1.

Tetanos
Def
Et

Ep

Pg

Cx

-Enfermedad infecciosa NO contagiosa producida por la exotoxina del Clostridium Tetani que provoca contracciones musculares severas.
-Clostridium TetaniGram (+) AnaerobioTiene ESPORA TERMINAL (palillo de tambor, no tie con Gram)confiere altisima resistencia.
-Puede darse a cualquier edad Se ve mas en ANCIANOS (refleja un deficit de inmunizacion en esa poblacion).
-Las heridas cutaneas son la puerta de entrada mas comun.
-Separando por sexo tenemos:
*Masculino Albailes, Trabajadores rurales, y Cualquier tarea que provoque heridas en sujetos no vacunados.
*Femenino Abortos provocados.
-Tetanos Posquirurgico se debe a las inyecciones IM (es INfrecuente pero muy GRAVE). NO CONFUNDIR c/el quirurgico (ver luego).
-A menor nivel socioeconomico mayor probabilidad de enfermedad (desconocimiento de normas higienicas elementales).
-Ingreso de la espora en los teijdosel potencial redox BAJO favorece su pasaje a la forma vegetativa, la multiplicacion y Sz de EXOTOXINA.
-El redox bajo se puede deber a: Necrosis tisular de las heridad traumaticas, Inyeccion IM de sustancias necrosantes o Bact. Aerobias que
consumen el O2.
-La neurotoxina tiene 2 componentes
*Tetanolisina: para romper membranas y generar dao tisular. *Tetanoespasmina: la que provoca la clinica.
-La toxina se introduce en la motoneurona alfa de la placa y viaja retrograda^ hacia el soma. Una vez alli BLOQUEA LA LIBERACION DE NTM
INHIBITORIOS presinapticos (GABA y Glicina) De esta forma los grupos musculares dejan de ser inhibidos el sistema motor ahora
responde a los estimulos aferentes con CONTRACCION INTENSA.
Tetanos Generalizado 80% de los casos
-Incubacion 5 a 15d: Silencioso: Es el lapso e/la herida y los 1ros SyS (TriadaInsomnio, Raquialgia, Trismo).
-Invasion1 o 2d: Raquialgia, Rigidez de nuca, Insomnio, Disfagia, Dificultad p/caminar, Parestesias en la herida.
*El TRISMO suele aparecer/agravarse en este periodo y practica^ hace el dx Irreductible, Doloroso y Permanente.
*El tetanos sin trismo es RARO.
-Estado Las contracturas se generalizan, son DESCENDENTES hasta adoptar la posicion de OPISTOTONOS. Las manos y
pies estan relativa^ respetados.
*Se acentua el trismo y aparece la Fascie Tetanica (risa sardonica) la inferior del rostro se rie y la superior llora.
*Hay 2 formas de contractura la Permanente y la Clonica/Paroxistica No necesaria^ por separado sino que en un
General
fondo de contractura permanente aparecen paroxismos. A su vez los paroxismos pueden ser espontaneos o provocados
(por deglucion, ruido, luz).
*El paciente puede morir asfixiado al comprometerse el diafragma o los musc gloticos.
*El nivel de conciencia esta conservado y el insomnio es constante y aun si consigue dormirse, el pac suele ser
despertado por los paroxismos.
*Reflejos hiperactivos.
*El delirio es mas frecuente en los alcoholicos.
*En tetanos Sobreagudo (el + grave) bloqueo de la inhibicion normal s/el SNA Simpatico Arritmias graves.

Segn
Incubacion

Neonatal
Puerperal
Quirurgico
-Infeccion de cordon umbilical.
-2rio a parto/aborto.
-Contaminacion exogeno o Autoinfeccion del
-Falta de succion/llanto debil.
-G^ subagudo.
propio TGI del paciente.
-G ^ subagudo.
-G^ aguda o sobreaguda.
Tetanos Localizado Menos frecuente, buen pronostico.
Cefalicos Paraliticos
Cefalicos NO Paraliticos
Mono y Paraplejicos
1-Cef. de Rose:
1-Cef. Simple:
-Las contracturas y las crisis paroxisticas
-Heridas en cuero cabelludo/rostro.
-Heridas en extremidad cefalica.
afectan a un territorio determinado durante
-Trismo + Paralisis Facial periferica. -Trismo y contracturas en el area del N.Facial.
toda la enferm.
-Risa sardonica de un lado +
-Dificultad en la deglucionsolo puede ingerir liquidos,
-G^ en los miembros inferiores.
Inexpresividad del lado plejico.
los cuales provocan espasmo faringeo
Segn
Foco

2-Cef. Oftalmoplejico:
-Herida ppal^ en arcada ciliar.
-Oftalmoplejia + Paralisis Facial.
-Diplopia + Trismo.

Dx
Ddif

2-Cef. Disfagico/Hidrofobico:
-Espasmos faringeos anteceden al trismo y se dan ante
la tentativa de deglutir o la sola presencia de liquido.
-Disnea acentuada (espasm diafragm)asfixia.
-Mal pronostico.
-CLINICO + ANTECEDENTES Heridas cutaneas, Ulceras varicosas, Escaras por decubito, Cirugias, Inyecciones IM, etc.
-El antecedente de inmunizacion ausente/inadecuada es un elemento de valor pero tambien puede haber tetanos c/inmunizacion completa.
-NO SIRVE el hallazgo del clostridio en la herida: 1ro porque solo es posible en la minoria de los casos y 2do porque hay se lo puede aislar
de heridas de sujetos sin tetanos.
-El resto de las determinaciones quimicas tampoco hacen dx pero sirven p/descartar otros y p/el seguimiento del paciente. (LCR es normal).
-Otros que pueden provocar trismo Flemon periamigdalino, Absceso dentario, Parotitidis, Artritis temporomandibular, Drogas (antipsicoticos,

Comp
Pron

Tto

Prof

metoclopramida).
-Otros tetanos-likeTetania hipoca2+,Crisis epilepticas (simil paroxismose dif por la conciencia),Intox por estricnina, Rabia, Meningoenc.
-Cardiorrespiratorio Arritmias,Ttornos hemodinamicos, TEP, Hipoventilacion.
-Otras Fracturas y Rupturas de tendones.
-En orden de gravedad Sobreaguda (85% mortalidad) // Aguda // Subaguda.
-Internacion en UTI, en lugar donde menos estimulo reciba. Monitoreo continuo.
-Administrar Antitoxina lo antes posible:
*De preferencia IgG Humana p/ probabilidad de Enfermedad del Suero (Sino de caballo) lo mas comun es darlas IM.
*Hacerlo antes de la manipulacion de herida ya que puede vehiculizar toxina.
*Solo actua sobre la circulante y NO sobre la ya fijada.
-Cuidados de la herida Debridamiento qx, Eliminacion de cuerpos extraos, Toma de material p/estudio microbiologico.
-Antibioticos se prefiere Metronidazol o Clindamicina. Penicilina no se aconseja por tener efecto antigaba (sinergico c/la toxina).
-Espasmos musculares:
*Miorrelajantes el mas usado diazepam IV continuo (dice que ademas tiene efecto anti-toxina).
*Si son muy intensos se puede agregar Clorpromazina o Meperidina.
*Casos mas graves aun Curares + Ventilacion mecanica.
-Traqueostomia con o sin ventilacion mecanica puede ser necesaria debido a la gran sedacion farmacologica (p/evitar aspiracion).
-En caso de estado Hipersimpatico alfa-beta bloqueantes: Carvedilol/Labetalol.
-Heparina p/profilaxis de TEP.
-Manejo adecuado del medio interno y de los requerimientos energetico-caloricos (tienen un estado de alto consumo).
-Como el tetanos no deja inmunidad VACUNAR.
-De calendario
*Ver apunte de vacunas.
-Embarazadas vacunar al 6to mes (previene tanto el tetanos puerperal como el neonatal por pasaje de anticuerpos al feto).
-Adultos sin plan completo dar doble adultos, con refuerzo al mes, luego al ao y luego cada 10.
-Intervencion Qx programada
*Plan completo----> Solo vacuna.
*Plan Incompleto o No recuerda----> Vacuna + Antitoxina (jeringas separadas y lugar anatomico diferente de aplicacin).
-Intervencion Qx NO programada lo mas comun es dar Vacuna + Antitoxina.
-Heridas cutaneas recientes o cronicas Idem intervencion Qx programada.

Botulismo
Def
Et
Ep

Pg

Cx

Dx

Ddif
Comp
Pron

Tto

Prof

-Enfermedad neuroparalitica provocada por la toxina del Clostridium Botulinum.

-Clostridium BotulinumGram (+) AnaerobioTiene ESPORA MUY RESISTENTES AL CALOR y FRIO extremos.
-Distribucion universall
-Antes se solia adquirir por productos carneos, pero ahora es infrecuente por las tecnicas industriales. Sin embargo se puede ver en personas
que consumen coservas caseras.
-La bacteria no se desarrolla ni produce toxina en pH bajos es rara en citricos y tomates.
-La toxina inhibe la liberacion de Ach en la placa neuromuscular.
-Si bien la espora es termorresistente, la TOXINA ES TERMOLABIL (se inactiva a 100 por 10minutos) PREVIENE ENFERMEDAD.
-Hay 2 tipos de toxina Con y Sin accion proteolitica. La que tiene actividad digiere y cambia las propiedades del alimento. La otra NO.
-Ingesta de alimentos con la toxina.
-Incubacion de 12 a 36hs (puede ser < a 8hs igual).
-Formas leves que no requieren tto a graves con muerte en 24hs (paralisis respiratoria).
Alimentario
-Sintomas fuerte^ sugestivos *Ausencia de fiebre, *Hipotension ortostatica, *Midriasis, *Mucosas secas, *Paralisis
descendente, *Dificultad respiratoria progresiva.
-Sintomas digestivos como ileo.
-Ingesta de esporasen el intestino pasan a forma vegetativa y ALLI elaboran la toxina la cual se absorbe.
-Se da en gral en menores de 6 meses desconociendose la razon (lo mas comun es que no pueda determinarse la ingesta
causal ni la razon de la colonizacion intestinal del clostridio).
Infantil
-La MIEL es una fuente de esporas y por eso no se aconseja darsela a menores de 1 ao.
-Formas leves (donde el nio no de peso) a graves (con paralisis, paro respiratorio o incluso muerte subita del lactante),
-Heridas contaminadas por esporas forma vegetativa y generacion de toxina.
-Es igual a la forma alimentaria pero con incubacion mas larga (10 dias) y sin sintomas digestivos.
De Heridas
-Si hay fiebre g^ es porque la herida se coinfecto.
-La profilaxis con ATB p/evitar la infeccion de la herida no previene la enfermedad.
-Clinico sospecharlo ante: PARALISIS DESCENDENTE SIMETRICA + PAC LUCIDO + AFEBRIL + SIN TTORNOS SENSORIALES.
-Electromiograma compatible potenciales de baja amplitud con estimulos supramaximos. (Dif con Eaton Lambert y Miastenia Gravis).
-LCR normal.
-Confirmacion dx
*Hallazgo de la toxina en sagre del paciente por medio de bioensayo en ratones (puede dar negativa en el infantil y en el de heridas).
*Deteccion de toxina en heces/contenido gastrico/alimento sospechoso.
-Guillain Barre en su variante descendente (el LCR tiene mucha albumina y celularidad normal).
-Miastenia Gravis (EMG/Acs).
-Otros: Poliomielitis, Paralisis por garrapatas, Faringitis por estreptococo (porque en el Bot alimentario hay odinofagia y eritema faringeo), ACV,
Intoxicacion atropinica, etc.
-Broncoaspiraciones Neumonias Sepsis. (la Sepsis tambien puede venir del aparato urinario).
-Trombosis y TEP.
-Mayor mortalidad en:
-Ppal factor pronostico funcion respiratoria: hay casos donde la ARM
*Enfermedad por toxina A.
es necesaria incluso por meses.
*Mayores de 60.
-La recuperacion es lenta y gradual.
Especifico
-1ro sacar sangre para estudios de laboratorio. Si no se puede hacer proceder a seroterapia igual porque la tox se puede detectar + tarde.
-SEROTERAPIA por 3 a 5d
*Primero hacer prueba conjuntival/intradermica para detectar HS Inmediata (tener a mano jeringa con Adrenalina).
*Si tiene HS Inmediata Desensibilizar por via SC cada 15min con dosis crecientes del suero (8 a 10 aplicaciones). Si anda bien, repetir el
esquema con el suero sin diluir y si esta todo bien administrarle el resto del suero por via IV LENTAMENTE.
*El suero equino es anti A, B y E.
Extra
-Traqueostomia y ARM si es necesaria (reevaluar necesidad periodicamente).
-Si no hay ileo hacer enemas salinos p/evitar absorcion de toxina remanente en colon.
-Si hay ileo colocar SNG.
-La retencion urinaria obliga a colocar sonda.
-Estar atento a la aparicion de fiebre que puede evidenciar infeccion nosocomial (ver complicaciones).
-Control industrial de envasados y preservacion de alimentos.
-Desechar alimentos enlatados sospechosos.
-Sealar el peligro de la preparacion casera de conservas hervirlas adecuadamente.
Saluda Atte. Diego Fiorelli