PAUTA DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA DE LA DEGLUCIN

tem I Antecedentes personales

Fecha de nacimiento:

Nombre:
Edad:

Fecha de evaluacin:

Hogar:

Diagnostico Medico:

tem II Antecedentes Generales

Estado de conciencia : Vigil ___ Somnoliento ___ Soporoso___
Estado General :
Postrado ___ Silla de ruedas ___ Marcha con ayuda ___ Marcha Autnoma ___
Estado cognitivo
: Cooperador__ Atengo al medio__ Distrctil___ Poco Conectado___ Sin conexin___
Compresin rdenes simples: Logra___ No logra parcialmente____ No logra____
Orientacin Temporal: Adecuada ____ Inadecuada____
Orientacin Espacial: Adecuada ____ Inadecuada____

tem III Zona extra-oral

Simetra Frontal
Simetra Lateral
Sensibilidad Facial
Tonicidad facial

Adecuada___
Adecuada___
Adecuada___
Adecuada___

Inadecuada ___ Observaciones:

Inadecuada ___ Observaciones:
Hiporesposivo___ Hiperresponsivo ____
Hipotnico ___ Hipertnico
____

tem IV Zona perioral

Labio superior:
Presente____ Ausente____
Observaciones:
Tonicidad: Adecuada____ Hipertnico____ Hipotnico____
Tamao Adecuado____ Grueso____ Delgado_____
Labios Inferior:
Presente____ Ausente____
Observaciones:
Tonicidad Adecuada____ Hipertnico___ Hipotnico____
Tamao
Adecuado____ Grueso
___ Delgado ____
Posicin: Adecuada ____ Evertido ___ Retrado ____
Funcin Labial:
Protruir labios
Logra___ Logra parcialmente____ No Logra____
Retraer labios
Logra___ Logra parcialmente____ No Logra____
Selle Labial
Logra___ Logra parcialmente____ No Logra____
Lateralizacin de labios Logra___ Logra parcialmente____ No Logra____

tem V Zona Intra-oral

Frenillo labial superior

Presente____ Ausente ____

Adecuado____ Corto___ Largo____
Frenillo labial Inferior
Presente____ Ausente ____
Adecuado____ Corto___ Largo____
Dentadura
Completa____ Incompleta_____ Mixta____ Transitoria_____
Observaciones:
Paladar
Adecuado____ Ojival____ Alto____ Plano_____
Lengua
Presente____ Ausente_____
Observaciones:
Tonicidad Adecuada___ Hipertnica_____ Hipotnica_____
Funcin lingual
Adosamiento lingual Logra___ Logrado parcialmente____ No Logrado____
Protruir lengua Logra___ Logrado parcialmente____ No Logrado____
Retraer lengua Logra___ Logrado parcialmente____ No Logrado____
Mover lengua a izquierda Logra___ Logrado parcialmente____ No Logrado____
Mover lengua a derecha Logra___ Logrado parcialmente____ No Logrado____
Velo del paladar Presente____ Ausente_____
Elevacin velar Adecuada___ Inadecuada____
vula Presente_____ Ausente_____
Observacin:
Movilidad Logra___ Logrado parcialmente____ No Logrado____
Amgdalas Presentes_____ Ausentes______ Observacin:
Tamao Adecuado___ Hipertrficas ____ No Logrado____

tem VI Reflejos
Primitivos
Reflejo bsqueda: Presente____ Ausente___
Reflejo de Mordida: Presente___ Ausente___
Patolgicos
Protrusin lingual Presente___ Ausente___
Distona boca abierta: Presente___ Ausente___
Fisiolgico
Nauseoso Presente___ Ausente___
Observacin:
Tos Inducida Presente___ Ausente___
Observacin:
Reflejo deglutorio Presente___ Ausente____
Observacin:

Reflejo de succin: Presente___ Ausente___

Mordida Tnica : Presente___ Ausente___

tem V Proceso de la deglucin

Etapa Preparatoria-Oral

1ml
si

3ml
si
no

no

5ml
Si no

7ml
si no

10 ml
si no

7ml
no

10 ml
si no

7ml
si no

10 ml
si no

Mastica
Sale alimento de la
boca
Mov. Orales
funcionales
Observacin:
Etapa Oral
1ml
si

no

si

3ml
no

si

5ml
no

si

Dificultad para el
inicio
Lentitud
Escape posterior del
alimento
Observacin:
Etapa Farngea
1ml
si

3ml
si
no

no

5ml
si no

Retardo elevacin
larngea
Ausencia elevacin
larngea
Elevacin larngea
Presencia tos cuando
se alimenta
Observacin:
Despus de deglutir
1 ml
si

Alimento surcos laterales

Alimento surco anterior
Alimento bajo la lengua
Alimento sobre la lengua
Alimento paladar duro
Presencia de secreciones
Cambio de la voz (voz
hmeda)

no

3ml
si no

si

5ml
no

si

7ml
no

si

10ml
no

Semi-slidos
Etapa Preparatoria-Oral
SI

NO

Observacin

SI

NO

Observacin

Mastica
Sale alimento de la boca
Mov. Orales funcionales
Etapa Oral
Dificultad para el inicio
Lentitud
Escape posterior del alimento
Etapa Farngea
SI

NO

Observacin

SI

NO

Observacin

Retardo elevacin larngea

Ausencia elevacin larngea
Elevacin larngea
Presencia tos cuando se alimenta
Despus de deglutir
Alimento surcos laterales
Alimento surco anterior
Alimento bajo la lengua
Alimento sobre la lengua
Alimento paladar duro
Presencia de secreciones
Cambio de la voz (voz hmeda)

Slidos
Etapa Preparatoria-Oral
ML:
SI

NO

Observacin

SI

NO

Observacin

Mastica
Sale alimento de la boca
Mov. Orales funcionales
Etapa Oral
Dificultad para el inicio
Lentitud
Escape posterior del alimento
Etapa Farngea
SI

NO

Observacin

SI

NO

Observacin

Retardo elevacin larngea

Ausencia elevacin larngea
Elevacin larngea
Presencia tos cuando se alimenta
Despus de deglutir
Alimento surcos laterales
Alimento surco anterior
Alimento bajo la lengua
Alimento sobre la lengua
Alimento paladar duro
Presencia de secreciones
Cambio de la voz (voz hmeda)
Disfagia Orofaringea: SI___ NO___ GRADO___________
Posible aspiracin: SI__ NO__
Antecedentes de neumona: SI___ NO__
OBSERVACIONES: