SOLICITUD DE BENEFICIO ADICIONAL GRATUITO

Odontolgico / Odontolgico para Hijos

Beneficio: Marque con una X el beneficio a solicitar
Odontolgico para Hijos

USO EXCLUSIVO MUTUAL

Fecha Recepcin Mutual

Odontolgico:
Asegurado Titular

Cnyuge

Hijo

N OT

1. Antecedentes Contratante
Nombre:

Rut:

Domicilio:

Ciudad:

E-mail:

Telfonos:

2. Antecedentes del Asegurado (slo si es distinto del Contratante)

Nombre:

Rut:

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Domicilio:

Ciudad:

E-mail:

Telfonos:

3. Nombre Completo de la persona que realiz la prestacin:

4. Antecedentes de Pago
Envo por correo a su domicilio
Envo por correo a otra direccin:
Entregar en Agencia de:
Transferencia Bancaria (Siempre que el Titular de la Cuenta corresponda al Asegurado Titular o Contratante)
Nombre Titular Cuenta:

Rut:

N de Cuenta:

Banco:

Correo Electrnico:

Tipo Cuenta*:

(*) Criterio de Clasificacin de Cuentas:

Clasificacin

Cuenta Corriente

Cuenta de Ahorro

Cuenta Vista

Tipo de Cuenta

Cuenta Corriente
Cuenta Joven
Cuenta Prima

Cuenta de Ahorro

Cuenta Vista
Chequera Electrnica
Cuenta RUT

Declaro aceptar que, si por razones ajenas a la Mutual de Seguros de Chile, la transferencia en la indicada cuenta fuera
rechazada por el Banco, el Beneficio Adicional Gratuito sea enviado por medio de un cheque a mi direccin particular u
otra direccin o entregado en agencia de Mutual, segn la siguiente eleccin:
Envo por correo a su domicilio
Envo por correo a otra direccin:
Entregar en Agencia de:

(Contina al dorso)
600 626 7311 | (32)2326707 | www.mutualdeseguros.cl | contacto@mutualdeseguros.cl

5. Documentos y Requisitos
Documentos
1. Solicitud de Beneficio firmada por el Asegurado Titular.
2. Certificado Odontolgico debidamente completado, firmado y timbrado por el Cirujano Dentista (anexado al formulario
de solicitud del beneficio).
3. Bono, Programa o Reembolso, correspondientes al tratamiento odontolgico:
- Beneficio Odontolgico para Hijos: Endodoncia, ortodoncia o ambos.
- Beneficio Odontolgico: Prtesis, implante dental, corona o consulta dental.
4. En caso de existir Boletas No Bonificadas correspondientes a la prestacin odontolgica; debern estar timbradas
como No Bonificable por su Sistema de Salud, exceptuando el caso de FONASA.
5. Los documentos debern ser presentados en original, o bien, fotocopia legalizada ante Notario o timbrados por Bienestar*.
Requisitos Generales
1. El Hijo debe encontrarse incorporado en la pliza.
2. Lmite de Otorgamiento:
- Beneficio Odontolgico para Hijos: 1 vez en un perodo de 365 das por cada Hijo incorporado en la pliza con
derecho a beneficio, a contar de la fecha de pago del tratamiento o prestacin odontolgica.
- Beneficio Odontolgico: 1 vez en un perodo de 365 das para el Asegurado Titular, Cnyuge e Hijos incorporados
en la pliza con derecho al beneficio, a contar de la fecha de pago del tratamiento o prestacin odontolgica.
3. Plazo Presentacin: 120 das contados a partir de la fecha de pago del tratamiento o prestacin odontolgica.
4. Antigedad Mnima: 3 meses contados desde la fecha de vigencia de la pliza y de la fecha de incorporacin del componente, a la fecha de pago del tratamiento o prestacin odontolgica.
5.
6.
7.
8.

Debe encontrarse al da en el pago de sus primas y sin prstamo de revalidacin vigente.

La prestacin odontolgica debe realizarse dentro del territorio nacional.
El Asegurado Titular y el beneficiario de esta ayuda deben encontrarse con vida al momento de solicitar el beneficio.
Las personas que no posean Sistema de Salud a la fecha de pago del tratamiento o prestacin odontolgica, debern
presentar una declaracin jurada firmada ante Notario, la cual indique dicha situacin, adjuntando la facturas o boletas
originales.

Nota: Las personas que no posean Sistema de Salud a la fecha de pago de la prestacin oftalmolgica, debern presentar una
declaracin jurada firmada ante Notario, que indique dicha situacin, adjuntando facturas o boletas originales.

Declaracin del Solicitante: Declaro haber ledo detenidamente los documentos y requisitos asociados al beneficio que
estoy solicitando, aceptando con pleno conocimiento que son para fundar la presente solicitud, de modo que Mutual de
Seguros de Chile, evale y determine finalmente si procede o no el otorgamiento de la ayuda que se solicita.
(*)Bienestar: Se entender por tal, al respectivo departamento de bienestar o asistencia perteneciente a una empresa o
entidad a la cual, el Asegurado Titular pertenezca.

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FIRMA CONTRATANTE

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V B FUNCIONARIO

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V B JEFE AGENCIA

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CERTIFICADO ODONTOLGICO
(Para presentar Beneficio Odontolgico y Beneficio Odontolgico para Hijos)
1. Antecedentes del Paciente y Tratamiento:
Nombre Completo Paciente:
Procedimiento Realizado:

Beneficio Odontolgico:

Beneficio Odontolgico para Hijos:

Corona

Prtesis

Implante Dental

Consulta Dental*

Valor Tratamiento: $

Endodoncia
Fecha Tratamiento:

Ortodoncia
/

Ambas

2. Antecedentes del Cirujano Dentista Tratante:

Nombre Cirujano Dentista Tratante:
Rut:
Direccin Consulta Mdica:
Telfono:
Nota: Este documento se entender como vlido slo en el caso de que se presente debidamente firmado y timbrado por el Dentista
Tratante.

Documento para ser presentado en las Agencias de Mutual de Seguros de Chile, la cual se compromete a no hacer otro
uso de la informacin aqu entregada, sino para el que ha sido solicitada.

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FIRMA Y TIMBRE DENTISTA
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