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Trastorno Depresivo Infantil PDF
Trastorno Depresivo Infantil PDF
Toms, J.
B. Al menos 5 de los siguientes sntomas han estado presentes durante las mismas 2
semanas del periodo depresivo:
1. Estado de nimo depresivo. En los nios y adolescentes el estado de nimo
puede ser irritable (como es definido en el Criterio A-3).
2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades, la mayor parte del da (como es definido en el
Criterio A-2).
3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. Ej., un
cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento
del apetito casi cada da. En nios hay que valorar el fracaso en lograr los
aumentos
de
peso
esperables.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada da.
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los
dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6. Fatiga o prdida de energa casi cada da.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden
ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad
por
el
hecho
de
estar
enfermo).
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi
cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena).
Tcnica
Valoracin
cuanto a depresin
mayor. ndice de
buena respuesta al
tratamiento
biolgico.
GH (Hormona Inducir
secrecin
de Respuesta pobre es
del crecimiento) hormona del crecimiento ndice de depresin.
mediante
hipoglucemia
(insulina) o clonidina.
Estimulacin
con TRH
Determinacin
de metabolitos
de
catecolaminas
en LCR u orina
5-HIAA, en LCR
Menos de 7 m
UL/ml de aumento
sobre el valor inicial:
respuesta dbil que
se
asocia
a
depresin.
Polisomnografa EEG,
ECG,
EOG
(electroculografa), EMG,
expansin
torcica,
ingurgitacin
peneana,
saturacin de oxgeno,
movimiento
corporal,
temperatura corporal, RGC
(respuesta
galvnica
cutnea).
Hiposomnia (85%
de pacientes)
Disminucin
del
sueo de onda lenta
(delta) y estadios 3
y 4 del sueo ms
cortos.
Tiempo de latencia
de
los
REM
acortado.
Proporcin de REM
en la primera parte
de
la
noche
aumentada.
Mayor densidad de
REM total.
*Cortisol: Puig-Antich et al. (1989) y Birmaher et al. (1992) no encontraron
alteraciones en el axis HPA (hypothalamic-pituitary-adrenal) en nios pre-puberiles con
trastornos de ansiedad o depresin.
En un estudio realizado por Feder et al. (2004) se compar 3 grupos: un grupo
diagnosticado de depresin mayor, otro grupo con algn trastorno de ansiedad y un grupo
control. Se hall que los nios ansiosos parecan tener alterado significativamente el
patrn de secrecin de cortisol por la noche (hiposecrecin) en comparacin con el grupo
de nios depresivos y el grupo control, y ms concretamente durante la mitad de la noche.
No hubo diferencias de secrecin de cortisol entre los 3 grupos ni al principio ni al final de
la noche. Respecto al grupo de nios depresivos, no mostr ningn patrn claro de
diferencias respecto al grupo control.
En general, estudios realizados con nios o adolescentes deprimidos no
demuestran hipercortisolemia, como a menudo se ha demostrado en adultos (Kauffman et
al., 2001), aunque existe alguna excepcin: varios estudios han demostrado elevados
niveles de cortisol por la tarde-noche en nios y adolescentes con depresin mayor con
sintomatologa severa y riesgo de conducta suicida (Goodyer et al., 1996). Esta falta de
hipercortisolemia en nios diagnosticados de depresin mayor ha sido atribuida a
diferencias de nivel madurativo en la funcin del axis HPA. Esta hiptesis causal se
estudi en el trabajo realizado por Forbes et al. (2005) en el cual se trabaj con 3 grupos:
grupo deprimido, grupo ansioso, y grupo control. En dicho estudio, los nios con
trastornos de ansiedad mostraron un ms alto nivel de cortisol justo antes de dormirse,
que los nios deprimidos o que los nios sanos. Adolescentes con depresin mostraron
una tendencia alta de secrecin de cortisol justo antes de dormirse (1 hora antes), en
comparacin con el grupo control de adolescentes y con el grupo de nios deprimidos.
Estos resultados ponen en tela de juicio la posible interaccin entre el nivel madurativo en
la pubertad, los trastornos afectivos y el nivel de secrecin de cortisol. La diferencia entre
la secrecin de cortisol en adolescentes y nios con depresin guarda relacin con los
cambios neuroconductuales durante la pubertad que influencia o interacta con los
cambios en el axis HPA, que son asociados con la depresin.
Como los inicios precoces de depresin son a menudo precedidos por los
trastornos de ansiedad (Rohde et al., 1991), los resultados encontrados por Forbes et al.
(2005) sugieren que podra haber una continuidad en la desregulacin del axis HPA para
los individuos que experimentan ansiedad siendo nios y posteriormente depresin
cuando son adolescentes: nios con ansiedad que presentan hipersecrecin de cortisol
justo antes de dormirse podran llegar a ser adolescentes deprimidos que tambin
presentan hipersecrecin de cortisol durante este periodo.
inicio en la niez, han demostrado una reduccin del volumen en la regin subgenual del
ACC (Botteron et al., 2002). Estudios de neuroimagen funcional en adultos han
encontrado alteraciones en la perfusin y metabolizacin en el ACC asociado con
severidad de la depresin y respuesta al tratamiento (Mayberg et al., 1997). Recientes
investigaciones se focalizan en el papel de Glx (disminucin en la neurotransmisin
glutaminrgica) en la patognesis de los trastornos del estado de nimo, incluyendo el
trastorno depresivo mayor (Pfleiderer et al., 2003).
Mirza et al. (2004) obtuvieron en su estudio los siguientes resultados preliminares:
- Las concentraciones glutaminrgicas (Glx) en el ACC fueron significativamente
menores (disminucin del 19%) en pacientes con trastorno depresivo mayor versus grupo
control.
- La disminucin de las concentraciones glutaminrgicas en el ACC en pacientes
con trastorno depresivo mayor fue asociado con un incremento en la severidad del dao
funcional.
- Las concentraciones glutaminrgicas en el Crtex Occipital no difirieron entre el
grupo de pacientes con TDM y el grupo control.
- La disminucin de las concentraciones glutaminrgicas en el ACC podra
representar un marcador precoz neurobiolgico de la depresin mayor.
Es necesario por eso, determinar en estudios futuros de MRS si estas alteraciones
glutaminrgicas se localizan slo en el ACC o se localizan tambin en otras reas del
cerebro. Al ser una tcnica no invasiva, se podran realizar estudios longitudinales antes y
despus de la intervencin farmacolgica a travs del curso de la depresin.
*El estado actual de los conocimientos induce a pensar que sea cual sea el tipo de
depresin, existe alteracin bioqumica.
2.- BASES PSICOLGICAS: que se pueden distinguir tres corrientes:
1. Psicoanlisis: cree que la depresin se produce por la prdida de un objeto (Spiz).
El objeto puede ser la autoestima (del yo-segn Freud), o la muerte de un ser
querido.
2. Conductual: cree que la depresin infantil se produce por falta de reforzamientos: a
travs de la ausencia de refuerzos (Lazarus), deficiencia de habilidades sociales
(Lewinsohn, 1974) y acontecimientos negativos ocurridos en la vida del nio.
3. Cognitiva: la existencia de juicios negativos, errores y distorsiones cognitivas de s
mismo, de el mundo que lo envuelve y del futuro (Beck), experiencias de fracasos,
modelos depresivos (Bandura), indefensin aprendida (Seligman), ausencia de
control (Rehm, 1977), atribuciones negativas.
En la actualidad ms bien se admite una compleja interaccin de distintos factores tanto
de carcter biolgico como social que sirven de base a la aparicin de las distintas
conductas normales y patolgicas. Es necesario que se d una cierta vulnerabilidad
personal, familiar y ambiental que combinadas dan lugar a la aparicin de una conducta
desajustada.
En el caso de la depresin infantil, los elementos que suponen una vulnerabilidad son de
naturaleza biolgica, personal, social y demogrfica (Del Barrio, 1997).
*INFLUENCIA DE LA FAMILIA Y LA ESCUELA EN LA DEPRESIN INFANTIL:
la familia es el entorno ms inmediato del nio, en sus cuidados y atencin se basa la
posibilidad de supervivencia del sujeto humano, pero no slo su supervivencia fsica, sino
personal ya que el nio desde los 0 meses hasta los 3 aos, desarrolla todos los
elementos bsicos con los que ms tarde va a construir su vida futura: lenguaje, afectos,
hbitos, motivaciones.
El apego que la madre y el hijo se dan mutuamente es el vehculo de una adecuada
integracin social y personal del nio. Los apegos inseguros se han relacionado con todo
tipo de problemas de conducta y tambin con la depresin, as como un apego seguro es
la meta ideal de prevencin de la aparicin de depresin infantil. As mismo la depresin
materna aparece claramente definida como uno de los factores de riesgo asociados al
desencadenamiento de una depresin en el nio.
Ms tarde tambin son indispensables para el normal desarrollo emocional del nio las
buenas relaciones con los padres. Una y otra vez numerosos expertos han sealado
cmo las malas relaciones con los padres son la fuente especfica de muy diversos
problemas infantiles, y tambin claro est de la depresin.
En relacin con la familia tambin se ha estudiado el puesto que se ocupa entre los
hermanos. En muchas investigaciones aparece la posicin intermedia como la ms
vulnerable a desarrollar trastornos de tipo emocional. Los padres deben prestar especial
atencin a la construccin de una adecuada autoestima y autoeficacia en el nio, as
como incentivar en ellos la capacidad de afrontamiento, y el manejo adecuado de la
frustracin, todo ello constituye la prevencin primaria de la depresin infantil.
En cuanto a la escuela, sabemos que la localizacin precoz de cualquier deficiencia de
aprendizaje en un nio y su pronta solucin es imprescindible para lograr una situacin de
progreso normal y aceptable, eliminando as la posibilidad de trastornos afectivos que
conlleven a la aparicin de depresin infantil. Muchos autores han relacionado la
depresin infantil con el rendimiento escolar, unas veces considerndolo como causa y
otras como efecto de la depresin. De hecho un nio deprimido puede descender su
rendimiento en la escuela, pero tambin puede comenzar sus sntomas depresivos por un
fracaso acadmico. De ah radica la importancia de una buena evaluacin y seguimiento
por parte del maestro para detectar estos cambios en el alumno.
4.- EPIDEMIOLOGA
El Trastorno Depresivo Mayor (TDM) es una patologa frecuente y que se incrementa con
la edad. Su prevalencia es de un 2% de los nios y entre un 4-8% de los adolescentes. Se
estima que la prevalencia de depresin mayor es aproximadamente del 0.5% para la edad
Sucede (Recurrencia) en el 20-60% en 1-2 aos tras la remisin. En el 70% a los 5 aos.
Predictores de recurrencia son: la edad precoz de inicio del cuadro, nmero elevado de
episodios previos, severidad y tipo de episodio, psicosis, estresares psicosociales,
distimia u otro tipo de comorbilidad y pobre adherencia al tratamiento.
5.- SINTOMATOLOGA
La enfermedad depresiva es total, es decir, es una patologa global ya que afecta
conjuntamente a las siguientes reas:
1.- Trastornos o alteraciones afectivas (emocionales y del humor).
2.- Trastornos o alteraciones cognitivas.
3.- Trastornos o alteraciones psicomotrices o de la actividad.
4.- Trastornos o alteraciones somticas.
5.- Trastornos o alteraciones sociales (de tipo relacional con otros).
Sntomas
Sensacin
de
la
esfera
sexual,
Indecisin.
Ideas o conductas obsesivas.
Ideas de muerte recurrentes (no
necesariamente ideas de suicidio).
Preguntas angustiadas acerca del ms
all.
Adolescencia Mismos sntomas que en la edad
prepuberal.
Conducta negativista o claramente
antisocial.
Hurtos.
Agresividad.
Consumo de alcohol y/o drogas.
Deseos de marchar de casa.
Sentimiento de no ser comprendido
(alienacin) o aprobado.
Malhumor e irritabilidad.
Desgana para cooperar en actividades
familiares.
Tendencia a recluirse en la propia
habitacin.
Desinters por el aseo personal.
Dificultades escolares.
Retraimiento
social
con
hipersensibilidad; especial respuesta al
rechazo en relaciones amorosas.
Trastorno del estado de nimo,
desmoralizacin y falta de alegra.
Desinters por cosas que antes le
atraan.
Combinado de diversos autores: Kuhn, Petti, Puig Antich,
Cantwell y Carson, Kaplan y Sadock, Romeu.
De forma general, los nios suelen presentar ms sntomas de ansiedad,
somatizaciones, irritabilidad, frustracin, trastornos de conducta, alucinaciones auditivas y
aislamiento social. Los adolescentes tienen ms trastornos del sueo (hipersomnia) y del
apetito, ideacin y tentativas suicidas, y un mayor deterioro del funcionamiento que los
nios aunque ms problemas de conducta y menos sntomas neurovegetativos que el
adulto.
En pre-escolares (3-6 aos) la sintomatologa se presenta tambin de diferente modo:
cara triste, indiferente o inexpresiva, irritabilidad, falta de relacin o no se abren a la
socializacin, no juega con otros, habla poco y no se relaciona, cansancio permanente,
lloro sin causa, disminucin del hambre sin causa aparente, sueo alterado, aburrimiento,
somatizaciones (dolor de cabeza, de barriga), y puede llegar a pensar en la muerte o
incluso en el suicidio.
Luby et al. (2004) han demostrado en un estudio la existencia de un sub-tipo de
depresin mayor melanclica en nios de ya 3 aos de edad. Compararon un grupo de
nios depresivos con anhedonia, otro grupo de nios depresivos sin anhedonia, un grupo
con trastornos psiquitricos (TDAH y trastorno por oposicin) y un grupo control sano;
todos con edades comprendidas entre los 3 y los 5.6 aos de edad. Un 57% de los nios
deprimidos, su depresin se caracterizaba por la anhedonia (estado de nimo deprimido
que no mejora ni incluso delante de estmulos divertidos o delante de cosas buenas),
7.- COMORBILIDAD
Entre el 40-90% de los pacientes presentan otro trastorno psiquitrico y al menos 20-50%
tienen dos o ms diagnsticos comrbidos. Generalmente, el TDM (Trastorno Depresivo
Mayor) se manifiesta tras el comienzo de otro trastorno psiquitrico. Los trastornos ms
frecuentes asociados son:
-
9.- EVALUACIN
Agent
Serotonin
Reuptake
Inhibitors (SRIs)
Fluoxetine
Pediatric
indications
Initial
(mg)
Major
depression,
OCD
1020
0.250.70
qd-bid
510
0.250.70
qd-bid
2550
1.53.0
qd-bid
2550
1.54.5
bid
10
0.250.70
qd
0.1250.35
qd
37.550.0
36
IR qd-bid-tid
SR qd or bid
XL qd-bid
2537.5
13
qd-bid
12.550
24
qhs-bid
10-25
25
qhs-bid
1025
25
qhs-bid
1025
15
qam-bid
1025
25
qhs-bid
10
12.5
qhs-bid
510
0.52
qhs-bid
Paroxetine
Sertraline
OCD
Fluvoxamine
OCD
Citalopram
Escitalopram
Atypical
Antidepressants
Bupropion
SR, XL)*
(IR,
Venlafaxine
(XR)*
Trazodone
Tricyclic
Antidepressants
(TCAs)
Amitriptyline
Clomipramine
OCD
Desipramine
Imipramine
Nortriptyline
Protriptyline
Separation
anxiety,
enuresis
El tratamiento se inicia con dosis bajas hasta llegar a la dosis adecuada y tolerada,
entonces se debe mantener un mnimo de 4 semanas. Si muestra mejora, se contina
con la misma dosis hasta 6 semanas; si no se observa mejora, o bien se aumenta la
dosis o bien se cambia de antidepresivo. Si no mejora en 6 semanas se pasa a
considerarla como una depresin resistente. Presentan efectos secundarios que van
disminuyendo con el tiempo: alteraciones gastrointestinales, cansancio, sudoracin,
cefaleas, acatisia, cambios de apetito, sueo, disfuncin sexualentre los ms
frecuentes.
En Junio del 2003, la FDA (Food and Drug Administration) y a partir de ciertos
estudios, manifest la posibilidad del aumento de riesgo de actos suicidas con la
administracin de paroxetina en nios y adolescentes en el trastorno depresivo mayor. A
partir del descubrimiento de esta posible relacin, se realizaron diferentes estudios. La
Asociacin Espaola de Psiquiatra Infanto-Juvenil, el 8 de Octubre del 2004, realiz un
comunicado oficial sobre el tratamiento con antidepresivos en nios y adolescentes que
sufren depresin en el cual declaraba que:
Ante el cmulo de informaciones, rumores, y comentarios de muy diversa ndole
que sobre el uso de frmacos antidepresivos en nios y adolescentes se ha difundido en
las ltimas semanas, la Asociacin Espaola de Psiquiatra Infanto-Juvenil (AEPIJ) ha
credo oportuno y necesario el hacer pblicas algunas reflexiones y conclusiones que
permitan situar la cuestin de la manera ms objetiva posible.
El inicio oficial del problema se produce cuando, en junio de 2003, el Committee on
Safety of Medicines britnico alerta sobre el uso de paroxetina en nios. En diciembre del
mismo ao prohibi la prescripcin en menores de 18 aos de todos los frmacos
inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) excepto la fluoxetina. Las razones
aducidas hacan referencia a un incremento de "suicidalidad" asociado a estos frmacos y
a las dudas planteadas por su eficacia teraputica en la depresin. En febrero de 2004
Health Canada previene acerca de esos mismos riesgos. En Marzo de 2004 la Food and
Drug Administration americana alerta sobre la prescripcin de antidepresivos en adultos y
nios, pero no procede a establecer ninguna contraindicacin.
Atendiendo a los datos actualmente disponibles acerca de la posible relacin entre
prescripcin de frmacos antidepresivos (ISRS) y riesgo de suicidio en menores, es
preciso tener en cuenta lo siguiente:
La depresin afecta entre el 3% y el 5% de todos los nios y adolescentes.
El concepto de "suicidalidad" o "conductas suicidas" no est bien definido y suele
interpretarse de modo distinto en investigaciones distintas. Incluye desde ideacin suicida
2.- PSICOTERAPIA: ensea a los pacientes y a sus familiares a hacer frente a los
agentes estresantes pasados y presentes y a los conflictos interpersonales, familiares,
sociales y acadmicos entre otros entre otros que estn asociados a la depresin.
Existen diferentes tipos de terapias psicolgicas:
1.- Terapia cognitivo-conductual: es probablemente el tipo de psicoterapia ms usado.
Rene un grupo de tratamientos, derivados en su mayora del adulto, que incluyen terapia
cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en relajacin, terapia
racional emotiva, entrenamiento en resolucin de problemas, intervenciones operantes, o
intervenciones multi-componentes.
El tratamiento cognitivo-conductual se basa en la premisa de que los pacientes
deprimidos tienen distorsiones cognitivas en el modo en que se ven ellos mismos, ven su
entorno y el futuro, y en que estas distorsiones cognitivas contribuyen a su depresin.
El tratamiento cognitivo-conductual es eficaz tanto en poblaciones escolares con
sntomas depresivos, como en adolescentes con depresin clnica y en la prevencin de
las recadas. La revisin literaria y la meta-anlisis de los estudios localizados hechos por
Reinecke y col. apoyan la eficacia de estas intervenciones tanto a corto como a largo
plazo. Segn Jayson y col. el xito del tratamiento cognitivo-conductual est relacionado
con la menor severidad del cuadro y con la menor edad de los adolescentes.
Mayoritariamente los programas cognitivo-conductuales incluyen, por una parte el anlisis
cognitivo, con el reconocimiento de emociones, la relacin de stas con la conducta y la
cognicin y el cambio de atribuciones cognitivas negativas (aspectos de la terapia
cognitiva de Beck). Por otra parte, incluyen la intervencin ms conductual, como el
entrenamiento en habilidades sociales y la ayuda en la resolucin de problemas.
2.- Terapia Interpersonal: muy en relacin con el modelo de intervencin cognitivoconductual, la terapia interpersonal es una psicoterapia breve que fue desarrollada para
su uso con pacientes adultos depresivos. Est centrada en las relaciones sociales del
individuo y el estado actual de las mismas.
Centrada en 3 componentes bsicos del trastorno depresivo: la formacin de los
sntomas, la personalidad y la adaptacin social del sujeto. Se pretende disminuir los
sntomas depresivos y reestructurar las relaciones interpersonales y la interpretacin de
las mismas con el fin de mejorar el funcionamiento interpersonal.
El riesgo de recadas parece ser bajo despus de un tratamiento intensivo. Esta,
junto con la TCC, se ha demostrado su eficacia con estudios controlados respecto otras
intervenciones psicolgicas en el tratamiento de la depresin infantil.
Klein observo que sus sntomas cambian, que se acentan o disminuyen de acuerdo
con la situacin analtica. Observo en ellos la abreaccin (proceso por el cual el material
reprimido de una experiencia dolorosa o de un conflicto, es regresado a la conciencia. La
persona no slo recuerda sino que adems revive el material reprimido y es acompaado
de respuestas afectivas apropiadas) de afectos en estrecha conexin con el progreso del
trabajo y en relacin conmigo. Observo que surge angustia y que las reacciones del nio
se
resuelven
en
el
terreno
analtico"(Klein,
1927).
El psicoanlisis se ocupa del complejo de Edipo formado con la frustracin derivada por el
destete. Se analiza la relacin con los objetos introyectados en el mundo interno.
En el nio de edad escolar, principalmente en casos en que exista una resistencia y
una falta de cooperacin, la introduccin de juegos estructurados y despus menos
estructurados ayudar en la terapia individual.
En la adolescencia la aparicin del pensamiento abstracto y la defensa de
intelectualizacin desplazan la transaccin psicoteraputica desde los juegos hasta
intercambios verbales y la terapia hablada, siendo ms parecida a la psicoterapia del
adulto.
No existen publicaciones de estudios controlados, por lo que no se ha podido
estimar con fiabilidad la frecuencia de recadas. Podra ser indicada cuando destacan
sntomas de trastorno de personalidad o patrones autodestructivos.
4.- Intervenciones socio-familiares: las intervenciones familiares son parte integral del
tratamiento de la depresin en nios y adolescentes. Se deberan incluir tanto a padres
como a cuidadores. Es esencial el conocimiento de la sintomatologa del hijo, comprender
sus actitudes, aprender a aceptar la enfermedad y a no reforzar las conductas negativas y
depresgenas.
La terapia familiar del comportamiento sistmico es una combinacin de
aproximacin de dos tratamientos que han sido usados efectivamente en las familias
disfuncionales de los afectados. El mdico debera determinar el nivel premrbido del
funcionamiento familiar, el impacto que la depresin del paciente ha tenido en la familia y
cmo han respondido los miembros de la familia a este estresor.
sntomas de depresin. El resultado, 5 aos ms tarde, fue 28% versus 17.5%, segn
Jocelyn Lehrer, investigadora principal del Centro Para Investigacin y Poltica de Salud
Reproductiva de la Universidad de California.
De acuerdo con las conclusiones, la sintomatologa depresiva permitira predecir
futuras exposiciones a actos de violencia por parte de sus parejas.
A qu se deben estas cifras? Entre las diversas razones que intentan explicar el
aumento de actos suicidas en los adolescentes, habra que destacar 3 de ellas:
1.- Las caractersticas psicolgicas del adolescente de hoy: desinhibicin, conductas
agresivas y bsqueda del riesgo.
2.- Las caractersticas de nuestro entorno sociocultural, y dentro de este, las relaciones
que se establecen en el ncleo familiar.
3.- El aumento de la morbilidad psiquitrica en estas edades, especialmente: la depresin,
el abuso de txicos, los trastornos de la alimentacin y la organizacin limite de la
personalidad.
Sin embargo, los conflictos familiares, los desengaos amorosos y los conflictos escolares
son los ms frecuentemente referidos por los pacientes. El abuso fsico o psquico, el
rechazo por parte del grupo, antecedentes de malos tratos, y en general, los estresores
vitales que acontecen en el medio familiar y las perdidas afectivas, son otros motivos
desencadenantes de la tentativa suicida.
La conducta suicida pasa por cuatro fases:
1.
2.
3.
4.
Ideacin suicida.
Amenazas.
Intentos (de muy leves a muy severos).
Suicidio consumado.