COMPLICACIONES CRNICAS DE LA

DIABETES

Factores condicionantes
Factor gentico
Factor metablico: Hiperglicemia
o Vas metablicas
o Antigedad de diabetes
o Incursiones glicemia
o Intensidad de la hiperglicemia
Factores hemodinmicos
Hipertensin arterial sistmica y local
Factores de crecimiento: Embarazo
Complicaciones microvasculares
Retinopata diabtica
Es una microangiopata en personas con diabetes
caracterizada por lesiones progresivas que se inician
con el engrosamiento de la membrana basal y
alteraciones del endotelio retinal, que provocan
filtracin a alteraciones isqumica de la retina que
llevan a la formacin de neovasos, hemorragias y
desprendimiento de retina.
Epidemiologa
Es la primera causa de ceguera adquirida en el
mundo y en Chile.
Despus de 20 aos de enfermedad casi el 100%
de los pacientes con DM1 y aproximadamente el
80% de los DM2 presentarn alguna etapa de
retinopata.
Fisiopatologa

Clasificacin
Retinopata no proliferativa
Leve: microaneurismas, exudaos creos, manchas
algodonosas, hemorragias retinianas

Moderada:
anormalidades
intraretinales
microvasculares mnimos (IRMA) o rosarios
venosos slo en un cuadrante
Severa: hemorragias/microaneurismas severos en
los 4 cuadrantes o rosarios venosos en 2 o ms
cuadrantes o IRMA por lo menos un cuadrante o
ms
Muy severa: coexisten 2 de los 3 criterios de la
severa
Retinopata diabtica proliferativa
Presencia de vasos de neoformacin por isquemia
retinal sangran con facilidad y crecen en tejido
fibrosoSon responsables de la filtracin
extravascular, hemorragias prerretinales o vtreas
y desprendimiento de retina, as como del
glaucoma neovascular.
Edema macular se produce por filtracin capilar y
puede presentarse en cualquier momento de la RD
es la principal causa de la prdida de visin
Diagnstico
Factores de riesgo
Mayor tiempo de evolucin de la enfermedad
Mal control metablico
HTA mal controlada
Embarazo
Otros: pubertad, enfermedad renal, dislipidemia,
obesidad y anemia.
Pesquisa
Recomendaciones:
Debe realizarla una persona entrenada
Examen oftalmolgico: agudeza visual, fondo
de ojo con pupila dilatada y tonometra.
Fondo de ojo
DM1 a los 5 aos de enfermedad
DM2 al diagnstico
Gestante previo al embarazo o en primer
trimestre
Seguimiento
Anual DM1 y DM2
Gestante trimestral
Mujeres con diabetes pre-existente que planifican un
embarazo o estn embarazadas deberan tener un
examen ocular completo, el cual se debe realizar en el
primer trimestre con estricto seguimiento durante el
embarazo y por un ao postparto.
Exmenes complementarios: Angiofluoresceinografa:
se recomienda en:
RD y edema macular difuso
Pacientes con sospecha de neovascularizacin no
definida con el fondo de ojo
Pacientes que se van a someter a fotocoagulacin
Tratamiento
Recomendaciones generales:

Reducir el riesgo o enlentecer la progresin de

retinopata, optimizar control glicmico
Reducir riesgo o enlentecer la progresin de
retinopata, optimizar el control de presin arterial
No hay tratamientos farmacolgicos efectivos
La derivacin oportuna al oftalmlogo permite
determinar el momento adecuado para iniciar la
fotocoagulacin
Recomendaciones especficas:
Retinopata
diabtica
no
proliferativa:
principalmente educacin. En severa y muy
severa: panfotocoagulacin con laser destruye
retina isqumica empeora visin principalmente
nocturna.
Retinopata
diabtica
proliferativa:
Panfotocoagulacin cuando es temprana y en alto
riesgo
Edema macular clnicamente significativo:
fotocoagulacin focal
Edema macular clnicamente significativo difuso:
inyeccin intravtrea de bloqueadores del VEGF
Ante traccin sobre macula: vitrectomia
Nefropata diabtica
Es el aumento de la excrecin urinaria de protenas (<
500 mg/24 h) en la presencia de retinopata y sin otras
causas.
Es la principal causa de mortalidad en DM1 y la
primera causa de dilisis crnica.
Factores condicionantes:
Genticos
Hiperglicemia
HTA
Activacin del RAA
Fisiopatologa

II,

aldosterona, tromboxano, xido ntrico,

endotelina

Vasodilatacin arteriola aferente y vasconstriccin

arteriola eferente lo que condiciona hipoxia y
aumenta de permeabilidad vascular
Hiperfiltracin
Aumento de excrecin urinaria de albmina
Historia natural de la nefropata diabtica
En DM1
La incidencia de microalbuminuria es de 2040/1000 pacientes-ao, a partir de los 5 aos de
evolucinesta fase es reversible hasta en un
50% de los casos
Entre 40-80% de los pacientes pueden progresar
a proteinuria
En presencia de proteinuria la VFG cae 12-15
ml/min/ao
DM2
No est tan establecida la progresin de la
enfermedad
Se estima que hay una tasa de progresin de 2030/1000 pacientes-ao de un estadio al siguiente
de nefropata.
Etapas
1. Hiperfiltracin con hipertrofia renal
2. Normoalbuminuria
3. Nefropata diabtica incipiente: microalbuminuria
4. Nefropata diabtica clnica: proteinuria persistente
5. Insuficiencia renal terminar

Diagnstico
Niveles de excrecin urinaria de albmina
En orina En orina
aislada
de 24 h
ndice
(mg/24
(alb/creat) h)
Normal
<30
<30
Microalbuminuri 30-299
30-299
a
Proteinuria
300
300

Factores hemodinmicos que participan:

Aumento del flujo plasmtico renal
Aumento de la presin intraglomerual

Alteracin sustancias vasoactivas: Angiotensina

En orina
minutada
(ug/min)
<20
20-199
200

Si el primer resultado es positivo se debe repetir

antes de hacer el diagnstico
2 resultados positivos de 3 en un intervalo de 3
meses hacen el diagnstico
Pesquisa
Recomendaciones
o DM1 los 5 aos de enfermedad
o DM2 desde el diagnstico

No debe realizarse en presencia de:

o Infeccin urinaria
o HTA no controlada
o Insuficiencia cardaca congestiva
o Fiebre y ejercicio intenso
o Hematuria
o Relaciones sexuales el da previo
Sospecha de nefropata no diabtica en paciente
con DM:
o Si no hay retinopata asociada
o Si se produce un incremento de
creatininemia superior al 50% al
introducir IECA o ARA II
Medidas para prevenir el progreso de nefropata
diabtica
Obtener el mejor control glicmico posible: HbA1c
< 7%
Mantener la presin arterial cerca de 125/75
mmHg
Reducir el nivel de proteinuria: < 1 g/24 h
Reducir el nivel de LD <100 mg/dl
Suspender el cigarrillo
Restringir la ingesta proteica a < 0,8 g/kg
Se puede utilizar IECA en DM > 55 aos con algn
otro factor de riesgo CV asociado, aun sin
microalbuminuria ni HTA
o Se puede asociar a ARA II (manejo de
microalbuminuria)
o Se puede combinar con antagonistas de
canales de calcio para el manejo de la
HTA
Criterios de derivacin
Derivacin a especialista en manejo con nefropata
Inadecuado control de la PA
Creatinina > 2 mg/dl o VFG < 60 ml/min
Derivacin a nefrlogo
VFG <30 ml/min
Creatininemia > 3 mg/dl
Hiperkalemia
Rpida progresin de proteinuria
Cada rpida de la filtracin glomerular ( > 5
ml/min en 6 meses)
Cuando el mdico tratante no tiene experiencia
Consideraciones con hipoglicemiantes

Retinopata y nefropata
Los diabticos nefropatas en su mayora
presentan retinopata
No todos los diabticos con retinopata presentan
nefropata
La HTA sera la responsable de la asociacin
nefropata-retinopata
Neuropata diabtica
Conjunto polimorfo de sndromes neurolgicos
agudos reversibles o crnicos irreversibles.
Con frecuencia coexiste compromiso sensitivo,
motor y autonmico.
Es la complicacin ms frecuente
En sujetos con ms de 25 aos de enfermedad es
mayor de 50%
La neuropata perifrica es la principal causa de
ulceracin y amputacin
Es causa de muerte sbita en DM2
Fisiopatologa

Clasificacin
Neuropatas somticas
Polineuropatas
Hipoestesia cutnea al dolor, temperatura y vibracin
que afecta simtricamente a ambos pies y manos
(distal)
Radiculopatas
Mononeuropatas
Amiotrficas
Neuropatas viscerales : neuropatas autonmica
Sistema gastrointestinal
o Gastroparesia
o Enteropata
Sistema genitourinario
o Vejiga neurognica
o Disfuncin sexual
Sistema cardiovascular
o Hipotensin ortosttica
o Neuropata autonmica cardaca con >
FC y variabilidad
Clasificacin segn el tipo de fibra comprometida

Fibras mielinizadas gruesas: mayor sensibilidad a

dao isqumico
Fibras delgadas y no mielinizadas: mayor
sensibilidad a dao por hiperglicemia
Cuadro clnico
Sntomas
Asintomticos
Adormecimiento
Parestesias
Hiperestesia
Dolor
Signos
Disminucin de sensibilidad vibratoria,
algsica o trmica
Debilidad
Disminucin de reflejos rotuliano y aquiliano
Investigacin de capacidad funcional: atrofia
muscular y modificacin de lneas de fuerza
del pie
Factores de riesgo
Duracin y severidad de la diabetes
Factores
de
riesgo
independiente:
dislipidemia, obesidad, HTA, tabaquismo
Tratamiento
Lograr un buen control metablico
Complicaciones macrovasculares
Pie diabtico
Se define como la ulceracin, infeccin y/o
gangrena del pie, asociados a neuropata
diabtica y diferentes grados de enfermedad
arterial perifrica.
Es la consecuencia de una descompensacin
sostenida de los valores de glicemia, que
desencadenan alteraciones:
o
Neuropticas (70% de las lceras
diabticas)
o Isquemia (15% de los casos)
o Neuro-isqumicas (15% de los casos)
o Propensin especial a sufrir infecciones
o Alteraciones que las llevan a presentar
riesgo de lesiones y amputaciones.
Al menos 15% de los diabticos presentar
ulceraciones en el pie durante su vida.
Prevencin del pie diabtico
1. Inspeccin y examen peridico de los pies
o Al menos 1 vez al ao debe hacerse con
el paciente en decbito y de pie y debe incluir
la inspeccin de los zapatos y calcetines
2. Identificacin del pie en riesgo de ulceracin
3. Educacin de los pacientes, su familia y equipo de
salud
4. Calzado apropiado: el calzado inapropiado es la
primera causa de ulceracin

5.

Tratamiento de patologas no ulcerativas: por

ejemplo callosidades, alteraciones de las uas o
pies
Pacientes de alto riesgo de ulceracin o amputacin
Antecedentes de amputacin en los pies
Antecedentes de ulceracin o lcera actual
Deformidades de los pies:
o Dedos en martillo o en garra
o Prominencias seas
Indicios visuales de neuropata
o Piel seca
o Callosidades
o Engrosamiento de las uas y/o onicomicosis
Signos de neuropata perifrica
o Callosidades plantares
o Perdida de sensibilidad medida con
monofilamento de 10 g o biotensimetro
Sntomas o signos de enfermedad arterial
perifrica
o Claudicacin intermitente
o Dolor de reposo
o Ausencia de pulsos pedio o tibial
posterior
Otros factores a considerar:
o Duracin de la diabetes > 10 aos
o Mal control metablico
o Hemoglobinas glicosiladas > 7%
o Sexo masculino
o Retinopata y neuropata diabtica
o Educacin deficiente sobre la patologa
o Tabaquismo
o Condiciones sociales de deprivacin
Tratamiento de las lceras a nivel primario de atencin
Curacin avanzada o no tradicional arrastre
mecnico con suero fisiolgico y dejar como cobertura
un apsito bioactivo, interactivo o mixto.