MANUAL DE

PROCEDIMIENTOS
EN ENFERMERIA

OXIGENOTERAPIA
DESCRIPCIN
Consiste en proporcionar a los tejidos con dficit de oxigenacin a nivel alveolar el oxgeno
necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor oxigenacin a los tejidos con el objetivo de
tratar la hipoxemia.
INDICACIONES
Hipoxemia asociada a hipo ventilacin (el pulmn esta normal la falla es a nivel muscular)
Hipoxemia no asociada a hipo ventilacin (02 alveolar reducido, Deficiencia en la funcin
alveolar capilar, deficiencia de hemoglobina anemia y/o intoxicacin con monxido de carbono,
desequilibrio ventilacin perfusin, insuficiencia circulatoria)
Hipotensin, bradicardia, respiracin superficial, hipo ventilacin, cianosis, paciente portado de
trauma en uno o ms rganos, intranquilidad ansiedad, cefalea, confusin.
CONTRAINDICACIONES
Pacientes que presentan confusin, inquietud, letargo, diaforesis, palidez, taquicardia,
taquipnea e hipertensin, posterior a administracin prolongada de oxgeno.
PERSONA RESPONSABLE
Licenciada en Enfermera
RECURSOS HUMANOS:
Enfermera y Tcnica de Enfermera
EQUIPO Y MATERIAL
- Cnula binasal, mscara de oxgeno, equipo de ventura
- Balon de oxigeno (de no tener sistema empotrado).
- Un equipo de aspiracin

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

Explicar al paciente sobre el procedimiento y

tener el equipo listo.

Disminuye el temor y facilita su colaboracin,

ahorra tiempo y energa

Colocar seales de Prohibido fumar oxgeno en

uso

Evitar accidentes

Educar al paciente al respecto de la indicacin de

no fumar.

Promueve seguridad al paciente y visitantes

Verificar la orden mdica (cantidad y Presin)

Lavarse las manos.

Asegurar la cantidad de oxigeno necesario

Reduce la trasmisin de microorganismos

Verificar el funcionamiento del oxgeno empotrado

o en baln(cantidad suficiente)
Llenar el frasco humidificador con agua destilada
estril hasta los dos tercios, conectar el
humidificador con el medidor de flujo.

Conectar el medidor de flujo con una fuente de

oxgeno y verificar el funcionamiento del medidor
de flujo y del humidificador. Seleccionar el flujo de
oxigeno prescrito.
Conectar la tubuladora de la mscara de oxgeno
con el humidificador y el medidor de flujo.

Evita los contratiempos y facilita una atencin

ms rpida al paciente.
Proporciona oxigeno hmedo. El agua comente o
solucin salina deja depositar los minerales. El
agua evita que fluya este en direccin retrograda
hacia el medidor de oxigeno
Asegura que el equipo funcione.

Entra oxigeno humidificado a la mscara.

Abrir la llave de Oxigeno.

Inicia eI flujo de gas.
Antes de insertar la cnula examinar que estn
los orificios hacia arriba y si es curva se debe
conectar hacia abajo en direccin hacia el piso de
las fosas nasales.
Colocar la conexin detrs de las orejas y debajo
del mentn.
Si se usa mascarilla colocarlo sobre la nariz boca
y mentn ajustando la banda elstica alrededor
de la cabeza.

Evita lesiones en la mucosa nasal. Evita la friccin

ya que la mucosa puede obstruir los orificios y
reducir el flujo de oxgeno.

Fijar la cnula y que no se deslice por

movimientos.

Mantener la concentracin de oxigeno evitando la

fuga por los bordes de la mascarilla. Si se est
utilizando la mscara de reservorio cubra su dedo
ndice o pulgar con un pao limpio y ocluya la
abertura de la bolsa de reserva para que el
oxigeno fluya hasta llenar la bolsa antes de
colocarla en el paciente.

Comprobar el flujo de oxgeno.

No cerrar los agujeros de las mascarillas.

Recordar al paciente y familiar los riesgos de

fumar en la habitacin.
Lavarse las manos

Verificar la concentracin de oxigeno prescrito,

ajustar en caso sea necesario.
La acumulacin de bixido de carbono puede
conducir a la sofocacin del paciente.
Porque el oxgeno puede producir combustin y
ocasiona un incendio.

Realizar tas notas de enfermera

Reduce la trasmisin de microorganismos

Permite una informacin oportuna sobre la
evolucin de! paciente.

ASPIRACION DE SECRECIONES
DESCRIPCIN
La aspiracin de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccin de secreciones
traqueo bronquial a nivel oro farngeo que ocasiona una Obstruccin de las vas respiratorias y
por ende del proceso de ventilacin externa.
INDICACIONES
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacin (TET TUBO DE MAYO)
CONTRAINDICACIONES
No precisa
PERSONA RESPONSABLE
Licenciada en Enfermera
RECURSOS HUMANOS:
Enfermera y Tcnica de Enfermera
EQUIPO Y MATERIAL
Un equipo de aspiracin
Dos envases para agua estril
Una sonda de aspiracin
Guantes estriles
Gasas estriles
Mascarilla

PROCEDIMIENTO
Explicar al paciente sobre el procedimiento a
realizar.

FUNDAMENTO
favorece la colaboracin y participacin del
paciente Proporciona confianza y seguridad
en el procedimiento.

Verificar el funcionamiento del equipo que

est listo para su uso (aspirador, frasco,
sonda estril y guantes) Presin no mayor de
120mmHg.

Ahorra tiempo y energa Las aberturas de la

sonda impiden la ventilacin de le mucosa el
distribuir la presin negativa de espiracin
en diversas partes.

Lavado de manos.

Evita la diseminacin de
contaminacin del equipo.

Colocarse los guantes estriles.

Evita el riesgo de contaminacin.

Encender el equipo de aspiracin a Introducir

la sonda a nivel oro farngeo y nasal al fuera
necesario Previa lubricacin con agua y
girando con suavidad manteniendo la cabeza
lateralizada.

las vas respiratorias estn cubiertas de una

mucosa que se lesiona con facilidad con
medios mecnicos La posicin de la cabeza
evita que la lengua obstruya la entrada de la
sonda.

Repetir no ms de tres veces si proceso de

aspiracin por un periodo no mayor de 15
segundos por aspiracin

La repeticin del procedimiento permite

desojar las vas areas y eliminar las
secreciones y sustancia extraas

grmenes

Colocar la sonda en agua para su limpieza y

secar con la gasa estril.
Observar las secreciones (color, cantidad,
consistencia)

La Identificacin de las caractersticas es

parte de la valoracin del pacientes

Apagar el equipo de Aspiracin, descartar la

sonda y gasas.
Retirar los guantes.
Dejar cmodo al paciente y Realizar notas
de enfermera

El registro permite la comunicacin entre el

equipo de salud.

NEBULIZACIONES
DESCRIPCIN
La nebulizacin permita la administracin teraputica en fino de partculas de agua o
medicamento mediante la presin de O2 o aire en forma de vapor.
INDICACIONES
En pacientes con dificultad para expulsar fas secreciones respiratorias, con respiraciones
profundas ineficaces y tos o Intensos no exitosos con mtodos ms simples.
CONTRAINDICACIN
Pacientes con Insuficiencia cardiaca
PERSONA RESPONSABLE
Licenciada en Enfermera
RECURSOS HUMANOS:
Enfermera y Tcnica de Enfermera
EQUIPO Y MATERIAL
Fuente de Oxigeno
Conexin de Oxigeno
Flujometro
Oximetra de Pulso
Set de Nebulizacin
Suero Fisiolgico
Jeringa de 5, 10 o 20 cc
Medicamento

PROCEDIMIENTO
Explicar al paciente sobre al procedimiento a
realizar

FUNDAMENTO
Disminuye al temor y favorece
participacin.

Tener el equipo listo y verificar

funcionamiento del equipo de oxigeno.

Ahorra el tiempo y el esfuerzo

el

grmenes

su

Lavado de manos

Evita la diseminacin de
contaminacin del equipo.

Tomar S02 y flujometria inicial

Permite valorar de forma inicial la saturacin

de oxigeno de nuestro paciente

Colocar el nebulizador y administrar el

oxigeno a una presin de 5 a 6 Its x'

Favorece la evaporacin para que sea

inhalado por el paciente.

Colocar al paciente en posicin Fowler o

semi Flowler.

Favorece la expansin de los pulmones.

Repita al procedimiento si es necesario con

un Intervalo de 20 minutos e Inicie la
fisioterapia respiratoria.

Facilita la movilizacin de secreciones y su

eliminacin a nivel pulmonar

En el Intervalo sealado brindarle agua tibia

para que beba.

Fluidifica las secreciones permitiendo su

eliminacin.

Despus de terminada las nebulizaciones

indicadas separar 20 minutos para su
evaluacin respectiva. Se toma SO2 y
flujometria final.

Permite valorar la Saturacin de Oxigeno y

ver si ha sido efectiva la nebulizacin.

Registrar al procedimiento en la hoja da

enfermera de la Historia Clnica.

Mantiene informado al equipo de Salud.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
DESCRIPCIN
Es la utilizacin conjunta de tres terapias para la movilizacin de las secreciones pulmonares:
Drenaje postural, percusin torcica y la vibracin.
La fisioterapia pulmonar debe seguirse de una tos productiva, pero puede aplicarse aspiracin
si la capacidad para toser del paciente es ineficaz
-

Percusin torcica: consiste en percutir alternamente la pared torcica sobre la zona

a drenar
Vibracin: es una especie de presin, que se aplica a la pared torcica solamente
durante la espiracin
Drenaje postural: utiliza tcnicas de posicin para extraer las secreciones de
segmentos especficos pulmonares y de los bronquios hacia la trquea

INDICACIONES
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes
Dificultad por si mismo del paciente en la expectoracin de las secreciones
CONTRAINDICACIONES
PERCUSIN TORCICA:
Pacientes con trastornos hemorrgicos, osteoporosis, fracturas de costillas
VIBRACIN
Lactantes y nios pequeos
PERSONA RESPONSABLE
Licenciada en Enfermera
RECURSOS HUMANOS:
Lic. Enfermera y Tcnica de Enfermera
EQUIPO Y MATERIAL
- Almohadillas
- Soluciones oleosas

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

Percusin torcica:
Colocar la mano de forma que el dedo pulgar y el
resto de los dedos se toquen y que la mano quede
ahuecada. Apocando percusin sobre la superficie
de la piel

Se alterna el movimiento de las manos contra la

pared torcica sobre una tela sencilla no sobre
botones, crcheles o cremalleras

La percusin sobre la superficie de la pared

torcica enva ondas de amplitud y frecuencia
variable a travs del trax. La tuerza de estas
ondas se puede modificar la consistencia del
esputo o desprenderlo de las paredes de las vas
areas

Permite desconcentrar la percusin en una zona

permitiendo mayor campo de accin

Tener precaucin de percutir zonas pulmonares y

no las regiones escapulares
Vibracin:
Se aplica presiones a la pared torcica durante la
espiracin

Drenaje postural
El procedimiento puede ahorcar la mayora de los
segmentos pulmonares
Bilateral:
Fowler alta
Segmentos apicales lbulo superior derecho:
segmento anterior
Sentado en un lado de la cama
Supino con la cabeza levantada
Lbulo superior izquierdo segmento anterior
Decbito supino con la cabeza elevada
Lbulo superior derecho: segmento posterior
Decbito lateral con el lado derecho del
trax elevado con una almohada. Lbulo
superior izquierdo segmento posterior
Decbito lateral con el lado aguardo del
trax elevado con almohadas Lbulo
medio segmento anterior
Decbito supino tres cuartas partes, junto

Aumenta la velocidad y turbulencia del aire

exhalado
Facilita la eliminacin de secreciones incrementa
la espiracin del aire atrapado y pueda facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e inducir la tos

Las diferentes posiciones permitan hacer el uso de

la gravedad par el desprendimiento de tos
secreciones sondo facilitada por la tos y la
aspiracin de secreciones.

con Trendelemburg
Lbulo medio segmento posterior
Decbito prono con el torax y el
abdomen elevados
Ambos lbulos inferiores: segmentos anteriores
Decbito supino en posicin de Trendelemburg
Lbulo inferior izquierdo segmento lateral
Decbito lateral derecho en posicin de
Trendelemburg
Lbulo inferior derecho Segmento lateral
Decbito lateral izquierdo en posicin de
Trendelemburg
Ambos lbulos inferiores segmentos posteriores
decbito prono en Trendelemburg.
NIO
Bilateral: segmentos apicales
Sentado sobre las rodillas de la enfermera,
Inclinado
ligeramente
hacia
delante,
flexionado sobre una almohada
Bilateral: segmentos medios anteriores
Sentado sobre las rodillas de la enfermera,
inclinado sobre la enfermera Bilateral
segmentos anteriores
Decbito supino sobre las rodillas de la
enfermera, con la espalda apoyada en una
almohada

SONDAJE NASOGASTRICO
DESCRIPCIN
El sondaje nasogstrico es una tcnica que consiste en la introduccin de una sonda uno de
los orificios nasales hasta el estmago
INDICACIONES
Nutricin enteral. Se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo intestinal
pero que no son capaces de Ingerir los alimentos por va oral
Lavado gstrico. Es una indicacin de uso restringido en atencin primaria Se recurre a ella en
casos de:

Intoxicacin oral de sustancias txicas o de frmacos

Sospecha de hemorragia digestiva alta.
Necesidad de obtener cultivos gstricos ante la sospecha de tuberculosis

CONTRAINDICACIONES

Presencia de vmitos persistentes.

Hemorragia gastrointestinal aguda.
ileo o seudo obstruccin intestinal grave
Desproteinizacin visceral grave.
Obstruccin nasofarngea o esofgica.
Traumatismo maxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del crneo
Sospecha o evidencia de perforacin esofgica.
Coagulopata severa no controlada.
No se realizar nunca en caso de Ingestin de cidos, lcalis, otras
sustancias custicas
o derivados del petrleo.
La presencia de varices esofgicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacin
absoluta pero exige valorar muy bien su indicacin en el primer nivel de atencin y
extremar las precauciones.

PERSONA RESPONSABLE
Licenciada en Enfermera
RECURSOS HUMANOS:
Enfermera y Tcnica de Enfermera
EQUIPO Y MATERIAL
> Sonda nasogstrica del calibre adecuado
> Lubricante hidrosoluble.

>
>
>
>
>
>
>

Gasas estriles.
Esparadrapo hipo alergnico,
Jeringa de 50 ml.
Estetoscopio
Vaso con agua.
Tapn para sonda o pinzas.
Guantes desechables.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar.

Permite la colaboracin del paciente

Colocar al paciente en posicin adecuada, posicin

de Fowler.
Lavado de manos
procedimiento.

antes

de

ejecutar

el

Evita la diseminacin de grmenes y contaminacin

del equipo
Permite comprobar la permeabilidad nasal.

Elegir sonda de calibre y tipo adecuado segn

procedimiento a realizar.
Decirle al paciente que se suene y examinar los
orificios nasales.

Nos permitir identificar el orificio por el que respire

mejor

Le diremos al paciente que respire alternativamente

por cada uno de los orificios mientras bloqueamos el
contralateral.
Medicin de longitud de la sonda (nariz, lbulo oreja,
apndice xifoides).
Sealizacin de la medida en la sonda.

Permitir Determinar la cantidad de sonda que

debemos introducir para llegar al estmago
Permite establecer la extensin de la sonda que
deba introducido
Disminuye la posibilidad de traumatismo

Lubricar extremo distal de la sonda

Introducir por el orificio nasal elegido, dirigindola
hacia abajo y hacia la oreja del mismo lado,
hacindola progresar con un suave movimiento
rotatorio.
Una vez pasada la resistencia de los cornetes, se
habr llegado a la oro faringe.
Le diremos que se relaje, que incline la cabeza hacia
delante (con este movimiento se cierra la va area)
y que intente tragar saliva o un sorbito de agua.

La colaboracin del paciente es importante pera

evitar complicaciones y disminuir les tiempos de
tratamiento

Verificar la colocacin apropiada

Permite tener segundad del logro de los objetivos sin

riesgos para el paciente

Empujar suavemente pidiendo al paciente que

realice movimientos de deglucin (tragar saliva o

Se tendr la seguridad de ta ubicacin de la sonda

beber y tragar agua).

Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar
movimiento de rotacin mientras avanzamos la
sonda en direccin al esfago.
Continuar introduciendo la sonda hasta (legar al
estmago, cuando la marca de referencia quede a
nivel de la nariz.
Comprobar que la sonda se encuentra en el
estmago; Aspirar contenido gstrico. Insuflar 20-50
ml de aire, mientras se ausculta con el estetoscopio
en epigastrio
Fijar la sonda con esparadrapo.
Segn la finalidad del sondaje, en el extremo abierto
del tubo se puede colocar un tapn, una bolsa
colectora o realizar lavados.

Es importante para evitar movimientos, o entubacin

Registrar la tcnica en la hoja de enfermera

Queda el registro como evidencia del procedimiento

Recoger el material utilizado

LAVADO GASTRICO
DESCRIPCIN:
La Intubacin Gstrica, comprende la insercin de la sonda ya sea a travs de la nariz o la
boca, hacia el estmago para la evacuacin gstrica o el lavado para la eliminacin de un
posible txico que permanece en el estmago evitando su absorcin.
INDICACIONES:
- Vaciamiento del contenido gstrico y supresin del vomito causado por el leo o una
obstruccin mecnica.
- Eliminacin de sustancias txicas.
- Prevencin de la dilatacin gstrica y la aspiracin en pacientes con traumatismos
grandes.
- Instilacin del medio de contraste radio paca.
- Realizacin del lavado gstrico teraputico o diagnstico.
CONTRAINDICACIONES:
- En Pacientes que han ingerido sustancias custicas (Ej. cido, leja, etc).
- Puede producir lesin esofgica aadida.
- En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de crneo, debe realizarse por
va oral.
- Ingestin de hidrocarburos.
- No debe realizarse en nios con posibilidad aspirar o depresin vagal.
EQUIPOS Y MATERIALES:
- Equipo de aspiracin, si es necesario.
- Estetoscopio.
- Sonda Gstrica segn edad del paciente (N 6, 8, 10
- Lubricante Hidrosoluble.
- Jeringa 60ml. con punta de catter
- Recipiente de emesis.
- Tela adhesiva (esparadrapo).
- Guantes estriles.
- Solucin Salina.

14).

Sbana para inmovilizar al nio pequeo.

PROCEDIMIENTO
Explique al paciente el procedimiento, segn
la edad.

FUNDAMENTO
Disminuye el temor y favorece la
participacin y colaboracin del paciente
durante el procedimiento Protege la
individualidad del paciente.

Si el paciente est alerta, colocarlo en

posicin semi Fowler

Facilita el xito de la canalizacin del

sondaje.

Colocar la sonda nasogstrica tomando en

cuenta la distancia entre la punta de la nariz,
hasta el lbulo del pabelln de la oreja y de
all hasta el apfisis xifoides, luego marcar la
sonda.

Facilita el conocimiento de la longitud del

sondaje.

Examine la nariz y seleccione la fosa nasal.

Lubrique la sonda con solucin hidrosoluble.
Disminuye el dolor y el riesgo a traumas.
Inserte la sonda en el orificio nasal.

Una vez que la sonda este en oro faringe,

haga que el paciente flexione la cabeza
hacia delante y degluta varas veces.
Verifique la colocacin apropiada aspirando
el contenido gstrico o inyectando aire a
travs de una jeringa, mientras se verifica
con el estetoscopio.

Facilita la buena canalizacin y sondaje.

Asegure la sonda con el esparadrapo.

Brinda seguridad con respecto al xito de!
Procedimiento.
Instile solucin salina mediante la jeringa de
60 ml, extraiga con suavidad el liquido del
estmago y deschelo en un recipiente
medidor.
Contine el lavado gstrico hasta que el
liquido salga claro (1 o 2 litros).
Si se prescribe un antdoto local (carbn
activado) introducirlo despus de lavar.
Pinzar la sonda, retirar con rapidez y
suavidad.
Retirar la inmovilizacin, limpiando
paciente y brindando seguridad.

Contrarresta el efecto del toxico.

Cualquier desplazamiento de la sonda facilita

el retiro de cavidad gstrica.

al

Realizar
anotaciones
de
enfermera
(cantidad, olor, color, tipo y aspecto del
gstrico.

Permite la remocin de partculas del toxico,

evitando La absorcin del mismo.
Describe la evidencia del procedimiento

APLICACION DE ENEMA
DESCRIPCIN
Es la instilacin de una preparacin en el recto y el colon sigmoideo Se administra
principalmente para favorecer la defecacin mediante la estimulacin del peristaltismo El
volumen del liquido instilado disuelve la masa fecal distiende la pared rectal e inicia e reflejo
defecacin. Tambin se administran como vehculo para sustancias que ejercen un efecto local
sobre la mucosa rectal.
INDICACIONES
- Alivio temporal del estreimiento
- Eliminacin de heces impactadas
- Vaciamiento del intestino antes de la realizacin
intervenciones
quirrgicas o de parto.
- Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal.
CONTRAINDICACIONES
- Sospecha de cuadro obstructivo
- Pacientes cardiacos
- Desequilibrios hidroelectrolticos
- Dolor abdominal agudo
PERSONA RESPONSABLE
Licenciada en Enfermera
Recursos Humanos:
Enfermera y Tcnica de Enfermera
Equipo y material

de

pruebas diagnsticas

Recipiente con la solucin a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000CC)

Sonda rectal numero con tamao adecuado
Guantes desechables
Soleras
jaleas lubricantes
Papel higinico

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

Evale el estado del paciente, su patrn

eliminatorio, presencia de hemorroides, movilidad
y control del esfnter externo del ano.

Permite evitar cualquier complicacin o identificar

causas para la suspensin del procedimiento

Revisar las indicaciones

Otorga seguridad de que sea el paciente indicado

Preparar el material necesario

Organiza la actividad por lo tanto la eficacia del

procedimiento

Explique el procedimiento al paciente

Reduce la ansiedad y estimula la cooperacin

Lavarse las manos y calzarse los guantes.

Disminuye los riesgos de contaminacin

Mantenga la individualidad del paciente

Es parte de los derechos del paciente

Asegrese que el paciente no corre peligro con la

posicin lateralizada, de ser necesario levante la
baranda opuesta.

Brinda seguridad al paciente, evitando riesgos de

caldas

coloque al paciente de cubito lateral, al nio se le

colocara decbito supino.
Los pacientes que tienen un control inadecuado
de los esfnteres deben colocarse de forma
cmoda sobre una cua en decbito supino.

Permite que la solucin del enema fluya hacia

atrs por la gravedad a lo largo de la curva natural
del colon sigmoide y recto, aumentando la
retencin de la solucin

Coloque una solera impermeable sobre las

nalgas.

En el caso de que el paciente no retenga la

solucin

Cubra al paciente con una sbana dejando al

descubierto solo la regin rectal

Evitar mojar las sabana en caso de derrame de

la solucin
Reduce la inquietud del paciente

Coloque la cua en posicin fcilmente accesible

si se planea que el paciente evacue en el cuarto
de bao.
Evitar esperas innecesarias
Asegurarse que el bao este libre
Disminuye la posibilidad de trauma y dolor
Coloque lubricante en la punta del dispensador
Permite visualizar el ano
Separe suavemente las nalgas y localice el recto.
Pida al paciente que se relaje respirando
lentamente a travs de la boca.

La expiracin favorece la relajacin del esfnter

rectal.
Previene traumatismos de la mucosa rectal

Introduzca el dispositivo lentamente: en el adulto

de 7.5 a 1Ocm. en nios de 5 a 7.5 cm, lactante
de 2.5 a 3.75cm
Ayuda a manejar la gravedad
Presione el dispensador hasta que toda la
solucin entre en el recto y el colon (250CC). En
caso sea con dispensador no comercial, se utiliza
sonda rectal la cual debe ser introducida de
acuerdo a la medida mencionada
Incrementa la fuerza de desplazamiento del fluido
Eleve el envase del enema lentamente a nivel
adecuado por encima del ano:
enema alto: 45 cm Enema bajo: 30cm
Si el paciente se queja de calambres descender el
envase o pinze la sonda.

La solucin distiende el intestino. La duracin de

la retencin vara con el tipo de enema y con la
capacidad del paciente para contraer el esfnter
anal. Una retencin mayor favorece una
estimulacin ms eficaz del peristaltismo y la
defecacin.

Evaluar la fluidez de la solucin administrada por

el enema y si se pierde por el lugar de la cnula
de insercin.
Retira la cnula, o sonda haciendo uso de varias
capas de papel higinico en forma lenta.
Explique al paciente que es normal
experimente una sensacin de distensin.

que

Pdale que tenga la solucin de 10 a 15 minutos

o cuando le sea posible.
deseche todo lo utilizado de ser necesario
Deseche todo lo utilizado

Brinda seguridad

Ayuda al paciente a ir al bao

Permite verificar el efecto del enema

observe las caractersticas de las heces y de la

solucin.

El contenido fecal puede irritar la piel

de ser necesario realizar higiene perianal.

Anotar los hallazgos tipo y volumen del enema
administrado color , cantidad y consistencia de
las heces

Comunica en forma pertinente a todos los

miembros del equipo de asistencia

La seguridad de
beneficia al paciente

equilibrio

hemodinmico

evaluar al paciente luego de heder eliminado los

efectos del enema.

CATETERISMO VESICAL
Descripcin
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comn en un servicio de emergencia,
comprende la Insercin de la sonda a travs del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacin del contenido vesical
Indicacin
- Retencin urinaria con formacin de globo vesical que no sede a medios fsicos.
- Incontinencia urinaria
- Exceso del volumen de lquidos relacionado a compromisos de los mecanismos
- Reguladores (aumento de Na. exceso de aportes de lquidos)
- Obtencin de muestra estril
Contraindicaciones
- Trauma plvico vesical, perineal y uretral
- Hematuria microscpica
- Ciruga uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermera

Recursos Humanos:
Enfermera y Tcnica de Enfermera
Equipo y material
- Sonda Vesical estril segn edad del paciente N 8-10 para nios, N14-16 para
Adultos
- Una jeringa de 5 o10 cm
- Suero fisiolgico
- Guantes estriles
- Lubricante liquido estril (vaselina, cloruro de sodio, xilocaina gel)
- Equipo para higiene de genitales
- Rionera
- Bolsa colectora
- Esparadrapo
- Chata o urinario

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

Lavarte las mano con tcnica asptica

Evita la diseminacin de microorganismos y

contaminacin del equipo a utilizar

Preparar el equipo y tenerlo listo para su auto.

Ahorra tiempo y esfuerzo

Explicar al paciente al procedimiento y aislarlo de

miradas extraas.

Disminuye el temor y favorece la participacin y

colaboracin
del
paciente
durante
el
procedimiento Protege la Individualidad del
paciente

Colocar al paciente en posicin de litotoma o

ginecolgica, mantenindolo cubierto con una
sbana.

Permite la exposicin de los genitales externos

para realizar el procedimiento. Respeta la
privacidad

Realizar la higiene de genitales externos

Disminuye la contaminacin de la vejiga por va
ascendente.
Calzarse los guantes y lubricar la sonda con
solucin estril

Coger la sonda con la mano derecha y con la

mano izquierda sujetar el pen sin presionar,

Evita el riesgo de contaminacin; favorece el

ingreso de la sonda sin causar dolor y/o irritacin
a nivel de la uretra
Esta posicin facilita la introduccin de la sonda

levantando hasta formar un ngulo de 90 en

relacin con el abdomen. En caso de ser mujer
entre abrir los labios con la mano izquierda, ubicar
el meato urinario e introducir la sonda sin hacer
presin.

por el orificio uretral y llegar hasta vejiga.

Introducir la sonda en forma circular unos 15cm

en el varn y en la mujer 8cm, hasta observar
flujo de orina. Verificar si no hay acodaduras.

La uretra femenina mide de 6-10 cm y de 13 a 17

en el varn.

Inyectar 5cc de agua destilada o suero fisiolgico

estril por la rama ms pequea de la sonda.

La inyeccin de lquido hasta que haga globo en

la punta de la sonda cierra parcialmente la luz de
la uretra impidiendo su retiro y asegurando la
posicin de la sonda en la vejiga.

Conectar la sonda a la bolsa colectora y colocarla

debajo de la cama del paciente

El colector a un nivel inferior del paciente facilita

el descenso de la orina por gravedad.

Fijar la sonda externamente con esparadrapo a

nivel del muslo de manera que no haya tirantez
de la sonda para evitar lesiones uretrales o
genitales.

La fijacin de la sonda evita que se desconecte

cualquier parte del sistema que pudiera ocasionar
contaminacin e incomodidad de) paciente.

Rotular la sonda y la bolsa colectora indicando

fecha y hora de la colocacin de la sonda.
Dejar cmodo al paciente y realizar notas de
enfermera acerca del procedimiento.
Limpiar y dejar el equipo en orden.

Permite controlar el tiempo de permanencia de la

sonda para un nuevo cambio si es necesario.
Produce bienestar al paciente. Permite informar al
personal y registrar los hallazgos
Permite que pueda utilizarse el equipo cuando
sea necesario.
Para evitar infecciones.

La bolsa colectora debe ser desocupada mnimo

cada 6 horas o de acuerdo a la prescripcin
mdica.
Medir el volumen urinario y observar sus
caractersticas.

Medir y valorar el volumen para evitar la

descompensacin brusca y rpida que pueda
ocasionar problemas en la volemia.

ADMINISTRACIN DE PSICOFRMACOS
Descripcin
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente, uno de los procedimientos
indispensables para controlarlo, es la aplicacin de psicofrmacos, que requiere de mucha
habilidad y destreza por parte de la enfermera, adems de un constante monitoreo con el fin de
identificar complicaciones posteriores, en vista del efecto depresor de estos frmacos
Indicaciones
- Intento o agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente.
- Intento de autoagresin del paciente, que puede ser con objetos a su alcance
Contraindicaciones
- Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios

Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o drogas

Pacientes con signos de sedacin por intoxicacin con frmacos
Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en
anterior oportunidad

Equipo
- Rionera.
- Liga para torniquete.
- Alcohol.
- Algodn.
- Jeringas
- Agujas.
- Psicofrmaco (segn indicacin mdica).

PROCEDIMIENTO
Recibir la indicacin mdica
administracin del psicofrmaco.

para

la

FUNDAMENTO
Es imprtame la prescripcin mdica en
caso de medicamentos controlados

Controlar los signos vitales del paciente.

La
valoracin
prevea
del
estado
hemodinmico, ofrece
seguridad en la
administracin de medicamentos

Verificar nombre, fecha de vencimiento,

estado de la solucin.

Los cinco correctos permiten

seguridad en las intervenciones

Cargar el frmaco en la jeringa teniendo en

cuenta las medidas de bioseguridad

Permite la liberacin de riesgos a problemas

de salud sobre agregados

Elegir una vena de mayor calibre, en

Permite

una

mejor

fluidez

brindar

en

la

especial del miembro que est ms fijo a la

cama.
Administrar el frmaco lentamente, que en la
mayora de veces es una benzodiacepina,

Dialogar durante el proceso con el paciente

administracin de medicamentos
Es imprtame no daar al paciente, en caso
que el paciente presente una notoria
dilatacin venosa, y el estado de agitacin
sea incontrolable se puede obviar el
torniquete con la liga.
Se incentiva al paciente para su
colaboracin, hacindole saber nuestra
intencin de ayuda

Informar al paciente las sensaciones que

origina el frmaco en su organismo.

Disminuye los temores

Evaluar el efecto sedativo, controlando las

funciones vitales post administracin.

Muchos de stos frmacos tienen un efecto

hipotensor

Controlar peridicamente al paciente en

especial durante la primera hora luego de la
administracin del medicamento.

Permite monitorear la evolucin del paciente

durante la administracin del tratamiento

VENDAJES
Descripcin
los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apsitos pueden proporcionar una proteccin y
Perifricos teraputicos adicionales. Los vendajes pueden ser de bandas elsticas de jebe, o
tea. La finalidad de los vendajes es la de proporcionar, proteccin seguridad, monitoreo
dependiendo de su ubicacin:
tipos:
- Circular
- Espiral
- Espiral cruzado
- En ocho

Vacnenle
Vnceles especiales. Vendaje mamario, Abdominal, en T

Indicaciones
- presin en regin corporal
- inmovilizacin de una regin corporal
- proteger una herida
- reduccin y prevencin de un edema
- Fijacin de una frula
- Fijacin de un apsito
Contraindicaciones
Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en enfermera
Equipo y material
vendas de acuerdo al tipo de vendaje

SUJECION MECANICA
Descripcin
La seguridad es muy importante en la atencin de un paciente violento, por ello cuando este
pierde el control, no colabora e intenta agredir o auto agredirse, se hace indispensable la
restriccin fsica a travs de la sujecin mecnica que se define como el acto mediante el cual
un equipo entrenado domina fsicamente e inmoviliza al paciente
Indicaciones
- Agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente.
- Intento de autoagresin del paciente que puede ser con objetos a su alcance

Contraindicaciones
- Pacientes que presenten complicaciones fsicas osteoarticulares que dificulten la
marcha o la manipulacin de objetos
- Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores y o inferiores
- Pacientes con signos de sedacin parcial o profunda
Material
- Muequeras de tela o algn material no abrasivo
- Sbanas o frazadas,

PROCEDIMIENTO
Coordinar con el mdico de guardia la
necesidad de la sujecin fsica en instantes
que el paciente pierde el control.

FUNDAMENTO
El trabajo coordinado mejora las condiciones
de tratamiento del paciente

Evaluar el nmero de personas que sern

necesarias para la reduccin del paciente
segn su contextura fsica En ocasiones la
sota presencia del personal de apoyo puede
calmar al paciente lo suficiente como para
hacerlo colaborar.

Muchas veces una sola persona es

insuficiente. depender de les caractersticas
fsicas de pueden (fuerza, estatura)

Una vez tomada la decisin de realizar este

El factor sorpresa no permitir que el

procedimiento se inicia una accin rpida y

coordinada.
Dar al paciente una explicacin clara sobre
su
Comportamiento, se le explica que est fuera
de control y por lo tanto requiere ser
controlado para evitar que se haga dao o
darle a otras personas.

paciente adopte nuevas formas de evtar ei

tratamiento

Aporta en la colaboracin del paciente

A partir de ese momento no hay ms

discusiones ni negociaciones con el paciente

Las condiciones del pcteme no le permiten

interiores y tomar decisiones acertadas.

Conducir al paciente a un ambiente ms

seguro cama o cuarto de aislamiento (en
caso lo tenga la institucin).

Evita daos sobre agregados

El paciente puede ser colocado con la cara

hada el suelo de tal forma que no pueda
morder o daar a alguien.

Evita que el persona sufra agresiones

Una vez asegurado, se usan sbanas o

muequeras,
sujetando
al
paciente
mecnicamente a la cama, inmobilizando las
cuatro extremidades. En caso de ser
necesario se puede utilizar una sbana
alrededor del trax del paciente para evitar
movimientos que podran causar lesiones

Los aditamentos no deben ser filudos

speros de manera que no lesionen piel
de paciente

Une vez que el paciente esta inmovilizado,

se deben hacer revisiones peridicas con el
fin de garantizar una posicin cmoda y
funcional, manteniendo una adecuada
circulacin sangunea en cada una de las
extremidades

Permite regular la fuerza de la sujecin.

evitar complicaciones y manejar ta respuesta
del pceme a tratamiento.

TRANSFUSIN SANGUINEA
Definicin:
Es la administracin de sangre por va sangunea.
Objetivos:
Evitar el choque (operatorio, traumtico o hemorragico.
Corregir anemia aguda crnica.

Ayuda a aumentar la resistencia a alguna infeccin.

Equipo:
Sangre, segn grupo y factor del receptor.
Equipo para transfusin sangunea.
Torundas de algodn.
Alcohol.
Soporte.
Esparadrapo.
Catter N 18
Ligadura.
PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.

FUNDAMENTO
Por principio de asepsia

Preparacin psicolgica

Para obtener su colaboracin

Verificar el grupo sanguneo y percatarse si

se realiz la prueba cruzada al paciente

Para evitar reacciones adversas

Control de signos vitales antes, durante y

despus del procedimiento.

Para identificar oportunamente su

variabilidad

Administrar la sangre de la misma manera

que la infusin venosa

Por ser la tcnica adecuada

Vigilar cuidadosamente a la paciente durante

la transfusin

Para actuar de Inmediato ante las reacciones

y complicaciones

Proceder a retirar el equipo de transfusin

similar al procedimiento de venoclisis

Por ser procedimiento especifico

NOTA: Algunas veces se pueden presentar reacciones adversas durante la transfusin por lo
que se deber de interrumpir ste procedimiento.

CURACION DE LAS HERIDAS

Definicin:
Es la tcnica de retirar todo germen o microorganismo que se pueda acumular en la herida
Operatoria haciendo uso de antisptico y desinfeccin.

Propsito:
Ayudar a un restablecimiento rpido del tejido
Prevenir infecciones
Disminuir las molestias del paciente ocasionadas por la herida
Ayudar al drenaje.
Equipo:
Soluciones antispticas alcohol, sol de yodopovidona agua estril, solucin hipertnica
Pinza portaobjeto
Equipo de curacin
Paquete de gasas estriles
Cinta adhesiva
Algodn.
Rioneras.
Recipiente para eliminar material utilizado
Guantes estriles.

RETIRO DE LA SONDA VESICAL

OBJETIVO:
Extraer la sonda vesical permanente cuando la paciente no la necesite, o est obstruida para
evitar complicaciones

MATERIALES:
Guantes no estriles
jeringa de 10cc
bolsa para residuos
Gasas no estriles
PROCEDIMIENTO:
Realizar el lavado de manos.
Preparar el material y traslado al lado de la paciente.
Informar al paciente para obtener su colaboracin
Presentar la intimidad del paciente
Colocarse los guantes limpios
Colocar a la paciente en posicin supina con las piernas ligeramente separadas.
Extraer con la jeringa el contenido del globo de la sonda vesical.
Sujetar el cuerpo de la sonda con una gasa y retirarlo suavemente
depositndolo luego
en la bolsa de residuos
Dejar a la paciente en posicin cmoda y adecuada.
Recoger el material
Retirarse los guantes.
Realizar la Higiene Vulvo perineal
realizar el lavado de manos
Registrar en la hoja de enfermera lo acontecido.

COMUNICACIN ENFERMERA PACIENTE

OBJETIVO:

Asegurar el intercambio de informacin entre el paciente y enfermero.

PROCEDIMIENTO:
Preservar la intimidad de la paciente.
Crear un clima de calidez y aceptacin, controlando los factores ambientales que
dificulta
la comunicacin a comunicacin (ruidos, poca iluminacin, temperaturas extremas etc.
Comenzar dirigindose a la paciente por su nombre. Realizar la presentacin indicada
a
la paciente nuestro nombre.
Tener en cuenta:
- Capacidad para el lenguaje presentada por la paciente
- Existencia de alguna deficiencia sensorial (sordera ceguera mudez,
- idioma.
- Edad.
- Tipo de patologa.

Emplear conductas no verbales adecuadas

Sentarse al mismo nivel que la paciente.
Adoptar posicin relajada.
Realizar una escucha activa

Utilizar frases cortas, concretas, de forma ordenada y sugerente

Animar a la paciente a solicitar aclaraciones concedindole tiempo y prestare atencin.
Garantizar la retroalimentacin.
Anotar en los registros de enfermera lo acontecido.
En caso de deficiencias sensoriales o distinto idioma utilizar mtodos alternativos como
lenguaje de signos, dibujos etc.
Unificar criterios con otros miembros del equipo de salud para que la informacin sea la
misma.
Evitar hacer juicios de valor, menospreciar utilizar el sarcasmo y la irona

PREPARACIN DE PACIENTES QUE SERAN

INTERVENIDOS QUIRRGICAMENTE
OBJETIVO:
Brindar la accesibilidad de la zona a intervenir.
MATERIALES Y EQUIPO:
Agua.
Jabn.
Tijera.
Corta uas.
Acetona.
Toallas.
Bata.
Torundas de algodn.
Guantes limpios.
PROCEDIMIENTO:
Verificar la hora y da de intervencin.
Verificar la historia clnica si cuenta con los anlisis necesarios.
Coordinar con el servicio de Recin Nacidos si fuese una cesrea.
Brindar apoyo emocional personalizando en todo momento.
Educar a la paciente y familia sobre la firma autorizada para la intervencin. en caso de
negarse comunicar inmediatamente al mdico.
Brindar una higiene corporal general.
Mantenerla en ayunas.
Cortar las uas.
Con ayuda del algodn retirar el esmalte con la acetona
Recoger el cabello para brindar una mejor comodidad
Observar la zona operatoria si existe vellosidades, de lo contrario rebajarlos con la
ayuda
de una tijera.
Colocarte la bata.
Retirar prtesis dental si lo tuviera
Mantenerla en una camilla
Llevarla a Sala de Operaciones cuando este servido lo solicite manteniendo una
adecuada imagen corporal.

USO DE LA BATA O MANDILON

DEFINICIN
La bata es una da tas piezas da la vestimenta que emplea en la lectura de aislamiento o
procedimientos quirrgicos.
OBJETIVO:
Prevenir la diseminacin de microorganismos.
Conservar la esterilidad durante el procedimiento quirrgico.
PRECAUCIONES:
la bata cubrir todo el uniforme
en lo posible evitar la contaminacin de la bata
evitar apoyarse en las paredes, mesas silla y otros
INDICACIONES:
en pacientes infecto contagiosos
en la tcnica del quirfano
en procedimientos de limpieza e higiene
PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

Lavarse las manos

Por principio de asepsia

Coger la bata por la parte interna e Introducir

las manos hacia las mangas de la bata con
las palmas haca adentro tocando solamente
la parte interna de le bata

Para facilitar el procedimiento y evitar

contaminar la parte externa da la bata.

Coger la cinta superior de la bata y amarrar.

Para evitar que los bordes de la bata queden

separados.

Cerrar cruzando los bordes da la bata en la

parte posterior de modo que cubra la
vestimenta y atar el cinturn

Para cubrir totalmente el uniforme y evitar la

contaminacin

Luego del procedimiento retirado en un lugar

donde se encuentre ropa sucia

Para evitar infecciones cruzadas

CALZADO DE GUANTES
DEFINICIN:
Se usa para proteger al paciente de grmenes patgenos y para protegerse a si misma de los
microbios que pudiera recibir del paciente
OBJETIVOS:
Evitar la contaminacin
EQUIPO:
Guantes estriles y limpios.
PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

Lavarse las manos.

Por principio de asepsia.

Abrir el sobre que contiene los guantes y

sacudir ligeramente loa lados de la carpeta
Sacar el primer guante tomndolo por el
borde del doblez de la bocamanga.

Para facilitar el calzado.

Al hacer esto tener cuidado de no tocar la

superficie externa del guante con los dedos
de la mano no enguantada. Introduzca la
mano al guante y tire de la orilla del doblez
de la bocamanga (si hay dificultad para que
los dedos de la mano se ajusten a los de los
guantes, olvdelo por el momento y que eso
se hace despus cuando ambas manos
estn puestas.
Saque el segundo guante del sobre
colocando los
dedos de la mano ya
enguantada por debato del doblez de la
bocamanga.
Luego coloque este guante tomndolo con
los dedos puestos dentro del doblez de la
bocamanga y manteniendo el pulgar
extendido cuidando de no tocar con los
dedos enguantados la mano y mueca no
enguantada.

Evita en posicin en contacto con a mano

externa.
Para evitar contaminar la parte externa del
guante.

Para proseguir con el procedimiento y evitar

la contaminacin.

Para evitar contaminar los guantes.

En el momento se hacen todas las

maniobras para que los dedos de la mano
encajen en el guantes.

no hay peligro de contaminacin puesto que

ambas manos estn enguantadas

Una vez encajada mantenga los dedos de la

mano entrelazadas a la altura da la cintura

Para evitar contaminar

RECOMENDACIONES:
Antes de calzarse los guantes verificar si el numero corresponde al que usa usted.

PREPARACION DE PAQUETES QUIRURGICOS

DEFINICIN:
Paquetes quirrgicos son aquellos que mantienen materiales y equipos que se preparan
siguiendo un orden, para esterilizarlos y ser utilizados en curaciones de heridas, intervenciones
quirrgicas y otras que necesiten lenceras estriles.
OBJETIVOS:
Proporcionar ordenadamente el equipo estril, en situacin que exige asepsia quirrgica
PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

Todos los materia los deben estar

absolutamente limpios y recin lavados

Para protegerlo del sobre calentamiento y

daos en telas y otro materiales.

Buscar en las sabanas, ponchos, etc.,

agujeros
y
desgarros,
que
sern
remendados. Quitar hilos sueltos y otros
materiales.

Para ahorrar tiempo y energa.

Doblar la sabana en una forma que facilite su

empleo como acorden, por ejemplo.

Para impedir el manejo indebido y exposicin

de lienzos estriles.
Para facilitar el procedimiento

Las recubiertas, toallas o sabanas de campo,

deben ser dobladas de modo de que tos
bordes y no del centro sea tomada con las
manos cuando se descubran.
Doblar las batas con la parte Interior hada
fuera, esto se logra doblando en primer
trmino la bata en sentido longitudinal,
despus de la sisa enrollndola en un bulto
compacto.
El contenido del bulto se ordena en forma tal
que emplee en primer trmino,
El tamao de un bulto no exceder de 12 x
12 x 20 (30 x 50)

Los bultos deben ser envueltos en forma

segura y
fijados con un cordn, cinta
trenzada o una banda de papel especial
sensible al calor, no emplear alfileres
Los bultos deben ser marcados de manera
legible.

Para que la mano sin guantes toque

nicamente la cara Interna cuando sean
colocados al cirujano o ayudante.

Esta disposicin facilitara la penetracin del

vapor.
Un bulto empacado dispuesto en la mejor
forma cuenta con una cubierta estril para la
mesa, material suficiente para un mtodo y
una bi cubierta que permita la penetracin
rpida del vapor de agua
Loa alfileres causan desgastes excesivo de
las sabanas, aumenta la tendencia a retirar
demasiado

Para identificar el contenido y fecha de

esterilizacin

LAVADO DE MANOS CLINICO

Definicin:
Procedimiento que consiste en remover y eliminar microorganismos de las manos por accin
de la friccin y el arrastre del agua.
Objetivos:
Evitar la transmisin de grmenes a los usuarios y al personal.
Reducir la posibilidad de infecciones drmicas en la mano
Transmitir hbitos de higiene al personal de salud.
Evitar infecciones cruzadas.
Eliminar la flora microbiana transitoria y disminuir la flora microbiana residente de las
manos
Precauciones y Recomendaciones:
Se debe usar uas cortas limpias y sin esmaltes.
Antes del lavado de manos se debe retirar todos los accesorios de la mano.
Lavarse las manos antes y despus del contacto con el usuario
Previamente a la realizacin de procedimiento invasivos.
Despus de realizar procedimientos invasivos
Despus de quitarse los guantes
Antes de manejar material estril.
Despus de manejar material contaminado.
Antes de comer.
Cuando se realiza el cambio de ropa de cama y limpieza del velador
Materiales y equipos:
Jabn lquido o convencional.
Toalla de papel.
Depsito de desecho.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

Retire las prendas de la mano

Proporciona el acceso total a dedos, manos

y muecas

Mantener corta las uas

La mayora de los grmenes de las manos

se localizan en la regin subungueal (debajo
de las uas

Abrir la llave del grifo y mantener el chorro

de agua.

Para facilitar el procedimiento

Mojar las manos y muecas mantenindolas

ms bajas que tos codos. Tomar al jabn y
humedecerlos.

Evita que los microorganismos transitorios se

alojen ms arriba de las muecas.

Aadir agua gradualmente y hacer

abundante espuma frotando vigorosamente
de entra las manos y lavar el ceo del
lavabo.

La friccin y rotacin desprenden la flora

transitoria y es arrastrado por el agua.

si se utiliza el jabn tradicional, enjuagarlo

cogindolo con la punta de los dedo y
colocarlo en su lugar.
Frotar vigorosamente las manos con
movimientos circulares, haciendo espuma
palma con palma.
Frotarse la palma de la mano, derecha
contra el dorso de la mano Izquierda
entrelazando los dedos y viceversa.
Frotarse la palma de las manos entre s, con
los dedos entrelazados.

Frotarse el dorso de los dedos de una mano

con la palma de la mano opuesta
agarrndose los dedos.

El enjuague facilita el arrastre de los

microorganismo que ste contenga.

La accin mecnica de frotar palma con

palma ayuda a eliminar la flora transitoria y
disminuye la flor residente.
El entrelazado de dedos asegura la limpieza
da los espacios interdigitales.

El espacio interdigital es una zona hmeda

que puede albergar fcilmente flora
bacteriana.
Las zonas ungueales pueden albergar
microorganismos aumentando el riesgo de
contaminacin cruzada.
(como la anterior fundamentacin)

Frotarse la punta de los dedos de la mano

derecha contra la palma de la mano
izquierda, haciendo un movimiento de
rotacin y viceversa
Enjuagar la mano con abundante agua

Ayuda a eliminar el microorganismo alojado

en las manos.

mantenindolas ms bajas que el codo.

Para
evitar
la
microorganismos.

Enjuague la llave del grifo.

Secarse las
descartadles.

manos

utilizando

toallas

Cerrar el grifo utilizando el papel toalla.

diseminacin

de

La humedad se considera un medio

adecuado para que pueda albergar
microorganismos
Para evitar re contaminarse con reas
hmedas

SIGNOS VITALES
CONTROL DE LA TEMPERATURA
DEFINICION
es el control del cuerpo medido por zonas lbiles del cuerpo mediante el uso de un temperatura
OBJETIVOS:
- valorar el de temperatura del usuario
- Contribuir a establecer el diagnstico del usuario por medio de los datos exactos de su
grado de calor
- Registrar el resultado en forma precisa y correcta
PRECAUSIONES Y RECOMENDACIONES
No tomar la temperatura oral en aquellos usuarios que presenten vmitos, ingestin de lquidos
calientes o fros inmediatamente, nios menores de 6 aos, enfermos mentales, e
intervenciones quirrgicas inmediatamente
MATERIALES Y EQUIPOS
Bandeja
Termmetros
Torundas de algodn con alcohol
Torundas de algodn seco
Solucin jabonosa
Reloj con segundero
Libreta y lpiz

CONTROL DE LA RESPIRACION
Definicin:
Es el movimiento toraco abdominal que se produce durante la inspiracin de aire y exhalacin
de la misma en un tiempo determinado.
Objetivos:
Identificar las caractersticas que presenta la respiracin
Valorar el estado integral de la persona evaluada
Material v equipos:
Reloj con segundero
Lapicero
Libreta de notas
PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTACION

Preparacin psicolgica

Para obtener su colaboracin

Colocar al paciente o usuario en posicin

supina

Facilita de esta manera el procedimiento

Retirar el cobertor del paciente y dejarlo con

la mnima ropa

Facilita la observacin de loa movimientos

lentos torcicos

Contar la respiracin en un minuto

Nos permitir identificar las caractersticas

de respiracin

Dejar cmodo al paciente o usuario

Nos permitir obtener su colaboracin para

siguiente procedimiento

Graficar la respiracin en la hoja grfica de la

Historia Clnica

Nos permitir observar el ritmo de

respiracin que se registra en el paciente y
sus alteraciones

Anotar las caractersticas y ritmo de la

respiracin en las Notas de Enfermera

Nos ayudar a identificar problemas y

realizar respectivo diagnstico de enfermera

LAVADO DE CABEZA EN CAMA

DEFINICIN:
Es la eliminacin de tos microorganismos que se encuentran depositados a nivel del cuero
cabelludo emanando olores desagradables
OBJETIVO:
Proporcionar la comodidad y confort del paciente que se encuentra en reposo
INDICACIONES:
Pacientes que se mantienen en reposo absoluto
CONTRAINDICACIONES:
Lesin cervical
Dificultad respiratoria
Traqueotoma
Coma profundo y que se encuentran con ventiladores
EQUIPOS Y MATERIALES:
Champ
Ropa de cama
Guantes de bioseguridad
Torundas de algodn
Recipiente con agua
Toalla

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTACION

Explicar al paciente el procedimiento a

realizar

Permite la colaboracin del paciente

Traer los materiales a utilizar en la unidad

del paciente

Evita la prdida de tiempo

Lavabo de manos

Evita infecciones cruzadas

Preservar la intimidad del paciente

Facilita el procedimiento

Mantener la temperatura adecuada y evitar

la corriente de aire

Evita el enfriamiento del paciente

Colocacin de guantes limpios

como medidas de bioseguridad

Desplazar al paciente quedando la cabeza al

borde de la cama.

Facilita el procedimiento

Colocar soleras por debajo de los hombros

Para evitar que se moje

Colocar la toalla alrededor del cuello y

colocar torundas de algodn en ambos odos

Evita que ingrese agua en los odos

Colocar el lavatorio debajo de la cabeza y

realizar el procedimiento

Evita mojar la cama

Enjuagar el cabello con abundante agua

El champ es una solucin que puede

ocasionar lesin en el cuero cabelludo

Secar con una toalla

La humedad
grmenes

Retirar las torundas de algodn y peinarlo

Para brindar comodidad y confort

Dejar cmodo al paciente

Facilita procedimientos posteriores

Retirar el material y dejarlo en orden

Facilita procedimientos posteriores

genera

proliferacin

de

BAO DE ESPONJA
DEFINICIN:
Es la higiene concienzuda que se realiza para eliminar agentes que normalmente puede
producir el organismo y que se debe eliminar adecuadamente para evitar alguna complicacin
drmica.
OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO:
Brindar al usuario bienestar y comodidad
PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES:
Evitar la exposicin a corrientes de aire.
Utilizar un jabn neutro que permita, la absorcin sin que se produzca irritaciones
Drmicas en los ojos.
Brindar masajes corporales con la finalidad de mejorar la circulacin sangunea
Ayudarlo en los ejercicios y movimientos corporales con la facilidad de prevenir
Contracturas
MATERIALES Y EQUIPOS
Toallas
Ropa de cama
2 hules
2 jarras con agua
Lavatorio
1 chata u orinal
Corta uas
Biombo
Batas
Gasa
1 esponja o toalla chica
Jabn y champ
Guantes clnicos

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTACION

lavado de manos

Por principio de asepsia

Preparacin psicolgica al paciente

Para obtener la colaboracin de este

Preparacin del ambiente.

Colocacin de biombos o cierre de
puerta Cerrar lo ventana
Distribucin de la ropa tanto para el
paciente como de ropa de cama

Ia distribucin de los materiales permite la

facilidad de procedimiento a realizar.

Calzado de guantes.

el contacto con soluciones liquidas fras, estimula

la miccin.

Ofrecer la chata o urinario para al vaciamiento de

la vejiga.

Favorece el desarrollo del procedimiento

Aflojar la partes externas de la ropa de cama

dejando al paciente con la sabana superior e
inferior.

Solo se expone la zona que se esta realizando el

bao evitando el enfriamiento.

iniciar el bao da la siguiente manera.

CARA Y CUELLO
Coloque una toalla sobre el trax
Limpie primero los ojos con agua limpia utilizando
gasas desde el Angulo Interno hacia al Angulo
externo

evite el contacto directo con los materiales

La limpieza es siempre de adentro hacia afuera

Con una esponja hmeda y con jabn con

movimientos circulares limpiar frente, nariz,
mejilla, mentn, cuello y orejas, luego enjuagar da
la misma forma

Permite la remocin de partculas depositadas en

las zonas empleadas

BRAZOS, MANOS Y AXILAS

Sumerja las manos del usuario en agua

Permite ablandar uas y facilitar el corte de la

misma

Colocar la toalla debajo del brazo. Iniciando la

limpieza desde al brazo, antebrazo y manos.

La limpieza es siempre desde arriba hacia abajo

Recortar las uas y luego limpiarlas

En la base de las uas se encuentran los

microorganismos que se depositan al contacto
con otros objetos.

Limpiar luego las axilas

Aqu se encuentran concentradas la mayor

cantidad de glndulas sudorparas por lo que se
deposita la mayor cantidad de humedad generada
por stas

TORAX Y MAMAS
Doblar las sabanas superiores sobre al abdomen
y colocar la toalla sobre al trax o mamas

La exposicin de la zona facilita el procedimiento

ABDOMEN
Colocar la toalla sobre el trax y bajo la sabana a
la altura del pubis lavando la cicatriz umbilical con
movimiento circulares

En esta zona se producen sustancias qumicas

que tiene un olor agradable

PIERNAS Y PIES
Sumerja los pies en la tina con agua y cubrir con
la sabana el cuerpo, descubra una pierna.
coloque la toalla por debajo da una pierna, se
inicia desde el muslo terminando por los pies, da
igual manera al realizar el corte de las uas del
pie
Cambiar al agua para proceder con la otra pierna

La sumersin permite ablandar tejidos muertos

que se encuentran a dicho miembro humano

ESPALDA
Colocar al paciente en posicin laterizada
quedando al descubierto la espalda
Lavar la espalda y los glteos con movimientos
circulares y amplios
Enjuagar y secar la zona

Evita infecciones cruzadas.

La circulacin aumentada por la friccion mejora y
estimula la circulacin sangunea.

La humedad es un medio que ayuda a la

proliferacin de los grmenes.
Para facilitar el procedimiento.

GENITALES EXTERNOS
Colocar una chata por debajo da los glteos
calzndose los guantes segn medida

ADMINITRACION DE MEDICAMENTOS
VIA ORAL
DEFINICIN:
Es la administracin de frmacos en su forma lquida, slida o semi slida para ser absorbida
por va gastro intestinal.
OBJETIVO:
Aliviar sntomas de la enfermedad
MATERIAL Y EQUIPO:
- Kardex
- Medicamento indicado
- Vaso con agua y vaso graduado

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTACION

Verificar en el Kardex el paciente que

requiere ste medicamento

El Kardex es un documento legal donde se

registrar el medicamento y su dosificacin
segn edad

Lavado de manos

Por principio de asepsia

Explicar al paciente el procedimiento a

realizar

Permite la colaboracin de la misma

Administrar el medicamento indicado

Permite aliviar la sintomatologa de la

enfermedad

Verificar ai lo ha tomado

El paciente presenta temor en algunas veces

cuando se somete a un tratamiento
farmacolgico

Realizar las anotaciones de enfermera

Aqu se plasmar lo acontecido durante ste

procedimiento

VIA INTRADERMICA
DEFINICIN:
Es la administracin del medicamento en la zona drmica de la piel, en pequeas cantidades
OBJETIVO:
Diagnosticar proceso alrgico al medicamento
Administrar vacunas para inmunizar o insensibilizar
MATERIAL Y EQUIPO:
Kardex de tratamiento
Bandeja y campo limpio
Medicamento
Torundero con alcohol
Jeringa de 1 ml. O de tuberculina
Aguja N 25 0 27
Rio era
Bolsa de papel
Agua destilad para la dilucin

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTACION

Lavado da manos

Por principio de asepsia

Preparar al medicamento en el lugar

adecuado (tpico)

El tpico es si ambiente adecuado para

realizar procedimientos especficos

Identificar al paciente, utilizando el Kardex de

enfermera

El Kardex es un documento legal propro de

enfermen en donde se encuentra los datos
precisos pera paciente

Explicar al paciente el procedimiento a

realizar

Para facilitar el procedimiento

Seleccionar la zona de administracin

Limpiar el sitio de aplicacin en forma
rotatoria, del centro hacia afuera con algodn
y alcohol

Garantiza la limpieza adecuada

Dejar secar la piel antes de aplicar el

medicamento

Evita la irritacin cuando se administre el

medicamento

Distender la piel de la zona de inyeccin

Facilita la introduccin de la aguja y asegura

que el liquido quede en la dermis

Sostener la jeringa a un ngulo de 15 e

introducir la aguja de 3 a 5 mm con el bisel
hacia arriba

Permite llegar a la capa drmica

Administrar lentamente el medicamento

formando una ppula

La aparicin de la ppula confirma la

aplicacin correcta del medicamento

Retirar la aguja en el mismo ngulo que se

introdujo y limpiar suavemente a manera de
toques el exceso de medicamento
En caso da tratarse para identificar si el
paciente es alrgico a un medicamento,
realizar una marca alrededor del Sitio

Permite identificar el dimetro que se produjo

al momento de la insercin del medicamento.

Proceder a evaluar en un tiempo aproximado

de 3 minutos la zona de aplicacin

Cuando la zona se enrojece hacia los lados

adyacentes de la misma, se puede decir que
el paciente es alrgico al medicamento.

Dejar cmodo al paciente

Lavado de manos

Evita infecciones cruzadas.

Realizar tos anotaciones en la hoja de

enfermeria

Permite la comunicacin escrita con el

equipo de salud

VIA SUBCUTANEA
DEFINICIN:
Es la administracin de medicamentos en el tejido adiposo o subcutneo
OBJETIVOS:
Administracin de medicamentos que tienen mayor absorcin en el tejido adiposo
MATERIAL Y EQUIPOS:
Medicamento indicado
Kardex de enfermera
Bandeja con campo limpio
Rionera
Jeringa de 1 a 3 mi.
Aguja N 23 o 25
Algodn y alcohol
Bolsa de eliminacin de materiales contaminados
PROCEDIMIENTO
Lavado de manos

FUNDAMENTACIN
Por principio de asepsia

Preparar el medicamento, segn tcnica

Para proceder a la administracin de la

misma

Identificar al paciente, segn el Kardex de

enfermera

Evita error de administracin

Explicar el procedimiento al paciente

Para obtener su colaboracin

Descubrir la regin y seleccionar la zona de

aplicacin

Puede ser
zona de antebrazo: zona del tercio
medio superior
zona del muslo: zona del tercio
medio externo
zona peri umbilical: alrededor de cicatriz
umbilical

Limpiar con algodn y alcohol

Permite la destruccin de cepas albergadas

en la zona

Dejar secar el alcohol del lugar de

administracin

Evita la irritacin de la misma

Sujetar el tejido subcutneo entre el Indice y

pulgar

Permite seguridad al introducir la aguja

Introducir la aguja a un ngulo de 45 y con

el bisel hacia arriba

Permite llegar con mayor precisin al tejido

sub cutneo

Aspirar el embolo de la jeringa

Nos permite identificar que si hay sangrado

habremos cogido venas o arterias

Elegir otra zona adyacente hasta que no

aparezca sangre durante la aspiracin

Cuando se coge vena o artera puede

ocasionar lesin irreversible

Administrar el medicamento

Evita lesin vascular

Retirar con el mimo ngulo que se introdujo

la aguja, cuando ya se haya administrado el
medicamento

Permite el cierre del tejido evitando la salida

externa del medicamento

Realizar presin en la zona de aplicacin

Lavarse las manos
Evita infecciones cruzadas
Realizar las anotaciones en la hoja de
enfermera

Permite ia comunicacin entre el equipo de

salud

VIA INTRAMUSCULAR
DEFINICIN:
Es la administracin del medicamento en la zona del msculo
OBJETIVO:
Administrar medicamentos que no pueden ser administrados por otra va
Obtener la mayor absorcin del medicamento que no puede ser absorbido por otra va
MATERIAL Y EQUDO:
Medicamento
Bandeja con campo limpio
Kardex de enfermera
Rionera
Bolsa de desecho de material contaminado
Algodn con alcohol
Bolsa de desecho de material contaminado
PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTACION

Lavado de manos

Por principio de asepsia

Preparar al medicamento elegido

identificar al paciente con la ayuda del
Kardex

Evita errores de identificacin

Explicar el procedimiento respetando su

individualidad

Permite la colaboracin del paciente frente al

procedimiento

Seleccionar el sitio de administracin

descubriendo la zona de aplicacin

Puede ser:
-Zona deltoides: cuadrante superior externo
-Zona de antebrazo: tercio medio
-Zona de muslo: tercio medio externo

Limpiar con algodn y alcohol

Permite la eliminacin de grmenes

depositados en ella

Indicarle al paciente que se relaje a travs de

los ejercicios respiratorios

Favorece la relajacin del msculo

Introducir la aguja a un ngulo de 90

Permite la introduccin del medicamento en

el msculo

Aspirar el mbolo

Para identificar si no ha atravesado vena o

arteria

Si no se aspira sangre, se procede a la

administracin del medicamento

Permite que se cierre los tejidos daados

Retirar la aguja, cuando se haya

administrado el medicamento y presionar la
zona de aplicacin
Dejar cmodo al paciente
Lavado de manos

Evita infecciones cruzadas

Realizar las anotaciones de enfermera

Es un medio de comunicacin entre el

equipo de salud

Realizar las anotaciones de enfermera.

VIA ENDOVENOSA
DEFINICIN
Es la administracin de medicamento en grandes cantidades dentro de una vena
OBJETIVO
- Mantener el equilibrio hidro electroltico

Facilitar la administracin de medicamentos que no puede ser por otra va antes

sealadas

MATERIALES Y EQUIPO
Coche de tratamiento
Bandeja con campo limpio
Algodn con alcohol
Equipo de venoclisis
Catter endovenoso, segn calibre elegido
Equipo de venoclisis
Llave de 3 vas o extensin dis
Ligadura
Esparadrapo
Kardex de enfermera
Gasa para proteccin
Plumn indeleble
Bolsas para desecho de material contaminado y no contaminado
Frasco de solucin
Agujas de diferentes calibres
Frulas
PROCEDIMIENTO
Lavado de manos
Preparar
el
equipo
medicamento a emplear

verificando

FUNDAMENTO
Por principio de asepsia
el

A travs del uso del kardex de enfermera

Evita errores indeseables

identificar el paciente a quien se realizar el

procedimiento
Para facilitar el procedimiento
Explicar el procedimiento a realizar
Evita Imperfeccin de la mama
Segn el lugar de seleccin, apoyar el
miembro sobre una superficie
Seleccionar la vena de grueso calibre o de
mayor dimetro
Realizar el torniquete por encima de 10 a 15
cm. Por encima de la vena seleccionada
Palpar la vena seleccionada y limpiar de
adentro hacia afuera con alcohol
Introducir la aguja a un ngulo de 15 con el
bisel hada arriba
Aspirar con el mbolo y observar si hay
retomo venoso
Retirar la ligadura e
medicamento en forma lenta

introducir

Facilita la perfusin de la solucin o

medicamento
El torniquete favorece la dilatacin de la
vena
Favorece la introduccin asptica de la aguja
Asegura que la aguja se encuentre en la
vena
El retomo venoso nos garantiza que la aguja
se encuentra dentro de la vena elegida
Evitar reacciones adversas

el
Evita que el retomo sanguneo pueda
manchar la ropa presionando suavemente

Con una torunda de algodn, retirar

suavemente la aguja de la zona de
aplicacin

Para un procedimiento posterior

Dejar el equipo limpio y en orden

Evita infecciones cruzadas

Lavado de manos

Es un medio de comunicacin con el equipo

de salud

Realizar las anotaciones de enfermera

VENOCLISIS
DEFINICIN:
Es la administracin de grandes cantidades de volmenes de lquidos a travs de una vena
OBJETIVOS:
Mantener una va permeable
Ayudar a la eliminacin de toxinas
Mantener el equilibrio hidro electroltico
MATERIAL Y EQUIPO:
Bandeja con campo limpio
Plumn indeleble
Equipo de venoclisis
Catter endovenoso segn calibre elegido
Ligadura
Algodn con alcohol
Kardex de enfermera
Esparadrapo
Porta sueros
gasa esteril
Bolsa para desecho de material contaminado y material sucio
llave de 3 vias o extensin dis
PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTACION

Lavado de manos

Principio de asepsia

Preparar al equipo a utilizar

Evita perdida de tiempo

Transportar al equipo a la unidad del

paciente

Evita perdida le tiempo

Preparacin psicolgica

Permita la colaboracin del paciente para el

procedimiento

Elegir la zona a aplicar

Colocar en su unidad al porta sueros
Colocar la ligadura por encima de 10 a 15
cm. De la vena elegida

La zona debe ser manejable sin que se

produzca incomodidad al paciente
Produce mayor dilatacin de la vena
facilitando la introduccin de la misma

Proceder a la insercin del catter

endovenoso segn calibre elegido y con el
bisel hacia arriba a un ngulo de 15
Retirar suavemente la gua del catter y
observar Si hay retomo sanguneo
Retirar por completo la gula del catter y

Nos asegura que la aguja se encuentre

dentro de la vena

conectarlo con la llave de 3 vas que a su

vez se encuentra ste conectado con el
equipo de venoclisis
Colocar una gasa por encima de la zona de
insercin
Colocar esparadrapo por encima de ste y
proceder al Fijamiento

Para proceder a la infusin con la solucin

indicada

Evita la contaminacin de la misma

Evita desconexin y perdida de la solucin

hacia la parte externa

Retirar el equipo dejando cmodo al paciente

Para facilitar el prximo uso o procedimiento
Lavado de manos
Evitar infecciones cruzadas
Realizar las anotaciones de enfermera
Permite la comunicacin con el equipo de
salud.

NOTA. LA INTRODUCCION DE AIRE A TRAVES DE LA INFUSIN PUEDE PRODUCIR

EMBOLIA GASEOSA