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Evaluacion de Marcha Adulto Mayor
Evaluacion de Marcha Adulto Mayor
Locomocin humana
Evaluacin de la marcha
en el adulto mayor
El anlisis de los factores de riesgo de
cadas, y dentro de ellos la evaluacin
de la marcha, permite identificar a
los ancianos ms susceptibles de caer
y poner en prctica las medidas preventivas adecuadas.
El conocimiento de la locomocin humana normal es la base del
tratamiento y del manejo de la marcha patolgica.
Definimos a la marcha humana
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ARTCULO / REVISIN
APOYO IZQUIERDO
Balanceo izquierdo
APOYO derecho
Doble
apoyo
Apoyo taln derecho
Apoyo
sencillo
Balanceo derecho
Doble
apoyo
Apoyo taln derecho
Cambios en el
adulto mayor
Disminucin de la velocidad en
un 20%.
Acortamiento del paso.
Aumento de la base de sustentacin.
Incremento del intervalo de doble apoyo en el suelo.
Disminucin de la fuerza de
MMII.
Disminucin del movimiento de
balanceo del tronco y de los brazos.
Ausencia del despegue de taln.
Insuficiente despegue digital.
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Evaluacin de la marcha
la evaluacin de la marcha no es una
tarea sencilla dada las innumerables
variables a tener en cuenta. Lo ideal
es hacerlo de forma objetiva y cuantificada, para lo cual existen los laboratorios de anlisis cuantitativo de
marcha. Ello implica tecnologa sofisticada y muy costosa de muy difcil acceso, no disponible en nuestro
medio.
Sin embargo mediante la observacin clnica se pueden detectar las dificultades de la marcha en la mayora de los pacientes, de modo que la
evaluacin formal en laboratorios de
Anamnesis
Tiene dificultad para caminar?
Cul?
Debilidad muscular, disnea,
fatigabilidad,
claudicacin
(neurolgica o vascular).
Inestabilidad.
Tiene dolor al caminar? (ATILIEF)
Utiliza ayudas tcnicas?
Permetro de marcha, cuntas
cuadras camina.
ARTCULO / REVISIN
Estabilidad plvica.
Patrn de marcha.
Movimientos asimtricos.
Inestabilidad.
Control visual.
Giros.
Observacin
Clnica: anlisis visual informal
Ayuda tcnica.
Si usa o no, cul (bastn, andador, etc.).
Condiciones, en buen o mal estado de conservacin, estado de regatones.
Si es adecuada (altura, empuadura).
Si tiene buen manejo de la ayuda
tcnica.
Valoracin funcional de la marcha: se observa el desempeo (la
performance) de la misma frente a
obstculos, rampas, escaleras.
(escalas).
Anlisis cuantitativo de marcha:
laboratorio.
Valoracin aparato locomotor.
Examen de postura
Examen osteoarticular:
Miembros inferiores.
Dolor.
Remodelacin.
Movilidad.
Examen neuromuscular.
Funciones superiores.
Pares craneanos.
Sector espinal:
Tono.
Fuerza.
Reflejos.
Sensibilidad.
Coordinacin.
Valoracin clnica de la
marcha
Independiente o asistida.
Base de sustentacin.
Movimientos segmentarios
de los MMII.
Fase de apoyo y fase de balanceo.
Escalas especficas
Escala de marcha de Tinetti, Timed up and go, ambas ya mencionadas y comentadas esta publicacin.
Test Dinamic Gait Index: valora
la marcha en diferentes situaciones dinmicas, como por ejemplo
moviendo la cabeza en diferentes direcciones, sortear diferentes
obstculos, cambios de velocidad,
subir y bajar escaleras. El punto
de corte es 19 siendo menor a este predictivo de cadas.
Alteraciones de la marcha
Neuromusculares
Central.
Sndrome piramidal: ejemplo hemiparesia, marcha pareto espstica, en hoz, con el
miembro inferior en extensin y stepagge.
Sndrome
extrapiramidal:
marcha parkinsoniana, pasos
festinante, sin balanceo de los
Osteoarticulares
Dolor.
Psicopticas
Miedo a caerse.
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ARTCULO / REVISIN
< Paciente cursando posoperatorio de prtesis de cadera en reeducacin de marcha utilizando bastn canadiense (izquierda).
Marcha normal
Ayudas tcnicas
Dispositivos que proporcionan
durante el desarrollo de la marcha, un apoyo adicional del cuerpo al suelo considerndose una
extensin del MS. Se requiere de
adecuada fuerza y coordinacin
de MMSS.
Tienen indicacin precisa.
Permiten los desplazamientos en
bipedestacin y contribuir a la recuperacin y readaptacin de la
marcha.
Aumentan el rea de sustentacin logrando un mejor equilibrio, redistribuyen la descarga
de peso reduciendo el dolor de
MMII, permitiendo as una marcha ms segura, otorgando independencia.
Es necesario luego de su indicacin, un adecuado entrenamiento para su uso.
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ARTCULO / REVISIN
Indice dinmico de
marcha
Puntaje:
3. Normal (N)
Puede hacer cambios de velocidad sin prdida de equilibrio o lateralizaciones en la
marcha.
Muestra una clara diferencia
entre las marchas a diferentes velocidades
Normal, rpida y lenta.
2. DL
Es capaz de cambiar la velocidad, pero con pequeas lateralizaciones;
o no presenta lateralizaciones pero no logra cambios
evidentes de velocidad;
o usa una ayuda tcnica.
1. DM
Realiza ajustes mnimos de
velocidad,
o realiza cambios de velocidad con lateralizaciones importantes;
o cambia la velocidad con
prdida de equilibrio que
puede corregir y continuar
caminando.
0. DS
No logra hacer cambios de
velocidad;
o pierde el equilibrio y tiene
que apoyarse en la pared o
ser sujetado para no caerse.
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ARTCULO / REVISIN
Puntaje
6. Marcha sobre
obstculos_____
Instrucciones
1. DM
Puede pasar sobre la caja pero debe detenerse y luego
pasar sobre la caja.
Puede requerir informacin
verbal.
0. DS
No lo puede realizar sin asistencia.
7. Marcha rodeando
obstculos______
Instrucciones
ARTCULO / REVISIN
8. Escalones_____
Instrucciones
De la rehabilitacin
Objetivos
Mejorar la capacidad aerbica y
fisiolgica.
Mejorar la masa y fuerza muscular.
Bibliografa
Joel A. Delisa Physical Medicine & Rehabilitation: Principles and Practice, 4th ed. 2005 Volume 1 Physical Medicine Principles of Evaluation and Management. Chapter 6 Human
Walking 157 168
Programa de EJERCICIOS
oct.2003
ShumwayCook A, Woollacott M. Motor Control Theory and Applications. Baltimore: Williams and Wilkins. 1995: 323324
Educacin
Sensibilizacin del problema.
Correccin de los factores de riesgos ambientales.
Correccin de Factores de Riesgo
Modificables.
Mantenimiento de los objetivos logrados a largo plazo, se recomienda un minimo de tres veces por semana la realizacin de
ejercicios.
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V Congreso Uruguayo de
Gerontologa y Geriatra
II Encuentro Interdepartamental de
Gerontologa y Geriatra
Claves para la asistencia
de una poblacin que envejece
Secretara
20 de setiembre 1544.
Tel/Fax: +598 2706 9629/30
geriatria2011@congresoselis.com.uy
www.sugg.com.uy
Montevideo, Uruguay
CURSOS
1. Decisiones al final de la vida
2. Prevencin en geriatra
3. Enfermera
ARTCULO / REVISIN
A. Surez
Locomocin humana
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ARTCULO / REVISIN
existe un tono de descarga basal, sobre el que se producen modificaciones en ms o en menos, cuando existe un movimiento de la cabeza. Esto
determina que frente a una disfuncin vestibular unilateral, se van a
producir sntomas y signos derivados del desbalance en la informacin
vestibular de un laberinto respecto al otro en reposo (sntomas estticos) y en el movimiento (sntomas
dinmicos). De esta manera, en la exploracin vestibular de un sujeto con
trastornos del equilibrio, se orienta a
buscar alteraciones estticas y dinmicas.
Las alteraciones vestibulares se
asocian a trastornos de la estabilidad
y en especial en la poblacin aosa,
a cadas. Las alteraciones vestibulares
pueden estar derivadas de lesiones en
el laberinto, los nervios vestibulares
superior e inferior, tronco enceflico y cerebelo; pudiendo ser uni o bilaterales. Dependiendo de la velocidad con la que se instale el dficit,
las manifestaciones clnicas van a ser
ms manifiestas o intensas. Esto va
desde la presencia de vrtigo (entendiendo como tal a la percepcin de
movimiento del entorno o del propio
cuerpo), a una ligera inestabilidad o
disconfort en situaciones especficas.
Es as que determinar la asociacin
entre inestabilidad y una alteracin
vestibular puede ser difcil de identificar.
Como se dijo, existen sntomas y
signos derivados de una lesin vestibular, esttico y dinmicos. Describir aqu los elementos clnicos que se
deben buscar para lograr identificar
una disfuncin vestibular.
En primer lugar se debe interrogar la presencia de vrtigo y sus caractersticas, en especial su duracin
y frecuencia, y si tiene algn desencadenante especfico tal como cambios en la posicin ceflica. El vrtigo
verdadero se acompaa de la presen-
ARTCULO / REVISIN
A. Surez
dos manos y comienza a realizar movimiento sinusoidales, a una frecuencia de 2 ciclos por segundo y si se observa un cambio en la agudeza visual
de 3 lineas de la cartilla o ms, se toma como una prueba positiva de falla
en el reflejo vestbuloocular.
Para explorar la funcin dinmica de la va vestbuloespinal, se puede realizar la prueba de nterberger, que consiste en hacer marchar
al paciente en el lugar, con los ojos
cerrados durante 30 segundos. Si se
observa un giro durante la marcha
en el lugar, es sugestivo de un dficit vestibular homolateral. De todas
maneras, es una prueba con menor
sensibilidad y especificidad que las
anteriores.
Una descripcin aparte merece
la exploracin de un potencial vrtigo postural paroxstico benigno, entidad patolgica que corresponde al
vrtigo recurrente ms frecuente. Para determinar su presencia se realiza la maniobra de DIxHallpike, que
consiste en ubicar al paciente sentado en una camilla, con los pies arriba
de la misma, calculando que al acostarse la cabeza quede por fuera de
la misma. Entonces se procede a girar la cabeza 45 hacia un lado e instruir al paciente a acostarse de manera rpida hacia atrs, de manera
que la cabeza queda en hiperextensin fuera de la camilla, manteniendo los ojos abiertos. Se debe observar
si la maniobra genera la presencia de
un nistagmo y asocia vrtigo. Luego
el paciente se incorpora a la posicin
inicial, debiendo observarse si se desencadena nuevamente un nistagmo y
sus caractersticas. Posteriormente se
repite la maniobra, pero con la cabeza girada al lado contralateral. En caso de presencia de nistagmo, se debe
consignar si el mismo se present con
o sin latencia, es rotatorio u horizontal, si bate hacia o desde el piso (geotrpico o apogeotrpico), si se agota y
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ARTCULO / REVISIN
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Bibiliografa
Manchester D, Woollacott M, Zederbauer-Hylton N,
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ARTCULO / REVISIN
La rehabilitacin vestibular
en el adulto mayor
Dficit vestibular:
el mareo
El mareo es uno de los sntomas ms
frecuentes en la consulta del paciente mayor de 75 aos. Datos de United
States National Health and Nutrition
Examination Surveys (Encuestas nacionales de salud y nutricin de los Estados Unidos) indicaron que la prevalencia de la disfuncin vestibular en
la 7 dcada de la vida es 49,4%, en la
8 dcada de la vida es de 68,7%, y de
84,8% en mayores en ese pas.(1)
El sistema vestibular perifrico
presenta cambios con la edad: el nmero de otoconias de las mculas del
utrculo y el sculo se reduce con la
edad. A su vez las otoconias tienen
cambios en su forma y en la matriz
proteica. Hay disminucin y deformacin de las cilias de las clulas ciliadas sensoriales y de las de soporte
vestibulares.(3) Con la edad tambin
hay disminucin de las clulas vestibulares y de las neuronas ganglionares.(46) Esta evolucin del aparato
vestibular perifrico con la edad del
paciente va determinando que el anciano sea un paciente con un deficit
vestibular perifrico bilateral.
El deficit perifrico, en su instalacin aguda, genera vrtigo intenso
y descontrol postural. El deficit perifrico del adulto mayor es de instalacin lenta, va determinando deficit
vestbulo oculomotor e inestabilidad
progresivos o con empujes de episodios ms intensos.
El paciente aoso puede ser portador de deficit unilateral por secuelas de patologa vestibular perifrica unilateral compensada, con los
cambios producidos por el envejecimiento se descompensa, reinstala
episodios de vrtigo perifrico con
secuelas de disfuncin vestibular.
El deficit vestbulo oculomotor
genera un sndrome dado por embotamiento permanente, que aumenta con la movilidad y oscilopsia, lo
que dificulta la lectura o el trabajo en
computadora. Se acompaa frecuentemente de contractura de los msculos cortos de nuca, lo que determina
irritacin del nervio de Arnold y cefalea. Al mareo permanente se agrega la inestabilidad, que aumenta con
los giros de cabeza, y la ataxia de la
marcha.
Vrtigo postural
A su vez la vestibulopata, por los daos en las mculas, determina canali-
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ARTCULO / REVISIN
el deficit de los comandos oculomotores asociados determinan una prdida de la orientacin en el espacio y
una gran dificultad en la movilidad,
en el equilibrio y en la marcha.(19)(20)
Evaluacin
La inestabilidad en el adulto mayor
es multifactorial. El encare geritrico
evala exhaustivamente los distintos
sistemas as como los factores extrnsecos de riesgo de cada.
Los trastornos cognitivos dificultan la rehabilitacin vestibular, el paciente se beneficia ms con un protocolo de ejercicios con asistencia
de tcnico tres veces por semana,
permanente.
Evaluacin de mareo
El DHI (Dizziness Handicap Inventory)
(9)
es una prueba subjetiva que se administra al paciente previo a la primera entrevista y al final de tratamiento. El paciente contesta 25 preguntas,
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Rehabilitacin vestibular
VPPB. El tratamiento son las manio-
La disfuncin vestibular
El protocolo de rehabilitacin vestibular tiene como objetivo completar
la compensacin vestibular del deficit y lograr la integracin sensorio
motora en los dficits centrales mediante ejercicios para:
El entrenamiento del reflejo vestbulo oculomotor, para optimizar el reflejo remanente y lograr
estrategias de sustitucin.
El entrenamiento de la preprogramacin motora para facili-
ARTCULO / REVISIN
9)
Bibliografa
1)
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ARTCULO / REVISIN
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patient with Parkinsons Disease. Acta Otolaryngol. 2009 Apr;129(4):35460
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Related to Visual Stimulation, in Patients with
central vestibular disorders. Acta Otolaryngol
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normal subjects and in patients with instability due to central nervous system diseases after sudden changes in the visual flow. Acta
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Falls. Assessment and Intervention. Ed. Novapublisher. Chap. 5, 2008. New York.
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ARTCULO / REVISIN
Sndrome psicolgico
post cada
Nuestra gloria ms grande no consiste en
no haberse caido nunca, sino en haberse
levantado despus de cada cada.
(Confucio)
Las cadas en la edad avanzada constituyen una situacin frecuente y
una de las principales causas de incapacidad, lesin y muerte en esta
poblacin, integrando la lista de los
sndromes geritricos por su alta prevalencia e incidencia.
Se ha convertido en un problema
biopsicosocial de primera magnitud
pues acarrea graves consecuencias
mdicas, psquicas, sociofamiliares
y econmicas. La incidencia es edad
dependiente, representando la sexta causa de muerte en mayores de 65
aos y con una tasa de mortalidad
muy importante, que ir en aumento
proporcionalmente con la edad.
Es un factor de fragilidad ya que
los sujetos presentan mayor riesgo a
la incapacidad funcional, institucionalizacin, incremento de servicios
mdicos y finalmente el fallecimiento.
Algunos cambios producidos en
el envejecimiento predisponen a las
cadas en el anciano, como por ejemplo cambios en la marcha, la apari-
Consecuencias de
las cadas
Las hay fsicas, funcionales, socio
econmicas y mentales.
Las consecuencias fsicas pueden ser inmediatas o a largo plazo.
En el primer caso se producen fracturas de diferente orden. A largo pla-
Consecuencias
psicolgicas
El sndrome postcada
El fracaso consiste en no persistir, en desanimarse despus de un error, en no levantarse despus de caer
(Thomas Edison)
Las secuelas psicolgicas de la cada
suelen agruparse bajo el nombre de
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ARTCULO / REVISIN
sndrome postcada.
Podramos definirlo como el conjunto de consecuencias a corto y largo plazo, producidas luego del hecho
fsico de la cada dentro de la esfera
psquica, en el mbito de las emociones y cogniciones que provocan actitudes y conductas de carcter restrictivo o disminucin de las actividades
sociales y fsicas.
Usualmente el sujeto no puede
encontrar sentido a la cada, y la interpretacin de la misma es adjudicada a un acontecimiento casual, una
fatalidad, depositando aspectos subjetivos y una carga emocional que sern algunas de las consecuencias del
sndrome.
Las manifestaciones de los sntomas representan algunas categoras
que comprenden los recuerdos de la
cada, sntomas de evitacin y falta de
respuesta emocional.
Como caractersticas bsicas tendramos la inmovilidad autoprotectora,
y la prdida de confianza y autoestima de
las capacidades personales, con un miedo
intenso de volver a caer.
La inmovilidad autoprotectora. Esta
situacin es el resultado de un conjunto de hechos encadenados sobre
los que podemos actuar como: la cada, el dolor y las lesiones, el miedo y
ansiedad de volver a caer, la sobreproteccin del entorno, la indicacin de
reposo a veces recomendada, y a veces una intervencin sanitaria insuficiente a nivel de rehabilitacin.
La alteracin de la movilidad en
caso de no ser solucionada conducir
a la prdida de dependencia del entorno para llevar a cabo las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria.
La prdida de confianza y autoestima de las capacidades personales con un miedo intenso de volver
a caer. El miedo constituye la prin-
32
ARTCULO / REVISIN
que el inters apunta a la modificacin de los factores actuales que mantienen y disparan el problema, y no
a causas remotas del pasado, aunque
stas puedan haber influido en el origen del problema o en sus antecedentes.
En el caso de las cadas, las conductas problemas que aparecen son:
Las conductas de evitacin como
la tendencia a la inmovilidad, negacin parcial de andar por determinados lugares, quejas psicosomticas, negativa a utilizar
dispositivos de ayuda entre otros.
Las alteraciones cognitivas como
ansiedad anticipatoria, evaluacin negativa de los recursos personales, distorsin de sntomas
somticos, rumiaciones de evitacin, etc.
La TCC se enfoca en las conductas evitativas, en las creencias y pensamientos asociados a esta forma de
comportarse, las cuales mantienen
la sensacin de vivir en un estado de
amenaza o peligro permanente. Hay
una visin distorsionada de la realidad y un sistema de creencias en relacin a la cada que sern aspectos
a abordar.
Est basada en psicoeducacin,
el aprendizaje de tcnicas y recursos para identificar y modificar pensamientos, emociones y conductas
problemticas. El supuesto bsico es
que los problemas emocionales van
acompaados de pensamientos distorsionados que llevan a una forma
disfuncional de interpretar la realidad, provocando consecuencias negativas para el individuo. Esas consecuencias negativas pueden empeorar
33
Formas de contacto
ISSN: 16885198
Ttuloclave: Carta geritrico gerontolgica (Montevideo)
Ttuloclave abreviado: Carta geritr. gerontol. (Montev.)
Listas de Correo
http://ar.groups.yahoo.com/group/gerur
Impresin: Iconoprint.
gerur@gruposyahoo.com.ar