Guías para Manejo de Urgencias - Tomo III PDF

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
TOMO III
Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social

Viceministerio de Salud y Bienestar
Guas
para Manejo de
Urgencias
3a Edicin
TOMO III
Grupo Atencin de Emergencias y Desastres
Convenio
FEDERACIN PANAMERICANA DE ASOCIACIONES
DE FACULTADES [ESCUELAS] DE MEDICINA
FEPAFEM
2009
Advertencia
a Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que producen cambios en las formas teraputicas, los autores y los editores han realizado el mayor esfuerzo en cuanto a que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes a lo establecido en
el momento de su publicacin. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la
medicina, ni los editores ni cualquier otra persona, que haya podido participar en la preparacin de este
documento, garantizan que la informacin contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar.
Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial las hojas de informacin adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en
las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia especialmente en
los frmacos de introduccin reciente. Tambin es recomendable consultar los valores normales de los
exmenes de laboratorio ya que estos pueden variar por las diferentes tcnicas. Todas las recomendaciones teraputicas deben ser producto del anlisis, del juicio clnico y la individualizacin particular de
cada paciente.
Los Editores
Guas para Manejo de Urgencias

Tomo III
2009. 3a Edicin
Bogot, D. C., Colombia
ISBN Obra Completa: 978-958-8361-66-6
ISBN Tomo III: 978-958-8361-69-7
DIAGRAMACIN Y DISEO
Imprenta Nacional de Colombia
DERECHOS RESERVADOS
Queda prohibida la reproduccin parcial o total
de este documento por cualquier medio escrito o
visual, sin previa autorizacin del Ministerio de la
Proteccin Social.
LVARO URIBE VLEZ

Presidente de la Repblica
DIEGO PALACIO BETANCOURT
Ministro de la Proteccin Social
CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA
Viceministro de Salud y Bienestar
CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO
Viceministro Tcnico
ANA LUCA NOGUERA TORO
Viceministra de Relaciones Laborales (E)
ROSA MARA LABORDE CALDERN
Secretaria General
LUIS FERNANDO CORREA SERNA
Coordinador Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres
COORDINADOR EDITORIAL
Luis Fernando Correa Serna, MD
COMITS EDITORIALES
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
Hugo Albeiro Puerto Granados, MD
Andrs Leonardo Viracach Blanco, MD
Vctor Hugo Mora, C.S.
FEPAFEM
Jos Flix Patio Restrepo, MD
Martha Lucema Velandia Escobar, Enf. Esp.
Jos Nel Carreo Rodrguez, MD
Mara Teresa Domnguez, MD
Gustavo A. Guzmn, MD
Karen V. Ford, MD
Autores
Acero Rafael, MD
Jefe Seccin Neumologa
Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Bogot, Colombia
Aguirre Matallana Diego Andrs, MD
Jefe Departamento de Imgenes Diagnsticas
Bogot, Colombia

Amaya Bernal Oswaldo, MD
Departamento de Anestesiologa
Bogot, Colombia
Andrews Acosta Shirley Paola, MD
Bogot, Colombia
Arango Enrique, MD
Jefe Departamento de Anestesiologa
Bogot, Colombia
Bernal Ramrez Mario, MD

Decano Facultad de Medicina
Universidad de los Andes
Bogot, Colombia
Bravo Camacho Sonia Luca, MD
Seccin de Medicina Interna Hospital de Engativ
Seccin de Urgencias Clnica Colombia
Bogot, Colombia
Buitrago Andrs F., MD
Posgrado de Cardiologa
Universidad El Bosque
Bogot, Colombia
Bustos Martnez Yury Forlan, MD
Medicina de Emergencias
Universidad del Rosario
Bogot, Colombia
Camacho Durn Fidel, MD
Director del Programa de Posgrado de Ciruga de Trax
Bogot, Colombia
Arias Amzquita Fernando, MD

Departamento de Ciruga
Bogot, Colombia
Caas A. Alejandra, MD
Unidad de Neumologa,
Hospital Universitario San Ignacio
Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana
Bogot, Colombia
Ballesteros Jorge, MD
Seccin de Psiquiatra
Bogot, Colombia
Carreo Rodrguez Jos Nel, MD

Jefe Departamento de Cuidado Intensivo
Clnica Universitaria Teletn
Cha, Colombia
Barrios Caldern Margarita, MD

Posgrado de Dermatologa
Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud
Hospital San Jos
Bogot, Colombia
Carrizosa Alajmo Eduardo, MD

Jefe Unidad Renal
Bogot, Colombia
Bautista Alejandro
Departamento de Gineco-Obstetricia
Universidad Nacional
Bogot, Colombia
Castao Giovanni, MD
Profesor y Jefe Unidad de Oftalmologa
Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana
Bogot, Colombia
Beltrn Melgarejo Diego Andrs, MD

Departamento de Urgencias
Bogot, Colombia
Castillo Salas Juan Carlos, MD

Posgrado de Medicina Interna, Seccin de Neumologa
Hospital Universitario Clnica San Rafael
Bogot, Colombia
Gua para manejo de Urgencias

Celis R. dgar, MD
y Unidad de Cuidado Intensivo Quirrgico
Bogot, Colombia
Dennis V. Rodolfo, MD, MSc

Seccin de Neumologa
Pontificia Universidad Javeriana
Bogot, Colombia
Cendales Rey Juan Gabriel, MD

Director Tecnologas de Informacin
Divisin de Educacin
Bogot, Colombia
Devia Germn, MD
Medicina de Emergencias,
Bogot, Colombia
Chalela Mantilla Juan Guillermo, MD

Departamento de Medicina Interna,
Seccin de Dermatologa
Bogot, Colombia
Chalela Serrano Soraya, Enf.
Enfermera Especialista en Emergencias y Desastres
Enfermera Especialista en Oncologa
Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos
Bogot, Colombia
Chica Santana Luis Guillermo, MD
Posgrado de Endocrinologa
Bogot, Colombia
Cohen Olivilla Elicer, MD
Especialista Medicina de Emergencias
Bogot, Colombia
Coiffman Felipe, MD
Departamento de Ciruga, Seccin de Ciruga Plstica
Bogot, Colombia
Contreras Rubn Daro, MD
Jefe Departamento de Neumologa
Hospital Universitario Clnica San Rafael
Bogot, Colombia
Daz Campos Andrs, MD

Posgrado de Neurologa
Bogot, Colombia
Daz Juan Carlos, MD
y Unidad de Cuidado Intensivo Quirrgico
Bogot, Colombia
Domnguez Aura, MD
Reumatloga
CIREI Ltda.
Bogot, Colombia
Domnguez Torres Mara Teresa, MD
Oficina de Recursos Educacionales
Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades
[Escuelas] de Medicina
Fepafem
Bogot, Colombia
Domnguez Torres Luis Carlos, MD
Bogot, Colombia
Duperly John, MD, PhD
Profesor asociado, Facultad de Medicina
Universidad de los Andes
Bogot, Colombia
Durn Rojas Clara Ins, Enf. MSc
Bogot, Colombia
Corts Pramo Carlos Roberto, MD

Grupo de Ciruga de Pie y Tobillo
Clnica del Country
Grupo Pie Diabtico
Hospital Central Polica Nacional
Bogot, Colombia
Durn Lpez Hilsen, Enf.

Enfermera Jefe
Clnica de Heridas
Hospital Militar Central
Bogot, Colombia
De la Hoz Jaime, MD
Profesor Honorario de Ciruga
Universidad Nacional de Colombia
Bogot, Colombia
Echeverri de Pimiento Sonia, Enf. MSc

Enfermera Jefe Servicio de Soporte Metablico
y Nutricional
Bogot, Colombia
Gua para Manejo de Urgencias

Fajardo Gmez Roosevelt, MD
Jefe Divisin de Educacin
Bogot, Colombia
Ferrada D. Ricardo, MD
Jefe Unidad de Quemados
Hospital Universitario del Valle
Cali, Colombia
Ford Garzn Karen Viviana, MD
Fepafem
Bogot, Colombia
Garca Diego, MD
Seccin Nefrologa
Bogot, Colombia
Garca Duperly Rafael, MD
Seccin de Ciruga de Colon y Recto
Clnica Reina Sofa
Bogot, Colombia
Garca Gmez Juan Manuel, MD
Jefe Seccin Otorrinolaringologa
Bogot, Colombia
Garca Herreros Luis Gerardo, MD
Jefe Asociado, Departamento de Ciruga
Bogot, Colombia
Garca Sacipa Wlmar, MD
Coordinador Servicio de Alto Riesgo Obsttrico
Clnica Partenn
Docente Adscrito, Universidad Nacional de Colombia
Bogot, Colombia
Gmez lvaro, MD
Seccin de Otorrinolaringologa
Bogot, Colombia
Gmez Hernando, MD
Instructor Asociado Soporte Vital Bsico y Avanzado
Bogot, Colombia
Gmez Juan Manuel, MD
Seccin de Infectologa
Bogot, Colombia
Gmez Lpez Arley, MD
Jefe Unidad de Enfermedades Infecciosas
y Medicina Tropical
Bogot, Colombia
Gmez Meja Mabel, MD
Bogot, Colombia
Gmez Chantraine Margarita, MD
Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Bogot, Colombia
Gracia Guillermo, Odontlogo
Departamento de Salud Oral
Seccin de Ciruga Maxilofacial
Bogot, Colombia
Guasca Caicedo Esperanza, Enf.
Bogot, Colombia
Guell Camacho Luisa Fernanda, Enf.
Coordinadora del Programa de Rehabilitacin Pulmonar
Bogot, Colombia
Guerra Benedetti Bayron, MD
Posgrado Ciruga General
Bogot, Colombia
Guerrero Forero Mara Clara, MD
Seccin de Ciruga Plstica
Bogot, Colombia
Gmez Flrez Carmen Cecilia

Fundacin Cardio Infantil
Bogot, Colombia
Guerrero Serrano Linda, MD

Directora Ejecutiva Fundacin del Quemado
Bogot, Colombia
Gmez Jaramillo Csar Felipe, MD

Seccin Urologa
Bogot, Colombia
Gutirrez de Salazar Myriam, MD

Profesora Asociada, Departamento de Toxicologa
Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia
Bogot, Colombia

Guzmn Gmez Gustavo Adolfo, MD
Instructor ACLS-BLS-PHTLS Salva Corazones
DEA-ER- ATCPLA Export Fundacin para las Amricas
Bogot, Colombia
Guzmn Mora Fernando, MD
Cirujano Cardiovascular
Magistrado Tribunal Nacional de tica Mdica
Bogot, Colombia
Horlandy Laura Marcela, MD
Medicina de Emergencias,
Bogot, Colombia
Idrovo Vctor, MD
Seccin Hepatologa
Clnica de Marly
Bogot, Colombia
Jaramillo Antonio Carlos, MD
Director Instituto de Virologa y Enfermedades Infecciosas
Profesor Universidad El Bosque
Bogot, Colombia
Jaramillo Jaramillo Mnica, MD
Instituto de Enfermedades Cardiovasculares
Bogot, Colombia
Juregui Edwin, MD
Reumatlogo
CIREI Ltda.
Bogot, Colombia
Jimnez Haag Rosemary, MD
Posgrado Anestesiologa y Reanimacin
Bogot, Colombia
Jimnez Hakim Enrique, MD
Jefe Seccin Neurociruga
Bogot, Colombia
Jimnez Quijano Andrs, MD
Posgrado Ciruga de Trax, Universidad El Bosque
Hospital Santa Clara
Bogot, Colombia
Latiff Conde Alfonso, MD

Seccin Urologa
Bogot, Colombia
Leal Garca Efram, MD
Departamento de Ortopedia y Traumatologa
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana
Bogot, Colombia
Len Silva Javier, MD
Bogot, Colombia
Lizcano Losada Fernando, MD, PhD
Profesor Asociado, Facultad de Medicina
Universidad de la Sabana
Endocrinlogo Asociado, Fundacin Cardio Infantil
Bogot, Colombia
Londoo Schimmer Eduardo, MD
Jefe Departamento de Ciruga
Servicio de Ciruga de Colon y Recto
Bogot, Colombia
Lpez Alba Lucy Carolina, Enf.
Enfermera Jefe Departamento de Urgencias
Bogot, Colombia
Lpez Ramos Hugo
Servicio de Urologa
Clnica del Country
Bogot, Colombia
Lozano Constanza, Odontloga
Seccin Ciruga Maxilofacial
Bogot, Colombia
Jimnez Sandra Juliana, MD

Seccin de Nefrologa,
Bogot, Colombia
Lozano Sandra Luca, MD

Coordinadora Programa de Tecnologa
en Atencin Prehospitalaria
Facultad de Ciencias de la Salud Universidad del Valle
Secretaria General Asociacin Colombiana de Atencin
Prehospitalaria
Instructora Prehospitalaria ACAPH (Colombia)
Cali, Colombia
Kattah William, MD
Jefe Seccin de Endocrinologa
Bogot, Colombia
Luengas Ramrez Luisa Mara, Enf.

Enfermera Jefe Hospitalizacin Medicina Interna
Bogot, Colombia
10

Maldonado Javier Daro, MD
Jefe Seccin de Ciruga Cardiovascular
Bogot, Colombia
Martnez Carlos El, MD
Ex Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Mdico
Seccin de Neumologa
Bogot, Colombia
Mayor Luis Carlos, MD
Seccin de Neurologa
Bogot, Colombia
Menndez R. Salvador, MD
Posgrado Medicina de Emergencias
Bogot, Colombia
Mercado Pedroza Manuel Esteban, MD
Profesor Asociado
Bogot, Colombia
Milln Ana, MD
Departamento de Psiquiatra
Clnica Reina Sofa
Bogot, Colombia
Mojica Muoz Elisa, MD
Hospital de Puerto Colombia
Puerto Colombia, Atlntico
Mojica Pearanda Manuel, MD
Profesor Titular de Gastroenterologa
Universidad Libre de Barranquilla
Vicepresidente Asociacin Colombiana de Hepatologa
Barranquilla, Colombia
Montaez Puentes Zenaida M., Enf.
Enfermera Especialista en Cardiorrespiratorio
Bogot, Colombia
Montenegro Zapata Martha Helena, MD
Seccin de Oftalmologa
Bogot, Colombia
Montoya Enrique, MD
Seccin de Cardiologa
Bogot, Colombia
Morales Gonzlez lvaro, MD
Seccin Neumologa
Bogot, Colombia
Morales Uribe Carlos Hernando, MD

Facultad de Medicina Universidad de Antioquia
Hospital Universitario de San Vicente de Pal
Medelln, Colombia
Moreno Escalln Bernardo, MD
Seccin Ginecologa y Obstetricia
Bogot, Colombia
Moyano Jairo, MD
Clnica de Dolor y Cuidado Paliativo
Departamento de Anestesia
Bogot, Colombia
Mller Edith ngel, MD
Profesora Asociada
Instituto Materno Infantil
Bogot, Colombia
Nassar Bechara Ricardo, MD
Jefe Seccin Ciruga Mnimamente Invasiva
Bogot, Colombia
Novoa Candia Mnica Paola, MD
Seccin de Dermatologa
Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud
Hospital San Jos
Bogot, Colombia
Olmos Olmos dgar, MD
Jefe Servicio de Dermatologa
Hospital San Jos
Bogot, Colombia
Orozco Vlez Jorge Luis, MD
Unidad de Neurociencias
Fundacin Valle del Lili
Cali, Colombia
Orztegui Vctor, MD
Posgrado de Otologa Otoneurologa
Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud
Hospital San Jos
Bogot, Colombia
Ospina Londoo Jorge Alberto, MD
Profesor Asociado Departamento de Ciruga
Director Mdico, Clnica del Country
Bogot, Colombia
11

Ortiz Peralta Juliana, MD
Posgrado de Dermatologa
Hospital San Jos
Bogot, Colombia
Pearanda Sanjun Augusto, MD

Seccin de Otorrinolaringologa
Bogot, Colombia
Osuna dgar, MD
Profesor Titular Facultad de Medicina
Bogot, Colombia
Prez Montagut Luis Francisco, MD

Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
Hospital Universitario San Vicente de Pal
Medelln, Colombia
Otero Nubia, MD
Posgrado de Otologa Otoneurologa
Hospital San Jos
Bogot, Colombia
Otero Ruiz Efram
Seccin de Endocrinologa
Bogot, Colombia
Pacheco Susana, MD
Mdico General Universidad del Rosario
Bogot, Colombia
Patio Restrepo Jos Flix, MD
Profesor Honorario de Ciruga
Profesor Titular
Facultad de Medicina, Universidad de los Andes
Jefe Honorario, Departamento de Ciruga
Bogot, Colombia
Pavia Albor Jacqueline Patricia, MD
Seccin de Neumologa
Bogot, Colombia
Pauwels Andrs, Odontlogo
Bogot, Colombia
Pedraza Yepes Jaime, MD
Departamento de Ortopedia
Bogot, Colombia
Pea Quiones Germn, MD
Profesor Titular de Neurociruga, Universidad El Bosque
Vicepresidente
Academia Nacional de Medicina de Colombia
Bogot, Colombia
12
Pesantez Rodrigo, MD
Bogot, Colombia
Pimiento Jos Mario, MD
Posgrado de Ciruga
Hospital St. Marys- Yale University Affiliate
Waterbury, CT, USA
Pineda Bonilla Freddy, MD
Ciruga General
Clnicas Saludcoop y Caprecom
Ibagu, Colombia
Pinilla Alarcn Maribel, Lic.
Docente Pontificia Universidad Javeriana
Bogot, Colombia
Pinzn Navarro Martn, MD
Seccin Otorrinolaringologa
Bogot, Colombia
Posada Villa Jos A., MD
Consultor Salud Mental
Bogot, Colombia
Prada Gaviria Diana Mara
Seccin de Neurologa
Hospital Central de la Polica
Bogot, Colombia
Prada Guillermo, MD
Jefe Seccin de Enfermedades Infecciosas
Bogot, Colombia

Puentes Beltrn Wilfredo, MD
Posgrado de Anestesiologa y Reanimacin
Bogot, Colombia
Rodrguez Luis Martn, MD

Departamento de Ginecologa y Obstetricia
Bogot, Colombia
Quintero Laureano, MD
Seccin de Ciruga Plstica
Hospital Universitario del Valle
Profesor de Ciruga, Universidad del Valle
Cali, Colombia
Rodrguez Ortegn Luis Martn, MD

Instituto Materno Infantil
Bogot, Colombia
Rey Rubiano Adriana Margarita, MD

Mdico Internista, Universidad El Bosque
Unidad de Cuidado Intensivo y Urgencias
Bogot, Colombia
Reyes Juan Carlos, MD
Bogot, Colombia
Rivera Castro Sandra Piedad, Enf.
Enfermera, Fundacin Clnica Valle del Lili
Cali, Colombia
Rivera Toquica Alex, MD
Seccin de Cardiologa,
Unidad de Cuidado Intensivo Mdico
Bogot, Colombia
Rivero Rapalino scar Mauricio, MD
Departamento de Imgenes Diagnsticas
Bogot, Colombia
Roa Jairo H., MD, MSc
Jefe Departamento de Medicina Interna
Bogot, Colombia
Roa S. Ximena, MD
Posgrado de Urologa
Bogot, Colombia
Rodrguez Quintero Mnica

Fisioterapeuta Seccin de Neumologa
Bogot, Colombia
Rodrguez Acosta Nadiezhda, MD
Bogot, Colombia
Roversi Alvarado Mara de los ngeles, MD
Clnica San Jos de Ccuta
Ccuta, Colombia
Rubiano Andrs M., MD
Fellow Neurotrauma y Cuidado Crtico (AANS)
Miembro Consultor
Comit de Trauma y Sistemasde Emergencia (OMS)
Presidente
Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria
Ruiz Parra Ariel Ivn, MD
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Bogot, Colombia
Ruiz scar, MD
Reumatlogo CIREI Ltda.
Bogot, Colombia
Salas Lucas Andrs, MD
Divisin de Salud Comunitaria
Bogot, Colombia
Salazar Beltrn Luz Dary, Enf.
Coordinadora de Urgencias
Bogot, Colombia
Rodrguez Gil Hilda Cristina, MD

Posgrado de Medicina de Emergencias
Bogot, Colombia
Salcedo Jorge, MD
Jefe Departamento de Urgencias
Bogot, Colombia
Rodrguez Leguizamn Giovanni Antonio, MD

Investigador de la Unidad de Medicina Tropical
y Enfermedades Infecciosas Universidad del Rosario
Bogot, Colombia
Salcedo Vlez Patricia, MD, MSc

Medicina Interna, Microbiologa
Profesora invitada, Universidad de la Sabana
Cha, Colombia
13

Snchez Angarita Jacinto, MD
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Bogot, Colombia
Snchez David Carlos, MD
Profesor Asociado, Universidad El Bosque
Bogot, Colombia
Snchez Yaneth, Enf.
Instituto Nacional de Cancerologa
Bogot, Colombia
Saravia Gmez Jaime, MD
Profesor Honorario Facultad de Medicina
Infectlogo, Fundacin Hospital San Carlos
Bogot, Colombia
Sarmiento Karina, Odontloga
Bogot, Colombia
Segura Evan Ketty M.
Coordinadora de Terapia Respiratoria
Seccin de Neumologa
Bogot, Colombia
Serrano Acevedo Adolfo, MD
Seccin Urologa
Bogot, Colombia
Sierra A. Fernando, MD, MSc
Jefe, Seccin Gastroenterologa
Bogot, Colombia
Solano Mario Jaime, MD
Jefe Servicio de Endoscopia Digestiva
Bogot, Colombia
Tobas Edgardo, MD
Reumatlogo CIREI Ltda.
Bogot, Colombia
Tobn Acosta Luis Ignacio, MD
Seccin de Vascular Perifrico
Universidad de Antioquia
Medelln, Colombia
Torres Crdoba Sandra Mara del Pilar, Lic.
Enfermera Jefe Clnica de Heridas
Bogot, Colombia
Traub Dieter, MD
Urlogo,
Clnica del Country
Bogot, Colombia
Trivio Diego, MD
Servicio de Trasplantes de rganos
y Servicio de Ciruga Hepatobiliar
Bogot, Colombia
Uribe Mnera Jos Andrs, MD
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Medelln, Colombia
Uribe Moreno Ricardo, MD
Jefe Servicio de Urgencias y Grupo de Trauma
Ciruga de Emergencia Hospital Militar Central
Bogot, Colombia
Vargas B. Carlos Alberto, MD
Seccin de Oncologa,
Bogot, Colombia
Vargas Fernando, MD
Seccin Ciruga Cardiovascular
Bogot, Colombia
Sussmmann P. Otto A.
Jefe de Infectologa
Fundacin Abood Shaio
Profesor Infectologa Universidad del Rosario
Bogot, Colombia
Vargas Gallo Juan Pablo, MD

Especialista Medicina de Emergencias
Bogot, Colombia
Tarazona Jos Luis, MD

Departamento de Ginecologa y Obstetricia
Bogot, Colombia
Vargas T. Luis Eduardo, MD

Especialista en Medicina de Emergencias
Bogot, Colombia
14

Velandia Escobar Martha Lucena, Enf.
Bogot, Colombia
Velsquez Mauricio, MD
Posgrado de Ciruga de Trax
Bogot, Colombia
Vergara Gmez Arturo, MD

Jefe Servicio de Soporte Metablico y Nutricional
Bogot, Colombia
Vlez Snchez Patricia Julieta, MD

Reumatloga CIREI Ltda.
Bogot, Colombia
Villegas de Merino Nhora, MD

Miembro Consultor, Patologa y Laboratorio Clnico
Bogot, Colombia
Vera Alonso, MD
Jefe Servicio de Trasplante de rganos
y Servicio de Ciruga Hepatobiliar
Bogot, Colombia
Zerrate Misas Andrs, MD

Posgrado Ciruga de Trax
Bogot, Colombia
15
Tabla de Contenido
TOMO III
Presentacin............................................................................................................................................
21
Introduccin............................................................................................................................................
23
NOVENA PARTE (Continuacin)

TRASTORNOS INFECCIOSOS
ARTRITIS SPTICA.....................................................................................................................................
25
INFECCIN POR HERPES SIMPLE............................................................................................................
30
INFECCIN POR HERPES ZSTER..........................................................................................................
35
INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS...........................................
40
TTANOS..................................................................................................................................................
49
NEUTROPENIA FEBRIL.............................................................................................................................
57
FIEBRE REUMTICA.................................................................................................................................
64
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA............................................................................................................
71
ENFOQUE DEL PACIENTE CON VIH........................................................................................................
79
PICADURAS POR INSECTOS....................................................................................................................
96
MALARIA GRAVE Y COMPLICADA...........................................................................................................
102
LEISHMANIASIS........................................................................................................................................
107
MORDEDURA HUMANA Y POR ANIMALES...........................................................................................
113
INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO.....................................................................................................
126
MANEJO DE LA EXPOSICIN OCUPACIONAL A PATGENOS TRANSMITIDOS POR SANGRE............
133
DCIMA PARTE
ALTERACIONES NEUROLGICAS
CEFALEA ..................................................................................................................................................
141
17

VRTIGO...................................................................................................................................................
148
MANEJO DEL DOLOR..............................................................................................................................
153
SNCOPE...................................................................................................................................................
161
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR........................................................................................................
169
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA...........................................................................................................
178
ESTATUS EPILPTICO................................................................................................................................
183
COMA......................................................................................................................................................
190
UNDCIMA PARTE
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO...................................................................................................
201
DUODCIMA PARTE
ALTERACIONESPSIQUITRICAS
URGENCIAS PSIQUITRICAS...................................................................................................................
217
INTERVENCIN EN CRISIS.......................................................................................................................
222
DELIRIO....................................................................................................................................................
226
TRASTORNO DE PNICO.........................................................................................................................
233
DEPRESIN..............................................................................................................................................
240
BROTES PSICTICOS................................................................................................................................
249
INTENTO DE SUICIDIO............................................................................................................................
256
EL PACIENTE VIOLENTO...........................................................................................................................
265
VCTIMAS DE MALTRATO.........................................................................................................................
270
DECIMOTERCERA PARTE
ATENCIN DE ENFERMERA
TRIAGE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS................................................................................................
279
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON OXIGENOTERAPIA......................................................
292
ATENCIN INICIAL DE ENFERMERA AL PACIENTE ADULTO POLITRAUMATIZADO.............................
302
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON HERIDAS TRAUMTICAS............................................
315
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON URGENCIA CARDIOVASCULAR

Y CARDIORRESPIRATORIA.......................................................................................................................
325
18

ATENCIN DE ENFERMERA EN LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR....................................................................................................
340
ATENCIN DE ENFERMERA A LA PERSONA CON DOLOR...................................................................
359
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE INTOXICADO.......................................................................
373
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON URGENCIAS ONCOLGICAS.....................................
385
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON URGENCIAS PSIQUITRICAS.....................................
392
ATENCIN DE ENFERMERA AL ADULTO MAYOR..................................................................................
403
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON ACCESOS VASCULARES DE EMERGENCIA.................
413
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE QUE RECIBE AEROSOLTERAPIA..........................................
425
ATENCIN DE ENFERMERA EN EL CONTROL DE LOS SIGNOS VITALES...............................................
433
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE ADULTO

EN LA TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO....................................................................................
441
ATENCIN DE ENFERMERA EN LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS PARENTERALES............
454
ACCESO VENOSO CENTRAL....................................................................................................................
490
ATENCIN DE ENFERMERA EN EL CONTROL DE LQUIDOS ADMINISTRADOS

Y ELIMINADOS DEL PACIENTE ADULTO..................................................................................................
506
CUIDADO DE SONDAS Y DRENAJES.......................................................................................................
516
MANEJO DE SONDAS ENTERALES..........................................................................................................
523
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON OSTOMA..................................................................
533
CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMA....................................................
541
PREVENCIN Y CONTROL DE LOS RIESGOS OCUPACIONALES DEL PERSONAL DE URGENCIAS.......
551
GESTIN DE CALIDAD DE LA ATENCIN DE URGENCIAS ...................................................................
560
HUMANIZACIN DEL CUIDADO DE ENFERMERA . .............................................................................
576
DECIMOCUARTA PARTE
ASPECTOS TICOS Y MEDICOLEGALES
MARCO LEGAL DEL EJERCICIO MDICO EN URGENCIAS......................................................................
587
PILARES DE LA TICA MDICA................................................................................................................
592
19
Presentacin
l bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin son componentes esenciales de la finalidad social del Estado. La
Constitucin Poltica de Colombia as lo reconoce al establecer como
objetivo fundamental de la actividad del Estado la solucin de las necesidades insatisfechas en salud, en educacin, en saneamiento ambiental y agua
potable. En materia de salud, por ejemplo, nuestra Constitucin Poltica consagra como derecho de todas las personas el acceso a los servicios de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, y le asigna al
Estado entre otras responsabilidades la de organizar, dirigir y reglamentar la
prestacin de los servicios pblicos de atencin en salud, establecer las polticas en aspectos claves como los relacionados con la calidad en la prestacin
de servicios de salud.
As las cosas, al Ministerio de la Proteccin Social le complace presentar una
nueva edicin de las Guas para Manejo de Urgencias, material que en sus
ediciones pasadas, la primera de ellas en 1996, ha merecido notable acogida
tanto en el mbito nacional como en el internacional y se ha convertido en
elemento clave en el mejoramiento de la calidad en la prestacin de los servicios de urgencias. Este trabajo result posible gracias al denodado esfuerzo
y la especial dedicacin de los profesionales que convoca para esta publicacin la Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de
Medicina, FEPAFEM.
Estas guas fueron elaboradas pensando en las necesidades de los diferentes
actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en especial, los
requerimientos de los profesionales de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que laboran da a da en los servicios de urgencias del pas. Las
guas son lineamientos terico-prcticos que les permiten abordar y manejar
entidades clnicas que implican una urgencia mdica, conductas que, en cualquier caso, se basan en la mejor evidencia cientfica disponible.
21

Adems de agradecer el trabajo realizado por reconocidos profesionales que
se involucraron en la elaboracin de las guas, queremos motivar a los trabajadores del sector para que discutan, analicen y estudien este material y luego
consideren su aplicacin. Tenemos la seguridad que este mejora la gestin
institucional y optimiza los recursos disponibles hoy en el Sistema.
22
Introduccin
as patologas de urgencia son una causa de consulta mdica que requieren de una adecuada y pronta atencin por parte del personal que
labora en los servicios de urgencia de las instituciones de salud. Es de
vital importancia que este personal tenga los conocimientos y las destrezas
necesarias para poder diagnosticar y manejar, de la mejor manera posible,
las urgencias mdicas que se le puedan presentar en su trabajo cotidiano.
A su vez, el conocimiento mdico evoluciona y se actualiza constantemente
gracias a los trabajos de investigacin cientfica que se realizan en todo el
mundo, los que permiten que cada vez sean abordadas, de manera ms eficaz, este tipo de enfermedades o condiciones.
Es por esto que los textos de consulta, idneamente actualizados, son una
herramienta fundamental para el adecuado ejercicio mdico y, en general,
en salud, pues permiten un constante intercambio entre conocimiento y aplicacin, teora y prctica, y concluyen en una mejor atencin en salud a la
comunidad y en la disminucin de la morbimortalidad prevalente.
Las Guas para Manejo de Urgencias fueron publicadas en 1996; en su primera edicin se ralizaron 160 guas a cargo de 86 autores, impresas en 10
fascculos y en formato electrnico. El Ministerio las puso a disposicin del
personal de salud de Colombia y del resto del mundo en texto completo mediante acceso gratuito en la Red (www.minproteccin.gov.co). En esa poca
ya se registraban alrededor de 70.000 consultas mensuales, cifra que es mucho mayor que en la actualidad. La segunda edicin fue publicada en 2003
en dos tomos impresos (1.537 pginas) con un total de 220 guas, elaboradas
por 183 autores y, como la primera edicin, tambin en formato electrnico
(CD Rom) y en Internet en las pginas del Ministerio de la Proteccin Social
y de FEPAFEM (http://www.fepafempafams.org/home/). Ha sido interesante
registrar las consultas que se han hecho de regiones geogrficas distantes
como Australia y pases del Asia.
23
Esta tercera edicin es el resultado del esfuerzo de la Coordinacin del Grupo

Atencin de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Proteccin Social y
el trabajo de elaboracin de 206 guas, por parte de 190 autores, especialistas
de reconocida competencia en su campo, provenientes de diversos centros
acadmicos y hospitalarios, quienes bajo la coordinacin editorial de un grupo mdico y de enfermera de FEPAFEM. De la edicin anterior se excluyeron
algunos captulos, temas que ahora hacen parte de otros textos publicados
por el Ministerio, donde se tratan con mayor profundidad y detalle; tal es el
caso de las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria y las Guas para
Manejo de Urgencias Toxicolgicas. Se incluyeron nuevos temas, 29 en total,
de manejo frecuente en los servicios de urgencias como Soporte Vital Bsico,
Sndrome HELLP, el Paciente Violento, Atencin de Enfermera del Paciente
con Dolor, entre otros. Adems, se incluye la gua del Consenso Colombiano
de Trombolisis y Terapias de Reperfusin elaborada por las asociaciones cientficas colombianas que integran la Red Nacional de Trombolisis.
En esta edicin se ha dado especial nfasis a lo pertinente a los procesos de
enfermera, por cuanto es el personal de enfermera el que determina en
gran parte la calidad y el expedito manejo de una entidad clnica de urgencia. Al final de cada Gua aparecen referencias bibliogrficas como Lecturas
Recomendadas, seleccionadas por su calidad y pertinencia, y asequibles en
las bibliotecas mdicas del pas y en Internet.
Es necesario recordar que las Guas de Prctica Clnica, de obligatoria implementacin segn lo establece la Ley 100 de 1993, son revisiones del estado
del arte y pronunciamientos desarrollados en forma sistemtica con el propsito de facilitar y racionalizar la toma de decisiones para la mejor atencin,
con mxima seguridad, de condiciones patolgicas especficas y la prevencin de eventos adversos.
Su objetivo es la superacin de las conductas de atencin mdica con base
en la mejor evidencia externa disponible, minimizar las variaciones en los
patrones de ejercicio y maximizar la calidad de la atencin para lograr ptimos resultados y el mejor aprovechamiento de los recursos. Deben ser consideradas como sugerencias y deben ser aplicadas en concordancia con las
conductas y protocolos institucionales.
El Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Proteccin Social y FEPAFEM ponen entonces a su disposicin la tercera edicin de
las Guas para Manejo de Urgencias y esperan que este material de consulta
les pueda orientar en su prctica clnica, mejore su quehacer profesional e
impacte de manera positiva las estadsticas en salud de la poblacin colombiana.

24

Comit Editorial
NOVENA PARTE
(Continuacin)
TRASTORNOS INFECCIOSOS
ARTRITIS SPTICA
Jaime Pedraza, MD
GENERALIDADES
a artritis sptica es una verdadera urgencia

ortopdica, se refiere a la invasin bacteriana del espacio articular que genera reaccin
inflamatoria secundaria. Esta enfermedad es ms
frecuente en la infancia, aproximadamente el 50%
de los casos se presenta en individuos menores
de 20 aos y su incidencia es de 5,5 a 12 casos por
100.000 nios en Estados Unidos con un pico de
presentacin en menores de 3 aos.
La invasin bacteriana de la articulacin ocurre
como resultado de diversos mecanismos, entre
los cuales se describen: siembras hematgenas
de la sinovial secundarias a un episodio de bacteriemia; diseminacin de una infeccin vecina
como osteomielitis o inoculacin directa del germen durante una ciruga o trauma penetrante.
Factores como la gran vascularizacin del espacio
articular, la carencia de membrana basal limitante,
la expresin de receptores de colgeno en la superficie del Staphylococcus aureus, favorecen la
colonizacin articular por bacterias.
La artritis sptica puede ser diagnosticada y tratada a tiempo. Una falla en el diagnstico produce
alteracin permanente de la funcin por destruccin del cartlago articular, lo que significa para los
pacientes secuelas importantes a largo plazo.
Algunas articulaciones son ms susceptibles al
proceso infeccioso, como las de extremidades
inferiores: rodillas, caderas y tobillos, las cuales representan el 80% de los casos.
MICROBIOLOGA
En el 91% de los casos el germen aislado en las
articulaciones afectadas corresponde a un Staphylococcus o a un Streptococcus; sin embargo,
la bacteria causal de la enfermedad vara con la
edad. En todos los grupos de edad, excluyendo
los neonatos, el grmen ms frecuentemente aislado es el S. aureus; en el perodo neonatal son
ms comunes las infecciones causadas por Streptococcus del grupo B y bacilos entricos, adems
del Staphylococcus aureus. En pacientes mayores
y en inmunocomprometidos es frecuente aislar
grmenes gram negativos y pueden encontrarse
microorganismos anaerobios cuando existe antecedente de trauma penetrante. Los adolescentes
con vida sexual activa tienen riesgo de presentar
25

infecciones por Neisseria gonorrhoeae. Los abusadores de drogas intravenosas tienen riesgo de
ser colonizados por gram negativos. En pacientes
con artritis sptica crnica las micobacterias y los
hongos son las causas ms frecuentes.
FACTORES DE RIESGO
Artritis reumatoide u osteoartritis.
Antecedente de reemplazos articulares.
Nivel socioeconmico bajo.
En el 75-80% de los casos se encuentran comprometidas las articulaciones de los miembros inferiores, de las cuales la rodilla y la cadera son las
ms frecuentemente afectadas.
Existen cuatro factores clnicos de prediccin que
ayudan a diferenciar la artritis sptica de la sinovitis
transitoria; su principal diagnstico diferencial:
1. Historia de fiebre.
2. Imposibilidad para el apoyo.
Abuso de drogas endovenosas.
3. Velocidad de sedimentacin globular mayor

de 40mm/hora.
Alcoholismo.
4. Recuento leucocitario mayor de 12.000 mm3.
Diabetes mellitus.
Si tres factores son positivos, la posibilidad de artritis sptica es de 93,1 %, y si los cuatro estn presentes, la posibilidad es de 99,6%.
Antecedente de infiltracin intraarticular con

corticoides.
lceras en piel.
CUADRO CLNICO
La aparicin de sntomas iniciales en una articulacin debe alertar acerca de una artritis sptica.
Al diagnstico debe llegarse por descarte. Un
nio irritable agudamente enfermo, con signos y
sntomas progresivos como fiebre, cojera, imposibilidad para el apoyo, limitacin de los arcos de
movimiento y hallazgos anormales de laboratorio,
tiene artritis sptica hasta que se demuestre lo
contrario.
Por lo general, el compromiso es monoarticular;
sin embargo, en aproximadamente el 22% de los
casos puede encontrarse compromiso de ms de
una articulacin. Los pacientes con artritis sptica
presentan signos focales de infeccin articular,
que incluyen: edema, eritema, efusin articular y
dolor. Adoptan posiciones especiales para lograr
mayor comodidad y disminuir el dolor, as puede
encontrarse actitud en flexin de la rodilla y en la
cadera flexin, abduccin y rotacin externa del
lado afectado. La progresin de la enfermedad
es rpida, se describe que los sntomas aparecen
aproximadamente 72 horas antes del momento
de realizar el diagnstico.
26
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Existen mltiples patologas que pueden confundirse con artritis sptica, estas son:
Sinovitis transitoria.
Osteomielitis.
Hemartrosis.
Efusin articular traumtica.
Artritis reactiva.
Artritis de Lyme.
Artritis reumatoide juvenil.
Artritis por fiebre reumtica en fase aguda.
Tumores.
Enfermedad de Legg-Calv-Perthes.
DIAGNSTICO
El patrn oro para confirmar el diagnstico es el
anlisis del lquido sinovial que comprende prueba de gram, cultivo para grmenes aerobios y recuento celular con conteo diferencial. En el 50%
de los casos se logra aislar el germen causal en el
lquido obtenido por aspiracin. El lquido sinovial

ser reportado como serosanguinolento, turbio,
recuento leucocitario 50.000 a 100.000 clulas/
mm3, ms del 75% de polimorfonucleares (PMN),
glucosa menor de 40 mg/dl.
En el 33% de los casos puede aislarse el germen
causal en los hemocultivos. En el cuadro hemtico se encuentran leucocitosis con aumento de
la velocidad de sedimentacin globular (VSG). La
protena C reactiva (PCR) es positiva; sin embargo,
valores normales de estos parmetros no excluyen
el diagnstico de artritis sptica.
Los estudios de imgenes pueden contribuir al
diagnstico de la artritis sptica; sin embargo, no
reemplazan el anlisis del lquido articular. Las
radiografas simples usualmente son normales y
ayudan a descartar otras patologas como fracturas, tumores o enfermedad de Perthes. La ecografa es til para identificar y cuantificar el lquido articular especialmente en articulaciones profundas
como la cadera. La Tomografa Computarizada
(TC) y la resonancia magntica ayudan a descartar
osteomielitis concomitante.
TRATAMIENTO
La terapia con antibiticos y la remocin del material purulento deben ser iniciados inmediatamente, previa toma de muestras para cultivos. Si no
se dispone tempranamente del reporte de Gram,
debe iniciarse terapia antibitica emprica por va
endovenosa durante 72 horas o hasta la llegada
de los reportes de laboratorio.
Si se aisla un coco gram positivo, debe iniciarse
penicilina resistente a la penicilinasa (oxacilina 150
mg/kg/da). Puede utilizarse vancomicina o clindamicina combinada con una cefalosporina de
segunda o tercera generacin si se sospecha S.
aureus meticilinorresistente. En caso de microorganismos gram negativos o reporte de gram sin
grmenes, se indica manejo con cefalosporinas
de tercera generacin como cefotaxime o ceftriaxona. En pacientes adolescentes sexualmente
activos, se inicia manejo con ceftriaxona o cefotaxime para cubrir N. gonorrhoeae. En neonatos
es frecuente el uso de oxacilina combinada con
cefotaxime o gentamicina; sin embargo, se ha

demostrado que el uso de cefotaxime como monoterapia cubre la mayora de grmenes causales
de artritis sptica en este grupo de edad. La terapia con antibiticos debe durar por lo menos 3
semanas, la primera de ellas para administracin
endovenosa del medicamento.
La artritis sptica es una urgencia ortopdica por
lo cual requiere drenaje quirrgico inmediato; sin
embargo, su indicacin ha sido motivo de controversia y an no existen estudios concluyentes
acerca de la necesidad del manejo quirrgico.
En un estudio realizado en pacientes adultos se
demostr que la aspiracin diaria del lquido articular puede ser mejor que el drenaje quirrgico,
aunque se recomienda la ciruga en tres situaciones especiales: presencia de acmulos de fibrina
en la zona afectada, infecciones con loculacin o
poca respuesta al tratamiento luego de tres das.
La terapia fsica puede ser de utilidad en aquellos
pacientes que tienen limitacin en los arcos de
movimiento por dolor.
El seguimiento de los pacientes es muy importante para identificar oportunamente secuelas de la
enfermedad, que se presentan en 40% de los pacientes con compromiso de cadera y en el 10% de
aquellos con compromiso de rodillas.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Frank G, Mahoney HM, Eppos SC. Musculoskeletal infections in children. Pediatr Clin North Am 2005; 52:1083-106.
2. Gutirrez K. Bone and joint infections in children. Pediatr Clin North Am 2005; 52:779-94.
3. Kherani RB, Shojania K. Septic arthritis in patients with preexisting inflammatory arthritis.
CMAJ 2007 22; 176:1605-8.
4. Lavy CB. Septic arthritis in Western and sub Saharan African children a review. Int Orthop
2007; 31:137-44.
5. El-Gabalawy HS, Duray P, Goldbach-Mansky R.
Evaluating patients with arthritis of recent on-
27

associated with acute thrombosis of the tibial
and peroneal veins: case report and review of
the literature. Scand J Infect Dis 2007; 39:36870.
set: studies in pathogenesis and prognosis.

JAMA 2000; 284:2368-73.
6. Lyon RM, Evanich JD. Culture-negative septic
arthritis in children. J Pediatr Orthop 1999;
19:655-9.
10. Ross JJ. Septic arthritis. Infect Dis Clin North

Am 2005; 19: 799-817.
7. Mathews CJ, Kingsley G, Field M, et al. Management of septic arthritis: a sistematic review.
Ann Rheum Dis 2007; 66: 440-5.
11. Smith JW, Chalupa P, Hasan Shabaz M. Infectious arthritis: clinical features, laboratory
findings and treatment. Clin Microbiol Infect
2006; 12:30914.
8. Perlman MH, Patzakis MJ, Kurmar PJ. The incidence of joint involvement with adjacent
osteomyelitis in pediatric patients. J Pediatr
Orthop 2000; 20:40-3.
12. Song HK, GuyTS, Kaiser LR, et al. Current presentation and optimal surgical management
of sternoclavicular joint infections. Ann Thorac Surg 2002; 73:427-31.
9. Rafailidis PI, Kapaskelis A, Falagas ME. Knee

septic arthritis due to Streptococcus pyogenes
ALGORITMO ARTRITIS SPTICA (S). GUA CLNICA PRCTICA DE MANEJO

Paciente con sospecha
de Artritis Sptica
* Laboratorio: PCR-VSG- hemograma-cultivos-Astos-strepto A test.

* Imgenes: radiologa simple y ecografa de la articulacin afectada.
NO
Hallazgos (+)
Paciente fuera
de las guas
* ASPIRACIN ARTICULAR: Citologa,

Gram, cultivo
* VALORACIN POR ORTOPEDIA
NO
* Resultado de aspiracin:
leucocitos >50.000 x mm3 o prueba de Gram+
Leucocitos
25.000
50.000
Leucocitos
< 25.000
Posible artritis sptica

- Valoracin
por reumatologa
Posible SINOVITIS
- Valoracin por
reumatologa
ARTRITIS SPTICA
- Hospitalizar
- Antibitico IV por 72 horas: cefazolina 50 mg/kg/dosis cada/8 horas mximo 12
gramos/da, o ceftriaxona (adolescentes) 50 mg/kg/da mximo 2 gramos/da.
- Alergia a la penicilina: clindamicina 40 mg/kg/da (3 dosis da) mximo 4.8 gramos/da.
28
Mejora clnica: post 72 horas

antibitico IV:
- A febril
- No dolor articular a la
palpacin y movilizacin
- Disminucin edema y
turgencia articular
NO
Paciente fuera de las guas:

- Verificar dosis correcta
antibiticos
- Verificar sensibilidad por
antibiograma
- Si los leucocitos sinoviales
han aumentado: drenaje
quirrgico articular, cultivo
y estudio de patologa.
S
Tratamiento oral si tolera:
- Cafazolina IV Cefalexina VO 100mg/kg/da (4 dosis).
- Ceftriaxona IV Cefixime VO 8 mg/kg/da (cada 12-24 horas).
Signos
de mejora
NO
Continuar tratamiento
hasta mostrar mejora
- Continuar tratamiento ambulatorio

hasta completar 3 a 4 semanas.
- Cita control en 1 semana por
consulta externa
29
INFECCIN POR HERPES SIMPLE

Lucas Andrs Salas, MD
Juan Manuel Gmez, MD
INTRODUCCIN
na de las enfermedades ms frecuentes

en el ser humano es ocasionada por los
virus de la familia Herpesviridae, y el virus herpes simple es el ms prevalente en la poblacin general. Pertenece al subgrupo de virus
herpes a, cuyo tropismo es hacia las clulas epiteliales de piel, mucosas y neuronas. Dentro de
este grupo se incluyen las dos variantes de herpes
simple, VHS-1 y VHS-2, y el virus varicella-zster. En
cualquiera de sus dos variantes, se caracteriza por
mltiples recurrencias de la enfermedad, a lo largo de la vida del individuo.
EPIDEMIOLOGA
En Estados Unidos, se estima que 90% de los adultos en la quinta dcada de su vida presentan anticuerpos contra alguno de los dos tipos de herpes
simple; de hecho, existe reactividad cruzada en las
pruebas serolgicas, de tal manera que las pruebas convencionales son de difcil interpretacin,
excepto por un valor pronstico negativo alto. Las
pruebas antignicas de nueva generacin an no
se realizan en nuestro pas, aunque algunos labo-
30
ratorios hacen cultivos virales. La reaccin en cadena de la polimerasa es clave en el diagnstico

de encefalitis viral o enfermedad diseminada, con
una sensibilidad cercana a 94% y una especificidad de casi 99% para la mayora de casos.
En condiciones de hacinamiento, se considera que
de 80% a 100% de la poblacin presenta anticuerpos antes de concluir la tercera dcada de la vida,
mientras que en condiciones higinicas ptimas,
solo 30% a 50% de los individuos comparables de
la misma edad presenta seroconversin. El riesgo
de presentar seroconversin en los adultos es de
1,6:100 cada ao para VHS-1 y de 5,1:100 cada ao
para VHS-2, con diferencias segn la distribucin
local de los casos seroprevalentes. En el caso especfico del herpes simple tipo1, se estima que de
los nios en edad escolar, aproximadamente, 33%
(entre 17% y 38% en diferentes estudios) presenta,
por lo menos, un caso de enfermedad ulcerosa o
herpes labial.
HISTORIA NATURAL
La transmisin del agente patgeno es por contacto estrecho entre mucosas, por inoculacin del
patgeno directamente en la piel o por aerosoles.

La transmisin por fmites requiere un inculo
fresco, debido a que el virus es lbil en el medio
ambiente. Cuando el virus es inoculado, comienza a replicarse localmente y se transporta por
flujo axoplsmico retrgrado a los ganglios neuronales regionales, generalmente, de la regin
sacra y del nervio trigmino.
La defensa inmune depende de los linfocitos T,
las clulas asesinas naturales (natural killers) y
los macrfagos, que son los encargados de controlar la replicacin del virus en la piel y en las
mucosas, aunque las copias genticas de ADN
extracromosmicas implantadas en los ganglios
provocan infecciones recurrentes en el curso de
la vida. Las secuencias de latencia del virus ya
han sido identificadas y se expresan, preferentemente, en momentos de estrs fisiolgico,
como fiebre, exposicin solar o infecciones respiratorias altas, o durante el periodo menstrual.
La reactivacin en los individuos inmunocomprometidos genera lesiones persistentes genitales y
extragenitales y, en algunos casos, puede llegar
a comprometer vsceras.
Los dos tipos de virus tienen preferencia por las
reas genitales o extragenitales (VHS-1 o VHS-2)
pero, sin duda, cualquiera de los tipos de virus
puede producir lesiones en una u otra rea, o ser
transportados de un rea a otra (contacto orogenital).
MANIFESTACIONES CLNICAS
Infecciones orofaciales. Se evidencian sntomas prodrmicos como malestar general,
mialgias, hiporexia, irritabilidad y adenopatas cervicales, los cuales pueden durar entre 3 y 14 das. Posterior a este lapso, aparecen las ulceraciones caractersticas de la
enfermedad, localizadas en la mayora de
los casos en el paladar duro y blando, las encas, la lengua, los labios y la piel de la cara.
Aparecen pequeas vesculas que confluyen
para formar lceras blanquecinas en las mucosas o pstulas en la piel; posteriormente,
se forma una costra en las lesiones drmicas
que cubre el rea cruenta y que desaparece
espontneamente entre 5 y 14 das, sin dejar

cicatriz visible.

El dolor limita seriamente la ingestin de

alimentos, especialmente en la poblacin
peditrica, lo que agrava su estado general
por la deshidratacin. En los adolescentes y
adultos cursa como una faringoamigdalitis
inespecfica. La recurrencia se puede manifestar en cualquier momento de la vida, con
reactivaciones limitadas similares al cuadro
primario, pero con una fase prodrmica acelerada (24 a 48 horas) y lesiones limitadas a
una dcima parte del compromiso inicial.
Infecciones oculares. El cuadro clnico es

similar al de una conjuntivitis, con ardor, sensacin de quemadura y fotofobia; posteriormente, aparecen las lesiones caractersticas
de queratitis dendrtica, con disminucin de
la agudeza visual. La enfermedad es autolimitada y cura espontneamente en dos a tres
semanas, sin dejar cicatrices en la crnea. En
las infecciones recurrentes, la crnea tiende
a neovascularizarse, con prdida progresiva de la agudeza visual. Al igual que con el
virus de varicella-zster, se puede presentar
retinitis necrosante semanas despus de que
termina el cuadro agudo, con punteados en
el fondo del ojo, que en los pacientes inmunocomprometidos tiende a la coalescencia y
puede terminar en amaurosis completa.
Eczema herpeticum. Los pacientes con exposicin previa al virus del herpes simple y
que presenten lesiones eccematosas o quemaduras pueden desarrollar reactivacin
de la enfermedad en el rea cruenta, con
la posibilidad de infeccin sobreagregada o
como manifestacin de diseminacin de la
enfermedad.
Parlisis de Bell. Se han recuperado secuencias de ADN de virus herpes a de los ganglios del nervio trigmino de pacientes con
parlisis de Bell, lo cual sugiere una causa
infecciosa de la enfermedad. Se han intentado diversos manejos antivirales con corticoesteroides y tratamientos combinados, a
31

fin de disminuir la morbilidad causada por la
enfermedad.
Encefalitis herptica. Es causada por el
VHS-1 al penetrar la lmina cribosa y dirigirse
hacia los lbulos frontotemporales; es una de
las causas frecuentes de encefalitis viral de
la infancia y del adulto. El VHS-2 puede estar asociado en algunos casos de encefalitis
neonatal. La encefalitis debe sospecharse en
cualquier paciente febril, con alteracin del
estado de conciencia y alteraciones neurolgicas difusas. A diferencia de las encefalitis
por enterovirus o por sarampin, la encefalitis
herptica tiene un tratamiento especfico y,
por tal razn, se deben conocer los mtodos
diagnsticos para el inicio o mantenimiento
de la terapia, con el fin de ayudar a la recuperacin del paciente.

Entre los mtodos diagnsticos, los principales son los hallazgos caractersticos de la
resonancia magntica con gadolinio, es decir, reas hemorrgicas lobares, temporales,
mediales o gangliobasales, y el compromiso
focal con edema en los lbulos temporales
de manera unilateral. Otros sitios afectados,
ocasionalmente, son la regin frontal, las
rbitas, la regin insular y el giro cingulado;
se presentan cambios encefalopticos en el
electroencefalograma (EEG) y crisis epileptiformes con la caracterstica asimetra y patrn
en punta y ondas lentas de 2-3 Hz, sin que
sea posible demostrar un compromiso focal
del parnquima cerebral, y con hallazgos
ocasionales en la puncin lumbar (pleocitosis
linfocitaria inespecfica, lquido hemorrgico,
hipoglucorraquia lmite).
signos menngeos y cambios en el estado

de conciencia. El lquido cefalorraqudeo es
claro, con aumento de clulas mononucleares, glucorraquia normal y aumento leve de
protenas. Para prescribir un tratamiento preciso, debe identificarse ADN viral por PCR u
otra tcnica inmunolgica equivalente para
diferenciarla de otras meningitis virales por
enterovirus, tuberculosis o micosis.
Enfermedad visceral. Los pacientes con neoplasias hematolgicas, con trasplantes o positivos para VIH pueden tener diseminacin
de la enfermedad a rganos slidos. El tracto
gastrointestinal es el principal afectado y puede presentar lesiones en cualquier porcin,
de la boca al ano. El esfago es, generalmente, el sitio ms afectado, con lesiones puntiformes mltiples a todo lo largo del mismo,
a diferencia de las que ocurren por el virus
de citomegalovirus (lesiones grandes en el
tercio inferior del rgano). De manera menos frecuente, se puede generar una hepatitis viral, y hay que descartar primero otros
virus herpes con tropismo menos especfico,
como el citomegalovirus.
A pesar de todos estos cambios caractersticos, la determinacin del agente debe realizarse por tcnicas de reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR) o biopsias del rea comprometida en que se asle el VHS-1.
Panadizo herptico (herpetic whitlow).

La infeccin ocupacional en odontlogos y
personal paramdico que no observaba las
precauciones universales fue muy frecuente
en el siglo pasado; actualmente, slo existen reportes ocasionales de infecciones en
los dedos, por manipulacin imprudente de
aquellos pacientes con lesiones activas. La
enfermedad se inicia con edema y eritema
del dedo y, luego, aparecen pstulas que forman fstulas a la superficie cutnea. Se presenta linfadenitis epitroclear o axilar asociada. Se pueden observar lesiones similares al
panadizo herptico en nios lactantes que se
chupan el dedo, con aparicin de sntomas
similares a los de la enfermedad ocupacional
y mayor compromiso sistmico.
Meningitis asptica. Usualmente, es causada por el VHS-2 en pacientes con enfermedad genital primaria. Cursa como un cuadro
de virosis respiratoria para luego presentar
Herpes gladiatorum. En personas que practican deportes de contacto, como la lucha

libre, en las que puede haber intercambio
involuntario de fluidos, se pueden presentar
32

casos de lesiones herpetiformes en reas diferentes a la regin facial o genital. En algunos casos, las lesiones pueden confundirse
con herpes zster si presentan un patrn de
compromiso de un dermatoma, por lo cual
se debe proceder a hacer un diagnstico diferencial y dar tratamiento especfico.
pes labial o herpes gladiatorum, con el fin de evitar

la transmisin; en caso de contacto y aparicin de
las lesiones, se debe iniciar un tratamiento como
primoinfeccin. La mayora puede localizarse en
cara o cuello, en regiones alejadas de los labios, o
en zonas de apoyo de las llaves de lucha.
El mejor tratamiento es el uso de un antiviral en forma profilctica cuando hay antecedentes de her-
En la tabla 1 se resume el tratamiento de la enfermedad en sus diversas manifestaciones.
Tabla 1. Tratamiento de la infeccin por herpes simple

Enfermedad
Antiviral
Infeccin orofacial, Aciclovir

primer episodio
Aciclovir
Valaciclovir
Famciclovir
Infeccin orofacial, Penciclovir
recurrencia
Aciclovir
Aciclovir
Aciclovir
Infeccin orofacial Aciclovir
en paciente con in- Aciclovir
munocompromiso
Valaciclovir
Famciclovir
Parlisis de Bell
Aciclovir
Encefalitis
Esofagitis
Panadizo herptico
Herpes diseminado
Herpes resistente
Herpes ocular
Dosis
Tiempo de tratamiento
200 mg, por va oral, 5 veces al da
10 a 14 das y extender 7 das

si continan los sntomas
400 mg, por va oral, tres veces al da
10 a 14 das
500-1.000 mg, por va oral, tres veces al da 7 das
7 das
Crema 1%, aplicar tpico cada 2 horas
4 das
Crema, aplicar tpico cada 2 horas
4 das
Desde prdromo, 5 das
Desde prdromo, 5 das
5 mg/kg, IV, tres veces al da
5 das
10 das
7 das
500 mg, por va oral, dos veces al da
7 das
10 das ms prednisona, 30
mg, por va oral dos veces
al da; luego, disminuir gradualmente desde el da 5.
Aciclovir
10-15 mg/kg, IV, tres veces al da
14 a 21 das
Aciclovir
5 mg/kg, IV, tres veces al da
7 das
Valaciclovir
1 g, por va oral, tres veces al da
10 a 14 das
Aciclovir
7 das
Aciclovir
10 mg/kg, tres veces al da
7 a 14 das
Foscarnet
40 mg/kg, IV, dos veces al da o tres veces 7 a 21 das
al da
T r i f l u r i d i n , 1 gota cada 2 horas
21 das
idoxuridina,
aciclovir, colirio
Consulte con un oftalmlogo antes de iniciar el tratamiento y para continuar tratamiento de supresin a largo plazo.
El tratamiento de supresin sin inmunocompromiso debe ser individualizado segn el paciente.
Tomada de Bacon TH, Levin MJ, Leary JJ, et al. Herpes simplex virus resistance to acyclovir and penciclovir after two decades of
antiviral therapy. Clin Microbiol Rev 2003; 16:114-28.
33

1. Bacon TH, Levin MJ, Leary JJ, et al. Herpes simplex virus resistance to acyclovir and penciclovir after two decades of antiviral therapy. Clin
Microbiol Rev 2003; 16:114-28.
2. Brook I. Secondary bacterial infections complicating skin lesions. J Med Microbiol 2002;
51:808-12.
3. Carr DJJ, Harle P, Gebhardt BM. The immune
response to ocular herpes simplex virus type
1 infection. Exp Biol Med 2001; 226:353-66.
4. Cowrey L. Herpes simplex. En Principles and
Practice of Infectious Diseases. Mandell G.
Churchill Livingstone, New York, 2000.
5. Dwyer DE, Cunningham AL. 10: Herpes simplex and varicella-zoster virus infections. Med
J 2002; 177:267-73.
6. Emmert DH. Treatment of common cutaneous herpes simplex virus infections. Am
Fam Physician 2000; 61:1697-706, 708.
7. Holland NJ, Weiner GM. Recent developments

in Bells palsy. BMJ 2004; 329:553-7.
8. Kimberlin D, Whitley R. Herpes simplex.
En Current Therapy of Infectious Disease.
Schlossberg F. Mosby, St Louis, 2001.
9. Koelle DM, Corey L. Recent progress in herpes
simplex virus inmunobiology and vaccine research. Clin Microbiol Rev 2003; 16:96-113.
10. Looker KJ, Garnett GP. A systematic review of
the epidemiology and interaction of herpes
simplex virus types 1 and 2. Sex Transm Infect
2005; 8:103-7.
11. Rioboo Crespo MdR, Planells del Pozo P, Rioboo Garca R. Epidemiology of the most common oral mucosal diseases in children. Med
Oral Patol Oral Cir Bucal 2005; 10:376-87.
12. Scully C, Shotts R. ABC of oral health: mouth
ulcers and other causes of orofacial soreness
and pain. BMJ 2000; 321:162-5.
13. Siegel MA. Diagnosis and management of recurrent herpes simplex infections. J Am Dent
Assoc 2002; 133:1245-9.
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE HERPES SIMPLE

Sospecha
de herpes
simple
Lesiones herpticas extragenitales, o
sospecha de enfermedad por herpes
simple extragenital
No
Inmunocompromiso?
Lesiones orofaciales:
herpes labial, estomatitis
herptica
Eccema
herptico
Parlisis
de Bell
Inicie tratamiento
antiviral inmediato,
aciclovir, 5 mg/kg
Encefalitis
Primer episodio?
No
Tratamiento tpico,
penciclovir, crema
al 1%
34
S
Tratamiento
sistmico,
aciclovir, 400 mg,
por va oral, tres
veces al da
Aciclovir 400 mg, por

va oral, tres veces al
da y prednisolona 30
mg, por va oral, dos
veces al da
Aciclovir 10-15
mg/kg,
intravenoso,
tres veces
al da
INFECCIN POR HERPES ZSTER

Juan Manuel Gmez, MD
INTRODUCCIN
EPIDEMIOLOGA
En Estados Unidos, se considera que 95,5% de los

adultos entre 20 y 29 aos y ms del 99,6% de los
adultos mayores de 40 aos han estado expuestos
al virus de la varicela zster en algn momento de
su vida, aun sin haber manifestado nunca sntomas
de la enfermedad. En los pases ecuatoriales, cerca
de 90% de las personas ha estado expuesta en su
adolescencia al virus; sin embargo, es ms frecuente encontrar pacientes que presenten una primoinfeccin en la edad adulta. La inmunidad para los
virus herpes se genera por respuesta celular de los
linfocitos T, la cual puede desaparecer con el paso
del tiempo (tabla 1).
l herpes zster es un virus herpes con especial tropismo por neuronas, epitelio y mucosas, cuyas dos principales manifestaciones
clnicas son:
1. Varicela: exantema vesicular diseminado el

cual se observa en la infeccin primaria, especialmente en la infancia, que se manifiesta
como un cuadro benigno y autolimitado.
2. Herpes zster: en la reactivacin secundaria
se observa una lesin que sigue el trayecto
de un dermatoma, con una erupcin vesicular localizada y un rea dolorosa.
ETIOLOGA
Es un virus herpes a (virus ADN) de ciclo de reproduccin corto y ltico (destruye la clula husped
al reproducirse), que produce infeccin latente
en los ganglios sensitivos de la raz dorsal y en
las clulas satlites de los ganglios. Dentro de su
maquinaria de replicacin posee la enzima timidinacinasa, la cual es blanco para su tratamiento
farmacolgico.
El virus latente puede reactivarse por mecanismos

no del todo dilucidados frente a agresiones ambientales o cambios en el estado de la inmunidad
del individuo, es decir, prdida de la homeostasis entre el virus latente y la clula en donde se
encuentra. En Estados Unidos, hasta un milln de
habitantes por ao presenta un episodio de herpes zster, de los cuales, una tercera parte presenta una neuralgia persistente posterior al episodio
de herpes.
35

Algunas teoras consideran que la falta de exposicin al virus en el tiempo disminuye los anticuerpos circulantes y, de manera secundaria, puede
desencadenar una reactivacin de la enfermedad
en pacientes mayores de 50 aos o en aquellos
con compromiso inmune. En los ltimos aos se
han discutido otros factores epigenticos asociados con la transcripcin viral.
por una zona de alodinia (sensacin anormal de

dolor ante cualquier estmulo) que persiste por
ms de un mes, despus del inicio de la neuritis
viral. Segn diversos reportes, se presenta entre 8
y el 70% de los casos, aunque puede limitarse en
el tiempo; a mayor edad, existe un mayor riesgo
de neuralgia posherptica: en los individuos de
ms 50 aos, por cada ao de edad, aumenta el
riesgo casi en 9%.
Tabla 1. Tasa de incidencia de herpes zster

por grupos (tasa por 1.000 personas ao)*
En 10 a 20% de los casos, el compromiso del herpes zster se presenta en la primera rama del
nervio trigmino, la oftlmica, y puede aparecer
con malestar general y prurito con lesiones en la
frente; debe ser evaluado por el oftalmlogo de
manera ambulatoria, por la posibilidad de aparicin de conjuntivitis, queratitis, uvetis y retinitis, las cuales generalmente no aparecen con el
exantema inicial. En el manejo en urgencias, se
debe buscar el compromiso de la rama nasociliar
(punta o dorso lateral nasal) por el alto riesgo de
complicaciones oftalmolgicas a largo plazo. En la
evaluacin inicial, es importante la bsqueda del
signo de Hutchinson (lesiones eritematosas vesiculares sobre la punta de la nariz), el cual sugiere
que podra haber compromiso ocular y, adems,
molestias visuales o un ojo rojo sin explicacin. En
caso de encontrarse cualquiera de estos signos,
se debe contactar un oftalmlogo a la mayor brevedad posible.
Grupos
Tasa
<20 aos
0,4 a 1,6
20-75 aos
1,5 a 3,0
>75 aos
4,5 a 11
Positivos para VIH
29,4
* Se multiplica el riesgo por 50 a 100 en leucemias y linfomas
La aparicin de herpes zster es rara en menores

de 50 aos; por lo tanto, la presentacin en edades tempranas obliga a considerar algn trastorno
de la inmunidad, incluso enfermedad por VIH.
EVOLUCIN CLNICA
El cuadro clnico inicial es bastante inespecfico. Se
presenta un prodromo viral con malestar general, astenia, adinamia, cefalea global y fotofobia,
pero rara vez hay fiebre. La enfermedad progresa
con la aparicin de un rea localizada de disestesia y, luego, aparecen lesiones maculopapulares
que se tornan en vesculas agrupadas en racimos
que siguen el trayecto de un dermatoma y nunca
cruzan la lnea media. Las lesiones cutneas evolucionan como las de la varicela (15 a 20 das) y,
generalmente, al sanar dejan una cicatriz hiperpigmentada.
Una de las complicaciones ms preocupantes es
la neuralgia posherptica, la cual se caracteriza
36
DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico; en caso de dudas o presentaciones atpicas con compromiso de varios
dermatomas se pueden practicar pruebas especiales. La primera es la prueba de Tzanck, la cual
debe ser hecha preferentemente por un mdico
experimentado. Para esto, se rompe una de las
vesculas frescas y se raspa la base ulcerada con
un bajalenguas; luego, se hace un extendido sobre la laminilla de vidrio y, luego, se fija. De esta
forma, se obtiene un extendido de clulas de la
base de las lesiones vesiculares, en el cual la observacin de clulas multinucleares es sugestiva
de infeccin por virus herpes (la sensibilidad no
es mayor de 60%). En caso de duda o frente a ca-

sos especiales, se pueden usar pruebas de inmunofluorescencia o de ELISA para varicela zster. El
diagnstico definitivo se hace mediante el aislamiento del virus en cultivos de tejido.
En ausencia de manifestaciones cutneas (herpes
zoster sine herpete), se deben descartar otras causas de dolor, segn el segmento comprometido.
En presencia de manifestaciones cutneas se deben descartar otras enfermedades exantemticas
(virales, autoinmunes, reacciones medicamentosas), que pueden tener complicaciones ms serias
que el herpes zster. Si la manifestacin cutnea
es la de un herpes zster diseminado, se debe diferenciar de la varicela no complicada y complicada, y de algunos tipos de pnfigo cutneo. Tanto
el virus del herpes simple como el virus Coxsackie
pueden producir lesiones vesiculares con un patrn de dermatoma.
La primoinfeccin por varicela en adultos puede
complicarse con neumonitis, encefalitis, hepatitis y viremia, entre otras; ocasionalmente, puede
asociarse a una primera manifestacin de neoplasia maligna oculta, un proceso autoinmune o una
infeccin por VIH.
Un proceso importante que puede aparecer en
algunos pacientes es el denominado sndrome de
Ramsay-Hunt o herpes zster tico, el cual es un
compromiso del nervio facial y vestibular (ocasionalmente, compromete otros nervios craneales),
que se caracteriza por parlisis facial con erupcin
de herpes zster en el conducto auditivo externo;
puede asociarse a acfenos, sordera, otalgia intensa y vrtigo.
de haber mejorado el cuadro agudo. Puede llevar

a amaurosis.
TRATAMIENTO
El manejo farmacolgico debe individualizarse segn la sintomatologa y la edad del paciente.
1. Pacientes menores de 50 aos inmunocompetentes con sntomas leves: analgsicos y recomendaciones de control, segn
evolucin del dolor; si la evolucin de la enfermedad es menor de 72 horas, se puede
usar aciclovir.
2. Pacientes mayores de 50 aos o de menor
edad con sntomas moderados a graves:
antivirales (aciclovir, 800 mg, por va oral, 5
veces al da por 7 a 10 das, o valaciclovir, 1
g, por va oral, tres veces al da por 7 das, o
famciclovir, 500 mg, por va oral, tres veces al
da por 7 das).
3. Paciente con herpes zster oftlmico: tratamiento sistmico igual al anterior; cuando se
presenten sntomas visuales se requiere valoracin oftalmolgica. En casos de problemas
de cierre palpebral, se deben usar lgrimas
artificiales y proteger el ojo de posibles lesiones de la crnea al dormir.
COMPLICACIONES
La adicin de prednisona mejora la calidad de

vida (disminucin del dolor, mejora del sueo
y retorno a la actividad normal en el primer mes
despus de la enfermedad), usando una reduccin escalada de la dosis, as: 60 mg en los das 1
a 7, 30 mg en los das 8 a 14, y 15 mg en los das 15
a 21; sin embargo, no disminuye la probabilidad
de desarrollar neuralgia posherptica. No se recomienda en pacientes con diabetes mellitus o con
enfermedad cido-pptica.
En 5 a 15% de los casos la presentacin diseminada del herpes zster puede ser mortal, aun con el
tratamiento antiviral adecuado, o puede generar
graves secuelas neurolgicas como parlisis o hemiparesia contralateral tarda. La necrosis retiniana progresiva puede manifestarse meses despus
La higiene local, la prevencin de proliferacin

bacteriana y la analgesia deben hacer parte del
manejo integral del paciente. El uso de acetaminofn, antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
y acetaminofn/codena o similares es til en la
fase aguda de la neuritis herptica.
37

Se requiere un manejo agresivo de la neuralgia
posherptica por las serias limitaciones que implica para el paciente. Mediante una revisin sistemtica de la literatura, conducida por Hempenstall et al., se encontr que las siguientes terapias
tenan el nmero necesario que se deba tratar
(NNT) menor de 5,0: antidepresivos tricclicos,
opioides, gabapentina, tramadol y pregabalina.
El uso de medicamentos tpicos, como anestsicos (lidocana) o capsaicina en crema, puede ser
til para algunos pacientes; sin embargo, los estudios de los que se deriva la recomendacin de
estos ltimos son muy escasos.
El uso de la analgesia intratecal con lidocana o
metilprednisolona mejora la alodinia a largo plazo, pero cuenta con limitaciones en los estudios.
Otros medicamentos anticonvulsionantes, AINES
tpicos, dextrometorfano, aciclovir (para el manejo de dolor, no del herpes zster agudo), codena
o lorazepam y la terapia intratecal en el dolor agudo, se deben evitar por la ausencia de evidencia
slida, hasta que se obtenga mayor informacin.
El tratamiento del paciente crnico debe manejarse con un especialista en dolor, segn el tipo
(lancinante, urente) y la respuesta a las diferentes
terapias en consulta externa. El dolor nunca debe
subestimarse por su cronicidad y puede ser un
motivo de consulta de urgencia.
La introduccin relativamente reciente de la vacunacin contra la varicela en los nios, ciertamente ha disminuido la morbimortalidad de esta
enfermedad en forma significativa; sin embargo,
la recurrencia de enfermedad en los dermatomas
en el adulto mayor, ha conducido desde mayo del
2006 a la autorizacin para el uso de una vacuna
especfica contra el herpes zster y con licencia
en Estados Unidos para la aplicacin en pacientes
mayores de 60 aos de edad que tengan compromiso inmune, con resultados claros no solo en la
disminucin del nmero de los casos de herpes,
sino tambin en la incidencia de neuralgia posherptica en esta poblacin.
38
1. Burke MS. Herpes zoster vaccine: clinical trial
evidence and implications for medical practice. J Am Osteopath Assoc 2007; 10:14-8.
2. Dwyer DE, Cunningham AL. 10: Herpes simplex and varicellazoster virus infections.
Med J 2002; 177:267-73.
3. Galluzzi KE. Management strategies for herpes zoster and postherpetic neuralgia. J Am
Osteopath Assoc 2007; 107:8-13.
4. Gary L, Gilden DH, Cohrs RJ. Epigenetic regulation of varicella-zoster virus open reading
frames 62 and 63 in latently infected human
trigeminal ganglia. J Virol 2006; 80:4921-6.
5. Gnann JW Jr., Whitley RJ. Herpes zoster. N Engl
J Med 2002; 347:340-6.
6. Hempenstall K, Nurmikko TJ, Johnson RW, et
al. Analgesic therapy in postherpetic neuralgia: a quantitative systematic review. PLoS
Med 2005; 2(7):e164.
7. Johnson RW, Dworkin RH. Treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. BMJ
2003; 326:748-50.
8. Marin M, Gris D, Chaves SS, et al. Advisory
Committee on Immunization Practices CfDCaPC. Prevention of Varicella: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2007;
22:1-40.
9. Opstelten W, Zaal MJW. Managing ophthalmic herpes zoster in primary care. BMJ 2005;
331:147-51.
10. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A
vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med
2005; 352:2271-84.
11. Weaver BA. The burden of herpes zoster and
postherpetic neuralgia in the United States. J
Am Osteopath Assoc 2007; 107:2-7.

ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL HERPES ZSTER
.t
Sospecha
de herpes
zrter
Lesiones vesiculares con distribucin en dermatomas

doloroso, prueba positiva de Tzanck, excepto herpes zoster
sine herpete
S
Lesiones con
compromiso de un solo
dermatoma
Tratamiento sistmico
aciclovir, 800 mg, por
va oral, 5 veces al da,
prednisona, 60 mg, por
va oral, cuatro veces al
da, reducir en 50% por
semana por 21 das.
No
Mayor de 50 aos?
Lesiones
diseminadas
Tratamiento
sistmico,
descartar
varicela
Ramsay-Hunt
(zster tico)
Aciclovir, 800
mg, por va oral
5 veces al da,
anticinetsicos
para manejo del
vrtigo
Neuralgia postherptica?
Inicie tratamiento antiviral

electivo si <72 horas, aciclovir y
analgsicos; se debe descartar
enfermedad que altere
la inmunidad.
Zster
oftlmico
Aciclovir, 800 mg, por

va oral, 5 veces al da,
tratar complicaciones en
el cierre palpebral.
Consulte
a un oftalmlogo
No
Fin
S
Antidepresivos tricclicos, opioides,
gabapentina, tramadol, pregabalina
Otros: capsaicina o lidocana tpica
39
INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL

Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS
Jos Flix Patio Restrepo, MD, FACS (Hon.)
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM
INTRODUCCIN
n la prctica diaria de la medicina se presentan con significativa frecuencia pacientes

con infecciones necrotizantes de la piel y de
los tejidos blandos, entidades potencialmente letales que constituyen un gran desafo para el mdico de atencin primaria, y especialmente para
el de urgencias y para el cirujano. En los ltimos
aos se registra un incremento universal en la incidencia de este tipo de nosologa, algunas verdaderamente malignas, en gran parte debido a la
fragilidad y susceptibilidad del paciente de hoy, de
mayor longevidad (Anderson y Kaye, 2006; Liang y
Mackowiak, 2007) y con importante comorbilidad
asociada: cncer, diabetes, enfermedad vascular,
infeccin por VIH, regmenes de inmunosupresin, neutropenia (Maynor, 2006).
Es escaso y confuso, a veces precario, el conocimiento sobre la naturaleza de estas infecciones,
lo cual se traduce en diagnsticos imprecisos o
tardos y elevadas tasas de mortalidad, que oscilan entre 5 y 80%. Por ello, se han creado bases
de informacin en la Red, tales como la de la Na-
40
tional Necrotizing Fasciitis Foundation (www.nnff.

org).
Las infecciones de la piel y los tejidos blandos
pueden manifestar un comportamiento extremadamente agresivo, que en determinados casos
lleva a la muerte del paciente en el plazo de horas
o de muy pocos das. La presentacin clnica vara,
desde una simple pioderma hasta una fulminante fascitis necrotizante o la muy grave gangrena
gaseosa. Son muchas las condiciones clnicas con
las cuales se asocian y es muy variada la flora microbiana implicada.
Esta patologa es ms frecuente en huspedes
inmunocomprometidos, en personas de edad
avanzada o extremadamente obesas, o con enfermedades degenerativas y debilitantes como
diabetes o enfermedad vascular, con neoplasias,
o en pacientes que han padecido trauma o han
sido sometidos a operaciones sobre los tractos
gastrointestinal y genital. Sin embargo, tambin
se presentan en personas jvenes o sin antecedentes patolgicos que sufren trauma mnimo
abierto o trauma por contusin, despus de inyecciones hipodrmicas o aun despus de opera-

ciones limpias-contaminadas o aun limpias (como
una reparacin de hernia o una revascularizacin
miocrdica percutnea).
Las lesiones necrotizantes pueden ser causadas
por microorganismos nicos, como la infeccin
por el muy agresivo Streptococcus del grupo A,
pero ms comnmente son el resultado de infeccin polimicrobiana por una variedad de grmenes presentes en asociacin sinergstica. Esto da
lugar a grave lesin tisular, con gangrena progresiva y toxicidad sistmica.
Pero no es solo el Streptococcus - hemoltico
del grupo A, el germen con capacidad de producir muy graves fascitis necrotizantes. Tambin se
registran aquellas causadas por Staphylococcus,
que usualmente produce celulitis, Haemophilus
aerophilus y otros menos frecuentes como la Serratia marcescens (Campos y col., 2007) y hasta
vibrios marinos (Gmez et al., 2003).
Las mucormicosis pueden resultar en severas lesiones necrotizantes difciles de diferenciar de las
fascitis necrotizantes de tipo polibacteriano. Resultan de la infeccin invasora por zigomicetos (anteriormente denominados ficomicetos). Algunos
de estos hongos son ubicuos, omnipresentes en
el ambiente, y otros, ms raros, producen cuadros
fulminantes de gangrena tisular progresiva con
elevadas tasas de mortalidad (Patio, 1984, 2001).
Desde el punto de vista de la prctica clnica, estas infecciones pueden ser clasificadas en cinco
grandes grupos:
1. Infecciones no clostridianas, entre las cuales
la fascitis necrotizante polimicrobiana es la
ms frecuente y la ms virulenta.
2. Infecciones clostridianas, causantes de gangrena gaseosa, la de mayor gravedad.
3. Infeccin por Streptococcus del grupo A.
4. Infeccin por variados Staphylococcus y diversos grmenes nicos.
5. Mucormicosis.
Slo el diagnstico precoz y una intervencin quirrgica de emergencia para desbridacin radical
en la fascitis necrotizante, y amputacin mayor en
algunos casos de mionecrosis, junto con excelente soporte de la funcin orgnica en una buena
unidad de cuidado intensivo, pueden salvar la
vida del enfermo.
Varias de las infecciones necrotizantes no clostridianas son productoras de gas, lo cual lleva a que
errneamente las infecciones que se acompaan
de crepitacin subcutnea o de la demostracin
de gas en radiografas de los tejidos blandos se
diagnostiquen como gangrena gaseosa. Es perentorio establecer la diferenciacin, por cuanto
la gangrena gaseosa implica amputaciones mayores, mientras las fascitis necrotizantes requieren
desbridacin amplia.
Esta diferenciacin puede resultar difcil, y algunos autores han propuesto un puntaje (score)
basado en determinaciones de laboratorio para
diagnosticar la fascitis necrotizante (Wong et al.,
2004).
El puntaje score LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fascitis) propuesto por Wong
y asociados (2004) tiene en cuenta las siguientes
seis pruebas de laboratorio, con un valor asignado
a cada una: recuento total de leucocitos, protena
C reactiva, hemoglobina, sodio srico, creatinina
y glicemia. Puntaje de 5 o menos es bajo riesgo,
6 a 7 riesgo intermedio y 8 o ms, alto riesgo. Los
autores presentan un algoritmo para la aplicacin
de este mtodo de diferenciacin.
No tenemos experiencia con tal mtodo, y nos
basamos en la apreciacin clnica, las pruebas
de diagnstico y las imgenes, con la biopsia
por congelacin de urgencia como el elemento
diagnstico decisivo cuando se sospecha fascitis
necrotizante. El diagnstico debe ser establecido con la mayor celeridad posible, por cuanto
la intervencin quirrgica para desbridamiento
de urgencia representa la nica manera de salvar al paciente.
41

En las primeras dcadas del siglo XX, F.L. Meleney
describi las infecciones gangrenosas por Streptococcus -hemolticos y sinergia bacteriana. Hoy todava muchos las denominan todas gangrena de
Meleney o infeccin sinrgica de Meleney.
Aunque raras, representan apenas una pequea
fraccin de la totalidad de las infecciones estreptocccicas, las infecciones necrotizantes causadas
por cepas ultravirulentas del Streptococcus -hemoltico del grupo A, la llamada bacteria devoradora de carne (flesh eating bacterium), afectan
al msculo (miositis) y la fascia con singular agresividad: la extensin necrotizante a travs de los
tejidos se produce por accin de toxinas y enzimas
que destruyen los tejidos, a la sorprendente velocidad de una pulgada por hora. La tasa de mortalidad est alrededor de 30%.
Las infecciones invasoras por Streptococcus A causan el sndrome de shock txico, el cual se caracteriza por hipotensin arterial, falla multiorgnica y
fiebre alta.
El creciente problema con el Streptococcus pyogenes resistente a la eritromicina y con el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina se aade a la
dificultad en el manejo de estas entidades.
Fascitis necrotizantes. Son las infecciones muy

agresivas, rpidamente progresivas, de etiologa
polimicrobiana que afectan al tejido subcutneo y
sus fascias de Camper y Scarpa, pero no el msculo
ni su fascia. La flora incluye Streptococcus del grupo A, bacilos y cocos aerobios y anaerobios gram
positivos y gram negativos.
Mionecrosis. Es la temible gangrena gaseosa, entidad de alta mortalidad que resulta de la infeccin
anaerbica del msculo por Clostridium perfringens, generalmente secundaria a trauma o a operaciones sobre el intestino. Se acompaa de marcada toxicidad sistmica, con fenmenos tales como
coagulacin diseminada intravascular, hemlisis e
hipocalcemia.
Tambin se presenta mionecrosis en las infecciones por las cepas virulentas del Streptococcus hemoltico del Grupo A.
Infeccin necrotizante por Streptococcus -hemoltico del Grupo A. Es la infeccin necrotizante
muy grave causada por cepas ultra virulentas del
Streptococcus A, que la prensa ha denominado
bacteria devoradora de hombres o bacteria devoradora de carne, una grave entidad con tasas de
mortalidad del orden del 30%.
TIPOS DE INFECCIN NECROTIZANTE

En forma simple y prctica, se pueden clasificar as:
CLASIFICACIN
Celulitis. Es la infeccin ms superficial, que afecta

solamente la piel y en menor parte el tejido subcutneo. Las celulitis son entidades tpicamente monomicrobianas, usualmente producidas por Streptococcus aerbicos, otros cocos Gram positivos,
bacilos coliformes y clostridios. El Haemophilus influenzae puede producir una forma de celulitis necrotizante que afecta principalmente a los nios.
Muchas clasificaciones de las infecciones necrotizantes han sido propuestas, lo cual da lugar a confusin y, lo ms grave, a demoras en el tratamiento
mientras se pretende ubicar la entidad en uno de
los propuestos grupos. Generalmente, se aceptan
las siguientes categoras:
Tpicamente la piel aparece roja, edematosa y caliente. Se debe delimitar la extensin de la lesin
marcando sus bordes con un esferogrfico corriente, para determinar si progresa.
El tratamiento de la celulitis se hace preferentemente con altas dosis de penicilina. El desbridamiento
operatorio generalmente no es necesario, aunque
en ocasiones est indicada la incisin de la piel
para disminuir tensin y prevenir la necrosis.
42
Gangrena bacteriana sinergstica o gangrena

de Meleney (Streptococcus microaeroflico +
S. aureus o Proteus).
Celulitis sinergstica necrotizante.
Celulitis crepitante no clostridiana.
Fascitis necrotizante.
Pioderma estafilocccica, celulitis e infecciones estafilocccicas de la herida.

Pioderma estreptocccica o imptigo, erisipela, celulitis, lceras y gangrenas, e infecciones estreptocccicas de la herida.
Pioderma gangrenosum (por flora polimicrobiana).
Gangrena gaseosa (clostridiana).
Mucormicosis cutnea necrotizante.
En la prctica clnica la mayora de los mdicos
establece distincin solo entre cuatro grandes
grupos que corresponden a los cuatro sndromes
clnicos principales:
1. Celulitis necrotizante sinrgica o gangrena de
Meleney.
2. Gangrena estreptocccica
3. Fascitis necrotizante
4. Mionecrosis clostridiana o gangrena gaseosa.
Y, para la mxima simplificacin, algunos autores
proponen separarlas solo en dos grandes grupos:

No clostridianas
Clostridianas.
La simple categorizacin en celulitis, fascitis
necrotizante o mionecrosis es un mtodo sencillo y clnicamente relevante y prctico, siempre
y cuando el cirujano tratante est consciente de
la presentacin tan variable de las infecciones
necrotizantes, de su compleja microbiologa y de
su rpida progresin que es tan caracterstica de
estas entidades potencialmente letales. El dolor
desproporcionado en relacin con los hallazgos fsicos debe alertar acerca de la posibilidad de que
se trate de una infeccin necrotizante de tejidos
blandos.
En el texto del American College of Surgeons (ACS
Surgery, WebMD Corporation, New York, 2002)
Lewis presenta la siguiente clasificacin:
Tabla 1. Clasificacin y caractersticas de las infecciones necrotizantes difusas.

TIPO
CARATERSTICAS
Clostridiana
Celulitis necrotizante
Signos locales tempranos, dolor moderado, afeccin de tejidos superficiales (piel y tejido subcutneo)
Mionecrosis
Signos sistmicos precoces, dolor severo, afeccin de los tejidos profundos
No clostridiana
Celulitis necrotizante monomicrobiana
Comienzo rpido (1 a 3 das), microorganismo nico afeccin de tejidos superficiales (piel y tejido subcutneo)
Gangrena estreptotocccica
Infecciones necrotizantes por Vibrio
Fascitis necrotizante
Comienzo ms lento (4 a 7 das), sinergia bacteriana, actividad anaerbica, afeccin de tejidos profundos (fascia de Scarpa)
Celulitis sinergstica necrotizante por Comienzo ms lento (5 a 10 das), sinergismo bacteriano, afeccin de
bacterias Gram negativas
las capas ms profundas (fascia profunda) y posiblemente msculo.
Tomada de Lewis FT. Soft tissue infection. En ACS SURGERY. American College of Surgeons. WEBMD Corporation, New York, 2002.
43

Ninguno de los signos clnicos, ni la necrosis, ni la
presencia de gas con crepitacin en los tejidos son
patognomnicos de los diferentes tipos de infeccin necrotizante de los tejidos blandos. Por ello
en presencia de una infeccin severa que haga
sospechar fascitis necrotizante se debe emprender la biopsia tisular por congelacin urgente para
establecer el diagnstico precoz y emprender sin
demora el tratamiento.
La fascitis necrotizante ocurre con mayor frecuencia

en las extremidades inferiores, pero se presenta en
cualquier regin anatmica, incluyendo la cara y el
cuero cabelludo. Aunque la patognesis de la fascitis necrotizante no es totalmente conocida, la evolucin rpidamente invasora y destructora hace pensar
que el proceso se deba, en gran parte, a simbiosis y
sinergia multibacteriana con abundante produccin
de toxinas y enzimas lticas.
FASCITIS NECROTIZANTE
ETIOLOGA
Es la ms comn entre las infecciones necrotizantes graves de la piel y los tejidos blandos (Patio
y col., 1991; Patio, 2001,2007). Es un proceso infeccioso y necrtico, rpidamente progresivo, que
erosiona masivamente el tejido subcutneo y sus
fascias de Camper y Scarpa, y que generalmente
no involucra la fascia muscular profunda, lo cual explica la confusin que ha existido con el trmino,
puesto que precisamente la entidad no afecta a la
fascia muscular profunda: se refiere a la capa grasa superficial (subcutnea) conocida como fascia
de Camper y a la capa fibrosa ms profunda denominada fascia de Scarpa. Estas son las estructuras
anatmicas que se ven involucradas en la fascitis
necrotizante. El cuadro patolgico se acompaa de
extrema toxicidad.
La fascitis necrotizante es una infeccin polimicrobiana en la cual participa una amplia variedad de
microorganismos (cocos y bacilos Gram positivos y
Gram negativos, aerbicos y anaerbicos) que ejercen una accin sinrgica de gran virulencia. Generalmente, se aslan Streptococcus y Staphylococcus,
bacterias entricas Gram negativas (enterococos) y
bacteroides; se han reportado infecciones por especies de vibrios marinos (Gmez et al., 2003).
El trmino fascitis necrotizante fue acuado por Wilson en 1952. Pero hay mencin de lesiones necrotizantes en los escritos de Hipcrates y de Galeno y
fueron reconocidas desde el siglo XVIII. En Francia
se las conoci como gangrena hmeda hospitalaria y tambin como fagedena gangrenosa (fagedena significa devoradora). En el siglo XIX las descripciones originales de la gangrena hospitalaria
que afectaba las heridas de guerra corresponden
a Joseph Jones, cirujano de los ejrcitos Confederados de los Estados Unidos. Tambin en el siglo
XIX apareci la descripcin clsica por Alfred Jean
Fournier de la infeccin gangrenosa de los genitales y del perin masculinos (Fournier, 1883, 1884).
Esta ltima entidad clnica se conoce actualmente
como gangrena de Fournier o sndrome de Fournier. En las mujeres puede presentarse un cuadro
similar, especialmente a partir de infecciones de la
glndula de Bartholin.
44
En los estudios bacteriolgicos se pueden identificar

clostridios, lo cual no necesariamente seala que se
trata de una gangrena gaseosa, puesto que estos
pueden aparecer simplemente como microorganismos contaminantes. La verdadera gangrena gaseosa, o mionecrosis clostridiana, se caracteriza por la
invasin destructora del msculo.
La gangrena tisular tambin puede ser producida por
zigomicetos (o ficomicetos), que son hongos del gnero Mucor. El cuadro clnico es difcil de diferenciar
de las fascitis necrotizantes de etiologa polibacteriana (Patio y col., 1984, 1991; Patio, 2001).
PATOLOGA
La caracterstica que diferencia las fascitis necrotizantes es la necrosis y destruccin de los tejidos subcutneos y de la fascia superficial (fascias de Camper y
Scarpa). Este agresivo fenmeno resulta en erosin
de la grasa por debajo de la piel, la cual aparece sorprendentemente preservada en las etapas iniciales
del proceso. Esta caracterstica clnica, una piel relativamente normal, es la que puede dar lugar a demoras en el diagnstico y en el tratamiento. La fascia
muscular y el msculo no resultan afectados.

La biopsia por congelacin, que debe ser de tipo
incisional para que incluya no solo la fascia subcutnea, sino tambin la fascia muscular y el msculo,
permite establecer el diagnstico precoz, en tal forma que se pueda emprender de inmediato el tratamiento quirrgico radical. En el corte histolgico
se observa infiltracin polimorfonuclear, trombosis
de los vasos, microabscesos y la presencia de microorganismos.
Las alteraciones histopatolgicas especficas de las
fascitis necrotizante que aparecen en el corte por
congelacin son los siguientes:
1. Necrosis de la fascia superficial.
2. Infiltracin polimorfonuclear de la dermis profunda y de la fascia.
3. Trombos fibrinosos de las arterias y venas que
atraviesan la fascia.
4. Vasculitis con necrosis fibrinoide de las paredes de arterias y venas.
5. Presencia de microorganismos en las destruidas fascia y dermis en un espcimen tisular
coloreado con Gram.
6. Preservacin del msculo.
Con la progresin del proceso necrotizante para
afectar a la totalidad de los tejidos blandos, incluyendo la piel, se hace histolgicamente indistinguible de otros procesos necrotizantes.
La biopsia tambin es de gran utilidad para diferenciar una infeccin bacteriana de una mucormicosis,
lo cual, por supuesto, se traduce en las decisiones
teraputicas.
Las biopsias por congelacin, que no deben causar
demoras indebidas, no se encuentran fcilmente
disponibles en muchos lugares. Entonces, el mejor
diagnstico lo establece el cirujano, quien debe estar familiarizado e informado sobre esta patologa,
para decidir sobre la intervencin operatoria para
desbridacin, que frente a una fascitis necrotizante
tiene carcter de urgencia.
DIAGNSTICO Y ASPECTOS CLNICOS
La infeccin necrotizante ocurre en cualquier grupo
de edad, aunque es ms frecuente en los pacientes
con heridas graves y contaminadas. Sin embargo, y

esto es algo que se debe tener presente, tambin
puede ser consecuencia de trauma menor, como
excoriaciones, abrasiones, laceraciones mnimas o
hasta picaduras de insectos, de la aplicacin de inyecciones o de contusiones y trauma no penetrante. Es de creciente prevalencia en drogadictos que
utilizan jeringas infectadas.
La edad avanzada, la obesidad, la insuficiencia vascular, las neoplasias malignas, las quemaduras, la
inmunodepresin favorecen el desarrollo del proceso. Se ha descrito despus de operaciones sobre
el intestino, como complicaciones de incisiones
cercanas a colostomas e ileostomas, luego de
una apendicectoma con apndice no purulento ni
perforado, y tambin como complicacin de operaciones limpias tales como herniorrafias.
La alteracin tpica es una progresiva excavacin
subcutnea por la necrosis de la fascia superficial
y de los tejidos blandos, mientras la piel aparece
preservada. Este hallazgo de piel de apariencia normal o apenas algo enrojecida lleva a que la lesin
permanezca desapercibida y al diagnstico tardo.
La excavacin subcutnea permite que una pinza
de diseccin se deslice bajo la piel sin dolor para
el paciente, una sencilla maniobra diagnstica que
es patognomnica. Se presenta edema, y es caracterstica la ausencia de linfangitis y linfadenitis. La
presencia de gas en los tejidos puede ser detectada por crepitacin y tambin mediante radiografa
simple o TAC de los tejidos blandos, lo cual ocurre
en 90% de los casos. La presencia de gas, de por s,
no significa una gangrena gaseosa, por cuanto son
mltiples los microorganismos capaces de producir
gas.
Son de preferencia las imgenes por resonancia
magntica, que demuestran las colecciones de lquido y la interfaz del msculo y la fascia en reas
de necrosis, con lo cual se puede categorizar el tipo
de lesin (celulitis, fascitis necrotizante, piomiositis)
y definir la conducta quirrgica adecuada.
Lograr la supervivencia en los pacientes afectados
reside en el diagnstico precoz y el tratamiento
urgente e inmediato. Los tejidos necrticos, exudados y lquidos aspirados de la regin afectada
deben ser examinados de inmediato en frotis co-
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loreados con Gram y se deben tomar cultivos para
aerobios y anaerobios.
TRATAMIENTO
La supervivencia de un paciente con fascitis necrotizante reside en la reseccin o desbridacin
amplia y completa de todos los tejidos afectados,
procedimiento que se debe efectuar con carcter
de urgencia y sin consideraciones estticas, por
cuanto se trata de un problema de vida o muerte.
El cubrimiento antibitico de amplio espectro se
hace desde el comienzo. Inicialmente est indicado el rgimen triple (PCG) orientado al control de
los diversos agentes microbianos:
Penicilina (o ampicilina) para clostridios, enterococos y peptoStreptococcus, en dosis de 3
millones de unidades de penicilina G cada 4
horas.
Realizada la desbridacin radical inicial de una fascitis necrotizante, el paciente es mantenido bajo
cuidadosa monitora y soporte fisiolgico y metablico, y es llevado a las salas de ciruga para revisin programada (second look) a las 24 horas. Luego se realizan desbridaciones secuenciales bajo
anestesia general, segn la gravedad y extensin
de la lesin, con el fin de detectar y eliminar focos
residuales que puedan reiniciar el proceso.
El controvertido tratamiento con oxgeno hiperbrico no ha probado ser efectivo y puede ocasionar
demoras en iniciar el pronto tratamiento quirrgico
adecuado.
Uso del sistema VAC en fascitis necrotizante
La vancomicina est indicada en casos de infeccin

por Staphylococcus aureus meticilino resistente.
Segn M. Cadena y A. Vergara, del Departamento

de Ciruga del Hospital Universitario de la Fundacin
Santa Fe de Bogot, se ha logrado un importante
avance en el manejo de heridas complejas con el
sistema de cierre asistido por vaco (VAC, Vacuum
Assisted Closure), el cual ha sido aplicado con xito
en casos de fascitis necrotizante. El sistema se basa
en la aplicacin de succin continua o intermitente
a travs de esponjas de poliuretano, lo que permite
disminuir la colonizacin bacteriana y la remocin
de detritus, edema y sustancias que, como las metaloprotineasas, retardan la cicatrizacin. Las ventajas de este sistema son bien apreciadas tanto por
el personal de enfermera que nota la disminucin
en el nmero de curaciones y la consiguiente rebaja de costos, como por los cirujanos tratantes,
quienes ven como el tejido de granulacin se desarrolla de manera acelerada y constante, y por los
pacientes en quienes se minimiza el dolor, el olor
y la visin de heridas con drenaje continuo (Cadena y Vergara, 2008). El sistema VAC fue descrito en
1997 por Argenta y Morykwas.
Los pacientes con mucormicosis necrotizante tienen un pronstico reservado. Se prescribe anfotericina B, que ha sido el agente de preferencia, pero
no todos los pacientes exhiben respuesta teraputica adecuada. Los nuevos agentes antimicticos
pueden resultar ms eficaces; el fluconazol ha sido
utilizado en pacientes con mucormicosis pulmonar.
El sistema VAC, al movilizar el edema, permite que

los vasos sanguneos aporten oxgeno y nutrientes
de manera ptima (OConnor et al., 2005). Se ha
utilizado en lesiones necrotizantes especficas de
la pared torcica con excelentes resultados, e igualmente en la gangrena de Fournier (Rosser et al.,
2000). En la fascitis necrotizante se logra evitar resecciones quirrgicas y se puede continuar el trata-
Clindamicina (o metronidazol o cloranfenicol)

para los anaerobios, B. fragilis y peptoStreptococcus, en dosis de 600 mg de clindamicina
cada 6 horas.
Gentamicina (u otro aminoglucsido) para
enterobactericeas y toda la variedad de Gram
negativos, en dosis de 1,5 mg/kg cada 8 horas.
Imipenem o meropenem pueden ser utilizados
como antibiticos nicos, de amplia cobertura.
Tambin puede utilizarse una cefalosporina de tercera generacin o ciprofloxacina ms un agente
antianaerbico.
46

miento ambulatorio con un sistema porttil de fcil
manejo (Christopher et al., 2005).
MIOSITIS POR GANGRENA GASEOSA
En los casos de gangrena gaseosa clostridiana generalmente es necesario practicar amputaciones
mayores para salvar la vida del enfermo. Infecciones de la regin pectoral requieren la reseccin
radical de los msculos, a la manera de una mastectoma radical. Algunos autores opinan que el oxgeno hiperbrico es beneficioso, pero su utilidad
realmente no ha sido establecida y el transportar
pacientes a lugares distantes donde existan cmaras de oxigenacin hiperbrica puede resultar en
demoras fatales.
1. Anderson DJ, Kaye KS. Skin and soft tissue infections in older adults. Clin Geriatr Med 2007;
23:595-613.
2. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum assisted
closure: a new method for wound control and
treatment; clinical experience. Ann Plast Surg
1997; 38:563-77.
3. Brewer GE, Meleney FL. Progressive gangrenous infection of the skin and subcutaneous
tissues, following operation for acute perforative appendicitis. Ann Surg 1926; 84:438.
4. Brothers TE, Tagge DU, Stutley JE, et al.
Magnetic resonance imaging differentiates
between necrotizing and non-necrotizing
fasciitis of the lower extremities. J Am Coll
Surg 1998; 187:416-21.
porte de un caso clnico Rev chil infectol 2007;

24:319-22.
8. Christopher W, Stewart J, Schwartz BF. Mechanics of wound healing and importance of vacuum assisted closure in urology. J Urol 2005;
173:1463-70.
9. Elliott D, Kufera JA, Myers RA. The microbiology
of necrotizing soft tissue infections. Am J Surg
2000; 179:361-6.
10. Gmez JM, Fajardo R, Patio JF, Arias CA. Necrotizing fascitis due to Vibrio alginolyticus in
an immunocompetent patient. J Clin Microbiol
2003; 41:3427-9.
11. Jones J. Investigations upon the nature, causes
and treatment of hospital gangrene as it prevailed in the Confederate armies 1861-1865. En
Hamilton, EH. (Editor). United States Sanitary
Commission. Memoirs: Surgical II, p. 146-170.
Riverside Press. New York, 1871.
12. Kessenich CR, Bahl A. Necrotizing fasciitis: understanding the deadly results of the uncommon flesh-eating bacteria. Am J Nurs 2004;
104:51-5.
13. Lewis RT. Soft tissue infection. En ACS Surgery. Principles and Practice. DW Wilmore, LY
Cheung, AH Harken, JH Holcroft, JL Meakins, NJ
Soper (Editors). American College of Surgeons.
WebMD Corporation. New York, 2002.
14. Lpez FA, Lartchenko S. Skin and soft tissue infections. Infect Dis Clin North Am 2006; 20:75972.
15. Liang SY, Mackowiak PA. Infections in the elderly. Clin Geriatr Med 2007; 23:441-56.
5. Cadena M, Vergara A, Cadena D. Uso del sistema de cierre asistido con vaco en las heridas
complicadas. En Ciruga Plstica, Reconstructiva y Esttica. Tomo IV, Segunda Parte. Coiffman F. Editorial Amolca, Bogot, 2008.
16. Maynor M. Necrotizing fasciitis. Medicine Specialties Emergency Medicine Infectious Diseases. Updated Dec 11, 2006.
6. Calderon E, Carter E, Ramsey KM, et al. Necrotizing fasciitis: a complication of percutaneous

coronary revascularization. Angiology 2007;
58:360-6.
18. OConnor J. Vacuum assisted closure for the

treatment of complex chest wounds. Ann Thoracic Surg 2005; 79:1196-2000.
7. Campos AM, Fica A, Victoriano G, et al. Fascitis

necrosante grave por Serratia marcescens: Re-
17. Meleney, FL. Hemolytic Streptococcus gangrene. Arch Surg 1924; 9:317.
19. Patio JF, Castro D, Valencia A, Morales P. Necrotic soft tissue lesions after a volcanic cataclysm. World J Surg 1991; 15:240-7.
47

20. Patio JF. Infecciones necrotizantes. En Ciruga Plstica, Reconstructiva y Esttica. Tomo I.
Coiffman F. Editorial Amolca, Bogot, 2006.
21. Patio JF. Infeccin por mucormicosis. En Lecciones de Ciruga. Patio JF. Editorial Mdica
Panamericana, Bogot, 2001.
22. Patio JF, Mora R, Guzmn MA, Rodrguez Franco E. Mucormycosis: A fatal case by Saksenaea
vasiformis. World J Surg 1984; 8:419-22.
23. Rosser CJ, Morykwas MJ, Argenta LC, Bare RL. A
new technique to manage perineal wounds.
Infections in urology 2000; 13:45-55.
24. Stamenkovic I, Lew PD. Early recognition of
potentially fatal necrotizing fasciitis: The use
of frozensection biopsy. N Engl J Med 1984;
310:1689-93.
25. Stevens L, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections. Clin Inf
Dis 2005; 41:1373-1406.
26. Younggreen BN, Denny M. Emergency management of difficult wounds. Part II. Emerg Clin
North Am 2007; 25:123-34.
27. Wilson B. Necrotizing fasciitis. Am Surg 1952;
18:416.
28. Wong CH, Khin LA, Heng KS, et al. The LRINEC
(Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: A tool for distinguishing necrotizing
fasciitis from other soft tissue infections. Crit
Care Med 2004; 32:1535-41.
ALGORITMO INFECCIN DE TEJIDOS BLANDOS

ALTA SOSPECHA DE FASCITIS NECROTIZANTE
HISTORIA CLNICA DETALLADA (COMORBILIDADES) Y

EXAMEN FSICO MINUC IOSO
LABORATORIO: HEMOGRAMA, PROTENA CREACTIVA, CREATININA,

BUN, GLICEMIA, ELECTROLITOS SRICOS, TO MA DE CULTIVOS DE
SECRECIONES, PUNCIN PERCUTNEA PARA FROTIS Y CULTIVOS
ANTIBITICOS (RGIMEN TRIPLE DE

CUBRIMIENTO) Y LQUIDOS IV
SI LA LESIN ES DE APARIENCIA LEVE (CELULITIS), SIN

O CON MNIMA TOXICIDAD SIST MICA
CONTINUAR ANTIBIOTICOTERAPIA SEGN

FROTIS (GRAM) Y RESULTADO DE CULTIVOS
DELIMITAR EL REA DE CELULITIS CON BOLGRAFO Y SEGUIR

SU REA DE EXTENSIN POR HORARIO
SI LA LESIN ES DE APARIENCIA GRAVE (AUN CON PIEL

RELATIVAMENTE SANA) Y ESTADO T XICO, DOLOR INTENSO
TAC O RMN DE URGENCIA
BIOPSIA POR CONGELACIN DE URGENCIA

POSITIVA
PARA FN
DESBRIDACIN OPERATORIA
DE EMERGENCIA
FN: fascitis necrotizante
48
NEGATIVA
PARA FN
CONTINUAR ANTIBITICO TERAPIA
,
OBSERVACIN CUIDADOSA,
MONITOREO DE LABORATORIO
TTANOS
Jos Flix Patio Restrepo, MD, FACS (Hon)
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM
INTRODUCCIN
l ttanos, una enfermedad que debera estar

totalmente erradicada, todava se presenta
con frecuencia significativa en los pases en
desarrollo y raramente en los pases desarrollados.
Mundialmente es causa de cerca de un milln de
muertes por ao. En 2002 la Clnica Mayo inform
de 26 pacientes atendidos en los ltimos 25 aos
(Bunch et al., 2002). En los Estados Unidos todava
se registran apenas unas cinco muertes anuales,
pero mantiene una incidencia significativa en los
pases del tercer mundo: el ttanos persiste como
un problema global de salud.
En Colombia el ttanos no es una enfermedad totalmente erradicada, y en determinadas regiones
es endmica y se asocia con elevada mortalidad.
Su incidencia ha disminuido notablemente: de
140 casos en 1998 a 9 en 2002 (Velandia, 2003).
La enfermedad fue descrita por los antiguos egipcios y por Hipcrates. Es una grave y frecuentemente mortal infeccin anaerbica producida por
el Clostridium tetani, microorganismo que prolifera en tejidos traumatizados hipxicos, desvitalizados y contaminados con tierra y excrementos.
En los pases subdesarrollados, donde las madres

frecuentemente no estn inmunizadas, la forma
ms frecuente del ttanos es la neonatal, con
unas 500.000 muertes anuales de recin nacidos.
Estudios en Amrica Latina de los aos 1970 y
1980 mostraron tasas de mortalidad por ttanos
neonatal de 5 a 60 casos por 1.000 nacidos vivos;
en los aos 1970, anualmente moran ms de
10.000 nacidos vivos en las Amricas. En algunas
naciones en desarrollo, la mortalidad puede representar entre 23 y 72% de todas las defunciones
neonatales (OPS, 2005). Las lesiones asociadas
con el parto vaginal, que son forzosamente contaminadas, pueden resultar en ttanos, as como
las contaminaciones posparto o postaborto. En
el neonato la puerta de entrada del bacilo tetnico generalmente es el lugar donde se corta el
cordn umbilical. La Organizacin Panamericana
de la Salud ha publicado una muy completa gua
para la Eliminacin del Ttanos Neonatal (OPS,
2005). Ocasionalmente se reportan casos de ttanos postoperatorios.
Se denominan heridas tetangenas las lesiones
traumticas, contaminadas y desvitalizadas de los
tejidos blandos, por el alto riesgo de desarrollar
ttanos.
49

En los servicios de urgencias, especialmente en
las regiones rurales, se debe mantener una actitud alerta hacia el posible desarrollo de ttanos
luego de este tipo de heridas de alto riesgo. Sin
embargo, heridas leves y superficiales tambin
pueden producir ttanos, y se presentan casos en
que la causa no logra ser identificada.
El agente etiolgico es el Clostridium tetani, un
bacilo anaerobio estricto, Gram positivo, formador de esporas, con forma de palillo de tambor,
que se encuentra normalmente en la tierra y en el
tracto gastrointestinal de hombres y animales. Las
formas esporuladas del C. tetani se hallan en el
suelo, donde pueden permanecer inactivos, pero
con potencial infeccioso, por dcadas.
En los tejidos anxicos y desvitalizados se genera una potente neurotoxina, la tetanoespasmina,
que penetra las fibras de los nervios motores perifricos y llega rpidamente, en 16 a 24 horas, al
sistema nervioso central al nivel de la mdula y el
bulbo; afecta principalmente los pares craneanos
V y VII, por lo cual el trismo aparece como una
manifestacin temprana. La presentacin temprana, en menos de 48 horas, ocurre en los casos
de heridas graves. Los casos tpicos se desarrollan
entre una y dos semanas despus del accidente
que causa la inoculacin del bacilo, pero se han
informado casos en que el ttanos se desarrolla
hasta dos meses despus (Bunch et al., 2002).
La toxina tetnica se liga a las neuronas presinpticas inhibitorias e impide la liberacin de acetilcolina por las terminaciones nerviosas en el msculo. La progresiva disminucin lleva a un grado
extremo de excitabilidad del sistema nervioso,
incluyendo el autnomo. El bloqueo y la prdida
funcional de las neuronas inhibitorias lleva a que
las neuronas motoras incrementen el tono muscular, lo cual se traduce en rigidez y espasmo. El
cuadro clnico es de contracciones musculares
dolorosas, primero en los maseteros (trismo y risa
sardnica), y en los msculos del cuello (rigidez
de nuca), y despus en los del tronco, espasmos
generalizados (opisttonos), espasmos de los
msculos de la masticacin (trismos), por lo cual
el paciente tiene dificultad para abrir la boca, bos-
50
tezar y masticar (disfagia), pudiendo llegar a la risa

sardnica, rigidez muscular progresiva, afectando
los msculos rectos abdominales (abdomen en
tabla) y diafragma, ocasionando insuficiencia
respiratoria y contracciones generalmente desencadenadas por estmulos luminosos, sonoros o
por la manipulacin del paciente (Ministerio de
la Proteccin Social). La anterior sintomatologa
depende de la distribucin de la neurotoxina: se
puede limitar a la musculatura de la extremidad
lesionada (ttanos local), de la cabeza (ttanos
ceflico) o de todo el cuerpo (ttanos generalizado). Un informe de la Clnica Mayo presenta un
caso de insuficiencia respiratoria que se present
con hipo tal vez debido a espasmos del diafragma
(Bunch et al., 2002). La forma clnica ms comn
es la del ttanos generalizado. La causa directa
ms frecuente de muerte es la falla respiratoria.
La erradicacin del ttanos depende de una buena profilaxis antitetnica y del buen manejo de las
heridas. El toxoide tetnico, de notable eficacia y
fcilmente asequible, es de gran efectividad en la
provisin de inmunidad prolongada, con proteccin por lo menos por 10 aos.
En Colombia, el toxoide tetnico, TT, o antgeno
tetnico, es producido por el Instituto Nacional de
Salud; tambin hay preparaciones comerciales de
excelente calidad (Tetanol, Anatoxal, etc.).
Pocos son los adultos que cumplen con el refuerzo de inmunizacin antitetnica con el antgeno
tetnico despus de que, de nios, se les aplic la
Vacuna Triple.
Profilaxis en casos de heridas
La profilaxis antitetnica (Patio, 2001) en los casos de heridas accidentales se basa en:
1. Manejo quirrgico de la herida, especialmente si se trata de una lesin susceptible de
desarrollar ttanos, de una herida tetangena. Se reconocen como tales las siguientes:
Heridas producidas por armas de fuego o plvora (juegos pirotcnicos).

Heridas penetrantes y profundas, en particular las que suceden en ambientes contaminados
con excrementos.
Laceraciones contaminadas y tratadas en forma inadecuada.
Lesiones dentales infectadas.
Otitis supuradas.
Heridas que contienen cuerpos extraos tales como tierra, fragmentos de vidrio, metal, madera, etc.
Fracturas abiertas.
Ulceras de decbito.
Suturas con catgut contaminado (el catgut todava se usa en regiones apartadas).
Quemaduras.
Suturas infectadas.
El manejo de la herida incluye lavado profuso,

desbridacin y reseccin de tejidos desvitalizados y remocin de cuerpos y materiales extraos,
utilizando tcnicas rigurosamente aspticas. Las
heridas antiguas y/o severamente contaminadas
deben dejarse abiertas.
2. Inmunizacin activa (vacunacin) con toxoide tetnico.
3. Inmunizacin pasiva con globulina antitetnica humana (GATH), tambin denominada
globulina humana ttano inmune (HTIG, human tetanus immune globulin), gamma globulina antitetnica o globulina hiperinmune.
(La antigua antitoxina equina o bovina [suero antitetnico], que produca serias reacciones anafilcticas y que era poco efectiva, ha sido descartada,
una vez que la globulina humana ttano inmune
lleg a estar ampliamente disponible).
La inmunizacin antitetnica activa con toxoide y
pasiva con globulina humana antitetnica (HTIG)
debe cumplirse en todo caso de heridas tetangenas en pacientes que no hayan recibido dosis
de refuerzo de su inmunizacin antitetnica en

los ltimos cinco aos. Si el paciente est al da
en su rgimen de inmunizacin con toxoide, no
es necesario administrar toxoide ni globulina hiperinmune.
La globulina hiperinmune antitetnica, o gammaglobulina antitetnica, es el agente que provee la
inmunizacin pasiva inmediata, y por ello debe
ser administrada en toda herida tetangena o en
pacientes en quienes no exista certeza sobre su
estado de inmunizacin activa.
Inmunizacin activa
El toxoide tetnico, o antgeno tetnico, provee
inmunizacin activa. Se recomienda el siguiente
rgimen de vacunacin:
a) Toxoide 0,5 ml IM si el paciente no ha recibido un refuerzo en los ltimos 3 a 5 aos.
Teniendo en cuenta que el toxoide es un
agente sensibilizante que puede provocar
reacciones, la administracin del toxoide
debe ser juiciosa, considerando el riesgo de
51

la enfermedad contra la posibilidad de una
reaccin.
b) En individuos sin inmunizacin previa se recomienda:
Heridas limpias, frescas (menos de 24 horas)
y menores, en las cuales la posibilidad de
desarrollar ttanos es remota: Toxoide 0,5
ml IM como dosis inicial de vacunacin, con
instrucciones escritas para completar una segunda dosis de 0,5 ml IM en 4 y 6 semanas y
una tercera de 0,5 ml IM en 4 y 6 meses.
Heridas tetangenas, o de alto riesgo, son
las de ms de 24 horas, sucias, de bordes
irregulares, con cuerpos extraos y tejidos
necrticos: Toxoide 0,5 ml IM como dosis
inicial de inmunizacin activa, junto con 250
unidades IM de globulina humana ttano inmune (GATH, TIG), con jeringas diferentes y
aplicadas en lugares diferentes. Se completa
el rgimen de inmunizacin activa con 0,5 ml
IM de toxoide en 4 a 6 semanas y 0,5 ml IM
en 6 meses a 1 ao.
c) En los pacientes que han sido inmunizados
(vacunados):
Heridas limpias (limpias y no contaminadas):
si es menor de 7 aos, aplicar DPT, completando las 3 dosis con intervalos de 2 meses
y no aplicar inmunoglobulina. En mayores de
7 aos con historia de inmunizacin con TT o
TD y si han transcurrido ms de 10 aos desde
la ltima dosis, toxoide 0,5 ml IM, como dosis de refuerzo y no aplicar inmunoglobulina
antitetnica. Si en el curso del ao el paciente
termin su vacunacin o recibi una dosis de
refuerzo, no debe aplicarse toxoide tetnico,
pues aun tiene suficiente inmunidad activa.
Heridas tetangenas: toxoide 0,5 ml IM, como
dosis de refuerzo. Si en el curso del ao el paciente termin su vacunacin o recibi una
dosis de refuerzo, no debe aplicarse toxoide
tetnico, pues an tiene suficiente inmunidad activa.
Pero si el paciente complet su vacunacin
ms de 5 aos atrs, se completa la vacuna-
52
cin con el rgimen de una dosis adicional

de 0,5 ml IM a las 4 a 6 semanas y una tercera
dosis a los 6 a 12 meses. No se aplica inmunoglobulina antitetnica.
Cuadro clnico y tratamiento del ttanos establecido
El cuadro clnico se caracteriza por:
Debilidad o contractura muscular generalizada, con trismus y severos espasmos generalizados.
Opisttono y rigidez abdominal.
Puede presentarse falla respiratoria, taquicardia, hipertensin, fiebre y diaforesis.
El opisttono, la rigidez abdominal y una grotesca
expresin facial denominada risus sardonicus son
los sntomas clsicos.
Se pueden precipitar espasmos por causas menores tales como un ruido sbito, una luz brillante o
una corriente de aire. La afeccin de los msculos
respiratorios lleva a falla respiratoria. Algunos pacientes presentan disfuncin del sistema nervioso
autnomo, lo cual se manifiesta por taquicardia,
hipertensin, fiebre y diaforesis, manifestaciones
que son de difcil manejo.
Las complicaciones del ttanos incluyen neumona, trombosis venosa, embolismo pulmonar y
fracturas de los huesos y de la columna vertebral
causadas por las contracturas musculares.
En cuanto al laboratorio diagnstico, generalmente se presenta leucocitosis, siendo lo ms importante el cultivo anaerbico del C. tetani. Sin embargo, este cultivo es positivo apenas en 30% de
los casos (Bunch et al., 2002).
La globulina humana tetanoinmune (TIG) neutraliza la toxina tetnica en casos de ttanos establecido. La dosis debe ser de 3.000 a 6.000 unidades
IM, inyectada preferiblemente en un lugar proximal al sitio de la herida. La vida media de este
anticuerpo es de tres semanas, por lo cual puede
ser necesario repetir la dosis.

En el caso de ttanos establecido est indicado
el tratamiento con penicilina G acuosa en dosis
de 10 a 40 millones de unidades diarias en bolos
por va intravenosa, o, segn el Ministerio de la
Proteccin Social de Colombia, 50.000 a 100.000
unidades/Kg/da IV por 10 das.
Antibiticos que pueden ser utilizados como alternativa teraputica son: clindamicina, metronidazol, eritromicina, tetraciclina, cefalosporinas,
imipenen.
Sedacin leve y analgsica y soporte emocional para ansiedad.

Soporte nutricional de preferencia por tubo
nasogstrico o nasoyeyunal, pero por va parenteral si hay leo.
Reemplazo de lquidos por grandes prdidas
insensibles.
Anticoagulantes para prevencin de trombosis profundas.
Medidas teraputicas generales (Patio, 2001):
Bloqueo adrenrgico para hiperactividad simptica.
a) El paciente debe ser protegido de estmulos

sbitos, movimientos innecesarios y cualquier excitacin.
Marcapasos auricular para bradicardia refractaria.
b) El diazepam (Valium) es el agente de preferencia para el control de la hipertonicidad y

contracturas musculares, fenmeno que en
general es ms pronunciado en los msculos
maseteros y en los de la extremidad donde se
halla la lesin. La dosis es de 10 a 20 mg cada
3 4 horas.
c) Una vez que el paciente haya sido anestesiado se coloca un tubo nasogstrico o nasoyeyunal para alimentacin enteral. A travs del
tubo pueden administrarse las dosis adicionales de diazepam. En los casos de leo severo
es necesario recurrir a la nutricin parenteral
total.
d) En general, se prefiere la curarizacin, lo cual
implica ventilacin mecnica. Los agentes curarizantes ms usados son la d-tubocurarina,
15 a 30 mg; el alcuronio, 10 a 20 mg; el pancuronio (Pavuln) 4-8 mg hasta cada 30 minutos.
Medidas sintomticas segn necesidad:
Diazepam o clorpromazina para hipertonicidad muscular.
Coloides si hay shock prolongado.

Si no hay unidad de cuidado intensivo disponible:
Diazepam o clorpromazina en grandes dosis
para sntomas musculares.
Traqueostoma para prevenir espasmo larngeo y neumonitis de aspiracin.
Alimentacin nasogstrica y administracin
de lquidos.
Segn D. Scott Smith, Jefe de Infectologa de
la Universidad de Stanford, El tratamiento
puede abarcar:

- Medicamentos para neutralizar el txico

(concentrado de inmunoglobulinas antitetnicas).
- Antibiticos, incluyendo penicilina, clindamicina, eritromicina o metronidazol.
- Ciruga para limpiar la herida y eliminar la

fuente del txico (desbridamiento).
- Relajantes musculares, como el diazepam.
- Reposo en cama en un ambiente calmado (luz tenue, poco ruido y temperatura

estable).
- Sedantes.
Cuidadosa higiene bucal para trismus.

Intubacin oral seguida de traqueostoma
formal para disfagia.
Parlisis teraputica y ventilacin mecnica
para espasmo muscular.
Es posible que sea necesario el uso de asistencia

respiratoria con oxgeno, intubacin endotraqueal
y ventilacin mecnica.
53

Inmunizacin activa para prevenir el ttanos
aos. Precisamente, son las personas de mayor

edad las que presentan las ms altas tasas de mortalidad. La mortalidad global es de 20 a 30%, pero
es superior al 50% en los mayores de 60 aos.
Segn la OPS (2005), en los lactantes y en los nios se debe aplicar la vacuna triple contra la difteria, tos ferina, ttanos (DPT, diphtheria, pertussis,
tetanus) y de toxoide tetnico y diftrico (TT/Td) a
los escolares y a las mujeres embarazadas.
Inmunizacin pasiva
En el nio se debe iniciar la inmunizacin activa

con toxoide adsorbido al cumplir los tres meses
de edad, con tres inyecciones IM de 10 U Lf a intervalos de 4 a 6 semanas y de 4 a 6 meses.
Se logra una proteccin temporal con la inyeccin

de anticuerpos antitetnicos, para lo cual se utiliza
la globulina antitetnica humana, tambin conocida como globulina humana ttano inmune (TIG)
o globulina hiperinmune.
Para lograr la inmunidad, se requieren refuerzos

de toxoide adsorbido cada 10 aos hasta los 60
aos; despus de esta edad los refuerzos se deben administrar cada 5 aos.
La inmunizacin con toxoide tetnico (Tt) o con

globulina tetanoinmune (TIG) depende de la naturaleza de la herida y de la historia de la inmunizacin.
No se debe plantear lmite superior de edad para

la inmunizacin contra el ttanos, y hasta las personas de muy avanza edad, 75 o ms aos, deben
recibir inmunizacin primaria y refuerzos cada 10
El Comit de Trauma del Colegio Americano de

Cirujanos (American College of Surgeons) resume as el programa de inmunizacin (Ross, 1995;
Lawrence et al., 2002):
Historia de la
inmunizacin
(dosis de toxoide)
Heridas
Tetangenas
Td1
Heridas
no tetangenas
TIG
Td1
TIG
No
No No3
No
Se desconoce
0 menos de 3
3 ms2
No4
54
Para nios menores de 7 aos: DPT (Td si existe contraindicacin para la vacuna
contra tos ferina, pertussis) es preferible frente al toxoide tetnico solo. Para mayores de 7 aos, el Td es preferible frente al toxoide tetnico solo.
Si slo se han recibido 3 dosis de toxoide tetnico fluido, se debe administrar una
cuarta dosis de toxoide, de preferencia un toxoide adsorbido.
Si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis.
Si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis (no se requieren refuerzos con mayor frecuencia, y estos pueden incrementar los efectos secundarios).

El Ministerio de la Proteccin Social de Colombia
recomienda el esquema que puede ser descargado de Ttanos Accidental, en el Protocolo de Vigilancia del Ttanos Accidental, que puede ser
descargado directamente de:
http://www.companiamedica.com/libros_gratis/
eliminacion/tetanos_acc.pdf
Vacunas y productos biolgicos
Las preparaciones para profilaxis del ttanos disponibles en Colombia son: vacunas para inmunizacin activa (toxoide antitetnico), globulina
antitetnica humana para inmunizacin pasiva
(globulina ttano inmune, TIG) y la controvertida
antitoxina animal (suero equino antitetnico), la
cual est en desuso.
a) Vacunas para inmunizacin activa
Toxoide tetnico (Instituto Nacional de Salud).

Cada dosis (ampolla de 1 ml) contiene 8 Lf/ml de
toxoide tetnico adsorbido.
Vacunacin primaria: dos inyecciones IM de 1 ml
cada una, con un intervalo de 28 das, y una tercera dosis de 1 ml a un ao; dosis de refuerzo cada
5 aos.
Tetanol (Hoechst Colombiana, S. A.)

Cada dosis de 0,5 ml contiene 40 UI de toxoide
adsorbido.
Vacunacin primaria: dos inyecciones IM de 0,5
ml cada una, con intervalo de 4 a 8 semanas, y
una tercera dosis de 0,5 ml a los 6 12 meses.
Dosis de refuerzo cada 5 10 aos.
Tetavax (Pasteur Merieux Serums & Vaccins)

Cada dosis de 0,5 ml contiene 40 UI de toxoide
tetnico adsorbido.
Vacunacin primaria: dos o tres inyecciones de 0,5
ml cada una con un mes de intervalo, sin exceder
6 meses. Refuerzo de 0,5 ml un ao despus de la
primera vacunacin y luego cada 10 aos.
Anatoxal TE Berna (Productos Berna)

Cada dosis de 0,5 ml contiene 20 Lf de toxoide
adsorbido. Se utiliza el mismo rgimen de las preparaciones anteriores.
Vacunas triples
Adems de las preparaciones de toxoide tetnico, se hallan en el mercado las Vacunas Triples
para inmunizacin simultnea contra difteria, ttanos y tos ferina, como la Vacuna Triple DPT del
Instituto Nacional de Salud, que contiene toxoide diftrico (25 Lf/ml), toxoide tetnico (6 Lf/ml) y
microorganismos muertos de B. pertussis.
La primovacunacin consiste en la aplicacin de
tres inyecciones (IM profunda) de 1 ml con intervalos de 28 das; la edad ideal para la primera
vacunacin est comprendida entre los 3 y los 6
meses de edad.
La inmunidad despus de la vacunacin primaria
persiste por 2 3 aos para la difteria y la tos
ferina y por 10 aos para el ttanos. Por ello se
recomienda una inyeccin de refuerzo de DPT al
ao y hacia los 5 6 aos, con el ingreso escolar;
no se debe aplicar despus de los 7 aos.
Los anteriores datos sobre inmunizacin con vacuna triple deben ser tenidos en cuenta cuando
se enfrente una herida, a fin de tomar una decisin racional en un asunto de tanta trascendencia como la profilaxis antitetnica.
b) Inmunizacin pasiva. Globulina antitetnica
humana (GATH) para inmunizacin pasiva
Tetuman Berna (Productos Berna)

Cada 1 ml contiene 125 UI de gamma globulina
antitetnica humana. Su presentacin es en ampollas de 2 ml (250 UI).
Profilaxis del ttanos neonatal
En regiones donde el ttanos neonatal constituya un problema de salud pblica se debe realizar
la vacunacin de la madre con dos inyecciones
de toxoide en el curso del embarazo. Los anticuerpos atraviesan la placenta y confieren inmunidad al beb hasta por los primeros 6 meses de
la vida.
55

1. Bunch TJ, Thalji MK, Pellika PA, Aksamit TR.
Respiratory failure in tetanus. Chest 2002;
122:1488-92.
2. Cook TM, Protheroe RT, Handel JM. Tetanus:
a review of the literature. Br J Anesth 2001;
87:477-87.
3. Lawrence T, Bevin AG, Sheldon GF. Acute
wound care. En: ACS Surgery. Principles and
Practice. Edited by DW Wilmore et al. American College of Surgeons. Web MD Corporation. New York, 2002.
4. Oladiran I, Meier DE, Ojelade AA, et al. Tetanus: continuing problem in the developing
world. World J Surg 2001; 26:1282-5.
ca. Segunda edicin. Publicacin Cientfica y

Tcnica No. 602. Washington DC, 2005. www.
paho.org
7. Patio JF. Ttanos. En Lecciones de Ciruga.
Patio JF. Editorial Mdica Panamericana. Bogot, Buenos Aires, 2001.
8. Rhee P, Nunley MK, Demetriades D, et al. Tetanus and trauma: a review and recommendations. J Trauma 2005; 58:1082-8.
9. Ross SE. Prophylaxis against tetanus in wound
management. American College of Surgeons,
Committee on Trauma. Chicago, 1995.
5. Ministerio de la Proteccin Social, Instituto Nacional de Salud. Protocolo de Vigilancia de Ttanos Accidental. Bogot, diciembre 16, 2006.
10. Smith DS. Ttanos. Medline Plus Enciclopedia

Mdica. U.S. National Library of Medicine,
National institutes of Health, Department of
Health and Human Services. Noviembre 27,
2006. Disponible en: (www.nlm.nih.gov/ medlineplus/spanish/ency/article/000615.htm)
6. OPS. Organizacin Panamericana de la Salud.

Eliminacin del Ttanos Neonatal. Gua Prcti-
11. Velandia M. Instituto Nacional de Salud. Comunicacin personal 2003.
56
NEUTROPENIA FEBRIL
Guillermo Prada, MD
Jefe, Seccin de Infectologa
Diego Andrs Beltrn, MD
Seccin de Urgencias
n la medida en que las terapias antineoplsicas e inmunosupresoras han mejorado la

supervivencia de los pacientes con cncer,
es cada vez ms frecuente para el mdico de
urgencias recibir pacientes con problemas derivados de la enfermedad de base, el tratamiento
mdico o sus complicaciones. En una reciente
revisin de las estadsticas del Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot el 2.7% de
las consultas durante el ao 2007 al servicio de
Urgencias fue por cncer o alguna de sus complicaciones.
Una de las situaciones ms temidas es la infeccin en el paciente inmunoincompetente, ya
que son mucho ms propensos a ellas tanto por
grmenes usuales como por oportunistas. Lo
ms delicado en estos casos es la inusual virulencia de estos grmenes, que adems cursan
en un principio inadvertidos debido a la escasa
respuesta que los enfermos tienen frente a la
enfermedad. Por ello, ante la simple sospecha
de infeccin los mdicos estn tentados a usar
antibiticos, casi siempre de amplio espectro y
por ende capaces de producir gran resistencia
bacteriana.
El paciente con inmunosupresin por terapia antineoplsica se maneja en una fina lnea entre la
profilaxis, la terapia para infecciones localizadas y
el uso de terapias de amplio espectro para cubrir
infecciones no muy definidas.
En el perodo inmediatamente posterior a las terapias antineoplsicas, particularmente quimioterapia, los recuentos de clulas blancas en sangre
tienden a caer gradualmente a medida que la
mdula sea se compromete por el tratamiento,
generando estados de neutropenia absoluta que
aumentan el riesgo de infeccin por bacterias y
hongos. Cuando el recuento de neutrfilos cae
por debajo de 1.000 clulas/mm3 el riesgo de infeccin aumenta de manera sustancial pero las
infecciones clnicas se hacen manifiestas por lo
general con recuentos por debajo de 500 clulas /
mm3 (neutropenia moderada) y recuentos menores de 100 clulas/mm3 tienen un riesgo de 20%
de presentar fiebre con bacteriemia.
La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas define neutropenia febril como un
pico febril de ms de 38,3 C, o temperatura de
38,0 C sostenida por ms de una hora, con re-
57

cuentos menores de 500 neutrfilos/mm3, o menos de 1.000 con tendencia a disminuir en los das
siguientes.
La mitad de los pacientes en quienes aparece fiebre tienen infeccin manifiesta u oculta. La alteracin de las barreras epiteliales naturales por el
tratamiento antineoplsico facilita la colonizacin
y traslocacin de las bacterias del tracto gastrointestinal, pero cualquier sitio puede ser colonizado
sin presentar la trada inflamatoria, o con manifestaciones no comunes.
En infecciones invasivas con bacteriemia se deben buscar indicios de infeccin en fondo de ojo,
mdula sea, dispositivos intravasculares permanentes o temporales, y regiones periungueales.
Se debe realizar por lo menos un grupo de hemocultivos con muestras tomadas de dispositivos
intravasculares del paciente. Si hay un rea con
secrecin debe ser examinada prontamente con
Gram y cultivo para bacterias y hongos, si la lesin
es crnica debe realizarse un ZN (Ziehl - Nielsen)
y cultivo para micobacterias.
El cultivo de muestras tomadas con hisopo, de narinas y recto, debe realizarse de acuerdo con las
guas locales de cada institucin para control de
microorganismos multirresistentes.
Segn los sntomas individuales, diarrea, disuria,
tos, as como la presencia de otros dispositivos
invasivos (como sonda vesical) o procedimientos
previos, se ordenan otros exmenes y cultivos.
QU PACIENTES DEBEN RECIBIR TERAPIA ANTIBITICA?
La decisin de iniciar antibioticoterapia en pacientes inmunosuprimidos con neutropenia febril es
crtica y debe hacerse con base en un excelente
anlisis clnico y la bsqueda exhaustiva de foco
y germen causal. As, aunque en todo paciente
con neutropenia moderada o severa con signos
de infeccin con o sin fiebre se debe iniciar tratamiento antibitico, lo primero que debe hacer el
clnico es buscar la fuente de la infeccin. Se sabe
58
que los sitios ms frecuentes de infeccin son:

1. Encas y tejido de soporte periodontal.
2. Faringe.
3. Esfago.
4. Pulmn.
5. Piel perineal.
6. Ano y recto.
7. Piel.
Si existe un sitio conocido de infeccin el manejo debe guiarse de acuerdo con el Gram que se
obtenga de la secrecin. Si no existe un foco conocido se debe iniciar terapia de amplio espectro
urgente y guiarse por la evolucin clnica, la recuperacin hematolgica y los cultivos durante la
hospitalizacin del paciente.
La teraputica emprica debe cubrir bacterias gram
negativas incluyendo Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli, y Klebsiella spp.
El espectro puede cubrir la mayora de bacterias
gram positivas, pero generalmente no es necesario iniciar vancomicina a menos que exista un germen reconocido como resistente al tratamiento
usual, de acuerdo con la epidemiologa local, o se
identifique un coco gram positivo en el Gram inicial. La infeccin por grmenes multirresistentes
gram positivos es larvada y responde al tratamiento si se inicia unos das despus al identificarlo
en el cultivo. No se debe emplear un antifngico
empricamente a menos que haya evidencia de
infeccin por hongos o se sospeche infeccin secundaria.
INFECCIN DE CATTERES INTRAVASCULARES
La colonizacin de un puerto intravascular por
especies de Staphylococcus spp. meticilino resistente es frecuente y responde muy bien a la
terapia sistmica con vancomicina sin necesidad
de retirar los catteres tunelizados o permanentes. Sin embargo, si existen signos persistentes de
infeccin tras tres das de tratamiento sistmico,
signos de infeccin del sitio de implante o coloni-

zacin por otras bacterias, el catter debe retirarse
inmediatamente. El uso de soluciones cerradas y
rotacin de antibiticos por las luces del catter
no esta an aprobada como estndar para seguir
y debe usarse segn los criterios locales.
Sntomas moderados......................................... 3
OTROS SITIOS DE INFECCIN
Sin deshidratacin............................................. 3
Debe seguirse el manejo guiado por el Gram inicial y los cultivos; si el sitio se localiza, revise la
gua respectiva para manejo de diarrea, neumona o infeccin urinaria en el paciente inmunocomprometido.
Paciente ambulatorio al comenzar la fiebre.... 3
TRATAMIENTO EMPRICO
El modelo clnico realizado por Talcott et al., consiste en factores clnicos que se evalan en las
primeras 24 horas posteriores a la admisin hospitalaria e involucra 4 categoras de pacientes:
-
Categoras I, II y III incluyen pacientes de alto

riesgo: aquellos que han sido hospitalizados
al inicio con neutropenia febril (categora I);
pacientes ambulatorios quienes presentan
serias comorbilidades agudas, las cuales pueden haber sido la razn para hospitalizar independientemente de la fiebre y leucopenia
(categora II); y pacientes sin comorbilidades
agudas pero con cncer incontrolable (remisin incompleta de leucemias y otros tipos de
cncer que progresan durante el ltimo rgimen de quimioterapia) y
Categora IV, que incluye pacientes que no
poseen factores de riesgo presentes en los
otros grupos.
Tras reconocer el paciente neutropnico, se puede usar la puntuacin para clasificar el riesgo segn Talcott et al.
SIGNO O SNTOMA PUNTUACIN
Extensin de la enfermedad (seale slo uno)
Sin hipotensin.................................................. 5
Sin EPOC............................................................. 4
Tumor slido o sin evidencia de infeccin
por hongos......................................................... 4
Edad <60 aos.................................................... 2

Una puntuacin mayor de 21 puntos indica bajo
riesgo para enfermedad severa, en cuyo caso el
paciente es candidato a terapia por va oral y manejo ambulatorio con seguimiento estricto. La escala solo se aplica para adultos.
La mejor informacin reciente sugiere que el manejo ambulatorio en pacientes de bajo riesgo,
aunque aumenta los efectos secundarios gastrointestinales, no muestra diferencia en mortalidad
ni en la tasa de falla teraputica, con respecto al
tratamiento endovenoso. Dicho manejo ambulatorio se debe convenir con el mdico tratante y la
opcin antibitica es ciprofloxacina 750 mg VO 2
veces al da, amoxicilina/clavulanato 1 gramo VO 2
veces al da, excepto si ha recibido recientemente
profilaxis con ciprofloxacina o existe algn criterio
de exclusin para manejo ambulatorio.
FACTORES QUE PUEDEN AUMENTAR EL RIESGO EN MANEJO AMBULATORIO
Recuento de neutrfilos <100 clulas/mm3;
de monocitos < 100 clulas /mm3. Alteraciones en radiografas de trax. Insuficiencia
heptica o renal (ajuste de dosis, toxicidad).
Neutropenia > 7 das.
Resolucin esperada de la neutropenia >10
das.
Infeccin de dispositivo intravascular (germen resistente).
Asintomtico...................................................... 5
Sin signos de recuperacin hematolgica.

Neoplasia activa.
Sntomas leves................................................... 5
Temperatura >39,0 C.
59

Alteracin del estado mental (meningitis,
sepsis).
Mal estado general (vmito, diarrea, taquipnea, etc.).
Dolor abdominal (tiflitis, abscesos intraabdominales).
Enfermedad concomitante (EPOC, diabetes,
etc.).
Si el paciente se encuentra en muy buenas condiciones generales pero tiene algn criterio de exclusin puede optarse por una opcin intermedia
en la cual se haga ingreso al hospital por tres das
para manejo intravenoso y tras descartar patologa severa o grmenes multirresistentes se d salida para manejo ambulatorio.
Si el paciente es de alto riesgo con puntuacin
inferior a 21, la terapia debe ser endovenosa con
supervisin en el hospital, con uno o dos medicamentos.
La monoterapia muestra los mismos resultados
que la terapia combinada con aminoglucsidos
pero sin los efectos adversos derivados de estos
ltimos por lo que puede ser considerada como
rgimen inicial de tratamiento. La monoterapia
usa cefalosporinas de tercera, ceftazidima 2,0 gramos IV 3 veces al da, o cuarta generacin, cefepime 2 gramos IV 2 a 3 veces al da, o carbapenems
con cubrimiento para Pseudomonas spp., imipenemcilastatina 500 mg cada 6 horas, meropenem
1 a 2 gramos 3 veces al da, al igual que piperacilinatazobactam 4,5 gramos 4 veces al da. Existe un
metaanlisis comparativo de monoterapias, que
report aumento de la mortalidad por todas las
causas a 30 das, con el empleo de cefepime, por
lo que se recomienda el uso cuidadoso de dicho
frmaco, mientras se dispone de un nmero mayor de estudios. El uso de monoterapia exige una
vigilancia muy estricta del paciente por la posibilidad de fallas de tratamiento, o aparicin de cepas
resistentes, particularmente gram positivos como
Streptococcus pneumoniae, y Streptococcus viridans al utilizar ceftazidima.
El uso de terapia mltiple con dos medicamentos
agrega un aminoglucsido a los medicamentos
60
de monoterapia, el cual se elige segn concepto

del mdico tratante. Se ha utilizado gentamicina,
amikacina y tobramicina; el uso de dosis nica o
de dosis mltiples debe evaluarse con un experto
en enfermedades infecciosas, para estos pacientes. Es necesario medir niveles sricos para seguir
la teraputica con estos agentes y evitar toxicidad.
El uso de carboxipenicilinas o ureidopenicilinas
con aminoglucsidos es aprobado por la Sociedad
Americana de Enfermedades Infecciosas y es una
alternativa en muchas instituciones. Como opcin
en terapia mltiple, si el paciente no recibi profilaxis con fluoroquinolonas, la combinacin de
ciprofloxacina ms un -lactmico de amplio espectro ha mostrado ligero aumento en tasas de
curacin y adicionalmente menor nefrotoxicidad
con respecto al uso de aminoglucsidos.
El uso de vancomicina junto con la terapia bsica
(biconjugado o triconjugado) debe hacerse slo
en el contexto de sospecha clara por organismos
resistentes o la identificacin de estos en el cultivo. La inclusin de antibiticos glucopptidos, en
los regmenes antibiticos empricos usuales, no
mejora los resultados de dichas terapias antimicrobianas en pacientes con cncer y neutropenia
febril. Si el paciente tiene sospecha de infeccin
de dispositivo intravascular, se conoce colonizacin por S. aureus meticilino resistente, o S. pneumoniae penicilino y cefalosporio-resistente, hay
comprobacin por cultivo y antibiograma de cocos o bacilos gram positvos sensibles solo a vancomicina, o hay signos de shock sptico, se debe
iniciar vancomicina de inmediato. Si se encuentra
un organismo resistente a vancomicina, se deben
consultar las guas locales para uso de linezolide,
quinupristina/dalfopristina. La vancomicina debe
descontinuarse si se descarta infeccin por microorganismo resistente en los cultivos.
El manejo inicial debe valorarse permanentemente durante los primeros 3 a 5 das, si hay deterioro
rpido debe ajustarse el esquema; si el paciente
est estable o mejora, el ajuste se realiza con los
resultados de los cultivos; la fiebre puede continuar por 5 a 7 das despus de iniciar tratamiento.
El tratamiento debe durar mnimo siete das hasta resolver los sntomas, obtener un recuento de

neutrfilos mayor de 500 clulas/mm3, o esterilidad en los cultivos.
Si el paciente est estable despus de dos das
de tratamiento intravenoso, fue clasificado inicialmente como bajo riesgo y no hay signos
de infeccin localizada o sepsis severa, puede
optarse por dar tratamiento por va oral, con el
esquema recomendado arriba. En los nios se
ha usado cefixime como alternativa enteral de
tratamiento.
Si la respuesta al tratamiento no es ptima se debe
valorar la posibilidad de infeccin no aparente de
un dispositivo invasivo, presencia de abscesos,
inadecuados niveles antibiticos, resistencia antibitica o fiebre por medicamentos como ltima
opcin. Volver a valorar todos los estudios iniciales en busca de deterioro, buscar otros focos (TAC
de trax, abdomen, senos paranasales).
Ajustar el rgimen antibitico o agregar vancomicina, o un antifngico, se decide en valoracin
conjunta con el mdico tratante.
El uso de antifngicos se ajusta segn el tipo de
organismo y el manejo previo con fluconazol.
Como terapia emprica en primera instancia se
puede usar anfotericina B liposomal ya que ha demostrado igual efectividad que la anfotericina B,
pero con menor toxicidad asociada. El voriconazol
en la escasa evidencia publicada, parece ser menos efectivo comparado con la anfotericina B liposomal; sin embargo, muestra menores efectos
adversos secundarios y mejores resultados en parmetros como la resolucin de infecciones fngicas de base y la prevencin de infecciones fngicas de brecha (breakthrough infection). Por otra
parte un estudio que compar el uso de caspofungina con el de anfotericina B liposomal mostr
igual tasa de xito para los dos tratamientos, con
menores eventos adversos y mejores resultados
en pacientes con infecciones fngicas de base
que recibieron la equinocandina. Recientemente
la FDA aprob el uso de la caspofungina como
terapia emprica en neutropenia febril. En casos
especficos donde se documente la presencia de
un hongo dimorfo, o donde se encuentren hifas,
se puede pensar en el uso de azoles (itraconazol, voriconazol) segn concepto del especialista
en enfermedades infecciosas. De igual forma en
infecciones resistentes al tratamiento inicial se
puede optar por una equinocandina (caspofungina). En pacientes peditricos an no se dispone
de evidencia suficiente para determinar la terapia
antifngica ptima.
No hay evidencia que soporte o descarte el uso
de transfusiones de leucocitos. Los factores de
crecimiento no se recomiendan de rutina; sin
embargo, han mostrado disminucin en el tiempo de estancia hospitalaria y de recuperacin de
los neutrfilos. Estos factores pueden ser considerados en pacientes con alto riesgo de complicaciones infecciosas asociadas, o que presenten
criterios predictivos de malos desenlaces clnicos,
entre los cuales se incluyen: expectativa de neutropenia prolongada y severa, edad mayor de 65
aos, enfermedad primaria no controlada, neumona, hipotensin y disfuncin multiorgnica,
micosis invasiva, o estancia intrahospitalaria al
momento de presentar fiebre. La evaluacin de
estas intervenciones debe hacerse en conjunto
con el onclogo tratante, por el riesgo de reacciones adversas severas.
El manejo a largo plazo y los ajustes de dosis posteriores escapan a los objetivos de esta gua y se
sugiere consultar los artculos recomendados en
las referencias.
1. Antoniadou A, Giamarellou H. Fever of
unknown origin in febrile leukopenia. Infect
Dis Clin N Am 2007; 21:105590.
2. Bliziotis IA, Michalopoulos A, Kasiakou SK, et
al. Ciprofloxacin vs an aminoglycoside in combination with a betalactam for the treatment
of febrile neutropenia: a metaanalysis of
randomized controlled trials. Mayo Clin Proc
2005; 80:1146-56.
3. Blyth CC, Palasanthiran P, OBrien TA. Antifungal therapy in children with invasive fungal in-
61

fections: a systematic review. Pediatrics 2007;
119:772-84.
4. Bow EJ, Rotstein C, Noskin GA, et al. A randomized, open-label, multicenter comparative
study of the efficacy and safety of piperacillintazobactam and cefepime for the empirical
treatment of febrile neutropenic episodes in
patients with hematologic malignancies. Clin
Infect Dis 2006; 43:447-59.
5. Clark OA, Lyman GH, Castro AA, et al. Colonystimulating factors for chemotherapyinduced
febrile neutropenia: a metaanalysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol 2005;
23:4198-214.
6. Corey L, Boeckh M. Persistent fever in patients with neutropenia. N Engl J Med 2002;
346:222-4.
7. Donskey CJ, Chowdhry TK, Hecker MT, et al.
Effect of antibiotic therapy on the density of
vancomycinresistant enterococci in the stool
of colonized patients. N Engl J Med 2000;
343:1925-32.
8. Freifeld A, Marchigiani D, Walsh T, et al. A
double-blind comparison of empirical oral
and intravenous antibiotic therapy for low-risk
febrile patients with neutropenia during
cancer chemotherapy. N Engl J Med 1999;
341:305-11.
9. Halfdanarson TR, Hogan WJ, Moynihan TJ.
Oncologic emergencies: diagnosis and
treatment. Mayo Clin Proc 2006; 81:835-48.
10. Hoelzer D. Hematopoietic growth factors- not
whether, but when and where. N Engl J Med
1997; 336:1822-4.
11. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al.
2002 guidelines for the use of antimicrobial
agents in neutropenic patients with cancer.
Clin Infect Dis 2002; 34:730-51.
12. Jorgensen KJ, Gotzsche PC, Johansen HK. Voriconazole versus amphotericin B in cancer patients with neutropenia. Cochrane Database
Syst Rev 2006; (1):CD004707.
62
13. Kern WV, Cometta A, De Bock R, et al. Oral versus intravenous empirical antimicrobial therapy
for fever in patients with granulocytopenia who
are receiving cancer chemotherapy. International Antimicrobial Therapy Cooperative Group
of the European Organization for Research and
Treatment. N Engl J Med 1999; 341:312-8.
14. Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, et
al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: A multinational
scoring system for identifying lowrisk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol
2000; 18:3038-51.
15. Paul M, Borok S, Fraser A, et al. Additional antiGrampositive antibiotic treatment for febrile
neutropenic cancer patients. Cochrane Database Syst Rev 2005; (3):CD003914.
16. Paul M, Soares-Weiser K, Grozinsky S, et al.
Betalactam versus betalactamaminoglycoside
combination therapy in cancer patients with
neutropaenia. Cochrane Database Syst Rev
2003; (3):CD003038.
17. Paul M, Yahav D, Fraser A, et al. Empirical antibiotic monotherapy for febrile neutropenia:
systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother 2006; 57:176-89.
18. Pizzo PA. Fever in immunocompromised patients. N Engl J Med 1999; 341:893-900.
19. Smith TJ, Khatcheressian J, Lyman GH, et al.
2006 update of recommendations for the use
of white blood cell growth factors: an evidencebased clinical practice guideline. J Clin Oncol 2006; 24:3187-205.
20. Stanworth SJ, Massey E, Hyde C, et al. Granulocyte transfusions for treating infections in
patients with neutropenia or neutrophil dysfunction. Cochrane Database Syst Rev 2005;
(3):CD005339.
21. Talcott JA, Siegel RD, Finberg R, et al. Risk assessment in cancer patients with fever and
neutropenia: a prospective, two-center validation of a prediction rule. J Clin Oncol 1992;
10:316-22.

22. Vardakas KZ, Samonis G, Chrysanthopoulou
SA, et al. Role of glycopeptides as part of
initial empirical treatment of febrile neutropenic patients: a metaanalysis of randomised controlled trials. Lancet Infect Dis 2005;
5:431-9.
23. Vidal L, Paul M, Ben-Dor I, et al. Oral versus
intravenous antibiotic treatment for febrile
neutropenia in cancer patients. Cochrane
Database Syst Rev 2004; (4):CD003992.
24. Walsh TJ, Pappas P, Winston DJ, et al. Voriconazole compared with liposomal amphotericin
B for empirical antifungal therapy in patients
with neutropenia and persistent fever. N Engl
J Med 2002; 346:225-34.
25. Walsh TJ, Teppler H, Donowitz GR, et al. Caspofungin versus liposomal amphotericin B for
empirical antifungal therapy in patients with
persistent fever and neutropenia. N Engl J
Med 2004; 351:1391402.
63
FIEBRE REUMTICA
Mario Bernal, MD
Mara Teresa Domnguez Torres, MD
FEPAFEM
Bogot, Colombia
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
a fiebre reumtica (FR) es una enfermedad

sistmica inflamatoria del colgeno que
compromete varios sistemas e involucra una
reaccin inmunolgica de hipersensibilidad antgeno anticuerpo, y que ocurre como secuela
tarda no supurativa 2 a 3 semanas despus de
una infeccin no tratada o parcialmente tratada
en la faringe por Streptococcus -hemoltico del
grupo A (Streptococcus piogenes).
Se considera que su incidencia es mayor en pases en va de desarrollo que en los pases desarrollados. En Estados Unidos, durante las primeras dcadas del siglo pasado, su prevalencia
era entre 5 a 10 casos por 1.000 habitantes; en
la actualidad la prevalencia de cardiopata reumtica es menor de 5 por 100.000 habitantes.
En contraste, en los pases en desarrollo la tasa
de recurrencia de fiebre reumtica es alta y las
secuelas cardiacas son la principal causa de insuficiencia y estenosis mitral. Recientemente se
estim que alrededor del mundo existen 15,6
millones de personas con fiebre reumtica y que
hay 470.000 nuevos casos de fiebre reumtica y
64
233.000 muertes atribuibles a fiebre reumtica o

a enfermedad reumtica cardiaca cada ao. Casi
todos estos casos y muertes ocurren en pases
en va de desarrollo.
La incidencia de fiebre reumtica empez a disminuir antes de la introduccin de antibiticos
a la prctica clnica, disminuyendo de 250 a 100
casos por 100.000 habitantes en Dinamarca entre 1862 y 1962. La introduccin de antibiticos
en 1959 rpidamente aceler esta disminucin;
por lo tanto, para 1980 la incidencia fue de 0,23
a 1,88 casos por 100.000 habitantes, con la presentacin de nuevos casos en nios y adolescentes.
Excepcin a esta regla incluye a los nios aborgenes en Australia y en Hawai, Nueva Zelanda
y poblaciones Maori, todas estas con ancestro
de Polinesia. La incidencia de fiebre reumtica
aguda en el Pacfico y poblaciones indgenas
de Australia y Nueva Zelanda se estim en 374
por 100.000 habitantes con base en revisiones
realizadas en el periodo comprendido de 1985
a 2003.

FISIOPATOLOGA
Confluyen varios factores relacionados con el concepto epidemiolgico del agente, el husped y el
medio ambiente en que vive el paciente.
Son, adems, altamente inmunognicas, por lo

que los anticuerpos anti M contra la infeccin estreptoccica puede tener reaccin cruzada con
componentes del tejido cardiaco, como el sarcolema o las glucoprotenas valvulares.
Hace ms de medio siglo los estudios pioneros

de Lancefield diferenciaron el Streptococcus -hemoltico en grupos serolgicos. Esto condujo a la
asociacin de infecciones causadas por el grupo
A de la faringe y amgdalas (no de la piel) y el posterior desarrollo de fiebre reumtica aguda. Sin
embargo, los mecanismos responsables del desarrollo de fiebre reumtica despus de la infeccin
por este organismo permanecen an indefinidos.
Se han realizado acercamientos para el entendimiento de la fisiopatologa de la fiebre reumtica
y estos se han agrupado en tres categoras:
La posibilidad de una influencia gentica en algunos individuos es uno de los factores que an
no estn definidos y que pueden contribuir a la
susceptibilidad de fiebre reumtica. Los factores
genticos que influencian la presentacin de un
ataque de fiebre reumtica no se han definido
tampoco de manera adecuada. Se han realizado
observaciones que apoyan el concepto que la
secuela no supurativa de infecciones del tracto
respiratorio superior causada por el Streptococcus
-hemoltico del grupo A se produce por una respuesta inmune anormal del husped humano.
1. Infeccin directa por el Streptococcus -hemoltico del grupo A.
DIAGNSTICO
2. Efectos txicos de los productos extracelulares del Streptococcus en los tejidos del husped, y
3. Una respuesta inmune disfuncional a uno o
ms antgenos extracelulares o somticos no
identificados producidos por todos (o probablemente nicamente por algunos) Streptococcus del grupo A (mmica antignica).
La hiptesis de mmica antignica entre los antgenos humanos y los del Streptococcus -hemoltico
del grupo A ha sido estudiada ampliamente y se
ha concentrado en dos interacciones. La primera
es la similitud entre el carbohidrato especfico del
Streptococcus del grupo A y las glicoprotenas de
las vlvulas cardacas; la segunda involucra la similitud molecular entre la membrana celular del
Streptococcus, la protena M del sarcolema del
Streptococcus y otras porciones de la clula miocrdica humana.
Con respecto al agente causal se sabe que hay cepas reumatognicas del Streptococcus -hemoltico del grupo A, principalmente las M1, M3 y M18:
que son cepas encapsuladas, mucoides, ricas en
protena M y resistentes a la fagocitosis.
La fiebre reumtica contina como la causa principal de enfermedad cardiaca adquirida en el

mundo en la poblacin infantil, adolescentes, y
en adultos jvenes. Se presenta con mayor frecuencia en la infancia tarda, entre los 7 a 10 aos
de edad y en la adolescencia tarda entre los 18 a
21 aos de edad. La fiebre reumtica es rara en
menores de 2 aos y poco frecuente en menores
de 5 aos.
La faringitis usualmente ocurre 2 a 4 semanas antes del inicio de los sntomas de fiebre reumtica
aguda. La enfermedad es autolimitada, pero el
dao en las vlvulas cardiacas puede ser crnico y
progresivo, dando lugar a descompensacin cardiaca y muerte.
Aquellos individuos con un episodio de fiebre reumtica estn en mayor riesgo de recurrencia especialmente en el primer ao y en los siguientes 5
aos. Aproximadamente de 2 a 3% de faringitis no
tratadas causadas por Streptococcus -hemoltico
del grupo A producen secuelas de fiebre reumtica aguda.
En cuanto al diagnstico, es necesario tener presente que la fiebre reumtica tiene un espectro
65

muy amplio de manifestaciones clnicas, muchas
de ellas inespecficas, por lo que es recomendable utilizar los criterios de Jones actualizados
(tabla 1) y, adems, sospechar la enfermedad

ante cuadros clnicos atpicos.
Tabla 1. CRITERIOS DE JONES PARA EL DIAGNSTICO DE FIEBRE REUMTICA

Criterios mayores:
Carditis (algunas veces acompaada de debilidad, disnea o dolor precordial).
Poliartritis (migratoria, de grandes articulaciones).
Corea de Sydenham (sacudidas de miembros o cara, dificultad en los movimientos finos como la escritura
manual).
Eritema marginado (rash irregular en el tronco).
Ndulos subcutneos (pequeos, dolorosos, sobre superficies seas).
Criterios menores:
Clnicos
Fiebre reumtica o enfermedad reumtica cardiaca previa.
Artralgia (dolor en una o ms articulaciones sin inflamacin).
Fiebre.
Laboratorio
Reactantes de fase aguda: velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva, leucocitosis.
Intervalo P-R prolongado en el ECG.
Evidencia que apoya infeccin por el Streptococcus: elevacin de anticuerpos antiestreptolisina 0 (ASO: >250300 Unidades Todd), cultivo farngeo positivo para Streptococcus del grupo A, cuadro de escarlatina reciente.
La presencia de dos criterios mayores o un criterio mayor (exceptuando ndulos subcutneos o eritema marginado solos) y dos criterios menores indica alta probabilidad de fiebre reumtica aguda.
Tomada de Santamara Daz G, Quinez Glvez RM, Gmez Gmez M. Fiebre reumtica. Es an un problema en los nios?
A propsito de un caso. Revista Mexicana de Pediatra 2006; 73:127-31.
La carditis ocurre aproximadamente en 50% de los

pacientes con fiebre reumtica. Los nios presentan esta complicacin ms frecuentemente que
los adultos. El endocardio se compromete ms,
seguido del miocardio y por ltimo el pericardio.
Se presenta 3 semanas despus de la infeccin
por Streptococcus -hemoltico del grupo A y puede seguir la artritis. Si ambos criterios mayores se
presentan, uno es tpicamente ms severo que el
66
otro. Si se presenta corea, la carditis (usualmente

leve) ocurre en 30% de los casos.
Los pacientes con fiebre reumtica con carditis severa presentan taquicardia e inflamacin valvular
moderada a severa (sugestivo de regurgitacin
mitral severa) y leve a moderada regurgitacin
artica. Cuando est presente la insuficiencia valvular artica y mitral clnicamente o por ecocar-

diograma, sugiere fuertemente el diagnstico de
fiebre reumtica aguda.
La falla cardiaca congestiva puede ocurrir cuando
el miocardio se compromete de manera primaria.
La miocarditis puede presentarse con un amplio
margen de hallazgos clnicos, desde retardo significativo en el intervalo PR prolongado a miocarditis clnica con falla cardiaca congestiva.
Los ndulos subcutneos y el eritema marginado
algunas veces se presentan con carditis severa en
pacientes con fiebre reumtica.
El compromiso del pericardio con desarrollo rpido de derrame con taponamiento cardiaco inminente representa el factor de riesgo ms letal y
debe ser tratado inmediatamente. Usualmente
desrdenes febriles no reumticos con derrames
pericrdicos son menos severos y poco probables
de desarrollar taponamiento.
La artritis es el criterio mayor de Jones ms comn de fiebre reumtica aguda y se ve en 80%
en los adolescentes y en el 95% en los adultos.
Tpicamente, una o ms articulaciones estn inflamadas, doloridas y calientes; las grandes articulaciones (rodillas, tobillos, codos, muecas) se
involucran de un modo migratorio. Dolor en la
espalda y dolor abdominal algunas veces acompaan los sntomas clnicos de la artritis. Cualquier
articulacin puede afectarse, pero menos de seis
es usualmente el nmero de articulaciones que
se ven comprometidas en un episodio de fiebre
reumtica. La artritis de la fiebre reumtica es generalmente una condicin benigna aguda y no se
observan secuelas articulares permanentes.
La corea de Sindenham, tambin conocida como
el baile de San Vitus, es una de las manifestaciones clnicas ms frecuentes de la fiebre reumtica
aguda, particularmente en pases en desarrollo, y
es la forma ms comn de corea adquirida en la
infancia. Es un desorden del movimiento caracterizado por movimientos sin finalidad que se detienen durante el sueo y que pueden ser unilaterales (hemicorea), labilidad emocional e hipotona.
La corea puede ser una manifestacin aislada u
ocurrir en 25 a 30% de los pacientes con carditis

leve. Puede ser una manifestacin seria de fiebre
reumtica y puede durar semanas a meses, resolvindose sin complicaciones.
El eritema marginado ocurre en menos de 10%
de los pacientes con fiebre reumtica. Las manifestaciones cutneas se presentan como un rash
macular y circular intermitente, rosado, con centro
plido y que involucra el tronco y las extremidades
proximales; la cara no se compromete. Se caracteriza por ser un rash no pruriginoso, sin induracin,
que se aclara con la digitopresin, y que aumenta
con el calor. Este fenmeno es transitorio y dura
varas semanas a meses. Cuando este es circular
se denomina eritema anular. No se debe emplear
este criterio como el nico para realizar el diagnstico de fiebre reumtica.
Los ndulos subcutneos son firmes, usualmente
no dolorosos (algunos lo son), mviles en el tejido subcutneo; la piel no se ve comprometida. El
rango del tamao vara de 0,1 a 2 cm y pueden
ser nicos o mltiples, y usualmente desaparecen
en 1 a 2 semanas. Los ndulos subcutneos de la
fiebre reumtica se localizan comnmente sobre
las regiones extensoras de las muecas, codos y
rodillas; otras localizaciones incluyen los procesos
espinosos de las vrtebras (torcicas o lumbares),
el occipucio, los glteos y los tendones de Aquiles.
De la misma manera que en el criterio anterior,
este tampoco debe ser empleado como nico criterio para el diagnstico de fiebre reumtica.
Los criterios menores de Jones son hallazgos clnicos que ocurren con frecuencia en la fiebre
reumtica. Debido a que estos pueden ocurrir en
muchas otras enfermedades, su valor diagnstico
es menor. Su utilidad se basa en apoyar el diagnstico de fiebre reumtica cuando est presente
slo un nico criterio mayor de Jones.
Los reactantes de fase aguda ofrecen confirmacin objetiva pero inespecfica de la presencia
de un proceso inflamatorio. La velocidad de eritrosedimentacin globular y la protena C reactiva
son las pruebas de laboratorio ms utilizadas. A
menos que el paciente haya recibido corticoides
67

o salicilatos, estas pruebas casi siempre resultan
anormales en pacientes con poliartritis o carditis
aguda, mientras que son a menudo normales en
pacientes con corea.
La velocidad de eritrosedimentacin puede estar
marcadamente aumentada por anemia y puede
estar disminuida en falla cardiaca congestiva. La
protena C reactiva es un indicador sensible de
inflamacin y es negativa en anemia no complicada. La falla cardiaca debida a cualquier causa
se acompaa de protena C reactiva positiva.
Leucocitosis, anemia, u otras respuestas inespecficas de la inflamacin pueden tambin ocurrir
en la fiebre reumtica aguda.
Con relacin a los cambios electrocardiogrficos
en la fiebre reumtica, principalmente se presenta prolongacin del intervalo PR; sin embargo,
este cambio en el ECG tambin puede aparecer
en otros procesos inflamatorios.
El diagnstico de fiebre reumtica aguda nunca
debe realizarse con base nicamente en hallazgos de laboratorio y criterios menores.
La evidencia ms confiable de infecciones especficas capaces de producir fiebre reumtica
aguda es un aumento en el ttulo de anticuerpos antiestreptolisina O mayor de cuatro veces el
valor normal. Estos niveles de anticuerpos estn
generalmente aumentados en los estadios tempranos de fiebre reumtica aguda, pero pueden
estar disminuidos, o bajos, si el intervalo entre
la infeccin por Streptococcus -hemoltico del
grupo A ha sido mayor de dos meses. Esto ocurre
ms comnmente en pacientes que presentan
corea o carditis reumtica como manifestacin
de fiebre reumtica.
Por ltimo, la realizacin de un ecocardiograma
es til para confirmar los hallazgos clnicos y permite la valoracin de la severidad de la estenosis
y regurgitacin valvular (valvulitis reumtica), el
tamao de las cmaras cardiacas y funcin ventricular y la presencia de derrame pericrdico.
68
TRATAMIENTO
Medidas generales
El paciente debe guardar reposo estricto en cama
hasta que la temperatura regrese a los valores
normales (sin el uso de medicamentos antipirticos) al igual que la velocidad de eritrosedimentacin, frecuencia cardiaca y hallazgos
electrocardiogrficos.
Medidas farmacolgicas
Salicilatos
El factor determinante en el alivio sintomtico de
la fiebre reumtica aguda reside en el uso de medicamentos antiinflamatorios; el ms comnmente empleado es la aspirina. Se observa mejora
dramtica en sntomas como artritis y fiebre poco
despus del inicio del tratamiento. Usualmente,
se requiere 80 a 100 mg/kg/da en nios y de 4 a 8
g/da en adultos. La toxicidad por salicilatos incluye tinitus, vmito y hemorragia gastrointestinal.
Cuando los salicilatos o los AINES no producen
mejora rpida de los sntomas articulares, se deben considerar otras posibilidades diagnsticas
(tabla 2).
El rash usualmente es temporal y no requiere tratamiento; sin embargo, cuando hay prurito, los
antihistamnicos ayudan a aliviarlo.
La duracin del tratamiento antiinflamatorio vara.
Este puede mantenerse hasta que todos los sntomas desaparezcan y la VSG y la protena C reactiva
regresen a niveles normales.
Penicilina
Penicilina benzatinica 1,2 millones de unidades
intramusculares (IM) en una dosis nica, o penicilina procanica 600.000 unidades IM/da por 10
das, es utilizada para erradicar la infeccin por
Streptococcus. La eritromicina puede emplearse
tambin en el caso de alergia a la penicilina (40
mg/kg/da).

Corticoides
No existe prueba alguna de que el dao cardaco
sea prevenido o minimizado con el uso de corticoides. Un ciclo corto de corticoides (prednisona
40 a 60 mg va oral/da con disminucin gradual
durante 2 semanas) usualmente causa rpida mejora de los sntomas articulares y est indicado
cuando la respuesta a los salicilatos ha sido inadecuada.
Tabla 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE FIEBRE REUMTICA

Endocarditis infecciosa
Mononucleosis infecciosa
Corea
Prpura de Henoch-Schonlein
Enfermedad de Lyme
Miocarditis o pericarditis
Enfermedad mixta del colgeno
Artritis reumatoidea
Artritis por rubola
Artritis sptica
Enfermedad del suero
Lupus eritematoso sistmico
Uremia
Tomada de Luckstead EF. Cardiovascular disorders in the college student.
Pediatr Clin N Am 2005; 52:243-78.
PREVENCIN
El episodio inicial de fiebre reumtica puede
ser prevenido con el tratamiento temprano de
la faringitis por Streptococcus -hemoltico del
grupo A.
Las recurrencias de fiebre reumtica son ms
comunes en pacientes que presentaron carditis
durante la infancia y en el episodio inicial, de los
cuales el 20% present un segundo episodio a los
5 aos. Las recurrencias son poco comunes despus de los 5 aos del primer episodio, y en pacientes mayores de 25 aos. La profilaxis es usualmente descontinuada despus de este perodo,
excepto en grupos de alto riesgo de presentar

infeccin por Streptococcus (padres o profesores
de nios, jvenes, enfermeras, reclutamientos militares, etc.).
La prevencin secundaria depende de si ocurri
o no carditis. Si no hay evidencia de carditis, la
terapia preventiva puede suspenderse a la edad
de 21 aos. Si se present la fiebre reumtica con
carditis pero no hay enfermedad valvular residual,
esta debe continuarse por 10 aos despus del
ltimo episodio o hasta los 40 aos si el paciente
est en una situacin en la cual pueda presentar
reexposicin.
69

El mtodo preferido de profilaxis es con penicilina
benzatinica G 1,2 millones de unidades IM cada 4
semanas.
Si el paciente es alrgico a la penicilina, la sulfadiazina (o sulfisoxazol) 1 gramo al da o eritromicina
250 mg por va oral 2 veces al da, pueden ser utilizadas. La azitromicina es igualmente efectiva en
contra del Streptococcus -hemoltico del grupo
A. Si el paciente no ha tenido reaccin de hipersensibilidad tipo I (anafilctica) a la penicilina, las
cefalosporinas pueden ser tambin utilizadas.
PRONSTICO
Los episodios iniciales de fiebre reumtica pueden durar meses en nios y semanas en adultos.
La tasa de mortalidad es de 1 a 2%. Carditis reumtica persistente con cardiomegalia, falla cardiaca
y pericarditis, implican un pobre pronstico; 30%
de los nios afectados mueren dentro de los 10
primeros aos posteriores al primer episodio de
fiebre reumtica.
Despus de 10 aos, dos terceras partes de los
pacientes tendrn anormalidades valvulares detectables (usualmente vlvulas engrosadas con
movilidad limitada), pero en el caso de tratarse
de enfermedad cardiaca valvular sintomtica o
cardiomiopata persistente, estas se presentan en
menos del 10% de los pacientes con un episodio
70
nico. En pases en va de desarrollo, la fiebre reumtica aguda ocurre a temprana edad, recurre
con mayor frecuencia, y la evolucin a enfermedad valvular crnica es acelerada y ms severa.
1. Carapetis, JR. Rheumatic heart disease in
developing countries. N Engl J Med 2007;
357:439-41.
2. Ferrieri P. Proceedings of the Jones criteria
workshop. AHA scientific statement. Circulation 2002; 106:2521-3.
3. Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al. Harrisons
Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill.
Boston. 2005.
4. Luckstead EF. Cardiovascular disorders in the
college student. Pediatr Clin North Am 2005;
52:243-78.
5. McPhee SJ, Papadakis MA, Tierney LM. Current medical diagnosis and treatment. Editorial McGraw-Hill. USA. 2006.
6. Santamara Diaz G, Quionez Glvez RM,
Gmez Gmez M. Fiebre reumtica. Es an
un problema en los nios? A propsito de
un caso. Revista Mexicana de Pediatra 2006;
73:127-31.
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
lex Rivera Toquica, MD
FEPAFEM
Bogot, Colombia
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
a Mononucleosis Infecciosa (MI) es una condicin mdica aguda comn en adultos jvenes, incluyendo a la poblacin atltica, causada por el Virus de Epstein Barr (VEB).
La prevalencia de MI en la poblacin general es
de 45 casos por cada 100.000 personas. Sin embargo, del 1 al 3% de la poblacin estudiantil general adquiere la enfermedad cada ao, con tasas
de infeccin aproximadas del 15% en individuos
previamente no expuestos.
Usualmente, la MI tiene presentacin subclnica y
tiende a afectar a varios grupos de edad de modo
diferente. Menos del 10% de los nios desarrolla
sntomas clnicos, pero los adolescentes y adultos
(entre 15 y 25 aos) muestran sntomas en 50 a
70% de las veces. El riesgo de desarrollar sntomas
disminuye de manera dramtica despus de los
35 aos de edad, posiblemente debido a una exposicin previa al VEB.
TRANSMISIN VIRAL Y FISIOPATOLOGA
Generalmente, una infeccin inofensiva como la
producida por el VEB es capaz de cursar en dos
fases; una productiva (ltica) y una latente como

parte de su ciclo de vida.
Las infecciones por VEB tienen distribucin mundial. Son ms frecuentes al principio de la infancia
y presentan un segundo pico de frecuencia al final de la adolescencia. En la etapa adulta, ms del
90% de los individuos ha sido infectado por el virus
y ha desarrollado anticuerpos contra l. En general, la MI es una enfermedad de adultos jvenes.
En los grupos de nivel socioeconmico bajo y en
zonas geogrficas con nivel de higiene deficiente, el VEB tiende a infectar a los nios a edades
tempranas, y la MI sintomtica es infrecuente. En
regiones con nivel de higiene mayor, la infeccin
con frecuencia se retrasa hasta la edad adulta y la
MI es ms prevalente.
El VEB se propaga por el contacto con las secreciones bucales. Se transmite frecuentemente de
adultos a nios y entre adultos jvenes; de ah la
denominacin de enfermedad del beso. El contagio por contactos menos ntimos es poco habitual. El VEB se ha transmitido en transfusiones
sanguneas y en trasplantes de mdula sea.
Ms del 90% de individuos seropositivos asin-
71

tomticos elimina el virus en las secreciones
bucofarngeas.
Por razones que an permanecen sin explicacin, la infeccin adquirida durante la infancia
es usualmente asintomtica, o produce nicamente sntomas inespecficos.
El VEB, al parecer infecta inicialmente las clulas epiteliales nasofarngeas y los linfocitos
B, aunque an es controversial saber cul de
estos es el sitio primario de la infeccin.
La infeccin viral primaria de los linfocitos B
puede causar la activacin posterior de anticuerpos policlonales que incluyen los anticuerpos heterfilos especficos no virales y, raras
veces, ms relevantes clnicamente, los antineutrfilos, antieritrocitos, antiplaquetarios,
antinucleares y los anticrioglobulina. Utilizando un nico grupo de genes para establecer
la latencia, el VEB inmortaliza un subset de
clulas B, volvindose persistente, pero generalmente silencioso, con infeccin a largo
plazo, a menos que el balance entre el husped y el virus se incline hacia un potencial
tumorgeno.
Las manifestaciones clnicas son ms frecuentes cuando la infeccin es adquirida en la adolescencia o adultez temprana. Los sntomas se
desarrollan despus de un periodo de incubacin de 4 a 7 semanas (tabla 1) seguido de
un periodo prodrmico de 2 a 5 das con escalofros, diaforesis, febrcula, cefalea, mialgias,
hiporexia y malestar general, la enfermedad
presenta la clsica trada de odinofagia severa,
acompaada de fiebre (38 a 40 C) y linfadenopatas.
Faringitis asociada a tonsilitis es la queja ms
frecuente y ocurre en 70 a 90% de los pacientes. Los exudados tonsilares estn presentes en
aproximadamente una tercera parte de los casos y las petequias en el paladar pueden estar
tambin presentes. Esta manifestacin clnica
necesita ser diferenciada de otras causas de
tonsilitis causada por otros virus (incluyendo
infeccin aguda por el virus del VIH), Streptococcus y, en raras ocasiones, por Arcanobacterium.
Ms del 90% de los adultos eventualmente adquiere la infeccin por el VEB, estableciendo
una infeccin latente de linfocitos B y, por lo
tanto, adquiriendo una infeccin de larga duracin tpica de la familia del herpes virus.
Las linfadenopatas son bilaterales, especialmente en la regin cervical posterior, pero

tambin pueden comprometer la regin axilar
e inguinal. Estas pueden ser de gran tamao
y moderadamente dolorosas. Se encuentran
ms durante la primera semana posterior a la
infeccin y desaparecen en 2 a 3 semanas de
manera gradual.
La respuesta inmune primaria al VEB es altamente variable, y probablemente determina si

el VEB produce enfermedad sintomtica y, por
ende, su severidad. Esto parece depender de
la proliferacin y activacin de los linfocitos T
en respuesta a la infeccin.
La hepatomegalia est presente en 10 a 15%

de los pacientes que presenta MI, mientras
que la esplenomegalia ocurre en casi el 50%
de los mismos y se manifiesta como resultado
de la infiltracin de linfocitos. La esplenomegalia puede durar ms de 21 das.
Debido a que las secreciones genitales pueden contener el VEB, varios reportes han sugerido que el contacto sexual puede ser fuente
para adquirir el virus; sin embargo, determinar
el potencial de transmisin oral versus genital
an permanece en estudio.
Esta presentacin clnica clsica de MI ocurre

en la mayora de nios y adultos jvenes. Los
adultos mayores pueden no presentar faringitis
o linfadenopatas, pero s manifestar signos y
sntomas como fiebre y anormalidades hepticas ms prominentes (presentacin tifoidea).
72

Tabla 1. Manifestaciones clnicas y paraclnicas en adolescentes y adultos jvenes con MI
Frecuente
Menos frecuente
Linfadenopatas (cervical o generalizada), 94%
Mialgias, 20%
Faringitis o amigdalitis, 84%
Hepatomegalia, 12%
Malestar general, 82%
Rash, 10%
Fiebre, 76%
Ictericia, 9%
Esplenomegalia, 52%
Artralgias, 2%
Linfocitosis atpica (>10%), 90%
Anticuerpos heterfilos negativos, 1015%
Aumento leve de transaminasas (23 veces del valor

Dolor abdominal, nusea y vmito, 17%
normal), 90%
Anticuerpos heterfilos positivos, 8590%
Cefalea, 38%
Linfocitosis, 70%
Escalofros, 10%
Edema periorbitario, 13%
Hepatomegalia, 11%
Exantema, 10%. En el paladar, 7%
Ictericia, 5%
Adaptada de Auwaerter P. Infectious mononucleosis: return to play. Clin Sports Med 2004; 23:48597.
Exmenes paraclnicos
Los hallazgos de laboratorio son importantes en la
confirmacin del diagnstico de MI. Un frotis de
sangre perifrica comnmente muestra leucocitosis de 12.000-18.000/mm3, con linfocitosis entre 60
y 70%, de los cuales ms del 10% son linfocitos
atpicos. Esto soporta el diagnstico de MI. Del
mismo modo, se puede presentar trombocitopenia que usualmente es leve pero, en ocasiones,
puede ser severa.
La prueba monospot es comnmente utilizada y
evala la presencia de anticuerpos heterfilos positivos. Esta es relativamente especfica, pero vara
en sensibilidad (90-100 y 75-85%, respectivamente). Estos aparecen a la semana de iniciarse los
sntomas clnicos, con un pico en la semana 2 a 5,
y pueden persistir en niveles bajos por cerca de 12
meses. La prueba no es confiable en la poblacin
peditrica (<10 aos de edad), en la cual es probable que se detecte menos de la mitad de las infecciones causadas por VEB. Los resultados falsos
positivos con este mtodo son ms frecuentes en

personas con enfermedades del tejido conectivo,
linfoma, hepatitis viral o paludismo.
En caso de fuerte sospecha de MI y prueba monospot negativa (10% de los pacientes con MI),
la medicin de ttulos de anticuerpos IgM e IgG,
frente a los antgenos de la cpsula viral ACV, puede ayudar a realizar el diagnstico, ya que en el
momento del inicio de la enfermedad estn elevados en el suero en ms del 90% de los pacientes (figura 1). El ms til de estos es el anticuerpo
IgM, que est presente al momento de las manifestaciones clnicas de la MI y persiste de 4 a 8 semanas. El anticuerpo del antgeno nuclear del VEB
aparece primero 3 a 4 semanas despus del inicio
de la enfermedad y persiste de por vida; por lo
tanto, el hallazgo de este anticuerpo en estados
tempranos de la enfermedad excluye un diagnstico de infeccin primaria por el VEB. El perfil de
MI dentro de las 4 primeras semanas de sntomas
deber ser ACV IgM positivo, ACV IgG positivo, y
EBNA negativo (tabla 2).
73

Figura 1. Representacin esquemtica del desarrollo de anticuerpos a varios antgenos del VEB
en pacientes con MI. Los ttulos son valores de la
mediana expresados como recprocos de la dilu-
cin en suero. La respuesta de la IgM al Antgeno

de la Cpside Viral (VCA) est dividida por las diferencias significativas de acuerdo a la edad del
paciente.
Tomada de Manual of Clinical Laboratory Immunology, 6th ed. Washington, DC, American Society for Microbiology, 2002.
Otros hallazgos de laboratorio que ocurren en

50% o ms de los pacientes incluyen la elevacin
leve de las transaminasas y trombocitopenia. La
elevacin de los niveles de bilirrubinas e ictericia
clnica son raras. Debido a que el conteo plaquetario es usualmente mayor de 50.000/mm3, la prpura tambin es infrecuente.
Tabla 2. Hallazgos serolgicos tpicos relacionados con el estadio de la infeccin por VEB
Estadio de la infeccin
Presencia de anticuerpo
Primario
ACV IgM o IgG (usualmente alto) AT (usualmente alto), no ANEB
Convalescencia o infeccin pasada
ACV IgG AT (bajo), ANEB
Reactivacin
ACV IgG (alto) AT (alto), ANEB
AT: Antgeno Temprano; ANEB: Antgeno Nuclear del Epstein-Barr; VCA: Antgeno de la Cpsula Viral
Tomada de Manual of Clinical Laboratory Immunology, 6th ed. Washington DC, American Society for Microbiology, 2002.
74

Existen enfermedades que semejan la presentacin clnica de la MI; sin embargo, estas presentan anticuerpos heterfilos negativos, y pueden
ser agrupadas en tres categoras principales: virales, bacterianas y parasitarias. Aunque algunos
artculos de la literatura mdica discuten si enfer-
medades sistmicas como la sarcoidosis y algunas

enfermedades malignas como la enfermedad de
Hodgkin causan manifestaciones clnicas de la MI
(tabla 3), su inclusin como diagnstico diferencial se basa ms en la presencia de un hallazgo en
particular como linfocitosis atpica o adenopatas,
que en la clsica presentacin de MI.
Tabla 3. Enfermedades con presentaciones sugerentes de MI

Enfermedades del tejido conectivo
Sarcoidosis
Neoplasias
Enfermedad de Hodgkin
Linfoma No-Hodgkin
Infecciones
Bartonella henselae (enfermedad por araazo del gato)

Corynebacterium diphtheriae (difteria)
Enterovirus (coxsackie virus, ECHO virus)
Francisella tularensis (tularemia orofarngea)

Virus de la hepatitis A
Virus de la hepatitis B
Mycobacterium tuberculosis (adenitis tuberculosa)

Virus de la rubola
Reacciones medicamentosas
Carbamazepina
Minociclina
Fenitoina
Tomada de Hurt C, Tammaro D. Diagnostic evaluation of mononucleosis-like illnesses. American Journal of Medicine 2007;
120:911e1-e8.
TRATAMIENTO
En adolescentes previamente sanos y adultos jvenes, la MI es una enfermedad autolimitada. La
mayora de los pacientes presenta sntomas por
menos de una semana y regresa a su estado saludable aproximadamente dentro de un mes.
No existe un tratamiento especfico para la resolucin rpida de la MI. La disminucin de la actividad fsica y el tratamiento sintomtico son los
objetivos del tratamiento. La participacin en actividades atlticas que requieren ejercicio exigente,
75

debe restringirse al menos durante las primeras
dos a tres semanas de haberse iniciado la enfermedad, debido al riesgo de ruptura esplnica. La
actividad fsica puede aumentarse gradualmente
a medida que los sntomas se resuelven.
que amenacen la vida del paciente como obstruccin severa de la va area, trombocitopenia,
anemia hemoltica, Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) y miocarditis.
En un estudio se compar el efecto en la actividad fsica y el reposo estricto en cama, y se concluy que aquellos pacientes que se levantaron
de la cama tan pronto como se sintieron capaces de hacerlo, reportaron mejor recuperacin
que aquellos que permanecieron en ella por un
periodo de tiempo mayor. Por tal motivo, el reposo en cama no es mandatorio y los pacientes
pueden realizar actividades que sean tolerables,
como por ejemplo, asistir a clase.
Tabla 4. Complicaciones de la MI que pueden

mejorar con el uso de corticoides
El tratamiento de soporte incluye adecuada ingestin de lquidos, la tolerancia a la va oral, y

el uso de acetaminofn o Antiinflamatorios No
Esteroideos (AINES) en el caso de fiebre, faringitis y malestar general. La aspirina debe evitarse debido a las posibles complicaciones que de
modo espordico se presentan en la MI, como la
ruptura esplnica o trombocitopenia. Ocasionalmente, los laxantes pueden ser requeridos, especialmente si se estn empleando narcticos;
de igual modo, para evitar el riesgo terico de
ruptura esplnica, al realizar la maniobra de Valsalva por el estreimiento.
Tomada de Rimsza M, Kirk G. Common medical problems of

the college student. Pediatr Clin N Am 2005; 52:924.
Hipertrofia tonsilar marcada

Trombocitopenia asociada con hemorragia
Anemia hemoltica autoinmune
Convulsiones
Encefalopata
COMPLICACIONES
Varias complicaciones poco comunes asociadas
con MI incluyen una variedad de desrdenes
neurolgicos como el sndrome de Guillain-Barr,
meningitis, neuritis, ataxia, parlisis facial y encefalitis, as como tambin sndrome hemoltico urmico, CID y anemia aplsica.
El tratamiento con antivirales ha sido ampliamente estudiado en el caso del VEB. Aunque el aciclovir parece ser capaz de inhibir la replicacin
del VEB y su propagacin viral, estudios de investigacin han concluido que no disminuye los
sntomas de MI.
Aproximadamente 3% de los pacientes desarrolla

anemia hemoltica Coombs positivo. La anemia
aplsica, neutropenia y trombocitopenia severa
son complicaciones poco comunes. Usualmente,
la anemia aplsica se presenta 3 a 4 semanas despus del inicio de la enfermedad y dura 4 a 8 das,
mientras que la anemia hemoltica tpicamente
aparece en las primeras 2 semanas y dura 1 mes.
Ciclos cortos de corticoides pueden ayudar en

el tratamiento de las complicaciones de la MI
(tabla 4). Sin embargo, no existen estudios controlados que demuestren su eficacia, porque la
infeccin por el VEB est asociada a complicaciones oncolgicas como el carcinoma nasofarngeo y el linfoma de Burkitt. Los corticoides no
deben ser utilizados en pacientes que presenten
MI no complicada. No obstante, no existe discusin en su uso para el manejo de complicaciones
La obstruccin por agrandamiento tonsilar severo

secundario a inflamacin puede llevar a compromiso respiratorio, lo cual requiere manejo de emergencia para establecer una va area permeable.
Aunque menos del 5% de los pacientes desarrolla
esta complicacin, esta es la razn ms comn
para hospitalizacin. La mayora de individuos puede tratarse de manera satisfactoria con lquidos endovenosos, aire humidificado y esteroides.
76

La ruptura esplnica es una complicacin potencialmente fatal y ocurre en aproximadamente 0,1
a 0,2% de los casos. Esta complicacin se presenta con ms frecuencia durante la segunda semana de la enfermedad y, algunas veces, se asocia
con trauma abdominal leve.
Otras complicaciones raras incluyen miocarditis,
pancreatitis, parotiditis y orquitis.
PRONSTICO
Si no se presentan complicaciones durante el curso
de la MI, el pronstico de recuperacin completa
es excelente. Fatiga marcada, cefalea y sntomas
farngeos, usualmente se resuelven entre dos y
cuatro semanas. Sin embargo, fatiga leve y malestar general pueden persistir por unos meses. Aunque existen algunos casos de fatiga prolongada
despus de la MI, no hay evidencia convincente
de que la infeccin por VEB o recurrencia por VEB
est ligada a un sndrome de fatiga crnico.
1. Alcaide M, Bisno A. Pharyngitis and epiglottitis. Infect Dis Clin N Am 2007; 21:44969.
2. Auwaerter P. Infectious mononucleosis: return
to play. Clin Sports Med 2004; 23:48597.
3. Hosey R, Rodenberg R. Training room management of medical conditions: infectious diseases. Clin Sports Med 2005; 24:4846.
4. Hurt C, Tammaro D. Diagnostic evaluation of
mononucleosis-like illnesses. The American
Journal of Medicine 2007; 120:911.e1-911.e8.
5. Page C, Dile J. Upper respiratory tract infections in athletes. Clin Sports Med 2007;
26:3536.
6. Rimsza M, Kirk G. Common medical problems
of the college student. Pediatr Clin N Am
2005; 52:924.
77
78
3
Sin diagnstico:
observe
Sntomas
pr ogresivos
A normal
PCP
Negativo
Responde en 5 das,
complete 21 das con
tratamiento
Tratamiento
para PCP
Negativo o no
muestra
Sin esputo
Broncoscopia
Esputo positivo
para PCP
Esputo inducido para PCP,

AFB y gases arteriales
Tratamiento emprico para PCP

- Sntomas severos
- Tests diagnsticos demorados
- Diagnstico confirmado
No responde en 5 das, cambio

de tratamiento (espere si
terapia inicial fue TMP-SMZ)
Evaluacin para
sinus i tis, bronquitis e
infe ccin pulmonar por
TBC, M avium,
Criptococcus
Normal
PCP (CD4<300/mm gases en

sangre: pO2 <20 mm sugiere PCP:
Gases arteriales posejercicio
tienen mayor sensibilidad
Gammagrafa: sensible, no
especfica, costosa, requiere
48-72 horas
Test de funcin pulmonar:
Capacidad de difusin <80%
LDH elevado >80% (No
especfico)
Infiltrados Intersticial
TAC pulmonar/biopsia
Diagnstico de PCP
no establecido y no
responde a tratamiento
emprico
Sin broncoscopia
tratamiento emprico
para PCP
Criptococcus
Tratamiento
Tratamiento
para TB,
pendiente
cultivo
Cultivo (+) para

bacterias
Toracostoma y
tratamiento
emprico con PCP
BK positivo
Gram BK , KOH y
cultivo
Plata metenamina
Con esputo
Neumotrax
Tomado de Hurt C, Tammaro D. Diagnostic evaluation of mononucleosis-like illnesses. American Journal of Medicine 2007; 120:911e1-e8.
Tratamiento
antibitico
Sinusitis/
bronquitis
Normal
Examen de radiografa de trax
Radiografa de trax
Laboratorios: cuadro hemtico, Gram y cultivo de esputo, LDH
recuento de CD4
Tos, fiebre y disnea
Flujograma 2
Trate o
ignore
Correlacin
clnica
Cambios en
radiografa
de trax

ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE MI
ENFOQUE DEL PACIENTE CON VIH

Otto A. Sussmann P., MD
Fundacin Clnica Abood Shaio
Docente de Infectologa
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN
esde la descripcin del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) en el ao

1981 el conocimiento mdico pertinente
es cada vez mayor pero ha aumentado el nmero
de personas que viven con el VIH (VVIH); de igual
forma con el advenimiento de la terapia antirretroviral ampliamente efectiva TARAE la supervivencia ha aumentado, pero igualmente ha ocurrido con las complicaciones asociadas con ella.
Los mdicos de los servicios de urgencias deben
estar preparados para identificar las personas que
tengan probabilidad de estar infectadas y las per-
sonas VVIH que puedan tener una complicacin

asociada con la infeccin o su terapia.
CLASIFICACIN
La clasificacin de los Centros para el Control y
Prevencin de Enfermedades (CDC) de Atlanta
para la categorizacin clnica del paciente, en la
cual se combinan los criterios clnicos con el conteo de linfocitos T helper CD4+ (ayudadores) en
sangre perifrica sigue siendo vigente y til desde
el punto de vista clnico (tablas 1 y 2).
Tabla 1. Clasificacin de los CDC para infeccin VIH en pacientes mayores de 13 aos
CATEGORAS CLNICAS
Conteo CD 4(+)
1.<500 clulas
A1
B1
C1
2. 200-499 clulas
A2
B2
C2
3. <200 clulas
A3
B3
C3
79

Tabla 2. Categoras clnicas
A
Asintomtico
Linfadenopata persistente
B VIH (+) con dficit en la inmunidad celular secundario Angiomatosis bacilar
a la enfermedad
Candidiasis orofarngea
Candidiasis vulvovaginal persistente
Displasia cervical, carcinoma in situ
Fiebre >38,5 C o diarrea por ms de un mes
Leucoplasia vellosa
Herpes zster, dos episodios o dos dermatomas comprometidos
Prpura trombocitopnica autoinmune
Listeriosis
Enfermedad plvica inflamatoria (en especial con absceso tuboovrico)
Neuropata perifrica
C SIDA
Candidiasis bronquial, traqueal o pulmonar
Candidiasis esofgica
Cncer de crvix invasivo
Coccidioidomicosis diseminada, extrapulmonar
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis crnica intestinal
Infeccin por citomegalovirus diferente a hgado, bazo
o ganglios linfticos
Retinitis por citomegalovirus con prdida de la agudeza
visual
Encefalopata por VIH
Infeccin por herpes con lcera crnica mayor de un
mes, bronquitis, neumonitis, esofagitis.
Histoplasmosis diseminada, extrapulmonar.
Isosporidiasis crnica intestinal mayor de un mes
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt o equivalente
Linfoma inmunoblstico o equivalente
Linfoma primario de sistema nervioso central
Infeccin por complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii diseminado, extrapulmonar
Tuberculosis
Otras micobacterias diseminadas o extrapulmonares
Neumona por Pneumocystis carinii
Neumona recurrente menor de un mes
Leucoencefalopata progresiva multifocal
Sepsis por Salmonella spp. Recurrente
Toxoplasmosis cerebral
Sndrome de desgaste orgnico por VIH
80

Se debe recordar que estas manifestaciones son dependientes del recuento de los linfocitos CD4 (tabla 3).
Tabla 3. Manifestaciones de la infeccin por VIH en relacin con el recuento de linfocitos CD4
Recuento de CD4/mm3
> 500
Infecciones
No infecciones
Sndrome de Infeccin aguda
Linfadenopata generalizada persistente
Vaginitis por candida
Polimiositis
Meningitis asptica
Sndrome de Guillain-Barr
200-500
Neumonas bacterianas
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
TBC pulmonar
Cncer cervical
Sarcoma de Kaposi
Neumonitis linfoctica intersticial
Candidosis oral
Mononeuropata
Herpes zster
Anemia
Criptosporidiosis
Prpura trombocitopnica
Leucoplasia vellosa
<200
Neumona por P. carinii
Sndrome de consuncin
Candidosis esofgica
Linfoma de clulas B
Herpes simplex crnico/diseminado
Cardiomiopata
Toxoplasmosis
Neuropata perifrica
Criptococosis
Demencia asociada a VIH
Histoplasmosis
Linfoma del SNC
Criptosporidiosis crnica
Nefropata asociada a VIH
Leucoencefalopata multifocal
Microsporidiosis
TBC miliar
<50
Infeccin por CMV: enteropata, retinitis

Infeccin por MAC: enteropata, hepatitis.
El paciente VIH (+) representa un reto particular

para el mdico de urgencias, quien no slo debe
buscar las patologas tpicas para la sintomatologa
esperada, sino todo el espectro de enfermedades
atpicas y con sntomas floridos e inespecficos.
El paciente con infeccin por VIH puede presentarse en varios contextos clnicos:
Pacientes sin diagnstico con una manifestacin de las llamadas indicadoras que puede
81

sugerir que el paciente est infectado por el
VIH.
Paciente diagnosticado con una manifestacin de enfermedad oportunista.
Paciente con fenmenos txicos asociados a
medicacin.
Paciente diagnosticado con alteraciones
mentales asociadas o no con la enfermedad.
Paciente con manifestaciones no asociadas
con la infeccin.
Por otro lado hay que tener en cuenta el contexto del accidente ocupacional con riesgo
biolgico, y los eventos asociados con abuso
sexual.
Debido a la celeridad con que se deben manejar los pacientes en urgencias, especialmente
aquellos que cursan con enfermedades graves o
trauma que amenazan la vida, la exposicin ocupacional a sangre y lquidos corporales potencialmente infectados es grande. Por lo tanto, cuando
sea posible, el paciente debe ser interrogado sobre algunos puntos muy precisos para determinar
el estado de portador o la sospecha epidemiolgica de ser portador de VIH. Si el paciente se
reconoce como (VVIH), debe interrogarse el uso
de antirretrovirales, si conoce sus recuentos de
linfocitos CD4(+) y el estado de carga viral, el uso
de medicamentos para profilaxis de infecciones
u otras manifestaciones. En este contexto es muy
importante tener en cuenta la posibilidad de un
sndrome de reconstitucin inmunolgica. Si por
el contrario el paciente no puede ser interrogado
por razn de su estado de conciencia, se debe
manejar como potencialmente infectado por el
virus VIH y extremar todas las medidas de bioseguridad.
TABLA 4. Otras preguntas de inters epidemiolgico para riesgo

de infecciones oportunistas en VIH
1. Tiene trabajo? A qu se dedica? (exposiciones ocupacionales)
2. Tiene alguna actividad recreativa en particular? (exposicin ambiental)
3. Ha viajado recientemente? A dnde? (exposicin accidental, enfermedades endmicas)
4. Posee una mascota? (zoonosis)
5. Consume alimentos crudos o poco cocinados? (intoxicacin alimentaria, parsitos, etc.)
6. Toma agua de la llave? (segn la zona geogrfica, infecciones por quistes de parsitos)
7. ltima relacin sexual sin preservativo? (ETS, citomegalovirus, parsitos)
8. Usa drogas inyectadas? Ha compartido jeringas? (hepatitis, bacteremias)
Se debe tener en cuenta que si el paciente es

identificado como VVIH debe permanecer el menor tiempo en sala de espera dada la exposicin
que puede tener a otros grmenes potencialmente patgenos que pueden portar individuos
presentes en la misma rea y que sean potencialmente transmisibles.
82
DIAGNSTICO
El paciente VVIH en urgencias debe ser abordado en forma integral, considerando que las patologas ms frecuentes pueden ser las propias de
pacientes inmunocompetentes y que en razn a
su estado inmunolgico puede aumentar la probabilidad de manifestaciones oportunistas.

Una buena aproximacin al paciente puede basarse en la sintomatologa, la cual revisaremos a
continuacin.
Tos, fiebre, disnea. Es una trada de sntomas
cuya etiologa puede corresponder a diversas causas, entre ellas:
Neumona por Pneumocystis jirovescii (Neumocistosis) que es la manifestacin primaria ms
frecuente despus de la candidiasis oral. En general, se presenta con tos no productiva o a veces
con expectoracin mucosa, disnea progresiva que
puede llegar incluso a la asfixia. En la auscultacin
pulmonar pueden encontrarse estertores finos diseminados aunque a veces es normal.
La radiografa de trax se caracteriza por infiltrados
reticulares o reticulonodulares diseminados. Sin
embargo no es raro encontrar placas normales.
LDH elevada y gases arteriales con hipoxemia e
hipercapnia sugieren la presencia del germen.
Hay mayor sensibilidad con los gases arteriales
postejercicio.
La toma de esputo inducido y coloracin de plata
tiene sensibilidad aproximada del 85%.
Tuberculosis. En nuestro pas es una manifestacin muy frecuente. Dependiendo del recuento de linfocitos CD4 puede ser primoinfeccin o
reactivacin. Las formas ms comunes son la miliar y la extrapulmonar.
Micosis sistmicas. No es la manifestacin
ms frecuente, sin embargo ante la presencia de
infiltrados reticulonodulares o adenopatas hiliares se debe descartar la presencia de Histoplasma
y Criptococcus.
Neoplasias. La que con mayor frecuencia compromete el pulmn y las vias respiratorias es el sarcoma de Kapossi. Los linfomas, con el sarcoma de
Kaposi, son las dos neoplasias directamente asociadas con VIH. Tambin ocurren otras neoplasias,
como las orales (Epstein, 2007).
Neumonas. El paciente inmunocomprometido

puede presentar neumonas por grmenes propios de la comunidad, por lo cual es importante
practicar en todos los pacientes un Gram de esputo.
En los flujogramas 1 y 2 se encuentra una propuesta para el abordaje del paciente con fiebre,
tos y disnea.
Cefalea. El dolor de cabeza es otra causa frecuente de consulta de pacientes con infeccin por VIH.
Particular atencin debe ponerse a las caractersticas de esta manifestacin como son tiempo de
evolucin, intensidad, caractersticas clnicas; en
el examen fsico la presencia de focalizaciones,
alteraciones de los pares craneanos y signos menngeos.
Es muy importante anotar que las cefaleas tensionales hacen parte del espectro de enfermedad
y es fundamental hacer un examen psiquiatrico
detallado.
Dentro de las manifestaciones oportunistas la
que ms frecuentemente compromete el SNC es
la toxoplasmosis. Generalmente es una cefalea
progresiva que aumenta de intensidad y tiene
focalizaciones. En la tomografa axial computadorizada se encuentran lesiones mltiples de
localizacin gangliobasal que se caracterizan por
tener un realce anular con el medio de contraste.
El estudio serolgico para toxoplasma puede ser
negativo, lo cual no descarta el diagnstico.
Cuando la infeccin es menngea, es el Criptococcus neoformans el microorganismo ms
frecuente, por lo cual es importante practicar la
puncin lumbar y en ella adems de los estudios
citoqumicos se caracterizan por la presencia de
mononucleares, hipoglucorraquia se deben solicitar coloracin de tinta china y ltex para Criptococcus, que tienen adems de valor diagnstico,
valor pronstico.
Otra patologa para tener en cuenta en nuestro
medio es la meningitis tuberculosa, cuyas caractersticas clnicas muestran compromiso de pares
craneanos bajos y el estudio de LCR aumento de
83

mononucleares e hipoglucorraquia. Es muy importante la coloracin de Ziehl Nielsen y solicitar
Adenosindeaminasa (ADA) y PCR para TBC.
En los flujogramas 3 y 4 se encuentra el abordaje
diagnstico para este sntoma.
Diarrea. La enfermedad diarreica recurrente es
una de las manifestaciones primarias de la infeccin por VIH, puede ser de presentacin aguda o
crnica. Al igual que en las manifestaciones diarreicas del paciente no inmunocomprometido las
caractersticas de esta, as como el estudio coproparasitoscpico, son fundamentales para determinar la etiologa.
El germen que ms comnmente se detecta en
la diarrea asociada a VIH es el Criptosporidium
parvum. Este parsito produce diarrea acuosa,
gran nmero de deposiciones y gran volumen,
asociada a dolor abdominal. No se encuentran
leucocitos en el examen coproparasitoscpico. Su
diagnstico definitivo se hace con una coloracin
de ZN modificada (Kinyoun) que detecta la presencia de trofozoitos del parsito.
Con estas caractersticas clnicas y el resultado del
coproscpico se encuentran las microsporidias Enterocytozoon bieneusi, Septata intestinalis, Cyclospora cayetanensis e Isospora beigeli. Entre 10% y
30% de los casos no se encuentra etiologa.
En pacientes con recuento de linfocitos CD4 menores de 50 mm3 se debe tener en cuenta el citomegalovirus (CMV). El coproscpico muestra
leucocitos, sangre o ambas cosas. Puede causar
perforacin, megacolon txico y ulceraciones.
En este mismo rango de CD4 se puede encontrar
el complejo de Mycobacterium avium. No hay leucocitos en el coproscpico y se presenta con dolor
abdominal difuso.
La terapia antirretroviral puede producir diarrea,
especialmente nelfinavir, saquinavir y lopinavir/
ritonavir.
Los flujogramas 5 y 6 muestran el abordaje para
el estudio de la diarrea asociada a VIH.
84
Dolor abdominal. Las causas de este sntoma

pueden ser diversas, y entre ellas las de la poblacin general. Las relacionadas con VIH: perforacin intestinal asociada a infeccin por CMV son
causa frecuente de abdomen agudo; peritonitis y
ascitis como consecuencia de un proceso infeccioso o hepatopatas crnicas por coinfeccin con
virus hepatotropos, perforacin asociada a MAc
o Vibrio vulnificus, toxoplasmosis y criptococosis;
obstruccin intestinal por neoplasias; pancreatitis
asociada a medicamentos didanosina, pentamidina o CMV.
Fiebre. La gran mayora de las manifestaciones
oportunistas tienen fiebre asociada. Por lo tanto,
su enfoque debe ser orientado a las causas comunes de hipertermia y luego a otras causas ms
raras. En el caso de no encontrar una etiologa, se
debe iniciar el estudio de fiebre de origen desconocido cumpliendo los criterios clnicos
El flujograma 6 muestra el abordaje de este sntoma.
Manifestaciones psiquitricas. Pueden ser
producto de la infeccin misma, del estado previo
del paciente o de la toxicidad producida por los
medicamentos.
El abordaje del paciente debe ser igual al de los
otros pacientes: historia clnica, antecedentes,
uso de medicamentos, uso de sustancias psicoestimulantes, etc.
Particular atencin debe darse al perodo y estado
de la enfermedad y tiempo de diagnstico, para
establecer procesos agudos o crnicos.
Desrdenes psiquitricos
1. Depresin mayor. Es un cuadro comn en
pacientes con diagnstico reciente. Se debe
considerar en pacientes con tendencia depresiva, anhedonia (disminucin del inters),
cambios en el apetito, insomnio o hipersomnia, agitacin psicomotora, fatiga o prdida
de energa, dificultad en la concentracin, hipersensibilidad emocional, ideas de suicidio,

entre otras. El tratamiento es primariamente
farmacolgico con psicoterapia de apoyo.
1. Enfoque ms en el presente que en el futuro

y el pasado.
2. Trastorno bipolar (depresin maniaca). La

fase maniaca incluye elevacin del nimo,
aumento en la energa, pensamientos rpidos, elocucin rpida y sensacin de bienestar. Muchos pacientes refieren no necesitar
sueo y pueden tener ideas de grandeza y
alucinaciones.
2. Ven ms la recompensa que las consecuencias para evitar.
La fase depresiva no es diferenciable de la

depresin mayor. El tratamiento es multidisciplinario. Se debe tener en cuenta la asociacin de esta manifestacin con el sndrome
de demencia asociado a VIH.
3. Ansiedad. Se presenta en pacientes con

diagnstico reciente o con inicio reciente de
terapia antirretroviral. Puede estar asociado
con depresin, pnico, enfermedad tiroidea,
lesiones del SNC, personalidad introvertida o
intoxicacin medicamentosa. El tratamiento
se debe hacer con ansiolticos, teniendo en
cuenta la interaccin de ellos con los medicamentos antirretrovirales.
4. Pnico. Se caracteriza por la presencia de ataques recurrentes de ansiedad y puede tener
algunos sntomas somticos de excitacin.
Ataques severos pueden estar acompaados
de irritabilidad, alteraciones del sueo, alteraciones del apetito, y prdida de inters en las
actividades. Puede presentar toda una serie
de sntomas somticos que pueden confundir el diagnstico. Responde muy bien al manejo con benzodiazepinas.
Desrdenes del temperamento y la personalidad
Los pacientes con infeccin por VIH presentan
con frecuencia rasgos temperamentales como
impulsividad y toma de riesgos, los cuales pueden
llevar a comportamientos de alto riesgo y mala
adherencia al tratamiento.
Estos pacientes tienen tres caractersticas fundamentales:
3. Tienen emociones fuertes que resuelven

prontamente y direccionan su comportamiento.
Estos aspectos del comportamiento pueden ser
adaptativos en muchas circunstancias. Algunas
veces pueden causar disconfort y efectos negativos que no son vistos por el paciente. El paciente
experimenta sensacin de tener todo controlado,
pero es su alrededor el que lo est controlando,
lo que causa efecto negativo en su entorno incluyendo el personal de profesionales de la salud.
El tratamiento es multidisciplinario en donde el
rea de salud mental (psiquiatra, psicologa) es
fundamental.
Recordar que el efavirenz puede producir alteraciones psiquitricas, dentro de ellas las ms frecuentes son crisis psicticas con alucinaciones,
pesadillas y trastornos del sueo.
Toxicidad de medicamentos. Las reacciones
medicamentosas ms frecuentes son fenmenos
de intolerancia gstrica (nuseas, vmito, diarrea)
que en general pueden ser manejados sintomticamente.
Los fenmenos de hipersensibilidad son frecuentes y requieren atencin: el sndrome de Stevens
Johnson asociado a trimetoprim-sulfa y nevirapina,
la hipersensibilidad a efavirenz, requieren manejo
sintomtico y observacin cercana; la hipersensibilidad a abacavir es la de mayor atencin ya que
requiere suspensin inmediata del medicamento
por el riesgo de shock anafilctico.
Una situacin particular que requiere atencin
es la acidosis lctica asociada a anlogos no nuclesidos, que puede significar igualmente un
riesgo de mortalidad importante. La presentacin
clnica de la acidosis lctica asociada con anlogos nuclesidos es variable, desde debilidad ge-
85

neralizada, mialgias y parestesias, hasta sntomas
abdominales no especficos. Los hallazgos fsicos
pueden ser prdida de peso, hepatomegalia, y
redistribucin de grasa. El diagnstico se confirma con niveles elevados de cido lctico, brecha
aninica (anion gap) incrementado y acidemia en
los gases arteriales.
Manejo de las manifestaciones
La prioridad en urgencias es estabilizar el paciente, y no tanto establecer un diagnstico etiolgico fino. La prioridad es la reanimacin rpida (secuencia ABC), que segn la patologa por la cual
consulta, puede requerir manejo avanzado de la
va area, soporte ventilatorio y reanimacin con
lquidos e inotrpicos.
Tras reanimar al paciente inestable, se procede a
buscar el rgano o sistema principalmente afecta-
do y se estratifica la gravedad de la enfermedad

para definir un manejo ambulatorio u hospitalario.
En general un paciente estable con manejo antirretroviral adecuado y recuento de linfocitos clulas CD4+ >200 clulas/mililitro sin una enfermedad
que comprometa la vida, puede ser manejado en
forma ambulatoria.
Todo paciente en urgencias debe ser manejado
como si fuera portador del virus transmisible por
sangre y secreciones.
En la tabla 5 se encuentra indicado el manejo de
las principales manifestaciones oportunistas de la
infeccin por el VIH y en la tabla 6 la toxicidad de
los medicamentos antirretrovirales.
Tabla 5
INFECCIN
TRATAMIENTO
ALTERNATIVA
Pneumocystis carinii Trimetoprim-sulfa 15 Pentamidina 4 mg/

mg/Kg/da + Sulfa- Kg/da por 21 das
metoxazol 75 mg/
Clindamicina 600 mg
Kg/da por 21 das
IV c/6 horas + Primaquina 30 mg base
por 21 das
PROFILAXIS 1
PROFILAXIS 2
Trimetoprim-sulfa
160/800 mg interdiario
Trimetoprim-sulfa
160/800 mg interdiario
Pentamidina 300 mg Pentamidina 300 mg

nebulizado/mes
nebulizado/mes
Candida orofarngea Nistatina 500.000 U 5 Fluconazol 100 mg/ No indicada

veces/da
da
Fluconazol 100 mg/

da 3 veces/semana
Vaginitis
Clotrimazol 1% 7-14 Fluconazol 150 mg

das
No indicada
Esofagitis
Fluconazol 200-400 Itraconazol 200 mg/ No indicada

mg/da por 2-3 sema- da
nas
Fluconazol 100 mg/

da
Criptococosis
menngea
Anfotericina B 0,7-1 Fluconazol 400 - 800 No indicada

mg/Kg por 10-14 das mg/da por 6-10 seseguido de Flucona- mana
zol 400-800 mg/da
4-8 semana
Fluconazol 200 mg/

da
Fluconazol 200-400 Itraconazol 200 mg/ No indicada

mg indefinidamente da
Fluconazol 200 mg/

da
Criptococosis
No indicada
Anfotericina B 0,6-1
mg/Kg 3 /semana.
Contina
86
INFECCIN
TRATAMIENTO
ALTERNATIVA
PROFILAXIS 1
Histoplasmosis
Anfotericina B 0,6-1
mg/Kg 3- 14 das
Itraconazol 200400 mg da por 12

semanas
Toxoplasma gondii
Sulfadiazina 4-8 mg/

da + Pirimetamina
50-100 mg/da por
3-6 semanas + A.
folnico 10 mg/da
Pirimetamina 50-100 Trimetoprim sulfa

mg/da + Clindami- 160/800 3 das
cina 900 mg/6 horas semana
por 4-6 semanas
Cryptosporidia
Paromomicina 1000
mg/12 horas por 2-4
semanas
Azitromicina 1200
mg/da por 2-4
semanas
No indicada
Isospora
Trimetoprim sulfa
320/1600/12 horas
por 24 semanas
Pirimetamina 50-75
mg/da + A. folnico
4 semanas
No indicada
Microsporidia
Albendazol 400-800
mg 12 horas por 3
semanas
Metronidazol 500
mg/8 horas
No indicada
MAC
Claritromicina 500
mg/12 horas +
Etambutol 15 mg/Kg/
da + Rifabutina 300
mg/da
No indicada
PROFILAXIS 2
Itraconazol 200 mg/
da
Trimetoprim sulfa
160/800 3 das
semana
Azitromicina 900 mg
iniciales, luego 1200
mg/da por 6 semanas
No indicada
Azitromicina 1
gramo/2 veces
semana
Todo paciente con sospecha de VIH debe ser remitido para manejo especializado por un mdico
con experiencia en VIH, o por un especialista en

enfermedades infecciosas.
Tabla 6. Toxicidad de los medicamentos antirretrovirales

Familia
Inhibidores de la
transcriptasa inversa
nuclesidos o
nucletidos1
Toxicidad
Toxicidad mitocondrial
Prevalencia
20-40%
Clnica
Neuropata perifrica
Miopata
Cardiomiopata
Pancreatitis
Hepatomegalia
Esteatosis heptica
Hepatitis
Acidosis lctica
Contina
87
Familia
Toxicidad
Prevalencia
Clnica
Mielotoxicidad
Alteracin tubular proximal renal
Lipoatrofia
Hiperlipemia
Inhibidores de la
transcriptasa inversa
no nuclesidos2
Hipersensibilidad
15-30%
Exantema (variable en extensin y gravedad)

Afectacin multiorgnica
Fiebre
Inhibidores de la
proteasa3
Hiperlipemia
25-50%
Resistencia a la
insulina
Hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia
Diabetes mellitus
Lipoacumulacin intraabdominal
Inhibidores de la
fusin4
Inflamacin drmica
local
60-70%
Dolor
Tumoracin
Las manifestaciones de toxicidad suelen manifestarse de forma aislada. Su apariencia se produce generalmente durante los
primeros tres meses de tratamiento, aunque algunas manifestaciones de toxicidad mitocondrial como la neuropata, la acidosis
lctica o la lipoatrofia suelen aparecer de forma tarda, despus de meses o incluso aos de tratamiento.
1. Abacavir constituye una excepcin, pues su toxicidad va mediada por hipersensibilidad en vez de toxicidad mitocondrial.
2. Efavirenz puede tener toxicidad neuropsquica como efecto adverso singular.
3. Indinavir puede causar nefrolitiasis e insuficiencia renal como efecto adverso singular. Atazamavir no comporta el riesgo de
alteraciones metablicas comn a otros inhibidores de proteasa.
4. Enfuvirtida (T-20) es el nico representante disponible.
Tomada de Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. (Actualizacin enero de 2007).
1. Bartlett JG. Medical Care of Patients with HIV
Infection. 9th Edition. Philadelphia. Lipincott
Williams & Wilkins, 2005.
2. Bartlett JG, Gallant JE. Medical Management
of HIV Infection 2007. Baltimore, Maryland.
Johns Hopkins Univ Press, 2007.
3. Crespo Moreno R, Snchez Castao A. Evaluacin en urgencias del paciente infectado
con VIH. En Manual de Protocolos y Actuacin
en Urgencias para Residentes. Disponible en
http://www.cht.es/docenciamir/manual.htm
88
4. Department of Health and Human Services.

Panel on Clinical Practices for Treatment of
HIV Infection; Kaiser HJ Family Foundation.
Panel on Clinical Practices for Treatment
of HIV Infection. Guidelines for the use of
anti-retroviral agents in HIV-infected adults
and adolescents, January 28, 2000 by the Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV
Infection. HIV Clin Trials 2000; 1:60-110.
5. Kaplan JE, Masur H, Holmes KK. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for
Preventing Opportunistic Infections among
HIV Infected Persons 2002. Recommendations of the U.S. Public Health Service and

the Infectious Diseases Society of America.
MMWR 2002; 51(No. RR-8):1-46.
6. Ministerio de la Proteccin Social. Gua para
el manejo de VIH/Sida. Basada en la Evidencia Colombia. 2006.

http://www.minproteccionsocial.gov.co/
VBeContent/library/documents/DocNewsNo15103DocumentNo1844.PDF
el Caribe: en la ruta hacia el acceso universal.

Recomendaciones para un enfoque de salud
pblica. Versin 2007.
http://www.ops-ms.org/Spanish/AD/FCH/AI/
Guia_Adultos_Final_editada.pdf
8. Sullivan M, Feinberg J, Bartlett J. Fever in patients with HIV infection. Infect Dis Clin North
Am 1996; 10:149-65.
7. Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento antirretroviral de la Infeccin por VIH

en adultos y adolescentes en Latinoamrica y
9. HIV & AIDS IN EMERGENCY SETTINGS 2008.

www.aidsandemergencies.org
FLUJOGRAMA 1. TOS, FIEBRE Y DISNEA EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH
Tos, fiebre y disnea
Radiografa de trax
Laboratorios: cuadro hemtico, Gram y cultivo de esputo, LDH
recuento de CD4
Examen de radiografa de trax
Infiltrados Intersticial
Normal
Sinusitis/
bronquitis
Tratamiento
antibitico
PCP (CD4<300/mm gases en

sangre: pO2 <20 mm sugiere PCP:
Gases arteriales posejercicio
tienen mayor sensibilidad
Gammagrafa: sensible, no
especfica, costosa, requiere
48-72 horas
Test de funcin pulmonar:
Capacidad de difusin <80%
LDH elevado >80% (No
especfico)
Normal
Tratamiento emprico para PCP

- Sntomas severos
- Tests diagnsticos demorados
- Diagnstico confirmado
Esputo positivo
para PCP
Sin diagnstico:
observe
Negativo o no
muestra
Broncoscopia
Sntomas
pr ogresivos
PCP
Toracostoma y
tratamiento
emprico con PCP
BK positivo
Criptococcus
Cambios en
radiografa
de trax
Cultivo (+) para

bacterias
Correlacin
clnica
Tratamiento
para TB,
pendiente
cultivo
Trate o
ignore
Tratamiento
Negativo
Tratamiento
para PCP
No responde en 5 das, cambio

de tratamiento (espere si
terapia inicial fue TMP-SMZ)
Con esputo
Gram BK , KOH y
cultivo
Plata metenamina
Esputo inducido para PCP,

AFB y gases arteriales
A normal
Evaluacin para
sinus i tis, bronquitis e
infe ccin pulmonar por
TBC, M avium,
Criptococcus
Sin esputo
Neumotrax
Responde en 5 das,
complete 21 das con
tratamiento
Sin broncoscopia
tratamiento emprico
para PCP
Flujograma 2
Diagnstico de PCP
no establecido y no
responde a tratamiento
emprico
TAC pulmonar/biopsia
89
90
Diagnstico
tratamiento
Tratamiento
(+)
Agudo
Evaluacin basada en la
apariencia de la lesin
parenquimatosa por
radiografa o TAC
(-)
Tratamie
nto
Diagnstico:
Crnico
Respuesta: trate
hasta que est
afebril por 5 das
No responde:
broncoscopia
S
Tratamiento
BK positivo: tratamiento para

TB (pendiente cultivo)
Nocardia u hongo tratar
Bacterias : correlacin clnica
Sin diagnstico: broncoscopia
+ biopsia transbronquial
NO
Positivo
Hemocultivos (endocarditis)
Negativo
Drogadiccin IV
Infiltrados
nodular
cavitacin
Sin diagnstico:
tratamiento emprico con
cefalosporina de 2 3; TMPSMX, y -lactmico +
inhibidor de -lactamasa o
-lactmico + macrlido
Coloraciones: BK, KOH,

Gram y cultivos
correspondientes, citologa
Infiltrados focal
Hemocultivos; gram y cultivo

de esputo, antgeno para
Legionela y cultivo
Sin diagnstico:
(exudado): biopsia
pleural
Toracentesis: pH, recuento

celular, protenas, Gram y
cultivo bacterial, BK y
cultivo, Citologa +
evaluacin de lesiones
parenquimatosas asociadas
BK seriado
Efusin

FLUJOGRAMA 2. FIEBRE, TOS Y DISNEA EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH

FLUJOGRAMA 3. CEFALEA EN PACIENTES CON VIH-SIDA
CEFALEA
Sin signos focales CD4A>200

No meningismo
Signos focales, convulsiones y

alteracin del estado mental
Fiebre y meningismo sin signos

neurolgicos focales
Resonancia magntica o TAC

Fiebre: evale sinusitis
(sntomas nasales y dolor
facial) y signos de infeccin
sistmica
Diagnstico establecido
Tratamiento
Ag srico para criptococco y VDRL +,

puncin lumbar: citoqumico,
microbiolgico (gram, BK, KOH, tinta
china, antgenos y cultivos)
Afebril: evale sinusitis (sntomas nasales y

dolor facial), anemia y causas primarias de
cefalea (tensin, migraa, espasmos, etc.)
Sin diagnstico y
sntomas persistentes
Resonancia magntica o TAC y

puncin lumbar
Tratamiento
Antgeno positivo
criptococo
VDRL (+) +
clulas /protenas o
VDRL en LCR
Clulas/ protenas y
evidencia de TB
Trate
Trate
Trate
Sin diagnstico y sntomas

persistentes o progreso
91

FLUJOGRAMA 4. INFECCIN POR VIH AVANZADA, CONVULSIONES,
CEFALEA PERSISTENTE Y DFICIT NEUROLGICO FOCAL
TAC con contraste y RMN con gadolinium,

serologa para toxoplasma, antgeno para
criptococo, VDRL
Resultados
estudios
radiolgicos
Lesiones
mltiples
Tratamiento emprico para

toxoplasmosis
Lesiones atpicas
para toxoplasma
Lesiones periventriculares, evolucin rpida

a la encefalopata
Tratamiento para CMV si

hay exposicin a CMV o
PCR o cultivo
No responde
clnicamente y/o por
RMN en 2 semanas
Otras
lesiones
Puncin
lumbar
Biopsia de cerebro
(estereotx ica)
Cultivo viral (HSV y CMV),

coloracin para HSV, inmuno
peroxidasa para SV40 (PML)
92
Sin
lesiones
Recuento celular, protenas, glucosa, VDRL

antgeno de criptococo, citologa (linfoma)
raramente positiva
Experimental: PCR para toxoplasma, HSV,
VZV, CMV, JC virus (PML), EBV (linfoma)

FLUJOGRAMA 5. DIARREA AGUDA EN PACIENTES CON INFECCIN POR VIH
Evaluacin de la medicacin, dieta

y otras causas anteriores
CD4 entre <200 y 300

clulas/mm 3
CD4>300 clulas /mm 3
Diarrea, prolongada >1 da, fiebre, sangre en

materia fecal y prdida de peso
Exposicin a antibiticos en
ltimas 3 semanas
No medicacin reciente con

antibiticos
Cultivo 1 O&P examen 2 y 3

ZN modificado
- Fiebre: Hemocultivo
- Exposicin a antibiticos:
Deteccin de toxinas para C.
difficile
- Leucocitos en materia fecal
Diarrea, prolongada
>1 da, deshidratacin,
fiebre, sangre en
materia fecal y
prdida de peso
Sin deshidratacin, sin fiebre,

materia fecal no acuosa y sin
prdida de peso
Descontinuacin de
antibiticos:
Toxina A para C. difficile
Sin
diagnstico
Leucocitos
en
materia fecal
+ coprocultivo
Observacin + en
agentes
antiperistlticos
Toxinas (-)
Toxinas (+)
Tratamiento
Considerar:
metronidazol y/o
vancomicina VO
Sntomas
persistentes
Deteccin de
patgenos
especficos
Sntomas
resueltos
Sntomas severos o
leucocitos fecales
Cultivo: Salmonela, Shigela, C.Jejuni

Sntomas persistentes:
Endoscopia, TAC de
abdomen
Sntomas
negativos
resueltos
Salmonela
Shigela,
C.Jejuni
Sntomas severos o
leucocitos en MF +
Sntomas no severos
y Leucocitos en
MF (-)
Observacin
Tratamiento emprico
con fluoroquinolonas
Tratamiento
93

FLUJOGRAMA 6. DIARREA CRNICA (CD4 <300/MM3)
Diarrea crnica (CD4< 300/mm3)

Revisin de Medicacin
Descontine posibles medicamentos toxina para C. difficile;

si sntomas severos + antibiticos
Drogas no probables
Fiebre: hemocultivos para bacterias

y micobacterias
Sin fiebre, y Hemocultivos

negativos en sangre
No responde
Responde
Sntomas moderados:
Tratamiento sintomtico
1.
No responde o
progresin
Responde
Microsporidia
Tratamiento
emprico +
albendazol
Coprocultivo:
Salmonela
Shigela C. Jejuni
Toxina A C.
difficile
2.
3.
Anlisis de materia fecal: O+Px 1 y 2, ZN modificado,

coprocultivo, toxinas de C. difficile, examen de
microsporidia
Leucocitos fecales
Fiebre: hemocultivos : bacteria, M. avium
Isospora
Cyclospora
E. histoltica
Giardia
Bacteremia
M. Avium
Metronidazol
Metronidazol oral
o Vancomicina u
observacin
Tratamiento
antimicrobiano
Sntomas persistentes o progresion pero

patgenos erradicados
Colonoscopia:
1 Histopatologa: H&E, Giemsa
2. Coloracin para CMV , Cultivo no indicado
94
Sntomas
persistente o
progresion +
eliminacin de B.
hominis
Estudios
negativos
1. Endoscopia: alta o baja segn sntomas

2. Test de consumo de hidrgeno
Calambres, fiebre, sangre o leucocitos

en materia fecal
Blastocystis
hominis
Tratamiento
emprico
paromomicina
Tratamiento
Tratamiento
Antimicrobiano
Cryptosporidium
Diarrea acuosa sin calambres, sin sangre o

leucocitos en materia fecal
Endoscopia superior
1. Histopatologa: H&E, Giemsa
2. Pequea muestra para cultivo cuantitativo
3. Coloracin para CMV, Cultivo no-indicacin

FLUJOGRAMA 7. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EN PACIENTES CON INFECCIN POR VIH.
Acceso vascular o neutropenia

(<500 mm 3 )
S
Signos/sntomas localizados
NO
Revise medicamentos y confirme fiebre
1. Revisar flujogramas:
- Cefalea, sntomas neurolgicos,
(flujogramas neurologa)
- Tos, disnea (flujogramas neurologa)
- Diarrea (flujograma diarrea)
2. Otros hallazgos focales
- Sntomas nasales: evalue para sinusitis
- Lnea IV: hemocultivos, antibiticos +
retiro del cateter (rolling test)
- Inflamacin de tejidos blandos: cultivo
de biopsia, TAC
- Adenopatas: biopsia/ aspiracin
- Dolor abdominal: TAC, amilasa
No medicamentosa: evaluacin inicial

- CH, CD4
- Bioqumica sangunea, LDH
- Cultivo urinario y anlisis
- Hemocultivo
- PPD y test de anerga:
3
- Recuento de CD4 <300 mm :
Hemocultivos para mycobacteria y
ltex srico para criptoc oco
- Radiografa de trax, gasimetra
Drogas que pueden causar fiebre

Medicamento
Genrico
Sulfonamida
Cefalosporinas
Salicilatos
Dapsone Anfotericina
Isoniazida
Fenitona
Rifampicina
Penicilina
Estreptomicina
Barbitricos
PAS
Bleomicina
Cocana
Carbamazepina
Azatioprina
Talidomida
Pentamidina
Clindamicina
Antibiticos empricos
+ G- CSF
No responde y
cultivos negativo
Responde y/o hemocultivos (+):

tratamiento
Suspenda medicacin
Nuevos exmenes
Evaluacin de cultivos para TBC:
orina, esputo, mielocultivo
TAC: cerebral, trax, abdomen
Histoplasmosis: antgeno en sangre y
orina
Puncin lumbar: citoqumico,
microbiolgico incluyendo antgenos
bacterianos y Criptococcus
Evale sinusitis y piezas dentales
Linfoma: biopsia ganglionar, LDH,
Biopsia de mdula sea e hgado
Gammagrafa con leucocitos marcados o
inmunoglobulinas
Afebril: contine
suspensin
Exmenes
positivos
No responde
NO
M. avium
(causa ms
frecuente de
FOD): trate
S
Transaminasas anormales:
Colestasis: TAC o biopsia
Granulomas: M. Avium, TBS <
Histoplasma.
Colangiopata: CMV
Cristosporidium,
microsporidi um, linfoma,S.
Kaposi, idiptica (30%)
Hepatocelular: virus de la hepatitis,
alcohol, toxicidad medicamentosa,
CMV, HSV, etc.,
medicacin inducida, CMV, VHS
Ag para
Criptococcus (+):
PL y tratamiento
Radiografa de trax
anormal e hipoxemia :
flujograma pulmonar
Citopenia
aspirado de mdula
sea y biopsia
95
PICADURAS POR INSECTOS

Arley Gmez Lpez, MD, Ph D
Coordinador Unidad de Medicina Tropical y Enfemedades Infecciosas
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN
l menos 85% de las especies animales pertenece a la familia artrpoda, dentro de la

cual, dos clases (insecta y arcnida) pueden
ser causantes de diversas enfermedades que pueden llegar a comprometer la vida del individuo.
En este sentido, la relacin entre husped, vector, microorganismo y ambiente es fundamental
para entender los mecanismos de transmisin
y diseminacin de la enfermedad. Por ejemplo,
los insectos que se alimentan de sangre humana
pueden ingerir parsitos e inyectarlos en el torrente sanguneo de otro individuo; aunque el tejido
sanguneo no es un ambiente favorable para el
parsito, este posee complejos mecanismos que
le permiten evadir la respuesta inmune y, simultneamente, sufrir diversas transformaciones que le
facilitan su invasin y replicacin en otros tejidos.
Otro mecanismo de patognesis por picaduras de
insectos est relacionado con la inoculacin de
venenos o toxinas, puede producir dao local y
sistmico directo, o desencadenar en el individuo
reacciones que varan desde una respuesta alrgica simple hasta reacciones anafilcticas.
96
Si bien la dinmica de la globalizacin influye en

la transmisin de las enfermedades exticas en
nuestro medio, en la presente gua se incluyen las
enfermedades de mayor impacto en trminos de
incidencia y prevalencia en el pas (tabla 1).
EPIDEMIOLOGA
Las enfermedades transmitidas por artrpodos
se constituyen en una de las mayores causas de
morbilidad y mortalidad de la poblacin mundial.
Enfermedades como la malaria, la leishmaniasis,
el dengue, la tripanosomiasis africana y las fiebres hemorrgicas de origen viral, siguen siendo
un gran problema de salud pblica en el mundo.
Se estima que ms de 500 millones de personas
sufren de alguna de las infecciones transmitidas
por vectores y la gran mayora de esta poblacin
afectada habita en los pases de bajos ingresos.
El estudio de la epidemiologa de la enfermedad
transmitida por artrpodos requiere conocimiento
en las reas de ecologa, fisiologa, inmunologa y
gentica de poblaciones del parsito, el artrpodo
y el husped vertebrado, y de cmo estos interactan con el medio ambiente.

TRANSMISIN
El grado de contacto entre el husped vertebrado
y el vector va desde intermitente (mosquito) a ntimo (piojo). Frecuentemente, el husped provee no
solo alimento en forma de sangre y otros tejidos,
sino tambin, el hbitat o lugar donde este vive. El
vector que se alimenta de sangre tpicamente une
en tiempo y espacio al parsito, el vector y el husped vertebrado y, en ltima instancia, es responsable de la transmisin de parsitos de huspedes
vertebrados infectados a individuos susceptibles.
El artrpodo acta de distintas formas en la transmisin de la enfermedad. El bacilo tfico, las shigelas,
las espiroquetas del pian y otros microorganismos
pueden ser transportados por moscas en forma puramente mecnica.
En algunas enfermedades, el microorganismo se
multiplica en el insecto vector, como es el caso del
tifus exantemtico y la fiebre amarilla; este proceso
se denomina desarrollo propagativo. En otras ocasiones, el parsito cumple estrictamente una etapa
de su ciclo biolgico dentro del artrpodo, como
en la malaria; en este caso, se denomina desarrollo
de tipo cclico. En otros, se combinan el desarrollo
cclico y el de multiplicacin, bajo un tipo de relacin que se puede llamar ciclopropagativa.
Cuando el agente patgeno cumple una parte de
su ciclo biolgico dentro del cuerpo del vector requiere un cierto tiempo. Este periodo, que transcurre desde que el vector adquiere el parsito hasta
que completa el ciclo y llega a la forma infecciosa,
se denomina periodo de incubacin extrnseca.
Un vector necesita hacer, por lo menos, dos alimentaciones de sangre a lo largo de su vida para
transmitir un parsito; la primera para adquirir el parsito y la segunda para transmitirlo.
Los componentes del ciclo de transmisin de una
enfermedad transmitida por un artrpodo son:
a. Un husped vertebrado que desarrolla un grado de infeccin con el parsito que lo hace infeccioso para un vector.
b. Un artrpodo husped o vector que adquiere
el parsito del husped infectado y es capaz
de transmitirlo.
c. Uno o ms huspedes vertebrados susceptibles a la infeccin con el parsito, luego de

haberse alimentado un vector.
Otro concepto originado a partir de las relaciones
hombrevector se sucede cuando ambos son huspedes del parsito en distintas etapas de su desarrollo. Al husped que aloja formas asexuadas del
parsito se le denomina husped intermediario, y
se ha convenido en llamar husped definitivo al
que aloja formas sexuales. Un ejemplo es el paludismo, en el cual el hombre es el husped intermediario y el mosquito el husped definitivo.
Uno o ms huspedes vertebrados primarios son
esenciales para mantener la transmisin de los parsitos, mientras que los huspedes secundarios,
o incidentales no son esenciales para mantener la
transmisin aunque son importantes al contribuir a
la amplificacin del parsito.
Un husped amplificador aumenta el nmero de
parsitos y, por lo tanto, el nmero de vectores infectados. Los huspedes amplificadores tpicamente no permanecen infectados por mucho tiempo
y pueden desarrollar la enfermedad. Un husped
reservorio brinda apoyo al desarrollo del parsito,
permanece infectado por un tiempo largo y funge
de fuente de infeccin de vectores pero, usualmente, no desarrolla la enfermedad aguda. Este tipo de
huspedes permite que los parsitos sobrevivan
en el sistema circulatorio perifrico u otros tejidos
apropiados, en suficiente nmero y por tiempo
apropiado para ser una fuente efectiva de infeccin del vector. Los parsitos asexuales, como los
virus y las bacterias, tpicamente producen infecciones intensas que generan grandes nmeros de
organismos infecciosos en periodos relativamente
cortos, durante los cuales el husped, o muere por
la infeccin o desarrolla inmunidad protectora; por
el contrario, los parsitos evolucionados producen
comparativamente pocos individuos por un periodo ms largo.
Histricamente, las epidemias de las enfermedades transmitidas por vectores se han asociado al
aumento de la accesibilidad de los humanos a los
vectores durante las guerras, los desastres naturales, los cambios ambientales y las migraciones humanas.
97

La transmisin de parsitos por vectores puede
ser vertical u horizontal; la transmisin vertical es
el paso de parsitos directamente a etapas subsiguientes de la vida o a generaciones en la poblacin de vectores; incluye la que se presenta entre
estadios, la que ocurre entre generaciones y la venrea.
La transmisin entre estadios es el paso secuencial
de parsitos adquiridos durante una etapa de vida,
o estadio, a la prxima etapa o estadio. Este tipo de
transmisin es esencial para la supervivencia de los
parsitos transmitidos por caros y garrapatas duras
que se alimentan de sangre una sola vez en cada
estadio de su vida. La transmisin entre generaciones se define como el paso vertical de parsitos de
un progenitor infectado a su cra; en los vectores,
como el mosquito, tambin incluye la transmisin
entre estadios porque en la etapa de vida inmadura no se alimenta de sangre.
La transmisin venrea del virus de machos infectados entre generaciones a hembras no infectadas
se ha demostrado en el laboratorio y sirve para establecer nuevos clones de hembras infectadas en
la naturaleza.
La transmisin horizontal es esencial para el mantenimiento de casi todos los parsitos de transmisin
por vectores y se lleva a cabo por la ruta anterior
(picadura o mordida) o la posterior (defecacin).
La transmisin por la ruta anterior ocurre cuando
los parsitos son liberados de las partes bucales o
de las glndulas salivales durante una alimentacin
(paludismo, virus de la encefalitis, gusanos de filaria). La transmisin por la ruta posterior se lleva a
cabo cuando el parsito permanece en el intestino
y se transmite por las heces contaminadas.
El tripanosoma, que causa la enfermedad de Chagas, es un ejemplo de este ltimo: desarrolla la etapa infecciosa en el intestino y la descarga sobre la
piel del husped, cuando el vector triatomino defeca durante su alimentacin.
Hay cuatro tipos de transmisin horizontal, las cuales dependen del papel del artrpodo en el ciclo
de vida del parsito, mecnico, multiplicativo, de
desarrollo o de ciclo y desarrollo.
98
La transmisin mecnica ocurre cuando el parsito se transmite entre huspedes vertebrados, sin
amplificacin ni desarrollo dentro del vector; usualmente se da como resultado del contacto con las
partes bucales contaminadas.
La transmisin multiplicativa, o propagativa, se lleva
a cabo cuando el parsito se multiplica asexualmente en el vector y es transmitido solamente cuando
se completa un periodo adecuado de incubacin.
En este caso, el parsito no sufre metamorfosis y la
forma transmitida no es diferente de la forma ingerida con la sangre consumida originalmente.
La transmisin tipo desarrollo ocurre cuando el parsito se desarrolla y pasa por metamorfosis, pero
no se multiplica en el vector.
Finalmente, la transmisin tipo ciclo y desarrollo se
lleva a cabo cuando el parsito sufre metamorfosis
y se reproduce asexualmente en el vector artrpodo. En el ciclo de vida del parsito de la malaria, los
gametocitos que son ingeridos con el alimento de
sangre, se unen en el intestino del mosquito y se
transforman en una forma invasora que penetra el
intestino y se reproduce asexualmente en la parte
exterior de la pared del intestino. Luego de la reproduccin asexual, se rompe y libera formas infecciosas que se dirigen a las glndulas salivales, de
donde son transmitidas durante la prxima alimentacin con sangre. Los modelos basados en grados
da se pueden utilizar para predecir el da en que el
vector inicia su actividad de vuelo, para predecir el
inicio de la eclosin de los huevos para determinar
cundo hay que iniciar el seguimiento del insecto,
o para determinar cundo se debe hacer una aplicacin de un plaguicida.
Un aspecto importante de la ecologa de los parsitos transmitidos por vectores es el mecanismo mediante el cual persisten entre temporadas de transmisin o estallidos. La transmisin del parsito es
tpicamente ms efectiva cuando las condiciones
del tiempo son favorables para la actividad del vector y el crecimiento de su poblacin.
En las latitudes templadas, sobrellevar el invierno
por parte de los parsitos es problemtico cuando
el vertebrado o el husped artrpodo entran en estado latente o migran. Problemas parecidos tienen
los parsitos de climas tropicales, cuando la transmi-

sin es interrumpida por los periodos prolongados
de lluvia o de sequa. La estacionalidad, aparente
caracterstica de la mayora de los parsitos transmitidos por vectores, puede deberse a amplificaciones peridicas de un parsito constantemente
presente o a reintroducciones permanentes de
parsitos, luego de una extincin local.
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico de cada una de las enfermedades se ilustra en las guas especficas para
malaria, dengue, leishmaniasis, tripanosomiasis,
etc. En este documento se hace nfasis en las medidas de vigilancia y control que se deben implementar para controlar posibles focos epidmicos.
En un gran porcentaje de casos, las enfermedades
transmitidas por artrpodos presentan una variedad de sntomas inespecficos, tales como dolor
de cabeza, fiebre, malestar general y artralgias,
por lo cual frecuentemente no se diagnostican o
estn mal identificados.
La frecuencia de la deteccin de casos y la exactitud de los sistemas para reportarlos dependen del
tipo de vigilancia utilizado y de la habilidad de la
comunidad mdica o veterinaria para reconocer
los sntomas sugestivos y llevar a cabo las pruebas de laboratorio requeridas. Adems, algunas
pruebas de laboratorio varan en su especificidad
y sensibilidad, lo que complica an ms la interpretacin de los resultados de laboratorio.
Los casos pueden clasificarse como sospechosos,
o presuntivos, con base en el diagnstico clnico
del mdico, o pueden confirmarse por la deteccin y el aumento de anticuerpos especficos, o
por la observacin directa o el aislamiento del microorganismo causal.
EVALUACIN Y SEGUIMIENTO
El nmero de casos de la mayora de las enfermedades transmitidas por vectores, tpicamente
vara con el tiempo y el espacio. La informacin
del nmero de casos se puede obtener de los registros de morbimortalidad de las secretaras de
salud o de los Programas de Atencin Bsica (PAB)
de los municipios. Aunque hay mucha variacin
en la calidad y oportunidad con que se llevan los

registros, esta informacin depende de la exactitud al determinar la causa de la enfermedad o de
la muerte, y de la rapidez con que se reporta y
registra en el banco de datos.
El seguimiento de los casos clnicos puede ser
activo o pasivo. El seguimiento activo involucra la
deteccin de casos activos por parte del personal
de salud, mediante visitas domiciliarias a familiares y contactos de pacientes o a comunidades en
las que se sospeche la presencia de nuevos casos.
Los pacientes con diagnstico confirmado deben
ser evaluados mdicamente en sus lugares de residencia junto con sus contactos estrechos, y se
debe supervisar la ingestin de los medicamentos prescritos.
La mayora de los programas de vigilancia epidemiolgica depende de una vigilancia pasiva para
detectar casos en animales o en humanos. En
este sistema, los individuos acuden a la consulta
en bsqueda de tratamiento y son diagnosticados por un mdico, quien debe solicitar la confirmacin de laboratorio de cada caso clnico bajo
sospecha; una vez confirmado el diagnstico, se
debe notificar al epidemilogo de la oficina regional de salud pblica que se ha detectado un
caso de enfermedad transmitida por vectores.
Esta informacin debe tomar en consideracin
la enfermedad, la frecuencia con que est produciendo sntomas reconocibles clnicamente, la
sensibilidad y la especificidad de las pruebas de
laboratorio, y el tipo y la extensin del sistema por
reportar.
MEDIDAS DE PREVENCIN
Las medidas de prevencin pueden ser clasificadas como primarias o secundarias. Las medidas
primarias incluyen el drenaje de aguas estancadas, el establecimiento de un programa de fumigacin, los programas educativos dirigidos a las
comunidades en riesgo, el uso de repelentes y la
vacunacin cuando hay disponibilidad. Las medidas secundarias de prevencin y tratamiento
incluyen la prescripcin de antibiticos, antiparasitarios y antivirales, segn el microorganismo
identificado.
99

Tabla 1. Principales enfermedades transmitidas por artrpodos
Origen
Microorganismo
Vector
Reservorio
Transmisin Virus del dengue, sero- Aedes aegypti

Humano
por mosqui- tipos 1, 2, 3 y 4
tos
Virus de la fiebre ama- Aedes aegypti, Haemago- Humano
rilla
gus spp. (selvtica)
Dengue
Fiebre amarilla
Virus de la encefalitis Existen varias especies:

equina venezolana
Culex, Aedes, Mansonia,
Psorophora, Haemagogus,
Sabethes, Deinocerites y
Anopheles.
Caballos,
asnos, Encefalitis equina
mulas,
roedores venezolana
silvestres y marsupiales
Plasmodium vivax,
Anopheles
Plasmodium malariae,
Plasmodium falciparum,
Plasmodium ovale
Humano
Paludismo
Wuchereria bancrofti
Humano
Filariasis
Humano
Poliomielitis
Culex, Aedes y Anopheles
Transmitidas Poliovirus, serotipos 1, Musca domestica

por moscas
2y3
Salmonella Typhi
Musca domestica
Humano
Fiebre tifoidea
Shiguella,
serogrupos A, B, C y D
Musca domestica
Humano
Shigelosis
Bartonella baciliformis
Phlebotomus
Humano
Bartonelosis
Especies de Leishma- Phlebotomus

nia
Humano,
perro, Leishmaniasis
zorros, comadrejas, ardillas, monos
y roedores
Trypanosoma gambiense Glossina palpalis
Humano, perros, Enfermedad

gatos,
roedores, sueo
gallinas, aves y
otros animales
del
Trypanosoma cruzi
Triatominae
Humano
Enfermedad
Chagas
de
Onchocerca volvulus
Simulium
Humano
Oncocercosis
Pediculus corporis
Ratones, ratas y hu- Tifus epidmico

manos
Borrelia recurrentis
Pediculus corporis
Humano
Fiebre recurrente
Rickettsia quintaria
Pediculus corporis
Humano
Fiebre de las trincheras
Dermacentor andersoni
Humano
Fiebre Q
Dermacentor andersoni
Humano, conejos, Tularemia

liebres, ratas aves,
gatos y perros
Transmitidas Rickettsia prowazeki

por piojos
Transmitidas Coxiella burnetii

por garrapa- Pasteurella tularensis
tas
100
Enfermedad

1. Brouqui P, Raoult D. Arthropodborne diseases
in homeless. Ann N Y Acad Sci 2006; 1078:22335.
2. Elston DM. Prevention of arthropod-related
disease. J Am Acad Dermatol 2004; 51:947-54.
3. Kalluri S, Gilruth P, Rogers D, et al. Surveillance
of arthropod vector-borne infectious diseases
using remote sensing techniques: a review.
PLoS Pathogens 2007; 3:1361-71.
4. Largo Pau J, Snchez A, Seplveda MA. Enfermedades por rickettsias. Fiebre Q`Medicine
1998; 7:3682-6.
5. Matheus S, Meynard JB, Lacoste V, et al. Use

of capillary blood samples as a new approach
for diagnosis of dengue virus infection. J Clin
Microbiol 2007; 45:887-90.
6. Mendes DG, Pires LL, Nitz N, et al. Exposure
to mixed asymptomatic infections with Trypanosoma cruzi, Leishmania braziliensis and
Leishmania chagasi in the human population
of the greater Amazon. Trop Med Int Health
2007; 12:629-36.
7. Powell G. Intracellular salivation is the aphid
activity associated with inoculation of nonpersistently transmitted viruses. J Gen Virol
2005;86:469-72.
101
MALARIA GRAVE Y COMPLICADA

Giovanni Rodrguez, MD
Seccin de Parasitologa
Facultad de Medicina, Universidad del Rosario
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN
l paludismo o malaria es una de las enfermedades ms devastadoras. Se calcula que

anualmente enferman 500 millones de personas en el mundo, de las cuales mueren alrededor de un milln de personas al ao. En su forma
ms grave, la malaria ocasiona elevada tasa de
mortalidad, especialmente entre los jvenes, y todava constituye a nivel global una de las causas
principales de defuncin en la infancia, con 90%
en nios menores de 5 aos (INS, 2006).
En Colombia, con 701.182 casos de malaria en los

aos 2000 a 2005, y distribucin del 59% (416.186)
para Plasmodium vivax y 39% (274.502) para Plasmodium falciparum, representa un problema de
salud pblica. El problema se incrementa debido
a que cerca del 85% del territorio colombiano est
por debajo de los 1.600 m sobre el nivel del mar,
altitudes en las cuales vive el Anopheles, vector
de la enfermedad (INS. 2006).
La malaria grave o complicada aparece en la
mayora de las ocasiones cuando el diagnstico
y el tratamiento apropiado se realizan de manera
tarda.
102
Esta gua se refiere al manejo de la malaria grave

y complicada, y no cubre el tratamiento de las formas no complicadas.
DEFINICIN
Malaria grave es la producida por Plasmodium
falciparum y en raras oportunidades se describe
para Plasmodium vivax. El cuadro clnico incluye
obnubilacin, estupor, debilidad extrema, convulsiones, vmito, ictericia y diarrea. Entre las complicaciones que sufren los individuos con malaria
grave y complicada se encuentran:
Malaria cerebral.
Anemia acentuada (hematocrito <15% o hemoglobina <5 g/dL).
Insuficiencia renal.
Hipoglucemia (<40 mg/dL).
Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio
cido-base.
Edema pulmonar y sndrome de dificultad
respiratoria del adulto (SDRA).

Colapso circulatorio y estado de shock.
Sudoracin....................................................... 37
Hemorragias espontneas o coagulacin intravascular diseminada (CID).
Diarrea.............................................................. 27
Hiperpirexia. Temperatura axilar >39,5 C.
Convulsiones.................................................... 9
Hiperparasitemia (>50.000 parsitos/mm3; es

posible ver esquizontes).
Coma................................................................ 2
Hemoglobinuria malrica.
Oliguria............................................................. 4
Complicaciones hepticas e ictericia.
Poliuria.............................................................. 2
Insuficiencia respiratoria.
Anuria................................................................ 2
Sndrome convulsivo.
Ictericia.............................................................. 21
Hematuria......................................................... 8
Hepatomegalia................................................ 15
ETIOLOGA Y PATOGNESIS
Petequias.......................................................... 2
El paludismo es causado por protozoarios pertenecientes al gnero Plasmodium. Cuatro especies

del gnero son parsitos en el ser humano: P. vivax, P. malariae, P. ovale y P. falciparum este ltimo
se encuentra ms implicado en el cuadro de malaria grave y complicada.
Los esporozoitos del microorganismo entran al
husped humano por la picadura de la hembra
infectada del mosquito Anopheles y llegan al hgado, donde se reproducen en las clulas parenquimatosas (fase pre eritrocitaria). La progenie de
los parsitos (merozoitos) rompe los hepatocitos
e invade los glbulos rojos (fase eritroctica) para
metabolizar la fraccin proteica de la hemoglobina y madurar de merozoito a trofozoito, proceso
denominado esquizogonia. Los ciclos de reproduccin intracorpuscular, ruptura y reinvasin son
los responsables de los episodios de escalofros y
fiebre con la cascada fisiopatolgica derivada de
esta infeccin que se traduce en las manifestaciones clnicas relacionadas a continuacin.
En la siguiente tabla se observan las manifestaciones clnicas ms frecuentes de la enfermedad:
Signos y sntomas
Trastornos de conducta................................... 13
Porcentaje
Fiebre................................................................ 95
Vmito.............................................................. 58
Escalofro.......................................................... 48
Epistaxis............................................................ 2
Equimosis......................................................... 0,5
Adaptado de Gonzlez L, Guzmn M, Carmona J, et al. Caractersticas clnico epidemiolgicas de 291 pacientes hospitalizados por malaria en Medelln. Acta Med Colomb 2000;
25:163-70.
Las manifestaciones clnicas en la malaria complicada pueden agruparse en los siguientes sndromes clnicos:
- Malaria cerebral, anemia severa y sndrome de
dificultad respiratoria.
- Otras condiciones clnicas pueden estar asociadas con los siguientes cuadros clnicos:
1. Sndrome de dificultad respiratoria con anemia moderada (Hb. 5 a 8 g/dl).
2. Postracin con anemia moderada.
3. Postracin con anemia moderada e ictericia.
4. Postracin con anemia moderada y confusin mental.
5. Convulsiones mltiples.
6. Edema pulmonar.
7. Sangrado anormal.
8. Colapso circulatorio.
9. Hemoglobinuria.
103

DIAGNSTICO
Hemoglobina <7,1 g/dL.
El elemento ms importante para establecer el

diagnstico de malaria es mantener un alto ndice
de sospecha frente a pacientes provenientes de
zonas endmicas y que cursan con enfermedad
febril.
Glucemia <40 mg/dL.
Se fundamenta en dos aspectos:
1. Diagnstico clnico
Aunque los signos y sntomas no sean identificados fcilmente, se toma como elemento clnico
de referencia el cuadro febril que presente el paciente de acuerdo con las siguientes consideraciones:
En zonas de bajo riesgo de transmisin de
malaria se debe sospechar con antecedente
de exposicin a la enfermedad y cuadro febril
de tres das en ausencia de otras enfermedades que afecten gravemente al paciente.
En zonas de alto riesgo de transmisin el
diagnstico clnico se basa en cuadro febril
de 24 horas de evolucin, cuadro de anemia,
donde la palidez de las palmas de las manos
es el signo ms fiable en la poblacin infantil,
o combinacin de ambos.
2. Para los casos de malaria grave previamente se

enunciaron los elementos clnicos ms relevantes
Identificacin de los microorganismos en
frotis de sangre perifrica teidos de manera
adecuada.
La parasitemia por encima de 100.000/mm3
(2% de eritrocitos parasitados en recuentos
normales de sangre) indica enfermedad grave y requiere tratamiento urgente.
Son factores pronsticos asociados con mortalidad aumentada los siguientes:
Glucorraquia baja.
Creatinina >3 mg/dL.
Aumento del cido lctico en el LCR
(>6 mmol/litro).
Aumento de las enzimas sricas (aminotransferasas) a ms del triple.
Trombocitopenia.
Durante los dos o tres primeros das de tratamiento
es conveniente medir la parasitemia cada cuatro o
seis horas. Con cualquier grado de parasitemia el
pronstico empeora cuando se encuentra mayor
porcentaje de formas maduras en los extendidos
de sangre. En general, se considera que cuando
existen ms de 20% de parsitos en forma de esquizontes el pronstico es malo.
TRATAMIENTO
La malaria grave o complicada es una emergencia mdica, la va area debe ser asegurada sobre
todo si se identifican en el paciente alteraciones
en el estado de conciencia y adicionalmente se
debe asegurar una va intravenosa para la administracin de medicamentos. Todo paciente debe
ser pesado, pues la dosificacin de la terapia se
calcula por kilogramos de peso.
Una vez se asegura la va intravenosa, se debe
tomar inmediatamente la glucemia, las pruebas
de funcin renal, gases arteriales, hematocrito,
hemoglobina y parasitemia.
Manejo de enfermera. Se fundamenta en la valoracin e identificacin de:
Alteracin del estado de conciencia.
Alteracin en la eliminacin urinaria.
Dficit en el volumen de lquidos.
Parasitemia >50.000 parsitos/mL 1%.
Cambios en la temperatura corporal.
Leucocitosis perifrica >12.000/mL.
Dolor.
Hematocrito <20%.
Presencia de convulsiones.
104

Las acciones estn encaminadas a:
Comprobar la glucemia.
1. Baird JK, Lacy MD, Basri H, et al. Randomized,

parallel placebocontrolled trial of primaquine
for malaria prophylaxis in Papua, Indonesia.
Clin Infect Dis 2001; 33:1990-7.
Iniciar hidratacin por va parenteral.

Evaluar cada dos horas el estado de hidratacin.
Informar al mdico si la eliminacin urinaria
es igual o inferior a 50 mL/hora.
Cambio de posicin del paciente cada dos
horas.
Administrar los medicamentos formulados
por el mdico.
Observar signos de toxicidad por los medicamentos.
Control de signos vitales.
Tratamiento mdico
Iniciar tratamiento farmacolgico intravenoso.
Hospitalizar si es posible en una unidad de
cuidado intensivo.
Evaluar la presencia de posibles complicaciones e iniciar su tratamiento.
El manejo se hace de la siguiente forma:
1. Adultos: quinina 20 mg/kg de peso en dosis
inicial diluida en 10 mL/kg de peso de solucin salina normal para pasar en cuatro horas.
Ocho horas despus de empezar la dosis de
carga se contina con 10mg/kg de quinina.
Esta dosis se mantiene cada ocho horas hasta cuando el paciente pueda ingerir tabletas.
La dosis por va oral es 10 mg/kg. El tratamiento se mantiene hasta completar siete das.
2. Nios: quinina 20 mg/kg de peso en dosis
inicial diluida en 10 mL/kg de peso de solucin salina normal para pasar en cuatro horas.
Doce horas despus de empezar la dosis de
carga se contina con 10 mg/kg de quinina.
Esta dosis se mantiene cada 12 horas hasta
que el paciente pueda ingerir tabletas. La dosis por va oral es 10 mg/kg. El tratamiento se
mantiene hasta completar siete das.
2. Barennes H, Balima-Kousoubb T, Nagot N, et

al. Safety and efficacy of rectal compared with
intramuscular quinine for the early treatment
of moderately severe malaria in children: randomised clinical trial. BMJ 2006; 332:1055-9.
3. Centers for Disease Control and Prevention.
Treatment of Malaria. (Guidelines For Clinicians). 2007. http://www.cdc.gov/malaria/pdf/
clinicalguidance.pdf
4. Gonzlez I, Padilla JC, Giraldo LE, et al. Eficacia
de amodiaquina y sulfadoxina/pirimetamina
en el tratamiento de malaria no complicada
por Plasmodium falciparum en Nario, Colombia. Biomdica 2003; 203:38-46.
5. Gonzlez L, Guzmn M, Carmona J, et al. Caractersticas clnico epidemiolgicas de 291
pacientes hospitalizados por malaria en Medelln. Acta Med Colomb 2000; 25:163-70.
6. Graves P, Gelband H. Vaccines for preventing
malaria. Cochrane Database Syst Rev 2003;
(1):CD000129.
7. Griffith KS, Lewis LS, Mali S, et al. Treatment
of malaria in the United States: a systematic
review. JAMA 2007; 297:226477.
8. Krishna S. Malaria. En Conns Current
Therapy. Rakel RR, Bope ET. Saunders. Philadelphia, 2003.
9. Lacy MD, Maguire JD, Barcus MJ, et al. Atovaquone/proguanil therapy for Plasmodium
falciparum and Plasmodium vivax malaria in
Indonesians who lack clinical immunity. Clin
Infect Dis 2002; 35:92-5.
10. Lesi A, Meremikwu M. High first dose quinine
regimen for treating severe malaria. Cochrane Database Syst Rev 2002; (3):CD003341.
11. Ling J, Baird JK, Fryauff DJ, et al. Randomized,
placebo-controlled trial of atovaquone/pro-
105

guanil for the prevention of Plasmodium falciparum or Plasmodium vivax malaria among
migrants to Papua, Indonesia. Clin Infect Dis
2002; 35:825-33.
12. Londoo B, Cardona M, Blair S. Comparacin
de los mtodos optimal y gota gruesa para el
diagnstico de malaria en una zona endmica sin epidemia. Biomdica 2002; 22:466-75.
13. Lopera WD, Restrepo M. Malaria. En Manual
de Teraputica. Gonzlez MA, Lopera WD y
Arango A CIB. Medelln, 2002.
14. McIntosh HM. Chloroquine or amodiaquine
combined with sulfadoxine-pyrimethamine
for treating uncomplicated malaria. Cochrane
Database Syst Rev 2001; (4):CD000386.
15. Ministerio de la Proteccin SocialInstituto
nacional de Salud. Protocolo de Malaria. Colombia. Versin Actualizada 2006.

106
http://www.ins.gov.co/pdf/vcsp/2008_sivigila/Documentos/PROTOCOLOS/No_inmunoprevenibles/malaria-f.pdf
16. Moore DA, Jennings RM, Doherty TF, et al.

Assessing the severity of malaria. BMJ 2003;
326:808-9.
17. Organizacin Panamericana de la Salud. Informe de la situacin de los programas regionales de malaria en las Amricas.

http://www.paho.org/Spanish/HCP/HCT/
MAL/programas-nacionales.pdf
18. Reyburn H, Mbatia R, Drakeley C, et al. Association of transmission intensity and age with
clinical manifestations and case fatality of severe plasmodium falciparum malaria. JAMA
2005; 293:146170.
19. World Health Organization. WHO Guidelines
for the treatment of malaria. 2006.

http://whqlibdoc.who.int/publications
/2006/9241546948_eng.pdf
20. Van Vugt M, Leonardi E, Phaipun L, et al.

Treatment of uncomplicated multidrugresistant falciparum malaria with artesunateatovaquone-proguanil. Clin Infect Dis 2002;
35:1498-504.
LEISHMANIASIS
Giovanni Rodrguez, MD
Seccin de Parasitologa
Facultad de Medicina Universidad del Rosario
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA
as leishmaniasis son un grupo de enfermedades parasitarias de distribucin mundial,

transmitidas al ser humano por la picadura
de alrededor de 30 especies de flebtomos infectados por protozoos del gnero Leishmania. Se
estima que cada ao ocurren 2 millones de casos nuevos en todo el mundo, de los cuales 1,5
millones son leishmaniasis cutnea y 500.000 leishmaniasis visceral. Se calcula que el nmero de
personas infectadas sobrepasa los 12 millones.
La distribucin mundial de las leishmaniasis se encuentra descrita para Norte y Sudamrica, Europa,
frica y Asia; es endmica en las regiones tropicales y subtropicales de 88 pases en 4 continentes,
con una poblacin en riesgo de 350 millones de
habitantes en estas zonas geogrficas. Su distribucin mundial est limitada por la de los flebtomos vectores por su tendencia a ingerir sangre
de los animales y el hombre, por su capacidad
de soportar el desarrollo interno de las especies
de Leishmania.
Existe un subregistro de la infeccin por estos protozoarios flagelados debido a varios factores:
a) La distribucin de las zonas de transmisin

en reas endmicas es frecuentemente discontinua.
b) Numerosos casos no son diagnosticados o
no se declaran.
c) La mayora de los datos oficiales se obtienen
exclusivamente a partir de la deteccin pasiva
de los casos.
d) El nmero de personas infectadas pero asintomticas es mucho mayor que el nmero de
casos manifiestos de leishmaniasis visceral.
e) La leishmaniasis es de notificacin obligatoria
en slo 40 de los 88 pases endmicos; adicionalmente, existen factores epidemiolgicos clave dentro del ciclo de vida del parsito,
como los reservorios identificados en animales domsticos (el perro) y la domiciliacin de
la enfermedad por los grupos de poblacin
desplazados que incrementan el espectro de
infeccin para este parsito.
Segn los datos de Leishmaniasis Cutnea (LC) informados al Programa Regional en el ao 2006, se
registraron 6 de aproximadamente 62.000 casos;
los pases ms afectados fueron Brasil, Colombia,
107

Paraguay, Venezuela, Panam, Ecuador y Per. En
cuanto a la leishmaniasis visceral (LV), los pases
reportaron ms de 5.000 casos, y el pas ms afectado fue Brasil.
En Colombia, durante los aos 1997 y 2001, se
notificaron en promedio 6.500 nuevos casos de
leishmaniasis, y entre el ao 2003 y 2005 se notificaron en promedio 14.000 casos, lo cual pone en
evidencia un incremento inusitado de los casos
durante los ltimos aos.
Es una patologa endmica en casi todo el territorio, excepto en San Andrs Islas, Atlntico y Bogot
D.C. Se estima que en el pas existen alrededor
de 10 millones de personas en riesgo, siendo la
transmisin principalmente en rea rural. Se presentan las tres formas clnicas de la enfermedad
(visceral, mucosa y cutnea), siendo esta ltima
la ms frecuente en 95% de los casos. La LV es
endmica, principalmente en el Valle del Ro Magdalena y sus afluentes, con focos que corresponden a la distribucin de Lutzomyia longipalpis en
el Tolima, Huila, Cundinamarca, Bolvar, Crdoba,
Sucre, Santander y Norte de Santander.
ETIOLOGA Y PATOGNESIS
La leishmaniasis es causada por un protozoario intracelular obligado, cuyas manifestaciones clnicas
se agrupan segn compromiso visceral, cutneo o
mucocutneo. La expresin de esta enfermedad
en el husped est ligada a la especie del parsito
presente en la infeccin y el grado de compromiso se correlaciona tambin con la condicin clnica del paciente.
La leishmaniasis es producida por parsitos protozoarios pertenecientes a la familia Trypanosomatidae, gnero Leishmania. Esencialmente se identifican dos estados morfolgicos en el ciclo de vida
del parsito: el promastigote, la forma flagelada
que est en el vector, y el amastigote, la forma
aflagelada de localizacin intracelular que se detecta en el reservorio y en el hombre.
Se han categorizado dos subgneros, Leishmania
y Viannia, y cada uno de estos comprende varios
complejos y especies as:
Tabla 1. Subgneros y enfermedad

Subgnero
LEISHMANIA
Complejos
L. mexicana
Especies
L. mexicana
Asociados a lesiones cutneas simples y di- L. amazonensis

fusas
L. pifanoi
L. venezuelensis
L. donovani
L. donovani
Causan leishmaniasis visceral
L. infantum
L. chagasi
VIANNIA
L. braziliensis
L. braziliensis
Causan leishmaniasis cutneas y algunos L. peruviana

leishmaniasis mucosa
L. colombiensis
L. guyanensis
L. panamensis
Causan leishmaniasis cutneas y algunos L. guyanensis

leishmaniasis mucosa
Tomada de Gaona M. Mdulo de Laboratorio Parasitologa de la Universidad del Rosario, 2004.
108

En el ciclo de vida y su correlacin con la fisiopatologa juega un papel importante la respuesta
inmune celular y humoral, debido a que el control
de la infeccin se asocia con la capacidad efectiva
de respuesta del sistema inmune. Por esta razn,
merece especial atencin la coinfeccin con el
virus de inmunodeficiencia humana, que incrementa la morbilidad de la infeccin.
afectados. La forma linfangtica se presenta cuando la lcera se acompaa de ndulos que siguen
el trayecto de los vasos linfticos que drenan la
lesin inicial.
Leishmaniasis mucosa
Varan de acuerdo a la respuesta inmune del

husped, a la especie del parsito y al tiempo de
evolucin de la infeccin.
Es de especial importancia el tiempo de evolucin

de la infeccin, debido a que las complicaciones
evidentes por el carcter mutilante de las lesiones
son producto de no consultar oportunamente a
los servicios de salud.
En trminos especficos, la descripcin clnica de

la enfermedad corresponde a los siguientes sndromes clnicos:
Leishmaniasis cutnea
Varios tipos de Leishmania spp. pueden causar
leishmaniasis cutnea en los seres humanos,
aunque muchas de las infecciones permanecen
asintomticas. El primer signo de la infeccin se
caracteriza por un eritema pequeo tpico que
presenta un periodo latente en el lugar donde el
mosquito pica al husped. El eritema se desarrolla para convertirse en una ppula, luego en un
ndulo que progresivamente se ulcera, en un periodo de 2 semanas a 6 meses, para dar lugar a la
lesin caracterstica de la LC. Estas lesiones varan
en severidad (tamao de la lesin), apariencia clnica, LC clsica vs. leishmaniasis diseminada vs.
leishmaniasis recidivante) y, con el tiempo hasta
la resolucin completa. La diseminacin linftica
(que puede preceder el desarrollo de las lesiones
cutneas) es comn; existe una tendencia variable
de lesiones que se curan aproximadamente en 2
a 6 meses (L. major); 3 a 9 meses (L. mexicana), o
6 a 15 meses (L. tropical, brazilliensis, L. panamensis) despus del inicio de la enfermedad.
Las lceras dejan una cicatriz caracterstica, atrfica en su centro, de borde hiperpigmentado, con
estriaciones estrelladas del centro a la periferia;
de acuerdo con su tamao y localizacin, pueden
causar secuelas importantes en los individuos
La leishmaniasis cutnea difusa ocurre en pacientes que tienen un defecto especfico de la inmunidad celular. Se manifiesta en forma de ppulas,
placas y ndulos generalizados.
En esta forma clnica hay compromiso en la mucosa nasal, en la faringe, laringe, paladar o labio. Al
examen fsico se puede encontrar eritema y edema, y en estados ms avanzados, ulceracin, perforacin y destruccin de tabique y mutilaciones.
Los sntomas principales son sensacin de congestin y obstruccin nasal, prurito nasal, rinorrea
serohemtica o purulenta y epistaxis.
Como consecuencia de estas lesiones anatmicas
ocurren sntomas como disfagia y cambios en el
tono de la voz. La infeccin bacteriana sobreagregada, que es frecuente y severa, puede llevar a la
muerte por compromiso del tracto respiratorio superior; otra de las complicaciones es la broncoaspiracin, con sus consecuencias derivadas, como
la neumona.
Leishmaniasis visceral
Los sntomas pueden aparecer en forma gradual
o de modo abrupto. Al picar el flebtomo, el parsito invade las clulas del sistema retculo histiocitario, se reproduce y se disemina por va linftica
o sangunea hasta los macrfagos de la mdula
sea, hgado y bazo. El 80% de los pacientes con
LV es menor de 5 aos.
Las manifestaciones clnicas estn asociadas a factores del husped como la edad, estado nutricio-
109

nal, la respuesta innata y adquirida en inmunidad
dependiente de clulas T.
suprimido puede presentar alergia y tal induracin

puede ser un falso negativo).
De acuerdo con la frecuencia, los signos y sntomas de la enfermedad son:
En la leishmaniasis cutnea se puede realizar un

frotis directo de las lesiones de menor tiempo de
evolucin para la identificacin de los amastigotes.
Fiebre (sin patrn cclico definido).

Fiebre de origen desconocido.
Sntomas constitucionales.
Organomegalia (hepatomegalia, esplenomegalia).
Sntomas gastrointestinales.
Sntomas respiratorios.
Linfadenopatas.
En los pacientes inmunosuprimidos se identifican
manifestaciones cutneas, que exigen descartar
enfermedades concomitantes como la tuberculosis.
El diagnstico y el tratamiento oportuno son muy
importantes para evitar las complicaciones secundarias a la infiltracin en mdula sea como
neumona, sepsis por grmenes Gram negativos
y para evitar la mortalidad.
DIAGNSTICO
El diagnstico de esta enfermedad cuenta con un
componente clnico y epidemiolgico importante,
en atencin a la descripcin de la transmisin en
las zonas endmicas descritas para nuestro territorio y la presentacin clnica de la enfermedad.
Los cuadros clnicos con manifestacin visceral

pueden requerir biopsia de mdula sea para la
identificacin del parsito; en estos cuadros clnicos es muy importante descartar las infecciones
concomitantes.
TRATAMIENTO
En principio, debe ser orientado a restablecer
las condiciones nutricionales del paciente, as
como el soporte vital para facilitar la efectividad del tratamiento propuesto; se debe evitar
la prdida de efectividad de los medicamentos
seleccionados por manejo inadecuado por dosificacin insuficiente o por imposibilidad de
completar los esquemas por los periodos de
tiempo descritos.
Los antimoniales pentavalentes son los medicamentos de eleccin, que en nuestro pas conservan una eficacia del 80 a 90%. El uso recomendado es el siguiente:
-
Antimoniato de meglumina o estibogluconato de sodio, en dosis de 20 mg/kg/da

por 20 das continuos para la forma cutnea;
28 das para la forma mucosa, y hasta 30 das
continuos para la forma visceral. Va de administracin: intramuscular.
Los principales hallazgos en pruebas de laboratorio son los cambios en el cuadro hemtico, con
leucopenia, linfopenia y trombocitopenia; tambin se puede observar anemia e hipergammaglobulinemia.
Como segunda opcin a tener en cuenta en pacientes inmunosuprimidos:
Las biopsias de ganglios linfticos comprometidos

y las biopsias cutneas permiten el estudio histolgico. La prueba cutnea de Montenegro, cuya
interpretacin positiva es una induracin de 5 mm
de dimetro o mayor en el sitio de la inoculacin
(debe tenerse en cuenta que el paciente inmuno-
Segunda opcin para la forma mucosa diseminada:
110
Anfotericina B, 1mg/kg. por 10 das (este

medicamento es de uso hospitalario, con estricto monitoreo de la funcin renal).
Miltefosina 150 mg/da por 4 semanas. Va

de administracin oral.

1. Berman JD. Visceral leishmaniasis in the New
World & Africa. Indian J Med Res 2006; 123:28994.
2. Gonzlez L, Vlez I. Tratamiento con miltefosina de la leishmaniasis cutnea diseminada.
Biomdica 2006; 26:13-6.
3. Guarin N, Palma G, Pirmez C, et al. Comparative immunohistological analysis of the Montenegro skin test reaction in asymptomatic
infection and in acute and chronic cutaneous
leishmaniasis. Biomdica 2006; 26:38-48.
6. Murray HW, Berman JD, et al. Advances in

leishmaniasis. Lancet 2005; 366:1561-77.
7. Organizacin Panamericana de la Salud.
Leishmaniasis: Actualizacin 2007.
8. Piero L. Olliaro P, Guerin J, et al. Treatment options for visceral leishmaniasis: a systematic
review of clinical studies done in India, 19802004. Lancet Infect Dis 2005; 5:763-74.
9. Reithinger R, Dujardin JC, Louzir H, et al. Cutaneous leishmaniasis. Lancet 2007; 7:581-96.
4. Malla N, Mahajan RC. Pathophysiology of visceral leishmaniasis. Some recent concepts.

Indian J Med Res 2006; 123:267-74.
10. Rojas C, Weigle K, Tovar R, et al. A multifaceted intervention to prevent American cutaneous leishmaniais in Colombia. Biomdica
2006; 26:152-66.
5. Ministerio de la Proteccin Social. Instituto

Nacional de Salud. Protocolo de Leishmania.
Colombia. Versin Actualizada 2006.
11. Soto J, Soto P. Estado actual y futuro de la terapia antileishmanisica en Colombia. Biomdica 2006; 26:194-206.
111

ALGORITMO MANEJO LEISHMANIASIS
Identificacin clnica de cuadro de

leishmaniasis
L. Cutnea
Ppulas, placas y
ndulos generalizados
L. Mucosa
Lesiones de carcter
mutilante, edema,
eritema en mucosas
L. Visceral
Fiebre anrquica,
organomegalia,
linfadenopatas
Comprobacin diagnstica
L. Cutnea: Biopsia, frotis lceras, prueba de Montenegro
L. Mucosa: Biopsia, prueba de
Montenegro
L. Visceral: Cuadro hemtico,
leucopenia, linfopenia y trombocitopenia. Biopsia mdula sea.
112
Terapia con antimonial pentavalente, 20 mg/kg IM da por 20

a 30 das seguidos
Segunda opcin: anfotericina B, 1 mg/kg da por 10 das

(hospitalizado, vigilar funcin renal)
Segunda opcin en forma mucosa diseminada: miltefosina,

150 mg/da por 4 semanas
MORDEDURA HUMANA Y POR ANIMALES

Jos Nel Carreo R, MD
Jefe, Departamento de Cuidado Intensivo
Cha, Colombia
Fepafem
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN
proximadamente 2 millones de mordeduras por ao se presentan en los Estados Unidos y son tratadas por mdicos.
La incidencia real se desconoce debido a que
el reporte de estas no es obligatorio en todas
las regiones del pas y porque no todas las personas buscan ayuda para dar tratamiento a las
mordeduras. La mordedura por perros es la ms
comn y la mordedura por humanos es la tercera ms frecuente dentro de las causadas por
mamferos. Alrededor del 1% de todas las consultas al servicio de urgencias en los Estados
Unidos se deben a mordedura por animales.
Las mordeduras por humanos representan 3,6
a 23% de todas las causadas por mamferos, y
algunas tienen resultado funesto debido a la
gran cantidad de patgenos presentes en la cavidad oral del hombre.
En Colombia entre 1990 y 2003 la rabia humana
producida por mordedura de mamferos y transmitida por las diferentes especies tuvo una ten-
dencia decreciente. En ese perodo pas de 12

casos en 1990 a 1 en 2003 en la zona rural del
departamento de Cundinamarca, caso que fue
transmitido por un gato. La rabia humana transmitida por perros tambin mostr tendencia decreciente durante el mismo perodo. Entre 2001
y 2003 no se registraron casos humanos trasmitidos por perros y esa situacin se mantuvo
en 2004. Recientemente, en 2008, se present
otro caso fatal, un nio mordido por un gato
que, aparentemente, haba sido mordido por
un murcilago. De los casos caninos del pas,
98% ocurrieron en la regin de la costa colombiana del Caribe. De todos los departamentos,
Magdalena ha registrado, progresivamente, el
mayor nmero de casos, 50% de ellos en el
2001 y 90% en el 2003. A partir del ao 2000,
se implant la vacunacin animal anual en el
pas.
MORDEDURA POR PERROS Y GATOS
Durante 2001, un estimado de 368.245 personas fueron tratadas por mordedura por perros
113

en Estados Unidos (Gilchrist et al, 2001). Segn
datos obtenidos entre 1979 y 1996, los Pitbulls
y los Rottweilers estuvieron implicados en mordedura por perros con resultados fatales. La mayora de vctimas fatales corresponde a la edad
peditrica (82%) y se relacionan con el perro
agresor (Lockwood, 1997).
La mayora de las vctimas fatales tpicamente
son nios pequeos debido a que las mordeduras ocurren en el cuello, y producen exanguinacin. Los nios son ms afectados por su
menor tamao corporal, mayor frecuencia de
acciones y conductas que pueden motivar ataques por parte del animal y la relativa dificultad
para escapar si son atacados. La edad de mayor
ocurrencia es entre 5 y 9 aos, grupo de edad
que presenta con mayor frecuencia un sndrome postraumtico; hasta 55% de los nios seguidos despus del accidente lo pueden sufrir
y an est presente hasta 1 mes ms tarde. (Peters et al., 2004)
La importancia de estas mordeduras se debe
a la posibilidad de adquirir rabia, enfermedad mortal que puede ser prevenida a travs
de oportuna profilaxis postexposicin (PPE)
(Warrel, 2004).
En 2001, las tasas de lesin por mordedura de
perros y gatos fueron altas en los nios de 5 a
9 aos y disminuy la incidencia a medida que
aumentaba la edad de los nios. Entre las vctimas menores de 14 aos, la tasa de presentacin en hombres fue mayor (293,2 por 100.000)
que en mujeres (216,7 por 100.000). Despus
de los 15 aos la diferencia de gneros no fue
significativa.
La mordedura por perros ocurre con ms frecuencia en los miembros superiores (45,3%),
seguido de los miembros inferiores (25,8%) y de
la cabeza y cuello (22,8%) (Merchant y Fuerch,
2005). Las mordeduras en las manos tienen
riesgo de desarrollar tenosinovitis, formacin
114
de abscesos, osteomielitis y artritis sptica. Las

mordeduras en la cara pueden ser catastrficas
y provocar desfiguracin.
Se presentan como pinchazos, abrasiones, desgarros, o avulsiones. La fuerza y la brusquedad
en los dientes del perro tambin incrementan
la posibilidad de lesionar mayor cantidad de tejido y desvitalizarlo.
La mordedura por gatos es la segunda ms comn dentro de las producidas por mamferos,
y representa alrededor de 5 al 15% de todas las
mordeduras con una incidencia anual estimada
de 400.000. Debido a los finos y afilados dientes y dbil fuerza para morder, las mordeduras
por gatos generalmente se presentan como heridas punzantes o araazos. De modo similar a
las mordeduras por perros, la distribucin de las
mordeduras por gatos es ms frecuente en los
miembros superiores (60 a 67%), en la cabeza
y cuello (15 a 20%), en los miembros inferiores
(10 al 13%), y cerca del 5% en el tronco (Dire et
al., 1999).
Microbiologa
En el anlisis microbiolgicos de las mordeduras
por perros y gatos se encuentra que las especies
de Pasteurella, Staphylococcus, y Streptococcusson los patgenos aerbicos ms prevalentes
y las infecciones polimicrobianas son la regla
de presentacin (tabla 1). En general, las mordeduras por perros representan el riesgo ms
bajo de infeccin entre las mordeduras ocasionadas por mamferos. Algunas mordeduras, sin
embargo, tienen alto riesgo de infeccin, que
incluye a las de las manos, con un estimado de
28 a 47,6%. Las mordeduras en la cara tienen
un estimado de 4% de riesgo de infeccin. Las
mordeduras punzantes tienen riesgo mayor de
infeccin. Las causadas por gatos, pueden inocular estructuras ms profundas a travs de un
dimetro pequeo, dando lugar a una tasa de
infeccin estimada entre 60 y 80%.

Tabla 1. Patgenos aislados de 50 mordeduras por perros y 57 por gatos
Mordedura por
Perros (%)
Gatos (%)
Pasteurella
50
75
Pasteurella canis
26
Pasteurella multocida
12
54
Streptococcus
46
46
Staphylococcus
46
35
Neisseria
16
19
Corynebacterium
12
28
Moraxella
10
35
Enterococcus
10
12
Bacillus
11
Pseudomonas
Capnocytophaga
Eikenella corrodens
Bacteroides
30
28
Porphyromonas
28
30
Propionibacterium
20
18
Fusobacterium nucleatum
16
25
Peptostreptococo
16
Prevotella
28
19
Prevotella heparinolytica
14
Prevotella melaninogenica
Aerobios
Anaerobios
Tomada de Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, et al. Bacteriologic analysis
of infected dog and cat bites. N Engl J Med 1999; 340:8592.
En el estudio de Stefanopoulos y Tarantzopoulou

(2006) de heridas faciales infectadas en nios con
mordeduras de gatos y perros los microorganismos encontrados fueron Pasteurella multocida,
Staphylococcus aureus, Viridans, Streptococcus,
Capnocytophaga canimorsus y anaerobios orales.
Las heridas por mordedura humana exhibieron un
espectro bacteriolgico similar, excepto por Pasteurella y C. canimorsus; en cambio, con frecuencia se encontr Eikenella corrodens.
Aunque no existen suficientes estudios sobre la

administracin profilctica de antibiticos en mordedura por animales, diversos autores recomiendan la prescripcin de antibiticos para todas las
mordeduras por gato y para aquellas de alto riesgo producidas por perros. Se recomienda la administracin de antibiticos por un perodo de 7 das
con cubrimiento de Staphylococcus, Streptococcus y Pasteurella. En nios alrgicos a la penicilina
se recomienda clindamicina y trimetroprim-sulfa.
115

En adultos alrgicos a la penicilina la combinacin
de clindamicina y una fluoroquinolona es suficiente (tabla 2). Las heridas que evidentemente
se encuentren infectadas se benefician de la ad-
ministracin parenteral u oral de antibitico en el

servicio de urgencias, aunque no existe evidencia
que soporte esta prctica (Gilbert, 2006).
Tabla 2. Recomendaciones para profilaxis antibitica emprica

Mordedura por
Perro
Agente causal
Pasteurella spp.
Staphylococcus aureus
Bacteroides spp.
Fusobacterium
Tratamiento iniciala
Tratamiento
alternativoa
Amoxicilina/clavulanato Clindamicina 300 mg

875/125 mg VO 2 veces VO 4 veces al da + FQ
al da o 500/125 mg VO (adultos)
3 veces al da
Clindamicina + TMP-SMX
(nios)
Capnochytopaga
Gato
Pasteurella spp.
Stafilococo aureus
Amoxicilina/clavulanato Cefuroxima axetil 0,5

gramos VO cada 12 ho875/125 mg VO 2 veces ras o doxiciclina 100 mg
al da o 500/125 mg VO VO 2 veces al da
3 veces al da
Abreviaturas: FQ, fluoroquinolonas (FQ contraindicadas en nios y mujeres embarazadas); TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxazol (contraindicado durante el embarazo).
a
Duracin de todos los tratamientos antibiticos 5-7 das.
Tomada de Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. N Engl J Med 1999;
340:85-92.
Las infecciones sistmicas ocasionadas por mordedura de perros y gatos son poco frecuentes en
individuos sanos, pero un organismo comnmente encontrado en la flora oral de estos animales se
relaciona con septicemia. Las especies de Capnocytophaga se encuentran con frecuencia en mordedura por animales, pero rara vez conducen a
infecciones clnicas, probablemente debido a crecimiento lento, baja virulencia, y a la susceptibilidad a los antibiticos empleados para la profilaxis.
Sin embargo, los casos de septicemias incluyen
meningitis, endocarditis infecciosa, artritis e infeccin ocular localizada asociada.
116
TRATAMIENTO
Incluye la valoracin inicial, el cuidado de la herida local, antibiticos y reconocimiento y manejo
de enfermedades sistmicas. Adicionalmente, se
debe preguntar al paciente sobre los antecedentes alrgicos, farmacolgicos y patolgicos que
puedan perjudicar la adecuada cicatrizacin de
las heridas, como la diabetes, inmunosupresin,
enfermedad vascular perifrica, tabaquismo, esplenectoma y alcoholismo.
Despus de realizar la estabilizacin inicial y hemostasia, el mdico debe preguntar sobre el inci-

dente, identificando el estado de vacunacin del
paciente y del animal agresor y posteriormente
dar profilaxis para el ttano (tabla 3) y la rabia de
ser necesario. La institucin hospitalaria deber
notificar de inmediato el caso a las oficinas de

zoonosis y de epidemiologa del nivel local o municipal correspondiente.
Tabla 3. Recomendaciones para la profilaxis del ttano

Limpia/herida menor
Historia de ttano
Otras heridasa
Tdap or Tdb
TIG
Tdap o T+
No
ltima <5 aos
No
No
No
ltima >5 y <10 aos
No
No
No
ltima >10 aos
No
No
Desconocido o 3 immunizaciones
Primaria 3 series completas
Abreviaturas: Td, tetanus difteria; Tdap, tetanus-difteria-acelular-pertusis; TIG, tetanos immunoglobulina; TT, toxoide tetnico.
a
No se limita a heridas contaminadas con mugre, heces, tierra; heridas punzantes; avulsiones; y heridas producidas por golpes, quemaduras, y congelacin.
Tdap se prefiere a la Td para adolescentes (1118 aos) quienes no han recibido Tdap. Td se prefiere a la TT para adolescentes
quienes recibieron Tdap previamente o si no est disponible. Si TT y TIG son las dos empleadas, Toxoide tetnico absorbente
en vez de toxoide tetnico para refuerzo utilizar nicamente (vacuna fluida).
Tomada de Human rabies prevention - United States, 1999. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48:1-21.
Toda lesin por agresin o contacto con un animal potencialmente transmisor de rabia deber
ser valorado exhaustivamente por el mdico para
determinar si hubo o no exposicin al virus de la
rabia.
No toda lesin o contacto implica una exposicin
al virus rbico, pero toda consulta por una lesin,
contacto o presunta exposicin al virus de la rabia,
debe ser considerada urgencia mdica y atenderse de manera individual e inmediata, analizando
en conjunto los siguientes factores para definir si
hubo o no exposicin y con base en ello determinar la conducta especfica que debe seguirse con
el paciente:
Especie de animal agresor
En Colombia, los transmisores ms importantes
de la rabia son el perro, el gato y algunos animales salvajes.
Las mordeduras de zorros, murcilagos (en particular de los vampiros), primates y de otros animales salvajes, an los domesticados, deben
considerarse como exposicin grave que requiere
tratamiento inmediato.
Circunstancias en que ocurri la agresin
Se requiere valorar con cuidado las circunstancias
en que ocurri la agresin, especialmente en los
nios, quienes por temor tienden a cambiar las
circunstancias o minimizar los ataques.
Estado de vacunacin del animal
Es necesario verificar el estado de vacunacin
del animal agresor porque la vacunacin vigente
certificada del animal disminuye notablemente el
riesgo de transmisin del virus de la rabia.
117

Estado de vacunacin de la persona atendida
Se debe establecer si la persona atendida ha recibido con anterioridad vacunacin antirrbica o
no. En caso de que la haya recibido y se requiera
nuevamente de su aplicacin, se proceder a la
revacunacin.
Localizacin y tipo de agresin
Es muy importante establecer la localizacin anatmica de la agresin (cabeza, cara, cuello, dedos,
tronco, extremidades y mucosas) e identificar el
tipo de lesin o contacto (mordedura, araazo o
rasguo, lamedura o contacto con saliva), debido
a que de acuerdo con esto habr mayor o menor
probabilidad de que el virus rbico, si est presente, penetre y se replique.
Todas las mordeduras y araazos deben ser lavados profusamente con agua y jabn (preferiblemente para lavar ropa) o detergente, dejando enjabonada la zona afectada durante cinco minutos
y a continuacin enjuagando con agua a chorro
hasta garantizar la absoluta limpieza de la lesin;
este procedimiento debe repetirse tres veces. La
administracin de un agente virucida tipo amonio
cuaternario, soluciones yodadas, alcohol o agua
oxigenada suministradas tempranamente despus de ocurrida la mordedura es de utilidad para
disminuir el riesgo de infeccin por el virus de la
rabia. Si lo anterior no es posible, el lavado cuidadoso y prolongado con agua corriente es tambin
muy til.
Se debe examinar al paciente en un ambiente
provisto de buena iluminacin. Los tejidos desvitalizados se retirarn de las heridas y se realizar
un cuidado especial de aquellas heridas localizadas sobre estructuras vasculares, articulaciones o
sobre estructuras seas.
En caso necesario se solicitarn radiografas del
rea afectada para detectar cuerpos extraos, formacin de abscesos, fracturas y compromiso articular. Imgenes del crneo se solicitarn en caso
de que la extensin de las heridas en cuero cabelludo no sea tan evidente al examen fsico.
118
Por ltimo, se debe insistir en la bsqueda de

signos locales y sistmicos de infeccin como
eritema, drenaje purulento, linfangitis y fiebre,
teniendo en cuenta que los pacientes inmunosuprimidos no exhibirn los clsicos hallazgos de
infeccin.
No existen guas que recomienden el cultivo de
las heridas por mordedura de animales; sin embargo, es prudente solicitar cultivo en los casos de
heridas evidentes y clnicamente infectadas.
La mayora de heridas causadas por mordedura
por animales pueden ser suturadas despus de
realizar desbridamiento de los tejidos desvitalizados. En mordeduras causadas por perros y gatos
se suturan nicamente las que estn localizadas
en cara y que presenten menos de 8 horas de
evolucin. La administracin de corticoides est
contraindicada.
En Colombia se dispone de una inmunoglobulina antirrbica heterloga o suero antirrbico de
origen equino y de una inmunoglobulina homloga (de origen humano). Estn indicadas en
exposiciones graves, ocasionadas tanto por animales domsticos como salvajes, seguidas de la
aplicacin inmediata del esquema de vacunacin
postexposicin.
La inmunoglobulina o suero antirrbico se aplica
una vez en la vida a la misma persona. Deber
hacerse lo ms pronto posible despus de la exposicin, preferiblemente, dentro de las primeras
72 horas y nunca despus del sptimo da de iniciada la vacunacin.
Las inmunoglobulinas antirrbicas para uso humano, producidas por el Instituto Nacional de Salud,
se obtienen de equinos inmunizados con virus de
la rabia, purificadas mediante digestin enzimtica, precipitacin y dilisis, con timerosal 1:10.000
como preservativo. Se presentan en frascos de 10
mL en concentraciones de 250 UI/mL.
La dosis recomendada es de 40 UI/Kg de peso,
en una sola aplicacin, la mayor cantidad posible
infiltrada alrededor del sitio de la mordedura y el
resto en la regin gltea, por va intramuscular.

Algunas personas con alto grado de hipersensibilidad pueden desencadenar cuadros variables que
van desde reacciones leves hasta un franco cuadro de anafilaxia, por lo que se recomienda que a
todo paciente a quien se le va a aplicar suero antirrbico heterlogo se le practiquen dos pruebas
cutneas: la de puncin y la intradrmica.
Prueba de puncin
Se selecciona un sitio en la cara anterior del antebrazo derecho y se desinfecta completamente
con alcohol. Se debe secar bien. Coloque cuidadosamente una gota de suero antirrbico heterlogo puro sobre la piel del antebrazo y con una
aguja 22 estril, practique a travs de la gota de
suero una puncin nica y rpida sin que sangre;
permita que acte durante 20 minutos; luego seque bien y lea la prueba; si la reaccin es positiva
(tabla 4) proceda a desensibilizar al paciente. En
caso de reaccin o molestia severa en la puncin,
limpie inmediatamente el suero con gasa seca y
luego con alcohol. Si la reaccin es negativa realice la prueba intradrmica.
Tabla 4. Interpretacin
de la prueba de puntura
Eritema
Ppula
Resultado
No hay
No hay
Negativo
< 20 mm
No hay
Negativo
20 mm o ms
No hay
Positivo
20 mm o ms
S hay
Positivo
Nota: Observe que la positividad de esta prueba est dada

bsicamente por el tamao del eritema.
Tomada de Saad C, Toro G, Martnez M, et al. Rabia. Gua prctica para la atencin de personas agredidas por un animal. Serie
de notas e informes tcnicos. Sexta edicin. Bogot, 2002.
Prueba intradrmica
Se practica diluyendo el suero antirrbico heterlogo 1:100 con solucin salina; para ello se toma
en una jeringa de tuberculina 0,1 mL de suero
puro y se completa con solucin salina hasta 1
mL, rotando la jeringa para obtener una mezcla
completa; deseche el contenido hasta dejar 0,1

mL y complete nuevamente con solucin salina
hasta 1 mL; mezcle y deseche el contenido hasta
dejar 0,1 mL.
Seleccione en el antebrazo derecho una zona
para la aplicacin de la prueba; desinfecte con
alcohol; seque con gasa estril; inocule 0,1 mL
estrictamente intradrmico, de tal manera que se
forme una ppula de 5 mm, blanca. En el mismo
antebrazo, aproximadamente 5 cm por debajo de
la aplicacin inicial, inocule 0,1 mL de solucin salina estril en forma idntica, la cual servir como
control.
Lea la reaccin 20 minutos despus, interpretando los resultados de acuerdo con la tabla 5 comparativamente con su control. Si la reaccin es dudosa espere otros 15 minutos y si al cabo de este
tiempo contina siendo dudosa, proceda como si
fuera positiva.
Tabla 5. Interpretacin
de la prueba intradrmica
Eritema
Ppula
Resultado
No hay
No hay
Negativo
< 20 mm
No hay
Negativo
20 mm o ms
No hay
Negativo
20 mm o ms
El doble del
control
Positivo
20 mm o ms
E l triple del
control
Positivo
Nota: observe que la positividad de esta prueba est dada

bsicamente por el tamao de la ppula.
Tomada de Saad C, Toro G, Martnez M, et al. Rabia. Gua prctica para la atencin de personas agredidas por un animal. Serie
de notas e informes tcnicos. Sexta edicin. Bogot. 2002.
Los antihistamnicos inhiben o disminuyen la respuesta a las pruebas cutneas y, por lo tanto, debe
averiguarse sobre su ingestin previa, 24 horas antes de la prueba.
La inmunoglobulina antirrbica humana homloga, disponible comercialmente, se presenta en
frascos de 2 y 10 mL que contienen 150 UI/mL.
119

La dosis recomendada es de 20UI/kg de peso,
en una sola aplicacin, la mayor cantidad posible
infiltrada alrededor del sitio de la mordedura y el
resto en regin gltea, por va IM.
Revacunacin
Actualmente, se dispone en Colombia de una vacuna antirrbica para uso humano preparada en
cultivos celulares. Est indicada para casos de pre
y postexposicin. En Amrica Latina se dispone,
como segunda opcin, de la vacuna preparada en
cerebro de ratn lactante (CRL).
1. Si el perodo transcurrido es menor de un ao

a partir de la ltima dosis, en una exposicin
leve se aplica una dosis, y en una exposicin
grave se aplican tres dosis de vacuna, en los
das 0, 7 y 28.
Esquemas de vacunacin
Primera opcin:
Vacuna antirrbica producida en cultivos celulares
a. Postexposicin
En personas expuestas, de cualquier edad, que no
hayan recibido anteriormente ningn tratamiento
antirrbico, se usa una serie de cinco dosis de vacuna antirrbica humana en cultivos celulares, con
aplicacin de una dosis de 0,5 mL por va IM en
regin deltoidea en los das 0, 3, 7, 14 y 30.
Este esquema debe cumplirse estrictamente; en
caso de una interrupcin en su aplicacin, se reanuda hasta completar el nmero total de dosis
indicadas.
Cuando se haya iniciado la aplicacin de la vacuna y al mismo tiempo se pueda observar al perro
o al gato, la vacunacin se suspender si al quinto
da de observacin el animal no muestra signos
de rabia (no aplique la siguiente dosis); pero la
observacin del animal se continuar hasta el dcimo da.
b. Preexposicin
Est indicado el esquema preventivo nicamente
para personas que corren riesgo elevado y repetido de infeccin debido a su ocupacin. Consiste
en administrar tres dosis de vacuna antirrbica obtenida en cultivos celulares, en los das 0, 7 y 28,
previa verificacin de niveles de anticuerpos.
120
Depende del tiempo transcurrido entre el tratamiento completo recibido (pre o postexposicin)
y la nueva exposicin que amerite tratamiento:
2. Si el perodo transcurrido es mayor de un ao

a partir de la ltima dosis, tanto para exposicin leve como para exposicin grave se
aplican tres dosis de vacuna, en los das 0, 7 y
28.
3. Si por abandono u otra causa el paciente recibi una o dos dosis de vacuna, ante una
nueva exposicin que amerite tratamiento,
debe recibir inmunizacin postexposicin
completa y, si es necesario, la administracin
de suero antirrbico.
4. Si se trata de personas, que por razn de su
oficio se encuentran expuestas permanentemente al virus rbico (personal de laboratorio,
de bioterios, de centros de zoonosis, de control de murcilagos, entre otros), debern recibir un refuerzo al ao despus de la primera
vacunacin y para realizar las revacunaciones
subsiguientes deber efectuarse titulacin
de anticuerpos cada 6 meses para definir la
necesidad de revacunacin, si los ttulos de
anticuerpos antirrbicos resultan inferiores a
0,5 UI /mL; si la exposicin no es permanente pero es frecuente, se debe revacunar cada
2 aos, segn resultados de previa titulacin
de anticuerpos.
Para las personas que han recibido tratamiento
pre o postexposicin completo con vacuna producida en cultivos celulares en Colombia, a partir del
ao 2002, se les aplica exclusivamente la vacuna
antirrbica de cultivos celulares disponible.
Un paciente que ha recibido inmunizacin pre o
postexposicin completa (tres o ms dosis de vacuna antirrbica) ante una nueva exposicin no
debe recibir inmunoglobulina antirrbica.

Con la nueva preparacin de la vacuna en cultivo
celular, las reacciones observadas hasta el momento son escasas y de carcter leve, como reacciones locales en el sitio de inoculacin, eritema o
moderada inflamacin, que pueden persistir hasta por 48 horas y deben ser tratadas con analgsicos y calor local, y reacciones generales, aunque
en raras ocasiones pueden presentarse asociadas
con un estado febril moderado, astenia, nuseas,
dolor abdominal, cefalea y mareo. Su manejo es
sintomtico.
Segunda opcin
Vacuna antirrbica producida en cerebro de ratn lactante
a. Postexposicin
En personas expuestas, de cualquier edad, que
no hayan recibido anteriormente tratamiento antirrbico alguno, se usa una serie de cinco dosis
de vacuna antirrbica humana CRL, con aplicacin
de una dosis diaria de 1 mL, por va subcutnea y
un refuerzo a los 30 y a los 90 das despus de la
quinta dosis.
Deben seguirse los mismos parmetros indicados
para la vacuna antirrbica producida en cultivos
celulares descrita anteriormente.
b. Preexposicin
Consiste en administrar tres dosis de vacuna antirrbica CRL, una cada tercer da, por va subcutnea, con una dosis de refuerzo a los 30 das. El
esquema preventivo debe seguirse segn lo indicado previamente para la vacuna antirrbica producida en cultivos celulares.
Revacunacin
Depende del tiempo transcurrido entre el tratamiento completo recibido anteriormente (pre- o
postexposicin) y la nueva exposicin que amerite tratamiento.
1. Si el perodo transcurrido es menor de tres
meses a partir de la ltima dosis, debe aplicarse una dosis de vacuna.
2. Si este perodo es de tres meses a un ao a

partir de la ltima dosis:
a. En exposicin leve, se debe aplicar una dosis
de vacuna.
b. En exposicin grave, se deben aplicar tres dosis de vacuna, una cada tercer da.
3. Si el perodo transcurrido es mayor de un
ao, en exposicin leve se deben aplicar tres
dosis de vacuna, una cada tercer da, y en exposiciones graves se debe repetir el esquema
completo postexposicin anteriormente descrito.
4. Si por abandono u otra causa el paciente recibi una o dos dosis de vacuna, ante una
nueva exposicin que amerite tratamiento,
debe recibir inmunizacin postexposicin
completa sin olvidar que la revacunacin deber hacerse con la vacuna disponible.
Las reacciones asociadas a la vacuna pueden ser:
1. Locales: ocasionalmente se presenta en el
sitio de aplicacin eritema, prurito, dolor, moderada inflamacin y adenopatas, lo cual no
implica la suspensin del tratamiento; estas
molestias deben ser tratadas con analgsicos
y calor local.
2. Generales: a veces se puede presentar fiebre
moderada y malestar general.
3. Neuroparalticas: se presentaban con los antiguos esquemas de tratamiento en 1 de cada
20.000 vacunados, y se manifestaban como
una polineurorradiculopata con paresias o
parlisis y, ms raramente, como encefalopata. Son manifestaciones la cefalea, nusea,
vmito, alteraciones de la visin o manifestaciones de lesin espinal (mielopata); con los
actuales esquemas descritos anteriormente,
las reacciones neuroparalticas han desaparecido casi por completo. Sin embargo, si durante el tratamiento aparece alguno de estos
sntomas, se debe suspender de inmediato la
vacunacion y remitir al paciente al mdico del
organismo de salud ms cercano.
121

Observaciones
El uso de las vacunas antirrbicas humanas no
est contraindicado durante el embarazo, los nios de cualquier edad y peso pueden recibir las
mismas dosis en los esquemas propuestos para
los adultos.
La aplicacin de la vacuna antirrbica no tiene
contraindicaciones con el uso de medicamentos.
MORDEDURA HUMANA
Casi todas las mordeduras de seres humanos se
presentan durante peleas, usualmente generadas
por alcohol, especialmente en los adolescentes.
Algunas veces se produce una cortadura en el
puo al golpear un diente. La amputacin de la
oreja es frecuente como consecuencia de una
mordedura humana. Las mordeduras de seres humanos tienen ms probabilidad de infectarse que
cualquier mordedura de animales.
Se estima que 10 a 17,7% de todas las mordeduras
se infectan, con una alta tasa encontrada en las
lesiones producidas por puo cerrado o tambin
en las mordeduras por peleas. Las mordeduras
en las manos son las que tienen mayor riesgo de
complicacin.
La incidencia de mordedura por humanos es ms
comn en hombres, con un pico de incidencia
entre los 10 y los 34 aos de edad. Aproximadamente 60% de las mordeduras reportadas ocurre
en los miembros superiores, mientras que 15%
ocurre en la cabeza y la regin del cuello, comnmente en las orejas, nariz, o labios (Gilchrist et al,
2001).
La mordedura por humanos sucede por oclusin
y por puo cerrado. Las mordeduras por oclusin
ocurren cuando los dientes penetran la piel, como
en los casos de mordeduras ocasionadas por perros o gatos. Las mordeduras por peleas ocurren
cuando el puo cerrado impacta los dientes de
otro individuo dejando una lesin sobre la parte
dorsal de la tercera, cuarta o quinta articulacin
metacarpofalngica; ms comnmente sobre la
tercera.
Las mordeduras por oclusin son el resultado de
juegos agresivos entre nios en guarderas, acci-
122
dentes durante eventos deportivos, juegos sexuales violentos, abuso infantil, violencia domstica,
o relacionadas con convulsiones. Pueden ocurrir
en cualquier lugar del cuerpo pero cuando suceden en las manos, deben ser vistas de manera
similar a las mordeduras producidas por peleas,
debido al riesgo de infeccin.
El rea sobre las articulaciones metacarpofalngicas es la ms susceptible de lesionarse dada la
falta relativa de tejido que cubre los ligamentos,
articulaciones y hueso.
La flora oral humana es muy diversa. En el estudio realizado por Talan et al., en 50 pacientes con
mordeduras humanas infectadas, el promedio de
patgenos aislados por herida fue de cuatro (tres
aerobios y uno anaerobio). Los patgenos aerbicos se aislaron nicamente en 44% de las heridas,
los anaerbicos en 2% y ambos en 54% de las mismas. Los patgenos aerbicos ms comunes fueron Streptococcus, Staphylococcus y Eikenella spp.
Los ms comunes anaerbicos fueron Prevotella y
Fusobacterium spp.
TRATAMIENTO
La historia clnica debe incluir el mecanismo de la
lesin, tiempo de ocurrida la mordedura y factores de riesgo para transmisin sistmica.
Los pacientes con mordedura por peleas pueden
dudar en revelar el mecanismo por miedo de repercusin legal. Cualquier herida sobre la articulacin metacarpofalngica debe alertar al mdico
sobre este mecanismo causal. Las heridas sobre
articulaciones o estructuras vasculares se deben
examinar valorando todos los rangos de movimiento para identificar lesiones retrctiles.
Las mordeduras presentes en un nio hacen sospechar de abuso infantil. A las lesiones sospechosas se les debe tomar una fotografa cerca de una
regla y un examen completo de toda la superficie
corporal deber realizarse. Del mismo modo se
debe realizar valoracin neurolgica completa incluyendo la discriminacin de dos puntos.
Se recomienda tomar radiografas para excluir
cuerpos extraos o abscesos y para la identificacin de fracturas y valoracin de los espacios articulares.

La profilaxis antibitica se justifica si se cree que la
herida presenta alto riesgo de infeccin (contaminacin significativa; compromiso seo, tendinoso
o de los espacios interarticulares; mordeduras en
las manos, heridas punzantes; o mordeduras en
pacientes de alto riesgo). Se recomienda la administracin de amoxicilina clavulanato durante
5 das. En pacientes alrgicos a la penicilina, se
recomienda administrar clindamicina ms ciprofloxacina o trimetroprim-sulfametoxazol (tabla 6).
Como regla general, las heridas causadas por mordedura por humanos significan alto riesgo de infeccin; las heridas grandes y profundas deben
suturarse por cierre primario tardo o por segunda
intencin evitando empeorar los resultados cosmticos. Las rdenes de salida incluyen inmovilizacin, elevacin y curaciones cada 6 horas. Se recomienda reexaminar al paciente a las 48 a 72 horas
despus del egreso del servicio de urgencias.
Los pacientes de alto riesgo con mordedura causada por humanos, con heridas profundas requieren
tratamiento antibitico profilctico IV y evaluacin
cercana, por lo cual se recomienda hospitalizar.
Todos los pacientes con heridas infectadas por
mordeduras humanas en la mano se deben hospitalizar (tabla 7). Infecciones localizadas en otras
reas pueden ser tratadas ambulatoriamente si se
ha descartado linfangitis o sntomas sistmicos y
puede ser valorado con frecuencia.
Tabla 6. Antibiticos profilcticos de eleccin en heridas causadas

por mordeduras por humanos
Tipo de herida
Antibitico de eleccin
Dosis en adultos (gramos)A
Mordedura por humanos valorada 1 Penicilina o ampicilina (alternativa

0.5-1.0
a 2 das despus de ocurrida
eritromicina)
Mordedura por humanos >2 das Dicloxacilina (alternativa eritromici0.5
despus de ocurrida
na)
Estas recomendaciones aplican nicamente a heridas sin evidencia de infeccin al momento de la valoracin inicial.
A
4 veces al da por va oral durante 3 a 5 das
Modificada de Ramasastry S. Acute wounds. Clin Plastic Surg 2005; 32:195-208.
Tabla 7. Indicaciones para hospitalizacin

de pacientes con mordedura humana
en la mano
Herida >24 horas
Infeccin establecida
Compromiso articular o tendinoso
Compromiso seo
Cuerpo extrao
Paciente poco confiable o pobre situacin social
Diabetes o inmunosupresin
Tomada de Weber E. Mammalian bites. En: Rosens Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Marx J, Hockeberger R, Walls R, et al. Mosby, Philadelphia, 2006.
CONCLUSIONES
En todos los casos de mordeduras causadas por
animales o por seres humanos se debe advertir a
los pacientes que pueden retener cuerpos extraos, aun sin haber sido identificados radiolgicamente o por medio del examen fsico.
Adicionalmente, se les debe decir que las heridas
pueden dejar cicatrices y que, por lo tanto, es til
administrar protector solar y limitar la exposicin
al sol de las reas afectadas por lo menos durante
un ao.
123

Tabla 8. Recomendaciones para cierre de heridas y antibiticos en mordeduras
Especies
Sutura
Antibiticos profilcticos
Perro
Todas ( manos y pies)
Alto riesgo nicamentea
Gato
Cara nicamente
Todos
Humanos
Mordedura
No
en manos
Otras ubiS
caciones
No es necesario, a menos que otros factores de

riesgo estn presentesa
Heridas en manos; profundas; alta contaminacin; destruccin de tejido significativo; >12 horas; compromiso articular, tendinoso u seo; pacientes con diabetes, enfermedad vascular perifrica, o uso de corticosteroides.
Tomada de Weber E. Mammalian bites. En Rosens Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Marx J, Hockeberger R,
Walls R, et al. Mosby, Philladelphia, 2006.
1. Ball V, Younggren MAJ. Emergency management of difficult wounds: part I. Emerg Med
Clin N AM 2007; 25:101-21.
2. Bartholomew CF, Jones AM. Human bites:
a rare risk factor for HIV transmission. AIDS
2006; 20:631-2.
3. Eardley WG, Harrison MH, Coady MS. Human
bite injury in North East England--the impact
of alcohol intake on a mode of violent assault. J R Army Med Corps 2006; 152:22-5.
4. Henry FP, Purcell EM, Eadie PA. The human
bite injury: a clinical audit and discussion
regarding the management of this alcohol
fuelled phenomenon. Emerg Med J 2007;
24:455-8.
5. Jofr M, Perret C, Abarca K, et al. Recomendaciones para el manejo de mordeduras ocasionadas por animales. Rev Chil Infect 2006; 23:
20-34.
6. Merchant RC, Zabbo CP, Mayer KH, et al.
Factors associated with delay to emergency
124
department presentation, antibiotic usage

and admission for human bite injuries. CJEM
2007; 9:441-8.
7. Moreira M, Markovchick V. Wound management. Emerg Med Clin N Am 2007; 25:87999.
8. Ramasastry S. Acute wounds. Clin Plastic Surg
2005; 32:195-208.
9. Saad C, Toro G, Martnez M, et al. Rabia. Gua
prctica para la atencin de personas agredidas por un animal. Serie de notas e informes
tcnicos. Sexta edicin. Bogot. 2002.
10. Stefanopoulos PK, Tarantzopoulou AD. Facial
bite wounds: management update. Int J Oral
Maxillofac Surg 2005; 34:464-72.
11. Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, et al.
Bacteriologic analysis of infected dog and cat
bites. N Engl J Med 1999; 340:8592.
12. Weber E. Mammalian bites. En Rosens Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice.
Marx J, Hockeberger R, Walls R, et al. Editorial
Mosby, Philladelphia, 2006.
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO SOBRE MORDEDURAS
Cuidados bsicos de las heridas causadas

por mordeduras en el servicio de urgencias
Elevacin
Hielo
Evaluar ABC (va area, respiracin y circulacin)
Historia:
-Circunstancias en que ocurri la mordedura
-Mordedura por perro, gato, hombre
-Diabetes
-Alcohol
-Enfermedad vascular perifrica
-Uso de corticosteroides
-Ttano
Examen neurovascular distal a la mordedura
Radiografas
Engrosamiento
parcial
Cuidado
local de la
herida
Engrosamiento
total
Preparacin
-Limpiar piel: no afeitar

-Lavar herida(s) con abundante
agua y jabn
-Anestesia
-Irrigacin-exploracindesbridamiento
Herida
punzante
Considerar
escisin
Laceracin
Otra
rea
Cara
Cierre
por
segunda
intencin
Cierre
primario
Cuidado posterior
-Apsito
-Inmovilizacin de la extremidad o rea(s)
afectada(s)
-Profilaxis antitetnica
-Profilaxis antibitica en casos seleccionados
-Profilaxis antirrbica
Cierre
primario
tardo
Evidencia
de
infeccin
No
Salida
Hospitalizar
Tomado de Weber E. Mammalian bites. En Rosens Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Marx J, Hockeberger
R, Walls R, et al. Mosby, Philladelphia, 2006, y de Moreira M, Markovchick V. Wound management. Emerg Med Clin N AM 2007;
25:879-99.
125
INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO

Jos Mario Pimiento, MD
Seccin de Ciruga general
Saint Marys Hospital
Waterbury, Connecticut, USA
INTRODUCCIN
DEFINICIN
La infeccin del sitio quirrgico se puede clasificar en tres tipos segn su localizacin: infeccin
superficial de la incisin, que constituye entre 60 y
el 80% de las infecciones de las heridas; infeccin
profunda de la incisin e infeccin del rgano o
espacio del sitio quirrgico.
a infeccin del sitio quirrgico es la infeccin

hospitalaria ms frecuente en la mayora de los
hospitales del mundo, con tasas variables segn las caractersticas propias de cada institucin.
La tasa de infeccin del sitio quirrgico en los
hospitales de los Estados Unidos oscila entre 3 y
el 5%, pero puede variar notablemente segn el
tipo de hospital, especialmente, si es un centro
de trauma. En el Hospital Universitario Fundacin
Santa Fe de Bogot se analizaron 33.444 heridas
quirrgicas seguidas por el Programa de Vigilancia
y Control del Sitio Operatorio durante los ltimos
10 aos (1991-2001): la tasa promedio de infeccin
del sitio quirrgico fue 3,8%.
A pesar de los importantes adelantos en el campo
de la infeccin quirrgica, as como en el conocimiento del proceso de cicatrizacin, la infeccin
del sitio quirrgico contina siendo un problema
que implica altos costos sociales y econmicos.
En la literatura encontramos reportes de un incremento en la estancia hospitalaria, que vara entre
5 y 10 das por infeccin.
126
Se presenta, generalmente, entre el da quinto y

el dcimo del periodo postoperatorio y ha sido
definida como:
a. Presencia de secrecin purulenta en la herida.
b. Drenaje espontneo de pus proveniente de
la herida.
c. Signos locales de infeccin (superficial) o evidencia radiolgica de esta (profunda).
d. Presencia de un absceso durante el acto quirrgico, posterior a la ciruga primaria, o
e. Diagnstico de infeccin, definido por el cirujano.
La presencia de un cultivo positivo o negativo no
es criterio para confirmar o descartar la presencia

de infeccin. Sin embargo, si se realiza un cultivo cuantitativo en el que se evidencien ms de
100.000 colonias bacterianas por gramo de tejido,
se confirma el diagnstico de infeccin del sitio
quirrgico. Cualquier valor inferior a esta cifra podra ser considerado como contaminacin y, entonces, priman los criterios clnicos ya expuestos.
Los organismos ms comnmente encontrados
en la infeccin del sitio quirrgico son Staphylococcus aureus, Klebsiella sp., Escherichia coli, Candida sp. y Enterococcus sp.
Es importante tener en cuenta que las reacciones secundarias a la presencia de los puntos de sutura no
se consideran como infeccin del sitio quirrgico.
La infeccin del sitio quirrgico es una entidad
que, aparte de tener una prevalencia importante,
se acompaa de una morbimortalidad no despreciable; su tratamiento tiene costos elevados y sirve como indicador de la calidad de los servicios
quirrgicos. Por esta razn, se plantea la necesidad de tener programas de seguimiento y control
de la infeccin del sitio quirrgico.
c. Herida contaminada. Incluye las heridas

abiertas, frescas y accidentales; adems, las
producidas en intervenciones quirrgicas en
las que no se observa estrictamente la tcnica quirrgica o hay importante contaminacin de lquidos del tracto gastrointestinal, o
en las que se encuentran procesos inflamatorios no purulentos.
d. Herida sucia o infectada. Incluye todas las
heridas traumticas con tejido desvitalizado
y aquellas en las cuales hay infeccin o perforacin de una vscera hueca. La definicin
presupone que los grmenes causales de la
infeccin postoperatoria estaban presentes
en el campo operatorio antes del procedimiento.
Mltiples estudios han utilizado este sistema de
clasificacin y se ha encontrado que entre ms
contaminada la herida, mayor probabilidad de
que se infecte. Las tasas de infeccin son las siguientes:
Herida limpia: 1 a 5%.
Herida limpia-contaminada: 3 a 11%.
FACTORES DE RIESGO
Herida contaminada: 10 a 40%.
Existen factores de riesgo ampliamente conocidos

que sirven para predecir la posibilidad de que una
herida quirrgica se infecte. El sistema ms utilizado es el que tiene en cuenta el grado de contaminacin de la herida quirrgica. Segn este
sistema, las heridas se clasifican en:
Herida sucia o infectada: >25%.
a. Herida limpia. Son las heridas quirrgicas

que no se encuentran infectadas, en las que
no se hay ningn tipo de reaccin inflamatoria y en las que no se han intervenido el
aparato respiratorio, genital, gastrointestinal
o urinario.
b. Herida limpia-contaminada. Son heridas en
las que el aparato respiratorio, genital, gastrointestinal o urinario se han intervenido bajo
condiciones controladas, sin existir una contaminacin inusual. Se asume que no existe
evidencia de infeccin ni una violacin mayor a la tcnica quirrgica normal.
El conocimiento del proceso de cicatrizacin permite entender que, en realidad, existen tres factores fundamentales que determinan la posibilidad
de que una herida quirrgica se infecte:
1. Recuento de colonias bacterianas en la herida.
2. Estado de la herida al terminar la ciruga, y
3. Estado general del paciente.
Por ello, el sistema de clasificacin que usa el tipo
de herida como nico factor de riesgo no es del
todo acertado, puesto que slo toma en cuenta
una de las tres categoras.
Los Centers for Diseases Control and Prevention
(CDC, Atlanta) realizaron el proyecto Study of
efficacy of nosocomial infection control (SENIC)
y elaboraron un ndice que tuvo en cuenta cuatro
127

factores importantes en el desarrollo de la infeccin del sitio quirrgico. Dicho sistema mostr ser
dos veces mejor que la clasificacin que usa el
tipo de heridas.
Los cuatro factores que tuvo en cuenta el SENIC
son:
1. Ciruga abdominal.
2. Tiempo quirrgico mayor de 2 horas.
3. Ciruga contaminada o sucia, y
4. Tres o ms diagnsticos postoperatorios.
La presencia de alguno de estos criterios da un
puntaje de 1 y su ausencia, un puntaje de 0. As, al
sumar los cuatro diferentes puntajes, se obtuvieron diferentes tasas de infeccin segn el puntaje
total:
0 puntos: 1% de infeccin.
1 punto: 3,6% de infeccin.
3 puntos: 17% de infeccin y
Otro estudio, tambin realizado por los CDC, titulado National nosocomial infection surveillance
(NNIS), evalu tres criterios pronsticos en un sistema bastante parecido al del SENIC: clasificacin
de la American Society of Anesthesiologists (ASA)
3, 4 5 (estado del paciente), ciruga con herida
contaminada (grado de contaminacin) y ciruga
mayor de 2 horas. Los criterios tomados en cuenta
se basan en las tres categoras ya mencionadas,
que influyen en el desarrollo de infeccin de la
herida quirrgica, al igual que con el SENIC. Para
el NNIS, cada punto positivo, al sumarse con los
dems, da un porcentaje posible de infeccin de
la herida:
1 punto: 3% de infeccin.
2 puntos: 7% de infeccin y
128
Claramente, los sistemas SENIC y NNIS son bastante similares y con resultados estadsticos significativos. Aunque dichas clasificaciones demostraron tener un valor estadstico mayor que las que
emplean el tipo de herida como criterio nico, no
todos los hospitales las utilizan, lo que dificulta un
poco la comparacin de resultados.
Mltiples estudios han comprobado que un buen
programa de prevencin de la infeccin del sitio
quirrgico disminuye los costos de hospitalizacin
de manera significativa.
Un estudio realizado por Quintero G et al en 1998,
demostr que el costo de todas las medidas de
prevencin bsicas utilizadas (lavado del rea quirrgica, lavado de manos del cirujano, guantes,
antibiticos profilcticos) era de Col. $ 27.658 por
herida, mientras que el tratamiento de la infeccin
del sitio quirrgico (nicamente local, sin tener en
cuenta los antibiticos en caso de necesitarlos)
alcanzaba valores hasta de Col. $ 235.000 en slo
curaciones; es decir, era 10 veces ms costoso.
PREVENCIN
En cuanto a las medidas que se deben tomar para
la prevencin, stas deben involucrar bsicamente las tres categoras mencionadas anteriormente,
que influyen sobre la infeccin de la herida (recuento de colonias, estado de la herida y estado
del paciente).
a. Disminucin del recuento de colonias
El nmero de colonias bacterianas es uno de los
factores ms importantes en el desarrollo de la
infeccin del sitio quirrgico. Existen dos medios
principales para evitar que lleguen al rea quirrgica bacterias del medio ambiente y bacterias propias de la flora del paciente:
1. Para controlar las bacterias del medio ambiente, se debe procurar una estancia hospitalaria
preoperatoria lo ms corta posible y adoptar
medidas estrictas de asepsia y antisepsia en
la sala de ciruga, en el cirujano (lavado de
manos, guantes, batas, tapabocas) y en el

paciente (lavado del rea quirrgica y depilacin).
2. En cuanto al control de la flora propia del paciente, se debe evitar la realizacin de cirugas electivas si el paciente presenta alguna
infeccin concomitante en algn otro rgano
o regin del cuerpo.
Una vez el paciente es llevado a las salas de ciruga, en el caso de ciruga limpia o limpia contaminada, se debe administrar un antibitico profilctico 30 minutos antes de la incisin (generalmente,
durante la induccin anestsica). Su indicacin en
ciruga limpia se restringe a los pacientes inmunocomprometidos, cuando se va a colocar una prtesis, cuando el rea quirrgica tiene un recuento
bacteriano mayor al normal (ingle y axila), o cuando la infeccin del sitio quirrgico se presenta
como un problema mayor en aquellos con dicha
patologa. Para la seleccin del antibitico se tiene en cuenta la flora que se pretende cubrir, la
duracin del procedimiento y los efectos adversos
para el individuo.
Al terminar la ciruga, hay que cubrir la herida con
un apsito que se debe retirar 24 a 48 horas despus del procedimiento, momento en el cual los
bordes de la herida se encuentran sellados y no
hay posibilidad de colonizacin bacteriana proveniente del medio externo.
b. Estado de la herida al final de la ciruga
ste es un punto importante y depende casi exclusivamente de la tcnica quirrgica utilizada. El
objetivo primordial es que al finalizar la ciruga, los
tejidos de la herida tengan un adecuado aporte
de O2. Esto se logra conservando un tejido vivo
y bien irrigado, sin la utilizacin exagerada del
cauterio para evitar la presencia de tejido necrtico, pues favorece la colonizacin bacteriana.
Tambin, se debe evitar en lo posible cualquier
tipo de cuerpo extrao que aumente la respuesta
inflamatoria y predisponga a la infeccin; por esta
razn, para la adecuada seleccin de las suturas
se debe tener en cuenta el tipo de tejido y el objetivo que se persiga. Los hematomas dificultan la
cicatrizacin pues aumentan el espacio muerto y
son medio de cultivo para las bacterias.

El tipo de cicatrizacin que se pretenda obtener
es una de las herramientas importantes ms utilizadas para disminuir la tasa de infecciones de las
heridas contaminadas (40%). Si a este criterio (grado de contaminacin) le sumamos otros, como la
edad del paciente y su estado general, la duracin
de la ciruga y la localizacin de la misma (abdominal), la posibilidad de que la herida se infecte puede aumentar en forma ostensible. En estos casos,
la cicatrizacin por segunda intencin juega un
papel fundamental. Si las heridas contaminadas
se cerraran como cualquier otra herida, el riesgo
de infeccin alcanzara el 50%; sin embargo, si se
dejan abiertas, el grado de contaminacin (uno
de los factores ms importantes) puede controlarse en los primeros 3 a 4 das, tiempo despus
del cual se puede hacer un cierre primario tardo,
con lo cual se logra evitar la infeccin y obtener
resultados estticos y funcionales mucho ms satisfactorios.
Como se puede apreciar, de los sistemas que miden los factores de riesgo (tipo de herida, SENIC y
NNIS), ninguno tiene en cuenta el estado final de
la herida que depende del cirujano, razn por la
cual necesariamente vara.
c. Estado general del paciente
Existe una gran variedad de factores sistmicos
que puede aumentar el riesgo de infeccin. En
general, es importante identificar los que pueden
ser modificados para as llevar al paciente a ciruga con el menor nmero de factores de riesgo.
Se deben evitar las infecciones concomitantes y
mantener un control adecuado de la glucemia en
las personas diabticas. La evaluacin del estado
nutricional en el preoperatorio y la intervencin
nutricional, si es necesaria, mejora el proceso de
cicatrizacin y disminuye el riesgo de infeccin.
Finalmente, se debe mantener un adecuado
estado hemodinmico, respiratorio y hematolgico (hematocrito) que garantizan el aporte de O2
que los tejidos requieren para una ptima cicatrizacin.
129

Adems de la identificacin de los factores de
riesgo para la presencia de infeccin del sitio quirrgico y de la administracin de antibiticos profilcticos en el preoperatorio, existe gran inters
en aplicar otras medidas teraputicas que han demostrado ser tiles para disminuir su incidencia,
a saber:
Mantenimiento de la normotermia.
Suplemento perioperatorio de oxgeno.
Rasurado de la zona de intervencin quirrgica inmediatamente antes del procedimiento
y
Control de los niveles de glucosa.
Otras medidas utilizadas para disminuir la infeccin del sitio quirrgico no han demostrado ningn beneficio en la prctica clnica, entre ellas:
Las duchas preoperatorias con antispticos.
El adecuado control del dolor y
La hipercapnia.
La infeccin superficial de la incisin constituye
entre 60 y 80% de las infecciones del sitio quirrgico. Su tratamiento se basa en la apertura de
la herida, el drenaje adecuado del material purulento y las curaciones continuas hasta cuando la
herida empiece un adecuado proceso de cicatrizacin, por segunda intencin.
Son pocas las veces en las que la infeccin a este
nivel se manifiesta como celulitis y, ms raro an,
que se manifiesta como fascitis necrosante. Sin
embargo, es importante estar al tanto y saber reconocer en forma temprana la posibilidad de esta
complicacin, puesto que su mayor morbilidad
exige un tratamiento ms complejo que, en la
mayora de los casos, incluye terapia antibitica
endovenosa.
PROGRAMA DE VIGILANCIA Y CONTROL DEL
SITIO QUIRRGICO
La infeccin de la herida quirrgica es un indicador de calidad de las diferentes instituciones hospitalarias. Los programas de vigilancia y control del
130
sitio operatorio deben ser sistemticos, permanentes y analticos, con mecanismos constantes
de retroalimentacin que permitan la toma de decisiones encaminadas a mejorar los procesos. Los
componentes son:
Recoleccin de informacin.
Organizacin y sistematizacin de la informacin.
Anlisis de la informacin, y
Difusin de los resultados.
El Programa de Vigilancia del Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot, de gran tradicin y reconocimiento, se ocupa de los pacientes
en el periodo postoperatorio, con la excepcin de
los procedimientos endoscpicos, radiolgicos
intervencionistas y de ginecoobstetricia, identificados previamente por medio de un formato,
el cual cuantifica el riesgo de infeccin segn la
clasificacin de herida quirrgica, la clasificacin
ASA, el tiempo quirrgico, la administracin de
antibiticos profilcticos y los factores de riesgo
estipulados en los puntajes SENIC y NNIS, adicionados recientemente.
Una vez ingresado al programa, y como parte de
la primera visita, el comit integrado por la enfermera jefe y el mdico, observa y examina al paciente para conocer su condicin bsica, vigilando
su evolucin hospitalaria, apoyado por el resto del
equipo mdico y de enfermera, con el objeto de
diagnosticar precozmente los casos infectados.
Si se sospecha infeccin del sitio quirrgico, se toman muestras para cultivo y antibiograma, se avisa al mdico tratante, para que sea manejado de
la manera ms adecuada y se informa el caso al
comit de vigilancia epidemiolgica de la herida
quirrgica.
Si, por el contrario, el paciente evoluciona de manera satisfactoria en el postoperatorio, se autoriza
su egreso de la institucin con recomendaciones
generales y con un instructivo que informe los
signos de infeccin que puedan alertarlo. Con
ello se busca que el paciente lleve a cabo una

autoevaluacin y as se identifiquen a tiempo los
posibles casos de infeccin. En caso de presentarse, se cita a control para tomar la muestra de la
secrecin para cultivo y antibiograma y se instaura
el manejo subsiguiente. Este periodo de vigilancia
tcita se ha fijado en 30 das.
Unidos, despus de la introduccin de un equipo

multidisciplinario encargado de vigilar y propender por el seguimiento de las medidas para evitar
la infeccin del sitio quirrgico.
Si el paciente no notifica infeccin dentro de dicho periodo, el comit realiza seguimiento telefnico para constatar la ausencia de infeccin y se
cierra el caso.
1. Anaya DA, Quintero GA. Infeccin de sitio

operatorio. En: Infeccin en Ciruga. Quintero
GA, Nieto JA, Lerma C. Editorial Panamericana, Bogot, 2001.
Si por el control telefnico se descubre la presencia de infeccin, el comit determina el germen

causante por medio del laboratorio. Se instaura
tratamiento en conjunto con el mdico tratante y,
una vez cumplido todo este proceso, se informa
el caso.
Una parte fundamental del programa de vigilancia es la participacin dinmica de sus miembros,
particularmente en la verificacin y aplicacin de
los protocolos. Especficamente se valora la microbiologa de la infeccin de la herida y su sensibilidad antibitica y anualmente se realizan modificaciones al protocolo de antibiticos profilcticos
segn estos resultados.
El valor de estos programas es patente en los reportes recientes de la literatura que demuestran
cmo la infeccin del sitio quirrgico disminuy
39%, en un hospital universitario en los Estados
2. Arias CA, Quintero GA, Vanegas BS, et al. Surveillance of surgical site infection: a decade
of experience at a tertiary care center. World J
Surg 2003; 27:529-33.
3. Hedrick TL, Heckman JA, Smith RL, et al. Efficacy of protocol implementation on incidence
of wound infection in colorectal operations. J
Am Coll Surg 2007; 205:432-8.
4. Quintero GA. Infeccin del sitio operatorio.
En: Guas para el manejo de urgencias. FEPAFEM - Ministerio de la Proteccin Social. Kimpress Ltda, Bogot, 2003.
5. Sessler DI. Non-pharmacologic prevention
of surgical wound infection. Anesthesiol Clin
2006; 24:279-7.
6. Webster J, Osborne S. Metaanalysis of preoperative antiseptic bathing in the prevention of
surgical site infection. Br J Surg 2006; 93:133541.
131

ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO SOBRE INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO
Procedimiento
quirrgico
Factores de riesgo
para infeccin del
sitio quirrgico
Profilaxis antibitica en
procedimientos
seleccionados
Inmunocompromiso
Prtesis
Sitios con recuento
bacteriano alto
SENIC*
NNIS**
Limpia
Prevencin de la
infeccin
Estado del
paciente
Control de la
glucemia
Prevencin de la
hipotermia
Suplemento de
oxgeno
Nutricin
Estado de
la herida
Limpiacontaminada
Disminucin del
recuento
bacteriano
Tcnica quirrgica
Irrigacin sangunea
de los tejidos
Contaminada
Tipo de herida
Sucia o
infectada
Profilaxis antibitica
con la induccin
anestsica
Profilaxis antibitica
con la induccin
anestsica y, cuando
sea necesario, terapia
antibitica.
Tratamiento
antibitico
Vigilancia y control del sitio operatorio
Sntomas y
signos de
infeccin
Profunda
De rgano
132
>100.000 unidades
formadoras de colonia
por gramo de tejido
>100.000 unidades
formadoras de colonia
por gramo de tejido
Superficial
Tratamiento
Cultivo cuantitativo del

tejido
Infeccin del sitio

quirrgico
* Study of Efficacy of Nosocomial Infection Control

** National Nosocomial Infection Surveillance
MANEJO DE LA EXPOSICIN OCUPACIONAL

A PATGENOS TRANSMITIDOS POR SANGRE
Guillermo Prada, MD
Diego Andrs Beltrn, MD
Seccin de Urgencias
a aparicin en el mundo mdico de la infeccin ocupacional por el virus del VIH y el reconocimiento del riesgo al que se expone el
personal de la salud con los virus de la hepatitis B
y C, abri los ojos a la gravedad de la exposicin
ocupacional a los patgenos transmitidos por sangre. Esta gua pretende ofrecer los lineamientos
generales para el manejo de las exposiciones ocupacionales a los microorganismos ms frecuentes
y cuyas repercusiones pueden ser las mas graves.
EXPOSICIN Y PERSONAL EXPUESTO
Se considera que todo el personal que labora en
una entidad hospitalaria, sea mdico, enfermera,
tcnico o personal de apoyo y aseo, est potencialmente expuesto al contacto con secreciones
contaminadas con grmenes transmitidos por
sangre o lquidos corporales. La exposicin no se
da exclusivamente por el contacto directo con el
paciente y sus secreciones, tambin puede ocurrir
durante la manipulacin de instrumental o desechos igualmente contaminados.
Se considera como exposicin el accidente ocurrido con agujas o elementos cortantes, que impli-
que prdida de la integridad de la barrera cutnea

(exposicin percutnea), inoculacin directa en
mucosas de material contaminado (exposicin por
salpicadura), o bien la exposicin de piel no intacta a lquidos contaminados. En caso de exposicin
directa a virus en cultivos de laboratorio, se debe
considerar como caso expuesto. En mordeduras
humanas, se debe evaluar el estado de portador
del atacante antes de iniciar cualquier esquema
profilctico, adicional a las medidas usuales.
Para todos los casos se deben tomar medidas
inmediatas: lavar la piel cuidadosamente con
agua y jabn; los ojos deben lavarse de manera
abundante con solucin salina estril o agua limpia. Las mucosas se deben lavar con agua limpia
abundante.
La notificacin y el inicio de esquemas profilcticos deben ser inmediatos, idealmente en las primeras dos horas despus de la exposicin.
MANEJO DE LA EXPOSICIN OCUPACIONAL A
HEPATITIS B
El virus de la hepatitis B (HBV) es un virus DNA
de la familia Hepadnaviridae, con tropismo espe-
133

cfico por el hgado, aunque puede reproducirse
en algunos otros tejidos en algn momento de la
infeccin.
solicitar informacin sobre el estado de inmunizacin de ste, as como ttulos cuantitativos de anticuerpos contra HBsAg (Anti-HBs).
Las complicaciones de la infeccin incluyen el desarrollo de hepatitis aguda y crnica, en muy pocos
casos hepatitis aguda fulminante, la coinfeccin
por hepatitis delta (endmica en algunas reas de
Colombia), y el desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma a largo plazo.
Si el trabajador tiene ttulos superiores a 10 UI/mL,

independientemente del estado de la fuente, no
requiere tratamiento adicional. En caso de ttulos inferiores, o ausencia de inmunizacin, y si el estado
de la fuente es HBsAg positivo, el trabajador debe
recibir inmunoglobulina contra hepatitis B (HBIG)
0,06 mL/kg IM en dosis nica, y aplicar una dosis
de vacuna recombinante como refuerzo o como
dosis de inicio del esquema, segn sea el caso. Si
se desconoce el estado de la fuente y el trabajador
no se encuentra vacunado o tiene ttulos inferiores
a 10 UI/ml, se debe aplicar dosis de vacuna o iniciar esquema, y si se considera que la fuente es de
alto riesgo, administrar HBIG. La inmunoglobulina
y la vacuna deben aplicarse en sitios anatmicos
diferentes.
La transmisin se realiza por contaminacin directa con sangre, o contacto sexual con un portador;
existe el riesgo de transmisin vertical de madre a
hijo, de acuerdo al estado de replicacin del virus
en el momento del parto.
El virus posee varios antgenos en su estructura: el
antgeno e (HBeAg) marca la actividad replicativa
del virin y la infectividad del portador, el antgeno
de superficie (HBsAg) marca la presencia de la infeccin, activa o no, y es contra el cual se dirigen
los anticuerpos vacunales en los individuos inmunizados o expuestos a la infeccin.
Como norma, todo personal de la salud debe haber recibido inmunizacin completa con tres dosis
de vacuna recombinante contra hepatitis B y tener
ttulos de anticuerpos circulantes protectores al momento de ingresar a cualquier institucin. En caso
de tener ttulos bajos de anticuerpos contra el antgeno de superficie, debe recibir una dosis de refuerzo y comprobar si hay nuevos ttulos.
Todo paciente HBsAg (+) debe considerarse como
posible transmisor; sin embargo, el riesgo derivado
de transmisin a partir de un paciente positivo para
este antgeno es slo de 1 a 6%, en contaminacin
severa. La mayora de las veces, el virus latente libera antgenos de superficie sin contenido viral a
la sangre del individuo infectado; cuando existe la
presencia concomitante de HBeAg (+), el riesgo de
seroconversin aumenta a 22-31% en personas no
vacunadas. Se encuentra respuesta antignica hasta en 62% de los expuestos.
En caso de exposicin, se debe solicitar autorizacin para procesar una muestra de sangre del paciente fuente en busca de HBsAg; asimismo, se
debe tomar una muestra del trabajador expuesto,
134
Si el paciente es HBsAg (-) no se requiere tratamiento; si el trabajador no ha recibido esquema de inmunizacin, ste debe ser iniciado o completado.
Si se trata de una trabajadora embarazada, se debe
aplicar el mismo esquema. Por tratarse de una vacuna recombinante no hay riesgo terico de teratognesis; y el seguimiento en mujeres embarazadas
no ha mostrado ningn riesgo asociado.
En Colombia se estim en 1997 que hasta 1% de
los trabajadores de la salud eran portadores del
HBV y, segn el rea geogrfica los ndices estaban
entre 0,5 y 1%. En Bogot se estima que 0,75% de
los trabajadores son portadores. Slo a travs de
medidas preventivas, como las anteriores, y el uso
de las precauciones universales se lograr evitar la
aparicin de casos nuevos.
VIH
A pesar de ser la menos transmisible dentro de este
grupo de patologas, fue la infeccin por VIH la que
desat pnico entre el grupo de trabajadores hospitalarios y por la cual se desarrollaron guas para el
manejo de la exposicin ocupacional a patgenos
en sangre.

El riesgo relativo de adquirir la infeccin por lesin
percutnea es de 0,3% y por salpicadura a mucosas
de 0,09%; sin embargo, el riesgo de transmisin
percutnea es similar al de un coito anal receptivo;
por tanto, no debe subestimarse el riesgo en ningn accidente laboral.
I.
La evaluacin de la severidad de la exposicin

debe ser extensa y cuidadosa (idealmente realizada por un experto) y debe incluir:
A. Naturaleza de la exposicin: en el caso de

agujas incluye sitio del pinchazo, grosor de la
aguja, profundidad de la lesin, sangrado en
el sitio de puncin, volumen inyectado; si hay
salpicaduras se evala el sitio, el volumen y la
duracin del contacto; cuando se trata de piel
no intacta se averiguar sobre la presencia de
eczema, quemadura, ampolla o laceraciones.
B. Fuente de los lquidos/secreciones: debern
clasificarse de acuerdo con el riesgo de transmisin. Sangre, lquidos sanguinolentos, semen, lquidos vaginales, materiales concentrados de VIH en laboratorios son de riesgo
elevado; lquido pleural, LCR, peritoneal, sinovial, pericrdico y amnitico son sospechosos,
mientras que las heces, vmito, orina, saliva,
sudor, y lgrimas son de riesgo dudoso.
C. Individuo fuente: indagar sobre positividad
para VIH, estado de la enfermedad, carga
viral, clulas CD4, historia del tratamiento
antirretroviral, comportamiento sexual, drogadiccin, historia de trasfusiones, hemofilia.
Solicitar consentimiento para realizar pruebas
para VIH, hepatitis B y hepatitis C.
II. Cuidado postexposicin
A. Consejera: manejo de la ansiedad, que debe
incluir sexo seguro, riesgos a otras personas,
informacin sobre VIH y resultado de las
pruebas, informacin sobre antirretrovirales
cuando est indicado.
B. Prueba de VIH: es indispensable una prueba
inicial para descartar infeccin previa en el
trabajador de la salud (se incluirn hepatitis
B y C). El individuo fuente debe examinarse
para VIH, hepatitis B y C. Es ideal que la prueba inicial de VIH de la fuente se informe en
las primeras dos horas con el fin de tomar la
decisin sobre antirretrovirales en el trabajador de la salud.
C. Profilaxis: las recomendaciones se basan en
el nivel de exposicin y el estado del paciente fuente. La profilaxis debe iniciarse lo antes posible y se considera una emergencia
mdica. Si el estatus de la fuente se desconoce o la serologa est pendiente, deber
realizarse una evaluacin caso por caso o
iniciar dos medicamentos mientras se aclara
la situacin. La duracin de la profilaxis debe
ser de cuatro semanas y se debe monitorizar
al paciente cada dos semanas, para evaluar
efectos adversos. Si el trabajador es una mujer embarazada se establecer el riesgo vs.
beneficio de la profilaxis, caso por caso.
D. Seguimiento: se deben tomar nuevas pruebas de VIH al trabajador entre las 2 y 4 semanas, a los 3 y a los 6 meses independientemente del estado de la fuente. Aunque la
mayora de seroconversiones ocurren a los 3
meses, existen reportes muy infrecuentes de
seroconversin a los 6 meses.
RECOMENDACIONES
Caso 1. Paciente VIH +, exposicin de piel intacta a
sangre o lquidos corporales potencialmente infectantes, en poca cantidad, por un perodo corto de
tiempo: no requiere profilaxis.
Caso 2. Paciente VIH +, carga viral baja, asintomtico o CD4 altas, exposicin de piel (integridad comprometida) o mucosas, a sangre o lquidos corporales potencialmente infectantes, en poca cantidad
(unas gotas), por un perodo corto de tiempo: no
requiere profilaxis (el riesgo/beneficio debe discutirse entre el mdico y el trabajador de la salud).
Caso 3. Paciente VIH +, enfermedad avanzada, carga viral alta, CD4 bajas o infeccin primaria, exposicin de piel (integridad comprometida) o mucosas, a sangre, lquidos corporales potencialmente
infectantes, en poca cantidad (unas gotas), por un
perodo corto de tiempo: administrar rgimen profilctico bsico.
135

Caso 4. Paciente VIH +, carga viral baja, asintomtico o CD4 altas, exposicin de piel (integridad comprometida) o mucosas, a sangre o lquidos corporales potencialmente infectantes en gran cantidad
(muchas gotas, gran salpicadura) durante varios
minutos o ms o exposicin superficial con aguja
roma: administrar rgimen profilctico bsico.
Caso 5. Paciente VIH +, enfermedad avanzada, carga viral alta, CD4 bajas o infeccin primaria, exposicin de piel (integridad comprometida) o mucosas, a sangre o lquidos corporales potencialmente
infectantes en gran cantidad (muchas gotas, gran
salpicadura), durante varios minutos o ms o exposicin percutnea con aguja roma: administrar rgimen profilctico ampliado.
Caso 6. Paciente VIH +, carga viral baja, CD4 altas,
o con enfermedad avanzada (carga viral alta, CD4
bajas) o infeccin primaria, exposicin percutnea
con aguja hueca de gran calibre, o uso reciente en
arteria o vena, puncin profunda y sangre visible
en el instrumento: administrar rgimen profilctico
ampliado.
Caso 7. Estatus del paciente o de la fuente desconocido, o si las circunstancias sugieren riesgo posible de VIH, exposicin de piel (integridad comprometida) o mucosas a sangre o lquidos corporales
potencialmente infectantes en gran cantidad (muchas gotas o gran salpicadura), durante varios minutos o ms o exposicin percutnea de cualquier
tipo: administrar rgimen profilctico ampliado.
Tipos de profilaxis recomendadas

Bsica: se pueden administrar las combinaciones: Zidovudina (ZDV) + Lamivudina (3TC)

o Emcitrabina (FTC); al igual que Tenofovir
(TDF) + 3TC o FTC, como alternativa se puede
usar Stavudina (d4T) + 3TC o FTC.
Ampliada: rgimen bsico + Lopinavir/ Ritonavir. Como alternativas se pueden usar: rgimen bsico + Atazanavir/Ritonavir o Fosamprenavir/Ritonavir.
En todos los casos, debido a la complejidad de la

seleccin de la profilaxis postexposicin, se debe
consultar con el experto en enfermedades infecciosas o en su defecto con el servicio de salud
136
ocupacional designado, especialmente cuando se

requiera profilaxis de trabajadoras en embarazo o
en lactancia, o profilaxis de trabajadores expuestos
a una fuente con antecedente de mltiples tratamientos antiretrovirales.
HEPATITIS C
El riesgo de contaminacin por accidentes con
aguja hueca es cercano a 3%. En caso de exposicin ocupacional es necesaria la toma de anticuerpos anti hepatitis C (anti-HCV) en la fuente y toma
de anti-HCV y niveles de alanino aminotransferasa
(ALT) en el trabajador expuesto. Si la fuente es positiva, no se recomienda profilaxis, ya que no se
ha demostrado beneficio con el uso de inmunoglobulina y no hay estudios que evalen el uso de
interfern o ribavirina como profilaxis postexposicin. Se debe realizar seguimiento de anti-HCV y
ALT en el trabajador expuesto 4-6 meses despus,
con el fin de detectar infeccin temprana (tambin
es posible evaluar RNA HCV entre 4 y 6 semanas
despus).
Ante la evidencia de infeccin aguda el paciente
deber referirse para evaluacin y tratamiento por
el especialista. Se han evaluado dos opciones, sin
evidencia suficiente para recomendarlas. La primera de ellas consiste en iniciar de forma inmediata
Interfern, ya que algunos estudios han demostrado que un curso corto de dicho tratamiento
iniciado de forma temprana en la evolucin de
la hepatitis C aguda, se asocia con una tasa ms
alta de resolucin de la enfermedad, cuando se le
compara con el que se inicia cuando la enfermedad est ya plenamente establecida. La segunda
opcin considerada en trabajos serios recientes,
implica el seguimiento de los pacientes con infeccin aguda, buscando determinar si se desarrolla
infeccin heptica crnica, para iniciar tratamiento
con terapia combinada (PEG Interfern + Ribavirina) de esta forma se evita que los pacientes con
resolucin espontnea de la infeccin (entre 15 y
25% de los pacientes con infeccin aguda), se expongan innecesariamente a los efectos adversos,
costos e incomodidades de la terapia antiviral y se
administra el tratamiento oportuno y adecuado a

los trabajadores afectados con una probabilidad
importante de resolucin de la enfermedad.
recommendations for use of antiretroviral

drugs in pregnant HIV-1-infected women for
maternal health and interventions to reduce
perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR 2002; 51(RR-18):1-38; quiz CE1-4.
La infeccin por otros agentes bacterianos y parasitarios debe tratarse de acuerdo con las recomendaciones del comit de infecciones de cada hospital.
En Colombia hay riesgo de transmisin de sfilis,
enfermedad de Chagas y malaria.
8. Cherry N. Recent advances: occupational disease. BMJ 1999; 318:1397-9.
Cada caso en particular debe intervenirse en conjunto con las directivas locales de los departamentos de urgencias y medicina ocupacional de cada
institucin.
9. Gamester CF, Tilzey AJ, Banatvala JE. Medical

students risk of infection with bloodborne
viruses at home and abroad: questionnaire
survey. BMJ 1999; 318:158-60.
10. Gerberding JL. Clinical practice. Occupational

exposure to HIV in health care settings. N Engl
J Med 2003; 348:826-33.
1. Bassett IV, Freedberg KA, Walensky RP. Two

drugs or three?. Balancing efficacy, toxicity,
and resistance in postexposure prophylaxis
for occupational exposure to HIV. Clin Infect
Dis 2004; 39:395-401.
2. Botero RC. Hepatitis B. Perspectivas reales de
control a corto plazo. Acta Med Colomb 1997;
22:50-5.
3. Campos-Outcalt D. HIV postexposure prophylaxis: who should get it? J Fam Pract 2006;
55:600-4.
4. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A
case-control study of HIV seroconversion in
health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J
Med 1997; 337:1485-90.
5. Centers for Diseases Control and Prevention
(CDC). Serious adverse events attributed to
nevirapine regimens for postexposure prophylaxis after HIV exposures-worldwide, 19972000. MMWR Morb 2001; 49:1153-6.
(CDC). Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational
exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis.
MMWR 2001; 50(RR-11):1-42.
(CDC). U.S. Public Health Service Task Force
11. Goodnough CP, Tanzman ES, Manchester RA,

et al. Risks to health care workers in developing countries. N Engl J Med 2001; 345:1916.
12. Henderson DK. Managing occupational risks
for hepatitis C transmission in the health care
setting. Clin Microbiol Rev 2003; 16:546-68.
13. Makary MA, Al-Attar A, Holzmueller CG, et al.
Needlestick injuries among surgeons in training. N Engl J Med 2007; 356:2693-9.
14. Panlilio AL, Cardo DM, Grohskopf LA, et al. Updated U.S. Public Health Service guidelines for
the management of occupational exposures
to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2005; 54(RR-9):1-17.
15. Puro V, Cicalini S, De Carli G, et al. Postexposure prophylaxis of HIV infection in healthcare
workers: recommendations for the European
setting. Eur J Epidemiol 2004; 19:577-84.
16. Roland ME, Neilands TB, Krone MR, et al. Seroconversion following nonoccupational postexposure prophylaxis against HIV. Clin Infect
Dis 2005; 41:1507-13.
17. Strader DB, Wright T, Thomas DL, et al. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. Hepatology 2004; 39:1147-71.
18. Young TN, Arens FJ, Kennedy GE, et al. Antiretroviral postexposure prophylaxis (PEP) for occupational HIV exposure. Cochrane Database
Syst Rev 2007(1): CD002835.
137
DCIMA PARTE
ALTERACIONES
NEUROLGICAS
CEFALEA
Chia, Colombia
INTRODUCCIN
l dolor de cabeza no traumtico es, segn

las estadsticas internacionales, la tercera o
cuarta causa de consulta a los servicios de
urgencias. En general, se estima que entre el 1.7
y el 4,5% de las consultas a los servicios de urgencias son por cefalea. En el Hospital Universitario
Fundacin Santa Fe de Bogot el 2% de los pacientes consultan por este sntoma, lo que significa un total de 1.500 consultas por ao.
Sin embargo, es llamativa esta cifra relativamente
baja de consulta por cefalea cuando la tercera encuesta nacional de dolor realizada por la Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor (ACED)
arroj una cifra de 28% de hombres y 27% de mujeres que haban tenido dolor de cabeza en el ao.
La cefalea fue, en este estudio, la principal queja
dolorosa de los colombianos independientemente de sexo o ubicacin geogrfica, excepcin hecha de Ccuta, donde el dolor ms frecuente fue
el de espalda. La diferencia bsicamente radica en
el hecho de que los pacientes con cefalea suelen
hacer manejo ambulatorio y automedicado del
dolor (48.3% de los colombianos se automedican)
y solamente consultan a urgencias cuando el manejo inicial ha sido infructuoso.

Esto hace que el manejo de la cefalea en urgencias sea poco coherente y costoso. En general,
tanto mdico como paciente a priori creen estar
en presencia de alguna de las catstrofes neurolgicas (tumores, hidrocefalia o hemorragia subaracnoidea) y antes de hacer buen interrogatorio y
examen fsico solicitan estudios radiolgicos innecesarios que dilatan y congestionan los servicios.
El interrogatorio rico en datos semiolgicos con
respecto al inicio, duracin y caractersticas de la
cefalea, el examen fsico detallado incluyendo el
fondo de ojo y el conocimiento de la clasificacin
internacional de las cefaleas son los requerimientos bsicos para poder orientar el diagnstico y el
tratamiento de esta frecuente causa de consulta.
Clasificacin
Hace ms de dos dcadas se public la clasificacin internacional de las cefaleas por la Sociedad
Internacional de Cefalea. Esta clasificacin, muy
til en el manejo ambulatorio pero tambin en el
141

de emergencias, ha permitido dividir esta enfermedad en dos grandes grupos, cada uno con sus
diferentes entidades. La clasificacin no solo es
importante para fines epidemiolgicos o semiolgicos, sino para el estudio y el tratamiento de los
enfermos (tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin internacional de las cefaleas

Cefaleas Primarias
Cefaleas Secundarias
1. Migraa
1. Cefalea asociada al trauma
Con aura
2. A desrdenes vasculares
Sin aura
3. A desrdenes no vasculares
Sndromes peridicos de la niez
4. A abuso o abstinencia de sustancias
Migraa retinal
5. A infecciones sistmicas
Migraa complicada
6. A desrdenes metablicos
Migraa probable
7. A dolores dentofaciales
2. Cefalea tensional
8. Neuralgias craneales
3. Cluster y otras cefalalgias autonmicas trigeminales

Cefalea en racimos (cluster)
Cefalea hemicrnea paroxstica
SUNCT
Probable cefalalgia trigeminal autonmica
4. Cefalea en pualada o en punzn de hielo
5. Cefalea con la tos
6. Cefalea desencadenada con el ejercicio
7. Cefalea asociada a la actividad sexual
8. Cefalea hpnica
9. Cefalea en estallido (thunderclap)
10. Cefalea hemicrnea continua
11. Cefalea diaria persistente de novo.
Tomado de Olesen J, Bousser MG, Dienner HC, et al. The international classification of headache disorders.
Cephalalgia 2004; 24: 1-150.
La mayora de los pacientes que acuden a urgencias con cefalea sufren un episodio de exacerbacin aguda de un problema crnico, especialmente migraa o cefalea tensional. Tan solo el 4%
tienen cefalea secundaria que amerita estudios
imagenolgicos y tratamientos diferentes a los
analgsicos comnmente prescritos.
142
Aunque este argumento es epidemiolgicamente

claro, es mucho menos fcil distinguir en el campo una cefalea primaria de una secundaria. Por lo
tanto, el interrogatorio es fundamental para descartar las llamadas banderas rojas en dolor de
cabeza.

Interrogatorio del paciente con cefalea
Ya que se ha insistido en la necesidad de hacer
historia clnica completa, los siguientes son puntos que el mdico de urgencias no puede obviar
durante la anamnesis:
1. Evolucin temporal de los sntomas: velocidad de instauracin del dolor: en general,
las cefaleas primarias benignas tienen instauracin ms lenta que las secundarias. Los
pacientes con cefaleas crnicas tipo migraa
claramente pueden equiparar la similitud de
los sntomas y la velocidad de instauracin
del dolor con episodios previos.
2. Presentacin usual de los sntomas: cuando
se trata de pacientes con cefaleas crnicas o
recurrentes, la mayora de las veces se puede
definir claramente un patrn de presentacin
de los sntomas, ya sea porque se identifica
un factor desencadenante, hay un prdromo repetitivo, el perodo del ao o del ciclo
menstrual es siempre el mismo o la evolucin
del dolor es similar. Verificar en la historia de
ingreso estos signos es clave para determinar
si se est en presencia de un patrn mantenido o cambiante de cefalea. En el ltimo caso,
como se ver mas adelante, la cefalea debe
ser estudiada con imgenes.
3. Frecuencia y duracin de la cefalea: ante
eventos repetitivos es importante conocer la
periodicidad del dolor. Si la cefalea que antes
era ocasional cada vez se hace ms frecuente o si la duracin es mayor con el paso del
tiempo, los estudios imagenolgicos se vuelven imperativos.
4. Sntomas autonmicos acompaantes que
puedan hacer pensar en cefalea tipo cluster u
otras autonmicas trigeminales, tales como

Rinorrea.
Congestin nasal.
Lagrimeo.
Edema o inyeccin conjuntival o palpebral.
5. Caractersticas del dolor

Pulstil.
En punzn de hielo.
Retroocular.
Gravdica occipital.
Opresiva.
6. Localizacin, pues las cefaleas migraosas

tienden a ser unilaterales, mientras las tensionales se ubican predominantemente en
regin occipital y cervical.
7. Severidad: la severidad de la cefalea, como la
de cualquier otro dolor, se mide con la escala
anloga visual (VAS), fundamental para describir lo ms objetivamente una lnea de base
que guiar el manejo farmacolgico. Cuando
un paciente, con cefalea crnica o no, refiere que la actual es la ms severa que jams
haya sentido y que la severidad no es similar
a las anteriores, es necesaria la toma de imgenes, pues puede tratarse de una cefalea
secundaria.
8. Comorbilidades: los pacientes con factores
de riesgo cardiovascular, antecedentes de
trauma, infecciones, cncer o inmunosupresin son pacientes con una mayor posibilidad
de tener cefaleas secundarias. Nuevamente
en estos casos las imgenes son fundamentales para descartar eventuales calamidades
intracraneales.
9. Factores que alivian o empeoran la cefalea,
especialmente en lo referente a los analgsicos.
Una vez realizada la anamnesis, el examen fsico
general y neurolgico debe ser lo ms detallado
posible incluyendo, adems de signos vitales y examen otorrinolaringolgico completo, examen neurolgico exhaustivo que incluya fondo de ojo.
Cefalea secundaria y banderas rojas en
dolor
Tras haber realizado un acto mdico completo,
el mdico de urgencias podr definir si est en
143

presencia de cefalea primaria o secundaria. Las
llamadas banderas rojas son signos de alarma
que orientan hacia una posible etiologa tumoral,
vascular u obstructiva como causante del dolor de
cabeza. Las banderas rojas son:
3. Cefalea referida como la ms severa jams

sentida

Este es el sntoma predominante en los pacientes con hemorragia subaracnoidea o

sangrados intracerebrales, quienes inician su
cuadro clnico con cefalea de gran intensidad
y que se instaura en pocos minutos, y a veces, en segundos. Este solo dato en la historia clnica obliga a la toma de una escanografa cerebral simple (TAC), pues es el examen
ms sensible para detectar la sangre. Hay que
recordar que el medio de contraste tiene la
misma densidad de la sangre y por lo tanto
si se sospecha hemorragia subaracnoidea, la
aplicacin de medio confundir al radilogo
y demorar intilmente el diagnstico. Igualmente, la resonancia magntica en estos
casos no es un examen til, pues la sangre
fresca puede pasar inadvertida.
Si hay criterios clnicos suficientes para sospechar la presencia de hemorragia subaracnoidea pero la escanografa no es concluyente,
se debe realizar puncin lumbar para aclarar
el diagnstico.
1. Cefalea de inicio subagudo que empeora

con el paso de los das o meses

En general, las cefaleas con estas caractersticas son secundarias a masas intracraneales
o hidrocefalia y por lo tanto su manejo es
quirrgico. Es de suma importancia el antecedente de trauma mayor o menor en pacientes ancianos, quienes tras 2 a 3 semanas
empiezan a referir estas caractersticas del
dolor, pues puede tratarse de un hematoma
subdural crnico.
Es frecuente que el mdico de urgencias

piense, erradamente, que toda neoplasia o
evento que produzca hipertensin endocraneana debe acompaarse de anormalidades
en el examen neurolgico. Esto es un mito
que debe ser revisado, ya que lesiones que
ocupan espacio en regin frontal, hidrocefalia, lesiones de la fosa posterior o extracerebrales pueden cursar sin sntomas focalizadores hasta que alcanzan gran tamao. En estos
casos la evolucin del dolor determina la necesidad de realizar estudios imagenolgicos.
4. Cefalea con VAS > de 7 desde el inicio

2. Cambio en las caractersticas del dolor en

un paciente con antecedentes de cefalea
crnica

144
Con frecuencia los pacientes con antecedentes de cefalea crnica o repetitiva consultan a
los servicios de urgencias por exacerbaciones
agudas de un dolor crnico. Sin embargo, no
es prudente rotular a los pacientes como jaquecosos y atribuir todo dolor de cabeza a
su enfermedad de base. Por precaucin, los
mdicos siempre deben hacer historia clnica completa, as el paciente haya consultado mltiples veces por el mismo sntoma y
aclarar si la presentacin de este episodio es
igual a las anteriores. Cualquier cambio en las
caractersticas de la cefalea indica la toma de
imgenes diagnsticas.
En estos casos la sospecha diagnstica es

exactamente igual a la anterior. Es decir, una
cefalea de gran severidad que inicia sbitamente debe ser considerada como producida
por ruptura de aneurisma hasta comprobar lo
contrario.
5. Cefalea de novo en pacientes mayores de 50

aos

El paso del tiempo produce atrofia cerebral.

En la medida en que disminuye el volumen
aumenta el espacio subaracnoideo y por lo
tanto se facilita la aparicin de hematomas
subdurales. A un paciente mayor que refiera
cefalea de reciente aparicin y en especial
si esta ha tenido incremento en intensidad
y duracin en el transcurso de algunas semanas, debe sospecharse lesin expansiva
extracerebral y por lo tanto la TAC de crneo
simple es imprescindible.

6. Cefalea persistente desencadenada o empeorada por las maniobras de Valsalva
cias como si la fisiopatologa de las diferentes variantes de cefalea fuera igual.
Antes de iniciar un medicamento el mdico debe

haber diagnosticado el tipo de cefalea que est
manejando y adaptar en consecuencia la teraputica. Los siguientes algoritmos sirven para orientar
el manejo de acuerdo con las guas que se siguen
en el Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de
Bogot.
Esta es una de las caractersticas semiolgicas clsicas de la cefalea por hipertensin endocraneana. Si el dolor se ha incrementado
gradualmente con el paso del tiempo y no
hay signos focalizadores al examen neurolgico, el examen de eleccin es la resonancia
magntica, ya que la TAC podra pasar por
alto lesiones pequeas con edema, lesiones
en la fosa posterior o lesiones menngeas. Si
en el centro asistencial no hay disponibilidad
de resonancia, se debe solicitar una TAC contrastada.
7. Cefalea asociada a fiebre, mialgias, hipertensin, prdida inexplicada de peso u otros sntomas constitucionales asociados

Una de las ms importantes banderas rojas

en dolor es la sospecha de neuroinfeccin o
metstasis cerebrales. Por lo tanto, a todo paciente con signos infecciosos en el examen
general, con cefalea y alteracin del sensorio,
se le debe sospechar infeccin del sistema
nervioso y actuar en consonancia.
Igualmente, un paciente con cncer y cefalea tiene una metstasis del sistema nervioso
central hasta que se demuestre lo contrario.
Si el enfermo est en tratamiento quimioteraputico o inmunosupresor, adems de las
metstasis se debe sospechar infeccin del
sistema nervioso, especialmente por grmenes oportunistas.
1. Asociacin Colombiana para el Estudio del
Dolor, ACED. Estudio Nacional de Dolor ACEDDatexco 2004.
http://www.dolor.org.co/index2.html
2. Cortelli P, Cevoli S, Nonino F, et al. Evidence
based diagnosis of nontraumatic headache
in the emergency department: A consensus
statement on four clinical scenarios. Headache 2004; 44: 587-95.
3. Friedman BW, Hochberg ML, Esses D, et al.
Applying the international classification of
headache disorders to the emergency department: an assessment of reproducibility
and the frequency with which a unique diagnosis can be assigned to every acute headache presentation. Ann Emerg Med 2007;
49:409-19.
4. Green MW. The emergency management of
headaches. Neurologist 2003; 9:93-8.
Tratamiento de la cefalea en Urgencias
5. Institute for Clinical Systems Improvement

ICSI. ICSI health care guideline: diagnosis
and treatment of headache. http://www.icsi.
org/headache/headache__diagnosis_and_
treatment_of_2609.html consultado noviembre 11 de 2007.
El principio bsico para el tratamiento de la cefalea

es el diagnstico. Lamentablemente es frecuente
ver un manejo estereotipado del dolor en urgen-
6. Olesen J, Bousser MG, Dienner HC, et al. The

international classification of headache disorders. Cephalalgia 2004; 24:1-150.
8. Convulsiones
9. Hallazgos neurolgicos focales
145

ALGORITMO SOBRE MANEJO DE CEFALEA
SIGNOS DE ALARMA
Historia clnica: anamnesis, examen fsico

Caractersticas del dolor: intensidad, duracin,
eventos precipitantes o exacerbantes
Inicio sbito y severo

Cambios del patrn de cefalea
Reciente aparicin
Signos de enfermedad sistmica
Signos de alarma
Signos de focalizacin neurolgica

No
Primaria
Migraa
Tensional
Crnica
Tratamiento analgsico
(grado A/B) ++/+++
-Coadyuvante
- Rescate
Ambulatorio
Papiledema
Desencadenado por Valsalva
Cefalea en el embarazo o postparto
Secundaria
Segn criterios
diagnsticos (IHS)
Valoracin por neurologa

Cefalea severa:
peor focalizacin,
alteracin conciencia,
vmito o sncope al inicio
Interconsulta
aneurologa
Inicio < 5 aos o > 50 aos

TAC
PL si TAC es negativo
Cefalea severa: fiebre

- signos menngeos
-
Cefalea asociado a VIH, cncer,

enfermedad de Lyme
Imagen diagnstica
PL
Cefalea severa:
de reciente comienzo
- progresiva o persistente
Imagen diagnstica
test sangre PCR,VSG
CEFALEA MIGRAOSA MANEJO AGUDO
INTENSIDAD
Leve - Moderada
AINES: GRADO A
Naproxeno: ++
Ibuprofeno: ++
Asa: ++
AINES: GRADO B
Acetaminofn 0
Ketorolaco +
Diclofenaco ++
Naproxeno +
ANALGSICOS
COMBINADOS: GRADO A
Acetaminofn + asa +
cafena +++
146
Moderada - Severa
Estatus
TRIPTANES: GRADO A
Sumatriptan +++
Zolmitriptan +++
AINES IV: GRADO B
Diclofenaco ++
Ketorolaco +
OPIOIDES: GRADO A-B
Opioide combinado ++
Opioide IV ++
DERIVADOS DEL ERGOT:
GRADO B
Dihidroergotamina +++
ESTEROIDE:
GRADO C
Dexametasona +
Hidrocortisona +
Dihidroergotamina +
ANTIEMTICO:
GRADO B +++
COADYUVANTE
Metoclopramida B +
Clorpromazina B, C ++
Proclorpromazina B +++

CEFALEA TENSIONAL: MANEJO
Cumple criterios: INTENSIDAD

LEVE - MODERADA
AINES: GRADO A
Naproxeno: ++
Ibuprofeno: ++
Asa: ++
AINES: GRADO B
Acetaminofn 0
Ketorolaco + IM
Diclofenaco ++ IM, IV, VO
Naproxeno +
ANALGSICOS
COMBINADOS: GRADO B
Opioides
Tratamiento ambulatorio:
Analgsico Grado A
+
Amitriptilina
147
VRTIGO
dgar Osuna, MD
Seccin de Neurologa
Profesor Titular Facultad de Medicina Universidad Nacional
Bogot, Colombia
Andrs Daz Campos, MD
Residente de Neurologa
DEFINICIN
Ilusin de movimiento de s mismo o de los objetos alrededor.
EPIDEMIOLOGA
Es uno de los motivos de consulta ms frecuentes
en los servicios de urgencias, afecta a cerca del
25% de la poblacin general (Neuhauser, 2007).
La prevalencia en adultos entre los 18 y los 79 aos
es de 7,4%; afecta con mayor frecuencia a las mujeres, relacin M:H 2,7:1; es 3 veces ms frecuente en personas adultas mayores que en jvenes.
Con mayor frecuencia los casos corresponden a
vrtigo recurrente (88%). Los episodios en el 80%
de los casos son tan severos que interrumpen las
labores diarias del paciente.
PRINCIPIOS BSICOS
Sistema vestibular
Detecta la posicin del cuerpo y la cabeza con respecto a la postura y al movimiento, genera reflejos
en el tallo cerebral y la medula espinal necesarios
148
para mantener apropiada respuesta motora compensatoria que permite adecuado equilibrio.
El sistema vestibular influye en 3 reflejos:
Vestbulo-Ocular: estabiliza la lnea de visin
durante el movimiento de la cabeza.
Vestbulo-Espinal y Vestbulo-Colicular: mantienen el tono de los msculos axiales y de
la nuca para mantener la bipedestacin (Zee,
2006).
Los canales semicirculares responden a la aceleracin angular, mientras los rganos otolticos
(utrculo, sculo) captan la aceleracin lineal (traslacin de la cabeza y el cambio respecto a la gravedad).
El nervio vestibular se divide en 2 ramas:
Rama superior: se encuentra junto al nervio
facial en el canal auditivo interno. Inerva los
canales semicirculares anterior y lateral y el
utrculo.
Rama inferior: se encuentra con el nervio coclear e inerva el canal semicircular posterior y
el sculo.

Los nervios aferentes de cada laberinto vestibular
mantienen una tasa de descarga simtrica, tnica
y bilateral hacia el tallo cerebral y el cerebelo. Los
signos y sntomas se originan por alteraciones en
los receptores vestibulares, los nervios vestibulares o en el tallo cerebral.
Lesiones unilaterales: generan vrtigo, nistagmus espontneo, lateropulsin, nuseas y
emesis.
Lesiones bilaterales simtricas: el principal
sntoma es la prdida de los reflejos vestbulooculares (oscilopsia con el movimiento de la
cabeza) y prdida de los reflejos vestbulo espinales con inestabilidad al caminar (ataxia),
especialmente en la oscuridad.
Las proyecciones de los canales semicirculares se
dirigen a los ncleos vestibulares localizados en
el puente y el bulbo, que reciben irrigacin por la
AICA (arteria cerebelosa anterior inferior) y la PICA
(arteria cerebelosa posterior inferior).
VRTIGO CENTRAL
Inicio agudo.
Intensidad leve a moderada de los sntomas.
Duracin de semanas a meses.
Se asocia con sntomas y signos neurolgicos: cefalea, hemianopsia, diplopa, ataxia,
dismetra, disartria, disfagia, sndrome de
Horner, alteraciones sensitivas.
MEDICAMENTOS
VRTIGO
QUE
PUEDEN
PRODUCIR
Medicamentos ototxicos: aminoglucsidos

(gentamicina), vancomicina, furosemida, cido etacrnico, cido acetilsaliclico, amiodarona, quinina, cisplatino.
Medicamentos antihipertensivos: -bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA), diurticos, calcioantagonistas.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Para manejo de demencia tipo Alzheimer:

memantina, rivastigmina, tacrina.
HISTORIA
Antipsicticos:
Debe preguntarse por el tiempo de inicio,

factores desencadenantes, qu lo exacerba y
si presenta otros sntomas o signos neurolgicos. Conviene aclarar si se trata de

Vrtigo objetivo: los objetos se mueven alrededor.
Vrtigo subjetivo: movimiento de s mismo

con respecto al entorno (Chawla y Olshaker,
2006).
VRTIGO PERIFRICO
Suele mostrar intensidad severa de los sntomas, se asocia con frecuencia a nuseas, vmito, desequilibrio, acfenos y en ocasiones
hipoacusia.
Inicio agudo de duracin variable, que puede
ir de segundos a varios minutos.
Puede ser exacerbado por el cambio
postural.
Atpicos: todos excepto la olanzapina.
Tpicos: clorpromazina, proclorperazina, flufenazina, perfenazina, tioridazina, trifluorperazina.
Antidepresivos:
Inhibidores de la recaptacin de serotonina:

todos.
Tricclicos: amitriptilina, nortriptilina, trazodona, imipramina.
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO):

selegilina, fenelzina.
Otros: nefazodona, venlafaxina, mirtazapina,

bupropion.
Ansiolticos: alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam, oxazepam, clordizepoxido.

Anticonvulsivantes: fenitona, gabapentin,
carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina,
cido valproico.
149

EXAMEN FSICO
Debe realizarse con especial nfasis en

1. Anormalidades oculares.
2. Reactividad pupilar, fundoscopia: descartar
papiledema.
3. Nistagmus: tiene 2 componentes, uno rpido
y uno lento y se denomina por la direccin
del componente rpido.

a) Presente en reposo:
Horizontal: lesin vestibular unilateral contralateral a la fase rpida del nistagmus. Pacientes con vrtigo perifrico pueden suprimir el
nistagmus al fijar la mirada en un punto.
Vertical: lesin de origen central (tallo cerebral).
Desencadenado con el cambio postural: realizar maniobras posicionales. (Maniobra de

Dix Hallpike)
Provocado por cambios posturales: maniobra

de Dix Hallpike: nistagmus horizontal torsional, con latencia de 1 a 5 segundos, duracin
menor a 1 minuto, asociado a sntomas de
vrtigo perifrico.
Mecanismos:

Canalolitiasis (otoconias en el canal semicircular).
Cupulolitiasis (otoconias adheridas a la membrana de la cpula).
Causas:

Trauma craneoenceflico.
Enfermedades del odo interno: neuronitis

vestibular, enfermedad de Menire.
Idioptica.
Recientemente se ha asociado con hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y

accidentes cerebrovasculares.
1. Otoscopia: buscar tapn de cerumen o cuerpo extrao. Evaluar integridad del tmpano.
Tratamiento
2. Agudeza auditiva: test de Rinne y Weber.
Reposicionamiento de las otoconias: maniobra de Epley maniobra de Semont.
Mejoran el 85-95% de los casos.
3. Auscultacin del cuello: soplos carotideos.

4. Funcin cerebelosa: evaluar prueba dedonariz y movimientos rpidamente alternantes.
5. Marcha: evaluar aumento del polgono de
sustentacin, lateropulsin, tndem, signo de
Romberg.
ENTIDADES PATOLGICAS
Vrtigo Posicional Paroxstico Benigno (VPPB)
Es la causa de vrtigo perifrico ms frecuente (Chawla y Olshaker, 2006; Fife, 2005).
El pico de incidencia ocurre en la sexta
dcada de la vida; es ms frecuente en las
mujeres.
Criterios diagnsticos:

150
5 episodios de vrtigo de duracin <1 minuto (agotable) sin otros sntomas neurolgicos
asociados.
Vrtigo migraoso
Segunda causa ms comn de vrtigo recurrente. Es un cuadro con sntomas de migraa donde predomina el vrtigo (Seemingall,
2007).
Puede ocurrir a cualquier edad; se calcula
que ocurre en el 2,8% de nios entre los 6
y 12 aos. El vrtigo paroxstico benigno de
la niez es una temprana manifestacin del
vrtigo migraoso.
Es ms frecuente en mujeres, relacin M:H
de 1.5 - 5:1.
Tratamiento: -bloqueadores (propanolol 20

mg a 160 mg/da), cido valproico (200 mg a
1 gramo da) y antidepresivos tricclicos (amitriptilina 12,5 a 75 mg).

Enfermedad de Menire
Entidad poco frecuente y sobrediagnosticada.
Incidencia anual que oscila entre 15 y
218/100000.
Episodios recurrentes de corta duracin (minutos a horas) de alteraciones auditivas (hipoacusia Tinnitus) y vrtigo. La enfermedad
puede autolimitarse cada 2 a 3 aos (Agrupp
et al., 2007; Minor y Carey, 2006).
Tratamiento: restriccin de sal en la dieta

(<1,5 gramos da), diurticos (acetazolamida
250 mg/da, puede llevarse hasta 250 mg
cada 8 horas). En caso de no ser efectivo el
manejo mdico, las alternativas incluyen la
descompresin del saco endolinftico o la
deaferentacin vestibular con o sin preservacin auditiva.
Neuronitis vestibular
Se desarrolla en un periodo de horas. Desaparece despus de varios das.
Audiografa: hipoacusia neurosensorial ipsilateral moderada a severa.

Fstula perilinftica
Inicio abrupto asociado a trauma creaneoenceflico, barotrauma o con maniobras de Valsalva. Puede asociarse a otitis con colesteatoma.
El examen fsico es similar al de la neuronitis
con hipoacusia. Puede presentar perforacin
timpnica.
Test para fstula positivo (+): vrtigo y nistagmus inducido por presin en el canal auditivo
externo.
Accidente cerebrovascular de fosa posterior
Inicio sbito, puede asociarse a cefalea occipital, lo que sugiere posible isquemia vertebrobasilar.
Causa frecuente de vrtigo (3-10%) de los pacientes en clnicas de vrtigo.
Puede ser uno de los sntomas dentro de la

presentacin de un sndrome de Wallemberg:
ataxia, dismetra, disfagia, hipoestesia hemifacial, hipoestesia hemicuerpo contralateral,
sndrome de Horner ipsilateral.
Audiografa: normal.
Diagnstico: TAC de crneo simple (para descartar hemorragia o masa), resonancia magntica con difusin (identifica reas isqumicas agudas). Evaluar diseccin vertebro-basilar
o etiologa cardioemblica.
Tratamiento: segn etiologa del accidente

cerebrovascular. Incluir rehabilitacin.
Presenta nistagmus perifrico espontneo,

con nuseas y emesis severas.
Tratamiento sintomtico:
-
Supresores del vrtigo: antihistamnicos, anticolinrgicos, calcioantagonistas,

benzodiacepinas (clonazepam 0,25 mg
cada 12 horas a 1 mg cada 8 horas).
Antiemticos: metoclopramida, ondansetron.
Prednisona: til en los primeros 10 das.

10 mg/kg/da por 7 das con disminucin
progresiva.
Laberintitis
Desarrollo sobre un periodo de minutos a horas. Se puede asociar con infeccin sistmica,
del odo o menngea.
El examen fsico es similar al de la neuronitis,
pero con hipoacusia unilateral.
1. Agrup C, Gleeson M, Rudge P. The inner ear
and the neurologist. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78:114-22.
2. Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis.
N Engl J Med 2003; 348:1027-32.
3. Chawla N, Olshaker J. Diagnosis and management of dizziness and vertigo. Med Clin N
Am 2006; 90:291-304.
151

4. Fife TD. Recurrent positional vertigo. Continuum: Lif elong Learning in Neurology. Neuro-Otology 2006; 12:92-115.
5. Minor LB, Carey JP. Superior semicircular canal
dehiscence, perilymphatic fistula and meniere disease: assessment and management.
Continuum: Life Long Learning in Neurology.
Neuro-Otology 2006; 12:65-91.
6. Neuhauser HK. Epidemiology of vertigo. Curr
Opin Neurol 2007; 20:40-6.
7. Seemungal BM. Neuro-otological emergencies. Curr Opin Neurol 2007; 20:32-9.

8. Straube A. Pharmacology of vertigo/nistagmus/oscillopsia. Curr Opin Neurol 2005;
18:11-4.
9. Wuyts FL, Furman J, Vanspauwen R, et al. Vestibular function testing. Curr Opin Neurol 2007;
20:19-24.
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE VRTIGO
Vrtigo
(historia clnica, examen fsico,

glucometra, electrocardiograma
Inicio gradual /
sntomas progresivos
Inicio sbito
Nistagmus horizontal
espontneo
Sntomas auditivos
(hipoacusia/tinnitus)
S
Laberintitis
(nico
episodio)
No
Lesin pontobulbar
Exacerbacin con el
cambio postural
Sntomas neurolgicos
focales o de fosa posterior
Masa cerebelosa
Nistagmus
alternante
Lesin vestibulo cerebelosa

Intoxicacin
Neuronitis
Enfermedad
de Menire
(Recurrente)
No
ACV territorio de
fosa posterior
VPPB
ACV: accidente cerebrovascular

VPPB: vrtigo posicional paroxstico benigno
152
Nistagmus
No
Malformacin de
Arnold Chiari
Nistagmus
pendular
Esclerosis mltiple
ACV tallo cer ebral
MANEJO DEL DOLOR

Jos Nel Carreo, MD
Jefe, Departamento de Cuidado Intensivo
Cha, Colombia
INTRODUCCIN
a Sociedad Internacional para el Estudio del

Dolor (IASP, por sus siglas en ingls) ha definido el dolor como una experiencia sensorial y
emocional desagradable que se asocia a un dao
corporal real o potencial o es descrita en trminos
que se refieren a este dao.
El dolor, que se divide en agudo y crnico, dependiendo de su duracin, puede ser la manifestacin de un dao tisular o una enfermedad en s
mismo, como sucede con el dolor crnico. En el
caso del dolor agudo, el tratamiento definitivo es
el tratamiento de la enfermedad de base que lo
ha producido. Sin embargo, el mito ms frecuente
en el manejo del dolor en los servicios de urgencias es el de detener la administracin de analgsicos hasta que se haya dilucidado la etiologa.
Esto hace sufrir innecesariamente a los pacientes
por muchas horas, en la mayora de servicios de
urgencias del mundo. A diferencia del dolor agudo, el crnico s puede ser una enfermedad en s
mismo y, por lo tanto, el manejo estar destinado
exclusivamente al mbito analgsico. Tal es el caso
del sndrome de espalda fallida, la fibromialgia o
la neuropata diabtica dolorosa, para mencionar

tan solo algunas entidades.
Al ser una experiencia personal, el dolor es subjetivo, y por lo tanto su cuantificacin depende de
la percepcin que el paciente tenga de su magnitud. Todo intento de cuantificar el dolor recae
exclusivamente en la interpretacin que el enfermo haga. Uno de los errores ms frecuentes en
el manejo del dolor es no creer que el paciente
pueda tener tanto dolor como el que refiere, ya
que, desde el punto de vista del tratante, la magnitud del dao corporal no lo justifica. Esta actitud tremendamente difundida entre el personal
sanitario desconoce sin justa causa el componente emocional del dolor. El nico autorizado para
calificar el dolor es el enfermo, y por lo tanto sus
tratantes estamos en la obligacin de creer en su
calificacin so pena de cometer errores de juicio y
por ende errores teraputicos.
El dolor es una experiencia mucho ms compleja
que la simple nocicepcin, es decir, los fenmenos neurofisiolgicos que conducen los impulsos hacia las estructuras centrales encargadas
del procesamiento de la informacin dolorosa
153

(astas posteriores de la mdula espinal, ncleos
del raf y sustancia gris periacueductal, ncleos
ventromediales e intralaminares del tlamo, corteza sensitiva primaria del lbulo parietal y zonas
de integracin en el sistema lmbico, incluyendo
el hipotlamo). Alrededor de este fenmeno puramente fisiolgico aparece el dolor ya no solo
como una experiencia nociceptiva, sino tambin
como una experiencia emocional con su componente puramente perceptual. El dolor implica una
respuesta cognitiva modificada por la conducta
del enfermo, sus experiencias dolorosas previas,
sus principios culturales y religiosos y los factores estresantes provenientes del medio circundante. Ms all del dolor est el sufrimiento del
enfermo.
Este concepto est imbricado en el de dolor total
(total pain) extrapolado de la literatura del cuidado
paliativo y que implica las repercusiones fsicas,
psquicas, emocionales y espirituales que tiene el
dolor. Por ltimo, el dolor genera unas conductas
en el enfermo. Estas pueden ser, con frecuencia,
las limitaciones que hacen compleja la relacin
mdico-paciente, porque no es inusual que los
pacientes con dolor, agudo o crnico, se presenten con conductas agresivas, temerosas o evasivas. Es por esto que en los servicios de urgencias
congestionados, como son la mayora, sean los
pacientes con dolor los ms combativos y agresivos con el personal mdico y paramdico, pues
su situacin emocional es sumamente lbil y por
lo tanto su nimo, explosivo.
los Estados Unidos en 1997 resultaron en formulacin analgsica. Segn los datos de Hugo Jojoa
y Fernando Lpez, el 70% de las consultas hechas
al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario
Fundacin Santa Fe de Bogot en el ao 2006 fue
por dolor, o el dolor era una de sus manifestaciones mayores. Este no es ningn descubrimiento
reciente. Ya en 1973 en su artculo clsico, Marks
y Sachar reportaban que la mayora de los pacientes valorados en urgencias por la sospecha de
conducta adictiva realmente solo tenan intenso
dolor no tratado. Por lo tanto, el dolor en urgencias no es nicamente un sntoma fundamental
de la gran mayora de enfermos, sino un problema complejo para el personal sanitario que, en
general, est poco capacitado y sensibilizado en
su comprensin y manejo integral.
QU SIGNIFICA EL DOLOR EN LOS SERVICIOS

DE URGENCIAS?
Fisiopatolgicamente, el dolor se divide en dos

grandes grupos: el dolor agudo (sntoma de enfermedad), cuya duracin es menor de 2 semanas y que por lo general es de tipo inflamatorio,
y el dolor crnico, que se defina arbitrariamente
como aquel cuya duracin era mayor de 3 meses,
pero que recientemente ha sido redefinido como
aquel cuya duracin supera el tiempo esperado
para la curacin de la causa etiolgica. Igualmente, el dolor puede resultar de la afectacin del
sistema nervioso central o perifrico, el denominado dolor neuroptico, o de las estructuras
meso- y endodrmicas, denominado dolor somtico. Este a su vez puede ser dolor somtico
osteo-msculo-articular o visceral. Clnicamente,
tales dolores son muy diferentes. El dolor neuroptico se caracteriza por ser quemante, tipo corrientazo espordico o continuo dependiendo del
fenmeno de sensibilizacin (central o perifrica)
que lo facilite e irradiado por un trayecto nervioso
claramente definido; es secundario a disfuncin
del sistema nervioso perifrico, como sucede con
la neuropata diabtica o la neuritis herptica, o
se debe a lesiones del sistema nervioso central,
como sucede en las lesiones centrales (medulares
o cerebrales) de la esclerosis mltiple, la enfermedad cerebrovascular o las infecciones crnicas.
La literatura mundial reporta que 22% de los 94

millones de consultas de urgencias ocurridas en
El dolor somtico visceral, por el contrario, suele ser mal definido, poco localizado, referido a
Esta explicacin se convierte en la principal motivacin para estimular un tratamiento oportuno y

eficaz del dolor en los servicios de urgencias no
solo con el fin de atenuar los problemas que frecuentemente se generan en las salas de espera
o de observacin, sino para cumplir con una de
las tres metas de la dcada del dolor: hospitales
sin dolor.
154

reas distantes dentro del mismo dermatoma o
aun a dermatomas adyacentes, como sucede con
el dolor abdominal gravdico de los pacientes
en las fases iniciales de una apendicitis. El dolor
osteo-msculo-articular suele estar claramente referido a la estructura comprometida y se exacerba
con el movimiento. Estas caractersticas semiolgicas son las que permiten al clnico aproximarse de
manera rpida durante el interrogatorio al foco del
dolor y a hacerse una idea de la etiologa. Tener
claridad sobre estos conceptos permite al tratante
idear un plan diagnstico una vez terminado su
interrogatorio y examen fsico, de tal forma que
proceda a cumplir con l mientras inicia, tempranamente, un tratamiento analgsico.
Infortunadamente otro de los errores clsicos en
el manejo del dolor ha sido la tendencia natural
del mdico a posponer la analgesia hasta haber
aclarado la etiologa, mito originado probablemente en la edicin de 1921 del texto de Sir Zachary Cope, Diagnstico temprano del abdomen
agudo. En l se proscriba el uso de analgesia
morfina fundamentalmente en los pacientes
con dolor abdominal con el pretexto de que esta
prctica, rudimentaria para la poca, poda causar
la muerte de los pacientes al oscurecer los signos
y sntomas de una catstrofe abdominal en curso. Desde esa poca y aun hasta nuestros das,
ha hecho una cruel carrera el peregrino concepto de que el dolor abdominal y probablemente
todo otro tipo de dolor agudo deba observarse
sin analgesia para evitar confusiones. Sin importar
que la ltima edicin de este texto haya revertido
en 180 grados este paradigma, ni que la literatura est inundada de estudios que confirman la
eficacia y seguridad de la analgesia, los mdicos
siguen posponiendo incomprensiblemente el alivio del dolor.
En el interesante estudio de Arendts y Fly (2006)
se encontr que aproximadamente 50% de los
pacientes con dolor recibieron la primera dosis
de opioide despus de 60 minutos de su arribo,
lo cual es inexplicable e inaceptablemente largo.
Los pacientes con mayor riesgo de sufrir demoras
en el control de su dolor eran mujeres mayores
de 60 aos, con dolor de origen no traumtico,
cuya clasificacin del triage era de menor severidad y que fueron vistas por mdicos jvenes o
residentes en el servicio de urgencias. Estos datos
refuerzan un concepto claro en la literatura sobre
la oligoanalgesia a la que se ven sometidos los
enfermos de estos departamentos sin que exista
un criterio mdico realmente objetivo que justifique tales demoras.
MANEJO DEL DOLOR EN URGENCIAS
Como toda buena medicina, la del dolor en urgencias empieza por una adecuada historia clnica.
Sin nimo de ser simplistas, pero convencidos de
las bondades que el acrstico ALICIA ha prestado
en la sensibilizacin y entrenamiento de mdicos
de pre- y posgrado, una buena historia clnica de
dolor en urgencias debe contar al menos con los
siguientes 6 puntos:
Aparicin: tiempo transcurrido desde el inicio del
dolor, factores desencadenantes del dolor, lugar
de aparicin etc.
Localizacin: sitio anatmico de mayor dolor.
Intensidad: magnitud de la percepcin que el paciente tiene de su dolor medida a travs de alguna de la escalas ms usadas en dolor. En nuestra
institucin solemos usar la escala de clasificacin
numrica en la cual el examinador pregunta al paciente que califique su dolor: 0, nada de dolor, a
10, el peor dolor imaginable. Una calificacin entre 1 y 3 es compatible con dolor leve, entre 4 y 6
es moderado y ms de 7 se considera severo. La
forma de cuantificar el dolor vara de acuerdo con
la edad del paciente, su escolaridad y otros factores culturales que hacen la escala anloga difcil
de entender. Por lo tanto, el mdico que habr de
evaluar y tratar el dolor deber familiarizarse con
las diferentes escalas validadas, como la escala
anloga visual, las escalas de caras para el dolor
en nios o la escala de colores.
Concomitantes: es decir, qu otros signos acompaan al dolor, tales como sudoracin, palidez,
nuseas u otros signos neurovegetativos.
155

Irradiacin: hace referencia al sitio hacia el cual
se irradia el dolor (trmino que en la semiologa
purista del dolor debe reservarse exclusivamente
para el dolor neuroptico) o se refiere (como sucede con el dolor somtico visceral).
Alivio: hace referencia a las medicaciones, posiciones u otras actividades que pueden calmar el
dolor. Tambin en este acpite se debe preguntar
por aquellas medicaciones, posiciones o actividades que empeoran el dolor.
Una vez que se ha hecho una buena historia del
dolor, el mdico entrenado ya debe tener una
idea relativamente clara de la etiologa del dolor y
debe haberse planteado un plan diagnstico. Por
lo tanto, a la luz de la mejor informacin actual,
hay poco o ningn argumento racional cientfico
para no iniciar un manejo analgsico temprano.
CON QU TRATAR EL DOLOR EN URGENCIAS?
El trmino oligoanalgesia se acu en la literatura anglosajona para describir la realidad del manejo del dolor en urgencias: simplemente la mayora
de los pacientes reciben poca o ninguna analgesia por el temor infundado e irracional de los
mdicos. El dramtico estudio de Rupp y Delaney
(2004) demuestra que los pacientes tardaron ms
de una hora en recibir manejo analgsico, a pesar
de que la literatura ha demostrado que el mximo
que un enfermo tolera con dolor sin exasperarse con el personal mdico o de enfermera es de
tan solo 27 minutos. De los que recibieron tratamiento, 33% fueron subdosificados. El problema
es ms delicado en la poblacin peditrica, pues
varios estudios relacionados por estos mismos autores revelan que apenas el 31% de los nios con
fracturas y el 26% de los quemados con lesiones
de segundo grado recibieron tratamiento analgsico. Esto, que parece una historia de terror nazi,
no sucede nicamente en Amrica del Norte. Un
estudio costarricense demostr que tan solo el
4% de los nios y el 11% de los adultos con trauma ortopdico reciban tratamiento analgsico en
urgencias.
156
En primera instancia el mdico debe definir si est

en presencia de dolor agudo o crnico. Cuando
un dolor es de ms de 6 semanas de evolucin
y no hay exacerbacin aguda del sntoma, el mdico de urgencias debe limitar su accionar a la
optimizacin de la analgesia ambulatoria, pues el
iniciar tratamientos en urgencias solo favorece la
reconsulta frecuente. Por lo tanto, en estos casos
se debe limitar a buena historia clnica y examen
fsico para asegurar que est en presencia del
mismo dolor y no de un evento nuevo y diferente. Frecuentemente los pacientes con un cuadro
doloroso crnico al consultar a urgencias son mal
diagnosticados, pues la excesiva confianza lleva al
mdico a convencerse de que a este paciente no
le puede estar pasando nada diferente. Solo mediante un acto mdico completo el tratante puede
estar seguro de que no est en presencia de otra
enfermedad o de una nueva complicacin.
Una vez comprobada la posibilidad de estar enfrentando un dolor crnico no exacerbado, la conducta recomendada es dar de alta con optimizacin ambulatoria y cita a clnica de dolor.
Si el dolor ha durado ms de 6 semanas y tiene
ahora exacerbacin aguda (lo que en la literatura
anglosajona se conoce como dolor incidental) o
si est en presencia de dolor agudo, el mdico
debe caracterizar este dolor como somtico o
neuroptico y establecer una calificacin de la intensidad del dolor.
Hecha la clasificacin, se debe iniciar el estudio
etiolgico mientras se inicia la analgesia.
En el caso del dolor somtico osteoarticular leve,
el acetaminofn sigue siendo un excelente analgsico. Si el dolor es de origen traumtico, el hielo,
reposo, elevacin e inmovilizacin de la extremidad son tratamientos adecuados y oportunos. Si el
dolor es moderado, un AINE tpico por va intramuscular o intravenosa sigue siendo una aproximacin
clave en el manejo. Aunque hay gran cantidad de
AINE en el mercado, los mejores NNT (nmero necesario a tratar) siguen siendo los del ibuprofeno y
el diclofenaco. Sin embargo, al igual que para los
COX-2, existen restricciones crticas para su uso.

Es decir, estos medicamentos tampoco deben ser
usados en pacientes con riesgo cardiovascular o
renal ya sea por edad o comorbilidad. En el dolor
osteoarticular severo son los opioides fuertes, en
especial la morfina, la droga de eleccin y debe ser
administrada rpidamente.
a. La depresin respiratoria
b. La adiccin.

Ambos temores son infundados, pues la depresin respiratoria solo se presenta con dosis altas de opiceos, la coadministracin de
dos opiceos o la administracin de otros
depresores (v. gr.: benzodiazepinas) en
conjunto con la morfina. Por otra parte, la
adiccin es poco frecuente, especialmente
tras la administracin de pocas dosis, como
sucede en emergencias, y se presenta en
pacientes que tengan una personalidad
adictiva (por ejemplo drogadictos, adictos al
juego, fumadores pesados, etc.). De hecho,
en el manejo de dolor crnico es frecuente
que el personal sanitario confunda la tolerancia con la adiccin. La primera es la necesidad de dosis crecientes del medicamento para obtener el mismo alivio originada en
un fenmeno genticamente mediado de
adaptacin de los receptores Mu a los efectos de la morfina o sus derivados. En este
caso la suspensin del medicamento solo
produce dolor y no hay sntomas fsicos ni
psquicos de deprivacin. La tolerancia es
un fenmeno frecuente y debe ser entendido como una respuesta fisiolgica, no
psicolgica. Por el contrario, la adiccin se
caracteriza por un estado generalizado de
ansiedad y sntomas psiquicofsicos que originan la bsqueda activa del medicamento.
En este caso lo que hay es una dependencia psicolgica a los efectos especialmente
alucinatorios o psicoestimulantes de los
opiceos.
La opiofobia ha impuesto una barrera infranqueable para muchos en el uso de la morfina

y sus derivados, lo cual causa manejo subptimo del dolor agudo y crnico (Restrepo,
2005).
El mismo anlisis anterior es vlido en el caso del

dolor visceral, pues puede y debe ser manejado
con acetaminofn si es leve o con tramadol o codena si es moderado. En el clico renoureteral la
evidencia con el uso de diclofenaco demuestra
que su eficacia es muy similar a la de la morfina. Sin embargo, es importante recordar que en
sntomas del tracto urinario, el uso de AINES no
es prudente hasta haber comprobado la adecuada
funcin renal. Creatinina mayor de 1,3 contraindica
el uso de los AINES en clico renal.
En dolor visceral el uso del butilbromuro de hioscina ha sido frecuente, con evidencia escasa.
Este medicamento, descubierto en 1951, es un
anticolinrgico con gran afinidad por los
receptores muscarnicos del msculo liso del tracto gastrointestinal. Gracias a ello tiene un efecto
relajante muscular que ha sido utilizado en el
tratamiento del dolor visceral, pero las concentraciones plasmticas que se obtienen por va oral
son muy bajas. Segn Tytgat, 2007, diez estudios
controlados que han evaluado el butilbromuro de
hioscina lo han encontrado til en dolor abdominal por clico y con pocos efectos adversos por
su mnimo paso hacia el sistema nervioso central.
Sin embargo, un anlisis de la literatura cientfica
reciente demuestra que en 31 estudios no se encontr evidencia suficiente que soporte el uso de
tal medicacin en ningn tipo de dolor (MackwayJones y Teece, 2003).
Cules son las barreras para una adecuada teraputica analgsica en urgencias?
1. La opiofobia. Por razones puramente irracionales, las facultades de medicina han
educado a los mdicos con temor reverencial
a los opiceos. Este temor se centra en dos
eventos adversos infrecuentes y claramente
previsibles:
2. La ignorancia del personal sanitario sobre la

fisiopatologa del dolor y la farmacologa de
los analgsicos. Solo un puado de facultades de medicina y enfermera tienen ctedras formales de dolor y cuidados paliativos;
157

o metadona. Esta estrategia sumamente til
en el manejo del dolor crnico por cncer ha
sido revaluada recientemente, especialmente en el rea de la medicina de emergencias,
proponiendo un ascensor analgsico que
permita empezar en el escaln correspondiente al dolor del enfermo. As, un paciente
con dolor leve (VAS menor o igual a 3) podra
iniciar en el primer escaln, mientras que un
paciente con dolor intenso debera empezar
directamente en el tercer escaln sin tener
que pasar por la predecible falla de los otros
dos. Esto significa que un paciente politraumatizado, un paciente con clico nefrtico o
un quemado deberan recibir inmediatamente morfina.
desde el pregrado hay debilidad estructural

en el conocimiento de mdicos y enfermeras
en cuanto al manejo del dolor. As, estos futuros profesionales se forman sin conciencia
proactiva y compasiva ante el dolor humano
(Pellegrino y Thomasma, 1993).
3. La tendencia instintiva del mdico a buscar la
etiologa del dolor y olvidarse de tratar el sntoma. Si se ha hecho un adecuado interrogatorio y examen fsico y ya se tiene planeado
un programa diagnstico, no hay justificacin
para observar la evolucin del dolor. Es falso,
por ejemplo, que los opiceos puedan hacer
pasar inadvertidos los sntomas de una peritonitis. Si bien es cierto que la administracin
de morfina tempranamente a los pacientes
con dolor abdominal redujo significativamente la escala de dolor, ningn paciente tuvo
peritonitis no diagnosticada como resultado
del efecto analgsico de los opiceos. Bsicamente, la razn es que la irritacin peritoneal
y los signos de rebote son un arco reflejo que
no se bloquea por la accin de los opiceos y
sigue presente a pesar de su administracin.
Lo que claramente subyace al mito es la falta
de capacitacin en la administracin de analgesia.

158
Desde 1986 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha promovido la escalera analgsica para el manejo del dolor. Esta consta de
tres escalones que se inician con los analgsicos comunes (acetaminofn y AINES) como
primer escaln para el dolor leve. Si con estos
medicamentos no hay mejora (aunque se
agreguen coadyuvantes como los tricclicos o
anticonvulsivantes), se puede pasar al segundo escaln, que se compone de opiceos dbiles como codena, hidrocodona o tramadol
(a pesar de ser este un opiceo atpico con
efectos no solo sobre receptores Mu, sino
tambin sobre canales de sodio y sobre la
recaptacin de serotonina y noradrenalina, a
semejanza de los antidepresivos duales), que
en caso de fallar permiten llegar al tercer escaln, donde se encuentran los opiceos fuertes como morfina, hidromorfona, oxicodona
Debido a que los opiceos no tienen efecto

techo, y por ende a mayor dosis, mayor control del dolor, no hay una forma estandarizada de formular la morfina o sus derivados.
Por lo tanto, la titulacin de la dosis es la
forma adecuada de manejo de los pacientes
con dolor agudo. Los pacientes con dolor intenso deben recibir una dosis intravenosa (en
bolo y nunca diluida en goteo, como suele
hacerse, por temor de las enfermeras) de 2
a 3 mg. Cinco a seis minutos ms tarde se
revalora el dolor. Si este no se ha controlado
por lo menos en un 30%, se repite la dosis de
morfina, y se reitera hasta lograr como mnimo 30%, y como mximo 50% de control del
dolor inicial. Esto implica, como es obvio, que
todo paciente debe tener una valoracin inicial del dolor que permita establecer cul ser
la meta teraputica. As, si un paciente refiere
al inicio un dolor de 10/10 el alivio mnimo
que se espera es llevar este dolor a 7/10, y
el mximo, 5/10. Con este esquema es muy
improbable que se exponga el paciente a dosis txicas del opiceo. Una meta teraputica
clara es el mejor aliado para el tratamiento
analgsico seguro. Con el fin de ahorrar
opiceo, frecuentemente se coadministra
otro medicamento analgsico que obre por
una va diferente, como el acetaminofn o los
AINES. Como regla de seguridad, no se debe
traspasar la barrera de los 20 mg de morfina,

la que en nuestra experiencia raramente se
sobrepasa y que solo ocasionalmente, cuando ha sido necesario, requiere monitora cardiovascular y respiratoria y disponibilidad de
naloxona para revertir los efectos si se presenta depresin respiratoria. Una vez que se
ha definido la dosis necesaria de opiceo y
se ha aclarado la etiologa del dolor, se de-
cide si se deber continuar con este tipo de

medicamentos para el manejo hospitalario o
ambulatorio, y de ser as, cul ser el medicamento de eleccin. Para ello no solo hay que
considerar la severidad del dolor, sino la equipotencia analgsica de otros opioides segn
la siguiente tabla:
1 mg de morfina es equivalente a:
Medicamento
Morfina 1 mg
Dosis parenteral
Dosis oral
Morfina 1 mg
Morfina 3 mg
Meperidina 10 mg
Meperidina 300 mg
Hidromorfona 0,15 mg
Hidromorfona 0,8 mg
Hidrocodona 1,5 mg
Hidrocodona 3 mg
Codena 12 mg
Codena 25 mg
Oxycodona 1,5 mg
Oxycodona 3 mg
Fentanyl 0,01 mg
Modificado de Innes G, Zed P. Basic pharmacology and advances in emergency medicine.
Emer Med Clin North Am 2005; 23:433-65.
El conocimiento de la farmacologa bsica de

los opiceos y su manejo racional ha permitido
un uso seguro de ellos en nuestra prctica diaria,
en la cual se utilizan como primera lnea de tratamiento.
2. Baker K. Chronic pain syndromes in the emergency department: identifying guidelines for
management. Emer Med Austr 2005; 17:57-64.
Las recientes advertencias de los efectos negativos de los AINES y los COX-2 han movido a desestimular su uso en urgencias, y reservarlos para
los pacientes con cefalea migraosa o trauma
osteomuscular no mayores de 65 aos sin antecedentes o factores de riesgo para enfermedad
coronaria, insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial, diabetes o insuficiencia renal.
4. Close BR. Tramadol: does it have a role in

emergency medicine? Emer Med Austral
2005; 17:73-83.
1. Arendts G, Fly M. Factors associated with
delay to opiate analgesia in emergency departments. J Pain 2006; 7:682-6.
3. Castellano S. El dolor: datos cientficos. Dolentium Hominum 2005; 58:24-7.
5. Eisenber E, Birkhahn J, Paladini A, et al. Time

to modify the WHO analgesic ladder? Pain clinical updates 2005; 12:1-4.
6. Engeler D, Ackerman DK, Osterwalder J, et al.
A double-blind, placebo controlled comparison of the morphine sparing effect of oral
rofecoxib and diclofenac for acute renal colic.
J Urol 2005; 174: 933-6.
7. Fink WA. The pathophysiology of acute pain.
Emer Med Clin North Am 2005; 23:277-84.
159

8. Fosnocht D, Swanson ER, Barton E. Changing
attitudes about pain and pain control in emergency medicine. Emer Med Clin North Am
2005; 23:297-306.
9. Lozano J. El dolor: Enigma o misterio? Dolentium Hominum 2005; 58:10-5.
10. Holdgate A, Oh CM. Is there a role for antimuscarinics in renal colic? A randomized controlled trial. J Urol 2005; 174:572-5.
11. Innes G, Zed P. Basic pharmacology and advances in emergency medicine. Emer Med
Clin North Am 2005; 23:433-65.
12. Mackway-Jones K, Teece C. Towards evidence
based emergency medicine: best BETs from
the Manchester Royal infirmary. Buscopan
(hyoscine butylbromide) in abdominal colic.
Emerg Med J 2003; 20:267.
13. Pellegrino ED, Thomasma DC. Compasin. En
The Virtues in Medical Practice. Pellegrino ED,
Thomasma DC. Oxford University Press, USA,
1993.
14. Ranji S, Goldmann LE, Simel DL, et al. Do
opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA 2006;
296:1764-74.
15. Restrepo MH. Cuidado paliativo: una aproximacin a los aspectos ticos del paciente con
cncer. Persona y Biotica 2005; 9:7-44.
160
16. Richards C. Establishing an emergency department pain management system. Emer

Med Clin North Am 2005; 23:519-27.
17. Rupp T, Delaney K. Inadequate analgesia in
emergency medicine. Ann Emerg Med 2004;
43:494-503.
18. Thomas SH, Silen W, Cheema F, et al. Effects
of morphine analgesia on diagnostic accuracy in emergency department patients with
abdominal pain: a prospective, randomized
trial. J Am Coll Surg 2003; 196:18-31.
19. Thomas SH, Silen W. Effect on diagnostic efficiency of analgesia for undifferentiated abdominal pain. Br J Surg 2003; 90:5-9.
20. Todd KH. Pain assessment instruments for
use in emergency department. Emer Med
Clin North Am 2005; 23:285-95.
21. Tytgat GN. Hyoscine butilbromide. A review
of its use in the treatment of abdominal cramping and pain. Drugs 2007; 67:1343-57.
22. Wilsey B, Fishman S, Rose J, et al. Pain management in the ED. Am J Em Med 2004;
22:51-7.
23. Zucchi P. Terapia del dolor: del curar al cuidar.
Dolentium Hominum 2005; 58:28-34.
SNCOPE
Yury Forlan Bustos Martnez, MD
Seccin de Urgencias
Medicina de Emergencias Universidad del Rosario
Bogot, Colombia
Germn Devia, MD
Bogot, Colombia
Laura Marcela Horlandy, MD
Bogot, Colombia
DEFINICIN
e denomina sncope a la prdida transitoria

de la conciencia asociada a prdida del tono
postural, con recuperacin rpida y total de
la conciencia sin la mediacin de intervencin;
usualmente su causa es un estado de hipoperfusin cerebral (Henderson y Prabhu, 1997).
El sncope postural es la prdida transitoria de conciencia secundaria a reduccin del flujo cerebral,
tpicamente precipitado al asumir la posicin de
pie. Es la causa ms comn de sncope. El sncope
postural recurrente se debe a mltiples causas, la
ms frecuente es una de las cinco alteraciones del
control circulatorio: sncope vaso-vagal, sndrome
de taquicardia postural, falla autonmica crnica,
hipotensin ortosttica inicial o hipotensin sistlica en posicin supina (Vaddadi et al., 2007). El de
tipo vaso-vagal se diagnostica ahora con creciente
frecuencia en pacientes de edad avanzada que
exhiben patrones hemodinmicos disautonmicos con respuesta de hipotensin en la prueba de
mesa basculante (Tan et al., 2008).
La variedad de las causas y de las condiciones que

suelen confundirse con el sncope hace complejo
su abordaje clnico y costoso su estudio en los pacientes que consultan a los servicios de urgencias.
Los trabajos realizados al respecto han analizado
las caractersticas de los pacientes con episodios
sincopales para diferenciar aquellos con riesgo de
morbilidad y mortalidad de los que tienen curso
benigno; as se disminuyen los tiempos y costos
en la atencin de estos ltimos y mejora la correcta estratificacin y manejo de los primeros.
En Estados Unidos anualmente se evalan 2 millones de pacientes por episodios sincopales, lo que
corresponde al 3 a 5% de las visitas a los servicios
de urgencias. De estos, aproximadamente 50%
son hospitalizados, con un costo en ese pas de
2,4 millardos de dlares para el ao 2000 (Sun et
al., 2005; Elesber et al., 2005).
Tanto el paciente como los familiares deben entender que con frecuencia no se logra establecer
la causa del sncope, y por lo tanto las medidas
se encaminan a descartar aquellas causas relacionadas con alto riesgo. Es posible establecer el
161

diagnstico en 40 a 70% de los casos (Solteriades
et al., 2004); un estudio con 1.515 pacientes hospitalizados encontr que en el 42% de los pacientes
el diagnstico de egreso fue sncope de origen
inexplicado (Getchell et al., 1999).
Se ha establecido la relacin de la edad de aparicin de los episodios sincopales con la mortalidad; hay diferencias importantes entre los pacientes mayores y menores de 45 aos. La mortalidad
es mayor en el primer grupo, no importa si la
causa es cardiovascular, no cardiaca o desconocida, Tambin es mayor el nmero de pacientes en
quienes no se puede establecer la causa del sncope (Kapoor et al., 1986; Roussanov et al., 2007).
De acuerdo con su origen, el sncope se puede
clasificar en 4 grandes grupos: neurolgico reflejo, cardiognico, por hipotensin ortosttica, o
neurovascular.
1. Sncope neurolgico reflejo
Es el estado de hipoperfusin cerebral ocasionado por una respuesta refleja que produce vasodilatacin y bradicardia con la consecuente
hipotensin. Puede ser generado por una serie
de factores desencadenantes que permiten catalogarlo en varias categoras:
Sncope vasovagal clsico, mediado por estrs

emocional u ortosttico y que puede ser diagnosticado con datos de la anamnesis.
Sncope del seno carotdeo, guarda relacin estrecha con la manipulacin mecnica accidental de
los senos carotdeos, y puede ser reproducido por
un masaje del seno carotdeo.
162
Sncope situacional, relacionado con actos especficos como la miccin, tos, defecacin, etc.
2. Sncope cardiognico
En este, condiciones estructurales o funcionales
del corazn limitan el flujo sanguneo efectivo
con la consiguiente hipoperfusin cerebral seguida de prdida de la conciencia.
Se divide en dos grades grupos:
Las arritmias, en las que hay disminucin del
gasto cardiaco independiente de la demanda
circulatoria.
Las cardiopatas estructurales, en las cuales la
demanda circulatoria sobrepasa la capacidad
del corazn para aumentar el gasto.
3. Hipotensin ortosttica
O sncope postural, es causado por disminucin
de la presin arterial al asumir la posicin vertical
desde una horizontal, lo que genera hipoperfusin cerebral y prdida de conciencia. Tiene su
origen en dos causas: la insuficiencia del sistema
autnomo que, en presencia de normovolemia,
falla en su respuesta presora normal al cambio de
posicin y la deplecin de volumen con sistema
autnomo ntegro.
4. Cerebrovascular
Denominado tambin sndrome de robo, puede
causar sncope cuando se compromete un vaso
sanguneo que abastece a una parte del cerebro.

Tabla No. 1: Causas frecuentes de sncope
Neurolgico reflejo
Vasovagal
Seno carotdeo
Situacional
Neuralgia glosofarngea
Cardiognico
Mecnica o estructural
Estenosis artica o mitral

Sndrome coronario agudo
Embolismo pulmonar
Diseccin artica
Cardiomiopata hipertrfica
Enfermedad pericrdica
Taponamiento cardiaco
Mixoma auricular
Enfermedad del nodo
Arritmias
Bloqueo A-V
Taquicardia ventricular
Disfuncin de marcapaso
Hipotensin ortosttica
Primaria
Atrofia sistmica mltiple

Falla autonmica pura
Enfermedad de Parkinson
Deplecin de volumen
Secundaria
Medicaciones
Alcohol
Diabetes
Neuropata amiloidea
Cerebrovascular
Vertebrobasilar
Accidente isqumico transitorio
Sndrome de robo vascular
Sndrome de robo subclavio
Convulsin
Migraa
Estratificacin del riesgo en sncope

Aunque el establecimiento de la causa del sncope es factor fundamental para establecer pronstico y manejo, no se ha demostrado que los
episodios sincopales sean un factor independien-
te para predecir mortalidad. La coexistencia de

condiciones cardiovasculares aumenta la probabilidad de muerte en pacientes que consultan por
sncope, y esto es la base para la determinacin
del riesgo de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias (Chen et al., 2003).
163

Martin y asociados (1997) desarrollaron un sistema de clasificacin de riesgo que valid en una
cohorte de 374 pacientes; encontraron que
el electrocardiograma anormal, la historia de
arritmia ventricular, la historia de insuficiencia cardiaca congestiva o la edad mayor de 45 aos permiten predecir arritmia o mortalidad a 1 ao.
Colivicchi y colaboradores (2003) en un estudio
similar sobre mortalidad a un ao identificaron
como factores predictores la edad mayor de 65
aos, las anormalidades electrocardiogrficas, la
historia de enfermedad cardiovascular y la reduc-
cin de los sntomas prodrmicos. A diferencia

de los dos trabajos mencionados, en el estudio
de sncope de San Francisco, Quinn et al. (2004)
estudiaron las caractersticas asociadas con alta
probabilidad de eventos adversos graves en los
primeros 7 das de presentacin del sncope y
encuentran: el electrocardiograma anormal, la
dificultad respiratoria, la tensin arterial sistlica
menor de 90 mm Hg, el hematocrito por debajo
de 30% y la falla cardiaca congestiva como antecedente o encontrada al examen fsico (Quinn et
al., 2006).
Tabla 2. Estratificacin del riesgo en pacientes con sncope

Riesgo alto
Riesgo intermedio
Riesgo bajo
Dolor torcico compatible con SCA
Edad > 50 aos
Edad < 50 aos
Signos de ICC
Antecedente de IAM, ICC,

cardiomiopata, enfermedad
coronaria
Sin antecedentes de enfermedad

cardiovascular
Enfermedad valvular moderada a severa
Sntomas compatibles con sncope

Bloqueo de rama o Q sin cam- neuromediado
bios agudos en el EKG
Examen cardiovascular normal
Historia familiar de muerte sbita inexplicada
Antecedente de arritmia ventricular
EKG sugestivo de isquemia

QTc prolongado
Bloqueo trifascicular
Sntomas no compatibles con

sncope neuromediado
EKG normal
Dispositivos cardiacos sin disfuncin
Bloqueo AV de alto grado

Bradicardia persistente
Juicio clnico que lleve a pensar en sncope cardiognico
Fibrilacin auricular
TV no sostenida
Disfuncin de marcapaso o desfibrilador
Hipotensin en la evaluacin
Hematocrito < de 30%
Disnea
Modificado de Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope update 2004. Europace 2004; 6:467-537.
164

Evaluacin del paciente con sncope
La evaluacin clnica es la herramienta ms importante en el manejo de los pacientes que consultan por episodios sincopales, la piedra angular en
su estratificacin.
En gran proporcin de los casos el paciente es incapaz de dar informacin acerca de las caractersticas del evento o su duracin; por lo tanto, es de
suma importancia la informacin brindada por los
testigos, que en muchas ocasiones permite diferenciar sndromes convulsivos de episodios sincopales. En algunas oportunidades el sncope est
acompaado de actividad tnico-clnica de corta
duracin y se denomina sncope convulsivo.
Las manifestaciones clnicas antes y despus del
sncope dan claves diagnsticas importantes para
establecer su etiologa. La existencia de periodos
confusionales largos es consistente con el diagnstico de convulsiones. La persistencia de focalizacin lleva a pensar en patologa neurolgica o
trauma asociado al sncope.
La presencia de un evento precipitante o estrs
suele ser suficiente para diagnosticar sncope neurolgico reflejo. El sncope que se presenta mientras el paciente se encuentra en reposo sugiere
sncope cardiognico, probablemente resultado
de arritmias. Aquellos que se presentan minutos
despus de estar sentado sugieren hipotensin
ortosttica (Calkins et al., 1995; Atkins et al., 1990).
Otros aspectos relevantes en la historia clnica son
la ingestin de medicamentos asociados a QT
prolongado, medicamentos antihipertensivos o
anticonvulsivantes. La historia de valvulopatas, sobre todo estenosis artica o mitral, se asocia con
episodios sincopales. Es importante interrogar el
antecedente familiar de muerte sbita a temprana edad que puede estar relacionada con patologas como el sndrome de Brugada, sin embargo
estas suelen ser cuadros de muy baja prevalencia
(Jones y Swor, 2001; Juang y Huang, 2004).
La historia de falla cardiaca y de mala funcin
ventricular estn asociadas con peor pronstico
en pacientes con sncope, aumentan la probabilidad de muerte sbita (Middlekauff et al., 1993).
El sncope asociado con ejercicio puede estar relacionado con lesiones estructurales cardiacas que
producen gasto cardiaco fijo.
En el examen fsico es importante realizar evaluacin completa, haciendo nfasis en aquellos
hallazgos que permitan identificar causas de sncope o diagnsticos diferenciales.
Algunos hallazgos dan herramientas suficientes
para el diagnstico del tipo de sncope, tal es el
caso de la disminucin de la presin arterial mayor de 20 mm Hg al adoptar la posicin sedente o
bpeda desde el decbito, que indica hipotensin
ortosttica. La presencia de soplos en pacientes
con sncope durante el ejercicio debe hacer sospechar lesiones valvulares. El examen neurolgico debe ser completo, especialmente si hay dficit neurolgico persistente o estados postictales.
En estos casos el diagnstico inicial no debe ser
el de sncope y este es tan solo un diagnstico
probable si se excluyen eventos cerebrovasculares
o convulsivos. Se debe descartar la posibilidad de
cuadros vertiginosos que en ocasiones son manifestados por el paciente como prdidas de la
conciencia.
Manejo del paciente con sncope
Los objetivos del manejo de los pacientes que
consultan por episodios sincopales a los servicios
de urgencias son:
1. Estabilizacin y monitorizacin de los pacientes que tras un episodio de alteracin de la
conciencia lo requieren.
2. Adecuada anamnesis para determinar que
el episodio de prdida de conciencia del paciente cumple con la definicin de sncope.
3. Clasificar el tipo de sncope con base en las
caractersticas clnicas previas, durante o despus del episodio.
4. Estratificar a los pacientes en riesgo alto, moderado o bajo.
5. Hospitalizar a los pacientes con riesgo alto
para su estudio y manejo.
6. Observar, monitorizar y realizar los estudios
pertinentes segn la sospecha clnica y el
riesgo del paciente.
165

7. Dar recomendaciones de manejo y control
ambulatorio para pacientes con bajo riesgo.
En la actualidad se pretende usar unidades de observacin y diagnstico que permitan optimizar
los recursos y disminuir costos, probabilidad de
error y riesgo para los pacientes. Se han venido
implementando unidades de sncope, sin embargo puede no ser ste el modelo ideal para todo
tipo de institucin.
El abordaje inicial en urgencias es el del esquema
diagnstico para episodios sbitos de prdida de la
conciencia. En este esquema hay que establecer,
despus de estabilizar a quienes lo requieren, si el
episodio experimentado corresponde a un sncope. Cuando este es el diagnstico ms probable
se averiguan todas las caractersticas del episodio,
se monitoriza el ritmo cardiaco, la presin arterial y
la saturacin de oxgeno, se practica examen fsico
completo y se toman electrocardiograma, hemograma, glucometra y otros exmenes paraclnicos

pertinentes con base en la sospecha etiolgica.
Con estas herramientas se establece el riesgo de
evento adverso en el paciente, lo cual llevar a
hospitalizacin para estudio y manejo en caso de
alto riesgo; para pacientes con riesgo intermedio,
mantener la observacin en urgencias mientras se
realizan otros estudios clnicos y paraclnicos adicionales como ecocardiograma, test de mesa basculante, etc. En la gran mayora de los casos de bajo
riesgo, el paciente es dado de alta del servicio de
urgencias para estudio ambulatorio.
Si durante el estudio un paciente presenta cualquier hallazgo de alto riesgo, debe ser hospitalizado sin importar cmo haya sido estratificado
inicialmente.
ALGORITMO PRDIDA TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA
Prdida transitoria de la conciencia
Historia
Examen fsico
Laboratorios
Electrocardiograma
Diagnstico incierto
Manejo especfico
Alto riesgo
Hospitalizar
Monitorear
Pruebas diagnsticas
Tratamiento
Bajo riesgo
Moderado riesgo
Observacin por 6
horas
Monitoreo
Prueba de hipotensin
ortosttica
Prueba de sensibilidad
carotdea
Mesa vasculante
Desarrollo de
caractersticas de alto
riesgo
Educacin
Salida
Control
ambulatorio
en caso de
recurrencia
No
Alta
Control en 72 horas
166

Algunas de las pruebas ms frecuentemente ordenadas para el estudio del sncope son:
Electrocardiograma (EKG)
Se recomienda en todos los pacientes que ingresan por presentar sncope.
Holter
Indicado en pacientes con alta probabilidad de
sncope por arritmia, en pacientes con primer episodio sincopal en presencia de enfermedad cardiaca grave, miocardiopata dilatada, IAM previo o
arritmias en el EKG de ingreso.
Tilt test (prueba de mesa basculante)

Indicada en pacientes con primer episodio sincopal en ausencia de enfermedad cardiaca. En
paciente con enfermedad cardiaca y evaluacin
normal que descarta causa obstructiva cardiaca
o arritmia. En pacientes con cadas frecuentes sin
diagnstico. En pacientes con sncope asociado a
convulsiones cuando hay duda entre sncope convulsivo o epilepsia.
La prescripcin de otro tipo de test diagnstico
debe ser concertada con el cardilogo para su
adecuada seleccin.
Manejo del sncope vasovagal e hipotensin
ortosttica
En la mayora de los casos el sncope vasovagal no
requiere test diagnsticos especiales y su manejo
debe ser orientado desde la sala de urgencias. Algunas de las recomendaciones son:
1. Forzar una posicin erguida durante perodos
progresivamente prolongados puede reducir
la recurrencia del sncope.
2. Las maniobras de contrapresin isomtrica
de las piernas (cruzar fuertemente las piernas) o de los brazos (agarrarse las manos
y tensar los brazos) son capaces de inducir
un aumento significativo de la presin arterial durante la fase inminente del sncope
vasovagal, lo que permite al paciente evitar
o retrasar la prdida de conocimiento en la
mayora de los casos.
3. Evitar el uso de medicamentos no prescritos

o la prolongacin de aquellos formulados
para manejos agudos.
4. Ajustar las dosis de medicamentos antihipertensivos o diurticos.
5. Evitar estados de sedentarismo o reposo prolongado.
El uso de medicamentos para el manejo de este
tipo de sncope depende del concepto de especialista.
1. Atkins D, Hanusa B, Sefcik T, et al. Syncope
and orthostatic hypotension. Am J Med 1990;
91:179-85.
2. Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and
treatment) of syncope update 2004. Europace 2004; 6:467537.
3. Calkins H, Shyr Y, Frumin H, et al. The value
of the clinical history in the differentiation of
syncope due to ventricular tachycardia, atrioventricular block, and neurocardiogenic syncope. Am J Med 1995; 98:365-73.
4. Chen LY, Gersh BJ, Hodge DO, et al. Prevalence and clinical outcomes of patients with multiple potential causes of syncope. Mayo Clin
Proc 2003; 78:41420.
5. Colivicchi F, Ammirati F, Melina D, et al. Development and prospective validation of a risk
stratification system for patients with syncope
in the emergency department: the OESIL risk
score. Eur Heart J 2003; 24:811-9.
6. Elesber AA, Decker WW, Smars PA, et al. Impact of the application of the American College of Emergency Physicians recommendations for the admission of syncopal patients
on a retrospectively studied population presenting to the emergency department. Am
Heart J 2005; 149:82631.
167

7. Getchell WS, Larsen GC, Morris CD, et al.
Epidemiology of syncope in hospitalized patients. J Gen Intern Med 1999; 14:67787.
8. Graham LA, Kenny RA. Clinical characteristics
of unexplained syncope and their relationship to tilt table test outcomes. Clin Auton Res
2002; 12:88-93.
9. Jones RA, Swor RA. A near-fatal case of long
QT syndrome in a teenaged male. Prehospital
Emerg Care 2001; 5:296-9.
10. Juang JM, Huang SKS. Brugada syndrome an
under-recognize electrical disease in patients
with sudden cardiac death. Cardiology 2004;
101:157-69.
11. Henderson MC, Prabhu SD. Syncope: current
diagnosis and treatment. Curr Probl Cardiol
1997; 22:24296.
12. Kapoor W, Snustad D, Peterson J, et al. Syncope in the elderly. Am J Med 1986; 80: 41928.
13. Link MS, Estes NA 3rd. How to manage athletes
with syncope. Cardiol Clin 2007; 25:457-66.
14. Maggi R, Brignole M. Update in the treatment
of neurally-mediated syncope. Minerva Med
2007; 98:503-9.
15. Martin TP, Hanusa BH, Kapoor WN. Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg
Med 1997; 29:459-66.
16. Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson
LW, et al. Syncope in advanced heart failure:
high risk of sudden death regardless of origin
of syncope. J Am Coll Cardiol 1993; 21:110-6.
168
17. Quinn J, McDermott D, Stiell I, et al. Prospective validation of the San Francisco syncope
rule to predict patients with serious outcomes. Ann Emerg Med 2006; 47:448-54.
18. Quinn JV, Stiell IG, McDermott DA, et al. Derivation of the San Francisco syncope rule
to predict patients with short-term serious
outcomes. Ann Emerg Med 2004; 43:224-32.
19. Roussanov O, Estacio G, Capuno M, et al.
New-onset syncope in older adults: focus on
age and etiology. Am J Geriatr Cardiol 2007;
16:287-94.
20. Smars PA, Decker WW, Shen WK. Syncope
evaluation in the emergency department.
Current Opinion in Cardiology 2007; 22:44-8.
21. Solteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J
Med 2002; 347:87885.
22. Sun BC, Edmond JA, Camargo CA. Direct medical costs of syncoperelated hospitalization
in the United States. Am J Cardiol 2005;
95:668-71.
23. Tan MP, Parry SW. Vasovagal syncope in the older patient. J Am Coll Cardiol 2008; 51:599-606.
24. Vaddadi G, Lambert E, Corcoran SJ, Esler MD.
Postural syncope: mechanisms and management. Med J Aust 2007; 187:299-304.
25. Venugopal D, Jhanjee R, Benditt DG. Current
management of syncope: focus on drug therapy. Am J Cardiovasc Drugs 2007; 7:399-411.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Jorge Luis Orozco Vlez, MD
Seccin de Neurociencias
Fundacin Valle del Lili
Cali, Colombia
nfermedad cerebrovascular (ECV) es el nombre dado al conjunto de alteraciones focales

o difusas de la funcin neurolgica de origen
principalmente vascular (hemorrgico o isqumico), sin consideracin especfica de tiempo, etiologa o localizacin. El espectro de la enfermedad
es muy amplio y heterogneo, razn por la cual
los mdicos deben contar con esquemas de diagnstico y tratamiento bien definidos para cada
subgrupo y cada momento de la enfermedad, ya
sea prevencin primaria, secundaria o en la atencin del Accidente Cerebro-Vascular (ACV) agudo.
EPIDEMIOLOGA
La ECV es la tercera causa de mortalidad, despus
de las enfermedades del corazn y el cncer, y
es la principal causa de incapacidad o de prdida
funcional de origen neurolgico, razn por la cual
la ECV se considera enfermedad de alto costo para
el sistema de salud, con impacto significativo sobre la familia, principalmente cuando se presenta
en personas laboralmente activas. La mortalidad
en el primer mes despus del ACV depende del
tamao del infarto, es de 2,5% para infartos lacunares y alrededor del 78% para infartos cerebrales
extensos.
La prevalencia de la ECV en Colombia, segn diversos estudios, oscila entre 300 y 559 casos por
100.000 habitantes. Hasta ahora no se conoce el
comportamiento especfico de la enfermedad por
subgrupos en nuestra poblacin.
ETIOLOGA
El 80% de los casos de ECV son de tipos: isqumico por aterotrombosis de grandes, medianos o
pequeos vasos (lacunar); emblico, a partir del
corazn, el cayado artico o alguna arteria extrao intracraneal (cartidas o vertebrales), o hemodinmico, cuando se compromete la perfusin
cerebral por causas focales o sistmicas que generan isquemia cerebral.
El 20% restante de la ECV es de tipo hemorrgico:
hemorragia subaracnoidea espontnea (HSA) por
malformaciones vasculares o hemorragia intracerebral espontnea (HIC), cuyo principal factor de
riesgo es la hipertensin arterial no controlada
y que habitualmente compromete los ganglios
basales (putamen y tlamo). Otras causas menos
frecuentes son el uso de algunas drogas, enfermedades hematolgicas y tumores cerebrales.
169

Los principales factores de riesgo para la ECV isqumica son: hipertensin arterial, dislipidemia,
diabetes, enfermedad coronaria o infarto previo
de miocardio, enfermedad cardiaca o valvular con
riesgo embolignico como la fibrilacin auricular
o las prtesis valvulares, presencia de ateromatosis carotdea o vertebrobasilar intra- o extracraneal
de moderada a severa y haber tenido un Ataque
Isqumico Transitorio (AIT) o trombosis cerebral.
Otros factores son el tabaquismo, obesidad, sedentarismo, raza afroamericana y edad mayor de
60 aos. El riesgo proyectado en cada paciente
depende de la sumatoria de factores de riesgo y
del grado ptimo de control de los factores modificables a lo largo del tiempo.
DIAGNSTICO
En el servicio de urgencias el enfoque clnico
inicial del ACV es esencial para el estudio y tratamiento subsiguiente. El dato ms importante al
ingreso es establecer con precisin el tiempo de
evolucin de los sntomas, la forma de instauracin, enfermedades posiblemente relacionadas o
causas precipitantes y el comportamiento de los
sntomas desde su inicio (empeoramiento o mejora). Los mdicos o personal de enfermera calificado en los servicios de urgencias pueden aplicar
la escala del NIHSS, que facilita la comunicacin
entre el grupo mdico, porque cuantifica y localiza el dficit, aprueba o no la terapia tromboltica
segn la puntuacin y adems ayuda a determinar pronstico y riesgo de complicaciones.
Es importante considerar el diagnstico diferencial en el anlisis inicial porque en la fase aguda
no se espera encontrar anormalidad en las imgenes de primera lnea como la escanografa, excepto en la hemorragia cerebral. Deben tenerse
en cuenta la migraa con aura, la epilepsia con
parlisis posconvulsiva, los trastornos conversivos,
la hipoglucemia, el hematoma subdural y algunos
tumores cerebrales.
El anlisis de los sntomas junto con el examen
neurolgico bsico deben dar al mdico idea sobre el territorio vascular posiblemente comprometido (carotdeo o vertebrobasilar).
170
La semiologa bsica de los territorios vasculares

del cerebro puede resumirse as:
Arteria cerebral media: hemiparesia con o sin
hemianestesia contralateral, afasia si se afect el
hemisferio dominante; anosognosia, trastorno en
orientacin visoespacial o extincin en el hemicuerpo izquierdo al estmulo simultneo en casos
de compromiso del hemisferio derecho. En infartos extensos es comn encontrar desviacin conjugada de la mirada y alteracin de la conciencia.
Arteria cerebral anterior: debilidad que predomina en el miembro inferior, afasia motora e incontinencia urinaria.
Arteria cerebral posterior: hemianopsia homnima, alexia (con lesin en hemisferio dominante).
Territorio vertebrobasilar: los sntomas dependen del nivel afectado, desde la porcin ms inferior en el bulbo raqudeo, el mesencfalo, hasta
el tlamo o la corteza occipital; es frecuente encontrar sntomas de pares craneales en combinacin con alteracin del equilibrio y la coordinacin
por lesin del cerebelo. El compromiso clnico de
varios niveles y los sndromes sensitivo-motores
cruzados deben hacer sospechar de este territorio vascular.
Tanto las escalas de evaluacin clnica prehospitalaria como la que se aplica obligatoriamente
para calificar a un paciente con sospecha de ACV
y decidir si es candidato a la trombolisis intravenosa estn basadas en datos clnicos relevantes de
cada territorio; dichas escalas tambin ayudan a
establecer pronstico.
Cuando ingresa el paciente a la unidad de urgencias se debe proceder con rapidez y eficacia en la
toma de estudios radiolgicos, electrocardiograma y pruebas de laboratorio. Si hay sospecha de
ACV isqumico en tiempo oportuno para trombolisis intravenosa (menos de tres horas de evolucin), se debe evitar cualquier retraso en la toma
de las imgenes o de laboratorio bsico (hemograma, glucemia, electrolitos, creatinina y tiempos
de coagulacin). El objetivo es que el anlisis clni-

co, de laboratorio e imgenes se haga en menos
de una hora.
La tomografa axial computarizada (TAC) es el
mtodo ms eficaz, rpido y de bajo costo para
el estudio de un dficit neurolgico agudo de
posible origen vascular en el servicio de urgencias. Busca descartar la presencia de hemorragia
cerebral (sensibilidad de 100% para hemorragia
intracerebral y de 96% para hemorragia subaracnoidea) y para fines teraputicos la presencia de signos radiolgicos tempranos que sugieran evento isqumico extenso en evolucin
que contraindique la trombolisis. En etapas muy
tempranas es frecuente que la escanografa sea
normal. En general, la escanografa se hace sin
medio de contraste, excepto cuando se quiere
informacin adicional de la anatoma arterial o
venosa cerebral.
Las imgenes multimodales de TAC o resonancia aportan informacin adicional que mejora el
diagnstico del ACV. La escanografa multicorte
permite hacer estudios de AngioTAC cerebral y
de perfusin a muy alta velocidad, cuya aplicacin ya es una realidad tanto para diagnstico
agudo etiolgico en isquemia o hemorragia cerebral (aneurismas) como para planeacin teraputica en tromblisis intravenosa o intraarterial
en la oclusin de la cerebral media.
La Resonancia Magntica (RM) cerebral es ms
sensible que la escanografa para detectar isquemia en la fase ms temprana (secuencias de
difusin), infartos del territorio vertebrobasilar y
hemorragias pequeas, as como en la identificacin de lesiones isqumicas antiguas. La RM
tambin permite estudios de perfusin para
cuantificar penumbra y si es necesario hacer angiografa arterial y/o venosa cerebral, que aporta
excelente correlacin clnico-radiolgica y diagnstico diferencial ms amplio y rpido con un
mtodo diagnstico no invasivo.
Los estudios de ultrasonido como el ecocardiograma o el Doppler arterial no tienen indicacin
precisa en la sala de urgencias, excepto casos selectivos de trombolisis asistida por Doppler trans-
craneal. En general, este tipo de estudios se realizarn en las siguientes 24 horas para determinar
la fuente emblica o ateroesclertica del ACV, y
el resultado determinar el tratamiento mdico o
quirrgico siguiente.
TRATAMIENTO
ISQUMICO
EN
URGENCIAS
DEL
ACV
El ACV debe tener mxima prioridad en atencin,

similar a un infarto de miocardio. El objetivo
fundamental del tratamiento del ACV isqumico
es salvar la zona de penumbra isqumica, detener el dao primario y evitar la cascada nociva
de eventos qumicos y metablicos en la zona
de lesin, que determinan el dao secundario.
Las medidas bsicas de soporte vital (manejo de
la va area, oxigenacin y estado circulatorio),
aplicadas desde el nivel prehospitalario o en el
servicio de urgencias, tienen ese objetivo y preparan adems al paciente para terapias especficas como la trombolisis. Algunos pacientes por
su gravedad se benefician si en los primeros das
son atendidos en unidades dedicadas exclusivamente a la atencin de pacientes con ACV o
Unidades de Ictus o Stroke, las cuales han demostrado que reducen la morbi-mortalidad, disminuyen los costos y la estancia hospitalaria. La
alta frecuencia de arritmias y de infarto cardiaco
en los pacientes con ACV durante la fase aguda
hace necesaria la monitora electrocardiogrfica
en las primeras 24 horas.
ADMINISTRACIN DE OXGENO
No se recomienda de manera rutinaria, excepto en casos donde se demuestre hiperemia o
desaturacin por gases arteriales o en el oxmetro. Debe corregirse con oxgeno por cnula,
2 a 4 L/min para casos leves, y con intubacin
temprana en casos de hipoxemia severa de origen neurolgico o secundaria a condiciones
mdicas que comprometan la oxigenacin. Es
necesario vigilar y proteger la va area, principalmente en pacientes con deterioro del estado
de conciencia.
171

MANTENER AL PACIENTE EN NORMOVOLEMIA
Usar solucin salina isotnica al 0,9% para aportar
los requerimientos basales y tratar intensamente
la hipotensin o la deshidratacin.
MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL
Durante el episodio agudo de isquemia cerebral
hay una reaccin orgnica de defensa que aumenta la presin arterial para mejorar la perfusin
en el rea cerebral que sufre la isquemia; por lo
tanto, el equipo, mdico debe permitir cifras tensionales elevadas, hasta 220/120 mm Hg o presin arterial (PA) media menor o igual a 130 mm
Hg y no usar medidas farmacolgicas para reducir estas cifras, porque podra empeorar el dficit
neurolgico. Las nicas excepciones para el tratamiento farmacolgico con labetalol o con nitroprusiato en urgencias o en cuidado crtico son la
presencia de diseccin artica, infarto de miocardio, falla cardaca, edema agudo de pulmn, falla
renal aguda, encefalopata hipertensiva o que el
paciente sea candidato potencial para trombolisis
intravenosa y est en la ventana teraputica.
En este ltimo caso si la PA es igual o mayor de
185/110 mm Hg se debe administrar labetalol en
bolos IV de 10 a 20 mg cada 1 2 minutos o nitroprusiato a 0,5 g/kg/min; si la PA disminuye en
las tres horas siguientes a la iniciacin del evento,
puede aplicarse el tromboltico pero con estricto
monitoreo y tratamiento de la PA pos tromblisis.
El uso de antihipertensivos por va oral o sublingual no se recomienda por la incapacidad de
controlar con precisin la respuesta hipotensora
y en cambio empeorar el pronstico neurolgico.
Podra usarse en casos excepcionales en lugares
donde no se disponga de la terapia parenteral.
En caso de hipotensin arterial, esta debe ser tratada de forma intensa con cristaloides, soporte
vasoactivo o ambos, con el fin de mejorar la
presin de perfusin cerebral. La hipertensin
reactiva disminuye progresivamente a partir de la
primera semana.
172
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ENDOCRANEANA

La hipertensin endocraneana secundaria a un
ACV se explica por el edema cerebral progresivo
que aparece en las primeras 72 horas y est habitualmente relacionada con infartos cerebrales extensos del territorio de la cerebral media o en un
hemisferio cerebeloso. En los casos leves, algo de
restriccin de lquidos y elevacin de la cabecera
a 30 grados podra ser suficiente, pero en casos
graves con deterioro clnico o con signos de herniacin se recomienda la intubacin orotraqueal
para hiperventilar y reducir el PaCO2 en 5 a 10 mm
Hg, con lo cual se consigue disminuir la presin
intracraneana. El uso de furosemida 40 mg IV o
manitol 0,25 a 0,5 mg/kg de peso en bolos IV cada
6 horas, sin pasar de 2 g/kg de peso, a pesar de
su uso corriente, no tiene suficiente soporte en la
evidencia y adems su eficacia est restringida a
24 horas como mximo.
La hemicraniectoma decompresiva en infartos
hemisfricos con edema maligno cada vez tiene
mayor evidencia y se recomienda hacerla pronto,
antes de que aparezcan los signos clnicos de herniacin; es medida teraputica extrema que busca salvar la vida y disminuir las secuelas mayores
a largo plazo (La letalidad en estos casos es mayor del 78% y ninguna terapia mdica ha probado
efectividad). Los estudios sugieren practicarla sea
cual fuere el hemisferio afectado y previa explicacin de los riesgos y beneficios al grupo familiar.
ANTIAGREGACIN EN LA FASE AGUDA
Suministrar aspirina oral (tabletas trituradas), 160
a 325 mg en las primeras 48 horas, disminuye la
recurrencia temprana y la mortalidad. No se recomienda en las primeras 24 horas postromblisis.
TROMBOLISIS INTRAVENOSA CON ACTIVADOR
TISULAR DEL PLASMINGENO (rt-PA)
En 1996 la FDA aprob la terapia tromboltica intravenosa con activador tisular del plasmingeno
para el tratamiento en las primeras tres horas siguientes al ataque cerebrovascular isqumico. Su

uso est aprobado a nivel mundial; por lo tanto, el
sistema de salud en todos los niveles debe proveer
el recurso humano, tcnico y logstico para que en
coordinacin con la Red Nacional de Trombolisis,
la Asociacin Colombiana de Neurologa y la Red
Nacional de Urgencias se establezcan centros de
remisin estratgicamente ubicados en cada ciudad, lo que permitir beneficiar al mayor nmero
posible de pacientes con este tratamiento.
La terapia tromboltica intravenosa aplicada en las
tres primeras horas despus del evento isqumico
mejora el pronstico funcional de los pacientes,
pues da 30% ms de oportunidad de tener mnima o ninguna discapacidad neurolgica. Varios
estudios han demostrado que la tromblisis intravenosa puede ser usada en la comunidad con la
misma eficacia y seguridad que en los estudios
piloto, siempre que se respeten los criterios de inclusin y exclusin del protocolo. La experiencia
de los centros en Colombia donde se hace terapia tromboltica es similar a lo descrito en otros
centros. La relacin costo-beneficio de la terapia
tromboltica est justificada al disminuir los costos
directos e indirectos, as como los das de estancia
hospitalaria.
El activador tisular del plasmingeno se da en
dosis total de 0,9 mg/kg, por va endovenosa, se
pasa un bolo inicial del 10% de la dosis y la cantidad restante en una hora (dosis mxima 90 mg).
Algunos pacientes pueden ser candidatos a terapia tromboltica mixta (intravenosa e intraarterial)
o intraarterial selectiva, incluso con ventana teraputica mayor de 3 horas, cuando hay evidencia
de oclusin trombtica de un vaso mayor y por
estudios de perfusin se demuestra que hay penumbra isqumica, es decir, tejido an viable potencialmente recuperable. La terapia tromboltica
intraarterial en algunos casos puede complementarse con angioplastia y stent.
cambio, s incrementa el riesgo de sangrado intracerebral. No se deben iniciar anticoagulantes en

las primeras 24 horas siguientes a la aplicacin de
trombolisis. Hay algunas situaciones clnicas especiales en las cuales se recomienda anticoagular
por tiempo limitado, porque el beneficio puede
superar el riesgo, siempre que se mantenga control estricto de los tiempos de coagulacin. Esas
condiciones son la diseccin arterial carotdea o
vertebrobasilar, la trombosis de senos venosos
cerebrales, el embolismo cardio- o aortognico,
la fibrilacin auricular con trombos inestables de
alto riesgo de recurrencia y los episodios recurrentes de isquemia cerebral asociados a ateromatosis
inestable intra- o extracraneana. Los pacientes de
mayor edad o con lesiones cerebrales ms extensas tienen riesgo ms alto de sufrir trombosis
venosa profunda o embolismo pulmonar, por lo
cual se recomienda el uso profilctico de heparina subcutnea no fraccionada o de bajo peso
molecular.
FIEBRE
Debe manejarse eficazmente la fiebre y sus causas, debido a que est asociada con mayor morbimortalidad y empeoramiento del pronstico
funcional.
La hipotermia an no tiene evidencia para su uso
en el tratamiento del ACV isqumico.
HIPERGLUCEMIA
El incremento de la glucemia est claramente
asociado a mayor compromiso neurolgico y
mayor mortalidad, pues favorece el dao tisular
secundario. Se recomienda el uso de esquemas
con insulina cristalina y monitoreo estricto de las
fluctuaciones de la glucemia durante los primeros
das del evento agudo.
ANTICOAGULACIN CON HEPARINA
SOPORTE NUTRICIONAL Y ALTERACIONES

HIDROELECTROLTICAS
No hay evidencia de que la heparina mejore el

pronstico neurolgico o prevenga la recurrencia
temprana del ACV isqumico aterotrombtico; en
Los pacientes que como resultado de la lesin

neurolgica tengan alteracin del estado de conciencia o disfuncin deglutoria con riesgo de
173

broncoaspiracin deben ser alimentados por va
enteral mediante sonda nasoyeyunal transitoriamente, o de manera definitiva en algunos casos
por yeyunostoma. Deber mantenerse adecuado balance nutricional e hidroelectroltico tanto
durante la fase aguda como en el proceso de
rehabilitacin.
TRATAMIENTO DEL ACV HEMORRGICO
An hay marcada variabilidad en el tratamiento
mdico o quirrgico del ACV hemorrgico, aunque la etiologa puede dar pautas en el enfoque
teraputico de la hemorragia intracerebral espontnea. En general, la causa primaria (80-85%) est
asociada a hipertensin arterial o es secundaria
(15-20%) a diferentes causas como malformaciones vasculares, drogas, discrasias sanguneas y
otras.
El uso de escanografa o resonancia cerebral,
como de cualquiera de los mtodos para estudio neurovascular (angioTAC, angiorresonancia
o angiografa convencional), debe basarse en la
mejor sensibilidad y especificidad segn el diagnstico clnico, edad y antecedentes mdicos del
paciente.
Movilizacin y rehabilitacin temprana cuando se estabilice el paciente.

Manejo de la hipertensin endocraneana:

- Cabecera levantada a 30 grados, control

del dolor y sedacin.
- Diuresis osmtica: manitol o solucin salina hipertnica.
- Drenaje de lquido cefalorraqudeo con

catter ventricular.
- Monitoreo de la presin intracraneana

para mantener presin de perfusin cerebral
(PPC) de >70 de mm de Hg.
Para el control de la hipertensin arterial se

recomienda:

- Si la sistlica es > de 200 mm de Hg o

presin arterial media (PAM) > de 150 mm de
Hg, hacer reduccin de la presin arterial con
infusin continua endovenosa y monitoreo
cada cinco minutos.
- Si la sistlica es > de 180 mm de Hg o PAM

> de 130 mm de Hg con presencia de hipertensin endocraneana (HTE), debe hacerse
monitoreo de la PIC y la terapia continua o
por infusin debe procurar mantener la PPC
entre 60 y 80 mm de Hg; en caso de no tener
HTE, la reduccin no debe ser tan rpida, con
objetivo de 160/90 mm de Hg o PAM de 110
mm de Hg.
Recomendacin bsica para el tratamiento de la

hemorragia cerebral:
Debido a la alta incidencia en estos pacientes de complicaciones mdicas (hipertensin
severa) y neurolgicas, como hipertensin
endocraneana severa con requerimientos de
ventilacin mecnica, estos pacientes deben
ser atendidos en la fase inicial en la unidad
de cuidado crtico.
No se recomienda el tratamiento profilctico
de convulsiones en todos los paciente, excepto en casos de hemorragia lobar, inicialmente
con terapia endovenosa y luego oral. En caso
de crisis se debe dar tratamiento por 30 das y
empezar a reducir dosis.

174
Control eficaz de la fiebre y de la hiperglucemia (> 140 mg/dl) con insulina, si se

presentan.
Hiperventilacin.
Prevencin de trombosis venosa:

- Fase aguda: compresin neumtica en

miembros inferiores.
- Despus de 48 a 72 horas iniciar heparina

profilctica.
- En caso de embolismo pulmonar usar filtro de vena cava.
En caso de presentarse hemorragia secundaria a anticoagulacin debe usarse protamina

o vitamina K.

Tratamiento quirrgico:

- Hemorragia cerebelosa > de 3 cm con

deterioro neurolgico, compresin de tallo o
hidrocefalia obstructiva.
- Hemorragia lobar superficial a menos de
1 cm de la corteza por craniectoma.
- La utilidad an es desconocida para los
siguientes procedimientos:
- Infusin estereotctica de urokinasa.
- Evacuacin mnimamente invasiva.
- Evacuacin rutinaria de hematomas supratentoriales por craniectoma en las primeras 96 horas o intervencin ultratemprana.
- Craniectoma decompresiva.
1. Adams H, Adams R, Del Zoppo G, et al.
Guidelines for the early management of
patients with ischemic stroke 2005. Guidelines Update A Scientific Statement from the
Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke
2005; 36:916-21.
2. Adams HP, Brott TG, Furlan AJ, et al. Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke:
a supplement to the guidelines for the management of patients with acute ischemic
stroke. Circulation1996; 94:116774.
3. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, et al.
Guidelines for the early management of
adults with ischemic stroke: A Guideline from
the American Heart Association/American
Stroke Association Stroke Council, Clinical
Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and
Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American
Academy of Neurology affirms the value of
this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007; 38:1655-711.

4. Albers GW. Advances in intravenous thrombolytic therapy for treatment of acute stroke.
Neurology 2001; 57:7781.
5. Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC, et al.
Ultrasoundenhanced systemic thrombolysis
for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2004;
351:2170-8.
6. Arnold M, Schroth G, Nedeltchev K, et al. Intra-arterial thrombolysis in 100 patients with
acute stroke due to middle cerebral artery
occlusion. Stroke 2002; 33:1828-33.
7. Bourekas EC, Slivka AP, Shah R, et al. Intraarterial thrombolytic therapy within 3 hours
of the onset of stroke. Neurosurgery 2004;
54:39-44.
8. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al.
Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults
2007 update. A guideline from the American
Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and
Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007; 38:2001-23.
9. Candelise L, Gattinoni M, Bersano A, et al.
Stroke-unit care for acute stroke patients: an
observational follow-up study. Lancet 2007;
369:299305.
10. Caplan LR. Thrombolysis 2004: The good, the
bad, and the ugly. Rev Neurol Dis 2004; 1:1626.
11. Carneado-Ruiz J, Saver JL. Tratamiento con
alteplasa en el infarto cerebral agudo 2007:
una opcin teraputica efectiva a nuestro alcance. Rev Neurol 2007; 45:42-52.
12. Chen Z, Sandercock P, Pan H, et al. Indications for early aspirin use in acute ischemic
stroke: a combined analysis of 40,000 randomized patients from the Chinese acute
175

stroke trial and the international stroke trial.
Stroke 2000; 31:1240-9.
13. Claesson L, Gosman-Hedstrom G, Johannesson M, et al. Resource utilization and
costs of stroke unit care integrated in a care
continium: A 1-year controlled, prospective, randomized study in elderly patients:
the Goteborg 70+ Stroke Study. Stroke 2000;
31:2569-77.
14. Coull BM, Williams LS, Goldstein LB. Anticoagulants and antiplatelet agents in acute ischemic stroke. Stroke 2002; 33:193442.
15. Fieschi C, Bozzao L. Transient embolic occlusion of the middle cerebral and internal
carotid arteries in cerebral apoplexy. J Neurol
Neurosurg Psychiatry; 32:23640.
16. Graham GD. Tissue plasminogen activator
for acute ischemic stroke in clinical practice:
a metaanalysis of safety data. Stroke 2003;
34:284750.
17. Hahnel S, Schellinger PD, Gutschalk A, et al.
Local intraarterial fibrinolysis of thromboemboli occurring during neuroendovascular
procedures with recombinant tissue plasminogen activator. Stroke 2003; 34:1723-9.
18. Lindsberg P, Soinne L,Tatlisumak T, et al. Longterm outcome after intravenous thrombolysis of basilar artery occlusion. JAMA 2004;
292:1862-6.
19. Martnez-Prez M, Cnovas-Verg D, Carvajal-Daz A. Tratamiento fibrinoltico con activador del plasmingeno tisular. Resultados
en la prctica clnica con un modelo de actuacin multidisciplinario. Rev Neurol 2007;
45:129-33.
20. Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM, et al. A
comparison of warfarin and aspirin for the
prevention of recurrent ischemic stroke. N
Engl J Med 2001; 345:1444-51.
176
21. Montavont A, Nighoghossian N, Derex L, et

al. Intravenous r-TPA in vertebrobasilar acute
infarcts. Neurology 2004; 62:18546.
22. Ribo M, Molina C, Rovira A, et al. Safety and
efficacy of intravenous tissue plasminogen
activator stroke treatment in the 3 to 6 hour
window using multimodal MRI/transcranial
doppler: selection protocol. Stroke 2005;
36:602-6.
23. Saavedra R, Gmez D, Prada A, et al. Factores de riesgo en enfermedad cerebrovascular isqumica en menores de 45 aos. Rev
Fac Med 2001; 49:89-99.
24. Saxena R, Lewis S, Berge E, et al. Risk of early
death and recurrent stroke and effect of heparin in 3169 patients with acute ischemic
stroke and a trial fibrillation in the International Stroke Trial. Stroke 2001; 32:2333-7.
25. Schellinger PD, Kaste M, Hacke W. An update on thrombolytic therapy for acute stroke.
Curr Opin Neurol 2004, 17:6977.
26. Steven R. Levine SR, McConnochie KM. Telemedicine for acute stroke. When virtual is as
good as reality. Neurology 2007; 69:81920.
27. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the
EUSI Executive Committee. Recommendations for the management of intracranial
haemorrhage Part I: spontaneous intracerebral haemorrhage. Cerebrovasc Dis 2006;
22:294316.
28. The IMS Study Investigators. Combined intravenous and intraarterial recanalization
for acute ischemic stroke: The interventional
management of stroke study. Stroke 2004;
35:904-11.
29. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333:1581-7.

30. The NINDS t-PA Stroke Study Group. Generalized efficacy of t-PA for acute stroke:
subgroup analysis of the NINDS tPA Stroke
trial. Stroke 1997; 28:2119-25.
31. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, et al. Early
decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled
analysis of three randomised controlled
trials. Lancet Neurol 2007; 6:215-22.
32. Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, et al. For

the SITS-MOST investigators. Thrombolysis
with alteplase for acute ischemic stroke in
the Safe Implementation of Thrombolysis in
Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet 2007; 369:27582.
33. Weintraub MI. Thrombolysis (tissue plasminogen activator) in stroke a medicolegal
quagmire. Stroke 2006; 37:1917-22.
ALGORITMO MANEJO DE ACV
SOSPECHA
DE ACV
Tomar TAC
cerebral
Presencia de lesin
cerebral
no vascular
Terminan
estudios
vasculares
Alta sospecha
de isquemia
cerebral de menos
de tres horas
S
Cumple
criterios para
trombolisis
IV
Aplicacin del
protocolo
Monitoreo en UCI
NO
Cumple
criterios para
trombolisis
IV
Confirma
hemorragia
cerebral
Estudios para hemorragia

cerebral:
LCR/Angiografa
Tratamiento integral de ACV:

Monitoreo va area, respiracin y estado circulatorio (ABC).
Control de fiebre e hiperglicemia.
Antiagregacin/Estatinas.
Prevencin de trombosis venosa.
Tratamiento de hipertensin endocraneana.
Rehabilitacin temprana.
Estudiar etiologa de ACV.
Considera trombolisis intra arterial o

mixta con ventana teraputica mayor a
3 horas
177
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Cha, Colombia
a Hemorragia Subaracnoidea (HSA) es una

de las mayores catstrofes intracraneanas
que puede sufrir un individuo y corresponde
a 2-5% de todos los eventos cerebrovasculares. A
pesar de su altsima tasa de mortalidad (30-50%),
de los severos dficits neurolgicos que produce en los supervivientes (slo el 40% vuelve a
su estado premrbido) y que ms de 50% de los
afectados jams logra revincularse a su actividad
laboral, la enfermedad no ha recibido la atencin
que merece en el campo de la medicina de emergencias. Igualmente, el manejo suele ser errtico,
el diagnstico inapropiado, y el control pre-, intray postoperatorio, muy deficiente. Con esta gua se
pretende informar al mdico de urgencias sobre
los signos y sntomas que alertan sobre su presencia, los procedimientos diagnsticos adecuados y
el manejo oportuno en las primeras horas.
DIAGNSTICO
A pesar de los avances en mtodos diagnsticos,
muchos de los pacientes no llegan a centros especializados sino horas o aun das despus de haber
sufrido una HSA. Estas demoras ensombrecen el
pronstico, porque es en los momentos iniciales
cuando se puede proteger el cerebro lesionado.
178
El diagnstico acertado depende inicialmente de

la deteccin de los sntomas ms frecuentes: los
pacientes suelen referir cefalea sbita, intensa y
holocraneana, acompaada frecuentemente de
prdida del conocimiento, vmito y a veces convulsiones. Sin embargo, un porcentaje importante
de pacientes se presenta con lo que ha sido llamado sntomas de hemorragia centinela. En este
caso se trata de un pequeo sangrado aneurismtico que precede por horas o das a la hemorragia
cataclsmica y que se caracteriza tambin por cefalea sbita, menos intensa y rara vez acompaada de prdida de la conciencia.
La cefalea puede presentarse despus del ejercicio,
del coito o en la ducha, debido a que la elevacin
sbita de la presin arterial rompe el domo del aneurisma. Sin embargo, no todas las rupturas aneurismticas tienen estos antecedentes y con frecuencia es
tan solo la cefalea la forma de presentacin.
En general, un buen mdico de urgencias debe
sospechar que la cefalea es secundaria a ruptura
aneurismtica cuando se presenta con las siguientes caractersticas:
a. Es una cefalea sbita, holocraneana y de gran
intensidad.

b. En los pacientes con cefalea crnica, la HSA
cursa con un cuadro de mayor intensidad
que lo usual.
c. Asociada a alteraciones neurolgicas o signos menngeos.
d. Asociada con el ejercicio o el estrs fsico o
emocional.
e. Con cambios evidentes en las caractersticas
de las cefaleas usuales, en pacientes con migraa o cefalea crnica tensional o diaria.
Estos sntomas conforman una de las llamadas
banderas rojas en cefalea y requieren estudio escanogrfico de urgencia.
El examen fsico revela frecuentemente signos
menngeos caracterizados por fotofobia, rigidez
de nuca e hiperestesia ocular. Sin embargo,

cuando la hemorragia ha sido muy reciente es
factible no encontrarlos, como tampoco aparecen en pacientes en estado de coma. Los dficits focales no son frecuentes y cuando aparecen pueden deberse a lesiones isqumicas
producidas por el vasoespasmo inmediato o
por compresin aneurismtica de estructuras
nerviosas, como el tercer par craneano (parlisis incompleta caracterizada por midriasis, sin
oftalmopleja).
Clnicamente, la HSA se grada de acuerdo con
dos escalas muy utilizadas: la escala de Hunt y
Hess y la clasificacin de la Federacin Mundial
de Ciruga Neurolgica (WFNS) (Tabla 1).
TABLA 1. CLASIFICACIN DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Hunt Hess
Grado
Estado Neurolgico
Asintomtico o con cefalea leve.
II
Cefalea moderada, rigidez nucal o parlisis de oculomotores.
III
Confusin, somnolencia o dficit neurolgico leve.
IV
Estupor o hemiparesia.
Coma con rigidez de descerebracin. Paciente moribundo.
WFNS
I
No cefalea ni signos de focalizacin. Glasgow 15.
II
Cefalea, rigidez nucal sin signos de focalizacin Glasgow 15.
III
Cefalea, rigidez nucal sin signos de focalizacin Glasgow 13-14.
IV
Cefalea, rigidez nucal con signos de focalizacin Glasgow 9-13.
Cefalea, rigidez nucal con signos de focalizacin Glasgow <8.
Establecido el diagnstico clnico se procede a

comprobarlo con tomografa axial computadorizada (TAC), que siempre debe hacerse sin contraste,
puesto que el medio produce la misma imagen
que la sangre y por lo tanto puede inducir a confusiones.
Hasta 5% de las tomografas de buena calidad

pueden ser falsamente negativas en presencia
de HSA, especialmente en hemorragias recientes
o centinelas. Despus de 12 horas una buena tomografa con cortes finos de la base del crneo
ser positiva en el 100% de los casos. De ah en
179

adelante la sensibilidad del examen comienza a
disminuir conforme pasa el tiempo, hasta solo el
50% a los 7 das del sangrado.
Si la sospecha clnica sigue siendo alta a pesar
de la tomografa, se debe realizar puncin lumbar diagnstica. Esta debe hacerse con el menor
trauma posible, a fin de no viciar el resultado. Se
deben tomar 4 tubos y cuantificar el nmero de
eritrocitos en cada uno de ellos. Si se trat de una
puncin traumtica, es probable que los eritrocitos sean todos frescos y el conteo disminuya tubo
por tubo, debido a que el lquido se va aclarando. Si realmente se trata de una HSA, el conteo se
mantendr estable y los eritrocitos tendern a ser
crenados, especialmente si la HSA ocurri ms de
doce horas antes de la puncin; adems, el lquido ser xantocrmico. Otro hallazgo sugestivo es
el incremento en la presin de apertura.
Una vez hecho el diagnstico, el siguiente paso
es definir la conducta, lo que debe estar a cargo
de un neurocirujano. Se puede proceder a angiografa diagnstica (y a veces teraputica, si hay disponibilidad de terapia endovascular y la anatoma
del aneurisma es propicia para este tratamiento),
a la ciruga de emergencia (en caso de hidrocefalia aguda o hematoma intraparenquimatoso o
subdural) o a la observacin en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI).
TRATAMIENTO DE URGENCIA
En urgencias el tratamiento depende de las condiciones clnicas del paciente y debe seguir los mismos criterios de reanimacin establecidos para
todo paciente en estado crtico.
En principio es fundamental definir el estado de
conciencia, pues si se trata de un paciente cuya
escala de Glasgow (GCS) es menor de 8, la prioridad es la proteccin de la va area.
Si es necesario intubar al paciente, el mdico de
urgencias debe recordar que las maniobras bruscas que producen hipertensin arterial pueden
producir resangrado proveniente de una nueva
ruptura aneurismtica. Por lo tanto, la intubacin
orotraqueal debe hacerse con adecuada sedacin
y relajacin muscular siguiendo el algoritmo de in-
180
tubacin de secuencia rpida cuya mnemotecnia

es LOAD.
1. Lidocana 1-3 g/kg.
2. Opioide (Fentanil 2-10 g/kg).
3. Atropina (0.1 g/kg si hay bradicardia).
4. Desfasciculacin (Rocuronio 0.01 g/kg).
Asegurada la va area, es indispensable asegurar la
adecuada circulacin recordando siempre proteger
el cerebro. En primera instancia hay que recuperar
la volemia, pues como consecuencia del fenmeno llamado cerebro perdedor de sal, la mayora de
estos pacientes tienen marcada disminucin de la
precarga. Como en todo paciente neurolgico, el
lquido de eleccin es la solucin salina normal al
0,9%. En la HSA la recuperacin pronta de la volemia
es crtica debido a la presencia de vasoespasmo.
Este fenmeno, que si bien es cierto se presenta
con mayor intensidad entre los das 3 a 9 despus
del sangrado, ya est presente en la gran mayora
de pacientes a su ingreso.
Concomitantemente, los pacientes tienen adems hipertensin endocraneana, lo que sumado
a la hipovolemia y el vasoespasmo completa la
trada que aumenta la isquemia y el dficit neurolgico subsecuente.
Desde hace muchos aos se ha propuesto el uso
de la terapia hipervolmica triple H (HipertensinHemodilucin-Hipervolemia) para el manejo del
vasoespasmo post HSA, pero esta teraputica debe
ser usada con cuidado en pacientes con aneurisma
no ligado, por el riesgo de resangrado agudo como
consecuencia de la hipertensin. Tambin es necesario tener en cuenta que puede producirse edema
pulmonar como consecuencia de la hipervolemia.
As, en urgencias se prefiere la reanimacin normovolmica para mantener presin arterial media
jams inferior a 70 mm Hg. Las metas de hipertensin aceptadas son: presin arterial sistlica hasta
de 170 mm Hg con aneurisma no ligado y hasta
200 mm Hg con aneurisma ligado.
Cuando los pacientes requieren un inotrpico por
razones de disfuncin ventricular izquierda, el

agente preferido es la dobutamina. Sin embargo,
es fundamental recordar que este es un medicamento vasodilatador y, si bien mejora el rendimiento del ventrculo izquierdo, tambin produce
disminucin de la resistencia vascular perifrica y
puede inducir hipotensin. Por esta razn la dobutamina siempre debe ser usada en conjunto
con un vasoconstrictor como la noradrenalina. Estos medicamentos suelen ser aplicados en la UCI
y raramente en urgencias, donde el enfoque primordial debe ser la reanimacin volumtrica.
La sangre en el espacio subaracnoideo produce
dolor intenso que lleva a hipertensin secundaria,
as que una adecuada analgesia es mandatoria.
Para ello los analgsicos intravenosos del grupo
de los antiinflamatorios no esteroideos estn indicados (los opiceos y sus derivados pueden producir alteracin del sensorio que simula deterioro
neurolgico). Sin embargo, a veces esa analgesia
no es suficiente y puede hacerse necesario el
uso de medicamentos del grupo del tramadol.
La infusin debe hacerse lentamente para evitar
hipotensin que comprometa el flujo sanguneo
cerebral.
La terapia anticonvulsivante profilctica es debatida, pero en general se recomienda el uso de un
medicamento intravenoso que tenga tanto accin
sedante como anticonvulsivante y en ese sentido
est indicado el fenobarbital intravenoso en dosis de 100 mg cada 12 horas. Igualmente, existe
debate con respecto al uso de calcioantagonistas
intravenosos para el manejo de urgencias de la
HSA.
Si bien es cierto que estos medicamentos siempre
estn claramente indicados en HSA como protectores e incluso como tratamiento en casos de vasoespasmo, su uso IV no ha sido aprobado por la
FDA de los Estados Unidos. Sin embargo, la EMEA
(agencia reguladora europea) los considera, y en
Colombia y muchas otras partes del mundo se
utilizan libremente. Antes de usarlos en urgencias
hay que recordar que calcioantagonistas como la
nimodipina producen hipotensin y por tanto se
debe iniciar su goteo a dosis ms baja (0,5 mg/kg/
hora), que se aumenta progresivamente de acuerdo con la tolerancia, hasta llegar a dosis de 2 mg/
kg/hora. La dosis aprobada por la FDA es de 60

mg por va oral cada 4 a 6 horas.
El paciente hipertenso con HSA presenta un dilema de tratamiento, pues la hipertensin arterial
puede ser parte de un fenmeno de Cushing
que est asegurando el flujo sanguneo cerebral
y disminuirlo puede inducir isquemia. Bsicamente, lo recomendado es iniciar todas las terapias
previamente mencionadas, para controlar el dolor y disminuir la hipertensin endocraneana. El
uso de calcioantagonistas intravenosos en estos
pacientes es mucho ms seguro y puede ayudar
a controlar la hipertensin hasta los lmites previamente descritos (170 mm Hg de sistlica en el
paciente con aneurisma no ligado y 200 mm Hg
con aneurisma ligado).
Si a pesar del tratamiento adecuado el paciente
persiste severamente hipertenso, la medicacin
de eleccin es el labetalol IV en dosis de 2 mg/minuto y un mximo de 300 mg/da. Jams se debe
intentar disminuir la presin arterial en ms de
20% de la basal. La hipertensin tiende a controlarse espontneamente en las siguientes 24 horas,
por lo que el manejo debe ser muy cauteloso para
evitar episodios de hipotensin, que son ms riesgosos que la misma hipertensin.
Todas las medidas de control estn encaminadas
a optimizar el estado neurolgico de los pacientes
dentro de las primeras 72 horas con miras a poderlos intervenir quirrgica o endovascularmente en
este tiempo. La literatura neuroquirrgica an no
ha definido cul es el mejor abordaje para el manejo definitivo de los aneurismas cerebrales. As
como la literatura respecto a la ligadura microquirrgica, tcnica usada desde hace muchos aos
con resultados comprobados a travs del tiempo,
demuestra que en manos de un neurocirujano
vascular el xito en la ligadura del aneurisma sin la
gnesis de nuevos dficits es de aproximadamente 95%-97%, la nueva literatura sobre tratamiento
endovascular tambin ha demostrado una tasa
similar obviando los riesgos de la craneotoma. La
discusin se centra ms en las complicaciones a
largo plazo, como sucede con el potencial recrecimiento del aneurisma despus de la embolizacin, que en la efectividad a corto plazo. Entre las
181

dos tcnicas no hay una verdadera diferencia en
cuanto a la gnesis de vasoespasmo y probablemente la decisin se base ms en la experiencia
del cirujano o el radilogo, la disponibilidad del
recurso, la localizacin del aneurisma y el estado
clnico del paciente.
4. De Oliveira JG, Beck J, Ulrich C, et al. Comparison between clipping and coiling on
the incidence of cerebral vasospasm after
aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a
systematic review and metaanalysis. Neurosurg Rev 2007; 30:22-30.
Siendo esta una decisin del neurocirujano, la labor del mdico de urgencias es recuperar y optimizar las condiciones del enfermo tan pronto sea
posible para permitir a los colegas tomar la mejor
decisin. Para ello el seguimiento estricto de las
anteriores recomendaciones es la mejor herramienta.
5. Dorhout SM, van den Bergh WM, Algra A,

et al. Achieved serum magnesium concentrations and occurrence of delayed cerebral
ischaemia and poor outcome in aneurysmal subarachnoid haemorrhage. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2007; 78:729-31.
A pesar del mejor manejo disponible hoy en da,

un porcentaje significativo de pacientes persiste
con dficit neurolgico inducido por el vasoespasmo. Estos son los pacientes que requieren
una intervencin endovascular, ya sea con angioplastia (si se trata de vasoespasmo de arterias del
polgono de Willis) o con infusin intraarterial de
papaverina (si se trata de arterias distales). El tratamiento quirrgico de emergencia se reserva para
los pacientes con hidrocefalia aguda acompaada o no por hematomas intraparenquimatosos o
subdurales que requieran evacuacin. La ligadura
del aneurisma se debe realizar dentro de las siguientes 72 horas de ocurrido el sangrado si el
vasoespasmo no es significativo y el estado en la
clasificacin de Hunt y Hess es 1 2. Si por algn
motivo logstico o por las caractersticas del enfermo (Hunt y Hess >2) es imposible intervenirlo en
las primeras 72 horas, se recomienda esperar 14
das para la ciruga.
6. Feigin VL, Rinkel GJE, Algra A, et al. Calcium

antagonists in patients with aneurismal
subarachnoid hemorrhage. A systematic review. Neurology 1998; 50:876-83.
7. Feigin V, Rinkel GJE, Lawes C, et al. Risk factors for subarachnoid hemorrhage. An updated systematic review of epidemiological
studies. Stroke 2005; 36:2773-80.
8. Johnston SC, Selvin S, Gress DR. The burden, trends and demographics of mortality
from subarachnoid hemorrhage. Neurology 1998; 50:1413-8.
9. Leninhan L, Mayer S, Fink M, et al. Effect
of hypervolemic therapy on cerebral blood
flow after subarachnoid hemorrhage. A
randomized controlled trial. Stroke 2000;
31:383-91.
10. Steiner LA, Andrews PJ. Monitoring the injured brain: ICP and CBF. Br J Anaesth 2006;
97:26-38.
1. Blanda M, Gallo U. Emergency airway management. Emerg Med Clin North Am 2003;
21:1-26.
11. Surez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal

subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med
2006; 354:387-96.
2. Brisman J, Song JK, Newell DW. Cerebral aneurysms. N Engl J Med 2006; 355:928-39.
12. Vora Y, Surez-Almazor M, Steinke D, et al.

Role of transcranial Doppler monitoring in
the diagnosis of cerebral vasospasm after
subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery
1999; 44:1237-48.
3. Castauela C. Hipertensin endocraneana. Acta Neurobiolgica Colombiana 2001;

17:126-39.
182
ESTATUS EPILPTICO
Luis Carlos Mayor, MD
Seccin de Neurologa
Andrs Daz Campos, MD
Posgrado de Neurologa
INTRODUCCIN
l Status Epilptico (SE) es una emergencia

neurolgica que se caracteriza por hiperactividad neuronal cerebral continua, sostenida,
que puede ser generalizada o de inicio focal con
o sin generalizacin. La principal consecuencia
es la lesin neuronal irreversible y el compromiso hemodinmico sistmico, que es potencialmente letal cuando las crisis son generalizadas
tnico-clnicas.
La incidencia anual del status epilptico oscila entre los 10 y 41 casos por cada 100.000 personas. La
mortalidad se relaciona ms con el SE convulsivo
generalizado (Treinmann, 1993) al igual que con la
edad, en adolescentes y en el adulto joven (entre
16 y 59 aos) es del 14%, mientras que en adultos
mayores (> 60 aos) oscila entre 30% y 60%.
El SE se presenta en aproximadamente en 10% a
25% de los nios y en 5% de los adultos con epilepsia. Del total de pacientes, 13% presentan recurrencia del SE, con mayor frecuencia en encefalopatas epilpticas como el Sndrome de Lennox
Gastaut y el Sndrome de West.
DEFINICIN
STATUS EPILPTICO CONVULSIVO GENERALIZADO
Crisis epilpticas recurrentes sin recuperacin
completa de la conciencia entre crisis o crisis epilpticas continuas que duran ms de 5 minutos
(Treinmann, 1993; Gaitanis y Drislane, 2003).
El tiempo para considerar un SE ha sido de amplio
debate; inicialmente se propuso un tiempo mayor
de 30 minutos desde el inicio de la crisis; sin embargo, se ha observado en estudios posteriores
que para este momento ya se ha generado lesin
neuronal permanente, por lo que es importante
iniciar tratamiento en forma temprana con el fin
de evitar las complicaciones.
Se ha establecido que el tiempo promedio de duracin de una crisis convulsiva generalizada es de
62 52 segundos; es infrecuente una duracin
mayor de 2 minutos. Por lo tanto, un paciente que
presente crisis convulsiva por ms de 5 minutos ha
perdido los mecanismos neuronales inhibitorios
capaces de controlar la actividad epileptiforme.
183

STATUS EPILPTICO NO CONVULSIVO
Es la forma de presentacin de la cuarta parte de
los SE; se considera como alteracin del estado
basal de la conciencia o de la conducta cuya etiologa es epilptica y tiene duracin de al menos
30 minutos sin asociarse con movimientos convulsivos. Incluye el SE Parcial Complejo y el SE de
Ausencia.
El SE no convulsivo debe sospecharse cuando un
paciente no recupera la conciencia despus de 20
a 60 minutos despus de terminadas las convulsiones. Puede ser la continuacin de un SE que
no finaliza en forma completa y en el paciente crticamente enfermo. El pronstico depende de la
enfermedad de base.
Para el diagnstico de esta entidad se requiere
confirmacin electroencefalogrfica (EEG), que
muestra los siguientes patrones (Kaplan, 2006):
Actividad epileptiforme repetitiva generalizada o focal (Puntas Ondas agudas Complejo punta onda lenta) o actividad rtmica theta
o delta durante ms de 2 segundos.
persistente median la muerte neuronal por aumento en la concentracin de calcio intracelular.

Se ha observado en estudios animales que la actividad epilptica continua produce cambios a nivel
postsinptico, disminuye el nmero de receptores
GABAA por internalizacin de las subunidades a y
, con aumento en la actividad enzimtica lisosomal y como consecuencia, degradacin de dichas
subunidades proteicas (Murdoch, 2007).
As mismo, hay deplecin de los neuropptidos
inhibitorios que incluyen el neuropptido Y, la dinorfina, la galanina y la somatostatina. Entre los
neuropptidos excitatorios que parecen estar
involucrados en la perpetuacin de la actividad
epileptiforme se incluyen las taquikininas, la sustancia P y la neuroquinina B (Chen y Wasterlain,
2006).
ETIOLOGA
Exacerbacin de una epilepsia preexistente:
-
Suspensin o disminucin de la dosis

del medicamento anticonvulsivante.
Lesin neurolgica aguda:
El patrn EEG descrito anteriormente, durante

menos de 1 segundo pero con mejora o resolucin de la actividad epilptica o mejora
de su estado clnico despus de la inyeccin
de un medicamento anticonvulsivante de rpida accin (ejemplo: benzodiacepina).
Enfermedad cerebrovascular: infarto, hemorragia (subaracnoidea, subdural, parenquimatoso, intraventricular).
Infeccin del sistema nervioso central:

meningitis, encefalitis, absceso cerebral.
Evolucin temporal de la actividad rtmica o

epileptiforme durante ms de 1 segundo con
cambio en la localizacin o en la frecuencia
en el tiempo.
Anoxia.
Tumor cerebral.
Enfermedades desmielinizantes.
Procedimiento neuroquirrgico supratentorial.
MECANISMOS FISIOPATOLGICOS
Se conoce en trminos generales que la gnesis
de esta hiperactividad neuronal se relaciona directamente con disminucin de los mecanismos
neuronales inhibitorios mediados por los receptores GABAA y aumento en la actividad excitatoria
mediada por el glutamato en los receptores AMPA
y NMDA presentando en este ltimo mayor expresin de la subunidad NR1, cambios que de forma
184
Lesin sistmica aguda:

-
Txicas: alcohol, uso de drogas ilcitas:

cocana. Toxinas.
Metablicas: hiponatremia, hipokalemia,

hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipoglicemia e hiperglicemia con estado hiperosmolar.

-
Deficiencia de vitaminas: piridoxina.
CLASIFICACIN
Encefalopatahipertensiva/eclampsia/
leucoencefalopata posterior reversible.
Gastaut en 1967 distingui los 2 tipos mayores de

status epilptico:
Hipotensin.
Falla multiorgnica: renal, heptica.
Enfermedad multisistmica: LES.
Medicaciones: suspensin abrupta de

benzodiazepinas y/o barbitricos. Uso
de frmacos que disminuyen el umbral
convulsivo.
2. Status epilptico parcial:
Infeccin sistmica, sepsis.
En el ao 2001 se estandariz la clasificacin del

estado epilptico de la siguiente forma, a partir de
los hallazgos de ms de 100 registros de telemetra video EEG. Los componentes semiolgicos del
SE se subdividen en 3 ejes:
1. Status epilptico generalizado:

SE convulsivo generalizado.
SE no convulsivo generalizado.
Epilepsia de difcil control.

Primera manifestacin de epilepsia (Gaitanis y Drislane, 2003; Abou Khaled y Hirsch,
2007).
MEDICAMENTOS QUE
UMBRAL CONVULSIVO
DISMINUYEN
EL
Antidepresivos: bupropion y maprotilina.

Neurolpticos: fenotiazinas y clozapina.
Litio.
Baclofeno.
Teofilina.
Analgsicos: meperidina, fentanil, tramadol.
Suspensin abrupta de opioides o barbitricos.
SE parcial simple.
SE no convulsivo parcial complejo.
1. Funcin cerebral comprometida: sensorial

motora autonmica cognitiva.
2. Regin corporal comprometida: generalizado bilateral asimtrico axial parcial derecho o izquierdo compromiso focal nico
(cara derecha, brazo izquierdo, etc.).
3. Evolucin en el tiempo: continua intermitente.
La clasificacin del SE se debe realizar de manera sistemtica, asignando a todos los episodios el
trmino Status Epilptico seguido por su respectivo componente:
Status epilptico generalizado
Antibiticos: -lactamasas (cefalosporinas),

carbapenems (imipenem), quinolonas, isoniazida, metronidazol.
SE tnico-clnico.
Antiarrtmicos: mexiletine, lidocana, digoxina.
SE tnico.
Medios de contraste.
SE mioclnico.
Inmunomoduladores: ciclosporina, tacrolimus, interferones.
Status epilptico parcial
Agentes quimioteraputicos: agentes alquilantes (clorambucil y busulfan) (Gaitanis y

Drislane, 2003; Abou Khaled y Hirsch, 2007).
SE clnico.
SE ausencia: tpica atpica.
Epilepsia parcial continua (de Kojevnikov).

Aura continua.
SE lmbico (estado psicomotor).
185

Estado hemiconvulsivo con hemiparesia.
COMPLICACIONES DEL STATUS EPILPTICO
Bronco-aspiracin.
Es necesario examen fsico completo con examen

neurolgico detallado para determinar la etiologa de las convulsiones. Se debe establecer si
hay causas potencialmente tratables: infeccin en
SNC, alteracin metablica, etc.
Edema pulmonar neurognico.

Insuficiencia renal aguda.
b. MEDICAMENTOS
Hipoxia.
Benzodiazepinas
Hemorragia de vas digestivas.

Fractura y/o aplastamiento cuerpos vertebrales.
Muerte.
TRATAMIENTO
a. PRINCIPIOS GENERALES
Mientras ms rpido se inicie el manejo farmacolgico, mayor efectividad terapetica.
De los SE tratados con anticonvulsivantes de
primera lnea, el 80% se controla al administrarse en los 30 primeros minutos, comparado con el control del 40% de los pacientes
despus de las 2 horas del inicio del SE.
Se debe manejar de forma simultnea las siguientes condiciones:

Fiebre hipotensin hipoxia hipo-o hiperglicemia otras alteraciones metablicas.

Iniciar con la estabilizacin del paciente, monitorizacin de los signos vitales y control de
pulsooximetra, recordar el ABC del soporte
vital bsico:
Va area: O2 suplementario - amb intubacin.

Respiracin.
Circulacin: lquidos intravenosos y/o soporte
vasopresor
Medicamentos de primera lnea, incluyen:

Diazepam (Valium): ampliamente estudiada en forma prehospitalaria y en los servicios
de urgencias. Vas de administracin: IV rectal. Dosis: 0,1 mg/kg.
Lorazepam (Ativan): utilizado IV en guas
norteamericanas. En Colombia esta presentacin no est disponible. Dosis: 0,1 mg/kg,
infusin 2 mg/kg.
Clonazepam (Rivotril): Va de administracin: IV. Disponible en Colombia. til en SE
generalizado. Dosis 0,01-0,09 mg/kg, luego
hasta 1 a 4 mg (mximo 10 mg en 24 horas).
Midazolam (Dormicum): En nios: >efectividad IM o intranasal. Vas de administracin:
IV IM bucal o intranasal. Dosis 0,1 a 0,3
mg/kg.
Fenitona
Medicamento de primera lnea.
Por su mecanismo de accin (bloqueo de canales de sodio) debe ser usado con precaucin en pacientes con enfermedad cardiaca;
se contraindica en bloqueos AV disfuncin
de marcapasos reacciones alrgicas a fenitona, carbamazepina y fenobarbital.
Glucometra ECG pulso-oximetra.
Dosis: 18 a 20 mg/kg. En caso de continuar

con convulsiones se puede ajustar la dosis
hasta completar 30 mg/kg en 24 horas.
En caso de desconocer la causa al ingreso

a urgencias, se administra Tiamina 100 mg
IV + Infusin 50 gramos de glucosa (125 ml
DAD 10%).
Tiempo de infusin: no debe exceder los 50

mg/min por el riesgo de lesin vascular y extravasacin del medio. Debe ser monitorizada y controlada por personal mdico.
186

Divalproato sdico
Medicamento de primera o segunda lnea de
manejo.
Menores complicaciones cardiovasculares.
No causa sedacin. Seguro para ser empleado en nios y adultos.
Dosis de inicio: 15 a 20 mg/kg, puede administrarse hasta 60 mg/kg.
cientemente se ha descrito su utilidad en SE

no convulsivo tipo ausencia o parcial compleja; controla el 87% de los SE en los 2 primeros
das del tratamiento.
Dosis: Se inicia con 500 mg cada 12 horas;
las dosis de mantenimiento oscilan entre los
1.000 y los 3.000 mg. Sin embargo, en adultos
mayores pueden responder a dosis de 500
mg/da.
Tiempo de infusin: entre 20 a 50 mg/min

(Willye, 2006).
Propofol
Barbitricos
Ventajas: rpido inicio de accin y corta duracin. Un estudio comparado con pentobarbital demostr igual eficacia, pero controla el
SE en 2,6 minutos vs. 123 minutos con pentobarbital.
Su administracin requiere soporte ventilatorio mecnico, LEV, soporte vasopresor, EEG

continuo para evaluar el control de las crisis y
el nivel de supresin.
Levetiracetam
En nios el uso prolongado se ha asociado

con acidosis metablica, y en adultos con infusiones a altas dosis se ha relacionado con
muerte (sndrome de infusin de propofol)
(Willye, 2006).
De reciente introduccin al mercado. Amplio

espectro de accin tanto para el manejo de
crisis de inicio focal como generalizado. Re-
Dosis: 1 a 2 mg/kg IV. Continuar 2 a 10 mg/

kg/hora. Tiempo de infusin: no debe exceder los 67 g/min.
Complicaciones: depresin respiratoria, miocrdica, vasodilatacin, hipotensin e leo.

Opciones: tiopental, pentobarbital.
Tabla 1. Medicamentos
MEDICAMENTO
DIAZEPAM
DOSIS DE
INICIO
0,15 mg/kg
TASA DE
ADMINISTRACIN
DOSIS DE
DISTRIBUCIN ELIMINACIN
MANTENIMIENTO
t(1/2)
t(1/2)
<5 mg/min
4-8 mg/hora
(adultos)
16-90 min
36 horas
4-6 horas
16 horas
2-5 min
20-50 horas
3-12 mg/kg/da
(nios)
LORAZEPAM
0,1-0,15 mg/kg 1-2 min
FENITONA
18-20 mg/kg
50 mg/min
< 1 mg/kg/min
(nios)
FOSFENITONA
20 mg/kg
150 mg/min
100 mg c/ 6-8
horas (adultos)
4-6 mg/kg/da
4-6 mg/kg/da
15 min (conversin a fenitona)
187
MEDICAMENTO
DOSIS DE
INICIO
TASA DE
ADMINISTRACIN
DOSIS DE
DISTRIBUCIN ELIMINACIN
MANTENIMIENTO
t(1/2)
t(1/2)
DIVALPROATO
15-20 mg/kg
20 mg/min
1-5 mg/kg/hora
FENOBARBITAL
20 mg/kg
30 mg/min (nios)
3-6 mg/kg/da
(nios)
60 mg/min (adultos)
6-16 horas
5-12 min
200-320 mg/kg
53-116 horas
(adultos)
60-180 horas
(nios)
PENTOBARBITAL
5 mg/kg
Titular segn signos 1-5 mg/kg/hora

vitales EEG
21-42 horas
TIOPENTAL
2-4 mg/kg

vitales EEG
3-8 horas
PROPOFOL
1-3 mg/kg

vitales EEG
MIDAZOLAM
0,02 mg/kg
1-5 mg/kg/min
2-4 min
30-60 min
1,5-3,5 horas
Tomado de Treiman DM, Walker MC. Treatment of seizure emergencies: convulsive and non-convulsive status epilepticus.
Epilepsy Res 2006; 68:77-82.
En pacientes adultos mayores uno de los problemas principales en el tratamiento ocurre por cambios fisiolgicos relacionados con la edad y con
las comorbilidades asociadas. En un estudio se
demostr en una poblacin adulta mayor crticamente enferma con status epilptico no convulsivo, mayor mortalidad con el uso de benzodiacepinas comparado con la no aplicacin de dicho
tratamiento (Murdoch, 2007).
1. Abou Khaled KJ, Hirsch LJ. Advances in the
management of seizures and status epilepticus in critically ill patients. Crit Care Clin 2006;
22:637-59.
2. Barry E. Posttraumatic epilepsy. En The
Treatment of Epilepsy: Principles and Practice.
Wyllie E, Gupta A, Lachhwani DK. Lippincott
Williams & Wilkins, Cleveland, 2006.
3. Baykan B, Gkyigit A, Grses C. Recurrent absence status epilepticus: clinical and EEG characteristics. Seizure 2002; 11:310-9.
188
4. Chen JW, Wasterlain CG. Status epilepticus:

pathophysiology and management in adults.
Lancet Neurol 2006; 5:246-56.
5. Gaitanis JN, Drislane FW. Status epilepticus: a
review of different syndromes, their current
evaluation and treatment. Neurologist 2003;
9:61-76.
6. Gastaut H. Classification of status epilepticus. Adv Neurol 1983; 34:15-35.
7. Kaplan PW. The EEG of status epilepticus. J
Clin Neurophysiol 2006; 23:221-9.
8. Lowenstein DH. The management of refractory status epilepticus: an update. Epilepsia
2006; 47:35-40.
9. Manno EM. New management strategies
in the treatment of status epilepticus. Mayo
Clin Proc 2003; 78:508-18.
10. Murdoch D. Mechanisms of status epilepticus: an evidence-based review. Curr Opin
Neurol 2007; 20:213-6.

11. Rona S, Rosenow F. A semiological classification of status epilepticus. Epileptic Disorders
2005; 7:5-12.
12. Rupprecht S, Franke K, Fitzek S, et al. Levetiracetam as a treatment option in non-convulsive status epilepticus. Epilepsy Res 2007;
73:238-44.
13. Treiman DM. Generalized convulsive status epilepticus in the adult. Epilepsia 1993: 34:2-11.
14. Treiman DM, Walker MC. Treatment of seizure emergencies: convulsive and non-convulsive status epilepticus. Epilepsy Res 2006;
68:77-82.
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL ESTATUS EPILPTICO

SE Incipiente
SE Temprano
5-30 minutos
< 5 minutos
Tratamiento Prehospitalario
MEDICAMENTOS
Diazepam Gel
Rectal 15-20
Diazepam IV
5 mg
(repetir en 1
oportunidad)
SE Establecido
Midazolam IV
Bolo: 0.2
mg/kg
Infusin: 0.05
mg/kg/hora
Clonazepam IV
Dosis 0.010.09
Lorazepam IV
mg/kg (Hasta
2 mg (repetir en 1-4 mg).
1 oportunidad)
Diazepam IV
0.25-0.4
mg/kg
SE Refractario
30-60 minutos
Servicio de Urgencias
Fenitona IV
Bolo: 18-20
mg/kg
hasta 30
mg/kg.
Infusin: 50
mg/kg minuto
> 60 minutos
Unidad de cuidado intensivo
Divalproato
sdico IV
Bolo: 15-20
mg/kg
Administrar
hasta 40-60
mg/kg
Infusin: 3
mg/kg/minuto
Propofol IV
Bolo: 2-5 mg/kg
(Infusin
continua: 2-10
mg/kg/hora).
Midazolam IV
Bolo 0.2 mg/kg
Infusin: 0.1
- 2 mg/kg/hora
Ketamin a IV
Bolo: 1-5
mg/kg
Infusin:
0,01 0,05
mg/kg/hora
Pentobarbital IV
Bolo: >10 mg/kg
MEDIDAS GENERALES
? 25 mg/minuto
Infusin: 0.5-2
mg/kg/hora
Cuidado de la va area
(O2 suplementarioamb).
Monitorizacin: Acceso venoso LEV-a
mantenimiento. presin arterial,
ECG.
En caso de hipoglicemia o si no hay
disponibilidad de glucometra:
administra tiamina 100 mg IV, luego
DAD 50% 50 ml
En Estatus convulsivo:
ambintubacin
orotraqueal
En status no convulsivo:
O2 por cnula nasal, LEV.
Estatus Refractario:
Intubacin orotraquial
Soporte vasopresor segn
inestabilidad
hemodinmica.
Monitorizacin EEG.
Controlar aumento de la temperatura.

Durante la crisis generalizada no
manipular la boca, colocar en
decbito lateral
Muestras sricas para: hemog rama
Na+K + Mg+ Ca+P-niveles de
anticonvulsivantes txicos
Tomado de Chen JW, Wasterlain CG. Status epilepticus: pathophysiology and management in adults. Lancet Neurol 2006; 5:246-56.
189
COMA
Cha, Colombia
Diana Mara Prada Gaviria, MD
Seccin de Neurologa
Hospital Central de la Polica
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN
a conciencia semiolgicamente se define

como la sumatoria del estado de alerta con el
reconocimiento y adecuada interaccin con el
medio interno y externo. Dicho de otro modo, estar
consciente significa tener la capacidad de percibirse a uno mismo con respecto al entorno o al medio ambiente. Alerta es la condicin de normalidad
en la que nos encontramos todos los seres humanos en vigilia. Por lo tanto, no solo basta con estar
despierto para estar consciente, sino que adems
se requiere de la capacidad de autoconocimiento
y conocimiento del medio que nos rodea (cognicin auto- y alopsquica). Para que el individuo
mantenga la conciencia es fundamental que haya
integridad de las vas neurales, especialmente las
activadoras del tallo cerebral referidas a la sustancia
gris periacueductal y la sustancia reticular activadora. Estas dos vas fundamentalmente permiten
mantener la alerta. Sin embargo, la posibilidad de
autoconocimiento y reconocimiento del medio depende de la integridad de la corteza cerebral, que
es la que interpreta las seales internas y externas
dndoles sentido (Brazis et al., 2006).
190
Precisamente la adjudicacin de sentido es

la funcin ms compleja, pues implica, adems
de la sensacin y la percepcin, el aprendizaje
y la memoria. Por lo tanto, la conciencia, entendida exclusivamente como el auto- y aloconocimiento, es una respuesta cognitiva compleja
dependiente de una serie de funciones mentales
superiores, especialmente del juicio, el raciocinio
y la memoria.
As, para que un individuo pueda estar consciente se requiere la integridad anatmica y funcional
del tallo cerebral y los dos hemisferios. El comportamiento consciente depende de dos componentes fisiolgicos: el contenido de la conciencia y el
sistema activador. El contenido de la conciencia,
que est dado por los hemisferios cerebrales,
representa las funciones mentales superiores,
como la atencin, la orientacin, la memoria, el
pensamiento y el juicio. Algunos trastornos localizables de la funcin cerebral, como la prdida
de memoria por enfermedad de Alzheimer o la
afasia secundaria a un infarto cerebral, no siempre implican alteracin del estado de conciencia,
pero s reduccin en el contenido de esta. Se
puede producir deterioro de la conciencia si el

compromiso hemisfrico cerebral es extenso. Las
lesiones que afecten puntualmente la sustancia
reticular activadora que se encuentra en el tlamo,
el mesencfalo y el puente, como traumas, hemorragias o tumores, o difusamente la corteza y las
proyecciones retculo-tlamo-corticales, como sucede con la anoxia, la isquemia, las intoxicaciones
o los trastornos metablicos, producen efectos sobre el estado de alerta induciendo los diferentes
estados de alteracin del sensorio.
Una persona con sobredosis de frmacos sedantes, por ejemplo, no es capaz de mantenerse en
contacto con el medio externo, a no ser que reciba suficientes estmulos.
El comportamiento consciente normal depende
de la integridad de la funcin cerebral. El coma
es una alteracin del estado de conciencia que
implica disfuncin cerebral grave y es un problema diagnstico frecuente en los servicios
de urgencias. Las causas subyacentes del coma
comprenden lesiones estructurales, entre ellas
los hematomas subdurales o los infartos hemisfricos, y lesiones no estructurales como el coma
de origen metablico secundario a hipoglicemia,
insuficiencia heptica o renal, los trastornos de la
osmolaridad, la anoxia o la isquemia, y otras etiologas como las txicas, las farmacolgicas o las
crisis epilpticas.
Lesiones restringidas a reas cerebrales especficas que afectan funciones psicolgicas, como
por ejemplo la prdida de memoria, reducen el
contenido total de la conciencia y usualmente no
generan alteraciones en el estado de conciencia.
En cambio, los estados confusionales y el delrium
generan cambios psicolgicos agudos y difusos,
con alteracin en el contenido de la conciencia
y disminucin de los mecanismos.de alerta. En
el estupor y el coma predomina el compromiso
de estos mecanismos al ser imposible evaluar el
contenido mental potencial. En algunas condiciones crnicas con disminucin del contenido de la
conciencia sin alteracin del estado de alerta, es
recomendable describir estos dos aspectos de la
conciencia por separado, sin referirse al estado de
coma, que sera impreciso.
Clnicamente los estados de alteracin de la conciencia se dividen en

1. Somnolencia: es un estado en el cual el paciente tiende a quedarse dormido cuando no
hay un estmulo que lo mantenga en vigilia,
con fcil alerta a los estmulos verbales. Cuando la somnolencia no es producida por el
cansancio extremo, debe interpretarse como
un signo patolgico. El paciente somnoliento
se alerta fcilmente cuando se le llama y su
lenguaje suele ser coherente y orientado. Sin
embargo al suspender el estmulo fcilmente
vuelve a dormirse.
2. Confusin mental: existe reduccin de los
mecanismos de alerta y en su forma leve se
manifiesta con hiperexcitabilidad e irritabilidad que alterna con somnolencia y agitacin
nocturna. Se presentan fallas principalmente
en atencin, no necesariamente se presenta
desorientacin, hay lentitud del pensamiento, fallas de memoria y dificultad para seguir
rdenes.
3. Obnubilacin: o torpeza mental, en la cual
los pacientes presentan reduccin leve a moderada de los mecanismos de alerta, con poco
inters en el medio ambiente. Las respuestas
psicolgicas ante los estmulos son lentas con
incremento en las horas de sueo.
4. Estupor: en estos casos el paciente ya no responde al llamado con recuperacin del sensorio, sino que, a pesar de que puede alertarse, su estado de conciencia no es normal,
pues la cognicin est fuertemente comprometida. El lenguaje es incoherente, ocasionalmente tan solo se limita a sonidos guturales y cursa con alteraciones graves de juicio
y raciocinio. Es frecuente que mientras ms
profundo el estupor ni siquiera haya apertura
ocular. Se asemeja a un sueo profundo donde la persona solo responde ante estmulos
vigorosos y repetidos y regresa a su estado de
no respuesta una vez cesan los estmulos.
5. Coma: en los pacientes en coma no hay ni
mecanismos de alerta, ni conciencia auto- o
alopsquica. En estos casos la alteracin del
191

sensorio debe ser mayor de una hora para
poder ser clasificada como tal. El sujeto tiene
los ojos cerrados y se encuentra en un estado
de no alertamiento sin respuestas psicolgicas ante estmulos externos. No se localizan
estmulos nocivos ni se pronuncian palabras.
Algunos autores correlacionan la presencia o
ausencia de respuestas motrices con la profundidad del coma, lo cual tiende a confundir
segn Plum y Posner. Se pueden presentar
respuestas motrices ante estmulos dolorosos
con postura de descerebracin (hiperextensin de cuello y extremidades con pronacin)
o de decorticacin (hiperextensin de cuello
y extremidades con flexin de los miembros
superiores) en el coma superficial, sin ningn tipo de respuesta en el coma profundo.
El coma es un estado transicional de la conciencia. Segn la clsica descripcin de Plum
y Postner en su libro Estupor y Coma, nunca un estado de coma perdura ms all de 4
semanas. Al cabo de este tiempo el estado
de coma evoluciona hacia algn otro tipo de
estado de la conciencia:
a. Demencia: declinacin progresiva de los procesos mentales secundaria a enfermedades

orgnicas, sin acompaarse de una disminucin de los mecanismos de alerta. Implica una
reduccin global de las funciones cognoscitivas y es ocasionada por trastornos primarios
de los hemisferios cerebrales como patologas
degenerativas, el trauma y las neoplasias.
b. Hipersomnio: somnolencia excesiva; se aplica a estados subagudos o crnicos de sueo
que parece normal, pero en exceso, del cual
el paciente se despierta al ser estimulado,
aunque sea por cortos lapsos.
c. Estado vegetativo persistente: en este, a pesar de que hay mecanismo preservado de la
vigilia, no hay contenido cognitivo de la conciencia. El paciente tiene ciclos de sueovigilia aparentemente normales, pero durante la
vigilia no hay ningn tipo de comunicacin
con el medio ni consigo mismo. Cuando el
estado vegetativo perdura por ms de un mes
se denomina Estado Vegetativo Persistente.
192
d. Estado de mnima conciencia: en este, adems de las capacidades de alerta, hay tambin un mayor o menor grado de contenido
de la conciencia expresada a travs de un lenguaje bsico, seguimiento visual y atencin
de algunas rdenes. Esos pacientes tienden
a evolucionar hacia la mejora con recuperacin a veces completa del estado de conciencia.
e. Sndrome aplico: comportamiento de los pacientes con degeneracin bilateral difusa de
la corteza cerebral, despus lesin cerebral
anxica o encefalitis, que no se diferencia del
estado vegetativo.
f.
Mutismo aquintico: a pesar de que no corresponde realmente a un estado evolutivo

del coma, los pacientes con lesiones frontomediales o frontobasales tienen un comportamiento caracterizado por episodios de
apertura ocasional espontnea, escaso seguimiento visual, pero sin la emisin de lenguaje verbal o movimientos con propsito til.
Los pacientes no responden a los estmulos
dolorosos u rdenes verbales. Sin embargo,
carecen de la espasticidad caracterstica del
estado vegetativo persistente, lo que sugiere
que las vas largas estn preservadas.
g. Delirio: este sndrome, que ya ha sido analizado en otra gua de este libro, se caracteriza
por un manejo inadecuado del contenido y
la velocidad del pensamiento. Aunque puede ser un estado evolutivo del coma, ms frecuentemente aparece como una alteracin
del sensorio secundaria a txicos, medicamentos, hipoxia o alteraciones psiquitricas.
Estado mental anormal con desorientacin,
miedo, irritabilidad, alteracin en la percepcin de estmulos sensoriales y con frecuencia alucinaciones visuales, lo que hace que
se est fuera de contacto con el ambiente.
Es posible que alternen periodos de lucidez
con los episodios delirantes. Estos pacientes
usualmente se encuentran agitados y son
suspicaces.
h. Sndrome de enclaustramiento: este gravsimo sndrome se caracteriza por una lesin

ventral al ncleo del tercer parque respeta
la sustancia reticular activadora. Por lo tanto,
aunque el paciente est totalmente alerta
con apertura ocular espontnea y contenido
intacto del pensamiento, la lesin del tallo le
impide ejecutar cualquier movimiento con
propsito y tan solo realiza el movimiento
vertical de los ojos. Estos pacientes estn totalmente conscientes de su situacin, enterados de lo que sucede a su alrededor, pero su
nica comunicacin con el medio es a travs
del movimiento de los ojos.
i.
Muerte cerebral: se entiende por muerte

cerebral el cese irreversible de todas las funciones enceflicas y del tallo, lo que conduce
rpidamente a la falla de otros rganos por la
imposibilidad del control autonmico, neurohumoral y consciente de sus funciones. Por

el momento, la muerte clnica, aunque haya
serios cuestionamientos ticos, se define
desde la muerte cerebral.
Aunque estas definiciones semiolgicas son bastante claras, es frecuente ver confusiones en la
descripcin que un mdico hace a otro del estado de conciencia de un paciente, lo que significa que la descripcin clnica es poco especfica.
Por lo tanto y aunque la escala de coma de Glasgow fue descrita para el trauma de crneo, cada
vez ms adquiere utilidad en la descripcin de
las alteraciones de la conciencia de origen no
traumtico.
Tabla 1. Escala de coma Glasgow

Apertura ocular
Respuesta verbal
Respuesta motora
Puntaje
Ninguna ante dolor
Ninguna ante dolor
Ninguna ante dolor
Abre ante dolor
Gemidos
Descerebracin (extensin)
Abre ante rdenes
Incoherente
Decorticacin (flexin)
Abiertos espontneos
Confuso, desorientado
Retira ante dolor
Alerta, orientado
Localiza ante dolor
Obedece rdenes
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA DEL COMA

Aproximadamente 3% de las consultas de urgencias son por alteraciones del estado de la conciencia. De estas, 85% son por causas metablicas, y
tan solo el 15%, por causas estructurales. El pronstico del coma depende de una gran cantidad
de variables; entre las ms determinantes se encuentran:
1. Etiologa del coma.
2. Estado premrbido.
3. Aparicin de signos neurolgicos patolgicos
tempranos.
4. Hallazgos electrofisiolgicos en el electroencefalograma (EEG), potenciales evocados

de tallo y potenciales evocados somatosensoriales.
5. Hallazgos neuroimagenolgicos, especialmente en la resonancia magntica cerebral.
6. Alteraciones neurobioqumicas (Kaye P, 2006).
En la tabla 2 se lista gran cantidad de causas probables de coma en los servicios de urgencias. A
pesar de esta variadsima etiologa, siguen siendo las causas hipxico/isqumicas, estructurales y
traumticas las ms frecuentes.
193

Tabla 2. Etiologa del coma
Lesiones cerebrales primarias
1. Alteraciones cerebrales difusas o bihemisfricas

Trauma craneoenceflico
Isquemia focal
Hemorragias cerebrales (subaracnoidea o intraparenquimatosa)
Encefalopata hipxico/isqumica
Trombosis de senos venosos
Meningoencefalitis
Estado epilptico convulsivo o no convulsivo
Encefalopata hipertensiva
Encefalomielitis aguda diseminada
Hidrocefalia
2. Lesiones hemisfricas unilaterales
Trauma
Enfermedad cerebrovascular hemisfrica
Abscesos cerebrales
Hemorragias intracerebrales primarias
Tumores cerebrales
3. Lesiones del tallo cerebral
Hemorragia, infarto o trauma
Mielinolisis pntica
Compresin del tallo
Alteraciones sistmicas
4. Txicas
Sobredosis o eventos adversos de medicamentos
Efectos de drogas de abuso
Exposicin a txicos (monxido y metales pesados)
5. Metablicas
Sepsis
Hipoxia hipercarbia
Hipotermia
Hipo- o hiperglicemia
Hipo- o hipernatremia
Hipercalcemia
Falla renal
Falla heptica
Encefalopta de Wernicke
6. Alteraciones Endocrinas
Panhipopituitarismo
Insuficiencia adrenal
Hipo- o hipertiroidismo
Modificado de Stevens RD, Bhardwaj A. Approach to the comatose patient. Crit Care Med 2006; 34:31-41.
194

Debido a la mirada de etiologas posibles, el
mdico de urgencias puede recordar las causas
ms frecuentes utilizando la mnemotecnia de
AEIOU-TIPS.
Tabla 3. Mnemotecnia de AEIOU-TIPS
Alcohol
Trauma
Epilepsia, electrolitos,
Infeccin
encefalopata
Insulina, intusucepcin
Psiquitricas
Opioides/sobredosis
Shock, hemorragia subaracnoidea, serpientes
Urea (metablica)
Modificado de Walls R, Marx J, Hocker-berger R. Coma and
depressed level of conciousness. En Rosens Emergency Medicine. Concepts and Clinical Practice. Editado por JA Marx, RS
Hockberger, RM Walls. Mosby. St Louis, 2006.
Se cree que el pronstico del coma txico metablico es mejor que el del estructural. Sin embargo, hasta el momento no hay ninguna evidencia
de que esto sea cierto, a diferencia de lo que sucede con el pronstico del coma traumtico vs. el
anxico. En este caso es evidente que en el coma
de origen traumtico el pronstico es sustancialmente mejor. De hecho, en adultos evaluados un
ao despus de un estado vegetativo persistente
secundario a trauma, 7% se haban recuperado
totalmente, 17% tenan una recuperacin parcial,
28% estaban severamente limitados, 15% persistan en estado vegetativo y 33% haban muerto.
Por el contrario, en los casos de estado vegetativo
persistente secundario a encefalopata anxica
los resultados a un ao son de tan solo 1, 3, 11, 32
y 53%, respectivamente.
Cuando la encefalopata anxica es secundaria a
paro cardiorrespiratorio, varias caractersticas clnicas son fuertes predictores de dao cerebral persistente. Entre ellas se encuentran:
1. La edad: al respecto existen datos conflictivos ya que algunos estudios recientes no han
podido demostrar que la edad sea un factor
independiente.
2. El estado premrbido y en especial el estado cardiovascular, ya que mientras ms pa-
tologas o peor el estado funcional previo, la

capacidad de soportar el paro sin dao neurolgico es sumamente baja. De hecho, se ha
tratado de estandarizar una escala llamada
PAR (Pronstico tras arresto circulatorio, por
sus siglas en ingls) que incluye el cncer, la
sepsis, la neumona intercurrente, una creatinina mayor de 130 mg/L, la clase funcional
previa y la edad mayor de 70 aos como factores negativos que predicen un desenlace
fatal. Por el contrario, cuando el paro cardiorrespiratorio es secundario a infarto agudo del
miocardio, el pronstico del coma es mejor.
Aunque esta escala ha servido para validar
las rdenes de no resucitar, no ha demostrado ser suficientemente sensible y especfica
para predecir el resultado neurolgico en los
pacientes que sobreviven al paro.
3. El tiempo de paro. Schultz y cols., segn lo
descrito por Kaye, 2005, demostraron que un
paro cardiorrespiratorio mayor de 10 minutos
tiene una tasa de sobrevida de tan solo el 2%
vs. un 48% en casos menores de 10 minutos.
4. Ritmo de paro. En general, los paros con ritmos de fibrilacin o taquicardia ventricular
tienen mejor pronstico que los paros con
ritmo de actividad elctrica sin pulso, tal vez
porque este ltimo se asocia a enfermedades cardiopulmonares ms severas y por
ende ocurre en pacientes ms enfermos y
con menor reserva funcional.
EVALUACIN RPIDA Y ESTABILIZACIN
La atencin inicial de todo paciente que ingresa al servicio de urgencias incluye la evaluacin
mediante anamnesis, examen fsico, exmenes
de laboratorio e imagenologa, al tiempo que se
esboza un tratamiento. En el paciente en coma
este orden resulta errneo. El paso inicial es un
tratamiento de soporte inmediato, con oxgeno
a alto flujo y estrecha observacin. En el tratamiento inicial de emergencia se describe como
el Cctel Coma, el cual se inicia en la fase
prehospitalaria para ser continuada a su acceso al hospital. Se trata de una serie de medidas
195

encaminadas a controlar causas potencialmente
fatales:
benzodiazepinas, este antdoto puede ser

usado con sumo cuidado.
1. Uso precoz de dextrosa al 25% o al 50%, en

dosis de 0,5-1,0 g/kg, orientado a prevenir
las secuelas de neuroglucopenia. La rpida
recuperacin del estado de conciencia confirma la hipoglucemia y puede obviar la necesidad de manejo de la va area y prolongar la evaluacin diagnstica.
De todas maneras, antes de dedicarse al tratamiento con el cocktail coma, el mdico de urgencias debe evaluar rpidamente la estabilidad
respiratoria y cardiovascular e iniciar las medidas
bsicas de soporte vital con aseguramiento de la
va area con tubo orotraqueal si es necesario,
seguido de reanimacin cardiovascular con base
en las guas del ACLS de acuerdo con el ritmo
que el paciente presente.
2. Tericamente se debe administrar previamente tiamina, 50-100 mg (50 mg IM y 50 mg

IV o 100 mg IV). Sin embargo, el concepto
de induccin del Sndrome de Wernicke-Korsakoff nunca ha sido confirmado ni validado
plenamente; por lo tanto, la administracin
de dextrosa no debe ser retrasada, aun si no
se ha administrado la tiamina
3. El uso precoz de antagonistas de opiceos
como naloxona, en dosis de 0,4 mg IV, o
nalmefeno, puede obviar la necesidad de
intubacin endotraqueal al reducir el efecto
depresor de estos medicamentos. Aunque
en algunos casos la suspensin abrupta de
los efectos opioides puede generar abstinencia y con ella una conducta agresiva, el
uso de naloxona est plenamente indicado no solo por sus beneficios al disminuir
la necesidad de ventilacin mecnica, sino
porque permite hacer un diagnstico e hincar un tratamiento de la toxicomana y la abstinencia (Kaye P, 2006). El uso de antagonistas de benzodiacepinas como el flumazenil
en dosis de 0,5 mg IV no es recomendado
como medida rutinaria, particularmente en
pacientes con ingesta previa de antidepresivos tricclicos o en pacientes epilpticos o
con otro factor de riesgo para convulsiones,
puesto que el antagonismo abrupto de las
benzodiazepinas puede inducir un estado
convulsivo. El uso crnico de benzodiacepinas es otra contraindicacin para el uso del
flumazenil. Sin embargo, si se est totalmente seguro de la ausencia de estos factores
de riesgo, pero hay suficiente sospecha clnica de coma secundario a sobredosis por
196
Una vez terminada la estabilizacin inicial es imperativo hacer una historia clnica y examen fsico
y neurolgico exhaustivo. Aunque los datos de la
historia clnica no pueden ser suministrados por
el paciente, estos constituyen un elemento clave
en el manejo, y deben ser obtenidos en comunicacin con familiares, amigos y el personal de
la atencin prehospitalaria. El comienzo abrupto
del coma con o sin antecedentes de cefalea, nusea o vmito sugiere hemorragia o isquemia del
SNC. La progresin en horas o das sugiere otros
desrdenes, tales como el coma hiperosmolar
no cetsico, la hipercalcemia, la sepsis severa,
etc. El conocimiento del estado premrbido del
paciente provee claves diagnsticas. Es as como
un estado previo de delirio sugiere intoxicacin
alcohlica, supresin de sedantes, psicosis txica, encefalitis. Coma precedido por confusin
sin delirio sugiere hipoglucemia, toxinas endgenas o sobredosis de drogas. Otros elementos
crticos en la historia clnica incluyen el abuso de
drogas, antecedente de trauma, fiebre, cefalea y
episodios similares previos. En la historia mdica
deben registrarse en especial los antecedentes
de diabetes mellitus, convulsiones, enfermedad
cerebrovascular, enfermedad heptica y falla renal. El uso de brazaletes de identificacin personal (diabetes, convulsiones) es importante para
facilitar la evaluacin y el tratamiento iniciales.
El examen neurolgico debe ser tan completo
como el estado del paciente lo permita, con especial atencin a la postura, movimiento y respiracin. Es de primordial relevancia la evaluacin
de los movimientos oculares, que proveen infor-

macin del estado de una gran parte del cerebro medio y de la sustancia reticular activadora.
Los movimientos extra-oculares son la expresin
de las interacciones entre la corteza y el mesencfalo. Se pueden describir varios movimientos
oculares:
1. Mirada desconjugada horizontalmente: se

observa en estados de sedacin por alcohol
o medicamentos sedantes.
2. Mirada desconjugada verticalmente: generalmente refleja lesin cerebelar o del puente.
3. Movimientos oculares espontneos cclicos,
cortos, rpidos, caudales con retorno a la
posicin inicial, denominados ocular bobbing, que denotan dao pntico bilateral,
alteracin metablica difusa o compresin
mesenceflica.
4. Movimientos oculares lentos, cclicos, horizontales, seguidos por retorno a la posicin
media, denominados ocular dipping, que
usualmente son expresin de dao axonal
cortical difuso.
5. Ausencia de movimientos oculoceflicos,
denominados ojos de mueca, que indican una grave lesin del tallo en el rea de
la sustancia reticular paramediana del puente y el fascculo longitudinal medio; estas
estructuras permiten la interrelacin entre
III, IV y VI par contra e ipsilateral, de tal forma en que se puedan hacer los movimientos conjugados de los ojos. La ausencia de
estos movimientos es un signo nefasto de
mal pronstico que indica frecuentemente
muerte cerebral.
6. Se utilizan estmulos calricos del aparato

vestibular para evaluar la funcin del puente. La tcnica ms usada es la irrigacin del
canal auditivo con 10 mL de agua helada,
manteniendo la cabeza elevada a 30. La
respuesta normal es una lenta desviacin
ocular hacia el lado del estmulo (mediada
por el cerebro medio), seguida por una rpida desviacin hacia el centro (mediada por
la corteza); la ausencia de nistagmo indica
dao de los hemisferios; ninguna respuesta
implica disfuncin pntica.
1. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in
Clinical Neurology, 2nd edition. Boston. Little
Brown and Company, 1990.
2. Henry K. Deadly ingestions. Ped Clin N Am
2006; 53:293-315.
3. Kaye P. Early prediction of individual outcome following cardiopulmonary resuscitation: systematic review. Emerg Med J 2005;
22:700-5.
4. Stevens RD, Bhardwaj A. Approach to the comatose patient. Crit Care Med 2006; 34:3141.
5. Walls R, Marx J, Hockerberger R. Coma and
depressed level of conciousness. En Rosens
Emergency Medicine. Concepts and Clinical
Practice. Editado por Marx JA, Hockberger
RS, Walls RM. Mosby. St Louis, 2006.
197

ALGORITMO COMA
Respuesta al
cocktail coma
No
- Pupilas reactivas
- Ausencia de signos
vitales
No
TAC crneo simple
Realice:
- Pruebas toxicolgicas
- Electrlitos
- Funcin heptica
- Uroanlisis
Trate la causa:
- Hipoglicemia
- Intoxicacin
No
Patologa
intracraneana
Hospitaliza
y trata
Causa
determinada
No
- TAC
- Puncin lumbar
198
Tratamiento
de acuerdo
al hallazgo
UNDCIMA PARTE
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO

Myriam Gutirrez de Salazar MD, MSc
Docente Departamento de Toxicologa
Facultad de Medicina Universidad Nacional
Bogot, Colombia
ESTABILIZACIN
INTOXICADO
CLNICA
DEL
PACIENTE
El manejo inicial de un paciente intoxicado en el

servicio de urgencias siempre se inicia con el sistema ABCD convencional, recordando que estos
pacientes pueden presentar en su cuadro clnico
traumatismos asociados.
En esta gua se darn algunas consideraciones y
recomendaciones toxicolgicas para cada una de
las partes que componen la reanimacin cardiopulmonar avanzada. El propsito no es explicar
cmo reanimar a un paciente, sino dar orientacin en dicho proceso para realizar el manejo
adecuado de cada etiologa txica.
A. Va area
Dar al paciente posicin adecuada y permeabilizar la va area, evaluar la capacidad del paciente para proteger la va area por medio de tos y
reflejo nauseoso. Se debe succionar y limpiar
la va area de secreciones o elementos que la
obstruyan; esto es importante en el manejo de
inhibidores de colinesterasa; en caso de ser necesario se debe asegurar la va area con intubacin
endotraqueal. Se recomienda el uso temprano

de naloxona para intoxicacin por opioides y de
flumazenil para intoxicacin por benzodiacepinas
con el fin de evitar la intubacin; sin embargo, se
debe tener mucho cuidado con el uso de flumazenil, ya que puede desencadenar convulsiones
si no se utiliza adecuadamente o si el paciente ha
estado expuesto simultneamente a otras sustancias como cocana o anticonvulsivantes.
B. Respiracin
Mantener permeable la va area, observar movimientos torcicos, escuchar la respiracin y sentir
el flujo de aire. Si el paciente no respira, se debe
practicar respiracin artificial con el dispositivo
bolsamascarilla. En caso de que el paciente requiera intubacin, verifique la adecuada ventilacin y oxigenacin y posteriormente si lo considera, confirme la posicin del tubo por medio de
rayos X. Si el paciente respira de manera espontnea, confirme que las respiraciones tengan la
frecuencia y profundidad adecuadas. El paciente
intoxicado puede presentar respiraciones lentas y
superficiales, las cuales pueden estar asociadas a
depresin del estmulo respiratorio central o pue-
201

de presentarse con polipnea asociada a cianosis,
que indica insuficiencia respiratoria; adems, se
debe examinar al paciente en busca de signos
de broncoespasmo. En caso de polipnea tambin
se debe considerar la posibilidad de acidosis metablica y es necesario examinar los gases arteriales. Todos estos datos son tiles para definir el
tipo de manejo que se le debe dar al paciente y
la orientacin hacia la posible etiologa txica.
A continuacin se presentan algunas medidas
teraputicas y el uso de algunos antdotos que
en determinados casos son fundamentales para
complementar el manejo de la va area:
Monxido de carbono, gases inertes y dixido de carbono: el uso de oxgeno es de vital
importancia en estos casos. Se requiere administrarlo en altas concentraciones y adems
se debe agilizar el uso de cmara hiperbrica
cuando est indicado en caso de monxido
de carbono (CO).
Cianuro: requiere antidototerapia inmediatamente por el compromiso hipxico a nivel
celular (ver tabla de antdotos).
Metahemoglobinizantes: requieren manejo inmediato con antdoto (ver tabla de antdotos).
Accidente ofdico micrrico, crotlico o lachsico: debido al compromiso respiratorio se
necesita suero antiofdico, antimicrrico o
polivalente segn el caso.
Hidrocarburos y clorados: como existe riesgo
de neumonitis qumica y desarrollo de edema pulmonar, la proteccin de la va area
para evitar su aspiracin es fundamental y es
indispensable evaluar la va respiratoria durante mnimo 6 horas despus de la exposicin. Los Rx tomados en un tiempo menor a
6 horas postexposicin generalmente no manifiestan los cambios que se estn dando en
el paciente. Se recomienda tomarlos despus
de este tiempo.
Paraquat o Diquat (bipiridilos): en este tipo de
txicos est contraindicado el uso de oxgeno
202
inicialmente porque administra sustrato para

las reacciones de superoxidacin, que son las
responsables de la severa lesin pulmonar
que se presenta y que llevan a la posterior
fibrosis pulmonar irreversible.
Inhibidores de colinesterasa: la administracin de atropina disminuye las secreciones
que pueden obstruir la va area, pero es necesario oxigenar muy bien al paciente antes
de administrar el antdoto.
Alergias/anafilaxia: el edema larngeo y la hipotensin comprometen la vida del paciente.
Se administra epinefrina (Adrenalina) 0,3 mg
a 0,5 mg subcutneo o 0,05 mg a 0,1 mg IV en
bolo cada 5 minutos. En nios 0,01 mg/kg,
mximo 0,1 mg. Tambin se pueden administrar corticoides, difenhidramina o ambos, a
criterio del mdico tratante segn la severidad del caso.
En estos pacientes se requiere monitorizar la saturacin de oxgeno y solicitar gases arteriales. Hay
que tener en cuenta que la oximetra en el caso
de intoxicacin por monxido de carbono y metahemoglobinizantes puede aparecer con resultados numricos normales que no corresponden
con la oxigenacin tisular.
C. Circulacin
Se verifica si el paciente tiene pulso; en caso de
encontrarlo dbil o no tenerlo, se debe iniciar monitoreo electrocardiogrfico e identificar el ritmo y
la frecuencia cardiaca, as como evaluar si presenta algn tipo de alteracin (fibrilacin ventricular,
taquicardia ventricular sin pulso, actividad elctrica
sin pulso o asistolia) que requiera manejo especfico de acuerdo con los algoritmos establecido
para cada una de estas situaciones (protocolos de
ACLS). Paralelamente se debe determinar la tensin arterial, obtener un acceso venoso y tomar
una muestra de sangre para realizacin de laboratorio clnico y toxicolgico; as mismo, iniciar administracin de lquidos endovenosos. En pacientes
hipotensos, con alteracin de la conciencia y en
quienes se necesite control estricto de lquidos
administrados y eliminados, se requiere colocar

sonda vesical teniendo cuidado de inmovilizar
adecuadamente las manos del paciente para evitar que al despertar retire de manera traumtica la
sonda colocada.
Recordemos que existen txicos que comprometen la vida del paciente y en cuyo caso se requiere
la administracin adecuada del soporte o antdoto especfico. Algunos de los ms comunes son:
Calcio antagonistas: gluconato de calcio.
-bloqueadores: glucagn.
Digital: fragmentos Fab.
Antidepresivos tricclicos: bicarbonato de
sodio.
Inhibidores de colinesterasas: atropina.
Se debe recordar que la procainamida est contraindicada si se sospecha intoxicacin por antidepresivos tricclicos y la atropina es inefectiva en
caso de intoxicaciones por -bloqueadores. Los
pacientes que presentan hipotensin requieren
control de arritmias y temperatura; en ellos la administracin de lquidos endovenosos debe ser
cuidadosa. Algunos txicos como los plaguicidas
inhibidores de la acetilcolinesterasa, el cloro y los
compuestos clorados sensibilizan el miocardio a
las aminas, por lo que se deben manejar cuidadosamente. Tener en cuenta que en caso de intoxicacin por antidepresivos tricclicos la dopamina
puede ser inefectiva.
D. Alteracin del estado mental
La valoracin del estado de conciencia en el paciente intoxicado es importante y puede ofrecer
orientacin hacia el agente txico causal. Debe
establecerse si el paciente se encuentra alerta,
si responde a la voz de llamado, al dolor o si se
encuentra inconsciente. Siempre se deben considerar y descartar otras causas orgnicas y en caso
de historia o signos externos de trauma craneano
solicitar TAC cerebral.
En el paciente adulto con alteracin del estado
de conciencia y con sospecha de intoxicacin se
recomienda el uso de 25 gramos de dextrosa IV
(50 ml de dextrosa al 50%) en el caso en que no

sea posible descartar hipoglicemia por medio de
una glucometra, teniendo en cuenta siempre la
administracin conjunta de tiamina 100 mg IV o
IM para prevenir el sndrome de Wernicke en pacientes con deficiencia de tiamina, dada la alta
frecuencia de la alteracin del estado mental originada por intoxicacin por etanol. La administracin de dextrosa no se recomienda en pacientes
con trauma craneoenceflico. El uso de naloxona,
como se consider antes, est indicado en pacientes con miosis puntiforme, depresin respiratoria y depresin del sistema nervioso central. Si
el paciente se encuentra intubado, se puede usar
como prueba diagnstico-teraputica de intoxicacin por opiodes; sin embargo, es posible que si
el paciente ha consumido otras sustancias, como
cocana o anfetaminas de manera conjunta, al revertir el efecto opioide se presente hipertensin,
agitacin y psicosis. La dosis de la naloxona es 0,4
mg IV o IM inicialmente y repetir cada 2 a 3 minutos, hasta obtener respuesta respiratoria espontnea o neurolgica (usar mximo 10 mg).
En el paciente comatoso se debe descartar la posibilidad de hipotermia no solamente por sospecha de exposicin a sustancias que la puedan producir, sino tambin por condiciones ambientales
relacionadas con la situacin del paciente, como
ropa hmeda o ausente y permanencia prolongada en ambientes fros. Se deben utilizar medidas
locales como mantas trmicas y en caso de ser
necesario LEV tibios, lavado gstrico o enemas
con lquidos tibios.
Cualquier elevacin de la temperatura por encima
de 40 C en un paciente con sospecha de intoxicacin es una complicacin de psimo pronstico.
Se debe tener especial cuidado con el Sndrome
Excitatorio Delirante de la cocana, el Sndrome
Neurolptico Maligno, el Sndrome Serotoninrgico y la Hipertermia Maligna. En todo paciente con
rigidez muscular e hipertermia se debe solicitar
CPK total y si es posible CPK-MB y CPK-MM por la
posibilidad de rabdomiolisis; solicitar creatinina y
mioglobina en orina por el riesgo de insuficiencia
renal aguda secundaria a dao tubular renal agudo por mioglobinuria. En estos casos es impor-
203

tante mantener al paciente muy bien hidratado y
administrar benzodiazepinas como relajante muscular. Adems, se debe tratar la causa de base
que origin estos sndromes.
En caso de convulsin se debe administrar:
Diazepam 0,1-0,2 mg/kg IV.
Midazolam 0,05-0,1 mg/kg IV o 0,1-0,2 mg/kg
IM cuando el acceso IV se dificulta.
Fenitona 15-20 mg/kg IV en infusin lenta en
25-30 minutos.
E. Diagnstico clnico
Para realizar este proceso se requiere la elaboracin de adecuada historia clnica, examen fsico
detallado y la solicitud de exmenes de laboratorio
teniendo ya una primera sospecha clnica o impresin diagnstica que permita orientar la solicitud
tanto de exmenes paraclnicos como de anlisis
toxicolgico (ver Guas para Manejo de Urgencias
Toxicolgicas. Ministerio de la Proteccin Social
Universidad Nacional de Colombia, 2007).
F. Descontaminacin del paciente intoxicado
Es un proceso cuyo objetivo es impedir o disminuir la absorcin del txico en el paciente y favorecer la adsorcin por medio de sustancias
como el carbn activado.
Descontaminacin de superficies
Se realiza en los casos en que ha habido contacto o exposicin al txico en diferentes superficies
del cuerpo, entre las que se incluyen:
a. Piel: se debe retirar la ropa que est contaminada con el txico para evitar que se contine absorbiendo a travs de la piel. Posteriormente se debe
realizar bao corporal exhaustivo con agua y jabn (preferiblemente con pH neutro), teniendo
nfasis especialmente en las zonas ms afectadas y en los pliegues cutneos. Gran cantidad de
sustancias txicas pueden absorberse por la piel,
especialmente las sustancias liposolubles. Durante la realizacin del lavado se debe tener cuidado
204
de no exponerse al txico, utilizando guantes y

gafas de proteccin.
Es necesario recordar que la creencia de neutralizar una sustancia cida con una alcalina o viceversa es errada, ya que esto genera una reaccin
exotrmica que puede producir lesiones en la superficie expuesta.
b. Ojos: se debe actuar rpidamente porque la
crnea es muy sensible. El ojo afectado se debe
lavar durante 15 a 20 minutos con abundante solucin salina normal o suero fisiolgico, irrigando
sin ejercer presin y utilizando de 2.000 a 5.000
cm3 en cada ojo, inspeccionando los fondos de
saco. Siempre es necesaria la valoracin del oftalmlogo.
c. Inhalacin: ante un txico inhalado lo primero
que el rescatista debe evitar es exponerse al txico sin la proteccin adecuada. Se debe retirar a la
vctima del sitio y suministrar oxgeno suplementario. Estos pacientes requieren valoracin y observacin cuidadosa por el riesgo de desarrollar
edema pulmonar o broncoespasmo.
Descontaminacin gastrointestinal
a. Emesis: en general, no es recomendable la provocacin de emesis en el paciente agudamente
intoxicado por va oral cuando se tenga disponibilidad de practicar un lavado gstrico. Actualmente
no se recomienda el uso de jarabe de ipecacuana
por el riesgo de broncoaspiracin.
La provocacin de emesis est contraindicada
en las siguientes situaciones:
Paciente con alteracin del estado de conciencia, por el riesgo elevado de producir
broncoaspiracin.
Ingestin de custicos o corrosivos, por el
riesgo de incremento de lesiones de la mucosa esofgica.
Ingestin de hidrocarburos, por el riesgo de
broncoaspiracin y favorecimiento de neumonitis qumica.
Pacientes mulas (transportadores de
paquetes con sustancias ilcitas en el tracto
digestivo).

Solo en pacientes que han ingerido fsforo blanco
(totes o martinicas) est indicada la provocacin de emesis lo ms rpido posible con el emetizante permanganato de potasio, por los efectos
txicos severos de esta sustancia.
b. Lavado gstrico: es la principal medida de descontaminacin en intoxicaciones agudas por va
oral. Es ms efectivo si se realiza durante la primera hora postingestin. Est indicado en ingestin
masiva de sustancias particularmente peligrosas.
En los casos de txicos que pueden tener absorcin lenta, se recomienda practicar el lavado
gstrico aun si han pasado ms de 6 horas, como
en el caso de antidepresivos tricclicos, salicilatos
o fenotiazinas, e incluso en el caso de fsforo
blanco (totes o martinicas) se recomienda
lavado gstrico aun varias horas despus de la
ingestin.
El lavado gstrico se encuentra contraindicado en
intoxicacin por custicos y corrosivos, por el riesgo de producir perforacin de mucosa esofgica
o gstrica, con sus complicaciones de mediastinitis o peritonitis.
En caso de que el paciente se encuentre con alteracin del estado de conciencia se debe proteger primero la va area con intubacin. Se debe
introducir una sonda de Levin nmero 14 16 por
la nariz o la boca en adultos. Una vez verificada la
posicin, se instila solucin salina normal o agua
destilada de 100 ml a 150 ml y se remueven nuevamente por gravedad o succin activa. Este proceso se debe repetir hasta completar 4 a 5 litros, o
hasta que no se observen restos de medicamentos o de material txico en el contenido gstrico.
En nios se utilizan 10 cm3/kg para el lavado.
c. Carbn activado: se utiliza como elemento
para limitar la absorcin del txico y se debe dar
en cualquier ingesta txica, siempre y cuando esa
sustancia tenga afinidad y sea adsorbida por el
carbn activado.
Se debe administrar en dosis de 1 gramo/kg va
oral o por la sonda orogstrica despus de realizar
el ltimo lavado gstrico con solucin salina nor-
mal en solucin al 25% (4 cm3 de agua por cada

gramo de carbn activado).
Se puede dar otra dosis adicional en caso de ingestin masiva del txico. En algunos txicos es
til la administracin repetida (cada 6 a 8 horas)
dada la circulacin enteroheptica o liberacin
lenta de compuestos, como salicilatos, carbamazepina, antidepresivos tricclicos, digitlicos, fenitona y teofilina, entre otros.
Se debe tener en cuenta que hay sustancias con
poca o nula afinidad por este elemento; por lo
tanto, no es til su uso en estas intoxicaciones
(tabla 1).
Tabla 1. Sustancias escasamente adsorbidas
por el carbn activado
lcalis
Metales pesados
Cianuro
Sales inorgnicas
Etanol
Hierro
Metanol
Litio
Etilenglicol
Potasio
Solventes
cidos
d. Catrticos: el objetivo de esta medida es disminuir la cantidad del txico existente en la luz
intestinal, y facilitan el trnsito intestinal del txico
o del complejo carbn activado-txico. Aunque
existe controversia acerca de su uso, se utilizan
preferiblemente laxantes salinos y no oleosos, por
existir la posibilidad de facilitarse la absorcin en
presencia de txicos liposolubles.
Se puede administrar citrato o hidrxido de magnesio, de limitada absorcin intestinal. Tener precaucin y recordar que el sulfato de magnesio no
se debe utilizar en pacientes con riesgo o que
presenten depresin del sistema nervioso central
o cardiovascular, pues puede absorberse y potenciar la depresin.
205

El polietilenglicol (Nulytely) se utiliza para irrigacin y lavado intestinal cuando se requiere limpieza del intestino antes de exmenes diagnsticos
(colon por enema, urografa excretora, colonoscopia), procedimientos quirrgicos (cierre de colostoma, ciruga laparoscpica) y es muy til para
acelerar la evacuacin de txicos, especialmente
de aquellos que tienen lenta, poca o ninguna
absorcin por el tracto gastrointestinal, como es
el caso del mercurio metlico cuando es ingerido.
Se presenta en sobres con polvo para reconstruir,
un sobre en un litro de agua. Se puede administrar por la sonda nasogstrica en goteo continuo,
15 a 25 cm3/kg/hora o 1 vaso va oral cada 15
minutos hasta terminar. Se usa en caso de intoxicacin con tabletas de cubierta entrica o liberacin
sostenida.
e. Remocin quirrgica: en situaciones en las
cuales el txico se encuentre contenido en el tracto gastrointestinal y no se logre su evacuacin,
como en el caso de las mulas transportadoras
de cpsulas con drogas ilcitas potencialmente
txicas, como cocana o herona, puede llegar a
requerirse esta alternativa.
f. Otros: algunos compuestos tienen afinidad especfica por algunos txicos y son muy efectivos
para limitar la absorcin del txico. En nuestro medio son de importancia:
Tierra Fuller: en intoxicacin por el herbicida
paraquat.
Kayaxalate: en intoxicacin por litio.
Permanganato
blanco.
de
potasio:
en
fsforo
Colestiramina: en organoclorados, hidrocarburos clorinados y digitlicos.

Almidn: en yodo o soluciones yodadas.
Disminucin del txico circulante
Una vez el txico ha entrado en el organismo,
se busca disminuir su nivel circulante, de modo
que se limite su efecto; sin embargo, estos mtodos deben ser utilizados de manera correcta
y solamente cuando estn indicados. Dentro de
206
los principales mtodos para disminuir la concentracin de txico circulante encontramos los
siguientes:
1. Provocacin de diuresis: su objetivo es aumentar la diuresis normal en el paciente para
favorecer la excrecin rpida de los txicos
eliminables por va renal al forzar la filtracin
glomerular. Se recomienda la utilizacin de
dos tipos de diurticos:
Diurticos de asa: furosemida.
Diurticos osmticos: manitol.
No se deben utilizar diurticos cuando exista lesin renal previa o cuando el txico haya producido dao renal severo en el caso de sustancias
nefrotxicas. Se debe tener cuidado de generar
gastos urinarios altos sin la adecuada administracin de lquidos adicionales, as como evitar administrar volmenes altos de lquidos en pacientes
con alteracin de la funcin cardiaca, con trastornos electrolticos o en ancianos.
2. Alcalinizar/acidificar la orina: en el caso de
sustancias txicas eliminables por va renal
que tengan pH cido, como ASA, metanol
y barbitricos, se deber alcalinizar la orina,
con bicarbonato de sodio para que haya mayor porcentaje de fraccin ionizada, la cual se
elimina ms fcilmente. Cuando se presenten
txicos con pH alcalino como la escopolamina se facilitar la eliminacin acidificando la
orina con vitamina C.
3. Hemodilisis: la dilisis es un procedimiento efectivo para remover sustancias txicas
de la circulacin. Consiste en hacer circular
la sangre arterial a travs de una membrana
semipermeable artificial, impulsada por una
bomba de perfusin, para luego devolverla al
organismo por una vena. Este procedimiento
aumenta aproximadamente diez (10) veces la
eliminacin del txico circulante con relacin
al uso de diuresis forzada; adems, permite
corregir las anormalidades de lquidos y electrolitos. Se requiere que el txico tenga un
peso molecular menor de 500 daltons, sea
soluble en agua, tenga baja unin a protenas

plasmticas y su volumen de distribucin (Vd)
sea menor de 1 litro/kg.
sin, hospitalizacin en piso o manejo en unidad

de cuidado intensivo (UCI).
Existen algunos parmetros generales para recomendar dilisis:
Es posible que en la institucin donde se realiza el

manejo inicial del caso no se disponga de todos
los elementos diagnsticos, teraputicos ni hospitalarios, por lo cual hay que procurar la ubicacin
oportuna y eficaz en una institucin de nivel de
complejidad mayor, donde se cuente con los insumos necesarios para su ptima atencin.
Poliintoxicaciones severas.
Txico dializable y sin antdoto.
Niveles sanguneos muy altos de txico.
Insuficiencia renal.
Indicaciones especficas de dilisis:
Estados de acidosis en etilienglicol, metanol.
Teofilina: en convulsiones.
Anfetaminas: responden bien a la diuresis
cida; si no hay respuesta, se recomienda
dilisis.
Barbitricos: principalmente los de accin
prolongada, el soporte de dilisis se requiere
cuando se presenta desequilibrio hidroelectroltico, falla renal o hipertermia severa.
Tambin son susceptibles de dilisis las siguientes drogas: antibiticos, isoniacida, quinina, salicilatos, meprobamato, hidrato de
cloral, quinidina, estricnina, paraldehdo.
4. Hemoperfusin: similar al procedimiento de
hemodilisis; sin embargo, la sangre pasa directamente por una columna que contiene
un material adsorbente como carbn activado; este mtodo tiene mejores resultados
para varios txicos a dosis tan altas que ponen en peligro la vida del paciente. Ejemplo:
acetaminofn.
g. Antidototerapia
De acuerdo con el txico involucrado en la intoxicacin y segn su indicacin y disponibilidad, se
utilizar el respectivo antdoto para revertir el cuadro txico (tabla 2).
h. Disposicin
Dependiendo de la severidad del cuadro clnico
del paciente intoxicado admitido en urgencias,
puede requerirse observacin, valoracin por
otras especialidades, hemodilisis, hemoperfu-
Hay que recordar que muchos casos de intoxicaciones tienen intencin suicida; por lo tanto, estos pacientes requieren siempre valoracin por
psiquiatra para determinar el riesgo suicida del
paciente.
Adems, se debe tener especial cuidado con la
ropa, las pertenencias u objetos que lleguen con
el paciente, al igual que las muestras biolgicas,
que son nicas e irreproducibles, ya que estos elementos pueden llegar a ser pieza clave en casos
mdico-legales por actos traumticos o delictivos.
Seguir los protocolos de cadena de custodia de
las muestras biolgicas del paciente establecidos
en cada institucin de salud.
La gran cantidad de sustancias qumicas que existen y el desconocimiento acerca del tratamiento
de las intoxicaciones ocasionadas por estas hacen
necesario que el profesional de la salud y la poblacin en general cuenten con una fuente de
informacin y apoyo para el manejo de este tipo
de situaciones. Para lograr este objetivo el Ministerio de la Proteccin Social a travs del Grupo de
Atencin de Emergencias y Desastres ha creado
la Red Nacional de Toxicologa de Colombia
(Renato), que vincula a todas las Regiones del
pas a travs de sus respectivos Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias (CRUE) y Secretaras de Salud Departamentales, a los cuales se
puede y debe acceder de forma telefnica las 24
horas del da.
Se recomienda a todos los mdicos notificar los
casos de intoxicaciones a su respectivo Centro
Regulador de Urgencias y Emergencias (CRUE); si
es requerido soporte para el manejo del paciente, este a su vez se comunicar al Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica de Referencia
207

Nacional a travs de la lnea gratuita nacional
de CISPROQUIM-CIATOX en el nmero telefnico 018000-916012 o en Bogot en el 2886012,
donde se brindar el servicio que permita facilitar
difusin de informacin, orientacin teraputica,
ubicacin oportuna de antdotos, remisin y traslado rpido de pacientes al Centro Hospitalario
adecuado para su manejo.
3. Crdoba Palacios D. Toxicologa. 5a Edicin.

Medelln. Editorial Manual Moderno, 2006.
1. Brent J, Wallace K, Burjhart K. Critical Care Toxicology. Diagnosis and Management of the
Critically Poisoned Patient. Philadelphia, Elsevier Mosby, 2005.
6. Ministerio de la Proteccin Social. Repblica

de Colombia. Guas para Manejo de Urgencias Toxicolgicas. Convenio Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina,
Departamento de Toxicologa. Bogot, 2007.
2. Klaassen CD. Casarett and Doulls Toxicology:

The Basic Science of Poison. 7th Edition. Kansas. Editorial McGraw-Hill Professional, 2004.
7. Olson KR. Poisoning and Drug Overdose.

5th edition. USA. Editorial McGraw-Hill-Lange,
2007.
4. Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS.

Goldfranks Toxicologic Emergencies. 8th Edition. New York. Editorial McGraw-Hill Professional, 2006.
5. Leikin JB. Poisoning & Toxicology Handbook.
3th Edition. USA. Lexi-Comp Inc, 2002.
Tabla 2. Antdotos
TXICO
ACETAMINOFN
ANTICOAGULANTES
ANTDOTO
ESPECFICO
N-acetilcistena
Vitamina K1
DOSIS
OBSERVACIONES
*FluimucilR: Sobres x 100, 200, 600 *Debe administrarse con antiemg; Jarabe 20 mg/ml, Ampolla 3 ml mtico.
con 300 mg.
*IV rpido causa reaccin anafiVO: 140 mg/kg diluido (carga) y con- lctica e hipotensin, entonces
tinuar a 70 mg/kg c/4 horas x 17 do- debe administrarse lentamente y
con control de la tensin.
sis.
IV: 150 mg/kg en 200 ml de DAD 5%
pasar en 15 minutos, seguido de
50 mg/kg en 500 ml DAD 5% en 4 horas y continuar luego con 100 mg/kg
en 1.000 ml DAD 5% en las siguientes
16 horas.
*KonakionR: Ampolla 2 mg/0,2 ml o
10 mg/1 ml. Grageas x5 mg de Fitonadiona.
* El carbn activado interfiere con

la absorcin oral cuando es administrado simultneamente.
*Reacciones anafilcticas con el

uso IV; solo debe usarse en casos
muy severos.
*Intoxicacin por rodenticidas *La va IM produce hematomas

anticoagulantes: Leve: 10 mg SC. en el paciente anticoagulado.
Moderado 10-25 mg SC, nios 0,6
mg/kg. Severo: 20 mg en 50 ml de
SSN IV lento.
* Plasma: 15 ml/kg de peso.
Contina
208
TXICO
ANTDOTO
ESPECFICO
DOSIS
OBSERVACIONES
*LanexatR: ampolla 0,1 mg/ml; 5 ml *No administrar en sobredosis

y 10 ml.
de antidepresivos tricclicos; pueDosis: 0,2 mg IV en 30 segundos; si de precipitar convulsiones o arritno responde, 0,3 mg IV en 30 minu- mias.
BENZODIAZEPINAS
Flumazenil
tos y posteriormente 0,5 mg y repetir *Contraindicado en pacientes

cada 30 segundos hasta un mximo con epilepsia.
de 3 mg.
*En pacientes mayores de 60
Nios: 0,01 mg/kg IV en 30 segun- aos y/o con EPOC se debe modos, mximo de 1 mg.
nitorizar por el riesgo de paro cardiorrespiratorio.
*Glucagn ampolla 1 mg/ml
Dosis:
-BLOQUEADORES
Glucagn
Adultos: 3-10 mg IV en bolo, seguido

de 1-5mg/hora en infusin continua. Diluir 4 mg en 50 ml de DAD 5%
para infusin continua.
Nios: 0,15 mg/kg en bolo seguido
de 0,05-0,1 mg/kg/hora
1. Produccin *Dosis: 2-3 perlas inhaladas por 30 sede metahemo- gundos cada 5 minutos
globinemia
*Amp. 3%. Dosis: Adulto 300 mg IV
*Nitrito de amilo lento. Nios 6 mg/kg (0,33 ml/kg).
*Nitrito de sodio
* Viales al 20% o 25% en 5 ml.
CIANURO
*Para manejo de bradicardia

e hipotensin asociada a
-bloqueador.
Dosis:
2. Produccin Adultos: 10-12,5 gramos (50 ml de sode tiocianatos lucin al 20 25%, respectivamente)
* Tiosulfato de diluidos en 200 ml SSN o DAD 5% pasar en 20 minutos.
sodio
*El tratamiento con nitritos induce

metahemoglobinemia e hipotensin; por lo tanto, no se debe administrar si no hay una sospecha
fuerte o diagnstico confirmado.
* Si el paciente no responde en
30 minutos, se debe repetir la mitad de la dosis inicial.
Nios: 400 mg/kg (1,65 ml/kg de una

solucin al 25%) IV.
3. Produccin * Adultos: 5 gramos IV diluidos en
de cianocobala- infusin por 30 minutos.
mina
Nios: 70 mg/kg IV en infusin por
* Hidroxicobala- 30 minutos.
mina
(Vitamina B12)
* Ampolla 100 mg/ml, 1, 2 y 10 ml.
ETANOL
Dosis: adultos: 100 mg lentos IV diluidos o IM cada 8 horas, VO 300-1200

TIAMINA
(VITAMINA B1) mg/da.
Nios: 50 mg lentos IV o IM, dosis
nica.
Contina
209
TXICO
FENOTIAZINAS
GLUCSIDOS CARDIACOS DIGITAL
HEPARINA
HIERRO
ANTDOTO
ESPECFICO
DOSIS
OBSERVACIONES
*Indicado ante signos extrapira*BenadrylR: Elixir 12,5/5 ml.

midales.
Tab-caps. x 25-50 mg.
Dosis: adultos: 25-50 mg cada 8 hoDifenhidramina
ras. 20 ml VO cada 8 horas.
Nios: 0,5-1 mg/kg cada 12 horas,
mximo 50 mg.
*DigibindR: vial x 38 mg fija 0,5 mg * Hipersensibilidad a productos
de digoxina; ver tabla en texto de an- ovinos.
tdotos.
* Exacerbacin de falla cardaca
preexistente por remocin del
Anticuerpos
efecto digitlico.
antidigital
* Los niveles sricos de digoxina
persisten elevados despus de la
administracin del antdoto porque mide el complejo inactivado.
*Protamina: ampollas y viales 50 * Hipotensin, bradicardia y reacciones anafilactoides.
mg/5ml o de 250 mg/25 ml.
Dosis: segn tiempo transcurrido
desde administracin de heparina:
- Si es inmediata, se administran 1-1,5
mg IV x cada 100 unidades de heparina.
Protamina
- Si han transcurrido 30-60 minutos,
se administran 0,5-0,75 mg IVxcada
100 unidades de heparina.
- Si han transcurrido 2 3 horas, se
administran 0,25-0,375 mg IV por
cada 100 unidades de heparina.
- Si se administr heparina en infusin
continua, dar 25-50 mg en 15 minutos.
*DesferalR: ampolla 500 mg polvo *El carbn activado no adsorbe el
liofilizado.
hierro.
Dosis: 10-15 mg/kg/hora en infusin *La deferoxamina est indicada
en Pacientes sintomticos (shock,
continua, mximo 6 g/da.
acidosis severa, alteracin estado
mental, hipovolemia) y niveles de
hierro srico >350 g/dl.
Deferoxamina
Pacientes asintomticos: niveles
de hierro mayores de 500 g/dl
y tabletas visibles en rayos X abdominal.
*Se da tratamiento hasta que la
orina no se encuentre de color
rosa o sideremia <100 g/dl.
Contina
210
TXICO
ANTDOTO
ESPECFICO
Atropina
DOSIS
*Sulfato de AtropinaR: ampolla

1 mg/ml.
Dosis: 2-5 mg inicialmente; continuar
1 mg cada 5 minutos hasta atropinizar.
Nios: 0,02 mg/kg inicialmente; continuar 0,01mg/kg cada 5 minutos
hasta atropinizar.
*Benadryl: ver fenotiazinas
Difenhidramina
*Ampolla 10 ml con 1 meq/ml
INHIBIDORES DE LA
COLINESTERASA
Dosis: 0,5-1 mEq/kg/da IV en bolo diBicarbonato de luidos en 100 cm3 de SSN y pasar en
ORGANOFOSFORAsodio
10 minutos.
DOS Y CARBAMATOS
*ContrathionR: ampolla 200 mg liofiOximas
lizado al 2%.
Pralidoxima Dosis: 1-2 g en infusin continua en
100 cm3 SSN por 15-30 minutos.
Nios: 25-50 mg/kg, mximo 1
gramo en infusin continua en 1-2
cm3/kg de SSN por 15-30 minutos.
Repetir dosis inicial despus de 1
hora si la debilidad y fasciculaciones
musculares persisten.
OBSERVACIONES
* En nios, la dosis mnima total
a utilizar es de 0,3 mg IV, ya que
dosis menores pueden producir
bradicardia paradjica.
* Realizar control con gases arteriales.
*Las oximas son solo para intoxicaciones por organofosforados;

tienen contraindicacin relativa
en las intoxicaciones por carbamatos. No usar en intoxicaciones
por carbamatos: aldicarb, methoxyl, carbaryl.
Debe ser usado siempre en conjunto con atropina.
*ampolla 100 mg/ml, 10 y 30 ml.
ISONIAZIDA
Piridoxina
Vitamina B6
*Para el manejo de las convulsioDosis: 1 gramo IV por cada gramo de nes asociadas a la intoxicacin
isoniacida ingerido, diluido en 50 ml por isoniacida.
SSN en 5 minutos.
4-5 gramos IV si la cantidad es desconocida.
*Est contraindicado en la deDosis: 3 mg/kg cada 4 horas x 2 das ficiencia de glucosa 6 fosfato
IM; luego cada 12 horas por 7-10 das. deshidrogenasa porque produce
Luego se contina quelacin por va hemlisis; y en embarazo.
oral con succimer o penicilamina.
* No puede ser aplicado por va
endovenosa ya que este medicamento contiene aceite de man
en su composicin y est contraindicado en personas alrgicas al
man.
*ampolla 100 mg/ml
MERCURIO, ARSNICO, COBRE,

ORO, ANTIMONIO,
BISMUTO, CROMO,
NQUEL, TUNGSTENO, ZINC
Dimercaprol
(BAL)
* Utilizar con precaucin en pacientes con falla renal, heptica

y por su uso IM en pacientes
con trombocitopenia o coagulopatas.
Contina
211
TXICO
ANTDOTO
ESPECFICO
DOSIS
OBSERVACIONES
*Ampolla 10 mg/ml, 5ml (al 1%).
*Su extravasacin puede producir

Dosis: 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg de necrosis tisular.
solucin al 1%) IV lento en 5 minutos *Tratamiento se inicia cuando la
y se repite dosis a los 30-60 minutos metahemoglobinemia sea del
segn sea necesario.
20%.
METAHEMOGLOBINA
CLOROQUINA,
DAPSONA, PRIMAQUINA, SULFAS, NITRITOS Y NITRATOS
Azul de
metileno
No repetir si no responde despus *Control de niveles de metahede la segunda dosis.

moglobinemia y gases arteriales.
*Dosis mayores a las recomendadas empeoran la metahemoglobinemia.
*Intoxicacin con dapsona puede
requerir dosis cada 8 horas durante 2-3 das.
*Ampolla 1 g/5 ml, tabletas por 500 * No administrar IM o en infusin
mg.
continua.
Vitamina C
Dosis: adultos: 500-1.000 mg cada 8

horas
Nios: 50 mg/kg/da
*Ampolla etanol absoluto al 96%
*Niveles ideales de etanol alrededor de 100 mg/dL.

Etanol absoluto Dosis: bolo 1 cm /kg diluido al 10%
en SSN o DAD 5% IV; mantenimiento *La dosis se debe aumentar 1,5-2
96%
0,16 cm3/kg/hora diluido al 10%.
veces durante hemodilisis.
3
*Ampolla 5-10 mg/ml en 10 ml

cido flico
METANOL
Dosis: 50 mg VO o IV cada 4 horas

Nios: 1 mg/kg cada 4 horas.
Bicarbonato de *Ampolla 1 meq/ml en 10 ml

sodio
Dosis: 0,5-1 meq/kg en bolo cuantas
veces sea necesario para mantener
el pH entre 7,4-7,5
Tiamina
(Vitamina B1)
*Suspender tratamiento cuando

determinacin de metanol y formaldehdo srico y en orina sean
negativos.
*Control con gases arteriales
*Hemodilisis est indicada cuando los niveles de metanol sean
> 40 mg/dl; HCO3 srico < 10
mmol/L y/o pH < 7,9.
Ver etanol
*NarcanR: ampolla 0,4 mg/ml y am- *Puede desencadenar sndrome

de abstinencia en pacientes con
polla peditrica de 0,04 mg/2 ml
Dosis: 0,4-2 mg cada 2-3 minutos. Se- adiccin.
OPICEOS
Y OPIOIDES
Naloxona
gn respuesta clnica hasta 10 mg IV. *En pacientes con enfermedad

cardiovascular y/o con adiccin
Infusin en SSN o DAD 5%:
se disminuye la dosis a 0,1 mg.
Adultos: 0,4-0,8 mg/hora.
Nios 0,04-0,16 mg/kg/hora.
Contina
212
TXICO
ANTDOTO
ESPECFICO
DOSIS
*Tierra FullerR: Frasco 60 gramos
Dosis: adulto: mezcle 150 gramos en
1 litro de agua (suspensin al 15%)
por VO. Administrar despus de lavado gstrico.
PARAQUAT
Y DIQUAT
Tierra Fuller
GRAMOXONER
GRAMAFINR
Tierra de jardn
EDTA
Nios: 2 g/kg VO de una preparacin

al 15%.
*Ampolla 200 mg/ml, 5 ml.

Dosis: en encefalopata o plumbemia
mayor de 150 g/dl administrar 30-50
mg/kg IV en infusin continua por 24
horas. Mximo por 5 das.
PLOMO
Penicilamina
Succimer
Vitamina C
ESCOPOLAMINA,
DERIVADO
ATROPNICOS
Dosis: Adultos VO 250-300 mg cada 6 * No utilizar en pacientes alrgicos a penicilina, insuficiencia rehoras por 10 das.
nal o intoxicacin con cadmio.
Nios: 25 mg/kg/da, dividida en 3
4 dosis. Mximo 1 g/da.
* Hipersensibilidad conocida.
* Cpsulas 100 mg
Dosis: 10 mg/kg VO cada 8 horas * til en mercurio metlico e inpor 5 das; luego cada 12 horas por orgnico
2 semanas o hasta que el paciente
se recupere
* No administrar IM o en infusin
* Ampolla 1 g/5 ml, tableta 500 mg
Dosis: adultos: 500-1.000 mg cada 8 continua.
Nios: 50 mg/kg/da
Fisostigmine
*No administrar oxgeno inicialmente.

*Son tierras absorbentes, no antdoto del txico.
*Administrar carbn activado.
*Observacin durante 10-15 das
por riesgo de fibrosis pulmonar.
*La Tierra Fuller puede producir
hiper-kalemia.
*Si se dispone de manitol al 20%,
adicionar 200 ml a la suspensin
preparada de Tierra Fuller, como
catrtico. Alternativas de menital:
sulfato de sodio o de magnesio
como laxantes.
*El tratamiento con EDTA es durante 5 das; si los niveles no disminuyen a 40 g/dl, se repite durante 5 das ms despus de un
descanso de 2 das.
En intoxicacin sintomtica o plumbemia de 60-149 g/dl administrar 20

mg/kg.
*La penicilamina es ms utilizada
*CuprimineR: tabletas x 250 mg
en la intoxicacin leve o moderada.
TrolovolR: tabletas x 300 mg
horas
SNDROME
ANTICOLINRGICO
OBSERVACIONES
*Dosis:
Adultos: 0,5-2 mg IV lento
Nios: 0,02 mg/kg IV lento
* La fisostigmina est limitada a

casos muy severos.
* Siempre tener a la mano atropina si se presenta bradicardia.
* No disponible en Colombia.
Repetir cada 20-30 minutos segn

sea necesario.
Contina
213
TXICO
TALIO
214
ANTDOTO
ESPECFICO
Penicilamina
Tiosulfato de
sodio
DOSIS
* Ver plomo
OBSERVACIONES
*Realizar lavado gstrico con tiosulfato de sodio por la afinidad

* Ampolla al 20%,
del talio por los grupos sulfidrilos
Dosis: 1 ampolla IV cada 6 horas en el de estos compuestos.
tratamiento inicial hasta tolerancia de
va oral para continuar quelacin con
penicilamina.
DUODCIMA PARTE
ALTERACIONES
PSIQUITRICAS
URGENCIAS PSIQUITRICAS
Jos A. Posada-Villa, MD
Grupo de Emergencias y Desastres
i se acepta que una urgencia es una condicin que concluye en discapacidad o muerte si no se trata inmediatamente, entonces
los pacientes psiquitricos constituyen casos de
urgencias.
Las urgencias en psiquiatra son circunstancias

en las que una persona presenta alteraciones del
estado de nimo, del pensamiento o de la conciencia que alteran de manera aguda y notable su
comportamiento y ponen en riesgo su integridad
personal y la de los dems.
Se sabe que la prevalencia promedio de trastornos psiquitricos en los servicios de urgencias es
de un 24% de los pacientes atendidos, adems de
un 9% con sintomatologa enmascarada.
En nuestro medio, se observa con frecuencia que
los pacientes acuden a los servicios de urgencias en solicitud de atencin psiquitrica debido
a intentos de suicidio, crisis de angustia, duelos
patolgicos, aparicin de sintomatologa delirante, depresiones severas, trastornos de la alimentacin, recadas de trastornos mentales, crisis de
agitacin reactivas a situaciones vitales agudas y
aparicin de graves patologas psicosomticas,

entre otras causas.
Es evidente que los servicios de urgencias han
asumido, de manera progresiva, responsabilidades asistenciales de importancia en salud mental. En los ltimos aos, la atencin de los casos
psiquitricos urgentes ha estado a cargo de los
mdicos generales y de otras especialidades de
los servicios de urgencias y esto sigue siendo la
regla.
Con frecuencia, los mdicos involucrados en la
atencin clnica en un servicio de urgencias requieren conocimientos y experiencia en los siguientes aspectos fundamentales en el campo
de la salud mental:
Realizar diagnsticos diferenciales de comportamientos anormales.
Evaluar desde el punto de vista mdico a
personas con enfermedad aguda y comportamientos anormales.
Manejar pacientes violentos, bien sea con
violencia auto- o heterodirigida.
217

Formular terapias con psicofrmacos.
Manejar crisis psicosociales.
El proceso de atencin mdica en los servicios de
urgencias est cargado de dificultades. Entre estas se encuentran el hecho de que no hay acuerdo universal en el proceso de atencin, el temor
de enviar por error a un paciente que tiene un
problema mdico a un servicio de psiquiatra o,
por el contrario, la necesidad de probar que los
pacientes psiquitricos no tienen problemas mdicos.
Por otra parte, los pacientes psiquitricos en un
servicio de urgencias a veces no son fciles de
tratar. Pueden ser agresivos o exigentes. Pueden
oler a alcohol o despedir malos olores por falta de
bao; y si estn delirantes, pueden ser temibles.
Por estas razones y otras ms, el mdico de urgencias responde al paciente de manera negativa.
Aspectos preventivos de la atencin de urgencias psiquitricas
El proceso de atencin comienza cuando el paciente y sus acompaantes (familiares, amigos,
allegados o a veces la polica) llegan al servicio de
urgencias y son atendidos por personal administrativo o auxiliar para luego ser entrevistados por
el mdico. Una vez se produce el contacto con
el paciente, se realiza una entrevista y valoracin
y se debe decidir si se trata de una emergencia,
una urgencia o una solicitud de primera consulta psiquitrica. Este ltimo caso no es extrao en
nuestro medio, teniendo en cuenta el escaso nmero de profesionales capacitados y la poca accesibilidad a servicios de salud mental.
Es muy importante adoptar medidas preventivas
y adelantarse a las situaciones de crisis en salud
mental, en las que el mdico de urgencias puede
verse involucrado. Por lo tanto, se deben seguir
las siguientes recomendaciones en su trabajo clnico:
Estar entrenado en la atencin de urgencias
psiquitricas y coordinar de manera suficiente y oportuna con todo el personal disponible
en el servicio.
218
Conocer la red de servicios de salud mental

de su localidad y tener los telfonos de contacto.
Actuar en equipo en las situaciones previsibles. Es decir, realizar un trabajo conjunto
con los mdicos de otras especialidades, as
como con los profesionales de enfermera,
psicologa y trabajo social disponibles en el
servicio.
Si bien no se debe relacionar de manera automtica la atencin de urgencias psiquitricas con situaciones de riesgo o peligrosidad,
se debe disponer de ayuda del personal de
seguridad en caso necesario.
No tener en cuenta estos aspectos hace que las
crisis se prolonguen en el tiempo y provoquen
ms ansiedades de las necesarias. La coordinacin previa y unos criterios mnimos de actuacin
conjunta entre los miembros del equipo del servicio de urgencias permiten actuaciones adecuadas
y coherentes al brindar atencin y ofrecer planes
teraputicos integrales.
Aspectos claves
Los aspectos claves de la atencin psiquitrica en
el servicio de urgencias son:
a) Contencin adecuada.
b) Evaluacin rpida, y
c) Remisin pronta y oportuna en aquellos casos que la ameriten.
El mdico debe tener en cuenta a los acompaantes o familiares y priorizar la seguridad del paciente, del entrevistador, del personal del servicio, de
los equipos y de la planta fsica de la institucin en
la que trabaja.
El sitio de la evaluacin debe ser tranquilo, con
privacidad, pocos estmulos sensoriales (luces,
ruidos), sin elementos peligrosos al alcance del
paciente, con puertas que no se puedan asegurar desde el interior del recinto y posibilidades de
pedir ayuda a otras personas por razones de seguridad.

Durante la entrevista y exploracin psiquitrica
se recomienda:
Es muy importante que el mdico tratante determine:
a) Saludar al paciente y presentarse.
Cul es el problema?
b) Permanecer calmado y corts, evitando un

tono amenazador.
Recordar que un paciente con historia previa de

trastorno mental no necesariamente consulta por
razones psiquitricas y puede estar acudiendo al
servicio de urgencias por cualquier otra razn. Por
lo tanto, es importante atender al paciente sin
ideas preconcebidas.
c) Evitar las confrontaciones a toda costa y estar

preparado para tener acuerdos o desacuerdos con el paciente.
d) Si no est de acuerdo con lo que dice el paciente, manifieste su opinin de manera calmada, pero firme e intente buscar puntos de
coincidencia.
e) No trate de inmovilizar al paciente, excepto
en casos de posible agresin o de inminente
tentativa de suicidio.
f) Intente explicar al paciente los procedimientos que se van a realizar y por qu se va actuar de determinada manera.
g) Evite, en lo posible, situaciones de mentira o
engao con la intencin de facilitar el traslado u hospitalizacin.
Ante una urgencia psiquitrica se debe:
a) Consultar con otros profesionales del equipo
ante la posibilidad de que se trate de un caso
ya conocido en la institucin y revisar la historia
clnica para analizar los episodios anteriores.
b) Valorar, antes de la consulta, la ayuda y presencia de los familiares del paciente, de la
polica y de otros profesionales del servicio.
c) No permanecer nunca solo con el paciente si
la situacin es peligrosa.
d) Tener disponibles los medicamentos apropiados para sedar al paciente y los medios de
inmovilizacin que puedan llegar a ser necesarios.
e) Informarse de la disponibilidad de cupos en
su centro de referencia o comunicarse con el
psiquiatra de turno en esa institucin.
f) Si se requiere hospitalizar, se deben preparar
con antelacin los medios de transporte adecuados.
Cules son las expectativas del paciente?

Por ejemplo, un paciente psiquitrico puede consultar por efectos secundarios de la medicacin
neurolptica (impregnacin) y su expectativa es la
de aliviar algn efecto extrapiramidal y, por lo tanto, no requiere ingreso ni remisin a un servicio
de psiquiatra, pudiendo ser resuelta la situacin
en el servicio de urgencias.
La entrevista e historia clnica:
Una correcta evaluacin empieza por una historia
clnica bien hecha, aunque a veces es difcil de
realizar en el contexto de la atencin de urgencias
psiquitricas.
Se debe documentar:
a) Los datos generales del paciente y la informacin completa sobre los acudientes, que
incluyen direccin y nmero telefnico.
b) El motivo de consulta, tanto del paciente
como de los familiares, en palabras textuales.
c) La enfermedad actual incluyendo el motivo desencadenante de la consulta de urgencias.
d) Los antecedentes y revisin por sistemas,
incluyendo antecedentes psiquitricos, medicacin que ha recibido y hospitalizaciones
previas.
e) No hay que olvidar los antecedentes familiares.
f) Examen fsico: estado general y de conciencia, signos de traumatismo fsico, examen
219

neurolgico y control de los signos vitales:
temperatura, presin arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.
Siempre hay que considerar la posibilidad (y descartarla) de que los sntomas psiquitricos sean
secundarios a un proceso orgnico y tener en
cuenta datos que orientan hacia una posible etiologa de este tipo, tales como
Uso de sustancias psicoactivas.
Aparicin repentina de los sntomas.
Fluctuaciones en el sensorio.
Variaciones de los ciclos circadianos, y
Presencia de alucinaciones (sobre todo
visuales).
g) Valoracin del estado mental, mediante la exploracin de los siguientes aspectos:
Percepcin: capacidad de diferenciar entre
los estmulos ambientales y las sensaciones
percibidas. Ilusiones: falsa interpretacin de
elementos reales. Alucinaciones: percepcin
sin estmulo real.
Conducta, aspecto, caractersticas motoras
(lentitud o aceleracin) y forma del habla
(tono, volumen y articulacin rpida o lenta).
Orientacin: saber quin es, fecha y lugar.
Atencin y concentracin: capacidad de seguir relatos y de realizar clculos sencillos.
Memoria: recordar hechos del da, comidas,
de los das anteriores.
Emociones y afectividad: observar la expresin emocional del humor. La afectividad
puede ser inapropiada, lbil, disfrica o fra
/atenuada. Hay que observar la congruencia
de la afectividad expresada y el humor observado.
Pensamiento: contenido (delirios de persecucin o de referencia) y curso (acelerado, lento, disgregado).
Capacidad de insight: posibilidad de reconocer sus propios problemas mentales.
220
La atencin de urgencias, concebida como la hemos descrito, permite un tamizaje adecuado de la

situacin del paciente, que muchas veces puede
evitar la hospitalizacin y permite ofrecer alternativas ms adecuadas.
Objetivos de la evaluacin
a) Establecer un diagnstico, un tratamiento, un
pronstico y una posible etiologa.
b) Determinar las capacidades del paciente y de
la familia para colaborar en el tratamiento.
c) Identificar factores de tipo social, familiar y
econmico que sean importantes en el momento de tomar decisiones.
d) Tomar decisiones: interconsulta a otro profesional, remisin a otro nivel de atencin, inicio de medicacin, tratamiento de enfermedades mdicas o dar de alta.
Hay una controversia importante en relacin con
la realizacin de exmenes de laboratorio en pacientes psiquitricos. Se puede argumentar que
no todos los pacientes psiquitricos requieren
este tipo de pruebas. Los pacientes con enfermedad psiquitrica conocida generalmente no las
necesitan.
Sin embargo, aquellos pacientes que presentan
sntomas psiquitricos nuevos pueden necesitar
exmenes de laboratorio e imgenes diagnsticas. Por ejemplo, pacientes con fiebre y aparicin
por primera vez de sntomas psiquitricos necesitan TAC cerebral y puncin lumbar para descartar
una posible meningitis.
Un mtodo para resolver algunas de las dificultades en la evaluacin de pacientes psiquitricos
en los servicios de urgencias es el uso de guas.
La aplicacin de guas reduce tanto el nmero
de pruebas realizadas como el costo de estas. La
atencin de emergencias en psiquiatra permite tener guas accesibles, prcticas y orientadas
a problemas de mayor prevalencia en nuestro
medio y que sean de utilidad para aquellos que
manejan este tipo de urgencias. Esta seccin contiene guas de cmo evaluar y manejar dichas urgencias y cmo actuar de manera adecuada.

Un mdico de urgencias debe estar en capacidad
de ofrecer evaluacin psiquitrica, intervencin
en crisis, estabilizacin urgente de comportamientos inadecuados, tratamiento mdico y observacin breve.
La opinin de los pacientes
Los pacientes, de manera repetida, enfatizan en
la importancia de ser tratados con respeto, que
se hable con ellos, que se les escuche y se les
involucre en las decisiones sobre el tratamiento.
Tambin piden uso de medicamentos orales y no
tanto parenterales.
Algunos estudios muestran que un quinto de los
pacientes atribuyen su bsqueda del servicio de
urgencias a la falta de acceso a servicios de salud
mental en su comunidad o en su paquete de aseguramiento. Es interesante observar tambin en
las encuestas realizadas que los pacientes generalmente no rechazan la medicacin de manera
categrica. La mitad dice que quieren medicacin, y un nmero similar indica los beneficios de
la medicacin, aunque algunos se quejan de la
administracin forzada y de los efectos secundarios indeseables.
Los pacientes prefieren las benzodiazepinas y sealan los neurolpticos como la opcin menos
agradable. Entre las recomendaciones claves de
los pacientes estn el desarrollo de alternativas de
atencin de urgencias psiquitricas diferentes a
los servicios de urgencias tradicionales, ambientes fsicos de espera y atencin ms confortables,
mejorar el entrenamiento del equipo de urgencias para lograr un tratamiento ms humano y
centrado en el paciente, la bsqueda de mayor
colaboracin entre mdicos y pacientes y la calidad de la oferta de planes de tratamiento y de
seguimiento.
Una vez que se ha superado el peligro agudo por

medio de la atencin de urgencias, viene la atencin en crisis, materia de otro captulo de estas
guas.
Por otra parte, la salud mental se est convirtiendo
en un aspecto central para las emergencias complejas en salud pblica, es decir, un sistema de
salud que ofrezca mdicos de urgencias apropiadamente entrenados y apoyados que puedan dar
una buena atencin en salud mental y que esta
sea costo efectiva, costo eficiente y costo eficaz.
Esto requiere disponer de abordajes estandarizados para el monitoreo y evaluacin de resultados
de las actividades relacionadas.
1. Aponte Gonzlez R. Protocolo de manejo en
urgencias. Instituto Colombiano del Sistema
Nervioso. Clnica Montserrat. 2005.
2. Allen M. et al. What do consumers say they
want and need during a psychiatric emergency? Journal of Psychiatric Practice; 9:39-58.
3. Boyra A, Moneo F, Ozamiz N. Factores en la
orientacin de las urgencias psiquitricas: experiencia en un servicio privado. Advances in
relational mental health. Vol. 6, nm. 2 Julio
2007.
4. Mollica R et al. Mental health in complex
emergencies. The Lancet 2004; 364:2058-67.
5. Pere Bonet Dalmau. Urgencias psiquitricas
en el medio rural. Criterios de actuacin. Psiquiatra y Atencin Primaria, Abril 2000, Volumen 1 Nmero 2.
6. Sadock B, Sadock V, Comprehensive textbook of psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins.
Eighth edition. 2005.
221
INTERVENCIN EN CRISIS
Jos A. Posada Villa, MD
INTRODUCCIN
n el transcurso de la vida de todos los seres

humanos se pueden presentar varios tipos
de crisis: las llamadas crisis del desarrollo,
que son consideradas procesos normales del proceso de maduracin de la persona (por ejemplo,
las crisis de la adolescencia, la salida del hogar, el
inicio de la vida de pareja). Hay otras situaciones
de crisis que son personales, tales como la muerte de un ser amado o haber sufrido una violacin,
un atraco, una agresin fsica severa, una separacin de pareja. Un tercer grupo tiene su origen
en emergencias o desastres tales como una inundacin, una erupcin volcnica, un huracn o un
terremoto.
En los momentos de crisis, la persona siente que
no hay salida al problema y la nica opcin es a
travs del apoyo y la opinin objetiva de otra persona. Si la crisis es muy grande y se da en el contexto de un trastorno psiquitrico, es preciso una
evaluacin y manejo especializado.
Una caracterstica fundamental en muchas situaciones de crisis es la gran motivacin que tiene el
222
paciente. Generalmente, nadie tiene que convencerlo de que acepte ayuda; por el contrario, en la
mayora de los casos la busca de manera activa. El
hecho de que se sienta incapaz de hacer frente a
la situacin lo hace sentir desamparado como un
nio y la tendencia es considerar a quien lo ayuda
como figura paterna sobrestimando su capacidad
y dotndolo de poderes curativos mgicos. En
este estado, el paciente es muy crdulo y acepta
de manera muchas veces sin ninguna duda los
poderes del terapeuta. Esto facilita mucho la relacin mdico-paciente.
DEFINICIN
Una crisis puede ser definida como un perodo
de desequilibrio emocional que resulta de una
situacin o evento peligroso, que es problemtico y que no puede ser solucionado utilizando los
mecanismos que tradicionalmente ha utilizado la
persona para dar solucin a los problemas.
As como se afirma que no existen enfermedades, sino enfermos, lo mismo podemos decir de
la repuesta a las crisis. Las personas afrontan de
manera singular los diferentes tipos de crisis y en

esto influyen aspectos como el perfil de personalidad, los antecedentes vitales y el ambiente fsico, mental y social de su entorno.
Se puede afirmar que el denominador comn de
todas las tcnicas psicoteraputicas en el manejo
de las crisis es que elevan el nivel de esperanza
de un paciente anteriormente desesperado, y una
de las cosas que puede devolver la esperanza a
un paciente es ofrecerle ayuda inmediata.
La intervencin en crisis tiene dos formas:
La primera son los llamados primeros auxilios mentales como ayuda inmediata para
restablecer la homeostasis y la capacidad de
adaptacin emocional. Por lo general, es la
intervencin que hacen personas no especializadas en los primeros momentos de la
crisis.
La segunda es la intervencin del profesional
de la salud o del especialista como manejo
de la urgencia psiquitrica.
PREVALENCIA
La situacin del pas hace que los eventos traumticos y las situaciones de crisis abunden en nuestro medio y tengan una alta prevalencia. Cada da
miles de personas confrontan eventos crticos
que son traumticos y que no estn en capacidad
de resolver por s mismas y buscan ayuda en los
servicios de urgencias del sistema de salud.
las situaciones que sean ms adaptativas y busca ayudar a la persona para que pueda detectar
y utilizar habilidades que le permitan sobrevivir al
recuperar y mantener el equilibrio psicolgico.
FACTORES PREDICTORES
Existen algunos factores que permiten predecir
en alguna medida la intensidad de las reacciones
psicolgicas:
Grado de madurez emocional.
Edad.
Estado civil.
Redes sociales.
Experiencias exitosas en situaciones similares.
Estrs ambiental.
CARACTERSTICAS DE UNA PERSONA EN CRISIS
Se siente muy confundida, estresada y
miedosa.
Percibe el evento precipitante como algo muy
importante.
Tiene un alto nivel de malestar subjetivo.
Aparentemente es incapaz de afrontar la situacin con sus capacidades normales.
ETAPA DE REACCIN ANTE LA CRISIS
OBJETIVO
Generalmente, al resolver una crisis, el individuo
intenta:
a) Disminuir o modificar un problema.
b) Resignarse a lo ocurrido y tratar de manejar el
estrs resultante.
La meta de una intervencin en crisis en el servicio de urgencias es resolver los problemas ms
importantes utilizando intervenciones focalizadas
y dirigidas con la intencionalidad de que el paciente desarrolle nuevas formas de afrontamiento de
Se refiere a la etapa aguda que sigue inmediatamente despus de un evento peligroso; por ejemplo, un intento de suicidio o una violacin.
Durante esta fase pueden ocurrir reacciones fsicas y comportamentales: las ms frecuentes son
ansiedad, hostilidad, insomnio, problemas de
atencin que a su vez afectan la memoria, disminucin en la capacidad de pensar con claridad
para tomar decisiones, irritabilidad, sentimientos
de culpa y consumo de alcohol y sustancias ilcitas. Las crisis disminuyen la autoestima y producen depresin.
223

Es muy importante esta etapa, porque es el momento en el que generalmente el paciente busca
ayuda y el momento en el cual la intervencin en
crisis puede ser ms efectiva.
Adems, se debe tener en consideracin que una
intervencin en crisis es una oportunidad con
implicaciones muy importantes en el futuro de la
persona. El desenlace de una crisis puede ser muy
positivo o, por el contrario, catastrfico.
Con la intervencin en crisis se busca la resolucin
de la crisis, el crecimiento personal y la prevencin
de trastornos mentales.
La intervencin en crisis puede disminuir la rabia
y el miedo inmediatos y a la vez ofrece apoyo,
esperanza y nuevos caminos de crecimiento y superacin.
Para ayudar a una persona en situacin de crisis
se requiere ser sensible, con habilidades para la
escucha activa y con capacidad de empata (la capacidad de meterse en los zapatos del otro).
UTILIDAD DE LA INTERVENCIN EN CRISIS
Proporciona apoyo y oportunidad de expresarse.
bargo, ninguna palabra es apropiada para todos

los pacientes en situaciones similares. Por ejemplo, a los familiares de un paciente con intento de
suicidio es posible que les sea til que se les hable del componente gentico del problema y que
esto los alivie. En cambio, a otros les puede producir tristeza o ansiedad al ver que es un elemento
sobre el cual no tienen control, y es posible que
otros se beneficien ms bien de una explicacin
sobre la dinmica familiar que est afectando a la
persona.
Para lograr una conversacin efectiva se debe:
Garantizar una cierta privacidad digna y crear
una atmsfera de alianza, comodidad y ayuda real en la resolucin del problema.
Establecer objetivamente la causa del estrs
de la persona y discutirlo activamente con
ella.
EL PROCESO (modificado de Roberts)
1. Planear y realizar una evaluacin (que incluye
letalidad, peligrosidad para s mismo y para
los dems y necesidades psicosociales inmediatas).
Brinda apoyo social.
2. Hacer contacto psicolgico y establecer relacin de manera rpida (esto incluye respeto y
aceptacin).
Genera esperanza.
3. Definir y establecer la gravedad del problema.
Convierte la crisis en una oportunidad de crecimiento y aprendizaje en el desarrollo de la

persona.
4. Explorar los sentimientos y emociones.
INTERVENCIN EN CRISIS
La intervencin en crisis no significa sustituir al
profesional en salud mental. Se trata de establecer una rpida relacin con la persona en situacin de estrs, determinar la causa del problema y
proponer una solucin razonable y prctica.
Para que sea til la intervencin en crisis, se debe
hablar el lenguaje de la persona, de tal manera
que comprenda rpidamente lo que intentamos
hacer y as brindar una verdadera ayuda. Sin em-
224
5. Proponer y explorar alternativas.

6. Acompaamiento en la toma de decisiones
de planes concretos.
7. Promover la sensacin de autocontrol.
8. Desarrollar y formular un plan de accin.
9. Establecer un plan de seguimiento y llegar a
acuerdos.
LO QUE NO SE DEBE HACER
1. No muestre ansiedad. Esta se transmite fcilmente.
2. No presione a la persona a que se exprese.

3. No ofrezca respuestas. Es ms importante facilitar la reflexin.
4. No insista en los aspectos negativos.
5. No confronte al paciente si cree que este se
va a sentir agredido.
6. No espere resultados inmediatos.
7. No d sermones.
8. No anime a hacer cosas que estn contra la
dignidad o la libertad.
9. No muestre pesar o lstima.
10. No se deje afectar por la rabia o agresividad
del paciente.
11. No haga promesas que no pueda cumplir.
12. No trate de hacer interpretaciones psicolgicas.
13. No tema pedir ayuda o hacer remisin a un nivel especializado si lo considera conveniente.
LA FAMILIA EN LAS CRISIS
Las crisis son un asunto familiar. Por lo tanto, las
intervenciones en crisis exigen un enfoque centrado en la familia. Muchas veces, cuando el mdico
se dirige a la familia como paciente, la persona
se ve aliviada de su sentimiento de culpa por el
problema global de la familia. Adems los familiares se pueden motivar a colaborar, cosa que es de
gran valor teraputico para el paciente.
USO DE MEDICAMENTOS
El alivio sintomtico del sufrimiento mediante
medicamentos muchas veces puede interferir en
procesos que requieren resolucin consciente de
la situacin. Sin embargo, en ocasiones, la ansiedad y el insomnio puede crear un crculo vicioso
agotador y en estos casos puede estar indicado

un ansioltico antes de acostarse. Esta medicacin
en dosis adecuadas suele proporcionar un sueo
reparador y si se hace a la dosis adecuada y por el
tiempo adecuado, rara vez el paciente desarrolla
dependencia.
Si el paciente acude solo al servicio de urgencias,
debe darse aviso a los servicios sociales disponibles para que le brinden acompaamiento y seguimiento.
1. Burbano C, Gmez P. Ministerio de Salud
Cruz Roja Colombiana. Manual de Primeros
Auxilios Mentales. 1996.
2. Caldern Ocampo JH. La salud mental en los
desastres. Cruz Roja Colombiana. 2002.
3. Cohen R, Ahearn F. Manual de salud mental
para vctimas de desastres. Organizacin Panamericana de la Salud. Harla S. A. 1989.
4. Cruz Roja Colombiana. Apoyo psicosocial, segunda edicin. 2005.
5. Everly G. Five Principles of crisis intervention:
reducing the risk of premature crisis intervention. International Journal of Emergency Mental Health 2000; 2:1-4.
6. Proteccin de la salud mental en emergencias y desastres. www.paho.org/spanish/ped/
saludm.htm
7. Roberts AR. Crisis intervention handbook: assessment, treatment, and research. Oxford
University Press, 2000.
8. Sadock B, Sadock V. Comprehensive textbook of psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins.
Eighth edition. 2005.
225
DELIRIO
Ana Milln Camargo, MD
Clnica Reina Sofa
Bogot, Colombia
DEFINICIN
e entiende por delirio un sndrome caracterizado por alteraciones graves en el curso,

velocidad y contenido del pensamiento y
que adems incluye alteraciones de la conciencia, alteraciones de la cognicin (pensamiento,
percepcin y memoria), dificultades de la orientacin, cambios en la actividad motora y en el
ciclo sueo-vigilia.
El delirio se presenta con frecuencia en pacientes hospitalizados, ya sea como consecuencia
de lesiones cerebrales previas que se exacerban
durante la hospitalizacin, como resultado de
la privacin de sueo, por exposicin a medicamentos con efectos adversos sobre la cognicin,
por el manejo del estrs o como consecuencia
de la enfermedad que por s misma puede inducir las alteraciones descritas. Se calcula que en
pacientes en estado crtico el delirio se presenta
hasta en 60% a 85% de los pacientes en ventilacin mecnica, en 60% de los ancianos hospitalizados y en 45% de los pacientes con alteraciones
cognitivas.
226
CUADRO CLNICO
El delirio clsicamente ha sido visto como un
cuadro caracterstico de agitacin psicomotora,
taquipsiquia, alteraciones en la percepcin que
incluyen ilusiones y alucinaciones que pueden ser
visuales, auditivas, gustativas o tctiles. Puede haber ideas delirantes con contenido persecutorio,
as como desorganizacin y fragmentacin del
pensamiento. En la memoria se presenta alteracin del registro, de la retencin y del recuerdo, y
pueden existir confabulaciones. Hay dificultades
para enfocar, mantener y cambiar la atencin.
En el examen motor se encuentran dos tipos de
delirio, el hiperactivo y el hipoactivo. El primero
cursa con aumento de la actividad motora, alucinaciones, irritabilidad, inquietud, delirios, taquilalia. El delirio hipoactivo cursa con disminucin de
la actividad motora, somnolencia, apata, letargo,
confusin y bradilalia.
En cuanto al sueo, suele haber insomnio mixto
(de conciliacin y reconciliacin), el paciente duerme a intervalos cortos y puede llegar a invertir el
ciclo circadiano (tabla 1).

Tabla 1. Signos y sntomas de delirio
Dficits cognitivos difusos
Atencin
Orientacin (espacio, tiempo y persona)
Memoria (corto y largo plazo, verbal y visual)
Habilidad visoconstruccional
Funciones ejecutivas
Curso temporal
Inicio agudo o abrupto
Fluctuacin de la severidad de los sntomas en las 24 horas
Usualmente reversible
Sndrome subclnico puede preceder o continuar
Psicosis
Alteraciones perceptuales (especialmente visuales), ilusiones, alucinaciones
Delirios (paranoide y poco esctructurado)
Alteracin del pensamiento (tangencialidad, circunstancialidad, prdida de las asociaciones)
Alteraciones del ritmo sueo-vigilia
Sueo fragmentado en las 24 horas
Inversin del ritmo de sueo
Somnolencia
Conducta psicomotora
Hiperactividad
Hipoactividad
Mixta
Deterioro del lenguaje
Dificultad para encontrar las palabras, disnomia, parafasia
Disgrafa
Alteraciones del contenido semntico
Afasia expresiva o receptiva en formas severas
Afecto lbil o alterado
Humor incongruente con el contexto
Ira e irritabilidad
Depresin
Labilidad (cambios rpidos del nimo)
Tomada de Levenson JL. Textbook of Psychosomatic Medicine. The American Psychiatric Publishing. Virginia, 2005.
227

ETIOLOGA
- POR ENFERMEDAD MDICA GENERAL
Se debe establecer si existe una enfermedad mdica de base y si el delirio se relaciona con ella,
por lo cual se requiere adecuada evaluacin.
Trastornos del sistema nervioso central
Falla respiratoria.
Neumona
Enfermedades sistmicas
Intoxicacin o abstinencia por sustancias.
Infeccin, septicemia y bacteremia.
Neoplasias.
Postoperatorios.
Convulsiones.
- USO O ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS
Estado postictal.
Enfermedad vascular.
Las sustancias incluyen agentes con y sin propiedades psicoactivas.
Enfermedad degenerativa.
Drogas de abuso
Meningitis.
Alcohol.
Encefalitis.
Anfetaminas.
Hemorragia subaracnoidea.
Cannabis.
Enfermedad metablica
Cocana.
Falla renal.
Inhalantes.
Falla heptica.
Opioides.
Anemia.
Sedativos-hipnticos.
Hipoxia.
Medicamentos
Hipoglucemia.
Anestsicos.
Deficiencia de tiamina.
Analgsicos.
Diabetes.
Agentes antiasmticos.
Desequilibrio hidroelectroltico.
Anticonvulsionantes.
Tirotoxicosis.
Antihistamnicos.
Exceso de corticoides (endgenos y exgenos).
Hipotensores y medicaciones cardiovasculares.
Hiperparatiroidismo.
Antimicrobianos.
Antiparkinsonianos.
Enfermedades cardiopulmonares
Corticosteroides.
Infarto de miocardio.
Medicamentos gastrointestinales.
Falla cardiaca congestiva.
Relajantes musculares.
Arritmia cardiaca.
Inmunosupresores.
Shock.
Litio.
228

Toxinas
Hemograma.
Anticolinesterasa.
Electrocardiograma.
Insecticidas organofosforados.
Radiografa de trax.
Monxido de carbono.
Gases arteriales.
Dixido de carbono.
Uroanlisis.
- MLTIPLES: ETIOLOGAS
PRUEBAS ADICIONALES
Especialmente en ancianos y en enfermos crticos, el delirio puede tener mltiples etiologas; el

56% de los pacientes ancianos con delirio tiene
una causa nica y probable; el restante 44% tiene
un promedio de 2,8 etiologas por paciente. Los
pacientes ancianos tienen mayor predisposicin
para presentar delirio, puede ocurrir en 15 a 50%
de los individuos mayores de 65 aos.
(SEGN OPININ MDICA)
Hemocultivos.
- ETIOLOGAS NO ESPECIFICADAS
Niveles de medicamentos en sangre (digoxina, teofilina, fenobarbital).
Urocultivo.
VDRL, metales pesados en sangre, niveles de
Vitamina B12, cido flico, ANAS, porfirinas en
orina, amonemia, VIH.
Ocasionalmente no aparece una causa clara.

Puede haber casos en que se desconozca la ingestin de alguna sustancia o bien que haya una
causa muy rara, como coagulacin intravascular
diseminada (CID).
Puncin lumbar.
EVALUACIN DEL PACIENTE CON DELRIUM
A pesar de que en la literatura existen mltiples

estudios con respecto al diagnstico, manejo
y pronstico del delirio, bsquedas sistemticas
(en las literaturas) como las descritas en la base
de datos de Cochrane no permiten llegar a un
consenso sobre el tratamiento ms adecuado con
base en la evidencia para los pacientes con delirio. Por lo tanto, el manejo general que a continuacin se presenta contina siendo la mejor
aproximacin teraputica a la enfermedad y su
comportamiento.
Estado fsico
Historia.
Examen fsico y neurolgico.
Revisar signos vitales y registro anestsico si
es postoperatorio.
Revisar los registros mdicos.
Revisar medicaciones y correlacionar con
cambios de conducta.
Estado mental
Entrevista.
TAC cerebral o RM cerebral.

Electroencefalograma.
TRATAMIENTO
CUIDADO GENERAL
Test cognoscitivos.
1. Monitorizar signos vitales, lquidos y oxigenacin.
Pruebas de laboratorio
2. Eliminar medicaciones no necesarias.
Qumica: glucemia, electrolitos, BUN, creatinina, albmina, funcin heptica.
3. Evitar la adicin de varias medicaciones al

mismo tiempo.
229

4. Identificar fuentes de dolor.
5. Tomar slo las muestras de laboratorio necesarias.
TRATAMIENTO DE LA CAUSA
1. Hipoglucemia: 50 ml de glucosa al 50% IV.
2. Hipoxia o anoxia: oxgeno inmediato.
3. Hipertensin severa: manejo de emergencia
hipertensiva.
4. Abstinencia de alcohol: benzodiazepinas
(diazepam, alprazolam, lorazepam), tiamina,
glucosa, magnesio, vitaminas (cido flico y
complejo B).
5. Desequilibrio hidroelectroltico: manejo especfico.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
1. Haloperidol 2 mg a 5 mg IV cada 30 minutos
hasta suspensin de sntomas. Dosis mxima: 30 mg/da. Monitorizacin por ECG.
2. Otros antipsicticos: olanzapina, risperidona,
quetiapina.
3. Benzodiazepinas: lorazepam 1-6 mg/da o alprazolam 0.25- 1 mg/da. No usar como nico
tratamiento, excepto en abstinencia de alcohol o de benzodiazepinas.
4. Evitar el uso de narcticos, excepto en dolor
muy grave.
5. Evitar el uso de anticolinrgicos.
4. Permitirle fotos de familiares y objetos conocidos en la habitacin. En el da permitir luz

natural (ventana con cortinas abiertas), y en
la noche, una luz muy suave para reducir la
ansiedad.
5. Instruir a enfermera sobre este manejo.
6. Permitir la presencia continua de un familiar
cercano.
7. Evitar los traslados (realizar los procedimientos en la habitacin, de ser posible).
8. Evitar tener en la misma habitacin otros pacientes con delirio.
9. Evitar elementos en la habitacin con los que
el paciente pueda hacerse dao (por ejemplo, cuchillas de afeitar).
10. Maximizar la continuidad del equipo profesional.
1. Aldemir M, Ozen S, Kara IH, et al. Predisposing factors for delirium in the surgical intensive care unit. Crit Care 2001; 5:265-70.
2. Bostwick JM. The many faces of confusion. Timing and collateral history often hold the key
to diagnosis. Postgrad Med 2000; 108:60-2,
65-6, 71-2.
3. Britton A, Russell R. Withdrawn: multidisciplinary team interventions for delirium in patients with chronic cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2007; (2):CD000395.
MANEJO MEDIOAMBIENTAL
4. Cano CA. Delirium. Universitas Mdica 2002;

43:82-9.
1. Garantizar la seguridad del paciente: permanecer acompaado las 24 horas del da; de
ser necesario, inmovilizar, vigilar riesgo de
cada y autoagresin.
5. Casarett DJ, Inouye SK. Diagnosis and management of delirium near the end of life. Ann
Intern Med 2001; 135:32-40.
2. Evitar estmulos medioambientales fuertes,

poner msica suave.
3. Orientacin: poner a la vista del paciente un
calendario y un reloj que le sean familiares e
instruir a la familia sobre orientarlo continuamente (decirle dnde est y la fecha).
230
6. Elie M, Rousseau F, Cole M, et al. Prevalence

and detection of delirium in elderly emergency department patients. CMAJ 2000; 163:97781.
7. Han L, McCusker J, Cole M, et al. Use of medications with anticholinergic effect predicts
clinical severity of delirium symptoms in older

medical inpatients. Arch Intern Med 2001;
161:1099-105.
8. Inouye SK, Foreman MD, Mion LC, et al. Nurses recognition of delirium and its symptoms:
comparison of nurse and researcher ratings.
Arch Intern Med 2001; 161:2467-73.
9. Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium:
a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality
of hospital care. Am J Med 1999; 106:565-73.
10. Lawlor PG, Fainsinger RL, Bruera ED. Delirium
at the end of life: critical issues in clinical practice and research. JAMA 2000; 284:2427-9.
11. Martin E, Calvo E, Garca J. Delirium: diagnstico y tratamiento. Revista de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional 1999;
47:163-70.
12. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, et al.
Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med 2002; 162:457-63.
13. Meagher DJ. Delirium: optimising management. BMJ 2001; 322:144-9.
14. Tabet N, Howard R. Optimising management

of delirium. Patients with delirium should be
treated with care. BMJ 2001; 322:1602-3.
15. Tullmann DF. Assessment of delirium: another
step forward. Crit Care Med 2001; 29:1481-3.
16. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors
Principles of Neurology. 5th Edition. Boston.
McGraw-Hill Professional, 2005.
17. Sadock BJ, Alcott V. Sinopsis de psiquiatra. 9a.
edicin. Barcelona. Waverly Hispnica S. A.,
2004.
18. Levenson JL. Textbook of Psychosomatic Medicine. The American Psychiatric Publishing.
Virginia, 2005.
19. Wise MG, Rundell JR. Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry. Psychiatry in the
Medically Ill. 2nd edition. Washington DC.
American Psychiatric Association, 2005.
20. Pun BT, Ely FW. The importance of diagnosing
and managing ICU delirium. Chest, 2007;
132:624-36.
231

ALGORITMO MANEJO DEL DELIRIO
DELRIUM
TOMAR
LABORATORIOS
HISTORIA CLNICA
DETERMINAR CAUSA
MEDIDAS
GENERALES
Lorazepam 1- 6 mg IV
Risperidona 0,5-3 mg
232
Manejo de la causa
MEDIDAS
FARMACOLGICAS
Haloperidol 2 -5 mg IV
Quetiapina 12,5 -50 mg
Evitar uso de
narcticos
anticolinrgicos
Otros antipsicticos IV
Olanzapina 5 -10 mg
TRASTORNO DE PNICO
Ana Milln Camargo, MD
Clnica Reina Sofa
Bogot, Colombia
l miedo y la ansiedad son reacciones normales a situaciones estresantes durante la

vida. Sin embargo, el trastorno de pnico es
diferente, ataca sin razn, causando episodios repentinos de miedo y ansiedad junto con sntomas
fsicos.
Estos ataques suelen ocurrir sin aviso previo y al
pasar el tiempo, la persona desarrolla un miedo
constante a tener dichos ataques de pnico.
DEFINICIN
Sudoracin.
Temblor.
Sensacin de ahogo.
Dolor precordial.
Sensacin de mareo, desequilibrio o desmayo.
Despersonalizacin.
Miedo de perder el control o de volverse

loco.
El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) define ataque de pnico como
un tipo de ansiedad especial cuya duracin suele ser breve. El paciente consulta porque siente
que se muere, utiliza expresiones tales como no
puedo respirar, siento que me muero, esto es
el final, Oh! Dios, me voy.
Tres ataques de pnico en un perodo de un mes

configuran un trastorno de pnico que requiere
tratamiento y se puede acompaar o no de agorafobia, que es definida en el DSM-IV como un tipo
especial de ansiedad que se despierta en lugares o situaciones en donde es difcil escapar o en
las cuales no hay disponibilidad de ayuda ante la
posibilidad de tener un ataque de pnico, ya sea
inesperado o anticipado.
Se caracteriza por un perodo discreto de intenso

miedo o malestar en el cual hay cuatro o ms de
los siguientes sntomas:
EPIDEMIOLOGA
Palpitaciones o taquicardia.
Se presenta con mayor frecuencia en mujeres;

sin embargo, no hay diferencia entre personas de
233

diferente origen tnico, econmico y geogrfico.
Por lo general, comienza cuando el paciente tiene alrededor de 20 aos. Suele aparecer despus
de una situacin estresante.
En la mayora de los casos, las personas no pueden relacionar su primer ataque con ninguna situacin de su vida.
Moderado: cuando no hay comorbilidad asociada o disfuncin importante en las reas social, laboral o personal.
Severo: cuando hay comorbilidad y disfuncin importante.
Segn el Instituto Nacional de Salud Mental de

Estados Unidos (NIMH) ms de 3 millones de estadounidenses sufrirn de trastorno de pnico en
algn momento de sus vidas. Existe un componente gentico por el que a menudo varios miembros de una familia sufren trastorno de pnico.
Debido a que el ataque de pnico no solo es la

manifestacin del trastorno de pnico, sino tambin de varias condiciones mdicas generales y
de consumo de sustancias, se recomienda explorar otras posibilidades (tablas 1 y 2).
Las personas con trastorno de pnico tambin

son propensas a sufrir otras enfermedades como
la depresin, abuso de alcohol o drogas. De hecho, ms de la mitad de estas personas sufrirn
depresin por lo menos una vez en sus vidas.
Tabla 1. Diagnstico diferencial orgnico

del trastorno de pnico
Enfermedades cardiovasculares
Anemia
DIAGNSTICO
Angina
Se recomienda hacer el diagnstico de trastorno

de pnico con o sin agorafobia de acuerdo con
los criterios del DSM-IV.
Insuficiencia cardiaca congestiva
A. Los siguientes criterios en forma obligatoria:

ataques de pnico recurrentes e inesperados.
Al menos uno de los ataques ha sido precedido en el siguiente mes por uno o ms de los
siguientes eventos:
Prolapso de vlvula mitral
a. Preocupacin persistente de sufrir otro ataque.
Asma
b. Preocupacin por las implicaciones o las consecuencias del ataque.
Embolia pulmonar
c. Cambios significativos en el comportamiento

relacionados con el ataque.
Enfermedad cerebro vascular
B. Ausencia o presencia de agorafobia.
Enfermedad de Huntington
C. Los ataques de pnico no son debidos a efectos fisiolgicos del uso de sustancias o a una
condicin mdica general como el hipertiroidismo.
Enfermedad de Mniere
Segn su intensidad el trastorno de pnico puede

ser:
Leve: un solo episodio aislado.
234
Hiperactividad -adrenrgica
Hipertensin
Infarto del miocardio
Taquicardia auricular paradjica
Enfermedades pulmonares
Hiperventilacin
Enfermedades neurolgicas
Epilepsia
Migraa
Esclerosis mltiple
Ataque isqumico transitorio
Tumor
Enfermedad de Wilson
Contina
Enfermedades endocrinas
Abstinencia a frmacos/drogas
Enfermedad de Addison
Alcohol
Sndrome carcinoide
Antihipertensivos
Sndrome de Cushing
Opiceos y opioides
Diabetes
Sedantes-hipnticos
Hipertiroidismo
Otras entidades
Hipoglicemia
Hipoparatiroidismo
Anafilaxia
Trastornos menopusicos
Deficiencia de vitamina B12
Feocromocitoma
Alteraciones electrolticas
Sndrome premenstrual
Intoxicacin por metales pesados
Intoxicaciones
Infecciones sistmicas
Anfetamina
Nitrito de amilo
Arteritis temporal
Cocana
Uremia
Alucingenos
Tomada de Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. Volumen I. 7a Edicin. New
York. Lippincott Williams and Wilkins 2004.
Marihuana
Nicotina
Tabla 2. Sustancias que pueden causar ansiedad

CLASE
Andrgenos
Inhibidores de angiotensina
EJEMPLO
Nandrolona
Captopril
Lisinopril
Atropina
Anticolinrgicos
Benzotropina
Diciclomina
Hiocinamina
Inhibidores de recaptacin de serotonina
Antidepresivos
Bupropion
Agentes tricclicos
Antiemticos
Procloperacina
Prometacina
Contina
235
CLASE
Antimigraosos
Agentes antimicobacterianos
Antineoplsicos
Antipsicticos
EJEMPLO
Sumatriptan
Naratriptan
Isoniacida
Vinblastina
Ifosfamida
Haloperidol
Aciclovir
Didanosina
Antivirales
Foscarnet
Ganciclovir
Efavirenz
Agonistas -adrenrgicos
Canabinoides
Albuterol
Metaproterenol
Dronabinol
Lidocana
Antiarrtmicos clase I
Procainamida
Quinidina
Corticoides
Prednisona
Metilprednisolona
Carbidopa-levodopa
Agentes dopaminrgicos
Amantadina
Pergolide
Estrgenos conjugados
Estrgenos
Etinil estradiol
Levonorgestrel
Activadores de la hormona estimulante

Leuprolide
de gonadotropina
Cimetidina
Antagonistas de receptor H2
Famotidina
Nizatidina
Interferones
Interferon a y
Contina
236
CLASE
Metilxantinas
EJEMPLO
Cafena
Teofilina
Efedrina
Simpaticomimticos
Epinefrina
Fenilefrina nasal
Pseudoefedrina
Indometacina
AINE
Naproxeno
Salicilatos
Opiceos
Meperidina
Antagonistas opioides
Naltrexona
Progestgenos
Procinticos
Psicoestimulantes
Acetato de medroxiprogesterona
Noretindrona
Metoclopramida
Metilfenidato
Dextroanfetamina
Barbitricos (abstinencia)
Sedantes-hipnticos
Alcohol (abstinencia)
Benzodiazepinas (abstinencia)
Tomada de Levenson JL. Textbook of Psychosomatic Medicine. First Ed. Washington. American
Psychiatric Publishing, Inc 2005.
TRATAMIENTO
Los ataques de pnico son eventos psicolgicos
que con frecuencia impulsan a la persona a buscar atencin mdica.
Dentro de las modalidades teraputicas que han
demostrado ser efectivas en el tratamiento del
trastorno de pnico incluyen la psicoterapia cognitiva y la farmacoterapia. Dentro de esta ltima,
los antidepresivos y las benzodiacepinas han demostrado ser tiles.
Paso 1. Iniciar el tratamiento con inhibidores de la

recaptacin de serotonina (ISRS). Ejemplo: fluoxetina 20 mg/da + psicoterapia por 12 semanas. Es
importante recordar que si se usan ISRS solamente, puede exacerbarse el cuadro ansioso en las
primeras semanas.
Paso 2. Si la respuesta es insuficiente, cambiar
por antidepresivos tricclicos. Ejemplo: imipramina
75 mg/da + psicoterapia por 12 semanas.
237

Paso 3. Si la respuesta es insuficiente, cambiar de
ISRS a antidepresivos tricclicos o viceversa + alprazolam u otra benzodiacepina por 12 semanas.
moboclemida 300 mg a 600 mg/da), ISRS y noradrenalina.
Paso 4. Si la respuesta es insuficiente agregar

inhibidores de la monoamino oxidasa (ejemplo:
Combinacin de ISRS y antidepresivos tricclicos.
Combinacin de ISRS y noradrenalina.

Acido valproico o carbamazepina.
Tabla 3. Rango de dosis de los ISRS

ISRS
Rango de dosis (mg/da)
Citalopram
20 - 60
Fluoxetina
10 - 80
Fluvoxamina
50 - 300
Paroxetina
20 - 50
Sertralina
50 - 200
Escitalopram
10 20
Tomada de Jufe G. Psicofarmacologa Prctica. 1 Edicin. Buenos Aires. Polemos 2001.
Tabla 4. Dosis de antidepresivos tricclicos

Medicamento
Dosis (mg/da)
Imipramina
150 - 300
Clorimipramina
100 - 250
Trimipramina
150 - 300
Desimipramina
90 - 240
Amitriptilina
150 - 300
Nortriptilina
80 - 160
Tomada de Jufe G. Psicofarmacologa Prctica. 1 Edicin. Buenos Aires. Polemos 2001.
Tabla 5. Dosis de benzodiazepinas

Dosis inicial (mg/da)
Dosis de mantenimiento
(mg/da)
Alprazolam
0,25 - 0,5 (3 veces al da)
0,5 - 2 (3 veces al da)
Clonazepam
0,25 - 0,5 (2 veces al da)
0,5 - 2 (2 veces al da)
Diazepam
2 - 5 (2 veces al da)
5 - 30 (2 veces al da)
Lorazepam
0,25 - 0,5 (2 veces al da)
0,5 - 2 (2 veces al da)
Medicamento
Adaptada de Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. Volumen I. 7
Edicin. New York. Lippincott Williams and Wilkins 2004.
238

Adems de los medicamentos, se recomienda el
uso de la terapia cognitivo-conductual (TCC) tanto
individual como grupal, y la psicoeducacin dirigida
al paciente y a la familia. La TCC busca cambiar ideas
irracionales y creencias que exacerban los sntomas
de pnico, mejorando las estrategias de manejo del
estrs (actividades de relajacin, retroalimentacin y
meditacin) e incrementando las habilidades para
resolver problemas, procurando evitar la recada
sintomtica y darle un sentido de autocontrol al paciente. Esta faceta del tratamiento es tan importante
como el uso de medicamentos porque el trastorno
de pnico ha demostrado interferir en la calidad de
vida del paciente hasta en un 78%.
1. Cloos JM. The treatment of panic disorder.
Curr Opinion in Psychiatry 2005; 18:45-50.
2. Jufe G. Psicofarmacologa Prctica. 1 Ed.

Buenos Aires. Polemos 2001.
3. Levenson JL. Textbook of Psychosomatic
Medicine. First Edition. Washington. American Psychiatric Publishing, Inc 2005.
4. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors
Principles of Neurology. 8 th Edition. New
York. McGraw-Hill 2005.
5. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks
Comprehensive Textbook of Psychiatry. Volumen I. 7 th Edition. New York. Lippincott
Williams and Wilkins, 2004.
6. www.healthyminds.org. American Psychiatric Association 2006.
ALGORITMO TERAPUTICO DEL TRASTORNO DE PNICO

TRASTORNO
DE PNICO
ISRS + PSICOTERAPIA
NO RESPUESTA
S RESPUESTA
ATC +
PSIC OTERAPIA
NO RESPUESTA
S RESPUESTA
ATC + BZD
ISRS + BZD
NO RESPUESTA
ATC + ISRS
IMAO
IRSNA
CBZ o AVP
ISRS: Inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina

BZD: Benzodiazepinas
ATC: Antidepresivos tricclicos
IMAO: Inhibidores de la monoaminooxidasa
IR SNA: Inhibidores selectivos de serotonina y noradrenalina
CBZ: Carbamazepina
AVP: cido valproico
239
DEPRESIN
Javier Len, MD
Karen V. Ford Garzn, MD
FEPAFEM
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN
a depresin (del latn depressus, que significa

abatido, derribado) es un estado de abatimiento e infelicidad, que puede ser transitorio o permanente. Cada ao, el 9,5% de la poblacin estadounidense (aproximadamente, 18,8
millones de adultos) padece de enfermedades
depresivas. El costo en trminos econmicos es
alto, pero el costo en trminos de sufrimiento es
incalculable. Los trastornos depresivos interfieren
con el funcionamiento cotidiano del paciente, y
causan dolor y sufrimiento no solo a quienes lo
padecen, sino tambin a sus familiares.
El primer estudio de salud mental en Colombia
(2002) se adelant en poblacin urbana, con sujetos entre los 18 y los 65 aos de edad, en 5.526
hogares y 4.544 entrevistas completas de adultos.
La prevalencia de trastornos ms frecuentes (alguna vez en la vida) fue para los trastornos de ansiedad, 19,3%, y, para los trastornos afectivos, incluso
el trastorno depresivo mayor, de 15%. Especficamente, el episodio depresivo mayor en varones
fue de 8,6% y, en mujeres, de 14,9%.
240
El objetivo del mdico es evaluar la enfermedad, as como realizar un reconocimiento de los

factores de riesgo mdicos y socioeconmicos.
Adems, es necesario reconocer los diferentes espectros de los trastornos depresivos, as como su
seriedad y posibles tratamientos, a pesar de que
la mayora de las personas deprimidas no busca
tratamiento.
La depresin, o trastorno depresivo mayor, es un
cuadro clnico que se asocia con prdida de peso,
alteraciones de la conducta social e ideas de
muerte y suicidio, por lo cual los pacientes que la
padecen acuden con frecuencia a los servicios de
urgencia, generalmente, llevados por familiares o
allegados. Es una alteracin que acompaa a enfermedades graves de base y el mdico general
o de urgencias debe conocer sus fundamentos
etiopatolgicos para darle un manejo inicial y poder remitir el paciente a cuidados especializados.
ASPECTOS HISTRICOS
Los griegos, con Hipcrates, describieron el estado de tristeza y lo denominaron melancola (bilis
negra); este estado estaba caracterizado por una

aversin a los alimentos, inmovilidad, insomnio,
irritabilidad y desesperanza. La influencia del planeta Saturno haca que el hgado secretara la bilis
negra, de esta manera, se daba una explicacin
etiolgica al problema.
La mana, por otro lado, era ya reconocida como
un estado de exaltacin por los griegos; al parecer, Areteo de Capadocia utiliz por primera vez
aguas alcalinas (ricas en litio) para su tratamiento.
nicamente hasta el siglo XIX, Falret y Baillarger
describieron, independientemente, la relacin de
alternancia entre mana y depresin en los mismos
pacientes. Kraepelin fue quien hizo la separacin
de los tres grandes grupos de trastornos que llenaban los manicomios entonces: esquizofrenias
(Dementia praecox), demencias y enfermedad
maniaco-depresiva.
EPIDEMIOLOGA
El trastorno depresivo mayor es el ms comn
de los trastornos psiquitricos: afecta 10% de los
adultos anualmente. De los pacientes que acuden
a un servicio primario, 25% tiene un trastorno del
nimo; de estos, entre 10% y 15% tiene un trastorno depresivo mayor y de 8% a 10% tienen distimia.
La prevalencia a lo largo de la vida del trastorno
depresivo mayor es de 10% a 25% para mujeres
y de 5% a 12% para hombres (DSM-IV). Durante
los ltimos aos, este trastorno ha aumentado su
prevalencia en nios y adolescentes con una incidencia mayor de intentos de suicidio; adems,
tambin se observa con gran frecuencia en el curso de enfermedades crnicas y terminales.
A pesar de la importancia de esta entidad, nicamente la mitad de los pacientes son diagnosticados y tratados. En los ltimos 10 aos se ha
estudiado ampliamente la relacin de la depresin y el infarto agudo al miocardio; se sabe que
la morbilidad asociada es mayor actualmente en
la enfermedad coronaria. El hecho importante es
que la presencia de depresin mayor representa
un riesgo significativamente alto de nuevos episodios de infarto.
En septiembre de 2007 se public el hallazgo de
un nmero alto de nuevos infartos en aquellos
pacientes que no respondieron al tratamiento

farmacolgico de la depresin. Estos estudios
permitieron una aproximacin a las complejas
interrelaciones entre las dos entidades pero, especialmente, subrayan el vaco de conocimiento
que existe sobre todas las alteraciones propias de
la fisiopatologa de la depresin y que pueden
alterar el curso evolutivo de las entidades concomitantes.
FISIOPATOLOGA
La etiologa sigue siendo terreno de hiptesis. El
hecho de que la depresin se presente en determinadas familias se conoce desde hace 120 aos.
El no haberse identificado el mecanismo gentico
preciso que subyace al trastorno depresivo mayor
impide la validacin completa de las alteraciones
en trminos de la interrelacin de neurotransmisores y receptores.
Teora de la alteracin neuroqumica

Se sustenta en los siguientes hechos:
1. Los medicamentos que favorecen la neurotransmisin dopaminrgica, noradrenrgica y
serotoninrgica suelen controlar la sintomatologa de la enfermedad y su continuacin
por un tiempo pertinente impide las recadas. El papel de la serotonina parece particularmente importante dado que los frmacos
que favorecen exclusivamente esta forma de
neurotransmisin (por lo menos, primariamente), logran favorecer a cerca del 66% de
los pacientes.
2. El hallazgo de que la incidencia de trastorno
depresivo mayor sea el doble en el sexo femenino y que dicha diferencia no exista en
pacientes prepberes, parece indicar la influencia de la constitucin XX de los cromosomas sexuales y de las hormonas femeninas
(particularmente, los estrgenos) en la etiologa del trastorno.
3. Algunos frmacos, como los esteroides corticosuprarrenales, pueden inducir depresin.
241

Adems, 75% de los pacientes con trastorno
depresivo mayor presentan alteraciones en la
prueba de supresin del cortisol plasmtico
inducido por la dexametasona.
4. Otros medicamentos que alteran la dinmica de la neurotransmisin (la reserpina, por
ejemplo) o la funcin de los ionforos de los
receptores de la superficie celular (algunos
moduladores del canal de calcio), tambin
pueden actuar como desencadenantes de
un episodio depresivo.
Teora neuroevolutiva
Se ha concluido que un marcador importante
para el trastorno depresivo mayor es la presencia
de un ambiente familiar inadecuado. Se ha identificado igualmente que la prdida de uno de los
padres antes de los 10 aos se correlaciona con
una incidencia mayor de trastorno depresivo mayor; adems, cerca de la mitad de los primeros episodios de este trastorno han estado precedidos
en los 6 meses anteriores por una prdida: ya
sea de un ser querido o de un rol. Por el contrario,
se observa que lo ms frecuente en los episodios
subsiguientes es la ausencia de un evento desencadenante.
Para el diagnstico de trastorno depresivo mayor
se requiere la presencia de los siguientes criterios
(DSM-IV):
A. Que exista durante un periodo no inferior
a dos semanas, ya sea un estado de nimo
inusualmente bajo o la prdida del inters
por todas o casi todas las actividades de la
vida cotidiana. Adems, cuatro o ms de los
siguientes sntomas:
1. Prdida importante de peso (ms del 5% del
peso total en el curso del ltimo mes), motivado por disminucin drstica del apetito.
2. Alteracin del sueo, dificultad para conciliarlo, pero ms frecuentemente, dificultad para
mantenerlo con la aparicin de despertar
muy frecuente en el amanecer.
242
3. Agitacin o enlentecimiento psicomotor.

4. Fatiga o prdida de energa.
5. Sentimientos de inutilidad o culpa exagerados.
6. Disminucin de la capacidad para pensar o
concentrarse, y
7. Pensamientos recurrentes alrededor de la
muerte o ideas de suicidio.
B. Que los sntomas no formen parte de un
episodio mixto, propio del trastorno bipolar
(psicosis maniaco-depresiva).
C. Que los sntomas provoquen un malestar
clnicamente significativo o un deterioro en
las relaciones familiares o sociales, o un menoscabo evidente en el rendimiento laboral o
acadmico.
D. Que los sntomas no se expliquen por la accin de un medicamento (por ejemplo, interfern) o por la presencia de una enfermedad
mdica (por ejemplo, hipotiroidismo).
La baja autoestima es comn con la depresin,
al igual que los episodios repentinos de ira y falta
de placer en actividades que normalmente hacan
feliz a la persona, incluso la actividad sexual.
Es posible que los nios deprimidos no tengan los
sntomas clsicos de la depresin de los adultos.
Se deben vigilar, especialmente, los cambios en el
rendimiento escolar, el sueo y el comportamiento. Si los padres creen que su hijo podra estar deprimido, vale la pena consultarlo con el mdico.
Otras formas comunes de depresin abarcan:
Distimia: una forma de depresin ms leve
que dura hasta 2 aos.
Depresin atpica: depresin asociada a alucinaciones (por ejemplo, escuchar voces que
realmente no existen) o delirios (pensamientos irracionales).
Depresin posparto.
Trastorno disfrico premenstrual: sntomas
depresivos que ocurren una semana antes de

la menstruacin y desaparecen despus de
menstruar.
Trastorno afectivo estacional: ocurre durante las estaciones de otoo e invierno y
desaparece durante la primavera y el verano,
probablemente debido a la falta de luz solar.
Depresin manaca o trastorno bipolar: la
depresin tambin puede ocurrir con manas. En esta afeccin, los estados de nimo
estn en un ciclo entre mana y depresin.
ETIOLOGA
Lo nico demostrable en la etiologa de la depresin es el incremento significativamente estadstico de su presencia en parientes en primer grado
de consanguinidad, lo que ha llevado a concluir
que se trata de un trastorno hereditario; sin embargo, se han encontrado ciertos factores que lo
precipitan:
Alcoholismo o drogadiccin.
Eventos en la infancia como maltrato o rechazo.
Estrs crnico.
Muerte de un amigo o familiar.
Una desilusin en el hogar, en el trabajo o en
la escuela (en los adolescentes, por ejemplo,
puede darse por la ruptura de relaciones con
el novio o la novia, perder una materia o el
divorcio de los padres).
Medicamentos como tranquilizantes y antihipertensivos.
Enfermedades como hipotiroidismo, cncer
o hepatitis.
Deficiencias nutricionales (como deficiencia
de folato y cidos grasos omega 3);
Fracaso con las habilidades para resolver problemas sociales.
Enfermedades crnicas y terminales.
Insomnio, y
Aislamiento social (comn en los ancianos).
nicamente 10% a 15% de los episodios depresivos son nicos. La inmensa mayora restante
muestra una tendencia a recurrir. Las caractersticas de las recurrencias son progresivamente ms
fuertes y el espacio entre ellas se acorta en la medida en que se presentan. El tratamiento apropiado y por el tiempo pertinente impide la presencia
de mltiples recurrencias.
AYUDAS DIAGNSTICAS
Aunque el diagnstico del trastorno depresivo
mayor es clnico, se utilizan herramientas para su
evaluacin, entre las cuales encontramos:
1. Escalas auxiliares para evaluar la gravedad inicial y la evolucin del tratamiento, y
2. Exmenes de laboratorio para confirmar el
diagnstico.
Ninguna de estas ayudas es absolutamente indispensable. La ms conocida es la escala de la
depresin de Hamilton. No es diagnstica; consta
de 17 tems que se califican numricamente. Valora inicialmente la gravedad del cuadro y es til
como criterio objetivo para evaluar el progreso del
tratamiento. Otras de las herramientas utilizadas
son el PRIME-MD, el PHQ y el SDDS-PC para tamizacin, y el PHQ-9 para la gravedad de los sntomas de la depresin.
Entre los exmenes paraclnicos ms comnmente utilizados se encuentran los siguientes.
Prueba de supresin de la dexametasona

Consiste en la determinacin de los niveles de
cortisol basales seguida de la administracin de 2
mg de dexametasona alrededor de las 12 m. Al da
siguiente, se cuantifican nuevamente los niveles
de cortisol plasmtico a las 7 a.m. y las 4 p.m. En
condiciones fisiolgicas, la presencia de la dexametasona en el organismo induce una reduccin
significativa en los niveles de cortisol.
En caso de no hacerlo, la prueba se considera
positiva; tanto el trastorno depresivo mayor como
algunas condiciones de la corteza suprarrenal producen este efecto.
243

La tomografa cerebral por emisin de fotn simple (single photon emission computed tomography, SPECT) evala cuantitativamente el flujo sanguneo cerebral e indirectamente el metabolismo
de la glucosa que, a su vez, indica la actividad
global. El hallazgo central es una reduccin global
de la actividad en la corteza frontal. Se encuentra
disponible en Colombia, especialmente, en los
hospitales de tercer nivel. Vale la pena destacar
que la tomografa por emisin de positrones puede dar una informacin ms precisa que la prueba
por emisin de fotones. Tambin es posible practicarla en Colombia.
ATENCIN PREHOSPITALARIA
La inmensa mayora de los trastornos depresivos
mayores es tratada en forma ambulatoria.
nicamente existen tres circunstancias en las cuales se considera la hospitalizacin:

1.
Alto peligro de suicidio.
2.
Niveles de angustia imposibles de ser manejados con sedantes en dosis propias para tratamiento ambulatorio, y cuando el paciente
habita solo o no tiene ayuda y le es imposible
lograr un mnimo autocuidado que le permita
seguir las instrucciones del tratamiento.
En el manejo inicial del paciente con trastornos
afectivos, debe realizarse siempre un diagnstico
certero para un tratamiento oportuno y eficaz.
Tabla 1. Diagnstico diferencial de los trastornos afectivos

Enfermedad
Caractersticas
Trastorno depresivo mayor
nimo triste, prdida del inters en actividades que antes eran placenteras; adems, los sntomas se presentan todos los das por lo menos
durante 2 semanas. Criterios DSM-IV
Distimia
nimo triste o anhedonia, al menos, en la mitad del tiempo en los

ltimos 2 aos, asociado a dos o ms sntomas vegetativos o psicolgicos y alteracin funcional
Depresin menor
Depresin aguda con sntomas ms leves y que causa menos disfuncin social y laboral
Este subsndrome tiene un claro factor precipitante. Usualmente, se

Reaccin situacional ajustaresuelve sin medicacin con la desaparicin de la causa del estrs
da con nimo depresivo
agudo
Trastorno bipolar
Caracterizado por uno o ms episodios mixtos de mana y depresin
Trastorno afectivo estacional
Es un subtipo de depresin mayor que ocurre con los cambios de

estacin, generalmente, invierno, y se resuelve en primavera
Modificado de Alguire P. ACP Observer. Initial approach to diagnosing and treating depression. Disponible en
http://www.acponline.org/clinical_information/ journals_publications/acp_internist/dec06/depression.pdf
TRATAMIENTO INICIAL
PSICOTERAPIA
El tratamiento combinado de psicoterapia y antidepresivos ha sido estudiado en comparacin
con cualquiera de los dos componentes solos. Su
244
eficacia es muy superior y, por lo tanto, es el tratamiento de referencia del trastorno depresivo mayor. Por fluido y exitoso que resulte el proceso de
la psicoterapia, no reduce en nada la necesidad
temporal del tratamiento farmacolgico.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Tricclicos y heterocclicos
El objetivo principal es la remisin de los sntomas

en 6 a 12 semanas, con retorno del paciente a sus
funciones normales. Generalmente, se inicia con
un agente. Su eleccin depende de los efectos
adversos y de las morbilidades asociadas de cada
paciente. Los ensayos clnicos sugieren que los
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina son mejor tolerados que los antidepresivos
tricclicos.
Todos ellos, en mayor o menor grado, exhiben actividad antimuscarnica; pueden inducir arritmias
y, paradjicamente, evitar algunas otras (accin
farmacolgica antiarrtmica tipo quinidina). Tambin, en proporciones variables, son a-adrenolticos y antihistamnicos y, por lo tanto, aumentan
el apetito. Pueden reducir el umbral convulsivo e
inducir temblor, sensacin de calor y sudoracin
excesiva.
Los antidepresivos se renen en ocho grupos:

a. Antidepresivos tricclicos y heterocclicos:
amitriptilina, maprotilina, imipramina, trazodona, clomipramina, butriptilina.
b. Inhibidores de la recaptura de dopamina y
noradrenalina: bupropin.
c. Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina: duloxetina, venlafaxina.
d. Inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina: fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram.
e. Noradrenrgico y serotoninrgico especfico: mirtazapina.
f. Inhibidores
(IMAO).
de
la
monoaminooxidasa
g. Inhibidores selectivos de los antagonistas

de serotonina: nefazodona.
Todos los medicamentos antidepresivos comparten las siguientes caractersticas:
Suelen ser eficaces en el control de los sntomas del trastorno depresivo mayor en una
proporcin entre 55% y 65%. No existen diferencias significativas en la eficacia de un
medicamento sobre otro, pero s existen diferencias individuales en los sujetos.
Todos los antidepresivos presentan una latencia de 3 a 4 semanas entre el inicio de la
administracin y el inicio de la accin.
El perfil de efectos secundarios de la trazodona se

diferencia de los dems por carecer de capacidad
antimuscarnica y de efectos quinidnicos sobre el
ritmo cardiaco; sin embargo, es bastante sedante.
Inhibidores de la recaptacin de serotonina

Suelen usarse en una sola dosis al da y su presentacin usual corresponde a la dosis completa
para una tableta al da en un adulto. En ancianos, a veces es necesario utilizar dosis ms bajas.
Carecen de farmacologa lineal y es controvertida
la necesidad de aumentar la dosis en espera de
mejorar o acelerar una respuesta clnica.
Todos ellos, pero especialmente la fluoxetina, el
citalopram y la sertralina, pueden inducir aumento
de la ansiedad en las primeras fases (dos primeras
semanas) del tratamiento, adems de sntomas
secundarios gastrointestinales; sin embargo, son
muy seguros desde el punto de vista cardiolgico.
La fluoxetina, la paroxetina y, en grado bastante
inferior, la fluvoxamina, pueden alterar el sistema
de oxidacin de la citocromo P-450 en el hgado
y ocasionar interacciones medicamentosas complejas.
Estos medicamentos no deben utilizarse en nios
o adolescentes, ya que aumentan el riesgo de suicidio. La fluoxetina es el nico medicamento aprobado por la Food and Drug Administration (FDA)
para el tratamiento de este grupo etario.
El tratamiento farmacolgico se divide en tres
fases:
245

1. Aguda, hasta alcanzar una remisin.
2. Mantenimiento, para prevenir una recada
dentro del episodio en tratamiento, y
3. Profilaxis, para prevenir la recurrencia del trastorno depresivo mayor despus de, por lo
menos, seis meses de una remisin completa del episodio tratado.
la 2 a 4 semana, con el fin de no frustrar

sus expectativas.
Continuar la medicacin a pesar de sentirse
mejor.
Conocer los efectos secundarios de los medicamentos y consultar en caso de que estos se presenten.
La terapia medicamentosa de mantenimiento es

obligatoria una vez alcanzada una remisin de
caractersticas clnicas satisfactorias. El tratamiento profilctico se reserva para aquellos pacientes
que han padecido uno o ms episodios serios.
Por lo tanto, la estrategia de tratamiento no solo
debe considerar que el medicamento sea eficaz
sino que sea tolerable y seguro a todo lo largo de
su administracin.
TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO
Una vez se ha controlado el episodio, el tratamiento de mantenimiento debe continuarse por

un periodo de 6 a 12 meses en un paciente en
el primer episodio. Existe evidencia en el sentido
de que es aconsejable no reducir la dosis durante
este perodo, pero que, en el proceso de retirarlo,
es recomendable reducir un 25% por semana hasta suspenderlo definitivamente.
CRITERIOS DE REFERENCIA
EDUCACIN
Falla en el tratamiento con politerapia.
El xito de un tratamiento de 56 a 58 semanas

depende en forma significativa del cumplimiento
del paciente de las instrucciones sobre los medicamentos. Este cumplimiento est estrechamente
vinculado con el grado de comprensin e informacin que posea el paciente sobre su condicin.
La capacidad del mdico para educar a su paciente de acuerdo con las condiciones culturales es
uno de los pilares fundamentales de la relacin
mdico-paciente en el tratamiento del trastorno
depresivo mayor.
Difcil control de los efectos secundarios.
Recomendaciones
Tomar el medicamento a diario.
Anticipar al paciente que la resolucin y mejora de los sntomas se presentan a partir de
246
De lo anotado anteriormente se deduce la extraordinaria utilidad de un equipo conformado

por mdico, enfermera, psiclogo y trabajador
social, para que este largo proceso se cumpla y
beneficie al paciente con un tratamiento completo, tanto en el tiempo como en los componentes.
El trastorno depresivo mayor suele ser complejo

y su tratamiento difcil. Un nmero considerable
de pacientes deben ser remitidos a tratamiento
con especialistas.
Las siguientes condiciones resumen los criterios
de remisin:
Sntomas psicticos
Ideaciones suicidas o intentos de suicidio.
Edad menor de 18 aos.
Historia o posible diagnstico de trastorno
afectivo bipolar.
Morbilidades psiquitricas concomitantes.
Condiciones psicosociales.
PRONSTICO
La naturaleza del pronstico est constituida
por la resultante de la interaccin de los factores inherentes al trastorno y la calidad del
tratamiento.

Inherentes al trastorno
Ausencia de tratamiento.
1. Alguire P. ACP Observer. Initial approach to

diagnosing and treating depression. Disponible en: http://www.acponline.org/clinical_information/journals_publications/
acp_internist/dec06/depression.pdf
Mltiples antecedentes familiares.

Ausencia de factor desencadenante.
Inicio temprano (<20 aos).
Inicio tardo (>60 aos).
Calidad del tratamiento

Suspensin temprana del tratamiento.
Dosis subteraputicas.
Respuesta parcial no corregida.
La presencia de uno o varios de estos factores
empeora el pronstico: manifestaciones progresivamente ms serias, recadas y recidivas, y reduccin de los perodos asintomticos.
Adems, la presencia de una enfermedad crnica
concomitante reduce las posibilidades de remisiones completas y, peor an, dicha enfermedad
hace necesaria la administracin de medicamentos que incrementan el trastorno depresivo mayor
(corticoides, interfern).
SEGUIMIENTO
Ms de la mitad de los pacientes con depresin
suspenden el tratamiento, por lo cual es de suma
importancia realizar seguimiento durante el inicio, el mantenimiento y la remisin de la enfermedad.
Un problema clnico frecuentemente encontrado
es la resistencia a los medicamentos antidepresivos, a lo cual hay que darle solucin oportuna. Se
recomienda ver al paciente mensualmente para
reformular nuevamente la terapia, as como para
reforzar los mensajes educacionales.
Se considera una respuesta completa al tratamiento, cuando hay resolucin de los sntomas con un
solo agente por 4 a 9 meses; una respuesta parcial, cuando hay que adicionar otro agente teraputico para obtener el mismo resultado; falta de
respuesta, cuando a pesar de la terapia mltiple y
la psicoterapia no hay remisin de los sntomas.
2. De Jonge P, Honig A, Van Melle JP, et al.

Nonresponse to treatment for depression
following miocardial infarction: Association with subsequent cardiac events. Am J
Psychiatry 2007; 164:1371-8.
3. Glassman A, Bigger T, Van Z. Heart rate
variability in acute coronary syndrome patients with major depression. Arch Gen Psychiatry 2007; 64:1025-31.
4. Levensen JL. Depression. American College of Physicians. Disponible en: http://
pier.acponline.org/physicians/pdf/depressionbook.pdf
5. Lyness JM, Heo M, Datto CJ, et al. Outcomes of minor and subsyndromal depression among elderly patients in primary care
settings. Ann Internal Med 2006; 144:496504.
6. Ramchandani R. Treatment of major depressive disorder in children and adolescents. BMJ 2004; 328:3-4.
7. Torpy M, Burke A, Glass R. Depression.
JAMA 2006; 295:1-8.
8. Screening for suicide risk, topic page. May
2004. U.S. Preventive Services Task Force.
Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Disponible en: http://
www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspssuic.htm
9. Van Melle JP, de Jonge P, Spijkerman TA,
et al. Prognostic association of depression
following miocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a metaanalysis. Psychosom Med 2004; 66:814-22.
247

EVALUACIN DEL PACIENTE CON DEPRESIN
Sntomas del estado de

nimo
- Desnimo
- Insomnio
- Reduccin del apetito
- Pensamientos negativos
- Sntomas cognitivos
Cumple criterios
diagnsticos para
depresin
Iniciar tratamiento
Ausencia de respuesta
o respuesta parcial
248
Presenta enfermedad
mdica que explique los
sntomas. Ejemplo:
hipotirodismo,
enfermedad de Addison
Serio peligro de
suicidio o paciente
< 18 aos
Tratamiento especfico
Remisin al especialista
Continuar vigilancia
en las diversas fases
del tratamiento
Respuesta
adecuada
Remisin
al especialista
BROTES PSICTICOS
Jorge Ballesteros, MD
INTRODUCCIN
l brote psictico se define como una alteracin grave en el juicio de la realidad; se

asocia con la presencia de delirios, alucinaciones y cambios en la conducta, que van desde
la agitacin psicomotora hasta el estupor catatnico.
Mientras diversas enfermedades psicticas presentan diferente curso a largo plazo, los sntomas
iniciales de una amplia gama de enfermedades
pueden manifestarse de modo similar con psicosis. Esta falta de especificidad, especialmente
en las manifestaciones tempranas de la psicosis,
resulta en el tratamiento sintomtico durante la
fase inicial de la enfermedad. Aquellas condiciones que producen psicosis pueden tomar meses
a aos en desarrollar el cuadro clnico psictico
florido; por lo tanto, la deteccin temprana y el
tratamiento sintomtico pueden prevenir una recada aguda y proteger al individuo del deterioro
cognitivo y social que puede ocurrir en episodios
psicticos no detectados oportunamente.
El estudio de un paciente con brote psictico se
inicia con la historia clnica completa, la cual debe

encaminarse a efectuar un diagnstico de la patologa subyacente, ya que el brote psictico por
s solo no es una entidad nosolgica y constituye
una sintomatologa comn de varias entidades
siquitricas. Para tales efectos, es necesario siempre tener en cuenta los datos que aporten los familiares, porque frecuentemente estos pacientes,
por su mismo cuadro clnico, no estn en capacidad de suministrar una informacin confiable.
SNTOMAS
Se caracteriza por un deterioro extremo en las
habilidades para pensar claramente, responder
emocionalmente de manera apropiada, comunicarse de manera eficaz, entender la realidad y
comportarse adecuadamente. Estas deficiencias
interfieren con las actividades diarias del individuo y llevan a un deterioro progresivo y significativo del mismo.
El deterioro que se observa en los pacientes con
brote psictico se relaciona con sntomas especficos que incluyen ilusiones, alucinaciones, desrdenes del pensamiento, habla y comportamiento.
Cuando se presentan sntomas psicticos, estos
249

pueden deberse a enfermedades mentales serias
como la depresin, trastorno bipolar, esquizofrenia, as como a algunas formas de abuso de sustancias. Sin embargo, es importante aclarar que
aunque estas condiciones se categorizan como
brote psictico, muchos individuos, especialmente aquellos que son adolescentes, pueden
no manifestar verdaderos sntomas psicticos y,
en el caso de identificarse, se deben tratar de
manera temprana y efectiva. Del mismo modo,
los sntomas psicticos varan en frecuencia dependiendo del diagnstico de base, pero muchos
de ellos pueden parecerse entre s cuando se presentan en la fase aguda. Por tal razn, el mdico
debe tener en cuenta este principio para realizarle
al paciente un examen mental completo.
ETIOLOGA
Efectuar un estudio de las diferentes patologas
psiquitricas sera extenso y sobrepasa los objetivos de esta gua; por lo cual, esta solo se refiere a
aquellas patologas que con mayor frecuencia se
asocian al brote psictico.
Esquizofrenia
La incidencia de la esquizofrenia es de alrededor
del 1% en la poblacin mundial. Se caracteriza por
la presencia de sntomas positivos como ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desordenado,
conducta catatnica y/o desorganizada, y sntomas negativos tales como el aplanamiento afectivo, alogia o abulia (tabla 1). Al menos dos de
estos sntomas pueden haber estado presentes
durante seis meses (salvo que el paciente se haya
tratado previamente) y se asocian a una disfuncin laboral y social.
Tabla 1. Sntomas de la esquizofrenia

Positivos
Ilusiones (especialmente de grandeza, persecucin, o de referencia).
Alucinaciones (especialmente auditivas).
Habla desorganizada (prdida de asociaciones, en ocasiones enlentecimiento por retardo en el
pensamiento).
Comportamiento ampliamente desorganizado (inapropiado, agitacin psicomotora, hipo- o
hiperactividad).
Negativos
Afecto (plano o inapropiado, en ocasiones incomprensible o desconcertante para el examinador).
Aislamiento (apata y aislamiento social, meses o incluso aos antes de los sntomas agudos; este
tipo de comportamiento puede ser diagnstico).
Otros hallazgos
Anhedonia (prdida del placer o del inters, en ocasiones antes de los sntomas aparentes).
Insight negativo (despreocupacin por los sntomas presentes o actitud inapropiada frente a los
mismos).
Tomada de Hogman CH. Psychosis in adolescente. Adolesc Med 2006; 17:131-45.
250

Trastorno psictico breve
Este cuadro se caracteriza por la presencia de uno
de los dos siguientes sntomas:
Ideacin delirante.
Alucinaciones.
Lenguaje desorganizado.
Conducta catatnica o desorganizada.
Los sntomas pueden tener una duracin de un
da hasta un mes. En la actualidad es poco frecuente; corresponde a la anteriormente denominada
psicosis reactiva, en la cual un factor de estrs
es el desencadenante, despus de descartar un
factor orgnico o el uso de sustancias qumicas.
Si la persistencia del cuadro es mayor a un mes y
menor de seis, se efecta un diagnstico de trastorno esquizofreniforme. Este cuadro, a diferencia de la esquizofrenia, adems de su tiempo de
evolucin no presenta sntomas premrbidos (disfuncin o deterioro laboral y social) y no cursa con
aplanamiento del afecto, lo cual hace que tenga
un mejor pronstico que la esquizofrenia.
El trastorno psictico debido a enfermedad
mdica y el trastorno psictico inducido por
sustancias qumicas son brotes psicticos donde, respectivamente, una enfermedad mdica o
el consumo de una sustancia y/o medicamento
originan el cuadro psictico.
Trastornos del estado de nimo
El trastorno depresivo mayor con sntomas psicticos es relativamente infrecuente en la poblacin
joven; se encuentra presente en el 10% de los
adolescentes deprimidos que requieren hospitalizacin. Los sntomas pueden ser congruentes con
el estado de nimo. Un ejemplo de estos son las

alucinaciones o ideas delirantes, cuyo contenido
se relaciona con sentimientos de inutilidad, culpa,
enfermedad o nihilismo. Ocasionalmente se observa la clsica presentacin melanclica. Su contraparte, el episodio maniaco, igualmente puede
cursar con sntomas psicticos congruentes con el
estado de nimo; la ideacin delirante y el contenido alucinatorio se relacionan con el aumento de
la autoestima, poder, sabidura, etc. La mayora de
pacientes con trastorno bipolar no son verdaderamente psicticos, pero se presentan con irritabilidad, hiperactividad y euforia. Cuando el trastorno
bipolar se manifiesta con psicosis, errneamente
se diagnostica como esquizofrenia, tal vez debido a que estas dos entidades presentan episodios
agudos similares.
Es importante anotar la dificultad que se presenta
con cierta frecuencia para evaluar la presencia o
no de alucinaciones. Las alucinaciones son alteraciones sensoperceptivas no asociadas a un estmulo externo. Si un paciente refiere que el techo o las paredes le parecen cambiar de forma,
tamao, o distancia, esto obedece a una ilusin,
y puede corregir este error de percepcin al ser
interrogado. Igualmente, pacientes que estn recibiendo hipnticos y/o sedantes pueden narrar
alucinaciones de carcter muy vvido al despertar
o al dormirse (alucinaciones hipnopmpicas e
hipnaggicas, respectivamente), las cuales no hacen parte de un trastorno psictico.
Se recomienda efectuar una diferenciacin entre
los cuadros psicticos de origen orgnico, los funcionales y los secundarios a intoxicacin exgena
(tablas 2 y 3).
251

Tabla 2. Diagnstico diferencial paciente agitado
Cuadro orgnico
Antecedente psiquitrico
Cuadro funcional
Txicos
Infrecuente
Frecuente
Posible
Hospitalizacin psiquitrica Infrecuente
Frecuente
Posible
Consumo de sustancias
Infrecuente
Posible
Frecuente
Conciencia y orientacin
Comprometido
No afectada
Posiblemente afectada
Curso
Fluctuante
No fluctua
Puede fluctuar
Alucinaciones
Visuales
Auditivas
Posible
Focalizacin
Presente
Negativo
Posible
Laboratorios
Alterados
Normal
Posiblemente alterados
Tabla 3. Condiciones mdicas generales causantes de psicosis en adolescentes

Trauma cerebral, particularmente izquierdo y frontal
Alteraciones neurolgicas:
Epilepsia (especialmente de los lbulos temporales, poco comn como estado epilptico atpico)
Infecciones del sistema nervioso central (agudas y secuelas)
Neoplasias de muchos tipos, especialmente cortical
Esclerosis mltiple (especialmente psicosis maniacodepresivas)
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Wilson (psicosis puede preceder a la coreoatetosis)
Alteraciones endocrinolgicas:
Tiroides (hipo, hipertiroidismo, tirotoxicosis)
Porfiria aguda intermitente
Alteraciones autoinmunes (lupus eritematoso sistmico)
Tomada de Hogman CH. Psychosis in adolescente. Adolesc Med 2006; 17:131-45.
TRATAMIENTO
1. Medidas iniciales
La historia clnica debe ir dirigida a descartar la
presencia de alguna enfermedad mdica, as
como la presencia de alguna sustancia o medicamento que pudiera estar generando el cuadro.
Por tal razn, el examen fsico y neurolgico completo son de gran ayuda diagnstica, y se deben
252
complementar con exmenes paraclnicos segn

el caso. Un paciente en estado de agitacin psicomotora es una urgencia psiquitrica, ya que
constituye un peligro, tanto para s mismo como
para los dems. En ocasiones, el paciente est
atemorizado de sus sntomas y, por lo tanto, estar
en un ambiente que no le es familiar resulta tambin en una amenaza para l mismo como para
los dems. El centro hospitalario debe contar con

los medicamentos necesarios en el sitio de recepcin. Cinco minutos en estado de agitacin psicomotora severa pueden ser catastrficos. Cuando
el cuadro es severo, es difcil obtener una historia
previa y mucho menos un diagnstico, pero el tratamiento no da espera.
Se debe proceder a la contencin, la cual, idealmente, se efecta por cinco personas que se hacen cargo de las cuatro extremidades (sujetando
la parte proximal) y de la cabeza. Si no se puede
efectuar la contencin, se recomienda que el mdico efecte la entrevista o el abordaje del paciente, en un sitio donde tenga acceso a una salida en
caso de emergencia. El mdico debe informarle
en forma clara y concisa el procedimiento que
se le va a efectuar. El lograr transmitir esta seguridad y decisin al paciente por parte del mdico
evita, en ocasiones, que el cuadro de agitacin
aumente. Por el contrario, si el paciente percibe
del mdico duda, temor o susto, esto ser aprovechado con el fin de intimidar ms al grupo de
soporte.
Esta situacin deja entrever un aspecto y es que,
si bien, la psicosis implica una ruptura con la realidad, esta no se produce totalmente. Generalmente, partes del Yo estn habilitadas para establecer algn tipo de contacto con la realidad y el
mdico, si tiene entrenamiento psicoteraputico,
puede aprovecharlo.
2. Tratamiento farmacolgico
Dado lo apremiante de la situacin, se requiere
que el manejo sea por va parenteral usando neurolpticos incisivos. En nuestro medio contamos
con el haloperidol en ampollas de 5 mg. Si el
cuadro es severo, se sugiere iniciar con una dosis
de 5-10 mg IV cada media hora, hasta obtener la
respuesta deseada. Usualmente, no se requieren
dosis mayores a 30 mg, pero si es necesario, se
puede aumentar la dosis (se han reportado dosis hasta de 100 mg), ya que es un frmaco que
ofrece un amplio margen de seguridad, hacindolo de eleccin para el manejo de pacientes
comprometidos mdicamente. El haloperidol tiene un efecto sedativo muy bajo, por lo cual, si se
requiere sedacin, se sugiere el uso parenteral de

clonazepam ampollas de 1 mg. Se recomienda
efectuar una dilucin en 100 cc de SSN y pasar
en 20-30 minutos. Otra alternativa es el diazepam
5-10 mg IV lento (2-4 minutos). Ofrece mayor seguridad la va IV, ya que la absorcin IM puede ser
errtica. El lorazepam se puede emplear en dosis
de 2-4 mg da (en nuestro medio solo contamos
con la presentacin oral).
El haloperidol es un antipsictico convencional
o de primera generacin; adems de este, contamos hoy en da con antipsicticos de segunda
generacin o atpicos. La clozapina y la quetiapina son las que menos efectos extrapiramidales traen, por lo cual constituyen una alternativa
cuando se presentan cuadros de impregnacin
de difcil manejo y en pacientes que no se adhieren al tratamiento por dichos efectos secundarios.
La clozapina, olanzapina, y en menor grado la risperidona producen aumento del peso, requieren
cuidado especial cuando se trata de pacientes
diabticos. En cuanto a la clozapina, siempre se
debe efectuar control hematolgico cada semana
durante las primeras 18 semanas, por el riesgo de
agranulocitosis. En caso de leucopenia, conviene
suspender el frmaco, igualmente si se producen
convulsiones. En personas de edad, el manejo
debe ser prudente por los cuadros de hipotensin ortosttica. Presenta un buen efecto sedante
(tablas 4 y 5).
Tabla 4. Farmacoterapia paciente adulto

Dosis inicial
(mg)
Dosis usual
(mg/da)
Haloperidol
2-5
5-15
Risperidona
1-3
4-6
Quetiapina
50-100
300-500
Olanzapina
5-10
10-20
25
200-300
Clozapina
Tomada de Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, et al. Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicticos. Revista de
psiquiatra del Uruguay 2003; 67:76-110.
253

Tabla 5. Farmacoterapia adulto mayor
Dosis inicial
(mg)
Dosis usual
(mg/da)
Haloperidol
0,3
Risperidona
2-4
Quetiapina
25
25-100
Olanzapina
2,5
5-15
Clozapina
12,5
50-150
Tomada de Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, et al. Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicticos. Revista de
psiquiatra del Uruguay 2003; 67:76-110.
Si un medicamento no trae control inicial del cuadro, se recomienda aumentar a las dosis permitidas.
Si persiste una pobre respuesta despus de tres semanas se sugiere cambiar a otro antipsictico.
Cuando el brote psictico hace parte de un trastorno del estado de nimo se debe iniciar el manejo correspondiente. Adems de las medidas
anteriormente expuestas, si el cuadro corresponde a un trastorno depresivo mayor se debe iniciar
manejo con antidepresivos. Si es un trastorno bipolar se debe iniciar manejo con estabilizadores
del estado de nimo como litio, carbamazepina
o cido valproico. Generalmente, los cuadros de
mana responden a dosis bajas de neurolpticos y
al uso de benzodiacepinas (BDZ) como el lorazepam o el clonazepam.
Es necesario mencionar dos efectos secundarios
de los neurolpticos, a saber:
Acatisia. Cuando el mdico no est habituado al
uso de neurolpticos, es frecuente que al observar
en el paciente una inquietud motora (el paciente
se levanta y se sienta continuamente, con incapacidad para el reposo y desasosiego), confunda este cuadro con un aumento de la agitacin
psicomotora, llevando en ocasiones a formular
ms neurolptico, cuando lo que se requiere es
la disminucin de la dosis -en lo posible-, adicionando el uso de biperideno-akineton 5 mg IM, o
prometazina-fenergn. Las BDZ a dosis bajas son
tiles para el control de los sntomas. Este manejo
tambin se aplica para los cuadros de parkinsonismo medicamentoso y en las distonas agudas.
254
El sndrome neurolptico maligno. Este cuadro

amenaza la vida del paciente y se caracteriza por
rigidez muscular generalizada, fiebre, diaforesis,
taquicardia, aumento de la tensin arterial, mutismo, embotamiento y agitacin. Generalmente, se
asocia con el uso de elevadas dosis de neurolpticos o con el uso de 2 o ms de ellos, siendo ms
propensos los pacientes de edad avanzada o los
comprometidos orgnicamente. Los exmenes
de laboratorio muestran leucocitosis y aumento
de la CPK (>1000 IU). El manejo requiere hospitalizacin, suspensin de los neurolpticos y medidas generales como reposicin hidroelectroltica,
medios fsicos, dantrolene 2-3 mg/kg IV, bromocriptina 2,5-10 mg cada 6 horas y administracin
de BDZ.
Todo paciente con diagnstico de brote psictico,
as este haya sido resuelto, deber tener valoracin psiquitrica, pues es necesario determinar los
posibles factores psicodinmicos subyacentes.
1. Adnet P, Lestavel P, Krivosic-Horver R. Neuroleptic malignant syndrome. Br J Anaesth 2000;
85:129-35.
2. American Psychiatric Association. Practice
guideline for the treatment of patients with
schizophrenia. Am J Psychiatry 1997; 154:1-63.
3. Brook S, Lucey JV, Gunn KP. Intramuscular ziprasidone compared with intramuscular haloperidol in the treatment of acute psychosis.
Ziprasidone IM Study Group. J Clin Psychiatry
2000; 61:933-41.
4. Byford S, Barber JA, Fiander M, et al. Factors
that influence the cost of caring for patients
with severe psychotic illness: report from the
UK 700 trial. Br J Psychiatry 2001; 178:441-7.
5. Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, et al. Pautas
actuales del tratamiento de los trastornos psicticos. Revista de psiquiatra del Uruguay
2003; 67:76-110.

6. Drury V, Birchwood M, Cochrane R. Cognitive
therapy and recovery from acute psychosis: a
controlled trial 3. Five-year follow-up. Br J Psychiatry 2000; 177:8-14.
7. Hogman CH. Psychosis in adolescente. Adolesc Med 2006; 17:131-45.
8. Volavka J, Czobor P, Sheitman B, et al. Clozapine, olanzapine, risperidone, and haloperidol
in the treatment of patients with chronic schizophrenia and schizoaffective disorder. Am J
Psychiatry 2002; 159:255-62.
9. Walsh E, Gilvarry C, Samele C, et al. Reducing

violence in severe mental illness: randomized
controlled trial of intensive care management
compared with standard care. BMJ 2001;
323:1093-6.
10. Walsh E, Harvey K, White I, et al. Suicidal behavior in psychosis: prevalence and predictors
from a randomized controlled trial of case
management: report from the UK 700 trial. Br
J Psychiatry 2001; 178:255-60.
ALGORITMO DIAGNSTICO BROTES PSICTICOS
AGITACIN
VIOLENCIA
Optimizar tratamiento con antipsicticos
Sin historia
de abuso de
sustancias
Con historia
de abuso de
sustancias
Adicionar
benzodiacepina oral
Adicionar
litio o valproato
Adicionar
valproato
Mantener tratamiento con antipsicticos y con valproato
Manejo de crisis con

benzodiacepinas o con
neurolpticos
255
INTENTO DE SUICIDIO
Javier Len Silva, MD
FEPAFEM
Bogot, Colombia
INTRODUCCIN
a Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

define el intento de suicidio como un acto
no habitual, con resultado no letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, para
causarse autolesin o determinarla sin la intervencin de otros, o tambin ocasionarla por ingestin de medicamentos en dosis superior a la
reconocida como teraputica.
Criterios operativos de un suicidio:

a. Un acto con resultado letal.
b. Deliberadamente iniciado y realizado por el
sujeto.
c. El sujeto sabe o espera el resultado letal.
d. Busca la muerte como instrumento para
obtener cambios deseables en la actividad
consciente y/o en el medio social.
El comportamiento suicida es una causa comn
de hospitalizacin. La valoracin del riesgo suicida en pacientes admitidos al servicio de urgencias por este motivo es un desafo debido a que el
intento de suicidio est entre los predictores ms
256
fuertes para cometerlo. Adems, la valoracin clnica determina ampliamente si la persona va o no

a recibir tratamiento psiquitrico. Estudios previos
han encontrado que la ideacin suicida activa y
el riesgo de autolesin est entre los predictores
principales para la decisin de hospitalizar pacientes psiquitricos (Schnyder, Valach, 1997).
EPIDEMIOLOGA
En el mayor estudio realizado hasta la fecha en
Estados Unidos (llamado ECA) sobre prevalencia
de enfermedades psiquitricas en la comunidad
general, de 18.000 sujetos mayores de 18 aos,
el 2,9% report que haba intentado suicidarse en
algn momento de su vida. Todos ellos presentaban alguna forma de patologa psiquitrica. Otros
factores de riesgo identificados fueron el gnero
femenino, el ser separados, divorciados o viudos
y el nivel socioeconmico bajo.
El suicidio es un problema importante de salud
pblica. En el ao 2000, se presentaron 10 muertes por suicidio por cada 100.000 personas. Cada
da, ms de 1.500 americanos presentan intento
de suicidio, y aproximadamente 86 de estos lo cometen.

Se estima que existe una proporcin de 8:1 entre los intentos y las muertes por suicidio, aunque
existen amplias diferencias segn edad y gnero.
La incidencia es mucho ms grande en mayores
de 60 aos.
De aquellos que intentaron el suicidio y fallaron,
una tercera parte tuvo otro intento en el curso del
ao siguiente.
Entre la poblacin hispana, los hombres mayores
de 65 aos se suicidan, pero los hispanos ms jvenes tambin estn en riesgo. En Estados Unidos, los suicidios cometidos en hispanos representan 26% de toda la poblacin americana. Entre
los hombres hispanos que se suicidaron, 48% lo
hizo con armas de fuego, seguido de sofocacin
en 35% y envenenamiento en 7%. Los factores
que posiblemente contribuyen incluyen el abuso de sustancias, disfuncin familiar y estrato socioeconmico bajo. Se requieren ms estudios
para determinar si el riesgo suicida en este grupo
cultural est influido por ciertos factores de riesgo
especficos como las barreras culturales o enfermedad mental, o por factores protectores como
las creencias religiosas o el apoyo familiar.
En Colombia, en el periodo de 2003 a 2006, el suicidio represent el 6% de las muertes violentas y
durante 2006, el 6,4% de acuerdo con los informes del Instituto de Medicina Legal; porcentajes
que en cifras corresponden a 1.938 casos en 2003,
1.817 casos en 2004, 1.786 casos en 2005 y 1.751
casos en 2006.
CUADRO CLNICO, AYUDAS DIAGNSTICAS
Y ATENCIN PREHOSPITALARIA
El mayor nmero de casos suele presentarse,
como es obvio, en el servicio de urgencias. No
existe coincidencia significativa entre la gravedad mdica del intento y el riesgo vital a que se
expone quien lo ejecuta. Por ejemplo, un acto
autolesivo interpretado como breve producto de
impulsividad emotiva, con pocas consecuencias
inmediatas, puede tener consecuencias mdicas
de mucha trascendencia. De la misma manera,
un intento de alta intencionalidad premeditada

puede presentarse, como ingestin de una sustancia de baja toxicidad, por mala informacin del
paciente.
La apariencia, el porte y la actitud del paciente
pueden ser igualmente engaosos. Algunos pacientes con intencin suicida altamente estructurada pueden mostrarse al examen mdico como
calmados, reflexivos y demostrando gran control, ocultando elementos fundamentales para la
anamnesis y con actitud y apariencia tan adecuadas como para evitar la intervencin mdica de
emergencia. Esta intervencin puede ser salvadora, no solamente por el control de heridas o de
toxicidad, sino por la adopcin de medidas que
puedan preservar la salud y la vida del paciente.
Ante todo intento de suicidio, el mdico debe seguir los siguientes lineamientos:
1. Manifestar empata que exprese serenidad y
que tienda permanentemente a mantener el
clima de respeto explcito, lo que implica no
emitir juicios apresurados con respecto a la
conducta del paciente.
2. Tener siempre presente que los pacientes
pueden presentar reacciones muy intensas y
de inicio rpido frente al mdico, que pueden
ir desde franco rechazo hasta compromiso
emocional marcado.
3. Asegurar la participacin activa de la familia
en la atencin y el tratamiento. Se debe informar a la familia, tanto sobre los hallazgos
en el paciente, como sobre cada paso que se
va a seguir y los peligros implcitos que haya
podido tener el intento. Muchas familias sienten alivio al iniciarse la atencin mdica. No
es raro que tras este alivio siga despreocupacin que lleva a que se omitan otras medidas,
como interconsultas a psiquiatra o valoraciones neurolgicas o psicolgicas, de las que
puede depender en el futuro la vida del paciente.
La valoracin inicial debe centrarse en la gravedad
del intento. Es necesario tener en cuenta:
257

1. La violencia del mismo. Aquellos mtodos
especialmente violentos pueden ser indicativos de patologa psiquitrica grave (esquizofrenia, por ejemplo) o de circunstancias que
comprometan las funciones corticales del paciente (cuadros neurolgicos).
2. Condiciones de planeacin: Es el intento el
resultado de un plan bien reflexionado por el
paciente?, Qu tan preparada est la persona y qu tan pronto lo realizar?
3. Cul era la situacin del paciente antes del
intento? Esto incluye una apreciacin breve
de las circunstancias emocionales y cognoscitivas predominantes en dicho periodo. Es
acaso sntoma de un trastorno psiquitrico
previamente diagnosticado?. Estado mental actual y pensamientos actuales sobre la

muerte y el suicidio.
4. La mejor forma de averiguar si las personas
tienen pensamientos suicidas es preguntando. Contrario a lo que se piensa, hablar del
suicidio no genera la idea mental de cometerlo. De hecho, las personas se muestran
agradecidas y libres de poder hablar abiertamente acerca de sus problemas.
Desde la dcada de los aos 50, se inici el estudio de algunas variables presentes en los pacientes que han consumado el suicidio, resumidas en
la tabla 1.
Tabla 1
VARIABLES
Edad
Tasa de suicidio: 2 picos. Entre los 15 y 35 aos y los mayores de 75

aos. Especial atencin a los pacientes mayores de 60 aos, pues
presentan mayor letalidad. En adolescentes, averiguar exhaustivamente el antecedente de intentos de suicidio en el grupo de pares,
pues a esta edad existe cierto contagio imitativo. Se han descrito
formas epidmicas.
Gnero
Ms hombres que mujeres se suicidan, pero ms mujeres intentan

suicidarse.
Estado civil
Se ha observado mayor frecuencia de consumacin en pacientes

divorciados, viudos y solteros. Las personas que viven solas o estn
separadas son ms vulnerables.
Familiares con quien vive
Permite conocer la disponibilidad de compaa que tiene el paciente, la ausencia de seres especialmente significativos y sobre quin
va a cuidar al paciente en caso que se decida un tratamiento ambulatorio o una hospitalizacin breve.
Alcohol y sustancias
Su presencia incrementa muy significativamente el riesgo.
Los procesos de adaptacin a las prdidas (duelos) suelen acompaPrdidas significativas en los
arse de estados de nimo bajo; sentimientos de futilidad y desesltimos seis meses
peranza tambin pueden empeorar algunos cuadros psiquitricos.
Antecedentes de suicidio
La repeticin de la conducta autolesiva, independientemente del

tiempo entre los dos episodios, empeora la posibilidad letal. La presencia de antecedentes familiares de suicidio es un indicativo de
alerta y ante su presencia se debe actuar muy conservadoramente
en lo referente al cuidado posterior a la solucin de la urgencia mdica que se d al paciente.
Contina
258
Diagnstico
Los trastornos del estado de nimo (Trastorno Depresivo Mayor,

especialmente si forma parte de un trastorno bipolar-psicosis
maniaco-depresiva) causan la mayor parte de los suicidios. La esquizofrenia ocupa el segundo lugar. Trastornos de personalidad
(antisocial y limtrofe, con rasgos de impulsividad, agresin y frecuentes cambios de humor). Trastorno mental orgnico. Algunas
enfermedades crnicas, especialmente de naturaleza neurolgica
(esclerosis mltiple, enfermedades de Parkinson y Huntington), o
algunos tumores malignos se relacionan con un incremento en la
letalidad autoinfligida.
Ocupacin
Mdicos, veterinarios, farmaceutas, qumicos y granjeros tienen tasas de suicidio por encima del promedio.
Desempleo
Se ha encontrado que la prdida del trabajo, en vez del estatus de

las personas desempleadas, est asociada con el suicidio.
Migracin
Las personas que se han mudado de un rea rural a una urbana o a

una regin o pas diferente son ms vulnerables al comportamiento
suicida.
Factores ambientales
La mayora de los que comete suicidio ha experimentado acontecimientos estresantes en los tres meses previos, como problemas
interpersonales, prdidas, problemas familiares y financieros, etc.
Estado de nimo de los suicidas

1. Ambivalencia. En la mayora de las personas,
hay una mezcla de sentimientos en torno a
cometer suicidio. Existe urgencia de alejarse
del dolor que representa vivir, junto con un
trasfondo del deseo de vivir. Muchas personas suicidas en realidad no desean morir,
simplemente no estn contentas con la vida.
2. Control de impulsos. Se refiere a tener un
conocimiento clnicamente operativo de la
capacidad que tiene el paciente para reprimir
deseos y necesidades de naturaleza sexual,
agresiva y/o narcisista y la forma como estos
se expresan en accin. No puede basarse en
una primera impresin; requiere informacin
que se obtiene durante la entrevista con el
paciente y sus familiares, o por medio de preguntas dirigidas, precisando y confrontando
hasta obtener la informacin que sea til. A

continuacin, se describen cuatro niveles de
acuerdo con el estudio sueco llamado KPP.
Mientras mayores sean los antecedentes de
control deficiente, mayor es el peligro de repeticin inmediata del intento (tabla 2).
Rigidez. Cuando las personas son suicidas, sus

pensamientos, sentimientos y acciones son rgidos. Piensan constantemente en el suicidio y son
incapaces de percibir otras formas de salir del problema.
La mayora de los suicidas comunica sus pensamientos e intenciones suicidas, realizan comentarios sobre querer morir o sentirse intiles,
lo cual no debe ser ignorado. Independiente de
los problemas, los sentimientos y pensamientos
del suicida son los mismos en todo el mundo
(tabla 3).
259

Tabla 2. Control de impulsos
CALIFICACIN
DESCRIPTOR
Puede expresar y manejar afectos urgentes, deseos y necesidades
de manera adaptativa.
Buen control de impulsos
Por una parte, puede lograr un balance basado en la realidad entre

deseos y necesidades; por otra, las posibilidades y limitaciones del
ambiente.
Puede experimentar conscientemente sensaciones fuertes, deseos
y necesidades, sin permitir que se expresen en la accin.
Control medio de impulsos
Por una parte, los afectos urgentes, deseos y necesidades son manejados a travs de un balance no adaptativo entre deseos y necesidades; por otra, las posibilidades y limitaciones de la realidad.
Dificultad en establecer lmites.
Dificultades generalizadas para afirmar deseos y necesidades haciendo demandas o vociferando crticas, lo cual puede llevar a inhibicin en situaciones de necesidad.
Control exagerado de
sentimientos e impulsos
Dificultad innecesaria al hacer una solicitud.

Sus necesidades pueden ser desplazadas hacia personas o situaciones equivocadas, bajo circunstancias especiales.
A veces, los deseos y necesidades pueden ser expresados bajo influencia de alcohol o drogas, o en estados regresivos causados por
crisis.
Pobre control de impulsos
Manifiesta dificultad en posponer la satisfaccin de necesidades y

deseos urgentes y en controlar los efectos que ellos pueden dar lugar: comportamiento impulsivo, generalizado de palabra y obra.
Los deseos y necesidades son de carcter compulsivo y tienen que
ser efectuados inmediatamente con poca o ninguna consideracin
hacia las consecuencias.
Tabla 3
Sentimientos
Pensamientos
Triste, deprimido
Deseara estar muerto
Solitario
No puedo hacer nada
Indefenso
No lo soporte ms
Desesperanzado
Soy un perdedor y una carga
Despreciable
Otros sern ms felices sin m
Tomada de Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin del Suicidio, un Instrumento

para trabajadores de atencin primaria en salud. Ginebra 2000.
260

La mayora de las personas que comete suicidio
presenta un trastorno mental diagnosticable. El
suicidio y los comportamientos suicidas son ms
frecuentes en pacientes psiquitricos.
Algunas condiciones sistmicas como la epilepsia, el cncer, VIH/sida y afecciones crnicas, estn asociadas con una tasa de suicidio.
Trastornos neurolgicos
El aumento de la impulsividad, la agresin y la
discapacidad crnica, vistas con frecuencia en
personas con epilepsia, son las razones probables del aumento en el comportamiento suicida.
El alcohol y el abuso de drogas contribuyen a
esto.
Con respecto a las lesiones cerebrales, en mdula espinal o accidentes cerebrovasculares, entre
ms serias sean las lesiones, mayor el riesgo de
suicidio.
Cncer
Existen indicaciones de que una enfermedad terminal como el cncer se asocia con aumento en
las tasas de suicidio. El riesgo es mayor en hombres, despus de realizar el diagnstico de cncer (dentro de los primeros cinco aos), o cuando el paciente es sometido a quimioterapia.
VIH/Sida
El estigma, el mal pronstico y la naturaleza de
la enfermedad aumentan el riesgo de suicidio.
Al momento del diagnstico, cuando la persona
no ha tenido orientacin despus de la prueba,
el riesgo de suicidio es aun mayor.
Afecciones crnicas
Las siguientes condiciones mdicas crnicas tienen posible asociacin con el aumento del riesgo de suicidio: diabetes, esclerosis mltiple, enfermedades renales y hepticas crnicas y otras
condiciones gastrointestinales, trastornos seos
y articulares con dolor crnico, enfermedades
cardiovasculares y neurovasculares, y los trastornos sexuales.

TRATAMIENTO INICIAL Y CRITERIOS DE REFERENCIA
El punto inicial es asegurar la supervivencia del
paciente. El segundo es la prevencin de nuevos
intentos, inmediatos, o a largo plazo.
Como la etiologa ms frecuente del intento de
suicidio son los estados depresivos en general,
sus sntomas suelen ser los ms evidentes. Desde el punto de vista farmacolgico, el control de
los mismos suele aparecer entre dos y tres semanas despus de iniciado el antidepresivo. Por lo
tanto, la inmediata prescripcin de antidepresivos no tiene efecto prctico para el momento en
el cual se deben tomar determinaciones.
La ansiedad y el insomnio tienen efectos altamente negativos sobre el control de impulsos y
sobre la determinacin suicida en particular. La
intervencin farmacolgica ms importante en
urgencias es el control de estos dos sntomas.
La eleccin del tipo de medicamento depende
de las caractersticas de impulsividad del paciente.
1. En caso de historia de control deficiente
de impulsos, las benzodiacepinas pueden
incrementar dicha impulsividad. En tal sentido, se debe elegir un antipsictico atpico
a dosis muy bajas: clozapina 6,25-25 mg por
da, risperidona 0,25-1 mg por da, u olanzapina 1,25-5 mg por da. Tanto la clozapina
como la olanzapina pueden inducir somnolencia, efecto secundario que debe tenerse
en cuenta para as prescribir el total o la mayora de la dosis a la hora de dormir.
2. En el resto de los pacientes deben utilizarse
benzodiacepinas de alta potencia: alprazolam o lorazepam. Las variaciones individuales en la respuesta son muy amplias y la dosificacin debe tener en cuenta la respuesta
261

inicial, valorada a las dos horas de administrada por vez primera.
Una vez controlada la ansiedad, se plantea el
problema de la continuidad del tratamiento, ya
que este debe seguirse en forma ambulatoria.
Es prudente iniciarlo durante una hospitalizacin
general breve (24-48 horas).
En el caso de pacientes menores de 18 aos, es
importante que desde el inicio el tratamiento
sea iniciado por el subespecialista porque desde 2004 se ha reportado relacin entre el inicio
de la terapia antidepresiva con inhibidores de la
recaptacin de serotonina y la conducta suicida.
Olfson et al., en un estudio de casos y controles,
encontraron que los intentos de suicidio en el
grupo adulto (19-64 aos) no difirieron entre
casos y controles, pero en el juvenil (6-18 aos),
se observ un incremento estadsticamente significativo del nmero de intentos de suicidio en
pacientes bajo teraputica con este grupo de antidepresivos (Borges, Rosovsky, Gmez, 1996.)
En el caso de excelente respuesta a la sedacin,
con ambiente familiar estructurado y responsable, patologa psiquitrica leve y una historia de
buen control de impulsos, el paciente podr continuar su tratamiento ambulatoriamente.
1. Si algunos de esos puntos no se cumplen,
es prudente optar por una hospitalizacin
breve que garantice control adecuado tanto
del sueo como del control de la ansiedad,
y que permita un tiempo para que algunas
circunstancias ambientales puedan ser reflexionadas y, en consecuencia, controladas
por el paciente.
2. Si la patologa psiquitrica es evidente, o si
el intento de suicidio ocurri bajo efecto de
txicos y existe historia de uso frecuente,
abuso o adiccin, el tratamiento debe hacerse en clnica u hospital especializado, pues
las posibilidades de recurrencia son altas.
Los pacientes debern remitirse al psiquiatra
262
cuando presenten trastorno psiquitrico, historia

de intento de suicidio previo, historia familiar de
suicidio, alcoholismo o trastorno psiquitrico, salud deficiente, sin apoyo social.
Despus de decidir la remisin del paciente, el
mdico deber:
Tomarse tiempo para explicar al paciente el
motivo de la remisin.
Calmar su ansiedad sobre el estigma y la
medicacin psicotrpica.
Aclararle que las terapias farmacolgica y
psicolgica son efectivas.
Enfatizar en que la remisin no significa
abandono.
Concertar una cita con el psiquiatra.
Asegurarse de que la relacin con el paciente contine.
Se debe hospitalizar al paciente cuando presenta
pensamientos recurrentes de suicidio, nivel alto
de morir en el futuro inmediato (las siguientes
horas o das), agitacin o pnico, existencia de
un plan para usar un mtodo violento e inmediato.
En una revisin sistemtica, psiquiatras expertos
de 15 pases estudiaron 3 tipos de estudios sobre
suicidio, con el objeto de identificar las mejores
estrategias de prevencin. Las variables identificadas fueron la restriccin del acceso de armas
a los enfermos y el nivel de educacin mdica
en reconocimiento y teraputica de la depresin.
PREVENCIN
La tabla 4 resume los pasos principales para la
valoracin y el manejo de pacientes cuando el
mdico sospecha o identifica un riesgo de suicidio.

Tabla 4
Riesgo de
suicidio
Sntomas
Evaluacin
Accin
No hay peligro
Perturbado emocionalmente
Indagar sobre pensamientos

Escuchar con empata
suicidas
Vagas ideas de muerte
Indagar sobre pensamientos

Escuchar con empata
suicidas
Vagos pensamientos de sui- Valorar el intento (plan y m- Explorar posibilidades. Identicidio

todo)
ficar apoyo
Ideas suicidas, pero sin tras- Valorar el intento (plan y m- Explorar posibilidades. Identitorno psiquitrico
todo)
ficar apoyo
Ideas suicidas y trastorno psiValorar el intento (plan y mRemitir al psiquiatra

quitrico, o severos acontecitodo). Hacer un contrato
mientos estresantes
Ideas suicidas y trastorno psiPermanecer con el paciente

quitrico, o severos aconteci(para prevenir su acceso a los Hospitalizar
mientos estresantes, o agitamedios)
cin e intento previo
Tomada de Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin del suicidio, un instrumento para mdicos generalistas. Ginebra
2000. 1-19.
1. Borges G, Rosovsky H, Gmez C. Epidemiologa del suicidio en Mxico de 1970 a 1994.
Salud Pblica Mex 1996; 38:197-206.
2. Castao A, Carreo P. Forensis 2006 Datos
para la Vida. 1a. edicin. Instituto Nacional de
Medicina Legal y Ciencias Forenses, Bogot,
2007.
3. Conwell Y, Henderson R. Neuropsychiatry of
Suicide. En Neuropsychiatry. Fogel B. Editorial
Williams & Wilkins, Baltimore, 1996.
4. Diaz VA. Hispanic male health disparities.
Prim Care Clin Office Pract 2006; 33:45-60.
5. Doshi A, Boudreaux E, Wang N, et al. National study of US emergency department visits
for attempted suicide and self-inflicted injury,
1997-2001. Annals of Emergency Medicine
2005; 46:369-75.
6. Flrez F. Conducta Suicida. En Fundamentos
de Psiquiatra Clnica: Nios, Adolescentes y
Adultos. Gmez-Restrepo C. Centro Editorial

Javeriana, Bogot, 2002.
7. Haver B, Svanborg P, Lindberg S. Improving
the usefulness of the karolinska psychodinamic profile (KPP) in research: proposals from
a reliability study. Acta Psychiatr Scand 1995:
92:132-7.
8. Jimnez I. Anlisis del suicidio a travs de la
autopsia psicolgica. Rev Col Psiquiatra 1998;
27:197-206.
9. Mann J, Apter A, Bertolote J, et al. Suicide prevention strategies. A systematic review. JAMA
2005: 294:2064-74.
10. Olfson M, Marcus SC, Shaffer D. Antidepressant drug therapy and suicide in severely depressed children and adults: a case-control
study. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:865-72.
263

11. Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin del suicidio, un instrumento para Mdicos Generalistas. Ginebra 2000. 1-19.
13. Soler PA, Gascon J. RTM-II. Recomendaciones Teraputicas en los Trastornos Mentales.
Editorial Masson, Barcelona, 1999.
12. Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin

del Suicidio, un Instrumento para Trabajadores de Atencin Primaria en Salud. Ginebra,
2000.
14. Souminen K, Lnnqvist J. Determinants of

psyquiatric hospitalization after attempt
suicide. General Hospital Psychiatry 2006;
28:424-30.
ALGORITMO DIAGNSTICO EN PACIENTES CON INTENTO DE SUICIDIO
INTENTO DE SUICIDIO
Identificar variables
demogrficas
Valorar impulsividad
- Alto riesgo demogrfico

- Impulsividad media o alta o las dos
264
- Bajo riesgo
demogrfico
- Impulsividad baja o
leve
Iniciar observacin y
tratamiento vigilado
Referencia a especialista y valorar

posible tratamiento intrahospitalario
EL PACIENTE VIOLENTO
Jos A. Posada-Villa, MD .
INTRODUCCIN
a evaluacin y manejo de la persona violenta o potencialmente violenta es de gran

importancia en la atencin de emergencias
mdicas.
Desde un principio, debe quedar claro que muchas personas violentas no son personas con trastorno psiquitrico manifiesto.
Las personas con comportamientos violentos que
son de inters en el campo mdico incluyen:
Los pacientes con un diagnstico de trastorno mental.

Los pacientes con un trastorno neurolgico u
orgnico que pueden desencadenar violencia.
Aquellas personas que se comportan de manera violenta y que al no sentirse bien con
estos impulsos o comportamientos acuden a
pedir ayuda mdica.
Es importante tener en cuenta que las personas
que no tienen un trastorno psiquitrico o que no
se pueden beneficiar de una intervencin mdica deben ser manejadas por las autoridades de
polica.
EVALUACIN
Con frecuencia y por diferentes motivos es difcil
evaluar en un servicio de urgencias a un paciente que tiene impulsos violentos o que ha tenido
comportamientos violentos. Muchas veces el mdico de urgencias est bajo una intensa presin
social que interfiere con la realizacin de un adecuado diagnstico, tratamiento y pronstico.
En ocasiones, el paciente violento produce miedo y rabia en el mdico tratante y esto interfiere
con la objetividad para la evaluacin y manejo. Sin
embargo, hay que pensar que el miedo, adecuadamente manejado, es un factor protector importante contra posibles brotes de violencia.
Por otra parte, es muy importante realizar una evaluacin cuidosa del paciente violento, teniendo
en cuenta las posibles consecuencias legales que
pueden tener este tipo de diagnsticos.
265

Hay informacin que es muy til en el momento
de evaluar y tomar decisiones mdicas:
Quin lleva al paciente al servicio de urgencias?
Va por voluntad propia?
guridad o si por el contrario desencadenan agresividad. Si es este el caso, se les debe invitar a que
abandonen el lugar a no ser que se necesite en
ese preciso momento su ayuda por razones de
seguridad.
Planea ser violento?
El personal del servicio de urgencias debe estar

entrenado para el manejo de pacientes violentos.
El mdico debe intentar calmar al paciente verbalmente, pero si esto no se logra, debe proceder
a inmovilizarlo con la ayuda del equipo teraputico.
Est actualmente violento?
Forma de realizar la entrevista
Lo llevan familiares o vecinos? La polica?

Qu hace que busque atencin psiquitrica?
Teme ser violento?
Ya ha sido violento?
Reduccin del riesgo en el personal del servicio de urgencias
Nunca se debe realizar una evaluacin mdica en
presencia de armas y si este es el caso, se debe
llamar de inmediato a la polica o a los encargados de la seguridad de la institucin. Tampoco se
debe intentar detener al paciente que se encuentra armado.
El consultorio o el sitio donde se realiza la entrevista deben estar libres de armas o de cualquier
objeto que se pueda utilizar para agredir, tales,
como floreros, lmparas, ceniceros, etc.
Los pacientes violentos no deben ser atendidos
en habitaciones cerradas ni aisladas. Es recomendable que el sitio en el que se realizan las consultas cuente con una alarma para pedir ayuda en
caso de necesidad.
La puerta no debe tener cerraduras que se puedan asegurar desde adentro.
Tanto el paciente como el mdico que lo atiende deben tener fcil acceso a la salida en caso de
que as se requiera. Los pacientes paranoides no
deben sentirse arrinconados.
Se debe observar si las personas acompaantes
contribuyen a generar en el paciente calma y se-
266
Muestre inters. Trate al paciente de una manera amable. Permita que el paciente tome algunas
decisiones elementales como por ejemplo el sitio
donde se quiere sentar. Ofrezca algo de beber o
de comer si ello es posible.
Establezca una relacin adecuada con el paciente antes de empezar a preguntar cosas puntuales
acerca de la situacin de violencia. Cuando pregunte sobre los hechos violentos, hgalo de una
manera directa y sincera.
Genere confianza en el paciente, asegurndole
que va a hacer todo lo que est en sus manos
para que pueda mantener el control de sus impulsos violentos. Se deben establecer lmites, pero
de tal manera que no generen rabia.
Analizar qu es lo ms pertinente en ese momento: utilizacin de dilogo teraputico, medicamentos tranquilizantes o restriccin fsica, o una
combinacin de estos.
Con los pacientes paranoides es til entrevistarlos
como si el problema lo estuvieran sufriendo los
dos: el paciente y el mdico. No lo confronte (no
es el tiempo de decirle que est equivocado en lo
que piensa o siente). Asegrese de que el paciente no lo est involucrando en su delirio, porque
si esto ocurre, aumenta el riesgo de ser atacado.
En este caso, hay que dar al paciente suficiente
espacio fsico, pues a muchos de ellos los afecta
la proximidad de otras personas.

Aspectos que deben ser evaluados
Caractersticas demogrficas
El estado mental del paciente
Aunque no es as siempre, se sabe que, en general, hay mayor riesgo de violencia con personas de
sexo masculino, entre 14 y 25 aos, pobres, con
bajo nivel educativo y situacin de vulnerabilidad
social.
En el servicio de urgencias es ms importante

evaluar el estado mental, que lleva a comportamientos violentos, que tener un diagnstico psiquitrico preciso. Por ejemplo, requieren atencin
especial entre los pacientes paranoides, independientemente del diagnstico de base, aquellos
que tienen alucinaciones que le ordenan actos
violentos, los que estn con intoxicacin por alcohol u otras sustancias psicoactivas (en especial
estimulantes), los pacientes con un sndrome de
abstinencia o con sndrome mental orgnico en
especial si se encuentran agitados o con prdida
de control de impulsos y pacientes manacos.
Otro aspecto de gran importancia en la evaluacin
de la posibilidad de autocontrol: evaluar si el paciente quiere controlarse, si es capaz de hacerlo y
qu tanto esfuerzo debe realizar para lograrlo.
Es til poner atencin al tono de voz y a la actividad motora del paciente, pues esto da seales
importantes de riesgo: si est hablando muy duro
y con vocabulario soez, si incrementa su tensin
muscular o hace un gesto de levantarse de la silla
o seales de que se est alistando para pelear, si
deambula de un lado para otro, si golpea los muebles o tira duro las puertas.
Por otra parte, es importante evaluar de manera
adecuada la posibilidad de conductas violentas en
pacientes con depresin. Hay que tener en cuenta que algunos pacientes con depresin severa
pueden cometer homicidio con sus seres queridos y posteriormente suicidarse, bien sea por sus
ideas delirantes o porque quieren que otras personas no sufran ms por el hecho de estar vivos.
Adems, hay que tener en cuenta que las mujeres
con depresin posparto pueden llegar a matar a
sus bebes.
Tambin se debe recordar que hay ciertas situaciones clnicas que incrementan el riesgo de
violencia como ocurre con las personas adultas
con trastorno de dficit de atencin con hiperactividad.
Historia de violencia
Este es posiblemente el mejor predictor de comportamientos violentos. Por lo tanto, vale la pena
investigar bajo qu circunstancias ha sido violento el paciente, qu mtodos ha utilizado, qu es
lo ms violento que ha hecho, antecedentes de
arrestos, problemas con la justicia y accidentes de
trnsito.
Quin es la posible vctima?
Se debe explorar si se trata de una persona o de un
grupo en especial o si por el contrario, no est bien
definido el objeto de posible violencia. Si se detecta
un objetivo especfico, averiguar si esa persona es
fcilmente accesible para el paciente. Tambin es
de importancia investigar si el paciente ha hecho
planes de actos violentos y si ha obtenido armas,
qu tipo de armas y si sabe utilizarlas.
Otro aspecto que se debe investigar a profundidad
son los aspectos ambientales que inducen conductas violentas y los comportamientos que ha tenido
el paciente en condiciones similares.
Examen fsico
En lo posible, se debe evaluar la existencia de cicatrices, de heridas, fracturas antiguas y secuelas de
peleas antiguas o frecuentes.
Examen neurolgico
Se debe descartar trauma crneo enceflico, as
como cualquier trastorno neurolgico agudo, por
ejemplo delirium o encefalitis de cualquier etiologa.
Evaluacin del paciente violento
Una vez obtenida toda la informacin disponible,
se debe determinar el grado de peligrosidad para
decidir qu tan restrictivo debe ser el manejo.
267

Cualquier paciente con violencia aguda debe ser
atendido de inmediato y evaluar si requiere intervencin psiquitrica o internamiento Si el acto
violento del paciente no tiene relacin con un
trastorno mdico, este debe ser entregado a las
autoridades de polica.
Si se trata de un cuadro clnico que generalmente
es de corta duracin (por ejemplo una intoxicacin por alcohol), se puede dejar en observacin
en el servicio de urgencias mientras las condiciones de seguridad lo permitan.
Los pacientes que ya han cometido actos violentos o en los que se observa riesgo de este tipo de
comportamientos en el futuro requieren un anlisis especial por parte del mdico tratante para
determinar si es enviado a casa con la vigilancia y
las recomendaciones adecuadas o si est indicado su internamiento hasta que las circunstancias
precipitantes sean controladas.
MANEJO DEL PACIENTE VIOLENTO AGUDO
Violencia inminente
Paciente agitado o amenazante: muchas veces es
til conversar con el paciente y ofrecer un tranquilizante, asegurndole que el equipo teraputico
le ayudar a prevenir la prdida de control y reconociendo que la sensacin de miedo de perder el
control es muy desagradable. Si el paciente no es
consciente de su situacin, el mdico debe ayudar a que tome conciencia de su situacin.
Deben establecerse lmites de manera firme pero
sin agresividad o rabia. Los pacientes que temen
perder el control responden bien cuando se les
pone lmites. La calma y tranquilidad con la que se
establecen los lmites le dan a entender al paciente que puede mantener el control.
Si el paciente no quiere hablar e incrementa su
conducta violenta, se le debe someter a restriccin fsica.
Violencia activa
Si la intervencin verbal no es efectiva y por el
contrario se pone ms violento, se debe recurrir a
268
la inmovilizacin y una vez inmovilizado, administrar sedacin parenteral inmediatamente.

Violencia recurrente en paciente crnico
Si el paciente est actualmente violento, debe
manejarse como el caso de un paciente violento
agudo.
Intervenciones farmacolgicas
En el caso de agitacin moderada, se pueden utilizar tranquilizantes orales. En casos de agitacin
extrema o violencia al momento de la consulta,
se debe utilizar sedacin intramuscular o intravenosa.
Tranquilizantes orales
Se puede utilizar una benzodiacepina como lorazepam, 1-2 mg o diazepam, 5-10 mg y se puede
repetir la dosis en 30 minutos si es necesario.
Los neurolpticos potentes se deben dejar preferiblemente para pacientes violentos con psicosis.
Para los pacientes muy agitados o muy violentos,
puede ser usado el midazolam. Este es un derivado benzodiacepnico de accin corta. Puede ser
administrado por va IM. Presentacin: Ampollas
de 5 mg en 5 ml (1 ml = 1 mg). Ampollas de 15
mg en 3 ml (1 ml = mg). Dosificacin y posologa:
Entre 0.02 - 0.3 mg/kg (1.7 - 21 mg). La va intravenosa se debe utilizar solo en casos extremos.
Su ventaja es la rpida accin y su riesgo es que
puede producir depresin respiratoria.
1. Christopher MB, et al., Violence in the emergency department: a survey of health care
workers. CMAJ. November 16, 1999; 161 (10).
2. Citrome L, Volavka J. Violent patients in the
emergency setting. Psychiatric clinics of north
america, Volume 22, Issue 4, 789-801.
3. Hill S, Petit J. The violent patient. Emergency
medicine clinics of North America, Volume
18, Issue 2, 301-15.

4. Hyman S, Tesar G., Manual of psychiatric
emergencies, Lippincott Williams & Wilkins.
1994.
5. Miller D, et al. Use of a holding technique
to control the violent behavior of seriously
disturbed adolescents. Hosp Community
Psychiatry 40:520-4.
6. Rocca P, et al. Managing the aggressive and

violent patient in the psychiatric emergency.
Progress in neuropsychopharmacology and
biological psychiatry. Volume 30, Issue 4, June
2006, 586-98.
7. Sadock, B., Sadock, V., Comprehensive textbook of psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins. Eighth edition. 2005.
269
VCTIMAS DE MALTRATO
Jos A. PosadaVilla, MD
El papel del mdico
l nio o la mujer maltratados llegan con

frecuencia a los servicios de urgencias para
manejo de lesiones y traumatismos. Los
mdicos muchas veces no hacen consciente la
posibilidad de maltrato, especialmente en los pacientes de estratos socioeconmicos altos y el resultado es una demora para iniciar el tratamiento.
El fenmeno de maltrato domstico ha existido
durante toda la historia de la humanidad, pero
solo recientemente se ha reconocido su alta prevalencia en nuestro medio e identificado como
una forma de problema de salud mental para el
cual se justifica plenamente la intervencin mdica y social.
Si bien se ha avanzado en las intervenciones sociales, no todos los mdicos se sienten cmodos
atendiendo este tipo de problemas. Si se tiene en
cuenta la gran dificultad que generalmente tienen las vctimas para consultar por este motivo,
el inters que el mdico de urgencias l d a este
problema es de gran importancia.
270
El mdico de urgencias con frecuencia se ve en la

necesidad de tratar nios y mujeres con lesiones
y traumas que generan sospecha y que no son
explicadas de manera adecuada cuando se entrevista al paciente o a su familia, pero que requieren
averiguar sobre la posibilidad de maltrato.
Para ofrecer una atencin adecuada, el mdico
debe ser consciente de sus propios sentimientos acerca del maltrato y qu tan confortable se
siente diagnosticando y atendiendo este tipo de
problemas.
Orientaciones para la entrevista
Tanto las vctimas como los maltratadores son
generalmente ambivalentes en el momento de
pedir ayuda. Se sienten avergonzados por la situacin y por otro lado culpables del rol que han tenido. Muchas veces se sienten emocionalmente
aislados y desbordados por la situacin.
Es comn que las vctimas no tengan confianza
en las ofertas de apoyo externo y perciben a las
figuras de autoridad como potencialmente crticas y punitivas. Lo caracterstico es que no hablen
abiertamente del maltrato y ms bien se quejan

de un sinnmero de sntomas vagos e inespecficos o buscan atencin para traumatismos que
ocurrieron en los das previos a la consulta.
Frecuentemente se observan tensos y reservados
y no hablan de sus lesiones. Si el paciente llega
acompaado de amigos o familiares, se puede
percibir que tienen una relacin tensa. El mdico
que evala estos pacientes, debe estar alerta de
la posibilidad de maltrato si la historia no es coherente o si la cautela del paciente o de la familia
es desproporcionada para la situacin. Si se sospecha maltrato, hay que considerar explicaciones
alternativas de las lesiones y traumatismos.
Cuando se hace seguimiento a un diagnstico de
maltrato, el mdico debe tener en mente que la
presencia del paciente en el servicio de urgencias
indica miedo o deseo de cambio. Si esta motivacin puede ser animada y se genera esperanzas
de cambio, los pacientes tienen mayores probabilidades de dar continuidad a la atencin integral
propuesta. Por otra parte, si el paciente siente que
fue humillado o agredido, es poco probable que
vuelva. Por esto la consulta de urgencias debe ser
utilizada para enganchar al paciente en el tratamiento.
Las vctimas de maltrato deben ser tratadas de una
manera digna, en un sitio que asegure la privacidad y ofrecer la libertad de interrumpir la entrevista cuando el paciente lo consideren conveniente.
El mdico debe evitar hacer acusaciones y animar
al paciente a describir su experiencia. A una mam
se le debe preguntar por ejemplo, cmo maneja
el estrs de la maternidad y no preguntarle porqu le pega al nio cada vez que este llora.
Si se evidencia cualquier antecedente de violencia, el mdico, con mucho tacto, debe preguntar
por otros problemas familiares como maltrato infantil, maltrato a la mujer, dependencia de sustancias psicoactivas que incluye alcohol o problemas
financieros y legales.
Si estn presentes los familiares, estos deben
ser entrevistados separadamente, de tal manera
que cada uno tenga la posibilidad de contar su
versin. Cuando se investiga violencia intrafa-
miliar, se debe tener en cuenta el equilibrio de

todo el sistema familiar. Muy posiblemente todos
los miembros tienen algn nivel de conciencia
del problema y alguna responsabilidad, as sea
inconsciente, en que el problema contine. Por
lo tanto, cualquier cambio los afectar a todos de
alguna manera. Si esto no se toma en cuenta, la
resistencia al tratamiento viene de la persona menos esperada.
Teniendo en cuenta la culpa, el malestar y el miedo que producen estos problemas, no es raro que
los pacientes sean inconsistentes y disimulen los
hechos en la entrevista. El mdico debe interpretar los datos con cautela para sacar conclusiones
y tomar decisiones. Sin embargo, si observa algn
riesgo de lesin o muerte dentro de la familia, el
mdico debe intervenir de manera decisiva para
remover al individuo peligroso de la familia.
MALTRATO INFANTIL
Definicin
Todos los pases tienen leyes que definen el maltrato infantil y requieren que los profesionales
reporten los casos sospechosos. Las definiciones
varan, pero generalmente el maltrato involucra el
hecho de infligir dao fsico o emocional de manera intencional y que coloca al nio en riesgo de
muerte o de dao severo. En algunos pases se
incluye la negligencia o descuido (actos de omisin).
Prevalencia
La verdadera prevalencia no puede ser determinada y generalmente hay un subregistro importante.
En Colombia se reportan cada ao 7.564 casos de
maltrato infantil, que solo representan el 5% de
lo que ocurre realmente. El Instituto de Medicina
Legal y Ciencias Forenses registr el ao anterior
10.337 casos de violencia intrafamiliar y 10.808 casos de violencia sexual en donde la vctima es un
menor de edad; sin embargo, segn proyecciones
de esta institucin, esta cifra tan solo corresponden al 5% de los delitos sexuales ocurridos. Adems, 56.000 menores son atendidos cada ao en
el ICBF por encontrarse en situacin de abandono
o peligro, de los cuales 4.500 son declarados en
271

abandono. Si se dejan sin tratamiento, un nmero
significativo de situaciones de maltrato terminan
en muerte del nio.
Etiologa
El maltrato se encuentra asociado con relaciones
interpersonales caticas, problemas de drogas y
alcohol, violencia de pareja y estrs ambiental. El
maltrato en nios involucra una interaccin entre
padres con predisposicin a conductas violentas y
nios que son percibidos como diferentes y generalmente como una situacin estresante.
Las personas que maltratan
Adems de los padres, los cuidadores, amigos y
vecinos pueden abusar de los nios. La persona
abusadora generalmente muestran un alto grado
de psicopatologa y algunos son psicticos. Por
lo comn, tienen un trastorno de personalidad y
labilidad emocional. Muchos de ellos renen criterios diagnsticos para trastorno de personalidad
limtrofe o antisocial y una alta proporcin tienen
problemas por consumo de alcohol o drogas. Un
nmero significativo tambien fueron abusados
cuando nios. Muchos son inmaduros y tienen
necesidades de dependencia no satisfechas.
Los padres maltratadores tienden a estar aislados
de sus comunidades y con frecuencia manejan
altos niveles de estrs por no contar muchas veces con fuentes de apoyo externo. Con frecuencia
tienen sentimientos de rabia y baja autoestima.
En situaciones estresantes, pueden buscar satisfaccin en sus nios e interpretan la incapacidad
de este para satisfacerlos como si lo hicieran de
manera deliberada. Algunos maltratadores son
explosivos o impulsivos y muchas veces no ven la
dimensin de los hechos hasta que el comportamiento agresivo ha pasado. En general, el maltrato recurre de manera repetida.
Esposas de personas que maltratan
Con frecuencia se observan depresivas y que no
estn en posibilidades de recibir apoyo.
El nio maltratado
En algunas familias pueden ser varios los nios
abusados, pero con frecuencia es solo uno la vctima del maltrato.
272
En el nio abusado generalmente se observan caractersticas distintivas. Algunos son vistos como
melindrosos, hiperactivos o que no responden
adecuadamente a las manifestaciones de afecto.
Otros nacieron prematuramente o han permanecido con enfermedades graves por un largo
tiempo. Un alto porcentaje muestra anormalidades neurolgicas que parecen haber estado presentes antes del maltrato. En apariencia, los nios
abusados parecen ms maduros de lo que se espera y algunos reaccionan aislndose del mundo
exterior y tienen una apariencia tmida e inhibida.
Otros se observan ansiosos e hipervigilantes. Estos pacientes pueden, por un proceso de identificacin, estar predispuestos a ataques de rabia
contra s mismos o a maltratar a los compaeros.
La situacin
El maltrato muchas veces se incrementa cuando
se rompe el equilibrio familiar por diferentes motivos (problemas financieros, prdida de un cuidador, nacimiento de un hijo). Es importante detectar el estrs y sus fuentes y evaluar su posible
impacto para posibilitar el manejo adecuado de
la situacin.
Presentacin
Los padres pueden llevar al nio con mucha frecuencia al servicio de urgencias o al pediatra, con
mltiples quejas vagas o explicaciones no convincentes del origen de las lesiones.
El nio puede verse mal nutrido o sucio, muy tmido y temeroso o excesivamente cooperador con
los padres. Una inusual conformidad con los extraos si se compara con la actitud con los padres
es frecuente en este tipo de pacientes.
Evaluacin y manejo de la urgencia
El nio debe ser examinado de manera cuidadosa buscando evidencias de traumatismos y lesiones que al parecer se han originado en diferentes
pocas. Tambin se debe observar la presencia
de quemaduras, moretones y equimosis en sitios
inusuales.

Debe hacerse evaluacin neurolgica para buscar
evidencias de trauma cerebral.
Se debe tener en cuenta la posibilidad de incesto
o abuso sexual cuando los nios pequeos (y en
especial las nias) presentan depresin severa o
ideacin suicida. Las nias pospuberales pueden
estar embarazadas. El examen fsico puede revelar signos de trauma perineal. En todos los casos
en los que se sospeche abuso sexual reciente
deben ser recolectadas muestras apropiadas (ver
gua sobre abuso sexual).
Los estudios con imgenes diagnsticas pueden
mostrar evidencia de fracturas antiguas y reacciones peristicas de torcin crnica de extremidades.
Entrevista
Muchos nios negarn que han sido maltratados,
pues muchas veces se sienten culpables y temerosos de que los castiguen. Se debe hablar, en
lo posible, con todos los miembros de la familia
y averiguar sobre posible maltrato a la esposa u
otros hijos. Es muy raro que un nio diga directamente que ha sido abusado y si este es el caso, su
queja debe ser tomada en serio.
Si hay alguna duda acerca de la seguridad en el
hogar, el nio debe ser hospitalizado o ubicado
en un hogar de proteccin hasta que la situacin
sea aclarada.
El mdico debe reportar la sospecha o el diagnstico a la institucin de proteccin correspondiente, que debe ser la responsable del seguimiento,
evaluacin y tratamiento.
MALTRATO A LA PAREJA
Definicin
En general, el trmino maltrato del esposo o esposa se refiere muchas veces a maltrato a la mujer
por parte del marido o compaero. El maltrato al
esposo rara vez se reporta. El maltrato a la esposa
o sndrome de la esposa maltratada es el ataque
deliberado y recurrente a una mujer adulta por parte del hombre con quien ella vive y tiene intimidad
sexual. Aunque el maltrato a las esposas o compaeras ha sido practicado y an legalmente sancionado por siglos, en nuestro medio, la atencin al
problema es reciente, estimulado por la conciencia
pblica del problema del maltrato infantil y tambin
por el movimiento feminista que ha aportado una
cuota importante a la visibilidad del tema. Muchas
personas continan viendo a la mujer como propiedad del esposo y por supuesto la pregunta de
que constituye maltrato, permanece sin definir.
Prevalencia
Violencia verbal: en Colombia, segn datos de
Profamilia, el 26% de las mujeres manifiesta que
sus esposos las tratan en forma desobligante y
grotesca. De este grupo, el 19% recibe agresiones
verbales en pblico, el 32% en pblico o en privado y el 50% en privado solamente. Estas situaciones desobligantes son ms frecuentes entre las
mujeres que estuvieron unidas anteriormente, las
que tienen solamente educacin primaria y las de
edad ms avanzada.
Muchos hospitales tienen equipos interdisciplinarios para el manejo del maltrato infantil. En estos
casos, lo mejor es pedir ayuda a un especialista
para que colabore en la evaluacin y manejo de
los casos.
Violencia fsica: en los estudios de Profamilia, en

Colombia entre las mujeres casadas o en unin
libre, dos de cada cinco han sido objeto de violencia fsica por parte de su pareja (39%). El 63% de
las mujeres agredidas fsicamente por sus esposos
o compaeros responden tambin con agresin y
un 47% de estas mujeres reporta agresiones a su
pareja cuando l no las est agrediendo.
Tratamiento
Manifestaciones clnicas
Idealmente, todas las vctimas y perpetradores de

maltrato infantil deben tener acceso a una evaluacin especializada completa y tratamiento adecuado por el tiempo que sea necesario.
Este sndrome involucra una interaccin entre la

vctima y el perpetrador. En algunas situaciones
la violencia crnica es parte de una relacin maladaptativa entre una mujer que inconscientemen-
273

te instiga a que la golpeen y un hombre que se
siente ms cuando causa humillacin.
Otras mujeres permanecen sujetas a maltratos
episdicos por tener una intensa dependencia
y el miedo a retaliaciones. Buena parte de esta
violencia ocurre en el contexto de consumo de
alcohol y drogas.
En general, este tipo de violencia ocurre de manera repetida y es un patrn de conducta que aparece temprano en la relacin de pareja y se mantiene a travs del tiempo. Los golpes son dados
con puos o con objetos, frecuentemente dirigidas a reas del cuerpo que generalmente no son
visibles, tales como senos, abdomen o trax. El
trauma enceflico tambin es comn. En muchas
ocasiones, la violencia ocurre cuando los esposos
tienen que permanecer muy cercanos por mucho
tiempo. Es posible que esta sea la causa de que
se ha observado incremento en la incidencia de la
violencia los fines de semana y das festivos. Frecuentemente uno o ambos estn bajo el efecto
de drogas o alcohol y es poco frecuente que un
hombre tenga comportamientos violentos frente
a alguien que no es miembro del hogar.
Caractersticas de las parejas afectadas
Los hombres abusivos frecuentemente generan
intensa dependencia sobre sus esposas y son posesivos y celosos. Generalmente, sufren de baja
autoestima y les da rabia cuando sienten que su
capacidad para dominar a sus esposas se ve amenazada.
Los maltratadores tambin pueden atacar a sus
esposas o compaeras por rabia desplazada de
una figura de autoridad, tal el jefe o patrn o para
mantener a su esposa sin poder y por lo tanto reforzar su propio sentido de dominio. El maltrato
con frecuencia ocurre cuando la mujer es percibida como ms independiente o menos disponible,
bien sea porque est en embarazo, por la atencin
a nios pequeos, o porque consigui un trabajo.
El abusador frecuentemente viene de una familia
en la que el maltrato de nios y esposas fue una
prctica comn. Tambin se ha observado que los
hombres que abusan de sus esposas frecuentemente abusan de sus hijos tambin.
274
La vctima
Un gran nmero de esposas maltratadas vienen
de familias donde sus madres tambin lo fueron.
Muchas se identifican con sus madres y son dependientes de los hombres que abusan de ellas
y pueden llegar a sentir que son culpables del
maltrato. Otras se identifican con sus padres sdicos, sentimientos de rabia hacia la madre y por
extensin hacia ellas mismas. Frecuentemente
hay un patrn de remordimiento por el abusador
despus de ser golpeada con la injustificada esperanza de parte de la esposa de que la situacin
cambiar en el futuro.
Las mujeres con una buena salud mental responden a los episodios tempranos de maltrato terminando la relacin o indicando que otra agresin
no ser tolerada. Las mujeres que permanecen en
una relacin abusiva pueden presentar ansiedad
crnica y depresin y la ideacin, planes e intentos de suicidio son comunes en ellas.
Presentacin
Las mujeres vctimas de abuso muchas veces se
resisten a buscar ayuda. Sus primeros intentos
pueden consistir en sugerencias sutiles. Algunas
llegan al servicio de urgencias buscando ayuda
psiquitrica para su ansiedad o depresin. Describen con frecuencia malestar en la relacin de pareja, infidelidad y dificultades financieras, pero no
mencionan el maltrato y con gran frecuencia consultan con sntomas vagos que parecen ser psicognicos y muchas veces niegan ser maltratadas si
se les pregunta y aun cuando el maltrato sea admitido, frecuentemente permanecen reluctantes
a buscar ayuda psiquitrica para este problema.
Evaluacin y manejo de urgencia
Se debe sospechar maltrato cuando una mujer ha
presentado lesiones o traumas en reas inusuales,
evidencia de lesiones o trauma crnico o incapacidad para explicar el origen de estos de una manera adecuada. Una demora entre el tiempo en el
que ocurri la lesin y la bsqueda de tratamiento
sugiere maltrato. Las victimas parecen vacilantes,
deprimidas o cautas. Muchas veces, cuando estn

acompaadas por sus esposos, estos se observan
sobreprotectores e incmodos en la consulta.
Las pacientes deben ser abordadas con tacto. Las
mujeres que sienten que sus esposos estn siendo juzgados muy severamente se pueden volver
sus protectoras y abandonar el tratamiento. Es til
enfocarse en el relato de las dificultades de la paciente, dejando que ella describa las cosas a su
manera.
Si se sospecha maltrato, se deben examinar historias clnicas antiguas para investigar episodios
previos de trauma.
Cuando una paciente se queja de maltrato o se
sospecha este, se debe realizar un cuidadoso examen y documentar detalladamente los hallazgos
en la historia clnica. Toda argumentacin debe
ser registrada y las conclusiones deben ser anotadas de manera prudente y responsable.
El mdico debe juzgar el nivel de peligro en el
hogar. Se debe tomar en cuenta el tipo de arma
usada si hay alguna y la gravedad de las lesiones.
Se debe preguntar a la vctima acerca de cualquier
decisin que ella pueda tomar para protegerse a
s misma y a los nios e investigar acerca de cualquier pensamiento suicida u homicida que ella
tenga o cualquier expresin de tales pensamientos por otros miembros de la familia. Si hay armas
letales en el hogar deben retiradas. Se debe ofrecer refugio de emergencia si parece que hay un
nivel importante de peligro en el hogar. Si la paciente se siente potencialmente suicida u homicida, hay que considerar la hospitalizacin.
Los mdicos frecuentemente se sienten frustrados
cuando una mujer que es obviamente maltratada
continua negando el hecho o cuando la vctima lo
reconoce pero rehsa aceptar tratamiento. En vez
de confrontarla, el mdico debe brindar ayuda
asegurando que el tratamiento estar disponible
cuando sienta deseos de cambiar la situacin.
El tratamiento implica ayudar a la mujer a ejercer
control independiente sobre su vida, dando apoyo emocional y tratando de mejorar la autoestima.
Adjunto a las fuentes tradicionales de ayuda, han

sido tiles los hogares de paso, los centros de crisis y las lneas telefnicas de ayuda. La consejera
legal puede informar y educar a la mujer acerca
de sus opciones. El tratamiento del alcoholismo y
la drogadiccin son cruciales, cuando estos estn
presentes, las mujeres tienen poco xito en hacer
que los matrimonios funcionen a menos que el
marido acepte el problema y est de acuerdo con
recibir tratamiento.
1. American Academy of Pediatrics, Committee
on pediatric Emergency Medicine, American
College of Emergency Physicians and Pediatric Emergency Medicine Committee. Pediatric Mental Health Emergencies in the Emergency Medical Services System. Pediatrics
2006; 118:1764-7.
2. Berkowitz S. The traumatized child at the
emergency department. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, Volume 12 , Issue 4, 763-77.
3. Currier G, Briere J. Trauma orientation and
detection of violence histories in the psychiatric emergency service. Journal of Nervous &
Mental Disease 2000; 188:622-4.
4. Goldstein A, Findling R, Assessment and evaluation of child and adolescent psychiatric
emergencies. Psychiatric Times 2006; 23:9.
5. Hyman S, Tesar G., Manual of psychiatric
emergencies, Lippincott Williams & Wilkins,
1994.
6. Rudolph M, and Hughes D. Emergency psychiatry: emergency assessments of domestic
violence, sexual dangerousness, and elder and
child abuse. Psychiatr Serv 2001; 52:281-306.
7. Tilden V, et al. Factors that influence clinicians
assessment and management of family violence.Am J Public Health. 1994; 84:628-33.
275
DECIMOTERCERA PARTE
TRIAGE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Martha Lucena Velandia E.,
Enfermera Administradora
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot.
OBJETIVO
efinir las pautas que permitan priorizar la

atencin de todos los pacientes a su llegada a urgencias a travs de una evaluacin
de enfermera rpida y eficiente.
INTRODUCCIN
El abrumador incremento en la demanda de atencin en los servicios de urgencias hace necesario
contar con un sistema de triage que permita la
evaluacin de las necesidades de cada uno de
los pacientes y priorizar la atencin asegurando
que quienes presenten enfermedades o lesiones
graves sean atendidos inmediatamente y que se
postergue la atencin de quienes presenten enfermedades o lesiones menores. Estos ltimos
deben ser trasladados a la sala de espera de urgencias, en condiciones de seguridad, sin riesgo
para su salud y sin secuelas.
El sistema de triage no debe ser utilizado con
el propsito de negar la atencin al paciente en
el servicio de urgencias la unificacin del triage
prehospitalario y el hospitalario, con el fin de asegurar que solo aquellos pacientes que lo requieren lleguen a los servicios de urgencias, ser el
futuro de los sistemas de triage; as como disponer de consultorios anexos para atender la baja
complejidad.
La estandarizacin de los sistemas de triage trae
grandes ventajas para el paciente, el personal de
salud, las instituciones prestadoras de servicios y
el sistema de salud, puesto que constituye un lenguaje comn en cuanto a la escala de prioridades,
el proceso y las decisiones de triage que permitir
la comparacin entre instituciones, analizar variaciones de la calidad de atencin, tiempos de espera, costos de atencin y entrenamiento de las
enfermeras, entre otros.
Aunque esta gua est diseada para adultos, podra ser eventualmente utilizada con pacientes
peditricos debido a que los conceptos del sistema de triage son amplios y generales.
El sistema de triage debe ser adaptado de acuerdo con los recursos fsicos, humanos, la demanda
de servicios y las polticas propias del hospital en
el que se vaya a implantar. Se requiere tambin,
definir la ubicacin del sitio de acceso del paciente, aplicarlo de manera consistente a todos los pacientes y debe ser realizado por mdico o enfermera con amplio entrenamiento en triage.
279

DEFINICIN
El triage es un mtodo de clasificacin de pacientes,
basado en sus necesidades teraputicas y en los recursos disponibles. Consiste en una valoracin clnica breve que determina el tiempo y la secuencia en
que ser atendido, con unos recursos limitados. Es
un proceso dinmico que cambia tan rpidamente
como lo hace el estado clnico del paciente.
OBJETIVOS
El objetivo principal del sistema de triage en urgencias es la seguridad del paciente mediante:
Identificacin de los casos en que est comprometida la vida del paciente y requieren una
atencin mdica inmediata.
Organizacin en orden de prioridades de la
atencin de los pacientes con enfermedades
o trauma agudo que podra comprometerlo de
no recibir atencin mdica oportuna.
Identificar el grupo de pacientes que puede
seguir el proceso regular de atencin de urgencias.
Asignacin del rea de tratamiento acorde con
sus necesidades.
Disminucin de la ansiedad del paciente y la
familia al establecer una comunicacin inicial y
proveer informacin sobre el proceso de atencin.
ACTIVIDADES DE LA ENFERMERA DE TRIAGE
1. Valora y clasifica el paciente segn su condicin clnica.
2. Recibe el paciente gravemente enfermo o lesionado en el sitio de llegada, realizando una
adecuada valoracin e inicia el manejo.
3. Ingresa los pacientes Prioridad I, II al rea de tratamiento e informa al mdico y enfermera.
4. Diligencia el formato de triage.
5. Inicia y mantiene contacto con el paciente y la
familia. Proporciona informacin acerca del proceso de atencin y tiempo de espera, de acuerdo con la prioridad y el volumen de pacientes
en el servicio; idealmente, esta informacin se
complementa con instructivos y medios audiovisuales.
280
6. Evala el paciente que est en sala de espera

pendiente de valoracin mdica en forma continua y frecuente.
VALORACIN DE ENFERMERA
El primer paso es una evaluacin rpida del paciente
a su llegada al servicio de urgencias. La aplicacin
del ABC de la reanimacin le permite obtener la primera impresin del estado general del paciente y
determinar su registro en el consultorio de triage o
su traslado inmediato al rea de tratamiento.
Interrogatorio o anamnesis: nombre, edad, motivo
de consulta (queja principal), enfermedad actual y
antecedentes relevantes. Califique los sntomas en
trminos de severidad, duracin (agudo, crnico,
intermitente, continuo) y progreso. Si los sntomas
recientes han aparecido dentro del contexto de una
enfermedad crnica de larga evolucin, centre su
atencin en todo lo relacionado con el ltimo episodio.
Examen fsico: limitado al rgano o sistema segn
la queja principal. Debido al poco tiempo y la planta
fsica del consultorio de triage, se reemplaza el examen fsico por la revisin por sistemas.
Estado mental y grado de conciencia, escala de
coma de Glasgow.
Apariencia general: facies, postura, marcha,
lenguaje, aspecto (enfermo y agobiado por el
dolor).
Signos vitales: presin arterial, pulso, respiraciones y temperatura. En algunos casos, medicin
de la saturacin de oxgeno, glucometra.
Valoracin del dolor: se le dar especial importancia a la evaluacin del dolor puesto que es la causa
de consulta ms frecuente y es un factor que incide
fuertemente en la decisin de triage. Se debe disponer de alguna de las escalas del dolor que ayude al
paciente a describir la intensidad del dolor; en esta
gua se utiliza la escala de categoras de dolor con
cuatro categoras: ninguno (0); leve (1-3); moderado
(4-6) y severo (7-10).
ESCALA DE PRIORIDADES DEL TRIAGE
Existe una amplia discusin sobre los niveles de
priorizacin de los pacientes; sin embargo, agre-

miaciones mdicas y de enfermera de pases
como Canad, Australia y Estados Unidos han unificado la escala de triage del servicio de urgencias
en cinco niveles. El modelo de triage propuesto
en esta gua adopta dichos conceptos y presenta
una escala de cinco prioridades de triage. (tabla 1)
La tabla 2 muestra la descripcin clnica de la escala por sistema comprometido, que puede ser
usada como apoyo para las decisiones y no pre-
tende excluir otras presentaciones clnicas de enfermedad o trauma.

La tabla 3 muestra los valores anormales de los signos vitales por rango de edad. Las alteraciones de la
frecuencia respiratoria, la presin arterial y el pulso
se consideran prioridad I. Las alteraciones de la temperatura se consideran prioridad II. Los signos vitales
aislados no son patrn de clasificacin, se deben correlacionar con el cuadro clnico del paciente.
Tabla 1. Escala de prioridades del triage

Escala
Prioridad I
Reanimacin
Prioridad II
Emergencia
Prioridad IIIUrgencia
Tiempo de
respuesta
Descripcin
Atencin mdica y de enfermera: inmediato, simultnea a

la valoracin.
Paciente quien presenta una condicin que amenaza la vida; el paciente requiere una intervencin mdica inmediata. Se incluyen en esta categora pacientes con dificultad respiratoria severa, estado de inconciencia o ausencia
de signos vitales, debido a trauma mayor, problemas cardiorrespiratorios o
neurolgicos.
Atencin de
enfermera:
inmediato.
Atencin mdica: 15 minutos.
Atencin mdica y de enfermera: menor

de 30 minutos.
Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinmica y neurolgica, cuyo problema representa un riesgo potencial de amenaza a la vida o prdida de una
extremidad u rgano si no recibe una intervencin mdica rpida; por ejemplo
pacientes en estado de agitacin, dolor torcico, dolor abdominal, sntomas
asociados con diabetes descompensada, algunas cefaleas, trauma o fiebre alta
en nios, otras dolencias como vmito y diarrea, dolor de clico renal, amputacin traumtica. Tambin se incluye todo tipo de dolor severo (nivel 7-10) y
afecciones en las cuales el tiempo es crtico para iniciar el tratamiento.
Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinmica y neurolgica con condiciones que pueden progresar a problemas serios que requieren intervencin de
emergencia. Regularmente se asocian con molestias relevantes que interfieren
en el trabajo o las actividades de la vida diaria. Son ejemplos de estos sntomas
cefalea, dolor torcico, asma leve a moderada, sangrado leve a moderado y sntomas asociados con dilisis. Tambin se incluye todo tipo de dolor moderado y
afecciones en las cuales el tiempo es crtico para iniciar el tratamiento.
Prioridad
IV-Urgencia
menor
Atencin mdica y de enfermera: menor

de 60 minutos
Condiciones relacionadas con la edad del paciente, angustia o deterioro potencial o complicaciones, que se beneficiar de la intervencin o de tranquilizarlo
dentro de 1-2 horas. Incluye sntomas como dolor torcico (no sugestivo de
sndrome coronario agudo), dolor de cabeza, dolor abdominal y depresin.
Prioridad
V-No urgente
Condiciones que pueden ser agudas pero no comprometen el estado general

Tiempo de aten- del paciente y no representan un riesgo evidente; tambin condiciones que
cin: 120 minu- hacen parte de problemas crnicos sin evidencia de deterioro. Por ejemplo,
tos
trauma menor, estrs emocional e inflamacin de la garganta. La atencin
puede ser postergada y el paciente puede ser referido a consultorio anexo.
281
282
CARDIOVASCU- Paro cardiaco.

LARES
Hipotensin severa (PAS
<80 mmHg en adulto) o
nio en estado de shock
severo.
Sobredosis intravenosa
que produce inconciencia o hipoventilacin.
SIGNOS Y
PRIORIDAD
SNTOMAS
I-Reanimacin
ABDOMINALES Y Trauma abdominal ceGASTROINTESTI- rrado o penetrante con
NALES
dolor severo, sangrado y
signos de shock severo.
Enterorragia masiva con
Hematemesis masiva con
Intoxicacin aguda con
compromiso respiratorio,
cardiaco o inconciencia.
PRIORIDAD
II-Emergencia
Dolor abdominal severo,
constante.
Trauma abdominal con dolor severo, sangrado moderado y sin signos de shock.
Dolor abdominal acompaado de diaforesis, nuseas, dolor en miembro
superior izquierdo, disnea y
angustia.
Dolor abdominal, vmito o
diarrea con signos de deshidratacin moderada a
severa.
Antecedente de ingesta de
txicos altamente sedativos
o con efectos cardiacos.
Compromiso circulatorio:
piel fra y moteada; pobre
perfusin.
Hipotensin con efectos
hemodinmicos.
Dolor torcico irradiado a
cuello o brazo, acompaado de diaforesis, disnea,
nuseas o angustia.
Dolor torcico en paciente
con antecedente de enfermedad coronaria
Dolor torcico no irradiado, sin disnea o pulso
irregular, sin cambios en
el color de la piel o diaforesis.
Episodio autolimitado de
palpitaciones sin compromiso del estado general.
Emesis en cuncho de
caf, moderado sin otro
compromiso.
Sangrado rectal moderado sin compromiso hemodinmico.
Lesin abdominal reciente (menor de 24 horas)
con dolor moderado.
Dolor abdominal intermitente.
Dolor abdominal, vmito,
diarrea y deshidratacin
leve.
Dolor abdominal en mujer sexualmente activa.
PRIORIDAD III-Urgencia
Dolor torcico que aumenta con la inspiracin

profunda.
Dolor torcico asociado
con tos y fiebre.
Dolor torcico relacionado con la rotacin del
tronco o palpacin.
Sangrado leve.
PRIORIDAD IV-Urgencia
menor
Imposibilidad para tragar
sin dificultad para respirar
(atoramiento).
Dolor abdominal leve
localizado, constante o
intermitente tolerable por
el paciente.
Vmito sin sangre, sin
deshidratacin.
Diarrea sin deshidratacin.
Clico menstrual.
Tabla 2. Descripcin clnica de la Escala de Prioridades de Triage
Contina
Edema de miembros inferiores en pacientes con

antecedente de insuficiencia cardiaca, sin dificultad respiratoria.
Hipertensin (PA mayor
de 140/90 mm Hg en el
adulto).
PRIORIDAD
V-No urgente
Flatulencia.
Nuseas.
Estreimiento.
Eructos.
Regurgitacin.
Pirosis.
Anorexia.
Hiporexia.
Hemorroides.
Sangrado anorrectal escaso, durante la deposicin.
PRIORIDAD
I-Reanimacin
Paro respiratorio.
Frecuencia
respiratoria
<10 por min.
Lesiones de la va area
con riesgo inminente de
paro respiratorio.
Dificultad respiratoria severa.
Quemadura de la va area.
Hemoptisis masiva
Obstruccin de la va area por cuerpo extrao,
tapn de moco, trauma
facial e inmersin.
SIGNOS Y
SNTOMAS
RESPIRATORIOS
Disnea sbita posterior a

inhalacin de sustancias
qumicas.
Disnea acompaada de cianosis, sibilancias audibles.
Disnea con tirajes supraclaviculares, intercostales, aleteo nasal o estridor.
Trauma penetrante en trax.
Trauma cerrado de trax
acompaado de dolor torcico, disnea sbita o respiracin asimtrica
PRIORIDAD
II-Emergencia
Palpitaciones acompaadas
de pulso irregular, diaforesis, nuseas, alteracin del
estado de alerta o alteracin neurosensorial.
Hipertensin arterial asociada con cefalea, alteracin
neurosensorial, alteracin
del estado de alerta, dolor
torcico o epistaxis.
Lesin penetrante en trax.
Quemadura elctrica.
Bradicardia o taquicardia
(FC <50 por min o >150 por
min en adulto).
Sangrado activo sin signos
de shock.
Disnea moderada progresiva.
Hemoptisis moderada.
Aumento de disnea en
paciente con EPOC, SatO2 <90%
Sangrado activo en paciente con antecedente

de hemofilia.
Lesin penetrante en
vaso sanguneo con sangrado moderado.
Episodio de lipotimia en
paciente con marcapaso.
Edema de miembros inferiores, disnea, ortopnea
o aumento de clase funcional.
Trauma de trax sin dolor

ni dificultad respiratoria.
Disnea progresiva en pacientes con antecedente
de EPOC.
Dolor torcico relacionado con la inspiracin profunda.
Tos con expectoracin y
fiebre.
Aspiracin de cuerpo extrao sin dificultad respiratoria.
menor
Contina
Tos seca o productiva

hialina, rinorrea, malestar
general con o sin fiebre.
Disfona
Tos crnica sin signos de
dificultad respiratoria
PRIORIDAD
V-No urgente
283
PRIORIDAD
II-Emergencia
Estado epilptico o episodio de convulsin.
Somnolencia o deterioro
progresivo del estado de
conciencia de cualquier
causa (GCS <13).
Episodio agudo de prdida
o disminucin de la funcin
motora (disartria, paresia,
afasia).
Episodio agudo de cefalea
y cambio en el estado mental.
Trauma en columna con dficit neurolgico.
Trauma de crneo en paciente anticoagulado o hemoflico.
Fiebre con signos de letargia en cualquier edad.
Fractura abierta con sangrado
abundante, dolor intenso.
Amputacin traumtica.
Trauma por aplastamiento
con dolor severo o compromiso neurovascular.
Luxaciones (hombro, cadera).
SIGNOS Y
PRIORIDAD
SNTOMAS
I-Reanimacin
NEUROLGICOS Paciente sin respuesta o
respuesta al dolor solamente.
Escala de Coma de Glasgow (GCS) <9.
Trauma de crneo con
prdida del estado de
conciencia o dficit neurolgico al ingreso a urgencias.
Convulsin continua y
prolongada.
284
MUSCULOESQUELTICOS
Historia de sncope o lipotimia con recuperacin

total sin dficit neurolgico.
Antecedente de convulsin con recuperacin
total, sin dficit neurolgico.
Episodio agudo de confusin con recuperacin
actual.
Antecedente de trauma
con prdida momentnea de la conciencia y
recuperacin actual.
Vrtigo con vmito incoercible.
Cefalea asociada con fiebre y/o vmito.
Cefalea en paciente con
historia de migraa.
Trauma en cadera con
dolor y limitacin del movimiento.
Dolor agudo en extremidad con compromiso circulatorio.
Lesiones de punta de
dedo.
Fracturas mltiples.
Fractura de huesos largos.
Dolor lumbar irradiado a

miembros inferiores y parestesias.
Trauma cerrado de mano
y pie sin compromiso
neurovascular.
Trauma en extremidad
con deformidad y dolor
tolerable, sin dficit neurolgico o circulatorio.
Paciente hemoflico con
dolor articular.
menor
Trauma de crneo leve sin
prdida de la conciencia y
sin dficit neurolgico.
Vrtigo sin vmito.
Disminucin progresiva
en fuerza o sensibilidad
de una o ms extremidades.
Contina
Dolor lumbar crnico, sin

sntomas asociados.
Espasmo muscular.
Mialgias y artralgias crnicas.
Edema sin trauma.
Limitacin funcional crnica.
Trauma menor.
PRIORIDAD
V-No urgente
Cefalea crnica sin sntomas asociados.
Dolor crnico y parestesias en extremidades.
Parestesias asociadas con
ansiedad e hiperventilacin.
PRIORIDAD
I-Reanimacin
NARIZ, BOCA Y Trauma facial con obsGARGANTA

truccin de la va area o
riesgo de obstruccin.
Disfona con historia de
trauma o quemadura en
la laringe.
Cuerpo extrao en faringe asociado a disnea
ODO
SIGNOS Y
SNTOMAS
OJOS
menor
Visin borrosa aguda y Inflamacin o cuerpo extrao con visin conserprogresiva.
vada.
Dolor ocular.
Hifema - sangrado en la Trauma ocular con visin
conservada.
cmara anterior Fotopsias
Diplopa
PRIORIDAD
V-No urgente
Hemorragia subconjuntival.
Cambios graduales de visin.
Secrecin ocular, lagrimeo y prurito.
Edema palpebral.
Ardor ocular.
Miodesopsias (ver pequeos puntos de luz que
desaparecen al instante
moscas volantes).
Rinorrea cristalina o con

sangre posterior a trauma
de crneo.
Sangrado abundante.
Disnea, disfagia, sialorrea e
instauracin sbita de estridor.
Epistaxis asociada con presin arterial alta, cefalea,
trastornos de la coagulacin.
Sangrado activo en ciruga reciente de garganta,

boca o nariz.
Amputacin de la lengua,
herida de mejilla con colgajo.
Epistaxis intermitente.
Trauma nasal asociado
con dificultad respiratoria
leve.
Cuerpo extrao en nariz,
dolor o dificultad respiratoria leve.
Sensacin de cuerpo extrao en orofaringe sin
dificultad para respirar.
Fractura o prdida de
diente.
Contina
Herida por puncin en

paladar duro o blando.
Alergia, fiebre y congestin nasal.
Trauma nasal sin dificultad respiratoria.
Rinorrea, dolor malar o
frontal y fiebre.
Cuerpo extrao en la nariz sin dolor o molestia.
Odinofagia, fiebre y adenopatas.
Lesiones en la mucosa
oral.
Cuerpo extrao en el odo

Amputacin traumtica de Hipoacusia aguda pos- Tinnitus, vrtigo.
la oreja.
trauma.
Otalgia, otorrea y fiebre. sin dolor o molestia
Otorragia u otoliquia pos- Sordera sbita.
Cuerpo extrao en odo, Hipoacusia progresiva.
trauma.
sangrado o molestia.
PRIORIDAD
II-Emergencia
Accidentes con cido o lcalis que requieren irrigacin inmediata del ojo.
Prdida sbita de la visin.
Trauma penetrante.
285
286
Dolor severo en dorso, hematuria (sugestivo de urolitiasis).
Trauma de pelvis con hematuria o anuria.
Retencin urinaria aguda.
Sangrado vaginal o uretral

severo posterior a trauma.
Trauma en el embarazo.
Retraso menstrual, dolor
abdominal severo o irradiado a hombro.
Hemorragia vaginal severa
durante el embarazo (ms
de cuatro toallas sanitarias
por hora).
Parto en curso.
Shock durante el embarazo.
Paciente embarazada y
con convulsiones.
GENITALES
Y SISTEMA
REPRODUCTOR
FEMENINO
URINARIOS
PRIORIDAD
II-Emergencia
Dolor testicular severo, edema o hipopigmentacin.
Trauma en pene o escroto,
dolor severo e inflamacin.
PRIORIDAD
I-Reanimacin
SIGNOS Y
SNTOMAS
GENITALES
MASCULINOS
Contina
Historia de dificultad para

la miccin.
Incontinencia.
Secrecin de pus.
Amniorrea espontnea.
Cuerpo extrao en vagina
con molestia.
Paciente embarazada con
sintomatologa urinaria.
Dolor en los senos y fiebre, relacionado con la
lactancia.
Abuso sexual mayor de
72 horas.
Trauma en genitales externos, hematoma o laceracin.
Sangrado vaginal postaborto o posparto sin hipotensin o taquicardia.
Disminucin del flujo uri- Cuerpo extrao uretral.

nario.
Disuria o poliuria sin fieDolor lumbar, hematuria, bre, vmito o escalofro.
disuria, polaquiuria, fiebre, vmito y escalofro.
Paciente embarazada y
con hipertensin arterial.
Sangrado vaginal abundante (ms de 10 toallas
sanitarias por da o pulso
mayor de 100 por minuto).
Abuso sexual menor de
72 horas.
Disminucin de movimientos fetales.
Dolor abdominal posquirrgico.
Dolor abdominal acompaado de sangrado o
flujo vaginal y fiebre.
PRIORIDAD
V-No urgente
Secrecin purulenta.
Prurito o rash perineal.
Trauma menor
Aparicin de masa en
testculo.
Impotencia.
Signos de infeccin en la
herida quirrgica.
Prurito vaginal o flujo.
Infertilidad.
Determinar embarazo.
Amenorrea sin sangrado
o dolor.
Cuerpo extrao en genitales sin molestia.
Dispareunia.
Dismenorrea.
Irregularidad en el ciclo
menstrual.
Prolapso genital.
Disfuncin sexual.
Oleadas de calor.
Mastalgia.
menor
Dolor testicular mode- Dolor testicular agudo,
rado de varias horas de leve, fiebre y sensacin
de masa.
evolucin.
Edema del pene.
Abuso sexual.
Cuerpo extrao molestia.
Priapismo.
PRIORIDAD
II-Emergencia
Paciente violento o agresivo.
Amenaza inmediata para s
mismo y otros.
Requiere o ha requerido
restriccin fsica o medicamentosa.
Agitacin psicomotora.
Mordeduras con sangrado
abundante.
Mordedura o picadura con respuesta alrgica sistmica.
Quemadura por calor o fro
con deshidratacin o compromiso general del paciente.
Quemadura en cara, cuello,
manos, pies y genitales.
Herida penetrante con hemorragia incontrolable.
Deshidratacin.
Respiracin de Kussmaul.
Hipotermia.
Hipo o hiperglicemia.
SIGNOS Y
PRIORIDAD
SNTOMAS
I-Reanimacin
C O M P O R T A - Desrdenes severos de
M I E N T O - P S I - comportamiento
con
QUITRICOS
amenaza inminente de
agresin violenta.
TEGUMENTARIO Reaccin alrgica con

compromiso ventilatorio
o hemodinmico.
Quemaduras con compromiso de la va area o
SCT >50%
ENDOCRINO
Los signos y sntomas descritos
para este sistema
se deben correlacionar con el estado clnico del
paciente.
Diaforesis profusa.
Poliuria.
Polidipsia.
Temblor
Diabetes descompensada en paciente conocido.
Hipotermia, rash, petequias y fiebre.

Mordedura de serpiente
o araa, asintomtica y
sin reaccin alrgica.
Heridas con sangrado
leve a moderado, que requieren sutura.
Mordedura de perro sin lavado previo de la herida.
Confusin.
Alucinaciones.
Intento de suicidio o ideacin suicida.
Estado psictico agudo.
Crisis situacional.
Agitado/introvertido.
Potencialmente agresivo.
menor
Problemas mentales.
Bajo observacin y/o no
inmediato riesgo para s
mismo y otros.
Depresin.
Paciente desea evaluacin.
Ansiedad.
Mordedura de perro con
lavado previo de la herida.
Lesin por fro, palidez o
cianosis localizada, sin dolor o dolor leve.
Rash, dolor osteomuscular generalizado, fatiga y
fiebre.
Quemadura sin compromiso del estado general del
paciente y dolor tolerable.
Excoriacin, laceraciones.
Herida menor por puncin.
Herida infectada localizada.
Celulitis.
Quemadura solar grado I
de poca extensin.
Tetania (espasmo muscular fuerte y sbito).
Contina
Intolerancia al calor o
fro.
Prdida de peso.
Polifagia.
Obesidad.
Oleadas de calor.
PRIORIDAD
V-No urgente
Paciente conocido con
sintomatologa crnica.
Trastornos de la alimentacin (anorexia y bulimia).
Abuso de sustancias.
Insomnio.
Crisis social, paciente clnicamente estable.
Picaduras menores localizadas.
Rash de aparicin sbita,
pruriginoso sin compromiso respiratorio.
Adenopatas.
Descamacin, prurito, resequedad de la piel.
Hiperhidrosis.
287

Tabla 3. Valores anormales de los signos vitales
PRESIN ARTERIAL
PULSO
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
TEMPERATURA
EDAD
(aos)
SISTLICA
(mmHg)
DIASTLICA
(mmHg)
EDAD
(aos)
VALOR
(pulsaciones
por minuto)
EDAD
(aos)
VALOR
(respiracines por
minuto)
EDAD
(aos)
VALOR
(C)
15
<80 - >110
<50- >80
RN
<120 - >180
RN
<30 - >50
05
<35 - >39
67
<80 - >120
<50 - >80
<100 - >130
6 meses
< 20 - >40
0 5*
37,8
8-9
<85 - >130
<55 - >90
<90 - >120
12
<20 - >30
Adulto
<35 - >40
10 12
<85 - >135
<55 - >95
<80 - >110
26
<15 - >25
>12
< 90 - >140
<60 - >95
>8
<70 - >100
Adulto
<10 - >30
Adulto
<80 - >200
<40 - >110
Adulto
<50 - >150
*Antecedente de convulsin febril.
FORMATO DE TRIAGE
El formato de triage debe ser un documento de fcil diligenciamiento y que tome el menor tiempo posible; esto acortar el tiempo de espera para la evaluacin de los dems pacientes (figura 1).
288

Figura 1. Formato de triage
PRIORIDAD I-REANIMACIN
PRIORIDAD III-URGENCIA
PRIORIDAD II-EMERGENCIA
PRIORIDAD IV-URGENCIA MENOR
PRIORIDAD V-NO URGENTE

FECHA: ___________________ NOMBRE________________________________________________
HC: ___________ EDAD __________
MOTIVO DE CONSULTA: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
GSC: ____ /15 ALERTA
OBNUBILACIN
ESTUPOR
COMA
SIGNOS VITALES:
PA: _______/_______ FC: ______ FR: ______ Temperatura: ______
PULSO: REGULAR IRREGULAR
OXIMETRA DE PULSO: _____% GLUCOMETRA:_______mg/dL
ANTECENDENTES RELEVANTES: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
FIRMA DE LA ENFERMERA: __________________________________
DECISIONES DE TRIAGE
El triage posee un componente subjetivo fuerte de
quien lo realiza; el alcance de la estandarizacin
del sistema comprende los niveles de prioridad y
el tiempo de espera para iniciar la atencin mdica
y de enfermera en urgencias. Estos elementos en
conjunto y la descripcin clnica de casos apoyan

la toma de decisiones. De ah la importancia del
conocimiento de la gua por parte de la enfermera de triage y su seleccin con base en un slido
perfil clnico. En la figura 2 se presenta el rbol de
decisiones de triage.
289

Figura 2. Diagrama de decisiones en triage
INICIO
Valore el paciente
Aplique criterios AT
Prioridad I?
SI
Inicie reanimacin y
traslado al rea de
tratamiento
NO
Prioridad II?
NO
Registra en
Admisiones
SI
Ingrese al rea
de tratamiento
Prioridad III: 30 min.

Prioridad IV: 60 min.
Prioridad V: 120 min.
Aguarda en sala de
espera de urgencias
Atencin inmediata
de enfermera
Informe al mdico
Recurso
disponible
NO
Reevale el paciente
Atencin mdica
y de enfermera
FIN
1. American College of Emergency Physicians. A
Uniform Triage Scale in Emergency Medicine.
Emergency Medicine Practice Committee,
June 1999.
2. Australasian College for Emergency Medicine. Guidelines on the implementation of the
Australasian triage scale in Emergency Departments. August, 2005.
3. Australasian College for Emergency Medicine Policy document. The Australasian triage scale.
Emergency Medicine. 2002; 14: 335-336.
290
4. Bezzina A, Smith P, Cromwell D, et al. Primary

care patients in the Emergency Department:
who are they? A review of the definition of
the primary care patient in the Emergency
Department. Emergency Medicine Australasia. 2005; 17: 472-479.
5. Chan T, Killeen J, Kelly D, et al. Impact of rapid
entry and accelerated triage of care on reducing emergency department patient wait times, lengths of stay and rate of left without
being seen. Annals of Emergency Medicine.
2005; 46(6): 491-497.

6. Gerber P. Guiding Principles at triage: Advice
for new triage nurses. J Emerg Nurs. 2002; 28:
24-33.
7. Fan J, Al-Darrab A, Eva K, et al. Triage Scales
in the Emergency Department: A Systematic
Review. Annals of Emergency Medicine 2005;
46(3): S41.
8. Fatovich D, Jacobs I. NTS versus waiting time:
an indicator without definition. Emergency
Medicine. 2001; 13: 47-50.
9. Fernandes Ch, Tanabe P, Gilboy N et al. Fivelevel triage: a report from the ACEP/ENA Fivelevel triage task force. J Emerg Nurs. 2005;
31(1): 39-50.
10. Laskowski L, Toulson K, McConnell L. Assessing and planning for triage redesign. J Emerg
Nurs. 2005; 31(3): 315-318.
11. Murray M. The Canadian Triage and Acuity

Scale: A Canadian perspective on emergency department triage. Emergency Medicine.
2003; 15: 6-10.
12. Navarrete N, Salazar JM. Modernizacin del
sistema de clasificacin de triage en el servicio de urgencias del Hospital Universitario
Clnica San Rafael. Bogot, 2006.
13. Partovi S, Nelson B, Bryan E, et al. Faculty triage shortens Emergency Department: length
of stay. Academic Emergency Medicine. 2001;
8(10): 990-995.
14. Robertson-Steel I. Evolution of triage Systems.
Emerg. Med. J. 2006; 23: 154-155.
15. Wuerz R, Travers D, Gilboy N, et al. Implementation and refinement of the emergency severity index. Academic Emergency Medicine.
2001; 8(2): 170-176.
291
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE

CON OXIGENOTERAPIA
Luisa Fernanda Gell Camacho, Enf.
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot.
Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC
(Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).
OBJETIVO
escribir las diferentes formas de administracin de oxgeno, as como la atencin

de enfermera al paciente con oxigenoterapia en los servicios de Urgencias.
INTRODUCCIN
La oxigenoterapia es la administracin de oxgeno a concentraciones (FiO2) mayores que las
del aire ambiente, con la intencin de tratar o
prevenir los sntomas y las manifestaciones de
la hipoxia tisular. La hipoxemia documentada se
define como la disminucin de la PaO2 por debajo del rango normal. A nivel del mar, el valor
normal de la PaO2 es 9010 mmHg, y, a 2.640
metros sobre el nivel del mar, el valor normal de
la PaO2 es de 633. Tanto a nivel del mar como
en la altura se debe iniciar oxgeno en cualquier
persona con SaO2 menor de 90%.
Es importante que la prescripcin del oxgeno
se haga en forma individualizada dependiendo
292
del diagnstico, y que tanto la administracin

del oxgeno como la dosis (flujo), los sistemas
de aplicacin, el seguimiento y la duracin del
tratamiento sean los adecuados.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con el desequilibrio de la ventilacin/
perfusin y los cambios en la membrana
alvolo-capilar.
Perfusin tisular inefectiva relacionado
con hipovolemia, hipervolemia, problemas
de intercambio, interrupcin del flujo arterial, interrupcin del flujo venoso, hipoventilacin, deterioro del transporte de oxgeno
a travs de la membrana alvolo-capilar,
desequilibrio de la ventilacin/perfusin,
disminucin de la concentracin de la hemoglobina en sangre, toxicidad enzimtica y
alteracin de la afinidad de la hemoglobina
por el oxgeno.

Deterioro de la respiracin espontnea
relacionado con la fatiga de los msculos
respiratorios y factores metablicos.
Patrn respiratorio ineficaz relacionado
con la hiperventilacin, el sndrome de hipoventilacin, la deformidad sea, el dolor,
deformidad de la pared torcica, ansiedad,
disminucin de energa o fatiga, disfuncin
neuromuscular, deterioro musculoesqueltico, deterioro de la percepcin o cognicin,
obesidad, lesin de la mdula espinal y fatiga de los msculos respiratorios.
Valoracin de enfermera
La alteracin de los mecanismos responsables de la oxigenacin de la sangre arterial
y de los del transporte de oxgeno se puede
manifestar por disnea, cianosis, taquipnea,
taquicardia, arritmia, deterioro del estado de
conciencia y coma.
Anlisis directo de los gases en una muestra de sangre arterial (gasimetra arterial), el
cual permite la medicin de la saturacin de
oxgeno de la hemoglobina de la sangre arterial (SaO2), de la presin parcial de oxgeno
en sangre arterial (PaO2), de la presin parcial de bixido de carbono en sangre arterial
(PaCO2), del pH y el clculo del bicarbonato
(HCO3-), es el mejor indicador para el diagnstico, la prescripcin, seguimiento y el
ajuste de la dosis de oxgeno.
La oximetra de pulso: es una forma no invasora de medir la saturacin de oxgeno por
transiluminacin percutnea (SpO2), con un
equipo porttil que proporciona una infor-
macin inmediata utilizada frecuentemente

para el diagnstico y el seguimiento de la
hipoxemia. Su principal desventaja radica
en la imposibilidad de medir la PaCO2, dato
de vital importancia en pacientes con factores de riesgo de hipoventilacin alveolar
y retencin de CO2, dado que una correccin indiscriminada de la hipoxemia podra
llevar a acidosis respiratoria y narcosis por
CO2. Este riesgo est presente en pacientes
con exacerbacin de la EPOC, enfermedad
neuromuscular o alteraciones en el estado
de conciencia, en los cuales se recomienda
medir los gases arteriales antes de iniciar la
administracin de oxgeno y no confiar solo
en la SpO2.
Antecedentes patolgicos: enfermedades
pulmonares como EPOC, asma, neumona,
atelectasia, bronquitis y enfisema; sndrome
de dificultad respiratoria del adulto (SDRA),
insuficiencia cardiaca, IAM, enfermedades
neurolgicas agudas o degenerativas y
anemia.
Factores ambientales: exposicin accidental
a monxido de carbono o cianuro; grandes
alturas o inspirar mezcla de gases inertes
como el propano causa disminucin de la
presin parcial (tensin) del oxgeno o de
la cantidad de oxgeno en el gas inspirado
(fraccin inspirada de oxgeno: FiO2).
Intervencin de enfermera
Evale el paciente y garantice la permeabilidad de la va area. Administre oxgeno en
forma inmediata (figura 1).
293
294
Contine manejo
sin oxgeno
y evale de
la necesidad
de oxgenoterapia
ante cada
situacin nueva
Intube e inicie
ventilacin
mecnica
Despeje la
va area
Ingreso del paciente
NO
hipoxemia ?
Tiene el paciente signos y sntomas de
NO
Tiene el paciente alguna de las condiciones

compatible con hipoxia tisular sin hipoxemia?
NO
Respiracin capaz de garantizar

una adecuada ventilacin pulmonar?
NO
Va area permeable?
Oxigenoterapia
Con FiO2 bajas y Venturi
Tiene el paciente antecedentes de

enfermedad respiratoria crnica?
NO
Oxigenoterapia
Con FiO2 altas
Medicin de gases
arteriales
Medicin de gases
arteriales
NO
pH menor de 7.26?
SaO2 en 90%
o ms?
NO
Aumente FiO2
Evale con gasimetra

cada 2 horas
hipercapnia?
NO
PaO2 corregida?
NO
Aumente FiO2
Evale con oximetra

Dentro de las 12 horas de
inicio
Inicie ventilacin mecnica no invasora

y prepare lo necesario para intubacin

Figura 1. Algoritmo para el manejo de la oxigenoterapia en urgencias

La oxigenoterapia no reemplaza la ventilacin
mecnica.
Anlisis de los gases arteriales con el fin de
cuantificar la respuesta de la hipoxemia al oxgeno, evaluar la PaCO2 y el estado cido-base:
-
Al inicio de la terapia.
Dentro de las 12 horas de inicio con FiO2 menor de 0,40 (40%).
Dentro de las 8 horas de inicio con FiO2 mayor

o igual a 0,40 (40%), incluyendo la recuperacin postanestsica.
Dentro de las siguientes 72 horas en infarto

agudo de miocardio.
Dentro de las siguientes 2 horas en el paciente

cuyo diagnstico principal es EPOC.
Dentro de la primera hora en el neonato.
Se recomienda vigilar el posible empeoramiento de la PaCO2 a travs de la gasimetra arterial

en pacientes con antecedente de retencin de
CO2 en hospitalizaciones anteriores, pacientes
con EPOC que presentan empeoramiento sbito de la hipoxemia, pacientes que correspondan al estereotipo del abotagado azul, con
hipoxemia y cor pulmonale pero con disnea
leve y pacientes sin diagnstico previo en
quienes la hipoxemia aguda se acompaa de
hipersomnia.
Seguimiento continuo con oximetra de pulso
en pacientes con hipoxemia y riesgo de arritmia o falla respiratoria.
sobre el nivel del mar, la concentracin de oxgeno inspirado puede ser alta (FiO2 >28%) de
acuerdo con el grado de hipoxemia y se puede aumentar progresivamente hasta corregirla.
Cuando hay retencin de CO2 administrar oxgeno a una concentracin baja (FiO2 entre 24
y 28%) y a una concentracin precisa para lo
cual se recomienda una mscara tipo Venturi,
tomando las medidas necesarias para corregir
la hipoventilacin alveolar antes de aumentar
la FiO2.
En pacientes con EPOC, retenedores crnicos
de CO2, que ingresan al servicio de urgencias
por agudizacin de su cuadro iniciar la oxigenoterapia con bajas concentraciones de oxgeno y aumentarlas progresivamente hasta lograr
una saturacin alrededor de 90%, sin permitir
una disminucin del pH arterial por debajo de
7,26. El seguimiento del paciente con EPOC
se debe realizar mediante pulsoximetras 20
a 30 minutos despus de iniciado el oxgeno
y gases arteriales en las dos horas siguientes.
Las lecturas realizadas antes de este lapso de
tiempo pueden dar informacin errnea que
conduce a decisiones inadecuadas. La ventilacin mecnica no invasora y los estimulantes
respiratorios pueden ayudar a alcanzar una
adecuada oxigenacin y prevenir la retencin
de CO2.
En pacientes agudos, sin antecedentes de enfermedad respiratoria crnica, se inicia la oxigenoterapia con FiO2 elevadas (FiO2 de 0,5 o
ms) y despus de la gasimetra arterial inicial
se realiza seguimiento con oximetra de pulso
dentro de las siguientes 8-12 horas asegurando la FiO2 necesaria para mantener la saturacin en 90% o ms.
Determinar el origen de la hipoxemia, y de

esta manera, complementar el manejo con la
correccin de la causa. En la prctica, es casi
imposible establecer la causa de la hipoxemia
slo con los gases arteriales; sin embargo, una
adecuada evaluacin clnica y la presencia de
enfermedades especficas pueden orientar
la toma de decisiones. La gasimetra arterial
permite no solo la medicin de la PaO2, sino
tambin, de la PaCO2 y el clculo de la diferencia alvolo-arterial de oxgeno D (A-a)O2,
datos que ayudan a determinar la causa de la
hipoxemia.
Cuando no se presenta retencin de CO2, es

decir, la PaCO2 permanece <44 mm Hg a nivel
del mar o <33 mm Hg a ms de 2.500 metros
En pacientes con hipoxia tisular sin hipoxemia

arterial como estados que cursan con bajo gasto cardiaco (infarto agudo de miocardio, insu-
Seguimiento del paciente: la evaluacin clnica

incluye el estado cardiaco, pulmonar y neurolgico.
295

ficiencia cardiaca y shock hipovolmico), las alteraciones acompaadas de disminucin en la
capacidad de transporte de oxgeno por la sangre (anemia severa, intoxicacin con monxido
de carbono) y las situaciones caracterizadas
por disminucin de la extraccin de oxgeno
por parte de los tejidos (shock sptico, intoxicacin por cianuro), la PaO2 y la SaO2 pueden ser
normales pero con presencia de hipoxia tisular.
En tal situacin la administracin de oxgeno a
dosis altas no tiene riesgos pero la respuesta al
tratamiento no se puede evaluar con la PaO2
sino con la evolucin de la acidosis metablica
y con la presin de oxgeno en sangre venosa
mixta (PvO2) que son ndices indirectos de la utilizacin de oxgeno por los tejidos. La principal
limitacin de la PvO2 es que se debe medir en
la sangre obtenida por cateterismo de la arteria
pulmonar mediante un catter dirigido por flujo
(Swan-Ganz).
adecuada, es decir, una PaO2 mayor de 60 mm

Hg al nivel del mar o mayor de 55 mm Hg a la
altura de Bogot y saturacin de oxgeno mayor de 90% a cualquier altura sobre el nivel del
mar. En los pacientes sin hipoxemia pero con
riesgo de hipoxia tisular slo suspender cuando la evaluacin clnica integral, la evaluacin
de la funcin de los rganos vitales y el estado
cido-bsico indiquen resolucin de la hipoxia
tisular.
La oxigenoterapia se administra de manera

continua, a menos que se haya demostrado
que la necesidad de oxgeno est limitada a situaciones especficas (dormir por ejemplo). Se
debe considerar la necesidad de realizar ajustes en la FiO2 en momentos de incremento del
nivel de actividad como el bao, los desplazamientos y el transporte para procedimientos,
entre otros.
Control de la infeccin: bajo circunstancias normales los sistemas de oxgeno de flujo bajo no
representan riesgo clnicamente importante
de infeccin, siempre y cuando se usen en el
mismo paciente, por lo que no necesitan ser
reemplazados de rutina. Los sistemas de alto
flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol, especialmente
cuando son aplicados a personas con va area
artificial, generan un importante riesgo de infeccin. Ante la ausencia de estudios definitivos
sobre los intervalos de cambio de los equipos la
gua de la American Association for Respiratory
Care (AARC) recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con
los resultados obtenidos por el comit de infecciones en cada institucin. En forma general, se
recomienda hacerlo cada 48-72 horas.
Suspensin del oxgeno: el oxgeno se puede

suspender cuando los niveles de oxigenacin
del paciente respirando al aire ambiente es
La tabla 1 muestra las indicaciones, el dispositivo

de eleccin y la FiO2 que aporta cada dispositivo y
la saturacin objetivo.
Tabla 1. Indicaciones para la oxigenoterapia en urgencias

Indicacin
Hipoxemia en pacientes sin EPOC
Hipoxemia en pacientes con EPOC
Saturacin inicial
objetivo
>90%
90 92 % con
retencin de CO2
Traumatismo / Shock
100%
Neumotrax
Asma aguda / edema pulmonar
Sndrome coronario agudo no complicado
>90%
>90%
>90%
Intoxicacin con CO
>90%
CO: monxido de carbono, EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crnica
296
Dispositivo sugerido
FiO2
Mscara simple
40 60%
Mscara tipo Venturi
24 - 28%
Mscara con reservorio o

de no reinhalacin
Mscara simple
Mscara simple
Cnula nasal (2 litros/min)
Mscara con reservorio o
de no reinhalacin
80%
40 60%
40 60%
28%
80%

Cuidados con el equipo
Todos los sistemas de administracin de oxgeno tienen que ser evaluados por lo menos
una vez al da.
Es necesario realizar evaluaciones ms frecuentes con analizadores calibrados a algunos sistemas de administracin de oxgeno:

- Sistemas susceptibles de variacin en la

concentracin de oxgeno (ej: sistemas mezcladores de alto flujo).
- Sistemas de oxigenoterapia aplicados a

pacientes con va area artificial.
- Sistemas que suministran mezclas de gas

precalentado.
Precauciones y posibles complicaciones

El oxgeno, como cualquier medicamento, debe
ser administrado en la dosis y por el tiempo requerido, con base en la condicin clnica del paciente
y, en lo posible, fundamentado inicialmente en la
medicin de los gases arteriales y posteriormente
mediante el seguimiento peridico con oximetra
de pulso. Se deben tener en cuenta las siguientes
precauciones:
Los pacientes con hipercapnia crnica (PaCO2
mayor o igual a 44 mm Hg a nivel del mar y
mayor o igual a 33 mm Hg a nivel de Bogot)
pueden presentar depresin ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxgeno; por
lo tanto, en estos pacientes est indicada la
administracin de oxgeno a concentraciones
bajas (no mayores de 30%). En pacientes con
EPOC, hipercpnicos e hipoxmicos crnicos,
el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO2 por
encima de 60 mm Hg y saturacin mayor de
90%) sin aumentar de manera significativa la
hipercapnia.
Con FiO2 mayor o igual a 0,5 (50%) se puede
presentar atelectasia de absorcin, toxicidad
por oxgeno y depresin de la funcin ciliar y
leucocitaria.
En prematuros debe evitarse llegar a una

PaO2 de ms 80 mm Hg, por la posibilidad de
retinopata.
En nios con malformacin cardiaca ductodependiente el incremento en la PaO2 puede
contribuir al cierre o constriccin del conducto arterioso.
El oxgeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacin por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina.
Durante broncoscopia con lser, se deben
usar mnimos niveles de oxgeno suplementario por el riesgo de ignicin intratraqueal.
El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxgeno. Todo servicio de urgencias debe tener a
mano extintores de fuego.
Otro posible riesgo es la contaminacin bacteriana asociada con ciertos sistemas de nebulizacin y humidificacin.
Fuentes de oxgeno
El oxgeno que va a ser suministrado puede tener una fuente fija que proviene de una central
de oxgeno en el hospital o estar almacenado en
cilindros a presin o puede ser extrado del aire
mediante aparatos especiales.
El concentrador es un aparato que toma el aire del
ambiente y lo hace circular a travs de un filtro que
permite solamente el paso del oxgeno reteniendo el resto de los gases que componen el aire.
Las ventajas son menor costo, no requiere llenar o
reemplazar cilindros, dispone de alarmas y es ms
fcil de utilizar. Dentro de sus inconvenientes se
encuentra el hecho de requerir energa elctrica
para su funcionamiento, es ruidoso y falla si se le
exige producir flujos elevados de oxgeno (mayores de 4 litros).
Los cilindros almacenan el oxgeno a una presin
de 200 bar. Hay diferentes tamaos y capacidades:
400 L, 1000 L, 2000 L hasta 10.000 L. Su duracin
depende de su tamao y del flujo de oxgeno que
se utilice. Existen cilindros de oxgeno porttiles
297

que son de tamao reducido y por su bajo peso
es posible usarlos para traslado de los pacientes
a procedimientos; su tiempo de duracin depende del flujo utilizado, pero suele oscilar entre 1 y
4 horas; el tiempo puede aumentar si se utiliza
un cilindro ahorrador de oxgeno que permite el
aporte de oxgeno al paciente solamente durante
la fase inspiratoria.
La mayora de centrales de oxgeno en los hospitales utilizan oxgeno lquido; tambin hay disponibles sistemas porttiles.
DISPOSITIVOS PARA LA ADMINISTRACIN
DE OXGENO (tabla 2)
Cnula Nasal
Es el mtodo ms utilizado por ser sencillo y cmodo, le permite al paciente hablar, toser, comer
y tomar agua sin suspender el oxgeno.
La concentracin de oxgeno que se inhala (FiO2)
depende del flujo de oxgeno (L/min) que recibe
por la cnula y la cantidad de aire que respira el
paciente (ventilacin minuto: VE). A determinado
flujo de oxgeno, entre mayor sea la VE menor ser
la FiO2, por lo cual, cuando se utiliza una cnula
nasal no es posible establecer la concentracin
especfica que est recibiendo el paciente. De lo
anterior se deduce que cuando se administra oxgeno por cnula nasal la concentracin de oxgeno que recibe el paciente en reposo es mayor que
la que recibe en ejercicio o cuando tiene fiebre
debido a que en estos casos la VE del paciente
aumenta disminuyendo la FiO2.
Cuando se utiliza una cnula nasal, dada la variabilidad de la concentracin de oxgeno administrada mediante este sistema, se recomienda que,
con el fin de establecer el flujo de oxgeno que se
requiere para corregir la hipoxemia, se controle la
respuesta a la administracin de oxgeno mediante pulsoximetra (o mediante gasimetra arterial
cuando hay riesgo de retencin de CO2).
Los consensos sobre oxigenoterapia establecen
que el oxgeno suministrado por cnula nasal en
298
adultos con requerimientos de flujo menores o

iguales a 4 L/min no necesita ser humidificado; sin
embargo, es comn observar en los servicios de
urgencias y hospitalizacin la utilizacin de humidificacin. Si la institucin establece por protocolo la humidificacin de todos los gases inhalados,
as mismo debe establecer los mecanismos de
seguimiento, manejo y cambio de las soluciones
de humidificacin utilizados con el fin de evitar la
contaminacin microbiana.
No se aconseja la utilizacin de cnula cuando son
necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto,
debido a que el flujo rpido de oxgeno ocasiona
resequedad e irritacin de las fosas nasales y no
aumenta la concentracin del oxgeno inspirado.
Mscara Facial
Las mscaras que se utilizan para administrar oxgeno son de dos tipos: mscaras de flujo alto,
que suministran la totalidad de los requerimientos
ventilatorios del paciente y mscaras de flujo bajo,
que suministran una parte de esos requerimientos.
Mscaras de Flujo Alto
Aportan mezclas preestablecidas de gas con FiO2
altas o bajas a velocidades de flujo que exceden
las demandas del paciente, es decir, el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente
para proporcionar la totalidad del gas inspirado.
Estas mscaras estn compuestas por la mscara
misma y una vlvula de Venturi, la cual acta con
base en el principio de Bernuolli, en el cual, el
equipo mezcla en forma estandarizada el oxgeno con el aire ambiente a travs de orificios de
diferente dimetro. La vlvula de Venturi proporciona FiO2 conocidas entre 24 y 50%. Esta mscara
elimina el riesgo de reinhalacin del aire espirado
que se puede presentar en las mscaras de bajo
flujo porque el aire espirado hacia la mscara es
lavado por el alto flujo de mezcla aire-oxgeno
que entra.
La concentracin de oxgeno puede variar si la
mascarilla no se ajusta en forma adecuada, si se
acodan los tubos conectores, si se bloquean los

orificios de entrada de la mascarilla o si se aplica
un flujo de oxgeno inferior al recomendado para
la vlvula de Venturi y el cual se encuentra descrito
en la misma.
Mscaras de Flujo Bajo
Pueden suministrar una concentracin de oxgeno
entre 40 60% con flujos de 6 a 10 litros por minuto. Son tiles en falla respiratoria hipoxmica sin
riesgo de hipercapnia (edema pulmonar o embolismo pulmonar, por ejemplo). Es necesario mantener un flujo mnimo de 5 L/min con el fin de evitar
la reinhalacin de CO2 secundaria a la acumulacin
de aire espirado en la mscara. Tomar precauciones cuando se utiliza una mscara simple, pues su
empleo a largo plazo puede ocasionar irritacin en
la piel y lceras de presin. Durante el periodo de
alimentacin el paciente debe utilizar la cnula de
oxgeno para evitar hipoxemia.
Mscara de Reinhalacin Parcial (Mscara
con Reservorio)
Es una mscara simple con una bolsa o reservorio
en su extremo inferior; el flujo de oxgeno debe
ser suficientemente alto para mantener la bolsa
inflada. A un flujo de 6 a 10 litros por minuto puede aportar una FiO2 de 0,4 0,7 (40 70%).
Mscaras de No Reinhalacin de Oxgeno
Son similares a las mscaras de reinhalacin parcial,
excepto por la presencia de una vlvula unidireccional entre la bolsa y la mscara que evita que el
aire espirado retorne a la bolsa. Las mscaras de
no reinhalacin deben tener un flujo mnimo de
10 a 15 L/min para aportar una FiO2 de 0,6 0,8
(60 80%). Estas mscaras no deben utilizarse con
sistemas de humidificacin. Este sistema de oxigenoterapia no debe usarse por ms de 24 horas
debido al riesgo de atelectasia por reabsorcin y
disfuncin ciliar.
Cnula Transtraqueal
Los pacientes que reciben oxgeno por cnula
transtraqueal (pequeas cnulas transtraqueales
diseadas para oxigenoterapia domiciliaria) pue-
den continuar recibiendo oxgeno por este mtodo al llegar a urgencias si no hay problemas adicionales. Si se presentan dificultades relacionadas
con la ruta de administracin transtraqueal, la oxigenacin debe ser asegurada por otros medios.
Otros Sistemas de Alto Flujo
Las mscaras de traqueostoma, los adaptadores
de tubo en T para tubos endotraqueales y las tiendas faciales funcionan como sistemas de oxgeno
suplementario de alto flujo si se conectan a un
sistema Venturi. Requieren humidificadores de
aerosol (micronebulizado) o humidificadores de
cascada o reservorios.
Tubo en T
El tubo en T proporciona un alto grado de humedad; se utiliza en tubos endotraqueales. La extensin en chimenea funciona como un sistema de
recirculacin parcial y, por lo tanto, debe mantenerse puesta; de lo contrario, la FiO2 se disminuye
en forma significativa.
Campana de Oxgeno
Es una campana cerrada y compacta que se utiliza
en lactantes. Proporciona un alto grado de humedad y funciona como un sistema de alto flujo si se
conecta a un sistema Venturi. Es indispensable utilizarla con un nebulizador. Tiene como desventajas la dificultad para alimentar el lactante y para su
aplicacin en nios activos. Se recomienda eliminar la condensacin acumulada en los tubos por
lo menos cada dos horas y, si se utiliza calentador,
asegurar una temperatura de 34,5 35,6 C en el
interior de la cmara con controles cada 4 horas.
Tienda Facial
La tienda facial funciona como un sistema de alto
flujo cuando se acopla a un sistema Venturi. Es til
en pacientes que no toleran la mascarilla facial o
en caso de traumatismo facial. Es poco prctica
para tratamiento a largo plazo, debido a que en
algunos pacientes produce sensacin de calor y
de confinamiento. El riesgo de reinhalacin de
CO2 disminuye cuando la mscara se acopla a un
sistema Venturi.
299

Collar o Mascarilla de Traqueostoma
Ventilacin Mecnica No Invasora
Proporciona un alto grado de humedad. Se debe

eliminar la condensacin acumulada, por lo menos
cada dos horas, con el propsito de evitar el drenaje hacia la traqueostoma. Limpiar la mascarilla cada
cuatro horas con agua, puesto que las secreciones
acumuladas producen infeccin en el estoma. El
orificio frontal de la mscara permite la aspiracin
de secreciones y no debe ser ocluido. Evitar el uso
de aerosoles calientes en traqueostomas recientes
por el riesgo de causar hemorragias.
En estos casos se administra oxgeno suplementario mientras el paciente recibe soporte ventilatorio
con presin positiva aplicada directamente en la
nariz o a travs de una mscara facial que cubre
la boca y nariz. Esta tcnica se ha utilizado en pacientes con hipoventilacin asociada con el sueo, durante el proceso de suspensin de la ventilacin mecnica y cada vez con mayor frecuencia
en pacientes con falla respiratoria asociada con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Tabla 2. Fraccin inspirada de oxgeno con dispositivos de bajo y alto flujo

SISTEMAS DE BAJO FLUJO
(LA FiO2 es variable porque depende del VE del paciente)
DISPOSITIVO
Flujo de O2 en L/min
1
2
Cnula nasal
3
4
5
5-6
Mscara de oxgeno simple
6-7
La FiO depende, adems del VE, del grado de
2
adaptacin de la mscara a la cara del paciente

Mscara de reinhalacin parcial
El flujo de oxgeno debe ser suficiente para mantener la
bolsa del reservorio inflada hasta la mitad o un tercio al
final de la inspiracin.
FiO2 (%)
24
28
32
36
40
35
40
7-8
50
40
45
8
9
10
50
60
70
Mnimo 10
60-80
3
6
9
12
15
24
28
35
40
50
Mscara de no reinhalacin
Similar a la mscara de rehinalacin parcial excepto en
que tiene una serie de vlvulas unidireccionales, una de
ellas entre la mscara y el reservorio para impedir que el
aire espirado retorne al reservorio
SISTEMAS DE ALTO FLUJO (FiO2 precisas)
Mscara de Venturi
Verificar el flujo en L/min Segn indicaciones del
fabricante
300

Resultado
Signos vitales dentro del rango normal.
Estado respiratorio: ventilacin, intercambio
gaseoso.
Equilibrio cido-base.
Perfusin tisular: cerebral, cardiaca, pulmonar, renal y perifrica.
Estado neurolgico, cognicin y conciencia.
1. American Association for Respiratory Care
(AARC). Clinical Practice Guideline. Oxygen
therapy for adults in the acute care facility.
Respir Care 2002; 47(6): 717-720.
(AARC). Clinical Practice Guideline. Selection
of an oxygen delivery device for neonatal and
pediatric patients. Revision & Update. Respir
Care 2002; 47(6):707-716.
3. Beasley R, Aldington S, Weatherall M, et al.
Oxygen therapy in myocardial infarction:
an historical perspective. J R Soc Med. 2007;

100(3):130-133.
4. Booth H. Oxigen therapy in adults. Br J Hosp
Med 2006; 6(8): M145-M147.
5. Castillo D, Guell R, Casan P. Oxygen-conserving devices: a forgotten resource. Arch Bronconeumol 2007; 43(1): 40-45.
6. Considine J. The reliability of clinical indicators
of oxygenation: a literature review. Contemp
Nurse 2005; 18(3): 258-267.
7. Masip J. Non-invasive ventilation. Heart Fail
Rev 2007; 12(2): 119-124.
8. Mbamalu D, Banerjee A, Hinchley G, et al.
How much do new junior doctors in emergency medicine understand about oxygen
therapy? Br J Hosp Med 2007; 68(3): 156-157.
9. Patio JF. Gases Sanguneos, Fisiologa de la
Respiracin e Insuficiencia Respiratoria Aguda. 7a. edicin. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires, Bogot, 2005.
301
ATENCIN INICIAL DE ENFERMERA AL PACIENTE

ADULTO POLITRAUMATIZADO
Esperanza Guasca Caicedo, Enf.
Hospital Universitario de la Fundacin Santa Fe de Bogot
Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA

(North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC
OBJETIVO
rientar la atencin de enfermera en el

servicio de urgencias para brindar un cuidado eficaz, eficiente, oportuno y seguro
durante la reanimacin inicial y la estabilizacin
del paciente politraumatizado.
IINTRODUCCIN
El alto costo humano y econmico que genera
la atencin del trauma, no solamente en el tratamiento del estado agudo, sino en la rehabilitacin, obliga a un manejo inicial coordinado por
parte del equipo de salud, tanto en la fase prehospitalaria como en el hospital. La primera hora es
fundamental para la toma de decisiones; puede
significar la diferencia entre la vida y la muerte y
entre una calidad de vida aceptable o incapacitante. Por lo tanto, se debe contar no solo con un
equipo interdisciplinario idneo para la atencin
inmediata y eficaz, sino tambin con un plan de
emergencias y desastres que permita atender en
forma ordenada y expedita un alto volumen de
pacientes con trauma mltiple. 12% a 16% de las
302
muertes son prevenibles y ocurren debido a la

falta de control de la va area, retraso de procedimientos quirrgicos, no insercin de tubos de
toracostoma, diagnstico no realizado (lesin de
columna cervical, trauma esplnico o intestinal) y
mala prctica (no exploracin del cuello, retraso
en la transfusin).
La enfermera del servicio de urgencias debe asumir el liderazgo en la atencin del paciente con
trauma mltiple y trabajar en coordinacin con
mdicos, auxiliares de enfermera, terapeutas respiratorios y dems integrantes del equipo de salud de atencin prehospitalaria y del hospital.
EPIDEMIOLOGA
El trauma es un problema de salud pblica. En Colombia mueren 25 mil personas al ao por esta
causa. Pese a que no existen cifras oficiales sobre
su impacto en la economa nacional, reportes de
las Fuerzas Armadas indican que 1.200 soldados
son heridos anualmente y que la atencin mdica
de cada soldado cuesta en promedio 25 millones
de pesos.

De acuerdo con la informacin presentada por
el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en 2005 se presentaron 5.418 fallecimientos debido a accidentes de trnsito y
37.691 personas con lesiones relacionadas con
un evento de trnsito; con respecto a 2004 las
muertes disminuyeron 1,2% y las lesiones 8,9%.
Las muertes por accidentes de trnsito continan
ocupando el segundo lugar, cerca de 19%, en el
pas despus de los homicidios. Los peatones
son las primeras vctimas, casi 39%, seguidos de
los motociclistas 27% y los pasajeros 17%.
Del total de diagnsticos descritos por los peritos del Instituto, el trauma representa el 69,3%
entre politraumatismos 40,4% y trauma craneal
28,9%, que muestra una ligera disminucin con
respecto al 2004. El mayor nmero de lesiones se
presenta en las edades de 18 a 44 aos con ms
de 60% del total.
En 2005, se perdieron 16.267 aos de vida saludable. Los grupos de edad que ms aportan
son los menores de 18 aos con 85% del total de
aos perdidos.
ATENCIN PREHOSPITALARIA
La mortalidad por politraumatismo presenta tres
momentos de suma importancia en el proceso
de la toma de decisiones:
1. El primer pico en la tasa de mortalidad ocurre en el mismo momento del accidente
debido a lesiones cerebrales y cardiacas graves, muy pocos de estos pacientes pueden
ser salvados. Son muertes inevitables.
2. El segundo pico en la tasa de mortalidad,
30%, ocurre en el periodo comprendido entre los primeros minutos hasta pocas horas
despus del accidente. La muerte sobreviene como consecuencia de un hematoma
subdural o epidural, hemoneumotrax, ruptura del bazo, laceracin heptica y lesiones
mltiples asociadas con hemorragias graves.
La atencin durante esta primera hora debe
ser rpida y eficaz y comprende la llegada de

la ambulancia, las medidas de soporte vital
bsico y la prevencin de lesiones derivadas
de la manipulacin del accidentado. Esto corresponde tanto al primer respondiente que
acude en primer trmino, como al personal
mdico y paramdico que se encarga de la
asistencia prehospitalaria y al personal del
centro de atencin hospitalaria receptora.
3. El tercer pico en la tasa de mortalidad puede
llegar a 20 - 30%, se produce en el hospital
trascurridos das o inclusive semanas despus del accidente. Las muertes se deben a
complicaciones sistmicas postraumticas o
posquirrgicas. Una atencin inicial adecuada, oportuna y eficaz, por personal idneo,
puede contribuir e influir positivamente en
el resultado final y por consiguiente a la disminucin de la morbimortalidad.
La organizacin inicial de la asistencia del paciente politraumatizado supone:
Una evaluacin rpida (triage de campo) para
definir el lugar de traslado, teniendo en cuenta
que no siempre el lugar ms adecuado es el ms
cercano, sino aquel que cuenta con los recursos
para atender al paciente de acuerdo con la complejidad de sus lesiones.
Soporte vital bsico (respiratorio, accesos venosos, inmovilizacin de la columna).
Informacin completa por radio sobre el estado
del paciente, signos vitales, estado de conciencia y procedimientos realizados con el fin de
preparar la sala de trauma y el recurso humano
necesario para recibir el paciente en forma adecuada.
1. ATENCIN DE ENFERMERA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
1.1. FASE DE PREPARACIN
Inicia con las actividades de enfermera en la
preparacin y organizacin de los recursos hu-
303

manos y fsicos para la atencin del paciente
politraumatizado. Adems, las normas y procedimientos bsicos orientados a prevenir lesiones
iatrognicas en el paciente y accidentes laborales en el equipo de salud son:
1. Tcnica asptica en todos los procedimientos.
2. Uso de los elementos de proteccin personal disponibles a la entrada de la sala de
trauma (proteccin ocular, guantes, delantal
impermeable, gorro, tapabocas) y normas
de bioseguridad, segn las recomendaciones de los Centres for Diseases Control and
Prevention (CDC).
Manta trmica (Equator).

Bombas de infusin.
Equipo de succin con caucho, recolector
de secreciones y sonda de succin N. 18
conectados listos para usar.
Fuentes de aire comprimido, oxgeno y succin funcionando.
Bandejas con los insumos predeterminados
para insercin de sondas y drenajes (vesical,
nasogstrica, tubo de trax, catter venoso
central).
Elementos de curacin, vendas elsticas, algodn laminado y de yeso.
3. Mantenga la sala de trauma equipada con

los elementos necesarios para la resucitacin del paciente:
Collar cervical rgido, frulas neumticas, tabla de inmovilizacin, pantaln antishock,

traccin de fmur, scoop.
Instrumental quirrgico: cricotiroidotoma,

toracotoma, tubo de trax, equipo de pericardiocentesis, lavado peritoneal, venodiseccin, taponamiento nasal y sutura.
Medicamentos: sedantes, relajantes musculares, electrolitos, anticonvulsivantes, antiarrtmicos y analgsicos.
Monitor no invasivo de presin arterial, electrocardiografa, oximetra de pulso, frecuencia respiratoria, temperatura y deteccin de
CO2.
Electrodos adhesivos.
Va area: laringoscopio y hojas curvas y
rectas de todos los tamaos; cnulas oro y
nasofarngeas de diferentes tamaos; cnula nasal, mscara de no reinhalacin con
reservorio; mscara venturi; resucitador manual con reservorio, conectado a la fuente
de oxgeno; tubos endotraqueales, mscara
larngea, combitube y ventilador.
Terapia intravenosa: catter perifrico N.
14 Ga y 16 Ga; equipos de infusin macrogoteo, de bomba de infusin y transfusin
sangunea; esparadrapos previamente cortados; soluciones cristaloides y tubos para
recoleccin de muestras.
Calentador de lquidos (horno microondas,
Hotline).
304
Se recomienda revisar el inventario de estos

elementos en forma permanente al comienzo de cada turno y hacer la reposicin inmediatamente despus de la atencin de un
paciente.
ESQUEMA DE ACTUACIN DE ENFERMERA
La eficacia y eficiencia de la intervencin de enfermera en el manejo del paciente politraumatizado se logra con un equipo en el cual cada
miembro tiene funciones definidas, con el propsito de evitar la duplicacin de actividades o
la subutilizacin de los recursos. Las funciones
de la enfermera en el manejo del trauma deben
ser enseadas en el programa de induccin en
el momento del ingreso al servicio de urgencias
y deben ser fijadas en un lugar visible en la sala.
As mismo, las enfermeras y auxiliares de enfermera deben recibir capacitacin en el manejo
del paciente politraumatizado. La tabla 1 muestra la organizacin del personal de enfermera
en la sala de trauma.

Tabla 1. Esquema de respuesta de enfermera en la sala de trauma
Enfermera 1
Enfermera 2
Auxiliar de enfermera 1
(enfermera lder) (A, B, D)
(C)
(E)
1. Realiza la evaluacin inicial del 1. Evala y maneja el patrn circu- 1. Exposicin del paciente.
latorio
paciente.
2. Inicia la monitora: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
2. Evala y maneja la va area y la 2. Instaura accesos vasculares.
respiratoria, pulsoximetra y tempeventilacin
3. Administra los medicamentos.
ratura.
3. Evala el estado de conciencia.
4. Establece comunicacin con 3. Realiza actividades relacionadas
4. Informa y tranquiliza al paciente paramdicos o familia que trajo el con la prevencin de la hipotermia.
sobre los diferentes procedimientos paciente (recoleccin de informa4. Recolecta muestras de laboratoque se realicen y sobre su estado cin).
rio.
actual.
5. Solicita y coordina los servicios de
5. Circula los procedimientos que se
5. Planea las actividades durante el apoyo diagnstico y teraputico.
realicen al paciente.
manejo inicial.
6. Proporciona informacin clara y
concisa a la familia.
6. Traslada el paciente.
7. Realiza la revisin secundaria y los
procedimientos complementarios.
8. Registra los cuidados de enfermera en la historia clnica.
Adems del cirujano (idealmente experto en la

atencin del trauma), quien debe ser el lder en
el manejo del paciente con trauma mltiple, se
debe contar con el apoyo de otras especialidades
(ortopedia, urologa, neurociruga, etc.). El manejo complementario requiere la intervencin de
terapeutas respiratorias, tcnicos de radiologa,
camilleros (traslado de muestras de laboratorio,
unidades de sangre, traslado del paciente) y personal de servicios generales.
gio Americano de Cirujanos en su programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). La atencin
de enfermera se divide en dos fases revisin primaria y secundaria.
1.2. ATENCIN DEL PACIENTE
A: Va area con proteccin de la columna cervical.
La atencin de enfermera en el servicio de urgencias est orientada al cuidado durante la reanimacin inicial y la estabilizacin del paciente
politraumatizado. Esta gua est basada en las
recomendaciones del Comit de Trauma del Cole-
B: Ventilacin y respiracin (breathing).
REVISIN PRIMARIA
El objetivo de la revisin primaria es la identificacin de lesiones que amenazan la vida del paciente e iniciar el manejo de acuerdo con el ABCDE del trauma:
C: Circulacin y control de hemorragias.

D: Dficit neurolgico.
E: Exposicin.
305

A. VA AREA CON PROTECCIN DE LA COLUMNA CERVICAL
Valoracin de Enfermera
Buscar signos de obstruccin de la va area
ocasionados por cuerpos extraos, fracturas
de mandbula o de huesos faciales, lesin de
trquea o de laringe, vmito o sangre y edema.
Buscar evidencias de quemadura de la va area (holln, vibrisas quemadas).
Exposicin a humo, gases txicos.
Disnea, ansiedad, pnico, agitacin y dolor.
Estado de conciencia: incapacidad para hablar, inconciencia.
Cardiopulmonar: dificultad respiratoria, cianosis, diaforesis, taquicardia.
Diagnstico de Enfermera
Limpieza ineficaz de la va area relacionada
con disminucin o prdida de reflejos protectores de la va area (tos y nusea), depresin
del estado de conciencia, obstruccin de la
va area, fatiga respiratoria.
Riesgo de aspiracin relacionado con depresin del estado de conciencia, depresin
respiratoria, depresin del sistema nervioso
central, disminucin o ausencia de los reflejos tusgeno y nauseoso y distensin abdominal.
Intervencin de Enfermera
Antes de cualquier otra accin, se debe asegurar la va area, controlando la columna
cervical. Todo paciente que ingresa con trauma mltiple tiene lesin de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario.
Apertura de la va area mediante elevacin
del mentn por traccin de la mandbula, sin
hiperextensin del cuello; retire cuerpos extraos; aspire secreciones, vmito y sangre e
inserte cnula oro o nasofarngea.
306
Inmovilizacin del cuello con un collar rgido

y complementar con inmovilizacin manual,
hasta descartar lesin de columna.
Oxigenacin a concentraciones altas (100%)
mediante un dispositivo de bolsa y vlvula
(mscara de no reinhalacin).
Monitora de la funcin respiratoria por medio de la saturacin percutnea asegurando
la FiO2 necesaria para mantener la saturacin
mayor de 90%.
Asistir al mdico durante la intubacin endotraqueal o, si es el caso, la realizacin de cricotiroidotoma.
Resultado
No hay evidencia de lesin cervical.
No hay evidencia de obstruccin de la va area, reconociendo los signos de obstruccin.
No hay cianosis ni hipoxia.
El paciente maneja un patrn respiratorio
adecuado.
El paciente mejora el estado de conciencia.
Prevencin de la aspiracin.
B. VENTILACIN Y RESPIRACIN (BREATHING)
Si la respiracin no mejora despus de despejar la
va area, se deben buscar otras causas: un trauma torcico directo (fracturas costales) causa dolor
y provoca hipoventilacin e hipoxemia; el traumatismo craneal puede provocar patrones respiratorios anmalos y comprometer la ventilacin y una
lesin medular alta provoca respiracin abdominal y parlisis de los msculos intercostales. En pacientes con trauma torcico identificar en forma
prioritaria el neumotrax, la contusin pulmonar y
el hemotrax, porque ponen en inminente riesgo
la vida del paciente.
Dolor severo, disnea, respiracin rpida y superficial, aleteo nasal, uso de msculos accesorios,
cianosis, y agitacin creciente.

Inspeccin del cuello: ingurgitacin de venas yugulares, enfisema subcutneo y desviacin de la
trquea hacia el lado no afectado (neumotrax a
tensin).
Inspeccin del trax: disminucin de la expansin
torcica, asimetra y movimiento no coordinado
durante la respiracin (movimiento paradjico de
la pared torcica puede indicar trax inestable);
herida en el pecho y salida de burbujas que indican lesin pulmonar.
Auscultacin: ausencia del murmullo vesicular del
lado afectado, hiperresonancia.
Cardiovascular: taquicardia, hipotensin, sudoracin.
Aumento de la PCO2 y disminucin de la SaO2 y
PO2.
Patrn respiratorio ineficaz relacionado con
deformidad de la pared torcica, ansiedad,
dolor, lesin de la mdula espinal, disfuncin
neuromuscular e hipoventilacin.
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio de la ventilacin/perfusin.
Perfusin tisular inefectiva relacionada con
hipoventilacin, problemas de intercambio.
Deterioro de la respiracin espontnea relacionado con fatiga de los msculos respiratorios.
Vigilar la saturacin de oxgeno con el oxmetro de pulso.
Si no hay respiracin espontnea, realizar reanimacin bsica y avanzada.
Asistir al mdico en la insercin de un tubo

de trax, pericardiocentesis o toracocentesis
con aguja.
Cubrir la herida torcica con una gasa estril,
slo en tres extremos; el extremo libre permite la presin negativa y evita el neumotrax a
tensin.
Resultado
No se presenta hipoxia ni cianosis al mantener un aporte de oxgeno constante y adecuado.
Se mantiene la saturacin de oxgeno mayor
de 90%.
Los campos pulmonares estn bien ventilados.
adecuado.
Mejora del estado de conciencia.
C. CIRCULACIN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA
La hemorragia constituye la causa de muerte
prevenible ms importante secundaria al trauma.
La hipotensin despus de un trauma debe considerarse de origen hipovolmico hasta que se
demuestra lo contrario. El diagnstico inicial de
shock es clnico y se basa en la evaluacin de la
perfusin de los rganos y de la oxigenacin tisular. El shock representa la manifestacin ms importante del compromiso circulatorio: al disminuir
agudamente el volumen sanguneo, la primera
respuesta del organismo es la vasoconstriccin
perifrica para preservar el flujo sanguneo al cerebro, corazn y riones.
Asistir al mdico en la intubacin endotraqueal o cricotiroidotoma.
Shock no hemorrgico. Descartar las siguientes

causas:
Si hay respiracin espontnea, administrar

oxgeno a concentraciones altas (100%) con
un dispositivo de bolsa y vlvula (mscara de
no reinhalacin).
Shock cardiognico: resultado de una disfuncin miocrdica secundaria a trauma miocrdico, taponamiento cardiaco, embolia grasa
o, ms raramente, infarto miocrdico asocia-
307

do con el trauma y neumotrax a tensin. El
paciente presenta taquicardia, disminucin
de los sonidos cardacos e ingurgitacin de
las venas del cuello en un paciente hipotenso
que no responde a la reposicin de lquidos.
Shock neurognico: sucede en pacientes con
lesiones de la mdula espinal; el signo clsico de este tipo de shock es la presencia de
hipotensin sin taquicardia.
Shock hemorrgico: el paciente presenta un

punto sangrante evidente, taquicardia, pulso
dbil, piel fra y plida, diaforesis, taquipnea,
alteracin del estado de conciencia, retraso
del llenado capilar, oliguria o anuria. La tabla
2 muestra las manifestaciones clnicas del
shock hemorrgico de acuerdo con el porcentaje de prdida de sangre.
Tabla 2. Manifestaciones clnicas del shock segn las prdidas sanguneas

Prdida de
sangre (%)
FC
(x min)
FR
(x min)
TA sistlica
(mm Hg)
Diuresis (ml)
10-15
< 100
14- 20
Normal
50
Hipotensin
Ansiedad ligera
postural
15-30
101-119
21-30
Descenso
moderado
30
Taquicardia, sed Ansiedad moy debilidad

derada
30-40
120-139
31-40
60-80
5-10
Palidez, oliguria Ansiedad sevey confusin

ra y confusin
>40
> 140
>40
40 -60
Perfusin cerebral, renal, cardiopulmonar y
perifrica inefectiva relacionada con hipovolemia.
Disminucin del gasto cardiaco relacionado
con disminucin de la precarga secundaria a
hemorragia.
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (hipotermia) relacionado con el
traumatismo, medicamentos que provocan
vasoconstriccin, exposicin del paciente al
ambiente y administracin de lquidos intravenosos fros.
Monitora externa de los signos vitales.
Si no hay respiracin espontnea, realice reanimacin bsica y avanzada.
308
Signos / sntomas
Estado
mental
Anuria, coma,
Letargia
muerte
Asista al mdico en la intubacin endotraqueal o cricotiroidotoma.

Si hay respiracin espontnea, administra oxgeno a concentraciones altas (100%) con un
dispositivo de bolsa y vlvula tipo mscara de
no reinhalacin.
Canalizacin de dos venas perifricas de calibre grueso, con catter No. 14 Ga - 16 Ga.
Asista al mdico en la puncin intrasea o
venodiseccin perifrica en caso de acceso
venoso difcil.
Resucitacin generosa con soluciones cristaloides isotnicas tales como lactato de Ringer
o solucin Salina Normal y sangre de acuerdo
con el porcentaje de prdida sangunea y el
estado de shock.

Shock I (10-15%): cristaloides hasta 2.000 ml

Shock II (15-30%) cristaloides hasta 6.000 ml
Shock III (30-40%): cristaloides y sangre
Shock IV (> 40%): cristaloides y sangre.
Calentamiento de los lquidos endovenosos y

sangre (a la temperatura corporal, 37 C, previo a su administracin. Existen en el mercado
equipos de calentamiento de lquidos (Hotline), que ofrecen la seguridad de calentamiento permanente de las soluciones. Una
buena alternativa es calentar las soluciones
cristaloides en un horno microondas durante
algunos segundos, de la siguiente manera:

Bolsa de lactato de 1.000 ml durante 1 minuto

y 33 segundos
Bolsa de lactato de 500 ml durante 52 segundos
Bolsa de solucin 250 ml durante 30 segundos.
Para calentar la sangre, adicione 250 ml de

solucin salina normal previamente calentada
durante 30 segundos.
Este sistema tiene la desventaja de que los lquidos se enfran al ambiente y toma tiempo
de enfermera que podra ser utilizado en la
reanimacin del paciente. Personal especializado debe validar el tiempo de calentamiento
de las soluciones y verificarlo peridicamente.
Recoleccin de muestras de sangre para medir niveles de hemoglobina y hematocrito, he-
moclasificacin, reserva de sangre y procesar

las dems pruebas sanguneas de acuerdo
con los antecedentes del paciente y su condicin clnica. Idealmente, las muestras deben
ser tomadas despus de iniciar la reposicin
de lquidos endovenosos.
En caso de hemorragia externa, aplique presin directa sobre el sitio sangrante con una
compresa estril o un vendaje compresivo.
Prepare el equipo y asista al mdico en los procedimientos de pericardiocentesis, ventana
pericrdica o toracostoma.
Monitora cidobase: toma de muestra arterial
para gases sanguneos. Manejo de la acidosis
o alcalosis.
Resultado
Efectividad de la bomba cardiaca.
Estado circulatorio.
Termorregulacin.
D. DFICIT NEUROLGICO
Evaluacin neurolgica rpida aplicando la Escala
de Coma de Glasgow: evala la apertura ocular, la
mejor respuesta verbal y la mejor respuesta motora. De acuerdo con el resultado se toman decisiones crticas de manejo del TCE (tabla 3).
Tabla 3. Escala de Coma de Glasgow

Prueba
Apertura ocular
Mejor respuesta verbal
Respuesta
Puntuacin
Espontnea
Al estmulo verbal
Al estmulo doloroso
Nula
Orientada
Confusa
Inapropiada
Incomprensible
Nula
1
Contina
309
Prueba
Mejor respuesta motora
Respuesta
Puntuacin
Obedece rdenes
Localiza dolor
Retirada al dolor
Al dolor, flexin inapropiada
Extensin al dolor
Nula
Considerar la mejor respuesta.
TCE grave < o = 8
Puntuaciones inferiores a 9 precisan intubacin endotraqueal.
TCE moderado 9-13

TCE leve 14-15
Cambios en las reacciones pupilares.
Manejo del edema cerebral.
Cambios de comportamiento.
Manejo de la hipovolemia
Alteracin del estado mental.
Manejo del shock.
Signos vitales: hipotensin o hipertensin,

bradicardia o taquicardia.
Resultado
Perfusin cerebral inefectiva relacionada con
trauma craneoenceflico, hipovolemia, problemas de intercambio, hipoventilacin, desequilibrio de la ventilacin/perfusin.
Perfusin cerebral.
Orientacin: cognitiva.
E. EXPOSICIN QUE EVITE LA HIPOTERMIA
Capacidad adaptativa intracraneal disminuida

relacionado con descenso de la presin de
perfusin cerebral ( 50-60 mm Hg), aumento sostenido de la PIC = 10-15 mm Hg, hipotensin sistmica y lesiones cerebrales.
Valorar las heridas evidentes.
Valorar la presencia de sustancias qumicas

en ropa y piel.
Inmovilice la columna con una tabla rgida.

Retire la inmovilizacin en cuanto sea posible
para evitar lesiones, preferiblemente menos
de 2 horas.
Diagnstico de enfermera
Movilice en bloque.
Monitora externa de los signos vitales.
Administre oxgeno a concentraciones de
100% con mscara de no reinhalacin o entubacin endotraqueal.
310
Valorar las heridas en cara y genitourinarias

para definir colocacin de drenajes.
Valorar integridad de la piel.
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (hipotermia) relacionado con el

traumatismo, medicamentos que provocan
vasoconstriccin, exposicin del paciente al
ambiente y administracin de lquidos intravenosos fros.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
relacionado con sustancias qumicas, hipoter-

mia, humedad, hipoperfusin e inmovilidad
fsica.
Retire la ropa del paciente, en ocasiones es
necesario cortarla.
El uso de mantas trmicas conserva la temperatura corporal y evita la hipotermia por exposicin prolongada.
Evite la exposicin innecesaria del paciente.
Retire secreciones o sangre para mantener
seco el paciente.
Retire con cepillo las sustancias en polvo antes de mojar el paciente
Retire sustancias txicas de la piel: descontaminacin en ducha antes de ingresar a la sala
de trauma.
Verifique la temperatura corporal.
Valore signos de hipotermia.
Aplique los procedimientos de cadena de
custodia (Ley 906 de 2004, Repblica de
Colombia), para garantizar la autenticidad,
preservacin e integridad de los elementos
materia de prueba (EMP). Registre en la historia clnica los EMP hallados en vctimas de
hechos delictivos.
Resultado
Termorregulacin.
Integridad tisular.
REVISIN SECUNDARIA
Una vez realizada la revisin primaria, y controlados los parmetros del ABCDE, se efecta un examen completo para evaluar todos los sistemas en
forma ordenada en un corto periodo de tiempo.
Durante la revisin secundaria se reevala el ABCDE, se completan la anamnesis, el examen fsico y
los estudios diagnsticos que estn indicados.
Interrogar al paciente de nuevo, si su estado lo
permite, a sus familiares o al personal que prest
la atencin prehospitalaria, con el fin de conocer

los eventos relacionados con el mecanismo del
trauma, el estado inicial luego de ocurrido el trauma y los antecedentes personales.
Se utiliza la nemotecnia AMPLIE del Comit de
Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (COTACS): A alergia a medicamentos; M medicamentos que ha recibido y que toma en forma rutinaria;
P patolgicos (enfermedades concurrentes que
pueden comprometer o complicar el estado del
paciente); LI libaciones y ltima ingesta y E eventos intervencionistas (operaciones anteriores al
trauma, dilisis).
Examen de cabeza a pies: consiste en una valoracin detallada y sistemtica de todo el cuerpo,
incluye auscultacin, inspeccin, palpacin y percusin.
Cabeza y cuello: examine la cabeza en busca de
heridas evidentes, hemorragias externas, deformidades, elementos empalados o drenaje nasal o
auricular. En el cuello, observe heridas evidentes,
hemorragias externas, distensin de las venas yugulares, posicin de la trquea.
Trax: inspeccin de heridas que aspiran, movimientos respiratorios, hemorragia externa, enfisema subcutneo.
Abdomen: signos de traumatismo evidente, hemorragia externa y objetos empalados. La rigidez,
la distensin y el dolor son signos de posibles lesiones internas y de hemorragia activa.
Pelvis: signos de traumatismos seo y de tejidos
blandos, inestabilidad de la pelvis que evidencian
fractura.
Genitourinario: hemorragia externa, objetos empalados, sangre en el meato uretral, hemorragia
vaginal o hematoma escrotal. En mujeres realice
examen vaginal para descartar lesiones internas.
Extremidades: signos evidentes de traumatismo,
hemorragia externa, objetos empalados o deformidades; se determina el tiempo de llenado capilar y se determina la presencia y calidad de los
311

pulsos, los cuales deben ser iguales en ambas
extremidades.
Espalda: gire al paciente en bloque para evaluar
la columna en busca de dolor o deformidad, los
glteos y las extremidades inferiores. Evale el
tono rectal y revise las heces en busca de sangrado interno.
Evaluacin neurolgica: examen neurolgico
completo, aumento de la Presin Intracraneal
(PIC) > 10 mmHg, debilidad o parlisis de las extremidades, trastornos de la eliminacin urinaria
/ intestinal (distensin vesical, sensacin de replecin vesical e incontinencia vesical o fecal) y
cefalea.
Existen otros aspectos que pueden incidir en el
tratamiento del paciente que deben analizarse:
Edad: los pacientes ms jvenes a menudo
se ven envueltos en accidentes de trnsito
o situaciones de violencia, mientras que la
causa principal de lesiones en los ancianos
son las cadas. Adicionalmente, este ltimo
grupo, tiene disminucin de la capacidad
de compensacin, mortalidad aumentada,
respuesta alterada a los medicamentos, respuesta inmune y termorregulacin disminuida.
Enfermedades preexistentes: ciertas enfermedades pueden predisponer a lesiones o
agravar las complicaciones del trauma. Son
de especial consideracin los pacientes con
diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular
y enfermedad vascular perifrica.
Medicamentos: hipoglicemiantes, antihipertensivos, antiarrtmicos, antihistamnicos,
antineoplsicos, barbitricos, benzodiazepinas, diurticos, narcticos, predisponen a
lesiones.
Mecanismos de lesin: la mortalidad en personas politraumatizadas se ve aumentada en
casos de salida del vehculo, muerte de otros
pasajeros, extricacin de ms de 20 minutos,
cada mayor de seis metros, volcamiento del
vehculo, atropellamiento con despido, cho-
312
que de automviles a ms de 60 km/hora,

choque de motocicleta a ms de 30 km/hora,
impacto frontal con deformacin del volante
y estallido radiado del parabrisas (en estos casos se debe sospechar fractura de columna
cervical, contusin miocrdica, neumotrax,
ruptura de la aorta por desaceleracin, ruptura de hgado o bazo, fractura de pelvis o del
acetbulo) y colisin con impacto posterior
(sospechar lesin de columna cervical).
Deterioro de la eliminacin urinaria/intestinal
relacionada con inhibicin del arco reflejo secundario a lesin de mdula espinal, deterioro sensitivo y motor.
Deterioro de la movilidad fsica relacionada
con compromiso sensorioperceptivo o neuromuscular secundario a trauma craneoenceflico o lesin de mdula espinal.
Riesgo de cadas relacionado con alteracin
del estado mental, medicamentos utilizados
durante la reanimacin, ansiedad, dolor, deterioro de la movilidad fsica, dficit de la propiocepcin, sujeciones y urgencia o incontinencia urinaria.
Dolor agudo.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
relacionado con hipoperfusin, hipotermia,
alteracin de la sensibilidad, inmovilidad fsica, humedad, secreciones, medicamentos
que producen vasoconstriccin perifrica).
Temor relacionado con la situacin estresante (trauma, hospitalizacin, procedimientos).
Monitora de los signos vitales: frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, saturacin
de oxgeno, temperatura corporal y tensin
arterial. Adems gases arteriales para vigilar
PaO2 y PaCO2.
Insercin de sonda nasogstrica u orogstrica
N 18 para descomprimir el estmago y disminuir el riesgo de broncoaspiracin. En pa-

cientes con lesin maxilofacial o fractura de
la fosa anterior del crneo en quienes existe
riesgo de penetracin inadvertida de la sonda al encfalo a travs de la placa cribiforme
o del hueso etmoides, se recomienda la va
orogstrica.
Insercin de sonda vesical N 16 Fr o 18 Fr,
previa evaluacin de las contraindicaciones
del procedimiento como presencia de sangre
en el meato urinario, equimosis perineal, ascenso de la prstata, trauma genital y trauma
plvico.
Control de la volemia mediante la administracin de lquidos endovenosos y monitoreo
del horario de la eliminacin urinaria.
Aspiracin de secreciones de acuerdo con las
necesidades del paciente.
Cuidados de los sistemas de drenaje.
Control del drenaje torcico.
Monitoreo de la presin intracraneal (PIC).
Monitoreo neurolgico cada hora mediante
Escala de Coma de Glasgow, respuesta pupilar y movimiento de extremidades.
Manejo acido bsico.
Administracin de analgsicos y evaluacin
de la efectividad del mismo.
Administracin de antibiticos segn la indicacin mdica para disminuir el riesgo de
infeccin.
Administracin de toxoide tetnico.
Cambios de posicin.
Vigilancia de la piel, mantenga la piel limpia y
seca.
Curacin de heridas, evale el sangrado constantemente y evite la humedad.
Asista al paciente durante la movilizacin y

autocuidado.
Provea seguridad fsica: barandas elevadas y
timbre a la mano, explicarle los procedimientos al paciente y familia.
Evaluacin de la necesidad de medidas de
sujecin.
Asistencia en la eliminacin urinaria e intestinal.
Coordinacin de la realizacin de exmenes
complementarios: radiografa de columna
cervical, trax, pelvis y columna toracolumbar
en caso de dolor en la espalda o dficit neurolgico; Tomografa Axial Computadorizada
(TAC) de crneo, si se relata prdida del conocimiento o si el paciente llega agitado o
con cambios de comportamiento y Focused
Abdominal Sonography for Trauma (FAST) en
la exploracin del abdomen doloroso.
Traslado seguro del paciente, despus de su
estabilizacin en urgencias, a los estudios diagnsticos, salas de ciruga o unidad de cuidado
intensivo; traslade con oxgeno o ventilacin
mecnica, succiones funcionando, infusin de
lquidos y medicamentos, monitoreo continuo
de signos vitales y el equipo interdisciplinario
necesario con el fin de asegurar las funciones
vitales del paciente dentro de lmites normales
durante el transporte.
Registro detallado y oportuno de los cambios
en el estado del paciente e informarlos al mdico tratante.
Asesoramiento, orientacin en la realidad,
apoyo emocional, amabilidad e informacin
al paciente sobre su estado actual y los procedimientos que se le han de realizar.
Informacin a la familia sobre la situacin del
paciente (actividad conjunta entre mdico
y enfermera) y permitir el acompaamiento
del paciente cuando sea pertinente.
Reposo y soporte de articulaciones con lesiones agudas, conserve la inmovilizacin de las

fracturas.
Resultado
Instruccin al paciente sobre el cuidado de

inmovilizaciones.
Eliminacin urinaria: la diuresis debe ser entre 30-50 ml/hora.
313

Equilibrio electroltico y acido bsico.
pport Course (ATLS). Eighth Edition. USA,

2008.
Equilibrio hdrico.
PIC < 10 mm Hg.
Committee on Trauma (COT)-American College of Surgeons. Resources for optimal care of

the injured patient. USA, 1999.
Esteban F, Ruiz Y. Asistencia inicial al traumatizado grave. Jano. 2003; 64: 30-7.
Garca J, Borges P, Hernndez E, et al. Traumatismo craneoenceflico. Rev Cubana Enfermer. 2004; 20(2):1.
Nettina S, Mills E. Lippincott Manual of Nursing Practice. Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia, 2006.
Pacheco S, Wegner A, Guevara, et al. Albmina en paciente crtico: mito o realidad teraputica. Rev. Chil. Pediatr. 2007; 78 (4): 403413.
Revista Mdico Legal. La cadena de custodia

y el profesional de la salud. www.medicolegal.com.co/ediciones/1_2006.
Funcin sensitiva: cutnea.

Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Estado de los signos vitales.
Termorregulacin.
Control del dolor.
Nivel del dolor.
Prevencin de lceras de presin.
Prevencin de cadas.
Autocontrol del miedo.
1
Cao S, Serrano F, Valencia J, et al. Manejo

prehospitalario del paciente politraumatizado. Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias, 2004, 25.
Centro de Referencia Nacional sobre Violencia.

Lesiones de causa externa. Subdireccin de
Servicios Forenses. Bogot, Colombia, 2005.
10 Resmenes de Artculos. Comparacin de solucin de albmina con cristaloides en enfermos crticos. Med Intensiva. 2005; 29: 69-74.
Committee on Trauma (COT)-American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Su-
11 World Health Organization. Guidelines for essential trauma care. Geneva, 2004.
314

CON HERIDAS TRAUMTICAS
Sandra Mara del Pilar Torres
Enfermera Especialista en heridas y ostomas
Jefe Clnica de Heridas,
Hospital Universitario de la Fundacin Santa Fe de Bogot.

OBJETIVO
CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS (tabla 1)
Unificar los criterios para el cuidado de las heridas

traumticas en urgencias.
Gran urgencia: trauma que amenaza la vida

o una extremidad (hemorragia arterial incontrolada, lesiones con hipovolemia asociada,
lesiones con compromiso neurovascular).
INTRODUCCIN
pesar de que algunas lesiones superficiales son clasificadas de baja prioridad, requieren un cuidado de enfermera ptimo.
Las heridas de mayor complejidad en ocasiones
requieren una intervencin multidisciplinaria. El
paciente debe recibir la educacin para el manejo ambulatorio de las lesiones con el fin de
garantizar la continuidad de la atencin, el seguimiento de las complicaciones y del proceso de
recuperacin.
Urgencia: lesiones que requieren cierre con

sutura; en las heridas infectadas se realiza
desbridamiento y extraccin de cuerpos extraos y la mayor parte de ellas no deben ser
suturadas. Cuando hay sospecha de fascitis
necrotizante se debe realizar de inmediato
la biopsia por congelacin confirmatoria y si
esta es positiva hacer el desbridamiento radical (ver la gua Infecciones Necrotizantes en
esta misma serie).
No urgentes: laceraciones, abrasiones, contusiones simples, heridas pequeas por puncin.
315

Tabla 1. Clasificacin de las heridas
TIPO DE HERIDA
LACERACIN
ABRASIN
AVULSIN
HERIDA PUNZANTE
CARACTERSTICAS
Es una herida abierta producida por un desgarro o una incisin cortante. Se extiende
hasta el tejido epitelial profundo y puede afectar alguna de las estructuras; vara en
longitud y profundidad. Puede haber sangrado local hasta 6 horas despus de la lesin,
hasta la formacin de plaquetas y el vasoespasmo. El crecimiento de las clulas epiteliales en la superficie de la laceracin (epitelizacin) se produce hacia las 48 horas de la
lesin, impermeabilizando la mayor parte de las laceraciones. La actividad de los fibroblastos no alcanza su mximo hasta cerca de una semana luego de la lesin; si ha sido
necesario suturar, se recomienda el empleo de esparadrapo para reforzar los bordes,
una vez retirada la sutura.
Prdida parcial del espesor de una zona de la piel, con alguna prdida de lquido, con
mnima o ninguna hemorragia, por ejemplo las raspaduras como consecuencia de
cadas, araazos o quemaduras por friccin con sogas.
La avulsin se refiere a la prdida del espesor total del tejido, que sufre un desgarro
completo o queda colgando, lo cual impide la aproximacin de los bordes de la herida.
Se observa generalmente en heridas que afectan el extremo distal de los dedos y la
punta de la nariz. El problema inmediato es la hemostasia. Las avulsiones pequeas
suelen cicatrizar por segunda intencin, pero las ms extensas pueden requerir injertos
cutneos parciales.
La herida punzante se produce cuando un objeto afiliado o romo penetra en un tejido. Se
presentan con mayor frecuencia al pisar clavos, puntillas, chinches, agujas o vidrios rotos
y tropezar o ser agredido con un objeto afilado. Son pequeas heridas que sangran en escasa cantidad y tienden a cerrarse, lo cual conlleva un elevado potencial de infeccin. Las
heridas punzantes cercanas a las articulaciones tienen el riesgo de inoculacin bacteriana
de la articulacin y sepsis. Una herida punzante de la planta de los pies implica riesgo de
celulitis, condritis y osteomielitis. Las heridas punzantes a travs de los zapatos aumentan
el riesgo de osteomielitis y de infeccin de los tejidos blandos por pseudomonas.
El cuidado de enfermera en urgencias est orientado a identificar el problema principal en el paciente, que en ocasiones es ms grave por una enfermedad concomitante y a realizar las intervenciones
apropiadas en una secuencia sistemtica. La figura
1 muestra el manejo de las heridas traumticas.
1. Deterioro de la perfusin perifrica relacionada con lesin vascular de la extremidad,
hemorragia
Historia de la enfermedad actual: se enfoca hacia la
etiologa y mecanismo de la lesin, las estructuras
316
anatmicas afectadas y el tiempo transcurrido entre la lesin y la consulta a urgencias.

Antecedentes mdicos: diabetes, estado nutricional, estado circulatorio general y en las extremidades, antecedentes farmacolgicos (vacunacin,
anticoagulantes, esteroides, inmunosupresores y
alergias), manchas en la piel antiguas y recientes,
y cicatrices.
Valoracin general del paciente: nivel de conciencia, signos vitales, etapa del crecimiento-desarrollo
y problemas o enfermedades concurrentes. Caractersticas de la hemorragia, sensaciones de entumecimiento u hormigueo en la zona inmediata o
en otras partes del cuerpo.

Inspeccin
Localizacin de la herida: estado de las estructuras adyacentes y subyacentes, edema de los

tejidos circundantes y efecto sobre la funcin
de la parte afectada (dao de los vasos sanguneos, flujo arterial y venoso, drenaje linftico,
dao nervioso, tendinoso y seo).
La prioridad es detectar las lesiones que

amenazan la vida del paciente siguiendo
el ABCDE de la reanimacin (Curso ATLS,
COT-ACS).
Valoracin de la piel: cianosis, palidez, pigmentacin.

Magnitud de la contaminacin de la herida,
presencia de tejido necrtico, presencia de
cuerpos extraos.
Hemorragia: depende de la profundidad, localizacin y dao de las estructuras afectadas;
si la hemorragia es continua y activa, de sangre roja, se debe sospechar lesin arterial.
Palpacin
Osteotendinoso: zonas de hipersensibilidad,
deformidad sea, valoracin de las articulaciones afectadas en toda la amplitud del movimiento.
Circulacin: valoracin de pulsos distales y llenado capilar.
Control de la hemorragia local mediante presin directa, elevacin de la zona afectada.

Reposicin de lquidos (lactato de Rnger o
solucin salina normal) en caso de prdida
importante del volumen circulatorio, si el
paciente est en shock o hipotenso a travs
de catteres endovenosos de grueso calibre
(14-16 Fr). Luego iniciar la transfusin de concentrado de glbulos rojos o de sangre total.
Control de lquidos.
Control de los signos vitales.
Sutura de la herida si esta es fuente de prdidas importantes de sangre.
Los pacientes con trastornos hemorrgicos
deben ser valorados y tratados por mdicos
especialistas en ciruga.
Administracin de oxgeno.
Sensibilidad: identificacin de la ausencia o

deficiencia de la sensibilidad.
Monitoreo neurovascular (pulsos, llenado capilar, sensibilidad, motricidad).
Temperatura de la zona afectada.
Inmovilizacin funcional de la extremidad:

valore la perfusin vascular en la zona distal
de inmovilizacin (color, temperatura, sensibilidad y movilidad); asegrese de ensear estas
recomendaciones al egreso del paciente.
Exmenes diagnsticos
En general no se requieren estudios diagnsticos
en traumatismo superficial. En casos de coagulopatas o hemorragia profusa, se solicita recuento
de plaquetas, tiempo de protrombina (PT), hematocrito seriado, grupo sanguneo y pruebas cruzadas. Los estudios radiolgicos se emplean para
descartar fracturas y son de especial valor para la
identificacin de cuerpos extraos y gas en los tejidos. Los objetos orgnicos como granos, semillas
o maderas no tienen radiopacidad, mientras que
el vidrio s. La presencia de gas en los tejidos subcutneos por lo general confirma una infeccin
por microorganismos gram negativos presentes
en una fascitis necrotizante polimicrobiana. Otros
estudios estn indicados en caso de lesiones vasculares y de nervios.
Si la lesin incluye amputacin:

-
Evite torniquetes, ligaduras y el pinzamiento

de los vasos en el mun, porque estas maniobras pueden lesionar las estructuras que
se anastomosan si hay posibilidad de reimplantacin de la seccin amputada. Se puede
controlar la hemorragia con presin directa,
as mismo, se puede aplicar un manguito de
presin arterial inflado en la porcin distal
de la extremidad, 30 mm Hg por encima de
la presin arterial sistlica, durante perodos
breves (< 30 minutos).
317

-
Preserve el tejido amputado en gasas empapadas en solucin salina normal y consrvelo

en una bolsa plstica estril sellada.
Coloque la bolsa en un recipiente con suero

fisiolgico o agua helada, asegurando que
no entre en contacto con el tejido. La temperatura ptima es de 4 C. Evite utilizar hielo
seco puesto que genera temperaturas demasiado bajas.
Conserve el puente tisular; independientemente de lo delgados que estos sean; tratar

como una amputacin parcial e inmovilizar
con el fin de conservar la integridad del puente cutneo.
Conserve el tejido amputado o arrancado,

aunque no se intente su reimplantacin, se
puede usar para injertos.
Indicacin de recomendaciones de salida:

-
Administracin de analgsicos por prescripcin mdica.
Aplicacin de fro local con bolsa cerrada y

elevacin de la extremidad lesionada. Si hay
frula de inmovilizacin aplique la bolsa de
hielo sobre ella; esta debe alcanzar la forma
del yeso lo ms estrechamente posible para
lograr la sensacin de fro.
Acostado, eleve la parte lesionada por encima del nivel del corazn, con la ayuda de
cabestrillo o coloque la extremidad sobre una
almohada.
Reduzca las actividades diarias, si la lesin

compromete el pie, tobillo o rodilla, evite apoyar la pierna, utilice una muleta.
Controle el edema para disminucin del dolor.
Resultados
Resultados
Preservar la funcin sensitiva cutnea.
Control del dolor.
Mantener la perfusin tisular perifrica.
Nivel de dolor.
2. Dolor relacionado con el trauma, irrigacin

de la herida y tratamiento especfico
Nivel de confort.
Valoracin
3. Deterioro de la integridad tisular relacionado

con el trauma
La valoracin del paciente con dolor exige una

atencin meticulosa a las manifestaciones no
verbales y a las respuestas verbales del paciente.
Mientras palpa las reas circundantes a la lesin,
el examinador debe observar la expresin facial
del paciente para detectar signos de molestia o
dolor. Expresiones de sufrimiento acompaadas
de defensa del rea valorada indican dolor.
Inmovilizacin del rea de lesin con frula o
cabestrillo.
Administracin de analgesia consciente para
la realizacin de los procedimientos y tratamiento de la lesin, segn prescripcin mdica.
Administracin de sedantes como adyuvante de la anestesia local, segn prescripcin
mdica.
318
Valoracin
Valorar prpados: descartar trauma ocular y
comprobar agudeza visual.
Cuello: las heridas pueden parecer superficiales; sin embargo, puede existir una lesin penetrante que comprometa la va respiratoria.
Lesiones por arma de fuego: puede haber
destruccin extensa del tejido a pesar del aspecto benigno del orificio de entrada.
Cuero cabelludo: las laceraciones pueden
pasar desapercibidas por gran cantidad de
cabello y el decbito supino puede ocultar
fracturas del crneo. La prdida de sangre es
importante debido a la extensa vascularizacin del cuero cabelludo.
Lesiones por aplastamiento o avulsin: heridas con lesin hstica extensa.

Faciales: requieren una intervencin por ciruga plstica de manera inmediata para lograr
resultados estticos ptimos.
Mano: identificar deterioro funcional de la
mano, especialmente de la dominante, con
el fin de prevenir discapacidad permanente.
Fracturas asociadas: las fracturas abiertas requieren especial atencin del ortopedista.
Heridas punzantes: por objetos oxidados o
sucios; si la puncin fue a travs del calzado
o la ropa, investigar la introduccin de cuerpos extraos.
Mordedura humana o de animales: evaluar
el riesgo de rabia, infeccin y transmisin de
patgenos (virus de inmunodeficiencia adquirida, hepatitis B y C, entre otros).
Identificar pacientes con higiene deficiente, malnutricin, diabetes e inmunodeficiencias, puesto
que son de alto riesgo de complicacin.
Extensin del tejido necrtico, puede observarse desde edema leve como resultado de
la vasodilatacin capilar, eritema como respuesta inflamatoria y costras, hasta drenaje
purulento con tejido necrtico seco o hmedo, segn la naturaleza e intensidad del traumatismo.
La solucin salina al 0,9% a 37 C es el lquido
de eleccin para la limpieza e irrigacin de
la herida, puesto que evita el enfriamiento
del tejido, mantiene la temperatura corporal
de las reas cruentas y de disrupcin de la
integridad cutnea, y ayuda a mantener la
homeostasis celular del tejido comprometido. La irrigacin excesiva o a presin puede
daar el tejido sano y profundizar la contaminacin bacteriana; generalmente se utilizan
jeringas de 20 - 50 ml.
La limpieza con gasa de alta porosidad aumenta el dao del tejido y la tasa de infeccin, una irrigacin adecuada es suficiente.
Utilice sustancias antispticas para limpiar
heridas contaminadas o infectadas. Evite el
uso de yodopovidona puesto que provoca
destruccin celular y retrasa el proceso de cicatrizacin. La tabla 2 presenta las sustancias
antispticas disponibles en nuestro medio.
Tabla 2. Soluciones antispticas

AGENTE
ACTIVIDAD
ANTIMICROBIANA
MECANISMO
DE ACCIN
INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES
Se puede usar en piel inPerxido de hidrgeno. Al 3% germicida dbil; inefi- Agente oxidante que des- tacta; no debe utilizarse
Agua oxigenada
caz contra anaerobios.
naturaliza las protenas.
en heridas abiertas por su
toxicidad.
Antimicrobiano de amplio
Solucin de yodopovidoPotente germicida a con- Al 10% es efectiva para preespectro, de comienzo rna. Isodine solucin
centraciones bajas.
parar la piel.
pido.
Jabn de yodopovidona.
Igual que la solucin.
Isodine espuma
Clorhexidina
Igual que la solucin.
Ms alto nivel de actividad

Bacterias Gram positivas.
Jabn y solucin al 2% y residual y persistencia.
4%.
No usar en heridas, excepto, en el lavado inicial. Ideal

para lavado de manos. Toxicidad sistmica en concentracin alta.
Su actividad antimicrobiana
se reduce en presencia de
material orgnico.
319

ratura constante, control de niveles de exudado, estimula el intercambio gaseoso y acta
protegiendo la herida de patgenos y problemas adversos particulares, es decir, una condicin ptima de cicatrizacin. Seleccione
el apsito dependiendo de la profundidad,
clase de tejido y cantidad de exudado de la
herida.
En abrasiones, limpiar la herida dentro de las 8

a 10 horas siguientes a la lesin para retirar los
restos de cuerpos extraos incrustados y evitar el tatuaje traumtico o el oscurecimiento
del tejido cicatrizal. Si es necesario se utilizan
cepillos quirrgicos, cepillos dentales estriles,
pinzas o la punta de una hoja de bistur No. 11;
es posible que sea necesario desbridar.
Incisin y drenaje:

- Identifique los pacientes con abscesos profundos, anatmicamente complejos, los de

cara, manos y pies, deben ser valorados y
atendidos por especialistas.
- El drenaje es un procedimiento que debe

realizar el mdico.
- Colaborar en la preparacin del rea:
- Cubrir el rea con campos estriles.
- Sujetar el pelo o cortar el pelo de la zona de

vecindad, pero nunca las cejas.
- Limpiar la zona con una solucin antisptica, realizando movimientos circulares de restregado, desde la periferia hacia el absceso.
- Informar al paciente o familia acerca del procedimiento.
- Ayudar al mdico durante la infiltracin del

anestsico local.
- Ayudarv al mdico durante el procedimiento

de incisin y drenaje.
- Recolectar muestra del drenaje para cultivo

de anaerobios y aerobios.
- Limpiar la cavidad con gasa y nueva irrigacin con suero fisiolgico, introducir sin presin una gasa estril dentro de la herida a
manera de una mecha, para mantener la
herida abierta y permitir el drenaje.
- Colocar un apsito el cual se deja durante

24 horas, si el exudado es abundante retirar
segn necesidad.
Cubrimiento de las heridas:

320
El cubrimiento o revestimiento de las heridas

provee un microambiente favorable, tempe-
- Apsitos especializados: entran en contacto

con la herida e intervienen en el proceso de
cicatrizacin; son de distintos tipos: hidrocoloides como Tegasorb, Duoderm, Ultec
Pro; hidropolmeros como Tielle; hidrogeles como Duoderm gel, Intrasite gel, Nugel, Saf gel; alginatos como Tegagen,
Curasorb y colgeno como Fibracol. Los
apsitos especializados no se utilizan en el
manejo inicial, sino en el cuidado ulterior de
la herida.
- Apsitos externos: en el mercado est disponible el apsito externo de poliuretano, que

es estril, transparente, impermeable, evita la
contaminacin secundaria y protege la piel
sana (Tegaderm, Opsite). Tambin se encuentra con una parte central absorbente (Tegaderm Pad). En caso de no contar con este
recurso, se puede disear el apsito con gasa
y esparadrapo, teniendo en cuenta las medidas de proteccin de la piel sana, al afrontar
los bordes aplicar la cinta en forma vertical
sin hacer traccin de la piel; adems, brinde
proteccin del tejido expuesto con una gasa
impregnada de petrolatos como vaselina, o
gasa parafinada o compuestos medicados
como Bactigras los cuales evitan el contacto con la gasa seca.
- El uso de gasas impregnadas de forma indiscriminada puede favorecer la resistencia

bacteriana.
- En laceraciones superficiales, seque suavemente con una gasa o permita que la herida seque al aire ambiente. Aplique una capa
delgada de ungento antibitico con aplicador estril. Cubra con una gasa impregnada y
apsito seco.

- En laceraciones profundas, ayude al desbridamiento. Prepare para el cierre de las heridas.
- En avulsiones importantes, lesiones de retirada de guante, realinee los tejidos blandos

para evitar mayor lesin, cubrir con vendaje
estril y preparar para llevar a salas de ciruga
para desbridamiento e injerto.
-Las heridas limpias con menos de 8 horas

pueden cerrarse con suturas o cintas mariposa tipo steri strip (Anexo 1).
-Las heridas con ms de 8 a 12 horas pueden
considerarse contaminadas y tienen un riesgo ms alto de infeccin, por lo que es necesario dejarlas abiertas para que cierren por
segunda intencin, al terminar el cierre cubra
con una gasa impregnada con ungento antibitico.
-Programe una cita de seguimiento y retiro de

suturas.
-Use protector solar sobre la herida durante

no menos de seis meses despus del cierre.
Suturas cutneas adhesivas: tambin se conocen como suturas adhesivas, adhesivos

cutneos, suturas de mariposa, adhesivo tisular (Steristrip, Curistrip, Nichostrip, Cicagraf, Suturestrip, Dermabond).

Estn indicadas en la reparacin incruenta

de las laceraciones rectas y superficiales con
poca tensin, proporcionan apoyo adicional
a las heridas cerradas con suturas o con grapas, brindan estabilidad a la herida y favorece
su cicatrizacin tras el retiro de las suturas;
aproximan suavemente los bordes de una
herida demasiado antigua para suturarla, dejando todava un defecto amplio; mantiene
en su sitio los injertos cutneos y colgajos y
aproximan los bordes de las heridas de pacientes que reciben corticoides en forma crnica o por vasculopata perifrica.
Evite utilizar estas suturas en heridas con gran
tensin cutnea, como las situadas sobre articulaciones grandes; heridas que se humedecen por problemas de hemostasia, transpi-
racin, exudado o aplicacin de ungentos;

heridas infectadas; heridas rodeadas de pelo
o abrasiones cutneas; heridas irregulares o
sobre reas cncavas.

La sutura adhesiva se aplica con poca tensin para aproximar los bordes de la herida,
no estirarla o hacer traccin de los bordes de
la herida; en los dedos se colocan en forma
semicircular o en espiral, nunca en forma circunferencial.
Despus de la limpieza e irrigacin de la herida, aplique la sutura cutnea adhesiva de la

siguiente manera:
Ejerza presin directa hasta lograr hemostasia.

Seque la piel, vea que las suturas no se adhieren a la piel hmeda.
Corte las suturas adhesivas a la longitud deseada; permita que la sutura adhesiva sobresalga 2-3cm a cada lado de la herida. Retire
el extremo de la lengeta del papel que sostiene las tiras adhesivas y despegue con una
pinza, evitando que la tira adhesiva se doble
al sacarla.
Heridas recientes:

- Aplique la tira adhesiva en el punto medio

de la longitud total de la herida y slo en un
lado de la piel; se aproximan los bordes de la
herida y se pega la segunda porcin de la tira
al otro lado de la piel. Deslice un dedo por
encima de la tira para fijar el adhesivo.
- Aplique otras tiras adhesivas entre la tira medial y los extremos de la herida hasta que la
herida est suficientemente cerrada, pero no
apretada.
- Utilice la tcnica de escalera la cual consiste

en la aplicacin de tiras de apoyo perpendicularmente a las tiras de aproximacin, a unos
2,5 cm de la herida.
- Las tiras de apoyo impiden que las tiras de

aproximacin se enrollen, y tambin reducen
la tensin de la piel en los extremos de las
mismas.
321

- Si es preciso reposicionar una de las tiras

despus de aplicada, retire despegando suavemente desde ambos extremos hacia la herida.
Limpieza e irrigacin de la herida.
Cubrimiento de la herida.
Herida cicatrizante (luego del retiro de suturas): se retiran algunos puntos de sutura en el
tiempo predeterminado y se reemplazan con
tiras adhesivas.
Profilaxis para ttanos, segn la gua Ttanos

de esta misma serie.
Indicaciones verbales y escritas de salida al

paciente y familia:
- Mantener la herida y los vendajes limpios y

secos; la herida debe estar cubierta durante
las primeras 48 horas. Cambiar el vendaje si
est hmedo o sucio.
Indicacin al paciente y la familia sobre cuidados y seguimiento de la herida, valorar signos

de infeccin (calor, aumento del dolor, enrojecimiento, tumefaccin y/o fiebre).
-Valorar el color, consistencia, olor y cantidad

del exudado, cuanto mayor sea la superficie
de la herida, mayor es el volumen probable
de exudado; un cambio inesperado en las
caractersticas del exudado puede indicar un
cambio en el estado de la herida que requiere una reevaluacin.
-Continuar la programacin indicada de las
curaciones de la herida
-Observar y consultar en caso de enrojecimiento, entumecimiento, calor local o fiebre,
supuracin.
Resultados
Curacin de la herida por primera o segunda intencin.
4. Riesgo de infeccin relacionado con contaminacin de las heridas o problemas preexistentes (diabetes, enfermedad vascular perifrica, abuso de alcohol)
Administracin de antibiticos segn prescripcin mdica.
Evitar la irrigacin de alta presin en heridas

contaminadas disminuye el riesgo de contaminacin cruzada.
Evitar la humedad excesiva de la piel circundante a la herida disminuye el riesgo de infeccin.
Resultados
Control de la infeccin.
Severidad de la infeccin.
Curacin de la herida por primera o segunda intencin.
5. Ansiedad relacionada con el evento precipitante del traumatismo, dolor y potencial de
desfiguracin
Valoracin
Valorar sentimientos de aprensin, tensin o inquietud.
Apoyo emocional y explicacin de todos los
procedimientos que se vayan a realizar.
Valoracin
Control efectivo del dolor.
Magnitud de la contaminacin de la herida

relacionada con la causa, presencia de cuerpos extraos.
Facilitar la expresin y el sentimiento de culpa.
Factores de comorbilidad.
Realizar tcnica de relajacin.
322
Potenciacin de la seguridad con los procedimientos que se van a realizar.

Resultados
Resultado
Autocontrol de la ansiedad.
Movilidad.
6. Deterioro potencial de la movilidad, relacionada con la gravedad y la localizacin del

traumatismo
Valoracin
Capacidad para movilizar el rea afectada, en
forma independiente con o sin mecanismos de
ayuda.
Inmovilizacin con frula del rea lesionada.
Evaluacin del estado neuromuscular (edema, sndrome compartimental).
Elevacin de la extremidad.
Fomentar los mecanismos corporales.
Estimular ejercicios de extensin y flexin del
rea distal a la lesin.
Promover la terapia fsica para el control muscular.
1. Davidson M. Afine sus habilidades para la valoracin de las heridas. Nursing. 2003; 21:235.
2. Gonzlez L. Antispticos y desinfectantes.
Offarm. 2003; 22:64-70.
3. Henzent J. Limpieza e irrigacin de las heridas. En JA Proehl. Procedimientos de Enfermera de Urgencias. Editorial Elsevier-Saunders. Madrid, 2005.
4. Instituto Joanna Briggs para los Cuidados de
la Salud Basados en la Evidencia. Soluciones,
tcnicas y presin para la limpieza de heridas.
Best Practice. 2006; 10(2): 1-4.
5. LaskowskiJones L. Primeros auxilios en una
amputacin. Nursing. 2007; 25: 48-50.
6. Layman ME. Incisin y drenaje. En JA Proehl.
Procedimientos de Enfermera de Urgencias.
Editorial Elsevier Saunders. Madrid, 2005.
Prevencin de cadas y el uso adecuado de

ayudas ortsicas.
7. Lindsey C, Short K. Cuidado de las heridas. En

P Stinton, P Sturt. Urgencias en Enfermera,
Editorial Ocano. Barcelona, 2004.
Explicar al paciente o cuidador las recomendaciones de salida.
8. Martnez J, Bugarn R, Garca A. Heridas superficiales. Jano. 2004; 67:41-3.
Cuidados de la inmovilizacin:
9. Parra A. Cmo se desbrida un absceso cutneo. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2006;
13: 539-41.
- Mantenga el yeso seco y limpio.
- Utilice una bolsa resistente al agua para evitar mojar el yeso mientras se ducha.
- Conserve el almohadillado del interior de la

frula.
- Evite usar elementos punzantes para aliviar

el prurito.
- No corte los extremos del yeso, si hay sensacin de presin consulte al mdico.
- Observe la piel alrededor del yeso, si hay

enrojecimiento, salida de lquido y mal olor,
consulte al mdico.
10. Proehl JA. Adhesivos cutneos. En JA Proehl.

Procedimientos de Enfermera de Urgencias.
Editorial Elsevier-Saunders. Madrid, 2005.
11. Proehl J. Cuidado de las heridas de amputacin. En JA Proehl. Procedimientos de Enfermera de Urgencias. Editorial Elsevier-Saunders. Madrid, 2005.
12. World Union of Wound Healing Societies
(WUWHS). Principios de las mejores prcticas:
exudado de las heridas y utilidad de los apsitos. Un documento de consenso. Londres,
2007.
323
324
ADMN. SEDANTES PARA
PROCEDIMIENTO
INMOVILIZACIN (FRULA
CABESTRILLO)
RECOMENDACIONES DE
SALIDA
ELEVACIN EXTREMIDAD
MONITOREO DE SIGNOS
VITALES
REPOSICIN LQUIDOS
ENDOVENOSOS
ACCIN SOBRE HERIDAS
REPOSICIN DE LA VOLEMIA
ADMINISTRACIN
ANALGESIA CONSCIENTE
PRESIN DIRECTA
CUIDADOS DE EXTREMIDAD
AMPUTADA
MONITOREO DE PULSOS,
LLENADO CAPILAR,
SENSIBILIDAD, MOTRICIDAD
ADMINISTRACIN DE
OXGENO
PERFUSIN TISULAR
DOLOR
VALORACIN
RECOMENDACIONES DE
SALIDA
CUBRIMIENTO
INCISIN Y DRENAJE
LIMPIEZA-IRRIGACIN
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD DE LA PIEL
ABRASIN
AVULSIN
LACERACIN
NO URGENTES
URGENCIA
HEMORRAGIA
GRAN URGENCIA
HERIDAS TRAUMTICAS
RECOMENDACIONES
DE SALIDA
ADMN.
ANTIBITICOS
PROFILAXIS TTANOS
LIMPIEZA E
IRRIGACIN,
DRENAJE, CULTIVO,
CUBRIMIENTO
INFECCIN
PUNZANTE

Figura 1. Manejo de las heridas traumticas
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON URGENCIA

CARDIOVASCULAR Y CARDIORRESPIRATORIA
Luisa Mara Luengas
Enf. Jefe Hospitalizacin Medicina Interna

(Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification)
OBJETIVO
ptimizar el cuidado de enfermera al

paciente con urgencia cerebro-cardiovascular.
INTRODUCCIN
Esta gua de manejo se basa en los algoritmos
propuestos por la American Heart Association
(AHA) para el Apoyo Vital Cardiovascular Avanzado
(AVCA) o ACLS (por su sigla en ingls). El cuidado
de enfermera se centra en la deteccin de signos
y sntomas, en la intervencin oportuna en las diferentes modalidades teraputicas que se utilicen
ya sea a travs de la administracin de frmacos
antiarrtmicos, de la insercin del marcapaso cardaco, la cardioversin y desfibrilacin elctrica, y
en el soporte emocional que se brinde al paciente
durante estos procedimientos.
Los protocolos de reanimacin de la AHA comprenden la aplicacin de rutina de los exmenes
primarios y secundarios, los cuales pueden ser
aplicados en todas las etapas del proceso de atencin de enfermera. Consisten en:
Examen ABCD primario: se centra en la Reanimacin Cardio Pulmonar (RCP) bsica y la desfibrilacin.
A va area: abra la va area.
B Buena respiracin (breathing): practique
ventilaciones con presin positiva.
Circulacin: realice compresiones torcicas.
Desfibrilacin: administre descargas en caso
de Fibrilacin ventricular (FV)/Taquicardia
ventricular (TV) sin pulso.
Examen ABCD secundario: se centra en las evaluaciones y tratamientos avanzados.
A va area: practique el manejo avanzado de
la va area (intubacin traqueal, mscara larngea, combitube).
B Buena respiracin (breathing): verifique
que la ventilacin y oxigenacin sean adecuadas mediante la confirmacin de la posicin correcta del dispositivo de va area por
confirmacin primaria con el examen fsico y
325

la confirmacin secundaria, con detectores
de CO2 y el dispositivo detector esofgico; el
monitoreo continuo o intermitente de los niveles de CO2 y oxgeno y la prevencin del
desplazamiento del tubo endotraqueal mediante el uso de fijadores.
Circulacin: obtenga acceso venoso, determine el ritmo y administre los medicamentos
apropiados.
Diagnstico diferencial: investigue, detecte y
trate las causas reversibles.
Las secuencias de la evaluacin/intervencin
permanentes aplican para los pacientes de alto
riesgo de paro cardiorrespiratorio y pacientes que
ingresan en paro al servicio de urgencias.
As mismo, la AHA provee los algoritmos para el
AVCA, para decisiones de uno de los tres ritmos
de paro (FV/TV, AESP o asistolias y uno de dos ritmos sin paro (bradicardia o taquicardia estable
o inestable), algoritmos que fueron traducidos e
incorporados a la seccin de intervenciones de
enfermera de la presente gua.
Ritmos de paro
FV/TV sin pulso que responde a RCP en la primera
serie de descargas elctricas.
FV/TV sin pulso: persistente o refractaria/recurrente/resistente a las descargas. Paro cardiaco presenciado debido a FV o TV sin pulso que no responde a las descargas elctricas. Estos pacientes
se pueden dividir en varios grupos: resistente a
descargas, la FV persiste despus de las primeras
tres descargas elctricas; persistente o refractaria,
la FV contina pese a todas las intervenciones, y
recurrente, desaparece brevemente despus de
las descargas o la medicacin pero reaparece.
AESP: la actividad elctrica sin pulso, hace referencia a cualquier actividad elctrica semiorganizada
que se visualiza en la pantalla del monitor, pese a
que el paciente no tiene pulso palpable. Excluye
especficamente la FV, la TV y la asistolia.
Asistolia: es un ritmo de paro cardiaco que se asocia con ausencia de actividad elctrica discerni-
326
ble en el ECG (lnea isoelctricalnea plana en el

monitor). La asistolia se define como la ausencia
completa de actividad elctrica en el miocardio,
representa una isquemia miocrdica por periodos
prolongados de perfusin coronaria inadecuada.
Afecta casi exclusivamente a pacientes con enfermedades graves.
Ritmos sin paro
Bradicardia sintomtica: la bradicardia sinusal, ritmo sinusal con una frecuencia de descarga menor de 60 por minuto. Otro tipo de bradicardia son
los bloqueos aurculo-ventriculares y los ritmos de
escape. La AHA define dos tipos de bradicardia
segn la frecuencia, la absoluta y la relativa. La
bradicardia absoluta hace referencia a las frecuencias menores de 60 latidos por minuto y la relativa
a frecuencias mayores de 60 latidos que implican
una presin arterial sistlica menor de 90 mm Hg
con pulso dbil y presencia de diaforesis. Las bradicardias pueden ser producidas por diversos factores tales como: cardiopata, dosis inadecuada
de medicamentos, estimulacin vasovagal, arteriopata coronaria, infarto del miocardio, degeneracin del sistema de conduccin, hipotiroidismo,
aumento de la presin intracraneal, hipotermia,
entre otros.
Taquicardia: se define como la frecuencia cardiaca
mayor de 100 latidos por minuto. En la evaluacin
de las taquicardias hay que considerar el compromiso del paciente lo cual determina el tipo de manejo. Se considera inestable cuando el paciente
presenta sntomas graves (disnea, dolor torcico,
disnea de esfuerzo o alteracin del sensorio) y
signos graves (edema de pulmn, estertores, roncus, hipotensin, ortostasis, ingurgitacin yugular,
edema perifrico, alteraciones ECG isqumicas)
relacionados con la taquicardia. En la taquicardia
estable el paciente presenta estabilidad hemodinmica.
Las taquicardias comprenden los siguientes ritmos:
Fibrilacion Auricular / Flutter Auricular: la fibrilacin auricular se debe a impulsos cardiacos que

penetran dentro de la masa auricular estimulando primero una porcin del msculo auricular,
luego otra y eventualmente retroalimentndose por una va de reentrada hacia las mismas
partes del msculo auricular una y otra vez sin
detenerse. La dilatacin de las aurculas debido
a lesiones de la vlvula cardiaca es una de las
causas ms comunes de la fibrilacin auricular.
Taquicardia de Complejo Estrecho: comprende
los ritmos de taquicardia de la unin, taquicardia supraventricular (TSV) y taquicardia auricular
multifocal o ectpica
macin (guantes, proteccin ocular, delantal

impermeable) y normas de bioseguridad, segn las recomendaciones de los Centres for
Disease Control and Prevention (CDC).
3. Mantener la sala equipada con los elementos
necesarios para la reanimacin del paciente:
Monitor no invasor de presin arterial, electrocardiografa, oximetra de pulso, frecuencia respiratoria, temperatura y deteccin de
CO2.
Electrodos adhesivos.
Taquicardias de Complejo Ancho Estables: TSV

con conduccin aberrante, TV monomorfa estable, TV polimorfa estable (con intervalo QT
basal y sin l) y Torsades de pointes.
Desfibrilador con electrodos, gel conductor y

las conexiones elctricas respectivas.
Sndromes coronarios agudos (SCA):
Fuente de marcapasos y electrodo de marcapasos transvenoso.
Estos sndromes comprenden el IAM con elevacin del segmento ST, el IAM sin elevacin del
segmento ST y la angina inestable. Los pacientes se estratifican en tres grupos segn el ECG
de 12 derivaciones y la desviacin del segmento ST (elevacin o depresin). Se debe prestar
especial atencin a los pacientes con el SCA
ms crtico: la elevacin significativa del segmento ST.
ATENCIN DE ENFERMERA EN EL SERVICIO
DE URGENCIAS
1.1. FASE DE PREPARACIN
Inicia con las actividades de enfermera en la
preparacin y organizacin de los recursos humanos y fsicos para la atencin del paciente
con urgencia cardiovascular y cardiorrespiratoria. Adems, las normas y procedimientos bsicos orientados a prevenir lesiones iatrognicas
en el paciente y accidentes laborales en el equipo de salud.
Marcapasos transcutneo y electrodos adhesivos de marcapasos externos.
Electrocardigrafo para ECG de 12 derivaciones.

Va area: laringoscopio y hojas curvas y
rectas de todos los tamaos; cnulas oro y
nasofarngeas de diferentes tamaos; cnula nasal, mscara de no reinhalacin con reservorio mscara venturi; resucitador manual
con reservorio conectado a la fuente de oxgeno; tubos endotraqueales; mscara larngea; combitube y ventilador.
Terapia intravenosa: catter perifrico No. 20
y 18 Ga, equipos de infusin macrogoteo,
equipos de bomba de infusin y transfusin
sangunea, esparadrapos previamente cortados, soluciones cristaloides y tubos para recoleccin de muestras.
Bombas de infusin.
Equipo de succin con caucho, recolector de
secreciones y sonda de succin No. 18 conectado listos para usar.
1. Tcnica asptica en la realizacin de todos

los procedimientos.
Fuentes de aire comprimido, oxgeno y succin funcionando.
2. Uso de los elementos de proteccin personal

disponibles a la entrada de la sala de reani-
Bandejas con los insumos predeterminados

para la insercin de sondas y drenajes (vesi-
327

cal, nasogstrica, tubo de trax, catter venoso central).
Medicamentos (la descripcin completa de
los medicamentos utilizados en las urgencias
cardiovasculares se encuentran en la gua de
Atencin de Enfermera del paciente que recibe medicamentos cardiovasculares de esta
misma serie).
Se recomienda revisar el inventario de estos elementos en forma permanente al comienzo de
cada turno y hacer la reposicin inmediatamente
despus de la atencin de un paciente.
ESQUEMA DE ACTUACIN DE ENFERMERA

La eficacia y eficiencia de la intervencin de enfermera en el manejo del paciente se logra con un
equipo en el cual cada miembro tiene funciones
definidas, con el propsito de evitar la duplicacin
de actividades o la subutilizacin de los recursos.
Las funciones de la enfermera en el manejo de la
urgencia cardiovascular deben ser enseadas en
el programa de induccin al servicio de urgencias
y fijadas en un lugar visible en la sala de reanimacin. As mismo, las enfermeras y auxiliares de
enfermera deben recibir capacitacin en RCP y
Apoyo Vital Cardiovascular Avanzado. La tabla 1
muestra la organizacin del personal de enfermera en la sala de reanimacin.
Tabla 1. Esquema de respuesta de enfermera en la sala de reanimacin

Enfermera 1 (enfermera lder)
Enfermera 2
1. Planea las actividades de la fase 1. Evala el ritmo cardiaco e inicia

de preparacin (previas al ingreso compresiones torcicas.
del paciente) y durante el manejo
2. Prepara el monitor/desfibrilador
inicial.
y asiste los procedimientos de car2. Evala el paciente (examen ABCD dioversin o desfibrilacin del paprimario y secundario)
ciente.
Auxiliar de enfermera 1
1. Inicia el monitoreo: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, pulsoximetra y temperatura.
2. Toma ECG de 12 derivaciones.
3. Obtiene muestras de laboratorio.

3. Maneja la va area y la ventila- 3. Instaura accesos venosos.
4. Circula los procedimientos que
cin (ABCD primario y secundario)
4. Administra los medicamentos in- realicen al paciente.
4. Prepara el marcapasos y asiste el dicados
procedimiento.
5. Establece comunicacin con pa5. Informa y tranquiliza el paciente ramdicos o familia que acompasobre los diferentes procedimientos aron al paciente (recoleccin de
que se realicen y sobre su estado informacin).
actual.
6. Solicita y coordina los servicios de
6. Traslada el paciente.
apoyo diagnstico y teraputico.
7. Realiza la revisin secundaria y los 7. Informa a la familia.
procedimientos complementarios
8. Registra los cuidados de enfermera en la historia clnica.
328

Debe haber un mdico lder del equipo encargado de dirigir, tomar decisiones y evaluar la respuesta del paciente a las intervenciones. El manejo complementario requiere la intervencin de
terapeutas respiratorias, tcnicos de radiologa y
camilleros (traslado de muestras de laboratorio,
unidades de sangre, traslado del paciente).
2. ATENCIN DE ENFERMERA
Va area:
Buscar signos de obstruccin de la va area ocasionados por cuerpos extraos retraccin de la
lengua, vmito y edema.
Ventilacin:
La respiracin no mejora despus de despejar la va area.
Disnea.
Apnea (paro respiratorio con pulso o sin pulso).
Expansin torcica: disminucin de la expansin torcica, asimetra y movimiento no
coordinado durante la respiracin
Transporte de aire / Ruidos respiratorios.
Inconciencia e incapacidad para proteger
la va area (coma, ausencia de reflejo nauseoso).
Interpretacin del monitoreo respiratorio:
Saturacin de O2, CO2
Circulacin:
Pulso carotdeo presente o ausente.
Identificar el ritmo y frecuencia cardiaca.

Signos de hipoperfusin y shock (hipotensin, sudoracin, palidez).
Desfibrilacin: el monitor cardiaco muestra FV/TV.
Diagnstico diferencial: investigar causas reversibles, antecedentes del paciente e interpretacin de resultados de ayudas diagnsticas.
Evaluar el dolor torcico sugestivo de isquemia: la molestia retroesternal percibida como
opresin ms que como dolor real es el sntoma aislado de infarto ms comn. Otros signos
de alarma son: opresin, sensacin de plenitud,
presin o dolor desagradable en el centro del
trax que persiste durante varios minutos (por
lo general ms de 15); dolor que se irradia a los
hombros, el cuello, los brazos o la mandbula, o
dolor en la espalda o entre las escpulas; molestias torcicas con mareos, desmayos, sudoracin
o nuseas; disnea con molestias torcicas o sin
ellas, y sensacin general de angustia, ansiedad
o muerte inminente.
El examen fsico breve busca identificar los criterios de tratamiento fibrinoltico, identificar los
signos de insuficiencia cardiaca congestiva (disnea, estertores) y los signos de shock cardiognico.
La tabla 2 presenta un esquema de la informacin que debe ser recopilada en el rea de triage
de urgencias para pacientes con dolor torcico
sugestivo de isquemia.
329

Tabla 2. Evaluacin inicial en urgencias del dolor torcico (Tomado de Gua de Manejo del dolor
torcico. Unidad de dolor Torcico, Servicio de Cardiologa, Hospital Universitario de la Fundacin
Santa Fe de Bogot).
Triage: queja principal de molestia/dolor torcico o equivalentes de angina Fecha ___/___/___
Conecte el monitor cardiaco y obtener imagen
Hora ___________
SV: PA Brazo Der____/____Izq____/____FC______FR____T_____
Hora ___________
Pulso-oximetra al aire, luego O2 por cnula de SaO2 +91%
Hora ___________
ECG de 12 derivaciones en 5 minutos (Si es inferior tambin derecho)
Hora ___________
Aspirina 500 mg masticados si no hay alergia o sangrado activo
Hora ___________
Obtenga la siguiente informacin con respuestas cortas mientras se toma el ECG

Sexo
Hombre ____
Mujer _____
Edad
Aos ______
Peso
Kg _____
Molestia o dolor torcico ahora
S _____
No ______
Tiempo total de dolor
Horas ______
Disnea
S _____
No ______
Diaforesis
S _____
No ______
Irradiacin
Dnde? Espalda__ Mandbula___ Brazo Izquierdo__ Brazo Derecho___ Otro __ (Cul?)_____
Nuseas y vmito
S _____
No ______
Mejora con Nitroglicerina
S _____
No ______
Infarto previo
S _____
No ______
Angioplastia o stent previo
S _____
No ______
Ciruga cardiaca previa
S _____
No ______
Hipertensin
S _____
No ______
Diabetes Mellitus
S _____
No ______
Hipercolesterolemia
S _____
No ______
Historia familiar de enfermera coronaria
S _____
No ______
Tabaquismo
Actual ______
Suspendido _____
Uso de cocana en la ltima semana
S _____
No ______
Uso de viagra las ltimas 24 horas
S _____
No ______
El ECG de 12 derivaciones y esta hoja presentada al MD de turno
Hora _______
META: 10 MINUTOS PARA EJECUTAR LAS TAREAS ANTERIORES
330

Limpieza ineficaz de la va area relacionada
con disminucin o prdida de reflejos protectores
de la va area (tos y nusea), depresin del estado de conciencia, obstruccin de la va area,
fatiga respiratoria.
Riesgo de aspiracin relacionado con depresin
del estado de conciencia, depresin respiratoria,
depresin del sistema nervioso central, disminucin o ausencia de los reflejos de tos y nusea y
distensin abdominal.
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado
con desequilibrio ventilacin/perfusin.
Perfusin tisular cerebral, cardiaca, pulmonar,
renal y perifrica inefectiva relacionada con problemas de intercambio, interrupcin de flujo sanguneo coronario.
Disminucin del gasto cardiaco relacionado con
alteraciones del ritmo, contractilidad miocrdica y
disminucin de perfusin cardiaca.
Intolerancia a la actividad relacionada con disbalance entre la demanda y el aporte de oxgeno.
Temor relacionado con el cambio en el estado de
salud, la amenaza de muerte, lo desconocido y al
aislamiento.
Dolor agudo relacionado con la lesin tisular miocrdica.
Aplique los protocolos de Exmenes ABCD
primario y ABCD secundario de la AHA.
Conecte el monitor al paciente (ECG, oximetra de pulso, detector de CO2). Asegure las
conexiones, verifique la correcta posicin de
los electrodos y la conexin correcta de los
cables de las derivaciones. En caso de asistolia, confirme el trazo mediante la revisin de
la conexin y verifique en otra derivacin.
Permeabilice la va area.
Inicie oxgeno suplementario.
Asista al mdico en los procedimientos del

manejo avanzado de la va area (intubacin
endotraqueal, mscara larngea, combitube).
Determine la presencia o no de pulso en el
paciente.
Realice compresiones torcicas en el paciente
en paro.
Instaure accesos venosos perifricos con
catter No. 18 - 20 Ga e inicie la infusin de
solucin salina normal con equipo de macrogoteo.
Identifique el ritmo cardiaco y aplique los algoritmos de la AHA para las distintas alteraciones del ritmo cardiaco (anexo 1).
Tome ECG de 12 derivaciones.
Administre los medicamentos apropiados indicados por el mdico.
Asista al mdico en la insercin del marcapasos transcutneo o transvenoso.
Prepare el monitor/desfibrilador elctrico con
la energa necesaria para cada uno de los
procedimientos.
Asista al mdico en los procedimientos de
cardioversin y desfibrilacin elctrica.
Tome muestras de sangre para anlisis de laboratorio.
Asegure la toma de radiografa de trax.
Evale la respuesta del paciente a las intervenciones e inicie nuevamente la secuencia
de atencin.
Valore signos tempranos de flebitis y extravasacin durante la administracin de medicamentos.
Registros los cuidados de enfermera en la
historia clnica.
Intervencin de Enfermera en la desfibrilacin
(desfibrilador convencional)
La desfibrilacin est indicada en pacientes en
paro cardiaco y cuando el trazado del monitor
muestra FV o TV. Secuencia del procedimiento:
331

1. Encienda el monitor y el desfibrilador.
2. Fije el cable del monitor de 3 derivaciones,
verifique el ritmo con las paletas esternalpunta de inspeccin rpida (monitoreo rpida a travs de las paletas.
3. Aleje a todos del paciente y evale si hay un
ritmo reversible con descargas observando el
trazo del monitor.
4. Cargue hasta 200 J, 200-300 J y 360 J monofsicos o bifsicos clnicamente equivalentes
para las descargas 1, 2 y 3.
5. Aleje a todos de la vctima y administre una
descarga hasta tres veces si hay un ritmo reversible con descarga, siguiendo la misma secuencia evale-cargue-administre la descarga.
6. Despus de tres descargas o cualquier ritmo
distinto a FV/TV en el monitor, palpe el pulso.
Si no hay pulso practique maniobras de RCP e
inicie ABCD secundario.
Intervencin de Enfermera en la cardioversin
elctrica
El procedimiento se realiza en pacientes con inestabilidad hemodinmica, isquemia miocrdica,
falla cardiaca, fibrilacin o fltter auricular con
compromiso hemodinmico, taquicardia supraventricular con inestabilidad hemodinmica, pacientes que no toleran medicamentos antiarrtmicos, cardioversin previa, enfermedad del nodo
sinusal, torsades de pointes y fltter ventricular.
Procedimiento
Aliste el equipo: desfibrilador, electrodos para
monitoreo, gel conductor, jeringas, paines,
prepare equipo para manejo de la va area;
Electrocardiografo, carro de paro, sedantes:
fentanyl, midazolam.
Explique al paciente el procedimiento y confirme su aceptacin.
Retire prtesis dental para reducir el riesgo de
obstruccin de la va area.
Realice electrocardiograma de 12 derivaciones.
332
Coloque al paciente en posicin supina,

para facilitar la posicin de las paletas y un
fcil acceso en caso de reanimacin.
Monitoree el paciente y observe cualquier
variacin del ritmo.
Colocar el desfibrilador al paciente.
Verifique acceso venoso permeable.
Administre oxgeno por cnula antes de administrar la sedacin.
Aliste las palas del desfibrilador aplique
abundante gel.
Administre la sedacin segn orden mdica.
Encienda el desfibrilador y progrmelo en
modo sincrnico.
Cargue el desfibrilador en la cantidad prescrita por el mdico, por lo general para el
inicio de la cardioversin se carga con 100
julios, excepto en aleteo auricular y TV polimorfa que normalmente responden a 50 J.
Si el paciente no revierte a ritmo sinusal con
200 J, 300 J y 360 J se aumenta la cantidad de
energa.
Aplique las palas firmemente sobre el trax
del paciente (casi con 25 libras de presin).
La ubicacin estndar de las paletas exige
que se haga una a la derecha de la parte
alta del esternn, por debajo de la clavcula,
y la otra con su centro en la lnea medioaxilar izquierda a nivel del pex cardiaco. No
se deben ubicar sobre el esternn, columna
vertebral o escpula puesto que el hueso
tiene una alta impedancia y la corriente viaja
en crculo alrededor de la pared torcica sin
atravesar el corazn. Evite el contacto de las
palas entre s.
Una vez que las palas se encuentran en su
sitio, cargar los capacitadores del desfibrilador con la energa indicada y descargarlas
de manera sincrnica a los complejos QRS
del individuo, verificando previamente que
ninguna persona est en contacto directo o
indirecto con el paciente.

Contine con el monitoreo de los signos
vitales.
coagulacin (PT, PTT), hemograma, plaquetas,

creatinina y BUN; radiografa de trax.
Proporcione los cuidados poscardioversin.

Haga completa valoracin del paciente, haciendo nfasis en su estado de conciencia,
estado respiratorio. Revise especialmente: permeabilidad de la va area, frecuencia y profundidad de la respiracin, ruidos pulmonares,
necesidad de oxgeno suplementario.
Inicie la administracin de farmacoterapia triple a los pacientes de riesgo alto con depresin del ST (ASA, inhibidores de la glucoprotena y heparina de bajo peso molecular).
Realice monitoreo electrocardiogrfico.

Observe la piel del trax para detectar quemaduras.
Oriente, acompae y brinde apoyo al paciente.
Registre el procedimiento incluyendo el voltaje dado en cada descarga y el ritmo despus
de la cardioversin.
Intervencin de Enfermera en dolor torcico sugestivo de isquemia
Administre analgsico intravenoso: morfina si

el dolor no mejora con nitroglicerina.
Administre tratamiento fibrinoltico segn la
indicacin mdica.
Explique claramente al paciente y su familia
cada uno de los procedimientos, incluyendo
las posibles sensaciones que ha de experimentar durante los mismos y prepare los elementos necesarios (cateterismo, trombolisis,
monitores).
Reposo absoluto.
Asistencia en las actividades de comodidad,
seguridad.
Mantenga en posicin semisentada, cmoda.
Ubique al paciente en la sala de reanimacin

cerca del monitor y desfibrilador.
Controle lquidos administrados y eliminados.
Confirme que el paciente tenga un ECG de 12

derivaciones en los primeros 10 minutos de ingreso a urgencias y haya sido valorado por el
mdico.
Estimule al paciente a expresar sentimientos,

percepciones y miedos.
Inicie el protocolo de dolor torcico de la institucin.
Cree un ambiente que facilite confianza y seguridad.
Realice monitoreo de los signos vitales cada

15 minutos y electrocardiogrfica permanente;
identifique y registre las tendencias para establecer cuidados anticipatorios.
Realice monitoreo de la frecuencia y el ritmo
cardiaco, interprete e informe oportunamente
las alteraciones.
Controle la diuresis.
Escuche con atencin.
Explique al paciente sobre la importancia del

uso de los monitores.
Involucre a la familia en el proceso de diagnstico y tratamiento brindando informacin,
sencilla, clara y oportuna.
En pacientes que ingresan a la unidad de dolor
torcico para observacin:
Instale una va venosa perifrica.
Disponga de una unidad cmoda aislada y lo

ms tranquila posible para el paciente tanto
durante el periodo de anlisis de su estado
para la definicin del tratamiento como durante la administracin de este.
Realice toma de muestras de laboratorio: glicemia, enzimas cardacas, troponina, pruebas de
Explique al paciente el objetivo y tiempo de

observacin.
Administre oxgeno.
Realice monitoreo de la saturacin de oxgeno
por medio del pulsoxmetro.
333

po de macrogoteo, extensin de anestesia,
solucin salina normal.
Obtenga las muestras de sangre para marcadores cardiacos seriados incluida troponina.
Realice nuevo ECG de 12 derivaciones o instale
monitoreo ECG permanente.
Coordine la toma de estudios diagnsticos
(ecocardiograma, imgenes) y prepare el paciente.
Determine las limitaciones de la actividad; asegure el reposo y vigile la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
Proporcione ayuda hasta cuando el paciente
sea capaz de asumir el autocuidado.
Ensee al paciente a reconocer los signos y
sntomas que debe informar a la enfermera.
Anime al paciente a expresar sentimientos,
percepciones y miedos.
Preparacin del paciente:

- Explicar el procedimiento al paciente y su familia, utilizando lenguaje simple, conciso de

manera alentadora.
- Interrogue al paciente para establecer alergias al medio de contraste yodado y comida

de mar.
- Rasure la regin inguinal derecha e izquierda.
- Limpie las regiones inguinales con solucin

yodada o a base de clorhexidina.
- Retire prtesis dentales, joyas y esmalte de

uas.
- Canalice vena perifrica en miembro superior

izquierdo con catter intravenoso No. 18 - 20
Ga, conecte los lquidos endovenosos indicados.
- Ayuno mnimo de 4 horas.
- Suspenda heparina con 6 horas de anticipacin. Se puede realizar con dosis subteraputicas: 400 500 unidades de heparina por hora.
- Interprete los resultados de laboratorios: PT,

PTT, creatinina.
- Verifique que el mdico haya diligenciado correctamente el consentimiento informado.
Escuche con atencin.

Proporcione un ambiente clido de confianza
y seguridad.
Involucre a la familia en el proceso de diagnstico y tratamiento brindando informacin clara
y oportuna.
Intervencin de Enfermera en la preparacin
del paciente para cateterismo cardiaco
Est indicado en pacientes asintomticos con antecedentes de enfermedad de arterias coronarias o
disfuncin ventricular izquierda grave en pruebas
no invasivas, en pacientes que sobrevivieron a un
esfuerzo de reanimacin por taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular.
Pacientes sintomticos con los siguientes trastornos: angina inestable que no responde al tratamiento, despus de infarto de miocardio, angina
postinfarto, enfermedad valvular, defectos cardiacos congnitos, enfermedad artica, insuficiencia
ventricular izquierda o con el propsito de estudiar
la anatoma coronaria (estratificacin invasiva).
Preparacin del paciente para el procedimiento
Prepare el equipo: guantes limpios, mquina
de rasurar, gasas, solucin yodada o a base de
clorhexidina, catter intravenoso No. 18, equi-
334
Traslado seguro del paciente a la sala de hemodinamia: requiere un equipo humano adecuado, monitoreo, oxgeno y carro de paro.
Resultado
Signos vitales dentro de parmetros normales.
Perfusin tisular.

Efectividad de la bomba cardiaca.
Control del dolor.

Nivel del dolor.
Conocimiento del rgimen teraputico.

ANEXO 1. ALGORITMOS PARA LA INTERVENCIN DE ENFERMERA
1. ALGORITMO BRADICARDIA
1. BRADICARDIA
Lenta (absoluta, frecuencia
cardiaca <60 por minuto)
Relativamente lenta
2. ABCD PRIMARIO
Realice ABC
Asegurar va area no invasiva
Conecte el monitor o el desfibrilador
ABCD SECUNDARIO
Evale la necesidad de una va area invasiva
3. SIGNOS Y SNTOMAS SERIOS

Debido a la bradicardia?
NO
4. BLOQUEO AV de II o III GRADO
NO
Observar
4. SECUENCIA
Atropina 0,5 a 1,0 mg
Marcapaso transcutneo
Dopamina 5 a 20 mcg/kg/min
Epinefrina 2 a 10 mcg/min
5. PREPARE PARA
- Marcapasos transitorio
- Marcapasos transcutneo
Fuente: Traducido y adaptado de Hazinsky M, Cummins R, Field J. Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare
Providers. American Heart Association, 2000.
335

ANEXO 2. ALGORITMO DE TAQUICARDIA
MANEJO DE LA TAQUICARDIA
Evale signos y sntomas: dolor torcico, disnea, congestin pulmonar, cambios en el
estado de conciencia, tensin arterial; determinar si los signos son debidos a la taquicardia
Estable
Inestable
Hay signos y sntomas serios, establecer si se

deben a la taquicardia, si la frecuencia cardiaca
>150 realizar cardioversin.
No signos ni sntomas
serios
1. Flutter auricular
Fibrilacin Auricular
2. Taquicardia de
Complejos Estrechos
Evaluacin clnica
paciente inestable,
funcin cardiaca, alterada,
presenta Wolf Parkinson White (WPW),
duracin > o < 48
horas
Tratamiento: paciente
inestable urgente, control
de frecuencia cardiaca.
Conversin del ritmo
anticoagulacin
3. Taquicardia de
complejo ancho
Establecer diagnstico
especfico: EKG 12
derivaciones informacin
clnica, maniobras
vagales, administracin
de adenosina
Diagnstico dirigido a:
taquicardia auricular
ectpica,
Taquicardia auricular
multifocal.
Taquicardia Supraventricular
Paroxstica
Establecer diagnstico
especfico: EKG 12
derivaciones informacin clnica derivacin
esofgica
4. Taquicardia
ventricular (TV)
monomrfica o
polimrfica
estable (ver
anexos)
Monitorear saturacin O2
Obtener acceso venoso
Equipo de intubacin
Equipo de succin
Confirmar taquicardia
ventricular estable
Confirmar TSV
Taquicardia de
complejos anchos
Tratamiento para taquicardia ventricular

Evaluar signos y sntomas de falla cardiaca, cardioversin
elctrica, procainamida, amiodarona en funcin cardiaca
conservada. En la falla cardiaca con fraccin de eyeccin
de 40%, cardioversin o amiodarona.
Tratamiento para
taquicardia ventricular
monomrfica y
polimrfica
336

ANEXO 3. ALGORITMO FIBRILACIN AURICULAR/FLUTTER AURICULAR
FIBRILACIN AURICULAR FLUTTER AURICULAR
Funcin cardaca
Normal
1. Controle la frecuencia cardiaca: Bloqueadores canales de

Calcio -bloqueadores
Funcin cardiaca comprometida fraccin de

eyeccin <40%
Falla cardiaca
2. Convertir ritmo
1. Control de la frecuencia cardiaca,

digoxina, Diltiazem, Amiodarona
3. Menor de 48 horas.
Cardioversin elctrica o administracin de amiodarona
propafenona, procainamida
2. Control del
ritmo
4. Mayor de 48 horas: no
cardioversin elctrica
-A. Cardioversin posterior* anticoagulacin por 3
semanas antes del procedimiento y cardioversin. *anticoagulacin por
4 semanas despus del
procedimiento.
-B. Cardioversin temprana. Inicie heparina,
eco transesofgico para
excluir trombo auricular,
cardioversin durante las
primeras 24 horas y anticoagule por 4 semanas
despus del procedimiento.
Menor de 48 horas:
cardioversin elctrica
o amiodarona.
Mayor de 48 horas: No cardioversin.
-A. Cardioversin posterior*
anticoagulacin por 3 semanas
antes del procedimiento.
Anticoagulacin por 4 semanas
despus del procedimiento.
-B. Cardioversin tempranos
Inicie heparina, eco transesofgico, cardioversin en las primeras 24 horas. Anticoagulacin por 4 semanas despus
del procedimiento.
337

ANEXO 4. ALGORITMO TAQUICARDIA DE COMPLEJOS ESTRECHOS
TAQUICARDIA DE
COMPLEJOS ESTRECHOS
ESTABLES
Intente maniobras
diagnsticas o teraputicas.
1. Taquicardia de la
unin
Funcin
preservada
Taquicardia Supraventricular
Fraccin de eyeccin <40%,

clnica falla cardiaca
No cardioversin
elctrica amiodarona,
-bloqueador.
Bloqueador canales
de calcio
No cardioversin
elctrica amiodarona
2. Funcin preservada
Bloqueador canales de calcio, betabloqueador, cardioversin elctrica, considere procainamida, amiodarona, sotalol.
338
Estimulacin vagal.
Adenosina.
Taquicardia multifocal
o ectpica
Funcin
preservada
No cardioversin
elctrica Amiodarona,
-bloqueador.
Bloqueador canales
de calcio
Fraccin de eyeccin
>40%.
No cardioversin
elctrica
Amiodarona,
Diltiazem
3. Fraccin de eyeccin <40%

falla cardiaca
No cardioversin
elctrica, digoxina
Amiodarona,
Diltiazem

1. Avellaneda LS, Correal M, Chaparro MP. Gua
para la reanimacin cerebro cardio pulmonar
bsica. Actual. Enferm 2004(7):4: 32-41.
2. Alpspach J. Cuidados intensivos de enfermera en el adulto. Editorial McGraw-Hill. Mxico,
2000.
3. American Heart Association. ACLS Provider
Manual. Dallas, 2004.
4. American Heart Association. Handbook of
Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers. Dallas, 2000.
5. Flrez ML, Higuera C, Mongi DM. Cuidados
de enfermera a pacientes con arritmias cardiacas. Actual. Enferm. 2004(7):3: 27-36.
6. Gonzlez M, Lopera W, Arango A. Fundamentos de Medicina, manual de teraputica. Edi-
torial Corporacin para investigaciones biolgicas. Medelln, 2000.

7. Hurtard, W. Critical Care Handbook of the Masachusetts General Hospital, Third Edition, Lippincot Williams & Wilkins. Philadelpia, 2000.
8. Irwin, R Manual of intensive Care Medicine.
Third Edition. Lippincot Williams & Wilkins. Philadelpia, 2000.
9. Matiz H, Gutirrez O. Electrocradiografa normal y electrocradiografa de arritmias. Universidad el Bosque. Bogot, 2003.
10. May B, Schimidt G, Lawrence DH. Cuidados
Intensivos. Editorial McGraw-Hill. Mxico,
2000.
11. Rincn F. Gua de cuidado de Enfermera del
paciente con infarto agudo del miocardio. Actual. Enferm 2004; 7(4): 12-20.
339
ATENCIN DE ENFERMERA EN LA ADMINISTRACIN

DE MEDICAMENTOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR
Zenaida M. Montaez Puentes, Enf.
Enfermera Jefe Unidad de Cuidado Intensivo
Fundacin Cardioinfantil
Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North

American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC
OBJETIVO
ejorar la calidad cientfica y tcnica de la

administracin de medicamentos mediante la unificacin de criterios, la concientizacin de la importancia de aplicar el procedimiento en forma correcta y proteger al paciente
de las consecuencias de incompatibilidades medicamentosas y eventos adversos.
INTRODUCCIN
El suministro incorrecto de medicamentos es uno
de los errores ms comunes en la farmacoterapia,
de ah la importancia de poseer un conocimiento
profundo de una de las principales competencias
de enfermera en urgencias y en la unidad de cuidado intensivo. Dicho conocimiento se refiere a su
correcta administracin, las interacciones fsicas y
qumicas, los criterios para elegir la solucin de dilucin adecuada, la compatibilidad de las mezclas
(dado que en mltiples ocasiones la escasez de
accesos venosos obliga a combinaciones peligrosas) y los efectos secundarios. Aunque no se recomienda disponer de tantas lneas intravenosas
como el nmero de frmacos que reciba el paciente, es pertinente diferenciar la naturaleza y el
340
comportamiento de cada uno a fin de resolver los

problemas diarios que plantea la administracin
concomitante de medicamentos.
La alta complejidad de la atencin de los pacientes
con urgencias cardiovasculares y el entorno hospitalario que rodea la intervencin aguda exigen
una alta concentracin de la enfermera, seguridad
en sus decisiones y la estandarizacin del procedimiento.
DEFINICIN DE TRMINOS
Es importante que la enfermera conozca e incorpore estos trminos al proceso de administracin de
medicamentos, especialmente en el manejo de las
urgencias cardiovasculares toda vez que el riesgo
de error ocasionado por interacciones, incompatibilidades, antagonismo o sinergismo es mayor.
Estabilidad: se considera que la mezcla de dos
componentes es estable cuando, tras realizar
determinaciones qumicas de concentracin
esta se mantiene en un valor mayor de 90%,
por lo tanto la degradacin o descomposicin
deber ser menor de 10%.
Inestabilidad: alteracin o descomposicin
de la mezcla mayor de 10% resultado de reac-

ciones qumicas irreversibles que dan lugar a
productos degradados y que, por lo general
resultan en fracaso teraputico y toxicidad.
dimientos que se van a realizar y solicitar su

consentimiento. Confirmar que el paciente
comprendi la informacin suministrada.
Reconstituir: adicionar agua bidestilada o un

disolvente especial a un medicamento liofilizado o en polvo.
Valorar el estado de la piel para seleccionar el

sitio de administracin de medicamentos por
va parenteral.
Diluir: adicionar lquido a un medicamento en

solucin con el objeto de disminuir su concentracin.
Valorar el sitio de venopuncin antes de la administracin de medicamentos intravenosos.

Identificar signos de flebitis.
Sinergismo: es el incremento de la respuesta

a un frmaco por la administracin simultnea
de otro.
Revisar la indicacin de los medicamentos:

diagnstico mdico e interpretacin de resultados de laboratorio (pruebas de funcin renal,
heptica, coagulacin y niveles teraputicos).
Antagonismo: cuando se disminuye o anula el

efecto de un frmaco por la accin de otro.
Error de medicacin: administracin de un medicamento diferente o en forma inapropiada
respecto a la prescripcin mdica. Se refiere a
cualquier acontecimiento evitable que pueda
conducir a un mal uso de los frmacos o poner
en peligro la vida del paciente.
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
1. Valoracin de Enfermera
Conocer el paciente y su estado clnico antes
de la administracin del medicamento: diagnstico mdico actual, edad; signos vitales; estado nutricional y de hidratacin; condiciones
de la piel y de los tejidos blandos; estado de
conciencia y valoracin neurovascular.
Preguntar al paciente, o a la familia, en caso
de que el paciente no est en capacidad de
responder, sobre los antecedentes mdicos;
problemas de coagulacin; medicacin concomitante que pueda causar interacciones o
potenciar el efecto del medicamento; antecedentes de alergias a medicamentos; experiencia con la administracin del medicamento;
experiencia con otros medicamentos y procedimientos.
Determinar el nivel de conocimiento del paciente sobre la terapia, miedos, aspectos culturales, forma de controlar el dolor, etc.
Valorar los signos vitales, especialmente la
presin arterial. Explicar al paciente los proce-
2. Diagnstico de Enfermera
Temor relacionado con la falta de conocimiento o
familiaridad con el procedimiento, dolor, experiencia anterior o experiencias de otros.
Dolor agudo relacionado con lesin fsica, qumica, biolgica (puncin, medicacin).
Deterioro de la integridad cutnea relacionado
con sustancias qumicas y lesin (puncin, medicacin).
Riesgo de infeccin relacionado con procedimientos invasivos, efectos secundarios de los medicamentos, solucin de continuidad de la piel,
contaminacin de soluciones, tcnica asptica, enfermedades asociadas.
Riesgo de lesin relacionado con agentes nosocomiales, efectos adversos e interacciones de los
medicamentos, enfermedades asociadas, solucin
de continuidad de la piel.
3. Intervencin Enfermera
El patrn oro para una farmacoterapia segura se
denomina Los cinco correctos y comprende las
cinco condiciones que deben ser cumplidas por el
mdico en la etapa de la formulacin y verificadas
por la enfermera antes de la administracin del
medicamento. Esta nemotecnia ha demostrado
ser una valiosa herramienta para prevenir los errores de medicacin.
Medicamento correcto
Compruebe el nombre del medicamento al
recibirlo de la farmacia, al tomarlo del estante,
341

antes de prepararlo, antes de envasarlo en la
jeringa y antes de suministrarlo al paciente.
peso (g, mg, mcg), porcentaje (%), Unidades

Internacionales (U.I.).
Verifique el nombre genrico frente al nombre

comercial del medicamento.
La dosis del medicamento est formulada en

unidades de peso (g, mg, mcg), % o UI. No
acepte dosis ordenadas solo en mL o en nmero de gotas.
Compruebe la fecha de caducidad del medicamento.

No administre el medicamento, y consulte, en
caso de duda y confusin.
Deseche los medicamentos que no estn correctamente identificados.
Verifique las indicaciones de la solucin diluyente.
Confirme que el medicamento est indicado,
segn el diagnstico mdico del paciente.
Constate que el medicamento no est contraindicado, teniendo en cuenta la patologa del
paciente.
Identifique y advierta sobre aquellos medicamentos cuya presentacin y envase similares
puedan causar confusin.
Paciente correcto
Verifique el nombre del paciente: pregunte
al paciente su nombre y apellido y compare
la informacin del paciente frente a la orden
mdica (OM), tarjeta de medicamentos, el rtulo de la jeringa; si la informacin dada por el
paciente no coincide con los registros, existe
una alta probabilidad de que el medicamento
no sea para el paciente.
Evite la aproximacin o clculos aproximados

de las dosis al envasar los medicamentos. Utilice jeringas, equipos y bombas de infusin que
permitan medir la dosis exacta; modificaciones mnimas en las dosis formuladas pueden
ser importantes y peligrosas.
Realice el clculo de velocidad de infusin con
base en la dosis ordenada por el mdico, peso
del paciente, presentacin del medicamento y
tiempo de administracin.
Compruebe la dosis teraputica acorde con la
edad y el peso del paciente, diagnstico mdico, objetivo del tratamiento y antecedente.
Compruebe la dosis prescrita cuando esta le
parezca inadecuada.
Va Correcta
Verifique las recomendaciones del fabricante
sobre la va adecuada de administracin del
medicamento.
Verifique que la presentacin y las caractersticas fsicas del medicamento son compatibles
con la va formulada.
Coteje con el paciente o la familia posibles

alergias al medicamento.
Confirme la va de administracin cuando no

est registrada en la prescripcin.
Verifique en la historia clnica o con el paciente

/ familia el diagnstico mdico y medicamentos habituales. Si el paciente informa que el
tipo, dosis o va del medicamento que se le
va a administrar es diferente al que viene recibiendo hasta el momento, confirme que este
sea el frmaco correcto. Los pacientes ayudan
a evitar errores.
Hora Correcta
Dosis correcta
Verifique la concentracin de la presentacin
del medicamento expresada en unidades de
342
La frecuencia de administracin permite alcanzar y mantener los niveles teraputicos.

La hora elegida debe adaptarse a las necesidades y hbitos del paciente con el fin de aumentar su adherencia al tratamiento.
Los horarios de administracin, adems de favorecer al paciente ayudan a organizar las dems actividades de enfermera para asegurar
la continuidad.

Un estndar aceptado para la oportunidad en
la administracin del medicamento, es de ms
o menos 30 minutos de la hora fijada.
Se recomienda el uso del horario militar para
no confundir el da con la noche (14, 18, 24
horas, etc.)
Informacin al paciente
La administracin de medicamentos es una de las
competencias del profesional de enfermera que
incluye brindar en forma oportuna:
Informacin al paciente sobre los probables
efectos secundarios del medicamento.
Enseanza sobre el procedimiento.
Apoyo emocional.
Asesora y apoyo en toma de decisiones.
Tcnicas de relajacin y de disminucin del
dolor: posicin cmoda, sitio de aplicacin.
Precauciones al revisar la formulacin
No administre los medicamentos hasta no haber
aclarado las dudas sobre la formulacin:
No hay OM escrita excepto las rdenes verbales dadas durante el manejo de emergencias,
las cuales deben ser formalizadas despus del
evento.
La OM fue impartida va telefnica: verifique
con el mdico tratante del paciente y registre
en las notas de enfermera que se trata de una
OM telefnica.
La OM est enmendada, incompleta o confusa.
La OM es incorrecta (indicacin, paciente, dosis, va de administracin, hora).
Preparacin de los medicamentos

Los medicamentos los debe preparar la enfermera que los va a administrar, excepto aquellas preparaciones realizadas por el qumico
farmacutico y enviadas desde la farmacia del
hospital.
Agregue el diluyente al medicamento, agite
hasta mezclarlo completamente con la solucin y verifique que no haya formacin de
cristales, ni presencia de solucin lechosa. Si al
adicionar el disolvente hay formacin de espuma, deje en reposo, permita su reconstitucin
espontnea y luego envase el medicamento
en la jeringa o conecte el equipo de infusin.
Vigile signos de precipitacin: puede ocurrir
en cualquier momento.
Rotule las mezclas con letra legible: nombre
del medicamento, dosis y peso del paciente (si
se requieren para la preparacin de la mezcla),
dilucin de la presentacin (unidad de peso o
medida), fecha y hora de preparacin e identificacin de la enfermera.
Diluya los medicamentos de acuerdo con el
balance hdrico del paciente. Tenga en cuenta que a mayor dilucin menor posibilidad de
interaccin; sin embargo, si el paciente tiene
restriccin de lquidos disuelva en menor cantidad y aumente el tiempo de infusin.
Utilice material de baja absorcin, como el
vidrio, para la administracin de dobutamina,
dopamina, heparina y nitroglicerina.
Use equipos fotorresistentes (protegen la solucin de la luz) para la administracin de nitroglicerina, nitroprusiato y furosemida.
Utilice soluciones libres de iones, dextrosa al
5% en agua destilada (D5%AD) y Solucin Salina Normal (SSN), puesto que son vehculos
que presentan menos problemas de solubilidad de los medicamentos.
Tiene alguna duda referente a la preparacin,

forma de administracin o condiciones fsicas,
qumicas o aspticas del medicamento.
Diluya la heparina, lidocana, nitroglicerina, nitroprusiato y noradrenalina en DAD. La dextrosa protege el principio activo de la oxidacin.
Finaliza el perodo de tiempo para el cual est

ordenado y la OM no ha sido renovada.
Evite mezclar medicamentos en una misma

solucin por las interacciones y la imposibili-
343

dad de diferenciar el agente causal en caso de
reaccin alrgica o eventos adversos.
Refrigere las soluciones reconstituidas.
Utilice, idealmente, el sistema unidosis para
evitar excesos de medicamento que conllevan
mayor riesgo de error y costos elevados.
No adicione medicamentos al Manitol ni a productos sanguneos.
No mezcle medicamentos con bicarbonato.
Asepsia y antisepsia
Aplique los protocolos de asepsia y antisepsia en la
preparacin de la piel, manipulacin de equipos y
soluciones.
Precauciones estndar
Siga las precauciones estndar de proteccin personal y de manejo de desechos hospitalarios (elementos cortopunzantes, equipos, soluciones y medicamentos).
Efectos secundarios
Verifique la disponibilidad de medicamentos,
equipos e insumos necesarios para atender
una respuesta anafilctica.
Valore el paciente durante los primeros cinco
minutos de administracin del medicamento,
con el propsito de identificar oportunamente
la aparicin de signos de reaccin adversa.
Suspenda el medicamento y lave el equipo de
infusin si el paciente presenta una reaccin
adversa aguda que deteriore su estado clnico
o compromete su vida durante o inmediatamente despus de la aplicacin del medicamento.
Conecte el monitor electrocardiogrfico al paciente para identificar los efectos cardiovasculares esperados y los efectos adversos.
insercin del PICC es un procedimiento realizado por la enfermera y puede ser una opcin adecuada en reemplazo de catter venoso central.
Utilice la conexin prxima a la vena y la va
proximal del catter central para la administracin en bolo de medicamentos con el fin
de evitar restos de estos en la va distal.
Conecte la infusin de inotrpicos a una va
independiente de los bolos de medicamentos y, viceversa, evite la aplicacin de bolos
de inotrpicos en la va de otros medicamentos.
Destine un acceso nico para la administracin de bicarbonato y furosemida.
Administre los medicamentos IV intermitentes en periodos de tiempo no mayores de
30 minutos, excepto el calcio y potasio que
deben ser administrados durante mnimo 60
minutos.
Evite la oclusin de las vas que se requieren
mantener permeables con la irrigacin de
SSN o solucin heparinizada a razn de 50
UI/ ml despus de la administracin de medicamentos.
Lave la vena con 10 ml de la solucin endovenosa de base una vez termine la infusin de
medicamentos.
Cambie los equipos y las mezclas en SSN
cada 24 horas y en DAD cada 12 horas.
Frmulas de clculo de goteo
Clculo de la velocidad de administracin de
medicamentos con bomba de infusin:
ml/ hora =
dosis x peso del paciente x 60 minutos

Concentracin del medicamento diluido
Acceso venoso
Administre por va endovenosa perifrica
aquellos medicamentos con pH entre 4 y 8.
Clculo de la dosis administrada cuando la velocidad de infusin es conocida:
Fomente el uso del catter central de insercin perifrica (PICC, por su sigla en Ingls)
en pacientes que requieren la administracin
de medicamentos irritantes o vesicantes. La
Dosis = ml/ hora x concentracin del medicamento

diluido / peso / 60 minutos.
344

Registros en la historia clnica
Registre el medicamento inmediatamente
despus de su administracin con el propsito
de evitar que el paciente reciba una sobredosis. No registre frmacos antes de administrarlos ni aquellos aplicados por otras personas.
Registre en la historia clnica y en forma detallada los efectos secundarios observados, las
complicaciones, los comentarios y la respuesta del paciente.
Informe los efectos adversos al programa de
frmaco vigilancia del hospital.
Cumpla las directrices locales para la dispensacin adecuada de los medicamentos controlados por parte de la farmacia: registro en un
formato adicional del nombre e identificacin
del paciente; nombre genrico, presentacin,
dosis y va de administracin del medicamento, nombre y nmero del registro del mdico
solicitante.
Utilice bomba de infusin o jeringa de perfusin para controlar la velocidad y tiempo de

infusin de los medicamentos de administracin intravenosa continua, sin omitir la verificacin del correcto funcionamiento del sistema
(por lo menos una vez cada hora). Idealmente
la bomba de infusin debe tener un seguro
para que no pueda ser modificada accidentalmente o manipulada intencionalmente.
4. Resultado
Las intervenciones de enfermera apoyadas en procesos estandarizados disminuyen el riesgo de errores y favorecen la colaboracin del paciente:
Autocontrol del dolor.
Bienestar.
Integridad tisular.
Informe de manera inmediata los errores de

omisin o de administracin de los frmacos.
Prevencin de la infeccin.
Seguimiento de los medicamentos
Prevencin de lesiones.
Digoxina: vigile concentraciones sanguneas.

No tome la muestra durante las seis horas siguientes a la perfusin.
MEDICAMENTOS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Heparina: control del recuento plaquetario.

Furosemida: niveles de calcio en busca de hipocalcemia.
Control de riesgos.
Antiarrtmicos: la clasificacin ms ampliamente

aceptada se fundamenta en las propiedades electrofisiolgicas o su mecanismo de accin.
Tabla 1. Clasificacin de los antiarrtmicos

CLASE
MECANISMO DE ACCIN
FRMACOS
Anestsicos locales.
IA
Prolongan el potencial de accin.
Quinidina, procainamida, disopiramida.
IB
Acortan el potencial de accin.
Lidocana, tocainida, mexiletina, difenilhidantona.
IC
No afectan el potencial de accin.
Encainida, flecainida.
II
Antagonistas de los receptores
-adrenrgicos.
Betabloqueadores.
III
Incrementa refractariedad.
Amiodarona, bretilio.
IV
Inhiben corriente lenta.
Anticlcicos.
345

Tabla 2. Medicamentos antiarrtmicos
MEDICAMENTO
DOSIS
ACCIN / INDICACIN
PROCAINAMIDA
(Clase IA)
Paro cardiaco: 20 mg/min Est indicada en taquicarIV (dosis mxima 17 mg/kg). dia ventricular en pacientes
estables, taquicardia supra FV/TV refractaria: 100 mg
ventricular paroxstica (TSVP)
IV y repetir la dosis cada 5
que no responde a adenosiminutos.
na ni maniobras vagales.
Infusin de mantenimien Fibrilacin auricular con
to 1 a 4 mg/min.
respuesta rpida en sndrome de Wolff-Parkinson-White.
LIDOCANA (Clase IB)

(Sin epinefrina).
Xylocana
Frasco-ampolla al
2% por 50 ml
(1 ml = 20 mg/ml).
Iniciar con 1,0 a 1,5 mg/kg

IV en bolo. Repetir la dosis
cada 5 a 10 minutos, hasta 3
mg/kg. Continuar la infusin
de 1 a 4 mg/min
PRECAUCIONES
Disminuye la contractilidad miocrdica en pacientes con funcin ventricular

deteriorada.
A dosis altas puede producir hipotensin.
Proarrtmico especialmente en estados de IAM,
hipocalemia o hipomagnesemia.
Usar con precaucin con
otros medicamentos que
prolongan el intervalo QT
(por ejemplo la amiodarona).
Reducir la dosis en pacientes con enfermedad renal o
cardiaca (dosis mxima 12
mg/kg y dosis de mantenimiento 1 a 2 mg/min).
Paro cardiaco por TV/FV.
En presencia de falla cardiaca, cirrosis y edad avan Tratamiento agudo de las
zada, la vida media puede
arritmias ventriculares.
prolongarse y facilitar la toxicidad por infusin de dosis
altas despus de 24 horas.
Los efectos txicos son: temblor, visin borrosa, cefalea,
confusin, disforia, nuseas,
parestesias y convulsiones.
Mnimos cambios hemodinmicos a dosis teraputicas.
Dilucin en DAD 5% o
SSN.
Preparacin: 375 ml de solucin + 125 ml de lidocana
al 2%. Concentracin: 5 mg/
ml
Valorar cambios en el ritmo cardiaco y frecuencia
cardiaca.
Vigilar signos de toxicidad.
Contina
346
MEDICAMENTO
DOSIS
Clase II -bloquea- Propanolol: dosis total 0,1

mg/kg IV lento dividido en
dores
tres dosis iguales cada 2 a 3
PROPANOLOL Amminutos. No exceder 1 mg/
polla 1 mg/ 1 mL
min.
METOPROLOL
Metoprolol: dosis inicial 5
Betaloc Ampolla mg IV lento cada 5 minutos
hasta 10-15 mg.
5mg/5mL
Esmolol: iniciar con 0,5 mg/
kg en 1 minuto y continuar
Ampolla 100 mg
infusin de 0,05 mg/kg/
/10mL (10 mg/mL).
min. Dosis mxima 0,3 mg/
LABETALOL
kg/min.
ESMOLOL
100 mg/ 20 ml (5 Preparacin: 90 mL de SSN +

mg/ml).
1 ampolla de esmolol. Concentracin: 1 mg/mL
ATENOLOL
Labetalol: 10 mg IV en 1 a
2 minutos. Repetir cada 10
minutos hasta una dosis
mxima de 150 mg o dar
una dosis inicial como bolo
y continuar infusin de 2 a
8 mcg/min. Preparacin: 80
mL de SSN + 1 ampolla de
labetalol. Concentracin: 1
mg/mL
ACCIN / INDICACIN
PRECAUCIONES
Antagonistas -adrenrgi- Aumentan el umbral para

fibrilacin ventricular en
cos.
IAM.
Disminuyen la frecuencia
cardaca, presin arterial y la Falla cardiaca, en pacientes con reduccin previa en
contractilidad miocrdica.
la funcin sistlica e hipo Administrar a los pacien- tensin.
tes con sospecha de IM y
Contraindican su uso: diaangina inestable.
betes insulino dependiente,
Tratamiento de taquiarrit- broncoespasmo, o su antemia supraventricular y con- cedente, enfermedad artetrol de la respuesta ventri- rial perifrica severa, trastorcular en fibrilacin y flutter nos en la conduccin AV o
auricular. Los -bloqueado- sinoatrial, enfermedad de
res son de segunda eleccin Raynaud, frecuencia cardiadespus de la adenosina, ca menor de 60 por minuto
diltiazem y digitlicos.
y presin arterial sistlica
til como agente coadyu- menor de 100 mm Hg.
vante en la terapia fibrinol- La administracin conjuntica.

ta con bloqueadores de ca El esmolol por su corta nales de calcio tales como
vida media (9 minutos) es diltiazem y verapamilo puede causar severa hipotenun -bloqueador de gran
sin.
importancia; til en la taquicardia supraventricular, en Pueden causar depresin
prevencin de la taquicar- miocrdica.
dia sinusal en la induccin
Dosis inicial de 5 mg IV lento anestsica, intubacin oro- Monitoreo cardiaco y respiratorio durante la adminis(en 5 minutos).
traqueal, hipertensin perio- tracin.
Esperar 10 minutos y admi- peratoria y en pacientes con
A dosis altas, disminuye la
nistrar una segunda dosis de enfermedad coronaria que
resistencia vascular perifrise
van
a
someter
a
procedi5 mg lento (en 5 minutos).
ca, con severa hipotensin
mientos invasivos.
arterial; generalmente, no
Crisis hipertensiva y en las produce falla cardaca, an
primeras horas de IAM.
en pacientes con disfuncin
previa.
Efecto inotrpico negativo. Puede prolongar el intervalo QT.
El uso crnico puede ocasionar eumonitis intersticial,
fotosensibilidad, alteraciones en la funcin tiroidea y
heptica y acumulacin de
microdepsitos corneanos.
Contina
347
MEDICAMENTO
AMIODARONA
Cordarone
DOSIS
ACCIN / INDICACIN
Paro cardiaco: bolo IV 300

mg. Repetir el bolo IV de 150
mg en 3 a 5 minutos (dosis
Ampolla de 150 mg/
acumulada mxima 2,2 g IV
mlL
/ 24 horas).
Indicada en una gran

variedad de taquiarritmias
auriculares y ventriculares y
control de arritmias auriculares rpidas en pacientes con
insuficiencia del ventrculo
Taquicardia de complejo
izquierdo cuando la digoxina
ancho: infusin IV rpida de
ha sido ineficaz.
150 mg en 10 minutos. Repetir cada 10 minutos segn FV/TV sin pulso refractarias
necesidad; infusin IV lenta a la descarga elctrica.
de 360 mg en 6 horas (1 mg
Tratamiento de TV polimor/ min); infusin IV de mantefa y taquicardia de complejo
nimiento de 540 mg en 18
ancho de origen incierto.
horas (0,5 mg/min.).
TV estable cuando la cardioversin no es exitosa, especialmente en disfuncin VI.
PRECAUCIONES
Dilucin en DAD 5%.
Administrar, preferiblemente, por va central por el
riesgo de flebitis y necrosis
en caso de extravasacin accidental.
No mezclar con otros frmacos.
Puede producir vasodilatacin e hipotensin.
Puede producir efecto inotrpico negativo.
Puede prolongar el intervalo QT por lo cual se debe

evitar el uso concomitante
con otros frmacos que pro Coadyuvante de la cardiolongan el QT como la procaiversin elctrica de TSV y
namida.
TSVP.
La eliminacin es extrema Revertir la taquicardia audamente lenta y la vida mericular ectpica o multifocal
dia es de 40 das.
con funcin del ventrculo
izquierdo preservada.
Controlar la frecuencia en
la FA, aleteo auricular cuando
fracasan otros tratamientos.
ADENOSINA,
Adenocard
Ampolla 6 mg /2mL
Bolo IV rpido de 6 mg en
1-3 segundos, seguido del
lavado de la vena con 20
mL de SSN y elevacin de la
extremidad. Si es necesario,
administrar una segunda
dosis de 12 mg en 1 a 2 minutos y una tercera dosis de
12 mg.
Rpido metabolismo y El malestar torcico, la disnea

brevedad de accin, con y el rubor son transitorios.
una vida media de 15 a 20
Periodos breves de asissegundos.
tolia o bradicardia y ectopia
Vasodilatador coronario.
ventricular.
Efecto antiadrenrgico y No debe administrarse a
cronotrpico negativo.
pacientes con asma.
Usos: primer frmaco para
las formas de TSVP de complejo angosto y taquicardia
supraventricular que involucra el nodo AV en el circuito
de reentrada. No revierte la
FA, aleteo auricular o la TV.
No se debe usar en taquicardia inducida por intoxicacin con frmacos.

Colocar el paciente en
posicin de Trendelenburg
ligeramente invertida antes
de la administracin del medicamento.
Contina
348
MEDICAMENTO
DOSIS
VERAPAMILO
Bolo IV de 2,5 a 5,0 mg en 2

minutos. Segunda dosis de
Isoptin
5 a 10 mg, en 15-30 minutos.
Ampolla 5 mg / 2 Dosis mxima de 20 mg. AlmL
ternativa: bolo 5 mg cada 5
minutos hasta 30 mg.
ACCIN / INDICACIN
PRECAUCIONES
Bloqueador de los canales Hipotensin, bloqueo AV.

del calcio.
Contraindicado en falla
Medicamento de segunda cardaca, enfermedad del
eleccin despus de la ade- nodo sinusal, bloqueo AV,
nosina para suprimir la TSVP Wolf-Parkinson-White.
con complejo QRS angosto
Precaucin en pacientes
y PA adecuada con funcin
que reciben -bloqueadores
VI preservada.
orales.
En algunos casos para dis La administracin IV conminuir la respuesta ventricucomitante
con -bloqueadolar en la fibrilacin o flutter
res
IV
puede
producir hipoauricular.
tensin grave.
Vasodilatacin directa con
disminucin de la resisten- El calcio IV es un antagocia perifrica total y la pre- nista que puede restablecer
la PA en caso de toxicidad.
sin arterial.
Inotropismo, cronotropismo y dromotropismo negativos.
BETAMETILDIGOXI- 0,6-0,8 mg distribuidos en

NA
3 a 4 dosis en 24 horas. Las
dos dosis iniciales se adLanitop
ministran en un lapso de 2
Ampolla 0,2 mg / 2 horas.
mL
Efecto directo con aumento de la contractilidad miocrdica, del periodo refractario nodal y de la resistencia
perifrica total.
Su larga vida media y el

estrecho margen teraputico limitan su uso.
En IAM con disfuncin sistlica aguda puede generar

Indicaciones: fibrilacin y arritmias y aumentar el taflutter auricular para dismi- mao del infarto.
nuir la respuesta ventricular.
En taquicardia supraventricular como una alternativa
al verapamilo. Insuficiencia
cardaca con fibrilacin auricular rpida, galope por S3
y cardiomegalia severa. No
se usa en los estados agudos de disfuncin sistlica,
puesto que su efecto inotrpico es modesto.
INOTRPICOS: los inotrpicos mejoran la contractilidad miocrdica y tienen efectos sobre los vasos
perifricos. Algunos son vasodilatadores (amrino-
ne, dobutamina), otros vasoconstrictores (noradrenalina) y otros pueden mostrar ambos efectos
dependiendo de la dosis (dopamina, adrenalina).
349

Tabla 3. Medicamentos inotrpicos
MEDICAMENTO
DOSIS
ACCIN / INDICACIN
Paro cardiaco: FV, TV,

Dosis IV: 1 mg cada 3 a 5 asistolia, actividad elctriAmpolla 1 mg minutos durante la resuci- ca sin pulso.
/1 mL
tacin, seguida cada dosis Bradicardia sintomtica:
de 20 mL de solucin in- despus de administracin de atropina, dopamitravenosa.
Dosis alta: >0,2 mg/kg si la na y marcapasos transcutneo.
dosis de 1 mg fracasa.
ADRENALINA
(EPINEFRINA)
Paro cardiaco
PRECAUCIONES
El aumento de la presin arterial y
la frecuencia cardiaca puede causar isquemia miocrdica, angina y aumento de los requerimientos de oxgeno.
Las dosis altas no mejoran la supervivencia o el resultado neurolgico y
puede contribuir a la disfuncin miocrdica posresucitacin.
Hipotensin severa.
Dosis altas para el tratamiento de

Anafilaxia, asociada con shock secundario a drogas o txicos.
la administracin de lqui- Tiene un inicio de accin rpida y la
dos intravenosos, conti- vida media es de 2 a 3 minutos, por lo
costeroides y antihistam- cual, se necesita administrar en infusin continua.
Por tubo endotraqueal: 2,0 nicos.
a 2,5 mg diluidos en 10 mL
Vigilar la frecuencia cardiaca, el ritde SSN.
mo cardiaco y las cifras de tensin arInfusin continua: 90 mL
de DAD o SSN + 10 ampollas de adrenalina (100
mcg /mL) y valorar la respuesta.
Bradicardia o hipotensin
severa: 2,0 a 10 mcg/min
en infusin (diluir 1 mg de
adrenalina en 500 mL de
SSN e infundirla 1-5 mL/
min).
terial. Proteger la mezcla de la luz.

Administrar por vena central. Utilizar la va proximal del acceso venoso
central y comprobar la permeabilidad
de la va endovenosa. Se puede presentar inflamacin o necrosis en los sitios de infiltracin perifrica. Si ocurre
infiltracin, se debe consultar a ciruga
plstica inmediatamente.
Realizar controles de glicemia, puesto que produce hiperglicemia, acidosis
metablica y acidosis lctica.
El gasto urinario se debe cuantificar
en forma horaria, debido a que puede
presentarse oliguria por disminucin
de la perfusin renal.
Si se presenta hipertensin significativa o arritmias, disminuir o descontinuar la infusin.
Descontinuar lentamente (0,1 mcg/
kg cada vez) y control hemodinmico
hasta lograr suspender la administracin.
Valorar signos de sobredosificacin:
piel fra, diaforesis, cianosis, taquipnea
y alteraciones del estado mental.
Contina
350
MEDICAMENTO
DOSIS
ACCIN / INDICACIN
PRECAUCIONES
Dosis inicial: 0,75 mg/kg ICC refractaria a diurticos, Monitoreo hemodinmico.

en 10 a 15 minutos.
vasodilatadores e inotrpi- No mezclar con dextrosa u otros
Inocor
cos.
frmacos.
Frasco-ampolla Infusin: 5-15 mcg/kg/min
ajustando
la
dosis
hasta
100 mg/20 mL
Puede causar taquiarritmias, hipoobtener el efecto.
tensin y trombocitopenia y puede
AMRINONA
aumentar la isquemia miocrdica.

Preparacin: 80 mL de SSN + 1 ampolla de amrinona (Concentracin 1
mg/mL).
ATROPINA
Actividad elctrica sin pulAmpolla 1 mg / so: 1 mg en bolo; si la asistolia persiste repetir cada
mL
3 a 5 minutos hasta 0,04
mg/kg.
Medicamento de prime- Precaucin en isquemia e hipoxia

ra eleccin en bradicardia del miocardio, puesto que aumenta
sinusal.
la demanda de oxgeno.
Bloqueo AV nodal o asis- Bradicardia por hipotermia.
tolia ventricular.
Bradicardia: 0,5-1,0 mg IV
cada 3 a 5 minutos segn
necesidad hasta una dosis
total de 0,04 mg/kg.
Segunda eleccin (despus de la adrenalina y la

vasopresina) en asistolia y
actividad elctrica sin pulPor tubo endotraqueal: 2 so, bradicardia.
a 3 mg diluidos en 10 mL
de SSN.
DOPAMINA
Dosis dopaminrgica: 1 a A bajas concentraciones

5 mcg/kg/min
incrementa la filtracin
Ampolla 200
mg/4 mL
Dosis inotrpica: 5 a 10 glomerular, el flujo renal
y la excrecin de sodio al
Vial de 400 mg mcg/kg/min
actuar sobre receptores
/ 250 mL (1.600 Dosis vasopresora: 10 a 20 dopaminrgicos.
mcg/mL).
mcg/kg/min
A concentraciones moderadas, acta sobre los
receptores beta 1 adrenrgicos, produciendo efecto
inotrpico positivo.
A dosis mayores de 10
mcg/kg/min., aumenta la
resistencia vascular sistmica (por estmulo de los
receptores alfa 1 y adrenrgicos).
Nuseas, vmito.
Taquicardia sinusal, taquiarritmias
supra o ventriculares.
Aumento de la presin capilar pulmonar, aumento del shunt intrapulmonar, disminucin de la respuesta
ventilatoria a la hipoxemia e hipercapnia.
Preparacin: 248 mL de SSN o DAD
5% + 2 ampollas de dopamina. Concentracin: 1.600 mcg/mL
Indicaciones: shock
cardiognico, edema pulmonar con hipotensin
y estados de bajo gasto
cardaco.
Contina
351
MEDICAMENTO
DOSIS
ACCIN / INDICACIN
PRECAUCIONES
NORADRENALINA 0,5-1 mcg/min hasta 30 Produce considerable Aumenta los requerimientos de

elevacin de la resistencia oxgeno por el miocardio.
(NOREPINEFRImcg/min
vascular perifrica (RVP).
NA)
Puede causar arritmias; usar con
El flujo renal esplcnico precaucin en pacientes con isqueLevophed
y heptico disminuyen, sin mia y marcapasos.
Ampolla 4 mg /4
embargo, el flujo corona- Necrosis tisular por extravasacin.
mL
rio puede aumentar por
incremento de la presin Preparacin: 96 mL de SSN o DAD
% + 1 ampolla de noradrenalina.
de perfusin.
Concentracin: 40 mcg/mL
Indicaciones: shock distributivo y resistencia vascular baja.
Infusin IV: 2 a 20 mcg/kg/
min y ajustar la dosis sin
Dobutrex
aumento de la frecuencia
F r a s c o a m p o - cardiaca >10% de la basal.
lla.250 mg / 20
mL
DOBUTAMINA
(12,5 mg /mL).
Actividad inotrpica
positiva intensa, mnimo
efecto vasoconstrictor y
cronotrpico.
Puede incrementar el shunt intrapulmonar.

Puede precipitar angina en pacientes con enfermedad coronaria.
Vasodilatador potente, Preparacin: 105 mL SSN o DAD5% +

con la consecuente dis- 1 ampolla de dobutamina. Concenminucin en la presin tracin: 2.000 mcg/mL
telediastlica ventricular
izquierda.
Indicaciones: shock cardiognico y edema pulmonar (se asocia con la
dopamina).
I S O P R O T E R E - Infusin IV de 2 a 10mcg
NOL
/min; ajustar de acuerdo
Ampolla 1 mg con la frecuencia cardiaca.
/1 mL
En torsades de Pointes
ajustar para incrementar la
frecuencia cardiaca hasta
que se suprima la TV.
Produce marcado au- Taquiarritmias con gran aumento

mento de la frecuencia en el consumo de oxgeno por parte
cardiaca.
del miocardio.
Disminuye la resistencia No usar en paro cardiaco.
vascular sistmica y pul- No usar con adrenalina, puede
monar.
causar FV / TV.
Mejora la contractilidad No administrar a pacientes con
miocrdica.
shock inducido por drogas o intoxi Indicaciones: manejo
transitorio de las bradiarritmias severas, mientras se
implanta un marcapasos.
cacin (excepto intoxicacin por bloqueadores beta adrenrgicos).

Preparacin: 250 mL de SSN + 1
ampolla de isoproterenol.
Concentracin: 4 mcg/mL
TERAPIA FIBRINOLTICA
La terapia fibrinoltica se ha desarrollado ms
ampliamente que otras reas de la medicina en
los ltimos aos. El tratamiento fibrinoltico tiene
352
como fin potenciar la trombolisis, restaurando el

flujo de un vaso (arterial o venoso) ocluido recientemente por un trombo. Est dirigido al tratamien-

to del trombo ms que a la causa de la trombosis,
por lo que se diferencian del tratamiento anticoagulante. Se emplea para prevenir la formacin de
trombos, y evitar la progresin y extensin de los
ya formados.
Los frmacos fibrinolticos son proteasas que actan como activadores directos o indirectos del
plasmingeno, dando lugar a la conversin de
esta proenzima en su forma activa (plasmina),
que a su vez cataliza la degradacin de fibrina o
fibringeno y la disolucin del cogulo. Estos medicamentos pueden subdividirse tericamente en
activadores fibrinespecficos y no fibrinespecficos.
Los activadores no fibrinespecficos como la estreptoquinasa (SK), la uroquinasa (UK) y la anistre-
plasa (APSAC) convierten tanto el plasmingeno

circulante como el unido al cogulo en plasmina,
dando lugar no solo a la lisis de la fibrina en el
cogulo, sino tambin a una importante fibrinogenlisis sistmica, fibrinogenemia y elevacin
de los productos circulantes de la degradacin de
la fibrina (PDF).
En virtud de su relativa selectividad por el complejo binario plasmingenofibrina, los activadores fibrinespecficos (t-PA, scu-PA, reteplasa) dan lugar,
fundamentalmente, a la lisis de fibrina en la superficie del cogulo sin afectar en forma terica al
fibringeno circulante. Los frmacos trombolticos
se clasifican como de primera, segunda y tercera
generacin, segn se han ido incorporando a la
teraputica habitual de las enfermedades tromboemblicas (tablas 4 y 5).
Tabla 4. Clasificacin de los agentes trombolticos

Primera generacin
Segunda generacin
Tercera generacin
Estreptoquinasa (SK)
Activador tisular del plasmingeno

Reteplasa (r-PA)
(t-PA)
Uroquinasa (UK)
Complejo activador SK-plasmingeTenecteplasa TNK

no (APSAC)
Prouroquinasa (scu-PA)

Tabla 5. Medicamentos trombolticos o fibrinolticos
MEDICAMENTO
DOSIS
ESTREPTOKINA- 1.500.000 UI diluidas en

SA
100 ml de SSN. Infundir
en un periodo de 60 miStreptase
nutos.
Ampolla
750.000 UI y
1.500.000 UI
(liofilizado).
ACCIN / INDICACIN
PRECAUCIONES
Produce un cambio estructural en el plasmingeno para formar plasmina; esta ltima lisa la fibrina en los trombos. La vida
media es de 80 a 90 minutos.
Indicaciones:
Se utiliza por va perifrica o intracoronaria para lisar el trombo intracoronario
en el infarto agudo del miocardio.
Tromboembolismo pulmonar.
Disfuncin aguda de prtesis valvular
mecnica.
Trombosis venosa profunda proximal
y oclusin arterial emblica.
Hemorragia a cualquier
nivel.
Hemorragia cerebral (incidencia 0,4%).
Reacciones alrgicas:
son infrecuentes y, por lo
general, son leves o moderadas (incidencia 3,6%)
Hipotensin arterial transitoria (incidencia 11%).
Contina
353
MEDICAMENTO
ACTIVADOR
SULAR
DOSIS
ACCIN / INDICACIN
PRECAUCIONES
Indicaciones:
TI- IAM
Infusin acelerada (1,5

DEL PLASMIN- horas): administrar 15
GENO
mg en bolo; luego 0,75
mg/kg en los siguientes
rT-PA
30 minutos (no exceder
Activase
los 50 mg) y 0,5 mg/kg
en los siguientes 60 miVial/50 mg. Lionutos (no exceder los 35
filizado
para
mg).
reconstruir con
50 mL de agua Infusin en 3 horas: 60
destilada.
mg en la primera hora
(bolo inicial de 6 a 10 mg)
y continuar la administracin de 20 mg/h durante
las dos horas siguientes.
Su vida media es de 1 a
3 minutos. Por lo anterior
Las mismas que para la estreptokinase recomienda la infusin
sa.
intravenosa continua de
Es el nico agente fibrinoltico apro- heparina.
bado para isquemia cerebral aguda.
Similares a la estreptokinasa, aunque, no causa
reacciones alrgicas ni hipotensin.
Accidente
isqumico
agudo 0,9 m,g/kg (mximo 90 mg); 10% de la
dosis total en bolo IV en
un 1 minuto y la dosis
restante (90%) en los siguientes 60 minutos.
Tabla 6. Medicamentos vasodilatadores

MEDICAMENTO
DOSIS
NITROPRUSIATO Iniciar con dosis de 0,1

DE SODIO
mcg/kg/min y aumentar
Ampolla 50 mg / cada 3-5 minutos hasta
obtener el efecto terapu2 mL
tico. En general, no es prudente usar dosis mayores
de 5 mcg/kg/min.
ACCIN / INDICACIN
PRECAUCIONES
Potente relajacin arterial

y venosa. Mejora la eyeccin ventricular y el gasto
cardiaco. El inicio y suspensin de la accin son inmediatos (1 a 2 minutos).
Hipotensin arterial por dosis inadecuadas.
Indicaciones:
Crisis hipertensiva.
Disfuncin ventricular
sistlica izquierda severa,
generalmente
asociado
con inotrpicos.
Disminuir la poscarga en
la insuficiencia mitral o artica aguda.
Riesgo de intoxicacin por Tiocianato y riesgo de retencin de CO2.

Las manifestaciones ms frecuentes
de toxicidad son: desorientacin, agitacin, letargia, tinnitus, miosis, arreflexia, convulsiones, coma e incluso
muerte cerebral, taquicardia, hipertensin seguida de hipotensin, shock y
arritmias cardiacas.
Preparacin: 250 mL de DAD5% + 1
ampolla de nitroprusiato. Concentracin: 200 mcg/mL
Proteger la mezcla de la luz.
Administrar con bomba de infusin.
Contina
354
MEDICAMENTO
DOSIS
NITROGLICERINA Bolo IV: 12.5-25 mcg.

Frasco 50 mg / Infusin: 5-20 mcg/minu250 mL (1 mL = to.
250 mcg).
ACCIN / INDICACIN
PRECAUCIONES
Antianginoso inicial en do- En IAM evitar un descenso de la prelor sospechoso de isque- sin arterial sistlica >10% en el paciente normotenso, 30% en el paciente himia.
Manejo en las primeras pertenso y evitar descenso por debajo
24-48 horas de IAM e ICC, de 90 mm Hg.
infarto de cara anterior
extensa, isquemia persistente o recurrente o hipertensin.
No mezclar con otros medicamentos.
Contraindicada en hipotensin, bradicardia (<50 lpm) o taquicardia (>100

Despus de 48 horas lpm) e infarto del VD.
en pacientes con angina Vigilar cifras de tensin arterial.
recurrente o congestin
Vigilar e informar presencia de cefapulmonar persistente.
lea.
Emergencia hipertensiva
con sndrome coronario Preparar la dilucin en frasco de vidrio y usar equipo de infusin opaco.
agudo (SCA).
Tabla 7. Electrolitos
MEDICAMENTO
DOSIS
CLORURO
CALCIO
DE Bolo IV lento 8 a 16 mg/kg

(generalmente 5 a 10 ml) IV
para hipercalemia y sobreFrasco-ampolla. dosis de bloqueadores de
Solucin al 10 % canales del calcio. Repetir
de 10 mL (100mg segn necesidad.
/mL).
2 a 4 mg/kg (en general 2
mL) IV para tratamiento profilctico antes de bloqueadores de los canales de calcio IV.
ACCIN / INDICACIN
PRECAUCIONES
Hipercalcemia
docu- No mezclar con bicarbonato de calcio.
mentada o posible (por
ejemplo insuficiencia No emplear de rutina en paro cardiaco.
renal).
Hipocalcemia (por
ejemplo despus de politraumatismos).
Antdoto contra efectos txicos (hipotensin
y arritmias) por sobredosis de bloqueadores
de canales de calcio o
bloqueadores beta adrenrgicos.
Profilaxis antes de bloqueadores de calcio IV
para prevenir hipotensin.
Hipercalemia previa
conocida.
Contina
355
MEDICAMENTO
DOSIS
BICARBONATO Infusin IV: 1 mEq /kg en

DE SODIO
bolo IV. Repetir la mitad de
la dosis cada 10 minutos.
Ampolla 10 mEq
/10 mL (1 mEq /
mL).
ACCIN / INDICACIN
PRECAUCIONES
Acidosis que responde No emplear de rutina en paro cardiaal bicarbonato (cetoaci- co.
dosis diabtica).
Emplear anlisis de gases en sangre
Sobredosis de anti- arterial si es posible, para orientar el
depresivos
tricclicos, tratamiento.
difenhidramina, cocana).
Alcalinizar la orina en
sobredosis de aspirina.
Reanimacin prolongada con ventilacin
efectiva.
SULFATO
MAGNESIO
DE Paro cardiaco (por hipomagnesemia o Torsades de

Pointes): 1 a 2 g IV en bolo.
Ampolla Al 20%
por 10 mL
Torsades de Pointes (sin
paro cardiaco): 1 a 2 g diluidos en 50-100 ml de DAD
5% en un periodo de 5 a 60
minutos IV; seguido de 0,5 a
1,0 g/ hora IV hasta lograr el
efecto deseado.
Recomendado en Hipotensin secundaria a la adminisparo cardiaco secunda- tracin IV rpida.

rio a Torsades de Pointes
Precaucin en pacientes con falla
o hipomagnesemia.
renal.
FV refractaria despus
No se recomienda para la adminisde la lidocana.
tracin profilctica en pacientes hospi Torsades de Pointes talizados por IAM.
con pulso.
La sobredosificacin accidental cau Arritmias ventriculares sa depresin respiratoria la cual se concon compromiso hemo- trarresta con gluconato de calcio IV.
IAM: 1 a 2 g IV diluidos en 50
dinmica asociadas con
a 100 ml de DAD 5% duranintoxicacin por digitlite 5 a 60 minutos, seguidos
cos.
de 0,5 a 1,0 g/h durante 24
horas.
Tabla 8. Anticoagulantes y antiplaquetarios

MEDICAMENTO
DOSIS
ACCIN / INDICACIN
PRECAUCIONES
HEPARINA
Bolo inicial de 60 UI/kg Tratamiento coadyu- Ajustar la dosis de acuerdo con el

(bolo mximo 4000 UI).
vante en el IAM.
PTT 1,5 a 2 veces el valor del control
Liquemine
durante 48 horas.
Infusin continua: 12 UI/ Comenzar con fibrinoFrasco-ampolla.
kg/h (mximo 1.000 UI/h).
lticos.
Control de PTT a las 6, 12, 18 y 24
25.000 UI/ 5 mL
horas.
(5.000 UI/ mL).
Contraindicada en hemorragia activa, ciruga intracraneal, intramedular u
ocular recientes, hipertensin arterial
severa, hemorragia gastrointestinal.
Revertir el efecto con protamina IV
25 mg en 10 minutos (1 mg de protamina por cada 100 UI de heparina).
Contina
356
MEDICAMENTO
DOSIS
ACCIN / INDICACIN
PRECAUCIONES
HEPARINAS DE Dalteparina y enoxaparina:

BAJO PESO MO- 1mg/kg va subcutnea dos
veces al da durante 5 a 8
LECULAR:
das concomitante con aspiDA LT E PA R I N A rina.
(Fragmin)
Inhiben la formacin Contraindicada en hemorragias.

de trombina por inhibi Precaucin en pacientes con tromcin del factor Xa.
bocitopenia inducida por heparina.
Uso en sndrome coronario agudo, en pacien- Contraindicada en recuento pla3
tes con infarto no Q o quetario menor de 100.000/mm .
Enoxaparina
para
IAMSEST:
ENOXAPARINA
angina inestable.
(Clexane)
Contraindicada si hay anteceden30 mg en bolo IV y continuar
te de alergia a la heparina.
NADROPARINA un mg/kg por va subcut(Fraxiparina) nea dos veces al da hasta el
alta hospitalaria.
Enoxaparina para IAMCEST:
30 mg en bolo IV y continuar
un mg/kg por va subcutnea
dos veces al da hasta el alta
hospitalaria, concomitante
con fibrinolticos.
ASPIRINA
162 a 325 mg masticados, Antiagregante plaquetaadministrados lo antes posi- rio que ha demostrado
C o m p r i m i d o s ble y luego diariamente.
reduccin de la mortalide 100 y 325
dad por IAM, el reinfarto
mg.
y ECV no fatal.
Contraindicacin relativa en lcera

activa o asma.
Contraindicada en alergia al medicamento.
Administrar a todo paciente con SCA, especialmente aquellos candidatos para reperfusin.
Pacientes con dolor torcico sugestivo de isquemia.
CLOPIDROGREL Dosis inicial: 300 mg por va Administrar lo antes po- Precaucin en pacientes con disfunoral.
sible a pacientes con cin heptica o renal.
depresin del segmento
Dosis mantenimiento: 75 ST de alto riesgo o invermg/da por va oral durante sin de la onda T excep1-9 meses.
to en quienes se realizar cateterismo cardiaco
o tienen riesgo alto de
hemorragias.
Contina
357
MEDICAMENTO
DOSIS
I N H I B I D O R E S Abciximab
DE LAS GLICOSCA con ICP programada en
PROTENAS IIb/
24 horas: 0.25 mg/kg en bolo
IIIa (GP IIb/IIIa)
IV 10-60 minutos antes del
A B C I X I M A B procedimiento y continuar
ReoPro
una infusin de 0.125 mcg/
kg/minuto durante 12-24 hoEPTIFIBATIDA Inras.
tegrilin
Solamente ICP: 0.25 mg/kg
TIROFIBN Agen bolo IV y continuar infugrastat
sin de 10 mcg/minuto.
Eptifibatida
ACCIN / INDICACIN
PRECAUCIONES
Antiagregantes plaquetarios indicados en SCA sin

elevacin del segmento ST (angina inestable/
IAMSEST) que sern sometidos a intervencin
coronaria
percutnea
(ICP).
Hemorragia activa o antecedente de

hemorragia en los ltimos 30 das,
hemorragia intracraneal, ciruga o
trauma en el ltimo mes y recuento
plaquetario <150.000/mm
Ajustar la dosis de eptifibatida si la
depuracin de creatinina es <50 ml/
hora y de tirofibn si es <30 ml/hora.
4-8 horas despus de

suspender el uso de eptifibatida y tirofibn la
funcin plaquetaria se
recupera.
SCA: 180 mcg/kg en bolo IV y

continuar infusin de 2 mcg/
kg/minuto.
ICP: 180 mcg/kg en bolo IV,
iniciar infusin a 2 mcg/kg/
minuto y repetir el bolo IV a
los 10 minutos.
Tirofibn
SCA o ICP: 0.4 mcg/kg/minuto IV en 30 minutos y continuar infusin de 0.1 mcg/kg/
minuto durante 48-96 horas.
1. American Heart Association. ACLS Provider
Manual. Dallas, 2004.
2. Cohen H, Robinson E, Mandrack M. A fondo
con los errores de medicacin: los resultados
de la encuesta. Nursing. 2004; 22:16-27.
3. Coordinacin Unidades de Cuidado Intensivo. Manual de protocolos de las Unidades de
Cuidado Intensivo. Fundacin CardioinfantilInstituto de Cardiologa. Bogot, 2006.
4. Direccin de Enfermera. Gua para la administracin segura de medicamentos. Hospital
Universitario Reina Sofa. Imprenta Vista Alegre. Crdoba, 2001.
358
5. Isaza C, Isaza G, Fuentes J, et al. Fundamentos

de farmacologa en teraputica. Dosquebradas: Editorial Postergraph S. A., 2008.
6. Marulanda N. Los errores en la medicacin, un
problema de responsabilidad ms frecuente
de lo que se cree. Medico-Legal. 2004; 10(2).
www.medicolegal.com.co
7. Manno M. Prevencin de los efectos adversos
a los medicamentos. Nursing. 2007; 25:14-9.
8. Quesada A. Frmacos antiarrtmicos. Gua de
utilizacin clnica. Hospital General Universitario de Valencia. www.fisterra.com
9. Viuales M, Sancern P. Cmo prevenir las
interacciones frmaco alimentarias? Revista
ROL Enferm 2001; 1(26):31-35.
ATENCIN DE ENFERMERA A LA PERSONA CON DOLOR

Soraya Chalela Serrano
Enfermera Especialista en Emergencias y Desastres UIS.
Enfermera Especialista en Oncologa. Pontificia Universidad Javeriana.
Cuidados Paliativos. SECPAL (Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos)
OBJETIVO
etectar y controlar el dolor del paciente que

consulta al servicio de urgencias en forma
adecuada y temprana como aspecto fundamental del cuidado integral de enfermera.
INTRODUCCIN
El cuidado de enfermera implica la realizacin de
un proceso de valoracin y diagnstico que en
consecuencia debe responder a las necesidades
y respuestas humanas frente a los problemas reales o potenciales de salud con base en el conocimiento cientfico y comprendiendo que la razn
del profesional de enfermera es la persona en su
totalidad como sujeto de cuidado.
Es de especial importancia considerar el aspecto
de integralidad del ser humano, con todos los aspectos que esto conlleva, para una intervencin
eficaz, oportuna y sensible a las necesidades de
la persona que requiere la atencin adecuada de
enfermera.
Las necesidades de las personas tienen componentes multidimensionales, que con frecuencia
son desconocidos o pasan desapercibidos para

los profesionales de la salud y que son determinantes en el diagnstico, evolucin y pronstico
de la enfermedad por la cual consultan, especialmente en los servicios de Urgencias. El dolor es
ms que un signo vital, es una de las manifestaciones humanas que con dedicacin y profesionalismo merece toda nuestra atencin y consideracin. Por lo anterior, es valioso recordar aquello
que el mdico Ren Lariche mencion hace muchos aos: Estoy convencido de que casi siempre, los que sufren, sufren como dicen, y aportan
a su dolor una atencin extrema, sufren ms de lo
que podemos imaginar. Slo hay un dolor fcil de
soportar, y es el dolor de los dems.
DEFINICIN
Como muchas otras experiencias humanas, el dolor escapa de una definicin precisa que cumpla
a satisfaccin con lo que cada persona ha vivido
y experimentado. Sin embargo, desde 1979 se
acepta la definicin de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP): Dolor es una
experiencia sensorial y emocional desagradable,
generalmente asociada a dao tisular presente o
359

potencial, descrita en trminos de tal dao y cuya
presencia es sealada por alguna forma de conducta observable, visible o audible.
En 1967, la doctora Cicely Saunders, desarroll la
teora de dolor total, que incluye adems del
aspecto fsico, los elementos sociales, emociona-
les y espirituales, necesarios en la consideracin

y adecuada intervencin de las experiencias de
dolor de las personas que lo describen, como un
concepto total que comprende la ansiedad, la depresin, el miedo y la necesidad de encontrar un
sentido a la situacin de dolor (figura 1).
Figura 1. Concepto de Dolor Total. Cicely Saunders. 1967
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
El dolor por su complejidad es uno de los problemas ms desafiantes para las ciencias de la salud,
pero tambin constituye un importante factor
epidemiolgico y econmico por ser una de las
principales causas de consulta en los servicios de
Urgencias y puede afectar e incidir directamente
en la funcionalidad de las personas en su entorno laboral, social y familiar, en trminos de sufrimiento, problemas emocionales, impacto sobre la
familia, tiempo de trabajo perdido, gastos mdicos, costos asociados con la compensacin por
incapacidad y sobreutilizacin de los servicios de
urgencias, entre otros.
360
El dolor es frecuentemente infravalorado, y por

tanto tratado en forma deficiente. Las respuestas psicolgicas, hemodinmicas, metablicas y
neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor pueden producir morbilidad
e incluso mortalidad. La capacidad para detectar
y controlar el dolor y el sufrimiento de los pacientes es un principio importante y fundamental de
todos los miembros de un Servicio de Urgencias.
Diferentes encuestas muestran que la presencia
de dolor en los pacientes es una de las mayores
preocupaciones en estos servicios, tanto entre el
personal, como entre los familiares y los pacientes
ingresados.

El control del dolor es uno de los objetivos tradicionales de los cuidados de enfermera. Sin embargo, y a pesar del avanzado conocimiento de
los mecanismos fisiopatolgicos de la produccin
del dolor y de la disponibilidad de frmacos efectivos, el dolor es todava detectado y tratado inadecuadamente en la mayora de los pacientes
hospitalizados. Entre el 50 y 90% de los pacientes
ingresados en un hospital refieren haber sufrido
dolor durante su estancia hospitalaria. Este problema persiste durante su permanencia en el hospital, donde tericamente el paciente est ms
controlado y los problemas que pueden producir
los analgsicos potentes pueden ser fcilmente
solucionados.
Un estudio multicntrico mostr que entre 50 y
65% de los pacientes ingresados en un hospital
sufri dolor, incluso 15% refiri dolor intenso durante ms de la mitad del tiempo que permaneci
hospitalizado. Esta alta incidencia la corroboran
otros estudios e incluso se ha observado que entre 22 y 67% de los pacientes posquirrgicos refiere dolor intenso durante el primer da del postoperatorio. Todo esto explica que el dolor siga siendo
el recuerdo ms desagradable referido por los pacientes tras su estancia en un servicio hospitalario
independiente de la causa de su ingreso.
esperanza. Cuando la dimensin espiritual no

est bien, las necesidades espirituales se manifiestan a travs de sntomas fsicos de dolor, duda,
inquietud o desesperacin y por las conductas
psicosociales, el lenguaje corporal, el habla o el
silencio. La naturaleza intangible e indescriptible
propia de lo espiritual, sealan, hace que el dolor
sea difcil de comprender para terceros, cuando
no lo han vivido.
El Dolor Fsico se define como una sensacin subjetiva de molestia de alguna parte del cuerpo, que
se produce por mecanismos orgnicos originados por lesiones o disfunciones con variabilidad
inmensa de causas. Este a su vez, se clasifica en
nociceptivo o neuroptico.
El dolor nociceptivo resulta de la activacin de
nociceptores perifricos, que transmiten impulsos
nerviosos a travs de vas aferentes sensoriales,
sin dao del nervio perifrico ni del sistema nervioso central. Este tipo de dolor se clasifica en:
Dolor somtico: localizado, punzante y definido.
En general se atribuye a una estructura anatmica
especfica como la piel, el aparato locomotor o el
tejido conectivo.
CLASIFICACIN
Dolor profundo: se define como aquel que se

percibe en una zona del cuerpo diferente al lugar
que lo origina.
El dolor se clasifica de acuerdo con diversos criterios como la etiologa, localizacin y duracin
encontrando diferente taxonoma para cada uno
de ellos, tales como las de Melzack y Dennis, las
de Karoly y Jensen o la IASP.
Dolor visceral: difuso, mal localizado, se describe

como dolor sordo, agobiante, se extiende ms
all de los rganos comprometidos y se acompaa de respuestas autonmicas como salivacin,
hipotensin, nuseas y vmito.
Segn su etiologa, el dolor se clasifica en Espiritual, Fsico o Psicolgico. Solimine y col. describen
el dolor espiritual como una seal de alarma de
algo que no anda bien y se asocia muchas veces
con alteraciones fsicas o psicolgicas. En el caso
de incapacidad o enfermedad de una persona,
afirman las autoras, el aspecto espiritual acta
como un mediador para el individuo, para ganar
fortaleza y superar la desarmona que es experimentada como desorganizacin, interrupcin,
tristeza, rabia, culpa, ansiedad, desespero o des-
El dolor neuroptico es el que resulta de una lesin directa sobre los nervios perifricos, los receptores nociceptivos o del sistema nervioso
central. Tpicamente se describe como un dolor
quemante, lacerante, que en general tiene una
distribucin drmica definida.
El Dolor Psicolgico es un dolor real, aunque no
tenga una base orgnica explicable. Se presenta
en sujetos predispuestos, con reacciones exageradas a mnimos estmulos. El problema central es la
361

magnificacin involuntaria con distorsin de esos
impulsos perifricos por razones psicolgicas.
Segn su duracin, el dolor se clasifica en agudo
y crnico.
El dolor agudo, considerado el mecanismo fisiolgico protector, proporciona informacin cuando
algo no funciona en forma adecuada y limita el
movimiento de partes lesionadas para prevenir el
dao potencial adicional a los tejidos. Se presenta
con respuestas inadecuadas de comportamiento
o del sistema autnomo y es limitado en el tiempo. El dolor agudo genera ansiedad, que persiste
en funcin de las dimensiones temporales del enfermo. Se incluye en un rango mximo aproximado de tres meses de duracin y por lo general es
consecuencia de una lesin.
El dolor crnico se asocia con patologas crnicas
o permanentes. Puede ser continuo, intermitente,
de difcil manejo o recurrente. Por lo general no
hay respuestas fisiolgicas o autonmicas debido
a que el organismo lo asume como mecanismo
de adaptacin. Puede ir acompaado de alteraciones psquicas concomitantes y no cumple,
como el dolor agudo, una funcin definida, sino
que hace parte de la enfermedad. Genera sentimientos de impotencia y desesperacin. Aunque
puede prolongarse por aos, se establece un rango aproximado superior a los seis meses. Es una
de las mayores causas de sufrimiento en los seres
humanos. En esta clasificacin de dolor se distinguen dos categoras mayores que son el dolor
crnico maligno y no maligno, relacionados con
el tipo de patologa que lo genera.
Segn la intensidad, el dolor se clasifica en: leve,
moderado o severo. Su determinacin requiere la
valoracin adecuada por parte del personal de enfermera y la aplicacin de la escala de medicin
que se adapte a la condicin del paciente para
evitar errores en la evaluacin del dolor.
Segn la localizacin, el dolor se clasifica en localizado o difuso. El localizado, lo producen lesiones
o condiciones agudas o crnicas y reconocibles
por cuanto es un tipo de dolor limitado a la estruc-
362
tura lesionada. Se acompaa por lo general, de

limitacin de movimiento, como mecanismo de
defensa para impedir su aparicin o incrementar
la intensidad.
El dolor difuso o propagado es aquel que se percibe en estructuras sanas, como resultado de la lesin en otras estructuras. Puede ser irradiado y se
produce por lesin de una fibra sensitiva dolorosa,
a distancia de su terminacin. El dolor referido se
percibe a distancia de su origen, pero a diferencia
del anterior, las vas nerviosas estn indemnes. La
lesin no se produce en las estructuras neurales.
Segn la velocidad de conduccin, se clasifica
en dolor primario o rpido y secundario o lento.
El primario se caracteriza por ser una sensacin
viva, aguda y localizada. Se debe a la actividad
de las fibras pequeas de conduccin rpida, ADelta (mielinizadas) y proporciona informacin inmediata sobre la presencia del dao, extensin y
localizacin. El secundario o lento ocurre seguido
del primario, con una sensacin de dolor sordo,
difuso y persistente. Es transmitido por las fibras C
(no mielinizadas) y se caracteriza adems por su
deficiente localizacin.
VALORACIN
El primer paso para el tratamiento del dolor es su
deteccin. La analgesia y sedacin deben evaluarse
por separado a pesar de su interdependencia. Solo
la ausencia de elementos adecuados para vigilar el
dolor puede explicar la injustificable falta de prescripcin de analgsicos en situaciones de dolor.
La principal barrera en la evaluacin del dolor es
la discrepancia entre lo que valora el personal que
atiende al paciente y lo que valora el propio paciente. La mejor forma de evaluar el dolor es preguntar y tener tiempo para escuchar al paciente.
El dolor es una sensacin subjetiva y, por tanto, las
sensaciones referidas por el paciente son la base
para tomar decisiones. Existen diferentes factores
que pueden modificar la percepcin dolorosa del
paciente, como la edad, su situacin cognitiva y
el estado emotivo, las experiencias dolorosas previas y su expectacin del dolor. Sin embargo, el
evaluador debe conocer que existe otra serie de

barreras para una correcta deteccin, unas son
obvias como la incapacidad de comunicacin
(inconciencia, dficit neurolgico, sedacin profunda, presencia de tubo orotraqueal, etc.) y otras
pueden ser no tan notorias como las barreras
culturales, religiosas, la propia comprensin del
paciente de su sintomatologa o la simple deprivacin de sueo.
Las escalas ideales de evaluacin del dolor deben
ser simples, precisas, con mnima variabilidad interpersonal, deben cuantificar el dolor y discernir la
respuesta al tratamiento. Estas escalas nos deben
servir para comparar diferentes tratamientos.
La utilizacin de una escala es ms importante que

el tipo de escala usada. La educacin del personal
mdico y de enfermera en la evaluacin del dolor
y el uso de algoritmos para su tratamiento pueden reducir la incidencia de dolor moderadograve
desde 37 a 13% (figura 2).
Idealmente las escalas que se describen a continuacin deben ser utilizadas, al menos, cada 4
horas, respetando el sueo, en todos los pacientes ingresados y ms frecuentemente en los que
refieren dolor, para as poder evaluar la respuesta
al tratamiento (figura 3).
Figura 2. Algoritmo para la evaluacin del dolor
363

ESCALAS DE MEDICIN DE DOLOR
resultado. Es la escala ms usada, incluso en los

pacientes en estado crtico. Para algunos autores
tiene ventajas con respecto a otras. Se necesita
que el paciente tenga buena coordinacin motora y visual, por lo que tiene limitaciones en el
paciente anciano y en el paciente bajo efectos de
sedacin.
En la escala visual analgica (EVA) la intensidad

del dolor se representa en una lnea de 10 cm. En
uno de los extremos consta la frase de no dolor
y en el extremo opuesto el peor dolor imaginable. La distancia en centmetros desde el punto
de no dolor a la marcada por el paciente representa la intensidad del dolor. Puede disponer o no
de marcas, cada centmetro, aunque para algunos
autores la presencia de estas marcas disminuye
su precisin. La forma en la que se presenta al
paciente, ya sea horizontal o vertical, no afecta el
Valores inferiores a 4 en la EVA significan dolor

leve o leve moderado, entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moderado grave, y superiores a 6
implica la presencia de un dolor muy intenso.
Figura 3. Escalas para valoracin del dolor

VISUAL ANLOGA
Dolor
Ausente
Dolor que produce

Mxima molestia
NUMRICA ANLOGA
Dolor
Ausente
10
Dolor que produce

Mxima molestia
Graduacin del dolor: de 1 a 3 dolor leve-moderado, de 4 a 6 dolor moderado-grave y ms de 6 dolor muy intenso.
ESCALA DE CINCO CUBOS Instituto Gustave Roussy. Villejuif-Francia
364

ESCALA DE CONFORT (Comfort Scale)
Escala Verbal Numrica

En la escala verbal numrica (EVN) el paciente
expresa su percepcin del dolor desde el 0 (no
dolor) al 10 (el peor dolor imaginable). Puede
ser por tanto hablada o escrita y por consiguiente
ms til en pacientes crticos o geritricos.
Escala Verbal Descriptiva
La escala verbal descriptiva (EVD) es similar a la anterior, salvo que el paciente califica su percepcin
del dolor en 6 grados: No dolor, dolor leve, moderado, intenso, muy intenso e insoportable.
Existen otras escalas ms sofisticadas que son habitualmente empleadas por las unidades hospitalarias de dolor. Entre estas, se destaca el McGill
Pain Questionnaire (MPQ), que precisa responder
16 grupos de preguntas. Su empleo, debido a su
complejidad, no supone ninguna ventaja ni en los
pacientes en estado crtico ni durante el postoperatorio inmediato. Otras escalas validadas en pediatra como la Comfort Scale pueden ser tiles
en la valoracin del dolor en adultos.
EVALUACIN DEL DOLOR EN EL PACIENTE INTUBADO CON SEDACIN NO PROFUNDA
No se debe presuponer que un paciente intubado y, por tanto, con la prdida de su capacidad
de expresin verbal no pueda comunicarse. Igual
que con un paciente no intubado, hay que preguntar con claridad acerca de su dolor, y darle
el tiempo suficiente para responder. El paciente
puede comunicarse con movimientos, y usar las
escalas EVA o EVN. El uso de diagramas del cuerpo facilita al paciente la descripcin de sus puntos
dolorosos y de su irradiacin. En ocasiones slo
es posible obtener respuestas con movimientos
de la cabeza o de los ojos. Sin embargo, estas respuestas a preguntas claras y concisas nos pueden
orientar sobre la intensidad del dolor que padece
el paciente.
EVALUACIN DEL DOLOR EN EL PACIENTE NO
COMUNICATIVO O BAJO SEDACIN PROFUNDA
Es preciso recordar que el dolor, y por ende su
respuesta fisiolgica, existe en el paciente comatoso, ya sea en el coma de origen estructural o
de origen medicamentoso. Es, por tanto, necesario e imprescindible evaluar y descartar la posible
presencia de dolor. Aqu se pierde la herramienta fundamental de la cuantificacin del dolor, es
decir, la referida por el paciente, por lo que nos
debemos apoyar en herramientas indirectas. La
falta de especificidad de los signos puede ser mal
interpretada y habitualmente subestimada por
parte del personal involucrado en su cuidado.
INDICADORES
Fisiolgicos. La presencia de dolor puede estar
asociada con hipertensin arterial, taquicardia, sudoracin, midriasis o lagrimeo. La taquicardia y la
hipertensin arterial son los indicadores de dolor
ms precisos en los pacientes en estado crtico
con incapacidad para comunicarse. Aunque estos
signos no son especficos, y menos en paciente
en estado crtico, su control con analgsicos pue-
365

de ser clave como indicador de presencia del dolor. En ocasiones, paradjicamente, un paciente
con dolor puede evocar una respuesta vagal.
comparado las escalas de conducta y la EVN han

encontrado una buena correlacin.
Tambin algunos grupos de estudio sobre dolor, recomiendan el uso de la escala de Campbell
(tabla 1), que est diseada no slo para evaluar la
presencia de dolor, sino para cuantificar su intensidad. Su graduacin del dolor del 1 al 10 la hace ms
equiparable a las escalas usadas en los pacientes
conscientes. Sin embargo, el uso de esta escala
est poco extendido y necesita ser validada.
Conductuales. Entre estos indicadores figuran la

expresin facial, la presencia de movimientos o
posturas antilgicas o el tono muscular. Teray y
col., encontraron una buena correlacin entre la
EVA y la observacin de la expresin facial por parte del evaluador. Los diferentes estudios que han
Tabla 1. Escala de Campbell

Escala de evaluacin del dolor y comportamiento
(para pacientes con imposibilidad para comunicarse de forma espontnea)
Rango de puntuacin 0-10
0
Musculatura facial
Relajada
En tensin, ceo fruncido

y/o mueca de dolor
Tranquilidad
Tranquilo, relajado,
movimientos normales
Movimientos ocasionales de Movimientos frecuentes,

inquietud y/o de posicin
incluyendo cabeza o
extremidades
Tono muscular*
Normal
Aumentado, Flexin de
dedos de manos y/o pies
Rgido
Respuesta verbal**
Normal
Quejas, lloros, quejidos o

gruidos ocasionales
Quejas, lloros, quejidos o

gruidos frecuentes
Confortabilidad
Confortable y/o tranquilo
Se tranquiliza con el tacto

y/o la voz. Fcil de distraer
Dificil de confortar con el

tacto o hablndole
Puntuacin parcial
Ceo fruncido de forma

habitual y/o dientes apretados
Puntuacin Escala de Campbell

*En caso de lesin medular o hemiplejia valorar el lado sano
**Puede ser poco valorable en va area artificial
Rango puntuaciones
0: no dolor
1-3: dolor leve-moderado
4-6: dolor moderado-grave
> 6: dolor muy intenso
La puntuacin ideal es mantenerlo en 3 o menos

Consideraciones en el uso de la Escala Campbell: si existen dudas sobre la existencia o no de dolor es obligatorio asociar un analgsico y observar la respuesta.
Fuente: Erdek MA. et al
Tabla 2. Diagnsticos de Enfermera

Diagnstico NANDA
Definicin NANDA
Dolor crnico
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final previsible y una duracin mayor
de 6 meses.
Dolor agudo
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final previsible y una duracin menor
de 6 meses.
366

Tabla 3. Clasificacin de las Intervenciones de Enfermera
Intervencin
Definicin CIE
Acuerdo con el paciente
Negocio de un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta

especfico.
Administracin de analgsicos Utilizacin de agentes farmacolgicos para disminuir o eliminar el dolor.

Administracin de medicacin
Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y

de libre dispensacin.
Terapia intravenosa (IV)
Administracin y control de lquidos y frmacos por va intravenosa.
Terapia de relajacin simple
Uso de tcnicas para favorecer e inducir la relajacin con objeto de disminuir

los signos y sntomas indeseables como dolor, tensin muscular simple o ansiedad.
Vigilancia
Recopilacin, interpretacin y sntesis objetiva y continuada de los datos del

paciente para la toma de decisiones clnicas.
Vigilancia: seguridad
Reunin objetiva y continuada y anlisis de la informacin acerca del paciente y

del ambiente para utilizarla en la promocin y mantenimiento de la seguridad.
Tabla 4. Clasificacin de resultados de las intervenciones

Resultado
Definicin CRE
Control del dolor
Acciones personales para controlar el dolor.
Control del miedo
Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de alarma secundarios a una fuente identificable.
Control de la depresin
Acciones personales para minimizar la tristeza y mantener el inters por

los acontecimientos de la vida.
Aceptacin: estado de salud
Reconciliacin con las circunstancias de salud.
Adaptacin del cuidador familiar al

Adaptacin del cuidador familiar al rol cuando el receptor de los cuidados
ingreso del paciente en un centro
es ingresado en un centro sanitario.
sanitario
Alteraciones en el estilo de vida de un miembro de la familia debido a su
Alteracin del estilo de vida del cui- papel de cuidador familiar.
dador familiar
Ambiente de la familia: interno. Clima social que caracteriza a las relaciones y objetivos de los miembros de la familia.
367

ABORDAJE TERAPUTICO
El abordaje teraputico del sndrome doloroso
se resume en cuatro etapas:
A. Etapa etiolgica: determinar el carcter agudo o crnico; confirmar el mecanismo fisiopatolgico; interrogar al paciente; contexto:
familiar, psicosocial, mdicolegal; examen
clnico detallado; exmenes complementarios.
B. Etapa evaluativa: evaluar la intensidad del
dolor; estimar el impacto sobre calidad de
vida; confirmar tratamientos anteriores o actuales.
C. Etapa farmacolgica: objetivos: reducir la
transmisin de mensajes dolorosos y reforzar o disminuir los controles inhibidores o
excitadores. Frmacos: analgsicos y coanalgsicos o analgsicos adyuvantes.
D. Etapa de abordaje global: enfoque pluridisciplinario, plan de cuidados, teraputica plurimodal, estrategia teraputica jerarquizada,
consideracin de dimensin psicolgica y
de comportamiento.
CAUSAS DE LA ANALGESIA INADECUADA
Mltiples estudios han publicado que ms de
50% de los pacientes tiene un control insuficiente de su dolor. Dentro de las causas que lo originan, se destacan:
1. Medicacin insuficiente. A menudo los pacientes reciben una dosis de analgesia inferior a la necesaria; esto se debe fundamentalmente a la subvaloracin del dolor, a la
ausencia de una correcta evaluacin de este
y al miedo a los opiceos.
368
2. Formacin inadecuada de los profesionales

de la salud acerca del dolor. El desconocimiento de la fisiopatologa del dolor y de
la farmacocintica y farmacodinamia de los
analgsicos es en muchos casos la causa de
un mal tratamiento, as como las creencias
de profesionales y de los pacientes acerca
del dolor.
3. Comunicacin inadecuada entre los profesionales de la salud y los pacientes. Con
frecuencia y debido a distintas causas como
puede ser una excesiva carga de trabajo,
los profesionales no establecemos una adecuada comunicacin con el paciente, producindose lagunas en nuestros cuidados
tales como la falta de valoracin sistemtica
del dolor y en consecuencia su inadecuado
tratamiento.
4. Ausencia de tratamientos individualizados.
Es habitual ver tratamientos estandarizados
en los que se prescribe la analgesia segn
necesidad (presencia de dolor) o cada 6 u
8 horas en el mejor de los casos, sin tener
en cuenta la variabilidad individual en la respuesta a los analgsicos y de la percepcin
del dolor.
5. Retraso en el inicio de la analgesia. Por regla
general en las instituciones hospitalarias, el
tiempo transcurrido entre la aparicin del
dolor, la manifestacin del paciente y la intervencin oportuna limita en gran medida
el control adecuado del mismo. La figura
4 esquematiza el llamado ciclo del dolor,
en el que se muestra cmo la dinmica de
trabajo habitual hace que el paciente permanezca con dolor durante un periodo de
tiempo prolongado.

Figura 4. Ciclo de Dolor Habitual en una Institucin Hospitalaria
369

MODALIDADES DE ANALGESIA
Los modos de administracin de los analgsicos
son variados, dentro de los ms frecuentes, se encuentran:
Bolos
Infusin continua: mediante infusores o mediante bombas de perfusin
PCA o analgesia controlada por el paciente
PCA + Infusin continua
NCA o analgesia controlada por enfermera.
1. Bolos: consiste en la administracin de pequeas dosis de analgesia. Es una tcnica
sencilla que permite controlar satisfactoriamente el dolor siempre y cuando se supervise atentamente la evolucin de este; no
debe caerse en la tentacin de aumentar la
dosis con el objeto de prolongar el efecto, ya
que aumentara la incidencia de efectos secundarios del frmaco.
2. Perfusin continua: con esta tcnica, se logra
el mantenimiento continuo del efecto analgsico y se evita la presencia de efectos secundarios asociados con bolos grandes y repetitivos; sin embargo, para que la perfusin
sea efectiva y segura debe programarse de
acuerdo con las caractersticas farmacocinticas del analgsico empleado; as mismo, la
dosis debe individualizarse segn la respuesta farmacodinmica, ya que la concentracin
analgsica mnima eficaz presenta una gran
variabilidad entre uno y otro paciente.
3. PCA o analgesia controlada por el paciente:
en numerosas publicaciones se ha demostrado que pequeas dosis de analgsicos a
demanda del paciente, proporcionan como
resultado una reduccin de la dosis total y un
mejor alivio del dolor. Esta tcnica permite
ajustar de manera continua la dosis de acuerdo con la intensidad del dolor y las necesidades del paciente. La satisfaccin del paciente
y del personal de enfermera es evidente;
proporciona autonoma al enfermo y elimina
el retraso en la administracin de la analgesia.
370
4. PCA + Infusin continua: este mtodo asocia

el concepto de PCA en bolos a demanda del
paciente a una perfusin basal de forma continua. Las ventajas de la PCA + perfusin incluyen un mejor control de la analgesia durante
las horas de sueo y una disminucin en el
nmero de autodemandas, permitiendo una
estabilidad mayor de la analgesia independientemente de la colaboracin del paciente. Sus inconvenientes se pueden resumir en
un mayor consumo total de analgsico y un
riesgo superior de depresin respiratoria en
el caso de la utilizacin de opiceos.
5. NCA o analgesia controlada por enfermera:
es una variante de la PCA pero se diferencia
de esta en que la enfermera es la que acciona el dispositivo de la bomba en sustitucin
del paciente. Esta tcnica es igual de eficaz
pero algo menos segura que la PCA, por lo
que puede estar indicada en aquellos pacientes que por alguna razn no pueden beneficiarse de la tcnica PCA.
CONCLUSIONES
1. La obligacin de detectar y controlar el dolor
de los pacientes es un principio fundamental
de todos los miembros del equipo de salud
que intervienen en el proceso de atencin de
los pacientes.
2. El control del dolor es no solo una obligacin
por cuestiones humanitarias, sino una obligacin mdica para reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes.
3. El dolor referido por el paciente es la base
para instaurar la teraputica. PREGUNTAR y
CREER en el paciente es la clave para su control y para la adecuada intervencin.
4. Los pacientes deben ser instruidos sobre la
importancia del control de su dolor e interrogados en forma frecuente y sistemtica
acerca de su presencia. Los REGISTROS son
necesarios para valorar la evolucin del dolor
(figura 5).

comportamiento son indicadores indirectos y
se deben combinar con las respuestas observadas tras la administracin de un analgsico.
5. Las escalas EVA y EVN son las ms tiles en el

paciente consciente y deben ser usadas por
lo menos cada 4 horas, respetando el sueo.
6. La escala de Campbell es la recomendada
para la evaluacin del dolor de los pacientes
que no pueden comunicarse y debe ser incluida en las constantes rutinarias del paciente intubado. Los parmetros fisiolgicos y de
7. La ausencia de dolor de los enfermos debe

ser un objetivo de calidad asistencial de todos los miembros del equipo asistencial en
cualquier institucin de salud.
Figura 5. Registro bsico de Enfermera en valoracin del dolor. (Modelo Adaptado de Mc

Caffery M & Beebe A. Pain: Clinical Manual of Nursing Practice. St. Louis: C.V. Mosby, 2002. p. 21)
REGISTRO BSICO DE ENFERMERA EN VALORACIN DEL DOLOR
1.
Nombre: ________________________________________________________________________
2. Diagnstico Mdico:_______________________________________________________________
3. VALORACIN EN LA ADMISIN O SEGUIMIENTO:
Fecha:__/__/__
Dolor
No Dolor
Fecha Inicio:__/__/__
a) LOCALIZACIN DEL DOLOR (registre la zona corporal segn la manifestacin del paciente):
___________________________________________________________________________________
b) DESCRIPCIN PREDOMINANTE DEL DOLOR (registre en las palabras del paciente):
___________________________________________________________________________________
c) INTENSIDAD: (segn la escala de dolor registre teniendo en cuenta: 0= No Dolor 10= Mayor Dolor
Posible) _____________________________________________________________________________
d) DURACIN Y OCURRENCIA: (registre el tiempo que manifiesta el paciente con su dolor):
__________________________________________________________________________________
e) FACTORES QUE PRECIPITAN EL DOLOR:__________________________________________________
f) FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR:_____________________________________________________
g) SNTOMAS QUE ACOMPAAN EL DOLOR:
Gastrointestinales: Nusea
Vmito
Sistema Nervioso Central: Mareo
Constipacin
Confusin
Anorexia
Alucinaciones
Psicosocial: Estado de nimo:_________________________________________________________

Relaciones Interpersonales___________________________________________________________
Irritabilidad
Ansiedad
Depresin
Otro
_____________________________________
Otros Sntomas: Sueo (alteraciones) Fatiga Actividad

4. FARMACOTERAPIA ACTUAL (registre los medicamentos que recibe el paciente: Nombre, dosis, va y
horario en las ltimas 48 horas):_______________________________________________________
5. Describa la ACTIVIDAD INMEDIATA que realiza en respuesta al dolor de la persona que
consulta:_________________________________________________________________________
Valoracin realizada por: _____________________ Hora: _________ Firma: __________________
371

1. Albrecht S, Bernardo L. Tratamiento del dolor. En Enfermera de Urgencias. 5. Edicin.
McGraw-Hill Interamericana. Madrid, 2003.
2. ACS (American Cancer Society) NCCN (National Comprehensive Cancer Network. Distress. Treatment Guidelines for patients. Versin II. Julio 2005.
3. Antai-Otong D. Trastornos de ansiedad: como
ayudar a los pacientes a superar sus temores.
Nursing. 2004; 22(7): 8-13.
4. Aslan F, Badir A, Selimen D. How do intensive
care nurses assess patients pain? Nurs Crit
Care. 2003; 8: 62-67.
5. Bijur P, Silver W, Gallagher E. Reliability of the
visual analog scale for measurement of acute
pain. Acad Emerg Med. 2001; 8:1153-1157.
6. Bond M, Breivik H. Why Pain Control Matters
in a world full of killer diseases. Pain Clinical
Updates. 2004; 12(4):1-4.
7. Brant J. Comfort. En J Itano Core Currculo for
Oncology Nursing. 3a. Edicin. Oncology
Nursing Society. USA, 2001.
8. Brennan F, Cousins M. Pain Relief as Human
Right. Pain Clinical Updates 2004; 12(5):1- 4.
9. Cadavid A, Estupin J, Vargas J, et al. Dolor y
Cuidados Paliativos En: AM Cadavid J, Estupin J, Vargas, et al. Fundamentos de Medicina. Editorial CIB, Bogot. 2005.
10. Carballo M, Martnez D. Cuidados de enfermera en el paciente con dolor. En I Lpez.
Enfermera en Cuidados Paliativos. Editorial
Mdica Panamericana. Madrid, 2004.
11. Cusick J. Espirituality and voluntary pain. APS
Bulletin, 2003, 13(5).
12. Fishman S, Gallagher R, Carr D, et al. The Case
for Pain Medicine. Pain Medicine 2004; 5 (3):
281-286.
372
13. Gmez S. Dolor y Sufrimiento. En Avances en

Cuidados Paliativos. Tomo II. Arn Ediciones.
Espaa. 2005.
14. Hernndez J, Moreno B. Dolor, el quinto signo vital. ACED (Asociacin Colombiana para
el Estudio del Dolor). Estudio Nacional de Dolor. Bogot, 2004.
15. Holland J, Murillo M. Historia Internacional de
la Piscooncologa. En PA Alarcn. Manual de
Psicooncologa. Javegraf. Bogot, 2006.
16. Kearney M, Mount B. Healing and palliative care: charting our way forward. Pall Med
2003; 17:657-658.
17. Linares R. Dolor y Cuidados Paliativos. Guas
de Manejo. Instituto Nacional de Cancerologa, E.S.E. Bogot. 2001.
18. Livengood J. Pain Education:Holding the
Trainee-Patient Dialogue. Pain Clinical Updates, 2004; 12 (3):1-4.
19. Meldrum M. A Capsule History of Pain Management. JAMA 2003; 290(18): 2470 2475.
20. Puntillo K, Wild L, Morris A, et al. Practices
and predictors of analgesic interventions for
adults undergoing painful procedures. Am J
Crit Care 2002; 11:415-429.
21. Snchez H. B. Abordajes tericos para comprender el dolor humano. Rev. Aquichan
2003; 3(3):32- 41.
22. Vallejo R. Monitorizacin del dolor en Anestesia, Cuidados Intensivos y Medicina de Urgencias. En F De la Quintana. Monitorizacin
en anestesia, cuidados crticos y medicina de
urgencias. Editorial Elsevier. Madrid, 2004.
23. Van Hooft S. Pain and Communication. Medicine, health care and philosophy. 2003; 6:
255 262.
24. Young J, Siffleet J, Nikoletti S, et al. Use of a
behavioural pain scale to assess pain in ventilated, unconscious and/or sedated patients.
Intensive Crit Care Nurs 2006; 22:32-9.
ATENCIN AL PACIENTE INTOXICADO EN ENFERMERA

Lucy Carolina Lpez
Enfermera Especialista en Urgencias
Coordinadora de Enfermera Departamento de Urgencias

OBJETIVO
1. MANEJO INICIAL: estabilizacin del paciente
Optimizar los cuidados de enfermera realizados

al paciente intoxicado dentro de las primeras horas de atencin en urgencias con el fin minimizar la toxicidad de la sustancia y evitar un mayor
dao.
Ante todo paciente con sospecha de intoxicacin

se realiza una valoracin rpida que permita identificar y tratar las lesiones que pongan en peligro
su vida.
INTRODUCCIN
Es importante incluir dentro de la atencin del paciente intoxicado el concepto hora dorada, trmino utilizado en trauma para mejorar la oportunidad de estabilizar y tratar potenciales amenazas
para la vida antes de que la condicin del paciente
se deteriore. La cantidad de txico que se puede
extraer o remover del cuerpo despus de la primera hora de ocurrida la intoxicacin disminuye
y el pronstico y curso clnico de recuperacin se
pueden ver afectados, por lo que todo paciente
intoxicado estable o no, ingresa al servicio de urgencias clasificado con una prioridad alta, lo cual
asegura que el paciente sea atendido inmediatamente, se le administren los antdotos apropiados
y se instaure la terapia necesaria para disminuir la
absorcin del txico.
Presencia de cuerpos extraos en la boca (prtesis dental), imposibilidad para hablar o voz dbil,
menor nivel de alerta o capacidad de respuesta a
estmulos verbales o auditivos, desplazamiento de
la base de la lengua, hipoxia, cianosis, incremento
de las secreciones, presencia de vmito, dificultad
para respirar, signos fsicos de trauma (escoriaciones, heridas, hematomas), dolor cervical.
A. VA AREA
Riesgo de aspiracin relacionado con disminucin del nivel de conciencia, depresin
respiratoria, disminucin o ausencia de los
reflejos de tos y nuseas y distensin abdominal.
373

Estabilizar la columna cervical (collar cervical).
Mantener la va area permeable.
Realizar la maniobra de apertura de la va area: frente mentn.
Retirar cuerpos extraos de la boca de forma
digital o con la pinza de Magill.
Aspirar secreciones o contenido gstrico de
la boca y nariz.
Insertar la cnula orofarngea para evitar la
cada de la base de la lengua.
Si el paciente est consciente y, no est contraindicado, colquelo en posicin semisentado.
Si el paciente no responde y, no est contraindicado, colquelo en decbito lateral izquierdo permitiendo el drenaje de secreciones de
la boca.
Medir la saturacin de oxgeno mediante oximetra de pulso.
Asistir el procedimiento de entubacin endotraqueal en los siguientes casos:
Esfuerzo respiratorio: menos de 12 respiraciones por minuto, apnea o fatiga respiratoria.
Saturacin de oxgeno menor de 90%.
Disminucin del nivel de conciencia.
Potencial riesgo de aspiracin por ingesta de
medicamentos que afectan el sistema nervioso central, cardiaco o respiratorio rpidamente.
Ruptura esofgica.
Aspiracin de contenido gstrico.
Coma.
Resultados
No hay evidencia de lesin cervical.
No hay evidencia de obstruccin de la va area, reconociendo los signos de obstruccin.
374
El paciente es capaz de toser y extraer las secreciones.

No hay cianosis ni hipoxia.
adecuado.
El paciente mejora el estado de conciencia.
B. VENTILACIN
Hipoxia, broncoespasmo, tos, ausencia de
respiraciones efectivas, uso de msculos accesorios de la respiracin, cianosis, disnea, hipoventilacin, sibilancias, estertores, acidosis
respiratoria reportada en los gases arteriales,
desorientacin, agitacin, somnolencia, alteracin del estado de conciencia.
Taquipnea: relacionada con acidosis debida a
paracuat, salicilatos.
Bradipnea: relacionada con depresin respiratoria, sedantes-hipnticos (barbitricos,
benzodiazepinas), alcohol, opiceos, marihuana.
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con cambios en la membrana alvolocapilar, aspiracin de contenido gstrico,
insuficiencia de los msculos respiratorios,
alteracin de la capacidad de transporte del
oxgeno en la sangre, alteracin del pH srico, contraccin del msculo liso bronquial,
depresin respiratoria.
Permeabilizar la va area y auscultar los campos pulmonares.
Monitorizar la saturacin de oxgeno con el
oxmetro de pulso.
Administrar oxgeno a travs de una cnula
nasal, mscara o tubo endotraqueal con el fin
de incrementar la presin de oxgeno en los
alvolos y mantener una saturacin de oxgeno mayor de 90%.

Tomar muestra de sangre para el anlisis de
los gases arteriales.
Resultados
Se mantiene un aporte de oxgeno constante
y adecuado.
Se mantiene la saturacin de oxgeno mayor
de 90%.
Los campos pulmonares estn ventilados en
forma adecuada.
adecuado.
Mejora del estado de conciencia.
cocana, suplementos tiroideos, cafena, anfetaminas, nicotina, anticolonrgicos.

Hipotermia: relacionada con hipometabolismo, cambios en los niveles de glucosa causada por monxido de carbono, opiceos,
hipoglicemiantes orales, insulina, alcohol,
sedantes-hipnticos.
Hipertermia: sndrome neurolptico maligno,
nicotina, antihistamnicos, abstinencia alcohlica, salicilatos, antidepresivos tricclicos,
anticolinrgicos, antipsicticos, cocana, anfetaminas.
C. CIRCULACIN
Arritmias y alteraciones de la conduccin A-V:

antidepresivos tricclicos, betabloqueadores,
digoxina, cocana, anfetaminas, inhibidores
de la colinesterasa.
Piel seca, diaforesis, disminucin de la diuresis o anuria, palidez mucocutnea y signos de

paro cardiorrespiratorio.
Perfusin cardiopulmonar inefectiva relacionado con vasodilatacin venosa o arterial,

disfuncin cardiaca, depresin del sistema
nervioso central, desequilibrio ventilacin/
perfusin.
Se mantiene un adecuado balance cido

base.
Sialorrea y lagrimacin: debida a organofosforados y carbamatos.

Bradicardia: relacionada con depresin del
miocardio o interferencia con los canales de
calcio o alteracin del sistema nervioso simptico debido a -bloqueadores, opiceos,
anticolinrgicos, antiarrtmicos, bloqueadores
de los canales de calcio, etanol, digitlicos.
Disminucin del gasto cardiaco relacionado

con disfuncin cardiaca elctrica por alteracin del ritmo, frecuencia o conduccin o
disfuncin cardiaca mecnica por alteracin
de la precarga o la poscarga.
Taquicardia: relacionada con la estimulacin

del sistema nervioso simptico por cocana,
antihistamnicos, anticolinrgicos, antipsicticos, anfetaminas, abstinencia alcohlica,
cafena, abuso de solventes, teofilina, medicamentos tiroideos.
Hipotensin: relacionada con vasodilatacin

perifrica o depresin miocrdica directa causada por bloqueadores de los canales de calcio, arsnico, aminofilina, antihipertensivos,
antidepresivos tricclicos, sedanteshipnticos,
herona, opiceos.
Hipertensin: relacionada con estimulacin
del sistema nervioso simptico por efecto de
Determinar la necesidad de iniciar maniobras

de reanimacin cardiopulmonar.
Asegurar uno o dos accesos venosos de gran
calibre para iniciar lquidos endovenosos,
administracin de medicamentos como antdotos, vasopresores o antiarrtmicos, segn
prescripcin mdica.
Toma de muestras de sangre y orina para
anlisis de laboratorio (electrolitos, glucosa,
nitrgeno ureico, creatinina, bicarbonato, gases arteriales, prueba de embarazo en mujeres en edad frtil y niveles de txicos).
375

Toma de electrocardiograma.
Realizar monitoreo cardaco continuo, ritmo,
pulsos y presin arterial.
Controlar lquidos administrados y eliminados.
Indagar si el paciente ha eliminado despus
de la ingesta del txico por riesgo de necrosis
tubular de algunas sustancias.
Prever la insercin de marcapaso interno o
externo.
glicemiantes, arsnico, anticonvulsivantes,

antipsicticos, antihistamnicos, sedanteshipnticos.
Ausencia de respuesta a estmulos verbales o
auditivos, hipoglicemia, hipo o hiperreflexia,
ataxia, nistagmus, desorientacin, agitacin,
alucinaciones y somnolencia.
Resultado
Perfusin cerebral inefectiva relacionada con

depresin del sistema nervioso central, alteracin metablica.
Identificacin temprana de signos de paro

cardiorrespiratorio.
Riesgo de lesin relacionado con compromiso del sensorio o convulsin.
El paciente maneja un patrn respiratorio,

tensin arterial y pulso adecuados.
El paciente conserva la circulacin perifrica

evidenciada por mejora de las cifras tensionales, temperatura y color de la piel.
Mantener la va area permeable y un aporte

de oxgeno adecuado (cnula nasal, mscara
o tubo endotraqueal).
El paciente presenta un balance de lquidos

administrados y eliminados positivo.
Valorar el estado de conciencia del paciente

con la escala de Glasgow o la escala: alerta/
respuesta verbal/dolor/no responde.
El paciente presenta un ritmo cardiaco dentro

de lmites normales y sin arritmias.
Valoracin del tamao y reaccin pupilar bilateral.
Se identifican posibles alteraciones del ritmo

cardiaco para iniciar los medicamentos indicados en forma oportuna.
Aspirar secreciones.
D. DISCAPACIDAD
Miosis: relacionado con exposicin a organofosforados, carbamatos, sedantes-hipnticos,
opiceos, cocana, antipsicticos.
Midriasis: anticolonrgicos, simpaticomimticos, hongos, sndrome de abstinencia.
Convulsiones: organofosforados, hipoglicemiantes orales, antidepresivos tricclicos,
insulina, isoniazida, salicilatos, cocana, monxido de carbono, hidrocarburos, anfetaminas, teofilina, metanol, abstinencia a benzodiazepinas, abstinencia alcohlica, lidocana,
litio y plomo.
Coma: litio, plomo, etanol, antidepresivos
tricclicos, herona, metales pesados, hipo-
376
Identificar las caractersticas de las convulsiones.

Tomar glucometras para descartar hipoglicemia como causa de la alteracin del estado
de conciencia, convulsin o coma.
Proteger el paciente de lesiones relacionadas
con la convulsin: camilla con barandas, sostener la cabeza para que no se golpee, retirar
objetos que puedan ocasionar golpes durante la convulsin y administracin de medicamentos anticonvulsivantes si estn prescritos.
Sujecin mecnica en caso de agitacin incontrolable.
Administracin de dextrosa, naloxona, tiamina o flumazenil, triada teraputica llamada
coctel de coma utilizada con fin diagnstico y teraputico en pacientes en coma de
origen txico.

Resultado
2. EVALUACIN SECUNDARIA
El paciente responde a estmulos, est orientado en tiempo, espacio y persona.
Una vez el paciente se ha estabilizado se hace

un examen fsico e interrogatorio completos, para
identificar el agente txico, anlisis de laboratorio
y pruebas de toxicologa, los cuales pueden brindar ms informacin para el diagnstico del tipo
de intoxicacin. As mismo, se realizan los procedimientos indicados para disminuir la absorcin o
descontaminacin gstrica, aumentar la eliminacin del txico y la administracin de antdotos.
El paciente no presenta agitacin o convulsin.

El paciente tiene un control adecuado de la
glucosa.
E. EXPOSICIN
Observar sustancias txicas en la ropa, piel o mucosas del paciente, presencia de objetos extraos
cerca del paciente (objetos cortopunzantes), observar punciones en diferentes partes del cuerpo
(brazos o piernas), observar signos fsicos de trauma (escoriaciones, heridas, hematomas).
Diagnstico de enfermera:
Riesgo de lesin relacionado con contacto
directo de la piel y mucosa con el txico u
objetos que puedan causarle dao, intento
de suicidio o accidente.
2.1. IDENTIFICACIN DEL AGENTE TXICO

En la entrevista, interrogue al paciente sobre tres
hechos principales:
Tipos de txico(s) utilizado(s)
Cantidad de txico(s) utilizado(s)
Tiempo de exposicin al txico (exposicin
aguda o crnica).
Otras preguntas pertinentes:
Causas de la exposicin (accidental, intento

de suicidio, euforia o error teraputico).
Retirar al paciente del ambiente contaminado.
Antecedentes psiquitricos, familiares o de

intentos de suicidio.
Retirar y observar la ropa del paciente.
Antecedentes patolgicos y farmacolgicos

(medicamentos que el paciente toma regularmente).
Utilizar los elementos de proteccin para evitar la contaminacin del personal de salud al
manipular la ropa y pertenencias del paciente.
Realizar un bao general con agua tibia si
el paciente ha tenido exposicin cutnea al
txico; el bao puede retirar el 90% del txico
que se encuentra en la piel. Frotar aumenta la
absorcin del txico por incremento local de
la perfusin.
Resultados
En los casos de intento de suicidio es comn que

el paciente oculte los antecedentes o la historia
de la enfermedad actual. Igual situacin ocurre en
estados de psicosis o de alteracin del estado de
conciencia, por lo que la informacin acerca de
empaques vacos de medicamentos, de la progresin de los signos y sntomas la suministran familiares, vecinos o personas que estuvieron presentes en la etapa prehospitalaria.
Brindar seguridad al paciente.
2.2 DISMINUCIN DE LA ABSORCIN DEL

TXICO
Disminuir la absorcin del toxico a travs de

la piel y mucosas.
El lavado gstrico e intestinal y la administracin

de quelantes y catrticos, en forma rpida y opor-
377

tuna disminuyen la absorcin gstrica de las sustancias txicas ingeridas.
La decisin de indicar el lavado gstrico de forma
rutinaria depende del riesgo-beneficio del procedimiento, la toxicidad de la sustancia ingerida, riesgo de deterioro mental y respiratorio, severidad
de los sntomas, dosis, tiempo de ingesta (antes
de una hora es ms efectivo), enfermedades subyacentes y antecedentes patolgicos. Dado que
es un procedimiento con riesgos para el paciente,
se recomienda que su indicacin sea individualizada y se tomen las siguientes precauciones:
extraiga ms txico y en cambio se puede

forzar el contenido gstrico hacia el intestino
delgado.
Ingesta de hidrocarburos por el riesgo de aspiracin y neumonitis qumica.
Paciente con riesgo de hemorragia o perforacin gstrica a raz de enfermedades u operaciones recientes.
Este procedimiento est contraindicado en las siguientes circunstancias:
El paciente con compromiso de la va respiratoria, sin reflejo nauseoso, obnubilado o

comatoso requiere intubacin endotraqueal
previa a la insercin de la sonda gstrica para
el lavado y drenaje para prevenir la aspiracin.
Posible ingesta de sustancias alcalinas o corrosivas, estrechez esofgica conocida, ingesta de custicos por el riesgo de perforacin
del esfago, intoxicaciones leves, pacientes
que han ingerido cuerpos extraos grandes,
afilados o paquetes de alcaloides.
Utilizar la va orogstrica en pacientes con lesin maxilofacial o fractura de la fosa anterior

del crneo, puesto que existe el riesgo de penetracin inadvertida al encfalo a travs de
la placa cribiforme o del hueso etmoides.
Como medida punitiva en caso de sobredosis

no txica, castigo psicolgico.
Pacientes agitados o que no cooperan para

prevenir el laringoespasmo y la hipoxia.
Rara vez est indicado si el paciente ha vomitado en repetidas ocasiones antes de su
ingreso a urgencias; es probable que no se
No se recomienda realizarlo fuera de los servicios de urgencias o donde no se cuente

con todas las facilidades para el monitoreo
completo del paciente.
Eleccin del Sistema de lavado:
La tabla 1 muestra los sistemas de lavado gstrico, ventajas y desventajas.
Tabla 1. Sistemas de lavado gstrico

SISTEMA PASIVO
Denominacin
Equipo
Sistema de gravedad.
SISTEMA ACTIVO
SISTEMA MIXTO
Sistema de una sola jerin- Sistema de doble jeringa.

ga.
Conector en Y, bolsa Jeringa de 50 ml punta

para fluido con equipo catter, sonda gstrica de
de conexin, bolsa para grueso calibre.
drenaje con equipo de
conexin, sonda gstrica
de grueso calibre con orificios en el extremo distal
y aspirador.
Equipo de lavado gstrico

con sonda gstrica de punta cerrada y mltiples orificios grandes y laterales en
escala y grueso calibre.
Nombre comercial: EasiLav
Contina
378
Procedimiento
Ventajas y Desventajas
SISTEMA PASIVO
SISTEMA ACTIVO
SISTEMA MIXTO
Por efecto de la gravedad la solucin de lavado

pasa a la cavidad gstrica,
se pinza esta conexin y
se abre el equipo de de
la bolsa de drenaje para
permitir la salida del contenido del estmago. La
sonda de drenaje se puede conectar a un equipo
de succin continua y una
fuerza de aspiracin mximo de 25 mm Hg.
Con la jeringa conectada

a la sonda se introduce el
fluido dentro del estmago, se agita el contenido y
luego se realiza la succin
del contenido gstrico.
Con una jeringa se produce agitacin mecnica

dentro del estmago, se
lava el interior extrayendo
material de los pliegues
estomacales y se desprenden fragmentos, con la
otra jeringa se evacua el
material txico en forma
rpida.
Es ineficiente para la remocin de sustancias y la

desintegracin de tabletas
puesto que no se produce
agitacin del contenido
gstrico.
Es un mtodo eficaz para

remover desechos del estmago, porque se agita
el contenido gstrico y se
succiona.
Combina lo mejor de los

sistemas activo y pasivo.
Puede ocurrir distensin

gstrica inmediata si no
se controla el ingreso de
lquido.
El tiempo de lavado gstrico se puede prolongar
de 8 a 10 veces por este
mtodo.
Insercin de la sonda gstrica (consultar el
procedimiento en la gua Manejo de sondas
enterales de esta serie).
Lavado gstrico:
1. Explicar al paciente y la familia el procedimiento y obtener el consentimiento. Ante
una situacin de riesgo de muerte inminente
realizar el procedimiento e informar inmediatamente despus al paciente y familia. Registrar en la historia clnica que se inform y se
pidi la autorizacin correspondiente.
Es un mtodo rpido y limpio. Necesita uno o dos

operadores para el proceEs un sistema abierto que dimiento.
requiere conectar y desconectar la jeringa de as- Requiere la colaboracin
pirado, lo que representa del paciente por el tamaun riesgo de exposicin a o del tubo de lavado gslquidos corporales y con- trico.
sume mayor tiempo del
Es un equipo costoso.
personal de enfermera.
2. El lavado gstrico se inicia una vez se haya

comprobado la correcta ubicacin de la sonda en el estmago. El paciente debe colocarse en posicin Trendelemburg en decbito
lateral izquierdo.
3. Si est indicado, aspirar una muestra del contenido gstrico antes del lavado para enviarla
al laboratorio.
4. El lavado puede efectuarse con 150 ml a 300
ml de agua corriente o con solucin isotnica tibia (37 C), para evitar la hipotermia
del paciente, aumentar la solubilidad de las
379

sustancias ingeridas y retrasar el vaciamiento gstrico. Dejar la solucin instilada en el
estmago durante unos minutos y a continuacin aspirar o drenar. Volmenes mayores incrementan el riesgo de distensin gstrica y por ende que el contenido gstrico
se desplace hacia el duodeno, se estimule
el vmito y haya mayor riesgo de aspiracin.
Las cantidades menores no son prcticas debido al espacio muerto del tubo.
5. La cantidad de lquido que se recupera debe
ser similar a la que se introduce. La succin
agresiva puede ocasionar sangrado de la mucosa gstrica.
6. La compresin manual del estmago, antes
de extraer el lquido administrado, puede incrementar la recuperacin de material txico;
para ello se realiza presin suave de la pared
abdominal sobre el epigastrio.
7. El volumen total ptimo de solucin de lavado no se puede establecer con exactitud; sin
embargo, se recomiendan entre 1 y 2 litros
adicionales despus de que se recupere claro
el lquido. La gran cantidad de lquido que se
emplea durante el procedimiento puede causar alteracin hidroelectroltica.
8.
Hay que disponer de un equipo de aspiracin si el paciente presenta vmito durante la

tcnica.
9. Una vez terminado el lavado, puede estar indicada la administracin de un medicamento

quelante o catrtico, como carbn activado
o sulfato de magnesio a travs de la sonda
gstrica. Cuando esta ya no se necesita se retira cerrada para evitar el escurrimiento del
contenido gstrico hacia la va respiratoria.
10. Dado el creciente empleo de dosis repetidas
de carbn activado, la sonda nasogstrica se
deja despus de concluir el lavado. Sin embargo, como esta sonda de grueso calibre lesiona y favorece el reflejo farngeo, babeo o
aspiracin, deber retirarse. El paciente alerta
puede tomar las dosis subsecuentes por va
oral. El paciente obnubilado puede recibir do-
380
sis adicionales por medio de una sonda nasogstrica estndar.

11. Se registra en la historia clnica la tcnica ejecutada, el tipo de solucin utilizado, el balance de entrada y salida de lquido, las caractersticas del drenaje, la respuesta del paciente
y los problemas presentados durante el procedimiento.
12. Proporcionar al paciente el mximo bienestar
posible.
13. Explicar al paciente y la familia la posibilidad
de vmito, mareo, molestias o dolor y la probabilidad de aparicin de pequeas hemorragias conjuntivales ocasionadas por esfuerzo del paciente que no colabora durante el
procedimiento.
Administracin de carbn activado
El carbn activado es un poderoso absorbente y
adsorbente de amplio espectro de drogas y sustancias txicas. Se puede administrar por va oral
o por sonda; se utiliza una dosis nica de 1 g/ kg
de peso del paciente. Tiene dos presentaciones;
suspensin (Toxicarb frasco de 250 ml/50 g) y en
polvo (bolsa por 50 g) para diluir en 200 ml de
agua.
Administrar en volmenes no mayores de 200 ml
por va oral o por sonda nasogstrica en dosis nica. El carbn activado se sedimenta rpidamente
por lo cual se recomienda agitarlo vigorosamente
antes de administrarlo.
Vigilar los efectos adversos: estreimiento, vmito, aspiracin, obstruccin intestinal, reduccin
de los niveles teraputicos de medicamentos
prescritos, nuseas, heces negras, diarrea.
Precauciones y contraindicaciones
No administrar en casos de intoxicacin con
sustancias corrosivas porque impide la visualizacin durante la endoscopia.
No absorbe etanol, hidrocarburos, pesticidas,
hierro, litio, custicos, lcalis, cidos, cianuro,
potasio, metanol, insecticidas, solventes.

La administracin rutinaria en intoxicaciones
con sustancias no txicas.
No administrar en pacientes inconscientes,
estuporosos, en coma o en estado convulsivo sin antes proteger la va area.
El empleo de carbn activado en caso de intoxicacin por acetaminofn plantea un problema debido a que puede absorber tambin cantidades
importantes del antdoto N-acetilcistena.
Administracin de Catrticos
Se usan para reducir el tiempo de trnsito gastrointestinal de la unin txico carbn activado; sin
embargo, no han demostrado descontaminacin
ni incremento de la eliminacin del txico. Deben
usarse con la primera dosis de carbn activado;
no hay indicacin de administrarlos solos.
Los catrticos ms utilizados:
Sorbitol: catrtico oral disponible en solucin
al 70% que se diluye en agua.
para evitar la absorcin y/o excrecin de agua;

produce un barrido por accin mecnica sin afectar los fluidos o electrolitos en el intestino.
Indicaciones:
Sobredosis de medicamentos de liberacin
retardada o sostenida (teofilina).
Metales: hierro, plomo y zinc.
Cuerpos extraos (paquetes de drogas ilcitas)
Litio.
Medicamentos de cubierta entrica.
El paciente debe colaborar. Si el paciente colabora y tiene los reflejos protectores de las
vas respiratorias se puede administrar por va
oral, si el paciente no puede deglutir la solucin se hace a travs de una sonda nasogstrica.
Complicaciones:
Plenitud abdominal.
Sulfato / citrato / hidrxido de magnesio, no

se deben utilizar en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o deterioro de la funcin renal.
Calambres abdominales.
Leche de magnesia Phillips frasco x180 ml.
Sal de Epson (sulfato de magnesio) granulado, se disuelve en agua.
Hipoglicemia: posiblemente por el ayuno

prolongado al que se somete el paciente.
Contraindicaciones:
Pacientes con insuficiencia renal.
Pacientes con diarrea.
leo paraltico.
Ciruga abdominal reciente.
Alteracin de los electrolitos.
Ingesta de custicos.
Irrigacin intestinal total (Lavado intestinal):
Se infunde una solucin de polietilenglicol electrolitos (Nulitely) a travs de una sonda nasogstrica o va oral, produciendo un efecto osmtico
Comezn rectal.
Vmito, llenura.
Contraindicaciones:
leo paraltico.
Obstruccin intestinal.
Perforacin.
Hemorragia gastrointestinal.
Inestabilidad hemodinmica.
Compromiso de la va area sin proteccin de
la misma.
Cada sobre se disuelve en un litro de agua, se
preparan 4 litros y se inicia la ingesta por va oral
con 250 ml cada 10 a 15 minutos o infusin por
sonda 200ml/h hasta que el efluente rectal sea
claro, aproximadamente de 2 a 6 horas. La dosis
en adultos es de 1 2 L /hora.
381

2.3. INCREMENTO DE LA ELIMINACIN DEL
TXICO
Procesos de remocin del txico del cuerpo cuando ya se ha absorbido.
medad renal, cardiaca, pulmonar o heptica severa; sospecha de sustancia toxica letal; coma
profundo, apnea y cambios extremos de la temperatura corporal que no corrige con los mtodos
comunes.
* Mltiples dosis de carbn activado:
Hemoperfusin con carbn activado
Est indicado para incrementar la eliminacin general de un frmaco que se absorbi antes o para
aumentar la fijacin de una sustancia que se encuentra en grandes cantidades, en intoxicaciones
con antimalricos (quinina), aminofilina, fenobarbital, carbamazepina, teofilina, barbitricos y salicilatos a una razn de 1 g/Kg cada 4 a 6 horas
durante 24 a 36 horas.
Mediante un circuito de sangre extracorporal, una

lnea arterial que lleva un filtro que contiene grnulos de carbn activado y una membrana de celulosa biocompatible que protege los elementos
sanguneos del contacto con el carbn activado
(Absorba), permite que la sustancia txica sea
absorbida del plasma y la lnea venosa lleva de
regreso la sangre lavada al paciente.
Las dosis mltiples de catrticos no se recomiendan por el riesgo de causar alteraciones hidroelectrolticas.
Se utiliza en sobredosis de digoxina, paraquat, antidepresivos tricclicos, barbitricos, acetaminofn,

teofilina, carbamazepina y glutamina.
* Manipulacin de la orina
2.4. ADMINISTRACIN DE ANTDOTOS
Forzar diuresis: utilizar diurticos es una prctica peligrosa, el hecho de aumentar la diuresis no significa aumentar la excrecin del
txico y puede provocar efectos secundarios
como consecuencia de la prdida hidroelectroltica.
Sustancias cuya funcin es contrarrestar el efecto

farmacolgico de otra sustancia. Se deben usar lo
ms pronto posible, en infusin endovenosa continua o en dosis repetidas, teniendo en cuenta la
vida media del txico y del antdoto y la posibilidad de que el txico se contine absorbiendo.
Alcalinizacin de la orina: consiste en el uso

intravenoso de bicarbonato de sodio, puede
ayudar a incrementar la depuracin renal y
disminuir la vida media de los salicilatos, fenobarbital y herbicidas. No est indicado en
presencia de hipocalemia por salicilatos.
Los antdotos tienen propiedades farmacolgicas no inherentes a su papel como antdoto que
pueden provocar efectos secundarios y agravar la
situacin, por lo tanto, se recomienda utilizar con
precaucin, trate al paciente no al veneno.
* Eliminacin extracorprea
Hemodilisis
Se utiliza si la droga ingerida se distribuye en
principio dentro del lquido extracelular y puede
traspasar la membrana de dilisis, se lleva a cabo
por 4 a 6 horas. Est indicada en intoxicaciones
con litio, etilenglicol, metanol, teofilina, salicilatos,
cido valproico; revertir la acidosis metablica si
se usa de forma precoz antes de que la droga se
difunda a los tejidos; hipercalcemia y sobrecarga
de lquidos; intoxicacin en paciente con enfer-
382
2.5. CUIDADOS DEFINITIVOS

Despus de la valoracin inicial y de establecer
un tratamiento, incremente la observacin del paciente.
Intento de suicidio, pensamientos suicidas, intentos de suicidio previos, verbalizacin de problemas familiares o personales que no ha sabido
afrontar, expresiones como no aguanto ms, no
se cmo enfrentar eso. Agresin a s mismo o hacia la familia.

Disminuye la ansiedad.
Afrontamiento inefectivo relacionado con

abuso de agentes qumicos, solucin inefectiva de los problemas, conducta destructiva
hacia s mismo o hacia los otros, crisis situacional o de maduracin.
Evidencia manejo de las emociones.
Brindar un trato humanizado, no juzgar, no
maltratar al paciente, recuerde preguntarle
adems de la sustancia que ingiri, las causas
que lo llevaron a hacerlo.
Solicitar a psiquiatra apoyo teraputico.
Dar apoyo no solo al paciente sino a la familia, puesto que esta puede presentar sentimientos de culpa.
Hablar con el paciente y su familia ayuda a
expresar sentimientos disminuye la ansiedad,
trasmite tranquilidad y permite una mejor colaboracin del paciente y familia.
Escuchar activamente y responder de forma
clara, significa respeto y aceptacin del enfermo como individuo valioso.
Proporcionar un ambiente seguro a travs de
la implementacin de medidas tendientes a
evitar que se pueda hacer dao con objetos
peligrosos.
Incumplimiento o manejo inadecuado del tratamiento prescrito, paciente anciano con desorientacin que maneja sus medicamentos; almacenamiento inadecuado de los medicamentos o
sustancias txicas al alcance de los nios o en
envases de bebidas comunes; inexactitud en las
instrucciones e indicaciones teraputicas suministrados a la familia o cuidador del paciente y contacto con sustancias peligrosas sin observar las
precauciones de manejo.
Conocimientos deficientes en el manejo de
medicamentos o sustancias peligrosas relacionado con uso inapropiado de la teraputica prescrita o error en el almacenamiento de
sustancias en el hogar.
Determinar el origen especfico de la limitacin cognitiva o percibida del paciente, inicie
la enseanza una vez el paciente est estable.
Permanezca con el paciente, alerte a los

otros miembros del equipo de salud sobre el
paciente con intento de suicidio.
Reducir la ansiedad del paciente mediante

una escucha atenta y estimulacin para la
verbalizacin de sentimientos.
Resultado
Responder a las preguntas de manera clara y

concisa.
El paciente expresa adecuadamente sus sentimientos.

Escucha de forma activa.
Solicita y recibe retroalimentacin.
Acepta la valoracin de psiquiatra.
Expresa satisfaccin con la comunicacin.
Colabora en los diferentes procedimientos.
Verbaliza y demuestra el nuevo comportamiento adquirido y el conocimiento aprendido.
Proporcionar informacin correcta y pertinente sobre el manejo de sustancias peligrosas.

Evaluar en forma constante la respuesta del
paciente a la enseanza y suspender si se
presenta ansiedad o el estado clnico del paciente se vuelve inestable.
Valorar los factores que afectan el dficit de
conocimientos, necesidades de aprendizaje,
capacidad de aprendizaje, capacidad para
realizar procedimientos prescritos.
383

Determinar el estado de adaptacin a la enfermedad que padece el paciente.
Involucrar a la familia y cuidadores del paciente en la enseanza.
Resultado
Reconoce potenciales fuentes de problemas
en el hogar en el manejo de sustancias txicas y medicamentos.
Reconoce y acepta los beneficios del tratamiento adecuado.
Comenta miedos y preocupaciones.
Busca informacin a travs del dilogo activo.
1. Daly F, Little M, Murray L. A risk assessment
based approach to the management of acute
poisoning. Emerg Med J 2006; 23: 396 399.
2. Delgado O. Enfoque del paciente intoxicado.
En M De Bernal. Emergencias y Urgencias en
Medicina Interna. Cali: Editorial Centro Editorial Catorce. 2002.
3. Eddleston M, Agalla S, Reginald K, et al. The
hazards of gastric lavage for intentional self
poisoning in a resource poor location. Clin
toxicol (Phila) 2007; 45: 136 143.
4. Eddleston M, Juszczack E, Buckley N. Does
gastric lavage really push poisons beyond the
pylorus? A systematic Review of the evidence.
Ann Emerg Med 2003; 42: 359 364.
5. Erickson T, Thompson T, Lu J. The approach to
the patient with an unknow overdose. Emerg
Med Clin N Am 2007; 25: 249 281.
6. Gmez U, Manrique C. Antdotos. En: M Gmez, W Lopera, A Arango. Manual de teraputica. Medelln: Editorial Corporacin para
Investigaciones Biolgicas. 2002.
7. Greene S, Dargan P, Jones A. Acute poisoning: understanding 90% of cases in a nutshell. Postgraduate Medical Journal 2005; 81:
2004 216.
384
8. Dossier B, Erb G, Berman A, et al. Fundamentos de enfermera: conceptos, proceso y prctica. Madrid: Editorial McGraw-Hill. 2005.
9. Li Y, Yu X, Wang Z, et al. Gastric lavage in acute organ phosphorus pesticide poisoning a
randomised controlled trial of multiple vs single gastric lavage in unselected acute organ
phosphorus pesticide poisoning. BMC Emer
Med 2006; 6: 10.
10. Minerva Trading. Easi - LavR. Sistema para
lavado gstrico. Ficha tcnica del producto.
2007.
11. Olson K. Poisoning. En L Tierney, S McPhee,
S Papadakis. Current Medical Diagnosis and
Treatment 2002. USA: Editorial McGraw-Hill.
2002.
12. Romero J. Enfoque y manejo general del paciente intoxicado. En J Velsquez, J Romero, P
Archiva, et al. Medicina Interna de Urgencias.
Medelln: Editorial Celsus. 2005.
13. Seger D, Meulenbelt J. Position Paper: Gastric
Lavage. Clin Toxicology 2004; 42: 933 943.
14. Teece S. Gastric lavage in aspirin and non
steroidal anti inflammatory drug overdose.
Emerg Med J 2004; 21: 591 592.
15. Torres Y, Martinez J, Daz D, et al. Tcnica de
lavado gstrico a pacientes con ingestin de
sustancias txicas en los diferentes centros
de asistencia. Rev Cubana Med Gen Integr
2005; 21: 3 4.
16. Trompeta J, Snchez R, Martnez M. Intoxicaciones. En D Fernndez, J Aparicio, J Prez,
et al. Manual de enfermera en emergencias
prehospitalarias y rescate. Madrid: Editorial
Aran ediciones. 2002.
17. Valenzuela A. Gua de intervencin rpida de
Enfermera en farmacologa. Madrid: Difusin Avances de Enfermera. 2004.
18. Zimmermann A. Alcaraz J, Caballo M, et al. Lavado gstrico. Rev Rol Enf. 2006; 29: 9 12.

CON URGENCIAS ONCOLGICAS
Yaneth Snchez,
Instituto Nacional de Cancerologa (INC).
OBJETIVO
Definir los parmetros de atencin al paciente
oncolgico que consulta a los servicios de urgencias.
INTRODUCCIN
En el Instituto Nacional de Cancerologa se atendieron durante el ao 2006, cerca de 7.500 consultas de urgencias oncolgicas de adultos y ms de
550 peditricas. Las causas ms frecuentes fueron
la fiebre, dolor, disnea y hemorragia. La mayora
de estas estuvieron relacionadas con los efectos
adversos del tratamiento, tales como mucositis,
la cual se presenta en casi 40% de los pacientes
que reciben quimioterapia o radioterapia, especialmente en cncer de cabeza y cuello. Entre
50 y 80% de los pacientes con cncer avanzado
consultan por dolor durante el curso de su enfermedad.
Los avances en el cuidado clnico de estos pacientes enfrentan a la enfermera del servicio de
urgencias con dispositivos no usuales, como infusores para quimioterapia ambulatoria o analgesia,
catteres venosos centrales implantados y terapia

de soporte biolgico como la administracin de
factores de crecimiento, entre otros.
La enfermera oncolgica tiene el papel fundamental de fomentar que se brinde una informacin detallada con enfoque educativo e individualizado al paciente oncolgico sobre los diversos
tipos de tratamientos, efectos secundarios y posibles complicaciones de su patologa.
La atencin de enfermera en el paciente oncolgico que consulta a urgencias debe incluir una
evaluacin objetiva de la situacin, conocer el
pronstico oncolgico, el entorno familiar y social
lo cual contribuir a realizar intervenciones racionales, lgicas y sistemticas que redunden en su
estado de salud, recuperacin, calidad de vida y
vincular la familia en el cuidado del paciente. As
mismo, la enfermera de urgencias debe tener en
cuenta que el paciente seguramente est informado, conoce su tratamiento y le puede brindar ayuda valiosa durante su atencin. Si se desconocen
las caractersticas de catter o dispositivo que el
paciente porta, la enfermera est en la obligacin
de buscar ayuda con las personas que poseen ex-
385

periencia en el rea con el fin de evitar errores y
de proporcionar seguridad al paciente.
As como existe una gran diversidad de enfermedades oncolgicas, se presentan mltiples complicaciones que pueden requerir intervenciones
urgentes, por compromiso vital o para evitar posibles secuelas.
1. DISMINUCIN DE LOS LEUCOCITOS, PLAQUETAS Y HEMOGLOBINA: la produccin normal de
clulas hematopoyticas del paciente oncolgico
se ve deteriorada durante sus tratamientos de quimioterapia y radiacin.
Proteccin inefectiva: disminucin de la capacidad para autoprotegerse de amenazas
internas y externas, como enfermedades o
lesiones, relacionado con disfuncin de la
mdula sea.
Hemorragia relacionada con disfuncin de la
mdula sea o fstulas, por diseminacin del
cncer.
Deterioro de la mucosa oral relacionado con
disfuncin de la mdula sea secundario a
tratamientos oncolgicos.
Proteccin de las infecciones.
Entrevista
Interpretacin de datos de laboratorios.
Motivo de consulta; tiempo de evolucin de los

signos y sntomas. Preguntar al paciente por signos y sntomas como fiebre (subjetiva o cuantificada a travs de la toma de la temperatura); aparicin espontnea de morados, sangrado bucal,
rectal, vaginal; dolor de cabeza o de garganta; tos;
diarrea; ardor al orinar y fuentes de contacto.
Aislamiento de los pacientes con recuento de

leucocitos inferior a 1.000 /mm3.
Antecedentes: preguntas como: Le han realizado

trasplante de mdula sea?, Qu tipo de tumor
padece?, Cundo fue el ltimo ciclo de quimioterapia? Ha recibido radioterapia?, Toma esteroides?, entre otras.
Resultados de laboratorios: disminucin de leucocitos, plaquetas, hemoglobina.
Examen fsico
Inspeccionar la piel buscando seales de sangrado, equimosis y lesiones; boca, mucosa oral,
regin anal, cualquier incisin o herida quirrgica y revisar catteres venosos, sondas, drenajes.
Los signos y sntomas comunes de inflamacin,
enrojecimiento, calor, formacin de pus, edema
y dolor pueden estar atenuados debido a la falta
de leucocitos (neutropenia). Auscultar pulmones
y abdomen.
386
Inicio precoz del protocolo mdico para pacientes neutropnicos de acuerdo con el servicio de infectologa y el comit de infecciones intrahospitalarias de la institucin.
Identificacin de riesgos y posibles fuentes
de infeccin (aire, contacto, alimentos).
Verifique que el paciente utilice el tapabocas
el mayor tiempo posible.
Evite el contacto con personas con enfermedades contagiosas.
Evite el contacto con polvo y pulverizadores.
Evite el consumo de frutas y verduras frescas.
Evite presencia de aguas estancadas y flores
en la habitacin.
Ensee y refuerce medidas de autocuidado
en el paciente (lavado de manos, higiene bucal y corporal).
La enfermera y todo el personal de salud deben garantizar el lavado de manos antes y
despus de brindar cuidados a los pacientes.
Control de los signos vitales y aviso oportuno
de los cambios.

Planeacin entre el paciente y el servicio de
nutricin del esquema de nutricin (alimentos ricos en caloras, protenas y vitaminas);
control diario del peso.
Ofrezca asesora acerca del sistema de seguridad social (facilite al paciente la localizacin
y la utilizacin adecuada de los servicios de
salud).
Fomente la ingesta de lquidos 2.600 ml/ da.
Administracin de factores estimulantes de colonias: son factores de crecimiento que sirven de

intermediarios en la proliferacin, maduracin, regulacin y activacin de los granulocitos, macrfagos, linfocitos, monocitos, eritrocitos y plaquetas.
G-CSSF (Neupogen). Se administran por va endovenosa diluidos en DAD 5% en bolo, por infusin y por va subcutnea en inyecciones diarias.
A pesar de que se asocian con toxicidad mnima,
pueden ocasionar fiebre, fatiga, dolores musculares y erupcin cutnea.
Evite el uso de sondas urinarias permanentes.

Proporcione y ensee cuidados a las heridas
y drenajes.
Si tiene catter venoso central permanente,
habilitarlo bajo estricta tcnica asptica.
Toma de exmenes de laboratorio y hemocultivos utilizando rigurosa tcnica asptica
Administre y ensee los cuidados con frmacos como la nistatina tpica en la cavidad oral
para controlar las infecciones fngicas, si procede.
Reduzca el nmero de procedimientos invasivos.
Aplique presin en el sitio de puncin durante 5 a 10 minutos.
Notifique al mdico en caso de cefalea, especialmente si esta se presenta en regin frontal.
Aplique vendajes de presin en el sitio de la
hemorragia, cmbielo segn necesidad.
Vigile la presencia de sangre en orina, heces
y vmito.
Evite las inyecciones intramusculares.
Prevenga el estreimiento con la recomendacin de lquidos y fibra en la dieta.
Evite la manipulacin rectal con enemas, supositorios y termmetros.
Administre oxgeno, analgsicos y otros frmacos segn orden mdica.
Transfunda glbulos rojos y hemoderivados
segn indicacin, orden mdica y protocolo
institucional.
Asista el paciente en las actividades diarias,
fomente medidas de autocuidado.
Administracin de Interfern: son protenas que

inhiben la proliferacin viral y aumentan la respuesta inmunolgica celular. En la actualidad se
usa el Interfern- en pacientes con melanoma,
en algunas leucemias y en el sarcoma de Kaposi
asociado con Sida. El Interfern puede administrarse en dosis nica intravenosa en bolo, por infusin, va intramuscular o subcutnea; esta ltima es la va ms comn, sus efectos adversos se
asocian con estado gripal.
Resultado
Se espera que durante la atencin de enfermera
el paciente oncolgico:
Reduzca las complicaciones infecciosas.
Tenga conocimiento acerca del control de la
infeccin y comprenda la informacin transmitida sobre la prevencin y el control de las
enfermedades.
Reduzca la estancia hospitalaria.
El paciente / persona significativa exprese los
conocimientos acerca de la prevencin y el
control de las infecciones.
Preserve la integridad tisular: piel membranas
y mucosas (indemnidad estructural y funcin
normal de la piel y las membranas mucosas).
387

Presente disminucin de sangrados a partir
de la enseanza de la importancia del reposo
y el control de la ansiedad y el estrs.
2. DOLOR
Entre 20 y 50 % de los pacientes con cncer presenta dolor durante la fase inicial de la enfermedad, cifra que puede llegar a 90% en los casos
avanzados. El dolor es producido en 75% de los
casos por el tumor mismo y 10% por otras causas.
Los pacientes con patologa oncolgica pueden
presentar varios tipos de dolor de diferentes fuentes en forma simultnea: crecimiento de la masa
tumoral comprometiendo, por ejemplo, la mdula espinal y los vasos sanguneos.
El dolor puede estar relacionado con:
a. Los procedimientos diagnsticos
Puncin lumbar.
Biopsia.
Muestras de sangre.
b. Procedimientos quirrgicos
Dolor agudo.
Dolor crnico: mastectoma, ostomas, linfedema y toracotoma.
c. Quimioterapia
Agudo: mucositis, mialgias, dolores articulares, extravasacin.
Crnico: neuropata perifrica, seudorreumatismo esteroideo.
d. Radiacin
Agudo: quemadura de la piel, prurito y mucositis.
Crnico: osteonecrosis, fibrosis, neumonitis,
lceras intestinales u obstruccin.
388
Evale en forma multidimensional el dolor.

Para determinar la intensidad use la escala
anloga numrica.
Realice una valoracin exhaustiva del dolor
que incluya: la localizacin, caractersticas,
aparicin, duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad, y los factores que lo
intensifican o mejoran.
Observe claves no verbales de molestias especialmente en pacientes que no pueden
comunicarse eficazmente.
Dolor / agudo / crnico relacionado con las
fuentes anteriormente mencionadas.
Riesgo de intolerancia a la actividad.
Fatiga.
Ansiedad.
Manejo del dolor: alivio o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable
para el paciente.
Coordine la administracin de analgsicos
narcticos con el grupo de dolor de cada institucin
Programe pruebas diagnsticas precozmente
para evitar secuelas.
Escuche al paciente, su familia o cuidadores.
Verifique que el paciente recibe los cuidados
analgsicos correspondientes y que utiliza la
dosis de rescate en forma adecuada.
Brinde comodidad al paciente (aplique los
principios de alineacin corporal, apoyo con
almohadas, apoyo en las articulaciones durante el movimiento, tablillas de inmovilizacin de la parte del cuerpo con dolor.
Estimule la alternancia de actividad y reposo.
Determine el impacto de la experiencia del
dolor sobre la calidad de vida (sueo, apetito,
humor, actividad, responsabilidad del rol).

Controle los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente al dolor (iluminacin, ruidos, temperatura).
Entrevista
Enseanza: procedimientos/ tratamiento.
Indague sobre el tiempo de instauracin del cuadro; identifique los signos y sntomas de la oxigenacin tisular inadecuada (niveles de PaO2 bajos y
PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria); interrogue sobre sntomas de dificultad respiratoria
(disnea, taquipnea y falta de aire) y cefalea.
Esperanza / acompaamiento.
Examen fsico
Brinde apoyo emocional.
Realice una valoracin exhaustiva de la circulacin

perifrica (verifique pulsos perifricos, edema, llenado capilar, color especialmente en trax, cuello
y cara).
Motive al paciente a vigilar su propio dolor y a

intervenir en consecuencia (bombas PCA).
Terapias de relajacin simple.
Enseanza: proceso de la enfermedad.
Utilice la va ms adecuada para administrar

la medicacin, teniendo en cuenta condiciones como trombocitopenia, neutropenia y la
duracin del efecto del medicamento. La va
subcutnea presenta muy buenos resultados
en paciente crnico en fase terminal.
Examen cardiopulmonar: patrn respiratorio, ruidos cardiacos y pulmonares.
Resultado
Control del dolor: acciones personales para

controlar el dolor.
Patrn de respiracin ineficaz.
Nivel de Comodidad: alcance de la percepcin positiva de comodidad fsica y psicolgica.

Refiere intensidad del dolor o lo manifiesta.
3. ALTERACIN DE LOS PATRONES RESPIRATORIO Y CIRCULATORIO
Una de las causas ms frecuente del dolor torcico y dificultad para respirar que presenta el
paciente oncolgico que acude al servicio de urgencias es la obstruccin del drenaje venoso del
trax superior. La vena cava superior es altamente
vulnerable a la obstruccin por sus paredes delgadas, baja presin y su localizacin anatmica. Los
ganglios linfticos de gran tamao o la extensin
directa del tumor pueden comprimir y obstruir la
vena cava en forma extrnseca o, por obstruccin
interna causado por trombos (como en el caso de
los catteres venosos centrales a permanencia).
Ms de 80% de las obstrucciones son secundarias a tumores pulmonares de clulas pequeas o
escamosas y 10 a 15% secundarias a linfomas y a
otros tumores.
Temor.
Disfuncin neurovascular perifrica.
Alteracin de la movilidad fsica.
Dolor relacionado con obstrucciones mecnicas en el sistema respiratorio.
Vigile la saturacin de oxgeno y administre
oxgeno complementario.
Promueva una ventilacin adecuada.
Obtenga los niveles de gases arteriales.
Evale el dolor torcico: intensidad, localizacin, duracin, factores de intensificacin o
alivio.
Facilite al paciente una posicin que le alivie
la disnea y los esfuerzos respiratorios (eleve
la cabecera de la cama y ubique una mesa
cerca de la cama en la que el paciente se
pueda apoyar.)
Mantenga un volumen intravascular adecuado, con hidratacin endovenosa, no canalice
389

venas de los miembros superiores, ni catteres en cuello o trax, para evitar riesgo de estasis venoso, flebitis y trombosis.
Coordine el inicio inmediato de tratamiento
mdico (radioterapia, quimioterapia, colocacin de stent).
Mantenga la va respiratoria permeable.
Controle el equilibrio hidroelectroltico.
Vigile los signos vitales y el nivel de conciencia mnimo cada cuatro horas.
Resultado
Comodidad.
Perfusin tisular: cardiaca, cerebral, pulmonar
y de miembros superiores.
4. CUIDADO DE LOS DISPOSITIVOS ESPECIALES
4.1. ACCESO VENOSO CENTRAL
Los pacientes con patologa oncolgica pueden
llevar implantado un acceso venoso central permanente, el cual puede ser utilizado para la administracin de lquidos, sangre, infusiones y toma de
muestras. El personal de urgencias debe estar capacitado para el manejo de este tipo de catteres,
dado que su uso se considera de primera eleccin
en el manejo de las urgencias oncolgicas.
Aunque por lo general el acceso a un reservorio
implantado provoca una sensacin de presin,
ms que de dolor, es posible que el paciente prefiera la aplicacin de un anestsico local antes de
la insercin de la aguja. El anestsico tpico se
aplica en forma abundante en la zona mnimo
una hora antes.
A continuacin se describe la tcnica de insercin
de la aguja:
1. Informe al paciente y verifique que acepta el
procedimiento.
2. Lavado de manos y colocacin de los guantes estriles.
3. Preparacin de la piel con solucin antisptica para acceder al reservorio.
390
4. Lavado del equipo de puncin con solucin

heparinizada o solucin salina.
5. Localice, fije el reservorio con los dedos ndice y pulgar y puncione con la aguja diseada
para este fin.
6. Compruebe el retorno de sangre mediante la
aspiracin.
7. Aplique una o dos gasas dobladas debajo de
las alas de la aguja para mantener la aguja
en un ngulo de 90 y cubra con el apsito
transparente.
8. Conecte la infusin o tome las muestras. Para
realizar pruebas de coagulacin, tenga la precaucin de desechar los primeros 10 mL de
sangre aspirada.
9. Registre la fecha y la hora del procedimiento
sobre el apsito y en la historia clnica.
10. Al finalizar su utilizacin, retire la aguja e irrigue el catter con 5 mL de solucin heparinizada (50 UI de heparina / 1 mL).
4.2 TRATAMIENTOS AMBULATORIOS ESPECIALES
En la ltima dcada los tratamientos del paciente
con cncer se han orientado a brindar comodidad
y a disminuir la agresividad e intensidad de sus
efectos adversos. Se utilizan medicamentos e infusores con los cuales el paciente puede llegar al
servicio de urgencias.
Infusores de medicamentos
Es una nueva modalidad para administrar medicamentos citotxicos en forma ambulatoria por determinado tiempo; 12, 24 horas o cinco das es el
periodo ms utilizado. La permeabilidad del acceso venoso, signos de infeccin y flebitis se deben
valorar cada 24 horas.
Al retirar el infusor, aplicar el protocolo de la institucin para mantener la permeabilidad del catter implantado. Desechar el infusor siguiendo las
precauciones de bioseguridad para el desecho de
citotxicos.

1. Heldwarmkessel J. Tratamiento de tres complicaciones crticas del cncer. Nursing. 2006;
24:20-5.
2. Kidd P. Problemas hematolgicos y oncolgicos. En P Stinton, P Sturt. Urgencias en Enfermera. Editorial Ocano. Barcelona, 2004.
3. Ostabal M. Urgencias oncolgicas. Jano.
2005:53-5.
4. Ramrez D, Garca P. Urgencias respiratorias
en pacientes con cncer. En J Velsquez, J
Romero, P Archiva, et al. Medicina Interna de
Urgencias. Celsus Editorial Mdica. Bogot,
2005.
5. Ramos P, Cardona A. Sndrome de compresin medular. En J Velsquez, J Romero, P Archiva, et al. Medicina Interna de Urgencias.
Celsus Editorial Mdica. Bogot, 2005.
6. Rizzardini C, Espinoza X. Urgencias oncolgicas. Rev Ped Elec. 2005; 22 (Supl 2): S79-S114.
7. Santolaya M, lvarez, Aviles C. Tratamiento
selectivo de los episodios de neutropenia febril en nios con cncer. Rev Chil Infect. 2004;
21(3): 213-222.
8. Semonin R. Acceso a puertos venosos implantados. En JA Proehl. Enfermera de Urgencias,
tcnicas y procedimientos. Editorial ElsevierSaunders. Madrid, 2005.
391

CON URGENCIAS PSIQUITRICAS
Maribel Pinilla Alarcn,
Enfermera Docente Salud Mental y Psiquiatra
Universidad Javeriana

OBJETIVO
Describir las alteraciones psiquitricas que presentan con mayor frecuencia los pacientes que acuden al servicio de urgencias y la atencin inicial de
enfermera orientada a prevenir la autolesin del
paciente y de otros.
1. Valoracin de enfermera
INTRODUCCIN
La enfermedad mental se impone como un gran
reto para la salud pblica moderna debido a su
alta incidencia, su potencial cronicidad y severidad, y las consecuencias para la familia y la sociedad en general.
Las urgencias psiquitricas son circunstancias donde la persona presenta una alteracin del afecto,
del pensamiento o de la conciencia, que modifica
de manera aguda y notable su comportamiento,
poniendo en riesgo su integridad y la de otros.
En esta gua se describe el proceso de atencin
de enfermera del paciente suicida, el paciente
depresivo, el paciente en crisis de ansiedad, el paciente violento, el paciente con psicosis aguda y
el abusador de sustancias.
392
Las manifestaciones clnicas de cada una de las

patologas pueden orientar a la enfermera en la
entrevista al paciente, la familia o acompaante,
el examen fsico, la toma de laboratorios y dems
ayudas diagnsticas.
Paciente con riesgo suicida
El suicidio se define como el acto consciente de
aniquilacin autoinducida, como consecuencia
de un sufrimiento multidimensional en una persona vulnerable, que percibe este acto como la
mejor solucin a sus problemas. Segn la OMS
cada 30 segundos una persona se suicida en el
mundo.
En Colombia, el Tercer Estudio Nacional de Salud
Mental report que 4,9% de los colombianos ha
tenido un intento de suicidio alguna vez en la
vida; la ideacin suicida es mayor en mujeres que
en hombres, 12,5 y 12,1%, respectivamente. Al
discriminar por grupos de edad, se evidenci mayor prevalencia tanto de ideacin como de plan

e intento suicida, en el grupo de 30 a 44 aos y
durante el ltimo ao la prevalencia de estas variables fue mayor en personas ms jvenes (18
29 aos).
Se ha encontrado una fuerte asociacin entre
pacientes que intentan suicidarse y aquellos que
padecen depresin, personas que han tenido prdidas significativas, prdida del empleo, enfermedad crnica y de mal pronstico, disfuncin familiar, historia familiar de suicidio, personas viudas,
separadas y solteras y abuso de alcohol o drogas.
Algunos estudios sealan como rasgos de personalidad predominantes en los suicidas la agresividad, la irritabilidad, la baja tolerancia a la frustracin, el aislamiento social, la desesperanza e
impotencia, el pobre concepto de s mismo, la
escasa capacidad para resolver problemas, el resentimiento y la necesidad de control externo.
Paciente depresivo
Existen diversas hiptesis sobre la fisiopatogenia
de la depresin, entre otras, predisposicin gentica; disminucin de las aminas en el SNC (norepinefrina, serotonina y dopamina); la teora intrapersonal de tendencia por el trastorno afectivo
cuando uno o ambos padres estn deprimidos y
la teora del aprendizaje en la cual se afirma que
las personas aprenden a estar deprimidas como
respuesta a la falta de control sobre las experiencias de la vida.
La afeccin depresiva se puede clasificar en tres
estados: reaccin situacional, depresin crnica y
depresin grave. La depresin grave es el estado
en el cual el paciente muestra signos de tristeza, desesperacin y agitacin o lentificacin de
la actividad psicomotriz. En la entrevista se queja
de sntomas orgnicos como anorexia, prdida
de peso, cefalea, cansancio, prdida de inters y
concentracin, confiesa sentirse desvalido, desesperado, intil, culpable y con frecuencia expresa
ideas suicidas. Cuando el cuadro adquiere proporciones psicticas, pueden presentarse alucinaciones y delirios, convirtindose en una urgencia
psiquitrica.
Paciente con crisis de ansiedad

La ansiedad se produce como resultado de una
amenaza al yo, la autoestima o la identidad. Se
considera que los trastornos de ansiedad son los
de mayor prevalencia en los colombianos (19,3%),
distribuidos en trastornos de pnico, ansiedad generalizada y cualquier trastorno de ansiedad. Existen diferentes niveles de ansiedad:
Nivel I o estado de ansiedad leve: el paciente es consciente de los mltiples estmulos
ambientales, an es capaz de resolver problemas, puede comprender la informacin y
conserva la capacidad de introspeccin. Presenta un aumento ligero de los signos vitales.
Nivel II o estado de ansiedad moderada: el
paciente es consciente de los estmulos ambientales, aunque los enfoca sobre su problema inmediato, expresa sus preocupaciones,
coopera con el profesional, es capaz de obedecer rdenes e instrucciones y muestra un
aumento de las respuestas fisiolgicas (mioclonas faciales o temblor de labios).
Nivel III o estado de ansiedad grave: el paciente se centra en detalles mnimos y no
comprende la situacin global, responde a
mltiples estmulos, es incapaz de centrarse en acontecimientos prioritarios, muestra
reacciones de sobresalto, exhibe conductas
regresivas, muestra agitacin, insomnio y
dromomana, tiene dificultad para recibir rdenes, aumenta el tono de voz, tiene dificultad para sostener una conversacin con sentido, disminuye el contacto visual y depende
de otros para resolver sus problemas.
Nivel IV o crisis de angustia: el paciente no
puede resolver problemas o pensar de forma
lgica, otros tienen que darle control, parece
aterrorizado, retrado y desligado, muestra intenso nerviosismo y aprehensin, permanece ajeno a la situacin ambiental y absorto en
s mismo, puede no ser comunicativo y existe
desorganizacin de la personalidad. Puede
presentar disnea, mala coordinacin motora,
393

propensin a los accidentes, palidez mucocutnea.
Paciente violento
La violencia se define como todo acto fsico, intelectual o moral que lesiona la dignidad, el cuerpo, la vida, los derechos y la existencia material
y espiritual de las personas, con las respectivas
consecuencias psicolgicas, morales y sociales.
La violencia es la exteriorizacin de emociones
de miedo o ira con el fin de lograr los objetivos
deseados. Tambin puede ser el resultado de psicosis, conducta antisocial o enfermedad orgnica
como consumo de txicos, delirios y confusin
mental de origen neurolgico, entre otras.
La conducta homicida es violencia con la intencin de matar dirigida hacia otra persona. Durante
un encuentro violento u homicida puede existir
un alto grado de pnico, con la consiguiente prdida de la capacidad de razonamiento. Puede emplearse tambin como defensa de seres queridos
cuando una persona se siente atacada emocional
o fsicamente. El paciente puede ser el atacante o
la vctima.
Paciente psictico
La conducta psictica es el resultado de un proceso patolgico agudo o crnico, con la consiguiente distorsin de las percepciones, pensamiento
desorganizado, deterioro del razonamiento y de
la toma de las decisione, y conducta regresiva.
Las entidades diagnsticas en las cuales aparecen estos sntomas son:
Esquizofrenia: hay notoria alteracin del pensamiento, con un lenguaje incoherente e ilgico y la
presencia de delirios, alucinaciones, generalmente auditivas, afecto embotado y gran deterioro del
funcionamiento social, laboral y del autocuidado.
Trastorno afectivo bipolar: se caracteriza por dos
estados. Mana: se caracteriza por estado de nimo eufrico, exaltado y expansivo con tendencia
a la irritacin, lenguaje locuaz, circunstancial y con
fuga de ideas, delirio de grandeza, hiperactividad,
394
insomnio y anorexia. La irritacin y la alteracin

de la vida regular del paciente y de las personas
cercanas, son frecuentes. Depresin: puede haber delirio, alucinaciones, catatonia, ideacin e
intento suicida.
Trastorno paranoide: es un delirio sistematizado al
cual corresponde a un comportamiento y una respuesta afectiva inadecuada. El paciente suele ser
suspicaz aislado, hipersensible e hipervigilante.
Psicosis reactiva breve: es un cuadro sbito, precipitado por un estrs psicosocial importante, la
sintomatologa es dramtica acompaada de conductas histrinicas. Consta de delirios, alucinaciones, conducta desorganizada o catatonia, afecto
intenso o perplejidad.
Catatonia: puede estar presente en diferentes
cuadros, compromete fundamentalmente el sistema psicomotor, presentando inmovilidad o excitacin, adems hay posturas extraas, catalepsia,
rigidez, mutismo y negativismo.
Paciente abusador de sustancias
Sustancia psicoactiva es aquella que puede alterar el estado de conciencia. Todas las sustancias
psicoactivas estn sujetas a abuso y dependencia.
Se considera abuso cuando el uso es recurrente
causando alteraciones en el trabajo y en el hogar,
adems es fsicamente riesgoso y ocasiona problemas legales. Se considera dependencia cuando hay tolerancia a la sustancia psicoactiva y ante
su interrupcin se presenta sndrome de abstinencia. Los cuadros de intoxicacin se acompaan de
cambios psicolgicos o de comportamientos desadaptados, tales como agresividad, labilidad emocional, deterioro cognitivo, de la capacidad del
juicio, y de la capacidad laboral o social, debidos
a los efectos fisiolgicos directos de la sustancia
sobre el sistema nervioso central. El cuadro clnico vara de acuerdo con la sustancia implicada, la
dosis, la duracin o cronicidad del uso, de la tolerancia de la persona a los efectos de la sustancia
y de las expectativas por parte de la persona a los
efectos de la sustancia.
Intoxicacin por alcohol etlico: segn el Tercer
Estudio Nacional de Salud Mental es el problema

ms comn en los hombres con 13,2%; en mujeres la tasa es 1,6%. El consumo de alcohol se
asocia con 45 a 70% de los accidentes automovilsticos y con otros tipos de accidentes con fuego,
cadas, ahogamientos, homicidios, lesiones personales, suicidios, violencia familiar y abandono
del hogar. As mismo, se relaciona con cuadros de
cirrosis, hemorragia de vas digestivas y pancreatitis. A largo plazo produce alteraciones en todos
los sistemas como demencia, neuropatas, miocardiopata, arritmias, riesgo de ECV y IAM, anemias por dficit de folatos y vitamina B12.
Aproximadamente 5% de los pacientes alcohlicos presentan delirium trmens secundario a la
abstinencia sbita de alcohol. Su aparicin ocurre,
generalmente, a las 72 horas de haber tomado la
ltima copa de alcohol; sin embargo, puede desarrollarse sin que haya un cambio en el patrn
de bebida. Se caracteriza por signos y sntomas
neuropsiquitricos como temblor, alucinaciones,
confusin, agitacin e hiperactividad autonmica
como midriasis, diaforesis, taquicardia y taquipnea.
Intoxicacin por cocana: los antecedentes del
paciente (drogadicto reconocido) y los signos de
estimulacin del sistema nervioso central como
midriasis, sudoracin, hipertensin arterial, taquicardia y trastornos psquicos como agitacin y
psicosis paranoide facilitan la confirmacin clnica
del diagnstico.
Intoxicacin por otras sustancias: se pueden encontrar tambin urgencias psiquitricas derivadas
de intoxicaciones por marihuana, puesto que puede producir efectos adversos fsicos, emocionales
y cambios en el comportamiento. En la intoxicacin aguda se produce un episodio psictico con
actividad delirante y alucinatorio. Adems puede
afectar la memoria a corto plazo y la comunicacin verbal, llevar a la distorsin de la percepcin,
afectar el sistema inmune y producir cncer pulmonar.
Intoxicacin con sustancias inhalables: producen
vapores qumicos que al ser inhalados producen
efectos psicoactivos. La intoxicacin puede durar
slo algunos minutos o varias horas; se puede

sentir menos inhibicin, menos control y llegar a
perder el sentido. En altas concentraciones pueden producir insuficiencia cardiaca y muerte. El
uso compulsivo tambin puede producir sndrome de abstinencia.
El xtasis es una droga sinttica psicoactiva con
propiedades alucingenas, similar a las anfetaminas y la cocana. Produce confusin, depresin,
insomnio, ansiedad, paranoia y finalmente episodios psicticos. Adems causa tensin muscular,
nuseas, visin borrosa, movimientos oculares,
desmayo, escalofros, sudor, taquicardia e hipertensin.
-
Afliccin crnica relacionada con prdidas,

enfermedad crnica, cncer, discapacidad.
Afrontamiento inefectivo.
Aislamiento social.
Ansiedad.
Baja autoestima crnica.
Impotencia.
Desesperanza.
Riesgo de violencia autodirigida.
Riesgo de violencia dirigida a otros.
Riesgo de suicidio.
Riesgo de cadas.
Deterioro de la comunicacin verbal.
Manejo inefectivo del rgimen teraputico.
Deterioro del patrn de sueo.
Sndrome de deterioro en la percepcin del

entorno.
Trastorno de las percepciones sensoriales secundario a alucinaciones.
Confusin aguda.
Trastorno de los procesos de pensamiento.
Trastorno de la imagen corporal.
395

3. Intervencin de Enfermera
Cuidados de enfermera especficos
La intervencin de enfermera consiste en medidas generales aplicadas a todos los pacientes

y medidas especficas de acuerdo con el cuadro
clnico.
En los siguientes algoritmos se explica el proceso

de atencin de enfermera del paciente con riesgo
de suicidio, riesgo de violencia autodirigida y dirigida a otros; ansiedad y depresin (figuras 1-4).
Figura 1. Atencin de enfermera al paciente suicida
S
Valoracin del
paciente
Presenta alguna lesin
Persisten ideas estructuradas de suicidio
Hay impulsividad
Se realiza el manejo inicial

adecuado
NO
Intervencin terapetica
Contencin verbal
Pacto de no lesin
Ambiente seguro
Observacin permanente
1a Contencin verbal
2a Contencin fsica
Inmovilizacin
total
3a Contencin farmacolgica
Va intramuscular
Disminucin ideas
de suicidio
Contina intervencin
teraputica
Inmovilizacin
parcial
Va oral
Se contina tratamiento farmacolgico
OBJETIVOS
396
Disminuir ansiedad
Mejorar autoestima
Mejorar afrontamiento
Mejorar comunicacin
Retirar
inmovilizacin

Figura 2. Atencin de enfermera al paciente en estado de agitacin psicomotora
Ingresa el paciente en agitacin
motora
El equipo interdisciplinario
entrenado aborda el paciente
Se realiza contencin fsica y contencin
farmacolgica. Mnimo cinco miembros
del equipo explican el procedimiento
asegurando el ambiente. Dosis
intramuscular. Cuidado
de la inmovilizacin
Disminuye la agitacin con

contencin verbal
Se realiza el manejo
Farmacolgico va oral
Se logra sedacin del paciente
Se contina intervencin
terapetica (ambiente
seguro, vigilancia permanente y centrarlo
en la realidad)
Contencin fsica parcial
Cede la agitacin
Retirar inmovilizacin
Figura 3. Atencin de enfermera al paciente deprimido
Ingreso y valoracin del

paciente depresivo
o
o
o
o
Depresin refractaria
Depresin psictica
Depresin en TAB
Riesgo/intento de suicidio
Hay abuso de alcohol
o sustancias. Reafirma
intencin suicida
intento previo ausencia
de apoyo social
Presente ideas
suicidas estructuradas
existe riesgo de autolesin
Presenta depresin
leve moderada
Administracin
de medicamentos
Disminuye el riesgo
suicida
Contina el riesgo suicida

terapia electroconvulsiva
Tratamiento
psicoteraputico por el
equipo
Intervenciones de enfermera
Mejora la depresin
Contencin fsica
total/parcial

+
Contencin farmacolgica
antipsicticos, benzodiazepinas
parenterales
OBJETIVOS
Aumentar la autoestima
Mejorar la comunicacin
Corregir el riesgo suicida
Mejora la depresin
Contina el tratamiento
farmacolgico mnimo
un ao
397

Figura 4. Atencin de enfermera al paciente ansioso
Reaccin breve de
acontecimientos
estresantes
Trastorno
de adaptacin
Consecuencia de
enfermedad fsica
Trastorno mental
debido a enfermedad
fsica
Consumo de alcohol
o drogas
Trastorno de ansiedad
por consumo de alcohol
o drogas
Predominio de
sntomas psicticos
o depresivos
Contencin fsica
(En casos de pnico)
cuando hay riesgo para
su vida o la de otros
IV nivel de angustia:
Comportamiento
ilgico.
Prdida de
control.
Desorganizacin
Palidez
mucocutnea
Contencin farmacolgica
Antipsicticos (en caso de Psicosis)
Benzodiazepinas
Placebos (crisis conversivas)
Contencin verbal
Trastorno depresivo
o psictico
OBJETIVOS
Disminuir la ansiedad
Adecuar el sueo
Autocontrol
Adaptacin
Medidas generales
Hidratacin adecuada.
Atencin a las lesiones fsicas
Tratamiento de la intoxicacin exgena.
Mantenimiento de la va area permeable

y la ventilacin en pacientes con riesgo de
obstruccin y de depresin respiratoria secundaria a intoxicacin exgena, abuso de
sustancias, administracin de ansiolticos y
antisicticos.
Control electrocardiogrfico a pacientes con
abuso de cocana, delrum trmens, abuso
de benzodiazepinas.
Control del nivel de conciencia.
Vigilancia de la aparicin de convulsiones.
Manejo de la hipotermia o hipertermia.
398
Tratamiento de las lesiones sufridas como

resultado de conducta psictica, intento de
suicidio o violencia.
Intervencin psicoteraputica
La intervencin teraputica que realiza la
enfermera debe ser breve. Aunque generalmente el paciente no expresa espontneamente la necesidad de ayuda, la enfermera
debe construir una relacin de confianza,
presentarse y explicarle al paciente su papel.
Es importante que la enfermera establezca
una relacin normal con el paciente, mostrndose comunicativa y dando la sensacin
de estar dispuesta a escucharlo.

No dramatizar la situacin. La labor de la enfermera no debe incluir la investigacin del
caso ni hacer preguntas relacionadas con
sus ideas. El paciente debe ser abordado con
empata, respeto, tranquilidad y no ser censurado. Adoptar una actitud de aceptacin del
paciente.
Trabajar en equipo multidisciplinario para tomar decisiones en relacin con el tratamiento del paciente.
Verificar que se realice la consulta psiquitrica y que el tratamiento formulado quede
consignado en las hojas de rdenes mdicas.
Explicar al paciente, en forma simple y comprensible, los procedimientos que se le realizan.
En lo posible, verificar que el paciente comprendi la explicacin suministrada y que autoriza los procedimientos.
Animar al paciente a hablar sobre su papel
y expectativas dentro de la familia buscando
que desarrolle un sistema de apoyo.
Indagar acerca de la utilizacin de las creencias espirituales y sistemas de apoyo para pudieran influir en los sentimientos y situaciones del paciente.
Remitir al paciente a grupos de apoyo o redes
sociales.
Explicar al paciente los efectos de las drogas
de las que abusa.
Ensear al paciente diferentes tcnicas de
solucin de problemas, toma de decisiones,
comunicacin y relajacin.
Ayudar al paciente a que identifique las conductas que necesitan cambios y las conductas de afrontamiento eficaz durante los cambios.
Prevencin de lesiones autoinflingidas y a otras

personas
Asignar una habitacin segura donde el personal pueda observar al paciente en forma
permanente.
Alejar todo lo que pueda resultar nocivo (objetos cortantes tales como cubiertos, cristales
de gafas, vasos, muebles; productos custicos como lejas, jabones, antispticos, medicamentos y otros elementos como ventanas,
tomas de corriente, cinturones).
Explicar al paciente los procedimientos tendientes a evitar el riesgo de lesiones. El
paciente debe entender el respeto por su
estado y por la vida. Solicitar al paciente el
consentimiento, y en casos de incompetencia solicitarlo a la familia o acompaantes.
Administrar los medicamentos formulados
por el mdico.
Verificar que el paciente consume los medicamentos administrados por va oral.
Ensear al paciente el uso adecuado de los
medicamentos prescritos por el mdico.
Sujetar el paciente con medios mecnicos,
cuando sea necesario y previa autorizacin
del mdico tratante, paciente, familia o acompaantes. Consignar en la historia clnica.
Si los procesos del pensamiento estn alterados, orientar el paciente en la realidad (tiempo, lugar y persona), la autoestima y los obstculos subjetivos para la salud.
Animar al paciente a que exprese sus sentimientos y percepciones; hacer nfasis en las
percepciones reales. Usar frases claras y concisas.
Restringir las visitas, solo si es necesario.
Ayudar al paciente a reconocer las causas y

los efectos de su enfermedad.
Informar a la familia y amigos el horario de

visitas y las cosas que pueden traerle al paciente.
Indagar el grado de deficiencia de conocimientos y proporcionarle informacin acerca

de su problema.
Identificar otras alteraciones fsicas o metablicas y solicitar la interconsulta correspondiente.
399

Vigilar hbitos de alimentacin, eliminacin,
autocuidado y sueo.
Sujecin mecnica
Consiste en el empleo de sistemas de inmovilizacin mecnicos para el trax, las muecas y los tobillos, principalmente. Debido a la preocupacin
por los derechos humanos y las libertades civiles,
las sujeciones mecnicas o el aislamiento deben
aplicarse con suma discrecin, tica y las mximas
garantas de seguridad y respeto por la dignidad
humana. La principal accin de enfermera es desestimular el uso de la sujecin mecnica y establecer otro tipo de abordaje; por ello es importante la capacidad de la enfermera para anticiparse a
las situaciones de riesgo.
La sujecin mecnica se recomienda en las siguientes circunstancias:
Conducta violenta de un paciente que resulte
peligrosa para l mismo o para los dems.
Agitacin no controlable con medicamentos
o cuando hay negacin del paciente a descansar.
Situaciones en las cuales el paciente no puede ser controlado de otra manera, para administrar la medicacin, periodos en los que
es imposible administrar frmacos o estos no
hacen el efecto esperado.
Estados de confusin.
Principios generales
Explicar al paciente, en tono firme pero comprensivo, que est perdiendo el control pero
que se le va a ayudar si l lo desea.
Preparacin del personal: despojarse de objetos que representen peligro como gafas,
relojes, pulseras, aretes, y ubicarse a una distancia adecuada (mnimo un metro).
Evitar pblico: el paciente adopta una posicin ms manipuladora de la que tendra si
estuviera solo. Adems se aumenta la ansiedad de los dems pacientes y familia.
La sujecin es oportuna cuando el paciente
muestra signos de violencia inmediata tales
400
como actos violentos contra objetos, observa

persistentemente personas o presenta cualquier tipo de agresin verbal.
El procedimiento se inicia cuando exista el
nmero suficiente de personas, cinco o ms
para interrumpir la accin del paciente. Cada
miembro del equipo sujeta una de las extremidades y uno de ellos asume el papel de
lder del equipo para establecer contacto visual con el paciente y tranquilizarlo durante la
sujecin. De esta manera se ayuda al paciente a aliviar su temor al desamparo, impotencia y prdida de control.
Actitud del personal: la sujecin tiene intencin teraputica y nunca debe ser usada
como castigo. El personal no debe mostrar ira
ni afn de castigo y evitar golpear o someter
el paciente a posturas humillantes, insultos y
blasfemias. La actitud debe ser enrgica pero
amable y respetuosa y actuar slo impidiendo el movimiento.
Disponer de sedantes parenterales, los cuales siempre deben estar autorizados por el
mdico, por escrito, en la hoja de rdenes
mdicas.
Registrar minuciosamente la razn de la contencin, duracin, modalidad, conductas
concomitantes, signos vitales y respuesta del
paciente.
Materiales y elementos: emplear materiales
seguros como tela tipo cinturn ancho abdominal, camisa de fuerza para hombros y
trax, tiras tobilleras y muequeras. Tambin
es posible el uso de vendas forradas con algodn para evitar quemaduras por abrasin
al forcejear.
No utilizar la sujecin mecnica en pacientes
con trastornos hemorrgicos, enfermedad
ulcerosa pptica, hipertensin y hepatopata
severas.
Procedimiento:
Cubrir el rostro del paciente con una toalla e inmediatamente sujetar los miembros superiores e
inferiores y trasladar el paciente a su cama.

1. Sujetar las muecas y tobillos de cada una de
las extremidades extendidas y ligeramente
separadas a la cama, permitiendo un mnimo
movimiento y evitando cianosis o dolor en
manos y pies.
2. Sujetar el tronco firmemente a la cama mediante el uso del chaleco inmovilizador; verificar que no permita el deslizamiento del
paciente a travs del chaleco ni dificulte la
respiracin.
3. Administrar lquidos, medicamentos o nutricin parenteral a travs de las venas del antebrazo.
4. La cabecera ligeramente elevada disminuye
los sentimientos de indefensa del paciente y
reduce el riesgo de aspiracin pulmonar.
La atencin de enfermera durante la sujecin
mecnica consiste en:
Mantener la dignidad y la autoestima puesto
que la prdida de control y la imposicin de
sujeciones mecnicas pueden resultar muy
penosas para el paciente.
Preservar la intimidad del paciente.
Explicar la situacin a los otros pacientes sin
revelar la informacin que el paciente considere confidencial.
Revisar peridicamente el estado de la inmovilizacin por seguridad y comodidad del paciente.
Iniciar la terapia verbal mdica despus de
contener el paciente.
Administrar antipsicticos y ansiolticos, adicional a la sujecin. La mayora de los pacientes necesitan medicacin.
Asistir el paciente durante la eliminacin:

acompaarlo al bao o proporcionarle un recipiente (pato, orinal).
Realizar las actividades de prevencin de riesgos de la inmovilidad: masajes, cambios de
posicin, ejercicios pasivos.
Vigilar signos y sntomas de tromboembolismo.
Retirar todos los objetos peligrosos de su entorno.
Las restricciones se eliminan cuando el paciente est bajo control. Se inicia involucrando el paciente en planes para acostumbrarlo
progresivamente a la seguridad.
4. Resultado
Las intervenciones de enfermera en urgencias
tienen como objetivo generar en el paciente el
autocontrol en los procesos de pensamiento, los
sentimientos y los comportamientos que le permitan recuperar el estado de bienestar fsico, mental
y psicolgico necesario para continuar la terapia
de apoyo ambulatoria. Los resultados esperados
en el paciente son:
Autocontrol del pensamiento distorsionado.
Autoestima.
Autocontrol de la depresin.
Resolucin de la afliccin.
Autonoma personal.
Esperanza.
Equilibrio emocional.
Mantener contacto verbal con intervalos regulares mientras se encuentra despierto.
Adaptacin.
En lo posible, asignar un auxiliar del mismo

sexo del paciente para que se ocupe de sus
cuidados personales.
Autocontrol de los impulsos.
Ofrecer alimentos y lquidos.

Ayudar al paciente en la higiene personal.
Afrontamiento de problemas.
Autocontrol de la agresin.
Control de riesgos ambientales.
Comunicacin.
401

Orientacin cognitiva.
Toma de decisiones.
Control del riesgo de lesiones por trauma,
cadas.
1. AI Romero H. Actualizaciones sobre la depresin. Jano. 2005; 0: 26-31.
2. Gray P. Delirio agudo. Nursing. 2006; 24: 7.
3. Jimnez M, Domingo J, Nuo A, et al. Atencin al paciente agitado, violento o psictico
en urgencias: un protocolo pendiente para
una patologa en aumento. An Pediatr 2005;
63: 526-36.
4. Jonhson B. Enfermera Psiquitrica y de Salud
Mental. 4 edicin. Editorial McGrawHill-Interamericana. Madrid, 2000.
5. McDeed C. Urgencias toxicolgicas. En Emergency Nurses Association. Enfermera de Ur-
402
gencias. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Madrid, 2001.

6. Pinilla M. Primer Congreso Nacional de Pacientes Depresivos: manejos bsicos en la
depresin. Asociacin de Psiquiatra Biolgica. Bogot, 2002.
7. Polly G, Gail P, Engman S. Urgencias de salud
mental. En Emergency Nurses Association.
Enfermera de Urgencias. Editorial McGrawHill Interamericana. Madrid, 2001.
8. Santacruz H. Urgencias en Psquiatra. En
Gmez C, Hernndez G. Fundamentos de
Psiquiatra Clnica: nios, adolescentes y adultos. Editorial Ceja. Bogot, 2002.
9. Shawler C. Problemas de salud mental. En P.
Stinton, P. Sturt. Urgencias en Enfermera. Editorial Ocano. Barcelona, 2004.
10. Torres Y. Prevalencia de consumo de sustancias psicoactivas y factores asociados. Editorial CARISMA y CES. Medelln, 2003.
ATENCIN DE ENFERMERA AL ADULTO MAYOR

Martha Lucena Velandia E.
Enfermera Administradora

OBJETIVO
escribir los cambios del envejecimiento

normal y su relacin con las enfermedades e incapacidades y las intervenciones
de enfermera encaminadas a brindar atencin
segura al adulto mayor que acude al servicio de
urgencias.
INTRODUCCIN
Se considera adulto mayor a la persona mayor de
65 aos. El envejecimiento se presenta como una
tendencia universal, aunque su intensidad vara
en las distintas poblaciones; los pases desarrollados presentan un nmero elevado de personas
mayores con respecto a los pases en vas de desarrollo; sin embargo se prev que el ritmo de envejecimiento de la poblacin en estos ltimos se
acelere en forma especialmente rpida.
El incremento en la aparicin de enfermedades
crnicas no transmisibles (hipertensin arterial,
diabetes, reumatismo y cncer, entre otras) resultantes de la interaccin de factores genticos
y ambientales y un mayor nmero de consultas
mdicas por enfermedades agudas y accidentes

acompaan el envejecimiento.
El personal de salud de los servicios de urgencias debe prepararse para atender al adulto mayor con limitaciones generadas por los cambios
biolgicos, psicolgicos, mentales, funcionales y
socioeconmicos propios del envejecimiento que
aumentan el riesgo de lesin inadvertida durante
el proceso de cuidado.
La enfermera debe tener un conocimiento claro
de los cambios normales y diferenciarlos de los
cambios debidos a enfermedad; desarrollar habilidad y destrezas en la valoracin del paciente,
diagnstico, formulacin del plan individual de intervencin de enfermera y diseo de los servicios
que garanticen su seguridad durante su permanencia en urgencias y continuidad del cuidado en
el domicilio.
DATOS DEMOGRFICOS DE COLOMBIA
En 1905, ao del primer censo realizado en el
siglo XX en Colombia, la poblacin total era de
4.355.470 personas y la esperanza promedio de
403

vida al nacer de 28 aos. La mayor parte de la
poblacin colombiana viva en reas rurales. Casi
medio siglo despus, en 1950, el total de la poblacin colombiana era de 12.568.400 habitantes, la
esperanza promedio de vida al nacer cercana a
los 51 aos y los mayores de 60 aos eran el 5%
del total. Cerca del 50% de la poblacin viva en
reas urbanas. Para el ao 2000 Colombia tena
una poblacin cercana a los 43 millones de habitantes, la esperanza promedio de vida al nacer era
72 aos y la edad promedio 28 aos aproximadamente. La poblacin mayor de 60 aos representaba casi el 7% del total. Ms del 70% de la poblacin, incluyendo la mayor de 60 aos, habitaba
zonas urbanas.
Hacia el ao 2020 la poblacin colombiana estar
conformada por 62,5 millones de personas; la esperanza promedio de vida al nacer ser algo superior a los 75 aos; la poblacin mayor de 60 aos
representar 11,5% y podr esperar vivir un poco
ms de 20 aos (19 aos los hombres y 23 aos
las mujeres). Seguir predominando su residencia
urbana.
Se prev que para el ao 2050 la poblacin total
ser de 71.500.000 personas aproximadamente, la
esperanza promedio de vida al nacer, ligeramente superior a 70 aos y los mayores de 60 aos
constituirn casi 22%. Ms de 80% de la poblacin
vivir en las ciudades.
Las generaciones viejas del siglo XXI en Colombia
Segn cifras del Dane en el 2004, algo ms de tres
millones de individuos en Colombia, 7,2% de la
poblacin total, tienen ms de 60 aos, la mayora de sexo femenino, 55%. Cerca de 75% de los
hombres mayores de 60 aos son casados o viven
en unin libre y un poco ms de 12% son viudos.
En contraste, el porcentaje de mujeres casadas o
en unin libre es de 35% y el de viudas de 43%.
Por lo menos en uno de cada cuatro hogares colombianos vive una persona mayor de 60 aos.
Mientras una tercera parte de los hombres mayores de 60 aos convive en hogares de dos generaciones (con su cnyuge y sus hijos), una tercera
404
parte de las mujeres de la misma edad conviven

en hogares de tres generaciones (por lo general
con sus hijos y sus nietos solamente).
El nivel educativo de los individuos mayores de 60
aos es, en promedio, algo inferior a los seis aos
de estudios formales, siendo menor en las mujeres que en los hombres.
La mayor parte de esta poblacin vieja se mantiene laboralmente activa y aunque su trabajo no
siempre implica remuneracin econmica, con su
participacin laboral ayuda a mantener su hogar
de residencia y a reducir la pobreza. Cerca de 45%
de las personas mayores de 60 aos participa en
el mercado laboral, formal e informal y aproximadamente dos de cada diez personas mayores de
60 aos son jefes de hogar.
La cobertura de seguridad social en salud de la
poblacin vieja actual es cercana a 50% y la de seguridad social en pensiones ligeramente superior
a 25%. Ms de 4% de las personas mayores de 60
aos fue vctima de violencia intrafamiliar severa,
denunciada ante el Instituto Colombiano de Medicina Legal y Ciencias Forenses en el ao 2002.
Ms de la mitad de las personas mayores de 60
aos son pobres, aunque de hecho, no constituyen el grupo poblacional con mayor incidencia de
pobreza (la poblacin entre 10 y 59 aos es ms
pobre que la poblacin mayor de 60 aos, tanto
en Colombia como en el resto de Amrica Latina).
ANCIANO FRGIL
El adulto mayor frgil o de alto riesgo es quien por
su condicin mdica, mental o social tiene alta
probabilidad de ingresar a una institucin de salud, de cuidado geritrico o de morir.
Entre los factores relacionados con fragilidad se
encuentran: individuo mayor de 80 aos de edad,
que viva solo o cambie de domicilio en menos
de un ao, viudez inferior a un ao, patologa
crnica, incapacidad funcional, deterioro cognoscitivo, depresin, situacin econmica precaria,
enfermedad terminal, hospitalizaciones, toma de
tres o ms medicamentos y dependencia en las

actividades de la vida diaria (AVD); este ltimo es
el mejor marcador de fragilidad clnica.
Las barreras arquitectnicas (obstculos fsicos
tanto en el domicilio como en el exterior), ausencia de elementos de ayuda (bastones, andadores,
pasamanos) y factores sociales (soledad y falta de
apoyo social) incrementan el riesgo.
En la planeacin del cuidado de la persona mayor
de 65 aos es imprescindible reconocer los cambios funcionales, mentales y socioeconmicos
progresivos que experimenta.
La valoracin geritrica tiene como objetivo detectar problemas que se presentan con los cambios del envejecimiento e identificar riesgos de
salud para brindar una intervencin apropiada y
oportuna. As mismo, la enfermera debe valorar la
capacidad de juicio del adulto mayor para tomar
decisiones en el cuidado de su salud e integrar a
la familia.
Entrevista:
Al realizar la historia clnica es necesario darle tiempo al paciente para entender las preguntas y dar
las respuestas, puesto que los procesos cognitivos
son lentos y la audicin y la visin se encuentran
disminuidas. Es necesario escuchar con atencin
al adulto mayor y sus cuidadores. Se recomienda
interrogar al adulto mayor de frente, a su altura
y orientar la voz al odo, hablar despacio, evitar
tonos agudos y usar un lenguaje sencillo acorde
con sus caractersticas culturales y sociales.
Examen fsico:
Piel y faneras
La piel se observa seca, delgada y con tono, elasticidad y sensibilidad disminuidos. Es susceptible
de lesiones, manchas, lunares, sangra fcilmente,
la cicatrizacin de las heridas es lenta y presenta
mayor riesgo de lceras por presin. La mayora

de las manchas y lunares son benignos; sin embargo, el dermatlogo debe examinar cualquier
lesin que presente una forma irregular o que
aparezca elevada, con costra o depresiones, as
como la que sangre fcilmente o haya cambiado
de tamao, color o configuracin.
El pelo es gris y ms fino y su patrn de distribucin puede cambiar. Las uas crecen lentamente,
pueden ser ms gruesas y quebradizas, presentar
crestas y una coloracin amarillenta.
La disminucin de la movilidad, las limitaciones
funcionales y la desnutricin pueden causar lceras por presin sobre las zonas seas, el pabelln
auricular, taln o codo y las zonas de contacto con
gafas, ortesis o dispositivos de adaptacin.
Las erupciones cutneas aparecen en las zonas
calientes y hmedas de la piel, como el perineo y
los pliegues cutneos.
Cabeza y el cuello
Movilidad y simetra del cuello.
Ojos: disminucin de la agudeza visual debido a cataratas y ptosis palpebral y ceguera
causada por degeneracin macular de la retina y glaucoma de ngulo estrecho. El paciente puede mostrar inflamacin ocular con dolor, opacidad de la crnea, fotofobia y halos
alrededor de los objetos.
Nariz: la epistaxis, las secreciones nasales y
los ronquidos no estn relacionados con el
envejecimiento y deben ser evaluados.
Boca: sangrado de encas, dolor al masticar y
para la deglucin; la sequedad de la mucosa
oral y la deficiencia de vitamina B12 ocasionan fisuras en la lengua. Las enfermedades
neurolgicas degenerativas y los accidentes
cerebrovasculares pueden causar disfagia
con cuadros de asfixia o de retencin de alimentos durante la deglucin. Identificar la
ausencia de piezas dentales, mal ajuste de la
405

prtesis dental, dientes rotos, tumefaccin de
las encas, infeccin por hongos y signos de
cncer oral.
Odos: disminucin de la agudeza auditiva,
mareo y vrtigo. Valorar la presencia de cerumem que agrava el problema.
Sistema respiratorio
La disminucin del nmero de alvolos, la rigidez de la pared torcica, el debilitamiento de los
msculos respiratorios y la curvatura de la columna vertebral disminuyen la capacidad vital que se
manifiesta con disnea de medianos esfuerzos.
El debilitamiento del reflejo tusgeno, la disminucin de las clulas T, la mayor lentitud en la formacin de anticuerpos y la disminucin en la eficacia
de la eliminacin de secreciones son factores que
incrementan el riesgo de infeccin pulmonar.
En pacientes con antecedentes de tabaquismo,
identificar los signos de EPOC tales como trax en
barril, disminucin de los sonidos respiratorios, estertores o sibilancias diseminados.
Sistema cardiovascular
Se presenta aumento del tamao del corazn, especialmente del ventrculo izquierdo, sin embargo, debido a que la pared del corazn tambin
incrementa su grosor, la cantidad de sangre que
contiene disminuye con la consiguiente disminucin de la precarga. Las vlvulas cardacas aumentan de grosor y presentan calcificacin. Se presenta disminucin de la frecuencia cardiaca y se
incrementan las demandas de oxgeno. El cuarto
sonido es frecuente en el adulto de edad avanzada y en los pacientes con hipertensin arterial.
Los valores de la presin arterial (PA) superiores a
140/80 mm Hg incrementan el riesgo de cardiopata y accidente cerebrovascular. Si el paciente experimenta vrtigo o mareo, especialmente con el
cambio de posicin, hay que determinar la PA y la
frecuencia del pulso en posicin decbito supino.
La hipotensin ortosttica es frecuente debido a
que el organismo tarda ms tiempo en compensar los cambios posturales.
406
Hay disminucin de la circulacin arterial e insuficiencia vascular especialmente en las extremidades inferiores, lo cual aumenta el riesgo de lceras, estasis, vrices y edema.
Sistema gastrointestinal
Reduccin del espesor y firmeza de la pared
abdominal debido a la debilidad de los msculos abdominales.
Lentitud de la funcin gastrointestinal secundaria a la disminucin del consumo de lquidos, fibra y de la actividad fsica, que con frecuencia causan estreimiento hasta llegar a
la obstruccin intestinal, la cual se manifiesta
por nuseas, distensin abdominal, disminucin o aumento de ruidos intestinales, diarrea, incontinencia fecal y confusin mental.
La disminucin de la conduccin nerviosa
y de la circulacin gastrointestinal, causan
atrofia epitelial, reduccin de la secrecin de
enzimas digestivas y moco; estos cambios y
los ocurridos en la flora bacteriana alteran la
digestin.
El hgado disminuye de tamao lo cual causa
disminucin en el metabolismo de los frmacos.
Aumento de los lpidos biliares y colesterol
que incrementa el riesgo de clculos biliares.
Hemorragia gastrointestinal: el riesgo aumenta con el consumo de antiinflamatorios
no esteroideos (AINE). Sospechar hemorragia
oculta en los pacientes con mareo, palidez,
taquicardia o hipotensin.
Sistema musculoesqueltico
Prdida de estatura (2,5 a 10 cm) a medida
que la osteoporosis reduce el tamao o causa el colapso de las vrtebras del tronco y se
reduce el espesor de los discos intervertebrales. Se deteriora el cartlago que rodea las
articulaciones y disminuyen la elasticidad de

los tendones y la masa, el tono y la fuerza
muscular.
La prdida de masa sea por disminucin
en la resorcin de calcio debilita la estructura
del hueso lo cual predispone a fracturas secundarias a simples cadas de la propia altura
o de golpes, aunque en ocasiones son espontneas. Las fracturas osteoporticas ms
frecuentes son las del antebrazo, vrtebras y
cadera, pero tambin ocurren en el hmero,
costillas y pelvis.
Dolor: muchas personas de edad avanzada
presentan dolor debido a la artrosis, la artritis reumatoidea (AR) o las fracturas asociadas
con la osteoporosis. Las deformidades de
las manos y la presencia de ndulos en las
articulaciones de los dedos o la desviacin
cubital de estos son signos visibles de artrosis y artritis. En las rodillas se puede observar
edema, derrames y crepitaciones. El dolor de
la artrosis empeora por las maanas o tras los
perodos sedentarios y mejora con la actividad, por el contrario el dolor de la AR empeora caractersticamente con la actividad fsica.
Riesgo de cadas: las alteraciones en la fuerza, el equilibrio y la marcha causadas por el
proceso de envejecimiento, secuelas de enfermedad cerebrovascular y el sedentarismo
predisponen al paciente a cadas. Para valorar
el riesgo del paciente se puede utilizar alguna herramienta estandarizada de valoracin,
como el Tinetti Balance and Gait, con el que
se evala al paciente mientras permanece
sentado, de pie o caminando; tambin se
deben estudiar la postura y la forma de caminar.
Sistema nervioso
Disminucin del nmero de neuronas y dendritas.
Disminucin de mielina.
Fluctuacin en la actividad psicomotora.
Percepciones errneas.
Fluctuaciones en el conocimiento.
Creciente agitacin o intranquilidad.
Alucinaciones.
Fluctuaciones en el ciclo sueo/ vigilia.
Abuso de drogas y de alcohol.
Estado mental
Los cambios neurolgicos ocasionan disminucin de los reflejos, prdida de la memoria reciente, inestabilidad, vrtigo, desorientacin en
las tres esferas, dificultad para expresar palabras,
tartamudeo, pronunciacin poco clara, dficit visual, dificultad para expresar los pensamientos
verbalmente y comportamientos inapropiados
o exagerados (hostilidad, agitacin, apata). Sin
embargo, reportes cientficos indican que las
personas de edad avanzada sanas probablemente no presentan cambios de la personalidad, de
manera que si el paciente desarrolla prdida de
memoria, demencia, delirio o depresin, descartar causas fsicas de estas afecciones como
problemas vasculares, alcoholismo, virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), deficiencia de
la vitamina B12 o alteraciones tiroideas.
Aproximadamente 30-50% de las personas mayores de 70 aos de edad desarrolla delirio con
confusin aguda, agitacin y desorientacin durante la hospitalizacin. As mismo, los cuadros
infecciosos, el desequilibrio electroltico, las alteraciones metablicas y neurolgicas pueden
causar delirio. La identificacin y la eliminacin
de la causa resuelven el problema, excepto en
los casos en que el delirio se asocia con demencia.
La incapacidad para recordar informacin sobre
los hechos, recientes o pasados, de aprender o
retener nuevas habilidades o cifras, de realizar
una destreza previamente aprendidas y olvidar
realizar una conducta en el momento programado son condiciones que se deben tener en
cuenta para definir la capacidad de autocuidado
del paciente.
El paciente tiene riesgo de perderse debido a
los movimientos frecuentes y continuos de un
407

lugar a otro y largas caminatas. Puede caminar
o pasearse por la habitacin de forma inquieta y
entrar a entornos ajenos.
est tomando todos los medicamentos que se le

han formulado. En caso de no ser as, determinar
las razones.
Sistema genitourinario
Actividades de la vida diaria
Disminucin de la capacidad de la vejiga, aumento de la orina residual y aumento de las

contracciones vesicales que causan incontinencia urinaria en ms de 17% de las mujeres
y 11% de los hombres. La incontinencia puede ser el nico signo de infeccin urinaria.
En general el adulto mayor prefiere vivir sin los hijos, sin embargo, se debe buscar un equilibrio entre la dependencia y la independencia para identificar las necesidades de ayuda en la vida diaria las
cuales permitirn dar continuidad al tratamiento
instaurado en el servicio de urgencias. Existen diversas escalas de valoracin de las actividades de
la vida diaria tales como el ndice de Katz, Escala
de Barthel y de autocuidado de Kenny.
Obstruccin anatmica que causa retencin

y dificultad para iniciar el chorro.
Nicturia.
Cambios sexuales en las mujeres: las alteraciones perineales se inician a medida que
empiezan a disminuir los valores de estrgenos, entre los 40 y los 55 aos de edad. Los
labios vulvares y el cltoris disminuyen de tamao y se hacen ms finos; adems, la disminucin de las concentraciones hormonales
reduce la libido. El coito puede ser doloroso
debido a que la vagina disminuye de tamao
y longitud, pierde tono muscular y muestra
desecacin.
Cambios sexuales en los hombres: alrededor de los 40 aos, la prstata empieza a
aumentar de tamao, lo cual causa disuria y
el escroto pierde turgencia. Aunque la libido
del varn no suele disminuir, las erecciones
son ms lentas y los orgasmos menos intensos. Si no existe antecedente quirrgico de
circuncisin, se debe realizar una retraccin
del prepucio para valorar las zonas visibles y
descartar los signos de infeccin.
Antecedentes farmacolgicos
La polimedicacin es muy frecuente por lo que
se deben conocer todos los medicamentos (con
o sin formulacin mdica) que recibe el paciente,
as como la frecuencia con la que se administran.
Es posible que el anciano no comprenda la necesidad de seguir por completo el tratamiento prescrito, de manera que est indicado preguntar si
408
Actividades bsicas: alimentarse, baarse,

vestirse, deambular, comunicarse y control
de esfuerzos.
Actividades instrumentales: limpiar, lavar
ropa, cocinar, usar el telfono, ir de compras,
control del dinero, usar el transporte pblico,
jardinera, control de la medicacin y subir las
escaleras, entre otras.
Red familiar y social
Esta parte de la valoracin est encaminada a
identificar las personas en la familia o la comunidad que puedan brindar ayuda en el cuidado del
adulto mayor en las actividades de la vida diaria,
las intervenciones de salud, sostn econmico,
compaa y apoyo psicolgico. Estas personas deben recibir la educacin sobre los cuidados y el
apoyo permanente para el xito en el desempeo
de su papel de cuidador.
2. Diagnsticos e intervenciones de enfermera
La valoracin de enfermera aporta los datos necesarios para determinar la capacidad de autocuidado del adulto mayor y el nivel de intervencin
tanto del profesional de salud como del cuidador
permanente.
En la figura 1 se presenta el proceso de atencin
de enfermera basado en el modelo de autocuidado de Dorothea Orem.

Figura 1. Proceso de Atencin de Enfermera al Adulto Mayor
VALORACIN
Capacidad de
autocuidado
DIAGNSTICO
INTERVENCIN
RESULTADO
Autosuficiente
Apoyo / Educacin
Autocuidado: prctica de
actividades emprendidas
por su propia cuenta para
mantener la salud.
Parcialmente
dependiente
Ayuda compensatoria
parcial
Autosuficiencia para las

necesidades bsicas del
individuo.
Totalmente
dependiente
Ayuda
compensatoria total
Cuidado dependiente de
un cuidador o de
enfermera.
Modificado de Araya A, Piwonka MA. Cuidados de Enfermera en el adulto mayor. En Centro de Geriatra y Gerontologa. Manual
de Geriatra y Gerontologa, Cuidados de Enfermera. Pontificia Universidad Catlica de Chile, 2000.
En el modelo de Orem, el autocuidado es la

prctica de actividades que las personas jvenes
y maduras emprenden en relacin con su situacin temporal y por su propia cuenta con el fin de
seguir viviendo, mantener la salud, prolongar el
desarrollo personal y conservar el bienestar.
el autocuidado) y apoyo/educacin (la enfermera
La atencin de enfermera se desarrolla en tres niveles de compensacin del dficit de autocuidado

del paciente: ayuda compensatoria total (la enfermera realiza todo el autocuidado); ayuda compensatoria parcial (enfermera y paciente realizan
cambios propios del envejecimiento o causados
ayuda a superar la limitacin en el autocuidado a

travs de la educacin y el acompaamiento).
En la tabla 1 se presentan los riesgos o problemas
reales que presenta el paciente adulto por los
por algunas enfermedades. As mismo, las intervenciones de enfermera para prevenir las lesiones o atender sus problemas de salud.
409

Tabla 1. Adulto mayor: diagnsticos e intervenciones de Enfermera
SNDROME GERITRICO
ACCIONES DE ENFERMERA
1. Riesgo de lesin de la piel: lesiones ac- Valoracin de la integridad de la piel (escala de Braden).
cidentales y lceras por presin
Cambios de posicin.
Uso de colchn antiescaras.
Uso de apsitos protectores en prominencias seas y sitios de contacto con dispositivos de ayuda.
Bao, lubricacin de la piel y aplicacin de protector solar.
Proteccin contra infecciones.
Cuidado de los pies.
Cuidado de la incontinencia urinaria.
Dieta balanceada e ingesta de lquidos.
Terapia fsica.
Ejercicio.
2. Incontinencia (urinaria- fecal)
Ejercicios del suelo plvico.
Esfuerzo
Entrenamiento del hbito urinario-fecal.
Urgencia
Aseo diario y cuidados de la piel.

Ayuda en el autocuidado.
Eliminacin antes de dormir
Uso de paal (ltima opcin).
Sondaje vesical permanente o intermitente.
Cuidados con catteres urinarios.
3. Malnutricin
Identificacin de los gustos y hbitos alimentarios e indicacin de

una dieta saludable, evitando el consumo de alimentos salados, ciDeterioro de la habilidad para realizar o
dos o calientes.
completar las actividades de alimentacin.
Preparacin de alimentos con abundantes salsas y consistencia blanda en casos de sequedad de la mucosa oral y problemas de masticacin o deglucin.
Cuidados de la boca, dientes o prtesis dental.
Control de ingesta y valoracin nutricional peridica.
Prevencin de la aspiracin: posicin semisentado y asistencia durante la alimentacin.
Balance de lquidos.
Enseanza de los cuidados de la nutricin enteral y el manejo de
sondas.
Contina
410
SNDROME GERITRICO
4. Inestabilidad/ cadas
Terapia de ejercicios/ equilibrio. Recuperacin y mantenimiento de
la postura corporal.
Valoracin del riesgo de cadas.
Acompaamiento durante la realizacin de las actividades diarias.
Luz permanente en la noche e iluminacin adecuada de los ambientes durante el da.
Manejo ambiental: uso de caminador, bastn o silla de ruedas; barandas en las paredes de la casa y pisos antideslizantes.
Fcil acceso a los dispositivos para la eliminacin urinaria e intestinal,
especialmente durante la noche.
Uso de zapatos cmodos, anchos, de tacn bajo y suela antideslizante.
Manejo del dolor
Disminucin de la ansiedad y orientacin temporo-espacial permanente.
5. Deterioro cognitivo
Manejo del entorno.

Disminucin de la ansiedad y orientacin temporo-espacial permanente.
Medidas de seguridad para la prevencin de cadas.
Administracin de medicamentos para el control de alucinaciones,
delirio, Alzheimer e insomnio, entre otros.
Monitora neurolgica.
Prevencin y manejo de desrdenes metablicos (hiperglicemia, hipoglicemia, hipernatremia, cido-base).
Manejo de lquidos y electrolitos.
Favorecer el descanso y el sueo.
Tcnicas de relajacin.
Oxigenoterapia.
Ventilacin mecnica.
6. Depresin
Apoyo a la familia.
Apoyo al cuidador principal.
Grupos de apoyo.
Potenciacin de roles.
Acompaamiento familiar durante la hospitalizacin e institucionalizacin.
Apoyo emocional.
Integracin familiar.
Terapia fsica, ocupacional y recreativa.
Contina
411
SNDROME GERITRICO
7. Polimedicacin
Uso racional de los medicamentos.
Riesgo de intoxicacin, desequilibrio or- Cumplimiento del rgimen teraputico: elaboracin de tarjetas de
gnico
medicamentos y uso de organizadores por horario (pastillero).
Instrucciones para la administracin de medicamentos y de los efectos secundarios.
8. Cansancio del cuidador:
Apoyo al cuidador principal.
dificultad para desempear el papel de Apoyo emocional.

cuidador
Educacin sobre los cuidados del adulto mayor.
Actitud asertiva.
Estimulacin de la integridad familiar y de los procesos familiares.
Gua de anticipacin al cansancio.
Prevencin de enfermedad en el cuidador.
1. Araya A, Piwonka MA. Cuidados de Enfermera en el adulto mayor. En: Centro de Geriatra
y Gerontologa. Manual de Geriatra y Gerontologa, Cuidados de Enfermera. Pontificia
Universidad Catlica de Chile, 2000.
2. Arnauts H, Moons P, Dlos H. Nursing issues
in care for the elderly in the emergency department: an overview of the literature. Accident and Emergency Nursing. 2003; 11(2):
112-120.
3. DANE Boletn, 2006 (disponible en: www.
dane.gov.co).
7. Martnez ML, Gonzlez J, Otero A. Anciano

frgil: hablamos todos de lo mismo?. Rev Esp
Geriatra y Gerontologa 2007; 42(6): 319327.
8. Palacios D. Atencin de enfermera ante un
paciente geritrico con un cuadro confusional agudo. Enferm Clin. 2003; 13:118-21.
9. Patio JF. El arte de envejecer. Actual. Enferm.
2005; 9(4): 35-42.
10. Quintanilla M. Anciano frgil. Revista ROL Enferm. 2004; 4(4).
4. Gac H, Marn L, Castro P et al. Cadas en adultos mayores institucionalizados: Descripcin

y evaluacin geritrica. Rev. med. Chile 2003;
131(8): 887-894.
11. Rodrguez C, Toronjo A, Gonzlez B et al.

Cuidados enfermeros en la atencin a las demencias. Documento Tcnico SEEGG No. 2
Mayo 2003. Disponible: www.seegg.org
5. Gonzlez J, Alarcn T. Grandes sndromes geritricos. Concepto y prevencin de los ms

importantes. Medicine. 2003; 08:5778-85.
12. Roqueta C, De Jaime E, Miralles R et al. Experiencia en la evaluacin del riesgo de cadas.
Comparacin entre el test de Tinetti y el Timed Up & Go Rev Esp Geriatra y Gerontologa 2007; 42(6): 319-327.
6. Harter J. Un enfoque realista de la valoracin

geritrica. Nursing 2004; 22(5):14-18.
412
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON ACCESOS

VASCULARES DE EMERGENCIA
Enfermera administradora

OBJETIVO
xplicar los procedimientos realizados por el

personal de enfermera y describir otras tcnicas realizadas por el mdico en situaciones
de emergencia.
INTRODUCCIN
Los catteres intravenosos son de mxima utilizacin en los pacientes que acuden a los servicios
de urgencias. Segn datos suministrados por el
Departamento de Urgencias del Hospital Universitario de la Fundacin Santa Fe de Bogot, entre
22% y 25% de los pacientes requiere un catter
intravenoso para la administracin de lquidos,
electrolitos, medicamentos, sangre y hemoderivados y para mantener una va venosa disponible en
casos de emergencia.
Aunque existen diversas tcnicas para el acceso
vascular, la insercin de un catter venoso perifrico es de primera eleccin en urgencias. Es
un procedimiento sencillo, rpido y con mnimas
complicaciones para el paciente cuando lo realiza
personal con un nivel adecuado de entrenamiento y destreza.
La valoracin de enfermera permite determinar

si el paciente porta un catter venoso central percutneo, tunelizado o implantado, que pueda ser
usado como primera opcin, o si existe alguna
contraindicacin mdica como sospecha de infeccin del catter y mal funcionamiento, entre
otras, en cuyo caso estar indicado una nueva cateterizacin.
1. Accesos venosos perifricos
Indagar los antecedentes mdicos del paciente
para determinar la indicacin, elegir el tipo de
catter y los dispositivos de infusin. Identificar
antecedentes mdicos que puedan agregar
complicaciones al procedimiento tales como
medicamentos usados regularmente (esteroides, heparina), coagulopatas, inmunosupresin, problemas vasculares y neurolgicos de
las extremidades. As mismo, antecedente de
mastectoma, vaciamiento ganglionar o fstula
A-V para dilisis, contraindica la insercin del
catter en la extremidad comprometida.
Revisar la prescripcin mdica de lquidos y
medicamentos.
413

Indagar al paciente/familia acerca de experiencias previas y dificultades, as como las
estrategias utilizadas para facilitar el procedimiento.
Determinar la edad del paciente.
Inspeccionar la piel en busca de hongos,
abrasiones, flebitis, punciones previas, equimosis y cicatrices. El sitio de insercin debe
estar alejado de lesiones de piel.
Palpar las venas: utilizar los dedos ndice y
medio para evaluar calibre, condicin de la
vena y presencia de tortuosidades. Una vena
sana se palpa suave, elstica, resistente y sin
pulso; una vena esclerosada, semeja un cordn y se mueve con facilidad. La adecuada
palpacin, ubicacin y definicin del trayecto
de la vena garantiza el xito de la insercin
del catter.
Por tratarse de tcnicas invasivas, el paciente est
expuesto a complicaciones locales y sistmicas;
estas complicaciones estn relacionadas con factores del paciente y del procedimiento. Entre los
factores relacionados con el procedimiento se encuentran el material y tamao del catter, el sitio
y tcnica de insercin, permanencia del catter,
alteracin de la microflora de la piel, destreza del
personal y el cuidado de enfermera durante el
tiempo de uso. Los catteres intravenosos perifricos estn mnimamente relacionados con infecciones del torrente sanguneo; sin embargo,
su uso prolongado incrementa el riesgo de desarrollar tromboflebitis, morbilidad que aumenta la
estancia hospitalaria del paciente.
Riesgo de infeccin relacionado con:
Procedimiento invasivo.
Prdida de integridad de la piel en el sitio de
insercin del catter.
Deterioro (real o potencial) de la integridad tisular
relacionado con extravasacin de medicamento
al tejido celular subcutneo y flebitis.
414
Resultado
Prevencin de infecciones relacionadas.
Integridad tisular: piel y tejido celular subcutneo.
Se ha mencionado un gran nmero de recomendaciones para disminuir las complicaciones
asociadas con este procedimiento, tales como el
profundo conocimiento de los factores de riesgo,
una tcnica de insercin adecuada, brindar cuidado al paciente durante el tiempo de uso del catter, catteres de poco calibre, cambio electivo del
sitio de insercin cada 72 horas o ante manifestaciones de dolor o signos locales de flebitis, lavado
de manos antes y despus de la manipulacin. A
pesar de existir amplia documentacin sobre los
mtodos para disminuir los riesgos, an se observan deficiencias en el cuidado de enfermera, por
lo tanto, las acciones de enfermera estn enfocadas a:
Proteccin contra las infecciones.
Cuidados del catter.
Vigilancia de la piel.
Cuidados del paciente con catter venoso perifrico
Estandarizacin de la tcnica de insercin del
catter venoso perifrico:
1. Explicacin al paciente del procedimiento.
2. Preparacin del equipo y de las soluciones
para infundir.
3. Ubicacin del paciente de tal forma que la
extremidad permanezca en una superficie
firme y plana.
4. Lavado de manos y colocacin de guantes no
estriles.
5. Seleccin del sitio de puncin: de la zona
distal a la proximal. Son de primera eleccin
las venas ceflica, ceflica intermedia o baslica, en el brazo y antebrazo, y del dorso de la
mano.

Evite venas sobre articulaciones por el riesgo

de desplazamiento del catter, infiltracin y
obstruccin del flujo del lquido infundido,
tambin la cateterizacin venosa en el brazo
dominante puesto que limita el autocuidado
y aumenta el riesgo de flebitis mecnica.
En ancianos prefiera venas en las cuales el

trayecto del catter quede entablillado sobre
el hueso y en caso necesario, inmovilice con
tablilla.

Evite las reas con vellos.
6.
Aplicacin del torniquete con el fin de palpar

y visualizar las venas; no tensione demasiado, puesto que obstruye el flujo sanguneo;
se puede constatar al palpar el pulso.
7. En caso de no palpar o visualizar la vena intente las siguientes maniobras: ponga una
compresa hmeda caliente a lo largo del brazo o sitio de insercin; frote en direccin al
flujo sanguneo y pida al paciente que abra y
cierre la mano.
8. Preparacin de la piel con una solucin antisptica que puede ser alcohol al 70% o solucin de clorhexidina al 2%. Frote el sitio de
insercin del centro a la periferia por un lapso
de 60 segundos, permita que la solucin antisptica acte por espacio de dos minutos,
retire el exceso del antisptico. La utilizacin
de alcohol despus de aplicar solucin de
clorhexidina impide la actividad antisptica
residual.
9. Estabilice la vena, sin entrar en contacto con
la zona preparada para la puncin, utilizando los dedos ndice y pulgar de la mano no
dominante estirando la piel. Inserte la aguja
en la piel con el bisel hacia el lado (ocasiona
menos dolor), en ngulo de 10-30, luego
reducir el ngulo para evitar traspasar la pared posterior de la vena. Al obtener retorno
de sangre a la cmara de la aguja, avanzar
el catter y la aguja 3 mm a 6 mm, para asegurar que la punta se encuentra dentro de
la vena, se avanza slo el catter, en forma
simultnea se retira la aguja gua; con el dedo
pulgar ejerza presin sobre la vena y el extremo distal del catter perifrico con el fin de
ocluir el flujo sanguneo.
10. Retire el torniquete y deposite la aguja en
el recipiente de desechos cortopunzantes
(Guardin).
11. Conecte el equipo con la solucin a infundir
y ajuste la velocidad de infusin o
12. Conecte el adaptadortapn heparinizado
PRN adapter para lo cual se irriga el catter
con 5 ml de solucin salina heparinizada (50
UI/mL) o con solucin salina sin heparina.
13. Compruebe que el lquido fluye libremente
y hay retorno venoso: la velocidad de infusin del lquido controlada manualmente o
mediante bomba de infusin es rpida o la
sangre retorna al equipo por gravedad.
14. Fije el catter a la piel con esparadrapo hipoalergnico.
15. Marque la venopuncin con la fecha, hora y
calibre del catter, as como los equipos de
infusin con la fecha.
16. Registre en la historia clnica la autorizacin
del paciente, el procedimiento, las complicaciones y la respuesta del paciente.
Explicar al paciente los signos y sntomas de
flebitis y extravasacin con el fin de que informe de manera oportuna su presencia.
Elija el catter adecuado:
Los catteres de calibre pequeo como por
ejemplo 22 y 24 Ga son apropiados para la
venopuncin en la mano; catteres de mayor
calibre, 20 Ga, 18 Ga, 16 Ga y 14 Ga estn indicados en el antebrazo y el brazo.
Utilice el catter ms corto y de menor calibre que se acomode al tratamiento prescrito
y seleccione la vena acorde con el calibre y
longitud del catter.
Use catteres de pequeo calibre y longitud
corta (1) para la administracin de antibiticos y lquidos de mantenimiento.
415

Para hemoderivados, utilice un catter de calibre 20 Ga, 18 Ga, 16 Ga, 14 Ga.
al respecto acorde con sus necesidades y con

la experiencia de cada servicio.
Si el paciente tiene prescritos frmacos irritantes (cidos y alcalinos) utilice catteres calibre
24 Ga - 22 Ga y una vena gruesa para facilitar
la hemodilucin y reducir la irritacin de la
vena.
No intente la puncin de una vena ms de

dos veces ya sea por falta de experiencia, estado del enfermo o de la vena. Pida ayuda a
otra persona.
No utilice vas perifricas para la infusin de

sustancias irritantes, hipertnicas e hiperosmolares (osmolaridad mayor de 500 mOs/
mL) como nutricin parenteral y dextrosa a
50%, solucin salina hipertnica, etc.
Establecer la gua de cuidados de enfermera:
Lavado de manos antes de la manipulacin
de la venopuncin, las soluciones y los equipos de infusin.
Uso de guantes estriles durante el cambio
de esparadrapos y curacin del sitio de insercin del catter.
Evite palpar la zona de insercin despus de
haber limpiado la piel con solucin antisptica.
Evite rasurar la zona de puncin, puesto que
se producen microabrasiones que incrementan el riesgo de infeccin, si es necesario cortar el vello.
Evale el sitio de la venopuncin por lo menos una vez por turno y registre en la historia
clnica.
Realice curacin del sitio de insercin cada 48
horas, o antes, si el apsito se humedece o
est en mal estado.
Cambie la venopuncin cada 72 horas, o antes, si se presenta dolor, fro, palidez cutnea,
eritema o inflamacin en el sitio de puncin.
Con relacin al cambio electivo del sitio de
insercin existen protocolos que indican retirar los catteres insertados en urgencias y el
tiempo vara desde 12, 24, 48 y 72 - 96 horas;
sin embargo, no hay evidencia que soporte
el tiempo ideal de permanencia; lo importante es que cada institucin adopte una poltica
416
Detecte en forma temprana los signos y sntomas de flebitis: dolor moderado, enrojecimiento de la zona o el trayecto venoso, calor
local, al palpar la vena tiene aspecto de cordn, puede aparecer fiebre.
Disminuir el riesgo de flebitis qumica:
Identifique los medicamentos causantes de
flebitis qumica: antibiticos (63% de los casos); antivirales; anticonvulsivantes (fenitona,
fenobarbital); benzodiacepinas (diazepam y
midazolam); adrenrgicos (dobutamina, dopamina, noradrenalina); anestsicos locales
(lidocana); antiarrtmicos (amiodarona); antagonistas de calcio (nimodipino); antiulcerosos (omeprazol) y soluciones electrolticas
(potasio).
Evale el paciente que recibe estos medicamentos con mayor frecuencia.
Utilice venas con mayor flujo venoso para facilitar la hemodilucin.
Diluya los medicamentos en 50-100 ml de
solucin salina o de dextrosa al 5% en agua
destilada y pase en 30 a 60 minutos.
Disminuir el riesgo de extravasacin y limitar
el dao:
Compruebe que la solucin fluye libremente
y hay retorno venoso en el momento de la insercin del catter y peridicamente durante
la infusin de lquidos y medicamentos.
Identifique tempranamente los signos y sntomas de extravasacin: dolor, eritema local,
sensacin de quemazn y ausencia de retorno venoso.
Identifique las soluciones con capacidad irritante o vesicante: soluciones hiperosmolares
(calcio, potasio y glucosa al 20% y 50%); agen-

tes de diagnstico; adrenrgicos (adrenalina,
dopamina, dobutamina y noradrenalina);
soluciones irritantes a pH bsico (fenitona,
bicarbonato sdico, acetazolamida, aciclovir
y tiopental) y otros (anfotericina, diazepam,
diazxido, doxapram, fenobarbital, gamciclovir, metocarbamol, nitroprusiato sdico, pentamidina, prometazina, rifampicina, penicilinas y vancomicina).
Eleccin correcta del sitio de venopuncin:
idealmente en el antebrazo. Evite las extremidades inferiores, venas de la mueca y del
dorso de la mano, vasos de pequeo dimetro, inflamados o esclerosados.
Proceda con prontitud ante extravasaciones
con el fin de limitar el dao: detenga la infusin, aspire 5 mL de sangre, administre 5-10
ml de diluyente, retire el catter y delimite los
bordes del rea afectada, eleve la extremidad
y vigile la evolucin. Las medidas comprenden medios fsicos (calor para favorecer el
drenaje del frmaco o fro cuando se inyecta
un antdoto localmente); medidas farmacolgicas mediante la administracin de antdotos por va tpica o sistmica y tratamiento
quirrgico.
Cuidados del paciente con catter central de
insercin perifrica (PICC):
El catter central de insercin perifrica (PICC, por
su sigla en Ingls) es comnmente puesto en las
venas de la fosa antecubital para terapia mayor de
siete das, administracin de soluciones hiperosmolares, con pH extremo o vesicantes. La permanencia del catter puede ser mayor de un ao.
La punta del catter debe quedar ubicada en el
tercio inferior de la vena cava superior inmediatamente antes de la unin de la vena cava superior
con la aurcula derecha.
-Estandarizar la tcnica de insercin del catter
venoso central de insercin perifrica:
1. Explicacin del procedimiento al paciente y
autorizacin para realizarlo.
2. Preparacin del equipo y las soluciones para
infundir. Generalmente, el PICC incluye un
paquete con los elementos necesarios para

realizar el procedimiento en forma adecuada.
El procedimiento puede variar dependiendo
de la marca del catter, por lo cual se recomienda consultar las instrucciones de uso del
proveedor.
3. Ubicacin del paciente de tal forma que la
extremidad permanezca en una superficie
firme y plana.
4. Seleccin del sitio de puncin: venas ceflica
o baslica en la fosa antecubital.
5. Medicin de la longitud de insercin del catter desde el punto de insercin planeado
hasta la unin acromio-clavicular derecha,
bajando hasta el tercer espacio intercostal. El
avance de la punta del catter en la aurcula
derecha puede causar arritmia cardiaca, erosin miocrdica o taponamiento cardiaco.
6. Lavado de manos, previa colocacin de gorro
y tapabocas.
7. Colocacin de bata y guantes estriles.
8. Preparacin de la piel con jabn y solucin
antisptica de clorhexidina al 2%. Frote el sitio
de insercin con jabn del centro a la periferia por un lapso de 60 segundos, retire el
jabn con la solucin y permita que la solucin acte por espacio de dos minutos, tras
lo cual se retira el exceso con solucin salina
normal.
9. Colocacin de campos estriles.
10. Abra el paquete estril del equipo y pngalo
sobre el campo estril.
11. Purgue el catter con solucin salina normal.
12. Si es necesario recorte el extremo distal del
catter, de acuerdo con la longitud medida
13. Retire la cubierta protectora del introductor y
puncione la vena (pasos 6, 9 y 10 de tcnica
de insercin del catter venoso perifrico de
esta gua).
14. Inserte el catter a travs del introductor; sujete el catter cerca del extremo distal y avance
el catter.
417

15. Retire el introductor, una vez que el catter se
haya insertado unos 10 cm y previo a la estabilizacin de la posicin del catter mediante
aplicacin de presin digital sobre la vena
de la institucin tiene indicado la fijacin del

catter con sutura, poner los puntos en los
orificios correspondientes. No suture alrededor del catter.
16. Avance el catter: una vez retirado el introductor continuar avanzando el catter lentamente con pequeos movimientos.
22. Conecte el equipo con la solucin indicada y

ajuste la velocidad de infusin.
17. Cuando el extremo distal del catter pase el

hombro, pida al paciente que gire la cabeza
hacia el lado de insercin, con el mentn
apoyado en el hombro para evitar el paso del
catter hacia la vena yugular. Contine avanzando el catter hasta que el extremo distal
alcance la posicin deseada. No aplique fuerza para avanzar el catter, puede indicar obstruccin venosa o mala posicin del catter.
18. Retire el estilete lentamente. Si encuentra resistencia, interrumpa la extraccin del estilete
y permita que el catter recupere su forma
normal. A continuacin, retire en forma simultnea catter y estilete, aproximadamente
2,5 cm, irrigue el catter con solucin salina e
intente de nuevo la extraccin del estilete; repita esta operacin hasta que se pueda retirar
con facilidad. Avance el catter sin el estilete
hasta la posicin adecuada.
19. Aspiracin e irrigacin. Utilice jeringa de 10
ml y no ejerza fuerza al irrigar el catter; las
jeringas de menor volumen generan mayor
presin capaz de romper el catter. Aspire y
observe el retorno de sangre, irrigue con solucin salina normal con el fin de comprobar
la permeabilidad de las vas del catter.
20. Limpie el punto de insercin y retire los campos.
21. Fije el catter a la piel y cubra con un apsito
estril, transparente (nunca fijar con esparadrapo por riesgo de deterioro del material del
catter). La porcin externa del catter debe
asegurarse en forma apropiada con el fin de
evitar la migracin interna del mismo. Cualquier movimiento de la porcin externa del
catter indica que tambin se ha alterado la
ubicacin del extremo distal. Si el protocolo
418
23. Compruebe la ubicacin del catter y la ausencia de complicaciones mecnicas a travs

de una radiografa de trax de control.
25. Registre el procedimiento, complicaciones y
respuesta del paciente en la historia clnica.
-
Ensear al paciente a reconocer los signos y

sntomas de las complicaciones del catter
para que las informe de manera precisa y
oportuna; as como las medidas de prevencin de trombosis mecnica y sangrado (evitar excesiva flexin del codo en la primera
semana de insercin y la realizacin de movimientos bruscos).

Lavado de manos antes de la manipulacin
de la venopuncin, las soluciones y los equipos.
Utilice tcnica asptica durante la manipulacin del sitio de insercin y de los equipos.
Evite rasurar la zona de puncin ya que se
producen microabrasiones que incrementan
el riesgo de infeccin, si es necesario corte el
vello.
Evale el sitio de la venopuncin por lo menos una vez por turno y registre el procedimiento en la historia clnica.
Conecte el equipo con la solucin a infundir
y ajuste la velocidad de infusin o conecte el
adaptadortapn heparinizado PRN adapter
para lo cual se irriga el catter con 5 mL de
solucin salina haparinizada (50 UI/mL). El volumen de la solucin para la irrigacin del catter vara de acuerdo con el dimetro interno

y la longitud, por lo tanto se debe verificar en
el empaque.
Realice la curacin del sitio de insercin una
vez por semana, o antes, si el apsito se humedece o est en mal estado. Cambie los
equipos cada 24 horas - 72 horas.
Evite utilizar jeringas de menos de 10 mL para
irrigar un catter ocluido o parcialmente ocluido; las jeringas de 5 mL o menos pueden generar una alta presin que causa ruptura del
catter.
Las bombas de infusin no causan la ruptura
del catter. Los inyectores usados en los estudios radiolgicos con medio de contraste
estn contraindicados
El manejo de la oclusin del catter debe ser
autorizada por el mdico debido al riesgo de
anafilaxia y embolismo. El agente utilizado
para permeabilizar el catter depende de la
sustancia causante; en la oclusin por sangre
est indicado el uso de uroquinasa; en caso
de oclusin por lpidos, solucin de etanol en
agua al 70%; en oclusin por precipitacin
de medicamentos en los cuales el aumento
de pH aumenta su solubilidad, bicarbonato
de sodio y medicamentos precipitados en
los cuales la disminucin del pH aumenta su
solubilidad o calcio y fsforo se usa el cido
clorhdrico.
Reconocimiento temprano de las posibles
complicaciones:
adormecimiento y temblor en la extremidad.

-
Trombosis mecnica.
Sangrado en el sitio de insercin.
2. Catter subcutneo
La va subcutnea se utiliza para la administracin
de lquidos isotnicos (hipodermoclisis) y de medicamentos en infusin continua o intermitente.
Est indicada en el cuidado paliativo domiciliario
del paciente oncolgico, cuando el paciente no
puede recibir medicamentos por va oral y es de
difcil acceso venoso. En urgencias puede ser utilizada para el manejo inicial de la deshidratacin y
administracin de analgesia.
Indagar los antecedentes mdicos del paciente para determinar la indicacin.
Identificar factores de riesgo para la insercin
del catter: en pacientes anticoagulados existe el riesgo de sangrado; la inmunosupresin
y uso de esteroides aumentan el riesgo de
infeccin.
Conocer experiencias previas del paciente/
familia de dificultades en el procedimiento o
aquellas que lo hayan facilitado. Regularmente el cuidador permanente del paciente tiene
experiencia con el manejo de esta tcnica en
casa.
Inspeccionar el rea anatmica para seleccionar el mejor sitio de insercin del catter:
alejado de lesiones de piel (hongos, abrasiones, flebitis, punciones previas), equimosis,
cicatrices, piel irradiada y edema.
Infeccin local o sistmica.
Desplazamiento o remocin accidental del

catter o por esfuerzo del paciente debido a
tos o vmito.
Oclusin del catter.
Dao del catter.
1. Riesgo de infeccin relacionado con:
Trombosis venosa: edema de trax, cuello o

brazo del lado de insercin; circulacin colateral en el trax ipsilateral; dolor en el cuello
irradiado al brazo; distensin de las venas del
cuello; cambios de temperatura de la piel;
palidez de la piel en la extremidad afectada;
Procedimiento invasivo.
Prdida de la integridad de la piel en el sitio
de insercin del catter.
2. Deterioro de la integridad tisular relacionado
con insercin del catter y administracin de
419

avance el catter y la aguja completamente,
luego se retira la aguja gua y se deposita en
el recipiente de desechos cortopunzantes
(Guardin).
medicamentos en el tejido celular subcutneo.

Resultado
Proteccin contra las infecciones
Cuidados del catter
Vigilancia de la piel
-
Estandarizar la tcnica de insercin del catter subcutneo:
1. Explicacin al paciente acerca del procedimiento y autorizacin para realizarlo.

2. Preparacin del equipo y de las soluciones ordenadas. No utilice bomba de infusin. Instile la solucin indicada por gravedad a travs
de un equipo de venoclisis de factor goteo 20
gotas/mL. Prefiera cnulas cortas y de calibre
pequeo, por ejemplo 22 Ga y 24 Ga, en lugar de agujas metlicas.
8. Conecte el equipo con la solucin a infundir

o el adaptadortapn heparinizado PRN adapter y ajuste la velocidad de infusin.
9. Para la instauracin de un catter con tapn
se irriga el catter con 1 mL de solucin salina
heparinizada (50 UI/mL).
10. Compruebe que el lquido fluya libremente y
que la velocidad de infusin del lquido controlada manualmente sea rpida.
11. Fije el catter a la piel con esparadrapo hipoalergnico y cubra con apsito transparente.
13. Registre en la historia clnica el procedimiento, complicaciones y la respuesta del paciente.
3. Coloque el paciente en una posicin cmoda.
Explicar al paciente los signos y sntomas de

infeccin local.
4. Lavado de manos y colocacin de guantes

limpios.
5. Seleccin del sitio de puncin: evite las prominencias seas y las articulaciones, as como
reas con vellos.
6. Preparacin de la piel con una solucin antisptica que puede ser alcohol al 70% o solucin de clorhexidina al 2%. Frote el sitio de
insercin del centro a la periferia por un lapso
de 60 segundos y deje actuar la solucin por
espacio de dos minutos, tras lo cual retire el
exceso de solucin antisptica. La utilizacin
de alcohol despus de aplicar la solucin de
clorhexidina impide la actividad antisptica
residual. No palpe la zona de insercin despus de haber limpiado la piel con solucin
antisptica.
7. Para la insercin del catter siga la lnea natural del pliegue; inserte la aguja en la piel con
el bisel hacia el lado, en ngulo de 10 a 30,
420
Lavado de manos antes de manipulacin del

sitio de insercin, las soluciones y los equipos.
Uso de guantes estriles durante el cambio
de esparadrapos y curacin del sitio de insercin del catter.
Evite rasurar la zona de puncin; debido a
que se producen microabrasiones que incrementan el riesgo de infeccin, si es necesario, corte el vello.
Evale el sitio de insercin por lo menos una
vez por turno y registre en la historia clnica
con el fin de identificar tempranamente las
complicaciones: edema que desaparece con
masaje del rea; reaccin local al catter; dolor o incomodidad en el sitio de insercin;
celulitis y puncin de vasos sanguneos.

Realice la curacin del sitio de insercin cada
48 horas, o antes si el apsito se humedece o
se observa en mal estado.
Cambie el sitio de insercin cada 72 horas, o
antes, si se presenta dolor, calor, palidez cutnea o aparece sangre en el equipo de infusin.
Evite infundir sustancias hiperosmolares que
ocasionan irritacin qumica; administrar nicamente soluciones hipo o isotnicas y los
medicamentos comnmente utilizados por
va subcutnea en cuidado paliativo (dexametasona, fentanilo, furosemida, haloperidol, hidromorfona, butilbromuro de hioscina,
loxapina, metoclopramida, midazolam, morfina, naloxona, ocretido, oxicodona y potasio
clorhidrato).
Diluya los medicamentos en la mayor cantidad posible para facilitar la absorcin.
Infunda los medicamentos en el mayor tiempo posible para disminuir la irritacin local.
A continuacin se describen otros accesos vasculares con tcnicas realizadas por el mdico de
urgencias.
3. Catter de infusin rpida
Consiste en un catter venoso perifrico de gran
calibre, 7,0 - 8,5 Fr, indicado para aumentar la capacidad de infusin de una va intravenosa perifrica funcionante; se utiliza para reponer lquidos y
sangre en pacientes en estado de shock, acceso
percutneo para introducir vas de monitorizacin
invasiva, catteres diagnsticos o electrodos temporales de registro de ritmo cardiaco. Es un procedimiento poco utilizado.
Tcnica de intercambio del catter para infusin
rpida:
1. Prepare el equipo: solucin antisptica, anestesia local, paquete de infusin rpida (gua
metlica, protector y dilatador, hoja de bistur
No. 11 y catter 7,0 Fr - 8,5 Fr).
2. Prepare el paciente: consentimiento informado, decbito supino, retire el apsito del catter existente y verifique que dicho catter sea
calibre 20 Ga o ms grueso.
3. Realice antisepsia de la piel alrededor del catter existente y desinfeccin del catter con
solucin antisptica.
4. Infiltre el anestsico local alrededor del catter existente.
5. Desconecte el equipo de infusin e inserte
la gua metlica a travs del catter y hacia la
vena; si se encuentra resistencia al paso de la
gua, retire e intente nuevamente, si la resistencia persiste, suspenda el procedimiento.
6. Una vez canalizada la vena con la gua, retire
el catter existente.
7. Deslice el protector y el dilatador a travs de
la gua.
8. Practique una incisin de 5 mm en el sitio de
insercin.
9. Ensarte la punta afilada del dilatador sobre la
gua y avance un poco el dilatador y el protector en la vena con un movimiento de torsin.
10. Avance el protector sobre el dilatador hasta
cuando quede completamente introducida
en la vena.
11. Retire el dilatador y la gua. El flujo libre de
sangre asegura que el catter est en su lugar.
12. Conecte el equipo de infusin.
13. Fije el catter a la piel con un punto de sutura
o esparadrapo. Cubra con apsito transparente.
Inmovilizar la extremidad.
Cuidar el catter venoso perifrico.
Controlar la cantidad de lquidos administrados.
421

Cambiar electivamente a un catter venoso
central o catter perifrico tan pronto sea posible.
Osteognesis imperfecta y osteoporosis.
Vigilar signos de sangrado, formacin de hematoma e infiltracin.
Contraindicaciones relativas: celulitis sobre

el sitio de insercin y lesin de la vena cava
inferior por el riesgo de infeccin y de extravasacin.
4. Acceso intraseo
Tcnica de insercin e infusin:
Consiste en la insercin de una aguja en la mdula sea.
1. Seleccin del sitio de insercin: el sitio convencionalmente recomendado es la tibia

proximal, dos centmetros por debajo de la
tuberosidad tibial en la zona medial de la
tibia (figura 1). Tambin puede utilizarse el
malolo interno, el hmero, el radio, la cresta
ilaca, el fmur distal y el esternn; este ltimo es de menor uso puesto que limita las
maniobras de reanimacin, riesgo de dao
mediastinal, neumotrax, lesin de grandes
vasos y muerte.
Indicaciones:
Infusin de lquidos cristaloides, coloides,
sangre y medicamentos cuando la puncin
venosa perifrica no ha tenido xito y se est
frente a una reanimacin; aunque la tasa de
flujo no es suficiente para la reposicin rpida
del volumen. Es una medida temporal y debe
remplazarse por el acceso venoso tan pronto
sea posible.
La va intrasea tambin sirve para recolectar
muestra para anlisis de laboratorio de qumica sangunea como sodio, BUN, creatinina
y niveles de calcio; hematocrito y hemoglobina; gasometra y hemocultivos. Los niveles
de potasio y glucosa son significativamente
variables en la muestra de mdula sea comparados con los de la venosa. Esta no es la
indicacin primaria del procedimiento.
Actualmente, las agujas intraseas se recomiendan para todos los grupos de edad. La
American Heart Association recomienda el
uso de infusin intrasea en nios menores
de seis aos despus de dos intentos fallidos o ms de dos minutos de duracin del
procedimiento de puncin venosa perifrica.
El uso en adultos ha sido discutido puesto
que gran parte de la mdula vascular roja es
reemplazada por la mdula grasa amarilla y
la dificultad para la insercin de la aguja con
un mayor riesgo de complicaciones, especialmente de fracturas.
Contraindicaciones:
Fractura sea cerca al sitio de insercin.
422
Figura 1. Sitio de insercin del catter intraseo (Tomado de WaisMed Ltd. Leading Intraosseous Devices).

2. Seleccin de la aguja: se puede utilizar cualquier tipo de aguja.
Insercin manual de una aguja espinal con
mandril o aguja hipodrmica calibre 16 - 20
Ga para nios y 16 -12 Ga para adultos conectada a una jeringa o una aguja estndar de
biopsia de mdula sea.
Aguja diseada especficamente para infusin intrasea: consiste en un trcar con manija que permite mejor control de la presin
y evita la dislocacin al introducirlo; regularmente tiene marcado la profundidad de penetracin deseada dependiendo del sitio de
insercin. Algunos nombres comerciales de
estos dispositivos son Jamshidi Illinois bone
marrow needle (Baxter), Sussmane-Razynski needle (Cook Critical Care), F.A.S.T. (Pyng
Medical Corp.) y recientemente han sido diseados dispositivos con autoinyector como
el Bone Injection Gun BIG (BIG).
3. Acomode el paciente de acuerdo con el sitio
de insercin seleccionado.
4. Realice antisepsia de la piel.
5. Aplique anestesia local en el paciente inconsciente, subcutnea y sobre el periostio.
6. Inserte la aguja siguiendo las instrucciones
del fabricante. Si es de insercin manual, la
aguja deber penetrar la piel, el tejido celular
subcutneo hasta llegar al hueso, mediante
un movimiento de torsin; al llegar al canal
medular se siente prdida de la resistencia.
La aguja debe ser dirigida en ngulo de 1015 caudal a la placa de crecimiento. No realice ms de una puncin en el mismo hueso
por riesgo de extravasacin.
7. Retire la gua y compruebe la adecuada localizacin de la aguja mediante los siguientes
mtodos: la aguja se mantiene en su sitio
sin soporte, aspirar mdula sea despus de
retirar la gua e inyectar 5-10 mL de solucin
salina con baja resistencia y sin signos de extravasacin.
8. Conecte el equipo de infusin. Utilice infu-
sores de bolsa de presin o bomba para aumentar la velocidad de infusin entre 40-60
mL/minuto.
9. Se puede administrar todo tipo de medicamentos y no es necesario ajustar las dosis
puesto que se alcanzan niveles sricos similares a la va intravenosa.
10. Estabilice la aguja con esparadrapo y apsito o
pinza hemosttica. Fije el equipo de infusin.
Complicaciones:
Extravasacin por una aguja mal colocada,
anterior o posterior a la corteza del hueso,
desplazamiento accidental y mltiples punciones en el mismo hueso. La extravasacin
puede ocasionar necrosis de los tejidos, sndrome compartimental y prdida de la extremidad.
Osteomielitis, ocurre en 0,6 % de los casos.
Los factores de riesgo son tiempo de uso prolongado, bacteriemia preexistente y uso de
soluciones hipertnicas.
Raramente fractura en el sitio de insercin,
sndrome compartimental, embolia grasa, celulitis y absceso local.
Valorar la extremidad: pulso, perfusin, sensibilidad, motricidad y permetro.
Cambiar electivamente a un catter venoso
central o catter perifrico tan pronto sea posible.
Vigilar signos de extravasacin: piel fra, palidez, edema y eritema.
5. Venodiseccin
Consiste en el abordaje de una vena a travs de la
incisin de la piel, del tejido celular subcutneo y
la insercin directa de un catter en la vena. Est
indicada en situaciones en las cuales ha sido imposible la puncin venosa percutnea. Su uso est
423

cada vez ms restringido, puesto que los reportes indican una mayor incidencia de infecciones
debido a la manipulacin de los tejidos, requiere
personal entrenado, equipo de diseccin y mayor
tiempo de intervencin quirrgica. Se realiza con
mayor frecuencia en la poblacin infantil.
Las venas ms comnmente utilizadas son la vena
safena interna, al nivel del tobillo, realizando la incisin 2 cm delante y encima del malolo interno
o tibial; la vena femoral en la ingle y las venas baslica y ceflica en la fosa antecubital.
Cuidados de catter venoso perifrico.
Vigilar signos de sangrado, formacin de hematoma e infiltracin.
6. Acceso venoso central
Es un procedimiento programado, que requiere
estabilidad del paciente, tiempo y condiciones
ms exigentes en la tcnica asptica, por lo tanto,
su insercin en urgencias no resulta prctica. Sin
embargo, la enfermera debe conocer su manejo,
puesto que cuando el paciente llega a urgencias
con el catter instaurado est indicado su uso y no
la insercin de un catter venoso perifrico. Este
tema puede ser consultado en la gua Accesos venosos centrales de esta serie.
1. Ahlqvist M, Bogren A, Hagman S, et al. Handling of peripheral intravenous cannulae:
effects of evidence-based clinical guidelines.
Journal of Clinical Nursing 2006; 15: 13541361.
2. Arrzola M, Lerma D, Ramrez A. Complicaciones ms frecuentes de la administracin
intravenosa de frmacos: flebitis y extravasacin. Enfermera Clnica. 2002; 12: 80-85.
3. Garitano B, Barberena C, Alonso V, et al. Revisin sistemtica: efectividad de los cuidados en el mantenimiento de catteres de
424
insercin perifrica. Enfermera Clnica 2002;

12:164-172.
4. Hadaway L. Perfusin sin infeccin. Nursing
2004; 22(5): 8-13.
5. Idvall E, Gunningberg L. Evidence for elective
replacement or peripheral intravenous catheter to prevent thrombophlebitis: a systematic
review. Journal of Advanced Nursing 2006;
55(6): 715-722.
6. LaRocco B, Wang H. Intraosseous infusion.
Prehospital Emergency Care. 2003; 2(7): 280285.
7. Proehl J, Layman M. Canalizacin intravenosa
perifrica. En JA Proehl. Enfermera de Urgencias: tcnicas y procedimientos. Editorial Elsevier. Madrid, 2005.
8. Semonin R. Intercambio de catter para infusin rpida. En: JA Proehl. Enfermera de Urgencias: tcnicas y procedimientos. Editorial
Elsevier. Madrid, 2005.
9. Ross JR, Saunders Y, Cochrane M et al. A prospective, withinpatient comparison between
metal butterfly needles and teflon cannulae
in subcutaneous infusion of drugs to terminally ill hospice patients. NHS Economic Evaluation Database. Centre for Reviews and Dissemination. 2006, University of York.
10. Scales K. Vascular access: a guide to peripheral venous cannulation. Nursing Standards.
2005; 49 (19): 48-52.
11. Sue C, Doughty J, Fairhead L. Peripheral venous catheter care policy for adults. Royal Collage of Nursing. London, 2006.
12. WWW.murciasalud.es Preguntas basadas en
la evidencia: hipodermoclisis. 2007.
13. WWW.palliative.org Palliative care medications commonly used subcutaneously (S. C.
medication chart). 2005.

QUE RECIBE AEROSOLTERAPIA
Luisa Fernanda Gell Camacho, Enf.

OBJETIVO
escribir la seleccin de dispositivos y la administracin de aerosoles en la va area

superior y el parnquima pulmonar en el
paciente agudo que acude al servicio de Urgencias.
INTRODUCCIN
La aerosolterapia es la administracin al tracto respiratorio de partculas en forma de aerosol, por va
inhalada, con propsitos teraputicos.
Un aerosol es una suspensin de partculas lquidas o slidas de 0,001 a 100 micras de dimetro
en un volumen de gas. El rango del dimetro de
las partculas que interesa desde el punto de vista
teraputico va de 1 a 10 micras. Las partculas dentro de este rango son suficientemente pequeas
para existir en suspensin y entrar a los pulmones
y lo suficientemente grandes para depositarse all
portando la cantidad requerida de un agente teraputico. Las partculas de 10-15 micras se depositan en la superficie de la nariz y de la boca; las
partculas de 5-10 micras se depositan en las vas
areas superiores (de la trquea hasta los bronquios de sexta generacin) y las de 1-5 micras,
denominadas fraccin respirable de la nube de
aerosol, alcanzan las vas respiratorias bajas ms
all de los bronquios de sexta generacin.
Los tres objetivos generales de la aerosolterapia
en el cuidado respiratorio son:
1. Humidificar los gases secos inspirados usando agua en aerosol.
2. Mejorar la movilizacin y la evacuacin de
las secreciones respiratorias, incluyendo la
induccin de esputo, usando aerosoles blandos (agua o solucin salina hipertnica o hipotnica).
3. Administrar medicamentos con efecto local o
sistmico.
Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con los factores ambientales, obstruccin de
las vas areas (espasmo de las vas areas, retencin de secreciones, mucosidad excesiva, va
area artificial, secreciones bronquiales, exudado
425

alveolar) y fisiolgicos (disfuncin neuromuscular,
hiperplasia de las paredes bronquiales, EPOC, infeccin, asma y reaccin alrgica).
Perfusin tisular inefectiva relacionada con los
problemas de intercambio, la hipoventilacin, el
deterioro de transporte de oxgeno a travs de
la membrana capilar o alveolar y el desequilibrio
ventilacin / perfusin.
Patrn respiratorio ineficaz relacionado con
el sndrome de hipoventilacin y la fatiga de los
msculos respiratorios.
Indicaciones
1. Administracin de medicamentos con efectos locales o sistmicos.
2. Inflamacin de la va area superior (por
ejemplo, la inflamacin secundaria a laringotraqueobronquitis).
3. Anestesia de las vas areas (por ejemplo, el
control del dolor, la tos y las nuseas durante
la fibrobroncoscopia).
4. Enfermedad de las vas areas inferiores (administracin de broncodilatadores, antibiticos, antivirales, antimicticos, surfactantes y
enzimas, sobre los bronquios y el parnquima pulmonar).
5. Enfermedad sistmica (por ejemplo, en la administracin de pptidos como la hormona
antidiurtica).
6. Fluidificacin de secreciones bronquiales secas difciles de expectorar.
7. Humidificacin del oxgeno administrado
para prevenir o revertir la retencin de secreciones.
8. Humidificacin de las vas areas inferiores
cuando la va area superior ha sido sobrepasada mediante intubacin o traqueostoma.
Estimacin de la necesidad de utilizar un aerosol
426
1. Inflamacin de la va area: estridor, tos metlica por crup, disfona postextubacin, diagnstico de laringotraqueobronquitis o crup,
radiografa sugestiva de edema de los tejidos
blandos y aumento del trabajo respiratorio.
2. Para anestesia: dolor severo localizado en la
va area superior, instrumentacin invasora
de la va area superior (broncoscopia).
3. Enfermedad sistmica que requiera la administracin de un agente teraputico intranasal.
4. Signos y sntomas de broncoespasmo (tos,
disnea, sibilancias, estertores, aumento del
trabajo respiratorio y uso de msculos accesorios, disminucin del flujo pico espiratorio
en ms del 80% de lo esperado) e hipersecrecin bronquial.
5. Induccin del esputo para diagnstico (ejemplo: pacientes con sospecha de neumona
por Pneumocystis jiroveci, antes P. carinii o
tuberculosis).
La nebulizacin continua de broncodilatadores es
utilizada en el tratamiento del broncoespasmo severo. Los estudios que la comparan con la nebulizacin intermitente sugieren que es una alternativa segura, efectiva y puede llegar a ser superior a
la intermitente en pacientes con alteracin severa
de la funcin pulmonar (nivel de recomendacin
A).
Los nebulizadores y los inhaladores de dosis medida pueden ser utilizados para administrar B2
agonistas en pacientes en ventilacin mecnica
(nivel de recomendacin A). Es importante utilizar
una tcnica adecuada para asegurar la eficiencia
del aerosol administrado.
Identificar riesgos, complicaciones y contraindicaciones
Se relacionan directamente con el tipo de medicacin, dosis, contraindicaciones especficas, dispositivo para la administracin, tiempo de utilizacin
y tcnica asptica en el manejo del equipo y de
las soluciones.

La administracin de medicamentos antiinflamatorios en la va area superior puede producir
broncoespasmo, sntomas de rebote y efectos sistmicos colaterales.
La administracin de aerosoles para anestesia de
la va area puede producir inhibicin del reflejo nauseoso, espasmo larngeo, deshidratacin
del epitelio, reaccin alrgica, efectos sistmicos
excesivos (por ejemplo, arritmia por lidocana) y
broncoespasmo.
En las vas areas inferiores y en el parnquima
pulmonar incluyen retencin de secreciones secundaria a la sobrehidratacin de las mismas
ocasionando obstruccin total o parcial de las
vas areas, broncoconstriccin en algunos casos
por el uso de solucin salina al 0,45% o al uso
de micronebulizadores ultrasnicos, efectos cardiovasculares asociados con broncodilatadores a
altas dosis y sobredosificacin del medicamento,
debido al uso repetitivo de nebulizadores tipo Jet
y ultrasnicos, en cuyos reservorios se depositan
partculas del medicamento.
Entre las contraindicaciones se encuentran la hipersensibilidad conocida a los medicamentos
administrados y los aerosoles blandos como solucin salina hipertnica en pacientes con obstruccin bronquial o con historia de hiperreactividad
de la va area.
Infecciones nosocomiales, principalmente por
bacilos Gram negativos como P. aeruginosa, relacionadas con una inadecuada asepsia y esterilizacin de los equipos y contaminacin de los
medicamentos. Evaluar las condiciones clnicas
que limitan la efectividad de la aerosolterapia. En
la va area superior, la presencia de secrecin nasal excesiva o edema de la mucosa nasal, el medicamento puede no alcanzar el sitio de accin
propuesto. Igualmente, el depsito puede verse
comprometido por la presencia de plipos nasales o por una desviacin del tabique. En el parnquima pulmonar, el depsito de las partculas en
aerosol es pobre y depende de las propiedades
fsicas del aerosol (tamao, concentracin, humedad), de la colaboracin del paciente y del patrn
respiratorio (volumen inhalado, frecuencia respiratoria). En casos de ventilacin mecnica, va

area artificial y obstruccin severa se debe considerar el aumento de la dosis del medicamento
para lograr optimizar su penetracin y con ello el
depsito.
Antecedentes patolgicos: enfermedades pulmonares como EPOC, asma, neumona, atelectasia,
bronquitis y enfisema; sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), insuficiencia cardiaca,
IAM, enfermedades neurolgicas agudas o degenerativas, anemia.
Seguimiento y control
El intervalo de tiempo del seguimiento se debe
determinar segn la estabilidad y severidad de la
condicin clnica. Es necesario evaluar los siguientes aspectos antes, durante y despus de la aerosolterapia:
Respuestas subjetivas del paciente como dolor, incomodidad, disnea, inquietud.
Frecuencia, ritmo cardiaco y presin arterial.
Frecuencia, patrn respiratorio y uso de msculos accesorios.
Cambio en los indicadores de los efectos teraputicos.
Color de la piel.
Ruidos respiratorios.
Pulsoximetra (si se sospecha hipoxemia).
En pacientes con diagnstico de asma, es
indispensable realizar la medicin del flujo
espiratorio mximo, antes y despus del tratamiento. Se deben realizar tres mediciones y
registrar el mayor valor obtenido.
Valorar la cantidad de esputo, consistencia,
color y olor.
Evaluacin del resultado
En la inflamacin de la va area superior, la efectividad de la aerosolterapia puede ser comprobada
427

si se reduce el estridor y la disfona, se evidencia
mejora radiogrfica del tejido blando y se observa
disminucin del trabajo respiratorio y del uso de
los msculos accesorios.
La efectividad de la administracin del aerosol
para anestesia de la va area est dada por la reduccin del dolor y de la incomodidad del paciente. En la enfermedad sistmica se evidencia por la
presencia de la respuesta teraputica apropiada,
mientras que en la aerosolterapia medicamentosa
se evala a travs de la mejora de uno o ms de
los siguientes parmetros: disminucin del trabajo
respiratorio, de la disnea y del estridor; mejora de
los signos vitales, de la auscultacin pulmonar, de
la gasimetra arterial, de la saturacin de oxgeno
determinada por pulsoximetra y la mejora del flujo pico con respecto al evaluado antes del inicio
del tratamiento.
El resultado deseado con la administracin de
solucin salina hipertnica se evala mediante la
obtencin de una muestra de esputo representativa para anlisis.
Seleccin del equipo
Los tres dispositivos utilizados en la aerosolterapia
incluyen los nebulizadores, los inhaladores de dosis medida con propelente (IDMP) y los inhaladores en polvo seco (IPS).
Procedimiento
Una adecuada tcnica de aplicacin de la aerosolterapia garantiza que se alcancen los objetivos y
se minimicen las complicaciones. Esta gua incluye la descripcin del procedimiento de los dispositivos en polvo seco, en la actualidad se emplean
con poca frecuencia en los servicios de urgencias,
pero que en un futuro cercano se incrementar
su uso.
Proporcione informacin clara y precisa al paciente acerca del procedimiento y pida su autorizacin. Registre en la historia clnica que se inform
y que el paciente o familia autorizaron el procedimiento.
428
Inhaladores de Dosis Medida con Propelente

IDMP
La enfermera encargada de administrar el medicamento supervisa el procedimiento en forma
directa.
Posicin: sentado o de pie.
Retire la tapa del inhalador y colquelo en posicin vertical (en forma de L).
Sujete el inhalador entre los dedos ndice y
pulgar, el ndice arriba y el pulgar abajo.
Agite vigorosamente el inhalador por 30 segundos para obtener una mezcla homognea del frmaco y sus propelentes.
Realice una espiracin lenta y profunda.
Coloque el inhalador entre los dientes y selle
los labios alrededor de la boquilla.
Inspire lentamente por la boca. La lengua
no debe interferir con la entrada del medicamento.
Tan pronto inicie la inspiracin, presione el
dispositivo una sola vez y siga inspirando
lenta y profundamente hasta llenar completamente los pulmones.
Retire el inhalador de la boca. Sostenga la respiracin durante 10 segundos.
Si se requiere ms de una dosis del mismo
inhalador, espere 30 segundos y repita todos
los pasos.
Tape el inhalador y gurdelo en un lugar
seco.
Realice enjuagues bucales con agua despus
del uso del inhalador.
Cuidados del inhalador
1. Los inhaladores son de uso personal.
2. Gurdelo en un lugar seco y a temperatura
ambiente.
3. No lo exponga al fuego.
4. Lmpielo frecuentemente con agua y jabn.

5. Recuerde que los inhaladores poseen un propelente gaseoso que continuar disparando
a pesar de que el medicamento lquido se
haya terminado.
6. Si el paciente llega al servicio de urgencias
con su propio inhalador, verifique el contenido del medicamento. Para esto, retire el cartucho del inhalador y colquelo dentro de un
recipiente con agua: si flota, el inhalador est
vaco; si adopta una posicin horizontal quedando la mitad dentro del agua y la otra por
fuera, es probable que contenga la mitad de
su contenido; si se hunde con facilidad, an
est lleno.
1. Acople la mscara sobre la cara del paciente

evitando fugas.
2. Recuerde que estos dispositivos tienen una
vlvula unidireccional que solo permitir el
paso del medicamento con la inspiracin. Si
el paciente tiene dificultad para contener la
respiracin o se trata de un nio, permita que
el paciente realice seis respiraciones normales a travs del dispositivo luego del disparo y
retire la mscara.
Uso de los espaciadores
3. Lave la aerocmara cada dos semanas o antes si se observa sucia. Para hacerlo use agua
jabonosa. No seque con toalla porque aumenta la carga electrosttica, djela escurrir
durante toda la noche.
1. Posicin: sentado o de pie.
Inhalador para Polvo Seco
2. Retire la tapa del inhalador y colquelo en posicin vertical (en forma de L).
Sistema Turbohaler:
3. Sujete el inhalador entre los dedos ndice y

pulgar, el ndice arriba y el pulgar abajo.
1. Desenrosque y retire la tapa blanca que cubre

el inhalador.
4. Agite vigorosamente el inhalador por 30 segundos.
2. Sostenga el inhalador en posicin vertical.
5. Acople el cartucho al orificio del espaciador.

6. Expulse todo el aire lentamente.
7. Coloque el espaciador en la boca, cerrndola
a su alrededor.
8. Presione el cartucho una sola vez y tome lentamente el aire por la boca hasta llenar completamente los pulmones. La lengua no debe
interferir con la entrada del medicamento.
9. Sostenga la respiracin contando mentalmente hasta 10.
10. Si requiere ms de una dosis del mismo inhalador, espere 30 segundos y repita todos los
pasos.
11. Retire el inhalador del espaciador, tpelo y
gurdelo en un lugar seco.
Uso de la aerocmara
Tenga en cuenta los pasos anteriores.
3. Gire la rosca de la parte inferior del inhalador

en sentido contrario al de las manecillas del
reloj para cargar la dosis, despus gire la rosca en el mismo sentido de las manecillas del
reloj; oir un clic.
4. Bote todo el aire lentamente. Ubique la boquilla entre los dientes y cierre los labios sobre la misma.
5. Tome aire con fuerza, hasta llenar los pulmones.
6. Retire la boquilla de la boca y sostenga el aire
mientras cuenta mentalmente hasta diez.
7. Bote el aire. Nunca lo haga dentro de la boquilla.
8. Si requiere ms de una dosis de este medicamento, espere por lo menos 30 segundos y
repita todos los pasos.
9. Coloque la tapa blanca y gurdelo en un lugar seco.
429

Sistema Accuhaler:
4. Ubique la boquilla entre los dientes y cierre

los labios sobre la misma.
variar de 0,5 a 1,0 mL. Los nebulizadores con

un volumen muerto menor de 1 mL requieren un volumen inicial de 2,0 a 2,5 mL; los nebulizadores con un volumen muerto mayor a
1 mL requieren volmenes iniciales alrededor
de 4 mL (recomendacin B). Algunos medicamentos para nebulizar no necesitan ser disueltos: verifique esto en las instrucciones de
uso de la medicacin.
5. Tome aire con fuerza, hasta llenar los pulmones.
4. Agregue el medicamento. Utilice la dosis

exacta prescrita.
6. Retire la boquilla de la boca y sostenga el aire

mientras cuenta mentalmente hasta diez.
5. Conecte el nebulizador a la toma de oxgeno

utilizando un flujo entre 6 L/min y 8 L/min.
ste es el flujo que habitualmente se utiliza
para nebulizar el 50% de las partculas a 2-5
micras de dimetro. El volumen y el flujo recomendados pueden modificarse cuando se
utilizan medicamentos como pentamidina o
antibiticos debido a que sus caractersticas
fsicas y su viscosidad son diferentes.
1. Deslice el protector de la pieza bucal.

2. Cargue la dosis pulsando el gatillo lateral hacia abajo y hasta el tope
3. Expulse todo el aire lentamente.
7. Si requiere ms de una dosis, espere mnimo

30 segundos entre cada toma.
8. Tape la pieza bucal y gurdelo en un lugar
seco.
Nebulizadores
1. Lvese las manos.
2. Prepare el equipo
Compresor o fuente de oxgeno.
Mscara facial para micronebulizacin.
Conector.
Micronebulizador.
Solucin salina al 0,9% (SSN).
Jeringa de 3 mL.
Medicamento para nebulizar.
3. Con la jeringa mida 3 mL de solucin salina al
0,9 % y aplquelos en la cmara del micronebulizador (no exceda el volumen recomendado por el fabricante). La cantidad de solucin
salina se determina teniendo en cuenta las
caractersticas fsicas del medicamento (por
ejemplo, los antibiticos tienen mayor viscosidad) y el volumen muerto del nebulizador
utilizado. El volumen muerto (llamado por
otros autores volumen residual) es el volumen que queda en la cmara del micronebulizador cuando el dispositivo comienza a
chispotear y la nube de aerosol cesa. Suele
430
6. Si utiliza un compresor, simplemente encindalo.

7. Compruebe que se produce una nube de aerosol.
8. El paciente debe estar sentado o semisentado.
9. Ponga al paciente la mascarilla o la pieza bucal hasta la finalizacin del medicamento.
10. Estimule al paciente para que inhale a travs
de la boca usando un patrn lento y profundo (recomendacin B). El patrn respiratorio
afecta la cantidad de aerosol que se deposita
en la va area inferior.
11. Al finalizar el medicamento, retire la mascarilla o la boquilla.
12. Limpie y seque el equipo.
13. Suspenda la micronebulizacin si tiene algn
efecto secundario, informe al mdico y registre en la historia clnica.
14. Enjuague el micronobulizador con agua estril
o destilada (segn recomendacin de la AARC)
despus de cada uso y seque al aire ambiente

sobre un papel absorbente. Guarde el micronebulizador seco en una bolsa sellada.
el aislamiento de los fluidos corporales cada

vez que se realice una terapia de este tipo.
15. Desinfecte el nebulizador una o dos veces

por semana sumergindolo en cido actico
(vinagre blanco) diluido (una parte de cido
actico y tres partes de agua) durante por lo
menos una hora o en una dilucin de una
onza por galn de ammomium cuaternarium
(QAC) por 10 minutos. Deseche la solucin
de vinagre despus de cada uso. La solucin
de QAC puede ser reutilizada por una semana. Luego de la inmersin se enjuaga con
agua estril, se deja secar sobre una toalla
absorbente y se guarda en una bolsa sellada.
Limpie la superficie del compresor con alcohol o con una solucin desinfectante.
2. Implementar las recomendaciones de los

Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) sobre las precauciones
para evitar la diseminacin nosocomial de
infeccin cuando se sospeche tuberculosis o
cuando el paciente est expuesto a factores
de riesgo.
16. Debido a consideraciones de costo, los nebulizadores se reutilizan en algunos sitios. Sin
embargo, de acuerdo con las instrucciones
del fabricante, deberan ser desechables o
de uso para un nico paciente.

Un estudio report que los nebulizadores

funcionan en forma adecuada mximo para
100 usos repetidos siempre y cuando se provea un adecuado mantenimiento. En ausencia de dicho mantenimiento los nebulizadores comienzan a fallar en su funcionamiento
a partir de los 40 usos. Dado que existen diferentes dispositivos disponibles es importante
seguir las instrucciones del fabricante sobre
la duracin y el mantenimiento.
La utilizacin de un nebulizador para ms de
un paciente constituye una prctica inadmisible debido al alto riesgo de infeccin cruzada.
Con el fin de disminuir el riesgo de infeccin
cruzada y reutilizar el nebulizador en otro paciente, algunas instituciones los esterilizan
con gas, aunque en la literatura mdica no se
encontr recomendacin ni justificacin para
esta prctica.
CONTROL DE INFECCIONES
1. Implementar las precauciones estndar (llamadas antao precauciones universales) para
3. Cambiar los aplicadores para atomizadores

multiusos entre paciente y paciente.
4. Disponer de contenedores de basura seguros para los desechos contaminados.
5. Los nebulizadores no pueden ser utilizados
entre pacientes.
6. Los nebulizadores no deben ser enjugados
con agua corriente entre tratamientos.
7. Manipular las soluciones que se utilizan como
vehculo de los medicamentos (por ejemplo
solucin salina) con tcnica asptica y desecharlas despus de 24 horas.
8. Esterilizar o desinfectar los nebulizadores de
gran volumen de acuerdo con las normas de
control de infecciones de cada institucin.
9. Se recomienda ampliar el tema de control de
infecciones en el manejo de aerosoles blandos en las guas de la AARC publicadas en el
2003.
Resultado
Signos vitales dentro del rango normal.
Estado respiratorio: permeabilidad de las vas
areas respiratorias, ventilacin e intercambio
gaseoso.
Perfusin tisular: cerebral, cardiaca, pulmonar, renal y perifrica.
Estado neurolgico, cognicin y conciencia.
Equilibrio cido-base.
Prevencin de infecciones.
431

(AARC). Clinical Practice Guideline. Bland aerosol administration-2003 revision & update:
Respir Care 2003; 529-533.
(AARC). Clinical Practice Guideline Selection
of Aerosol Delivery Device. Reprinted from:
Respir Care 1992; 37:891-897.
(AARC). Clinical Practice Guideline. Delivery of
aerosols to the upper airway. Reprinted from:
Respir Care 1994; 39:803-807.
(AARC). Clinical Practice Guideline. Selection
of a device for delivery of aerosol to the lung
parenchyma. Reprinted from: Respir Care
1996; 41:647-653.
5. British Thoracic Society Nebuliser Project
Group. Nebuliser Guidalines. Thorax 1997; 52:
S1-S44.
6. Cates CJ. Holding chambers versus nebulisers
for beta-agonisttreatmentof acute asthma
(Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.
432

Guideline for the prevention of nosocomial
pneumonia. Respir Care 1994; 39:1191-1236.
Update: Universal precautions for prevention
of transmission of human immunodeficiency
virus, hepatitis B virus and other bloodborne
pathogens in health-care settings. MMWR
1988; 37:377-382, 387-388.
9. Dean RH. Nebulizers: principles and performace. Respir Care 2000; 45:609- 621
10. Device selection and outcomes of Aerosol
Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Phisicians/American
College de Asthma, Allergy, and inmunology.
Chest 2005;127:335-371
11. Hess D, Myers T, Rau J. A guide to aerosol delivery devices for respiratory therapists. American Association for Respiratory Care. http://
www.aarc.org/education/aerosol_devices/.
Consulted on october 10, 2007.
12. Rau JL. Respiratory care pharmacology. Fifth
edition. Mosby: St. Louis, 1998.
13. Romero M. Fisioterapia respiratoria. En Neumologa. Editado por J Roa, M Bermdez, R
Acero. McGraw-Hill Interamericana. Bogot,
2000.
ATENCIN DE ENFERMERA EN EL CONTROL

DE LOS SIGNOS VITALES
Luz Dary Salazar Beltrn
Coordinadora de Enfermera de Urgencias
Fundacin Cardioinfantil-Instituto de Cardiologa
OBJETIVO
Revisar los conceptos, las indicaciones y las tcnicas utilizadas para el control y seguimiento de las
constantes vitales del paciente en el servicio de
urgencias.
pos de monitores que muestran el valor digital y

la representacin grfica de las ondas.
Los principales parmetros vitales el pulso arterial,
la respiracin, la presin arterial y la temperatura
corporal perifrica.
INTRODUCCIN
INDICACIONES
El control y seguimiento de las constantes vitales

es parte fundamental en la valoracin y recoleccin de los datos clnicos del paciente en la primera fase del proceso de Enfermera. La interpretacin adecuada y oportuna ayuda a la enfermera/o
a definir el diagnstico de enfermera y a planear
las actividades orientadas a recuperar y mejorar el
estado de salud del paciente.
1. El examen fsico comienza con la exploracin

de los signos vitales.
La determinacin de los signos vitales tiene particular importancia en los servicios de urgencias,
a donde acuden pacientes con gran variedad de
cuadros clnicos, la mayora de ellos en estado crtico. En esta gua se estandariza el monitoreo no
invasor, dando especial importancia a las tcnicas
de medicin mediante el examen fsico y el uso
de equipos bsicos; aunque existen diferentes ti-
2. La toma se realiza al ingreso, durante la estancia y al egreso del paciente del centro asistencial con el fin de registrar datos basales de su
estado de salud.
3. Cuando el paciente presenta cambios en su
condicin funcional.
4. Segn la prescripcin de enfermera o mdica, en el paciente estable se requiere control
cada cuatro horas. En el paciente en estado
crtico el control de los signos vitales puede
convertirse en una actividad permanente.
5. Antes y despus de un procedimiento diagnstico o tratamiento.
433

6. Antes y despus de la administracin de medicamentos que puedan afectar el sistema
respiratorio o cardiovascular.
PULSO ARTERIAL
Definicin
Es la onda pulstil de la sangre, originada en la
contraccin del ventrculo izquierdo del corazn y
que resulta en la expansin y contraccin regular
del calibre de las arterias.
La onda pulstil representa el rendimiento del latido cardiaco, que es la cantidad de sangre que entra en las arterias con cada contraccin ventricular
y la adaptacin de las arterias, o sea, su capacidad
de contraerse y dilatarse. Proporciona informacin
sobre el funcionamiento de la vlvula artica.
Existen nueve puntos anatmicos para la palpacin del pulso.

Pulso temporal: la arteria temporal se palpa sobre
el hueso temporal en la regin externa de la frente, en el trayecto que va desde la ceja hasta el
cuero cabelludo.
Pulso carotdeo: se encuentra en la parte lateral
del cuello entre la trquea y el msculo esternocleidomastoideo. La presin excesiva produce disminucin de la frecuencia cardiaca e hipotensin.
La palpacin simultnea en ambos lados disminuye el flujo sanguneo cerebral o, aun, puede inducir paro cardiaco.
Pulso braquial: se palpa en la cara interna del msculo bceps o en la zona media del espacio ante
cubital.
El pulso perifrico se palpa fcilmente en pies,

manos, cara y cuello. As mismo se puede palpar
en cualquier zona donde una arteria superficial se
comprima contra una superficie sea.
Pulso radial: se palpa realizando presin suave sobre la arteria radial en la zona media de la cara
interna de la mueca. Es el sitio ms usado.
Procedimiento
Pulso femoral: se palpa la arteria femoral localizada debajo del ligamento inguinal.
El pulso se valora mediante la palpacin utilizando

la porcin distal de los dedos ndice y corazn.
En el caso de los pulsos pedio y tibial posterior,
se utiliza la mano derecha para palpar los pulsos
en el pie izquierdo y viceversa. El pulso cardiaco
apical y los tonos cardiacos se valoran mediante la
auscultacin con fonendoscopio.
Se recomienda palpar cada pulso en forma individual y evaluar la frecuencia, el ritmo, la amplitud y
el contorno, y en forma simultnea para detectar
cambios en la sincronizacin y la amplitud. Comparar los pulsos de las extremidades del mismo
lado y del contralateral con el fin de detectar variaciones. Los pulsos asimtricos sugieren oclusin
arterial. El paciente debe adoptar una postura cmoda y relajada.
La enfermera debe verificar si el paciente ha recibido medicamentos que afectan la frecuencia
cardiaca. Si ha realizado alguna actividad fsica es
importante esperar entre 10 y 15 minutos antes de
controlar el pulso.
434
Pulso poplteo: se palpa realizando presin fuerte

sobre la arteria popltea, por detrs de la rodilla, en
la fosa popltea.
Pulso tibial posterior: se palpa la arteria tibial localizada por detrs del malolo interno.
Pulso pedio: se palpa la arteria dorsal del pie sobre los huesos de la parte alta del dorso del pie.
Las caractersticas del pulso son:
1. Frecuencia: es el nmero de pulsaciones en un
minuto. Cuente el nmero de pulsaciones en un
minuto; este es el tiempo mnimo necesario para
evaluar las dems caractersticas. El valor normal
en los adultos oscila entre 60-100 pulsaciones /
minuto.
Los siguientes factores inciden en las variaciones
de la frecuencia cardiaca:
Edad: el pulso sufre variaciones desde el momento
del nacimiento hasta la madurez y la senectud.

Sexo: despus de la pubertad el pulso es ms lento en el hombre que en la mujer.
Ejercicio fsico: la velocidad del pulso aumenta
con la actividad fsica. En los atletas en reposo la
frecuencia aparece disminuida (bradicardia) debido al gran tamao y fuerza del corazn. Los atletas mantienen normalmente un estado de bradicardia.
Fiebre: aumenta el pulso por la vasodilatacin perifrica secundaria al ascenso de la temperatura.
Medicamentos: los medicamentos pueden afectar el pulso, algunos lo aumentan y otros lo disminuyen.
Hemorragias: la prdida de sangre mayor de 500
mL aumenta el pulso. La taquicardia es signo de
anemia aguda.
Estado emocional: las emociones como el miedo,
la ansiedad y el dolor pueden estimular el sistema
simptico aumentando la actividad cardiaca.
2. Ritmo: son pulsaciones que suceden rtmicamente. Se hallan separadas por intervalos de
tiempo idnticos. Cuando el pulso pierde su ritmo
se dice que es irregular o arrtmico y se asocia con
fibrilacin auricular. El pulso regular con pausa o
latidos adicionales reflejan contracciones ventriculares o auriculares prematuras.
3. Volumen o amplitud: es la calidad o fuerza en
cada latido. La amplitud normal ocurre cuando el
pulso es fcilmente palpable, no desaparece de
manera intermitente y todos los pulsos son simtricos, con elevaciones plenas, fuertes y rpidas. El
pulso disminuido, dbil, filiforme o hipoquinsico
se asocia con disfuncin ventricular izquierda, hipovolemia o estenosis artica.
Por el contrario, el pulso fuerte, rpido o hiperquinsico (pulso saltn) refleja la eyeccin rpida
del ventrculo izquierdo, como en el caso de la
regurgitacin artica crnica. La disminucin de
la amplitud del pulso, a veces tan marcada que
el pulso desaparece, se denomina pulso paradjico (derrame pericrdico). Un pulso irregular, en el

que a cada pulsacin fuerte le sigue una dbil se
conoce como pulso alternante. Este tipo de pulso
se encuentra en casos de degeneracin acentuada de la fibra miocrdica.
4. Elasticidad: es la capacidad de expansin o de
deformacin de la pared arterial bajo la onda pulstil. Una arteria normal, por lo general, es lisa,
suave y recta. La elasticidad refleja el estado de
los vasos sanguneos.
5. Llenado capilar: nos permite apreciar el estado
de la microcirculacin distal y de all inferir el de
otras regiones no accesibles del organismo. Para
tal efecto se utiliza el lecho ungueal en el cual se
aprecia el color rosado normal que se trasluce a
travs de las uas de manos y pies. Presione el
borde distal de la ua y observe la palidez que
se produce al impedir la microcirculacin. Retire la
presin y note el llenado capilar inmediato.
Alteraciones del pulso
Taquicardia sinusal: frecuencia cardiaca que no sobrepasa los 160 latidos por minuto. Se debe al estmulo del automatismo sinusal por la excitacin
del simptico; se observa en estados febriles, hipertiriodismo, falla cardiaca y shock.
Taquicardia paroxstica: se inicia en forma sbita y
la frecuencia est por encima de 160 latidos/min.
Se manifiesta con dolor precordial, angustia y palpitaciones.
Bradicardia sinusal: las pulsaciones oscilan entre
40 y 60 latidos/minuto. Se observa en pacientes
con hipertensin endocraneana, impregnacin
digitlica e ictericia obstructiva. Se presenta frecuentemente en atletas.
Bradicardia por bloqueo aurculoventricular completo: se presenta con pulsaciones entre 30 y 35
latidos/minuto. Es producida por fenmenos asociados con la contraccin de las aurculas y ventrculos y se manifiesta por estado sincopal, acompaado a veces de convulsiones.
435

RESPIRACIN
Alteraciones de la respiracin
Definicin
Bradipnea: es la lentitud en el ritmo respiratorio

con una frecuencia menor de 12 respiraciones por
minuto. Se encuentra en pacientes con alteracin
neurolgica o electroltica, infeccin respiratoria o
pleuritis.
La respiracin o ventilacin es el proceso mecnico de la movilizacin de aire entre el interior y el

exterior de los pulmones para introducir oxgeno
al alvolo y expeler anhdrido carbnico. Se afecta
por las propiedades anatmicas de la pared torcica, la cavidad torcica, las vas areas superiores
e inferiores.
El ciclo respiratorio comprende una fase de inspiracin y otra de espiracin. La inspiracin es la fase
activa. Se inicia con la contraccin del diafragma y
los msculos intercostales. La espiracin es la fase
pasiva y depende de la elasticidad pulmonar.
En condiciones patolgicas intervienen los msculos escalenos y esternocleidomastoideo, accesorios de la inspiracin, y los abdominales, accesorios de la espiracin.
Factores como el ejercicio, por aumento del metabolismo, el estrs, la temperatura ambiente elevada, el ascenso a grandes alturas debido a la disminucin de la presin parcial (tensin) de oxgeno
en el aire ambiente; as como los medicamentos
que producen depresin respiratoria (narcticos,
anestesia), los procedimientos quirrgicos, la
edad, ansiedad, los accesos de tos, la risa y la ira,
influyen en la respiracin.
Procedimiento
1. Siente al paciente y observe la simetra del
hemitrax derecho e izquierdo y el uso de los
msculos accesorios en situaciones patolgicas.
2. Observe la respiracin del paciente en reposo sin decirle que respire tranquilamente.
3. Cuente el nmero de respiraciones en un minuto y verifique que la frecuencia respiratoria
en reposo vara entre 12 a 20 respiraciones
por minuto.
4. Ponga las palmas de sus manos en ambos hemitrax del paciente, examine la expansin
torxica inspiratoria y aprecie la sensacin de
vibracin.
436
Taquipnea: respiracin superficial y rpida, se

observa en pacientes con frecuencia respiratoria
persistente mayor a 20 respiraciones por minuto.
Generalmente, acompaa el dolor por fractura
costal o pleuritis.
Hiperpnea o hiperventilacin: respiracin profunda y rpida, mayor de 20 respiraciones/minuto.
Es producida por ansiedad, ejercicio, alteraciones
metablicas o del sistema nervioso central.
Apnea: es la ausencia de movimientos respiratorios.
Disnea: sensacin subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para respirar. Puede ser inspiratoria o espiratoria. La disnea inspiratoria se presenta por obstruccin parcial de la va area superior
y se acompaa de tiraje. La disnea espiratoria se
asocia con estrechez de la luz de los bronquiolos
y la espiracin es prolongada como en los pacientes con asma bronquial y enfisema pulmonar.
Tirajes: indican obstruccin en la inspiracin; los
msculos accesorios de la inspiracin traccionan
hacia arriba y atrs, aumentando el dimetro de la
cavidad torcica.
Ortopnea: es la incapacidad de respirar cmodamente en posicin de decbito.
Respiracin de Kussmaul: respiracin rpida (frecuencia mayor de 20 por minuto), profunda, suspirante y sin pausas. Se presenta en pacientes con
insuficiencia renal y acidosis metablica.
Respiracin de Cheyne-Stokes: es el aumento de
la respiracin que se combina con intervalos de
apnea. En nios este patrn es normal. En adultos, se presenta en lesin bilateral de los hemisferios cerebrales, ganglios basales, bulbo, protuberancias y cerebelo.

Respiracin de Biot: se caracteriza por extremada
irregularidad en la frecuencia, el ritmo y la profundidad de las respiraciones, se presentan periodos
de apnea. Se observa en meningitis y lesiones de
la protuberancia y el bulbo.
PRESIN ARTERIAL (PA)
Definicin
Es la fuerza ejercida por la sangre sobre las paredes
arteriales la cual cambia durante el ciclo cardiaco.
La PA est determinada por el gasto cardiaco y la
resistencia vascular perifrica; por ello la presin
arterial refleja tanto el volumen de eyeccin de
la sangre como la elasticidad de las paredes arteriales.
Debido a que la sangre se mueve en forma de
ondas, existen dos tipos de medidas de presin:
La presin sistlica o mxima: se presenta en el

momento de la sstole o sea cuando el ventrculo
izquierdo eyecta la sangre hacia la aorta.
La presin diastlica o mnima: representa la presin que genera la sangre en el rbol arterial despus de que este ha vaciado su contenido en los
pequeos vasos en la distole.
En la actualidad la medicin de la presin arterial
(PA) es probablemente el procedimiento ms comn en toda prctica clnica, por ende la veracidad
de sus valores es indispensable para la toma de
decisiones. La ms usada es la medicin indirecta
y la importancia de sealar posibles diferencias
entre las mediciones estandarizadas y no estandarizadas es que el control diario de la presin arterial de los pacientes hospitalizados consigue disminuir los errores en diagnsticos, tratamientos y
en riesgo cardiovascular. Los valores de la presin
arterial en el adulto se resumen en la tabla 1.
Tabla 1. Clasificacin de la presin arterial en adultos

Clasificacin PA
Sistlica mm Hg
Diastlica mm Hg.
<120
< 80
Prehipertensin
120-139
80-89
Hipertensin Estado I
140-159
90-99
Hipertensin Estado II
> 160
> 100
Normal
Tomado de Stewart D, Feinstein S, Colgan R. Hypertensive urgencies and emergencies. Prim Care Clin
Office Pract. 2006; 33: 613-623.
La presin arterial media (PAM): se expresa como

la presin promedio soportada en todo momento
por la pared arterial, como si no vaciara y se calcula con la siguiente frmula:
PAM =
Presin diastlica Presin sistlica + Presin diastlica
El valor normal de la PAM es: 70 a 105 mm Hg.

La edad, la raza, el ejercicio y el estrs son factores
que influyen en la presin arterial.
Tcnicas de medicin de la presin arterial
Existen dos mtodos para la medicin de la presin arterial:
437

1. Mtodo palpatorio: consiste en insuflar el
manguito aumentando su presin un poco
por encima de las cifras que coinciden con
la desaparicin del pulso radial. Se procede
a desinflarlo lentamente y el examinador utiliza el instante en que percibe el pulso como
seal de lectura de la presin sistlica; una
desventaja del mtodo palpatorio es que no
permite apreciar el momento de la presin
diastlica.
2. Mtodo auscultatorio: se basa en el hecho de
que al auscultar la arteria humeral ms all
del borde inferior del manguito, se oyen ciertos sonidos a medida que este se desinfla.
Estos sonidos se utilizan como indicadores
de la tensin sistlica y diastlica. El primero
corresponde a la presin arterial sistlica y el
ltimo a la presin arterial diastlica.
Recomendaciones para la medicin de la Presin
Arterial
1. Paciente sentado o en decbito dorsal, con el
brazo ligeramente flexionado a la altura del
corazn y firmemente apoyado sobre una superficie plana.
2. Brazo y el antebrazo descubierto o que las
prendas de vestir no ejerzan compresin.
3. El manguito o brazalete debe estar desinflado y cubrir aproximadamente 2/3 partes de la
longitud del brazo, quedando bien ajustado
y el borde inferior por lo menos 2 cm por encima del pliegue del codo.
4. Deje al paciente en reposo entre 10 a 15 minutos antes de la toma de la presin arterial con
el fin de eliminar la influencia del ejercicio previo o cualquier estado de ansiedad o estrs.
5. Tome la presin arterial en ambos brazos. Diferencia marcada en la presin puede indicar
aneurisma artico.
6. La presin arterial en miembros inferiores
normalmente es ms alta que en los superiores.
7. El tamao del manguito debe escogerse de
acuerdo con el dimetro del brazo, la des-
438
igualdad relativa entre el tamao del brazo

y el manguito causa error. En brazos obesos
generalmente se obtienen valores elevados
falsos y en brazos delgados se obtiene valores por debajo de lo normal.
8. El fonendoscopio se coloca sin hacer demasiada presin sobre el sitio donde se palpa
la arteria humeral y evitando que quede por
debajo del manguito para suprimir ruidos adventicios.
Alteraciones de la presin arterial
Hipertensin arterial: es la elevacin de la presin arterial capaz de producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes rganos. Se
clasifica en:
Emergencia hipertensiva: es la elevacin severa
de la presin arterial > 180/120 mm Hg con evidencia de compromiso de rgano blanco (cerebro, corazn y rin), falla cardiaca, falla renal,
encefalopata y papiledema.
Urgencia hipertensiva: es la elevacin severa de
la presin arterial que puede estar acompaada
o no de cefalea intensa, ansiedad y dificultad respiratoria. Permite una correccin gradual en un
periodo de 24 a 48 horas.
Hipotensin arterial: es la disminucin del gasto
cardiaco y se presenta en pacientes con hipovolemia, estado nutricional deficiente y algunas enfermedades neurolgicas. Se manifiesta con signos
y sntomas como la astenia, somnolencia, mareos
y lipotimias.
Hipotensin postural (ortostatismo): es la disminucin de la presin sistlica menor de 15 mm Hg
y cada de la presin diastlica con el cambio de
posicin. Se caracteriza por mareo y sncope.
TEMPERATURA
Definicin
Es el equilibrio entre la produccin y la prdida de
calor corporal. El centro termorregulador est situado en el hipotlamo y funciona como termostato

ajustado a 37 C. Cuando la temperatura sobrepasa el nivel normal se activan mecanismos como la
vasodilatacin, la hiperventilacin y la sudoracin
que promueven la prdida de calor. Si por el contrario, la temperatura cae por debajo del nivel normal se activan mecanismos como aumento del
metabolismo y contracciones espasmdicas que
producen los escalofros.
Factores que intervienen en la regulacin de la
temperatura corporal
El aumento de la temperatura corporal puede
deberse a elevacin del punto de regulacin del
termostato hipotalmico en este caso se habla de
fiebre, que es la respuesta fisiolgica a diversos
estmulos que incluye bacterias, virus, hongos,
progesterona, reacciones inmunitarias, drogas y
procesos que suponen la destruccin de tejidos.
Tambin a excesiva produccin de calor o reduccin de la prdida de calor, ello produce alzas
trmicas que sobrepasan la capacidad del control
hipotalmico y se da el nombre de hipertermia.
Otros factores como la contraccin muscular
(ejercicio fsico, escalofros), las reacciones metablicas, la ingesta de alimentos, la accin de
hormonas (tiroxinas, adrenalina, cortisol), el ciclo
menstrual y la liplisis de grasa parda, intervienen
en la regulacin de la temperatura corporal.
siendo los de mercurio y los menos confiables los

de cinta.
Los errores en la medicin ocurren por ingesta
previa de alimentos fros o calientes, respirar por
la boca mientras se toma la temperatura, no bajar
el nivel de mercurio del termmetro previo a la colocacin del termmetro y no dejar el termmetro
el tiempo suficiente (3 a 5 minutos).
Oral: sublingual, se utiliza el clsico termmetro
de mercurio durante un tiempo aproximado de
cuatro minutos. El valor es de 37 C. Esperar mnimo 15 minutos despus de la ltima ingesta. La
temperatura oral se puede medir en todos los pacientes, excepto, en los que estn inconscientes,
con trastornos mentales, convulsiones, afecciones de nariz, boca o garganta y los nios menores
de 6 aos.
Rectal: el resultado tiende a ser de 0,5 a 1,0 grados centgrados mayor que la temperatura oral.
La temperatura rectal es recomendable para el
paciente menor de 6 meses. Se debe lubricar el
termmetro y proteger la intimidad del paciente.
Axilar: es recomendable en adultos y nios; se
deja el termmetro durante cinco minutos. El resultado es 0,5 grados centgrados menor que la
temperatura oral.
Edad: los nios son ms susceptibles a las variaciones climticas; en el adulto mayor la hipotermia se da por prdida de grasa subcutnea, una
dieta inadecuada, falta de ejercicio y disminucin
de los controles termorreguladores.
Timpnica: se utiliza un termmetro digital de

odo, que mide la temperatura por contacto con
la membrana timpnica. Es de uso casero y se ha
descrito diferencia significativa en los datos con
respecto al termmetro de columna de mercurio.
Estrs: la estimulacin del sistema nervioso simptico aumenta el metabolismo y la produccin

de calor.
Alteraciones de la temperatura
El medio ambiente: las variaciones extremas de

temperatura ambiental alteran los sistemas termorreguladores de las personas.
Procedimiento
Es importante usar un instrumento adecuado,
que puede ser un termmetro de mercurio oral
o rectal, electrnico tico, de cinta o digital, pero
en todo caso calibrado. Los ms precisos siguen
Fiebre: es la temperatura por encima del lmite

superior normal, se presenta con aumento de la
frecuencia cardiaca a razn de 15 pulsaciones por
cada grado centgrado (aunque en algunos casos, o se presenta bradicardia o no hay aumento
consecuente lo cual se conoce como disociacin
esfigmotrmica); escalofros, piel plida y fra y
lechos ungueales cianticos, por vasoconstriccin. El aumento descontrolado de la temperatura origina lesiones orgnicas que representan un
riesgo para la salud, de ah la importancia de un
439

diagnstico y tratamiento temprano. La fiebre en
el adulto mayor y en quienes sufren enfermedades cerebrales produce desorientacin y confusin, en los nios ocasiona convulsiones.
Se presenta con varios patrones que eran fcilmente reconocibles con una curva trmica en la
era preantibitica: aguda o crnica, continua, remitente, ondulante, peridica o difsica. Su identificacin todava sigue siendo til, si se registra y
analiza la temperatura regular y juiciosamente. A
cada uno de estos patrones se asocia un tipo de
patologa. Por esta razn es importante establecer
en el anlisis de la fiebre sus valores matutinos y
vespertinos, que pueden cambiar con el ejercicio
(actividad muscular), el metabolismo (comidas,
reposo, ciclos circadianos), su tendencia y patrn.
Para esto se requiere hacer mediciones seriadas a
intervalos regulares, registradas en la historia en la
hoja de temperatura y por un periodo de tiempo
definido. La fiebre se clasifica segn:
La intensidad:
Febrcula: temperatura entre 37,5C y 38C.
Fiebre moderada: temperatura que oscila entre
38C y 39C.
Fiebre alta: temperatura mayor de 39C.
Segn la forma de la curva trmica:
Fiebre continua: la oscilacin diaria inferior a un
grado, sin que llegue a un nivel normal.
Fiebre remitente: son las oscilaciones diarias mayores de un grado centgrado.
Fiebre intermitente: temperatura que desciende
hasta lo normal, para luego ascender nuevamente.
Fiebre recurrente: episodios de fiebre por encima
de 38,3 C alternados con periodos de temperatura normal por das o semanas.
Fiebre ondulante: es una curva integrada por periodos de fiebre continua que va descendiendo
paulatinamente.
440
Hipertermia: comnmente, la temperatura corporal no supera los 40 41C, excepto cuando hay
lesin del sistema nervioso central (tumores, hemorragias) y rara vez en la insolacin o shock por
exposicin solar; este caso no se habla de fiebre
sino de hipertermia. Esta condicin puede ser soportada por el ser humano por mximo 4 horas.
Hipotermia: es la temperatura corporal por debajo
del lmite inferior de lo normal, se puede presentar somnolencia e incluso estado de coma, lo cual
favorece la inadecuada produccin de calor y la
aparicin de hipotensin, disminucin de la diuresis, desorientacin, sensacin de fro, piel plida
y fra.
1. Autoevaluacin. Preguntas y respuestas sobre la valoracin en enfermera. Nursing.
2004; 22: 43-4.
2. Coca A, Aranda P, Bertomeu V, et al. Estrategias para un control eficaz de la hipertensin
arterial en Espaa. Documento de Consenso.
Revista Clnica Espaola. 2006; 206: 510-514.
3. Gmez A. Trastornos de la temperatura corporal. mbito Farmacutico. 2007; 26(7): 4852.
4. Lubillo S, Montenegro J, Miranda M, et al. Crisis hipertensiva. Actualizacin de Medicina.
2005; 2961-2971.
5. Lifshitz A. Fiebre y otras formas de elevacin
trmica. Revista de investigaciones clnicas.
2007; 59(2): 130-138.
6. Proehl JA. Examen primario y secundario. En:
JA Proehl. Enfermera de urgencias, tcnicas
y procedimientos. Editorial Elsevier Saunders.
Madrid, 2005.
7. Sediel H, Ball J, Dains J. Examen fsico. Editorial Mdica Celsus. Buenos Aires, 2002.
8. Stewart D, Feinstein S, Colgan R. Hypertensive
urgencies and emergencies. Prim Care Clin
Office Pract. 2006; 33: 613-623.
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE ADULTO

EN LA TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO
Sandra Piedad Rivera Castro
Enf. Clnica Fundacin Valle del Lili
OBJETIVO
Describir la atencin de enfermera en el procedimiento de toma muestras al paciente adulto y
el anlisis de los resultados en los servicios de Urgencias.
esto se busca una reduccin de los costos de la

atencin mdica y se aumenta la eficiencia y la
efectividad del servicio de urgencias.
RECOMENDACIONES GENERALES
-
Informar y explicar al paciente acerca del procedimiento y solicitar su consentimiento. Los

procedimientos para la recoleccin de muestras suelen ser molestos y ocasionar dolor.
El paciente debe estar en una posicin cmoda.
Verificar rigurosamente la orden mdica, el

nombre del paciente y los exmenes por tomar.
Es indispensable que los trabajadores de la

salud cumplan las normas internacionales de
bioseguridad y precauciones de barrera.
Lavado de manos y uso de guantes en todos

los casos de manipulacin de lquidos corporales.
Uso de protector ocular y mascarilla durante

la recoleccin de muestras con riesgo de salpicaduras.
INTRODUCCIN
Uno de los objetivos de la atencin en los servicios de urgencias es diferenciar aquellos procesos
graves que requieren tratamiento hospitalario inmediato, de otros ms leves que pueden ser estudiados o tratados en forma ambulatoria. Los especmenes obtenidos en urgencias se usan para
el diagnstico y la determinacin del tratamiento
que all se va a emprender, para referir el paciente
a otro servicio o a otra institucin.
El examen fsico y una historia clnica completa
determinan el nmero y el tipo de pruebas analticas que se deben solicitar. Los exmenes deben
ser ordenados en forma lgica y racional segn
las condiciones individuales de cada paciente, no
se recomienda un perfil analtico amplio o de rutina para el diagnstico o valoracin global. Con
441

-
No reenfundar las agujas. Desecharlas en el

recipiente adecuado (Guardin) o desechar
la aguja y la jeringa en un galn de paredes
rgidas destinado para tal fin. Evitar su manipulacin.
Contraindicaciones para la seleccin del sitio de

puncin:
Mantener estricta tcnica asptica en los procedimientos invasores (venopuncin perifrica, catter central, puncin lumbar) utilizados
para la obtencin de muestras.
Zonas de cicatrices, hematomas y quemaduras.
Evitar soluciones o jabones yodados. Diversos estudios han reportado que los yodados
pueden producir elevacin del potasio, fsforo, cido rico y de la bilirrubina.
Infecciones de piel.
Verificar el tipo de tubos requeridos antes de

tomar la muestra. Las tcnicas de anlisis varan en cada institucin, por lo tanto, es importante confirmar con el laboratorio las caractersticas del tubo, la cantidad de muestra
y las condiciones especficas de manejo de
las muestras. Se recomienda la estandarizacin del proceso de toma de muestras.
Rotular los frascos y tubos con los datos del

paciente antes de tomar la muestra.
Llenar los tubos al vaco hasta el nivel marcado por los fabricantes.
Enviar la muestra al laboratorio en el menor

tiempo posible.
En caso de que se tome la muestra de una

va venosa central instaurada en el paciente,
es fundamental purgar el catter con el fin de
evitar la contaminacin qumica con la solucin que est recibiendo.
TCNICAS PARA LA RECOLECCIN DE MUESTRAS

Muestra de sangre venosa
Las muestras venosas se obtienen comnmente
por puncin directa en la zona antecubital. Tambin a travs de un acceso venoso central instaurado en el paciente. Se recomienda recolectar la
muestra de una vena en el brazo contrario al de
la terapia intravenosa, mediante tcnica cerrada
usando el set Vacutainer, lo cual mejora la ca-
442
lidad de la muestra (cantidad apropiada, disminucin del riesgo de hemlisis y de contaminacin).
Extremidad del lado de mastectoma y vaciamiento ganglionar.

Venas trombosadas.
Extremidad con injerto vascular, fstula arteriovenosa y cnulas.
Edema.
Extremidad en la cual se encuentra instaurada la terapia intravenosa.
Equipo
Guantes, protector ocular, torniquete, paos con alcohol, tubos apropiados para la muestra ordenada,
set Vacutainer o jeringa de 10 mL con aguja, cura
adhesiva, pericraneal, microtainer de 0,5 a 10 mL.
Procedimiento
Seleccione la vena y aplique el torniquete 4
cm por encima del sitio de puncin.
Limpie la piel con gasa o algodn impregnado de solucin antisptica sobre el sitio de
la puncin, en forma circular del centro a la
periferia.
Puncione la vena con el bisel hacia el lado,
pida al paciente que tome aire, puncione y
una vez est seguro de estar en la vena, introduzca el tubo de recoleccin de muestra y
suelte el torniquete.
Para retirar la aguja, pida al paciente que
tome aire, retire la aguja y haga presin sobre
el sitio de puncin hasta cuando deje de salir sangre (aproximadamente cinco minutos),
cubra con cinta adhesiva.
Confirme que las muestras estn correctamente identificadas y envelas al laboratorio.

Muestra de sangre arterial
El anlisis de los gases arteriales es una prueba
esencial para el diagnstico, el seguimiento y control de los pacientes con enfermedades respiratorias y en estado crtico. Tambin se toma muestra
de sangre arterial para determinar los niveles de
amonio en pacientes con encefalopata heptica.
La obtencin de la muestra de sangre arterial debe
ser realizada por personal capacitado. Existen dos
procedimientos para la recoleccin de sangre arterial: puncin directa de la arteria y a travs de un
catter arterial ya insertado.
El sitio de primera eleccin para la puncin es la
arteria radial por su fcil acceso por palpacin y la
suficiencia de la arteria cubital para la irrigacin de
la mano; de no ser posible este acceso, se opta
por la arteria braquial o la arteria femoral, en cuyo
caso, debe hacerlo un mdico.
Equipo
Guantes, protector ocular, jeringa heparinizada
especfica para la medicin de gases arteriales o
jeringa de 1 mL con aguja 25 Ga lavada con heparina, algodn con alcohol, gasas secas, tapn de
caucho para la jeringa, recipiente con hielo para
transporte al laboratorio.
Procedimiento
Seleccione la arteria.
Si ha elegido la arteria radial, realice la prueba
de Allen modificada para valorar el flujo sanguneo colateral: mientras el paciente mantiene el puo cerrado con firmeza, comprima
las arterias radial y ulnar (cubital) simultneamente; pida al paciente que abra la mano y
observe la palidez de la palma de la mano
y los dedos; libere la presin sobre la arteria
ulnar (cubital), espere 15 segundos y observe
el llenado capilar de la mano. Esto indica que
la prueba es positiva y que la arteria radial se
puede puncionar con seguridad debido a la
suficiencia del flujo sanguneo colateral.
Inmovilice el miembro elegido para la puncin con la mueca en hiperextensin, apoyada sobre un rollo de tela.
Prepare la piel con la gasa impregnada en
solucin antisptica. Permita que la solucin
acte por 10 segundos.
Palpe la arteria, el pulso y la direccin de la
arteria, inserte la aguja en un ngulo de 30 a
45 con el bisel hacia arriba hasta lograr puncionar la arteria.
Aspire suavemente y hasta obtener 2 mL de
sangre.
Retire la aguja, remueva las burbujas de aire
que hayan quedado en la jeringa (si hay aire
la prueba queda invalidada), deseche la aguja y proteja la jeringa con el tapn de caucho.
Evite enviarla al laboratorio con la aguja.
Haga presin durante por lo menos de 5 minutos o por el tiempo necesario para impedir
el sangrado.
Enve, de inmediato, la jeringa bien tapada al
laboratorio y en un recipiente con hielo. Durante el transporte conserve la temperatura a
4 C.
Muestra capilar
Se utiliza especialmente en nios menores de un
ao y, en algunas ocasiones, en adultos para la
glucometra. Se punciona el pulpejo de los dedos
de la mano, del pie o el taln.
Equipo
Guantes, tubo capilar, lanceta o puncionador, tirillas para glucometra, algodn con alcohol y gasas
secas.
Procedimiento
Seleccione el sitio de puncin.
Limpie el rea con solucin antisptica y deje
secar.
Puncione el sitio elegido, aplique presin
moderada para la obtencin de la muestra,
use el capilar o colector.
443

Limpie y haga presin con una gasa seca.
Equipo
Enve la muestra al laboratorio o inserte la

muestra de la tirilla en el glucmetro.
Guantes limpios, protector ocular, mascarilla, recipiente para muestra de materia fecal, pato y bajalenguas.
Muestra de orina
La orina contiene productos de desecho metablico y agua. En algunas enfermedades e intoxicaciones la orina proporciona informacin clnica
importante.
Procedimiento
Equipo
Utilice guantes limpios, protector ocular y

mascarilla. Ponga el pato y verifique que el
paciente est cmodo. Recoja la muestra con
un bajalenguas.
Recipiente para muestra de orina, guantes, gasas.

Procedimiento
Si el paciente est en capacidad de recoger la

muestra, proporcione las instrucciones pertinentes.
Entregue al paciente el recipiente para que

recolecte la muestra, marcado con su nombre, el nmero de la historia clnica y la fecha.
Brinde las instrucciones pertinentes para la
correcta obtencin de la muestra:
Si es un paciente que usa paal, invierta la

cara del paal, de tal manera que la materia
fecal quede contenida en la parte no absorbente del paal.
Limpiar los genitales con agua y jabn sin dejar residuos. Esto es especialmente importante en la mujer para evitar la contaminacin de
la muestra con cremas, antispticos y secreciones vaginales.
Muestra para anlisis microbiolgico
Desechar la primera parte de la miccin y recoger 10 mL de orina de la miccin intermedia.
En pacientes con alteracin del estado de conciencia, que no estn en capacidad de colaborar,
y durante la menstruacin es necesario obtener la
muestra por medio de cateterismo vesical.
Muestras de fluidos corporales
Los lquidos pleural, sinovial, amnitico, pericrdico, peritoneal, cefalorraqudeo y el aspirado gstrico son los fluidos corporales que se envan, con
mayor frecuencia, al laboratorio para ser analizados. Estos fluidos son obtenidos con tcnica estril,
excepto, el gstrico. La enfermera asiste al mdico
durante el procedimiento y sigue las recomendaciones generales para el manejo de las muestras.
Materia fecal
La muestra debe ser fresca, obtenida en recipiente estril y no estar contaminada con orina.
444
El recipiente para la recoleccin de la muestra depender del tipo de microorganismo que se pretende aislar, as como de la terapia antimicrobiana
que recibe el paciente.
Gram: la tincin de Gram se realiza para diferenciar los microorganismos Gram positivos
y Gram negativos. Debido a que el resultado
es inmediato, es til para seleccionar la terapia antibitica hasta cuando est disponible
el resultado del cultivo y antibiograma de la
secrecin. Se toma la muestra de la secrecin
con escobilln, se coloca en tubo estril y se
enva inmediatamente al laboratorio.
Cultivo y antibiograma: las muestras de secreciones, lquidos corporales y heridas se cultivan para diagnosticar infeccin bacteriana e
identificar el germen causal. El antibiograma
determina si la cepa bacteriana es sensible o
resistente a determinado antibitico.
Esputo: la recoleccin de muestra de esputo
en el servicio de Urgencias se realiza para el
cultivo, antibiograma y la tincin de Gram de
las secreciones en infecciones respiratorias

bajas con el fin de definir el tratamiento antibitico. La muestra se obtiene por mtodo
directo (el paciente tose en forma voluntaria),
mtodo indirecto (aspiracin oro o nasotraqueal) y lavado gstrico (diagnstico de tuberculosis). La muestra se recoge en un frasco limpio con tapa y se enva al laboratorio
rpidamente.
Hemocultivos: se realiza para la determinacin de microorganismos en la sangre utilizando el examen directo y cultivo y establecer la susceptibilidad de las bacterias por
medio del antibiograma. Las muestras para
hemocultivos deben ser tomadas con tcnica
asptica, antes de iniciar la terapia antimicrobiana, evitando la contaminacin externa, en
dos sitios de venopuncin perifrica distintos
y de catter venoso central solo cuando el
infectlogo lo indique o en caso de acceso
venoso perifrico difcil.
Equipo: mascarilla y protector ocular, gorro, blusa,
guantes y gasas estriles; jabn y solucin antisptica de yodopovidona o de clorhexidina, torniquete; esparadrapo; jeringas de 20 mL o camisa
para toma de muestras al vaco y tres frascos para
cultivo (aerbico, anaerbico y con resina si el paciente est recibiendo antibiticos).
Procedimiento
-
Prepare el equipo: marque los frascos con medio de cultivo con los datos del paciente y el
nmero de muestra; destape los frascos y conserve las tapas adheridas con esparadrapo.
Lvese las manos.
Seleccione el sitio de puncin.
Colquese la bata y los guantes estriles.
Limpie la piel con jabn y solucin de yodopovidona o de clorhexidina.
Toma de las muestras: extraiga 15 mL de sangre,

introduzca 10 mL en el frasco para anaerobios y
los 5 mL restantes en el frasco para aerobios.
Extraiga una segunda muestra de sangre de

15 mL, introduzca 5 mL en el frasco para aero-
bios y los 10 mL restantes en el tercer frasco

(para aerobios o con resina si el paciente est
recibiendo antibiticos).
ESTABILIDAD DE LAS MUESTRAS
La estabilidad de las muestras obtenidas y en trnsito para su anlisis representa un reto importante. Evidentemente, este periodo es en la mayora
de las instituciones de salud muy largo, variable,
poco atendido, de manera que altera los especmenes (sangre, orina y otros lquidos biolgicos),
sus caractersticas fisicoqumicas (evaporacin,
sedimentacin, precipitacin), la flora bacteriana
presente (aumento o disminucin de grmenes,
especialmente de los anaerobios) y la concentracin de sus constituyentes qumicos.
PRUEBAS DE LABORATORIO DE MAYOR USO EN
URGENCIAS
Pruebas bioqumicas en sangre
Determinaciones: amilasa, amoniaco, nitrgeno
ureico sanguneo (BUN, blood urea nitrogen),
creatinina, electrolitos sricos, calcio, glucosa,
protenas totales y albmina, LDH, transaminasas,
protena C reactiva.
Muestra: la sangre se recoge en tubo seco de 5
a 7 mL mediante sistema de extraccin al vaco,
aguja (o pericraneal) y jeringa, demasiada presin
al aspirado puede producir hemlisis. Mantenga
el tubo cerrado.
Hemograma
Determinaciones: recuento de glbulos rojos (hemates), glbulos blancos (leucocitos), hematocrito, hemoglobina, frmula leucocitaria, recuento
de plaquetas y velocidad de sedimentacin globular.
Muestra: tubo con anticoagulante EDTA 3 a 5 mL.
Precauciones: llenar el tubo por extraccin al vaco hasta el nivel marcado, no abrir el tubo para
llenarlo. Mezclar suavemente, invirtiendo el tubo
y evitando la hemlisis.
445

Pruebas de coagulacin
Anlisis de orina (uroanlisis)
Determinaciones: tiempo de protrombina (PT),

tiempo parcial de tromboplastina (PTT), fibringeno y dmero D.
Determinaciones: anormales y sedimento, prueba

de gestacin, deteccin de frmacos y sustancias
psicoactivas.
Muestra: tubo de 4,5 mL con citrato sdico. Mezclar suavemente invirtiendo el tubo; la extraccin
debe hacerse sin torniquete, si es posible, o mantenindolo mximo por 30 segundos.
Muestra: frasco con tapa.
Bilirrubina total y directa

Muestra: tubo seco 5 a 7 mL
Precauciones: proteja la muestra de la luz puesto
que esta disminuye el valor. Evite la hemlisis durante la extraccin, puesto que eleva el valor del
resultado.
Hemocultivos
Muestra: frasco de hemocultivo para anaerobios
y aerobios. Si el paciente se encuentra en tratamiento con antibiticos, incluir un frasco con resina.
Precaucin: enve los frascos al laboratorio inmediatamente, si esto no es posible, consrvelos a
37C.
Urocultivo
El urocultivo no es un anlisis considerado urgente; sin embargo, se utiliza en determinadas
circunstancias, con el fin de instaurar tratamiento
antibitico emprico y evaluar posteriormente el
paciente con el resultado del cultivo. La recoleccin de la muestra se realiza antes de iniciar el
tratamiento.
Muestra: recipiente estril.
Precauciones: si no se enva inmediatamente al
laboratorio, conservar a 4C mximo por 24 horas.
Anlisis de lquidos biolgicos
Determinaciones: anlisis citoqumico y bacteriolgico de lquido cefalorraqudeo, pleural, asctico, sinovial, peritoneal y amnitico.
Muestra: dos tubos secos de 10 mL sin gel separador.
Control y seguimiento de frmacos

Determinaciones: cido valprico, amikacina, antidepresivos tricclicos, carbamazepina, litio, metotrexato, paracetamol, salicilatos, digoxina, etosuximida, fenitona, fenobarbital, tacrolimus, teofilina,
tobramicina, vancomicina.
Precauciones: enve la muestra de sangre de
acuerdo con las especificaciones del laboratorio.
Estandarice el proceso con el laboratorio.
Gasimetra
Determinaciones: PaO2, PaCO2, pH, bicarbonato,
base exceso.
Muestra: jeringa lavada con heparina.
446
Precauciones
-
Lquido cefalorraqudeo (LCR): para el estudio

bacteriolgico rutinario es suficiente 1 mL; sin
embargo, es preferible disponer de volmenes superiores.
Para hongos o micobacterias se necesitan

por lo menos 2 mL adicionales por cada uno
de los estudios.
El producto debe enviarse inmediatamente al laboratorio, puesto que algunos de los

agentes etiolgicos pueden sufrir lisis a partir
de una hora tras su recogida. No refrigere la
muestra, pues se puede afectar la viabilidad
del N. meningitidis y H. influenzae.

Otros lquidos orgnicos
Precauciones:
Tomar con tcnica cerrada con set vacutainer

y conservar el frasco tapado.
No usar alcohol ni derivados como antisptico en la extraccin sangunea.
Para el estudio bacteriolgico rutinario es suficiente entre 1 mL y 10 mL, excepto cuando

se requiere la investigacin de micobacterias
u hongos, en cuyo caso se enva un volumen
superior a los 10 mL.
Si es necesario evitar la coagulacin de estos
lquidos, se usa la heparina sin conservantes;
otros anticoagulantes pueden tener accin
bactericida.
Txicos
Determinaciones: opiceos, anfetaminas, cocana, metadona, fenilciclidina, benzodiacepinas,
barbitricos, antidepresivos tricclicos y alcohol.
Muestra: sangre en tubo seco y orina en frasco
con tapa.
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO

La tabla 1 muestra los resultados de las pruebas
ms frecuentes en urgencias y su utilidad clnica.
La interpretacin de normalidad o anormalidad
de los resultados debe hacerse con base en los
valores de referencia ofrecidos por la casa comercial o la tcnica de laboratorio para cada prueba
especfica.
TABLA 1. Valores de referencia e interpretacin de resultados

PRUEBA
Amilasa
VALOR DE REFERENCIA
Suero 30-110 U/L
Orina 32-641 U/L
Amonio
9-33 mmol/L
Bilirrubina to- Total: 0,0-1,0 mg/dL

tal y directa
Directa: 0,0-0,3 mg/dL
Indirecta: 0,0-0,1 mg/dL
Calcio inico
Suero 1,16-1,32 mmol/L
INTERPRETACIN CLNICA
Es un marcador para enfermedad pancretica aguda. La actividad
de la amilasa srica aumenta en cuestin de horas (6 a 48 horas) en
los pacientes con pancreatitis aguda; valores por encima de 500 U/L
tienen valor diagnstico. La amilasuria se eleva rpidamente, horas
despus de elevacin en suero, y permanece elevada ms tiempo
que en el suero.
La causa ms frecuente de alteracin de amonio es la enfermedad
heptica severa y la enfermedad renal crnica o aguda. El control de
los niveles de amonio en sangre es de gran utilidad en el tratamiento del coma heptico.
Evaluacin, clasificacin y seguimiento de las ictericias tanto del
adulto como neonatales. La hiperbilirrubinemia se clasifica en conjugada y no conjugada. La conjugada es heptica, colestsica, cirrosis biliar primaria, hepatitis, ictericia familiar y la posheptica por
obstruccin biliar por clculos, cncer o malformaciones de la va biliar. La hiperbilirrubinemia no conjugada se clasifica en preheptica
(estados hemolticos y hematomas extensos) y heptica (sndrome
de Gilbert y Crigler-Najjar e ictericia neonatal).
Hipercalcemia debida a tumores malignos e hiperparatirodismo primario. Administracin excesiva de cloruro o gluconato de calcio.
Hipocalcemia por insuficiencia renal, hipoparatiroidismo, deficiencia de vitamina D e hiperparatiroidismo secundario.
Contina
447
PRUEBA
Creatin
nasa
VALOR DE REFERENCIA
Qui- Hombres 35-232 U/L
Mujeres 21-215 U/L

Total CK- CP
0-6 U/L
Creatin Quinasa fraccin
MB
La CK MB/CPK ofrece un ndice relativo que permite establecer la
ocurrencia o no de infarto agudo del miocardio (IM). El ejercicio
vigoroso como trotar o correr puede producir elevacin de las isoenzimas a niveles similares a los del IM.
Cloro
Suero 98-107 mEq/L
Se presenta hipocloremia por prdida de cloro en trastornos gastrointestinales, cetoacidosis diabtica, exceso de mineralocorticoides y
enfermedades renales; en tratamiento con cido etacrnico, ACTH,
corticoesteroides, diurticos mercuriales y furosemida. Se presenta
hipercloremia en acidosis metablica por prdida de bicarbonato y
por la administracin excesiva de sales de cloruro de amonio.
Coproscpico
pH, Sangre oculta, Leuco- til para el diagnstico de infestacin parasitaria, ictericia obstruccitos (clulas segmenta- tiva, diarrea, malabsorcin, obstruccin rectosigmoidea, disentera,
das): neutrfilos, linfoci- colitis ulcerativa y hemorragia gastrointestinal.
tos, eosinfilos. Azcares
reductores, glucosa, sacarosa, grasas, hongos, parsitos (trofozotos) y flora
bacteriana.
Creatinina
(Suero)
<12 aos: 0,25-0,8 mg/dL La determinacin de creatinina srica se utiliza principalmente para
Hombres: 0,8-1,5 mg/dL evaluar la funcin renal, se eleva en dao renal, en necrosis musMujeres: 0,7-1,2 mg/dL
culoesqueltica, trauma, distrofia muscular progresiva, esclerosis lateral amiotrfica, amiotona congnita, dermatomiositis, miastenia
gravis, ayuno prolongado, hipertiroidismo y acidosis diabtica.
Hemograma
Leucocitos: 7,8 3 10*3 /

mm3)
Eritrocitos: 4,4-7,0 (10*6/
mm3) Hemoglobina: 12,017,0 g/dL Hematocrito:
36% - 51%
VCM: 80-98 mm3
HbCM: 292 pg
CHbCM: 32-35 g/dL
Plaquetas: 150-400 (10*3/
mm3) Eritrosedimentacin:
Hombres: 0-10 mm/hora.
Mujeres: 0-20 mm/hora.
VCM: Volumen corpuscular medio
HbCM:
Hemoglobina
Corpuscular Media
CHbCM: Concentracin
de Hemoglobina Corpuscular Media
Su mayor utilidad est en el diagnstico diferencial de las anemias,

en la evaluacin y caracterizacin de lesiones proliferativas del sistema hematopoytico y en la evaluacin de procesos infecciosos.
El recuento plaquetario se determina en pacientes con sospecha de
enfermedad hemorrgica, prpura o petequias, prolongacin del
tiempo de sangra, leucemia, linfoma, quimioterapia y para determinar la respuesta de los pacientes que estn recibiendo transfusiones de plaquetas.
Contina
448
PRUEBA
VALOR DE REFERENCIA
Cultivo y anti- Cultivo negativo para de- Aislamiento, identificacin y antibiograma de los diferentes tipo de
biograma bac- terminado germen pat- bacterias patgenas que estn involucradas en las infecciones humanas.
teriolgico
geno
Dmero D
Negativo
Indicador de actividad del sistema fibrinoltico en casos de coagulacin intravascular diseminada. Tamizaje de pacientes con sospecha
de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar. Tambin se eleva en hemorragias, hematomas y en terapia tromboltica.
Se presentan falsos positivos por factor reumatoideo y embarazo.
Fibringeno 200-400 mg/dL

(Factor I)
Sirve para determinar deficiencias congnitas o adquiridas de fibringeno y controlar la severidad y tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada y de fenmenos de fibrinlisis. Se encuentra
en niveles elevados en enfermedades inflamatorias agudas y crnicas, sndrome nefrtico, glomerulonefritis crnica, hipernefrona,
hepatitis, hepatoma, cirrosis, embarazo, coagulacin intravascular
compensada y en terapia con estrgenos.
Fosfatasa alca- Adultos: 50-136 U/L

lina (FAL)
Nios: 60-270 U/L
Se eleva en colestasis intra o extraheptica (hepatitis, cirrosis biliar,

drogas hepatotxicas, coledocolitiasis, carcinoma de la cabeza del
pncreas, carcinoma heptico), en enfermdades seas como ostetis, raquitismo, osteomalacia, fracturas en consolidacin, tumores
osteoblsticos e hiperparatiroidismo. Tambin puede elevarse en
Insuficiencia cardiaca, mononucleosis infecciosa, IM, perforacin
del intestino y septicemia.
Gama Gluta- Hombres: 15-85 U/L

mil TransferaMujeres: 5-55 U/L
sa (gGT)
Enzima microsomal que se encuentra principalmente en el hgado,

pncreas y rin. Est indicada en la evaluacin de enfermedad heptica colestsica y lesin heptica inducida por abuso de drogas y
alcohol. Se eleva junto con la FAL en enfermedades pancreticas y
hepticas.
La determinacin en ayunas y la prueba de tolerancia a la carga de

glucosa sirven para establecer el diagnstico de Diabetes Mellitus
2 horas pos carga: <140 y los trastornos de los carbohidratos. Tambin sirve para controlar
mg/dL Orina: <30 mg/dL el tratamiento en los diabticos y los pacientes con deshidratacin,
coma, hipoglicemia, insulinoma, acidosis, cetoacidosis y resistencia
LCR: 40-70 mg/dL
a la insulina.
Glucosa
Ayunas: 75-110 mg/dL
Lipasa
23-300 U/L
La lipasa srica se eleva rpidamente en pacientes con lesiones en

pncreas como pancreatitis aguda y recurrente, absceso o seudoquiste, trauma y carcinoma; tambin se eleva en obstruccin del
coldoco, peritonitis, infarto y obstruccin intestinal, abscesos abdominales, falla renal y por accin de algunos frmacos como anticolinrgicos y opiceos.
Magnesio
Suero: 1,3-1,9 mEq/L
Evaluacin de las alteraciones producidas por malabsorcin, pancreatitis, desrdenes de la depuracin renal y control del tratamiento de la toxemia del embarazo. La hipomagnesemia se asocia con
hipocalcemia, alcoholismo crnico, desnutricin, malabsorcin, hemodilisis crnica, drenaje gstrico prolongado, pancreatitis aguda,
hipoparatiroidismo, glomerulonefritis, hiperaldosteronismo y embarazo. La hipermagnesemia se presenta en pacientes con falla renal,
deshidratacin y enfermedad de Addison.
Contina
449
PRUEBA
Nitrgeno
Ureico (BUN)
VALOR DE REFERENCIA
Suero
Hombres: 9-20 mg/dL
Mujeres: 7-17 mg/dL
El BUN generalmente se aumenta en forma significativa slo hasta
cuando la filtracin glomerular se ha disminuido por lo menos 50%,
por lo tanto, no es un indicador precoz de dao renal.
Protenas tota- Totales: 6,3-8,2 g/dL

les y relacin
Albmina: 3,5-5,0 g/dL
A/G
Globulinas: 2,8-3,2 g/dL
La concentracin de protenas sricas refleja principalmente la disminucin de la sntesis heptica o la prdida protica por el rin. La
elevacin de proteinas totales se encuentra en deshidratacin, mieloma mltiple, hiperglobulinemia, enfermedades granulomatosas,
del colgeno y ciertas enfermedades tropicales. Hay disminucin
por dieta baja en protenas, desnutricin, malabsorcin, enfermedad heptica severa, quemaduras extensas, alcoholismo crnico,
falla cardiaca, neoplasias, sobrehidratacin y enfermedad renal.
Potasio
Suero: 3,6-5,0 mEq/L
til para detectar estados metablicos con variaciones en la concentracin de potasio srico y/o urinario tales como desbalance
hidroelectroltico, arritmias, debilidad muscular, encefalopata heptica, falla renal. Hay medicamentos que elevan fisiolgicamente el
potasio tales como amiloride, captopril, ciclosporina, danasol, enalapril, epinefrina, heparina, histamina, nifedipina, espirinolactona
y terbutalina. Se presenta disminucin por diurticos, anfotericina,
cisplatino, corticoesteroides, insulina, teofilina, penicilina sdica y
bicarbonato de sodio.
Protena
C Menor de 1,0 mg/dL
reactiva (PCR)
La PCR es la ms sensible de fase aguda. Se eleva dos horas despus de una lesin aguda, hace pico y empieza a disminuir a las 48
horas. Es un indicador de procesos inflamatorios ms sensible que
la sedimentacin globular y el leucograma.
Sodio
Suero o plasma: 140-148 Se eleva en desequilibrio cido bsico en pacientes con descompensacin hemodinmica.
mEq/L
Tra n s a m i n a - ALT: 30-65 U/L

sa Glutmico
AST: 15-37 U/L
pirvica GPT
(ALT)
Tra n s a m i n a sa Glutmico
oxalactica
GOT (AST)
Tiempo
de
P ro t o m b i n a
(PT) e INR (Radio Internacional Normalizado)
PT: 12,8-15,8 segundos

INR: 2,0-3,0 segundos
para una dosis estndar
de cumarnicos.
2,5-3,5 segundos para
una dosis alta de cumarnicos.
Tiempo Parcial 26 segundos

de Tromboplastina (PTT)
Se elevan significativamente en hepatitis y necrosis heptica de diferente etiologa y en menor nivel en cirrosis, ictericia obstructiva,
carcinoma metastsico, congestin heptica y colestasis intraheptica. Puede haber elevacin ligera en el IAM y la pancreatitis aguda,
aunque la elevacin de la AST en el IAM es ms significativa.
El PT evala trastornos de la coagulacin que comprometen el

sistema extrnseco y la va comn de la coagulacin. Tambin se
prolonga durante el tratamiento de largo plazo con heparina, la deficiencia de vitamina K, enfermedad heptica, hipofibronogenia y
coagulacin intravascular diseminada (CID). Su mayor utilidad radica en el control de la anticoagulacin oral con cumarnicos.
Prueba sensible a todos los factores que intervienen en el sistema
intrnseco de la coagulacin, especialmente a deficiencias funcionales de factor VIII, IX, XI y XII. Es de utilidad para controlar la efectividad de la terapia con heparina.
Contina
450
PRUEBA
VALOR DE REFERENCIA
Troponina I (Tn 0,0-1,0 ng/mL

I) cuantitativa
La Tn I es altamente especfica para el miocardio por lo cual se considera un buen marcador de dao miocrdico; aunque la ms usada
ha sido la izoenzima MB, su especificidad no es tan buena como
la de Tn I puesto que la CK-MB tambin se eleva en enfermedad
aguda y crnica. La Tn l se eleva precozmente en pacientes con IM,
a las siete horas alcanza niveles altamente distinguibles del nivel
basal los cuales permanecen varios das.
Uroanlisis
El uroanlisis es de ayuda en el diagnstico, evolucin y tratamiento

de infeccin urinaria y enfermedades renales.
Aspecto
Color: amarillo transparente
pH: 5-7
Densidad: 1001-1030
Protena, bilirrubina, cetonas, nitritos, sangre y glucosa negativos.
Urobilingeno: 0,2-1,0 U
Erlich/dL Leucocitos: 1-2
por campo
Clulas epiteliales: escasas por campo
Cilindros hialinos: ocasionales por campo
Bacterias: raras Eritrocitos:
0 - 2 por campo
Cristales:
ocasionales
(fosfatos) Moco
Opiceos, an- Negativo

fetaminas y
cocana.
Deteccin de abuso de drogas y de sustancias psicoactivas.
Benzodiacepi- Negativo <12 ng/dL

nas
Prueba de tamizaje o presuntiva para detectar presencia de benzodiacepinas y sus metabolitos en suero.
Barbitricos
Prueba de tamizaje o presuntiva para detectar presencia de barbitricos y sus metabolitos en orina; su presencia indica uso durante tres
das previos a la determinacin.
Negativo <60 ng/mL
Antidepresi- Rangos
vos tricclicos (ug/l):
teraputicos Seguimiento del tratamiento para evitar niveles txicos y en los casos donde se sospeche ingesta como intento de suicidio.
Amitriptilina 120-250
Nortriptilina 50-150
Desipramina 75-160
Inipramina 150-250
Contina
451
PRUEBA
VALOR DE REFERENCIA
Alcohol etlico Negativo <10 mg/dL

(etanol)
Determina la concentracin de alcohol etlico en sangre para hacer

la correlacin con el grado de intoxicacin o con ingesta reciente.
Alcohol metli- Negativo

co (metanol)
Por ser un mtodo cualitativo no es posible determinar el grado

de intoxicacin y para esto es necesaria la evaluacin clnica del
paciente. Este tipo de intoxicacin es una verdadera urgencia toxicolgica por lo tanto el resultado debe ser informado rpidamente.
cido valproi- Rango teraputico:

co
50-100 ug/mL
Seguimiento del tratamiento debido a grandes diferencias individuales en las dosis requeridas para alcanzar la terapia efectiva y con
el fin de evitar efectos txicos de la droga por sobredosis.
Amikacina Car- Pico 20-25 ug/mg

bamazepina
Valle <5 ug/mg
Control de los niveles sanguneos del antibitico para verificar la

eficiencia del tratamiento y prevencin de la toxicidad. Control de
los niveles teraputicos.
4-10 ug/mg
Litio
Control de los niveles teraputicos y para la prevencin de la toxicidad por sobredosis.
Rango teraputico:
0,6-1,2 mmol/L
Rango potencialmente
txico: >1,5 mmol/L
Toxicidad
mmol/L
Metotrexate
severa:
>2,5
No ha sido definido un Dosis altas se utilizan para el tratamiento del cncer y en dosis barango teraputico habi- jas para enfermedades reumticas, psoriasis severa, polimiositis
tual.
y sndrome de Reiter. En los tratamientos con dosis altas se debe
Concentracin citotxica determinar los niveles sanguneos para evitar los efectos txicos y
mnina: aproximadamen- garantizar una dosis adecuada.
te 0,01 mmol/ L
Concentracin potencialmente txica: >5 mmol/L
24 horas despus de la
terapia con altas dosis.
Salicilatos
Rango teraputico:
20-30 mg/dL
Digoxina
Rango teraputico:
0,8-2,0 ng/mL
Fenitona
Rango teraputico:
Se recomienda la determinacin de los niveles en casos de sobredosis o en pacientes con artritis reumatoidea en quienes se deben
mantener niveles teraputicos entre 15 y 30 mg/dL.
Determinar niveles teraputicos y evitar toxicidad por exceso del
medicamento; rangos por encima de 2,7 mg/mL indican la disminucin de la dosis.
Determinacin de los niveles teraputicos.
Nios <3 meses:

6-14 ug/mL
Nios >3 meses y adultos: 10-20 ug/mL
Fenitona libre:
1-2 ug/mL
Contina
452
PRUEBA
Fenobarbital
VALOR DE REFERENCIA
Rango teraputico:
15-30 ug/mL
Tacrolimus
(FK-506)
Vancomicina
Rango teraputico: 5-20 Tratamiento y control del rechazo pos trasplante de rganos.
ng/mL
Rango teraputico:
Pico 30-40 mg/mL

Valle 5-10mg/mL
1. Bartolom R. Indicaciones y valoracin clnica
del urocultivo y coprocultivo. Medicine. 2006;
09: 3222-9.
2. Cuervo P, Rico C. Gua para la toma de hemocultivos. Actual Enferm. 2001; 4: 33-36.
6. Proehl JA. Flebotoma o extraccin sangunea

para muestras de laboratorio. En JA Proehl. Enfermera de urgencias tcnicas y procedimientos. Editorial Elsevier-Saunders. Madrid, 2005.
7.
Rodrguez F, Seda J, Martn J. Aparicin de hematomas asociados a la extraccin de sangre venosa mediante vaco. Enferm Clin. 2003; 13: 81-6.
3. De Merino N. Manual de Procedimientos. Departamento de Patologa y Laboratorio Clnico. 3 edicin. Fundacin Santa Fe de Bogot.
Bogot, 2001.
8. Sesin 3. Toma de muestras y mtodos diagnsticos no moleculares. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004; 22: 18-24.
4. De Pedro J, Llobera J, Bennassar M, et al. Eficacia de dos mtodos de compresin en la

aparicin de hematomas postextracciones
sanguneas. Enferm Clin. 2002; 12:1-5.
9. Torras M, Aceituno R. Influencia de la temperatura axilar del paciente en el rendimiento

de los hemocultivos en el servicio de urgencias. Enferm Clin. 2007; 17:10-6.
5. Pascual A. Hemocultivos y lquido cefalorraqudeo. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;

21: 37-43.
10. Will T. Gasometra arterial. En JA Proehl. Enfermera de urgencias tcnicas y procedimientos. Editorial Elsevier-Saunders. Madrid, 2005.
453
ATENCIN DE ENFERMERA EN LA ADMINISTRACIN

DE MEDICAMENTOS PARENTERALES
Esperanza Guasca Caicedo, Enf

OBJETIVO
standarizar el procedimiento de administracin de medicamentos parenterales y

estimular en el profesional de enfermera
la adhesin a los parmetros definidos como mecanismo que ha demostrado ser efectivo para la
prevencin del error.
INTRODUCCIN
La administracin de medicamentos involucra
aspectos legales y ticos de gran impacto en la
prctica profesional. Los factores humanos implicados en los errores tienen su origen en la falta de
conocimiento acerca del medicamento (38,6%),
olvidos o distraccin (24,6%), errores de clculo
(11,2%) y sobrecarga de trabajo de los profesionales sanitarios (7,4%).
Existen mltiples factores que estn involucrados
en el actuar de modo inadecuado:
1. El desconocimiento de la teraputica de medicamentos actual es tan arriesgado como no

conocer el paciente; los errores de dosificacin
tienen su raz en el desconocimiento de medi-
454
camentos nuevos, conocimiento insuficiente

sobre las dosis habituales, errores de clculo.
2. Se ha observado que hasta 18% de los efectos adversos de la medicacin pueden prevenirse; ocurren debido a que el profesional
de la salud desconoce el paciente antes de
prescribir, dispensar o administrar un medicamento.
3. La falta de comunicacin entre los miembros
del equipo de salud es otra causa habitual de
errores; al menos uno de cada 10 errores se
debe al uso de nombres errneos de medicamentos, confusiones en la dosificacin o
falta de comprensin de las abreviaturas.
4. Una iluminacin insuficiente, un espacio de
trabajo desordenado, el ruido o las interrupciones pueden interferir en la utilizacin segura de los medicamentos.
La administracin de medicamentos exige a la
enfermera conocimientos amplios de farmacologa para asegurar la idoneidad del profesional,
sobre los nombres genrico y comercial; efectos
primarios y secundarios; presentacin y concentracin; dosis teraputica mxima y mnima; vida

media en la sangre; metabolismo y forma de eliminacin; sinergismo y antagonismo con otros
medicamentos que est recibiendo el paciente,
reacciones idiosincrsicas, respuesta a la dosis del
medicamento, requerimientos para la conservacin de las cualidades fsicas y qumicas; normas
relativas a la prescripcin; registro y manejo de
medicamentos de control.
de ser utilizada para medicamentos de urgencias

para manejo del dolor o antiarrtmicos. Se debe
evitar la administracin de bolos por luces que ya
estn recibiendo drogas vasoactivas o anticoagulantes a fin de evitar bolos de estos.
Administracin parenteral de medicamentos
IV continua: 24 horas o ms, diluciones en grandes volmenes.
La va parenteral hace referencia a todas las formas de inyeccin en los tejidos o lquidos corporales a travs de la va endovenosa, intramuscular,
subcutnea e intradrmica. Es la forma de administracin ms precisa, dado que se conoce con
exactitud la cantidad de medicamento administrado, aunque no es la ms utilizada. Se emplea
bsicamente cuando los medicamentos a utilizar
no pueden ser administrados por otras vas y especialmente cuando se requiere un efecto teraputico rpido y preciso. Los frmacos que se inyectan en forma de solucin deben ser estriles y
no irritantes.
IV intermitente: desde 15 minutos hasta varias horas; el medicamento se diluye en una solucin de
cristaloides.
Va intramuscular (IM)
El medicamento se inyecta en el tejido muscular.
Los puntos de inyeccin varan de acuerdo con
la cantidad mxima de administracin; una inyeccin de 3 mL se considera segura en la mayora
de los casos.
Subcutnea (SC)
El medicamento se inyecta en el tejido conjuntivo
laxo situado debajo de la piel con la aguja en un
ngulo de 90. La cantidad oscila entre 0,5 y 2 mL.
Va endovenosa (EV)-Intravenosa (IV)
Intradrmica (ID)
El medicamento se inyecta directamente en el torrente sanguneo a travs de la puncin venosa.

Por medio de esta va los efectos del medicamento se originan ms rpido, pero tambin puede
acarrear mayores complicaciones. El tipo, cantidad y velocidad de la infusin estn determinados
por los requerimientos fisiolgicos del paciente.
El medicamento se inyecta en la dermis, inmediatamente debajo de la epidermis. La cantidad

a administrar suele ser muy pequea (no ms de
0,1 mL) y la absorcin es lenta. Tras la inyeccin
debe aparecer una pequea ampolla o roncha en
el sitio de aplicacin.
Las formas de administrar medicamento endovenoso son:

IV directa: es la administracin del medicamento en
bolo, ya sea solo o diluido (normalmente diluido en
solucin salina envasado en una jeringa de 10 ml).
Se debe inyectar durante 1-2 minutos; el exceso de
velocidad puede producir shock, debido a que las
concentraciones plasmticas del medicamento aumentan hasta alcanzar una concentracin txica y
generan presiones excesivas en el catter. Se usa
pocas veces por las complicaciones a que puede
dar lugar, ya que en general los medicamentos necesitan un tiempo de infusin ms amplio que el
que se obtiene con este procedimiento, pero pue-

Conocer el paciente y su estado clnico antes
de la administracin del medicamento: diagnstico mdico actual; edad; signos vitales;
estado de hidratacin; estado de conciencia;
estado de la piel y tejidos blandos; estado nutricional y valoracin neurovascular.
Indagar al paciente o familia, si el paciente
no est en capacidad de responder, sobre
antecedentes mdicos; problemas de coagulacin; medicacin concomitante, que pueda
causar interacciones o potenciar el efecto del
medicamento; antecedentes de alergias a
455

medicamentos; experiencia con la administracin del medicamento; experiencias anteriores con procedimientos.
Evaluar el nivel de conocimiento del paciente
sobre la terapia a iniciar, miedo, temor, manejo del dolor.
Para la administracin de analgsicos, se
debe conocer la percepcin del propio paciente, y tener en cuenta el llanto, la expresin facial y la postura.
En el paciente sedado, valorar presin arterial
y explicarle los procedimientos que se vayan
a realizar. Recuerde: el paciente sedado puede or, sentir y recordar voces.
Valoracin de la piel para seleccionar el sitio
de administracin de medicamentos por va
SC o ID.
Valoracin del sitio de venopuncin antes de
la administracin de medicamentos IV. Identificar signos de flebitis.
Revisar la indicacin de los medicamentos:
diagnstico mdico e interpretacin de resultados de laboratorio (pruebas de funcin
renal, heptica, coagulacin, niveles teraputicos de medicamentos).
Temor relacionado con falta de familiaridad con el
procedimiento, dolor, experiencia anterior o experiencias de otros; falta de conocimiento.
Dolor agudo relacionado con lesin fsica, qumica, biolgica (puncin, medicacin).
Deterioro de la integridad cutnea relacionado
con sustancias qumicas y lesin (puncin, medicacin).
Riesgo de infeccin relacionado con procedimiento invasivo, efectos secundarios de los medicamentos, solucin de continuidad de la piel,
contaminacin de soluciones, tcnica asptica,
enfermedades asociadas.
Riesgo de lesin relacionado con agentes nosocomiales; efectos adversos e interacciones de los
medicamentos; enfermedades asociadas, solucin de continuidad de la piel.
456
3. Intervencin de Enfermera:
El patrn oro de la administracin de los medicamentos se denomina Los cinco correctos;
comprende cinco condiciones para una farmacoterapia segura, que deben ser cumplidas por el
mdico en la etapa de formulacin y verificadas
por la enfermera antes de la administracin del
medicamento. Esta nemotecnia ha demostrado
ser una valiosa herramienta para prevenir los errores de medicacin.

Medicamento Correcto:
Comprobar el nombre del medicamento al

recibirlo de la farmacia, al tomarlo del estante, antes de prepararlo, antes de envasarlo en
la jeringa y antes de inyectarlo al paciente.
Verificar nombre genrico y el nombre comercial del medicamento.
Comprobar la fecha de caducidad del medicamento.
Si existe alguna duda no administre y consulte.
Se desechar cualquier medicamento que no
est correctamente identificado.
Verificar las indicaciones de la solucin diluyente.
Verificar que el medicamento est indicado
para el diagnstico mdico del paciente.
Verificar que el medicamento no est contraindicado en el paciente.
Recuerde que hay medicamentos con presentacin y envase similares que pueden
causar confusin.

Paciente Correcto:
Verificar el nombre del paciente: preguntar al

paciente cul es su nombre y apellido y comparar la informacin del paciente frente a la
orden mdica (OM), tarjeta de medicamentos, el rtulo de la jeringa; si la informacin
dada por el paciente no coincide con los registros, existe una alta probabilidad de que el
medicamento no es para el paciente.
Verificar con el paciente que no es alrgico al
medicamento.

Verificar en la historia clnica o con el paciente
/ familia el diagnstico mdico y medicamentos habituales. Si el paciente informa que el
tipo, dosis o va del medicamento que se le
va a administrar es diferente al que viene recibiendo hasta el momento, verificar que es
el frmaco correcto. Los pacientes pueden
ayudar a evitar errores.

Dosis Correcta:
Verifique la concentracin de la presentacin

del medicamento expresada en unidades de
peso (g, mg, mcg), %, U.I.
La hora elegida es cmoda para el paciente y

aumenta la adherencia al tratamiento.
Los horarios de administracin favorecen al
paciente y ayudan a organizar las dems actividades de enfermera para asegurar la continuidad.
El estndar aceptado de oportunidad en la
administracin del medicamento es 30 minutos de la hora fijada.
Se recomienda el uso del horario militar para
no confundir el da con la noche.
La dosis del medicamento debe estar formulada en unidades de peso (g, mg, mcg), %,
U.I. No acepte como unidad de medida de la
dosis nicamente la cantidad en mL ni nmero de gotas.
Informacin al paciente:
No aproxime la dosis al envasar los medicamentos y utilice jeringas, equipos y bombas

de infusin que permitan medir la dosis exacta; modificaciones mnimas en las dosis formuladas pueden ser importantes y peligrosas.
Apoyo emocional.
Realice el clculo de velocidad de infusin

con base en la dosis ordenada por el mdico,
peso del paciente, presentacin del medicamento y tiempo de administracin.
Compruebe las dosis teraputicas acorde con
edad y peso del paciente, diagnstico mdico, objetivo del tratamiento, antecedentes.
Siempre que una dosis prescrita le parezca
inadecuada comprubela de nuevo.

Va Correcta:
Verifique las recomendaciones del fabricante

sobre la va adecuada de administracin del
medicamento.
Brinde informacin al paciente sobre los probables efectos secundarios del medicamento.
Enseanza sobre el procedimiento.
Asesoramiento, apoyo en toma de decisiones.
Tcnicas de relajacin y tcnicas de disminucin del dolor: posicin cmoda del paciente,
sitio de aplicacin.
Precauciones al revisar la formulacin:
No administre los medicamentos hasta no haber
aclarado las dudas sobre la formulacin:
No hay OM escrita; excepto las rdenes verbales durante el manejo de emergencias,
situacin en la cual se recomienda confirmarlas verbalmente con el mdico y formalizarlas
en la historia clnica despus del evento.
OM telefnica (verificar con el mdico tratante del paciente y registrar en las notas de enfermera que se trata de una OM telefnica).
Verifique que la presentacin y las caractersticas fsicas del medicamento son compatibles con la va formulada.
La OM est enmendada, incompleta o confusa.
Si la va de administracin no aparece en la
prescripcin, consulte.
Tiene alguna duda referente a la preparacin,

forma de administracin y/o condiciones fsicas, qumicas o aspticas del medicamento.
Hora Correcta:
La frecuencia de administracin permite alcanzar y mantener los niveles teraputicos.
La OM es incorrecta (indicacin en el paciente, dosis, va de administracin, hora).
Finaliza el perodo de tiempo para el cual est

ordenado y la OM no es renovada.
457

Preparacin de los medicamentos:
Los medicamentos deben ser preparados por la
misma enfermera que los va a administrar o las
preparaciones realizadas por el qumico farmacutico enviadas desde la farmacia del hospital.
Agregue el diluyente al medicamento, agite
para mezclarlo muy bien con la solucin diluyente y verifique que no haya formacin de
cristales, ni presencia de solucin lechosa. Si
al adicionar el disolvente hay formacin de
espuma se debe dejar en reposo, permitir la
reconstitucin espontnea del medicamento
y luego envasar.
Vigile la precipitacin: puede ocurrir en cualquier momento.
Rotulacin de las mezclas: nombre del medicamento, dosis y peso del paciente (si se
requieren para la preparacin de la mezcla),
dilucin de la presentacin (unidad de peso
o medida), fecha y hora de preparacin e
identificacin de la enfermera; el rtulo debe
estar en letra legible.
Dilucin de los medicamentos de acuerdo con
el balance hdrico del paciente; tener en cuenta que a mayor dilucin menor posibilidad de
interaccin, sin embargo, si el paciente tiene
restriccin de lquidos diluirlo en menor cantidad y aumentar el tiempo de infusin.
Utilice material de baja absorcin, como el
vidrio, para la administracin de diazepam,
dobutamina, dopamina, heparina, insulina,
nitroglicerina y clorpromazina.
Utilice equipos fotorresistentes (protegen la
solucin de la luz) para la administracin de
nitroglicerina, nitroprusiato y furosemida.
No est recomendada la mezcla de medicamentos en una misma solucin por las interacciones y la imposibilidad de diferenciar el
agente causal en caso de reaccin alrgica.
Refrigere las soluciones reconstituidas.
Idealmente utilizar el sistema unidosis para
evitar excesos de medicamento que conllevan mayor riesgo de error y costos elevados.
No adicione medicamentos al Manitol.
No adicione medicamentos a productos sanguneos.
No mezcle medicamentos con bicarbonato.
Asepsia y antisepsia:
Aplique los protocolos de asepsia y antisepsia en
la preparacin de la piel, manipulacin de equipos y soluciones.
Precauciones estndar:
Siga las precauciones estndar de proteccin
personal y de manejo de desechos hospitalarios
(elementos cortopunzantes, equipos, soluciones
y medicamentos).
Vigilar los efectos secundarios:
Verifique la disponibilidad de medicamentos,
equipos e insumos necesarios para atender
una respuesta anafilctica.
Valore el paciente durante los primeros cinco
minutos de administracin del medicamento,
con el propsito de identificar oportunamente la aparicin de signos de reaccin adversa.
Utilice soluciones libres de iones Dextrosa al

5% en Agua Destilada (D5%AD) y Solucin Salina Normal (SSN), puesto que son vehculos
que ofrecen menos problemas de solubilidad
de los medicamentos.
Suspenda el medicamento y lave el equipo

de infusin si el paciente presenta una reaccin adversa aguda que deteriore su estado
clnico o compromete su vida durante o inmediatamente despus de la aplicacin del
medicamento.
Disolver en D5%AD la heparina, lidocana, nitroglicerina, nitroprusiato y noradrenalina. La

dextrosa protege de la oxidacin el principio
activo del frmaco.
Conecte el monitor ECG al paciente para

identificar efectos secundarios cardiovasculares, en los medicamentos en que se esperan
dichos efectos.
458

Cuidados del acceso venoso:
Por va endovenosa perifrica se pueden administrar los medicamentos que tienen pH 4-8.
Fomente el uso de la va central de insercin
perifrica (PICC) en pacientes que requieren la
administracin de medicamentos irritantes o
vesicantes (es un procedimiento que realizado
por la enfermera y puede ser una buena opcin en reemplazo de catter venoso central).
te formulacin en un formato adicional del

nombre e identificacin del paciente; nombre genrico, presentacin, dosis y va de
administracin del medicamento y nombre y
N de registro del mdico solicitante) para la
dispensacin en la farmacia.
Comunique inmediatamente los errores de
omisin o de administracin.
Monitoreo de medicamentos:
Para los medicamentos en bolo utilice la conexin prxima a la vena y la va proximal del
catter central para evitar restos de medicamento en la va distal.
Heparina: control del recuento plaquetario.
Destine un acceso nico para la administracin de bicarbonato o furosemida.
Utilizar de bomba de infusin o jeringa para

perfusin para controlar la velocidad y tiempo
de infusin de medicamentos de administracin intravenosa continua, sin omitir la verificacin del correcto funcionamiento del sistema
(por lo menos una vez cada hora). Idealmente
la bomba de infusin debe tener un seguro
para que no pueda ser modificada accidentalmente o manipulada intencionalmente.
El tiempo de administracin de los medicamentos IV intermitente es de 30 minutos,

excepto, los antibiticos, calcio y potasio que
deben ser administrados mnimo en 60 minutos o en el tiempo que indique el fabricante.
Lave las vas heparinizadas con solucin salina
o solucin heparinizada de 50 UI/ mL despus
de cada administracin de medicamento.
Una vez terminada la infusin, lave la vena
con 10 mL de la solucin endovenosa de base.
Se recomienda el cambio de equipos y mezclas
en SSN cada 24 horas y en DAD cada 12 horas.
Fenitona: vigilar concentraciones sanguneas.

Furosemida: observar hipocalcemia.
4. Resultado
Las intervenciones de enfermera siguiendo el procedimiento estandarizado disminuye el riesgo de
errores y aumenta la colaboracin del paciente:
Registros en la historia clnica:
Autocontrol del dolor.
Registre el medicamento inmediatamente

despus de su administracin con el propsito de evitar que el paciente reciba una sobredosis; nunca registre la medicacin antes de
administrarla ni la medicacin que ha administrado otra persona.
Bienestar.
Registre en la historia clnica los efectos secundarios observados en el paciente; explique los detalles relacionados con las complicaciones que se presenten, los comentarios
del paciente y la respuesta del paciente.
MEDICAMENTOS EN URGENCIAS
Informe los efectos adversos al programa de

farmacovigilancia del hospital.
Cumpla las directrices locales para el manejo
de medicamentos controlados (usualmen-
Integridad tisular.
Control de riesgos.
Prevencin de lesiones.
En la tabla 1 se describen los medicamentos ms

usados en Urgencias, con su presentacin, indicaciones, efectos colaterales y las actividades de
enfermera durante su administracin. Esta tabla
excluye los medicamentos cardiovasculares, los
cuales pueden ser consultados en la gua Administracin de frmacos en la urgencia cardiovascular
de esta serie.
459
460
Antiemtico
ACCIN
Ampolla 10 mg/2mL.
Administracin IV o
IM 10 mg.
METROCLOPRAMIDA
Acelera vaciamiento
gstrico.
EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Valorar signos extrapiramidales.

Galactorrea.
Contina
No utilizar en pacientes con epilepsia, hemorragia gastrointestinal,

obstruccin y/o perforacin y quienes ingieren medicamentos que
producen extrapiramidalismo.
Recomendar al paciente evitar conducir vehculos o maquinarias peligrosas.
Sntomas extrapiramidales (reacciones distnicas, Si la dosis excede 0.5 mg/kg pueacatisia y signos y sntomas den aparecer movimientos distnicos o extrapiramidalismo.
parkinsonianos).
Administracin IV lentamente (15

minutos).
Somnolencia.
Los derivados opiceos pueden antagonizar los efectos del frmaco.
La administracin conjunta de alcohol, benzodiazepinas u otros psicofrmacos puede aumentar sus efectos depresores sobre el SNC.
Prevencin de nuseas y En forma ocasional se- Recomendar al paciente evitar convmito de cualquier tipo. dacin y somnolencia, ducir vehculos o maquinarias peliEsofagitis por reflujo.
mareos, cefalea, constipa- grosas.
cin, rash cutneo.
En pacientes de edad avanzada y en
nios deber controlarse la dosificacin y la duracin del tratamiento.
INDICACIONES
Bloqueante dopami- Prevencin de nuseas y

nrgico.
vmito causados por embarazo, migraa, reflujo
Antiemtico.
gastroesofgico, posopeEstimulante del pe- ratorio, quimioterapia.
ristaltismo
desde
esfago hasta intestino delgado.
Ampolla 50 mg / 2 mL Gastroquintico
Administracin IV o
IM 100 a 200 mg por
da cada 6 u 8 horas.
ALIZAPRIDA
MEDICAMENTO
GASTROINTESTINAL
Tabla 1. Medicamentos parenterales de mayor uso en urgencias
Antiulceroso
ACCIN
lcera gstrica activa
INDICACIONES
Administracin IV o
IM 30 minutos antes
del procedimiento
y, algunas veces, se
administra una segunda dosis 4 a 8 horas
despus de la dosis
inicial.
Ampollas de 4 y 8 mg/
4 ml.
ONDANSETRN u
ONDASETRN
Frasco-ampolla liofilizado de 40 mg
Antiemtico.
Prevencin de nuseas
y vmitos asociados a
analgesia posoperatoria
administrado durante la
induccin a la anestesia y
concomitante con la administracin de morfina.
Profilaxis y tratamiento de
las nuseas y vmitos inducidos por citostticos,
especialmente por cisplatino.
Bloqueador efecti- lcera duodenal activa

vo de la bomba de
Esofagitis por reflujo
protones, inhibiendo
Administracin IV Do- la secrecin acidosis inicial de 40-80 mg, gstrica
seguida de infusin
continua de 8 mg/
hora.
OMEPRAZOL
MEDICAMENTO
Se puede realizar mezcla para infusin continua as: 2 ampollas de

omeprazol (80 mg.) reconstituidas
diluidas en 80 ml de solucin salina
normal (SSN), lo cual da una concentracin 1:1.
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Contina
Se debe administrar con Administracin IV en 15 minutos.

precaucin a los ancianos
Recomendar al paciente que evite
y pacientes con insuficienla conduccin de vehculos y el macia heptica grave.
nejo de maquinaria peligrosa.
Cefalea, constipacin o
diarrea y sedacin moderada. Tambin se han
descrito, aunque ms raramente, aumentos moderados de las transaminasas
hepticas; reacciones de
hipersensibilidad
(rash,
prurito, broncoespasmo,
edema facial), sensacin
de fro/calor, ansiedad,
aturdimiento, fatiga, anorexia, dolor o espasmo
gstricos/abdominales,
disgeusia, sequedad de
boca y vrtigo.
Diarrea, nuseas, vmito,

dolor abdominal, cefalea,
mareo, astenia, rash cutneo (efectos infrecuentes).
EFECTOS SECUNDARIOS
461
462
Tambin puede ser

administrada por va
IM.
Administracin IV 50
mg cada 6 a 8 horas.
Dosis mxima diaria
400 mg.
Ampolla de 50mg /
2 ml
RANITIDINA
MEDICAMENTO
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
Profilaxis de la hemorragia
de la mucosa inducida por
estrs.
lcera pptica recidivante.
Antiulceroso antago- lcera duodenal y gstri- Cefalea, vrtigo, erupcin

cutnea transitoria, constinista de los recepto- ca.
pacin y nuseas.
res H2 de histamina
Hemorragias esofgicas y
esofagitis por reflujo.
ACCIN
Contina
Precaucin en pacientes con disfuncin renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 ml/min) ajustar
la dosis segn curva de depuracin
de creatinina y reducir la posologa
si existe disfuncin heptica.
Profilaxis de la neumonitis por aspiracin: inyeccin I.V. lenta, 50 mg

administrados de 45 a 60 minutos
antes de la induccin de la anestesia general.
Infusin I.V. continua, 6,25 mg/

hora, diluidos en una solucin I.V.
compatible.
Infusin I.V. intermitente, 50 mg

cada 6 a 8 horas, diluidos en 100
ml de una solucin I.V. compatible
y administrados a lo largo de un
perodo de 15 a 20 minutos.
Diluir 50 mg en un volumen total

de 20 ml y administrar IV durante
un perodo no inferior a 5 minutos.
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Hipo o hiperglicemia, ca- No se debe administrar concomilor, nuseas, dolor abdo- tante con Dextrosa.
minal y diarrea despus de
su administracin rpida. Preparacin de infusin IV, 45 ml de
SSN + 5 ampollas de somatostatina
de 0,1 mg, para una concentracin
Sangrado por vrices esode 10 mcg/ml.
fgicas.
INDICACIONES
Antihemorrgico del Fstulas pancreticas e intracto gastrointesti- testinales

nal
Tratamiento de hemorragia severa y aguda.
ACCIN
anties- Clico renal, dolor por afec- Fiebre, angina, shock, pru- Administracin IV lenta y vigilar sigciones reumticas, cefalea rito, sudor fro, obnubi- nos de hipotensin por infusin rlacin, nusea, palidez y pida.
u odontalgia.
disnea.
N-BUTILBROMURO DE Analgsico
HIOSCINA + DIPIRONA pasmdico
Ampolla de 20 mg de
bromuro de hioscina y
2,5 g de dipirona / 5 mL
Administracin IV o IM
una dosis.
Contina
anties- Clico renal, dolor por afec- Diplopa, agranulocitosis, Administrar por va IV lenta; se pueciones reumticas, cefalea leucopenia y trombocito- de administrar en bolo para el mau odontalgia.
penia.
nejo del clico renal.
N-BUTILBROMURO DE Analgsico
pasmdico
HIOSCINA
Ampolla de 20 mg/ 2mL
Administracin IV, IM, SC
20- 40 mg, varias veces
al da hasta dosis diaria
mxima de 100 mg.
ANALGSICOS
TRIMEBUTINA MALEATO Regulador de la mo- Trastornos funcionales de Lipotimias, ocasionalmen- I.V. en inyeccin lenta directamente
tilidad intestinal
la motilidad del tracto di- te reacciones cutneas, en la vena o por perfusin venosa
Ampolla de 50 mg/5 mL,
continua.
gestivo.
prdida de la memoria.
Sndrome de colon irrita100 mg cada 6 horas.
ble, vmito, leo paraltico
postoperatorio.
SOMATOSTATINA
(OCRETIDA)
Ampolla de 0,1 y 0,5
mg/1 mL
Administracin IV continua 25-50 mcg/hora
durante 5 das.
MEDICAMENTO
463
464
Administracin IM 40
mg dosis inicial y continuar 20 mg/da.
Ampolla de 20 y 40
mg/1 mL
PIROXICAM
Administracin IM 15
mg/da.
Ampolla de 15mg/ 1,5

mL
MELOXICAM
KETOPROFENO
Ampolla de 100 mg/2
mLL Administracin
IV, IM 100 mg cada 12
horas.
DICLOFENACO SDICO
Ampolla de 75 mg /3 mL
Administracin IV, IM 75
mg cada 12 horas.
MEDICAMENTO
INDICACIONES
Dismenorrea y clico biliar.
Dolor agudo en afecciones musculoesquelticas,

gota, dolor secundario a
intervencin quirrgica y
trauma agudo.
Antiinflamatorios no Exhacerbacin del dolor

en enfermedades crnicas
esteroideos (AINE)
tales como artritis reumaAntirreumtico
toidea, artritis reumatoidea
Antiartrtico
juvenil, osteoartritis (artroAnalgsico
sis, enfermedad articular
degenerativa), espondilitis
anquilosante,
ACCIN
Dispepsia, nuseas, eructos, vmitos, esofagitis,
dolor abdominal, constipacin, flatulencia, diarrea,
lcera duodenal y hemorragia gastrointestinal oculta o macroscpica.
Anormalidad transitoria de
parmetros de funcin heptica.
Anemia, trastornos en el
recuento de blancos. Potencialmente
citopenia
(mielotoxicidad).
Prurito, erupciones cutneas, estomatitis y urticaria.
Fotosensibilidad, eritema
multiforme, Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica
txica.
Asma aguda.
Aturdimiento, cefalea, vrtigo, tinnitus, somnolencia, confusin y desorientacin.
EFECTOS SECUNDARIOS
Contina
Precaucin en pacientes debilitados

o ancianos.
Precaucin en tratamiento anticoagulante; flujo plasmtico renal y

volumen plasmtico disminuidos,
deshidratacin, insuficiencia cardaca congestiva; cirrosis heptica;
sndrome nefrtico; insuficiencia
renal manifiesta; diurticos, ciruga
mayor.
Suspender si aparece sangrado gastrointestinal.
Precaucin en pacientes con antecedente de lcera pptica y asma. El

alcohol y el uso de otros AINES pueden aumentar los efectos secundarios gastrointestinales.
Informar al paciente sobre el dolor

producido por su administracin; el
dolor disminuye con administracin
IV lenta.
Para la administracin IV de Diclofenaco, se debe mezclar con bicarbonato de sodio (0,5 mL) para evitar la
irritacin de la vena por pH cido.
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
ACCIN
INDICACIONES
Control de la tos crnica

no productiva.
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Los AINES pueden enmascarar los sntomas de las

infecciones.
Angioedema y reacciones
de hipersensibilidad inmediata, incluyendo reacciones anafilcticas/anafilactoides.
Conjuntivitis, trastornos visuales, visin borrosa.
Alteraciones del humor.
Contina
Para revertir el efecto depresor se

debe tener disponible naloxona.
Monitoreo del patrn respiratorio,

manejo de la nusea y vigilar la diuresis.
Interfiere sobre el efecto de los diurticos, debido a que la inhibicin

Hipertensin arterial, pal- de prostaglandinas puede producir
pitaciones, rubor.
retencin de lquidos y deterioro de
Parmetros renales anor- la funcin renal.
males e insuficiencia renal
aguda.
EFECTOS SECUNDARIOS
Somnolencia, euforia, deEs un agonista opi- Premedicacin.

presin respiratoria y retenceo siete veces ms
Ampolla de 2 mg/1mL potente que la mor- Analgesia enfermos de cin urinaria.
cncer.
Administracin IV de fina.
0,5 a 2 mg IM y SC 2 a
Anestesia.
4 mg.
HIDROMORFONA
MEDICAMENTO
465
466
ACCIN
INDICACIONES
MEPERIDINA CLORHI- Analgsico narctico Clico renal y biliar

DRATO (PETIDINA)
sinttico.
Trombosis coronaria
Ampolla de 100 mg/
Dolor traumtico, neural2ml. Administracin
gia, artritis grave
IV, IM o SC 1mg/kg
(mximo 100 mg)
cada 4 u 8 horas.
MEDICAMENTO
Una sobredosis puede

causar temblores, movimientos musculares involuntarios, pupilas dilatadas
y convulsiones, a veces
seguidas de depresin respiratoria y coma.
Nuseas, vmitos, palpitaciones, vrtigos, dolores

de cabeza, debilidad y estreimiento.
EFECTOS SECUNDARIOS
Contina
Es el nico opiceo que dilata las

pupilas en vez de contraerlas en
cabeza de alfiler.
La administracin continua de esta

sustancia puede llevar a una dependencia del tipo de la morfina,
y se han conocido adictos que requieren una dosis de hasta 4 gramos al da. Los efectos no duran
tanto como la morfina y el sndrome de abstinencia se manifiesta
ms rpidamente.
Abuso y dependencia: el efecto

analgsico de la petidina o meperidina se acompaa de una leve
euforia. Se ha abusado de ella en
ocasiones, sobre todo por parte de
mdicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios.
Administrar con cuidado cuando

el paciente recibe otro narcoanalgsico, vigilar signos de depresin
respiratoria.
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
nal, pancreatitis aguda e intoxicacin.
Analgsico opiode.
ACCIN
EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Los ms utilizados en urgencias son la hidrocortisona y la metilprednisolona en estados de shock

adrenal (insuficiencia suprarrenal aguda) y shock
medular.
Cambios psquicos des- Precaucin en uso concomitante

de euforia hasta psicosis, con AINES, puesto que potencia el
riesgo de sangrado gastrointestinal.
pseudotumor cerebral.
CORTICOESTEROIDES
Antitusivo en tos severa.
Disnea asociada con falla

ventricular izquierda aguda y edema pulmonar.
Anestesia general y epidural.
Dolor crnico en cncer,

cuidados paliativos.
Dolor en el infarto agudo Contraindicada en depre- Para la administracin IV diluir en 5

del miocardio.
sin respiratoria aguda, fa- a 10 mL de solucin y administrar
Dolor agudo en el posope- lla renal, pancreatitis agu- lentamente directo en la vena.
ratorio, asociado con gol- da e intoxicacin.
Monitoreo del patrn respiratorio.
pes, clculo renal, dolor de
Abuso y dependencia.
espalda severo.
INDICACIONES
Sangrado gastrointestinal.
Contina
Instrucciones para utilizar el vial de

2 compartimentos Mix-O-Vial: remoRetencin hidrosalina con
ver la tapa protectora, dar al mbohipertensin arterial, edelo-tapn un cuarto de giro y presioma e insuficiencia cardianar para forzar el diluyente dentro
TCE y edema cerebral.
ca.
del compartimiento de ms abajo.
METILPREDNISOLONA Accin intermedia Crisis asmtica que no Glaucoma.
Agitar suavemente para obtener la
(12 a 36 horas): me- responde al manejo con
Frasco-ampolla liofilizasolucin. Usar la solucin dentro de
tilprednisolona
y broncodilatadores.
do de 40 mg/1 mL; 125
las 48 horas.
triamcinolona.
mg/2 mL; 500mg/4mL
y 1.000 mg/16 mL
Antiinflamatoria, inAmpolla de 2 ml de 4 munomoduladora,

mg/1 mL (8 mg). Admi- antialrgica, antiedematosa y estabilinistracin IV, IM
zante.
HIDROCORTISONA
Ampolla de 100 mg / 2 Accin corta (menos
de 12 horas): hidromL Administracin IV
cortisona.
o IM
DEXAMETASONA
Ampolla de 10 y 20 mg/
1 mL Administracin IV,
IM o SC 5 a 20 mg cada
4 horas. Generalmente
la dosis inicial mxima
es de 10 mg.
MORFINA
CLORHIDRATO
MEDICAMENTO
467
468
ACCIN
Antihistamnica.
Ampolla de 50 mg/ 2
mL
PROMETAZINA
Administracin IM 25 a
50 mg. dos veces al da.
Administracin IM, IV 1 Anticinetsica (ena 2 mg cada 12 horas. fermedad del movimiento): difenhidraHIDROXICINA
mina y prometazina
Ampolla de
100mg/2mL
Ampolla de 2 mg/2 mL Antipruriginosa.
CLEMASTINA
Frasco-ampolla de 12
mg/2 mL
Ampolla de 1 y 2 mL
con 4 mg/mL
BETAMETASONA
Administracin IM o
infiltracin articular.
Accin larga (ms de

Ampolla de 40 mg /mL 48 horas): dexametasona y betametaFrasco-ampolla por 5
sona.
mL de 40 mg/mL
TRIAMCINOLONA
Administracin IM o IV
MEDICAMENTO
Hiperglicemia.
EFECTOS SECUNDARIOS
Preparacin de la solucin de metilprednisolona: para preparar soluciones de infusin IV, primero
reconstituir el liofilizado segn las
instrucciones y luego diluir en dextrosa al 5% en agua, suero normal,
dextrosa al 5% en 0,45% o 0,9% de
cloruro de sodio; las soluciones resultantes son fsica y qumicamente
estables por 48 horas. Administracin IV de dosis hasta 250 mg en un
tiempo no menor de cinco minutos
y dosis mayores de 250 mg en un
tiempo no menor de 30 minutos.
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Coadyuvante analgsico
(prometazina).
Vrtigo (prometazina).
Coadyuvante de la adrenalina en el manejo de shock

anafilctico y edema angioneurtico.
Contina
Potencia el efecto sedante y depresor del sistema nervioso central del

alcohol y benzodiacepinas.
Precaucin en pacientes con glaucoma y prostatismo por el efecto

anticolinrgico.
Teraputica paliativa de Fatiga, sedacin, somno- Informar al paciente evitar conducir

reacciones alrgicas ms lencia, ocasionalmente es- vehculos o actividades que requietimulacin del SNC.
ren concentracin.
frecuentes.
ANTIHISTAMNICOS
El uso por tiempo prolongado predispone a infecciones, por su respuesta

inmunomoduladora, sndrome de Cushing e insuficiencia corticosuprarrenal
Coadyuvante de la adrey reactivacin del proceso
nalina en el manejo de
patolgico despus de
reacciones de anafilaxia o
suspensin abrupta del
edema angioneurtico.
medicamento.
Afecciones dermatolgicas, otorrinolaringolgicas
y oftalmolgicas por reacciones inflamatorias o alrgicas.
INDICACIONES
Ampolla de
20mEq/10ml. Administracin en infusin IV
CLORURO DE
POTASIO
Administracin IV
Ampolla de 10 mEq/10
mL
BICARBONATO DE
SODIO
Administracin IM 25 mg.
DIFENHIDRAMINA
Ampolla de 10 mg/1
mL
25 a 50 mg tres o cuatro veces al da.
DIMENHIDRINATO
mg/5 mL
Administracin IM, IV 50
mg cada 4 o 6 horas.
MEDICAMENTO
Electrolito
Alcalinizante
ACCIN
Acidosis metablica, intoxicacin por fenobarbital.
Hipopotasemia
Hipotensin, incoordinacin y debilidad muscular;

cefalea, visin borrosa y
tinnitus; depresin, nerviosismo, irritabilidad, excitacin e insomnio; anorexia
y trastornos gastrointestinales; efectos anticolinrgicos
tales como boca seca, estreimiento, retencin urinaria y palpitaciones.
EFECTOS SECUNDARIOS
Administrar con cuidado en pacientes con insuficiencia cardiaca, y

sndrome asctico edematoso de la
cirrosis.
Debe ser administrado IV lento.
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Contina
Precaucin en pacientes La infusin debe tener una concencon insuficiencia renal y tracin mxima de 3 mEq/mL de
anuria.
potasio, por cada acceso venoso
perifrico. Control hematolgico
de potasio. No administrar en bolo.
Control estricto de lquidos.
Valorar tolerancia del paciente al dolor causado por la infusin por vena
perifrica.
Valorar signos de flebitis.
ELECTROLITOS
INDICACIONES
469
470
Administracin IV
Ampolla al 10 y 20% /
10 mL
SULFATO DE
MAGNESIO
Administracin IV
Ampolla de 1 g./10 mL
GLUCONATO DE
CALCIO,
Ampolla de
20mEq/10ml. Administracin en infusin
endovenosa.
CLORURO DE SODIO
MEDICAMENTO
Electrolito
Electrolito
Electrolito
ACCIN
Arritmias ventriculares
con compromiso hemodinmica asociadas con intoxicacin por digitlicos.
Torsades de Pointes con

pulso.
FV refractaria despus
de la lidocana.
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Vasodilatacin perifrica
Contina
Monitorear los reflejos osteotendinosos.
La sobredosificacin accidental
causa depresin respiratoria la cual
se contrarresta con gluconato de
calcio IV.
No se recomienda para la administracin profilctica en pacientes

hospitalizados por IAM.
Precaucin en pacientes con falla

renal.
Hipotensin secundaria a la administracin IV rpida.
Tener especial cuidado en pacientes con litiasis renal clcica.
Administrar nicamente por va IV.
Vigilar que no haya infiltracin por

la probable necrosis.
Precaucin en pacientes Control hematolgico de sodio

con falla cardaca, hipertensin, insuficiencia renal, edema pulmonar.
EFECTOS SECUNDARIOS
Control de las convulsio- Rubor, hipotensin, hipotermia, hipotona, colapso

nes en la eclampsia.
circulatorio, disminucin
Hipomagnesemia.
de los reflejos
Recomendado en paro
cardiaco secundario a Torsades de Pointes o hipomagnesemia.
Resucitacin cardiaca.
Tratamiento de la hipocalcemia.
Acidosis metablica.
Hiponatremia
INDICACIONES
Administracin IV 0.20.3 mg dosis inicial y

continuar con 0.1 mg
cada minuto hasta
mximo 2 mg.
Ampolla de 0,5 mg/5

mL y 1 mg/10 mL.
FLUMAZENIL
Administracin IV 300
mcg/kg, con dosis
adicionales de 200300 mcg/kg
Ampolla de 2 mg/ 1
ml. x 10 mL
ETOMIDATO
Ampolla de 10
mg/2mL Administracin IV 5-10 mg;
repetir a los 15-30
minutos hasta 30 mg
dosis total.
DIAZEPAM
MEDICAMENTO
Sedacin durante la cardioversin.
Induccin de la anestesia
general y adyuvante en el
mantenimiento de la anestesia.
Ansiedad y pnico, tratamiento agudo de convulsiones.
Curacin de quemaduras.
Administrar IV evaluando la respuesta del paciente.
Valoracin permanente del patrn

respiratorio, administracin de oxgeno hasta alcanzar saturacin mayor de 90%.
Dolor local, nuseas, v- Monitoreo permanente durante su

mito postoperatorio. Movi- administracin, oxigenoterapia.
mientos clnicos involuntarios, laringoespasmo.
Fatiga, somnolencia, debilidad muscular, confusin,

amnesia antergrada, depresin respiratoria, diplopa, disartria, hipotensin,
paro cardaco.
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Contina
Antagonista de los Reversin parcial o com- Vrtigo, cefalea, visin Durante las 24 horas siguientes a su
receptores benzo- pleta de los efectos de las anormal o borrosa, dolor administracin no conducir vehcudiacepnicos
benzodiacepinas.
en el sitio de la inyeccin, los ni operar mquinas.
sudoracin.
Hipntico, anestsico no barbitrico de

recuperacin rpida;
carece de efectos
analgsicos y produce muy pocos efectos cardiovasculares
y respiratorios.
EFECTOS SECUNDARIOS
SEDANTES Y RELAJANTES MUSCULARES
INDICACIONES
Ansioltico, sedante, Sedacin en cardiovermiorrelajante, induc- sin Cateterismo cardaco.

tor del sueo.
Reduccin de luxaciones y
fracturas.
ACCIN
471
472
Administracin IV o
IM 2 mg /kg como
anestsico y para
induccin 10 mg/kg
va IM
Solucin inyectable
de 50 mg/1 ml x 10
ml.
KETAMINA
Administracin IV o
IM 1 mL por cada 10
kg de peso.
Ampolla de 500
mcg/10 mL
FENTANILO
MEDICAMENTO
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
Administracin IV lenta (un minuto o ms); la administracin rpida

ocasiona paro respiratorio.
Precaucin en pacientes con antecedentes psiquitricos, hipertensin grave, insuficiencia cardiaca,

accidente cerebrovascular, convulsiones.
Preparar mezcla, se diluyen 2 ampollas de fentanilo (1 mg) en 80 mL

de SSN, o DAD al 5%, obtenindose una concentracin de 10 mcg/ 1
mL. No debe mezclarse con otros
medicamentos. Se debe contar
con naloxona para revertir la depresin respiratoria.
Monitoreo permanente del patrn

respiratorio, administracin de oxgeno durante la infusin.
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Contina
Aumento de secreciones, No usar en presin intracraneana o

nuseas, vmito, apnea intraocular aumentadas.
por dosis altas o uso IV y
laringoespasmo.
Anestesia disociativa: Inductor anestsico, anes- Sueos vvidos, a veces

analgesia profunda y tsico en debridamientos, desagradables, delirio, exsueo superficial.
cirugas superficiales, pro- citacin, confusin, alucicedimientos diagnsticos naciones visuales y auditivas.
dolorosos, ortopedia.
Anestesia y marcada
Aumento del gasto cardiaanalgesia, sin perder
co, frecuencia cardiaca y
los reflejos larngeo,
presin arterial, arritmias
corneal y luminoso.
cardiacas.
Analgsico narcti- Premedicacin de aneste- Hipotensin

transitoria,
co, hipnoanalgsico, sia.
depresin respiratoria, braopiceo, agonista de
dicardia, nuseas.
Componente analgsico
opioides.
en anestesia general con
intubacin endotraqueal.
ACCIN
Administracin IV o
IM a razn de 0,2-0,4
mg y repetir, de ser
necesario, cada 2-3
minutos hasta revertir
los efectos del opiode.
Ampolla de 0,2
mg/0,5 mL
NALOXONA
Premedicacin: 5 mg
IM o 0,2-0,3 mg/kg IM
Induccin anestsica:
pacientes premedicados una dosis IV
0,1-0,2 mg/kg y no
premedicados 0,2-0,3
mg/kg.
Sedacin: una dosis

IV de 2,5-7,5 mg.
Administracin IV, IM,

intranasal y rectal.
Ampolla de 15 mg/3
mL, 5 mg/5mL y 50
mg/10 mL
MIDAZOLAM
MEDICAMENTO
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
Antagonista de los Depresin respiratoria.

opiceos
Toxicidad, depresin respiratoria posanestsica inducida por opiceos.
Estados de agitacin motora.
Procedimientos de gastroenterologa.
Reduccin de luxaciones
y fracturas.
Disponer de flumazenil para revertir el efecto de benzodiacepinas.
Para infusin continua concentraciones de 1:1.
Dilucin en SSN, Lactato de Ringer

(LR), Dextrosa en Agua Destilada
(DAD) al 5 % y 10%.
Monitoreo permanente durante su

administracin, valorar signos de
bajo gasto, depresin respiratoria,
administracin de oxgeno hasta
alcanzar saturacin mayor de 90%.
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Contina
Taquicardia ventricular o Monitoreo permanente durante su

fibrilacin en pacientes administracin.
con irritabilidad ventricular preexistente, hiperten- Administracin IV en bolo.
sin arterial, hipotensin,
sudoracin, temblores.
Sedante, inductor Induccin y mantenimien- Disminucin de la presin

sistlica en 15 % de los padel sueo.
to de la anestesia.
cientes, depresin o paro
Sedacin durante el pro- respiratorio.
cedimiento de cardioversin.
ACCIN
473
474
Ampolla de 200
mg/20 mL. Administracin IV a razn de
2 mg/kg o bolo de
25-50 mg.
PROPOFOL
Ampolla de 25 mg/
2,5 mL, 50 mg/5 mL y
100 mg/10 mL. Administracin IV
ATRACURONIO
Ampolla de 25 mg/
2,5 ml., 50 mg/5 ml y
100 mg/10 ml. Administracin IV
ROCURONIO
Ampolla de 4
mg/2ml. Administracin IV a dosis de
0,05-0.1 mg/kg.
PANCURONIO
BROMURO
MEDICAMENTO
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Anestsico. Produce rpida induccin,

muy poca excitacin
inicial y recuperacin
rpida.
Hipotensin por la disminucin de la resistencia

Sedacin en unidades de
vascular perifrica y del
cuidado intensivo.
gasto cardaco, excitacin,
Intubacin endotraqueal. hipo, dolor a la inyeccin,
Induccin y recuperacin apnea.
rpida, levanta el estado
de nimo del paciente,
con sensacin de bienestar despus de despertarse.
Induccin de anestesia.
El pancuronio inicia Relajante muscular en la

la accin en 2-5 mi- intubacin endotraqueal y
nutos y dura 80-120 terapia electroconvulsiva.
minutos.
Contina
La dosis del anciano debe ser 20 %

menos que la del adulto.
Monitoreo permanente, oxigenoterapia.
Bloqueante neuro- Coadyuvante de la aneste- Rash cutneo, sialorrea, Monitoreo permanente, oxigenotemuscular no despo- sia para inducir relajacin hipotensin arterial, taqui- rapia.
del msculo esqueltico. cardia o bradicardia.
larizante.
ACCIN
AMPICILINA+
SULBACTAM
Ampolla de 1g+ 500
mg y de 2g+500 mg.
Administracin IV o
IM
Relajante del msculo esqueltico, despolarizante. Efecto

breve que inicia en
1-1.5 minutos y dura
5 minutos.
SUCCINILCOLINA
mg/5mL
Administracin IV 1
mg/kg o 2-3 mg/kg
va IM
TIOPHENTAL SDICO
Frasco-ampolla liofilizado de 0,5 g, 1 g y
5g
Administracin IV
Anestesia: 3-5mg/kg
Anticonvulsivante:
100-150 mg
Antibitico betalactmico de amplio

espectro (aminopenicilinas), inhibe la
sntesis de la pared
bacteriana.
Hipntico, anestsico, depresor no selectivo del SNC.

Accin ultracorta que
se difunde en 30
segundos al SNC;
produce prdida de
conciencia y amnesia sin analgesia ni
relajacin del msculo esqueltico.
ACCIN
MEDICAMENTO
Anestsico en procedimientos quirrgicos de

menos de 15 minutos de
duracin.
Depresin respiratoria y
del miocardio, arritmia cardiaca, somnolencia, tos,
laringoespasmo y broncoespasmo.
Induccin de la anestesia. Disminucin del gasto
cardiaco y marcada hipoAnticonvulsivante.
tensin en pacientes con
hipovolemia o shock.
Cefalea en la recuperacin
ANTIBITICOS
PENICILINAS
Infecciones de piel y tejido Vigilar anemia, trombocitoblando, intraabdominales penia y leucopenia.
y del tracto respiratorio.
Infecciones causadas por
estafilococo y enterobacterias.
Meningitis.
Infecciones por grmenes
productores de betalactamasas.
EFECTOS SECUNDARIOS
Contina
Dilucin en 100 mL de SSN para pasar en una hora.

Valorar tromboflebitis, rash cutneo.
Diluir con agua estril para obtener

una concentracin entre 2,5-5%.
Concentraciones menores de 2 %
pueden producir hemlisis y mayores de 5% tromboflebitis.
Monitoreo permanente y oxigenoterapia.
Nunca administrar si no se tiene a
mano el equipo de intubacin.
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Relajante muscular para Aumento de presin in- Se debe administrar en bolo.
intubacin endotraqueal, traocular, dolor muscular, Monitoreo permanente y adminisendoscopia y laringosco- bradicardia e hipotensin. tracin de oxgeno.
pia.
Intervenciones quirrgicas
leves.
INDICACIONES
475
476
ACCIN
PENICILINA G
Betalactmicos, bacBENZATNICA
tericidas de espectro
Frasco-ampolla liofilireducido.
zado por 1.200.000 y
2.400.000 UI.
Administracin IM
1.200.000 a 2.400.000
UI cada 21 das.
PENICILINA G CLEMIZOL
Frasco-ampolla liofilizado por 1.000.000 y
4.000.000 UI
Administracin IM
600.000 a 1.200.000 UI
diarias.
PENICILINA G
PROCANICA
Frasco-ampolla liofilizado por 400.000 y
800.000 UI
Administracin IM
600.000 a 1.200.000/da.
PENICILINA G
SDICA CRISTALINA
Frasco-ampolla liofilizado por 1.000.000 y
5.000.000 UI, administracin IV, IM o ID (prueba
de sensibilidad). La
dosis vara entre 600.000
UI cada 6 horas hasta
40.000.000 UI / da.
MEDICAMENTO
EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Contina
Penicilina Benzatnica: Fa- Del 1 al 10% de las perso- Realizar prueba de sensibilidad a
ringitis por Streptococcus nas presentan reacciones la penicilina previo a la administracin.
del grupo A.
adversas.
Profilaxis de fiebre reum- Las penicilinas G o potsi- Nunca utilizar la va intravascular
ca afectan el sistema ner- para las penicilinas de depsito (sotica.
vioso central: neuropata, luciones de aspecto lechoso), pueconvulsiones (con dosis den causar trombosis, dao neuroaltas), letargia, alucinacio- muscular, paro cardiaco y muerte.
nes, ansiedad, confusin, Pacientes sometidos a dilisis dismiagitacin, depresin, ma- nuyen los niveles sricos de penicilinas.
reo, vrtigo.
Informar al paciente que la inyecEl contenido de sodio y pocin intramuscular puede ser muy
tasio de la penicilina cristadolorosa; el dolor mejora con comlina puede causar desequipresas fras.
librio hidroelectroltico (K)
o insuficiencia cardiaca Preparacin de la dilucin para
prueba de sensibilidad a la penicili(Na)
na: se utiliza penicilina G sdica por
Gastrointestinal: nusea, 1.000.000 UI, jeringas de 10 y 1 mL,
vmito, diarrea, gastritis.
agua destilada y solucin antisptiHipersensibilidad desde ca.
leve (rash y prurito) hasta Primera dilucin: 1 ampolla de pesevera (shock anafilctico, nicilina G sdica x 1.000.000 UI + 10
edema angioneurtico); mL de agua destilada.
puede aparecer con la Segunda dilucin: tomar 0,1 mL de
primera dosis, pero gene- la primera dilucin (10.000 UI) + 0,9
ralmente ocurre luego de mL de agua destilada.
exposiciones anteriores.
Tercera dilucin: tomar 0,1 mL de la
Flebitis en administracin segunda dilucin (1.000 UI) + 0,9 mL
de agua destilada.
IV.
INDICACIONES
ACCIN
INDICACIONES
Reaccin de Hersheimer
con la administracin de
penicilina G en el tratamiento de la sfilis, la
brucelosis, ntrax, entre
otras, que consiste en
cefalea, fiebre, escalofro, mialgias, artralgias,
taquicardia, hipertensin
o hipotensin que aparece en las primeras horas
y reaparece a las 24 horas
debido a la liberacin de
pirgenos y toxinas de los
microorganismos.
EFECTOS SECUNDARIOS
Aplicacin de la prueba: En una

excoriacin hecha en la cara anterior del antebrazo se instila una
gota de Penicilina G cristalina a
una concentracin de 5 UI/ml. Si a
los 20 minutos es negativa, de una
solucin de Penicilina G de 100 UI
/ 0,1 mL se inyectan 0,02 mL ID en
la cara interna del antebrazo y en
el antebrazo contrario se hace una
prueba testigo con 0,02 mL ID de
solucin salina. Se evala al cabo
de 20 minutos; se considera negativa ante ausencia de eritema, la
ppula se desvanece y el paciente
no presenta signos o sntomas de
respuesta alrgica.
Concentracin al final de la tercera

dilucin 100 UI / 0,1 mL
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Contina
Antibitico semisin- Infecciones del tracto- Reaccin

anafilctica, Control peridico de electrolitos y
ttico, inhibidor de respiratorio inferior y del diarrea persistente, con- pruebas de coagulacin.
betalactamasa
tracto urinario
vulsiones.
Se reconstituye con agua para inAdministracin IV 8 a
Infecciones intraabdomiyeccin, SSN o DAD al 5%.
16 g diarios para innales y ginecolgicas.
No debe ser mezclado con otros
fecciones moderadas
Neutropenia
febril
Infecmedicamentos.
y 18 a 24 g diarios
ciones
polimicrobianas.
para infecciones
severas.
PIPERACILINA SDICA 4 g + TAZOBACTAM 500 mg.
MEDICAMENTO
477
478
ACCIN
Antibiticos betalactmicos, resistenSolucin inyectable

tes a las betalactapor 1 g. Administramasas, bactericidas
cin IV
de amplio espectro,
CEFAZOLINA
excepto contra enSolucin inyectable
terococos y estafipor 500 mg y 1 g.
lococo meticilino
resistente.
Administracin IV
Primera generacin
CEFUROXIMA
(cefalotina, cefazoliSolucin inyectable
na): buena actividad
por 750 mg. Adminiscontra gram (+) y
tracin IV o IM
moderada actividad
CEFACIDAL
contra gram (-).
Solucin inyectable
Segunda generacin
por 250 mg y 500 mg. (Cefuroxima): menor actividad contra
Administracin IV.
gram (+) y mucha
CEFOPERAZONA
mayor actividad conSolucin inyectable
tra gram (-).
por 500 mg y 1 g.
Tercera generacin
Administracin IV
(Ceftriaxona, cefopeCEFOTAXIMA
razona, cefotaxima,
ceftazidima): tienen
Solucin inyectable
mayor actividad conpor 500 mg y 1 g.
tra las betalactamaAdministracin IV o
sas y mayor actividad
IM
contra gram (-).
CEFALOTINA
MEDICAMENTO
EFECTOS SECUNDARIOS
Infeccin nosocomial del

sistema nervioso, abdominal, renal, tracto urinario,
inmunosupresin moderada a severa.
Efecto antabuse con la cefoperazona; advertir al paciente sobre intolerancia al alcohol.
Se aumenta la toxicidad de la
cefalotina y cefazolina en la administracin concomitante con
medicamentos neurotxicos (aminoglucsidos, furosemida, anfotericina).
Dilucin en SSN, DAD 5%, pasar

en mnimo una hora de infusin.
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Nefrotoxicidad con cefazolina.
Contina
No administrar a pacientes con antecedente de anafilaxia, broncoespamo o edema angioneurtico por

Trastornos gastrointestinapenicilinas o carbapenmicos.
les y elevacin de enzimas
hepticas.
Vigilar signos de sobreinfeccin y
en caso de diarrea descartar colitis
Hipoprotrombinemia
y
pseudomembranosa.
sangrado con cefalotina
y cefoperazona especial- Reducir dosis en pacientes con demente en ancianos y con terioro de la funcin renal y debiliotros factores que dismi- tados.
nuyen la vitamina K.
5% de los pacientes presentan reacciones de hipersensibilidad y en 1-5%

de los pacientes que tuvieron alergia a las peniInfecciones
causadas
cilinas (hipersensibilidad
por S. Pneumoniae, escruzada).
tafilococos,
peritonitis,
infecciones de los tejidos Prurito, erupciones, urticaria, edema angioneurtico
blandos.
y enfermedad del suero.
Infecciones de piel. Infecciones intraabdominales. Trombocitopenia, eosinofilia, anemia hemoltica.
Infecciones ginecolgicas.
Fiebre medicamentosa.
Septicemia.
Infecciones del tracto
respiratorio alto y bajo.
Infecciones gastrointestinales y urinarias.
CEFALOSPORINAS
INDICACIONES
Administracin IV
Solucin inyectable
por 500 mg. y 1 g.
MEROPENEM
Administracin IV o
IM
Solucin inyectable
de 500 mg+500mg.
IMIPENEM+
CILASTINA
CEFEPIMA
Solucin inyectable
por 500 mg. y 1 g.
Antibiticos betalactmicos. Al imipenem se le adiciona

cilastina para disminuir toxicidad renal e
incrementar la excrecin en forma activa
(70%).
Cuarta Generacin
(Cefepime): tiene el
mayor espectro de
todas las cefalosporinas.
CEFTRIAXONA
SODICA
Solucin inyectable
por 250 mg, 500 mg
y1g
CEFTAZIDIMA
Solucin inyectable
por 500 mg y 1 g.
ACCIN
MEDICAMENTO
Efectos sobre el SNC por

dosis altas (mareo, cefalea,
vrtigo, nerviosismo, fatiga, insomnio, agitacin,
alucinaciones, confusin,
hipertona). Encefalopata
y convulsiones con la administracin de ceftazidima, cefuroxima y cefixime
en pacientes con disfuncin renal.
Sobreinfeccin por cndida, pseudomonas y enterococos puede ser causada por las cefalosporinas
de tercera generacin.
EFECTOS SECUNDARIOS
Infecciones en pacientes
inmunodeprimidos.
Infecciones urinarias, del
tracto respiratorio, de piel y
tejidos blandos, de huesos
y articulaciones, intraabdominales, plvicas y ginecolgicas.
Neumona intrahospitalaria y septicmica mixta.
Endocarditis y profilaxis
quirrgica.
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Trombocitopenia, leucopenia, coombs positivo, disfuncin heptica.

Contina
mito, alteracin del gusto, Administracin IV en infusin mnisobreinfecciones por cn- ma de una hora puesto que causa
dida, enterococos, pseu- tromboflebitis.
domonas y colitis pseudomembranosa.
Reacciones de hipersensi- Precaucin en pacientes con antebilidad, adems cruzada. cedente de hipersensibilidad a beTrastornos gastrointestina- talactmicos, convulsiones y disfunles: diarrea, nuseas, v- cin renal.
CARBAPENMICOS
INDICACIONES
479
480
Ampolla de 600 mg/3

mlL. Administracin IV.
CLINDAMICINA
Administracin IV o
IM
Solucin inyectable
por 500 mg y 1 g.
AZTREONAM
MEDICAMENTO
Antibitico
Antibitico
betalactmico sinttico.
Agente alternativo
de aminoglucsidos
y cefalosporinas de
tercera generacin.
ACCIN
EFECTOS SECUNDARIOS
No administrar a pacientes con antecedente de anafilaxia, broncoespamo o edema angioneurtico por

penicilinas o carbapenmicos.
Trombocitopenia, eosinofilia, leucopenia, anemia,

leucocitosis y trombocitosis.
Nusea, vmito, calambres

abdominales, diarrea y colitis pseudomembranosa.
Aumento transitorio de enzimas hepticas, ictericia y

hepatitis.
Flebitis y tromboflebitis por administracin IV; malestar y dolor con

inyeccin IM. Se recomienda administrar diluida y en infusin mnimo
en una hora.
Reacciones de hipersensibilidad: prurito, erupciones, urticaria, edema

angioneurtico y enfermedad del suero.
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Contina
Infecciones seas, gastro- Diarrea, fiebre medica- Administracin en una hora, no

intestinales, neumona por mentosa, rash, eosinofilia, mezclar con otros medicamentos
anaerobios.
eritema multiforme, tromboflebitis.
Profilaxia para ciruga abdominal.
Infecciones urinarias, del

tracto respiratorio, de piel
y tejidos blandos, de huesos y articulaciones, intraabdominales, plvicas y
ginecolgicas, bacteremia,
septicemia y meningitis
producidas por gram (-) aerobios. Gonorrea, infecciones por pseudomonas.
Confusin y convulsiones
en pacientes con disfuncin renal o alteraciones
del SNC.
Adicionalmente el mero- Necrlisis epidrmica, Stepenem puede ser utiliza- ven Johnson, eritema muldo en meningitis.
tiforme.
INDICACIONES
Antitricomonisico.
Vial de 500 mg/100

mL Administracin IV
Antigiardisico.
Antiamebiano.
Quinolona. Agente
antibacteriano semisinttico, amplio espectro.
METRONIDAZOL
Frasco-ampolla 500
mg/100 mL Administracin IV
LEVOFLOXACINA
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Diarrea, nuseas, vaginitis,

dolor abdominal, dispepsia, prurito, rash, insomnio,
mareo.
Descontinuar si el paciente refiere

dolor e inflamacin, administrar en
un periodo no menor de 60 minutos.
Prdida de la audicin, oto- Infusin no menor de una hora, en

toxicidad, nefrotoxicidad, SSN o DAD 5>%
neurotoxicidad, nuseas y
vmito.
El frasco ampolla de 10 mL diluir en

mnimo 150 mL de SSN y pasar en
una hora, posteriormente lavar la
vena con 20 mL de SSN. Los frascos
ampolla de 50 y 100 mL se pueden
administrar sin diluir.
Contina
Amebiasis intestinal o he- Reaccin local en el acce- Informar al paciente sobre signos
ptica, absceso heptico so venoso, ardor.
de reaccin local, pasar la infusin
amebiano, giardiasis, ureen no menos de una hora
tritis y vaginitis por tricomonas.
Infecciones del tracto respiratorio superior e inferior

(sinusitis, NAC), osteomielitis.
Antibitico de am- Infecciones del tracto resplio espectro.

piratorio, genitourinario y
Ampolla de 20 mg,
quirrgicas sensible a sus
40 mg, 60 mg, 80 mg,
componentes.
120 mgs, 160 mg / 2
mL, Administracin IV
o IM
GENTAMICINA
Administracin IV
Frasco-ampolla de
200 mg/10 mL, 100 y
200 mg / 50 mL y 400
mg/100 mL.
CLORHIDRATO DE
CIPROFLOXACINO
EFECTOS SECUNDARIOS
Infecciones del tracto res- Flebitis, pancreatitis, con- Diluir en SSN, LR o DAD 5%. Admipiratorio superior e infe- vulsiones.
nistrar en un tiempo no menor a
rior, otitis media aguda, inuna hora.
fecciones de piel y tejidos
blandos.
INDICACIONES
Quinolona. Antimi- Infecciones por grmenes Nuseas, vmito, diarrea,

crobiano de amplio Gram (+) positivo y Gram mareo, cefalea, tinnitus,
(-).
reaccin local en el acceso
espectro.
venoso perifrico, cordn
venoso.
Antibacteriano
CLARITROMICINA
Frasco vial liofilizado

por 500 mg Administracin IV
ACCIN
MEDICAMENTO
481
482
ACCIN
INDICACIONES
Reaccin anafilctica en la
infusin rpida.
Sndrome de hombre
rojo: erupcin eritematosa, macular en cara, cuello, torso y brazos, acompaada de prurito, dolor
muscular, taquicardia e
hipotensin.
Riesgo de nefro y ototoxicidad.
Neutropenia con el uso prolongado pero es reversible al
suspender el medicamento.
Contina
Debe ser administrada en dilucin

de 100 mL y un tiempo no menor
de una hora.
La vida media es de seis horas, requiere administracin estricta por
horario cada seis horas para mantener los niveles teraputicos
Ajustar la dosis segn la depuracin
de creatinina.
Infecciones sistmicas causadas por grmenes sensibles, Gram (+) incluyendo

el estafilococo dorado y
epidermidis meticilino y
cefalosporino resistentes.
Grmenes resistentes a los
betalactmicos.
VANCOMICINA
Antibitico
mg y 1 g.
Administracin IV
Precaucin en pacientes con disfuncin renal, ancianos e insuficiencia

heptica grave.
Precaucin en pacientes con antecedente de epilepsia o trastornos
que predisponen a convulsiones.
Ingesta adecuada de lquidos por el
riesgo de cristaluria.
Indicar al paciente evitar la exposicin
solar directa durante el tratamiento y
tres das despus de este.
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Tratamiento a corto plazo Tinnitus, vrtigo, sordera Verificar funcin renal, infusin no
de infecciones suscepti- parcial.
menor de una hora.
bles, por bacterias Gram (-)
y Gram (+).
Dolor abdominal, cefalea,

nuseas, vrtigo, taquicardia, adinamia, hipertensin, sequedad en boca.
EFECTOS SECUNDARIOS
SULFATO DE
Bactericida
AMIKACINA
Ampolla de 500 mg/2 mL.
Administracin IV
MOXIFLOXACINO
Quinolona. Bacterici- Microorganismos Gram (+)
Solucin para infusin da de amplio espec- y Gram (-)IV de 400 mg/ 250 mL. tro.
Sinusitis aguda.
Exacerbacin de bronquitis
crnica.
Neumona extrahospitalaria.
Infecciones cutneas y de
tejidos blandos.
MEDICAMENTO
La insulina es una
hormona protica
que se forma en las
clulas beta del pncreas; se obtiene insulina humana por
tecnologa recombinante.
INSULINA CRISTALINA HUMULIN C

(Regular o no modificada), frasco-ampolla
de 100 UI /1 mL x 10
mL. Administracin IV
y SC
Accin intermedia, periodo de latencia de

dos horas y duracin
de accin de 18-24
horas.
Administracin SC
HUMULIN N 100 UI/

1 mL x 10 mL.
INSULINA NPH
Accin corta, periodo

de latencia de 20-30
minutos y duracin de
accin de 4-8 horas.
ACCIN
MEDICAMENTO
EFECTOS SECUNDARIOS
Condiciones que ponen

bajo estrs al paciente
diabtico (trauma, ciruga
mayor).
Tratamiento de diabetes Cetosis, cetoacidosis, semellitus dependiente de quedad en boca, poliuria,

anorexia, nuseas, sed,
insulina.
taquipnea, hiperglicemia,
Administracin de insulina
ansiedad, visin borrosa,
regular IV para el manejo
taquicardia.
de coma diabtico y ceHipoglucemia, hiperglucetoacidosis.
mia (de rebote).
Manejo crnico de todos
los casos de Diabetes tipo Urticaria, prurito, inflama1 y un nmero creciente cin, eritema, punzadas y
de casos de diabetes tipo calor moderado en el sitio
2 insulinizacin precoz de la puncin.
del diabtico.
Rara vez anafilaxia, rash.
Diabetes tipo 1 y 2 en las
embarazadas.
HIPOGLICEMIANTES
INDICACIONES
Contina
Ensear al paciente no omitir sus

tiempos regulares de comida.
Almacenarla en un lugar fresco.
Los sitios de inyeccin SC deben

rotarse para evitar lipoatrofia o lipohipertrofia.
La insulina NPH nunca debe ser utilizada por va intravenosa; se utiliza

en conjunto con Insulina regular.
Para infusin de insulina cristalina

se prepara 49,5 mL de SSN+ 0,5 mL
de insulina, concentracin de 1 UI
/mL.
Las dosis deben ser ajustadas a

cada paciente de acuerdo con la
respuesta individual.
Control de la glicemia con glucometra y esquema de insulina

segn indicacin mdica, el cual
debe ser administrado 45 minutos
antes de la comida.
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
483
484
Administracin SC
NOVOLOG 100 UI /
1 mL.
INSULINA ASPART
Administracin SC
HUMALOG 100 UI /
1 mL x 10 mL.
INSULINA LISPRO
MEDICAMENTO
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
Tratamiento de pacientes Hipoglucemia, hipocalecon diabetes mellitus que mia, alergia local o sistrequieren insulina para el mica.
mantenimiento normal de
la homeostasis de la gluAccin corta y rpida
cosa.
(lispro, aspartato y
glulisina): la accin
inicia a los 15 minutos y dura tres horas.
Agente antidiabtico. Anlogo de insulina humana, origen

ADN recombinante.
ACCIN
Contina
Las insulinas glargina y detemir se

administran en la noche, antes de
acostarse.
La insulina Lispro debe administrarse 15 minutos antes de cada comida.
Incrementan el efecto hipoglicemiante el alcohol, betabloqueadores, AINES, calcio, teofilina, litio;

disminuyen el efecto los corticoesteroides, diurticos, antipsicticos,
hormonas tiroideas, nicotina, antiH2, contraceptivos orales, bloqueadores de los canales de calcio.
Ensear al paciente a reconocer los

signos y sntomas de hipoglicemia:
sudoracin, temblores, palidez, taquicardia, debilidad, sensacin de
hambre, visin borrosa, disartria, confusin, coma y convulsiones y las medidas inmediatas (ingestin de dulces
o agonistas beta-2).
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Administracin SC
Ampolla 20 mg, 40
mg, 60 mg, 80 mg.
ENOXAPARINA
SDICA
Administracin SC
LEVEMIR 100 UI / 1
ml x 3 ml.
INSULINA DETEMIR
Administracin SC
LANTUS 100 UI 7 1
ml x 5 ml.
INSULINA GLARGINA
Administracin SC
EFECTOS SECUNDARIOS
ANTICOAGULANTES
INDICACIONES
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Contina
Debe ser administrada con el paHeparina de bajo Profilaxis

enfermedad Hemorragia
ciente acostado.
peso molecular
tromboemblica venosa.
Trombocitopenia
No eliminar la burbuja de aire antes
Profilaxis tromboembolisDolor, hematoma e irrita- de la administracin.
mo pulmonar.
cin local
No frotar en el sitio de administraTratamiento angina inestacin.
ble.
Su administracin es subcutnea
profunda.
En cada dosis se debe variar el lugar de administracin alrededor del
ombligo siguiendo las manecillas
del reloj.
Accin larga (glargina, detemir): tiempo

de latencia una hora
y duracin de accin
de 24 horas.
INSULINA GLULISINA
APIDRA 100 UI / 1
mL x 3 mL
ACCIN
MEDICAMENTO
485
486
ACCIN
Trombosis venosa y embolismo pulmonar. Embolizacin asociada con fibrilacin auricular, embolismo
arterial
INDICACIONES
Hemorragia, sangrado significativo gastrointestinal y
urinario, escalofros, fiebre
y urticaria, asma, rinitis,
lacrimacin y reacciones
anafilcticas, reacciones
vasoespsticas
EFECTOS SECUNDARIOS
Est contraindicada en pacientes
con sangrados o con historia de
alergia o asma.
Para la infusin continua de heparina se sugiere la siguiente mezcla:
98 mL de SSN + 2 mL de heparina
(10.000 UI), con la cual se obtiene
una concentracin de 100 UI/1 mL.
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Antipsictico
Agente anticonvulsivante.
Impide la propagacin del estmulo
convulsingeno.
FENITONA SDICA
Ampolla de 250 mg / 5
mL. Administracin IV
15-18 mg / kg dosis de
impregnacin despus
de administrar diazepam o lorazepam.
Epilepsia del tipo gran

mal y psicomotora.
Prevencin y tratamiento
de las convulsiones.
Estado epilptico.
Nistagmus, ataxia, disartria, confusin, vrtigo,

nerviosismo.
Rash (5-10% de los pacientes). Sndrome StevensJohnson
ANTICONVULSIVANTES
Contina
El paciente debe ser monitorizado y

recibir oxgeno durante la administracin. La administracin en bolo
no debe ser menor de 20 minutos;
la infusin IV rpida puede producir
arritmias y colapso cardiovascular.
Tratamiento de trastornos Disartria, inestabilidad, ri- No administrar concomitante con

psictico agudo y crnico gidez en brazos y piernas, medicamentos depresores del SNC
como la esquizofrenia, es- temblor, disfagia.
tados manacos y psicosis
inducida por frmacos.
ANTIPSICTICOS
Heparina de bajo Angina inestable, Infarto Sangrado

No debe administrarse por va IM.
peso molecular
de miocardio sin onda Q. Aumento de las transami- Irritacin leve, dolor, hematoma y
Trombosis venosa profun- nasas.
enrojecimiento en el lugar de la inda de las extremidades inyeccin.
feriores con o sin embolia
pulmonar.
HALOPERIDOL
Ampolla de 5 mg/1
mL
NADROPARINA
Jeringa prellenada
7.600 UI / 0,8 mL.;
5.700 UI / 0,6 mL y
2.850 UI / 0,3 mL.
Administracin SC
HEPARINA
Anticoagulante
Frasco-ampolla 25.000
UI / 5 mL (5000 UI /
1 mL)
Administracin SC, IV
MEDICAMENTO
INDICACIONES
No se usa durante la crisis
puesto que tiene un periodo de latencia de 10 minutos.
ACCIN
Reduce la actividad
mxima de los centros del tallo cerebral.
EFECTOS SECUNDARIOS
Despus de la administracin se
debe lavar la vena con mnimo 20
mL de SSN para evitar la irritacin
por alcalinidad del medicamento.
Se puede diluir con SSN o DAD al
5% o 10%.
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA
Ampolla de 20 mg /2
mL
FUROSEMIDA
Administracin IV
Ampolla de 40 y 200
mg.
FENOBARBITAL
Prueba diurtica.
Diurtico, antihiper- Edema perifrico, secunda- Deplecin hidroelectroltitensivo.

rio a falla cardiaca, edema ca, hipotensin, tinnitus,
pulmonar e hipertensin. alteraciones gastrointestinales (nuseas, diarrea,
Edema por disfuncin carconstipacin, vmito), hidiaca, heptica o renal,
perglicemia, glucosuria.
ICC, IRC, sndrome nefrtico, diuresis forzada en casos de intoxicacin.
DIURTICOS
Barbitrico, anticon- Todo tipo de convulsiones, Sedacin, hipnosis, nistagvulsivante.

excepto ausencias.
mus, ataxia y mareo. En
pacientes de edad avanzada se observa confusin y
excitacin.
Contina
Preparacin de infusin IV: 36 mL

de SSN + 2 ampollas de furosemida,
la concentracin obtenida es de 1
mg/ 1 mL.
No debe ser mezclada con otros

medicamentos. Proteger de la luz.
Control sanguneo de electrolitos y
creatinina.
Precaucin: poderoso inductor enzimtico con numerosas interacciones medicamentosas.
Advertir al paciente evitar realizar tareas que requieren estado de alerta

y coordinacin.
Benzodiacepina, an- Epilepsia, crisis focales, sta- Cansancio, astenia, som- Advertir al paciente evitar realizar taticonvulsivante.
tus epilptico.
nolencia, hipotona mus- reas que requieren estado de alerta
Ampolla de 1mg/1 mL
cular, debilidad muscular, y coordinacin.
Administracin IV 1
mareo y ataxia, agitacin,
mg. en la crisis conexcitabilidad, irritabilidad.
vulsiva.
CLONAZEPAM
MEDICAMENTO
487
488
Profilaxis insuficiencia
renal aguda: 20 g en
infusin durante 15-30
minutos cada 2-3 horas segn necesidad.
Prueba diurtica: 200

mg/kg en 3-5 minutos.
Edema cerebral y
glaucoma agudo:
1,5 a 2g/kg en 30-60
minutos.
Administracin IV.
Solucin al 20% en
bolsa x 500 mL.
MANITOL
MEDICAMENTO
Diurtico osmtico.
ACCIN
EFECTOS SECUNDARIOS
Prueba diurtica.
Edema asociado a ICC, a

insuficiencia renal o a insuficiencia heptica.
Promover la excrecin de
sustancias txicas en orina.
Oliguria en insuficiencia
renal aguda.
Elevacin de la presin in- Sobrexpansin del lquido

extracelular, que puede
tracraneana.
intensificar la insuficiencia
Elevacin de la presin incardiaca congestiva y protraocular (glaucoma aguvocar edema pulmonar.
do).
INDICACIONES
Si se presentan cristales en la bolsa

disulvalos calentndola a 70 grados centgrados y agtela hasta que
desaparezcan.
Contraindicado en pacientes con

edema pulmonar, sangrado intracraneano, neuropata grave y deshidratacin.
No debe administrarse con otra solucin.
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERA

1. Cohen H, Robinson E, Mandrack M. A fondo
con los errores de medicacin: los resultados
de la encuesta. Nursing. 2004; 22:16-27.
2. Chalela S. Reglas de oro para la administracin de medicamentos. Estndar Operacional. Departamento de Enfermera. Hospital
Universitario de la Fundacin Santa Fe de Bogot. Bogot, 2006.
3. Isaza C, Isaza G, Fuentes J, et al. Fundamentos
de farmacologa en teraputica. Dosquebradas: Editorial Postergraph S.A., 2008.
4. Marulanda N. Los errores en la medicacin,
un problema de responsabilidad ms frecuente de lo que se cree. Medico-Legal 2004;
10 (2). www.medicolegal.com.co
5. Menndez A, Fernndez M. Uso clnico de la

morfina en enfermos con dolor. Jano. 2007;
0:35-9.
6. Manno M. Prevencin de los efectos adversos
a los medicamentos. Nursing. 2007; 25:14-9.
7. Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias. Gua de intervencin rpida de Enfermera en farmacologa. Editorial
Libros Aula Magna. Madrid, 2004.
8. Zabalegui A, Mangues I, Molina J, et al. Administracin de medicamentos y clculo de dosis. Editorial Libros Aula Magna. Madrid, 2005.
9.
www.fisterra.com. Gua de Administracin

de medicamentos va parenteral del Hospital
Universitario Son Dureta. 2004.
489
ACCESO VENOSO CENTRAL

Sonia Echeverri de Pimiento, Enf, CNSN
Enfermera Jefe Servicio de Soporte Metablico y Nutricional
Residente de Ciruga Hospital St. Marys
Waterbury, CT, USA
OBJETIVO
escribir los accesos venosos centrales, las

indicaciones, los recursos necesarios para
su insercin, la estandarizacin del procedimiento, las complicaciones y su cuidado.
INTRODUCCIN
Los catteres venosos centrales son elementos
principales en el ejercicio de la medicina moderna. Un sinnmero de infusiones intravenosas que se administran en los servicios de urgencias posee caractersticas qumicas (pH <5
pH >9 u osmolaridad > 600 mOsm/L) que impiden la utilizacin segura por un acceso venoso
perifrico. Estas soluciones con frecuencia requieren accesos venosos por largo tiempo, entre semanas y meses. Intervenciones mdicas
y quirrgicas complejas, urgentes o programadas, tales como ciruga cardiovascular, abdominal y de trauma, trasplante de mdula sea y
de rganos, nutricin parenteral, medicamentos parenterales, seguimiento hemodinmico y
490
hemodilisis, entre otras, no seran posibles sin

la disponibilidad de los catteres venosos centrales (CVC).
Pese a ser un procedimiento de amplia utilizacin, la insercin de un CVC implica un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad para todos
los pacientes y en todas las edades. Son mltiples
los factores de riesgo relacionados con la incidencia de complicaciones, mecnicas e infecciosas;
entre los ms importantes se encuentran la experiencia del personal mdico y de enfermera y la
falta de adherencia a estrictas guas de insercin y
cuidado del CVC durante su permanencia.
DEFINICIN
La cateterizacin venosa se define como la insercin de un catter biocompatible en el espacio
intravascular, central o perifrico, con el fin de
administrar soluciones, medicamentos, nutricin
parenteral, medios de contraste y realizar pruebas
diagnsticas, entre otros.

INDICACIONES PARA EL USO DE CVC
1. La administracin de soluciones hiperosmolares y de grandes volmenes de soluciones
para reanimacin e inotrpicos.
2. La imposibilidad de acceder al espacio intravascular a travs de una vena perifrica.
3. Diagnstico y tratamiento: monitorizacin de
la presin venosa central, presin pulmonar,
presin en cua del capilar pulmonar, cateterismo cardiaco, presin arterial, arteriografa,
angioplastia, escleroterapia, entre otros.
4. Tratamientos intravenosos de largo plazo tales como nutricin parenteral y quimioterapia.
CLASIFICACIN DE LOS CATTERES INTRAVASCULARES
Es posible clasificar los catteres intravasculares
de acuerdo con el nmero de luces, la tcnica,
la va de insercin y el tiempo de permanencia
del catter. Segn su permanencia, los catteres
intravasculares pueden clasificarse en dos grandes grupos: temporales o de corto plazo (generalmente insertados mediante tcnica percutnea) y
permanentes o de largo plazo (insertados a travs
de tcnica quirrgica). La Tabla 1 resume esta clasificacin.
Entre los catteres temporales o de corto plazo se
encuentran:
Catter venoso central de insercin perifrica
(PICC) de una o dos vas: se define como un acceso venoso central insertado en una extremidad, por lo general, a travs de las venas baslica y ceflica en la regin antecubital y avanzado
hasta alcanzar la unin cavoatrial. Su uso se ha
generalizado de tal forma que entre 2005 y 2006
se vendieron en los Estados Unidos ms de un
milln y medio de PICC (figura 1). Son mltiples
las ventajas del PICC para el paciente y el personal de salud. Debido a su insercin perifrica, el
riesgo de complicaciones relacionadas con la in-
sercin tales como neumotrax y hemotrax son

menores cuando se compara con otros accesos
venosos centrales.
Es un procedimiento realizado con frecuencia por
las enfermeras especialmente en los servicios de
urgencias y unidades de cuidados intensivos de
adultos, peditricas y neonatales. En la actualidad,
numerosos artculos recomiendan la utilizacin
de ultrasonido para mejorar el xito de la insercin del PICC al lado de la cama del paciente (70
a 92%), en aquellos pacientes con accesos perifricos limitados. Pese a que el ultrasonido incrementa el costo del procedimiento contina siendo costo efectivo al compararlo con otros tipos de
insercin (PICC sin gua ecogrfica o con los CVC
insertados con tcnica quirrgica).
La incidencia de bacteriemia relacionada con el
PICC es menor debido, principalmente, a que el
espacio antecubital es menos colonizado, grasoso y hmedo que el cuello o el trax, distante de
secreciones nasales y endotraqueales. Sin embargo, se asocian con una tasa de flebitis de 2,2 a
9,7% y de trombosis venosa de 5-10%, incidencias
directamente relacionadas con el tiempo de permanencia del catter, del material de catter y la
tcnica de insercin utilizada.
Debido a su dimetro (3 Fr, 4 Fr y 5 Fr) y longitud
(50-70 cm), no es posible administrar grandes volmenes de lquidos en infusin rpida.
Catteres venosos centrales percutneos: pueden
ser de una, dos, tres o cuatro vas (catteres multilumen). Estos ltimos tienen gran aceptacin debido a que permiten la administracin simultnea
de lquidos, medicamentos y la monitorizacin hemodinmica en pacientes crticamente enfermos
o con accesos venosos difciles. Varios estudios
demuestran que la utilizacin de catteres de tres
luces incrementa el riesgo de infeccin, posiblemente, por la manipulacin de las conexiones y
lneas de infusin.
A pesar de que los pacientes con catteres multilumen generalmente se encuentran en estado
ms crtico que aquellos que requieren catteres
unilumen, el riesgo de infeccin con el uso de ca-
491

tteres multilumen parece ser independiente de
la severidad de la enfermedad. En nuestro hospital, en un seguimiento de CVC en pacientes con
trauma mltiple, se observ una tasa de infeccin
de 2,09 por 1000 das catter y no se encontr diferencia estadstica con otro tipo de patologas.
Aunque la mayora de la literatura referenciada en
la Gua para la prevencin de infeccin relacionada con catteres intravasculares de los Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) de
Atlanta recomienda las vas subclavias para la insercin del CVC, esta representa un factor de riesgo importante para complicaciones tanto mecnicas como infecciosas, puesto que las condiciones
crticas del paciente en situaciones de emergencia lo hacen vulnerable a complicaciones mayores
(neumotrax, hemotrax, bacteriemia, etc.).
Catter de termodilucin o de arteria pulmonar:
llamado tambin catter de Swan Ganz, difiere de
los otros CVC percutneos en que es insertado a
travs de un catter de cloruro de polivinilo (PVC)
o de poliuretano de un mayor calibre (7,5 Fr -8,5
Fr) a travs de un acceso venoso central y avanzado hasta la arteria pulmonar. Algunos estn recubiertos por una capa heparinizada que, al parecer,
disminuye el riesgo de agregacin plaquetaria,
formacin de trombos y posterior colonizacin
por microorganismos. Numerosos estudios reportan la relacin existente entre el tiempo de permanencia del catter y la trombosis venosa y la
bacteriemia relacionada con el catter (BRC); por
tanto, el retiro se recomienda a los 3 a 5 das de
su insercin.
Entre los catteres permanentes de largo plazo
estn:
Catter venoso central tunelizado: es un catter
de silicona o poliuretano, de una o dos vas. Tiene un anillo o porcin de dacrn (material no biocompatible) ubicado cerca al sitio de salida del catter que lo fija por la formacin de tejido fibroso
a su alrededor. Estudios recientes no encuentran
diferencia entre este y los CVC no tunelizados. Los
ms comunes son Hickman, Quinton, Broviac y
Groshong.
492
Catter venoso central implantable: es de silicona o poliuretano y posee un reservorio, generalmente de titanio, con una membrana de silicona
que permite mltiples punciones. Se implanta
en el tejido celular subcutneo por medio de un
bolsillo que impide su desplazamiento y facilita la
puncin a travs de la piel con una aguja especial
(aguja Gripper o de Hubber). Admite una larga
permanencia y, aunque est asociado con una
tasa baja de BRC, tiende a comportarse como una
prtesis y, por lo tanto, una vez el catter es colonizado por hongos o S. aureus, grmenes multirresistentes, presenta infecciones polimicrobianas
recurrentes y bacteriemia persistente es necesario
su retiro (figura 2).
TCNICAS O MTODOS DE INSERCIN
Percutnea: venopuncin directa con aguja metlica o de un material flexible, como en la venopuncin perifrica. A travs de la aguja se desliza
un catter flexible (PICC, drum o cavafix). Las
venas de preferencia son las metacarpianas, mediana, baslica, ceflica, humeral, axilar, safena y
yugulares externas. En los nios es comn el uso
de la temporal y la facial, y en los recin nacidos
la umbilical.
Seldinger: combina la puncin percutnea con
aguja 18-20 Ga y el paso del catter a travs de una
gua metlica y el uso de un dilatador para facilitar
el paso y permanencia del catter. Disminuye en
forma importante la incidencia de complicaciones
mecnicas relacionadas con la insercin. Se utiliza para acceder a grandes vasos como las venas
subclavias, yugulares internas y femorales. Mltiples autores y estudios recomiendan el paso del
CVC con gua ecogrfica, fluoroscpica o ambas
en pacientes con alto riesgo de complicaciones,
como aquellos con hipovolemia, desnutricin u
obesidad, situaciones de emergencia, sospecha
de malformacin de grandes vasos, mltiples
punciones anteriores, antecedentes de trombosis,
trastornos de la coagulacin e inmunosupresin,
entre otras complicaciones.

Tabla 1. Clasificacin de los catteres intravasculares
Nmero de vas y tipo
de catter
Va de insercin
ms frecuente
Unilumen perifrico:
Metacarpianas
Alto flujo: 14 Ga - 16 Ga
Ceflica
Flujo normal:
Baslica
18 Ga - 20 Ga
Axilar
Tcnica de
insercin
Percutnea
Tipo de material
Segn la
permanencia
Cloruro de polivini- Temporal o de corto

lo (PVC)
plazo (das)
Tefln
Poliuretano
Perifrico: alto flujo,

normal, bajo flujo
Vialn
Bajo flujo: 22 Ga 24 Ga
Unilumen central: 16 Ga. Yugular externa
Axilar
Safena
Central de insercin pe- Ceflica
rifrica
Baslica
(PICC : 1-2 vas) de 3 Fr y 4
Axilar
Fr (pediatra)
Mediana
PICC: 2 vas de 4 Fr y 5 Fr.
(adultos)
Percutnea
Poliuretano
Venodiseccin
Vialn
Catter venoso central Yugular interna

percutneo no tunelizaYugular externa
do
Subclavia
Multilumen:
Femoral
Bilumen, Trilumen, cuatro luces
Seldinger
Silicona
Temporal: de corto o
mediano plazo
(das o menos de 6
meses)
Guiado con ultrasonido, fluoroscopia o

ambos
Termodilucin o de Swan
Ganz
Temporal: de corto
plazo (das)
Introductor o camisa
Con tunel (tunelizado)
Tunelizacin
Poliuretano
Externo de una o dos lu- Subclavia

ces
Venodiseccin
Silicona
Subcutneo implantado
Implantacin subcutnea
Una o dos luces
Yugular interna
Silastic
Permanente o de largo plazo: con tunel

(tunelizado) de 1-2
vas (tipo Hickman,
Broviac) (ms de 6
meses)
Permanente o de largo plazo (ms de 6
meses)
493

Figura 1. Catter venoso central de insercin perifrica (PICC)
Figura 2. Catter venoso central implantado
Tomado de www.cancerbackup.org.uk/.../Implantableport
494

La puncin de la vena subclavia fue descrita por
Aubaniac en 1952 y, pese a que es un procedimiento que se realiza desde hace ms de 50 aos, son
comunes las complicaciones mecnicas debido a
que se efecta a ciegas; se recomienda restringir
su uso en casos con indicaciones precisas, apoyarse en el ultrasonido y que solo sea realizada
por expertos. En caso de que la condicin clnica
del paciente permita el abordaje subclavio, se recomienda empezar por el lado derecho toda vez
que este tiene un acceso ms directo a la vena
cava superior y con el fin de prevenir la lesin del
conducto torcico que puede ocurrir al puncionar
el lado izquierdo. En presencia de patologa pulmonar, el catter debe colocarse en el lado de la
patologa para evitar una complicacin en el pulmn sano y, por consiguiente, un problema pulmonar bilateral.
La vena yugular se identifica por palpacin de la
arteria cartida, que se encuentra medial y posterior a la vena, con el fin de evitar las complicaciones resultantes de su puncin accidental.
Algunas medidas que ayudan a disminuir la frecuencia de complicaciones relacionadas con la
cateterizacin percutnea de estos vasos centrales consisten en poner un rollo de tela longitudinal entre las escpulas para hacer que la cabeza y
los hombros caigan hacia atrs, haciendo ms anteriores y accesibles las venas subclavias; posicin
de Trendelenburg a 20-30, con el fin de ingurgitar y distender las venas. Girar la cabeza hacia el
lado contrario a la puncin.
Despus de insertado el catter es obligatorio tomar una radiografa del trax para cerciorarse de
que est en la debida posicin central, que no
existen complicaciones y autorizar la infusin de
soluciones parenterales.
Diseccin: consiste en el abordaje de una vena
a travs de la incisin de la piel, del tejido celular
subcutneo y la insercin directa de un catter en
la vena. Est indicada en situaciones en las cuales
ha sido imposible la puncin percutnea. Se reali-
za con mayor frecuencia en la poblacin infantil,

aunque la utilizacin de los PICC ha disminuido
notablemente su utilizacin. Su uso est cada vez
ms restringido, puesto que los reportes indican
una mayor incidencia de infecciones debido a la
manipulacin de los tejidos; requiere personal entrenado, equipo de diseccin y mayor tiempo de
intervencin quirrgica.
En pacientes con trauma mltiple el sitio de eleccin es la vena safena interna al nivel del tobillo,
realizando la incisin 2 cm por delante y por encima del malolo interno o tibial, seguido por la
vena mediana baslica en la regin antecubital a
2,5 cm por fuera de la epitrclea humeral en el
pliegue de la flexin del codo.
En los casos urgentes se recomienda disecar la
vena que se identifique ms fcilmente; sin embargo, algunos factores pueden influenciar la
eleccin: un ejemplo es la vena yugular externa,
fcilmente accesible por ser muy superficial, pero
su resultado es poco esttico. En general las venas
superiores, ceflica, baslica y yugular externa se
prefieren cuando se pretende medir la presin venosa central; las venas de los miembros inferiores
se emplean cuando las venas antes mencionadas
no son accesibles o cuando la regin superior del
cuerpo est afectada por quemaduras. Existe una
fuerte relacin entre la cateterizacin de las venas
de los miembros inferiores y la incidencia de tromboflebitis y de fenmenos tromboemblicos.
Tunelizacin: es una forma de puncin percutnea combinada con venodiseccin; tiene como
finalidad alejar el sitio de insercin a la vena del sitio de salida del catter mediante la construccin
de un tnel en el tejido celular subcutneo. No se
utiliza en situaciones de emergencia y, por lo general, se usa para administrar terapia intravenosa
a largo plazo, como quimioterapia, nutricin parenteral ambulatoria y hemodilisis. Es una tcnica
que puede realizarse a ciegas, con gua ecogrfica o bajo visin fluoroscpica.
495

INSERCIN DEL CATTER
Objetivo
Instaurar un acceso venoso central segura para
la administracin de terapia intravenosa, control
de la presin venosa central y obtencin de sangre para pruebas diagnsticas.
Materiales
Elementos de proteccin personal: mascarilla, proteccin ocular, guantes, bata estril y
gorro.
Obtener el consentimiento informado para la

realizacin de este procedimiento invasor.
Evitar puncionar las venas subclavias y yugulares. Utilizar las femorales, a menos que haya
contraindicacin mdica. De ser posible, solicite gua ecogrfica.
Evitar la insercin del CVC en condiciones de
emergencia, especialmente en los servicios
de urgencias: puede retrasar la reanimacin
aguda.
Verificar que el equipo est completo.
Aguja 26 Ga.
Realizar el lavado de manos con yodopovidona al 10% o clorhexidina al 2% antes y despus del procedimiento.
Jeringa de 5 ml para infiltrar el anestsico local.
Usar gorro, mascarilla, proteccin ocular, bata,

guantes y campo de cuerpo fenestrado.
Jeringa de 10 ml para purgar y aspirar el catter.
Utilizar estricta tcnica asptica.
Vial de lidocana al 1% sin vasoconstrictor.
Gasas.
Jabn y solucin a base de clorhexidina.
Catter con su equipo segn la marca.
Seda 4-0.
Bistur No. 15.
Tijeras de material.
Lquidos endovenosos.
Equipo de presin venosa central.
Apsito semioclusivo, semipermeable, transparente 9x12 (ovalado).
Procedimiento
La cateterizacin venosa central se realiza siguiendo las normas previamente establecidas,
las cuales incluyen el otorgamiento de prerrogativas para su ejecucin por parte del personal
mdico y de enfermera, la definicin de una
estricta tcnica asptica e instrucciones para su
manejo y seguimiento por parte del personal de
enfermera.
496
Utilizar la tcnica de lavado del sitio operatorio para preparar la piel del sitio de insercin
del catter con jabn y solucin de clorhexidina al 2%; dejar que acte durante dos minutos.
Utilizar preferiblemente catteres de poliuretano, de una o dos luces, a menos que un
trilumen sea esencial para el manejo del paciente.
Cubrir el catter, inmediatamente despus
de la insercin, con una gasa para recoger
el escaso sangrado producido por la cateterizacin y fijarlo con un apsito transparente,
sobre el cual se marca la fecha de insercin.
Verificar la permeabilidad del catter; irrigar
con 10 ml de solucin salina normal.
Registrar en la historia clnica el procedimiento realizado.
Solicitar una radiografa de trax con el fin de
comprobar la ubicacin del catter, verificar
que no hubo complicaciones relacionadas
con la puncin y autorizar su utilizacin.

Cambiar los CVC percutneos, no tunelizados,
que hayan sido insertados en situaciones de
emergencia o en otra institucin.
Lavar las manos con jabn yodado o clorhexidina antes de realizar el procedimiento.
Emplear la tcnica de cambio con gua para

reemplazar un catter que no funciona, solo
si no hay evidencia de infeccin en el sitio de
insercin.
Retirar el apsito que se dej puesto en el

momento de la insercin, empezando por
los bordes y luego halando hacia arriba; tener
la precaucin de no tocar el sitio de insercin
ni desplazar el catter.
CURACIN DEL CATTER VENOSO CENTRAL
Lavado de manos, nuevamente, con jabn

de clorhexidina.
Objetivo
Mantener el CVC permeable y libre de complicaciones infecciosas.
Indicaciones
Realizar la primera curacin a las 24 horas de
la insercin y cubrir slo con el apsito transparente.
Posteriormente, cada 24 horas en los servicios
de Urgencias y Unidades de Cuidado Intensivo o segn necesidad, y cada 3-5 das en los
servicios de hospitalizacin.
Realizar el cambio del apsito en caso de
humedad, pliegues, suciedad o que se encuentre levantado. En pacientes diaforticos
cambie el apsito segn sea necesario.
Materiales
Mascarilla, gorro y proteccin ocular.
Guantes estriles.
Dos paquetes de gasa estril.
Jabn y solucin yodados.
Apsito semioclusivo, semipermeable, transparente 9x12 (ovalado).
Dos escobillones estriles.
Procedimiento
Usar gorro, mascarilla y gafas.
Colocarse los guantes. Inspeccionar y palpar

el sitio de insercin y fijacin del catter en
busca de signos de infeccin como enrojecimiento, calor, induracin o secrecin.
Limpiar el sitio de insercin, del centro a la
periferia, durante dos minutos con una gasa
impregnada en jabn de clorhexidina al 2%;
con otra gasa impregnada en jabn clorhexidina al 2% limpiar el sitio de fijacin. Igualmente, limpiar el catter desde el sitio de
insercin hasta el extremo distal del mismo.
Debajo de los puntos de fijacin utilice los
escobillones impregnados con jabn de clorhexidina al 2%.
Retirar los restos del jabn con solucin salina
y secar con gasa.
Aplicar clorhexidina solucin al 2% en el sitio
de insercin.
Evitar palpar el sitio de insercin despus de
la desinfeccin.
Retirar el exceso de humedad con una gasa
estril con el fin de proteger la piel y permitir
la adecuada adherencia del apsito semioclusivo.
Tcnica para cubrir el catter
Poner el apsito sobre el sitio de insercin y
fijacin del catter; pasar una gasa seca por
encima del apsito para facilitar su adhesin.
Tener cuidado de dejar un amplio margen de
seguridad a los lados del sitio de insercin del
catter.
497

En caso de hacer reaccin alrgica al apsito
transparente se recomienda utilizar esparadrapo tipo Fixomull y realizar curacin cada
24-48 horas.
Desconectar el equipo de infusin y conectar

el nuevo al catter y abrir el clamp.
Cuidado de los equipos de infusin y soluciones intravenosas
Registrar el procedimiento en la historia clnica.
Cambiar los equipos de venoclisis cada 72

horas, al iniciar una nueva mezcla. Cambiar
el equipo de infusin cada 24 horas en caso
de administrar nutricin parenteral que contenga lpidos. En caso de administrar sangre
o derivados desechar el equipo tan pronto
termine de transfundir.
Retiro del catter
Si el paciente est en la unidad de cuidado

intensivo y tiene un catter de dos o ms vas,
mantener una infusin continua por cada va,
para evitar la colonizacin bacteriana.
En los pacientes del rea de hospitalizacin,
si hay una va que no se est utilizando, esta
debe mantenerse permeable mediante la
aplicacin diaria de una inyeccin de solucin heparinizada de 2 ml (50 UI de heparina/ ml) a travs del PRN adapter (tapn heparinizado) o con solucin salina al 0,9%.
No utilizar filtros en el equipo de infusin
como medida de prevencin de la infeccin.
Usar filtros de 1,2 micras con la administracin de la nutricin parenteral con lpidos y
de 0,22 micras cuando se mezclan aminocidos, carbohidratos, calcio y fsforo en cantidades que ponen en riesgo la estabilidad de
la solucin.
Procedimiento
Informar al paciente
Usar mscara, gorro, gafas y guantes
Lavado de manos con jabn clorhexidina.
Purgar el nuevo equipo de infusin.
Ocluir la luz del CVC con el clamp.
498
Rotular el equipo indicando la fecha del cambio.
Retirar el catter tan pronto finaliza su indicacin. sta es una de las principales medidas
de prevencin de las complicaciones infecciosas.
Si se encuentra secrecin en el sitio de insercin, tomar cultivo e informar al mdico tratante.
Procedimiento
Verificar la orden mdica.
Informar al paciente el procedimiento.
Acostar al paciente en decbito.
Apagar la bomba de infusin y cerrar la llave
del equipo de infusin.
Lavado de manos.
Retirar del apsito transparente.
Usar guantes.
Retirar los puntos de fijacin del catter.
Pedir al paciente que tome aire y lo retenga,
mientras tanto, se saca el catter.
Proteger la piel con una gasa seca.
Registrar el procedimiento en las notas enfermera.
CATTER CENTRAL CON RESERVORIO DE IMPLANTACIN SUBCUTNEA. CUIDADO DE ENFERMERA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Un nmero importante de pacientes portadores
de un catter central acude a los servicios de Ur-

gencias y con frecuencia, este es utilizado para
terapias intravenosas comunes y toma de muestras.
Objetivo
Mantener el catter central con reservorio implantado subcutneo permeable y libre de complicaciones infecciosas.
de signos de infeccin como enrojecimiento,

calor, induracin o secrecin.
Limpiar el sitio de insercin, del centro a la
periferia. Retirar los restos del jabn con solucin salina y secar con gasa.
Aplicar clorhexidina solucin al 2% en el sitio
de la puncin.
Materiales
Purgar la aguja con solucin salina al 0,9%,

cerrar el clamp de la conexin.
Mascarilla, proteccin ocular, guantes, bata

estril y gorro.
Fijar el reservorio con la mano no dominante.
Aguja de Hubber recta y angulada (segn el

tiempo de permanencia de la terapia).
Introducir la aguja a travs de la piel en forma

perpendicular hasta el fondo del reservorio.
Jeringa de 10 ml para purgar y aspirar el catter.
Aspirar con una jeringa de 10 mL conectada

a la aguja y extensin. Si hay retorno irrigue
con 10 mL de solucin salina al 0,9%, cierre el
clamp, retire la jeringa y conecte el equipo
de infusin.
Solucin salina al 0,9% de 50 mL o 100 mL

Gasas estriles.
Jabn y solucin de clorhexidina al 2%
Guantes estriles.
Campo de cuerpo fenestrado, estril.
Lquidos endovenosos y equipo de bomba
de infusin.
Apsito semioclusivo, semipermeable, transparente.
Parche de anestesia local (opcional).
Procedimiento
Informar al paciente.
Usar gorro, mascarilla, bata estril y gafas.
Fijar la aguja, dejar gasas y cubrir con el apsito transparente.

Registrar el procedimiento en las notas de enfermera.
Toma de muestras sanguneas
Seguir las instrucciones iniciales.
Utilizar aguja de Hubber recta.
Aspirar 5 mL de sangre y desechar.
Extraer el volumen de sangre deseado.
Irrigar con 10 mL de solucin salina al 0,9%.
Lavado de las manos con jabn yodado o

clorhexidina al 2% antes de realizar el procedimiento.
Irrigar con solucin salina heparinizada (segn protocolo del hospital).
Localizar y palpar el sitio de puncin (membrana de silicona del reservorio).
Registrar el procedimiento en las notas de enfermera.
Lavado de manos, nuevamente, con jabn

yodado o con clorhexidina.
COMPLICACIONES
Usar guantes. Inspeccionar y palpar el sitio del

reservorio y del catter subcutneo en busca
Se han enumerado ms de 38 complicaciones

mecnicas, tcnicas o infecciosas relacionadas
Retirar la aguja.
499

con la utilizacin del CVC. Las primeras generalmente se relacionan con la insercin del catter
y, segn su gravedad, se clasifican en mayores o
menores. Son complicaciones mayores, que ponen en riesgo la vida del paciente, el neumotrax,
el hidrotrax, el quilotrax, el hemotrax, la fstula
arteriovenosa, el desgarro de la vena, la puncin
carotdea. Las infecciosas, como la BRC, tambin
pueden comprometer la vida de paciente, incrementar el tiempo de hospitalizacin y aumentar
los costos del manejo.
Las BRC incrementan la estancia hospitalaria, en
promedio 6,5 das en una unidad de cuidado intensivo, con un costo de $US 29.000 por infeccin.
Un informe reciente de la National Nosocomial
Infection Surveillance (NNIS) mostr que en el
periodo comprendido de 1992 a 1998 la tasa de
BRC por 1.000 das catter fue de 4,5% en las unidades de cuidado intensivo mdico quirrgico y
de 12,8% en las unidades de atencin a quemados. En la Fundacin Santa Fe de Bogot la tasa
de bacteriemia por catter es de 3,32% por 1.000
das catter.
La insercin de accesos venosos centrales y de
lneas arteriales implica un riesgo reconocido de
complicaciones mecnicas o tcnicas (neumotrax, trombosis venosa y fstulas arteriovenosas,
entre otras) e infecciosas locales o sistmicas,
tales como, tromboflebitis sptica, endocarditis,
bacteriemia e infecciones metastsicas (osteomielitis, endoftalmitis y artritis).
Las complicaciones de los accesos venosos centrales pueden comprometer diversos aspectos del
procedimiento:
Insercin: en la tabla 2 se presentan las complicaciones inherentes a la insercin del catter.
Pulmonares: complicaciones relacionadas con
los accesos subclavio y yugular interno. El ms
comn es el neumotrax. En pacientes con ventilacin mecnica, se debe vigilar estrechamente
su patrn respiratorio debido a la posibilidad de
500
neumotrax a tensin, lo cual requiere manejo inmediato de descompresin. El paso de soluciones

a travs de un catter que haya lesionado la cavidad pleural puede causar hidrotrax, la lesin del
conducto torcico puede producir quilotrax y la
de estructuras vasculares hemotrax. La gravedad
de una de estas complicaciones puede significar
una intervencin quirrgica de urgencia.
Vasculares: la laceracin de estructuras vasculares
puede asociarse con hematomas, especialmente
en pacientes con alteraciones de la coagulacin.
El embolismo areo es una complicacin no muy
frecuente pero que puede conducir a arritmias,
infarto de miocardio, endocarditis, embolismo
pulmonar y cerebral con sus manifestaciones
clnicas y secuelas. El manejo inicial de esta complicacin consiste en poner el paciente en decbito lateral izquierdo para la reubicacin del
mbolo y la disminucin de los sntomas.
El contacto prolongado entre el endotelio vascular y el extremo distal del catter puede causar
complicaciones como trombosis, tromboembolismo, con la consiguiente oclusin de la vena,
embolismo pulmonar o mbolos paradjicos.
Una de las medidas para prevenir esta complicacin es, adems de escoger un material biocompatible, como el poliuretano y para uso a largo plazo la silicona, ubicar el extremo distal del
catter en la unin entre la vena cava superior y
la aurcula derecha. Dejar el extremo distal en la
cava superior favorece la trombosis de la vena,
mientras que dejarlo en la aurcula derecha favorece la formacin de cogulos en la punta y en
algunos casos resulta en perforacin del miocardio y taponamiento cardiaco.
Neurolgicas: se han reportado lesiones neurolgicas, al parecer, por lesin con la aguja durante el procedimiento, especialmente la lesin del
plexo braquial y del nervio frnico.
Abdominales: la puncin femoral generalmente
se asocia con menos complicaciones, pero la literatura reporta complicaciones como laceracin

intestinal, peritonitis, absceso del psoas y puncin de vejiga, entre otros.
Infecciosas. El CDC de Atlanta define las posibles
complicaciones infecciosas de la cateterizacin
venosa central de la siguiente manera:
Colonizacin del catter: crecimiento >15
unidades formadoras de colonias (UFC) en
cultivo semicuantitativo o >103 UFC en cultivo cuantitativo de un segmento proximal o
distal del catter en ausencia de sntomas
clnicos.
la contaminacin del catter venoso central

son, entre otros:
Virulencia intrnseca del microorganismo.
Factores especficos del paciente.
Diseminacin hematgena en pacientes con
focos spticos.
Ubicacin y composicin del catter.
Tcnica de insercin y manejo inadecuado.
Material y nmero de vas o luces y manejo
inadecuado.
Infeccin del sitio de salida del catter: eritema, induracin, calor o secrecin purulenta
hasta 2 cm del sitio de salida del catter.
Contaminacin por vecindad.
Infeccin del bolsillo del catter implantado:

eritema y necrosis de la piel sobre el reservorio o exudado purulento del bolsillo que contiene el reservorio.
Carencia de una gua de manejo.
Infeccin del tnel: eritema, calor, induracin

del tejido que cubre el catter y > 2 cm en la
piel alrededor del sitio de salida.
Bacteriemia o infeccin sistmica relacionada con catter (BRC): aislamiento del mismo
germen (especies idnticas, antibiograma)
en cultivos semicuantitativo o cuantitativo
del segmento del CVC y en sangre (preferiblemente de venas perifricas) de un paciente con sintomatologa clnica y ninguna otra
fuente de infeccin. En ausencia de confirmacin por laboratorio, la desaparicin de
sntomas de infeccin despus de la remocin del CVC se puede considerar evidencia
indirecta de BRC.
Bacteriemia relacionada con infusiones: aislamiento del mismo germen en la infusin y
en hemocultivos tomados de venas perifricas diferentes al sitio de la infusin, sin otra
fuente aparente de infeccin.

Se estima que 90% de los catteres venosos

centrales son los responsables de la bacteriemia relacionada con catter (BRC). Los
factores interrelacionados que contribuyen a
Administracin de soluciones endovenosas

contaminadas.
MANEJO
Vigilancia de la infeccin relacionada con catter.
Establecer un programa de vigilancia y control de las infecciones relacionadas con el catter para determinar la tasa y la tendencia de
infeccin propia de la institucin.
Expresar las cifras de bacteriemia relacionada
con catter en infeccin por 1.000 das catter con el objetivo de facilitar su comparacin
con la tendencia internacional.
Palpar diariamente el sitio de insercin, a
travs del apsito, en busca de induracin o
absceso.
Inspeccionar el catter si el paciente ha desarrollado enrojecimiento del sitio de insercin,
fiebre sin fuente obvia o aparente de infeccin local o sistmica.
Registrar la fecha de insercin del catter en
el formato correspondiente y el nombre y fecha de la persona que realiza la curacin del
catter sobre el apsito que lo cubre.
No realizar cultivos de catteres y de las conexiones en forma rutinaria.
501

Tabla 2. Complicaciones mecnicas o tcnicas ms frecuentes y factores de riesgo
Complicacin
Puncin arterial accidental
Factores de riesgo
Hipertensin.
Coagulopata.
Agujas largas y de gran calibre.
Inexperiencia del operador.
Arterias tortuosas o aneurismticas.
Puncin accidental de los con- Hipertensin portal.

ductos linfticos
Abuso de drogas intravenosas (la trombosis venosa aumenta el flujo linftico).
Puncin accidental del vrtice Ampollas o bulas apicales.
pulmonar
Emaciacin, edad avanzada.
Enfermedades pulmonares (EPOC, TBC).
Agujas largas (en relacin con el espesor de los tejidos blandos entre la piel y el
vrtice pulmonar).
Antecedentes de neumotrax iatrognico secundario a intentos de cateterizacin venosa central.
Ventilacin mecnica con PEEP elevada y un volumen corriente alto.
Formacin de cogulos (trom- Mala posicin y retraccin del CVC.
bosis)
Estados de hipercoagulabilidad.
Infeccin del catter.
Catter de material trombognico.
Infusiones de sustancias altamente hiperosmolares.
Catteres permanentes durante un tiempo prolongado.
Obstruccin del CVC
Acodamiento del CVC o del equipo de infusin.

Reflujo de sangre hacia el interior del CVC y el equipo de infusin.
Desalojo accidental del CVC
Pacientes agitados y no colaboradores.

Falta de experiencia en las medidas de prevencin y proteccin de los CVC por
parte del personal encargado de su manejo (mdicos, personal de enfermera
y servicio de apoyo).
Embolia gaseosa
Hipovolemia y presin venosa baja.

Esfuerzos inspiratorios y taquipnea.
Postura inapropiada del paciente.
Desconexin accidental entre el catter y el equipo de infusin.
Gravedad de las secuelas de Demoras en el diagnstico.

las complicaciones
Tratamiento inapropiado.
Modificado de Parsa MH y Shoemaker WC. Acceso intravascular y mantenimiento prolongado de catteres. En Tratado de
Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Editado por WC Shoemaker, SM Ayres, A Grenvick, et al. Editorial Mdica Panamericana.
Buenos Aires, 1996.
502

DIAGNSTICO DE LAS COMPLICACIONES
La estandarizacin del proceso de cateterizacin venosa central permite garantizar uniformidad en el procedimiento (anexo 1). Las complicaciones mecnicas o tcnicas se pueden
diagnosticar mediante una radiografa de trax,
si el CVC es insertado en el rea superior, o
una radiografa de abdomen, en el caso de un
CVC colocado en miembros inferiores (safena
o femoral) y del examen fsico y la observacin
directa del paciente. Segn el caso se pueden
utilizar otras ayudas de imgenes diagnsticas.
1. Andrews JC. Thrombotic complications of

chronic central venous catheters. ASPEN. Program Syllabus. Nutrition Week 2003; 1:4-5.
Las complicaciones infecciosas se pueden diagnosticar mediante cultivos del catter o de la

secrecin en el sitio de insercin, del examen
fsico del paciente y de la observacin directa
del sitio de insercin del catter.
SOSPECHA DE INFECCIN
Si hay sospecha de infeccin relacionada
con el catter (sin signos locales de infeccin) cambiar el CVC con gua y enviar el
extremo distal a cultivo. Si este es positivo,
cambiar el sitio de insercin del CVC.
Si se sospecha bacteriemia secundaria al
catter, tomar tres hemocultivos a travs de
venas perifricas. Asimismo, cultivar el segmento distal del catter. Los hemocultivos
a travs del CVC slo se toman en caso de
que el infectlogo lo ordene.
Antes de cultivar el CVC, se debe realizar
una limpieza de este con gasa estril humedecida con jabn de clorhexidina al 2%
y luego con solucin de clorhexidina.
Realizar el seguimiento microbiolgico del
catter, correlacionarlo con los hemocultivos, clasificar la complicacin infecciosa e
informar al personal comprometido.
2. Centers for Diseases Control and Prevention.

Guidelines for the prevention of intravascular
catheter related infections. MMWR 2002; 5:129.
3. Droner SC, Younger JG. Central venous catheterization and central venous pressure monitoring. In Roberts. Clinical: Clinical Procedures
in Emergency Medicine. WB Saunders Company. Philadelphia, 1998.
4. Echeverri de Pimiento S, Pimiento JM. Accesos
venosos centrales. En Guas para el Manejo
de Urgencias. Ministerio de la Proteccin Social. Bogot: 2003. pp. 103-114.
5. Echeverri de Pimiento S. Como escolher: cateter venoso com via nica para NPT ou de
uso mltiplo na unidade de tratamiento intesivo. NUTRISABER 3. Terapia Nutricional: Interveno fundamental nos pacientes de cuidados intensivos. Colees GANEP Mestres
da Nutrio. Sao Paulo, Brasil. 2006. www.
nutritotal.com.br
6. Echeverri de Pimiento S, Pimiento JM. Vas de
acceso para nutricin parenteral. En: Metabolismo, Nutricin y Shock. Patio JF (editor).
Bogot: Editorial Mdica Panamericana. 2006.
pp: 346-371.
7. Feller-Kopman D. Ultrasound-guided central
venous catheter placement: the new standard of care. Crit Care Med. 2005; 33:1875-77.
8. Gorski LA. Infusion Nursing Standards of
Practice. Journal of Infusion Nursing. 2007;
30(3):151-152.
9. Guzzo JL, Seagull FJ, Bochicchio GV, et al.
Mentors decrease compliance with best sterile practices during central venous catheter
placement in the Trauma Resuscitation
Unit. Surgical Infections. 2006; 7(1): 15-20.
503

10. Hunter M. Peripherally inserted central catheter placement the speed of sound. Nutrition
in Clinical Practice 2007; 22:406-11.
11. Infusion Nurses Society. Infusion nursing
standards of practice. J Infus Nurs. 2006; 29(1
Suppl): S1-S92.
12. Kessel DO, Taylor EJ, Robertson L, et al. Routine chest radiography following imaging-guided placement of tunneled central lines: a
waste of time, money and radiation. NutrClin
Pract 2002; 17:105-109.
13. Maki DG, Kluger DM, Crnich DJ. The risk of
bloodstream infection in adults with different
intravascular advices: a systematic review of
200 published prospective studies. Mayo Clinic Proc. 2006; 81:1159-1171.
14. Muoz P, Bouza E, San Juan R, et al and the
Cooperative Group of the European Study
group on Nosocomial Infections (ESGNI).
Clinical epidemiological characteristics and
outcome of patients with catheter related
infections in Europe (ESGNI-006 Study). Clin
Microbiol Infect. 2004; 10:843-45.
15. National Nosocomial Infections Surveillance
System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report: data summary
from January 1992 through June, issued October 2004. Am J Infect Control. 2004; 32:470-85.
16. Orr ME. The peripherally inserted central catheter: what are the current indications for its
use? Nutr Clin Pract 2002; 17:99-104.
17. Percival SL, Kite P, Eastwood K, et al. Tetrasodium EDTA as a novel central venous catheter
lock solution against biofilm. Infect Control
Hosp Epidemiol. 2005; 26:515-519.
504
18. Robinson M, Mogensen K, Grudinskas G, et

al. Improved care and reduced costs for patients requiring peripherally inserted central
catheters: the role of beside ultrasound and a
dedicated team. J Parenter Enteral Nutr. 2005;
29:374-79.
19. Ruebner R. Keren R, Coffin S, et al. Complications of central venous catheters used for
the treatment of acute hematogenous osteomyelitis. Pediatrics 2006; 117(4):1210-1215.
20. Pez A, Chaves A, Raffn F, et al. Comparacin
de la incidencia de complicaciones entre residentes y especialistas en la cateterizacin venosa central en un hospital universitario. Rev.
Col. Anest. 2006; 34:89-93.
21. Parsa MH, Shoemaker WC. Acceso intravascular y mantenimiento prolongado de catteres.
En Tratado de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. WC Shoemaker, SM Ayres, A Grenvick, et
al. Editorial Mdica Panamericana. Buenos
Aires, 1996.
22. Pimiento S, Escalln J, Celis E, et al. Accesos
venosos centrales en pacientes con trauma
mltiple. Panam J Trauma 1995; 6:26-33.
23. Vanek VW. The ins and outs of venous access.
Part 1. Nutr Clin Pract 2002; 17:85-97.
24. Vanek VW. The ins and outs of venous access.
Part 2. Nutr Clin Pract 2002; 17:142-155.
25. Yilmaz G, Caylan R, Aydin K, et al. Effect of
Education on the Rate of and the Understanding of Risk Factors for Intravascular Catheter
Related Infections. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2007; 28:68994.

Anexo 1. Estandarizacin del proceso de cateterizacin venosa central
Cateterizacin Venosa Central

Educacin y entrenamiento al personal
de salud (enfermera-mdico)
Insercin del
catter venoso
central (Mdicoenfermera)
Seguimiento
(Enfermera)
Verificacin de la
orden mdica
y preparacin
del equipo
(Enfermera)
Valoracin diaria del

estado, identificacin
de anormalidades
(Enfermera-auxiliar)
Asistencia del
procedimiento
verificacin control
radiolgico.
(Enfermera)
Curacin
y cambio
de apsito
(Enfermera)
Cambio de
soluciones
y equipos
(Enfermera)
Obtencin
muestras
de sangre
(Enfermera)
Retiro, cultivo
extremo distal
CVC (Enfermera)
Preparacin del equipo (auxiliar)

Aplicar tcnica asptica (Enfermera-auxiliar)
Realizar procedimiento segn estndar operacional
(Enfermera-auxiliar)
Registro en historia clnica (enfermera)

Notificacin en la entrega de turno (enfermera)
Seguimiento, indicadores y divulgacin de resultados y estrategias de mejoramiento

Evaluacin y redefinicin de estrategias para lograr las metas institucionales (Enfermera asignada,
enfermera del comit de infecciones)
505
ATENCIN DE ENFERMERA EN EL CONTROL DE LQUIDOS

ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS DEL PACIENTE ADULTO
Sandra Piedad Rivera Castro,
Enf. Clnica Fundacin Valle del Lili, Cali.
OBJETIVO
roporcionar al personal de enfermera

elementos cientficos y tcnicos que
permitan detectar en forma oportuna las
complicaciones relacionadas con el disbalance
hidroelectroltico y disear los cuidados necesarios para brindar a los pacientes una atencin segura, eficaz y eficiente en los servicios
de urgencias.
INTRODUCCIN
El agua es el componente ms abundante del
cuerpo, se distribuye a travs de las clulas,
lquidos extracelulares y las estructuras de
sostn. El agua representa un porcentaje del
peso corporal variable entre individuos (60%,
70% y hasta 80%), dependiendo de la edad,
el sexo y el contenido de grasa corporal. Las
mujeres tienen una cantidad de agua corporal
total correspondiente a alrededor de 60% del
peso corporal, los hombres de 70% y los nios
de 80%.
506
El agua corporal total est distribuida como

agua intracelular, 50-58%, el agua extracelular
(plasma y lquido intersticial como linfa y cefalorraqudeo) 38-46% y una pequea fraccin
de agua transcelular 2,5% (secreciones y excreciones).
Con base en el peso corporal, los requerimientos usuales diarios de agua para adultos normales varan entre 21 y 43 mL/kg y el promedio
es de 32 mL/kg.
El balance de agua y electrolitos est determinado por el volumen de agua ingerida y el volumen de agua excretada. Las fuentes de agua
incluyen el agua que genera el metabolismo
oxidativo, el agua consumida, los alimentos ricos en agua como las frutas y hortalizas, entre
otras.
Las fuentes de excrecin de agua son la orina,
el sudor, las secreciones gastrointestinales y
vapor en el aire espirado. Las prdidas insensibles en adultos son de 300 a 500 mL/m 2 de

superficie corporal, las prdidas fecales de 200
mL/da.
Los electrolitos son aquellas sustancias que se
hallan disueltas en los lquidos del organismo:
potasio, sodio, cloro, calcio, bicarbonato sdico, magnesio y fosfato. La concentracin de
estos electrolitos debe mantenerse dentro de
un rango muy estrecho correspondiente a la
normalidad. Diversas enfermedades, trastornos y medicamentos pueden provocar desequilibrios.


La enfermera debe hacer una valoracin

clnica completa la cual incluye el examen
fsico, los antecedentes patolgicos, el
diagnstico actual, que le permita tomar
la decisin de iniciar un control de lquidos administrados y eliminados en el paciente, as no haya una orden mdica escrita (figura 1).
La regulacin de la concentracin de hidrogeniones en los lquidos del organismo mantiene el equilibrio acido bsico. El trmino pH
representa dicha concentracin. El rango normal del pH plasmtico es de 7,35 a 7,45. En
la medida en que se incrementa la concentracin de hidrogeniones el pH se reduce, provocando acidosis y cuando la concentracin
de hidrogeniones se reduce, asciende el pH
produciendo alcalosis.
Las tablas 1 y 2 presentan las manifestaciones clnicas de la hipovolemia y la hipervolemia. Las siguientes situaciones exigen el
control estricto de los lquidos:
Los sistemas biolgicos para la autorregulacin

de la homeostasis tienen el objetivo fundamental de enfrentarse al estrs, conservando
en forma relativamente constante las siguientes variables fsicas y qumicas:
Pacientes en estado postoperatorio de ciruga mayor.
Las concentraciones de los elementos

sanguneos.
Las caractersticas de los lquidos corporales (tensin o presin parcial del oxgeno
molecular, glucosa, sodio, potasio, bicarbonato y cido clorhdrico, entre otros).
El volumen y el pH de los lquidos corporales.
La temperatura del cuerpo.
La presin arterial.
La frecuencia cardiaca.
Paciente mayor de 65 aos.

Pacientes en estado crtico por enfermedad aguda, traumatismos graves,grandes
quemaduras y hemorragia de vas digestivas.
Pacientes con enfermedades crnicas,

tales como, falla cardiaca congestiva, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, alteraciones hepticas, cncer, insuficiencia renal.
Pacientes de difcil hidratacin e infusin
de volmenes mayores a 150 ml/ hora.
Pacientes con restriccin de lquidos.
Pacientes con drenajes altos por ileostomas o fstulas enterocutneas o por succin gastrointestinal.
Pacientes con prdida excesiva de lquidos
y requerimientos aumentados (diarrea y
fiebre, entre otros).
507

Tabla 1. Dficit de volumen de lquidos / hipovolemia
Factor Relacionado
Manifestaciones
Reduccin de la ingesta.
Neuromusculares Cambios
conductuales, apata, inAnorexia.
tranquilidad, desorientacin, letargia, debilidad
Prdidas excesivas: v- muscular, hormigueo en
mito, diarrea, heridas, las extremidades.
quemaduras, diaforesis
excesiva, diabetes no con- Gastrointestinales: anoretrolada, insuficiencia de xia, nuseas y vmito, diala hormona antidiurtica rrea, calambres, distensin
(ADH), fase diurtica de la abdominal y sed.
nefropata, uso excesivo
de diurticos
Cardiovascular: hipotensin,
taquicardia, colapso de las
venas del cuello, disminucin de los valores de PVC.
Renal: oliguria, orina concentrada.
Piel y mucosas: escasa turgencia cutnea, piel ruborizada, sequedad de mucosas, surcos linguales.
Resultado
Intervencin
Mantener cifras de PA Cuantifique y registre, la

adecuadas.
ingesta y las prdidas de
lquidos (urinarias, drenaMantener un gasto urina- jes, hemorragia, vmito y
rio adecuado.
diarrea) en el formato diseado para tal fin.
Mantener ptima perfusin tisular.
Pese al paciente.
Controle los signos vitales.
Mida la presin venosa
central (PVC) si la condicin
del paciente lo amerita.
Administre lquidos por va
endovenosa prescritos.
Mantenga un goteo continuo salvo en aquellos momentos que mida la PVC.
Estimule la ingesta por va
oral si est indicada.
Administre plasma, albmina, o componentes sanguneos prescritos.
Realice el balance de lquidos cada hora o segn necesidad.
Descuente del balance de
lquidos el volumen correspondiente a las soluciones
utilizadas para el lavado
gstrico o para otras irrigaciones.
508

Tabla 2. Exceso de volumen de lquidos/Hipervolemia
Factor Relacionado
Manifestaciones
Ingesta excesiva de sodio. Neuromusculares: cambios conductuales, prdiMalnutricin.

da de atencin, confusin
y afasia, convulsiones,
Secrecin excesiva de coma y muerte.
ADH.
Gastrointestinales: anoFase oligrica de la nefro- rexia, nuseas y vmito,
pata.
estreimiento y sed.
Administracin excesiva
de lquidos por va endovenosa.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Hepatopata crnica con
hipertensin portal (HTP).
Resultado
Intervencin
Signos vitales dentro de Cuantifique y registre, la

lmites normales.
ingesta y las prdidas de
lquidos (urinarias, drenaMejora de la ventilacin.
jes, hemorragia, vmito y
diarrea) en el formato diPulmones limpios.
seado para tal fin.
Disminucin del nivel de Pese al paciente.

ansiedad.
Controle los signos vitales.
Respiratorio: disnea, ortopnea, crpitos, tos proControle cuidadosamente
ductiva.
la velocidad de infusin
de los lquidos endovenoCardiovascular: signos de
sos.
edema pulmonar, taquipnea, edema, distensin
Explique las razones que
de las venas del cuello,
justifican la restriccin de
incremento de los valores
lquidos.
de PVC, auscultacin de
S3.
Mida la presin venosa
central (PVC) si la condiRenal: oliguria.
cin del paciente lo amerita.
Piel y mucosas: piel caliente, hmeda y ruborizada.
Realice el balance de lquidos cada hora o segn
necesidad.
Observe la aparicin de
signos y sntomas de ICC.
Limite la ingesta de sodio.
Administre los diurticos
prescritos.
2. Intervencin de Enfermera
El control de lquidos en un servicio de urgencias
es un procedimiento enfocado al evento y al momento (tablas 1 y 2). Por lo tanto, no se puede
esperar un periodo largo de tiempo para valorar
la efectividad del tratamiento instaurado. Las si-
guientes recomendaciones son esenciales para el

control de lquidos y el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica.
REANIMACIN CON LQUIDOS
Instaure dos vas venosas perifricas de calibre grueso con catteres N 14 Ga - 16 Ga
509

coloides naturales y sintticos (por ejemplo,
albmina y almidn) puede ayudar a que los
lquidos se movilicen desde el rea intersticial
hacia el espacio vascular; como resultado del
paso de lquidos de nuevo hacia el espacio
vascular, en presencia de insuficiencia cardiaca congestiva, puede producirse edema pulmonar agudo.
con los lquidos endovenosos apropiados (Tabla 3). Obtenga una muestra de sangre para
hemograma completo, estudios de coagulacin, concentraciones de electrolitos, hemoclasificacin y pruebas cruzadas segn indicacin clnica.
Administre derivados sanguneos. Use el calentador de sangre y los dispositivos de infusin rpida.
La alteracin de la integridad de la membrana celular, como ocurre en la sepsis y en las
quemaduras, produce desplazamientos masivos de lquidos hacia el intersticio, tercer
espacio, que se manifiesta con la disminucin del volumen sanguneo circulante. La
administracin de lquidos es necesaria para
mantener la estabilidad hemodinmica, aunque se desplacen de todas maneras desde el
espacio vascular hacia el intersticial. El uso de
La necesidad de administrar lquidos no tiene

prelacin sobre la va area y la respiracin.
Los esfuerzos para canalizar una vena no
deben interferir con los procedimientos para
corregir problemas de la va area o de la respiracin, los cuales son prioritarios.
Una vez iniciado el suministro de lquidos
endovenosos, se debe medir la respuesta a
travs de los signos vitales, el estado de conciencia y la diuresis.
TABLA 3. Soluciones intravenosas utilizadas en urgencias

CRISTALOIDES
DESCRIPCIN /ACCIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
Solucin salina normal 0,9%

(SSN)
Isotnica
Solucin salina 0,45%
Hipotnica. Mueve lquido des- Disminuye la viscosidad sangunea

de el espacio vascular hacia el
Puede provocar la hipovolemia.
intersticial y el intracelular.
Puede favorecer el edema cerebral.
Dextrosa al 5% en agua
destilada (D5%AD)
Hipotnica.
Puede producir sobrecarga de lquidos.

25% del volumen administrado permanece
en el espacio vascular.
Por cada 100 mL infundidos 7,5 mL permanecen en el espacio vascular.

Inadecuada para la reanimacin con lquidos.
Solucin de Lactato de
Ringer
Isotnica. Contiene mltiples Puede producir sobrecarga de lquidos.

electrolitos y lactato.
Puede favorecer la acidosis lctica en la hipoperfusin prolongada con reduccin de la
funcin heptica.
El lactato se metaboliza a acetato, puede
producir alcalosis metablica cuando se transfunden volmenes grandes.
Contina
510
CRISTALOIDES
Solucin salina hipertnica
(7,5%)
EFECTOS SECUNDARIOS
Hipertnica. Empuja el lquido Requiere cantidades ms pequeas para

desde el espacio intersticial e restaurar el volumen sanguneo.
intracelular hacia el vascular.
Aumenta el oxgeno cerebral mediante el
aumento de la PIC.
Puede provocar hipernatremia.
Puede provocar deshidratacin intracelular.
Puede provocar diuresis osmtica.
COLOIDES SINTTICOS
Dextrn
EFECTOS SECUNDARIOS
Peso molecular de 40, 70, 75 Se asocia con anafilaxia.

daltons.
Reduce el factor VIII, las plaquetas y la fusin del fibringeno de manera que incrementa el tiempo de sangrado.
Puede interferir con las pruebas cruzadas
de la sangre y la hemoclasificacin, los niveles de sedimentacin globular y la glucosa.
Riesgo de sobrecarga de lquidos.
Hetaalmidn
Hidroxietil Almidn, 6 % X 500 Puede aumentar los niveles sricos de amimL, Inyectable
lasa.
Se asocia con coagulopata.
Riesgo de sobrecarga de lquidos.
COLOIDES NATURALES
Plasma fresco congelado.
EFECTOS SECUNDARIOS
Contiene todos los factores de Potencial de transmisin de infecciones hematgenas.

coagulacin.
Puede producir reaccin de hipersensibilidad.
Expande el volumen sanguneo.
Fraccin de la protena plasmtica (Plasmanate)
No contiene factores de coa- Puede producir reaccin de hipersensibiligulacin.

dad.
Si se infunde muy rpido, puede producir
hipotensin.
Expande el volumen sanguneo.
Albmina
5% isoonctica
2,5% hiperonctica baja en sal.
Preferido como expansor de volumen cuando hay riesgo de producir edema intersticial.
Hipocalcemia.
Contina
511
CRISTALOIDES
Sangre total
EFECTOS SECUNDARIOS
Puede administrarse sin solu- Hipercalemia, hipotermia e hipocalcemia.

cin salina normal.
Puede requerir una cantidad mayor que los
Reduce la exposicin al donan- glbulos rojos concentrados para aumentar
la capacidad de transporte de oxgeno de la
te.
sangre.
Se usa rara vez, no es efectiva segn costos.
Glbulos rojos concentrados
Se diluyen en solucin salina Deficiente en 2,3 difosfoglicerato, de manormal.

nera que puede incrementar la afinidad del
oxgeno por la hemoglobina y puede disminuir la entrega de oxgeno a los tejidos.
Hipotermia, hipercalemia e hipocalcemia.
RECURSOS NECESARIOS
La calidad del control de los lquidos administrados y eliminados que realiza la enfermera est
relacionada con el conocimiento y las ayudas tecnolgicas de las cuales dispone para ejecutar el
procedimiento (frmulas de clculo de lquidos a
administrar y de prdidas, bombas de infusin, sistemas de drenajes). En los pacientes con control
estricto de lquidos se deben utilizar los dispositivos apropiados que garanticen la velocidad constante y el volumen de infusin por va intravenosa
tales como perfusores y bombas de infusin. Los
clculos de velocidad de infusin por frmulas de
goteo y ajuste manual no son seguros para estos
pacientes, puesto que son dependientes de factores mecnicos del sistema y modificacin accidental del nmero de gotas por minuto. Adicionalmente, consumen mayor tiempo del personal
de enfermera.
DISPOSITIVOS PARA LA INFUSIN DE LQUIDOS
INTRAVENOSOS
Hoy en da la enfermera dispone de tecnologa y
equipos que facilitan la administracin de lquidos
en forma segura y permiten la cuantificacin exacta. En nuestro medio se encuentran disponibles:
512
Dispositivos volumtricos: administran un volumen especfico en un tiempo dado en mL/hora

como el Buretrol.
Dispositivos no volumtricos: administran la solucin en gotas/min (los equipos de microgoteo,
macrogoteo, extensin de anestesia y equipos
para transfusin).
Bombas de infusin: aplican presin positiva a la
va para superar al flujo; estn diseadas con mandos de ajuste calibrados en mL/hora. Comercialmente se conocen las bombas Life-Care, XL3 y
las bombas Flo-Gard, Damby entre otras.
Infusor de presin: similar al manguito de un tensimetro para comprimir la bolsa de infusin endovenosa.
Infusor con bomba neumtica electromecnica
permite administrar infusin en forma rpida, as
como la infusin de soluciones tibias.
ELEMENTOS PARA LA MEDICIN DE LQUIDOS
ELIMINADOS
Recipiente para medir gramurio.
Drenaje cerrado para tubo de trax (PleuroGard).

Sistema cerrado para aspiracin gstrica (Receptal, Medivac).
FRMULAS PARA EL CLCULO DE LAS NECESIDADES CORPORALES DE LQUIDOS
Bscula (peso de paales, apsitos).

Sistema de recoleccin de drenaje urinario
(Cystoflo, bolsa de pierna).
Los requerimientos diarios se calculan teniendo

en cuenta la superficie corporal: 1.500-2.000 mL/
m2 de superficie corporal/da. La tabla 4 muestra
una gua general.
Sistema cerrado de drenaje de sangre (Hemovac, Jackson Pratt).
Superficie corporal = (peso en kg + estatura en

cm-60)/100.
TABLA 4. Clculo de lquidos basales

PESO DEL PACIENTE (Kg)
Hasta 10 Kg
VOLUMEN A ADMINISTRAR
100 mL/kg/24 h
11-20 Kg
50 mL/kg/24 h + 100 mL/kg para los primeros 10

kg
Mayor de 20 Kg
20 - 25 mL/kg/24 h + 50 mL/kg por cada kg de los

11 - 20 kg + 100 mL/kg por los primeros 10 kg
Reposicin de volumen con cristaloides: administrar 3 mL de solucin por cada mL de

lquido corporal perdido.
Prdidas intestinales: reponer 1 mL por cada

mL perdido cada 4 horas. Usar lactato de Ringer.
Reposicin de volumen con coloides: administrar 1 ml por cada mL de lquido corporal

perdido.
FRMULAS PARA EL CLCULO DE LA VELOCIDAD

DE GOTEO INTRAVENOSO
REPOSICIN DE VOLUMEN PARA LAS PRDIDAS

MEDIDAS
Prdidas gstricas: reponer 1 mL por cada mL
perdido cada 4 horas. Usar D5%SS ms 30
mEq de cloruro de potasio por litro.
Al iniciar la reposicin de lquidos se suministran

de 1.000 a 2.000 mL a gran velocidad sin riesgo
significativo. En un paciente adulto en shock hipovolmico, sin enfermedad cardiopulmonar previa,
corresponde a un tercio de la volemia estimada,
es decir, el equivalente a la prdida capaz de producir shock.
Frmula para clculo de goteo

Volumen a infundir en mililitros x factor goteo del equipo
Tiempo de infusin en minutos (horas x 60 minutos)
= gotas x minuto
513

Factor de goteo de los equipos: las casas comerciales tienen estandarizado el factor goteo
de los equipos de infusin en N de gotas/
mL:
Equipo de microgoteo = 60 gotas/mL (uso
peditrico).
Equipo de macrogoteo = 10 gotas/mL.
Equipo de normogoteo = 20 gotas/mL.
Equipo de transfusin de sangre = 15 gotas/mL
BALANCE ACUMULADO CALCULADO
El balance acumulado calculado es la alternativa ms utilizada para monitorear el estado hdrico del paciente en estado crtico por tratarse
de un mtodo de fcil aplicacin y confiable.
En urgencias se recomienda realizar el balance de lquidos al menos una vez por turno y
mximo cada ocho horas; se contabilizan los
lquidos administrados por va exgena oral e
intravenosa y los lquidos eliminados en vmito, orina, deposiciones lquidas y drenajes. Se
obtiene con la siguiente frmula:
Cantidad administrada - cantidad eliminada = balance
El balance debe tender a cero. Cuando la

cantidad administrada es mayor que la cantidad eliminada se habla de un balance positivo (el paciente est reteniendo lquidos). Por
el contrario si la cantidad eliminada es mayor
que la cantidad administrada se habla de un
balance negativo de lquidos; en este caso es
probable que los requerimientos del paciente
sean mayores a los lquidos que se le estn administrando. Los balances positivos y negativos
deben ser informados de inmediato al mdico
con el fin de ajustar la cantidad de administracin de lquidos y electrolitos del paciente.
514
En la irrigacin vesical y el lavado gstrico se

contabiliza el total de solucin de irrigacin
administrada y se resta el volumen de retorno,
la diferencia corresponde al lquido corporal
eliminado.
1. Diehl L, Fran M. Seleccin de la sueroterapia apropiada para hacer frente al shock
hipovolmico. Nursing. 2004; 22: 26-28.
2. Emergency Nurses Asociation. Enfermera
de Urgencias. McGraw Hill. Madrid, 2001.
3. Gil A, Mendoza D. Balance lquido acumulado en los enfermos ingresados en la
UCI: es realmente fiable?. Enferm Intensiva. 2003; 14: 148-155.
4. Gutirrez A, Calvo J, Marcos R. Estudio para
la disminucin de errores en el registro de
los balances hdricos de pacientes crticos
ingresados en una unidad de cuidados intensivos. Enferm Intensiva. 2005; 16: 100109.
5. Guzmn F, Carrizosa E, Vergara A, et al.
Lquidos y electrolitos en ciruga. Editorial
Mdica Panamericana. Bogot, 2004.
6. Lopategui E. Mecanismo de control homeosttico. Disponible: www. Saludmed.
com. 2001.
7. Martn S. Control ponderal. Farmacia Profesional. 2007; 21: 59-63.
8. McConnell E. Acerca del balance hidroelctrico. Nursing. 2003; 21:37.
9. McPhee, C. Diagnstico y tratamiento.
MacGraw-Hill. Madrid, 2007.
10. Patio JF. Lquidos y electrolitos. En JF Patio, Metabolismo, Nutricin y Shock. Editorial Mdica Panamericana. Bogot, 2006.

Figura 1. Algoritmo para el control de lquidos administrados y eliminados
CONTROLE SIGNOS VITALES

PESE EL PACIENTE
DFICIT DE LQUIDOS
(HIPOVOLEMIA)
EXCESO DE LQUIDOS
(HIPERVOLEMIA)
CUANTIFIQUE Y REGISTRE LA
INGESTA Y LAS PRDIDAS DE
LQUIDOS
ESTIMULE
LA INGESTA POR V.O. SI
LA CONDICIN
LO PERMITE
EXPLIQUE LAS RAZONES

DE LA RESTRICCIN
DE LQUIDOS
ADMINISTRE PLASMA,
ALBMINA O
DERIVADOS
SANGUNEOS
OBSERVE LA APARICIN DE
SIGNOS Y SNTOMAS DE ICC
MIDA LA PVC SEGN

CONDICIN DEL PACIENTE
REALICE BALANCE
515
CUIDADO DE SONDAS Y DRENAJES

Soraya Chalela Serrano,
Enfermera Especialista en Emergencias y Desastres UIS.
Enfermera Especialista en Oncologa
Cuidados Paliativos (SECPAL)
Mara Gladys Gonzlez R.,
Enfermera Coordinadora Grupo rea de Enfermera.
Enfermera Instituto Nacional de Cancerologa.
Especialista en Oncologa
Cuidados Paliativos (SECPAL)
OBJETIVO
efinir el cuidado de enfermera de algunos

de los sistemas de drenaje que ms se utilizan en un hospital.
Pleural, Sondas Enterales y Lavado Gstrico, de

esta serie.
ASPIRADOR PORTTIL PARA HERIDAS
(HEMOVAC - EXOVAC - PORTOVAC)
Definicin
Dren de Sump.
Es un sistema de aspiracin cerrado que funciona con presin negativa y elimina suavemente el
lquido y los desechos de una herida por medio
de una sonda perforada conectada a una cmarareservorio de succin. Generalmente, consta de
uno o dos tubos conectores de material de cloruro de polivinilo o de silastic que desembocan en
un reservorio colapsable. En el extremo proximal
tiene un estilete afilado con el que se hace la puncin percutnea y que se retira inmediatamente
despus de su ubicacin, a continuacin se encuentran los orificios de drenaje.
Catter uretral.
Indicaciones
Toracostoma cerrada.
Favorecer la adhesin de las capas de tejido

suprimiendo el espacio muerto.
INTRODUCCIN
Aunque algunos de los sistemas de drenaje no
son instaurados en los Servicios de Urgencias,
pacientes con complicaciones postoperatorias u
otras condiciones patolgicas pueden tenerlos
puestos al momento de su ingreso. Los sistemas
de drenaje ms utilizados en la actualidad son:
Sonda con aspirador porttil para heridas
(Hemovac).
Succin nasogstrica.
El manejo de los dos ltimos se puede consultar
en las guas de manejo de Drenaje y Succin
516
Promover la cicatrizacin de la herida, eliminando los lquidos (seromas, hematomas),

que pueden retrasar la granulacin tisular.

Instalacin y manejo del aspirador porttil
Mantenimiento y evacuacin del sistema
Equipo
Valoracin y limpieza del sitio de insercin

del sistema.
Aplicacin de vendaje compresivo cuando

sea necesario.
Evaluacin peridica del sistema para detectar desconexiones accidentales o prdida del
vaco en el reservorio.
Verificacin de la cantidad aspirada mediante la escala de medicin del sistema o vaciamiento del reservorio en un recipiente con
escala en centmetros cbicos.
Observacin de las caractersticas del drenaje

y registro en la historia clnica (volumen, caractersticas, frecuencia de vaciamiento).
1. Unidad de succin porttil: contiene una aguja de acero inoxidable, maleable, de borde
cortante de diferentes dimetros 3,2 mm, 4,8
mm y 6,4 mm y longitud de 160 mm.
2. Sonda de succin perforada no colapsable,
de diversos dimetros 3,2 mm, 4,8 mm y 6,4
mm y 1,25 m de longitud.
3. Tubo con conector mltiple y unidad de vaco:
consiste en un recipiente de plstico irrompible, con bordes rgidos y lados colapsables
(tipo acorden y con un resorte de acero en
el interior para conservar sus extremos separados), capacidad variable de 200 mL a 800
mL. Tiene un orificio con manguito en el que
se ajusta firmemente el tubo para la conexin
y un orificio con tapn (figura 1).
Complicaciones
Obstruccin con fluidos o detritos.
4. Guantes estriles.
Desplazamiento o desalojo.
5. Solucin salina normal (SSN).

6. Solucin antisptica.
Lesin del tejido en el sitio de insercin por

presin constante o errores en la inmovilizacin.
7. Gasas y apsitos estriles.
Infeccin.
8. Cinta adhesiva.
Procedimiento
Figura 1. Sistema de aspiracin porttil
Insercin del tubo: es un procedimiento quirrgico que realiza el mdico. Se utiliza una
transfixin para que el orificio quede estrecho y se asegure una ptima succin. Conecte de inmediato al reservorio.
Aspiracin: conecte los tubos al reservorio y
ejerza presin hasta colapsarlo; a continuacin cierre la entrada del aire y verifique que
el sistema se expanda produciendo una presin negativa de 45 mm Hg, aproximadamente. Fije a la piel.
DREN DE SUMP
Definicin
Es un sistema de succin cerrado de doble luz
que se utiliza para drenar, principalmente, la ca-
517

vidad peritoneal. El tubo es relativamente rgido,
radiopaco, de cloruro de polivinilo o de silastic. Se
encuentra disponible en dos calibres 14 y 18 Fr.
En su extremo proximal tiene orificios que comunican con la va de drenaje y en el extremo distal
posee orificios ms pequeos que comunican
con la va del aire.
Indicaciones
Complicaciones
Obstruccin con fluidos o detritos por flujo
retrgrado al suspenderse accidentalmente
la presin de succin.
Desplazamiento o desalojo.
Lesin del tejido en el sitio de insercin del
dren por presin constante y permanencia
prolongada o errores en la inmovilizacin.
Evacuacin de grandes volmenes de fluido

desde cavidades corporales profundas (por
ejemplo secreciones entricas o pancreticas).
Infeccin.
Evacuacin de detritos, cogulos o material

viscoso.
Mantenga la succin conectada y activa.
Evite la oclusin con gasa o esparadrapo de

los orificios de la va del aire.
Canalizacin del drenaje en fstulas de alto

flujo (por ejemplo enterocutneas).
Equipo
1. Dren de sump.
2. Manmetro de succin.
3. Caucho de ltex para succin.
4. Recipiente para drenaje (Receptal).
Cuidados de Enfermera
Realice la curacin del sitio de insercin del

dren.
Limpie la piel circundante con SSN.
Aplique solucin antisptica en el sitio de insercin.
5. Conector o empate de Simps.
Rodee el tubo con dos gasas precortadas

opuestas.
6. Esparadrapo de tela e hipoalergnico.
Fije con esparadrapo hipoalergnico.
7. Material de curacin (guantes estriles, gasas, SSN, solucin antisptica).
Fije las uniones e inmovilice el sistema en la

piel prxima al sitio de insercin del tubo.
Procedimiento
El tubo es colocado por el cirujano durante el
acto quirrgico y exteriorizado a travs de la
pared abdominal por un sitio diferente a la incisin quirrgica, para disminuir el riesgo de
infeccin de la herida y no comprometer la
suplencia sangunea, lo cual retarda el proceso de cicatrizacin. El dren se conecta a una
fuente de succin.
Succin: conecte el empate de Simps a la va
de drenaje y esta a un tubo de caucho que va
a la succin, a una presin de 80 120 mm
Hg.
518
Control de lquidos administrados y eliminados: evale y analice el balance.

Precauciones
Evite acodamientos en el sistema, tracciones
del tubo durante la movilizacin del paciente
y el contacto del drenaje con la piel circundante.
Verifique la permeabilidad de los orificios de
la va del aire.
Sugiera el retiro cuando cese su funcin: evite el uso prolongado innecesario.

En fstulas enterocutneas disminuya progresivamente el calibre del tubo, a medida que
va disminuyendo el tamao de la fstula.
El drenaje de fluido por la va del aire, indica
obstruccin y que el sistema no est funcionando.
CATETERISMO VESICAL
Definicin
Introduccin de un catter a la vejiga a travs del
canal uretral para evacuar el contenido vesical.
El cateterismo vesical es un procedimiento comn
en los pacientes que acuden a los servicios de
urgencias y en los hospitalizados (alrededor de
10 -15% de los pacientes) y constituye el principal factor de riesgo de infeccin urinaria, la cual
prolonga la estancia hospitalaria entre 2 y 10 das.
La infeccin urinaria en los pacientes hospitalizados (infeccin cruzada) es ms grave que en los
ambulatorios, puesto que el sujeto receptor tiene
una patologa previa que puede haber deteriorado sus mecanismos de defensa y los agentes causales son grmenes hospitalarios ms resistentes
a los antibiticos.
El sistema de drenaje abierto favorece la aparicin
de bacteriuria en 50% de los pacientes durante las
primeras 24 horas del cateterismo y en casi todos
los pacientes antes de terminar el cuarto da.
La incidencia global de bacteriuria en pacientes
con sistema de drenaje cerrado es de 3% -10%
por da catter y 50% de los pacientes portadores
de sonda vesical presentan infeccin entre 11 y 13
das despus de la insercin. Los mecanismos de
contagio ms comunes son:
Contaminacin en el momento del cateterismo por microorganismos de la regin perineal.
Caractersticas de las Sondas

Las sondas son tubos de consistencia variable
(rgidos, semirrgidos, blandos) dependiendo del
material (ltex, plstico, silicona, siliconadas, con
cuerpos rgidos en su interior). Su calibre est
dado en unidades Fr (1 Fr = 0,33 mm) que miden
la circunferencia externa. Existen sondas de calibre
desde 8 hasta 30 Fr. Las sondas vesicales poseen
uno o varios orificios en su parte distal. La forma y
el tamao de estos dependen del tipo de sonda y
de su indicacin. En su interior pueden tener hasta tres vas distintas: las sondas de una sola va son
generalmente rgidas y se utilizan para cateterismo intermitente. Cuando tienen dos vas una de
estas corresponde al baln que sirve para fijarla
y la otra es la va de drenaje; estn indicadas en
el cateterismo vesical permanente. En las sondas
de tres vas, la tercera va se utiliza para irrigar la
vejiga de forma continua.
La eleccin de la sonda depende de la condicin
clnica que presenta el paciente y de sus caractersticas fsicas. El calibre que ms se utiliza en
el adulto es 16 Fr, con variaciones de 14 16 Fr
para las mujeres y 18 20 Fr para los hombres. El
catter vesical debe elegirse de un calibre menor
al del meato urinario.
Indicaciones
Preparacin de procedimientos quirrgicos
abdominales.
Retencin urinaria.
Recoleccin de una muestra de orina estril.
Determinacin de orina residual despus de
una miccin espontnea.
Promover la cicatrizacin de vas urinarias tras
la ciruga.
A travs de las manos del personal de salud.
Irrigacin vesical en caso de hematuria o administracin de medicamentos.
Migracin retrgrada de los microorganismos

por la luz del catter.
Mantener seca la zona genital en pacientes

incontinentes en situaciones especiales.
Soluciones antispticas e instrumental contaminados.
Control estricto de lquidos en pacientes graves o hemodinmicamente comprometidos.
519

Alteracin del estado de conciencia.
Trauma abierto de tejidos blandos en regin
perineal.
Politraumatismo.
Trauma raquimedular.
Contraindicaciones
Incontinencia urinaria: utilizacin prioritaria
de reeducacin vesical, colectores, paales.
Prostatitis aguda.
Lesiones uretrales (estenosis, fstulas).
Traumatismos uretrales (doble va y otros).
Equipo
1. Guantes limpios y estriles.
2. SSN o agua estril (5 10 mL).
3. Solucin antisptica.
4. Gasas estriles.
5. Lubricante y anestsico local (Lidocana Jalea).
6. Sonda segn indicacin del procedimiento
(Folley, Nelaton, tres vas).
7. Sistema para drenaje urinario (Cystoflo).
5. Lavado de manos y colocacin de guantes

limpios.
6. Lavado de los genitales externos: en los hombres, retraer el prepucio y limpiar el surco balano-prepucial y, si es mujer, incluir el interior
de los labios mayores y menores.
7. Cambio de guantes y colocacin del campo
estril.
8. Comprobacin del buen funcionamiento del
baln del catter: inyecte 10 mL de aire y espere algunos segundos. A continuacin retire
el aire.
9. Coloque el paciente en posicin de decbito
supino, si es hombre, y en posicin ginecolgica, si es mujer.
10. Limpie con solucin antisptica los genitales
externos y el meato uretral.
11. Lubrique la uretra con Lidocana o lubricante
urolgico, en forma abundante y espere unos
minutos para que el anestsico haga efecto.
En el hombre, se recomienda administrar el
lubricante directamente en el meato uretral a
travs del cono aplicador que viene incluido
con el tubo de Lidocana.
12. Insercin de la sonda:
3. Explicacin del procedimiento al paciente;

permitirle expresar sus dudas y preservar su
intimidad.
En la mujer, limpie el meato con una gasa

seca e introduzca la sonda con suficiente
lubricante y con suavidad. Pida a la paciente
que realice inspiraciones profundas, prolongadas y que empuje hacia abajo con los msculos de la pelvis para facilitar la insercin. Si
se encuentra resistencia, doble ligeramente
la sonda hacia la snfisis pbica. Si despus
de introducir de 8 10 cm de longitud de la
sonda no hay retorno de orina y la paciente no est deshidratada o no ha tenido una
miccin reciente, es probable que la sonda
se haya introducido por error en la vagina,
en cuyo caso, repita el procedimiento previo
cambio de guantes y, para evitar repetir el
error, mantenga insertada la primera sonda.
4. Solicitud y preparacin de los materiales requeridos.
En el hombre, sostenga el pene en un ngulo

de 90 con respecto al abdomen y retraiga
8. Esparadrapo.
9. Cubeta para recoleccin de lquidos rionera.
10. Jeringa desechable de 10 mL.
11. Frasco estril para recoleccin de muestra, en
caso de ser necesario.
Procedimiento
1. Revisin de la historia clnica.
2. Valoracin clnica del paciente.
520

completamente el prepucio; traccione suavemente hacia arriba para alinear la uretra. Pida
al paciente que haga esfuerzo para orinar,
esto hace que los esfnteres se relajen lo que
permite una insercin ms fcil. Introduzca
20 cm de longitud de la sonda, aproximadamente, hasta alcanzar la vejiga y compruebe
que sale orina. Si el paso de la sonda ofrece
resistencia, aumente progresivamente la traccin a la vez que intenta introducir la sonda,
siempre sin utilizar la fuerza; esta maniobra
permite avanzar la sonda ms all de los pliegues de la uretra. Si no cede la resistencia,
cambie el ngulo del pene hacia abajo a la
vez que introduce la sonda con movimientos
cortos de rotacin hasta conseguir que fluya
la orina.
13. Llene del baln con agua o SSN, segn las indicaciones del fabricante, y una vez que haya
flujo de orina:
Recolecte muestra de orina, si es necesario.
Conecte la sonda al sistema recolector (Cystoflo).
Impida que la orina se acumule en el tubo

manteniendo su flujo libre, siempre en direccin descendente.
Evite la torsin o el enrollamiento de la sonda.
Desocupe peridicamente la bolsa para recoleccin de orina (Cystoflo) evitando el contacto de su extremo distal con recipientes o
superficies.
Valore los indicadores de infeccin urinaria
(aumento de la temperatura, escalofros, dolor suprapbico, orina turbia o mal oliente,
hematuria).
Valore la aparicin de infeccin uretral (secrecin alrededor de la sonda) y en caso de que
esta exista, tomar una muestra para cultivo.
Cuando tenga que impedir la salida de orina, ocluya el tubo del sistema de drenaje urinario (Cystoflo), evite pinzar la sonda de
drenaje.
Complicaciones
El catter y el sistema de drenaje deben cambiarse de acuerdo con la recomendacin del

comit de Infecciones de cada institucin.
Los Centers for Diseases Control (CDC) de
Atlanta no recomiendan el cambio rutinario, a
intervalos fijos, de las sondas vesicales como
medida de prevencin de la infeccin urinaria. Cambie la sonda si el paciente presenta
signos de infeccin, y ante la sospecha de colonizacin de esta por cuidado inadecuado.
Cambie el sistema colector externo cada 24
horas especialmente en pacientes con factores de riesgo de desarrollar infeccin.
Trauma uretral
Precauciones
Infeccin
Si el cateterismo se realiza por retencin urinaria, ocluya de forma intermitente el tubo

de la bolsa colectora, para evitar hemorragias
por descompresin vesical brusca.
14. Fije la sonda: en el hombre, de preferencia en

ngulo de 45 a la cresta iliaca y en la mujer,
fijar a la cara interna del muslo. Sin embargo,
se recomienda, en general, fijarla de manera
que permita el libre movimiento sin que la
sonda quede tensionada.
15. Registre el procedimiento, las caractersticas
de la orina y sus complicaciones en la historia
clnica.
Cuidado de Enfermera
Mantenga el sistema de drenaje cerrado y
evite contaminacin por desconexiones frecuentes.
Evite elevar la bolsa recolectora por encima
del nivel de la vejiga del paciente.
La introduccin de la sonda vesical ms all

de la prstata puede ser difcil en pacientes
con hipertrofia prosttica, postoperados o en
caso de estenosis uretral en algn trayecto de
521

la uretra por lo que se recomienda que un
urlogo realice el procedimiento.
adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007;

18(3): CD004997.
Al finalizar el procedimiento, deje la piel del

prepucio recubriendo el glande para evitar el
edema.
6. Lehwaldt D, Timmins F. The need for nurses

to have in service education to provide the
best care for clients with chest drains. J Nurs
Manag 2007; 15(2): 142 148
7. Martnez J. Cuidados de la sonda uretral permanente en el mbito domiciliario. Jano.

2005; 0: 83 -86.
1. Arbique JC. Limitar las infecciones del sistema

urinario. Nursing 2004; 22(6):27-30.
2. Campbell D. Cncer vesical. Nursing, 2007;
25: 22-25.
3. Esteve J, Mitjans J. Eliminacin. Enfermera:
tcnicas clnicas. McGraw-Hill Interamericana.
Madrid, 2002.
4. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity and economic
costs. Am J Med. 2002; 113: 6S-13S.
5. Jahn P, Preuss M. Types of indwelling urinary
catheters for long-term bladder drainage in
522
8. Noble K. Reconocer cada sonda o tubo de

drenaje. Nursing, 2003; 21(8): 8-14.
9. Pomfret I. Urinary catheterization: selection
and clinical management. Br J Community
Nurs. 2007; 12(8):348-354.
10. Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens.
Am J Med 2002; 113: 14S-19S.
11. Walker J. Patient preparation for safe removal of surgical drains. Nurs Stand. 2007;
21(49):39-41.
MANEJO DE SONDAS ENTERALES

Sonia Echeverri de Pimiento,
Enfermera Jefe, CNSN
Servicio de Soporte Metablico y Nutricional
Residente de Ciruga Hospital St. Marys
Waterbury, CT, USA
OBJETIVO
DEFINICIN
Las sondas nasoenterales son tubos de cloruro de

polivinilo, polietileno, poliuretano o derivados, y
silicona que, puestos a travs de la nariz o de la
boca permiten acceder al tracto gastrointestinal,
esfago, estmago o intestino, con el fin de aspirar su contenido, lavar el estmago, ejercer compresin, administrar medicamentos y nutrientes y
como medio diagnstico.
evisar el empleo de las sondas nasoenterales, sus indicaciones, los recursos necesarios para su insercin, la descripcin del
procedimiento, las complicaciones y su cuidado.
INTRODUCCIN
La seguridad del paciente, la oportunidad, calidad y costo efectividad de la atencin son
metas permanentes que las instituciones de
salud se han propuesto alcanzar y mantener. El
acceso gastrointestinal requiere personal especializado, recursos adecuados, conocimiento y
estandarizacin de los procesos para optimizar
una prctica comn que es de alto riesgo de
complicaciones. El paso inadvertido de un tubo
nasogstrico al rbol bronquio pulmonar ocurre
entre el 2 y 4% de las intubaciones nasoenterales con complicaciones catastrficas tales como
neumotrax, hidrotrax, mediastinitis, atelectasias y neumona, entre otras.
INDICACIONES
La intubacin nasoenteral u oroenteral, est indicada en las siguientes situaciones:
1. Aspiracin o drenaje.
2. Lavado gstrico.
3. Administracin de medicamentos o de nutrientes.
4. Medio diagnstico: radiogrfico, manometra
y medicin del pH gstrico e intraluminal.
5. Compresin esofgica (vrices sangrantes).
523

CONTRAINDICACIONES
1. En pacientes con fractura facial, con lesin de
la lmina cribosa. El tubo nasoenteral puede
pasar al espacio intracraneano, por lo que se
recomienda el uso de una sonda oroenteral.
2. En pacientes con coagulopata, tiempos de
coagulacin prolongados, sinusitis purulenta.
Se recomienda el paso de sonda oroenteral.
3. En pacientes con estrechez esofgica o con
historia reciente de quemadura por sustancias alcalinas, por su alta posibilidad de perforacin esofgica.
4. Pacientes con presin intracraneana o cervical elevadas y riesgo de sangrado. Las arcadas
producidas con el paso del tubo aumentan el
retorno venoso e incrementan la presin intracraneana y cervical.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
1. Los pacientes comatosos pueden vomitar
durante o despus del paso del tubo nasogstrico, por lo que se recomienda proteger
la va area antes del procedimiento y utilizar
medidas antirreflujo (cabecera elevada).
2. Los tubos nasogstricos no son requeridos
en forma rutinaria en pacientes con pancreatitis.
3. La irrigacin intragstrica exhaustiva con agua
puede disminuir en forma importante los niveles de potasio y la temperatura corporal.
4. La intubacin nasal en el recin nacido no se
recomienda, toda vez que el neonato presenta respiracin nasal.
tual. Los tubos, en general, utilizan dos medidas:

una longitudinal, en centmetros (cm) y pulgadas,
y otra de calibre, cuya unidad de medida es el
French (Fr), el cual corresponde a 0,33 mm.
SONDAS DE ASPIRACIN, DRENAJE O COMPRESIN ESOFGICA
Sengstaken-Blakemore; sonda de compresin
esofgica de tres luces, una para insuflar el baln gstrico, otra para insuflar el baln esofgico (compresin) y la ltima para descompresin
gstrica. Se utiliza como medida extrema y en algunos pacientes para el control del sangrado por
vrices esofgicas.
GSTRICAS
Levin: diseada por el mdico norteamericano
Abraham L. Levin y descrita en 1921 en New Orleans. Es la ms comnmente utilizada; tiene una
va, punta cerrada y cuatro orificios laterales en su
extremo distal. Mide 115 cm, el calibre vara entre
12 Fr y 20 Fr. Tiene marcas laterales a 37, 54, 67 y
68 cm que facilita el paso adecuado del tubo. En
su mayora son fabricadas a partir de cloruro de
polivinilo o polietileno, su radio opacidad permite
verificar su ubicacin mediante radiografas simples.
Nelaton: sonda de uso habitual en urologa. Mide
42 cm, es de una va, de punta cerrada y un orificio lateral distal; el calibre vara entre 6 Fr y 20 Fr.
Por su escasa longitud se utiliza para intubaciones
gstricas en recin nacidos (Nelatoncaths).
TIPOS DE SONDAS O TUBOS NASO/OROENTERALES
Salem: sonda gstrica de dos luces; una, de pequeo calibre para el paso de aire, marcada con
azul, que no debe ser usada para irrigacin o succin, y la principal, transparente, para conectar a
los equipos de succin. La salida de contenido
gstrico por la va de aire generalmente indica
oclusin de la va de succin. Permite un sistema
de succin continua sin alta presin (figura 1),
Ventrol Levin (Mallin-ckrodt).
Existen diversos tipos de sondas, cuyo diseo y

tecnologa han avanzado para atender las necesidades y especificaciones de la teraputica ac-
Ewald: puede ser de una o dos luces. Es una sonda gruesa para uso en adultos, en calibre 28 Fr a 40
Fr. Se utiliza para lavado gstrico en pacientes con
5. Determinar la longitud y dimetro del tubo

que va a introducir de acuerdo con las caractersticas del paciente y la indicacin del procedimiento.
524

intoxicacin exgena; se recomienda proteger
previamente la va area (figura 2). Disponible en
el mercado como Code Blue Easi-Lav. Ballard.
Figura 1. Tubo de Salem
Tomado de www.recursos.cnice.mec.es
descompresin postoperatoria. La sonda de Andersen tipo Miller-Abbott es un tubo delgado de

dos luces, calibre entre 12 Fr y 18 Fr; la 12 Fr se utiliza en pediatra y la 16 Fr en adultos. De tres metros
de longitud, se encuentra marcada con un anillo a
45 cm, con dos a 60 cm y con tres a 75 cm. Tiene
una punta de baln inflable de ltex y punta de
tungsteno diseada para situaciones en las que la
aspiracin de lquido y del aire del tracto gastrointestinal son de importancia teraputica. Ideal para
el manejo temporal de una obstruccin mecnica
temprana en el intestino delgado o grueso. Sus 24
orificios de aspiracin de configuracin especial,
tienen un dimetro menor que la va de aspiracin para impedir el paso de partculas demasiado grandes por el lumen de aspiracin. Los fabricantes advierten que no es una sonda de succin
(figura 3).
Figura 3. Sonda intestinal de Andersen, tipo
Miller Abbott, 16 Fr
Figura 2. Sonda para lavado gstrico
Tomado de www.andersenamericas.com/tubes
Tomado de www.eccpn.aibarra.org
INTESTINALES
Miller-Abbott: desarrollada por William Abbott y
Thomas Miller en 1934. Utilizada inicialmente para
Cantor: es una sonda de una sola luz, posee en

el extremo distal un reservorio con mercurio de
54 a 136 g, lo cual la hace ms pesada y le permite un mayor deslizamiento a lo largo del tracto
intestinal. Tiene las mismas indicaciones que el
tubo anterior. Presenta como desventaja que el
525

mercurio no puede ser retirado de la bolsa en la
punta. En ocasiones esta puede romperse, liberando el mercurio a la luz intestinal, complicacin
que parece no tener mayores consecuencias; sin
embargo, en la literatura se han reportado casos
de formacin de granulomas en el tracto intestinal (figura 4).
Figura 4. Paciente con sonda intestinal

de Cantor
Materiales
1. Precauciones de barrera: guantes, bata,
mascarilla y proteccin ocular.
2. Sonda o tubo: el tipo y dimetro depende
de la indicacin y edad del paciente.
3. Linterna.
4. Rionera (recipiente para escupir, vomitar).
5. Vaso de agua con pitillo.
6. Lubricante hidrosoluble.
7. Estetoscopio.
8. Anestsico local en aerosol o ungento.
9. Jeringa de 20-50 mL con punta de catter
10. Cinta adhesiva hipoalergnica (preferiblemente de papel).
11. Gasas.
12. Cinta para medicin de pH.
13. Tintura de benju.
PROCEDIMIENTO
Tomado de encolombia.com/cirugia14399_quirurgico40.htm
1. Explicar al paciente el procedimiento, proporcionando la informacin necesaria para

que acte segn se le indique con el fin
de obtener el mejor resultado en el menor
tiempo posible y, por lo tanto, con la menor
molestia para l. Obtener consentimiento
informado.
2. Lavado de manos.
3. Preparar el equipo.
INTUBACIN NASOENTERAL
4. Colocacin de la bata, las gafas protectoras y

los guantes limpios.
Objetivo
5. Remocin de las prtesis dentales.
Establecer un acceso al tracto gastrointestinal a

travs de las fosas nasales con fines diagnsticos
o teraputicos.
6. Colocacin del paciente en una posicin

adecuada: sentado para la insercin de la
sonda. Si el paciente se encuentra obnubilado o en coma se coloca en decbito lateral
526

izquierdo durante la insercin de la sonda y
para realizarle el lavado se deja en decbito lateral izquierdo, la cabeza en flexin de
10 a 15 y en posicin de Trendelenburg; al
estar en esta posicin de declive y el ploro
ms alto que el cuerpo gstrico se impide el
vaciamiento hacia el duodeno y disminuye
el riesgo de aspiracin pulmonar del contenido gstrico si se producen arcadas o vmito.
7. El paciente debe tener un acceso venoso
permeable.
8. Debe tener monitoreo cardiaco, de tensin
arterial y oximetra de pulso continua. En
algunos casos se presenta alteracin en la
funcin cardiorrespiratoria (taquicardia, taquipnea y disminucin de la saturacin de
oxgeno). As mismo, el excesivo estmulo
vagal, ocasionado por el reflejo nauseoso,
puede originar bradiarritmias.
9. Calcular la longitud de insercin de la sonda: se mide la distancia entre la punta de la
nariz y el lbulo de la oreja ms la distancia
desde el lbulo de la oreja al extremo del
apndice xifoides, y se marca esta distancia
en la sonda. La medicin de la longitud de la
sonda evita que algn segmento excedente del tubo se enrolle dentro del estmago;
una sonda de longitud excesiva puede producir distensin, traumatismo de la mucosa
y perforacin del estmago; por el contrario,
una sonda de longitud corta puede dar por
resultado el lavado del esfago con un riesgo mayor de emesis y aspiracin.
10. Lubricacin de la sonda.
adelante y deglutir varias veces. El tubo es

avanzado, mientras el paciente deglute,
hasta el punto demarcado previamente en
la sonda. La introduccin de la sonda ha de
ser suave y continua aprovechando los movimientos de deglucin del paciente. Una
introduccin muy rpida ocasiona lesiones
en las zonas por donde discurre la sonda
(faringe, esfago o estmago).
13. Si el paciente presenta tos, estridor, cianosis
o no puede hablar se debe sospechar que
la sonda est en la trquea; en este caso se
debe retirar la sonda, tranquilizar el paciente
e intentar el procedimiento nuevamente.
14. Se verifica la colocacin de la sonda aspirando el contenido gstrico o inyectando 20 a
30 mL de aire con una jeringa mientras se
ausculta el burbujeo de aire sobre el epigastrio o determinacin del pH del drenaje gstrico o aspirado.

Un pH <4 significa una probabilidad de 95%

de estar localizada en el estmago, un pH
igual o mayor de 6 puede indicar que la
sonda se encuentra localizada en pulmn o
distal al ploro. Se puede encontrar contenido alcalino en aproximadamente 2% de los
pacientes debido a mltiples causas, como
reflujo gastroesofgico, anticidos, bloqueadores H2, infusin de frmulas nutricionales
o medicamentos intragstricos. Registrar
este resultado en la historia clnica.
15. Se asegura la sonda al dorso de la nariz con

esparadrapo y el extremo distal con una
pinza nodriza y esparadrapo a la bata del
paciente. Esto ltimo para que, en caso de
traccin accidental de la sonda, se eviten
desplazamientos o traumatismos.
11. Insercin de la sonda a travs del orificio

nasal en un ngulo de 60 a 90 respecto
al plano de la cara. Prevenir la lesin de los
cornetes nasales y de la mucosa nasal que
produce epistaxis.
PROCEDIMIENTO PARA LA INSERCIN DE LA

SONDA OROGSTRICA
12. Una vez que la sonda est en la orofaringe,

el paciente debe flexionar la cabeza hacia
1. Se mide la distancia entre los labios y el ngulo de la mandbula ms la distancia desde
527

la mandbula al apndice xifoides, y se marca la sonda en este punto.
2. Se coloca el protector oral.
3. Lubricacin de la sonda.
4. Se pasa la sonda con suavidad por la boca,
dirigindola hacia abajo y hacia atrs en direccin a la faringe.
5. Se contina igual al procedimiento de insercin de la sonda nasogstrica.
Recomendaciones
Si el paciente requiere deambular, se recomienda desconectar la succin y cerrar el extremo proximal de la sonda con el extremo
azul de la va de aire.
La insercin de sondas en pacientes inconscientes puede tornarse difcil, por lo cual se
recomienda la utilizacin de elementos de
apoyo como laringoscopio, pinza de Magill,
intubacin esofgica con un tubo endotraqueal (usado como gua) el cual se retira una
vez se consiga posicionar la sonda gstrica
o enteral. En casos extremos se puede recurrir al uso de fibrobroncoscopios flexibles o
endoscopios. Otra de las medidas utilizadas
en intubaciones complicadas es el enfriamiento de la sonda con el fin de aumentar
su rigidez y facilitar su manipulacin.
SONDAS ENTERALES PARA ADMINISTRACIN
DE NUTRIENTES
Una vez resuelta la causa por la cual se realiz
la intubacin gstrica de urgencia, y debido al
compromiso del estado de conciencia, puede
requerirse la administracin de medicamentos
o de medio de contraste, para lo cual se deja
durante unos das la sonda utilizada para aspiracin o drenaje. Sin embargo, las caractersticas
del material indican que sta permanezca por no
ms de 5-8 das. Para la medicin de pH gstrico
e intraluminal y otras pruebas diagnsticas se utilizan sondas especiales.
528
En pacientes con dficit neurolgico y compromiso de la deglucin, riesgo de aspiracin o pacientes con enfermedad neoplsica, a nivel de la
orofaringe, laringe o esfago, se puede considerar la insercin de la sonda a ciegas, por endoscopia o bajo visin fluoroscpica, especialmente
en casos de reubicacin de un acceso enteral
para el suministro de nutrientes. La sonda nasoyeyunal con descompresin gstrica est indicada en aquellos pacientes con compromiso del
vaciamiento gstrico y su principal objetivo es
prevenir la broncoaspiracin. Tambin se utiliza
en pacientes que requieren disminuir la estimulacin pancretica (Figura 5).
La necesidad de un acceso enteral a largo plazo
requiere una solucin permanente o definitiva;
por lo tanto, est indicada una gastrostoma,
yeyunostoma o un acceso gastroyeyunal. Este
procedimiento debe ser realizado por personal
calificado.
A pesar de que la intubacin enteral para alimentacin no es un procedimiento que se realiza de
emergencia, s es frecuente la consulta de pacientes en programas de nutricin domiciliaria
que accidentalmente pierden la va de acceso
enteral temporal (nasogstrica o nasoyeyunal) o
permanente, gastrostoma, yeyunostoma o gastrostoma avanzada a yeyuno).
Salida accidental de la gastrostoma: el trayecto
fistuloso se forma a partir de la segunda semana de realizada la gastrostoma, en el caso de
la salida accidental de la sonda, por ruptura del
baln o movimiento brusco que produce la extrusin de una sonda de remocin externa (gastrostoma endoscpica), se recomienda insertar
inmediatamente una sonda (de Levin o tubo de
gastrostoma de repuesto) y fijarla con cinta adhesiva con el fin de evitar la prdida del tracto fistuloso. En los casos en que an no exista el trayecto fistuloso (antes de la segunda semana) se
recomienda avisar al mdico tratante, equipo de
soporte nutricional y acudir al servicio de urgencias a la mayor brevedad posible, especialmente
si muestra signos de sangrado por la ostoma.

Figura 5. Sonda de alimentacin yeyunal y
descompresin gstrica
Otras complicaciones, aunque menos frecuentes,

merecen ser mencionadas por su severidad:
1. Obstruccin intestinal o necrosis de la pared,
bien sea por exceso de agua o aire en el baln durante el procedimiento o por absorcin
de gas intestinal del baln, acodamiento o
anudamiento de la sonda.
2. Perforacin esofgica en pacientes que tienen lesiones a este nivel, especialmente posterior a la ingesta de custicos.
3. Perforacin de lceras de estrs o de lceras
malignas en el tracto gastrointestinal.
4. Ruptura de anastomosis proximales al retirar
la sonda con el baln inflado.
5. Perforacin esofgica en pacientes que tienen lesiones a este nivel especialmente posterior a la ingesta de custicos.
Tomado de Productos Kangaroo
COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN GASTROINTESTINAL

Las complicaciones de este procedimiento son
muy variadas, en la Tabla 1 se presentan las ms
comunes.
6. Se ha documentado estenosis esofgica relacionada con sondas a permanencia, al parecer porque favorecen el reflujo y la enfermedad por reflujo gastroesofgico.
7. Perforacin de lceras de estrs o de lceras
malignas en el tracto gastrointestinal.
TABLA 1. Complicaciones de las sondas enterales

Complicacin
Sangrado de la va
area superior, laceracin
esofgica,
perforacin gastrointestinal, hemorragia
de vas digestivas
altas.
Causas
Trauma
directo
sobre los tejidos,
paso de la gua
con la sonda puesta, coagulopata,
prolongacin de
los tiempos de
coagulacin, tcUbicacin inadecuanica inadecuada
da de la sonda:
de insercin.
intracraneana o pulmonar (neumotrax,
hidrotrax, mediasti-
Prevencin
Tratamiento
Evaluacin de los orificios nasales, verificacin de la integridad de la lmina cribosa y huesos propios de la nariz. Conocer
los antecedentes clnicos del paciente,
verificacin de los tiempos de coagulacin, utilizacin de lubricante.
Retiro de la sonda. Si el
sangrado persiste realizar
taponamiento nasal. La
presencia de hemorragia
de vas digestivas altas
o perforacin de vrices
esofgicas puede requeEvitar el paso de sondas nasoenterales en
rir esclerosis del sitio de
pacientes anticoagulados.
sangrado activo, lavado
Tener especial cuidado con pacientes con gstrico, transfusin de
compromiso neurolgico.
sangre o derivados y vasoconstrictores, entre otros.
Contina
529
Complicacin
Causas
Prevencin
Tratamiento
nitis,
atelectasias, Utilizacin de son- Verificar la posicin de la sonda, por insuneumona y empie- das de aspiracin flacin de aire y auscultacin, aspiracin y
ma).
inadecuadas.
medicin del pH del contenido gastrointestinal, en caso de duda, solicitar una radiografa.
Desequilibrio hidroelectroltico (hipokalemia, hiponatremia,
alcalosis).
Infeccin de las estructuras de la va
area superior, odo
y garganta (sinusitis,
otitis, parotiditis).
Necrosis del ala nasal,
fstula traqueosofgica.
Neumona por aspiracin.
Aspiracin de gran Vigilar niveles de electrolitos en sangre, ga- Reposicin de lquidos y

cantidad de jugo simetra y manifestaciones clnicas.
electrolitos.
gstrico o intestinal.
Utilizacin de sondas de grueso calibre y material poco
biocompatible por
largos periodos de
tiempo. Intubacin
orotraqueal e intubacin intestinal simultneas por tiempo prolongado.
Higiene deficiente
de las fosas nasales y cavidad oral.
Presin excesiva
en la fijacin de
la sonda y uso de
cintas adhesivas
alergnicas.
Limitar la intubacin simultnea a casos

estrictamente necesarios. Suspender su
utilizacin tan pronto el paciente haya disminuido su drenaje o terminado su indicacin. Utilizar tubos a base de materiales
biocompatibles.
Incrementar las medidas de asepsia/ antisepsia e higiene del paciente.
Rotar suavemente la sonda sobre s misma
con el fin de evitar que se adhiera a las paredes.
Fijacin anatmica de la sonda. Estimulacin de las glndulas salivales con la masticacin de chicle o de hielo. Cabecera
elevada y medicin de residuo gstrico.
Establecer guas para el manejo de estas
sondas.
Descontinuar su utilizacin o, para indicacin a

largo plazo, realizar una
ostoma.
Avanzar la sonda distal al
ploro y descomprimir el
estmago.
Toma de cultivos y antibiograma y antibioticoterapia.
De la permanencia del tubo

Salida o retiro involun- Pacientes agitados,
tario del tubo de gas- inmovilizacin y fitrostoma.
jacin deficientes.
Ruptura del baln.
530
Evaluar el estado de conciencia del paciente.

Fijacin adecuada de la sonda y maniobras
de inmovilizacin del paciente.
Revisin peridica de las condiciones del
baln del tubo de gastrostoma.
Reposicin de la sonda.
En casos de recurrencia, indicar una ostoma.
En presencia del tracto fistuloso reintroducir la sonda
para evitar perder el tracto
fistuloso. Se recomienda
mantener una sonda de
Levin No. 14 Fr - 18 Fr un
tubo de gastrostoma de
repuesto con el fin de
mantener permeable el
trayecto fistuloso. Fijar externamente con esparadrapo. Consultar lo ms pronto posible al departamento
de urgencias o centro de
atencin inmediata.

CUIDADO
El uso de las sondas enterales requiere prestar

atencin a puntos sencillos, pero indispensables:
1. Aguilar-Nascimento JE, Kudsk KA. Clinical

costs of feeding tube placement. JPEN 2007;
31(4):269-273.
1. La intubacin gastrointestinal es un procedimiento invasivo por lo que se requiere consentimiento informado.

2. Verificar que el paciente y su familia hayan
comprendido la explicacin del procedimiento y las instrucciones.
3. Previo a la fijacin, revisar la fosa nasal para
evitar zonas de presin o sitios de sangrado y
asegurar que el paciente est respirando en
forma adecuada y se encuentre cmodo.
4. Marcar con tinta el punto de salida de la sonda con el fin de evaluar su ubicacin y detectar un posible desplazamiento.
5. Fijar la sonda con cinta adhesiva a la piel, para
evitar desplazamientos involuntarios de la
misma. Este paso debe ser repetido cuantas
veces sea necesario en el transcurso del uso
de la sonda.
6. Asegurar una succin adecuada, la cual depende del tipo de sonda y de la indicacin
del procedimiento; generalmente una presin negativa de 70-150 cm de agua. Vigilar
evidencia de sangrado, tanto en la sonda como en el drenaje.
7. Si se sospecha oclusin de la sonda, instilar
agua con una jeringa de 20-50 ml. Un movimiento suave y rotatorio puede ser suficiente
en caso de adherencia a la pared o acodamiento de la sonda.
8. Este procedimiento requiere precauciones de
barrera.
9. Realizar medidas de higiene en la va respiratoria superior puede disminuir las complicaciones otorrinolaringolgicas.
10. Registrar en la historia clnica el procedimiento, las complicaciones y el cuidado rutinario.
2. Echeverri de Pimiento S. Vas de acceso enteral. En Metabolismo, Nutricin y Shock. Patio

Restrepo JF. Editorial Mdica Panamericana.
Bogot: 2006.
3. Echeverri de Pimiento S, Pimiento JM. Gua
de manejo de los accesos enterales. En Guas
para el Manejo de Urgencias. Ministerio de
la Proteccin Social y Fepafem. Kimpres Ltda.
Bogot: 2003.
4. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Role
of endoscopy in enteral feeding. Gastrointest
Endosc. 2002; 55:794-797.
5. Howes DW, Shelley ES, Pickett W. Colorimetric
carbon dioxide detector to determine accidental tracheal feeding tube placement. Can
J Anaesth. 2005; 52: 428-432.
6. Klasner AE, Luke DA, Scalzo AJ. Pediatric orogastric and nasogastric tubes: a new formula
evaluated. Ann Emer Med 2002; 39:268-272.
7. Moreno Rojas A. Adherencias Intraperitoneales Posquirrgicas. Revista Ciruga. Disponible
en: www.encolombia.com/rcirugia.htm. Consultado 12 de octubre de 2007.
8. Patio JF. Tratamiento de la hemorragia por
vrices esofgicas. En JF Patio Lecciones de
Ciruga. Editorial Mdica Panamericana. Bogot, Buenos Aires, 2001.
9. Roberts S, Echeverria P, Gabriel S. Devices and
techniques for bedside enteral feeding tube.
Nutrition in Clinical Practice 2007; 22: 412420.
10. Sorokin R, Gottlieb JE. Enhancing patient safety during feeding tube insertion: a review of
more than 2000 insertions. JPEN. 2006; 30:440445.
531

11. Vanek VW. Ins and outs of enteral access: Part
2. Long term access esophagostomy and gastrostomy. Nutr Clin Pract 2003; 18:50-74.
12. Vermeulen H, Storm-Versloot MN, Bush OR,
et al. Nasograstric intubation after abdominal
532
surgery: a metaanalysis of recent literature.

Arch Surg. 2006; 141(3):307-14.
13. Young RJ, Chapman MJ, Fraser R, et al. A novel
technique for postpyloric feeding tube placement in critically ill patients: a pilot study.
Anaesth Inten-sive Care. 2005; 33: 229-234.
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON OSTOMA

Hilsen Durn Lpez
Enfermera Terapeuta Enterostomal
Jefe Clnica de Heridas Hospital Militar Central

OBJETIVO
escribir las complicaciones ms frecuentes

de las ostomas digestivas y la intervencin de enfermera en urgencias.
INTRODUCCIN
El tratamiento de la patologa colorrectal, por
cncer o enfermedad inflamatoria, ha alcanzado
avances importantes que permiten un mejor cuidado al paciente sometido a ciruga para colostoma o ileostoma. Sin embargo, las complicaciones de los estomas del tracto digestivo pueden
aparecer en el postoperatorio inmediato o en
cualquier momento, e incluso amenazar la vida
del paciente.
COLOSTOMA
Se define como la exteriorizacin quirrgica del
colon a travs de la pared abdominal y sutura a
la piel, con el objeto de crear una salida artificial
para el contenido fecal. Las heces son de color
marrn, de consistencia pastosa o formada y la
evacuacin ocurre una o varias veces al da segn
el hbito intestinal del paciente.
ILEOSTOMA
Se define como la exteriorizacin del intestino
delgado (leon) a la pared abdominal y sutura a
la piel, con el objeto de crear una salida artificial
para el contenido fecal. Las heces producidas son
amarillas, semilquidas o lquidas y la evacuacin
se presenta varias veces al da, su alto contenido
de enzimas proteolticas irritan la piel de forma
importante.
CLASIFICACIN DE LOS ESTOMAS
Los estomas se dividen en dos grupos: el primero consiste en la exresis del aparato esfinteriano
anal junto con el recto; en este caso la colostoma
es definitiva, es decir, ser permanente. En el segundo grupo estn las ostomas temporales, las
cuales se realizan ante la necesidad de crear una
derivacin temporal, por tiempo limitado, para las
heces como parte del tratamiento de enfermedades distales a la zona de la ostoma o para prevenir complicaciones de intervenciones quirrgicas
complejas.
533

TIPOS DE COLOSTOMAS
En asa: es la exteriorizacin de una seccin del
colon transverso, habitualmente del lado derecho
y con mucha menor frecuencia del lado izquierdo.
Hartman: el colon proximal, regularmente el descendente, se aboca al exterior en las intervenciones en las que se considera necesario resecar una
parte del colon.
Doble: el colon es seccionado y los dos extremos
se fijan a la piel juntos o dejando un pequeo
puente cutneo entre ellos. El objeto es conseguir
una exclusin mayor del colon distal.
Devine: los dos extremos del colon se exteriorizan de forma separada formando dos estomas,
de los cuales uno elimina heces y el otro moco
por lo que recibe el nombre de fstula mucosa.
Pal-Mikuliz: se realiza despus de resecar un
segmento del colon uniendo los dos cabos.
Cecostoma: consiste en abocar el ciego a la
piel. Son pocas las indicaciones para realizar una
cecostoma, entre ellas estn: el vlvulo de ciego (sometido a intervencin quirrgica, sin que
amerite reseccin), la pseudoobstruccin del
colon o sndrome de Ogilvie. Por lo general la
cecostoma es plana, su contenido es lquido y
difcil de controlar por lo que su manejo se hace
muy complejo.
TIPOS DE ILEOSTOMAS
Es muy frecuente que este tipo de derivacin presente mltiples complicaciones las cuales pueden
ser mecnicas (debido a la intervencin quirrgica
o al estoma) y metablicas (deplecin hidroelectroltica, litiasis biliar y renal).
Historia de la enfermedad actual: el interrogatorio se enfoca en la etiologa, el tipo de complicacin, tiempo transcurrido de la lesin y caractersticas de las evacuaciones.
Antecedentes mdicos: se debe interrogar sobre
patologa colorrectal, cncer de colon y de recto,
enfermedad diverticular del colon, vlvulos colnico, poliposis colnica familiar, colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn, fstulas intestinales, lesiones anales, fisuras, historia nutricional, estado circulatorio general y antecedentes farmacolgicos.
Exploracin fsica: valoracin del estado general
del paciente, edad, sexo, nivel de conciencia, signos vitales, peso y talla, estado nutricional.
Inspeccin del estoma: valoracin de la coloracin de la piel peri y parostomal con nfasis en
la localizacin del estoma, morfologa, caractersticas, complicaciones y de las evacuaciones. Es de
vital importancia reconocer las caractersticas de
un estoma sano (color, tamao, temperatura, permeabilidad) y de la piel periostomal.
-
Color: durante las dos primeras semanas el

estoma presenta una coloracin rojiza, posteriormente la coloracin es rosada como corresponde a la coloracin de la mucosa normal del intestino.
Tamao: se acepta estomas con dimetro entre 0,5 y 2,5 cm por encima de la piel para
permitir el paso libre de las heces y prevenir
la irritacin de la piel periostomal.
Temperatura: debe ser igual a la temperatura

del resto del cuerpo.
Permeabilidad: a travs del estoma debe salir

materia fecal mnimo una vez al da.
Ileostoma definitiva: generalmente por poliposis clica, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
Ileostoma temporal: se utiliza de forma opcional
cuando se construye una ileostoma continente.
Ileostoma en doble asa: debido al aumento en
la frecuencia de complicaciones de las ileostomas en asa, algunos autores han recomendado
la ileostoma en doble asa con un estoma distal plano que se comporta como fstula mucosa y
uno proximal como ileostoma convencional.
534

-
Piel periostomal: debe conservarse ntegra,

sin ningn tipo de quemadura, laceracin o
irritacin.
Estudios diagnsticos: en casos de estomas con

herida infectada o absceso se debe tomar muestra de la secrecin para cultivo, antibiograma y
hemograma completo. En caso de coagulopata
o hemorragia profusa, se solicita recuento de plaquetas, tiempo de protrombina (PT), grupo sanguneo y pruebas cruzadas para transfusin.
Estudios endoscpicos, colonoscopia y rectosigmoidoscoscopia permiten descartar masas y complicaciones.
2. Diagnstico e intervencin de Enfermera
Objetivo: detectar lesiones que amenacen la vida
del paciente siguiendo el ABC de la reanimacin
recomendada por el Colegio Americano de Cirujanos en el curso ATLS es una prioridad en los
servicios de urgencias. Una vez estabilizado el paciente, se procede con la evaluacin del estoma y
de las complicaciones presentes.
Preoperatorio
Idealmente, la enfermera terapeuta enterostomal
visita al paciente antes de la ciruga. Es importante
crear una atmsfera de confianza, que estimule al
paciente a expresar sus temores, preocupaciones,
despejar dudas y recibir la informacin ms relevante, en cuanto a cambio de imagen corporal,
las relaciones personales y sexuales, el manejo
de los dispositivos que va a usar, los cuidados en
el postoperatorio inmediato y fuentes de ayuda,
tales como folletos explicativos con consejos prcticos. Es fundamental incluir a la familia en la educacin.
emocional al paciente, esto ltimo con el fin de

disminuir el temor relacionado con el dficit de
conocimientos y sentimientos de impotencia e incapacidad para manejar la nueva condicin fsica
que experimenta. En el postoperatorio mediato se
comienza una etapa de educacin prctica asistida con respecto a los cuidados del estoma.
La adecuada educacin para el autocuidado y el
manejo del estoma evitarn las complicaciones
que se presentan por falta de conocimiento de
la higiene corporal, del estoma y del uso de los
dispositivos.
1. Dolor agudo relacionado con la intervencin
quirrgica.
2. Temor relacionado con el dficit de conocimientos, sentimientos de impotencia e incapacidad para manejar su nueva condicin
fsica.
Procedimiento
1. Administre la analgesia segn orden mdica.
2. Realice cambios de posicin.
3. Observe la presencia de alteraciones fisiolgicas que produzcan dolor.
4. Refuerce las actividades de autorreconocimiento.
5. Frente a un espejo, muestre al paciente el estoma, su funcionalidad y aspecto.
6. Resuelva las dudas que tenga el paciente
acerca de las caractersticas y efluente segn
el tipo de ostoma, y los posibles cambios en
el tiempo.
En esta fase se identifican alergias, sensibilidad

de la piel y otros problemas dermatolgicos.
COMPLICACIONES DE LOS ESTOMAS DIGESTIVOS DE EVACUACIN
Postoperatorio
Edema: surge en el postoperatorio inmediato y

en general desaparece en el curso de dos semanas. Puede ser causado por el dimetro del estoma menor al de la vscera, uso de tutores para
mantener el estoma en posicin sobre la piel o
por obstruccin con restos alimentarios.
El postoperatorio inmediato comprende desde

la intervencin quirrgica hasta las siguientes 72
horas. Durante este periodo se brindar asistencia de enfermera en el control del dolor y apoyo
535

Procedimiento
1. Perfusin tisular inefectiva del estoma.
1. Retire la bolsa de la colostoma.
Procedimiento
2. Observe las caractersticas del estoma, haga

nfasis en el color.
1. Observe la integridad del estoma (tamao,

color, aspecto y temperatura).
2. Mida el dimetro del estoma. Tenga en cuenta que en el postoperatorio inmediato el edema es importante, despus disminuye y pueden pasar varias semanas antes de alcanzar
su tamao definitivo.
3. Utilice dispositivos colectores de mayor dimetro para evitar las lesiones en la mucosa.
Use idealmente dispositivos transparentes.
4. Aplique compresas de suero hipertnico fro
sobre el estoma.
3. Examine el estoma y delimite la extensin de

la necrosis o el rubor alrededor del estoma; si
la necrosis afecta slo parte de la circunferencia del estoma, se espera a que la zona necrosada se limite. Si la necrosis abarca el total
de la circunferencia del estoma o afecta todo
el colon extraperitoneal es necesario que el
cirujano vuelva a valorar al paciente y realice
una nueva colostoma urgente.
4. Explore la permeabilidad del estoma mediante tacto digital del conducto.
5. Libere la compresin si la hay y brinde una

posicin que no acente el edema.
5. Aunque esta complicacin es infrecuente en

ileostomas, construir una nueva ileostoma
es la solucin.
6. El mdico puede considerar la utilizacin de

diurticos.
6. Use una bolsa postoperatoria transparente

para valorar el estoma en forma permanente.
7. La utilizacin de hielo local puede producir

quemaduras por fro.
Infeccin: la presencia de infeccin surge en el

curso de la primera semana del postoperatorio,
se pueden presentar abscesos que se localizan
generalmente slo en una parte del contorno del
estoma (periostomales).
8. Vigile la evolucin del edema y la funcionalidad del estoma.

9. Brinde educacin al paciente sobre la importancia de consumir una dieta rica en fibra, frutas y la correcta masticacin de los alimentos
para prevenir el estreimiento y la obstruccin secundaria del estoma.
Necrosis: esta complicacin se caracteriza por
el color negro de la mucosa del estoma, que se
manifiesta en las primeras 24 horas y puede ser
ocasionada por obstruccin del flujo sanguneo
al colon debido a alguna de las siguientes causas:
seccin de la vascularizacin, estrangulamiento
de los vasos al incluirlos en la sutura cuando se
realiza el cierre del espacio lateral o a la torsin del
colon al exteriorizarlo.
1. Perfusin tisular inefectiva del estoma relacionado con estrangulamiento de vasos o
seccin de la vascularizacin.
536
1. Riesgo de infeccin relacionado con alteracin de la integridad tisular secundario a incisin quirrgica.
2. Deterioro de la integridad de la piel relacionado con la incisin quirrgica.
Procedimiento
1. Confirme que el paciente haya sido informado y aceptado el procedimiento (consentimiento informado).
2. Cubra la zona con campos estriles. Retire la
barrera protectora si el absceso es periostomal.
3. Asista al mdico en el procedimiento de drenaje del absceso:

Limpie la zona con una solucin antisptica,
realizando movimientos circulares de restregado, desde la periferia hacia el absceso.
Infiltracin del anestsico local.
Retiro del punto de la unin mucocutnea.
Incisin con bistur sobre el absceso y drenaje del material purulento.
Recoleccin de muestras de tejido y material
purulento para cultivo de anaerobios y aerobios.
Limpieza de la cavidad con gasa estril e irrigue con abundante solucin salina normal
(SSN).
Introduccin, sin hacer presin y a manera
de mecha, de una gasa estril antimicrobiana, con el fin de mantener la herida abierta y
permitir el drenaje. Se recomienda el uso de
gasa impregnada en vaselina con o sin antibitico (Gasa Xeroform, Bactigras, Adaptic, gasa furacinada).
Cubra con apsito estril y fije con adhesivo
poroso.
Deje el apsito durante 24 horas, excepto
cuando haya drenaje excesivo en cuyo caso,
cambie segn necesidad.
Aplique una barrera protectora que pernita
continuar con curaciones en forma ambulatoria.
Programe las citas para el seguimiento y cuidado.
En caso de que la dehiscencia afecte todo el
estoma ser necesario consultar al cirujano
para programar una nueva ostoma o manejo
con curaciones.
Retraccin o hundimiento: la separacin del estoma del plano cutneo se debe a una tensin excesiva que alcanza a eliminar total o parcialmente
la fijacin del estoma a la superficie del abdomen.
En caso de dehiscencia y, si esta afecta la circunferencia completa del estoma ser necesario que
el cirujano vuelva a construir el estoma; si solo se
presenta separacin parcial se maneja con ap-
sitos que ayuden al proceso de granulacin para

cierre por segunda intencin.
El hundimiento consiste en el desprendimiento
del cuerpo del estoma con deslizamiento del intestino a la cavidad abdominal. La reoperacin es
urgente en los casos en los que el hundimiento
llega hasta el peritoneo, esto evitar que la infeccin de los tejidos cambie el sitio del estoma.
Procedimiento
2. Valore la unin mucocutnea del estoma.
3. Examine el estoma y determine si la separacin mucocutnea es superficial o el hundimiento es total.
4. Si la separacin mucocutnea es superficial
se puede tratar con medidas conservadoras
como:
Para colostoma, use barreras o anillos de forma convexa.
Dilate el estoma mediante tacto digital para
evitar la estenosis de la colostoma.
5. En caso de que la separacin mucocutnea
sea total, la reoperacin es urgente y se recomienda valorar:
La aparicin de signos de infeccin.
Necrosis de la pared abdominal.
Hemorragia: el sangrado en el estoma lo puede
producir un vaso subcutneo o submucoso en la
sutura del intestino a la pared abdominal o por
una lcera en la mucosa del estoma; puede ocurrir en las primeras horas del postoperatorio.
1. Perfusin tisular cardiaca, cerebral, pulmonar,
renal y perifrica inefectiva relacionada con
hipovolemia secundaria a sangrado activo.
Procedimiento
1. Controle los signos vitales.
537

2. Valore si la prdida de sangre la producen la
ruptura de un vaso subcutneo en la sutura
del intestino o la presencia de una lcera en
la mucosa del estoma.
3. Cuantifique la prdida sangunea.
4. Aplique presin directa en el sitio de sangrado.
5. Cubra con una gasa impregnada con adrenalina.
6. Aliste el equipo de pequea ciruga.
7. Canalice una vena para la administracin intravenosa de cristaloides (lactato de Ringer o
SSN). La hipotensin o el shock se presentar
en caso de prdida importante del volumen
circulatorio.
8. Limpie e irrigue el estoma y la piel circundante con solucin antisptica y SSN.
9. Asista al mdico en la sutura del vaso sangrante:
Infiltracin del anestsico local.
Sutura del vaso.
Hernia: presencia de una tumoracin peri o parostomal. Se produce por falla de la pared abdominal y aparece con el aumento de presin intraabdominal secundaria al esfuerzo fsico, tos y
obesidad.
1. Alteracin de la imagen corporal relacionada
con la presencia de hernia parostomal secundaria a defecto de la pared abdominal.
La utilizacin de un cinturn con soporte rgido o faja diseada especialmente para contrarrestar la presin intraabdominal sobre el
estoma y de esta manera evitar la protrusin
de la hernia.
En general, las hernias periostomales no requieren ciruga de urgencia salvo cuando se
presentan complicaciones o existe dificultad
para colocar los dispositivos colectores.
Prolapso: consiste en la protrusin del asa estomal sobre el plano cutneo hasta 15 20 cm; habitualmente aparece de forma sbita.
1. Perfusin tisular inefectiva del estoma relacionada con la protrusin del asa estomal.
Procedimiento
1. Valore el color, temperatura y tamao del prolapso del estoma.
3. Proteja el estoma con una compresa humedecida con suero fisiolgico tibio.
4. Presione manualmente la punta del intestino
prolapsado hacia el orificio de la colostoma
con el fin de reducir el prolapso.
5. Si el prolapso no se puede reducir manualmente, es urgente consultar al cirujano debido el riesgo de necrosis del intestino prolapsado.
6. Si la colostoma es definitiva corregir mediante una intervencin quirrgica.
Procedimiento
7. Brinde educacin al paciente sobre la forma

de reducir manualmente el estoma.
1. Vigile los signos de oclusin intestinal, dolor

abdominal y distensin.
2. Valore la permeabilidad del estoma.
Estenosis: es el estrechamiento del orificio del estoma. Puede ser ocasionada por factores tcnicos
o por recidiva de la enfermedad.
3. Observe las descargas fecales.
4. Adapte el dispositivo colector en decbito supino.

5. Recomiende al paciente:
538
1. Estreimiento relacionado con la disminucin

de la luz del orificio del estoma secundario a
estenosis.

Procedimiento
1. Explore la permeabilidad del conducto del estoma mediante tacto digital.
1. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea

peri y parostomal relacionada con dficit en
la proteccin de la piel.
2. Realice dilatacin digital del estoma como

tratamiento corrector, bajo la supervisin de
una enfermera terapeuta enterostomal.
3. Evale la posibilidad del uso de obturadores
y de tcnicas de irrigacin con el fin de evitar
fecalomas.
4. Revise la dieta, la cual deber ser una dieta
rica en fibra, que evite el estreimiento.
Obstruccin intestinal: esta complicacin por lo
general, se debe a las adherencias postoperatorias a la pared abdominal y se manifiesta con dolor abdominal, vmito, ausencia de heces y gases
por el estoma.
1. Estreimiento relacionado con obstruccin
posquirrgica.
Procedimiento
1. Valore dolor abdominal, vmito, ausencia de
heces y gases por el estoma.
2. Toma de radiografa simple de abdomen.
3. Irrigue con suero fisiolgico a travs del estoma.
2. Deterioro de la integridad cutnea relacionada con el contacto de la piel con heces y los
fluidos de la ostoma.
Procedimiento
1. Valore la integridad de la piel, irritacin, escoriaciones y quemaduras.
2. Irrigue con solucin salina normal las reas
cutneas irritadas.
3. Seque con gasa hasta retirar la humedad.
4. Aplique polvos protectores de piel (Stomahesive), deje actuar por tres minutos y retire el
exceso. Existen diversos productos protectores de piel.
Gel: seca rpidamente y no engrasa la superficie cutnea, no aplique sobre la piel inflamada o erosionada.
Barrera protectora o caraya: son suaves, algunas flexibles y pueden moldearse alrededor
del estoma dejando un espacio de piel de 3
mm.
Polvo: se utiliza para proteger la piel y manejar las quemaduras producidas por el efluente que entra en contacto con la piel.
4. Observe si hay retorno de la irrigacin con

contenido de bolo alimentario.
Pasta: sirve como cemento para pegar la barrera a la piel, protege la piel y rellena pliegues y arrugas.
5. Si la oclusin no se resuelve en el lapso de un

da o aparecen signos de irritacin peritoneal
se debe proceder a operar al paciente.
5. Utilice la barrera protectora del dimetro que

permita abocar el estoma, proteger 3 cm de
piel periostomal y su bolsa respectiva.
Irritacin cutnea: la funcin del estoma es drenar el efluente, lquido o pastoso, al exterior, de
tal manera que la piel circundante al estoma se
ve sometida al efecto de los fluidos endgenos
que son corrosivos si se permite que el contenido
intestinal que sale por el estoma se filtre entre la
piel y los dispositivos colectores.
1. Garca E, Garca J, Garca S, et al. Estomas de
proteccin en ciruga colorrectal. Cundo y
cmo realizarlos? Cir Esp. 2003; 74:251-5.
2. Gmez A. El paciente ostomizado. Farmacia
Profesional. 2006; 20:50-5.
539

3. Ortiz H, Marti J, Foulkes B. Indicaciones y cuidados de los estomas. Editorial JIMS. Barcelona. 1994.
4. Soria V, Pellicer E, Morales G, et al. Va clnica
del carcinoma colorrectal. Elaboracin a partir
del anlisis del proceso. Rev Calidad Asistencial. 2004; 19:46-53.
540
5. Tegido M, Sol P, Nebot S. Ubicacin del

estoma y autonoma del paciente. Enferm
Clin. 2004; 14:41-5.
6. Vives R, Valcayo A, Iglesias M. Dermatosis
alrededor de ostomas. Piel. 2007; 22:11931.
CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMA

Ketty Segura
Terapeuta Respiratoria
Seccin de Neumologa
OBJETIVO
DEFINICIN
La traqueotoma es el procedimiento quirrgico usado para crear una abertura en la trquea

a travs de la cual se puede pasar un tubo denominado cnula de traqueostoma. Evadir una
obstruccin en la va area superior, dar soporte
ventilatorio por tiempo prolongado y ayudar a remover las secreciones del rbol traqueobronquial
son las razones ms comunes para crear una traqueostoma.
revenir las complicaciones mecnicas e infecciosas relacionadas con la utilizacin de

la traqueostoma.
INTRODUCCIN
La traqueostoma es una de las intervenciones quirrgicas ms antiguas utilizada en el tratamiento
de urgencia de la obstruccin de la va respiratoria
superior. En las dos ltimas dcadas se ha utilizado para controlar las secreciones en los enfermos graves y ms recientemente ha constituido
un medio para proporcionar ayuda ventilatoria en
caso de insuficiencia respiratoria. Este aumento
ha despertado inters por las mltiples complicaciones que puede producir.
La traqueostoma no es recomendada como un
procedimiento de urgencia para tener una va area definitiva; sin embargo, con relativa frecuencia llegan al servicio de urgencias pacientes que
la tienen instaurada y la enfermera debe estar
preparada para atender estos pacientes.
INDICACIONES
1. Obstruccin de la va area superior secundaria a epiglotitis, absceso o cuerpo extrao en
la faringe que impide la intubacin endotraqueal.
2. Traumatismo laringotraqueal grave o fractura
larngea.
3. Imposibilidad para realizar una intubacin
endotraqueal o una cricotiroidotoma.
4. Necesidad de una va area definitiva despus de cricotiroidotoma.
541
GUA PARA MANEJO DE URGENCIAS

5.
Mal manejo de las secreciones y prevencin de broncoaspiracin en pacientes

con dificultad para toser, expectorar o deglutir.
6.
Ventilacin mecnica prolongada.
Fi
Figu
g ra 1.
gu
1. Tr
Traq
aq
que
ueos
osto
tom
maa
Figura
Traqueostoma
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO
La traqueotoma puede realizarse bajo anestesia local o general, comnmente en salas de
ciruga. Consiste en hacer una abertura en la
trquea, a travs de la cual se puede pasar un
tubo; la va area artificial as creada permite
respirar y expul-sar las secreciones de los bronquios. Como la traqueostoma desva la salida
del aire de la trquea al medio ambiente sin
pasar por la laringe, el paciente no puede hablar (figura 1).
Tomado de Cnula de traqueostoma. Gua de cuidados en casa. Seccin de Neumologa del Hospital Universitario de la Fundacin Santa Fe, 2007.
COMPLICACIONES
La tabla 1 muestra las complicaciones ms frecuentes y las acciones para prevenirlas o tratarlas.
Tabla 1. Complicaciones de la traqueostoma, causas y manejo

COMPLICACIONES
Causas
Prevencin/tratamiento
Hemorragia.
Lesin de los vasos tras la ciru- Prevencin:

ga.
Usar un tubo de tamao apropiado.
Erosin de vasos por el tubo.
Tratar la infeccin local.
Aspirar suavemente.
Humidificar los gases inspirados.
Hacer la ventana traqueal por encima
del tercer anillo traqueal.
Tratamiento:
Compresin suave.
Intervencin quirrgica.
Infeccin de la herida.
Colonizacin del estoma por flo- Prevencin:

ra hospitalaria.
Cuidados diarios del estoma.
Tratamiento:
Sacar el tubo si es necesario.
Cuidado intensivo de la herida y desbridacin de tejido necrtico.
Administrar antibiticos.
Contina
542
COMPLICACIONES
Causas
Enfisema subcutneo.
Ventilacin con presin positiva. Prevencin:

Tos contra un vendaje oclusivo o Evitar las suturas y los vendajes comprecon una herida suturada y sujeta. sivos alrededor del tubo.
Tratamiento:
Retirar suturas o vendajes.
Obstruccin del tubo.
Sangre y secreciones secas.

Falso paso a tejidos blandos.
Apertura de la cnula colocada
contra la pared traqueal.
Cuerpo extrao.
Tejido tumoral.
Prevencin
Aspirar las secreciones segn necesidad.
Humidificar los gases aspirados.
Colocar el tubo de forma que la apertura no presione la pared traqueal.
Tratamiento
Sacar o sustituir la cnula interna.
Reubicar el tubo.
Desplazamiento del tubo.
Movimientos del paciente.

Tos.
Traccin sobre las mangueras del
ventilador.
Prevencin:
Poner el hiladillo de modo que permita el paso de un dedo entre este y el
cuello.
Usar tubos con placas ajustables en pacientes con cuello corto.
Sujetar las mangueras del ventilador.
Sedar al paciente en caso de necesidad.
Inmovilizar al paciente si es necesario.
Tratamiento:
Cubrir el estoma y ventilar al paciente
manualmente por la boca.
Sustituir el tubo.
Estenosis traqueal.
Lesin del rea final del tubo o Prevencin:

manguito, con aparicin de es- Inflar el manguito con la mnima canticara y estrechamiento de la va dad de aire necesaria.
area.
Controlar las presiones del manguito
cada 8 horas.
Tratamiento:
Reparacin quirrgica.
Fstula traqueoesofgica.
Necrosis por presin de la pared

posterior de la trquea por un
manguito excesivamente inflado
y un tubo demasiado rgido.
Prevencin:
Inflar el manguito con la mnima cantidad de aire necesaria.
Controlar las presiones del manguito
cada 8 horas.
Tratamiento:
Contina
543
COMPLICACIONES
Fstula traqueocutnea.
Causas
Fallo de cierre del estoma tras re- Tratamiento:

tirar el tubo.
Fstula trqueaarteria innominada. Presin directa del codo de la

cnula contra la arteria innominada.
Colocacin del estoma traqueal
por debajo del cuarto anillo traqueal.
Migracin hacia abajo del estoma
traqueal por traccin del tubo.
Situacin elevada de la arteria.
DESCRIPCIN DE LAS CNULAS MS COMUNES

Figura 2. Cnula simple con baln
Prevencin:
Hacer la ventana traqueal por encima
del tercer anillo traqueal.
Tratamiento:
Hiperinflar el manguito para controlar la
hemorragia.
Sacar el tubo y sustituirlo por un tubo
endotraqueal y aplicar presin digital a
travs del estoma contra el esternn.
lengetas de fijacin con ranuras para pasar el hiladillo y contiene los datos del dimetro interno
(I.D.) y externo (O.D.) de la cnula, as como el
nmero de esta.
CNULA FENESTRADA CON BALN
Consta de una cnula fenestrada y una camisa sin
fenestraciones, est formada por las mismas partes de la cnula simple, pero tiene orificios (fenestraciones) que permiten que parte del aire pase
Figura 3. Cnula fenestrada con baln
Tomado de Cnula de traqueostoma. Gua de cuidados en

casa. Seccin de Neumologa del Hospital Universitario de la
Fundacin Santa Fe, 2007.
CNULA SIMPLE CON BALN

Es la cnula usada ms frecuentemente. Consta
de un tubo (la cnula propiamente dicha) que
se pasa por el orificio de la piel hasta la trquea;
cerca del extremo distal tiene el manguito; en la
porcin proximal externa tiene el neumotaponador y un conector estndar (15 mm) que empata
con todos los equipos respiratorios tales como los
circuitos de los ventiladores. A los lados tiene las
544


de la trquea a la laringe para respirar por la nariz
o por la boca y poder hablar; adems, tiene una
cnula ms pequea (camisa), el plato o alas del
cuello con los datos de la cnula y el tapn de
decanulacin.
La cnula fenestrada presenta algunas ventajas
sobre la cnula simple:
-
Plato del cuello: plato que articula con la cnula. Al ser articulado permite los movimientos del cuello sin que se desplace la cnula.
Camisa (cnula interna): tubo interno removible, sin fenestraciones. Acta como un pasaje para el flujo de aire y para remover secreciones, adems simplifica el procedimiento
de limpieza de la cnula. Cuando est puesta
cierra las fenestraciones, lo que permite el
paso de aire a la larnge y slo se podr respirar por la traqueostoma para usar con ventilacin mecnica; no se debe tapar la cnula.
Tapn de decanulacin: se ajusta a la cnula cuando se retira la camisa y se desinfla el

baln. Bloquea el flujo de aire a travs de la
cnula y dirige la respiracin a travs de boca
y nariz.
Figura 4. Cnula fenestrada sin baln
CNULA FENESTRADA SIN BALN

Igual a la anterior, pero sin baln. Se usa en pacientes que tienen un adecuado mecanismo de
deglucin, que no necesitan ventilacin mecnica y que tendrn la traqueostoma por tiempo
prolongado.
CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMA NUEVA
Las traqueostomas nuevas se deben observar
muy de cerca para detectar o prevenir complicaciones. Inmediatamente llega el paciente de salas
de ciruga o una vez terminado el procedimiento de traqueostoma percutnea se deben iniciar
los cuidados de la traqueostoma, los cuales se
repetirn en cada turno o con ms frecuencia si
es necesario. No hay diferencia en los cuidados
entre el paciente adulto y el paciente peditrico.
La traqueostoma se considera nueva o inmadura
hasta las 72 horas postoperatorias, cuando se asume que ya ha creado ruta o est madura.
Equipo
Flujmetro de oxgeno conectado a una bolsa
de respiracin manual (Amb o Jackson Rees)
y una mscara.
Equipo de oxigenoterapia indicado: ventilacin mecnica o tienda de traqueostoma con
manguera corrugada larga y nebulizador.
Fonendoscopio.
Oxmetro se pulso.
Medidor de presin del neumotaponador.

Equipo de succin.
Sondas de succin del nmero adecuado para

el tamao de la cnula.
Agua estril.
Guantes limpios.
Solucin salina normal (SSN).
Jeringa de 10 mL.
Gasa estril.
Aplicadores y vasos desechables.
545

Procedimiento
CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMA
1. Inmediatamente llega el paciente de salas de

ciruga, o una vez terminado el procedimiento
de la traqueostoma percutnea controle los
signos vitales y ausculte el trax para verificar
que los ruidos sean simtricos.
La limpieza del estoma y de la cnula remueve las

secreciones y las costras secas que ocasionan obstruccin de la va area, hipoxia, neumona, bronquitis y atelectasias.
2. Revise el estoma e identifique cualquier anomala: saliva, sangrado, secrecin purulenta.

3. Revise los puntos de prolene que fijan la cnula a la piel.
Precauciones
Una cnula del mismo nmero o de un nmero inferior, as como un succionador deben permanecer
en un lugar visible, al lado de la cama del paciente.
Equipo
4. Si el estoma tiene puntos de traccin, proteja

los hilos con esparadrapo para que no se desplacen.
SSN
Jeringa de 10 mL.
5. Aspire las secreciones de la traqueostoma.
6. Oxigene con resucitador manual o instale el

ventilador.
Sondas de succin del nmero adecuado para

la cnula.
Agua estril en vaso desechable.
7. Aspire la boca y la faringe.
Gasa estril.
8. Limpie cuidadosamente cualquier sangrado

con gasa y con aplicadores empapados en solucin salina.
Aplicadores.
Agua oxigenada.
9. Deje una gasa seca alrededor del estoma.
Solucin yodada o con clorhexidina.
10. Revise la presin del neumotaponador. Esta

debe ser inferior a 20 cm de H2O, presin de
perfusin de la trquea. El manguito debe estar insuflado con 5 a 8 mL de aire.
Hiladillo.
Tijeras.
Guantes limpios.
11. Instale el oxgeno ordenado por el mdico:

ventilador mecnico o mscara de traqueostoma con nebulizador al FIO2 necesario para
alcanzar una saturacin mayor de 90%.
Procedimiento
12. Registre los datos de la traqueostoma y de la

cnula en la historia clnica.
13. Tenga disponible una cnula de repuesto del
mismo nmero o de un nmero inferior a la
cnula del paciente.
14. Guarde el introductor en una bolsa plstica sellada y djelo en un lugar visible.
15. Deje a la mano los elementos necesarios para
la succin y la curacin.
16. Reporte al mdico cualquier duda o complicacin.
546
1. Revise en la historia clnica la orden de la terapia respiratoria.

2. Ausculte el paciente. Si la orden mdica lo indica o si el paciente presenta sobreagregados
realice nebulizacin medicada por mscara de
traqueostoma.
3. Revise la ubicacin de la cnula de reemplazo.
4. Aliste el equipo necesario para la terapia.
5. Si el paciente no tiene contraindicaciones absolutas realice tcnicas de higiene bronquial
(drenaje postural, percusin y vibracin) en los
pacientes con ventilacin mecnica, neurolgicos o aquellos que no se movilicen espontneamente.

6. Succione la boca y por cnula, tanto con baln
inflado como desinflado. Si el paciente tiene
una cnula fenestrada retire la camisa y colquela en un recipiente con solucin salina
durante la aspiracin, luego lvela con agua
oxigenada e hisopos, enjuague con solucin
salina y vuelva a insertarla.
doble nudo y recorte el hiladillo sobrante para

evitar que se enrede con los catteres o con
otros elementos. Haga el nudo cada da a un
lado diferente del cuello del paciente.
13. Instale de nuevo el sistema de oxigenoterapia.
7. Proceda con la limpieza de la traqueostoma:
14. Deseche todo el material sucio en la caneca

con bolsa roja y los papeles en la caneca con
bolsa verde.
Retire las gasas alrededor del estoma. Si estn

impregnadas de sangre seca humedzcalas
con suero fisiolgico antes de retirarlas.
15. Si el paciente est con ventilacin mecnica o

tiene indicacin de baln inflado verifique la
presin del neumotaponador.
Si hay sangre seca, cogulos o costras alrededor del estoma limpie con gasa impregnada
en agua oxigenada y luego enjuague con
abundante suero fisiolgico hasta retirar todo
rastro de agua oxigenada. Si el estoma est
limpio use nicamente suero fisiolgico.
16. Si la cnula tiene baln, este debe permanecer inflado mientras el paciente come, por lo
menos hasta cuando se determine que tiene
adecuado mecanismo de deglucin.
Repita el procedimiento con un aplicador, limpie exhaustivamente alrededor del estoma.

Si hay puntos de sangrado o irritacin use solucin yodada o con clorhexidina y regstrelo en
el control de traqueostoma.
8. Seque el exceso de humedad con gasa estril.
9. Verifique que los bordes de la cnula no estn
lesionando la piel.
10. Desinfecte los sitios de los puntos de fijacin
con un aplicador con solucin yodada. Estos
puntos se deben retirar a los 10 das del procedimiento quirrgico y la herida de estos se
debe limpiar con solucin yodada hasta cuando cicatricen completamente.
11. Si la cnula est presionando la piel o si hay
secrecin por el estoma deje una gasa estril
debajo de la cnula, alrededor del estoma.
12. Cambie el hiladillo, siempre en el turno de la
maana o cada vez que est sucio o hmedo.
Este debe cambiarse por primera vez cuatro
das despus del procedimiento quirrgico,
cuando el estoma ya est maduro; cambiar
despus del bao ya que si permanece hmedo puede lesionar la piel o facilitar la aparicin
de hongos en la parte posterior del cuello. Si
el paciente se mueve mucho pida ayuda para
sostenerlo y retirar el hiladillo sucio una vez
est asegurado con el limpio. Asegrelo con
17. Verifique el estado del nebulizador y el nivel

de agua o de la cascada.
18. Si el paciente va a salir a la casa con traqueostoma, instruya al paciente o a la familia sobre
los cuidados de la traqueostoma.
PRECAUCIONES DURANTE LA ASPIRACIN
Puede exacerbar la presin intracraneal ya aumentada o la hipertensin grave por hipoxia,
hipercapnia o estimulacin del reflejo de tos
durante el procedimiento.
No desinfle el manguito de la cnula de traqueostoma antes de la aspiracin. El manguito inflado previene la broncoaspiracin si se
estimula el reflejo de nuseas.
Colocar el paciente con la cabecera a 30, si
no hay contraindicacin, para prevenir broncoaspiracin.
La aspiracin no debe exceder 10 segundos
por intento para prevenir hipoxia y atelectasia.
En pacientes con ventilacin mecnica con
presin positiva al final de la espiracin (PEEP),
aadir un adaptador de PEEP al respirador manual para no interrumpirlo durante la aspiracin.
Aspirar al paciente segn necesidad y no por
horario, para prevenir el excesivo deterioro de
la mucosa y reducir la exposicin a colonizacin bacteriana.
547

La instilacin de suero fisiolgico para remover secreciones no es efectivo, disminuye la
oxigenacin arterial y favorece la colonizacin bacteriana de la va area inferior.
La oxigenacin del paciente debe realizarse
durante 30 segundos (5-6 respiraciones) o
cuando el paciente alerta presente seales
de recuperacin.
Produce sensacin de ahogo en el paciente y
por ende ansiedad excesiva.
Puede estimular la respuesta vagal con hipotensin o bradicardia.
Limitar la aspiracin en pacientes anticoagulados o con terapia tromboltica.
Complicaciones del estoma
-
Sangrado
Dehiscencia de la herida
Revisar el estado del estoma en cada turno. En

caso de dehiscencia de la herida o abertura mayor
del estoma aplicar un apsito coloide (Duoderm)
alrededor de este.
2. La cnula no es del nmero adecuado para el

paciente (escape).
3. Obstruccin de la cnula.
4. Despus de seis semanas con la misma
cnula.
5. Dao o deterioro del material.
6. Mejora del estado general y/o neurolgico
del paciente.
7. El paciente tiene adecuada deglucin, tose o
intenta comunicarse.
La cnula debe cambiarse por una del mismo
dimetro o por una de dimetro menor segn el
caso (ver algoritmo de cambio de cnula figura 5).
Este cambio lo decide el neumlogo a cargo del
paciente.
EQUIPO PARA EL CAMBIO DE CNULA
1. Cnula de reemplazo.
2. Lidocana spray.
3. Lidocana jalea.
4. Guantes estriles.
Manejo del apsito
5. Oxmetro de pulso.
Corte un rectngulo de tamao suficiente

para cubrir la lesin.
6. Cnula nasal.
Corte un orificio del dimetro de la cnula en

el centro del apsito.
Limpie, seque completamente la piel y coloque el apsito libre de pliegues.
Escriba sobre el apsito la fecha de aplicacin,

ya que debe cambiarse a los tres das en forma rutinaria, hasta que mejore la lesin. Cambiarlo antes, si el apsito se suelta de manera
espontnea por liberacin del coloide.
El apsito debe limpiarse en cada turno pero

no se debe cubrir con gasa.
PROTOCOLO DE CAMBIO DE CNULA

La cnula de traqueostoma se debe cambiar en
los siguientes casos:
1. Se rompe el neumotaponador y el paciente
requiere ventilacin mecnica.
548
Procedimiento
El procedimiento de cambio de cnula lo puede
realizar el terapeuta respiratorio en presencia del
Neumlogo.
1. Realice la terapia respiratoria indicada y succione con el baln inflado y desinflado.
2. Controle la saturacin del paciente.
3. Instile lidocana por la cnula hasta cuando el
paciente deje de toser.
4. Lubrique la cnula nueva con lidocana jalea.
5. Retire la cnula y aplique lidocana spray por
el estoma.
6. Introduzca la cnula nueva con el introductor.
7. Fije la cnula con el hiladillo.
8. Ausculte al paciente.

9. Reinicie la oxigenoterapia indicada.
Protocolo de decanulacin
10. Controle la saturacin.
El neumlogo determina el momento de la decanulacin; realiza la broncoscopia previa segn

su criterio. El paciente se puede decanular cuando
rene los siguientes parmetros:
11. Registre el procedimiento.

El cambio de la cnula se puede hacer usando
como gua una sonda de nelaton o una sonda de
succin sin empate:
1. Estabilidad hemodinmica.
1. Introduzca la sonda por la cnula vieja.
2. Manejo adecuado de las secreciones.
2. Saque la cnula dejando la sonda en la trquea.
3. Deglucin adecuada.
3. Introduzca la cnula nueva, sin introductor,

usando la sonda como gua.
4. Retire la sonda.
La cnula se cambia por una de dimetro inferior
con el objetivo de que el paciente recobre progresivamente la actividad abductora de las cuerdas
vocales. Cuando el paciente tiene los signos vitales estables, tose y deglute en forma adecuada
inicie el proceso de oclusin de la cnula de traqueostoma:
1. Se realiza terapia respiratoria con succin.
4. Funcin adecuada de las cuerdas vocales.

5. No hay estenosis ni edema, determinados
por broncoscopia.
Los pasos que se siguen para la decanualcin
son:
1. Realice terapia respiratoria con succin.
2. Ausculte el paciente y controle la saturacin
con oximetra de pulso.
3. Verifique que el neumotaponador est desinflado y que se hayan retirado los puntos de
fijacin de la cnula.
2. Se ocluye la cnula con el introductor. El baln debe permanecer desinflado.
4. Suelte el hiladillo.
3. Se inicia oxgeno por cnula nasal con la FIO2

necesaria para obtener una saturacin >90%.
6. Tape el estoma con una gasa estril.
4. Se ausculta el paciente.
5. Se le pide al paciente que tosa y que hable, se
le ensea a toser y expectorar por la boca.
6. Se vigila al paciente buscando signos de dificultad respiratoria como tirajes, aleteo nasal,
cianosis, taquicardia o polipnea. Si el paciente presenta alguno de estos signos, se debe
destapar la cnula y administrar oxgeno nebulizado por mscara de traqueostoma. Si no
presenta complicaciones, se deja con cnula
nasal y se registra el procedimiento.
7. Realizar la terapia respiratoria, succin y cuidados de traqueostoma en cada turno. Descontina la succin cuando el paciente tosa
y expectore en forma adecuada. Si el paciente requiere nebulizacin medicada, esta se
hace con mscara facial y cnula tapada.
5. Pida al paciente que tosa y retire la cnula.
7. Verifique la saturacin con oxgeno por cnula nasal.

8. Ausculte el paciente y registre los signos vitales.
9. Registre el procedimiento.
1. Barnett M. Tracheostomy management and
care. Journal of Community Nursing. 2005;
19(1): 4-8.
2. Choate K, Barbetti J. Tracheostomy: your questions answered. Australian Nursing Journal.
2003; 10(11): CU1-CU4.
3. Dixon B, Tasota F. Desplazamiento involuntario de la cnula de traqueostoma. Nursing.
2003; 21: 7.
549

4. Edgtton-Winn M, Wright K. Tracheostomy:
a guide to nursing care. Australian Nursing
Journal. 2005; 13(5): 1-4.
7. Scales D, Ferguson N. Tracheostomy: its time

to move from art to science. Crit Care Med
2006; 34(12): 3039-3040.
5. Hill T, Proehl JA. Aspiracin endotraqueal o de

traqueostoma. En JA Proehl. Enfermera de
urgencias tcnicas y procedimientos. Editorial
Elsevier. Madrid, 2005.
8. Sell S, Tasota F. Tapn mucoso en la traqueostoma. Nursing. 2005: 23: 7.
6. Nettina S, Mills E. Lippincott Manual of Nursing Practice. Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia, 2006.
10. York D. Traqueostoma. En JA Proehl. Enfermera de urgencias tcnicas y procedimientos.

Editorial Elsevier. Madrid, 2005.
9. Tamburri L. Care of the patient with a tracheostomy. Nursing. 2000; 19(2): 49-60.
Figura 5. Algoritmo de cambio de cnula
Traqueostoma
Nueva
Antigua
Vigilancia cercana
Cuidados
rutinarios
IC Neumologa
IC Neumologa
Cambio de cnula por

menor dimetro
Cambio de cnula a
las 6 semanas
Deglute, tose
Mejora
Glasgow
No deglute
No mejora Glasgow
Cnula tapada, O2
Por cnula nasal
SatO2 >90%
Mscara de
traqueostoma
Baln
desinflado
Tos /
Voz
Decanulacin
550
Cnula igual
Broncoscopia
Cnula tapada
O2 por cnula n asal
Parlisis cuerdas
Edema
Terapia expectante
Cnula de menor
dimetro o fenestrada
O2 por mscara, baln desinflado
No tos / No
voz
Buena movilidad de
las cuerdas No
edema
Decanulacin
Paciente no ha
presentado
mejora
Paciente
presenta mejora
Mscara de
traqueotoma
Cnula destapada
PREVENCIN Y CONTROL DE LOS RIESGOS OCUPACIONALES

DEL PERSONAL DE URGENCIAS
Martha Lucena Velandia,
Enfermera Administradora Departamento de Urgencias
OBJETIVO
enerar conciencia en el personal de salud

de la importancia de una cultura de autocuidado para mantener la salud, minimizar
o neutralizar los riesgos inherentes al ejercicio de la
profesin en los servicios de urgencias y promover
el compromiso del cuerpo directivo de urgencias
para el desarrollo del programa de salud ocupacional como pilar fundamental del bienestar de los
colaboradores.
INTRODUCCIN
Amparados en el marco legal que regula la salud
ocupacional las instituciones de salud realizan ingentes esfuerzos en el desarrollo de programas de
salud ocupacional. Sin embargo, se observa con
frecuencia que los profesionales no participan activamente en la aplicacin de las medidas de proteccin correspondientes, lo cual tiene un efecto
negativo sobre sus resultados.
En los servicios de urgencias merecen especial
atencin los riesgos ocupacionales que se relacionan con la exposicin a agentes biolgicos y a
factores psicosociales del ambiente laboral. No se
pueden descuidar otros riesgos ya bien identifica-
dos, todo lo cual debe quedar incluido en un programa integral de salud ocupacional.
CONCEPTOS GENERALES SOBRE EL PROGRAMA
DE SALUD OCUPACIONAL
El programa de salud ocupacional est constituido
por los subprogramas de medicina preventiva, medicina del trabajo, higiene y seguridad industrial y
saneamiento bsico y proteccin ambiental.
Medicina Preventiva y del Trabajo
La medicina preventiva comprende el conjunto de
actividades dirigidas a la identificacin precoz de
los agentes no ocupacionales que puedan causar
enfermedad y al control ptimo y la rehabilitacin
integral del individuo afectado.
La medicina del trabajo estudia la enfermedad
ocupacional cuyos efectos son por lo general irreversibles, no se manifiestan inmediatamente despus de la exposicin al riesgo y en muchos casos,
los signos y sntomas aparecen despus de varios
aos. Las acciones bsicas de este subprograma
son:
Exmenes mdicos de ingreso, peridicos y
de egreso.
551

Evaluaciones para la reubicacin y el reintegro
despus de una incapacidad.
Diagnstico de salud.
Vigilancia epidemiolgica de los accidentes.
Educacin.
Campaas de medicina preventiva.
El examen mdico del personal de salud debe
hacer nfasis en algunos aspectos especficos
de la condicin fsica, tales como la deteccin de
enfermedades infecciosas y parasitarias, lesiones
dermatolgicas especialmente en extremidades
superiores, alergia al material de los guantes, lesiones de columna lumbar, higiene oral, vrices. En el
personal de salud es de especial importancia el seguimiento de la inmunizacin activa contra el ttanos, la difteria, la varicela, la rubeola, el sarampin
y la hepatitis y los antecedentes de accidentes de
trabajo con riesgo biolgico. Entre los exmenes
paraclnicos se incluyen serologa, hemograma, antgeno de superficie para hepatitis B y anticuerpos
contra hepatitis B.
Implementar programas de vigilancia epidemiolgica para riesgo biolgico, ruido, agudeza visual,
ergonoma y dolor lumbar. El reporte y registro de
los accidentes de trabajo son de vital importancia
para orientar eficazmente las acciones de seguridad dentro de un programa planeado que permita
el control de las condiciones especficas que causan los accidentes.
La educacin es la base de la prevencin de las enfermedades profesionales y accidentes de trabajo.
El personal de salud debe recibir capacitacin permanente en bioseguridad, uso apropiado de los
elementos de proteccin personal, higiene postural, prevencin de la patologa lumbar y deteccin y
control de factores generadores de estrs. Impartir
educacin en temas de prevencin de enfermedades como diabetes, hipertensin arterial, obesidad,
sedentarismo, tabaquismo, alcoholismo, drogadiccin y enfermedades de transmisin sexual. Promover ciclos de conferencias que abarquen temas
acerca de sexualidad, nutricin y deteccin del cncer, entre otros, con el fin de fomentar hbitos y
estilos de vida saludable.
552
Las campaas de medicina preventiva se realizan

de acuerdo con las necesidades especficas de la
poblacin objetivo y comprenden actividades como
vacunacin, citologa cervicovaginal, deteccin precoz de cncer de seno, de prstata, identificacin
de las manifestaciones del estrs, as como actividades deportivas, recreativas y culturales.
HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL
Comprende las actividades de reconocimiento,
evaluacin y control de aquellos factores ambientales que se generan en el lugar de trabajo y que
pueden ocasionar enfermedades profesionales
(higiene industrial) o accidentes de trabajo (seguridad industrial). Adems, el mantenimiento de un
ambiente laboral seguro mediante el control de actos y condiciones ambientales potencialmente peligrosas. Se desarrolla con base en el Panorama de
Factores de Riesgo. La tabla 1 resume los factores
de riesgo para el servicio de urgencias.
SANEAMIENTO BSICO Y PROTECCIN AMBIENTAL
Es el conjunto de acciones orientadas a proteger
el ecosistema de la actividad hospitalaria, la salud
de los trabajadores y de la comunidad en general
mediante actividades de saneamiento bsico.
Corresponde al personal de salud aplicar en forma
estricta las normas y procedimientos establecidos
para el manejo de residuos hospitalarios.
GESTIN DEL RIESGO OCUPACIONAL DEL SERVICIO DE URGENCIAS
El programa de salud ocupacional del servicio de
urgencias se enmarca en el contexto del programa
general del hospital. El proceso para la prevencin
de los riesgos ocupacionales se denomina Gestin
del Riesgo Ocupacional y se desarrolla en tres etapas: el reconocimiento, la evaluacin y el control.
Con la informacin recopilada en las fases de reconocimiento y evaluacin se construye el panorama
de riesgos (tabla 1).
CONTROL DE RIESGOS OCUPACIONALES
En la tabla 1 se observa que la prioridad de intervencin de los factores de riesgo biolgicos y psicosociales es alta, mientras la prioridad para los factores
de riesgos ergonmicos es media. A continuacin

se describen ampliamente las acciones para estos
riesgos.
Riesgo psicosocial
El personal asistencial de urgencias es altamente
vulnerable al sndrome de estrs profesional o de
Burnout, el cual se caracteriza por cansancio emocional, despersonalizacin e inadecuada realizacin profesional en el puesto de trabajo. El cansancio emocional se manifiesta por la sensacin de
agotamiento fsico y psicolgico con fatiga crnica
y la sensacin de no poder dar ms de s mismo a
los dems. La despersonalizacin consiste en una
actitud de frialdad y distanciamiento de los pacientes como mecanismo defensivo ante el agotamiento. La escasa realizacin profesional y personal en
el sitio de trabajo es un sentimiento de incapacidad
para responder adecuadamente a las demandas
laborales, que deriva en comportamientos de aislamiento social, bajo rendimiento laboral y frecuentes estados depresivos.
Las siguientes acciones estn enfocadas al control
del riesgo psicosocial:
1. Gestin del talento humano
-
Diseo del perfil del cargo: define la competencia (conocimientos, habilidad y destrezas)
requerida para el puesto de trabajo y es la base
para el proceso de seleccin del personal.
Programa de induccin y entrenamiento: el

personal que ingresa al servicio, debe recibir la
induccin suficiente y necesaria sobre el manejo de pacientes de urgencias y los procesos
administrativos de la institucin con miras a su
mejor adaptacin y ptimo desempeo.
Programacin de turnos: establecer una secuencia de turnos fijos, dentro de un mismo

servicio y jornadas laborales no mayor de 12
horas (se ha descrito mayor incidencia de burnout en las enfermeras que trabajan en turnos
rotatorios en diferentes servicios con respecto
a las que trabajan de modo fijo en el mismo
servicio).
Evaluacin peridica del desempeo y retroalimentacin individual en forma positiva enfocada a la correccin de procesos, evitando
involucrar aspectos propios de la personalidad

o de las relaciones interpersonales de afecto.
-
Incentivos y reconocimientos: el reconocimiento permanente a la labor bien realizada

se considera de gran importancia. Los estudios demuestran que el personal de enfermera concede gran valor a las relaciones afectivas con otras personas, la aprobacin social, la
estima de los dems, la valoracin personal y
profesional y la confianza en s mismo, aspectos relevantes para lograr un buen ambiente
laboral. Hay una tendencia creciente a los incentivos econmicos atados al desempeo.
El seguimiento de la motivacin de los profesionales debe incorporarse a los instrumentos

habituales de gestin para el funcionamiento
eficiente de los servicios de urgencias. Es fundamental establecer el grado de motivacin
del trabajador de la salud en el rea de urgencias, determinar las fuentes de motivacin y la
medida en que la organizacin satisface sus
expectativas.
Educacin continuada: brindar amplia oportunidad de crecimiento profesional a travs de la

financiacin de capacitacin formal e informal
y contemplar las horas de capacitacin en el
clculo de las horas laborables. La organizacin de eventos de educacin continuada ser
un esfuerzo compartido entre la institucin y
el trabajador.
xito profesional: oportunidades de promocin de cargos, autonoma en el trabajo y

empoderamiento. La participacin en la toma
de decisiones y la delegacin adecuada de
actividades, funciones y responsabilidades refuerzan la realizacin profesional y por ende la
personal.
2. Condiciones fsicas y ambientales del servicio:

-
Ambiente de trabajo agradable (iluminacin,

nivel de ruido, embellecimiento, orden en
el sitio de trabajo, disponibilidad de recursos
para la atencin de los pacientes).
Seguridad fsica, psicolgica y emocional en el

servicio de urgencias: es bien conocido que
el personal de urgencias se encuentra expues-
553

to a agresin fsica, conductas amenazadoras y abusos verbales por parte de pacientes
y acompaantes. La institucin debe proveer
medidas de seguridad tales como vigilancia
24 horas (de ser posible autoridad del Estado,
polica); capacitacin sobre la forma de afrontar la violencia en el trabajo; implementacin
de una poltica institucional clara de respeto,
respaldo y no tolerancia a la violencia por parte
de pacientes hacia empleados y viceversa, as
como de un mecanismo de reporte de los incidentes gil y adecuado. Establecer estrategias
para suministrar informacin veraz, precisa y
oportuna a los pacientes sobre el proceso de
atencin y el tiempo de espera y aquellas medidas especficas de los riesgos identificados
en cada sitio.
Riesgo biolgico
Comprende la exposicin a agentes infecciosos
transmitidos por contacto con los lquidos corporales, sangre y secreciones del paciente a travs de
la piel, mucosas, inoculacin con agujas o cortaduras y por la va area. El mayor riesgo de enfermedad profesional en los trabajadores de la salud,
que tambin afecta al personal de limpieza, se relaciona con los agentes patgenos presentes en la
sangre.
Virus de Hepatitis B (VHB)
El riesgo de infeccin con el virus de la hepatitis B
secundaria a puncin con elementos cortopunzante es de 6 a 30% en los no vacunados; probabilidad
que incrementa si el paciente fuente es VHB positivo (antgeno de superficie presente). En individuos
vacunados (nivel adecuado de anticuerpos) el riesgo es mnimo o nulo.
Virus de Hepatitis C (VHC)
Algunos estudios muestran que el riesgo de infeccin con el virus de la hepatitis C secundaria a la
exposicin a sangre infectada con el VHC a travs
de puncin o herida es aproximadamente 1,8%. No
se conoce el riesgo exacto despus de una salpicadura con sangre infectada, aunque se cree que es
muy bajo, unos pocos estudios relacionan la infeccin con tal exposicin.
554
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)

-
El riesgo de infeccin de VIH despus de una

exposicin a sangre infectada con el VIH por
puncin o herida con elemento cortopunzante, es de 0,3% (3 en 1.000).
Despus de la exposicin superficial de las

mucosas, ojos, nariz, o boca, a sangre infectada con el VIH, se estima que el riesgo es de
0,1% (1 en 1.000).
Se estima que el riesgo despus de exposicin

de la piel a sangre infectada del VIH es menos
de 0,1%. Una pequea cantidad de sangre
que entra en contacto con la piel intacta probablemente no representa ningn riesgo. No
se han reportado casos de transmisin del VIH
por salpicaduras sobre la piel intacta (algunas
gotas de sangre en la piel por un periodo corto). El riesgo puede incrementar si el contacto
ocurre sobre piel lesionada, excoriaciones, heridas recientes y durante un largo periodo de
tiempo.
De acuerdo con las estadsticas de los Centros para

el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC)
el nmero anual de infecciones ocupacionales por
VHB ha disminuido con la disponibilidad de medidas de proteccin y campaas de inmunizacin
contra la hepatitis B desde 1982. A pesar de que
hubo una reduccin de 90% en el nmero de casos entre 1985 y 1996, se calcula que cada ao cerca de 800 trabajadores de la salud se infectan con
el VHB despus de una exposicin ocupacional.
No hay estimaciones exactas en el nmero de trabajadores de la salud que se infectaron con el VHC
en el trabajo. Sin embargo, algunos estudios demuestran que 1% de los trabajadores de la salud
en hospitales estn infectados con el VHC (aproximadamente 1,8% de la poblacin estadounidense son portadores del virus de la hepatitis C). Se
desconoce el nmero de estos trabajadores que
fueron infectados por una exposicin ocupacional.
Los CDC informaron que entre 1985 y diciembre de
1998 recibieron el reporte de 54 casos documentados y 134 casos posibles de infecciones de VIH
ocupacional entre trabajadores de la salud en los
Estados Unidos.

mecanismo de propulsin para su desecho,
entre otros, que disminuyan la posibilidad de
la manipulacin despus del uso. Se recomienda mantener un conocimiento actualizado sobre la mejor tecnologa disponible y
preferir su uso. Sin embargo, esto no debe ser
una limitacin para utilizar correctamente los
elementos disponibles y las medidas bsicas
de prevencin.
A pesar del conocimiento y los programas de educacin para el personal de salud, algunos an no
tienen esquema completo de vacunacin contra el
VHB, rechazan de manera consistente las medidas
estndar de precauciones universales y la utilizacin de los elementos de proteccin personal.
Existen algunas limitaciones relacionadas con el
costo de dispositivos de seguridad de alta tecnologa. Sin embargo, el pilar de la prevencin de la
enfermedad ocupacional por agentes biolgicos
es la capacitacin, la aplicacin de las medidas de
precaucin universal y el uso de los elementos de
proteccin personal, elementos de dotacin bsica
en urgencias.
Aplicacin de precauciones universales a todos los pacientes: lavado de manos, uso de

guantes para la manipulacin de lquidos y secreciones corporales, uso de tapabocas con visera en procedimientos con riesgo de salpicaduras, gorro, polainas, delantal impermeable
en el manejo del trauma. Prever la posibilidad
de contaminacin independientemente del
conocimiento de los antecedentes patolgicos del paciente.
Prohibicin absoluta de reenfundar agujas

despus de su uso. Mltiples estudios han
demostrado que esta es la principal causa de
accidente.
Disponibilidad de soluciones antispticas y

toallas desechables para el lavado de manos.
Diseo e implementacin de un programa institucional de manejo de los residuos hospitalarios.
Disponibilidad de recipientes rgidos para el

desecho de elementos cortopunzantes. En
condiciones ideales, estos recipientes deben
contar con un mecanismo para desempatar
las agujas o cortopunzantes sin manipulacin,
y si no es as, se debe depositar el elemento
completo. Adems, se recomienda ubicarlos
lo ms cerca posible al sitio donde se realiza el
procedimiento.
Contar con las canecas y bolsas suficientes

para depositar los desechos.
Estimular el reporte de los accidentes ocurridos permite identificar las causas, planear la
educacin y formular alternativas de solucin;
no se recomienda usar medidas punitivas
como mecanismo de control del cumplimiento de los programas de bioseguridad. Las acti-
Las acciones para el control del riesgo biolgico

son:
-
La institucin debe contar con un manual de

bioseguridad para consulta permanente, soporte en los programas de induccin y capacitacin del personal.
Un requisito de ingreso es el esquema completo de vacunacin contra el VHB (la institucin
debe proveer la vacuna) y controles peridicos
de los niveles de anticuerpos.
Programa preventivo de capacitacin y vigilancia del cumplimiento de las normas de
bioseguridad y uso de elementos de proteccin personal. En ocasiones se observa el uso
inadecuado de los elementos por desconocimiento o temor a incorporarlos a las actividades de rutina.
Vigilancia epidemiolgica de los accidentes laborales con exposicin a riesgo biolgico. Adicionalmente, debe existir un procedimiento
institucional para la evaluacin y tratamiento
inmediato del trabajador por lesiones derivadas de un accidente laboral con exposicin a
riesgo biolgico (consultar la gua de Manejo de la exposicin ocupacional a patgenos
transmitidos por sangre de esta serie).
Fomento del uso de agujas y elementos cortopunzantes con dispositivos de seguridad incorporados (cierre hermtico autodeslizante),
extensiones IV, llaves de tres vas, agujas con
555

vidades programadas deben estar orientadas
a la concientizacin de los riesgos, el autocuidado y el impacto de los actos individuales en
la sociedad y el medio ambiente.
-
Formulacin de proyectos de investigacin relacionados con la exposicin del personal de

salud al riesgo biolgico, costo-efectividad de
los programas y de la tecnologa disponible
para prevencin.
Un factor clave para la prevencin es la utilizacin

adecuada de la mecnica corporal. Se recomienda
la observacin de las siguientes medidas:
-
Usar calzado cerrado y de tacn bajo, con

suela flexible y antideslizante para lograr una
alineacin corporal correcta y prevenir cadas.
Valorar la situacin antes de levantar o movilizar un paciente. Utilizar ayudas mecnicas,

tales como tablas, rodillos y sbanas de movimiento y solicitar la intervencin de otros
colegas en caso necesario.
Medidas inmediatas despus de la exposicin a

sangre:
-
Heridas: lave con abundante jabn y agua.
Salpicaduras en nariz, boca, o piel: lave profusamente con agua.
Salpicaduras en los ojos: aplique abundante

agua limpia, solucin salina o agua estril.
Ninguna evidencia cientfica indica que el usar

productos antispticos o el apretar la herida va
a reducir el riesgo de transmisin del patgeno a la sangre. No se recomienda el uso de
agentes custicos como el cloro.
Ingrese a consulta mdica por urgencias.
Informe el accidente al rea de salud ocupacional o control de infecciones de su institucin. Reportar la exposicin de inmediato con
el fin de tomar muestras al paciente fuente
para pruebas de antgeno de superficie de
hepatitis B y C, serologa VDRL y VIH. Tambin
se hacen anlisis de laboratorio al accidentado; el tratamiento profilctico ordenado se
deber iniciar en las primeras 24 horas de la
exposicin.
Hable con la persona que maneja su exposicin sobre los riesgos de contagiarse con el
VHB, VHC, y VIH y la necesidad de tratamiento.
Aplicar las siguientes tcnicas para levantar un paciente, empujar camillas y alcanzar un objeto:
-
Levantar un paciente de una silla: situarse

delante del paciente con los pies separados
aproximadamente 30 cm; esta distancia proporciona soporte y estabilidad lateral y protege la espalda; colocar un pie ligeramente
adelantado con relacin al opuesto para lograr estabilidad adelante y atrs; inclinarse
delante del paciente flexionando las rodillas
y apoyando el peso del cuerpo en la pierna
ms adelantada, mantenga la espalda recta.
Sujetar la persona cerca del cuerpo, contraer
los msculos abdominales y hacer la fuerza
con los msculos de los brazos y las piernas,
extender las rodillas y mantener la espalda
recta para levantar la persona.
Empujar una camilla: situar las manos encima, flexionar los codos, apoyarse en ella trasladando el peso del cuerpo desde la pierna
situada ms atrs hacia la pierna de adelante
y aplicar presin suave y constante.
Alcanzar un objeto: agarrar el objeto, flexionar los codos, inclinarse hacia atrs trasladando el peso del cuerpo desde la pierna ms
adelantada hacia la pierna opuesta y tirar suavemente.
No levante o arrastre objetos que puedan ser

empujados o rodados.
No estirarse para alcanzar objetos que se encuentran fuera del alcance.
Riesgos ergonmicos:
El dolor lumbar que aqueja a la gran mayora de
las enfermeras es la principal manifestacin de los
efectos crnicos de la movilizacin de los pacientes
y equipos. Asimismo, se presentan lesiones agudas
causadas por postura inadecuada y sobre esfuerzo.
556

Tabla 1. Panorama de factores de riesgo en los servicios de urgencias
(modificado del programa de salud ocupacional de La Fundacin Santa Fe de Bogot)
CLASE DE FACTOR DE
FUENTE
EFECTO
RIESGO
RIESGO
GENERADORA
CONOCIDO
Fsico
Ruido
Manejo de equi- Estrs
pos (camillas, sillas,
instrumental) y mo- Irritabilidad
nitores).
Qumico
MEDIDAS
PRIORIDAD
DE CONTROL
Medicin del ni- Baja
vel de ruido
Educacin del
personal de salud y
visitantes.
Humana
Lquidos irri- Material de los Lesiones en la Visita e inspec- Baja
tantes
guantes.
piel.
cin planeada.
Lquidos de des- Irritacin de la va
infeccin.
respiratoria superior.
Soluciones y jabones antispticos.
Capacitacin en
prevencin de lesiones y manejo
adecuado de sustancias.
Evaluacin mdica ocupacional.
Biolgico
Virus, bacte- Atencin de perrias, hongos sonas con diversas

y Ricketsias patologas
Manipulacin de
material cortopunzante
Exposicin a fluidos, sangre y lquidos corporales del
paciente.
Intervencin de
los casos especficos.
Contagio de en- Implementacin Alta
fermedades directa- de normas de Biomente relacionadas seguridad.
con los agentes patgenos presentes Vacunacin conen el ambiente de tra VHB
trabajo.
Capacitacin
Evaluacin mdica ocupacional
Vigilancia epidemiolgica de bioseguridad.
Dotacin de elementos de proteccin personal y dispositivos mdicos
seguros para el manejo de lquidos,
sangre y fluidos
Contina
557

CLASE DE FACTOR DE
FUENTE
RIESGO
RIESGO
GENERADORA
Ergonmi- Carga din- Postura de trabaco
mica y de jo de pie
manipula Manipulacin y
cin
transporte de pacientes, equipos y
material de atencin mdica
EFECTO
CONOCIDO
Manifestaciones
de trauma acumulativo como dolor
lumbar.
Psicosocial O r g a n i z a cin, contenido del

trabajo y realizacin de
las tareas.
Deterioro de las Evaluacin de cli- Alta

relaciones interper- ma laboral
sonales.
Motivacin
Omisin de registros propios de la Participacin en
labor desarrollada. toma de decisiones.
Baja productivi Incentivos (edudad
cacin continuada,
Deterioro en la reconocimiento).
calidad del servicio.
Grupos de enla Ausentismo labo- ce.
ral.
Carga mental del

trabajo: presiones
de tiempo, esfuerzo de atencin,
tareas complejas y
alto nmero.
Estilo de mando
basado en supervisin, poca autonoma.
Jornadas prolongadas y turnos rotativos.
MEDIDAS
PRIORIDAD
DE CONTROL
Programa de Media
mantenimiento
preventivo y correctivo de equipos de
manejo y transpor Problemas circu- te de pacientes.
latorios perifricos.
Capacitacin en
Aumento del ni- el manejo de carvel de fatiga.
gas y posturas de
trabajo.
Relaciones perso Alteraciones cognales deterioradas.

nitivas.
Confusin en el
Desatencin.
rol.
Alteraciones de
Inters por el tramemoria (olvidos).
bajador.
Deterioro de la
integridad fsica y
mental.
Fatiga. Sndrome
de Burnout.
Baja autoestima.
Aislamiento social.
558

1. lvarez F. Salud Ocupacional. Ecoe Ediciones
Ltda. Bogot, 2007.
2. Departamento de Salud Ocupacional. Programa de salud ocupacional. Divisin de Talento
Humano. Fundacin Santa Fe de Bogot. Bogot, 2007.
3. Garca D, Snchez MD, Fernndez M, et al.
Identificacin de estresores por enfermeras
de atencin especializada. Enfermera Clnica
2001; 11:65-71.
4. Goldenhar L, LaMontagne A, Katz T, et al. The
intervention research process in occupational
safety and health: an overview. J Occup Environ Med 2001; 43:616-622.
5. Madan A, Raafat A, Hunt J, et al. Barrier precautions in trauma: is knowledge enough? J
Trauma 2002; 52:540-543.
6. Montalbn F; Lozano A, Durn MA. Estrs general y salud mental ocupacional: diferencias
entre Urgencias y Gestora de Usuarios en un
hospital pblico. Capital humano: revista para
la integracin y desarrollo de los recursos humanos. 2002; 15(151): 58-69.
7. Morales J. Frecuencia y mecanismos de exposicin accidental a productos biolgicos
potencialmente infecciosos en personal de
salud. Bol Med Hosp. Infant Mex. 2006; 63(4):
247-254.
8. Simoes E, Palucci M. Violencia en el trabajo
en unidad de emergencias de hospital de
Brasil. Nurse Investigacin. 2006; 25: 1-11.
9. Departamento de Salud y Servicios Humanos
(HHS). Centros para el Control y Prevencin
de Enfermedades (CDC). Salud ocupacional:
Exposicin a sangre. Atlanta, 2005. http://
www.cdcnpin.org
559
GESTIN DE CALIDAD DE LA ATENCIN DE URGENCIAS

Enfermera Especialista en
Gerencia de Instituciones de Seguridad Social en Salud
OBJETIVO
escribir un modelo de gestin de urgencias replicable que cumple la normatividad

del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y que ha
mostrado resultados positivos.
INTRODUCCIN
Un servicio de salud de calidad debe garantizar
el menor riesgo posible y el mayor beneficio para
los pacientes. Para lograrlo, este deber ser cuidadosamente planeado, prestado, controlado y evaluado de forma permanente, tarea que no resulta
fcil en los servicios de urgencias si se tienen en
cuenta diversos factores que inciden en la aplicacin de un modelo de gestin. Algunos de estos
factores son:
El aumento exagerado de la demanda de
servicios, debido a mltiples causas entre las
cuales se destacan la incapacidad del sistema
para atender la consulta programada, mayor
560
y ms rpida accesibilidad a los servicios de

salud por esta va, falta de organizacin de
los componentes del sistema en cuanto a la
ptima utilizacin de los servicios segn los
niveles de atencin, aumento de la cobertura
del sistema de salud y falta de educacin al
usuario sobre prevencin de la enfermedad,
promocin de la salud y uso racional de los
servicios de urgencias.
Riesgo creciente de retrasar la atencin de
pacientes graves debido a la congestin del
servicio e inadecuada utilizacin de los recursos en pacientes de baja complejidad.
Creciente demanda de servicios no atendida.
Las implicaciones mdico legales que significan un especial riesgo para el personal asistencial.
Difcil control del gasto debido a que existen
mltiples ordenadores y las actuaciones de
auditora y control en ocasiones se ven obstaculizadas.
El usuario (paciente o familia) presenta una
labilidad emocional como respuesta a la alteracin del estado de su salud, que exige un

mayor esfuerzo para la satisfaccin de sus expectativas.
El resultado de la atencin mdica no siempre es el esperado por el paciente o sus familiares y, en muchas ocasiones, ni por el
propio profesional de la salud.
La resistencia al cambio que ofrecen los profesionales de la salud a la nueva forma de
ejercicio de la medicina gerenciada con enfoque en la satisfaccin del usuario y la supervivencia del hospital.
Tecnologa de alto costo y de rpido reemplazo por generaciones de equipos recientemente actualizados.
Controversia en relacin con la falta de herramientas suficientes para garantizar el pago a
la institucin prestadora de servicios frente a
la obligatoriedad de atencin de la urgencia.
Entorno laboral con riesgos psicosociales
para los profesionales de salud tales como
sobrecarga de trabajo, agresin del usuario,
relaciones tensas entre los miembros del
equipo de salud especialmente dentro de la
organizacin.
No injerencia en toma de decisiones en los
servicios de apoyo (laboratorio clnico, imgenes diagnsticas, respuesta a interconsultas) que inciden en la agilidad de los servicios
de urgencias.
El equipo directivo del servicio de urgencias debe
tener la capacidad de reconocer las dificultades y
trabajar con un enfoque de cuidado gerenciado
que garantice la calidad de los servicios, la sostenibilidad econmica, el crecimiento tanto de
la organizacin como de los profesionales y del
sistema de salud. Es imprescindible adoptar un
modelo de administracin, cualesquiera que sea,
seguirlo de manera persiste para obtener los resultados previstos.
GESTIN INTEGRAL
Las organizaciones que crecen, generan utilidades y permanecen en el sector salud deben tener
claridad en su rumbo. Para lograr un desarrollo

armnico la gestin debe ser integral desde el
direccionamiento estratgico, la cultura organizacional y la gerencia de procesos.
1. Direccionamiento estratgico de urgencias
El direccionamiento estratgico lo integran los
principios corporativos, la visin y la misin de la
organizacin y son la base para la planeacin estratgica del servicio de urgencias. Sirve de marco
de referencia para el anlisis de la situacin actual
de la organizacin y particularmente del servicio
de urgencias, tanto internamente (fortalezas y
debilidades) como frente a su entorno (oportunidades y amenazas); este diagnstico estratgico,
permitir definir estrategias para aprovechar las
fortalezas, revisar y prevenir el efecto de las debilidades, anticiparse y prepararse par aprovechar
las oportunidades y prevenir oportunamente el
efecto de las amenazas.
Las estrategias formuladas se deben traducir en
planes de accin concretos con asignacin de
responsable y presupuesto. El apoyo de la alta gerencia del hospital es fundamental para optimizar
los recursos humanos, econmicos y tcnicos. As
mismo, es la responsable de unificar y consolidar,
las normas y procedimientos que se generan; debido a la relacin de interdependencia entre las
diferentes unidades del hospital, la estandarizacin o modificacin de procesos de un servicio
puede afectar el funcionamiento de otro.
El desempeo de la organizacin debe monitorearse a travs de ndices de gestin, definidos
con base en los objetivos, los planes de accin
y el presupuesto. Se deben identificar indicadores relevantes que apoyen la toma de decisiones
fundamentales en la satisfaccin de los usuarios,
la innovacin en los servicios, el aprendizaje y rendimientos financieros. Los indicadores permiten:
Evaluar el desempeo de un proceso (logro
de metas en relacin con los resultados).
Establecer si un proceso es estable o no (las
causas de las desviaciones en el resultado
son comunes o especiales).
561

Fijar el nivel de desempeo deseado basado
en el desempeo alcanzado o cifras de otra
organizacin aceptada como referente.
Mostrar tendencias y proveer seales de precaucin.
Detectar problemas u oportunidades de mejoramiento.
Evaluar medidas correctivas.
Facilitar la comunicacin.
Evaluacin de desempeo (individual o colectivo).
Brindar reconocimiento / incentivos.
La informacin puede ser recopilada en informes
que reflejen una visin global del desempeo. Es
una forma de mostrar el Departamento dentro del
servicio de urgencias, de la institucin y, externamente, dar a conocer los servicios y referenciarlos.

As mismo, se recomienda el uso del tablero de
indicadores como un mtodo de administracin
visual de la informacin, valioso para dar a conocer los resultados de la gestin a los colaboradores y los pacientes; ofrece una imagen de un
Departamento de Urgencias comprometido con
la calidad, puesto que es informacin al pblico.
El Sistema de Informacin para la Calidad del Ministerio de la Proteccin Social ha implementado
los indicadores de reporte obligatorio a la Superintendencia Nacional de Salud; adicionalmente en
la tabla 1 se describen algunos indicadores que
han mostrado ser tiles para monitorear la oportunidad, la seguridad del paciente, la pertinencia,
accesibilidad y la continuidad de la atencin de
urgencias.
Tabla 1. Indicadores de la atencin en los servicios de urgencias

PROCESO / RESULTADO
DEFINICIN
Demanda no atendida por tipo de No. de pacientes no atendidos / Total de demanda de servicios X 100
causa (%)*
Oportunidad en la atencin en Sumatoria del nmero de minutos transcurridos entre la solicitud de atenconsulta de urgencias* (Promedio)
cin en consulta de urgencias y el momento en el cual es atendido el paciente en consulta por parte del mdico / Total de pacientes atendidos.
Estancia en urgencias
Tiempo promedio en horas de estancia en urgencias.
Tasa de reingreso de pacientes de # total de pacientes que reingresan al servicio de urgencias, antes de 72
urgencias*
horas, por la misma causa en el periodo / total de pacientes atendidos
en el periodo X 100
Incidentes/eventos adversos du- No. de incidentes o de eventos adversos en la atencin.
rante la atencin
Tipo de incidentes o de eventos adversos ocurridos.
Nivel de satisfaccin del paciente Porcentaje de satisfaccin del paciente con la atencin mdica.
(Encuesta a pacientes)
Porcentaje de satisfaccin del paciente con la atencin de enfermera.
Porcentaje de satisfaccin del paciente con el trmite de ingreso.
Porcentaje de satisfaccin del paciente con el trmite de salida.
Perfil del usuario
Distribucin de pacientes atendidos por grupo etario y sexo.

Distribucin de urgencias por diagnstico de egreso. Distribucin de pacientes atendidos segn el rgimen de afiliacin al sistema de salud.
Contina
562
PROCESO / RESULTADO
Rentabilidad econmica
DEFINICIN
Margen de contribucin de urgencias.
Valor de la glosa.
Porcentaje de facturas devueltas.
Calidad de la historia clnica
Porcentaje de registros con calificacin excelente.
Uso de gua de prctica clnica
Porcentaje de adherencia a la gua de prctica Clnica (cumplimiento del

indicador de adherencia).
* Indicador de reporte obligatorio a la Supersalud.
2. Cultura organizacional
El direccionamiento estratgico debe incluir un
proceso de transformacin cultural de la organizacin. La transformacin cultural es toda accin deliberada y planeada que busca crear, evolucionar
y/o fortalecer los rasgos culturales deseables de
una organizacin. Para iniciar, se deben plantear
tres preguntas:
Cul es la cultura requerida para esta organizacin?
Cules son los rasgos de la cultura actual?
Cules son las brechas entre la cultura actual
y la deseada?
La respuesta a estos interrogantes permite definir un plan para cerrar las brechas encontradas,
es decir, modelar la cultura. Esto significa que se
validan los principios y valores individuales de la
persona, de la sociedad y de la organizacin.
Caractersticas del desempeo (conducta

productiva, sentido de responsabilidad, colaboracin, orientacin a resultados, trabajo en
equipo).
Frente a la competitividad (vocacin de servicio, orientacin al usuario, valores de la calidad).
Frente a la misin y la visin.
Construir y mantener la cultura organizacional
es un esfuerzo constante y se relaciona estrechamente con el nivel de satisfaccin que logra
el colaborador a partir de su participacin en el
proceso de planeacin y la toma de decisiones,
los sistemas de incentivos y reconocimiento, la
capacitacin, la retroalimentacin positiva y el crecimiento personal y profesional.
3. Gerencia de procesos
Estado de nimo que desea mantener la organizacin (confianza, seguridad en s mismo, actitud positiva).
La orientacin hacia los procesos forma parte de

la cultura de las organizaciones exitosas. La gerencia de procesos se fundamenta en que slo aquel
que conoce el trabajo es quien puede gerenciarlo
independientemente del nivel jerrquico, es decir,
las personas pueden aportar sus conocimientos,
experiencias y habilidades, trabajando en equipo,
estudiando y aplicando las herramientas bsicas
de control y mejoramiento a sus procesos de trabajo.
La condicin humana (cmo es la gente que

se vincula, rasgos de personalidad y carcter).
El esquema de gestin por procesos implica un

cambio en la manera como se asume el trabajo
Los elementos que integran la cultura son las

creencias, las normas, los sistemas y procesos.
Los valores sobre los cuales se crea cultura son,
entre otros:
Valores sobre el ser humano en la organizacin.
563

en la organizacin. Adems de practicar el trabajo en equipo, cada persona debe transformar sus
hbitos personales; orientarse a un mejor comportamiento que lo beneficia, especialmente, en
su vida privada. Se debe motivar en el personal un
ambiente de economa, organizacin, limpieza,
salud y disciplina en el trabajo diario. Estas nuevas
caractersticas son lo que se denomina la calidad
individual para el trabajo diario.
La identificacin de los procesos permite elaborar un mapa de procesos el cual representa una
visin panormica de los procesos; se construye
analizando cmo se atiende el paciente desde
que entra hasta que sale, sus interacciones con
el hospital, quines intervienen y cules son las
interrelaciones entre los procesos de atencin. En
la tabla 2 se presentan los procesos principales y
los subprocesos del servicio de urgencias:
Tabla 2. Megaprocesos y subprocesos de urgencias

Procesos gerenciales
Direccionamiento estratgico (plan de accin).

Manejo de las relaciones externas (EPS, otros hospitales).
Transformacin de la cultura organizacional.
Procesos operativos
Atencin mdica y de enfermera a pacientes ambulatorios.

Reanimacin y atencin de trauma.
Observacin.
Hospitalizacin.
Procesos de apoyo
Estudios diagnsticos.
Desarrollo del talento humano.
Sistema de informacin.
Gestin ambiental.
Sistema financiero.
Recursos fsicos y tecnologa; suministros y medicamentos.
Modelo de gestin de calidad de los servicios de salud

El Ministerio de la Proteccin Social de la Repblica de Colombia defini el Sistema Obligatorio
de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud
(SOGCS) y estipul que la Gestin de los servicios
de salud debe tener como marco de referencia el
Decreto 1011 de 2006 del Ministerio de la Proteccin de Social el cual tiene cuatro componentes:
1. El Sistema nico de Habilitacin: es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos
564
mediante los cuales se establece, registra,

verifica y controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y
cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico-administrativa,
indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales
riesgos asociados con la prestacin de servicios y son de obligatorio cumplimiento por
parte de los Prestadores de Servicios de Salud
y las EAPB.

2. La Auditora para el Mejoramiento de la Calidad
de la Atencin de Salud. Los programas de auditora debern ser concordantes con la intencionalidad de los estndares de acreditacin y superiores a los que se determinan como bsicos
en el Sistema nico de Habilitacin.
La auditora es de obligatorio cumplimiento. Implica la realizacin de actividades de evaluacin,
seguimiento y mejoramiento de procesos prioritarios; la comparacin entre la calidad observada
y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas y la adopcin por
parte de las instituciones de medidas tendientes
a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos y a
mantener las condiciones de mejora realizadas.
El modelo de auditora que se aplique operar en
los siguientes niveles:
Autocontrol: cada miembro de la entidad planea,
ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los
cuales participa, para que estos sean realizados
de acuerdo con los estndares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organizacin.
Auditora Interna: consiste en la evaluacin sistemtica realizada en la misma institucin, por una
instancia externa al proceso que se audita. Su propsito es contribuir a que la institucin adquiera la
cultura de autocontrol.
Auditora Externa: es la evaluacin sistemtica
llevada a cabo por un ente externo a la institucin
evaluada. Su propsito es verificar la realizacin
de los procesos de auditora interna y autocontrol,
implementando el modelo de auditora de segundo orden.
El modelo de auditora lleva a cabo tres tipos de
acciones:
Acciones preventivas: conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de auditora sobre
los procesos prioritarios definidos por la entidad,
realizados por las personas y la organizacin en
forma previa a la atencin de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.
Acciones de seguimiento: conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de auditora

que deben realizar las personas y la organizacin
a la prestacin de sus servicios de salud, sobre los
procesos prioritarios, para garantizar su calidad.
Acciones coyunturales: conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de auditora
que deben realizar las personas y la organizacin
retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los
procesos de atencin de salud y facilitar la aplicacin de intervenciones orientadas a la solucin
inmediata de los problemas detectados y a la prevencin de su ocurrencia.
3. El Sistema nico de Acreditacin es el conjunto de entidades, estndares, actividades
de apoyo y procedimientos de autoevaluacin, mejoramiento y evaluacin externa,
destinados a demostrar, evaluar y comprobar
el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud, las EAPB y las Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales que voluntariamente decidan acogerse a
este proceso.
4. El Sistema de Informacin para la Calidad: el
Ministerio de la Proteccin Social disear e
implementar el Sistema de Informacin para
la Calidad con el objeto de estimular la competencia por calidad entre los agentes del
sector que al mismo tiempo, permita orientar
a los usuarios; contribuir a la referenciacin
competitiva sobre calidad y estimular la gestin de la calidad basada en hechos y datos.
PLAN ESTRATGICO DEL SERVICIO DE URGENCIAS
El siguiente modelo corresponde a un ejercicio de
Plan Estratgico de un servicio de urgencias de un
hospital de tercer nivel de complejidad. Promueve
el desarrollo integral de las reas para garantizar
un alto nivel de calidad de los servicios prestados,
coherente y articulado con el direccionamiento
estratgico de la organizacin y adaptacin rpida
al entorno (tabla 3).
565
566
Estrategias
Hospital
Universitario
1. Expandir el
Sistema de Gestin de Calidad
a todo el hospital.
Objetivo
Estratgico
del Hospital
Ser reconocidos como la

institucin hospitalaria ms
segura para los
pacientes.
a. Consolidar
el
programa
de Seis Sigma
como
herramienta
bsica de mejoramiento del
hospital.
Mantener la metodologa Seis Sigma

como herramienta
bsica de mejoramiento de urgencias.
Objetivo del
Objetivo de su
Hospital para Departamento para
el logro de
el logro de esta
esta estrategia
estrategia
Hacer el seguimiento
a
los proyectos
de Seis Sigma
Atencin de
los pacientes,
Glosa por pertinencia mdica, Tiempos
de Laboratorio Clnico y
Tiempos de
Radiologa convencional en
Urgencias
Qu va a
hacer para
obtener su
objetivo?
1. Monitorear a
travs de los indicadores. 2. Anlisis trimestral de
la evolucin de
los proyectos Seis
Sigma. 3. Publicar
la experiencia del
impacto de estos
proyectos.
Cmo lo va a
hacer?
3. Coordinador Administrativo
2. Jefa Asociada Administracin Urgencias.
1. Jefe Departamento de Urgencias.
Quin es el responsable
de ejecutar el
proyecto?
Financieros En personas
Qu recursos va a
dedicar y/o necesitar?
Proyectos de su departamento para aportar a este objetivo
Direccionamiento Estratgico del Hospital
Tabla 3. Plan estratgico de la Unidad Funcional de Urgencias 2006-2007
junDic. 07
Cronograma
Contina
9. Tiempos de laboratorio y radiologa
8. Glosa por pertinencia mdica.
7. Estancia en observacin.
6. Respuesta a interconsultas.
5. Quejas y sugerencias de los pacientes.
4. Demanda no atendida por congestin

del servicio.
3. Oportunidad en la
consulta de urgencias pediatra.
consulta de urgencias ortopedia.
consulta de urgencias adultos.
Indicadores para
medir resultados
Objetivo
Estratgico
del Hospital
Estrategias
Hospital
Universitario
b. Lograr y
mantener la
a c re d i t a c i n
como herramienta
de
mejoramiento:
Guas de manejo, adherencia a procesos,
monitoreo de
i n d i c a d o re s ,
programa auditora para el
mejoramiento
de la calidad,
auditora mdica concurrente,
capaci taci n
de auditores,
referenciacin
competitiva.
Lograr y mantener la
acreditacin como
herramienta
de
mejoramiento del
proceso de atencin del paciente
en urgencias y de
la contribucin de la
unidad de urgencias
al buen desempeo
de los procesos del
resto del hospital.
Objetivo del
Objetivo de su
el logro de
el logro de esta
esta estrategia
estrategia
de ejecutar el
proyecto?
1. Formular el di- 1. Jefe Dpto. de Urgencias.

reccionamiento estratgico del Dpto. 2. Coordinadora de Enferde Urgencias.
mera Urgencias.
Cmo lo va a
hacer?
3. Establecer el
programa de
vigilancia de la
seguridad del
paciente en urgencias.
6. Conformar el Comit de vigilancia

de la seguirdad del
paciente en urgencias.
5. Medicin de
la adherencia a
procesos crticos y
guas clnicas.
4. Elaboracin de
las guas clnicas
para las 10 primeras causas de consulta en urgencias.
3. Difusin al personal de urgencias

de los procesos estandarizados y de
los resultados de
los indicadores de
gestin.
Qu recursos va a
2. Estandarizacin 3. Jefa Asociada Administra2. Participar en de procesos asis- cin Urgencias.

los grupos de tenciales y admitrabajo del hos- nistrativos.
4. Mdico de Urgencias
pital.
1. Replicar el
modelo
de
acreditacin en
la unidad de urgencias.
Qu va a
hacer para
obtener su
objetivo?
Indicadores para
medir resultados
Contina
3. Indicador de incidentes en la atencin reportado por

el comit de seguridad
2. Calidad de la historia clncia mdica y

de enfermera.
Oct. 05 - 1. Adherencia a
Dic. 07 guas clnicas.
Cronograma
567
Objetivo
Estratgico
del Hospital
568
2. Completar la
digitalizacin y
utilizarla como
herramienta de
monitoreo, gestin y seguridad
en la atencin.
Estrategias
Hospital
Universitario
Historia clnica
digital,
Data
Warehouse, digitalizacion de
imgenes.
Aprovechar al mximo los procesos

digitalizados en la
Historia clnica digital
que facilitan la facturacin de la observacin de pacientes, la
actividades de enfermera y los proyectos
de investigacin.
Objetivo del
Objetivo de su
el logro de
el logro de esta
esta estrategia
estrategia
6. Capacitar al personal mdico en

el registro de los
diagnsticos con
base en el CIE -10
5. Disear el tablero electrnico

y la interfase con
la historia clnica
digital.
3. Integrar la
historia clnica
digital al tablero electrnico 3. Capacitar al perde pacientes. sonal de enfermera sobre del aplica4. Estandarizar tivo de entrega de
los diagnsti- turno del panel de
cos de ingreso enfermera.
y egreso.
4. Capacitar a los
mdicos y Asistentes de piso en el
aplicativo de traslado de pacientes
a observacin.
2. Implementar
el uso de la entrega de turno
en el panel de
enfermera.
1. Revisar con el
equipo involucrado el procedimiento de traslado de
pacientes a observacin.
1. Ajustar el
procedimiento
de traslado de
pacientes a observacin en el
sistema.
2. Solicitar al rea
de sistemas e informacn los ajustes necesarios para
que el procedimiento de traslado
de pacientes a observacin funcione
correctamente.
Cmo lo va a
hacer?
Qu recursos va a
5. Mdico Coordinador
Administrativo
4. Coordinador Acadmico
del Departamento.
1. Cotizacin
proyecto
2. Coordinadora de Enfer- tablero electrnico
mera Urgencias.
1. Jefe Dpto. de Urgencias.
de ejecutar el
proyecto?

Qu va a
hacer para
obtener su
objetivo?
Mar. 07 jun. 09
Cronograma
Contina
Indicadores para
medir resultados
Cmo lo va a
hacer?
1. Capacitacin
permanente a
las Relacionistas Pblicas de
Urgencias
2. Capacitacin
en servicio al
cliente al personal asistencial y
administrativo
de urgencias.
3. Fortalecer
el mdico en
el triage con
control sobre la
sala de espera.
Costo
de
la capacita2. Coordinadora de Enfer- cin.
mera Urgencias.
3. Grupos Balint.
4. Jefe Servicio al Cliente.

2. Implementacin
del triage en equi- 5. Jefe Departamento de Psipo con control de quiatra.
la sala de espera.
1.
Coordinacin
con la oficina de
Servicio al Cliente
para capacitacin
de relacionista y
personal de urgencias.
1. Concurso interno
para nominar un
candidato mensual
a la Direccin de
Talento Humano,
acorde con la poltica institucional de
reconocimientos.
2. Difundir la poltica
institucional al personal de urgencias.
Cronograma
JunDic. 07
Mar. Dic.
2007
1. Radilogo Ene.
Ecografista. - Dic.
2007
2.
Auxiliar
Radiologa.
Qu recursos va a
1. Jefe departamento de 1. Compra

equipo ecImgenes Diagnsticas.
grafo.
2. Jefe Departamento
Urgencias.
2. Obra civil.
de ejecutar el
proyecto?
1. Digitalizacin 1. Definicin de los

de imgenes puntos de urgendiagnsticas. cias para revisin
de los estudios
2.
Ecografa diagnsticos.
Doppler en Ur- 2.
Coordinacin
gencias.
de los trabajos en
urgencias de insta3. Calentador lacin de redes.
de lquidos.
3. Diseo de las
reas y procesos
de Eco-Doppler en
urgencias.
2. Mejorar la Fortalecimien- Fortalecer el prograsatisfaccin de to de la oficina ma de servicio al

los usuarios.
de servicio al cliente en urgencias.
cliente- familia.
Posicionar el servicio de urgencias

como un centro de
alta especializacin
en la atencin del
paciente crtico y de
trauma.
Qu va a
hacer para
obtener su
objetivo?
Crear un mecanismo permanente de

identificacin
de
talentos
en urgencias
que puedan
participar en el
programa institucional de reconocimientos.
Capacitacin
y desarrollo;
beneficios y
bienestar; reconocimientos.
Equipos
Objetivo del
Objetivo de su
el logro de
el logro de esta
esta estrategia
estrategia
Fomentar una cultura

de reconocimiento
al buen desempeo
entre las personas
que trabajan en las
reas asistencial y
administrativa del
Dpto. de Urgencias
3. Fortalecer
tecnologa de
punta.
Estrategias
Hospital
Universitario
Ser reconoci- 1.
Fortalecedos por nues- miento del Tatra calidez y lento Humano.
excelente nivel de servicio
al paciente y
a su familia.
Objetivo
Estratgico
del Hospital
Contina
2. Satisfaccin del
paciente.
N de personas nominadas por urgencias/ao.
Indicadores para
medir resultados
569
Objetivo
Estratgico
del Hospital
570
Disear
el
proceso de informacin a la
familia y el paciente.
Informacin a
pacientes, contactos, fidelizacin, imagen,
pgina Web.
Consolidar la informacin
verbal
y escrita como un
instrumento de interaccin del paciente
y familia con el equipo de salud, que
puede aumentar su
satisfaccin con el
servicio.
Qu va a
hacer para
obtener su
objetivo?
Trasladar
el
programa de
s e g u i m i e n to
telefnico de
urgencias
al
Contac Center.
Objetivo del
Objetivo de su
el logro de
el logro de esta
esta estrategia
estrategia
3. Estrategia de Contact Center Fortalecer el seguimercadeo y co- hasta involu- miento telefnico
municaciones. crar todas las de pacientes de urreas del hos- gencias como herrapital
mienta clncia para
medir la adherencia
del paciente al tratamiento, reforzar las
indicaciones mdicas e identificar quejas y sugerencias.
Estrategias
Hospital
Universitario
3. Jefe Departamento de
Mercadeo.
2. Jefe Asociada Administracin.
1. Jefe Servicio al Cliente.
de ejecutar el
proyecto?
4. Difundir al personal de urgencias.
mero de folletos
de
informacin
existentes.
1. Estandarizar el 1. Jefe Servicio al Cliente.

proceso.
2. Jefe Asociada Administra2. Revisar los me- cin.
dios escritos y la
informacin verbal 3. Jefe Departamento de
utilizados actual- Mercadeo.
mente.
4. Jefe Departamento de Ur3. Ampliar el n- gencias
4. Creacin de un
guin de dilogo
que permita hacer
el seguimiento a
adherencia al tratamiento.
3. Comunicacin
diaria con las auxiliares de enfermera.
2. Seleccin y contratacin de las

Auxiliares de enfermera que hacen
las llamadas.
1. Definir con Atento, servicio al cliente y mercadeo las

condiciones necesarias para el traslado del programa.
Cmo lo va a
hacer?
Qu recursos va a
MarDic. 07
MarDic. 07
Cronograma
Contina
2. Satisfaccin del
paciente.
1. Quejas y sugerencias de los pacientes

sobre la informacin, evaluada a travs del seguimiento
telefnico.
3. Reingresos a urgencias en las 72

horas siguientes al
egreso.
2. Adherencia al tratamiento.
1. Quejas y sugerencias de los pacientes

sobre la informacin, evaluada a travs del seguimiento
telefnico.
Indicadores para
medir resultados
Estrategias
Hospital
Universitario
Objetivo del
Objetivo de su
el logro de
el logro de esta
esta estrategia
estrategia
Mantener
y
aumentar el
prestigio y liderazgo mdicocientfico
Servir de espacio docente

para la Facultad
de Medicina
manteniendo
la satisfaccin
y calidad de
los servicios a
los usuarios.
1. Vincular, retener y desarrollar

mdicos especialistas y subespecialistas del
ms alto nivel,
que generen
conocimiento
a travs de investigacin y
docencia.
Crear
una
fuente de especialistas de
Medicina de
E m e rg e n c i a s
que
cubran
la planta de
personal del
servicio de urgencias.
Contratacin Fortalecer el programa de Medicina de

de Medicos
entrenados en Emergencias
el exterior que
sean o puedan
convertirse en
lderes de su
especialidad
con capacidad
de generacin
de conocimiento.
Integrar la ctedra de Medicina de Emergencias en el

Curriculum de
la Facultad de
Medicina.
Crear un mecanismo eficiente
y expedito de
consentimiento en urgencias.
Desplegar al
100% el consentimiento
informado.
2. Respetar el
derecho
de
los pacientes a
participar o no
en las actividades docentes.
4. Toxicologa
Hacer docencia de
pregarado en medicina de emergencias.
Realizar trabajos de investigacin publicables en revistas

indexadas.
Qu va a
hacer para
obtener su
objetivo?
Respetar el derecho
de los pacientes a
participar en actividades docentes.
Alinear actividades con los

planes de la
Divisin Educacin.
1. Facilitar y
crear
condiciones para el
ejercicio de la
docencia.
3. Reanimacin y va
area.
2. Gestin en urgencias
1. Dolor en urgencias.
Mantener la 1. Promocionar Planes de in- Crear y consolidar

excelencia en y patrocinar la centivos
las lneas de investila gestin cl- investigacion clgacin mdica y de
nica
nica.
enfermera en:
Objetivo
Estratgico
del Hospital
Qu recursos va a
2. Coordinador acadmico
de Urgencias
1. Jefe Departamento de Ur- Presupuesto

gencias
por proyecto
de ejecutar el
proyecto?
jun. Dic. 09
1. Crear la seccin Especialista en Medicina de

de Medicina de Emergencias.
Emergencias Internacional.
2. Programa de Pasantas de Medicina de Emergencias
en Amrica Latina.
jun. Dic. 08
ene. Dic. 08
jun. Dic. 07
Cronograma
Diseo e imple- 1. Jefe departamento de urmentacin del pro- gencias.

ceso de consentimiento.
Presentar proyecto 1. Jefe del Departamento de

de ctedra a las di- Urgencias.
rectivas de la Facultad de Medicina. 2. Coordinador Acadmico.
2. Buscar la Ase- 3 Coordinadora de enfersora del rea de mera.

investigaciones de
la institucin.
1. Conformar los
grupos de investigacin dentro de
urgencias y externo.
Cmo lo va a
hacer?
Contina
2. N de estudiantes
extranjeros que rotaron en el servicio de
urgencias.
1. N de rotaciones
en el exterior.
2. Satisfaccin del
paciente.
3. No. de publicaciones en revistas

indexadas
2. No. de trabajos
concluidos y presentados
1. No. de trabajos
aprobados por el
rea de investigaciones.
Indicadores para
medir resultados
571
Objetivo
Estratgico
del Hospital
572
2. Vincular, retener y desarrollar

a los profesionales del hospital.
Estrategias
Hospital
Universitario
I n c re m e n t a r
el nmero de
profesionales
de la salud con
posgrado.
Ejecutar estrategia de gestin del Talento

Humano.
Ejecutar actividades para

retener y desarrollar competencias en
el equipo del
hospital.
Crear programa de
especializacin en
enfermera de emergencias.
Prestar atencin de
urgencias con un
cuerpo mdico y de
enfermera especializado con alto grado
de compromiso con
los valores y principios de la institucin
Objetivo del
Objetivo de su
el logro de
el logro de esta
esta estrategia
estrategia
Qu va a
hacer para
obtener su
objetivo?
1. Mejorar las
condiciones
de vinculacin
laboral para los
mdicos de urgencias.
2. Crear incentivos por productividad para
actividades asistenciales/administrativas.
3. Potenciar los
incentivos por
investigacin y
docencia.
4. Limitar la figura del mdico
general a la consulta de Triage.
5. Tener un cuerpo mdico especializado con
c o m p ro m i s o
institucional.
6. Tener por lo
menos un 50%
de mdicos especialistas en
medicina
de
emergencias.
1. Crear el currculum de la especializacin.
1. Revisin de programas nacionales
y/o internacionales
de la especialidad
2. Diseo del programa.
3. Presentacin del
programa a la Divisin de Educacin
y a las posbiles universidades patrocinadoras.
2. Programa de
educacin continuada para mantener e incrementar
competencias del
personal asistencial
y administrativo.
1. Proyecto de
talento humano
para: a. Contratacin de mdicos
y enfermeras b.
Creacin de plan
de incentivos laborales.
Cmo lo va a
hacer?
4. Coordinadora de Enfermera.
3. Jefa Asociada para la Administracin.
2. Jefe Departamento de Enfermera.
3. Director del Hospital.
2. Director de la Divisin de
Gestin del Talento Humano.
1. Director Mdico.
de ejecutar el
proyecto?
Presupuesto
del Hospital.
Qu recursos va a
Ene. Dic. 08.
Ene. Jun. 07
Cronograma
Contina
1. Syllabus del programa.
2. Encuesta de clima
organizacional.
1. ndice de rotacin
de personal.
Indicadores para
medir resultados
Aumentar capacidad
de
prestacin de
servicios
en
reas crticas.
Objetivo
Estratgico
del Hospital
1. Ampliar
capacidad
prestacin
servicios en
gencias.
Implementar
estrategias y
actividades de
mejoramiento
con base en
resultados de
medicin de
clima organizacional (Great
Place to Work).
Mejorar la satisfaccin de los trabajadores con el departamento de urgencias.
Objetivo del
Objetivo de su
el logro de
el logro de esta
esta estrategia
estrategia
la Ampliacin de Ser reconocido como

uno de los servicios
de Urgencias.
de
de urgencias ms
importantes de la
urciudad y de Amrica
Latina, centro de referencia por su alta
especializacin, tecnologa de punta y
trato humanizado a
los pacientes.
3. Fomentar un
clima organizacional de excelencia y liderazgo colectivo.
Estrategias
Hospital
Universitario
Elaborar
un
plan de desarrollo integral
del Dpto. de
urgencias que
responda a los
necesidades
y expectativas
de los usuarios
de la ciudad y
del pas, con
proyeccin a
10 aos.
2. Mejorar las
condiciones
sentidas como
desfavorables
por el personal
de urgencias.
1. Mantener las
condiciones
que actualmente son consideradas
como
fortaleza.
Qu va a
hacer para
obtener su
objetivo?
2. Jefa Asociada para la Administracin.
de ejecutar el
proyecto?
7. Diseo de programa integral de

Talento Humano.
6. Diseo funcional
de la prestacin de
los servicios.
1. Conformar el 1. Alta Direccin.

equipo de trabajo
en urgencias.
2. Contratar una 3. Equipo de trabajo: Jefe
consultora exter- Dpto. de Urgencias, Director
del Hospital, Coordinadora
na.
de Enfermera Urgencias,
3. Formular el Plan Jefa Asociada Administraestratgico
del cin Urgencias, CoordinadoDpto. de urgencias ra de pediatra de urgencias,
2007-2012.
Coordinador de ortopedia,
Representante de los es4. Referenciar ser- pecialistas institucionales,
vicios de urgencias Representante para proceen el exterior.
sos administrativos y Repre5. Diseo arquitec- sentante para los procesos
financieros.
tnico.
3. Involucrar el personal de urgencias

en los proyectos
de desarrollo del
Departamento.
3. Coordinadora de enfer2. Creacin de gru- mera.

pos Balint.
1. Anlisis de la
encuesta de clima
organizacional y
actuar segn las
necesidades identificadas.
Cmo lo va a
hacer?
8. Asistente
hospitalario.
7. Instrumentadora.
6. Terapeuta
respiratorio.
5. Aseo.
4. Cajerosfacturadores.
3. Representante de
admisiones.
2. Obra civil. 1. Enfermeros.

3. Dotacn y
equipos
2. Mdicos.
1. Consulto- Nuevos
ras.
cargos:
Qu recursos va a

Indicadores para
medir resultados
Contina
Ene. 07 - 1. Cumplimiento del

Dic. 09 cronograma del proyecto.
Jun. 07 - 1. Encuesta de Clima

Dic. 09 organizacional
Cronograma
573
Objetivo
Estratgico
del Hospital
574
Ajuste de los Recuperar el nivel
procesos de operativo de urgenatencin a los cias que permita la
usuarios.
accesibilidad, oportunidad, seguridad
y continuidad en el
servicio que se brinda a los pacientes,
como medida correctiva a las quejas
actuales de calidad y
transicin al proyecto de ampliacin del
servicio.
Objetivo del
Objetivo de su
el logro de
el logro de esta
esta estrategia
estrategia
2. Ampliar la Construccin Optimizar la utilizaservicios cin del servicio de

capacidad de de
prestacin de ambulatorios. urgencias derivando
servicios ambua consulta los palatorios.
cientes no urgentes.
Estrategias
Hospital
Universitario
Cmo lo va a
hacer?
de ejecutar el
proyecto?
Qu recursos va a
1. Creacin
del servicio
de consulta
prioritaria.
Elaborar
un
plan de mejoramiento
de
urgencias que
responda a los
necesidades
actuales y expectativas de
los usuarios.
4. Jefa Asociada para la administracin.
1. Diseo y cons- 1. Director del Hospital.

Presupuesto
truccin de reas
del hospital.
para consulta prio- 2. Director Mdico
ritaria.
3. Ejecucin del
plan de mejoramiento de acuerdo
con las acciones
aprobadas.
jun-07
1. Jefe Departamento de Ur- $ 100.000.000 1. Enferme- Jun. gencias.

ras profesio- Dic. 07
nales.
2. Mdicos
especialis3. Director del Hospital.
tas.
1. Elaborar el plan
de mejoramiento
teniendo en cuenta el desempeo
de los indicadores
de gestin del servicio.
3. Auxiliar de
servicio de
apoyo.
5. Departamento de Mercadeo.
2. Presentar el plan
ante la Direccin
del Hospital.
Indicadores para
medir resultados
7. Estancia en observacin.
6. Respuesta a interconsultas.
4. Demanda no atendida por congestin

del servicio.
consulta de urgencias pediatra.
consulta de urgencias ortopedia.
consulta de urgencias adultos.
Jun. 07 - 1. Cumplimiento del

Dic. 09 cronograma del proyecto
Cronograma
nograma.
Desarrollo del 1. Informacin a la 1. Director del Hospital.

Obra civil.
proyecto.
comunidad.
2. Jefe Dpto. Urgencias.
2. Mercadeo de los
nuevos servicios. 3. Arquitecto.
3. Ejecucin de la 4. Equipo de trabajo urgenobra segn el cro- cias.
Qu va a
hacer para
obtener su
objetivo?

1. David R. Conceptos de administracin estratgica. Editorial Pearson. Bogot, 2003.
2. Donabedian A. La Calidad de la Atencin Mdica. La Prensa Mexicana S. A. de CV. Mxico
DF, 1984.
3. Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad
de la Atencin de Salud. http://www.minproteccionsocial.gov.co.
4. Hwang U, Concato J. Care in the Emergency
Department: how crowded is overcrowded?.
Acad Emerg Med. 2004(11):10:1097-1101.
5. Instituto Colombiano de Normas Tcnicas y
Certificacin (ICONTEC). Gua bsica para la
Acreditacin en Salud. Editorial Legis S.A. Bogot, 2005.
6. Imai M. Cmo implementar el Kaizen en el sitio de trabajo (Gemba). Editorial McGraw-Hill
Interamericana. Bogot, 2002.
7. Kume, H. Herramientas estadsticas bsicas

para el mejoramiento de la calidad. Editorial
Norma. Bogot, 2002.
8. Nils-Gran 0, Petri CJ, Roy J, et al. El cuadro de
mando en accin. Ediciones Deusto. Bogot,
2004.
9. Peya M. Un repaso a la evolucin de los estudios de calidad de los cuidados de enfermera.
Nursing. 2004; 22:56-65.
10. Serna H. Gerencia Estratgica. 9. Edicin. Panamericana Editorial Ltda. Bogot, 2006.
11. Serna H. ndices de Gestin. 2. Edicin. Panamericana Editorial Ltda. Bogot, 2006.
12. Velandia M, Carreo JN Planeacin estratgica
para el Departamento de Urgencias 2006. Fundacin Santa Fe de Bogot. Bogot, 2006.
13. Weiss S, Derlet R, Arndahl J et al. Estimating
the degree of Emergency Department overcrowding in Academic Medical Centers: results
of the National ED Overcrowding Study (NEDOCS). Acad Emerg Med. 2004; 11(1): 38-50.
575
HUMANIZACIN DEL CUIDADO DE ENFERMERA

Clara Ins Durn Rojas
Magster en Enfermera Clnica
Enfermera Departamento de Urgencias
OBJETIVO
frecer a los profesionales de enfermera

algunos lineamientos para que adems
de habilidades de pensamiento cientfico, desarrollen actitudes, comportamientos y sentimientos con un nivel tico que les permita brindar cuidado humanizado al paciente que acude a
los servicios de Urgencias.
INTRODUCCIN
El permanente desarrollo cientfico y tecnolgico
en el mbito de la salud ha hecho que los profesionales de esta rea se planteen retos para fortalecer los actos de curar y cuidar, ya que en ellos,
en pro de la ciencia, se tiende a desplazar el componente humano en la triada de atencin (profesionales, paciente, familia); pareciera que el valor
del uso de la tecnologa, redujera a un simple problema biolgico las mltiples facetas del sentido
del hombre, que ante un evento de prdida de la
salud, desarrolla toda una serie de procesos para
luchar contra las adversidades de la vida, como la
enfermedad.
576
Estandarizar la humanizacin del cuidado resulta

difcil y complejo; sin embargo, esta gua busca
que el profesional de enfermera tenga en cuenta
que considerar las facetas humanas del cuidado,
es responder a la totalidad de las necesidades del
ser humano en relacin con la vida, la salud y la
enfermedad.
HUMANIZACIN DEL CUIDADO
Hablar de humanizacin en el rea de la salud es
una responsabilidad profesional ineludible, implcita en el quehacer asistencial y vital para la tica
profesional.
La humanizacin del cuidado exige que la relacin enfermera paciente sea dirigida al enfermo,
como ser nico, con su historia personal; por
esto, el cuidado no puede estar desvinculado de
la multidimensionalidad del ser humano. Profundizar en este tema significa hacer referencia al ser
humano como un todo, es decir, un ser racional,
biolgico, emocional, espiritual y social, para fomentar y proteger la salud, cuidar la enfermedad
y asegurar un ambiente clido y seguro.

La atencin humanizada requiere la interaccin
entre los conocimientos de la ciencia y los valores del ser humano para poder establecer una
asistencia con calidad. Con este objetivo, las enfermeras deben preocuparse cada vez ms, por
ser sensibles al sufrimiento, al dolor, la tristeza, la
desesperanza y a las diversas expresiones del ser
humano, as como, adquirir habilidades y destrezas para establecer una relacin teraputica con
el paciente, de la misma forma que el desarrollo
cientfico y tecnolgico lo exige para intervenir en
el cuidado de la salud y la vida de las personas,
particularmente en sus eventos de enfermedad.
Para Collier, cuidar es la esencia de la enfermera, es un acto de respeto y ayuda por la vida de
quien lo necesita y se define como el conjunto
de acciones para mantener la vida, asegurando
la satisfaccin de las necesidades indispensables
para la misma, pero que son diversas en su manifestacin.
Aunque cuidar, es una actividad constitutiva del
ser humano para protegerse o lograr cierto grado
de bienestar, cuando se abre a la perspectiva del
otro, se convierte en una prctica profesional trascendente de acompaamiento en las dificultades
y crisis de la vida.
Cuidar es un acto sensible y dinmico que involucra conocimientos, valores, habilidades, sentimientos y actitudes con el fin de favorecer las
potencialidades de las personas para mantener
o mejorar la condicin humana en el proceso de
vivir y morir.
Para la enfermera, cuidar adquiere significado
cuando se integran los elementos que se le atribuyen a la ciencia, la tecnologa, el conocimiento de
la persona enferma y la organizacin sistemtica
de la informacin, para planear, ejecutar y evaluar
las intervenciones de enfermera, con elementos
de una relacin dialgica, tales como el respeto,
la comprensin, la ternura y el afecto.
RESPUESTAS DEL PACIENTE ANTE LA ENFERMEDAD
La salud y la enfermedad no son valores absolu-
tos para conseguir o combatir en la vida, son las

formas a travs de las cuales una persona da curso a su existencia. En el momento de vivir la enfermedad, es decir, en el de sufrir una alteracin
en su entorno interno (gentico, fisiolgico, psicolgico, etc.) o su entorno externo (emocional,
social, cultural, econmico, etc.) la persona sufre
una reduccin de sus capacidades de expresin,
movimiento y comunicacin que amerita especial
atencin.
La enfermedad se manifiesta de tres formas simultneas: orgnica, emocional y social. La orgnica,
representa la enfermedad como tal y se describe
desde la anatomofisiopatologa; la emocional,
est determinada por el estrs psicolgico causado por la enfermedad y la social se manifiesta a
travs del significado atribuido a la enfermedad y
su entorno alterando sus relaciones sociales.
En muchas ocasiones, la enfermedad se acompaa de una conmocin somtica. Segn AJ Jovell
ocurre una activacin del eje hipotlamo-hipofisiario-suprarrenal que produce un estado de alerta reactiva, lo que se expresa en forma de miedo
a la incertidumbre. Esta situacin de hiperreactividad emocional promueve la liberacin de cortisol y de hormonas adrenrgicas. Es importante
destacar que la activacin o inhibicin del denominado eje adrenrgico puede estar influida en
la percepcin subjetiva que tienen los enfermos
de su salud y del estado en que se encuentran y
por la capacidad de confrontacin a situaciones
adversas. Todo esto hace que la persona enferma
presente dificultad en la adopcin de estrategias
de confrontacin, ante la amenaza atribuida a la
enfermedad y la adaptacin a la nueva condicin
del enfermo.
La enfermedad se puede definir como una limitacin concreta del ser humano que se manifiesta
o se interpreta dependiendo de las caractersticas
propias del individuo, de los valores y de su entorno. Generalmente, la enfermedad se acompaa de una fragilidad emocional que es innata en
cada persona y se puede expresar de diferentes
maneras, entre ellas encontramos:
577

Angustia: es un estado afectivo de carcter penoso y desagradable que aparece como reaccin
ante un peligro desconocido o impreciso. Suele
estar acompaado por intenso displacer psquico
y por pequeas alteraciones en el organismo.
Ansiedad: vaga sensacin de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica,
cuyo origen es desconocido para el individuo;
sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que
advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
Desesperanza: estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna opcin o alternativas
personales y es incapaz de movilizar su energa
en su propio provecho.
Estrs: es la respuesta automtica y natural del
cuerpo a condiciones externas que perturban el
equilibrio emocional de la persona.
Temor: respuesta a la percepcin de una amenaza que se reconoce conscientemente como un
peligro.
Irritacin o agresividad: hace referencia a un
conjunto de patrones de actividad que puede manifestarse con intensidad variable, desde la pelea
fsica hasta los gestos o expresiones verbales que
aparecen en el curso de cualquier negociacin,
producida por la frustracin e impotencia que le
produce no poder hacer nada por s mismo, la
prdida de control de la situacin y los conflictos
internos generados por la enfermedad, como forma de enfrentar la ansiedad.
Sufrimiento - afliccin: se presenta cuando el
origen de la enfermedad es desconocido, cuando se cree que no puede ser aliviado, se han perdido las esperanzas o cuando el pronstico de
su enfermedad es funesto. El sufrimiento, como
cualquier otra sensacin, puede ser consciente
o inconsciente. Cuando se manifiesta de forma
consciente lo hace en forma de dolor, cuando es
inconsciente se traduce en agotamiento o cansancio.
578
CARACTERSTICAS DEL AMBIENTE HOSPITALARIO

Los servicios de urgencias se caracterizan por
atender al paciente en forma rpida, oportuna y
eficaz, con el fin de identificar y tratar la enfermedad, aliviar el dolor y evitar complicaciones, dejando muchas veces de percibir otras necesidades
que experimenta el paciente, la incertidumbre, el
sufrimiento, el miedo, la ansiedad y la incomodidad, frente a la enfermedad.
Con frecuencia y debido a la dinmica de los servicios de urgencias el paciente se relaciona con
diferentes individuos que conforman el equipo
de salud lo que dificulta lograr una comunicacin
interpersonal estrecha, efectiva y fluida, y brindar
una atencin donde se proyecte calidez, seguridad y tranquilidad al enfermo.
En la atencin del paciente en el servicio de urgencias, independiente del nivel de complejidad
de la consulta, participan tres componentes; el
paciente, quien es el actor principal, el acompaante, generalmente un familiar o un amigo, y el
profesional de salud que lo atiende. Para lograr
una atencin integral con calidad debe ocurrir
una interaccin continua entre los tres, de tal
forma que el profesional proporcione sus conocimientos, habilidades y calidad humana, el paciente exprese sus sentimientos y valores y la familia
se haga partcipe del proceso de recuperacin del
paciente.
Se refiere al conjunto de actividades objetivas y
subjetivas que componen el proceso de atencin
de enfermera (PAE), prioriza los cuidados dando
respuesta a las necesidades humanas que se identifican a travs de una valoracin individualizada,
el cual favorece la organizacin de las actividades,
aumenta la efectividad de los cuidados al prescribir acciones especficas orientadas a la resolucin
o control de problemas, permite identificar las respuestas de las personas ante distintas situaciones
de salud, delimita la responsabilidad profesional y
facilita la comunicacin inter e intradisciplinaria.

VALORACIN DE ENFERMERA
Permite la obtencin de informacin objetiva del
paciente y de su estado actual, edad, sexo, signos
vitales, signos y sntomas de la enfermedad, tiempo de evolucin; antecedentes mdicos, farmacolgicos, txicos, relevantes (que puedan afectar el estado de conciencia o causar alteraciones
mentales, emocionales y de comportamiento) e
informacin subjetiva como postura, apariencia,
facies, sentimientos, percepciones y actitudes.
Para obtener la informacin subjetiva se deben
considerar las siguientes actividades:
1
Indagar brevemente sobre la historia personal, familiar, social y cultural, inclusive hbitos, estilos de vida, costumbres, a fin de identificar fortalezas y debilidades del paciente
que sean determinantes en el proceso de
aceptacin y adopcin de los cuidados de
enfermera e identificar la(s) persona(s) clave
que puedan ayudar en el proceso de recuperacin.
Interrogar al paciente y descubrir todo aquello que lo hace sentir seguro, cmodo y protegido, con el fin de que la enfermera cuide de
esos pequeos detalles que significan tanto
para el paciente y se permita cierto grado de
flexibilidad en los procesos de atencin, sin
interferir en el tratamiento.
Identificar gestos, expresiones indicativas de

dolor, sufrimiento, culpa, negacin, desesperanza, confusin, para conocer sus necesidades actuales.
Identificar signos clnicos de alteracin emocional o de estrs como: el mutismo, voz

temblorosa, estremecimiento, inquietud, taquicardia, polipnea, diaforesis, palidez generalizada, agresividad, tensin muscular.
Identificar sntomas como: nuseas, vmito,

diarrea, cefalea, cansancio, hormigueo, falta
de apetito, aumento de las quejas fsicas, que
pueden ser manifestaciones de compromiso
emocional.
Explorar con atencin la expresin de sentimientos de miedo, angustia, tristeza, confusin, desencanto y escuchar con atencin,
dando importancia a los mensajes verbales
y no verbales del paciente, tales como mutismo, falta de contacto visual, indiferencia y
suspiros.
Comprender la informacin que el paciente

transmite e interpretar los significados atribuidos por el mismo a las diferentes situaciones,
de manera que la enfermera pueda reconocer los problemas potenciales del estado de
salud del paciente.
Identificar estmulos que son interpretados

como amenaza y que son generadores de
miedo, angustia e incertidumbre.
Identificar factores de riesgo y cambios tempranos en la evolucin clnica significativos

para la toma de decisiones y conductas teraputicas rpidas con el fin de favorecer una
menor estancia del paciente en urgencias.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
1. Deterioro de la adaptacin relacionado con
estado emocional intenso, las actitudes negativas hacia la conducta de salud, mltiples
factores estresantes, falta de apoyo social
para el cambio de ideas y prcticas saludables
y la falta de motivacin para cambiar conductas.
2. Afliccin crnica relacionada con la muerte
de un ser querido, acontecimientos desencadenantes como crisis en el manejo de la
enfermedad.
3. Afrontamiento inefectivo relacionado con
las diferencias de gnero en las estrategias
de afrontamiento, falta de confianza para
afrontar la situacin, incertidumbre, inadecuado apoyo social por las caractersticas de
las relaciones.
4. Aislamiento social relacionado con la alteracin del estado mental, la incapacidad para
establecer relaciones personales satisfactorias, conductas socialmente no aceptadas.
579

5. Ansiedad relacionada con el conflicto inconsciente sobre los valores y metas esenciales de
la vida y las necesidades no satisfechas.
6. Ansiedad ante la muerte relacionada con la
negacin y el miedo a la muerte y a la inminencia de la misma.
7. Conflicto de decisiones relacionado con la
percepcin de amenaza a los valores personales, fuentes de informacin mltiples o divergentes.
8. Conocimientos deficientes relacionados
con mala interpretacin de la informacin,
limitacin cognitiva y la falta de inters en el
aprendizaje.
9. Desesperanza relacionada con el abandono, la restriccin de la actividad que crea aislamiento, la prdida de la fe en los valores
trascendentales, estrs prolongado y el deterioro del estado fisiolgico.
10. Deterioro de la comunicacin verbal relacionado con diferencias culturales, falta de
informacin, estrs y las condiciones fisiolgicas y emocionales.
11. Duelo anticipado relacionado con prdida
de una persona u objeto significativo, la alteracin en los hbitos de vida y la negacin
del significado de la prdida.
12. Sndrome de estrs del traslado relacionado con aislamiento de los familiares, sentimientos de impotencia, barreras lingsticas
y el deterioro de la salud psicosocial.
13. Negacin ineficaz relacionada con la incapacidad para admitir el impacto de la enfermedad y la falta de percepcin de los sntomas o
peligros.
14. Deterioro de la religiosidad relacionado con
la enfermedad misma, la falta de seguridad,
ansiedad, miedo a la muerte y el afrontamiento inefectivo de la enfermedad.
15. Sufrimiento espiritual relacionado con la soledad, ansiedad, muerte y agona propia o de
otros, cambios vitales en su vida y dolor.
580
16. Temor relacionado con la separacin del sistema de soporte en una situacin potencialmente estresante como la hospitalizacin,
procedimientos hospitalarios, falta de familiaridad con el ambiente hospitalario y estmulos fbicos.
17. Perturbacin del campo de energa.
INTERVENCIN DE ENFERMERA
Acciones encaminadas a satisfacer las necesidades reales y potenciales del paciente:
1. Presentarse y saludar al paciente, preguntarle el nombre completo y la ocupacin, de
tal manera que mostremos respeto por l al
tiempo que pueda identificar al profesional
que lo va a cuidar. De esta manera se inicia
una relacin de empata que favorecer la comunicacin.
2. Llamarlo por el nombre (evitar utilizar nominaciones por nmero de cama, tipo de patologa, apelativos); la identificacin de la persona crea relaciones cercanas y disminuye el
riesgo de errores mdicos.
3. Proporcionarle comodidad fsica y privacidad
durante la valoracin y su permanencia en el
servicio; cubrirlo para guardar su intimidad y
pudor.
4. Respetar la individualidad; lo cual significa
que cada persona debe ser tratada como un
individuo nico, con su propia historia personal, con sus atributos, necesidades, costumbres y deseos propios.
5. Mantenerlo informado y a la familia. Utilizar
un lenguaje coloquial, frases sencillas, comprensibles, acordes con cada persona y con
veracidad (el uso inadecuado de terminologa tcnica conduce a malas interpretaciones
y aumenta la confusin del paciente).
6. Facilitarle el aprendizaje de la situacin, explicarle cada procedimiento a realizar (cmo
y dnde se va a realizar, qu puede suceder
durante el procedimiento) y resolver las dudas. Verificar el nivel de comprensin sobre la
informacin brindada, con el fin de disminuir

los miedos, aclarar confusiones y brindarle
mayor seguridad. La prudencia es fundamental en los comentarios que se hacen frente a
la persona enferma.
15. El contacto fsico, clido y afectuoso, es decir,

tomarlo del brazo o la mano, compartir una
palabra, dan seguridad ayudan a tranquilizar
el paciente ansioso o deprimido.
7. Solicitar el consentimiento informado para

los procedimientos de enfermera.
16. La risa es la mejor medicina, reduce las concentraciones de adrenalina, mejorando el

estrs; activa el sistema inmune, incrementa
el umbral del dolor y es una forma de ejercicio cardiovascular que mejora la circulacin
y favorece la respiracin. El humor favorece
que el paciente perciba, valore y exprese lo
que es divertido al punto de aliviar tensiones,
liberar sentimientos, facilitar el proceso enseanza - aprendizaje para enfrentarse a las
adversidades de la enfermedad y el ambiente
hospitalario.
8. Facilitar la comunicacin a travs de palabras,

gestos o silencios. Permitir la libre expresin
de sentimientos y reflexiones como el miedo, la ira, la culpa y la tristeza. Mantener una
actitud abierta y disposicin para escuchar
todo cuanto el paciente quiera manifestar sin
inquietarlo, interpretarlo o juzgarlo, sin interrumpir ni dirigir la conversacin, respetando
los silencios y las emociones que expresa.
9. Ser un puente de comunicacin entre los
miembros del equipo de salud y la familia.
Establecer comunicacin constante con el
paciente, para disminuir los sentimientos
contradictorios y las presiones psicolgicas,
emocionales y sociales resultantes del evento.
10. Ofrecer un trato corts, amable y alegre. Estos
comportamientos favorecen el acercamiento,
la confianza y la seguridad del paciente en la
enfermera.
11. Expresar solidaridad a travs del contacto fsico afectuoso (caricia), palabras de aliento y el
dilogo; en otras palabras, mirar con calidez.
Estas actitudes muestran el afecto del profesional hacia el paciente.
13. Dar apoyo emocional. Brindarle afecto sincero, palabras de nimo y una sonrisa oportuna
le ayudan a aliviar las preocupaciones y a sobrellevar la incertidumbre de la enfermedad.
14. Facilitar el duelo, potencializar la autoestima y
permitir el acompaamiento familiar cuando
el paciente lo necesite, por ejemplo, el paciente en estado terminal o el enfermo que
acaba de fallecer en el servicio de urgencias.
Buscar espacios privados dnde expresar
libremente sus sentimientos, emociones y
pensamientos.
17. Reforzar positivamente los cuidados y elogiar

los logros alcanzados para aumentar la autoestima.
18. Estimular el acompaamiento permanente
de la familia e involucrarla en el cuidado durante la estancia en urgencias sin evadir las
responsabilidades propias de la profesin.
19. Ofrecer apoyo espiritual, reafirmar los valores
y respetar sus creencias religiosas.
20. Disminuir la ansiedad provocada por mitos y
creencias errneas explicando con claridad y
sencillez los procedimientos.
21. Proteger los derechos del paciente.
22. Respetar los hbitos y costumbres, conciliando lmites y cuidados, de tal manera que no
se ocasionen cambios radicales y no se impongan cuidados y, sin embargo, se llegue a
acuerdos que favorezcan la salud.
23. Respetar los ciclos circadianos; en el da facilitar el descanso mediante la adecuacin de
la luz y disminucin del ruido. En las horas
de la noche crear un ambiente para dormir
(oscuridad y silencio), evitar actividades que
interrumpan el descanso, como limpieza del
rea y toma de signos vitales.
24. Controlar algunos factores ambientales para
favorecer el descanso y la tranquilidad: tendi-
581

do de cama; cambio de las sbanas cuando
estas estn hmedas o sucias; cambios de
posicin; temperatura ambiente adecuada
(cobijas, calentadores de ambiente, evitar
exposicin innecesaria a corrientes de fro o
calor) y evitar el exceso de ruido.
25. Realizar un seguimiento peridico de los pacientes que se encuentran en la sala de espera e informarles el tiempo de espera para
la valoracin mdica de acuerdo con la cantidad de pacientes y la situacin del servicio.
Valorar de nuevo el paciente para identificar
de manera oportuna los cambios en su estado clnico y tomar la decisin ms indicada
para el bienestar del mismo.
26. Quitar o aliviar el dolor, escuchar y atender la
necesidad manifiesta; valorar las caractersticas del dolor, los factores que lo aumentan
o lo disminuyen y administrar el analgsico
prescrito; no esperar a que el dolor se agudice para la administracin de analgsicos.
RESULTADO
1. Aceptacin del estado de salud, afrontamiento de problemas, modificacin psicosocial,
cambio de estilo de vida y motivacin.
2. Autocontrol de la depresin, equilibrio emocional, esperanza y resolucin de la afliccin.
3. Autocontrol de los impulsos y toma de decisiones.
4. Bienestar personal, habilidades de interaccin social, participacin en actividades de
ocio y juegos.
5. Autocontrol de la ansiedad y el miedo.
6. Conocimiento de la actividad prescrita, conocimiento de la enfermedad, tratamiento y sus
cuidados.
7. Autocontrol de la depresin, calidad de vida,
deseo de vivir, esperanza.
8. Resolucin de la afliccin.
27. Complementar los tratamientos con tcnicas

no farmacolgicas como la distraccin, la relajacin, la lectura y la adopcin de posturas
cmodas, entre otras.
9. Adaptacin a la hospitalizacin y preparacin

para el alta.
28. Aplicar las medidas de prevencin de cadas:

conservar las barandas elevadas, dejar el timbre cerca, identificar tempranamente la necesidad de inmovilizar el paciente agitado,
utilizar los implementos de ayuda como escalerillas (facilitar el ascenso y el descenso de
la camilla), ofrecer la silla de ruedas.
11. Salud espiritual.
29. Velar por la prestacin de los servicios de

salud de manera adecuada y oportuna, ms
all de las limitaciones administrativas.
30. La humanizacin del cuidado va acompaada
de la valoracin fsica, la realizacin de procedimientos y el inicio de los tratamientos indispensables para el alivio de la enfermedad
orgnica, por ende adems de la valoracin y
las intervenciones de enfermera mencionadas es fundamental aplicar el conocimiento
cientfico en la planeacin y ejecucin de los
cuidados que requiere la persona enferma.
582
10. Control de sntomas y percepcin de amenaza para la salud.

12. Esperanza.
Ser enfermera implica utilizar los conocimientos,
habilidades y actitudes para emitir juicios clnicos,
solucionar problemas y realizar tareas en beneficio de los pacientes, en otras palabras, es, ser
cientficamente conocedora, tcnicamente competente, prcticamente responsable y emocionalmente capaz de afrontar las situaciones de crisis
en el proceso de cuidar. Por esto la enfermera
siempre debe mantener una actitud de tolerancia, sensibilidad, respeto y amor hacia el paciente
(Zabalegui, 2003).
1. Aguarn M. Intervencin de enfermera en
la persona en coma y su familia. Rev Rol Enf.
2000; 23: 688-694.

2. Armelin M. Apoio emocional as pessoas hospitalizadas. Escola de Enfermagem de Ribeirao Preto - Sao Paulo. Tese. 2000.
9. Redrado JL. Humanizacin en salud. Editorial

Pastoral de Salud. Sao Pablo, 2003.
3. Bettinelli LA, Waskievich J, Ermandd AL. Humanizacao no ambiente hospitalar. O mundo

da saude 2003; 27:2.
10. Sadala M. Oferecimento de apoio ao paciente submetido a ciruga cardiaca: abordagem

humanizada do cuidar. Rev Soc Card. 2000;
5:1 - 5.
4. Collier MF. Promover la vida. De la prctica

de las mujeres cuidadoras a los cuidados de
enfermera. Editorial Interamericana McGrawHill. Madrid, 1993.
11. Snchez Y, De la Fuente A. El arte de ensear

a cuidar, esencia en enfermera. Med Pal Madrid 2000; 7:157-160.
5. Da Silva L. Cuidados de enfermera: el sentido para enfermeras y pacientes. Revista de

Enfermera de Chile. Universidad de Concepcin, 2002.
12. Tobo N. Fundamentos y tcnicas para el cuidado de Enfermera. En L Barrera, N Pinto y

B Snchez. El arte y la ciencia del cuidado.
Editorial Universidad Nacional de Colombia.
Unibiblos. Bogot, 2002.
6. Davis A. Las dimensiones ticas del cuidar de

enfermera. Enfermera Clnica 2001; 9:21-34.
7. Durn M. La condicin humana en el cuidado. Rev Rol Enf 2007; 30(4) 283 -288.
13. Yacente A. El humor como parte de los cuidados: falta de respeto o algo maravilloso?
Nursing 2007; 25(5):34-35.
8. Jovell AJ. Enfermera basada en la afectividad.

Rev Rol Enf 2007; 30(5): 332-338.
14. Zabalegui A El rol del profesional de enfermera. Rev Aquichan 2003; 3(3):16 20.
583
DECIMOCUARTA PARTE
ASPECTOS TICOS
Y MEDICOLEGALES
MARCO LEGAL DEL EJERCICIO MDICO EN URGENCIAS

Jos Nel Carreo R., MD
Jefe, Departamento de Urgencias y Servicio de Trauma
INTRODUCCIN
l ejercicio de la medicina de urgencias es fsica, sicolgica y ticamente exigente. Debido

a los altos volmenes de pacientes y la necesidad imperiosa de tomar decisiones rpidas, a
tales exigencias se les suma el riesgo jurdico que
deriva del error clnico. En las nuevas teoras de la
seguridad en la atencin de pacientes, el inapropiado concepto de error mdico ha dado paso al
ms juicioso de error clnico, que reconoce que
un evento adverso prevenible no sucede nica y
exclusivamente por impericia, imprudencia o negligencia del mdico, sino como consecuencia de
la violacin a las barreras de seguridad diseadas
para bloquear el mal resultado. En esta teora conocida popularmente como La Teora del Queso
Gruyre la nica forma para que se presente un
evento adverso es que el error atraviese todas las
barreras de seguridad como si se alinearan los orificios del queso.
As, si un mdico por cansancio, falta de previsin
o ignorancia formula una dosis inadecuada de un
medicamento, esta solamente ser suministrada
al paciente si la enfermera que revisa la formu-
lacin, la farmacia que despacha y la enfermera

que administra no ejercen su funcin fiscalizadora ni detienen a tiempo la inminente catstrofe.
Por lo tanto, el evento adverso de una sobredosis
se presenta si y solo si nadie en la cadena, desde
la formulacin hasta la administracin, identifica
el error y suspende el procedimiento. De ah el
concepto de error clnico y no mdico, pues es
toda la estructura de atencin al paciente la que
se ve comprometida en la cadena del error.
En urgencias las barreras al error son escasas, pues
con frecuencia es el mdico el nico participante
en el proceso. Esta facilidad con que aparecen los
errores clnicos en los servicios de urgencias es
una de las explicaciones de la inseguridad jurdica que viven los mdicos que en estos servicios
laboran.
Sin embargo, no es el error y la mala praxis derivada el nico riesgo jurdico que enfrenta la medicina de emergencias. Las barreras al acceso, la
violacin al secreto profesional, el consentimiento
informado y el deber de cuidado son causales frecuentes de quejas a los Tribunales de tica Mdica, al igual que a la justicia ordinaria civil o penal.
587

de la urgencia es ticamente inviable, pues
una gran cantidad de factores culturales y
medioambientales afectan la percepcin de
riesgo que tiene el paciente y que lo obliga a
consultar. Claro est, es obligacin en aras del
principio de la justicia, que el mdico sea pertinente en el desarrollo de la consulta para
minimizar el gasto. Sin embargo, a posteriori y sin la presin del momento es injusto y
ticamente cuestionable que un auditor desvirtue una clasificacin de Triage teniendo
como sola intencin la de contener costos.
Precisamente por lo sensible que es el tema del

acceso a la salud en estado de grave necesidad,
desde 1990 hasta la fecha la legislacin alrededor
de la atencin de urgencias ha sido extremadamente rgida y congruente. Para evitar que un
enfermo crtico no reciba atencin oportuna, eficiente y con calidad, todos los aspectos han sido
normatizados y son estrechamente vigilados por
las diferentes entidades de control.
A continuacin de manera suscinta se presenta el
marco legal vigente en Colombia para la atencin
de urgencias.
DEFINICIONES BSICAS
Segn el Decreto 412 de 1992 se define urgencia como La alteracin de la integridad fsica y/o
mental de una persona causada por un trauma o
por una enfermedad de cualquier etiologa que
genere una demanda de atencin mdica inmediata y efectiva tendiente a disminuir los riesgos
de invalidez y muerte.
De esta definicin se coligen varias conclusiones
fundamentales:
1. La urgencia no solo responde a enfermedades
orgnicas, sino que incluye las alteraciones
mentales que condicionan la urgencia v.gr:
trastornos psicticos agudos o se producen
por ella, como la crisis de pnico derivada de
un dolor precordial atpico interpretado como
posible infarto por el paciente.

588
Bajo esta ptica es difcil sostener el peregrino concepto de que la auditora mdica ha
elaborado sobre lo que es o no una urgencia.
Si bien es cierto que gran nmero de pacientes consulta al servicio de urgencias con enfermedades que de ninguna manera ponen
en riesgo su vida, la ansiedad con que enfrentan su enfermedad y los temores que los
embargan ameritan una consulta tendiente a
minimizar el estrs psicolgico, que produce
tanto el dao como la enfermedad fsica. Ha
sido por muchos aos opinin del autor que
la auditora retrospectiva de la clasificacin
2. La urgencia implica una demanda de atencin oportuna, eficaz y eficiente. De ah que

la ley considere que esta debe ser inmediata. Sin embargo, nuevamente obrando en el
mbito de la justicia distributiva, los servicios
de urgencias tienen que establecer escalas de prioridad para que los pacientes ms
enfermos reciban atencin ms rpida que
aquellos cuya gravedad es menor y por lo
tanto pueden esperar sin peligro un tiempo
prudencial. Sin embargo, demorar la consulta
por veinticuatro o ms horas bajo el concepto
de consulta prioritaria es un riesgo que fcilmente puede ser tildado de bloqueo al libre
acceso a los servicios de salud.

Es cierto que los servicios de urgencias del

pas estn apabullados por una abrumadora cantidad de consulta que sobrepasa las
capacidades de atencin. En un reciente informe del Centro Regulador de Urgencias y
Emergencias de Bogot (CRUE) el tercer nivel
tiene una oferta de camas de tan solo 0,3 por
paciente lo que significa que la mayora de
servicios estn obligados a atender pacientes
en espacios improvisados, pues no hay posibilidad de una cama para cada paciente. Por
lo tanto servicios como el de consulta prioritaria que descongestionen las urgencias son
sumamente tiles siempre y cuando se entiendan y funcionen adecuadamente.
La consulta prioritaria debera estar diseada

para atender lo ms pronto posible (en veinticuatro horas como mximo) a pacientes que
solicitan ser vistos aduciendo enfermedades

de reciente aparicin pero que claramente no
ponen en riesgo la vida ni la funcin. La falta
de estos servicios en el pas y la pobrsima
oportunidad de consulta externa hacen que
mucha de esta consulta prioritaria termine
consultando a urgencias, atiborrando los servicios, haciendo lenta la atencin y poniendo
en riesgo a los enfermos crticos. Cuando la
consulta prioritaria se disea para desatorar
un servicio de urgencias atiborrado, responde a un modelo conceptual diferente cual
es el de atender pacientes agudos de bajo
riesgo que ya han consultado en urgencias y
que por lo tanto requieren atencin el mismo
da de su consulta. Estos servicios, que ven
casi siempre pacientes con clasificaciones de
Triage verde o 4, idealmente deben estar en
la misma ubicacin geogrfica que las emergencias, de tal forma que se puedan resolver
integralmente las necesidades de salud del
enfermo.
3. La atencin de urgencias est encaminada a
minimizar los riesgos de invalidez y muerte.
Esto significa que la funcin principal de estos servicios es la de estabilizar las constantes
vitales de los pacientes, establecer un diagnstico de impresin y definir un destino, sea
este ambulatorio u hospitalizado. Mientras
estas condiciones no se den totalmente, no
se ha acabado la urgencia y por lo tanto el
paciente contina en este estado. Urgencia
es, entonces, un estado vital y no un sitio del
hospital, de tal forma que si para estabilizar
los signos vitales del paciente se requiere
de un acto quirrgico y terapia intensiva la
urgencia, como atencin mdica inmediata
tendiente a disminuir los riesgos de invalidez
y muerte, solo termina cuando en la unidad
de cuidado intensivo se logra la estabilidad
hemodinmica y respiratoria, aunque para
ello sean necesarias medidas avanzadas de
reanimacin y soporte ventilatorio.
4. Es frecuente or hablar de la urgencia vital.
Este concepto debe ser absoluta y radicalmente eliminado, en especial de la mente de
los administradores, pues la ley no contempla
en ninguna norma la existencia de este tan

mentado concepto. Toda urgencia debe ser
atendida y no solamente aquellas que por
tradicin y sin sustento normativo han sido
denominadas urgencias vitales.
5. El artculo 10 de la Resolucin 5261 de agosto
5 de 1994 conmina a los mdicos de urgencias a obrar de manera prudente y racional
en el momento de atender una urgencia,
asegurndose de que todos sus actos respondan a una norma tcnica cientfica (Lex Artis)
que minimice los costos de la atencin sin
poner en riesgo al enfermo. Ahora bien, este
mismo artculo da la potestad al mdico para
definir cundo se est en presencia de una
verdadera urgencia, pues es l quien tiene
los conocimientos tcnicos para hacer tal definicin. Cuando a criterio mdico el servicio
de urgencias ha sido mal utilizado por el enfermo poniendo en riesgo de manera injusta
e innecesaria la vida de otros, este paciente
est conminado a pagar todos los costos derivados de su atencin por un uso negligente
del servicio de urgencias. En todo caso la ley
considera que el nico facultado para esa decisin es el mdico tratante y no el auditor de
la EPS.
MARCO NORMATIVO VIGENTE
Aunque existen numerosas normas alrededor de
la atencin de urgencias, las ms importantes
son:
1. Ley 10 de 1990.
2. Decreto 412 de 1992.
3. Ley 100 de 1993, artculos 153, 159, 168 y 185.
4. Decreto 5261 de 1994.
5. Circular 14 de 1995.
7. Decreto 806 de 1998.
8. Ley 715 de 2005.
10. Decreto 4747 de 2007.
589

La Ley 10 de 1990, que para entonces organizaba
el Sistema Nacional de Salud, en su artculo 2 ya
reconoca que los servicios de salud estn obligados a prestar la atencin inicial de urgencias, independientemente de la capacidad socioeconmica
de quien pida el servicio. Alrededor de este tema
crtico de acceso ha girado la mayor parte de las
demandas por parte de usuarios y sanciones por
los entes de vigilancia y control.
En este mismo Decreto se establece que no se podr exigir contrato u orden previa para la atencin
de urgencias, lo que desvirtua la creciente tendencia
hospitalaria de condicionar la atencin a una autorizacin emanada del pagador. Lo que s queda claro
segn esta norma es que una vez alcanzadas las
metas de la atencin inicial y salvaguardada la vida y
la integridad, todo procedimiento subsiguiente debe
ser previamente autorizado por la EPS.
Ya que desde la Constitucin Poltica de 1991 se

considera la vida como un derecho fundamental,
cuando esta se pone en riesgo por enfermedad el
Estado tiene la obligacin de protegerla. Como la
prestacin de servicios de salud es una obligacin
pblica delegada en terceros privados o pblicos,
mediante la legislacin se ha asegurado que no
sea la capacidad econmica una limitante para
velar por la vida de los colombianos. Desde 1990
hasta 2007 toda la legislacin ha sido coherente
con este principio y por lo tanto se considera una
grave violacin la negacin de la prestacin del
servicio de urgencias por motivos econmicos. En
consecuencia los funcionarios directivos de hospitales, EPS, ARS y servicios de urgencias deben
procurar que de ninguna manera se bloquee el
acceso por trmites burocrticos o capacidad de
pago.
Cuando por razones de convenio la EPS considera

que el paciente no puede seguir siendo atendido
en la IPS primaria es obligacin de la EPS proveer
todos los medios para el traslado del enfermo y ubicarlo en una institucin de su propia red. No es muy
frecuente que los pagadores violen esta norma y
trasladen de manera inapropiada la responsabilidad
a los hospitales. Ya que es la EPS quien conoce su
red de prestadores es su responsabilidad absoluta
e indelegable la de ubicar al enfermo pertinente y
eficientemente.
Aunque es comprensible el temor que tienen los

hospitales de no poder recobrar lo que gastan en
los servicios prestados, por la falta de convenio
con el pagador, la Ley 10 de 1990 estableci claramente que en casos de urgencia siempre hay
un convenio de hecho y por lo tanto el prestador
puede facturar sus servicios al pagador, siempre
y cuando le haya informado en el lapso de las siguientes veinticuatro horas hbiles, a ese pagador, de los servicios prestados.
El artculo 10 del Decreto 783 de 2000 define claramente de qu consta la atencin inicial de urgencias as: Todas las acciones realizadas a una
persona con patologa de urgencias consistentes
en: actividades, procedimientos e intervenciones
necesarios para la estabilizacin de signos vitales,
la realizacin de un diagnstico de impresin y la
definicin de un destino inmediato.
590
El artculo 4 del Decreto 412 de 1992 establece las

responsabilidades de las entidades de salud con
respecto a la atencin inicial de urgencias cuando
dice:La entidad que haya prestado la atencin inicial de urgencias tiene responsabilidad sobre el paciente hasta el momento en que el mismo haya sido
dado de alta, si no ha sido objeto de una remisin. Si
ha sido remitido su responsabilidad llega hasta que
el mismo ingrese a la entidad receptora.
Con base en esto queda claro que la pertinencia de
la remisin es responsabilidad del hospital prestador, pues el mdico debe verificar que su paciente
sea remitido en las condiciones apropiadas y a las
entidades que cuenten con capacidad resolutiva suficiente. Por lo tanto, es inaceptable la remisin en
medios de transporte que no cuenten con las dotaciones que el mdico considera mnimas necesarias
(taxis u otros medios de trasporte diferentes a ambulancia) o a instituciones que el mdico considera insuficientes respecto a las necesidades del enfermo.
El Decreto 412 claramente limita la tan socorrida remisin sin previa confirmacin del hospital receptor
y en estos casos traslada toda la responsabilidad al
mdico que ha remitido un paciente sin contar con
la anuencia del centro receptor.

CONCLUSIN
Con base en lo anteriormente expuesto, todo mdico de urgencias debe tener claros los siguientes
puntos:
1. La Ley 100 de 1993 en su artculo 153 reconoci la proteccin integral de todos los colombianos y por lo tanto no existe justificacin
alguna para bloquear el acceso a los servicios
de urgencias por razones econmicas o trmites burocrticos.
2. La ley no reconoce el concepto de urgencia
vital. Este debe ser erradicado del vocabulario
mdico.
3. Es el mdico tratante quien est facultado
para determinar la pertinencia de la urgencia.
4. Es obligatoria la atencin inicial de los pacientes, entendida como:
a. Estabilizacin de los signos vitales.
b. Definicin de un diagnstico de impresin.
c. Definicin de un destino inmediato.
5. En el lapso de las siguientes 24 horas hbiles
la IPS deber avisar a la EPS sobre la atencin
de urgencias.
6. No se puede condicionar la atencin a la cancelacin de copagos o cuotas moderadoras y
las llamadas de autorizacin solamente pretenden verificar los derechos, pero no condicionar la atencin.
7. La remisin es obligacin de la EPS y la pertinencia del traslado debe ser verificada por
el mdico remisor. Sin embargo, por ningn
motivo puede la EPS trasladar su responsabilidad en la bsqueda de la entidad receptora
ni del medio de transporte.
1. Circular 14 y 45 de 1995.
2. Decreto 412 de 1992 (marzo 6). Diario Oficial
No. 40.368, del 6 de marzo de 1992. Ministe-
rio de Salud Pblica. Por el cual se reglamenta

parcialmente los servicios de urgencias y se
dictan otras disposiciones.
3. Decreto 806 de 1998 (abril 30). Diario Oficial
No. 43.291, del 5 de mayo de 1998. Ministerio
de Salud Pblica. Por el cual se reglamenta
la afiliacin al Rgimen de Seguridad Social
en Salud y la prestacin de los beneficios del
servicio pblico esencial de Seguridad Social
en Salud y como servicio de inters general,
en todo el territorio nacional.
4. Ley 10 de 1990 (enero 10). Reglamentada
parcialmente por el Decreto Nacional 800 de
2003, por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones.
5. Ley 100 de 1993 (diciembre 23). Diario Oficial
No. 41.148, de 23 de diciembre de 1993. Por
la cual se crea el sistema de seguridad social
integral y se dictan otras disposiciones. Artculos 153, 159, 168 y 185.
6. Ley 715 de 2001(diciembre 21). Diario Oficial
No 44.654, de 21 de diciembre de 2001. Por la
cual se dictan normas orgnicas en materia
de recursos y competencias de conformidad
con los artculos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitucin Poltica
y se dictan otras disposiciones para organizar
la prestacin de los servicios de educacin y
salud, entre otros.
7. Resolucin nmero 5261 de 1994 (agosto 5).
Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del
Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
8. Decreto 4747 de 2007 (diciembre 7). Por medio del cual se regulan algunos aspectos de
las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del
pago de los servicios de salud de la poblacin
a su cargo y se dictan otras disposiciones. Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de
Colombia.
591
PILARES DE LA TICA MDICA

Fernando Guzmn Mora, MD
Cirujano Cardiovascular
Clnica San Pedro Claver
Magistrado Tribunal Nacional de tica Mdica
Bogot, Colombia
oral proviene del latn mores y tica del

griego ethos. Ambos significan costumbre. La moral no es simplemente
un concepto filosfico. Es una vivencia existencial
basada en el mejoramiento o perfeccin de los individuos. Constituye el cdigo de comportamiento social y personal que defiende los intereses
colectivos y permite la convivencia entre personas
de una determinada comunidad. La moral es entonces el conjunto de normas de conducta que
permite establecer una distincin entre lo que es
bueno y lo que no lo es. El sentido moral nace
de la responsabilidad y de la libertad. Es precisamente esta ltima la que hace que los actos sean
susceptibles de ser calificados como buenos o
malos, pues en el ejercicio de su libertad y luego
de un anlisis de conciencia, el ser humano toma
la decisin de efectuar un acto determinado
La moralidad de los actos humanos depende de
tres cosas: El objeto elegido, o direccin hacia el
cual tiende la voluntad; la intencin o fin, en la
que acta la voluntad; y la razn y las circunstancias de la accin. Para que un acto sea moralmente bueno, deben ser buenos sus tres elementos.
Por lo tanto, juzgar los actos humanos solamente
592
con base a su intencin es errneo. El fin no justifica los medios. No es permitido hacer el mal para
conseguir un bien.
El acto humano libre se basa en conocimiento y
deseo a la luz de su propia razn, que posee las
caractersticas de inteligencia y voluntad. Sin embargo, esto no quiere decir que la moral deba ser
de tipo situacional, pues la conciencia no puede
obrar independientemente de los principios universales, que son al fin y al cabo los que orientan
los casos particulares.
Por esto, moral y tica son diferentes. La primera
(moral) estudia el acto humano individual particular en su entorno y circunstancias concretas. La
segunda (tica) es ms amplia, pues es ni ms ni
menos que el estudio de la moral. Plantea cul
es el valor de bondad de las conductas mismas,
de lo que es correcto o incorrecto. Es entonces la
filosofa de la moral y, por lo tanto, busca causas
universales que logren adaptar los actos humanos
al bien universal. Se ha definido adems como
ciencia del comportamiento, pues parte del anlisis histrico y social de hechos morales concretos, tratando de llegar a principios universales en

forma objetiva, sistematizando el conocimiento y
volviendo verificables estos principios. Es pues, la
ciencia que juzga los actos humanos como buenos o malos, entendiendo como acto humano el
que procede de la voluntad del hombre.
Dentro de la conducta humana hay acciones que
se deben normatizar, con el objeto de evitar que
el instinto dirija a la razn. Desde este punto de
vista, los actos se llevarn a cabo por conviccin
propia (nacida de la educacin social), por normatizacin externa y como resultado de una visin
general del universo. La tica no es una ciencia
positiva. No describe los actos humanos como
son, sino como deben ser. Por esto, es una ciencia normativa.
Existen unos principios absolutos para cualquier
estructura tica, en lo que concierne al ser humano en s. Ellos incluyen su autonoma de decisin,
su individualidad, su igualdad de derechos y la
prctica de deberes elementales como no daar
a nada ni nadie sin absoluta necesidad. El estudio
y la enseanza de estos principios mnimos de
convivencia es el fundamento de la tica social.
Hay tres grandes principios ticos, destinados al
recto obrar humano, segn la premisa tica de la
recta razn: haz el bien y evita el mal; no hagas a
otro lo que no desees que hagan contigo; y haz a
los dems lo que deseas que hagan contigo. Por
su parte, los principios elementales de la tica natural son: inviolabilidad del ser humano, igualdad
de derechos y respeto a la integridad personal.
En lo que respecta a la tica mdica, una profesin consiste en practicar una determinada actividad que sirve a los dems y que se escoge por
voluntad propia siguiendo una vocacin, con el
objeto de realizarse como persona a travs de un
trabajo. Para desempear a conciencia una profesin, quien la ejerce debe tener una formacin
moral ntegra. Debe ser una persona honrada,
bien formada conceptualmente en su oficio, con
un sentido claro de justicia y un marcado afecto
por la sociedad en la que practica su trabajo.
Por lo anterior, no se puede desligar la medicina
como ciencia de su ejercicio como profesin y de
la influencia que sobre ella tienen el Estado, las

normas de conducta de la comunidad, el mdico
como individuo y el mismo paciente como objeto del acto mdico. El Cdigo de tica Mdica
colombiano lo menciona en su Ttulo I, Captulo
I, Artculo 10: Los principios ticos que rigen la
conducta de los mdicos, no se diferencian substancialmente de los que regulan la de otros miembros de la sociedad....
La medicina puede entonces definirse como el
arte de conservar y restaurar la salud para hacer la
vida ms fcil y segura a la comunidad. Sus pilares
son dos: Oficio-Arte y Tecnologa-Ciencia. Por ello,
como oficio social es el brazo de la civilizacin en
su lucha contra la enfermedad. Cualquiera que
sea el rgimen, el mdico debe poseer una serie de caractersticas esenciales: amor por el enfermo, bondad con el ser humano, conocimiento
cientfico y respeto por la persona. Por lo tanto,
habiendo superado las etapas histricas del mdico como sacerdote, hechicero o mago, el mdico
no debe ser solamente un cientfico fro con una
serie de conocimientos aplicables.
Tambin debe ser un funcionario social, un dirigente, un amigo de los enfermos que se preocupa por el mejoramiento de personas y conglomerados humanos.
Existe consenso en torno a los pilares sobre los
que se desarrolla la tica mdica en la actualidad,
porque sus caractersticas de universalidad, sobrepasan los eventuales lmites que las diferencias
morales, sociales o religiosas entre los distintos
grupos humanos podran sealar. Estos principios,
denominados por el filsofo ingls W. D. Ross de
prima facie son respeto por la autonoma, beneficencia no maleficencia y justicia. Hace ya varios
aos se realiz el planteamiento de estos principios, apoyado por diferentes escuelas ticas, y la
prueba del tiempo no ha mostrado la necesidad
de incluir otros como fundamentales para la solucin de los problemas ticos mdicos o de modificar la aproximacin basada en el enfoque que
hemos mencionado. El mtodo ha sido objeto de
593

naturales crticas que, sin embargo, no han llegado a inestabilizar el constructo tico que sobre l
se ha levantado.
El Principio de Beneficencia se halla estrechamente ligado a la profesin mdica desde los inicios de su ejercicio cientfico en el siglo V a. C. En
el Juramento Hipocrtico se establece: Prescribir
a los enfermos el rgimen de vida y tratamiento
que los beneficie, segn mis conocimientos y mi
criterio, y me abstendr de causarles dao o perjuicio. En esta sentencia hipocrtica se evidencian
dos principios fundamentales de la tica: el de no
maleficencia y el de beneficencia: el primero en
me abstendr de causarles dao o perjuicio, resumido en el mucho ms conocido Primum non
nocere, de obvio carcter obligatorio, y el segundo en prescribir a los enfermos el rgimen de
vida y tratamiento que los beneficie. En pocas
palabras el principio de beneficencia consiste en
buscar el bien. En la naturaleza de la relacin mdico paciente se impone el deber de actuar para
el beneficio del enfermo, es decir, el deber de la
beneficencia es inherente al papel del mdico.
Un mdico que no est actuando por el beneficio
del paciente, no est actuando como tal.
Uno de los problemas ticos ms conflictivos es la
decisin de limitar el libre ejercicio de la voluntad
de un paciente, sometindolo a restricciones por
decisin del mdico o de una instancia legal, que
se oponen a su albedro, lesionando as un aspecto fundamental del carcter actual de la relacin
mdico paciente, como es el profundo respeto
por la autonoma del mismo.
Dadas las condiciones legales actuales, no solo de
nuestro pas, sino de muchas otras naciones, as
como nuestras convicciones personales acerca del
ejercicio mdico, estamos convencidos del papel
fundamental que el ejercicio de la autonoma del
paciente tiene en el acto mdico, elevndolo de
la condicin que hasta no hace mucho tiempo se
le daba de paciente, como si la palabra derivara
de su pasivo rol, a la de persona enferma, en
la que no se le menosprecia su integral condicin
de persona por la razn de estar enferma. No
obstante, as mismo, vemos clara la necesidad de
594
adoptar el principio de beneficencia, en busca

del bien del paciente o por solidaridad con una
determinada comunidad, cuando bajo ciertas
condiciones el individuo no puede ejercer dicha
autonoma a la que tiene pleno derecho.
El Principio de Autonoma consiste en que a los
individuos racionales debe permitrseles su autodeterminacin, es decir se acta autnomamente cuando las acciones son el resultado de las
decisiones propias, de la voluntad del individuo.
Todos los seres sensibles apetecen, pero slo las
personas apetecen racionalmente, por tanto, la
voluntad no es otra cosa, que el apetito racional,
donde radica, precisamente, la libertad, la cual
significa la facultad de obrar con conciencia de
las finalidades. Segn Aristteles el alma racional
tiene tres facultades: entendimiento, memoria y
voluntad; de tal manera que la voluntad aspira a
aquello que el entendimiento le muestra. Quien
esencialmente carece de entendimiento no tiene
voluntad, pues no puede captar intelectualmente
las finalidades. A la luz de los conceptos actuales,
ampliando los conceptos aristotlicos, para poder
ejercer la autonoma se requieren algunas condiciones sine qua non: capacidad, posesin del
derecho, libertad e informacin adecuada.
La capacidad hace referencia al pleno uso de las
facultades intelectuales y el criterio suficiente
para juzgar los riesgos y alternativas, es el entendimiento aristotlico. La posesin del derecho es
la titularidad del derecho, bien o inters sobre el
cual el sujeto consiente el acto mdico. La libertad
es la posibilidad del ser de tomar por s mismo (es
decir, sin ser precedentemente determinado de
manera unvoca por nada) una direccin frente a
valores limitados conocidos, para elegir o no elegir. La informacin adecuada es el conocimiento
de las alternativas de tratamiento, de los beneficios esperados y las posibles complicaciones que
los procedimientos puedan generar sobre el paciente.
Si atendemos de manera honesta a las definiciones que hemos dado de beneficencia y autonoma, encontramos en dichas descripciones no
solo la esencia de lo que ellas constituyen, sino a

la vez unos lmites claros que permiten establecer
certeramente lo que no son. En mltiples ocasiones el desconocimiento de estos lmites conduce a actuaciones que pretenden ampararse en
el respeto por la autonoma, siendo en realidad
negligencia, o en la beneficencia tratndose en
realidad de paternalismo.
Hemos dicho que en la naturaleza de la relacin
mdico-paciente se impone el deber de actuar
para el beneficio del enfermo. La pregunta que
nos debemos entonces plantear es quin ha de
decidir qu es benfico para el enfermo? Mientras los mdicos piensen que por haber dedicado
parte de su vida al estudio de las condiciones de
salud y enfermedad de los individuos son poseedores del derecho de decisin absoluto sobre lo
que es bueno o malo, no cabe duda que la respuesta ser: el mdico. No obstante, es claro que
la respuesta surge de la falsa premisa de la posesin del conocimiento absoluto, hecho evidentemente ficticio al que hay que agregar la total ausencia de la participacin del objeto de la decisin
(el enfermo), por lo que conduce a una respuesta
naturalmente errada. Este tan frecuentemente cometido desatino constituye el extremo conocido
como paternalismo.
El paternalismo en trminos generales consiste en
actuar en forma tal, que se cree que se est protegiendo o resguardando el inters de un individuo,
aunque el obrar de esta manera vaya en contra de
su voluntad inmediata o de su libertad de escoger. Es en esta circunstancia en que una mal comprendida beneficencia lesionara el derecho de
autonoma. (Esto realmente no es beneficencia).
Por otra parte, al no reconocer la incapacidad del
individuo (ausencia de capacidad, libertad, posesin del derecho o informacin adecuada) para
ejercer su autonoma y permitirle deliberar sin
que pueda hacerlo, incurrimos en una falta por
omisin, que denominamos negligencia. La negligencia es el descuido u omisin respecto a la
conducta que se debe observar, y es una de las
causales de culpa, que segn la doctrina jurdica
se presenta cuando el agente no previ los efectos nocivos de su acto habiendo podido preverlos
o cuando a pesar de haberlos previsto, confi imprudentemente en poderlos evitar....

En la situacin descrita, una mal comprendida
autonoma, lesionara el principio de beneficencia, pero es obvio aqu, como lo fue en el extremo
opuesto, que si no se dan las condiciones para
el ejercicio de la autonoma capacidad, libertad,
posesin del derecho o informacin adecuada
no es autonoma lo que se practica y por lo tanto
no se le pueden atribuir a ella los deletreos efectos producidos.
EL EQUILIBRIO
A partir del origen de la relacin mdico-paciente
en algunos casos el paciente no podr practicar su
autonoma, pues la decisin respecto a esta no ha
surgido de una decisin voluntaria, sino de manera espontnea del mdico en caso de emergencia o por solicitud de terceros. En estos eventos el
mdico emprende su labor dirigido por el principio de beneficencia que, estrechamente ligado al
acto mdico, hace parte de su esencia.
Dos circunstancias adicionales han de ser consideradas: 1. Aquellas condiciones en las que se
determina que el paciente no pueda usar su autonoma y 2. La condicin en la cual el paciente
desea transferir parte de su autonoma al mdico
porque confa que actuar de la mejor manera.
Siempre que sea posible el paciente debe tener el
derecho de decidir autnomamente sobre lo que
le conviene, es obligacin del mdico de manera
sincera y desinteresada orientarlo e informarle sobre las posibles opciones. En este tipo de relacin
no hay contraposicin beneficencia-autonoma
pues se cuenta con el paciente para decidir lo
mejor (lo que lo beneficie).
Hemos ya descrito desde las definiciones las condiciones que limitan la autonoma y solo bastara
agregar la enorme importancia de la informacin
en este proceso. La informacin que se presente
al paciente debe ser verdadera, clara, completa y
discutida con l mismo. Es un derecho esencial
del paciente para poner en ejercicio su libertad a
la vez que se constituye en deber del mdico.
595

Se insiste en la necesidad de la existencia de un
documento en donde expresamente se consienta
la prctica del acto mdico. Los mdicos han prestado particular atencin a los procedimientos invasivos, olvidando que cualquier tratamiento puede presentar riesgos y efectos secundarios que
deben ser conocidos por el enfermo y expresamente aceptados en forma documental (en casos
de emergencia el documento debe obviarse por
estar en peligro la vida del paciente, dejando una
clara nota a este respecto en la historia clnica).
El esplendoroso avance de la ciencia biomdica
se ha logrado mediante la investigacin. La investigacin se realiza en el laboratorio, con la experimentacin en animales y, en forma creciente, con
estudios clnicos aleatorizados. En estos ltimos
con frecuencia se debe comparar la accin de
medicamentos noveles contra la de placebos y,
por supuesto, aqu ya se presentan dilemas ticos.
Y qu decir de los estudios para defender la industria del tabaco? Es lcito, desde la perspectiva
tica, que los mdicos participen? Y los conflictos
de inters cuando un mdico participa en estudios financiados por la industria farmacutica? La
genmica tambin plantea desafos ticos.
Algunos de los nuevos sistemas de atencin de
la salud han creado un ambiente mercantilista
en el ejercicio profesional. El mdico, que se ha
educado en el marco de la tica hipocrtica, se ve
ahora enfrentado a graves dilemas pertinentes al
comercialismo obligatorio en que tiene que obrar.
Adems, el mdico tambin se ve obligado a confrontar ruptura de la confidencialidad cuando los
aseguradores intermediarios exigen explicaciones
sobre una determinada prescripcin farmacolgica o la solicitud de exmenes diagnsticos sofisticados. Los derechos del paciente en cuanto a recibir la mejor atencin posible se ven vulnerados
por decisiones burocrticas de los intermediarios
aseguradores.
La educacin mdica moderna incluye amplios
programas de biotica y tica mdica. Falta comprobar si la educacin en tica habr de formar
doctores ticos en los tiempos actuales de mercantilismo de la atencin de la salud.
596
En los servicios de urgencias el mdico, ms que

en ningn otro escenario, debe actuar segn el
imperativo hipocrtico en el contexto de los sacrosantos valores de la medicina.
CONCLUSIONES
1. El ejercicio mdico se fundamenta hoy en los
tres pilares ticos de Autonoma, Beneficencia y Justicia.
2. El anlisis cuidadoso y el conocimiento real
de los principios de Beneficencia y Autonoma permiten determinar que entre ellos no
hay oposicin, pues ninguno mira objeto distinto que el bien del paciente.
3. La oposicin surge cuando se desvirta la
beneficencia en paternalismo lesionando la
autonoma, o la autonoma en negligencia
atentando contra el beneficio.
4. Es deber del mdico de urgencias ver en el
paciente a la persona integral que ante la enfermedad requiere su ayuda, pero que mientras pueda ha de ser libre de ejercer su voluntad.
5. El mdico de urgencias siempre debe tener
presente que el beneficio del paciente es
su obligacin, y actuar con autonoma en la
toma de decisiones tanto diagnsticas como
teraputicas.
1. Alderman J. Ethical implications of physician involvement in lawsuits on behalf of
the tobacco industry. J Law Med Ethics 2007;
35:692-8.
2. Campbell AV, Chin J, Voo TC. How can we
know that ethics education produces ethical
doctors? Med Teach 2007; 29:431-6.
3. Daugherty CK, Ratain MJ, Emanuel EJ, et al.
Ethical, scientific and regulatory perspectives
regarding the use of placebos in cancer clinical trials. J Clin Oncol 2008; 10; 26:1371-8.

4. Iyalomhe GB, Imomoh PA. Ethics of clinical
trials. Niger J Med 2007; 16:301-6.
5. Kassirer JP. Commercialism and medicine: an
overview. Camb Q Health Ethics 2007; 16:377-86.
6. Lobo Antunes J. Conflicts of interest in medical practice. Adv Tech Stand Neurosurg 2007;
32:25-39.
7. McDougall R, Sokol DK. The ethical junior: a
typology of ethical problems faced by house
officers. J R Soc Med 2008; 101:67-70.
8. Mujovic-Zornic H. Legislation and patients
rights: some necessary remarks. Med Law
2007; 26:709-19.
9. Offit K, Thom P. Ethical and legal aspects of
cancer genetic testing. Semin Oncol 2007;
34:435-43.
10. Ott A. Reviews in medical ethics. One

goal? One consensus? One more trip
to the drawing board: a review of global
bioethics: the collapse of consensus. J Law
Med Ethics 2007; 35:748-50.
11. Ramsey KM, Weijer C. Ethics of surgical training in developing countries. World J Surg
2007; 31:2067-9.
12. Recupero PR. Ethics of medical records and
professional communications. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2008; 17:37-51.
13. Rodwin MA. Medical commerce, physician entrepreneurialism and conflicts
of interest. Camb Q Healthc Ethics 2007;
16:387-97.
597

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