DATOS DEL TITULAR FUNCIONARIO

Trabajo
Personal

PLANILLA DE INSCRIPCION DE FASMIJ

Cdula de Identidad:
V
E
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil:
/

1er Nombre:
Masculino

2do Nombre:

1er Apellido:

Ciudad de Nacimiento:

Telfono de Habitacin:

Celular:

( 02

( 04

Femenino

Correo Electrnico Personal:

2do Apellido:

Direccin de Habitacin:

Cuenta Bancaria Nomina: (OBLIGATORIO)

Tipo de Trabajador

Nombre del Banco: (OBLIGATORIO)

Ente u Organismo donde Labora:

Tipo de Cuenta: (OBLIGATORIO)

Direccin donde Labora:

Empleado
Obrero

Cargo:

Cdigo:

Telfono del trabajo:

Correo Electrnico Corporativo:

Direccin de trabajo:

Contratado

(02

Jubilado

Pensionado

DATOS DE LOS FAMILIARES QUE SERN BENEFICIADOS POR FASMIJ

V

Cdula de
Identidad

1er Nombre

2do Nombre

1er Apellido

2do Apellido

Sexo
M
F

Fecha de
Nacimiento

/
/
/
/
/
/
/
/
/

Parentesco

/
/
/
/
/
/
/
/
/

BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL FUNCIONARIO

V

Cdula de
Identidad

1er Nombre

2do Nombre

1er Apellido

2do Apellido

Fecha de
Nacimiento

/
/
/
/

Parentesco

% de
Participacin

/
/
/
/

* El funcionario declara que la informacin contenida en esta solicitud y los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos.
* Esta Planilla tendr validez siempre y cuando la firma del Funcionario Titular sea igual como est en la Cdula laminada.
* Es obligatorio que la planilla sea sellada por Recursos Humanos del Ente respectivo.
Solo para uso de RRHH del Ente u Organismo
Fecha de revisin de la planilla:
/
/
SI
NO
CANT
Presenta documentos en original

Firma del Funcionario

C.I.: _________________

Caracas,

de

de

CI de todos los Beneficiarios

Carnet del Funcionario
Acta de Matrimonio
Constancia de Concubinato
Partida de Nacimiento del Funcionario
Partida de Nacimiento de los Hijos
Nombre y apellido del analista RRHH: