FICHA CLNICA

PACIENTE
SEMIOLOGA 2015

ANAMNESIS

I.C.E.V
54 aos, casada.
Ocupacin: Duea de casa, trabaja en los veranos como manipuladora de
alimentos.

Motivo de consulta:

Me duele el diente de adelante y no quiero seguir perdiendo los dientes.

Paciente acude a clnica integral del adulto por dolor en pieza 9 10 y para reponer
piezas perdidas.
Expectativas:

Que me tape los hoyos negros que se me ven al rer, para dejar de sentir
vergenza por su dentadura.

Quiere poder recuperar sus muelas y que no se le caigan las tapaduras.

Perfil psicolgico: Receptivo.

ANAMNESIS PROXIMA

Paciente refiere dolor hace 8 meses en pieza 9

y 10 por un trauma en zona facial debido a una
cada en bicicleta hace 2 aos, de tipo punzante
irradiado a zona subnasal izquierda, EVA 5,
espontaneo espordico y provocado con frio,
caliente, dulce y al masticar. Para aliviar dolor
toma ibuprofeno y paracetamol.

ANAMNESIS REMOTA
A) Antecedentes Mdicos Personales:
Antecedentes quirrgicos:

Colecistectoma, ao 1973, sin complicaciones post tratamiento.

Hernioraffa umbilical, ao 1973, sin complicaciones.

Apendicectoma, ao 1974, sin complicaciones.

4 cesreas, aos; 1986,1988,1994, 1995, sin complicaciones.

Histerectoma total por un mioma ao 1997.

Quistes mamarios, diagnosticados 1987, actualmente sin tratamiento.

Operada de tendn y ligamentos del hombro derecho debido a una cada en bicicleta ao 2008, sin complicaciones .
Antecedentes mrbidos

Hipertiroidismo en tratamiento con Levotiroxina 100mg, 1 comprimido una vez al da, y 1,5 comprimidos fines de semana,
diagnosticada hace 8 aos.

HTA en tratamiento con Losartn 50mg, 1 comprimido al da, diagnosticada hace 8 aos

Artrosis en hombro, mueca, rodilla, tobillo : en tratamiento actualmente con; Ibuprofeno, 400mg 2 comprimidos diarios,
Paracetamol 400mg 2 comprimidos diarios, Calcio 100mg 1 comprimido al da, diagnosticada hace 2 aos.

ANAMNESIS REMOTA
B) Hbitos

Alcohol: (-).

Tabaco: (-), dejo de fumar hace 25 aos.

Apriete dentario nocturno y diario.

Horas de sueo: 6hrs.

C) Historia Dental

Ultima visita al dentista: hace 4 meses, acude por dolor y por tapadura suelta de pieza 10.

Ultima Exodoncia: hace 2 aos relata exodoncia de un molar por caries (pieza 14).

Primera Exodoncia: hace 17 aos por caries.

Causa de prdida dentaria: Paciente refiere por los embarazos fui perdiendo los dientes, y
por caries.

Frecuencia cepillado: 2 veces al da.

Cepillo: duro marca pepsodent.

Otros elementos de higiene bucal: enjuagatorio pepsodent, uso seda dental.

Sin experiencia protsica previa .

EXAMEN FISICO GENERAL Y EXTRAORAL

Deambulacin normal.
Ubicada tmporo- espacialmente.
Constitucin pcnica .
Respiracin Nasal.
Crneo: ndice craneal: Braquicfalo (88%).

Examen facial frontal

Cara: ndice facial: Mesoprosopo (98%).
Simetra vertical: Lnea bipupilar no simtrica.
Surcos nasogenianos marcados.
Labios: pasivos, medianos, competencia labial.

Trichion

Ofrin

Subnasal

Gnation

EXAMEN FISICO GENERAL Y EXTRAORAL

Examen facial frontal
Simetra horizontal: quintos
laterales
disminudos,
distancia
interlimbo
equivalente al ancho bucal,
leve desviacin del mentn a
la derecha .

ANALISIS DE LA SONRISA
Lnea Labial Media

Lnea o curva de la Sonrisa: Alterada, no paralela a

bordes incisales.
Tringulos negros ausentes.
Plano horizontales: Lnea labial no paralela al plano
bipupilar
Lnea media. facial coincidente con la dentaria superior.
Lnea media inferior no coincidente.

Lnea blanca ausente (0mm)

EXAMEN FUNCIONAL
Apertura Bucal: 43mm; asistida: 52mm .
Trayectoria de Apertura y cierre:
Desviacin en la apertura hacia la derecha.

Relacin cntrica no coincidente con MIC,

deslizamiento en cntrica 0,5mm componente
anteroposterior y lateral hacia izquierda.
Contacto prematuro 5/21

Anlisis de la Dimensin Vertical

DVO: 47mm.
DVP: 50mm.
Espacio de inoclusin fisiolgica: 3mm.

EXAMEN FUNCIONAL
Protrusiva: Gua anterior 7/ 22+23, 10 / 26, 11/27
Lateralidad Derecha: Gua canina 6/22
Lateralidad Izquierda: Gua canina 11/27
Overjet 2mm
Overbite 1mm
Frmito presente.

EXAMEN FUNCIONAL
ATM
Salto derecho al final de la
apertura.
Neuromusculatura
Sin dolor a la palpacin.
Paciente
relata
dolor
al
despertarse en zona temporal,
maseterina.

EXAMEN INTRAORAL
Desdentado parcial superior e inferior.
Reborde superior romo y alto, inferior en filo y bajo.
Frenillos superior e inferior normales.
Presencia de depsitos duros y blandos .
Poliobturaciones.
Lnea media dentaria superior no coincidente con dentaria inferior.
Relacin molar ausente.
Relacin canina derecha e izquierda neutroclusin.

EXAMEN INTRAORAL
Paladar
Paladar duro medio, amplio, no resiliente.
Paladar blando: oblicuo.
Lengua
Grande, mvil, posicin media.
Frenillo lingual normal.
Saburral .
Piso de Boca
Posicin medio, depresible.
Saliva
Cantidad Normal, mixta.

EXAMEN INTRAORAL

Pd

Diagnstico Clnico

Ausente.

Amalgama O defectuosa (margen desadaptado en vestibular, sin anatoma,

brecha DP). Crack mesial. Anfraccin vestibular.

Ausente.

Ausente.

Amalgama MOD defectuosa (fractura en oclusal, mrgenes desadaptados).

Recesin distovestibular. Atricin en cspide vestibular.

RC M defectuosa, RC D defectuosa, RC DV defectuosa, Atricin en cspide.

RC DP defectuosa (color inadecuado, tincin en mrgenes) Atricin en borde

incisal.

RC incisal, RC cervicovestibular defectuosa (color inadecuado)

RC cervicovestibular defectuosa (color inadecuado), RC distal defectuosa,

Atricin incisal

10

Cavidad abierta MP y DP, cngulo teido

11

RC DP defectuosa, margen teido con caries secundaria

12

Ausente

13

Ausente

14

Ausente

15

Ausente

16

RC OD defectuosa (sin anatoma) caries secundaria distopalatina

EXAMEN INTRAORAL

Pd

Diagnstico Clnico

17

Ausente

18

Ausente

19

Ausente

20

RC OM, ferulizada con 21, caries secundaria MV

21

Am OD, ferulizada con 20, caries radicular cervicovestibular

22

Atricin incisal

23

Atricin incisal

24

Atricin incisal

25

Atricin incisal

26

Atricin incisal

27

Atricin incisal

28

RC O

29

RC O, Caries radicular cervicovestibular

30

Ausente

31

RC O defectuosa (infiltrada con caries secundaria)

32

Ausente

EXAMEN PERIODONTAL

1.8

Maxilar
Vestibular

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

SUPURACION

MOVILIDAD

II

II

II

II

III

COMP. DE FURCA

POSICION ENCIA

-3-4-2

221

010

-1 0 0

000

000

000

000

000

0 -1-1

2-12

-202

022

-2-3-3

PROF. AL SONDAJE

121

112

212

222

222

112

222

212

233

NIC

463

212

212

222

222

112

222

223

466

22

Sitios con sacos ( 4 mm)

NIC 1-2mm

NIC 3-4mm

NIC

5mm

N de sitios

20

Total sitios medidos

27

Porcentaje

74%

14.8%

11.1%

2.8

EXAMEN PERIODONTAL

1.8

Maxilar
Palatino

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

POSICION ENCIA

0-1-1

343

20-2

-2 00

000

000

000

000

000

0-1-2

111

-1-1-1

-10-1

-1-2-2

PROF. AL SONDAJE

221

222

222

222

222

222

212

111

222

NIC

232

422

222

222

222

222

212

123

344

Sitios con sacos ( 4 mm)

NIC. 1-2mm

NIC 3-4mm

NIC

N de sitios

21

Total sitios medidos

27

Porcentaje

0%

77.7%

22.2%

5mm

2.8

EXAMEN PERIODONTAL

Mandbula
Vestibular

4.8

4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

SUPURACION

MOVILIDAD

II

II

II

II

II

II

COMP. DE FURCA

II

POSICION ENCIA

345

121

243

-1 0 0

-2-2-2

000

000

000

0-10

PROF. AL SONDAJE

222

222

212

212

111

NIC

322

444

212

212

111

Sitios con sacos (PS 4mm)

N de sitios
Total sitios medidos
Porcentaje

3.6

3.7

3.8

III

II

000

000

000

0 0 -3

-1-2-2

101

111

212

112

122

212

333

121

212

112

122

215

455

NIC

NIC

N.I.

1-2mm

3-4mm

5mm

25

75.5%

15.1%

9%

33

EXAMEN PERIODONTAL

4.8

4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

554

12
1

332

-2-2-2

-2-33

0-10

0-10

0 -1 0

0 -1 0

0-2 0

0 -1 0

0 -1 0

PROF. AL SONDAJE

222

222

222

222

111

222

212

222

NIC

444

455

232

232

121

232

232

232

POSICION ENCIA

Mandbula
Lingual

3.6

3.7

3.8

-2-2-2

-2-3-2

100

222

222

323

232

444

555

Sitios con sacos ( 4 mm)

N.I. 1-2mm

N.I. 3-4mm

N.I.

5mm

N de sitios

15

13

Total sitios medidos

33

Porcentaje

45.4%

39.3%

15.1%

INDICE DE SANGRADO (4,1%)

VESTIBULAR
PALATINO

1.8

1.7

---

---

++
+

---

+--

4.8

4.7

1.6

4.6

1.5

4.5

1.4

4.4

1.3

1.2

1.1

---

- - -

+++

---

- - -

---

---

+--

---

---

- - -

---

---

---

---

--+

+--

---

3.6

3.7

4.3

4.2

4.1

2.1

3.1

2.2

3.2

2.3

3.3

2.4

3.4

2.5

3.5

VESTIBULAR

-+-

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

LINGUAL

--+

-++

---

---

---

---

---

---

---

--+

---

---

2.6

2.7

---+-

---

2.8

3.8

RESUMEN PERIODONTOGRAMA

Sitios con prdida de NIC >5mm.: 4.1%

Sitios con prdida de NIC 3-4mm.: 23.3%
Sitios con prdida de NIC 1-2mm.: 67.5%

Movilidad Grado I: 30%

Movilidad Grado II: 45%
Movilidad Grado III: 10%

ndice de sangrado 4,1%

Presencia de depsitos duros y blandos.

Promedio enca adherida lingual anterior 6mm

RIESGO CARIOGENICO

El Cariograma indica un riesgo de caries Moderado. Se requieren medidas especialmente a nivel de dieta.

EXAMEN COMPLEMENTARIO
RADIOGRAFIA RETROALVEOLAR TOTAL

Maxilar Superior:Reabsorcin sea marginal horizontal discreta generalizada, lnea periodontal engrosado piezas 7, 8, 9, 10, 11, 16.
Atricin grupo II.

Maxilar Inferior: Reabsorcin sea marginal horizontal discreta generalizada, lnea periodontal engrosado piezas 23, 24, 25, 26, 31.
Atricin grupo V. Clculo dentario.

P5: restauracin metlica MOD profunda.

P1: mesioversin, restauracin metlica

oclusal dentinaria , races fusionadas.

P6: restauracin sinttica mesial dentinario

profundo, desgaste cuspdeo.

P7: restauraciones sintticas? cavidad? mesial

dentinaria y distal dentinaria.
P8: restauraciones sintticas incisal dentinaria y en
cara libre sobreproyectada en cmara pulpar .

P9: restauracin sinttica en cara libre

sobreproyectada
en
cmara
pulpar,
y
restauracin sinttica? cavidad?
distal
dentinaria.

P10: restauracin sinttica? cavidad?

dentinaria y distal penetrante.

mesial

P11: restauracin sinttica? cavidad?

distal dentinaria profunda.

P16: mesioversin, restauracin sinttica?

cavidad?
ocluso
distal
dentinaria
profunda.

P20: restauracin sinttica ocluso mesial

dentinaria profunda, caries secundaria
mesial.

P22: Atricin incisal.

P23: Atricin incisal.
P24: Atricin incisal.

P21: restauracin metlica ocluso distal

dentinaria.

P25: Atricin incisal.

P26: Atricin incisal.
P27: desgaste cuspideo.

P27
P28

P31: en mesioversin, restauracin

metlica oclusal dentinaria profunda,
lnea periodontal apical engrosada.

EXAMEN DE MODELOS POR SEPARADO

Arcada superior

Desdentado parcial superior.

Forma parablica.

Pd 2: mesio vestbulo versin.

Pd 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11:atricin .

EXAMEN DE MODELOS POR SEPARADO

Arcada inferior:

Desdentado parcial inferior

Forma elptica
Pd migradas hacia distal: 20- 21
Pd 31 en mesiovestibuloversin
mesioinclinada

= atricin

= diastema

EXAMEN DE MODELOS ARTICULADOS

La relacin fue determinada mediante manipulacin manual con la tcnica de chin point obteniendo el registro con
placas de relacin que fueron indentadas.

Oclusin Anterior: overjet 2mm y overbite 1mm.

Oclusin Posterior: relacin molar ausente.
Plano Oclusal superior e inferior alterado por secuelas del desdentamiento.
Pieza 16 intruida.
Pieza 29 extruida
Deslizamiento en cntrica: presente 0,5mm con componente anterior y lateral.
Contacto prematuro: 5/21
Relacin canina derecha e izquierda: neutroclusin.
Lateralidad derecha: Gua canina: 6/22
Lateralidad izquierda: Gua canina: 11/27
Protrusiva: 7/22+23, 11/27

EXAMEN DE MODELOS ARTICULADOS

Contacto
prematuro

DIAGNSTICO
Paciente sexo femenino, 54 aos de edad, ASA II,
receptiva, desdentada parcial superior e inferior, clase III
de Kennedy superior modificacin 1, clase II modificacin 2
de Kennedy inferior, Gingivitis moderada en periodonto
reducido, trauma oclusal secundario, plano oclusal
alterado por secuelas del desdentamiento, bruxismo
nocturno y diurno, bruxofacetas grupo II y V, en actividad
de caries, poliobturaciones defectuosas, pulpitis crnica
irreversible pieza 9- 10.

DIAGNSTICO POR NIVELES

Diagnstico morfofuncional
Desdentado parcial superior e inferior clase III de Kennedy
superior modificacin 1, clase II modificacin 2 de Kennedy
inferior, Paciente Braquicfalo, Mesoprosopo, perfil Anterior
Anteinclinado. Contacto prematuro 5/21 . Bruxismo diurno y
nocturno.

DIAGNSTICO POR NIVELES

Diagnstico periodontal:
Gingivitis moderada localizada en grupo II asociada a placa en periodonto
reducido, trauma oclusal secundario en grupo II, piezas 16-31.
a)
b)
c)
d)
e)

Gingivitis: Signos y sntomas confinados a la enca, niveles de insercin estables,

Moderada: con sangrado al sondaje
Asociada a placa: Existe presencia de depsitos duros y blandos
En periodonto reducido: Existe perdida de insercin no asociada a sacos periodontales
Trauma oclusal secundario: Injuria que genera cambios tisulares a partir de fuerzas excesivas
aplicadas a un diente con soporte reducido.
*Indicadores clnicos de trauma oclusal
- Frmito, Movilidad, Discrepancias oclusales, Facetas desgastadas, Migracin dentaria,
Sensibilidad trmica.

DIAGNSTICO POR NIVELES

Diagnstico Cariolgico
En actividad de caries, mltiples restauraciones defectuosas, riesgo cariognico moderado de producir nuevas caries
Diagnostico Dentario especfico
Pieza

Diagnstico

Pieza

Diagnstico

Aus

17

Aus

Am D (O), Anfraccin (V)

18

Aus

Aus

19

Aus

Aus

20

RcD (OM)

AmD (MOD), Atricin incisal

21

AmD (OD), Cradicular I (CV)

RcD (M) (D), Atricin incisal

22

Atricin incisal

RcD (DP); Atricin incisal

23

Atricin incisal

RcD (I), Atricin incisal

24

Atricin incisal

RcD (CV) (D), Atricin incisal, DnV

25

Atricin incisal

10

CDP (MP) (DP), PI

26

Atricin incisal

11

RcD (DP)

27

Atricin incisal

12

Aus

28

RcA (O)

13

Aus

29

RcA (O), CRadicularR (CV)

14

Aus

30

Aus

15

RcD (OD)

31

RcD (O)

16

Aus

32

Aus

PLAN DE TRATAMIENTO REAL

1. Motivacin del paciente

Instruccin de higiene oral

Control del medio bucal: cepillo suave, fluocaril pasta, seda dental
2. Equilibracin oclusal:

Plano estabilizador superior

Prtesis de trabajo inferior

3. Tratamiento periodontal

Destartraje supra y subgingival de toda la boca

Re-evaluacin a las 6 semanas

PLAN DE TRATAMIENTO REAL

4. Tratamiento endodntico
Necropulpectompia pieza 9 (Necrosis pulpar total)
Biopulpectoma pieza 10 (pulpitis crnica irreversible)
5. Tratamiento operatoria
Pieza

Tratamiento

Pieza

Tratamiento

1,3,4,12
,13,14,1
6

Aus

17,18,19,
30,32

Aus

20

Rc (OM ferulizada con 21)

Incrustacin Onlay esttica (MOD) con apoyo mesial y

plano gua. Rc (V)

21

Rc (OD ferulizada con 20), Rc V

Incrustacin Inlay esttica (MOD) con apoyo distal y

plano gua.

22
23

Reconstruccin borde incisal con resina aumentando 1mm

Rc III (M) (D)

24

Reconstruccin borde incisal con resina aumentando 1mm

7,8,9,10

PFU

25

Reconstruccin borde incisal con resina aumentando 1mm

11

Rc III (D)

26

Reconstruccin borde incisal con resina aumentando 1mm

15

Incrustacin Onlay esttica (MOD) con apoyo mesial y

plano gua.

27
28

Pulido Rc

29

Pulido Rc,

31

Rc (OM)

PLAN DE TRATAMIENTO REAL

6. Tratamiento protsico
Prtesis fija

PFU 7 metal-porcelana sobre diente vital

PFU 8 metal- porcelana sobre diente vital

PFU 9 metal- porcelana sobre SEM prefabricado

PFU 10 metal- porcelana sobre SEM colado

Prtesis removible

PPR superior Clase III modificacin 1 Kennedy

PPR inferior Clase II modificacin 2 Kennedy

Rehabilitacin en MIC
Paciente sin patologa articular
Dolor muscular generado por hiperactividad musculatura masticatoria (parafuncin)
Deslizamiento en cntrica 0,5mm

DISEO PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE MAXILAR

Prtesis parcial removible superior

Clase de Kennedy II, modificacin 1

Soporte Dentomucoso

Anclaje triangular

Impresin funcional

Base metlica

Conector Mayor: Cinta Palatina

Apoyos

Oclusales en: P2 (M), P5 (D)

Cingular en 6- P11
Retenedores

P2: Retenedor circunferencial Ackers colado

P5 : Retenedor circunferencial de Ackers labrado

P11: Roach en T colado

DISEO PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE MANDIBULAR

Prtesis parcial removible inferior

Clase de Kennedy II modificacin 2.

Soporte Mixto.

Anclaje triangular.

Impresin funcional.

Base metlica.

Conector Mayor: Barra lingual.

Apoyos

Oclusales en: P20 (D), P29 (D), P31 (M).

Cingular en : 27.
Retenedores

P20, 29, 31: Retenedor circunferencial de Ackers labrado.

ENCERADO DIAGNSTICO

PRONSTICO GENERAL
Dudoso

(+)

Paciente receptiva y colaboradora

Capacidad para seguir instrucciones
Sistmicamente compensada
Gingivitis leve
PPR de anclaje cuadrangular superior

(-)

Trauma oclusal secundario

Piezas 7-8-9-10 movilidad grado II
Piezas 16 y 31 movilidad grado III
Bruxismo diario y nocturno
Sin uso previo de prtesis

PRONOSTICO PARTICULAR
P7: Dudoso

Favorable RCR

PFU sobre diente vital, probable pulpitis post tallado

Movilidad grado II

P8: Dudoso

Favorable RCR

PFU sobre diente vital, probable pulpitis post tallado

Movilidad grado II

P9: Dudoso

Favorable RCR

Movilidad grado II

Pilar de PFU

P10: Dudoso

Favorable RCR

Movilidad grado II

Pilar de PFU

P16: dudoso

Movilidad grado III

Extensa destruccin coronaria

Pilar de PPR

P31: dudoso

Movilidad grado III

Pilar PPR

EVOLUCIN
Interconsulta con el mdico tratante

PLANIFICACIN
12/11: Cementar coronas /glaseado + Rc p11 (presentacin jefe clnica)
15/11: Tallado planos guas y lechos para apoyo superior - inferior, toma impresin definitiva superior + inferior
19/11: Tallado incrustacin + provisorio + toma impresin incrustacin p21
22/11: Prueba base superior + inferior seleccin dentaria /montaje modelo superior
26/11: Cementacin incrustacin p21 / toma impresin arrastre base inferior

29/11: Montaje modelo inferior

3/12: Prueba en cera
6/12: Instalacin
10/12: 1 Control
13/12: 2 Control
17/12: 3 Control