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Fecha: ______________________
Asistentes a la entrevista: _____________________________________
Entrevista hecha a peticin de: _________________________________
Edad
Estudios
Edad
Parentesco
2. OBSERVACIONES MDICAS:
Alguna enfermedad fsica o psicolgica relevante:
Tratamiento:
Triste
Tmido
Sociable
Obediente
Carioso
Agresivo
Tranquilo
Seguro
Desobediente
Dependiente
Independiente
Nervioso
Organizado
Desorganizado
Perseverante
Inconstante
Resignado
Se asla
Comunicativo
NO
SI
SI
NO
NO
NO
De 5 a 10 horas
Supervisis su trabajo? SI
De 10 a 15 horas
Ms de 15 horas
NO
Bueno
Normal
Regular
Malo
de
MBITO FAMILIAR
de
FICHA REGISTRO
ALUMNO/A:_______________________________FECHA:_____________
SOLICITADA POR:_____________________________________________
MOTIVO:____________________________________________________
___________________________________________________________
PERSONAS QUE ACUDEN: ______________________________________
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TEMAS PLANTEADOS:
DESARROLLO:
ACUERDOS:
COMPROMISOS
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