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Procedimientos Tecnicos en Urgencias Quezada PDF
Procedimientos Tecnicos en Urgencias Quezada PDF
Asensio, Juan A.
Division of Trauma and Critical Care. Department of
Surgery. University of Miami Miller School of Medicine
Ryder Trauma Center. Miami, EE.UU.
Gmez-Leyva, Gonzalo
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario
de Salamanca
Heering, Christian
UCI Quirrgica. Servicio de Anestesiologa
y Reanimacin. Hospital Clnic Barcelona.
Universidad de Barcelona
Pardo, Marcela
Division of Trauma and Critical Care. Department
of Surgery. University of Southern California Keck
School of Medicine. LAC+USC Medical Center.
Los Angeles, EE.UU.
Pascual Gmez, Julio
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario
de Salamanca
de la Pea Garca, Joaqun
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario
Marqus de Valdecilla. Santander
Petrone, Patrizio
Division of Trauma and Critical Care.
Department of Surgery. University of Southern
California Keck School of Medicine. LAC+USC
Medical Center. Los Angeles, California. EE.UU.
Pinsky, Michael R.
Professor of Critical Care Medicine, Bioengineering,
Cardiovascular Disease and Anesthesiology
University of Pittsburgh. EE.UU.
Placer Martnez, Jorge Ramn
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital
Universitario Marqus de Valdecila. Santander
Pronovost, Peter
Departmento de Anestesiologa y Cuidados Intensivos.
Facultad de Medicina. Johns Hopkins University.
Baltimore. EE.UU.
Rodrguez-Paz, Jos M.
Departmento de Anestesiologa y Cuidados Intensivos.
Facultad de Medicina. Johns Hopkins University
Baltimore. EE.UU.
Roiz Gonzlez, Mara Isabel
Medicina Familiar y Comunitaria. SUAP.
San Vicente de la Barquera. Cantabria
Royuela Martnez, Natalia
Unidad Coronaria. Hospital Universitario
Marqus de Valdecilla. Santander
Rubio Surez, Antonio
Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital
Universitario Marqus de Valdecilla.
Santander
Ruiz Lera, Marta
Unidad de Hemodinmica y Cardiologa
Intervencionista. Hospital Universitario
Marqus de Valdecilla. Santander
San Jos Garagarza, Jse Mara
Unidad Coronaria. Hospital Universitario
Marqus de Valdecilla. Santander
Snchez Moreno, Laura
Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario
Marqus de Valdecilla. Santander
Santidrian Miguel, Jos Pedro
Unidad de Terapia Hiperbarica. Hospital
Universitario Marqus de Valdecilla. Santander
Sanz Gimnez-Rico, Juan Ramn
Servicio de Ciruga Plstica y Reconstructiva.
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Santander
Solar Herrero, Ana
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin.
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Santander
Sota Arce, Ral
Servico de Traumatologa y Ciruga Ortopdica.
Hospital Sierrallana. Torrelavega. Cantabria
PRESENTACIN
Tiene el lector entre sus manos una obra que cualquier profesional de la medicina, independientemente de
su especialidad, dedicacin, lugar de trabajo, o antigedad en el desarrollo de su profesin, deseara tener en
su biblioteca. El motivo de tal afirmacin se basa en que si algo esencial ha caracterizado el desarrollo de la
medicina moderna en los ltimos 30 40 aos ha sido el avance tecnolgico, y, sustentado en l, las diferentes
tcnicas diagnsticas y teraputicas.
El desarrollo de la ecografa, las decenas de dispositivos disponibles en la actualidad para la permeabilizacin de la va area, los sistemas de monitorizacin hemodinmica no invasiva o mnimamente invasiva, la evolucin de la neuromonitorizacin y ms de un centenar de tcnicas son revisadas y puestas al da en los diferentes
captulos de la obra.
El aprendizaje de un determinado procedimiento tcnico se basa en el principio de ensayo y error y, a veces,
es complicado transmitir algo eminentemente prctico, fruto de la experiencia en un texto escrito. Aunque requiere un gran esfuerzo, es de sentido comn recopilar la prctica totalidad de las tcnicas en una nica obra,
la cual es vlida tanto como consulta como de lectura espordica. La independencia de los captulos entre s favorece su lectura independiente y cmoda, al no existir relacin relevante entre ellos.
De los editores de la obra poco hay que aadir pues son de sobra conocidos en sus mbitos de actuacin. Los
avalan sus abultados currculos y su amplia actividad docente. Cualquier actividad que se ha desarrollado en nuestra Comunidad Autnoma, en el mbito de la docencia mdica de la urgencia, emergencia, o medicina crtica,
ha contado con su presencia o direccin y su impulso y dedicacin han sido esenciales para el desarrollo de los
diferentes programas. Como es lgico, y en base a lo anterior han sabido rodearse para la elaboracin de esta
obra de los mejores lderes nacionales e internacionales en cada uno de los diferentes captulos lo que le aade
al texto una trascendencia que sobrepasa nuestras fronteras.
Quisiera finalmente, como Gerente del Hospital donde desarrollan su ejercicio profesional, agradecerles a
travs de esta carta de presentacin la dedicacin e ilusin que depositan tanto en el desarrollo de su actividad
asistencial como en el mbito de la docencia.
Espero que esta obra sirva de ejemplo a las nuevas generaciones en periodo de formacin como estmulo en
su devenir profesional, comprobando la viabilidad y complemento de la asistencia clnica, la docencia y la producin cientfica.
PRLOGO
El lector encontrar en este libro una revisin exhaustiva de las tcnicas y los procedimientos ms importantes usados para el cuidado del paciente con enfermedad crtica, en el contexto del departamento de urgencias o en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Los directores son el Dr. Jos Manuel Rabanal y el Dr. Antonio Quesada, ambos bien conocidos por todos
nosotros. Con distintos antecedentes, ya que el Dr. Jos Manuel Rabanal procede del campo de la anestesia y el
Dr. Antonio Quesada es un mdico de cuidados intensivos, los dos han dedicado una parte significativa de sus
vidas profesionales al cuidado de pacientes con traumatismos en situacin crtica. Y los dos se han centrado en
los aspectos docentes de nuestra profesin, con numerosas presentaciones, manuscritos, cursos y libros, dedicados sobre todo a la importancia de la simulacin y el entrenamiento prctico para el desarrollo de las capacidades exigidas por el cuidado de esos pacientes.
El libro que tienen ustedes ahora en sus manos comprende ms de 70 captulos y 1.000 pginas, y constituye
el resultado de ms de tres aos de trabajo por parte de un distinguido grupo de expertos nacionales e internacionales, de varias instituciones y diversos pases de todo el mundo.
Dividido en captulos principales de acuerdo con los rganos y sistemas mayores, el libro no olvida procedimientos que se suelen pasar por alto en esta clase de obras, como las recomendaciones para hacer frente a las
catstrofes. Como clnico, como mdico de cuidados intensivos que debe acceder a la fisiologa a la cabecera
de la cama con fines de diagnstico y para medir los resultados de la terapia, esas tcnicas son cruciales para
obtener un conocimiento ptimo de los trastornos fisiolgicos exhibidos por el paciente con enfermedad crtica y para evaluar la extensin en la que se pueden prevenir la disfuncin de rganos adicionales y minimizar
los acontecimientos adversos con las intervenciones teraputicas. Para poder hacerlo a la cabecera de la cama,
aplicando los hallazgos procedentes del banco de prueba y el laboratorio para mejorar la calidad y la cantidad
de vida de nuestros pacientes, de acuerdo con sus expectativas y deseos, contamos con la ciencia y el arte de la
medicina de cuidados crticos. La pericia en este campo slo se puede conseguir a travs de un largo y difcil proceso que mezcla el conocimiento cientfico correcto (anatmico, fisiolgico o de otro tipo) con la cantidad apropiada de conocimiento humano, aprendiendo a acceder y respetar al ser humano tendido delante nuestra en
toda su complejidad.
Pero para el xito de la mezcla son cruciales las capacidades aprendidas a travs de un largo y difcil proceso
de educacin y entrenamiento. Los libros como ste nos permiten compartir la pericia y los consejos de los expertos en el campo, lo que minimiza la dificultad del proceso y aumenta la efectividad y la seguridad del resultado.
Por ltimo, debemos resaltar que este libro termina con un captulo sobre los fundamentos de la seguridad
del paciente. Eso demuestra el grado de acuerdo de los autores con nosotros, puesto que el tema de la seguridad del paciente fue elegido este ao por la European Society of Intensive Care Medicine como lema de nuestro
congreso anual, como argumento central de nuestro libro anual y como tema de una colaboracin internacional masiva para llamar la atencin de los polticos y los medios de comunicacin hacia la importancia del problema.
La labor continuar durante el ao y conducir a una mesa redonda internacional y una declaracin conjunta en Viena el prximo octubre.
Por todas esas razones, el Dr. Jos Manuel Rabanal y el Dr. Antonio Quesada deben ser felicitados por su trabajo. Estoy seguro de que todos quienes practican esta difcil ciencia quedarn agradecidos por su ayuda. Muchas gracias y felicidades.
Rui Paulo Moreno
Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente, Hospital de Santo Antnio dos Capuchos,
Centro Hospitalar de Lisboa (Zona Central), Lisboa, Portugal.
Presidente de la European Society of Intensive Care Medicine.
Expresidente de la Portuguese Society of Intensive Care Medicine.
xallapo
Sistemas de oxigenoterapia
E. Tejerina lvarez, A. Fernndez Fernndez
INTRODUCCIN
La oxigenacin es el proceso de difusin pasiva de
oxgeno desde el alveolo hasta el capilar pulmonar,
dada la mayor presin parcial de oxgeno. La presin
parcial de oxgeno en el alveolo viene dada por la siguiente frmula:
tabolismo aerobio celular. El metabolismo aerobio requiere un equilibrio entre el transporte y el consumo
de oxgeno. La cantidad de oxgeno que es transportada desde los pulmones hasta los tejidos perifricos es
el resultado del volumen minuto cardiaco (ml/min) y
el contenido de oxgeno en la sangre arterial (ml de
O2/100 ml) segn la siguiente frmula:
El consumo de oxgeno es la cantidad de esta sustancia consumida por los tejidos. En la periferia, el oxgeno disuelto en el plasma pasa a las clulas, dada la
mayor presin parcial, y es utilizado a nivel mitocondrial. A medida que el oxgeno disuelto es consumido,
la hemoglobina cede oxgeno al plasma.
Se denomina hipoxemia a la disminucin de oxgeno
en la sangre. La principal indicacin de la oxigenoterapia es la prevencin o el tratamiento de la hipoxemia, y
el objetivo final de un tratamiento efectivo es la prevencin o resolucin de la hipoxia tisular. La hipoxia tisular
se produce cuando el aporte de oxgeno a las clulas es
insuficiente para cubrir las demandas metablicas de los
tejidos, o falla la utilizacin de oxgeno a nivel celular. La
hipoxia tisular se define por la existencia una PO2 intracelular inferior a 10 mm Hg o una PO2 mitocondrial
inferior a 6 mm Hg. Como definicin es vlida, pero no
es muy operativa porque no podemos medir ni la PO2
celular ni la mitocondrial en los pacientes.
CAUSAS DE HIPOXIA TISULAR
Clsicamente se distinguen cuatro formas de hipoxia:
1. Anxica: por insuficiente cesin de oxgeno del
pulmn a la sangre.
2. Anmica: por disminucin de la capacidad de transporte de oxgeno.
1
a) Hipoventilacin
Si la ventilacin alveolar disminuye, la presin arterial de CO2 (PaCO2) aumenta, lo que condiciona un
descenso de la presin alveolar de oxgeno, segn la
frmula de la PAO2.
Como resultado, disminuye la difusin de oxgeno
desde el alveolo hasta el capilar pulmonar. La hipoxemia debida a hipoventilacin se corrige fcilmente
con pequeos incrementos en la fraccin inspirada de
oxgeno (FiO2). Las anormalidades que pueden causar hipoventilacin incluyen:
Depresin del sistema nervioso central (SNC): intoxicacin farmacolgica, lesiones estructurales o isqumicas del SNC que afectan el centro respiratorio.
Sndrome de hipoventilacin-obesidad (sndrome
de Pickwick).
Alteracin de la conduccin nerviosa: esclerosis lateral amiotrfica, sndrome de Guillain-Barr, lesin medular cervical alta o parlisis del nervio frnico.
Debilidad muscular: miastenia gravis, parlisis diafragmtica idioptica, polimiositis, distrofia muscular o hipotiroidismo grave.
Alteraciones mecnicas de la pared torcica: cifoescoliosis o trax inestable.
Alteraciones de la va area superior: estenosis traqueal, amigdalitis, adenoiditis o epiglotitis.
Alteraciones de la va area inferior: fibrosis pulmonar o enfermedad pulmonar obstructiva.
Shunt o cortocircuito
b) Shunt
El shunt o cortocircuito derecha-izquierda ocurre
cuando la sangre retorna al sistema arterial perifrico
Hipoventilacin
Trastornos de difusin
Altitudes elevadas
Cuevas o sitios cerrados
Sistemas de oxigenoterapia
que tanto la perfusin como la ventilacin son heterogneas. La perfusin es mayor en las regiones basales que en las apicales, mientras que la ventilacin es
mayor en las regiones apicales que en las basales. En el
pulmn enfermo, la alteracin de la V/Q aumenta debido a una mayor heterogeneidad de ambas. La hipoxemia debida a la alteracin de la V/Q se puede corregir con la administracin de un flujo de bajo a moderado de oxgeno. Causas frecuentes de hipoxemia
secundaria a alteracin de la V/Q incluyen: enfermedad pulmonar obstructiva, patologa vascular pulmonar y enfermedades intersticiales.
La tcnica de los gases inertes permite medir la relacin ventilacin/perfusin en el pulmn. En esencia consiste en inyectar 6 gases con solubilidad distinta
en una vena. Posteriormente se analiza la concentracin de los mismos en sangre arterial y en gas espirado.
Cada gas se elimina del pulmn dependiendo de su solubilidad en la sangre y de la relacin V/Q. Con los
datos obtenidos de las concentraciones de los distintos
gases (arteria y gas), y con un programa de ordenador
de tipo prueba y error se construye un modelo pulmonar que se ajuste a los valores observados. Se obtienen 50 puntos, de los que 48 se refieren a unidades de determinadas relaciones V/Q. Un punto mide
el espacio muerto y otro el efecto shunt. Cuando se
construye la grfica con los gases inertes, en el eje Y se
ponen la ventilacin y la perfusin. La suma de todos
los puntos es la perfusin total (volumen minuto cardiaco) y la ventilacin pulmonar total. En el eje X en
escala logartmica se colocan las distintas unidades de
V/Q (Fig. 1).
d) Trastornos de difusin
Son raros como causa de hipoxemia y ocurren
cuando se produce una alteracin en el paso de oxgeno desde el alveolo al capilar pulmonar. Con frecuencia, es consecuencia de inflamacin alveolar y/o
intersticial y fibrosis, como en la patologa pulmonar
intersticial. En estas enfermedades, los trastornos de
difusin generalmente coexisten con alteraciones de
la relacin ventilacin-perfusin.
Los trastornos de difusin se caracterizan por ocasionar hipoxemia inducida o exarcerbada por el ejercicio, dado que, en reposo, la sangre atraviesa los capilares pulmonares relativamente despacio y generalmente se dispone de tiempo suficiente para que la oxigenacin ocurra incluso si existen trastornos en la difusin.
Normal
Shunt: 0 Espacio muerto: 16%
1,2
VA
EPOC basal
Shunt: 0 Espacio muerto: 19,4%
1,2
0,8
0,8
0,6
0,6
0,4
0,4
0,2
0,2
0
0,006
0,06
0,6
Cociente VA/Q
60
VA
0
0,006
(L/min)
0,06
0,6
Cociente VA/Q
60
(2)
Oxgeno lquido. El oxgeno en estado lquido a 183 C permite su almacenamiento en gran cantidad en un volumen pequeo. Se emplea en reservorios porttiles recargables, que resultan fcilmente transportables por su peso y tamao, y permiten disponer de 8 horas de oxgeno a un flujo
de 1-2 litros por minuto.
Balas de oxgeno comprimido. Son cilindros metlicos que almacenan oxgeno a alta presin (200
atmsferas). Estn disponibles en dos tamaos (5
o 50 litros), el ms grande contiene 10.000 litros
de oxgeno. Presentan el inconveniente de su
peso elevado, lo que limita la movilidad del paciente.
Concentradores de oxgeno. Son dispositivos conectados a la red elctrica, que toman el aire ambiente y, a travs de un filtro molecular, concentran
el oxgeno. Proporcionan un flujo mximo de 4
lpm. Se emplean en oxigenoterapia domiciliaria,
en pacientes con escasa movilidad.
Sistemas de oxigenoterapia
Oxigenacin hiperbrica
Flujo total
Aire
Oxgeno
FIGURA 5. Mascarilla tipo Venturi.
FIGURA 4. Mscara con reservorio.
Sistemas de oxigenoterapia
FIGURA 8. Calentador-nebulizador
con regulador de
concentracin de
oxgeno.
Tubo en T
El aporte de oxgeno a la pieza en T se realiza mediante un tubo corrugado. La concentracin de oxgeno se regula mediante el sistema Venturi.
Calentador-nebulizador con regulador de
concentracin de oxgeno (Fig. 8)
Es un dispositivo usado para administrar distintas
concentraciones de oxgeno con partculas de agua. La
mezcla de oxgeno-aire se hace en vaso con agua o suero
salino. Se produce un aerosol continuo, gracias a que
el alto flujo de oxgeno genera una presin negativa
que hace ascender el agua, incide en la superficie hdrica y choca contra una placa, fragmentando las gotas
de lquido. Se emplea para la administracin de oxgeno humedecido a pacientes con una va area artificial a travs de una pieza en T.
4. Otros sistemas
Baln autoinflable o amb y mascarilla (Fig. 9)
Se trata de un sistema diseado para la ventilacin
manual. El amb consta de tres partes: una bolsa autohinchable, una vlvula unidireccional y una conexin
a la fuente de oxgeno. Dispone de una bolsa reservorio
opcional que permite enriquecer la concentracin de
oxgeno hasta el 100%. Puede conectarse directamente
a un tubo endotraqueal prescindiendo de la mascarilla.
Ventilacin no invasiva con presin positiva (Fig. 10)
La ventilacin no invasiva (VNIV) con presin positiva consiste en una ventilacin asistida mecnicamente
sin la colocacin de una va area artificial, como un
tubo endotraqueal o una cnula de traqueostoma. Se
puede utilizar en pacientes conscientes y colaboradores,
y hemodinmicamente estables. El soporte ventilatorio se aplica a travs de una mascarilla nasal o facial, ajustada hermticamente y equipada con vlvulas limitadoras de la presin, o a travs de un casco tipo Helmet.
La ventilacin no invasiva mejora la ventilacin alveolar, la frecuencia respiratoria, el volumen corriente
y disminuye el trabajo respiratorio en pacientes seleccionados con insuficiencia respiratoria aguda. La VNIV
es beneficiosa en exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, edema pulmonar
cardiognico agudo, algunos tipos de insuficiencia res-
Sistemas de oxigenoterapia
Oxigenacin hiperbrica
El oxgeno hiperbrico es oxgeno al 100% administrado a una presin superior a la atmosfrica; con
su administracin aumenta de manera importante la
cantidad de oxgeno disuelto en sangre (hasta 23 veces),
sin que se modifique el oxgeno transportado por la
hemoglobina:
Contenido de O2 = O2 unido a la hemoglobina
+ O2 disuelto en el plasma
Contenido de O2 = gramos de hemoglobina x
1,34 x saturacin O2 + (0,003 x PO2)
De esta manera, bajo condiciones hiperbricas se
logra proporcionar una presin parcial de oxgeno en
sangre arterial de 2.000 mm Hg y una presin tisular
de oxgeno de casi 400 mm Hg. Adems de la enfermedad de descompresin o accidente de buceo, existen una serie de patologas, fundamentalmente el embolismo areo, la intoxicacin por monxido de carbono y las infecciones necrotizantes de partes blandas,
en las que se ha observado la utilidad del oxgeno hiperbrico en su tratamiento, bien como terapia de primera eleccin o coadyuvante con otros medios teraputicos.
Existen otras indicaciones que precisan nuevos estudios que confirmen los beneficios del oxgeno hiperbrico y justifiquen su uso, como intoxicacin por
cianuro, anemia severa, abscesos cerebrales actinomicticos, lesiones traumticas, trmicas o isqumicas agudas, lesiones tisulares por radioterapia, cicatrizacin de
lceras y preservacin de injertos cutneos.
HUMIDIFICACIN DEL OXGENO
En condiciones normales, durante la inspiracin
la va respiratoria superior, independientemente del
grado de humedad y temperatura ambiental, calienta
10
Sistemas de oxigenoterapia
9. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary
infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J
Med 2001; 344: 481.
10. Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, et al. Early noninvasive
ventilation averts extubation failure in patients at risk: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 164.
11. Tibbles PM, Edelsberg JS. Hyperbaric-oxygen therapy. N
Engl J Med 1996; 334: 1642.
12. Leach RM, Rees PJ, Wilmhurst P. Hyperbaric oxygen therapy. BMJ 1998; 317: 1140.
13. Roche-Campo F, Mozota-Duarte J, Trigeros-Martn JL,
Lpez-Jurado I, Freile-Garca E, Pina-Leita I. Embolismo
gaseoso cerebral por accidente de buceo. Med Intensiva
2005; 29: 240-3.
11
14. Snchez U, Quesada A, Santidrian J y cols. Oxigenoterapia hiperbrica: Experiencia propia. Madrid: ISMAR;
1987. p. 437-444.
15. Casado Flores J, Serrano A. Urgencias y tratamiento del
nio grave. Sntomas gua, tcnicas y procedimientos.
Madrid: Ergon; 2000.
16. Schacter EN, Littner MR, Luddy P, Beck GJ. Monitoring
of oxygen delivery systems in clinical practice. Crit Care
Med 1989; 87: 405-9.
17. Jenkinson SG. Oxygen toxicity. New Horiz 1993; 1: 504.
18. Flynn JT, Bancalari E, Snyder ES, et al. A cohort study
of transcutaneous oxygen tension and the incidence and
severity of retinopathy of prematurity. N Engl J Med 1992;
326: 1050.
INTRODUCCIN
La consecucin de una va area (VA) permeable
constituye una prioridad absoluta en el enfermo crtico. Tanto es as que, si un enfermo necesita permeabilizar su VA y ello no se realiza, cualquier otra maniobra teraputica fracasar. Los motivos por los que
un enfermo necesita que permeabilicen su VA son innumerables, pero bsicamente se reducen a tres frecuentemente solapados: 1) enfermo en coma; 2) enfermo con insuficiencia respiratoria grave; 3) paciente
con obstruccin aguda de la VA.
TCNICAS MANUALES DE DESOBSTRUCCIN
DE LA VA
Todo enfermo con disminucin del nivel de conciencia puede presentar por definicin obstruccin de
su VA. Ello constituye la primera causa de muerte evitable, dado que unas simples maniobras pueden desobstruirla haciendo reasumir una ventilacin eficaz si
el paciente presenta impulso ventilatorio. La causa
de obstruccin ms comn es la cada de la lengua hacia
la hipofaringe, con lo que el flujo areo se interrumpe.
Esta limitacin al flujo puede ser parcial, y se manifiesta
con ruidos respiratorios (ronquido, estridor), tiraje,
cornaje, incremento del trabajo respiratorio, depresin de las fosas supraclaviculares y esternal, y cianosis
variable. En caso de obstruccin completa, no existen ruidos respiratorios, nicamente movimientos torcicos ineficaces que evolucionan a la parada cardiorrespiratoria a los pocos minutos. En caso de que el paciente est en apnea, estas tcnicas permiten hacer la
ventilacin boca-boca, boca-nariz, o boca-nariz/boca de
forma eficaz, en lo que constituye el soporte vital bsico. Esencialmente las tcnicas manuales de desobstruccin de la VA son:
1. Hiperextensin cervical: con el paciente en decbito supino, una o las dos manos se apoyan sobre
14
Tamao
Prematuros
Neonatos - 3 meses
3 - 12 meses
1 - 5 aos
Nios > 5 aos
Adultos segn peso
000-00
0
1
2
3
4, 5, 6
15
hermeticidad sobre la facies del paciente. Los modelos ms recientes se evitan fabricar de caucho y se realizan con polivinilo trasparente lo que permite la identificacin de vmito o sangre mientras se realiza la ventilacin. El hinchado se realiza mediante jeringa a travs de un pequeo conector. El modelo ms clsico es
la de tipo Ohio, en la que la zona adaptada para el mentn presenta un hundimiento caracterstico, contrariamente a las de plstico, que son totalmente planas.
Un tipo especial de mascarillas para la edad peditrica
son las mascarillas de Rendell-Baker, desprovistas de
sellado neumtico y de superficie sinusoidal para adaptarse a la cara del infante (neonato o lactante).
Sea cual sea el modelo, existen varios tamaos (G
0, G 1, G 2, y G 3 para neonatos, lactantes y nios y G
4, G 5 y G 6 para adultos segn el peso) (Fig. 1).
La MF debe sostenerse con la mano izquierda apoyando y haciendo presin con el pulgar y el ndice, respectivamente, sobre zonas seas, en nariz y base del
labio inferior/mentn. Para mantener un buen sellado
y que no existan fugas (puede ocurrir fcilmente si hay
presencia de barba, deformaciones faciales, desdentados) se debe ejercer una presin suficiente en sentido caudal a la vez que se tracciona hacia arriba de la
mandbula al quedar anclados el resto de los dedos
sobre la arcada mandibular (subluxacin de la mandbula). Este ltimo gesto permite evitar la obstruccin
por cada de la lengua hacia atrs. En caso de que esto
ocurra, ser preciso colocar una cnula de Guedel o
cnula orofarngea. El error ms comn suele ser la
fuga de flujo por la zona no sujeta de la MF, si se produce es recomendable bascular discretamente la mascarilla hacia ese lado.
16
FIGURA 3. Bolsa reservorio adaptable a baln autohinchable (AMBU). Litros a suministrar a la bolsa y fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) alcanzada.
FIGURA 5. Tubo traqueal convencional de PVC de dimetro interno de 7 mm: conector universal, baln para sellado
y proteccin traqueal, orificio de seguridad de Murphy, sistema vlvula-baln para hinchado de manguito traqueal.
gurgitacin, debe vigilarse la aparicin de este fenmeno y procurar evitar las presiones excesivas al ventilar, dado que abren el esfnter esofgico superior
permitiendo la entrada de gas en el estmago. Cabe
tambin la malfuncin de la vlvula, al quedar ocluida
durante la espiracin, provocando barotrauma. Con
las reesterilizaciones y la humedad, la goma puede sufrir roturas y fisuras condicionantes de fugas durante
la ventilacin; se hace necesario comprobar previamente a su uso la estanqueidad del sistema (se ocluye
la salida mientras se comprime el baln). Para evitar
la transmisin de infecciones o la necesidad de esterilizaciones repetidas se debe interponer un filtro antibacteriano entre la mascarilla y el amb (Fig. 4).
Los ambs peditricos o de neonatos van provistos
de una vlvula de sobrepresin para evitar el barotrauma de forma que al alcanzar una presin positiva
Intubacin endotraqueal
La intubacin endotraqueal (IET) constituye la tcnica estndar para la colocacin de una sonda intratraqueal en las situaciones crticas que se requiera. Sigue
constituyendo el gold standar en el manejo de la VA,
dado que mediante un conector de 15 mm nos permite
asistir la ventilacin de forma adecuada. Sus indicaciones son: facilitar la ventilacin y mejorar la oxigenacin, proteger la VA inferior de vmitos, regurgitacin, sangrado o de cualquier otro material o cuerpo
extrao, as como permitir la aspiracin de secreciones traqueobronquiales (Fig. 5).
Tcnica de intubacin orotraqueal
Comenzaremos diciendo que la IET es una maniobra de al menos dos personas, una que realiza la tcnica y otra que la asiste; en algunas situaciones (pacientes con lesin de columna cervical) la maniobra se
realiza con tres personas (Tabla II). Para la intubacin
orotraqueal (IOT) bajo laringoscopia directa, el paciente debe colocarse en decbito supino colocando
una almohadilla de 8-10 cm bajo el occipucio, con ello
se flexiona ligeramente el cuello. Posteriormente se hiperextiende el occipucio (unin atloido-axoidea), de
forma que quedan alineados el eje oral-farngeo-larngeo al realizar la laringoscopia (posicin de olfateo),
de forma que el trayecto entre los incisivos y la glotis
sea los ms recto posible (Fig. 6A).
La mesa donde reposa el paciente debe colocarse,
a ser posible, de forma que la cabeza del paciente quede
17
FIGURA 6B. Insercin de la pala del laringoscopio en profundidad hasta alcanzar la vallcula (surco glosoepigltico)
para exponer la glotis.
A
B
C
A
A
B
C
B
B
C
FIGURA 6A. Aproximacin de los ejes oral (A), farngeo (B)
y traqueal (C) al adoptar la posicin de olfateo mediante
flexin del cuello y extensin del occipucio durante la intubacin orotraqueal.
recta. Su identificacin permitir la exposicin del orificio gltico al introducir la punta de la pala en el surco
18
FIGURA 8. Laringoscopio desmontado mostrando sus componentes: palas de diferentes tamaos, pilas, mango, bombillas.
19
20
D.I.
Equivalente tubo
traqueotoma
2,5
3-3,5
3,5-4
16 + edad/4
7,5-8
7-8
8-10
00-0
0-1
1-2
2-4
5
5
5
21
II
III
IV
FIGURA 9. Graduacin de calidad en visin gltica segn Cormack-Lehane: grado I: visin total de glotis. Grado II: visin de
comisura posterior gltica. Grado III: visin de epiglotis, no visin gltica. Grado IV: ausencia de visin gltica y epigltica.
22
FIGURA 10. Realizacin de la maniobra BURP: manipulacin hacia arriba (ceflica), hacia la derecha y en profundidad de la laringe.
con el laringoscopio, forzar la posicin de olfateo, aplicacin de presin o manipulacin externa de la laringe,
cambio de pala, mltiples intentos de laringoscopia.
Signos clnicos predictivos de dificultad a la intubacin: constituyen caractersticas anatmicas que dificultan la alineacin de los tres ejes (oral, farngeo, larngeo), de los que los ms representativos estn el cuello corto y musculoso, incisivos prominentes, boca larga
y estrecha, paladar largo y arqueado. Aunque a nivel
de la IET urgente es difcil proceder a la exploracin
anatmica de la VA, es recomendable conocer los signos predictores de IET difcil:
Estudio de la cara y relieve frontal: presencia de cicatrices retrctiles faciales o cervicales, malformaciones o traumatismos faciales, asimetra mandibular, limitacin en la apertura oral (articulacin
temporomandibular), distancia interincisiva menor
a 2 cm, macroglosia.
Estudio del perfil de la cara: la presencia de retrognatia (la punta de la barbilla se encuentra 2-3
cm detrs de una lnea vertical tangencial a la arcada dentaria) constituye una dificultad a la IET.
Articulacin atlanto-occipital: la limitacin de la
extensin de esta articulacin dificulta la IET.
23
INTRODUCCIN
El primer objetivo de la atencin inicial del paciente
crtico, segn todos los protocolos de reanimacin bsica y avanzada, consiste en controlar la va area, para
permitir una adecuada oxigenacin y ventilacin al paciente. Si no se realiza correctamente, cualquier otra
maniobra de reanimacin posterior no ser efectiva, y
se podrn ocasionar lesiones neurolgicas irreversibles
o incluso la muerte.
Para un ptimo abordaje de los escenarios posibles
hay que tener un conocimiento adecuado de las particularidades anatmicas de la va area, de los signos
y sntomas que reflejan un compromiso ventilatorio,
de las posibles lesiones que pueden afectar a la propia
va area o a la columna cervical, de las tcnicas y material necesarios para su control y de los planes y protocolos de actuacin.
Ms an, la toma de decisiones a menudo tiene que
hacerse en segundos o minutos, basndose tan slo en
datos obtenidos de una somera evaluacin clnica y en
ambientes en ocasiones no controlados (sobre todo en
el mbito extrahospitalario). Hay que integrar mltiples habilidades cognitivas y prcticas y, adems, aplicarlas trabajando simultneamente con otros profesionales, con los que es necesario comunicarse y, a veces,
dirigir.
Adems, en los ltimos aos el material necesario
para dicho manejo ha experimentado un avance extraordinario. Han aparecido en el mercado mltiples
dispositivos, que adems han obligado a modificar progresivamente la actuacin dentro de los protocolos clnicos.
As pues, el lograr un adecuado entrenamiento en
el manejo de la va area es dificultoso, ya que se deben
adquirir, no slo los tradicionales conocimientos tericos y habilidades prcticas, sino tambin ensayar en
la toma de decisiones y el modo de trabajar en equipo.
26
Fallo en la intubacin*
S
No
Repertir intubacin
Sin xito
Sin xito
27
FIGURA 4. GlideScope.
28
FIGURA 5. Airtraq.
Adems, es posible intentar la intubacin nasotraqueal bajo laringoscopia directa con ayuda de pinzas de Magill, o a ciegas.
MTODOS ALTERNATIVOS NO INVASIVOS
Durante la reanimacin del paciente crtico el control de la va area mediante mtodos convencionales
puede resultar complejo. Puede existir dificultad para
la ventilacin con mascarilla facial, para la intubacin
endotraqueal mediante laringoscopia o para ambas
(Tabla I). O pueden existir lesiones, como traumatismos faciales, que impidan su control mediante estos
mtodos. Para evitar la aparicin de hipoxemia, hipercapnia, alteraciones metablicas, secuelas neurolgicas o muerte, se debe valorar precozmente el empleo de otros mtodos alternativos.
Las tcnicas alternativas para el control de la va area
se clasifican dependiendo de si se establece una solucin
de continuidad o no, en invasivas y no invasivas.
Dispositivos supraglticos con sello perilarngeo
con baln (mascarillas larngeas)
Mascarillas larngeas reutilizables
a. Mascarilla larngea clsica o estndar (Fig. 8)
Consiste en un tubo curvado abierto en el extremo
distal en una pequea mascarilla elptica con reborde
externo hinchable y dos barras verticales elsticas en
la luz que impiden la obstruccin del tubo por la epiglotis. En el extremo proximal tiene un conector estndar. La mascarilla se infla a travs de un tubo fino
flexible y una vlvula conectados al reborde hinchable.
Est disponible en diversos tamaos (Tabla II).
La mascarilla larngea ha de situarse sobre la laringe, enfrente de la apertura gltica, con la punta
insinuada en el esfnter esofgico superior.
Su utilizacin se ha generalizado debido a que es
poco invasiva; se coloca de modo rpido y fcil, puede
emplearse desde neonatos a adultos de gran tamao.
Adems, permite la ventilacin espontnea y con presin positiva, y es de primera utilidad, no slo para el
manejo general de la va area, sino en el caso de intubaciones difciles.
Existen numerosas tcnicas para su colocacin descritas en la literatura mdica, lo que indica su facilidad
de insercin. Aqu se describe la recomendada por el
inventor, AIJ Brain. En primer lugar se desinfla la mascarilla mientras se presiona el manguito contra una su-
29
Volumen de inflado
Paciente
N 1
N 1,5
N 2
N 2,5
N 3
N 4
N 5
N 6
Hasta 4 ml
Hasta 7 ml
Hasta 10 ml
Hasta 14 ml
Hasta 20 ml
Hasta 30 ml
Hasta 40 ml
Hasta 50 ml
Neonato, hasta 5 kg
5-10 kg
10-20 kg
20-30 kg
30-50 kg
50-70 kg
70-100 kg
> 100 kg
Continuar la presin hasta pasada la base de la lengua, momento en el que se aprecia una resistencia, correspondiente al posicionamiento de la punta de la
mascarilla en el esfnter esofgico superior (Figs. 11 y
12). Inflar el manguito, lo que har protruir ligeramente la mascarilla, fijar adecuadamente y conectar a
un sistema de ventilacin a presin positiva.
Otra tcnica de insercin frecuentemente utilizada
consiste en su colocacin con el manguito ligeramente
hinchado desde el principio.
Su principal problema radica en que no asla la va
area de la digestiva, pudindose producir aspiracin
pulmonar. As, est limitado su uso en pacientes con
riesgo de regurgitacin pasiva del contenido digestivo
o vmito, es decir, pacientes con el estmago lleno,
leo, hernia de hiato, obesidad extrema, acalasia, diabetes avanzada y embarazadas.
Su inadecuada colocacin puede producir obstruccin de la va area por desplazamiento caudal de
la epiglotis o por penetracin de la punta de la mascarilla en la apertura gltica. Pueden lesionarse las
estructuras farngeas o larngeas durante su utilizacin.
Su empleo puede estar limitado en pacientes con
distensibilidad pulmonar disminuida, ya que suelen
FIGURA 9.
FIGURA 10.
FIGURA 11.
FIGURA 12.
30
Tamao
Volumen
de inflado
(mximo)
Paciente
Dimetro tubo
orogstrico
(mximo)
N 1?
N 2
N 21/2
N 3
N 4
N 5
7 ml
10 ml
14 ml
20 ml
30 ml
40 ml
5-10 kg
10-20 kg
20-30 kg
30-50 kg
50-70 kg
70-100 kg
10 fr
10 fr
14 fr
16 fr
16 fr
18 fr
31
Volumen
de inflado
Tamao (mximo)
Paciente
Tamao de tubo
endotraqueal
N 3
N 4
N 5
30-50 kg
50- 70 kg
70-100 kg
6/6,5/7/7,5/8 mm
6/6,5/7/7,5/8 mm
6/6,5/7/7,5/8 mm
Hasta 20 ml
Hasta 30 ml
Hasta 40 ml
32
33
34
8
9
10
11
25
30
35
40
Presin de fuga
orofarngea (cm agua)
60
70
80
90
24 4
31 5
37 3
40 1
areas superiores a 20-25 cm de agua. Slo estn disponibles para adultos. El tamao elegido, el volumen
de inflado, la tcnica de fijacin, el grado de relajacin
muscular y la posicin de la cabeza y cuello pueden influir en la eficacia del sello establecido.
Dispositivos supraglticos con sello farngeo
y sello esofgico reutilizables (tubo larngeo)
Es un tubo de silicona de una sola luz con dos balones de baja presin, uno orofarngeo y otro esofgico, y dos luces, una proximal y otra distal, situada
entre los dos balones (Fig. 22).
Se inserta en la orofaringe, con la cabeza del paciente situada en posicin neutra, hasta que se nota
una resistencia, momento en el que se hinchan ambos
balones. El baln proximal cierra la orofaringe y el distal el esfago, quedando el orificio de ventilacin situado entre ambos enfrente de las cuerdas vocales.
Existen 3 tamaos para adultos dependiendo de su
altura (Tabla VI).
Las presiones pico que se pueden alcanzar en la va
area, antes de que aparezca fuga de aire, dependen
de la presin de inflado del manguito orofarngeo
(Tabla VII).
Para limitar el riesgo de paso de aire al estmago y
evitar su distensin, se recomienda ventilar al paciente
con volmenes corrientes en torno a 500 ml.
Las ventajas principales del tubo larngeo son que
se inserta fcilmente sin necesidad de equipo adicional en un tiempo aproximado entre 20 y 60 seg, comparable al necesario para la mascarilla larngea o el
Combitubo, y permite una adecuada ventilacin y oxi-
35
genacin en la mayora de los pacientes. Puede resultar til en casos de va area difcil o para reanimacin
cardiopulmonar.
Las limitaciones de este dispositivo son la posibilidad de aspiracin pulmonar del contenido gstrico, la
rotura esofgica en presencia de vmito, o la aparicin
de hipoxemia/hipercapnia en caso de resistencia elevada de la va area o distensibilidad pulmonar disminuida.
Dispositivos supraglticos con sello farngeo
y sello esofgico desechables
a) Combitubo
Es un tubo de dos luces, separadas por una pared,
unidas cada una en su extremo proximal a un tubo con
un conector. Tiene dos balones, uno distal, que se infla
con 5-15 ml de aire, y otro proximal, que se infla con
100 ml. La llamada luz esofgica tiene el extremo distal obliterado y presenta perforaciones en la zona situada entre los dos balones. La llamada luz traqueal
presenta el extremo distal abierto (Fig. 23).
Para su introduccin se tracciona de la mandbula
y de la lengua hacia afuera con una mano, y con la otra
se introduce a ciegas a travs de la cavidad oral. Se describe un pequeo movimiento curvado, hasta que las
dos marcas en forma de anillo pintadas proximalmente
al baln orofarngeo se sitan entre los dientes. Tambin puede colocarse con la ayuda de un laringoscopio. Seguidamente se hinchan el baln proximal y luego
el distal con las cantidades de aire antes indicadas.
Cuando se inserta a ciegas existe mayor probabilidad de que quede colocado en el esfago, de modo
que es recomendable ventilar inicialmente a travs
del tubo llamado esofgico. El aire pasa a la faringe a
travs de los orificios laterales y de ah a la trquea,
dado que el esfago y faringe estn obliterados por
los balones. La auscultacin de murmullo vesicular
y la ausencia de insuflacin gstrica confirmaran que
est en esfago. En ese caso se continuara la ventilacin por este extremo y se aspirara el contenido
gstrico mediante la insercin de una sonda naso-gstrica fina a travs de la llamada luz traqueal. En ocasiones la ventilacin no es posible por cierre de la epiglotis, por lo que se tiene que retirar unos 3 cm y volver a ventilar.
Si no se auscultan ruidos respiratorios y se evidencia insuflacin gstrica; el Combitubo estar situado
en la trquea, por lo que la ventilacin se debe realizar a travs del otro tubo, es decir, el que presenta la
apertura distal, por lo que el aire penetrar directamente en el rbol bronquial. El baln farngeo no debe
deshincharse para estabilizar su posicin.
Su principal ventaja es que puede ser insertado a
ciegas sin necesidad de otro material y que no requiere
tanto aprendizaje como la laringoscopia. Por ello,
puede ser utilizado en numerosas situaciones clnicas,
tanto intra como extrahospitalarias: casos de intubacin difcil, anormalidades de la columna cervical,
trauma facial, etc. Puede ser insertado con xito en la
mayora de las ocasiones y la eficacia de la ventilacin
es comparable a la conseguida con la intubacin endotraqueal.
Las desventajas son que en posicin esofgica no
aisla completamente la va area de la digestiva, por lo
que puede producirse aspiracin pulmonar, que no se
pueden aspirar las secreciones de la luz traqueal, y que
la ventilacin y oxigenacin pueden verse comprometidas en caso de broncoespasmo o de distensibilidad
pulmonar disminuida. Tambin pueden producirse
traumatismos en orofaringe y esfago, su empleo est
contraindicado en caso de ingesta de casticos, y no
existen tamaos para uso peditrico.
b) PAxpre s s
Se inserta con facilidad, se puede intubar a su travs y disminuye el riesgo de insuflado gstrico, sin embargo, produce trauma mucoso con frecuencia (Fig.
24).
Fibroscopios
a) Fibrobroncoscopio flexible
Existen fibroscopios de 2,2 a 5 mm de dimetro,
por lo que pueden ser utilizados como gua para la in-
36
tubacin endotraqueal en pacientes peditricos y adultos (Fig. 25). Hay equipos con batera para la fuente
de luz, lo que les hace ms fcilmente transportables.
Los fibroscopios con fibra ptica tienen cmaras para
adaptar en el visor para visualizar la imagen en una pantalla. Los ms modernos tienen una cmara de vdeo
en el extremo distal del fibroscopio.
Como instrumentos de ayuda para la intubacin fibroptica hay adaptadores universales con 3 conexiones (una para la mascarilla facial, otra para la fuente
de oxgeno y otra para el fibroscopio), mascarillas faciales de Patil-Syracusecon dos orificios (uno para conectar la fuente de oxgeno y otro para el fibroscopio),
y cnulas orofarngeas ranuradas para dirigirlo (cnula
de Williams y Ovassapian).
La intubacin con fibroscopio est indicada en el
paciente con va area difcil conocida. En los casos de
va area difcil imprevista, con el paciente inconsciente,
puede ser una alternativa vlida en manos expertas.
Hay estiletes de fibra ptica para intubacin traqueal. Son estiletes estndar con la adicin de un
mango que incluye un visor de la imagen transmitida
por la fibra ptica desde la punta y una palanca para
37
38
unos 1.200 ml por segundo). Es por ello que los tiempos inspiratorios deben ser muy cortos (< 0,5 seg) y,
en caso de que la glotis est obstruida, se debe permitir una salida del aire del interior de los pulmones al exterior cada 2 3 ciclos, por ejemplo, a travs
de una llave de 3 vas intercalada entre el jet y la cnula.
Es un mtodo de emergencia que posibilita una
ventilacin adecuada slo durante un tiempo limitado,
dada la dificultad para mantener el catter en su posicin y conseguir una adecuada eliminacin del CO2.
Las complicaciones ms frecuentes son la perforacin de la pared traqueal posterior, perforacin del
esfago, sangrado, neumotrax, enfisema subcutneo,
hipoxia e hipercapnia.
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INTRODUCCIN
El mantenimiento de una va area permeable en
pacientes con obstruccin de la va area superior,
apneicos, o con insuficiencia respiratoria grave, incluye determinadas tcnicas. stas van desde la simple maniobra frente-mentn o la triple maniobra,
a la colocacin de cnulas de Guedel, ventilacin con
mascarilla, o intubacin endotraqueal (IET). Esta ltima sigue constituyendo el gold standar en el manejo
de la va area, dado que permite una adecuada ventilacin/oxigenacin con proteccin de la va area
inferior. Las tcnicas de manejo convencional de la
va area (IET) as como sus posibles alternativas en
caso de dificultad, son consideradas en otros captulos de este manual. No obstante, cabe la posibilidad del fracaso de todos estos dispositivos y tcnicas,
y aunque dicha eventualidad es poco frecuente, ello
nos obliga al conocimiento de las tcnicas quirrgicas de acceso a la va area como ltimo recurso en
el algoritmo asistencial del mbito de la urgencia/
emergencia.
En el 1993 y con posterioridad en 2003, el ASA (Sociedad Americana de Anestesiologa) defini los trminos utilizados comnmente para diferenciar las posibles situaciones clnicas que se pueden presentar en
el manejo de la va area.
Se define la va area difcil como aquella situacin
clnica en la que un mdico entrenado de forma convencional tiene dificultad para ventilar con mascarilla
facial, dificultad para la intubacin endotraqueal, o
ambas. El fallo de intubacin y ventilacin se produce
en el 0,01% y es la situacin ms dramtica que se
puede presentar.
El fallo en la intubacin, definido como la incapacidad para colocar un tubo endotraqueal, tiene una
incidencia del 0,05% en la poblacin general y del 0,130,35% en la poblacin obsttrica. En pacientes con cn-
40
Aunque el acceso quirrgico mediante traqueotoma es conocido desde la antigedad (papiros egipcios, 3.500 aos a.C.), y fue ampliamente desarrollado
por Chevalier Jackson (1909) y posteriormente por
Toye y Weinstein (1969), la cricotirotoma como sistema de acceso quirrgico urgente a la va area no fue
popularizado hasta 1976, ao en que dos cirujanos torcicos de Denver (Brantigan y Grow) publicaron sus
resultados sobre 655 cricotiroidotomas consecutivas,
haciendo referencia a las mnimas complicaciones
(0,01% de estenosis de la va area, 0% de estenosis
subgltica, 0% de hemorragia grave) y la seguridad y
rapidez de la tcnica. Aunque posteriormente se han
descrito modificaciones de la tcnica (uso de la tcnica
de Seldinger descrita en 1988 por Corke y Cranswick),
el procedimiento es prcticamente idntico en nuestros das.
ANATOMA DEL ESPACIO CRICOTIROIDEO
El espacio o membrana cricotiroidea mide 1 cm de
altura y 2,5-3 cm de anchura, presentando una consistencia fribroelstica. Su morfologa es triangular o
trapezoidal, al disminuir su altura conforme nos alejamos de su parte medial. Su localizacin es subcutnea,
no presentando sobreimpuesto ni msculos, ni fascia, ni grandes vasos; asimismo, no se calcifica con la
edad. Existen modificaciones en su anatoma y dimensiones, habindose descrito variaciones de 0,5 cm
tanto en altura como en anchura. La prominencia de
la laringe vara entre los 90 a 120, ngulo que es menor
en las mujeres comparado con los varones.
Con respecto a la vascularizacin, las arterias cricoideas derecha e izquierda son ramas de la arteria tiroidea y discurren horizontalmente por la porcin superior de la membrana (ms cerca del cartlago tiroides que del cricoides). Su lesin no implica un sangrado excesivo durante la cricotirotoma; no obstante,
se recomienda realizar la incisin de la membrana en
su porcin inferior para evitar su seccin. Las venas yugulares anteriores, que discurren vertical y lateralmente
a la laringe, pueden lesionarse si se realiza una incisin
cutnea horizontal y exageradamente amplia, su seccin induce un sangrado abundante, por lo que debe
evitarse.
LOCALIZACIN DE LA MEMBRANA
CRICOTIROIDEA
Si bien la localizacin de la membrana es sencilla
en pacientes delgados, en nios, pacientes obesos o
1
2
3
FIGURA 1. Anatoma larngea. 1: membrana cricotiroidea. 2: primer anillo traqueal. 3: istmo tiroideo. 4:
trquea esternal.
con distorsiones anatmicas cervicales (edema, hematomas, tumores, traumatismos) sta puede ser extremadamente difcil. El punto de referencia esencial es
la prominencia tiroidea (nuez o manzana de Adn);
una vez identificada se deslizarn los dedos medialmente y hacia abajo hasta encontrar una pequea depresin que a la presin digital presenta una consistencia elstica (membrana cricotiroidea), y si continuamos el descenso aparecer otra pequea prominencia que constituye el cartlago cricoides (Fig. 1). En
pacientes con distorsin anatmica, si es posible la identificacin de la prominencia tiroidea, la membrana se
encuentra a 2-3 cm por debajo de dicha prominencia
(1-1,5 traveses de dedo). En los pacientes con hematoma cervical (traumtico, postquirrgico) es recomendadable, si no obligado, la liberacin del hematoma mediante la incisin cutnea y desbridamiento.
Posteriormente, si la obstruccin respiratoria contina
se intentar la identificacin de la membrana cricotiroidea mediante la palpacin subcutnea. Otro procedimiento en pacientes con edema masivo en los que
no se identifica la prominencia tiroidea (nuez de Adn),
consiste en realizar unas mediciones encaminadas a su
localizacin, que se representa en los dibujos de la figura 2 y se basan en:
1. Medicin de una lnea imaginaria que discurre del
ngulo mandibular a la prominencia mentoniana
(lnea A').
Va area quirrgica. Cricotirotoma incisional. Cricotirotoma por puncin. Ventilacin Jet transtraqueal ...
B
C B
41
Hueso
hiodes
FIGURA 2. Modificacin de acceso y localizacin de la membrana cricotiroidea en pacientes con edema/ hematoma cervical. A: lneas de localizacin. B: aguja espinal fijando el hioides.
dao cerebral irreversible. Por otra parte, si la hipoxemia fue la causa de la parada cardaca, las maniobras
de resucitacin cardiopulmonar fracasarn mientras
sta persista.
Las principales causas que pueden obligar a la cricotirotoma son: obstruccin aguda de la va area superior (edema de glotis, traumatismo facial, Fig. 3), hemorragia orofacial masiva, tumores orofarngeos, IET
imposible (caractersticas anatmicas individuales, procesos patolgicos).
La indicacin clsica establecida por el ATLS (soporte vital avanzado en trauma), de realizar va area
quirrgica en todos aquellos pacientes que necesiten
va area permeable y presenten (o se sospeche) lesin
en la columna cervical, ha quedado actualmente desacreditada. En estos casos la IET con estabilizacin en
eje del cuello es suficiente durante la intubacin urgente para evitar el agravamiento lesional. Esta indicacin determin que la mayora de las cricotirotomas
quirrgicas hayan sido realizadas en el medio extrahospitalario y, la mayora de los estudios en pases de
mbito anglosajn.
TIPOS DE CRICOTIREOTOMA
Podemos clasificar el acceso quirrgico a la va
area a travs de la membrana cricotiroidea en tres
tipos:
42
FIGURA 3. Traumatismo facial masivo con obstruccin aguda de la va area superior, indicacin de va
area quirrgica.
FIGURA 4. Material necesario para los diferentes sistemas va area quirrgica. Sistema para ventilacin
Jet transtraqueal, sistema Quick-Track, bistur -dilatador- tubo fino endotraqueal.
FIGURA 5. Sistemas comercializados para acceso quirrgico a la va area: sistema Quicktrach y Mini-Trach
II.
Va area quirrgica. Cricotirotoma incisional. Cricotirotoma por puncin. Ventilacin Jet transtraqueal ...
43
44
Va area quirrgica. Cricotirotoma incisional. Cricotirotoma por puncin. Ventilacin Jet transtraqueal ...
45
FIGURA 8. Secuencia de realizacin de la cricotirotoma incisional. A: identificacin de la membrana. B: incisin de la piel y tejido subcutneo. C: seccin de la membrana cricotiroidea. D: introduccin de la cnula de
traqueotoma.
ficie se encuentra la cnula. Al sistema se puede adaptar una jeringa cargada de suero para, al igual que
en la crico por puncin, se identifique la entrada en
la luz traqueal mediante burbujeo. Puede introducirse directamente sin realizar incisin de la piel, aunque es recomendable realizar un pequeo corte sobre
sta y posteriormente avanzar con el mandril hacia
la membrana cricotiroidea (Fig. 9). Los inconvenientes de este sistema son la ausencia de neumobaln en la cnula, pequeo dimetro interno (DI
de 4 mm), escasa longitud de la cnula (si la distancia piel-membrana es grande, la longitud de la cnula
es insuficiente).
El segundo sistema consiste en la introduccin
de una gua metlica a travs de la aguja con la que
previamente se ha puncionado la membrana. Posteriormente se dilata el orificio utilizando la gua como
fiador, y finalmente se introduce la cnula. Su inconveniente principal es el tiempo de ejecucin de
la tcnica (excesivo para casos de emergencia), la ausencia de neumobaln de la cnula y el pequeo dimetro de la cnula (DI 4 mm).
COMPLICACIONES DE LA CRICOTIROTOMA
Cricotirotoma incisional
La incidencia global de complicaciones de la cricotirotoma electiva es del 6-8% y, en el caso de cricotirotoma urgente, del 9-31%. Esta incidencia de complicaciones es claramente inferior a la de la traqueoto-
46
INTUBACIN RETRGRADA
La intubacin retrgrada, en su tcnica percutnea actual, fue descrita por primera vez por Waters en
1963, y durante muchos aos no fue aceptado como
mtodo de intubacin apropiado por su carcter invasivo. En 1993 la ASA introdujo este mtodo en el algoritmo de la va area difcil.
Actualmente, la intubacin retrgrada es una tcnica indicada para el manejo de pacientes con sospecha de va area difcil y constituye una alternativa til
en aquellos lugares donde no se dispone de dispositivos de fibra ptica.
CONTRAINDICACIONES
1. Anatoma desfavorable.
2. Patologa laringo-traqueal como tumores o estenosis que se encuentran por debajo de la zona de
puncin.
3. Coagulopata.
4. Infeccin en el lugar de puncin que provocara
una contaminacin bacteriana de la trquea.
La imposibilidad de acceso a la membrana cricotiroidea, como ocurre en una deformacin con flexin
severa de cuello, no es contraindicacin pero no permite la realizacin de la tcnica, por tanto son contraindicaciones relativas:
1. Puntos de referencia anatmicos no palpables.
2. Obesidad.
3. Glndula tiroides aumentada de tamao.
La intubacin retrgrada es particularmente til
en aquellos casos de varios intentos de laringoscopia
fallida que provocan hemorragia. Tambin en lesiones
faciales sangrantes y en pacientes con limitado movimiento de cuello y de la apertura bucal.
CONTRAINDICACIONES
DE LA CRICOTIROTOMA
Como parece lgico, la posibilidad de obtener una
va permeable que asegure una oxigenacin adecuada
sea, con el sistema que sea, contraindica la tcnica. Las
fracturas larngeas por traumatismo, que distorsionan
la anatoma, pueden constituir otra contraindicacin.
Clsicamente la cricotirotoma incisional estaba contraindicada en los nios menores de 12 aos, actualmente sta se permite en los nios mayores de 6 aos
(aunque la incidencia de estenosis subgltica es
mayor). En los nios menores de 6 aos se indica la
cricotirotoma por puncin. La obstruccin completa
de la va area superior contraindica la cricotirotoma
por puncin, siendo necesaria en este contexto la quirrgica incisional.
INDICACIONES
1. Despus de una intubacin fallida con laringoscopia directa y/o fibrobroncoscopio.
2. En situaciones de emergencia donde las cuerdas
vocales no son visibles por sangrado, secreciones o
lesiones anatmicas.
3. Electivamente en situaciones especiales, como inestabilidad de la columna cervical, traumatismo maxilofacial o anomalas anatmicas.
Va area quirrgica. Cricotirotoma incisional. Cricotirotoma por puncin. Ventilacin Jet transtraqueal ...
47
48
FIGURA 11. Utilizacin de la gua extraida por nariz para realizar intubacin nasotraqueal.
COMPLICACIONES
1. Hemorragia: la puncin de la membrana cricotiroidea tiene menos posibilidades de sangrado que
la puncin a nivel del ligamento cricotraqueal. Para
disminuir las posibilidades de sangrado, se deberan tomar las siguientes precauciones:
Evitar maniobras de IR en pacientes con coagulopatas.
Presionar sobre el lugar de puncin durante 5
min.
Vendaje compresivo durante 24 horas.
Mantener decbito supino durante 3-4 horas tras
la puncin.
2. Enfisema subcutneo: es comn pero autolimitado.
El aire se acumula progresivamente en los tejidos
blandos durante las primeras 6 horas tras la puncin traqueal por la utilizacin de agujas de grueso
calibre y mxime si hay una presin intratraqueal
elevada como en el caso de tos persistente, estornudo, quejido, etc.
3. Avance del catter o gua en direccin caudal.
4. Rotura de la gua.
Ningn mtodo de intubacin es exitoso en el
100% de los casos. Por ello es aconsejable conocer otras
alternativas que aseguren la intubacin traqueal.
BIBLIOGRAFA
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2. Abbrecht PH, Kyle RR, Reams WH, Brunette J. Insertion
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J Emerg Med 1992;10:417-426.
Va area quirrgica. Cricotirotoma incisional. Cricotirotoma por puncin. Ventilacin Jet transtraqueal ...
49
INTRODUCCIN
Asegurar una va area permeable es prioritario
para la supervivencia de los pacientes graves, siendo la
intubacin translarngea la tcnica ms habitualmente
utilizada en la situacin urgente y para el mantenimiento respiratorio del paciente ingresado en las unidades de cuidados crticos. Pero, si bien es necesaria
en un primer momento, su mantenimiento durante un
largo periodo de tiempo puede generar problemas graves en el enfermo y quiz los ms importantes por su
gravedad sean las estenosis traqueales. La decisin de
indicar una tcnica de traqueotoma permite reducir
las complicaciones.
La traqueostoma es una tcnica quirrgica que
permite acceder a la va area a travs de la trquea cervical y supone un acceso temporal para la mayora de
los enfermos crticos, pudiendo cerrarse y restaurarse
la respiracin por va anatmica una vez superado su
problema mdico.
Inicialmente el procedimiento era exclusivamente
quirrgico y deba realizarse en quirfano por un cirujano experto. En la actualidad, con el desarrollo de
las tcnicas de traqueostoma percutnea (TP), se han
convertido en una verdadera alternativa a la tcnica
quirrgica convencional para la permeabilizacin de
la va area en pacientes con fracaso respiratorio prolongado. Y no slo eso, sino que tambin ha permitido
dada la rpida adquisicin de experiencia por la relativa facilidad del procedimiento, poder ser realizada
por cualquier profesional mdico conocedor de las tcnicas de mantenimiento de la va area y de los procedimientos quirrgicos bsicos. Adems, se est comenzando a utilizar en situaciones urgentes que precisan de un acceso subgltico a la va area que pueden ventilarse correctamente con bolsa y mascarilla
mientras se realiza la tcnica.
52
53
Traumatismos
Parlisis de cuerdas
Quemaduras o accin de agentes corrosivos en las vas
respiratorias
Disfuncin larngea
Infecciones respiratorias
Obstrucciones o espasmos por cuerpos extraos
Condiciones que favorezcan una inflamacin
(anafilaxia,)
Neoplasias
Radiacin previa del cuello
Postoperatorios
Sndrome de apnea obstructiva del sueo
todo, el bajo costo inicial, evitar complicaciones quirrgicas precoces (sangrado, lesin de la pared traqueal, barotrauma) o tardas (infeccin de herida quirrgica, lesin del recurrente larngeo o estenosis del
estoma).
Comparar la tcnica de TP con la traqueostoma
quirrgica tambin tiene sus ventajas como son la
capacidad de realizarla in situ sin necesidad de trasladar al paciente a quirfano; la facilidad del mtodo, que permite un rpido aprendizaje por lo que
puede ser efectuado por el personal que habitualmente lleva al enfermo y no depender as de la programacin en un quirfano; su menor coste; la disminucin de los tiempos de realizacin de la tcnica
y la disminucin de las secuelas cicatriciales en el
cuello.
CONTRAINDICACIONES
Se han descrito por parte de algunos autores dos
contraindicaciones que podran considerarse absolutas de la TP, la necesidad de una va area urgente y la realizacin del procedimiento en nios.
Son mayores el nmero de contraindicaciones relativas que deben considerarse dependiendo del caso.
54
FIGURA 1. Preparacin del material para realizar una traqueostoma percutnea. Tomado de referencia 13.
Entre las que se describen estn las siguientes: fallo respiratorio hipxico grave (PEEP > 8-10 cm H2O, FiO2 >
0,5), pacientes con inestabilidad hemodinmica, enfermos con columna cervical inestable, coagulopatas,
trombopenias (< 50.000), teraputica anticoagulante,
ciruga de cuello o traqueostomas previas, masas en el
cuello, radiacin del cuello o mediastino, obesidad, infecciones locales en la zona de incisin, presin intracraneal alta.
TCNICAS PARA LA REALIZACIN
DE LA TRAQUEOSTOMA PERCUTNEA
Todas las tcnicas de TP comienzan con unos pasos
comunes que expondremos a continuacin, posteriormente se explicarn los pasos especficos de la tcnica de Ciaglia y la de Griggs. Dado el limitado uso
de la tcnica translarngea de Fanconi no nos detendremos en su explicacin.
Pasos comunes
La traqueostoma percutnea es una tcnica que
se realiza en la propia unidad de cuidados intensivos,
sin necesidad de trasladar al paciente a quirfano. Para
su realizacin es necesaria la presencia de un mdico
encargado de su ejecucin, otro encargado de manejar y vigilar la va area y una enfermera que pondr la
medicacin necesaria y ayudar al primero en lo que
precise.
Unas horas antes del procedimiento, debe suspenderse la heparina el tiempo preciso segn el protocolo de cada centro para procedimientos quirrgi-
Laringoscopio
Tubos endotraqueales
Sonda estril para aspiracin
Aspirador
Bata estril, gorro y mascarilla
Guantes estriles
Gasas
Solucin desinfectante
Paos estriles
Jeringuillas
Agujas intramusculares
Lidocana al 2%
Pinza para desbridar
Set de traqueostoma percutnea
Cnula de traqueostoma
Lubricante
Rodillo
Cinta de fijacin de la cnula
55
2. Monitorizacin y sedoanalgesia
El paciente est conectado a ventilacin mecnica
con los parmetros antes comentados, as como la monitorizacin estndar de una unidad de cuidados intensivos, electrocardiograma, oximetra, tensin arterial y capnografa.
Posterormente, se realiza la sedoanalgesia y relajacin del paciente, habitualmente se utiliza midazolam
(0,1-0,15 mg/kg) o propofol (0,5-1 mg/kg) como frmacos sedantes, fentanilo (50-100 g) como analgsico, y la relajacin muscular se consigue con bromuro
de vecuronio (0,05-0,12 mg/kg) o de bromuro de rocuronio (0,6-0,9 mg/kg).
3. Posicin del paciente (Fig. 2)
Se coloca al enfermo de manera que facilite el procedimiento, se realiza un desplazamiento hacia la parte
superior de la cama, con el paciente en posicin supina
y el cuello hiperextendido aumentando el espacio entre
el cricoides y la escotadura esternal para mejorar el acceso a la zona quirrgica, para ello se coloca un rodillo bajo los hombros. Se esteriliza la parte anterior del
cuello con solucin yodada o alcohlica, con la misma
tcnica de lavado que se usa en quirfano, y mediante
paos estriles se prepara el campo quirrgico.
4. Estudio anatmico (Fig. 2)
Se realiza una inspeccin y palpacin de la parte
anterior del cuello para reconocer las estructuras que
servirn de gua para la intervencin, as se localizarn
los cartlagos tiroides y cricoides, la membrana cricotiroidea, los anillos traqueales y el manubrio esternal,
si es preciso se marcar su localizacin con un rotulador (previo a la esterilizacin del campo).
Tambin debe realizarse por parte del profesional
encargado de la va area una visualizacin mediante
laringoscopia directa de la localizacin del tubo y la entrada de la va area, e incluso realizar una simulacin
de retirada del tubo hasta que se visualice el neumobaln en las cuerdas realizando en ese punto una marca
en el tubo a la altura de la comisura para tener una referencia durante el procedimiento.
5. Control mediante fibrobroncoscopia
En nuestra experiencia, su uso est limitado a aquellos pacientes con vas areas difciles en los que no
se visualiza bien la va area mediante laringoscopia directa y cuellos cortos. La seguridad que da a la tcnica
es muy alta, el fibroscopio nos va a permitir la visuali-
Cartlago
tiroides
Cartlago
cricoides
Manubrio
esternal
56
57
En este punto es necesario coordinarse con el mdico encargado de la va area ya que antes de realizar
la puncin debe retirar el tubo endotraqueal para no
puncionar el neumobaln con el catter.
8. Introduccin del pelo gua (Fig. 5)
Posteriormente, tras la puncin se avanza la cnula
de plstico y se retira la jeringa y la aguja; se introduce
la gua metlica con punta en J atraumtica a travs
de la cnula dentro de la trquea y se retira el catter
(tcnica de Seldinger).
Tcnica de Ciaglia
Una vez tenemos la gua metlica en el interior de
la trquea, se procede a las dilataciones sucesivas mediante la insercin de los dilatadores de dimetro progresivo suministrados con el kit comercial (Fig. 6).
Consta de 7 dilatadores que van introducindose de
manera sucesiva hasta llegar al ms grueso, posteriormente se introduce la cnula del tamao adecuado a
la dilatacin realizada. En 1999, el propio autor modific el mtodo original, utilizando un nico dilatador
curvo con un recubrimiento hidroflico que reduce el
coeficiente de friccin y que permite crear el traqueostoma en un nico paso, siendo considerado en la actualidad como uno de los procedimientos ms rpidos
y sencillos de traqueostoma percutnea, desplazando
al mtodo inicial de dilatadores mltiples.
La tcnica de dilatador nico (Blue Rhino, de Cook
Critical Care) consta de los siguientes pasos (Fig. 7):
1. Una vez pasada la gua metlica a travs de la trquea se pasa el dilatador corto de 14 Fr deslizndolo suavemente a travs de la gua y se retira.
2. A continuacin se pasa la gua del catter sobre el
pelo hasta que las marcas de referencia de las
Tamao de cnula
Cargador apropiado
6 mm
7 mm
8 mm
9 mm
18 Fr
21 Fr
24 Fr
28 Fr
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FIGURA 7. Kit de traqueostoma para tcnica de dilatador nico de Ciaglia. Pasos de la tcnica. Tomado de referencia 13.
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COMPLICACIONES
La tcnica de traqueostoma percutnea est asociada
con una variedad de complicaciones. Clsicamente estas
complicaciones se dividen en dos grupos con el criterio
60
del tiempo de aparicin desde el procedimiento, as tendremos unas complicaciones tempranas que ocurren durante el procedimiento hasta el sptimo da y unas tardas a partir del sptimo da (Tabla V). La incidencia
de estas complicaciones vara segn los estudios entre
3% y 13% y la mortalidad entre un 0,03% y un 0,6%.
HERRAMIENTAS COADYUVANTES
A LA TCNICA DE TP
a) Ecografa del cuello
El uso de la ecografa del cuello va a ayudarnos a
identificar estructuras con riesgo hemorrgico, principalmente vasos aberrantes o masas, lo que obliga a
cambiar la zona de acceso a la trquea o incluso a indicar traqueostoma quirrgica.
b) Broncofibroscopia
El uso de broncofibroscopio permite ciertos beneficios, principalmente dando seguridad al procedi-
miento ya que disminuira el riesgo de extubacin durante la tcnica, y nos dara la seguridad de la correcta
realizacin ya que permitira visualizar la correcta ubicacin de la puncin e introduccin de la gua, as
como la realizacin de la dilatacin y posicionamiento
de la cnula. Si bien esto en teora es cierto, existen trabajos que no parecen confirmar que su uso disminuya
el riesgo de complicaciones.
Adems su utilizacin conlleva otras complicaciones, como un aumento de la presin intracraneal por
un aumento de la presin parcial de CO2. A ello se suma
la susceptibilidad individual a pequeas disminuciones
de presin parcial de O2, e incluso se produce un cierto
grado de desreclutamiento alveolar.
c. Mascarilla larngea
Algunos autores proponen que para los enfermos
con una situacin ventilatoria buena, para evitar problemas de extubacin durante el procedimiento o puncin accidental del neumobaln del tubo larngeo se
podra utilizar una mascarilla larngea. Sin embargo,
esto no se soporta sobre ninguna evidencia cientfica
actualmente.
EN QU MOMENTO DEBE REALIZARSE
UNA TRAQUEOSTOMA
A pesar de que la tcnica de traqueostoma percutnea est ampliamente extendida en las unidades
de cuidados intensivos de todo el mundo, el momento
idneo para su realizacin sigue sin conocerse, siendo
un tema muy controvertido, objeto de un intenso debate y una continua investigacin. De momento establecer conclusiones es muy difcil debido a la gran heterogeneidad de los trabajos publicados.
En primer lugar, no existe un consenso en la literatura mdica para definir qu consideramos como traqueostoma temprana o tarda, si bien la mayora
de los trabajos coinciden en definir traqueostoma temprana la que se realiza entre el segundo y dcimo da
de ventilacin mecnica, siendo menos de siete das el
periodo ms extendido.
Muchos autores consideran que debe realizarse
una traqueostoma precoz en aquellos pacientes en
los que se prevn tiempos largos de ventilacin mecnica, el problema es que no existe ningn sistema
validado de prediccin de ventilacin mecnica prolongada, aunque han sido propuestas algunas variables que pueden asociarse a este hecho, as algunos
trabajos proponen como factores predictores de ven-
61
7. Durbin CG Jr. Early complications of tracheostomy. Respir Care. 2005; 50(4): 511-5.
8. Durbin CG Jr. Indications for and timing of tracheostomy. Respir Care. 2005 Apr; 50(4): 483-7.
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INTRODUCCIN
La intubacin endotraqueal (IET) consiste en una
tcnica teraputica en el mbito de la urgencia/emergencia. Los objetivos fundamentales que persigue son:
garantizar la permeabilidad de la va area, proteger
las vas respiratorias del contenido gstrico, facilitar la
ventilacin con presin positiva y permitir la aspiracin
de secreciones del rbol traqueobronquial.
Con frecuencia esta tcnica se realiza en pacientes
poco colaboradores, combativos, con presin intracraneal (PIC) elevada y/o inestables hemodinmicamente. Si bien esta tcnica podra realizarse sin ayuda
farmacolgica en pacientes en situacin preagnica
o en parada cardiorrespiratoria, la administracin de
agentes sedantes, hipnticos, opioides y/o relajantes
musculares tiene la misin, si la indicacin es la correcta, de facilitar la tcnica, hacerla ms tolerable al
enfermo despierto y evitar efectos indeseables de la
misma, como: taquicardia, arritmias, hipertensin arterial o graves elevaciones de la PIC.
La primera descripcin del uso de frmacos coadyuvantes para la IET en emergencias fue realizada
en 1979 por Taryle et al, al comprobar la elevada tasa
de complicaciones de la IET en este mbito de actuacin, justificando la necesidad de la sedacin y relajacin muscular.
FISIOLOGA DE LA IET
Durante la realizacin de las diferentes tcnicas de
IET introducimos objetos extraos (laringoscopio, fibroscopio, mascarilla larngea,) en una zona altamente refleja, siendo las respuestas ms importantes a
la estimulacin de la faringe y de los receptores de la
va area superior:
Respuestas neuroendocrinas (aumento de los niveles
plasmticos de noradrenalina, adrenalina, dopamina y -endorfinas) que van a repercutir en rganos y sistemas.
64
duce por debajo de la superficie larngea de la epiglotis, se desplaza hacia delante y hacia arriba, quedando de esta forma expuesta la glotis (Fig. 1).
QU NERVIOS LLEVAN LA SENSIBILIDAD
DE ESTOS RECEPTORES?
La superficie farngea de la epiglotis, as como la base
de la lengua, esta inervada por el N. glosofarngeo.
La superficie larngea de la epiglotis est inervada
por el N. larngeo superior (rama del vago), el cual se divide en dos fascculos: interno y externo. El interno es
esencialmente sensitivo y el externo inerva fibras motoras del M. cricotiroideo (que incluye representacin
de los receptores tctiles de la mucosa, quimiorreceptores epiglticos, receptores de la unin, barorreceptores articos y receptores de estiramiento de la musculatura intrnseca de la laringe). El N. larngeo superior
inerva la superficie gltica de la epiglotis, el rea supragltica y la glotis, y es el responsable fundamental
de desencadenar el reflejo de la tos. El fascculo externo lleva sensibilidad de algunos receptores musculares profundos.
El N. recurrente o larngeo inferior, adems de inervar
toda la musculatura de la laringe excepto el M. cricotiroideo y una pequea porcin de los msculos aritenoideos, recoge la sensibilidad de la superficie inferior de la glotis y trquea.
La nariz (intubacin nasal) tambin se ha postulado como una zona altamente reflexgena, aunque
en un trabajo de 1997 de Dashfield y cols. no lograron
demostrarlo.
Por lo tanto, tras lo anteriormente expuesto se deduce que:
Las palas curvas son menos traumticas y menos reflexgenas que las rectas ya que la pala curva no
toca la epiglotis y, en todo caso, lo hacen en su superficie farngea, que est inervada por el N. glosofarngeo.
No as el laringoscopio de pala recta, que contacta
con la superficie larngea de la epiglotis, inervada
por el N. larngeo superior y su estimulacin predispone ms al laringoespasmo y broncoespasmo.
N. GLOSOFARNGEO
F. Sensitivas
1/3 post. de la lengua.
Faringe.
Amgdala.
Trompa de Eustaquio.
F. motoras
Msc. de la faringe (con el X).
Constrictor superior de la faringe.
Estilofarngeo.
Estilogloso.
F. parasimpticas
Alcanzan la gl. partida.
N. VAGO
N. larngeo sup.
Rama Laring. sup. o interna (sensitiva)
Mucosa de la epiglotis.
Base de la lengua.
Regin supragltica.
Rama Laring. inf. o externa
Msculo cricotiroideo.
Mucosa subgltica.
N. Larngeo inf. o recurrente (motor)
Constrictor inf. de la faringe.
Msc. de la laringe (excepto msc. cricotiroideo).
El laringoespasmo
Es una respuesta exagerada del reflejo de cierre
gltico de duracin mayor que la del estmulo, mediada
por el nervio larngeo superior en respuesta a estmulos glticos o supraglticos, como presencia de comida,
sangre, vmitos o cuerpos extraos, instrumentacin
o manipulacin de la laringe, faringe o trquea, aunque otros estmulos sensoriales pueden producirlo (en
el gato se ha podido comprobar que se puede inducir laringoespasmo por estimulacin del N. recurrente,
ptico, acstico, trigmino, esplcnico, vago, intercostal, etc.).
Durante el laringoespasmo establecido, las cuerdas
vocales falsas y el cuerpo de la epiglotis se juntan firmemente. No hay paso de aire, ni se pueden emitir sonidos, y las cuerdas vocales verdaderas no son visibles.
RESPUESTAS CARDIOVASCULARES
Las respuestas cardiovasculares a la intubacin
estn mediadas por los sistemas simptico y parasimptico. As, el equivalente al laringoespasmo es la bradicardia sinusal, que se ve frecuentemente en nios
y rara vez en adultos. Ms comunes son las respuestas simpticas de taquicardia, hipertensin y taquiarritmias (se relaciona con un aumento de la noradrenalina en plasma, pero el mecanismo preciso no se conoce).
La respuesta parasimptica es la responsable de:
Laringoespasmo.
Broncoespasmo.
Apnea.
Bradicardia.
Hipotensin.
La respuesta simptica es la responsable de:
Taquicardia.
Taquiarritmias.
Hipertensin.
Los reflejos medulares estn implicados en:
Naseas.
Vmitos.
Hasta hace poco tiempo se pensaba que la fuerza
que transmita el laringoscopio a la base de la lengua
representaba la mayor parte del estmulo, aunque estudios recientes aseguran que las respuestas ms vigorosas se producen por el contacto y paso del tubo con
la trquea. La duracin del estmulo es otro componente importante en el desencadenamiento de las respuestas.
En personas sin patologa, estas respuestas son frecuentemente transitorias y no causan problema alguno;
pero, en pacientes con patologa intracraneal (lesiones aneurismticas, ACV recientes, etc.), aquellos que
tengan la reserva cardiaca disminuida (insuficiencia
coronaria, hipertensin, taquicardia), u otro tipo de
patologas (glaucoma, feocromocitoma) pueden dar
65
66
FIGURA 2. Presin cricoidea (maniobra de Sellick). Obsrvese la disposicin del cricoides y el tiroides.
De igual manera, la lidocana (1-2 mg/kg), administrada 1-2 minutos previos a la IET, previene la elevacin de la presin intracraneal. La atropina debe estar
siempre precargada, siendo muy recomendable su administracin (0,01 mg/kg) en nios y adolescentes,
asociada o previamente a la succinilcolina. La monitorizacin bsica y obligada a la hora de proceder a la
IET sera la electrocardiografa continua, presin arterial no invasiva y pulsioximetra, siendo la capnografa/capnometra altamente recomendada.
Entre las medidas farmacolgicas, antes de la ISR,
y siempre que sea posible, deberemos:
Disminuir el pH gstrico:
Anticidos: se deben administrar los de tipo no
granulado (citrato Na, etc.) ya que los anticidos granulados, en caso de aspiracin, pueden
producir una lesin pulmonar mayor que los
no granulados. Su eficacia est demostrada en
la disminucin de la acidez gstrica, pero no
en la disminucin del volumen gstrico.
Antagonistas de los receptores H2: cimetidina,
famotidina, ranitidina; reducen tanto la acidez
como el volumen gstrico.
Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol, lansoprazol; reducen la acidez y el volumen gstrico.
Disminucin del volumen gstrico:
Ayuno de al menos 6 horas.
Vaciamiento gstrico a travs de SNG, antes de
la induccin.
Metoclopramida (es un estimulante gastrointestinal que reduce el volumen).
Antiemticos: droperidol, ondansetrn; reducen
las naseas y vmitos en el perodo perioperatorio,
pero no est suficientemente clara la relacin naseas/vmitos con la aspiracin pulmonar.
Anticolinrgicos: atropina, escopolamina, glicopirrolato; no estn indicados como premedicacin
para reducir el riesgo de aspiracin.
Secuencia de induccin rpida
Esta tcnica de secuencia de induccin rpida seguida de intubacin fue introducida a principios de la
dcada de los aos 50 y se generaliz rpidamente.
Posteriormente se han introducido modificaciones y
mejoras dirigidas a favorecer la seguridad de la tcnica.
Los pasos principales en la secuencia de induccin
rpida son:
67
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Droga
Presentacin
Dosis
Tiopental sdico
Propofol
Etomidato
Penthotal 2,5%
Diprivan 1% y 2%
Hynomidate
Sibul 0,2%
Ketolar 5%
Valium 1%
Dormicum
0,5% y 0,1%
2-5 mg/kg
1-2 mg/kg
0,3 mg/kg
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ketamina
Diazepam
Midazolam
1-2 mg/kg
0,2-0,3 mg/kg
0,15 mg/kg
setenta. Tras su administracin intravenosa la concentracin pico en el SNC se alcanza en menos de 1 minuto. La rpida distribucin del frmaco (vida media
de distribucin de 2,6 min) condiciona la corta duracin de accin. Al igual que la mayora de los hipnticos estimula los receptores gabargicos del SNC y deprime la sustancia reticular activadora ascendente. La
dosis recomendada es 0,3 mg/kg peso, dosis tanto para
induccin hipntica como para reducir la PIC. Su principal ventaja es la estabilidad hemodinmica, los descensos de la presin arterial son mnimos incluso en
enfermos hipovolmicos.
El etomidato provoca una disminucin de las concentraciones de cortisol por inhibicin reversible dosis
dependiente de la enzima 11-betahidroxilasa que permite el paso de 11-desoxicortisol a cortisol, tambin
afecta pero en menor magnitud a la 17-alfahidroxilasa.
Esta accin reversible se normaliza a las 5 o 6 horas tras
la inyeccin de etomidato, la respuesta suprarrenal al
ACTH se recupera en 24 horas.
Provoca movimientos excitatorios, caracterizados
por la aparicin de fasciculaciones transitorias en prpados y msculos bucales o movimientos de flexo-extensin de las extremidades. Aparecen en el 40% de
los casos y su presentacin vara entre sacudidas sincrnicas o descargas crnicas irregulares. Esta actividad mioclnica no se corresponde con actividad convulsivante o epileptiforme y parece ser de origen espinal, por liberacin de las estructuras subcorticales
sobre la actividad motora extrapiramidal. Se relaciona
con la dosis y disminuye la incidencia administrando
previamente pequeas dosis de cebado de etomidato.
Se ha descrito la aparicin de psicosis hasta en el 25%
de los pacientes.
La incidencia de nuseas y vmitos es elevada (3050%), superior a la de los barbitricos y propofol. No
se relaciona con la dosis pero s con la administracin
repetida.
Inhibe in vitro la sntesis de cido delta-aminolevulnico por lo que no se puede recomendar en pacientes con porfiria.
Propofol (Diprivan)
Agente alquifenlico que se comporta como hipntico a altas dosis y como sedante en perfusin continua a dosis bajas. Es un agente altamente lipoflico e
insoluble en agua, por lo que se presenta diludo en una
solucin similar al Intralipid. Es metabolizado en el hgado y presenta una corta vida media. Las dosis son 1-
69
2 mg/kg en bolo lento, lo que induce sueo en un perodo inferior a 1 min y una duracin de 5 a 10 min. En
ancianos o con discreta hipovolemia o cardiopata de
base, la dosis debe reducirse a 1 mg/kg. La dosis de
sedacin oscila entre 1-6 mg/kg/hora, dependiendo
del nivel de intensidad de sedacin que se desee. Su
principal efecto secundario es la hipotensin (vasodilatador y depresor miocrdico), mxime en enfermos
hipovolmicos, cardipatas y ancianos. Puede producir
dolor a la inyeccin ya que es un irritante venoso (aadir 1-2 cc de lidocana al 2%) y, ocasionalmente, movimientos excitatorios. Reduce la presin intracraneal al
reducir el CMO2 y el flujo sanguneo cerebral. No se
debe usar en enfermos con alergia al huevo, por ser ste
uno de sus componentes. El propofol deprime los reflejos larngeos y es posible colocar una mascarilla larngea o proceder a una laringoscopia e intubacin traqueal utilizado como agente nico. Las dosis necesarias
para realizar ambos procedimientos son elevadas (fundamentalmente, la necesaria para la laringoscopia e intubacin traqueal) y pueden causar deterioro hemodinmico severo en pacientes con poca reserva funcional.
La aparicin de tos, eritema o laringoespasmo puede
detectarse hasta en el 8-10% de los casos. Aunque es un
liberador dbil de histamina se han descrito reacciones
anafilcticas con manifestaciones cutneas, hipotensin
y broncoespasmo.
Ketamina (Ketolar)
Agente hipntico que produce una anestesia disociativa caracterizada por catalepsia (rigidez y ausencia de movilidad voluntaria -flexibilidad crea) y un estado de inconsciencia mientras que el paciente permanece con los ojos abiertos y ciertos movimientos espontneos (manteniendo el reflejo de la tos, el corneal
y el de la deglucin). Este estado aparece por la interrupcin de las vas que conectan el rea tlamo-cortical y el sistema lmbico. Adems de la hipnosis presenta
una potente accin analgsica y amnsica. Presenta un
corto perodo de latencia y una corta vida media.
Las dosis son 1-2 mg/kg en bolo intravenoso, produciendo la hipnosis en menos de 1 min. Una dosis de
0,5 a 1mg/kg puede repetirse si es necesario para mantener la hipnosis. Puede administrarse por va intramuscular a dosis de 5-10 mg/kg, comenzando su efecto
a los 5-10 min.
A nivel hemodinmico incrementa la presin arterial y la frecuencia cardiaca, lo que ha determinado
que durante aos se le considerara el agente induc-
70
tor ideal para pacientes hemodinmicamente inestables (shock hemorrgico, taponamiento cardaco, etc.)
no siendo recomendable en otras situaciones (cardiopata isqumica, HTA, hemorragia subaracnoidea aneurismtica, HTP). Es poco depresor respiratorio y produce un significativo efecto broncodilatador. Otros efectos de la ketamina son la de incrementar el tono motor
(se recomienda asociarlo a benzodiazepinas o succinilcolina), hipersalivacin, broncorrea y preservacin
de los reflejos larngeos y farngeos. Incrementa el flujo
sanguneo cerebral y la PIC, lo que contraindica su uso
en determinadas situaciones (TCE grave, tumores cerebrales, etc.). La recuperacin de la hipnosis se asocia en el paciente adulto con diversos trastornos en
forma de sueos desagradables, alucinaciones y crisis
de delirio. La premedicacin con benzodiazepinas reduce la incidencia de estos trastornos a lmites aceptables y el empleo de tiopental puede terminar de manera rpida con las reacciones agudas. En el paciente
peditrico estas manifestaciones tienen por lo general
un carcter benigno y poco frecuente.
Su uso en situaciones de emergencia toma relevancia a la hora de proceder a la IET en pacientes con
agudizacin asmtica. Sus notables efectos broncodilatadores (directos por efecto simpaticomimtico e inhibicin vagal) reducen la resistencia en vas areas,
habindose descrito casos de resolucin de status asmtico tras su administracin. Se puede emplear como
agente nico o asociado a otras tcnicas en la realizacin de procederes teraputicos de corta duracin
como reduccin de fracturas, curas de quemados, miringotomas, exresis de pequeos tumores (lipomas,
etc.), extraccin de piezas dentarias, radioterapia de
repeticin, incisin y drenaje de abscesos, hidradenitis, o ntrax, etc.; siendo especialmente indicado en
caso de dificultad para la canalizacin de vas perifricas, usando en este caso la va intramuscular.
Benzodiazepinas
Constituyen un grupo farmacolgico con caractersticas clnicas similares. Todas ellas son sedantes y ansiolticos (tranquilizantes menores) a bajas dosis, mientras que a altas dosis se comportan como hipnticos.
Tienen propiedades anticonvulsivantes, miorrelajantes y producen amnesia antergrada.
Diazepam (Valium)
Ha sido utilizada como frmaco hipntico sedante
(asociado o no a opiceos) para facilitar la IET, du-
Midazolam(Dormicum)
Ha reemplazado al diazepam en la mayora de las
sedaciones tanto de actos anestsicos como de actuaciones en urgencias-emergencias. Ello deriva de sus
ventajas respecto de otras benzodiazepinas como son
su vida media (vida media de eliminacin de 1 a 3
horas), sus menores efectos depresores cardiorrespiratorios y no ser dolorosa a la inyeccin (hidrosoluble).
Tiene un corto perodo de latencia comenzando su
efecto a los 2-3 min, y con una duracin clnica del
efecto sedante hipntico tambin breve y estimada en
20-30 min.
La dosis para sedacin consciente es de 0,05-0,1
mg/kg, siendo recomendable su administracin en
forma fraccionada con bolus de 2 mg cada 2-4 min hasta
alcanzar el grado de sedacin deseado, ello es debido
a la gran variabilidad interindividual en la dosis. La
dosis para la IET suele ser del rango de los 0,1-0,2
mg/kg peso.
Como todos los sedantes e hipnticos puede deprimir la respiracin causando depresin respiratoria
cuya intensidad vendr determinada tanto por la dosis
como por el nivel de conciencia previo del paciente.
La depresin respiratoria puede revertirse (al igual que
los efectos sedantes o hipnticos) mediante el flumazenil, antagonista de las benzodiacepinas.
Tiene una vida media corta de alrededor de 5 minutos y un aclaramiento elevado (30 a 150 ml/min) lo
que implica que la duracin de la accin es ms breve
que los agonistas (incluyendo el midazolam), existiendo
el riesgo de reaparicin de la sedacin. Su escasa unin
a las protenas contribuye a su rapidez de accin y a su
aclaramiento elevado. En el metabolismo se generan
dos metabolitos inactivos, el cido N-desmetilflumazenilo y el cido flumazenilo.
El flumazenilo es capaz de revertir completamente
la sedacin inducida por midazolam, pero es slo parcialmente efectivo para algunos parmetros respiratorios.
La dosis inicial ser de 0,2 mg i.v administrados en
15 segundos. Su efecto aparece en 30 a 60 segundos.
En caso de ausencia de respuesta en un minuto se administrarn 0,1 mg adicionales. Esta dosis de 0,1 mg i.v
podr ser repetida a intervalos de 60 segundos hasta
administrar un total de 1-2 mg.
AGONISTAS 2
Dexmedetomidina (Precedex)
Los agonistas alfa2 (2) producen sedacin, ansiolisis e hipnosis as como analgesia y simpaticolisis.
La medetomidina es un agonista 2 especfico (la relacin 2:a1 es 1.620:1). Es siete veces ms especfico
sobre los receptores 2 que la clonidina y la duracin
de la accin es menor que la de la clonidina. La dexmedetomidina es el estereoismero disponible para administracin i.v.
Las vas metablicas exactas en el humano no estn
bien establecidas. Se cree que primero es hidroxilada
y posteriormente sufre deshidrogenacin para formar
un derivado del cido carboxlico o bien una glucuronizacin. Se une a las protenas en un 90% y la relacin entre las concentraciones sangre/plasma es de
0,66. Como la dexmedetomidina tiene profundos efectos en los parmetros cardiovasculares que pueden afectar a su propia farmacocintica, a dosis altas produce
vasoconstriccin que probablemente reducir los volmenes de distribucin. Por lo tanto no tiene una farmacocintica lineal.
Cuando la concentracin plasmtica es de 0,5-1
hg/ml (rango teraputico) describe un modelo tricompartimental. La vida media de eliminacin es de
2 a 3 horas. Con una vida media sensible al contexto
de 4 minutos despus de 10 minutos de infusin y de
250 minutos tras 8 horas de infusin. Estos parmetros farmacocinticos son independientes de la edad
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72
73
Fasciculaciones
Respuesta tetnica
Facilitacin postetnica
Anticolinestersicos
Dosis adicional de RMND
Dosis repetidas
Despolarizantes
No despolarizantes
+
No se debilita
Potencian el bloqueo
Antagonismo
Pueden inducir bloqueo de fase II
Se debilita
+
Revierten el bloqueo
Potenciacin
No alteraciones
la musculatura mandibular (apertura bucal), el diafragma y dems msculos respiratorios, las cuerdas vocales y msculos farngeos y larngeos, no presenten
actividad alguna y faciliten notablemente la tcnica. Si
bien es posible cierta relajacin muscular con la administracin de un agente hipntico-sedante, deben
emplearse grandes dosis de stos para poder obtener
una miorrelajacin adecuada. La combinacin de un
agente hipntico ms un relajante muscular ha constituido, y constituye, la asociacin ideal para facilitar la
IET. La nica contraindicacin para la administracin
de relajantes musculares lo constituye la existencia de
una va area difcil o la sospecha clnica de la misma
(criterios de difcil IET, traumatismo maxilo-facial,
edema de glotis, etc.). Aunque no constituye una contraindicacin en s, no es tico la administracin de
agentes relajantes musculares a pacientes conscientes,
por lo que, previamente a su administracin, se debera lograr la inconsciencia del paciente mediante un
agente inductor farmacolgico. En pacientes en coma
de cualquier etiologa (txico, traumtico, etc.) puede
procederse, si se desea, a la relajacin muscular sin la
necesidad del uso previo de agentes hipnticos. El uso
de estos agentes en esta situacin viene derivado de sus
propiedades farmacolgicas sobre la respuesta presora
a la IET (HTA, taquicardia, presin intracraneal) como
ser comentado ms adelante.
Clnicamente se puede producir un bloqueo muscular por 2 mecanismos: por persistencia de la despolarizacin o por antagonismo de sta, es decir, bloqueo
despolarizante y bloqueo no despolarizante o competitivo (Tabla IV).
Relajantes o bloqueantes musculares despolarizantes
El bloqueo despolarizante ocurre cuando dos molculas de succinilcolina, o bien una de succinilcolina
y otra de acetilcolina, se unen a las dos subunidades alfa
del receptor. De esta manera la succinilcolina imita la
74
Succinilcolina (Anectine)
Como se ha comentado, la relajacin muscular con
este agente se produce por la despolarizacin de la
membrana neuromuscular e incapacidad transitoria a
la respuesta del neurotransmisor habitual (acetilcolina). La parlisis se produce inicialmente en los msculos distales y de contraccin rpida (msculos de la
cara, faringe, etc.), y posteriormente en los msculos
proximales de contraccin lenta, siendo el diafragma
el ltimo en relajarse.
Dado que para proceder a la IET (mxime si se
trata de una ISR) interesan relajantes que acten rpidamente, es decir, con un corto periodo de latencia (la succinilcolina es el relajante muscular de menor
tiempo de latencia de 30 a 60 seg) y que tenga corta
duracin de accin (succinilcolina tiene una duracin
de accin de 3-8 mins, en dosis de 1 mg/kg) para tener
la posibilidad de reasumir la ventilacin espontnea
del paciente en caso de IET/ventilacin con mascarilla difcil o imposible, hace que la succinilcolina (scc)
sea el relajante muscular de eleccin para esta maniobra.
Su duracin de accin se prolonga en pacientes
con dficit congnito o adquirido de la pseudocolinesterasa.
Si es necesario una nueva dosis de succinilcolina
para un nuevo intento de IOT, puede administrarse
una dosis menor y teniendo siempre presente que la
estimulacin de los receptores muscarnicos cardiacos
puede producir bradicardia, debiendo asociarse siempre atropina (0,6-1 mg/kg). Las dosis iniciales son de
1-2 mg/kg de peso, y las segundas dosis de 0,5-1 mg/kg.
Se puede administrar por va intramuscular (2-4 mg/kgmax. 150 mg).
Otro posible efecto adverso que puede aparecer
con dosis repetidas de succinilcolina es que tras la exposicin prolongada del receptor a un agonista, tal
como la acetilcolina o la succinilcolina, los receptores
se desensibilizan y no es posible la apertura del canal.
Si la desensibilizacin tiene lugar por la administracin
de succinilcolina a dosis altas ya sea por bolos repetidos o por infusin, tiene lugar el bloqueo de fase II,
que se caracteriza por la prolongacin de bloqueo neuromuscular ms all del tiempo previsto para el metabolismo de la succinilcolina, y porque las respuestas
musculares al estmulo elctrico son similares a las del
bloqueo no despolarizante. Lo mismo que ste puede
ser revertido con anticolinestersicos, pero los efectos de la neostigmina en presencia de actividad atpica
de la colinesterasa plasmtica son impredecibles y pueden llevar a intensificacin del bloqueo. El bloqueo de
Fase II puede ser potenciado por los agentes anestsicos inhalatorios. El mecanismo de transicin de Fase I
a Fase II est an en estudio. Este tipo de bloqueo tambin se observa cuando el paciente presenta actividad
atpica de la colinesterasa plasmtica.
Los efectos secundarios incluyen las fasciculaciones, la hiperpotasemia, la bradicardia, arritmias, hipertermia maligna, la apnea prolongada y la elevacin
de la PIC. Las fasciculaciones son ms pronunciadas
en pacientes jvenes y musculados (pudiendo minimizarse administrando previamente a la dosis de succinilcolina una pequea dosis de relajante muscular
no despolarizante o lidocana -1,5mg/kg), pudiendo
inducir algunos efectos como mialgias posteriores de
varios das de duracin y la elevacin de la presin intragstrica e intraocular. El incremento de la presin
intragstrica puede favorecer la aparicin de regurgitacin gstrica durante la laringoscopia con el consiguiente riesgo de broncoaspiracin. El incremento de
la presin ocular puede tener consecuencias desastrosas en pacientes con lesiones oculares penetrantes, dado
que puede dar lugar a la expulsin del vtreo y a la prdida ocular.
La elevacin de la potasemia tras la administracin
de succinilcolina es un hecho constante, habindose
cifrado en 0,5mEq/l el incremento medio. No obstante,
determinadas patologas pueden dar lugar a incrementos muy significativos (de hasta 5 mEq/l) responsables de arritmias graves o asistolia. Estas patologas
son muy variadas e incluyen las miopatas congnitas
o adquiridas (distrofia miotnica de Steinert, distrofia
de Duchenne, etc.), grandes quemados, sepsis, traumatismo msculo-esqueltico grave y masivo, enfermedades de primera neurona. En los pacientes parao tetrapljicos, la scc puede utilizarse inicialmente sin
problemas, debiendo prohibirse su uso tras varias semanas de la injuria.
La hipertermia maligna es una rara complicacin
de herencia autosmica dominante que aparece con
el uso de la scc en una incidencia menor de 1:40.000
pacientes. El cuadro clnico es de taquicardia, hipertermia, acidosis metablica, mioglobinuria, arritmias
y coagulopata. El tratamiento incluye la IET e hiperventilacin, fluidoterapia, enfriamiento agresivo, bicarbonato y dantrolene sdico (relajante muscular que
detiene el hipermetabolismo muscular responsable del
cuadro). La apnea prolongada puede tener lugar por
75
Mivacurio
Rocuronio
Vecuronio
Pancuronio
Atracurio
Cisatracurio
DE95
(mg/kg)
Latencia
(min)
0,08
0,3
0,056
0,07
0,26
0,05
2-3
1,5 - 2
2-3
3-6
2-3
2-3
Duracin
(min)
Metabolismo
15 - 20
Pseudocolinesterasa 95-99%
30 - 60
No
60 - 75
Hgado 30-40%
60 - 100
Hgado 10-20%
45 - 60 Elim. de Hoffman + hidrlisis ster
45 - 60 Elim. de Hoffman + hidrlisis ster
Eliminacin
renal (%)
Eliminacin
heptica (%)
<
~ 40
40 - 50
85
10 - 40
0 (?)
0
~ 60
50 - 60
15
0
0 (?)
76
77
Atropina
Escopolamina
Glucopirrolato
Duracin
Comienzo
(IV)
Antisialogogo
FC
Broncodilatacin
Sedacin
Amnesia
Corta
Larga
Intermedia
30
30
60
++
+++
++
+++
++
+
++
+
++
+
+++
0
+
+++
0
muerte o dao. Las dosis crecientes producen inquietud y confusin, progresando a ataxia y alucinaciones,
delirio y psicosis severa que a veces progresa a convulsiones, somnolencia y coma. Estos efectos son reversibles pero la disfuncin mental puede persistir durante
semanas. La muerte se puede producir por inanicin,
deshidratacin o trauma.
La intoxicacin central por atropina y escopolamina se trata con fisostigmina, que es un anticolinestersico que atraviesa la barrera hematoenceflica. Se
recomienda una dosis inicial de 0,01 a 0,03 mg/kg que
puede ser necesario repetir despus de 15 a 30 minutos. Sin embargo, la administracin de fisostigmina
debe ser cautelosa ya que los efectos nicotnicos son
potencialmente letales, no se previenen por los antagonistas muscarnicos y la vida media raramente coincide con la del frmaco intoxicante.
Escopolamina
La escopolamina difiere de la atropina en que los
efectos sobre el SNC son fundamentalmente sedantes
sin tener efectos excitatorios previos, como la atropina.
Se absorbe rpidamente y se distribuye rpidamente
por los tejidos. Se metaboliza casi por completo en los
tejidos y en el hgado y slo un 1% es excretado por la
orina.
Los efectos perifricos son ms potentes que la atropina a nivel del msculo ciliar, constrictor de la pupila
y a nivel de las glndulas gastrointestinales, bronquiales y sudorparas. Por esta razn la dosis necesaria para
conseguir el mismo efecto antisialogogo se alcanza con
un tercio de la dosis de atropina.
La escopolamina tambin se utiliza para el control
del mareo asociado al movimiento (cinetosis) en forma
de parche transdrmico retroauricular.
Atropina
La atropina es una mezcla racmica de hioscinamina, siendo el enantimero levo mucho ms activo
que el dextro ismero.
Se absorbe rpidamente desde el tracto gastrointestinal, desde el ojo e incluso desde la piel, especialmente en la superficie retroauricular. Es rpidamente
distribuida en los tejidos, desapareciendo rpidamente
de la circulacin. El metabolismo se realiza por hidrlisis enzimtica en los tejidos o en el hgado dando lugar
a tropina y cido trpico. Alrededor de un 13% (despus de la administracin oral) se excreta por va renal
en las primeras 12 horas. Aparecen trazas en el sudor
y en la leche y atraviesa la placenta, llegando al feto.
La atropina es ms potente que la escopolamina
a nivel de la musculatura gastrointestinal y bronquial
y a nivel cardiaco.
Dosificacin
Va i.v. 0,2 a 0,65 mg, efecto en 30 segundos.
Va i.m. o s.c. 0,2 a 0,65 mg, efecto en 30 a 60 minutos.
Va oral o subligual 0,4 a 0,8 mg, con efecto en 30
a 60 minutos.
Parches transdrmicos de 1,5 mg con efecto en 30
minutos.
Dosificacin
Va i.v. 0,01 mg/kg, con accin en 30 segundos.
Va oral o sublingual 0,4-1 mg/h (dosis mxima de
2 mg).
Dosificacin
Va i.v: 0,1 a 0,2 mg, inicio de su efecto en un minuto. La dosis media recomendada es de 0,2 mg;
si se prev broncoespasmo se utilizarn dosis ma-
Glucopirrolato
Es un antagonista muscarnico potente (como antisialogogo es dos veces ms potente que la atropina)
y de larga duracin. Al ser un compuesto de amonio
cuaternario no atraviesa la barrera hematoenceflica,
la placenta ni el ojo.
Es posible controlar las secreciones con dosis tan
pequeas que apenas modifican la frecuencia cardiaca.
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79
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INTRODUCCIN
La acumulacin de aire y/o lquido en el espacio
pleural son procesos patolgicos que pueden interferir en la fisiologa respiratoria normal de forma variable, segn la cantidad, caractersticas del material acumulado y velocidad de acumulacin, requirindose su
diagnstico y frecuentemente evacuacin. La toracocentesis y el drenaje torcico son dos procedimientos
que puede ser necesario llevarlos a cabo tanto en los
servicios de urgencias, como en unidades de reanimacin, cuidados intensivos y plantas de hospitalizacin.
El conocimiento y aprendizaje de estas tcnicas es, por
tanto, bsico para cualquier mdico en formacin en
dichos mbitos.
ANATOMA Y FISIOLOGA
La pleura es una membrana serosa que recubre
todo el pulmn (pleura visceral), y tapiza las paredes
de la caja torcica (pleura parietal que incluye la diafragmtica y mediastnica). La cavidad pleural es el espacio delimitado entre pleura visceral y parietal, y en
condiciones normales es un espacio virtual que contiene una pequea cantidad de lquido seroso (no ms
de 100 ml) con funcin lubricante.
La pleura armoniza las fuerzas elsticas y no elsticas torcicas y pulmonares. La presin del espacio
pleural es negativa, siendo el principal factor que permite que los pulmones se mantengan expandidos, de
lo contrario su retractabilidad hara que se colapsaran.
La respiracin es un ciclo de inspiracin y espiracin
durante los cuales el aire entra y sale de los pulmones
debido a los cambios de presin. La inspiracin es un
proceso activo que depende de los msculos inspiratorios (diafragma, intercostales). El pulmn sigue los
movimientos de la caja gracias al vaco. La espiracin
es un proceso pasivo. La presin intrapleural vara entre
-8 cm de H2O en la inspiracin a -4 cm en la espiracin.
En inspiraciones y espiraciones ms profundas (tos, valsalva), estas presiones pueden variar. Estos continuos
cambios de presin que no se dan en otras cavidades
hacen preciso un sistema de drenaje especial.
TORACOCENTESIS
Se define la toracocentesis como aquel procedimiento de puncin torcica hasta alcanzar el espacio
pleural, con un fin, bien diagnstico o teraputico.
Toracocentesis diagnstica
Como hemos dicho, el espacio pleural es un espacio
virtual, pero en determinadas circunstancias se convierte
en un espacio real cuando es ocupado por algn componente anmalo, que bien podr ser aire (neumotrax), lquido seroso (hidrotrax), sangre (hemotrax),
pus (empiema o piotrax), linfa (quilotrax), etc.
La toracocentsis diagnstica nos va a permitir no
slo identificar la presencia de dicho componente anmalo, sino adems tomar muestras (en el caso de componente lquido) para analizarlo y llegar a un diagnstico.
El paciente debe ser informado sobre la tcnica
tranquilizndolo y, a ser posible, conseguir un entorno
tranquilo, con fuente de oxgeno, monitorizacin por
pulsioximetra y equipo de reanimacin en caso de problemas.
El material necesario para llevar a cabo la toracocentesis diagnstica se detalla en la tabla I.
Tcnica
Los pasos a seguir sern los siguientes:
Colocacin del paciente: decbito supino con cabeza
y tronco elevados unos 30.
Determinar lugar de puncin: en el caso de la presencia
de lquido, sobre todo si es abundante, tendremos
en cuenta que ste tender a localizarse en declive,
81
82
Cociente prot.derrame/
prot suero
LDH
Cociente LDH derrame/
suero
Densidad
Concentracin de protenas
Trasudado
Exudado
< 0,5
> 0,5
< 1.016
< 3 g/dl
> 1.016
> 3 g/dl
por lo que optaremos por una aproximacin lateral, a nivel de 5-7 espacio intercostal (las referencias son el surco mamario en mujeres y la mamila en hombres), en lnea axilar media. Si el lquido es escaso o est loculado es mejor optar por
la puncin guiada por ecografa. En el caso de la
presencia de aire, tendremos en cuenta que ste
tendr tendencia a ir hacia arriba, por lo que suele
optarse por una aproximacin anterior, a nivel del
segundo espacio intercostal, lnea medioclavicular.
Para localizar el segundo espacio intercostal tomaremos como referencia el yugulum esternal, deslizaremos la mano sobre el esternn hasta el ngulo de Louis (zona de unin entre manubrio y
cuerpo esternal). En dicha zona se encuentra la
unin de la segunda costilla al esternn a travs del
cartlago costal. El espacio por debajo de dicha cos-
tilla es el segundo espacio intercostal. Esta maniobra de referencia es til para la localizacin de cualquier espacio intercostal. Al tener el segundo espacio localizado lo nico que hay que hacer despus es contar.
Preparacin quirrgica de la piel: a nivel del lugar de
puncin, con antisptico tipo povidona yodada o
clorhexidina.
Infiltracin de anestsico local: suele utilizarse lidocana o mepivacana al 1 o 2%, creando un habn
en la piel de la zona de puncin.
Introduccin de aguja y toma de muestras: la aguja ir
conectada a una jeringa de 5-10 ml, bien vaca, o
con suero salino, o con el propio remanente de anestsico. La aguja que suele utilizarse es una intramuscular, pero debemos tener en cuenta que en pacientes obesos, sta puede no tener la longitud suficiente para alcanzar el espacio pleural, por lo que
puede ser necesario el uso de agujas ms largas tipo
abbocath o trocar de puncin lumbar del n 18-20.
La introduccin de la aguja debe ser perpendicular y siempre por encima del reborde costal para
evitar daar el paquete vasculonervioso que se aloja
por debajo de cada costilla. Al mismo tiempo que
penetra la aguja, se procede a la aspiracin continua hasta alcanzar la pleura parietal y el espacio
pleural. La llegada al espacio pleural se identificar
por la aspiracin del contenido anmalo. En el caso
de aire, el lquido contenido en la jeringa burbujear, y si sta estaba vaca se detectar una prdida
de resistencia a la aspiracin. En el caso de lquido,
ste teir el suero o anestsico de la jeringa, o si la
jeringa estaba vaca se llenar del mismo. El aspecto
del lquido nos permitir hacer una aproximacin
diagnstica, determinando si es seroso, serohem-
83
Exudados
Neoplasias
TEP
Neumona (D. paraneumnico)
Absceso
Conectivopatas
Asbestosis
Sndrome de Dressler
Sndrome de Meig
Linfomas
Abscesos subfrnicos
Insuficiencia renal crnica
Sarcoidosis
Rotura esofgica
Trauma torcico
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Tcnica
Colocacin del paciente: sentado en postura cmoda,
con los pies reposados en una banqueta y los brazos con los codos flexionados sobre una mesa o respaldo de una silla (Fig. 1).
Va de abordaje: el abordaje ser posterior, localizndose el lugar de puncin en lnea medioescapular o lnea axilar posterior. El nivel ser variable
segn la presencia de matidez en la percusin, o
segn los datos de auscultacin nos indique.
Infiltracin anestsica: se limpiar quirrgicamente
la zona y se proceder a hacer un habn subutneo
de anestesia local. Despus se introducir la aguja
im conectada a jeringa de 5-10 ml de forma perpendicular, por encima del reborde costal superior
hasta alcanzar el espacio pleural (aspiracin de lquido). Se infiltrar con anestsico local la pleura
parietal y posteriormente, sobre la misma tunelizacin anestesiada, se introducir o bien un trocar
de puncin lumbar (n 18-20), o un abbocath (n
14-16) que se dejar colocado en el espacio pleural.
Sistema de drenaje: la siguiente maniobra consistir
en conectar el catter a una llave de tres vas, y sta
a una jeringa de 50 ml. El lquido es inicialmente
aspirado con la jeringa y posteriormente drenado
a travs de un sistema de infusin intravenoso conectado en la tercera entrada de la llave de tres vas.
Se podr colocar un sistema de aspiracin directa
que favorezca la evacuacin.
En la toracocentesis evacuadora se recomienda drenar no ms de 1.000-1.500 ml de lquido lentamente.
Esta cantidad ser suficiente para aliviar la sintomato-
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Hemotrax masivo
> de 1.000-1.500 ml iniciales
ritmo de sangrado > 400 ml primera hora
ritmo de sangrado > 200 ml/ hora en las 3 primeras
horas
Fuga area masiva
Lesin traqueobronquial documentada
Rotura esofgica
Rotura diafragmtica
Herida penetrante mediastnica
Herida torcica por arma de fuego
Taponamiento cardaco
Rotura cardaca
Trauma torcico con PCR
Cuerpos extraos intrapleurales
Lesin de grandes vasos
para el paciente y usados sobre todo tras intervenciones quirrgicas (Fig. 3).
Preparacin del paciente
Informar sobre el procedimiento que se va a llevar
a cabo. Monitorizacin con ECG y pulsioximetra. La
oxigenoterapia es siempre recomendable. Si el paciente
es muy ansioso puede beneficiarse de bajas dosis de midazolam (1-3 mg) si su situacin respiratoria y hemodinmica lo permite.
Posicin del paciente
En decbito supino con la cabecera de la cama ligeramente elevada 30-45. En el caso de hacer un abordaje lateral, el brazo homolateral al punto de insercin
se colocar flexionado hacia arriba sobre la cabeza,
mientras que el brazo contralateral permanecer extendido a lo largo del cuerpo. En el abordaje anterior
ambos brazos permanecern extendidos pegados al
tronco.
Lugar de colocacin
Los puntos de insercin ms habituales son: localizacin anterior a nivel de 2 espacio intercostal, lnea
medioclavicular (3 cm lateral al esternn) para el drenaje de neumotrax, y la localizacin lateral a nivel del
4-5 espacio intercostal, lnea medioaxilar, para el drenaje de lquido intrapleural (derrame seroso, sangre,
linfa) y tambin neumotrax. Se puede describir un
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espalda, o a un nivel ms bajo. En estos casos es fundamental una localizacin exacta con pruebas de imagen (TAC, ecografa).
Preparacin quirrgica del lugar de insercin
e infiltracin anestsica
La zona de insercin se rasurar si es preciso y se
estelirizar con solucin antisptica (povidona, clorhexidina).
La infiltracin con anestsico general debe ser generosa para evitar que el procedimiento sea doloroso.
Suele utilizarse lidocana o mepivacana al 1-2%. La
mxima dosis de lidocana es de 5 mg/kg lo que permite utilizar grandes volmenes si se utiliza al 1% sin
riesgo de toxicidad. Se proceder a realizar un habn
subcutneo con aguja de insulina o intramuscular. Algunos autores recomiendan la tunelizacin para insertar el TT, es decir, realizan el corte cutneo y diseccin de un espacio intercostal inferior al espacio por
donde posteriormente se introducir el tubo creando
un tnel que evite la salida o entrada de aire/lquido
por el peritubo.
Tras la infiltracin del subcutneo, avanzaremos
con la aguja perpendicularmente por encima del reborde costal hasta el espacio pleural. La aspiracin continua nos indicar la entrada, bien por la salida de aire
o lquido. Una vez localizado el espacio pleural, retiraremos la aguja unos milmetros para infiltrar la pleura
parietal con anestsico. Si se anestesia de forma correcta la piel y la pleura parietal, el procedimiento
nunca ser doloroso para el paciente.
Tcnica de insercin del drenaje torcico
A. Pleurocath
Generalmente utilizado para drenaje de neumotrax simples, con abordaje anterior, aunque tambin
puede usarse el abordaje lateral.
Tras la infiltracin anestsica se realizar una pequea incisin de 2-3 mm con bistur del n 11. Introduciremos la aguja de gran calibre que incluye el kit a
travs del tunel de anestesia creado, en direccin perpendicular y por encima del reborde costal (Figs. 5 y
6). La aguja ir conectada a la jeringa de 10 ml que podremos rellenar con suero salino. Al entrar en cavidad
pleural, desconectaremos la jeringa e introduciremos
el fino drenaje a travs de la aguja. Hay que tener especial precaucin en este paso, pues la aguja es afilada
y biselada, por lo que movimientos repetidos del drenaje a su travs pueden acabar cortndolo, quedando
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un pedazo del mismo en el interior del trax. Si es necesario moverse, se har en bloque con la aguja. Tras
introducir el drenaje, retiraremos la aguja y en el extremo final del mismo conectaremos la llave de tres
vas. En una de las vas aadiremos la conexin para el
sistema de drenaje.
Ser importante fijarnos en la posicin de la llave
de tres vas, y determinar la direccin de salida del aire,
pues si esta no es correcta lo que haremos ser cerrar
el tubo, inutilizndolo. Las ventajas de este drenaje son
la facilidad de colocacin y las menores molestias para
el paciente dado su pequeo calibre. Sin embargo, esto
tambin hace que se deslice y salga fcilmente incluso
con una correcta fijacin, y se obstruya con facilidad.
B. Tcnica de Seldinger
La tcnica de colocacin es similar a la colocacin
de vas centrales.
Tras la infiltracin anestsica, haremos una pequea
incisin cutnea con el bistur e introduciremos la aguja
especial que el kit incluye, de pequeo calibre y con
punta roma y curva para evitar daar el pulmn (Figs.
5 y 6). Se conectar a la jeringa de 10 ml con suero y
se introducir de forma similar a lo descrito previamente, en la cavidad pleural. Una vez all, se desconectar la jeringa de la aguja y se pasar la gua metlica o pelo a travs de la misma. Pasada sta, se extraer la aguja e introduciremos un dilatador a su travs
y, tras dilatar, se introducir el drenaje torcico. Una
vez colocado el drenaje en cavidad pleural extraeremos la gua metlica, y conectaremos el extremo del
mismo a la conexin para el sistema de drenaje, pudiendo intercalar, si se desea, una llave de tres vas al
igual que con el pleurocath.
C. Tcnica de drenaje con fiador o tcnica semiabierta
Tras la infiltracin anestsica procederemos a realizar una incisin de piel y tejido subcutneo de unos
2 cm de longitud. Abierta la piel realizaremos una diseccin roma bien con tijeras, mosquito o clamp, avanzando desde el subcutneo hasta la musculatura intercostal (comprobaremos el camino creado digitalmente). Una vez realizada la diseccin, se toma el tubo
de trax con el fiador o mandril metlico en su interior. La forma de sujetar el tubo con las manos es fundamental para evitar lesin parenquimatosa o vascular
secundaria a introduccin excesiva. Con la mano dominante, se sujeta el TT por su parte proximal, apoyando la base del mandril sobre la palma de la mano,
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falta un procedimiento para mantener la presin de aspiracin constante. Por ello, al sistema se le aadi una
tercera botella por detrs del sello de agua, y conectado
al sistema de aspiracin de vaco. La botella era llenada
con una columna de agua a un determinado nivel, que
permitira conseguir una presin de aspiracin constante, era la botella de control de la succin.
El pleurevac no es ms que este sistema de tres botellas, que se transforman en 3 cmaras compactadas
en un maletn. As, el pleurevac consta de: una cmara
de recoleccin con capacidad para 2-3 litros, transparente
y con marcas indicativas para el clculo del volumen
y velocidad de drenado. Esta cmara va conectada directamente al tubo de trax colocado en el paciente.
La siguiente cmara es el sello de agua con funcin de
vlvula unidireccional y que se rellena de agua hasta
alcanzar 2 cm. Observando esta cmara podremos identificar la presencia o no de fuga area al objetivar burbujeo de aire en la espiracin del paciente. La estrecha columna que posee esta cmara podr mostrarnos
con su oscilacin la transmisin de presiones pleurales. La ltima cmara es la de aspiracin, dado que su
terminal permite unirlo al sistema de vaco. Esta cmara se llena con agua hasta alcanzar los 20 cm, equivalente de la presin negativa en centmetros de agua
de la aspiracin ejercida. Hoy en da existen pleurevac
secos que permiten regular la presin de aspiracin sin
columnas de agua, sino con un regulador seco.
Tanto el terminal que va conectado al paciente,
como el terminal que se conecta a la aspiracin,
nunca deben pinzarse, pues impediran la salida de
aire con el consecuente riesgo de neumotrax a tensin. No es raro encontrar la costumbre de pinzar el
pleurevac cuando al paciente se le desconecta de la
aspiracin. Es algo errneo que debe explicarse y corregirse. El pleurevac puede desconectarse de la aspiracin sin problemas, pues el sello de agua sigue
funcionando.
3. Aspiracin (sistema de vaco)
El drenaje torcico junto al sistema de drenaje
puede conectarse a una conexin de vaco. Idealmente,
el sistema de vaco debe ser de alto flujo (por encima
de 20 l/min) y de regulacin constante (0-60 cm H2O).
Una aspiracin que ejerza una presin negativa equivalente a 20 cm H2O suele ser suficiente. En el caso de
la vlvula de Heimlich, la aspiracin viene determinada
por el sistema de vaco, es la que se ejercer, mientras
que en el pleurevac, la cmara de aspiracin acta de
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Clnicamente cursa con disnea variable, y semiologa de derrame pleural con abolicin del murmullo vesicular, incremento de las vibraciones vocales y
matidez a la percusin. Segn el volumen de sangrado
encontraremos o no repercusin hemodinmica con
hipotensin y taquicardia o incluso shock hipovolmico.
Si las estructuras daadas son corazn o grandes vasos,
es posible que el paciente fallezca antes de poder realizar ninguna maniobra teraputica.
La Rx de trax es generalmente confirmatoria. Idealmente debe realizarse una Rx PA; sin embargo, si la
situacin clnica del paciente no lo permite se realizar
una AP generalmente en decbito. La TAC es capaz de
identificar tanto hemotrax como neumotrax ocultos
al estudio radiolgico convencional. Si realiza Rx PA y en
posicin supina, objetivaremos un derrame pleural de
cantidad variable. En esta posicin, cantidades de 400500 ml son suficientes para ocupar el seno costofrnico.
Cantidades mayores mostrarn la lnea de Damoiseau o
el signo del menisco. En el caso de encontrar un nivel hidroareo sospecharemos un neumotrax asociado. Si la
Rx es AP y en posicin de decbito, el hemotrax se manifestar como una veladura del hemitrax.
El hemotrax traumtico es siempre indicativo de
un drenaje torcico para evacuacin y as evitar paquipleuritis residuales o infeccin posterior con empiema.
En caso de hemotrax masivo, el drenaje permitir cuantificarlo y ver la evolucin del sangrado en el tiempo
con la posible indicacin quirrgica. En lneas generales, si tras colocar el drenaje torcico se evacuan ms
de 1.000- 1.500 ml rpidamente, o hay un ritmo de sangrado superior a 400 ml en la primera hora, o mayor de
200 ml/hora en las primeras 3 horas, estar indicada la
toracotoma urgente. A veces, se drenan cantidades de
sangre de 1.000 ml o ms de forma sbita, pero tras su
evacuacin el sangrado cesa y no es necesario intervenir. Excepcionalmente, un sangrado masivo, rpido y
constante, cuyo drenado deteriora ms la situacin hemodinmica del paciente, puede indicar el clampaje
del tubo de trax y la toracotoma urgente. El clampaje
tambin puede hacerse cuando se decide la toracotoma urgente para evitar la prdida de sangre que pueda
ser recogida y reciclada posteriormente en el quirfano
mediante sistemas de lavado y reconstitucin.
Neumotrax
El neumotrax traumtico podemos dividirlo en
cerrado o abierto, segn si hay o no solucin de continuidad con la pared torcica.
El neumotrax cerrado puede ser simple o a tensin (hipertensivo). La causa ms frecuente suele ser
una dislaceracin pulmonar con salida de aire generalmente producida por costillas fracturadas, aunque
no hay que olvidar la posibilidad de rotura bronquial.
El neumotrax a tensin es una emergencia que
requiere un rpido reconocimiento y diagnstico clnico. Implica la existencia de un mecanismo valvular
o una fuga area masiva con acumulacin de aire de
tal magnitud que colapsa el pulmn completamente y
comprime y desplaza el mediastino, dificultando el retorno venoso al corazn, con el consecuente fallo respiratorio grave y deterioro hemodinmico que puede
provocar la muerte en pocos minutos. La clnica consta
de disnea, trabajo respiratorio, cianosis, hipotensin,
taquicardia, ausencia de murmullo vesicular en hemitrax afecto con timpanismo, y en fases finales ingurgitacin yugular y desviacin traqueal contralateral.
Como hemos dicho, el diagnstico debe ser clnico o
ayudado por una toracocentesis diagnstica (ver tcnica descrita previamente), pues perder tiempo realizando una Rx de trax puede suponer la muerte del
paciente. La descompresin mediante drenaje torcico
debe ser inmediata, pudiendo previamente realizarse
descompresin pleural mediante toracocentesis terapetica con catter del 14-16 G.
El neumotrax simple es la acumulacin de aire de
cuanta variable pero que no condiciona deterioro hemodinmico per se. Como hemos dicho, segn la cuanta y las caractersticas del paciente (situacin funcional respiratoria de base) generar un grado de disnea variable, con o sin fallo respiratorio. El diagnstico
final vendr determinado por la Rx de trax objetivndose la lnea correspondiente a la pleura visceral
con colapso pulmonar en grado variable y el acmulo
de aire en cavidad pleural con ausencia de vasculatura
pulmonar en dicha zona. El neumotrax traumtico
siempre es indicacin de drenaje.
La presencia de fuga area masiva, con deterioro
respiratorio o ausencia de reexpansin pulmonar tras
la colocacin de un drenaje suelen ser subsidiarios
de toracotoma urgente con sospecha de rotura bronquial. En estos casos es importante ser cautelosos con
la aspiracin que se conecta al drenaje, pues puede suponer un robo de aire que agrave la situacin clnica
del paciente.
El neumotrax abierto es generalmente secundario a heridas por arma blanca o de fuego, o a traumas
importantes con prdida de sustancia de pared tor-
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20.
21.
INTRODUCCIN
La ventilacin mecnica (VM) es una tcnica de soporte vital que permite la sustitucin temporal, total o
parcial, de la funcin respiratoria del paciente en aquellas situaciones patolgicas en que, ya sea por problemas primariamente respiratorios o por otros procesos extrapulmonares, el sistema respiratorio del paciente se manifiesta insuficiente para el mantenimiento
de las funciones vitales, mantenindose la asistencia
ventilatoria hasta la recuperacin de su autonoma respiratoria.
El antecedente ms remoto de respiracin artificial del que se tiene constancia documentada se remonta al siglo XVI (1543), cuando Andrea Vesalio describi en un perro un dispositivo de ventilacin traqueal mediante un sistema de fuelles (De Humanis Corporis Fabrica. Posteriormente hubo muchos aos de silencio hasta mediados del siglo XIX, cuando con los
diferentes pulmones de acero se pretendi ejercer
una presin negativa similar a la que realizamos fisiolgicamente al inspirar. La devastadora epidemia de
polio de 1952 en Copenhague result ser el mayor estmulo para el desarrollo de los conocimientos y prctica de la VM a presin positiva. El cierre de la Facultad de Medicina posibilit la prctica de la ventilacin
manual por parte de los estudiantes, resultando en un
descenso de la mortalidad del 70% comparada con los
ventilados a presin negativa con pulmn de acero. Se
considera que a partir de este momento se inicia la moderna ventilacin mecnica.
Pocos sectores de la Medicina han experimentado
un desarrollo tan espectacular como el de la VM en los
ltimos 50 aos. Los avances tecnolgicos aplicados a
los modernos respiradores permiten gran variedad de
mtodos ventilatorios que han mejorado sustancialmente la interrelacin paciente-respirador, mientras
que simultneamente se generalizaba la introduccin
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F. Ganda Martnez
dicha retraccin elstica. Al final de una espiracin normal la presin alveolar se iguala con la atmosfrica
mientras que el volumen pulmonar se corresponde con
la capacidad residual funcional (CRF) o situacin de
reposo elstico, dicho volumen pulmonar a CRF lo integran el volumen de reserva espiratorio y el volumen
residual.
Por el contrario, durante la ventilacin a presin
positiva el respirador proporciona cclicamente con
cada inspiracin un flujo de gas aplicando una presin
superior a la presente en los alveolos que insufla los
pulmones y proporciona un determinado volumen corriente al final de la inspiracin. Habitualmente el flujo
de gas inspiratorio es constante, mantenindose el gradiente positivo de presin entre el ventilador y los alveolos a lo largo de la inspiracin con el consiguiente
incremento de la presin en la va area.
ESTRUCTURA DE LOS RESPIRADORES
Bsicamente, los respiradores constan de:
Mezclador de aire y gas con un sistema de insuflacin o generador de flujo (elctrico o neumtico)
que es el encargado de comprimirlos para crear la
presin positiva.
Circuito inspiratorio y espiratorio con una pieza en
Y que conecta ambos al tubo endotraqueal del paciente. Sistema de vlvulas inspiratoria y espiratoria que impide que el gas pase al circuito espiratorio durante la inspiracin y que el gas espirado
entre en el circuito inspiratorio durante la exhalacin (no reinhalacin del gas espirado).
Sistema de control, elemento esencial que regula
las caractersticas del ciclo respiratorio: duracin,
volumen, flujo, etc.
Dispositivo que permite el inicio de la inspiracin
por el paciente (trigger), disparado por presin o
por flujo.
Dispositivo y vlvula espiratoria de PEEP (presin
positiva espiratoria final) que permite mantener
una presin positiva al final de la espiracin.
Sistema de humidificacin: satura el aire con vapor
de agua.
Sistemas de monitorizacin: presin, volumen,
flujo
Alarmas de alta y baja presin, apnea, volumen
FASES DEL CICLO RESPIRATORIO
El ciclo respiratorio en VM consta de las siguientes
fases (Tabla II):
A. Fase inspiratoria
1. Apertura de la vlvula inspiratoria
En respiracin controlada convencional el ventilador inicia una respiracin de acuerdo con la frecuencia respiratoria predeterminada, de tal forma que
la vlvula inspiratoria se abre de forma regular al transcurrir un determinado tiempo independientemente
del esfuerzo del paciente. En respiracin asistida es el
propio paciente quien inicia la inspiracin mediante
el trigger.
2. Inspiracin activa
Una vez abierta la vlvula inspiratoria se insufla un
flujo de gas que contina hasta que se ha introducido
el volumen prefijado o se alcanza la presin seleccionada, aumentando rpidamente la presin en la va
area.
3. Pausa inspiratoria
En ventilacin controlada por volumen cuando se
ha alcanzado el volumen de gas predeterminado el flujo
inspiratorio se interrumpe, cerrndose la vlvula inspiratoria. Al mismo tiempo tambin la vlvula espiratoria se mantiene cerrada unos instantes, por lo que
durante dicha pausa el flujo es 0 y el aire es retenido
unas dcimas de segundo dentro de los pulmones antes
de iniciarse la espiracin. Dicha pausa permite la dis-
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Ppico
Ppico
Pmedia
Ppausa
P
Pmedia
P
PEEP
PEEP
0
Ti
Pausa
Te
I
Ti
Te
V
I
V
0
E
0
E
Tiempo (seg)
Tiempo (seg)
canzada en las vas areas por lo que deben monitorizarse las presiones y limitar su valor mximo (Fig. 1).
VM controlada por presin (PCV)
Significa que la presin es prefijada y constante
mientras que el volumen resultante puede variar. Se
trata de un modo ventilatorio limitado por presin y
ciclado por tiempo. Proporciona un flujo de gas decelerado durante el tiempo inspiratorio necesario hasta
alcanzar en el circuito del respirador la presin previamente seleccionada. Se programan la frecuencia respiratoria, el nivel de presin mxima y el tiempo inspiratorio. El volumen corriente no se programa. La
presin alcanzada no sobrepasa el valor seleccionado
y si empeoran las condiciones mecnicas del paciente
(aumento de resistencia o disminucin de compliancia) la presin pico permanece constante a expensas
de la disminucin del volumen entregado, por lo que
es necesario monitorizar el volumen para evitar el riesgo
de hipoventilacin (Fig. 2).
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CPAP
A
Espontnea
CMV+PEEP
B
CMV
AMV+PEEP
C
AMV
SIMV+PEEP
D
SIMV
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dicin muy til que en la actualidad realizan los respiradores. Su valor normal es de 100 ml/cmH2O, siendo
habitualmente inferior a 50 ml/cmH2O en el SDRA. Se
conoce como elastancia al inverso de la compliancia.
Resistencia
A diferencia de la compliancia, que se afecta por
cambios en el parnquima pulmonar, la resistencia inspiratoria depende de las vas areas: tubo endotraqueal,
trquea, bronquios y bronquolos. La resistencia al paso
de gas por un conducto depende fundamentalmente de
la seccin del tubo: a menor seccin mayor resistencia,
y su clculo estara condicionado por la presin de entrada menos la presin de salida dividido por el flujo.
Dado que la Ppico es la presin necesaria para vencer la resistencia y compliancia respiratorias y que la P
pausa se relaciona con la compliancia, la diferencia
entre la Ppico y la Ppausa (presin de resistencia) se
corresponder con la resistencia en la va area de manera directamente proporcional.
R=Ppico-Ppausa/flujo
El valor normal de R es de 2-3 cmH2O/L/s, incrementndose por encima de 10 cmH2O/L/s en pacientes con obstruccin al flujo. Su monitorizacin es
muy til, efectuada actualmente por los respiradores
de manera automtica y continua.
La elevacin brusca de la Ppausa (disminucin de
la Cst) durante VM puede deberse a neumotrax, atelectasia, empeoramiento de la patologa previa o intubacin del bronquio derecho, siendo necesario practicar Rx de trax urgente. La elevacin de la presin
de resistencia (Ppico-Ppausa) se produce por obstruccin del tubo endotraqueal o broncoespasmo, debiendo
considerar el tratamiento broncodilatador, aspiracin
traqueobronqial o el cambio de tubo endotraqueal.
OBJETIVOS DE LA VENTILACIN MECNICA
Los objetivos fundamentales de la asistencia respiratoria en los pacientes gravemente enfermos deben
ser considerados en sus aspectos fisiolgicos y clnicos.
Objetivos fisiolgicos
1. Mantener un correcto intercambio gaseoso
a) Ventilacin alveolar (PaCO2 arterial y pH): el
soporte respiratorio pretende normalizar la ventilacin alveolar, aunque en circunstancias clnicas especficas el objetivo puede ser conseguir una venti-
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Revertir la hipoxemia
Revertir la acidosis respiratoria
Reducir la dificultad respiratoria
Prevenir o reducir atelectasias
Revertir la fatiga muscular respiratoria
Reducir el consumo de O2 miocrdico y sistmico
Permitir la sedacin y/o relajacin
Disminuir la presin intracraneal
Estabilizar la pared torcica
Realizar todo lo anterior evitando yatrogenia
lacin superior a la normal (hiperventilacin para reducir la presin intracraneal) o inferior a la normal
(hipercapnia permisiva o fracaso respiratorio crnico
agudizado).
b) Oxigenacin arterial (PaO2, SaO2): un objetivo primordial es conseguir y mantener un nivel adecuado de oxigenacin sangunea para la situacin clnica del paciente, usando una concentracin aceptable de O2 inspirado (FiO2 0,6) que lo permita. Se
debe mantener al menos una SaO2 > 90% o PaO2 >
70 mmHg.
2. Incrementar el volumen pulmonar
Numerosos procesos patolgicos cursan con disminucin del volumen pulmonar, en estos casos la presin positiva proporciona suficiente expansin pulmonar con cada inspiracin, previniendo o tratando
las atelectasias. La VM permite conseguir y mantener
un incremento de la CRF mediante el uso de PEEP en
pacientes con patologas que cursan con disminucin
de la CRF, como en el sndrome de distres respiratorio
agudo (SDRA) o en el dolor postoperatorio.
3. Disminuir el trabajo respiratorio
La VM reduce o sustituye el trabajo respiratorio en
los pacientes en que est elevado por aumento en la
resistencia o por disminucin de la compliancia cuando
el esfuerzo inspiratorio espontneo es inefectivo o insostenible, permitiendo el reposo y posterior recuperacin de los msculos respiratorios fatigados una vez
que desaparezcan las condiciones que provocaron la
sobrecarga respiratoria.
La tabla V muestra los objetivos clnicos concretos que se pretenden instaurando la VM, teniendo en
cuenta que se trata de un mtodo de soporte respiratorio que debe mantenerse durante el perodo de
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tratados con CPAP. Consiste en la incorporacin al circuito de CPAP de una vlvula que permite la descompresin peridica de todo el sistema desde el nivel de
CPAP seleccionado hasta la presin ambiental (presin
0). La cada abrupta de la presin conlleva la salida de
gas y el descenso del volumen intrapulmonar cuando
se reestablece la CPAP los pulmones se reinsuflan con
gas fresco, recuperando el volumen anterior. Se han
descrito como potenciales ventajas la menor presin
intratorcica y, en la va area, mejor eliminacin de
CO2 y mejor relacin ventilacin/perfusin. Tiene el
inconveniente de que la liberacin de la presin ocurre independientemente de la fase en que se encuentre el ciclo respiratorio del paciente, pudiendo interferir con la respiracin espontnea provocando aumento del trabajo respiratorio y disconfort.
Ventilacin con relacin inversa (IRV)
Consiste en la prolongacin del Ti durante el ciclo
respiratorio hasta el punto en que se invierte la relacin I:E convencional (1:2) desde proporciones 1:1
hasta 4:1. La IRV ha sido inicialmente utilizada en pacientes con SDRA, incorporndola a las estrategias que
pretenden mantener un adecuado intercambio gaseoso mientras se minimiza la lesin pulmonar provocada por las altas presiones. Conceptualmente la ILV
aumenta la Pmedia en la va area, mejorando la oxigenacin con menores niveles de Ppico. Ha sido utilizada preferentemente asociada a ventilacin con presin controlada (PC-IRV). El acortamiento de Te puede
provocar atrapamiento areo y PEEPi con el consiguiente aumento en la Pmedia, que a su vez se asocia
con mayor repercusin hemodinmica y posibilidad
de barotrauma. Adems, es difcilmente tolerable por
lo que los pacientes requieren sedacin y relajacin
profundas. Por lo tanto, debe valorarse individualmente
si los inconvenientes y complicaciones de la IRV justifican sus posibles beneficios.
Hipercapnia permisiva (PHC)
Adems del dao inducido por presin excesiva en
la va area (barotrauma), se considera establecido que
las altas presiones transpulmonares y sobredistensin
alveolar (volutrauma) produce edema pulmonar lesional por importantes alteraciones en la membrana
alvolo-capilar, siendo razonable pensar que en el curso
de patologas como el SDRA dicha sobredistensin de
las zonas sanas por la redistribucin del volumen corriente podra perpetuar el mecanismo lesional de base
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EPOC, embolismo pulmonar, post-ciruga cardio-torcica o para prevenir las lesiones por isquemia-reperfusin.
A pesar de la mejora hemodinmica y en la oxigenacin arterial, en la actualidad no existe evidencia
de que el ONi afecte a la mortalidad en el SDRA, incluso se ha descrito un mayor riesgo de desarrollar disfuncin renal. Combinado con PEEP o decbito prono
aumenta su efecto beneficioso sobre la oxigenacin
arterial, pudiendo tener un papel valorable combinado con maniobras de reclutamiento para el tratamiento de la hipoxemia en el SDRA. En la actualidad se considera un tratamiento de rescate en pacientes con hipoxemia refractaria grave, aunque algunos autores no han encontrado efecto beneficioso
ms all de las primeras 24-72 horas.
Es un gas txico que presenta gran afinidad por la
hemoglobina para formar metahemoglobina (debe
monitorizarse cada 6-8 horas) y por otra parte se une
al oxgeno para formar NO2, que puede provocar lesin pulmonar aguda e hiperreactividad bronquial.
Oxigenador de membrana extracorpreo (ECMO)
Es una tcnica conocida desde hace casi 40 aos
que consiste en proporcionar una asistencia respiratoria con circulacin extracorprea que permita sustituir total o parcialmente una funcin respiratoria temporalmente deficitaria, permitiendo tericamente un
tratamiento ptimo de los pulmones enfermos. Las innovaciones tecnolgicas, fundamentalmente el oxigenador de membrana, la canulacin veno-venosa percutnea y la utilizacin de material heparinizado, han
permitido que la tcnica se fuera simplificando y mejorando su seguridad, siempre teniendo en cuenta que
se trata de una tcnica compleja que debe limitarse a
algunos centros de referencia con experiencia y capacidad tcnica suficiente.
Una forma de oxigenacin extracorprea consiste
en la ventilacin con baja frecuencia a presin positiva-extraccin extracorprea de CO2 (LFPV-ECCO2R), en la cual
la extraccin de CO 2 permite el reposo pulmonar
manteniendo una baja frecuencia respiratoria (3-5
rpm) y la insuflacin pulmonar con presin positiva
y PEEP manteniendo presiones pico entre 35-45 cm
H2O. Sin embargo los estudios clnicos randomizados
no han demostrado diferencias en la mortalidad entre
los pacientes con SDRA tratados con VM convencional y los tratados con ECMO, por lo que en la actualidad no se recomienda el soporte extracorpreo en
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F. Ganda Martnez
COMPLICACIONES DE LA VENTILACIN
MECNICA
La VM ofrece el soporte vital respiratorio imprescindible pero su utilizacin presenta una serie de efectos adversos y complicaciones que en buena parte pueden ser modificados o evitados con una monitorizacin
adecuada y la correcta implementacin de los parmetros ventilatorios. En la tabla VIII se relacionan las
principales complicaciones relacionadas con la aplicacin de la VM.
Relacionadas con la va area artificial
Intubacin selectiva del bronquio principal derecho, lesiones laringo-traqueales durante la intubacin
o por intubacin prolongada o por sobrepresin del
baln de neumotaponamiento, autoextubacin, obstruccin del tubo, rotura del neumotaponamiento,
broncoaspiracin por insuficiente inflado del baln,
disfuncin o estenosis gltica post-extubacin. Entre
los factores de riesgo de las erosiones traqueales, estenosis gltica y traqueomalacia se encuentra la presin
de insuflacin del baln de neumotaponamiento > 25
cmH2O, causante de la ulceracin isqumica de la mucosa.
Complicaciones respiratorias de la ventilacin
mecnica
Las atelectasias suelen ser la causa principal del empeoramiento sbito de un paciente en VM, son consecuencia de la intubacin bronquial, mala humidificacin con retencin de secreciones o reabsorcin de gas por respirar O2 al 100%. Su prevencin afecta a diferentes aspectos como los cambios posturales, la fisioterapia respiratoria con humidificacin del aire inspirado, correcta broncoaspiracin, aplicacin de suspiros y de PEEP.
Barotrauma: neumotrax, neumomediastino, neumoperitoneo, neumopericardio, enfisema subcutneo, fstulas broncopleurales. Una de las complicaciones ms graves de la VM como consecuencia de la sobrepresin y rotura de pequeos grupos alveolares provocando graves alteraciones respiratorias y hemodinmicas que requieren un diagnstico precoz y tratamiento inmediato. El barotrauma se ha relacionado con las elevadas presiones en la v a area, los grandes volmenes co-
Intubacin endobronquial
Lesiones larngeas
Estenosis traqueal
Traqueomalacia
Autoextubacin
Broncoaspiracin
Fstula traqueoesofgica
Hemorragia o infeccin del traqueostoma
Sinusitis
Complicaciones respiratorias de la VM
Atelectasias
Barotrauma
Volutrauma
Toxicidad por el oxgeno
Hiperinsuflacin dinmica
Asincrona paciente-respirador
Efectos hemodinmicos
Hipertensin intracraneal
Secundarias a sedo-relajacin
Alteraciones psicolgicas
Disfuncin renal
Complicaciones gastrointestinales
Distensin gstrica
leo paraltico
Hemorragia digestiva
Congestin heptica
111
Otras
Malnutricin
Complicaciones del soporte nutricional
Complicaciones hemodinmicas
Disminucin del gasto cardaco e hipotensin por
disminucin del retorno venoso (menor precarga de-
112
recha) y distensin alveolar con aumento de resistencias vasculares pulmonares y disminucin del volumen
sistlico del ventrculo izquierdo.
Complicaciones neurolgicas
Modificaciones en el flujo sanguneo cerebral por
cambios en la PaO2 y PaCO2 con disminucin del flujo
cerebral por descenso en el gasto cardaco, disminucin del retorno venoso cerebral y del drenaje del lquido cefalorraqudeo por el aumento de la presin
intratorcica.
Complicaciones renales
Incremento en la secrecin de ADH, aumento de
la actividad de renina plasmtica, disminucin en la
produccin de pptido natriurtico atrial, disfuncin
renal.
Complicaciones gastrointestinales
Congestin heptica en relacin con el aumento
de la presin portal y supraheptica, distensin gstrica, leo paraltico, factor de riesgo para hemorragia digestiva alta, complicacin en el aporte nutricional.
Neumona asociada a ventilacin mecnica (NAV)
La neumona nosocomial ocurre aproximadamente
en el 30% de los pacientes que reciben VM, asocindose con ventilacin mecnica ms prolongada, mayor
estancia hospitalaria y en algunos casos mayor mortalidad.
Se han descrito diversos factores de riesgo relacionados con la NAV: edad avanzada, nivel de gravedad de la enfermedad de base, tiempo de intubacin,
tiempo de VM, la teraputica antibitica anterior, la
colonizacin previa de las vas respiratorias altas, la
sonda nasogstrica y los bloqueantes H2. Se deben extremar las estrategias de prevencin como lavado frecuente de manos, la manipulacin asptica de la va
area, la posicin semisentada del paciente en VM, el
control de la presin del neumotaponamiento < 20
mmHg y una correcta y restrictiva poltica de antibiticos.
Otras
El uso de agentes sedantes y relajantes puede resultar en atrofia muscular, debilidad generalizada, retencin de secreciones, lceras de decbito, trombosis venosa profunda, desconexin accidental del res-
F. Ganda Martnez
113
niobras de reclutamiento). Se han utilizado elevaciones de la PEEP hasta 35 cmH2O, presiones pausa de
45 cm H2O junto a presin controlada durante 2 minutos, suspiros peridicos con elevaciones del Vt, resultando todo ello en un porcentaje de reclutamiento
variable y estrechamente asociado con la respuesta a
la PEEP. Sin embargo otros autores creen poder mejorar el reclutamiento mediante la utilizacin simultnea de presiones inspiratorias y espiratorias elevadas, comenzando tan pronto como sea posible en el
curso del SDRA. Con la posible excepcin del decbito prono todas las maniobras de reclutamiento pueden alterar temporalmente la hemodinmica por disminucin del llenado cardaco niveles de PEEP elevados pueden no ser ms efectivos y son peor tolerados.
2. Estrategia ventilatoria en el EPOC reagudizado
Independientemente del tratamiento de la enfermedad de base los principales objetivos de la VM en
el paciente con EPOC consisten en procurar un adecuado intercambio gaseoso y mejorar la sobrecarga de
los msculos respiratorios mediante el reposo durante
al menos 24-48 horas. Inicialmente estara indicado
intentar ventilacin no invasiva. En modo controlado
se trata de:
Mantener adecuada PaO2 y transporte de oxgeno
Corregir acidosis severa (Ph < 7.2). Normalizacin
gradual del Ph, no de la PaCO2.
Minimizar el trabajo respiratorio y la relajacin de
los msculos respiratorios.
Disminuir la hiperinsuflacin dinmica.
Disminuir el volumen minuto.
Aumentar el tiempo espiratorio (flujo alto, pausa
inspiratoria corta).
Monitorizar la PEEPi y la Ppausa.
Cambiar a modo asistido tan pronto como sea posible:
Facilitar la sincrona ventilador-paciente.
Alta sensibilidad del trigger.
Aplicar bajos niveles de PEEP, 2 cm H2O menores de la PEEPi.
Nivel de asistencia suficiente para evitar la sobrecarga de msculos respiratorios.
Conseguir sensacin subjetiva de confort.
3. Asma agudizada
En el status asmtico la contraccin de la fibra muscular lisa bronquial, la inflamacin de la pared y el
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F. Ganda Martnez
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F. Ganda Martnez
INTRODUCCIN
Los trminos ventilacin mecnica no invasiva
(VMNI); ventilacin no invasiva (VNI) o ventilacin no
invasiva con presin positiva (VNIPP) se refieren al uso
de un soporte ventilatorio aplicado sin necesidad de
usar tubo endotraqueal, nasotraqueal, mascarilla larngea o traqueotoma. Este mtodo permite aumentar el volumen tidal (VT) y as la ventilacin alveolar
en pacientes con insuficiencia respiratoria (IR).
En los ltimos aos ha crecido el uso de esta tcnica,
debido fundamentalmente a los resultados favorables
obtenidos en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en la que el uso de VNI ha demostrado
una reduccin en la necesidad de intubacin orotraqueal (IOT) con un descenso de la mortalidad. Por ello,
en la actualidad, la VNI debera ser la primera lnea de
tratamiento, junto al tratamiento mdico convencional,
en la IR aguda hipercpnica del paciente con EPOC.
La IR aguda hipoxmica constituye la otra vertiente
de indicaciones de esta tcnica. Su uso en el edema de
pulmn cardiognico (EPC) est ampliamente extendido desde hace dcadas y su eficacia ha sido demostrada con estudios prospectivos y metaanlisis. Hoy en
da, el uso de VNI se ha ampliado a otras formas de IR
aguda hipoxmica como son la neumona, reagudizacin asmtica, SDRA y trauma torcico; no obstante,
faltan estudios que apoyen su uso y establezcan indicaciones precisas. Del mismo modo, la tcnica ha de
ser en estos casos aplicada por personal experto y conocedor de la tcnica y, de manera ideal, en la UCI.
El destete de la ventilacin mecnica (VM) y la IR
postoperatoria constituyen otras posibles aplicaciones
de la tcnica. El uso de VNI en la IR aguda hipoxmica
del paciente inmunocomprometido supone un avance
en el sentido de poder evitar las complicaciones infecciosas que conlleva la VM convencional en este tipo
de pacientes.
120
M. Lpez Snchez
121
Broncoespasmo
Aumento del moco en la va area
Inflamacin de la va area
Atrapamiento de aire
Resistencia va area
PEEPi
Retroceso elstico
Disnea
Trabajo respiratorio
Debilidad muscular
CPAP/PEEP
IPPV
VT
PaCO2
Evans TW. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive pressure ventilation in acute
respiratory failure. Intensive Care Med 2001; 27: 166-178.
FIGURA 1. Mecanismos por los que produce la retencin de CO2 y su tratamiento.
minuye la precarga y postcarga del VI con un aumento del volumen sistlico del VI y el GC. En pacientes sin fallo cardiaco la aplicacin de PEEP/CPAP
a niveles altos da lugar a una reduccin del GC (por
reduccin del retorno venoso, aumento de RVP e
interdependencia ventricular), sobre todo en pacientes hipovolmicos.
3. El uso de PS permite una reduccin de los niveles
de PaCO2. Adems, reduce el esfuerzo inspiratorio
y aumenta el VT.
En las Figuras 1 y 2 se muestran los mecanismos
por los que se produce la hipercapnia, la hipoxemia y
cmo tratarlas.
122
M. Lpez Snchez
Anormalidades en el surfactante
Ocupacin del espacio areo
Distensibilidad del sistema respiratorio
Estrechamiento de la va area
Hipoventilacin alveolar
Retorno venoso
Postcarga VI
CPAP/PEEP
IPAP
CPAP/PEEP
IPAP
V/Q
FiO2
Shunt
HIPOXEMIA
Shunt
HIPOXIA
PEEP
Evans TW. International Consensus Conferences in Intensive Care Med: Non-invasive positive pressure ventilation in acute
respiratory failure. Intensive Care Med 2001; 27: 166-178.
FIGURA 2. Mecanismos por los que se produce la hipoxemia y su tratamiento.
BiPAP
Consiste en la aplicacin de dos niveles de presin
positiva, una inspiratoria (IPAP) y otra espiratoria,
(EPAP) que es menor. La diferencia entre IPAP y EPAP
es la PS. Cuando el paciente hace un esfuerzo inspiratorio, se detecta una cada en la presin y genera un
flujo hasta la IPAP mxima. Es el modo de ventilacin
utilizado por el aparato de VNI BiPAP y BiPAP Vision
de Respironics.
En la Figura 3 se muestran las curvas presin/tiempo
en respiracin espontnea, CPAP y BiPAP.
Ventilacin asistida proporcional
Es un modo ventilatorio que sigue en investigacin
y en el que la PS se genera por el respirador en funcin
del esfuerzo inspiratorio del paciente. Posee varias ventajas, como una mejora del intercambio gaseoso, mejor
interaccin paciente-ventilador y mayor variabilidad
123
CPAP
10
460 ml
510 ml
Esenciales
Normal
0
Tiempo
FIGURA 3. Curvas de presin/tiempo. En respiracin espontnea (normal); CPAP (10 cmH2O); BiPAP con IPAP 22
cmH2O y EPAP 10 cmH2O (PS 12 cmH2O sobre PEEP). Los
volmenes tidales (VT) obtenidos con PS son distintos.
Presin controlada
Capacidad de generar presiones de hasta 30 cmH2O
Capacidad de mantener flujos inspiratorios de al
menos 60 l/min
Modos asistido/controlado y bipresin
Capacidad para al menos 40 respiraciones/min
Triggers de flujo sensibles
Alarmas de desconexin
Deseables
Rampa
Triggers inspiratorio y espiratorio ajustables
I:E ajustable
Batera interna con capacidad para al menos 1 hora
Panel de control accesible y protegido
124
M. Lpez Snchez
FIGURA 4.
incidencia de escaras. Las mascarillas a medida o artesanales permiten una perfecta adaptacin al paciente,
tienen menos espacio muerto y producen menos ulceraciones.
Las piezas bucales y los plugs nasales se utilizan
menos, en casos de intolerancia o complicaciones con
las otras mascarillas. El plug nasal (Fig. 6) carece prcticamente de espacio muerto, ya que se aplica directamente sobre las fosas nasales, es ms inestable (posibilidad de desplazamiento) y no se recomienda para
presiones superiores a 20 cmH2O. Es una alternativa
en pacientes que toleran mal las mascarillas oro-nasales o nasales, con configuracin particular del macizo
facial o claustrofobia.
Helmet
Es un casco transparente de plstico para aplicar
VNI, dando mayor confort al paciente, ya que permite
hablar, beber y leer (Fig. 7). Se producen menos ulceraciones faciales, lesiones oculares y distensin gstrica que con las mascarillas. Est disponible en 3 tallas. Posee un orificio especfico para SNG, un sistema
de fijacin que permite adaptarse a cualquier contorno
facial, y un anillo para conexin sellada al cuello. Por
todo ello las fugas son casi inexistentes. El circuito respiratorio que utiliza es el estndar, pero es imposible
conocer el VT.
La VNI con interfase helmet permite alcanzar presiones de 10-30 cmH2O. El volumen interno es grande,
por lo que la versin ms moderna ha incluido dos cojinetes internos para disminuir el espacio muerto y el
rebreathing. Por el mismo motivo se recomienda utilizar
velocidades de flujo elevadas (30-40 L/min). Un pro-
125
7.
8.
9.
10.
MONITORIZACIN
Es variable, dependiendo del lugar donde se aplica
la VNI. Es fundamental la vigilancia mdica estricta durante la primera hora de VNI para adaptar la mascarilla, evaluar fugas, asegurar la tolerancia a la tcnica y
comprobar que hay signos clnicos de respuesta.
Evaluacin clnica
Movimientos de la caja torcica.
Coordinacin del esfuerzo respiratorio con el respirador.
Uso de musculatura accesoria.
Frecuencia cardiaca y respiratoria.
Confort del paciente.
Estado mental.
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M. Lpez Snchez
xito
APACHE II alto
Bajo nivel de conciencia y confusin
pH bajo
Grandes fugas a travs de la mascarilla
Sincrona con el respirador
Secreciones respiratorias abundantes
Neumona en radiografa de trax
Mal estado nutricional
Mala respuesta inicial a la VNI
Aumentar la FiO2
Considerar aumentar la EPAP
127
cols. se evidenci un aumento de la incidencia de infarto de miocardio en el grupo al que se le aplic BiPAP.
Este fenmeno se observ tambin en el trabajo de
Sharon y cols en el que se comparaba el tratamiento
con nitratos i.v. versus BiPAP ms nitratos.
En la actualidad se recomienda tratamiento con valores de CPAP de 2,5-12,5 cmH2O en el EPC con hipoxemia a pesar de tratamiento mdico mximo, reservando la BiPAP para el subgrupo de pacientes que
tambin presentan hipercapnia.
4. Neumona
La VNI puede usarse en este contexto bajo vigilancia estrecha. Algn estudio ha demostrado que la
CPAP mejora la oxigenacin en pacientes con neumona difusa tras el tratamiento mdico mximo, pudiendo utilizarse BiPAP cuando aparece hipercapnia.
En los diversos estudios se ha constatado una disminucin de la tasa de IOT, menor estancia en UCI y
menor mortalidad. No obstante, el beneficio afecta
sobre todo a pacientes con EPOC.
La VNI debe aplicarse preferentemente en la UCI,
sin demorarse la IOT, especialmente tras 48 horas sin
mejora.
5. Pacientes inmunocomprometidos
Los pacientes con trasplante de rgano slido, enfermedades hematolgicas y cncer, pueden beneficiarse de VNI cuando desarrollan IR aguda (habitualmente, hipoxmica). Hay pocos estudios, y muy heterogneos en cuanto a etiologa de la IR aguda.
Evitar la IOT en este tipo de pacientes supondra
reducir la incidencia de complicaciones infecciosas asociadas, fundamentalmente la neumona. Se puede ofertar la VNI tambin como alternativa a la no intubacin. Dos estudios prospectivos han demostrado una
reduccin de hasta 4 veces el riesgo de desarrollar neumona nosocomial.
Las enfermedades hematolgicas malignas que requieren IOT tienen una mortalidad superior al 80%.
El uso de VNI en pacientes con trasplante de rgano
slido, produjo un descenso de la neumona asociada
a VM, sepsis grave y shock sptico. En inmunodeprimidos de diversas causas, un descenso en la tasa de IOT
y mortalidad en UCI.
La VNI ha de aplicarse preferiblemente en UCI,
en casos muy bien seleccionados y en fases precoces
de la IR aguda en fases avanzadas no tendra ningn
papel.
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M. Lpez Snchez
Nivel de
evidencia
IR hipercpnica
EPOC agudizado
Asma
Extubacin (EPOC)
IR hipoxmica
EPC
Neumona
SDRA
Inmunodepresin
IR postoperatoria
Fallo en la extubacin
No intubacin
Oxigenacin preintubacin
Facilitacin broncoscopia
Recomendacin
A
C
A
Recomendado
Opcin
Gua
A
C
C
A
B
Recomendado
Opcin
Opcin
Recomendado
Gua
Gua
Gua
Opcin
Gua
C
B
B
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M. Lpez Snchez
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10
INTRODUCCIN
Durante los ltimos siete aos se ha reunido un
gran cuerpo de datos sobre el uso de la ventilacin con
volumen circulante bajo para reducir la lesin pulmonar inducida por el ventilador (LPIV). Basadas en
el trabajo de la ARDS Network y de otros investigadores,
las recomendaciones actuales para tratamiento del paciente con lesin pulmonar aguda (LPA) y/o sndrome
de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se centran inicialmente en la terapia de la lesin o el estado patolgico subyacente, con nfasis en una estrategia de ventilacin protectora del pulmn. Al mismo tiempo se
han estudiado otras numerosas modalidades de soporte
y tratamiento no ventilatorio. Hasta la fecha, muchas
de esas opciones teraputicas han demostrado capacidad para mejorar u optimizar la oxigenacin en la hipoxemia refractaria. Por desgracia, ninguna de ellas ha
proporcionado consistentemente mejora de la mortalidad, reduccin de los das con ventilacin mecnica
ni alteracin de otras variables de evolucin significativas.
El anlisis de las tcnicas no ventilatorias para tratamiento de la hipoxemia refractaria se debe realizar
con cuidado, puesto que muchos estudios se completaron antes del uso ms amplio de las estrategias protectoras pulmonares. Adems, se debe emplear precaucin en el uso de metaanlisis para determinar la
efectividad de esas tcnicas, debido a nuestro conocimiento evolutivo del papel del barotrauma, el volutrauma y el biotrauma en el contexto de la LPA/SDRA.
A pesar de todo, en presencia de hipoxemia refractaria la aplicacin de estas tcnicas para optimizar la oxigenacin puede ganar tiempo para que otros tratamientos ejerzan su efecto o para que el paciente se
recupere de la cascada inflamatoria de la LPA/SDRA.
Existen otras opciones teraputicas aunque se ha
demostrado que tienen un impacto variable sobre la
oxigenacin. Las terapias farmacolgicas, como la administracin de corticosteroides, surfactante, albuterol y prostaglandinas no han demostrado un beneficio
claro y han sido objeto de revisin reciente. De modo
similar, una comparacin reciente de las estrategias teraputicas con lquidos conservadoras frente a liberales no demostr reduccin de la mortalidad, aunque
el grupo con estrategia conservadora obtuvo mejores
puntuaciones de lesin pulmonar y de ndices de oxigenacin. Ese ensayo grande y bien diseado resalta la
necesidad de evitar la administracin excesiva de lquidos en los pacientes con SDRA.
En este captulo se examinar el uso del xido ntrico (NO), la posicin prona (PP) y la oxigenacin
con membrana extracorprea (OMEC) en pacientes
con hipoxemia refractaria. El NO y la PP son terapias
relativamente simples que se pueden emplear en la mayora de los centros. En combinacin con la OMEC han
sido integrados en muchos algoritmos publicados para
tratamiento del paciente con SDRA grave e hipoxemia
refractaria a pesar de la falta de eficacia clnica documentada.
XIDO NTRICO
El descubrimiento en 1987 de la semejanza biolgica del NO con el factor relajante derivado del endotelio (FRDE) ha conducido a un gran conjunto de
trabajos que examinan el papel fisiolgico y los usos teraputicos potenciales del NO. En la actualidad, el NO
y el FRDE son considerados una sola entidad que modula el tono vascular a travs de la formacin de 3,5monofosfato cclico de guanosina. Con el descubrimiento adicional de que el NO inhalado (iNO) es un
vasodilatador pulmonar selectivo que disminuye la resistencia vascular pulmonar, la presin arterial pulmonar y la poscarga ventricular derecha, el iNO emergi como un tratamiento potencial para la LPA/SDRA.
131
132
Se crey que la capacidad del iNO para disminuir la resistencia vascular pulmonar sin afectar a la presin arterial sistmica, y para redistribuir el flujo sanguneo
pulmonar hacia las unidades pulmonares ventiladas en
pacientes con esa condicin, podra mejorar la oxigenacin.
Farmacologa y fisiologa
El xido ntrico endgeno es formado a partir del
aminocido semiesencial L-arginina por una de las tres
isoformas (neural, inducible y endotelial) de la xido
ntrico sintetasa. El papel fisiolgico del xido ntrico
endgeno se demostr por primera vez cuando la administracin de un inhibidor de la xido ntrico sintetasa en voluntarios sanos condujo a respuestas presoras sistmicas y pulmonares. Sin embargo, el papel
del xido ntrico para mantener la resistencia vascular
pulmonar baja en adultos sanos sigue sin estar claro,
puesto que la sntesis basal de NO es relativamente
menor durante la vida adulta. El xido ntrico inhalado tiene un efecto sobre el flujo sanguneo pulmonar en los humanos sanos. Eso no es cierto en el contexto de la hipoxia experimental y la hipertensin pulmonar inducida en voluntarios normales expuestos a
un 12% de oxgeno inspirado fue invertida sin afectacin de la hemodinmica sistmica. La selectividad del
iNO por la circulacin pulmonar es el resultado de la
inactivacin rpida del xido ntrico mediada por la
hemoglobina (semivida de 3-5 segundos en la circulacin).
Adems de su efecto sobre la relajacin vascular, el
iNO puede actuar sobre la inflamacin parenquimatosa pulmonar aguda y la disfuncin de la membrana
alveolocapilar asociada al SDRA. El NO endgeno participa en la modulacin y destruccin de patgenos y
clulas malignas, y disminuye la acumulacin de neutrfilos en la vascularizacin pulmonar y el espacio alveolar. Adems, el xido ntrico endgeno inhibe la
adherencia de las plaquetas a las clulas endoteliales y
la agregacin subsiguiente. No se conoce de forma completa el impacto global del iNO sobre la funcin de los
neutrfilos y las plaquetas as como sobre la respuesta
inflamatoria general, pero puede actuar sobre la evolucin en casos de LPA/SDRA.
Aplicacin
Se han identificado tres peligros potenciales relacionados con el iNO: 1) efectos txicos pulmonares directos del NO, 2) efectos txicos pulmonares debidos
T.E. Grissom
al dixido de nitrgeno (NO2) producido por oxidacin del NO, y 3) desarrollo de metahemoglobinemia.
El NO inhalado se administra sobre todo a pacientes
bajo ventilacin mecnica aunque tambin se puede
emplear por medio de una mascarilla facial o cnula
nasal. Puesto que la sobredosis masivas de iNO (5001.000 ppm) es rpidamente letal y las concentraciones
de 100 ppm o ms (media 30 min) son consideradas
un peligro para la vida por el National Institute for Occupational Safety and Health en Estados Unidos, se usan
con frecuencia analizadores con exactitud de 1 ppm
para vigilar la concentracin suministrada.
La metahemoglobinemia ocurre cuando el NO reacciona con la oxihemoglobina. La administracin clnica de hasta 40 ppm de iNO se considera segura en
pacientes sin deficiencia de metahemoglobina reductasa. A pesar de todo, la Occupational Safety and Health
Administration ha establecido el umbral legal de NO2
y NO en 25 ppm como media durante el turno de 8
horas de los trabajadores. La evaluacin de la exposicin de los trabajadores sanitarios durante el uso clnico sugiere que la exposicin real es significativamente
inferior a ese nivel.
Se han diseado varios sistemas para el suministro
controlado de iNO. La decisin de usar un sistema de
premezcla o un sistema de inyeccin continua de NO
en la rama inspiratoria del ventilador depender de la
experiencia y del equipo disponibles. Aunque se ha demostrado que la premezcla de NO proximal al ventilador suministra concentraciones fiables de iNO, tambin puede aumentar los niveles de NO2. Se ha demostrado que los sistemas de suministro en circuito cerrado como el INOvent Delivery System proporcionan
una concentracin constante de iNO independiente
del patrn ventilatorio con formacin mnima de NO2
(Fig. 1).
Indicaciones y resultados en el SDRA
Sobre la base de la asuncin de que los cambios del
flujo sanguneo pulmonar inducidos por el iNO aumentan la perfusin de las unidades pulmonares mejor
ventiladas con mejora subsiguiente del equilibrio V/Q,
la diana inicial para el iNO en el paciente con SDRA
era una mejora de la oxigenacin. Aunque varios ensayos multicntricos, aleatorizados y controlados con
placebo confirmaron alguna mejora de la oxigenacin, no pudieron demostrar mejora de la mortalidad
ni de otros resultados significativos. Se observ mejora de la oxigenacin definida como un aumento del
Tcnicas de optimizacin en la hipoxemia refractaria: xido ntrico, posicin prona y oxigenacin ...
FIGURA 1. Sistema de suministro de xido ntrico con analizador en la lnea de entrada. Ntese que los niveles de xido
ntrico (NO) y de dixido de nitrgeno (NO2) se muestran
en ppm.
133
de los pacientes con SDRA fallece por insuficiencia respiratoria. As pues, los cambios pequeos de la oxigenacin pueden no proporcionar una mejora de la evolucin. Adems, no existen pruebas de que las mejoras fisiolgicas a corto plazo de la oxigenacin tengan
un impacto sobre la supervivencia de los pacientes,
puesto que la oxigenacin no guarda relacin necesariamente con la gravedad de la lesin pulmonar subyacente. Por ltimo, el uso de una estrategia de ventilacin perjudicial en los primeros ensayos pudo haber
eliminado cualquier efecto beneficioso potencial.
En resumen, el iNO no se debe usar sistemticamente en el SDRA. A pesar de la falta de pruebas de
beneficio clnico, el iNO puede ser considerado para
la hipoxemia en potencia letal, sobre todo en presencia de hipertensin pulmonar.
POSICIN PRONA
Hace ms de 30 aos, cuando Bryan propuso la PP
para mejorar la oxigenacin, razon que el equilibrio
ventilacin-perfusin en el pulmn deba mejorar en
el paciente sometido a ventilacin mecnica, a causa
del movimiento diafragmtico ms efectivo sin la oposicin de la presin abdominal, en postura prona. Piehl
y Brown demostraron en 1976, en un estudio retrospectivo, que la PP poda mejorar la oxigenacin en el
SDRA sin efectos perjudiciales. El primer estudio prospectivo, realizado por Douglas y cols. en 1977, demostr un beneficio similar sobre la oxigenacin en un
grupo pequeo de pacientes con SDRA. Ms adelante,
la capacidad de la PP para mejorar la oxigenacin en
el contexto del SDRA se vio apoyado por un gran nmero de estudios, aunque el impacto sobre la supervivencia no est claro todava. Un metaanlisis reciente
sobre la PP en pacientes con SDRA no encontr mejora en la mortalidad a los 28-30 das, aunque la oxigenacin mejor de forma significativa en la misma poblacin de pacientes. Puesto que el giro desde la postura supina hasta la prona tiene un impacto significativo sobre el cuidado global del paciente y puede constituir un procedimiento clnico complejo se sigue discutiendo el papel de la PP en el tratamiento del paciente con SDRA.
Fisiopatologa de la PP
Hasta la fecha existen pruebas claras de que la PP
mejora la oxigenacin y la relacin ventilacin/perfusin (V/Q), aunque ninguna hiptesis explica por
completo el cambio de oxigenacin observado ni pre-
134
FIGURA 2. Relacin gas/tejido, un ndice de insuflacin alveolar en los pulmones normales (n = 14), en posiciones supina ( ) y prona ( ), y en el pulmn de pacientes con sndrome de dificultad respiratoria aguda (n = 20) en posiciones supina ( ) y prona ( ). Una altura de 0% se refiere a la
superficie ventral en posicin supina y a la superficie dorsal
en posicin prona. Reproducido con permiso de Gattinoni
y cols.
T.E. Grissom
FIGURA 3A. TC de paciente con SDRA que muestra atelectasia de la porcin pendiente.
nar se distribuya de forma ms uniforme en la posicin prona que en la supina. Los factores que modifican la presin transpulmonar comprenden peso
del pulmn, masa del corazn, desplazamiento ceflico del diafragma y la forma regional y las propiedades mecnicas del pulmn y la pared torcica.
El edema pulmonar inflamatorio que ocurre durante el SDRA aumenta el peso del pulmn. En posicin supina, el aumento del peso pulmonar hace
que las regiones ms pendientes del pulmn se colapsen con desarrollo de atelectasia por compresin. Eso produce cambios radiogrficos caractersticos observados en la tomografa computarizada
(TC) (Fig. 3A). La insuflacin alveolar est reducida en las porciones pendientes del pulmn y cerca
del esternn en el SDRA. En posicin prona existe
alguna inversin de ese fenmeno con redistribucin de los gases alveolares hacia regiones ms ventrales o no pendientes del pulmn, que previamente estaban colapsadas o poco infladas.
Adems de las alteraciones del peso del pulmn, la
masa cardiaca puede empeorar la atelectasia compresiva y alterar la insuflacin alveolar. En los sujetos normales, la presin esofgica en la regin del corazn es
5 cm H2O ms alta en posicin supina que en postura
prona. Albert y Hubmayr analizaron cortes tomogrficos de sujetos normales en posiciones supina y prona.
Encontraron que en posicin supina, entre el 7% y el
42% del pulmn izquierdo y entre el 11% y el 13% del
pulmn derecho en los niveles examinados se encontraban debajo del corazn, en comparacin con el 1%4% en posicin prona. En postura prona el peso del corazn es soportado por el esternn y puede tener menos
Tcnicas de optimizacin en la hipoxemia refractaria: xido ntrico, posicin prona y oxigenacin ...
135
136
soporte en posicin prona. As pues, la insuflacin alveolar se puede redistribuir en parte hacia porciones
ms pendientes del pulmn en postura prona, comparada con la posicin supina.
En conjunto, la insuflacin alveolar del paciente
con SDRA en posicin supina es mayor en las regiones
pulmonares no pendientes. El peso pulmonar, la masa
cardaca, el desplazamiento ceflico del diafragma y las
alteraciones de las propiedades mecnicas regionales
y de la pared torcica contribuyen al desarrollo de atelectasia por compresin en las regiones pendientes del
pulmn, a travs de su interferencia con la presin
transpulmonar y la distribucin gravitacional de la densidad pulmonar. El uso de la PP puede contrarrestar
algunos de esos cambios para crear una insuflacin alveolar ms homognea y mejorar la oxigenacin.
- Ventilacin alveolar: como era de esperar, la ventilacin alveolar tiende a seguir la distribucin de la
insuflacin alveolar, aunque el nivel de PEEP (positive end-expiratory pressure, presin terminoespiratoria positiva) parece tener un impacto significativo sobre la estabilidad alveolar. En pacientes con
SDRA sedados y paralizados en posicin supina, el
uso de PEEP cero produce una relacin de ventilacin de 2,5:1 entre las regiones pulmonares superiores e inferiores. Conforme aumenta la PEEP
esa relacin se hace cada vez ms homognea y se
puede conseguir una relacin de 1:1 con 20 cm
H2O. En el 75% de los pacientes con SDRA los lbulos superiores permanecen parcial o totalmente
aireados con PEEP cero mientras que los lbulos
inferiores no reciben prcticamente aireacin. Aunque los mecanismos de esa falta de aireacin son
discutidos, el uso de PEEP aumenta la aireacin en
las regiones pulmonares ms pendientes. El impacto de la PP sobre la ventilacin alveolar ha sido
extrapolado sobre todo de datos que demuestran
mejora de la insuflacin alveolar. Puesto que la insuflacin alveolar es ms homognea despus de
la PP, la ventilacin sigue probablemente la misma
distribucin y se distribuye ms hacia el dorso. En
este contexto, la ventilacin mecnica suministra
un mayor porcentaje del volumen corriente (Vt) a
las porciones no pendientes o ventrales de los pulmones. Como resultado de esa alteracin de la insuflacin alveolar en posicin prona, el pulmn no
pendiente sigue siendo susceptible a la lesin secundaria por volutrauma, mientras que las porciones pendientes del pulmn experimentan aper-
T.E. Grissom
Tcnicas de optimizacin en la hipoxemia refractaria: xido ntrico, posicin prona y oxigenacin ...
LPA/SDRA y de la etiologa. Los estudios iniciales sugirieron que la resistencia no cambiaba despus de la
PP, pero trabajos ms recientes de Vieillard-Rabon y
cols. sugirieron, que con perodos ms prolongados de
pronacin, la resistencia inspiratoria disminua con
la PP y contribua a la constante de tiempo espiratorio
reducida. Esa constante de tiempo reducida parece reflejar la ventilacin alveolar ms homognea y se asocia con una reduccin de la PEEP intrnseca.
Los efectos de la PP sobre el volumen pulmonar y
el reclutamiento alveolar siguen sin estar claros y lo ms
probable es que dependan del tipo de LPA/SDRA. Aunque algunos autores no han observado signos de reclutamiento alveolar en las imgenes de TC, trabajos
ms recientes sugieren que la respuesta es variable y depende del patrn de LPA/SDRA. Galiatsou y cols. examinaron a 21 pacientes con LPA mediante TC espiral
con mltiples cortes y encontraron LPA/SDRA tanto
lobar como difuso. En la LPA lobar disminuy la proporcin de reas hiperinfladas y no aireadas, mientras
que la proporcin de reas bien aireadas aument en
la posicin prona. El cambio no fue tan evidente en el
LPA/SDRA difuso. Rouby y cols. han resaltado la importancia de la insuflacin alveolar relativa en los diferentes patrones de LPA. En sus palabras, la eleccin
del nivel ptimo de presin terminoespiratoria positiva
no debe considerar slo la optimizacin del reclutamiento alveolar, sino que debe atender tambin a limitar la hiperinsuflacin pulmonar y contrarrestar la
compresin de los lbulos inferiores mediante maniobras como la posicin corporal adecuada. El tema de
la hiperinsuflacin preocupa en esta poblacin, puesto
que la insuflacin alveolar excesiva (volutrauma) se asocia con empeoramiento de la lesin pulmonar subyacente. En resumen, los pacientes con SDRA secundario
y/o un patrn de LPA focal/lobar tienen ms probabilidad de mostrar mejora de los volmenes pulmonares o reclutamiento alveolar que aquellos con SDRA
primario o LPA difusa cuando se usa la PP.
- Mejora de la oxigenacin: la observacin de que la
PP mejora la oxigenacin en ms del 70% de los pacientes con SDRA ha hecho que varios investigadores examinen ese fenmeno. La fisiopatologa subyacente de la hipoxemia en el SDRA se explica sobre
todo por la presencia de un cociente V/Q reducido
y un cortocircuito intrapulmonar verdadero a travs
de alvolos no ventilados (cociente V/Q = 0). La presencia de infiltracin celular, atelectasia y lquido de
edema reduce la distensibilidad torcica, empeora
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T.E. Grissom
El paciente con lesin enceflica traumtica y/o hipertensin intracraneal no se considera en los casos
tpicos candidato a PP. Varios informes recientes han
puesto en duda este concepto. Thelanderson y cols. describieron 11 pacientes con lesin enceflica traumtica
o hemorragia intracerebral, mantenidos en postura
prona durante hasta tres horas con evaluacin de la presin intracraneal (PIC), la presin de perfusin cerebral (PPC), las variables hemodinmicas y las mediciones de la oxigenacin y la ventilacin. En ese estudio, 11 de 12 pacientes no mostraron cambios de la PIC,
la PPC ni la presin arterial media al pasar de la posicin supina a la prona. De modo similar, Nekludow y
cols. encontraron slo un ligero aumento de la PIC
en ocho pacientes al cabo de una hora, y notaron que
la PPC mejoraba en mayor grado que el aumento de la
PIC. Estos resultados contradicen los de un estudio anterior que encontr aumento significativo de la PIC y
disminucin de la PPC en pacientes con hemorragia subaracnoidea. A diferencia de los estudios ms recientes, esos cambios se observaron a las 12 horas en pacientes con un grado ms significativo de LPA. As pues,
los pacientes con lesin enceflica traumtica u otras
causas de distensibilidad intracraneal disminuida deben
ser considerados para un ensayo de PP. La imposibilidad de mantener una PPC adecuada o las elevaciones
descontroladas de la PIC en posicin prona necesitarn
retorno a la posicin supina. Aunque el paciente est
en posicin prona la cama se debe mantener con elevacin del cabecero de 10-30 si es posible para mejorar algunos de los efectos posturales sobre la PIC.
Otras consideraciones para la PP incluyen la presencia de sondas de alimentacin, tubos torcicos y catteres de dilisis y otros catteres intravasculares. Aunque no hay estudios que examinen en profundidad el
tema de la alimentacin enteral en posicin prona, una
sonda de alimentacin colocada ms all del duodeno
se puede seguir utilizando en decbito prono. Muchos
pacientes pueden pasar hasta 20 horas al da en posicin prona y la interrupcin de la alimentacin enteral durante ese tiempo se debe evitar en todo lo posible. Van der Voort y Zandstra examinaron el impacto
de la alimentacin enteral sobre los residuos gstricos en posicin tanto supina como prona. No encontraron diferencia alguna del vaciamiento gstrico entre
las dos posiciones mientras los pacientes estaban recibiendo alimentacin enteral a tasa moderada, y recomendaron continuar la alimentacin en posicin prona
segn tolerancia.
Tcnicas de optimizacin en la hipoxemia refractaria: xido ntrico, posicin prona y oxigenacin ...
Los tubos torcicos colocados en el espacio pleural dorsal o ventral para drenar lquido o aire, respectivamente, quedarn relativamente fuera de posicin
para obtener su objetivo primario cuando los pacientes son girados a la posicin prona. Eso no representa
un problema en los casos tpicos y se corrige automticamente cuando el paciente es devuelto a la posicin
supina. Tiene ms inters el impacto de la posicin
prona sobre los catteres venosos centrales u otros dispositivos de acceso vascular usados para terapia de sustitucin renal continua (TSRC) u oxigenacin con
membrana extracorprea. En una revisin retrospectiva de 8 pacientes con OMEC o TSRC, no se identificaron problemas especficos con la PP en 68 eventos
de giro (desde la posicin prona a la supina o viceversa).
Aplicacin
Aunque existe la posibilidad de problemas serios
durante el proceso de giro, la atencin cuidadosa a los
detalles y un equipo coordinado pueden controlar con
seguridad este procedimiento sobre una base regular.
El nmero de individuos necesarios para girar con seguridad al paciente depende del tamao de ste y de
su capacidad para ayudar al cambio de posicin. La mayora de los pacientes tienen capacidad limitada para
colaborar debido a la naturaleza de las lesiones subyacentes y/o a la sedacin. En general nosotros recomendamos un mnimo de tres personas para el cambio fsico de posicin, mientras un individuo adicional
vigila la sonda endotraqueal o de traqueostoma y los
catteres venosos centrales. Mientras se mueve al paciente de cama a cama o se le gira en el mismo lecho,
es necesario un individuo para recoger al paciente, otro
en el lado opuesto para hacerlo girar y un tercero para
recolocar las piernas y los pies. La cuarta persona controla la cabeza y la va respiratoria mientras vigila cualquier catter venoso central para tensin o angulacin.
Cuando se usa una cama capaz de rotacin, como el
armazn Stryker (Fig. 5) o el RotoProne Therapy System,
debe estar presente un nmero de personas suficiente
para realizar el procedimiento con seguridad y vigilar
las complicaciones potenciales.
El uso de una lista de comprobacin (Tabla I)
puede ayudar a coordinar el proceso. Si es posible, el
procedimiento debe ser explicado al paciente y/o a la
familia. Una vez considerados todos los problemas y
complicaciones potenciales se comprueban la sonda
endotraqueal o de traqueostoma y todos los catteres
intravasculares para verificar que estn firmemente su-
139
FIGURA 5. Paciente en posicin prona en un bastidor Stryker. Ntese la posicin con la cabeza baja durante la fisioterapia torcica para facilitar la eliminacin de las secreciones.
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T.E. Grissom
TABLA I. Lista de comprobacin para la posicin prona en la unidad de cuidados intensivos (modificado de Messerole y cols.)
Preparacin
Situar una (o ms) persona a cada lado de la cama (se encargarn del procedimiento de giro) y otra en el cabecero de
la cama (para asegurar que los catteres venosos centrales y la sonda endotraqueal no son desalojados ni angulados).
Aumentar la FIO2 hasta 1,0 y anotar el modo de ventilacin, el volumen corriente, la ventilacin por minuto y las
presiones mxima y meseta en la va respiratoria
Empujar al paciente hasta el borde de la cama ms all de la posicin de decbito lateral que se usar durante el giro.
Colocar una sbana de traccin sobre el lado de la cama hacia la que mirar el paciente en la posicin de decbito
lateral. Dejar la mayora de la sbana colgando
Girar a la posicin de decbito lateral con el brazo pendiente recogido un poco bajo el trax. Conforme progresa el
giro el brazo no pendiente se puede elevar sobre la cabeza del paciente. Como alternativa, el giro puede progresar
mediante un procedimiento de rodadura
Eliminar los cables y electrodos de ECG. Succionar la va respiratoria, la boca y los conductos nasales, si es necesario
Continuar girando hasta la posicin prona
Recolocar en el centro de la cama mediante la sbana de arrastre nueva
Si el paciente est en una cama de hospital estndar, girar la cara hacia el ventilador (a menos que se haya colocado
un collarn cervical, en cuyo caso la cabeza se debe mantener en posicin neutra con un cojn de pronacin o un
dispositivo similar). Comprobar que la va respiratoria no est angulada y no ha emigrado durante el procedimiento
de giro. Succionar la va respiratoria si es necesario
Proporcionar soporte adecuado a la cara y los hombros, evitando el contacto del almohadillado de soporte con las
rbitas o los ojos
Colocar los brazos para confort del paciente. Si el paciente no se puede comunicar, evitar cualquier tipo de extensin
del brazo que pudiera conducir a lesin del plexo braquial. Los hombros se deben mantener con menos de 90 de
abduccin y los codos con menos de 90 de flexin
Auscultar el trax para evaluar la intubacin del bronquio principal derecho. Reevaluar el volumen corriente y la
ventilacin por minuto
Ajustar todos los tubos y reevaluar las conexiones y el funcionamiento
Recolocar los electrodos y los cables de ECG en la espalda
Ajustar la cama con elevacin de 15-30 del cabecero, si es posible. Tambin se puede emplear la recolocacin lateral
intermitente ligera (20-30), con cambio de lado por lo menos cada dos horas
Documentar una evaluacin cuidadosa de la piel en cada turno, incluyendo zonas de soporte de peso y superficie ventral
Tcnicas de optimizacin en la hipoxemia refractaria: xido ntrico, posicin prona y oxigenacin ...
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T.E. Grissom
los estudios clnicos. Entre ellas se incluyeron inestabilidad hemodinmica (comunicada por el 74% de las UCI),
eliminacin accidental de tubos o catteres (50%), empeoramiento del intercambio gaseoso (45%), intolerancia
del paciente debida a sedacin inadecuada (41%) y arritmias cardacas (22%). Adems, el impacto percibido
de la PP se extendi a otros aspectos del cuidado al requerir sedacin ms profunda (77% de las UCI) y detencin (16%), o al menos reduccin (33%), de la alimentacin enteral. En otra evaluacin de las prcticas de
pronacin por Leonet y cols. en 25 UCI de Blgica, se
comunicaron tasas similares de complicaciones serias.
Esos autores encontraron tambin que el aumento percibido de la carga de trabajo (por aumento de la succin
y el cuidado ocular) contribuy a la reticencia de las enfermeras de 9 UCI (36%) para usar la tcnica.
OXIGENACIN CON MEMBRANA
EXTRACORPREA
El uso de la OMEC para los pacientes con SDRA
grave conlleva extraccin de sangre del paciente para
hacerla circular a travs de un pulmn artificial (oxigenador de membrana) mediante una bomba (Fig. 6).
El circuito empleado puede ser venovenoso o arteriovenoso. Mientras se utiliza la OMEC se puede ajustar
la ventilacin mecnica para minimizar la LPIV y maximizar el reclutamiento pulmonar. La OMEC es una
tcnica comprobada para tratamiento de la insuficiencia
respiratoria grave en recin nacidos, aunque su utilizacin en adultos sigue siendo discutida.
Aplicacin
La OMEC requiere gran inversin de trabajo y personal y es preferible reservarla para centros especializados que dispongan de los medios apropiados. Por esa
razn, el empleo de centros regionales es aconsejable
para mantener un volumen de casos adecuado, que
permita conservar la aptitud y asegurar la disponibilidad inmediata de personal experto. En nuestro centro, los especialistas en perfusin estn disponibles en
todo momento para casos de mal funcionamiento del
equipo o deterioro agudo. El personal mdico y de enfermera se limita a un grupo central con entrenamiento y certificacin continuados. Una vez identificado el paciente que necesita OMEC, se debe determinar la ruta de canulacin. La canulacin arteriovenosa (usualmente a travs de la arteria cartida y la
vena yugular) se usa para pacientes que requieren soporte cardaco adems del soporte respiratorio. En pacientes con insuficiencia respiratoria pura se prefiere
la canulacin venovenosa (usualmente a travs de las
venas femoral y yugular interna). La falta de canulacin arterial en la OMEC venovenosa elimina el riesgo
de eventos emblicos arteriales. En los pacientes adultos sometidos a OMEC, el riesgo de ictus es de aproximadamente el 10% con canulacin arterial. Una vez
que el paciente se encuentra bajo OMEC se emplean
estrategias de ventilacin protectoras para minimizar
la lesin pulmonar inducida por el ventilador mientras
se recuperan los pulmones.
Durante la OMEC, el paciente tpico requiere anticoagulacin con heparina y vigilancia estrecha de
tiempo de coagulacin activado. En el paciente con
Tcnicas de optimizacin en la hipoxemia refractaria: xido ntrico, posicin prona y oxigenacin ...
trombocitopenia inducida por heparina se han empleado agatrobn o bivalrudina para proporcionar anticoagulacin durante la OMEC. Para el paciente ocasional con riesgo significativo de hemorragia en potencia letal, la utilizacin de un circuito de OMEC tapizado con heparina puede permitir la evitacin de
la anticoagulacin sistmica hasta que haya disminuido
el riesgo de hemorragia.
Indicaciones y resultados en el SDRA
En la mayora de las instituciones capacitadas para
emplear la OMEC, la indicacin para soportar la hipoxemia refractaria es una relacin PaO2/FiO2 < 100 con
FiO2 de 1,0, o una diferencia de oxgeno alveolar-arterial > 600 mm Hg (Tabla III). La OMEC se puede iniciar
tambin en respuesta a la hipercapnia descompensada
con pH < 7,20. La edad del paciente, la duracin de la
ventilacin mecnica, el riesgo de hemorragia y la probabilidad global de recuperacin tambin interpretan
un papel en la decisin de iniciar la OMEC, aunque los
puntos lmite actuales varan en los distintos centros.
En 1979, el primer ensayo aleatorizado que compar a pacientes de nueve centros mdicos tratados con
OMEC o ventilacin convencional no demostr diferencia significativa de la mortalidad, con una supervivencia de slo el 10% en ambos grupos. En ausencia
de beneficio demostrado, los investigadores centraron
la atencin en otros tratamientos potenciales para el
SDRA. Por desgracia, ahora sabemos que ese estudio
tuvo varios problemas significativos. Se us el acceso
arteriovenoso en combinacin con un nivel ms alto
de anticoagulacin. Adems, la duracin media de la
ventilacin fue > 9 das, por lo que probablemente se
haba inducido LPIV. Dadas esas limitaciones no es sorprendente que los investigadores no pudiesen demostrar ninguna mejora clnica.
143
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T.E. Grissom
TABLA V. Complicaciones durante la OMEC del adulto por SDRA grave. (Modificado de Hemmila y cols.)
Complicacin (%)
Valor P
21,2
20,8
20,7
6,7
5,5
3,1
1,2
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
31,4
26,7
13,7
11,8
7,1
4,7
0,03
<0,001
NS
0,01
0,01
NS
Infarto cerebral
Muerte enceflica clnica
Convulsin clnica
Hemorragia cerebral
Complicaciones renales
5,5
3,5
2,7
2,7
0,03
NS
NS
53,7
36,1
30,2
<0,001
<0,007
<0,001
Neumotrax
Hemorragia pulmonar
Complicaciones cardacas
22,0
14,1
0,002
0,001
Inotropos en SVEC
Arritmia cardaca
Hipertensin
RCP en SVEC
Taponamiento
Aturdimiento miocrdico en ECO
Complicaciones gastrointestinales
1,8
37,3
20,8
13,3
3,9
3,5
<0,001
<0,001
NS
<0,001
NS
NS
Isquemia/gangrena intestinal
Complicaciones infecciosas
2,0
38,0
3,5
0,001
NS
55,3
16,1
10,6
2,4
1,2
NS
NS
0,002
NS
-
7,5
2,0
0,02
-
Complicaciones mecnicas
Problemas de la cnula
Fracaso del oxigenador
Cogulos en el circuito
Aire en el circuito
Fracaso de la bomba
Rotura de tubo, alteracin de circuito
Mal funcionamiento de intercambiador trmico
Complicaciones hemorrgicas
Hemorragia en el sitio de canulacin
Hemorragia en el sitio de la ciruga
Hemorragia por traqueostoma
Hemlisis
Hemorragia GI
CID
Complicaciones neurolgicas
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INTRODUCCIN
La broncoscopia es una tcnica que permite la visualizacin del interior del rbol traqueobronquial. Sus
primeros pasos se desarrollaron a finales del siglo XIX
y fue a partir de la aparicin del broncofibroscopio flexible en 1968, cuando comenz a ser un procedimiento
de uso cotidiano, siendo en la actualidad una tcnica
imprescindible para el manejo del paciente con patologa respiratoria.
Las indicaciones de la broncofibroscopia (BFC)
son mltiples (Tabla I), tanto para el diagnstico como
para el manejo teraputico de diversos procesos. En los
ltimos aos se ha producido un avance importante en
ambos campos con el desarrollo de la videobroncoscopia, ultrasonografa broncoscpica (ecobroncoscopia), la navegacin electromagntica o la neumologa intervencionista (lser, electrocoagulacin, colocacin de stent, braquiterapia, termoplastia bronquial,
etc.). Por otra parte, la baja morbilidad y la buena tolerancia de la tcnica hace que tenga pocas contrain-
Contraindicaciones
Teraputicas
Intubacin orotraqueal
Cuerpos extraos
Limpieza de secreciones
Hemoptisis
Reseccin neoplasias
Obstruccin traqueal
Cierre de fstulas
Atelectasias
151
152
153
FIGURA 5. Distintos accesorios diagnsticos para su introduccin a travs del canal de trabajo.
154
155
156
TOMA DE MUESTRAS
La indicacin ms frecuente de la broncoscopia es
la obtencin de muestras del rbol traqueobronquial
con finalidad diagnstica. Existen diferentes tcnicas,
cada una de ellas con una sensibilidad y especificidad
diferente, por lo que es necesario conocer las limitaciones e indicaciones de cada una y aplicarlas segn el
tipo de patologa que se sospeche. Por otra parte, la realizacin de la broncoscopia puede llevarse a cabo en
pacientes conscientes que mantienen ntegros los reflejos de la va area o en pacientes ingresados en cuidados intensivos conectados a un respirador. En este
ltimo caso, se emplea fundamentalmente para la limpieza de secreciones y la recogida de muestras ante sospecha de neumona asociada a la ventilacin mecnica
(NAV), sndrome de distrs respiratorio (SDRA) o infiltrados pulmonares persistentes de etiologa desconocida.
La exploracin puede realizarse con el paciente
semitumbado, en decbito supino o lateral con el
broncoscopista en la cabecera del enfermo o frente a
l, dependiendo del ambiente de trabajo (sala de broncoscopia, quirfano, UCI). En pacientes despiertos,
se introduce el broncoscopio a travs de una de las
fosas nasales anestesiadas y mediante movimientos de
rotacin, progresin y flexin del broncoscopio se
avanza, a travs de los cornetes, al cavum, faringe y laringe, hasta identificar la epiglotis y las cuerdas vocales. Una vez en ese punto, se penetra en la trquea y
se progresa a ambos rboles bronquiales (Fig. 7). En
casos de ventilacin mecnica invasiva se accede directamente a la trquea a travs del tubo orotraqueal.
Si la patologa es localizada, se aconseja explorar primero el lado sano para evitar complicaciones que impidan completar la exploracin. Si no es posible introducirlo por las fosas nasales, puede introducirse
por la boca a travs de un mordedor que evite daar
el broncoscopio.
Existen diferentes tipos de tcnicas para la toma de
muestras:
Broncoaspirado (BAS)
Consiste en la recogida de muestras mediante aspiracin directa de secreciones bronquiales o tras la
administracin de 5-10 ml de suero fisiolgico. El material obtenido es por tanto una mezcla de secreciones
bronquiales, secreciones de vas altas y suero o anestsico local en el caso de que se instile. Es una tcnica
muy utilizada por su facilidad e inocuidad, pero que
Bronquio izquierdo
N Lbulo
Segmento
Superior Apical
Posterior
Anterior
Medio
Lateral
Medial
Inferior Apical
Basal medial
Basal anterior
Basal lateral
Basal posterior
1 Superior
2
3
4
5
6
7
8
9 Inferior
10
Apicoposterior
(culmen)
Anterior
(culmen)
Superior
(lngula)
Inferior
(lngula)
Apical
Basal anterior
Basal lateral
Basal posterior
N
1+2
3
4
5
6
8
9
10
presenta una elevada contaminacin con restos de secreciones de vas altas o esfago, lo que puede llevarnos a una interpretacin incorrecta de los resultados.
Su indicacin principal incluye el estudio citolgico de
la muestra si se sospecha una neoplasia pulmonar y con
menor valor, el procesamiento microbiolgico si existen datos de infeccin pulmonar. Es especialmente til
en el diagnstico de tuberculosis donde se recomienda
hacer un lavado previo con unos 20 ml de suero para
conseguir el mximo rendimiento. Si se sospecha cncer, se recomienda recoger una muestra de BAS al inicio de la broncoscopia y otra al finalizar, mezclando
posteriormente los dos frascos (Fig. 8) si no se ha producido hemorragia, ya que as se aprovecha la descamacin celular causada por el resto de tcnicas. Es una
tcnica segura.
Cepillado citolgico
Existen diferentes tipos de cepillos para su uso a
travs del broncoscopio flexible, incluyendo sistemas
reutilizables o de un solo uso. Es una tcnica indicada
fundamentalmente para el diagnstico de neoplasias
pulmonares, aunque tambin puede ser til en casos
de infeccin. Consiste en el raspado de la pared bronquial o de cualquier lesin visible endoscpicamente,
pudiendo realizarse de forma ciega o bajo control radioscpico si la zona a explorar no es accesible. Su complicacin principal es la hemorragia, sobre todo cuando
se cepillan lesiones muy friables o vascularizadas.
Cepillado protegido
Los catteres con cepillo protegido constituyen una
tcnica de cepillado para la toma de muestras microbiolgicas de la va area inferior que minimiza la contaminacin por organismos presentes en otras localizaciones o en el propio canal del broncoscopio. Se emplea un doble catter telescopado de forma que el catter interno esconde un cepillo y el externo tiene un
tapn de gelatina que ocluye la punta del mismo.
El procedimiento debe realizarse siguiendo los siguientes pasos:
1. Evitar la administracin de anestesia tpica y la aspiracin de secreciones a travs del canal hueco del
broncoscopio antes de la toma de la muestra.
2. Colocar la punta del broncoscopio en la embocadura del segmento seleccionado.
3. Progresar el catter telescopado hasta sobrepasar
2-3 cm la punta del broncoscopio. Luego, se hace
avanzar el catter interno hasta desprender el tapn
y, posteriormente, el cepillo, que se girar con suavidad para conseguir la adhesin de las secreciones.
157
158
TABLA III. Utilidad del LBA para el diagnstico de las enfermedades pulmonares
Enfermedades infecciosas
Enfermedades no infecciosas
O rganismos identificables:
Micobacterias
Legionella
Pneumocystis carinii
Toxoplasma gondii
Micoplasma
Histoplasma
Strongiloides
Influenza
Virus sincitial respiratorio
LBA diagnstico:
Histiocitosis X
Proteinosis alveolar
Hemorragia alveolar
Neoplasias
Neumona eosinfila
LBA orientativo:
Sarcoidosis
Fibrosis pulmonar idioptica
Alveolitis alrgica extrnseca
Colagenosis
Neumopatas por frmacos
Neumoconiosis
Embolismo graso
Bronquiolitis obliterante con
neumona organizada
159
160
Puncin-aspiracin transbronquial
Es una tcnica de obtencin de muestras para citologa en casos de sospecha de neoplasia pulmonar.
Consiste en puncionar la lesin que queremos estudiar
con una aguja que se introduce por el canal del broncoscopio para, una vez dentro de la lesin, realizar una
aspiracin y obtener material para su estudio anatomopatolgico. Sus indicaciones fundamentales incluyen
la puncin-aspiracin de adenopatas mediastnicas o
hiliares para establecer el diagnstico histolgico o conocer la extensin del cncer de pulmn y la puncinaspiracin de lesiones endobronquiales, especialmente
til en casos de tumores necrticos o hemorrgicos.
Otras indicaciones incluyen el diagnstico de ndulos
o masas perifricas, enfermedad submucosa, compresin extrnseca por procesos peribronquiales, seguimiento de tumores o diagnstico y drenaje de quistes
o abscesos mediastnicos. La ecobroncoscopia tiene en
esta tcnica su principal indicacin, localizando de
forma precisa el punto de puncin.
Su complicacin fundamental es la hemorragia, en
general autolimitada y, en menor medida, la aparicin
de neumotrax o enfisema mediastnico.
Biopsia bronquial
Esta tcnica consiste en la toma de un fragmento
de tejido bronquial mediante pinzas de biopsia que se
introducen a travs del canal del broncoscopio. Existen diferentes tipos de pinzas (de cazoleta, de dientes,
con anclaje) que permite conseguir fragmento de tejido bronquial de hasta 1-3 mm. La utilidad principal
de esta tcnica es de nuevo el diagnstico de lesiones
neoplsicas, donde ofrece una sensibilidad superior al
90%. Tambin ofrece buenos resultados para el diagnstico de tuberculosis y aspergilosis bronquial. Al ser
una prueba algo ms agresiva, presenta un mayor riesgo
de complicaciones, principalmente el sangrado, por lo
que se recomienda instilar previamente 1-2 ml de adrenalina al 1/20.000.
Biopsia pulmonar transbronquial (BTB)
Es una tcnica que permite tomar muestras del parnquima pulmonar por medio del broncofibroscopio,
evitando as la biopsia pulmonar abierta. El inconveniente es el pequeo tamao de los fragmentos obtenidos que limita los resultados diagnsticos.
La tcnica es similar a la biopsia bronquial. Utiliza
pinzas o frceps, generalmente de borde cortante, que
se introducen hasta la periferia pulmonar (Fig. 9). Es
161
de la lidocana, por lo que hay que tener especial precaucin en pacientes ancianos y con insuficiencia heptica o cardiaca. La dosis mxima recomendada de lidocana en adultos debe limitarse a 8,2 mg/kg (unos
29 ml de lidocana al 2% para un peso de 70 kg), siempre utilizando la dosis mnima necesaria.
Otro de los problemas frecuentes es la aparicin
de hipoxemia durante el procedimiento, que en ocasiones contina en las horas posteriores. Se relaciona
con la obstruccin parcial de la va area por el propio
broncoscopio, la anestesia o la instilacin y succin de
fluido, sobre todo durante la prctica del lavado broncoalveolar. Para evitar esta complicacin se recomienda
aportar oxgeno suplementario para conseguir una saturacin superior al 90% y reducir as el riesgo de arritmias periprocedimiento, preferentemente en pacientes con alteracin previa de la funcin pulmonar o cardiaca y cuando se emplea sedacin sistmica. La monitorizacin electrocardiogrfica continua no es necesaria de forma universal, reservndose para aquellos
pacientes con patologa cardiaca conocida o hipoxia a
pesar de oxigenoterapia.
La hemorragia es una de las complicaciones ms
alarmantes, pero infrecuente. Se estima que aparece
en un 0,7% de todos los procedimientos y cuando se
practica una BTB puede aparecer prdida de ms de
50 ml de sangre entre el 1,6 y 4,4%, sin mortalidad asociada al sangrado. Son factores de riesgo la presencia
de uremia, inmunosupresin, hipertensin pulmonar,
hepatopata, coagulopata o trombopenia. En pacientes ventilados mecnicamente existe una mayor tendencia al sangrado. Sin embargo, la prctica rutinaria de un estudio de coagulacin slo es necesario en
pacientes con factores de riesgo y en todos los casos en
los que se va a practicar una BTB. Cuando la hemorragia aparece son medidas eficaces la instilacin de
suero fro o de 1-2 ml de adrenalina al 1/10.000
1/20.000. En casos de hemorragia importante se debe
taponar el bronquio con el endoscopio y realizar una
aspiracin continua durante unos 4 minutos, colocando
al paciente en decbito lateral sobre el lado sangrante.
Los anticoagulantes o antiagregantes orales deben ser
suspendidos durante los 5 das previos y la heparina
subcutnea aproximadamente 12 horas antes de la
prueba.
El neumotrax es tambin una complicacin infrecuente, que aparece de forma inmediata, siendo excepcional que aparezcan sntomas despus de una hora
tras la broncoscopia. Como en la hemorragia, la inci-
162
163
12
INTRODUCCIN
Los protocolos de tratamiento de la parada cardiorrespiratoria (PCR) recomendados por las instituciones de los distintos pases de nuestro entorno presentaban diferencias entre ellos que creaban confusin en el momento de su aplicacin. En 1992 se inici un proceso de cooperacin y trabajo en comn
entre los diferentes organismos implicados en la reanimacin cardiopulmonar (RCP) creando el ILCOR.
(International Liaison Committee on Resuscitation). Su misin es identificar y revisar el estado internacional de
la ciencia y los conocimientos relativos a la RCP, y ofrecer consenso y recomendaciones de tratamientos.
Este comit en la actualidad est compuesto por:
AHA (American Heart Association), ERC (European Resuscitation Council), ANZCOR (Australia and New Zealand Council on Resuscitation), RCSA (Resuscitation Council of Southern Africa), HSFC (Heart and Stroke Foundation of Canada) y la IAHF (Inter American Heart Foundation). El JRC (Japan Resuscitation Council) participa
en la actualidad como observador en el ILCOR. Asimismo, el Ministerio de Salud de China ha acudido
como observador a la ltima conferencia internacional de consenso en el 2005.
En el ao 2005, la AHA e ILCOR difundieron las
ltimas recomendaciones de tratamiento de la PCR,
derivadas de la CoSTR (International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations), celebrada en Dallas en enero de 2005, y que continan en vigor en la actualidad. El ERC adapt a su
vez las recomendaciones de dicha conferencia de consenso para Europa, publicando a su vez las European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.
Las tcnicas y procedimientos de reanimacin validados en la CoSTR y adaptadas por la ERC se compendian en el algoritmo universal de tratamiento de
166
FIGURA 1.
Verificar si tras esta maniobra se reinicia la respiracin espontnea. No confundirla con el gasping o
boqueo, que no es infrecuente que aparezca en
los primeros minutos tras una parada cardaca, y que
no contribuye a una ventilacin pulmonar eficaz.
En el caso de que no exista respiracin espontnea,
iniciar masaje cardaco externo.
167
FIGURA 2.
168
169
FIGURA 3.
170
171
piraciones de rescate, se estn diseando tcnicas alternativas y dispositivos de ayuda que permitan un
mayor ndice de xitos en las maniobras de RCP. Todos
ellos exigen de la presencia de personal muy entrenado, y su uso habitualmente se circunscribe al medio
hospitario.
A. Tcnicas alternativas de RCP
I. Compresiones torcicas en decbito prono
Aunque la ERC en su gua del 2005 no lo recoge
dentro de las recomendaciones de tcnicas alternativas al masaje cardaco estndar, en las conclusiones de
la CoSTR de 2005, se considera que la RCP en decbito prono es una tcnica razonable de uso en pacientes
intubados que no puedan ser colocados en decbito
supino. Basan esta recomendacin en 6 series con esta
tcnica, que inclua a 22 pacientes, de los cuales 10 sobrevivieron.
II. Masaje cardaco con el pie
No recomendado por la ERC. Se han realizado estudios en maniques y no se han encontrado diferencias en la profundidad y frecuencia de las compresiones cardacas en relacin al masaje cardaco estndar.
Hay estudios que han evidenciado fatiga y calambres
en las piernas de los reanimadores cuando se utiliza
esta tcnica.
III. RCP utilizando nicamente compresiones torcicas, sin
ventilacin
Estudios realizados en animales en parada cardaca
de origen no asfctico han demostrado que la RCP mediante masaje cardaco nicamente (sin ventilacin)
puede ser tan eficaz como la RCP mediante masaje cardaco + ventilacin durante los primeros minutos de
las maniobras de reanimacin. Se ha objetivado sin embargo, en otros estudios una ms rpida desaturacin
a los 2 minutos en la RCP realizada nicamente con
compresiones torcicas. La conclusin en la CoSTR
2005 es que el ndice de supervivencia es mayor en la
RCP realizada nicamente con compresiones torcicas
frente a la RCP en la que no se realiza masaje cardaco,
y, a su vez, la RCP mediante masaje cardaco + ventilacin tiene un mayor ndice de supervivencia que la RCP
realizada nicamente mediante masaje cardaco sin
ventilacin.
La recomendacin actual es que, si existe algn
motivo por el que el reanimador no pueda, inicialmente, manejar la va area y la ventilacin, inicie y
172
venoso. Los resultados de supervivencia al alta son contradictorios. No se ha encontrado una mayor incidencia de trauma abdominal, regurgitacin u otras complicaciones. Esta tcnica podra considerarse en PCR
intra-hospitalarias, cuando exista personal disponible
suficientemente entrenado (evidencia de clase IIb). No
existe suficiente evidencia para recomendarla en situaciones de PCR extra-hospitalaria (Fig. 4).
FIGURA 4.
173
FIGURA 5.
alizacin de la tcnica de la RCP y la fatiga de los reanimadores, teniendo en cuenta adems las peculiaridades fisiopatolgicas del masaje cardaco, se esta ensayando diferentes tcnicas alternativas a la RCP estndar, invasivas o no, que intentan mejorar la hemodinmica durante la RCP y la supervivencia de los pacientes. Actualmente se considera para ello el uso de
los siguientes dispositivos:
I. Dispositivo de compresin-descompresin activa
(CARDIOPUMP) (Fig. 5A)
Se considera alternativa aceptable para la RCP intrahospitalaria y por personal entrenado (recomendacin clase IIb).
Consiste en un dispositivo de ventosa que se adhiere al trax y tira de l en la fase de recuperacin torcica tras compresin. Est dotado de una copa de succin de silicona que se adhiere al trax firmemente,
un pistn central de acero o polietileno y un disco de
fibra de vidrio, donde se introduce un dinammetro
para verificar la fuerza de las compresiones y de las descompresiones.
174
FIGURA 6.
FIGURA 7.
FIGURA 8.
evolucin ms ligera y porttil, que acta de forma electromecnica (Fig. 8). Con este aparato se consigue un
aumento de la presin intratorcica ms uniforme en
relacin con la RCP clsica. Existen varios estudios que
muestran una mejora hemodinmica en animales y
humanos y un aumento de la perfusin coronaria y cerebral.
La recomendacin actual es que es un dispositivo
cuyo uso puede ser considerado en PCR tanto intra
como extrahospitalarias y siempre por personal entrenado (Clase IIb).
V. Dispositivo de pistn mecnico (Thumper)
De dotacin habitual en los servicios de urgencias de los hospitales en nuestro pas.
Deprime el esternn a travs de un mbolo impulsado por gas montado sobre un tablero dorsal y pro-
175
176
Por otra parte, son frecuentes los episodios de hipertermia en las primeras 48 horas tras la RCP. El
riesgo de dao neurolgico en esta situacin se
eleva por cada grado que supera los 37 C. Por ello
se deben evitar en las primeras horas la aparicin
de episodios de hipertermia
III. Sedacin y control de convulsiones: no hay estudios que
avalen o refuten el uso de un perodo de tiempo
concreto de ventilacin mecnica, sedacin y bloqueo neuromuscular tras una RCP. S se ha comprobado en un estudio observacional el aumento
de incidencia de neumona en perodos de ventilacin mecnica y sedacin superiores a 48 horas.
IV. Otras terapias de soporte: se recomienda actualmente
tratar de forma activa los episodios de hiperglucemia con insulina, evitando hipoglucemias. Se recomienda asimismo que se contine durante las
primeras horas la perfusin de los antiarrtmicos
que hayan sido necesarios utilizar durante la RCP
para controlar arritmias presentes durante la PCR.
No existe consenso en otros aspectos, como el uso
rutinario de anticoagulantes tras RCP.
V. Test pronsticos electrofisiolgicos: los test de potenciales nerviosos somatosensoriales evocados en el
enfermo normotrmico comatoso por ms de 72
horas tras la parada cardiorrespiratoria predicen
un mal pronstico con un 100% de especificidad.
La ausencia bilateral del componente N2O de los
potenciales evocados en el paciente en coma de
origen hipxico-anxico, suele tener un pronstico infausto. El EEG sin embargo realizado a las
24-48 horas tiene un valor limitado. Un EEG normal o clarsimamente anormal tiene valor predictivo, no as en casos intermedios.
BIBLIOGRAFA
1. Recomendaciones 2005 en Resucitacin Cardiopulmonar-European Resuscitation Council (traduccin oficial
autorizada) . European Resuscitation Council Resuscitation Guidelines for Resuscitation 2005 Resuscitation
(2005) 67S1.
177
13
AI
AD
AI
AD
INSPIRACIN
ESPIRACIN
FIGURA 1. Con taponamiento, el aumento de la presin intrapericrdica hace que en espiracin el gradiente cavo-AD
sea nulo, por lo que no hay flujo diastlico antergrado y, a
veces, ni siquiera sistlico entre la cava y la AD (puede incluso revertirse el flujo). Con la inspiracin hay un incremento del flujo a las cavidades derechas desde la cava. Esto
hace que la presin telediastlica VD aumente y desplace
el septo hacia el VI. Esto restringe el llenado VI y el flujo antergrado artico (pulso paradjico).
179
180
lquido en el saco pericrdico, el aumento de la presin intrapericrdica y su accin sobre las cavidades derechas; 2) el aumento de flujo al corazn derecho y disminucin en el izquierdo en inspiracin; 3) falta de
flujo espiratorio desde cava inferior hasta AD.
En resumen, el taponamiento cursa con: 1) aumento de presin venosa; 2) aumento de presiones telediastlicas derecha e izquierda; 3) tendencia a la igualacin de presiones auriculares derecha e izquierda con
diferencias inferiores a 5 mm; 4) hipotensin exagerada en inspiracin; 5) taquicardia.
ETIOLOGA DEL DERRAME PERICRDICO
La lista es muy extensa pero se debe pensar, bsicamente por su frecuencia, en tres: 1) pericarditis aguda
benigna (viral) si el paciente es joven; 2) pericarditis
tumoral, generalmente metastsica, de tumores de pulmn en varones, mama en mujeres y linfticos o leucemias en ambos sexos; 3) post-quirrgica, si se someti a ciruga cardaca en los meses previos.
El mdico de urgencias hara bien en no olvidar
que la patologa de aorta ascendente proximal (intrapericrdica), como rotura de aneurisma artico, diseccin artica proximal con rotura a pericardio, etc.,
puede dar cuadros clnicos catastrficos por taponamiento agudo. Si el paciente ha tenido un IAM se pensar en pericarditis perinfarto, secundaria a fibrinolticos o rotura cardaca. Si recibi radioterapia en el ltimo ao en la pericarditis post-radiacin. Si est en
dilisis, en pericarditis urmica, etc. Un resumen de las
causas de pericarditis y taponamiento con su frecuencia relativa se ve en la tabla I.
CLNICA Y EXPLORACIN FSICA
DEL PACIENTE TAPONADO
Depende de tres aspectos fundamentales: 1) la cantidad de lquido en pericardio; 2) lo rpido que se ha
acumulado, y 3) la elasticidad del pericardio en s.
En algunos derrames tuberculosos, urmicos, vricos, etc., de hasta 2.000 cc no es posible identificar
prcticamente ningn sntoma o son interpretados
como algo totalmente ajeno a la causa real y, sin embargo, bastan 200 cc sobre un pericardio constrictivo
o instaurados de forma rpida para que el deterioro
hemodinmico sea espectacular.
La presentacin clnica clsica de Beck consista en
hipotensin, aumento de presin venosa y corazn pequeo y poco mvil en la escopia. Esto corresponde a
un taponamiento agudo, como tras diseccin artica,
38%
23%
12%
5%
5%
5%
12%
181
VD
VD
VI
VI
AD
Esp.
maciones basadas en la experiencia del ecocardiografista. Si se sospecha taponamiento y no hay lquido aparente, especialmente si es un postoperado de ciruga
cardiovascular, conviene hacer Eco transesofgica para
descartar taponamientos parciales con hematomas localizados en AD, VD o AI; para no confundirse con derrame pleural no hay que olvidar que el lquido pericrdico es anterior a la aorta descendente, en el eje
largo paraesternal, y posterior si es pleural; 2) colapso
de AD o VD (Fig. 2); 3) ausencia de colapso inspiratorio de la cava inferior, que s lo hay en el paciente sin
taponamiento.
DOPPLER PULSADO
1. En venas hepticas (Fig. 3)
En un sujeto sano, en apnea, hay un patrn bifsico de flujos antergrados (hacia abajo) mayores que
los retrgrados (hacia arriba). En inspiracin aumentan los flujos antergrados, ms en sstole que en distole, y disminuyen los retrgrados. El paciente taponado se caracteriza por la presencia de reverso sistlico y diastlico, exagerado con la onda a, durante la
espiracin. Esto es expresin de la ausencia total de
flujo antergrado durante la espiracin desde la cava
hacia la AD.
2. En los flujos tricuspdeo y mitral (Fig. 4)
Los signos dependen de la mayor interrelacin que
se produce en el paciente taponado entre ambos ven-
Insp.
Esp.
Insp.
Reverso
FIGURA 3. El Doppler pulsado de un sujeto normal (A), en ritmo sinusal, del flujo de las venas suprahepticas se caracteriza
por un patrn bifsico de flujos antergrados (hacia abajo), uno inspiratorio mayor y otro diastlico menor, con un aumento
inspiratorio de ambos picos. Puede haber reverso con la onda a (hacia arriba en el trazado) y en telesstole de poca velocidad. El paciente taponado (B) se caracteriza por la prdida del flujo antergrado (hacia abajo) durante la espiracin con
un marcado incremento con la onda a. Este dato muchas veces precede al taponamiento clnico y nos har intensificar la
vigilancia del paciente.
182
ECG
ECG
IN
RESP
ES
IN
ES
P. AD/AI
25 mmHg
MFV
y
PRES
PRES
IP
FIGURA 4. El flujo tricuspdeo y mitral son bsicamente iguales en velocidad a lo largo del ciclo respiratorio en sujetos
sanos. Cuando hay taponamiento, durante la inspiracin aumenta la velocidad del pico E en el Doppler pulsado del
flujo tricuspdeo y un descenso marcado en el mitral (pulso
paradjico). Lo contrario ocurre en espiracin.
trculos. El sujeto normal tiene un flujo mitral y tricuspdeo prcticamente iguales (el tricuspdeo de
menor velocidad). El flujo tricuspdeo se incrementa
ligeramente con la inspiracin. El taponamiento cursa
con un marcado ascenso de la velocidad en el flujo tricuspdeo con la inspiracin y un marcado descenso con
la espiracin. En la mitral ocurre justo al contrario, desciende durante la inspiracin.
SWAN-GANZ
El taponamiento se caracteriza por: 1) PAD elevada
y con morfologa caracterstica de abolicin del seno
y (Fig. 5); 2) PCP elevada e igual o prcticamente
igual que la PAD (menos de 5 mm de Hg de diferencia) y disminucin del gasto cardaco.
PROCEDIMIENTOS MNIMAMENTE INVASIVOS
PARA EVACUACIN DE LQUIDO PERICRDICO
Si es necesario realizar pericardiocentesis para obtener muestras con objetivos diagnsticos o teraputicos, nuestra preferencia es efectuarla con control ecocardiogrfico. La realizacin con control electrocardiogrfico, utilizando una pinza conectada a una derivacin monopolar del ECG, es menos segura en general,
ms engorrosa, por lo que creemos que debe reservarse
para cuando no sea posible el control ecocardiogrfico. Bsicamente la tcnica es la misma en ambas, accediendo al pericardio por va subxifoidea, dirigiendo
la aguja con una inclinacin anteroposterior de 30 grados y dirigida hacia el hombro izquierdo. Se profundiza hasta que salga lquido o haya arritmias ventriculares o se vea ascenso del ST en la derivacin mono-
polar del cocodrilo conectado a la aguja y a precordial estndar, expresin de que hemos llegado al pericardio y/o debemos seguir ms all.
Callahan describi con detalle la tcnica y los resultados de la pericardiocentesis guiada por ecocardiografa.
El paciente se coloca en decbito supino con una inclinacin de 30 grados sobre la horizontal y sin rotacin oblicua generalmente. Bsicamente consiste en
buscar, mediante distintas proyecciones ecocardiogrficas, el punto donde hay ms lquido, est ms prximo al transductor y no hay estructuras que se interpongan al trayecto previsto para la puncin. La angulacin del transductor es utilizada para evitar corazn,
hgado y pulmn. La primera localizacin que buscamos es la subxifoidea, angulando el transductor ms
medial o ms lateral y ms o menos posterior para evitar hgado y localizar el rea donde se acumula ms
lquido. Si esto no es posible, vamos a la cara anterior
de hemitrax izquierdo y rastreamos desde el borde esternal izquierdo hasta la lnea media clavicular (muchas veces ocurre que es mejor opcin que la subxifoidea). La prevencin con que a veces se observa, por
mdicos no habituados a esta tcnica, el punto de puncin en la pared anterior de hemitrax izquierdo cercana a la tetilla ante un eventual hemoneumotrax se
perdera si se recuerda que el lquido pericrdico desplaza el pulmn a situacin ms lateral y posterior, alejndolo del punto de puncin y vemos con ECO 2D
que no se desliza en inspiracin.
Una vez que localizamos el punto ms seguro y la
direccin que vamos a seguir con la aguja, ponemos
una marca con rotulador indeleble. Se premedica al
paciente con 1 mg e.v. de atropina para evitar reacciones vagales al pinchar el pericardio. Toda la tcnica
a partir de ahora se har con asepsia quirrgica, aunque se realice en una unidad de urgencias o intensivos
convencional. Tras pintar con povidona yodada la zona
y cubrir al paciente con paos estriles hasta los pies
(evitar contactos con zonas no estriles posteriormente) procederemos a infiltrar con anestesia local la
piel y tejido subcutneo de la zona elegida. Profundizaremos, aspirando y anestesiando localmente, hasta
que obtengamos lquido pericrdico. Se procede, ahora,
a retirar la aguja intramuscular y reiniciamos el procedimiento, ya sin anestsico, con una aguja de 7 cm y
16 a 18 G. Se sigue la direccin e inclinacin utilizada
con la aguja intramuscular hasta que aspiramos lquido
pericrdico. En ese momento detenemos la profundizacin de la punta de la aguja. Introducimos entonces, a travs de la aguja, una gua flexible en J cuya
longitud depender de si slo queremos evacuar el lquido sin dejar drenaje, en cuyo caso puede ser corta,
o servir de gua para colocar finalmente un Pigtail 5
French de 60 cm, en cuyo caso ser larga. Ahora haremos una incisin con bistur en la piel en el sitio de
puncin para facilitar el paso del dilatador e introductor. Procederemos a pasar a travs de la gua el conjunto dilatador-introductor, que ser al menos de 5
French para permitir el paso del catter pigtail (nosotros utilizamos un 6 French). Una vez dentro, y sin retirar la gua, se retira el dilatador y queda el introductor. Aspiramos para comprobar que estamos en el espacio pericrdico (saldr lquido). Si slo queremos
evacuar el derrame y coger muestras no es necesario
colocar el pigtail porque lo podemos evacuar por
el introductor una vez retirada la gua. Si deseamos
dejar drenaje continuo continuaremos el procedimiento. Aprovechando la gua se introduce el catter
pigtail fenestrado (como los utilizados para las ventriculografas infantiles), cuidando de que la gua permanezca estirada y no siga al pigtail. Se desliza ste
hacia el espacio pericrdico (no debe haber resistencia especial) vigilando la ausencia de arritmias ventriculares. Una vez introducido se retira la gua y el introductor y se fija con tcnica estndar a la piel mediante seda conectando el catter a aspiracin continua. Haremos un seguimiento de la resolucin del taponamiento con ecocardiografa 2D desde un punto
no estril. Si surgen dudas sobre la localizacin del pigtail se puede inyectar a su travs suero salino agitado
para ver en Eco contraste que se distribuye por el saco
pericrdico. Si el contenido aspirado es sanguinolento
nos podemos plantear dudas sobre si estamos en es-
183
184
Subcostal
B
A
Subcostal
Apical
Apical
Apical
Aguja
Tubo de drenaje
20 cm de dimetro y 3 cm de longitud. Por la otra, realizar una pericardiectoma ms extensa, por toracotoma media, es un procedimiento agresivo para pacientes
que se supone no tienen unas expectativas de vida ms
all de unos meses. Nosotros solemos probar primero
con el drenaje-aspiracin durante unos das. Si sigue
acumulndose lquido instilamos antimittico o tetraciclina y retiramos el catter. Si no se resuelve, hacemos una ventana pericrdica subxifoidea. Si no se resuelve de esta manera y la calidad de vida sigue siendo
razonable, nos planteamos una pericardiectoma subtotal con toracotoma media o con incisin, en quirfano, a travs del quinto espacio intercostal izquierdo
anterior. Un esquema de las proyecciones utilizadas
con ECO 2D para la preparacin de la pericardiocen-
14
INTRODUCCIN
Los objetivos de este captulo son describir las tcnicas de cateterizacin venosa central, las indicaciones
y las complicaciones de cada una de ellas.
Se denominan venas centrales aquellos vasos de
grueso calibre que proporcionan un acceso directo a
las venas cavas. Las ms comnmente empleadas son
la vena femoral, la vena subclavia y la vena yugular interna. Tambin se puede acceder a la circulacin central intratorcica a travs de una va perifrica, como
la vena yugular externa o las venas del antebrazo utilizando un catter largo.
Consideraciones previas
La cateterizacin de una vena central es una medida electiva y no prioritaria en la reanimacin inicial del paciente grave, excepto cuando no se ha
podido conseguir una vena perifrica en un periodo razonable de tiempo.
Las complicaciones de la cateterizacin de una vena
central son debidas fundamentalmente a la inexperiencia y el desconocimiento de la anatoma, por
lo que las primeras intervenciones deben ser siempre supervisadas por personal experto.
No existe la va ideal. La seleccin se har segn la
experiencia del operador, la anatoma del paciente
y la relacin riesgo/beneficio en cada situacin clnica (Tabla I).
En el enfermo grave el procedimiento se debe realizar siempre con monitorizacin electrocardiogrfica y pulsioximetra.
Debe mantenerse una asepsia rigurosa durante y
despus del procedimiento.
Finalizado el procedimiento, siempre debe comprobarse la posicin de la punta del catter mediante una radiografa (Rx) de trax.
INDICACIONES
Imposibilidad de obtener una va venosa perifrica.
Monitorizacin hemodinmica.
Infusin de frmacos vasoactivos.
Infusin de medicamentos irritantes, concentrados
de cloruro potsico o soluciones hiperosmolares
como las requeridas para nutricin parenteral.
Insercin de marcapasos transvenoso endocavitario.
Necesidad de tratamientos endovenosos de larga
duracin.
Realizacin de tcnicas de depuracin extrarrenal
que requieren flujos elevados (hemodilisis, hemofiltracin, plasmafresis, etc.).
MATERIAL
Material genrico
Mascarilla, gorro, guantes y bata estriles.
Gasas y paos estriles.
Solucin antisptica (clorhexidina o povidona yodada).
TABLA I. Eleccin de va venosa central segn la
indicacin urgente
Indicacin urgente
PCR
Va area
Shock hipovolmico
Supino imposible
Marcapasos
Coagulopata
Preoperatoria
VF
VA o VF
VF o VS
VA
VYId
VA
VYI
VS
VS
VYI
VF
VS
VF
VYI
VYI
VYI
VYI
185
186
Anestsico local (lidocaina al 1%), agujas 25G (subcutnea) y 21G (intramuscular), y jeringas de 5 y
10 ml.
Suero salino.
Equipo de catter standar de 1-3 luces segn las necesidades.
Bistur del n 11 y material de sutura.
Apsito.
Sistema de perfusin.
Tipos de catteres
Catter sobre aguja (Fig. 1). Son catteres de plstico cortos o largos que van montados sobre una
aguja metlica. Los catteres cortos son de eleccin para la reanimacin inicial a travs de una va
perifrica ya que proporcionan flujos elevados y
su insercin es tcnicamente fcil y con escasas
complicaciones. La administracin a su travs de
soluciones hiperosmolares o con alto contenido
en cloruro potsico se asocia con flebitis. El flujo
mximo a travs de un catter sobre aguja del n
16 de 5 cm de largo (125 ml/min) es el doble del
que proporciona un catter del mismo calibre de
20 cm de longitud y el triple de un catter corto
del n 20.
187
Edad
< 1-2 aos
2-6 aos
7 aos
Peso
Calibre
(F)
Longitud (cm)
Subclavia/
yugular Femoral
< 12 kg
12-25 kg
> 25 kg
4F
5-5,5 F
7F
5-8 cm 13-30 cm
8-13-15 cm 30 cm
15-20 cm 30-50 cm
FIGURA 3. Catter sobre gua metlica. Equipo de un catter estndar de triple luz.
ANALGESIA Y SEDACIN
Habitualmente es suficiente con infiltrar la piel y
el tejido celular subcutneo del rea de abordaje con
lidocana al 1%. En nios pequeos es necesario sedar
y analgesiar. Si no se dispone de va IV, administrar ketamina: 2-4 mg/kg IM en el msculo deltoides (comienzo de accin en 5 minutos y duracin: 15-30 minutos). Puede utilizarse tambin midazolam 0,5 mg/kg
intranasal (comienzo de accin en 15 minutos y duracin: 30 minutos) e infiltrar la piel con anestsico
local. Si se dispone de va IV puede administrarse midazolam: 0,2 mg/kg (mximo: 10 mg) y fentanilo: 2
g/kg (mximo: 100 g).
TCNICA DE CANALIZACIN
Debido a su posicin anatmica predecible, las
venas centrales se abordan habitualmente mediante
puncin percutnea ciega. Tambin es posible su canalizacin a travs de una va perifrica, como la vena
yugular externa o las venas antecubitales mediante un
catter largo.
En numerosos estudios, la utilizacin de ultrasonidos (principalmente en la canalizacin de la vena yugular interna) ha demostrado aumentar el xito durante
el primer intento de puncin, disminuir el nmero de
complicaciones y acortar el tiempo del procedimiento.
La mayor disponibilidad de ecgrafos fuera del entorno
de radiologa, as como la aparicin en los ltimos aos
de sistemas porttiles, han hecho que esta tcnica sea
cada vez ms empleada, sobre todo en pacientes donde
se prev una anatoma compleja o presentan trastornos
de la coagulacin. Como desventajas se encuentra la necesidad de disponer de un ecgrafo, con el coste que
conlleva, una curva de aprendizaje superior a la tcnica
188
6.
7.
8.
9.
10.
11.
liza un catter sobre aguja en este momento avanzar 1-2 mm, a continuacin introducir la cnula
de plstico y retirar la aguja. Comprobar de nuevo
la posicin intravascular del catter aspirando
sangre.
Retirar la jeringa e introducir suavemente la gua
metlica por su extremo flexible. Nunca forzar el
paso de la gua. Observar el monitor electrocardiogrfico mientras se avanza la gua, si aparecen
extrasstoles retirarla unos centmetros.
Retirar la aguja o la cnula de plstico y dejar la
gua metlica.
Realizar una pequea incisin en la piel con una
hoja de bistur del n 11 en el punto de entrada de
la gua para facilitar el paso del dilatador, que es
un catter semirrgido.
Introducir el dilatador a travs de la gua metlica,
avanzar rotndole hasta introducirle en el vaso. La
gua siempre debe permanecer visible.
Retirar el dilatador dejando la gua. Durante la retirada, sujetar la gua.
Introducir el catter a travs de la gua metlica
controlando el extremo de sta en todo momento.
12. Una vez introducido el catter, retirar la gua metlica y comprobar que refluye sangre por todas las
luces del catter aspirando con una jeringa.
13. Perfundir suero salino por las luces del catter.
14. Fijar el catter a la piel con puntos de sutura a travs
de la abrazadera y cubrir la entrada con un apsito.
15. Hacer una Rx de trax de control.
Posibles problemas al canalizar
La sangre no refluye bien a travs de la aguja. Indica que la luz del vaso no est correctamente canalizada y no se debe introducir la gua.
Se obtiene sangre muy roja o pulstil. Sugiere puncin arterial, se debe retirar la aguja y comprimir
durante 2 minutos o hasta que cese el sangrado. Si
existen dudas razonables se puede realizar una gasometra. Si se ha producido un hematoma significativo en la zona de abordaje o existe una coagulopata ser preciso cambiar de vena.
La gua o el catter no entran con facilidad. Es muy
probable que el vaso no est correctamente canalizado y no se debe forzar la entrada. Retirar y volver a canalizar.
189
Vena
yugular
interna
Vena subclavia
VAS DE ABORDAJE
Vena yugular externa
Es un abordaje con escasas complicaciones, pero
tcnicamente puede ser difcil hacer progresar el catter hacia los grandes troncos venosos debido a la
unin en ngulo recto con la vena subclavia. Su localizacin en cuellos cortos y en pacientes obesos presenta una dificultad aadida. La tasa de xitos es del
80%, en un 10% ser imposible canalizar la vena y en
el 10% restante no progresar el catter.
Tcnica (Fig. 5)
1. Colocar al paciente en decbito supino, en posicin de Trendelenburg de 15 y con la cabeza girada hacia el lado contrario de la puncin.
2. Preparar la zona de venopuncin: limpieza con antisptico y paos estriles.
3. La yugular externa se localiza en la zona submentoniana, desciende sobre el msculo esternocleidomastoideo cruzndole en su parte media en direccin
a la zona medioclavicular. La compresin con un dedo
a nivel supraclavicular har la vena ms visible.
4. Pinchar con un catter sobre aguja en el punto
medio entre el ngulo de la mandbula y la lnea
medioclavicular, avanzar la aguja aspirando siguiendo el trayecto de la vena en direccin al hombro del mismo lado.
Vena ceflica
Vena baslica
190
Tcnica
1. Colocar el brazo en abduccin de 30 con la cabeza
girada hacia el mismo lado.
2. Colocar un torniquete proximal.
3. Preparar la zona de puncin: limpieza con antisptico y paos estriles.
4. La puncin se realiza en la fosa antecubital, con un
ngulo de 45 con respecto al plano de la piel. Debe
utilizarse un intracatter con una aguja del n 14 y
un catter largo (mnimo, 60 cm). Si existe dificultad al paso del catter puede intentarse su progresin colocando el brazo del paciente en abduccin de 90.
Si existe un colapso venoso muy marcado, se puede
canalizar una vena visible con un catter sobre aguja
fina del n 22G y a continuacin infundir suero caliente con el compresor colocado. En unos minutos las venas se ingurgitarn permitiendo su canalizacin con un catter largo o corto de mayor calibre.
5. Fijar el catter.
La tasa de xitos es inferior a la de la canalizacin
de una vena central, pero las complicaciones son poco
frecuentes y generalmente leves: infeccin (3%), edema
y hematomas (3%) y ocasionalmente el embolismo de
catter. La frecuencia de flebitis es superior a la de
las venas centrales (8% frente al 1%).
Vena femoral
Es una va tcnicamente fcil que presenta una proporcin de xitos muy elevada (90%-95%) incluso en
manos inexpertas. Se trata de un vaso compresible y
distante del trax que no requiere Trendelemburg y
no interfiere con las maniobras de reanimacin cardiopulmonar. Es la va de primera eleccin en las situaciones de emergencia (Tabla I).
Tcnica (Fig. 7)
1. Colocar la extremidad elegida en extensin, abduccin de 20 y ligera rotacin externa.
2. Preparar la zona de puncin: limpieza con antisptico y paos estriles.
3. Localizar el pulso de la arteria femoral 2 cm por
debajo del ligamento inguinal, habitualmente se
encontrar en la unin del tercio interno con los
dos tercios externos de una lnea imaginaria trazada desde la espina ilaca anterosuperior y la snfisis del pubis. La vena femoral transcurre medial
a la arteria y junto a ella.
Ligamento inguinal
Cubierta femoral
Arteria femoral
Vena femoral
4. Pinchar la piel con una aguja intramuscular localizadora en un punto 2 cm por debajo del ligamento
inguinal y 1-1,5 cm por dentro de la arteria, con un
ngulo sobre la piel de 45 siguiendo la direccin
del eje longitudinal de la extremidad. Avanzar infiltrando la piel con anestsico local.
5. Una vez localizada la vena, visualizar mentalmente
su trayecto y realizar la puncin definitiva con la
aguja 18G para a continuacin introducir un catter largo mediante la tcnica de Seldinger.
6. Fijar el catter con puntos de sutura.
La complicacin ms frecuente es la puncin de la
arteria femoral (10%), le sigue la trombosis (8%). Ocasionalmente puede producirse la puncin de un asa intestinal o de un vaso retroperitoneal no compresible,
estas complicaciones pueden prevenirse pinchando
siempre por debajo del ligamento inguinal.
Vena subclavia
La canalizacin de la vena subclavia es relativamente
fcil debido a sus referencias anatmicas constantes, se
consigue en el 90%-95% de los casos. Es la nica vena
que no se colapsa debido a sus ligaduras a la clavcula
por lo que puede ser una alternativa a la vena femoral
en el shock hipovolmico profundo si se conoce bien la
tcnica. Presenta menos frecuencia de malposicin del
catter que la vena yugular interna y es ms cmoda
para el paciente y de fcil mantenimiento por lo que
es de primera eleccin para uso prolongado.
191
Nervio frnico
Arteria subclavia
Msculo
escaleno
Msculo
subclavio
Vena subclavia
192
Msculo esternocleidomastoideo
Abordaje central
Abordaje posterior
FIGURA 9. Anatoma de
la vena yugular interna.
Abordajes central y posterior.
193
Mecnicas
Infecciosas
Catter multilumen
Enfisema/EPOC
Obesidad mrbida
Trombopenia/coagulopata
Catter previo en la misma zona
Ciruga previa en la zona de insercin
Radioterapia en la zona de insercin
Fractura clavicular (subclavia)
Ventilacin mecnica (PEEP elevada)
Hipovolemia (> riesgo embolia area)
Neutropenia
Tratamiento inmunosupresor (no corticoides)
Neoplasias
Ingreso en UCI
NPT
Shock
Ventilacin mecnica
Dependientes de la tcnica
de insercin, cuidado y
mantenimiento del catter
Complicaciones inmediatas
Puncin arterial. Comprimir hasta que cese el sangrado y cambiar de abordaje.
Arritmias al introducir la gua o el catter. La canalizacin de una vena central debera hacerse con
monitorizacin electrocardiogrfica. La arritmia
habitualmente desaparece inmediatamente al retirar el catter o la gua unos centmetros.
Embolismo areo. Es una complicacin rara, asociada con el cateterismo de las venas yugular interna y subclavia. Puede prevenirse colocando al
paciente en posicin de Trendelemburg durante
la insercin y tapando la entrada de la aguja tras la
canalizacin o la entrada del catter cuando este
est desconectado. La utilizacin de conexiones
Luer-Lock evitar las desconexiones accidentales.
Clnicamente se caracteriza por la aparicin sbita
de hipoxemia e hipotensin, puede auscultarse un
roce precordial en rueda de molino. Si se sospecha esta complicacin, colocar al paciente en decbito lateral izquierdo y aspirar el mayor volumen
de aire posible del ventrculo derecho a travs del
catter.
Neumotrax. En el 25%-50% de los casos es pequeo y sin repercusin clnica, evolucionando fa-
vorablemente con tratamiento conservador que incluye vigilancia y administracin de oxgeno por
mascarilla facial para facilitar la reabsorcin del
aire pleural. En el resto de los casos ser necesario
el drenaje pleural. Ocasionalmente se producir
un neumotrax a tensin que debe ser inmediatamente evacuado mediante la colocacin de un
tubo de drenaje torcico.
Complicaciones tardas
Perforacin vascular y arritmias. La punta del catter debe situarse en la vena cava superior 3-5 cm
proxima a la aurcula derecha. En la canalizacin
de la vena yugular interna o de la vena subclavia,
la unin cavo-auricular se sita a 13-16 cm desde la
derecha y 15-20 cm desde la izquierda. Para prevenir estas complicaciones, no introducir el catter ms de 15 cm o una distancia superior a 2 cm
por debajo de la unin esterno-clavicular. Los latidos cardiacos y los movimientos del brazo y del
cuello pueden producir una migracin de 1 a 5 cm
de un catter colocado en la vena yugular interna
y de 5 a 10 cm en un catter largo antecubital. El
taponamiento cardiaco por perforacin tiene un
70% de mortalidad.
194
195
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15
INTRODUCCIN
Desde su uso inicial en 1929 por Forssmann (Forsmann W Klinische Wochenschrift, 1929), los catteres venosos centrales (CVC) se han convertido en un
mtodo comn e indispensable de acceso vascular en
pacientes crticos, en urgencias y en pacientes de
riesgo. Los CVC permiten el acceso vascular para la
monitorizacin hemodinmica y la administracin
de fluidos endovenosos, medicacin y nutricin parenteral. No obstante, su uso se asocia a complicaciones, que en algunas series llega al 15% de los pacientes en los que se inserta. Dichas complicaciones
incluyen: complicaciones mecnicas (5-20% de los
pacientes) durante la insercin, colocacin o retirada, episodios trombticos (2-26%), y ms comnmente, complicaciones infecciosas. Debido a que cada
ao se insertan millones de CVC en todo el mundo
(ms de 5 millones/ao en los EE.UU.) dichas complicaciones, especialmente las infecciosas, representan un problema crtico en salud y un desafo mdico
importante.
De las complicaciones infecciosas, la ms comn y
el foco de atencin de este captulo es la sepsis asociada
al CVC (SACVC). Esta infeccin, adems de representar costes muy altos para el mundo sanitario, tiene asociada una alta morbimortalidad. Aunque en los ltimos
20 aos la incidencia de SACVC se ha doblado, parece
que recientemente la incidencia se ha moderado comparndolo con aos anteriores. La mortalidad asociada
a SACVC se sita alrededor de un 10-20%, pero se ha
descrito que alcanza hasta el 35%, y se asocia con prolongacin de la estancia en la unidad de cuidados intensivos UCI (media de 7 das de prolongacin de
la estancia) y el aumento de los gastos sanitarios. Sin
embargo, el aspecto ms importante de esta infeccin
es que con la evidencia disponible en la actualidad y si
esta evidencia se aplicara de forma rutinaria, la mayo-
198
199
Entrenamiento obligatorio para la insercin y mantenimiento correctos adems de la indicacin adecuada para la
colocacin de CVC
Evaluacin continuada del conocimiento y observancia de las guas
Dotacin adecuada de enfermeras en UCI
Evitar cambios rutinarios de CVC
Monitorizacin rutinaria de las tasas de BA CVC
Lavado adecuado de manos con agua/jabn o soluciones con alcohol antes y despus de la insercin o manipulacin
de CVC
Mantenimiento de asepsia completa durante la insercin de CVC
Seleccin del sitio de insercin, tipo de tcnica y catter con el menor riesgo de complicaciones
Utilizacin de guantes estriles
Utilizacin de precauciones de barrera estriles
Uso apropiado de desinfectantes cutneos antes de la insercin o durante los cambios de apsitos (soluciones que
contengan clorhexidina al 2%)
Utilizacin de equipos dedicados en exclusividad a la insercin y cuidado de CVC
La vena subclavia es el sitio mas idneo (excepto en el caso de catteres de dilisis de uso prolongado)
No se deben utilizar antibiticos profilcticos para reducir la tasa de BA CVC
Uso de apsitos estriles y transparentes/semitransparentes para cubrir el sitio de insercin
No utilizar pomadas antibiticas (tpicas) en el sitio de insercin de CVC (excepto en el caso de catteres de dilisis)
Retirada diligente de aquellos CVC que no sean necesarios
Los equipos de administracin de fluidos endovenosos no han de ser cambiados al menos cada 72 horas
El recambio con gua de CVC infectados o con sospecha de infeccin no se debe realizar a travs de gua
Nuevas tecnologas
Si despus de implementar estrategias de control de infeccin la tasa de BA CVC es mayor de 3,3 infecciones por cada
1.000 das de catteres se debe considerar el uso de CVC impregnados en antispticos o antibiticos
*Altamente recomendado. La evidencia proviene de meta-anlisis de ensayos controlados aleatorizados o de estudios experimentales,
clnicos o biolgicos bien diseados.
Lavado de manos
El lavado e higiene adecuados de las manos es un
aspecto crtico para evitar las infecciones nosocomiales, y probablemente, es ms importante en el caso
de la prevencin de las BA CVC. A pesar de todo, la evidencia disponible sobre el impacto que la falta de higiene y de lavado de manos tiene sobre las citadas infecciones nosocomiales, los mdicos representan el
grupo de profesionales sanitarios que menos se lavan
las manos con hasta un 60% de mdicos que no se lavan
las manos en algunos estudios. En un estudio reciente,
los autores encontraron que, a pesar de la instauracin
de un programa educativo para la mejora de la higiene
de manos entre residentes de ciruga, de manera recurrente stos no se lavaban las manos ni con
200
cauciones mximas de barrera y el uso de campo estril, encontr slo tres estudios, que demostraban los
beneficios del uso de esta prctica, aunque la evidencia era incompleta ya que slo uno de los estudios era
un estudio aleatorizado. Los mismos autores de la revisin sistemtica demostraron que la realizacin de
esta prctica es coste-efectiva con ahorros significativos
y disminucin de la morbimortalidad. Estos autores demostraron que dicha prctica disminuye la colonizacin de los CVC, BA CVC y muerte, estimando que por
cada 270 CVC insertados se pueden evitar 7 episodios
de BA-CVC y una muerte, con un ahorro estimado de
unos 68.000 dlares (valor de cambio del ao 2003).
Sitio de insercin del catter
El mayor factor de riesgo para la contaminacin
e infeccin de los CVC es la densidad de flora cutnea
en el lugar de insercin del catter. Mltiples estudios
han investigado qu sitios de insercin tienen menor
densidad y, por lo tanto, menor riesgo de infeccin.
Aunque slo existe un estudio aleatorio, la mayora de
los estudios demuestran que tanto la vena yugular interna como la femoral se asocian con dos o tres veces
un mayor riesgo de infeccin cuando se comparan con
la vena subclavia. Esta diferencia es an mayor cuando
se comparan los sitios de insercin en pacientes crticos. Por otro lado, adems de los riesgos infecciosos,
los CVC insertados en la vena femoral tienen un mayor
riesgo de desarrollar complicaciones trombticas.
No obstante, el impacto que el lugar anatmico de
colocacin de estos catteres puede tener sobre el desarrollo de colonizacin de CVC y riesgo de BA-CVC
puede que sea menor de lo que se pensaba hasta ahora.
En un estudio prospectivo observacional relativamente
de pequeo tamao muestra en enfermos de UCI, los
autores hallaron que cuando los CVC son insertados
por mdicos experimentados (utilizando tcnicas de
asepsia y mximas precauciones de barrera) y el cuidado mantenido por enfermeras tambin experimentadas en el manejo de CVC, la tasa de infeccin es pequea para los tres sitios de insercin (femoral, subclavia y yugular) sin diferencias significativas entre los
tres sitios. El concepto de que la experiencia en la colocacin de CVC puede jugar un papel importante
en el desarrollo de complicaciones infecciosas de los
CVC no es novedoso, puesto que ha sido previamente
documentado. Hay que ser cuidadoso con la extrapolacin de estos resultados, debido a las limitaciones metodlogicas del estudio, pero resulta interesante pen-
201
sar que cuando se utilizan prcticas que incluyen elementos que han sido involucrados en la prevencin de
estas infecciones, el lugar de insercin de los CVC
puede que no sea tan relevante (excepto por evitar las
posibles complicaciones mecnicas).
Limpieza y desinfeccin de la piel con clorhexidina
Si consideramos los factores patofisiolgicos discutidos anteriormente, podramos concluir que la desinfeccin de la piel en el sitio de puncin juega un
papel vital en la prevencin de la colonizacin y BA
CVC. Aunque el desinfectante utilizado ms comnmente contiene povidona yodada, la mayora de los estudios publicados en los ltimos aos demuestran que
la clorhexidina al 2% es el desinfectante ms eficaz durante la insercin y mantenimiento de los CVC para
evitar la colonizacin de la piel y la infeccin de los catteres. En un metaanlisis publicado en los ltimos
aos, estos resultados se confirman y demuestran una
reduccin del 50% en las tasas de BA CVC, adems de
ser coste-efectivo. No obstante, no podemos olvidar que
en otro estudio aleatorio prospectivo se demuestra que
no debemos desechar las soluciones que contienen povidona. Los autores hallaron que el uso de dicha sustancia yodada al 5% en una solucin de etanol al 70%
produjo una disminucin significativa de la colonizacin de la piel asociada a los CVC cuando lo compararon con una solucin estndar de povidona.
Sistemas de acceso al catter sin aguja
Una de las posibles rutas de acceso de microorganismos al catter y, por consiguiente, al torrente venoso, es a travs de los puertos de inyeccin de los sistemas de infusin conectados a los CVC, generalmente,
a travs de una llave de tres pasos. Nuevos diseos han
sido introducidos para acceder a los CVC utilizando sistemas cerrados que no necesitan agujas y con la intencin de minimizar esta va de contaminacin e infeccin.
En una revisin sistemtica de la literatura publicada recientemente, los autores evaluaron tres sistemas
sin aguja y su efecto en la reducccion de BA CVC y encontraron cinco ensayos clnicos aleatorios de calidad
metodolgica limitada. En la mayora de los citados estudios comparaban sistemas cerrados sin agujas con sistemas estndar. La tendencia general de estos estudios
es que los sistemas cerrados sin agujas tenan menor
tasa de colonizacin y BACVC. En uno de los estudios,
compararon estudios cerrados sin agujas con sistemas
202
cerrados que requeran la inyeccin con agujas tras desinfeccin de la membrana de inyeccin, pero no llegaron a ninguna conclusin en cuanto a las ventajas de
un sistema con respecto al otro.
CVC recubiertos de antisptico o antibitico
Mltiples diseos de CVC han aparecido en el mercado con diferentes capas de antibiticos o material
antisptico con la intencin de reducir la tasa de colonizacin y BA CVC. Sin embargo, su uso e impacto
sobre las BA CVC no ha sido tan bien definido como
con las otras intervenciones. De hecho, en las ltimas
guas publicadas en el ao 2002 para la prevencin de
BA CVC y SA CVC, se reserva el uso de este tipo de
catteres para aquellas instituciones que, a pesar de
haber iniciado un plan estratgico para la reduccin
de BACVC, la tasa de infeccin asociada a los CVC se
mantiene por encima de los 3,3 episodios por cada
1.000 das de cateter. De todos modos, la evidencia acumulada hasta la fecha no apoya el uso rutinario de este
tipo de CVC, sobre todo por el potencial desarrollo de
resistencias microbianas y, de forma ms importante,
y debido a su elevado coste, podra quitar recursos a
otras intervenciones que se han mostrado ms eficaces
en la reduccin de BA CVC. No obstante, existe evidencia reciente que demuestra que el uso de CVC impregnados con clorhexidina y sulfadiazina de plata
puede resultar coste-efectivo y evitar un nmero considerable de BA CVC (ahorrar hasta 266.325 dlares
durante el transcurso de un ao a travs de evitar 41
BA CVC).
Existen mltiples estudios que han investigado el
efecto de este tipo de catteres sobre la reduccin y
prevencin de BA CVC. Uno de estos catteres, recubierto de cefazolina, fue investigado en un estudio aleatorio, comprobndose que reduca la tasa de colonizacin hasta 7 veces y la de BA CVC hasta 10 veces. Tras
la publicacin de las guas mencionadas anteriormente
Walder y su grupo revisaron 23 ensayos clnicos publicados y encontraron que el uso de catteres de primera generacin revestidos interiormente con clorhexidina y sulfadiazina de plata redujo el riesgo de desarrollo de BA CVC de un 4,1% en el grupo control
hasta 1,9% (OR, 0,48; 95% CI: 0,25-0,91), aunque el
efecto se disipaba en aquellos casos en los que los catteres permanecan insertados durante largos periodos de tiempo (8-20 das). Similares resultados han sido
hallados por otros autores. En un metaanlisis publicado recientemente, los catteres impregnados en ri-
203
204
TABLA II. Checklist para la insercin de catteres venosos centrales (adaptado del Hospital de Johns Hopkins)
1. Fecha de Insercin
_______/_________/________
2. Procedimiento
Nueva va
3. Tipo de va
Luz nica
Doble luz
Catter central insertado perifricamente
Introductor
4. Tipo de procedimiento
Urgente
Electivo
S
S
S
No
No
No
S
S
No
No
7. Todo el personal que ha participado en la colocacin del catter ha seguido las mismas precauciones
S
No
8. Tras el procedimiento, se ha colocado un apsito estril sobre la va central
S
de dlares en una UCI de 12 camas. Otro de los hallazgos de este proyecto fue que al principio de la intervencin solo el 62% de los mdicos que colocaban
CVC seguan las guas, siendo el lavado de manos y la
colocacin de las que menos eran seguidas.
Muchos otros estudios han demostrado que la aplicacin de intervenciones basadas en la evidencia, utilizando los mismos o diferentes componentes a los que
utilizamos en nuestro Hospital producen reducciones de las BA CVC que van en algunos casos desde el
25 al 75% y en otro estudio a la erradicacin de estas
infecciones. Estos estudios tambin demuestran que el
seguimiento de estas recomendaciones por parte de
los mdicos aumenta desde niveles bajos hasta casi un
95%. En nuestro caso, y en otro muchos estudios, los
resultados eran obtenidos de un solo hospital o institucin y se centraban fundamentalmente en tres intervenciones: en programas educacionales multimodales, el uso de precauciones de barrera estriles y el
uso de clorhexidina para desinfectar la piel. Otro factor con un impacto importante en la disminucin de
estas infecciones es el disponer de resultados dichas in-
No
y, con ello, utilizando las 100 UCI integradas en el programa (1.981 meses de UCI con un total de 375.000
das de catteres) se obtuvo una reduccin considerable y mantenida durante 8 meses de la tasa de BA CVC,
de una media de 2,7 infecciones a 0 por cada 1.000 das
de catter).
Otras intervenciones
Se han sugerido otras intervenciones para reducir
las BA CVC pero la mayora no se sustentan en estudios de buena calidad metodolgica como para apoyar
su uso rutinario.
Una de estas intervenciones es la utilizacin de apsitos impregnados con clorhexidina para cubrir el sitio
de insercin del CVC como medio para prevenir esta
infeccin. En un metaanlisis reciente, los autores encontraron seis estudios que investigaron esta intervencin y hallaron que el riesgo de colonizacin disminua con un odds ratio de 0,47 (95% CI: 0,34-0,65)
con una tendencia a disminuir las BA CVC y baja incidencia (6%) de reacciones cutneas.
Otra prctica comnmente utilizada durante los
ltimos aos es la utilizacin de los catteres centrales
insertados perifricamente, especialmente, en el caso
de pacientes quirrgicos. Estos catteres tienen tericamente menor riesgo de infeccin y mejor perfil para
su uso prolongado. Recientemente, en un anlisis de
lo escrito al respecto se encontr que el porcentaje de
complicaciones trombticas de estos catteres era muy
superior al encontrado en los CVC y apareca mucho
antes. Ms an, los autores de dicho estudio encontraron que no haba diferencias significativas entre las
tasas de infeccin de estos catteres comparados con
los CVC.
Otra situacin en que la tasa de BA CVC es elevada
es en el caso del uso de la nutricin parenteral total
(NPT). En un estudio publicado por investigadores del
Hospital de Johns Hopkins se encontr que, en pacientes quirrgicos, la aplicacin de un equipo multidisciplinar y dedicado exclusivamente a la insercin de
CVC y mantenimiento para su uso en NPT (insercin
de catteres de luz nica, tcnica asptica con utilizacin de precauciones de barrera durante su insercin
y vigilancia de los citados catteres) se asoci a una disminucin considerable de los niveles de colonizacin
de dichos catteres (cinco veces menos que CVC utilizados para otros usos). No obstante, en este estudio
la cateterizacin prolongada para el uso con NPT (>
14 das) se asoci a un incremento del riesgo de in-
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16
Cateterizacin arterial
J.C. Rodrguez Borregn, A. Gonzlez Castro, C. Gonzlez Fernndez
INTRODUCCIN
La cateterizacin arterial es una tcnica invasiva,
no exenta de complicaciones, que nos permite un acceso directo y continuo al sistema arterial del paciente.
Se instaura por diferentes motivos:
1. Monitorizacin de la tensin arterial, previa colocacin de un mecanismo de medicin. Normalmente se obtiene por mtodos no invasivos, pero
en pacientes en shock, con elevadas resistencias vasculares sistmicas, puede haber una discrepancia
significativa entre la presin no invasiva y la intraarterial directa. Es difcil apreciar las variaciones de
la tensin arterial cuando la sistlica es menor de
90 mmHg y, adems, nos permite su control de
forma continua. Cuando utilicemos frmacos hipotensores por va intravenosa (muy potentes), ya sea
por hipertensin arterial grave (crisis hipertensivas)
o cuando sea preciso un control estricto de la tensin arterial (como en la hemorragia subaracnoidea, postoperatorio de neurociruga).
2. Cuando se requieren gasometras arteriales frecuentes. Como en la insuficiencia respiratoria grave,
para clculos hemodinmicos y/o para determinar
el cociente arterio-yugular de O2.
3. En pacientes que precisen de baln de contrapulsacin intraartico u otros sistemas de asistencia
circulatoria (cap. 25).
4. Para monitorizacin hemodinmica por va arterial, como el sistema PiCCO (cap. 19).
5. Para realizar tcnicas diagnsticas o teraputicas
sobre el sistema arterial (angiografas, angioplastias) o necesidad de infusin intraarterial de frmacos.
ELECCIN DE LA ARTERIA
Para reducir el riesgo de complicaciones, la arteria
elegida debera cumplir las siguientes condiciones:
212
hacia la mueca. Es fcilmente palpable entre el tendn del palmar mayor y la porcin inferior saliente del
borde anterior del radio. Luego se inclina hacia atrs,
rodeando la cara lateral del carpo, dirigindose al extremo proximal del espacio entre los dos primeros metacarpianos, donde se desva por dentro del primer interseo dorsal entrando en la palma de la mano.
Tcnica
Antes de canalizarla, para verificar que la perfusin
de la mano por la arteria cubital es suficiente, debemos
realizar la prueba de Allen (Fig. 1). sta consiste en:
expresin de la sangre de la mano, comprimiendo las
arterias cubital y radial simultneamente, con la mano
elevada y cerrando fuertemente el puo o, si est inconsciente, con expresin manual de la mano hasta
que quede plida (exange) y, posteriormente, liberar
la cubital observando si la mano recupera su color en
menos de 6 segundos. La pulsioximetra y el Doppler
permiten valorar, de forma ms fiable, la circulacin
colateral de la mano. Si no hay buena circulacin colateral no se debe puncionar.
Para canular la arteria radial se utiliza una aguja de
calibre adecuado (20G). Se coloca la articulacin de la
mueca en extensin (dorsiflexin) de 60, apoyando
el dorso de la mueca sobre una toalla estril enrollada
sujeta a la mano, dejando los dedos visibles y el codo
flexionado; la arteria queda, de esta forma, claramente
expuesta y bien fijada. Se palpa cuidadosamente la arteria inmediatamente proximal a la cabeza del radio
y se punciona, siguiendo la direccin de la arteria, en
ngulo de 30 con respecto al plano cutneo, avanzando hasta que aparece reflujo de sangre. Hay que evitar la hiperabduccin porque puede obliterar el pulso.
Posteriormente hay que fijar la mueca en posicin
neutra para evitar el movimiento de flexo-extensin.
Complicaciones
La cateterizacin radial tiene una incidencia de
complicaciones relativamente alta, del 7 al 13%, aunque la mayora son leves. La hipotensin, los vasopresores, enfermedades vasculares (arterioesclerosis, hipertensin arterial severa, sndrome de Raynaud, enfermedades autoinmunes) y la contaminacin bacteriana (sepsis, mala asepsia, mantenimiento muy prolongado) aumentan el riesgo de complicaciones.
La ms comn es la trombosis (clnica o subclnica),
entre el 5 y 25% a los 4 das. Adems de la duracin,
influyen en su presentacin el tamao de la cnula,
el material de fabricacin (el polietileno es ms trombognico que el tefln), los lavados intermitentes y las
posibles irregularidades del sistema intra-arterial. Suelen ser asintomticas y de poca repercusin global.
La segunda ms frecuente es el hematoma (>15%).
Tambin, aunque muy poco frecuentes, estn descritas: fstulas arteriovenosas, pseudoaneurismas, sndrome
del tnel carpiano e isquemia tarda.
La insercin del catter puede resultar difcil y dolorosa y la tensin arterial puede ser imprecisamente
alta debido a la lejana del corazn.
Arteria femoral
Recuerdo anatmico
La arteria femoral es la continuacin de la ilaca externa. Comienza detrs del ligamento inguinal, dirigindose hacia abajo por la parte anterior e interna del
muslo. Atraviesa el tringulo de Scarpa, entre el nervio
crural y la vena femoral (ms interior). Discurre con la
vena los primeros 3-4 cm dentro de la vaina femoral,
para entrar, posteriormente, en el canal de los aductores y finalizar en la unin de los tercios medio e inferior del muslo, donde pasa a travs de una abertura del
aductor mayor y se convierte en la arteria popltea.
Tcnica
Queda expuesta colocando al paciente en decbito
supino con el miembro inferior en abduccin y ligera
rotacin externa. Se palpa el pulso 2 cm por debajo del
ligamento inguinal, habitualmente se encontrar en la
unin del tercio interno con los dos tercios externos
de una lnea imaginaria trazada desde la espina ilaca
anterosuperior y la snfisis del pubis. Una vez locali-
213
Cateterizacin arterial
Sus principales complicaciones (adems de las generales) son: lesin del nervio mediano en la puncin,
rigidez en la articulacin del codo, por colocar una frula para fijar el catter y, sobre todo, embolia gaseosa
cerebral y trombosis de la arteria con la posibilidad de
necrosis de la mano.
Arteria temporal superficial
Es una rama terminal de la cartida externa y se divide, posteriormente, en frontal y parietal. Se puede palpar fcilmente delante del trago. Su uso no crea problemas de perfusin porque tiene mltiples colaterales. Aunque se puede canalizar por puncin percutnea, es aconsejable hacerlo quirrgicamente, con una incisin en la
piel delante del trago. Es ms difcil de canalizar que las
anteriores y se utiliza, casi exclusivamente, en nios.
CANALIZACIN DE LA ARTERIA
Previamente debemos informar al paciente y/o familia, en lenguaje comprensible, sobre el procedimiento y sus complicaciones. Colocaremos el material
de forma que sea fcilmente accesible (Tabla I). El en-
214
Cateterizacin arterial
215
Si la onda de presin arterial en la pantalla del monitor cambia en algn momento, se debe comprobar
la estabilidad del paciente y obtener la presin arterial
de forma manual, adems de verificar las llaves y las conexiones en el sistema por si hubiera burbujas o cogulos (Tabla II).
COMPLICACIONES
Las complicaciones tienen una incidencia del 15
al 40% aunque las clnicamente relevantes son el 5%
del total o incluso menos (Tabla III). Las ms importantes y comunes son:
Trombosis. Es la complicacin ms frecuente, aunque es rara en las grandes arterias. Se puede detectar por utrasonidos Doppler en el 25% de los
pacientes pero en menos del 1% son clnicamente
relevantes. Puede ocasionar isquemia o necrosis
distal al sitio de insercin. Las complicaciones isqumicas aumentan con el uso de vasopresores, en
enfermedades vasculares oclusivas o vasoespsticas,
en situaciones de bajo gasto cardaco, falta de uso
de heparina, ausencia de sistema de flujo continuo,
duracin de la cateterizacin prolongada (> 4-7
das) y en mujeres y nios, seguramente por el
menor calibre de las arterias y la mayor frecuencia
de vasoespasmo. La mayora de las veces recanalizan espontneamente en menos de 3 semanas. El
tratamiento consiste en la retirada del catter y, si
persiste la clnica, el uso de trombolticos o embolectoma. Es menos frecuente con los catteres
de tefln que con los de polipropileno. En los pacientes en que no se pueda usar heparina, el citrato
sdico al 1,4% podra ser una alternativa.
Tromboembolismo y embolia de un cogulo. Pueden embolizar a zonas distales, por lo que se monitorizan los pulsos distales y la vigilancia de la extremidad, e, incluso, por flujo retrgrado a las arterias cerebrales. Esta embolizacin retrgrada (muy
poco frecuente) se puede observar en catteres axilares y braquiales por alta presin en el lavado.
Infeccin. Aunque es menos frecuente que la asociada a cateterizacin venosa central o de la arteria
pulmonar, es, por sus consecuencias, la ms importante globalmente. Es difcil estimar la incidencia de infeccin relacionada con el catter arterial,
ya que en la mayor parte de los estudios se mezclan
los datos con los del resto de catteres. Se considera
que el 10-20% de los catteres sufren infeccin local
y que el 0,4-5% de los catteres arteriales desarro-
216
Causa
Prevencin
Tratamiento
Trazado de presin
amortiguado
No puede evitarse
Presin
amortiguada que
no mejora con el
lavado
Burbujas de aire en el
transductor o en los tubos
de conexin
Tubos distensibles
Lavar cuidadosamente el
transductor y las conexiones
cuando coloque el sistema
Usar tubos rgidos y cortos
Lecturas altas o
bajas
No se registra
presin
Transductor no conectado.
Amplificadores en cero, cal
u off
Incorrecta seleccin de la
escala
Seleccionar la apropiada
Seleccionar la apropiada
217
Cateterizacin arterial
Causa
Prevencin
Hematoma en el
lugar de puncin
Hemorragia en el lugar de
puncin
Pulso disminuido o
ausente distal a la
puncin
Espasmo de la arteria
Hemorragia
retrgrada
Presin insuficiente en la
bolsa de lquido
Desconectar y lavar el
transductor. Reemplazar la
cpula. Lavar el sistema
Comprobar las conexiones
Hemorragia
Embolizacin
Salida de un cogulo al
torrente sanguneo
Infeccin local o
sepsis
Trombosis de la arteria
Crecimiento bacteriano en
el lquido IV
Otras menos frecuentes son: embolias gaseosas (cerebrales), lesin de nervios perifricos, arteritis,
aneurisma y fstula arteriovenosa.
Tratamiento
218
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
del catter. Si el paciente tiene exceso de sudoracin o la zona de insercin presenta hemorragia o
rezuma son preferibles los de gasa. Sustituir el apsito si est mojado, se levanta con facilidad o est
visiblemente sucio.
Comprobar la unin de las distintas partes del sistema, para evitar desconexiones que podran provocar una prdida sangunea abundante.
Manipular lo menos posible el catter y el sistema,
manteniendo la asepsia en todo momento. Lavado
de manos (con jabn antisptico y agua, o con geles
o espumas a base de alcohol sin agua), antes y despus, as como guantes estriles para manipular los
apsitos.
Utilizar un sistema de flujo cerrado (flujo continuo) en vez de los abiertos, que requieren jeringa
y llave de tres vas para mantener la permeabilidad
del circuito de los catteres.
No usar pomadas o cremas antibiticas en la zona
de insercin, pueden facilitar las infecciones fngicas y la resistencia antimicrobiana. No cambiar
rutinariamente los catteres, ni solicitar por rutina
cultivos microbiolgicos de la punta del catter.
Cuando no se pueda asegurar que se aplic una
buena tcnica asptica (en una urgencia), cambiar
el catter lo antes posible (< 48 horas).
No sumergir el catter en agua. Ni administrar soluciones con dextrosa ni nutricin parenteral a travs del circuito de monitorizacin de presin.
Cuando se accede al sistema de monitorizacin de
presin a travs de una membrana, en lugar de una
llave de tres vas, impregnarla antes con antisptico.
Los catteres deben ser heparinizados despus de
cada uso (extraccin de muestras de sangre, mediciones de presin, etc.) y mantener una perfusin heparinizada continua en dicha va.
Cuando sospechemos que la punta del catter est
situada contra la pared del vaso y aparecen dificultades para el retroceso de la sangre, debemos
cambiar la posicin del paciente y aumentar la presin torcica haciendo que el enfermo tosa repetidamente, respire profundamente o haga fuerza
con el abdomen (maniobra de Valsalva).
La cpsula tiene que estar siempre a la altura del
corazn, en la lnea media axilar. Debe calibrarse
al comenzar cada turno de trabajo y cada vez que
sospechemos unos valores o curvas poco fiables. Es
aconsejable comprobar por turno la presin con
219
Cateterizacin arterial
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15.
16.
17.
18.
19.
20.
17
INTRODUCCIN
La necesidad de obtener un acceso venoso, ya sea
de forma urgente o electiva, forma parte de la prctica
diaria hospitalaria. A diferencia del paciente adulto, el
conseguir una va venosa en el nio puede llegar a ser
un procedimiento difcil, incluso en manos expertas.
La tcnica a emplear, el lugar de insercin, el tipo o tamao del catter depende de diferentes factores y por
tanto no existen recomendaciones fijas. Entre las variables a considerar cuando nos enfrentamos a un nio
que necesita una va venosa se encuentran la indicacin y urgencia del acceso, la edad y patologa del paciente, el tiempo previsto de permanencia o la experiencia del operador. As, por ejemplo, para infundir
fluidos en casos de shock se prefiere un catter corto y
de grueso calibre, si se necesita administrar frmacos
con alta osmolaridad o monitorizar variables hemodinmicas se requiere un acceso central y en situaciones
de urgencia vital la puncin intrasea est indicada si
no se consigue rpidamente una va perifrica.
Los posibles accesos a la circulacin venosa en pediatra son la venopuncin perifrica, la va venosa central mediante puncin perifrica, la canalizacin venosa central, la puncin intrasea, la cateterizacin umbilical y la venotoma.
ACCESO VENOSO PERIFRICO
Constituye la tcnica ms empleada para acceder
a la circulacin venosa y es de primera eleccin en el
manejo de situaciones de urgencia vital, como la reanimacin cardiopulmonar avanzada (RCPA). Sin embargo, la dificultad para conseguir canalizar una va perifrica en este entorno clnico es bien conocida. Rossetti et al. revisaron a 66 nios en situacin de parada
o shock, encontrando que en un 6% de los casos fue imposible obtener una va perifrica y en un 24% se demoro 10 minutos o ms.
Indicaciones
Las indicaciones principales del acceso perifrico
son la administracin de frmacos y fluidoterapia, la
infusin de sangre y otros hemoderivados, la inyeccin
de contraste con fines diagnsticos y la extraccin de
muestras sanguneas.
Material
Los materiales han sufrido un desarrollo en los ltimos aos, siendo cada vez ms flexibles, ms resistentes
a la colonizacin bacteriana y menos trombognicos,
como el poliuretano o el tefln. Para seleccionar el catter adecuado a la edad del nio, es importante conocer que el dimetro viene expresado en Gauge (G),
cuyo valor es inversamente proporcional al grosor de la
aguja, es decir, a mayor nmero G menor dimetro del
catter. Por el contrario, en los catteres centrales el dimetro se expresa en French (F), cuyo valor es igual al
dimetro del catter (en mm) multiplicado por 3.
Existen fundamentalmente dos tipos de dispositivos intravenosos:
1. Palomillas: son agujas metlicas de pequeo tamao
(19 a 27 G) con aletas de plstico, ideales para el
acceso epicraneal en neonatos y lactantes. Son tiles tambin para la extraccin de muestras sanguneas. Se emplean durante periodos cortos de
tiempo y se debe evitar colocarlos en flexuras o en
extremidades no inmovilizadas por el riesgo de perforacin venosa debido a su rigidez.
2. Angiocatter, catter sobre aguja o cnulas percutneas:
son tubos de material plstico semiflexible de paredes finas montadas sobre aguja metlica, de mayor
tamao que las palomillas (entre 14 y 26 G) y que
presenta como ventajas una baja irritacin endotelial y una mayor duracin.
El resto de material necesario para la canalizacin
venosa consta de torniquete o compresor; gasas, guantes
221
222
Vena frontal
Vena temporal
superficial
Vena auricular
posterior
Vena ceflica
Vena baslica
Vena cubital
Arco dorsal
Vena safena
FIGURA 1. Lugares de puncin ms frecuentes para alcanzar un acceso venoso perifrico en nios.
223
al corazn. Tiene como ventajas el ser una tcnica sencilla, poco agresiva y capaz de eliminar algunas, pero
no todas, de las complicaciones asociadas a la tcnica
convencional, principalmente las relacionadas con la
puncin accidental de estructuras vecinas (neumotrax, hemotrax, puncin arterial). Sin embargo
puede relacionarse con una mayor incidencia de flebitis o trombosis.
Indicaciones
Se recomienda su utilizacin cuando hay que infundir soluciones irritantes o con elevada osmolaridad,
nutricin parenteral total (NPT) o frmacos vasoactivos, en caso de necesidad de monitorizacin de la presin venosa central o para terapia endovenosa de larga
duracin con el fin de evitar las venoclisis repetidas.
Material
Existen diferentes tipos de catteres centrales de
insercin perifrica (Fig. 2):
1. Catter epicutneo: catter de silicona de pequeo
dimetro y unos 30 cm de longitud que se introduce a travs de una palomilla de 19G. Se utilizan
en recin nacidos y lactantes.
2. Catter con camisa: consta de una aguja con proteccin y fijacin de seguridad a travs de la cual se
introduce un catter largo con fiador interior y protegido por una camisa de plstico. tiles para lactantes y nios pequeos.
3. Catter con tambor : contienen un catter con fiador
de mayor longitud (50-70 cm) enroscado en un
tambor que sirve para introducir el mismo a travs
de una aguja con proteccin. Empleados en nios
mayores y adultos.
El resto del material es el mismo que para un acceso perifrico.
FIGURA 2. Diferentes tipos de catteres centrales de insercin perifrica: A) catter con camisa, B) catter con tambor y C)catter epicutneo.
Lugar de puncin
Las venas del brazo a nivel antecubital (baslica y
ceflica) son las ms empleadas. En neonatos pueden
utilizarse venas epicraneales de la regin temporal, la
vena yugular externa o la safena.
Tcnica
Se inicia el procedimiento con medidas de mxima
asepsia y monitorizacin de constantes vitales. En el caso
de neonatos se puede purgar el sistema con suero heparinizado (10 U de heparina al 1% por ml de suero fisiolgico). A continuacin se infiltra con anestsico local
Complicaciones
Entre las complicaciones descritas se encuentran
la trombosis venosa (9,3%), flebitis (8%), el hematoma
local por rotura de la vena (3%), infeccin (3%), obstruccin del catter, rotura y migracin del catter, arritmias, embolismo areo y perforacin vascular o car-
224
TABLA I. Calibre del catter en funcin de la edad y peso y longitud aproximada de insercin segn el lugar de puncin
Edad (peso)
Neonatos (4-8 kg)
Lactantes (5-15 kg)
1 a 7 aos (10-30 kg)
8 aos (25-70 kg)
Tamao (F)
3
3-4
4-5
5-8
5
6-7
7-11,5
11,5-16
6
6,5-8
8-13
13-17
225
TABLA II. Frmacos y antagonistas ms empleados para sedacin durante la canalizacin venosa central
Frmaco
Ruta
Dosis inicial
Inicio (minutos)
Duracin (minutos)
Midazolam
in/pr
po
im
iv
im
iv
iv
iv/im
iv/im
pc
iv
im
iv
0,2-0,5 mg/kg
0,5-0,75 mg/kg
0,1-0,15 mg/kg
0,02-0,1 mg/kg (mx. 10 mg)
4-5 mg/kg
1-1,5 mg/kg
1-2 mg/kg
0,05-0,1 mg/kg
0,5-1 g/kg
10-20 g/kg
0,1 mg/kg (mx 2 mg/dosis)
0,1 mg/kg
0,02 mg/kg
10-30
15-30
10-20
2-3
3-5
1
1-2
5-10
2-3
10-30
2-4
10-15
1-2
60-90
60-90
60-120
45-60
30-150
15-60
5-15
45-120
30-60
120-240
20-40
60-90
30-60
Ketamina
Propofol
Morfina
Fentanilo
Naloxona
Flumacenilo
in: intranasal; iv; intravenosa; pr: va rectal; po: va oral; pc: perfusin continua; im: intramuscular.
lavado exhaustivo de las manos, la utilizacin de medidas de barrera (gorro, mascarilla, bata y guantes estriles) y el empleo de paos para delimitar un campo
estril lo ms amplio posible. La limpieza de la zona de
puncin se realiza con agua y jabn si hay suciedad
visible y posteriormente con un antisptico, preferentemente clorhexidina. Siempre que sea posible se monitorizarn las constantes vitales del paciente, incluyendo frecuencia y ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno.
La sedoanalgesia es un punto muy importante en
la canalizacin venosa central peditrica, ya que la falta
de colaboracin del nio se relaciona con un incremento en las complicaciones. En nios mayores puede
ser suficiente tranquilizarles mediante una explicacin
completa del procedimiento para, a continuacin, infiltrar la zona de puncin con lidocana al 1% (0,5
ml/kg con dosis mxima de 5 ml). En casos de lactantes o nios pequeos, adems de la anestesia local, es
necesario realizar una sedacin o sedoanalgesia adecuadas (Tabla II), siempre en un ambiente controlado.
Para la canalizacin venosa central se emplea la tcnica de Seldinger, que consiste en la puncin de la vena
con una aguja a travs de la cual se introduce una gua
metlica flexible que queda alojada en el interior del vaso.
A continuacin se retira la aguja y se dilata el trayecto
entre la piel y la vena con un dilatador o catter de plstico rgido que se introduce sobre la gua avanzando mediante rotacin. Posteriormente se retira el dilatador y
se inserta el catter sobre la gua, sin perderla nunca de
226
Motivo
Qu hacer
No se localiza la vena
0-26,7
0
0
20-39,1*
20
Nd
Nd
0-39,1
Subclavia (%)
Adultos
Nios
Femoral (%)
Adultos
Nios
3,2-4,9
1,5-2,8
0,5
12
Nd
Nd
6,9
0,5-12
7,1-15
NA
NA
15-37
Nd
1,4
1,4-4,4
1,4-37
5,1-6,6
1,3-2,5
1,2
9,9
2,2-16,1
Nd
Nd
1,2-16,1
6,3-12,8
NA
NA
Nd
4,7
Nd
Nd
4,7-12,8
* En nios < 1 ao y/o < 10 kg; NA: no aplicable; Nd: no hay datos. Tomado de Maecken T(20)
227
puesto que la cavidad medular funciona como un compartimento rgido con un plexo venoso no colapsable
que drena al sistema venoso general a travs de venas
emisarias y venas nutrientes peristicas (Fig. 3). Entre sus
ventajas destacan la rapidez en la canalizacin, el alto porcentaje de xito incluso en manos de personal no experto
(80%), las referencias anatmicas sencillas y fcilmente
identificables, el bajo porcentaje de complicaciones, la
administracin de mltiples frmacos, fluidos o hemoderivados con eficacia similar a la ruta intravenosa (Tabla
V) y la posibilidad de extraccin de muestras.
La extraccin de gasometras, pruebas cruzadas,
datos hematolgicos, bioqumica y cultivos microbiolgicos (Tabla VI), debe realizarse antes de comenzar
con la administracin de fluidos y frmacos. Se ha demostrado que no existen diferencias significativas entre
los valores de medula sea y de sangre venosa en situacin de estabilidad, si bien los resultados deben interpretarse con precaucin cuando se obtienen despus de cinco minutos de reanimacin y se ha infundido medicacin a travs de la va, principalmente los
relacionados con la glucosa y el potasio.
Indicaciones
Actualmente la puncin intrasea est indicada en
situaciones agudas con compromiso vital cuando las
tcnicas convencionales de acceso venoso han fracasado. En las ltimas recomendaciones sobre resucitacin cardiopulmonar del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) de 2005 se recomienda la
va intrasea si el acceso vascular no se establece rpidamente en cualquier nio que requiere medicacin
228
Hematologa
Bioqumica
Gasometra
Hemoglobina
Hematocrito
Pruebas
cruzadas
Glucosa
Sodio
Potasio
Calcio
Magnesio
Lactato
Cloro
Fsforo
pH
pCO2
HCO3
Exceso de
bases
Urea
Creatinina
GOT
Albmina
Protenas totales
Bilirrubina total
Acido rico
LDH
FIGURA 4. Ejemplos de agujas especficas para el acceso intraseo: aguja de Jamshidi (izquierda) y aguja de Cook (derecha).
trasea (Fig. 4), incluyendo sistemas de insercin a presin o pistolas seas (Fig. 5). Es conveniente que dispongan de un tope para ajustar la longitud de la aguja
que penetra en el hueso y evitar as sobrepasar la mdula sea. En caso de no disponer de estas agujas se
puede emplear una resistente y de gran calibre del tipo
de las agujas de puncin lumbar que presentan la ventaja de tener estilete, evitando as el taponamiento de
la luz interior por tejido seo.
El calibre de la aguja vara segn la edad del paciente. En menores de 18 meses se emplearan calibres
entre 18 y 22 G o palomillas del 19 21 G. En los nios
mayores y en adultos los tamaos sern de 13 a 16 G.
El resto del material necesario es el mismo que para
un acceso venoso perifrico, incluyendo anestsico local
y material para fijacin de la aguja.
229
230
231
Complicaciones
Entre las mltiples complicaciones relacionadas
con esta tcnica se encuentran: hemorragia, trombosis, infeccin, embolismo pulmonar, embolismo areo,
derrame pleural o pericrdico, taponamiento cardiaco,
arritmias, enterocolitis necrotizante y alteraciones hepticas como la necrosis o la hipertensin portal. Por
este motivo se aconseja la retirada del catter lo antes
posible, aunque puede permanecer hasta 14 das.
VENOTOMA
El acceso venoso mediante venotoma est reservado para aquellos casos en los que han fracasado todas
las posibilidades anteriores. La vena safena es la de eleccin para realizar esta tcnica. El punto para efectuar
la venotoma se sita por delante del malolo interno,
donde la vena es ms superficial y puede manipularse
con facilidad. Habitualmente se utilizan catteres cortos entre 16G y 20G para nios pequeos y catteres
centrales de 3F a 5F para nios mayores.
Tras inmovilizar la extremidad y mediante tcnica
asptica y con anestesia local, se realiza una incisin de
unos 2 cm perpendicular al trayecto de la vena. A continuacin se diseca el tejido subcutneo exponiendo
la vena y con una pinza curva se pasa una seda alrededor de la vena a modo de lazo, tanto a nivel proximal como distal. Despus se incide en la vena con un
bistur mientras se efecta una ligera traccin de la ligadura distal para evitar el sangrado y se inserta el ca-
232
tter a su travs fijndolo con el lazo proximal y suturando a continuacin la incisin realizada (Fig. 8). Alternativamente, se puede insertar un angiocatter mediante puncin directa una vez expuesta la vena.
Las complicaciones son escasas en manos expertas,
pudiendo aparecer hemorragia local, infeccin, flebitis, lesin de nervios adyacentes o desplazamiento inadvertido del catter al interior de la vena.
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18
INTRODUCCIN
El manejo de distintas patologas tanto de forma
aguda como crnica va a precisar de la existencia de
un acceso rpido al torrente circulatorio para la administracin de medicacin, lquidos u otros fluidos,
as como para la extraccin de muestras para analticas. El acceso venoso perifrico presenta importantes
limitaciones, sobre todo en pacientes oncolgicos y hematolgicos que precisan de tratamientos prolongados, con toxicidad tanto local como sistmica, por lo
que se han tratado de desarrollar distintos tipos de accesos vasculares para evitar estos problemas, hasta llegar a los modernos reservorios venosos subcutneos,
que son los mas utilizados en la actualidad debido a su
fcil manejo y larga durabilidad.
ASPECTOS HISTRICOS
Los primeros intentos de acceso al sistema vascular central los inici Bleichroeder en 1912, cuando coloc un catter uretral a travs de la arteria femoral en
una paciente que padeca de una sepsis puerperal en
un intento de repartir el tratamiento lo ms ampliamente posible sobre los rganos. En 1929, Forssman
se introdujo un catter en su propio corazn y comprob mediante radiologa la situacin del mismo y utiliz este procedimiento para el tratamiento de una paciente con peritonitis. En 1945, Meyers y Zimmerman
introducen las cnulas de polietileno flexible, lo cual
supuso un avance muy importante, pero exista un serio
problema en cuanto a la durabilidad de las mismas, y
su trombogenicidad. En 1961 se modifican los catteres introducindose el uso de la silicona (Stewart y
Sanislow, Ann Arbor Hospital). En 1964 Bradley introduce catteres en la arteria pulmonar y Swan y colaboradores modifican el extremo distal de los mismos
aadindoles un baln direccional. En un esfuerzo
constante, Dudrick y Wilmore, en 1967, obtienen re-
234
FIGURA 2. El modelo de tipo Chemo-Port, dispone de distintas variedades de reservorios venosos subcutneos.
Facilidad de insercin
Comodidad para el paciente
Mnimo trauma
Buena capacidad de flujo
Baja adhesin plaquetaria
Buena resistencia
Compatibilidad absoluta con el producto a infundir
Buena relacin coste-beneficio
B. Contraindicaciones absolutas
1. Sospecha o existencia de infeccin, bacteriemia o
sepsis.
2. Sospecha o existencia de reaccin alrgica o intolerancia previa hacia algn componente del sistema.
3. Sospecha o existencia de coagulopatas o trombopenia.
TCNICAS DE ACCESO VASCULAR
Para implantar un RVS podemos utilizar diversos
tipos de acceso vascular, perifrico o central. El acceso
venoso perifrico para la colocacin de estos dispositivos tiene el problema del pequeo calibre del vaso,
lo que limita de forma muy importante la durabilidad
del sistema y se usa en muy pocos casos. En la actualidad, la mayora de los reservorios venosos subcutneos
se implantan en el sistema venoso central. El implante
se realiza mediante venodiseccin o mediante venopuncin. Aunque algunos grupos defienden la venodiseccin, cada vez se utilizan ms las tcnicas de pun-
235
lar interna para formar el tronco venoso braquioceflico, que desemboca en la vena cava superior. Para su cateterizacin colocamos al paciente en decbito, con la
parte superior del trax ya rasurada, y procedemos a la
desinfeccin quirrgica de la zona mediante el lavado
de la misma con un antisptico del tipo povidona yodada y colocamos los campos estriles para acceder a
la regin infraclavicular y a la zona inferior del cuello.
Debe procederse siempre con guantes estriles, previo
lavado de manos, y si es posible con bata estril y mascarilla (cuando la va no se obtiene en el quirfano). Se
coloca un rodillo entre los hombros del paciente para
intentar que stos caigan hacia atrs, los brazos pegados
al cuerpo y la cabeza rotada hacia el lado contrario a la
puncin. Se intentar inicialmente que la puncin sea
en el lado derecho ya que es el ms anatmico y de esta
manera se evitaran posibles lesiones del conducto torcico, el cual, desemboca en la confluencia ygulo-subclavia izquierda. En el caso de que el paciente tenga compromiso de un pulmn y ste est drenado mediante un
tubo, siempre se intentar la puncin homolateral de la
subclavia. Infiltramos con anestsico local del tipo mepivacana al 1% la piel y el tejido celular subcutneo. El
punto de entrada de la aguja debe situarse un centmetro por debajo del punto de unin del tercio externo
con el tercio medio clavicular lo ms lateral a la lnea
media clavicular, lejos del ligamento que la une a la primera costilla para evitar en un futuro posibles problemas con el catter (Fig. 4). Una vez anestesiada la zona
y mediante la jeringa conectada a la aguja que trae el kit
de puncin penetramos por el punto descrito, en direccin horizontal, hasta tocar el periostio clavicular y
en direccin hacia el hueco supraesternal que localiza-
236
mos con los dedos de la otra mano, realizando una presin negativa continua, avanzando por debajo de la clavcula y por encima de la primera costilla para encontrar la vena subclavia en el momento en que cruza entre
la clavcula y la primera costilla (Fig. 5). Debemos mantener este plano ya que si no podemos causar iatrogenia. La salida rpida de sangre oscura y a baja presin
nos indica que hemos entrado en la vena. En este momento, se debe intentar penetrar unos 2 milmetros ms
para estar seguros de que estamos en la luz y no en la
pared. Si al hacer esta maniobra observamos que no sale
sangre de las caractersticas descritas, debemos retirar
la aguja hasta comprobar la salida de nuevo de sangre,
ya que podemos haber traspasado la vena. La aspiracininfusin continua de sangre a travs de la jeringa, sin
que notemos la ms mnima dificultad, nos indicar que
estamos en el interior de la luz venosa. A continuacin,
retiramos la jeringa y, con el dedo ndice de una mano,
tapamos la aguja para evitar la entrada de aire e introducimos seguidamente la gua de alambre por el extremo flexible en forma de J, para evitar perforaciones
(Fig. 6). A medida que la gua de alambre va entrando,
retiramos la aguja. Cuando el paciente est monitorizado, pueden observarse con frecuencia extrasstoles
si vamos ms all de la aurcula, por lo que hay que retirar suavemente la gua. Seguidamente se hace una mnima incisin en la piel en la zona de entrada para hacer
pasar un dilatador-introductor que har ms ancho el
trayecto subcutneo hasta la vena. Esta maniobra debe
realizarse con sumo cuidado porque puede producirse
un neumotrax o un hemotrax con gran facilidad si
237
238
239
240
FIGURA 11. Procedimiento para el uso del reservorio. Localizacin mediante palpacin de la membrana del portal
(A), puncin del septum hasta notar que la aguja toca el
fondo del portal (B), infusin suave de suero salino para
comprobar la integridad del sistema (C), aspiracin para
comprobar que refluye sin dificultad e infusin del medicamento (D).
241
Bacterias
Arteriales
Puncin arterial
Pseudoaneurisma
Fstula arterio-venosa
Cocos Gram +
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus
faecalis, Streptococcus bovis, Streptococcus viridans
Venosas
Trombosis
Embolia area
Perforacin-laceracin
Hematoma
Linfticas
Lesin del conducto torcico
Cardacas
Arritmias
Trombosis del seno coronario
Perforacin y taponamiento cardaco
Torcicas
Neumotrax
Hemotrax
Quilotrax
Hemomediastino
Hidromediastino
Neurolgicas
Lesin recurrencial
Lesin del plexo braquial
Lesin del nervio vago
Infecciosas
Infeccin local o sistmica debida a la tcnica de
implante
Complicaciones debidas al propio reservorio
Parietales
Escara de decbito
Extravasacin de lquido
Infecciosas
Absceso
Bacteriemia
Sepsis
Vasculare s
Tromboembolismo
Trombosis del sistema
Trombosis venosa profunda
Reaccin alrgica
Mecnicas
Migracin del portal o del catter
Desconexin o fragmentacin del sistema
Malposicin, rotacin o acodamiento del sistema
Obstruccin mecnica
Pinch-off sign
Hongos
242
243
jeringa de 5 ml, se infunde una solucin de urokinasa (5.000 U/ml), se despinza y, lenta y suavemente, sin forzar en absoluto su entrada, inyectamos 2 ml de solucin (o la cantidad que el catter
admita). Dejamos la jeringa unida al catter, lo pinzamos y esperamos al menos 10 minutos. A continuacin, retiramos la jeringa que contiene la urokinasa y conectamos una jeringa vaca de 10 ml, despinzamos el catter e intentamos aspirar. Si no es
posible aspirar, dejamos la jeringa unida al catter, lo pinzamos, esperamos otros 10 minutos y reintentamos la aspiracin. Se puede repetir esta operacin hasta tres intentos, esperando para el ltimo
intento entre 30 y 60 minutos. Si sigue sin funcionar, se repite una vez ms lo anterior con una nueva
solucin de urokinasa. Si a pesar de todo no funciona, se debe realizar una radiografa de trax de
control con contraste y si, finalmente, no es posible
la recanalizacin, se debe explantar el reservorio.
Si se consigue resolver la trombosis, aspiramos y desechamos 5 ml de solucin y/o sangre extrados a
travs del catter, le lavamos con 50 ml de suero salino fisiolgico y lo heparinizamos con solucin salina heparinizada (100 U/ml) y podemos usarlo de
nuevo cuando se precise.
Complicaciones vasculares
Son complicaciones de aparicin tarda y su manejo y prevencin son controvertidos.
Tromboflebitis o trombosis venosa: afectan a la vena
donde est insertado el reservorio y son ms frecuentes cuando se canalizan venas de pequeo calibre, aunque tambin ocurre tras cateterizacin
de la subclavia o la yugular. Muchas veces cursan
de manera asintomtica y se detectan en forma de
no funcionamiento del reservorio. Su diagnstico
se hace mediante Eco-Doppler y pueden revertir
mediante tratamiento fibrinoltico o anticoagulante. En ocasiones, a pesar de estar la vena trombosada, el catter puede funcionar correctamente.
Complicaciones parietales
Se trata de complicaciones de aparicin tarda y su
frecuencia aumenta a medida que aumenta la vida
media del reservorio.
La escara de decbito con necrosis cutnea sobre el
reservorio produce una salida total o parcial del
mismo (Fig. 13) y en muchas ocasiones precisa de
la extraccin del mismo. Puede ser debida a una
244
mala colocacin del reservorio en el bolsillo subcutneo pero tambin ocurre cuando el paciente
esta caquctico.
La extravasacin es una complicacin que aparece en
un 1% de los casos, pero que es muy grave y ante la
que hay que actuar con rapidez (Fig. 14). sta puede
deberse a un problema mecnico del sistema de conexin del portal del reservorio con el catter (por
eso suele aparecer de forma tarda), deberse a una
desconexin de la aguja Huber del sello de silicona
del portal por un movimiento involuntario o a que
se pinche fuera del mismo. El paciente presenta de
forma brusca dolor lacerante, eritema y edema en la
zona donde est insertado el reservorio. El dao depende del agente que se est pasando, debiendo detenerse de forma inmediata la infusin del fluido.
RETIRADA DEL RESERVORIO
Una vez finalizado el tratamiento y si la expectativa
no es seguir utilizndolo a corto plazo, est indicada
su retirada. Existen adems una serie de indicaciones
para su retirada definitiva (Tabla VI). sta se realiza de
forma ambulatoria. Se infiltra con anestesia local la
zona del bolsillo subcutneo donde est implantado el
RVS y se extirpa el portal junto con el catter. Hacemos una suave presin en la zona con una gasa empapada en gentamicina y cerramos la herida si no esta infectada. Se debe cultivar sistemticamente la punta del
catter, ya que se ha comprobado que en ocasiones,
cuando la causa de una retirada prematura del reservorio ha sido la sepsis, una vez retirado el sistema, y sin
encontrar grmenes en los cultivos de la punta del catter, persisten los signos de infeccin sistmica.
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246
19
INTRODUCCIN
El manejo de pacientes con patologas de carcter
agudo est enmarcado dentro de estndares actuales
de prctica y calidad, que incluyen aspectos tan importantes como la precisin en el diagnstico y la oportunidad en el tratamiento. El compromiso del sistema
cardiovascular es un suceso fisiopatolgico frecuente
en la prctica clnica y, por ende, la monitorizacin hemodinmica se ha convertido en uno de los pilares de
la evaluacin de su estado. El reciente desarrollo tecnolgico basado en conceptos fisiolgicos no tan recientes, ha llevado a la generacin de instrumentos de
monitorizacin que permiten al clnico la evaluacin
de parmetros como el gasto cardiaco (GC) o las presiones intracavitarias del corazn. Por esta razn, instrumentos como el catter de arteria pulmonar (CAP)
se han convertido en una de las herramientas ms importantes para el mdico al evaluar este tipo de pacientes en la prctica actual.
Sin embargo, la reanimacin basada en objetivos teraputicos centrados en este tipo de parmetros nicamente, aunque de ayuda, ha probado ser insuficiente y,
por tanto, se ha impulsado su asociacin con monitores
del estado metablico. El advenimiento de este tipo de
parmetros tales como la del dficit o exceso de base
(BD/E), el lactato y la saturacin venosa mixta de oxgeno ha profundizado nuestra comprensin de los elementos conceptuales que componen la perfusin. Tambin ha permitido la deteccin de signos de hipoperfusin tisular persistentes en pacientes considerados anteriormente completamente reanimados y por lo tanto
ha introducido un nuevo concepto, el de shock oculto.
Sin embargo, esta estrategia, aunque prometedora, ha
demostrado tener deficiencias inherentes que socavan
su desempeo, soslayan su precisin diagnstica y hacen
casi inaplicables fuera de escenarios controlados como
la unidad de cuidados intensivos (UCI) o el quirfano.
248
No invasivos
LiDCO
PiCCO
FlowTrac - Vigileo
NICO
StO2
PslCO2
Biorreactancia
Monitorizacin mnimamente invasiva: StO2, PtCO2, PiCCO, FlowTrac/Vigileo, LiDCO, NiCO, NICOM y PslCO2
249
250
Monitorizacin mnimamente invasiva: StO2, PtCO2, PiCCO, FlowTrac/Vigileo, LiDCO, NiCO, NICOM y PslCO2
251
Estndar
Kurita, 1997
TDCO/EMCO
Linton, 2000
TDCO
Mason, 2001
TDCO
Corley, 2002
TDCO
Linton, 1997
TDCO
Linton, 2000
Pulsin COLD
Garca-Rodrguez, 2002 TDCO
Especies
Sesgo del GC
r2
Cerdos
Caballos
Perros
Caballos (potros)
Humanos adultos
Humanos nios
Humanos adultos
0,1
-0,09
0,1
0,05
-0,1
-0,2
-0,5
24
14
30
13
30
18
20
0,95
0,98
ND
ND
0,94
0,96
ND
Estndar
Poblacin
Sesgo del GC
r2
LiDCO/TDCO
Postoperatorio
Ciruga cardiaca
UCI
UCI
Intraoperatorio
ND
0,1
22
0,86/0,99
0,3
0,15
0
ND
21
22
20
ND
0,91
ND
ND
ND
LiDCO
LiDCO
LiDCO
ND
Modificado de: Rhodes and Sutherland. Arterial Pulse power analysis. ND: no disponible.
3. El sistema puede ser calibrado por cualquier sistema independiente siempre y cuando este mtodo
cuente con un coeficiente de error menor que el
del LiDCOplus.
Validacin del sistema LiDCOplus
El sistema LiDCOplus ha sido validado en estudios animales as como en humanos, incluyendo poblaciones peditricas y de adultos. La tabla II resume
estas publicaciones.
Tambin el componente PulseCO ha sido validado. La tabla III resume la evidencia.
Las limitaciones de este monitor incluyen en su mayora las alteraciones en la precisin de la lectura de
la concentracin de litio del paciente. Pacientes en tratamiento con litio tendrn concentraciones plasmticas que afectarn a la lectura del sensor y probablemente
sobre-estime el GC calculado a partir de sta. Otros medicamentos, como los relajantes neuromusculares usados en anestesiologa, pueden reaccionar de manera
cruzada con el sensor de litio, en especial durante sus
concentraciones pico. Esto hace necesaria la calibracin
del monitor antes de administrar el relajante.
252
Monitorizacin mnimamente invasiva: StO2, PtCO2, PiCCO, FlowTrac/Vigileo, LiDCO, NiCO, NICOM y PslCO2
253
GC
VS
FC
PA
RVS
SVV
PPV
Pulmones
Contractilidad
Discontinuos
GEDV
ITBV
EVLW
PVPI
GEF
CFI
(V1(Tb-T1) k1 k2)
(Tb(t)dt)
Ecuacin de
Stewart-Hamilton
Donde Cal es el factor especfico del paciente derivado de TDTP, HR es la FC, P(t)/SVR es el rea bajo
la curva de presin, C(p) es la distensibilidad artica y
dp/dt es la forma de la curva.
El clculo de la SVV se basa en el efecto que tiene
la ventilacin mecnica a presin positiva sobre la hemodinamia de llenado cardiaco. La insuflacin mecnica disminuye el llenado ventricular derecho (VD)
mediante la disminucin del retorno venoso y puede
llegar a comprometer la eyeccin de ste al aumentar
su post-carga. Esto resulta en una disminucin del VS
ventricular durante la inspiracin. Sin embargo, la reduccin en la pre-carga del ventrculo izquierdo slo
es detectada despus de 3 4 segundos de ocurrida,
dado que el tiempo de trnsito pulmonar es prolongado. Por esta razn, la presin de pulso mxima se ve
durante la insuflacin mecnica y la mnima durante
la exhalacin pasiva, como lo muestra la figura 5.
Adicionalmente existen dos mecanismos que pueden incrementar la eyeccin del VI durante este periodo. El primero hace referencia a que la insuflacin mecnica puede comprimir los vasos alveolares,
derivando la sangre hacia el VI y as elevar transitoriamente la pre-carga del VI. El segundo mecanismo
se basa en que la elevacin de la presin intratorcica durante la inspiracin puede disminuir la postcarga del VI y as favorecer su eyeccin. No obstante,
estos dos mecanismos son determinantes menores de
los cambios generados por la ventilacin mecnica
en el VS del VI y por tanto se considera que los cambios observados son secundarios al efecto sobre la
pre-carga.
254
SVV (%) =
Valor normal
Unidades
3-5
40-60
680-800
850-1.000
3-7
1-3
10
10
25-35
4,5-6,5
70-90
1.700-2.400
L/min/m2
ml/m2
ml/m2
ml/m2
ml/kg
%
%
%
L/min
mmHg
dyn/s/cm-5/m2
(SVmx SVmin)
SV promedio
Monitorizacin mnimamente invasiva: StO2, PtCO2, PiCCO, FlowTrac/Vigileo, LiDCO, NiCO, NICOM y PslCO2
Pacientes
Thomas, 1978
Jansen, 1990
Weissman, 1993
Gratz, 1992
Irlbeck, 1995
McLuckie, 1996
Godje, 1998
Sakka, 1999
Bindels, 2000
Holm, 2001
Della Rocca, 2002
Friedman, 2002
16 cir. cardiaca
11 neurociruga
7 cir. cardiaca
27 cir. cardiaca
20 UCI
9
30
37
45
23
60
17
Sesgo
SD
0,78
0,94
0,82
0,75
0,93
ND
0,96
0,97
0,95
0,98
0,93
0,95
ND
0,1
0,06
0,02
0,09
0,19
0,16
0,68
0,49
0,32
0,13
-0,04
ND
0,54
0,93
0,55
0,43
0,21
0,31
0,62
0,45
0,29
0,52
0,41
255
TABLA VII. Validacin de la tecnologa PiCCO vs. GC por TD, GC continuo o TDTP
Autor/ao
Pacientes
Goedje, 1999
Goedje, 1999
Buhre, 1999
Sakka, 2000
Zollner, 2000
Rauch, 2002
Felbinger, 2002
Della Rocca, 2002
24 ciruga cardiaca
20 ciruga cardiaca mnimamente invasiva
12
12 sepsis y shock sptico
19 ciruga cardiaca
25
20 ciruga cardiaca
62 transplantes hepticos
Mielck, 2003
Della Rocca, 2003
Orme, 2004
Wouters, 2005
Estndar
GC por TD
GC por TD
GC por TD
TPTD vs. GC por TD
TPTD vs. GC por TD
GC por TD
GC por TD
TPTD vs. GC por TD
CCO
GC por TD
22 ciruga cardiaca
TPTD vs. GC por TD
58 transplante pulmonar doble y sencillo TPTD vs. GC por TD
CCO
GC por TD
18 ciruga cardiaca
TPTD vs. GC por TD
23 ciruga cardiaca
TPTD vs. GC por TD
GC por TD
Sesgo
SD
0,92
0,91
0,94
ND
ND
ND
0,93
ND
0,92
0,93
ND
0,80*
ND
0,83*
ND
0,93
0,80
0,07
0,1
0,03
0,73
0,21
0,14
-0,14
0,15
-0,03
0,04
-0,52
0,18
-0,07
0,08
0,38
0,91
1,08
0,7
0,42
0,63
0,38
0,73
0,58
0,33
0,87
0,88
0,85
0,92
0,80
0,73
0,72
0,77
0,49
0,75
TPTD = termodilucin transpulmonar con PiCCO; GC por TD = GC por termodilucin; ND = no disponible. *Clculo del valor
promedio de datos presentados por Della Rocca et al. Estudio usando catter de arteria radial de 50 cm en lugar del catter femoral de 20
cm para PiCCO. Estudio usando arteria braquial para PiCCO.
256
el IS (r = 0,70; p < 0,0001). Por otro lado, Reuter y colaboradores demostraron que la SVV, no slo se ve afectada por el estado de volumen intravascular, sino tambin por el volumen corriente. En efecto, lograron mostrar que elevaciones en el volumen corriente (de 5 a
15 ml/kg) incrementaban la SVV sin cambios correspondientes en el IS. Esto sugiere que volmenes corrientes elevados pueden interferir con la capacidad
de la SVV para predecir la respuesta a fluidos (falso positivo). Este hallazgo soporta el argumento de Wiessenak al explicar las diferencias en sus resultados.
Sin embargo, este mismo grupo demostr cmo la
habilidad predictiva de la SVV se mantiene en pacientes ventilados con volmenes corrientes bajos, lo que
menoscaba el efecto del volumen corriente sobre dicha
capacidad predictiva.
La evidencia presentada es clara en afirmar que la
SVV tiene un papel importante en la identificacin de
aquellos pacientes que respondern o no a la reanimacin con lquidos. Lo que an parece ser controvertido es el umbral que define uno u otro grupo y
hasta qu punto la SVV es capaz de diferenciar entre
uno y otro. Dos estudios han mostrado umbrales de
9,5%, con diferencias en su LR (ver tabla VIII). El estudio ms reciente report un umbral de 12,5% y LR
mucho menores que los anteriores.
En resumen, la SVV es un mejor predictor de la respuesta a fluidos y por lo tanto de hipovolemia, que los
parmetros actuales utilizados para tal fin. Sin embargo,
su precisin diagnstica cuantitativamente hablando
es aun controvertida (LRs). Es susceptible de variacin
con volmenes corrientes altos, pero mantiene su capacidad diagnstica frente a los volmenes corrientes
bajos, en pacientes con funcin ventricular deprimida
y en diferentes escenarios clnicos (pacientes quirrgicos y mdicos).
ITBV, GEDV y EVLW
Uno de los conceptos subyacentes para la estimacin de estos volmenes es similar a la hiptesis Monroe-Kelly que describe las relaciones presin-volumen
en el crneo. El modelo asume que el trax es un espacio cerrado, que alberga estructuras que determinan
las relaciones de presin-volumen. Estas estructuras son
rganos, principalmente el corazn y los pulmones.
El volumen total dentro del trax ser denominado
volumen sanguneo intratorcico y se designar con la
sigla ITBV (del ingls). Est compuesto por la sangre
contenida en el corazn y en los pulmones (Fig. 7).
Monitorizacin mnimamente invasiva: StO2, PtCO2, PiCCO, FlowTrac/Vigileo, LiDCO, NiCO, NICOM y PslCO2
257
Autor/ao
Especie
Berkenstandt,
2001
Humanos
0,87 (0,809-0,903)
Reuter, 2002
Humanos
Humanos
Reuter, 2003
LRs/DOR
LR+ LR- DOR
11
Correlacin
SV-SVI
0,2
55
0,47-0,72
ND
0,82 (0,64-1,0)
ND ND
ND ND
ND
ND
0,59
0,67
Humanos
NA
ND ND
ND
ND
Humanos
0,76 (0,59-0,96)
3,55 0,36
9,8
0,8
Wiesenak,
2003
Humanos
ND
ND ND
ND
0,19
Rex, 2004
Humanos
ND
ND ND
ND
0,70
Hofer, 2005
Humanos
0,82 (0,68-0,97)
0,61
Wiesenak,
2005
Reuter, 2005
Humanos
ND
ND ND
ND
0,66
Humanos
ND
ND ND
ND
0,74
Comentario
Umbral de SVV para respuesta a
fluidos 9,5%. Pacientes
neuroquirrgicos
Correlacin con IC, no con IS
No reportan valores de
sensibilidad o especificidad
El estudio muestra que el Vt por
s solo incrementa la SVV, pero
no afecta el IS
Umbral de SVV para respuesta a
fluidos 9,5%.
La correlacin con el cambio en
el IC fue 0,17. Concluy que la
SVV no es un buen indicador de
respuesta a fluidos.
Prueba la utilidad de SVV como
predictor en pacientes
ventilados con Vt bajos (8 ml/kg)
Umbral de SVV para respuesta a
fluidos 12,5%.
PiCCO subestim el incremento
en el IC inducido por lquidos
Correlacin con IC no con IS.
ABC = rea bajo la curva; ROC = del ingls Receiver Operador Curve; LR+ = proporcin de probabilidad (Likelyhood ratio) positiva; LR= proporcin de probabilidad (Likelyhood ratio) negativa; Vt = volumen corriente; ND = no disponible. DOR= diagnostic Odds Ratio =
LR(+)/LR(-)
258
ITTV = CO x MTt(COLD)
EC 1
EC 2
Adicionalmente, Reuter y colaboradores mostraron que el ITBV derivado por TD correlaciono bien
con el ITBV derivado de la tcnica de dilucin de un
indicador estandar de oro, con r = 0,94.
El modelo tambin asume que, en el caso de cmaras dispuestas en serie que intercambian su contenido con flujo idntico (como la red vascular cardiopulmonar), el descenso de la curva de termodilucin
arterial est predominantemente determinada por el
compartimiento con mayor volumen y, por tanto, el Volumen trmico pulmonar (PTV) puede ser calculado
si se conoce el GC y el tiempo de descenso de la curva
que, usualmente, sigue una tendencia exponencial (DSt
o ).
Por lo tanto,
PTV = CO x (COLD)
EC3
Con esto, el volumen intratorcico total y el volumen pulmonar han sido derivados. El volumen restante
es el ms til, el volumen de fin de distole global del
corazn, que completa los determinantes volumtricos y que sirve como indicador de la pre-carga. Este
volumen es derivado a travs de la siguiente ecuacin:
EC4
EC5
EC6
Monitorizacin mnimamente invasiva: StO2, PtCO2, PiCCO, FlowTrac/Vigileo, LiDCO, NiCO, NICOM y PslCO2
mismo con tcnica de doble indicador (EVLW(DT)), reportando r2 0,96, p < 0,0001, n = 209, sesgo -0,2ml/kg
y SD 1,4 ml/kg. Los clculos para derivar los volmenes mencionados estn resumidos en la figura 9.
Mltiples estudios han comparado varios de estos
ndices con definiciones de hipovolemia que van desde
extrapolaciones a partir de la medicin de presiones
hasta estimaciones volumtricas ms adecuadas. Sakka
y colaboradores condujeron un estudio prospectivo en
el cual encontraron correlaciones significativas entre
ITBV y el IS (IS = IC/FC) con r de 0,61 y entre los cambios en ITBV y los cambios en IS (r = 0,67). Tambin
correlacionaron indicadores del estado de volumen intravascular usados previamente, como la PVC o la POAP,
obteniendo coeficientes de correlacin muy bajos tanto
antes como despus de intervenciones hemodinmicas (administracin de lquidos e inotrpicos).
Wiesenak y colaboradores usaron criterios basados
en PVC y POAP para definir la presencia de hipovolemia. En su poblacin, compararon los cambios del GC
y del VS contra los sucedidos en el ITBV, encontrando
correlaciones significativas (r = 0,55, r = 0,62 respectivamente). Estos son probablemente los coeficientes de
correlacin ms bajos reportados y es posible que sean
resultado de la forma como la hipovolemia fue definida en este estudio, pues esta claro que la PVC y la
POAP no reflejan adecuadamente la pre-carga.
Estudios ms recientes han continuado demostrando niveles de correlacin aceptables entre los cambios en el ITBV y en el IS, con coeficientes de correlacin desde 0,79 a 0,89. Sin embargo, esto no es suficiente como para aseverar que el ITBV es til como
predictor de la respuesta a fluidos. Rex y colaboradores y Wiesenak y colaboradores demostraron esto al reportar altas correlaciones entre dichos parmetros tras
realizar las intervenciones, pero no antes de ello. Por
lo tanto, el papel del ITBV como predictor de la respuesta a fluidos es an controvertido. Adicionalmente
este mismo estudio demostr que el nico predictor
de la respuesta a fluidos era la SVV.
De la misma manera, la habilidad del GEDV o del
GEDVI como predictores de la respuesta a fluidos ha sido
menoscabada por mltiples estudios. Hofer y colaboradores obtuvieron resultados similares a los de Rex al analizar la habilidad predictiva del GEDV. Una vez ms, se
encontr una correlacin significativa entre el GEDV y el
IS luego de las pruebas teraputicas, pero no previamente
a stas. Adicionalmente, los valores de r que mostraban
correlacin fueron, aunque significativos, muy bajos (0,52).
259
260
Por otro lado, Richard y colaboradores encontraron correlaciones significativas entre GEDVI y el IS posteriormente a pruebas de lquidos en pacientes con
diagnstico de sepsis. Tambin encontraron valores de
GEDVI ms bajos en los pacientes que respondieron a
la carga de lquidos al compararlos con aquellos que
no respondieron. Adicionalmente, no hubo correlacin entre el IC o el IS con el GEDVI cuando estos
aumentaron debido a la administracin de dobutamina.
Es importante recalcar que el umbral de cambio en
el IS para definir una respuesta a la intervencin fue
del 15%, mientras que otros a usado cifras del 20 al
25%. Esta definicin necesariamente cambia la poblacin estudiada y por tanto afecta a cualquier anlisis
que se haga sobre la capacidad del GEDVI para predecir respuesta a los fluidos.
La evidencia disponible hasta el momento en cuanto
al comportamiento del ITBV y del GEDV como predictores de la respuesta a lquidos es, a lo sumo, controvertido. Como Hedenstierra coment hace ms de 10
aos en un editorial para Intensive Care Medicine, a uno
le hubiera gustado tener una comparacin entre ITBV
y el volumen de fin de distole en experimentos clnicos y aun mas, comparaciones entre ITBV y la longitud
de la fibra miocrdica en preparaciones animales. Dichas comparaciones nos habran dado la respuesta final
de si es apropiado el uso del ITBV para guiar la terapia
hdrica. Aun no est claro si el ITBV o el GEDV son predictores fiables de la precarga, al menos no si se toman
en cuenta los estndares de comparacin utilizados en
los estudios disponibles. Desafortunadamente, la sugerencia de Hedenstierra aun no ha sido materializada.
Con respecto al EVLW, existen varios estudios demostrando su utilidad al evaluar la presencia de edema
pulmonar.
El desarrollo de las tcnicas de dilucin de doble
indicador dio a los mtodos de medicin de volmenes un marco tcnico. Este mtodo fue descrito por
primera vez en 1954 por Meier y Zierler. Chinard y colaboradores fueron los primeros en aplicar estos mtodos a la cuantificacin del agua pulmonar en 1962.
Nobles y colaboradores posteriormente modificaron
el mtodo de Chinard y propusieron la primera tcnica de termodilucin en este tipo de anlisis. Anderson public un trabajo en 1975 describiendo un mtodo para la medicin del agua extravascular pulmonar, usando un catter intravascular con un termistor
externo, evitando la necesidad de extraer muestras de
sangre para el anlisis.
Monitorizacin mnimamente invasiva: StO2, PtCO2, PiCCO, FlowTrac/Vigileo, LiDCO, NiCO, NICOM y PslCO2
la radiografa de trax. Estos han probado que este parmetro es al menos tan efectivo como la radiografa
de trax en el diagnstico del edema pulmonar.
Estudios en animales han probado el desempeo
del EVLW en la evaluacin del edema pulmonar usando
mtodos gravimtricos como estndar de referencia.
Katzenelso y colaboradores y Kirov y colaboradores mostraron en perros y ovejas respectivamente, sometidos
a edema pulmonar hidrosttico y de permeabilidad,
altos niveles de correlacin entre el EVLW derivado
por TD y la medicin gravimtrica post mortem (r = 0,97,
r = 0,85, respectivamente). Tambin demostraron que
la TD sobreestima de manera sistemtica el EVLW medido por gravimetra, usualmente en 3,01 y 1,3 ml/kg.
Adicionalmente establecieron diferencias en cuanto a
la etiologa del edema pulmonar, siendo los secundarios a permeabilidad aumentada los que mayores valores de EVLW tuvieron.
En resumen, los estudios en animales han mostrado
la precisin del EVLW como herramienta en la evaluacin del agua pulmonar en el contexto del edema
pulmonar. Los estudios en humanos han contribuido
al acercamiento de esta herramienta a la prctica clnica. Los trabajos comparando mtodos de diagnstico
usuales, como la radiografa de trax contra el EVLW
han mostrado la fiabilidad de este ltimo, e incluso en
ocasiones su superioridad. Sin embargo, se requieren
mejores estndares de comparacin para demostrar la
precisin diagnstica del EVLW en humanos. Adicionalmente, los mtodos gravimtricos actuales cuentan
con un defecto inherente desde el punto de vista fisiolgico dado que el edema pulmonar clnicamente
significativo ocurre cuando el lquido drena hacia los
alveolos, mientras que el lquido circundante alojado
en el parnquima puede ser incluso irrelevante.
Contractilidad cardiaca, GEF y CFI
La mejor medida de la contractilidad cardiaca conocida es la relacin entre la presin desarrollada y el
tiempo que toma y que usualmente recibe el nombre de
dp/dt. sta es la base del algoritmo del PiCCO para el
clculo de la contractilidad. La seal anloga de la presin es capturada en la arteria femoral con una frecuencia
de muestreo de 250 Hz. El sistema PiCCO disminuye esta
frecuencia a 125 Hz con el fin de hallar la mxima diferencia entre dos muestras consecutivas de la parte ascendente de la curva de presin de pulso. La dp/dt mx
mostrada por el monitor PiCCO representa el promedio
de los latidos registrados durante un periodo de 12 se-
261
262
distole del VI puede no ser reflejado de manera precisa por el GEDV y, en consecuencia, tanto el CFI como
GEF subestimarn el valor real de la funcin sistlica
del VI. De hecho, el estudio de Combes mostr como
el PiCCO subestim la LV FAC hasta en un 20% en este
tipo de pacientes.
Adicionalmente, existe gran controversia en cuanto
a la capacidad diagnstica del CFI y de la GEF dado
el desempeo que ambos demostraron en la curva
ROC. Esta mostr una sensibilidad del 86 y 88% y una
especificidad del 88 y 79%, respectivamente, para detectar una LV FAC mayor del 40%. En otras palabras,
el DOR de estas pruebas es de 45 y 30, respectivamente,
lo que descarta que sean predictores adecuados de la
precarga. Por otro lado, el clculo del GC por termorregulacin puede no ser fiable en pacientes con regurgitacin mitral. Para finalizar, el GEDV no es el
mejor predictor del LV EDV o del LV EDA en pacientes con marcada dilatacin auricular (estenosis mitral
y/o fibrilacin auricular).
SVV y PPV: pueden stas relacionarse entre s?
La respuesta a esta pregunta ha sido respondida en
varios estudios que han mostrado fuertes correlaciones entre la SVV y la PPV y tambin, el desempeo de
la PPV como predictor de la respuesta a fluidos. Los
coeficientes de correlacin obtenidos entre SVV y PPV
oscilan entre 0,72 y 0,84.
La capacidad de la PPV para predecir la respuesta
a la terapia hdrica ha sido demostrada tambin en la
literatura, reportando puntos de corte entre 11 y 13%.
A partir de estos, Hofer calcul una sensibilidad y especificidad del 72%. Michard y colaboradores encontraron mejor desempeo, con sensibilidad y especificidad del 94 y 96%, respectivamente. Estos estudios han
utilizado los cambios en el IS y el IC como medidas de
la respuesta a los fluidos y la PPV ha correlacionado
bien tanto con los valores preterapia como con los cambios detectados posterapia.
La evaluacin de la respuesta a la terapia hdrica
por medio de la SVV y PPV ha mostrado tener ciertas
deficiencias cuando se utilizan en el contexto de ciruga con apertura del trax (ciruga cardiaca), aunque
la evidencia es aun discutida. A pesar de que la mayora de estudios no lograron demostrar cambios significativos durante la estereotoma, la apertura del trax
s parece tener un efecto importante en la capacidad
predictiva de estas dos herramientas diagnsticas. Reuter y colaboradores no encontraron estos cambios al
Monitorizacin mnimamente invasiva: StO2, PtCO2, PiCCO, FlowTrac/Vigileo, LiDCO, NiCO, NICOM y PslCO2
263
FIGURA 11. Representacin de la curtosis (lnea interrumpida) y skewness (lnea punteada clara) De una curva, con el
promedio final (lnea continua).
264
Comparacin
Sesgo
Precisin
% error
Manecke, 2007
11
McGee, 2005
36
Sander, 2006
Mayer, 2007
McGee, 2007
Cannesson, 2007
Opdam, 2007
30
40
84
11
6
TDCO
CCO
TDCO
CCO
TDCO
TDCO
TDCO
TDCO
TDCO
ND
ND
ND
ND
0,53
0,53
ND
0,66
0,35
0,04
0,38
0,20
0,80
0,60
0,46
0,20
-0,26
0,21
0,99
0,83
1,3
1,1
5,6
1,15
1,28
0,87
1,02
16%
13%
ND
ND
54%
46%
23%
18%
ND
Monitorizacin mnimamente invasiva: StO2, PtCO2, PiCCO, FlowTrac/Vigileo, LiDCO, NiCO, NICOM y PslCO2
265
266
Monitorizacin mnimamente invasiva: StO2, PtCO2, PiCCO, FlowTrac/Vigileo, LiDCO, NiCO, NICOM y PslCO2
267
CO = VCO2/CaCO2
El CaCO2 se calcula a travs de la siguiente ecuacin:
CaCO2 = [(6,957 x Hb) + 94,864] x log [1 + (0,1933
x PaCO2)]
La estabilidad de la CvCO2, aunque presente en
condiciones normales, se pierde ante la inestabilidad
hemodinmica dado que las fluctuaciones en el estado
del equilibrio cido base (acidosis metablica) y del
flujo sanguneo afectan significativamente a la entrega
de CO2 a los pulmones de manera independiente a la
tasa metablica.
Hasta el momento estas ecuaciones estiman el flujo
sin tener en cuenta el cortocircuito pulmonar, es decir,
la sangre que no participa del intercambio gaseoso, y
por tanto, resulta en una subestimacin del GC real.
Por ende, esta fraccin del flujo debe ser tenida en
cuenta al calcular el GC. Este es el ltimo paso del algoritmo de clculo usado por el NICO y se resume en
la siguiente frmula:
Fraccin de corto-circuito pulmonar (Qs/Qt) =
(CcO2 - CaO2)/(CcO2 CvO2)
Correccin del GC derivado del mtodo de reinhalacin parcial:
Qc = Q / (1 Qs/Qt)
Aun cuando sta es la frmula reconocida para el
clculo el Qs/Qt, el NICO lo estima a travs del nomograma de Nunn, usando los valores de SpO2 y FiO2
(Fig. 13).
La medicin de los gases exhalados se realiza a nivel
de la boca del paciente (en pacientes intubados), con
un dispositivo de reinhalacin parcial conectado al monitor NICO.
Este dispositivo consiste en un asa de espacio
muerto ajustable, que cuenta con una vlvula de tipo
solenoide que permite la modificacin del circuito durante los periodos de reinhalacin e inhalacin corriente.
Esta vlvula es activada por seales elctricas, es
controlada reumticamente y cuenta con un diafragma
doble y un resorte que permite el regreso a la modalidad de no reinhalacin en la eventualidad de una fuga
de flujo o desconexin del circuito.
La vlvula cuenta con estas y otras garantas de seguridad gracias a la monitorizacin continua de la presin en la va de control y del volumen de CO2 inspirado.
Validacin del mtodo de reinhalacin parcial
y del sistema NICO
La validacin del mtodo de reinhalacin parcial
se ha llevado a cabo repetidamente en modelos animales y en estudios en humanos, usando el mtodo de
TD como el estndar de comparacin. Los estudios en
animales se resumen en la tabla X.
En resumen, los coeficientes de correlacin fueron
razonablemente altos con sesgo y precisin aceptables
(r = 0,96, sesgo 0,39, precisin 0,83) en un rango
de GC entre 1,5 y 12,3 l/min. Hallazgos similares fueron encontrados en estudios en humanos. La tabla
XI resume esta evidencia.
Los estudios en humanos han mostrado, al igual
que los realizados en animales, coeficientes de correlacin, sesgos y precisiones aceptables, al comparar el
mtodo de reinhalacin con el de TD. Los estudios en
los que utilizaron el NICO especficamente han continuado demostrando la fiabilidad del mtodo.
Recientemente, Botero y colaboradores realizaron
un estudio en el cual se compar la tecnologa NICO
(y el mtodo tradicional de TD) con flujometra por
ultrasonido en la aorta como estndar, que en teora
es el verdadero estndar de oro. Este estudio demostr en 68 pacientes sometidos a ciruga cardiaca que el
GC derivado por medio del sistema NICO, no solo tuvo
una buena correlacin con la flujometra antes y des-
268
Especie
Mtodo de reinhalacin
Sesgo
Precisin
6 perros
25 perros
14 perros
16 perros
6 cerdos
15 ovejas
5 perros
5 perros
4 perros
4 perros
6 perros
11 cerdos (CCO)
Mtodo reinhalacin
Mtodo reinhalacin
Mtodo reinhalacin
Mtodo reinhalacin
Mtodo reinhalacin
Mtodo reinhalacin
NICO
NICO
NICO
NICO
NICO
NICO
ND
0,91
0,94
0,91
0,92
0,64
0,94
0,92
0,91
0,83
0,93
0,73
ND
NA
0,17
0,01
-0,13
-1,69
ND
-1,1
0,21
0,83
-0,07
0,01
20%
ND
ND
0,51
0,78
1,90
ND
0,62
0,76
0,02
0,70
0,69
Pacientes (n)
Mtodo de reinhalacin
Sesgo
Precisin
6
29
44
CABG
40
8
10
7
5
10
27
42
10
21
68
Mtodo de hiper-hipoventilacin
**Switched serial DS
Mtodo de hiper-hipoventilacin
**Switched DS
Dispositivo de reinhalacin
**Switched DS
NICO
NICO
NICO
NICO
NICO
NICO
NICO
NICO
NICO
ND
0,91
0,40
0,93
0,81
ND
ND
0,90
ND
0,92
0,85
ND
ND
ND
ND
ND
ND
-0,12
0,18
-0,14
ND
0,46
0,07
0,20
0,02
-0,01
0,07
0,46
0,11
0,04
CV=16%
ND
0,57
0,57
0,77
ND
0,85
0,85
0,79
0,70
0,62
0,81
0,85
0,95
1,07
Monitorizacin mnimamente invasiva: StO2, PtCO2, PiCCO, FlowTrac/Vigileo, LiDCO, NiCO, NICOM y PslCO2
269
rante la ciruga laparoscpica. Sin embargo este ltimo fue slo una comunicacin de casos, lo cual impide derivar conclusiones slidas al respecto.
Por otro lado, existen otras situaciones clnicas que
pueden afectar al clculo del GC por medio del NICO
270
DISPOSITIVOS NO INVASIVOS
1. Biorreactancia (NICOM)
Los mtodos de estimacin del GC basados en biorreactancia son similares a los mtodos basados en
bioimpedancia, pero no son iguales. Su similitud se
basa en el principio que utilizan para la medicin del
flujo. Ambos mtodos aplican pulsos de corriente a travs del cuerpo que son captados por otro electrodo.
Esta seal captada es analizada para encontrar diferencias y/o cambios en diversas propiedades de la seal
como son el voltaje y las propiedades capacitiva e inductiva. Estas propiedades varan en funcin del volumen de lquido en el trax.
La bioimpedancia se basa en la medicin de las fluctuaciones del voltaje y amplitud de la onda, que estiman la impedancia transtorcica (impedancia = Zo).
La impedancia cambia en proporcin a la cantidad de
lquido en la cavidad torcica. Las tasas de cambio de
la impedancia se relacionan directamente con el flujo
sanguneo en la aorta y, por lo tanto, son tiles para el
clculo del VS. Dado que el VS es proporcional al flujo
pico y al tiempo de eyeccin ventricular (VET), el VS
se deriva del rea bajo la curva de flujo tiempo (ver
figura 16).
Aunque su principio cuenta con plausibilidad biolgica, mltiples estudios han demostrado su imprecisin como mtodo de estimacin del GC.
Este mtodo supone la siguiente relacin:
VS [(L)Zo]2 x VET x dZ/dtmx
Donde L es la distancia entre los electrodos en la superficie corporal y Zo es la impedancia torcica. Algunas
limitaciones con esta tcnica incluyen el posicionamiento
de los electrodos (medicin afectada por la distancia
entre estos), variaciones en el peso del paciente, la temperatura, la humedad y el edema perifrico.
Por otro lado, el mtodo basado en biorreactancia
sobreviene en algunas de estas fuentes de error. El anlisis de las propiedades de la seal (corriente) permite
evitar estos errores en el clculo del GC. La deteccin
de los cambios en la seal recibida relativos a la seal
aplicada son la clave de este mtodo de derivacin. Esta
tcnica produce resultados ms robustos y es menos
susceptible al ruido si se compara con los mtodos basados en bioimpedancia. El clculo del VS se resume
en la siguiente frmula:
SV = C x VET x d / dtmx
Monitorizacin mnimamente invasiva: StO2, PtCO2, PiCCO, FlowTrac/Vigileo, LiDCO, NiCO, NICOM y PslCO2
FIGURA 17. Posicionamiento de los electrodos de biorreactancia para la estimacin del GC.
271
272
Monitorizacin mnimamente invasiva: StO2, PtCO2, PiCCO, FlowTrac/Vigileo, LiDCO, NiCO, NICOM y PslCO2
273
Especie (n)
Tang, 1994
5 ratas
Sato, 1997
10 ratas
Nakagawa, 1998
10 ratas
Jin, 1998
10 ratas
Povoas, 2000
5 cerdos
Pellis, 2005
5 cerdos
Cammarata, 2006
20 ratas
Comparacin
PslCO2 vs.
GC/PAM/EtCO2/lactato
PslCO2 vs. desenlace
Comentarios
No midi PslCO2
0,68/0,77/0,73/0,37
NA
Ratas aleatorizadas a hemorragias
del 25, 30, 35, 40%. Definieron
umbral para identificacin de la
severidad del shock
PgCO2 = PCO2 de la mucosa gstrica; FS = flujo sanguneo; PslCO2 = PCO2 sublingual; EtCO2 = CO2 al final de la espiracin;
ND = no disponible.
274
Autor/ao
Poblacin (n)
Weil, 1999
5 controles
538
8124
<0,001
46 pacientes
5811
9327
<0,001
22 pacientes en
UCI mdica
8,44,8
9,25
17,811,5
0,04
16,113,7
0,08
54 pacientes en UCI
53,213,7
67,921,0
0,04
19,012,8
35,318,3
0,004
Marik, 2001
Marik, 2003
Comentarios
PslCO2 vs. Lactato, r = 0,91
Comparacin inicial del PslCO2 entre
sobrevivientes y no sobrevivientes.
Umbral de 70 mmHg para predecir
shock circulatorio con VPP 1,0. No
reportan sensibilidad o especificidad
Compararon el promedio SD de la
diferencia entre la PslCO2 y la PaCO2
Compararon el promedio SD de la
diferencia entre la PgCO2 y la PaCO2
PslCO2-diff = PaCO2 - PslCO2
PslCO2-diff > 25 mm Hg tuvo una
sensibilidad de 70%, especificidad de
81%, LR positivo 3,8 y LR negativo 0,37.
El valor inferior es el de PslCO2-diff
PslCO2 = CO2 Sublingual; VPP= valor predictivo positivo; PgCO2 = PCO2 intramucoso gstrico; SD = desviacin estndar; LR = likelihood ratio.
Monitorizacin mnimamente invasiva: StO2, PtCO2, PiCCO, FlowTrac/Vigileo, LiDCO, NiCO, NICOM y PslCO2
275
FIGURA 18. Histograma. Distribucin de la StO2 en poblacin de voluntarios sanos. Tomado de Crookes BA et al.
276
sivos para calcular el DO2 (catter de arteria pulmonar). El ideal de monitorizacin en este tipo de pacientes sera un dispositivo no invasivo capaz de medir
objetivamente, el nivel de oxigenacin del tejido perifrico.
Diversos estudios han comparado la habilidad del
NIRS en la medicin de la StO2 regional con mtodos de medicin del aporte de oxgeno globales. Otros
estudios han usado la medicin del pH y del estado de
xido-reduccin del citocromo a,a3 como estndar de
comparacin en shock hemorrgico (Tabla XIV).
Los cambios del StO2 inducidos por hemorragia no
son tan profundos como los encontrados en el DO2.
Sin embargo, Beilman y colaboradores demostraron
una alta correlacin entre el StO2 muscular y gstrico,
y el DO2. Por otro lado, los cambios de StO2 en el hgado no se correlacionaron con el DO2, posiblemente
debido a las caractersticas de su doble circulacin.
McKinley y colaboradores estudiaron la relacin
entre la StO2 subcutnea y muscular con mediciones
invasivas de DO2. Encontraron que la StO2 muscular se
correlaciona con el DO2, pero no el subcutneo. Tambin encontraron que el tejido subcutneo tiene menor
consumo de oxgeno y menor perfusin por unidad
de rea que otros tejidos, lo que va en concordancia
con sus funciones primordiales de almacenamiento de
energa y aislamiento.
Taylor y colaboradores evaluaron la utilidad del
NIRS en la deteccin temprana de irreversibilidad en
el curso del shock hemorrgico. Encontraron que el
NIRS permita diferenciar los animales reanimables
de los no reanimables posteriormente a un periodo
de shock hemorrgico.
Recientemente, Cohn y colaboradores estudiaron
383 pacientes traumatizados en un estudio prospectivo
y multicntrico. Compararon la sensibilidad y especificidad del StO2 (NIRS) en la primera hora posterior
al ingreso al servicio de urgencias, con la base dficit
mxima y presin arterial mnima, para predecir el desarrollo de sndrome de disfuncin orgnica mltiple
(SDOM) y muerte. Usando un punto de corte del 75%
(StO2 mnimo < 75% en la primera hora en el departamento de urgencias), encontraron una sensibilidad
y especificidad del 78% y 39% para SDOM y 91% y 31%
para muerte (Fig. 20).
En resumen, la medicin del StO2 (NIRS), a pesar
de sus limitaciones, parece ser un parmetro til para
determinar el estado global del paciente y posiblemente
predecir su curso. La literatura, aunque favorable, an
Monitorizacin mnimamente invasiva: StO2, PtCO2, PiCCO, FlowTrac/Vigileo, LiDCO, NiCO, NICOM y PslCO2
277
Especie
(n)
Conejos
(23)
Beilman, Cerdos
1999
(11)
Medicin
Estado de
xidoreduccin
del Cytaa3
StO2
Comparacin
DO2
DO2
Sitio de
medicin
Estmago
Hgado
Rin
Tendn
Pierna
Estmago
Hgado
Validacin
r =0,53
r2=0,46
r2=0,79
r2=0,61
r=0,94
r=0,92
r=0,84
Lactato
pH en yeyuno
VO2
r2=0,90
r2=0,89
Puyana,
1999
Cerdos
(10)
pH
Microelectrodos
de medicin
de pH
Cohn,
2001
Cerdos
(12)
StO2
r=0,58, p=0,0001
r=0,30, p=0,03
Soller,
2001
Cerdos
(6)
Taylor,
2005
Cerdos
(20)
NIRS pH
NIRS Hb
NIRS StO2
StO2
pH
Hb
S(V)O2
DO2
r2=0,87
r2=0,68
r2=0,93
r=0,97/0,71/0,09/0,41
r=0,49/0,91/0,30/0,78
r=0,14/0,04/0,19/0,86
r=0,59/0,72/0,08/0,004
r=0,58/0,92/0,73/0,42
r=0,96/0,46/0,29/0,86
VO2
Intestino
delgado
Hgado
Pierna
Hgado
Estmago
Pierna
Hgado
Estmago
es escasa para recomendar su uso sistemtico y la interpretacin de sus resultados. Posiblemente, estudios
adicionales ayudarn a entender un poco mejor el significado de su lectura, aunque ya promete ser una herramienta til en la prctica diaria en este tipo de pacientes.
El uso de NIRS para evaluar el estado de xidoreduccin del citocromo a,a3 en el shock hemorrgico
se basa en la fisiopatologa celular del shock. El citocromo a,a3 es el transportador final de electrones de la
cadena respiratoria en la mitocondria, que es reducido
rpidamente en condiciones en las que la demanda de
oxgeno supera el aporte del mismo. Por lo tanto, durante la hipoxia, el citocromo Ca,a3 se encuentra en estado reducido, lo que refleja un cambio del metabolismo celular hacia la anaerobiosis. Cairns y colabora-
Comentarios
Se retrasa con
respecto al StO2
Sin cambios
significativos
Sin cambios
significativos
Isquemia
Reperfusin
Exactitud de la
medicin: 0,083 y
0,076 unidades de pH
Grupo con
reanimacin
Grupo sin
reanimacin
Lnea de base/30/
60/90 minutos de
shock
0,9
0,9
0,8
0,8
0,7
0,7
0,6
0,6
Sensitivity
Sensitivity
278
0,5
0,4
0,3
0,1
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
08
0,9
0,4
0,3
0,2
0,5
0,2
0,1
1
0,1
0,2
0,3
Specificity
0,4
0,5
0,6
0,7
08
0,9
Specificity
FIGURA 20. Curvas ROC evaluando la precisin pronstica del StO2 para predecir desarrollo de SDOM y muerte en pacientes con shock sptico. Tomado de Crookes BA et al.
varon que la preanimacin no restaur de manera uniforme la oxigenacin en diversos tejidos. A pesar de la
normalizacin de los parmetros globales de oxigenacin, la lectura de NIRS en el estmago y el msculo
fueron bajas, lo que sugiere un posible papel de ste
en la identificacin de disoxia regional.
La tecnologa NIRS ha sido tambin utilizada para
medir pH, mediante la observacin de los cambios
en los enlaces energticos del anillo imidazlico de los
residuos de histidina en la molcula de hemoglobina.
Puyana y colaboradores midieron pH en el intestino
delgado durante shock hemorrgico y encontraron que
el pH (derivado por NIRS) fue una medida precisa del
pH de la mucosa intestinal.
Pacientes
(n)
Medicin
Sitio de
Comparacin medicin
Cairns,
1997
24
Disfuncin
mitocondrial
(HbO2 y estado
de oxidorreduccin
del Cytaa3)
MOF versus
no-MOF
StO2
DO2
Mc Kinley, 8
2000
Lactato
Base dficit
VO2
PgCO2
Validacin
Comentarios
Extremidad
superior
p<0,05
Pacientes traumatizados
con alto riesgo de fallo
multiorgnico. Estado de
oxidorreduccin de MOF
comparado con No-MOF
Msculo esqueltico
Subcutneo
Msculo esqueltico
Msculo esqueltico
Msculo esqueltico
Subcutneo
Msculo esqueltico
Subcutneo
r=0,95
r=0,42
r=0,82
r=0,83
r=0,55
r=0,24
r=0,15
r=0,03
Msculo deltoides
Pacientes traumticos
Monitorizacin mnimamente invasiva: StO2, PtCO2, PiCCO, FlowTrac/Vigileo, LiDCO, NiCO, NICOM y PslCO2
tensidades a la prueba introdujo el componente de diferentes grados de metabolismo muscular que el NIRSO2 logr captar.
Hamaoka y colaboradores, usando la misma estrategia del ejercicio, compararon la medicin del VO2
muscular por NIRS con espectroscopia con resonancia
magntica con 31P. Los resultados demostraron que la
tasa de desoxigenacin del NIRS-O2 durante la oclusin arterial es una medida de la tasa de oxidacin en
el msculo (r = 0,98).
Bouchel y colaboradores compararon los valores
de saturacin de oxgeno y consumo de oxgeno musculares derivadas de NIRS y SvO2, con espectroscopia
con resonancia magntica con 31P. Encontraron que el
NIRS-O2 reflej estrechamente la intensidad del ejercicio y se correlacion con la tasa metablica derivada
por espectrometra por resonancia nuclear magntica.
Guery y colaboradores introdujeron algo que los
estudios previos no haban contemplado, el componente de flujo al tejido. En un modelo de hipoxemia
controlada e isquemia usando la extremidad inferior
de un cerdo, encontraron una alta correlacin entre
el estado redox del citocromo a,a3 (NIRS-O2) y el DO2
(r2=0,90 y r2=0,87, respectivamente, para el grupo de
isquemia y de hipoxia controlada).
Un estudio realizado por nuestro grupo evalu
el comportamiento de la pendiente de desaturacin
y de recuperacin del sto2 medido por nirs tras oclusin vascular (vascular oclussion test o vot) en voluntarios sanos durante dos periodos: reposo y ejercicio. Tericamente, la tasa de desaturacin del sto2
depende de la tasa metablica del tejido, del volumen de la microcirculacin monitorizada y de la concentracin de hemoglobina presente. Sin embargo,
el vot debe detener el flujo sanguneo rpidamente,
fijando el volumen sanguneo del tejido y manteniendo relativamente constante el volumen sanguneo vascular. A medida que el tono vasomotor cambia con el grado de isquemia en la extremidad, es posible que se d una discreta predistribucin del fluido
all presente, movilizacin que no debe afectar la medicin del sto2. Por tanto, a pesar de que el valor absoluto del sto2 en estado estable refleja un balance
entre tres componentes: el flujo de hemoglobina, los
pesos relativos de los lechos microvasculares y la tasa
metablica, la tasa de desoxigenacin durante el voT
debe reflejar la tasa metablica dado que el flujo sanguneo ha cesado en la extremidad y la predistribucin es limitada.
279
Por otro lado, la tasa de recuperacin o de reoxigenacion tras la liberacin del VOT es una funcin de
la reserva cardiovascular local, definida como la habilidad de reoxigenacin de un tejido. La tasa de recuperacin est determinada por el nivel de isquemia previo a la liberacin, la saturacin de oxgeno (SaO2), el
flujo sanguneo local (integridad capilar, volumen sanguneo local, tono vasomotor local), la presin de perfusin y la hemoglobina local. Si el nivel de isquemia
se mantiene constante entre mediciones repetidas y la
presin de perfusin es estable, los cambios en la tasa
de reoxigenacin sern funcin de la reserva cardiovascular, el nivel de Hb sistmica y la SaO2. Si suceden cambios en la integridad microvascular, en la respuesta del msculo liso vascular o en el tono vasomotor, la tasa de reoxigenacin variar. Por lo tanto, es un
marcador sensible, pero poco especfico de la reserva
cardiovascular local.
Los resultados mostraron que, durante el ejercicio,
la pendiente de desaturacin se hace mayor (mayor velocidad de descenso) comparada con el estado de reposo, mientras que la pendiente de recuperacin no
cambia. Adicionalmente se logr demostrar que pacientes traumatizados, hemodinamicamente inestables
tenan una pendiente de recuperacin despus del
VOT ms lenta que los voluntarios sanos (2,88 1,71
vs. 5,20 1,19; p < 0,05). Este ltimo hallazgo fue tambin comunicado por Creteur y colaboradores, pero
esta vez en pacientes spticos hemodinmicamente
inestables (p < 0,001). Adicionalmente este grupo encontr que esta pendiente de recuperacin correlacion con el desarrollo de SDOM y con la mortalidad.
En conclusin, tanto la medicin del estado de oxidorreduccin del citocromo a,a3 (NIRS-O2) como la
estimacin de las pendientes de desaturacin y recuperacin tras el VOT tienen la ventaja potencial de evaluar el metabolismo oxidativo durante la isquemia y el
ejercicio, lo que sugiere un posible papel en la evaluacin de los estados de hipoperfusin. Sin embargo, an
no es claro su potencial papel en la monitorizacin de
los efectos que tiene el uso de diferentes estrategias de
reanimacin (uso de cristaloides, coloides, glbulos
rojos, inotrpicos, vasopresores, etc.) en este tipo de
pacientes.
NIRS en shock sptico
La monitorizacin del metabolismo oxidativo en
la cabecera del paciente ha demostrado ser til al guiar
la magnitud y duracin del esfuerzo teraputico al re-
280
Pacientes
(n)
Medicin Comparacin
Sitio de
medicin
Validacin Comentarios
Arbabi,
1999
Cerdos
(9)
Miembro inferior
p<0,0001
Garr,
1999
Giannotti,
2000
StO2
Cerdos
StO2
(9)
Humanos StO2
(9)
Hipotensin
Hipoxemia
S. compartimental
+ hipotensin
+ hipoxemia
Controles
Aguja de presin
p<0,0002
Miembro inferior
Pierna sin
Pierna
S. compartimental (SC)
Trauma sin SC
Pre/post fasciotoma
S. compartimental
+ hipotensin + hipoxemia
< hipotensin + hipoxemia
S. compartimental
+ hipotensin + hipoxemia
< controles
r=-0,78
p=0,017
p=0,002
p=0,015
Monitorizacin mnimamente invasiva: StO2, PtCO2, PiCCO, FlowTrac/Vigileo, LiDCO, NiCO, NICOM y PslCO2
281
282
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64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
Monitorizacin mnimamente invasiva: StO2, PtCO2, PiCCO, FlowTrac/Vigileo, LiDCO, NiCO, NICOM y PslCO2
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20
INTRODUCCIN
La observacin clnica de los sucesos patolgicos,
a lo largo de un periodo de tiempo, y su variacin respecto a la norma, ha supuesto la base del desarrollo cientfico en la medicina. Con la introduccin de los avances tecnolgicos aplicados a la monitorizacin del paciente, los clnicos disponemos de una herramienta cada
vez ms precisa sobre la fisiopatologa de la enfermedad,
cuya correcta interpretacin debe ayudarnos en el adecuado tratamiento del enfermo. No obstante estos
datos, cada vez ms precisos y numerosos, deben ser
interpretados con cautela y en el mbito clnico.
Sin lugar a dudas y sin menospreciar la utilidad que
aportan otros sistemas de monitorizacin, es la hemodinmica la que representa el paradigma del avance
tecnolgico aplicado a la observacin y diagnstico,
siendo el catter de arteria pulmonar el rasero sobre
el que se comparan el resto de sistemas.
Dentro de esta profesin de estudio constante y dedicacin casi exclusiva, pocos son los mdicos que son
recordados por sus aportaciones extraordinarias respecto
a los dems y sin duda Harold James Swan (1922-2005)
y William Ganz (nacido en 1919) han sido dos de ellos.
El doctor Swan, cardilogo de profesin y dedicado
al campo de la electrocardiologa por el ao 1969 describe cmo, estando en la playa de Santa Mnica (California) junto a sus hijos, observ cmo navegaban unos
barcos veleros sobre el mar, mecidos y arrastrados por
una leve brisa marina, y se imagin cmo, de una forma
similar, un catter venoso podra ser arrastrado por una
especie de vela o paracadas por el torrente circulatorio hasta las cavidades derechas y la arteria pulmonar.
Contact con el manager general de la compaa Edwards (David Chonette), diseando entre ambos un catter que obviaba el sistema de vela, que era sustituido
por un baln hinchable en la punta, y que poda ser
hinchado desde un puerto lejano. De esta manera se
FIGURA 1. Catter de arteria pulmonar de ltima generacin. De arriba abajo se observan los distintos canales de trabajo y los puertos de funcionamiento para la fibra ptica, conector de filamento trmico para GC continuo, termistor de
respuesta rpida, puerto de la luz prximal, puerto de acceso para infusin de lquidos, puerto de la luz distal y puerto
de hinchado del baln.
290
J.R. Placer Martnez, J.M. Rabanal Llevot, M.I. Roiz Gonzlez, A. Taborga Echevarra
FIGURA 4. Evolucin del CAP. Ilustracin que refleja el avance sucesivo del CAP, destacando su introduccin en 1970, aplicacin de termodilucin a bolos en el 1971, catter peditrico, CAP con funcin marcapasos y introduccin de cobertura antisptica.
291
FIGURA 5. Evolucin del CAP. Catter con oximetra, FEVD con termistor normal, termodilucin continua, COMBO o catter con oximetra y GC continuo y, finalmente, volumtrico con termistor de respuesta rpida.
292
J.R. Placer Martnez, J.M. Rabanal Llevot, M.I. Roiz Gonzlez, A. Taborga Echevarra
FIGURA 7. Distintas curvas de GC por termodilucin. Distintos tipos de curva de termodilucin, dependiendo del
gasto cardiaco. Gasto cardiaco normal en la primera curva,
artefacto en la medicin, gasto elevado, gasto bajo y medicin incorrecta.
tracorprea (en la que no se produce de forma homognea) puede producir un error de hasta un 20%.
La variacin de 0,5 ml en el volumen inyectado y
el registro por el monitor puede producir un error
del 10% si tericamente se inyectan 5 ml, o del 5%
si se trata de 10 ml.
La velocidad discontinua en la inyeccin del volumen puede producir errores de entre un 30-60%,
mxime si el lquido se encuentra a temperatura
ambiente.
La discordancia entre la constante de computacin
de un monitor y un CAP no especfico puede llegar a condicionar errores de un 100%, por lo que
deben ser compatibles.
Cabe recordar que, puesto que la mayora de los
datos obtenidos a travs de la monitorizacin de un
CAP, tanto hemodinmicos como de oxigenacin, son
calculados a partir de frmulas en los que participan
los valores de las presiones como los del GC, cualquier
error puede modificar de manera importante el resto
de valores. Por lo tanto, es vital prestar atencin a ciertas medidas que minimizan el nmero de errores:
Comprobar la correcta introduccin de la constante de computacin.
Hacer el cero de los transductores a la altura de
la aurcula derecha y recordar que es la llave de tres
vas la que marca la referencia del cero durante la
calibracin.
Antes de hacer cualquier medicin, comprobaremos que el CAP este correctamente colocado (curvas de presiones, escopia, Rx de trax).
Atender el volumen de hinchado del baln. El
baln debe mantenerse correctamente deshinchado, pues de lo contrario puede causar un infarto pulmonar. Solamente debe hincharse durante
la colocacin del catter hasta localizar el punto de
enclavamiento y durante las mediciones, si al inflarlo se consigue una onda de enclavamiento con
menos de 1 ml, posiblemente est muy distal para
ser fiable. El volumen ptimo de hinchado ronda
entre 1,2-1,5 ml.
La medicin de la POAP debe realizarse siempre
al final de la espiracin, independientemente de
que el paciente se encuentre en respiracin espontnea o asistida mecnicamente.
La inyeccin del volumen para la medicin del GC
debe ser suave y constante, para reducir al mnimo
el tiempo entre la obtencin del suero a una temperatura determinada y la inyeccin a travs de la
luz proximal para que la temperatura no vare.
La medicin intermitente presenta inconvenientes como son la prdida de tiempo en su realizacin, aumento del ndice de infecciones por su
manipulacin y la sobrecarga repetida de volumen.
La medicin del GC por termodilucin correctamente realizada presenta una correlacin de hasta un
95-98% (r = 0,95-0,98) con el patrn oro de medicin
del GC, que sigue siendo el mtodo de Fick.
Adolph Fick propuso, alrededor del 1870, que la
captacin y liberacin de una sustancia por un rgano
es igual al producto del flujo sanguneo a travs de
dicho rgano por la diferencia entre los valores arterial y venoso de la misma sustancia.
La cantidad de eritrocitos que entra al pulmn es
la misma que la que sale. Si se sabe la cantidad de molculas de oxgeno adheridas a los hemates que entran
y, a su vez, se conoce el nmero de molculas que salen
de la circulacin pulmonar, se puede inferir el nmero
de molculas consumidas.
En el mtodo de Fick, la sustancia a estudiar es el
oxgeno y el rgano diana, el pulmn. Es necesario,
por lo tanto, medir el contenido arterial y el venoso de
oxgeno para obtener su diferencia o gradiente (A-V
O2). El consumo de oxgeno se puede calcular a partir
del contenido de oxgeno inspirado menos el espirado
y de la velocidad de ventilacin.
293
294
J.R. Placer Martnez, J.M. Rabanal Llevot, M.I. Roiz Gonzlez, A. Taborga Echevarra
gre tributaria de ambas extremidades superiores, cuello y cabeza), de la vena cava inferior (VCI) (sangre tributaria de extremidades inferiores, abdomen con sus
rganos) y pulmones, y de los senos coronarios (SC)
retorno venoso del miocardio. El conjunto del retorno
venoso es enviado en una primera fase por la sstole auricular a travs de la vlvula tricspide al VD, donde se
mezcla de forma ms vigorosa por la sstole ventricular, y de ah atravesando la vlvula sigmoide pulmonar,
pasa a la AP donde, mediante fenmenos de turbulencia y homogeinizacin, la sangre venosa es completamente mezclada. La SvO2 o mezclada hace referencia a la saturacin venosa global del organismo.
Teniendo en cuenta que el retorno venoso de la
VCS aporta el 40% del total, el de la VCI aporta otro
40% y los SC un 20%, nos da como resultado el 100%
del retorno venoso que, por ende, ha de ser igual al GC.
Cada vscera u rgano presenta una saturacin venosa determinada y su sufrimiento hipxico solamente
puede ser confirmado y definido por la medicin especfica de su saturacin venosa.
En conjunto la saturacin venosa de la VCS es del
75-85%, la saturacin venosa de los SC ronda el 35-40%
y la de la VCI es del 80-85%, lo que en relacin al flujo
de los tres segmentos corporales da un valor total del
70-75%.
La disminucin de este valor puede obedecer a la
disminucin del transporte o al aumento del consumo.
Cualquier alteracin de los diferentes factores, ya
sea por el descenso del GC (alteraciones de la precarga,
la contractilidad, la poscarga o la frecuencia cardiaca),
por el descenso de la hemoglobina, o por la disminucin de la oxigenacin, producir descensos de la SvO2.
Asimismo, el aumento en el consumo sin una compensacin adecuada del transporte tambin produce
descensos, como en los casos de situacin febril, temblores, convulsiones, etc. La normalizacin de este valor
nos debe servir de gua durante la correccin de estos
factores, ya sea en el tratamiento inotrpico, fluidoterapia, transfusiones o correccin de la hipoxia. Obviamente, en las situaciones clnicas donde existan cortocircuitos perifricos importantes (cirrticos), o bien incapacidad para la utilizacin del oxgeno a nivel tisular
(intoxicacin por cianuro), la interpretacin de la SvO2
se torna ms compleja; as, en casos de shock sptico, nos
encontramos con valores de SvO2 en el rango normal
o incluso alto con situacin de hipoxia tisular.
La SvO2 es un indicador global de perfusin tisular, y no aporta informacin sobre la perfusin tisular
295
CAP con fibra ptica para medicin de la SvO2 incorpora una nueva luz de trabajo que ocupa toda la longitud del catter, terminando en la punta del mismo).
Para detectar este problema los catteres disponen de
un sensor de intensidad de la luz que continuamente
se muestra en la pantalla del monitor, Signal Quality Indicator (SQI). Cuando esta seal se artefacta se activa
una alarma visual o sonora, que nos obliga a valorar la
posicin del catter, a lavar la luz distal o a ajustar los
valores de hemoglobina y hematocrito.
Aunque la calidad de los CAP es aceptable, se aconseja recalibrar el sistema cada 24 h, para lo cual se debe
extraer una muestra de sangre del extremo distal del
catter, teniendo en cuenta que se debe aspirar con
suavidad para no extraer sangre arterializada distal y
analizar la saturacin por cooximetra.
5 Generacin o CAP de gasto cardaco continuo
La mayor parte de los inconvenientes descritos para
la medicin del GC por termodilucin a bolos quedan
superados con el uso de un sistema automtico y continuo de medicin del GC basado en la tcnica de termodilucin pulsada por calor, descrita por Yelderman
en 1990 e introducida en el mercado para aplicacin
clnica en 1992. Este CAP, a diferencia de los anteriores, usa como indicador el calentamiento de la sangre.
Para conseguirlo, el CAP lleva incorporado un nuevo
canal de trabajo que acta sobre un filamento trmico
de 10 cm de longitud, localizado inmediatamente dis-
296
J.R. Placer Martnez, J.M. Rabanal Llevot, M.I. Roiz Gonzlez, A. Taborga Echevarra
Conexin del
termistor
Termistor a 4 cm
de la punta
Filamento trmico
Conector de
hinchado del baln
Baln
Luz distal
Conexin del
mdulo ptico
PAP
Conexin de la luz
suplementaria
Conexin de
la luz proximal
PVC
Luz suplementaria a
30 cm de la punta
Luz proximal a
26 cm de la punta
POAP
Curva de termodilucin
FIGURA 9. Estructuracin del CAP. Disposicin de un CAP, con las curvas y datos obtenidos de sus mediciones, incluyendo: GCC, SatO2 mixta, combinacin de ambas, PAP, PVC, POAP y GC a bolos.
FIGURA 10. Funcionamiento del catter volumtrico. Fundamentos fsicos para la obtencin de la fraccin de eyeccin. Registrando el cambio de temperatura en dos latidos
consecutivos y con el nmero de latidos que se registran en
un intervalo de temperatura, la computadora calcula la FE.
297
FIGURA 11. Monitor del CAP. Monitor-computadora. Sistema integrado en l se aprecian los valores de la SatO2 mixta
y GC en el cuadrante supero-izquierdo y su evolucin grfica
en la parte central. A su vez, en el cuadrante infero-izquierdo
refleja los valores volumtricos: VTD, VS, VTS y FE del ventrculo derecho, junto con la temperatura. Los valores correspondientes a las presiones (PAP, PVC y POAP), junto con
sus curvas, se ven reflejados en el monitor habitual.
en la aurcula derecha, que asegura la mezcla homognea del suero con la sangre. Con los datos de la diferencia de la temperatura latido a latido, y aplicando
el principio de conservacin de la energa, la computadora calcula la FEVD (Fig. 10) y, a partir de aqu y
junto con la medicin del GC, se deducen el VS y el volumen telediastlico del ventrculo derecho (VTDVD)
(Fig. 11).
VS = GC/FC; VTDVD = VS/FE y VR = VTDVD-VS
VS: volumen sistlico; GC: gasto cardaco; FC: frecuencia cardaca; VTDVD: volumen telediastlico del
ventrculo derecho; FE: fraccin de eyeccin; VR: volumen residual o telesistlico.
Existe una buena correlacin entre este sistema y
otros como la ventriculografa isotpica, la ecocardiografa y la resonancia magntica.
Incluso existen modelos mejorados de CAP, que
obvian la inyeccin intermitente del suero fro y calculan la FEVD en funcin de los pulsos calricos del filamento trmico.
El catter volumtrico est limitado por:
La presencia de arritmias, que impiden la medicin del intervalo R-R.
Las taquicardias extremas (> 150 latidos por minuto).
Insuficiencia tricuspdea, que produce una infravaloracin de la FEVD, mayor a ms grado de insuficiencia.
298
J.R. Placer Martnez, J.M. Rabanal Llevot, M.I. Roiz Gonzlez, A. Taborga Echevarra
Yugular
externa
Subclavia
Femoral
Catter central de
insercin perifrica
+
+++
++
+
++
+
++
+/
++
+
+++
+
++
+
+
++
++
++
+
+/
++
Facilidad
Acceso central
Puncin arterial
Neumotrax
Infeccin
Trombosis
VS
=
VTD
x 100
VTD
Realmente se trata de una tcnica de Seldinger modificada, ya que es el introductor del CAP el que se desliza a travs de la gua metlica para posteriormente, y
a travs de ste, introducir el catter propiamente dicho.
Antes de pasar a describir la colocacin del CAP,
cabe recordar que una va central viene definida por
el lugar donde se aloja su punta o extremo distal, es
decir, la centralidad de una va se consigue cuando
su punta presenta una localizacin intratorcica, independientemente del lugar de puncin de la misma.
A la hora de canalizar un CAP, ser sta la cualidad ms
importante de la vena a puncionar para tal fin.
Segn el estudio de Ludovic y cols., es la yugular
interna derecha la vena con la que se obtiene una
mayor tasa de xitos en la colocacin del catter, seguida por la subclavia izquierda, desaconsejndose el
uso de ambas yugulares externas (Tabla I).
En el registro efectuado durante la introduccin
del CAP, la punta del catter atraviesa sucesivamente
la aurcula derecha, el ventrculo derecho y la arteria
pulmonar hasta producirse el enclavamiento (POAP),
en el que nuevamente obtenemos la morfologa de
curva auricular, que en este caso se correlaciona con
la presin de la aurcula izquierda. En las tablas II, III
y IV se indican los valores normales de las presiones obtenidas y la de diversos parmetros derivados de los mismos.
La localizacin y canalizacin del sistema venoso
elegido deben realizarse siguiendo las ms estrictas medidas de asepsia y previa monitorizacin del paciente
(ECG, SatO2 y PANI), adems de la previa venoclisis
del paciente con disponibilidad de drogas y medidas
habituales.
Los sistemas de medida: transductores, sueros de
lavado, monitor compatible, etc. deben ser revisados y
preparados (Figs. 10 y 12).
El paciente se coloca en posicin de Trendelemburg, est o no anestesiado, con el fin de aumentar el
299
2-10
Telediastlica
15-30
0-8
15-30
3-12
0,8
9-16
3-12
Sistlica
2-12
retorno venoso y aumentar el tamao de la vena a puncionar as como disminuir la probabilidad de generar
una embolia venosa, siempre y cuando se trate de vena
yugular o subclavia.
Se abre entonces el kit complementario del catter (Fig. 13), similar a cualquiera de canulacin venosa, a excepcin del introductor (Fig. 14) y de la camisa de recubrimiento. Se pasa a anestesiar la zona
de puncin y se localiza la vena en cuestin, pasando
posteriormente la gua metlica y retirando la aguja de
introduccin, una vez hecho esto se da un pequeo
corte con el bistur en la piel adyacente al pelo-gua
para facilitar el paso del introductor montado sobre el
dilatador (sta es la variacin sobre la tcnica de Seldinger). Se desliza en bloque el sistema dilatador-in-
300
J.R. Placer Martnez, J.M. Rabanal Llevot, M.I. Roiz Gonzlez, A. Taborga Echevarra
FIGURA 13. Swan-Ganz retirado y superpuesto al kit accesorio del catter, donde se aprecian el introductor, dilatador, camisa antisptica y los distintos tipos de agujas y jeringas, junto al pelo o gua metlica.
301
FIGURA 18. Onda de POAP, con morfologa venosa y valores de 2-12 mmHg, siempre menores a la diastlica pulmonar en condiciones normales.
302
J.R. Placer Martnez, J.M. Rabanal Llevot, M.I. Roiz Gonzlez, A. Taborga Echevarra
las zonas 3 y 4 de West (Fig. 21). West dividi la anatoma pulmonar en 4 zonas en funcin de los gradientes
de presiones entre la presin arterial, venosa, alveolar e intersticial, as la zona 1 (Palv > Part > Pv), zona 2
(Part > Palv > Pv), zona 3 (Part > Pv > Palv) y zona 4
(Part > Pi > Pv > Palv). Se infiere que el CAP est en
zonas 3 y 4 si:
Rx lateral de trax la punta est por debajo de la
aurcula izquierda.
PAPd > POA.
La PEEP modifica ligeramente la POAP.
Onda tpica de POAP.
La POAP se eleva menos del 50% del cambio de la
PEEP.
La POAP desciende menos del 50% al reducir la
PEEP.
Gasometra de la punta:
PO2 de enclavamiento PO2 arterial > 19 mmHg.
PCO2 arterial PCO2 de enclavamiento > 11
mmHg.
pH enclavamiento pH arterial > 0,008.
No obstante las zonas de West no son fijas y cambian en funcin de la ventilacin y la perfusin, as,
una zona 3 puede pasar a 2, y viceversa.
Las distancias orientativas respecto al lugar de puncin y su distancia a las distintas cavidades se muestran
reflejadas en la tabla V.
Si despus de deshinchar el baln, se mantiene una
curva venosa compatible con la POAP, posiblemente el
Distancia a VC/AD
(cm)
Distancia a AP
(cm)
15-20
10-15
30
40
40-55
35-50
60
70
50
80
303
***
***
***
**
***
***
***
***
*
*
No
No
S con IT
S con IM
S
S
S
S
S
S
S
S
S
*
*
*
*
*
*
**
**
***
***
***
***
***
Infarto VD
Sptico
Hipovolmico/
hemorrgico
Anafilctico
Neurognico
N/
PAM
N/
N/
N
N/
N/
N/
N
304
J.R. Placer Martnez, J.M. Rabanal Llevot, M.I. Roiz Gonzlez, A. Taborga Echevarra
305
306
J.R. Placer Martnez, J.M. Rabanal Llevot, M.I. Roiz Gonzlez, A. Taborga Echevarra
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21
INTRODUCCIN
Desde finales de los aos 50 hasta la actualidad
ha habido un progresivo desarrollo en la indicacin,
tcnicas de implante y tecnologa de los marcapasos.
El propsito de este captulo es establecer los conceptos generales y las tcnicas de implantacin de los marcapasos (MPS), tanto temporales como definitivos, as
como sus indicaciones y las complicaciones que ms
frecuentemente podemos encontrarnos.
CONCEPTOS BSICOS
Un MPS consta, bsicamente, de:
1. Un generador de impulsos (externo o interno).
2. Un electrodo conectado al generador, con la punta
en contacto con el corazn (o en contacto con la
piel en el caso de los MPS transcutneos).
Tipos de MPS
Transcutneo: electrodo sobre la piel (parches) y
generador externo.
Transvenoso o endocavitario: electrodo a travs de
una vena con la punta en contacto con el endocardio ventricular o auricular. Generador externo
(MPS temporal) o interno (MPS definitivo.)
Epicrdico: electrodo colocado por toracotoma o
incisin subxifoidea en el epicardio ventricular o
auricular y generador externo (MPS temporal tras
ciruga cardiaca) o interno (MPS definitivo).
Transesofgico: electrodo en esfago introducido
por va nasal/bucal y generador externo (estimulacin generalmente auricular). Uso muy infrecuente en nuestro medio.
Transtorcico: electrodo introducido en la cavidad
ventricular a travs de puncin transtorcica directa
y generador externo. En desuso por sus complicaciones.
A grandes rasgos existen marcapasos unicamerales, bicamerales y tricamerales, con estimulacin/de-
308
del generador externo y veremos si se produce captura. Otra posibilidad ms sencilla consiste en avanzar el electrodo conectado al generador con ste
funcionando por encima de la frecuencia del paciente. Cuando la punta entre en contacto con el
endocardio ventricular lo detectaremos por la aparicin de ritmo de MPS en el ECG de superficie.
Deshinchamos entonces el baln y comprobamos
que los umbrales de estimulacin son correctos. Si
no conseguimos una captura ventricular estable deberemos colocar un electrodo bajo control radiolgico. Se considera que un umbral de captura ventricular adecuado debe estar por debajo de 1 mA.
El material que habitualmente utilizamos se muestra en la figura 4.
Una vez colocado el electrodo se debe fijar a la piel
y se mantendr la estimulacin con una corriente de
salida dos o tres veces superior al valor umbral. El paciente debe quedar monitorizado con telmetro por la
eventualidad de un posible fallo de captura. La falta de
captura suele significar dislocacin del electrodo, pero
si se acompaa de dolor torcico habr que pensar en
la posibilidad de perforacin cardiaca. En la mayora
de las ocasiones el cuadro se resuelve espontneamente
y slo precisa de tratamiento sintomtico (analgesia) y
309
FIGURA 4. Material utilizado habitualmente en nuestro laboratorio para la implantacin de un MPS endocavitario.
FIGURA 3. Tcnica de Aubaniac (1952) y Wilson (1962) de
puncin de vena subclavia. a) Posicin de Trendelemburg
para forzar a hincharse la vena subclavia. b) Posicin del mdico lateral al paciente. c) Punto de puncin en el punto
medio de la clavcula (1 cm por debajo en adultos e inmediatamente debajo en nios). d) Rotacin de la jeringa para
dirigir la aguja hacia el hueco supraclavicular. e) Avance de
la misma justo posterior a la clavcula mientras se aspira.
310
FIGURA 5. El sistema de marcapasos externo con los electrodos de estimulacin en posicin. El dispositivo se utiliza
tambin para cardioversin/desfibrilacin y monitorizacin.
Hay que subrayar que clase I significa consenso absoluto del panel de expertos para la indicacin de MPS
y clase IIa, conflicto de evidencias pero mayor peso a
favor del implante.
b) Marcapasos externo transcutneo
Se le considera el marcapasos de eleccin en la urgencia vital debido a su rapidez y sencillez de utilizacin y a su fcil aprendizaje.
La inmensa mayora de los MPS transcutneos estn
integrados en un desfibrilador (Fig. 5). Disponen de unos
parches adhesivos de unos 50-100 cm2 de dimetro. Su superficie relativamente grande ha conseguido una disminucin de la densidad de corriente y del umbral de estimulacin y por tanto una mejor tolerancia. Adems de la
estimulacin permiten monitorizar al paciente y dar choques elctricos para cardioversin y desfibrilacin.
La colocacin de los parches puede ser anterioranterior o anterior-posterior izquierda (es la preferida
por nosotros). El electrodo negativo debe colocarse
siempre anterior generalmente en el pex cardiaco.
Tras colocar los parches seleccionamos el modo de
estimulacin (VVI o VOO) y la frecuencia deseada
(desde 40 a 180 latidos/minuto lo que permite en ocasiones la sobreestimulacin de determinadas taquicardias). Comenzaremos la estimulacin con corrientes de salida progresivamente crecientes hasta que consigamos la captura ventricular. Los umbrales de estimulacin suelen situarse entre 40-80 mA. Dado que la
estimulacin transcutnea es molesta e incluso dolorosa (lo que obliga en muchas ocasiones a sedar al paciente) debemos utilizar siempre la energa de estimulacin ms prxima al valor umbral que produzca
una captura estable.
311
Indicacin
BAV ADQUIRIDO
Clase I:
BAV de 3er grado o 2 grado avanzado si:
Sntomas
Necesidad de frmacos bradicardizantes
Periodos de asistolia de > 3 sg o frecuencia < 40
En postoperatorio que pensamos no se va a resolver
Tras ablacin del nodo AV
BAV de 2 grado de cualquier tipo si bradicardia sintomtica
Clase IIa:
BAV de 3er grado asintomtico con frecuencia de escape 40 especialmente si
cardiomegalia o disfuncin ventricular
BAV de 2 grado tipo II asintomtico con QRS estrecho (si tiene QRS ancho la
indicacin se vuelve clase I)
BAV de 2 grado tipo I con evidencia de ser intra o infra-His en EEF realizado
por otro motivo
BLOQUEO
BI-TRIFASCICULAR
Clase I:
BAV intermitente de 3er grado
BAV de 2 grado tipo II
Bloqueo de rama alternante
Clase IIa:
Sncope en el que se han excluido otras causas
Hallazgo casual en paciente asintomtico en estudio electrofisiolgico (EEF)
de HV 100 o bloqueo a nivel infra-His
ENFERMEDAD DEL
NODO SINUSAL
Clase I:
Bradicardia a pausas frecuentes sintomticas
Sintomatologa de insuficiencia cronotrpica
Clase IIa:
Escape 40 aunque sntomas no claramente en relacin
Sncope de causa no aclarada y hallazgo de disfuncin sinusal en EEF
IAM
Clase I:
BAV de 2 grado persistente con bloqueo de rama bilateral o BAV de 3er grado ambos
intra o infra-His
BAV transitorio de 3er grado o 2 grado avanzado, infranodal, con bloqueo de rama
asociado
BAV de 2 o 3er grado persistente sintomtico
Disfuncin sinusal sintomtica con pausas > 3 seg y frec < 40 x
312
Disnea
Palpitaciones
Infeccin
Trombosis subclavia
Estimulacin diafragmtica
Estimulacin pectoral
Mareo o sncope
22
INTRODUCCIN
La aparicin de una taquicardia incesante, entendida como aquella taquicardia que se mantiene ms
del 50% del tiempo durante un registro Holter de 24
horas, puede ser desde un pequeo reto diagnstico y
teraputico, hasta una urgencia vital que requiere de
una muy bien estructurada secuencia de actuacin.
Ocasionalmente puede acabar en la realizacin de un
estudio electrofisiolgico y procedimiento de ablacin
con radiofrecuencia o cro- ablacin urgente y, ms
ocasionalmente, incluso, con la necesidad de realizar
un trasplante cardiaco en urgencia 0 (mxima), para
salvar la vida de nuestro paciente (en raros casos de taquicardias ventriculares rebeldes al procedimiento
de ablacin o no mapeables por la inestabilidad hemodinmica durante su presencia).
MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS
Bsicamente en humanos se han descrito dos mecanismos: 1) anomalas en la formacin del impulso
elctrico [a) automatismo normal, es decir incremento
o decremento del automatismo en grupos celulares
con automatismo presente como caracterstica fisiolgica; b) automatismo anormal entendido como la aparicin de automatismo en grupos celulares sin capacidad en situacin fisiolgica de producir impulsos elctricos y c) actividad focal desencadenada precoz o tarda]
y 2) reentrada (clsica, funcional, anisotrpica, rotor o
reflexin).
1. Anomalas en la formacin del impulso elctrico
Son las menos frecuentes (15%) y en clnica tienen ese origen fundamentalmente el ritmo de la unin
acelerado, generalmente visto en nios, los ritmos idioventriculares que aparecen en la fase aguda del infarto,
especialmente en los alrededores de la reperfusin
espontnea o con fibrinolticos y algunos casos de ta-
314
p antes
del QRS
p durante
del QRS
p despus
del QRS
Taquicardia
auricular
Taquicardia
intranodal
Taquicardia
por va
accesoria
Coumel
FIGURA 1. Diagnstico diferencial de las TPSV segn la
localizacin de la onda P.
315
No
Posicin de la onda P
respcto al QRS
Frecuencia auricular
Durante
el QRS
Detrs
del QRS
Taquicardia
intranodal
Taquicardia
ortodrmica
por WPW
Taquicardia
auricular
250-300 lpm
Fltter
auricular
Fibrilacin
auricular
Onda P
Sinusal
Negativa
en cara inf.
Eje de P en
plano horizontal
Taquicardia
sinusal
Derechaizquierda
Izquierdaderecha
Taquicardia
auricular
automtica
Coumel o
auricular
automtica
FIGURA 2. La taquicardia intranodal da el signo tpico de la r en V1 (que no tiene el ECG en sinusal) y en las vas accesorias la P se sita en el segmento ST. Ambas son susceptibles de abortarse con adenosina. Cuando la P se sita antes del
QRS (como en sinusal) hay que mirar si la P es positiva en cara inferior (taquicardia auricular) o negativa (taquicardia auricular o Coumel). En este segundo caso (P negativa) es conveniente hacer masaje del seno o poner adenosina: el Coumel se
abortar y en la taquicardia auricular veremos las P disociadas de los ventrculos (ms P que QRS).
316
ricular hagamos masaje del seno o pongamos adenosina. Si la respuesta es ms P que QRS ser una
auricular; si la taquicardia se acaba es ms probable que sea un Coumel (hay casos descritos de auriculares que desaparecen con adenosina).
Tratamiento escalonado
Ante una taquicardia con QRS estrecho regular:
1. Hay inestabilidad hemodinmica: cardioversin
sincronizada con 100 Julios bifsicos. Si es una taquicardia auricular volver inmediatamente tras
el choque. Las debidas a reentrada (la mayora)
cedern. A veces es mejor alternativa, incluso en
las ms estables, si hay mucho frmaco antiarrtmico previo.
2. El paciente est estable: si la frecuencia (150 cpm)
y el ECG sugieren un fltter auricular (ondas de
sierra) hay que saber: 1) hasta un 20% asocian disfuncin ventricular izquierda marcada, inducida o
no por el fltter; 2) los antiarrtmicos convencionales tienen tasas de conversin a sinusal de forma
aguda bajas (25%) y 3) si el paciente vino bien y
est peor tras nuestra intervencin pensar en el
efecto deletreo del antiarrtmico utilizado. Pensar en suspender el antiarrtmico y la posibilidad
de frenar el fltter con digital (1 gramo ev en 24
horas) y contactar con la unidad de arritmias para
realizar una ablacin del circuito del fltter. Esta
aproximacin cura a ms del 90% de los pacientes
y se considera de eleccin en los centros con esta
disponibilidad.
Si no tenemos claro de qu subtipo es la taquicardia hagmosle masaje del seno, o, en su defecto, si esta
maniobra no es diagnstica, inyectar en bolo muy rpido por una vena del antebrazo dosis creciente de adenosina 6-12 y 18 mg o 0,1 mg/kg de peso en lactantes
y nios en caso de no quedar establecido el diagnstico con la dosis inmediata inferior. Las dosis se pueden poner cada 3 minutos dada la vida media ultrarrpida del frmaco.
Si cede la taquicardia (no slo la frecuencia ventricular sino tambin la auricular) estaremos ante una
taquicardia en la que el nodo AV participa como parte
integrante fundamental en el sostenimiento de la taquicardia (es decir, es una intranodal o incorpora una
va accesoria). Si se disocia (aparecen ms P que QRS,
pero no se aborta, estaremos ante una taquicardia auricular o un fltter. Si no ocurre ninguna de las dos
cosas, es decir, la taquicardia persiste sin inmutarse ante
317
Inestable
Estable
Cardioversin sincronizada
con 100 Julios bifsicos
Procainamida 1 g ev en 30
minutos
Perfusin procainamida
2-6 mg/min
318
este caso se proceder a cardioversin con 100 Julios bifsicos sincronizados con la onda R. que podrn ser subidos a 200 en caso de fallo de paso a sinusal (no se considera fallo si pasa a sinusal y vuelve
a los pocos segundos).
2. Si est razonablemente estable comenzar con el antiarrtmico que ha demostrado ser ms eficaz en
este contexto, es decir procainamida 1 gramo en
30 minutos (100 mg en bolo de 3 minutos y el resto
diluido en salino 0,9% a pasar en el tiempo citado).
Posteriormente se dejar con una perfusin de 26 mg/min en perfusin continua en 24 horas. Habitualmente la taquicardia se ensancha y se hace
ms lenta hasta que finalmente revierte.
En caso de que el paciente ya est tratado con amiodarona ev creemos que es mejor poner dosis mximas
de amiodarona (hasta 2.400 mg/24 horas) antes de decidir que el frmaco ha sido ineficaz. Si persiste pese a
ello la TV, retirar la amiodarona y comenzar con procainamida, como se ha dicho en el apartado anterior.
En caso de no ceder en un tiempo razonable (3-4 horas
pese al tratamiento, ahora, con procainamida), la situacin se debe catalogar como una emergencia grave
y debemos ponernos de inmediato en contacto con
una unidad de arritmias para intentar hacer ablacin
con radiofrecuencia que, en este contexto, ha demostrado ser muy eficaz con cifras de xito cercanas al 90%
de los casos. A veces es necesario llegar a aplicaciones
epicrdicas por abordaje pericrdico, especialmente
en TV secundarias a infartos inferiores. En otras ocasiones basta hacer aplicaciones en zonas vulnerables
del circuito de reentrada a nivel endocrdico para solucionar el problema.
Ocasionalmente es el efecto proarritmognico de
los frmacos antiarrtmicos el que hace que el paciente
entre en TV incesante que slo ceder al retirar los frmacos por completo (considerar esta posibilidad si el
paciente ya estaba con antiarrtmicos antes de entrar
en situacin de TV incesante)
El baln de contrapulsacin puede estabilizar algunas TV especialmente en el contexto de cardiopata
isqumica por un mecanismo no muy aclarado pero
que parece tener que ver con mejora en la perfusin
de los segmentos isqumicos pero viables en la periferia y dentro de la propia escara.
Otras formas de TV incesante, como la forma benigna del tracto de salida de VD con extras y TV encadenadas muy frecuentes con morfologa de BRI y eje
inferior sobre corazn sano slo requiere un diagns-
319
23
INTRODUCCIN
Los sndromes coronarios agudos engloban el espectro clnico de la isquemia miocrdica aguda que incluye la angina inestable, el infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST (ambos SCASEST) y el infarto
agudo de miocardio con elevacin del ST (SCAEST).
Considerado globalmente, el sndrome coronario
agudo (SCA) constituye la principal causa de muerte
en los pases occidentales. El SCASEST es ms frecuente
que el SCAEST. La mortalidad hospitalaria es mayor
en los pacientes con SCAEST (7% frente al 5% del SCASEST), en cambio las tasas de mortalidad se igualan a
los 6 meses (12 y 13%, respectivamente) y son mayores
en los pacientes con SCASEST a largo plazo, sobre todo
por su mayor edad y co-morbilidad asociada (insuficiencia renal y diabetes, fundamentalmente). Los aspectos epidemiolgicos, fisiopatolgicos y clnicos de
los SCA se tratan con detalle en textos de cardiologa
general. En este captulo presentaremos las indicaciones, resultados y aspectos tcnicos de la teraputica
intervencionista en los SCA.
FISIOPATOLOGA
La patologa que subyace a los SCA es, de forma
casi invariable, la formacin de un trombo coronario
sobre la rotura o erosin de una placa ateroesclertica.
Otros factores que juegan un importante papel en este
esquema fisiopatolgico son: la presencia de circulacin colateral, alteraciones en el tono vasomotor y el
desequilibrio entre la demanda y la oferta de oxgeno.
El proceso dinmico de la rotura de placa puede
desarrollarse hacia un trombo oclusivo, produciendo
el ascenso tpico del ST en ECG (SCAEST) y necrosis
miocrdica. Los trombos no oclusivos tpicamente producen un descenso del segmento ST (SCASEST), la
presencia o ausencia de marcadores biolgicos de necrosis miocrdica diferencia, en este grupo, a los pa-
322
Dolor torcico
Ingreso
Diagnstico
de trabajo
ECG
Bioqumica
Estratificacin
del riesgo
Anomalas
ST/T
ECG normal o
indeterminado
Troponinas,
positivos
Troponinas,
negativos 2 veces
Alto riesgo
Diagnstico
IAMCEST
IAMSEST
Tratamiento
Reperfusin
Invasivo
Bajo riesgo
Angina inestable
No invasivo
IAMCEST= infarto con elevacin del segmento ST; IAMSEST= infarto sin elevacin del
segmento ST.
323
Antiagregantes plaquetarios
Aspirina debe administrarse a todo paciente con
SCA, dosis inicial de 160-325 mg y de mantenimiento
de 75-100 mg.
En pacientes con SCASEST el tratamiento con clopidogrel debe iniciarse en la fase aguda con una dosis
de carga de 300 mg, seguida de una dosis de mantenimiento de 75 mg diarios. En pacientes seleccionados
para realizar estrategia invasiva (angioplastia) la dosis
de carga de clopidogrel debe ser de 600 mg.
El clopidogrel debe formar parte tambin del tratamiento inicial de los pacientes con SCAEST, ya que
disminuye la tasa de muerte, reinfarto y accidente cerebrovascular, as como la frecuencia de arterias ocluidas cuando se asocia a terapia fibrinoltica.
El uso de los inhibidores del receptor IIb/IIIa est
indicado en pacientes con SCASEST de riesgo intermedio y alto, especialmente en diabticos, con elevacin enzimtica o con descenso del segmento ST (tirofiban o eptifibatide) y en los pacientes con SCAEST
que van a angioplastia primaria (abciximab).
Anticoagulantes
A dosis plenas se utilizarn en todos los pacientes con
SCASEST y en los pacientes con SCAEST que han recibido fibrinlisis con tenecteplasa, reteplasa o alteplasa.
La nica heparina de bajo peso molecular (HBPM)
que ha demostrado un beneficio sobre la heparina no
fraccionada (HNF) en el tratamiento anticoagulante del
SCA es la enoxaparina. El uso de HBPM es seguro, simple y no necesita de ajustes ni monitorizacin. La dosis
de enoxaparina subcutnea es de 1 mg/kg/12 h, en pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 30 ml/h) se reducir la dosis a 1 mg/kg/24 h.
El nico inhibidor selectivo del factor Xa disponible
es el fondaparinux, tiene una biodisponibilidad del 100%
al administrarse por va subcutnea, una vida media de
17 horas (por lo que puede administrarse una vez al da)
y una eliminacin renal (contraindicado si el aclaramiento
renal es menor de 30 ml/min). No requiere ajustes de
dosis ni monitorizacin. La aparicin de hemorragias
mayores es menor que si se usa HNF o HBPM. En los SCA
se recomienda a una dosis fija de 2,5 mg al da.
Fibrinlisis
Indicado en los SCAEST en ausencia de contraindicaciones. Hoy da el tratamiento estndar lo constituye el TNK (tenecteplasa) en bolo nico con anticoagulacin mediante enoxaparina.
324
Otros frmacos
La nitroglicerina est recomendada en todos los pacientes con SCA para el control de los sntomas, el control de la hipertensin arterial y el manejo de la congestin pulmonar. No debera utilizarse en pacientes
con tensin arterial sistlica < 90 mmHg, bradicardia
(< 50 lpm), taquicardia (>100 lpm) y sospecha de infarto de ventrculo derecho.
Los betabloqueantes estn recomendados en todos
los pacientes con SCA en ausencia de contraindicaciones. Se consideran frmacos obligados en los SCA
con taquicardia sinusal (en ausencia de insuficiencia
cardiaca), hipertensin arterial o persistencia del dolor
a pesar de analgesia.
La administracin de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina est recomendada en pacientes con SCA con insuficiencia cardiaca en fase
aguda, disfuncin ventricular o diabticos.
En cuanto a las estatinas, se recomienda su uso
en la fase aguda del SCA ya que tienen un efecto antiinflamatorio, restauran la funcin endotelial y son estabilizadores de placa.
TRATAMIENTO ESPECFICO DE LOS INFARTOS
CON ELEVACIN DEL ST (SCAEST)
El objetivo inicial del tratamiento del SCAEST es
conseguir reestablecer el flujo coronario lo ms rpido
posible y as rescatar el miocardio que est en riesgo
de necrosis. El tratamiento de reperfusin precoz, ya
sea con frmacos fibrinolticos o mediante angioplastia primaria, est asociado con un descenso de la mortalidad. El pronstico del infarto depende mucho del
tiempo transcurrido desde el inicio de la oclusin coronaria, independientemente de la estrategia de reperfusin aplicada. La terapia de reperfusin est indicada en todos los pacientes con historia de dolor
torcico de menos de 12 horas de evolucin asociada
a elevacin del segmento ST o BRI de nueva aparicin.
La eleccin de la terapia de reperfusin exige responder a cuatro preguntas: tiempo de evolucin de los
sntomas, riesgo del SCAEST, riesgo hemorrgico y disponibilidad de laboratorio de hemodinmica para realizar angioplastia primaria precozmente.
Criterios de reperfusin
La terapia de reperfusin puede no ser efectiva, ya
sea porque persiste la oclusin del vaso afectado o porque, a pesar de establecer el flujo de la arteria epicrdica, no se consigue la perfusin miocrdica.
325
tica real, como el espaol ESTROFA o el de Berna-Rotterdam, han identificado el infarto como predictor de
trombosis tarda.
Por ello, aunque se est a la espera de nuevos datos,
en general se prefiere no emplearlos en el infarto con
ST alto.
Inhibidores de los receptores IIb/IIIa
Los frmacos inhibidores de la glucoprotena
IIb/IIIa o receptor IIb/IIIa bloquean el punto final
comn de las diferentes vas de activacin plaquetara.
De ellos, el anticuerpo monoclonal Abciximab ha sido
el ms ampliamente estudiado en este contexto y el que
ms eficacia ha mostrado en la angioplastia primaria
aunque el eptifibatide ha resultado equiparable en un
ensayo muy reciente aun no publicado (EVA-AMI).
Un meta-anlisis de los 11 ensayos efectuados, con
27.115 pacientes, muestra que el uso de abciximab en
angioplastia primaria se asocia a menos muerte al mes
(2,4% vs 3,4%; p = 0,047) y a 6-12 meses (4,4% vs 6,2%;
p = 0,01) y a menos re-infarto en el seguimiento. Cuanto
ms precoz es su administracin ms evidentes son esas
ventajas ya que se incrementa la presencia de flujo coronario a travs de la lesin previa a la angioplastia.
Los beneficios de estos frmacos no se derivan nicamente de una prevencin del trombo a nivel de la
lesin sino tambin de la prevencin trombtica a nivel
del lecho microvascular. El abciximab se administra en
bolo inicial previo a la angioplastia y una infusin ulterior durante 12 horas. La administracin es endovenosa aunque pequeos estudios indican que la va
intracoronaria puede reportar beneficios adicionales
al lograr ms concentracin local.
Los principales efectos adversos de estos frmacos son las hemorragias. La incidencia de sangrados
graves es, no obstante, baja, de un 1,5-2%, y habitualmente ocurren en el punto de acceso vascular, sin que
incrementen la incidencia de sangrado cerebral. En el
meta-anlisis citado la incidencia de hemorragias cerebrales no se increment con su uso (0,61% vs 0,62%)
y la de hemorragias mayores, tampoco (4,7% vs 4,1%).
Como se comentar ms adelante, el uso de sencillos
dispositivos de cierre vascular y el empleo en ciertos
casos de la va radial han reducido notablemente estas
complicaciones. Otro efecto menos comn pero que
puede ser grave es la trombopenia, la incidencia de
trombopenia grave (< 50.000/mm3) es de un 0,5%.
Para minimizar la incidencia de estas complicaciones es necesario:
326
Los dispositivos de succin simple, menos ampliamente evaluados, resultan muy sencillos de usar y es sumamente difcil que puedan producir complicaciones.
Los estudios disponibles tambin muestran unos mejores resultados angiogrficos, con mejor restauracin
de flujo, menor embolizacin distal y ms resolucin
del segmento ST. Su ventaja se debe en parte a la facilitacin del implante directo del stent.
En cuanto a los de proteccin distal, ni el Guardwire ni el Filterwire han mostrado aportar beneficio en
trminos de flujo o reperfusin. El Proxis, sistema de
proteccin proximal, no ha sido evaluado en este contexto.
Finalmente, reiteramos que no existe evidencia de
que la utilizacin rutinaria de estos dispositivos suponga
un beneficio clnico, no obstante su empleo en casos
con alta carga trombtica puede ser beneficioso.
Proteccin miocrdica
Se han investigado mltiples frmacos y estrategias
que podran promover mayor proteccin al miocardio
isqumico, reduciendo la necrosis y disminuyendo el
dao por reperfusin, entre ellos la adenosina, el pexelizumab, el cariporide, el oxgeno sobresaturado y el
enfriamiento circulatorio han sido los ms estudiados
con resultados hasta ahora no convincentes. Con el fin
de promover la regeneracin miocrdica se est igualmente evaluando la administracin intracoronaria de
clulas precursoras de cardiomiocitos, con resultados
modestos y no consistentes.
De lo expuesto hasta aqu concluimos que el tratamiento de eleccin en pacientes con infarto es la
angioplastia primaria. El stent aunque no aporta beneficio adicional en cuanto a mortalidad, reduce el
riesgo de re-infarto. Los inhibidores de los receptores IIb/IIIa, concretamente el abciximab, disminuyen la necesidad de nuevos procedimientos de revascularizacin. Los dispositivos de trombectoma,
en casos seleccionados, eliminan carga trombtica
(embolizable) y facilitan el implante directo del stent,
con lo que muy probablemente mejoran la perfusin
miocrdica.
Aspectos logsticos en la angioplastia primaria
El factor tiempo
Desde un principio se observ la gran importancia
del tiempo en la eficacia de la reperfusin. Debe actuarse lo ms precozmente posible, el tiempo es msculo.
327
328
narios y U. de hemodinmica. Fuera de ese mbito cooperativo los resultados no sern ptimos.
La experiencia del equipo-operador
Se ha demostrado una clara relacin entre la experiencia del equipo-operador, medida sta a travs del
volumen de actividad, y los resultados en la ACTP primaria. De hecho se recomienda que estos procedimientos se realicen por unidades que hagan ms de
400 angioplastias globales/ao y, de ellas, > 36 en infarto, y que cada operador tenga en su haber ms de
75 angioplastias/ao y de ellas al menos 11 en infarto.
Aunque hay datos para apoyar la seguridad de practicar angioplastias en infarto en centros sin ciruga cardiovascular, de manera oficial no se recomienda dada
la imposibilidad de tratar complicaciones mecnicas
del infarto o del mismo procedimiento.
Traslado de pacientes con infarto a centros
con intervencin coronaria percutnea primaria
La aplicacin de la angioplastia primaria no puede
ser universal por la sencilla razn de que la mayora
de los centros que atienden a pacientes con infarto no
tienen unidad de hemodinmica. Se ha planteado si
el traslado rutinario de estos pacientes a centros preparados para la angioplastia primaria puede resultar
justificado. Se han realizado 5 estudios aleatorizados
que evalan esa estrategia frente a la fibrinlisis local.
Un meta-anlisis de los estudios DANAMI-2, PRAGUE2 y AIR-PAMI evidenci la superioridad del trasladoangioplastia en la reduccin de muerte, re-infarto e
ictus. Este beneficio de la ACTP se concentra en los
casos que se presentan con ms de 3 horas de evolucin. La incidencia de complicaciones en el traslado
fue de slo el 0,14%. Es destacable que el decalaje
de tiempo entre fibrinlisis y angioplastia fue de 85
minutos, muy similar al observado en los estudios de
angioplastia primaria in situ. Esto indica que las condiciones de estos ensayos seran difcilmente reproducibles en la prctica real y requeriran de programas bien diseados que implicasen a todos los profesionales y servicios con el objetivo de lograr que el
tiempo desde el ingreso en el primer centro a la angioplastia sea < 90 min.
Indicaciones de angioplastia primaria
Despus de todo lo comentado y basndonos en
las guas de las Sociedades Europea y Americana de
Cardiologa:
Indicada en pacientes con SCAEST y en las contraindicaciones para tratamiento fibrinoltico (indicacin clase I).
Indicada en SCAEST de alto riesgo: shock cardiognico, Killip III (indicacin clase I).
Preferible en SCAEST de ms de 3 horas de evolucin, y en aquellos con menos de 3 horas de evolucin pero en los que el tiempo hasta la angioplastia sea menor de 90 minutos y siempre que sea
realizada por un equipo experimentado.
La coronariografa nos ofrece la ventaja de conocer la extensin y severidad de la enfermedad coronaria.
Contextos especficos en el intervencionismo
del infarto
Shock cardiognico
El shock cardiognico aparece en el 7% de los casos
de infarto y en un 80% de las ocasiones es debido a
fallo ventricular izquierdo. Es necesaria la implantacin de un catter de Swan-Ganz para un correcto diagnstico y ajuste del tratamiento.
Criterios diagnsticos:
Hipotensin arterial sistlica < 90 mm Hg mantenido durante 30 minutos.
ndice cardiaco < de 2,2 l/min/m2.
Presin capilar pulmonar > 15 mm Hg.
Mala perfusin perifrica.
Acidosis metablica.
Los pacientes con inestabilidad hemodinmica y
por supuesto aquellos con shock, incluidos los que presentan complicaciones mecnicas tipo rotura de septo
interventricular o rotura de msculo papilar mitral,
son candidatos a tratamiento inotrpico y al baln de
contrapulsacin intra-artico que han de instaurarse
cuanto antes. Slo se hara excepcin de pacientes muy
mayores con mala condicin biolgica en los que no
se contempla ninguna actuacin invasiva. Existe un tipo
de shock, el debido a grave fallo ventricular derecho en
el que el baln de contrapulsacin puede no ser muy
til. Su eficacia depender de la medida en que el fallo
izquierdo este contribuyendo al fallo derecho. Recientemente se estn evaluando otros dispositivos de
asistencia ventricular de los cuales el que puede ser implantado en la unidad de hemodinmica es el de asistencia trans-valvular artica, el Impella 2,5. Consiste en
una cnula de 12 Fr con sistema de flujo continuo generado por una turbina que gira a gran velocidad y expulsa sangre a la aorta (2,5 l/min). La cnula tiene ex-
tremo de pig-tail y se aloja en ventrculo izquierdo a travs de la vlvula artica, pudiendo permanecer por varios das. Todava no existen datos slidos que apoyen su utilizacin. En relacin a este tema remitimos
al captulo 25 de este libro.
Existe un acuerdo general basado en los estudios
y registros publicados de que la revascularizacin con
ACTP mejora el de por s mal pronstico de estos casos.
Esto debe hacerse con la mayor celeridad pues el
tiempo es muy importante en los resultados. Se recomienda ACTP si el shock aparece en las primeras 36
horas del infarto y el paciente lleva menos de 18 horas
en esa situacin clnica. En cuanto a la edad, por encima de los 75 aos debe hacerse una muy cuidada seleccin basada en el estado biolgico general del paciente, las posibilidades logsticas y el acuerdo de paciente-familia.
Se ha demostrado que la repermeabilizacin de la
coronaria derecha mejora notablemente el pronstico
de los pacientes con shock por grave fallo derecho.
En los casos con complicaciones mecnicas, como
rotura de septo interventricular o rotura de msculo
papilar mitral, la ciruga inmediata constituye el tratamiento de eleccin.
Pacientes con lesiones multivaso o de tronco
En muchos pacientes (40-50%) existe afectacin
coronaria multivaso con lesiones significativas (> 50%)
en 2 3 vasos. Existen dos estrategias, actuar nicamente sobre la lesin culpable, o bien, actuar sobre
todas ellas. En general se ha evidenciado que la actuacin nica sobre la lesin culpable proporciona resultados ms seguros sin que el abordaje multivaso resulte ms eficaz a corto-medio plazo e incluso puede
resultar adverso. A esto constituyen una excepcin los
pacientes con shock cardiognico en los que la revascularizacin de todas las lesiones severas presentes
puede mejorar su pronstico.
Los casos con lesin ocasionante del infarto en el
tronco constituyen una situacin especial. Suelen ser
casos que cursan con grave inestabilidad hemodinmica, frecuente shock y, por tanto, es preciso efectuar
ACTP inmediata.
Casos con indicacin quirrgica
Como hemos visto, algunos casos pueden mostrar
lesiones en mltiples vasos incluso en el tronco no responsables del infarto actual pero de suficiente severidad como para indicar su tratamiento a corto plazo.
329
330
331
Puntos
1
1
1
1
Presentacin
Angina reciente (< 24 horas)
Elevacin de marcadores cardiacos
Desviacin del ST 0,5 mm
Puntos totales (0-7)
1
1
1
7
332
Muerte o
IAM
Muerte / IAM /
revascularizacin
urgente
0/1
2
3
4
5
6/7
3
3
5
7
12
19
5
8
13
20
26
41
incluye ms variables (edad, frecuencia cardiaca, presin arterial sistlica, creatinina plasmtica, clase Killip,
desviacin del ST, elevacin enzimas y parada cardiaca)
y estima mortalidad e infarto en hospital y a 6 meses.
La valoracin del riesgo debe ser aplicada en diferentes fases del proceso, e incluye tanto la evaluacin
del riesgo isqumico como del riesgo hemorrgico. Los
factores predictores de riesgo hemorrgico descritos
son: edad avanzada, insuficiencia renal, sexo femenino,
antecedente de hemorragia, uso de inhibidores IIb/IIIa
y la realizacin de angioplastia. El tratamiento de primera lnea debe consistir en: nitratos, betabloqueantes, aspirina, clopidogrel y anticoagulantes. El cateterismo cardiaco se debe realizar para prevenir complicaciones precoces y mejorar el resultado clnico a largo
plazo en pacientes con riesgo intermedio o alto.
As, se asignarn a los pacientes con SCASEST, en
funcin del riesgo calculado, en una de las siguientes
categoras: estrategia conservadora, estrategia invasiva
precoz o estrategia invasiva urgente.
Actitud teraputica selectiva
Basndonos en las guas de la Sociedad Europea
de Cardiologa del 2007 (Ver figura 2).
Estrategia conservadora
A los pacientes sin dolor torcico recurrente, sin
datos de insuficiencia cardiaca, sin cambios en segmento ST ni elevacin de troponina, se les puede considerar de bajo riesgo y tratar como enfermedad arterial coronaria estable, con la realizacin de un test de
isquemia previo al alta.
Estrategia invasiva urgente
Aplicable a pacientes que cumplen las siguientes
caractersticas:
333
1. Primer contacto
Otros diagnsticos
Validacin
Evaluacin inicial
- Tipo de dolor torcico
- Exploracin fsica
orientada por los
sntomas
- Probabilidad de
enfermedad coronaria
- ECG (elevacin ST u
otras anomalas
IAMCEST
SCA
posible
3. Estrategia invasiva
- Respuestas al tratamiento
antianginoso
- Bioqumica habitual con
troponinas (al llegar y
a las 6-12 h) y otros
marcadores especiales
(como dmero-D,
BNP/NT-proBNP)
- Repetir o monitorizacin
continua del segmento
ST
- Evaluacin de la
clasificacin del riesgo
- Evaluacin del riesgo
hemorrgico
- Exclusin diagnstico
diferencial:
ecocardiograma, TC,
RM, imagen nuclear
- Elevacin troponinas
- Cambios dinmicos ST u onda
T (sintomticos o no)
- Diabetes mellitus
- Disfuncin renal (TFG < 60
ml/min/1,73 m2)
Precoz - Funcin ventricular izquierda
(antes de deprimida
72 h) - Angina postinfarto precoz
- IM previo
- ICP 6 meses previos
- Ciruga de revascularizacin
previa
- Riesgo intermedio a alto segn
la clasificacin GRACE
No o
electiva
FIGURA 2. Algoritmo de toma de decisiones para el manejo del sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST.
No son de uso habitual los dispositivos de trombectoma y proteccin distal excepcin hecha de
los casos con ms trombo o de lesiones complejas
en injertos de safena. El fenmeno de no reflujo
es menos frecuente.
El uso de los stents farmacoactivos es ms frecuente,
especialmente si las lesiones tienen riesgo re-estentico alto o el vaso es muy relevante (diabticos,
lesiones largas, lesiones en vasos pequeos, re-estenosis, oclusiones crnicas, bifurcaciones, ostiales,
descendente anterior proximal, tronco comn).
Aunque puede existir un cierto mayor riesgo de
trombosis tarda (0,3-0,6% ao), sta se puede compensar con una notable menor tasa de reestenosis y de los eventos ligados a esta.
334
CONCLUSIONES FINALES
La angioplastia primaria constituye la tcnica ideal
de reperfusin en el infarto con elevacin del ST. No
obstante, exige una logstica adecuada que se beneficia notablemente de la cooperacin entre los distintos
niveles de asistencia, garantizando unos tiempos de actuacin correctos por parte de un equipo con la experiencia ptima. Dado que estas condiciones no son
universales, la fibrinlisis contina teniendo un espacio.
Por otra parte, en el SCASEST la estratificacin clnica es esencial para ofrecer el tratamiento intervencionista a los pacientes que ms beneficio pueden obtener de l.
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336
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50.
24
INTRODUCCIN
Gracias a la movilidad de los aparatos de ultrasonidos actuales, la ecocardiografa desempea un papel
valioso en el manejo, no slo de pacientes ambulatorios y hospitalizados, sino tambin de aquellos ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), quirfano, salas de hemodinmica y electrofisiologa. La
exploracin se puede realizar a la cabecera del paciente
sin necesidad de trasportarlo con los consiguientes riesgos. Desde sus comienzos en los aos 50 hasta la fecha
se han producido grandes avances tcnicos y su aplicabilidad es tal que se la considera como una extensin
del examen fsico.
La ecocardiografa es una tcnica diagnstica en
cardiologa basada en el empleo de ultrasonidos para
el estudio de la morfologa y funcin del corazn, as
como de los grandes vasos. El sonido es una vibracin
mecnica que cuando se propaga a travs del aire a la
frecuencia apropiada, puede producir la sensacin de
audicin. El ultrasonido incluye la porcin del espectro sonoro, que tiene una frecuencia mayor de 20.000
ciclos por segundo o 20 KHz (un ciclo por segundo =
un Herzio). Los ultrasonidos tienen utilidad diagnstica gracias a que pueden ser emitidos como un haz y
ser focalizados. Adems, al atravesar un medio obedecen las leyes de la reflexin y la refraccin. El ecgrafo
es capaz de transmitir, recibir, amplificar, filtrar, procesar y mostrar la informacin del ultrasonido para finalmente generar una imagen. Todo este proceso es
complejo y excede la intencin del presente captulo
asumindose un conocimiento bsico de la tcnica.
Se pretende recalcar una serie de caractersticas
ecocardiogrficas relevantes en situaciones de emergencia, especialmente enfermedades agudas y graves
cardiolgicas, y mostrar al mdico encargado de pacientes ingresados en UCI una gua de actuacin que
le permita diagnosticar una entidad cardiovascular o
descartarla. A lo largo del texto, segn se vayan exponiendo los distintos escenarios clnicos, se desprender
su implicacin en el enfoque teraputico.
Para ilustrar el texto se han incluido una serie de
imgenes, a pesar de que la calidad de alguna de stas,
no es la ptima. Esto es debido a que en la prctica clnica diaria las condiciones en las que se han de obtener son, en ocasiones, muy desfavorables (pacientes en
decbito supino sin posibilidad de movilizacin, respiracin artificial, drenajes, vendajes). En este sentido los equipos actuales integran sistemas de procesado de la imagen como el segundo armnico. Tambin se pueden emplear agentes de contraste endovenoso para poner de manifiesto la anatoma cardiaca y
mejor delimitacin del endocardio mediante la opacificacin del ventrculo (ver figura 12).
Los agentes disponibles en el mercado estn compuestos de burbujas de pequeo tamao capaces de
atravesar el lecho pulmonar una vez inyectados a travs de una va perifrica. El haz de ultrasonidos es responsable de la destruccin acelerada de las microburbujas y esto lo hace en mayor o menor medida dependiendo del poder del haz. La fuerza del haz viene determinada por el ndice mecnico, cuyo rango habitual
es de 0,4 a 1,4. Con ndices altos se logra ver mejor
estructuras en movimiento (flujo sanguneo, motilidad
parietal) que con ndices bajos.
En determinadas situaciones se prefiere utilizar
la ecocardiografa transesofgica (ETE) en una primera
instancia o bien cuando las imgenes obtenidas mediante el estudio transtorcico no sean de calidad suficiente. Se precisa de una sonda especial que se inserta
en el esfago a travs de la boca. Se recomienda el uso
de sedacin para mejor tolerancia de la prueba. En
nuestro laboratorio solemos usar dolantina y midazolam, aunque se individualiza segn los riesgos y beneficios potenciales de su administracin en pacientes
337
338
Relativas
- Patologa esofgica
- Estridor
- Tumor o masa bucal
- Divertculo esofgico
- Sndrome de Mallory-Weiss
- Disfagia u odinofagia sin
estudiar
- Inestabilidad de la
columna cervical
- Varices esofgicas
- Ciruga esofgica o
gstrica reciente
- Carcinoma orofarngeo
- Hemorragia digestiva alta
- Artritis cervical severa
- Enfermedad
atlantoaxoidea
inestables hemodinmicamente o con broncopata severa que, por ejemplo, corren el riesgo de ser intubados durante el estudio. Aunque no suele acarrear complicaciones, en la Tabla I se exponen las contraindicaciones para su realizacin.
A lo largo de la exposicin se van a enumerar distintos contextos clnicos que pueden acontecer en UCIs.
FUNCIN SISTLICA
La valoracin de la funcin ventricular izquierda
es el motivo ms frecuente para la realizacin de un
ecocardiograma en la UCI, suponiendo entre el 65 y
75% de las indicaciones. Este punto cobra una particular importancia en los pacientes hemodinmicamente
inestables, en los cuales la valoracin de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo (VI) con ecocardiografa tiene implicaciones diagnstico-teraputicas hasta
en un tercio de los pacientes.
La valoracin correcta de la funcin sistlica consta
de la estimacin de los volmenes y dimensiones ventriculares, la fraccin de acortamiento, la fraccin de
339
TABLA II. Frmulas utilizadas habitualmente en la valoracin de la funcin ventricular izquierda global
FA = DTDVI - DTSVI / DTDVI
FE = (DTDVI)2 (DTSVI)2 / (DTDVI)2
FE (mtodo modificado de Simpson) = VTDVI VTSVI / VTDVI
GC = 0,785 x TSVI2 x ITVTSVI x FC
FA: fraccin de acortamiento; FE: fraccin de eyeccin; GC: gasto cardiaco; DTDVI: dimetro telediastlico del ventrculo izquierdo;
DTSVI: dimetro telesistlico del ventrculo izquierdo; VTDVI: volumen telediastlico del ventrculo izquierdo; VTSVI: volumen
telesistlico del ventrculo izquierdo.
340
341
TDE
TRIV
E/A
Flujo vena pulmonar
160-240 ms
70-90 ms
1-1,5
SD
>240 ms
>100 ms
<1
S> D
Maniobra de Valsalva
E/A cambia
< 40%
<8
> 45 cm/s
E/A cambia
< 40%
<8
> 45 cm/s
E/E
Velocidad de propagacin
Grado IV
Restrictivo
irreversible
160-240 ms
< 160 ms
< 160 ms
70-90 ms
< 70 ms
< 70 ms
1-1,5
>1,5
>1,5
S<D
S << D
S << D
Am < PVa
Am< PVa
Am < PVa
PVa > 35 cm/s PVa > 35 cm/s PVa > 35 cm/s
E/A cambia
E/A cambia E/A cambia
> 40%
> 40%
< 40%
> 15
> 15
> 15
< 45 cm/s
< 45 cm/s
< 45 cm/s
TDE: tiempo desaceleracin de la onda E; TRIV: tiempo de relajacin isovolumtrica; E/A: relacin velocidad onda E mitral/velocidad
onda A mitral; E/E: relacin velocidad onda E mitral /onda E del Doppler tisular; S: velocidad onda sistlica del flujo en venas
pulmonares; D: velocidad de la onda diastlica del flujo en venas pulmonares. Am: onda A mitral; PVa: onda A reversa en venas
pulmonares.
flujo mitral y aumenta la duracin de la onda A reversa en venas pulmonares, de tal manera que
cuando la diferencia supera 20-30 ms es muy sugestivo de aumento de las presiones de llenado.
Por ltimo, el modo M color a nivel de la vlvula
mitral nos permite medir la velocidad de propagacin (Vp) de la sangre a travs de la vlvula mitral en direccin al pex del ventrculo. La velocidad de propagacin la podemos medir mediante
la pendiente de la curva, aunque tambin se ha
mostrado dependiente de las condiciones de precarga y poco vlida en pacientes con funcin sistlica normal. La relacin E/Vp 1,5 predice PCPs
superiores a 15 mmHg con alta sensibilidad y especificidad. Asi mismo se ha demostrado como un
predictor de insuficiencia cardiaca congestiva intrahospitalaria y de muerte en pacientes postinfartados.
El anlisis de los parmetros ecocardiogrficos descritos nos permite clasificar la funcin diastlica en
(Tabla III):
La alteracin de la relajacin se caracteriza por
una disminucin de la compliance ventricular izquierda que provoca la disminucin de la velocidad mxima de la onda E, una relacin E/A < 1,
un alargamiento del TRIV y un aumento del tiempo
de desaceleracin de la onda E. En esta fase temprana de disfuncin diastlica las presiones de lle-
342
FIGURA 3. Valoracin de la funcin diastlica en un paciente con patrn pseudonormal. A) registro doppler pulsado a nivel
de la vlvula mitral compatible con la normalidad. B) flujo pulmonar donde se demuestra una disminucin del flujo sistlico y un aumento de la velocidad de la onda A reversa pulmonar (40 cm/s) lo que indica un aumento de las presiones de
llenado. C) registro con TDI a nivel del anillo lateral mitral donde se aprecia una disminucin generalizada de las velocidades que nos permite calcular una relacin E/E = 20, lo que permite estimar un PCP > 15 mmHg. D) modo M color a nivel
de la mitral donde existe una disminucin de la velocidad de propagacin (lnea de puntos) a 29 cm/s y una relacin
E/Vp de 2,8 lo que se correlaciona con una PCP > 15 mmHg. TDE: tiempo de desaceleracin vlvula mitral. TRIV: tiempo de relajacin isovolumtrica. E: onda E mitral; A: onda A mitral; E: onda E a nivel del TDI; TDI: Doppler tisular; S: flujo sistlico pulmonar; D:
flujo diastlico pulmonar; Ap: onda A reversa pulmonar; Vp: velocidad de propagacin.
343
FIGURA 5. Estimacin de las presiones arteriales pulmonares. A) registro con Doppler continuo de la insuficiencia
tricuspidea, que nos permite calcular la presin arterial pulmonar sistlica. B) registro con Doppler pulsado de la insuficiencia pulmonar, lo que permite calcular la presin arterial pulmonar diastlica y la presin pulmonar arterial
media a partir del gradiente telediastlico y del gradiente
pico, respectivamente. PAPS: presin arterial pulmonar sistlica;
PAPM: presin arterial pulmonar media; PAPD: presin arterial
pulmonar diastlica; PVC: presin venosa central.
344
FIGURA 6. Registro con Doppler pulsado del flujo en la vlvula pulmonar. A) flujo pulmonar tipo I con Tac normal que
nos permite deducir unas resistencias vasculares pulmonares normales. B) flujo pulmonar tipo II con acortamiento de
Tac que indica aumento ligero de las resistencias vasculares
pulmonares. C) flujo pulmonar tipo III con muescas (flecha)
en su pendiente de deceleracin en un paciente con hipertensin arterial pulmonar severa. Tac: tiempo aceleracin pulmonar.
345
No todos los TEP cursan con dilatacin y disfuncin ventricular derecha, por lo que su ausencia no
lo descarta. Para confirmar el diagnstico sera necesario realizar una angiografa pulmonar (que sigue
siendo el gold standard) o TAC multicorte. En ocasiones se puede visualizar la fuente embolgena en cavidades derechas o en arteria pulmonar, para lo cual suele
hacer falta realizar ETE. El TEP puede tambin ser debido a embolismo areo o graso.
En las sobrecargas de presin crnicas del VD observaremos dilatacin de la cavidad junto a hipertrofia
de la pared libre. Tanto si se trata de una sobrecarga
de presin aguda como de una crnica, vamos a encontrar un VD hipocintico y un septo interventricular desplazado en sstole hacia el VI, generando la tpica morfologa en D del VI.
La sobrecarga de volumen ventricular derecho habitualmente se debe a regurgitaciones valvulares tricuspdeas o pulmonares adquiridas (cardiopata reumtica, endocarditis, sndrome carcinoide o valvulopatas), cardiopatas congnitas (anomala de Ebstein,
cortocircuito izquierda-derecha por comunicacin interauricular o drenaje venoso anmalo) o bien secundarias a la dilatacin del anillo tricuspdeo como
puede observarse en miocardiopatas izquierdas, fibrilacin auricular o el IAM del VD. Ecocardiogrficamente nos encontramos un VD dilatado con una
funcin generalmente conservada y un espesor normal de la pared. En estos casos el desplazamiento del
septo interventricular hacia el VI se produce en distole. La insuficiencia tricuspdea suele ser significativa
con un jet de baja velocidad con pico precoz y rpida
deceleracin.
Un VD dilatado, con mala funcin a costa de alteraciones segmentarias a nivel de la pared libre, particularmente junto con alteraciones segmentarias en los
segmentos inferiores del VI suele ser secundario a cardiopata isqumica. Esto lo diferencia del VD dilatado,
adelgazado y globalmente hipocontrctil, en ausencia de alteraciones en el VI que se suele ver en la miocardiopata derecha, la ms frecuente de las cuales es
la displasia arritmognica del VD (Fig. 8). En sta miocardiopata los miocitos son sustituidos por tejido fibrograso desde el epicardio al endocardio. Los segmentos ms afectados son el tracto de entrada, el pex
y el infundbulo pulmonar. La variedad de imgenes
va desde zonas aqu o disquinticas, microaneurismas
o dilatacin, con adelgazamiento y fibrosis.
SNDROME CORONARIO AGUDO
La ecocardiografa juega un papel fundamental en
el diagnstico, localizacin y valoracin de la extensin
del infarto (IAM), en las complicaciones mecnicas del
IAM y en la estratificacin de riesgo postinfarto.
346
FIGURA 8. Displasia arritmognica del ventrculo derecho. La de la izquierda muestra una vista paraesternal eje largo en
donde se observa un ventrculo derecho dilatado, de pared adelgazada y con pequeos aneurismas en la pared (flechas). A
su derecha, en la misma proyeccin pero mostrando en tracto de entrada del ventrculo derecho se observa un trombo adherido (*) a nivel apical. VI, ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho; AI: aurcula izquierda; AD: aurcula derecha; Ao: aorta.
FIGURA 9. Proyeccin apical 4 cmaras donde se aprecia aquinesia de los segmentos medio-basales de la cara lateral (flecha) en un paciente con lesin a nivel de la circunfleja. VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho; AI: aurcula izquierda; AD:
aurcula derecha.
347
348
FIGURA 11. Proyeccin apical 4 cmaras donde se aprecia aquinesia y adelgazamiento del pex ventricular izquierdo compatible con aneurisma postinfarto. Imagen de trombo intracavitario a nivel del aneurisma (flecha). VI: ventrculo izquierdo;
VD: ventrculo derecho; AI: aurcula izquierda; AD: aurcula derecha.
349
FIGURA 12. Proyeccin paraesternal 2 cmaras con y sin contraste donde se aprecia un pseudoaneurisma apical (flecha) en
un paciente postinfarto. VI: ventrculo izquierdo; AI: aurcula izquierda.
Es preciso realizar una ecocardiografa en los pacientes hemodinmicamente inestables para diferenciar entre:
Patologa cardiovascular que disminuya el gasto cardiaco o provoque inestabilidad hemodinmica
como una regurgitacin valvular aguda.
Patologa extracardiaca que determine hipovolemia o disminucin de las resistencias sistmicas.
Patologa cardiaca concomitante que interfiera en
el diagnstico o tratamiento de la patologa primaria.
Indicaciones de realizar un ecocardiograma en el
paciente hipotenso:
Paciente hemodinmicamente inestable que no responde a la reposicin de volumen y al empleo de
intrpicos.
Sospecha de diseccin artica.
Trauma torcico cerrado o penetrante.
Sospecha de taponamiento cardiaco o TEP.
Miocardiopata o valvulopata preexistente.
Paciente politraumatizado sin trauma torcico pero
traumas por deceleracin en el cual la lesin artica es probable.
Ensanchamiento mediastnico.
Inestabilidad tras un procedimiento percutneo,
como la implantacin de un electrodo de marcapasos, acceso venoso central, angioplastia o pericardiocentesis.
El diagnstico diferencial vara en funcin de si
el paciente es un politraumatizado, un paciente de
350
FIGURA 13. Derrame pericrdico. Se observa derrame pericrdico que rodea ambos ventrculos, ms en pared anterior del ventrculo derecho que presenta colapso diastlico
(flecha). VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho; AI: aurcula izquierda; Ao: aorta; DP: derrame pericrdico.
351
352
353
De Bakey I
De Bakey II
De Bakey III
Stanford A
Stanford B
Aorta
ascendente
Arco
artico
Aorta
descendente
S
S
No
S
No
S
No
No
Posible
No
S
No
S
Posible
S
territorio pulmonar. La cantidad de burbujas que aparecen en aurcula izquierda nos permite semicuantificar el cortocircuito. Ms de 20 burbujas en la aurcula izquierda representan un cortocircuito grande,
mientras que menos de 20 representan un cortocircuito pequeo.
Otros cortocircuitos menos frecuentes en los pacientes crticos son la comunicacin interauriculares,
comunicacin interventricular o el ductus arterioso
persistente.
ECOCARDIOGRAFA EN LA DISECCIN DE AORTA
En todo paciente con dolor torcico, shock y dficit neurolgico de etiologa incierta hay que descartar
mediante ETE diseccin artica. Debemos sospecharla
cuando haya: dolor torcico que vara su localizacin;
pulsos asimtricos en extremidades, dficit neurolgico e isquemia de una extremidad o de un rgano; ensanchamiento mediastnico en la radiografa de trax;
derrame pericrdico, insuficiencia artica ms que ligera y dilatacin de aorta en la ecografa.
Esto suele ocurrir en individuos con dilatacin artica preexistente, hipertensin arterial de larga evolucin y sndrome de Marfan. La diseccin de aorta ocurre cuando se produce una hemorragia intramural que
da lugar a una separacin de la capa interna (la ntima)
de la media, creando la membrana tpica de la diseccin o Flap. Las dos clasificaciones ms ampliamente
utilizadas se muestran en la Tabla IV; sin embargo, dependiendo del grado en que progrese, se ha introducido recientemente una nueva clasificacin:
Clase I: diseccin clsica de todos los tipos de Stanford y de De Bakey.
Clase II: hematoma o hemorragia intramural, generalmente en aorta descendente y arco artico.
Hay engrosamiento de la pared en forma de media
354
FIGURA 15. Diseccin artica. La figura corresponde a un paciente de 29 aos que ingresa en la unidad de cuidados intensivos con cuadro neurolgico e hipotensin arterial. Se realiza ETE, evidencindose dilatacin de aorta ascendente y flap
de diseccin extenso (flechas) que prolapsa en ventrculo izquierdo en distole foto de la izquierda generando insuficiencia artica severa. En la de la derecha el flap se dirige hacia la aorta. VI: ventrculo izquierdo; AI: aurcula izquierda; Ao: aorta.
FIGURA 16. Endocarditis parietal. En la imagen de la izquierda se observa una masa adherida a la pared lateral de la aurcula derecha (flechas). En la proyeccin bicava del ETE del mismo paciente se confirma la existencia de una masa lobulada,
pediculada con amplia base de implantacin sobre pared auricular. Se trata de un paciente portador de catter Thessio (*)
que se observa su llegada a travs de cava superior con fiebre y hemocultivos positivos para estafilococo aureus. VI: ventrculo
izquierdo; VD: ventrculo derecho; AI: aurcula izquierda; AD: aurcula derecha; VCS: vena cava superior.
355
FIGURA 17. Endocarditis infecciosa sobre vlvula nativa artica. Ntense mltiples vegetaciones de gran tamao (flechas) entrando en ventrculo izquierdo en distole. VI: ventrculo izquierdo; AI: arcula izquierda; Ao: aorta.
Estructurales
Hemodinmicas
- Ruptura o perforacin
de una valva
- Absceso
- Aneurisma mictico
- Fstula
- Dehiscencia de vlvula
protsica
- Embolismo
- Derrame pericrdico
- Insuficiencia valvular
aguda
- Obstruccin valvular
- Insuficiencia cardaca
- Cortocircuito
intracardaco
- Insuficiencia periprotsica
- Taponamiento cardaco
ximo en las cmaras de baja presin. Las masas de grmenes se van organizando atrayendo plaquetas, fibrina
y otras sustancias para formar finalmente una vegetacin. El sustrato microbiolgico puede ser secundario
a cualquier manipulacin de mucosas, como la bucal
o la genitourinaria.
La ETE tiene una especificidad y una sensibilidad
muy superiores al estudio transtorcio y por tanto es la
modalidad de eleccin en especial si se trata de prtesis valvulares. Si la sospecha clnica persiste a pesar
de un estudio inicialmente negativo (sea ETE o transtorcico) su repeticin es recomendable durante el seguimiento.
No siempre hay antecedente de cardiopata predisponente, ni se aisla el grmen causal.
El diagnstico de endocarditis precisa la integracin de una serie de criterios clnicos, microbiolgicos y ecocardiogrficos (criterios de Duke). Una vegetacin es generalmente una masa de forma irregular, de densidad similar a la del miocardio, sesl o pediculada y adherida a valvas. Se caracteriza por tener
movimiento independiente y oscilante (Fig. 17). Sin
embargo, no hay ninguna caracterstica que nos permita definir una masa como una vegetacin de forma
concluyente. El punto de anclaje en las vlvulas auriculoventriculares suele encontrarse en el lado auricular y el de las sigmoideas en la superficie ventricular.
La evolucin depende mucho de la probabilidad
de desarrollar una complicacin, lo cual ocurre hasta
en el 40% de los pacientes tratados (Tabla V). La destruccin del tejido de la valva puede conducir a una
perforacin que desemboque en una insuficiencia
aguda grave. A nivel mitral la instauracin de una regurgitacin aguda suele ser mal tolerada y, a diferencia de su forma crnica, los ventrculos no estn
356
ECOCARDIOGRAFA EN LA VALORACIN DE
PRTESIS VALVULARES
La disfuncin de vlvulas protsicas puede ocasionar situaciones de emergencia. Ante la sospecha de disfuncin valvular protsica es obligatoria la realizacin
de un ecocardiograma. Generalmente son necesarios
tanto el transtorcico como el ETE. Puesto que con
el tiempo las prtesis pueden deteriorarse y malfuncionar, es necesario llevar un seguimiento clnico y ecocardiogrfico de estos pacientes. Hay tablas publicadas
que informan sobre los parmetros ecocardiogrficos
normales para cada modelo segn su calibre. Sin embargo, lo idneo sera tener un estudio en condiciones
basales en el que la prtesis es normofuncionante para
poderlo comparar.
La causa ms frecuente de obstruccin de las vlvulas protsicas es la interferencia por trombos. Dependiendo del tiempo que tarde en establecerse y del
grado de obstruccin, la presentacin clnica puede
ser gradual o fulminante. Al interferir con la apertura
de los discos genera estenosis con o sin insuficiencia
y de forma permanente o intermitente. La incidencia
de trombosis, independientemente del modelo, es ms
alta en posicin tricspide que en el lado izquierdo, y
en posicin mitral es dos veces ms alta que en artica.
Las prtesis biolgicas constan de tres velos montados
sobre un soporte. Las mecnicas tienen uno o dos discos (ya estn casi en desuso las de bola y jaula, como la
Starr-Edwards). En las monodisco el ngulo de apertura est entre 55 y 70 grados y en las de dos discos es
de aproximadamente 80 grados. La fluoroscopia puede
servir para visualizar la correcta apertura de los discos en caso de que ni la ecocardiografa transtorcica,
ni la ETE lo puedan hacer. Una correcta evaluacin de
las prtesis incluye la medida de los gradientes y del
movimiento de los discos. Para medir los gradientes
nos basamos en la frmula de Bernouilli modificada.
Cuando los gradientes estn por encima del doble de
los basales se ha de sospechar obstruccin valvular. Sin
embargo, hasta un 20% de los pacientes con trombosis de prtesis mitral tienen gradientes normales en reposo. Esto ocurre fundamentalmente en prtesis con
dos discos. Sin embargo, tambin se puede dar la situacin opuesta: debido al fenmeno de recuperacin
de la presin, en el que el Doppler sobreestima el gradiente en comparacin con el medido de forma invasiva. Observamos este fenmeno cuando se recupera
en forma de presin en la corriente distal la energa
cintica liberada por la sangre al cruzar la vlvula (ms
357
FIGURA 19. Trombosis de prtesis bidisco mitral. En la figura de la izquierda se observa cmo uno de los discos (flecha de
lnea continua) abre con normalidad, sin embargo, el otro (flecha de lnea discontinua) est en posicin de cerrado debido
a la interferencia de una masa (flecha de lnea punteada) que le impide abrirse. Se trataba de un paciente operado en los
meses previos y con deficiente nivel de anticoagulacin. Se llev a cabo fibrinlisis, pudiendo comprobar, en la imagen de la
derecha, la normal excursin de ambos discos posteriormente. VI: ventrculo izquierdo; AI: arcula izquierda.
FIGURA 20. Dehiscencia de prtesis artica. En la imagen de la izquierda se observa cmo la prtesis mecnica (flecha de lnea continua) est descolgada de su ubicacin normal (flecha de lnea discontinua). A travs de esta zona
dehiscente se observa en la imagen con Doppler color de la derecha, jet amplio de insuficiencia artica periprotsica. VI: ventrculo izquierdo; AI: aurcula izquierda.
358
parmetros de mal pronstico son el mal estado clnico general y extensin del trombo por fuera de la
vlvula.
Las prtesis biolgicas suelen sufrir un deterioro
lentamente progresivo de fibrocalcificacin que conduce a una obstruccin de la prtesis con insuficiencia asociada, generalmente. En ocasiones se fractura
una de las valvas lo que origina regurgitacin severa y
un deterioro clnico y hemodinmico brusco.
Otra complicacin es la endocarditis infecciosa en
la que, en lugar de trombos, seran las vegetaciones las
que interfieren con el normal movimiento de las valvas o discos de las prtesis. Por otro lado, las complicaciones, como la formacin de abscesos del anillo produciran dehiscencia con la consiguiente regurgitacin
(Fig. 20). Ver seccin de endocarditis infecciosa.
ECOCARDIOGRAFA EN LA PARADA CARDACA
Por lo general son situaciones estresantes, en lugares confinados, que renen a varios gremios (mdicos incluso de distintas especialidades, enfermeras, auxiliares, celadores), donde el factor tiempo juega un
papel primordial. La enfermedad cardiaca, en concreto
la cardiopata isqumica, es responsable de la mayor
parte de las que acontecen fuera del medio hospitalario. Dicha entidad y sus complicaciones se tratan en la
seccin correspondiente.
En las ltimas guas europeas de resucitacin se
hace especial hincapi en el inicio precoz del soporte
vital bsico (en especial de las compresiones torcicas),
intentando minimizar las interrupciones del masaje externo. Sin embargo, tambin se recomienda la identificacin y tratamiento de causas potenciales o factores
agravantes para las cuales existe un tratamiento especfico. Para facilitar su memorizacin se las denomina
las 4Hs y 4Ts (Tabla VI). La ecocardiografa podra
jugar un papel esencial en dilucidar las Ts. Sin embargo
para su realizacin se precisa de tiempo y espacio fsico, tanto para el aparato como para el ecocardiografista. Las situaciones que a continuacin se describen
pueden provocar colapso hemodinmico antes de producirse la parada cardiaca. Es precisamente en este momento en el que el ecocardiograma podra aportar un
beneficio mximo.
Dado que es imperativo reducir al mximo los intervalos sin flujo sanguneo por falta de compresiones,
se recomienda su realizacin coordinada con los reanimadores aprovechando los momentos en los que se
analiza el ritmo y el pulso.
4 Ts
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/hiperkaliemia
(metablicas)
Hipotermia
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardaco
Txicos
Trombosis coronaria
(IAM)/pulmonar
Se recomienda empezar el estudio por va subxifoidea y limitarlo a descartar causas potencialmente reversibles como el taponamiento cardiaco, shock cardiognico, TEP o hipovolemia con el fin de evitar interferir con la reanimacin.
Taponamiento cardiaco: como causa de muerte extrahospitalaria, es raro salvo algunos casos aislados de
pericarditis vrica con derrame pericrdico, traumatismo torcico penetrante o malignidad. El antecedente
de ciruga cardaca, la insercin de un electrocatter
de marcapasos o el intervencionismo coronario percutneo suelen estar presentes y es relativamente frecuente como causa de muerte hospitalaria. El espectro
clnico del taponamiento es amplio como ya se ha mencionado anteriormente (ver seccin de Hipotensin)
desde formas oligosintomticas hasta formas fulminantes como la parada cardiaca.
La ecografa nos ayudar a: 1) localizar la coleccin
de lquido, ya que no es infrecuente que est loculado
por los antecedentes quirrgicos; 2) determinar el lugar
de puncin (ha de escogerse aquel en el que el acceso
a la cavidad pericrdica sea directo, sin interposicin
de los pulmones ni de otras estructuras), la angulacin
de la aguja y la distancia en centmetros a la que se encuentra; 3) guiar la puncin en tiempo real; 4) como
es habitual, cuando hay dudas o temor de haber puncionado alguna cmara cardiaca (generalmente, el VD),
se puede inyectar unos pocos mililitros de salino que
acta como contraste. Se vern burbujas pequeas en
uno u otro de stos espacios, pudindose tomar entonces la decisin correcta. El drenaje suele hacerse
va subxifoidea, aunque tambin se puede hacer por
va apical o paraesternal. La tcnica de la pericardiocentesis asistida con ecocardiografa se describe en otro
captulo.
Diseccin artica: el compromiso vital acontece
cuando se extiende proximalmente hacia el saco pericrdico, causando hemopericardio masivo y colapso
hemodinmico o hacia los ostia coronarios con isquemia miocrdica (ver ms detalles en la seccin de Ecocardiografa en la diseccin de aorta).
En pacientes a los que se les est reanimando y en
especial aquellos sometidos previamente a ciruga cardaca, hay que valorar la aorta en busca de Flap. En la
mayora de los casos ser preciso realizar ETE.
Tromboembolismo pulmonar: hay que sospecharlo en pacientes que sufren colapso hemodinmico con disociacin electromecnica en el mbito
hospitalario con antecedentes de inmovilizacin. La
sobrecarga de presin brusca produce dilatacin y
disfuncin sistlica del VD. Ver ms detalles en la seccin de VD.
Hipovolemia: se puede ver en pacientes que sufren
hemorragias de cualquier tipo, creacin de tercer espacio posquirrgico (salida de lquido intravascular al
intersticio), shock sptico, empleo agresivo de diurticos La ecocardiografa muestra unos ventrculos pequeos, hiperdinmicos (prctica obliteracin de la cavidad en sstole), generndose en ocasiones gradientes intraventriculares. La VCI apenas es apreciable. No
suele haber patologa valvular relevante, ni derrame
pericrdico.
La reposicin de volumen debe ser gradual y no
demasiado agresiva ya que en ocasiones se trata de ventrculos poco distensibles (con alteracin de la relajacin diastlica) lo que podra conducir a aumentar la
presin capilar pulmonar con el consiguiente edema
pulmonar.
Otras causas: tumores: bien sean primarios o metstasis, si su tamao o localizacin interfiere con la
apertura o cierre de las vlvulas (tanto aurculoventriculares como sigmoideas) pueden obstruir el flujo sanguneo y desencadenar un cuadro de muerte sbita.
Tambin pueden generar un sndrome coronario
agudo y muerte sbita si se localizan prximos a los
ostia coronarios e impiden el flujo a su travs.
Cualquier miocardiopata, en especial la hipertrfica o la dilatada, tienen riesgo aumentado de muerte
sbita. Cabe mencionar la displasia arritmognica del
VD que afecta a individuos jvenes con antecedente de
muerte sbita familiar. Aunque el gold standard para su
diagnstico es la resonancia magntica, se suele observar dilatacin y disfuncin del VD, adelgazamiento
y aneurismas de la pared ventricular, as como una
banda moderadora hiperrefringente. Ninguno de estos
hallazgos es completamente especfico de esta entidad
(Fig. 8).
359
Por tanto, la ecocardiografa puede ayudar a dilucidar causas y factores agravantes potencialmente reversibles durante la reanimacin cardiopulmonar. En
ningn caso se ha de alterar el algoritmo propuesto en
las guas de resucitacin para su realizacin con el fin
de no aumentar los perodos sin flujo sanguneo.
TRAUMA TORCICO
La incidencia de lesin cardiaca en los traumas torcicos en las series necrpsicas vara segn los estudios, pero un porcentaje razonable puede establecerse
en un 20%, mientras que a nivel de la aorta torcica la
incidencia es del 15%. En las series clnicas estas incidencias son respectivamente del 15 y 4%. La mortalidad es elevada, por lo que un diagnostico rpido puede
tener implicaciones pronsticas importantes y en este
apartado el ecocardiograma tiene un papel fundamental.
Habitualmente debidas a accidentes de trfico, los
mecanismos de lesin son variados. La compresin masiva del corazn y grandes vasos entre el esternn y los
cuerpos vertebrales da lugar a un aumento brusco de
la presin intracavitaria provocando lesiones valvulares o bien laceraciones del septo interventricular o
de la pared libre. Una fractura esternal puede provocar laceracin de la pared libre del VD o de la aorta ascendente. Los mecanismos de deceleracin o torsin
bruscos van a provocar lesiones en zonas de anclaje
como son la unin entre las venas cavas o pulmonares y sus correspondiente aurculas, anillo artico, unin
sinotubular, origen de los tronco supraarticos, istmo
artico o hiato artico.
La rotura cardiaca, perforacin coronaria o de un
gran vaso intrapericrdico habitualmente son fatales a
costa de un taponamiento cardiaco brusco. Los casos
que sobreviven hasta su llegada a la UCI habitualmente
se deben a perforaciones en cmaras de baja presin,
o bien a la contencin de la rotura por parte del pericardio o de la formacin de un trombo.
La contusin miocrdica puede provocar inestabilidad hemodinmica o en casos leves pasar desapercibida, con una mejora en horas o das de las alteraciones segmentarias o de los trastornos del ritmo ms
o menos inespecficos (como la fibrilacin auricular).
Habitualmente la contusin miocrdica se asocia a un
aumento del espesor de la pared y a una hiperrefringencia miocrdica, fundamentalmente a nivel septoapical izquierdo o en la pared libre del VD (lo ms frecuente).
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25
INTRODUCCIN
De forma paradjica, en paralelo con los enormes
progresos en todos los mbitos de la cardiologa, la incidencia y prevalencia de la insuficiencia cardiaca han
seguido aumentando en los ltimos aos, convirtindola as en uno de los problemas ms importantes de
salud en los pases occidentales. Esta tendencia se relaciona en parte con el propio envejecimiento de la poblacin (se ha conseguido prolongar la vida del individuo), y tambin con una mejor supervivencia de los
pacientes previamente diagnosticados de enfermedad
cardiovascular (se ha conseguido prolongar la vida del
cardipata). En efecto, la prevalencia de la insuficiencia cardiaca aumenta con la edad: entre el 1 y el 2% en
individuos de 45 a 54 aos, y hasta el 10% en los mayores de 75 aos. Y lo cierto es que el nmero de casos
diagnosticados al ao de insuficiencia cardiaca, el nmero de pacientes en tratamiento por insuficiencia cardiaca, el nmero de ingresos hospitalarios con insuficiencia cardiaca como principal diagnstico, y el nmero de muertes anuales con insuficiencia cardiaca
como causa primaria, han crecido de forma exponencial en todos los pases occidentales durante las dos ltimas dcadas.
Una vez hecho el diagnstico de insuficiencia cardiaca, la supervivencia, si bien ha mejorado algo en las
ltimas dcadas con las nuevas alternativas teraputicas, est muy acortada: la mortalidad a los 5 aos puede
llegar a un 50%, y hasta un 75% al ao en pacientes
con insuficiencia cardiaca grave.
Con estos datos, no extraa la enorme cantidad de
recursos empleados durante las tres ltimas dcadas
en busca de nuevas alternativas teraputicas para esta
patologa que, sin duda, han dado frutos. De una parte,
las nuevas estrategias farmacolgicas (betabloqueantes, IECAs, ARA II) han probado su eficacia, con claros incrementos de supervivencia en insuficiencia car-
364
N. Royuela Martnez, V. Burgos Palacios, J. Gutirrez Morlote, J.M. San Jos Garagarza
FIGURA 1.
365
FIGURA 3.
FIGURA 2.
sualizar el ECG, la curva de presin arterial del paciente, el impacto que tiene el inflado/desinflado del
baln sobre ella, y la presin interna del propio baln
(Fig. 3). Aunque el inflado y desinflado lo realiza la
consola en distole y sstole de forma automtica (con
la seal del ECG), unos mandos a tal efecto nos permitirn hacer un ajuste ms fino del ciclo; concretamente, las ondas Q y T del electrocardiograma y la
onda dcrota en la curva arterial, nos servirn de referencia para ajustar el inflado/desinflado y optimizar
los efectos hemodinmicos de la contrapulsacin. La
consola dispone tambin de opciones para el modo
de contrapulsacin (1:1, 2:1, 3:1) y para reducir el
volumen de inflado, permitindo un destete progresivo de la contrapulsacin (Fig. 4).
cendente. Una marca radio-opaca en la punta del catter nos permite, mediante introduccin con radioscopia o con control radiolgico posterior, dejarlo justo
debajo del botn artico, despus de la salida de la arteria subclavia izquierda.
Insercin
La tcnica, que inicialmente se realizaba mediante
diseccin, ahora se lleva a cabo de forma percutnea,
mediante puncin de la arteria femoral con tcnica de
Seldinger. La progresiva reduccin en el calibre de los
catteres, adems de facilitar la tcnica, se ha acompaado de una disminucin de las complicaciones locales; en la actualidad se utilizan catteres de entre 7,5
y 9,5 F. Tras la puncin arterial e introduccin de una
gua larga con o sin introductor, se desliza el catter
con el baln bien plegado hasta aorta torcica des-
Indicaciones
La contrapulsacin intraartica no debe considerarse en s misma como un tratamiento para el shock
cardiognico o la disfuncin ventricular extrema. En
la indicacin de esta tcnica ha de subyacer siempre la
idea de que se trata de un soporte hemodinmico temporal para una situacin que va a cambiar. De este modo,
las indicaciones van dirigidas a situaciones de disfuncin ventricular severa temporal, en las que es previsible
una posterior mejora, al menos parcial, o bien como
puente para una solucin quirrgica definitiva.
FIGURA 4.
366
N. Royuela Martnez, V. Burgos Palacios, J. Gutirrez Morlote, J.M. San Jos Garagarza
367
Complicaciones
Su incidencia, como es habitual en este tipo de tcnicas, ha ido disminuyendo al aumentar la experiencia del operador y al disminuir el calibre de los catteres. La incidencia de complicaciones relevantes en
las series ms recientes se cifra entre el 4 y 12%. Tambin se ha podido constatar una mayor incidencia de
complicaciones en relacin con la mayor duracin del
soporte mecnico.
a) Complicaciones locales en el lugar de la puncin:
la hemorragia y el hematoma inguinal son complicaciones frecuentes, pero poco relevantes, y en
pocas ocasiones precisan una reparacin quirrgica de la arteria femoral lesionada.
b) Infecciones: no son infrecuentes infecciones locales, en el lugar de puncin, bacteriemias y sepsis;
hay series que relacionan este tipo de complicacin
con el entorno ms o menos asptico en el que fue
implantado el dispositivo. Esta complicacin obliga
a extremar los cuidados de asepsia en el momento
de la insercin, as como los cuidados posteriores
en el lugar de puncin.
c) Isquemia en miembro inferior: es quizs la complicacin ms frecuente. La vemos especialmente
en mujeres y en diabticos, en probable relacin
con el menor calibre de sus vasos, y en pacientes
con patologa vascular previa (ver apartado previo
de contraindicaciones). En ocasiones requieren retirada del baln y ciruga arterial reparadora; en
casos extremos se pueden provocar sndromes compartimentales que precisan de fasciotomas y, en
ms raras ocasiones, se llega incluso a la necesidad
de amputar la extremidad.
d) Tromboembolia (cerebral, intestinal, renal o en
MMII): se relacionan ms con suelta de material
trombtico de la propia pared de la aorta, aunque
tambin se sugiere la formacin de trombos en los
pliegues del propio baln. Por todo ello, se aconseja utilizar anticoagulacin con heparina y antiagregacin, as como no dejar un catter baln insertado sin funcionar durante prolongados periodos de tiempo.
e) Hemlisis y trombocitopenia: rara vez crean problemas. Se ha detectado reduccin en el nmero
de plaquetas de hasta un 50%, tras siete das de contrapulsacin. Si no hay complicacin hemorrgica
en la puncin, es muy raro que la hemlisis o la
trombocitopenia obligue a transfundir hemoderivados.
368
N. Royuela Martnez, V. Burgos Palacios, J. Gutirrez Morlote, J.M. San Jos Garagarza
f) Rotura del baln: se relaciona con una introduccin defectuosa del catter baln o bien con la lesin del mismo por una placa arterioesclertica. El
sistema de la consola detecta fuga de gas, activa
la alarma y la contrapulsacin cesa automticamente. El embolismo gaseoso por helio, en esa escasa cantidad, rara vez tiene consecuencias clnicas
significativas. La complicacin obliga a retirar el
catter baln e insertar uno nuevo.
ASISTENCIA VENTRICULAR
Concepto e historia
El otro tipo de soporte mecnico cardiocirculatorio son los llamados sistemas de asistencia ventricular. El
trmino hace referencia a una serie de dispositivos mecnicos diseados para generar y mantener un flujo
circulatorio tal que permita reemplazar total o parcialmente la funcin cardaca, y as mantener las funciones vitales durante un tiempo determinado, como
puente al trasplante cardaco o hasta la recuperacin.
Los primeros pasos en el desarrollo de las asistencias ventriculares fueron dados por Krantrowitz y DeBakey en el ao 1966, ambos con tcnicas de asistencia
ventricular izquierda. El primero de ellos logr implantar un sistema de bombeo paracorpreo, que tomaba la sangre de aurcula izquierda y la repona, a travs de una cnula, en arteria femoral. Por su parte, De
Bakey en 1971 fue quien realiz la primera asistencia
ventricular en un paciente al que result imposible desconectar de la circulacin extracorprea tras una cardiotoma. Sin embargo, no fue hasta 1984 cuando se
implant el primer corazn artificial total como mtodo
de asistencia permanente. Desde entonces hasta nuestros das han sido muchos los diseos ideados, llegando
a desarrollarse sistemas de implantacin percutnea.
El funcionamiento de los distintos sistemas es parecido y consiste en recoger la sangre que llega del sistema venoso sistmico o pulmonar mediante una cnula, envindola de regreso a la circulacin a travs de
otra cnula en arteria pulmonar o en aorta (Fig. 5).
Esto ocasiona una disminucin de la precarga y, por
tanto, de la presin intraventricular, disminuyendo el
consumo de oxgeno miocrdico y dndole al msculo
cardaco la posibilidad recuperar su funcin. Adems,
al ser capaz de mantener unas presiones sistmicas y
gasto cardiaco aceptables, permite la correcta perfusin de rganos vitales.
Como luego veremos, las indicaciones de la asistencia ventricular estn hoy bastante estandarizadas:
FIGURA 5.
pacientes con graves dificultades para la salida de circulacin extracorprea postcardiotoma, puente al TC,
pacientes en shock cardiognico como puente a la recuperacin, y como alternativa definitiva al TC en lo
que se conoce como terapia de destino.
As, la asistencia se puede plantear como:
Temporal: fracaso ventricular tras ciruga extracorprea, shock cardiognico secundario a infarto
agudo de miocardio, miocarditis, etc., hasta la previsible recuperacin de la funcin cardaca, o hasta
la aparicin de un donante (cuando se est contemplado un TC), o.
Definitiva: pacientes con contraindicaciones para
el trasplante cardaco.
Elegir el momento adecuado para la implantacin
de estos sistemas es, sin duda, crucial: si se realiza de
manera precoz el riesgo de complicaciones debidas
al propio sistema aumenta mientras que, si se dilata
la espera, puede acontecer un fallo multiorgnico irreversible a pesar de la asistencia ventricular.
En los ltimos aos dos estudios han demostrado
mejora en la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardaca avanzada sometidos a tcnicas de asistencia ventricular frente a aquellos en los que slo se
optimiz el tratamiento mdico: REMATCH con HeartMate e INTREPID con Novacor.
Tipos de dispositivos de asistencia ventricular
A lo largo del desarrollo tcnico de las asistencias
ventriculares se han diseado muchos dispositivos,
desde complejas mquinas de rodillos hasta los actuales sistemas de implantacin percutnea.
369
FIGURA 6.
370
N. Royuela Martnez, V. Burgos Palacios, J. Gutirrez Morlote, J.M. San Jos Garagarza
ventricular; 3) alternativa definitiva (terapia de destino) para los pacientes en los que el TC no est
indicado.
a) Momento de implantacin: este es un punto importante, ya que en primer lugar debemos ofrecer
al paciente la posibilidad de mejorar con el tratamiento mdico convencional, pero sin que la demora suponga un deterioro irreversible de los rganos. Una vez decidido que determinado paciente
es un buen candidato para asistencia ventricular,
el dispositivo debera estar operativo lo antes posible, en todo caso en las primeras horas tras ser indicado.
b) Eleccin del tipo de asistencia: podemos utilizar
sistemas de flujo continuo o pulstil, asistencias de
ventrculo izquierdo, derecho o ambos. Generalmente se indica la asistencia biventricular despus
de haber implantado una asistencia izquierda. Sin
embargo, en pacientes con IC grave, signos de fallo
importante del ventrculo derecho, presin arterial pulmonar baja y presin venosa central elevada,
disfuncin biventricular severa post-infarto, arritmias graves, o coagulopata severa con elevado
riesgo de sangrado perioperatorio, se aconseja implantar directamente una asistencia biventricular,
pues este grupo presenta una mayor mortalidad
derivada de fallo agudo del ventrculo derecho tras
la implantacin de una asistencia ventricular izquierda aislada. La asistencia ventricular izquierda
reduce las presiones de llenado izquierdo y la postcarga del ventrculo derecho; pero, si las resistencias pulmonares estn elevadas y son fijas, al incrementarse tambin el gasto derecho y no reducirse su postcarga, se produce un fallo derecho
agudo que precisar finalmente una asistencia biventricular.
c) Eleccin del tipo de dispositivo: desde un punto
de vista terico, dependera de mltiples factores,
como el tiempo de duracin previsto, superficie
corporal del paciente, necesidad de anticoagulacin, pero, desde un punto de vista prctico, la
disponibilidad de un sistema concreto en nuestro
Centro y la experiencia del equipo quirrgico determinarn nuestra eleccin.
Manejo de la asistencia
De forma esquemtica, los objetivos hemodinmicos en el paciente con asistencia ventricular podrn
resumirse en:
371
Complicaciones
Segn su momento de aparicin, podemos agruparlas en precoces y tardas.
Precoces
Hemorragias: es la ms frecuente y responsable de
la reintervencin hasta en el 50% de los pacientes, aunque el riesgo de hemorragias mayores ha disminuido
un 30% con el uso de aprotinina. Los factores que influyen en un mayor riesgo de sangrado son la coagulopata secundaria a disfuncin heptica preoperatoria, deficiente estado nutricional, tratamiento antibitico previo, trombopenia y disfuncin plaquetaria inducida por el by-pass, ciruga cardiaca previa, y necesidad de ampliar la incisin a la pared abdominal para
crear la bolsa que albergar el dispositivo.
Embolismo areo: complicacin que puede evitarse
asegurando un adecuado drenaje de la aorta ascendente y de las cnulas de entrada y salida. Con el uso
del ecocardiograma transesofgico intraoperatorio se
puede disminuir su incidencia.
Fallo del ventrculo derecho: entre un 20 y un 30%
de pacientes a los que se les implanta una asistencia
izquierda, desarrollan disfuncin de ventrculo derecho, lo que supone un aumento de la mortalidad de
hasta el 50%. Para prevenir esta complicacin, es importante la adecuada proteccin del ventrculo derecho antes y durante la implantacin de una asistencia
372
N. Royuela Martnez, V. Burgos Palacios, J. Gutirrez Morlote, J.M. San Jos Garagarza
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373
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N. Royuela Martnez, V. Burgos Palacios, J. Gutirrez Morlote, J.M. San Jos Garagarza
34.
35.
36.
37.
26
INTRODUCCIN
Aunque en los ltimos aos disponemos de novedosos mtodos invasivos que nos permiten el diagnstico de multitud de procesos neurolgicos, algunas tcnicas complementarias, que todava son necesarias en
el desempeo de nuestra especialidad, siguen siendo
potencialmente peligrosas. La decisin de llevar a cabo
este tipo de estudios a un determinado paciente ha de
sustentarse por tanto en una sospecha diagnstica firme,
y siempre tomando en consideracin los riesgos potenciales. La sobreinvestigacin es en muchas ocasiones producto de una inadecuada habilidad clnica, y no
la evidencia de una verdadera destreza diagnstica. De
todas las tcnicas complementarias que entraan cierto
riesgo la puncin lumbar es la ms importante, probablemente porque sea la ms sencilla de realizar y sobre
todo porque no es infrecuente que se lleve a cabo fuera
de las unidades especializadas en neurologa.
Antes de practicar una puncin lumbar en una situacin de urgencia hay que recordar que esta tcnica
diagnstica en ningn caso es un procedimiento que
salve la vida. En cambio, puede entraar un riesgo vital
si no se extreman las precauciones en la seleccin de
los pacientes. Slo indicaremos una puncin lumbar
si nos hemos contestado de forma convincente tres
cuestiones principales: 1) por qu voy a realizar la puncin lumbar? Es porque es la nica tcnica que nos va
a permitir un diagnstico?; 2) qu informacin positiva obtendr de la prueba? Slo confirmar que una
puncin lumbar es normal es una indicacin, todo lo
ms dudosa; y 3) hay algn dato en la historia clnica
que sugiera incremento de la presin intracraneal?
Una vez planteadas estas necesarias consideraciones preliminares, revisaremos en este captulo las indicaciones, contraindicaciones, tcnica y complicaciones
de la puncin lumbar, contempladas fundamentalmente
desde la ptica de las situaciones de urgencia.
INDICACIONES
Las indicaciones de la puncin lumbar aparecen
recogidas en la Tabla I. La puncin lumbar es una tcnica complementaria de gran utilidad en el diagnstico etiolgico de las neuropatas perifricas, fundamentalmente de las neuropatas de causa inflamatoria.
Es clsica, por ejemplo, la disociacin albmino-citolgica (incremento de las protenas sin pleocitosis) en
el sndrome de Guillain-Barr. La presencia de bandas
oligoclonales y de sntesis intratecal de IgG siguen
siendo vitales en el diagnstico de la esclerosis mltiple. Ambas indicaciones, neuropatas perifricas y esclerosis mltiple, no son situaciones en las que la puncin lumbar se lleve a cabo en general de urgencia y,
por tanto, no sern discutidas en ms detalle en este
captulo. Lo contrario ocurre para el resto de las indicaciones formales de la puncin lumbar: hemorragia subaracnoidea, sospecha de meningitis/encefalitis
y en la hipertensin intracraneal benigna, tres situaciones en las que la puncin lumbar suele efectuarse
en situaciones urgentes.
La hemorragia subaracnoidea ha de descartarse
siempre ante todo paciente que acuda a urgencias refiriendo una cefalea sbita, desconocida para l, explosiva, sobre todo si ha coincidido con un esfuerzo fsico
y ha cursado con prdida de conciencia transitoria. Los
TABLA I. Indicaciones de la puncin lumbar
Neuropatas perifricas
Sospecha de esclerosis mltiple*
Sospecha de hemorragia subaracnoidea*
Sospecha de meningitis o encefalitis*
Sndrome de hipertensin intracraneal
idioptica/primaria*
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376
signos de irritacin menngea (rigidez de nuca o raquis) tardan en desarrollarse unas horas o son dudosos y no siempre encontraremos otros datos positivos a la exploracin como pudieran ser las hemorragias subhialoideas en el fondo de ojo. Todo paciente
con una cefalea sbita ha de ser estudiado a fondo y
de urgencia ya que este cuadro puede traducir una
pequea hemorragia centinela de una hemorragia subaracnoidea que acontecer con resultados fatales
pocas semanas despus. El primer estudio complementario a solicitar no es la puncin lumbar sino la
TC de crneo que, no slo nos confirmar la presencia o ausencia de sangrado leptomenngeo, sino que
descartar otros posibles diagnsticos. La TC de crneo es negativa en alrededor del 25% de las hemorragias subaracnoideas. La mayora de estos casos de
falsos negativos ocurren en pequeos sangrados centinelas, en casos en el que la TC se ha retrasado varios
das o, ms raramente, en hemorragias subaracnoideas de origen espinal. Por tanto, ante una cefalea sbita con una TC negativa hemos de realizar una puncin lumbar para estar seguros de la inexistencia de
sangrado subaracnoideo. Nunca hemos de realizar
una puncin lumbar en un caso de cefalea sbita sin
disponer de una TC de crneo. Aun en el caso de que
no dispongamos de acceso urgente a la TC de crneo,
en estos pacientes no hay problema alguno por diferir el diagnstico unas horas. En los casos en que ha
existido hemorragia subaracnoidea reciente encontraremos un lquido cefalorraqudeo hemorrgico.
Para diferenciar un lquido hemorrgico de una puncin lumbar traumtica podemos recoger el lquido
en tres tubos consecutivos. En la puncin traumtica
el contenido hemorrgico ir aclarando tubo a tubo,
mientras que en la hemorragia subaracnoidea, no
(Fig. 1). Si todava tenemos dudas podemos contar
los hemates en los tres tubos consecutivos: el nmero
de hemates ir disminuyendo tubo a tubo en la puncin traumtica y no lo har en la hemorragia subaracnoidea. Si han transcurrido varios das del cuadro
de hemorragia subaracnoidea, la puncin lumbar nos
dar salida a un lquido amarillento y el laboratorio
nos confirmar la presencia de la xantocroma tpica
del proceso de degradacin de las clulas hemticas.
La sospecha de meningitis es una de las indicaciones prnceps de puncin lumbar en el rea de urgencias. Podemos y debemos realizar una puncin lumbar
en urgencias a aquellos enfermos con un cuadro tpico
377
Meningitis
(79%)
24% restante
HSA
(9%)
G-Barr
(5%)
HIB
(3%)
EM
(2%)
Otras
(5%)
Encefalitis vrica
(21%)
HSA= hemorragia subaracnoidea, HIB= hipertensin intracraneal benigna, EM= esclerosis mltiple. Tomado de referencia 4.
FIGURA 2. Experiencia con la puncin lumbar en urgencias en el Hospital de Badalona.
lizar la puncin lumbar en esta situacin. Afortunadamente, con la llegada de la RM esta situacin se ha convertido en excepcional. En cuanto a la infeccin local,
hay que recordar que la presencia de acn pustular o de
lceras de decbito infectadas, por ejemplo, incrementan el riesgo de meningitis post-puncin lumbar.
TCNICA
Una vez que, teniendo en cuenta las indicaciones
y contraindicaciones que se acaban de repasar, hemos
decidido llevar a cabo una puncin lumbar, es necesario asegurarnos de que la misma se realice siguiendo
una tcnica correcta. No es infrecuente que la puncin
lumbar se encargue a mdicos sin experiencia. En estos
casos es importante al menos la supervisin de la puncin por personal experimentado.
Posicin del paciente
Sin ningn gnero de dudas, la postura correcta es
el factor individual ms importante para el xito de una
puncin lumbar. El mdico que la va a realizar, y no la
enfermera, a de colocar en persona al paciente siguiendo una serie de normas:
1. Si el mdico es diestro, colocar al paciente tumbado sobre su lado izquierdo (la cabeza del paciente
quedar a la izquierda del mdico) y viceversa. Esta
colocacin ha de realizarse incluso si ello conlleva
mover la cama del paciente.
2. La espalda del paciente ha de descansar recta sobre
el borde de la cama. Esto ayuda a mantener la espalda lo ms vertical posible.
378
FIGURA 3. Manmetro para la medida de la presin de salida del lquido cefalorraqudeo en la puncin lumbar. El
manmetro ha de colocarse al inicio de la misma.
379
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27
INTRODUCCIN
La monitorizacin clnica e instrumental de los pacientes con patologa aguda atendidos en las reas de
urgencias y cuidados crticos se ha convertido en un
factor esencial en los nuevos modos que la prctica mdica est adquiriendo. La sospecha clnica se ha visto
potenciada por la capacidad diagnstica de nuevos instrumentos desarrollados los ltimos aos. El impulso
tecnolgico ha favorecido igualmente el conocimiento
de la fisiopatologa de determinadas situaciones patolgicas, as como la identificacin de las situaciones de
riesgo que frecuentemente estn presentes en los pacientes con patologa aguda.
La monitorizacin del sistema nervioso central ha
sido una de las reas en las que mayores y ms relevantes mtodos y tcnicas diagnsticas se han desarrollado en los ltimos tiempos. Adems de las tcnicas de imagen (escneres de ltima generacin, resonancia magntica) se ha observado un gran avance en
tcnicas de monitorizacin a nivel intracraneano como
la monitorizacin la presin endocraneana, de la saturacin cerebral de oxgeno o de los cambios metablicos producidos en el tejido cerebral detectados con
microdilisis. No obstante, hay que destacar que adems de esas tcnicas invasivas se han producido relevantes avances en tcnicas de monitorizacin neurolgica no invasivas que aportan informacin abundante,
y que, suficientemente integradas con el examen clnico y el resto de tests diagnsticos, nos permite un conocimiento muy exacto del estado de la funcin cerebral y sus condiciones fisiopatolgicas,
Dos interesantes vertientes en la exploracin del
encfalo se desarrollan con fuerza hoy da: 1) la evaluacin de la actividad elctrica cerebral mediante tcnicas de electroencefalografa, potenciales evocados, y
ms recientemente, la monitorizacin del ndice biespectral; y 2) la estimacin a pie de cama del flujo san-
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388
FIGURA 1. Representacin de una onda de Doppler transcraneano en la que se representan los puntos donde se miden
las velocidades sistlicas y diastlicas y los elementos para inferir la velocidad media y el ndice de pulsatilidad.
pende del impacto de la sangre tras la contraccin cardiaca contra la vasculatura cerebral. Mltiples factores
pueden participar en la gnesis del punto de velocidad
sistlica, siendo muy susceptible a la influencia por factores extracraneales tales como la volemia, la frecuencia cardiaca, la velocidad de acortamiento miocrdico,
la rigidez de los grandes vasos, etc.
Como parmetros derivados del registro estn: la
velocidad media (calculada por los dispositivos de Doppler transcraneal estimando el punto donde el rea a1
es igual al rea a2), el ndice de pulsatilidad o de Pourcelot, (derivada de las velocidades sistlicas, media y
diastlica) y el ndice de resistencia o de Gosling (derivado de las velocidades sistlica y diastlica). Tanto
el ndice de pulsatilidad como el ndice de resistencia
son parmetros esencialmente asociados a la estimacin de la resistencia del sistema circulatorio cerebral
al flujo sanguneo. El clculo del ndice de resistencia
o de Pourcelo se realiza mediante la siguiente frmula:
IR = (VS VD)
VS
Siendo considerados valores normales los que oscilan entre 0,62 y 0,42.
No obstante, el parmetro ms frecuentemente
usado para la estimacin de las resistencias de la vasculatura intracerebral es el ndice de pulsatildad de
Gosling, cuyo clculo se realiza mediante la frmula:
IP = (VS VD)
VM
45-74
39-63
29-55
27-48
32-52
389
TABLA II. Datos tiles para la identificacin de las arterias durante la exploracin sonogrfica
Ventana
Profundidad
Sentido del
flujo
Compresion
cartida homolateral
Orbitaria
Temporal
Temporal
Temporal
60-80
55-65
30-60
60-80
Positivo/negativo
Positivo/negativo
Positivo
Negativo
Arteria oftlmica
Orbitaria
Art. cerebral posterior (P1) Temporal
40-60
60-70
Positivo
Positivo
Disminucion flujo
Como ACM Y ACA
Disminucion flujo
Obliteracin disminucin
o inversin
Disminucin
No cambios o aumento
Arteria
Sifn carotdeo rodilla
Bifurcacin ACM/ACA
Art. cerebral media (M1)
Art. cerebral anterior (A1)
lizado y el transductor es tambin de utilidad en la identificacin de la arteria insonada. As, desde la ventana
temporal la arteria cerebral media se encuentra a
menor distancia del transductor que la arteria cerebral
anterior. En la tabla II se muestran los valores de profundidad estndar en adultos; y 4) la respuesta a la compresin de las arterias cartidas es un elemento esencial en la identificacin arterias estudiadas. As, en la
tabla II podemos observar cul es la respuesta habitual
en las distintas arterias intracraneales a la compresin
carotdea. Otros datos que nos ayudan a identificar el
vaso insonado son: la velocidad relativa de flujo en ausencia de condiciones patolgicas, as, la velocidad
media de la arteria cerebral media suele ser ms elevada que la de la arteria cerebral anterior, y esta presenta velocidades superiores a los de la arteria cerebral
posterior.
Una evaluacin sonogrfica de los vasos intracraneales debe incluir el estudio de cada uno de los vasos
en toda su extensin y, por tanto, a distintas profundidades de insonacin. En cada una de las profundidades deber realizarse una evaluacin de la direccin
del flujo y tambin del espectro sonogrfico. El estudio sonogrfico intracraneal deber incluir al menos
registros de las siguientes arterias: 1) arterias cartidas
internas; 2) arterias cerebrales anteriores; 3) arterias
cerebrales medias; 4) arterias cerebrales posteriores;
5) arterias vertebrales distales; y 6) arteria basilar.
La interpretacin de los registros sonogrficos deber realizarse siempre un anlisis conjunto de aquellos factores que pueden influir en la hemodinmica
intracraneana. Alteraciones de la presin arterial media,
la temperatura corporal, niveles plasmticos de anhdrido carbnico, hematocrito, elevaciones de la presin intracraneal, pueden alterar de modo significativo
la circulacin intracraneana. Por ello es necesario conocer todos estos factores (as como el nivel de con-
ciencia del paciente) antes de una interpretacin definitiva de los registros sonogrficos del Doppler.
Utilidad de la sonografa Doppler transcraneal en
distintas situaciones patolgicas
La sonografia Doppler transcraneal muestra una
amplia variedad de situaciones clnicas en la que puede
ser de indudable utilidad diagnstica. Y aunque en este
captulo vamos a referirnos principalmente a aquellas situaciones ms frecuentemente observadas en reas
de urgencias y crticos, no podemos olvidar el empleo
del Doppler en el estudio de la reactividad cerebrovascular, la autorregulacin y reserva hemodinmica
cerebrovascular en casos de patologa vascular cerebral
y de vasos del cuello, su empleo en el diagnstico de
microembolias cerebrales, as como en la monitorizacin intraoperatoria durante ciruga vascular.
Los procesos en los que la sonografa Doppler transcraneal es ms til dentro de las reas de urgencias y
cuidados crticos, son la patologa cerebrovascular hemorrgica (incluyendo hematomas intracerebrales y
hemorragias subaracnoideas) y la patologa cerebral
traumtica.
En la tabla III se presentan los patrones sonogrficos ms frecuentemente observados en pacientes neurolgicos agudos. La presencia de cada uno de esos patrones suele asociarse a determinadas circunstancias fisiopatolgicas. As, el patrn de alta pulsatilidad suele
asociarse a: hipertensin endocraneal, hiperventilacin, hipotensin arterial, descenso de la presin de
perfusin cerebral, incremento de catecolaminas circulantes. No obstante, aunque bien es cierto que el desarrollo de hipertensin intracraneal se asocia a incremento del ndice de pulsatilidad, el aumento de este
por encima de valores supranormales no necesariamente indica elevacin de la presin intracraneana,
sino que en ocasiones esa pulsatilidad elevada se debe
390
Patrn de hiperemia
Aumento de la velocidad media + ndice de
Lindegaard < 3
Patrn de vasoespasmo del polgono de Willis
Aumento de la velocidad media + ndice de
Lindegaard > 3
Patrn circulatorio fluido
bajo flujo sanguneo cerebral, en general debidas a descenso de la presin de perfusin cerebral. El lmite inferior de la velocidad telediastlica en condiciones normales es 20 cm/seg a nivel de la arteria cerebral media.
En dicha arteria el ndice de pulsatilidad normal es de
1,1. Dichos valores frontera nos marcarn la sospecha
de la situacin de hipertensin endocraneal antes mencionada.
En pacientes con traumatismo cranoenceflico es
tambin frecuente observar registros con velocidades
medias elevadas. Una elevacin de las velocidades en
el registro Doppler en pacientes con traumatismo cranoenceflico puede deberse bien a un incremento del
flujo sanguneo cerebral, bien a una reduccin del calibre de la arteria insonada (vasoespasmo). No obstante,
no siempre son razones intracraneales las que justifican un incremento de las velocidades, ya que estas tam-
391
bin pueden ser debidas a situaciones como hipertermia, hipoventilacin con hipercarbia, etc. El diagnstico diferencial del incremento de velocidades en pacientes traumticos se convierte en una accin prioritaria dado el distinto significado de la hiperemia cerebral el vasoespasmo, ya que este ltimo puede asociarse
a una disminucin del flujo sanguneo cerebral. En
caso de incremento de velocidades la bilateralidad de
los registros sugiere el mecanismo de hiperemia. Por
otra parte, es de gran utilidad la realizacin de una medicin de velocidades a nivel de la cartida interna extracraneana ya que, en casos de hiperemia cerebral, la
relacin entre las velocidades medias de la arteria cerebral media y la velocidad media de la arteria cartida
(ndice de Lindegaard) se sita por debajo de 3. Por
el contrario, en caso de velocidades elevadas sugerira la existencia de vasoespasmo la existencia de asimetra en los registros y sobre todo a elevacin del ndice de Lindegaard por encima de 3.
En situaciones de dao cerebral traumtico catastrfico, es posible detectar mediante sonografa Doppler la existencia de patrones de paro circulatorio cerebral. La caracterstica comn de todos los patrones
de paro circulatorio es la ausencia de flujo teledistolico antergrado. En consecuencia, son tres los patrones que podemos considerar compatibles con paro circulatorio cerebral:
1) Patrn de separacin distole-sstole el cual representa la primera fase del paro circulatorio y suele
observarse con menor frecuencia que los otros patrones. El registro sonogrfico muestra una onda positiva
sistlica de flujo antergrado asociada a otra onda positiva en mesodistole, pero con flujo cero en la fase
presistlica (Fig. 4); 2) el denominado patrn de flujo
reverberante que se caracteriza por la presencia de un
pico sistlico anterogrado acompaado habitualmente
durante todo el periodo de la distole por un flujo retrgrado que se sita por debajo de la lnea del cero
(Fig. 5); y 3) el patrn de espigas sistlicas aisladas en
el que solamente se detecta la existencia de una onda
de flujo positiva, de muy corta duracin y frecuentemente de baja velocidad al comienzo del ciclo cardiaco,
sin la existencia de ninguna otra evidencia de flujo. En
algunos casos de paro circulatorio cerebral de larga
evolucin es posible que el registro sonogrfico no sea
capaz de detectar ningn tipo de onda.
El empleo de la sonografa Doppler transcraneal
como diagnstico de paro circulatorio cerebral global
para el diagnstico de muerte enceflica exige que,
adems de un examen clnico compatible, el registro
sonogrfico se ha de realizar en situaciones de estabilidad hemodinmica sistmica e intracerebral. Un registro Doppler con el propsito de establecer el diagnstico de muerte enceflica debe incluir el examen
sonogrfico tanto de las arterias de la circulacin anterior como de la circulacin posterior.
Una de las patologas para las que la sonografa
Doppler transcraneal mostr una mayor utilidad desde
los inicios de la tcnica fue la hemorragia subaracnoidea espontnea. Una de las complicaciones ms frecuentemente presentes en pacientes con este tipo de
enfermedad es el vasoespasmo, el cual suele aparecer
392
a partir de las 48-72 horas despus del sangrado, tendiendo a alcanzar su acm entre el da doce y diecisis
de evolucin. El espasmo arterial suele ocurrir en las
arterias del polgono de Willis y est favorecido por la
existencia de sangre en el espacio subaracnoideo. A
consecuencia de dicho espasmo, sobre todo si es severo, se ponen en marcha una serie de mecanismos de
compensacin del flujo sanguneo cerebral a fin de
mantener estable el mismo. La sonografa Doppler
transcraneal en situaciones de espasmo arterial muestra un incremento de las velocidades que es directamente proporcional al estrechamiento de la luz del
vaso. En lo referente al vasoespasmo de la arteria cerebral media podemos considerar que un incremento
de las velocidades medias en torno a 120 cm/seg se asocia a un vasoespasmo leve, con un estrechamiento de
la luz del vaso de un 25%; el vasoespasmo moderado
(con reduccin calibre vascular entre el 25 y el 50%)
suele asociarse a registro de velocidades en 120 y 200
cm/seg; el vasoespasmo grave con estrechamiento vascular superior al 50% se asocia a incrementos de velocidades superiores a 200 cm/seg (Fig. 6). Un fenmeno frecuentemente asociado a vasoespasmo severo
es la disminucin del valor del ndice de pulsatilidad.
Ello es probablemente debido a una disminucin de
las resistencias de la vasculatura cerebral que intenta
compensar la disminucin del flujo sanguneo debida
a la estenosis espstica del vaso. Esta clasificacin (levemoderado-grave) que hace referencia al estrechamiento
terico del calibre del vaso, no debe extrapolarse a la
severidad del cuadro clnico, entre otras razones debido a los diferentes mecanismos de compensacin y
suplencias que tiene el rbol vascular. Es importante
establecer el diagnstico diferencial, al igual que ya se
coment en el caso del traumatismo cranoenceflico
entre el vasoespasmo y los incrementos de velocidad
de otro origen como, por ejemplo, la hiperemia. Como
ya se coment, si la velocidad en arteria cerebral media
es menor a 3 veces la velocidad en la arteria cartida
interna extracraneana debe sospecharse la existencia
de hiperemia. Si esa relacin es superior a 3, pero inferior a 6, debe sospecharse la existencia de un vasoespasmo moderado; si la velocidad de la arteria cerebral media es superior a 200 cm/seg y la relacin de
velocidades es superior a 6, se puede establecer el diagnstico de vasoespasmo grave.
Existen otras situaciones de urgencia en las que
la sonografa Doppler puede ser de utilidad sobre todo
en el caso de patologa neurolgica que se acompaa
FIGURA 6. Registro sonogrfico en paciente con hemorragia subaracnoidea espontanea evidenciando un significativo
incremento de la velocidad en la arteria cerebral media, compatible con vasoespasmo.
393
394
Es importante tener en consideracin que los nuevos equipos de NIRS incluyen algoritmos en los que es
posible realizar correccin de factores, como la presin arterial, temperatura, etc., que pueden influir en
la interpretacin del valor NIRS. Por otra parte, las nuevas generaciones de equipos que utilizan seales pticas de diferente longitud de onda (775, 825, 850 y 904
nm), lo que facilita la diferenciacin de diferentes molculas cromforas.
La oximetra cerebral mediante NIRS cuantifica la
fraccin de oxihemoglobina que se encuentra en una
regin de la corteza cerebral. En ausencia de hemorragia el valor medido mediante NIRS representa la
suma algebraica de contenido intravascular arterial, capilar, y venoso. Dado que el 70-80% del contenido hemtico intracerebral se localiza en el lecho venoso, las
tcnicas de oximetra por espectroscopia ofrecen informacin esencialmente del contenido del compartimento venoso del cerebro. Basado en ese hecho, podra pensarse que la SrO2 medida mediante NIRS, pudiera sustituir la medicin de la saturacin yugular
de oxgeno (SjO2). Algunos estudios demostraron la
alta sensibilidad de la NIRS en comparacin con la SjO2
para la deteccin de cambios hemodinmicos cerebrales, detectndose en el 97% de los casos mediante
NIRS y slo en el 53% en las mediciones de la SjO2.
Otros autores han demostrado que no existe una buena
correlacin entre los mencionados parmetros aunque
suele existir paralelismo en las tendencias de sus cambios, Esta aparente discrepancia de las mediciones
puede claramente ser explicada teniendo en cuenta
que las muestras procedentes de la vena yugular interna
representan la sangre venosa mixta de un hemisferio
cerebral (y no slo de una regin cerebral ) a la que se
puede aadir adems las posibles variedades anatmicas del drenaje venoso. Algunos autores sealan que
los cambios en la saturacin cerebral de oxgeno de
3,6%, se corresponden con variaciones del 10% en la
SjO2, debido a que existe una evidente contaminacin
por tejidos extracerebrales en esta ltima tcnica. A
pesar de todas esas consideraciones pueden estimarse
valores normales de la NIRS los comprendidos entre
el 65 y el 70%.
Adems de las mencionadas crticas, deben realizarse tambin unas consideraciones sobre las limitaciones en el uso de la tcnica. As, dependiendo de la
generacin de dispositivos que estemos utilizando
puede haber un mayor grado de contaminacin en el
registro de los tejidos extracraneales; por otra parte el
valor de la longitud de ruta o path length es variable
de un individuo otro y a su vez variable en distintas situaciones patolgicas. Adems de estas limitaciones tcnicas deben realizarse algunas consideraciones conceptuales sobre la misma. En la estimacin del flujo
sanguneo cerebral mediante NIRS se parte de una premisa que no siempre se cumple, la estabilidad del consumo de oxgeno, e igualmente la estabilidad hemodinmica sistmica. No obstante estas consideraciones,
la tcnica va progresivamente abriendo nuevos campos
en la monitorizacin de los pacientes, aspectos a los
que nos referiremos a continuacin.
Utilidades clnicas de la NIRS
Son diversas las indicaciones clnicas para el empleo de la NIRS en la monitorizacin de pacientes. Una
de las ms utilizadas es la deteccin de hipoxias durante la realizacin de endarteriectomas. Igualmente
es frecuentemente empleada para monitorizar la hemodinmica intracraneal durante intervenciones quirrgicas con circulacin extracorprea. Es tambin una
tcnica usada frecuentemente en la monitorizacin de
pacientes peditricos en caso de patologa neurolgica
crtica y durante intervenciones quirrgicas de bypass
aortopulmonar. Su no invasividad le otorga un especial valor a su empleo en pacientes peditricos.
En lo referido a su utilizacin en pacientes neurolgicos agudos y neurocrticos no existen grandes series que confirmen esta tcnica como una monitorizacin estndar en los pacientes neurocrticos. No obstante, existen publicaciones de series de casos en patologa neurolgica que apoyan el empleo de la NIRS.
Lott C et al encontraron de utilidad la monitorizacin
de pacientes con hematomas subdurales mediante
395
396
Las nuevas generaciones de instrumentos NIRS implementando espectroscopia con resolucin espacial
permiten eliminar en un alto porcentaje de casos la
contaminacin extracerebral que los antiguos dispositivos NIRS presentaban. Se ha propuesto que la combinacin de la monitorizacin de la presin intracraneana y de la NIRS puede ser de gran valor para una
estimacin fiable del flujo sanguneo cerebral
Adems de la inferencia que puede realizarse del
valor registrado en la NIRS, se han propuesto clculos
derivados del mismo, en combinacin o no, con otras
tcnicas. Aplicando el principio de Fick y mediante la
inyeccin de colorantes el verde de indocianina puede
realizarse, apoyndose en la NIRS una estimacin del
flujo sanguneo cerebral.
Igualmente, la espectroscopia con luz cercana al
infrarrojo ha sido propuesta para la estimacin del volumen sanguneo cerebral, habiendo sido demostrado
que los cambios experimentados en este con los cambios posturales se correlacionan de forma directa con
las variaciones en los valores de NIRS.
Otro de los valores que pueden ser inferidos mediante la determinacin NIRS es la estimacin de la saturacin venosa cerebral y el flujo yugular. Buchvald
FF et al, en estudios en neonatos, llegaron a la conclusin de que la NIRS permite una adecuada estimacin de los mencionados parmetros en recin nacidos sanos. Otros dos mtodos, como el mtodo de Skov
(situando al paciente en una posicin de antitrendelemburg) y el mtodo de Yoxall (realizando una compresin yugular) han sido tambin propuestos para dichos fines.
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397
398
28
INTRODUCCIN
El manejo diagnstico y el teraputico del paciente
neurocrtico ha evolucionado ampliamente en las ltimas dcadas. La neuromonitorizacin del enfermo
con trauma craneal u otro tipo de lesin cerebral que
requiera su vigilancia intensiva forma parte integral
de los mtodos de manejo de este tipo de pacientes
en las unidades de cuidados intensivos. Podemos disponer de una monitorizacin sistmica, que incluye
electrocardiograma, oximetra, tensin arterial invasiva, medicin de CO2 espirado...; y una monitorizacin cerebral, encaminada a obtener un conjunto de
variables sobre aspectos del flujo sanguneo cerebral
y el metabolismo cerebral.
Histricamente, el manejo del paciente se focaliz en la monitorizacin de la presin intracraneal
(PIC), ya que se saba que un incremento de la PIC
puede originar una disminucin de la presin de perfusin cerebral (PPC), que ocasionaba isquemia cerebral y un empeoramiento del pronstico. Sin embargo, actualmente se sabe que la monitorizacin
de la PIC y la PPC no es suficiente para asegurar una
oxigenacin cerebral correcta, con lo que se han desarrollado diversos sistemas de monitorizar la oxigenacin cerebral: la saturacin venosa de oxgeno en
el bulbo de la yugular (SjO2), la saturacin regional
de O2 mediante haces de luz cercanos a los infrarrojos (NIRS), la presin tisular de oxgeno cerebral
(PtiO2) y la microdilisis (MD) cerebral.
Todas estas tcnicas de monitorizacin cerebral,
ya sean invasivas o no, desarrolladas en los ltimos
aos van encaminadas a valorar la intensidad de la lesin cerebral primaria, as como a detectar de forma
precoz la aparicin de la lesin cerebral secundaria,
lo que permitir instaurar el tratamiento correspondiente para minimizar la morbimortalidad de estos
sujetos.
Como norma general a cualquier sistema de monitorizacin hay que exigirle que sea fiable, de medicin continua, poco influenciable por interferencias externas, de bajo riesgo para el paciente, que
la variable monitorizada influya en el pronstico y
que su control mejore los resultados de los pacientes
tratados.
FISIOPATOLOGA: FLUJO SANGUNEO
CEREBRAL
El cerebro es un rgano que depende del aporte
constante de oxgeno y nutrientes para su correcto
funcionamiento, siendo para ello necesario el mantenimiento de un adecuado flujo sanguneo cerebral
(FSC).
El FSC es directamente proporcional a la presin
de perfusin cerebral e inversamente proporcional a
las resistencias vasculares cerebrales. A su vez la PPC
est dada por la diferencia entre la presin arterial
media (PAM) y la presin intracraneal (PIC). La isquemia sucede cuando el descenso de la perfusin tisular excede la capacidad de incrementar la extraccin
de oxgeno de la sangre, esto se traduce en un inadecuado aporte de oxgeno y eliminacin de CO2, incremento de la produccin de cido lctico, descenso de
las reservas de energa (fosfocreatina y ATP), descenso
de la produccin de ATP y rotura de la barrera hematoenceflica (BHE).
Existen un conjunto de factores que van a regular
el FSC, siendo el principal la denominada AUTORREGULACIN CEREBRAL. Entendemos por autorregulacin cerebral aquella capacidad que tiene el encfalo de mantener un FSC constante a pesar de cambios en la PAM. Esta definicin vlida en el encfalo
normal hay que matizarla en el paciente neurotraumtico. En este ltimo caso, la PIC asume el protagonismo en el control del FSC a partir de los cambios que
399
400
Todas las tcnicas empleadas actualmente son invasivas y requieren sensores de presin que transmiten
la informacin a unos sistemas de registro que integran
la informacin y la transforman en parmetros tiles
para la clnica.
La medicin de la PIC es de utilidad para la aproximacin diagnstica y teraputica de los pacientes con
lesin cerebral que precisen de este tipo de monitorizacin, permitiendo la deteccin precoz de lesiones intracraneales, el drenaje de lquido cefalorraqudeo para
reducir la PIC (drenajes intraventriculares) o el control de la terapia instaurada. Adems permite establecer estimaciones pronsticas y puede utilizarse como
criterio de muerte enceflica.
Indicaciones
Establecer cuando debe monitorizarse la PIC es,
en ocasiones, complicado; sobre todo si tenemos en
cuenta que se trata de una tcnica invasiva no exenta
de riesgos (hemorragia, infeccin, malfuncionamiento,
obstruccin o malposicin). Sus indicaciones no estn
firmemente establecidas, existiendo una vieja polmica
en cuanto a su uso rutinario, incluso en el traumatismo
craneoenceflico. Los puntos de controversia actual se
centran en la seleccin de pacientes, en la bsqueda
de mtodos ms fiables y adecuados de monitorizacin
y en el establecimiento de algoritmo de manejo uniforme y bien sistematizado que permita interpretar, utilizar y cotejar la informacin obtenida.
De forma general puede decirse que la monitorizacin de la PIC es hoy en da una tcnica de uso habitual para el control y tratamiento de pacientes neurolgicos y neuroquirrgicos que cursan con hipertensin intracraneal o son susceptibles de padecerla,
con la consiguiente disminucin de la presin de perfusin cerebral (traumatismos, masas intracraneales,
hemorragias, infartos isqumicos, edema cerebral).
Los enfermos que ms se van a beneficiar son los
que presentan un efecto masa intracraneal con disminucin del nivel de conciencia, siendo la situacin ms
frecuente el traumatismo craneoenceflico con una escala de Glasgow < 8 puntos, mxime si se demuestra
efecto masa en el estudio tomogrfico. A pesar de ello,
no existe evidencia cientfica que demuestre la mejora
de el pronstico del paciente con un trauma craneoenceflico y monitorizacin de PIC, ya que por s misma
nunca ha sido objeto de un estudio clnico serio para
establecer su eficacia en la mejora de la evolucin clnica de estos pacientes, pero su utilizacin se ha ge-
401
Sutura
coronal
Nacimiento
del pelo
Incisin
Sutura
coronal
Lnea media
402
Monitorizacin intraparenquimatosa
Cuando hablamos de monitorizacin intraparenquimatosa nos referimos bsicamente a equipos como
la fibra ptica de Camino y el microsensor de Codman. Cada uno de ellos tiene principios propios en
su funcionamiento. Suelen presentarse en kits que tienen todos los elementos para su colocacin, generalmente una broca con tope ajustable, un tornillo de sujecin, una llave hexagonal para el tope de la broca,
un estilete para romper la duramadre, una herramienta
para ajuste del 0 (en el sistema Camino), y el transductor intraparenquimatoso. Adems de un taladro
manual (Fig. 2).
Su colocacin puede realizarse a la cabecera del
enfermo en la unidad de crticos, sin necesidad de trasladar al paciente a quirfano, si bien la tcnica debe
realizarse bajo una asepsia escrupulosa. Se prepara el
material: monitor, kit estril para la monitorizacin, taladro estril, abocatt n 18, anestsico local, jeringas,
agujas, material para campo estril (bata, mascarillas,
guantes, paos, etc.).
Se rasura la zona de insercin (frontal derecha o
izquierda), se desinfecta la zona elegida con solucin
alcohlica o povidona yodada, se administra anestsico local y, tras esperar que haga efecto, se realiza la
incisin en la piel en el punto donde se va a realizar el trpano con el taladro manual, al que se acopla la broca con el tope ajustado a 1-1,5 cm. Una vez
realizado el orificio se atornilla el tornillo y se pasa
el perforador dural. Posteriormente se introduce el
transductor hasta el indicador de profundidad, que
previamente habremos calibrado en el exterior a 0
(calibracin in vitro), y lo conectamos al monitor
donde debe registrarse una onda y/o escala numrica adecuadas, que oscila con el pulso y la respiracin del enfermo. Posteriormente se fija el catter
con el cierre de rosca que tiene el tornillo. Una vez
insertado el catter limpiar la zona, desinfectar y colocar apsito.
A continuacin describimos los sistemas de monitorizacin de PIC (Fig. 3):
a. Sistema de fibra ptica de la empresa Camino. La
presin es medida en la punta de un catter de fibra
ptica de pequeo calibre, con un diafragma flexible. La luz es reflejada en el diafragma y los cambios en la intensidad lumnica son interpretados
en trminos de presin. El monitor nos permite
ver las cifras de presin sistlica/media/diastlica.
El monitor mantiene memoria de los registros, que
permiten establecer tendencias y se puede desconectar para traslado del paciente a exmenes y
luego volver a conectar sin necesidad de calibrar.
El monitor debe permanecer siempre conectado a
la red de energa, para que las bateras de emergencia no se descarguen. Existe una discreta prdida de sensibilidad con los das de uso de la fibra,
pero que en la prctica clnica no reviste gran importancia.
b. El microsensor de Codman es un sensor digital de
presin, slido, montado en un pequeo estuche
de titanio en la punta de un tubo flexible, que lo
protege de posibles fracturas por acodamiento, el
microsensor que va en su extremo distal es de silicio y tiene una ventana. Puede ser acoplado a cualquier monitor que posea un canal invasivo.
Complicaciones
Al ser un mtodo invasivo existen un conjunto de
potenciales complicaciones de la monitorizacin de la
presin intracraneal. Pueden existir complicaciones relacionadas con el procedimiento (infecciones, hemorragias, fstulas de lquido cefalorraqudeo) o con la
accin de ste sobre el cerebro (contusin, edema o
hemorragias intraparenquimatosas). Adems pueden
existir problemas tcnicos por malposicin, malfuncin u obstruccin del sistema. Dependiendo de la tcnica utilizada el porcentaje de complicaciones vara ostensiblemente.
1. Infecciones (1-10%), bien superficiales (piel o trayecto) o profundas (definidas como cultivo positivo de LCR o del dispositivo). El riesgo aumenta
en monitorizaciones prolongadas, as como por un
excesivo nmero de manipulaciones.
2. La hemorragia intracerebral causante de un dficit neurolgico o un empeoramiento del dficit
preexistente se estima entre el 0,5-3%. No se considera como tal un hematoma pequeo a lo largo
del trayecto del transductor.
3. La obstruccion de los catteres intraventriculares
ocurre en un 5-6%. La malfuncin de los sensores de fibra ptica vara entre el 5-40% segn las
publicaciones.
MONITORIZACIN DE LA SATURACIN
YUGULAR DE OXGENO
Introduccin
La saturacin venosa de oxgeno en el bulbo de
la yugular (SjO2) es el primer mtodo de monitoriza-
403
Tapn compresor
Tornillo
Llave hexagonal
Tope de seguridad
Broca
Conector del
transductor
Transductor
de presin
Herramienta para
ajustar el cero
Estilete
Vlvula atmosfrica
del transductor
Marcas de 1 cm
hasta 10 cm
Funda
protectora
Indicador rojo
de profundidad
FIGURA 2. Kits de presin intracraneal. Esquema y foto del kit Camino de Integra Neuroscience (a y c) y kit Codman
de Johnson & Johnson company (b).
404
405
Interpretacin
90-100%
75-90%
60-75%
50-60%
45-50%
< 45%
406
Aumento de SjO2
Descenso en
liberacin de O2
Incremento del
consumo de O2
Incremento en
la liberacin de O2
Descenso del
consumo de O2
PIC, PPC
Hipocapmia excesiva
Vasoespasmo
Hipotensin
Hipoxia
Insuficiencia cardiorrespiratoria
Anemia, hemorragia
Hemoglobinopatas
Sepsis
Metabolismo
Hipertermia
Dolor
Covulsiones
Infrasedacin
PIC, PPC
Hipercapnia
Vasodilatacin por drogas
Hipertensin arterial
Malformacin arteriovenosa
PaO2
Coma
Hipotermia
Exceso sedacin
Infarto cerebral
Muerte cerebral
* Modificado de: Bhatia A, Gupta AK. Neuromonitoring in the intensive care unit. II. Cerebral oxygenation monitoring and microdialysis. Intensive Care
Med. 2007 Aug; 33(8):1322-8.
sin cerebral secundaria, por lo que su deteccin temprana es fundamental para el tratamiento de enfermos
neurocrticos
Adems de la saturacin de la Hb en el bulbo de
la vena yugular interna (SjvO2), existen nuevos mtodos para medir la hipoxia cerebral: la saturacin regional de O2 mediante haces de luz cercanos a los infrarrojos (NIRS) y la presin tisular de oxgeno cerebral (PtiO2). Este ltimo mtodo, aun con limitaciones, se va imponiendo por la superior exactitud en la
medida, mayor duracin de tiempo de monitorizacin con resultados fiables, facilidad de insercin y
mantenimiento y ausencia de complicaciones destacables.
Mtodos de monitorizacin de la presin tisular
de oxgeno
En la actualidad se dispone de dos sistemas de monitorizacin de PtiO2 comercialmente disponibles: el
dispositivo Neurotrend y el sistema Licox. Este ltimo es el ms ampliamente extendido, por lo que la
mayora de los estudios de PtiO2 se han realizado con
este sistema.
Neurotrend es un dispositivo con un dimetro de
0,5 mm; la membrana del sensor mide 20 mm de largo
y su zona de sensibilidad es de 2 mm. Dispone de una
fibra ptica capaz de medir, adems de la PtiO2, la presin tisular de CO2 y el pH tisular.
La monitorizacin de PtiO2 con sistema Licox se
basa en el electrodo polarogrfico tipo Clark, descrito
en los aos cincuenta, y que permite cuantificar la pre-
407
SjO2
< 55%
> 75%
55-75
PAM < 90 mmHg PAM > 90 mmHg PAM < 90 mmHg PAM > 90 mmHg
Aumentar PAM:
Coloides si la PVC o
PCP estn bajas
Vasoconstrictores
Inotrpicos
Valorar
gasometra
PaO2
PaCO2
Aumentar PAM:
Coloides si la PVC o
PCP estn bajas
Vasoconstrictores
Inotrpicos
PIC
No se
requiere
ninguna
medida
Valorar obstruccin
venosa, posicin de la
cabeza, pupilas.
PCO2?
Causa quirrgica?
Considerar TAC
PIC
< 25 mmHg
> 25 mmHg
Realizar EEG
Calibrar SjO2
< 25 mmHg
Inicio de tratamiento
Realizar EEG
Hiperventilacin
Barbitricos
Vasoconstrictores
Inicio de tratamiento
Manitol
Furosemida
*Tomado de: Macmillan CS, Andrews PJ. Cerebrovenous oxygen saturation monitoring: practical considerations and clinical relevance.
Intensive Care Med. 2000Aug; 26(8): 1028-36
Hoy da la calibracin del catter Licox es automtica. Los electrodos se calibran durante la fase
de fabricacin y abarca tres aspectos, la sensibilidad,
el punto 0 y el coeficiente trmico. Estos datos nos
vienen suministrados por una tarjeta electrnica que
acompaa a cada electrodo, y que habr que intro-
408
Correlacin inversa
No
No
Hipoxia por
disperfusin
Hipoxia
por shunt
Hipoxia
hipermetablica
Valor real
Test de
hiperoxia
Run-in
time
finalizado?
Control de
PIC/PPC
Hipoxia
isqumica
No
Crisis
epilptica/
hipertermia?
No
Edema
cerebral?
No
SIRS/
sepsis?
Otros
tipos de
hipoxia?
No
Doppler: alta
resistencia/
vasoespasmo?
No
Transfundir
Hipoxia
anmica
FIO2,
reclutamiento
alveolar
Hipoxia
hipoxmica
p50 < 24
mmHg?
No
Hb < 9 g/dl
o Hto < 30%?
No
PO2 < 75
mmHg?
Hipoxia
por baja
extraccin
Temperatura S
< 36,5 C?
No
Fsforo <
2,5 mEq/l?
No
pH > 7,45/
CO3 H > 27
mEq/l?
No
PCO2 < 35
mmHg?
Hipoxia
por alta
afinidad
Normotermia/
medidas fsicas
Perfusin
de fosfato
Evitar
aspiracin
SNG, diarreas,
hipocaliemia
Normoventilar
FIGURA 5. Protocolo de actuacin ante la hipoxia cerebral basado en la monitorizacin de la presin tisular de oxgeno (PtiO2)*.
CO3H: bicarbonato; PtiO2: presin tisular de O2; Px: presin de extraccin de O2; FiO2: fraccin inspiratoria de O2; Hb: concentracin de hemoglobina; Hto: hematocrito; pCO2: presin parcial de dixido de carbono
arterial; pH: estado cido-base arterial; PIC: presin intracraneal; pO2: presin parcial de oxgeno arterial; PPC: presin de perfusin cerebral; p50: presin de saturacin al 50%; SIRS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica; SNG: sonda nasogstrica. *Tomado de Marn-Caballos AJ, Murillo-Cabezas F, Domnguez-Roldan JM, Leal-Noval SR, Rincn-Ferrari MD, Muoz-Snchez MA. Monitorizacin de la presin tisular de oxgeno (PtiO2) en la hipoxia cerebral: aproximacin diagnstica y teraputica. Med Intensiva. 2008 Mar; 32 (2):81-90.
Nuevo
sensor
Esperar 2 h/
estabilizacin
Recolocar
sensor
Correcta
ubicacin
del sensor?
PtiO2 15?
PIC > 20
mmHg?
No
Px < 32?
409
410
rosmolar, pinzamiento arterial durante la neurociruga de aneurismas, malformaciones arteriovenosas, reseccin de tumores cerebrales, dicisin de realizar craneotoma descompresiva o irradiacin tumoral e incluso para la terapia triple H durante la fase aguda del
vasoespasmo.
Limitaciones de la monitorizacin de la PtiO2
La monitorizacin de la PtiO2 tiene algunas limitaciones que deben ser tenidas en consideracin:
1. La mayor limitacin de la medicin de PtiO2 es
su carcter local (la superficie del sensor mide unos
14 mm2). La posicin del sensor es importante,
cuando se coloca en tejido contundido, hemorrgico o en el rea de penumbra la informacin que
proporciona debe ser considerada puramente regional, presentando valores inferiores a los tericamente normales. Cuando es posicionado en reas
aparentemente normales o con lesin difusa, la lectura de la PtiO2 puede ser considerada una medida
global del grado de disponibilidad de oxgeno cerebral.
2. La monitorizacin de la PtiO2, aunque se aproxima
al patrn oro de la monitorizacin de la hipoxia
cerebral a pie de cama, no es una medida absoluta
de la misma.
3. Es una tcnica invasiva que precisa la realizacin
de un trpano para la insercin del catter de PtiO2.
Por lo que se ve sometida a las contraindicaciones de este tipo de acto quirrgico, as como a sus
complicaciones.
4. No se han realizado estudios de alto nivel de evidencia, randomizados controlados, que demuestren el beneficio clnico y la mejora pronstica de
la terapia guiada por PtiO2 en el enfermo neurocrtico.
Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes de esta tcnica
son la produccin de un hematoma parenquimatoso
derivado del trauma cerebral provocado por la colocacin del catter, la infeccin o la ruptura del catter.
Protocolo de actuacin ante una Ptio2 baja
Uno de los inconvenientes atribuidos a la monitorizacin de la PtiO2 es la necesidad de familiarizarse
con la interpretacin de sus resultados y, sobre todo,
con la toma posterior de decisiones teraputicas. A continuacin se expone un protocolo de interpretacin
y actuacin teraputica propuesto por el grupo del Hospital Universitario Virgen del Roco (Fig. 5).
El algoritmo inicialmente trata de confirmar que
el valor de la PtiO2 es real (recuadro oscuro del algoritmo). Tras verificar la idoneidad de la medida del catter, si se confirma la existencia de hipoxia tisular
(PtiO2 < 15 mmHg) se procede a identificar su causa
en funcin de la presin de extraccin de oxgeno (Px)
y de otras variables fisiolgicas.
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16.
17.
411
29
Hipotermia inducida
J.C. Rodrguez Borregn, E. Miambres Garca
INTRODUCCIN
Es la aplicacin teraputica del fro que consiste en
disminuir la temperatura (T) central corporal por debajo de 35 C. Ha sido ampliamente utilizada en la proteccin cerebral durante la circulacin extracorprea
en la ciruga cardiaca.
Numerosos estudios experimentales han demostrado que la hipotermia favorece la neuroproteccin,
influyendo en la cascada bioqumica que se produce
tras una agresin cerebral traumtica, isqumica, hemorrgica o anxica. Pero, mientras en enfermos con
anoxia cerebral tras parada cardiaca se han publicado
estudios multicntricos que han confirmado su beneficio, su aplicacin en pacientes con traumatismo craneoenceflico (TCE) es extremadamente controvertida y no hay evidencia que permita aconsejar su uso
en pacientes con un ictus isqumico o una hemorragia cerebral.
Se clasifica en: hipotermia leve (33-36 C), moderada (28-33 C), profunda (10-28 C) y ultraprofunda
(< 5 C), aunque otros autores delimitan en 32 C la
leve de la moderada, lo que ha provocado que en los
estudios sobre neuroproteccin haya existido confusin al referirse al grado de hipotermia. La mayor parte
de los ensayos clnicos se han realizado con temperaturas entre 32 y 34 C, y los trminos hipotermia leve,
hipotermia moderada e hipotermia leve-moderada se
han utilizado indistintamente para referirse a este rango
de temperatura.
FISIOPATOLOGA
Tras una agresin cerebral se activan mecanismos
fisiopatolgicos muy complejos. Se liberan radicales libres, se activan mecanismos citotxicos, se producen
fenmenos inflamatorios y lesin celular mediada por
el calcio, adems de disfuncin mitocondrial, fenmenos de apoptosis, etc.
La reduccin de la T en 1 C causa enlentecimiento de las reacciones de las enzimas temperaturadependientes, disminuyendo el consumo de oxgeno
(tambin el cerebral) un 6-7%. Hay autores que creen
que, aunque tambin desciende el flujo sanguneo cerebral, la hipotermia puede incrementar el aporte de
oxgeno en reas cerebrales isqumicas. Tiene capacidad anticomicial y disminuye la presin intracraneal,
quizs por la vasoconstriccin y el consiguiente descenso del volumen de sangre intracraneal. Los mecanismos por los que la hipotermia podra favorecer la
neuroproteccin son multifactoriales (Tabla I).
Hemodinmicamente produce disminucin de la
frecuencia cardiaca, por enfriamiento directo del nodo
sinusal, mejorando la perfusin coronaria (fundamentalmente, diastlica). Produce vasoconstriccin refleja, aumentando la tensin arterial (tambin la tensin arterial media), aunque este aumento de la postcarga puede ser perjudicial ya que aumenta el consumo
miocrdico de oxgeno y, en ocasiones, puede requerir la administracin de vasodilatadores endovenosos
(milrinona, nitroprusiato).
Alteraciones sistmicas de la hipotermia (Tabla II)
Produce alteraciones en el funcionamiento de los
sistemas fisiolgicos, que varan segn su profundidad:
Cardiovasculare s
Entre 36 y 34 C, por activacin de mecanismos
compensadores (como la tiritona), hay un aumento de
la frecuencia cardiaca, tensin arterial, gasto cardiaco
y consumo de oxgeno; para evitarlo se recomienda
el uso de sedacin profunda y bloqueantes neuromusculares. Al descender de 34 C aparece ya hipotensin, bradicardia, descenso del gasto cardiaco, de
las demandas de oxgeno y de los niveles de catecola413
414
Hematolgicas
Hay hemoconcentracin por la deshidratacin.
Puede haber tambin leucopenia (existe gran controversia sobre el uso de antibioterapia profilctica), trombocitopenia, alteracin de la funcin plaquetaria y prolongacin del tiempo de protombina y del tiempo parcial de tromboplastina.
Metablicas
Puede haber hipo o hiperglucemia, hiper o hipopotasemia, hiponatremia e hipomagnesemia.
Gastrointestinales
Por debajo de 32 C es frecuente el leo paraltico.
Duracin
Otro de los puntos en los que existe controversia
es el tiempo que se debe mantener la hipotermia. En
los ensayos realizados el periodo de enfriamiento ha
variado, entre 12 y 24 horas en pacientes con anoxia
cerebral y 24-48 horas en pacientes con TCE, aunque
algunos autores consideran que, en este ltimo caso,
debera prolongarse (5-7 das).
Las tcnicas de induccin de hipotermia han mejorado en los ltimos aos, disponiendo de mtodos
que permiten una mayor rapidez en la induccin del
Hipotermia inducida
415
416
permanente (lo que se conoce como ventana teraputica). Los ensayos de laboratorio indican que el
mximo beneficio se produce cuando la hipotermia se
inicia antes de transcurridas 3 horas desde la isquemia
cerebral.
El estudio COOL AID Pilot concluy que la hipotermia inducida era factible y segura en pacientes con
infarto isqumico agudo, incluso tras la trombolisis, lo
que supuso el inicio de ms ensayos. Actualmente hay
abiertos varios estudios en fase I y II sobre el uso de la
hipotermia leve/moderada en pacientes con ictus isqumico, el CHILI (Controlled Hypothermia In Large Infarction), el NOCSS (Nordic Cooling Stroke Study), el
ICTuS-L (Intravascular Cooling for the Treatment of StrokeLonger Window). An no hay ensayos suficientemente
acreditados que confirmen el beneficio de la hipotermia en pacientes con un ictus isqumico. Igualmente,
quedan por determinar ciertas caractersticas clave del
uso de la hipotermia en el tratamiento del ictus, como
el perodo ventana, el tiempo desde el evento isqumico y el inicio de la terapia, la temperatura diana, las
caractersticas del recalentamiento y la monitorizacin
de los efectos secundarios.
Por tanto, actualmente y a la espera de resultados
concluyentes, no existe evidencia que avale la recomendacin de su uso en el ictus isqumico, quedando su utilizacin relegada, exclusivamente, a ensayos clnicos.
Hipotermia en la hemorragia subaracnoidea
El vasoespasmo supone aproximadamente el 30%
de la morbi-mortalidad de la hemorragia subaracnoidea (HSA). Estudios experimentales, en animales,
han objetivado que la hipotermia leve revierte el vasoespasmo inducido en la HSA. Hay series de casos
que sugieren que la hipotermia moderada puede ser
utilizada para prevenir el vasoespasmo en pacientes
con HSA y/o para reducir el vasoespasmo ya instaurado. El IHAST2 (Intraoperative Hypothermia for
Aneurysm Surgery Trial, Part 2), multicntrico, prospectivo y randomizado, con 1.001 pacientes, diseado
para determinar si la hipotermia intraoperatoria mejoraba el pronstico de los pacientes con HSA sometidos a craniotoma abierta y clipaje del aneurisma
mostr que, no slo no mejoraba la situacin funcional de estos pacientes, sino que aumentaba la tasa de
bacteriemias.
Actualmente, no hay datos que permitan recomendar su uso en la HSA, por lo que su utilizacin
queda relegada a ensayos clnicos.
Hipotermia inducida
Mtodos de enfriamiento
La tcnica de enfriamiento ideal sera aquella que
consiguiera rpidamente la T objetivo; que la mantuviera, de forma sencilla, sin oscilaciones; que fuese
no invasiva y que permitiera un amplio margen de seguridad, evitando complicaciones como la hipotermia
excesiva. Aunque, tericamente, el enfriamiento slo
del cerebro debera evitar las complicaciones sistmicas de la hipotermia; desafortunadamente, los estudios
con enfriamiento local (con cascos de hipotermia cerebral) no han demostrado ningn beneficio.
La decisin del mtodo de enfriamiento depende,
principalmente, de la tecnologa disponible en cada hospital. Las tcnicas usadas pueden ser divididas en mtodos de enfriamiento externo (o de superficie) o interno.
Mtodos de enfriamiento externo
1. El uso de hielo en la cabeza y cuello es ineficaz.
El enfriamiento externo de la cabeza, cuello y torso
produce un enfriamiento lento (0,3 a 0,9 C/h).
Bernard et al, con 75 pacientes, tardaron 150 min
en conseguir la T objetivo (33 C). El mantenimiento de la temperatura objetivo es dificultoso,
exigiendo una vigilancia exhaustiva para evitar hipotermias ms profundas. Este tipo de enfriamiento
presenta, frecuentemente, un exceso de hipotermia (< 32 C) con los riesgos que conlleva.
2. Mecanismos de enfriamiento de casco (helmet): diversos estudios experimentales han utilizado este sistema de enfriamiento local de la cabeza con intencin neuroprotectora. Numerosos estudios han observado que el enfriamiento local de la cabeza provoca una reduccin significativa de la T central. Se
ha usado glicerol acuoso rodeando cabeza y cuello,
consiguiendo la temperatura objetivo en 225 min.
Actualmente, la mayora estn en fase experimental.
3. Manta de aire fro: muy lento. En el estudio europeo sobre hipotermia en la parada cardiaca se utiliz este mtodo de enfriamiento, precisndose 8
horas en conseguir la temperatura objetivo de 3234 C. Hindman et al, en un estudio de pacientes
con ictus, usaron manta de enfriamiento, agua helada y refriegas de alcohol para conseguir 32 C.
Tardaron una media de 3,5 horas y el 90% presentaron sobreenfriamiento (hasta 28,4 C).
4. La manta convencional de enfriamiento con circulacin de agua puede ser usada, encima y debajo
del paciente, pero tiene una pobre superficie de
contacto con l. Poco eficaz.
417
418
FIGURA 2. Pantalla
de control del Arctic
Sun.
419
Hipotermia inducida
HSA
1. El uso de la hipotermia en la HSA slo debe utilizarse
en centros experimentados y en el contexto de
ensayos clnicos
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55.
56.
30
Microdilisis cerebral
E. Zavala Zegarra, R. Adalia Bartolom, C. Heering
INTRODUCCIN
El traumatismo craneoenceflico (TCE) grave, definido con una puntuacin en la escala del coma de
Glasgow (GCS) 8, es una entidad con una mortalidad elevada aproximadamente del 23-25%. Aadida a
esta alta mortalidad se suma la morbilidad de estos pacientes, ya que est descrito que un 60% de los pacientes
que sufren un TCE grave quedan con dficit neurolgicos que incluyen desde alteraciones cognitivas, secuelas motoras y en los ms graves estados de coma vegetativo.
En la actualidad est muy bien establecido que el
mayor determinante del pronstico de estos pacientes
es la severidad de la lesin primaria, que se considera
irreversible. Sin embargo, lo que va a determinar la calidad de la supervivencia es la lesin secundaria que se
produce tras el traumatismo, como la isquemia cerebral, que ocurre principalmente secundaria a hipotensin arterial, hipoxia, fiebre, hipocapnia, etc. Por
tanto, el principal objetivo del manejo de los pacientes neurocrticos en cuidados intensivos es la prevencin de la lesin cerebral secundaria. Estas alteraciones pueden provocar aumentos de la presin intracraneal (PIC), convulsiones, etc, que agravan el pronstico neurolgico de estos pacientes.
El traumatismo craneoenceflico grave (TCE) provoca alteraciones en el metabolismo cerebral y en la capacidad de autorregulacin del flujo sanguneo cerebral (FSC). La hipoxemia, hipotensin y el aumento
de la presin intracraneal (PIC), son factores que pueden comprometer el aporte de oxgeno y de substratos, dando lugar a isquemia cerebral. Esta lesin isqumica est presente en el 91% de las autopsias de los
pacientes que fallecen como consecuencia de un TCE.
Una estrategia comn en el manejo de pacientes neurotraumticos graves es evitar la elevacin de la PIC y
mantener la fisiologa normal para minimizar los in-
424
FIGURA 1. Principios de la Microdilisis cerebral. Descripcin de la tcnica de microdilisis. Esquema del catter de
microdilisis implantado en tejido cerebral. (Modificado de
Ungerstedt, U).
caciones en el que, cualquier molcula lo suficientemente pequea para atravesar la membrana ser susceptible de ser analizada.
La concentracin de las substancias qumicas depende de varios factores (Fig 2):
1 Del flujo del lquido de perfusin: 3 l/min.
2 De la longitud de la membrana: 10 mm.
3 De las propiedades de la membrana de dilisis.
4 Del coeficiente de difusin.
La recuperacin de una sustancia depende del porcentaje entre la concentracin en el lquido de dilisis
y la concentracin en el espacio extracelular. Si la membrana es lo suficientemente larga y el flujo lo suficientemente lento entonces la concentracin de la sustancia en el lquido dializado es la misma que la concentracin de la sustancia en el espacio extracelular y
la recuperacin es del 100%.
Cuando la recuperacin es menor al 100%, depende del aporte de sustancia desde el capilar sanguneo y de la capacidad de captacin de las clulas.
Esto es importante a la hora de interpretar los resultados en la clnica, de manera que a la hora de comparar valores obtenidos, es esencial considerar el mtodo de recogida de las muestras y el material utilizado.
En la prctica clnica, el sistema ms comnmente utilizado comprende un catter de 10 mm de longitud de
membrana con un tamao de poro de membrana de
20kDA (CMA 70. CMA/Microdialysis, Solna, Sweden)
(Fig. 3) o de 100kDA (CMA71. CMA/Microdialysis,
Solna, Sweden), que se perfunde con un lquido de
Microdilisis cerebral
425
del catter tiene un efecto significativo sobre la concentracin de los diferentes sustratos del lquido extracelular recogido y que las variaciones en la velocidad del flujo tiene influencia en la concentracin de
los sustratos obtenidos.
FIGURA 3. Catter microdilisis cerebral CMA 70. A) microviales; y B) membrana. (Modificado de Ungerstedt, U).
426
427
Microdilisis cerebral
zado el twist-drill, se colocar el mismo asegurndonos de que quede perfectamente anclado a la calota
craneal, y a travs de una de sus luces se introducir el
catter.
La profundidad a la que queda introducida la
membrana de microdilisis en este caso viene determinada por el diseo del tornillo por lo que en ocasiones resulta ms complejo emplazarla en el lugar deseado.
Si se prefiere la tcnica de tunelizacin, puede emplearse la cnula prescindiendo del tornillo y simplemente fijando el catter a la piel mediante un punto
de sutura en la funda protectora; desde nuestro punto
de vista, esta ltima modalidad simplifica el procedimiento y resulta ms segura de cara a la movilizacin
del paciente para higienes, traslados a pruebas complementarias, etc.
Mencionaremos, por ltimo, que existe la posibilidad de emplear tcnicas de estereotaxia para la implantacin de catteres en caso de desear la monitorizacin de reas profundas o conocer con precisin
la posicin del mismo. Esto es, sin embargo, poco frecuente y prctico en la monitorizacin del paciente
neurotraumtico, y en la actualidad, disponemos ya
en el mercado de catteres dotados de un extremo distal radiopaco visible en la TAC.
428
valores de lactato son el indicador ms precoz de hipoxia celular. Estudios con MD cerebral han demostrado
un marcado aumento del GABA, glutamato, aspartato
y taurina en el espacio extracelular.
En condiciones normales, el cerebro produce lactato como producto intermedio del metabolismo energtico, formado por la reduccin del piruvato por la
enzima lactato deshidrogenasa (LDH). En estas condiciones de falta de oxgeno, cesa la fosforilacin oxidativa y las neuronas generan ATP mediante la gliclisis anaerobia (Figs. 11 y 12), con la consiguiente produccin de grandes cantidades de lactato.
La lesin celular anxica provoca la despolarizacin de la membrana celular y la alteracin de la homeostasis del calcio, junto con reacciones de peroxi-
Microdilisis cerebral
429
430
2 m/l
2 mm/l
120 m/l
15-20
20-50 m/l
10 m/l
36-40 mg/dl
18-20 mg/dl
0,15 mg/dl
Aplicacin clnica
La isquemia secundaria a reseccin tisular se ha utilizado como modelo humano para estudiar los cambios en la glucosa, lactato, piruvato y pH mediante MD
cerebral, en pacientes con infarto cerebral, lo que ha
confirmado los hallazgos en estudios en modelo de
isquemia cerebral en animales de experimentacin.
Otros estudios han utilizado la tcnica de la MD cerebral para detectar episodios de hipoxia/isquemia cerebral intraoperatoria debido a clipaje arterial temporal durante ciruga neurovascular.
Microdilisis cerebral en la HSA
Existen diferentes estudios en la literatura, que muestran la utilidad de la MD cerebral para la monitorizacin
continua de la lesin cerebral, como el estudio de Nisson y cols. que muestran mediante microdilisis los cambios dramticos que se producen a nivel extracelular en
las concentraciones de glucosa, lactato y glicerol, y la correlacin con el estado clnico en pacientes con hemorragia subaracnoidea y signos de isquemia.
Otros estudios con MD cerebral han sugerido que
las variaciones de glucosa, lactato, piruvato y la relacin L/P, son marcadores tiles para la deteccin de
situaciones clnicas que son consecuencia de episodios
de isquemia/hipoxia tisular y lo han correlacionado
con el curso clnico de los pacientes. En estos estudios
se concluye que valores elevados de la relacin lactato/piruvato y niveles bajos de glucosa se correlacionaron con mala evolucin clnica en pacientes con HSA.
Estos parmetros: glucosa, lactato, piruvato, relacin L/P tambin se han aplicado en pacientes con HSA
con riesgo a desarrollar vasoespasmo. La capacidad
de la MD de predecir el vasoespasmo fue estudiada por
Sarrafzadeh en 2002, en 97 en pacientes con HSA. Los
pacientes que sufrieron deterioro neurolgico tardo
(DIND) presentaron niveles altos de lactato y glutamato
los das 1 y 8 de monitorizacin y niveles altos de la re-
431
Microdilisis cerebral
FIGURA 13. Imagen del TAC craneal con la situacin de los catteres
de microdilisis: Catter A en zona de
penumbra, catter
B en zona sana.
432
Microdilisis cerebral
433
434
31
INTRODUCCIN
La ausencia de cualquier tipo de movimiento corporal (incluyendo movimientos respiratorios y latido
cardiaco) ha sido el dato ms aceptado a travs de las
distintas culturas para definir la muerte de un individuo. Ello estaba motivado porque, a partir de ese momento, se desencadenaban rpidamente diversos procesos de desestructuracin orgnica (rigidez, putrefaccin, etc.) identificados con la muerte.
Hay diversos procesos neurolgicos irreversibles
que van a determinar irremediablemente la parada cardiocirculatoria. No obstante, gracias a las tcnicas de
soporte vital, a los cuidados intensivos, as como a la
generalizacin de los programas de trasplante de rgano,s es posible diferir durante unas horas o das el
cese de la funcin cardiaca. Esa situacin de afectacin
irreversible del sistema nervioso central (SNC), con incapacidad para el mantenimiento espontneo de la homeostasis corporal con funcin cardiocirculatoria espontnea y ventilacin asistida, es definida como muerte
cerebral, y es reconocida en muchos pases del mundo
como la muerte legal del individuo.
La muerte cerebral es un concepto. La mayor parte
de las escuelas mdicas definen la muerte cerebral
como la ausencia de actividad espontnea o provocada
de todo el sistema nervioso central, incluyendo cerebro y tronco del encfalo. No todas las escuelas mdicas comparten este concepto de muerte cerebral. En
el Reino Unido la muerte cerebral exige la ausencia de
funcin del tronco cerebral, pero acepta la actividad
hemisfrica cerebral. Esta diferencia conceptual origina, por tanto, diferencias en los procedimientos diagnsticos a emplear.
Para el diagnstico de la muerte cerebral, como
para cualquier otro diagnstico mdico, se exige la concordancia simultnea de una serie de signos clnicos e
instrumentales que demuestren las condiciones fisio-
436
coste econmico innecesario de tratar un cadver y retrasar slo lo imprescindible (para mejorar su viabilidad) una posible donacin de rganos.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA MUERTE
ENCEFLICA
Se inicia el diagnstico de ME a un paciente en
situacin de coma de etiologa conocida y carcter irreversible. Debe existir evidencia clnica o por neuroimagen de lesin destructiva en el sistema nervioso central (SNC) compatible con la situacin de ME, descartndose causas metablicas o txicas potencialmente
reversibles. Inmediatamente antes de iniciar la exploracin neurolgica hay que comprobar que el paciente
se encuentra en unas condiciones generales adecuadas
que no alteren los hallazgos de la exploracin fsica
(Tabla I):
1. Estabilidad hemodinmica.
2. Oxigenacin y ventilacin adecuadas.
3. Temperatura corporal > 32 C. Ningn paciente hipotrmico debe considerarse como muerto hasta
que su temperatura corporal alcance los 36 C, ya
que el flujo sanguneo cerebral disminuye un 6-7%
por cada C que disminuye la temperatura, ocasionando alteraciones en la exploracin neurolgica.
4. Ausencia de alteraciones metablicas severas, frmacos o txicos depresores del SNC, que pudieran
ser causantes del coma. Es necesaria una exhaustiva historia clnica y realizar las determinaciones
analticas en sangre y orina que se consideren oportunas para descartar alteraciones importantes de
tipo electroltico, cido-base o endocrinolgicas
(coma hipoglucmico, encefalopata heptica, coma
hipotiroideo, etc.), as como la presencia de drogas, txicos o frmacos depresores del SNC.
5. Ausencia de bloqueantes neuromusculares.
La exploracin neurolgica debe ser sistemtica,
completa y rigurosa, haciendo constar en la historia clnica todos los datos obtenidos en dicha exploracin as
como la hora de su realizacin. En la exploracin neurolgica debe observarse:
1. Coma arreactivo: ausencia total de respuestas motoras o vegetativas al dolor e hipotona generalizada. La presencia de actividad motora de origen
espinal (espontnea o inducida) no invalida el diagnstico de ME.
2. Ausencia de reflejos de troncoencfalo. Explora la
actividad de los pares craneales y su integracin en
los ncleos correspondientes del troncoencfalo.
La ausencia de reflejos troncoenceflicos y de respuesta cardiaca a la administracin de atropina
se debe explorar secuencialmente.
Reflejo fotomotor
Estimulando con un foco de luz potente se observar, en condiciones normales, una contraccin pupilar. En la ME las pupilas pueden ser redondas, ovales o discricas y de tamao medio o midriticas, pero
siempre arreactivas a la luz y sin respuesta consensual.
Este reflejo explora los pares craneales II [ptico (va
aferente)], III [nervio motor ocular comn (va eferente)] y el mesencfalo. Puede alterarse por traumatismos oculares o ciruga previa. La atropina, los colirios con anticolinrgicos y, ocasionalmente, dosis altas
de dopamina y adrenalina producen pupilas fijas y dilatadas.
Reflejo corneal
Se realiza estimulando la crnea con una gasa o algodn, observndose en condiciones normales una
contraccin palpebral y, a veces, lagrimeo. En la ME
no existe ningn tipo de respuesta. Este reflejo explora
los pares craneales V [trigmino (va aferente)], VII
[facial (va eferente)] y la protuberancia. Los relajan-
437
Diagnstico incierto
Lesin infratentorial
Exploracin neurolgica
Exploracin neurolgica
Exploracin neurolgica
Prueba instrumental
Nueva exploracin
neurolgica tras 6 h
(24 h si encefalopata
postanxica)
MUERTE ENCEFLICA
FIGURA 1. Actuacin en sospecha de muerte enceflica. FSC: flujo sanguneo cerebral. EEG: electroencefalograma. Diagnstico incierto: lesin craneofacial; intolerancia test de apnea; sustancias depresoras del SNC: hipotermia (< 32 C); nios
menores de 1 ao.
tes musculares o un intenso edema corneal pueden alterar o abolir el reflejo corneal. Puede ser difcil de explorar por la presencia de gotas lubricantes, frmacos
analgsicos o sedantes, maceracin de la crnea, ausencia de luz suficiente o el uso de protectores oculares.
Reflejo oculoceflico
Manteniendo abiertos los ojos del paciente, se realizan giros rpidos de la cabeza en sentido horizontal,
observndose en condiciones normales una desviacin
ocular conjugada opuesta al lado del movimiento, volviendo los ojos posteriormente a su posicin de reposo.
Tambin cuando el cuello es flexionado se produce
una desviacin de los ojos hacia arriba. En la ME, la mirada permanece centrada y fija sin observarse ningn
tipo de movimiento ocular (ojos de mueca). Explora
los pares craneales III, VI [nervios motor ocular comn
y motor ocular externo (va eferente)], VIII [auditivo
(va aferente)] y la unin bulbo-protuberancial.
Reflejo nauseoso
Se provoca estimulando el velo del paladar blando,
vula y orofaringe con una sonda, observndose en
condiciones normales la aparicin de nuseas. En la
ME no existe ningn tipo de respuesta. Explora los
pares craneales IX [glosofarngeo (va aferente)] y X
[nervio neumogstrico o vago (va eferente)] y el bulbo.
Reflejo oculovestibular
Con la cabeza elevada 30, en ausencia de tapones
de cerumen o perforacin timpnica, se inyecta en el
conducto auditivo externo, a travs de una sonda, 50
cc de suero fro, manteniendo abiertos los ojos del paciente, se observar en condiciones normales un nistagmo con el componente lento hacia el odo irrigado
y el componente rpido, alejndose. Antes de realizarlo
en el lado contralateral debemos esperar unos 5 minutos. En la ME no existe ningn tipo de movimiento
Reflejo tusgeno
Se introduce una sonda a travs del tubo endotraqueal para provocar una estimulacin de la trquea,
observndose en condiciones normales la aparicin de
tos. En la ME no existe ningn tipo de respuesta. Explora el X par craneal [neumogstrico o vago (va aferente y eferente)] y el bulbo.
Test de atropina
Explora la actividad del X par craneal (neumogstrico o vago) y de sus ncleos troncoenceflicos. Se administran 0,04 mg/kg de sulfato de atropina de forma
endovenosa, comprobndose la frecuencia cardiaca
antes y tras la inyeccin. En situacin de ME no debe
incrementarse ms del 10%. No debemos administrarla
por la misma va venosa por la que se estn infundiendo
438
drogas vasoactivas, ya que pueden artefactar los resultados. La atropina puede producir midriasis y un incremento brusco de la frecuencia cardiaca que puede
ocasionar incrementos perjudiciales de la presin intracraneal (PIC), por lo que se realizar una vez explorados todos los reflejos troncoenceflicos anteriormente descritos y las respuestas motoras al estmulo algsico.
Test de apnea
La ausencia de respiracin espontnea se demuestra
mediante el test de apnea, que se debe realizar una vez
completada toda la exploracin clnica y en las siguientes condiciones: paciente normotrmico, estable
hemodinmicamente, PaCO2 40 mm Hg (evitar la
apnea posthiperventilacin y permitir un test ms
corto) y tras 10 minutos con O2 al 100%. El test de
apnea clsico consistente en la desconexin del paciente de la ventilacin mecnica y administracin de
oxgeno a 6 litros por minuto a travs de un catter colocado en el interior del tubo endotraqueal produce
una despresurizacin de la va area y favorece el colapso pulmonar. Para evitarlo, es posible realizar dicho
test empleando una presin positiva en la va area
[CPAP (continuous positive airway pressure)]. De esta
forma se puede realizar el test de varias formas:
1. Conexin al respirador en modo CPAP con FiO2
del 100% y PEEP de 10 cm de H2O. Algunos respiradores permiten el modo ventilatorio de CPAP,
lo cual facilita la realizacin del test. El empleo del
respirador permite comprobar que no existen movimientos inspiratorios por parte del paciente mediante la visualizacin en pantalla de las curvas
de presin, flujo y volumen.
2. Sistemas de alto flujo, a 50 litros/minuto (Drger
CF 800 o otros similares).
3. Otra opcin es el uso de conectar el tubo orotraqueal a una vlvula de PEEP a 10 cm de H2O, utilizando un flujo de 15 litros por minuto (Fig. 2).
El test de apnea ser confirmatorio de ME si no
existen movimientos respiratorios en trax ni abdomen
y la PaCO2 es > 60 mm Hg. Si la PaCO2 es < 60 mm Hg
repetiremos el test, excepto si se han producido complicaciones graves (arritmias, hipotensin o desaturacin) en cuyo caso recurriremos a una prueba instrumental.
En resumen, el diagnstico clnico de ME requiere
una exploracin neurolgica que demuestre la presencia de coma arreactivo, con ausencia de reflejos tron-
439
matorio que permite disminuir el tiempo de observacin necesario para poder considerar al fallecido como
un potencial donante de rganos. Sin embargo, son
obligatorias en aquellas situaciones en las que el diagnstico no puede hacerse exclusivamente por criterios
clnicos:
1. Nios menores de 1 ao.
2. Ausencia de lesin destructiva demostrable clnicamente o por neuroimagen.
3. Cuando la lesin causal sea primariamente infratentorial.
4. Grandes destrozos del macizo craneofacial.
5. Intolerancia al test de apnea.
6. Persistencia de drogas depresoras del SNC.
7. Hipotermia (T < 32 C).
Sin embargo, con el fin de complementar el diagnstico y acortar el periodo de observacin, es recomendable en todos los casos la realizacin de alguna
prueba instrumental. Cuando la causa del coma sea de
localizacin infratentorial, la prueba instrumental debe
demostrar la existencia de una lesin irreversible de
los hemisferios cerebrales [electroencefalograma (EEG)
o una prueba de flujo cerebral].
Estas exploraciones son de dos tipos (Tabla II), las
que determinan la existencia de flujo sanguneo cerebral (FSC) y las que evalan la funcin neuronal, determinando la presencia de actividad elctrica cerebral
espontnea (EEG) o provocada (potenciales evocados).
No existe un tcnica instrumental ideal para el
apoyo en el diagnstico de la ME. La tcnica idnea
ser aquella en la que se tenga experiencia en su uso y
este disponible en cada hospital. De forma ideal, la tcnica diagnstica de eleccin sera aquella que presentara una sensibilidad y especificidad del 100% y que no
precisara de un traslado del fallecido fuera de la UCI.
En este apartado debe aclararse que la legislacin
espaola permite mediante la disposicin final tercera
(actualizacin de los protocolos de diagnstico y certificacin de la muerte para la extraccin de rganos
en donantes fallecidos) la posibilidad de actualizar los
protocolos diagnsticos de ME, segn se producen avances en el conocimiento cientfico. En este sentido, la
legislacin espaola intenta impedir un gran desfase
entre la ley y los avances cientficos en esta materia.
Mtodos diagnsticos electrofisiolgicos
Electroencefalograma (EEG)
Es la prueba ms utilizada. Se realiza siguiendo las
recomendaciones de la Sociedad Americana de Elec-
Electroencefalograma
Potenciales evocados (visuales, auditivos,
somatosensoriales)
BIS (ndice biespectral)*
440
tcnica es elevada y aumenta al realizar potenciales multimodales (PET y PESM). Los potenciales evocados somestsicos espinales o de corta latencia (PESE) pueden mostrar alguna alteracin en la ME, pero siempre
estn presentes, mientras que los corticales o de larga
latencia (PESC) siempre van a estar ausentes.
diacepam, midazolam, meprobamato, propofol y succinilcolina pueden causar un EEG plano. En las UCIs
pueden producirse artefactos. Finalmente, se han descrito discordancias entre el EEG y la clnica y, ocasionalmente, la ausencia de actividad elctrica con presencia de FSC.
Potenciales evocados (PE)
Constituyen la respuesta generada por el cerebro
frente a estmulos sensoriales especficos. Exploran la
integridad anatmica y funcional de las vas auditiva,
visual y sensitiva.
Los potenciales evocados visuales (PEV) estn siempre ausentes en la ME, pero no se utilizan por ser fcilmente interferibles por frmacos depresores del SNC.
Los potenciales evocados auditivos troncoenceflicos
(PEAT) o potenciales evocados de tronco (PET) o auditivos (PEA) exploran la va auditiva desde la coclea
hasta el tlamo, atravesando el tronco cerebral. No son
interferidos por frmacos depresores del SNC ni por
txicos. En la ME se registra: onda I bilateral con ausencia del resto (20-30% de los casos) o ausencia de
todas las ondas (70-95%), aunque este hallazgo puede
encontrarse tambin en la hipoacusia o en presencia
de una fractura del hueso temporal. En estadios precoces se pueden encontrar ondas I y II de baja amplitud, que desaparecen en las horas siguientes.
Los potenciales evocados somatosensoriales o somestsicos (PES) exploran la integridad de la va perifrica, mdula cervical, tronco cerebral y corteza frontoparietal a travs del estmulo elctrico del nervio mediano (PESM). En la ME hay prdida de las ondas N20
y siguientes. Se pueden alterar por una fractura cervical o una lesin del plexo braquial. La fiabilidad de la
Ventajas
Los multipotenciales evocados son una prueba
diagnstica fiable, incruenta, rpida, accesible, repetible, de bajo coste y que puede realizarse a la cabecera del enfermo. No se ven afectados por barbitricos ni otras drogas depresoras del SNC y se conservan
todas las modalidades con temperaturas superiores a
los 25 C.
Inconvenientes
Es una tcnica poco extendida con escasa experiencia en nios puede presentar artefactos en las
UCIs y, excepcionalmente, se han descrito falsos negativos.
ndice biespectral (BIS)
El Bispectral Index Scale o ndice biespectral (BIS) es
un parmetro que surge del anlisis matemtico de
datos extrados del EEG. Su uso inicial fue en los quirfanos para controlar el grado de hipnosis anestsica.
Actualmente es utilizado en las UCIs para valorar el
nivel de sedacin. El BIS tiene una escala de valores de
0 (ausencia de actividad cerebral) a 100 (individuo despierto). Igualmente registra la tasa de supresin, que
es el % de EEG plano en el ltimo minuto. El BIS realiza un estudio regional de la actividad cerebral (no
total). Por lo tanto, no es una tcnica vlida para la confirmacin de ME. Sin embargo, al detectar precozmente
la ausencia de actividad elctrica cerebral a nivel regional, puede anunciar el inicio del enclavamiento cerebral y poner sobreaviso de un posible diagnstico de
ME. De hecho, valores de BIS de 0, una tasa de supresin de 100 debe ser considerado un aviso de una posible evolucin hacia la ME, por lo que debe iniciarse
el proceso que confirme el diagnstico de ME.
Ventajas
Es un mtodo no invasivo que se registra mediante
la colocacin en la frente de un sensor compuesto por
varios electrodos. Se realiza a pie de cama. Su ventaja
respecto al EEG convencional es su monitorizacin continua en tiempo real.
441
Inconvenientes
Al realizar un registro regional no es una tcnica
vlida para la confirmacin de ME. Puede presentar
artefactos y falsos positivos por hiperpulsatilidad cardiaca y contaminacin electromiogrfica. Al igual que
el EEG es fcilmente interferido por frmacos depresores del SNC, txicos y alteraciones metablicas.
Inconvenientes
Es invasiva, obliga a trasladar al paciente al servicio
de radiologa, las radiografas son menos detalladas que
los angiogramas convencionales y existe poca experiencia.
Arteriografa cerebral
Es un criterio absoluto de ME (patrn de oro);
El diagnstico se hace porque en la ME el contraste se
detiene a nivel de la arteria cartida interna intracavernosa sin sobrepasar el origen de la arteria oftlmica.
Debe visualizarse perfectamente el contraste en la arteria cartida externa y sus ramas. A nivel de las arterias vertebrales el contraste no debe sobrepasar la altura de la unin occipito-atloidea. Son vlidas tanto
la arteriografa cerebral de 4 troncos como la de los
troncos supraarticos.
Ventajas
Esta tcnica no es interferida por frmacos depresores del SNC y presenta una altsima seguridad diagnstica.
Inconvenientes
Es una tcnica invasiva y costosa, que requiere personal experimentado y el desplazamiento del paciente
al servicio de neurorradiologa. Existen riesgos relacionados con el contraste, alarga la exploracin y se
han observado falsos positivos en nios con fontanelas
abiertas, drenaje intraventricular o grandes defectos
seos craneales.
Angiografa cerebral por substraccin digital (ASD)
Es una forma ms moderna de angiografa que no
necesita cateterizar las arterias cartidas y vertebrales. El criterio de ME es la ausencia de parenquimograma cerebral secundario a la falta de flujo en la
442
sonograma; b) la direccin del flujo sonorizado (antergrado o retrgado); c) las respuestas hemodinmicas que se obtienen al comprimir en el cuello la arteria cartida interna homolateral y contralateral. En
el captulo 27 se refieren sus caractersticas ms detalladamente.
Las seales acsticas definitorias de paro circulatorio cerebral son el flujo reverberante, las espigas sistlicas y la ausencia de flujo (Fig. 4). La ausencia de sonograma es una situacin que puede detectarse en
estados muy evolucionados de ME. Para que sea aceptado como diagnstico de ME debe ser realizado por
el mismo explorador que previamente haya detectado
en el mismo paciente presencia de flujo cerebral.
En el estado actual de la legislacin espaola la documentacin de los criterios mencionados que traducen la existencia de un PCC permite confirmar el diagnstico de muerte enceflica sin prolongar el tiempo
de observacin. No obstante, debido a la descripcin
en la literatura de algunos casos aislados en los que se
interrumpa el flujo sanguneo cerebral slo de manera transitoria (generalmente pacientes con hemorragia subaracnoidea en los que la realizacin del estudio DTC coincida con un brusco aumento transitorio de la PIC por resangrado) se recomienda confirmar la situacin de PCC mediante un segundo estudio
del flujo realizado al cabo de al menos 30 minutos.
Ventajas
Tcnica inocua, sencilla, barata, practicable a la cabecera del enfermo, que permite el control evolutivo
del paciente y no tiene interferencia con frmacos depresores del SNC. Un reciente metaanlisis atribuye a
esta tcnica una especificidad para el diagnstico de la
ME del 99%; la sensibilidad vara entre el 89-95%. Al
igual que el resto de los test que exploran la perfusin
cerebral, el DTC no ve interferido sus resultados por
la accin de frmacos neurodepresores.
Inconvenientes
La principal limitacin de esta tcnica es la ausencia de ventana acstica, que en general aumenta con
la edad y el sexo femenino. Aproximadamente en un
10% de la poblacin es imposible realizar un DTC por
mala ventana snica. Requiere un importante entrenamiento por parte del facultativo que realiza la exploracin. Otra de sus limitaciones es la existencia de
drenajes o alteraciones quirrgicas o traumticas de la
caja sea que envuelve al cerebro. En estos supuestos
443
444
7.
8.
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10.
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32
INTRODUCCIN
La situacin de los trasplantes en Espaa en el momento actual es excelente, con una tasa de donacin ya
prxima a los 40 donantes por milln de poblacin
(p.m.p.) Sin embargo, el envejecimiento poblacional,
los buenos resultados obtenidos con los trasplantes y,
consecuentemente el aumento de las indicaciones, hacen
que las listas de espera de pacientes pendientes de recibir un rgano aumenten cada ao a pesar de que el
nmero de trasplantes tambin sea mayor ao tras ao.
Esta situacin, siendo grave en nuestro pas, lo es ms
aun en la CEE, donde a 1 de enero de 2008 el nmero
de pacientes pendientes de recibir un rgano superaba
los 50.000 (Tabla I). En EE.UU., segn datos de la United Network for Organ Sharing (http://www.unos.org), en
esta misma fecha los enfermos en lista de espera de trasplante era de 98.128, con una mortalidad media de 19
pacientes/da.
Podramos decir que los trasplantes han sido vctimas de su propio xito que, unido al descenso del nmero de donantes en muerte enceflica, ha hecho necesario establecer estrategias que permitan incrementar el pool de rganos para trasplante.
Estas estrategias, pasan sin lugar a dudas en primer
lugar, por la optimizacin de los donantes en muerte enceflica, que en sntesis no es ms que el establecimiento
de protocolos adecuados que permitan la deteccin del
100% de los fallecimientos secundarios a muerte enceflica que se producen en las unidades de crticos, para
poder ser evaluados como potenciales donantes de rganos. En segundo lugar, por intentar disminuir al mximo las negativas familiares a la donacin y, aunque en
este sentido Espaa se encuentra en el primer lugar del
mundo con unos ndices de aceptacin superiores al 85%,
aun existe un pequeo margen de mejora que podra incrementar ligeramente el pool de donantes.
446
Nmero de pacientes
Rin
Hgado
Pulmn
Corazn
41.437
8.039
3.236
3.079
Ciertamente si quizs volver a considerar como potenciales donantes todas aquellas personas que fallecen por el criterio clsico de muerte por parada cardiaca. En definitiva, el desarrollo de programas de donacin a corazn parado (NHBD) o, como se propugna
en la actualidad denominarlos, programas de donacin
tras la muerte cardiaca (DCD), y cuyo terico potencial
en el incremento del nmero de rganos para ser trasplantados oscila segn diversos autores entre un 10 y
un 350%. En nuestra experiencia, y con criterios muy
estrictos de seleccin, el nmero de donantes validos
se sita en el momento actual en aproximadamente 1718 p.m.p.
Por qu entonces no se implementan este tipo
de programas?
Quizs porque los rganos procedentes de estos
donantes puedan ser considerados subptimos?
Es conocido que el tiempo de isquemia caliente
que sucede a la parada cardio-respiratoria (PCR) tiene
efectos deletreos sobre los rganos al carecer stos de
la perfusin necesaria, sin embargo, la mejora de las
tcnicas quirrgicas y de preservacin, as como el desarrollo de nuevas soluciones y dispositivos de perfusin, unido a procedimientos bien estructurados, con
el entrenamiento necesario y los medios materiales y
humanos suficientes, han permitido que los resultados
a largo plazo de los trasplantes realizados con estos rganos sean superponibles e incluso mejores a los obtenidos con rganos procedentes de donantes en
muerte enceflica, teniendo en cuenta adems que la
tormenta catecolamnica que acompaa a las situaciones de muerte enceflica tampoco es inocua a pesar
de que el corazn siga bombeando sangre.
Quizs porque es demasiado complicado
y se necesita de una infraestructura enorme?
Afortunadamente, en el momento actual, cualquier
institucin sanitaria de nuestro entorno cuenta con los
447
448
449
2. Traslado del paciente al quirfano para iniciar maniobras de preservacin. Estas deben estar instauradas en menos de 120 minutos desde que se produjo la PCR.
3. Inicio de maniobras de preservacin (las diferentes tcnicas posibles se describirn ms adelante).
Estas maniobras se suspendern en las siguientes
situaciones:
Cuando una vez obtenidos todos los permisos se
realice la extraccin de rganos.
Cuando no se obtenga el necesario asentimiento
familiar y permiso judicial.
Pasadas 4 horas de by-pass sin haber completado
los requisitos necesarios para iniciar la extraccin.
4. Finalmente, y una vez obtenido el asentimiento familiar, el coordinador solicita va fax el permiso judicial, remitiendo al Juzgado de Guardia, junto con
la autorizacin familiar, la solicitud de extraccin,
el certificado de muerte cardiaca, la hoja de historia clnica del servicio de urgencias y la hoja de
asistencia del servicio de emergencias extrahospitalario.
5. Una vez obtenida la autorizacin se efecta la extraccin de riones y, si procede, de hgado/pulmones, as como de tejidos. Posteriormente se procede a la preservacin y registro de rganos y tejidos segn protocolos especficos. El proceso concluye con la comunicacin al Juzgado del final de
la extraccin.
450
FIGURA 2. Cateter
de doble-baln para
preservacin renal
cin salina a 4 C. Este procedimiento permite incrementar en 80-90 minutos el tiempo de preservacin del masaje cardiaco externo. Es un mtodo
cada vez ms en desuso.
d) Perfusin local: se refiere a la perfusin selectiva
de los riones del donante con solucin de preservacin a 4 C a travs de la introduccin va arteria femoral de una cnula de doble baln, que
interrumpe la circulacin artica a nivel de la bifurcacin iliaca y por encima de la salida de las arterias renales (Fig. 2). Simultneamente se procede
a la exanginacin del cadver va vena femoral.
Es un procedimiento con mucho predicamento por
su sencillez, rapidez y la no necesidad de utilizar
equipos externos.
e) Bypass cardiopulmonar con oxigenacin externa: es probablemente el ms complejo de los distintos mtodos de preservacin, aunque por otra parte es el
ms fisiolgico, eficaz y el que permite un tiempo
mayor de preservacin de los rganos abdominales. Es el procedimiento idneo, en nuestra opinin, para los donantes tipo I y por tanto el que se
realiza en el programa de donacin en asistolia del
Hospital Clnico de San Carlos de Madrid. Esquemticamente consiste en:
Incisin perpendicular a pliegue inguinal derecho de 6-8 cm de longitud aproximadamente.
Diseccin de arteria y vena femoral y ligadura
distal de ambas (Fig. 3).
Canulacin proximal a ligaduras mediante arteriotoma y flebotoma de arteria y vena femorales con cnulas de 17 y 21 Fr, respectivamente
comprobando adecuado retorno venoso (Fig. 4).
Cebado y premedicacin del circuito de circulacin extracorprea (Tabla IV).
451
Conexin con el sistema de circulacin extracorprea con oxigenador de membrana e intercambiador de temperatura (Figs. 5 y 6).
Parada del cardiocompresor e inicio de la perfusin a flujo de 2.500-3.000 cc/min.
Con objeto de optimizar la eficacia de la circulacin extracorprea y obtener una mejor perfusin
de los rganos susceptibles de ser preservados por
este procedimiento (riones, hgado y pncreas),
se coloca a travs de la arteria femoral contralateral un baln de Fogarty para interrupcin del flujo
artico por encima del nivel de la arteria mesentrica superior (Fig. 7). De esta forma el cadver
es mantenido en by-pass parcial con perfusin nicamente de la cavidad peritoneal (Fig. 8).
Obtencin de muestras de tejido linftico (ganglios) lo antes posible, remitiendo las muestras
para tipaje HLA al laboratorio de inmunologa.
Este procedimiento de preservacin de los rganos abdominales puede completarse con la preserva-
452
FIGURA 8. Situacin de by-pass parcial del donante para optimizar flujo a nivel abdominal.
FIGURA 11. Resultados de gasometra a nivel de aurcula izquierda tras pasar por los pulmones reventilados.
453
FIGURA 13 Y 14. Resultados de la funcin renal comparando rganos procedentes de donantes en muerte enceflica y
asistolia.
454
RESULTADOS
Nos preguntbamos al principio de este captulo si
la no generalizacin de programas de donacin en asistolia estaba condicionada quizs porque los rganos procedentes de estos donantes puedan ser considerados subptimos?. Sin embargo los resultados a medio y largo plazo,
evidencian que los resultados funcionales de los rganos trasplantados y procedentes de donantes en asistolia tipos I y II son equiparables o incluso mejores que
los procedentes de donantes en muerte enceflica. Las
razones para esto surgen de una cuidadosa seleccin
de los potenciales donantes, del hecho de que se trata
de un grupo de donantes ms jvenes y que parten de
una situacin previa de buena salud, y, tambin de la
eficacia de las medidas de preservacin y de la experiencia del equipo a cargo del programa.
As, y en lo que se refiere al trasplante renal, en el
grupo del Hospital Clnico de Madrid, la supervivencia del injerto es mayor en el grupo de donantes en
asistolia (incluso determinada por grupos de edad), y
la funcin del rgano a largo plazo medida a travs del
nivel de creatinina srica y de proteinuria son tambin
mejores (Figs. 12, 13 y 14). La incidencia de compli-
FIGURA 18. Tasa de pacientes libres de bronquiolitis obliterante tras el trasplante de pulmn utilizando donantes
en muerte enceflica (blanco) y asistolia (negro) a los 5 aos
del implante.
Los resultados del trasplante de pulmn son tambin excelentes. De 21 trasplantes bipulmonares y 10
unipulmonares realizados, la mortalidad est en torno
al 13%, la tasa de complicaciones infecciosas post trasplante es inferior a la del trasplante en muerte enceflica y el rechazo es comparable de forma global e inferior a largo plazo (bronquiolitis obliterante). La calidad funcional de los pacientes trasplantados es excelente (Figs. 16, 17 y 18).
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455
33
ANESTSICOS LOCALES
Los anestsicos locales (AL) son frmacos que
bloquean la conduccin nerviosa cuando se depositan en la proximidad de los nervios. El bloqueo se
produce de forma transitoria y predecible, y produce
una prdida de sensibilidad y, en ocasiones, un bloqueo motor.
Los AL bloquean la conduccin nerviosa por una
disminucin de la permeabilidad del canal de sodio,
bloqueando as la fase inicial del potencial de accin.
Para producir este efecto, atraviesan la membrana del
axn, unindose a receptores citoslicos no especficos en el canal de sodio. Slo atraviesa la membrana la
porcin no ionizada del frmaco.
Segn este mecanismo de accin, dependiendo del
tamao de la membrana axnica, el efecto de los AL
ser diferente. Las fibras de mayor tamao (fibras A
y A, fibras de la motricidad y tacto) y son menos afectadas por los AL que las fibras finas y las no mielinizadas (fibras A y C, temperatura y dolor).
Otro aspecto que influye en el bloqueo nervioso es
la cantidad de molculas que hay en la proximidad de
la membrana y el grado lipoflico del AL (Tabla I).
Segn esto, la cronologa del bloqueo nervioso
sera:
1. Aumento de la temperatura por vasodilatacin por
bloqueo de las fibras tipo B.
2. Prdida de sensibilidad trmica y alivio del dolor
por bloqueo de las fibras Ad y C.
3. Prdida de la sensacin de tacto y presin por bloqueo de las fibras Ab y Ag.
Y, por ltimo, prdida de la motricidad por bloqueo de fibras A.
La reversin del bloqueo se produce en orden inverso, siendo la sensibilidad a la temperatura lo ltimo
en recuperarse.
1.
2.
3.
4.
458
I. del Moral Vicente-Mazariegos, J. Placer Martnez, C. Daz de Tern Miera, J.M. Rabanal Llevot
Accin
Mielina
Tamao
Coeficiente
particin
(pH 7,4)
% unin
a
protenas
Motora
xxxx
xxxx
Peso
Anestsico molecular pKa
Tacto ligero,
presin dolor
xxx
xxx
Lidocana
234
7,91
2,4
64
Husos
musculares
(propiocepcin)
xxx
xx
Mepivacana
246
7,76
21
77
Prilocana
220
7,9
25
55
Bupivacana
288
8,16
346
96
Dolor,
temperatura
xx
Ropivacana
262
8,2
115
95
Fibras simpticas
preganglionares
xx
Levobupivacana
325
8,1
303
97
Dolor, presin
xxx
TABLA III. Propiedades clnicas de los AL
Latencia
(min)
Potencia
relativa
Duracin
(min)
Prilocana
10-15
60-120
Mepivacana
10-15
90-150
Lidocana
5-10
60-120
Bupivacana
20-30
180-360
Ropivacana
10-20
160-300
Levobupivacana
20-30
180-360
459
lcula en la membrana celular. Los ms potentes (bupivacana) son aquellos con mayor coeficiente de particin (el coeficiente de particin expresa la correlacin directa entre la liposolubilidad y la actividad intrnseca del AL).
Unin a protenas
Responsable de la duracin del efecto anestsico.
A mayor grado de unin a protenas, mayor duracin
de la accin.
PKa
Condiciona el tiempo de inicio de accin. Cuanto
mayor sea el pKa, menor proporcin de frmaco estar
en forma activa, por lo que tardar ms tiempo en atravesar la membrana celular.
Adicin de vasoconstrictor
La adicin de un vasoconstrictor junto al AL tiene
por finalidad disminuir la absorcin vascular del AL al
reducirse el flujo sanguneo en la zona de infiltracin.
De esta forma, aumenta la duracin de accin del AL
y disminuye su toxicidad.
El vasoconstrictor utilizado es la adrenalina a una
concentracin de 1:200.000, concentraciones ms altas
no estn indicadas por sus efectos colaterales sin aumentar la actividad del AL.
El efecto del vasoconstrictor depende del tipo de
AL y del lugar de inyeccin.
Esta contraindicada la adicin de adrenalina en
zonas acras con irrigacin terminal, como dedos, odo
externo, pene...
Tampoco debe administrarse adrenalina a pacientes hipertensos, con enfermedad coronaria, tirotoxicosis o en tratamiento con IMAOs o antidepresivos tricclicos.
Volumen y concentracin
Con mayor cantidad de AL, conseguimos mejor calidad de anestesia y mayor duracin. Tambin disminuye el tiempo de latencia.
La mayor cantidad de anestsico la podemos conseguir aumentando su concentracin con un mismo
volumen, o bien incrementando el volumen de la solucin administrada.
Combinacin de frmacos
Se han utilizado conjuntamente un AL de inicio de
accin rpido y de corta duracin y un AL de latencia
un poco mayor y con una larga duracin, a fin de conseguir un bloqueo de latencia corta y larga duracin
de accin. No obstante, los diversos estudios experimentales han fallado en encontrar una asociacin que
realmente demuestre estas tericas ventajas; mxime
teniendo en cuenta que los frmacos de mayor latencia tienen inicios de accin razonablemente cortos.
Toxicidad
La administracin intravascular inadvertida de un
anestsico local, o bien una sobredosificacin del mismo
460
I. del Moral Vicente-Mazariegos, J. Placer Martnez, C. Daz de Tern Miera, J.M. Rabanal Llevot
Fase
Clnica
Fase
Clnica
Inicial
Taquicardia, hipertensin
Inicial
Intermedia
Hipotensin
Bradicardia sinusal, bloqueo AV
Disminucin del gasto cardaco
Alteracin de la conduccin
intraventricular
Intermedia
Final
Prdida de conciencia
Depresin y paro respiratorio
Final
un efecto vasodilatador, que contribuye al colapso cardiovascular. La ropivacana y la cocana son dos frmacos que no presentan efecto vasodilatador, aunque
por mecanismos diferentes (la cocana inhibe la recaptacin de noradrenalina).
Toxicidad neurolgica (Tabla V)
Inicialmente tienen un efecto excitatorio con inquietud, ansiedad, temblor y convulsiones. A continuacin, un efecto depresivo del sistema nervioso produce disminucin del nivel de conciencia, depresin
respiratoria y parada respiratoria.
El tratamiento se deriva de las implicaciones sobre
la ventilacin y oxigenacin. Debe cuidarse que la va
area permanezca permeable, siendo en ocasiones necesaria la intubacin endotraqueal. Como frmaco de
eleccin para reducir las convulsiones se utiliza el pentotal. Tambin es til el midazolam. Se puede requerir
la utilizacin de succinilcolina para relajacin muscular, a la vez que facilita la maniobra de intubacin endotraqueal.
Toxicidad hstica local
Neurotoxicidad: los AL usados en la actualidad raramente producen neurotoxicidad a nivel local, y slo
lo hacen cuando se utilizan altas concentraciones, muy
superiores a las utilizadas en la prctica clnica habitual, o cuando se produce una inyeccin intraneural o
traumtica accidental.
Toxicidad muscular: todos los AL pueden dar lugar
a dao muscular, de forma directamente relacionada
con la concentracin, aunque este suele ser leve y se
resuelve espontneamente.
Reacciones alergicas
Aunque poco frecuentes (incidencia < 1%), se han
relacionado prcticamente en su totalidad con la uti-
461
Metahemoglobinemia
Tanto la benzocana como el metabolito de la prilocana, la ortotoluidina, dan lugar a la aparicin de
metahemoglobinemia. Este fenmeno slo se da con
la administracin de altas dosis, superiores a 600 mg.
Puede aparecer una cianosis clnica a las 4-6 h de la administracin del AL, que no responde a la administracin de oxgeno y que se resuelve espontneamente a
las 24 h. Se puede tratar con la administracin endovenosa de azul de metileno a dosis de 1 mg/kg.
Dolor a la inyeccin
Los AL producen dolor a la inyeccin intradrmica
y subcutnea, por mecanismos relacionados con el pH,
liposolubilidad y la presencia de aditivos o conservantes a la preparacin. La inyeccin de bupivacana es
ms dolorosa que la de mepivacana y esta que la de lidocana. Las soluciones con adrenalina son tambin
ms dolorosas. El dolor puede disminuirse ralentizando
la velocidad de inyeccin, utilizando agujas finas, alcalinizando la solucin sin que precipite, diluyendo el
AL en soluciones balanceadas que contengan calcio,
evitando la dilucin en agua bidestilada y calentando
las soluciones a 34-37 C.
Anestsicos locales tipo amida
Lidocana
El primer AL tipo amida introducido en la prctica
clnica. Uno de los ms utilizados por su potencia, rpido inicio y duracin de accin moderada. Se puede
utilizar tanto para anestesia tpica, infiltracin local y
Mepivacana
Es similar a la lidocana, con un inicio rpido y duracin intermedia. Se puede utilizar para infiltracin,
bloqueo nervioso perifrico y epidural. No es efectiva
de forma tpica. Es un AL de baja toxicidad.
Prilocana
Tiene un perfil clnico similar a la lidocana. Se
puede utilizar para infiltracin, para anestesia regional
endovenosa y para bloqueo nervioso.
Bupivacana
Es un AL de accin clnica prolongada (entre 3
y 12 horas) con un perodo de latencia de 30 a 45 minutos. Se utiliza para infiltracin, bloqueo nervioso,
y bloqueo subaracnoideo y epidural. Podemos conseguir bloqueo diferencial sensitivomotor si la utilizamos a bajas concentraciones (0,125, 0,25 o 0,325%),
manteniendo la actividad motora de la zona analgesiada.
Es un frmaco muy txico, sobre todo a nivel cardaco, no permite la utilizacin sistmica ni para anestesia intravenosa, a la vez que debe tenerse sumo cuidado en el momento de la inyeccin para evitar su depsito intravascular.
Ropivacana
Es un nuevo anestsico local, de perfil clnico similar a la bupivacana pero con menor toxicidad sistmica. Se puede utilizar para bloqueo selectivo sensitivomotor tanto a nivel perifrico como epidural.
Levobupivacana
La bupivacana se presenta como una forma racmica, que puede llegar a presentar considerable toxicidad. La levobupivacana es el S-enantimero de la bupivacana y presenta menor toxicidad. Tiene una potencia similar a la bupivacana, con una menor incidencia de arritmias, trastornos de la conduccin cardiaca y toxicidad sistmica. Su uso clnico e indicaciones es similar al de la bupivacana y ropivacana, presentando un mayor bloqueo motor que esta ltima
(Tabla VI).
462
I. del Moral Vicente-Mazariegos, J. Placer Martnez, C. Daz de Tern Miera, J.M. Rabanal Llevot
1,5
1,5
Prilocana
10
Mepivacana
Lidocana
Bupivacana
2,5
Ropivacana
2,5
Levobupivacana
2,5
Principios generales
Antes de realizar cualquier tcnica de anestesia local
o regional debemos tener en cuenta una serie de aspectos (Tabla VII).
Asepsia: el actuante debe lavarse las manos y ponerse guantes estriles. El lugar de inyeccin se limpia con una solucin antisptica eficaz y, posteriormente se asla mediante paos estriles.
Seguridad: la principal preocupacin es evitar la
toxicidad de los anestsicos locales y sus repercusiones sobre los sistemas nervioso central y cardiovascular. Para minimizar estos efectos se debe evitar siempre la inyeccin accidental intravascular.
Deben estar disponibles los frmacos necesarios
para tratar las posibles complicaciones.
Test de aspiracin: se debe realizar un test de aspiracin antes de inyectar cualquier solucin anestsica para evitar la inyeccin intravascular de la solucin. La aspiracin ha de realizarse con la jeringa
en posicin fija y cada 5 ml de solucin inyectada.
El test de aspiracin resulta obligatorio en territorios vecinos a grandes vasos.
463
FIGURA 1. Tcnica
del botn.
FIGURA 2. Tcnica
de infiltracin local
para reduccin de
fracturas.
Rigor tcnico: la inyeccin debe realizarse lentamente, ya que la distensin tisular brusca origina
dolor y tiene el riesgo de provocar reacciones reflejas. La creacin de un clima de confianza es, por
lo general, ms eficaz que una fuerte premedicacin.
Tcnica del botn intradrmico
La aguja es corta y fina: calibre 25G o menor (ej.,
aguja de insulina). Montada en una jeringa pequea,
se introduce casi paralelamente a la superficie de la
piel con el bisel hacia abajo (Fig. 1). Se inyecta el anestsico lentamente a medida que la punta avanza en la
dermis hasta obtener una superficie elevada similar a
la piel de naranja.
FIGURA 3. Bloqueo
del campo operatorio para extirpar un
tumor pediculado.
464
I. del Moral Vicente-Mazariegos, J. Placer Martnez, C. Daz de Tern Miera, J.M. Rabanal Llevot
Dolor mioaponeurtico
Se trata de puntos dolorosos a nivel muscular que
aparecen tras traumatismos agudos o repetidos, tensin muscular, o vicios posturales. Se localizan ms frecuentemente en cuello, hombro y regin lumbar. Se
conocen tambin estos puntos dolorosos como zonas
gatillo, ya que cualquier estimulacin de los mismos
provoca un dolor sordo y lancinante, que en ocasiones
puede irradiarse a regiones anatmicamente distantes.
El dolor desencadenado produce espasmo muscular
que, a su vez, produce dolor, crendose as un crculo
vicioso.
Tratamiento
Ha de identificarse la zona dolorosa mediante una
suave palpacin; se introduce una aguja de longitud
apropiada y calibre 22 G desde distintos ngulos. Al alcanzar la zona gatillo, el dolor se exacerba, entonces
inyectamos 10 ml de anestsico local (bupivacana al
0,5%). La inyeccin es dolorosa, aunque si se ha realizado en el lugar adecuado, el alivio ser casi inmediato y no se repetir el dolor ni siquiera mediante palpacin profunda. Para obtener un resultado permanente ha de repetirse esta tcnica dos o tres veces con
algunos das de intervalo.
Infiltracin de cicatriz
Las cicatrices dolorosas aparecen ms frecuentemente en las regiones inguinal, torcica y lumbar. El
dolor aparece generalmente semanas despus de la ciruga; el dolor es permanente y empeora con los movimientos de la zona o con el simple roce de la ropa,
ya que suele existir una hiperestesia cutnea. El dolor
tambin puede ser descrito como el de una quemadura. El lugar de insercin de drenajes est frecuentemente implicado.
Tratamiento: es similar al de los puntos dolorosos.
La aguja se introduce perpendicularmente a la cicatriz,
directamente por encima de la zona dolorosa. Se avanza
mediante pequeos impulsos hasta que se desencadena
465
FIGURA 6. Tcnica
de bloqueo del cuero
cabelludo.
FIGURA 7. Tcnica
de anestesia transtraqueal.
466
I. del Moral Vicente-Mazariegos, J. Placer Martnez, C. Daz de Tern Miera, J.M. Rabanal Llevot
Bloqueo en la mueca
Posicin: la misma.
Tcnica: las referencias son:
Por fuera el tendn del palmar mayor, y por dentro el tendn del palmar menor. Se traza una lnea
que, pasando por la apfisis estiloides cubital, corte
el canal delimitado por los tendones mencionados,
ser ste el punto de inyeccin (Fig. 8).
Los tendones y el canal se identifican fcilmente
pidiendo al paciente que doble la mano contra una resistencia.
Se realiza un botn intradrmico, la aguja se inserta perpendicularmente a la piel, cerca del borde lateral del palmar largo para atravesar la fascia profunda.
Se aspira y se inyecta un total de 3-5 ml de anestsico
local, reservando 1 ml subcutneo, que se inyectar en
la retirada, para incluir la rama cutnea palmar.
Resultado: anestesia del territorio inervado y trastornos de la movilidad del pulgar.
Indicaciones
Quirrgicas: intervenciones y manipulaciones de
la mano que afecten al territorio del mediano.
Diagnsticas: en el reconocimiento de sndromes
dolorosos, sobre todo causalgias y neuralgias.
Teraputicas: tratamiento de dolores que acompaan a traumatismos de la mano.
Contraindicaciones
No aceptacin de la tcnica;
Intolerancia o alergia a los anestsicos locales;
Neuritis del mediano;
Sndrome del tnel carpiano (en el bloqueo a nivel
de la mueca).
BLOQUEO DEL NERVIO CUBITAL
Recuerdo anatmico
Desciende por la cara interna del brazo, alejndose
de la arteria humeral. A nivel del codo pasa al canal
epitrocleoolecraniano. Se dirige hacia abajo y hacia delante, junto a la arteria cubital, hasta el borde externo
del msculo pisiforme. Se divide en dos ramas terminales: rama dorsal, sensitiva, y rama palmar, mixta.
Inervacin sensitiva
Zona interna de la cara palmar de la mano, del 5
dedo y la mitad interna del 4 dedo.
Zona interna de la cara dorsal de la mano, la cara dorsal del 5 dedo, la cara dorsal de 4 dedo, excepto la parte
externa de la tercera falange, la cara dorsal en su zona interna de la primera y segunda falange del dedo medio.
Inervacin motora
En el antebrazo: msculo cubital anterior y los fascculos internos del msculo glexor comn profundo.
En la mano:
Los cuatro msculos hipotenares.
Todos los interseos.
Tercer y cuarto lumbricales.
Abductor del pulgar.
Fascculo profundo del flexor corto del pulgar.
Es el nico nervio capaz de flexionar la primera falange con extensin de la segunda y tercera; proporciona la abduccin y adduccin de los dedos segundo,
tercer, cuarto y quinto por accin de los interseos y
adems es adductor puro del pulgar.
Referencias anatmicas y tcnica de bloqueo
En el codo, donde se palpa en el canal epitrocleoolecraniano, o en la mueca, entre tendones fcilmente reconocibles.
467
Bloqueo en el codo
Posicin: en decbito supino, con el antebrazo elevado y la mano sobre la frente.
Tcnica: referencias anatmicas:
Se localiza el nervio en el canal epitrocleoolecraniano con el dedo ndice y se realiza un botn intradrmico en dicho punto. Antes de contactar con el
hueso aparece una parestesia que se irradia hacia el
quinto dedo, en caso de no encontrarla, se intentar
de nuevo variando un poco la posicin de la aguja. Se
inyectan en forma de abanico 5-10 ml de anestsico
(Fig. 9).
Bloqueo en la mueca
Posicin: decbito supino, brazo extendido en abduccin de 90 grados, el antebrazo y la mano en
supinacin.
Tcnica: referencias anatmicas:
El tendn del cubital anterior con el msculo pisiforme por dentro (se aprecia pidiendo al paciente
que coloque la mano en aduccin y doble el puo
frente a un obstculo); y la arteria cubital palpada por
fuera del tendn del msculo cubital anterior (flexor
cubital del carpo).
El nervio se localiza entre el tendn (por fuera) y la
arteria (por dentro), sobre la apfisis estiloides cubital.
Se traza una lnea que pase por la estiloides cubital y, en el punto entre el tendn y la arteria, se realiza
un botn intradrmico y se introduce la aguja lateral-
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I. del Moral Vicente-Mazariegos, J. Placer Martnez, C. Daz de Tern Miera, J.M. Rabanal Llevot
mente al tendn, hasta lograr una parestesia. Se inyectan de 3-6 ml de anestsico (Fig. 10).
Indicaciones
Intervenciones sobre el 5 dedo, o el borde cubital
de la mano; tratamiento de dolores postraumticos del
5 dedo y de la cabeza del 5 metacarpiano.
Contraindicaciones
No aceptacin de la tcnica;
Intolerancia o alergia a los anestsicos locales;
Neuritis del cubital y
Sndrome del tnel carpiano (en el bloqueo a nivel
de la mueca).
BLOQUEO DEL NERVIO RADIAL
Recuerdo anatmico
En el brazo se dirige hacia abajo, por detrs y por
fuera, y contornea la cara posterior del hmero en el
canal de torsin. Es por el canal bicipital externo, formado por el bceps y el braquial anterior hacia dentro y
por el supinador largo y el radial hacia fuera, por donde
camina el nervio en el pliegue del codo. A nivel de la cabeza del radio se divide en dos ramas terminales:
Rama anterior sensitiva que desciende bajo el supinador largo y discurre con la arteria radial; pasando bajo el tendn del supinador largo, llega a la
regin posterior del antebrazo y emite ramas por
encima de la extremidad inferior del radio, que inervan la parte externa de la cara dorsal de la mano,
del pulgar, de la primera falange del ndice y de la
mitad externa de la primera falange del medio.
Rama posterior, motora, que se ramifica sobre la
cara dorsal de las articulaciones de la mueca y de
los huesos del carpo.
En el brazo inerva al trceps y ancneo (extensin
del codo); en el antebrazo inerva a los msculos supinador corto y largo (nicos supinadores del antebrazo),
y a los msculos radiales (extensin de la mano).
En la mano inerva al msculo extensor comn de
los dedos segundo a quinto (extensin de falanges proximales), msculo extensor propio del segundo dedo
y del quinto dedo, msculo extensor corto y largo del
pulgar y al abductor largo propio del pulgar.
Tcnica de bloqueo
Bloqueo en el codo
Posicin: en decbito supino, el brazo en abduccin a 90 grados y el antebrazo en supinacin.
469
Contraindicaciones
No aceptacin de la tcnica;
Intolerancia o alergia a los anestsicos locales;
Neuritis del nervio radial y
Sndrome del tnel carpiano (en el bloqueo a nivel
de la mueca).
BLOQUEO DEL NERVIO MUSCULOCUTNEO
Recuerdo anatmico
Discurre en el brazo entre el bceps, por delante,
y el braquial anterior, por detrs, as llega hasta el canal
bicipital externo, donde se coloca entre el tendn del
bceps, por dentro, y el supinador largo, por fuera.
A nivel del epicndilo, se divide en dos ramas terminales:
Rama anterior, que se divide en ramas que inervan
la piel de la regin anterior y externa del antebrazo,
y termina sobre el lado externo de la eminencia
tenar.
Rama posterior que inerva la regin posterior del
antebrazo.
Tcnica
Se traza una lnea a nivel del pliegue del codo y el
tendn del bceps referido. Se realiza un botn intradrmico en el punto en el que dicha lnea cruza el
borde lateroexterno del tendn bicipital. Se inyectan
2 ml de anestsico.
Tcnica
Se introduce un catter i.v. plstico de pequeo calibre (20 22) en el dorso de la mano. Se fija bien a la
piel y se inyecta solucin salina para mantener la permeabilidad. Se coloca un torniquete neumtico en la
parte alta del brazo.
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471
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NEUROESTIMULACIN
Una adecuada estimulacin elctrica puede generar la despolarizacin de la membrana celular de
la fibra nerviosa y originar un potencial de accin que
segn el tipo de fibra estimulada, har aparecer una
percepcin sensitiva o una contraccin muscular.
Aunque de uso fundamentalmente anestsico y en
el tratamiento del dolor crnico, el uso de la neuroestimulacin en el tratamiento del dolor agudo, en el
mbito de urgencias; para infiltraciones merece una
mencin.
Los neuroestimuladores son aparatos que generan
impulsos de corriente elctrica continua (medidos
en miliamperios), de una determinada duracin (medida en milisegundos) y a una determinada frecuencia (medida en herzios), que se componen de un generador y dos electrodos; uno conectado a una aguja
de estimulacin y otro conectado al cuerpo del paciente, a travs de un sistema adherente idealmente en
oposicin al lugar de puncin del primer electrodo,
para crear una adecuado efecto masa (Fig. 16).
La tcnica de neuroestimulacin no difiere de la
del bloqueo tradicional en cuanto a preparacin, asepsia, puncin y medicacin utilizada; nicamente se diferencia en la preparacin del equipo especfico y
ofrece ciertas ventajas como:
Disminuir el volumen de anestsico, disminuyendo
as el riesgo de toxicidad y el tiempo de latencia.
Reducir el riesgo de neurolesin por trauma directo del nervio.
Obviar alteraciones anatmicas.
473
BIBLIOGRAFA
1. Aliaga L, Castro MA, Catal E, et al. Anestesia regional
hoy. Barcelona: Ediciones Permanyer, 2001.
34
INTRODUCCIN
Quemadura es toda lesin del revestimiento cutneo producida por el calor, la electricidad, los custicos y las radiaciones.
En 2001 las quemaduras supusieron un 3,4% de las
muertes accidentales no intencionadas y el 1,8% de las
lesiones fortuitas no mortales en los Estados Unidos,
siendo ms frecuentes en el grupo de edad comprendido entre 20 y 24 aos. Aunque la incidencia ha descendido en hombres y mujeres en los ltimos 20 aos,
contina siendo una causa de morbimortalidad importante en nuestro medio.
Las regiones ms frecuentemente lesionadas son
el miembro superior (mano includa), que alcanza el
45%, cabeza y cuello (16%) y pierna y pie (6%), suponiendo estas localizaciones los 2/3 de los casos no
mortales. Las causas ms frecuentes corresponden a
las quemaduras por llama y escaldadura que suponen
cerca del 80% de los casos. La escaldadura supone adems la primera causa de quemadura en los nios menores de 5 aos. En 2/3 de los casos no existe relacin
con el trabajo, constituyendo los accidentes laborales
un 17% de los casos. Finalmente, la mortalidad global
de los pacientes sometidos a diversos tratamientos quirrgicos relacionados con la quemadura sufrida es globalmente del 5%.
Las imprudencias, negligencias y maniobras de
atencin fallidas en el lugar del accidente demuestran
la necesidad de realizar esfuerzos por parte de las autoridades sanitarias en el captulo de prevencin y en
la atencin in situ hasta el traslado del quemado a un
centro de referencia.
El tratamiento de cualquier quemadura, sobre todo
si es grave, precisa de la estrecha colaboracin/coordinacin de todo el personal sanitario implicado en la
atencin del paciente, de ah la importancia de los gestos teraputicos iniciales en el lugar del accidente, as
como la atencin inicial adecuada en el centro hospitalario; estas actuaciones iniciales pueden marcar el devenir y evolucin del paciente quemado. No es infrecuente que un tratamiento inmediato inadecuado haga
ms dao que la propia quemadura.
En el presente captulo se analizarn los aspectos
prcticos de manejo del paciente quemado desde el
lugar donde se produce el accidente hasta el servicio
de urgencias a donde es trasladado; se describirn los
conceptos fundamentales para el diagnstico del paciente quemado (superficie y profundidad de la quemadura); se expondr el tratamiento del quemado
que no requiere hospitalizacin (quemaduras ambulatorias) para luego pasar a desarrollar las pautas
de actuacin de los quemados que requieren atencin hospitalaria; en estos casos se deber diferenciar entre el quemado intermedio y el gran quemado
que requiere tratamiento en las unidad de quemados. Finalmente se abordar los aspectos prcticos
que se deben conocer para el diagnstico y la atencin inicial del paciente quemado por electricidad y
por custicos.
DIAGNSTICO DE LA QUEMADURA
En este apartado es importante conocer la superficie quemada y la profundidad de la quemadura. Este
conocimiento es esencial para evaluar el riesgo para la
vida del enfermo y las posibles secuelas estticas y funcionales. La superficie quemada y la profundidad de
las quemaduras marcan adems el pronstico del enfermo.
Evaluacin de la superficie quemada
sta puede determinarse conforme a diversos mtodos. Existen mtodos groseros que nos permiten
hacer una aproximacin a la extensin de la quemadura. Los ms conocidos son:
475
476
477
Apariencia
clnica
Intensidad
del dolor
Evolucin hacia
la curacin
Secuelas
cicatriciales
Epidrmica
Exposicin solar;
flash a distancia
Eritema ms o
menos intenso
Importante a
severo
Descamacin
en 3-4 das
No; a veces,
hiperpigmentacin
residual
Drmica
superficial
Lquidos
calientes con
exposicin corta
Hmeda,
con punteado
rosado y flictenas
Severo
10-14 das
Mnimas
Drmica
intermedia
Lquidos, llama...
con exposicin
ms prolongada
Menos hmeda,
roja, con flictenas
Moderado
2-4 semanas
Moderadas
Drmica
profunda
Qumicas; contacto
directo con llama
Seca y blanquecina
Mnimo
3-8 semanas
Severas; suelen
requerir injerto
de piel
Espesor total
Qumicas, llama,
explosin con
elevada temperatura
Ausente
NO.
Importantes,
Necesitan ciruga aunque
(injerto)
dependiendo del
tipo de injerto y
momento de
realizacin
tos persisten en forma de islotes diseminados). Clnicamente pueden observarse flictenas, pero la superficie quemada suele ser lisa y vara entre blanco y rojo
oscuro. El dolor es variable y difcil de determinar en
este tipo de quemadura.
Quemaduras de espesor total: en estos casos todo
el revestimiento cutneo ha sido destruido, sin posibilidad de regeneracin espontnea. Es evidente la ausencia de restos de membrana basal, estando destruidos los vasos y los capilares subdrmicos, as como las
terminaciones nerviosas, lo que clnicamente se traduce en la presencia de una superficie de color variable, desde el blanco al negro, con aspecto seco e inextensible, con presencia de vasos coagulados de color
negro. Las quemaduras son indoloras e insensibles. La
evolucin espontnea es muy variable, eliminndose
el tejido necrosado ms rpidamente en los casos en
los que existe sobreinfeccin asociada (Fig. 4).
El principal problema en el manejo de las quemaduras es el que se refiere a las de espesor intermedio
(Fig. 5). En estos casos la curacin depende de forma
determinante de otros factores, pues el proceso es dinmico, con un pico a los 3 das del accidente. Por eso
estas quemaduras pueden, en vez de ser descritas como
intermedias, ser denominadas como indeterminadas pues su potencial de curacin es evidente tras valoraciones seriadas durante varios das. De hecho, la
478
Quemaduras de espesor parcial de < 10% de superficie corporal quemada (en adelante SCQ) en
pacientes entre 10 y 50 aos.
Quemaduras de espesor parcial de < 5% SCQ en
pacientes menores de 10 aos y mayores de 50 aos.
Quemaduras de espesor total de < 2% SCQ en cualquier paciente sin otra lesin.
Adems, para que sean consideradas menores,
deben cumplir estos criterios adicionales:
Ser lesiones aisladas.
No afecten a la cara, manos, perin o pies.
No afecten a articulaciones mayores (rodilla, codo).
No sean circunferenciales.
Las quemaduras de manos y pies no suelen ser consideradas quemaduras menores, pues un manejo inadecuado puede conllevar secuelas funcionales impredecibles y no deseadas. Sin embargo, estas quemaduras pueden ser manejadas inicialmente por un mdico de familia
tras la atencin en urgencias siempre que se realice un
seguimiento riguroso en busca de cualquier sospecha de
infeccin o retardo de la cicatrizacin/epitelizacin.
Las quemaduras menores, aunque pueden tratarse
ambulatoriamente tras la fase de atencin inicial urgente, deben atender a los criterios estrictos que antes
hemos apuntado. Ante la sospecha de presencia de
otras enfermedades, toxicomanas, difcil seguimiento
del paciente ser el juicio final del mdico quien dictamine si este paciente debe ser reevaluado de manera
que inicialmente sea manejado dentro del hospital para
ingreso en camas de observacin o planta de hospitalizacin durante unos pocos das hasta valorar la evolucin durante ese periodo.
479
Desbridamiento de la quemadura
Debe proceder a retirarse la piel necrtica y las flictenas rotas, sin ser agresivos (Fig. 6A); con esto facilitamos la labor al facultativo que siga el proceso, pues
en la siguiente cura pueden as delimitarse con ms claridad las zonas sanas de las afectas.
Existe controversia sobre la conveniencia o no de
retirar las flictenas de la quemadura; en general, como
se ha dicho, toda flictena rota debe ser retirada. Si, por
el contrario, la flictena permanece intacta no se recomienda la puncin para la extraccin del contenido
por el riesgo de infeccin. Se ha recomendado retirar la flictena si el contenido del lquido es turbio o
se va a romper, sobre todo en zonas donde existe movilidad de la piel (reas prximas a las articulaciones).
Sin embargo; ha de tenerse en cuenta que el efecto
compresivo que la flictena realiza sobre la dermis subyacente puede incrementar el dolor producido por la
irritacin de las terminaciones sensitivas presentes en
la misma, en quemaduras de espesor parcial, circunstancia que debe tenerse en cuenta para el manejo analgsico en el domicilio tras la atencin inicial en urgencias.
Tratamiento del dolor
Las nicas quemaduras indoloras son las de espesor total pues las terminaciones nerviosas se encuentran igualmente lesionadas; el resto, debido a que las
480
terminaciones sensitivas no estn completamente quemadas, tendrn un grado de afectacin variable, pero
con repercusin dolorosa frecuente. La utilizacin de
acetaminofeno y antiinflamatorios no esteriodeos slos
o combinados con opioides son de utilidad. En nuestra
prctica habitual es utilizado el dexketoprofeno trometamol (Enantyum) a dosis de 25 mg/8 horas o la
combinacin de acetaminofeno con tramadol (Pazital)
a dosis de 325 mg y 37,5 mg, respectivamente, iniciando
la administracin con 2 comprimidos y luego 1 comprimido/6-8 horas. En el caso de dolor persistente, los
frmacos referidos pueden asociarse.
Medidas antiedema
Debe procurarse instar al paciente desde la urgencia
hospitalaria a que mantenga las regiones quemadas,
siempre que sea posible, por encima del nivel del corazn; as, dormir con la cabecera elevada si las quemaduras afectan a la cabeza y el cuello, debiendo mantener reposo con las manos y los pies elevados en el
caso de afectacin de los mismos.
Aplicacin de agentes tpicos
La realizacin de una cura local para cualquier quemadura que no sea epidrmica (superficial) es imperativa; con ello se previene la sobreinfeccin y se contribuye a la adecuada evolucin. En nuestro medio la
sulfadiacina argntica (en adelante, SDA) (nombres
comerciales en Espaa: Silvederma; Flammazine) es
el tratamiento de eleccin. Su aplicacin tpica directamente sobre la quemadura es nuestra preferencia, realizando el subsiguiente vendaje. La sulfadiacina
argntica posee un doble mecanismo de accin, bactericida y bacteriosttico, siendo efectiva durante 12
481
482
Tras esta valoracin inicial de la va area, la respiracin y el estado circulatorio, debern realizarse:
Historia clnica completa: es importante en la historia de un paciente quemado conocer al menos:
Da y hora del accidente.
Localizacin de las quemaduras.
Superficie total quemada.
Tipo de quemaduras (profundidad de las mismas y porcentaje).
Agente causal.
Produccin en lugar cerrado/sospecha de inhalacin/sospecha de traumatismos asociados.
Vacunacin antitetnica al da (s/no).
Medicaciones actuales.
Enfermedades importantes sufridas.
Alergias.
Estos datos son los mnimos necesarios para tener
la foto del paciente, siendo su conocimiento importante cuando se contacte con los especialistas de ciruga plstica y mdicos intensivistas del propio hospital
o del centro de quemados, en el supuesto de que deban
ser derivados. Es, en definitiva, el conjunto de datos
que debe manejar cualquier facultativo que trate a pacientes quemados.
Exploracin fsica exhaustiva, incluyendo exploracin neurolgica que descarte lesiones cerebrales
por hipoxia/anoxia o traumatismo asociado.
En los pacientes que presenten quemaduras faciales es importante la valoracin por parte de los oftalmlogos para descartar lesiones oculares.
Realizacin de pruebas diagnsticas bsicas:
Sistemtico de sangre.
Bioqumica que incluya electrlitos, glucemia,
urea y creatinina.
Gasometra arterial.
Radiografa de trax.
Carboxihemoglobina, para determinar la existencia y gravedad de la inhalacin de monxido
de carbono.
Exploracin de todas las regiones para descartar quemaduras circunferenciales, incluyendo toma de pulsos en las extremidades. Ante la sospecha de quemaduras circunferenciales se proceder a escarotoma urgente, ya sea en las extremidades o tronco
(torcica; abdominal). La escarotoma puede realizarse en el quirfano del propio servicio de urgencias, siempre que las circunstancias lo requieran.
Fluidoterapia inicial: son necesarias dos vas perifricas de al menos 16G en todo quemado grave
483
484
de camas en la unidad u otras causas) se deber contactar con las otras unidades geogrficamente ms cercanas. Es importante disponer en el servicio de urgencias de los hospitales generales de los telfonos
directos de la unidad de quemados de referencia y de
otras cercanas; estas gestiones no deben demorar el
traslado.
La labor de los facultativos del hospital que atienden inicialmente al paciente no termina con la llamada
y aceptacin por la unidad de quemados; una vez aceptado dicho traslado, debe prepararse el transporte en
coordinacin con los servicios pblicos de transporte
sanitario; finalmente y, antes de salir en el transporte,
deber realizarse una valoracin final del paciente previa al traslado.
Normas generales de transporte
La comunicacin y el trabajo en equipo son los aspectos fundamentales de un sistema de transporte efectivo; en estos casos resulta secundario el tiempo de transporte en s (en donde los medios se suponen siempre
adecuados a las circunstancias), siendo fundamental el
tiempo que se consume hasta conseguir el equipo de
transporte preciso, que se demora en ocasiones. Es muy
importante tener en cuenta que, durante el traslado del
paciente, habitualmente en ambulancia, la capacidad
de intervenir se reduce significativamente, por lo que
el aspecto esencial es la preparacin del traslado. Como
ejemplo se puede mencionar que en caso de necesitar
intubar al enfermo o canalizar una va venosa, no debera hacerse con el vehculo en marcha. Es, por lo
tanto, muy importante garantizar un traslado sin sorpresas.
Como se ha comentado anteriormente, antes del
traslado debe existir un dilogo del facultativo que enva
al paciente y el responsable en este momento de la unidad de quemados receptora. Debe facilitarse la informacin bsica siguiente:
Datos del paciente.
Hora, da, mecanismo de quemadura y extensin
de la misma.
Peso y altura.
Signo clnicos: tensin arterial, pulso, temperatura.
Antecedentes mdico-quirrgicos.
Alergias.
Exploracin fsica, incluyendo estados respiratorio
y neurolgico.
Tratamiento administrado hasta el momento de la
conversacin.
485
486
silios. El presente captulo no puede abordar el tratamiento de la multitud de agentes qumicos pero s dar
una serie de recomendaciones generales de aplicacin
prctica en un servicio de urgencias.
Todas las quemaduras, cualquiera que sea el agente
causal, tienen en comn la presencia de la desnaturalizacin de las protenas a nivel de la zona afecta. En
las quemaduras qumicas (Fig. 8), la severidad viene
determinada por diversos factores:
Concentracin del agente.
Cantidad vertida.
Forma y duracin del contacto con la piel (progresin de la quemadura).
Penetracin.
Mecanismo de accin.
El mtodo de clasificacin de los productos qumicos en cidos y lcalis es menos ortodoxo que la clasificacin que describe las formas en que los agentes
qumicos coagulan las protenas. As, existen seis mecanismos de actuacin de los productos qumicos sobre
los tejidos biolgicos:
Reduccin.
Oxidacin.
Corrosin.
Venenos protoplsmicos.
Agentes vesicantes/ampollosos.
Agentes desecantes.
Es importante conocer que la introduccin de un
producto qumico en un tejido no conlleva solamente
una reaccin qumica orgnica sencilla, sino que conlleva una serie de cambios qumicos en el espectro de
sustratos presentes en la clula humana.
Ante toda quemadura qumica que deba ser atendida en un servicio de urgencias debern tenerse en
cuenta los siguientes principios generales de tratamiento:
487
488
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35
INTRODUCCIN
La congelacin es el dao que se produce en los
tejidos del cuerpo humano, debido a la exposicin prolongada al fro. La hipotermia es una emergencia mdica, derivada de los cambios fisiolgicos que ocurren
en el organismo por el descenso generalizado de la
temperatura, definida por una temperatura corporal
central menor de 35 C.
Las primeras referencias histricas que documentan la evidencia de congelaciones datan de unas momias del periodo pre-colombino, localizadas en las montaas de Chile. Posteriormente, han sido pocos los conflictos blicos que no han contado bajas debido a esta
patologa.
Considerado histricamente como una complicacin propia del personal militar en campaa, en los ltimos 20 aos se ha relacionado con otros grupos de
poblacin, como son: montaeros, vagabundos, enfermos mentales, accidentes de trfico y aquellos individuos que abusan de sustancias txicas (alcohol o drogas). El consumo de alcohol se ha identificado como
el principal factor de riesgo para sufrir congelaciones
por su efecto vasoconstrictor y sus efectos sobre la conciencia del individuo. Algunas patologas de causa endocrinolgica, como el hipotiroidismo, la insuficiencia adrenal o la hipoglucemia pueden presentar mayor
predisposicin a esta complicacin, debido a un dficit en la produccin metablica de calor. El tabaquismo
o la arteriosclerosis tambin pueden ser causa de agravamiento de las lesiones. Los varones se ven afectados
en una proporcin 10/1 respecto a las mujeres, siendo
el rango de edad ms afectado entre 30 y 49 aos.
La congelacin habitualmente se produce por exposiciones inferiores a 0 (32F), aunque otros factores
como la humedad, el tiempo de exposicin o la edad,
son condicionantes importantes en el desarrollo de le-
490
Las secuelas que se producirn vendrn ntimamente relacionadas con el grado de lesin y as tenemos:
Primer grado: sensibilidad al fro.
Segundo grado: parestesias, hiperhidrosis y sensibilidad transitoria o persistente a las bajas temperaturas.
Tercer grado: lceras trficas, intensa sensibilidad
al fro y alteraciones en el cartlago de crecimiento.
Cuarto grado: todo tipo de secuelas funcionales derivadas de la afectacin de estructuras profundas,
incluidas las de una posible amputacin.
Tambin se han descrito complicaciones a largo
plazo como osteoartritis, dolor crnico y calcificaciones heterotpicas.
TRATAMIENTO
Entre las pautas de actuacin en este tipo de pacientes, conviene considerar tres momentos diferentes:
Cuidados previos al recalentamiento, en ambiente no
hospitalario
Como en muchos otros tipos de lesiones, la prevencin debera considerarse como la accin teraputica inicial, utilizando ropa de abrigo adecuada, cambiando las prendas cuando stas estn hmedas y prestando atencin a aquellas prendas que protegen las
zonas ms susceptibles de lesin (guantes, calcetines,
orejeras, ).
En cuanto a las medidas iniciales de manejo de la
congelacin, conviene saber tanto lo que se debe hacer
como aquello que est desaconsejado y puede agravar
las lesiones. En ambiente no-hospitalario, pueden ser
de utilidad unas sencillas pautas de actuacin para evitar el agravamiento de las lesiones. Como consejos generales, los siguientes:
Mantener la calma.
Si los pies estn afectados, evitar caminar.
Retirar las ropas hmedas y envolver la zona afectada en prendas de abrigo secas.
Si existe un cuadro de hipotermia generalizada,
buscar cobijo e ingerir alimentos o lquidos templados.
No frotar ni hacer masajes sobre la piel, ya que no
aumenta el aporte sanguneo y provoca un trauma
mecnico.
No aplicar nieve sobre la zona lesionada.
No tocar las ampollas.
491
492
moral, dependiendo de cul sea la extremidad afectada. La infusin se interrumpe cuando se recupera
la perfusin distal de la extremidad o al haberse superado las 48 horas desde su inicio. Los controles con
arteriografa permiten detectar la permeabilidad de
los vasos distales y as evaluar la respuesta al tratamiento.
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36
INTRODUCCIN
Una herida es una lesin traumtica con solucin de
continuidad que se acompaa o no de prdida de sustancia, y que puede afectar a los diferentes planos cutneos (piel, mucosa), msculo y fascia. En el tratamiento
de cualquier herida, no se debe olvidar efectuar, en primer lugar, una evaluacin del estado general del paciente.
La resolucin de los problemas vitales preceder siempre al cuidado definitivo de las heridas. En el caso de que
exista hemorragia externa, se aplicar presin en la zona
mediante una gasa o apsito estril para realizar una adecuada hemostasia y evitar la posible contaminacin.
Abrasiva: es la producida por friccin, con separacin de las distintas capas de la piel (p. ej., quemadura, rozadura).
Punzante: es la causada por un instrumento punzante
(p. ej., armas de fuego, clavos, cuchillos). Provoca pequea separacin en la continuidad de la piel y generalmente suele ser profunda. Puede ser peligrosa
pues en su trayectoria suele alcanzar vsceras.
Anfractuosa (desgarros): se caracteriza por bordes
dentados, irregulares y en todas las direcciones y generalmente va acompaada de prdida de sustancia
(p. ej., alambre con pas, mordiscos de animales).
Amputacin: herida caracterizada por la prdida
total o parcial de algn miembro.
494
M.J. Dur Ros, R. Abajas Bustillo, L.M. Lpez Lpez, F. Merino de la Hoz, E. Rodrguez Martn
Lesin no
sospechosa
TdA* IGHAT*
S
S
S
No
No
No
No
No
Lesin
sospechosa
TdA* IGHAT*
S
S
S
No
S
S
No
No
Medicacin
Inmunizacin antitetnica
Toda persona que haya sufrido una lesin cutnea
con solucin de continuidad debe recibir una correcta
inmunizacin antitetnica, tomando en consideracin
el tipo de lesin, el tiempo transcurrido y la inmunizacin previa con toxoide antitetnico (Tabla I).
Anestesia local
Se realizar un estudio de la sensibilidad y movilidad por riesgo de lesin neurolgica antes de su aplicacin y segn las caractersticas de la lesin (profundidad, extensin, tejidos desvitalizados, etc.) se debe
valorar la necesidad de aplicar anestsico local al individuo, para eliminar el dolor durante el tratamiento
posterior. En general, la mayora de las lesiones menores de los tejidos blandos se reparan mejor previa infiltracin de anestesia local. La lidocana, por su baja
toxicidad, rpida difusin, actividad tpica y estabilidad qumica, es el frmaco de eleccin. El clorhidrato
de procana es una buena alternativa para las personas
alrgicas a la lidocana. La tcnica menos molesta para
el paciente consiste en aspirar con el mbolo para evitar realizar inyecciones intravasculares e infiltrar la anestesia despacio (no menos de 10 seg), con una aguja de
calibre fino, en un plano profundo drmico-subcutneo, al tiempo que se extrae la aguja poco a poco. La
mayora de las heridas se infiltran a travs del tejido
abierto pero, aunque es menos doloroso, tienen mayor
riesgo de diseminacin bacteriana; la tcnica correcta
debe hacerse en las partes intactas de la piel alrededor
de la herida inyectando sistemticamente las capas
intradrmica, subcutnea, fascial e intramuscular. Con
la adiccin de adrenalina (1:200.000), se produce vasoconstriccin y se demora la absorcin. Deben evitarse
las soluciones que contienen adrenalina en las zonas
cartilaginosas (orejas, ventanas nasales) y en zonas irrigadas por arterias terminales (dedos, pene y colgajos),
por el riesgo de necrosis de la zona.
Hemostasia
La magnitud de la hemorragia tiene relacin directa
con el calibre de los vasos lesionados. Para su correcta
exploracin y manejo, ser necesario detenerla mediante
la compresin directa con material estril (gasas), durante un mnimo de cinco minutos, aplicando un hemosttico local tipo Surgicel o ligando el vaso sangrante
con hilos de material de sutura sinttico absorbible. En
este ltimo caso, el extremo seccionado del vaso se com-
495
Desbridamiento
Si los agentes contaminantes no se pueden eliminar con irrigacin salina, debe recurrirse al desbridamiento para eliminar todo el tejido desvitalizado y los
cuerpos extraos sin producir dao en las estructuras
vitales. La mayora de las lesiones cutneas traumticas
con solucin de continuidad requieren, adems de la
irrigacin, el desbridamiento. La identificacin de los
lmites exactos del tejido desvitalizado puede ser un problema, sobre todo en msculos. La viabilidad muscular
se valora con la norma de las cuatro C (color, consistencia, contraccin y circulacin). Generalmente se
identifica el msculo no viable por su color oscuro, consistencia esponjosa, falta de contraccin al cogerlo con
una pinza y ausencia de hemorragia de su superficie
seccionada. El desbridamiento debe realizarse mediante
diseccin, preferentemente con bistur y una pinza de
diseccin de dientes finos; tambin se pueden usar unas
tijeras para eliminar el tejido muerto, la grasa y la fascia. En los desbridamientos de la piel, slo debe resecarse una cantidad pequea de tejido. De igual forma,
el tejido subcutneo debe ser resecado con discrecin
para evitar la prdida del plano que soporta la piel, lo
que podra dejar una depresin. Todos los fragmentos desprendidos o desgarrados tambin deben resecarse. En heridas anfractuosas, con bordes de aspecto
desvitalizado o trazo desfavorable con respecto a las lneas de Langer se recomienda realizar la tcnica de Friedrich, eliminando unos milmetros de tejido hasta obtener bordes de aspecto sano. Esta tcnica puede ayudar, mediante la realineacin de la herida con las lneas
de Langer, a obtener una cicatriz ms favorable.
Las lneas de Langer son lneas de distribucin de
tensin en la piel; es importante siempre que se puedan colocar los puntos perpendiculares a stas para
mejorar la cicatrizacin (Fig. 1).
Aproximacin de los bordes de la herida
Despus de limpiar y desbridar la herida, hay que
restaurar la integridad fsica y la funcin del tejido daado. Dependiendo del tipo de lesin, el cierre de la
herida puede ser:
496
M.J. Dur Ros, R. Abajas Bustillo, L.M. Lpez Lpez, F. Merino de la Hoz, E. Rodrguez Martn
SUTURAS
La sutura es la reunin de los bordes de una herida
mediante el cosido con hilos o grapas. A partir de los aos
ochenta se comenz a utilizar en los servicios de urgencia el adhesivo tisular o pegamento quirrgico. En general, la sutura con hilos y grapas se emplea para obliterar espacios, detener hemorragias y asegurar la unin de
una superficie discontinua y el adhesivo tisular est indicado en el cierre de pequeas heridas cutneas de la cara,
cuero cabelludo, tronco y extremidades, y ofrece una alternativa segura al cierre de incisiones y laceraciones que
de otra manera seran cerradas con una sutura de hilo de
5/0 o numeracin inferior, grapas o tiras adhesivas.
a) Cierre primario o unin primaria. Ocurre en lesiones sin prdida de tejido o con mnima destruccin tisular como, por ejemplo, una laceracin
limpia o una incisin quirrgica.
b) Cierre primario diferido. Ocurre en heridas infectadas o muy contaminadas, como las causadas
por proyectiles a alta velocidad o aquellas que han
sufrido un retraso de ms de seis horas en su tratamiento. Estas heridas deben permanecer abiertas antes de proceder al cierre primario diferido.
El tratamiento abierto comprende el taponamiento
de la lesin con gasa estril y el recubrimiento posterior con apsito estril durante unos cuatro das,
fecha en la que se aproximan los bordes con mnimo riesgo de infeccin.
c) Cierre secundario o de granulacin. Ocurre en heridas por prdida tisular importante y heridas infectadas. stas deben permanecer abiertas y su cierre depender de los procesos de contraccin y
epitelizacin existente en toda reparacin biolgica de las heridas.
Salvo escasas situaciones de heridas muy superficiales (araazos) o aquellas que siguen un tratamiento
abierto, en la mayora de los casos es preciso cerrar la
herida, para lo que se dispone de los siguientes materiales: hilos de sutura, clips metlicos o grapas, cinta
quirrgica adhesiva microporosa (Steri-strip) y adhesivo tisular o pegamento quirrgico.
497
No absorbibles
Polmeros sintticos:
cido poligliclico: Dexon
Poliglactina 910: Vicryl
Catgut simple
Catgut crmico
Polipropileno: Prolene y
Surgilene
Poliamida: niln
Fibra de polister: Tefln
y Dacron
Metal
Seda/algodn
TABLA III. Grosor de hilo recomendado y recomendaciones generales segn situacin de la herida
Localizacin
de la lesin
Comentarios
Cuero cabelludo
Cara
Tronco
Extremidades
Manos/pies
0-4/0
4/0
Aproximar los bordes sin tensin
Cubrir herida suturada con apsito y vendaje desde el pie hasta la rodilla
A veces es necesario frula posterior almohadillada, inmovilizacin
y elevacin de la EEII durante una semana
3/0-4/0
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M.J. Dur Ros, R. Abajas Bustillo, L.M. Lpez Lpez, F. Merino de la Hoz, E. Rodrguez Martn
Tipos de nudos
Un nudo es un entrelazado de hilos con objeto de
fijarlos. Una fijacin segura es el resultado de la friccin entre los hilos y sta depende del rea de contacto,
la superficie del hilo y la tirantez del nudo. Al hacer un
nudo es conveniente disponer de un cabo largo y otro
corto, puesto que hay que pasar un cabo a travs de un
lazo. Aunque el nudo se puede realizar con las dos
manos, generalmente se realiza con una sola mano,
bien utilizando instrumental o no. A continuacin se
describen los nudos ms frecuentes:
a) Nudo a una mano (lazada del dedo medio). Los
pasos son los que se muestran en las figuras 2 a 6.
b) Anudado con instrumental (nudo pasando el portaagujas por encima o por debajo). Los pasos son
los que se muestran en las figuras 7 a 11.
Generalmente se combina un nudo pasando el
portaagujas por encima y el siguiente nudo pasndolo por debajo, quedando as un nudo ms
seguro al estar realizado en dos direcciones.
Agujas
La aguja quirrgica ideal es aquella que permite
introducir el hilo de sutura causando el menor dao
posible a los tejidos. Todas las agujas quirrgicas son
de aleaciones de acero inoxidable, cuya resistencia a la
corrosin es excelente. El corte transversal del cuerpo
de la aguja puede tener forma redonda, triangular y
rectangular con ngulos redondeados o trapezoidales.
El tejido frgil puede perforarse con agujas de cuerpo
redondo, dando lugar a una lesin mnima. Los tejidos fibrosos son resistentes y es necesario utilizar agujas cortantes, con seccin transversal triangular. Las
agujas tambin pueden ser rectas o curvas; estas ltimas son las utilizadas en los servicios de urgencia ya
que permiten cerrar estructuras planas, como epider-
FIGURA 2. Se realiza un lazo sobre los dedos medio y anular de la mano izquierda.
FIGURA 6. Se tensan los cabos con ambas manos para finalizar la lazada. A continuacin se procede a realizar la siguiente lazada. Siempre es preciso realizar, al menos, dos
nudos en cada punto de sutura.
499
500
M.J. Dur Ros, R. Abajas Bustillo, L.M. Lpez Lpez, F. Merino de la Hoz, E. Rodrguez Martn
1/2 curva
3/8 crculo
1/4 curva
1/2 crculo
5/8 crculo
Recto
FIGURA 12. Tipos de agujas.
El portagujas se coloca
a 3 mm del troquel
FIGURA 13. Colocacin del portaagujas.
Tipos de sutura
Sutura epicutnea discontinua
Es la sutura bsica en el cierre de la piel.
Facilita la tcnica el comenzar a suturar por el centro de la herida e ir poniendo el resto de los puntos de
forma equidistante entre el anterior y el extremo (tcnica de las mitades), as se evita la formacin de la
oreja de perro trmino que se da al colgajo de piel redundante que puede aparecer en los extremos de la
herida durante la sutura (Figs. 16 a 22).
FIGURA 16.
FIGURA 17.
FIGURA 18.
FIGURA 19.
FIGURA 20.
FIGURA 21.
501
502
M.J. Dur Ros, R. Abajas Bustillo, L.M. Lpez Lpez, F. Merino de la Hoz, E. Rodrguez Martn
Procurar que los nudos no coincidan con el centro de la herida, sino que queden a uno de los lados
para no dificultar la cicatrizacin y poder valorar la evolucin de la herida.
El nudo puede desatarse por deslizamiento. Todos
los nudos sufren cierto deslizamiento cualquiera que
sea el material de sutura. En general, se recomienda
que la longitud de los cabos del nudo sea de 3 mm,
para poder corregir cualquier deslizamiento. Sin embargo, las suturas drmicas constituyen una excepcin.
Los cabos de los nudos de una sutura drmica pueden
sobresalir a travs de los bordes de la piel seccionada,
por lo cual es mejor cortar estos a ras del nudo. En estos
casos, es ms seguro un nudo sin cabos pero con una
vuelta ms.
Sutura epicutnea continua
til en heridas largas y rectilneas con el tejido celular subcutneo bien afrontado, como las grandes heridas quirrgicas abdominales.
Consiste en realizar un muelle de sutura (Fig. 23).
Aunque es rpida de realizar y se obtienen buenos
resultados estticos, no es muy aconsejable en los servicios de urgencia porque:
La seguridad est mermada, por ejemplo, si un
nudo se desata o si debe retirarse un punto como
consecuencia de una infeccin localizada, puede
reabrirse la herida.
Requiere mayor destreza y aprendizaje.
Sutura subcutnea
Se realiza plano a plano con hilos absorbibles para
el cierre profundo de las heridas.
Est indicada para prevenir la formacin de cavidades en las que pueda acumularse sangre o desarrollarse seromas (Fig. 24).
Sutura de colchonero (vertical/horizontal)
Ideal cuando la sutura tenga que resistir cierta tensin o cuando los bordes de la herida tengan tendencia a la inversin, tal como sucede en el dorso de la
mano, en los espacios interdigitales, en el escroto y en
los pliegues de flexin, as como en la piel atrfica.
Tcnica vertical: se pasa la aguja por la herida, de
un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A
otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a travs de
toda la herida hasta el punto de origen, pero de
forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del
FIGURA 25.
FIGURA 26.
FIGURA 27.
FIGURA 28.
En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros segn se decida.
Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina
del colgajo, que no sufre lesin ni tensin (Fig. 29).
Correccin de las orejas de perro
Indicada cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda ms redundante que el otro, dejando una
deformidad en forma de mameln terminal. Se tira de
la piel redundante a travs de la herida, desde un lado,
y, se reseca a lo largo de la lnea de la herida. La piel
redundante del lado opuesto se tracciona a travs de
la herida y tambin se reseca a lo largo de la lnea de
la herida y a continuacin se sutura la herida (Figs. 30
a 32).
FIGURA 29.
503
504
M.J. Dur Ros, R. Abajas Bustillo, L.M. Lpez Lpez, F. Merino de la Hoz, E. Rodrguez Martn
FIGURA 30.
FIGURA 31.
FIGURA 32.
En cuanto a la tcnica:
Es necesario resecar el mameln.
Se hace el trazado de la incisin en una vertiente,
despus de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la direccin de
la cicatriz.
Se hace una nueva incisin en la vertiente opuesta,
tambin con la misma direccin que la cicatriz, paralela a la anterior de tal forma que se ampla la
zona de sutura, pero sin deformidad (Figs. 30 a
32).
Cierre en V-Y
Indicada para el cierre de una herida en forma de
V (triangular) con prdida de tejido o mrgenes no viables.
En cuanto a la tcnica:
505
FIGURA 33.
Extremidad superior,
5-8 das
Parte proximal de la
extremidad inferior,
7-10 das
Parte distal de la
extremidad inferior,
10-14 das
FIGURA 34.
FIGURA 35.
FIGURA 38. Cortar el punto evitando que la parte contaminada pase por debajo de la piel.
FIGURA 36.
La retirada de grapas se efecta colocando las puntas inferiores del quitagrapas entre la piel y la grapa, presionando suavemente hasta que la grapa se abre y libera
506
M.J. Dur Ros, R. Abajas Bustillo, L.M. Lpez Lpez, F. Merino de la Hoz, E. Rodrguez Martn
Adhesivo tisular
Son sustancias sintticas adhesivas que forman polmeros al contactar con los tejidos corporales produciendo hemostasia y manteniendo unidos los tejidos; el
preparado ms utilizado es el Dermabond. Antes de
aplicar el adhesivo tisular es necesario realizar un buen
secado de la herida, pues si sus bordes permanecen hmedos se dificulta la adecuada unin de los mismos, con
el consiguiente resultado esttico poco o nada satisfactorio. La tcnica consiste en sujetar y aproximar los bordes de la herida, al mismo tiempo que se aplica una fina
lnea de adhesivo (Fig. 40). Debe cuidarse que no penetre el pegamento en la herida, pues podra ser doloroso y afectar al resultado cosmtico de la cicatriz.
El adhesivo se cae por s solo entre 5 y 10 das despus de su colocacin que, generalmente, es tiempo
suficiente para que la herida cicatrice.
Tiras adhesivas
La cinta quirrgica adhesiva microporosa (Steristrip), compuesta de rayn viscosa revestido por un material adhesivo, se aplica fcil y rpidamente sin anestesia. Se coloca perpendicular a la piel (limpia y seca),
aproximando los bordes (Fig. 41). La fuerza del adhesivo a veces puede ser mayor que la de la sutura. Se
suele dejar colocada aproximadamente una semana,
pero si est colocado en zonas de crecimiento de pelo
conviene despegarlo a los 3-5 das.
Los resultados estticos suelen ser inferiores a los
obtenidos con la sutura. Es til para cerrar lesiones de
miembros inferiores donde el edema local aumenta el
riesgo de necrosis al utilizar anestesia local para la sutura. No es efectivo su uso en zonas de movimiento
constante, sobre piel grasa, laxa o arrugada.
VENDAJES
El vendaje consiste en la aplicacin de una banda
continua de material tejido (venda) a alguna parte del
cuerpo. Tambin se define como la ligadura hecha con
vendas. El vendaje est indicado para:
Limitar y/o anular el movimiento articular.
Cubrir y proteger regiones corporales, por ejemplo, prevenir infecciones, sujetar apsitos sobre heridas, asegurar frulas, dar calor a una articulacin,
evitar el roce y la excoriacin, etc.
Comprimir una determinada parte del cuerpo, por
ejemplo, para realizar hemostasia, impedir el xtasis venoso en los miembros inferiores, prevenir o
tratar el edema, el hematoma, etc.
Principios bsicos del vendaje
Las vendas slo se aplican directamente en reas
limpias. Si se colocan sobre una herida abierta, sta
debe recubrirse de antemano de forma asptica,
507
FIGURA 42.
Vuelta circular.
FIGURA 43.
Vuelta en espiral.
FIGURA 44.
Vuelta en espiral
inversa.
508
M.J. Dur Ros, R. Abajas Bustillo, L.M. Lpez Lpez, F. Merino de la Hoz, E. Rodrguez Martn
509
510
M.J. Dur Ros, R. Abajas Bustillo, L.M. Lpez Lpez, F. Merino de la Hoz, E. Rodrguez Martn
nuacin dar dos o tres vueltas en forma de ocho alrededor de la palma y sobre el pulgar, con la suficiente
tensin como para mantener un soporte adecuado. El
vendaje finaliza continuando por el antebrazo hasta
justamente debajo del codo (Fig. 51).
Estabilizacin de la mueca
Con la palma de la mano hacia arriba y el pulgar
separado, dar una vuelta completa de fijacin alrededor de la mueca desde dentro hacia afuera. A conti-
511
dedor de ambos dedos, dejando libres las articulaciones interfalngicas (Fig. 52).
BIBLIOGRAFA
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37
INTRODUCCIN
La paracentesis es un procedimiento sencillo desde
el punto de vista tcnico. Est prcticamente exenta de
riesgos y se puede realizar en urgencias con dos propsitos: diagnstico y teraputico (Tabla I).
INDICACIONES DE LA PARACENTESIS
EN URGENCIAS
La paracentesis exploratoria puede ayudar al diagnstico de hemoperitoneo en pacientes politraumatizados y en aquellos con clnica de shock hipovolmico
sin evidencia de sangrado externo. En los pacientes en
los que la paracentesis no haya sido diagnstica y persista la sospecha clnica de hemoperitoneo deberemos
practicar una puncin lavado peritoneal, tcnica que
se explica en el siguiente captulo de este manual. Por
otro lado, la paracentesis es la tcnica con la que confirmamos la existencia de ascitis clnica y nos permite
la obtencin y anlisis del lquido asctico (LA) para el
diagnstico etiolgico de la misma. Aproximadamente
el 80% de los pacientes con ascitis tienen una cirrosis
heptica. En los restantes casos la etiologa es variada,
siendo los procesos malignos la causa ms habitual
(Tabla II). Adems, en los pacientes con cirrosis heptica nos permite descartar complicaciones como la
peritonitis bacteriana espontnea (PBE) o la peritonitis secundaria a una perforacin intestinal. Por tanto,
deberemos realizar paracentesis diagnstica en las siguientes situaciones: 1) sospecha de hemoperitoneo;
2) ascitis de reciente comienzo; 3) al ingreso de todo
paciente cirrtico asintomtico con ascitis ya que entre
el 10-27% presentan una PBE asociada; y 4) ascitis en
combinacin de dolor abdominal, fiebre, leucocitosis,
deterioro del estado clnico o lesin ocupante de espacio.
La paracentesis teraputica est indicada en los pacientes cirrticos con ascitis a tensin. Consiste en la
realizacin de una paracentesis con la extraccin completa del LA en una nica sesin. Precisa reposicin
con albmina (8 g por litro de ascitis extrada). Este
procedimiento reduce el tiempo de hospitalizacin y
tiene menos efectos secundarios comparado con el tratamiento diurtico.
TCNICA
El material necesario para la realizacin de la paracentesis diagnstica y terapetica se detalla en la tabla III.
El lugar de puncin ms frecuentemente utilizado
est situado en la fosa ilaca izquierda en el punto de
unin situado entre el tercio medio y externo de la
lnea imaginaria que une la cresta ilaca anterosuperior izquierda con el ombligo. Otro lugar de puncin
recomendado es la lnea alba, en la unin del tercio
superior con los dos tercios inferiores de la lnea imaginaria que une el ombligo con la snfisis del pubis,
ya que en esta localizacin existen pocos vasos colaterales y por lo tanto existe un menor riesgo de causar
hematoma de pared abdominal o hemoperitoneo.
Deben evitarse punciones en zonas de la pared abdominal con hematoma, celulitis, circulacin colateral visible o cerca de cicatrices quirrgicas donde pueden
existir adherencias de asas intestinales con el peritoneo. Adems, esta ltima localizacin es lugar de origen de vasos colaterales en pacientes con hipertensin
portal y existe el riesgo de que la puncin se complique con hemoperitoneo.
Paracentesis diagnstica
Con el paciente en decbito supino, se localiza la
zona de puncin, se lava con solucin antisptica y se
delimita con un pao estril. A continuacin se conecta
una aguja intramuscular a una jeringa de 10 ml y se introduce lentamente con un ngulo perpendicular a la
pared abdominal, desplazando la piel 2 cm caudal513
514
E. Fbrega Garca
Paracentesis diagnstica
Cirrosis heptica
Enfermedades malignas
Insuficiencia cardiaca
Tuberculosis
Nefrognica
Hepatitis fulminante
Pancretica
Biliar
Quilosa
Ovrica
Infeccin por Chlamydia
Hemoperitoneo
Etiologa de la ascitis
Sospecha de peritonitis bacteriana espontnea
Sospecha de peritonitis bacteriana secundaria
Paracentesis teraputica
Ascitis a tensin
80-85%
10%
3%
1%
< 1%
< 1%
< 1%
< 1%
< 1%
< 1%
< 1%
515
Diagnstica
Guantes estriles
Pao estril donde dejar todo el material a utilizar
Gasas estriles
Povidona yodada para la desinfeccin del campo
Aguja intramuscular. Si el paciente es obeso con
abundante panculo adiposo puede ser necesario
utilizar un trocar de puncin lumbar de 20 a 22 G
Jeringas de 5, 10 y 20 ml
Frascos de hemocultivos para aerobios y anaerobios
Tubo de 9 ml para microbiologa con gel+clot Act.2
Tubo de 10 ml de heparina litio para bioqumica
Tubo de 10 ml de heparina litio para anatoma
patolgica
Teraputica
Extensin de sistema de infusin intravenoso steril
Aspirador (no imprescindible)
Depsito de 5 litros para el lquido asctico extrado
Guantes estriles
Gasas estriles
Povidona yodada para la desinfeccin del campo
Pao estril donde dejar todo el material a utilizar
Aguja intramuscular
Trocar de puncin lumbar de 20 a 22 G. Si el paciente
es obeso con abundante panculo adiposo puede ser
necesario utilizar un angiocatter de 14 a 16 G
Jeringa de 5, 10 y 20 ml
Anestsico local. Lidocana al 1 o 2%
Catter multiperforado
Paracentesis diagnstica
Gradiente de albmina seroasctico
<1,1 g/dl
No relacionada con
hipertensin portal
Cirrosis heptica
Hepatitis fulminante
Hgado graso del embarazo
Metstasis hepticas
Trombosis vena porta
Hepatitis alcohlica
Sndrome de Budd-Chiari
Enfermedad veno-oclusiva
Mixedema
Relacionada con la dilisis
Insuficiencia cardiaca
- Carcinomatosis
peritoneal
- Tuberculosis peritoneal (sin cirrosis)
- Sndrome nefrtico
- Ascitis pancretica (sin cirrosis)
- Ascitis biliar (sin cirrosis)
- Serositis
- Infeccin por Chlamydia
Etiologa de la ascitis
En la ascitis de reciente comienzo, el gradiente de
albmina srico-asctico que se obtiene a partir de la
resta de su valor en plasma menos el valor obtenido en
LA nos va a permitir diferenciar entre causas de ascitis
relacionadas con hipertensin portal de aquellas no
relacionadas con la misma. As, si el gradiente sricoasctico de albmina es mayor de 1,1 g/dl es indicativo
en ms del 90% de los casos de que la ascitis est relacionada con hipertensin portal y, si es menor de 1,1
g/dl, la causa no est en relacin con hipertensin portal (Fig. 1). El diagnstico etiolgico de la ascitis no cirrtica exige un alto ndice de sospecha clnica y la realizacin de exmenes complementarios que resumimos en la tabla IV.
A continuacin se describen las causas ms frecuentes.
Carcinomatosis peritoneal
Slo en el 10% de los casos el LA es hemorrgico.
La citologa tiene una precisin del 60 al 90% en el
diagnstico de la ascitis maligna sobre todo cuando se
obtienen al menos cien mililitros y se emplean tcnicas de concentracin para el posterior anlisis anatomopatolgico. En los casos en los que la citologa sea
negativa con una alta sospecha clnica se debe plantear
la realizacin de una laparoscopia con toma de biopsias del peritoneo.
Ascitis cardiaca
La insuficiencia cardiaca y la pericarditis constrictiva son las dos condiciones que pueden cursar con ascitis. El gradiente srico-asctico de albmina es supe-
516
E. Fbrega Garca
Examen complementario
Nefrognica
Proteinuria de 24 horas
Pancretica
Biliar
Gammagrafa hepatobiliar
Colangiorresonacia magntica nuclear
Quilosa
rior a 1,1 g/dl como en la cirrosis heptica. A diferencia de esta, la concentracin de protenas totales en
el LA est elevada (mayor de 25 g/l). El diagnstico lo
obtendremos tras la realizacin de radiologa de trax,
electrocardiograma y ecocardiograma.
Tuberculosis peritoneal
El anlisis del LA sugiere a menudo la infeccin tuberculosa (linfocitosis y concentracin de protenas totales superior a 3 g/dl). No obstante, se ha observado
que el LA puede tener caractersticas de trasudado
en pacientes cirrticos con ascitis y peritonitis tuberculosa. En el frotis teido con Ziehl-Nielsen no se suelen observar los bacilos cido-alcohol resistentes. El
porcentaje de cultivos positivos para el Mycobacterium
tuberculosis oscila del 8 al 80%. La actividad de la enzima adenosindesaminasa (ADA) en la ascitis constituye una prueba sensible para la peritonitis tuberculosa. Los valores de ADA superiores a 30 U/l sugieren el diagnstico. La prueba definitiva es la laparoscopia con biopsia peritoneal.
Ascitis quilosa
Macroscpicamente es turbia y de color blanco (ascitis lechosa), y al reposar se separa en dos capas. El
lo cual el recuento celular urgente es lo ms importante, ya que los cultivos en frascos de hemocultivos
son positivos en tan slo el 50%-70% de los pacientes
infectados. El diagnstico de PBE lo estableceremos
cuando el recuento de polimorfonucleares sea superior
a 250/mm. La principal entidad con la que se debe
establecer el diagnstico diferencial es con la peritonitis bacteriana secundaria a una perforacin de vscera
hueca. Deberemos sospecharla si en el LA se detectan
dos o ms de los siguientes datos: concentracin de glucosa menor de 50 mg/dl, concentracin de protenas
mayor de 1 g/dl, concentracin de lactatodeshidrogenasa (LDH) superior a la plasmtica, CEA superior a
5 ng/ml, amilasa superior a 2.000 U/L o 5 veces mayor
que los valores sricos y fosfatasa alcalina mayor de 240
U/L. Del mismo modo, se sospechar una peritonitis
secundaria si se detectan varios grmenes en el cultivo
del LA, en la tincin de Gram o en ambos (ascitis polimicrobiana), especialmente si se aslan hongos o anaerobios o si el paciente no responde al tratamiento antibitico inicial. En los casos anteriores iniciaremos tratamiento antibitico emprico dirigido a bacterias anaerobias y enterococos, mientras se prosiguen los estudios para confirmarla o descartarla: radiologa convencional, ecografa, tomografa axial computerizada,
gammagrafa con leucocitos marcados.
BIBILIOGRAFA
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517
38
INTRODUCCIN
El traumatismo abdominal cerrado es una patologa habitual de los servicios de urgencias, extrahospitalaria y unidades de cuidados intensivos que trae consigo una importante morbi-mortalidad. Es necesaria
una valoracin rpida y adecuada de estos pacientes
para procurarles el tratamiento definitivo mediante exploracin fsica detallada y el apoyo de las pruebas diagnsticas complementarias pertinentes. Entre estas estn
la FAST (focused assesment sonography for trauma), la TAC
y la puncin lavado peritoneal (PLP).
La PLP fue descrita por primera vez por Root en
1965. Su amplia difusin se debi a la rapidez y sencillez de esta tcnica para el diagnstico de hemoperitoneo. No obstante, en los ltimos 20 aos el empleo creciente de otras tcnicas no invasivas, como la
ecografa y la TAC, as como su excesiva sensibilidad
(hecho que conlleva un alto riesgo de laparotomas
en blanco), han limitado su utilizacin significativamente.
INDICACIONES
Mayores
Pacientes con trauma abdominal cerrado, inestabilidad hemodinmica y ecografista no disponible
de inmediato (p. ej., hospitales comarcales con radilogo localizado).
Pacientes con trauma abdominal cerrado, estabilidad hemodinmica y sospecha de prdida sangunea ( hemoglobina, hematocrito) y/o discreta
hipotensin en pequeos hospitales sin disponibilidad de Eco/TAC.
Menores
Pancreatitis traumtica donde la PLP es diagnstica y teraputica en los estadios precoces.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas: indicacin establecida de celiotoma urgente.
Relativas: el embarazo (se prefiere la ecografa y,
en su defecto, la tcnica abierta), la obesidad mrbida, operaciones previas por el riesgo de adherencias, coagulopata preexistente y cirrosis avanzada. En nios no esta contraindicada pero es de
empleo limitado debido, adems, a la mayor tendencia al manejo conservador.
519
520
MATERIAL
Solucin antisptica (clorhexidina al 2% como primera eleccin y povidona yodada en su defecto).
4 paos, gasas, guantes, gorro, bata y mascarilla estriles.
Anestsico local con vasoconstrictor (preferible
lidocana al 2%).
Aguja intramuscular.
Aguja de 16-18 G.
2 jeringas de 10 ml, catter para dilisis peritoneal
de 11 F.
Bistur, pinzas de diseccin, hemostticas y separadores para la tcnica abierta.
1 litro de Ringer lactato o salino 0,9% a temperatura ambiente (en nios, 15 ml/kg de peso) y
equipo de infusin.
TCNICA
Clsicamente se describen dos tipos de tcnicas:
abierta y cerrada.
Tcnica abierta
Los pasos 1 y 2 son los mismos que en la tcnica cerrada.
Paso 3: previa infiltracin con lidocana y vasoconstrictor, se realiza una incisin vertical en la piel,
tejido celular subcutneo y fascia de 3-5 cm; en caso
de fracturas plvicas, la incisin se har por encima
del ombligo y, en el caso de las embarazadas por
encima del fondo del tero.
Paso 4: se sujetan ambos bordes y la fascia a ambos
lados de la lnea media con clamps se elevan y, tras
observar directamente el peritoneo, se realiza una in-
521
Con estos criterios la PLP ha demostrado su utilidad a la hora de detectar hemoperitoneo en el traumatismo abdominal cerrado con una precisin del 98%
y unos falsos positivos y negativos en torno al 1,5%.
Sin embargo, no es capaz de determinar el tipo de
vscera afectada y la extensin del dao, ni de evaluar
lesiones en las vsceras retroperitoneales ni diafragmticas. Adolece de un exceso de sensibilidad, lo que
conlleva un nmero sustancial de laparotomas no teraputicas, ya que la sangre que detecta puede provenir de rganos slidos, como el bazo y el hgado, que
en gran parte de las ocasiones ameritan un manejo conservador. La PLP se positiviza en cuanto a recuento de
glbulos rojos con tan solo 30 ml de sangre libre intrabdominal y adems, como ya demostraron Fabin y
Croce, incluso en aquellos pacientes en los que se obtena aspirado de sangre pura, un 30% tenan daos
insignificantes tras la laparotoma. Actualmente la PLP
tiene utilidad en casos seleccionados de trauma abdominal cerrado para el diagnstico de hemoperitoneo
traumtico. Asimismo ha demostrado su utilidad diagnstica en rotura de vscera hueca como prueba complementaria a la ecografa y a la TAC Con todo esto y
junto al desarrollo de otras tcnicas de imagen, como
la ecografa y la TAC, su papel ha ido cayendo en desuso.
Dentro de esta mejora en la especificidad han aparecido los criterios de Otomo (Tabla I). Con stos se
pretende determinar en qu pacientes est indicada
la ciruga por lesin de vscera hueca aun en presencia de hemoperitoneo, intentando evitar as laparotomas no teraputicas. La sensibilidad, especificidad
y precisin global eran del 96,6%, 99,4% y 99% respectivamente. Estos criterios son aplicables en un intervalo de tiempo que va de 3 a 18 horas tras el traumatismo. Realizar la PLP y aplicar estos criterios antes
o despus es la fuente de falsos negativos y positivos,
respectivamente.
522
la reanimacin de estos pacientes, es porttil, operador, dependiente, rpida, reproducible de manera seriada y en cualquier momento del periodo en el que
dure la observacin del paciente. Su handicap es que
solo es eficaz para detectar lquido libre intraabdominal siendo el mnimo volumen detectable en torno a
unos 200 ml. Su sensibilidad se sita entre el 73 y el
88% y una especificidad entre el 98 y el 100%. Sin embargo no es eficaz en la deteccin de perforacin de
vscera hueca, ni en la valoracin de rganos slidos
intraabdominales. Por su parte, la tomografa axial computerizada (TAC) tiene una sensibilidad de entre 92
y 98% y una especificidad del 99% en la valoracin del
traumatismo abdominal cerrado aunque son las lesiones mesentricas y de vscera hueca las que a veces se
escapan a su diagnstico por lo que en la mayora de
los grandes centros de atencin al trauma recomiendan un periodo de observacin de estos pacientes tras
una TAC negativa. Es la nica prueba de imagen que
permite la valoracin correcta del retroperitoneo y la
valoracin lesional de vsceras slidas. En las ltimas
dcadas el papel de la PLP en la valoracin inicial del
trauma abdominal ha quedado relegado a favor de las
tcnicas no invasivas, como la Eco y la TAC. Algunos
autores sostienen que el empleo combinado de la PLP
y la TAC puede ser de utilidad en casos seleccionados.
As Mele et al comparando la asociacin secuencial de
PLP + TAC versus TAC sola, demostr que con la combinacin ninguna lesin importante quedaba fuera de
diagnstico frente al 7,3% que se escapaban en el grupo
de la TAC aislada. Gonzlez et al realizaron un estudio
similar demostrando cmo la combinacin de PLP+
TAC no dejaba escapar ninguna lesin importante ni
se llevaba a cabo laparotoma no teraputica alguna,
hecho este ltimo que tambin se refrenda en el estudio de Schreiber et al en los pacientes con estabilidad hemodinmica.
Resulta llamativo que en un estudio realizado en
Gran Bretaa con residentes de ciruga general nunca
haban realizado (53%) ni observado (38%) una PLP
durante su periodo de formacin. El 33% la consideraban obsoleta y nunca contemplaran su utilizacin,
el 37% podran considerar su utilizacin si no existiese
disponibilidad de TAC o ecografa y el 25% consideraban que la PLP haba sido suplantada por la TAC. Sin
embargo, solo el 30% de estos residentes haban trabajado en un hospital con acceso al FAST y solo el 18%
haban recibido algn tipo de formacin o tenan experiencia con la tcnica.
COMPLICACIONES
Las complicaciones se sitan en torno al 1% y suelen ser debidas a malposicin del catter, lesin vascular o visceral inducida, laparotoma en blanco, infeccin de herida quirrgica, evisceracin del contenido abdominal (mas frecuente con la tcnica abierta).
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39
INTRODUCCIN
La colocacin de una sonda gstrica constituye una
tcnica ampliamente utilizada en los hospitales.
Su uso, tanto en el diagnstico (por ejemplo, de hemorragia digestiva alta), prevencin (dilatacin gstrica,
vaciado de contenido gstrico para evitar broncoaspiracin...) como en la teraputica (tratamiento de hemorragias, vmitos...) est ampliamente extendido en
la prctica mdica diaria.
Indicaciones
Aspiracin de secreciones gastroduodenales en caso
de paresia gstrica, leo...
Alimentacin enteral.
Lavados gstricos.
Estudio y/o eliminacin de contenido gstrico (por
ejemplo, en intoxicaciones).
Prevencin de broncoaspiracin en enfermos con
bajo nivel de conciencia o problemas de deglucin
Diagnstico y seguimiento de la hemorragia digestiva alta.
Contraindicaciones
No constituye una contraindicacin propiamente
dicha pero se recomienda precaucin en pacientes con
varices esofgicas.
En enfermos en coma, es necesario, en muchas ocasiones, valorar el aislamiento de la va area con tcnicas invasivas por el riesgo de desencadenar el vmito
(con el peligro de broncoaspiracin que supone) durante la maniobra de colocacin de la sonda.
Material
1. Sonda nasogstrica (SNG) o nasoduodenal, de diferentes calibres (Fig. 1).
2. Lubricante soluble en agua.
3. Jeringa de 50 ml con punta adaptable a la sonda.
4. Bolsa colectora.
5. Fonendoscopio.
Tcnica
Posicin
Paciente en decbito supino, cabecera elevada 45.
Calcular la longitud de la sonda (Fig. 2)
Para ello, se coloca sta por fuera dndole la curvatura aproximada de su recorrido por nariz, faringe,
esfago y estmago.
Introducir la sonda a travs de la nariz (Fig. 3)
Tras lubricar la punta, se introduce suavemente
a travs de fosa nasal (o boca en situaciones de sospecha de fractura de base de crneo) inicialmente direccin horizontal para evitar que tropiece con los cornetes.
Empujar la sonda hacia esfago
Para ello nos ayudaremos de los movimientos deglutorios del paciente (se puede solicitar la ayuda del
enfermo instndole a que trague saliva o agua). Si el
paciente est en coma, se ha de flexionar, si es posible,
la cabeza para introducir la sonda (Fig. 4).
Si no fuera posible la colocacin as descrita, se
puede recurrir a la insercin con la ayuda del laringoscopio y las pinzas de Magill.
Posicin de la sonda en el estmago
Tras haber introducido aproximadamente 40-50
cm se debe comprobar la correcta posicin de la SNG
auscultando sobre el estmago mientras se inyectan 2050 cc de aire por la sonda, escuchndose un ruido hidroareo de borboteo (Fig. 5).
Aspirar el contenido gstrico una vez confirmada
la posicin.
525
526
FIGURA 2. Clculo
de la longitud de la
sonda.
FIGURA 1. Sonda
nasogstrica.
FIGURA 4. Paso de
la sonda ayudado
por los movimientos deglutorios del
paciente.
FIGURA 3. Paso de
la sonda a travs de
la fosa nasal.
COMPLICACIONES
Colocacin en rbol bronquial.
Broncoaspiracin, por disminucin de la competencia del esfnter esofgico inferior.
Epistaxis, por laceracin de las mucosas de las fosas
nasales.
Erosin esofgica, por presin prolongada sobre
la pared esofgica, ejercida por un tubo rgido o
por reflujo gastroesofgico causado por la sonda al
atravesar el esfnter esofgico inferior.
Hemorragia gstrica, por succin excesiva de la mucosa gstrica.
Erosin nasal por presin de la sonda sobre la aleta
nasal.
Sinusitis.
39
INTRODUCCIN
La colocacin de una sonda gstrica constituye una
tcnica ampliamente utilizada en los hospitales.
Su uso, tanto en el diagnstico (por ejemplo, de hemorragia digestiva alta), prevencin (dilatacin gstrica,
vaciado de contenido gstrico para evitar broncoaspiracin...) como en la teraputica (tratamiento de hemorragias, vmitos...) est ampliamente extendido en
la prctica mdica diaria.
Indicaciones
Aspiracin de secreciones gastroduodenales en caso
de paresia gstrica, leo...
Alimentacin enteral.
Lavados gstricos.
Estudio y/o eliminacin de contenido gstrico (por
ejemplo, en intoxicaciones).
Prevencin de broncoaspiracin en enfermos con
bajo nivel de conciencia o problemas de deglucin
Diagnstico y seguimiento de la hemorragia digestiva alta.
Contraindicaciones
No constituye una contraindicacin propiamente
dicha pero se recomienda precaucin en pacientes con
varices esofgicas.
En enfermos en coma, es necesario, en muchas ocasiones, valorar el aislamiento de la va area con tcnicas invasivas por el riesgo de desencadenar el vmito
(con el peligro de broncoaspiracin que supone) durante la maniobra de colocacin de la sonda.
Material
1. Sonda nasogstrica (SNG) o nasoduodenal, de diferentes calibres (Fig. 1).
2. Lubricante soluble en agua.
3. Jeringa de 50 ml con punta adaptable a la sonda.
4. Bolsa colectora.
5. Fonendoscopio.
Tcnica
Posicin
Paciente en decbito supino, cabecera elevada 45.
Calcular la longitud de la sonda (Fig. 2)
Para ello, se coloca sta por fuera dndole la curvatura aproximada de su recorrido por nariz, faringe,
esfago y estmago.
Introducir la sonda a travs de la nariz (Fig. 3)
Tras lubricar la punta, se introduce suavemente
a travs de fosa nasal (o boca en situaciones de sospecha de fractura de base de crneo) inicialmente direccin horizontal para evitar que tropiece con los cornetes.
Empujar la sonda hacia esfago
Para ello nos ayudaremos de los movimientos deglutorios del paciente (se puede solicitar la ayuda del
enfermo instndole a que trague saliva o agua). Si el
paciente est en coma, se ha de flexionar, si es posible,
la cabeza para introducir la sonda (Fig. 4).
Si no fuera posible la colocacin as descrita, se
puede recurrir a la insercin con la ayuda del laringoscopio y las pinzas de Magill.
Posicin de la sonda en el estmago
Tras haber introducido aproximadamente 40-50
cm se debe comprobar la correcta posicin de la SNG
auscultando sobre el estmago mientras se inyectan 2050 cc de aire por la sonda, escuchndose un ruido hidroareo de borboteo (Fig. 5).
Aspirar el contenido gstrico una vez confirmada
la posicin.
525
526
FIGURA 2. Clculo
de la longitud de la
sonda.
FIGURA 1. Sonda
nasogstrica.
FIGURA 4. Paso de
la sonda ayudado
por los movimientos deglutorios del
paciente.
FIGURA 3. Paso de
la sonda a travs de
la fosa nasal.
COMPLICACIONES
Colocacin en rbol bronquial.
Broncoaspiracin, por disminucin de la competencia del esfnter esofgico inferior.
Epistaxis, por laceracin de las mucosas de las fosas
nasales.
Erosin esofgica, por presin prolongada sobre
la pared esofgica, ejercida por un tubo rgido o
por reflujo gastroesofgico causado por la sonda al
atravesar el esfnter esofgico inferior.
Hemorragia gstrica, por succin excesiva de la mucosa gstrica.
Erosin nasal por presin de la sonda sobre la aleta
nasal.
Sinusitis.
527
Contraindicaciones
La falta de colaboracin del paciente es una contraindicacin relativa.
Material
1. Sonda de Sengstaken-.Blakemore (Fig. 7).
2. Esfingomanmetro.
3. Aspirador.
4. Jeringa de 50 ml.
5. Aerosol tpico.
6. Lubricante soluble en agua.
7. Esparadrapo.
8. Tijeras.
Tcnica
Antes de su colocacin
Realizar vaciado del contenido gstrico por medio
de una sonda nasogstrica.
Comprobar el estado de los balones antes de introducir la sonda inyectando abundante aire con
la jeringa para ver si hay prdidas. Luego se extrae
el aire y se clampa la va de insuflacin para que no
entre aire.
Posicin
Decbito supino, cabecera elevada 45.
Introducir la sonda de S-B en el esfago a travs
de la nariz
Tras lubricar la punta, se introduce la sonda con
los balones desinflados hacia el esfago, siguiendo los
mismos pasos que para la colocacin de una SNG.
528
FIGURA 7. Sonda
de Sengstaken-Blakemore.
FIGURA 9. Inflado
de baln gstrico.
COMPLICACIONES
Broncoaspiracin, por vmitos durante la insercin
de la sonda, reflujo de sangre o secreciones por encima del baln esofgico. Por eso es importante iniciar la aspiracin gstrica una vez colocada la sonda
de S-B, aspirar el fondo de saco esofgico y, si se requiere intubacin endotraqueal, efectuarla antes
de colocar la sonda.
Asfixia, por desplazamiento del baln esofgico inflado a la hipofaringe, con obstruccin de la misma.
El tratamiento de emergencia consiste en cortar el
tubo de Sengstaken-Blakemore con unas tijeras para
que se desinflen los dos balones y, despus, sacar
la sonda.
BIBLIOGRAFA
1. D. Westaby. The management of active variceal bleeding.
Intensive Care Medicine 1988;14:100-105.
2. Bruno Feneyrou, Jacques Hanan, Jean Pierre Daures,
Jean Bernard Prioton. Initial Control of Bleeding from
Esophageal Varices with the Sengstaken-Blakemore
Tube. The American Journal of Surgery 1988 Mar;155:
509-511.
529
40
Tcnicas endoscpicas
J. de la Pea Garca, M. Cobo Martn
INTRODUCCIN
La endoscopia es la tcnica de visualizar el interior
del tubo digestivo para diagnstico y tratamiento. Se
realiza a travs de instrumentos, los endoscopios, que
tienen longitud variable, 60-220 cm, y seccin entre 6
y 13 mm. Los habituales son el gastroscopio, de 100 cm
de largo y 9-11 mm de dimetro, y el colonoscopio, de
160 cm y 13 mm de seccin. Todos disponen de un chip
distal (CCD) que recoge la imagen y la enva electrnicamente a un procesador que la reconvierte en imagen en pantalla. Adems, disponen de un canal de trabajo para aspiracin e introduccin de instrumentos,
y un canal para introduccin de aire que permite distender el tubo digestivo. Nos permite ver lesiones del
tubo digestivo desde 1 mm, tomar biopsias, realizar hemostasia de lesiones sangrantes, resecar tumores, desobstruir estenosis benignas y malignas de esfago, estmago, duodeno, colon, pncreas y coldoco y extraer
clculos de la va biliar.
Las indicaciones ms frecuentes de endoscopia digestiva urgente son la hemorragia digestiva aguda alta
y baja, los cuerpos extraos en esfago, el cncer de
colon obstructivo, la pancreatitis aguda litisica y la colangitis aguda grave.
EXTRACCIN DE CUERPOS EXTRAOS
Actualmente la ingestin de cuerpos extraos (CE)
constituye la segunda indicacin de endoscopia urgente
tras la hemorragia digestiva. En la mayora de las ocasiones el CE pasa a tramos distales de forma espontnea. Sin embargo, de un 10 a un 20% de las veces requerir intervencin endoscpica y, en menos del 1%,
precisar ciruga.
La mayora de las veces la ingestin del CE se produce en nios entre los 6 meses y los 6 aos siendo
las monedas los objetos ms habituales. Los casos que
suceden en adultos afectan con mayor frecuencia a per-
532
que resulta perjudicial ya que se disminuye la visin endoscpica y aumenta el riesgo de aspiracin a va respiratoria. El contraste hidrosoluble (gastrografn) puede
ser de utilidad en la deteccin de perforaciones o fistulizaciones. La TAC est indicada ante la sospecha de
complicaciones (abscesos, mediastinitis, etc.).
La realizacin de endoscopia digestiva urgente
es precisa cuando existen objetos afilados o pilas alojados en esfago. La endoscopia digestiva alta (EDA)
urgente tambin debe realizarse para prevenir la aspiracin a va respiratoria cuando el paciente es incapaz de manejar sus secreciones orales. Por el contrario, si el paciente est asintomtico y no presenta
evidencia de obstruccin, puede adoptarse una actitud expectante. Como norma general no se permitir
la presencia en esfago de un CE ms all de12 horas.
La extraccin de un CE retenido en esfago ms de
24 horas debe realizarse en quirfano y con la presencia de un cirujano dado el elevado nmero de complicaciones.
La gran mayora de los CE esofgicos pueden ser
extrados por el gastroenterlogo mediante endoscopia flexible con anestesia tpica farngea; los nios y
los adultos no colaboradores precisarn sedacin. Sin
embargo, en la extraccin de CE cortantes, cuando fracasa la endoscopia flexible, y en aquellos en los que se
prevea la posibilidad de compromiso respiratorio, o se
precisa intubacin endotraqueal por elevado riesgo de
aspiracin se realiza endoscopia rgida. El paciente
debe estar en ayunas en las 6 horas previas al procedimiento y bajo sedacin suave.
Normas bsicas que deben tenerse siempre en
cuenta para la extraccin de CE:
1. Planificar la tcnica endoscpica que se va a realizar y ensayarla fuera del paciente.
2. No efectuar maniobras intempestivas, ni actuar a
ciegas, sin tener una visin lo ms directa posible de lo que se est ejecutando. Nunca desplazar
el objeto distalmente si no se tiene la completa seguridad de que exista adecuada luz distal.
3. Alinear los objetos alargados segn el eje longitudinal del tubo digestivo.
4. Detener la maniobra de extraccin anta la aparicin de mnima resistencia.
El instrumental necesario para la extraccin de CE
adems de endoscopio flexible convencional incluye
cesta de Dormia, pinzas tipo cocodrilo, pinzas tipo
ratn, tijeras, pinzas trpode, pinzas cazoleta, pinzas bpode y asa de polipectoma.
Tcnicas endoscpicas
Si la extraccin no es factible, est indicada la endoscopia rgida bajo anestesia general por parte de los
otorrinolaringlogos.
Si el CE est alojado en cavidad gstrica suele eliminarse sin problemas.
Pilas de botn
Representan una emergencia mdica y se proceder a su extraccin endoscpica sin demora, pues
algunos de los componentes son custicos, como el hidrxido de potasio y aluminio, que pueden producir
necrosis licuefactiva y perforacin, o la intoxicacin
por metales pesados, como el mercurio.
En el caso de que se encuentren ms all de esfago no precisan extraccin mientras el paciente no
presente sntomas, su dimetro sea menor de 20 mm y
no permanezca en cavidad gstrica ms de 48 horas
mediante radiografas seriadas. Una vez pasada la rodilla duodenal, el 85% se eliminarn en 72 horas.
Los catrticos y emticos no son tiles.
Paquetes de narcticos
Normalmente los paquetes de narcticos se componen de cocana envuelta en preservativos de ltex.
Se debe mantener una actitud expectante con observacin y vigilancia de la progresin y expulsin de los
mismos ya que la extraccin endoscpica puede accidentalmente permitir la liberacin de la droga y producir una sobredosis. Si en 48 horas no se objetivase
dicha eliminacin en las heces o en cualquier momento
el paciente presentase clnica sugestiva de absorcin
de la droga, debe practicarse la intervencin quirrgica urgente.
ENDOSCOPIA EN LA HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA (HDA)
La hemorragia digestiva alta (HDA) es el sangrado
originado en el tracto digestivo por encima del ngulo
de Treitz. Se manifiesta por el vmito de sangre fresca
o en posos de caf y/o heces negras brillantes y pegajosas. Es una urgencia mdica que precisa un enfoque
multidisciplinar en el que participan los gastroenterlogos, los cirujanos y los especialistas en medicina intensiva. Tiene una incidencia de unos 50-150 casos por
cada 100.000 habitantes y ao por lo que representa
una patologa muy frecuente en nuestro medio. Tiene
una mortalidad del 7-10%.
La endoscopia digestiva alta (EDA) en el sangrado
digestivo tiene tres objetivos fundamentales: a) identi-
533
ficar la causa de la hemorragia, b) establecer el pronstico que variar en funcin de la etiologa del sangrado y de la presencia de estigmas que sugieren un
mayor riesgo de recidiva hemorrgica y c) efectuar un
tratamiento hemosttico.
En la evaluacin inicial del paciente con HDA
debemos centrarnos simultneamente en tres aspectos:
a) Evaluacin hemodinmica del paciente, mediante
la determinacin de presin arterial (PA) y frecuencia cardaca (FC). Podemos estimar la prdida
hemtica mediante la evaluacin de estos datos hemodinmicos y los signos de perfusin perifrica
(Tabla I). Hay que realizar una rpida anamnesis
que nos permita conocer los antecedentes patolgicos y la forma de presentacin de la hemorragia. La hematemesis de sangre roja fresca o los signos de hipoperfusin perifrica pueden sugerir
una prdida hemtica cuantiosa, mientras que el
vmito en posos de caf suele ser una hemorragia de bajo dbito o inactiva en ese momento. Debemos interrogar al paciente sobre los hbitos txicos (alcohol), la ingesta de frmacos gastrolesivos (antiinflamatorios no esteroides, cido acetilsaliclico) o antiagregacin o anticoagulacin oral,
la historia de enfermedad ulcerosa gastroduodenal o de dispepsia, y los antecedentes de hepatopata crnica.
b) Una rpida exploracin fsica nos permitir evaluar los hallazgos de importancia como palidez de
piel y las mucosas, estigmas de hepatopata crnica,
ictericia, hepatoesplenomegalia y ascitis.
c) Debemos confirmar la hemorragia digestiva y evaluar su actividad, para lo cual es imprescindible la
realizacin de un tacto rectal, y la colacin de una
sonda nasogstrica, que permite confirmar la presencia de sangre, valorar la actividad de la hemorragia y evacuar el contenido gstrico para facilitar la endoscopia diagnstica. En la tabla II se resumen las actuaciones iniciales que llevaremos a
cabo en un paciente con HDA, despus de haber
realizado la evaluacin inicial y estimada la gravedad de la misma.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
La endoscopia inicial debe realizarse tan pronto
como sea posible ya que la intervencin endoscpica
temprana puede reducir el resangrado, los requerimientos transfusionales y la necesidad de ciruga.
534
Alteraciones hemodinmicas
Hemorragia leve
Hemorragia grave
Presin arterial sistlica (PAS) > 100 mmHg y frecuencia cardiaca (FC) < 100 lat/min
PAS <100 mmHg y/o FC > 100 lat/min. Signos de hipoperfusin perifrico
En pacientes con hemorragia grave se puede realizar cuando se consiga su estabilidad hemodinmica.
Si no es posible y persiste la hipovolemia grave, debemos valorar la indicacin de ciruga urgente con una
eventual endoscopia peroperatoria.
En el resto de pacientes la EDA debera realizarse
dentro de las 12 horas siguientes al ingreso por HDA,
y nunca despus de las 24 horas, porque disminuye notablemente el rendimiento diagnstico. Si la hemorragia es leve y no compromete hemodinmicamente
al paciente, la EDA puede demorarse para que sea realizada, en horas regulares de trabajo, por un endoscopista experto.
Se debe proteger la va respiratoria mediante intubacin orotraqueal antes de proceder a la EDA en
los pacientes con HDA masiva, encefalopata grave o
con insuficiencia respiratoria. Debe valorarse el posible riesgo de la endoscopia en los pacientes con infarto
agudo de miocardio reciente, en aquellos con insuficiencia respiratoria grave y en los que se han sometido
a ciruga de forma reciente.
Ubicacin
La endoscopia en un paciente con HDA deber realizarse en un lugar que disponga de material necesario
para realizar la teraputica hemosttica ms adecuada, y
que permita la adecuada monitorizacin del paciente (PA,
FC, y Sat O2). El enfermo debe ser situado en decbito lateral izquierdo, y se debe colocar un protector bucal.
Ser importante una correcta descripcin de las lesiones y la presencia de signos de hemorragia reciente
ya que stos son el principal factor pronstico de recidiva hemorrgica, para lo cual puede ser de utilidad
el empleo de la clasificacin de Forrest en el caso de la
HDA para la lcera pptica (Tabla III).
Cuando encontramos una lesin sangrante, la hemostasia puede obtenerse mediante la aplicacin de
cualquiera de las tcnicas que se describen a continuacin o mediante una combinacin de ellas.
Tcnicas de inyeccin
Se consigue la hemostasia mediante la inyeccin
submucosa de sustancias con capacidad vasoconstrictora o de producir edema o esclerosis hemostticas en
la base de la lesin sangrante. Esto se realiza por medio
de agujas de 22 G y de 200 cm de largo y 2 mm de calibre que permiten su paso a travs del canal de trabajo
del endoscopio. La sustancia que habitualmente se utiliza es la adrenalina 1/10.000 en cuatro punciones de
1-2 cc alrededor del vaso sangrante. A estas dosis produce un efecto vasoconstrictor casi exclusivamente local
en arteriolas de pequeo calibre y en los esfnteres precapilares que, junto al edema compresivo, facilita el
cese de la hemorragia. El polidocanol al 1-1,5% es un
esclerosante que se utiliza localmente alrededor o en
el vaso sangrante en punciones de 0,5-1 ml. Otros frmacos utilizados son la trombina, el alcohol absoluto
y la etanolamina (esclerosante intravascular).
Es uno de los mtodos ms empleados ya que es fcil
de aplicar y requiere un equipamiento de bajo coste.
Modalidades trmicas
El mecanismo de accin de estos dispositivos se basa
en la coagulacin de las protenas tisulares, lo que pro-
535
Tcnicas endoscpicas
Clasificacin de Forrest
Hallazgo endoscpico
Hemorragia activa
Ia
Ib
Hemorragia en chorro
Hemorragia en babeo
lcera pptica
Erosiones gastroduodenales
Esofagitis
Varices esofagogstricas
Sndrome de Mallory Weiss
Tumores malignos
Malformaciones vasculares
Otras
Hemorragia reciente
IIa
IIb
IIc
Ausencia signos de sangrado
III
30-50%
8-15%
5-15%
5-10%
15%
1%
5%
5%
Base de fibrina
536
FIGURA 1. Cogulo firmemente adherido al fondo ulceroso, ulcus de fondo limpio, clip en el vaso sangrante del fondo de
una gran lcera.
Lesin de Dieulafoy
Se ha comunicado hemostasia endscopica eficaz
con escleroterapia, termocoagulacin con sonda trmica o multipolar, e incluso con mtodos mecnicos.
Recomendamos la asociacin de mtodo trmico con
uno mecnico.
Recidiva hemorrgica
El tratamiento recomendado para la recidiva hemorrgica es endoscpico como primera eleccin,
aunque no se debe realizar ms de dos tratamientos
en el mismo episodio. Se debe recurrir a ciruga urgente en caso de recidiva hemorrgica grave o de lceras de ms de 2 cm, duodenales de cara posterior,
gstricas altas de curvadura menor o con sangrado activo inicial.
Hemorragia digestiva varicosa
La HDA por varices gastroesofgicas est definida
por la presencia endoscpica de sangrado activo, en
chorro o rezumante, procedente de una variz gstrica
o esofgica (Fig. 2). En ausencia de este criterio es necesario para el diagnstico de hemorragia varicosa la
aparicin de signos de hemostasia reciente en una variz
(tapn de fibrina, o cogulo firmemente adherido) o
la presencia de sangre en el estmago, en ausencia
de otras lesiones potencialmente sangrantes, dentro de
las primeras 24 horas de la hemorragia. Es importante
el estudio detenido del fundus gstrico, para valorar la
presencia de varices gstricas independientemente de
la presencia de varices esofgicas, debido a la mayor
mortalidad de la HDA por varices fndicas.
Tratamiento endoscpico
Escleroterapia
Se basa en la inyeccin de determinadas sustancias
irritantes en las reas varicosas donde se observan datos
de sangrado activo o reciente. El mejor esclerosante para
el episodio agudo es etanolamina que se inyecta intravariz en punciones mltiples de 1ml en los ltimos 5 cm
del esfago. El polidocanol se inyecta perivariz en punciones de 0,5-1 ml. Con esta tcnica se consigue el cese
de la hemorragia aguda en el 74-100% de los casos y se
precisa un nuevo control endoscpico en 48-72 horas.
Ligadura
Se realiza mediante la colocacin de bandas elsticas sobre el cordn varicoso. Para ello, se adapta un
cilindro de plstico al extremo del endoscopio, donde
se encuentra el sistema de bandas. ste se coloca sobre
la variz en cuestin, succionndola a la vez que se activa el carrete, que permite que se libere la banda hacia
la base de la variz succionada. As, se introduce la mucosa y submucosa esofgica dentro de la banda, producindose la estrangulacin y, finalmente la fibrosis
del cordn varicoso. Se recomienda su aplicacin en
los ltimos 5 cm esofgicos, desde la unin esofagogstrica hacia el esfago proximal y en sentido helicoidal. Se consigue una hemostasia primaria del 86100% de los casos con una erradicacin de las varices
cercana al 90%, tras varias sesiones, en 3-4 semanas.
Como complicaciones destacan las lceras esofgicas,
la hemorragia secundaria al sangrado de estas ulceraciones, la bacteriemia, la neumona y la peritonitis bacteriana. La mortalidad es del 1%.
Tcnicas endoscpicas
537
FIGURA 2. Sangrado activo de variz subcardial, varices esofgicas de mediano calibre ntegras y varices esofgicas ligadas.
538
Tcnicas endoscpicas
539
Su incidencia anual es de 25 casos por 100.000 adultos y significan de un tercio a un cuarto de todos los
casos de hemorragia digestiva hospitalizados. La mortalidad es de 3,6% aunque en el 80% de los casos el
sangrado cede espontneamente. La HDB se considera
grave si la TA sistlica es inferior a 100 mmHg, el pulso
superior a 100 lpm y existen cambios ortostticos en
dichas constantes e implica una prdida hemtica de
ms de 1.500 cc. Si no se dan estas situaciones hemodinmicas se considera la HDB leve.
Las causas ms frecuentes de HDB significativa son
los divertculos del colon, las hemorroides internas, la
colitis isqumica, la lcera rectal solitaria, las malformaciones vasculares, la enfermedad inflamatoria intestinal, los plipos y neoplasias malignas del colon (Fig.
3). La patologa anorrectal: hemorroides, fisuras y fstulas producen habitualmente pequeas prdidas intermitentes que slo tienen repercusin hematimtrica
cuando son crnicas. El frecuente uso de frmacos que
afectan a la agregacin plaquetaria (AINE, AAS) y anticoagulantes y el aumento de la vida media de la poblacin hacen que la HDB se haya convertido en un problema clnico habitual. De hecho el riesgo de HDB se
multiplica por 200 desde la 3 a la 9 dcadas de la vida.
El manejo inicial de la HDB consiste en una historia y una exploracin fsica orientada a un diagnstico
sindrmico. Interesa conocer las caractersticas del sangrado y sntomas asociados, los antecedentes de ciruga, radiacin abdominal, polipectoma endoscpica y
el uso de frmacos que interfieren en la coagulacin.
Debe valorarse la gravedad de la hemorragia midiendo
TA, pulso y determinarse hemograma, coagulacin,
urea, creatinina y electrlitos. Debe realizarse un cuidadoso examen de la regin anorrectal. Tras la reanimacin inicial pertinente, reposicin de volemia y sangre, debe excluirse un origen alto del sangrado que se
da en el 11% de las rectorragias/hematoquecias. Estos
casos se manifiestan habitualmente por inestabilidad
540
con una media de 5,5 l en 3-4 horas20. Adems del diagnstico la colonoscopia permite realizar tratamiento
de la lesin sangrante: inyeccin hemosttica, termocoagulacin, electrocoagulacin y aplicacin de clips.
La teraputica endoscpica recomendada depende
de la lesin y de la identificacin de un vaso sangrante
o con estigmas de reciente sangrado (vaso visible erosionado o cogulo adherido). Estos signos endoscpicos tienen, adems, significado pronstico, siendo
mayor la recidiva hemorrgica cuando hay sangrado
activo que cuando hay signos recientes de sangrado y
que cuando se observan lesiones sin signos de sangrado
activo o reciente. La teraputica recomendada en sangrado activo es inyeccin de adrenalina al 1/10.000 seguida por termocoagulacin del vaso visible. Si se observa un vaso erosionado sin sangrado activo la terapia
trmica es suficiente. Si se observa un cogulo adherente se inyecta adrenalina hasta que se desprende o
se corta con asa de polipectoma sin corriente y la base
del cogulo es tratada con termocoagulacin.
Tratamiento endoscpico de la HDB segn la causa
hemorrgica
Las hemorroides internas pueden representar el
origen del 10-15% de las HDB que ingresan en un hospital y en este caso siempre necesitarn tratamiento endoscpico o quirrgico. El tratamiento es la ligadura
con bandas elsticas. Se colocan fuertes anillos de goma
en la raz interna de las hemorroides que al cabo de
4 das se desprenden dejando una escara que cuando
cicatriza fija el tejido hemorroidal distendido y reduce
el flujo sanguneo. Otro mtodo de fijacin de las hemorroides es la esclerosis con polidocanol.
El origen ms frecuente de HDB es la enfermedad
diverticular del colon, sin embargo slo en el 20-25% de
los pacientes con diverticulosis se observan estigmas
de sangrado. Los divertculos son herniaciones de la mucosa en la zona de entrada de la arteria a travs de la
muscular. La arteria puede sangrar a nivel del cuello del
divertculo o de la base del mismo. En estos casos la inyeccin hemosttica y la coagulacin en la forma ya descrita son los procedimientos a realizar. Hay que tener en
cuenta que la prevalencia de divertculos en la poblacin de ms de 50 aos es del 30 al 50% y los encontraremos frecuentemente junto a otras causas de HDB.
La colitis isqumica
Es un cuadro producido por situaciones de bajo
flujo del colon coincidiendo con enfermedad de pe-
541
Tcnicas endoscpicas
VLVULO DE SIGMA
Cuando se produce una obstruccin del colon por
vlvulo de sigma, la aspiracin del contenido gaseoso
con un colonoscopio y la colocacin de una sonda proximal a la zona de torsin pueden resolver el vlvulo
definitivamente, aunque las recidivas son frecuentes.
COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA
ENDOSCPICA (CPRE) URGENTE
El acceso al pncreas y a la va biliar se realiza a travs de la papila de Water en la 2 porcin duodenal. A
travs de la misma podemos inyectar contraste en una
de las dos vas y realizar tratamientos como extraccin
de clculos, dilatacin de estenosis o colocacin de prtesis. El instrumento utilizado para la CPRE es el duodenoscopio cuya visin es lateral para enfrentarse mejor
a la papila y tiene un canal de trabajo amplio (3,5-4,5
mm) para introducir prtesis de suficiente calibre. Se
precisa de un arco de rayos X para ver los conductos y
los instrumentos ms all de la papila y es por tanto una
exploracin que combina endoscopia y radiologa.
Las maniobras teraputicas que se realizan ms frecuentemente en la CPRE son.
La esfinterotoma endoscpica
Consiste en la seccin de la pared anterior del conducto biliar en su porcin duodenal en los 1-2 cm que recorre en la papila. Con ello tenemos un paso de 1 cm,
aproximadamente, a coldoco y nos permite extraer clculos con un baln o cesta. El baln se introduce desinchado en coldoco y se arrastra hacia el duodeno hinchado arrastrando los clculos. La cesta se introduce cerrada en coldoco y se despliega dentro del coldoco arrastrndola hacia el duodeno como si fuera una red (Fig. 4).
542
Colocacin de prtesis
Las prtesis son de dos tipos: plsticas o autoexpandibles. Las plsticas son tubos de plstico de calibre 5-11 F (< 3 mm) con dos pequeas pestaas que
anclan la prtesis para que no migre. Las autoexpandibles son tubos de malla metlica que plegados ocupan 8F y expandidas 8-10 mm, semejantes a los stent colocados en coronarias u otros vasos.
Es muy raramente una exploracin de urgencia inmediata aunque ciertas indicaciones pueden requerir la CPRE en el curso de 24 horas.
Pancreatitis litisica aguda grave
Cuando se presenta una pancreatitis litisica con
criterios de gravedad y existen datos ecogrficos o radiolgicos de obstruccin de la va biliar existen evidencias que indican que la esfinterotoma biliar y la extraccin de los clculos migrados al coldoco pueden
mejorar la evolucin de la pancreatitis disminuyendo
la morbimortalidad.
Colangitis aguda
Los cuadros de colangitis aguda, generalmente secundarios a la presencia de clculos en coldoco, pueden requerir tratamiento de urgencia cuando la infeccin no se limita con antibiticos.
BIBLIOGRAFA
1. Guideline for the management of ingested foreign bodies. American Society For Gastrointestinal Endoscopy.
Gastrointest Endosc 2002; 55: 802-06.
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41
INTRODUCCIN
Las emergencias toxicolgicas representan un porcentaje pequeo de la demanda asistencial urgente hospitalaria y extrahospitalaria. Aunque en general su mortalidad es baja, en ocasiones se precisa de tcnicas especiales, para atender correctamente algunos cuadros
potencialmente mortales.
En los ltimos aos se han producido importantes
novedades en distintos campos de la patologa txica
aguda. En primer lugar en las denominadas tcnicas
de descontaminacin digestiva (lavado, carbn activado, etc.), donde antiguos conceptos han sido reevaluados y modificados por grupos de expertos creados
a tal efecto. Por otro lado, a la descontaminacin digestiva se han incorporado nuevos mtodos de tratamiento como son el lavado intestinal total, la endoscopia o la ciruga. Asimismo, se ha incrementado en
nuestro pas el nmero de afectados por algunas patologas, antiguamente poco prevalentes, como son las
relacionadas con los portadores intestinales de drogas
de abuso (body packer y body stuffer), donde algunas de
dichas tcnicas son especialmente tiles. Tambin las
tcnicas de depuracin renal (diuresis forzada) y extrarrenal (hemodilisis, etc.) han sufrido cambios conceptuales importantes.
A lo largo de este captulo, trataremos de que el
lector conozca las novedades o avances que se han producido en los ltimos aos, en esta parcela de la medicina de urgencia y emergencia.
TCNICAS DE DESCONTAMINACIN
DIGESTIVA
Las tcnicas de descontaminacin digestiva son un
conjunto de medidas encaminadas, generalmente, a
prevenir una mayor absorcin gastrointestinal de txicos localizados en dicho territorio. Aunque parte de
ellas son tcnicas antiguas (lavado gstrico, carbn ac-
544
extrada del estmago. Dicho proceder deber repetirse hasta que el lquido est libre de pastillas. En la
tabla II se resume el procedimiento. Por ltimo, el lavado gstrico no est exento de complicaciones, aunque su frecuencia es escasa: aspiracin bronquial, introduccin de la sonda en la trquea, neumona por
aspiracin, lesin mecnica de la laringe, el esfago o
el estmago, hemorragia gstrica e hiponatremia en
nios con lavados con agua corriente.
En resumen, el lavado gstrico es una tcnica til
solo si se practica precozmente y est realmente indicada si se utiliza la tcnica adecuada. De no ser as su
rentabilidad clnica puede ser nula y probablemente
sea mejor no practicarlo.
Carbn activado en dosis nica
El carbn activado es un polvo negro obtenido por
pirlisis de materias orgnicas. La principal caracterstica del carbn activado es la adsorcin de multitud
de sustancias qumicas. El trmino adsorcin (con d)
significa que se fijan o adhieren a l y, por tanto, su administracin es eficaz para reducir la absorcin gastrointestinal de los txicos. Cuado se administra en
dosis nica, se bebe, se da a travs de una sonda nasogstrica o se suministra al final del lavado, aprovechando
la sonda orogastrica con la que se practic ste. En adultos la cantidad a administrar es de 50-100 gramos disueltos en 300 ml de agua o en nios 1g/kg disuelto
en agua. Las actuales recomendaciones de la AACT/
EAPCCT aconsejan utilizarlo durante la primera hora
despus de la exposicin al txico, con posterioridad
a dicho periodo no existen datos a favor o en contra
de su eficacia. Est proscrito su empleo en enfermos
con bajo nivel de conciencia (riesgo de aspiracin), ingesta de hidrocarburos (riesgo de emesis y neumonitis) y custicos (podra interferir con la valoracin endoscpica de las posibles lesiones). En la tablas III y IV
se resumen aspectos de inters de esta tcnica.
545
Absolutas
Relativas
Carbamazepina
Dapsona
Fenobarbital
Quinina
Teofilina
Amitriptilina
Dextropropoxifeno
Digitoxina
Digoxina
Disopiramida
Nadolol
Fenilbutazona
Fenitona
Piroxicam
Sotalol
nica est contraindicada ante la presencia de obstruccin o perforacin intestinal, hemorragia digestiva, leo,
inestabilidad hemodinmica o vmitos intratables.
El uso de la endoscopia y la ciruga para prevenir una
mayor absorcin del txico es excepcional, aunque en
algunas situaciones estn claramente indicadas. Se han
publicado casos en los que se ha realizado una gastrotoma para extraer del estmago masas de sustancias txicas radiopacas, que no se pudieron extraer por otros mtodos y cuya absorcin habra sido letal para el paciente;
as ha ocurrido con el hierro, arsnico, etc. Tambin el
empleo de la laparotoma de urgencia es de primera eleccin en los body packers de cocana sintomticos. Al igual
que la ciruga, la gastroscopia y colonoscopia son tcnicas potencialmente tiles en determinadas intoxicaciones agudas potencialmente graves por sustancias radiopacas como hierro, mercurio, arsnico, etc.
APLICACIN DE LAS TCNICAS AVANZADAS
DE DESCONTAMINACIN A LOS PORTADORES
INTESTINALES DE DROGAS
Generalidades
Conforme sealbamos en la introduccin de este
captulo los urgencilogos espaoles tendrn que acostumbrarse al diagnstico y tratamiento de nuevos cua-
546
547
548
Body packer
Asintomtico
Body stuffer
sintomtico
Herona
Naloxona i.v.
Intubacin
Lavado intestinal total
Asintomtico
Carbn activado
Observacin
Cocana
Benzodiacepinas i.v.
Laparotoma de
urgencias
Sintomtico
Cocana:
Benzodiacepinas i.v.
Herona: naloxona i.v.
Lavado intestinal total
Depuracin extrarenal
Diuresis alcalina
Diuresis forzada alcalina
Diuresis forzada neutra
Diuresis forzada cida
Dilisis peritoneal
Hemodilisis
Hemoperfusin
Hemofiltracin,
hemodiafiltracin,
hemodilisis continua
Plasmafresis y
exsanguinotransfusin
549
550
Dilisis peritoneal
Hubo una poca en la que la dilisis peritoneal se
utiliz en algunas intoxicaciones (litio, metanol, isopropanol y etilenglicol). Sin embargo, hoy da ha sido
superada totalmente por la hemodilisis y no tiene ninguna indicacin en toxicologa aguda.
Plasmafresis y exsanguinotransfusin
El empleo de estas tcnicas suele ser excepcional,
sin embargo la primera de ellas se ha utilizado en intoxicaciones por tiroxina y digitoxina y la segunda en
casos extremos de exposicin a sustancias metahemoglobinizantes.
Hemodilisis
Para que el txico se hemodialice de forma eficaz
tiene que reunir una serie de caractersticas en ocasiones difciles de encontrar: alta hidrosolubilidad, peso
molecular menor de 600, unin a protenas plasmticas inferior al 60%, volumen de distribucin inferior a
1 l/kg, etc. Las principales indicaciones son intoxicaciones graves o muy graves por metanol, etilenglicol,
salicilatos, litio, fenobarbital, bromo, talio, isopropanol y procainamida.
BIBLIOGRAFA
Hemoperfusin
Esta tcnica consiste en pasar la sangre del paciente
a travs de filtros que contienen sustancias adsorbentes, tales como el carbn activado, resinas aninicas y
amberlita. Es eficaz para eliminar barbitricos de accin corta y media, meprobamato, teofilina, quinidina,
carbamazepina y metotrexato. Su uso se reserva para
intoxicaciones muy graves.
Hemofiltracin, hemodiafiltracin y hemodilisis
continua
El papel de estas tcnicas en el manejo de determinadas intoxicaciones es todava limitado. Sin embargo, ya hay buenos resultados en el caso del litio (hemodiafiltracin y hemofiltracin), procainamida (hemodiafiltracin o hemofiltracin) y metrotexato.
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551
42
INTRODUCCIN
Actualmente asistimos a un aumento de las lesiones traumticas en la prctica deportiva, en el mundo
laboral y en accidentes de trfico y estamos en una sociedad que no tolera ni los dficit funcionales ni las secuelas dolorosas.
El tratamiento adecuado y urgente de muchas de
estas lesiones va a condicionar el pronstico funcional
e incluso vital.
La traumatologa ha evolucionado en los ltimos
aos, dando un enfoque ms funcional a este tipo de
lesiones para evitar largos perodos de inmovilizacin
y lograr una incorporacin precoz al mundo deportivo
y al laboral.
Nuestro objetivo en este captulo es dar una visin
prctica del manejo de las fracturas, esguinces y luxaciones en la urgencia de cualquier centro.
FRACTURAS Y LUXACIONES DEL RAQUIS
Las lesiones del raquis tienen una importancia notable por la creciente frecuencia y por la gravedad de
las mismas debido a las posibles secuelas neurolgicas y alteracin de la esttica de la columna. La causa
ms frecuente son los accidentes de trfico en los jvenes y las cadas de altura (accidentes laborales) y
en las personas de ms edad son las cadas ocasionales.
Se pueden presentar lesiones de los elementos seos,
fracturas, los elementos ligamentosos, luxaciones y fracturas-luxaciones.
Concepto de inestabilidad (White)
Es la prdida de la capacidad de la columna vertebral de mantener sus relaciones anatmicas normales bajo las condiciones de carga fisiolgicas, por ello
el objetivo del tratamiento debe ir encaminado a lograr un raquis estable que permita movilizar de manera precoz y segura al paciente evitando lesin neu-
554
555
Proyeccin transoral
Se indica para lesiones de la apfisis odontoides
o del complejo atloaxoideo. El desplazamiento de las
masas laterales del atlas sobre el axis indica una fractura del anillo de C1, la suma de los desplazamientos
laterales mayor de 7 mm indica ruptura del ligamento
transverso.
Proyecciones oblicuas
Se utilizan para descartar fracturas de los pedculos y de las carillas articulares, as como luxaciones o
subluxaciones de apfisis articulares.
Tomografa computarizada (TAC)
Es imprescindible para diagnosticar lesiones a nivel
de C1-C2 y de la transicin crvico-torcica (en pacientes con traumatismos crneo-faciales, se debe solicitar siempre TAC cervical).
Resonancia nuclear magntica(RNM)
Permite evaluar lesiones disco-ligamentosas, lesiones de la mdula espinal (mielopatas, edemas y hematomas).Est indicada, de entrada, como exploracin
inicial en pacientes con presencia de dficit neurolgico sin signos radiolgicos de lesin. Spinal cord injury
without radiological abnormality (SCIWORA, frecuentemente en nios).
A nivel de columna torcica y lumbar
Radiografas
Hay que tener presente que el 80% o 90% de las
lesiones del raquis torcico y lumbar ocurren a nivel
de T12-L1, por tanto se deben valorar y visualizar bien
tanto en proyeccin antero-posterior como lateral dicha
transicin dorso-lumbar.
En la proyeccin antero-posterior se buscarn ensanchamiento de la distancia interpedicular (frac-
turas estallidos), mal alineamiento de las apfisis espinosas (fractura-luxacin) o de una articulacin
facetaria, fractura de lminas y fractura de apfisis
transversas.
En la radiografa lateral se visualizarn bien las apfisis espinosas en busca de separacin de la misma
que sugieran una lesin grave del complejo ligamentoso posterior, lesin por flexin-distraccin,
desplazamientos vertebrales con luxacin o subluxacin de articulares, que se presentan en gran
parte de las fracturas-luxaciones.
556
miento de la caja torcica sugieren prudencia en la reposicin de lquidos intravenosos, siendo de utilidad
la ayuda de inotrpicos y atropina.
El protocolo estndar aceptado para la administracin de corticoides despus de una lesin medular es
la administracin precoz de metilprednisolona, a dosis
de 30 mg/kg, en 15 minutos, seguido de 5,4 mg/kg/h
durante 23 horas. Se aconseja que el inicio del tratamiento sea precoz y antes de las 8 horas de evolucin
de la lesin. Son contraindicaciones relativas a la corticoterapia, las heridas penetrantes, el embarazo, la edad
inferior a 13 aos, la presencia de una infeccin importante o la diabetes inestable. Algunos estudios han
considerado la naloxona sin demostrar eficacia. A pesar
de las controversias actuales sobre la eficacia de dosis
precoces y altas de corticoides, sigue vigente la recomendacin del Third National Acute Spinal Cord Injury
Studies (NASCIS). Tener en cuenta el riesgo de hemorragia digestiva, por lo que se genera la necesidad de la
prescripcin conjunta de proteccin gstrica.
Posteriormente, se debe realizar una nueva exploracin neurolgica completa valorando funcin motora, refleja y sensitiva y se establece la valoracin neurolgica segn la Escala de la American Spinal Injury Association (ASIA):
a) Completa: no conserva funcin motora o sensitiva
distal al nivel de lesin.
b) Incompleta: mantiene funcin sensitiva pero sin
funcin motora distal al nivel de lesin, incluyendo
los niveles sacros S-4 y S-5.
c) Incompleta: mantiene funcin sensitiva y motora
distal al nivel de lesin (la mayora de los msculos en grado de fuerza menor de 3).
d) Incompleta: mantiene funcin sensitiva y motor a
distal al nivel de lesin (la mayora de los msculos en grado de fuerza mayor de 3).
e) Funcin motora y sensitiva normales.
Esta escala nos permite determinar la gravedad, la
evaluacin continuada y la modificacin de la misma
segn el cuadro empeore o mejore.
Se describen a continuacin las diferentes lesiones
medulares.
Lesin medular completa
Pacientes con prdida completa de la movilidad y
de la sensibilidad distal a la lesin incluyendo los ltimos niveles sacros, y si el reflejo bulbocavernoso est
presente (a las 48 horas de la lesin) se asume que el
paciente se encuentra fuera del perodo de shock me-
557
FIGURA 4. Clasificacion de las lesiones cervicales. A) fractura de Atlas (Jefferson); B) fractura de odontoides (3 tipos); C)
fractura del ahorcado; D) luxacin unifacetaria; E) luxacin bilateral; y F) fractura en lgrima.
558
559
neumotrax que obligarn a la realizacin de radiografa sobrepenetrada para poder visualizar bien las lesiones vertebrales o TAC con reconstrucciones sagitales.
El canal medular en la regin dorsal es relativamente
pequeo, y las lesiones estructurales de dicha columna
suelen asociarse con dficit neurolgico. Tener en
cuenta que la mdula espinal finaliza a nivel del disco
intervertebral L1-L2 (cono medular). Las lesiones por
debajo de dicho nivel slo afectarn a races nerviosas.
Es fundamental la valoracin de la estabilidad vertebral.
La teora de las tres columnas (Denis) se establece tras
la realizacin del TAC, determinando el grado de lesin, sobre todo de la columna media y posterior.
Tratamiento del tipo lesional (Fig. 5)
Las fracturas estables por compresin anterior por
encima de T5 no precisan ningn tipo de inmovilizacin externa.
El resto de fracturas estables precisarn corss tipo
Jewett (corss de 3 puntos de apoyo, esternal y pubiano
por delante y espinoso segn el nivel lesional, por detrs) u ortesis tipo TLSO (thoracolumbo-sacral orthesis).
Hay que tener en cuenta que el grado de inmovilizacin con estas ortesis exteriores, al actuar a bastante
distancia del foco, es muy limitado y sern slo utilizadas para fracturas por compresin estables.
560
Tratamiento
Esguince: analgesia y cabestrillo hasta pasar la fase
de dolor.
Luxacin: las luxaciones anteriores se reducen traccionando hacia atrs de ambos hombros y presionando la cara anterior de la clavcula. Cabestrillo
4-6 semanas.
La luxacin posterior se debe reducir de urgencia si origina los sntomas previamente citados, traccionando del brazo con ste a 90 de abduccin, y reduciendo manualmente o con una pinza la clavcula.
Posteriormente cabestrillo o vendaje en ocho y cuello-puo 6 semanas. Si no se consigue, reduccin
abierta.
LESIONES ACROMIOCLAVICULARES
Se originan por traumatismo directo en la cara lateral del hombro.
Clasificacin (Rockwood)
Tipo I. Esguince, no hay rotura de los ligamentos
acromioclaviculares o coracoclaviculares), ocasiona
dolor local, sin inestabilidad.
Tipo II. Desplazamiento ligero, con pequeo aumento de la distancia coracoclavicular (normal
entre 1,3-1,5 cm). Rotura del ligamento acromioclavicular, los coracoclaviculares permanecen ntegros.
Tipo III. Desplazamiento completo. Rotura de los
ligamentos acromioclaviculares y coracoacromiales.
Tipo IV. Rotura de los ligamentos del Tipo III,
pero se aade fractura del extremo distal de la
clavcula desplazada posteriormente.
Tipo V. Rotura de los ligamentos del Tipo III,
junto con la ruptura de las uniones musculares.
Tipo VI. Rotura de los ligamentos del Tipo III
asociada a luxacin inferior del extremo distal
de la clavcula debajo de la apfisis coracoides
y posterior a los tendones del bceps y coracobraquial.
Exploracin clnica
Colocarse por detrs del paciente y abducir el hombro 90. Hacer flexo-extensin del hombro mientras
se palpa la articulacin, si el extremo externo de la clavcula no acompaa al acromion, habr rotura de los
ligamentos coracoclaviculares. En el tipo III y IV se aprecia el signo de la tecla.
Diagnstico
Radiologa simple y funcionales con pesos en brazos (4-6 kg) o traccin del brazo.
Tratamiento
Tipo I y II tratamiento conservador con inmovilizacin en cabestrillo segn tolerancia, generalmente precisa el tipo I, una semana y el tipo II, dos
semanas.
Tipo III. Tratamiento controvertido, la indicacin
quirrgica se reserva para pacientes jvenes que
realicen trabajos pesados manejando los brazos por
encima de la cabeza. Si esto no ocurre, el tratamiento ser conservador mediante cabestrillo hasta
disminuir los sntomas (2-3 semanas) y posteriormente iniciar la rehabilitacin.
Las lesiones de TIPOS IV, V y VI son lesiones completas que habitualmente requieren la reconstruccin quirrgica.
FRACTURAS DE CLAVCULA
La clavcula es el nico hueso que conecta el esqueleto axial con el miembro superior. Presenta una
funcin, como protector seo del plexo braquial, arteria y vena subclavia.
Mecanismo de produccin
El ms frecuente cada sobre el hombro (85%94% de las fracturas).Otros: cada sobre la mano, contusin sobre el hombro, traumatismo directo sobre
la clavcula (por ej. cinturn de seguridad en un accidente
de trfico). Existen casos de fracturas patolgicas, o
tambin por debilitamiento de la misma tras irradiacin para tratamiento de cncer de mama o de
pulmn.
Clasificacin
Existen gran nmero de clasificaciones. Clsicamente, Allman las clasifica en:
Tipo 1 tercio medio.
Tipo 2 tercio lateral.
Tipo 3 tercio medial.
Posteriormente se realizaron modificaciones como
la de Neer, que subclasific las fracturas tipo 2 en: Tipo
1) ligamentos coraco-claviculares intacto; Tipo 2) ligamentos coraco-claviculares desinsertados del fragmento medial, pero el trapezoide intacto en fragmento
lateral; y Tipo 3) extensin intraarticular en la articulacin acromio-clavicular.
561
Tratamiento
Fracturas del tercio medio
Ortopdico (8 de guarismo o cabestrillo), 6-8 semanas para la mayora de los autores. Prestar mucha
atencin a los desplazamientos posteriores (estructuras neurovasculares). El lugar ms frecuente de asiento
de fracturas patolgicas
Indicacin quirrgica: fracturas abiertas, desgarro
cutneo inminente, alteraciones vasculares o nerviosas, acortamiento: 2-15 mm., fracturas con desplazamiento completo y conminutas.
Indicaciones relativa del tratamiento quirrgico:
Otras fracturas ipsilaterales en la misma extremidad superior, problemas estticos, politraumatizados,
fracturas bilaterales de clavcula.
Fracturas del tercio lateral
Si los ligamentos acromioclaviculares estn indemnes (tipo 1 de Neer):ortopdico. Inmovilizacin
con cabestrillo.
Si hay lesin de los ligamentos acromioclaviculares
(tipo 2 de Neer), tendencia hacia el tratamiento quirrgico,pues existe una alta probabilidad de pseudoartrosis.
Complicaciones
Pseudoartrosis.
Ausencia de consolidacin entre 4 y 6 meses post
fractura
Entre el 0.13% - 15% (tipo II de Neer)
Deterioro neurovascular
Refractura
Consolidacin defectuosa
Artrosis postraumtica
FRACTURAS DE ESCPULA
Son fracturas poco frecuentes y habitualmente indican traumatismo de gran energa. Se pueden clasificar en:
Fracturas del ngulo superoexterno:
Intraarticulares: glenoides y cuello anatmico.
Extraarticulares: cuello quirrgico y pilar anterior.
Fracturas del cuerpo.
Fracturas de la apfisis coracoides.
Tratamiento
Ortopdico: es lo ms frecuente, cabestrillo dos semanas en fracturas sin desplazar y en las fracturas
del cuerpo.
562
LUXACIN ESCAPULOTORCICA
Desplazamiento lateral de la escpula sobre la caja
torcica con gran lesin asociada de partes blandas periescapulares. Se originan por mecanismos de muy alta
energa y son lesiones potencialmente mortales.
Diagnstico
Gran dolor y tumefaccin por lesin de la musculatura de la cintura escapular. Alta frecuencia de isquemia en la extremidad superior afecta, lo que obliga
a realizar un estudio mediante arteriografa. La lesin
neurolgica (plexo braquial) aparece en distintos grados, siendo generalmente completa y de mal pronstico.
Radiologa
En la Rx simple de trax se aprecia un aumento de
la distancia interescapular tomando como referencia
la lnea media que es la columna dorsal.
Tratamiento
Se debe realizar un control de la hemorragia y reparacin vascular de modo urgente, valorar la amputacin de entrada o en primeros das en funcin del
estado vascular.
LUXACIONES ESCAPULOHUMERALES
La articulacin del hombro es una enartrosis, permitiendo el mximo de la movilidad al miembro superior, esto hace que sea una estructura articular inestable. La cpsula articular y los ligamentos que la rodean son muy laxos, y existe una zona dbil entre los
ligamentos glenohumerales medio e inferior. Es el lugar
donde ocurren el 80 o 90% de las luxaciones anteriores. La mayor estabilidad la proporcionan los msculos: porcin larga del bceps y manguito de los rotadores (subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor). Hay que tener cuidado con la inestabilidad voluntaria con pacientes con patologa psiquitrica.
Clasificacin
Segn la lesin traumtica: esguince, subluxacin,
luxacin, luxacin recidivante, luxacin inveterada.
Segn la localizacin: anterior, posterior, inferior
o erecta y superior.
Luxacin anterior
Mecanismo: traumatismo indirecto, cadas hacia
atrs apoyando la mano o el codo con el brazo en
abduccin menor de 90 y rotacin externa.
Traumatismo directo menos frecuente (sobre la
cara posteroexterna del hombro). Contracciones
musculares en pacientes epilpticos o por electroschok.
Diagnstico clnico: miembro lesionado con el codo
flexionado 90 y sujeto con la mano contralateral;
se pierde relieve anatmico del deltoides apareciendo la deformidad en charretera.
Exploracin radiolgica
Debe incluir dos proyecciones, la anteroposterior y
axilar lateral. Tambin es til la proyeccin transtorcica.
Lesiones asociadas: fractura del reborde glenoideo
anterior y rotura capsular anterior. Rotura manguito
rotadores y fractura troquiter. Hundimiento ceflico.
Tratamiento. Reduccin: se han descrito numerosos mtodos de reduccin cerrada (simple traccin, traccin con contratraccin, maniobra de Hipcrates, maniobra de Stimson, maniobra de Milch
Malgaine, maniobra de Kocher. Las cuatro fases
de esta ltima maniobra son: traccin en el eje y
manteniendo la traccin, se aplica rotacin externa, abduccin hasta cruzar el codo por encima
del trax para entonces dar rotacin interna, durante estos dos ltimos pasos se reduce la luxacin.
La analgesia y la relajacin muscular son fundamentales, y es ms eficaz una suave maniobra mantenida que realizar intentos de reduccin bruscos
y cortos.
La inmovilizacin se suele proporcionar con un cabestrillo o vendaje de Gillchrist, impidiendo la abduccin y la rotacin externa. Se retirar la inmovilizacin cuando ceda el dolor. No se han observado efectos sobre la tasa de reluxaciones con inmovilizaciones de tres semanas.
Complicaciones. Lesiones nerviosas (10-25%): nervio circunflejo, nervio musculocutneo. Vasculares: desgarros. Manguito de los rotadores (>35
aos).
Luxacin posterior del hombro
Menos habitual que las luxaciones anteriores, pueden tener un componente de inestabilidad multidi-
563
FRACTURAS DE HOMBRO
Su incidencia ha aumentado en los ltimos aos
por el envejecimiento de la poblacin. Representan el
4-5% de todas las fracturas. El 76% de fracturas humerales aparecen en mayores de 40 aos. Su incidencia es el doble en mujeres que en hombres.
Se originan por cada desde la posicin erguida
sobre brazo extendido o por trauma directo.
El patrn de desplazamiento esta condicionado por
las inserciones musculares. El equilibrio tendinoso se
rompe en una fractura. La articulacin del hombro es
compleja. La buena funcin de la articulacin glenohumeral depende de adecuada alineacin e interaccin de las distintas estructuras anatmicas. La mala
unin o pseudoartrosis ocasiona alteracin del balance
de fuerzas e interfiere con el ritmo escapulotorcico
ocasionando pinzamiento subacromial.
Generalmente se origina por un antecedente traumtico leve-moderado. El paciente acude sujetndose
el brazo lesionado con el brazo contralateral
Tpicamente aparece una equimosis a las 24-48 en
la pared lateral del trax (equimosis de Hennequin).
Se ha de realizar un examen neurovascular detallado debido a la alta frecuencia de lesiones asociadas,
incluso en fracturas no desplazadas. El nervio axilar es
el que ms frecuentemente se lesiona.
La persistencia del pulso radial no garantiza integridad arterial. Prestar atencin a la existencia de un
hematoma en axila que aumenta de tamao, y ante la
ms mnima duda realizar una arteriografa.
La clasificacin mas utilizada es la de Neer, que describe fracturas en dos, tres o cuatro fragmentos en
caso de fracturas desplazadas o fracturas no desplazadas. Se habla de fracturas desplazadas en caso
de 1 cm de separacin o de 45 de angulacin.
Tratamiento ortopdico/quirrgico: se establece
en funcin de la capacidad de consolidacin, del
estado funcional del manguito rodador y de factores dependientes del paciente como son la edad,
el estado general y la capacidad cognitiva.
El tratamiento ortopdico se indica en fracturas no
desplazadas. Consiste en la inmovilizacin en un cabestrillo durante tres semanas. Iniciar ejercicios pndulos precozmente en caso de fracturas estables.
Las fracturas quirrgicas del hmero proximal no
son tan frecuentes. Son muchos los mtodos de tratamiento quirrgico descritos:
Reduccin a cielo cerrado y sntesis percutnea con
agujas.
564
Complicaciones
Retraso de consolidacin y pseudoartrosis, son tratadas con osteosntesis con placas y aporte de injerto
de hueso esponjoso.
FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL
DEL HMERO
Mecanismo de produccin
El ms frecuente es el indirecto, cadas sobre la
palma de la mano.
Fracturas supracondleas
Son ms frecuentes en nios; el tratamiento es quirrgico con reduccin y estabilizacin con agujas de
Kirschner. Se clasifican, segn su mecanismo de produccin, en flexin o en extensin tras la realizacin de
radiografas AP y lateral. Pueden presentar complicaciones neurovasculares y sndromes compartimentales.
En el adulto, pueden ser transcondleas con trazo en
T o en Y (supra-intercondleas), la reduccin es abierta
con osteosntesis con placas para iniciar una movilizacin precoz, evitando la rigidez del codo.
Complicaciones: cbito varo o valgo, prdida de
movilidad del codo, afectacin tarda del nervio
cubital.
Fracturas unicondleas
Afectan a todo el cndilo y la vertiente externa de
la trclea.Segundas en frecuencia de las lesiones del
codo en nios (episiolisis). Si el desplazamiento es mnimo o el paciente es anciano se coloca un yeso braquiopalmar y un cabestrillo 4-5 semanas. Si son desplazadas, reduccin abierta y fijacin interna uno o dos
tornillos).
Complicaciones: deformidad del codo y rigidez.
Fracturas del epicndilo
Son muy poco frecuentes y rara vez producen inestabilidad. El tratamiento es ortopdico, inmovilizacin
durante 3-4 semanas.
Fracturas de la epitrclea
Es ms frecuente en nios, siendo la lesin aislada
poco frecuente estando asociada a la luxacin del codo.
RX AP y lateral: es til la comparacin con la radiografa contralateral del codo.
Tratamiento: reduccin de la luxacin si existe, comprobacin, que no se encuentre incarcerada la epitrclea dentro de la articulacin y estabilizacin de
la fractura mediante reduccin abierta con agujas
en nios y utilizacin de tornillos en adultos.
Complicacin: atrapamiento del nervio cubital.
FRACTURA DEL OLCRANON
Son fracturas frecuentes, especialmente en adultos.
Mecanismo de produccin
Cada sobre el antebrazo con el codo en flexin
que ocasiona una fractura transversa por traccin del
trceps.
Estudio radiolgico
Permite determinar el trazo y desplazamiento de
la fractura.
Tratamiento
En fracturas sin desplazar se puede intentar tratamiento ortopdico, inmovilizando el codo en semiflexin. Las fracturas desplazadas requieren osteosntesis mediante cerclaje con agujas y alambre (obenque)
u osteosntesis placa.
Complicaciones
Artrosis y retardos de consolidacin
En nios son desprendimientos epifisarios del vrtice (que se osifica a los 10 aos y se fusiona a los 16 aos).
FRACTURAS DE CABEZA RADIAL
Mecanismo de produccin
Puede ser por golpe directo en la cara externa del
codo, pero lo ms frecuente es por una cada con la
mano extendida lo que fuerza el codo en valgo e impulsa la cabeza radial contra el cndilo externo. En los
adultos, la consecuencia puede ser una fractura de la
cabeza del radio; en los nios, es ms probable que la
fractura se produzca en el cuello radial.
Clnica
Existe dolor localizado en el codo, especialmente
a la palpacin de la cabeza radial, que se acenta con
565
la supinacin del antebrazo. Se debe realizar una puncin evacuatoria del hematoma.
Estudio radiolgico
Rx AP en supinacin y lateral, confirmar la sospecha clnica, pero si hay signos clnicos y las radiografas son negativas hay que realizar una proyeccin
AP en pronacin media y completa.
Tratamiento
Las fracturas sin desplazar (grado I de Mason) se
tratan con un vendaje compresivo y un cabestrillo e inician movilizacin a las 2-3 semanas.
Las fracturas marginales y segmentarias desplazadas (grado II de Mason) deben tratarse quirrgicamente (tornillos) y las conminutas (grado III de Mason)
requieren artroplastia de la cabeza radial, indicando la
reseccin de la cabeza slo en personas ancianas, pues
conlleva una inestabilidad de la articulacin radio-cubital distal a largo plazo.
FRACTURAS DEL CUELLO DEL RADIO
El mecanismo y el diagnstico son parecidos a las
fracturas de la cabeza. El trazo de la fractura, puede ser
capilar y no desplazada o dar lugar a desplazamiento e
inclinacin notable. En nios se pueden producir epifisilisis con gran desplazamiento.
Tratamiento
Se tratan conservadoramente las fracturas no desplazadas o con inclinacin de menos de 20. En el resto,
se intenta manipulacin y se reducen a cielo cerrado
en nios, estabilizando la fractura con una aguja de
Kirschner introducida desde el radio distal y en el
adulto se realiza reduccin abierta y estabilizacin con
una miniplaca en T.
LUXACIONES DEL CODO
El codo es despus del hombro la articulacin con
mayor incidencia de luxaciones. Es una articulacin estable por lo que es necesario un traumatismo de gran
intensidad. Es ms frecuente entre el grupo de edad
de los 10 y 20 aos y se asocia, generalmente, a actividades deportivas.
Clasificacin
1. Posteriores: es la ms habitual, provocada normalmente por una cada sobre la mano o la mueca
y con el codo en extensin.
566
2.
3.
4.
5.
Posteromediales (raras).
Posterolaterales (segundas en frecuencia).
Anteriores (excepcionales).
Divergentes (excepcionales).
Diagnstico clnico
Dolor intenso, impotencia funcional global y deformidad que rompe la anatoma normal del tringulo
de Nlaton. Se debe realizar una exploracin neurovascular detallada (las lesiones ms frecuentes son de
los nervios cubital y mediano por estiramiento).
Radiologa
Se solicitan anteroposterior y lateral. Se descartan lesiones seas, las ms frecuentes son la fractura de
epitrclea, de la cabeza radial, de la apfisis coronoides y del olcranon.
Tratamiento
Reduccin cerrada; se han descrito numerosos mtodos, la mayora consisten en traccin y traslacin anterior del olcranon. Tras la reduccin se deben obtener
nuevas radiografas para valorar la congruencia articular.
Inmovilizacin con frula de escayola a 90 de flexin. No se debe mantener ms de tres semanas para
evitar prdida de movilidad.
Complicaciones
1) Lesiones neurolgicas: nervios mediano, cubital, radial e interseo anterior. El nervio mediano y el
cubital pueden ser atrapados tras la reduccin. Generalmente, son neuroapraxias y se resuelven espontneamente; 2) lesiones vasculares: arteria humeral; 3)
sndrome compartimental; 4) contractura en ligera flexin; y 5) reluxacin.
LUXACIONES DE LA CABEZA RADIAL
Las luxaciones traumticas son raras y ms frecuentes en nios. Se suelen producir por traccin en
el eje del antebrazo o bien por pronacin forzada rompiendo el ligamento anular y luxando la cabeza radial.
Diagnstico clnico
Dolor en cara anterolateral del codo y limitacin
de la flexin y prono-supinacin.
Estudio radiolgico
En Rx lateral se observa un desplazamiento de la
cabeza radial (el eje diafisario del radio pierde su con-
567
miento peridico. En lneas generales, las fracturas del tercio superior se inmovilizan en supinacin;
las del tercio medio en posicin neutra y las del tercio distal en pronacin.
Si las fracturas estn desplazadas, lo ms frecuente,
requieren tratamiento quirrgico, osteosntesis placas en adultos y reduccin con agujas de Kirschner
en el nio.
Complicaciones
No son infrecuentes, y seran: sndrome compartimental, retardo de consolidacin y consolidacin defectuosa, originando limitacin de la prono-supinacin.
FRACTURA-LUXACIN DE MONTEGGIA
Es una fractura cubital proximal asociada a luxacin de la cabeza radial.
Clasificacin
Tipo 1: el 60%, luxacin anterior.
Tipo 2: el 15%, luxacin posterior.
Tipo 3: el 20%, luxacin lateral o anterolateral.
Tipo 4: el 5%, luxacin anterior con fractura de cbito y radio.
Tratamiento
Reduccin abierta y osteosntesis placa de la fractura de la difisis cubital, con reduccin cerrada o reduccin abierta de la cabeza del radio, seguido de inmovilizacin a 110 de flexin para las tipos 1, 3 y 4, y
70 para las del tipo 2.
FRACTURA LUXACIN DE GALEAZZI
Es la asociacin de la fractura de la difisis del
radio y luxacin de la articulacin radio-cubital distal. Puede ser producida por traumatismos directos
en el borde dorsal de la mueca o cadas con la mano
en pronacin. Su incidencia es del 3% al 6% de las
fracturas del antebrazo y es ms frecuente en los varones.
Estudio radiolgico
La fractura suele ser encontrada en la unin del
tercio medio con el tercio distal.
Tratamiento
Reduccin abierta y osteosntesis en placa a nivel del
radio.
FRACTURAS EXTRAARTICULARES
FRACTURAS DE POUTEAU-COLLES
Son fracturas localizadas en el radio, a menos de
2,5 cm de la mueca.
El mecanismo de produccin es una cada sobre
la mano en extensin; se produce desplazamiento
del fragmento distal al dorsal, radial y supinacin
con la impactacin de los mismos. Puede acompaarse de un arrancamiento de la estiloides cubital, en fracturas con importante desviacin radial.
El diagnstico es radiolgico, proyecciones AP
y lateral, se debe descartar siempre que no existan lesiones asociadas de escafoides, codo u hombro.
Tratamiento: se debe intentar la reduccin anatmica, mediante anestesia local intrafocal, traccin de los dedos y contratraccin del codo, desimpactacin e inmovilizacin con yeso abierto en
flexin volar y desviacin cubital. Se debe realizar
despus exploracin neurovascular y movilidad del
primer dedo. Control radiogrfico semanal, hasta
la retirada del yeso entre las 6-8 semanas. En grandes desplazamientos o con inestabilidad asociada
de la mueca se realiza tratamiento quirrgico
(agujas de Kirschner o placas).
Complicaciones: consolidacin en mala posicin,
roturas tendinosas del extensor largo del pulgar,
sndrome del tnel carpiano (afectacin del nervio mediano), atrofia de Sudeck, rigidez postraumtica y sndrome compartimental.
FRACTURAS DE LA ESTILOIDES RADIAL
La desviacin radial forzada de la mueca suele ser
el mecanismo de produccin.
El tratamiento es inmovilizacin con yeso braquiopalmar si no existe desplazamiento, pero si la estiloides se desplaza ms de 0,5 cm debe ser tratada quirrgicamente.
568
FRACTURAS INTRAARTICULARES
FRACTURAS DE RHEA-BARTON
Es una fractura que compromete a un fragmento
antero-interno desplazado generalmente al volar. Suelen ser fragmentos desplazados que precisan reduccin
quirrgica abierta y fijacin interna.
FRACTURAS INTRARTICULARES COMPLEJAS
Son fracturas con varios fragmentos o conminutas.
Las indicaciones del tratamiento quirrgico se
basan en la edad del paciente y en el nivel de actividad, tambin se tiene en cuenta la discontinuidad del
trazo articular de ms de 2 mm, fracturas volares oblicuas y fracturas con impactacion, fractura dorsal con
mltiples fragmentos que comprometan a ms de un
tercio del dimetro antero-posterior del radio y fracturas que pierden reduccin en las primeras semanas. Se utiliza: reduccin cerrada con fijacin percutnea, fijacin externa, placas volares y dorsales
para restaurar el alineamiento articular y cortical. Se
ha utilizado la artroscopia para evaluar y mejorar la
reduccin intraarticular, as como el injerto seo para
dar un soporte estructural al radio y evitar la impactacin.
FRACTURAS DE RADIO DISTAL EN NIOS
Fractura en tallo verde
Fracturas metafisarias incompletas con el periostio
ntegro; pueden presentar angulacin importante.
Tratamiento
Bajo anestesia local romper la cortical ntegra
(cuando la angulacin es > de 10) e inmovilizacin
con un yeso braquioantebraquial abierto durante 5-6
semanas. Se pueden desplazar en un 10% de los casos.
Fractura en rodete
Lesiones con mnimo desplazamiento y trazo transverso, caracterizadas por el abombamiento de la cortical y la integridad del periostio.
Fracturas complejas
Lesiones metafiso-diafisarias con el fragmento distal desplazado a dorsal. La reduccin es similar a la del
adulto. Es necesario realizar controles radiolgicos semanales. La inmovilizacin se mantiene 6 semanas.
Epifisilisis
Fracturas que afectan al cartlago de crecimiento.
La reduccin tiene que ser lo ms anatmica posible
para evitar trastornos del crecimiento, presencia de
puentes seos, epifisiodesis y dismetras.
FRACTURA DEL CARPO
FRACTURAS DEL ESCAFOIDES
Es el hueso del carpo que se fractura con mayor
frecuencia. Ms de la mitad del hueso se encuentra cubierto por cartlago articular. La superficie dorsal del
escafoides presenta un margen no articular en el que
la rama carpiana dorsal de la arteria radial entra y suministra sangre al polo proximal y al 80% del hueso.
Mecanismo de la lesin: es una carga axial a travs
de una mueca hiperextendida y desviada cubitalmente.
Clnica: dolor con la pronacin resistida y aumento
de sensibilidad a nivel de la tabaquera anatmica y escafoides. Se debe hacer el diagnstico diferencial con
la fractura de la estiloides radial, de la base del primer
metacarpiano o con la tenosinovitis de De Quervain.
Dolor al cerrar el puo y a la desviacin radial de la
mueca, que ser mayor que en la desviacin cubital,
habr que realizar el diagnstico diferencial con el
esguince del ligamento colateral radial.
Estudio radiolgico: debe incluir proyecciones anteroposterior (AP), lateral y posteroanterior (PA) del
escafoides con la mano en desviacin cubital y una proyeccin oblicua a 45 con la mano en pronacin.
Cuando existe una sospecha clnica alta de fractura y
ante estudio radiolgico negativo, se debe inmovilizar
con frula incluyendo la base del pulgar y repetir radiografas tras 14-21 das, que pueden demostrar una
fractura oculta de escafoides.
Segn las radiografas se estudia:
La localizacin del trazo: la ms frecuente es a nivel
del cuello del escafoides; debido a la vasculariza-
569
Tratamiento
El tratamiento conservador se realiza en fracturas
estables con un yeso antebraquial que incluya el
pulgar en abduccin, dejando libre la articulacin
interfalngica. La duracin depende de la localizacin: polo distal, de dos a tres meses; en zona
madia de tres a cuatro meses y en polo proximal
de cuatro a cinco meses.
En fracturas inestables o asociadas a luxaciones perilunares y en la mayora de las fracturas del polo
proximal se indica tratamiento quirrgico con tornillos.
Complicaciones
Atrofia de Sudeck; necrosis avascular; pseudartrosis que
requieren tratamiento quirrgico.
FRACTURA DE LA APFISIS UNCIFORME
DEL GANCHOSO
Se produce por un mecanismo directo (palo de
golf) o por una contraccin violenta del flexor corto y
oponente del quinto dedo.
Clnica
Dolor a la compresin sobre cuarto y quinto radio,
dolor a la flexin y oposicin del quinto dedo contrarresistencia puede existir clnica de afectacin del nervio cubital.
Estudio radiolgico
Se visualiza en la proyeccin lateral y la proyeccin
del tnel del carpo.
Tratamiento
En fracturas no desplazadas se recomienda yeso antebraquiopalmar en flexin e inclinacin cubital de la
mueca, incluyendo 4 y 5 dedos. En fracturas desplazadas, la escisin de la apfisis unciforme, es el tratamiento preferido para evitar secuelas de la no unin
y el dolor persistente. En el momento de la ciruga,
se recomienda liberar el nervio y la arteria cubital del
canal de Guyon.
LUXACIN DE MUECA
Se caracteriza por la prdida de contacto entre uno
o varios de los huesos del carpo; si se asocian a trazos
de fracturas se denominan fracturas-luxaciones. El trmino de disociacin se emplea para designar lesiones ligamentosas que alteran mecnicamente el carpo sin
llegar a producir una verdadera luxacin.
LUXACIONES DEL SEMILUNAR
Diagnstico
Se visualiza mejor en la proyeccin lateral de la mueca.
El semilunar se desplaza volar al carpo y a la porcin distal del radio.
Tratamiento
Intentar reduccin cerrada lo antes posible. Si no
se puede, reduccin abierta y fijacin interna con agujas de Kirschner.
Complicaciones
1. El error diagnstico.
2. Neuropata del mediano.
3. Necrosis avascular del semilunar.
4. Inestabilidades postraumticas.
LUXACIN PERI-SEMILUNAR
Diagnstico
Se visualiza en la proyeccin lateral pura de mueca.
El semilunar permanece alineado con la porcin
distal del radio pero el hueso grande y los dedos se desplazan dorsalmente.
Tratamiento
Intentar urgentemente reduccin cerrada traccionando en el eje de la mano. Si no se consigue reduccin abierta y estabilizacin con agujas de Kirschner.
570
DISOCIACIN ESCAFOSEMILUNAR
Es la lesin de los ligamentos radioescafolunares e
interseo escafolunar.
Diagnstico radiolgico
Espacio entre el escafoides y el semilunar est aumentado ms de 4 mm en una proyeccin posteroanterior.
El escafoides aparece acortado y rotado (signo del
anillo).
Existe aumento del ngulo escafosemilunar en la
radiografa lateral (mayor a 60) el semilunar est
en dorsiflexin (esta disociacin se llama disociacin en DISI). El diagnstico definitivo es mediante
RNM.
Tratamiento
Quirrgico: estabilizacin ligamentosa precoz.
DISOCIACIN LUNOPIRAMIDAL
Se produce por lesin del ligamento interseo lunopiramidal.
Diagnstico
El ngulo escafolunar en radiografa lateral aparece abierto a volar por encima de los 30, el semilunar est en flexin palmar (VISI).
Tratamiento
Estabilizacin quirrgica, fijacin con agujas de
Kirschner y estabilizacin ligamentosa, ms frula posterior 6 a 8 semanas.
FRACTURAS-LUXACIONES DE MUECA
La ms frecuente es la luxacin transescafoperilunar dorsal. Se produce luxacin anterior del semilunar
y del polo proximal del escafoides.
Existen variantes: luxacin transpiramidoperilunar; luxacin transestilo radial; luxacin transestilo cubital.
Diagnstico
Suele acompaarse de intenso dolor, tumefaccin
y deformidad, as como posicin anormal de los huesos del carpo.
Es fundamental una adecuada exploracin neurovascular distal. El diagnstico es radiolgico y a veces
difcil de realizar, necesitndose proyecciones especiales y comparativas de ambas muecas. El TAC con reconstrucciones es de gran ayuda.
Tratamiento
Requieren una reduccin urgente por riesgo de lesin neurovascular. Generalmente son lesiones inestables
que precisan de osteosntesis con agujas de Kirschner,
mini-placas e inmovilizacin con frula posterior de 8 a
12 semanas.
FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS
Son muy frecuentes y hay que empezar por determinar que no existe una afectacin de partes blandas
(nerviosa o tendinosa).
Clasificacin por la localizacin de la fractura
Fracturas de la cabeza
Son fracturas articulares, poco frecuentes, de mal
pronstico, por el riesgo de rigidez articular. Se deben
tratar de forma conservadora excepto que exista gran
desplazamiento de los fragmentos (> 2 mm), se realizar ostosntesis (tornillos o miniplacas).
Fracturas del cuello
El mecanismo es por golpe directo, un puetazo,
llamadas fracturas del boxeador. Afectan con ms frecuencia al 4 y 5 metacarpianos y se caracterizan porque se desplazan hacia la cara palmar. Se reducen (maniobra de Jahss) e inmovilizan con la articulacin matacarpofalngica en 70 a 90 de flexin durante 4-5 semanas. Si el grado de angulacin es ms de 45-50 se
puede indicar el tratamiento quirrgico.
Fracturas de la difisis
Segn su trazo se clasifican en transversales, espiroideas, oblicuas y conminutas. Su tratamiento es conservador durante un perodo de 4-5 semanas. En fracturas con angulacin lateral es de ms de 20-30, deformidad en rotacin, que ocurre sobre todo en fracturas espiroideas y en oblicuas, fracturas mulfragmentarias, se indica osteosnteis con miniplacas o agujas.
Fracturas de la base
Suelen asociarse a luxaciones carpometacarpianas
de varios metacarpianos. La ms frecuente es la fractura
aislada de base del 5, comportndose en cierto modo
como la fractura de Bennet (se ver a continuacin).El
tratamiento es quirrgico, reduccin y ostesntesis.
FRACTURA-LUXACIN DE BENNET
Es una fractura intraarticular que afecta a la porcin cubital de la base del primer metacarpiano. Pro-
571
572
573
Diagnstico clnico
Dolor a la palpacin sacroilaca, snfisis pbica. Inestabilidad mecnica plvica a la traccin de la extremidad afecta y a la rotacin aplicada sobre el ala ilaca.
Estudio radiogrfico
Proyecciones AP, proyeccin de entrada y de salida.
Lesiones a nivel posterior: apertura sacroilaca, fractura luxacin sacroilaca, fractura vertical del sacro. Lesiones a nivel anterior: apertura de la snfisis, fractura
de ramas plvicas.
TAC, muy til, sobre todo en la valoracin de las
lesiones posteriores.
Tratamiento
Ante un paciente hemodinmicamente inestable
con una lesin plvica tipo B o C se debe intentar disminuir el sangrado intraplvico mediante dispositivos
que aumenten la presin intraplvica. Lo mas sencillo
es colocar una cincha plvica que se puede elaborar
con una sbana que envuelve la pelvis del paciente,
tambin se puede utilizar un fijador externo colocado
en cresta ilaca anterior o un clamp plvico colocado
a nivel posterior (Figs. 9, 10 y 11).
En caso de no conseguir la estabilidad hemodinmica se debera realizar una arteriografa intervencionista para objetivar y, si es preciso, embolizar el vaso
574
cia de fragmentos seos articulares, calidad de la reduccin y complicaciones de las fracturas, como necrosis avascular, osificacin heterotpica, condrlisis,
infeccin y parlisis del nervio citico o del nervio glteo superior.
LUXACIN DE LA CADERA
Generalmente originada por mecanismos de alta
energa en individuos jvenes. La luxacin de la cadera
aislada sin afectacin sea es rara y suele ir asociada a
fracturas de la ceja posterior del cotilo o fracturas osteocondrales. La necrosis avascular es una complicacin frecuente, y directamente relacionada con la demora de la reduccin. La degeneracin articular aparece en el 70- 80% de ocasiones. La lesin del nervio
citico est presente en el 20%.
Clasificacin
Luxacin anterior. La extremidad aparece en rotacin externa, leve abduccin y flexin.
Luxacin posterior. Es la ms frecuente, y la pierna
se encuentra en aproximacin, rotacin interna y
flexin (posicin de baista sorprendida).
Diagnstico
Rx, TAC descartando la presencia de fracturas osteocondrales o la presencia de interposiciones en la articulacin.
575
Tratamiento
De urgencia, reduccin cerrada bajo anestesia general, si sta no se consigue, practicar una reduccin
cruenta por posibles interposiciones de partes blandas.
FRACTURAS DE CADERA
La incidencia est aumentando rpidamente a medida que se eleva la esperanza de vida. Es por ello una
lesin que aparece fundamentalmente en ancianos por
un trauma mnimo debido a la osteoporosis y, sobre
todo, en mujeres. En los pacientes jvenes son menos
frecuentes y son producidas por traumatismos de alta
energa. Estas lesiones pueden afectar al cuello femoral, regin pertrocantrea o subtrocantrea.
FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL
Se originan por trauma directo en la cara lateral
del trocnter o por torsin con rotacin externa de
la pierna.
El paciente se presenta con dolor en la regin de
la cadera y con la extremidad ligeramente flexionada
y en rotacin externa. El 20% de los pacientes jvenes
con fractura de cadera asocian una fractura de la difisis femoral homolateral.
Se utiliza la clasificacin de Garden, que valora el
desplazamiento en una radiografa anteroposterior:
Grado I. Fracturas incompletas.
Grado II. Fracturas completas no desplazadas.
576
FRACTURAS PERTROCANTREAS
Se originan por una cada con aplicacin de una
fuerza directa sobre el trocnter mayor junto con una
fuerza torsional sobre la difisis femoral.
El paciente presenta la extremidad afecta acortada
y en rotacin externa, con gran dolor a la movilizacin.
De urgencia se debe colocar una traccin cutnea.
El diagnstico se realiza con Rx en proyeccin AP
y lateral.
El tratamiento de estas lesiones es siempre quirrgico mediante el uso de enclavados cfalo-medulares o el uso de tornillos deslizantes de cadera.
madas fracturas supra-intercondleas, precisan una reduccin anatmica y sntesis, bien con clavos retrgrados o con placas.
Clasificacin
Grado I. Lesiones por estiramiento.
Grado II. Rotura parcial.
Grado III. Rotura completa.
ESGUINCE DE RODILLA
Pueden afectar al ligamento lateral interno o al externo.
Esguince del ligamento lateral interno
Originado por fuerzas valguizantes, frecuentemente
asociado a lesiones del ligamento cruzado anterior y/o
menisco interno.
Diagnstico
Dolor localizado en el trayecto del ligamento, laxitud al valgo en flexin de 30 (L.L. int. aislado), laxitud al valgo en extensin (L.L. int. + L.C.A).
Tratamiento
Grado I. Vendaje y rodillera durante 10 das.
Grado II. Inmovilizacin durante tres semanas con
yeso, y preferiblemente con rodillera articulada iniciando precozmente la flexo-extensin segn el
dolor.
Grado III. Inmovilizacin durante seis semanas, pudiendo iniciar flexoextensin a las tres semanas con
ortesis articulada.
Esguince del ligamento lateral externo
Originado por fuerzas varizantes. Las estructuras
que resisten estas fuerzas varizantes son la fascia lata,
el ligamento lateral externo y la cpsula posteroexterna.
Clasificacin y tratamiento
Grado I. Inmovilizacin durante 2-3 semanas, preferiblemente con ortesis articulada.
Grado II. Inmovilizacin durante 4-6 semanas.
Grado III. Lesiones quirrgicas, pues generalmente
asocian lesiones en la cpsula posteroexterna y LCP
y menisco externo.
LUXACIN DE RODILLA
Se origina por traumatismos de alta energa. Precisa tratamiento muy urgente debido a la alta frecuencia
577
de lesiones asociadas de la arteria popltea, que se lesiona por el desplazamiento tibial debido a estar la
arteria anclada en la arcada del msculo sleo. Las lesiones arteriales pueden ser desgarro de la ntima o rotura arterial. Tambin asocia frecuentes lesiones del
CPE (citico poplteo externo) (Fig 12).
Clasificacin
Segn el desplazamiento de la tibia respecto al
fmur. En anterior (es la ms frecuente), posterior, medial y lateral.
Diagnstico
Radiologa convencional. Es fundamental establecer el aporte vascular de la extremidad mediante el
Doppler o la arteriografa.
Tratamiento
1. Realizar de modo inmediato una reduccin cerrada
para restaurar el flujo sanguneo si estuviera interrumpido.
2. Reduccin cruenta si la reduccin cerrada no fuera
posible por interposicin de partes blandas.
3. Verificar la existencia de flujo sanguneo mediante
el Doppler o arteriografa.
4. Estabilizacin de la extremidad, en caso de no precisar intervencin vascular puede ser suficiente inmovilizacin provisional con yeso + agujas percutneas, en caso de precisar intervencin vascular
sera ms conveniente la aplicacin de un fijador
externo.
5. Tratamiento de la lesin vascular.
6. El tratamiento definitivo de la lesin ligamentosa
es preferible demorarlo durante 4-5 das en espera
de verificar la viabilidad vascular.
578
FRACTURAS DE LA RTULA
Se originan generalmente por traumatismo directo
o por contracciones violentas del cuadrceps.
Las indicaciones de tratamiento conservador mediante inmovilizacin son la existencia de un escaln
articular menor de 3 mm junto a la capacidad de poder
levantar la pierna estirada, lo que demuestra que el mecanismo extensor est integro.
El tratamiento quirrgico consiste en la reduccin
y la estabilizacin con agujas y cerclaje antidistractor
que permite una movilizacin precoz de la articulacin.
En casos de fracturas muy conminutas puede estar
indicada la patelectoma parcial que puede originar
prdida de fuerza as como artrosis precoz a ese nivel.
LUXACIN DE DE RTULA
Precisan generalmente una serie de factores predisponentes para su aparicin como puede ser el genu
valgo, displasia troclear o patelar, torsin tibial interna
o aumento de la anteversin del cuello femoral. A lo
que se asocia un traumatismo en la vertiente medial de
la rtula, lo que originar una luxacin rotuliana externa.
Diagnstico
La rodilla aparece en distintos grados de flexin
con la rtula en posicin lateral.
Tratamiento
La reduccin se consigue dando extensin a la rodilla al mismo tiempo que se presiona medialmente a
la rtula. En algunas ocasiones son irreductibles, precisando una reduccin cruenta. Evaluar la existencia
de fracturas osteocondrales que precisaran extirpacin o fijacin. Una vez conseguida la reduccin se
debe mantener inmovilizada en 10-15 de flexin durante 4-6 semanas, para posteriormente iniciar un programa de rehabilitacin del cuadrceps. Existe un ele-
que se puede hacer el tratamiento quirrgico definitivo ya que son lesiones donde el sufrimiento
cutneo en muy importante (Fig.13).
Se debe esperar a que la piel est en buen estado,
situacin que puede ocurrir a las 2-3 semanas del traumatismo, por lo que inicialmente se trata esta lesin
con osteosntesis abierta del peron y la colocacin de
un fijador externo transarticular en la tibia en espera
de que mejore el estado cutneo. Una vez que la piel
est en situacin ptima se realiza la reduccin abierta
y la osteosntesis del piln tibial en las fases descritas
por Ruedi y Allgower:
Restauracin de la longitud del peron.
Reconstruccin de la superficie articular de la tibia
desde externo a interno.
Injerto seo esponjoso en el defecto de la metfisis tibial.
Estabilizacin de la tibia con una placa.
ESGUINCE DEL LIGAMENTO LATERAL
EXTERNO DEL TOBILLO
Es la lesin deportiva ms frecuente, se origina por
un mecanismo de inversin forzada del tobillo en distintos grados de flexin del mismo.
Diagnstico clnico
Dolor y tumefaccin tpica sobre el L.L. ext., buscar signos de inestabilidad en varo forzado o en el cajn
anterior de tobillo.
Radiolgico
Buscar fracturas asociadas como pueden ser la
fractura avulsin del quinto meta o fracturas osteocondrales del astrgalo. Es fundamental la realizacin de radiografas funcionales para poner de manifiesto la inestabilidad. En la proyeccin anteroposterior de tobillo forzando el varo, una diferencia con el tobillo sano mayor de 10 o una inclinacin mayor de 15 se considera prueba de inestabilidad, al igual que en el cajn anterior en la proyeccin lateral un desplazamiento anterior del astrgalo
superior a 3 mm.
579
Clasificacin
Grado I. Lesin del ligamento peroneo astragalino anterior.
Grado II. Adems asocia lesin del ligamento peroneo calcneo.
Grado III. Tambin existe rotura del ligamento
peroneo astragalino posterior.
Tratamiento
En el grado I y II se debe realizar un tratamiento
funcional mediante reposo, hielo, vendaje y elevacin
y, en ocasiones, si el dolor y el edema son muy intensos, colocar una frula 2-3 semanas.
En el grado III existe controversia entre el tratamiento ortopdico y quirrgico, pues los resultados
son similares en ambos casos. De urgencia se debe inmovilizar con una frula, hielo y elevacin. Mantener
la inmovilizacin durante 4-6 semanas, para posteriormente iniciar la fisioterapia.
ESGUINCE DEL LIGAMENTO LATERAL
INTERNO
Causado por un mecanismo de eversin forzada,
frecuentemente asociado a fracturas o esguinces en
la zona externa.
Diagnstico
Al igual que en L.L.ext es preciso la realizacin de
manipulacin y radiologa que ponga de manifiesto la
inestabilidad.
Tratamiento
Cuando se trata de una lesin aislada realizar un
tratamiento conservador mediante inmovilizacin entre
3-4 semanas. Cuando asocia fracturas del malolo externo generalmente el tratamiento es quirrgico para
reducir adecuadamente el peron aprovechando para
reparar el L.L. int.
FRACTURAS Y LUXACIONES DEL TOBILLO
La articulacin del tobillo es una articulacin compleja formada por los extremos distales de tibia y peron con el astrgalo. La relacin entre estas estructuras no es esttica sino que cuando se realiza una flexin dorsal del pie se produce una rotacin interna
de la tibia sobre el astrgalo debido a la oblicuidad del
eje maleolar en el plano coronal, mientras que en la
flexin plantar se asocia una rotacin externa de la
tibia.
580
El paciente acude con dolor e impotencia funcional variable segn el tipo de lesin, el edema ser progresivo y la deformidad ser importante en caso de fracturas luxaciones.
El estudio Rx ser con proyecciones AP, lateral y
proyeccin de mortaja (articulacin en rotacin interna de 20 del tobillo).
De urgencia se debe realizar una traccin en eje y
reduccin en caso de fracturas luxaciones. Seguidamente inmovilizacin con frula dorsal, manteniendo
elevada la extremidad.
En caso de lesiones no desplazadas y estables se
puede realizar un tratamiento conservador con inmovilizacin de 4-6 semanas y soporte de peso progresivo.
En caso de fracturas desplazadas o inestables se debe
hacer un tratamiento quirrgico lo ms precozmente
posible para evitar las complicaciones cutneas que nos
obligaran a demorar el tratamiento quirrgico.
Se tratar con tornillos y placas segn el tipo de
fracturas de los malolos, tornillos transidesmales si
existe lesin de la sindesmosis y sutura-reinsercin del
ligamento deltoide si estuviera lesionado.
Las luxaciones aisladas de tobillo sin afectacin sea
son muy raras. Generalmente se trata de fractura-luxacin, bien con un componente seo bilateral o con
la asociacin en un lado de lesin ligamentosa y, en
el otro, de lesin sea.
Tratamiento
De urgencia reduccin, para evitar la lesin cutnea, mediante traccin y mantener posicin en direccin contraria del desplazamiento inicial. Inmovilizar
con frula con el pie en ngulo de 90. Valorar posteriormente la intervencin quirrgica en breve plazo
de tiempo para evitar la lesin cutnea. El objetivo es
conseguir la reduccin anatmica de las fracturas y de
la mortaja tibioperonea astragalina.
FRACTURAS DEL CUELLO DEL ASTRGALO
El astrgalo no tiene inserciones musculares y el
70% de su superficie est cubierto de cartlago. Es por
ello que el aporte vascular se realiza en exclusiva a travs de la arteria del seno del tarso, rama de la arteria
tibial posterior y a nivel del cuello por ramas de la arteria pedia. Cuando las fracturas del astrgalo presentan desplazamiento y lesin de los tejidos blandos se
asocia a un riesgo elevado de necrosis avascular del
cuerpo del astrgalo al producirse la lesin de algunas
de estas fuentes de irrigacin.
El mecanismo lesional es una dorsiflexin extrema del pie con inversin o eversin aadida.
La dorsiflexion extrema produce la rotura de los
ligamentos subastragalinos posteriores, permitiendo que el astrgalo choque contra el borde
anterior de la tibia y fracturando el cuello, si contina la fuerza deformante se va produciendo una
subluxacin anterior del calcneo, luxacin astragaloescafoidea e incluso apertura de la piel
medial del pie por el fragmento del cuerpo del
astrgalo.
581
582
Estudio radiogrfico
Ante una sospecha de una fractura de calcneo se
deben obtener una lateral pura del pie, una anteroposterior dorsoplantar del pie-tobillo y una axial del
taln.
Un gran avance en la comprensin de estas fracturas ha sido el uso del TAC, ya que permite una mejor
visualizacin del alineamiento, nmero y situacin de
los fragmentos.
Clasificacin de las fracturas
Sanders divide la superficie articular posterior en
tres columnas iguales separadas por dos lneas y clasifica las fracturas:
Tipo I: no desplazadas.
Tipo II: fracturas en dos partes, con subtipos IIAIIB-IIC en funcin de la localizacin del trazo.
Tipo III: fracturas en tres partes, con subtipos IIIAB,
IIIAC, IIIBC.
Tipo IV: fracturas en cuatro partes, altamente conminutas.
Diagnstico clnico
Se ha de realizar una valoracin del estado neurovascular, del estado de la piel y de los compartimentos del pie.
Se deben sospechar otras lesiones a nivel del pie y
tobillo as como lesiones a nivel de la columna. El 10%
de las fracturas de calcneo desarbolan sndromes compartimentales del pie.
Tratamiento
El tratamiento de las fracturas de calcneo es y ha
sido controvertido.
Los mtodos quirrgicos incluyen la reduccin
abierta y fijacin interna, la artrodesis primaria, la reduccin percutnea y estabilizacin con Kw. El mtodo
conservador consiste en la inmovilizacin hasta que
pasa la fase dolorosa y la moviizacin precoz.
Tratamiento no quirrgico
Consiste en movilizacin precoz y descarga durante
tres meses. Inicialmente se coloca el pie elevado en
una ortesis en flexin neutra y un vendaje elstico. Esta
ortesis se coloca inicialmente 1-2 semanas y se puede
mantener por las noches posteriormente para evitar
retraccin en equino del pie. Se inician movimientos
de flexoextensin de tobillo cuando lo permita el
dolor.
583
Clasificacin
Lesiones internas. Se originan por mecanismos de
inversin del antepi. Tres tipos:
Esguince ms fractura: distensin de la mediotarsiana ms fractura avulsin del borde dorsal
astragalino o del escafoides medialmente y de los
bordes externo de la calcneo y cuboides lateralmente.
Subluxacin y luxacin con fractura: desplazamiento medial del antepi con retropi en su posicin.
Luxacin: luxacin astrgalo escafoidea con calcneo cuboidea intacta.
Lesiones por aplastamiento. Originadas por una
fuerza vertical sobre un pie apoyado en la planta.
Lesiones externas. Originadas por eversin del antepi:
Esguince ms fractura: arrancamiento de la tuberosidad del escafoides y fractura aplastamiento
de calcneo cuboidea.
Subluxacion ms fractura: subluxacin astrgalo
escafoidea y colapso calcneo-cuboidea.
Luxacin: luxacin externa astrgalo-escafoidea
con calcneo-cuboidea ntegra.
Tratamiento
Fracturas esguince y fracturas no desplazadas se tratan mediante inmovilizacin con carga durante 46 semanas y posteriormente utilizar una ortesis con
soporte del arco plantar.
Fracturas subluxaciones precisan reduccin bajo
anestesia traccionando, invirtiendo la fuerza deformante y estabilizacin con agujas percutneas
durante 6 semanas. Si las fracturas estn desplazadas se precisa de reduccin abierta y osteosntesis. Cuando la fractura subluxacin aparece en la
regin externa (cuboides) se trata de lesiones ms
graves que precisan de reduccin abierta.
Lesiones por aplastamiento. Generalmente presentan gran conminucin, inmovilizar con yeso durante 6 semanas para mantener el arco interno.
FRACTURAS-LUXACIONES DE LA
ARTICULACIN TARSOMETATARSIANA
(LISFRANC). ARTICULACIN
CUAS-CUBOIDES-METATARSIANOS
Se trata de articulaciones de muy poca movilidad,
sobre todo en el segundo metatarsiano, por ello es raro
encontrar una luxacin tarsometatarsiana sin fractura
584
LESIONES METACARPO-FALNGICAS
Lesiones del primer dedo
Esguinces. Originadas por hiperflexin-hiperextensin. Tratamiento mediante sindactilia durante
2-3 semanas.
Luxaciones. Son raras, generalmente originan por
hiperextensin. Por lo general son irreductibles
por mtodos cerrados. Posteriormente deben inmovilizarse durante tres semanas.
Lesiones de dedos pequeos
Las luxaciones son raras, generalmente se originan
por flexin dorsal forzada. Se reducen mediante hiperextensin de la falange proximal al mismo tiempo
que se realiza presin en la base de la falange y se flexiona la metacarpofalngica. A veces precisan de reduccin cruenta.
Articulaciones interfalngicas
Primer dedo
Debidas a una hiperextensin forzada por una
carga axial sobre la punta del dedo. Se reducen mediante traccin en eje y presin en los extremos seos.
A veces son irreductibles por interposicin de la placa
palmar. Una vez reducido, inmovilizar con una sindactilia durante 2-3 semanas.
Dedos pequeos
Reduccin mediante traccin en eje e inmovilizacin con sindactilia.
FRACTURAS DE LAS FALANGES
Son las lesiones ms frecuentes del antepi. Suelen
fracturarse por traumatismo directo de objetos que caen
sobre el pie desprotegido o por tropezar con el suelo.
585
Las lesiones no desplazadas o mnimamente desplazadas se tratan mediante una sindactilia, en el caso
de fracturas muy desplazadas puede estar indicada la
reduccin cerrada e incluso la sntesis con agujas.
FRACTURAS ABIERTAS
Valoracin de lesion sea y partes blandas
Gustilo y Anderson hacen una clasificacin de las
fracturas abiertas (sobre todo aplicable a las fracturas
abiertas de tibia), ya que encontraban una gran diferencia en el pronstico segn los distintos tipos anatomopatolgicos:
TIPO I: lesin cutnea menor de 1 cm, sin aplastamiento, lesin sin contaminacin, producida por
el hueso de dentro a fuera. Fractura simple, con escasa conminucin.
TIPO II: lesin cutnea mayor de 1 cm, sin gran lesin de tejidos blandos, grado discreto de aplastamiento, conminucin y contaminacin moderada.
TIPO III: dao extenso de los tejidos blandos, alta
contaminacin, inestabilidad y conminucin considerables. Se subclasifican:
TIPO IIIA: pese a los amplios desgarros este tipo
de fractura tiene una cobertura de tejidos blandos
suficiente. Incluye fracturas segmentarias muy conminutas secundarias a traumatismos de muy alta
energa independientemente del tamao de la herida. Tras un desbridamiento y lavado abundante
existe una cobertura sea suficiente por parte de
los tejidos blandos.
TIPO IIIB: lesin extensa o prdida de tejidos blandos con desgarro peristico y exposicin sea, contaminacin masiva y conminucin grave. Despus
de la limpieza y desbridamiento queda expuesto
un fragmento seo que requiere colgajos locales o
libres para su cobertura.
TIPO IIIC: presentan una lesin arterial que requiere reparacin, independientemente de la configuracin de la fractura o del grado de lesin de
los tejidos blandos.
Todas estas fracturas deben tratarse de modo inmediato con desbridamiento y lavado abundante, estabilizacin de la fractura (Fig. 15) y terapia antibitica. Generalmente precisan repetidos desbridamientos a las 24-48 horas de la lesin, cierre primario retrasado o cierre secundario de la piel 5-7 das despus
del traumatismo. En un alto porcentaje de casos precisan la realizacin de colgajos locales o libres para la
cobertura de la lesin.
586
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587
43
SNDROMES COMPARTIMENTALES
Los sndromes compartimentales (en adelante SC) engloban diferentes cuadros nosolgicos cuya caracterstica comn esencial es la presencia de un aumento
de la presin dentro de un compartimento cerrado que
altera la funcin y/o viabilidad de los tejidos que forman parte de dicho compartimento.
Los SC pueden afectar a cualquier compartimento
cerrado del cuerpo, existiendo diferentes formas clnicas:
Sndrome de von Volkmann: forma clnica inicialmente
descrita en 1872 por este autor como manifestacin secuelar tarda secundaria a fracturas de antebrazo en nios, presentando retraccin isqumica de los compartimentos musculares del antebrazo (Fig. 1A y 1B).
SC crnico o recurrente: corresponde a las manifestaciones temporales y reversibles por el aumento de
la presin muscular intracompartimental (en adelante, PICM) por sobreesfuerzo en ciertas actividades (generalmente, deportivas).
SC agudo: corresponde a los sntomas agudos tras
el aumento patolgico de la PICM dentro de un
compartimento.
La etiologa de los SC es muy diversa; los hallazgos
fisiopatolgicos experimentales y la medida de la presin intracompartimental han supuesto avances importantes en la compresin y tratamiento de estos sndromes, que en su forma aguda requieren fasciotoma
urgente. El diagnstico actual descansa, dentro del mbito que nos ocupa, en cuatro pilares bsicos cuales
son:
Conocimiento de los aspectos epidemiolgicos y
etiolgicos fundamentales.
Historia y exploracin clnicas juiciosas.
Atencin y vigilancia continuadas.
Medida de la PICM.
El diagnstico precoz de SC agudo conlleva la realizacin de fasciotoma urgente como nico tratamiento que permite la recuperacin funcional del
miembro afecto. El diagnstico tardo, dentro de un
contexto de atencin en unidad de cuidados intensivos (en adelante, UCI), supondr una serie de complicaciones y secuelas funcionales importantes, si no
devastadoras, pues un SC evolucionado es un cuadro
clnico irreversible. La importancia de un diagnstico
y tratamiento adecuados ha sido enfatizada recientemente en una revisin sobre los aspectos medicolegales de este sndrome.
Por cuestiones de espacio, en este captulo abordaremos los principales SC agudos de miembros superior e inferior (pierna).
Fisiopatologa del SC
Aumento de la presin intracompartimental
(PICM)
Es uno de los conceptos clave para la compresin
de la fisiopatologa del SC. De todos los estudios realizados podemos concluir que los mecanismos que aumentan la PICM pueden ser consecuencia de:
Disminucin del continente: ha sido estudiado mediante
la realizacin de compresiones de los compartimentos musculares de la pierna del perro con venda
de Esmarch; en la prctica clnica se correspondera con vendajes y escayolas apretados, as como las
compresiones prolongadas de algn compartimento
(drogadictos en estado inconsciente cuyo peso se
apoya durante muchas horas sobre un antebrazo).
Aumento del contenido: se consigue perfundiendo
plasma en el compartimento o colocando una prtesis de expansin; estos estudios se corresponderan clnicamente al edema asociado a isquemia
local que se produce en el sndrome de isquemiareperfusin en ciruga de revascularizacin de
589
590
FIGURA 1A. Sndrome compartimental del neonato no diagnosticado: fase de secuelas. Retraccin de musculatura epicondlea medial.
FIGURA 1B. Ciruga paliativa (intervencin de Page-Scaglietti): desinsercin y avance de la musculatura para conseguir extensin digital.
a partir de la 2 hora. Las fibras musculares aumentan de volumen con estriaciones y degeneracin celular incipiente.
Agravamiento de las lesiones musculares entre las
4 y 8 horas tras la instauracin de la isquemia,
siendo estas lesiones reversibles inicialmente e irreversibles al final de dicho periodo.
Degeneracin miofibrilar, que se establece a partir
del tercer da. En ese momento la membrana basal
permanece intacta.
Fagocitosis por macrfagos desde el 4 da, que se
encargan de retirar las protenas musculares degeneradas. Aparece despus una regeneracin celular desde las clulas perifricas y/o las que han
permanecido intactas. Comienza la produccin de
fibras de colgeno por los fibroblastos, que coincide en el tiempo con la regeneracin celular descrita, adems de comenzar la regeneracin axonal.
Esta regeneracin muscular no es apreciable desde
un punto de vista clnico, teniendo implicaciones
en el manejo de los SC (evitar desbridamientos
agresivos en SC muy evolucionados antes de los 1015 das desde la instauracin del cuadro).
La importancia de dichas lesiones musculares y de
la fibrosis consiguiente dependen de tres factores: duracin de la isquemia, severidad de la misma y aumento
de la PICM. Adems, dentro de un mismo compartimento, las lesiones musculares pueden ser heterogneas en intensidad y distribucin dentro del mismo.
Estas lesiones se agravan por el mecanismo lesional y
lesiones asociadas.
Lesiones nerviosas
De aparicin precoz, por la consabida sensibilidad
del tejido nervioso a la isquemia, se objetivan en mo-
591
592
fcil explicacin aparente, y que es en ocasiones extremo. Este dolor no cede con analgsicos ni cambios posturales y aumenta con la elevacin del
miembro, a diferencia del dolor por edema postraumtico que s mejora con esta maniobra. Adems, se exacerba con el estiramiento pasivo de los
msculos del compartimento afecto.
Sin embargo, este sntoma capital no puede ser
comprobado en aquellos casos, no infrecuentes en
nuestro medio, que presentan alteracin del nivel
de conciencia (coma txico o farmacolgico, anestesia prolongada, etc.).
Alteracin de la sensibilidad: se manifiesta inicialmente
en forma de hormigueos para, a continuacin, establecerse una hipoestesia en los territorios que se
corresponden con los compartimentos afectos. Es
un signo precoz y fiable, como podemos inferir de los
conocimientos anatomopatolgicos que demuestran la escasa tolerancia del nervio a los cambios isqumicos.
De nuevo, las circunstancias del caso hacen que dicha
evaluacin pueda ser imposible en casos de alteracin de la conciencia (coma) o verse dificultados
por falta de colaboracin del paciente (toxicomanas con alteracin del nivel de conciencia; frmacos administrados en UCI que alteran dicho nivel).
Dficit motor (parlisis): la aparicin de este hallazgo
exploratorio indica un SC establecido; en nuestra
prctica clnica esta situacin no debera llegar
nunca a ocurrir.
Pulso presente: la mayora de las etiologas de SC
agudo no presentan abolicin del pulso; la ausencia precoz del pulso nos permite realizar el diagnstico diferencial con otra urgencia quirrgica cual
es la isquemia arterial aguda. Slo en formas muy
evolucionadas puede desaparecer este signo clnico.
Pruebas complementarias: medicin de la presin
compartimental
Es el examen definitivo; ninguna otra prueba complementaria tiene cabida actual para un cuadro tan grave
y agudo como el SC. Ahora bien, debemos insistir en
que el alto ndice de sospecha, el conocimiento de las
diferentes etiologas y el reconocimiento de los sntomas y signos, as como la experiencia adquirida en este
campo, no pueden sustituir a la medicin de la PICM.
La medicin es, como decimos, imprescindible en
caso de sospecha diagnstica fundada en pacientes de
riesgo (Tabla I), pero innecesaria en caso de certeza
593
594
FIGURA 2. Quemadura por llama de espesor total, circunferencial, de antebrazo distal y mano derechos: sndrome
compartimental. Mano en intrnsecos minus. Fotografa preoperatoria.
SC agudo de la pierna
Es fundamental, como en todo SC, mantener una
alta sospecha diagnstica, junto con el anlisis de los
factores etiolgicos, mecanismo lesional y la presencia
de factores de riesgo asociados.
En pacientes conscientes, la presencia de dolor desproporcionado con respecto al traumatismo sufrido, y
que se agrava con el estiramiento pasivo de los msculos del
compartimento afecto es un signo clnico precoz; sin embargo, puede estar ausente en el SC establecido. No es
valorable en cuadros con alteracin del nivel de conciencia y/o de la sensibilidad.
La sensacin de presin o firmeza en el compartimento afecto puede ser el signo clnico ms precoz y,
a veces, el nico signo objetivo en SC inicial.
La presencia de paresia o parlisis es de difcil interpretacin y se produce despus de la aparicin de
parestesias, que es un signo clnico mucho ms precoz,
pues la alteracin sensitiva es la primera manifestacin
de isquemia nerviosa.
La palidez del miembro y la ausencia de pulsos son
raras, si no excepcionales.
Otros condicionantes pueden afectar la susceptibilidad al SC o contribuir a dificultar el diagnstico; as, la
hipotensin puede contribuir a un inadecuado gradiente
de perfusin tisular. Por otra parte, algunas tcnicas anestsicas pueden contribuir al retraso en el diagnstico de
SC; se han descrito dichos cuadros tras tratamiento de
fracturas con diferentes tcnicas anestsicas locorregionales. Finalmente, no se recomienda en pacientes de
riesgo la combinacin de anestsicos locales y narcticos durante anestesia epidural, pues se ha demostrado
el aumento de SC no diagnosticados precozmente tras
la combinacin de estos frmacos.
595
FIGURA 6C. Fasciotoma reglada (cara externa). Imposibilidad para cierre sin tensin.
596
Curva de Gelberman
Traumatismo
inicial
Duracin
P
I
C
M
30 mmHG
Instauracin
SC
Toma 1
PICM
Toma 2
PICM
597
Paciente inconscinte
Politraumatizado
Clnica no concluyente
Clnica inequvoca de SC
Medida de presin
intracompartimental (PICM)
> 30 mmHg
diferencia < 20 mmHg
inferior a presin diastlica
< 30 mmHg
Monitorizacin continua de
PICM y exploracin clnica
seriada
Diagnstico SC
> 30 mmHg
diferencia < 20 mmHg
inferior a presin diastlica
< 30 mmHg
FASCIOTOMIA
FIGURA 8. Toma de decisin ante sospecha de SC.
598
599
turas a tensin, si persisten saturaciones de O2 por debajo de las esperadas, procedemos directamente a la
reintervencin, antes de tomar las otras medidas.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen encarecidamente la labor
de documentacin y realizacin de esquemas y figuras
a las DUE Raquel Gmez Laguillo y Elena Cabaleiro
Silva, as como al Dr. David Iglesias Diz.
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600
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19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
44
Todo lo dems lo podremos realizar en la valoracin secundaria, una vez conseguida la estabilizacin
vital del traumatizado.
CONTROL COLUMNA CERVICAL
Tendremos como axioma que todo accidentado
presenta lesin cervical hasta que no se demuestre lo
contrario, sobre todo aquel que est inconsciente,
haya sufrido accidente de circulacin y/o presente lesiones por encima de la lnea clavicular.
Para realizar una correcta inmovilizacin cervical
precisaremos, con el accidentado en decbito supino,
un mnimo de dos personas, una de las cuales realizar
la traccin en eje y correccin de las posibles rotaciones hasta conseguir colocar la cabeza en rotacin neutra y en ligera extensin del cuello, acto seguido el ayudante colocar el collarn cervical adecuado y dejar
reposar la cabeza sobre plano duro, suplementando en
caso necesario apoyo occipital en caso de adultos con
hipercifosis dorsal, o apoyo escapular en nios (Figs. 1
y 2).
Si el accidentado estuviese en cualquier otra posicin, posiblemente sean necesarias tres o cuatro personas para movilizarlo con correcto control de columna,
cintura escapular, pelvis y extremidades (movilizacin
en bloque) y colocarlo en la posicin decbito supino, con lo que conseguimos la estabilizacin conjunta de la columna vertebral entre los ejes escapular
y pelviano.
FIGURA 1.
601
602
FIGURA 2.
FIGURA 3.
603
FIGURA 4.
FIGURA 5.
604
FIGURA 7.
FIGURA 6.
FIGURA 8.
605
FIGURA 9.
FIGURA 10.
606
FIGURA 11.
FIGURA 12.
inmovilizacin y realizar de nuevo todo el procedimiento. Si con esto no conseguimos obtener de nuevo
un buen pulso deberemos priorizar el traslado, anotar
la hora de desaparicin del pulso y avisar la incidencia
al centro hospitalario.
Luxacin o sospecha de luxacin
Salvo que se est muy seguro, y nunca lo estaremos hasta realizar unas radiografas, no se debe intentar la reduccin, pues los riesgos de agravar la lesin son importantes, y adems la abundante presencia de terminaciones nerviosas en la cpsula articular distendida por la luxacin, hacen que cualquier
pequeo movimiento sea origen de importantes estmulos nociceptivos que agravan la situacin. Por lo
que se inmovilizar la articulacin en la posicin en
que est, priorizando, eso s, su traslado y observando los controles vasculonerviosos como en las fracturas (Fig. 12).
Llegados a este punto nos surge la pregunta qu
tipo de frula utilizar? Intentaremos hacer un anlisis de las mltiples opciones que tenemos, comenzando
por las caractersticas que debe tener, a nuestro entender, una buena frula (Fig. 13):
1. Facilidad de mantenimiento y de almacenaje.
2. Adaptables a las distintas anatomas y posiciones de
inmovilizacin, pero suficientemente rgidas para
mantenerlas.
3. Deben permitir la realizacin de Rx.
4. Deben permitir el control del pulso distal y la observacin de la coloracin cutnea.
5. Deben permitir la realizacin de compresin en
caso de sangrado.
6. No deben ser excesivamente caras.
Con estas premisas valoraremos las distintas posibilidades que se nos ofrecen.
607
FIGURA 14.
FIGURA 13.
608
FIGURA 15.
FIGURA 16.
Preconformadas
Generalmente en materiales plsticos rgidos son
efectivas y fciles de colocar, pero para adaptarlas correctamente se precisan muchos tamaos y formas, lo
que es incompatible con el escaso espacio de que se
dispone en las ambulancias, adems no permiten realizar compresin en caso de sangrado. Las hay tambin articuladas, pero a expensas de una menor rigidez y con el mismo problema de tallaje.
Neumticas (Fig. 14)
En sntesis son cmaras de material plstico, con
una vlvula que permite hincharlas soplando o bien
con una bomba manual o elctrica. Tienen el inconveniente de su fragilidad, es fcil que se daen
con los cristales, esquirlas metlicas, etc., en el lugar
del accidente, y de su poca versatilidad al ser preconformadas. Pero son muy tiles dada su facilidad
de colocacin, fcil almacenaje y transporte (en una
carpeta van todos los modelos), son baratas y, si son
transparentes, permiten ver el estado cutneo. Adems, son muy tiles en caso de sangrado pues aumentando la presin de inflado efectan una buena
compresin.
FIGURA 17.
609
FIGURA 18.
FIGURA 19.
610
FIGURA 20.
FIGURA 21.
611
FIGURA 23.
FIGURA 22.
Debe ser resistente, con asas y cinchas, radiotransparente, fcil de limpiar, etc. Su principal inconveniente es su difcil almacenamiento dentro del
reducido espacio de la UVI mvil.
No obstante, en caso de pacientes inestables o que
requieran durante el transporte un retoque en alguna de sus inmovilizaciones, puede resultar engorroso pues deberemos despus volver a estabilizar todas la lesiones de nuevo. As pues, lo consideramos un sistema ideal para transportes de largo
recorrido pero en paciente estable.
Especiales: segn el medio en el que desarrollemos
la asistencia (Fig. 20):
Camilla peditrica (Fig. 19).
Camilla-nido (1, 1A).
Camillas de arrastre (2).
Camilla de rescate:
- Martimo (3).
- Areo (4).
- Camilla-trineo (5).
Camilla de extricacin vertical (6).
Camillas plegables.
Otras.
Sea cual sea el mtodo utilizado deberemos proceder a la sujecin final mediante cinchado correcto:
Cinchas aisladas (Fig. 21): tipo Velcro o bien de anclaje rpido
Araa: muy cmoda de utilizar.
En determinadas circunstancias nos veremos obligados al transporte manual del accidentado. Para realizarlo correctamente se requiere un mnimo de 4 personas entrenadas siendo los puntos clave de control:
1. Cabeza y cervicales.
2. Cintura escapular y extremidad superior proximal.
3. Cintura pelviana y extremidad superior distal.
4. Extremidades inferiores.
Las maniobras de movilizacin ms comunes son:
Bandeja (Fig. 22).
Puente holands (Fig. 23).
Volteo.
En situaciones de peligro inminente (riesgo de explosin, incendio, inestabilidad del vehculo, paciente
612
FIGURA 25.
FIGURA 24.
FIGURA 26.
va area siempre con control cervical y de hemorragias profusas, as como el traslado asistido a un centro hospitalario til.
Es de resear que, en ocasiones, el tratamiento definitivo de las lesiones de los pacientes politraumatizados no debe demorarse ya que su supervivencia depende
de la premura con que se resuelvan problemas vitales
quirrgicos, por tanto hay que evitar retrasos innecesarios que puedan comprometer la vida del paciente.
Adems hay que tener en cuenta los efectos fisiopatolgicos del transporte (terrestre, areo, etc.) sobre
el paciente politraumatizado, para tratar de minimizar
en lo posible sus efectos nocivos:
La disposicin correcta del paciente para el transporte es determinante para la calidad del mismo.
En general, se dispondr en el sentido de la marcha para el transporte por carretera con el fin de
disminuir los efectos de las aceleraciones-deceleraciones. Posicin en Trendelembug o antiTren
segn patologa, etc.
Las vibraciones (mecnicas y acsticas), provocan microtraumas repetidos que afectan al confort, la analgesia, el sangrado, el estrs, etc., del
accidentado, por lo que se han de adoptar las medidas necesarias durante la inmovilizacin-movilizacin y transporte para tratar de disminuir
613
FIGURA 27.
(no agravar) las lesiones mediante la correcta utilizacin de las tcnicas y materiales de que disponemos, para conseguir una inmovilizacin de las
fracturas a lo largo de toda la cadena asistencial
hasta su tratamiento definitivo. No debemos olvidar que el embolismo graso se produce de forma
subclnica en el 90% de las fracturas de huesos largos, pelvis y ciruga ortopdica, de ellos un 10% de-
45
INTRODUCCIN
A la hora de desarrollar un captulo como el que
nos ocupa resulta primordial definir el concepto de urgencia neuroquirrgica. Prcticamente cualquier patologa a la que un neurocirujano puede enfrentarse
en su actividad diaria podra convertirse en una urgencia si la demora en su tratamiento produjese un deterioro neurolgico irreversible. Sin embargo, dos sndromes clnicos representan ms del 90% de las consultas que se producen en una guardia de neurociruga: las diversas formas de presentacin del sndrome
de hipertensin intracraneal (por ej., traumatismo crneo-enceflico, ictus hemorrgico, hidrocefalia aguda,
etc.) y los sndromes de compresin mielorradicular.
Cundo y cmo tratar una urgencia en neurociruga es uno de los caballos de batalla de nuestra especialidad, ya que la opcin teraputica ptima puede requerir medios que no se encuentran disponibles las 24
horas del da, obligando a tomar la decisin de si resulta ms adecuado esperar unas horas para realizar
una tcnica electiva (urgencia diferida) o es precisa
una ciruga inmediata (urgencia vital). Por tanto, la
forma de abordar una urgencia puede cambiar en dependencia del servicio receptor de la misma y las circunstancias organizativas del hospital, y adems del adecuado conocimiento de la especialidad se requiere de
forma tan o ms importante sentido comn.
En la tabla I se enumeran, por orden alfabtico, las
patologas que suelen provocar consulta neuroquirrgica as como su urgencia relativa. Esta visin es puramente personal y por tanto totalmente discutible, y
debe emplearse a mero ttulo orientativo, ya que la
misma patologa puede representar una urgencia en
unas circunstancias, mientras que en otras no lo es. La
literatura carece de evidencia cientfica en este aspecto
y nicamente se conocen las ventanas temporales para
un tratamiento ptimo en unas pocas entidades nosolgicas (por ej., hematoma epidural). Estos casos, en
la mayor parte de las ocasiones, generan pocas dudas;
suele precisarse un tratamiento inmediato y, a menor
tiempo de espera, menor riesgo para el paciente.
TRAUMATISMO CRNEO-ENCEFLICO (TCE)
Es una de las causas ms frecuentes de consulta
neuroquirrgica en el paciente neurocrtico y, como
en cualquier otra patologa, su evaluacin debe ser integral. Tanto el intensivista como el neurocirujano han
de realizarse las siguientes preguntas cuando un paciente que ha sufrido un TCE es valorado inicialmente:
Se encuentra el paciente estable hemodinmicamente? Si el paciente no est estable resulta primordial tomar todas las medidas necesarias para
asegurar una adecuada oxigenacin cerebral.
Presenta el paciente otras lesiones extracraneales
que requieran atencin ms urgente (por ej., neumotrax o rotura de bazo)?
Qu tipo de lesin intracraneal sufre el paciente?
Es til en este punto la clasificacin de Marshall
(Tabla II), que nos permitir establecer un pronstico y guiar las medidas sucesivas.
Heridas del cuero cabelludo
El cuero cabelludo se encuentra profusamente vascularizado, motivo por el que las heridas del cuero
cabelludo pueden provocar una importante prdida
de sangre. Habitualmente una herida sangrante no
suele revestir especial importancia prctica, aunque
existen ocasiones en las que la sutura inmediata es necesaria para evitar el deterioro hemodinmico del paciente (Tabla III). En el resto de las situaciones el tratamiento de las heridas del cuero cabelludo puede diferirse hasta completar la valoracin sistmica y neu615
616
R. Martn Lez
CPr
CPf
URd
URv
III
IV
V
VI
rolgica del enfermo, siendo suficiente colocar una capelina compresiva para detener transitoriamente la hemorragia. Si se prev que la sutura definitiva va a demorarse por ms de 6 horas puede ser necesario administrar una dosis de antibitico de amplio espectro
que cubra Staphylococcus y otros saprfitos cutneos, con
el fin de aumentar la ventana temporal de sutura primaria.
El procedimiento empleado para la sutura de las
heridas del cuero cabelludo no difiere esencialmente
del de otras localizaciones. Se comienza por una limpieza exhaustiva con un cepillo de lavado quirrgico y
solucin jabonosa de povidona yodada o clorhexidina,
Sin patologa en la TC
Cisternas perimesenceflicas presentes.
Desplazamiento de lnea media < 5 mm
Ausencia de lesiones hiperdensas o mixtas
> 25 ml
Puede incluir fragmentos seos y cuerpos
extraos
Cisternas perimesenceflicas comprimidas
o ausentes
Desplazamiento de lnea media < 5 mm
Ausencia de lesiones hiperdensas o mixtas
> 25 ml
Desplazamiento de lnea media > 5 mm
Ausencia de lesiones hiperdensas o mixtas
> 25 ml
Cualquier lesin evacuada quirrgicamente
Lesin hiperdensa o mixta > 25 ml no
evacuada quirrgicamente
Hallazgos radiolgicos
617
Fracturas-hundimiento
Hablamos de fractura-hundimiento o simplemente
hundimiento craneal cuando se produce una rotura
en la continuidad del hueso de la calota craneal y la
tabla externa de uno o ms de los fragmentos se encuentra por debajo de la tabla interna de la calota normal. Se diagnostican anualmente 2 casos por cada
100.000 habitantes y se clasifican en abiertos, si existe
evidencia de desgarro dural, y cerrados, si dicha evidencia no existe.
Habitualmente los hundimientos se producen por
un mecanismo de impacto, disipndose la mayor parte
de la energa cintica del agente vulnerante en las cubiertas cutneas y la calota craneal, y suelen acompaarse de lesiones traumticas por contigidad, como
el hematoma epidural o las contusiones por golpe. Es,
por tanto, tpico que el paciente presente una herida
inciso-contusa importante (Fig. 1) o un hematoma epicraneal de gran consideracin, el hundimiento y cierto
grado de dislaceracin cerebral.
Debe repararse quirrgicamente todo hundimiento
abierto (Figs. 2 y 3), elevando los fragmentos seos implicados, evacuando la sangre extraaxial que podamos
encontrar y resecando el tejido cerebral que se encuentre
dislacerado. Se suturar la duramadre hermticamente,
empleando una plastia dural si fuese preciso, se repondr la calota en su potencial posicin inicial y se suturar la herida, realizando un Friedrich previo de la
misma, segn hemos explicado anteriormente (Fig. 4).
FIGURA 3. Corte axial de TC craneal en ventana parenquimatosa. Subyacente al hundimiento hay una burbuja de neumoencfalo, indicativa de tratarse de un hundimiento abierto.
Ademas existe sangre subaracnoidea y punteado hemorrgico en el lbulo frontal derecho.
618
R. Martn Lez
FIGURA 4. Cortes axiales de TC craneal tras polectoma frontal derecha, sutura dural y reparacin del hundimiento.
619
FIGURA 6. Paciente en posicin quirrgica sobre craneostato de Mayfield. En la piel se ha marcado la incisin en interrogacin tpica que permite la realizacin de una craniotoma fronto-temporo-parietal.
FIGURA 7. Tras elevar el colgajo msculo-cutneo se objetiva la presencia de una fractura, que queda incluida en el lmite posterior de la craniotoma.
es esencial: mientras lo ms probable es que un paciente en coma sin signos de encajamiento uncal se recupere totalmente en pocos das, aquellos enfermos
intervenidos con una puntuacin en la escala de coma
de Glasgow de 3 puntos y midriasis bilateral arreactiva
fallecern casi con toda seguridad.
Hematoma subdural agudo
El acmulo de sangre entre la duramadre y la aracnoides se denomina hematoma subdural y es caracterstico de las lesiones provocadas por un mecanismo
de impulsin.
620
A diferencia del hematoma epidural, en que el cerebro subyacente no suele presentar daos significativos, lo habitual en esta patologa es que exista cierto
grado de lesin del parnquima cerebral (Fig. 9) y, por
ello, su mortalidad global ronda el 20-25%
Para manejar correctamente a estos pacientes
es de vital importancia valorar adecuadamente la TC,
y recordar que las lesiones cerebrales traumticas son
evolutivas: si la primera TC se ha obtenido antes de
las 3-6 horas del traumatismo o se ha producido un
deterioro neurolgico sin causa objetivable es preciso, si la situacin del paciente lo permite, realizar
una nueva TC antes de tomar ninguna determinacin. Existen dos detalles importantes en las imgenes de TC de los hematomas subdurales que debe-
R. Martn Lez
621
622
R. Martn Lez
una hidrocefalia, habitualmente con muy baja presin y en algunas ocasiones con talla ventricular
cuasi-normal. Suelen responder al drenaje de LCR
y pueden desaparecer al cerrar el crneo.
En el postoperatorio la antisepsia de la herida quirrgica debe ser estricta y debe evitarse que el paciente descanse sobre el rea de cerebro descomprimido.
Trpanos exploradores
Esta maniobra quirrgica, imprescindible para el
diagnstico de pacientes en mala situacin neurolgica hasta la aparicin de la TC, ha quedado relegada
al olvido en nuestros das. Sin embargo, existen circunstancias excepcionales en las que unos trpanos exploradores practicados a tiempo pueden salvar una
vida.
623
Probablemente, la nica indicacin actual para realizar unos trpanos exploradores es el paciente que, estando en buena situacin neurolgica previa y mientras est siendo intervenido de una urgencia vital de
otra especialidad (por ej., estallido esplnico), desarrolla una midriasis pupilar sugerente de sndrome de
encajamiento uncal sin que sea posible interrumpir la
ciruga para realizar una TC craneal urgente. En esta
situacin se procede a realizar trpanos exploradores
en el lado de la midriasis, siguiendo esta secuencia:
Trpano temporal: se realiza una incisin preauricular, que se inicia en el arco zigomtico, de unos
5 cm de longitud a 1 cm del trago, y se practica un
agujero de trpano estndar. Si no se evidencia un
cogulo epidural, se abre la duramadre para cerciorarse de que no existe un hematoma subdural.
Trpano frontal: se realiza una incisin frontal precoronal de unos 5 cm de longitud a aproximadamente 3 cm de la lnea media, y se realiza un trpano frontal sobre el punto de Kocher. Con posterioridad se procede como se ha explicado para
el trpano temporal.
Trpano parietal: se realiza una incisin parietal, que
se inicia a 5 cm de la lnea media y 3 cm por detrs
del conducto auditivo externo, vertical y de unos 5
cm de longitud. Se realiza un trpano parietal y, en
caso de no encontrarse sangre epidural, se abre
la duramadre.
Si se localiza una lesin hemorrgica en alguno de
los trpanos, pueden unirse las heridas quirrgicas con-
624
R. Martn Lez
de corticoides a dosis intermedias (por ej., 4 mg de dexametasona cada 12 horas) puede ayudar a mejorar la
situacin clnica del paciente. En el resto de los pacientes la ciruga es la mejor opcin.
Hay dos procedimientos quirrgicos que pueden
practicarse y que aparentemente son igualmente efectivos. La evacuacin mediante 1-2 trpanos, con lavados y drenaje no aspirativo cerrado (Fig. 14), es la opcin que ofrece la mejor relacin entre curacin y complicaciones, pero tiene el inconveniente de tener que
ser realizada en quirfano. La evacuacin mediante
mini-trpano puede realizarse con anestesia local en la
propia unidad de cuidados intensivos si fuese preciso.
La tcnica para la realizacin de un mini-trpano ya se
ha descrito en el apartado de monitorizacin existen
kits en el mercado con catteres especiales para este
menester, que permiten la irrigacin y el drenaje y
para esta patologa la nica diferencia es la ubicacin
del mini-trpano, que debe localizarse en la posicin
de mximo grosor del hematoma subdural.
El resultado es bueno en ms del 80% de los pacientes, aunque la tasa de recidivas supera el 20% en
algunas series.
625
DSA
MRI/MRA
TC CRANEAL
Puntos
> 45 a
No
Tpico
HTA
S
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO
Glasgow
13
5-12
Volumen HIC
< 30 cm3 > 30 cm3
Extensin intraventricular
No
S
Origen del sangrado
SupraInfratentorial tentorial
Edad
< 80 aos > 80 aos
0%
13%
26%
3
4
5
72%
97%
100%
La toma de decisin debe ser individualizada pensando en las posibilidades del paciente para obtener
una vida independiente tras el evento. En este sentido
hemos de tener en cuenta la localizacin del sangrado
(supra o infratentorial), su etiologa, la situacin neurolgica del paciente, su edad y sus antecedentes personales. Existen diversas escalas pronsticas que pueden servir de ayuda en este proceso, como la publicada
por Hemphill et al en el 2001 (Tabla VI).
HIC supratentorial espontnea
La hipertensin arterial es su causa ms frecuente.
El sangrado suele originarse en los microaneurismas
de Charcot, presentes en las pequeas arterias perforantes, por lo que el hematoma suele localizarse a nivel
de los ncleos de la base.
Por otra parte, una cuarta parte de los casos de HIC
supratentorial espontnea son lobares. Mientras que
en los pacientes jvenes un hematoma lobar debe hacernos sospechar una causa subyacente (por ej., malformacin arterio-venosa), en el anciano la causa ms
frecuente es la angiopata amiloide, debida a la deposicin de amiloide en los vasos corticales y leptomenngeos de calibre medio.
La publicacin de los resultados del estudio STICH
(Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage), con la participacin de 83 centros de 27 pases y en el que se randomizaron 1.033 pacientes en dos grupos (ciruga urgente vs tratamiento conservador), ha clarificado la actitud a tomar en la hemorragia cerebral espontnea.
El estudio no detect una diferencia estadsticamente
significativa entre el tratamiento quirrgico y el con-
626
R. Martn Lez
Hemorragia infratentorial
Desde que en 1974 fue publicado el estudio de Ott,
el tratamiento de los hematomas cerebelosos espont-
627
GSC = 6-12
Volumen > 15 ml (> 3 cm)
Hidrocefalia
GSC = 3-5
Dao de tronco
ICH Score > 3
Tratamiento
conservador
intensivo
Evacuacin
+
DUE
Limitacin
esfuerzo
teraputico
co-morbilidad del paciente y la existencia de otros hallazgos en la TC que pudiesen justificar el estado neurolgico del enfermo (por ej., isquemia de arterias perforantes del tronco).
PIC durante y despus de la ciruga, tras lo que se procede a la realizacin de una craniectoma suboccipital
descompresiva, con evacuacin del hematoma y duroplastia expansora.
628
R. Martn Lez
ciente y, de forma consensuada, decidan cul es la modalidad teraputica ptima. En este sentido, tanto los
resultados del International Subarachnoid Aneurysm Trial
(ISAT) como los del grupo prospectivo del International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA),
parecen demostrar que, cuando un aneurisma puede
629
aguda o crnica. La hidrocefalia aguda es una de las urgencias neuroquirrgicas que requieren una atencin
ms inmediata, ya que el paciente puede descompensarse rpidamente, pasando en minutos de un sndrome
de hipertensin intracraneal florido (cefalea, vmitos,
desorientacin) a un sndrome de encajamiento transtentorial bilateral (midriasis bilateral arreactiva y rigidez
en descerebracin bilateral) o amigdalar (miosis bilateral arreactiva y rigidez en descerebracin bilateral).
El manejo quirrgico va a depender bsicamente
de la causa que ha motivado la hidrocefalia. En ocasiones el trastorno de la circulacin licuoral es transitorio (por ej., hidrocefalia aguda en el contexto de una
HSA) y puede ser manejado mediante dispositivos de
drenaje temporal. En otras ocasiones el problema es
definitivo y hay que buscar soluciones permanentes,
bien mediante un procedimiento endoscpico o mediante la implantacin de un sistema valvular.
Drenaje ventricular externo (DVE)
El drenaje ventricular externo (DVE) es un mtodo
de diversin licuoral de gran utilidad para el neurocirujano, ya que permite evacuar temporalmente LCR, monitorizar la PIC y administrar frmacos directamente al
fluido cerebro-espinal (Fig. 22). Sus indicaciones son,
por tanto, mltiples y debemos plantearnos su utilizacin
siempre que se requiera un acceso transitorio al LCR.
La tcnica de implantacin de un DVE es sencilla.
El acceso al sistema ventricular puede realizarse prcticamente desde cualquier punto de la superficie cortical, aunque los puntos de entrada ms empleados son,
por este orden, el precoronal, el occipital y el parietal.
Una vez localizado el acceso puede realizarse el procedimiento mediante un abordaje mnimamente invasivo,
con una incisin de aproximadamente 0,5 cm y un mini-
630
trola colocando la cmara de goteo a la altura correspondiente a la presin que se quiere mantener, sabiendo que, con la cabeza del paciente centrada, el
cero se sita aproximadamente a nivel del CAE. Es importante controlar el drenado cada hora y ajustar la altura del drenaje para que el drenado horario se corresponda con las necesidades del paciente (Fig. 23).
Mientras que en una hidrocefalia lo ideal es mantener
un dbito de 10-15 ml/h (250-350 ml/da), en un traumatismo crneo-enceflico solamente ser necesario
extraer de forma intermitente la cantidad de LCR necesaria para mantener la PIC controlada.
Al realizar cambios posturales o si el paciente es
trasladado para la prctica de alguna prueba diagnstica es conveniente cerrar el DVE. El sistema debe ser
manipulado siempre en condiciones de mxima asepsia, requiriendo la herida quirrgica y el punto de salida del DVE los cuidados postoperatorios habituales.
La complicacin ms frecuente de este procedimiento es la infeccin en forma de ventriculitis, que en
algunas series supera el 25%, apareciendo sobre todo
cuando el DVE se ha implantado como consecuencia
de una hemorragia intraventricular, se mantiene prolongadamente o existe fstula de LCR peridrenaje. Aunque en nuestro hospital realizamos profilaxis antibitica preoperatoria con cefazolina (50 mg/kg hasta un
mximo de 2 g), esta medida no es admitida como efectiva por todos los autores, defendiendo unos mantener
el tratamiento antibitico mientras se mantiene implantado el DVE mientras que otros no utilizan profilaxis de forma rutinaria. De igual forma, tampoco existe
R. Martn Lez
631
632
roideo llegaremos al agujero de Monro, por el que avanzamos cuidadosamente hasta alcanzar el III ventrculo,
en cuya porcin anterior identificaremos de delante
hacia atrs: el receso infundibular, el tuber cinerum y los
cuerpos mamilares. La ventriculostoma se realizar en
la membrana avascular situada entre el tuber cinerum y
los cuerpos mamilares, eligiendo aquel rea que objetivemos ms translcida.
El porcentaje de xitos de la VCPE es variable en
la literatura (50-91%), dependiendo bsicamente de
la etiologa de la hidrocefalia y su forma de presentacin. En hidrocefalias obstructivas puras (por ej., estenosis del acueducto) que debutan clnicamente con
un sndrome de hipertensin intracraneal su efectividad puede superar el 85%. Sin embargo, el xito es
menor (en torno al 50%) en hidrocefalias posthemorrgicas o postinfecciosas y en las dilataciones ventriculares asociadas al complejo mielomeningocele-malformacin de Chiari tipo II.
COMPRESIN MIELORRADICULAR
Etiologa traumtica: traumatismo raquimedular
Se definen como lesiones de origen traumtico que
afectan a cualquier segmento del raquis, implicando
tanto a las vrtebras como a su sostn ligamentoso, discal y muscular, e interesando al contenido del conducto
raqudeo, pudiendo producir o no lesin neurolgica.
La primera medida a tomar, adems del soporte
vital del paciente, es su inmovilizacin con collarn cervical rgido y tablero espinal; todos los traslados a los
que se someta el paciente deben efectuarse en estas
condiciones hasta que se descarte la presencia de lesiones inestables o stas sean tratadas.
A efectos prcticos, una de las tareas ms importantes es diagnosticar la presencia de inestabilidad vertebral. Con el fin de simplificar este proceso se distinguen tres pilares en el raquis:
Pilar anterior: ligamento vertebral comn anterior
y mitad anterior del cuerpo vertebral.
Pilar medio: ligamento vertebral comn posterior y
mitad posterior del cuerpo vertebral.
Pilar posterior: arcos posteriores de las vrtebras, ligamentos amarillos, cpsulas articulares y ligamento
interespinoso.
Como regla general la afectacin aislada del pilar
posterior suele ser inestable, mientras que la afectacin
aislada del pilar anterior raramente lo es. La lesin simultnea de elementos anteriores y posteriores prcticamente asegura la presencia de inestabilidad.
R. Martn Lez
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634
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31.
46
INTRODUCCIN
La definicin que mejor describe al sndrome de
exsanguinacin es aquella que implica una velocidad
de prdida de volumen circulatorio que no puede ser
repuesta por medidas de reanimacin habituales, requiriendo una intervencin quirrgica inmediata. Es
de suma importancia un rpido proceso de toma de
decisiones y una actitud quirrgica dirigida hacia el
control de la hemorragia exsanguinante, que debe ser
seguido de una estricta monitorizacin y reanimacin
en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
TORACOTOMA
Se considera toracotoma de emergencia (TE) aquella realizada inmediatamente tras la llegada del paciente
al servicio de urgencias (SU) en situacin de inestabilidad hemodinmica y compromiso vital, mientras
que se denomina toracotoma de urgencia la que se
practica en quirfano cuando el estado del paciente
permite su traslado hasta el mismo. Desde su introduccin en la dcada de los 60, el uso de la TE se ha
extendido de forma considerable y forma parte de los
protocolos de reanimacin cardiopulmonar en todos
los centros de politraumatizados norteamericanos,
siendo cada vez ms frecuente su aplicacin en otros
pases. Debe ser realizada por cirujanos con experiencia en el manejo de lesiones cardiotorcicas penetrantes,
tenindose en cuenta el significativo costo asociado con
este procedimiento y el peligro potencial que supone
la exposicin de todo el equipo quirrgico y de emergencia a posibles vectores infecto-contagiosos.
I. Mtodos de evaluacin
A) Ventana pericrdica subxifoidea
La tcnica original para crear una ventana pericrdica fue descrita por Larrey en el ao 1810. La ventana pericrdica subxifoidea est indicada por su efi-
cacia en valorar la presencia de sangre en el pericardio. Debe sospecharse la posibilidad de lesin cardaca
en todo paciente que experimente una lesin penetrante en el rea comprendida entre las clavculas por
arriba, los mrgenes costales por debajo y medial a
las lneas medioclaviculares.
Tras la preparacin antisptica del campo quirrgico
se realiza una incisin de 10 centmetros sobre el apndice xifoides, y se diseca el tejido adiposo subyacente. Se
identifica el pericardio por palpacin y, si el estado hemodinmico del paciente lo permite, se lo coloca en posicin de Trendelenburg. Una vez que el pericardio ha
quedado claramente localizado, se realiza una incisin
longitudinal de un centmetro. Tras la apertura del pericardio puede ocurrir una de las tres siguientes situaciones: a) se puede obtener un lquido de aspecto pajizo,
lo que significa ventana negativa; b) se puede obtener
sangre, lo que indicara una ventana positiva y en consecuencia lesin cardaca subyacente; o bien c) que el
campo quirrgico permanezca seco en los casos en que
la sangre se ha coagulado dentro del pericardio. En este
ltimo caso recomendamos aspirar y descartar la presencia de cogulos que oculten la presencia de sangre.
Las ventajas de esta tcnica quirrgica son la seguridad y eficacia para detectar el hemopericardio. Sus
desventajas consisten en que, al tratarse de un procedimiento quirrgico, requiere anestesia general. El
papel de la ventana pericrdica subxifoidea ir disminuyendo conforme evolucione la experiencia con la
ecografa.
B) Ecografa bidimensional
El ultrasonido (US), o ecografa bidimensional, ha
aparecido como una nueva tcnica para la evaluacin
de las lesiones cardacas penetrantes.
En University of Southern California/Los Angeles County
Trauma Center, el centro de trauma ms grande de los
635
636
637
FIGURA 2. Reparacin de una lesin auricular previa colocacin de una pinza vascular de Satinsky, utilizando una sutura monofilamento de polipropileno.
razn para comprobar la presencia o ausencia de lesiones. Si se identifica una lesin penetrante se debe
controlar el sangrado aplicando presin digital sobre
la misma. Si se sospecha un embolismo areo deben
aspirarse ambos ventrculos.
La compresin digital de las lesiones ventriculares
penetrantes permite controlar la prdida sangunea
mientras se procede a su sutura. Recomendamos el empleo de suturas monofilamento como el polipropileno
(Prolene) 2-0. Las laceraciones auriculares pueden ser
controladas mediante la colocacin de una pinza vascular (pinza de Satinsky) antes de la reparacin definitiva (Fig. 2). Si la laceracin cardaca es extensa,
puede intentarse el taponamiento temporal utilizando
un catter de Foley para el control de la hemorragia
mientras se realiza la cardiorrafia definitiva o se transporta al paciente de forma urgente al quirfano.
En nuestra experiencia, no debe intentarse la reparacin cardaca con material bioprotsico como el
politetrafluoroetileno expandido (Tefln) en el SU,
aunque ste puede usarse en el quirfano si existe dao
miocrdico extenso, como puede ocurrir en las lesiones cardacas complejas por arma de fuego. Asimismo,
no recomendamos el empleo de las grapadoras de piel
para la oclusin temporal de las laceraciones cardacas, ya que no consiguen un control efectivo de la hemorragia, pueden extender el defecto cardaco original y su posterior eliminacin puede ser dificultosa.
El masaje cardaco abierto despus de la reparacin definitiva de la lesin cardaca es ms efectivo y
produce un volumen de eyeccin mayor. Por ello, a me-
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rias, hace que la sistematizacin habitual de otras especialidades quirrgicas no pueda aplicarse a la ciruga del trauma.
El trauma debe ser dividido en dos mecanismos
principales: penetrantes y no penetrantes o cerrados.
Los penetrantes, a su vez, pueden presentar diferentes
mecanismos de accin, entre las que se encuentran heridas por arma blanca, por proyectiles de arma de
fuego, o bien lesiones por empalamiento. Tambin hay
que considerar diversos factores inherentes a la vctima
como patologas previas, edad y caractersticas especiales, como la obesidad y el embarazo.
I. Diagnstico
En el traumatismo abdominal cerrado, la lesin de
los vasos de la parte superior de la cavidad abdominal
es lo ms frecuente, mientras que las lesiones penetrantes pueden ocurrir en cualquier lugar del abdomen. El cirujano de trauma debe ser consciente de que
cualquier lesin penetrante en el torso, desde la lnea
mamilar hasta los muslos, presenta un elevado riesgo
de lesin vascular. Las lesiones penetrantes a nivel de
la lnea media y periumbilicales se asocian frecuentemente con lesin artica, de la vena cava o su bifurcacin. Las heridas por arma de fuego que atraviesan la
cavidad abdominal o la pelvis tambin poseen un alto
riesgo de lesin de estructuras vasculares abdominales,
siendo este tipo de lesiones altamente letal. En el hipocondrio derecho la sospecha de lesin se debe dirigir hacia la vena cava y al eje portal.
La presentacin clnica de un traumatismo abdominal penetrante variar segn si existe un hematoma
retroperitoneal contenido o un sangrado libre en la cavidad abdominal. En el primer caso el paciente se presentar estable hemodinmicamente o con algn grado
de hipotensin que responde a la administracin de lquidos, mientras que aquellos con sangrado libre peritoneal presentarn hipotensin severa. Cualquier paciente que presente una herida penetrante abdominal
e historia de hipotensin previa a su traslado presenta
lesin vascular intraabdominal hasta que se demuestre
lo contrario.
La presencia de una herida penetrante abdominal
asociada a distensin y shock, indica la presencia de hemorragia intraabdominal libre secundaria a lesin de
un gran vaso. Aquellos pacientes que presentan lesin
plvica penetrante y ausencia de pulsos femorales deben
ser orientados como portadores de lesin de la arteria
ilaca ipsilateral. En los casos de traumatismo abdomi-
nal cerrado, con o sin hipotensin, en presencia de hematuria macro o microscpica, el cirujano de trauma
debe sospechar lesin vesical o de los vasos renales.
II. Estudios complementarios
Los datos de laboratorio proporcionan poca ayuda
en el diagnstico inicial de las lesiones vasculares abdominales. Se debe obtener un hemograma inicial y
una gasometra arterial que sern de ayuda para monitorizar el proceso de reanimacin.
Una radiografa simple de abdomen puede ser de
ayuda en aquellos pacientes con heridas penetrantes
por arma de fuego, pues orienta a establecer la localizacin y posible trayectoria del proyectil, pero la gran
revolucin en los mtodos diagnsticos ocurri con la
introduccin de la ecografa y la tomografa computarizada (TC). La mejor indicacin de la ecografa es la
deteccin de lquido libre en la cavidad abdominal. El
FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) desplaz la puncin abdominal y el lavado peritoneal diagnstico (LPD), adems de poder diagnosticar lquido
en el pericardio y en los espacios pleurales. Posee las
ventajas de ser econmico, no invasivo, y puede ser repetido tantas veces como sea necesario. Su mayor limitacin es que se trata de un examen operador-dependiente.
En aquellos pacientes hemodinmicamente estables que hayan sufrido un traumatismo abdominal, con
o sin hematuria, el mtodo por excelencia en trauma
es la TC. Detecta la presencia de sangre y/o sangrado
activo en la cavidad abdominal, hematomas retroperitoneales, lesiones seas de la columna vertebral y
de la pelvis, as como la falta de eliminacin renal del
medio de contraste secundaria a una lesin de vasos
renales.
Los mtodos videolaparoscpicos tienen una presencia limitada en trauma debido tanto a lo imprevisible de la localizacin anatmica de las lesiones como
a la frecuente condicin de inestabilidad hemodinmica de estos pacientes. Su mayor indicacin se restringe al diagnstico y, en algunos casos, al tratamiento
de lesiones toracoabdominales, especialmente cuando
el rgano afectado es el diafragma.
III. Indicaciones de laparotoma
Las indicaciones para realizar una laparotoma pueden ser divididas en absolutas o relativas. Las indicaciones absolutas incluyen peritonitis, hemoperitoneo
y/o dolor abdominal alejado del lugar de la lesin (para
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el caso de heridas por arma blanca), hipotensin, hemorragia activa, y los casos de trauma penetrante por
proyectiles por arma de fuego. La evisceracin del epipln es considerada como indicacin absoluta para una
intervencin precoz debido al alto nmero de lesiones
asociadas que demandan reparacin quirrgica, mientras que las indicaciones relativas incluyen fiebre inexplicable y leucocitosis.
IV. Manejo quirrgico
A) En la sala de urgencias
Como ya lo hemos expresado con anterioridad,
todos los pacientes traumatizados deben ser evaluados
y reanimados mediante los protocolos del ATLS. La rpida atencin dirigida a proveer una correcta va area,
accesos venosos, colocacin de sondas nasogstrica y
vesical, as como un rpido reemplazo de volumen con
Ringer-lactato y sangre, son los pilares para una correcta
evaluacin inicial y adecuada reanimacin. En aquellos pacientes en los que exista alta sospecha de lesin
vascular intraabdominal no es recomendable la colocacin de vas femorales, ya que pueden existir lesiones de las venas ilacas o de la vena cava sangrando activamente, evitando que el reemplazo de volumen
pueda llegar al lado derecho del corazn, por lo que
se deben colocar catteres gruesos en las extremidades
superiores, utilizndose de preferencia la va subclavia
o la yugular.
B) En la sala de operaciones
Una vez que el paciente es trasladado al quirfano
debe ser preparado desde el cuello hasta los muslos en
caso de necesitar un injerto de vena safena, y se deben
administrar antibiticos de amplio espectro de forma
profilctica (cefoxitina). El cirujano debe asegurarse
de que exista sangre preparada en quirfano para una
transfusin rpida. Tambin se debe evitar la hipotermia del paciente mediante el uso de mantas trmicas
que cubran las extremidades inferiores y la cabeza del
enfermo, aumentar la temperatura del quirfano y
tener a disposicin lquidos calientes para infusin. La
posibilidad de poseer un dispositivo de autotransfusin
puede ser de gran utilidad.
Las lesiones abdominales deben ser exploradas a
travs de una laparotoma media xifopbica. Una vez
lograda la apertura de la cavidad abdominal los esfuerzos deben dirigirse al control inmediato de la hemorragia potencialmente letal procedente de estructuras vasculares u rganos macizos, como el bazo o el
640
hgado, y de la fuente de contaminacin intraabdominal en caso de que exista. El retroperitoneo debe ser
explorado de forma sistemtica puesto que las estructuras vasculares intraabdominales se localizan en esta
zona. Existen tres zonas en el espacio retroperitoneal:
zona I, de ubicacin central; zona II, laterales; y zona
III, o plvica. La zona I comienza en el hiato artico y
termina en el promontorio sacro, y se encuentra en
la lnea media sobre los cuerpos vertebrales. Esta zona
se divide, a su vez, en supramesoclica e inframesoclica. Hay dos zonas II, derecha e izquierda, localizadas
en los espacios paraclicos. La zona III comienza en el
promontorio sacro y termina en la pelvis.
La zona I supramesoclica contiene la aorta abdominal suprarrenal, el tronco celaco y las dos primeras
partes de la arteria mesentrica superior. Esta zona tambin contiene la vena cava inferior infraheptica suprarrenal y la parte proximal de la vena mesentrica
superior. La zona I inframesoclica contiene la aorta
abdominal infrarrenal, la vena cava infrarrenal, las
zonas 3 y 4 de la arteria mesentrica superior, la parte
distal de la vena mesentrica superior, y la arteria mesentrica inferior. Las zonas II, derecha e izquierda,
contienen los pedculos vasculares renales. La zona III
contiene las arterias y venas ilacas primitivas, as como
sus ramas externas e internas, y el plexo presacro. La
zona portal contiene la vena porta, la arteria heptica
y la vena cava inferior retroheptica.
Tan pronto como se identifique y localice la hemorragia o el hematoma retroperitoneal en alguna de
las zonas mencionadas, debe abordarse la zona intentando obtener el control del vaso lesionado para exponerlo y realizar su reparacin. Cada zona requerir
maniobras de diferente grado de complejidad para la
exposicin vascular. La zona I supramesoclica es generalmente abordada disecando la lnea avascular de
Toldt del lado izquierdo junto con la incisin del ligamento esplenorrenal. De esta forma el colon descendente, el bazo, el cuerpo y la cola del pncreas y
el estmago, pueden ser rotados medialmente. Con
esta maniobra se consigue exponer la aorta desde su
entrada a la cavidad abdominal a nivel del hiato, al origen del tronco celaco, a la arteria mesentrica superior y al pedculo renal izquierdo.
De forma alternativa se puede realizar una maniobra de Kocher junto con la diseccin de la lnea
avascular de Toldt del lado derecho mediante la maniobra de Cattel y Braasch. Esto permitir movilizar
medialmente el colon ascendente y su ngulo heptico,
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heptico y acceder al saco menor. Esto facilita la inspeccin del borde superior del pncreas incluyendo la
cabeza y el cuerpo pancreticos, as como la arteria y
la vena esplnica. Por ltimo, la seccin del ligamento
gastroclico permite la inspeccin completa de la cara
anterior y el borde inferior del pncreas en toda su longitud y de la cara posterior del estmago. Asimismo,
existen dos maniobras avanzadas para la visualizacin
del pncreas: la maniobra de Aird para visualizar el
hilio esplnico, en la cual se moviliza el ngulo esplnico del colon y los ligamentos esplnicos para rotar
medialmente el bazo y el pncreas y, por ltimo, la seccin de los ligamentos retroperitoneales en el borde
inferior pancretico con una rotacin ceflica del
mismo que permite la exposicin detallada de la cara
posterior pancretica mediante palpacin bimanual.
En los casos de gran extensin del dao tisular que
afecte al duodeno, al pncreas o a ambos, se indica la
duodenopancreatectoma o procedimiento de Whipple. Es recomendable utilizar la clasificacin de la AASTOIS tanto para la clasificacin de las lesiones pancreticas como para las lesiones duodenales.
Las lesiones hepticas complejas grados IV y V
segn la Asociacin Americana de Ciruga del Trauma
continan siendo de las ms desafiantes que puede
afrontar un cirujano de trauma (Figs. 3 y 4). La mayora de estos pacientes se presentan en estado de shock
con un compromiso fisiolgico severo y, a menudo,
con lesiones asociadas. Frecuentemente estos pacientes ya se hallan embarcados en el crculo vicioso de
acidosis, hipotermia, y coagulopata. La mortalidad de
642
este tipo de lesiones contina siendo muy elevada, variando desde el 50% al 100%. La exsanguinacin, con
el 54%, es la principal causa de muerte en estos pacientes.
El concepto de abordaje multidisciplinario consiste
en la intervencin quirrgica para el control de la hemorragia, empaquetamiento temprano y control de
daos, y el uso de tecnologa adjunta como el coagulador de argn y los sellantes de fibrina, la angioembolizacin heptica, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) para controlar las fugas biliares y el drenaje de abscesos guiado por TC.
TRAUMATISMOS DE PELVIS
Debido a las complejas relaciones anatmicas que
existen en la pelvis, al producirse una fractura se ponen
en riesgo una gran cantidad de estructuras, debido a
la magnitud de la fuerza requerida para que se produzca una lesin de este anillo seo. Se ha avanzado
considerablemente en el reconocimiento de las fracturas plvicas como marcador de severidad del traumatismo, as como en las mejoras en los algoritmos de
reanimacin, fijacin esqueltica y monitorizacin continua, pero contina sin existir un claro consenso en
el manejo estratgico de estos pacientes, por lo que se
considera que una terapia ptima es aquella que se basa
en el conocimiento de la magnitud del insulto fisiolgico y sus potenciales soluciones.
El traumatismo de pelvis es el clsico ejemplo en
FIGURA 6. Las lesiones por compresin anteroposterior generalmente son causadas por contacto directo con la espina
ilaca o bien como fuerza transmitida desde el fmur como
en los casos de colisiones en motocicleta.
643
Tipo II
Tipo III
Compresin lateral
Tipo I
Tipo II
Tipo III
644
colocada por debajo de la pelvis del paciente y es cruzada por delante del abdomen. A pesar de no ser lo
anatmicamente correcto, posee la gran ventaja de estabilizar la pelvis de una manera simple y rpida. No
existen trabajos publicados acerca de su utilizacin,
pero se la puede considerar como una tcnica intermedia antes de la fijacin externa, y en muchas ocasiones se la utiliza principalmente en el transporte de
estos pacientes a otras instituciones.
El cuarto mtodo utilizado para estabilizar la pelvis es la denominada faja plvica. Tiene la apariencia
de los pantalones de ciclismo, pero con suficiente elasticidad para reducir las fracturas plvicas inestables.
Una gran ventaja es que estn fabricados de material
radiolcido, lo cual lo convierte en un mtodo ideal
a la hora de someter al paciente a exmenes radiolgicos.
B) Rol de los mtodos por fijacin externa
La utilizacin de tutores externos es otra tcnica
utilizada para controlar la hemorragia. De una manera
similar al clamp plvico o al MAST, los tutores reducen los fragmentos seos y estabilizan la pelvis, controlando la hemorragia proveniente de los rebordes
seos, y de esta manera disminuyen los ndices de mortalidad. En general, la indicacin para la utilizacin de
los tutores externos se basa en una combinacin de
examen fsico, grado de inestabilidad y la interpretacin de las radiografas de pelvis iniciales. El candidato
ideal es aquel paciente que presenta, clnica o radiogrficamente, inestabilidad rotatoria externa o si existe
una disrupcin significativa anterior y posterior, haciendo que la pelvis sea inestable en forma rotatoria y
vertical.
de angiografa. El cirujano debe evitar abordar directamente el hematoma en expansin, y debe limitarse
como ltima medida ya que el control quirrgico directo del sangrado de la arteria hipogstrica es extremadamente difcil, si no imposible. Adicionalmente,
al realizarse la exploracin abdominal se pierde por
completo el efecto de taponamiento del peritoneo, por
lo que el sangrado plvico y venoso suele hacerse ms
difcil an.
IV. Fracturas plvicas expuestas
Este tipo de fracturas suelen ser devastadoras, e incluyen lesiones seas, vasculares y de partes blandas.
Debido al grado de severidad muchos pacientes no sobreviven hasta llegar al centro hospitalario, pero los
que s lo hacen suelen tener buena evolucin.
En su excelente estudio de 1982, Richardson estipul los cuatro principios fundamentales para el tratamiento de las fracturas plvicas expuestas, a saber: a)
control de la hemorragia, b) desbridamiento y manejo
concomitante de las lesiones de partes blandas, c) reconocimiento y tratamiento de las lesiones asociadas,
y d) tratamiento de la fractura plvica propiamente
dicho.
Una vez que las evaluaciones primaria y secundaria se completaron, y no existe otra lesin que haga
correr peligro la vida del paciente, se lo traslada a la
UCI en donde se realiza una monitorizacin hemodinmica invasiva, se corrigen la hipotermia y la coagulopata, y se completa la reanimacin. En un tiempo
no mayor de 48 horas desde ocurrida la lesin el paciente es llevado al quirfano para una evaluacin exhaustiva del perin y de los rganos afectados, incluyendo sigmoidoscopia y examen plvico en la mujer,
y evaluacin del sistema urinario. En ese momento
tambin se evala la colocacin de un tubo de alimentacin enteral a la vez que se realiza una colostoma, que va a prevenir una futura sepsis de origen plvico. Se practica una irrigacin profusa del perin con
10 litros de solucin salina diarios para obtener una
buena granulacin, y se debrida todo el tejido desvitalizado, completndose con un empaquetamiento
abierto de la herida con curaciones frecuentes. Una
vez que el paciente se halla recuperado y las heridas
estn limpias, se debe proceder a considerar las opciones de cierre y plantear un tratamiento diferido
para la reparacin de las lesiones complejas, para lo
cual se requiere un abordaje quirrgico multidisciplinario.
645
DEDICATORIA
El Dr. Patrizio Petrone dedica este captulo a la memoria de su padre, Giovanni Petrone, quien lo gua en
la vida a travs de su ejemplo.
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56.
57.
647
47
INTRODUCCIN
El parto en el mbito extrahospitalario es una circunstancia rara, pero no extraordinaria, que, en los ltimos tiempos, en nuestro medio, va en aumento. Esto
es debido probablemente a la existencia, cada vez ms
frecuente, de gestantes que presentan problemas psicosociales y que no se han sometido a ningn control
prenatal.
A pesar de que el parto es un proceso totalmente
fisiolgico, la Sociedad Espaola de Obstetricia y Ginecologa (SEGO) considera que el nacimiento de un
nio sano no es, aunque lo parezca, un hecho casual. Es indudable que, durante los ltimos 30 aos, la atencin
hospitalaria del parto ha hecho que el nacimiento sea
un procedimiento bastante seguro. El parto fuera de
este marco controlado por personal especializado es
una situacin que genera mucha ansiedad para el personal de los servicios de emergencia que lo atienden y
que generalmente no tienen gran experiencia obsttrica.
Las causas ms usuales del parto de urgencia extrahospitalario son: el parto precipitado, el parto pretrmino y el parto de la gestante con problemas psicosociales, donde podemos encuadrar a las gestantes
inmigrantes.
El parto precipitado se suele producir como resultado de una resistencia anormalmente baja del canal
blando del parto, unas contracciones uterinas excesivamente intensas y rpidas, o por ausencia de sensacin dolorosa de las contracciones (muy rara). En este
tipo de parto, se pueden producir complicaciones maternas, tales como laceraciones de crvix, vagina, vulva
o perin. Existe tambin un riesgo ms elevado de hipotona uterina en el puerperio inmediato. En cuanto
al feto, las contracciones uterinas intensas y con poco
tiempo de relajacin entre una y otra, pueden ocasionar diferentes grados de prdida de bienestar fetal.
Y. Jubete Castaeda, J. Quiroga Mellado, J.L. Gilarranz Baquero, J.C. Medina lvarez, J.C. Gmez Dez, J. Blanco Ochoa
cm
10
Dilatacin del crvix
650
8
Primpara
Multpara
6
4
2
Horas 2
10
12
cemos habitualmente con el nombre de perodo de dilatacin. En este perodo, el intervalo entre contracciones disminuye gradualmente de diez minutos en su
inicio hasta un minuto al final del perodo de dilatacin. Su duracin depende tambin de la paridad (2
-5 horas) (Fig. 1), pero existe una progresin uniformemente acelerada hasta el final de la dilatacin, donde
se observa un enlentecimiento al llegar a la dilatacin
completa (Fig. 1).
La rotura espontnea de la bolsa de las aguas suele
producirse durante esta segunda parte del perodo de
dilatacin, aunque puede presentarse antes en un 10%
de los casos. Normalmente, dicha rotura se manifiesta
como la prdida sbita de una cantidad variable de un
lquido claro. Si se desconoce la presentacin fetal (ceflica o podlica) se debe recomendar a la gestante que
evite la deambulacin por riesgo de procidencia o prolapso del cordn umbilical, posible complicacin en
las presentaciones podlicas. La gestante con la bolsa
amnitica rota debe acudir siempre a un hospital para
supervisin obsttrica.
El perodo expulsivo
El perodo expulsivo comienza con la dilatacin
completa del cuello uterino y acaba con la expulsin
del feto. Tiene una duracin normal de unos 60 minutos en las primparas y de menos de 30 minutos en
las multparas. Si este perodo dura ms de una hora,
se considera expulsivo prolongado y el parto es anormal o distcico. En este perodo, aumenta la intensidad y nmero de las contracciones y, cuando la pre-
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FIGURA 3. Grados de deflexin de la cabeza fetal: a) presentacin de vertice; b) presentacin de bregma; y c)presentacin de cara.
tica y el nmero e intensidad de las contracciones uterinas (algunas pacientes entendern mejor el trmino
dolores de parto). Para controlar las contracciones
se colocar la mano sobre el abdomen de la gestante,
notando un endurecimiento claramente palpable e incluso visible del abdomen. Se debe medir la duracin
y el intervalo de las contracciones.
Hay que interrogar a la gestante sobre el curso de
los partos anteriores, si fueron espontneos u operatorios, si hubo hemorragias o si fueron rpidos. El curso
de los partos anteriores permite sospechar el curso del
parto actual. Adems, deberemos tomar las constantes
vitales bsicas de la mujer, tales como tensin arterial,
pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
A continuacin procederemos a explorar la posicin del feto y valorar la presentacin. Para ello, realizaremos las maniobras de Leopold (Fig. 4) que se describen a continuacin:
Maniobra de Leopold n 1
La primera maniobra de Leopold (Fig. 4A) sirve
para reconocer el polo fetal que ocupa el fondo uterino y para hacer una estimacin de la edad gestacio-
nal (EG). Con la mujer en decbito supino y las rodillas flexionadas, el explorador debe colocarse a su lado,
mirando hacia su cara y con los bordes cubitales de las
manos abarcar por completo el fondo del tero. Normalmente, se encuentra una parte fetal grande, irregular y blanda que corresponde con las nalgas fetales. Sin embargo, en el 3-4% de los casos, se encuentra
la cabeza fetal, que se palpa como algo redondeado,
regular y duro.
Maniobra de Leopold n 2
En la segunda maniobra (Fig. 4B), con el explorador colocado en la misma posicin, las dos manos se deslizan desde el fondo del tero hacia abajo, situndose
a cada lado del feto. Con esta maniobra se diagnostica
la situacin fetal, as como la variedad de posicin. El
dorso fetal se palpa como algo largo, liso y cilndrico y
las partes pequeas se palpan como una serie de pequeas prominencias ms o menos agudas y mviles.
Maniobra de Leopold n 3
La tercera maniobra (Fig. 4C) se puede realizar si
la parte presentada no est encajada en la pelvis y se
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realiza para hacer pelotear la presentacin y as confirmar la misma. El explorador coge firmemente los
polos superior e inferior del feto, colocando sus dedos
sobre la snfisis del pubis y sobre el fondo. La cabeza
pelotea francamente entre los dedos. Las nalgas suelen ser ms grandes, ms blandas y menos definidas,
y pelotean menos que el crneo. De esta forma se
puede, junto con la primera maniobra, confirmar an
por personal no experto, si estamos ante una presentacin de nalgas o una presentacin ceflica.
Maniobra de Leopold n 4
La cuarta maniobra (Fig. 4D) nos permitir valorar el nivel de penetracin de la presentacin en la pelvis (encajamiento). El explorador se coloca mirando
hacia los pies de la paciente y mueve sus manos bilateralmente desde las crestas ilacas antero-superiores a
la lnea media. Si las manos del explorador convergen
por debajo de la cabeza fetal, la presentacin ceflica
se clasifica como no encajada.
A continuacin, es importante valorar el bienestar
fetal escuchando los tonos cardacos fetales, sobre todo
despus de las contracciones. Para ello deberamos
tener siempre a bordo, en nuestras ambulancias, un estetoscopo de Pinard, que es barato y muy sencillo de
usar. En caso de no disponer de este instrumento, en
muchas ocasiones los tonos fetales pueden escucharse
simplemente aplicando el odo al abdomen o con un
fonendoscopio habitual. Generalmente, en las embarazadas a trmino los tonos fetales pueden auscultarse
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FIGURA 7. Parto de los hombros: a) Suave traccin hacia abajo para descender el hombro anterior; y b) Suave traccin hacia
arriba para liberar el hombro posterior.
nos indicar las necesidades de reanimacin del neonato. Un recin nacido maduro y vital tiene un color
rosado y grita fuerte enseguida, se mueve vivamente y
puede succionar con fuerza.
Reanimacin neonatal
La reanimacin neonatal consiste en un conjunto
de maniobras secuenciales que se realizan al recin nacido para adecuar su adaptacin al mbito extrauterino, y que en las peores circunstancias llegarn a ser
de resucitacin cardiopulmonar. Esta ltima circunstancia se producir en escaso nmero de situaciones.
La intensidad de la reanimacin viene determinada
por la valoracin inmediata del neonato.
Una vez producido el nacimiento, el neonato se
sita en decbito supino con la cabeza en posicin neutra y prxima al reanimador. Se procede al secado de
todo el cuerpo con paos secos, preferentemente estriles, y se calienta mediante fuente externa de calor.
Al mismo tiempo debe aspirarse la cavidad oral y las
fosas nasales, con una sonda de aspiracin adecuada a
neonatos.
Mientras se realiza el secado, el calentamiento y la
aspiracin, se debe observar si el nio llora o, por el
contrario, tiene una respiracin anmala; si mueve con
energa el cuerpo dando patadas o si est hipotnico;
si presenta una coloracin rosada o si est ciantico;
y si existe la presencia de meconio en la va area, obteniendo as una primera impresin del estado inicial
del nio y de los pasos a seguir en la reanimacin.
En la mayora de las ocasiones con lo expuesto hasta
ahora ser suficiente, ya que el nio mostrar una respiracin normal, reflejada por un llanto vigoroso, una
coloracin rosada del cuerpo y una motilidad normal
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Tromboembolismo venoso
Preeclampsia/eclampsia
Sepsis
Embolismo de lquido amnitico
Hemorragia
Abruptio placentae
Placenta previa
Atona uterina
Coagulacin intravascular diseminada
Trauma
Causas iatrognicas
Enfermedades cardacas preexistentes
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Factores materno-fetales
Factores de intendencia
trauterino retardado. En cualquier caso, no es recomendable que la cesrea perimortem se retrase por intentar realizar un examen ecogrfico para determinar
fiablemente la EG.
Aunque el objetivo inicial de la cesrea perimortem
est dirigido a facilitar la supervivencia del feto, el procedimiento en s mismo puede ser muy importante
para facilitar la reanimacin materna. Este procedimiento puede mejorar la funcin cardiaca despus de
liberar la compresin aortocava producida por la gestacin. Disponemos de escasa informacin referente
al efecto beneficioso que esta conducta puede proporcionar a la madre, cuando la edad gestacional es
inferior a 24 semanas y, por tanto, el feto es inviable.
En estos casos, no se considera recomendada la cesrea, todos los esfuerzos deben dirigirse hacia la reanimacin materna como mejor sistema de garantizar
la supervivencia fetal.
No hay duda de que la tcnica clsica de cesrea es
el procedimiento de eleccin en estos casos en los que
la velocidad de la extraccin fetal es lo ms importante.
Se realizar una incisin longitudinal en la lnea media
del abdomen desde la snfisis del pubis al ombligo.
La apertura se ve facilitada de esta manera por la distasis fisiolgica de los msculos rectos del abdomen durante el embarazo. La incisin uterina de unos 12-15
cm tambin se realizar de forma longitudinal en la
lnea media de la cara anterior del tero tras la correccin de su dextro-rotacin. Aunque la inmediatez es un factor esencial en todo este proceso, no debe
olvidarse que todas las maniobras de reanimacin
deben ser continuadas durante el procedimiento quirrgico.
La disponibilidad de ayuda neonatal es otro factor
a considerar, ya que es muy posible que los neonatos
sean pretrmino y necesiten a su vez reanimacin intensiva inmediata despus de la cesrea.
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207-226.
48
ASPECTOS GENERALES
Agresin sexual y violencia domstica son posiblemente las dos situaciones socio-sanitarias que mayor ndice de crecimiento presentan en nuestra sociedad, y no
tanto porque sean una patologa de reciente aparicin,
sino porque comportan especiales caractersticas personales, familiares, sociales as como fsicas, emocionales y psicolgicas, que han subestimado su presentacin
en funcin de los valores sociales establecidos.
Desconocemos realmente la magnitud del problema en nuestra sociedad. Los datos oficiales del Instituto de la Mujer (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales 2005) sealan 7.207 denuncias por delitos de
agresin sexual, pero la realidad seguramente es bastante mayor, porque se considera que se denuncian tan
slo el 10-20% de los casos, por diferentes razones,
entre las que se citan, vergenza, miedo, deseo de protegerse, evitar el escndalo, desconocimiento de sus
derechos, etc.
Persisten an en nuestra sociedad notables equvocos, conceptos errneos sobre el asalto sexual, tales
como que fue alentado por la forma de vestir de la vctima, por su comportamiento exhibicionista, por su
comportamiento social promiscuo, que la resistencia
opuesta por la vctima no fue suficiente, etc., que dificultan an ms la denuncia de este tipo de acto criminal.
Las agresiones sexuales se presentan en cualquier
edad, sexo, raza, estado civil y condicin econmica
o social. Nuestros datos (Centro de Asistencia e Informacin a Vctimas de Violencia de gnero. Gobierno
de Cantabria) sealan las siguientes caractersticas:
98% personas atendidas fueron mujeres.
65% de las mismas tenan menos de 30 aos, y un
26% eran menores de edad.
44% de las agresiones se produjeron en el domicilio del agresor, de la vctima o de ambos.
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Propsito
Bolsa de papel
2x Frascos estriles orina
Placa cultivo Thyer-Martin
Espculo vaginal
Pipetas plstico aspirativas
x8 Hisopos
x6 Portas
Tijeras y sobres plsticos
Anuscopio
x 3 Hisopos
x 3 Portas
x 3 Tubos analtica sangunea
x 3 Hisopos
Sobres plsticos
Guardar la ropa
Anlisis de orina, test embarazo, consumo drogas
Cultivo gonococo
Facilitar obtencin muestras rea genital
Aspiracin contenido vaginal
Material vaginal (x 3), endocervical (x 3), perineal (x 2)
Extensin muestra vaginal (x 3) y endocervical (x 3)
Recoger pelos en rea pbica
Facilitar obtencin muestras rea anal
Material anal (x 3)
Extensin muestra anales (x 3)
Anlisis de sangre, VIH, serologa
Muestras de saliva/rea bucal
Contenido uas; manchas de sangre y/o esperma en piel
Antecedentes ginecolgicos
Deben estar incluidos los datos referidos a los antecedentes sexuales y reproductivos de la vctima, con
especial referencia a:
Frmula menstrual y fecha ltima regla.
Mtodo anticonceptivo y relaciones sexuales previas (72 h) a la agresin.
Enfermedades de transmisin sexual padecidas o
patologa ginecolgica reciente.
Intervenciones quirrgicas ginecolgicas.
Es importante reflejar igualmente la actividad posterior a la agresin, especialmente:
Referida al lavado, duchado, lavado de boca, orinado o defecado posterior al asalto.
Auto-tratamiento mdico si hubiere.
Antecedentes clnicos
Debe realizarse una somera historia clnica, al
tiempo que se evala la capacidad de la vctima para
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Mujer/Nia
Hombre/Nio
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Mujer/nia
Hombre/nio
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permanecen 30 seg. En caso de abundante contaminacin fecal, es preferible desechar la muestra y obtencin de una nueva.
En el caso de la cavidad oral, se pueden igualmente
obtener muestras mediante el cepillado con hisopo o
torunda estril alrededor de dientes, base de lengua,
frenillo, pilares y pared posterior de la orofaringe.
Realizadas las tomas con hisopos, para la investigacin de esperma tanto en cavidad vaginal, anal u oral,
puede realizarse un lavado con 10 ml de suero estril,
que se recoger en un bote estril cerrado hermticamente.
Finalmente, deben obtenerse muestras por tcnicas similares a las mencionadas de erosiones, uas, ropa,
manchas en la piel de cualquier material externo, pelos
que pudieran estar adheridos a la vctima o en sus ropas.
Este proceso debe completarse con la obtencin
de tres muestras sanguneas para el anlisis del grupo
sanguneo, sfilis, VIH, VHB, bHCG, as como posible
consumo de alcohol y/o drogas.
Las muestras judiciales debern mantenerse en nevera hasta su procesamiento y, finalizada la exploracin
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670
Se informar a la vctima de los controles de seguimiento que se van a realizar tras el alta mdica y de
la importancia de los mismos, as como del centro
donde puede realizarlos, incluido la unidad de salud
mental correspondiente para recibir atencin psicolgica, si precisara.
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49
INTRODUCCIN
Los dispositivos intrauterinos (DIU) estn considerados como uno de los mtodos anticonceptivos reversibles ms eficaces que existen, slo superados por
los anticonceptivos hormonales orales. Su uso en Espaa ha cumplido ya 20 aos, y durante este tiempo se
han acallado la mayor parte de las falsas creencias que
rodearon su uso en los primeros momentos. Estas polmicas socio-cientficas pusieron en entredicho su eficacia y magnificaron las complicaciones derivadas de
su uso. An hoy persisten ciertas ideas en la sociedad
que alientan la polmica, tales como la relacin existente entre el DIU y la enfermedad inflamatoria plvica (EIP) o los embarazos ectpicos.
Hay que recordar que los DIU presentan una tasa
de aceptacin mayor que los anticonceptivos hormonales orales por parte de la mujer, puesto que no alteran su equilibrio hormonal. La tasa de continuidad
es del 70-90% en el primer ao. Se trata, por tanto, de
un mtodo eficaz, aceptable, cmodo y con pocas complicaciones, siempre que se respeten unas normas bsicas tanto en la seleccin de las pacientes como en los
controles posteriores.
En funcin de que los DIU estn constituidos exclusivamente por plstico o se le asocien otros elementos, se clasifican en DIU inertes o inactivos si estn constituidos exclusivamente por plstico, y activos o medicados si llevan asociados otros elementos. Estos ltimos
pueden contener un hilo de cobre, solo o recubriendo
un ncleo de plata, o bien contener un gestgeno.
Los ms empleados actualmente son los DIU medicados con cobre. La forma, el tamao del vstago y
el contenido de cobre varan mucho dependiendo del
modelo de DIU (Fig. 1). Las morfologas ms frecuentes
son aquellas con forma de T y los de tipo ncora. La
cantidad de cobre oscila segn los modelos entre 200
mm2 (baja carga) y 380 mm2 (alta carga), estimndose
su liberacin diaria en unos 40-50 g. La mayor liberacin se produce durante los primeros meses de uso,
para disminuir posteriormente.
La vida de los DIU de cobre se calcula en funcin
de su carga de cobre y de su tasa de liberacin diaria.
En este sentido, los DIU con hilo de cobre tienen una
duracin ms limitada debido al peligro de fragmentacin. Esto ha sido minimizado con la incorporacin
de un ncleo de plata al filamento de cobre. Algunos
modelos han sustituido el hilo de cobre por manguitos situados a lo largo del vstago, imposibilitando
su fragmentacin y aumentando su duracin hasta los
20 aos.
Los DIU liberadores de progesterona o levonorgestrel tienen forma de T y la medicacin va alojada
en un depsito en el vstago vertical (Fig. 1). En el primer caso, la liberacin de progesterona se produce a
un ritmo de 65 g/da, lo que da lugar a una deplecin de la carga en 1 2 aos. Esto obliga al recambio
anual de este tipo de DIU. Este hecho, unido a que se
ha encontrado una tasa superior de complicaciones,
tales como embarazo ectpico y quistes funcionales de
ovario, hacen que este DIU haya tenido una difusin
muy limitada.
El DIU liberador de levonorgestrel se ha mostrado
mucho ms eficaz que el de progesterona, ya que a su
larga duracin (7-10 aos) se aade la ausencia de
gestaciones ectpicas y una reduccin del sangrado
menstrual.
En la actualidad, no se dispone de evidencias cientficas concluyentes sobre el mecanismo de accin de
los DIU. Se acepta que pueden actuar por diferentes
mecanismos de accin. La insercin de un DIU en la
cavidad uterina desencadena una respuesta inflamatoria asptica del endometrio con aumento de la permeabilidad capilar, edema endometrial y aumento de
la presencia de macrfagos. Cuando el DIU lleva carga
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Y. Jubete Castaeda
de cobre, se produce una alteracin del equilibrio biolgico del endometrio, un incremento de la sntesis de
prostaglandinas y una reduccin de los receptores de
estrgenos y de progesterona del endometrio. Adicionalmente, la presencia de cobre en el moco cervical impide la capacitacin espermtica y tiene un efecto
espermicida afectando a la motilidad de los espermatozoides. Dado que el mecanismo fundamental es preconceptivo, es poco probable que la accin principal
tenga relacin con la capacidad de interferir la implantacin.
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FIGURA 2B. Imagen ecogrfica de un DIU portador de Levonorgestel normoinserto (Trayecto sealado con lnea blanca).
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Y. Jubete Castaeda
Descenso o expulsin
Descenso: se considera que un DIU est descendido cuando est alojado, parcial o totalmente, en
el canal cervical (Fig. 4). Dicho de otra manera, el
DIU se considera normoinserto siempre que el extremo inferior del vstago est por encima del orificio cervical interno (OCI).
Expulsin: se define como la presencia del DIU en
vagina o fuera del cuerpo de la mujer. Siempre hay
que descartar la posibilidad de perforacin uterina
y posterior migracin a la cavidad abdominal.
Las causas que con mayor frecuencia condicionan
la aparicin de estas complicaciones son la inadecuacin del modelo de DIU a la usuaria y la insuficiencia
cervical. El cuadro clnico que presentan es variable,
desde la forma asintomtica a la aparicin de dolor y/o
metrorragias. Generalmente, estas complicaciones aparecen en los primeros 6 meses de uso y suelen coincidir con una menstruacin. Si se ha diagnosticado un
descenso del DIU, se aconseja retirar el dispositivo y reevaluar el modelo de DIU que se va a colocar, as como
el momento en que esto va a realizarse. Hay que sealar que, en ausencia de otras complicaciones, podra
insertarse un nuevo DIU en el mismo acto mdico.
Dolor y/o alteraciones menstruales
El dolor y la modificacin en el sangrado uterino
son los dos efectos secundarios del DIU que motivan,
con mayor frecuencia, la extraccin del mismo. Las
principales alteraciones menstruales que pueden aparecer con el uso de DIU son de dos tipos: hipermenorreas o menorragias, por un lado, y metrorragias o spotting, por otro. El incremento del sangrado menstrual
suele ser frecuente durante los primeros meses postinsercin. En muchos casos, estos cuadros estaban ya
presentes antes de la insercin del DIU, si bien su presencia suele magnificarlos. El sangrado intempestivo
en forma de metrorragias o spotting hace tambin su
aparicin durante los primeros ciclos.
El dolor suele estar asociado a otras complicaciones
como las alteraciones menstruales, el enclavamiento o la
perforacin uterina, la infeccin o el descenso del DIU.
Cuando aparecen estas complicaciones, es indispensable cerciorarse de que no se ha producido un descenso del DIU y realizar un diagnstico diferencial con
otras causas que producen sntomas y signos similares.
677
Si no se detecta ninguna patologa, se someter a la paciente a observacin. En el caso de los DIU de cobre
se puede intentar tratamiento con AINEs, con la posibilidad de aadir un antifibrinoltico (Amchafribin
1 g/8 horas durante los 3 primeros das de regla). Si,
a pesar del tratamiento, el dolor y/o sangrado persisten, se debe valorar la extraccin del dispositivo.
Estas complicaciones estn minimizadas cuando se
emplean DIU medicados con progesterona o levonorgestrel, ya que con este ltimo el 70% de las usuarias
desarrollan oligomenorreas a los 2 aos de su uso. En
consecuencia, este tipo de DIU puede convertirse en
el DIU de 1 eleccin en mujeres con anemia, hipermenorrea o alteraciones menstruales por exceso.
Enfermedad inflamatoria plvica
Hay evidencia de nivel I de que el hilo monofilamento no es vector de infeccin, sino que el factor determinante de desarrollar EIP est relacionado con las
enfermedades de transmisin sexual (ETS).
Igualmente, hay evidencia de nivel I de que la EIP
en presencia de DIU no reviste mayor gravedad que en
su ausencia.
Actynomices
Su hallazgo en citologas de mujeres portadoras de
DIU es ms frecuente que en no portadoras. No hay
acuerdo sobre la conducta a seguir y las actitudes varan desde la retirada del DIU y tratamiento con penicilina, hasta la conducta expectante.
Si se sospecha infeccin plvica, es aconsejable retirar el DIU, prescribir antibitico y repetir citologa
de 3 a 6 meses ms tarde.
No visualizacin de hilos gua
Se debe realizar una ecografa y si el DIU se localiza intratero (Fig. 2A-2B), se seguir el control habitual pero, si no se visualiza, es imperativo solicitar una
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Y. Jubete Castaeda
presencia del DIU dentro de la cavidad uterina mediante la ecografa. Si el DIU est in situ, se intentarn exponer los hilos que probablemente se encuentren alojados en el canal cervical, introduciendo
de forma cuidadosa y asptica un histermetro que
permita movilizarlos y ponerlos de manifiesto por
fuera del OCE. Si no se consigue, se puede intentar
la introduccin de una pinza fina de extraccin (tipo
Kcher) en el canal cervical. Si estos intentos fracasan, lo mejor es realizar la extraccin ecoguiada o
bajo visin directa mediante una histeroscopia ambulatoria.
En caso de producirse la rotura del DIU durante
la extraccin, el mtodo de eleccin para la extraccin
del fragmento intracavitario es la histeroscopia ambulatoria.
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50
INTRODUCCIN
La hematopoyesis es el mecanismo por el cual se
forman los diferentes elementos sanguneos en la mdula sea para posteriormente circular por la sangre
perifrica. Durante la etapa embrionaria y fetal, el sistema hematopoytico se desarrolla en diferentes localizaciones (saco vitelino, hgado y bazo) hasta situarse
definitivamente en la mdula sea a partir de la undcima semana de gestacin. En el momento del nacimiento, la mdula sea activa (roja) se localiza en todos
los huesos y, a lo largo del tiempo, es reemplazada progresivamente por tejido medular inactivo (mdula
grasa). Finalmente, en la edad adulta, son las epfisis de
huesos largos, esternn, costillas, crneo, vrtebras y
pelvis los nicos lugares de hematopoyesis activa.
El anlisis de la mdula sea est indicado para el
diagnstico y estadiaje de enfermedades onco-hematolgicas, as como para el estudio de fiebre de origen
desconocido, ciertas enfermedades infecciosas y enfermedades de depsito.
INDICACIONES
La decisin de realizar a un paciente un estudio de
mdula sea debe ser llevada a cabo despus de conocer datos clnicos y analticos, entre los que se incluyen un hemograma y un frotis de sangre perifrica.
Su realizacin permite diagnosticar y evaluar ciertas
enfermedades sistmicas (onco-hematolgicas, infecciosas y de depsito) y realizar otro tipo de estudios ms
especializados como son la citometra de flujo, tinciones
de citoqumica e inmunohistoqumica, cultivos celulares y microbiolgicos, citogentica y biologa molecular.
Las indicaciones para realizar la misma son las siguientes:
1. Evaluacin de anemia, leucopenia, trombopenia o
pancitopenia de etiologa no aclarada.
2. Diagnstico y estadiaje de linfomas y tumores slidos.
PRECAUCIONES
En pacientes con sospecha de mieloma mltiple o
alteraciones seas graves, no se recomienda realizar
puncin esternal debido a un aumento del riesgo de
perforacin sea.
Evitar la realizacin de puncin en zonas donde
existan datos de infeccin cutnea u osteomielitis.
CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas
Alteracin de la hemostasia secundaria no corregida (anticoagulacin, coagulacin intravascular
diseminada, hemofilia).
Realizacin de puncin esternal en pacientes con
esternotoma media.
Realizacin de biopsia sea en el esternn.
La trombopenia, independientemente de la severidad, no es una contraindicacin para realizar este
procedimiento.
PREMEDICACIN
En general, en el caso de los pacientes adultos, no
suele ser necesario administrar ningn tipo de analgsico, pero si presentan un alto grado de ansiedad
se puede administrar lorazepam o dosis bajas de diazepam.
En los nios, la realizacin de dicho procedimiento
bajo analgesia y sedacin permite realizar la tcnica de
una forma ms segura.
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680
MATERIAL NECESARIO
1. Medidas de asepsia: guantes, gasas y bata estriles, desinfectante (povidona yodada, clorhexidina).
2. Material para anestesia local cutnea e intramuscular: aguja de 25-26G (0,6 mm) y 21-23G (0,8 mm),
jeringa de 10 ml y lidocana al 1-2%.
3. Bistur.
4. Trcar especfico segn el lugar de puncin.
5. 2- 3 jeringas de 20 ml.
6. Portas.
7. Tubos con anticoagulante EDTA y heparina sdica.
8. Recipiente de cultivo convencional y/o especial
si son necesarios.
9. Recipiente estril con formol si se realiza biopsia
sea.
10. Apsito.
ELECCIN DEL LUGAR DE PUNCIN
1. Cresta ilaca posterior (Fig. 1A y 1B):
a)Es el nico lugar donde se debe realizar la biopsia sea.
b)Es el lugar de eleccin en adultos, nios y algunos lactantes.
c)La cresta iliaca anterior debe ser reservada para
aquellos casos de obesidad mrbida donde no es
posible otra zona de puncin.
d)Colocar al paciente en decbito lateral, con la
pierna inferior extendida y la superior flexionada, o en decbito prono.
2. Esternn (Fig. 2A y 2B):
a)Reservado nicamente para aspirados medulares en pacientes adultos.
b)No se recomienda esta zona en pacientes con sospecha de mieloma mltiple u osteoporosis, y est
contraindicada la realizacin de biopsia a dicho nivel.
c)Colocar al paciente en decbito supino.
3. Cresta tibial anterior:
a)Se utiliza en lactantes menores de 6 meses.
b)Colocar al paciente en decbito supino y flexionar la extremidad de la puncin.
TCNICA
1. Informar al paciente del procedimiento y obtener
el consentimiento informado.
2. Elegir el lugar de puncin.
3. Colocar al paciente en decbito supino si se va a
realizar puncin esternal, o en decbito lateral o
prono si se va a realizar puncin de cresta ilaca.
4. Localizar el lugar de puncin.
5. Lavado de manos y puesta de bata y guantes.
6. Desinfeccin local y preparar campo estril.
7. Anestesia local, inicialmente cutnea superficial
con 2 ml de anestsico y posteriormente de tejido
celular subcutneo y periostio con 3 ml de anestsico. En el caso de puncin en cresta ilaca en los
cuales no se localice la zona sea con la aguja intramuscular, se puede utilizar y siempre con precaucin, una aguja de puncin lumbar.
8. Realizar con el bistur una incisin de 0,5-1 cm e
introducir el trocar. Si el paciente refiere dolor aumentar la anestesia.
9. Atravesar con el trocar la piel y el tejido celular subcutneo, apoyndolo a continuacin sobre la cortical sea de modo que:
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Tcnicas antitrombticas
B. Suberviola Caas
INTRODUCCIN
El tromboembolismo venoso, que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar, es una importante causa de morbimortalidad en
los pacientes hospitalizados. Su incidencia anual en
la poblacin general es del 0,1%, aumentando hasta el
1% en el grupo poblacional con edad superior a los 60
aos. Aproximadamente el 25% de los tromboembolismos venosos estn asociados con la hospitalizacin.
En ausencia de medidas profilcticas, se estima que la
incidencia de trombosis venosa profunda oscila desde
el 10-20% en pacientes mdicos hasta el 80% en pacientes traumticos, lesionados medulares y aquellos
que se encuentran ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCIs). Ms de un 95% de los casos de
tromboembolismo pulmonar (TEP) tienen su origen
en trombos formados en el sistema venoso profundo
de las extremidades inferiores.
ETIOPATOGENIA
En 1856, Virchow describi una trada de condiciones asociadas al desarrollo de trombosis venosa. Estas
condiciones incluyen la lesin de la capa ntima de los
vasos, el stasis sanguneo y la tendencia a la hipercoagulabilidad. Las investigaciones actuales indican que
la disminucin del retorno venoso de las piernas (stasis) es el factor primario en el desarrollo de TVP. El
stasis venoso se produce durante el reposo en cama,
la anestesia general, la hipotensin, la posicin intraoperatoria, la deshidratacin, los episodios de hipovolemia y la inmovilizacin con escayola. El stasis venoso
debido a la inmovilizacin o la obstruccin de la circulacin venosa inhibe el aclaramiento y la dilucin de
los factores de coagulacin activados. Cuanto ms prolongado es el perodo de stasis, ms probable es la
trombosis venosa. Es infrecuente que el stasis se deba
a la compresin externa de una vena. El traumatismo
de un vaso puede provocar dao endotelial, con la consiguiente agregacin de plaquetas y fibrina y la formacin de un cogulo. La lesin endotelial detiene la
inhibicin de la coagulacin y la fibrinlisis a nivel local.
Puede deberse a manipulacin de la vena, golpe, puncin o introduccin de soluciones irritantes en el vaso.
Finalmente, la trombofilia congnita o adquirida promueve la coagulacin y se puede observar en un 2550% de los pacientes que presentan un TEP. La deshidratacin, el uso de anticonceptivos orales, el tabaco,
la supresin brusca de anticoagulantes y la anemia son
factores que tambin pueden contribuir a un estado
de hipercoagulabilidad. Esta trada de factores bien de
forma individual o conjunta se puede observar en mltiples situaciones clnicas, tales como la inmovilizacin,
edad mayor de 40 aos, parlisis, lesiones medulares,
anestesia, ciruga, cateterizacin de accesos venosos
centrales, trauma, obesidad, transfusiones sanguneas,
etc.
El trombo se origina mediante agregados de plaquetas seguido del desarrollo de un trombo rico en
fibrina; este proceso puede ser muy rpido (minutos).
Segn estudios flebogrficos las venas implicadas en la
TVP seran las de la pantorrilla en el 96% de los casos,
la popltea en el 45%, femoral en el 37%, ilaca en el
10% y 0,5% en el territorio iliocavo. Los trombos as
formados pueden evolucionar hacia la lisis en el 80%
hacia su extensin y crecimiento, con o sin embolizacin, en los restantes. A pesar de que las venas que
ms frecuentemente desarrollan procesos trombticos
son las de las pantorrillas, en ms del 90% de los casos
los TEP se generan a partir de trombos procedentes de
las venas profundas de las extremidades inferiores, particularmente de las venas ilacas, femorales y poplteas.
Los trombos localizados en las pantorrillas tienen un
riesgo muy limitado de producir embolismo pulmonar
y un pronstico excelente.
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B. Suberviola Caas
contraindicaciones para la anticoagulacin. Existen varios sistemas de compresin externa disponibles para
la profilaxis de la TVP en pacientes inmovilizados. Estos
sistemas incluyen las medias de compresin elstica,
los compresores neumticos secuenciales y los sistemas
neumticos de movilizacin plantar de los pies.
Medias de compresin
Intentan prevenir la TVP actuando sobre los tres
factores etiolgicos. A compresin externa reduce el
rea transversal de la extremidad inferior y aumenta la
velocidad del flujo sanguneo tanto en las venas profundas como en las superficiales. Este aumento de la
velocidad sangunea reduce el stasis venoso y el riesgo
de formacin de trombos al reducir la dilatacin de las
paredes venosas, el tiempo de contacto local y la concentracin de reactivos de la coagulacin. La compresin externa tambin mejora la funcionalidad de las
vlvulas venosas reduciendo el stasis de la sangre en
la zona distal. Son eficaces en la prevencin de las trombosis venosas postoperatorias en los pacientes someti-
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Tcnicas antitrombticas
Puntuacin
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1
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1
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tinuada ya que en caso contrario pierden eficacia, adems su uso no es viable en pacientes traumticos con
lesiones graves en las extremidades inferiores. En el estudio realizado por Knudson se objetiv que en pacientes con contraindicacin para la anticoagulacin
a causa de un traumatismo craneoenceflico los sistemas de compresin neumtica secuencial fueron efectivos en la profilaxis de la TVP en comparacin con
aquellos pacientes en los que no se realiz ningn tipo
de profilaxis. Su eficacia sin embargo es inferior si se
comparan con las heparinas de bajo peso molecular
(HBPM). Las guas clnicas de la American College of Chest
Physician (ACCP) recientemente publicadas recomiendan el empleo de sistemas de compresin neumtica secuencial si las HBPM estn contraindicadas o
su uso se va a demorar o en asociacin con anticoagulacin a fin de mejorar la eficacia de sta. Seran por
tanto el tratamiento de eleccin en pacientes con antecedentes de un sangrado intestinal reciente, ictus hemorrgico, trastornos de la hemostasia, traumatismo
craneoenceflico y todos aquellos que presenten alguna contraindicacin para la anticoagulacin.
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Paciente hospitalizado
Riego moderado
Riego elevado
No
No
Medidas
mecnicas
HBPM
HBPM y
medidas
mecnicas
Medidas
mcanicas +/filtro de cava
Tcnicas antitrombticas
687
ficio significativo asociado al empleo de AAS o el beneficio obtenido fue inferior al demostrado por otras
modalidades de profilaxis. Finalmente, debido a que
el uso de AAS est asociado a un pequeo pero significativo incremento en el riesgo de sangrado, especialmente cuando se administra conjuntamente con
otros agentes antitrombticos.
Frmacos anticoagulantes
Anticoagulantes orales
El mecanismo de accin de estos frmacos es la reduccin de la actividad de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K (II, VII, IX, X). Debido a la diferente vida media de estos factores su efecto
no es completo hasta las 72 h. Existen protocolos en
los que se utilizan estos frmacos a dosis bajas, como
profilaxis antitrombtica perioperatoria. Dado su mecanismo de accin, dicha profilaxis debe comenzar al
menos 3 das antes. Esto, unido a un mayor riesgo hemorrgico, a la imposibilidad de utilizar anestesia epidural y la necesidad de un control diario de laboratorio, ha hecho que su uso no se popularice.
Heparina no fraccionada subcutnea (HNF)
La HNF es un glucosaminoglucano heterogneo
en cuanto a su peso molecular, que oscila entre 5.000
y 30.000 Daltons, con una media de 15.000 Daltons que
corresponde a cadenas con 50 monosacridos. Se utiliza a dosis bajas fijas va subcutnea como profilaxis.
El efecto anticoagulante se debe fundamentalmente a
un nico pentasacrido con una secuencia de alta afinidad de unin a la antitrombina III (AT), que est presente slo en un tercio de las molculas de heparina.
La unin del pentasacrido a la AT produce un cambio estructural que acelera su interaccin con la trombina (factor IIa) y con el factor Xa unas 1.000 veces.
Las molculas de heparina que contienen menos de
18 sacridos son incapaces de unir AT al factor IIa, por
lo que no catalizan la inactivacin de dicho factor, pero
mantienen su capacidad para catalizar la inhibicin del
factor Xa por la AT. Las dosis habituales son 5.000 U
cada 8-12 h. Ha demostrado ser un frmaco seguro y
efectivo en la profilaxis de la ETE perioperatoria, con
escasos efectos secundarios, de bajo coste, no requiere
controles hematolgicos y reduce significativamente la
tasa de TVP y TEP incluyendo el TEP fatal. La dosis inicial se administra 2 horas antes de la ciruga continuando despus de sta incluso ambulatoriamente. La
profilaxis con HNF presenta pocos efectos secundarios.
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B. Suberviola Caas
Tcnicas antitrombticas
de 5 das como mnimo en pacientes de riesgo moderado, y al menos 7 das en pacientes de alto riesgo, prolongando dicha terapia si el paciente debe permanecer encamado. Aunque la profilaxis antitrombtica iniciada despus de la intervencin quirrgica reduce la
incidencia de ETE, los resultados de un metaanlisis
de ensayos clnicos aleatorios en pacientes sometidos
a ciruga de artroplastia de cadera demostraron que el
inicio postoperatorio de la profilaxis se asociaba con
una incidencia de TVP del 15,3% frente al 10% si se
iniciaba preoperatoriamente y, adems, se asoci con
un riesgo mayor de hemorragia. Sin embargo, cuando
la profilaxis se inicia durante el postoperatorio el seguimiento de un rgimen teraputico con HBPM administradas dos veces al da fue ms efectivo que la
terapia monodosis en pacientes sometidos a procesos
ortopdicos. Tres HBPM (enoxaparina, dalteparina y
ardeparina) y un heparinoide (danaparoid) han sido
aprobados por la FDA para indicaciones profilcticas
especficas.
Nuevos frmacos y futuras perspectivas
teraputicas
Fondaparinux y anti-Xa
Fondaparinux es un pentasacrido modificado que
se une a la antitrombina. Esta interaccin induce un
cambio conformacional en la antitrombina que provoca que sta neutralice selectivamente el factor Xa y,
en consecuencia, se reduzca la generacin de trombina. Tiene una biodisponibilidad de casi el 100% despus de su administracin subcutnea. Tiene un rpido
inicio de accin, no se une a otras protenas del plasma,
plaquetas o endotelio y se elimina por el rin. Su gran
afinidad por la antitrombina resulta en una larga vida
media (18 horas aproximadamente) que le permite
una administracin diaria sin afectar al tiempo de sangrado, TTPA ni INR. Algunas de las ventajas sobre las
HBPM incluyen su origen totalmente sinttico, composicin uniforme, larga vida media que no se une a
otras protenas (excepto la antitrombina) ni a plaquetas ni a factor plaquetario 4, por lo que es absolutamente seguro en pacientes con trombopenia secundaria a heparina. Ni fondaparinux ni HBPM requieren
de monitorizacin y ambos medicamentos tienen eliminacin renal, por lo que se acumulan en presencia
de insuficiencia renal. Es por ello que el uso de fondaparinux est contraindicado cuando el aclaramiento
de creatinina es < 30 ml/min. El estudio Penthatlon ha
permitido definir que 2,5 mg/sc/24 horas de fonda-
689
parinux (vida media de 17 horas) ofrece mayor eficacia para la prevencin de la enfermedad tromboemblica en ciruga ortopdica. Cuatro estudios en fase
III se han llevado a cabo para comparar la profilaxis de
fondaparinux frente a enoxaparina en pacientes traumatolgicos (fractura de cadera, prtesis total de cadera y prtesis total de rodilla). El metaanlisis de estos
cuatro estudios muestra una reduccin de un 55% de
los fenmenos tromboemblicos a favor del fondaparinux. Individualmente 3 de los 4 estudios muestran
una eficacia significativa, mientras que el otro afirma
notar una tendencia favorable para el fondaparinux.
Una evaluacin post-hoc en referencia a la hora real
de administracin de fondaparinux despus de la intervencin muestra que las administraciones precoces
(menos de 4 horas) se acompaaban de un aumento
significativo de las hemorragias en la zona intervenida.
Este aumento de hemorragias desaparece cuando la
administracin de fondaparinux se realiza entre las 68 horas despus de la intervencin. Por el contrario, la
eficacia antitrombtica es relativamente independiente
del tiempo de administracin del pentasacrido (hasta
la novena hora postquirrgica), sugiriendo que la primera dosis debiera administrarse entre la sexta y la octava hora postquirrgica. Acerca del tiempo necesario
de administracin profilctica de fondaparinux, el estudio Penthifra aporta datos por los que la duracin
de un mes reproduce resultados favorables. La determinacin por un ensayo en fase II de la dosis eficaz de
fondaparinux en el tratamiento de los fenmenos tromboemblicos venosos (7,5 mg) ha permitido definir el
beneficio significativo respecto a la enoxaparina en un
estudio fase III (Matisse) sin aumentar los episodios
hemorrgicos. En resumen, fondaparinux es un frmaco que presenta ms eficacia, pero tambin algo ms
de riesgo hemorrgico que las heparinas fraccionadas.
Para asegurar que esta mayor eficacia se traduzca en
efectividad clnica, hay que usarlo con precaucin y de
forma estricta en cuanto a sus indicaciones, contraindicaciones y tiempo de administracin. Por otro lado,
an hay poca experiencia, tiene un coste ms elevado
que las heparinas fraccionadas y queda algn aspecto
importante por aclarar, como es la duracin de la profilaxis. Los pacientes con factores de riesgo (fundamentalmente, pacientes con antecedentes de enfermedad tromboemblica y pacientes con ms de 65 aos
con obesidad o inmovilizacin prolongada) deben mantener la profilaxis durante 4-6 semanas y por tanto
deben ser tratados con heparinas fraccionadas.
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B. Suberviola Caas
691
Tcnicas antitrombticas
Ciruga vascular
En pacientes sin factores de riesgo trombtico que
se van a someter a ciruga vascular menor se desaconseja el uso rutinario de tromboprofilaxis. En aquellos
casos de ciruga mayor con presencia de otros factores
de riesgo adicionales se recomienda el empleo de HNF
o HBPM.
Neurociruga
Se recomienda el empleo de profilaxis farmacolgica en caso de ciruga mayor y en caso de realizacin de craneotoma. Se debe asociar profilaxis mecnica en aquellos casos considerados como de alto
riesgo.
Trauma
Se recomienda la administracin de profilaxis farmacolgica en todos los pacientes traumticos con al
menos un factor de riesgo de TVP siempre que no exista
contraindicacin explcita para la misma. De no existirla, se debe iniciar la profilaxis con HBPM tan pronto
como sea posible.
En aquellos casos en que la administracin de
HBPM se va a demorar o est contraindicada por la
existencia de un foco de sangrado activo o de un alto
riesgo de hemorragia se recomienda el empleo de sistemas mecnico de profilaxis
Lesin medular aguda
Se recomienda el empleo de profilaxis farmacolgica en todos los pacientes con lesin medular aguda
siempre que no exista contraindicacin explcita para
la misma. Dicha profilaxis debe ser llevada a cabo con
HBPM tan pronto como se asegure la ausencia de contraindicacin. Debe evitarse el empleo de forma aislada de HNF o sistemas mecnicos de profilaxis, siendo
posible su uso combinado como alternativa a las HBPM.
Quemaduras
Se recomienda que los pacientes que han sufrido
quemaduras y que presentan factores de riesgo adicional para el desarrollo de TVP incluyendo uno o ms
de los siguientes: edad avanzada, obesidad, quemaduras extensas en las extremidades inferiores, coexistencia de lesiones traumticas en las extremidades inferiores, cateterizacin de accesos venosos femorales o
inmovilizacin prolongada, reciban tromboprofilaxis
con HNF o HBPM tan pronto como sea posible si no
existe contraindicacin para la misma.
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52
INTRODUCCIN
La plasmafresis es una tcnica de depuracin extracorprea que permite extraer del plasma protenas de alto peso molecular implicadas en la patognesis de determinadas enfermedades. Ejemplos de
estas sustancias lo constituyen los autoanticuerpos, los
inmunocomplejos, las crioglobulinas, las cadenas ligeras, las endotoxinas, las lipoprotenas que contienen colesterol, etc. La premisa bsica de esta tcnica
es que la eliminacin de estas sustancias permitira
reducir el dao y podra permitir revertir el proceso
patognico.
La plasmafresis y otros procesos de afresis teraputica en general (inmunoadsorcin, doble filtracin, adsorcin de lipoprotenas, plasmaadsorcin,
rheoafresis, leucocitoafresis, molecular adsorsorbens
recirculating system-MARS) son utilizados con tres fines.
Eliminacin de sustancias circulantes patognicas
Permite disminuir rpidamente aquellos componentes responsables de la enfermedad modulando la
respuesta inmune:
Anticuerpos citotxicos o autoanticuerpos de la
clase IgM o IgG responsables de mltiples enfermedades.
Inmunocomplejos circulantes, los cuales inducen
a las enfermedades por depsito (lupus, crioglobulinemia).
Paraprotenas causantes de nefropatas por depsito (IgG, IgM, etc.).
Factores protrombticos (prpura trombtica trombocitopnica-PTT, sndrome urmico hemolticoSUH) o componentes txicos, bien por envenenamiento exgeno como drogas o alimentos como
setas o de origen endgeno, como el fallo heptico
agudo (bilirrubina, cidos biliares, aminocidos
aromticos, etc.).
694
nalmente las plasmafresis han sido realizadas por tcnicas de centrifugacin con los sistemas usados en los
bancos de sangre. El empleo de fuerzas G para separar
los diferentes componentes del plasma es la base para
esta tcnica. La plasmaseparacin tambin puede llevarse a cabo a travs de filtracin utilizando membranas de alta permeabilidad, siendo el principal procedimiento de plasmafresis utilizado en la actualidad.
La separacin de la sangre entre sus componentes celulares y los componentes no celulares se realiza a travs de poros de una membrana. La plasmaseparacin
por membranas tiene una serie de ventajas sobre el
procedimiento de centrifugacin, pues el plasma filtrado esta completamente libre de todos los elementos celulares. La centrifugacin requiere una mquina
especial de plasmafresis, mientras que la plasmaseparacin con membranas est diseada para ser utilizada con una mquina de hemodilisis, aunque actualmente la mayora de las plasmafresis se realizan
con monitores especiales para ello, proporcionando
mayor seguridad y eficacia. La centrifugacin est indicada casi exclusivamente para la obtencin de plasma
por parte de los bancos de sangre. En la figura 1 se detalla una descripcin esquemtica de la plasmafresis por filtracin.
Las caractersticas de las membranas separadoras
tales como su forma (hueca o plana), tamao del poro,
longitud del filtro, dimetro de la fibra y rea de superficie son aspectos importantes en la eficacia de la
plasmaseparacin. Las membranas disponibles actualmente poseen unas propiedades casi ideales para la
permeabilidad sin apenas retencin proteica. Las membranas generalmente tienen un tamao de poro entre
0,2-0,6 m de dimetro, suficiente para permitir el paso
de plasma sin permitir el paso de elementos celulares.
Al contrario de lo que ocurre con la hemodilisis donde
el incremento de la presin transmembrana incrementa
notablemente la ultrafiltracin, la plasmaseparacin
debe realizarse con una presin transmembrana baja
para evitar la hemlisis, con flujos de sangre superiores a 50 ml/min con el fin de evitar la coagulacin, pero
generalmente entre 100-150 ml/min. El plasma es recogido y pesado regularmente de forma que la infusin del lquido de reemplazamiento se va ajustando
manual o automticamente para mantener estable el
volumen intravascular.
Una correcta plasmafresis requiere en primer
lugar la estimacin del volumen de plasma a tratar
(VPT). El VPT en cada sesin debe ser aproximada-
G. Fernndez Fresnedo
695
Anticoagulacin
Lquido de reemplazamiento
Bomba de sangre
PA
PP
Clamp
retorno
Detector
de aire
Bomba de
reemplazamiento
Plasmaseparador
PV
Bomba de plasma
Bolsa de
drenaje
PA: presin arterial. PV: presin venosa. PP: presin de filtrado de plasma
Heparina
Suele ser necesario el doble de concentracin de
heparina que en una hemodilisis convencional, ya que
parte de la heparina infundida es extrada con el
plasma. Es necesario ajustar individualizadamente la
dosis ya que la sensibilidad a la heparina y su vida media
vara notablemente entre pacientes. Asimismo debe
utilizarse con precaucin en aquellos pacientes con
riesgo de sangrado, siendo preciso en estos casos reducir la dosis de heparina.
Citrato
En la mayora de las plasmafresis por centrifugacin se emplea como solucin anticoagulante el citrato
cido en dextrosa. El citrato se une al calcio y reduce
el nivel del calcio ionizado en el circuito extracorpreo. El calcio ionizado es un cofactor necesario en la
cascada de la coagulacin. La reduccin del calcio ionizado inhibe la formacin de trombos y la agregacin
plaquetaria. Es necesario vigilar cuidadosamente la aparicin de sntomas de hipocalcemia. Con el fin de prevenir la hipocalcemia se deben tomar una serie de medidas para evitarlo como pueden ser la reduccin de
flujo sanguneo, la adiccin de gluconato clcico a la
solucin de reposicin o la ingestin oral de carbonato
clcico.
Reemplazamiento de lquidos
El lquido utilizado en el reemplazamiento del
plasma deber contener siempre albmina por ser el
696
G. Fernndez Fresnedo
vos adecuados que permitan sacar conclusiones definitivas. Adems, los protocolos de tratamiento varan
de unos centros a otros haciendo la comparacin de los
estudios publicados difcil. Surgen una serie de organizaciones oficiales cuya finalidad es la de controlar sus
indicaciones, su eficacia y la justificacin de su alto coste.
Una de las mejores aportaciones que estas organizaciones han hecho a la plasmafresis, especialmente The
American Association of Blood Banks (AABB) y The American Society for Apheresis (ASFA) ha sido la de crear las
guas para el uso de la plasmafresis clasificadas en 4 categoras, dependiendo de la eficacia demostrada de la
plasmafresis. Estas categoras son:
Categora I: ampliamente demostrada y aceptada
su eficacia. No implica un tratamiento mandatario
pero juega un papel principal alternante o coadyavante junto con otras medidas teraputicas. Existen ensayos clnicos controlados o significativas experiencias publicadas apoyando el uso de la plasmafresis.
Categora II: la plasmafresis es generalmente aceptada, sin embargo es considerada como un tratamiento de apoyo a otros tratamientos ms definidos en lugar de actuar como tratamiento de primera lnea.
Categora III: an la experiencia es insuficiente
para afirmar su eficacia y la relacin beneficio/
697
Categora II
Polirradiculoneuropata
desmielinizante
inflamatoria
crnica/aguda
Enfermedad por
crioaglutininas
Polineuropatas
desmielinizantes
con IgG o IgA
Inhibidores de factores de
la coagulacin
Categora III
Categora IV
Nefritis lpica
Esclerodermia
Psoriasis
Sndrome miastnico de
Lambert-Eaton
Anemia hemoltica
autoinmune
Sndrome urmico
hemoltico (SHU)
Esquizofrenia
Sensibilizacin trasplante
renal
Glomerulonefritis
rpidamente progresiva
Glomeruloesclerosis
segmentaria y focal
Sndrome de
hiperviscosidad/mieloma
Sobredosis drogas o
venenos
Corea de Sydenhams
Vasculitis
Desrdenes peditricos
autooinmunes
neuropsiquitricos
Artritis reumatoidea
Amiloidosis sistmica
riesgo no esta an claramente demostrada. La plasmafresis podra ser empleada en pacientes individuales en los que las terapias convencionales
hayan fracasado.
Categora IV: los estudios disponibles y contrastados han demostrado carecer de eficacia teraputica demostrada.
En la tabla II se detallan las indicaciones de la plasmafresis en las diversas categoras indicadas. Las Guas
de Actuacin son una ayuda importante a la hora de
tomar una decisin teraputica, pero esto no supone
que se excluyan pacientes del tratamiento si este puede
698
fresco que con albmina (20% versus 1,4%). La complicacin ms comn son las parestesias inducidas por
citrato, calambres musculares y urticaria. La mayora
de las complicaciones graves se describen en las grandes series entre un 0,025 y un 0,2% e incluyen reacciones anafilcticas severas ms comnmente asociadas al uso de plasma fresco. La incidencia total de
muerte es de un 0,03 a un 0,05% pero teniendo en
cuenta que muchas de estas muertes asociadas al tratamiento de plasmafresis fueron en pacientes con severa patologa previa en los cuales la plasmafresis no
fue la causa propiamente dicha. Las causas de muerte
ms frecuentes fueron cardiacas y respiratorias (arritmias, distres respiratorio, edema no cardiognico) y
principalmente en los pacientes recibiendo plasma
fresco.
Hipotensin
Se ha observado en el 4-7% de los tratamientos. La
hipotensin puede ocurrir por diferentes razones incluyendo hipovolemia por reposicin inadecuada de
volumen, episodios vasovagales, reemplazamiento con
lquidos hipooncticos, reacciones anafilcticas, arritmias cardacas, reacciones a bradiquininas, hemorragias internas. Es aconsejable que toda solucin con la
albmina tenga una concentracin al menos del 5%,
excepto cuando el tratamiento vaya encaminado a pacientes con sndromes de hiperviscosidad (macroglobulinemia de Waldenstrom).
Complicaciones de coagulacin y hematolgicas
Cuando la albmina es empleada como lquido de
reemplazamiento la mayora de los factores de coagulacin incluyendo fibringeno y antitrombina III disminuyan aproximadamente en un 60%. La recuperacin de estos factores se produce en dos fases, caracterizadas por un rpido incremento en las primeras 4
horas despus de una sesin, seguido de un incremento
ms lento en los prximos das. Este fenmeno de recuperacin dual, que es lo caracterstico de muchas
sustancias despus de una sesin, es debido al reequilibrio entre el espacio intra-extravascular en la primera
fase o fase rpida y la resntesis en la fase lenta o ms
tarda. Esta deplecin de los factores de la coagulacin
es ms pronunciada si se realizan 3-5 sesiones por semana y puede requerir varios das para la recuperacin
total. Para minimizar el riesgo de hemorragia en estas
circunstancias se recomienda utilizar despus de 6-8 sesiones, en la ltima sesin de tratamiento como lquido
G. Fernndez Fresnedo
Con reposicin con albmina humana las reacciones anafilcticas son raras y las que aparecen pueden estar asociadas con la formacin de anticuerpos a
la albmina polimerizada debido al tratamiento con
calor. Recientes comunicaciones sugieren que aquellos
pacientes que estn tomando inhibidores del enzima
de la angiotensina (IECA) pueden estar expuestos a incrementar el riesgo a reacciones atpicas o hipotensivas por la albmina. Los IECA deben ser suspendidos
al menos 24 horas antes de iniciar las sesiones de plasmafresis.
Reacciones como hipotensin, dolor de pecho y
disnea pueden ocurrir secundariamente a la biocompatibilidad de las membranas similares a las que aparecen en hemodilisis. Tambin puede haber sntomas
anafilcticos al xido de etileno empleado para esterilizar las membranas y que pueden evitarse con la utilizacin de filtros esterilizados con rayos gamma.
Complicaciones infecciosas
El riesgo de padecer una infeccin asociado a la
plasmafresis puede deberse, o a una deplecin de inmunoglobulinas postratamiento si el lquido de reposicin es albmina o una infeccin viral si el lquido de
reposicin es plasma. La renovacin de inmunoglobulinas y complemento cuando se usa albmina puede
suponer que en una sesin de plasmafresis con una
extraccin de un volumen total de plasma da lugar a
una reduccin del 60% de inmunoglobulinas en el
suero circulante y a un 20% en la reduccin total de
las inmunoglobulinas del cuerpo. Aunque las concentraciones de C3 y C4 pueden ser deplecionadas despus de una serie de tratamientos seguidos, debido a
su baja vida media, los niveles de estas protenas se recuperan en pocos das. En la plasmafresis con plasma
fresco no es de esperar una deplecin de inmunoglobulinas y complemento.
La etipatogenia de las infecciones es muy controvertida y su incidencia vara segn los grupos. La propia plasmafresis en s, y la medicacin citotxica e inmunosupresora que llevan estos pacientes pueden influir. Dado que la deplecin de inmunoglobulinas o
complemento postplasmafresis puede incrementar la
susceptibilidad a las infecciones es aconsejable que, si
se desarrollan stas, restituir los niveles normales de
inmunoglobulinas con una nica dosis de inmunoglobulinas intravenosas (100-400 mg/kg peso) similares al reemplazamiento recomendado en pacientes
hipo o agammaglobulinmicos.
699
El riesgo de trasmisin viral durante la plasmafresis est relacionado directamente con el uso de plasma
fresco ya que las soluciones de albmina se considera
que estn libres de agentes patgenos. Hay que tener
en cuenta que una unidad de plasma tiene 200-300 ml
y en una plasmafresis habitual se precisan de 2 a 3 litros de plasma lo que representa de 10 a 15 unidades
obtenidas de diferentes donantes.
Alteraciones electrolticas
La anticoagulacin con citrato o bien el que es administrado cuando el lquido de reemplazamiento es
plasma, se une al calcio libre formando citrato clcico.
Esto resulta en un descenso del calcio libre, ocasionando por tanto sntomas de hipocalcemia que pueden comenzar en forma de parestesias distales y periorales. Como se ha comentado previamente, es de
utilidad la administracin de calcio intravenoso comenzando 15 minutos tras iniciar la plasmafresis. Otros
autores recomiendan calcio oral.
La infusin de grandes cantidades de citrato
puede dar lugar a una alcalosis metablica por metabolizacin del citrato en bicarbonato. El plasma
fresco contiene aproximadamente un 14% de solucin de citrato por volumen. En los pacientes con insuficiencia renal, y cuando el plasma fresco es usado
como lquido de reemplazamiento, una severa alcalosis puede resultar de repetidos tratamientos como
es el caso de pacientes con PTT/SHU que pueden
requerir cantidades masivas de plasma. En este caso
la alcalosis puede ser severa y frecuentemente es necesario realizar dilisis para remover el exceso de bicarbonato. Si esto es as, la plasmafresis y la hemodilisis deben hacerse el mismo da e inicialmente la
plasmafresis.
Las soluciones de reposicin con albmina al 5%
son isotnicas, conteniendo unos 145 mEq/l de sodio
y 2 mEq/l de potasio. Por tanto cuando se utiliza albmina como lquido de reposicin puede ocurrir una
reduccin de un 20% en la concentracin de potasio
en el perodo postplasmafresis inmediato, potenciando la aparicin de arritmias por la hipokaliemia,
ms frecuente an en pacientes en tratamiento con
digoxina. Es aconsejable una concentracin de potasio de 4 mEq por cada litro de albmina al 5%.
Las soluciones de albmina contienen aluminio
que puede dar lugar a una acumulacin significativa
del mismo especialmente en pacientes con insuficiencia renal severa.
700
G. Fernndez Fresnedo
53
INTRODUCCIN
En la sangre circulante encontramos elementos celulares (hemates, leucocitos, plaquetas) suspendidos
en el plasma. Este conjunto constituye el medio de
transporte del oxgeno y otras sustancias necesarias
para el metabolismo celular. En la actualidad es posible reponer cualquier componente de la sangre mediante transfusiones.
De la sangre se pueden separar varios componentes:
los hemates y las plaquetas se aslan mediante centrifugacin suave, siendo posteriormente procesados para obtener varios preparados distintos mientras que el plasma
residual puede utilizarse directamente o bien ser fraccionado nuevamente para obtener otros componentes.
TRANSFUSIN DE HEMODERIVADOS
Sangre total
Actualmente, la sangre total raras veces se utiliza.
Se denomina as una unidad de sangre extrada con
un anticoagulante no fraccionado. Contiene 450 mL
de sangre ms aproximadamente 60 mL de solucin
anticoagulante-conservadora.
La transfusin de sangre total supone el aporte de
hemates y plasma deficitario en factores lbiles de la
coagulacin, no aportando tampoco plaquetas ni granulocitos.
Sus indicaciones tericas quedan reducidas a: hemorragia aguda masiva asociada a shock hipovolmico
y la exsaguinotransfusin.
Concentrados de hemates
Se obtiene cuando de la sangre total, por centrifugacin, se extraen aproximadamente 200 mL de
plasma. De este modo se preservan los hemates correspondientes a una unidad de sangre total.
Su uso est indicado en enfermos normovolmicos, con anemia crnica sintomtica, refractaria al tratamiento etiolgico. Adems, hoy en da su uso asociado a otros componentes celulares y plasma es habitual en la anemia aguda hemorrgica.
De un modo general puede establecerse que:
La transfusin casi nunca est indicada cuando la
concentracin de hemoglobina (Hb) es mayor o
igual a 10 g/dl.
La decisin de trasfundir est basada en el juicio
clnico si la Hb es de 5-8 g/dl.
Requieren trasfusin los enfermos con un valor de
Hb inferior a 5 g/dl.
Atendiendo a la intensidad y velocidad de instauracin la transfusin puede estar indicada con un
descenso de Hb superior a 2 g/24 horas.
Como gua aproximada podemos estimar que, en
un adulto de unos 60 kg de peso, una unidad de 250
mL de CH aumentar la Hb en 1,2 g/dl y el hematocrito en 3%.
No se considera un uso apropiado de los concentrados de hemates su empleo como expansor de volumen plasmtico, como sustituto de terapias especficas para anemia, con el fin de mejorar la cicatrizacin
de heridas, para mejorar el tono vital del paciente y con
Hb superior a 10 g/dl.
En aquellas situaciones que requieran un aporte a
mayor velocidad la adicin de suero salino permite disminuir la viscosidad y conseguir mayor rapidez de infusin (el ringer-lactato no debe aadirse a ningn producto sanguneo, induce la coagulacin).
Adems de los concentrados de hemates, otras alternativas usadas con menor frecuencia son:
Hemates pobres en leucocitos (sangre desleucocitada): reduce el contenido de leucocitos en
701
702
A.Gonzlez Castro
Productos plaquetarios
Bsicamente se puede disponer de 2 productos:
1. Plasma rico en plaquetas: poco usado.
2. Concentrados de plaquetas: son plaquetas obtenidas de una unidad de sangre total por doble centrifugacin, o bien a partir de donantes por medio
de procesos de afresis.
Las principales indicaciones que llevan a la transfusin de concentrados de plaquetas son:
En presencia de hemorragia en un paciente trombocitopnico.
Ante un trastorno cualitativo plaquetario con presencia o con datos sugestivos de hemorragia inminente de riesgo vital.
En las trombocitopenias secundarias a quimioterapia.
Y en enfermos que van a ser sometidos a procesos
invasivos: en este punto se aconseja llegar al acto
operatorio con una cifra de plaquetas no inferior
a 50.000/ml (manteniendo los 3 das siguientes un
recuento superior a 30.000-40.000/ml).
El clculo de la dosis de concentrados plaquetarios
a administrar se debe realizar calculando 1 unidad de
plaquetas por cada 10 kg de peso del paciente.
Derivados del plasma
Se denomina plasma fresco congelado (PFC) al
plasma separado de la sangre de un donante y congelado en las 8 horas siguientes a la extraccin.
La Conferencia Consenso sobre el Plasma ha delimitado claramente las indicaciones del PFC, clasificndolas en diversos grupos segn la fortaleza de la indicacin (Tablas I y II).
Los principales efectos adversos que hay que considerar cuando se realiza transfusin de PFC son: la
transmisin de agentes infecciosos, la hemlisis por
incompatibilidad ABO, la sobrecarga de volemia, las
reacciones alrgicas, urticariformes y anafilcticas, la
toxicidad por el citrato (hipocalcemia grave), el
TABLA II.
703
Transfusin masiva
La transfusin masiva se define generalmente como
la infusin dentro de un periodo de 24 horas de sangre o de componentes sanguneos que igualan o exceden el volumen de sangre del paciente. En un adulto
(70 kg) equivale a alrededor de 10 unidades del total
de sangre. Los pacientes expuestos a una transfusin
masiva pueden desarrollar complicaciones como resultado del nivel de sangre administrada. Estos pacientes
presentan ndices de mortalidad mayores.
Las principales complicaciones de la transfusin
masiva son:
Reaccin hemoltica aguda: sucede por una incorrecta identificacin de los pacientes, muestra o
unidad de sangre. Consiste en fiebre, escalofros,
hipotensin, dolor de pecho, disnea y nauseas en
frecuencia variable.
Disfunciones hemostticas: se desarrollan hemorragias microvasculares probablemente en relacin
a una coagulopata por consumo asociada con una
prolongada hipotensin.
Trombocitopenia.
Toxicidad de citrato y calcio ionizado.
Alteracin del equilibrio cido-base y electroltico.
Hipotermia: ocurre cuando se transfunde entre 12 h grandes cantidades de sangre fra.
Sndrome del distress respiratorio del adulto y microagregados.
INDICACIONES DE USO DE AGENTES
HEMOSTTICOS FARMACOLGICOS
Existen mltiples frmacos que tienen una accin
hemosttica (agentes tpicos, plasma y derivados, antifibrinolticos, vitaminas, hormonas y otros), pero slo
704
algunos poseen eficacia clnica para la prevencin y tratamiento de trastornos hemorrgicos. Cuando la hemorragia es consecuencia de un defecto concreto de
la hemostasia, el tratamiento ir dirigido a su correccin pero, en otras ocasiones, la terapia especfica es
imposible o insuficiente porque las causas de la hemorragia son mltiples, porque no puede identificarse
ninguna o porque existen grandes prdidas de sangre;
en estos casos, los frmacos hemostticos ayudan a controlar la hemorragia.
En las ltimas dcadas se ha asistido a una proliferacin en el nmero y la frecuencia de uso de alternativas a las transfusiones de sangre alognica, a veces
sin la suficiente evidencia cientfica que justifique su
uso generalizado. La necesidad de generar recomendaciones basadas en la mejor evidencia llev a desarrollar un documento de consenso, denominado Documento Sevilla sobre Alternativas a la Transfusin
de Sangre Alognica. En dicho escrito han participado
un total de 5 sociedades cientficas: SEDAR (Sociedad
Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor), SEMICYUC (Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias), AEHH
(Asociacin Espaola de Hematologa y Hemoterapia),
SETS (Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea)
y SETH (Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia).
Las recomendaciones que en el Documento Sevilla hacen referencia al uso de agentes hemostticos farmacolgicos en situaciones de emergencias y cuidados
crticos se resumen a continuacin.
Factor VII recombinante activado
El rFVIIa cataliza y amplifica la conversin de factor X a factor X activado en la superficie de las plaquetas en ausencia de factor tisular. Clnicamente ha
sido utilizada desde hace aos en pacientes hemoflicos, y ms recientemente su espectro de indicaciones
ha ido aumentando a pacientes con hemorragias graves refractarias a tratamiento quirrgico o manejo mdico.
En el tratamiento de la hemorragia aguda espontnea intracraneal la administracin de rFVIIa (40-160
g/kg, durante las primeras 3 h desde el inicio de los
sntomas) disminuye el volumen del hematoma y mejora el resultado clnico (Recomendacin C).
En la coagulopata y/o las hemorragias asociadas
a alteraciones hepticas la administracin de rFVIIa
(100 g/kg/6 h x 8 dosis, la primera dosis antes de la
A.Gonzlez Castro
endoscopia) disminuye las transfusiones de sangre alognica y/o el nmero de pacientes transfundidos (Recomendacin C-D).
En pacientes con enfermedad heptica y coagulopata que precisan procedimientos invasivos, la administracin profilctica de rFVIIa corrige la coagulopata asociada en ms del 70% en un corto espacio de
tiempo (< 10 min), efecto que es ms duradero con
dosis elevadas (80-120 g/kg) (Recomendacin D).
En el tratamiento de la hemorragia crtica en traumatologa, la administracin de rFVIIa (3 dosis: 200,
100 y 100 g/kg) disminuye las transfusiones de sangre alognica y/o el nmero de pacientes transfundidos (Recomendacin C).
En las cirugas con alto riesgo hemorrgico, la administracin de rFVIIa disminuye las transfusiones de
sangre alognica y/o el nmero de pacientes transfundidos (Recomendacin E).
En resumen, se podra considerar que la administracin de rFVIIa (80-120 g/kg) constituye una alternativa til para reducir el sangrado y/o los requerimientos transfusionales en diversos procedimientos
mdicos o quirrgicos que cursan con hemorragia masiva no controlada con los mtodos convencionales. El
principal efecto adverso relacionado con el empleo de
factor VII, que es su trombogenicidad, presenta una incidencia inferior al 1%.
Aprotinina
Es un polipptido de origen bovino que inhibe la
accin de diversas proteasas sricas: tripsina, quimiotripsina, calicrena plasmtica y tisular y la plasmina,
mediante la formacin de complejos reversibles. De
esta forma inhibe tanto la iniciacin de la coagulacin
(inhibiendo el factor XII a travs de la calicrena) como
la fibrinlisis.
La administracin de aprotinina en ciruga cardaca
disminuye las transfusiones de sangre alognica y/o el
nmero de pacientes transfundidos (Recomendacin
A). Para tal fin existen diversos protocolos de administracin del frmaco:
1. Dosis altas (protocolo Hammersmith): 2 millones
KIU (millones de unidades inhibidoras de calicrena) antes de la ciruga, seguidas de una infusin
de 0,5 millones KIU/h hasta el cierre esternal ms
2 millones KIU en el cebado de la bomba de CEC.
2. Dosis intermedias: 3 millones KIU.
3. Dosis slo cebado: 2 millones KIU en la bomba
del oxigenador.
705
TABLA III. Recomendaciones de la Revisin Cochrane de los efectos de los agentes fibrinolticos en pacientes sometidos a
Ciruga Mayor. Adaptada de Mannucci et al
Recomendaciones de la Revisin Cochrane de los efectos de los agentes fibrinolticos en pacientes sometidos a ciruga mayor
Comparacin
Evento
N
de trabajos
N pacientes/
N controles
RR del evento
(IC 95%)
Aprotinina vs control
Necesidad de transfusin
Necesidad de reintervencin
por sangrado
Muerte
61
29
4.055/2.972
1.758/1.142
0,70 (0,64-0,76)
0,40 (0,25/0,066)
28
2.828/2.085
0,87 (0,63-1,19)
A. tranexmico
v s control
Necesidad de transfusin
Necesidad de reintervencin
por sangrado
Muerte
18
9
758/584
423/351
0,66 (0,54/0,81)
0,72 (0,29-1,79)
11
419/346
0,43 (0,15-1,18)
Necesidad de transfusin
Necesidad de reintervencin
por sangrado
Muerte
106/102
0,48 (0,19-1,19)
5
4
306/316
288/296
0,32 (0,07-1,39)
1,66 (0,46-6,01)
Necesidad de transfusin
202/272
1,21 (8,83-1,76)
A. aminocaproico
v s control
A. tranexmico v s
A. aminocaproico
En el trasplante heptico, segn los resultados del estudio europeo EMSALT, no se puede recomendar el empleo de aprotinina de forma sistemtica, aunque su administracin s sera beneficiosa en los casos de trasplante
heptico asociado a importantes prdidas sanguneas y
necesidades transfusionales (Recomendacin C).
El uso de aprotinina (2 millones KIU + 500.000
KIU/h hasta el final de la ciruga) en ciruga mayor ortopdica disminuye las transfusiones de sangre alognica y/o el nmero de pacientes transfundidos (Recomendacin B).
Como efectos secundarios, la aprotinina puede producir reacciones de hipersensibilidad (<1%), desde enrojecimiento facial hasta shock, as como trombosis arteriales y venosas.
Por ltimo, en el momento actual no existe evidencia suficiente proporcionada por estudios aleatorizados para emplear o contraindicar la aprotinina en
pacientes con politraumatismos.
Antifibrinolticos sintticos: cidos tranexmico y
psilon aminocaproico
El cido psilon-aminocaproico (EACA) y el cido
tranexmico (AT) son derivados sintticos del aminocido lisina. Se unen de forma reversible al plasmingeno, bloqueando su activacin y transformacin a plasmina y su unin a la fibrina para degradarla, estabilizndose el cogulo.
706
min despus de la administracin i.v. (0,3 g/kg) o 6090 min despus de la administracin subcutnea o intranasal, con una duracin media del incremento de
5-10 h. La desmopresina (DDAVP) aumenta tambin
los ttulos del activador del plasmingeno y posiblemente los factores XII y VII.
Sin embargo, no hay pruebas concluyentes que permitan afirmar que la DDAVP disminuya las transfusiones perioperatorias en pacientes sin trastornos hemorrgicos congnitos.
Sulfato de protamina
Constituye el tratamiento de eleccin para neutralizar el efecto anticoagulante de la heparina. En la
hemorragia de los pacientes que reciben heparina i.v.
intermitente, se suspende su administracin y se infunde 1 mg de SP i.v. por cada 100 U de heparina dadas
en la ltima dosis. El tratamiento de aquellos que reciben heparina en infusin continua se efecta con 1
mg de SP por cada 100 U de heparina dada en las 4 h
previas.
A.Gonzlez Castro
9.
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19.
20.
21.
707
54
INTRODUCCIN
La radiologa, tanto en su vertiente diagnstica
como en la teraputica, es una de las especialidades
que ms ha evolucionado en los ltimos aos. El desarrollo constante de las tcnicas de radiodiagnstico,
con la aparicin de la TC multi corte, las resonancias
de ltima generacin y los ecgrafos de alta gama, as
como el desarrollo de la radiologa digital y la tele-radiologa hacen que sea un campo de estudio apasionante que cada vez aporta ms al manejo de los pacientes. En el entorno del paciente crtico esta influencia es tambin muy marcada, dada la dificultad
para el manejo de estos pacientes, que requieren diagnsticos rpidos y precisos para elegir el mejor tratamiento posible con la mayor rapidez. En este captulo
veremos algunas de las aportaciones del radiodiagnstico al manejo del paciente crtico, y describiremos
algunas de las tcnicas ms novedosas que se estn introduciendo en nuestros hospitales. En el siguiente captulo trataremos sobre la aportacin de la radiologa
en su vertiente teraputica al manejo del paciente crtico y el captulo 56 versar sobre el radiodiagnstico
en el trauma grave.
I. PATOLOGA TORCICA
TC torcico
Si bien la utilizacin de esta tcnica es cada vez
mayor, no sustituye a la radiografa simple como prueba
radiolgica inicial sobre todo en pacientes inestables,
pero puede aadir detalles que afecten al tratamiento
del paciente en algunos casos. Su principal ventaja reside en su capacidad para distinguir tejidos blandos,
identificar colecciones de lquido, demostrar relaciones axiales, delimitar las estructuras mediastnicas,
reconocer las contusiones pulmonares y las lesiones
diafragmticas y seguir el trayecto de los vasos pulmonares y de los bronquios. Adems, ofrece la posibilidad
de realizar estudios con contraste, ayudando de este
709
710
F.J. Gonzlez Snchez, E. Marco de Lucas, M.R Garca-Barredo Prez, A. Gonzlez Mandly
modo a mejorar la exactitud diagnstica tanto en lesiones vasculares (contraste intravenoso) como en lesiones esofgicas (contraste oral).
Resonancia magntica
Tiene un papel muy limitado en la valoracin inicial del paciente con traumatismo torcico, aunque
puede resultar til en la valoracin de la mdula y del
diafragma en pacientes hemodinmicamente estables.
Ecocardiograma
Esta tcnica puede utilizarse en caso de patologa
torcica aguda para demostrar un derrame pericrdico,
un movimiento cardaco disquintico, una rotura papilar, incompetencia valvular o presencia de trombos.
A pesar de sus ventajas (transportable, no invasiva, aplicable a pacientes sin interrumpir las maniobras de reanimacin) exige la presencia de personal experto,
no siempre disponible.
PUNTOS GUA PARA LA LECTURA
DE UNA RADIOGRAFA DE TRAX
Sistemtica de lectura de la radiografa simple
de trax
Si bien cada paciente es nico y exige un enfoque
flexible, la sistematizacin de la lectura de la imagen
ordena la interpretacin de los hallazgos.
Proponemos interpretar secuencialmente los siguientes componentes anatmicos en orden centrpeto, comenzando siempre la lectura de la imagen por
la periferia para llegar hasta el centro, recorriendo visualmente la misma tanto en sentido horizontal como
en vertical y analizando detalladamente todos los elementos: partes blandas, huesos, pleura, diafragma, mediastino, trquea y bronquios principales, hilios pulmonares, silueta cardiovascular y campos pulmonares.
Consideraremos los siguientes detalles tcnicos
Comprobar siempre los datos de identificacin del
paciente incluidas fecha y hora de realizacin de
la prueba, y tipo de proyeccin.
Comprobar la representacin de la zona de estudio completa: evitar recortes de estructuras perifricas o desaparicin de las mismas por superposicin.
Considerar el grado de exposicin: observar siempre los discos intervertebrales dorsales, que deben
ser claramente visibles (una radiografa poco penetrada puede mostrar una excesiva trama vascu-
711
FIGURA 1. Proyeccin P-A de trax ligeramente rotada: Obsrvese que las apfisis espinosas estn ms cercanas a la
articulacin acromio-clavicular izquierda que a la derecha.
mediastino se ensancha y aumenta el dimetro transversal del corazn. Aunque siempre ser preferible una
proyeccin PA, las condiciones fsicas del paciente determinan la posibilidad de obtenerla. Las proyecciones
AP aparejan una serie de posibles errores que deberemos considerar siempre en la interpretacin de estas
proyecciones (Tabla I).
La proyeccin lateral se realiza con el lado izquierdo
del trax apoyado en el chasis (lateral izquierda). Permite confirmar la presencia y localizar las anomalas
sospechadas en la proyeccin PA y mejora la visualizacin de la parte posterior de las bases pulmonares, del
rea retroesternal y del rea retrocardaca. Tambin
pude ayudar a localizar una anomala observada en
proyeccin P-A o A-P (un cuerpo extrao extratorcico
puede parecer intratorcico en estas proyecciones).
Las proyecciones oblicuas se emplean para localizar lesiones y proyectarlas sin superposicin de otras
estructuras. El grado ptimo de oblicuidad y la direccin de la rotacin dependen de la localizacin de la
lesin a estudiar: colocar siempre dicha lesin lo ms
cerca posible del chasis.
La proyeccin en decbito lateral se hace con el
paciente tumbado y el haz de rayos X horizontal, es
decir, paralelo al suelo. Su utilidad fundamental es demostrar la gravitacin del lquido libre pleural. Este
gravitar hacia el diafragma cuando el paciente est de
pie, hacia el dorso cuando est supino, y hacia la cara
lateral del hemitrax ms bajo cuando se tumba de costado. Mejora tambin la evaluacin del atrapamiento
areo, del neumotrax, de los niveles hidroareos y de
los infiltrados basales ocultos tras el diafragma.
Cardiomegalia
Ensanchamiento mediastnico
Elevacin de diafragmas
Mala definicin de campos inferiores por mala
inspiracin
Artefactos de rotacin
Artefactos de la posicin supina
o No visualizacin de pequeos neumotrax (el aire
se dispone anteriormente)
o No visualizacin de derrames pleurales pequeos
(el lquido se dispersa en sbana en campos
posteriores, produciendo una imagen de sombra
difusa)
La proyeccin PA apical lordtica permite visualizar lesiones apicales sutiles que quedan ocultas en la
proyeccin PA y definir afecciones del lbulo medio
derecho o de la lngula.
Una proyeccin PA en espiracin forzada puede
ayudar a detectar pequeos neumotrax. Adems,
puede facilitar la deteccin de un enfisema obstructivo
unilateral.
TERMINOLOGA BSICA EN LA PATOLOGA
DEL PARNQUIMA PULMONAR
El rango de enfermedades del parnquima pulmonar es amplio y en algunos casos el mdico deber
establecer el diagnstico diferencial de un patrn ra-
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F.J. Gonzlez Snchez, E. Marco de Lucas, M.R Garca-Barredo Prez, A. Gonzlez Mandly
diolgico especfico. Para esto es importante reconocer tres patrones de afecciones frecuentes del parnquima pulmonar: 1) enfermedad del espacio areo; 2)
enfermedad intersticial; 3) atelectasia. Aunque resulta
difcil, sin embargo, diferenciar entre enfermedad del
espacio areo y enfermedad intersticial en una radiografa de trax, sigue siendo til como punto de partida.
Enfermedad del espacio areo
En estas enfermedades el volumen est conservado.
Afectan en primer lugar a los alvolos y a los bronquolos respiratorios. El signo radiolgico clave es la presencia de broncogramas areos (Fig. 3), formados por
bronquios que contienen aire en su interior, rodeados
de alvolos no aireados y que se ven en la radiografa
como un patrn de ramificacin oscura dentro de un
parnquima pulmonar homogneo opaco (blanco).
Se producen generalmente por la presencia dentro de
los alvolos de sangre (por contusin o hemorragia),
pus (neumona), agua (edema pulmonar) o clulas
(linfoma o carcinoma de clulas alveolares). Para que
se produzca broncograma areo debe haber aire dentro de los bronquios; por lo tanto, es posible que no se
vean si el bronquio principal est completamente obstruido. En este caso, la apariencia en la radiografa ser
idntica a la del derrame pleural y para realizar un correcto diagnstico diferencial necesitaremos realizar
proyecciones adicionales o, incluso, tcnicas complementarias.
Enfermedad intersticial
Es la que afecta a los tejidos que rodean a los alvolos y a los capilares del pulmn, pero no afectan a los
alvolos. En casos graves, puede plantear dudas diagnsticas con el alveolograma areo.
El signo radiolgico ms fcil de reconocer es la
presencia de lneas B de Kerley: pequeas tabicaciones
en el pulmn que contienen vasos linfticos y vnulas
y son visibles en las radiografas de trax nicamente
cuando estn engrosadas en forma anormal. En la radiografa de trax PA estas tabicaciones forman pequeas lneas horizontales (de 1 a 2 cm de largo) que
se conectan con la pleura a lo largo de los mrgenes
laterales del pulmn. Se diferencian de los vasos pulmonares normales en que stos no llegan hasta la
pleura. Se relacionan a menudo con insuficiencia cardiaca congestiva pero pueden verse tambin en otros
procesos intersticiales. Si en la radiografa de trax pre-
FIGURA 4. Lneas
B de Kerley (flechas).
713
FIGURA 7. Atelectasia subtotal del lbulo superior del pulmn derecho. Obsrvese la prdida de volumen con desplazamiento del mediastino hacia la atelectasia y elevacin
del hemidiafragma izquierdo.
Directos
Desplazamiento de las fisuras interlobulares (al perder volumen las estructuras del pulmn se modifican: las fisuras cambian de posicin y los vasos y
los bronquios intrapulmonares se agrupan).
Indirectos
Desplazamiento hiliar: normalmente el hilio izquierdo se encuentra ms elevado que el derecho.
Si esto no se observa puede ser que exista una elevacin del hilio derecho por un colapso del LSD,
o una depresin del hilio izquierdo por colapso del
LII.
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Desplazamiento mediastnico.
Elevacin diafragmtica.
Hiperaireacin compensatoria del parnquima pulmonar adyacente: sta ser ms marcada cuanto
ms tiempo persista la atelectasia y en casos de atelectasia unilateral extensa puede llegar a producirse una herniacin del pulmn hiperinsuflado
a travs de la lnea media.
Aumento de opacidad en el pulmn no aireado. Si
la atelectasia es localizada, puede verse como opacidades lineales horizontales u oblicuas de un grosor de 1 a 3 mm: atelectasias subsegmentarias o
en placas.
Para poder establecer un correcto diagnstico diferencial, se debe elegir el patrn que predomina en
la radiografa simple, analizar la distribucin de dicho
patrn (perifrico o central), la existencia o no de otros
signos asociados adenopatas, por ejemplo y fundamentalmente, interpretarlo en su contexto
RADIOLOGA EN LA PATOLOGIA AGUDA
TORCICA NO TRAUMTICA
Los sndromes clnicos que ms frecuentemente se
presentan en urgencias torcicas son:
Disnea aguda.
Dolor torcico, con o sin fiebre.
Hemoptisis.
Algunas de las situaciones clnicas responsables de
estos sndromes clnicos ya han sido analizadas a propsito de la patologa traumtica, y su representacin
en la imagen radiolgica no vara independientemente
de su etiologa. Sin embargo, existen otros contextos
clnicos, de etiologa no traumtica, en los que la radiografa simple de trax tendr una indicacin casi
inmediata, como son:
Disnea y/o dolor torcico de comienzo sbito.
Dolor torcico asociado a fiebre y/o tos, y/o desaturacin arterial de oxgeno.
Dolor tipo pleurtico.
Dolor retroesternal irradiado a dorso o zona lumbar tipo desgarro o transfixiante.
Dolor sugestivo de isquemia o sndrome coronario
agudo con signos o sntomas de insuficiencia cardaca.
Es importante, sin embargo, recordar que determinadas patologas torcicas agudas pueden presentarse con una radiografa de trax normal, como es
el caso del infarto agudo de miocardio, la pericarditis
aguda, el aneurisma disecante de aorta o el tromboembolismo pulmonar, por ejemplo, por lo que la cl-
de las partes blandas y la lnea de demarcacin normalmente visible entre el corazn o el diafragma y
el pulmn contiguo se oscurece.
La neumona neumoccica es la ms frecuente de
las adquiridas en la comunidad entre los jvenes adultos y se produce a cualquier edad. Se presenta tpicamente como una consolidacin sublobular o lobular,
que contiene broncograma areo.
La neumona por estafilococo aureus se produce
en nios, ancianos y en pacientes debilitados, y se presenta inicialmente como una bronconeumona que
puede ser bilateral. Son raros los broncogramas areos
pero es frecuente objetivar prdida de volumen, cavitacin, derrame, empiema y neumatoceles (sobre todo
en nios).
Las neumonas por Gram negativos son las neumonas nosocomiales ms frecuentes. Los patrones radiogrficos pueden ser parecidos a los causados por estafilococos aureus en los adultos. Algunos Gram negativos pueden inducir neumonas con caractersticas definidas: la neumona por Klebsiella pneumoniae abomba
las fisuras y se sigue de una rpida cavitacin; la Legionella pneumoniae produce tpicamente una consolidacin perifrica. Se disemina con frecuencia a otros lbulos y a ambos pulmones, y puede presentarse en forma
de mltiples consolidaciones esfricas.
Las neumonas por anaerobios suelen producirse
por aspiracin de contenidos orales infectados. La consolidacin suele estar cavitada, aunque puede ser homognea. El empiema es un hallazgo frecuente y se
pueden producir abscesos pulmonares.
Tromboembolismo pulmonar
La embolia pulmonar es la causa vascular ms frecuente de enfermedad pulmonar. Sin importar qu algoritmo se elija para las decisiones subsiguientes, el primer paso para la evaluacin de una embolia pulmonar
es la radiografa de trax: es esencial para asegurarse
de que los sntomas no se relacionan con alguna otra
enfermedad. La radiografa puede ser normal hasta en
un 20% de los casos aproximadamente, o detectar alguno de los siguientes signos radiolgicos:
Oligohemia pulmonar.
Aumento arteria pulmonar central.
Opacidad con base pleural.
Atelectasias/infiltrados.
Redistribucin vascular.
Derrame pleural.
Elevacin diafragmtica.
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Obstruccin va area
Cuerpo extrao
Se puede o no ver un cuerpo extrao radiopaco, o
signos secundarios derivados del posible efecto vlvula
del cuerpo extrao:
Prdida de volumen.
Colapso segmentario.
Consolidacin.
Hiperinsuflacin.
En estos pacientes puede ser de gran utilidad realizar radiografas simples P-A en inspiracin y espiracin
forzadas. En caso de existir obstruccin de la va area
por cuerpo extrao se observar mejor en la placa en
espiracin la existencia de hiperinsuflacin del espacio areo distal a la obstruccin por atrapamiento areo.
Estenosis traqueal
Estrechamiento o desviacin de la columna de aire
traqueal.
Prdida de definicin del borde aire-tejido a lo largo
de la pared interna de la trquea.
717
EPOC
El diagnstico radiolgico de una enfermedad pulmonar obstructiva crnica slo es posible en la mitad
aproximadamente de los pacientes con enfermedad
evidente. La bronquitis crnica no complicada, sin enfisema, no produce anomalas especficas en las radiografas de trax simples.
Las manifestaciones radiogrficas tpicas de enfisema son:
Hiperinsuflacin pulmonar.
Atrapamiento areo.
Disminucin de la trama vascular perifrica.
Bullas pulmonares.
Un aumento en el volumen pulmonar se asocia con
configuracin plana y baja de los hemidifragmas, elongacin de la silueta cardiaca, aumento del dimetro anteroposterior del trax y aumento de la profundidad
de los espacios retroesternal y retrocardaco con aplanamiento asociado de ambos hemidiafragmas.
Las bullas suelen tener una pared ntida, delgada,
que puede estar lobulada y son hipertransparentes al
no existir trama vascular ni parenquimatosa en su interior. En la radiografa de trax en espiracin, la zona
de bulla se mantiene hipertransparente con respecto
al resto del pulmn.
Las bullas producen un patrn de distribucin de
los vasos pulmonares anmalo y distorsionado. Los vasos
hiliares son mayores de lo normal y se pierde la graduacin suave normal del calibre del vaso desde el hilio
hacia la periferia. En contraste con el enfisema, en la
bronquitis crnica la vascularizacin pulmonar no se
encuentra disminuida significativamente.
PATOLOGA CARDIOVASCULAR
Insuficiencia cardiaca secundaria a cardiopata isqumica.
Valvulopata.
Cardiopata hipertensiva.
Miocardiopata alcohlica.
Arritmias cardiacas.
Aunque un mtodo habitual para determinar el tamao del corazn es el cociente cardiotorcico (relacin entre el dimetro mximo cardaco y el dimetro
del trax, Fig. 10), este ndice puede estar alterado por
diferentes factores, por lo que siempre deber confirmarse el diagnstico de cardiomegalia por otras evidencias, como la silueta cardiaca en la propia radiografa de trax, y la exploracin fsica, el ecocardiograma o la ecografa.
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F.J. Gonzlez Snchez, E. Marco de Lucas, M.R Garca-Barredo Prez, A. Gonzlez Mandly
pecfica y presenta muy poca exactitud diagnstica, generalmente suele emplearse como primer paso y servir de base para exploraciones posteriores.
La ecografa ha adquirido mucha importancia en
los ltimos tiempos aunque es la TC el mtodo de imagen de eleccin en los pacientes con abdomen agudo
por su alta exactitud diagnstica, facilitando decisiones teraputicas hasta en el 95% de los pacientes.
En el proceso diagnstico es fundamental contar
con una historia clnica detallada, un examen fsico exhaustivo y unos datos analticos que van a orientarnos
sobre cuadros concretos en funcin de la localizacin
y aparicin.
TCNICAS DE RADIODIAGNSTICO
EN ABDOMEN AGUDO NO TRAUMTICO
Radiografia simple
Hace tiempo se empleaba como mtodo diagnstico inicial la amplia disponibilidad tanto de ecografa
como de TC han desplazado la radiologa convencional a un segundo plano. La radiografa generalmente
en dos proyecciones (decbito supino y bipedestacin)
se realiza sobre todo dirigida a la deteccin del gas libre
fuera de la luz intestinal, dilatacin de las intestinales
(Fig. 12) desplazamientos anmalos de estructuras abdominales, calcificaciones anmalas o patologa sea.
En la actualidad la alta sensibilidad que tiene la TC ha
desplazado a la radiografa simple en indicaciones clsicas, como la deteccin del gas libre intraperitoneal,
deteccin de obstruccin intestinal o deteccin de clculos ureterales.
Ecografa
La exploracin ecogrfica abdominal es la tcnica
de eleccin inicial en los pacientes con dolor abdominal agudo; incluso en caso de sospechar patologa
intestinal la exploracin completa del abdomen con la
tcnica especfica de compresin gradual para desplazar y comprimir la grasa peritoneal y asas intestinales
da mucha informacin de cara al diagnstico.
La ecografa tiene especial inters en el despistaje
de patologa del cuadrante superior derecho ya que el
hgado facilita mucho la exploracin ecogrfica de esta
zona, la ecografa es muy sensible para despistaje de
patologa de vescula biliar y riones, siendo asimismo
muy til para descartar obstrucciones tanto biliares
como ureterales. Es asimismo muy sensible en el despistaje de patologa ginecolgica sobre todo empleando transductores trasvaginales.
La ecografa tiene importantes limitaciones en despistaje de patologa intestinal, no obstante, detecta
fcilmente la presencia de engrosamientos de las asas
intestinales, afectacin de grasa peritoneal, lquido
libre, asimismo muestra importante informacin sobre
dilatacin y peristaltismo de asas intestinales.
Presenta una alta exactitud diagnstica en apendicitis aguda en nios.
La ecografa es una tcnica operador dependiente,
limitada por la presencia del gas intestinal, obesidad,
dolor
Tomografa computada (TC)
La TC es el mtodo diagnstico de eleccin del abdomen agudo; es muy rpido, la exploracin no est
condicionada por la presencia del gas, dolor, obesidad...
719
grosada (> 3 mm) y lquido perivesicular. Los dos primeros signos tienen un valor predictivo positivo del
92% para colecistitis aguda (Fig. 13).
El examen Doppler demuestra una hipervascularizacin mural en la vescula.
Se puede utilizar la TC para el diagnstico en caso
de que la presentacin clnica no sea clara o que la ecografa sea equvoca. La TC tiene menos sensibilidad
que la ecografa para la deteccin de clculos biliares. La presencia de una vescula distendida con pared
engrosada (> de 3 mm), con aumento de atenuacin
perivesicular de aspecto regular (a diferencia de los tumores vesiculares) y lquido libre son hallazgos muy especficos, tanto para la colecistitis litisica como la acalculosa (Fig. 14).
La TC tiene mayor exactitud diagnstica que la ecografa para la deteccin y tipificacin de complicaciones tales como necrosis gangrenosa donde se pueden
detectar membranas intraluminales, hemorragia o gas
intraluminal, disolucin de la pared vesicular con formacin de abscesos perivesiculares.
La colecistitis enfisematosa es una variante de colecistitis aguda en la que se detecta gas intramural, endoluminal o perivesicular que generalmente se produce en ancianos con antecedentes de diabetes. Se caracteriza por la presencia de una lnea gaseosa que delinea la pared vesicular.
La colecistitis gangrenosa es otra complicacin
severa que se debe a la necrosis de la pared vesicular;
normalmente se complica con perforacin y peritonitis. La ecografa pierde sensibilidad en la deteccin
de esta complicacin siendo superada por la TC en
que se puede ver: gas en la pared o en la luz vesicular, membranas intraluminales asociadas a ausencia
de captacin de contraste por la pared ms o menos
engrosada, lquido perivesicular y absceso pericolecisttico.
Diagnstico diferencial se debe establecer con otras
causas de dolor en hipocondrio derecho: hepatitis, absceso heptico, pancreatitis, enfermedad ulcerosa, diverticulitis derecha, apendicitis retrocecal.
Dolor en cuadrante superior izquierdo
El dolor localizado en hipocondrio izquierdo no
es frecuente y generalmente se asocia a infartos esplnicos, patologa gstrica o patologa pancretica. En
caso de sospecha de patologa esplnica la exploracin
inicial debe ser una ecografa para completar con TC
o no en funcin de los hallazgos.
720
F.J. Gonzlez Snchez, E. Marco de Lucas, M.R Garca-Barredo Prez, A. Gonzlez Mandly
FIGURA 13. Colecistitis aguda litisica no complicada. Examen ecogrfico a nivel de hipocondrio derecho; la vescula
en plano longitudinal. Vescula distendida con pared engrosada de forma difusa de aspecto edematoso con halo hipoecoico en su seno (cabeza de flecha). Clculo enclavado
en infundbulo vesicular (flecha).
FIGURA 16. Apendicitis aguda edematosa. Examen ecogrfico con sonda lineal de alta frecuencia (7,5MHz) a nivel de
fosa iliaca derecha. Se evidencia un apndice distendido (> 1
cm) imagen longitudinal (izqda. 9 y axial (derecha) con abundante contenido en su luz, no colapsa a la compresin (cabezas de flecha). No abscesos ni colecciones periapendiculares,
mnimo engrosamiento de grasa peritoneal periapendicular.
721
FIGURA 17. Adenitis mesentrica. Examen ecogrfico en hipogastrio en un nio de 6 aos con dolor abdominal agudo
de das de evolucin. Se objetivan mltiples adenopatas mesentricas, hipoecoicas. No se identifica el apndice engrosado.
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FIGURA 18. Diverticulitis aguda. Examen ecogrfico. Imagen adquirida a nivel de fosa ilaca izquierda. Se objetiva un
engrosamiento segmentario de la pared del colon izquierdo.
Se evidencia una imagen hipoecoica, sacciforme, que depende de la pared sigmoide. Engrosamiento con aumento
de ecogenicidad de la grasa parasigmoide que traduce flemn inflamatorio.
FIGURA 19. Diverticulitis aguda. Examen TC axial tras administracin de contraste intravenoso. Se objetiva un engrosamiento segmentario de pared del sigma a nivel de fosa
ilaca izquierda. Borramiento de grasa parasigmoidea y pequea coleccin adyacente al sigma.
FIGURA 20. leo obstructivo. Brida. Examen TC tras administracin de contraste intravenoso. Se objetiva una importante dilatacin de asas de intestino delgado bastante difusa,
con niveles hidroareos evidencindose a nivel de hipogastrio, por delante del promontorio sacro un cambio de calibre de asa intestinal con engrosamiento de la pared del asa
sin aparente patologa subyacente y que corresponde a obstruccin por brida.
20). La obstruccin intestinal de causa intramural (adenocarcinoma, metstasis, linfoma, enfermedad inflamatoria intestinal) generalmente se manifiesta como
engrosamiento de la pared con estenosis de la luz en
la zona engrosada.
Ocasionalmente la causa de la obstruccin es intraluminal (cuerpos extraos, bezoar, leo biliar).
La obstruccin en asa cerrada es una forma de
obstruccin mecnica en la que dos puntos del intestino se obstruyen en un nivel dejando un segmento
intestinal aislado del trnsito y condicionando una obstruccin proximal. Este tipo de obstruccin tiende a
afectar a los vasos mesentricos progresando muchas
veces hacIa el vlvulo y estrangulacin. Las causas ms
frecuentes son adherencias o hernias. En el estudio la
TC se objetiva un asa intestinal dilatada con forma de
C o un grano de caf confluyendo los extremos del
asa hacia un punto que coincide con el nivel de estrangulacin y obstruccin. El vlvulo de sigma presenta
hallazgos radiolgicos caractersticos en el estudio radiolgico simple. La presencia de engrosamiento de las
asas afectadas con edema intramural, borramiento y aumento de densidad de la grasa peritoneal e ingurgitacin de vasos mesentricos, son signos de sufrimiento
secundarios a la obstruccin y generalmente indicativos de necesidad de ciruga urgente (Fig. 21).
723
La ecografa tiene una utilidad limitada en el diagnstico de obstruccin intestinal. Es la exploracin indicada en el despistaje de intususcepcin o invaginacin intestinal frecuente causa de abdomen agudo en
la edad peditrica. No obstante, en muchas ocasiones
el cuadro clnico de obstruccin intestinal no es claro,
comenzando la investigacin diagnstica mediante una
ecografa, la presencia de asas dilatadas con abundante
contenido lquido, engrosamientos de paredes intestinales, lquido libre peritoneal pueden orientar al
diagnstico de obstruccin.
En ocasiones es difcil diferenciar una obstruccin
de un leo paraltico sobre todo en enfermos crticos
muchas veces en postoperatorios trpidos. La TC es de
gran utilidad para diferenciar estos cuadros. Cuando
el leo es parcial el diagnstico es ms difcil aunque el
examen radiolgico muchas veces nos permite diagnosticar la causa de ese leo (pancreatitis, colecistitis,
clico nefrtico, apendicitis). El leo post quirrgico
suele asociarse a complicaciones isqumicas, inflamatorias o infecciosas y se acompaa muchas veces de importantes alteraciones del equilibrio hidro-electroltico.
Isquemia mesentrica aguda
La isquemia mesentrica aguda puede ser originada por:
1. Oclusin arterial (embolismo; oclusin extrnseca
por bridas, vlvulo hernias o invaginaciones; vasculitis).
2. Isquemia por bajo gasto (fallo cardaco congestivo,
hipovolemia, sepsis).
3. Oclusin arterial de origen medicamentoso (digital, norepinefrina ergotamina).
4. Obstruccin al drenaje venoso (trombosis, compresin
extrnseca por tumores adhesiones vlvulo o hernia).
En muchas ocasiones la causa es una combinacin
de estas condiciones. La isquemia de colon generalmente es secundaria a hipoperfusin por bajo gasto en
enfermos con un lecho vascular deficiente de base.
La TC tambin es la tcnica de eleccin en el diagnstico de isquemia intestinal aguda. Cuando se afecta
un tronco (arterial o venoso) principal la isquemia implica a prcticamente la totalidad del intestino delgado,
colon derecho y transverso. Cuando es un vaso muy distal el afectado (pequeos embolismos) slo se afectar
un segmento corto del intestino.
El nico signo radiolgico directo que indica isquemia es la menor captacin de contraste por parte
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F.J. Gonzlez Snchez, E. Marco de Lucas, M.R Garca-Barredo Prez, A. Gonzlez Mandly
FIGURA 21. Obstruccin intestinal. Estrangulacin y peritonitis. Examen TC con cortes axiales tras administracin de contraste intravenoso. Se objetivan asas intestinales muy dilatadas con pared engrosada, de aspecto edematoso, con captacin
de contraste en la misma en relacion con isquemia venosa. Se trata de una obstruccin ENASA cerrada secundaria a < vlvulo mesentrico con signos de peritonitis (gas y lquido libre peritoneal y edema mesentrico).
Perforacin intestinal
La perforacin del tubo digestivo muchas veces debuta como un dolor abdominal localizado que progresa
a difuso cuando se desarrolla una peritonitis. El diagnstico clnico es inequvoco. La etiologa es muy variable, ha disminuido la incidencia de las perforaciones de origen pptico por el avance en el diagnstico
y tratamiento de la enfermedad ulcerosa; en cambio se
ha incrementado el nmero de perforaciones secundarias a maniobras diagnstico/teraputicas (endoscopias con tomas de biopsia o extirpaciones de plipos, CPRE). Diverticulitis, perforacin secundaria a
sufrimiento de asas (obstruccin, isquemia, tumores)
son otras causas comunes de perforacin.
El diagnstico se basa en el reconocimiento de gas
libre intraperitoneal.
La radiografa simple de abdomen en bipedestacin centrada en cpulas diafragmticas permite detectar un gas libre entre peritoneal con una sensibilidad limitada. La TC es nuevamente la tcnica de eleccin ya que permite detectar mnimas cantidades de
gas que en ocasiones no llegan a los espacios subfrnicos y quedan retenidas por los pliegues mesentricos.
Cuando el pneumoperitoneo es muy abundante
suele indicar perforacin de colon. La perforacin gstrica se acompaa normalmente de menos gas libre. La
perforacin de intestino delgado suele debutar con muy
poco gas libre por lo que el diagnstico radiolgico simple es muy limitado en este tipo de perforacin.
La TC, aparte de confirmar la perforacin en la
mayora de las ocasiones, nos permite determinar el
nivel exacto o muy aproximado de la misma y muchas
veces la causa (ulcus pptico, diverticulitis, obstruccin
intestinal o isquemia complicada...) (Fig. 22).
Las perforaciones retroperitoneales (de origen duodenal, cara posterior del colon ascendente o descendente, recto por debajo de reflexin peritoneal) suelen ser clnicamente ms silentes por lo que el diagnstico muchas veces se demora. El gas retroperitoneal
suele adoptar un patrn radiolgico en miga de pan
o seguir estructuras anatmicas (msculos psoas) y su
localizacin es fija e independiente de la postura del
paciente. La TC es tambin la tcnica de eleccin ante
sospecha de retroneumoperitoneo.
Dolor en flancos y/o epigastrio
Aunque muchas de las patologas ya revisadas pueden manifestarse con dolor en epigastrio o en flancos,
725
FIGURA 22. Perforacin intestinal libre. Examen TC en paciente inmunosuprimido en tratamiento con corticoides.
Aunque la clnica de dolor abdominal vago era bastante inespecfica el examen TC muestra un pneumoperitoneo masivo
en relacin a perforacin de colon.
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punto de rotura y si, existe en el momento de la exploracin, sangrado activo que se manifiesta por la
extravasacin de contraste desde la luz artica hacia
el hematoma. Una tcnica ptima con inyeccin de
contraste a gran caudal (3-4 cc/seg) y una fase arterial correcta son fundamentales para un examen de
valor diagnstico. Ocasionalmente se debe realizar
una adquisicin en fase ms tarda para confirmar extravasaciones de contraste dudosas en la primera fase.
La exactitud diagnstica en estos casos es fundamental de cara a plantear tratamiento quirrgico o endovascular urgentes.
CONCLUSIN
La evolucin tecnolgica de los mtodos de imagen en los ltimos aos, sobre todo el desarrollo de
equipos TC multidetectores y ecgrafos de alta resolucin hace que la prctica radiolgica en el abdomen
agudo haya cambiado de forma sustancial.
Podemos realizar exploraciones de forma ms rpida, con gran exactitud diagnstica y con muy poco
disconfort para el paciente.
La clasificacin topogrfica del dolor en la cavidad
abdominal orienta (aunque no determina) hacia la
causa del cuadro facilitando y estrechando el diagnstico diferencial.
Es fundamental un conocimiento profundo de la
historia clnica y una colaboracin con clnicos y cirujanos para un enfoque diagnstico y teraputico exacto
y rpido.
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FIGURA 24. Complicaciones de pancreatitis aguda: a) pancreatitis aguda exudativa con abundante exudado peripancretico, en saco menor que progresa a espacios pararrenales; b) pseudoquiste pancretico; se objetiva una gran coleccin bien
definida, capsulada que desde la celda pancretica se extiende hacia saco menor ejerciendo un importante efecto compresivo sobre el estmago; c) absceso pancretico. Coleccin de pared gruesa, anfractuosa con nivel hidroareo en relacin con
pncreas; y d) pseudoquiste sobreinfectado. La presencia de burbujas de gas en el seno de un pseudoquiste aunque no definitivo es un signo que orienta a sobreinfeccin del pseudoquiste.
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F.J. Gonzlez Snchez, E. Marco de Lucas, M.R Garca-Barredo Prez, A. Gonzlez Mandly
un relleno hiperdenso de las cisternas basales y surcos prximos al aneurisma que se ha roto. Muchos
pacientes ingresan con una clnica muy caracterstica y las imgenes son inconfundibles con gran
cantidad de sangre en cisternas basales. El problema
consiste en detectar aquellos pacientes con pequeos sangrados de aviso que acuden con clnica dudosa en los que slo se pueden apreciar pequeos restos hemticos en algn surco o en ventrculos. Se debe conocer que la sensibilidad de
la TC para la deteccin de HSA es del 95% en las
primeras 24 horas, pero se reduce muy notablemente (< 50%) si el paciente lleva ms de 1 semana
de evolucin. Por ello, ante el caso de un paciente
con clnica sugestiva de HSA y TC craneal normal,
se debe realizar una puncin lumbar para descartar un falso negativo de la TC.
Tras detectarse una HSA, se debe realizar un estudio angiogrfico, que inicialmente puede ser con
angioTAC que tiene una sensibilidad del 95% para
aneurismas mayores de 2 mm. Sin embargo, posteriormente siempre se debe realizar una angiografa digital y, en su caso, valorar inmediato tratamiento endovascular o quirrgico si existe malformacin. Si no se encuentra aneurisma y no se
trata de una HSA benigna, se puede repetir el estudio en ciertas ocasiones.
Una complicacin frecuente en estos pacientes es
la de vasoespasmo y su diagnstico clsico es con
angiografa. Actualmente, se puede realizar un estudio de TC perfusin y angioTC complementaria
que pueden mostrar las reas isqumicas secundarias al espasmo de forma precoz.
HSA benigna: es una HSA habitualmente de reducida cuanta, que se distribuye por espacio perimesenceflico y cisterna prepontina y en la que no
se identifica malformacin vascular en la angiografa (en la que se debe descartar sobre todo lesiones en territorio vertebrobasilar). Suelen tener
una evolucin clnica benigna.
Trombosis venosa: es una sospecha que debe ser descartada frecuentemente. Varios artculos han demostrado la TC+angioTC puede ser tan sensible como
la RM, que est considerada como la tcnica de referencia. En la TC se aprecia la vena trombosada hiperdensa (hallazgo que puede ser difcil de asegurar
y susceptible de errores respecto a variantes anatmicas). Adems suelen apreciarse tanto edema y focos
hemorrgicos intraparenquimatosos, que caracte-
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F.J. Gonzlez Snchez, E. Marco de Lucas, M.R Garca-Barredo Prez, A. Gonzlez Mandly
o idealmente con RM en menos de 24 horas para valorar qu grado de infarto final se ha establecido y
detectar posibles reas de transformacin hemorrgica.
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS/INFLAMATORIAS
Meningitis
El diagnstico de las meningitis bacterianas se realiza por la clnica y la puncin lumbar. Los estudios
de imagen son normales; aun as frecuentemente se realiza una TC previa a la realizacin de la puncin lumbar para descartar masas intracraneales. nicamente,
se puede llegar a apreciar un tenue realce menngeo
inespecfico en algunos pacientes o una mnima dilatacin de astas temporales.
La TC puede ser til para detectar complicaciones
como una hidrocefalia, ventriculitis, abscesos, empiemas, vasoespasmo o infartos, pero siempre que fuese
posible es preferible la realizacin de una RM incluyendo secuencias de difusin, FLAIR e inyeccin de
contraste paramagntico (gadolinio) por su mayor sensibilidad. En los pacientes neonatales, se debe comenzar con una ecografa que puede mostrar hidrocefalia y debris intraventriculares, aunque en caso de duda
lo ideal es una RM.
La meningitis tuberculosa suele tener un curso ms
insidioso. En la RM se puede identificar realce y engrosamiento menngeo en cisternas basales y lesiones
en parnquima.
Absceso
Se detecta una lesin focal de centro necrtico
(hipodenso en TC) de pared bien definida y delgada
que gana contraste en forma de anillo, y con edema
vasognico distribuido por la sustancia blanca prxima. Adems, con la TC, se puede valorar posible
patologa del peasco o senos paranasales origen de
la infeccin y los senos venosos. Un absceso puede
llegar a plantear el diagnstico diferencial con un
tumor primario o metstasis. La resonancia suele confirmar el diagnstico, demostrando todos los posibles
focos y es caracterstica la alteracin en la secuencia de difusin, as como una hipoperfusin de la
pared y los hallazgos de sus metabolitos por espectroscopia.
En los pacientes con SIDA, la lesin ms frecuente
es una o varias de estas lesiones con realce en anillo
y localizadas a nvel de los ganglios basales. Plantea
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FIGURA 26. Ictus isqumico agudo. Corte axial sin contraste (a) que muestra tenue hipodensidad del territorio de cerebral media derecha con borramiento de surcos. Antiguo infarto lacunar en putamen izquierdo. TC Perfusin (mapas de
tiempo de trnsito medio (b) y de volumen sanguneo cerebral (c) que muestran un rea de extenso infarto hiperagudo
en territorio de cerebral media derecha con rea perifrica de penumbra (alteracin del TTM con volumen conservado).
Encefalitis
La encefalitis herptica es una causa frecuente y
grave de deterioro neurolgico urgente que precisa un
tratamiento urgente. El diagnstico por imagen est limitado, ya que la TC en fase inicial es normal y, hasta
pasados tres das, pueden no llegar a ser observables
reas hipodensas en lbulos temporales. Se ha descrito
una posible utilidad del estudio de TC de perfusin
(que muestra un aumento del flujo sanguneo cerebral
en el territorio afecto). Sin embargo, en estos pacientes la resonancia magntica muestra una gran superioridad. Puede demostrar alteracin bilateral y asimtrica de la seal de los lbulos temporales (sin que
se ajuste a una distribucin vascular), parnquima frontobasal y girus cingulado, con respeto de los ganglios
basales. Se ha descrito que la secuencia de difusin
puede detectar alteraciones en pacientes con menos
de 1 da de evolucin. Otros tipos de encefalitis tienen
diversos patrones de reas afectas, incluyendo ganglios
basales, tlamos, pero es en RM donde se pueden detectar mejor y de forma ms precoz sus alteraciones
(Fig. 27).
Embolismos spticos
Pueden estar causados por cualquier germen bacteriano o fngico que se introduce al sistema vascular
desde un catter, va infectada Inicialmente, por el
tamao del mbolo, ste suele quedar bloqueado en
un vaso de pequeo o mediano calibre. Posteriormente
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F.J. Gonzlez Snchez, E. Marco de Lucas, M.R Garca-Barredo Prez, A. Gonzlez Mandly
se desarrolla una vasculitis multifocal (suelen ser mltiples mbolos desde un nico foco) que acabe generando un absceso o un aneurisma mictico. sta puede
ser una urgencia relativamente frecuente, por ejemplo, en centros con pacientes con neutropenia severa
por alotrasplantes de mdula sea que pueden desarrollar una infeccin fngica angioinvasiva pulmonar
o de un catter (Aspergillus, Mucor, Candida). As, estos
pacientes comienzan con clnica neurolgica. Al realizar una TC se pueden apreciar infartos, desde pequeos en ganglios basales a lesiones ms corticales y,
rara vez, infartos de grandes vasos. Si el paciente sobrevive, la lesin acaba progresando a la formacin de
un absceso o de HSA por rotura de un aneurisma mictico (a sospechar si se produce en localizaciones atpicas).
Enfermedades desmielinizantes
En ocasiones, la esclerosis mltiple puede presentarse con un cuadro agudo. La presentacin pseudotumoral puede generar un gran problema diagnstico
que ya destaca incluso en el estudio inicial con TC.
Suele ser una lesin nica en sustancia blanca pero con
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55
INTRODUCCIN
En el presente captulo pretendemos dar una visin general del papel que puede jugar la radiologa
intervencionista en el manejo de diversas situaciones
clnicas urgentes. La radiologa intervencionista tiene
cada vez ms aplicaciones tanto diagnsticas como teraputicas y, dada la naturaleza de la presente obra, no
podemos pretender abarcar la totalidad de las mismas
en un captulo, por lo que quedarn excludas del
mismo aquellas tcnicas que, si bien pueden constituir
una parte muy importante del actual volumen de trabajo diario de los radilogos intervencionistas, tienden
a realizarse en pacientes programados y no en pacientes urgentes (ocurre as, por ejemplo, con la angioplastia percutnea de estenosis de vasos perifricos o
con la toma de biopsia guiada por tcnicas radiolgicas).
En trminos generales, todas las exploraciones e
intervenciones de las que hablaremos en el presente
captulo requieren unas preparaciones y consideraciones preliminares similares. Los pacientes o sus representantes legales deben ser informados de la naturaleza de la exploracin, sus posibles beneficios y los
riesgos asociados, firmando un consentimiento informado antes de la realizacin de la misma. Debe indagarse sobre la existencia de reacciones alrgicas previas a los contrastes yodados, pues stos sern usados
prcticamente siempre. Es necesario tambin obtener
recuento de plaquetas y actividad de protrombina con
el fin de realizar transfusiones previas a la exploracin
cuando sea necesario para reducir el riesgo de hemorragia. Una vez en la sala de exploracin, los pacientes
son monitorizados con registros de ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria, saturacin de O2 y tensin arterial, siempre visibles.
Con el fin de lograr una mayor claridad en la exposicin, agruparemos el contenido del captulo en
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Contraindicaciones
Trombosis completa de la vena cava.
Imposibilidad de cateterizacin de vena cava.
Procedimiento
Existen diferentes tipos de filtros (permanentes y
temporales) y mltiples accesos posibles (vena femoral,
vena yugular interna o externa, vena subclavia, venas de
la extremidad superior e incluso vena cava inferior mediante puncin translumbar). Habitualmente se prefiere
primero el acceso femoral y, de no poder usarse ste,
la yugular interna derecha. Tras la aplicacin de anestsico local, se punciona la vena y, a travs de un sistema
introductor o de un catter se realiza una cavografa con
el fin de descartar variantes anatmicas (megacava o duplicacin de cava), verificar permeabilidad de la misma
y localizar las venas renales. Posteriormente, se introduce el filtro y se despliega el mismo inmediatamente
distal a la entrada de la vena renal izquierda (que es la
ms caudal). Finalmente, se realiza una nueva cavografa que confirme la adecuada colocacin del dispositivo
respecto a las venas renales y la permeabilidad de stas.
Resultados
Se logra una colocacin adecuada en el 99% de los
pacientes, aunque un 5% presentarn tromboembolismo pulmonar a pesar del filtro.
Complicaciones
La mortalidad debida a la colocacin del filtro (en
los 30 das inmediatos) es inferior al 1%. Se observa
trombosis sintomtica en el punto de acceso en un 2%
de los pacientes, trombosis de cava en el 2%, ruptura
del filtro en menos del 1%, migracin del filtro en
menos del 1% e infeccin del filtro tambin en menos
del 1% de los pacientes.
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pleura). Tras aplicar anestesia local y realizar una pequea incisin con una hoja de bistur, se punciona paralelo a la mesa de exploracin o con direccin ligeramente craneal y perpendicular a la lnea axilar. Una vez
introducida la aguja en el parnquima heptico, se retira el fiador y se conecta a una jeringuilla con contraste
sin diluir. Se procede a ir retirando lentamente la aguja
mientras simultneamente se inyectan pequeas cantidades de contraste hasta que se observa opacificacin
de la va biliar mediante control radioscpico. Si el punto
de entrada es uno de los conductos hepticos principales, debemos retirar la aguja e intentar un acceso a la
va biliar por conductos ms perifricos, con el fin de
evitar posibles daos en vasos hepticos. Posteriormente,
se pasa gua, se extrae la aguja y, tras dilatar el trayecto
de entrada, se desliza el catter sobre la gua hasta su posicin. En ocasiones, no es posible pasar la gua a travs de una va obstruida hasta llegar al duodeno, por
lo que hemos de conformarnos con dejar puesto un drenaje externo. Cuando es posible, se deja un drenaje con
su punta alojada en duodeno (drenaje externo-interno)
de modo que los agujeros del mismo queden a ambos
lados de la obstruccin y la bilis pueda ser drenada tanto
a tracto digestivo como a bolsa externa de drenaje.
Resultados
Habitualmente se logra colocar el catter de drenaje con xito entre un 70 y un 97% de las veces.
Complicaciones
El procedimiento tiene una mortalidad de entre el
0 y el 5,6%. Se producen complicaciones mayores en
aproximadamente el 4% de los pacientes. De entre las
complicaciones inmediatas posibles cabe destacar la
fuga de bilis peri-catter (< 16%), la hemorragia/hemobilia (2-14%) y shock sptico (3-5%). Entre las complicaciones tardas (que son ms frecuentes) figuran la
colangitis (14-25%), la movilizacin del catter (< 18%),
la peritonitis (1-3%) y la fstula biliopleural (2,5%).
Colecistostoma percutnea
Consiste en la colocacin de un catter de drenaje
en la vescula biliar con el fin de evacuar su contenido
al exterior.
Indicaciones
Drenaje de contenido purulento en pacientes crticos y/o con elevado riesgo quirrgico, como medida
para estabilizar al paciente antes de una ciruga curativa.
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FIGURA 1. Hemorragia subaracnoidea masiva, con cogulo en cisterna interhemisfrica frontal que sugiere que
tenga como origen
la rotura de un
aneurisma de arteria comunicante anterior.
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nalizaciones suponen uno de los mayores inconvenientes de las tcnicas endovasculares, ya que implican
un incremento del gasto y, en ocasiones, de la morbilidad al obligar a realizar controles angiogrficos peridicos, por lo que se debe tratar de lograr el mayor
grado de oclusin del aneurisma que sea posible sin
disminuir la seguridad del procedimiento.
Nuevas tcnicas
Como ya hemos comentado, ste es un campo en
continuo desarrollo. Con el objetivo fundamental de
disminuir la tasa de recanalizaciones de los aneurismas
embolizados se estn desarrollando nuevos materiales
y modificaciones de los ya existentes. Vamos a hacer referencia a cuatro de estos nuevos desarrollos:
Recubrimientos con actividad biolgica: se trata de
polmeros (por ejemplo, el PGLA o cido poli-glicol-lctico) que se colocan recubriendo parcial o
totalmente la superficie metlica de las espirales
de platino. Este material parece favorecer la formacin de tejido fibroso dentro del aneurisma, facilitando su curacin, aunque an la evidencia sea,
en ocasiones, contradictoria.
Espiras fibradas: son espirales de platino con pequeas fibras de material no metlico que protruyen desde la propia espira. Estas fibras son pequeos pelillos que se interponen en el flujo que
entra en el aneurisma, aumentando el efecto trombognico de la propia espiral de platino.
Embolizacin con materiales lquidos: el ONYXR
es un polmero biocompatible (EVOH o etiln-vinilalcohol) desarrollado en principio como sustituta
de las colas biolgicas en el tratamiento endovascular de las malformaciones arterio-venosas.
Recubrimientos con gel: hay espirales de platino
recubiertas de un gel que absorbe lquido del
plasma sanguneo, aumentando de volumen, con
lo que se incrementa la ocupacin real del interior
del aneurisma.
Oclusin del vaso portador
El sacrificio de la arteria portadora sigue siendo
una alternativa til en el tratamiento de los aneurismas
intracraneales, sobre todo en aneurismas gigantes, en
aneurismas de sifn carotdeo y en aneurismas fusiformes de la arteria. Pero, antes de plantearse este radical (y eficaz) tratamiento, es obligado realizar una
prueba de oclusin transitoria para saber si el paciente
va a tolerar la oclusin de ese vaso. La visualizacin de
cados por algunos sectores de la comunidad neuroquirrgica, sobre todo en los Estados Unidos. Muchas
de estas crticas fueron luego contestadas por una declaracin del Comit Ejecutivo de la Sociedad Americana de Neurorradiologa Intervencionista y la Sociedad Americana de Neurorradiologa (ver Derdeyn et
al en la bibliografa recomendada).
En cualquier caso, el estudio an no se ha dado por
concludo, dado que se va a continuar siguiendo a los
pacientes durante al menos 5 aos ms. De este modo
se podrn obtener datos sobre posibilidad de resangrado, morbilidad asociada a los controles angiogrficos y a los retratamientos de los aneurismas que lo requieran y sobre la incidencia de epilepsia tarda o de
alteraciones psico-intelectuales en ambos grupos.
Se puede considerar que la publicacin del ISAT
ha supuesto un aumento de la popularidad de las tcnicas endovasculares, y obliga a tenerlas en cuenta a la
hora de decidir el tratamiento de estos pacientes, pero
an quedan cuestiones por resolver en las sucesivas revisiones de este estudio. En cualquier caso, el tratamiento de estos pacientes pasa por un abordaje multidisciplinar en el que participen neurocirujanos, neurlogos, anestesilogos, intensivistas, neurorradilogos con el objetivo de disear la mejor estrategia posible en cada caso.
Fibrinlisis/tromblisis en el ictus isqumico agudo
La implantacin de las unidades de ictus ha supuesto una importante mejora en el tratamiento de
estos pacientes. Estas unidades permiten el tratamiento
de los pacientes que acuden precozmente a urgencias con un cuadro de ictus isqumicos mediante fibrinlisis intravenosa. Este tratamiento, aunque eficaz,
tiene la limitacin de que es menos eficaz en aquellos
pacientes que presentan grandes cogulos, cogulos o
mbolos en localizaciones proximales, o en aquellos
en los que el cogulo se produzca sobre una placa de
arteriosclerosis. Otra limitacin es que, para ser eficaz,
este tratamiento tiene una ventana temporal muy estrecha (menos de tres horas en territorio de arteria cerebral media y menos de 6-12 horas en tronco basilar).
Desde hace unos aos se describe el uso de la fibrinlisis intraarterial como alternativa a la fibrinlisis intravenosa. La fibrinlisis intraarterial consiste en la inyeccin del fibrinoltico en el interior del cogulo una
vez que se ha cateterizado el vaso obstruido con un microcatter. Este tratamiento tiene la ventaja de utilizar
una menor cantidad de fibrinoltico, con lo que son
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746
56
INTRODUCCIN
La complejidad del diagnstico del paciente politraumatizado hace que en ocasiones sea un reto para
el clnico detectar de forma precoz la existencia de
lesiones graves que requieran tratamiento urgente. La
existencia, por ejemplo, de un bajo nivel de consciencia puede dificultar mucho la exploracin del abdomen o la columna cervical. En estos casos, la existencia de una prueba objetiva que ayude a evaluar al paciente cobra gran importancia. As, la radiologa se ha
convertido en una herramienta de gran utilidad en el
manejo del paciente politraumatizado, hasta el punto
de que sea difcil que un paciente de este tipo no sea
sometido a alguna exploracin radiolgica en algn
momento de su estancia en el hospital. Estas exploraciones ayudan a orientar el cuadro clnico del paciente,
pero deben ser indicadas de forma racional, no slo
por el coste que suponen sino porque (a excepcin de
la ecografa y la RM) utilizan radiaciones ionizantes potencialmente nocivas para el paciente (y para el personal en el caso de las exploraciones con equipos porttiles). Se ha de tener en cuenta tambin que las exploraciones radiolgicas no dejan de ser una exploracin complementaria, y que la anamnesis y la exploracin fsica son el eje en torno al cual debe girar nuestra actuacin mdica. No obstante, el continuo desarrollo de la radiologa ha aportado avances importantes en el manejo del paciente politraumatizado. El objetivo de este captulo es resaltar algunas de aquellas
patologas traumticas en las que la radiologa tiene un
papel ms importante, y ayudar a establecer unos criterios de indicacin de las exploraciones radiolgicas.
RADIOLOGA DEL TRAUMATISMO
CRNEO-ENCEFLICO
1. Tcnicas radiolgicas
1.1 Rx simple de crneo
Durante mucho tiempo fue la prueba ms utilizada
en la valoracin del paciente con TCE, aunque desde
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A. Gonzlez Mandly, R.M. Landeras lvaro, F.J. Gonzlez Snchez, A. Gutirrez Gutirrez
De Health and Human Services: The selection of patients for XRay examination: Skull x-ray for trauma. Publicado por FDA 868263, 1986
Criteria), el CHIP (CT in Head Trauma) y el CCHR (Canadian CT Head Rule). En cualquier caso, todas esta
guas clnicas son slo una ayuda en la toma de decisiones, como siempre, debe prevalecer el sentido
comn y el juicio clnico del mdico que atiende al paciente.
1.3 Resonancia magntica (RM)
La menor disponibilidad de esta tcnica y las dificultades para el manejo de pacientes crticos en la sala
de RM (necesidad de material compatible con el campo
magntico generado por el imn, distancia importante
entre la cabeza del enfermo y el respirador, etc.) han
frenado mucho el uso de esta tcnica en el paciente
con TCE. No obstante, cada vez est ms clara su utilidad en el paciente con TCE grave y TC normal, para
la deteccin de lesin axonal difusa, hematomas epidurales del vrtice craneal (fcilmente diagnosticables
en el corte coronal de RM), contusiones cerebrales iniciales y reas de isquemia incipiente.
2. Patologa traumtica del SNC
La TC tiene utilidad en la deteccin de numerosas
lesiones craneales post-traumticas primarias y secundarias.
2.1 Lesiones primarias
2.1.1 Fracturas
La TC es menos sensible que la RX simple de crneo para la deteccin de pequeas fracturas lineales
sin desplazamiento ni hundimiento. Concretamente,
es muy poco sensible para la deteccin de fractura con
trazo paralelo al eje de corte de la TC. En cambio es
especialmente til en casos de fracturas deprimidas y
fracturas conminutas (permite identificar el nmero y
localizacin de fragmentos, medir el grado de depre-
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A. Gonzlez Mandly, R.M. Landeras lvaro, F.J. Gonzlez Snchez, A. Gutirrez Gutirrez
vias si estn disponibles: un paciente sin colecciones subdurales en una TC de 3 4 das antes y con una nueva
coleccin subdural HIPODENSA slo puede tener un
higroma subdural, ya que no ha pasado suficiente tiempo
como para que un hipottico hematoma subdural agudo
pierda su hiperdensidad y se vuelva hipodenso (para ese
proceso se necesitan, como ya hemos mencionado, al
menos 3 semanas).
2.2 Lesiones secundarias
El edema cerebral puede aparecer de forma diferida y se ve como un borramiento o desaparicin de
los surcos de la convexidad y cisternas de la base, asociado o no a hipodensidad difusa del parnquima cerebral (Fig. 5b).
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752
A. Gonzlez Mandly, R.M. Landeras lvaro, F.J. Gonzlez Snchez, A. Gutirrez Gutirrez
FIGURA 6. Trauma cervical sin clnica neurolgica detectada en un primer momento: A) rx simple de calidad insuficiente
(no se ve C7-T1); B) en TC se demuestra luxacin C7-T1; C) se confirma estudio en RM que demuestra mielopata secundaria por compresin.
menor disponibilidad, la mayor duracin del estudio y la dificultad de realizarlo en pacientes con ventilacin mecnica y monitorizacin dado que todo
el material debe ser compatible con el alto campo
magntico en el que se realiza el estudio.
SISTEMTICA DE VALORACIN DE LA PLACA
DE COLUMNA CERVICAL
3.1 Calidad tcnica: para que la placa sea adecuada
para el diagnstico, debe estar correctamente posicionada (sin rotaciones), y debe incluir desde la
base del crneo hasta el platillo superior del cuerpo
vertebral de T1. Para lograrlo, con mucha frecuencia es necesario traccionar de los hombros
hacia abajo, para evitar que su superposicin oculte
parte de la columna cervical. A pesar de esta traccin, en casi el 25% de los pacientes no se logra ver
toda la columna (por su constitucin o por la existencia de lesiones en miembro superior que impidan tirar de los hombros). En estos casos, tradicionalmente se ha usado la proyeccin del nadador, pero sta es difcil tcnicamente (a veces imposible), y es complicada de interpretar. La TC helicoidal es entonces de gran ayuda (Fig. 6b). Si no
se logra ver la columna completa y no disponemos
de TC, tendremos que seguir tratando al paciente
como si tuviera una lesin cervical inestable.
3.2 Alineacin vertebral: para valorarla hay que fijarse
en las tres lneas dibujadas en la figura 7:
3.3
3.4
3.5
3.6
753
FIGURA 9. Espacio
pre-odontoide: debe
medir menos de 3,5
mm en adultos y
menos de 5 mm en
nios.
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A. Gonzlez Mandly, R.M. Landeras lvaro, F.J. Gonzlez Snchez, A. Gutirrez Gutirrez
biado tambin el enfoque diagnstico: la TC y la ecografa han sustituido casi en su totalidad a otros mtodos diagnsticos (radiologa simple, lavado peritoneal).
La ecografa es usada generalmente en el manejo
inicial del paciente con trauma abdominal cerrado o
penetrante. En manos expertas nos permite detectar
lquido libre (sangre) intraperitoneal con gran exactitud.
La TC se ha afianzado como el mtodo ms fiable
para la deteccin de lesiones abdominales. Respecto a
la ecografa: es menos operador dependiente y su empleo no est limitado por la presencia de lesiones cutneas o cicatrices, gas en asas, enfisema subcutneo,
obesidad o el propio dolor del paciente explorado. En
el diseo de los modernos servicios de radiologa de
urgencias se ha integrado una sala de TC multicorte
como mtodo diagnstico indispensable en el estudio
del paciente politraumatizado
La mayora de los cirujanos confan en la TC como
paso diagnstico siguiente para la evaluacin del paciente con trauma abdominal hemodinmicamente estable.
El hemoperitoneo es fcilmente identificable con
TC, permite evaluar con exactitud todas las vsceras slidas abdominales, as como intestino, mesenterio y diafragma: tiene especial utilidad en la evaluacin de retroperitoneo y vasos abdominales. Y es especialmente
sensible a la deteccin de perforacin de vscera hueca.
2. Estrategias en el diagnstico por imagen
en paciente con traumatismo abdominal
2.1 Ecografa
Es un mtodo rpido, porttil y til en el paciente
con traumatismo abdominal orientado al despistaje del
hemoperitoneo.
La ecografa puede realizarse en la sala de urgencias, simultneamente a la exploracin fsica, maniobras de resucitacin y estabilizacin del paciente en los
primeros minutos tras la llegada del politraumatizado.
El protocolo diagnstico FAST (Focused abdominal
sonography on trauma) se establece para un examen rpido, realizado inmediatamente tras el ingreso o incluso en las unidades mviles con equipos porttiles
dirigido a despistar lquido libre intraperitoneal (hemoperitoneo) secundario a rotura visceral y cuyo diagnstico rpido y por tanto indicacin de ciruga urgente puede condicionar una menor morbimortalidad.
Al igual que las radiografas porttiles de trax, pelvis, columna cervical, el estudio ecogrfico en los primeros 15 minutos tras el ingreso del paciente debera
estar incluido en el algoritmo diagnstico con vistas al
despistaje del hemoperitoneo.
El examen ecogrfico se debe centrar en la evaluacin de reas periheptica y periesplnica, gotieras
paraclicas y fondo de saco de Douglas; el examen se
completa con una exploracion a nivel subxifoide de
cara al despistaje de hemopericardio (Figs. 11, 12 y 13).
En manos expertas la exploracin puede llevar un par
de minutos y no supone interrumpir otras maniobras
teraputico / estabilizadoras del paciente.
Aunque se considera la TC como el gold standard
en el estudio de lesiones de vsceras slidas, muchas
veces estas lesiones van a ser detectadas en el estudio
ecogrfico.
La ecografa estar asimismo indicada en casos de
inestabilidad hemodinmica que contraindique la realizacin de una TC.
La ecografa ser tambin muy til en caso de enfermos hemodinmicamente estables con lesiones viscerales (hgado o bazo) en que se ha decidido un manejo conservador; el estudio ecogrfico va a permitir
monitorizar la cantidad y evolucin del lquido libre
peritoneal. No obstante, la exploracion ecogrfica tiene
importantes limitaciones sobre todo condicionadas por
la situacin del paciente, presencia de gas en asas, libre
intraperitoneal o enfisema subcutneo as como por el
dolor y la agitacin psicomotriz que el paciente pueda
presentar en el ingreso.
La exploracin ecogrfica inicial negativa no excluye sangrado intraperitoneall ya que en ocasiones,
sobre todo en casos de desgarros mesentricos con sangrados de origen venoso, hay un periodo de latencia y
el lquido tarda en manifestarse.
2.2 Tomografa computerizada (TC)
Los exmenes con TC del abdomen estn recomendados para pacientes traumatizados con sospecha
de lesiones abdominales que tienen una estabilidad hemodinmica suficiente para el transporte desde la sala
de urgencias al TC y el tiempo de la exploracin.
En caso de que el paciente tambin requiera realizacin de una TC craneal, es importante que el clnico sepa que se debe priorizar la realizacin de TC
craneal, ya que el contraste administrado para la evaluacin del abdomen podra enmascarar lesiones hemorrgicas cerebrales.
755
FIGURA 11. Esquema exploracion ECO FAST. La exploracion ecografica FAST (Focused abdominal sonography trauma)
debe seguir una sistemtica rutinaria limitndose aun examen rpido dirigido a la deteccin de lquido libre peritoneal (sangre). El esquema remarca las zonas de localizacin
tpica del lquido libre tras sangrado a nivel de espacios de
Morrison, periesplnico y en pelvis menor. El examen debe
incluir una exploracin de corazn para descartar hemopericardio.
FIGURA 12. Examen ecogrfico normal a nivel del hipocondrio izquierdo. Se observa un bazo de tamao y morfologa normal, descartndose la presencia de lquido libre.
En la actualidad la mayora de los centros disponen de TC helicoidal. La principal ventaja es la reduccin del tiempo de adquisicin de imgenes, lo que
permite una mejor optimizacin en la distribucin del
contraste intravenoso permitiendo una adquisicin
muy precoz, con el contraste en los vasos y una eva-
756
A. Gonzlez Mandly, R.M. Landeras lvaro, F.J. Gonzlez Snchez, A. Gutirrez Gutirrez
FIGURA 13. Hemoperitoneo. Examen FAST en politraumatizado. Se objetiva lquido libre peritoneal anivel de espacio de Morrison.
trocnter menor. La exploracin comienza 65 segundos tras la inyeccin intravenosa de contraste yodado
(125 cc de contraste, 240 mg /ml) con un inyector automtico a 3 cc/seg.
En caso de sospechar roturas vasculares o sangrado
activo se realiza previamente una fase arterial con cortes de 5 mm cada 2,5 mm a los 30 seg de comenzar la
inyeccin.
A veces se completa el estudio con una adquisicin
tarda para confirmar extravasaciones de contraste o
lesiones en tracto urinario.
Se debe hacer hincapi en visualizar los datos obtenidos empleando ventanas adecuadas para las distintas estructuras (rganos abdominales, hueso, aire...)
3. Lesin traumtica de rganos abdominales
3.1 Diafragma
Es una lesin rara (5-6% en traumas severos), con
predileccin por adultos jvenes tras accidentes de trfico. Los mecanismos de produccin son variados: estiramiento, avulsin en la insercin, aumento brusco
de la presin transdiafragmtica, y laceracin directa
por fracturas de costillas bajas. Es ms frecuente que
se afecte el lado izquierdo (65%-85%) por el efecto
protector del hgado, as como la porcin posterior y
posterolateral. Suelen ir acompaadas de herniacin
(omento, estmago, bazo, intestino delgado o grueso)
con probable estrangulacin posterior.
La Rx simple no es resolutiva por la existencia de
hallazgos asociados (derrame pleural, atelectasias, contusin pulmonar y elevacin diafragmtica).
Los signos ms representativos de rotura diafragmtica son:
a) Discontinuidad brusca del diafragma.
b) Herniacin de vsceras o grasa abdominal en el
trax.
c) Signo del collar por constriccin de estructuras
abdominales dentro del trax.
d) Signo del diafragma ausente: gran hueco entre
los extremos rotos del diafragma.
e) Signo de la vscera dependiente: contacto del hgado o el estmago con los arcos posteriores, siendo
ste un indicador temprano de rotura diafragmtica.
3.2 Hemoperitoneo
Aunque la ecografa es un mtodo muy til para la
deteccin de hemoperitoneo en caso de inestabilidad
hemodinmica o en casos de sangrado abundante, la
TC es el mtodo de eleccin para su deteccin.
757
tablecido por criterios morfolgicos y los cambios hemodinmicos o la estabilidad clnica del paciente,
siendo el tratamiento conservador el de eleccin siempre que no exista hemorragia activa o el paciente est
clnicamente inestable. La edad y la existencia de hemorragia activa y formacin de pseudoaneurisma aumentan el porcentaje de fracasos del tratamiento conservador.
3.3 Bazo
Es el rgano que ms se lesiona en el traumatismo
abdominal cerrado. Si bien hasta hace poco se utilizaban las clasificaciones de gradacin del traumatismo
esplnico, al igual que en otros rganos (clasificaciones de Bauntain y Mirvis), hoy da han cado en desuso,
al no haber correlacin entre el grado traumtico es-
3.4 Hgado
Es el segundo rgano en frecuencia que se lesiona
en el traumatismo abdominal cerrado, y el que con ms
frecuencia conduce a la muerte. Se ve ms afectado
el lbulo heptico derecho por la fijacin al ligamento
coronario. La afectacin del lbulo heptico izquierdo
se produce tras un fuerte impacto en el epigastrio y
758
A. Gonzlez Mandly, R.M. Landeras lvaro, F.J. Gonzlez Snchez, A. Gutirrez Gutirrez
de la TC se evaluar si el paciente es candidato a ciruga o manejo conservador y los que presentan riesgos
de sufrir un sangrado heptico tardo u otras complicaciones postraumticas. La gradacin con la TC tiene
un valor limitado, es muy til para monitorizar la curacin, evolucin del hemoperitoneo y la existencia de
complicaciones (biloma, abscesos).
FIGURA 14. Contusin esplnica. Examen TC tras administracin de contraste intravenoso. A nivel del polo superior esplnico, en su cara externa se observa una zona hipodensa mal definida que corresponde a contusin postraumtica. Lquido libre peritoneal de escasa cuanta. No
signos de sangrado activo.
FIGURA 15. Laceracin esplnica. Examen TC tras administracin de contraste en paciente que tras traumatismo en
costado izquierdo presenta dolor e hipotensin. El parnquima esplnico presenta una captacin heterognea de contraste con morfologa irregular desde la cara externa hasta
el hilio, detectndose reas hipodensas que alternan con
reas hiperdensas en relacin respectivamente con hematoma intra esplnico y reas de sangrado activo. Lquido periesplnico y subcapsular de moderada cuanta.
759
FIGURA 16. Contusiones hepticas. Examen TC tras administracin de contraste intravenoso en paciente politraumatizado;
a nivel de parnquima heptico se observan varias lesiones irregulares de aspecto ms o menos lineal que corresponde a contusiones hepticas. No hematomas ni colecciones intra ni perihepticas.
tal por diseccin de la sangre a lo largo del recorrido de las venas portales.
3.5 Pncreas
La lesin pancretica por traumatismo abdominal
cerrado es muy infrecuente (3-12%). Sin embargo, sta
constituye la principal causa de lesin pancretica en
los nios, incluyendo los malos tratos. El diagnstico y
manejo de la lesin pancretica puede resultar extremadamente difcil debido a que requiere un alto ndice de sospecha, y a que las pruebas diagnsticas pue-
760
A. Gonzlez Mandly, R.M. Landeras lvaro, F.J. Gonzlez Snchez, A. Gutirrez Gutirrez
queas cantidades de lquido entre la vena esplnica y el pncreas, y lquido en el espacio pararrenal anterior o en el saco menor.
3.6 Vescula
Los traumatismos de la va biliar y de la vescula son
poco frecuentes debido a la proteccin del hgado y de
las costillas. Se suelen asociar a lesiones hepticas. Los
tipos de lesin vesicular que se pueden producir son:
perforaciones, arrancamientos o contusiones vesiculares.
Tipos de lesin en la TC
a) Perforacin o rotura: es la lesin ms frecuente. A
veces causa extravasacin de bilis. En la TC puede
encontrarse ascitis o lquido perivesicular.
b) Contusin: se puede ver como un simple engrosamiento de la pared, hallazgo muy inespecfico.
c) Arrancamiento o avulsin: se suele asociar a ascitis
biliar o a hemoperitoneo. La TC es de gran utilidad ya que permite realizar reconstrucciones en
mltiples planos. El realce de la pared vesicular con
el contraste indica que la arteria cstica est intacta.
d) Hemofilia: es rara, pero puede dar lugar a una vescula hiperdensa.
3.7 Rin
El papel del radilogo en la deteccin de los traumatismos renales es definir exactamente la naturaleza
y extensin de los mismos, siendo la TC la tcnica que
aporta ms informacin.
3.7.1. Clasificacin de las lesiones
I. Contusin y laceracin corticomedular que no comunica con el sistema colector.
II. Laceracin que comunica con el sistema colector.
III. Riones fragmentados y lesin del pedculo vascular renal.
IV. Avulsin de la unin ureteroplvica y laceracin de
la pelvis renal.
En esta clasificacin los dos primeros grados se resuelven mediante tratamiento conservador. La comunicacin con el sistema colector es indicacin de tratamiento quirrgico.
3.7.2. Tipos de lesin en la TC
a) Contusin: rea difusa o focal hipodensa (Fig. 18).
b) Laceracin: reas sin realce que se suelen acompaar de pequea hemorragia perirrenal o de un
hematoma subcapsular.
761
762
A. Gonzlez Mandly, R.M. Landeras lvaro, F.J. Gonzlez Snchez, A. Gutirrez Gutirrez
FIGURA 20. Contusin intestinal: examen TC donde se objetiva un corte axial a nivel de epigastrio en enfermo que, tras
traumatismo abdominal, muestra signos de peritonitis. Se objetiva un asa de intestino delgado engrosada en un segmento
largo; el engrosamiento es bastante simtrico y homogneo.
Adicionalmente se objetiva moderada cantidad de gas y lquido libre intraperitoneal que traduce perforacin visceral.
763
En otros casos, no definitivos, debemos complementar la exploracin radiolgica con otras tcnicas.
La primera exploracin complementaria puede ser una
serie gastrointestinal para demostrar la presencia de vsceras llenas de contraste por encima del diafragma. Si
la estabilidad del paciente lo permite puede realizarse
una TC.
4. Pleura y mediastino
4.1 Neumotrax
Es ms frecuente asociado a fractura costal, pero
puede deberse a rotura de una bulla, alvolo o bronquio, o a un traumatismo penetrante.
El diagnstico radiolgico del neumotrax simple
se basa en la deteccin de aumento de transparencia
del campo pulmonar y prdida de la trama vascular perifrica, que suele acompaarse de una lnea en la
pleura visceral (Fig. 21).
Para la deteccin de neumotrax pequeos debemos incluir una radiografa en espiracin forzada o un
decbito lateral apoyado sobre el lado sano. Debemos
sospecharlo si existe enfisema subcutneo, una herida
penetrante o un traumatismo cerrado.
Cuando es abundante y se produce un neumotrax a tensin, su diagnstico radiolgico es ms fcil,
aunque hay que recordar que en el caso de sospecha
de neumotrax a tensin a menudo es necesario colocar el tubo de drenaje sin radiografa de confirmacin, dada la gravedad de la situacin que se complicara an ms si espersemos a la realizacin de esa exploracin. En el neumotrax a tensin se observan los
siguientes signos radiolgicos (Fig. 22):
a) Desviacin de las estructuras mediastnicas hacia
el lado no afectado.
b) Hiperinsuflacin del hemitrax afecto.
c) Depresin del hemidiafragma ipsilateral en un paciente con compromiso vascular.
d) Signo del seno costofrnico profundo: asimetra
en la profundidad de los senos costofrnicos, por
aumento de la misma en el lado afecto.
Si el neumotrax es poco abundante o est asociado a un enfisema subcutneo que dificulta su identificacin, la mejor tcnica para evidenciarlo y apreciar
su extensin es una TC.
4.2. Neumomediastino
El signo radiolgico patognomnico es una densidad transparente, fina, de orientacin vertical, paramediastnica (Fig. 23). Radiogrficamente es posible
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A. Gonzlez Mandly, R.M. Landeras lvaro, F.J. Gonzlez Snchez, A. Gutirrez Gutirrez
diferentes momentos del ciclo respiratorio: el neumomediastino es esttico, mientras que el tamao del neumotrax flucta segn el volumen del pulmn.
La asociacin de enfisema subcutneo, neumotrax y neumomediastino, debe llevarnos a buscar una
lesin traqueo-bronquial.
4.3. Hemotorax
Los hallazgos dependen de la proyeccin radiolgica obtenida y del volumen de lquido existente:
Un volumen de sangre inferior a 250 ml puede
pasar desapercibido en proyeccin PA y, sin embargo,
objetivarse en la proyeccin de decbito lateral.
En proyeccin PA (paciente incorporado) y con
hemotrax superiores a 250 ml podemos observar:
a) Borramiento del ngulo costofrnico.
b) Oscurecimiento del diafragma.
En proyeccin AP (paciente en supino dorsal), podemos objetivar signos producidos por el lquido en
declive:
a) Opacificacin unilateral difusa.
b) Imagen de engrosamiento pleural.
c) Banda paravertebral.
En caso de cantidades mayores de lquido libre,
el pulmn ipsilateral sufre compresin parenquimatosa y atelectasias progresivas.
5. Parnquima pulmonar
5.1. Contusin pulmonar
Es la lesin pulmonar ms frecuente en los traumatismos torcicos no penetrantes, aunque puede no
verse en las radiografas simples hasta varias horas despus del traumatismo. El signo radiolgico clave es la
765
FIGURA 25. Paciente politraumatizado con fracturas costales mltiples, contusiones pulmonares y neumotrax.
766
A. Gonzlez Mandly, R.M. Landeras lvaro, F.J. Gonzlez Snchez, A. Gutirrez Gutirrez
La localizacin del hemomediastino puede tener significado diagnstico: la hemorragia rodeando la aorta
y otras estructuras vasculares es ms sugestiva de lesin vascular que, por ejemplo, la sangre confinada
al espacio retroesternal adyacente a una fractura esternal.
Un mediastino normal en la TC, sin hematoma y
con una aorta de caractersticas normales rodeada por
tejido graso normal, tiene un valor predictivo negativo
de lesin artica del 100%.
Entre los signos de lesin traumtica de aorta, destacamos:
a) Contorno irregular de la pared artica.
b) Pseudocoartacin (estrechamiento de la luz artica).
c) Pseudoaneurisma.
d) Pseudodiseccin focal (flap intimal).
e) Extravasacin de contraste.
f) Hematoma intramural.
g) Hematoma mediastnico periartico.
h) Derrame pleural izquierdo.
6.3.3. Hallazgos en aortografa
Siempre deben realizarse al menos dos proyecciones: PA y OAI (oblicua anterior izquierda).
a). Pseudoaneurisma: 90% justo distal al origen de la
arteria subclavia izquierda.
b) Contorno asimtrico o irregular.
c) Uno o ambos bordes agudos con la luz artica.
d) Estrechamiento de la luz artica adyacente.
e) Flap intimal intraluminal.
f) Contorno irregular de la pared artica.
g) Mancha suspendida de contraste.
h) Pseudocoartacin (estrechamiento de la luz artica).
i) Pseudodiseccin focal (flap de ntima o media laceradas).
j) Extravasacin de contraste (raro).
6.3.4. Resonancia magntica
Se emplea ms para el control de las disecciones
crnicas.
6.4. Rotura incompleta de aorta
En un 20% aproximadamente de los casos, la lesin artica puede estar limitada nicamente a un desgarro circunferencial parcial de la ntima o de la media
de la pared artica. Si la adventicia permanece intacta,
puede ser suficientemente fuerte como para contener
el flujo circulatorio y procurar al paciente una posibi-
767
FIGURA 28. Visin anterior del anillo plvico, donde podemos distinguir los ligamentos sacroilacos anteriores (1),
sacroespinosos (2) y sacrotuberosos (3).
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A. Gonzlez Mandly, R.M. Landeras lvaro, F.J. Gonzlez Snchez, A. Gutirrez Gutirrez
4. El acetbulo
Consta de dos columnas: la anterior, de mayor tamao, y la posterior, ms pequea. Estas columnas juntas forman una Y invertida que da soporte a la cadera.
La columna anterior comienza en la rama pubiana
inferior y se extiende por encima del acetbulo al ala
ilaca. La columna posterior est formada por el isquion
y se extiende por el agujero citico mayor hasta la sacroilaca. La unin inferior de ambas columnas forma
la unin isquiopbica. La lmina cuadriltera forma la
pared medial del acetbulo y consiste en una capa delgada de hueso entre la articulacin de la cadera y la
pelvis. Adems de estas columnas tenemos una pared
anterior y una pared posterior, esta ltima mayor que
la primera.
5. Diagnstico por imagen
5.1. Radiologa convencional
5.1.1. Proyeccin A-P de pelvis
Es la incidencia bsica en el trauma plvico. Hemos
de identificar una serie de estructuras que son:
La lnea ileo-isquitica, formada por las estructuras posteriores del acetbulo.
La lnea ileopectnea o ileopbica, formada por las
estructuras anteriores del acetbulo.
Las paredes anterior y posterior del acetbulo.
Las lneas arcuatas del sacro (Fig. 32).
Cuando sospechamos fractura podemos aadir:
5.1.2. Inlet plvico obtenido angulando el tubo de RX 45
hacia caudal
Muestra mejor el desplazamiento anteroposterior
de la hemipelvis y la rotacin horizontal.
5.1.3. Outlet plvico
Tubo angulado 45 hacia craneal. Permite identificar el desplazamiento vertical y superior de la hemipelvis (Fig. 33).
Si existe sospecha de fractura acetabular, adems
de la proyeccin AP realizaremos:
a) Proyeccin AP centrada en la cadera afecta.
b) Proyecciones oblicuas de Judet, obtenidas con el
paciente rotado 45 en oblicua posterior derecha
(proyeccin oblicua alar o ilaca) y en oblicua posterior izquierda (proyeccin oblicua obturatriz),
con el paciente en supino. En una oblicua de Judet
bien posicionada, la punta del coxis debe proyectarse sobre la cabeza femoral (Fig. 34).
769
FIGURA 29. Mecanismo de compresin AP. Reconstrucciones MPR de TC donde se aprecia: a) distasis de la snfisis pbica y fractura vertical de la rama ileopubiana derecha (flecha); y b) distasis de la articulacin sacroilaca derecha (flecha).
FIGURA 30. Mecanismo de compresin lateral. Imgenes de TC que muestran: a) fractura no desplazada del ala sacra derecha (flecha); y b) fractura horizontal de ramas pubianas (flechas).
FIGURA 31. Desplazamiento vertical. Imagen TC que muestra fractura conminuta del sacro izquierdo (flecha) con desplazamiento vertical del ilaco izquierdo (cabeza de flecha).
770
A. Gonzlez Mandly, R.M. Landeras lvaro, F.J. Gonzlez Snchez, A. Gutirrez Gutirrez
FIGURA 33. A) Proyeccin inlet plvica. Identificamos la ceja posterior (1) y anterior del cotilo(2), lnea ileopbica (3),
techo acetabular (4), borde anterior del sacro (5). B) Proyeccin outlet plvica. Proporciona una excelente visin del sacro
y de las sacroilacas as como del desplazamiento de una hemipelvis respecto de la otra. (1) Ceja posterior del cotilo, (2) techo
acetabular, (3) lnea ileopubiana.
FIGURA 34. Reconstrucciones 3D en proyecciones alar y obturatriz: A) alar derecha y obturatriz izquierda. Identificamos
la lnea ileopbica (gris oscuro), pared posterior del cotilo (gris claro) y anillo obturador (blanco); y B) obturatriz derecha
y alar izquierda. Vemos la pala ilaca (gris claro), pared anterior del cotilo (blanco) y columna posterior (gris oscuro).
5.2 TA C
La TC helicoidal y multicorte ha supuesto una
gran mejora. Aproximadamente el 30% de las fracturas plvicas detectadas por TC no han sido apreciadas en la radiologa convencional. En el trauma
sacro, la Rx simple obvia un 29% de las diastasis de
sacroilacas, 57% de las fracturas del anillo acetabular y 34% de las fracturas de desplazamiento vertical.
La Rx simple tambin omite un 40% de los fragmentos intraarticulares y 50% de las fracturas de la
771
772
A. Gonzlez Mandly, R.M. Landeras lvaro, F.J. Gonzlez Snchez, A. Gutirrez Gutirrez
FIGURA 36. Representacin en el plano axial a la altura del techo del cotilo de la orientacin principal de la lnea de fractura segn el tipo de afectacin. a) fractura tipo columnas; b) fractura transversa; y c) fractura tipo pared.
Una forma ms sencilla de clasificacin es la propuesta por Brandser y cols. que sugieren tres grupos
principales (Fig 37):
Fr. tipo pared.
Fr. tipo columna.
Fr. transversa.
O bien la de Tile:
Anterior: pared anterior y columna anterior.
Posterior: pared posterior y columna posterior.
Transversa: transversa y anterior.
8. Manejo del trauma plvico
8.1. Evaluacin clnica
La historia clnica y la anamnesis deben definir el
mecanismo y tipo de trauma.
Un mecanismo de alta energa se relaciona con lesiones por aplastamiento, accidentes de trfico y defenestracin, mientras que los de baja energa se relacionan con estados de estupor, contracturas musculares
Podemos prever el shock inicial y riesgo en funcin
del mecanismo y tipo de lesin: la compresin anteroposterior se relaciona con las lesiones en libro abierto
lo que supone un mayor riesgo de hemorragia; el impacto lateral sobre el trocnter mayor o el ala ilaca
se asocia con lesiones rotacionales y la lesin vertical,
por fuerzas axiales en una o ambas extremidades, se
relaciona con lesiones inestables del anillo posterior.
Debemos buscar lesiones de impacto o rasguos
en la pelvis y explorar si existe dolor a la palpacin o
manipulacin plvica.
a) En un paciente sin lesin de columna espinal con
exploracin normal de la pelvis no se necesita investigacin radiolgica.
773
8.3. Complicaciones
Las fracturas plvicas se asocian con una mortalidad que va del 5,6 al 15%. Esta mortalidad es todava
mayor en pacientes con hipotensin atribuible a fracturas plvicas. El % de mortalidad para las fracturas
plvicas en pacientes con shock hemorrgico va del
36,6% al 54%.
El origen de la hemorragia relacionada con una
fractura plvica puede estar en el hueso fracturado, en
el plexo venoso plvico, en las venas plvicas principales y/o en ramas de las arterias ilacas.
En el caso de origen venoso u seo, la hemorragia
puede tratarse con fijacin externa, que reduce el volumen plvico y estabiliza la fractura. Sin embargo la
hemorragia arterial constituye uno de los problemas
ms graves y contina siendo la principal causa de
muerte atribuible a las fracturas de pelvis, generalmente
en las primeras 24 horas por lo que es fundamental un
diagnstico precoz.
La angiografa urgente y embolizacin transcateter se ha aceptado como el mtodo ms efectivo para
controlar el sangrado arterial en las fracturas plvicas.
El identificar rpido estos pacientes que pueden beneficiarse de la embolizacin reduce la prdida de sangre, previene las complicaciones tardas relacionadas
con la transfusin y mejora el pronstico. Hoy en da,
la TC multidetector con contraste endovenoso no slo
nos permite reducir de forma considerable el tiempo
de exploracin, sino que nos aporta una visualizacin
clara de las ramas de la arteria ilaca interna y de su trayecto en relacin con los huesos plvicos. La presencia
de extravasacin de contraste es altamente predictiva
de lesin arterial con una sensibilidad de un 66-90%,
una especificidad de un 85-98% y una exactitud de un
87-98%. Unos valores de atenuacin de 85-370 UH (va-
774
A. Gonzlez Mandly, R.M. Landeras lvaro, F.J. Gonzlez Snchez, A. Gutirrez Gutirrez
FIGURA 38. Fractura del sacro (flecha corta), aprecindose extravasacin de contraste en localizacin anterior al sacro (flecha).
Los factores predictores de alto riesgo de sangrado arterial se basan en la respuesta a la resucitacin inicial, patrn de fractura plvica, volumen y localizacin del hematoma plvico segn los resultados de la TC y la extravasacin de contraste en dicha
exploracin.
En un 20% de las fracturas plvicas graves encontramos lesiones de la uretra posterior o roturas vesicales. La prevalencia de lesin uretral en varones con
rotura del anillo plvico es de un 10% y si el diagnstico y manejo no son precoces se asocian con una morbilidad alta. La lesin ms frecuente suele ser el tipo
III de la clasificacin de Colapinto y McCallum, que
afecta a la uretra prostato-membranosa y diafragma
urogenital con lesin de la uretra bulbar proximal.
Los signos clnicos de lesin uretral, como presencia de sangre en el meato urinario, prstata desplazada cranealmente o no palpable en el tacto rectal, incapacidad para orinar y vejiga distendida, no
son completamente sensibles o especficos. La imagen juega por tanto un papel primordial en el diagnstico de estas lesiones. Aunque la uretrografa retrgrada se considera el standard de referencia hoy en
da, dado el amplio uso de la TC en el diagnstico de
los enfermos con trauma abdominoplvico agudo, hay
que estar familiarizado con los hallazgos que pueden
apuntar a la existencia de dao uretral, por ejemplo,
la distorsin o borrosidad del plano graso del diafragma urogenital y el hematoma del msculo isquiocavernoso tienen mayor prevalencia en los pacientes con lesin de uretra que en los pacientes sin
ella. Otros hallazgos seran distorsin o borramiento
del contorno prosttico o del msculo bulbocaver-
775
noso y hematoma del obturador interno. Adems, podemos encontrar otros hallazgos ya especficos de cada
tipo de lesin de uretra como elevacin del pex prosttico en la lesin de uretra tipo I, extravasacin del
contraste del tracto urinario por encima (lesin tipo
II) o por debajo (tipo III) del diafragma urogenital
(Fig. 39).
El 8% de las fracturas plvicas se asocian con lesin vesical que puede ser rotura intraperitoneal, extraperitoneal o contusin. Las ms frecuentes son las
roturas extraperitoneales y generalmente se producen
en la pared anterior de la vejiga. Las roturas intraperitoneales ocurren en la cpula vesical. La contusin
se caracteriza por la presencia de hematoma intramural. El diagnstico puede realizarse mediante cistografa retrgrada a travs del catter de Foley aunque la realizacin de proyecciones puede estar limitada por la dificultad para movilizar a estos pacientes
muchas veces, adems, hemodinmicamente inestables, por lo que la cistografa con TC nos resultar tambin muy til.
CONCLUSIN
Las fracturas plvicas muchas veces son consecuencia de traumatismos severos de alto impacto con
asociacin de lesiones viscerales con compromiso vital.
En estos casos la TC helicoidal es la modalidad de imagen que nos aporta ms informacin en menos tiempo.
El conocer los mecanismos lesionales nos ayuda a determinar el posible riesgo de shock.
En los casos sin compromiso vital es fundamental
un estudio radiolgico de calidad que puede ser completado o no con TC segn el tipo de fractura. En cualquier caso no hay que olvidar que la valoracin radiolgica debe ser incluida y forma parte de un manejo
multidisciplinar.
RADIOLOGA DEL SISTEMA
MUSCULOESQUELTICO PERIFRICO
1. Radiologa convencional
Las radiografas en dos proyecciones perpendiculares entre s realizadas tras la valoracin clnica son generalmente la primera y a veces la nica modalidad
diagnstica necesaria en la evaluacin del trauma perifrico. Las proyecciones especiales las emplearemos
en los casos de estructuras anatmicas complejas como:
Los huesos del carpo: varios autores proponen cuatro proyecciones que son PA, PA con desviacin cubital, lateral y oblicua pronada.
Codo: AP, lateral y oblicuas externas. Una proyeccin complementaria a la oblicua externa es una
proyeccin angulada lateral propuesta por Greenspan y Norman en la que el rayo central se dirige hacia la cabeza radial formando un ngulo de
776
A. Gonzlez Mandly, R.M. Landeras lvaro, F.J. Gonzlez Snchez, A. Gutirrez Gutirrez
B
FIGURA 40. Rx simple
que muestra: A) proyeccin lateral de una fractura luxacin de codo; y
B) control radiolgico
postreduccin de la luxacin que incluye la articulacin de la mueca
donde se aprecia tambin
fractura del extremo distal del radio.
FIGURA 41. Ecografa de rodilla donde se aprecia una rotura completa del tendn rotuliano en el 1/3 proximal. Entre
flechas la zona de separacin entre los extremos tendinosos.
racterstica, tambin doble lnea cortical, lo que traduce impactacin, incurvacin del crtex en las fracturas tricas de los nios.
Asimismo, las radiografas son obligadas para controlar la reduccin de las luxaciones o de fragmentos
desplazados tras el tratamiento mediante fijacin interna o externa (Fig. 40).
2. Ecografa
La ecografa ofrece una serie de ventajas no desdeables, como la disponibilidad, seguridad, rapidez
en la valoracin del sistema musculoesqueltico al igual
que en otras partes del cuerpo. Permite valorar las lesiones musculares, tendinosas (Fig. 41), nervio perifrico, daos penetrantes en partes blandas, presencia
de cuerpos extraos, ligamentos En las primeras
horas su mayor utilidad ser valorar la presencia de
grandes hematomas o de sndrome compartimental e
777
778
A. Gonzlez Mandly, R.M. Landeras lvaro, F.J. Gonzlez Snchez, A. Gutirrez Gutirrez
28. Pohlemann T, Bosch U, Gansslen A et als. The Hannover experience in management of pelvic fractures. Clin
Orthop 1994; 305: 69-80.
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57
INTRODUCCIN
Hablar de tcnicas continuas de reemplazo renal
(TCRR) es hablar de un conjunto de modalidades teraputicas que consisten en la circulacin continua de
sangre a travs de circuitos extracorpreos con la finalidad de depurarla.
La hemofiltracin fue descrita por primera vez por
Henderson en 1967. En el ao 1977, Kramer describi la tcnica de la hemofiltracin arteriovenosa continua para el tratamiento de la insuficiencia renal
aguda (IRA) en pacientes en estado crtico. A partir
de ese momento, diferentes terapias de TCRR se han
ido utilizando para brindar soporte a estos pacientes que, de otra manera, no podran ser tratados debido a su marcada inestabilidad hemodinmica y su
severo estado hipercatablico.
Dado que las TCRR producen una ultrafiltracin
lenta y continua, el manejo de los balances hidroelectrolticos se realiza sin alterar el estado hemodinmico
del enfermo. La remocin continua de lquido permite
la infusin de grandes cantidades de fluidos para mantener y tratar a estos pacientes, ya sean soluciones de
NPT, inotrpicos u otras sustancias que requieran una
perfusin continua y a grandes volmenes.
Muchos autores han sugerido que las TCRR pueden influir favorablemente en el curso clnico y en la
evolucin de estos enfermos, incluso en ausencia de
fracaso renal, por lo que, en algunas situaciones, se utiliza el trmino ms genrico de tcnicas de depuracin
extracorprea (TDE).
DEFINICIONES
TCRR
Conjunto de tcnicas que emplean la conveccin,
la difusin o una combinacin de ambas. Se basan en
un flujo de dializado lento y son administradas sobre
una base de continuidad (por ejemplo, 24 h/da, 7 das
a la semana).
Las TCRR pueden ser arteriovenosas (catteres separados en arteria y vena) o venovenosos (lumen arterial y venoso en la misma vena). Hoy en da el empleo de TCRR de carcter veno-venoso prcticamente
ha desplazado a la modalidad arteriovenosa por la
menor tasa de complicaciones de las primeras.
Difusin
Mecanismo por el cual la eliminacin de solutos se
realiza a favor de un gradiente de concentracin. Es la
tcnica en la que se basa la hemodilisis.
El movimiento de los solutos depende de su tendencia estadstica a llegar a la misma concentracin en
el espacio de distribucin disponible a cada lado de la
membrana. Los solutos de muy bajo peso molecular difunden a travs de la membrana en un intento de equilibrar sus concentraciones. Las molculas ms pequeas, como la urea, tienen mayor energa cintica y son
preferentemente removidas de acuerdo con su tamao
a favor del gradiente de concentracin.
Por mecanismo difusivo (Fig. 1), es decir, por diferencia de presin osmolar a un lado y otro de la membrana, se filtran mejor las partculas de bajo peso molecular (< 500 D).
Conveccin
Mecanismo por el cual el movimiento de los solutos a travs de una membrana semipermeable se lleva
a cabo junto con cantidades significativas de ultrafiltracin y transferencia de agua a travs de la membrana.
Los solutos que pueden pasar fcilmente a travs de la
membrana son eliminados junto con el agua (proceso
denominado arrastre por solvente). Es la tcnica en
que se basa la hemofiltracin (Fig. 2).
La limitacin la establece el tamao de los poros
de la membrana con que trabajemos. Por mecanismo
convectivo se eliminan mejor las partculas de PM de
hasta 50.000 D.
779
780
Hemodilisis
Tratamiento prevelentemente de difusin en que la
sangre y el lquido de dilisis se hacen circular en forma
de contracorriente, para evitar as la rpida saturacin
del sistema. Se emplea una membrana de celulosa con
una baja permeabilidad. La tasa de ultrafiltracin es aproximadamente igual a la prdida de peso programada.
Hemofiltracin
Mecanismo basado en la conveccin en el que se utilizan membranas altamente permeables. El ultrafiltrado
producido se reemplaza por completo o en parte por una
solucin estril de agua y electrlitos de modo que se logra
la purificacin de la sangre y el control de lquidos. Cualquier prdida neta de lquido es resultado de la diferencia entre las tasas de ultrafiltracin y reinfusin.
Ultrafiltracin
Tratamiento en el que el objetivo fundamental es
la remocin de lquido. Se emplean membranas altamente permeables y el lquido removido no es reemplazado por solucin alguna.
Adsorcin
Mecanismo por el cual las molculas de un lquido
son unidas de una manera fsica a una superficie (quedan adheridas). Es una propiedad fsica que poseen
ciertos filtros, concretamente los filtros de polimetilmetacrilato (PMMA) y polisulfona (PS), que son fibras
sintticas caractersticamente electronegativas, por lo
que las protenas electropositivas se uniran a su superficie. Se trata de un mecanismo depurativo fcilmente saturable.
Predilucin
Consiste en la administracin del lquido de reinyeccin al circuito antes del filtro. Su empleo mejora
el control de la saturacin de la membrana y es de eleccin si la viscosidad de la sangre es muy elevada.
El inconveniente que tiene es que el ultrafiltrado
generado contiene una menor concentracin de productos de desecho debido a que ste es generado a partir de sangre con lquido de reposicin.
Postdilucin
Consiste en la administracin del lquido de reinyeccin al circuito despus del filtro. Su empleo optimiza los aclaramientos en CVVH. Su inconveniente es
la concentracin de la sangre en el hemofiltro, por lo
que puede aumentar la resistencia al paso de la misma.
Recirculacin
Fenmeno que consiste en la mezcla de sangre
dializada y no dializada (venosa y arterial) en la zona
distal del catter de doble luz, con lo que se produce
una disminucin del aclaramiento efectivo. Se considera una complicacin observada en funcin de la
proximidad de las luces y del flujo sanguneo en esta
zona.
INDICACIONES
Insuficiencia renal aguda
Las TRRC se han convertido en tcnicas de eleccin para el tratamiento del fracaso renal agudo en
los pacientes crticos. Se ha demostrado con abundantes trabajos las ventajas de las tcnicas continuas
frente a las intermitentes en el tratamiento del FRA
781
Intoxicaciones
Se ha demostrado mayor eficacia que la hemodilisis convencional para intoxicaciones por N-acetil procainamida y litio. El hecho de que las TRRC proporcionen una eliminacin continua y lenta de txicos supone una ventaja en el tratamiento de intoxicaciones
por drogas que pueden presentar rebote tras ser aclaradas por tcnicas intermitentes.
Alteraciones electrolticas
La combinacin de una adecuada TRRC junto con
un adecuado lquido de reposicin puede tratar y, por
lo tanto, mejorar cualquier tipo de trastorno electroltico. No en vano se ha tratado con este tipo de tcnicas alteraciones como hipercalcemias rebeldes, hiponatremias, hiperpotasemias...
Fallo heptico
Numerosos estudios avalan que determinadas complicaciones derivadas del fallo heptico, como la ascitis
refractaria, la encefalopata heptica o el manejo de la
sobrecarga hdrica en el postoperatorio del transplante
heptico presentan mejores resultados con el empleo
de las TRRC que con la hemofiltracin convencional.
Hoy en da, el empleo de la dilisis con albmina
(MARS) parece presentarse como un tratamiento prometedor para el mantenimiento del paciente con fallo
heptico grave.
Rabdomilisis y sndrome de aplastamiento
El hecho de que la mioglobina pueda ser eliminada
con las membranas utilizadas en las TRRC, hace que
sta sea una indicacin aadida a las medidas habituales
de profilaxis del FRA en estos casos.
Acidosis lctica
Debido a la posibilidad que tienen de permitir administrar grandes cantidades de bicarbonato, sin el
efecto colateral de la hipernatremia y/o sobrecarga de
fluidos.
782
783
FIGURA 7. Acceso
vascular femoral izquierdo.
784
Biocompatibilidad
Dimetro 2 mm
Longitud 8-10 cm
Flexible, aunque suficientemente rgido para no
colapsarse o acordarse
Segmento externo pinzable
Baja trombogenicidad
785
Biocompatibilidad
Cuprofan
Celulosa
Muy baja
Cuproamonion
rayn
Celulosa
modificada
Moderada-baja
Acetato de
celulosa
Celulosa
sustituida
Moderada-baja
Hemofn
Triacetato de
celulosa
Celulosa
sustituida
Moderada-alta
Polietilenvilalcohol (EVAL)
Sinttica
Moderada-alta
PolimetilmeSinttica
tacrilato (PMMA)
Moderada-alta
Poliacrilonitrilo
(PAN)
Sinttica
Alta
Polisulfona,
Polietersulfonas
Sinttica
Alta
Poliamida
Sinttica
Alta
786
Citratos
La actividad anticoagulante del citrato trisdico se
debe a su capacidad para quelar el calcio inico, cofactor imprescindible y necesario para la cascada de la
coagulacin. El citrato es metabolizado a bicarbonato
en el hgado, por lo que es revertido y neutralizado
cuando la sangre del circuito extracorpreo se vierte y
diluye en el total del volumen sanguneo circulante. El
calcio inico ligado queda as liberado, resultando una
anticoagulacin regional. Es una modalidad muy empleada en EE.UU.
Este mtodo de anticoagulacin requiere una monitorizacin estrecha de los tiempos de coagulacin y de
las posibles alteraciones metablicas que pueden aparecer: hipernatremia (por emplearse en forma de citrato
sdico), alcalosis metablica (por su conversin a bicarbonato en el hgado), acidosis metablica con anin
GAP elevado (por un exceso de citrato), hipocalcemia
inica (por su capacidad de ligar el calcio inico).
Prostaciclinas
La prostaciclina (PGI2) es el ms potente inhibidor
de la agregacin y adhesin plaquetaria, adems del
ms potente antiagregante plaquetar y vasodilatador
de todos los eicosanoides. La PGI2 sinttica recibe el
nombre de epoprostenol. Posee un rpido catabolismo
que hace que, junto a los flujos empleados en las TRRC,
la mayor parte del epoprostenol se inactive en el circuito extracorpreo. Adems, debido a su bajo peso
molecular y a su bajo porcentaje de ligadura proteica,
se pierde fcilmente en el ultrafiltrado. Como efectos
secundarios, la antiagregacin y la hipotensin, por su
efecto vasodilatador cardiovascular, desaparecen tras
unos minutos de reducir o suspender su administracin endovenosa. Como principal ventaja, no requiere
monitorizar la coagulacin ni disponer de antagonista.
Su empleo debera limitarse a situaciones de alto
riesgo hemorrgico, trombocitopenia, hipercoagulabilidad del filtro o contraindicacin para el empleo de
la heparina.
Para su empleo hay que reconstituirlo de forma estril y alcanzar una dosis de mantenimiento de 4-5
ng/kg/min.
COMPLICACIONES
El empleo de las TRRC conlleva unos riesgos potenciales que se deben conocer para poder minimizarlos. Su utilizacin conlleva el uso de unos circuitos
extracorpreos, la canalizacin de un acceso venoso
787
valor es siempre positivo. Depende del flujo de sangre y del estado del filtro, por lo que cualquier problema en alguno de estos lugares alterar sus valores.
Presin venosa: es la presin de retorno desde el
polo venoso del filtro de sangre hasta el segmento
venoso del catter del paciente. Su valor es tambin
positivo, aunque menor que el anterior. Depende
del flujo de sangre, del estado de la va venosa y del
estado de la rama venosa del catter.
Presin de ultrafiltrado o del efluente: es la presin del compartimento del ultrafiltrado. Depende
del flujo de ultrafiltrado predeterminado, de la velocidad de la bomba de sangre y del nmero de capilares funcionantes del filtro. Es una variable muy
demostrativa de cmo est trabajando el filtro.
Su valor puede ser positivo (el filtro trabaja por debajo de sus posibilidades), negativo (bajo rendimiento del filtro) o cero.
Presin transmembrana (PTM): es la diferencia de
presiones entre ambos lados de la membrana.
PTM= (Pcap-Ponc)- Pefl
- PTM = Presin transmembrana.
- Pcap = Presin capilar.
- Pcap = (Ppre + Ppos)/2.
- Ponc = Presin onctica.
- Pefl = Presin del efluente.
La presin onctica, por su escaso significado, se
suele desestimar, por lo que:
PTM = Pcap-Pefl
A partir de una PTM de 200 se asume un riesgo de
coagulacin inminente, si no se modifican los parmetros de tratamiento.
Fraccin de filtracin: indica la cantidad de suero
que ultrafiltramos del total de plasma que pasa por
el filtro en un determinado perodo de tiempo.
Si la FF se aproximara al 100%, la coagulacin del
filtro sera inmediata. En la bibliografa se sealan
cifras de FF por debajo del 25% para no fomentar la coagulacin precoz del sistema.
Resistencia del paso de sangre por el hemofiltro:
viene dado por la cada de presin desde el polo
aferente o arterial del filtro hasta el polo eferente
o venoso del mismo. A mayor cada de presin,
mayor resistencia al paso de sangre, y viceversa, en
relacin a un flujo de sangre concreto.
Valores superiores a 1,5 indican coagulacin inminente. Su valor suele alterarse de forma paralela al
de la PTM, ya que ambos parmetros aumentan al
incrementar el nmero de capilares coagulados.
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788
58
INTRODUCCIN
El fallo heptico agudo (FHA) es un sndrome definido por el cese abrupto de las funciones metablicas y sintticas del hgado. Est caracterizado por la presencia de ictericia, encefalopata heptica y coagulopata y presenta una elevada gravedad. Puede suceder en un sujeto previamente sano o en un paciente
con una hepatopata crnica de base. Cada grupo tiene
caractersticas propias; en el caso de la agudizacin
sobre una hepatopata crnica las opciones de recuperacin del rgano son ms remotas y la causa desencadenante ms frecuente es el estrs metablico,
como ocurre con la hemorragia digestiva o las infecciones. En el caso del fallo heptico agudo en pacientes sin hepatopata crnica, la causa ms frecuente es
la hepatitis vrica y los txicos incluidas las drogas de
abuso. No obstante en los pases desarrollados (Europa
occidental y EE.UU.) la intoxicacin por acetaminofeno es una de las causas ms prevalentes siendo responsable del 20% de los casos. La clasificacin del FHA
ha sufrido modificaciones desde su clasificacin original que data de inicios de la dcada 70. La ms reciente recoge tres grupos dependiendo del inicio de
los sntomas (Tabla I).
La etiologa determina el ritmo de deterioro y la
probabilidad de recuperacin espontnea y es uno
de los mejores factores predictores de supervivencia.
Adems, el propio ritmo del deterioro determina la
forma con la que el sndrome se manifiesta y tambin
influye en el resultado.
El manejo mdico del FHA engloba un tratamiento
general de soporte y un tratamiento especfico centrado en la etiologa y en las complicaciones que se deriven:
Tratamiento de soporte: debera ser proporcionado
por un equipo de profesionales mdicos de diferentes disciplinas que tengan experiencia en el manejo de esta entidad clnica. Adems, es deseable
790
Etiologa
< 7 das
Hepatitis A y B paracetamol
7 a 28 das
Hepatitis C, hepatitis A, B, E
Reacciones idiosincrsicas
5 a 28 semanas
Hepatitis C
ciona que los tiempos de evolucin sean totalmente diferentes. Estos aspectos implican que los resultados de
los estudios sean tomados con cautela. A pesar de las
limitaciones metodolgicas se ha evidenciado que el
tratamiento con estos sistemas se asocia con una mejora clnica (a nivel neurolgico) y de los parmetros
bioqumicos. Kerkove MP y cols. realizaron en el ao
2004 una revisin en la literatura mdica de los diferentes sistemas bioartificiales y de sus resultados en los
estudios clnicos. Hallaron 11 sistemas diferentes y apreciaron que la mayor parte de ellos se asociaron con una
mejora en los parmetros clnicos y bioqumicos. Para
determinar el efecto de estos sistemas sobre la supervivencia de los pacientes son precisos ensayos clnicos
controlados randomizados con un gran tamao muestral que permitan hallar conclusiones con suficiente
potencia estadstica. A pesar de estas limitaciones y
de la complejidad de estos sistemas, el inters en los
mismos ha crecido porque desarrollar un soporte que
resulte sencillo y fcil de utilizar abre una puerta para
estabilizar a los pacientes con FHA hasta la recuperacin del rgano nativo o la realizacin de un trasplante.
La necesidad de sistemas de soporte heptico ha
llevado al desarrollo de diversos dispositivos biolgicos
y no biolgicos a lo largo de las ltimas cinco dcadas
(Tabla II) y las diferencias ms importantes se recogen
en la tabla III. Tanto unos como otros llevan asociados
efectos adversos graves, destacando la hemorragia, infecciones sistmicas, anafilaxia o coagulopata como
problemas ms importantes. Otros son los fenmenos
de hipersensibilidad, aumento de la presin intracraneal o hipotensin arterial, sin embargo, no todos los
trabajos proporcionan suficiente informacin sobre los
efectos secundarios.
Mientras algunos de estos dispositivos han mostrado
efectividad en modelos animales y en pequeos ensayos clnicos no randomizados, no se ha traducido en
una slida evidencia a travs de ensayos clnicos randomizados. La realidad actual es que estos sistemas no
791
Biolgicos (bioartificiales)
Sistemas biolgicos
Reemplazar el plasma del paciente por plasma de
sujeto sano.
Trasplante de hepatocitos humanos en la cavidad
abdominal.
Circulacin de la sangre de un paciente en un sujeto
sano.
Circulacin de la sangre de un paciente a travs del
hgado de un animal.
Hemodilisis de la sangre de un paciente frente a
tejido heptico animal.
Hemodilisis de la sangre de un paciente frente a la
sangre de un animal.
Sistemas bioartificiales:
HepatAssit.
TECA-HALLS.
BLSS.
LSS Y MELS.
RFB.
AMC-BAL.
HBAL.
Sistemas no biolgicos
Hemofiltracin (conveccin).
Hemodilisis (difusin).
Hemodiafiltracin (difusin y conveccin).
Hemoperfursin: perfusin de la sangre/plasma del
paciente a travs de resinas de intercambio aninico,
resinas neutras o carbn.
Hemodiadsorcin: dilisis y combinacin de perfusin
por carbn e intercambiador aninico.
Plasmafresis con altos flujos: intercambio de grandes
volmenes de plasma.
Albumin dialysis system: hemodiafiltracin empleando la
albmina como dializador (sin recirculacin del
dializador). Sistema Prometheus.
Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS):
eliminacin de sustancias hidrosolubles, unidas a
protenas a travs de una membrana especfica y
empleando albmina como dializador (recirculacin
del dializador).
Artificial Liver Support System: combinacin de
intercambio de plasma, hemoperfusin,
hemofiltracin y hemodilisis.
PF-Liver Dilisis: hemodiadsorcin con una fase
adsorvente particular.
estn recomendados para su empleo en la prctica diaria. La envergadura del FHA lleva a seguir investigando
en este rea. Pero para avanzar es preciso conocer y
comprender los mecanismos y factores que subyacen
No biolgicos
792
Porcino
Porcino
Porcino
LSS: porcino
MELS: humanas
Porcino
Porcino
Humanas
(tumorales)
Porcino
HepatAssit
TECA-HALLS
BLSS
LSS Y MELS
RFB
AMC-BAL
ELAD
HBAL
Recin aisladas
Cultivos de la
lnea C3A
Recin aisladas
Recin aisladas
Recin aisladas
Recin aisladas
Recin aisladas
Criopreservacin
Fuente celular
100 kDa
70 kDa
0,47 m
0,1 m
100 kDa
NS
Poros 0,2 m
Transferencia
Plasma
Sangre
Plasma
Plasma
Plasma
Sangre
Plasma
Plasma
Perfusin
plasma vs sangre
Antes del
bio-reactor
NS
Antes del
bio-reactor
bio-reactor
Lugar
oxigenacin
6 horas
Hasta 24 horas
Hasta 24 horas
NS
Antes del
bio-reactor
Dentro del
bio-reactor
Antes del
bio-reactor
Ms de 5 horas
6 horas
Duracin
tratamiento
NS
NS
Mezcla de 5%
CO2 y 95% O2
Mezcla de 5%
CO2 y 95% O2,
NS
Mezcla de
O2, CO2 y N2
NS
No conocido
Tipo
oxigenacin
Columna de
carbn o
bilirrubina
No
No
No
MELS: dilisis
con albmina
No
Columna de
carbn antes del
bio-reactor
Columna de
carbn antes del
Dispositivos de
desintoxicacin
aadidos
TECA-HALS: TECA-Hybrid Artificial Liver Support System; BLSS: Bioartificial Liver Support System; LSS: Liver Support System; MELS: Modular Extracorporeal Liver Support; RFB: Radial Flor
Birreactor; AMC-BAL: AMC-Bioartificial Liver; ELAD: Extracorporeal Liver Assist Device; HBAL: Hybrid Bioartificial Liver.
Tipo celular
Dispositivo
793
794
795
El momento para iniciar el tratamiento es controvertido. Se supone que un comienzo precoz se asociar
con una mayor supervivencia tal como ocurre con las
tcnicas de sustitucin renal. El tratamiento puede ser
continuo o intermitente, y este aspecto contina sin
ser resuelto. Como sucede con las tcnicas de sustitucin renal, lo ms fisiolgico es llevarlo a cabo de modo
continuo. Las indicaciones del posible tratamiento con
MARS seran la descompensacin sobre una insuficiencia heptica crnica, el fallo heptico agudo y el
fallo heptico despus de un trasplante heptico. Tambin estara indicado en el fallo heptico secundario a
un fallo multiorgnico.
Los tratamientos con MARS han mostrado buenos
resultados en el aclaramiento de aminocidos aromticos, sustancias unidas a la albmina tales como cidos grasos, cidos biliares, triptfano y bilirrubina. Por
ejemplo, la tasa de aclaramiento para la bilirrubina en
una sola sesin oscila entre el 28% y el 55% dependiendo de los estudios. MARS ha mostrado ser una herramienta homeosttica efectiva en el FHA cuando son
considerados parmetros bioqumicos y clnicos. Hay
muchos trabajos que confirman ese hecho. Los niveles
de amonio, bilirrubina y cidos biliares se redujeron
con el tratamiento con MARS. Asimismo, en una serie
de 8 pacientes tratados con este dispositivo se apreci
que las concentraciones plasmticas de bilirrubina, creatinina, urea, amonio y lactato disminuyeron, pero adems se pudo apreciar que en casi un tercio de los enfermos la circulacin cerebral mejoraba, disminuyendo
el edema cerebral, lo que se confirm con una menor
PIC y menor saturacin yugular de oxgeno.
El efecto de la terapia MARS sobre la mortalidad
ha sido evaluado en numerosos trabajos. Khuroo MS y
796
797
798
18.
19.
20.
21.
22.
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59
Metabolismo de la agresin
A. Garca de Lorenzo y Mateos, J.A. Rodrguez Montes
INTRODUCCIN
La inflamacin localizada es una respuesta fisiolgica de proteccin estrechamente controlada por el organismo en el lugar de la lesin. La prdida de este
control local o la presencia de una respuesta superactivada condiciona una respuesta sistmica que se identifica clnicamente como sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) y se caracteriza por ser una
reaccin pro-inflamatoria anormal y generalizada que
se presenta en rganos a distancia de la agresin inicial. Una vez iniciada la respuesta inflamatoria se ponen
en marcha mecanismos compensatorios concertados,
siendo la evolucin (resolucin, sndrome de disfuncin-fracaso multirgano [DMO-FMO] o muerte) dependiente del balance entre el SIRS, la respuesta contrainflamatoria (CARS) y los mecanismos compensadores.
La inflamacin consiste en una respuesta rpida y
ampliada, controlada humoral y celularmente (complemento, cininas, xido ntrico [NO] y coagulacin)
y desencadenada por la activacin conjunta de fagocitos, macrfagos y clulas endoteliales. Se considera
esta respuesta como beneficiosa en tanto en cuanto
el proceso pro-inflamatorio sea regulado y equilibrado
entre clulas y mediadores.
La cascada inflamatoria se inicia con la activacin
del sistema monocito-macrfago. En la sepsis la endotoxina (LPS) unida a una protena ligante especfica
(LBP) se une a un receptor especfico de membrana
(CD4) del monocito en el torrente sanguneo o del macrfago a nivel tisular, produciendo activacin celular.
Al igual que la endotoxina otras sustancias producidas
en las lesiones traumticas pueden desencadenarla. La
siguiente fase es la activacin del endotelio, que es a la
vez participante y diana de la inflamacin. Acta regulando la microcirculacin (mediante factores vasoactivos como el oxido ntrico), modula la coagulacin
y favorece fenmenos de rodamiento, adhesin y migracin celular. Algunos mediadores (TNF- e IL-1)
hacen que el endotelio exprese molculas de adhesin.
La interaccin inicial de los leucocitos y el endotelio
estara mediada por la aparicin de las molculas de
adhesin en el endotelio. En una primera fase las selectinas (ELAM 1, P-selectinas) establecen un contacto
laxo con glicoprotenas del PMN activado, que hace
ms lento su desplazamiento en el torrente sanguneo,
lo que produce un acercamiento al endotelio. En un
segundo paso las integrinas (CD11 y CD18), las molculas de adhesin intercelular (ICAM-1) y las de adhesin vascular (VCAM-1) hacen ms estable la unin
entre el endotelio y el PMN. Una vez producido el contacto, el PMN libera enzimas proteolticas, radicales superxidos y citocinas que originan dao endotelial y
migran a travs del endotelio (diapdesis) para acumularse en los tejidos. La infiltracin de PMN y macrfagos tisulares es la responsable de la fagocitosis de
detritus y microorganismos. stos tambin pueden inducir lesin secundaria por degranulacin de proteasas extracelulares y formacin de radicales libres y de
xido ntrico. Los leucocitos dilatan y aumentan la permeabilidad de los pequeos vasos, con deplecin de
granulocitos circulantes. Existe salida de protenas plasmticas, con activacin del complemento y de la coagulacin, liberacin de cininas y activacin plaquetaria. Si la evolucin es favorable, los macrfagos derivados de los monocitos engloban y lisan las bacterias
muertas, los leucocitos y los detritus tisulares. Los factores locales de crecimiento facilitan la sustitucin de
las clulas daadas del tejido conectivo y de la matriz
extracelular, recobrando los tejidos su composicin y
morfologa originales. Se discute cul es la seal que
induce a las clulas endoteliales a producir molculas
de adhesin y conduce a los fagocitos al espacio extravascular. Podra deberse a factores irritativos que ac799
800
tivan clulas normales del tejido conectivo para producir mediadores. Algunas clulas del tejido conectivo
normal (clulas endoteliales, fibroblastos, macrfagos
y mastocitos) pueden reaccionar con el agente agresor,
liberando citocinas. Aunque las clulas endoteliales in
vitro pueden producir IL-1 e IL-6, es improbable que
la seal se origine en el endotelio, ya que la inflamacin suele deberse a infeccin o dao extravascular.
Tampoco los fibroblastos estimulados producen IL-1 y
TNF en cantidades significativas. Por ello se involucra
a los mastocitos y los macrfagos. Los mastocitos, aunque poco abundantes en algunos tejidos, actan significativamente en los primeros estadios de la inflamacin y contienen TNF y otras citocinas que liberan
por estmulos inmunolgicos e inespecficos. Los macrfagos, muy ubicuos en el organismo, son los principales productores de IL-1 y TNF. La activacin de los
macrfagos del tejido conectivo produce y libera citocinas e induce cambios endoteliales esenciales para la
marginacin y diapdesis de los leucocitos. Las toxinas
pueden actuar como superantgenos provocando una
activacin masiva, inespecfica e incontrolada, del sistema inmune. Los superantgenos son capaces de activar un gran nmero de linfocitos T, independientemente de su clase (CD4 y CD8) y de su especificidad
antignica. Algunas de las substancias que funcionan
como superantgenos en la fase inicial pueden desencadenar el proceso inflamatorio, ya que los linfocitos
Th1, activados fisiolgicamente o por superantgenos,
producen mediadores de la inflamacin inmune similares a los de la inflamacin relacionada con el shock
sptico endotxico convencional. Inicialmente los antgenos, a travs de las clulas presentadoras de antgenos, provocan la diferenciacin de los linfocitos Th
bien en Th1 que son pro-inflamatorios y secretan IL-2,
IFN gamma y TNF beta, o bien en Th2, que son antiinflamatorios. Pero en el paciente politraumatizado
esta disminuida la IL-12, que es el mediador a travs
del cual los monocitos y macrfagos diferencian los linfocitos Th en Th1, con lo que se altera el cociente
Th1/Th2, y esto supone un peor pronstico.
La activacin de los macrfagos se sigue de efectos
diferentes a la de los neutrfilos. Ambos fagocitan y
aniquilan los patgenos, pero la liberacin de mediadores es ms intensa y agresiva en los macrfagos. Adems, stos presentan antgenos, inducen una respuesta
inmune, estimulan la fibrosis y la angiognesis y parecen jugar un mayor papel regulador de la inflamacin
que los neutrfilos. Aunque activados por los mismos
801
Metabolismo de la agresin
Puntos de referencia
Simpato-adrenal
Adrenalina, noradrenalina
Hipotalamo-pituitario-adrenal
ACTH, cortisol
Inflamatorio
Infeccioso
Oxidativo
Nutricional
fecciones. Los exgenos o carga quirrgica o intervencionista son las cirugas, la hipotermia, las prdidas
sanguneas y las transfusiones masivas.
La respuesta frente a la agresin intenta restaurar
la homeostasis en tres fases:
En la primera fase predomina el sistema nervioso,
que recibe sensaciones de dolor/analgesia y produce actividad vasomotora arteriolar, que ocasiona
fenmenos de isquemia (con edema celular) y reperfusin (con edema intersticial), que posibilitan
la nutricin celular por difusin.
En la segunda fase el predominio es del sistema inmune, en esta fase pasan clulas inflamatorias y bacterias al intersticio donde tiene lugar la digestin
intra o extracelular.
Finalmente, tiene lugar una fase endocrina que
cursa con angiognesis:
En el sistema nervioso los fenmenos de isquemia-reperfusin secundarios a la actividad vasomotora arteriolar pueden producir edema intersticial y as permitir la nutricin celular selectiva por difusin.
En el sistema inmune se produce diapdesis de
clulas inflamatorias por las venas, que podran
colaborar a la nutricin de los tejidos lesionados.
En el sistema endocrino se produce angiognesis de capilares que permite la regeneracin. Normalmente, en la fase nerviosa existe inestabilidad cardiovascular, en la inmune, infeccin o
sepsis y, en la endocrina estrs, postraumtico.
Diferentes factores pueden alterar la evolucin
normal y hacer que todo comience de nuevo y
802
Metabolismo de la agresin
fracturas inestables de pelvis se caracterizan por grandes prdidas sanguneas que contribuyen a la activacin de la inflamacin. Aunque de forma infrecuente,
estos pacientes pueden sufrir un embolismo graso. La
incidencia de complicaciones spticas es elevada. Los
microorganismos pueden penetrar por la herida, los
catteres venosos centrales, los tubos endotraqueales y
pleurales y las sondas vesicales. Las causas ms frecuentes de sepsis tras el trauma son: neumona, infeccin de catter, infecciones intraabdominales o heridas. Adems, las lesiones isqumicas del tracto gastrointestinal tras un shock hemorrgico parecen ocasionar translocacin bacteriana.
El paciente quemado crtico tambin presenta particularidades fisiopatolgicas y se caracteriza por una
lesin tisular especial y por un shock hipovolmico secundario a la prdida de fluidos. La importantsima alteracin de la permeabilidad es provocada por diferentes mediadores (histamina, serotonina, quininas,
radicales libres y productos de la cascada del cido araquidnico). La hipovolemia junto con la estimulacin
simptica provoca la liberacin de catecolaminas, vasopresina, angiotensina-II y neuropptidos Y que producen vasoconstriccin y aumento de las resistencias
vasculares sistmicas (RVS). El aumento inicial de las
RVS en parte es debido al aumento de viscosidad sangunea secundario a la hemoconcentracin por la prdida de fluidos (lo que contrasta con otras formas de
trauma donde predomina la hemorragia con prdida
de hemates). La vasoconstriccin en el curso de una
insuficiente resucitacin produce isquemia en los rganos ms sensibles, que son los riones y el tracto gastrointestinal. La mioglobinuria debida al dao muscular puede contribuir al dao renal. Cuando se asocia inhalacin de humo pueden aadirse lesiones trmicas en va area superior (que pueden provocar obstruccin), lesiones qumicas de la va area inferior e
intoxicaciones por monxido de carbono y cianidas
(que alteran el transporte de O2). Las quemaduras elctricas son ms profundas, tienen mayor morbilidad y
pueden acompaarse de otras lesiones por cadas, lanzamiento contra objetos o contracciones musculares
tetnicas.
Respuesta metablica y endocrina a la agresin
Los pacientes politraumatizados y los quemados
son el paradigma de los pacientes crticos. Son agudos,
graves y, afortunadamente, recuperables en una gran
proporcin de las ocasiones. La muy importante agre-
803
sin que determina este tipo de patologa es el detonante de una tormenta de mediadores inflamatorios,
respuesta metablica y alteracin neuro-endocrina que
condicionan una aceleracin en el proceso combustivo
del organismo lesionado. Esta combustin interna se
nutre de las reservas orgnicas, determinando su consumo y con ello disfuncin de los diferentes rganos.
La magnitud de la respuesta metablica a la enfermedad vara con el tipo y severidad de la agresin y
evoluciona con el tiempo. La respuesta se divide en dos
fases: ebb (shock) y flow:
La fase ebb o precoz se caracteriza por situacin de
hipovolemia (shock), hipotensin e hipoxia tisular.
La fase flow o tarda tiene 2 respuestas secuenciales: la aguda y la adaptativa Se desarrolla post-reanimacin y su fin es conseguir la estabilidad hemodinmica y un correcto transporte de O2. Se asocia con incrementos en el gasto energtico en reposo (GER), consumo de oxgeno (VO2), produccin de carbnico (VCO2) y gasto cardiaco (GC),
y con disminucin de las resistencias vasculares sistmicas (RVS). El hipermetabolismo est mediado
por aumento en los niveles circulantes de hormonas contrarreguladoras, citocinas, mediadores lipdicos y fragmentos del complemento.
El concepto de agresin traumtica abarca a un amplio grupo de pacientes que incluyen el traumatismo
craneoenceflico (TCE) o asociado a otras lesiones traumticas, el politraumatizado grave sin TCE acompaante y la lesin traumtica medular. Aunque la agresin, parece compartir una etiologa similar, las necesidades metablicas son muy diferentes y tambin el
abordaje del soporte nutricional. Todos generan unas
alteraciones sistmicas ligadas a una respuesta neuroendocrina comn con liberacin de citocinas y mediadores proinflamatorios, pero muy variable segn la
extensin y localizacin de la lesin. El TCE es el principal modulador de la respuesta pues, aunque el cerebro representa slo un 2% del peso corporal, es un
gran consumidor de energa: consume el 20% del oxgeno total corporal, un 25% de la glucosa total (la sustancia gris consume tres veces ms glucosa que la sustancia blanca) y el 15% del gasto cardaco. En el extremo contrario, las necesidades energticas de la lesin medular son inferiores a los requerimientos basales y ello es ms evidente en los pacientes tetrapljicos.
Las lesiones trmicas varan desde una lesin relativamente trivial a la ms grave y devastadora lesin
804
Beneficio fisiolgico
Catabolismo proteico
Hipoalbuminemia
Hiperglucemia
Disfuncin inmune
Diuresis osmtica
Hiperosmolaridad
Glicosilacin proteica
Liplisis
Hipertrigliceridemia
Hipocolesterolemia
Retencin de Na y agua
Hipo Na - K - Mg
Hipervolemia
ICC-EAP
Aumento del GC
Aumento de la disponibilidad de substratos
(glicogenlisis, liplisis)
Irritabilidad miocardica
Hiperglucemia
Inhibicin de la insulina
Desviacin del flujo sanguneo desde
el intestino hacia los rganos centrales
que se puede producir en humanos. Una vez que la lesin supera el 15-20% de la superficie corporal evoca
un gran nmero de alteraciones sistmicas entre las que
se incluyen la respuesta metablica a la agresin, la alteracin de la inmunidad y la prdida-maldistribucin
hdrica. Las citocinas proinflamatorias (IL 6, FNT), los
mediadores hormonales, la prdida hdrica por evaporacin y el escape de las bacterias o sus bio-productos
(herida-intestino) juegan un importante papel en el hipermetabolismo y en el aumento del recambio proteico.
Metablicamente el paciente traumatizado y el quemado crtico se caracterizan por el aumento de la protelisis muscular esqueltica, de la liplisis y de la neoglucognesis (Tabla II). La magnitud de la respuesta
es paralela a la presencia de trauma cranoenceflico
(TCE) y/o trauma mltiple o a la extensin y profundidad de la quemadura, respectivamente. En este segundo caso alcanza un valor que duplica el normal
cuando la quemadura es al 60% de la superficie corporal quemada (SCQ), persistiendo la situacin de hipermetabolismo hasta que no se completa la cobertura
y curacin del rea quemada. Es aqu donde el soporte
nutricional, supliendo siempre e intentando modificar
la respuesta metablico-inflamatoria, tiene su papel.
Por ello el soporte nutro-metablico forma parte indiscutible del tratamiento de estos pacientes.
Metabolismo de la agresin
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806
807
Metabolismo de la agresin
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6.
mentalmente la insulina ha probado poseer propiedades antiinflamatorias, suprime radicales oxidativos y mejora el flujo sanguneo, lo que sugerira que su administracin en el control de la glucemia tendra adems
un efecto neuroprotector, no ha podido ser comprobado en la clnica y tampoco se ha podido establecer
una relacin lineal entre mantener la glucosa en lmites normales y la mejora en la evolucin del TCE.
CONCLUSIN
La agresin traumtica grave se caracteriza por un
patrn o comportamiento metablico de hipermetabolismo e hipercatabolismo (Tabla IV). Dentro de l
destaca la alta prdida de nitrgeno asociada al TCE y
las altas demandas energticas de los pacientes quemados crticos. La agresin metablica conlleva tambin hiperglicemia por hiperproduccin heptica de
glucosa y resistencia a la insulina y en algunas ocasiones hipertrigliceridemia, aunque sta es ms comn
en el paciente sptico grave.
7.
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60
INTRODUCCIN
No hay duda alguna de que el ayuno indefinido en
cualquier persona, sana o enferma, conduce indefectiblemente a la muerte por inanicin. Esto adquiere especial relevancia en los enfermos crticos. Perodos de
ayuno ms prolongados de dos semanas, en el postoperatorio inmediato de intervenciones quirrgicas mayores, se han asociado a una mayor tasa de mortalidad y
complicaciones. Adems, como ya se ha reseado en otros
captulos, los enfermos crticos presentan un estado hipermetablico como respuesta a la agresin recibida, que
les conduce a un rpido proceso de desnutricin. Estos
enfermos crticos, con peores parmetros nutricionales,
se acompaan de una mayor tasa de complicaciones y
una estancia hospitalaria ms prolongada.
En esta situacin se nos plantean, para empezar,
algunas cuestiones. Conociendo las dos vas bsicas de
aporte nutricional existentes, enteral y parenteral, debemos preguntarnos cul de ellas emplear y en qu casos
debemos comenzar el soporte nutricional especializado
(SNE), si es bueno el inicio precoz y qu composicin
deben llevar y aportar las dietas, en funcin de la va de
administracin y de la enfermedad y situacin clnica.
Sin embargo, no existen trabajos controlados en
enfermos crticos polivalentes que comparen el tratamiento con soporte nutricional respecto a unos cuidados en los que el soporte nutricional no se encuentre includo, achacado a problemas ticos.
Los objetivos del SNE son mantener y mejorar la
funcin orgnica, prevenir y tratar la desnutricin calrico proteica, evitar el consumo de depsitos de nutrientes endgenos (sobre todo, protenas), disminuir
la morbi-mortalidad y la estancia. Esto se consigue con
un SNE y precoz, que controle la respuesta hipermetablica e hipercatablica y tiene la contrapartida de
no haberse demostrado que el ayuno beneficie a ningn enfermo crtico.
810
grandes quemados, by-pass cardiovascular, politraumatismos graves y tambin trasplante de intestino, se produzca la prdida de esa funcin de barrera, con la consiguiente entrada y translocacin de bacterias (vivas o
muertas) y productos bacterianos (como endotoxinas,
exotoxinas y fragmentos de la pared celular) desde el
interior del intestino al resto del organismo, con la consiguiente reduccin en la absorcin de nutrientes, la
disminucin de la respuesta inmunitaria y la secrecin
de substancias que producen un aumento de la permeabilidad intestinal y episodios de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
Todo esto quiere decir que, en este momento, no
debemos limitarnos a objetivos simplemente nutricionales, sino que debemos intentar tambin objetivos
teraputicos.
MOMENTO DE INICIO
La instauracin de un soporte nutricional debe ser
muy precoz, sobre todo en el enfermo crtico. Con ello
obtenemos ventajas evolutivas, como menores complicaciones infecciosas y estancias ms cortas. La denominamos precoz cuando el inicio es en las primeras
36 horas, intermedia entre 36 y 72 horas y tarda pasado el tercer da.
En algunos tipos de enfermos, como los traumatismos abdominales y craneoenceflicos as como los
grandes quemados, el inicio precoz presenta ventajas
evolutivas con disminucin de complicaciones infecciosas y estancia, si se compara con un soporte nutricional tardo. Sin embargo no se han conseguido demostrar diferencias con respecto a la mortalidad.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La nutricin enteral debe utilizarse, como norma
general e independientemente del tipo de enfermo,
siempre que el aparato digestivo sea utilizable, tanto
anatmica como funcionalmente. Adems, no deber
existir contraindicacin para su uso. Hacer una lista de
situaciones en que se debe aplicar la NE, es decir, de
indicaciones, es largo, prolijo e intil. El SNE por va
enteral est siempre indicado y es la forma de nutricin preferente, salvo que est contraindicado. Un resumen de la mismas se detalla en la tabla II.
Las contraindicaciones, con las dietas existentes y
las diferentes vas de administracin, son cada vez ms
limitadas. Incluyendo los enfermos crticos, son, fundamentalmente, la peritonitis difusa, obstruccin intestinal, vmitos intratables, leo paraltico y diarrea
grave con difcil manejo metablico.
PLANTEAMIENTO PRCTICO
DE LA NUTRICIN ENTERAL
Utilizando unas normas y protocolos casi siempre
simples y bsicos, la NE es una tcnica eficaz y sencilla,
de fcil manejo y con escasas complicaciones (Tabla
III). Su prctica, sin embargo, debe adaptarse a unas
normas precisas de actuacin para conseguir los objetivos deseados y evitar complicaciones. El hecho de
que sea una prctica cada da ms extendida y cuya responsabilidad de prescripcin y control est en manos
de profesionales con distinto grado de experiencia y
formacin, obliga a la instauracin de un protocolo
sencillo y conciso en el que se establezcan claramente
los pasos a seguir. Siempre debe considerarse como
parte del tratamiento a prescribir teniendo en cuenta
no slo aspectos nutricionales, sino tambin aspectos
de tolerancia, compatibilidad con medicamentos y sus
formas galnicas.
Las guas de Nutricin Enteral para enfermos crticos de la Sociedad Europea de Nutricin Clnica y Metabolismo (ESPEN) recomiendan que: a) todos los enfermos que no puedan ser alimentados adecuadamente
por va oral en los 3 primeros das debe recibir NE; b)
se recomienda la NE como forma de inicio del SNE; c)
se recomienda la va gstrica como lugar inicial de emplazamiento de la sonda; d) se recomienda el inicio precoz (primeras 24 horas), aunque no hay evidencia suficiente de mayor eficacia; e) siempre en presencia de
estabilidad hemodinmica y tolerancia gastrointestinal.
Todas estas recomendaciones estn tambin recogidas en las guas del grupo de nutricin y metabolismo
811
Politraumatizados
Enfermos sometidos a radioterapia y quimioterapia,
con regmenes poco txicos
Insuficiencias heptica y renal graves
Enfermedad inflamatoria y pancreatitis aguda grave,
con funcin GI conservada
Quimioterapia intensiva
Postoperatorio inmediato o perodo post-estrs
Enteritis aguda e intestino corto severo (< 20%)
Obstruccin intestinal.
Perforacin gastroduodenal
leo intestinal, excluyendo el gstrico
Hemorragia digestiva aguda
Diarrea severa intratable (> 1.500 ml/da)
Lesiones abdominales que obliguen a ciruga de
urgencia
Inestabilidad hemodinmica
812
Valoracin nutricional
Decisin de iniciar soporte nutricional
especializado
Aparato gastrointestinal funcionante
S
No
Nutricin enteral
Nutricin parenteral
Corto plazo
(< 4-6 semanas)
Sonda nasogstrica
Sonda nasoduodenal
Sonda nasoyeyunal
Largo plazo
(> 4-6 semanas)
Gastrostoma
Yeyunostoma
Corto plazo
(> 7 das)
Nutricin parenteral
perifrica (NPP)
Largo plazo
(> 7 das) o
restriccin hdrica
Nutricin parenteral
total (NPT)
FIGURA 1. Algoritmo de decisin clnica. Adaptado y modificado de American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN).
tiempo de duracin del soporte nutricional. Su diversidad y capacidad de adaptacin a la situacin clnica
de los enfermos, ha sido uno de los factores que han
ayudado a la extensin del empleo y tolerancia de la
NE. Nunca compite con la nutricin parenteral, aunque a veces pueden ser complementarias (Fig. 1).
Va oral
Decamos que una dieta lquida de composicin
conocida, definicin de la NE, cuando puede ser administrado por boca tambin es NE. Para su utilizacin
requiere la colaboracin del enfermo, situacin estable y con reflejos de deglucin conservados y que coopere con todas las indicaciones que puedan recibir.
En estos casos podr utilizarse como nutricin completa o como suplemento a dieta culinaria. Decir que
ste no suele ser el caso de los enfermos ms graves,
pero si puede servir en situaciones intermedias.
Por sonda
Es la va de alimentacin utilizada habitualmente
en los enfermos graves. En la mayora de ellos la administracin de NE se realiza a travs de sondas nasoenterales. No se necesita su colaboracin ni mecanismo
813
que servir para introducir una gua que extrada por la boca, permite arrastrar la sonda
de gastrostoma hasta que se coloca en el orificio practicado en la pared abdominal.
Gastrostoma percutnea radiolgica: es una
variante de la anterior, que no requiere endoscopia. La puncin se hace por fluoroscopia o ecografa, previa insuflacin del estmago por aire a travs de una sonda. Es una
tcnica relativamente simple y poco utilizada,
pero de gran utilidad.
Las faringostomas y esofagostomas pueden considerarse en este momento en desuso y sin indicacin
para su realizacin, al haber otras vas de abordaje ms
simples.
Por catter
La enterostoma se refiere a la colocacin quirrgica o laparoscpica de una sonda o catter, para NE,
en cualquier segmento del tracto gastrointestinal alto.
Est indicada cuando no se hallen disponibles las vas
nasoentricas, cuando resulte dificultoso mantener la
sonda nasoentrica, cuando exista leo gstrico o reflujo importante y cuando el tiempo de administracin
supera las 4-6 semanas. Es muy habitual en el postoperatorio de ciruga digestiva alta, permitiendo el inicio muy precoz de la NE.
La colocacin de un catter para N E suele hacerse
la mayora de las veces en yeyuno, y se conoce como yeyunostoma a catter.
Gastrostoma
Consiste en la colocacin de una sonda en estmago a travs de la pared abdominal, mediante ciruga, endoscopia o control Rx. Permite la administracin de NE en enfermos con obstruccin del aparato
digestivo alto, imposibilidad de pasar o mantener sondas nasales o NE prolongada. Es un mtodo invasivo,
pero mejora la tolerancia por parte del enfermo y de
los cuidadores. Su realizacin requiere unas condiciones previas:
a) Un estmago no afectado por enfermedad primaria.
b) Un vaciamiento gstrico y duodenal normal.
c) Un reflujo gastroesofgico mnimo o inexistente.
Como se mencion anteriormente, las gastrostomas pueden realizarse mediante diferentes tcnicas:
1. Quirrgica: se realiza mediante una pequea laparotoma o durante una intervencin por otra
causa. Existen varias tcnicas (Stamm, Witzell,
Janeway).
2. Percutnea: mediante endoscopia digestiva o
puncin controlada por Rx.
Gastrostoma percutnea endoscpica: se realiza en la sala de endoscopias, requiriendo
anestesia local y sedacin ligera. En esta tcnica, el endoscopio marca el punto donde se
debe puncionar el estmago con aguja fina
Duodenostoma y yeyunostoma
Al igual que en la gastrostoma, la sonda especfica
se coloca en el estmago, en determinadas ocasiones
puede colocarse la misma sonda en duodeno y yeyuno
(a diferencia del catter yeyunal). Y tambin por tcnicas endoscpica, laparoscpica o quirrgica. Suele
utilizarse como mtodo alternativo en gastrectomas
totales, o patologas que imposibilitan la colocacin
gstrica. Tambin pueden utilizarse en aquellos casos
que existe reflujo gastroesofgico para prevenir ste y
evitar complicaciones.
Tambin existe la posibilidad de pasar una sonda
a travs de una gastrostoma y hacerla llegar hasta duodeno o yeyuno. Puede colocarse con la misma tcnica
que una gastrostoma, tanto de forma quirrgica como
endoscpica o percutnea, pero haciendo progresar la
sonda hasta el duodeno-yeyuno.
FORMAS DE ADMINISTRACIN
La forma en que se administre la NE depende de
la situacin clnica, de la va de administracin y del
tipo de dieta a utilizar. Esta forma de administracin
es tan importante que puede hacer fracasar un plan de
alimentacin perfectamente calculado, debido a la aparicin de complicaciones.
Una vez decidida la indicacin de nutricin enteral para un determinado enfermo, obtenida la va de
administracin y despus de haber elegido el preparado adecuado, se proceder a su administracin.
De fundamental importancia es la administracin
de la dieta elegida de forma progresiva. El iniciar de
forma excesivamente rpida la perfusin conduce la
mayor parte de las veces al fracaso de la NE.
814
SONDAS
Son los instrumentos de los que nos servimos para
colocar la NE dentro del aparato digestivo de los enfermos (excluida la va oral). Dado que invaden el interior del organismo, han de cumplir unos requisitos.
Material de fabricacin
En este momento son fundamentalmente de poliuretano, ya que renen las condiciones ideales de flexibilidad y resistencia a jugos digestivos que debe reunir un polmero. Adems, permite mayor dimetro interno a igualdad de dimetro externo y, con el calor y
la humedad del tubo digestivo, se hacen ms blandas
y mejor toleradas. Las de silicona tambin son bien toleradas, aunque ms difciles de colocar y mantener.
Ambas llevan habitualmente un fiador metlico interno,
para facilitar su colocacin. El calibre se refiere al dimetro externo y se mide en unidades French (F), siendo
1F = 0,33 mm, y oscilan entre 5F (nios) y 16 F.
Los dos materiales pueden considerarse de larga duracin, entre 3 y 6 meses, y deben reunir una serie de
condiciones: ausencia de toxicidad, inalterable (en especial bajo la accin de los jugos gstricos), capacidad
para resistir cierta presin, flexible y blanda para evitar
decbitos y radio-opaco o con posibilidad de incorporarle una gua radio-opaca para conocer su localizacin
mediante visualizacin en radiografa de control.
Algunas, pueden llevar una cpsula (habitualmente
de tungsteno), con el fin de facilitar su paso espontneo transpilrico, pero son cada vez menos empleadas.
Longitud de la sonda
La longitud de la sonda digestiva depender del
tramo del aparato digestivo que queramos alcanzar (estmago, duodeno, yeyuno) o de la tcnica utilizada (os-
815
816
prescripcin y control. Pueden existir alteraciones electrolticas, de elementos traza y deshidrataciones. Riesgo
de sndrome de realimentacin en los desnutridos muy
severos y tambin hiperglicemias en enfermos diabticos y en no diabticos en situacin de estrs metablico.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
POR SONDA
En la mayora de los enfermos con NE, la sonda ha
de compartir alimentacin y medicamentos. Tendremos en cuenta que los enfermos en situacin grave reciben mltiple medicacin y, al igual que existen interacciones entre los medicamentos y los alimentos, las
hay entre los propios medicamentos entre s y con la
NE. Otros, al triturarlos, pierden la cubierta entrica y
se inactivan en la acidez gstrica. Es importante conocerlo y tener medicamentos de intercambio en forma
lquida para menor manipulacin y mantenimiento de
actividad. Y siempre administrarlos separados entre s
y de la dieta, y con un cuidadoso lavado de la sonda tras
cada administracin.
TIPOS DE DIETAS PARA NUTRICIN ENTERAL
En este momento y afortunadamente, las posibilidades de eleccin de una dieta son enormes y pueden
adaptarse a las necesidades de pacientes en casi todas
las condiciones clnicas.
A la hora de clasificar los preparados existentes debemos tener en cuenta los denominados criterios mayores y que son densidad calrica, contenido proteico
y ruta de administracin (oral/sonda o slo sonda).
Los considerados criterios menores son tipo de protena (polimrica u oligomrica), fuente de protena,
fuente de carbohidratos, contenido y fuente de grasa,
contenido y tipo de fibra, contenido en electrlitos y
minerales, osmolaridad, contenido de lactosa y gluten,
contenido en vitaminas, as como estudios clnicos realizados. Podemos resumirlas en:
Segn la protenas: polimricas, oligomricas y elementales. A su vez en normo e hiperprotecas.
Segn la densidad calrica en hipocalricas (< 1
kcal/ml), normocalricas (1 kcal/ml) e hipercalricas (>1 kcal/ml).
Segn la fibra, con y sin ella. Y con que tipo de fibra
y en qu proporcin: Soluble, insoluble y mezclas.
Segn la indicacin, en estndares y en especiales
u rgano o sistema especficas (con el concepto de
farmaconutriente).
817
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INTRODUCCIN
Desde que hace cuatro dcadas Dudrick public lo
que sera el inicio de la utilizacin clnica de la NP, compuesta por glucosa hipertnica y protenas (hiperalimentacin libre de lpidos), sta ha sido una tcnica
de soporte nutricional de gran importancia en mltiples enfermedades y en todas sus formas. Lo ha sido
para los enfermos con una alteracin transitoria en su
aparato digestivo, y ms que importante salvadora
para aquellos que han tenido esta alteracin de forma
definitiva y, por tanto, ninguna otra forma de alimentarse y nutrirse. La otra base de su utilizacin fue la
aceptacin de la va subclavia como acceso venoso central, descrita por Aubaniac en 1952.
El objetivo del soporte nutricional especializado
(SNE) es evitar los efectos adversos de la malnutricin
y modular la enfermedad subyacente, as como tratar
de frenar el hipermetabolismo y catabolismo que la
acompaan. Posteriormente, durante la recuperacin,
el anabolismo excede al catabolismo y entonces ser
necesaria la nutricin para replecionar los dficit nutricionales que ocurren durante el curso clnico.
Por otra parte, la consideracin de mezcla nutricionalmente completa se extiende desde mediados de
los 70 con el desarrollo por Wretlind de una emulsin
de lpidos, basada en el aceite de soja, a partir de la cual
se extendi de forma notable, til y segura el uso de la
NPT, constituyendo un importante avance teraputico
del siglo XX.
Dentro del crecimiento y diversificacin de los substratos nutritivos, tanto en la nutricin parenteral como
en la enteral, debemos considerar aquellos productos
con propiedades adscritas a los medicamentos y que,
con el trmino de farmaconutrientes pretenden, no
solamente nutrir, sino tambin influir e interferir fa-
820
Los lpidos constituyen el substrato dador de energa, previenen el dficit de cidos grasos esenciales, son
componentes estructurales de las membranas celulares y participan a partir de los cidos grasos poliinsaturados en la gnesis de eicosanoides.
No se conocen las necesidades mnimas, estimndose entre 25 y 100 mg/kg/da de cido linoleico para
prevenir el dficit de cidos grasos esenciales. El aporte
mximo, sobre todo en enfermos crticos, no debe exceder 1,5 g/kg/da.
El exceso de grasa se asocia con alteracin de la
funcin de neutrfilos y linfocitos, alteracin de la funcin pulmonar, bloqueo del SER e incremento de la
produccin de PGE2. Puede existir o aparecer una hipertrigliceridemia > 400 mg/dl y que constituye una
contraindicacin relativa para su uso.
La forma original de los lpidos ha sido como triglicridos de cadena larga, perfectamente vigente en la actualidad. Han aparecido posteriormente otros en forma
de mezclas fsicas de cadena larga y media, estructurados,
compuestos de cido oleico, de cido linolnico y sus derivados, que sern objeto de estudio en otros captulos.
Los electrlitos, como en todos los enfermos graves, se ajustan a la situacin del enfermo y bajo monitorizacin. Las necesidades aumentadas de calcio se
administrarn fuera de la NP, ya que tienden a precipitar la emulsin.
De las vitaminas, no se conocen sus necesidades
para el enfermo crtico y se basan en las recomendaciones de organismos internacionales como Food and
Drug Administration (FDA) y Nutrition Advisory Group de
American Medical Association (NAG-AMA). Se administran a diario y existen preparados comerciales que cubren las necesidades habituales.
Los oligoelementos o elementos traza son otro
grupo de micronutrientes indispensables ya que son
cofactores de numerosas enzimas y que pueden producir estados carenciales. Sus necesidades tampoco
estn bien determinadas y se basan en recomendaciones de la AMA y ASPEN (American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition), ya citadas. Se ha descrito la importancia del selenio, como antioxidante, pudiendo
tener efecto en la mortalidad. Tambin se administran
a diario y existen preparados comerciales.
PREPACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL
La nutricin parenteral como mezcla de substratos
nutritivos, que cuando es total (NPT) ha de tener todos
los necesarios para proporcionar una nutricin completa
a la persona enferma, ha de cumplir una serie de requisitos para que su uso sea eficaz y seguro, garantice que
los beneficios que aporta son superiores a las posibles
complicaciones y cumpla, no slo el objetivo nutricional,
sino que en muchos casos va a ser tambin teraputico.
Se dispone en este momento de suficiente variedad
de preparados comerciales, conteniendo todos los substratos de macro y micronutrientes. Y su mezcla ha de realizarse en el servicio de farmacia, para garantizar las condiciones y controles de asepsia total (con preparacin en
cmaras de flujo laminar horizontal), la estabilidad de la
mezcla y la compatibilidad de sus componentes. La bolsa
que contiene la mezcla debe cumplir las exigencias que
garantizan su conservacin de forma adecuada, as como
tambin que la preparacin cumpla con las necesidades
nutricionales estimadas de forma individual para cada
enfermo, que han sido prescritas. Debemos considerar
la existencia de preparados comerciales con la mezcla ya
elaborada que tienen la ventaja de evitar las cargas del
trabajo y presentan mayor duracin de almacenamiento
con el inconveniente de no ser individualizadas.
Otro apartado importante, que debe controlar el
servicio de farmacia, es la posible incorporacin de medicamentos dentro de la mezcla (muy limitados), as
como los que se puedan administrar por la misma lnea
venosa con la NPT, cuando existan dificultades para
obtener otra. Esta prctica debe evitarse, y la lnea venosa utilizarse solamente para la NPT, pero cuando no
sea posible tendrn elaborado un protocolo con los
medicamentos compatibles y que no produzcan precipitados ni rotura de la emulsin.
INDICACIONES
Es complicado establecer unas indicaciones claras para la NP, y sobre todo con una evidencia suficiente.
De forma general recomendaremos su uso en tres situaciones:
Cuando la funcin intestinal est severamente comprometida, y la va enteral no sea posible durante
5 das desde el comienzo de la enfermedad.
Cuando la va oral-enteral est contraindicada.
Cuando la va oral-enteral sea insuficiente para cubrir las necesidades nutricionales.
Por otra parte, el momento de inicio de la NP, condiciona tambin la indicacin. En general puede decirse que los enfermos en estado crtico que no se pueden nutrir durante un periodo mayor de 5 das deben
recibir soporte nutricional especializado. Siempre que
se pueda, la eleccin es la nutricin enteral (NE) pues
821
822
TIPOS DE NPT
Hemos de considerar varias formas de nutricin
parenteral (NP) segn su composicin y va de administracin.
a) En primer lugar la ya descrita nutricin parenteral
total (NPT), que rene caractersticas de suficiencia nutricional aun en ausencia de cualquier otro
tipo de aporte. Debido a su alta osmolaridad, la
mezcla debe administrarse a travs de una vena central, cuyo extremo distal est localizado de la vena
cava superior. A su vez, y segn la forma de administracin, puede subdividirse en dos categoras:
Continua, durante las 24 horas del da, forma habitual en enfermos crticos.
Discontinua o cclica en que, aumentando la velocidad de perfusin, la NPT ocupa solamente
una parte del da. A su vez puede ser nocturna
o diurna, segn las necesidades y/o preferencias
Valoracin nutricional
Decisin de soporte nutricional
Tracto gastro-intestinal funcionante
S
NO
Nutricin
enteral
Nutricin
parenteral
Menos de
5-7 das
ms de
7 das
NP perifrica
NPT
NO
Dieta oral
o enteral
Sigue NPT
VAS DE ACCESO
La posibilidad de obtener un acceso venoso central seguro, en la cabecera de la cama de un enfermo,
ha significado uno de los avances importantes en medicina, y que este acceso sea central, es decir, que alcance una vena de alto flujo, como la vena cava superior, ha magnificado las posibilidades de su uso para
numerosos tipos de tratamientos. As ocurre en los
enfermos crticos y uno de ellos es la administracin
de NPT.
Existen varias formas de acceder al sistema venoso,
y tambin varios tipos de catteres (Tabla II), y los consideramos, en general, de corta duracin 15 das, media
15-60 das y larga > de 60 das.
El acceso venoso percutneo de la subclavia es el
ms utilizado para la administracin de NP en los enfermos crticos y cumple las condiciones necesarias para
su administracin, ya que accede a una vena de alto
flujo que diluye la elevada osmolaridad de la NPT y
evita las complicaciones derivadas de ello, fundamentalmente flebitis, trombosis y escasa duracin de la va.
Tambin puede accederse a la cava superior por puncin percutnea a travs de otras venas tambin seguras, como la yugular interna y femoral. Necesitan un
cuidado y manipulacin exquisitos y totalmente aspticos para evitar su mayor riesgo, que son las infecciones. En manos expertas tienen escasas complicaciones
en la puncin, son fciles de retirar as como de cambiar a travs de una gua, aunque aumenta el riesgo de
infeccin. Su cambio peridico y rutinario no ha demostrado la reduccin en incidencia de colonizacin
823
o sepsis por catter, y la principal causa de complicacin infecciosa (que es la mas frecuente y grave) parte
de la manipulacin inadecuada y no estril de las conexiones entre el catter y el sistema de administracin
de la NPT.
Podemos utilizar catteres tunelizados que permiten un uso durante tiempo prolongado, la disminucin
de infecciones asociadas al catter (por mayor distancia piel-vena), la posibilidad de auto-cuidado por parte
del enfermo, as como una relativa mayor comodidad.
Tambin reservorios implantados, como forma de acceso venoso, para NP a muy largo plazo.
Los catteres centrales de acceso perifrico son
una tcnica cada vez mas utilizada. Con ellos se accede
a la cava superior a travs de puncin de una vena perifrica, fundamentalmente en la flexura del codo,
en la vena baslica y tambin en la ceflica, con un catter de mayor longitud, cuya punta est situada en
vena central. Como en el resto de las tcnicas pueden
utilizarse catteres multilumen.
Por ltimo, y para nutricin parenteral perifrica
e hipocalrica, de duracin inferior a 5 das y escaso
uso en enfermos crticos, pueden utilizarse venas perifricas.
CARACTERSTICAS DE LOS CATTERES
Los catteres venosos centrales utilizados para NPT
son habitualmente de dos luces (distal y proximal).
Una se utiliza para la infusin de la mezcla nutriente y
la otra para medicamentos. En el caso de los enfermos
crticos, pueden utilizarse catteres de hasta cuatro
luces. Esto ha de manejarse con extremo cuidado, ya
que el riesgo de infecciones crece proporcionalmente
al nmero de luces que tenga el catter. Y ello simplemente porque, al aumentar el nmero de veces que se
manipula, crece dicho riesgo al ser ms difcil hacerlo
en condiciones estriles. Un catter de una luz, que se
utiliza nicamente para NPT, se manipula una sola vez
al da (para el cambio de unidad nutriente), y tiene
menos riesgos. La inmensa mayora de infecciones se
originan en la manipulacin incorrecta del sistema de
infusin y de las conexiones de dicho sistema.
Tambin hay que considerar el biomaterial del que
estn hechos los catteres. Deber ser biocompatible,
no txico ni pirgeno, fcil de esterilizar y duradero,
as como lo suficientemente elstico como para no
daar el endotelio vascular. Los ms utilizados para catteres venosos centrales son el poliuretano y los elastmeros de silicona.
824
Tipo de va
Vena a utilizar
Indicacin
Percutaneo
Central
Subclavia
Yugular interna
Femoral
NP corto plazo
Enfermo hospitalizado
Enfermo crtico
Tipo drum
Baslica
NP corto plazo
Enfermo hospitalizado
Enfermo crtico
Tunelizado
Central
Subclavia
Yugular interna
NP largo plazo
NP domiciliaria
Reservorio
Central
Subclavia
Yugular interna
NP largo plazo
NP domiciliaria
Perifrico
Perifrica
Baslica
Ceflica
NP < 7 das
NP perifrica
De la insercin
Se estima que en conjunto afectan a un 6-9% de las
inserciones, segn se describe en la tabla III, y son las
siguientes:
Imposibilidad de puncionar la vena. Es la ms frecuente y su importancia depende de la urgencia
en obtenerla y del dao local que causemos (hematoma, fundamentalmente).
Malposicin del catter. Es la otra complicacin
ms frecuente, con parecido porcentaje. La punta
del catter debe quedar a, ptimamente, 2-3 cm de
la unin de la cava superior con la aurcula derecha. Es importante el control radiolgico del catter, ya que su mala colocacin puede dar lugar a
otras complicaciones: trombosis venosa, infusin
en cavidad pleural, extrasstoles, perforacin e infusin en pericardio con posibilidad de taponamiento cardiaco.
Neumotorax. Se produce por puncin pleural y es,
posiblemente, la complicacin mecnica ms temida. Es muy dependiente de la experiencia del
operador, en series largas alcanza un 1% y nunca
debe pasar del 4%. Hay riesgo aumentado en enfermos desnutridos, con ventilacin mecnica y en
los muy delgados.
Lesin de plexos. Estn descritas las lesiones del
plexo braquial y ganglio estrellado, entre otros.
Puede ser por puncin directa o como consecuencia del efecto de la anestesia local utilizada. Su
efecto es pasajero y no suelen dejar secuelas. La lesin de ganglio estrellado puede dar lugar a un sndrome de Horner transitorio.
5,60
5,50
0,24
0,03
0,10
0,34
0,39
1,00
6,18
5,96
0,34
0,04
0,12
0,49
1,39
1,08
Del mantenimiento
Durante el tiempo en que el catter permanece insertado pueden producirse algunas complicaciones que
excluidas las infecciosas con apartado propio, suelen
ser tambin escasas:
Oclusin del catter. La ms frecuente y se debe
a la formacin de trombos dentro de la luz. Se trata
con fibrinolticos a travs del catter, que lo resuelven en el 95% de los casos. El otro origen es la
precipitacin de substancias contenidas en la NPT
o aadidas a travs del catter. La va debe utilizarse
exclusivamente para la NPT y evitaremos varios
tipos de complicaciones.
Trombosis venosa. Aunque se describe con muy
baja incidencia (< 0,4%), hay evidencias radiolgicas de que es bastante mayor. El problema es que
no tiene manifestaciones clnicas. Y determinadas
enfermedades (neoplasias, inflamatorias intestinales, sepsis, etc.) la presentan con mayor frecuencia.
825
Infecciosas
Son las complicaciones mas frecuentes y graves de
los catteres venosos centrales, en general, y tambin
de los utilizados para NPT. Con tanta importancia, que
son una de las principales causas de infeccin nosocomial. Y tambin de interrupcin de la administracin
de NPT.
Criterios
La ltima revisin del Center for Disease Control and
Prevention (CDC), as como la conferencia de consenso
en infecciones por catteres realizado por SEIM y la
SEMICYUC, establecen los tipos de infecciones asociadas a catter y su manejo.
Colonizacin del catter. Cuando existe un cultivo
positivo de su porcin distal. Y los criterios son: cultivo semicuantitativo >15 UFC (mtodo de Maki)
o > 103 en cultivo cuantitativo (mtodo de lavado
intraluminal del catter).
Infeccin del orificio de entrada del catter. Induracin y eritema a > 2 cm del orificio de puncin, en ausencia de bacteriemia concomitante.
Infeccin de la tunelizacin. Induracin, eritema
y dolor a > 2 cm del orificio de salida del catter y
a lo largo de la tunelizacin subcutnea, en ausencia
de bacteriemia concomitante.
Infeccin del bolsillo del reservorio. Inflamacin
y dolor del bolsillo, en ausencia de bacteriemia concomitante. Puede haber purulencia e incluso necrosis de la piel.
Bacteriemia asociada al lquido de infusin. Crecimiento simultneo del mismo germen en dicho lquido y en los hemocultivos, sin otro foco aparente.
Bacteriemias/Fungemias asociadas al catter. Crecimiento de grmenes en al menos un hemocultivo de sangre perifrica en enfermos con manifestaciones clnicas de infeccin, como fiebre, escalofros, hipotensin, etc., sin ningn otro foco
aparente aparte del catter. Y debe cumplir una de
las siguientes condiciones:
Cultivo semicuantitativo (>15 UFC) o cuantitativo (> 103) positivo de un segmento de catter
que coincida en germen y antibiograma con el
aislado en sangre perifrica.
Hemocultivos cuantitativos simultneos, con un
gradiente 5:1 central vs perifrico.
Tiempo de crecimiento diferencial de los hemocultivos obtenidos en sangre central vs. perifrica de > 2 horas.
826
Durante la insercin, la utilizacin de medidas mximas de esterilidad, como ocurre con los catteres implantados, hace descender las infecciones en comparacin con las precauciones estndar de utilizacin de
mnimo campo y guantes estriles.
Tambin influyen las tcnicas de desinfeccin,
como la utilizacin de clorhexidina al 2%, que en
algunos trabajos se muestra superior a la povidona iodada y al alcohol al 70%. Se ha intentado la utilizacin de dispositivos interpuestos en la conexin manipulable del sistema, conteniendo substancias desinfectantes y, aunque hay estudios que muestran su
utilidad para disminuir el nmero de infecciones,
su uso no se ha extendido. El cambio del sistema de
NP debe ser cada 24 horas. La utilizacin de filtros
antispticos puede ser de ayuda para evitar la colonizacin y contaminacin de los catteres de nutricin parenteral.
El principal grupo de grmenes productores de infecciones asociadas a catteres son coagulasa negativos, fundamentalmente Staphylococcus epidermidis. Los
enfermos graves, con amplio tratamiento antibitico,
inmunosuprimidos y de media-larga duracin tienen
un especial riesgo para las infecciones por hongos, fundamentalmente Candida albicans.
Tratamiento
El tratamiento de estas infecciones y de los catteres ha de hacerse de acuerdo a protocolos validados,
en los que se establezca el modo de diagnstico, que
hacer con el catter y el momento de iniciar el tratamiento antibitico. Se pueden seguir dos caminos:
Retirada precoz del catter: en ausencia de otro
foco y fuerte sospecha del catter, con equipo entrenado en puncin venosa central. Aumenta riesgo
asociado a la puncin, pero disminuye el de complicaciones infecciosas, que posiblemente sea mayor.
En muchos casos no hay que hacer tratamiento antibitico, ya que se trataba de colonizacin del catter
Preservacin del catter: siguiendo protocolo de
cultivos, supresin de NPT y administracin de lquidos por va venosa perifrica y posibilidad de sellado del catter con antimicrobianos. En funcin
de grmenes prevalentes en cada hospital, protocolo propio de tipo y duracin de antibiticos. Se
retirar el catter en caso de:
Persistencia de fiebre o bacteriemia 48-72 horas
despus de iniciado tratamiento.
827
Alteraciones de la glucosa
Es la complicacin ms frecuente de la NP. La hipoglucemia es rara y puede ocurrir por una excesiva
administracin de insulina o por interrupcin brusca
de la infusin de la NP, mientras que la hiperglicemia
es la ms comn. En un estudio realizado en distintos
hospitales espaoles, se apreci la existencia de hiperglicemia (+ de 200 mg/dl) en el 26% de los enfermos que llevaban NP.
La hiperglicemia est involucrada en la patognesis de la respuesta metablica y su control estricto incide sobre la morbimortalidad. Es un predictor de peor
curso clnico en los pacientes que reciben nutricin parenteral; por estas razones se debe realizar un control
estricto de la glucemia mediante insulina en bolsa,
un protocolo de aplicacin de insulina y una estimacin correcta de requerimientos nutricionales del paciente crtico. Se intentar mantener la glucosa sangunea entre 80-145 mg/dl.
Dficit de cidos grasos esenciales
Cada vez menos frecuente, se observa en enfermos
que no reciben lpidos por intolerancia a los mismos
(hipertrigliceridemia por encima de 400 mg/dl), puede
aparecer ya a la semana y, aunque todava no se aprecien las manifestaciones clnicas tpicas (piel seca, ppulas rojizas etc.), s pueden condicionar una disminucin de las prostaglandinas, con la consiguiente repercusin en la funcin inmune. Si existe mala metabolizacin de los lpidos (triglicridos ms de 400) se
aportar diariamente un mnimo del 4-6% de las caloras totales en forma de lpidos.
Insuficiencia cardiaca
Por aporte excesivo de lquidos con la NP y la consiguiente hipervolemia, as como por la alta osmolaridad, incluso en pacientes que previamente se encontraban estables desde el punto de vista cardiaco.
Alteraciones gastrointestinales
El reposo intestinal, frecuente en enfermos crticos,
produce alteraciones de estructura y funcionamiento intestinal con alteracin de la permeabilidad y aparicin
de translocacin bacteriana e infecciones a distancia.
Adems, el intestino tiene otras mltiples funciones endocrinas, inmunolgicas, etc., que hacen importante su
cuidado en forma de administracin precoz de nutricin enteral, aunque sea en cantidades mnimas e insuficientes y mantener activa la funcin intestinal. Da lugar
828
foro, potasio, magnesio, metabolismo de la glucosa, dficit vitamnico (fundamentalmente, tiamina) y reposicin hdrica.
Aparece en enfermos con desnutricin energticoproteica grave y prolongada, a los que se hace un aporte
brusco y elevado de volumen y nutrientes, fundamentalmente glucosa. Las consecuencias pueden ser graves e incluso mortales. Insuficiencia cardiaca, arritmias,
trastornos hematolgicos, disfuncin heptica, insuficiencia respiratoria, muerte sbita, etc. Su tratamiento
consiste en el soporte de los rganos afectados, pero
lo ms fcil es conocerlo y prevenirlo.
En los enfermos con desnutriciones severas hay que
iniciar la NPT con poco volumen y poca glucosa, adems de reponer magnesio, potasio, fsforo y otros micronutrientes, de forma adecuada.
DFICIT DE MICRONUTRIENTES
Aparte de lo descrito en el sndrome de realimentacin, hay otras situaciones clnicas que pueden
cursar con dficit de vitaminas, minerales y oligoelementos. Su diagnstico es difcil y depende de las determinaciones que hagan en nuestro laboratorio. S
debemos saber que en NPT las necesidades y, por tanto,
las recomendaciones son mayores que por la va oral.
Como ejemplo citaremos el cinc. Aparece en casos
de prdidas intestinales extraordinarias y, con mucha
frecuencia, se asocia a la presencia de fstulas intestinales. En casos graves aparecen lesiones cutneas peribucales y perineales, alopecia y cada de funcin inmune. Se corrige con aporte de cinc.
Un dficit de magnesio puede presentarse tambin
con las prdidas digestivas extraordinarias, y se asocia
829
tantneo de consumo de oxgeno, son las emociones y el estrs ms que cualquier otro tipo de actividad mental, como estar conscientes, pensar, etc.
Crecimiento. Aunque en este captulo no trataremos sobre nios, s dejar constancia que aproximadamente cada gramo de aumento significa el
consumo de unas 5 kcal.
Termorregulacin: el organismo consume energa
para mantener su temperatura, sobre todo cuando
el ambiente est por debajo de 24 C. Tambin se
supone que la fiebre aumenta el consumo de energa, aunque este aumento est ms ligado a la propia enfermedad.
Enfermedad. Es la causa ms importante de aumento del gasto energtico en los enfermos, a los
que se supone ausencia de actividad fsica. Ms que
a la propia enfermedad, el aumento del gasto est
ligado a la respuesta metablica a la agresin que
origina esa enfermedad.
Hay otra serie de factores ms difciles de evaluar,
que habitualmente no tenemos en cuenta, pero
que tambin existen: substancias y/o medicamentos que aumentan el gasto (cafena, teofilina, sibutramina, etc.) y otras que lo disminuyen, como
los -bloqueantes. Por no citar los efectos del embarazo o la lactancia.
830
TABLA VI. Grado de estrs metablico (excepto diabetes, pancreatitis y tratamiento esteroideo)
Grado de estrs
Situacin clnica
Ayuno
Ciruga normal
Infeccin moderada
Ciruga mayor
Infeccin severa
Enfermo crtico
<5
5-10
10-15
> 15
Glucemia (mg/dl)
100 20
110 20
140 20
180 30
90 10
130 6
140 6
160 6
Resistencia a la Insulina
No
No
No/S
RQ (cociente respiratorio)
0,7
0,85
0,85
0,85-1
Grado de
estrs
Protenas
(g/kg/da)
Kcal no
proteicas/g N
0
1
2
3
<1
1,1 1,3
1,3-1,5
> 1,5
150
130:1
110-120:1
80-110:1
831
832
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p.1-11.
62
Farmaconutricin
J.C. Montejo Gonzlez
INTRODUCCIN
El soporte metablico y nutricional forman parte
del conjunto de medidas teraputicas que deben aplicarse a los pacientes crticos en los momentos iniciales
de su evolucin. Este concepto, actualmente denominado resucitacin metablica, cuenta con algunos
componentes destacados entre los que se encuentran
el empleo precoz del propio soporte nutricional, la utilizacin preferente de la va enteral para el aporte de
nutrientes y la inclusin de substratos especficos dentro de la mezcla nutricional. Este ltimo aspecto se considera actualmente de gran importancia y est basado
en la consideracin de que el aporte de substratos no
debe limitarse a cumplir una mera funcin de soporte
sino que sus objetivos deben ser ms amplios. En este
sentido, la resucitacin metablica puede ser un tratamiento con repercusiones importantes sobre la evolucin de los pacientes.
El efecto de diferentes substratos sobre el sistema
inmune constituy una lnea de investigacin iniciada
en el ltimo tercio del siglo XX. Los resultados conjuntos de las investigaciones llevadas a cabo con diversos substratos eran coincidentes en el sentido de sealar que el enriquecimiento de los medios de cultivo (in vitro) o de las dietas administradas a animales
de experimentacin, con alguno de los substratos investigados, era capaz de incrementar la funcin inmune
mediante distintos mecanismos.
La aplicacin clnica de este concepto se inici en
la ltima dcada del siglo XX, llevndose a cabo mediante la suplementacin de la dieta de los pacientes
con alguno de estos substratos y diseando diferentes tipos de dietas enriquecidas en estos substratos
inmunoestimuladores. El empleo de estos tipos de
dietas se denomin inmunonutricin, dado que el objetivo principal de dicha modificacin nutricional era
el de incrementar la defensa inmunolgica. No obs-
tante, a medida que se fue profundizando en la investigacin con los substratos inmunonutrientes
se constat que los efectos derivados de su empleo estaban asociados tambin a acciones independientes
del sistema inmune, como el incremento en la sntesis proteica, la mejora en el balance nitrogenado, el
efecto trfico sobre la barrera intestinal (con disminucin de la translocacin bacteriana), la modulacin
de la respuesta inflamatoria o la mejora en los mecanismos de regeneracin y cicatrizacin de los tejidos lesionados. Por ello, el trmino inmunonutricin pareci insuficiente para describir los objetivos
perseguidos con la aplicacin de nutrientes especficos, sugirindose otras denominaciones, como farmaconutricin, nutricin funcional o nutricin
sistema-especfica.
De acuerdo con los conceptos indicados, el empleo
de farmaconutricin en los pacientes crticos estara,
por tanto, dirigido a la consecucin de los siguientes
objetivos: 1) aportar los requerimientos metablicos
y nutricionales; 2) modular la respuesta inflamatoria;
3) mejorar los mecanismos de defensa y; 4) contribuir
a la recuperacin global de los pacientes.
SUSTRATOS FARMACONUTRIENTES
La farmaconutricin est basada en el empleo de
farmaconutrientes, sustratos cuya caracterstica comn
es la de aportar, a travs de una accin farmacolgica,
efectos beneficiosos al organismo. Estos efectos podran
ser independientes de los debidos al mero hecho del
aporte de nutrientes.
Los farmaconutrientes pueden contribuir a la recuperacin del sistema corporal ejerciendo su accin
a varios niveles: mejora de la respuesta inmunitaria,
modulacin de la respuesta inflamatoria, modulacin
de los cambios metablicos y hormonales y mejora en
los procesos de cicatrizacin.
835
836
Nitrogenados
Carbohidratos
Lpidos
Vitaminas
Oligoelementos
Prebiticos
- Arginina
- Glutamina
- AA ramificados
- nucletidos
- Gly, Tau, Cis, Creat
- Polialcoholes
- Oligosacridos
- AG n-3
- AG n-9
- TCM
- AGCC
- A, B, C, E
- Se, Cu, Zn, Mg
La lista de substratos que pueden considerarse frmaconutrientes es amplia e incluye sustratos pertenecientes a los diferentes principios inmediatos tanto macro
como micronutrientes (Tabla I). El listado se incrementa
con frecuencia debido a que los resultados de la investigacin en este campo llevan a la consideracin de los
efectos extra-nutricionales de diferentes substratos. Algunos frmaconutrientes, como los aminocidos de cadena ramificada, la glutamina, la arginina y los cidos
grasos de la serie omega-3 han sido investigados de manera especial en los pacientes crticos.
1. Aminocidos de cadena ramificada
Los aminocidos de cadena ramificada (isoleucina,
leucina y valina) juegan un papel de gran importancia
en la regulacin de la sntesis y la degradacin proteica
y en el flujo de aminocidos entre los diferentes rganos que intervienen en la respuesta metablica ante el
estrs. La leucina juega un papel fundamental en la
modulacin de la sntesis proteica muscular, de modo
que su dficit es uno de los factores que mantienen las
alteraciones del metabolismo proteico en el estrs. Son
aminocidos indispensables (esenciales) dado que sus cantidades en el organismo dependen, en gran medida,
de la ingesta exgena. Los niveles de aminocidos ramificados disminuyen rpidamente en las situaciones
de agresin, lo que puede comprometer el metabolismo proteico y la regulacin del mismo.
Los efectos beneficiosos derivados del empleo de
estos aminocidos consisten en inhibicin de la degradacin y descenso de la sntesis proteica, con mejora en los parmetros nutricionales. La aplicacin cl-
nica de soluciones de nutricin parenteral enriquecidas en aminocidos de cadena ramificada ha demostrado un descenso significativo de la mortalidad en pacientes spticos, aunque no en pacientes politraumatizados.
Las vas metablicas de los aminocidos de cadena
ramificada conducen tambin a un incremento en los
niveles de arginina y de glutamina.
2. Glutamina
Es el aminocido ms abundante en el organismo,
constituyendo el 50% de la cantidad total de aminocidos. A pesar de ello, en situaciones de estrs metablico se convierte en aminocido esencial debido a
que el aumento de sus requerimientos supera la capacidad de produccin endgena en el organismo. Esta
situacin de deficiencia de glutamina puede manifestarse como una alteracin en la estructura y funcin
de los tejidos y clulas donde su empleo es elevado (clulas de la mucosa intestinal, pancreticas, pulmonares, endoteliales, inmunitarias y tejidos lesionados). El
descenso de los niveles de glutamina ha sido asociado
con un aumento de la mortalidad en pacientes en situacin crtica.
El efecto trfico de la glutamina sobre la barrera
intestinal es, probablemente, una de sus principales acciones beneficiosas. A travs de l puede estimularse la
capacidad defensiva limitando de este modo el desarrollo de complicaciones infecciosas en los pacientes.
El suplemento de la dieta con glutamina puede disminuir o revertir las alteraciones relacionadas con su
dficit, segn se demuestra en diferentes trabajos. Los
estudios publicados se refieren al empleo de suplementos de glutamina tanto por va enteral como por
va parenteral y en ellos puede apreciarse que el aporte
de suplementos de glutamina se acompaa de efectos como la mejora del balance nitrogenado, la inmunoestimulacin, la disminucin de la translocacin
bacteriana, el incremento en la eliminacin de los grmenes que han cruzado la barrera intestinal, la disminucin de la estancia hospitalaria y el descenso en
las complicaciones infecciosas y en la mortalidad.
3. Arginina
La arginina es un aminocido considerado dispensable, dado que su sntesis endgena es suficiente
para los requerimientos habituales del organismo
adulto. No obstante, en situaciones donde se requiere
un incremento de la sntesis proteica, o ante circuns-
Farmaconutricin
tancias que condicionan un aumento en la degradacin de arginina, como son las situaciones de estrs, la
produccin endgena es insuficiente, lo que convierte
este aminocido en condicionalmente indispensable. Los
niveles de arginina se encuentran muy disminuidos en
los tejidos lesionados, indicando que existe un incremento en las necesidades de arginina para hacer frente
a los procesos de reparacin tisular.
La arginina interviene en un gran nmero de funciones fisiolgicas entre las que se encuentran la ureagnesis, la sntesis de xido ntrico (NO), la produccin de hormonas anablicas y la sntesis de poliaminas. A travs de la sntesis de NO y de poliaminas, la arginina juega un importante papel en la respuesta inflamatoria/inmunitaria, incrementando la capacidad
fagocitaria y bactericida de los polimorfonucleares y
estimulando la diferenciacin y proliferacin linfocitarias.
La arginina estimula la liberacin de hormonas
anablicas y de factores de crecimiento. El aumento de
los niveles plasmticos de arginina produce un aumento
en la secrecin de hormonas pituitarias (hormona del
crecimiento, prolactina, vasopresina), pancreticas (insulina, glucagn, somatostatina) y suprarrenales (catecolaminas, aldosterona). Este efecto secretagogo de
la arginina parece estar mediado por el NO, que tambin tiene un papel fundamental en la regulacin de
los procesos de cicatrizacin que, por lo tanto, seran
igualmente dependientes de la arginina.
Las alteraciones secundarias al desarrollo de una
situacin deficitaria en arginina, como consecuencia
de una agresin, deberan ser prevenidas o revertidas
mediante el aporte exgeno de este aminocido. Este
hecho ha sido apreciado en diferentes estudios experimentales en los que la administracin de dietas suplementadas con arginina va seguida de efectos como
aumento del peso del timo con incremento del nmero
de linfocitos y de su reactividad, aumento en la capacidad bactericida de los macrfagos, disminucin de
la sntesis de mediadores proinflamatorios (TNFa, interleucina 1-b), incremento de la sntesis de protenas de fase aguda, disminucin de las alteraciones trficas en la mucosa intestinal y de la translocacin bacteriana, disminucin de la lesin de isquemia-reperfusin, cicatrizacin acelerada y mejora en la supervivencia. No obstante, a pesar de estos buenos resultados experimentales, los estudios clnicos destinados
a valorar el aporte de suplementos aislados de arginina
son limitados y de escasa repercusin.
837
Se ha apreciado un incremento en la sntesis de arginina tras el aporte de glutamina, lo que indica la existencia de una estrecha relacin entre ambos farmaconutrientes a travs de vas metablicas estimuladas
en el seno de la respuesta metablica al estrs.
4. cidos grasos de la serie omega-3
El aporte de cantidades elevadas de cidos grasos
de la serie -6 (cido linoleico) ha sido asociado con
efectos adversos como el incremento de la respuesta
inflamatoria y la inmunosupresin. Debido a ello, se
ha investigado en la modulacin de la respuesta inflamatoria/inmune a travs de la modificacin del perfil
de cidos grasos aportados con el soporte nutricional.
La hiptesis de trabajo para la modificacin cualitativa
del aporte de lpidos se basa en la consideracin de que
la disminucin de aporte de cido linoleico, o el empleo de otras fuentes de cidos grasos, originan que la
sntesis de eicosanoides se derive hacia la produccin
de sustancias con menores efectos inflamatorios e inmunosupresores.
La modificacin de la calidad del aporte de grasas en el soporte nutricional (sustitucin de una parte
de la cantidad de cidos grasos de la serie omega-6 por
otras series como la omega-3 o la omega-9) puede modular la respuesta inflamatoria y la inmunidad celular
y, al mismo tiempo, permite apreciar efectos como la
mejora en el turnover proteico, el mantenimiento del
flujo sanguneo esplcnico y la mayor supervivencia en
situaciones de sepsis experimental.
5. Fibra diettica
La fibra diettica no es un mero componente inerte
de las frmulas de nutricin enteral. Una consideracin de sus efectos en el tubo digestivo permite la inclusin de la fibra diettica dentro del listado de sustratos farmaconutrientes.
Los dos tipos de fibra diettica (fibra no fermentable y fibra fermentable) tienen efectos diferentes,
aunque complementarios, sobre el tubo digestivo. La
fibra no fermentable (insoluble) es la responsable del
efecto ms conocido de la fibra: el efecto sobre la mecnica intestinal, que incrementa el bolo fecal y favorece el trnsito. Este efecto mecnico es importante
desde un punto de vista de la barrera intestinal, dado
que sirve para prevenir el sobrecrecimiento bacteriano
intraluminal. Por otro lado, la fibra fermentable (soluble) es un substrato fundamental para la produccin
de cidos grasos de cadena corta en la luz intestinal por
838
Menor
Menor Menor SRIS/ Menor
infeccin estancia FMO mortalidad
Gottschlich (1990)
Brown (1994)
Moore (1994)
Bower (1995)
Kudsk (1996)
Galbn (1997)
Braga (1998)
Weimann (1998)
Atkinson (1998)
Caparrs (2001)
Conejero (2002)
Pntes-Arruda (2006)
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
dieta enriquecida en farmaconutrientes en comparacin con los que recibieron la dieta control.
Se han realizado tambin meta-anlisis y revisiones
sistemticas para analizar de modo conjunto los resultados de la investigacin con farmaconutricin en
pacientes crticos.
Los efectos del aporte de suplementos de glutamina han sido analizados en dos meta-anlisis. En
ambos se aprecian conclusiones positivas en el sentido
de confirmar que la administracin de glutamina se
asocia con una reduccin de las complicaciones infecciosas y de la mortalidad, en comparacin con dietas
estndar, en pacientes crticos.
Otros cuatro meta-anlisis han sido publicados sobre
este tema. En ellos se analizan los resultados apreciados tras el empleo, por va enteral, de dietas enriquecidas en diferentes mezclas de farmaconutrientes. De
manera concordante, los resultados globales de todos
ellos indican que el empleo de farmaconutricin consigue un descenso en las complicaciones infecciosas,
en la estancia hospitalaria y en el tiempo de ventilacin
mecnica, sin apreciarse un efecto significativo sobre
la mortalidad de los pacientes (Tabla III).
No obstante, existe todava una importante controversia sobre la interpretacin de los resultados disponibles en este campo y sobre la conveniencia de extrapolar a la prctica clnica los resultados de las investigaciones. Como se indica ms adelante, las diferencias de opinin han motivado tambin diferencias
en las recomendaciones para el empleo de farmaconutricin publicadas por diferentes sociedades cientficas.
PROBLEMAS DE LA INVESTIGACIN
CON FARMACONUTRICIN
EN PACIENTES CRTICOS
Diferentes aspectos han sido sealados por diversos autores como argumentos para relativizar los resultados procedentes de la investigacin clnica con farmaconutrientes en pacientes crticos.
Uno de ellos, quiz el ms importante, es el de la
distinta composicin de las dietas enterales que han
sido investigadas en los diversos estudios. Las dietas de
farmaconutricin no son iguales ni desde el punto de
vista cualitativo (tipo de mezcla de farmaconutrientes)
ni cuantitativo (cantidad del farmaconutriente) (Tabla
IV). Debido a ello, se ha puesto en duda la validez de
los resultados clnicos y la conveniencia de valoracin
conjunta de las diversas investigaciones. No obstante,
839
Farmaconutricin
TABLA III. Resultados globales de los metaanlisis sobre farmaconutricin en pacientes crticos
Estudios
Casos
RR mortalidad
RR infeccin
(-) das hospital
(-) das ventilador
Heys et al.
Beale et al.
Heyland et al.
Montejo et al.
11
1.009
1,77 (1,0-3,1)
0,47 (0,3-0,7)
2,5 (1,0-4,0)
12
1.482
1,0 (0,8-1,4)
0,6 (0,4-0,9)
2,9 (1,4-4,4)
2,6 (0,1-5,1)
22
2.419
1,10 (0,93-1,31)
0.66 (0,54-0,80)
3,33 (5,63 -1,02)
0,35 (0,75-0,04)
26
2.266
1,10 (0,85-1,42)
0,54 (0,35-0,84)*
3,39 (4,08-2,70)
2,25 (3,95-0,55)
*: neumona nosocomial
TABLA IV. Caractersticas de las dietas enterales enriquecidas en farmaconutrientes comercializadas en Espaa
Nombre comercial
Impact
Alitraq
Oxepa
Perative
Fabricante
% Protenas (g/l)
% HdC (g/l)
% Grasa (g/l)
Arginina (g/l)
Glutamina (g/l)
Omega-3 (g/l)
Novartis
22(56)
53 (130)
25(28)
12,5
0
1,7
Abbott
21 (52,5)
66 (165)
13 (15,5)
4,5
15,5
0,02
Abbott
16,7 (62,5)
28,1 (105,5)
55,2 (93,7)
0
0
9,4
Abbott
20,5 (66,6)
54,5 (177,2)
25 (37,4)
6,5
0
1,6
840
conutrientes en pacientes crticos. No obstante, la mayora de las recomendaciones a favor son ms conservadoras.
En 2001 se publicaron las recomendaciones de una
conferencia de consenso sobre inmunonutricin desarrollada en EE.UU. Las recomendaciones finales indicaban que deberan recibir nutricin enteral precoz
con una dieta enriquecida en farmaconutrientes los
enfermos que estuviesen desnutridos y fueran sometidos a ciruga gastrointestinal programada o los pacientes
con politraumatismo grave (ISS > 18 o ATI > 20). Las
mismas recomendaciones sugeran que podran beneficiarse de estas dietas los enfermos sometidos a otras
cirugas programadas, los que presenten TCE grave o
los quemados crticos (> 30% de superficie corporal
quemada) y los pacientes en ventilacin mecnica y
otros con riesgo de sobreinfeccin.
El ltimo de los metaanlisis publicados sobre farmaconutricin, realizado por el grupo de trabajo de
Metabolismo y Nutricin de la Sociedad Espaola de
Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), sirvi como base para un anlisis posterior
de los resultados por un comit de expertos. Dichos resultados permitieron llegar a la conclusin de que el
soporte con farmaconutricin por va enteral en pacientes crticos puede ser recomendado con un nivel
B, como as se recoge en las recomendaciones de dicho
grupo de trabajo sobre el soporte nutricional de los pacientes crticos.
El Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutricin
de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM)
ha publicado tambin unas recomendaciones sobre soporte metablico y nutricional en los pacientes crticos. En relacin con el uso de farmaconutricin, el
grupo diferencia la recomendacin segn el tipo de
substrato. Mientras el empleo de glutamina y de cidos
grasos omega-3 es claramente recomendado, el panel
de expertos adopta una posicin cautelosa a la hora de
considerar el empleo de dietas con arginina.
El grupo canadiense, al igual que el grupo europeo, se muestra favorable a la utilizacin de la glutamina pero contrario al empleo de dietas con arginina
en pacientes spticos, en los que contraindica su utilizacin. Las recomendaciones del grupo canadiense
han sido ampliamente difundidas y constituyen una herramienta de gran valor a la hora de plantear el soporte
nutricional en los pacientes crticos. No obstante, uno
de sus puntos conflictivos es, precisamente, el que se
refiere a las dietas con arginina: la recomendacin ne-
Farmaconutricin
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842
35.
36.
37.
38.
39.
63
Recomendaciones teraputicas
en la reagudizacin del dolor crnico
S. Maldonado Vega, J.M. Carceller Malo
INTRODUCCIN
El tratamiento del dolor postoperatorio es a da de
hoy una asignatura pendiente por muchos profesionales de la salud, en muchas ocasiones infravalorado,
en otras, ignorado y, en ocasiones, temidos los efectos adversos de los analgsicos, hacemos buena la frase
de que el nico dolor soportable es el ajeno. En este
captulo intentaremos hacer una reflexin sobre las distintas opciones teraputicas segn cada tipo de dolor
y/o patologa de los pacientes intentando ayudar en la
eleccin adecuada.
Las vas de transmisin del dolor
La transmisin del dolor requiere de la participacin de una serie de estructuras anatmicas especficas como son:
Receptores nociceptivos: que son quimiorreceptores sensibles a sustancias liberadas tras la lesin tisular, como bradicinina, histamina, serotonina e
iones H+ y K+, prostaciclinas, prostaglandinas, leucotrienos y sustancia P.
Fibras nerviosas perifricas: principalmente fibras
A (fibras mielnicas finas) y C (amielnicas).
Asta posterior de la mdula: lugar de la primera sinapsis de las vas ascendentes del dolor, implicadas
en el procesamiento de la seal lgica las lminas
I a V, donde sinaptan interneuronas moduladoras.
Las neuronas de proyeccin especficas ocupan las
capas I y II, mientras las inespecficas (de amplio
rango dinmico) ocupan todas las capas, especialmente la V y VI.
En el asta posterior, la mdula posee neuronas que
modulan la seal dolorosa. En la evolucin de los
cuadros dolorosos se produce un fenmeno conocido como plasticidad neuronal o sensibilizacin
central, implicado en la cronificacin del dolor.
Vas ascendentes: desde el asta posterior medular,
844
temas de electrodos implantables junto al punto de estimulacin deseado. La aplicacin de tcnicas de estimulacin, al igual que los mtodos invasivos de tratamiento del dolor, podramos decir que pertenecen a
un 4 escaln de la escalera de la analgesia.
PLAN DE ACCIN
Ante un paciente con dolor debemos generar un
plan de actuacin que incluya tratamiento farmacolgico, no farmacolgico e intervencionista.
El dolor nociceptivo es tratable con analgsicos
convencionales como son los AINEs y opioides tanto
mayores como menores, adems de poder beneficiarse
de tcnicas de bloqueo de la conduccin nerviosa a
nivel perifrico. Sin embargo el dolor neuroptico tiene
caractersticas propias y su capacidad de respuesta a
estos analgsicos convencionales es mediocre, as
como una menor eficacia a tcnicas regionales, esto ltimo se debe sobre todo a que en el dolor neuroptico
estn implicados mecanismos de plasticidad neuronal central.
CAUSAS DE AGUDIZACIN DEL DOLOR
CRNICO
Exsten mltiples causas para que un paciente con
dolor crnico sufra reagudizaciones de su patologa:
Progresin de la enfermedad que genera el dolor,
como en los pacientes con dolor de tipo oncolgico.
Mal control del dolor con el tratamiento recibido.
Presencia de dolor irruptivo.
Nueva patologa que genere aumento del dolor ya
existente (intervenciones quirrgicas, etc).
La tolerancia es un concepto farmacolgico que
define la prdida de efecto farmacolgico debido a una
exposicin prolongada a un agente teraputico. Tambin puede ser definida como la necesidad de aumentar
la dosis de un frmaco para mantener los efectos conseguidos en un primer momento. En el caso de los
opioides esta tolerancia puede presentarse tanto a sus
efectos analgsicos como a sus efectos secundarios,
como nuseas o vmitos, excepto ante el estreimiento,
este efecto de tolerancia puede presentarse en pocos
das o semanas.
Paralelo a los fenmenos de tolerancia aparecen
los fenmenos de dependencia, si esta dependencia es
fsica, como ocurre en un grupo elevado de pacientes en tratamiento crnico del dolor con opioides, diremos que la retirada brusca del frmaco crear sntomas de abstinencia o supresin.
845
846
como tambin podemos encontrarlos en las vas descendentes facilitadoras normalmente sensibles a las dinorfinas aunque tambin son sensibles a opioides exgenos.
Por todo esto, es necesario diferenciar entre tolerancia farmacolgica, desarrollada por la exposicin
crnica a opioides y que hace que el paciente requiera
dosis mayores para conseguir el mismo efecto, a la creacin de una hiperalgesia que genera la necesidad de
bsqueda de frmacos que colaboren en el bloqueo de
esta hiperalgesia, frmacos coadyuvantes u opioides de
otra familia farmacolgica. Existe una tercera razn no
relacionada con la presencia de un dolor crnico que
hace que un paciente sufra un dolor de mayor intensidad a la esperada y es debida a la presencia de complicaciones quirrgicas que no deberan pasarnos inadvertidas.
Paralelo a este hecho de la necesidad de opioides
aumentada, existe un fenmeno de pseudoadiccin
por el cual un paciente que recibe dosis insuficiente
de analgsicos por dficit, ya sea de potencia, de dosis,
de intervalo entre las mismas o una combinacin de
ellas, eso hace que el paciente reclame ms analgesia
en muchas ocasiones dramatizando su sufrimiento real,
eso hace que el facultativo desconfe de su reclamo generando una desconfianza mutua. Esta situacin es especialmente factible cuando nos enfrentamos a un paciente en tratamiento crnico con opioides por haber
desarrollado tolerancia y requiriendo dosis analgsicas
ms elevadas que los estndares, si no tenemos presente
este hecho en la titulacin de la analgesia postquirrgica.
Existe un comportamiento individualizado en funcin de la personalidad que hace diferente la facilidad
de creacin de dependencia de unos pacientes a otros.
Tambin hay un patrn conductual implicado en el desarrollo de la adiccin. As, la secuencia de dolor, demanda medicamentosa y resolucin del cuadro doloroso crea un refuerzo positivo de la conducta adictiva
potencial. Por ello, es vital evitar en todo tratamiento
del dolor las pautas a demanda y anticiparse al dolor
con tratamientos por reloj. Este concepto es aplicable a la aparicin de un dolor agudo superpuesto al
dolor crnico basal, como ante la presencia de una
intervencin quirrgica.
Todos los pacientes con uso crnico de opioides
presentan un umbral doloroso disminuido, por lo que
debemos atajar el dolor postoperatorio de una forma
agresiva, incluyendo en el tratamiento del dolor post-
847
848
tratamiento transdrmico por un tratamiento endovenoso debemos tener en cuenta la dosis recibida por
esta va y convertirla en equivalentes del analgsico que
decidamos utilizar para el postoperatorio. Esto conlleva
una serie de consideraciones, la primera es el momento
de la retirada ya que, una vez retirado el tratamiento
transdrmico, el depsito subcutneo del frmaco tiene
un efecto decreciente con una duracin cercana a las
12 horas tras su retirada. Por ello, si decidimos retirarlo
en el momento de la ciruga, debemos tenerlo en
cuenta, ya que los requerimientos analgsicos postquirrgicos del paciente irn creciendo segn se vaya
aclarando el frmaco del tejido subcutneo. Si decidimos hacer una retirada previa para permitir un perodo de aclaramiento del frmaco en sangre y tejido
celular subcutneo, debemos establecer una analgesia
sustitutiva previa a la ciruga para evitar la aparicin de
signos de deprivacin y de agudizacin del dolor crnico por retirada del tratamiento. En la tabla I podemos ver la equivalencia de potencia entre los distintos opioides.
La segunda consideracin que debemos tener presente con este tratamiento es en el momento de su reintroduccin, ya que son tratamientos que tienen una latencia cercana a las 18 horas entre su colocacin y la
adquisicin de niveles en sangre adecuados, por eso
debemos solapar el tratamiento establecido para la analgesia postoperatoria y sustitutiva, y la reintroduccin
de la analgesia transdrmica con el fin de evitar perodos sin analgesia efectiva en sangre.
Rotacin de opioides
Cuando un paciente est en tratamiento crnico
con un opioide determinado y su dolor no est bien
controlado, en ocasiones llegamos al techo de dosis de
este opioide, no porque su capacidad analgsica haya
llegado al lmite, sino porque la aparicin de efectos
secundarios indeseables o incontrolables con medicacin hace inviable el aumento de dosis del mismo frmaco. Esta situacin es tpica en enfermedades progresivas, como los dolores de origen oncolgico. Llegados a este punto, existe una teora por la cual el cambio de un opioide a otro distinto o el cambio de va de
administracin del mismo opioide pueden permitirnos disminuir en cierta medida la dosis final de opioide
diaria en equivalentes de morfina, pudiendo disminuirse los efectos secundarios derivados de esta.
La teora de por qu la rotacin de opioides permite una reduccin de dosis se basa en la idea de que
10
0,4
130
120
75-100
10
100
cada tipo de opioide tiene una mayor o menor afinidad por algn subtipo de receptor y genera un mayor
o menor efecto al unirse al mismo. Esta teora no ha
podido an demostrarse en estudios experimentales,
pero en la prctica clnica diaria podemos observar una
correlacin con la misma.
Combinacin de opioides
De forma general, la recomendacin habitual es
no combinar opioides en un mismo paciente al mismo
tiempo, o por mltiples vas simultneamente, de una
forma prolongada en el tiempo, aunque en el postoperatorio inmediato es habitual su utilizacin para
poder generar una analgesia rpida a un paciente que
acaba de sufrir una intervencin quirrgica y al que se
han realizado medidas analgsicas que pueden haber
sido insuficientes o de instauracin demasiado lentas
en el tiempo y requiera un rescate analgsico ms rpido. Una vez superado este perodo que podemos
decir de titulacin analgsica o de latencia en su efecto,
es ms recomendable una terapia con opioide nico o
va de administracin nica para intentar evitar efectos adversos de tipo sobredosificacin y depresin respiratoria, adems de aumentar la complejidad de administracin por parte del personal de enfermera, lo
que puede generar confusiones de administracin con
ms frecuencia.
Medicacin coadyuvante
Los pacientes en tratamiento crnico por dolor suelen requerir un tratamiento combinado de analgsicos
opioides mayores con o sin AINEs y en muchas ocasiones debemos asociarles tratamientos coadyuvantes
con frmacos que no son explcitamente analgsicos,
pero que juegan un papel especialmente importante
en la modulacin del dolor crnico, en el cual se ha
producido una serie de fenmenos de plasticidad neuronal que ha facilitado la cronicidad del dolor, adems
de dificultar su tratamiento. Las principales familias
849
850
La presencia de hiperalgesia inducida por opioides reduce la eficacia analgsica de subsiguientes aplicaciones de opioides y, una vez generada, puede permanecer latente por largos perodos de tiempo, apareciendo tras aplicaciones tardas de opioides. Se ha
sugerido que este efecto en la memoria nociceptiva podra estar implicado en la mayor incidencia de aparicin de dolor crnico con el uso de analgesia con opioides preventiva en el contexto quirrgico. Por ltimo,
comentar que otros frmacos anestsicos, como los voltiles (isoflurano) y agentes intravenosos (propofol,
clonidina), podran asociarse a hiperalgesia, especialmente a las dosis que podemos encontrar en el perodo
postoperatorio inmediato.
Aunque la hiperalgesia inducida por opioides est
bien documentada en el tratamiento crnico con opioides, la aparicin de esta hiperalgesia despus de un uso
agudo de opioides en el perodo perioperatorio, ha
sido demostrada formalmente de forma reciente
usando QST en un grupo de voluntarios humanos y en
un estudio clnico perioperatorio. Todos estos estudios
usaron remifentanilo a dosis clnicas habituales, y todos
ellos demostraron una hiperalgesia clara (umbral del
dolor ms bajo, rea de hiperalgesia ms extensa o
mayor dolor evocado) tanto de forma temprana despus de la suspensin de la infusin en los estudios con
voluntarios, o 1 o 2 das postoperatorios. En el citado
estudio clnico, el mayor consumo acumulativo en 48
horas de morfina postoperatoria se acompa de mayor
hiperalgesia sin diferencias en las escalas clnicas del
dolor. Ninguno de estos estudios valor la duracin
total del estado de hiperalgesia, ni el efecto de aplicaciones tardas de opioides sobre la reaparicin de dicha
hiperalgesia.
Modulacin de la hiperalgesia postquirrgica
La mayor parte de los estudios en animales publicados en el manejo de la hiperalgesia inducida por
opioides se basan en el uso de antagonistas del receptor NMDA, especialmente la ketamina. En estos estudios la ketamina ha probado ser eficaz en inhibir tanto
las consecuencias a corto y largo plazo de la hiperalgesia inducida por opioides. Los escasos estudios disponibles en voluntarios sanos se concentran en la coadministracin de ketamina, valorando los efectos a
corto plazo, donde dos estudios han demostrado la eficacia en la supresin de la hiperalgesia inducida por
opioides tras el cese de la infusin con remifentanilo.
El primer estudio publicado de la eficacia de bajas dosis
851
de ketamina en el tratamiento de la hiperalgesia inducida por opioides a las 48 horas postquirrgicas data
del ao 2005 y lo ha realizado Joly V y sus colaboradores, publicado en la revista Anestesiology. Este estudio
demostraba tambin que el control de la hiperalgesia
inducida por opioides disminuye los requerimientos
de opioides para el control del dolor postoperatorio.
Otros estudios apoyan estos resultados al demostrar
que el uso de ketamina intraoperatoria disminuye los
requerimientos de remifentanilo intraquirrgicos y
el consumo de morfina postoperatoria para el control
del dolor (Guignard B. et al, Anesth. Analg. 2002). En
la actualidad no disponemos de estudios que relacionen el control de la hiperalgesia inducida por opioides en el dolor postoperatorio con la aparicin de dolor
crnico, esta es an una materia pendiente.
Existe un grupo de estudios a nivel experimental
con animales, que sugieren con bastante fuerza otros
grupos de receptores y neurotransmisores implicados
en la generacin de hiperalgesia inducida por opioides, as como en los mecanismos de tolerancia, entre
ellos la dinorfina, protein-kinasa c, xido ntrico sintasa, hemoxigenasa y otros.
Basndose en el estudio con 33 tipos de alcaloides
relacionados con los opioides en ratas, Yaksh y cols.
concluyeron que para generar hiperalgesia inducida
por opioides a dosis ultra-elevadas, estos deban tener
una serie de caractersticas estructurales: estructura fenantrnica, hidrgeno en la posicin 14, enlace ter,
uno o ningn grupo metilo en el nitrgeno y una posicin 3-OH libre o un glucurnido/sulfato conjugado
en esa posicin. En este artculo, Yaksh sugiere que el
cambio a un opioide piperidnico, como el fentanilo o
sufentanilo disminuye o desaparece dicho tipo de hiperalgesia. Aun as, existe un estudio que contradice
estos resultados, aunque los resultados deben interpretarse cuidadosamente, dado que el estudio se realiz en un paciente que recibi dosis elevadas de fentanilo y la valoracin que pudo hacerse del dolor fue
confusa.
Con los datos presentes respecto a hiperalgesia inducida por dosis ultra-elevadas de opioides, las sugerencias de abordaje incluyen la disminucin de la dosis, y la
rotacin a otro opioide de distinta familia estructural.
BIBLIOGRAFA
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852
64
INTRODUCCIN
Las heridas emponzoadas son aquellas provocadas por la mordedura o picadura de animales que al
mismo tiempo inoculan productos venenosos. Este tipo
de heridas pueden ser provocadas por serpientes, escorpiones, garrapatas, araas, himenpteros (abejas,
avispas, abejorros,). Lo ms habitual es que en el
lugar de inoculacin aparezcan manifestaciones locales sin otra clnica, pero en ocasiones pueden provocar
reacciones de carcter sistmico.
MORDEDURAS POR SERPIENTE
Por su gravedad, las heridas por mordedura de serpiente representan el grupo ms importante dentro de
las heridas emponzoadas. Mundialmente se calcula
que se producen 5.400.000 casos al ao, siendo ms frecuentes y graves en pases como India o Australia, y
sobre todo ms frecuentes en pases con fauna tropical, que en Europa. En los Estados Unidos se recogen
anualmente 8.000 mordeduras por serpientes venenosas y hasta 12 fallecimientos al ao por la misma
causa. La mayora de estas mordeduras corresponden
a serpientes de la familia de los viperinos y aproximadamente una cuarta parte se deben a mordeduras por
serpientes de la familia de los crotalinos. En Espaa
pueden considerarse poco frecuentes si bien su frecuencia es mayor de la sospechada. La frecuencia real
es difcil de estimar ya que muchos de los casos quedan
sin registrar.
Las serpientes venenosas poseen dos glndulas productoras de veneno emplazadas simtricamente en la
zona posterolateral de la cabeza, entre los ojos y la comisura bucal. Sus conductos excretores desembocan
en un par de colmillos que a su vez disponen de un
canal o conducto por el que expulsa el veneno cuando,
al morder, las glndulas son exprimidas por la musculatura prxima. La capacidad para inocular veneno de-
854
cia, Asturias, Cantabria, Pas Vasco y Pirineos Occidentales. Su veneno es menos activo que el de
las otras dos especies.
Vipera aspis (vbora spid o comn). Se distribuye
por Europa sudoccidental y en Espaa se la encuentra en los Pirineos, Aragn, Catalua y, con
menos frecuencia, en la zona oriental de la Cordillera Cantbrica.
Vipera latasti (vbora de Lataste u hocicuda). Es
la vbora ms distribuida por la Pennsula Ibrica, no encontrndose en las zonas cantbrica,
pirenaica y pre-pirenaica. Por esa razn y porque, a diferencia de las especies anteriores, sus
hbitos son diurnos, su mordedura es ms frecuente. Especialmente sucede en pocas estivales y tormentosas, ya que en das de alta temperatura y baja presin atmosfrica las vboras muestran mayor agresividad y su veneno es ms activo.
b) Crotalinos (subfamilia crotalinae). Localizados en
Estados Unidos, Amrica Central y del Sur, poseen
venenos mucho ms activos que las vboras. Los ms
conocidos son los pertenecientes al gnero Bothrops (por ej. B. jararaca) y crotalus (por ej. serpiente
de cascabel)
Colbridos (familia Colubridae)
Es la familia ms numerosa de los ofidios, existiendo
en Espaa 10 especies de culebras, de las cuales slo
dos son venenosas:
855
Hay una serie de factores que condicionan las manifestaciones clnicas, como son:
1. Cantidad de veneno inoculado que, a su vez, resulta proporcional al tamao del animal. En la mayora de los casos dicha cantidad oscila entre 3 y 50
mg, pero excepcionalmente puede alcanzar hasta
1 gramo. Cuando no se ha producido clnica local
tras la mordedura de una serpiente, lo ms probable es que no inoculase veneno, posiblemente
por haberlo consumido en una mordedura anterior y reciente.
2. Especie: en el caso de las vboras espaolas la mayor
actividad corresponde a V. aspis.
3. Estacin del ao: siendo especialmente peligrosas en los meses clidos, coincidiendo con la mayor
afluencia de gente al campo, ms deportes de
riesgo...
4. El paciente: influye la susceptibilidad individual al
veneno de serpiente, as como el peso ya que un
peso bajo supone un menor volumen de distribucin del veneno. Esto hace que estas lesiones sean
ms peligrosas en los nios. Tambin influye la situacin clnica del paciente, previa a la mordedura.
5. Va de inoculacin: generalmente las mordeduras suelen producirse en las manos y su va de inoculacin es subcutnea o intramuscular, absorbindose el veneno por va linftica. Por este motivo, la mordedura es ms peligrosa en regiones
anatmicas ricas en tejido linftico, como la cara o
el cuello, donde la absorcin del veneno es ms rpida. La situacin de inoculacin intravenosa es
muy rara pero, de producirse, provocara un paso
rpido y masivo al torrente circulatorio que desencadenara un cuadro de shock y coagulacin intravascular diseminada con escasas manifestaciones locales.
Sntomas locales
Es lo que ms frecuentemente podemos observar
en los pacientes afectos de una mordedura de serpiente.
Los signos tpicos de la inoculacin habitualmente se
manifiestan en los 10 minutos posteriores a la mordedura, siendo infrecuente que no hayan aparecido transcurridos 20 minutos. La ausencia de signos o sntomas
locales, pasadas 4 horas de la mordedura, puede considerarse sinnimo de ausencia de inoculacin de veneno
por el animal. La clnica local puede resumirse en:
1. Herida: la herida mayoritariamente (94%) se localiza en las manos, habindose contabilizado hasta
856
2.
3.
4.
5.
6.
Sntomas generales
Normalmente las manifestaciones generales no
se hacen patentes antes de las primeras 24 horas, alcanzando su mxima intensidad en el tercer da para
luego decrecer en una evolucin pareja con los sntomas locales. En las mordeduras por ofidios de la fauna
espaola es excepcional el desarrollo de un cuadro clnico grave.
1. Shock: raras veces aparece un estado de shock (palidez, hipotensin, frialdad, mareo) secundario
a los efectos anafilcticos y vasomotores del veneno,
acompaado de dolores abdominales, diarrea, tenesmo vesical
2. Alteraciones de la hemostasia: si aparece clnica de
afectacin hematolgica suele ser con predominio
de la hipocoagulabilidad con hematuria, melenas,
hematemesis, epistaxis y prpura cutnea.
3. Nefropata: la hemolisis provoca hemoglobinuria
que, sumado al shock, puede provocar un fallo renal
agudo e incluso una necrosis cortical.
4. Neurotoxicidad: en nuestro pas son raras las manifestaciones nerviosas, siendo mucho ms frecuentes en otras zonas en las que predominan los
elpidos. En Espaa estas manifestaciones suelen
deberse a la mordedura de la culebra bastarda o
de Montpellier y puede provocar parestesias e hipoestesias locales, disfagia, somnolencia
TRATAMIENTO
En los ltimos aos se ha revisado el tratamiento
del emponzoamiento por ofidios, con objeto de excluir aquellas medidas ineficaces o que incluso afectaran negativamente a la evolucin del paciente, como
los torniquetes arteriales, las incisiones agresivas en
la herida y la aplicacin de hielo. Se est de acuerdo
en que las medidas iniciales deben ir encaminadas a
evitar la actividad excesiva, inmovilizar la extremidad
afecta y evacuar al paciente lo antes posible a un centro hospitalario.
En este tipo de lesiones hay una serie de mitos
respecto al tratamiento correcto que deben ser clarificados:
1. Enlentecimiento de la absorcin del veneno aplicando un
torniquete arterial: los datos cientficos nos dicen que
los torniquetes arteriales facilitan la necrosis muscular y cutnea por retener el veneno en los tejidos. El bloqueo del sistema venoso superficial y del
drenaje linftico con presiones en torno a los 20
mmHg slo tiene razn de ser en caso de que se
857
FIGURA 2. Herida,
hematoma y edema
tras mordedura de
ofidio.
emplee suero antiofidio, que es otra de las medidas de tratamiento controvertidas. Por otro lado,
se sabe que cualquier tipo de torniquete que se aplique es intil o perjudicial pasadas 2 horas tras la
mordedura.
2. Succionar el veneno puede disminuir su concentracin
en la herida: aunque de forma anecdtica, se puede
encontrar que se recomienda realizar maniobras
de succin con la boca o con algn sistema especfico; no hay evidencia real que demuestra la efectividad de esta medida.
3. Aplicar hielo local o inmersin de la extremidad afectada
retrasa la absorcin del veneno: no existe ninguna evidencia que refrende esta afirmacin, y el hielo local
puede provocar una isquemia tisular que empeore
las manifestaciones clnicas locales.
4. La escisin local de la herida de la mordedura disminuye
el envenenamiento: aunque estudios de 1968 recomiendan este tipo de tratamiento, hoy en da se ha
desestimado como medida teraputica eficaz y se
considera como vector para incrementar la lesin
local y potenciar la infeccin.
Medidas recomendadas
Lo recomendado para disminuir el efecto del veneno es elevar la extremidad afectada por encima del
nivel del corazn manteniendo en reposo la misma.
Lo deseable es colocar una frula que mantenga en
reposo el miembro lesionado. La herida se cubrir
con un apsito estril (o lo ms limpio posible) y posteriormente ser tratada como cualquier herida infectada. Debe revisarse el estado de vacunacin frente
al ttanos y actualizar dicha vacunacin en caso de ser
necesario. Los antibiticos de amplio espectro pueden ser beneficiosos para disminuir el riesgo de infeccin.
Sueroterapia
La administracin de suero antiponzooso, o antiofidio, es otra de las medidas de tratamiento en este
tipo de lesiones. Este suero puede ser polivalente,
cuando es eficaz frente a varias especies de la misma
familia de ofidio o especfico-monovalente, cuando
es exclusivo frente al veneno de un tipo de serpiente.
Gran parte de la literatura mdica hace referencia
al tratamiento de este tipo de lesiones enfocado a las
especies ms habituales en Estados Unidos, lo que hace
poco exportable dichas medidas teraputicas a nuestro medio. En Estados Unidos hay disponibles varios
tipos de sueros antiofidios, entre ellos el ACP (Antiveneno Crotalidae Polivalente) introducido en 1954, y
el CroFab (Crotalidae Polyvalen Immune Fab ovine antivenom) comercializado en el 2000 tras ms de 15 aos
de desarrollo y aceptacin por la FAD (Food and Drug
Administration). Estos antisueros van dirigidos contra
la especie ms extendida en Estados Unidos, que es la
Crotalinae. Adems de stos, tambin est disponible
desde 1967 el antiveneno frente a la serpiente coral americana, activo frente a las especies Texas coral y serpiente
coral del Este. En nuestro medio, el empleo de estos
sueros antiveneno, no tiene razn de ser. En Espaa se
dispone del suero Ipser Europe Pasteur polivalente, que
es eficaz frente a V. aspis, V. berus, V. ammodytes y V. ursinii. No incluye a V. latasti. En cualquier caso, se trata de
un suero de origen equino hiperinmune, por lo que su
empleo puede provocar crisis anafilcticas graves. Si se
opta por administrar el suero antiofidio, previamente
debe determinarse la sensibilidad del paciente realizando pruebas de intradermorreaccin. Asimismo, la
administracin del suero equino puede sensibilizar al
paciente, por lo que una segunda mordedura puede
desencadenar reacciones alrgicas graves. Por todo ello,
debe valorarse cuidadosamente la indicacin de ad-
858
ministrar este tipo de tratamiento, hacerlo preferiblemente en un medio hospitalario donde se puede hacer
frente a posibles complicaciones y controlado permanentemente durante su aplicacin.
La sueroterapia tiene su mejor indicacin precozmente, cuando el paciente es tratado en las dos primeras horas tras la mordedura. En casos ms tardos,
sobre todo habindose superado las seis horas, slo
se emplear si las circunstancias pueden hacer temer
manifestaciones generales (mordeduras en el cuello,
en nios, ) o si stas ya han aparecido.
La administracin local del suero antiponzooso
no aporta beneficio alguno e incluso, aumentando la
tensin en la zona lesionada, puede favorecer la absorcin ms rpida del mismo.
Tratamiento de la clnica general
y las complicaciones
Debe prestarse atencin a las manifestaciones generales y a las complicaciones. Todo individuo mordido por una serpiente debe ser sometido a rigurosa
vigilancia de sus funciones vitales (respiracin, pulso,
tensin arterial, diuresis). Si existe shock, se tratar de
forma anloga a la de origen anafilctico (corticoides,
adrenalina). La transfusin de sangre, concentrados
de plaquetas o plasma fresco puede servir para tratar
la hipocoagulabilidad y debe administrarse con controles de coagulacin a intervalos de dos horas. Se recomiendan los corticoides para aquellos pacientes que
presenten clnica general no correspondiente a un
shock, aunque se sabe que no tienen ningn beneficio
en la prevencin del dao tisular. Se discute la eficacia
de los antihistamnicos, pero su administracin oral es
inocua y no debe contraindicarse. Deben realizarse controles peridicos de hemostasia para determinar precozmente sus posibles alteraciones. Complicaciones
como la insuficiencia renal aguda o la insuficiencia respiratoria deben recibir el correspondiente tratamiento.
Si el edema de un miembro es muy intenso y compromete la circulacin debe practicarse una fasciotoma.
Aunque el paciente presente una clnica poco intensa en las primeras horas, deber permanecer en observacin durante un periodo mnimo de 24 horas ya
que las caractersticas de estas lesiones son evolutivas
en el tiempo y pueden agravarse.
PICADURAS DE INSECTOS
Los insectos pueden provocar picaduras al ser humano y causar lesiones de carcter local o general. In-
reaccin local en la faringe o el esfago puede ocasionar clnica de asfixia. Los efectos locales de la picadura son debidos a la inoculacin de toxinas que son,
en su gran mayora, similares para los diferentes grupos de himenpteros.
Reaccin local extensa
En ocasiones, la picadura provoca una inflamacin
eritematosa intensa alrededor del punto de puncin,
que puede afectar a la totalidad de una extremidad. La
lesin puede progresar en 1-2 das para resolverse espontneamente en los das sucesivos. Son reacciones
de hipersensibilidad mediada por IgE en fase tarda,
que conlleva un riesgo bajo (menor del 10%) de futuras reacciones sistmicas.
Reaccin sistmica
Puede manifestarse en forma de urticaria y/o angioedema y ser una respuesta anafilctica masiva que
ponga en peligro la vida. Como en todas las respuestas
alrgicas, la anafilaxia se produce por la liberacin
de mediadores basfilos o mastocitos en individuos previamente sensibilizados. La respuesta anafilctica clsicamente se produce minutos despus de la picadura
y afecta, por orden de frecuencia, a la piel (urticaria,
eritema, angioedema), el aparato respiratorio (disnea,
descenso de la saturacin de oxgeno), el aparato digestivo (dolor abdominal, nuseas, vmitos) y al aparato cardiovascular (hipotensin, taquicardia, sncope).
Los efectos sistmicos graves se deben a alergenos que
son ms especficos y requieren sensibilizacin previa
por la especie implicada.
El manejo de estas lesiones depende de la gravedad de los sntomas. Lo ms habitual es que la picadura
provoque clnica local que no necesite tratamiento.
Si la clnica lo precisa, puede tratarse con analgsicos
o con antihistamnicos o antiinflamatorios tpicos. Si
el aguijn est clavado, debe retirarse evitando exprimir el saco que alberga el veneno. La infeccin de las
picaduras es poco frecuente, por lo que no se recomienda tratamiento antibitico de manera sistemtica.
En casos ms graves puede ser conveniente la inmunoterapia, que consigue reducir enormemente las futuras reacciones adversas frente a picaduras.
PICADURAS DE ARCNIDOS (ARAAS
Y ESCORPIONES)
Existen ms de 34.000 especies de araas conocidas, entre las cuales slo una mnima proporcin son
859
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65
EPISTAXIS
Las epistaxis son muy frecuentes, generalmente banales, pero ocasionalmente, debido a su intensidad o
al mal estado general del paciente, pueden constituir
un proceso grave que es preciso resolver de forma urgente. Las fosas nasales estn abundantemente vascularizadas, recibiendo aporte sanguneo de ambos sistemas carotdeos: interno y externo. La arteria oftlmica, rama de la cartida interna, aporta flujo sanguneo a travs de las arterias etmoidales anterior y posterior, mientras que la arteria cartida externa aporta
vascularizacin a las fosas nasales mediante ramas terminales de las arterias maxilar interna y facial. Entre
los distintos territorios vasculares se establecen plexos anastomticos, siendo los ms importantes el plexo
de Kiesselbach, situado en la parte anterioinferior del
tabique nasal y responsable en la mayor parte de las
epistaxis anteriores, en tanto que el plexo de Woodruff
localizado sobre la parte posterior del cornete medio
suele estar implicado en las epistaxis posteriores.
Debemos realizar una primera valoracin de la importancia de la hemorragia y su repercusin sobre el
estado general del paciente (Tabla I), para ello es necesario un examen clnico determinando nivel de conciencia, palidez cutneo-mucosa, sudoracin, pulso y
tensin arterial. Al mismo tiempo precisaremos el contexto en el que se desarrolla: edad del paciente, antecedentes patolgicos y hemorrgicos personales, modo
en que se desencaden la hemorragia y tratamientos
previos. Debemos tener en cuenta que en las epistaxis posteriores la sangre fluye en su mayor parte hacia
la faringe y es deglutida, por lo que a veces es difcil
cuantificar la perdida sangunea. En el caso de estimarse una prdida sangunea importante, las primeras medidas irn encaminadas a reponer la volemia administrando fluidos va intravenosa e incluso transfusin de hemoderivados en caso necesario. Una vez es-
tabilizado el paciente y disponiendo del material adecuado: fuente de luz, espculo nasal, pinzas de bayoneta, torundas de algodn, lidocana 10%, epinefrina
1/1.000 (Fig. 1), se realiza la exploracin de la fosa
nasal.
Inicialmente debemos procurar colocar al paciente
sentado o semisentado y con la cabeza inclinada hacia
delante, tratando de disminuir su estado de ansiedad
explicndole que no se trata de un proceso grave. Si
es posible pondremos una sbana o pao alrededor
del cuello y una batea a la altura de la boca del paciente para evitar que se manche. A su vez, es muy importante que el propio mdico tome medidas estrictas de autoproteccin para evitar el posible contagio
de enfermedades trasmisibles. En este momento trataremos de realizar una breve anamnesis buscando
antecedentes familiares de epistaxis o sangrados recurrentes a otros niveles, antecedentes personales de
hepatopata, alcoholismo, HTA, ingesta de AINEs o
anticoagulantes orales, sangrados previos nasales o a
otros niveles. Tambin es necesario descartar la presencia de enfermedades que pueden agravarse por la
hipovolemia y/o anemia, como una angina de pecho
o una enfermedad pulmonar obstructiva crnica, en
cuyo caso ser necesario asegurar una buena va perifrica para una posible perfusin de lquidos ev. El
diagnstico etiolgico en ocasiones es evidente tras
la realizacin de esta primera anamnesis, pero en otras
ocasiones requiere completar los correspondientes
estudios analticos, endoscpicos y radiolgicos. En
la tabla II se resumen las causas ms frecuentes de
epistaxis.
Posteriormente, en los pacientes que presentan un
buen estado general podemos seguir la siguiente sistemtica:
Eliminacin de cogulos invitando al paciente a sonarse la nariz o mediante aspiracin.
861
862
863
Causas generales
1. Enfermedades hemorrgicas
Alteraciones vasculares: E. de Rendu-Osler,
infecciones auto inmunes, etc.
Alteraciones plaquetarias: prpuras
trombocitopnicas-pticas
Alteraciones de los factores de coagulacin:
Congnitas: hemofilia, E. de von Willebrad
Adquiridas: insuficiencia heptica o renal,
tratamiento antiagregante o anticoagulante
2. HTA y arteriosclerosis
3. Esenciales: frecuentes en la infancia
de los senos paranasales es necesario prescribir tratamiento antibitico durante el tiempo que permanece
el taponamiento, habitualmente dos o tres das.
Taponamiento nasal posterior
Este es el mtodo de eleccin cuando el punto sangrante no sea accesible al taponamiento anterior. En la
actualidad se prefieren los neumotaponamientos con
una sonda de doble baln (Bivona o sonda de Brighton) (Fig. 4). El taponamiento con sonda de doble
baln es ms sencillo de realizar y menos traumtico para
el paciente que el taponamiento posterior clsico. La
sonda consta de dos balones, uno anterior, de mayor tamao, y otro posterior. Ambos se hinchan de forma independiente. En primer lugar se debe anestesiar la fosa
nasal y la nasofaringe con spray (lidocana al 10%). Posteriormente se introduce la sonda impregnada en vaselina, con los balones desinflados, por el suelo de la fosa
nasal hasta llegar a la pared posterior de la nasofaringe.
Se inyectan inicialmente 5 cc de suero salino en el baln
posterior (el mximo posible suele ser de 10 cc), si el paciente deja de sangrar por la faringe se hincha el baln
anterior hasta que el paciente deje de sangrar por la fosa
nasal. Si el paciente refiere dolor importante o tiene desviacin del tabique nasal es necesario desinflar algo el
baln. Habitualmente los pacientes con buen estado de
salud pueden ser tratados de forma ambulatoria, retirndose el taponamiento a los 3 das de su colocacin.
864
dar lugar a una mala alimentacin, por lo que es necesario hidratar al paciente por va e.v. Tambin existe
el riesgo de desarrollo de una hipoxia con hipercapnia en pacientes con enfermedades pulmonares subyacentes que pueden agravarse, no slo por el propio taponamiento, sino tambin por los medicamentos sedantes que suelen utilizarse para que el paciente tolere
mejor las molestias del taponamiento. De ah que los pacientes con enfermedad cardio-pulmonar severa deban
ser monitorizados con un oxmetro, sobre todo durante
la noche. La aparicin de una necro s i s de la mucosa
nasal o farngea puede producirse sobre todo cuando se
utilizan sondas de neumotaponamiento, siendo mayor
este riesgo cuanto ms tiempo se mantiene el taponamiento, por lo que siempre debe ser retirado en un plazo
mximo de 3 a 5 das, e incluso, si a partir de las primeras 24-48 horas se observa un buen control de la hemorragia, pueden desinflarse 1 cc cada uno de los neumobalones para disminuir el grado de compresin e
isquemia que se est produciendo sobre la mucosa nasal.
Excepcionalmente hay epistaxis que no ceden tras
las maniobras de taponamiento. En estas situaciones
suele recurrirse a una exploracin mediante ciruga
endoscpica nasal para tratar de localizar la zona hemorrgica, procurando el control de la misma con cauterizacin bipolar y taponamiento selectivo. En el caso
de hemorragias posteriores muy intensas, dependientes generalmente del territorio de la arteria esfenopalatina, puede ser de gran eficacia la embolizacin de
la arteria correspondiente por parte del equipo de
radiologa intervencionista vascular.
CUERPOS EXTRAOS EN
OTORRINOLARINGOLOGA
La esfera otorrinolaringolgica se caracteriza por
un conjunto de cavidades abiertas al exterior, de modo
865
866
FIGURA 7. Cuerpo
extrao metlico
enclavado en regin de unin faringoesofgica.
dalas y base de la lengua. Posteriormente, con un espejillo larngeo se completa la exploracin de la base
de la lengua, vallcula y senos piriformes. Los cuerpos
extraos alojados en estas localizaciones suelen ser extrados bajo anestesia tpica utilizando pinzas de bayoneta o pinzas de laringe largas y curvas. Cuando la anterior exploracin es negativa y los sntomas indican la
sospecha de un posible cuerpo extrao a nivel esofgico,
lo indicado es realizar una esofagoscopia flexible, tcnica que nos permite confirmar el diagnstico y realizar
la extraccin del cuerpo extrao en la mayora de las
ocasiones. Si el cuerpo extrao, por ser muy voluminoso
o estar muy enclavado, no pudiese ser extrado mediante
esofagoscopia flexible, entonces es necesario recurrir
a una esofagoscopia rgida bajo anestesia general.
Los estudios radiolgicos simples slo tienen utilidad en el caso de cuerpos extraos radioopacos (Fig.
7). Los estudios con contraste baritado pueden evidenciar la presencia de cuerpos extraos farngeos y
esofgicos, pero inicialmente suelen evitarse porque
dificultan posteriormente la realizacin de las exploraciones con endoscopio flexible. Si despus de una
exploracin completa no se encuentra el cuerpo extrao, puede darse el alta al paciente, advirtindole
de la necesidad de acudir nuevamente al hospital en
el caso de persistir los sntomas durante los das siguientes o ante la aparicin de fiebre o tumefaccin
cervical. Ante la persistencia de los sntomas o en el
caso de que el paciente presente fiebre y malestar general es preciso el ingreso hospitalario para observacin, indicando dieta absoluta y pautando fluidoterapia y profilaxis antibitica intravenosa. En estas
situaciones debemos realizar los correspondientes estudios por imagen mediante TAC para descartar posibles abscesos cervicales profundos o signos de rotura esofgica, en cuyo caso puede requerirse tratamiento quirrgico.
Cuerpos extraos laringo-trqueo-bronquiales
Poco frecuentes y de especial incidencia en la edad
peditrica. La naturaleza del cuerpo extrao puede ser
muy variada, siendo lo ms frecuente que se trate de
alimentos, en especial frutos secos, aunque cualquier
objeto de pequeo tamao que permanezca en la cavidad oral puede ser aspirado accidentalmente. Es importante realizar el diagnstico y tratamiento de una
forma precoz dado que pueden derivarse graves complicaciones, en especial cuando un objeto relativamente
voluminoso queda enclavado en la laringe o en la trquea, produciendo una obstruccin total de la va area.
No obstante, lo ms frecuente es que el cuerpo extrao
sea aspirado hasta el rbol bronquial y se impacte en
un bronquio, generalmente en el bronquio derecho
dada su disposicin anatmica. En el caso de que un
cuerpo extrao bronquial pase desapercibido puede
complicarse posteriormente con neumonas de repe-
867
Accesos de tos
Respiracin sibilante
Estridor tanto inspiratorio como espiratorio
Acentuacin de la disnea en relacin con los cambios
de posicin
868
nulocitosis, etc.). La conducta a seguir debe ser la instauracin de tratamiento sintomtico analgsico-antitrmico (500 mg de paracetamol cada 6 horas), as
como la indicacin de tratamiento antibitico en todas
las circunstancias que se recogen en la tabla IV. En
estos casos podemos utilizar la amoxicilina/clavulnico, las cefalosporinas orales o los macrlidos, indicando que el tratamiento debe mantenerse durante 710 das.
Los flemones y abscesos periamigdalinos constituyen una complicacin frecuente de las amigdalitis
de repeticin o de amigdalitis agudas inadecuadamente tratadas. La localizacin de las amgdalas palatinas entre los pilares anterior y posterior del velo
del paladar, y limitadas lateralmente por el msculo
constrictor superior de la faringe, hacen que el proceso inflamatorio quede localizado generalmente entre
la amgdala y el pilar anterior donde de la fase flemonosa pasa a la fase de absceso, existiendo el peligro de que si rebasa la pared farngea puede irrumpir en el espacio cervical por donde discurren los grandes vasos. El agente etiolgico ms frecuente es el Streptococcus -haemolyticus, aunque otros grmenes, como
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y bacterias
anaerobias tambin son habituales. Los pacientes aquejados de un absceso periamigdalino, generalmente
con el antecedente de una amigdalitis, refieren dolor
intenso que dificulta la deglucin y con frecuencia se
irradia hacia el odo, fiebre (generalmente, no muy
alta), y trismo como consecuencia de la irritacin de
los msculos pterigoides. A medida que el absceso
se hace ms grande la deglucin se dificulta enormemente y se observa un aparente cambio en el tono
de la voz (voz engolada o de patata caliente). Tambin es frecuente encontrar una voluminosa adenopata subdigstrica ipsilateral mediante la palpacin
869
Exploracin
Estudio radiolgico
FIGURA 9. Incisin
y drenaje de un absceso periamigdalino.
menes patgenos ms habituales son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.
Los sntomas y signos caractersticos de las sinusitis agudas son los que se resumen en la tabla V. Generalmente,
una cefalalgia sin sntomas nasales acompaantes es
poco probable que sea debida a una sinusitis. En las sinusitis agudas extrahospitalarias en pacientes no inmunodeprimidos el tratamiento antibitico de eleccin
puede realizarse con amoxicilina/clavulnico, 875-125
mg/8 horas durante 10-14 das, cefuroxima axetilo, 500
mg/12 horas durante 10-14 das, cefditoren, 200 mg/12
horas durante 10 das o moxifloxacino, 400 mg/24
horas durante 7 das. Como alternativa pueden utilizarse macrlidos (claritromicina, azitromicina o roxitromicina). Tambin debe atenderse el tratamiento sintomtico del dolor, generalmente a base de AINEs En
ocasiones la utilizacin de vasoconstrictores nasales orales, tales como la asociacin de un antihistamnico con
pseudoefedrina, alivian la congestin nasal y la rinorrea a la vez que contribuyen a mejorar el drenaje de
los senos paranasales. La indicacin de vahos y aerosolterpia tambin puede ser favorable para fluidificar
y favorecer la eliminacin de las secreciones retenidas en el seno o senos correspondientes. En situaciones de ausencia de respuesta al tratamiento, especialmente en pacientes debilitados o inmudeprimidos con
870
Cefalea y vmitos
Convulsiones
Disminucin de conciencia
Signos menngeos (rigidez de nuca)
Signos de focalidad neurolgica
871
Otitis media
Antecedentes
Etiologa
(Grmenes ms frecuentes)
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Sntomas
Otoscopia
(1)
La otomicosis suele cursar con intenso prurito, observndose en la otoscopia una imagen muy caracterstica de aspecto algodonoso con puntos negruzcos.
ningitis, absceso otgeno), se pautar profilaxis antibitica y se mantendr al paciente en reposo con la cabeza elevada.
Los barotraumas ticos se producen como consecuencia de una elevacin de la presin atmosfrica generalmente durante el descenso de los aviones o cuando
se estn realizando actividades de buceo. En el caso de
que este cambio brusco de presin no pueda ser compensado por un insuficiente mecanismo de apertura
de la trompa de Eustaquio, se produce una hipopresin relativa dentro de las cavidades del odo medio
que conduce a una inflamacin traumtica de la mucosa y retraccin de la membrana timpnica. Los sntomas varan en intensidad desde una leve otalgia y sensacin de taponamiento hasta un dolor intenso acompaado de sordera, acufeno, vrtigo e incluso otorragia por rotura del tmpano. El tratamiento consiste en
analgsicos antiinflamatorios y descongestionantes nasales tpicos o sistmicos. Ocasionalmente puede ser
necesario evacuar el derrame acumulado en el interior
de la caja del tmpano mediante miringocentesis.
Traumatismos nasales
La nariz tiene un delicado esqueleto steo-cartilaginoso y est muy expuesta a los traumatismos dada su
situacin prominente en el centro del macizo facial,
872
Cianosis intensa
Cambios en el ritmo respiratorio (ms rpido y
superficial)
Taquicardia e hipotensin
Hipersudoracin
Disminucin del grado de conciencia
edema de los tejidos blandos, siendo preferible esperar unos das cuando ste es intenso, teniendo
en cuenta que tenemos un plazo de diez das en
que va a ser posible la manipulacin antes de que
se produzca una consolidacin de la fractura.
Traumatismos cervicales faringo-larngeos
Cuando un paciente que ha sufrido un traumatismo en la regin cervical refiere sntomas de dolor
de localizacin larngea, disfona, disfagia y/o disnea
debemos pensar en la posibilidad de que se haya producido una lesin en la laringe y/o faringe. La presencia de estridor, hemoptisis, enfisema subcutneo
o deformidades en la palpacin del esqueleto larngeo son signos de alta sospecha, por lo que en estos
casos debe extremarse la vigilancia de la va area. Debemos realizar una evaluacin endoscpica, preferentemente utilizando un fibroscopio flexible para
realizar el menor traumatismo posible y solicitar un
estudio por imagen mediante TAC para determinar
con exactitud la gravedad de las lesiones. En el caso
de pequeos desgarros de la mucosa, hematomas o
edema que no comprometen de forma importante la
luz area se debe pautar profilaxis antibitica y tratamiento antiinflamatorio. En el caso de grandes desgarros mucosos, especialmente cuando se producen
fracturas en el esqueleto cartilaginoso de la laringe,
ser preciso realizar una reconstruccin quirrgica
(Fig. 10).
873
Manejo
874
BIBLIOGRAFA
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875
66
INTRODUCCIN
Hace ahora cinco aos que sali a la luz el libro de
procedimientos tcnicos en urgencias y emergencias, resultado de la experiencia de un grupo de profesionales
sanitarios, que durante aos tutorizaban los talleres
sobre tcnicas diagnsticas y teraputicas en emergencias mdicas y donde los editores consideraron la
conveniencia de incluir un captulo de urgencias oftalmolgicas, decisin que consideramos acertada en
su da y que, al repetirse ahora de nuevo, agradecemos
sinceramente.
Desde este punto de vista, clsicamente en oftalmologa se han considerado patologas estrictamente
urgentes tan slo el glaucoma agudo de ngulo cerrado
y el traumatismo abierto. Pero, como en otras ramas
de la medicina, el empleo de tcnicas diagnsticas cada
vez ms avanzadas y de los nuevos medicamentos de
que disponemos en nuestro arsenal teraputico, junto
a la transmisin rpida del conocimiento sobre el resultado de los diferentes estudios multicntricos, han
marcado un hito en el tratamiento de diversas enfermedades, que hoy pueden y deben beneficiarse de un
tratamiento preferencial.
El Diabetic Retinopathy Study (DRS), ya en 1985, dict
las pautas en el tratamiento de la retinopata diabtica
de fondo, que con pequeas variaciones siguen hoy vigentes y, diez aos ms tarde, el estudio clnico randomizado sobre el tratamiento de la oclusin de la vena
central de la retina en 1995, The Central Vein Occlusion
Group Study (CVOS), dict las normas de tratamiento
de esta dramtica y aguda enfermedad, que conduce,
no slo a una disminucin sbita y severa de la agudeza
visual, sino tambin a complicaciones rebeldes a los tratamientos mdicos empleados.
Adems, el aumento de la expectativa de vida en
estos ltimos aos y las enfermedades degenerativas
asociadas, ha ido acompaado de la necesidad de pro-
878
pecializada, el objeto de este captulo sigue siendo facilitar la asistencia sanitaria de patologas oculares en
el mbito de la urgencia, y su primer diagnstico y tratamiento, llamando la atencin sobre aquellos casos potencialmente graves, que deben ser derivados de manera
preferente hacia el oftalmlogo y disminuir a su vez la
demanda de atencin especializada, para patologas banales que acuden por la va de urgencia a nuestro hospital y que pueden ser tratadas de principio a fin, por el
mdico experto en urgencia o por el mdico de familia.
El desarrollo de este nuevo captulo por tanto, estructurado inicialmente como protocolos diagnsticos y
teraputicos en oftalmologa, persigue igualmente en un
lenguaje prctico, sencillo y con inters primordial,
acercar de nuevo el conocimiento de las enfermedades oculares a los mdicos de urgencia, con el convencimiento de que un porcentaje considerable de estos
actos mdicos no debieran revestir el carcter de urgencia y por otro lado facilitar con este conocimiento, el
diagnstico de estas enfermedades, con los escasos medios de que dispone un servicio de urgencia para la exploracin bsica de estos pacientes.
Despus de una revisin sobre la terminologa oftalmolgica ms habitual, se llama la atencin sobre los
principales signos de alarma en oftalmologa, se revisan
los frmacos con los que debe familiarizarse un mdico
de urgencia y los mtodos de exploracin y tratamiento
de los anejos oculares (prpados y vas lagrimales), continuando por lo que hoy conocemos como la superficie
ocular, englobando la conjuntiva y la crnea en uno solo,
siguiendo por los procesos inflamatorios de la esclera,
la epiesclera y la vea, recordando el concepto de glaucoma y repasando la patologa traumtica, para finalizar en un anlisis sindrmico, con las causas que llevan a
alteraciones de la agudeza visual.
Confiamos que estos nuevos procedimientos, sean de
su mayor utilidad.
879
880
Otros
Antihistamnicos. Levocabastina, olopatadina...
Fluorescena. Utilizado como colorante para identificar las alteraciones del epitelio corneal y conjuntival.
Lgrimas artificiales. Comercializadas en forma de
colirio, geles y en envases monodosis. Existe una
amplia gama de ellas en el mercado.
ELEMENTOS NECESARIOS EN UN
CONSULTORIO DE URGENCIA
Escala de optotipos para determinar la agudeza visual.
Lente de aumento.
Linterna con filtro azul-cobalto.
Oftalmoscopio de imagen directa.
Colirios de anestsico, de fluorescena y midriticos del tipo de la tropicamida.
LO QUE DEBE APRENDER A REALIZAR
EL MDICO DE URGENCIA
Saber determinar y valorar la agudeza visual. Esta
exploracin de primera necesidad debe hacerse en
cada ojo por separado, con y sin correccin ptica. Ante
la mnima duda debe recurrirse al uso del agujero estenopico, para determinar si la prdida de agudeza
visual ha sido de forma aguda o crnica y antes, si cabe,
de dilatar la pupila con un midritico para realizar la
exploracin de fondo de ojo.
En los nios usaremos los optotipos infantiles.
Debe saber realizar tambin, y de manera ordinaria, la exploracin de la motilidad ocular extrnseca e
intrnseca.
As como debe conocer y dominar la exploracin
simple de los anejos oculares (incluyendo la eversin
881
Ectropion
Es la eversin del borde palpebral (Fig. 1). Produce
epfora, irritacin ocular y palpebral. Pueden aparecer
a la exploracin: queratitis punteada superficial, inyeccin conjuntival, engrosamiento y queratinizacin.
Puede ser debido a mltiples causas, aunque el ms frecuente es el involutivo o senil. El tratamiento inicial requiere lubricacin con lgrimas artificiales para tratar
la queratitis, siendo el tratamiento definitivo la ciruga.
Triquiasis
Ocurre cuando las pestaas nacen correctamente,
pero se invierten hacia adentro, lesionando la crnea. La
depilacin de la pestaa causal a intervalos regulares alivia temporalmente al paciente, aunque el tratamiento
definitivo es la depilacin con crioterapia o electrlisis.
EXPLORACIN Y TRATAMIENTO DE LA
PATOLOGA DE LOS ANEJOS OCULARES
Para el estudio de los anejos oculares es necesario
reconocer el aspecto externo de los mismos, valorando
la posicin, la presencia de tumoraciones, inflamaciones, etc.
Entropion
Consiste en la inversin del borde palpebral (Fig.
2). Causa sensacin de cuerpo extrao coincidiendo
con el parpadeo, por el roce de las pestaas. Si se mantiene en el tiempo, puede causar erosiones corneales,
queratitis infecciosas y leucoma corneal. El tratamiento
definitivo es quirrgico.
Blefaritis
Es la inflamacin crnica y recurrente del borde
palpebral, que aparece costroso, enrojecido y engrosado (Fig. 3), produciendo escozor, ardor, sensacin
de cuerpo extrao, epfora e, incluso, dolor moderado.
Puede ser constitucional (generalmente en el contexto
de una dermatitis seborrica) o estafiloccica. El tratamiento requiere una adecuada higiene palpebral, lgrimas artificiales y, en ocasiones, antibiticos tpicos
u orales.
Sndrome de ojo seco
Aparece cuando hay un dficit cualitativo o cuantitativo de la lgrima, en algunas ocasiones relacionado
con enfermedades sistmicas, sobre todo reumticas
(artritis reumatoidea) o tratamientos generales. El paciente refiere ardor, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo. Es caracterstico el empeoramiento de la clnica ocular en los extremos horarios del da y al realizar actividades de concentracin (por ej.: leer), debido
a la disminucin de la frecuencia de parpadeo.
A la exploracin puede haber reduccin del menisco lagrimal y del tiempo de ruptura lagrimal, adems de tincin corneal punteada. El diagnstico se re-
882
FIGURA 1.
Ectropion.
FIGURA 2.
Entropion.
FIGURA 3.
Blefaritis.
FIGURA 4.
Orzuelo.
aliza mediante el test de Schirmer, que se realiza en colocando una tira de papel de filtro de 5 cm en el fondo
de saco conjuntival inferior durante 5 minutos. Sin la
aplicacin de anestesia, es normal que se humedezca
al menos 15 mm.
El tratamiento consiste en aplicar lgrimas artificiales a demanda, ms o menos densas segn la severidad y sin conservantes. En casos que no respondan,
derivar al oftalmlogo para valorar otras medidas.
Orzuelo (Fig. 4)
El orzuelo es la infeccin de las glndulas palpebrales. Por su localizacin se distinguen dos tipos:
externo e interno. La infeccin de las glndulas de
Zeiss y Moll, en el margen palpebral o borde libre, originan el orzuelo externo. Si se infectan las glndulas
de Meibomio, ms profundas, provocan un orzuelo
interno.
La mayor parte de los orzuelos se deben a infecciones estafiloccicas, siendo comn el Staphylococcus aureus. Los orzuelos externos aparecen como
un pequeo absceso, que suele drenar espontneamente. Los orzuelos internos aparecen como un ndulo palpebral, que se objetiva mejor a la eversin
del prpado.
El tratamiento del orzuelo externo consiste en la
aplicacin de masaje y calor seco local, para facilitar el
drenaje, adems de una pomada antibitica. Rara vez
es necesario el drenaje quirrgico. El tratamiento del
FIGURA 5.
Chalazin.
orzuelo interno consiste en la aplicacin de una pomada antibitica con corticoide y en los procesos recurrentes es necesario aadir antibiticos, como la
terramicina, por va sistmica.
Chalazin
El chalazin es una inflamacin granulomatosa crnica, estril e idioptica de las glndulas de Meibomio.
Si la infeccin de un orzuelo no se resuelve en la fase
aguda, se produce el chalazin, que tiene aspecto de
tumoracin palpebral indolora, indurada y no hipermica (Fig. 5). En gran parte de las ocasiones, se pro-
FIGURA 6.
Celulitis palpebral.
FIGURA 8.
Dacrioadenitis.
883
FIGURA 7. Ptosis.
Ptosis
Es la cada del prpado superior (Fig. 7), cuando
al menos cubre 2 mm o ms de crnea. Puede ser debida a diversas causas:
Miastenia gravis: ms frecuente en mujeres. Suele
ser bilateral y empeorar con el da. El diagnstico
se realiza con anticolinestersicos.
Parlisis del III par: inerva el msculo elevador del
prpado superior. Si se acompaa de alteracin de
los reflejos pupilares y es de reciente comienzo, derivar urgentemente debido a la posible existencia
de un aneurisma de la comunicante posterior. Si
los reflejos pupilares son normales, la causa ms
frecuente es la patologa microvascular (HTA, DM).
Sndrome de Claude-Bernard-Horner: debido a una alteracin del sistema simptico, se afecta el msculo
de Mller, que es elevador del prpado. Cursa con
la trada: ptosis + miosis (por afectacin del msculo dilatador de la pupila) + enoftalmos.
Ptosis senil: debida a la desinsercin de la aponeurosis del elevador.
Intoxicacin por toxina botulnica.
Yatrogenia por ciruga.
Congnita.
Dacrioadenitis
Puede ser aguda (infecciosa) o crnica. Es la inflamacin de la glndula lagrimal principal (alojada en
el ngulo supero-externo del ojo) (Fig. 8). La clnica
vara segn la zona glandular afectada: si se afecta el
lbulo palpebral, se producir deformidad del prpado;
si se afecta el lbulo orbitario, habr un efecto masa
(exoftalmos, diplopia).
Las dacrioadenitis agudas pueden ser bacterianas y, ms frecuentemente, vricas. Las bacterianas
requieren tratamiento antibitico, a veces intravenoso; y, las vricas precisan fro local y analgsicos.
Las dacrioadenitis crnicas pueden deberse a sarcoidosis, pseudotumor inflamatorio, etc. En ocasio-
884
FIGURA 9.
Dacriocistitis.
Hemorragia subconjuntival
Es una coleccin de sangre localizada debajo de la
conjuntiva (Fig. 10) que a menudo afecta a un solo sector del ojo, aunque en ocasiones puede ocultar la totalidad de la esclera. Es un proceso alarmante para el paciente, que contrasta con lo banal de esta patologa ocular, que no debiera traspasar los lmites de la medicina
primaria. Puede tener diversas etiologas: maniobra de
Valsalva, traumatismos, HTA, pacientes con alteraciones
de la coagulacin, aunque la mayor parte de las ocasiones es idioptica. No requiere tratamiento, ya que desaparece espontneamente al cabo de una o dos semanas.
Pingucula
Se trata de una lesin conjuntival blanco-amarillenta situada ms frecuentemente en la zona nasal conjuntival, sin que afecte a la crnea. A veces sufre fenmenos de irritacin, en cuyo caso requiere tratamiento
con colirios antiinflamatorios.
Pterigion
Es un pliegue fibrovascular en forma de ala que
parte de la conjuntiva interpalpebral y se extiende sobre
la crnea (Fig. 11). Produce irritacin, enrojecimiento
e, incluso, disminucin de la visin cuando afecta al
centro corneal. Sintomticamente se puede tratar inicialmente con antiinflamatorios, aunque su tratamiento
definitivo, antes de que llegue a invadir el rea pupilar, es quirrgico.
Conjuntivitis
Se caracteriza por secrecin, adherencia, o ambas,
de los prpados, ojo rojo y sensacin de cuerpo extrao
(Fig.12). Si son de menos de cuatro semanas de duracin se consideran agudas, y si duran ms de cuatro semanas, se consideran crnicas.
Existen diferentes tipos etiolgicos.
Conjuntivitis bacteriana. El germen ms comn es
el Staphylococcus aureus, seguido del S. epidermidis,
885
FIGURA 11.
Pterigion.
S. pneumoniae y Hemophilus influenzae (nios). Cursan con secrecin purulenta, adems de los sntomas generales de las conjuntivitis. Salvo en casos
graves o recidivantes, no necesita realizarse cultivo
de rutina. Requieren para su tratamiento medidas
higinicas, adems de tratamiento antibitico tpico cuatro veces al da, durante al menos siete das.
La conjuntivitis gonoccica cursa con secrecin purulenta profusa de inicio hiperagudo acompaada
de papilas conjuntivales, quemosis acentuada, adenopata preauricular y tumefaccin palpebral. Es
importante en este caso revisar bien la crnea debido al riesgo de perforacin corneal, ya que ste
es uno de los pocos grmenes que pueden traspasar la crnea sin defecto epitelial previo. El tratamiento requiere ceftriaxona intramuscular, limpieza de secreciones, antibiticos tpicos oculares y valorar tratamiento para otras enfermedades
de transmisin sexual.
Existe otro tipo de conjuntivitis bacteriana denominada conjuntivitis de inclusin, producida por C.
tracomatis, suele ser mucopurulenta, con folculos
y adenopatas. Puede haber queratitis. Tambin hay
antecedentes de conducta sexual de riesgo. Presentan cuerpos de inclusin corneales. El tratamiento es con tetraciclinas tpicas y sistmicas.
Conjuntivitis alrgica. Subjetivamente, se caracteriza por escozor, secrecin acuosa y antecedentes
de alergia. Aparece quemosis conjuntival importante en algunas ocasiones, papilas en conjuntiva
tarsal e hiperemia no muy intensa. A veces se encuentra en el contexto de una rinoconjuntivitis alrgica.
El tratamiento primordial consiste en eliminar el
agente causal, seguido de tratamiento tpico con
colirios antihistamnicos (casos leves) o corticoides
(casos graves). Incluso, en algunas ocasiones, requieren tratamiento oral con antihistamnicos o
corticoides.
FIGURA 12.
Conjuntivitis.
886
FIGURA 13.
Epiescleritis.
FIGURA 15.
Cuerpo extrao
subtarsal.
Epiescleritis
Enrojecimiento en sector (menos frecuente, difuso) en uno o ambos ojos, debido a la ingurgitacin
de los vasos epiesclerales (Fig. 13). Puede producir
dolor moderado en la zona. Tiene escasa relacin con
enfermedades sistmicas. Se diferencia de la escleritis
en que, tras la instilacin de fenilefrina tpica, los vasos
epiesclerales blanquean, a diferencia de los vasos esclerales.
El tratamiento requiere corticoides tpicos y AINEs
por va oral durante siete das.
PROCESOS CORNEALES
La patologa corneal es muy extensa. Los procesos
ms frecuentemente valorados en urgencias son:
Cuerpo extrao corneal (Fig. 14)
Produce sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo y
presenta el antecedente de traumatismo. A la exploracin con lmpara de hendidura se objetiva el cuerpo
extrao a veces rodeado de anillo de xido. No olvidar
que a veces se pueden alojar los cuerpos extraos debajo del prpado, por lo que debemos siempre evertir
el parpado superior y explorarlo detenidamente.
El tratamiento consiste en la extraccin, previa aplicacin de anestsico tpico. Los cuerpos extraos mltiples superficiales pueden desprenderse con la irrigacin de suero salino fisiolgico, pero habitualmente
se requiere la extraccin bajo lmpara de hendidura
con aguja de insulina o fresado incluso de los restos
FIGURA 14.
Cuerpo extrao
corneal.
xidos. Tras la extraccin, se procede a la oclusin ocular (aproximadamente durante tres das) y a la aplicacin de colirio antibitico y lgrimas artificiales durante
al menos una semana. Si el cuerpo extrao aparece con
un infiltrado acompaado de reaccin en cmara anterior, secrecin purulenta, enrojecimiento importante
con dolor, debe ser valorado por oftalmologa. El uso
de una lente de contacto teraputica puede aliviar las
molestias e incluso hacer innecesaria la oclusin.
lcera corneal traumtica
Cursa con dolor, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo tras sufrir un traumatismo. La tincin
fluorescenica pone de manifiesto el defecto epitelial.
Evertir los prpados para descartar la presencia de
cuerpo extrao (Fig. 15).
El tratamiento consiste en la aplicacin de antibiticos tpicos y lgrimas artificiales. Si presenta dolor
agudo, se puede utilizar colirio ciclopljico. Realizar
oclusin ocular para cicatrizacin rpida de la lesin,
salvo si el sujeto es usuario de lentes de contacto o si el
agente traumtico contiene material vegetal. Recordar
que no se deben utilizar corticoides tpicos debido a
que retrasan la epitelizacin corneal y que los anestsicos tpicos slo deben utilizarse con fines exploratorios por el mismo motivo.
lceras o queratitis no traumticas
Deben ser valoradas por oftalmologa. Pueden ser
infecciosas o no. Las infecciosas pueden ser causadas por
diferentes agentes. Nos centraremos por su frecuencia
en las queratitis herpticas. Pueden ser debidas al virus
del herpes simple o al virus del herpes zoster.
La lesin caracterstica es la lcera dendrtica (Fig.
16), que es una afectacin epitelial causada directamente por el virus. Adems, puede haber afectacin
estromal, uvetis o retinitis. Una forma ms extensa
es la lcera geogrfica, muchas veces causada por el
tratamiento inapropiado con corticoides tpicos. En
887
FIGURA 16.
lcera corneal
herptica.
FIGURA 18.
Uvetis anterior.
la afectacin por el virus del herpes zoster, adems encontramos vesculas cutneas en la rama tributaria del
V par. Suelen cursar con dolor, enrojecimiento y los
sntomas comunes de afectacin corneal, y es frecuente
el antecedente de cuadros similares previos.
El tratamiento de la lcera corneal herptica consiste en la aplicacin de aciclovir o ganciclovir tpico
cinco veces al da, midritico dos o tres veces al da, colirios antibiticos-antiinflamatorios y oclusin si es necesario. En el caso de asociacin de vesculas dolorosas en rea cutnea, se aadir tratamiento oral con
aciclovir y analgesia potente.
Fototraumatismo corneal o queratitis actnica
Aparece con frecuencia en soldadores y en personas que estn sometidas a exposicin solar prolongada.
Cursa con dolor importante y fotofobia de aparicin
tarda, varias horas despus de la exposicin. Aparece
a la exploracin un defecto epitelial en forma de punteado en la zona de la hendidura interpalpebral (Fig.
17). La instilacin de anestsico tpico en estos pacientes es necesaria y casi diagnstica, ya que refieren
completa mejora tras su aplicacin.
El tratamiento consiste en antibitico-antiinflamatorio tpico y oclusin del ojo ms afectado.
MANEJO DE LAS UVETIS
La uvetis es la inflamacin de la vea (capa media
vascularizada del ojo). Segn su localizacin se pueden
clasificar en: anteriores (iritis), medias (ciclitis) o pos-
888
Glaucoma agudo
Es la subida brusca de la PIO secundaria a un cierre del ngulo que provoca la obstruccin del drenaje
del humor acuoso. Se da con ms frecuencia en ojos
hipermtropes, con cmara anterior estrecha y ngulos grado 1 2.
Sntomas: dolor intenso y visin borrosa, asociado
a percepcin de halos coloreados alrededor de las
luces y manifestaciones sistmicas en forma de cefalea frontal, nuseas y vmitos, que en sus inicios
pueden disimular el cuadro.
Signos: inyeccin conjuntival, pupila fija y ligeramente dilatada, ngulo cerrado, edema corneal y
cmara anterior estrecha (Fig. 21).
Tratamiento
Sistmico: analgesia i.v., diurticos osmticos i.v. (manitol al 20%), hipotensores de la presin ocular
por va oral (acetazolamida, 250 mg/8 h v.o.).
Tpicos: se usan hipotensores betabloqueantes (timolol o levobunolol) contraindicados cuando existe
asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica
y/o alteraciones cardacas. Tambin se utilizan antiinflamatorios para disminuir el edema corneal
(corticoides dexametasona colirio) y, una vez que
ha disminuido el edema y la presin intraocular, se
comienzan a utilizar los miticos (colirio de pilocarpina 1%) para intentar romper la midriasis arreactiva.
Iridotoma con lser o iridectoma quirrgica: si no disminuye la PIO con tratamiento mdico mximo,
se realizar una iridotoma con lser siempre que
se tenga una buena visualizacin del iris. Si tras la
iridotoma perifrica con lser la PIO tampoco disminuye, se realizar una iridectoma perifrica quirrgica y, en algunos casos, una trabeculectoma.
Es frecuente aconsejar una iridotoma preventiva
en el ojo adelfo, por tener la misma predisposicin
al cierre angular.
FIGURA 22.
Perforacin ocular
por cuerpo extrao.
TRAUMATISMOS OCULARES
Son el principal motivo de consulta oftalmolgica
urgente. En la mayora de los casos, son traumatismos
banales que afectan a los anexos oculares. En otras ocasiones, pueden presentar secuelas graves con afectacin de la funcin visual. Este tipo de urgencias deben
ser exploradas por el especialista para descartar lesiones de polo anterior y polo posterior.
Segn la gravedad y la localizacin de las lesiones,
pueden presentarse de forma asintomtica o con importante dolor, enrojecimiento y prdida de visin.
Heridas palpebrales
Hay que valorar la profundidad de la laceracin
que puede parecer engaosamente superficial. Es importante identificar el mecanismo de la lesin para realizar la adecuada profilaxis antibitica y antitetnica
(mordedura de animal, herida contaminada, etc.). Hay
que descartar lesin del borde libre y seccin del canalculo lagrimal, que deben ser tratadas por el especialista. En caso contrario, pueden ser suturadas en urgencias por el mdico de guardia.
Heridas perforantes
Suelen estar producidas por objetos puntiformes
o partculas a gran velocidad (se puede descartar mediante una radiografa de rbita, si se sospecha cuerpo
extrao metlico) (Fig. 22).
Sntomas: dolor (a veces son asintomticos), disminucin de visin y antecedentes de traumatismo previo.
Signos de alarma: herida corneal o escleral de todo
el espesor, salida de contenido ocular e hipotona.
Es necesario evitar cualquier presin sobre el ojo
para evitar herniacin de material intraocular (Fig.
23). El tratamiento es quirrgico y urgente.
Heridas conjuntivales
Presentan dolor ocular y sensacin de cuerpo extrao. Es importante realizar una buena exploracin
889
890
Hemorragia macular en el contexto de una degeneracin macular asociada a la edad, DMAE. Esta
complicacin, habitualmente evolutiva de una
DMAE atrfica o seca, convertida en hmeda o
hemorrgica, suele ir acompaada de una disminucin sbita, progresiva e indolora de la agudeza
visual. Si recordamos que la DMAE es la causa de
ceguera legal ms frecuente en los pases desarrollados, su pronstico hoy da va asociado al diagnstico precoz y al tratamiento con terapia foto
dinmica con verteporfino o con infiltraciones de
anti-VEGF, frmacos que estn revolucionando el
arsenal teraputico, no slo de la DMAE, sino tambin de otras patologas neovasculares.
Otras causas: hemorragia vtrea, edema macular, corioretinopata serosa central, agujero macular, etc.
Indoloras y graduales
La prdida de agudeza visual en las personas mayores suele ser de instauracin lenta e indolora.
Aunque la causa ms frecuente es la catarata, no
hay que olvidar que la degeneracin macular asociada a la edad de tipo seco y el glaucoma crnico
en estadio terminal pueden tambin causarla. En
general, son causas no urgentes que precisan valoracin en la consulta de oftalmologa.
Dolorosas:
Glaucoma agudo, uvetis, edema corneal, neuritis
ptica, etc.
Neuritis ptica:
Es la inflamacin del nervio ptico. La causa ms
frecuente, en general, es la idioptica; en la infancia, las infecciones vricas; en mujeres jvenes, pueden representar el primer brote de esclerosis mltiple y; por ltimo, en mayores de 40 aos, suelen
ser isqumicas (40-60 aos por HTA o diabetes mellitus; en mayores de 60 aos, por arteritis de clulas gigantes). El paciente refiere prdida de AV
unilateral, de das de evolucin y dolorosa con los
movimientos oculares. En la exploracin se observa
un defecto pupilar aferente relativo, escotoma central y alteracin de la visin de los colores.
En el fondo de ojo, se puede observar, segn el
tipo de neuritis:
- Neuritis ptica anterior o papilitis: papila edematosa y congestiva (Fig.28).
- Neuritis ptica posterior o retrobulbar: el
fondo de ojo es normal. Ni el mdico ni el paciente ven nada. El diagnstico se confirmara con una campimetra.
891
No existe ningn tratamiento eficaz, salvo el etiolgico, y en el caso de la artertica (se confirma con
VSG): corticoides a altas dosis.
Distorsin de la visin, metamorfopsias
En general debida a enfermedades maculares, defectos de refraccin, irregularidades corneales. Pueden ser diferidos a la consulta de oftalmologa.
Diplopa
Ante una diplopia o visin doble, hay que establecer en primer lugar si es monocular (el paciente ve
doble slo al mirar por un ojo, el patolgico) o binocular (el paciente ve doble slo cuando mira con
los dos ojos, desaparece tapando cualquiera de los
dos ojos).
Monocular. Habitualmente se debe a problemas refractivos. Lo ms frecuente es por la formacin de
catarata en la poblacin mayor. Tambin hay que
tener en cuenta la luxacin de una lente intraocular. Si la diplopia es reciente y, sobre todo, si es
secundaria a traumatismo, debe ser valorada por
el oftalmlogo en breve. Si es de larga evolucin,
derivar a consulta.
Binocular. Puede ser intermitente o constante.
Cuando es intermitente, la causa ms frecuente
es la miastenia gravis o una descompensacin de
un estrabismo latente. Cuando es constante, lo
ms frecuente es la parlisis de algn par craneal
oculomotor (III, IV o VI pc) secundaria a isquemia por HTA o DM. La diplopia binocular ms habitual es la parlisis del III pc. Si el paciente tiene
menos de 50 aos o anisocoria y presenta parlisis del III pc, derivarlo con carcter urgente para
practicar una prueba de imagen cerebral, debe
ser valorada por oftalmologa y neurologa. Otras
causas de diplopia binocular son las afectaciones
orbitarias con efecto masa: inflamacin de la glndula lagrimal principal, fractura del suelo de la
rbita...
Miodesopsias. Las miodesopsias son opacidades mviles dentro del campo visual y responden a la ocupacin del vtreo por sangre, clulas o pigmento.
La presencia de miodesopsias de menos de 1 mes
de evolucin requiere derivacin preferente al oftalmlogo, sobre todo si hay sntomas acompaantes, como fotopsias o antecedentes personales
de miopa o ciruga ocular durante el ltimo ao.
Las tres causas ms frecuentes de miodesopsias son:
892
FIGURA 30.
Subluxacin del
cristalino.
FIGURA 29.
Catarata.
893
67
INTRODUCCIN
Los procedimientos tcnicos urolgicos en el mbito de urgencias tienen como objetivo fundamental
el drenaje del sistema urinario. La indicacin, como
veremos ms ampliamente, puede ser diagnstica (control de diuresis, traumatismos plvicos, etc.) o con fines
teraputicos (retencin de orina, hematuria, sepsis urinaria, etc.).
Con fines prcticos, las dividiremos en funcin de
que la derivacin se realice a nivel vesical (sondaje y
puncin suprapbica) o a nivel supravesical (cateterismo ureteral y nefrostoma percutnea).
Otros procedimientos en el rea de urgencias son
los relacionados con el drenaje percutneo de colecciones renales y perirenales (abscesos, urinomas) y las
embolizaciones renales en pacientes con hematurias
severas post-traumticas, fstulas arterio-venosas, etc. Si
bien su indicacin es establecida por el urlogo, su realizacin es casi siempre obra del radilogo intervencionista por lo que no las desarrollaremos en este captulo.
DERIVACIONES VESICALES
Consisten en drenar la orina al exterior desde la
vejiga. Puede hacerse a travs de la uretra (sondaje vesical) o directamente a travs de una sonda colocada
por puncin en la vejiga (cistostoma percutnea).
Sondaje vesical
El sondaje urinario consiste en la colocacin de un
catter en la vejiga para derivar la orina al exterior a
travs de la uretra.
Recuerdo anatmico de la uretra
La uretra se extiende desde el cuello vesical hasta
el meato uretral externo, siendo diferente segn el
sexo.
Uretra masculina
Tiene una longitud de 16 a 17 centmetros. Se divide en 3 partes:
1. Uretra prosttica, de 3 centmetros. Como su
nombre indica, es la que atraviesa la glndula
prosttica.
2. Uretra membranosa, de 1,5 centmetros. Atraviesa el diafragma plvico, est rodeada por el
esfnter externo.
3. Uretra esponjosa, de 12 centmetros. Discurre en el interior del cuerpo esponjoso del
pene. A su vez puede dividirse en uretra bulbar, peneana y balnica o glandar.
La uretra prosttica y membranosa son fijas, y se
conocen como uretra posterior; la esponjosa es
mvil y se conoce como Uretra anterior.
El calibre uretral es variable a lo largo de su longitud, existiendo 3 dilataciones (fosa navicular, saco
bulbar y uretra prosttica) y 4 estrechamientos
(meato y las zonas entre las dilataciones). El calibre uretral es de 7 mm en meato, 12-14 mm en uretra esponjosa, 10 mm en uretra bulbar y 20 mm en
uretra prosttica, si bien son dilatables.
La uretra masculina da salida a orina, semen y secreciones uretrales.
Uretra femenina
Mucho ms corta, sin funcin sexual. Tiene direccin vertical, describiendo una ligera curva de concavidad anterior.
Se divide en 2 porciones:
1. Porcin pelviana, de 2-3 centmetros.
2. Porcin perineal, de 1 centmetro.
El dimetro es homogneo, de 7-8 milmetros.
896
Control de diuresis
Uropata obstructiva infravesical
Crisis de hiperreflexia en lesionados medulares altos (T5)
Instilacin de frmacos intravesicales
Mantenimiento seco del rea genital en casos de
incontinencia
Irrigacin continua en casos de hematuria severa
897
les; la presencia de espirales metlicas internas para reforzar la pared de la sonda y evitar as el colapso de la
misma, especialmente til en los casos de hematuria
importante.
Si bien no es una sonda, el MANDRIL de Frohmller (Fig. 3) es un dispositivo importante en algunos casos de sondaje. Se trata de un instrumento metlico de forma caracterstica que se introduce en el interior de la sonda y permite sondajes complicados, especialmente a nivel del cuello vesical.
Tcnica del cateterismo vesical
Eleccion de la sonda
Viene condicionada por:
1. Sexo del paciente.
2. Edad del paciente.
3. Motivo del cateterismo: as, en casos de hematuria,
pondremos sondas de lavado con 3 vas, en sondajes para medir, residuo usaremos sondas no autorretentivas; en sondajes a largo plazo utilizaremos
sondas de silicona, etc.
4. Sospecha de problemas en el sondaje. Si sospechamos estenosis uretral utilizaremos sondas ms
finas y acodadas, etc.
898
FIGURA 4. Material para el sondaje. Povidona yodada, lubricante urolgico, sonda, jeringa para llenado del globo,
guantes estriles.
899
900
de tal forma que el 100% de los pacientes sondados ms de 28 das tienen infeccin urinaria. A medida que aumenta el tiempo de sondaje la infeccin tiende a hacerse polimicrobiana, dificultando
an ms la erradicacin de la misma mientras persista el sondaje. Estas infecciones suelen ser asintomticas y no precisan tratamiento. Los grmenes
colonizan la superficie del catter embebidos en
una matriz de polisacridos que los protege de la
accin antibitica; si estos grmenes son ureolticos adems suelen mineralizarse.
2. Incrustacin. Depsitos de sales minerales, en general hidroxiapatita y estruvita, que favorecen la
obstruccin del catter. Se debe evitar en lo posible la infeccin, siendo adems aconsejable el mantenimiento de una elevada diuresis y los lavados peridicos de la sonda.
3. Espasmos vesicales. Son contracciones de la vejiga
que se hacen dolorosas y dan lugar a prdidas de
orina alrededor de la sonda. La causa ms frecuente
es la obstruccin de la sonda o la mala colocacin
de la misma. Una vez comprobado que la sonda es
permeable y est bien situada, el tratamiento son
los antimuscarnicos (oxibutinina, cloruro de trospio, tolterodina, solifenazina), ya que son debidas
a que la sonda acta como espina irritativa para
la contraccin vesical. En ocasiones el cambio a sondas de diferente material es suficiente. Una cosa
que nunca debe hacerse, pese a que es frecuente
que se haga, es poner sondas paulatinamente mayores; no resuelve el problema y lo nico que consigue es dificultar el drenaje de las secreciones uretrales aumentando el riesgo de uretritis.
Complicaciones tardas
1. Estenosis. Son consecuencia de uretritis o decbitos de la sonda, generalmente en el ngulo subpubiano. Para prevenirlo se aconseja el uso de sondas de tamao adecuado (en general entre 14 y 18
Ch), evitar la uretritis; en pacientes encamados fijar
la sonda al abdomen para evitar la curvatura subpubiana.
2. Abscesos y fstulas periuretrales. Son consecuencia de infecciones y generalmente asociados a estenosis.
3. Lesiones pseudotumorales de vejiga. El mantenimiento de una sonda durante largos perodos da
lugar a un crecimiento hiperplsico de la mucosa
vesical conocido como cistitis polipoide, que puede
901
Complicaciones
Son escasas cuando se realiza adecuadamente.
Puncin de vscera hueca. Puede ocurrir sobre todo
si se hace la puncin con la vejiga poco replecionada y sin control ecogrfico.
Infeccin de pared abdominal. Es muy rara y requiere tratamiento antibitico.
Se han descrito casos de extensin de tumores vesicales a travs del tracto de puncin por lo que
se debe evitar en pacientes con antecedentes de neoplasia vesical o con hematuria sin antes descartar
la presencia de tumor vesical.
DERIVACIONES SUPRAVESICALES
Como su propio nombre indica, son aquellas en
que la orina se deriva desde la va urinaria superior al
exterior desde el rin (nefrostoma) o bien a travs
de un catter colocado de forma retrgrada a travs
del meato ureteral (cateterismo ureteral), en este caso
puede derivarse la orina al exterior, extrayendo el catter a travs del meato uretral o drenar la va urinaria
superior directamente a la vejiga.
Indicaciones
a) Insuficiencia renal obstructiva por patologa supravesical. Se observa en pacientes monorrenos
anatmicos o funcionales y en los casos bilaterales.
b) Sepsis de origen urinario en pacientes con obstruccin de la va.
En la tabla II se describen las principales causas de
uropata obstructiva supravesical.
Objetivos de la derivacin
El objetivo de la derivacin supravesical es solucionar de la forma ms rpida, menos agresiva y menos
compleja, la obstruccin urinaria. La urgencia depende
del grado de funcin del rin contralateral y del estado clnico del paciente. Una vez estabilizado el paciente, permitir adems estudiar la va urinaria con
mtodos radiolgicos.
La eleccin de la tcnica (nefrostoma o cateterismo ureteral) depende de la causa que provoque el
cuadro, del estado del paciente y de la disponibilidad
de personal y aparataje adecuados, ya que son tcnicas
especficas de un urlogo o de un radilogo entrenado
en radiologa intervencionista.
Cateterismo ureteral
Consiste en la introduccin de un catter, mediante
cistoscopia, desde el meato ureteral hasta el rin. Habitualmente se realiza sin anestesia (slo la que producen los lubricantes a nivel uretral) o con sedacin,
preferiblemente con control radiolgico para comprobar su correcta colocacin.
Podemos utilizar 2 tipos de catteres:
a) Externos: se exteriorizan a travs del meato uretral, debiendo fijarse a una sonda vesical. Permi-
902
Contraindicaciones
Son prcticamente nulas, pudiendo intentarse en
todos los pacientes; los casos con urteres muy tortuosos y pacientes con sepsis urolgica son donde ms se
discute su indicacin.
Nefrostoma percutnea
Consiste en drenar directamente la orina al exterior a travs de una sonda colocada de forma percutnea (Figs. 15 y 16).
ten controlar la diuresis de cada rin por separado y hacer estudios radiolgicos si fueran necesarios.
b) Internos: se conocen como catteres doble J o doble
pig-tail por su forma en los extremos que hacen que
queden fijos en la pelvis renal y vejiga (Fig. 14).
Complicaciones del cateterismo ureteral
a) Imposibilidad de franquear el obstculo.
b) Perforacin ureteral y formacin de urinomas.
c) Migracin proximal del extremo vesical en los JJ.
d) Dolor e irritacin vesical.
e) Hematuria.
f) Calcificacin del catter.
Indicaciones
a) Pionefrosis.
b) Imposibilidad de realizar cateterismo ureteral retrgrado.
c) Cuando se plantea un posterior tratamiento definitivo que necesite la va percutnea.
Contraindicaciones
a) Alteraciones no corregidas de la coagulacin.
Tcnica
Habitualmente se realiza con anestesia local y en
posicin de decbito prono, aunque puede hacerse
tambin en posicin de decbito supino. Mediante control ecogrfico, radiolgico o mixto, se punciona la va
urinaria generalmente a travs del cliz inferior a nivel
de la lnea axilar posterior, dejando alojado en pelvis
renal una sonda de calibre 7 a 9 Ch con el extremo
renal en forma de J.
Complicaciones
a) Hematuria.
b) Hematoma perirrenal.
c) Urinoma.
903
d. Neumotrax.
e. Perforacin intestinal.
f. Infeccin.
Cuidados
Es preciso evitar tracciones que puedan sacar la
sonda de su sitio y acodaduras. Se aconseja una ingesta
abundante de lquidos para forzar la diuresis y lavados
de la sonda, especialmente al principio para evitar la
obstruccin por cogulos.
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21.
22.
68
INTRODUCCIN
La temperatura (T) corporal del ser humano se
mantiene dentro de unos lmites estrechos de 36,8+/0,4 C. Esta capacidad de mantener la T constante, independientemente de la T ambiental, que caracteriza
a los seres homeotermos, se consigue merced a mecanismos de regulacin (termorregulacin), que logran
que la produccin de calor se iguale con las prdidas,
y viceversa.
El fracaso, por uno u otro motivo, de los mecanismos de termorregulacin conduce a incrementos o
descensos de la T corporal que dan lugar a los sndromes por hipertermia o hipotermia objeto de estudio en este captulo.
Las alteraciones de la T corporal afectan con mayor
frecuencia a distintos grupos humanos que por profesin, aficiones, condiciones de vida o circunstancias
fisiolgicas estn ms expuestas a distintas condiciones
ambientales. Las edades extremas de la vida, actividades deportivas o laborales al aire libre, fuerzas militares, infortunados sin vivienda o con ella en malas condiciones y las personas en tratamiento con distintos frmacos o aquellas que usan o abusan de sustancias como
drogas y alcohol, son algunos de los grupos sociales especialmente expuestos a ello.
Por tanto, condiciones como el envejecimiento de
la poblacin, el incremento de la pobreza y las malas
condiciones de vida, un mayor nmero de personas
que practican ejercicio al aire libre o el incremento de
la T ambiental, hacen cada vez ms frecuente la presentacin de estas patologas en los servicios de urgencia.
Especial relevancia y repercusin social estn alcanzando en los ltimos aos los efectos del exceso de
T sobre la salud. El fenmeno conocido como ola de
calor (3 ms das consecutivos con T del aire > 32
C), cada vez ms frecuente, relacionado con el llamado
906
La hipotermia puede ser lenta, como en la exposicin al medio ambiente con T bajas o rpidas, por
inmersin en agua cercana al punto de congelacin.
La prdida de calor es 5 veces mayor con la piel hmeda. La inmersin en agua a una T inferior a 24 C
produce una prdida de calor rpida que aumenta con
el movimiento.
Los ancianos y los nios estn ms expuestos a padecer una hipotermia. Los ancianos debido a que tienen una disminucin de su capacidad para incrementar la produccin de calor e impedir la prdida del
mismo son especialmente susceptibles y presentan una
mayor mortalidad. Los nios, sobre todo los menores
de 1-2 aos, tienen una superficie corporal mayor, en
relacin a la masa corporal total, por lo cual pierden
calor con mayor rapidez que stos y adems carecen
de la capacidad de producir calor.
Los pacientes politraumatizados son altamente susceptibles de caer en hipotermia y cualquier grado de
la misma causa un grave detrimento en ellos. La presencia del alcohol, que ocurre en ms de la mitad de
los pacientes traumatizados, produce vasodilatacin cutnea, hipoglicemia y prdida del sentido del entorno,
contribuyendo a la hipotermia.
HIPOTERMIA
Concepto
La hipotermia se define como la T corporal central menor de 35 C. Se clasifica segn la intensidad en
leve (T central 32-35 C), moderada (32-28 C) y grave
(< 28 C). La mortalidad asociada a este cuadro vara
entre el 20 y 80%. Esto de debe a que los pacientes
hipotrmicos son un grupo muy heterogneo y su pronstico depende de numerosos factores, incluyendo la
severidad de la hipotermia, la patologa concomitante
asociada, la edad, los factores predisponentes y el retraso en la atencin inmediata o especializada.
Manifestaciones clnicas
La clnica depende del grado y de la duracin de
la hipotermia, de las condiciones previas del paciente
y de los factores predisponentes (Tabla I).
Las lesiones por exposicin al fro pueden ser locales y sistmicas.
Factores predisponentes
La hipotermia puede ser: a) accidental o ambiental por exposicin al fro, no intencionada y sin lesin
del rea hipotalmica termorreguladora; b) teraputica o inducida como tratamiento de algunas enfermedades o en determinada ciruga (cardiotorcica o
neuroquirrgica); c) secundaria a enfermedades metablicas o con alteracin de la termorregulacin.
Los factores predisponentes de la hipotermia son
mltiples (Tabla I). La exposicin al fro, la hipoglicemia y el abuso de alcohol representan hasta el 80%.
Lesiones locales
1. El saban o pernio es una manifestacin dermatolgica primaria que se produce por exposicin repetida al fro hmedo o seco de las reas distales pobremente protegidas o expuestas crnicamente al medio ambiente. Se caracteriza por dolor
inicial, palidez y adormecimiento de la zona. Es reversible y no produce perdida de tejido. El tratamiento es el calentamiento.
2. Las lesiones no congelantes (pie de trinchera o
pie de inmersin) son el resultado de la exposicin crnica a condiciones ambientales hmedas
y fras, con T de 1,6-10 C, combinado con mala
perfusin por inmovilidad y vasoconstriccin que
producen dao endotelial y oclusin microvascular. Se produce un fenmeno alternante de vasoespasmo y vasodilatacin arterial; al inicio la ex-
907
908
ventricular y, por debajo de los 28 C fibrilacin ventricular (FV). Estos cambios se ven favorecidos por estmulos mecnicos y por variaciones bruscas de los parmetros bioqumicos sanguneos en el paciente. Por
debajo de los 20 C aparece la asistolia.
Alteraciones neurolgicas
El flujo sanguneo cerebral desciende un 6-7% por
cada grado centgrado que disminuye la T. Se produce
una depresin progresiva del SNC. Por debajo de 34 C
se presenta confusin, disartria y prdida de la coordinacin fina. Con menos de 32 C se aprecia estupor e hiporreflexia. Por debajo de 30 C es frecuente
la midriasis bilateral con reflejos pupilares difciles de
detectar. Con T < 27 C, coma arreflxico, midriasis
bilateral con abolicin de reflejos pupilares, rigidez
muscular (rigor mortis) y a los 18-20 C el EEG suele ser
plano. Estos cambios pueden ser reversibles porque, al
disminuir el metabolismo basal, disminuyen las necesidades de oxgeno y nutrientes.
Alteraciones respiratorias
Al principio se presenta hiperventilacin, que va
disminuyendo a medida que profundiza la hipotermia
y se transforma en bradipnea por depresin del centro respiratorio medular; y por debajo de 24 C se produce apnea. La neumona es una complicacin frecuente en la evolucin de la hipotermia, que se produce por depresin del nivel de conciencia, del reflejo
tusgeno y de la actividad mucociliar.
Alteraciones renales
Lo ms destacable clnicamente es la llamada diuresis fra, que se produce inicialmente condicionando
una poliuria con incapacidad de concentrar la orina
y hemoconcentracin por aumento de la viscosidad
sangunea.
Alteraciones hematolgicas
Inicialmente hemoconcentracin secundaria a la
diuresis fra y cuando se restaura la volemia se desarrollar anemia. Puede haber tambin leucopenia, plaquetopenia y alteraciones de la coagulacin.
Son esperables alteraciones hidroelectrolticas en
forma de hiponatremia, hiperkaliemia e hipomagnesemia. Los trastornos del equilibrio cido-base son habituales en la hipotermia, la hipoventilacin y la produccin de cido lctico por la mala perfusin, la tiritona y el descenso del metabolismo heptico, provo-
carn una acidosis mixta. Si bien por cada grado centgrado que disminuye la T de 37 C se alteran los valores de pH ( 0,0147), pO2 (7,2%) y pCO2, ( 4,4%)
estos se pueden corregir mediante normogramas, pero
la tendencia actual es a no hacerlo, dado que no se modifica la morbimortalidad y se aconseja interpretarlos
como si fuesen pacientes normotrmicos.
Es habitual la hiperglicemia, generalmente < 200
mg/dl, por disminucin en la produccin de insulina
y aumento de la resistencia perifrica. Adems, es frecuente el leo paraltico por debajo de 32 C y de 27 C,
erosiones en la mucosa gastroduodenal. Tambin se
han objetivado insuficiencia heptica y pancreatitis.
DIAGNSTICO
Para el diagnstico de la hipotermia, se deben utilizar termmetros capaces de registrar T inferiores a
35 C. La T central se mide en esfago, vas venosas
centrales, arteria pulmonar, recto, vejiga y membrana
timpnica. Se recomienda, si es posible, al diagnstico
tomar la T al menos en dos sitios a la vez dado que,
aunque elijamos el mejor termmetro y el sitio que
pensemos ms seguro, resulta difcil obtener una medicin exacta. El mtodo de medida debe ser el mismo
en el diagnstico, la resucitacin y en el recalentamiento. Se recomienda utilizar la T esofgica, vesical,
rectal o timpnica.
La historia clnica y la exploracin fsica deben ir
dirigidas a investigar el contexto en el que se ha producido la hipotermia y los posibles factores predisponentes o enfermedades relacionadas. Una exploracin
fsica detallada la repetiremos de manera peridica durante el recalentamiento, para reconocer situaciones
clnicas enmascaradas inicialmente por la hipotermia
o complicaciones secundarias al calentamiento.
Las pruebas complementarias deben incluir: ionograma completo, gasometra arterial (la precisin
del pulsioxmetro no es fiable con hipotermia), glucemia, funcin renal, transaminasas, amilasa, CK, determinaciones toxicolgicas, hemograma y coagulacin. Adems, determinacin de TSH, niveles de cortisol, ACTH, cultivos de sangre y orina. Un ECG, radiografa de trax y abdomen, y valorar TAC craneal.
TRATAMIENTO
Debe ser inmediato y agresivo. La mortalidad precoz est relacionada con la hipotensin y las arritmias.
Es prioritario estabilizar el sistema cardiovascular, simultneamente minimizar las prdidas, actuar sobre
909
Tratamiento hospitalario
Una vez en el hospital, reevaluar al paciente, establecer el grado de hipotermia y la situacin en la que
se ha producido.
Medidas generales
1. Oxgeno humidificado y calentado. Asegurar la permeabilidad de la va area. Si respira espontneamente, administrar oxgeno al 100% humidificado
y calentado a 42-46 C. Si presenta < 5 respiraciones/minuto o bajo nivel de conciencia realizar IOT.
Especial cuidado con la aspiracin de secreciones
que puede desencadenar arritmias.
2. Continuar con la monitorizacin de la T central,
valoracin neurolgica mediante la escala de coma
de Glasgow y la TA. Debido a la vasoconstriccin
perifrica, la determinacin de la TA por mtodos
habituales puede ser ineficaz, siendo necesario canalizar una va arterial.
3. Monitorizacin electrocardiogrfica. Manejo de
arritmias. Las arritmias supraventriculares, el fltter y la fibrilacin auricular se suelen resolver con
el calentamiento, no est indicada la cardioversin.
Las bradiarritmias no deben tratarse mientras persista la hipotermia. La colocacin de marcapasos
interno (puede favorecer FV) no est indicado a
menos que la bradicardia persista despus del calentamiento. Hay autores que han utilizado el marcapasos transcutneo con xito en la resucitacin
de bradicardia e hipotermia extrema. Los frmacos antiarrtmicos son, en general, poco eficaces
y algunos, como la digoxina tienen aumentada su
toxicidad con el calentamiento. Aunque la desfibrilacin generalmente es ineficaz por debajo de
30 C, ante FV siempre debe intentarse al menos
el primer choque y continuar con RCP y medidas
de recalentamiento hasta los 30 C, que aumenta
las posibilidades de xito.
4. Aporte precoz de lquidos IV calentados a 43 C (se
puede utilizar el microondas) hasta conseguir un
adecuado volumen circulante (mantener PVC entre
5-10 cm H2O). No utilizar sueros con lactato ni potasio. El acceso venoso de eleccin es central, por
la dificultad en canalizar una va perifrica debido
a la vasoconstriccin; ventajas: monitorizacin PVC
y administrar lquidos calientes directos al corazn;
desventajas: riesgo de desencadenar arritmias. La
dopamina a dosis bajas se utilizar slo en hipotensin refractaria a la resucitacin con volumen.
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Inestable
PCR
RCP
Hipotermia
leve
Vigilancia
C. externo activo
tronco
Hipotermia
moderada
Hipotermia
grave
C. activo interno:
- Lavado peritoneal
- Lavado digestivo
C. externo activo
- tronco
los hospitales y la anticoagulacin. Indicaciones: hipotermia grave e inestabilidad hemodinmica, tratamiento de eleccin en PCR sin un
trauma importante. Contraindicaciones: politraumatizados.
By-pass percutneo arteriovenoso: cateterizacin
de arteria y vena femoral y conexin a un calentador contracorriente, no precisa anticoagulacin
y permite infundir lquidos calentados. El flujo
del circuito depende de la TA, cuando este flujo
es alto produce un significativo shunt izquierdaderecha, que puede no ser compensado por el
reducido inotropismo y la bradicardia.
By-pass percutneo venovenoso continuo: cateterizacin de la vena femoral con un catter de
doble luz y conectado a un dispositivo de depuracin extrarrenal, con un flujo que no depende
de la TA, de 100-300 ml/min y retornando la san-
gre por un calentador a 42 C. Eleva la T 1,52 C/hora. Ventajas: es un mtodo simple, efectivo y con una aceptable tolerancia hemodinmica; puede realizarse en pequeos hospitales.
No requiere anticoagulacin sistmica, puede
usarse para infundir grandes volmenes de lquidos en la reanimacin (ventajas a destacar en
pacientes politraumatizados). En caso de intoxicaciones se pueden dializar los txicos. Algunos autores lo han utilizado con xito en hipotermia severa con PCR.
Cmo utilizar las medidas de calentamiento
Los mtodos de calentamiento irn en relacin a
la severidad de la hipotermia y dependern de la disponibilidad de las tcnicas (Tabla III).
El paciente se debe calentar al menos 1 C/hora,
si no es as, debemos reevaluar si el diagnstico es co-
rrecto o aadir otro sistema de calentamiento. No se recomienda un calentamiento rpido con elevacin de la
T > 5-10 C/hora porque no ha demostrado mejora. En
hipotermias leves o moderadas con estabilidad hemodinmica, aplicaremos las medidas de calentamiento externo pasivo, externo activo limitado al trax e interno
activo con lquidos y oxgeno calentados. En las hipotermias moderadas si el aumento de la T es < 1 C/hora
aadiremos otras medidas de calentamiento interno activo como lavado peritoneal o digestivo. Recordar mantener siempre la monitorizacin y, ante empeoramiento
o inestabilidad, aadir tcnicas de calentamiento cada
vez ms agresivas, en funcin de la disponibilidad.
En hipotermia grave, inestable o en PCR, la tcnica
de eleccin es el by-pass cardiopulmonar. En caso de no
estar disponible combinar otras medidas de calentamiento extracorpreo, como el by-pass percutneo venovenoso continuo junto a lavado peritoneal, digestivo
y/o pleural, asociados a calentamiento externo activo
en tronco. Si el acceso a un hospital con disponibilidad de by-pass cardiopulmonar es menor a 30 minutos
probablemente est indicado realizar el transporte sin
demora en posicin horizontal y aplicando las medidas iniciales.
PARADA CARDIORRESPIRATORIA (PCR)
EN HIPOTERMIA
La reanimacin en la hipotermia presenta una serie
de peculiaridades debido a la dificultad en el diagnstico, la excitabilidad elctrica cardiaca, la resistencia
a la desfibrilacin y la mayor tolerancia sin secuelas del
cerebro hipotrmico al tiempo de anoxia. Las recomendaciones a seguir son las siguientes:
1. Ningn paciente hipotrmico debe considerarse
como muerto hasta que est caliente y muerto, por
lo que no debemos detener la RCP hasta que la vctima es recalentada o se constaten lesiones incompatibles con la vida.
2. Debido a la bradipnea y bradicardia existentes, aadido a la dificultad en palpar los pulsos, el tiempo
de comprobacin de la respiracin y pulso ser de
30-60 segundos, ya que una RCP innecesaria puede
precipitar una FV.
3. La ventilacin se realiza con los mismos parmetros que a un paciente normotrmico pero con oxgeno humidificado y caliente a 42-46 C.
4. Las compresiones del masaje cardiaco se realizan
en la misma proporcin que en un paciente normotrmico.
913
5. En una PCR con sospecha de hipotermia debe intentarse desfibrilacin ante FV/TV sin pulso con
un choque seguido, si no es eficaz, de maniobras
de RCP y recalentamiento hasta alcanzar los 30 C,
antes de repetir otro choque. Cuando sea > 30 C
puede administrase medicacin intravenosa pero
con intervalos dobles entre las dosis de los frmacos. Por encima de 35 C se utilizan los mismos protocolos que en normotrmicos.
6. Sin suspender la RCP, debe realizarse el transporte
sin demora, en posicin horizontal y evitando movimientos bruscos, a un centro donde, preferiblemente se pueda utilizar calentamiento interno (de
eleccin by-pass cardiopulmonar).
7. En PCR aplicar simultneamente medidas de RCP
y de recalentamiento. Aunque no hay estudios controlados, randomizados que valoren los diferentes mtodos de calentamiento, se prefiere el by-pass
cardiopulmonar que proporciona adecuado soporte circulatorio, de oxigenacin y ventilacin.
Desafortunadamente, no est disponible en todos
los centros y puede ser necesario utilizar una combinacin de mtodos.
8. Evitar la hipertermia durante y despus del calentamiento.
9. No hay ninguna evidencia que demuestre que el
uso rutinario de esteroides, barbitricos o antibiticos, aumente la supervivencia o disminuya el
dao postresucitacin.
10. Debemos continuar con el calentamiento interno
hasta que la T central supere los 35 C, recobre la
circulacin espontnea o consideremos intil realizar ms esfuerzos.
La principal limitacin en la evidencia de la eficacia de las drogas en la PCR en la hipotermia severa
es que est basada en estudios animales. En modelos
experimentales en animales no se ha demostrado que
el bretilio sea superior a la amiodarona en la FV. Y, en
el mismo tipo de estudios, se sugiere que las dosis de
adrenalina y amiodarona utilizadas en los protocolos
de reanimacin en pacientes normotrmicos pueden
ser beneficiosas en la hipotermia severa, aumentado
la perfusin coronaria y el retorno de la circulacin
espontnea hasta en el 91% de los casos.
TRATAMIENTO CON HIPOTERMIA POST RCP
La teraputica con hipotermia (vase Cp. 29) parece que disminuye la mortalidad tras RCP, por paro
cardiaco primario y ejerce un efecto neuroprotector
914
TABLA IV. Variables que afectan a la termorregulacin y predisponen a sndromes por calor
Ganancia de calor exgeno
Temperatura ambiental
superior a la corporal
Humedad ambiental elevada
Fiebre
Deshidratacin, I renal
Actividad fsica
Trastornos cardiovasculares
Hiperreactividad muscular involuntaria:
Trast. cutneos: ictiosis, esclerodermia.
convulsiones, delirios,
Parkinson.Alt. SNC: tumores, infecciones,
Frmacos: hormonas tiroideas,
traumatismos, lesiones medulares.Trast
anfetaminas, ADT, IMAOS,
en la produccin de sudor: anhidrosis,
nerurolpticos, alucingenos
mucoviscidosis.Frmacos anticolinrgicos,
Tirotoxicosis
diurticos, fenotiacinas, betabloqueantes,
Feocromocitoma
bloqueantes de los canales de Ca.
Sndomre neurolptico maligno
Antihistaminicos
Hipertermia maligna
Encamados, edades extremas de la vida, psicopatas, etilismo, situaciones de exclusin social
Una magnfica gua de los niveles de actividad recomendados y del riesgo trmico, muy til en la prevencin de riesgos durante las olas de calor.
WBGT = (0,7 x Twb) + (0,2 x Tg) + (0,1 x Tdb).
Twb: wet bulb thermometer.
Tg: black globe thermometer.
Tdb: dry bulb thermometer.
Si el WBGT est entre 23-28 C el riesgo es alto. Por
encima de 25 C incluso las personas sanas estn expuestas a gran riesgo al hacer ejercicio, aconsejndose
suspender los eventos deportivos, ejercicio y trabajos
intensos si se superan los 28 C.
Otra forma de calcular este ndice es a partir de
dos variables facilitadas por los centros meteorolgicos
locales; usando la frmula:
WBGT= (0,567 x Tdb) + (0,393 x Pa) + 3,94.
Tdb: temperatura del aire seco.
Pa: presin de vapor del agua ambiental.
El aumento de T corporal puede producirse de manera fisiolgica a consecuencia de cambios inducidos
por la liberacin de pirgenos endgenos o exgenos
en el centro regulador del hipotlamo cuando ste mantiene ntegros sus mecanismos de termorregulacin.
Este aumento de T es lo que se conoce como fiebre.
Si el centro termorregulador falla, siendo el mecanismo fisiopatolgico un aumento de la ganancia del
calor endgeno o exgeno, o un fallo en la eliminacin de calor, tambin la T corporal se eleva, dando
lugar a un sndrome hipertrmico.
En este grupo se engloban:
Los procesos relacionados con una actividad anormal ante determinados frmacos como la hipertermia maligna o el sndrome neurolptico maligno.
Hipertermia maligna
Es una elevacin rpida de la T corporal en respuesta a determinados agentes anestsicos y relajantes
musculares (halotano, succinilcolina, ketamina) a consecuencia de una anomala hereditaria del retculo sarcoplsmico muscular que ocasiona un aumento del calcio intracelular del miocito que da lugar a una contractura muscular sostenida, con aumento de la gluclisis, de los metabolismos aerbico y anaerbico, que
clnicamente se manifiesta por hipertermia, rabdomiolsis, acidosis, hipercapnia e inestabilidad cardiovascular.
Sndrome neurolptico maligno
Es un trastorno agudo de la regulacin de la T y
el tono muscular desencadenado en sujetos susceptibles, por inhibicin de los receptores centrales de dopamina en el hipotlamo, tras administrarse frmacos neurolpticos (clorpromazina, haloperidol) o por
la supresin de frmacos dopaminrgicos (levodopa,
bromocriptina). Puede aparecer desde unos minutos
a semanas o meses despus de iniciado el tratamiento
y clnicamente se caracteriza por rigidez muscular generalizada, hipertermia y trastornos vegetativos, con
intensa diaforesis.
Sndromes relacionados con el calor
Los sndromes relacionados con el calor pueden
considerarse como una serie de sndromes a lo largo
de un espectro nico, desde sndromes leves o trastornos menores (edema, calambres, tetania, agotamiento por calor), en que el organismo es capaz de
mantener una regulacin normal de la T y cuyos sntomas aparecen a consecuencia de la utilizacin de los
mecanismos compensadores para disipar el exceso de
calor, hasta formas severas (el golpe de calor), producidas por el fracaso de los mecanismos de termorregulacin, autnticas emergencias mdicas que requieren una intervencin inmediata por su elevada morbimortalidad.
915
GOLPE DE CALOR
El golpe de calor es una compleja entidad clnica definida por la elevacin extrema de la T corporal (> 40
C) a consecuencia de un fallo en los mecanismos de termorregulacin hipotalmica acompaada de disfuncin
del sistema nervioso central (delirio, convulsiones, coma).
Segn los mecanismos de produccin se describen
dos tipos de golpe de calor:
Golpe de calor clsico o pasivo, caracterizado por
el aumento de la ganancia exgena de calor y una
menor disipacin trmica, tras la exposicin corporal
a ambientes calurosos y hmedos. Es propio de personas en edades extremas o con patologa previa. Suele
presentarse en forma de epidemias a partir del 4 da
de iniciada la ola de calor.
Golpe de calor por ejercicio, propio de personas
jvenes sometidas a ejercicio intenso donde la T, la
humedad o ambas son altas, aunque puede presentarse
con T no muy altas ya que en su patogenia concurren
el aumento de produccin de calor endgeno con el
fallo en la eliminacin de calor por medio del sudor.
Diagnstico
El diagnstico de golpe de calor es puramente clnico y se define por la trada clsica de: hipertermia
(T central > 40,5 C), con disfuncin del SNC y anhidrosis o falta de sudoracin (piel seca y caliente),
aunque sta ltima no constituye un criterio absoluto
para el diagnstico.
El deterioro neurolgico agudo debe considerarse
la principal de las caractersticas clnicas del golpe de
calor, que debe sospecharse en todo sujeto que presente
alteraciones del estado mental u otros sntomas de disfuncin del SNC junto a una elevada T corporal y el
antecedente de exposicin a T ambiental elevada.
En algunos enfermos, especialmente en el golpe
de calor clsico, aparecen sntomas prodrmicos inespecficos debidos a la alteracin hidroelectroltica y del
equilibrio cido-basico, as como a la respuesta fisiolgica del organismo para disipar calor (debilidad, letargia, mareos, calambres).
Siempre debe indagarse la actividad que realizaba
el paciente inmediatamente antes de aparecer los sntomas, as como de los factores predisponentes a padecer un golpe de calor, ya que el reconocimiento temprano del cuadro y el inicio inmediato del tratamiento
adecuado permiten disminuir drsticamente la morbimortalidad de esta patologa que puede evolucionar
al fallo multiorgnico y a la muerte en pocas horas.
916
917
Agotamiento
por calor
Golpe de calor
Clnica
Fisiopatologa
T central
Sudoracin
SNC
Edemas en las
extremidades
Espasmos dolorosos
de la musculatura
voluntaria tras ejercicio
fsico intenso
Parestesia, espasmos
musculares y tetania
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Hiperventilacin en un
intento compensador
de disipacin de calor
Deplecin de agua,
sodio o ambas, con
deshidratacin e
hipoperfusin tisular
Normal
Normal
Normal
Normal o
menor de
38,5 C
Diaforesis
mantenida
Normal
Mayor
de 40 C
Ausente en
el 50-90%
Confusin,
coma,
convulsiones
Sntomas inespecficos:
debilidad, cefalea,
nauseas, diarrea,
calambres. Aparece
tanto en sujetos activos
como sedentarios
(frecuente en patologa
cardiaca con
tratamientos diurticos)
Alteracin del estado de
consciencia por
disfuncin del SNC
y fracaso multiorgnico
Fallo en la termorregulacin
hipotalmica y accin
citoltica directa del calor
sobre clulas del organismo
ger, teniendo en cuenta que las medidas de enfriamiento son prioritarias y pueden contribuir por s solas
a la elevacin de la TA.
Tratamiento hospitalario
Se continuarn o instaurarn las medidas de reanimacin oportunas, y se realizarn las pruebas complementarias urgentes: hemograma; coagulacin; bioqumica con glucosa, pruebas de funcin heptica,
iones, funcin renal, enzimas cardiacos, amilasa;
orina; gasometra; EKG; TC cuando persisten alteraciones de la conciencia tras normalizarse la T y puncin lumbar en pacientes sin foco infeccioso en que
918
Disconfort.
Tiritonas intensas que pueden controlarse con la
administracin de 25-50 mg de clorpromacina iv.
La aparicin de convulsiones (hasta en el 50% de
los pacientes) pueden tratarse con BZD.
Una complicacin frecuente es la hipotermia, por
lo que se recomienda suspender las maniobras de enfriamiento una vez conseguida una T de 39 C.
Las tcnicas invasivas tienen las complicaciones propias de estos procedimientos.
2. SOPORTE CARDIOCIRCULATORIO
Y CONTROL HIDROELECTROLTICO
Aunque generalmente los pacientes con golpe de
calor no estn hipovolmicos, la hipotensin es frecuente a consecuencia de la marcada vasodilatacin
perifrica secundaria a la hipertermia.
La sueroterapia debe realizarse con cautela y con
control de PVC, ya que el enfriamiento y la vasoconstriccin perifrica subsiguiente pueden producir sobrecarga circulatoria y EAP.
Los sueros pueden administrarse fros para reducir con mayor rapidez la temperatura corporal. Se usar
suero salino, evitndose el uso de dextranos por su
efecto anticoagulante.
Si a pesar de la fluidoterapia y las medidas de enfriamiento persiste hipotensin, se utilizarn drogas vasoactivas (dopamina o noradrenalina), evitndose los
-agonistas por su accin vasoconstrictora. Si hay acidosis metablica con pH menor de 7,20 se utilizar bicarbonato 1M.
Las concentraciones de potasio deben vigilarse estrechamente porque oscilan frecuentemente: son normales al inicio del cuadro y descienden posteriormente
para aumentar pasadas unas horas a consecuencia del
fracaso renal y la destruccin muscular. Estas oscilaciones contraindican el uso de digitlicos en el golpe
de calor.
3. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Debe prevenirse el desarrollo de fracaso renal
agudo en pacientes con evidencia de rabdomilisis, aumentando el flujo renal con fluidoterapia, uso de diurticos y alcalinizacin de la orina.
Se recomienda dilisis precoz en el fracaso renal
oligrico instaurado. Algunos autores recomiendan el
uso rutinario de manitol 1-2 mg/kg cada 20 minutos,
para disminuir el edema cerebral y aumentar el flujo
urinario.
919
Los arritmias, casi siempre taquicardias supraventriculares, no requieren tratamiento porque revierten con el enfriamiento.
La presencia de crisis convulsivas, consecuencia
tanto del golpe de calor como del enfriamiento, se tratarn con BZD, cuidando el manejo de estos frmacos
por el efecto depresor del centro respiratorio.
Debe prevenirse el sangrado digestivo por estrs,
los trastornos electrolticos y las alteraciones de la coagulacin con plaquetas o plasma fresco.
Estudios experimentales destacan la importancia
de administrar AAS para prevenir la agregacin plaquetaria inducida por calor e inhibir los mecanismos
inflamatorios que parecen mediar la respuesta inflamatoria responsable de la fisiopatologa del golpe de
calor.
MEDIDAS PREVENTIVAS EN LOS SNDROMES
POR CALOR
Las olas de calor vividas en los distintos pases en
los ltimos aos han demostrado la elevada morbimortalidad derivada de estos aumentos de la temperatura. Adems, esta morbimortalidad no siempre es
fcilmente evidenciable ya que los aumentos de temperatura afectan sobre todo a pacientes mayores con
enfermedades cardiovasculares, obesos extremos, indigentes, pacientes con enfermedades mentales o en
tratamiento con psicofrmacos en los que la causa del
agravamiento de su proceso, o de su fallecimiento, no
es directamente un golpe de calor sino un agravamiento
de su patologa previa motivado por el calor.
Todas estas circunstancias causan un efecto engaoso sobre la verdadera repercusin del aumento extremo de las temperaturas y la morbimortalidad por
ello producida. El desarrollo de medidas preventivas y
planes especficos frente a los excesos de temperatura
son un aspecto de gran importancia de cara a disminuir la morbimortalidad por este fenmeno.
Es importante tener en cuenta que el estrs trmico
no est nicamente en funcin de la temperatura del
aire, tambin influyen otros factores como la humedad,
el viento y la radiacin solar. Estos factores recogidos
por el termmetro hmedo de ampolla (Wet Bulb Globe
Temperature, WBGT) da una medida de la temperatura
(temperatatura aparente), que es ms precisa a la hora
de evaluar los riesgos de estrs por calor.
Las cuatro medidas fundamentales a seguir en caso
de riesgo alto de estrs trmico estn recogidas en el
Plan Nacional de Acciones Preventivas de los Excesos
920
FIGURA 1.
1. Rodrguez JC, Quesada A, Rabanal JM. Tcnicas en hipotermia. En: Procedimientos Tcnicos en Urgencias y
Emergencias. A Quesada, JM Rabanal editores. Madrid:
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15.
16.
921
69
Terapia hiperbrica
J.P. Santidrin Miguel
INTRODUCCIN
Se denomina terapia hiperbrica a los mtodos utilizados para realizar tratamientos mdicos a una presin superior a la atmosfrica ambiental. Para conseguir esto es precisa la utilizacin de una cmara hiperbrica (Fig. 1), habitculo que se presuriza con gas,
a una presin mayor de la atmosfrica. Si en ese habitculo se respira oxgeno entonces estamos hablando
de oxigenoterapia hiperbrica (OHB).
Si respiramos oxgeno hiperbrico a 3 ATA (3 atmsferas de presin), que es lo mismo que 20 metros
de profundidad, nuestros volmenes areos son comprimidos; la compresin del aire pulmonar origina
una disminucin de la capacidad vital, y al tiempo alcanzaremos una presin parcial de oxgeno alveolar de 2.200 mmmHg, que implica una presin de
oxgeno arterial del orden de 1.800 mmHg, que a su
vez supone un contenido de oxgeno disuelto de 5
volmenes, que es un valor equivalente a la diferencia arteriovenosa habitual. En estas condiciones tericamente se podra prescindir de la hemoglobina
como portadora del oxgeno y sobrevivir con el oxgeno disuelto.
Por otra parte se alcanzan, por difusin, presiones
parciales de oxgeno ms elevadas a nivel tisular. Esta
modificacin de oferta tisular de oxgeno puede permitir el normofuncionamiento celular, en zonas que
tienen comprometida su oxigenacin, tanto en la supervivencia como en los mecanismos de defensa o reparacin celular. El dficit de oxigenacin se presenta,
no slo por dficit de riesgo vascular, sino que tambin
ocurre en tejidos con atricin severa, edema, etc.
Las cmaras hiperbricas pueden ser monoplazas
y presurizarse con oxgeno, o multiplazas que se presurizan con aire aunque el paciente pueda estar respirando oxgeno u otra mezcla de gases.
Fundamentos teraputicos
El fundamento teraputico de la OHB est basado
en conocer que en ambientes presurizados es posible
ofertar al organismo, si respiramos oxgeno puro, un
estado de hiperoxigenacin sistmica. Esto hace que
zonas del organismo con una situacin de hipoxia relativa por edema, isquemia vascular, etc., alcancen una
mejor oxigenacin para sus procesos celulares especialmente de defensa y reparacin. Adems de neutralizar la hipoxia local en las zonas comprometidas,
podemos alcanzar una hiperoxia, que tiene, por s
misma, unos efectos. La hiperoxia puede reducir el
flujo sanguneo por vasoconstriccin perifrica, que
es ms en las zonas sanas normalmente perfundidas,
y aumentar las resistencias sistmicas, con discreta disminucin del gasto cardiaco. Tambin ha demostrado
el efecto bacteriosttico, o bactericida a partir de 2,5
ATA, creando un ambiente hostil para el desarrollo
de grmenes anaerobios como el Clostridium perfringens, inhibiendo la produccin de su alfa toxina con
la formacin de iones superxidos con accin bactericida. La limitacin de la adherencia arterial endotelial en los procesos de reperfusin, la limitacin
de la peroxidacin lipdica por apoptosis tarda en las
intoxicaciones por monxido y la competitividad con
el monxido de carbono para la hemoglobina son
otros de los efectos que explican sus indicaciones teraputicas.
El mayor riesgo en la hiperoxigenacin ocasional es el de convulsin, por toxicidad neurolgica,
siendo sta la razn por la que se intercalan pequeos
periodos de tiempo, en los que se suspende el oxgeno,
respirando aire. En los casos de tratamientos prolongados se puede ocasionar afectacin alveolar, y tambin se describe reduccin de la capacidad vital pulmonar.
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925
Terapia hiperbrica
Recomendadas
Pie diabtico
Injertos de piel o musculocutneos comprometidos
Osteorradionecrosis
Proctitis y enteritis actnica
Lesiones actnicas de tejidos blandos
Prevencin en ciruga e implantes en tejidos radiados
Sordera sbita
Ulceras isqumicas
Osteomielitis crnica refractaria
Opcionales
Encefalopata postanxica
Radionecrosis larngea
Lesiones del Sistema Nervioso Central actnicas
Sndromes de reperfusin vascula
Reimplantes
Quemaduras
Problemas isqumicos oftalmolgicos, cifoescoliosis o
trax inestable
Alteraciones de la va area superior: estenosis traqueal,
amigdalitis, adenoiditis o epiglotitis
Enfermedad descompresiva
El nitrgeno del aire que respiramos es un gas
inerte, que no se combina con otras sustancias y tiene
una mayor afinidad y capacidad de fijacin por los
tejidos con mayor contenido graso. En la fase de comprensin el aumento de la presin parcial de nitrgeno es proporcional al incremento de la presin
total a la que se somete el organismo. Pero adems
hay que recordar que la solubilidad de un gas es proporcional al incremento de la presin parcial del gas.
En condiciones normales el nitrgeno se va disol-
926
viendo en los tejidos, especialmente en los que tienen mayor contenido graso, al aumentar la presin
y se va liberando de los tejidos y pasando al torrente
sanguneo de un modo progresivo para su eliminacin por los pulmones, cuando empieza a disminuir
la presin en la descompresin. Cuando la inmersin
ha durado un cierto tiempo el paso del nitrgeno de
los tejidos a la sangre es un poco mas lento, producindose temporalmente mayor nitrgeno disuelto
que el que correspondera a su presin parcial, es
decir, necesita un tiempo para alcanzar el equilibrio.
En ocasiones el nitrgeno se acumula en los tejidos
formando burbujas de distinto tamao, confluentes
o no, que pueden desplazarse y que tienen preferencia por su localizacin en la piel, tejido celular
subcutneo, articulaciones y sistema nervioso central.
Estas burbujas pueden confluir a travs del sistema
linftico y sistema venoso central y eliminarse por los
pulmones.
Las manifestaciones de las burbujas locales pueden presentarse en el ascenso a la superficie o en las
primeras horas del ascenso, siendo ms raro el inicio
de sntomas trascurridos en las primeras veinticuatro
horas. Los picores, dolores musculares, articulares,
manchas en la piel, son los sntomas habituales. Los
sndromes irritativos de nervios perifricos con dolor
o parestesias tambin son comunes. En ocasiones si
pasan el filtro pulmonar o hay un shunt venoso arterial pueden presentarse fenmenos de embolizacin
con manifestaciones de monoparesia o parapleja,
pues parece haber una tendencia a afectar a la mdula espinal.
Sobrepresin pulmonar
En ocasiones el ascenso se realiza rpidamente o
se hace en apnea con glotis cerrada. El volumen del
pulmn se duplica en un ascenso brusco de los ltimos 10 metros. La expansin del pulmn al bajar la
presin puede hacer que se produzcan fisuras, con
la formacin de neumomediastino, neumotrax, enfisema subcutneo, rinolalia y hemoptisis. En ocasiones puede pasar aire al espacio vascular con el consiguiente riesgo de embolizacin perifrica especialmente del SNC con manifestaciones de hemipleja o
tetrapleja. Este problema puede ocurrir en cualquier
inmersin, independientemente de la profundidad y
del tiempo de inmersin, y las manifestaciones pueden producirse en el ascenso o al poco tiempo de alcanzar la superficie.
927
Terapia hiperbrica
2 y 3). En ocasiones la persistencia de los sntomas aconseja realizar nuevas sesiones de terapia hiperbrica, de
menor duracin, y hasta un mximo de diez sesiones.
Creemos que la concrecin de las tablas a usar en cada
situacin, que se har en funcin de la gravedad de
la sintomatologa y el potencial alivio objetivado, y el
perfil concreto de todas y cada una de las tablas de descompresin existentes, rebasa los objetivos de este manual.
EMBOLISMO AREO
El embolismo areo se puede producir en algunos
casos yatrognicamente con las tcnicas de circulacin
extracorprea, de hemodilisis o con ocasin de algunos procedimientos intervencionistas vasculares, procedimientos obsttricos, otras veces por trauma o por
accidentes de buceo.
El fundamento teraputico es el mismo que el comentado anteriormente para el tratamiento de la sobrepresin pulmonar y paso de burbujas a la circulacin sistmica. Y son estas patologas las que hacen que
algunos recomienden en estos casos utilizar las tablas
de tratamiento con mayor presin. La precocidad del
tratamiento es ms importante, y conviene recordar
que el gas puede originar alteracin en el endotelio
que favorece el insulto aunque haya desaparecido la
burbuja area.
En esta patologa se recomienda el uso de corticoides, que se asocia a una menor incidencia de recadas neurolgicas, y es controvertida la anticoagulacin, como preventivo de procesos locales favorecidos por afectacin endotelial, y los resultados conseguidos.
INFECCIONES
Con el uso de la oxigenoterapia hiperbrica, y la
consiguiente hiperoxigenacin, se pretende inhibir las
condiciones favorables para el desarrollo de grmenes
anaerobios puros o facultativos, y de los aerobios con
poca capacidad antioxidante. Adems, es conocido que
la capacidad de respuesta fagocitaria y defensiva de los
polimorfonucleares se atena claramente, ya que son
funciones que implican un alto consumo de energa
que las hace oxgeno dependientes. Los radicales perxido, superxido e hidroxilo, al unirse con los radicales de hidrgeno y las mieloperoxidasas de los neutrfilos, originan derivados clorados que oxidan y halogenan a los microorganismos. Tambin se ha descrito
la inhibicin de la produccin de la alfa toxina clostridial, una lecitinasa que destruye la membrana celular y aumenta la permeabilidad vascular. Adems es de
sealar que hay zonas donde no se alcanza la hiperoxigenacin por las condiciones locales de vascularizacin, destruccin tisular, edema, etc. pero, si conseguimos que en ese territorio haya una correccin de
las condiciones de hipoxemia, tambin estamos colaborando en el tratamiento de la infeccin.
Est descrito, adems, cmo la hiperoxia favorece
el efecto reparativo, facilitando la sntesis de colgeno
por los fibroblastos, al favorecer el paso de prolina a
hidroxiprolina, y tambin sabemos que este proceso se
inhibe en condiciones de anaerobiosis.
928
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Terapia hiperbrica
70
INTRODUCCIN
Las intervenciones en catstrofes constituyen el
mayor reto al que se puede enfrentar un servicio
prehospitalario de emergencias sanitarias.
Estos eventos deben recibir una respuesta proporcionada en razn al nmero y gravedad de heridos que haya ocasionado, todo ello con una
pronta respuesta, concepto ste que seguramente
ser el que nos permita salvar la mayor cantidad
de vidas.
As, los conceptos de aumento de la supervivencia y disminucin de la morbilidad se convierten en los objetivos primarios sobre los que deben
girar todas las acciones plasmadas en esa norma
bblica que debe regir el manejo de este tipo de incidentes: el procedimiento operativo.
No sera lgico emprender la gestin de un servicio que tenga esa posible responsabilidad sin asegurar la existencia de ese procedimiento de trabajo,
que debe considerarse como gua para asumir los
necesarios compromisos de gestin para llevarlo a
cabo.
Sin duda, todas las catstrofes se terminan resolviendo, y adems es posible que para la opinin
pblica se resalten los trabajos de rescate, el voluntarismo, la dedicacin y el esfuerzo realizado.
Es difcil que esa opinin pblica critique a los
sanitarios en estos casos. No sera de recibo que furamos autocomplacientes con ese anlisis popular.
Deben ser los datos de morbilidad y mortalidad en
los que se basen los indicadores de efectividad en
estos sucesos, y para conseguir los mejores resultados en los mismos, quizs sea la capacidad de reaccin el activo ms importante que debe presentar
un servicio de emergencias cuando se enfrenta a
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E. Corral Torres
FIGURA 1.
equipos asistenciales, demostrando su liderazgo dentro de la intervencin sanitaria y siendo la referencia de todos los que participan en la escena, difcilmente podremos garantizar el mnimo de coordinacin necesaria para atender una catstrofe o un
incidente con mltiples vctimas.
Movilizacin
Los servicios de emergencias sanitarias estn
compuestos de profesionales capacitados y con experiencia en el manejo del soporte vital avanzado.
Hay dos aspectos esenciales para conocer la eficacia de la ayuda que puede aportar un individuo
en una situacin de catstrofe, donde la demanda
ha tenido que sobrepasar cualquier operativo previsto y es necesario contar con toda ayuda externa
posible: en primer lugar, el conocimiento de la
medicina en la atencin de pacientes graves y, en
segundo lugar, el manejo de los procedimientos
de intervencin del servicio con el que se colabora. La participacin de personas que no tienen
933
934
E. Corral Torres
FIGURA 2.
la comodidad y el ambiente necesario para el ejercicio de la clnica. La medicina prehospitalaria necesita acomodar esos conocimientos a la realidad de
actuar fuera del hospital, fuera del recinto sanitario. Uno de los factores ms importantes de diferenciacin entre la medicina hospitalaria y prehospitalaria es la autoproteccin, las medidas y los medios que el sanitario tendr que aplicar para poder
realizar su trabajo. No es un requisito fundamental,
ni esencial para la actuacin sanitaria... es previo.
Sin autoproteccin no es posible la asistencia de heridos.
Los procedimientos de actuacin de los servicios de emergencias prehospitalarias tienen que recoger los conceptos de autoproteccin como parte
de la metodologa de trabajo, en especial en situaciones de mltiples vctimas y catstrofes.
Tambin es prioritario que los equipos cuenten
con el material necesario para abordar con garantas la presencia en un lugar que por definicin tiene
que ser hostil, tenindonos que permitir realizar
la atencin sanitaria de pacientes graves. Especialmente importante es el caso de siniestro con sustancias peligrosas (biolgico, radiolgico o qumico)
donde la prioridad ser la descontaminacin que
deber hacerse con todas las medidas y medios que
garanticen que no se afecte el interviniente. Cuanto
ms esencial es poder rentabilizar al mximo cada
uno de los recursos, ms inters hay que aplicar a la
Escoger a aquellos pacientes que pueden beneficiarse de la asistencia sanitaria precoz, separar a los pacientes sobre los que se puede demorar la asistencia sin poner su vida en juego y entresacar de entre los que se pueden morir, el mayor
nmero de pacientes que, con maniobras de soporte vital avanzado, van a poder salvar sus vidas;
son los principios fundamentales del triaje con g
y con j.
Otros textos han profundizado en el triage y
cuando hemos estudiado todas las condiciones y caractersticas necesarias para aplicarlos, hemos visto
lo difcil, por no decir imposible, que es hacer
triage. Depender del nmero de vctimas, la gravedad, el pronstico, el tiempo quirrgico, la edad
de los pacientes, la respuesta prehospitalaria, la hospitalaria, el nmero de ambulancias, etc. y adems
escribir en tarjetas de colores, es inasumible en un
momento de estrs donde adems dependemos del
tiempo. Recordamos los trminos que deberan aplicarse al triage: rpido, completo, preciso y seguro.
Con estas afirmaciones slo es posible pensar que
no se est ofreciendo una solucin sino creando un
problema.
El objetivo de la atencin sanitaria en catstrofes es salvar el mayor nmero de vctimas de entre
aquellas a las que, sin una correcta y posible atencin sanitaria, perderan la vida. Todo lo dems
se puede y se debe demorar en un primer momento. Triaje ser seleccionar de entre las vctimas a aquellas a las que podemos salvar la vida e intentar asignar los efectivos para lograr atender con
xito al mayor nmero de estas vctimas.
Las tarjetas de triage es otro de los principios
que manejamos en los textos sobre catstrofes y que
tambin chocan con la atencin sanitaria en catstrofes. La mayora tienen muchos datos que no
vamos a poder rellenar, adems no es un procedimiento habitual ni un documento que nadie maneje con asiduidad, no aporta nada ms que asignar una prioridad que ya hemos visto que no es necesario porque no hay diferentes prioridades sino
pacientes que deben ser atendidos y pacientes que
no. Adems, precisa de tiempo que tambin hemos
visto que no tenemos.
La experiencia de SAMUR-Proteccin civil, que
ha tenido que atender a un importante nmero de
accidentes de mltiples vctimas y varios atentados,
entre los que se encuentra el que ocurri en la ciu-
935
936
E. Corral Torres
inters para paliar daos materiales o para investigacin, actuaciones que corresponden a otros servicios de emergencias y deben posponerse a la atencin de los heridos.
En el PMA se deben mantener los criterios de
triaje considerando siempre la facilidad para atender a un grupo de pacientes al mismo tiempo, por
un solo equipo sanitario.
Traslado de heridos al centro til
No se pueden trasladar a los pacientes sin un
orden definido por el servicio de emergencias y
el hospital adonde deben enviarse los mismos. El
PMA permitir estabilizar a los heridos antes de
su traslado y adems dar tiempo para que el hospital se prepare para una llegada masiva. Cada hospital debe tener su plan de emergencias externas y, por supuesto, entrenar mediante ejercicios
simulados la adaptacin de su estructura organizativa y la coordinacin con el servicio de emergencia ante la llegada de muchos pacientes en
poco tiempo.
La comunicacin entre el hospital y el PMA es
necesaria para facilitar la correcta evacuacin de
los heridos; los medios necesarios para lograrlo
deben superar la telefona, que en estas ocasiones
falla o es utilizada para otras funciones que, aun
siendo menos importantes, son ms constantes y
difciles de eliminar, como la presin que ejercen
familiares de afectados, autoridades, etc. Esta necesidad obliga a disponer de un canal exclusivo,
previamente definido, para asegurar la informacin entre ambos puntos.
Dependiendo de las patologas y del nmero
de vctimas trasladadas, el hospital tendr que agilizar la transferencia hospitalaria. El triaje en el
hospital no es sencillo si no se tiene una informacin correcta y continua de lo que est sucediendo en el PMA. En este momento, la visin de
conjunto en el propio hospital no se debera producir ya que, si trasladamos a todos los pacientes
al hospital sin una cadencia que permita irlos diagnosticando y tratando de forma individual, habremos trasladado el problema del foco de la catstrofe al hospital sin beneficio para las vctimas.
Desde el PMA tendr que generarse, en contacto
con el hospital y conociendo su capacidad de absorcin de pacientes, una cadena de traslados que
aseguren la correcta atencin de cada vctima tras-
937
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E. Corral Torres
Responsable sanitario
Lo ejercer el mdico de mayor capacitacin sanitaria en emergencias mdicas o de mayor jerarqua. Igual que en el anterior, la responsabilidad deber asumirla el primer mdico en llegar, por resultar esencial su cometido y por no poderse demorar sus instrucciones para empezar las tareas sanitarias.
Su designacin es importante ya que sus funciones son el eje de la medicina de catstrofes; asignar las tareas a los equipos sanitarios que se incorporan al operativo en el foco, supervisin de la actividad asistencial y decisin del orden de traslado
al PMA. Es decir, distribuye recursos, realiza triaje
para atencin y traslado y controla la actividad asistencial.
Tambin debe solicitar apoyo de los grupos intervinientes y vigilar la correcta colaboracin de
todos los participantes en la zona de riesgo.
Responsable del PMA
Tiene las funciones sanitarias del anterior pero
circunscritas al PMA por lo que se encargar adems del orden de evacuacin a los diferentes centros sanitarios que puedan recibir a pacientes. El
orden en la atencin sanitaria en el PMA ir encaminado a lograr la mayor rentabilidad de los equipos sanitarios. La gestin de los recursos, hasta conseguir que todo herido sea atendido con los mismos
recursos con los que se atiende en condiciones normales a un nico paciente, es lo que va a determinar el xito o el fracaso de la organizacin y estar
relacionado con el resultado de la intervencin en
vidas humanas.
Estar ayudado por responsables que van a colaborar en la ejecucin de las rdenes, que debe cursar, en diferentes acciones y ubicaciones.
Responsable de evacuacin
Va a solicitar las unidades para la evacuacin
de los pacientes cuando sea informado que estn
preparados para el traslado. Tendr que estar permanentemente en contacto con el mdico responsable del PMA y con quin organice la disponibilidad de recursos.
Su objetivo es tener el control de las unidades
disponibles para la atencin y traslado de heridos,
de esta manera podr aumentar o disminuir los
equipos intervinientes en el foco o PMA, segn in-
939
cualquier lugar de intervencin. Su cometido tampoco puede ser improvisado y lo tiene que realizar
aquel cuyo cometido habitual en situaciones normales sea garantizar el apoyo logstico a la intervencin sanitaria. Entre los medios que debe aportar estn los de autoproteccin para el personal sanitario interviniente y lo suministrar segn indicacin del jefe del dispositivo. Otro aspecto que se tiene
que manejar en la zona de intervencin es el control de productos txicos, bien porque sean el causante de la presencia de mltiples vctimas, en cuyo
caso tendra que proporcionar los medios necesarios
para iniciar inmediatamente la descontaminacin
de heridos, o bien porque pudiera aparecer durante
el rescate o atencin de las vctimas, para lo cual deber mantener las mediciones de txicos e informar
de ellas, en caso de alerta, al jefe del dispositivo.
Responsable de comunicaciones
Asegurar las comunicaciones entre los responsables posibilita el correcto flujo de rdenes y el conocimiento, por parte de los responsables, de las necesidades y de la demanda sanitaria en cada momento. El sistema de telefona mvil no puede ser
el eje de las comunicaciones en el foco del siniestro
porque es bastante vulnerable en casos de desastre,
adems su utilizacin puede ser abolida por los servicios de seguridad para garantizar la seguridad de
la zona. Por otro lado, es necesario duplicar y triplicar los sistemas de comunicacin para garantizar
su operatividad. La red de radio trunking digital
TETRA ha demostrado su eficacia y sus posibilidades le hacen ser una primera opcin en aquellas
zonas donde est implantada y existan repetidores.
En general, los servicios de emergencia deben valorar si el medio de comunicacin ms eficaz para
su utilizacin diaria puede ser til en caso de catstrofe y siempre tener un mtodo alternativo ante
un previsible fallo del medio habitual.
Tambin fuera del foco contaremos con funciones especficas.
Responsable de la central de comunicaciones
Su funcin ser mantener la operatividad del
servicio de emergencias independientemente de lo
que sucede en el foco del siniestro y aportar los recursos que el propio servicio pueda precisar de
forma extraordinaria. Generar la operatividad de
varios canales para lograr una ms rpida y eficaz
940
E. Corral Torres
941
71
INTRODUCCIN
El inters por la seguridad del paciente (SP) nace
con la propia medicina. Desde el primun non nocere de
Hipcrates, siempre ha existido la preocupacin por
los efectos negativos que puede ocasionar la atencin
sanitaria. Las intervenciones en atencin de salud se
realizan con el fin de beneficiar a los pacientes, pero
la combinacin de procesos, tecnologas e interacciones humanas, puede dar lugar, en un porcentaje elevado, a efectos adversos (EA).
LA SEGURIDAD COMO ESTRATEGA
PRIORITARIA
En los ltimos aos la mejora de la calidad asistencial se orienta a una dimensin primordial de la
misma: la seguridad clnica del paciente. Se puede definir la SP como la ausencia, prevencin y mejora de
resultados adversos originados como consecuencia
de la atencin sanitaria y requiere estrategias a 3 niveles: profesional (con implantacin de buenas prcticas), institucional (consiguiendo centros asistenciales seguros) y poltico (estrategias que promuevan cambios en el sistema nacional de salud y en la sociedad).
Segn Aranaz, la prctica clnica segura nos exige
cumplir tres objetivos:
Identificar qu procedimientos son los ms eficaces.
Garantizar que se aplican a quien ms los necesita.
Garantizar que se realizan sin errores.
Cuando hablamos de SP estamos hablando de prevenir sucesos ms o menos frecuentes en nuestras instituciones sanitarias, de etiologa y consecuencias muy
diversas: infeccin nosocomial, ciruga en lugar errneo, error en prescripcin y administracin de medicamentos, lceras por presin, lesiones por cadas, errores anestsicos y un largo etctera.
Marco conceptual
La OMS, a travs de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, ha puesto en marcha el Programa de Taxonoma de la Seguridad del Paciente,
con normas para recopilar, codificar y clasificar los acontecimientos adversos, armonizando los trminos utilizados para trabajar sobre el tema. A falta, en este momento, de una taxonoma comn podemos definir,
como Aibar en su monografa sobre la percepcin del
riesgo que se adjunta en la bibliografa, los siguientes
trminos:
Eventos o sucesos adversos: cualquier acontecimiento asociado al proceso asistencial con consecuencias (potenciales o reales) negativas para el paciente, incluye efectos e incidentes adversos.
Efecto adverso: cuando se produce un dao, lesin
o complicacin en el paciente fruto de la actividad
sanitaria y tiene consecuencias como la prolongacin de la estancia en el hospital, que se le practiquen al paciente nuevos procedimientos diagnsticos, que reciba tratamientos adicionales o que, en
casos extremos, se produzca un exitus o incapacidad al alta. Pueden ser evitables o inevitables.
Incidente: acontecimiento que no produce dao
al paciente ni prdidas. Tambin puede definirse
como un suceso que no descubierto o corregido
a tiempo puede implicar problemas para el paciente.
No hay que confundir con las siguientes situaciones:
Complicaciones: alteraciones del curso natural de
la enfermedad, derivadas de la misma y no provocadas por la actuacin mdica. Incluyen los efectos secundarios.
Negligencia: error difcilmente justificable, ocasionado por desidia, estudio insuficiente, falta de
943
944
H. Rebollo Rodrigo, F.M. Antoln Jurez, A. Quesada Suescun, J.L Teja Barbero, F. Ortiz Meln
Antecedentes
Existe un estudio que se considera decisivo para el
cambio de estrategias y definicin de nuevas polticas
en materia de SP. En EE.UU., el Instituto de Medicina
(IOM) publica en el ao 1999 el informe To err is
human, cuya publicacin se convirti en el pistoletazo
de salida para la bsqueda de nuevas estrategias para
gestionar los riesgos debidos a la asistencia sanitaria.
Aparte de datos ms o menos impactantes para la reflexin, la importancia de este informe viene dada por
concluir que la mayora de los errores se relacionan
con los sistemas de trabajo y no con negligencias individuales, y que aproximadamente el 40% son evitables, por lo que la clave para reducir estos errores es la
mejora de los sistemas de prestacin asistencial. Estas
conclusiones hicieron reflexionar a las instituciones sanitarias ms influyentes y marcaron el inicio de una
nueva etapa en la mejora de la calidad asistencial, dando
a la gestin de riesgos clnicos la importancia que actualmente tiene.
Otro documento importante es el publicado en
2004 por la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSA) del Sistema Nacional de Salud del Reino
Unido, Seven Steps to Patient Safety, gua de referencia
en relacin a las actividades vinculadas con SP.
Siguiendo con momentos clave para el desarrollo
de estrategias en SP, la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), en octubre de 2004, crea la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, con el objetivo
de establecer programas de accin en esta materia y
coordinar, difundir y acelerar la mejora de esta seguridad en todo el mundo. Durante 2005 y 2006, la
Alianza propone poner en marcha los siguientes programas:
Reto Mundial en pro de la Seguridad del Paciente:
prioriza la prevencin de las infecciones asociadas
a la atencin de la salud y el lavado de manos como
medida de prevencin de eficacia probada, con
el lema Una atencin limpia es una atencin segura.
Un programa de Pacientes por la Seguridad del Paciente, que fomenta su participacin a nivel individual o colectivo en las iniciativas de mejora de su
propia seguridad. En 2006 se lleva a cabo la Declaracin de Londres de Pacientes por la Seguridad del Paciente en la que se comprometen una
serie de asociaciones de pacientes a trabajar en esta
lnea.
Programa de Taxonoma de la Seguridad del Paciente, con normas para armonizar los trminos
utilizados para trabajar sobre el tema.
Investigacin para la Seguridad del Paciente que
permita, entre otros objetivos, realizar estudios
de prevalencia de EA.
Soluciones para la Seguridad del Paciente, para
promover y coordinar iniciativas internacionales y
difundir prcticas seguras de eficacia probada.
Un programa de Notificacin y Aprendizaje que
oriente en la creacin de estos sistemas y mejore
los ya existentes.
En la misma lnea, y recogiendo el reto planteado
por la Alianza, el Comit Europeo de Sanidad, en su 56
reunin celebrada en Estrasburgo en 2004, recomienda
a los Gobiernos de los Estados miembros asegurarse de
que la SP sea el centro de las polticas sanitarias, se elaboren sistemas de comunicacin de eventos adversos
y programas de educacin para el personal sanitario y
gestores, y que se construya una plataforma internacional de intercambio de experiencias. El Comit Permanente de Mdicos de la Unin Europea (CPME) realiza en abril de 2005 la Declaracin de Luxemburgo
sobre Seguridad del Paciente, que tiene como objetivo
establecer una cultura de seguridad en todos los sistemas sanitarios y que tendr importantes repercusiones
en todos los estados miembros.
La Comisin Europea ha publicado en 2006 los resultados de una encuesta del Eurobarmetro sobre la
percepcin de los errores mdicos por los ciudadanos
europeos. En esta encuesta encontramos datos como
los siguientes:
Casi cuatro de cada cinco ciudadanos de la UE
(78%) consideran que los errores mdicos constituyen un problema importante en su pas.
Para un 38% de los encuestados, el asunto es muy
importante, y una proporcin ligeramente superior (el 40%) lo considera bastante importante.
El 23% de los europeos manifiestan que ellos o
alguien de su familia han sido vctimas de un error
mdico.
La seguridad como estrategia prioritaria en la atencin al paciente. Tcnicas y recomendaciones para ...
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dad de los cuidados. Muchos estudios han demostrado su importante papel en todos los mbitos de
la seguridad, desde ser muchas veces una barrera de
los errores del sistema antes de que lleguen al paciente o ser el personal ms activo en los registros y
anlisis de los EA.
Existen algunos cuestionarios que valoran a la UCC
para este fin, como el Institutes Self-assessment Questionnaire on Critical Care Safety es un cuestionario de utilidad para la valoracin de la unidad respecto a la seguridad, con tems tiles para averiguar el modelo de
UCC, la existencia de actividades de SP, la tecnologa
y sus programas de control e incluso si existen medios
para involucrar a los pacientes y familias en seguridad.
Un programa de gestin de riesgos debe seguir
unas ETAPAS bien definidas.
1. Identificacin de eventos adversos (incidentes o
EA) y sus riesgos.
2. Anlisis de los EA: causas y condicionantes.
3. Elaboracin de planes de accin, tratamiento, control y evaluacin de las medidas aplicadas.
Ambiente de trabajo
Muchos son los factores relacionados con el ambiente de trabajo que se asocian a la aparicin de
EA; la fatiga y turnicidad, el estrs laboral, los defectos de comunicacin, etc. El ambiente de trabajo
ser entonces un factor vital en el xito de los programas de seguridad y la mejora de este ser siempre una de las medidas adicionales usadas al principio como una estrategia para promover la seguridad. El papel de la enfermera es crucial en la cali-
Indicadores
Estos son datos, fundamentalmente cuantitativos,
que nos sirven para obtener informacin puntual sobre
la estructura o funcionamiento de un servicio sanitario. Los indicadores se emplean ms frecuentemente
en la valoracin de resultados pero tambin pueden
ser usados para obtener informacin del funciona-
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los tipos de eventos y las caractersticas y asociaciones, por lo que el diseo puede ser similar para las unidades donde se atiendan a estos diferentes tipos de pacientes.
En las publicaciones cientficas se encuentran muchos informes de estimacin de incidencia de EA en
la UCC, tomando numerador los casos de EA notificados entre los das de estancia. Los datos son variables
debido a las diferentes metodologas y los propios condicionantes que se han comentado respecto a los sistemas de notificacin. A modo de ejemplo, encontramos una incidencia de EA en UCC mdica, 55,5/1.000
pacientes-da, cardiotorcica 25,3/1.000 pacientes/da
y quirrgica 40,2 /1.000 pacientes/da. Otro sistema
de registro estima una incidencia de EA de 89,3/1.000
pacientes/da en UCC mdica y en una unidad cardiotorcica y de reanimacin se notifican 25,3/1.000
pacientes/da.
A diferencia de la estimacin de la magnitud, los
sistemas de notificacin son muy tiles para la investigacin de factores asociados a los EA. Un estudio en 52 hospitales americanos en UCC neonatales durante ms de 2 aos determina que los errores
con la medicacin, fallo o retraso diagnstico y con
un procedimiento, son las causas ms frecuentes,
siendo los condicionantes predominantes la falta de
protocolos, el descuido, los problemas de comunicacin, fallos en la documentacin y, menos frecuentemente, la inexperiencia. nicamente el 2% de
los EA fueron graves.
En otros estudios se repiten la misma distribucin,
medicacin, procedimientos, fallo de equipos aunque
en orden diferente y con las causas ocurre algo similar.
Quien notifica el evento es ms frecuentemente el
personal de enfermera que el mdico.
Estudios epidemiolgicos de vigilancia de EA
Los estudios tienen los siguientes objetivos: estimar
la incidencia real, es decir, la magnitud de los EA ligados a la atencin sanitaria y establecer las relaciones
de causalidad existentes.
Los estudios pueden ser de prevalencia o corte,
prospectivos, con observacin directa del proceso o retrospectivos, recurriendo a los registros sanitarios.
La agencia americana federal Agency for Healthcare
Research and Quality (AHRQ), ha realizado un estudio
en varias unidades de cuidados de pacientes crticos e
informa que ms del 20 por ciento de los pacientes ingresados experimentaron un acontecimiento adverso,
de los cuales un 45% se pudieron evitar. Llama la atencin que ms del 90 por ciento de los incidentes tuvo
lugar durante los cuidados de rutina, y no en el proceso de admisin ni durante una intervencin de emergencia y la mayora de ellos estn relacionados con la
medicacin.
La observacin directa de forma prospectiva es especialmente til cuando se investigan incidentes o errores relacionados con la medicacin. Un estudio prospectivo de errores de medicacin determina que en
uno de cada cinco administraciones existe algn tipo
de error, una de cada tres se produce en la prescripcin, aunque la mayora no tienen consecuencias. Por
otro lado, dos tercios de los EA fueron evitables.
Un estudio de 28 semanas de observacin en UCC
mdica y cardiolgica detect un 28,59% de EA de importancia clnica de los cuales un 5,8% fueron graves
y evitables en un 45%.
Algunos estudios de unidades de cuidados quirrgicos informan de una incidencia de EA alta (superiores al 30%) y con importante aumento de la mortalidad atribuible.
La Sociedad Europea de Cuidados Intensivos
(ESICM) ha impulsado un importante estudio multinacional de evaluacin de eventos centinela en unidades de cuidados intensivos, el Multinational Sentinel
Events Evaluation Study (SEE). Consiste en un estudio
observacional de corte transversal de 24 horas de duracin que se llev a cabo en 205 UCI de 29 pases. En
1913 los pacientes se registraron un total de 584 eventos en 391 pacientes. Durante las 24 horas de observacin se registraron mltiples errores que por orden
de frecuencia, estn relacionados a la medicacin; desconexin no planificada o inapropiada de tubos, catteres y drenajes; fallos del equipamiento; prdida, obstruccin o fuga de la va area artificial; y apagones inapropiados de alarmas. Se observaron 38,8 eventos por
100 pacientes da (IC 95%: 34,7-42,9). Segn los autores, los eventos centinela relacionados con la medicacin, con el manejo de drenajes y por fallos de equipamiento ocurren con frecuencia en las UCC.
Sistema de chequeo continuo o checklist
Un buen mtodo de deteccin de fallos en el sistema
es la vigilancia continua de varios aspectos relacionados
con la asistencia, tanto de la organizacin, equipamiento
y la propia asistencia, por medio de la revisin frecuente
de un listado (checklist) de posibles errores. Al igual que
otros muchos mtodos de calidad, este sistema se ha em-
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ndice de materias
Ablacin, 318
Acceso venoso en Pediatra, 221
Agresin sexual, 663
Amb, 8, 15
Amputaciones, 596
Analgesia postoperatoria, 846
Anlisis
de causa-raz (ACR), 954
modal de fallos y efectos (AMFE), 954
Anestsicos locales, 457
tipo amida, 461
tipo ster, 462
Angioplastia
primaria, 324
tardia, 330
Antiagregantes plaquetarios, 323
Anticoagulantes, 323
Airtraq, 28
Arteria
axilar, 213
femoral, 212
radial, 211
Arteriografa, 735
Asistencia ventricular, 368
Aspirado y biopsia de mdula sea, 679
Atropina, 77
Auto PEEP, 100
Biopsia
bronquial, 160
pulmonar transbronquial (BTB), 160
BiPAP, 122
Bloqueos nerviosos, 465
Broncoaspirado (BAS), 156
Broncoscopia, 151
Broncofibroscopia, complicacin, 161
Calentamiento, 912
Camarilla de cuchara-tijera-palas, 609
Cnula
de Guedel, 14
de Williams, 155
Carbn activado, 544
Cardiopump, 173
Catstrofes, 931
Catter/es
de arteria pulmonar (CAP), 289, 290
CAP de 3 y 4 generacin, 293
CAP de 5 generacin, 295
CAP de 6 generacin, 297
doble J, 902
Cateterismo ureteral, 901
Cateterizacin
arterial, 211
de la vena subclavia, 235
de la vena yugular interna, 237
venosa central, 185
Centro til, 936
Cepillado protegido, 157
Cesrea perimortem, 659
Clasificacin
de Cormack-Lehane, 21
de Marshall, 615
Coils, 743
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE), 541
Colchn de vaco, 610
Collarn cervical, 602
961
962
Combitubo, 35
Compliancia toraco-pulmonar, 101
Congelacin, 489
Conjuntivitis, 884
Contrapulsacin intra-artica, 364
Cricotirotoma, 41
con puncin (por aguja), 42
percutnea, 44
incisional clsica, 44
Cuerpos extraos
corneal, 886
en otorrinolaringologa, 846
ndice de materias
ndice de materias
inducida, 413
963
Ketamina, 69
Laparotoma, 638
Lavado
broncoalveolar (LBA), 157
de manos, 199
gstrico, 543
intestinal total, 546
protegido (LBA-P), 159
Lesin difusa tipo III y tipo IV, 621
LiDCO, 274, 249
Ligadura, 536
Luxaciones, 553
Maniobra
BURP, 22
de Leopold, 653
de Sellick, 66
Marcapasos
definitivos, 310
temporales, 307
MARS (molecular adsorbent recirculating system), 795
Masaje cardaco, 166
Mscara
con reservorio, 5
simple, 5
tipo Venturi, 6
Mascarilla
facial, 14
larngea clsica, 28
larngea Fastrach, 31
larngea Proseal, 30
Medicin de la presin arterial invasiva, 214
Mtodos
de enfriamiento externo, 417
de enfriamiento interno, 417
diagnsticos electrofisiolgicos, 439
diagnsticos instrumentales que evalan el
flujo, 441
Naloxona, 72
Nefrotoma percutnea, 902
Neuroestimulacin, 472
Neurointervencionismo, 741
NiCO, 247, 266
NICOM, 247, 270
Nutricin enteral, 809, 819
Obstruccin de la va area superior, 874
Opioides, 844
Oxdo ntrico, 131
inhalado, 108
Oxigenacin con membrana extracorprea, 142
Oxigenador de membrana extracorpreo
(ECMO), 109
Oxigenoterapia, 1
en Pediatra, 9
Paracentesis, 513
Parto de urgencias, 649
PCO2 sublingual (PslCO2), 271
Pericardiocentesis, 179
Perodo
de dilatacin, 651
expulsivo, 654
Picaduras, 858
PiCCO, 274, 251
Plasmafresis, 693
Pleurevac, 89
Pleurocath, 87
Posicin prona, 133
Precauciones de barrera, 200
Presin
controlada, 105
de soporte (PS), 104, 121
intracraneal, 400
positiva continua de la va area (CPAP), 105
positiva espiratoria final (PEEP), 99
964
Quemadura, 475
elctrica, 485
profundidad, 476
qumica, 486
superficie, 475
Queratitis, 886
Radiodiagnstico en:
traumatismo abdominale, 754
traumatismo torcico, 762
trax, 710
de urgencias neurolgicas no traumticas, 727
traumatismo crneo-enceflico, 747
traumatismo plvico, 767
sistema musculoesqueltico perifrico, 775
abdomen agudo, 717
traumatismo cervical, 750
Relajantes
musculares, 72
o bloqueantes musculares despolarizantes, 73
o bloqueantes musculares no despolarizantes, 75
Reanimacin
cardiopulmonar (RCP), 165
bsica (RCPB), 165
avanzada (RCPA), 165
neonatal, 657
Recalentamiento, 418, 490
Reclutamiento alveolar, 136
Reflejos troncoenceflicos, 436
ndice de materias
Remifentalino, 72
Reservorios venosos subcutneos (RVS), 233
complicaciones, 240
Saturacin
venosa de oxgeno en el bulbo de la yugular
(SjO2), 402
tisular de oxgeno, 274
Secuencia de induccin rpida, 67
Seguridad del paciente (SP), 941
Sengstaken-Blakemore, 527
Sensor de luz cercana a la infrarroja, 274
Sepsis por catter, 197
Sndrome
compartimental, 589
coronario agudo (SCA), 321
de exsanguinacin, 635
Sistema de soporte heptico, 790
Sondaje
gstrico, 525
vesical, 895
Sonografa Doppler transcraneal, 386
Soporte nutricional, 809
Stents, 325
StO2, 247
Sulfato de protamina, 706
Sutura, 496
tcnicas y tipos, 499
ndice de materias
de Mallampati, 22
Tiopental sdico, 68
Tipos de vendas, 508
TIPS (shunt portosistmico intraheptico
transyugular), 739
Toracocentesis
descomprensiva, 83
diagnstica, 81
evacuadora, 84
teraputica, 83
Toracotoma de emergencia (TE), 635
Torniquete, 603
Toxicidad, 459
por el oxgeno, 10
Transfusin
de hemoderivados, 701
masiva, 703
Traqueostoma percutnea, 51
Trpanos exploradores, 622
Triaje, 934
965
subclavia, 190
yugular externa, 189
yugular interna, 191
Vendaje, 506
tcnicas, 508
Ventilacin
a alta frecuencia (HFV), 106
asistida, 98, 104
proporcional, 122
con jet, 37, 43
con liberacin de presin en la va area
(APRV), 106
contolada, 97
por volumen (CMV), 103
mandatoria intermitente (IMV, SIMV), 104
mecnica, 95
complicaciones, 110
en situaciones especficas, 112
no invasiva (VMNI), 119
VMNI consideraciones bsicas para su
inicio, 125
VMNI indicaciones, 126
VMNI contraindicaciones, 128
pulmonar independiente (ILV), 106
Va area; desobstruccin, 13
Va area difcil, 21
VM controlada por
volumen, 97
presin, 98
ndice de materias
Ablacin, 318
Acceso venoso en Pediatra, 221
Agresin sexual, 663
Amb, 8, 15
Amputaciones, 596
Analgesia postoperatoria, 846
Anlisis
de causa-raz (ACR), 954
modal de fallos y efectos (AMFE), 954
Anestsicos locales, 457
tipo amida, 461
tipo ster, 462
Angioplastia
primaria, 324
tardia, 330
Antiagregantes plaquetarios, 323
Anticoagulantes, 323
Airtraq, 28
Arteria
axilar, 213
femoral, 212
radial, 211
Arteriografa, 735
Asistencia ventricular, 368
Aspirado y biopsia de mdula sea, 679
Atropina, 77
Auto PEEP, 100
Biopsia
bronquial, 160
pulmonar transbronquial (BTB), 160
BiPAP, 122
Bloqueos nerviosos, 465
Broncoaspirado (BAS), 156
Broncoscopia, 151
Broncofibroscopia, complicacin, 161
Calentamiento, 912
Camarilla de cuchara-tijera-palas, 609
Cnula
de Guedel, 14
de Williams, 155
Carbn activado, 544
Cardiopump, 173
Catstrofes, 931
Catter/es
de arteria pulmonar (CAP), 289, 290
CAP de 3 y 4 generacin, 293
CAP de 5 generacin, 295
CAP de 6 generacin, 297
doble J, 902
Cateterismo ureteral, 901
Cateterizacin
arterial, 211
de la vena subclavia, 235
de la vena yugular interna, 237
venosa central, 185
Centro til, 936
Cepillado protegido, 157
Cesrea perimortem, 659
Clasificacin
de Cormack-Lehane, 21
de Marshall, 615
Coils, 743
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE), 541
Colchn de vaco, 610
Collarn cervical, 602
961
962
Combitubo, 35
Compliancia toraco-pulmonar, 101
Congelacin, 489
Conjuntivitis, 884
Contrapulsacin intra-artica, 364
Cricotirotoma, 41
con puncin (por aguja), 42
percutnea, 44
incisional clsica, 44
Cuerpos extraos
corneal, 886
en otorrinolaringologa, 846
ndice de materias
ndice de materias
inducida, 413
963
Ketamina, 69
Laparotoma, 638
Lavado
broncoalveolar (LBA), 157
de manos, 199
gstrico, 543
intestinal total, 546
protegido (LBA-P), 159
Lesin difusa tipo III y tipo IV, 621
LiDCO, 274, 249
Ligadura, 536
Luxaciones, 553
Maniobra
BURP, 22
de Leopold, 653
de Sellick, 66
Marcapasos
definitivos, 310
temporales, 307
MARS (molecular adsorbent recirculating system), 795
Masaje cardaco, 166
Mscara
con reservorio, 5
simple, 5
tipo Venturi, 6
Mascarilla
facial, 14
larngea clsica, 28
larngea Fastrach, 31
larngea Proseal, 30
Medicin de la presin arterial invasiva, 214
Mtodos
de enfriamiento externo, 417
de enfriamiento interno, 417
diagnsticos electrofisiolgicos, 439
diagnsticos instrumentales que evalan el
flujo, 441
Naloxona, 72
Nefrotoma percutnea, 902
Neuroestimulacin, 472
Neurointervencionismo, 741
NiCO, 247, 266
NICOM, 247, 270
Nutricin enteral, 809, 819
Obstruccin de la va area superior, 874
Opioides, 844
Oxdo ntrico, 131
inhalado, 108
Oxigenacin con membrana extracorprea, 142
Oxigenador de membrana extracorpreo
(ECMO), 109
Oxigenoterapia, 1
en Pediatra, 9
Paracentesis, 513
Parto de urgencias, 649
PCO2 sublingual (PslCO2), 271
Pericardiocentesis, 179
Perodo
de dilatacin, 651
expulsivo, 654
Picaduras, 858
PiCCO, 274, 251
Plasmafresis, 693
Pleurevac, 89
Pleurocath, 87
Posicin prona, 133
Precauciones de barrera, 200
Presin
controlada, 105
de soporte (PS), 104, 121
intracraneal, 400
positiva continua de la va area (CPAP), 105
positiva espiratoria final (PEEP), 99
964
Quemadura, 475
elctrica, 485
profundidad, 476
qumica, 486
superficie, 475
Queratitis, 886
Radiodiagnstico en:
traumatismo abdominale, 754
traumatismo torcico, 762
trax, 710
de urgencias neurolgicas no traumticas, 727
traumatismo crneo-enceflico, 747
traumatismo plvico, 767
sistema musculoesqueltico perifrico, 775
abdomen agudo, 717
traumatismo cervical, 750
Relajantes
musculares, 72
o bloqueantes musculares despolarizantes, 73
o bloqueantes musculares no despolarizantes, 75
Reanimacin
cardiopulmonar (RCP), 165
bsica (RCPB), 165
avanzada (RCPA), 165
neonatal, 657
Recalentamiento, 418, 490
Reclutamiento alveolar, 136
Reflejos troncoenceflicos, 436
ndice de materias
Remifentalino, 72
Reservorios venosos subcutneos (RVS), 233
complicaciones, 240
Saturacin
venosa de oxgeno en el bulbo de la yugular
(SjO2), 402
tisular de oxgeno, 274
Secuencia de induccin rpida, 67
Seguridad del paciente (SP), 941
Sengstaken-Blakemore, 527
Sensor de luz cercana a la infrarroja, 274
Sepsis por catter, 197
Sndrome
compartimental, 589
coronario agudo (SCA), 321
de exsanguinacin, 635
Sistema de soporte heptico, 790
Sondaje
gstrico, 525
vesical, 895
Sonografa Doppler transcraneal, 386
Soporte nutricional, 809
Stents, 325
StO2, 247
Sulfato de protamina, 706
Sutura, 496
tcnicas y tipos, 499
ndice de materias
965
de Mallampati, 22
Tiopental sdico, 68
Tipos de vendas, 508
TIPS (shunt portosistmico intraheptico
transyugular), 739
Toracocentesis
descomprensiva, 83
diagnstica, 81
evacuadora, 84
teraputica, 83
Toracotoma de emergencia (TE), 635
Torniquete, 603
Toxicidad, 459
por el oxgeno, 10
Transfusin
de hemoderivados, 701
masiva, 703
Traqueostoma percutnea, 51
Trpanos exploradores, 622
Triaje, 934
subclavia, 190
yugular externa, 189
yugular interna, 191
Vendaje, 506
tcnicas, 508
Ventilacin
a alta frecuencia (HFV), 106
asistida, 98, 104
proporcional, 122
con jet, 37, 43
con liberacin de presin en la va area
(APRV), 106
contolada, 97
por volumen (CMV), 103
mandatoria intermitente (IMV, SIMV), 104
mecnica, 95
complicaciones, 110
en situaciones especficas, 112
no invasiva (VMNI), 119
VMNI consideraciones bsicas para su
inicio, 125
VMNI indicaciones, 126
VMNI contraindicaciones, 128
pulmonar independiente (ILV), 106
Va area; desobstruccin, 13
Va area difcil, 21
VM controlada por
volumen, 97
presin, 98
xallapo