Derrame pleural complicado en el nio.

Guas de buenas prcticas

cubana.
Piriz Assa. A 1, Trinchet Soler. R 2, Arenados Duran. A 3, Iparraguirre Gngora. O 4 .
Hospital Peditrico Universitario de Holgun
Octavio de la Concepcin de la Pedraja
Direccin: Ave de los Libertadores No 91, Holgun, Cuba
Correspondencias a: Dr. Alberto Rubn Piriz Assa
Email: apiriz@hpuh.hlg.sld.cu
Telfono: Trabajo 424455. Casa 422286

Dr. Alberto Rubn Piriz Assa. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos Holgun.

Especialista de I Grado en Medicina General Integral, Especialista de I Grado en Medicina

Intensiva y Emergencia Peditrica, Diplomado en Frmaco Epidemiologa.
2

Dr. C. Rafael Trinchet Soler. Servicio de Ciruga Peditrica Holgun. Profesor Titular. Doctor
en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Ciruga Peditrica.

Dr. Alexander Arenado Durn. Servicio de Ciruga Peditrica Holgun Especialista de I

Grado en Ciruga Peditrica.

Dr. Oriberto Iparraguirre Gngora. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos Holgun.

Especialista de I Grado en Medicina General Integral, Especialista de I Grado en Medicina
Intensiva y Emergencia Peditrica.

RESUMEN
El tratamiento ptimo del derrame pleural complicado paraneumnico, es controversial en la
actualidad, elaborar y validar una nueva metodologa para optimizar su tratamiento es el objetivo
del estudio, se aplic una estrategia de bsqueda bibliogrfica con la mayor evidencia cientfica,
para llegar a una gua de buenas prcticas, que se avala con un estudio cuasiexperimental
desarrollado en la provincia de Holgun, por un espacio de 4 aos de experimentacin, sus
resultados son a favor de la gua propuesta, por lo que se recomienda su utilizacin.
Aspectos ticos:
Para la redaccin de las guas de buenas prcticas fueron tomados en consideracin los
lineamientos de la declaracin de Helsinki, y los materiales elaborados fueron sometidos a la
revisin crtica de los Comits de tica de la Investigacin Cientfica del Hospital Peditrico
Octavio de la Concepcin de la Pedraja de la provincia Holgun.

NDICE
1. Condicin problmica
2. Aspectos claves a tener en cuenta
2.1 Examen fsico.
2.2 Extraccin de sangre.
2.3 Estudios imagenolgicos.
3. Tratamiento
3.1Tratamiento antimicrobiano:
3.1.1 Cambio o modificacin del antimicrobiano.
3.1.2 Duracin de los antimicrobianos.
3.2 Medidas para mejorar el estado del paciente.
3.3 Procedimientos quirrgicos.
3.3.1 Ciruga video toracoscpica
3.3.2 Uso de drenajes.
3.3.2.1 Metodologa para el pinzamiento y retirada del drenaje pleural.
3.3.3 Necesidad de nueva ciruga video toracoscpica o minitoracotoma.

4. Criterios de alta hospitalaria.

5. Seguimiento integral en conjunto con la atencin primaria:
6. Bibliografa
7. Anexos
1. Algoritmo de tratamiento.
2. Hoja de seguimiento quirrgico.
3. Definicin de conceptos.

Gua de tratamiento
1. Condicin problmica:
Todo nio que presente sntomas catarrales durante varios das, fiebre y disnea debe realizrsele
una radiografa del trax, si el mismo presenta signos de un derrame pleural paraneumnico, debe
de imponerse tratamiento antimicrobiano, hacerse un ultrasonido del trax, extraccin de sangre,
anlisis de qumica sangunea y hemocultivos.
2. Aspectos claves a tener en cuenta
2.1 Examen fsico: Valorar el estado de la hemodinamia, constatar temperatura, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, pulsos y llene capilar, el paciente se evaluar
peridicamente apoyndonos en la historia clnica. (Anexo 2) La situacin clnica de estos
pacientes se evaluar segn la duracin de los sntomas respiratorios as como todos aquellos que

presentaran complicaciones, sepsis, deshidratacin, anemia, endocarditis y sndrome de dificultad

respiratoria aguda. (Anexo 2)
2.2 Extraccin de sangre: Las muestras de sangre sern obtenidas cumpliendo las normas y
procedimientos de los laboratorios, utilizando el personal tcnico y de enfermera capacitados para
los mismos. Se realizar qumica sangunea, hemoglobina, hematocrito, eritrosedimentacin,
coagulograma, grupo y factor, leucograma, gasometra, TGP, creatinina, protenas sricas, as
como muestras para hemocultivos a todos los pacientes con fiebre, estos cultivos se enviarn al
laboratorio de Microbiologa para realizar tinciones de Gram y Ziehl Neelsen, cultivos para
grmenes aerobios y hongos. (Anexo 2)
2.3 Estudios imagenolgicos: Dados por una radiografa del trax ntero posterior, lateral y vista
Pancoast, ultrasonido diagnstico que identifique el lugar adecuado para la puncin pleural y til
para la colocacin del drenaje torcico, en los casos que no se cuente con toracoscpia, adems
cuantifica la cantidad de lquido pleural en centmetros cbicos, permite la identificacin de
tabiques en el lquido pleural y

realizar la diferenciacin entre el lquido pleural y el

engrosamiento pleural, los mismos se harn de forma evolutiva. La tomografa computarizada del
trax est indicada ante la evolucin no favorable del paciente. (Anexo 2).
3. Tratamiento
3.1 Tratamiento antimicrobiano: El tratamiento antibitico por va intravenosa est indicado en
todos los casos y su duracin se har sobre la base de la

evolucin clnica, humoral,

radiolgica, (conociendo que la curacin es un proceso ms lento) y microbiolgica teniendo en

cuenta que grmenes intracelulares o con capacidad de fcil reproduccin se tratarn como
mnimo 14 das. El tratamiento emprico incluir antibiticos efectivos frente a Streptococcus
pneumoniae y Staphylococcus aureus. En los pacientes que estn vacunados de forma completa
frente a Haemophilus influenzae y en los que la tincin de Gram es negativa no se precisa
cobertura contra este germen. Se utilizarn cualquiera de las siguientes opciones: Cefuroxima
(150 mg/kg/da, 3 subdosis), o Cefotaxima (200 mg/kg/da, 4 subdosis), o

Ceftriaxona (100

mg/kg/da, 2 subdosis), la utilizacin de la Vancomicina (40 mg/kg/dia, 4 subdosis), slo se usar

en casos que provengan de reas donde el Staphylococcus aureus, Meticilin resistente, es
endmico.
En pacientes que tengan un aislamiento de un germen con antibiograma se cambiar el
tratamiento, si es:

Streptococcus pneumoniae sensible a la Penicilina: Penicilina cristalina, 500 000 a

1 000 000 uds/kg/da.

Streptococcus pneumoniae resistente a la Penicilina: Cefuroxima,

150 mg/kg/da, 3

subdosis o Cefotaxima, 200 mg/kg/da, 4 subdosis o Ceftriazona, 100 mg/kg/da, 2

subdosis.

Staphylococcus aureus

sensible al Oxacillin: Cefazolina, 100mg/kg/da, 3 subdosis o

Cefuroxima, 150 mg/kg/da, 3 subdosis o Trifamox 100mg/kg/da, 2 subdosis.

Streptococcus pneumoniae resistente a Oxacillin y Staphylococcus aureus resistente a

Oxacillin: Vancomicina, 40mg/kg/da en 4 subdosis.

Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidima , 200 mg/kg/da, 3 subdosis.

Streptococcus pyogenes: Cefazolina, 100mg/kg/da, 3 subdosis o Cefuroxima, 150

mg/kg/da, 3 subdosis o Cefalosporinas de tercera generacin a las dosis antes
mencionadas.

Streptococcus pyogenes resistente a Cefalosporinas: Vancomicina 40mg/kg/da en 4

subdosis.

Cndidas: Anfotericin B, comenzar con

0.25mg/kg/da,

incrementar las dosis hasta 1

mg/kg/da, luego utilizar das alternos, segn la respuesta pasar a Fluconazol

6 a 3

mg/kg/da, va oral por 3 semanas.

Se requiere de un seguimiento del antibitico utilizado, si se utiliz ms de uno o requiri de
cambios de dosis, sern siempre precedidos de la optimizacin en las medidas generales. (Anexo
2).
La presencia de hongos en la orina es un indicador de sospecha de infecciones fngicas, la
retirada de la sonda vesical es prudente, conocer el estado inmunolgico y nutricional del paciente
determina la duracin del tratamiento con antifngicos, ser de tres a cinco das.
La gran mayora de estos pacientes usan catteres intravenosos profundos, por lo que pueden
aparecer complicaciones relacionadas con el mismo, la presencia de secreciones en el sitio de
entrada ser objeto de estudio microbiolgico y retirada del mismo.
3.1.1 Considere cambio o modificacin de la dosis del antibitico si:
o

Hemocultivos o cultivos con sensibilidad no esperada.

Clnica desfavorable.

Presencia de complicaciones que lo requieran.

Disminucin del aclaramiento de la creatinina srica.

3.1.2 Duracin de los antimicrobianos.

Se propone usarlos no menos de 15 das, por la va parenteral y tomar como referencia de tres a
cinco das de desaparecida la fiebre para pasar a la va oral, la mayora de los especialistas
alargan el tratamiento hasta los 21 das usando la va oral, en nuestro medio el antimicrobiano de
eleccin es el Cotrimoxazol a 60 mg/kg/da .
3.2 Tratamientos que mejoran el estado del paciente: (Anexo 2).
Correccin de los desequilibrios hidroelectrolticos, cido bsico, leo paraltico, el uso de
transfusiones ante signos clnicos que lo requieran o hemoglobinas por debajo de 70 g/l, con
menos frecuencia se usar la ventilacin mecnica ante el sndrome de dificultad respiratoria
aguda que tenga su indicacin.

3.3 Procedimientos quirrgicos: (Anexo Nro 3)

Se realizar puncin pleural ante las siguientes eventualidades:

Derrame pleural con compromiso respiratorio.

Derrame pleural que desplaza el mediastino.

Compromiso respiratorio, es todo nio con aumento de su frecuencia respiratoria para la edad,
acompaado de aleteo nasal, alteraciones de la ventilacin perfusin con disminucin en la presin
arterial de oxgeno y la saturacin de la hemoglobina.
Tcnica para la prctica de una toracocentesis.
Material necesario:
1. Cnula de plstico de 16-22 G, segn la edad (por lo general 16-18 G), llave de tres pasos
y jeringa de 5 ml.
2. Jeringa heparinizada (gasomtrica) y dos jeringas ms para estudio de la muestra (cultivo
y citoqumico), equipo de infusin intravenosa.
3. Anestsico local, Lidocana al 1 % sin Adrelanina o Bupivacaina al 0.25 % sin Adrenalina,
con aguja de 25 y 22 G para infiltracin local.
4. Guantes estriles, gorro y mascarilla.
Tcnica:
1)

Realizar la puncin con analgesia y sedacin, monitorizando la saturacin de oxgeno.

2) Zona de puncin en funcin de la localizacin del derrame, lo ms declive posible para facilitar
la salida del lquido por la gravedad, localizacin mediante percusin y auscultacin y si es
posible mediante ecografa.
a) Lnea axilar posterior y base del trax (quinto a sptimo espacio intercostal, segn donde
llegue el lquido). En general el mejor sitio para la puncin es justo por debajo de la punta
de la escpula.
b) Paciente sentado en la camilla con los pies colgando y con la mano del lado afecto sobre el
hombro opuesto o sobre la cabeza, para agrandar los espacios intercostales.
c) Limpieza y asepsia de la zona. Anestesiar el espacio intercostal, desde la piel hasta la
pleura parietal, realizar un habn en la piel con aguja 25 G y despus avanzar con la aguja
22 G sobre el borde superior de la costilla introduciendo el anestsico y aspirando de forma
alternativa. Al refluir lquido pleural retirar la aguja marcando la profundidad de la misma.
3) Introducir la cnula de plstico en posicin perpendicular a la pared torcica, con el bisel hacia
arriba, sobre el borde superior de la costilla que limita por debajo el espacio intercostal elegido
para evitar el paquete vasculonervioso. A medida que se penetra se va aspirando, a la vez se
efecta una ligera rotacin de la jeringa para evitar concordancia de orificios.

4) Retirar la aguja e introducir el catter flexible hasta el seno pleural inferior (costofrnico).
Conectar el catter rpidamente a una llave de tres pasos para evitar la entrada de aire en el
espacio pleural. Mientras se realiza el cambio, tapar el extremo de la aguja con el dedo.
5) Evacuar lentamente, en las toracocentesis diagnsticas

se debe extraer slo el lquido

necesario para la realizacin de los anlisis de laboratorio. En las toracocentesis teraputicas,

como es el caso, se debe extraer al menos el volumen de lquido suficiente para aliviar la
disnea.
6) Realizar control radiolgico.
(Tomado de Wood y Leonard )
La muestra de lquido pleural se tiene que obtener en condiciones de anaerobiosis. El anlisis del
Ph hay que realizarlo en una mquina de gases sanguneos con la muestra en una jeringa
heparinizada y tiene que ser de inmediato, o bien, hay que guardar la muestra y rpidamente
pasar una alcuota de 1ml a una jeringa heparinizada. El cultivo del lquido se enviar al laboratorio
de Microbiologa para realizar tinciones de Gram y Ziehl Neelsen, cultivos de grmenes aerobios y
hongos.
Se valorarn los parmetros de la siguiente manera:

Medir el PH salvo que el aspecto del lquido sea francamente purulento.

La medicin de la glucosa es til cuando hay dudas de la calidad de la medida del PH.

Diagnstico diferencial entre lquidos pleurales exudados y trasudados.

PARMETROS
Protenas
Cociente protenas pleurales/sricas
Ph
Glucosa
Colesterol
Leucocitos

EXUDADOS
> 3 g/l
> 0.5
< 7.3
< 3.33mml/l
> 60 mg/ dl
> 1.000 / l

TRASUDADOS
< 3 g/l
< 0.5
> 7.3
> 3.33mml/l
< 60 mg/ dl
< 1.000 / l

Caractersticas bioqumicas de los derrames paraneumnicos, empiemas.

Derrame pleural paraneumnico
PARAMETROS
PH
Leucocitos /u l
Glucosa
Cultivo

SIMPLE
< 7,3
>10 000
< 3.33mml/l
Negativo

COMPLICADO
< 7,2
> 10 000
< 2.22 mml/l
Positivo

EMPIEMA
< 7,0
> 15 000
< 2.22 mml/l
Positivo

Las contraindicaciones de esta tcnica son escasas, debe valorarse si existe ditesis hemorrgica
(corregir previamente las alteraciones de la coagulacin), enfermedades de la piel en el punto de
entrada, o ventilacin mecnica con presiones muy elevada, pero en todos los casos son relativas.
3.3.1 Ciruga video toracoscpica (CVT)
La utilizacin de ciruga video toracoscpica para la colocacin de un drenaje pleural est
indicada de forma precoz en cualquiera de las situaciones siguientes: (Anexo No 3.)

Presencia de pus en el espacio pleural.

Presencia de septos o tabiques en el lquido pleural en la ecografa.

Necesidad de una nueva puncin porque se reinstale el derrame.

Tincin de Gram positiva a formas bacterianas.

PH del lquido pleural inferior a 7.

Glucosa del lquido pleural inferior a 2.7 mml/l.

Ventilacin mecnica con altas presiones.

Derrames pleurales masivos.

El tubo se colocar en una posicin declive del trax (quinto espacio intercostal, lnea media axilar)
y se debe conectar inicialmente a una aspiracin entre 6 y 12 cm de agua, cualquiera que sea el
sistema usado.
El calibre de la sonda de conexin entre la pleurotoma y la aspiracin siempre tiene que ser
mayor.

TCNICA DE LA VIDEOTORACOSCOPIA EN EL DERRAME PLEURAL

COMPLICADO
Posicin del paciente:
El decbito lateral brinda una excelente visin del campo operatorio.
Maniobra de exclusin de la ventilacin del pulmn.
No es necesario, el pulmn tiende a estar ya desplazado y en casos de mucha necesidad se
puede producir un neumotrax con Co2.
La colocacin de los trocares.
El primer trocar es decisivo y debe ser del calibre ms pequeo posible segn los
laparoscopios con que se cuente. Se colocar en el quinto o sexto espacio a nivel de la lnea
axilar posterior.
Generalmente es slo necesario otro puerto para el uso de la aspiradora o algn disector en
caso que no sea posible por aspiracin eliminar el tabique. Este mismo puerto es el que se
utiliza para dejar la sonda pleural.
En casos de empiemas de larga evolucin es lo que se trata de evitar con el protocolo
propuesto), s se necesita un tercer puerto auxiliar para lograr limpiar la cavidad y liberar el
pulmn, hecho que no siempre es posible y se requiere de un procedimiento asistido.
(Videotoracoscopia asistida).
Toma de muestras para cultivos y biopsias.
Aspiracin controlada
En esta operacin, es la aspiradora el instrumento principal si se han cumplido con los criterios
del protocolo que significa una videotoracoscopia precoz. Es necesario que la aspiracin sea lo
ms suave posible, slo para remover el lquido y los tractus de fibrina incipientes que forman
tabiques. Una aspiracin violenta puede provocar una fstula en un pulmn afectado.
Liberar el pulmn: Es uno de lo objetivos centrales ver que no existen adherencias o
fijaciones al pulmn.
No remover la capa de fibrina que generalmente recubre al pulmn.
Reexpansin pulmonar espontnea.
No intentar una reexpansin total en base a altas presiones. Si el pulmn est liberado en las
12 o 24 horas siguientes, de forma espontnea se lograr la reexpansin y de esta forma se
evita el barotrauma externo.
Colocacin de la sonda en el lugar ideal.
Conexin a una aspiracin continua que no rebase los 8 cm. de agua de presin.

 No disminuir calibres al hacer empates de las sondas.

Al hacer las conexiones siempre la sonda que se adapte tiene que ser de un calibre mayor y el
adaptador nunca reducir el calibre de la sonda pleural.
3.3.2 Uso de drenajes.
Tubos de drenaje pleural utilizados segn el peso del paciente.

PESO EN Kg
< 3 Kg
3- 8
9 15
16 40
> 40
Tomado de Wood

DERRAME NO TABICADO
8 -10
10 12
12 - 16
16 20
24 28

DERRAME TABICADO
10 12
12 16
16 20
20 28
28 36

Si a las 24 - 48h de colocado el drenaje persiste la fiebre, el dbito es escaso o la imagen

radiolgica no se ha reducido, debe realizarse una ecografa o una tomografa para descartar:
a) Persistencia de lquido enquistado.
b) Obstruccin del tubo por pus espeso.
c) Acodamiento o mala colocacin.
d) Existencia de una neumona subyacente necrosante o extensa.
La existencia de una neumona necrosante extensa es una indicacin de oxigenacin hiperbrica.
3.3.2.1 Metodologa para el pinzamiento y retirada del drenaje pleural.
Tener en cuenta que en las primeras 6 horas de la ciruga video toracoscpica, existe un
hemotrax residual propio de la manipulacin que no se debe contar este dbito para el anlisis a
las 24 horas.
Pinzamiento de la sonda pleural si:

Dbito por la pleurotoma de lquido seroso menor de 1 -1,5 ml/kg/da.

Expansin pulmonar

Retirada del drenaje:

Sonda pleural pinzada 24 horas.

Expansin pulmonar total.

3.3.3 Necesidad de nueva ciruga video toracoscpica o minitoracotoma

Expansin pulmonar insuficiente despus del 4 to da, (presencia de neumotrax o

hidroneumotrax, con la seguridad de que el aire no penetr por una falla en el sistema de
aspiracin).

Persistencia de drenaje purulento.

Supuracin en el sitio del puerto, puede ser indicacin de cambio del lugar del drenaje.

La ciruga video toracoscpica puede ser asistida o no asistida y esto depender de la posibilidad o
no de la limpieza total de la cavidad, que lo decide el estado y gravedad de la infeccin pleural.

La realizacin de una toracotoma convencional, (no son indicaciones absolutas, ya que en la

actualidad con instrumentos y entrenamientos altamente especializados se puede hacer todo por
va video toracoscpica), se indicar por:

Necesidad de decorticacin pulmonar (exresis de la pleura visceral).

Reseccin pulmonar.

Cierre quirrgico de la fstula.

4. Criterios de alta hospitalaria.

o

Mejora clnica evidente.

Mejora radiolgica.

Velocidad de sedimentacin globular con tendencia a la disminucin. (Disminucin

de 20 mmol/h con respecto a la anterior).

Discusin casustica con el equipo de trabajo.

5. Seguimiento integral en conjunto con la atencin primaria :

A los 15 das del alta, evaluar los signos o sntomas respiratorios, examen fsico, rayos X
de trax, (Finalidad de alta radiolgica).

Al mes del alta, evaluar signos o sntomas respiratorios, examen fsico, hemoglobina, rayos
X de trax en los casos que no tengan alta radiolgica.

A los tres meses del alta, evaluar signos o sntomas respiratorios, rayos X de trax en los
casos que no tengan alta radiolgica.

A los seis meses del alta, evaluar signos y sntomas respiratorios, pruebas funcionales
respiratorias, (a mayores de 5 aos) interpretndola como normal o con disminucin de su
capacidad vital.

Al ao se da el alta definitiva del paciente, en este periodo siempre se deben atender los
eventos de infecciones respiratorias por un equipo de trabajo capacitado, para analizar la
finalidad y el uso racional de los antibiticos que se vayan a utilizar.

En todo este seguimiento se le brindar vital importancia al grado de desnutricin proteico

energtica que queda en estos pacientes.
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7. Anexos.
Anexo 1.

Algoritmo para el tratamiento del Derrame Pleural

Catarro das antes, fiebre, disnea

Radiografa del trax
Antibitico I/V
mnimo 14 das.

Tiene signos de un derrame pleural paraneumnico

Ultrasonido del trax
Desplazamiento del mediastino
Compromiso respiratorio importante

Valorar
evolucin

Toracocentesis
No Pus

Ph < 7.0, glucosa < 2.22

mmol/l, protenas > 3 g/l,
leucocitos >15 000, gram
con formas bacterianas.

Tabiques mayores
de 4 mm.
Derrame masivo.

Pus

Colocacin de
drenaje

Positivo
Expansin pulmonar

Negativo

Cultivos con
sensibilidad no
esperada.
Clnica desfavorable

Considere
CVT o
CVTA o
Minitoracotoma o
Cambio de antibitico

CVT

insuficiente despus del

quinto da.
Drenaje purulento

Retirada del
drenaje

Dbito < 1.5

ml/Kg/da
Expansin
pulmonar
Pinzamiento del
drenaje 24 horas.
Expansin pulmonar

Anexo 2:
Hoja de seguimiento de procedimientos quirrgicos.
Toracocentesis

Fecha

Conceptos

.
Datos

Cantidad evacuada
Pus en el espacio pleural
PH del lquido pleural
Glucosa del lquido pleural.
Protenas del lquido pleural
Leucocitos en el lquido pleural
Tincin de Gram
Cultivo
Ciruga y colocacin del drenaje pleural.
[ ] CVT [ ] Asistida
[ ] Toracotoma
[ ] Primera
[ ] Segunda
[ ] Tercera
Fecha
. Motivo:
Conceptos

24
horas

48
horas

72
horas

.
4to da

5to da

Movilizar el drenaje
Dbito de lquido seroso menor
(1-1,5ml/kg/da.
Pinzamiento de la sonda
Retirada del drenaje
Expansin pulmonar
Persistencia del derrame
Aparicin del derrame luego del pinzamiento.
Presencia de neumotrax
Presencia de hidrotrax
Neumona necrosante o extensa
Supuracin en el sitio del puerto
Falla en el sistema
Ultrasonidos
Anexo 5. Definicin de conceptos:
Para el tratamiento de los derrames asociados a neumonas bacterianas es til seguir la siguiente
terminologa adoptada por Light:

Derrame paraneumnico complicado. Derrame que no se resuelve sin drenaje torcico.

Muchos de estos derrames son empiemas, pero algunos corresponden a lquido pleural de
aspecto no purulento.

Derrame o pleuresa paraneumnica. Cualquier derrame asociado a una neumona

bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias.

Empiema. Por definicin, es pus en el espacio pleural.

Drenaje pleural. Extraccin de aire, sangre o lquidos de la cavidad torcica a travs de un

tubo insertado manualmente en el espacio pleural. El tubo puede conectarse a un
dispositivo de aspiracin.

Ciruga videoendoscpica: Realizacin del procedimiento quirrgico por mnimo acceso,

bajo visin endoscpica.

Ciruga video asistida: Cuando se requiere de una incisin adicional o ampliacin de las
existentes para completar el procedimiento con el uso de instrumentos convencionales.