DECLARACIN AMISTOSA DE ACCIDENTE

Hora

Lugar

2 Localizacin

Pas
4 Daos materiales

si

12. CIRCUNSTANCIAS

Vehculo A
6 Asegurado (vase pliza de seguro)

NOMBRE: ........................................................................ A
Apellidos:.........................................................................
1
Direccin: ........................................................................
2
Cdigo Postal:.......................Pas:....................................
3
Tel. o E-mail:
7 Vehculo

REMOLQUE

VEHCULO A MOTOR

no

5 Testigos: nombre, direccin, tel.

Vehculos distintos de A y B objetos distintos al vehculo

no
no
si
si

Marca, modelo
..........................................
Matrcula (o bastidor)
..........................................
Pas de matrcula
..........................................

3 Victima(s) incluso leve(s)

Matrcula (o bastidor)
..........................................
Pas de matrcula
..........................................

8 Aseguradora (vase pliza de seguro)

NOMBRE: ........................................................................
N.o de pliza:...................................................................
N.o de Carta Verde:...........................................................
Certificado:
o Carta Verde vlida
desde ............hasta .............
Agencia (oficina o corredor): .............................................
Nombre: ..........................................................................
Direccin:........................................................................
............................................Pas:....................................
Tel. o E-mail:
Los daos propios del vehculo estn asegurados?
no
si
9 Conductor (ver permiso de conducir)

NOMBRE: ........................................................................
Apellidos:.........................................................................
Fecha de nacimiento:........................................................
Direccin: ........................................................................
............................................Pas:....................................
Tel. o E-mail:
Permiso de conducir n.o:...................................................
Categora (A, B, ........):......................................................
Permiso vlido hasta:........................................................

Poner un aspa (x) en cada casilla

que proceda para precisar el croquis

Vehculo B
B

*tachar las circunstacias no vlidas

1
*Estaba estacionado/parado
*Sala de un estacionamiento/ 2
abriendo puerta
3
Iba a estacionar
4 Sala de un aparcamiento, de un 4
lugar privado, de un camino de tierra
5 Entrada a un aparcamiento, a un 5
lugar privado, a un camino de tierra
6 Entrada a una plaza de sentido 6
giratorio
7 Circulaba por una plaza de sentido 7
giratorio
8 Colision en la parte de atrs al otro 8
vehculo que circulaba en el mismo
sentido y en el mismo carril
9 Circulaba en el mismo sentido y en 9
carril diferente
10
10
Cambiaba de carril
11
11
Adelantaba
12
12
Giraba a la derecha
13
13
Giraba a la izquierda
14
14
Daba marcha atrs
15 Invada la parte reservada a la 15
circulacin en sentido inverso
16
16
Vena de la derecha
(en un cruce)
17 No respet la seal de preferencia 17
o semforo en rojo
Indicar nmero de casillas
marcadas

La firma de ambos conductores es obligatoria

No implica reconocimiento de responsabilidad, pero una correcta

consignacin de todos los datos facilita la tramitacin.

13 Croquis del Accidente (en el momento de la colisin) 13

Precisar: 1. situacin- 2. direccin por flechas de los vehculos A, B - 3. su posicin en
el momento de la colisin - 4. seales de trfico - 5. nombre de las calles (o carreteras)

6 Asegurado (vase pliza de seguro)

NOMBRE: ........................................................................
Apellidos:.........................................................................
Direccin: ........................................................................
Cdigo Postal:.......................Pas:....................................
Tel. o E-mail:
7 Vehculo

NOMBRE: ........................................................................
N.o de pliza:...................................................................
N.o de Carta Verde:...........................................................
Certificado:
o Carta Verde vlida
desde ............hasta .............
Agencia (oficina o corredor): .............................................
Nombre: ..........................................................................
Direccin:........................................................................
............................................Pas:....................................
Tel. o E-mail:
Los daos propios del vehculo estn asegurados?
no
si
9 Conductor (ver permiso de conducir)

NOMBRE: ........................................................................
Apellidos:.........................................................................
Fecha de nacimiento:........................................................
Direccin: ........................................................................
............................................Pas:....................................
Tel. o E-mail:
Permiso de conducir n.o:...................................................
Categora (A, B, ........):......................................................
Permiso vlido hasta:........................................................
10 Indicar el punto

de choque inicial
con la flecha

de choque inicial
con la flecha

11 Daos apreciados
al vehculo B
..........................................
..........................................
..........................................

11 Daos apreciados
al vehculo A
..........................................
..........................................
..........................................

......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

Matrcula (o bastidor)
..........................................
Pas de matrcula
..........................................

8 Aseguradora (vase pliza de seguro)

10 Indicar el punto

14 Observaciones

REMOLQUE

VEHCULO A MOTOR

Marca, modelo
..........................................
Matrcula (o bastidor)
..........................................
Pas de matrcula
..........................................

15

Firma de los conductores

15

14 Observaciones
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

Los datos personales suministrados sern objeto de tratamiento y se utilizarn por las respectivas entidades aseguradas con la exclusiva finalidad de tramitar la reclamacin que pueda tener lugar como consecuencia del siniestro que motiva la Declaracin, ante la cuales, de conformidad con la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin

1 Fecha del Accidente

a cumplimentar por el Asegurado. Presentar a la Entidad Aseguradora dentro de los

declaracin: 7 das siguientes a la ocurrencia del accidente.

Tiene pliza de ocupantes SI

16. NOMBRE DEL ASEGURADO:

17. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE:

NO

Espacio reservado
para la Entidad Aseguradora

..........................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................

18. INTERVENCIN DE AUTORIDADES: SI

NO

POLICA QUE HA INTERVENIDO.........................................................................

..............................................................................................................................

19. DATOS DEL VEHCULO ASEGURADO:

TIPO ...............................USO ............................COLOR .................................
MERCANCA: PROPIA
O DE TERCEROS
LUGAR HABITUAL DE GARAJE: .........................................................................

21. PERITACIN:

20. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHCULO ASEGURADO:

NOMBRE ....................................................................................................
APELLIDOS ................................................................................................
EDAD ...................SEXO ....................ESTADO CIVIL................................
PROFESIN ........................................................TFNO. ...........................
ANTIGEDAD CARNET: INFERIOR A 2 AOS
SI
NO
EL CONDUCTOR ES HABITUAL SI
NO
ES DEPENDIENTE / ASALARIADO DEL ASEGURADO SI
NO
PARENTESCO O RELACIN CON EL ASEGURADO ................................

VEHCULO ASEGURADO: Color .......................................................................Taller en que ser reparado ...................................................................................................................

VEHICULO CONTRARIO: Color.........................................................................Taller en que ser reparado ...................................................................................................................
OTROS DATOS: .................................................................................................................................................................................................................................................................

22. OTROS VEHCULOS INTERVINIENTES: (Adems del A y B)

VEHCULO C
VEHCULO D
NOMBRE...........................................................................................................................................................................................................................................................................
APELLIDOS .......................................................................................................................................................................................................................................................................
MARCA..............................................................................................................................................................................................................................................................................
MODELO ...........................................................................................................................................................................................................................................................................
MATRCULA ......................................................................................................................................................................................................................................................................
ASEGURADORA ...............................................................................................................................................................................................................................................................
N.o DE PLIZA..................................................................................................................................................................................................................................................................
DAOS VISIBLES..............................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................

23. DAOS A LAS COSAS Y ANIMALES:

24. DAOS A LAS PERSONAS. VCTIMAS: (Si existen ms de dos vctimas utilizar otra declaracin)

............................................................................................................................................................................................

NOMBRE ...............................................................
APELLIDOS ...........................................................
DIRECCIN ...........................................................
EDAD Y ESTADO CIVIL .........................................
PROFESIN Y SEXO.............................................
PARENTESCO CON EL CONDUCTOR .................
PARENTESCO CON EL ASEGURADO..................
ASALARIADO DEL ASEGURADO..........................
CONDICIN DE LA VICTIMA ................................
DESCRIPCIN DE LAS LESIONES.......................
CENTRO ASISTENCIAL.........................................

.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
EDAD
ESTADO CIVIL........................................
EDAD
ESTADO CIVIL........................................
PROFESIN ........................SEXO ................................
PROFESIN ........................SEXO ................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
SI
NO
SI
NO
PEATN
PEATN
A B C D
A B C D
CONDUCTOR DEL VEHCULO
CONDUCTOR DEL VEHCULO
OCUPANTE DEL VEHCULO
A B C D
OCUPANTE DEL VEHCULO
A B C D
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
En ..............................................................................a ..........................de ...................................de ...................................

FIRMA DEL ASEGURADO

(En caso de no firmar el asegurado, indicar los motivos y quin lo hace en su nombre).

25. OBSERVACIONES:

......................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................