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4. Definiciones
Para efectos del presente procedimiento se entender por:
4.1 acceso: Permiso a los usuarios al uso del sistema de informacin de medicina familiar.
4.2 accidente de trabajo: Es toda lesin orgnica o perturbacin funcional, inmediata o
posterior; o la muerte, producida repentinamente en ejercicio, o con motivo del trabajo,
cualquiera que sea el lugar y el tiempo en que dicho trabajo se preste.
4.3 alta de usuarios: Registro en el Catlogo usuarios del sistema de informacin de
medicina familiar del personal autorizado.
4.4 rea de observacin: Espacio fsico reservado para efectuar internamiento de corta
estancia de pacientes adultos y menores que reciben atencin mdica por cursar con una
urgencia real.
4.5 rea de primer contacto: Espacio fsico existente en el rea de urgencias destinado
para la valoracin inicial de pacientes que requieren de atencin inmediata.
4.6 ARIMAC: rea de Informtica Mdica y Archivo Clnico.
4.7 atencin estomatolgica: Conjunto de acciones coordinadas de promocin,
deteccin, proteccin especfica, limitacin del dao y de rehabilitacin, definidas en el
esquema de atencin estomatolgica que desarrolla el personal con la finalidad de
mantener, restablecer y conservar la salud buco-dental del individuo y su familia.
4.8 atencin integral a la salud: Proceso de atencin a la salud que comprende las
esferas biolgica, psicolgica, social y ambiental del individuo, la familia y la poblacin, en
aspectos de prevencin primaria, secundaria y terciaria, curacin, rehabilitacin y atencin
social a la salud.
4.9 cadver: Cuerpo humano en el que haya comprobado la prdida de la vida.
4.10 cartilla nacional de salud: Documento a travs del cual el equipo de salud, registra
las actividades mdico preventivas que programa y realiza a cada paciente, de acuerdo a
su edad y gnero.
4.11 CEYE: Central de Equipo y Esterilizacin.
4.12 certificacin de vigencia de derechos: Procedimiento tcnico administrativo para
comprobar el derecho a la atencin mdica, servicios y prestaciones.
4.13 cita: programacin de la atencin que se otorgar al paciente, familiar o persona
legalmente responsable, con por lo menos 12 horas de anticipacin.
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4.27 embarazo de bajo riesgo: Mujer gestante con caractersticas y circunstancias durante
el embarazo que representan menor posibilidad de padecer uno o ms daos a la salud de
la madre y del feto, durante el embarazo, el parto y el puerperio.
4.28 enfermedad de trabajo: Estado patolgico derivado de la accin continuada de una
causa que tenga su origen o motivo en el trabajo, o en el medio en que el trabajador se vea
obligado a prestar sus servicios.
4.29 entrevista: Interaccin verbal y no verbal entre dos personas que tiene la finalidad
obtener informacin, orientar, motivar, educar al paciente, familiar o persona legalmente
responsable.
4.30 equipo de salud: Conjunto de profesionales, tcnicos y auxiliares que identifican
tareas comunes de la atencin mdica y desarrollan estrategias y tcticas por consenso
para lograr una finalidad en el campo de la salud, las categoras que integra son Mdico
Familiar, Mdico No Familiar Radilogo, Epidemilogo, Urgencilogo, Qumico,
Estomatlogo, Psiclogo, Nutricionista Dietista, Trabajador Social Clnico, Enfermera Jefe
de Piso en Medicina de Familia, Enfermera Especialista en Medicina de Familia, Enfermera
Materno Infantil, Enfermera General, Auxiliar de Enfermara General, Trabajadora Social,
Laboratorista, Auxiliar de Laboratorio y Tcnico Radilogo.
4.31 espontneo: Paciente derechohabiente o no derechohabiente que se presenta sin
horario especfico en un servicio y solicita atencin por parte de un integrante del equipo de
salud.
4.32 evaluacin nutricia: El proceso de atencin nutricia comprende lo siguiente:
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4.35 grupo de autoayuda: Grupo de personas que tienen intereses comunes relacionados
con problemas psicosociales consecuencia de un dao a su salud o de sus secuelas y que
se renen para obtener informacin especializada para el cuidado mdico y que a travs de
la interaccin de sus miembros, encuentran alternativas de solucin y les permite enfrentar
sus problemas.
4.36 gua de prctica clnica: Instrumento tcnico mdico, elaborado por expertos en el
tema que establece estrategias y lneas de accin, sistematizadas y estandarizadas entre
los profesionales de salud, para la prevencin, diagnstico y tratamiento de pacientes, con
sustento en la medicina basada en evidencias.
4.37 horario concertado: Es aquel que un derechohabiente espontneo acuerda con la
Asistente Mdica, queda registrado en la agenda de citas y mediante el cual recibir la
atencin mdica durante la jornada laboral.
4.38 manuales de operacin: Documentos que orientan el uso del Sistema de Informacin
de Medicina Familiar, de acuerdo a la categora del usuario, publicados en la red
institucional.
http://intranet:55554/simf/Paginas/Actualizaciones.aspx
4.39 mdico en rea de clasificacin: Mdico Familiar o Mdico No Familiar que otorga
atencin mdica en el rea de clasificacin de pacientes (Triage) del Servicio de Atencin
Mdica Continua o del Servicio de urgencias.
4.40 medicina familiar: Es el eje sustantivo de la atencin mdica, representa el primer
nivel de atencin del sistema de salud institucional, se caracteriza por atender el proceso
salud enfermedad en el individuo, familia y comunidad, en los mbitos biolgico,
psicolgico, social y ambiental; proporciona servicios mdicos de primer contacto, en un
rea mdica, con atributos de atencin integral y continua en las dimensiones de
prevencin, curacin y rehabilitacin; se distribuye estructural y funcionalmente lo ms
cerca posible al lugar donde reside y trabajan los asegurados o se suscitan las demandas
de servicios.
4.41 paciente: Asegurado o beneficiario que interacta con el equipo de salud en los
procesos de atencin mdica.
4.42 personal asignado al peine: Qumico o Laboratorista que realizan los estudios en el
Laboratorio Clnico de la Unidad de Medicina Familiar.
4.43 plan de manejo nutricio: El Nutricionista Dietista o Especialista en Nutricin y
Diettica establece un rgimen diettico a seguir apoyndose en el diagnstico nutricional.
Con caractersticas de acuerdo a las necesidades energticas y aporte de nutrimentos del
paciente, en el formato Calculo Dietoteraputico (nd-05), valor energtico total,
distribucin porcentual de nutrimentos y modificaciones especficas en base a
padecimientos agregados, as como acciones educativas otorgadas.
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Clave: 2640-003-002
Clave: 2640-003-002
Actividad
Documentos
involucrados
Fase I
Actividades previas a la atencin mdica
Asistente Mdica
Vale a la CEYE
por material,
Vale a la CEYE por material, equipos e equipos e
instrumental
instrumental
por
el
equipo de
verifica
visualmente
que
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Clave: 2640-003-002
Responsable
Asistente Mdica
Actividad
Documentos
involucrados
Si es por va telefnica:
Agenda de citas
Cartilla nacional
de salud
Identificacin
oficial
Si es en forma personal:
el
recuadro
de
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Responsable
Asistente Mdica
Actividad
Documentos
involucrados
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Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Fase III
Recepcin del paciente
Asistente Mdica
Cartilla nacional
de salud
Solicitud de
valoracin mdica
Solicitud de
examen mdico
de admisin
Identificacin
oficial
de
fotografa,
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Cartilla nacional
de salud
Gua tcnica de
programas
integrados de
salud
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Paciente espontneo
44. Identifica a que obedece la presencia del
asegurado, derechohabiente o paciente:
Examen mdico
guardera,
Enfermedad general,
Embarazo,
Contrarreferencia
del
Integracin Juvenil,
Contrarreferencia,
de
admisin
para
Centro
de
Agenda de citas
Oprime buscar,
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Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Talla,
Peso, y
Temperatura,
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Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Permetro ceflico,
Permetro torcico,
Permetro abdominal,
Agenda de citas
Aviso de
atencin
mdica inicial y
calificacin de
probable
accidente de
trabajo
2320-009-291
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Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Cartilla nacional
del asegurado
de
salud
Cartilla nacional
de salud
Aviso de
atencin mdica
inicial y
calificacin de
probable
accidente de
trabajo
2320-009-291
Presentar un padecimiento, o
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Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Si es por padecimiento:
Referencia-contrarreferencia, 4-308/98, o
de
Cartilla nacional
de salud
Solicitud de
valoracin mdica
Solicitud de
examen mdico
de admisin
Referenciacontrarreferencia
4-30-8/98
Notas mdicas y
prescripcin
4-30-128/72
Referencia CIJ
Paciente citado
Asistente Mdica
Asistente Mdica
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Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Cartilla nacional
de salud
Identificacin
oficial
Cartilla nacional
de salud
Referenciacontrarreferencia,
4-30-8/98
Notas mdicas y
prescripcin
4-30-128/72
Cartilla nacional
de salud
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Notas
mdicas y
prescripcin
4-30-128/72
Referenciacontrarreferenci
a 4-30-8/98
Referencia-contrarreferencia 4-30-8/98,
y entrega al Mdico Familiar.
Asistente Mdica
Receta de
oxgeno
de
Servicios
Notas mdicas y
prescripcin
4-30-128/72
Referenciacontrarreferencia
4-30-8/98
Receta de
oxgeno
Notas mdicas y
prescripcin
Notas mdicas y prescripcin 4-304-30-128/72
128/72, con los datos de la prescripcin
de oxigeno,
Referenciacontrarreferencia
Referencia-contrarreferencia 4-30-8/98,
4-30-8/98
indica que obtenga el sello de vigencia de
derechos y que acuda con el Jefe de
Servicio de Medicina Familiar.
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Asistente Mdica
legalmente
responsable
sobre
la
importancia de la continuidad de su
tratamiento y le indica que espere en la sala
mientras se obtiene la autorizacin para la
dotacin del oxigeno
410. Recibe
del
Auxiliar
de
Servicios Gua para el
Administrativos:
usuario de
Receta de oxgeno, un tanto,
oxgeno
domiciliario
Gua para el usuario de oxgeno
2640-021-001
domiciliario 2640-021-001 (anexo 14),
y entrega al paciente, familiar o persona
legalmente responsable.
411. Orienta al paciente, familiar o persona
legalmente responsable sobre:
Trmite para solicitar el suministro
subsecuente de la dotacin de oxgeno a
su domicilio,
Importancia de la continuidad de su
tratamiento,
Importancia de avisar en forma personal
o va telefnica a la Administracin de la
Unidad de Medicina Familiar, cuando se
requiera la suspensin de dotacin de
oxgeno debido a
Alta de tratamiento,
Ingreso a unidad mdica hospitalaria,
Cambio de domicilio,
Fallecimiento del paciente.
Contina en la actividad 595 del presente
procedimiento.
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Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
No procede
Asistente Mdica
Referenciacntrarreferenci
a 4-30-8
442. Entrega
al
Auxiliar
de
Servicios
Administrativos los dos tantos del formato
de Referencia-contrarreferencia 4-30-8, le
indica que obtenga el sello de vigencia de
derechos y que acuda con el Jefe de
Servicio de Medicina Familiar.
443. Indica al paciente, familiar o persona
legalmente responsable que espere en la
sala.
Asistente Mdica
444. Recibe
del
Auxiliar
de
Servicios
Administrativos los dos tantos el formato de
Referencia-contrarreferencia
4-30-8,
entrega al paciente, familiar o persona
legalmente responsable y orienta para que
acuda a:
Referenciacontrarreferencia
4-30-8
8
Prestaciones
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
ST-7
2320-009-291
Dictamen de alta
por riesgo de
trabajo ST-2
2320-009-067
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Relacin
Carta de
consentimiento
bajo informacin
Relacin de
recetas de
oxgeno
2640 021 002
Oficio
Oficio
Relacin de
recetas de
oxgeno
2640 021 00
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Oficio
Receta de
oxgeno
fotografa,
Cartilla nacional
de salud
Solicitud de
valoracin mdica
Identificacin
oficial
no
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Si corresponde la fecha
530. Cambia en el Men Agenda de citas del
Submen confirmacin de citas el estatus a
confirmado.
531. Identifica en la Cartilla nacional de salud
las acciones educativas y preventivas que
correspondan de acuerdo a su edad y sexo.
Agenda de citas
Cartilla nacional
de salud
Gua tcnica de
programas
integrados de
salud
del
Auxiliar
de
Servicios
Expediente
radiolgico
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Permetro ceflico,
Permetro torcico,
Permetro abdominal,
Cartilla nacional
de salud
Receta
Juvenil.
del
Centro
de
Integracin
Notas mdicas y
prescripcin
4-30-128/72
Contrarreferencia
sin referencia CIJ
Receta
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Relacin
de
la
Relacin de
pacientes con
prescripcin
mdica de
oxgeno
2640-009-001
Nmero de cancelacin,
Fecha y hora.
con
prescripcin
mdica de
Relacin de
pacientes con
prescripcin
mdica de
oxgeno
2640-009-001
Expediente
radiolgico
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Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
de
la
Asistente
Mdica
el
Asistente Mdica
Copia
institucionall
del certificado
de defuncin
Copia
institucional
del certificado
de defuncin
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Registro diario
de ingresos y
egresos del
servicio
se
de
urgencias o de
678. Entrega a la Asistente Mdica del siguiente atencin mdica
turno, los siguientes formatos debidamente continua
requisitados:
2640-021-008
Servicio de Atencin Mdica Continua o
Urgencias
Actividades de enlace de turnos
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Nota de atencin
mdica
2640-021-009
Libreta de
traslados
Orden de atencin
mdica
Asistente Mdica
Asistente Mdica
fotografa,
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
el
paciente
es
Paciente no derechohabiente
684. Selecciona
el
icono
de
Nuevo
expediente, espera a que despliegue la
pantalla de Registro de pacientes y
registra la informacin solicitada en cada
recuadro.
685. .Espera a que se despliegue el recuadro
con el IDEE y copia el dato.
686. Espera a que despliegue la pantalla de
Registro de pacientes y pega el IDEE en
el espacio correspondiente.
687. Informa al familiar o persona legalmente
responsable que el paciente no est vigente
en sus derechos y le orienta que acuda al
rea de Afiliacin Vigencia para aclarar su
situacin.
Paciente derechohabiente
688. Abre en el Men Agenda de citas, el Agenda de citas
Submen "Registro de citas la pestaa
Nueva cita y registra datos del paciente.
689. Espera a que aparezca el nombre del
paciente en la pantalla de Pacientes
vigentes.
690. Complementa la informacin que se
solicita en el recuadro de Detalle y realiza
lo siguiente:
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Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
del
Mdico
en
rea
de
Nota de
atencin mdica
2640-021-009
Consultas,
visitas y
curaciones
4-30-29
2640-021-010
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
verde o azul
Prioridad III, IV y V
Nota de atencin
mdica
705. Entrega al paciente, familiar o persona
2640-021-009
legalmente responsable la Nota de
atencin mdica 2640-021-009 (anexo 23)
y le indica que pase con la Asistente
Mdica.
Nota de atencin
mdica
706. Recibe del paciente, familiar o persona
2640-021-009
legalmente responsable la Nota de
atencin mdica 2640-021-009 (anexo 23),
Cartilla nacional
le solicita lo siguiente:
de salud
fotografa,
Identificacin
oficial
Consultas, visitas
y curaciones
4-30-29
2640-021-010
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Asistente Mdica
Aviso de atencin
mdica inicial y
calificacin de
probable
accidente de
trabajo
ST-7
2320-009-291
Solicitud
UMF 4-30-200
Aviso de atencin
mdica inicial y
calificacin de
probable
accidente de
trabajo
ST-7
2320-009-291
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
al
consultorio
para
Aviso de atencin
mdica inicial y
calificacin de
probable
accidente de
trabajo
ST-7
2320-009-291
Aviso de atencin
mdica inicial y
calificacin de
probable
accidente de
trabajo
ST-7
2320-009-291
recibir
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Si requiere intervencin
Asistente Mdica
Asistente Mdica
Solicitud de
traslado en
ambulancia
Clave: 2640-003-002
Responsable
Asistente Mdica
Actividad
Documentos
involucrados
Si requiere intervencin
768. Solicita en forma verbal la intervencin de
la Trabajadora Social o Trabajador Social
Clnico cuando se trate de un paciente:
En calidad de desconocido,
En situacin mdico legal.
Contina en la actividad 1308 del presente
procedimiento.
No requiere intervencin
769. Establece comunicacin telefnica con el Solicitud de
jefe de servicio de la unidad de referencia- traslado de
contrarreferencia o con la Central de paciente ordinario
Comunicaciones, en el Distrito Federal y
registra el nmero de folio de la Solicitud
de traslado de paciente ordinario y el
nombre del Orientador receptor de telefona
que tom los datos.
NOTA: Las Unidades de Medicina Familiar de
Delegaciones Estatales y Regionales atendern el
sistema establecido.
Contina
en
la
actividad
6
del
Procedimiento para la atencin de la
solicitud de traslado de pacientes ordinarios
clave 1270-003-002.
770. Establece comunicacin va telefnica con
el Jefe del Servicio de Urgencias de la
Unidad Mdica Hospitalaria a la que se
deriva al paciente y enlaza la comunicacin
con el Mdico Familiar o Mdico No
Familiar.
Clave: 2640-003-002
Responsable
Asistente Mdica
Actividad
774. Recibe del Mdico Familiar o Mdico No
Familiar el formato de Referenciacontrarreferencia 4-30-8, obtiene el sello
de certificacin de vigencia de derechos,
gestiona la firma autgrafa del Jefe de
Servicio de Medicina Familiar y entrega a
Enfermera General o Auxiliar de Enfermera
General.
778. Solicita al Operador de Ambulancia la
informacin que se indica en la Libreta de
traslados y registra datos.
Documentos
involucrados
Referenciacontrarreferenci
a 4-30-8
Libreta de
traslados
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Libreta de control
de ropa
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Resguardo de valores
Asistente Mdica
Coordinadora de
Asistentes Mdicas
Registro
diario de
ingresos
in
y
egresos del
servicio de
urgencias o de
atencin
mdica
continua
2640-021-008
Clave: 2640-003-002
Responsable
Asistente Mdica
Actividad
Documentos
involucrados
Copia
institucional
del certificado
de defuncin
Clave: 2640-003-002
Responsable
Coordinadora de
Asistentes Medicas
Actividad
Documentos
involucrados
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Relacin
de
integrantes
del Grupo
DiabetIMSS
2640-021-01
1
Asistente Mdica
Solicitud
So
UMF 4-30-200
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
mellitus
Visita domiciliaria.
Si es visita a domicilio
Contina en la actividad 1017 del presente
procedimiento.
No es visita a domicilio
942. Abre en el Men Agenda de citas el Agenda de citas
Submen Registro de citas la pestaa
Nueva cita, solicita al paciente, familiar o Cartilla nacional
persona
legalmente
responsable
lo de salud
siguiente:
Identificacin
Cartilla nacional de salud,
oficial
Identificacin oficial con
verifica identidad y regresa.
fotografa,
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
de
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Visita domiciliaria
Asistente Mdica
1017. Recibe
indicacin
de
la
Enfermera
31
del
presente
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Nombre,
CURP,
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Identificacin
oficial
fotografa,
Si es en forma personal:
fotografa
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
fotografa,
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
fotografa,
Clave: 2640-003-002
Responsable
Actividad
Documentos
involucrados
Asistente Mdica
Carta de
consentimient
o bajo
informacin
Carta de
consentimient
o bajo
informacin
Carta de
consentimient
o bajo
informacin
Carta de
consentimient
o bajo
informacin
Clave: 2640-003-002
Anexo 1
Instrucciones de operacin para el uso del expediente clnico electrnico en
Unidades de Medicina Familiar
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Clave: 2640-003-002
2. Objetivo
2.1. Facilitar al personal de salud de las unidades de medicina familiar el registro, consulta y
actualizacin de datos en el expediente clnico electrnico, durante la atencin
proporcionada al derechohabiente.
2.2. Permitir la evaluacin mdico administrativa, de pacientes, programas institucionales,
actividades de enseanza e investigacin, obtencin de estadsticas y con base en los
resultados facilitar la toma de decisiones a los directivos.
3. Instrucciones de operacin:
Alta del paciente en el rea de Prestaciones Econmicas y Afiliacin.
Personal de Afiliacin y Vigencia de Derechos
3.1. Reciba a la persona y solicite su identificacin oficial con fotografa.
3.2. Corrobore en el Sistema de Afiliacin que la persona se encuentre vigente.
3.3. D de alta al derechohabiente en el Sistema de Informacin de Medicina Familiar.
Clave: 2640-003-002
Clave: 2640-003-002
Anexo 2
Aviso de atencin mdica inicial y calificacin de probable accidente de trabajo
ST-7
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Clave: 2640-003-002
2320-009-291
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Clave: 2640-003-002
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Clave: 2640-003-002
INSTRUCCIONES DE LLENADO
N
DATO
ANOTAR
Domicilio de la empresa,
calle y nmero
Colonia o fraccionamiento,
delegacin o municipio,
ciudad y estado
Cdigo postal
Telfono (lada)
Registro patronal
Identificacin oficial
CURP
10
Edad (aos)
11
Sexo
12
Estado civil
13
Clave: 2640-003-002
INSTRUCCIONES DE LLENADO
N
DATO
ANOTAR
Colonia o fraccionamiento
Colonia o
trabajador.
Delegacin o municipio,
ciudad y estado
14
Telfono
15
Cdigo postal
16
UMF de adscripcin
Nmero de unidad de
adscripcin del trabajador.
17
Delegacin (IMSS)
Delegacin correspondiente.
18
19
20
21
22
23
Impresin diagnstica
24
Tratamiento(s)
25
fraccionamiento
del
medicina
domicilio
familiar
del
de
Clave: 2640-003-002
INSTRUCCIONES DE LLENADO
N
DATO
26
Otras condiciones
27
28
29
Se enva al paciente al
servicio de
30
Matrcula
31
ANOTAR
Familiar o representante
(nombre y firma)
Clave: 2640-003-002
INSTRUCCIONES DE LLENADO
N
DATO
Domicilio y telfono del
familiar o representante o
testigo
ANOTAR
Domicilio completo y telfono
representante del trabajador.
del
familiar
NOTA: La Asistente Mdica del Servicio de Urgencias o de Medicina Familiar requisitar los recuadros
del 1 al 20 de este formato, el Mdico Familiar tratante los recuadros del 21 al 31 y el Mdico del
SPPSTIMSS los recuadros del 1 al 31 en caso de no contar con AUO.
Actividad o giro
Registro patronal
Colonia o fraccionamiento
Delegacin o municipio,
ciudad y estado
Cdigo postal
Telfono (lada)
Telfono(s) de la empresa.
Correo electrnico
Clave: 2640-003-002
INSTRUCCIONES DE LLENADO
N
DATO
ANOTAR
Colonia o fraccionamiento
Colonia o
trabajador.
Delegacin o municipio,
ciudad y estado
10
Cdigo postal
11
Ocupacin que
desempeaba al momento
del accidente
12
Antigedad en la ocupacin
13
Da de descanso previo al
accidente
14
Salario diario
15
16
17
Clave presupuestal de la
unidad IMSS de adscripcin
(trabajador IMSS)
18
19
20
Circunstancias en que
ocurri el accidente
fraccionamiento
del
domicilio
IMSS
del
el
de
Clave: 2640-003-002
INSTRUCCIONES DE LLENADO
N
DATO
ANOTAR
21
Descripcin precisa de la
forma, sitio o rea de trabajo
en que ocurri el accidente
22
Nombre y cargo de la
persona de la empresa que
tom conocimiento del
accidente
23
Fecha y hora de
comunicacin del accidente
24
25
Si la atencin mdica no la
proporcion el IMSS, anotar
donde se otorg y anexar
certificado mdico
26
27
Aclaraciones y
observaciones
28
29
Lugar y fecha
30
Clave: 2640-003-002
INSTRUCCIONES DE LLENADO
N
31
DATO
Sello
ANOTAR
Estampar el sello del patrn o empresa, de no
contar con sello poner firma del patrn o su
Representante Legal.
Diagnstico(s) nosolgico,
etiolgico y anatomofuncional de la lesin
33
Fundamento legal de la
calificacin
34
Unidad Mdica
35
36
Matrcula IMSS
37
Lugar y fecha
38
Delegacin
39
El accidente ocurri en
40
Clave: 2640-003-002
INSTRUCCIONES DE LLENADO
N
DATO
ANOTAR
41
NOTA: Si no esta de acuerdo con la calificacin, puede inconformarse dentro de los 15 das hbiles
siguientes a la notificacin, en cumplimiento al articulo 44 y 294 de la Ley del Seguro Social y al
reglamento correspondiente
Fecha
Pgina 11 de 11
Clave: 2640-003-002
Anexo 3
Dictamen de alta por riesgo de trabajo ST-2
Pgina 1 de 3
Clave: 2640-003-002
ST-2
DATOS DEL ASEGURADO
1) APELLIDOS PATERNO, MATERNO Y NOMBRE
2) NUMERO DE AFILIACION
3) C U R P
4) MATRICULA
DATOS DE LA EMPRESA
7) REGISTRO PATRONAL
ACCIDENTE EN
TRAYECTO
SI
NO
ENFERMEDAD DE
TRABAJO
9) FECHA DE ACCIDENTE O
DE RECLAMACION DE LA
ENFERMEDAD DE TRABAJO
DIA
MES
AO
10 ) INICIO DE LABORES
DIA
MES
AO
11) LUGAR
DELEGACION
UNIDAD MEDICA
DIA
MES
AO
MATRICULA
2320-009-067
Pgina 2 de 3
Clave: 2640-003-002
INSTRUCCIONES DE LLENADO
N
DATO
ANOTAR
Nmero de afiliacin
CURP
Matrcula
Clave presupuestal de la
unidad de adscripcin
Registro patronal
Tipo de riesgo
Fecha de accidente o de
reclamacin de la
enfermedad de trabajo
10
Inicio de labores
11
Lugar
12
Pgina 3 de 3
Clave: 2640-003-002
Anexo 5
Requisicin interna de material para laboratorio
Pgina 1 de 3
2
Fecha: Da____
Mes________ Ao_______
3
Turno:_______________________
Servicio de Laboratorio
ARTCULO
CLAVE
CANTIDAD
DESCRIPCIN
SOLICITADA
SURTIDA
Entrega
Solicita y recibe
2640-009-019
Pgina 2 de 3
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
Unidad de Medicina
Familiar
Fecha
Turno
Descripcin
Cantidad solicitada
Cantidad surtida
Solicita
Jefe de laboratorio
10
Pgina 3 de 3
Clave 2640-003-002
Anexo 6
Hoja de trabajo
Pgina 1 de 3
FOLIO
2640-009-003
Pgina 2 de 3
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
No
Folio
Pgina 3 de 3
Clave 2640-003-002
Anexo 7
Registro y control de tratamiento en sitio de residuos biolgico-infecciosos
Pgina 1 de 3
RESIDUO TRATADO
TIPO DE
INACTIVACIN
HORA
INICIO
TRMINO
4
CANTIDAD DE
RESIDUOS
INACTIVADOS
2660-009-020
Pgina 2 de 3
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
Fecha
Residuo tratado
Tipo de inactivacin
Cantidad de residuos
inactivados
Pgina 3 de 3
Clave 2640-003-002
Anexo 8
Control del revelador y fijador en el Servicio de Imaginologa
Pgina 1 de 3
Delegacin:
Turno:_______________________
LQUIDO
CONDICIN
PTIMA
SI
NO
CANTIDAD
UTILIZADA
OBSERVACIONES
REVELADOR
5
FIJADOR
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
Delegacin
Turno
Condicin ptima
Cantidad utilizada
Observaciones
Responsable
oscuro
10
Pgina 3 de 3
Clave 2640-003-002
Anexo 9
Consumo diario de pelcula radiogrfica fotosensible
Pgina 1 de 4
CONSUMO DIARIO DE PELCULA RADIOGRFICA FOTOSENSIBLE, LQUIDO REVELADOR Y FIJADOR EN EL CUARTO OSCURO
Delegacin:
ARTCULO
CLAVE
SURTIDA
TOTAL DE
CONSUMO
EXISTENCIA
FSICA AL
FINAL DEL
TURNO
11
12
13
CANTIDAD
DESCRIPCIN
PRESEN
TACIN
EXISTENCIA
FSICA
SOLICITADA
10
14
15
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
Delegacin
Hoja ____de____
Turno
Fecha
Clave
Descripcin
Presentacin
Existencia fsica
10
Solicitada
11
Surtida
12
Total de consumos
Clave 2640-003-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
13
Existencia fsica al final del La existencia fsica al final del turno. La cantidad que se
turno
anote del turno que entrega deber coincidir con la que
anotar el responsable del cuarto oscuro del turno
siguiente, en la columna de existencia fsica. (9).
14
Responsable del
oscuro que entrega
15
Responsable del
oscuro que recibe
10
Pgina 4 de 4
Clave 2640-003-002
Anexo 10
Requisicin interna de material radiolgico
Pgina 1 de 3
2
Fecha: Da____
Mes________ Ao_______
3
Turno:_______________________
Servicio de imaginologa
ARTCULO
CLAVE
CANTIDAD
DESCRIPCIN
SOLICITADA
SURTIDA
SOLICITA Y RECIBE
VISTO BUENO
ENTREGA
10
Pgina 2 de 3
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
Fecha
Turno
Descripcin
Cantidad solicitada
Cantidad surtida
Solicita
Visto Bueno
10
Recibe
10
Pgina 3 de 3
Clave 2640-003-002
Anexo 11
Tarjeta de identificacin AR-3
Pgina 1 de 3
Clave: 2640-003-002
NSS
2
NOMBRE:
4
UNIDAD MDICA
FECHA:
5
2640-009-006
Pgina 2 de 3
Clave: 2640-003-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
CE
NSS
Nombre
Fecha
Unidad Mdica
Pgina 3 de 3
Clave: 2640-003-002
Anexo 12
Vale por expediente radiolgico
Pgina 1 de 3
Clave: 2640-003-002
1
2
FECHA:
4
RECIBE
ENTREGA
5
Nombre y firma
Nombre y firma
2640-021-005
Pgina 2 de 3
Clave: 2640-003-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
Nombre
NSS
Fecha
Unidad Mdica y
consultorio
Entrega
Recibe
Pgina 3 de 3
Clave: 2640-003-002
Anexo 13
Relacin de pacientes con prescripcin mdica de oxgeno
Pgina 1 de 4
NOMBRE
NSS Y AGREGADO
CONSULTORIO
YTURNO
DIAGNSTICO
FECHA
INICIO
CONTRATO
2640-009-001
Pgina 2 de 4
CANCELACIN
No.
ENE
10
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
11
SEP
OCT
NOV
DIC
NUMERO
FECHA
12
13
2640-009-001
Pgina 3 de 4
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
No
Nombre
N. S. S.
Consultorio y turno
Diagnstico.
Fecha de inicio.
Contrato.
Domicilio, correo
electrnico y numero
telefnico
Ao
El ao en curso.
10
No.
11
Espacio en blanco
12
Cancelacin nmero
13
Cancelacin Fecha
La fecha de cancelacin.
Pgina 4 de 4
Clave 2640-003-002
Anexo 14
Gua para el usuario de oxgeno domiciliario
Pgina 1 de 3
Clave: 2640-003-002
Para la prescripcin del uso de oxgeno deber acudir con su mdico tratante (en las fechas
preestablecidas por la unidad) por su receta.
Deber notificar a la Direccin de la Unidad la cancelacin del servicio en los casos de:
a) Alta del tratamiento.
b) Ingreso del paciente a piso del hospital.
c) Cambio de domicilio o de unidad de medicina familiar de adscripcin.
d) Fallecimiento del paciente.
En los casos en que el paciente se interne a nivel hospitalario por cualquier motivo y se le asigne cama e
ingrese algn piso del hospital, el familiar deber notificarlo a su unidad de adscripcin para la
cancelacin temporal del contrato correspondiente. Al ser dado de alta de la unidad hospitalaria,
reiniciar el trmite de prescripcin mdica de oxgeno domiciliario. Este apartado no incluye los
internamientos en los servicios de urgencias.
Para dar continuidad al suministro de oxgeno domiciliario es importante que acuda a la unidad mdica
por la receta mensual en la fecha de su cita, de no ser as existe el riesgo de que el servicio pudiera ser
suspendido.
Cualquier anomala del equipo debe reportarla a la compaa proveedora del oxgeno a los
telfonos___________________.
Todos los servicios, equipo y aditamentos necesarios para la utilizacin del oxgeno domiciliario son
gratuitos. Reporte cualquier anomala a la Direccin de la unidad.
2640-021-001
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3
4
2640-021-001
Pgina 2 de 3
Clave: 2640-003-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
Fecha
El da mes y ao.
Nombre
Firma
Nmero de contrato
Pgina 3 de 3
Clave: 2640-003-002
Anexo 15
Relacin de recetas de oxgeno
Pgina 1 de 3
Clave: 2640-003-002
No.
Nombre
Nmero de
Seguridad Social
Receta
Contrato
6
2640-021-002
Pgina 2 de 3
Clave: 2640-003-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
Periodo
No.
El nmero progresivo.
Nombre
N. S. S.
Nmero de Receta
Nmero de Contrato
Pgina 3 de 3
Clave: 2640-003-002
Anexo 16
Relacin de pacientes que no entregaron receta de oxgeno
Pgina 1 de 3
Clave: 2640-003-002
No.
Nombre
Consultorio y
turno
5
Nmero de
contrato
6
2640-021-003
Pgina 2 de 3
Clave: 2640-003-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
Periodo
No.
El nmero progresivo.
Nombre
N. S. S.
Consultorio y turno
Nmero de Contrato
Pgina 3 de 3
Clave: 2640-003-002
Anexo 17
Informe diario de labores 4-42-87/A
Pgina 1 de 3
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL MES
BIOQUMICA
INMUNOLOGA
HEMATOLOGA
EGO
BACTERIOLOGA
TOTAL
ANORMAL
GRUPO Rh
CONTROLES
2640-009-004
Pgina 2 de 3
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
Espacio en blanco
Total
Total mes
Pgina 3 de 3
Clave 26400-003-002
Anexo 18
Informe mensual del laboratorio clnico
Pgina 1 de 3
ESTUDIO
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SEP
OCT
NOV
DIC
TOTAL
BIOQUMICA
2
NMUNOLOGA
HEMATOLOGA
EGO
BACTERIOLOGA
ANORMAL
GRUPO Rh
CONTROLES
2660-009-024
Pgina 2 de 3
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
Ao
El ao en curso.
Espacio en blanco
Total
Pgina 3 de 3
Clave 2640-003-002
Anexo 19
Solicitud de visita domiciliaria
Pgina 1 de 4
Clave: 2640-003-002
Delegacin:
Fecha:
Turno
4 V
2
5
No. consultorio:
AGR:
CURP:
11
12 y
Entre la calle de
Tipo de solicitud
Atencin mdica:
Elabor
Mdico Familiar
14
15
Nombre y firma
Temperatura: 16
Tensin arterial:
Frecuencia
Cardiaca:
18
Respiratoria:
19
Comentarios de la visita:
20
2640-009-025
Pgina 2 de 4
Clave: 2640-003-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
Delegacin
Fecha
Unidad de Medicina
Familiar
Turno
No. de consultorio
Numero de Seguridad
Social
Agregado
CURP
10
Certificacin de vigencia
de derechos del
paciente
11
Domicilio
12
Entre la calle de y
13
Tipo de solicitud
14
Elabor
Clave: 2640-003-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
15
DATO
Mdico Familiar que
recibe original
ANOTAR
El nombre y firma del Mdico Familiar que recibe el
original de la solicitud de visita domiciliaria.
VISITA DOMICILIARIA
16
Temperatura
17
Tensin arterial
18
Frecuencia cardiaca
19
Frecuencia respiratoria
20
Comentarios de la visita
Pgina 4 de 4
Clave: 2640-003-002
Anexo 20
Libreta de control de certificados de defuncin
Pgina 1 de 3
FECHA
HORA
NUMERO DE
SEGURIDAD SOCIAL
SERVICIO QUE
SOLICITA
MDICO SOLICITANTE
NOMBRE
MATRCULA
FIRMA
2640-021-006
Pgina 2 de 3
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
Folio
Fecha
El da mes y ao.
Hora
La hora y minutos.
Nmero de Seguridad
Social
Pgina 3 de 3
Clave 2640-003-002
Anexo 21
Libreta de control de entrega del certificado de defuncin en el
Servicio de Trabajo Social
Pgina 1 de 3
FECHA
HORA
NOMBRE DEL
ASEGURADO
NUMERO DE
SEGURIDAD
SOCIAL
SERVICIO EN
QUE OCURRI
LA DEFUNCIN
SERVICIO FUNERARIO
NOMBRE Y
PARENTESCO
FIRMA
RAZON
SOCIAL O
NOMBRE
NOMBRE DEL
REPRESENTANTE
NOMBRE DEL
TRABAJADOR
SOCIAL
10
11
2640-021-007
Pgina 2 de 3
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
Folio de certificado
Fecha
El da mes y ao.
Hora
La hora y minutos.
Nmero de Seguridad
Social
Familiar, nombre y
parentesco
Familiar, firma
10
11
Pgina 3 de 3
Clave 2640-003-002
Anexo 22
Registro diario de ingresos y egresos del servicio de Urgencias o de Atencin
Mdica Continua
Pgina 1 de 4
REGISTRO DIARIO DE INGRESOS Y EGRESOS DEL SERVICIO DE URGENCIAS O DE ATENCIN MDICA CONTINUA
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR:
INGRESO
EGRESO
5
13
HORA
NUMERO DE SEGURIDAD
SOCIAL
NOMBRE
14
FECHA
10
15
16
DEFUNCIN
TURNO
SOLICITUD
UMF 4-30-200
REFERENCIA
CAMA,
CAMILLA O
CUNA
DELEGACIN:
11
17
MATRCULA
DEL MDICO
FAMILIAR
12
18
INGRESO
EGRESO
INGRESO
EGRESO
INGRESO
EGRESO
INGRESO
EGRESO
INGRESO
EGRESO
2640-021-008
Pgina 2 de 4
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
Delegacin
Unidad de Medicina
Familiar
Turno
Fecha
Fecha
Hora
Nmero
Social
10
11
Defuncin
12
13
Fecha
14
Hora
de
Pgina 3 de 4
Clave 2640-003-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
15
16
Referencia
17
Defuncin
18
Matrcula
Familiar
del
10
Pgina 4 de 4
Clave 2640-003-002
Anexo 23
Nota de atencin mdica
Pgina 1 de 5
Clave: 2640-003-002
CONSULTORIO:
TURNO
4
6
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
NOMBRE(S):
CURP
EDAD:
10
11
SEXO
12
DOMICILIO
13
COLONIA:
14
TELEFONO:
MES
AO
15
16
17
HORA
ESTATURA
PESO
TEMPERATURA
PRESIN
ARTERIAL
FRECUENCIA
CARDIACA
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
19
20
21
22
23
24
18
RESUMEN CLNICO
DIAGNSTICO CIE 10
26
25
28
INCAPACIDAD:
NO
29
EL MDICO
30
31
INICIAL:________ SUBSECUENTE: __________ RECAIDA: _________ ENLACE:________
35
32
33
INCAPACIDAD POR: MATERNIDAD ___ ENF. GENERAL:___ RIESGO DE TRABAJO ___
34
FECHA DE EXPEDICIN:_____________________________________________________
2640-021-009
Pgina 2 de 5
Clave: 2640-003-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
Consultorio
Turno
Agregado
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre(s)
CURP
10
Edad
11
Sexo
12
Domicilio
13
Colonia
14
Telfono
15
Da
Clave: 2640-003-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
16
Mes
17
Ao
18
Hora
19
Estatura
20
Peso
21
Temperatura
22
Presin arterial
23
Frecuencia cardiaca
24
Frecuencia respiratoria
25
Resumen clnico
Anotar
el
resultado
de
la
interrogatorio y exploracin fsica.
26
Diagnstico CIE 10
27
28
Incapacidad.
29
Serie y folio
30
31
Tipo
observacin,
Clave: 2640-003-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
32
Fecha de inicio
33
Ramo
Una
X
segn
corresponda,
maternidad,
enfermedad general o riesgo de trabajo.
34
Fecha de expedicin
35
Pgina 5 de 5
Clave: 2640-003-002
Anexo 24
Consultas, visitas y curaciones
Pgina 1 de 4
TURNO:______________________________
10
11
12
13
14 15
16
17
18
19
20
ASISTENTE
MEDICA
DEFUNCIN
REFERENCIA
JORNADA
MISMA UNIDAD
MATRCULA
CURACIONES
HORA
MEDICINA
FAMILIAR
NOMBRE
ALTA
MATRCULA DEL
MDICO
CONSULTA
VISITAS
NUMERO DE
SEGURIDAD SOCIAL
Y AGREGADO
PROCEDENTE DE UNIDAD
MDICA
RIESGO DE
TRABAJO
URGENCIA
CALIFICADA
No
DERIV ADO
CONSULTA
EXTERNA
SERVICIO DE:
21
2640-021-010
Pgina 2 de 4
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
Unidad de Medicina
Familiar
Fecha
Servicio
Turno
No
El nmero progresivo.
Nmero de Seguridad
Social y agregado
Nombre
Hora
10
Horario
CONSULTA
11
Urgencia calificada
12
Riesgo de trabajo
Clave 2640-003-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
13
Derivado de la consulta
externa
14
Visitas
15
Curaciones
16
ALTA
17
Medicina Familiar
18
Misma Unidad.
19
Referencia
20
Defuncin.
21
Asistente Mdica
10
Pgina 4 de 4
Clave 2640-003-002
Anexo 25
Instrucciones de operacin para el cuidado del cadver
Pgina 1 de 3
Clave: 2640-003-002
Retire el excedente de ropa, dejndolo slo con una sbana inferior si est en
condiciones de uso, realice el cambio en caso contrario.
Afeite la cara del cadver, pinelo y fije la mandbula colocando una venda alrededor
de la cara, en caso necesario.
Coloque una etiqueta de identificacin sobre el pecho del cadver y verifique que la
pulsera de ingreso est en uno de los tobillos.
10
11
Clave: 2640-003-002
12
13
14
15
10
Pgina 3 de 3
Clave: 2640-003-002
Anexo 26
Relacin de integrantes del Grupo DiabetIMSS
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DELEGACIN:
TURNO:
HORARIO:
NMERO DE SESIN:
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
NSS
11
12
OBSERVACIONES:
2640-021-011
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INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
Delegacin
Unidad de Medicina
Familiar
Turno
Horario
Nmero de sesin
INTEGRANTES
Espacio en blanco
Sesin
Observaciones
10
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Clave 2640-003-002
Anexo 29
Informe de actividades de la nutricionista en consulta externa
nd1 1a y nd1 1b
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Fecha:
/
Informe de actividades en:
No. De dias de Consulta (
No de pacientes citados (
Atenciones Individuales
Patologia
Obesidad
Desnutricin
Diabetes
Hipertensin
Cardiopatia
Neuropata
Enf. Gstricas
1ra vez
Subsecuente
Total
previa
Acciones Individuales
Concertada
Espontneo
alta
Registro
diettico
10
Esquema diettico
11
Derivacin de
grupos
12
Cirrosis
CA Hgado
Colecistitis
Ca. Vescula
Litiasis vesicular
Litiasis renal
Anemia
VIH/Sida
Total
2660-009-040
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Grupo
13
Integrantes
15
Numero de
sesiones
Tiempo
otorgado
16
17
Tema de
las sesin
18
19
Elaboro
Nutricionista Dietista o Especialista en Nutricin
Vo.Bo.
Director de la Unidad Medica
Nombre y firma
Nombre y firma
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INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
Unidad
Informe de actividades en
No. De das consulta,
Horas trabajadas
por
mes y
No. de pacientes citados
Atenciones individuales
1ra vez
Atenciones individuales
subsecuentes
No. de atenciones
subsecuentes.
Atenciones individuales
Total
Atenciones individuales
previa
Atenciones individuales
Concertada
Atenciones individuales
Extemporneos
Atenciones individuales
alta
10
Acciones individuales
Registro diettico
11
Acciones individuales
Esquema diettico
12
Acciones individuales
Derivacin de grupos
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individuales
por
patologa
Clave 2640-003-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
13
Grupo
14
15
Integrantes
16
Numero de sesiones
17
Tiempo otorgado
18
Tema de la sesin
19
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Clave 2640-003-002
Anexo 30
Estadstica mensual de productividad de nutricin y diettica en
unidades de medicina familiar (4-30-13 /2001-15) hoja 3
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CLAVE PRESUPUESTAL
DENOMINACIN
1
2 INDICADORES
Clave
Satisfaccin usuarios
externos
T preg satisfa
1-3
No. Encuestas
Promedio de consulta
No cons
otorgadas
1-4
SISTEMA
AO
MES
Horas
trabajadas
Consultas otorgadas
Nmero
Congruencia clnico Dx
Nutricio
Nmero
Plticas
% de evaluacin nutricio en
pacientes de primera vez
Tiempo evaluac
paciente 1 vez
CIFRA
RENGLN
Consultas subsecuentes
Total con
1 vez
Total
T Atn subsecuente
10
11
12
No. cons1
vez
13
14
T paciente de
muestra
15
16
17
18
19
20
21
22
24
24
24
24
24
24
24
24
23
Cifra
Columna
1
24
25
24
Elabor
Verific
Director de la Unidad
Nombre y firma
Nombre y firma
Nombre y firma
2660-009-042
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INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
Denominacin
Clave presupuestal
Nmero de encuestas
Nmero de consultas
otorgadas
Nmero de citas
programadas
Clave 2640-003-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
Total de expedientes
revisados.
10
11
Total de pacientes
atendidos subsecuentes.
12
Nmero de consultas
subsecuentes
13
Nmero de consultas de
primera vez
14
Rengln
15
Nmero de consultas
otorgadas
16
Horas trabajadas
17
18
Total de platicas
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Clave 2640-003-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
DATO
ANOTAR
19
Total de evaluaciones de
1ra vez
20
Total de consultas de
primera vez
21
22
Total de pacientes de la
muestra.
23
Cifra rengln
24
25
Rengln
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Clave 2640-003-002
Anexo 31
Encuesta individual de consulta externa nd-25
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Clave: 2640-003-002
Fecha:
PREGUNTA
2
RESPUESTA
SI
NO
NSS:
Comentarios:
5
AGR:
2660-009-032
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Clave: 2640-003-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
Unidad de Medicina
Familiar
Fecha
Preguntas
Respuestas
Numero de Seguridad
Social
Agregado
Comentarios
Pgina 3 de 3
Clave: 2640-003-002
Anexo 32
Hoja de usos mltiples de psicologa
Pgina 1 de 3
Clave: 2640-003-002
UNIDAD
2660-009-085
Pgina 2 de 3
Clave: 2640-003-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
Unidad
Espacio en blanco
Pgina 3 de 3
Clave: 2640-003-002
Anexo 33
Plan de tratamiento de psicologa clnica
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Clave: 2640-003-002
PLAN DE TRATAMIENTO DE
PSICOLOGA CLNICA
UNIDAD
TELFONO PARTICULAR
OCUPACIN
ESTADO CIVIL
PSICLOGO
MATRCULA
FECHA
DIAGNSTICO MDICO
MOTIVO DE ENVO
MTODOS DE EVALUACIN
RESULTADOS
DIAGNSTICO PSICOLGICO
OBJETIVO GENERAL DE TRATAMIENTO
OBJETIVO(S) ESPECFICO(S)
NMERO DE CONSULTAS
RESULTADOS OBTENIDOS
FECHA DE SEGUIMIENTO
2660-009-086
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Clave: 2640-003-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
Unidad
Telfono particular
Ocupacin
Estado civil
Psiclogo
Matrcula
10
Fecha
11
Diagnstico mdico
12
Motivo de envo
13
Mtodos de evaluacin
Clave: 2640-003-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
14
Resultados
15
Diagnstico psicolgico
16
17
Objetivo(s) especfico(s)
18
19
reas de incidencia
RESUMEN DE LA INTERVENCIN
20
Nmero de consultas
21
Motivo de alta
22
Resultados obtenidos
23
Fecha de seguimiento
24
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Clave: 2640-003-002
Anexo 34
Nota de atencin psicolgica
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Clave: 2640-003-002
UNIDAD
CONSULTA No.
FECHA Y HORA
DIAGNSTICO O DESCRIPCIN DEL PROBLEMA
OBJETIVO DE INTERVENCIN
RESULTADOS
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
CONSULTA No
FECHA Y HORA
DIAGNSTICO O DESCRIPCIN DEL PROBLEMA
OBJETIVO DE INTERVENCIN
RESULTADOS
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
2660-009-087
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Clave: 2640-003-002
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
Unidad
Fecha y hora
Consulta No.
Objetivo de intervencin
Tcnicas o procedimiento de
intervencin
Resultados
Recomendaciones
10
Observaciones
11
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Clave: 2640-003-002