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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(2):115124

www.elsevier.es/eimc

Formacin mdica continuada: Infeccin nosocomial. Fundamentos y actuacin clnica

Infecciones relacionadas con el uso de los catteres vasculares

Carmen Ferrer y Benito Almirante
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona, Espa
na

informacin del artculo

r e s u m e n

Historia del artculo:

Recibido el 10 de diciembre de 2013
Aceptado el 12 de diciembre de 2013
On-line el 18 de enero de 2014

Las infecciones relacionadas con los catteres vasculares son un problema de especial relevancia por su
frecuencia, por su morbimortalidad y por ser procesos clnicos potencialmente evitables. En la actualidad,
la mayora de pacientes hospitalizados y un nmero considerable de enfermos en rgimen ambulatorio
son portadores de este tipo de dispositivos. El conocimiento sobre la epidemiologa de estas infecciones,
sobre la metodologa ms apropiada para su diagnstico y sobre las estrategias teraputicas y, sobre todo,
preventivas ha experimentado un notable crecimiento. Las estrategias multimodales, que incluyen actividades educativas dirigidas al personal y un paquete de medidas sencillas para su aplicacin de manera
conjunta, aplicadas a pacientes de alto riesgo han demostrado una gran ecacia para su prevencin. En
esta revisin se actualizan los aspectos epidemiolgicos, diagnsticos, teraputicos y preventivos de este
tipo de infecciones.
S.L. Todos los derechos reservados.
2013 Elsevier Espana,

Palabras clave:
Catter vascular
Bacteriemia
Epidemiologa
Tratamiento antimicrobiano
Prevencin

Venous catheter-related infections

a b s t r a c t
Keywords:
Vascular catheter
Bacteremia
Epidemiology
Antimicrobial therapy
Prevention

Venous catheter-related infections are a problem of particular importance, due to their frequency, morbidity and mortality, and because they are potentially preventable clinical processes. At present, the
majority of hospitalized patients and a considerable number of outpatients are carriers of these devices. There has been a remarkable growth of knowledge of the epidemiology of these infections, the most
appropriate methodology for diagnosis, the therapeutic and, in particular, the preventive strategies. Multimodal strategies, including educational programs directed at staff and a bundle of simple measures for
implementation, applied to high-risk patients have demonstrated great effectiveness for their prevention. In this review the epidemiology, the diagnosis, and the therapeutic and preventive aspects of these
infections are updated.
S.L. All rights reserved.
2013 Elsevier Espana,

Introduccin
La utilizacin de dispositivos intravasculares (DIV) percutneos
para la administracin de uidos, productos sanguneos o frmacos,
as como para la monitorizacin hemodinmica, se ha convertido en
un componente esencial de la medicina moderna en los pacientes
hospitalizados. Segn los datos nacionales del programa de estudio
(prode prevalencia de las infecciones nosocomiales en Espana
grama EPINE), se considera que alrededor del 70% de los pacientes
ingresados en los hospitales son portadores de alguno de estos dispositivos en algn momento de su estancia. En alrededor del 7% de

Seccin acreditada por el Consell Catal de Formaci Continuada de les Professions Sanitries. Consultar preguntas de cada artculo en: http://www.eslevier.es/
eimc/formacion
Autor para correspondencia.
Correos electrnicos: balmirante@vhebron.net, benitoalmirante@gmail.com
(B. Almirante).

los pacientes el DIV es un catter venoso central (CVC), colocado de

forma temporal o permanente (tipo Hickman o Port-a-cath ). Asimismo, en el 4% de los pacientes hospitalizados el DIV es utilizado
para la administracin de soluciones parenterales de nutricin1 .
El uso de los catteres vasculares produce, en ocasiones, infecciones de tipo local o sistmico, como la bacteriemia no complicada
o complicada (bacteriemia persistente, tromboebitis sptica,
endocarditis y otras complicaciones metastsicas como abscesos
pulmonares, cerebrales, osteomielitis y endoftalmitis). Este tipo de
complicaciones tiene una importante morbilidad y una mortalidad no despreciable, siendo la causa ms frecuente que obliga a
su retirada en cualquier tipo de dispositivo24 .
Las bacteriemias relacionadas con los catteres vasculares
(BRCV) se encuentran entre las infecciones adquiridas en el hospital de mayor frecuencia5,6 . En la actualidad se calcula que entre
el 15 y el 30% de todas las bacteriemias nosocomiales se relacionan
con el uso de DIV percutneos7,8 . En determinadas unidades de hospitalizacin, como las unidades de cuidados intensivos (UCI), este

S.L. Todos los derechos reservados.

0213-005X/$ see front matter 2013 Elsevier Espana,
http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.12.002

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tipo de infeccin se ha relacionado con una elevada morbilidad, una

mortalidad atribuible y coste sanitario anadido

muy relevante9,10 .
Aunque la verdadera incidencia de BRCV no es bien conocida, se
2002 se produjeron
estima que en Estados Unidos durante el ano
un total de 250.000 episodios, con una mortalidad atribuible que
puede situarse entre el 12 y el 25% (ms de 30.000 fallecimien
estimado en un rango de entre 3.000 y
tos) y un coste anadido
56.167 dlares americanos por cada episodio8 . Una parte sustancial
de las BRCV se asocian con la presencia de un CVC y la estancia de
se ha documenlos pacientes en la UCI, aunque en los ltimos anos
tado la importancia que el problema tiene tambin en pacientes
hospitalizados en unidades convencionales y con otros tipos de
catteres, tales como catteres venosos perifricos (CVP) o catteres venosos centrales de insercin perifrica (CVCIP), que tienen
un uso signicativo fuera de las UCI1116 .
Los programas de vigilancia para la prevencin de las BRCV,
principalmente destinados a la aplicacin sencilla de un grupo de
medidas preventivas de ecacia demostrada, asociadas con unas
educativas dirigidas al personal y puestas en prctica en
campanas
colaboracin con las estructuras directivas de las instituciones, han
tenido un impacto signicativo en la reduccin de las tasas de BRCV
en las UCI1719 . La estricta adhesin a las recomendaciones formuladas ha facilitado una reduccin del 70% en la frecuencia de los
2009, el nmero
episodios en las UCI norteamericanas. En el ano
estimado de episodios de BRCV era de 18.000: una reduccin del
200120 .
58% en comparacin con los datos correspondientes al ano
desde 1994 existe un programa especco para la
En Espana,
vigilancia de las infecciones asociadas a dispositivos adquiridas
durante la estancia de los pacientes en las UCI (denominado ENVINUCI), con ms de 100 hospitales participantes21 . La informacin
anual proporcionada por este programa ofrece las tasas de BRCV
ajustadas por diferentes mtodos, como los das de utilizacin de
los DIV, el tiempo de hospitalizacin en estas unidades o el nmero
de pacientes ingresados en ellas. Con estos datos se pueden efectuar
comparaciones de las frecuencias, no solo en cada uno de los centros
participantes sino tambin con los datos agregados suministrados,
que permitan implementar programas especcos de prevencin
y valorar la ecacia de las medidas aplicadas en los mismos.
Sin embargo, hasta la fecha no existe en nuestro medio una
informacin precisa acerca de la frecuencia de la BRCV en las
2006 se inici
salas de hospitalizacin convencional. En el ano
el programa VINCat de vigilancia de las infecciones
en Cataluna
nosocomiales, con el objetivo principal de reducir la frecuencia de
estas infecciones mediante su vigilancia activa y continuada. Un
objetivo clave del programa VINCat es el seguimiento continuo
de las BRCV en todo el hospital y en todos los tipos de catteres
venosos (con la excepcin de los CVC con reservorios implantables
y los catteres arteriales), utilizando un sistema basado en los
informes de los hemocultivos positivos de los laboratorios de
microbiologa de cada institucin participante22 .
La incidencia de la BRCV vara considerablemente en funcin
del tipo de catter, de su frecuencia de manipulacin y de factores
relacionados con el husped (p. ej., enfermedad de base o estado
clnico crtico). Aunque los CVP tienen un riesgo bajo de infecciones relacionadas, a veces pueden ocasionar procesos de especial
morbimortalidad asociada23 . La mayora de infecciones graves relacionadas con los catteres se producen en pacientes portadores
de CVC, en especial si estn ingresados en la UCI o tienen procesos de base graves como neoplasias, insuciencia renal crnica en
programa de hemodilisis o tratamiento con nutricin parenteral
(NTP) o inmunosupresores24,25 .
Tipos de catteres vasculares2,3,26,27
Existen numerosos tipos de catteres vasculares que se clasi
can segn su modalidad de insercin, su utilizacin, su tamano

Tabla 1
Tipos de catteres vasculares
Tipo de catter

Caractersticas

Catter venoso perifrico

Insercin en venas del antebrazo.

Complicaciones infecciosas poco
frecuentes y potencialmente graves
Insercin en arterias del brazo. Se utiliza
para controles hemodinmicas. Riesgo
escaso de infecciones
Catter de insercin en venas del
antebrazo y de mayor longitud que el
catter venoso perifrico
CVC insertado a travs de las venas del
antebrazo hasta la vena cava. Presenta
menos complicaciones que los CVC
Denominado de Swan-Ganz. Se coloca por
va central en la arteria pulmonar. Se
utiliza para la monitorizacin durante
pocos das. Riesgo bajo de infecciones
Es el CVC ms utilizado para tratamientos
temporales. Puede tener una o varias luces.
Ocasiona el 90% de la bacteriemias
asociadas a catteres vasculares en las UCI
Se inserta en las venas centrales a travs de
un tnel subcutneo. Puede tener ms de
una luz. Se utiliza para terapias
prolongadas. Tiene un riesgo bajo
de infecciones
Dispositivo con reservorio implantable,

a un CVC, totalmente colocado

anadido
subcutneo y al que se accede mediante
una membrana puncionable desde el
exterior. Las complicaciones infecciosas
son raras
Catter colocado generalmente a travs de
la arteria femoral para procedimientos
de ltracin, afresis o monitorizacin
hemodinmica. Riesgo elevado
de infecciones

Catter arterial perifrico

Catter de lnea media

CVC de insercin perifrica

Catter arterial pulmonar

CVC no tunelizado

CVC tunelizado

CVC con reservorio implantable

Catter arterial central

CVC: catter venoso central; UCI: Unidades de Cuidados Intensivos.

y la vena donde se colocan, el nmero de luces que contienen y

su riesgo de infecciones asociadas (tabla 1). Aunque la utilizacin
de cualquier tipo de DIV comporta un riesgo de desarrollar una
infeccin relacionada, alrededor del 75% de las bacteriemias asociadas se originan en los CVC. Asimismo, en una cuarta parte de
todas las BRCV el catter implicado en su origen se utiliza para la
administracin de nutricin parenteral28 .
Los CVC pueden insertarse mediante 2 tcnicas diferentes, de
forma percutnea o con un procedimiento quirrgico. Los primeros
son los ms utilizados en los pacientes hospitalizados y sus lugares
de insercin central ms comunes son las venas subclavia, yugu
lar o femoral. En los ltimos anos,
los CVCIP se han colocado con
mayor frecuencia debido a la facilidad de su insercin (a travs de
las venas baslica o ceflica del antebrazo), a su reducido nmero
de complicaciones asociadas, incluidas las infecciosas, y a su excelente tolerancia por parte de los pacientes. El extremo intravascular
de este tipo de catteres est colocado a nivel de la vena cava
inferior, por lo que permiten cualquier modalidad teraputica que
precise un acceso vascular a las venas centrales (incluidas la administracin de frmacos citostticos, inmunosupresores o nutricin
parenteral).
Los CVC no tunelizados, que se insertan por va percutnea
generalmente a la cabecera de los pacientes, pueden ser de poliuretano o de silicona, su utilizacin generalmente no supera las 4
o 6 semanas desde su colocacin y ofrecen la posibilidad de ser
recambiados, mediante un sistema de guas metlicas, en determinadas circunstancias. Los CVC tunelizados se insertan, con un
procedimiento quirrgico, a travs de un tnel subcutneo alejado
unos centmetros del punto de acceso de la vena central. La parte
exterior del catter, por lo tanto, no est en contacto con el lugar

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Epidemiologa
La bacteriemia asociada al uso de DIV est relacionada con
parmetros ligados al paciente, al tipo de catter y al lugar de hospitalizacin de los pacientes (tabla 2). Todos estos factores se han
correlacionado con un aumento del riesgo en diferentes estudios
retrospectivos8 .
Las frecuencias de BRCV varan en funcin del tipo de catter
(g. 1)15,28 y del lugar de hospitalizacin de los pacientes. De
esta manera, las UCI tienen las tasas ms elevadas de estas infecciones, que oscilan entre un episodio (en unidades coronarias,
Tabla 2
Factores de riesgo para desarrollar una bacteriemia asociada al uso de los catteres
vasculares
Ligados al paciente
Granulocitopenia
Quimioterapia inmunosupresora
Prdida de la integridad cutnea (quemaduras, psoriasis, etc.)
Enfermedades de base graves
Infeccin aguda en otra localizacin
Alteracin de la microora cutnea del paciente
Falta de cumplimiento de los protocolos de prevencin por el personal sanitario
Ligados al catter
Composicin del catter
Trombogenicidad
Capacidad de adherencia de los microorganismos
no del catter
Lugar de insercin y tama
Nmero de luces del catter
Uso del catter
Estrategias de manejo del catter
Tipo de insercin (tunelizado o sin tunelizacin subcutnea)
Duracin de la cateterizacin
Colocacin del catter en situacin de emergencia
Ligados al lugar de hospitalizacin
Unidades de Cuidados Intensivos, Hematologa o Nefrologa
Hospitales terciarios universitarios

25

20

4
15
3
10
2

x 100 catteres

at
h

tu
n.

ac

Po
r t-

CV
C

m
ob
.P
He

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ob
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He

CV

Ar

CV
C

CI
P

te
r ia
l

Ve
no
ca
th

CP

de la insercin vascular. El anclaje del catter se realiza mediante

un manguito de Dacron que permite la jacin subcutnea del
mismo y que posteriormente se brosa. Este manguito, colocado
en el trayecto del tnel subcutneo, proporciona una barrera para
la migracin de microorganismos desde el exterior, a travs de la
supercie externa del catter, hasta el extremo distal intravascular
y, con ello, condiciona una disminucin del riesgo de infecciones
durante las primeras semanas tras la colocacin de este tipo de
DIV. Una modicacin reciente de los CVC tunelizados son los catteres de Groshong, portadores de un sistema con una vlvula de 2
aberturas adyacente que permanece cerrada mientras el catter no
se utiliza, ofreciendo con ello una proteccin superior frente a la
formacin de trombosis intraluminal o a la infusin de partculas
areas.
Los CVC con reservorios implantables constan de un dispositivo, compuesto de materiales plsticos o de titanio, portador
de una membrana conectado a un catter que se coloca en una
vena central (generalmente la vena subclavia). Este dispositivo se
sita por completo por debajo de la piel del trax, mediante una
tcnica quirrgica, y se accede a l a travs de la puncin externa
de la membrana mediante diversos procedimientos.
En las arterias pueden colocarse DIV destinados generalmente
a la monitorizacin hemodinmica o a la realizacin de tcnicas de
depuracin sangunea de diferentes tipos y accesos. Los ms usuales son los colocados a nivel de las arterias perifricas del antebrazo,
a nivel central para canalizar la arteria pulmonar (denominado
catter de Swan-Ganz) o a nivel de la arteria femoral. Excepto los
utilizados para la depuracin renal, el resto de catteres arteriales estn insertados durante perodos cortos de tiempo, por cuyo
motivo las complicaciones infecciosas relacionadas son muy infrecuentes.

117

x 100 das utilizacin

Figura 1. Frecuencia de las bacteriemias asociadas con los diferentes tipos de catteres vasculares, ajustadas por pacientes y por das de utilizacin
CP: catter venoso perifrico; CVC tun.: catter venoso central tunelizado; CVC: catter venoso central; CVCIP: catter venoso central de insercin perifrica; Hemod. P:
catter para hemodilisis permanente; Hemod. T: catter para hemodilis temporal.
Modicado de Maki et al.15 .

cardiotorcicas, mdicas, medicoquirrgicas, neuroquirrgicas y

quirrgicas) y cercanas a 4 episodios (en unidades de quemados)
por cada 1.000 das de utilizacin de los CVC, segn los datos
reportados por el National Healthcare Safety Network estadouni 2011 (tabla 3)29 . En nuestro pas, los datos del
dense para el ano
2012 proporcionan una tasa
ENVIN-UCI correspondientes al ano
global de bacteriemia relacionada con los CVC de 2,79 episodios
por 1.000 das de utilizacin del dispositivo21 . En las unidades
de hospitalizacin diferentes a las UCI, las tasas ms elevadas se
observan en Hematologa, Nefrologa y Oncologa, sobre todo en
enfermos portadores de CVC de larga permanencia26,30 .
El tipo de hospital inuye tambin en la tasa de BRCV, ya
que los hospitales terciarios y universitarios tienen una incidencia
alrededor del triple superior a la de los centros no universitarios
(2,06 versus 0,63 por cada 1.000 pacientes hospitalizados). Esta frecuencia superior se relaciona con la mayor complejidad de los
pacientes hospitalizados en las instituciones terciarias (tabla 4)6 .
En nuestro medio, segn los datos del programa VINCat, los hospi superior a las 500 camas tienen una tasa global
tales de tamano
de 0,36 episodios por 1.000 das de hospitalizacin; los situados
entre 200 y 500 camas, de 0,17 episodios, y por ltimo, los de menos
de 200 camas, de 0,09 epsiodios28 .
La capacidad trombognica de los catteres y su composicin
inuyen en la capacidad de desarrollar infecciones relacionadas. Ciertos microorganismos, especialmente los estalococos y

Tabla 3
Incidenciaa de bacteriemia asociada a los catteres venosos centrales en pacientes
ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), ajustada por tipo de unidad
Tipo de UCI

Coronaria
Cardiotorcica
Mdicab
Medicoquirrgicab
Neuroquirrgica
Peditricac
Quirrgicab
Trauma
Quemados

Media

Intercuartiles

agrupada

10%

25%

50%

75%

90%

1,1
0,8
1,2
1,4
1
1,8
1,2
1,6
3,7

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0,4
0
0
0
0,2
0,5
1,2

0,8
0,5
1,1
1,1
0,8
1,3
1
1,3
2,8

1,7
1,1
1,8
1,9
1,6
2,6
1,9
2,4
5,8

2,8
1,9
2,9
3,1
2,3
4,1
3,1
3,3
8,4

2011 del National Healthcare Safety

Datos correspondientes al informe del ano
Network29 .
a
Incidencia expresada en nmero de bacteriemias por cada 1.000 das de utilizacin de los catteres venosos centrales.
b
Hospitales universitarios.
c
Medicoquirrgica.

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118

C. Ferrer, B. Almirante / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(2):115124

Tabla 4
Incidenciaa bacteriemia nosocomial en los hospitales britnicos

Global
Relacionada con dispositivos mdicos
Relacionada con los CVC

Hospitales universitarios

Hospitales no universitarios

5,39
2,82
2,06

2,83
1,22
0,63

< 0,001
< 0,001
< 0,001

CVC: catteres venosos centrales; NINSS: Nosocomial Infection National Surveillance Scheme (English hospitals).
Proyecto NINSS6 .
a
Incidencia expresada en nmero de bacteriemias por cada 1.000 pacientes hospitalizados.

Candida, tienen mayor capacidad de adherirse a los catteres de

polivinilo que a los fabricados con ten8 .
El lugar de insercin de los catteres puede inuir en el riesgo de
aparicin de infecciones. As, los catteres colocados en las venas
femorales o yugulares tienen un riesgo superior de colonizacin y
de infeccin que los insertados en las venas subclavias. Los catteres
colocados en las venas perifricas o en venas centrales con insercin
perifrica (tipo drum) tienen tambin un riesgo inferior. Por ltimo,
el aumento del nmero de luces vasculares de un catter puede
incrementar el riesgo de infeccin15,31 .
El uso de los catteres p. ej., para la monitorizacin de las presiones pulmonares puede inuir en el desarrollo de infecciones,
as como todos los procedimientos relacionados con las prcticas
de su insercin y su mantenimiento.
Patogenia
Los microorganismos que producen las infecciones relacionadas
con los DIV pueden acceder a los mismos por una va extraluminal o a travs de su supercie intraluminal. La adherencia de estos
microorganismos y su incorporacin formando biocapas ocasiona
la colonizacin de los catteres, con la posibilidad de desarrollar
una diseminacin hematgena32 .
Existen 3 puntos importantes por donde acceden los microorganismos a los DIV: a) la contaminacin del producto de la infusin;
b) la contaminacin de la conexin y del espacio intraluminal, y
c) la contaminacin de la piel adyacente al lugar de su insercin
y la supercie extraluminal (g. 2).
La contaminacin de los uidos administrados por va parenteral es excepcional en la actualidad, debido a los rigurosos controles
de esterilidad y de caducidad a los que estn sometidos dichos productos. En estos casos pueden producirse bacteriemias ocasionadas
generalmente por bacterias gramnegativas (enterobacterias o bacilos gramnegativos no fermentadores) de especial gravedad y de tipo
epidmico. Las soluciones para la NTP que contienen lpidos son

Manos del personal

sanitario

Piel

Conexin

Fluido de
infusin
contaminado

Diseminacin hematgena

Infeccin por continuidad

Figura 2. Esquema de las formas de acceso de los microorganismos a los catteres

vasculares.

las que presentan un riesgo superior, sobre todo si se preparan en

los propios centros sanitarios y no se cumplen las debidas normas
de esterilidad durante su proceso de elaboracin. Estas soluciones
pueden contaminarse por diferentes especies bacterianas o fngicas (como Candida parapsilosis o Malassezia furfur)2,3 .
La contaminacin del punto de conexin de los catteres vasculares es la segunda causa ms frecuente de llegada de los
microorganismos a ellos (tras la relacionada con el lugar de su
insercin) y la ms comn implicada en los DIV de una duracin
superior a las 2 semanas. Es, por lo tanto, la va usual de colonizacin de los CVC, sean o no tunelizados, cuando la misma se produce
transcurridas las 2 primeras semanas de su implantacin. En esta
va de colonizacin los microorganismos progresan a travs de la
supercie intraluminal de los catteres, formando la biocapa de
colonizacin en todo el trayecto de la luz hasta llegar al extremo
intravascular33 .
El acceso de microorganismos desde la piel adyacente al lugar
de la insercin de los catteres es el mecanismo patognico ms
importante para su colonizacin y posterior infeccin relacionada.
Esta va de llegada es posiblemente la nica en los catteres colocados por un perodo de tiempo inferior a los 8 das (en ausencia de
la contaminacin del producto de la infusin). A travs del punto
de insercin cutnea los microorganismos progresan por la supercie extraluminal de los catteres y forman la biocapa a dicho nivel,
hasta llegar al extremo intravascular de los mismos32 .
La colonizacin de un catter vascular por diseminacin hematgena de un microorganismo originado en un foco distante es
muy poco frecuente, observndose fundamentalmente en pacientes crticos con catteres de larga duracin o en enfermos afectos
de patologas intestinales crnicas y portadores de DIV para nutricin parenteral. En esta circunstancia no es inusual la existencia de
cuadros recidivantes a pesar de la retirada de los catteres2,3,8 .

Microbiologa
Los estalococos, en especial las especies coagulasa negativos
(ECN) y, en menor grado, Staphylococcus aureus son los agentes etiolgicos ms frecuentes de las infecciones relacionadas con los DIV.
Alrededor de dos tercios de todas las infecciones estn causadas
por estas bacterias, y globalmente sobre el 75% por las diferentes
especies de bacterias aerobias grampositivas. Los bacilos gramnegativos (enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y otros no
fermentadores) ocasionan alrededor del 20% de los episodios, y
los restantes casos son producidos por levaduras, sobre todo por
especies de Candida (g. 3)28 .
Los catteres de corta permanencia, especialmente los CVC
percutneos, se colonizan por cualquiera de los microorganismos mencionados, mientras que en la mayora de pacientes con
catteres de larga permanencia la colonizacin por estalococos,
especialmente Staphylococcus epidermidis, alcanza valores superiores al 90%23 . Los catteres utilizados para hemodilisis tienen un
elevado porcentaje de colonizacin por S. aureus, que incluso puede
superar a otras especies de estalococo, por la frecuente colonizacin de la piel de estos pacientes por dicha especie bacteriana34 . Los
catteres utilizados para la administracin de la NTP, bien sean de

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119

Miscellaneous

P. aeruginosa

Candida spp.

K/S/E

S. aureus

CNS
0

20

40

60

80

100

Percentages
Figura 3. Agentes etiolgicos de 2.860 episodios de bacteriemia de catter
2007-2010.
registrados en el programa VINCat, anos
CNS: especies coagulasa negativa de estalococos; K/S/E: Klebsiella/Serratia/Enterobacter.
De Almirante et al.28 , con autorizacin.

una o de mltiples luces, se pueden colonizar, adems de por estalococos, con una mayor frecuencia por enterobacterias, del tipo
Klebsiella pneumoniae, o por levaduras (Candida spp.)35 . Por ltimo,
los CVC percutneos permanentes utilizados para la administracin de tratamientos oncolgicos tienen una mayor posibilidad de
colonizacin por bacilos gramnegativos, debido a la translocacin
de las bacterias intestinales en pacientes con las barreras mucosas
alteradas30 .
El lugar de insercin de los catteres puede inuir en la microbiologa de su colonizacin. As, los colocados en venas femorales
se colonizan a menudo por ora entrica, adems de por la ora
usual de la piel, mientras que en los insertados en otros territorios vasculares predomina la ora cutnea colonizadora de cada
paciente28 .
La existencia de brotes epidmicos o de endemias prolongadas
por determinados microorganismos, en todo el hospital o en ciertas reas de hospitalizacin (como las UCI), puede incrementar la
frecuencia de colonizacin de los DIV por dichos agentes etiolgicos, como se observa en casos de S. aureus resistente a la meticilina
(SARM) o Acinetobacter baumannii.

Manifestaciones clnicas de infecciones relacionadas con los

catteres vasculares2,3,8
La infeccin relacionada con un DIV representa un hecho de
continuidad, empezando con la colonizacin de la supercie extraluminal o intraluminal del catter que, de forma ocasional, produce
signos locales como eritema, dolor y drenaje purulento por el punto
de insercin y potencialmente ocasiona una bacteriemia, con los
caractersticos signos y sntomas de sepsis.

Figura 5. Signos perifricos de endocarditis como complicacin de una bacteriemia

asociada con un catter venoso perifrico.

Los signos locales de infeccin son usuales en las bacteriemias

relacionadas con los catteres vasculares perifricos, mientras que
los episodios asociados con los CVC se presentan en general sin
signos locales. En ocasiones, el eritema se observa en el trayecto
subcutneo de la tunelizacin de un CVC.
La mayora de pacientes con BRCV tienen signos de sndrome
sptico, con ebre elevada con escalofros, taquipnea, taquicardia y
leucocitosis. Este cuadro clnico es persistente mientras el paciente
contine siendo portador del catter vascular. La retirada de un
DIV causante de bacteriemia produce, en general, la desaparicin

rpida de la sintomatologa acompanante.

La persistencia de la bacteriemia tras la retirada de un DIV puede ser debida a la existencia
de complicaciones locales, como la tromboebitis sptica (g. 4), o
metastsicas, como la endocarditis infecciosa (g. 5) o la endoftalmitis (g. 6).
Cualquier microorganismo causante de una BRCV puede producir un sndrome sptico como el descrito con anterioridad, aunque
las ECN de estalococos y Corynebacterium spp. ocasionan generalmente un cuadro clnico de menor gravedad y nicamente de

de complicaciones locales o
manera excepcional se acompanan
metastsicas. Las infecciones por S. aureus, por bacilos gramnegativos (especialmente P. aeruginosa) o por Candida spp. son de especial
gravedad, y a menudo presentan complicaciones importantes, a
nivel local o sistmico, que pueden ocasionar el fallecimiento del
paciente si no se administra un tratamiento adecuado, si no se retira
el catter origen de la infeccin y si no se acta sobre los focos
spticos secundarios.
Diagnstico
La aproximacin diagnstica a las infecciones relacionadas con
los DIV consiste en una evaluacin clnica cuidadosa y su correspondiente conrmacin microbiolgica. La sintomatologa clnica

Figura 4. Tromboebitis sptica de la vena yugular como complicacin de una infeccin relacionada con un catter venoso central.

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Tabla 5
Valoracin de las diferentes tcnicas diagnsticas para identicar el foco de origen de una bacteriemia asociada con un catter vascular
Criterio diagnstico

Sensibilidad

Especicidad

Limitaciones

Con retirada del catter

Cultivo semicuantitativo
Cultivo cuantitativo
Tincin de Gram y de naranja de acridina

> 15 UFC/ml
> 100 UFC/ml
Bacterias presentes

45-85%
> 80%
85-100%

85%
90%
95-100%

No ofrece informacin sobre la colonizacin endoluminal

Muy laborioso
Muy laborioso

Sin retirada del catter

Hemocultivos cuantitativos
Tiempo diferencial
Hemocultivo cuantitativo solo del catter
Tincin de naranja de acridina
Cepillado endoluminal

Ratio 5:1
2h
> 100 UFC/ml
Bacterias presentes
> 100 UFC/ml

> 90%
90%
80-85%
> 90%
95%

95-100%
70-90%
85-95%
> 90%
85%

Muy laborioso y costoso

Negativo si antibioterapia por el catter
Difcil interpretacin si valores lmites
Poca experiencia
Poca experiencia. Complicaciones

UFC: unidades formadoras de colonias.

relacionadas con los catteres de insercin perifrica, y su ausencia no puede excluir nunca su diagnstico. Por ltimo, la sospecha
clnica de una infeccin relacionada con un DIV puede establecerse
por la mejora rpida de la sintomatologa general del paciente,
generalmente en un perodo no superior a las 24 h tras la retirada
del dispositivo. En la gura 7 se especica un algoritmo de decisin
para la evaluacin de la ebre sin focalidad aparente en un paciente
portador de un CVC8 .
La deteccin de determinados microorganismos en los hemocultivos (S. aureus, S. epidermidis Corynebacterium spp. o Candida spp.),
en ausencia de otro sitio identicable de origen de la infeccin,
aumenta el grado de sospecha de BRCV en los pacientes portadores de estos dispositivos. La coincidencia en especies microbianas
detectadas en cultivos de exudados purulentos del sitio de insercin de un catter y de los hemocultivos es muy importante para
establecer el diagnstico denitivo del foco de origen de la infeccin.
El diagnstico de conrmacin microbiolgica del origen de una
bacteriemia en un DIV puede realizarse mediante tcnicas microbiolgicas una vez retirado el dispositivo, o bien antes de su retirada
(tabla 5)3640 .
Tratamiento

Figura 6. Endoftalmitis endgena como complicacin metastsica de una bacteriemia por Staphylococcus aureus originada en un catter vascular.

de las BRCV es de escasa sensibilidad y especicidad. La mayora de

los pacientes tienen ebre y escalofros, que pueden acompanarse

de hipotensin, hiperventilacin, alteracin del nivel mental y
manifestaciones gastrointestinales inespeccas, como nuseas,
vmitos, dolor abdominal y diarrea. Algunos enfermos tienen signos de infeccin local, en forma de inamacin o existencia de
franco exudado purulento, a nivel del punto de insercin del catter
o del trayecto subcutneo del mismo si se trata de un CVC tunelizado. Estos signos locales son ms frecuentes en las infecciones

La aproximacin teraputica a un paciente con una infeccin

relacionada con un DIV est inuida por una serie de factores
importantes: el tipo de dispositivo y su mtodo de insercin, el
patgeno causante de la infeccin, la existencia de una inmunodepresin o neutropenia asociadas, la presencia de comorbilidades
o de otros materiales protsicos (especialmente a nivel cardiovascular u ortopdico), la posibilidad de obtencin de otros accesos
venosos alternativos, la previsin de la duracin de la cateterizacin
vascular y la naturaleza y la gravedad de la propia infeccin40 .
Actitud frente al catter origen de una infeccin
Los CVP o los CVCIP no permanentes se han de retirar siempre
que se sospeche que son el foco de origen de una bacteriemia. La

Fiebre en un paciente portador de un CVC

Hemocultivos cuantitativos o

Signos locales de infeccin

Si

Tratamiento especfico
(ver texto)

Foco secundario

cualitativos (tiempo diferencial)

No

Valorar resultados
hemocultivos

Negativos

Buscar otro foco

de origen

Positivos

Resultados

significativos

Ausente

no significativos

Tratamiento especfico

Positivos solo

Positivos solo

Valorar retirada catter

cuantitativos

cualitativos

Tratamiento local

Valorar resultados
hemocultivos

Buscar otro foco

de origen

Figura 7. Algoritmo de evaluacin en un paciente portador de un catter venoso central con ebre sin focalidad aparente.

Presente

Tratamiento
adecuado

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Tabla 6
Indicaciones para la retirada de los catteres venosos centrales de uso permanente
Infeccin persistente del punto de insercin
Signos de infeccin a nivel del tnel subcutneo
Complicaciones spticas locales o metastsicas (endocarditis, tromboebitis
sptica o embolismos spticos pulmonares)
Bacteriemia relacionada producida por ciertos microorganismos: S. aureus,
bacilos gramnegativos no fermentadores, hongos lamentosos, levaduras
y micobacterias
Bacteriemia o candidemia persistente transcurridos 3 das del inicio de un
tratamiento antimicrobiano adecuado

existencia de signos locales de infeccin, aun sin bacteriemia relacionada, tambin es un criterio absoluto de su retirada. En los CVC
no tunelizados, con un uso no permanente, y en los catteres arteriales se ha de actuar igual que en el caso de los CVP. Los CVC de uso
permanente, sean o no tunelizados, se han de retirar en caso de bac
en la
teriemia relacionada con ellos en las circunstancias senaladas
tabla 6. El riesgo fundamental de no retirar un catter origen de una
infeccin, aun en casos de respuesta inicial al tratamiento antimicrobiano, radica en una mayor frecuencia de bacteriemia recurrente
y de posibles infecciones metastsicas. El recambio de un CVC origen de una infeccin, mediante un sistema de gua metlica, tiene
un riesgo elevado de recidiva y de posible embolizacin, por lo que
su prctica rutinaria est contraindicada40,41 .
Tratamiento antimicrobiano
Consideraciones generales2-4,8,27,40

Las infecciones locales que no se acompanan

de sntomas sistmicos, incluidas las supurativas, en pacientes sin inmunodepresin
no precisan de tratamiento antimicrobiano sistmico. Los antimicrobianos administrados por va tpica no ofrecen ningn benecio
para la curacin de este tipo de infecciones, una vez retirado el
catter vascular. En los pacientes inmunodeprimidos, la terapia
antimicrobiana de las infecciones locales ha de ser similar a la
referenciada para las infecciones sistmicas.
La teraputica antimicrobiana de las infecciones sistmicas relacionadas con los DIV tendra que basarse en la identicacin del
agente causal, generalmente mediante hemocultivos, y en las pruebas de sensibilidad correspondientes. Sin embargo, si la situacin
clnica del paciente no es estable, es necesario administrar un
tratamiento emprico que ha de incluir antimicrobianos activos
frente a los microorganismos grampositivos y gramnegativos que
ms a menudo causan estas infecciones. La ora predominante en
el hospital o en una determinada rea del mismo y la existencia de
patgenos multirresistentes pueden condicionar la eleccin de la
terapia emprica.
En general, la administracin de un glucopptido (vancomicina
a dosis de 15 mg/kg cada 12 h si la funcin renal es normal) o un
lipopptido (daptomicina a dosis no inferiores a 6 mg/kg cada 24 h),
asociado a un aminoglucsido (tobramicina o amikacina a dosis
nicas diarias convencionales), a un monobactmico (aztreonam a
dosis de 1-2 g cada 8 h) o a una cefalosporina de tercera generacin (ceftazidima a dosis de 2 g cada 8 h), puede ser la teraputica
emprica de eleccin en la mayora de circunstancias. En pacientes
con colonizacin previa por bacterias gramnegativas multirresistentes ha de valorarse una cobertura emprica con un carbapenem
(imipenem o meropenem a las dosis habituales). La cobertura
emprica de una candidemia originada en un catter vascular nicamente ha de realizarse en circunstancias excepcionales, como
podra ser la existencia de una sepsis grave o shock sptico en un
paciente crtico con colonizacin mltiple previa o en enfermos
con procesos hematolgicos y neutropenia asociada. La eleccin de
uconazol (a dosis de 800 mg/da) o de una equinocandina (caspofungina, anidulafungina o micafungina a las dosis habituales)

121

depende de la existencia o no de exposicin previa a los azoles por

parte del paciente afectado40,4244 .
Especies coagulasa negativos de estalococos
En los pacientes inmunocompetentes y sin materiales protsicos
diferentes al DIV la retirada del mismo comporta tasas de curacin
cercanas al 100%, aun en ausencia de tratamiento antimicrobiano
sistmico. En los pacientes inmunodeprimidos, neutropnicos o
con otros materiales protsicos se recomienda la administracin
de terapia antibitica sistmica aun despus de retirado el catter
vascular. Los frmacos alternativos a la vancomicina son la daptomicina y el linezolid40 .
Staphylococcus aureus
Las recomendaciones sobre la retirada o el mantenimiento de los
catteres vasculares causantes de bacteriemia por S. aureus son las
mismas independientemente de cul sea la sensibilidad del microorganismo a la meticilina. La deteccin de una bacteriemia por
S. aureus en un paciente portador de un catter vascular de cualquier tipo, asociado a la existencia de signos inamatorios en el
lugar de su insercin, obliga a su retirada inmediata45 . En 3 estudios
prospectivos observacionales se ha comprobado que la retirada de
un CVC en las bacteriemias relacionadas (incluyendo los casos que
no presentan complicaciones) se asocia con una respuesta clnica
ms rpida y con una tasa inferior de recidivas4648 .
El mantenimiento de un catter vascular tunelizado o de un dispositivo implantable causantes de una bacteriemia por S. aureus
nicamente ha de valorarse cuando no existen signos de infeccin
a nivel del tnel, del lugar de la insercin o de la incisin quirrgica,
el paciente est estable hemodinmicamente y no hay sospecha
de complicaciones metastsicas a distancia. En estas circunstancias
puede considerarse realizar un tratamiento conservador mediante
la utilizacin de antibioticoterapia local (con la tcnica del sellado
antimicrobiano) y sistmica. Sin embargo, en diferentes estudios
no aleatorizados se ha observado una tasa de fracasos superior
al 50% en casos de terapia conservadora en pacientes con catteres tunelizados y bacteriemia asociada por S. aureus41,49 . En los
pacientes portadores de un CVC para dilisis con bacteriemia por
S. aureus, el mantenimiento del catter y la infeccin por una cepa
de S. aureus resistente a la meticilina (SARM) son factores de riesgo
independientes para el desarrollo de complicaciones. Por lo tanto,
esta estrategia de tratamiento conservador nicamente debera
aplicarse a pacientes muy seleccionados50 .
La eleccin del tratamiento antimicrobiano sistmico depende
de los estudios de sensibilidad de S. aureus y de la posibilidad de
alergia a los betalactmicos. Para las cepas sensibles a la meticilina,
la cloxacilina (a dosis de 2 g cada 4 h) o la cefazolina (a dosis de 1-2 g
cada 8 h) son los frmacos de eleccin. En las infecciones causadas
por SARM o si existe alergia grave a los betalactmicos, la terapia
puede realizarse con vancomicina, daptomicina o linezolid40,45 .
Bacilos gramnegativos
En la mayora de series publicadas, las infecciones producidas por estos patgenos requieren la retirada del catter para
su curacin denitiva, ya que su mantenimiento comporta tasas
muy elevadas de recurrencias aun despus de terapias sistmicas
prolongadas. La teraputica de estas infecciones se ha de realizar con el antimicrobiano al que el patgeno causal muestre
sensibilidad en los estudios de laboratorio. Las cefalosporinas, los
monobactmicos, las carbapenemas o las quinolonas uoradas son
los antimicrobianos ms utlizados40 .
Especies de Candida
La mayora de pacientes con candidemia se benecian de la
rpida retirada de los catteres vasculares, ya que ellos son a
menudo el foco de origen de la misma. El mantenimiento de los

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catteres solamente estara justicado en pacientes con estabilidad clnica, acceso vascular permanente o dicultad para nueva
cateterizacin, o bien con evidencia clara de un foco de origen
de la candidemia diferente a los mismos. En estas circunstancias
es imprescindible la realizacin de una de las tcnicas diagnsticas, descritas anteriormente, para descartar de manera absoluta la
candidemia relacionada con los catteres44 .
En las formas no graves de la infeccin y sin antecedentes de
exposicin previa a los azoles o colonizacin conocida por una especie resistente a los azoles, el frmaco de eleccin es el uconazol
(400 a 800 mg por da). En los enfermos graves, con inmunodepresin o neutropenia profunda y prolongada, exposicin previa
a los azoles o colonizacin por una especie resistente a los mismos, el tratamiento de eleccin inicial sera caspofungina (70 mg
de inicio y despus 50 mg por da), anidulafungina (200 mg de inicio y despus 100 mg por da) o micafungina (100 mg por da).
La identicacin posterior de la especie de Candida y su perl de
sensibilidad antifngica puede condicionar una modicacin de la
terapia inicial51,52 .
Duracin del tratamiento antimicrobiano
En las BRCV causadas por ECN de estalococos la duracin no
ha de ser superior a los 7 das tras la retirada del catter. El sellado
de la luz del catter origen de la infeccin no excluye administrar
terapia sistmica si hay una bacteriemia demostrada40,49 .
La duracin ptima del tratamiento en la bacteriemia no complicada por S. aureus originada en un catter vascular no est bien
denida por estudios controlados. En un metaanlisis se comprob
que tras la administracin de 10 a 14 das de tratamiento antibitico
sistmico la tasa de recidivas era del 6,1%53 . No existe informacin
disponible en la literatura sobre esta actitud en casos de bacteriemia
causada por cepas de SARM. Sin embargo, la experiencia derivada
de un ensayo clnico controlado hace aconsejable una duracin
similar del tratamiento antibitico sistmico en estas situaciones,
siempre que el catter origen de la bacteriemia haya sido retirado y
no se trate de una bacteriemia complicada54 . La terapia secuencial
por va oral, con frmacos como el linezolid, podra plantearse en
pacientes en situacin clnica estable, sin complicaciones metastsicas y con hemocultivos negativos tras el inicio del tratamiento
antibitico y la retirada del catter vascular55 .
La prctica sistemtica de una ecocardiografa transesofgica a
todos los pacientes con bacteriemia por S. aureus originada en un
catter vascular, para evaluar la duracin del tratamiento antibitico sistmico, es un tema no resuelto. La ausencia de riesgo valvular
cardaco (valvulopata conocida o detectada en el momento de la
bacteriemia) y la respuesta clnica y microbiolgica en un perodo
de tiempo inferior a las 72 h tras la retirada del catter y el inicio de
un tratamiento antibitico adecuado proporcionan tasas de buena
evolucin, con ausencia de recidivas o complicaciones, en ms del
95% de los pacientes tras una terapia de 10 a 14 das45 .
Uno de los factores predictivos ms importantes de bacteriemia
complicada por S. aureus es la persistencia de la bacteriemia tras
la retirada del catter. En estas circunstancias es necesario realizar
una ecocardiograa de buena calidad tcnica para descartar la existencia de endocarditis. La duracin del tratamiento antibitico ha
de adaptarse a los hallazgos de esta exploracin. Asimismo, la tromboebitis sptica de las venas centrales puede producir un cuadro
clnico similar a la endocarditis infecciosa. La ausencia de hallazgos
ecocardiogrcos indicativos de la existencia de una endocarditis
obliga a la realizacin de un estudio por ultrasonografa de los troncos vasculares en donde haya estado insertado el catter vascular
origen de la bacteriemia y a alargar la duracin del tratamiento
antibitico40 .
La duracin adecuada del tratamiento de las BRCV causadas por
bacilos gramnegativos no ha sido evaluada con precisin. En las
recomendaciones de los expertos se aconseja la administracin

de al menos una semana de terapia sistmica tras la retirada del

catter vascular. Con esta actitud teraputica las recurrencias son
excepcionales40 .
La candidemia no complicada originada en un catter vascular
precisa de la retirada del catter y de la administracin del antifngico sistmico durante un perodo de tiempo de 14 das despus
del primer hemocultivo negativo. Durante la primera semana de
evolucin es necesaria la prctica de un examen fundoscpico para
descartar la existencia de afectacin ocular, situacin que obligara
a prolongar el tratamiento antifngico hasta las 4 semanas51,52 .
Tratamiento conservador de la bacteriemia mediante el sellado
con antimicrobianos de los catteres vasculares41,49 .
A pesar de que la retirada del catter es el tratamiento recomendado, en algunos enfermos puede considerarse un tratamiento
conservador. En estos casos es fundamental que las concentraciones del antibitico en el interior de su luz sean elevadas y
mantenidas para as superar el fenmeno de tolerancia microbiolgica asociada al crecimiento bacteriano en fase vegetativa, que se
produce en la biocapa adherida al catter. Estas tcnicas conllevan
el sellado endoluminal con antibiticos (antibiotic-lock technique).
Este sellado consiste en la adicin de antibiticos a la solucin anticoagulante que se aplica tras el uso del catter hasta su prxima
utilizacin. Posibilita incluso evitar la necesidad de administracin
sistmica de antibiticos ms all de la prolongacin del cuadro
sptico asociado, aunque en espera de estudios controlados es recomendable la utilizacin del sellado como un tratamiento aditivo y
no sustitutivo de la antibioticoterapia sistmica.
Las dosis utilizadas oscilan entre 1 y 10 mg/ml. Se han
empleado con xito en el sellado diferentes antimicrobianos, como
vancomicina, teicoplanina, cefazolina, clindamicina, rifampicina,
aminoglucsidos y quinolonas. La mayora de los casos publicados
con sellado endoluminal utilizan heparina como anticoagulante.
Recientemente se han comunicado en modelos experimentales
mejores resultados con la utilizacin de oxazolidinonas (linezolid y
eperezolid) que con vancomicina y gentamicina en infecciones por
ECN de estalococos, as como excelentes resultados en el modelo
con daptomicina para S. aureus, tanto sensible como resistente
a la meticilina. Tambin se han utilizado con xito sellados con
minociclina, etanol, cido etilen-diamino-tetractico (EDTA) y
etanol y con citrato de taurolidina. En el modelo experimental se
ha comprobado la ecacia del sellado con diversos antifngicos
para la infeccin por Candida, aunque la experiencia publicada en
humanos es muy escasa.
El tratamiento conservador ha de llevar siempre implcita una
especial vigilancia clnica del paciente, sobre todo durante las
primeras 72 h. Si el paciente sigue con sntomas sistmicos transcurrido ese tiempo es necesario valorar la retirada del catter. La
mejora clnica asociada con la negativizacin de los hemocultivos
perifricos puede ser un signo objetivo de una evolucin favorable. La duracin del tratamiento no est bien establecida, aunque
se estima que no debera ser inferior a los 10-14 das.
Las contraindicaciones ms relevantes para no utilizar esta
modalidad de tratamiento conservado de la BRCV son: sepsis
grave o shock sptico, infecciones causadas por especies muy virulentas o de difcil erradicacin (S. aureus, P. aeruginosa y Candida,
especialmente), supuracin o signos inamatorios en el punto
de insercin del catter o en el trayecto subcutneo de un CVC
tunelizado, y recidiva precoz despus de un primer tratamiento
conservador.
Estrategias de prevencin
El cumplimiento adecuado de una correcta higiene de manos
y el uso de tcnicas aspticas durante la insercin y los cuidados

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Tabla 7
Estrategias generales de prevencin de las infecciones asociadas con los catteres
vasculares
Educacin sanitaria
de educacin sanitaria a los trabajadores respecto a las
Realizar campanas
indicaciones de uso de los catteres vasculares, los procedimientos de
insercin y mantenimiento y las medidas de control para la prevencin
de las infecciones relacionadas
Higiene de manos
Realizar una correcta higiene de manos, con agua y jabn o con derivados
alcohlicos, para la actuacin sobre los catteres. El uso de guantes no
excluye la higiene de manos
Tcnicas aspticas durante la insercin y el cuidado de los catteres
Mantener una tcnica asptica para la insercin y el cuidado de los catteres.
Para la insercin de los catteres venosos centrales y de los catteres
arteriales se han de utilizar precauciones de barrera mximas
Actuaciones sobre el punto de insercin de los catteres
Desinfectar la piel limpia con una solucin de clorhexidina antes de la
insercin de los catteres o al cambiar o manipular los apsitos
Usar gasas estriles o apsitos transparentes semipermeables para cubrir el
punto de insercin
No utilizar pomadas de antibiticos o cremas en los puntos de insercin
Evitar el uso del acceso a travs de la vena femoral en los adultos. El acceso
por va subclavia es preferible a las vas yugular o femoral.
Utilizar en los CVC el nmero mnimo de luces
Retirada de los catteres vasculares
Retirar rpidamente cualquier catter vascular que no sea necesario su
utilizacin
Los CVC o los CVCIP no se han de recambiar de manera rutinaria y en ningn
caso se ha de utilizar un recambio mediante gua metlica si existe sospecha
de infeccin relacionada
Recambio de los sistemas de perfusin
Recambiar los sistemas de perfusin con unos intervalos no inferiores a las
72 h, excepto si est clnicamente indicado. Los sistemas para administrar
sangre o hemoderivados se han de cambiar cada 4 h y los destinados
a administrar emulsiones lipdicas cada 24 h
Accesos de inyeccin intravenosos
Desinfectar los accesos de inyeccin intravascular preferentemente
con alcohol al 70%, o con una solucin de clorhexidina o yodada, antes
de acceder al sistema

de los catteres vasculares son las medidas fundamentales para la

prevencin de las infecciones relacionadas. De igual forma, la educacin sanitaria de todo el personal sobre las indicaciones de uso de
los catteres vasculares, los procedimientos de insercin y mantenimiento y las medidas de control de las infecciones es tambin una
estrategia preventiva de especial relevancia. Otras medidas preventivas incluyen la eleccin apropiada de los lugares de insercin de
los catteres, el uso de un material adecuado para cada tipo de catter, la utilizacin de medidas de precaucin de barrera mximas
para la insercin de catteres venosos centrales, el recambio de los
equipos de perfusin a los intervalos adecuados, las curas adecuadas y aspticas de los puntos de insercin y la retirada rpida de
los catteres que no son necesarios para la perfusin de lquidos o
medicamentos (tabla 7)56 .
se han realizado numerosos estudios para
En los ltimos anos
comprobar la ecacia de la utilizacin de catteres impregnados
con diversos antispticos y antimicrobianos en la prevencin de las
infecciones relacionadas. En un metaanlisis reciente se ha comprobado que esta estrategia preventiva, de coste muy elevado, puede
ser de utilidad para pacientes de riesgo elevado, especialmente
para los accesos femorales o yugulares y si las frecuencias de infeccin son superiores a las esperadas despus de aplicar las medidas
estndar de prevencin57 .
El sellado preventivo con antimicrobianos o con soluciones de
citrato ha sido evaluado para la prevencin de las infecciones
relacionadas con determinados catteres de larga permanencia.
En diversos metaanlisis se ha comprobado su posible utilidad
en determinadas circunstancias, como los CVC para hemodilisis, y aunque esta estrategia solo ha sido valorada en catteres de
duracin intermedia (mximo 3-4 meses), no existe informacin
sobre la posible aparicin de resistencias bacterianas y no se ha

123

demostrado un impacto positivo sobre la mortalidad ni sobre los

ingresos hospitalarios. El coste y la complejidad de esta medida
preventiva son elevados, por lo que no puede efectuarse una recomendacin generalizada de la misma58,59 .
En relacin con los CVP, recientemente se ha demostrado en
un estudio prospectivo que su retirada sistemtica, transcurridas
las primeras 96 h desde su insercin, no aporta un benecio signicativo para la disminucin de las complicaciones infecciosas
asociadas respecto a su mantenimiento, mientras sea precisa su
utilizacin y sus condiciones de uso sean adecuadas60 . Este estudio
refuerza los datos analizados en una revisin sistemtica del tema,
que conclua que la retirada de los CVP debe realizarse nicamente
cuando est clnicamente indicada. En las situaciones en las que no
pueda garantizarse que la insercin del dispositivo ha sido efectuada con las medidas aspticas adecuadas (p. ej., CVP colocados en
servicios de urgencias sobresaturados), esta recomendacin no ha
sido evaluada de manera suciente61 .
se han implementado estrategias, agrupadas
En los ltimos anos
en paquetes de actividades educativas y de intervencin mediante
la aplicacin estricta de una serie de medidas de evidencia cientca probada en la insercin y el mantenimiento de los CVC, de
prevencin de las bacteriemias relacionadas con los catteres vasculares que han condicionado una reduccin muy signicativa de
las tasas de este tipo de infecciones, fundamentalmente en las reas
de pacientes crticos19 . En nuestro pas, la aplicacin del Programa
denominado Bacteriemia Zero ha demostrado en las UCI participantes (68% de las unidades de todo el pas) una disminucin del
62 . En los
50% en la tasa de BRCV durante un perodo de 2 anos
pacientes hospitalizados en unidades convencionales existe menos
informacin sobre la ecacia de este tipo de programas, aunque
recientemente se ha publicado que la aplicacin de estas estrategias puede ser tambin ecaz en la reduccin de las tasas de
bacteriemia asociada a los CVC63 . Estas experiencias han sido evaluadas por diversas instituciones que en la actualidad recomiendan
que su aplicacin sistemtica sea prioritaria en todas las instituciones sanitarias para garantizar la seguridad clnica de los pacientes
hospitalizados64 .
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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