FORMULARIO DE TOMA DE DATOS PARA LA EVALUACIN DE LOS

RIESGOS LABORALES
Con la finalidad de analizar preventivamente los puestos de trabajo, y evaluar
las condiciones de los mismos que puedan afectar a su salud, le solicitamos
cumplimente el siguiente cuestionario. Responda de la forma ms sincera
posible. Este cuestionario slo ser valorado por el Tcnico del Servicio de
Prevencin.
Nombre:
Instituto:
Fecha:
Tipo de relacin con el Organismo:
Funcionario
Funcionario interino
Laboral
Personal Investigador en Formacin
INEM
1. Por favor indique los lugares donde realiza su trabajo:
Departamento/Grupo de Investigacin:
Dependencia/Laboratorio:
Otros lugares:

2. Indique las tareas/tcnicas que realiza:

Trabajos en misin1:

3. Marque los agentes qumicos que utilice de la siguiente lista

1 Desplazamiento por razn de actividad profesional o durante el

cumplimiento de una misin o actividad comprendida dentro del mbito de
trabajo.
2

1,4-butanodiol

berilio
compuestos

2-cloro butadieno
4-aminodifenilo y sus
sales
aceites
minerales

grasas

acetaldehdo
acetamida
acetato de etilo
acetato de metilo
acetato de vinilo
acetona
acetona deuterada
acetonitrilo
cido fluorhdrico
cido abitico
cido actico glacial
cido arsnico
cido brico
cido cianhdrico
cido clorhdrico
cido frmico
cido ntrico
cido ortofosfrico
cido oxlico

sus

bis-(clro-metil) ter

estao
orgnicos

derivados

nitroglicerina y otros
steres del cido ntrico

estibina

n-propilbenceno

etanol

rganoclorados

ter de petroleo

rganofosforados

ter dicloro-isoproplico

oxalato de sodio

ter etlico

xido de cromo VI

ter isoproplico

xido de etileno

bromuro de etidio

ter metlico

xido de propileno

bromuro de metilo

ter n-butiletlico

xido ntrico

cadmio en polvo

ter tercbutilmetlico

xido nitroso

cadmio y sus sales

ter vinlico

xidos de azufre

carbamatos

teres de glicol

parafina bruta

carbazol

etilenglicol

paraoxon

carbofuran

fenol y derivados

pentaclorofenol

carburos metlicos

fenolftalena

pentano

cianuros

flor y sus compuestos

perclorato clcico

ciclohexano

formaldehdo

perclorato de litio

clorato clcico

formamida

perclorato potsico

clorato de litio

fsforo pentxido

perclorato sdico

boro
metanol

trifloruro

en

borohidruro de sodio
bromo
y
compuestos
inorgnicos.

sus

clorato potsico

fsforo
compuestos

clorato sdico

sus

perxido de hidrgeno

fosgeno

clorfenvinfos
cloro y sus compuestos
inorgnicos.

percloroetileno

piridina

furfural

plomo inorgnico y sus

glutaraldehdo

derivados

cido perclrico

cloroformo

grafito

policlorobifenilos

cido picltico

clorometil metil ter

guayacol

policloroterfenilos

cido sulfmico

cloropropileno

heptano

polvo de madera

cido sulfhdrico

clorpirifos

hexano

cido sulfrico
cido tricloroactico
acrilamida
acrilatos
acrilonitrilo
alcohol butlico
alcohol isoproplico
aldehdo acrlico
aldehdo benzico
aluminio
amianto2
aminas (1, 2, 3 y
heterocclicas)
aminas aromticas

cloruro
hidroxilamonio

de

cloruro de manganeso
cloruro de metilo
cloruro de paladio
cloruro
monmero

de

vinilo

1,2-dicloroetano
derivados halogenados
de los
alquilarilsulfuros y
alquilarilxidos

diclorometano

sus

propacina

hidrocarburos
policclicos
aromticos

protxido de nitrgeno
radn

hidroxibenzonitrilo

cromo VI y sus sales

dicloroetileno

hidracinas
derivados

slice

hidrxido potsico

sulfato de dimetilo

hidrxido sdico

sulfato de plata

hierro III cloruro

sulfuro de carbono

isocianatos

sulfuro de dimetilo

isooctano
manganeso
compuestos

polvos minerales (talco,

caoln, bentonita, sepiolita,
mica y otros silicatos)

sulfuro de sodio
y

sus

talio y sus compuestos.

tetracloroetileno
tetracloruro

de

2 En cualquiera de sus variedades: Actinolita, Amosita o amianto marrn, Antofilita, Crisotilo o amianto blanco, Crocidolita o
amianto azul y Tremolita.

carbono

amonaco cloruro

dicloropropano

amonaco en solucin

dicromato potsico

amonio hidroxicloruro

dietilanilina

antimonio y derivados.

dietilatracina

antrazeno

dietilenglicol

arsnico y sus sales

dimetilacetamida

arsina

dimetilformamida

atazine

dinitrobenceno

metacrilato de metilo

auramina

dinitrofenol

metales alcalinoterreos

azida de sodio

dinitro-o-ortocresol

metales sinterizados

azufre

dinitrotolueno

metanol

bario

dinoseb

metilbutilcetona

benceno

dixido de nitrgeno

mezcla crmica

bencidina y sus sales

ditiocarbamatos

monxido de carbono

benzoquinona

divinilbenceno
estao
inorgnicos

2-naftilamina y sus sales

tiourea
tolueno

4-nitrodifenilo

o-toluidina
tribromometano

MBK

derivados

tricloetileno

mercurio
compuestos

sus

trinitrotolueno
vanadio
compuestos

sus

vinilbenceno
xileno
yodo y sus compuestos

naftaleno
homlogos
naftol
clorados

y
y

sus

derivados

niquel carbonilo
niquel y sus sales
nitrato de mercurio
nitrato de plata
nitrobenceno

Marque los productos fitosanitarios que utilice de la siguiente lista:

Abamectina

Diflubenzuron

Metil pirimifos

Azufre (Colidal)

Etoprofos

Metiocarb

Bacillus thuringiensis

Fenarimol

Metomilo

Beauveria bassiana

Fenazaquin

Miclobutanil

Benomilo

Flusilazol

Oxamilo

Bifentrin

Formentanato

Propineb

Cipermetrina

Fosetil-al

Spinosad

Clorpirifos

Dicofol

Triadimenol

Deltametrina

Diazinon

Zineb

Si utiliza otras sustancias que considere peligrosas que no estn incluidas en las
relaciones anteriores, ctelas:
Antibiticos:
Frmacos:
Otros:

4. Indique los agentes biolgicos patgenos para el ser humano que

utiliza:
Virus (especificar cul y si es cepa patgena, atenuada o inactivada):
Bacterias (especificar cul y si es cepa patgena, atenuada o inactivada):
Hongos (especificar cul y si es cepa patgena, atenuada o inactivada):
Priones (especificar origen):
Animales de experimentacin: especificar cul y si los inocula especificar
con qu...
OMG (Organismos Modificados Genticamente), especificar:
Otros (especificar):

5. Si est expuesto a radiaciones ionizantes, marque los istopos

radiactivos que utiliza:
3

14

35

32

33

22

Na

51

Cr

86

Rb

otros que no aparezcan en la lista anterior:

indique si trabaja con:
Difraccin/espectrometra/fluorescencia de Rayos X
Aceleradores de partculas
6. Indique si est expuesto a radiaciones no ionizantes:
5

Incendio/
Explosin

Radiaciones
(ionizantes,

Vibraciones Ruido/

Proyeccin
partculas

vapores Emisin

Trmico

(directo, Elctrico

Equipo de trabajo

Mecnicos

RMN (Resonancia Magntica Nuclear)

Ultravioleta
Lseres (indicar clase):
Infrarrojo
Microondas
Radiofrecuencias
Solar (Campaas de campo)
7. Indique los equipos de trabajo que utiliza y los riesgos que percibe:

Puede utilizar el reverso de la pgina si el espacio destinado a equipos de trabajo es

insuficiente.

8. Indique los equipos de proteccin individual, EPI, de que dispone

(auditiva, respiratoria, drmica, ocular/facial, miembros -superiores,
inferiores-, cabeza, otros):

9. Condiciones Ergonmicas:
%
tiempo
de
trabajo
ordenadores (PVDs):

con Manipulacin manual de cargas:

Ms de 4 horas/da 20 horas
/semanales
Entre 2 y 4 horas/da 10 y 20 horas
/semanales

Ms de 3 kg y hasta 25 kg
Hasta 15 kg (mujeres, jvenes y mayores)
Hasta 40 kg (trabajadores sanos y
entrenados)

Otros factores ergonmicos:

realiza movimientos repetitivos
realiza posturas forzadas
mantiene posturas estticas
considera la iluminacin insuficiente
siente disconfort trmico
siente disconfort acstico
percibe olores desagradables
10. Defina los riesgos que percibe en sus condiciones de trabajo en
funcin de los siguientes criterios:
Riesgos de accidente: Seguridad

Riesgos relacionados con agentes biolgicos/qumicos/fsicos

Riesgos ergonmicos/posturales

Riesgos asociados a trabajos en misin

11. Considera usted que su trabajo le provoca sntomas o est

empeorando su salud?
Si
No

Muchas gracias por su colaboracin,

Firma del trabajador: