Daniel Eduardo Pinilla Ospina

Mes: Abril - Mayo 2016

Rotacin: Pediatra Consulta Externa Suba Cuidado Paliativo CUC
Rubrica 1: capacidad para estructurar una historia (Aprovecha el tiempo
eficientemente en la consecucin de la informacin de la historia clnica y las
preguntas evidencian un claro enfoque del caso. Asume el rol de mdico
familiar integral al preguntar. Reconoce la importancia de la epidemiologa en
el enfoque del caso)
IDENTIDIFICACION:
1. NOMBRE: Mnica
2. CC XXXXX
3. EDAD: 32 AOS
4. DIRECCION: CALLE XX N XX-XX
5. TELEFONO: XXXXXX
6. NATURAL: San Andrs
7. ESTADO CIVIL: Soltera
8. PROCEDENCIA: San Andrs
9. ACOMPAANTE: Se encuentra sola
10.ESCOLARIDAD: PRIMARIA INCOMPLETA
11.OCUPACION: Desempleada por enfermedad.
La siguiente es una interconsulta que se realiz al servicio de cuidado paliativo
y dolor, por lo que hare mayor nfasis en ese mbito.
MC:
Remitida de San Andrs para trasplante.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente con cuadro clnico de 2 aos de evolucin de deterioro de la clase
funcional progresivo hasta llegar a ser de reposo en los ltimos meses,
asociado a edema de miembros inferiores, limitacin para sus actividades
diarias y para salir de su casa, niega dolor torcico.
Refiere que hace 8 meses inicia en san Andrs estudio de sus sntomas, donde
diagnostican insuficiencia cardiaca congestiva y por limitacin de recursos
tcnicos y cientficos es remitida para manejo en Cali, de donde no sabe que
diagnostico o manejo se le realizo, ni la causa por la cual la remitieron a
Medelln. En Medelln diagnostican falla cardiaca con FEVI 10%, sndrome de
Alcapa (origen anmalo de arteria coronaria izquierda en arteria pulmonar) y
realizan la colocacin de un cardiodesfibrilador implantable, e insuficiencia
renal crnica estadio V, e inician estudios para trasplante cardiaco y renal,
refiere que es dada de alta despus de ser incluida en la lista de espera de
donantes y es direccionada a San Andrs, refiere que all permanece por 3
meses en su casa en compaa de su familia.
Refiere nuevo episodio de dificultad respiratoria, disnea clase funcional IV/IV,
asociado a dolor abdominal en hipocondrio derecho y distensin abdominal por
lo que acude a hospital local de donde remiten a la ciudad de Bogot, a la
Clnica Colombia como centro de referencia.

En el momento ingresa a esta institucin hace 10 das remitida de hospital de

san Andrs por cuadro de disnea de pequeos esfuerzos, asociado a edema de
miembros inferiores, distensin abdominal, dolor en hipocondrio derecho tipo
sordo, constante, no irradiado, EVA 8/10.
Al examen fsico de ingreso como hallazgos positivos: se encuentra
taquicrdica FC: 110, FR: 30, T: 36.7, SaO2: 85% a FiO2 21%, PA: 90/40, edema
facial, facies lgicas, cardiopulmonar: con tirajes intercostales leves, sin
agregados pulmonares, ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos,
abdomen
distendido, con onda asctica positiva, hepatomegalia 4 cm debajo del reborde
costal dolorosa, con reflujo hepatoyugular positivo, miembros inferiores: con
edema grado 3, con fvea, con limitacin a la marcha sin ayuda. Neurolgico:
sin alteraciones.
Se realiza diagnstico de Inminencia de falla ventilatoria, falla cardiaca
descompensada, ascitis, IRC agudizada, paciente usuaria de marcapaso,
solicitan paraclnicos y es remitida a UCI, donde requiere soporte inotrpico y
antibitico por 14 das con antibitico de amplio espectro (daptomicina) con
adecuada respuesta, se realiza hemocultivos y urocultivo con resultados
negativos, es valorada por nefrologa quien considera inicio de hemodilisis
diaria y determinan pronstico reservado. Presenta adecuada evolucin en UCI
y es trasladada a piso.
NO SE DISPONE DE REPORTES DE LABORATORIOS DE ESE MOMENTO
Es valorada por ciruga cardiovascular, quienes refieren que es una paciente
candidata por su edad a trasplante renal y cardiaco, por lo que deciden llevarla
a junta quirrgica.
Posterior a esto medicina interna reporta ecografa abdominal que anota
cirrosis cardiaca, asociada a mal control del dolor abdominal con EVA 9/10,
disnea clase funcional III/IV a pesar del manejo farmacolgico instaurado con
ARA II, diurticos, Digoxina, inotrpicos, oxigeno por cnula nasal y Dilisis, por
lo que solicitan interconsulta a Cuidado paliativo y dolor.
En el momento de la interconsulta paciente en manejo multidisciplinario por
cardiologa, nefrologa, terapia fsica, respiratoria y psiquiatra. Paciente con
planes de remplazo dual cadiorenal.
Segn lo anotado por cardiologa paciente con mal pronstico a corto plazo y
alto riesgo de complicaciones, evolucin estacionaria y persistencia de
requerimiento de soporte inotrpico, pendiente nueva valoracin de ciruga
cardiovascular.
Es interconsultada a nuestro servicio por dolor abdominal intenso en manejo
con morfina con requerimiento de mltiples dosis de rescate.
REVISION POR SISTEMAS:
Gastrointestinal: deposiciones cada 3 das,
presencia de sangrado
Genitourinario: diuresis positiva, sin sntomas
Psiquitrico: insomnio de conciliacin de 3
afecto triste con ideas de minusvala

niega cambios en la forma no

urinarios.
meses de evolucin asociado a
no ideas de autoagresin ni

heteroagresin, adems refiere hiporexia

sensopercepcin ni ideas de suicidio.
Resto sin alteraciones

niega

alteraciones

de

la

ANTECEDENTES:
Patolgicos: falla renal estadio v, falla cardiaca FEVI 10%, hipertensin
pulmonar, usuaria de cardiodesfibrilador, sndrome de Alcapa.
Farmacolgicos: Losartn 100 mg cada 12 horas, Furosemida 40 mg cada 12
horas, Espironolactona 25 mg cada 8 horas.
Alrgicos: niega
Txicos: niega
Ginecolgicos: G2A0P2, FUR: 1 Mayo de 2016, CCV: hace 1 ao.
Traumticos: niega
Quirrgicos: implante de cardiodesfibrilador.
HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL
Paciente natural y residente en San Andrs, nacida en hogar de madre soltera
con dos hermanas, refiere no haber tenido el apoyo de su padre en ningn
momento de su vida, estudio tcnico administrativo por lo que se
desempeaba como cajera de un supermercado hasta antes de iniciar la
enfermedad, refiere ayudaba para los gastos de la casa. Vive con su abuela de
78 aos, su madre de 57 aos, sus dos hermanas madre solteras de 35 y 40
aos y sus dos hijos de 5 y 10 aos. Niega tener algn tipo de relacin con el
padre de sus hijos.
Refiere buenas relaciones con su madre y sus hijos, regulares con sus
hermanas dado que no trabajan y no colaboran para los gastos de la casa.
FAMILIOGRAMA:

ANA 78 A

MARIA 57 A

ANA 40 A

aNDREA 35 AMONICA 32 A

ANDRES 10
RICARDO
A
5A

ECOMAPA:

FAMLIA EXTENSA

TRABAJO

IGLESIA

AMIGOS

APGAR FAMILIAR:
NUNCA

Casi
Nunc
a
1

Alguna
s
Veces
2
X

Est satisfecho (a) con la ayuda que recibe

de su familia cuando tiene un problema?
X
Conversan entre ustedes los problemas que
tienen en su casa?
X
Las decisiones importantes se toman en

Casi
Siempr
e
3

Siempr
e
4

conjunto en su casa?
X
Est satisfecho con el tiempo que su familia
y usted pasan juntos?
X
Siente que su familia lo (a) quiere?
Puntaje Total: 10
Anlisis:
1. Familias Funcionales: de 18 a 20 Puntos
2. Familias Disfuncin Leve: de 14 a 17 Puntos
3. Disfuncin Moderada: de 10 a 13 puntos (Rango de la Paciente)
4. Disfuncin Severa: Menor de 9 puntos
EXAMEN FISICO:
FC: 85, PA: 120/83, T: 36.5, SAT: 95% CON CANULA NASAL A 2L MIN. IMC: 24
Conjuntivas normocrmicas, mucosas hmedas, cuello mvil, no doloroso, no
ingurgitacin yugular, auscultacin cardaca con soplo sistlico, pulmonar
murmullo vesicular conservado, sin agregados, abdomen distendido por ascitis,
se palpa bore heptico 4 cm debajo de ultimo arco costal, sin signos de
irritacin peritoneal, doloroso a la palpacin, extremidades sin edemas, catter
hemodilisis en posicin limpio cubierto, sin signos de infeccin ni sangrado
activo. Neurolgico orientada, sin signos de irritacin menngea ni focalizacin
neurolgica, sin aparente dficit sensitivo ni motor, mental: afecto triste mal
modulado, sin alteraciones de sensopercepcin, sin ideas de muerte auto o
heteroagresin.
ltimos paraclnicos:
2 Mayo 2016:
Creatinina 2.19 (previa 2.37) BUN: 19.10 (previo 16.00) k: 4.54 PCR: 15.52
Hto: 38.7% Hb: 11.9 sin leucocitosis ni neutrofilia. Plaquetas: 484000
Rubrica 2: capacidad para plantear un listado de problemas (El listado de
problemas es concreto y claramente orientado al motivo de consulta, pero
refleja que contempla aspectos integrales de atencin)

EJE I:
Adulto Joven, crisis VI intimidad VS aislamiento, suceso importante relacin
amorosa.
Malignidad: Exclusividad
Maladaptacin: promiscuidad
Virtud: amor.

EJE II:
Familia monoparental, donde se evidencia una cadena generacional de madres
solteras desde su abuela.
EJE III:
Listado De Problemas:
1. Dolor crnico nociceptivo visceral
2. Requerimiento de triple trasplante corazn, rin, hgado.
3. Falla cardiaca C, Stevenson B, CF III
4. Cardiopata dilatada con FEVI 10 %
5. Insuficiencia mitral excntrica leve a moderada.
6. Hipertensin pulmonar PASP 55 mmHg.
7. Portadora de CDI.
8. Sndrome de Alcapa. Origen anmalo de arteria coronaria izquierda
en arteria pulmonar.
9. ERC E 4 (dic 2015 29 ml/min/1.73 m2)
10.Glomeruloesclerosis Focal Segmentario
11.lesin renal aguda AKIN 3
12.Sndrome cadiorenal tipo 1 y tipo 2
13.Cirrosis cardiaca
14.Mala red de apoyo familiar
14.1 Disfuncin familiar moderada (APGAR 10 puntos)
15.Sndrome de desacondicionamiento fsico
16.Trastorno adaptativo con sntomas depresivos
17.Insomnio de conciliacin
EJE IV:
1. Riesgo
2. Riesgo
3. Riesgo
4. Riesgo
5. Riesgo
6. Riesgo
7. Riesgo
8. Riesgo
9. Riesgo
10.Riesgo
11.Riesgo
12.Riesgo
13.Riesgo

de falla respiratoria
de muerte sbita
de falla cardaca refractara
de arritmia
de infecciones nosocomiales
cardiovascular alto
de cadas
de maltrato familiar
de disfuncin familiar severa
Cardioemblico muy alto( CHA2DS2-VASC Score 6)
de alteracin hidroelectroltica
Suicidio
de cncer de cuello uterino

CONSEJERIA:
La consejera que aplica para esta paciente dado su contexto, est enfocada en
la aceptacin de su enfermedad, en abrir su panorama en cuanto a sus
opciones de manejo y en tratar de mejorar sus relaciones intrafamiliares, el
manejo de sus hijos. Tambin una reorientacin acerca de su trabajo hacia uno
que pueda realizar desde su casa.
Al hablar con la paciente de estos temas se observa una mejora en su estado
de nimo, mayor tranquilidad al saber su diagnstico claramente su pronstico

y las decisiones que se han tomado alrededor de ella. Respecto a su familia y

sus hijos refiere que desea estar con ellos la mayor parte del tiempo que le sea
posible, aqu hay que tener en cuenta que durante su estada fuera de san
Andrs solo su madre la ha visitado por cortos periodos de tiempo.
Analizamos cules son sus riesgos emocionales como conductas de auto o
heteroagresin, los cuales en el momento no se encuentran activos.
Realizamos intervencin en cuanto a adherencia al tratamiento tanto
farmacolgico como no farmacolgico, restriccin de lquidos y sal.
TAMIZAJE:
Cncer de cuello uterino: CCV hace 1 ao
Cadas: TEST DE LAZARO: NEGATIVO
Maltrato familiar: Niega maltrato fsico ni verbal por familiares
QUIMIOPROFILAXIS:
ASA 100 mg da
Rubrica 3: Capacidad para generar un plan de manejo DX, TX, educativo,
seguimiento (Es capaz de plantear un plan de manejo integral que contiene
todos los componentes y se evidencia un proceso de planeacin en el mismo.
Establece incluso metas teraputicas biopsico-sociales.)
ANALISIS y PLAN DE MANEJO DE CUIDADOS PALIATIVOS
Encontramos paciente adulta joven, madre soltera de dos hijos, el menor de
5 aos, vive con su madre en San Andrs, tiene 2 hermanas pero se evidencia
muy pobre red de apoyo familiar. Con enfermedad actual ya descrita, en el
momento con mal pronstico a corto plazo dado por falla renal terminal,
heptica y sndrome de Alpaca que la hara candidata a requerimiento de triple
trasplante. Valorada en junta quirrgica cardiovascular quienes deciden no
realizar intervenciones.
En el momento paciente sola, con afecto triste, llanto fcil, sin ideas de
muerte, adems dolor abdominal en hipocondrio derecho y en flanco ipsilateral
tipo sordo EVA 9/10, no irradiado, que mejora parcialmente con opiceo
formulado, mal patrn de sueo, hiporexia, astenia adinamia.
Por lo anterior se realiza contencin emocional, se reciben ansiedades, se
responden dudas, se considera esta indicado el inicio de Buprenorfina parches
transdrmicos 17.5 mcg hora asociado las primeras 12 horas a Hidromorfona
horaria, continuar Trazodona, se suspende haloperidol.
Se recomienda dado el estado actual de la paciente, su diagnstico y
pronstico una vez se module adecuadamente el dolor, iniciar trmites de
remisin a San Andrs y continuar su manejo paliativo en ese lugar donde ella
podr estar en compaa de su familia y donde al estar al nivel del mar
mejoraran sus sntomas.

Rubrica 4: Capacidad para trabajar en equipo (Es capaz de proponer la

planeacin de un trabajo en equipo coordinado por el orientado a lograr un
mejor estado de salud del paciente. Involucra a la familia, al paciente y a otros
profesionales de la salud en el cuidado)
En el grupo de cuidado paliativo y dolor se trabaja constantemente de forma
interdisciplinaria dado que est conformado por especialista de dolor,
especialista de cuidados paliativos, psicloga clnica, mdicos generales,
enfermeras profesionales y en este mes apoyado por m, los cuales se
encuentra adecuadamente engranados y dispuestos a colaborar en el
momento que es necesario con los pacientes.
Tambin se realiza una adecuada comunicacin con otras especialidades que
manejan la paciente , en especial con ciruga cardiovascular quienes deseaban
llevarla a una intervencin quirrgica para corregir su anomala cardiaca, pero
al ver pros y contras en conjunto se decide no realizarla para evitar ms
sufrimiento a la paciente.

Rubrica 5: Capacidad para comunicar informacin al paciente (La

comunicacin al paciente y a su familia es clara y fluida. Tiene en cuenta la
retroalimentacin verbal y no verbal que est recibiendo y se esfuerza por
optimizar el tiempo en sus explicaciones)
Como grupo de cuidado paliativo y dolor se realiza una explicacin clara y en
trminos sencillos a la paciente sobre su enfermedad, su pronstico y lo que
nosotros deseamos para ella, ante lo cual obtenemos una respuesta positiva de
agradecimiento y tranquilidad ante la informacin, la escuchamos atentamente
y ella logra expresar todos sus deseos, necesidades y adems gracias a esta
se le facilita la toma de decisiones acerca de su futuro prximo.
Rubrica 6: Capacidad de abordar el problema desde un enfoque sistmico y
su aplicacin en el cuidado del individuo y la comunidad (Enfoca el caso a
travs de preguntas reflexivas, que le permiten ayudar claramente al paciente
en sus necesidades.)
En este caso me enfoco ms en su parte biopsicosocial y la adherencia al
manejo medico tanto farmacolgico como no farmacolgico que valla a seguir
la paciente al ser contrarremitida a su lugar de residencia, adems realizo una
reunin telefnica con su madre y su hijo mayor para explicarles la situacin
actual y los cuidados que requerir la paciente una vez se encuentre all.
Al hablar con la paciente y su familia realizo preguntas circulares orientadas al
futuro: Paciente Qu planes tiene despus de esta hospitalizacin? Que han

pensado hacer ustedes como familia despus de la hospitalizacin? Cmo

familia tienen una meta en comn los prximos 6 meses? Cmo creen lograr
estas metas?
Teniendo en cuenta que el paciente tiene un pobre pronostico, en el cual NO
ESTA INDICADAN LAS MANIOBRAS DE REANIMACION AVANZADA. Se debern
realizar todas aquellas actividades en pro de mejorar su calidad de vida.
Realizo psicoterapia de apoyo a la paciente en compaa de psicologa,
recibiendo ansiedades y se promoviendo catarsis. Adems se hacemos uso
de la 4ta intervencin sistmica "Mucha gente en tu situacin sera". En
donde el problema es que los pacientes tienden a asumir que lo que estn
haciendo en respuesta a su problema es la nica lgica que hacer. Por lo que
se realiza motivacin al paciente y la familia, estimulando con frases positivas.
Mnica en el poco tiempo que la conozco me puedo dar cuenta que usted es
una buena persona y tiene unos hijos que la quieren mucho.
Mnica usted ha sido una mujer muy fuerte, no cualquier persona logra estar
as de bien y con deseos de continuar adelante despus de las cosas que ha
pasado, yo la quiero felicitar porque no ha sido fcil
Rubrica 7: Capacidad para movilizar recursos en servicios de salud (Empieza
a plantear anlisis de costo efectividad en sus decisiones en el contexto global
del sistema de salud y la atencin primaria esbozando conceptos de
intersectorialidad. Es capaz de argumentar con su decisin de escoger un
determinado tratamiento, cuanto se le plantean mltiples opciones.)
Aqu mi intervencin fue ayudar a gestionar con Sanitas y la unidad renal la
posibilidad de realizacin de dilisis peritoneal en el domicilio de la paciente
en San Andrs, por medio del correcto diligenciamiento de rdenes y
solicitudes, de la explicacin a la familia de la logstica que deban manejar y
las condiciones de la vivienda para que esto se pudiera llevar a cabo.

Rubrica 8: Capacidad Para Investigar (Plantea las preguntas adecuadamente

y explica la metodologa cuantitativa o cualitativa que utilizara para investigar
ese aspecto y como lo hace en la cotidianidad.)
La intervencin sistmica es una tcnica eficaz para lograr un mejor
pronstico y prevencin de complicaciones de los pacientes con enfermedades
paliativas no oncolgicas?
Esta pregunta se puede responder realizando un estudio cuantitativo de casos
y controles, tomando informacin de las historias clnicas para observar la
evolucin de los pacientes que recibieron terapia y los que no la recibieron.
Casos: pacientes con enfermedades en manejo de cuidado paliativo no
oncolgico que recibieron intervencin sistmica.

Controles: pacientes con enfermedades en manejo de cuidado paliativo no

oncolgico que no recibieron intervencin sistmica.

Rubrica 9: capacidad actuar con integridad, responsabilidad y respeto por los

valores fundamentales de la sociedad en su condicin de miembro de esta y de
un grupo profesional. (Reconoce la presencia de un dilema tico, y profundiza
en las implicaciones del mismo, ms all del mismo paciente, reconociendo la
autonoma de este y la propia como un profesional de la medicina familiar)
DILEMA: dado que Mnica es una paciente adulta joven, madre cabeza de
hogar de dos hijos menores de 10 aos, surgen varios interrogantes, entre
ellos la discusin acadmica que se present con el grupo de ciruga
cardiovascular los cuales planteaban la realizacin de un procedimiento
quirrgico invasivo, a la luz de que este procedimiento busca interrumpir el
robo de flujo coronario a la arteria pulmonar y aumentar la presin de perfusin
en el territorio coronario, conduciendo a una mejora en la funcin ventricular y
a una disminucin de la regurgitacin mitral, a pesar de que este
procedimiento no se ha demostrado que disminuya muerte sbita.
Desde el punto de vista de no maleficencia y de no encarnizamiento
teraputico a pesar de la edad de la paciente, se deba tener en cuenta todo el
aspecto biopsicosocial y el orgnico actual de la paciente, sus deseos y sus
expectativas una vez ella estuviera empoderada de su enfermedad.