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Datos reportados por:
Fecha de Nac.:
Madre (
) Padre (
NUNCA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Es impulsivo
18.
19.
20.
Fecha Aplic.:
) Maestro (
) Otro (
POCO
MUCHO
)
BASTANTE