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22 Geriatria
22 Geriatria
T
UL
O
CA
P
Geriatra
Denicin
Equilibrio precario entre diferentes componentes, biomdicos y psicosociales, que condicionan el riesgo de institucionalizacin o muerte.
Es un sndrome clnico-biolgico caracterizado por el deterioro en las reservas siolgicas del individuo, que lo
hace vulnerable y altera su capacidad de respuesta al estrs, causando un mayor riesgo de cadas, discapacidad,
hospitalizacin, institucionalizacin y muerte.
Epidemiologa
La prevalencia de este problema en la poblacin anciana es alta
y se incrementa con el envejecimiento social. La prevalencia es
variable y depende de los criterios utilizados para denirla, sin
embargo, se calcula entre 10 y 25% en los mayores de 65 aos
y entre 30 y 45% en los mayores de 85 aos.
Fisiopatologa
La alteracin de varios sistemas como musculoesqueltico,
neurolgico y metabolismo energtico inuye en el desarrollo
de la fragilidad. Las manifestaciones clnicas ms comunes son
la disminucin involuntaria del peso corporal, reduccin de la
resistencia y de la fuerza muscular, trastornos del equilibrio y de
la marcha, as como una declinacin de la movilidad f sica. La
base siopatolgica est relacionada con tres trastornos relacionados con el envejecimiento, los factores ambientales:
1. La sarcopenia (disminucin de la masa muscular relacio-
Diagnstico
nada con la edad) es el principal componente del sndrome y se relaciona con la reduccin de la velocidad de la
marcha, disminucin del apretn de mano, incremento de
cadas y reduccin de la capacidad para mantener la temperatura corporal. Todo esto es consecuencia de la disfuncin neuroendocrina e inmunolgica relacionada con el
envejecimiento y de factores ambientales.
2. Disfuncin neuroendocrina. Disfuncin en el eje hipotlamo-hipsis-suprarrenal (incremento del cortisol y
La fragilidad como falla multiorgnica crnica debido a la disfuncin de mltiples sistemas siolgicos se expresa clnicamente por disminucin de peso corporal, de la fuerza muscular, de resistencia y de la actividad f sica. Predispone al adulto
mayor para la aparicin de eventos adversos para la salud. Su
diagnstico temprano y tomar medidas oportunas reduce el
riesgo de morbilidad, hospitalizacin e incluso la muerte. Para
su diagnstico existen dos tipos de marcadores.
1
reas clnicas
Marcadores clnicos
1. Baja ingesta energtica.
2. Prdida involuntaria de ms de 4.5 kg de peso corporal o
3.
4.
5.
6.
Marcadores biolgicos
1. Existe relacin con indicadores de fase aguda de inama-
de coagulacin y bringeno.
3. Altas concentraciones de insulina y glucemia en ayunas y
Tratamiento y prevencin
A n de implementar estrategias de prevencin adecuadas es
indispensable diagnosticar el sndrome antes de que aparezca
la discapacidad y la institucionalizacin. Los programas de
prevencin deben encaminarse al mantenimiento de la actividad f sica, alimentacin adecuada y balanceada. Se recomienda el ejercicio aerbico realizado con regularidad. La vitamina D ha mostrado benecios. El manejo hormonal como
testosterona, hormona del crecimiento y DHEA es controvertido.
Bibliografa
vila FJ, Aguilar NS. El sndrome de fragilidad en el adulto mayor.
Denicin
Sndrome de inmovilidad. Va comn de presentacin de
enfermedad, generada por una serie de cambios siopatolgicos en mltiples sistemas condicionados por la inmovilidad y
el desuso. Potencialmente reversible y prevenible.
Inmovilidad. Es la restriccin involuntaria de la capacidad
de transferencia o desplazamiento de una persona a causa de
problemas f sicos, funcionales o psicosociales. Se distinguen la
inmovilidad relativa de la absoluta en la medida de la limitacin
funcional.
Epidemiologa
Los problemas de movilidad afectan a casi 20% de los individuos mayores de 65 aos. A partir de los 75 aos, alrededor de
50% de los ancianos tiene problemas para salir de su casa y 20%
se halla connado en su domicilio, mientras que a nivel hospitalario esta cifra alcanza a 60%. Con la inmovilidad aguda, entendida como la prdida rpida de la independencia de movilidad durante un mnimo de tres das, 33% muere en un plazo de
tres meses y ms de 50% a los 12 meses.
Etiologa
La etiologa de la inmovilidad es multifactorial, incluyendo
causas tan diversas como:
Enfermedades musculoesquelticas (artrosis, fracturas,
patologa de los pies, artritis reumatoide, etc.).
Patologa cardiovascular (ictus, cardiopata, hipotensin
ortosttica, diabetes).
Trastornos neuropsiquitricos (demencia, enfermedad de
Parkinson, depresin, etc.).
Enfermedades debilitantes.
Frmacos (sedantes, opiceos, neurolpticos, antidepresivos).
Otros: obstculos f sicos, hospitalizacin, aislamiento, orden mdica.
Diagnstico
Se basa en la historia clnica y debe hacerse una evaluacin
integral. Es importante saber la duracin, el grado y los efectos
de la inmovilidad. Es importante auxiliar con las pruebas o escalas de Katz, Lawton Brody, Tinetti, Mini-prueba del estado
mental (MMSE) o de depresin geritrica (GDS).
Factores de riesgo
Los factores de riesgo son mltiples y se pueden dividir en dos
tipos:
Intrnsecos (relacionados con las patologas de cada persona).
Geriatra
Extrnsecos:
a) Iatrognicos: prescripcin de reposo, medidas de restriccin f sica, sobreproteccin.
b) Frmacos: neurolpticos, benzodiacepinas, antihipertensivos y diurticos.
c) Factores ambientales: hospitalizacin, barreras arquitectnicas.
d) Factores sociales: falta de apoyo social y de estmulo.
Tratamiento
El riesgo de inmovilidad ocurre en pacientes con afeccin de
los sistemas muscular, articular, cardiovascular o neurolgico.
El tratamiento comprende seis aspectos: preventivo, etiolgico, sioterapia, ocupacional, dispositivo de ayudas y adaptacin al hogar.
El mejor tratamiento, por supuesto, es la prevencin. Y la
mejor prevencin es mantener el grado de movilidad mediante
ejercicio. El mdico no debe olvidar la importante funcin que
desempea la educacin para la salud, y se debe instruir al anciano o a su cuidador sobre las siguientes cuestiones:
Denicin
Los trastornos del sueo son una serie de alteraciones relacionadas con el proceso de dormir, las cuales existen tanto en las
etapas de inicio y mantenimiento como durante el ciclo sueovigilia; lo anterior con repercusiones diurnas en la funcionalidad del paciente.
Epidemiologa
Aproximadamente 50% de los adultos mayores se quejan de
algn tipo de dicultad para dormir. Este grupo, en comparacin con los ms jvenes, tarda ms en conciliar el sueo, tiene
menor eciencia del sueo (cantidad de sueo debido a la cantidad de tiempo en la cama), ms despertares nocturnos, despiertan antes de lo que les gustara en la maana y requieren
ms siestas durante el da.
Fisiopatologa
Cuadro clnico
Bibliografa
Aragn C, Duque F, Torres B. Inmovilidad. En: Sociedad Espaola de
Las consecuencias de la falta de sueo con frecuencia se reejan en la incapacidad para concentrarse, problemas de memoria, dcit en pruebas neuropsicolgicas y disminucin de la
libido; adems, pueden acarrear consecuencias nefastas, incluso accidentes mortales debido a la somnolencia. Los principales trastornos del sueo son los siguientes:
Insomnio no orgnico
Es el trastorno ms frecuente. Se caracteriza por una cantidad
o calidad de sueo insatisfactorio que persiste durante un
tiempo considerable, e incluye dicultad para conciliar y mantener el sueo, o despertar pronto.
Los criterios diagnsticos son:
a) El individuo se queja de dicultad para conciliar el sueo,
as como para mantenerse dormido o sueo no reparador.
b) La alteracin del sueo se produce al menos por un mes.
c) La alteracin del sueo produce un malestar marcado o
una interferencia en el funcionamiento personal de la vida
diaria.
d) Ausencia de un factor orgnico causal conocido.
En el insomnio, las medidas inespeccas para inducir el sueo
son de utilidad como primera eleccin, por ejemplo, despertarse todos los das a la misma hora, retirar cualquier frmaco
o sustancia que acte sobre el sistema nervioso central, evitar
reas clnicas
siestas, fomentar actividad f sica, evitar estimulacin vespertina, etc. Cuando estas medidas no resuelven el problema se
inicia manejo farmacolgico; utilizar inductores del sueo no
benzodiazepnicos como primera opcin; posteriormente, benzodiacepinas de vida media corta o media por un breve periodo; como segunda lnea de eleccin estn los antidepresivos
con efectos sedantes y la tercera opcin son los antipsicticos sedantes.
Hipersomnia no orgnica
Es la somnolencia excesiva durante el da al menos por un mes,
evidenciado por un sueo mayor de 8 horas con la calidad de
sueo normal, dicultad al despertar, somnolencia en las horas
habituales de vigilia, por lo que hay siestas intencionadas y
sueos inadvertidos. La somnolencia provoca deterioro social,
laboral o de otra actividad del individuo. Descartar la relacin
con restriccin del sueo, medicamentos o trastornos psiquitricos. El tratamiento es metilfenidato de 10 a 60 mg/da.
Diagnstico
El diagnstico de los trastornos del sueo es fundamentalmente
clnico y en ocasiones por exclusin. El diagnstico debe sustentarse en una historia clnica completa, que incluya historia
de los hbitos de sueo, apoyada por un registro de sueo realizado por el paciente o por la informacin de la pareja o familiar. En ciertas situaciones es til la polisomnograma.
Pronstico
Los trastornos del sueo constituyen un diagnstico primario
por s mismo o bien un componente de otra enfermedad, por
lo que es imprescindible realizarlo con cuidado y adoptar un
tratamiento especico. Se considera que cursan con recadas y
recurrencias frecuentes, as como tambin con riesgo de abuso
de algunos de los frmacos del tratamiento.
Rehabilitacin y prevencin
Dada la alta prevalencia de las alteraciones del sueo y los trastornos del sueo en la poblacin de adultos mayores, as como
el vnculo entre la falta de sueo y el aumento de los niveles de
morbilidad y mortalidad, hay una clara necesidad de una mayor conciencia. Por ahora no existe evidencia cientca que
sustente la utilidad de medidas preventivas para evitar la aparicin de algn tipo de trastorno del sueo.
Bibliografa
Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME et al. Hazzards Geriatric Medi-
Geriatra
Incontinencia urinaria
Es la prdida involuntaria de orina que, adems, condiciona un
problema higinico y social, mismo que se demuestra objetivamente al ocasionar problemas sociales e higinicos. Vara
desde una fuga ocasional hasta la incapacidad total para retener cualquier cantidad de orina.
Existen diferentes aspectos que permiten caracterizar la
incontinencia: nmero de escapes, volumen de las prdidas,
tiempo de evolucin e impacto.
Epidemiologa
Trastorno de alta prevalencia que vara entre 10 a 35% en las
personas mayores de 65 aos de edad que viven en la comunidad y puede alcanzar hasta 50 a 60% en pacientes institucionalizados y hospitalizados. Dichos porcentajes son an mayores
entre las mujeres, conforme aumenta la edad (>75 aos) y se
relaciona estrechamente con aquellos que presentan alteraciones o fallas de las funciones cognitivas y funcionales-f sicas. Se
calcula que 30% de quienes reeren el sntoma al mdico general no reciben ningn tipo de atencin.
Fisiopatologa
Cuadro clnico
Los sntomas: procesos inamatorios, problemas de almacenamiento, disfuncin del vaciamiento, vejiga neurognica y nicturia. En la prctica clnica se reconocen dos variantes de incontinencias.
Incontinencia persistente
o crnica
Las causas no son excluyentes y pueden coexistir varios de
ellos en un mismo paciente.
Incontinencia de esfuerzo (estrs): por esfuerzo (toser,
rer, estornudar).
Incontinencia de urgencia (inestabilidad del msculo detrusor, hiperreexia, incontinencia no inhibida): comn
en ambos sexos, el paciente no alcanza a llegar al bao.
Incontinencia por rebosamiento (overow): volumen residual excesivo (hipertroa benigna de la prstata, estrechez uretral, gran cistocele, vejiga neurognica y lesin de
mdula).
Incontinencia funcional: demencia, neurolgicos, depresin, ira, hostilidad.
Incompetencia esnteriana masculina: dao de esf nter
por ciruga prosttica o urolgica).
Incontinencia mixta.
Diagnstico
La etiologa en la mayora de los casos es multifactorial, por
ende, la valoracin debe ser multidimensional. El diagnstico
debe abordarse mediante dos niveles de valoracin diagnstica: bsico y ampliado (especializado):
Historia clnica general, antecedentes personales, consumo de frmacos (diurticos, benzodiacepinas, hipnticos,
antidepresivos, antipsicticos, narcticos, calcio antagonistas, anticolinrgicos).
Ciclo miccional.
Examen f sico: funcin cognitiva, movilidad, neurolgico,
reas clnicas
Catter denitivo o
colectores externos
Medidas generales
Pronstico
Depende del diagnstico y cada caso en particular. Un concepto clave del tratamiento de un adulto mayor es que muchas
veces el objetivo no siempre es la cura del problema, sino que
la mayora de las veces intenta mejorar los sntomas, prevenir
futuras complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente. En las diferentes opciones teraputicas es posible recuperar la continencia urinaria en 30-40%, y disminuir la severidad entre 40-50% incluso en pacientes muy deteriorados.
Tratamiento
apertura.
2. Reducir o cambiar frmacos potencialmente implicados
en la incontinencia urinaria.
3. Ambiente favorable con accesos fciles al bao y bien ilu-
minado.
4. Silla con orinal, cuas o dispositivos en pacientes con pro-
blemas de movilidad.
5. Terapias conductuales: fomentar un cambio de conducta
Tratamientos especcos
1. Incontinencia urinaria de urgencia.
Medidas generales y ajustar cantidad y horario de ingesta de lquidos, facilitar el acceso al bao, etctera.
Frmacos: anticolinrgicos, oxibutidina, avoxato
(relajante del msculo liso), antidepresivos tricclicos
(imipramina), tolterodine.
2. Incontinencia urinaria de esfuerzo.
Ejercicios de Kegel con 70% de xito a las seis semanas y 50% a los cinco aos.
Farmacolgico: estrgenos o agonista -adrenrgico
(fenilpropanolamina, eleva tono muscular uretral).
Ciruga: en los casos que no responde a lo anterior.
3. Incontinencia por rebosamiento: el n es mejorar el dre-
naje vesical.
La ciruga es el tratamiento denitivo de eleccin en
adenoma prosttico, gran cistocele y estenosis uretral.
Farmacolgico: antagonistas -adrenrgicos: (prazocina, terazocina, doxazocina), colinrgicos en rebalse
por vejiga hipotnica.
Cateterismo intermitente cada 4-6 horas o frecuencia necesaria para mantener volmenes residuales
menores de 150 ml.
4. Incontinencias funcionales: se benecian con terapia conductual y simples cambios ambientales.
Rehabilitacin y prevencin
Dieta hipocalrica y rica en bra: reduce de peso y evita
estreimiento.
Evitar caf, alcohol e ingesta excesiva de lquidos al acostarse.
Educar a pacientes con factores de riesgo.
Controlar el uso de frmacos que favorezcan la incontinencia urinaria.
Incontinencia fecal
La incontinencia fecal (IF) es el paso incontrolable continuo o recurrente de deposiciones (> 10 ml) de consistencia slida, lquida y gases por periodos de al menos un
mes.
La IF es la incapacidad para controlar las evacuaciones
intestinales o las fugas de deposiciones, independientemente de la frecuencia o severidad.
Epidemiologa
La prevalencia de IF vara de manera considerable de acuerdo
con la edad, el gnero y la existencia de enfermedades asociadas. En individuos menores de 65 aos la prevalencia es de
0.5-2%, y es tres veces ms frecuente en las mujeres que en los
hombres. Aproximadamente 10% de los individuos mayores
de 65 aos tienen IF. La IF en pacientes geritricos residentes
de asilos es an mayor y se estima en 50%, y la frecuencia es
mayor en mujeres por dao esnteriano de causa obsttrica.
La IF es una de las discapacidades f sicas ms devastadoras, ya
que afecta la imagen corporal y la autoestima, genera que el
paciente experimente miedo y ansiedad para realizar sus actividades cotidianas y favorece el aislamiento social.
Fisiopatologa
La IF aparece cuando se alteran los factores anatmicos o funcionales (esf nter anal, sensibilidad y reejo anorrectal) que
mantienen la siologa de la defecacin, incluyendo la funcin
Geriatra
Diagnstico
A n de llegar a un diagnstico correcto la historia clnica debe
estar orientada a valorar hbitos higinicos-dietticos, lesiones
orgnicas, condicin mental, deteccin de problemas mdicos, conocer hbitos intestinales, sntomas anorrectales y medicamentos que consume el paciente. Debe complementarse
con exploracin f sica (abdomen, perin y ano-ampolla rectal);
valoracin funcional bsica (f sica y mental), valoracin ambiental y familiar (retrete, barreras, accesibilidad, relaciones
con cuidadores) y proseguirse con estudios complementarios
individualizando en especial hemograma, iones, hormonas tiroideas, coprolgico, radiologa convencional abdominal,
enema baritado o colonoscopia y manometra anal.
Rehabilitacin y prevencin
La rehabilitacin pelviperineal (RPP) constituye la base del tratamiento actual de la incontinencia fecal, y los ejercicios de
Kegel para fortalecer el piso plvico. Es importante que el paciente recupere la capacidad de contraer voluntariamente el
conjunto muscular pelviano, as como la capacidad de contraer
slo un grupo muscular especco.
La prevencin debe enfocarse en aspectos generales del
estilo de vida, principalmente a:
Dieta hipocalrica y rica en bra: reduce de peso.
Evitar estreimiento.
Evitar caf, alcohol e ingesta excesiva de lquidos al acostarse.
Educar a pacientes con factores de riesgo.
Controlar el uso de frmacos que favorezcan la incontinencia fecal.
Bibliografa
Gua de Consulta para mdicos de Primer Nivel de Atencin. Inconti-
Tratamiento
La IF es una patologa frecuente con consecuencias devastadoras para aquellos pacientes que la presentan. Un mejor conocimiento de los factores asociados en conjunto con nuevas tcnicas diagnsticas y tratamientos emergentes permitirn un
mejor enfrentamiento ante esta patologa.
Las causas de estreimiento en el paciente anciano son
mltiples y en muchas ocasiones coexisten varias a la vez, lo
que determinar el tratamiento:
Tratamientos conservadores: entrenamiento de los msculos pelvianos, estimulacin elctrica, modicacin diettica, paales y dispositivos de tapn.
Frmacos:
a) Antidiarreico o constipante (loperamida, fosfato de
codena, cofenotropo).
b Mejorar tono anal (fenilepinefrina, valproato de sodio).
c) Vaciado rectal (lactulosa, sensidos).
Tratamientos quirrgicos: reparacin de esf nteres,
neoesf nter, colostoma/estoma, enema antergrado continente (EAC), inyecciones y estimulacin de nervios sacros.
Pronstico
El pronstico depende de cada caso en particular del diagnstico, del estado mental del dao anatomo-funcional.
nencia Urinaria en las Personas Adultas Mayores. Mxico: Secretara de Salud. Centro Nacional de Programas Preventivo y
Control de Enfermedades. 2010.
Johnson II T, Ouslander J. Incontinence. In: Halter J, Ouslander J,
Tinetti ME et al. Editor Emeritus and Seniors Advisor: Hazzard
W. Senior editorial assistant Woolard N. Hazzards. Geriatric
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Kane R, Ouslander J, Abrass I, Resnick B. Essentials of Clinical Geriatrics. Sixth ed. McGraw-Hill Professional. pp. 598 2008.
Ouslander J, Johnson II T. Incontinence. In: Halter J, Ouslander J,
Tinetti ME et al. Editor Emeritus and Seniors Advisor: Hazzard
W. Senior editorial assistant Woolard N. Hazzards. Geriatric
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Peromingo J, Couso M, Jimnez M, Yela G. Estreimiento e incontinencia fecal. En: Tratado de Geriatra para Residentes. Sociedad
Espaola de Geriatra y Gerontologa. Madrid 2006.
Verdejo C. Incontinencia urinaria y fecal. En: Ribera C, Cruz-Jentoft A. Geriatra. Atencin primaria. 4 ed. Madrid: Editorial
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Verdejo C. Incontinencia y retencin urinaria. En: Tratado de Geriatra para Residentes. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. Madrid, 2006.
Wainstein C, Quera R, Quijada MI. Incontinencia fecal: un desaf o
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