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Manual de Urgencias Pediatricas PDF
Manual de Urgencias Pediatricas PDF
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MANUAL DE
Urgencias
Peditricas
Gloria Domnguez Ortega
Juan Carlos Molina Cabaero
Mercedes de la Torre Esp
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Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo
excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta
obra.
2008 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona
ISBN: 978-84-8473-699-8
Depsito Legal: M-40568-2008
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AUTORES
Servicio de Pediatra.
Hospital Virgen de la Macarena.
Sevilla.
Almudena Alonso-Ojembarrena
Mdico residente
Hospital Infantil Universitario Nio Jess.
Madrid.
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Alberto Garca-Salido
Mdico residente de Pediatra.
Hospital Infantil Universitario Nio Jess.
Madrid.
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Autores
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Autores
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SIGLAS
CID:
CMV:
CPK:
DTP:
EEG:
EDTA:
ECG:
ETS:
FC:
FR:
GEA:
GGT:
GOT:
GPT:
h:
Hb:
HIC:
HTA:
i.m.:
ITU:
i.v.:
LCR:
LDH:
lpm:
min:
ORL:
PCR:
PCT:
PDF:
RM:
rpm:
Rx:
SatO2:
SNC:
SSF:
T:
TA:
TC:
TCE:
TP:
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TPT:
VHA:
VHB:
VHC:
VHD:
VHS:
VIH:
v.o.:
v.r.:
VRS:
VSG:
UCIP:
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PRESENTACIN
En los ltimos aos la actividad de los pediatras que trabajan en los Servicios de Urgencias Peditricos se ha hecho cada vez ms compleja. Los motivos de consulta y las enfermedades de los nios que se atienden en estos
servicios son muy diversos, y frente a problemas poco importantes tambin
se producen situaciones de verdadero riesgo vital para los nios. Todo esto,
adems, se encuentra magnificado por el creciente aumento en la demanda
asistencial que se ha producido en este tiempo. Por esta razn es fundamental que los pediatras que desarrollan su actividad en el Servicio de Urgencias tengan una formacin slida que les capacite adecuadamente para
hacer frente a esta situacin.
Hemos querido editar este manual con el fin de contribuir, en la medida de
nuestras posibilidades, a que los mdicos que trabajan en urgencias dispongan de ms informacin para desarrollar su actividad. Nuestra intencin ha
sido escribir un manual que sirva para una consulta rpida en la guardia
ante una situacin de urgencia, pero que tambin pueda leerse apaciblemente en una tarde de verano. En este sentido, el formato del libro y la
estructura de los temas, desarrollados en dos columnas, permiten obtener informacin a golpe de vista, solventar dudas y ayudar en las decisiones. Aunque el planteamiento de los captulos sea prctico, hemos intentado evitar quedarnos slo en la superficie, sin justificar ni explicar la razn
de algunas decisiones diagnsticas o teraputicas, buscando informacin
basada en la evidencia cientfica. Se ha pretendido partir en cada captulo
de los motivos de consulta ms frecuentes, finalizando con una descripcin
ms pormenorizada de algunas enfermedades que tienen ms entidad en
Pediatra.
Finalmente, queremos agradecer a todos los autores su colaboracin y su
buen hacer, as como la paciencia y la receptividad ante las sugerencias y
correcciones de los editores. El esfuerzo ha sido grande, esperamos que
haya merecido la pena.
Mercedes de la Torre
Gloria Domnguez Ortega
Juan Carlos Molina Cabaero
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NDICE
1. Coma. Encefalitis
2. Hipertensin arterial
19
3. Reanimacin cardiopulmonar
31
4. Sepsis
41
5. Shock
57
6. Estatus epilptico
71
85
99
9. Intoxicacin. Generalidades
109
129
149
165
13. Taquicardia
177
191
207
231
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251
267
279
295
313
323
341
24. Estreimiento
353
25. Hematemesis
363
26. Hematoquecia
377
389
28. Vmitos
401
415
433
443
459
473
487
497
513
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ndice
527
547
39. Agitacin
567
581
41. Cefalea
597
613
631
649
45. Cojera
663
677
691
705
719
737
753
767
781
793
55. Cianosis
803
813
825
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841
857
60. Sncope
873
883
895
913
925
ndice de Materias
933
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COMA. ENCEFALITIS
COMA
El trmino coma se utiliza como sinnimo de disminucin del nivel de conciencia. La gravedad es variable, desde un estado de confusin hasta la
ausencia de respuesta ante cualquier estmulo (coma profundo).
No es un motivo de consulta frecuente, sin embargo, es una situacin urgente
que precisa una actuacin ordenada para distinguir rpidamente a los pacientes que puedan sufrir un deterioro neurolgico progresivo, poner en marcha las medidas teraputicas necesarias y evitar la aparicin de secuelas a
largo plazo o incluso la muerte.
ETIOLOGA
Traumatismo craneoenceflico
Es una de las causas ms importante de alteracin del nivel de conciencia
en la edad peditrica.
Coma no traumtico
Las causas ms frecuentes de disminucin del nivel de conciencia de causa
no traumtica son:
Infecciones del
sistema nervioso
central
Intoxicaciones
Alteraciones
metablicas
Hipoxia cerebral
Convulsiones
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Otros
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
Es conveniente que intervengan dos mdicos. El primero se encarga de asegurar la funcin cardiorrespiratoria y hacer una valoracin neurolgica rpida.
La actuacin debe ser ordenada siguiendo la regla ABCD. El segundo
mdico debe interrogar a los acompaantes del nio para intentar averiguar la causa (ver anamnesis).
Comprobar la
consciencia
Posicin de
seguridad
Va area,
oxigenacin (A, B)
Circulacin (C)
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Coma. Encefalitis
En esta primera fase hay que valorar el nivel de conciencia, la postura y el tamao y la reactividad pupilar con el objetivo de controlar el riesgo de herniacin cerebral.
Escala de Glasgow (Tabla I): calibra la profundidad
del coma. Debe especificarse la puntuacin total y
la correspondiente a cada uno de los apartados (O:
respuesta ocular; V: respuesta verbal; M: respuesta
motora).
Apertura ocular
Espontnea
En respuesta a la voz
En respuesta al dolor
Sin respuesta
Espontnea
En respuesta a la voz
En respuesta al dolor
Sin respuesta
Respuesta verbal
Orientada
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Sin respuesta
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Flexin-retirada al dolor
Flexin anmala al dolor
(decorticacin)
Extensin en respuesta
al dolor (descerebracin)
Sin respuesta
Movimientos espontneos
Localiza el dolor
Flexin-retirada al dolor
Flexin anmala al dolor
(decorticacin)
Extensin en respuesta
al dolor (descerebracin)
Sin respuesta
Confusa
Respuesta motora
Puntuacin
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
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Coma. Encefalitis
Antecedentes
personales y
familiares
Circunstancias que
rodean el inicio
del coma
Velocidad de
instauracin
Rpida: las causas ms frecuentes de coma de instauracin brusca son las lesiones estructurales, los
accidentes cerebrovasculares, las convulsiones y los
traumatismos craneoenceflicos.
Progresiva: las alteraciones metablicas, las infecciones del sistema nervioso central y las intoxicaciones provocan una disminucin del nivel de conciencia lenta y progresiva.
Antecedente de
traumatismo
craneal
Sntomas previos
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Interpretacin
Hipotensin arterial y
taquicardia
Shock
Hipotensin arterial y
bradicardia
Hipertensin arterial
Encefalopata hipertensiva,
hemorragia intracraneal, hipertensin intracraneal, txicos
(cocana, simpaticomimticos,
ciclosporina, teofilina)
Hipertensin arterial,
bradicardia y respiracin
irregular
Taquipnea
Bradipnea
Fiebre
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Coma. Encefalitis
Hipotermia
Olor
Piel
Cabeza y cuello
Auscultacin
Los estertores crepitantes se auscultan en paciencardiaca y pulmonar tes con infecciones pulmonares o con edema agudo
de pulmn.
Es importante buscar soplos ya que pueden ser el
nico hallazgo de un problema cardiaco: fiebre reumtica, rabdomioma de la esclerosis tuberosa, cardiopata congnita, endocarditis. Las enfermedades
del corazn pueden provocar embolismos cerebrales y coma.
Abdomen
Se puede palpar hepatomegalia en nios con insuficiencia heptica, un trastorno metablico congnito, una enfermedad de depsito, una infeccin
por VIH, etc.
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Exploracin
neurolgica
a)
b)
c)
d)
Figura 1. Alteraciones
pupilares en el nio en
coma.
a Midriasis
arreactiva
unilateral
b Midriasis
arreactiva
bilateral
c Pupilas medias
arreactivas
d Miosis arreactiva
Desviacin conjugada
de la mirada
Desviacin
desconjugada de la
mirada
Nistagmo
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Coma. Encefalitis
Movimientos laterales
Flexoextensin
Tronco
intacto
Fascculo
medial
longitudinal
(bilateral)
Lesin en
tronco bajo
Reflejo oculovestibular
Respuesta motora
Movimientos espontneos: temblores, mioclonas,
movimientos clnicos o tnicos, distonas.
Movimientos provocados: un estmulo doloroso en
el arco supraorbitario, el lecho ungueal o el esternn provoca una respuesta motora:
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Respuesta motora
Apropiada
Localiza el dolor
Asimtrica
Inapropiada
Figura 3. Posturas de
decorticacin (A) y descerebracin (B).
Patrn respiratorio. Algunas alteraciones respiratorias pueden ser de ayuda para localizar la lesin.
Ritmos respiratorios anmalos
Localizacin
Cheyne-Stokes
Diencfalo o
ganglios basales
Hiperventilacin
neurgena
Mesencfalo
Apnustica
Protuberancia
Atxica
Bulbo
Pruebas complementarias
En general, es conveniente hacer un hemograma y un estudio bsico del
estado metablico. La solicitud de otras pruebas complementarias se har
en funcin de la sospecha diagnstica.
Hemograma
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Coma. Encefalitis
Bioqumica
Pruebas de
coagulacin
Perfil metablico
urgente
Estudio de txicos
Anlisis de orina
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anterioridad y para valorar el sedimento (leucocituria en las infecciones, cristales de oxalato clcico en
la intoxicacin por etilenglicol).
TC craneal
Puncin lumbar
La puncin lumbar se debe hacer en pacientes febriles, despus de la estabilizacin respiratoria y hemodinmica y de haber descartado una coagulopata, hipertensin intracraneal o un estatus convulsivo sutil.
Es conveniente que en el estudio bioqumico se
cuantifique, adems de la glucosa y de las protenas, el cido lctico (se eleva en las enfermedades
mitocondriales).
Tratamiento
Muchas de las medidas teraputicas se inician durante la primera valoracin del paciente. Posteriormente, se continuar con el tratamiento inicial y se comenzar con el especfico para la causa que se haya encontrado.
Control del ABC
Alteraciones
hidroelectrolticas,
glucemia
Convulsiones
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Coma. Encefalitis
Lesiones ocupantes
de espacio
La dexametasona i.v. (0,25 mg/kg/6 horas) est indicada para disminuir el edema que se produce alrededor de los tumores y de los abscesos cerebrales.
El tratamiento definitivo es quirrgico.
Derivacin
Ingreso en sala
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aciclovir
Antdotos
Flumazenil
Naloxona
Tratamiento especfico
Metablico
TC craneal
Neurociruga
Infeccin*
Txicos
D
Nivel de conciencia Glasgow
Postura
Tamao y reaccin de pupilas
Descartar y tratar signos de herniacin cerebral
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C
Acceso vascular:
Suero fisiolgico
Determinacin de glucemia rpida:
Si hipoglucemia Glucosa al 25% (1 ml/kg)
ABCD
COMA
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AB
Apertura de la va area
Ventilacin y oxigenacin:
Alto flujo de oxgeno
Intubacin si est indicada
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ENCEFALITIS
Es una inflamacin del sistema nervioso central, generalmente, de etiologa infecciosa. Los virus son los agentes implicados con ms frecuencia.
Es importante distinguir las encefalitis de otras enfermedades que pueden presentar sintomatologa similar, infecciosas (meningitis bacteriana, tuberculosa,
malaria cerebral, neurosfilis) o no infecciosas (tumores, vasculitis, enfermedades autoinmunes, accidentes cerebrovasculares, reacciones medicamentosas).
La incidencia de encefalitis es mayor en nios pequeos.
ETIOLOGA
Encefalitis primaria
Est causada por la invasin directa del sistema nervioso central por un agente infeccioso que en la
mayora de los casos no se logra identificar. Se afecta
sobre todo la sustancia gris.
Virus: virus varicela zster, enterovirus, herpes simple (VHS), virus respiratorios, adenovirus, EpsteinBarr, rotavirus.
Otros: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi.
Encefalitis
postinfecciosa
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Las manifestaciones clnicas y la gravedad de las mismas son muy variables.
Fiebre, cefalea
Sntomas de
afectacin del
parnquima
cerebral
Constituyen la principal clave diagnstica de la encefalitis: disminucin del nivel de conciencia, trastornos del comportamiento, convulsiones (focales o
generalizadas), signos de focalidad (hemiparesia,
ataxia, alteracin de pares craneales).
Disminucin del
nivel de conciencia
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Exploracin
Adems de las alteraciones neurolgicas otros hallazgos pueden aportar
pistas sobre la etiologa.
Adenopatas
Exantema
Alteracin de
pares craneales
Debe ser meticulosa para detectar signos de deterioro neurolgico. Hay que controlar peridicamente
el nivel de conciencia (Glasgow).
Pruebas complementarias
Anlisis de sangre
Anlisis de LCR
Se precisan tres muestras de LCR para estudio citoqumico, cultivo y anlisis virolgico (reaccin en
cadena de la polimerasa, anticuerpos intratecales).
Puede ser completamente normal sobre todo
durante los primeros das (en la encefalitis herptica la participacin menngea es mnima y, en consecuencia, el estudio citoqumico del LCR a veces es
normal). Los hallazgos ms caractersticos son:
Pleocitosis (5-200 clulas/L), con predominio
mononuclear.
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Coma. Encefalitis
Antibiticos
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Derivacin
Ingreso en UCIP
BIBLIOGRAFA
1. Casado J, Serrano A. Coma en pediatra. Diagnstico y tratamiento. Ediciones Daz de Santos; 1997.
2. Graham CA. Management of unexplained coma in children. Eur J Emerg
Med 2000;7:241-4.
3. James HE. Emergency management of acute coma in children. Am Fam
Physician 1993;48:473-8.
4. Jimnez Garca R, Martnez de Azagra A. Disminucin del nivel de conciencia. Enfoque del nio en coma. En: Casado Flores J, Serrano A (eds). Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid: Ergon; 2007.p.461-8.
5. Kirkham FJ. Non-traumatic coma in children. Arch Dis Child 2001;85:30312.
6. Koskiniemi M, Korppi M, Mustonen K, Rantala H, Muttilainen M, Herrgard E, Ukkonen P, Vaheri A. Epidemiology of encephalitis in children. A
prospective multicentre study. Eur J Pediatr 1997; 156: 541-5.
7. Lewis P, Glaser CA. Encephalitis. Pediatr Rev 2005; 26: 353-63.
8. Singhi PD, Bansal A, Ramesh S, Khandelwal N, Singhi SC. Predictive value
of electroencephalography and computed tomography in childhood nontraumatic coma. Indian J Pediatr 2005;72:475-9.
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HIPERTENSIN ARTERIAL
Hipertensin
Urgencia
hipertensiva
Emergencia
hipertensiva
ETIOLOGA
Neonatos
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Primer ao
Coartacin de aorta.
Estenosis de la arteria renal.
Enfermedad del parnquima renal.
1-12 aos
> 12 aos
HTA esencial.
Yatrogenia.
Enfermedad del parnquima renal.
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
Emergencia
hipertensiva
Antecedentes
personales
Se debe preguntar por los antecedentes de enfermedad renal o urolgica, enfermedad cardiovascular, ingestin de frmacos o drogas hipertensivas
(vasoconstrictores nasales, corticoides, anticonceptivos), enfermedad endocrina (sndrome de Cushing,
feocromocitoma) o enfermedad del SNC para orientar la causa y el tratamiento.
Antecedentes
familiares
Sntomas renales
La existencia de edemas, hematuria y oliguria orientar el diagnstico hacia una enfermedad del parnquima renal.
Sntomas de
hipertensin
intracraneal
La cefalea sin otras alteraciones neurolgicas se considera una urgencia hipertensiva. Cuando se
acompaa de vmitos, alteraciones de la visin y/o
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Hipertensin arterial
Aspecto general
La obesidad central con cara de luna llena har sospechar un sndrome de Cushing.
Piel
Abdomen
Genitales
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Exploracin
neurolgica
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Anlisis de orina
Urocultivo
Est indicado si hay leucocituria, hematuria y/o bacteriuria y en los pacientes con antecedentes de patologa renal con mayor riesgo de infeccin urinaria
(reflujo vsico-ureteral, hidronefrosis).
Radiografa
de trax
ECG
Se pueden encontrar signos de hipertrofia ventricular por hipertensin con aumento de la amplitud
del QRS y alteraciones de la repolarizacin propias
de la isquemia por fallo cardiaco.
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Hipertensin arterial
Tratamiento
Tratamiento
etiolgico
Hipertensin
estadio 1 (TA entre
el p95 y el p99 +
5 mm Hg)
No precisa tratamiento. Se repetir la medida pasados unos minutos para que se tranquilice el nio.
Si contina elevada se derivar a su pediatra de atencin primaria para seguimiento.
Hipertensin
estadio 2 (TA> p99
+ 5 mm Hg)
Dosis
Inicio
accin
Duracin
accin
0,2-0,6 mg/kg
30 min
4h
15-30 min
8-12 h
0,25-0,5 mg/kg
15-30 min
6h
Minoxidil v.o.
0,1-0,2 mg/kg
2h
12 h
Hidralazina i.v.
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Dosis inicial
Inicio
accin
Duracin
accin
Labetalol i.v.
0,25 mg/kg/h
5 min
Hasta 24 h
Nitroprusiato i.v.
0,5 g/kg/min
Instantneo
Durante la infusin
Diazxido i.v.
3-5 mg/kg
(mx. 150 mg/dosis)
Minutos
4-12 h
Nicardipino i.v.
1-3 g/kg/min
2-5 min
30 min-4 h
Derivacin
Atencin Primaria
Ingreso en sala
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Hipertensin arterial
Ingreso en UCI
TAS, mm Hg
Percentil de talla
5th
TAD, mm Hg
Percentil de talla
50th
90th
95th
99th
83 84 85
97 97 98
100 101 102
108 108 109
86
100
104
111
88 89 90
101 102 103
105 106 107
112 113 114
38
52
56
64
39
53
57
64
39
53
57
65
40
54
58
65
41
55
59
66
41
55
59
67
42
56
60
67
50th
90th
95th
99th
85 85 87
98 99 100
102 103 104
109 110 111
88
101
105
112
89 91 91
103 104 105
107 108 109
114 115 116
43
57
61
69
44
58
62
69
44
58
62
70
45
59
63
70
46
60
64
71
46
61
65
72
47
61
65
72
50th
90th
95th
99th
86 87 88 89
100 100 102 103
104 104 105 107
111 111 113 114
91 92 93
104 106 106
108 109 110
115 116 117
47
61
65
73
48
62
66
73
48
62
66
74
49
63
67
74
50
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50
64
68
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51
65
69
76
50th
90th
95th
99th
88 88 90 91
101 102 103 104
105 106 107 108
112 113 114 115
92 94 94
106 107 108
110 111 112
117 118 119
50
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70
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53
67
71
79
54
68
72
79
50th
90th
95th
99th
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52
66
70
78
53
67
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78
53
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54
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80
55
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81
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50th
90th
95th
99th
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108 109 110 111
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109 110 111
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54
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56
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82
57
71
75
83
58
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76
83
50th
90th
95th
99th
93 93 95 96
106 107 108 109
110 111 112 113
117 118 119 120
97 99 99
111 112 113
115 116 116
122 123 124
55
69
73
81
56
70
74
81
56
70
74
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57
71
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72
76
83
58
72
76
84
59
73
77
84
50th
90th
95th
99th
95 95 96 98
108 109 110 111
112 112 114 115
119 120 121 122
99
113
116
123
57
71
75
82
57
71
75
82
57
71
75
83
58
72
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83
59
73
77
84
60
74
78
85
60
74
78
86
100
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114
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TAS, mm Hg
Percentil de talla
5th
TAD, mm Hg
Percentil de talla
50th
90th
95th
99th
96 97 98 100
110 110 112 113
114 114 115 117
121 121 123 124
101
114
118
125
102
116
119
127
103
116
120
127
58
72
76
83
58
72
76
83
58
72
76
84
59
73
77
84
60
74
78
85
61
75
79
86
61
75
79
87
10
50th
90th
95th
99th
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112 112 114 115
116 116 117 119
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103
116
120
127
104
118
121
129
105
118
122
129
59
73
77
84
59
73
77
84
59
73
77
85
60
74
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75
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76
80
87
62
76
80
88
11
50th
90th
95th
99th
100
114
118
125
101
114
118
125
102
116
119
126
103
117
121
128
105
118
122
129
106
119
123
130
107
120
124
131
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85
60
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78
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60
74
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61
75
79
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62
76
80
87
63
77
81
88
63
77
81
89
12
50th
90th
95th
99th
102
116
119
127
103
116
120
127
104
117
121
128
105
119
123
130
107
120
124
131
108
121
125
132
109
122
126
133
61
75
79
86
61
75
79
86
61
75
79
87
62
76
80
88
63
77
81
88
64
78
82
89
64
78
82
90
13
50th
90th
95th
99th
104
117
121
128
105
118
122
129
106
119
123
130
107
121
124
132
109
122
126
133
110
123
127
134
110
124
128
135
62
76
80
87
62
76
80
87
62
76
80
88
63
77
81
89
64
78
82
89
65
79
83
90
65
79
83
91
14
50th
90th
95th
99th
106
119
123
130
106
120
123
131
107
121
125
132
109
122
126
133
110
124
127
135
111
125
129
136
112
125
129
136
63
77
81
88
63
77
81
88
63
77
81
89
64
78
82
90
65
79
83
90
66
80
84
91
66
80
84
92
15
50th
90th
95th
99th
107
120
124
131
108
121
125
132
109
122
126
133
110
123
127
134
111
125
129
136
113
126
130
137
113
127
131
138
64
78
82
89
64
78
82
89
64
78
82
90
65
79
83
91
66
80
84
91
67
81
85
92
67
81
85
93
16
50th
90th
95th
99th
108
121
125
132
108
122
126
133
110
123
127
134
111
124
128
135
112
126
130
137
114
127
131
138
114
128
132
139
64
78
82
90
64
78
82
90
65
79
83
90
66
80
84
91
66
81
85
92
67
81
85
93
68
82
86
93
17
50th
90th
95th
99th
108
122
125
133
109
122
126
133
110
123
127
134
111
125
129
136
113
126
130
137
114
127
131
138
115
128
132
139
64
78
82
90
65
79
83
90
65
79
83
91
66
80
84
91
67
81
85
92
67
81
85
93
68
82
86
93
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Hipertensin arterial
TAS, mm Hg
Percentil de talla
5th
TAD, mm Hg
Percentil de talla
50th
90th
95th
99th
80 81 83 85
94 95 97 99
98 99 101 103
105 106 108 110
87 88 89
100 102 103
104 106 106
112 113 114
34
49
54
61
35
50
54
62
36
51
55
63
37
52
56
64
38
53
57
65
39
53
58
66
39
54
58
66
50th
90th
95th
99th
84 85 87
97 99 100
101 102 104
109 110 111
88
102
106
113
90 92 92
104 105 106
108 109 110
115 117 117
39
54
59
66
40
55
59
67
41
56
60
68
42
57
61
69
43
58
62
70
44
58
63
71
44
59
63
71
50th
90th
95th
99th
86 87 89 91
100 101 103 105
104 105 107 109
111 112 114 116
93 94 95
107 108 109
110 112 113
118 119 120
44
59
63
71
44
59
63
71
45
60
64
72
46
61
65
73
47
62
66
74
48
63
67
75
48
63
67
75
50th
90th
95th
99th
88 89 91 93
102 103 105 107
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113 114 116 118
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112 114 115
120 121 122
47
62
66
74
48
63
67
75
49
64
68
76
50
65
69
77
51
66
70
78
51
66
71
78
52
67
71
79
50th
90th
95th
99th
90 91 93 95
104 105 106 108
108 109 110 112
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96 98 98
110 111 112
114 115 116
121 123 123
50
65
69
77
51
66
70
78
52
67
71
79
53
68
72
80
54
69
73
81
55
69
74
81
55
70
74
82
50th
90th
95th
99th
91 92 94 96
105 106 108 110
109 110 112 114
116 117 119 121
98 99 100
111 113 113
115 117 117
123 124 125
53
68
72
80
53
68
72
80
54
69
73
81
55
70
74
82
56
71
75
83
57
72
76
84
57
72
76
84
50th
90th
95th
99th
92 94 95 97
106 107 109 111
110 111 113 115
117 118 120 122
99
113
117
124
100
114
118
125
101
115
119
126
55
70
74
82
55
70
74
82
56
71
75
83
57
72
76
84
58
73
77
85
59
74
78
86
59
74
78
86
50th
90th
95th
99th
94 95 97 99
107 109 110 112
111 112 114 116
119 120 122 123
100
114
118
125
102
115
119
127
102
116
120
127
56
71
75
83
57
72
76
84
58
72
77
85
59
73
78
86
60
74
79
87
60
75
79
87
61
76
80
88
50th
90th
95th
99th
95 96 98 100
109 110 112 114
113 114 116 118
120 121 123 125
102
115
119
127
103
117
121
128
104
118
121
129
57
72
76
84
58
73
77
85
59
74
78
86
60
75
79
87
61
76
80
88
61
76
81
88
62
77
81
89
10
50th
90th
95th
99th
97 98 100 102
111 112 114 115
115 116 117 119
122 123 125 127
103
117
121
128
105
119
122
130
106
119
123
130
58
73
77
85
59
73
78
86
60
74
79
86
61
75
80
88
61
76
81
88
62
77
81
89
63
78
82
90
11
50th
90th
95th
99th
99
113
117
124
105
119
123
130
107
120
124
132
107
121
125
132
59
74
78
86
59
74
78
86
60
75
79
87
61
76
80
88
62
77
81
89
63
78
82
90
63
78
82
90
100
114
118
125
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115
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TABLA II. Niveles de TA para nios segn edad y percentiles de altura (Continuacin)
Edad, Percentil
aos de TA *
TAS, mm Hg
Percentil de talla
TAD, mm Hg
Percentil de talla
5th
12
50th
90th
95th
99th
101
115
119
126
102
116
120
127
104
118
122
129
106
120
123
131
108
121
125
133
109
123
127
134
110
123
127
135
59
74
78
86
60
75
79
87
61
75
80
88
62
76
81
89
63
77
82
90
63
78
82
90
64
79
83
91
13
50th
90th
95th
99th
104
117
121
128
105
118
122
130
106
120
124
131
108
122
126
133
110
124
128
135
111
125
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Considerar pruebas
complementarias en
funcin de la H clnica
ALTA
ATENCIN PRIMARIA
HTA
Normal
Repetir la medicacin
Perodo de descanso
de 15-30 minutos
Ingreso en sala
Hidralazina i.v.
Ingreso en sala
Fentolamina i.v.
Feocromocitoma
o
ingestin de simpaticomimticos
Otras causas
Ingreso en sala
Restriccin de lquidos
Furosemida i.v.
Glomerulonefritis
A, B, C
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma, bioqumica,
anlisis de orina, Rx trax, ECG
Ingreso en UCI
Monitorizacin: ECG,
TA
Labetalol i.v.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma, bioqumica,
anlisis de orina, Rx trax, ECG
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Dao de algn rgano vital
URGENCIA HIPERTENSIVA
Riesgo de lesin de rganos vitales
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Asintomtico
Sin afectacin de rganos vitales
Sin riesgo de lesin de rganos vitales
HTA GRAVE
Estadio 2
(TA > p99 + 5 mmHg)
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HTA LEVE-MODERADA
Estadio 1
(P95 < TA < p99 + 5 mmHg)
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Hipertensin arterial
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BIBLIOGRAFA
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REANIMACIN CARDIOPULMONAR
M Angeles Garca Teresa, Raquel Porto Abad
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Redonda
prematuro
Lactante
250 ml
Peso (kg ) + 6
Mascarilla facial
Modelo de Bolsa
Tubo endotraqueal
cm a introducir
desde la boca
00
Prematuro
9-12
3,5 - 4
4 - 4,5
Infantil
500 ml
Triangular
nios
1-2 aos
4 + (edad/4)
Adultos
1.600-2.000 ml
Triangular
nios
2-5 aos
Infantil
500 ml
Triangular
lactantes
612 meses
4 + (edad/4)
Adultos
1.600-2.000 ml
Triangular
adultos
4-5
> 8 aos
4 + (edad/4)
Adultos
1.600-2.000 ml
Triangular
nios
5-8 aos
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Infantil
500 ml
Redonda o
triangular RN
< 6 meses
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Cnula orofarngea
Edad
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Reanimacin cardiopulmonar
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Propofol
Midazolam
Etomidato
Ketamina
Dosis
Ventajas
3-5 mg/kg Anticonvulsivante
Disminuye la PIC1
Inconvenientes
Hipotensin
Libera histamina
Situaciones de uso
Estatus convulsivo
HTIC2
Normotensin
2-3 mg/kg
Accin muy
Hipotensin
Estatus convulsivo
rpida y corta
Normotensin
Broncodilatacin
Asma
0,3-0,5 mg/kg
Amnesia
Moderada
Estatus convulsivo
Anticonvulsivante
hipotensin
Asma
Infradosificado
Hipotensin leve
con frecuencia
0,3 mg/kg
Accin muy
Supresin adrenal
Todas
rpida y corta
(en la sepsis se
Hipotensin
1
Trauma
Disminuye la PIC debe administrar
Estabilidad
una dosis de
HTIC
hemodinmica
esteroides)
1-2 mg/kg Broncodilatacin
HTA4
Asma
Aumenta la TA3
Hipotensin
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Seguir ventilacin
(20 resp/min)
B
No eleva
trax
Si responde
No respira
Comprobar respiracin
Al minuto de RCP
Activar las emergencias 112
Usar desfibrilador semiautomtico
Si responde
<1a
Recolocar va area
y ventilar (mx 5)
Colocar en posicin
de seguridad
Observar
1-8 a
No eleva
trax
Sospecha de
obstruccin
>8a
13:32
No responde
Comprobar inconsciencia
Pedir ayuda
1/9/08
Abrir va area
Maniobra frente-mentn o traccin mandibular
Inspeccionar la boca
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Reanimacin cardiopulmonar
35
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Golpes en la espalda
5 golpes en la espalda
5 compresiones:
En trax (lactantes)
En abdomen (> 1 ao) - Heimlich
Abrir va area
5 insuflaciones de rescate
RCP
Compresiones torcicas
Consciente
Maniobra
de Heimlich
Golpes en
la espalda
Estimular la tos/vigilar
No interferir
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Inconsciente
Tos efectiva
Llora, puede vocalizar
Puede respirar
Alerta, reactivo
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Tos inefectiva
Incapaz de vocalizar
No puede respirar
Cianosis
Valorar gravedad
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RCP 2 minutos
Bicarbonato 1 mEq/kg si
pH < 7,10 o PCR > 10 min
Lquidos 20 ml/kg
si hipovolemia o AESP
Ritmo NO desfibrilable:
1. Asistolia
2. Bradicardia severa
3. Actividad elctrica sin pulso (AESP*)
4. Bloqueo AV completo
Cricotiroidotoma
Amiodarona 5 mg/kg
Valorar bicarbonato 1 mEq/kg
RCP 2 minutos
3 Desfibrilacin 4 J/kg
RCP 2 minutos
2 Desfibrilacin 4 J/kg
RCP 2 minutos
Intubar, va i.v./i.o.
1 Desfibrilacin 4 J/kg
Ritmo desfibrilable:
1. Fibrilacin ventricular
2. Taquicardia ventricular sin pulso
,Mascarilla larngea
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Monitorizar
Acceso vascular
RCP bsica
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O2
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Reanimacin cardiopulmonar
37
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Femoral
Safena
NO
Va intrasea
NO
Frmacos intratraqueales
Posicin de pala
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Intubado?
Visin de glotis
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NO
Va venosa perifrica
90 seg
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Reanimacin cardiopulmonar
BIBLIOGRAFA
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SEPSIS
Sepsis: es un Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) provocado por una infeccin.
Criterios diagnsticos del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)
Temperatura central:
38,5C o < 36C.
Frecuencia cardiaca (FC):
Taquicardia: FC > 2 DS para la edad en ausencia de un estmulo externo
(drogas, dolor).
Bradicardia (en menores de un ao): FC < 1 DS para la edad en ausencia
de estmulo vagal, tratamiento con -bloqueantes o enfermedad cardiaca congnita.
Frecuencia respiratoria (FR):
Taquipnea: FR > 2 DS para la edad o necesidad de ventilacin mecnica
(salvo debido a anestesia o a enfermedad neuromuscular).
N de leucocitos en sangre:
Elevados o disminuidos para la edad (en ausencia de tratamiento quimioterpico) o ms de 10 % de formas inmaduras.
Para el diagnstico de SIRS tienen que cumplirse al menos dos criterios, uno
de los cuales debe ser la temperatura anormal o la alteracin en el recuento
leucocitario. En la Tabla I figuran los valores normales de las variables anteriores en funcin de la edad.
Infeccin: se trata de un sndrome clnico producido por grmenes que son
aislados por cultivo, tincin, o test de la reaccin en cadena de la polimerasa, en lugares habitualmente estriles.
Sepsis grave: es un cuadro sptico que cursa con disfuncin cardiovascular o bien asociado a un sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), o
a disfuncin de dos o ms rganos (pulmones, riones, hgado o sistema
hematolgico); ver Tabla II.
Shock sptico: es una sepsis que cursa con disfuncin cardiovascular a
pesar de la administracin de 40 ml/kg de suero isotnico en una hora, o
bien existe la necesidad de administrar inotrpicos.
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TABLA I. Valores normales de las variables que definen el SIRS en funcin de la edad
Edad
Frecuencia
Taquicardia
respiratoria
x 103/ mm3
Bradicardia
(rpm)
sistlica
(mmHg)
< 1 semana
>180
< 100
> 50
> 34
1 semana-1mes
> 180
< 100
> 40
< 65
< 75
1mes- 1 ao
> 180
< 90
> 34
< 100
2-5 aos
> 140
NA
> 22
< 94
6-12 aos
> 130
NA
> 18
< 105
13-18 aos
> 110
NA
> 14
< 117
NA: No aplicable
ETIOLOGA
La causa ms frecuente de sepsis es la infeccin bacteriana, aunque otros
grmenes como los virus y los hongos tambin pueden originar cuadros
spticos. Los grmenes implicados dependern de factores como: la edad,
lugar de adquisicin, estado inmunolgico, puerta de entrada o foco infeccioso asociado y situaciones de riesgo especficas.
Factores de riesgo asociados a la sepsis
Inmunosupresin congnita o adquirida: inmunodeficiencias congnitas, pacientes oncolgicos, trasplantados, enfermedad por el VIH, tratamiento crnico con corticoides, asplenia.
Enfermedades crnicas: fibrosis qustica, malnutricin, sndrome nefrtico.
Malformaciones urinarias: estenosis pieloureteral grave, reflujo vesicoureteral.
Alteracin en la integridad de la piel: quemados.
Prdida de la barrera intestinal: enterocolitis, gastroenteritis por grmenes enteroinvasivos.
Procedimientos y tcnicas invasivas: portadores de catteres centrales,
sonda vesical, vlvula de derivacin ventrculo-peritoneal.
Contactos cercanos con infecciones transmisibles: enfermedad meningoccica en la familia.
Segn la edad
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Sepsis
Grmenes frecuentes
Recin nacidos
S. agalactiae
E. coli
S. aureus
Klebsiella spp
Listeria monocytogenes
Virus (herpes virus, citomegalovirus,
adenovirus)
S. aureus
Salmonella enteritidis
N. meningitidis
S. pneumoniae
E. coli
S. aureus
S. pyogenes
Salmonella enteritidis
Germen
A. Respiratorio
S. pneumoniae, S. aureus,
P. aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae
A. Urinario
Piel y mucosas
S. pyogenes, S. aureus,
S. epidermidis
SNC
N. meningitidis,
S. pneumoniae
Abdomen
Osteo-articular
S. aureus
S. viridans, S. epidermidis,
S. aureus, P. aeruginosa,
E. coli, Klebsiella pneumoniae, Candida, Aspergillus
y virus respiratorios
P. aeruginosa
Anemia de clulas
falciformes o
asplenia
S. pneumoniae,
Salmonella
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
La sepsis es una emergencia mdica. La primera medida ser iniciar la pauta de
actuacin ABCD para la atencin al nio grave. Una vez estabilizado el paciente
se tratarn el cuadro infeccioso, la disfuncin sistmica y las posibles complicaciones. Cuanto antes se adopten estas medidas mejor ser el pronstico.
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1 fase: estabilizacin
SOPORTE RESPIRATORIO
Oxigenacin
Expansin con
fluidos
El objetivo es restablecer el estado del volumen circulatorio y tratar el dficit de lquidos que existe en
estos pacientes.
Canalizacin intravenosa: debern canalizarse al menos dos vas perifricas para la
expansin con fluidos. Si el paciente est en
fase de shock, puede ser necesario el acceso
a una va intrasea. Si la situacin clnica persiste, se canalizar, en cuanto sea posible, una
va venosa central.
Tipo de fluidos: la expansin inicial se realizar
con cristaloides isotnicos: suero salino fisiolgico o Ringer-lactato. Tambin pueden utilizarse
coloides: seroalbmina, hidroxietilalmidn. El
bicarbonato 1/6 M slo se utilizar si existe acidosis metablica grave.
Volumen de lquidos: cantidad inicial: 20 ml/kg
de peso. Este volumen se deber repetir hasta
que la tensin arterial se normalice, siempre que
no exista un fallo cardiaco. Frecuentemente se
requerirn 60 ml/kg, pero algunos pacientes pueden precisar hasta 150-200 ml/kg.
Drogas vasoactivas
44
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Sepsis
Mientras se realizan los pasos anteriores, se debern monitorizar los siguientes parmetros de forma continua hasta que el paciente alcance la estabilidad hemodinmica:
Constantes y funciones vitales
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Tensin arterial
Sat O2 por pulsioximetra
Temperatura
Diuresis
Perfusin perifrica
Nivel de conciencia
Tamao y reactividad pupilar
Ritmo de galope
Hepatomegalia
Criterios de mejora
de la FC
de la TA
perfusin perifrica
(relleno capilar < 2 seg)
nivel de conciencia
de la diuresis (>1 ml/kg/h)
45
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Deber preguntarse sobre los antecedentes personales o factores de riesgo que puedan orientar sobre
el tipo de infeccin y ayuden a la eleccin del tratamiento antibitico.
Periodo neonatal: fiebre intraparto, bolsa rota
> 24 horas, lquido amnitico turbio o ftido,
corioamnionitis, colonizacin vaginal de la madre
por estreptococos del grupo B, prematuridad,
bajo peso, ingreso en unidades de cuidados intensivos, tratamiento antibitico previo.
Lactantes y nios mayores: antecedentes de
hospitalizacin, tratamiento antibitico previo o
actual, intervenciones quirrgicas, enfermedades
infecciosas previas, asistencia a guardera/colegio, contacto con enfermos, enfermedad crnica.
Estado vacunal
Temperatura y
estado general
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Sepsis
otitis media), vmitos, diarrea (infeccin gastrointestinal), disuria, mal olor de la orina (infecciones
urinarias).
Exploracin
La exploracin clnica deber ser exhaustiva con dos objetivos: 1) determinar la gravedad de la sepsis y 2) buscar signos que permitan localizar el foco
infeccioso asociado.
Alteraciones de la
temperatura
Afectacin del
estado general
Manifestaciones
cutneas
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Inicialmente puede haber taquicardia con pulsos saltones y tensin arterial normal, aunque con aumento
de la diferencia entre la tensin arterial sistlica y
diastlica (estado hiperdinmico).
Si la sepsis progresa hacia shock sptico, la taquicardia se acompaar de signos de bajo gasto cardiaco: pulsos dbiles, vasoconstriccin perifrica,
hipotensin, oliguria y alteracin del nivel de conciencia.
El ritmo de galope, la hepatomegalia y el edema
agudo de pulmn son signos de insuficiencia cardiaca.
Manifestaciones
abdominales
La distensin abdominal y el leo paraltico pueden ser signos inespecficos de sepsis, especialmente
en los recin nacidos y en los lactantes pequeos.
Tambin es frecuente la hepatoesplenomegalia.
Sin embargo, si el abdomen est duro y distendido,
con dolor y signos de irritacin peritoneal deber
sospecharse un foco abdominal como posible foco
de la sepsis.
48
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Sepsis
Exploracin
neurolgica
Otros signos de
localizacin del
foco infeccioso
Hemograma
Leucocitos y frmula: habitualmente existe leucocitosis y aumento de las formas inmaduras, pero
tambin puede ser normal el recuento de leucocitos e incluso existir leucopenia, siendo sta un signo
de mal pronstico. Otros datos de infeccin bacteriana grave son la presencia de vacuolas citoplasmticas o granulacin txica de los neutrfilos.
Plaquetas: la sepsis grave cursa con trombocitopenia por consumo y secuestro vascular.
Serie roja: aunque inicialmente puede ser normal,
frecuentemente se observa disminucin de las cifras
de hemoglobina.
Pruebas de
coagulacin
(T. Protrombina,
T. Cefalina,
Fibrinogeno, PDF)
En la sepsis es frecuente que se desarrolle precozmente un cuadro de coagulacin intravascular diseminada, que se expresar con disminucin de la actividad de la protrombina, alargamiento del tiempo
de cefalina, disminucin del fibringeno y presencia de productos de degradacin del fibringeno.
Marcadores de
infeccin
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res que en la PCR. Se eleva a las 2-4 horas del inicio del proceso y alcanza el mximo a las 6-12 horas.
Su valor normal es menor de 0,5 ng/ml. Cifras entre
0,5 y 2 ng/ml indican infeccin bacteriana localizada y valores por encima de 2 ng/ml, y ms especficamente por encima de 10 ng/ml son indicadores de sepsis. Los niveles de la procalcitonina se correlacionan con la gravedad de la infeccin y su descenso, en respuesta al tratamiento, es ms precoz
que el de la PCR.
En los recin nacidos se produce una elevacin fisiolgica de la procalcitonina, pero despus de los tres
das de vida la elevacin de sta (> 2 ng/ml) tiene
una alta especificidad para el diagnstico de sepsis.
pH, gasometra/
cido lctico
Niveles en sangre
de glucosa, sodio,
cloro, calcio, fsforo,
magnesio, protenas
totales y albmina
Funcin renal y
funcin heptica
Identificacin del
foco infeccioso
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Sepsis
TRATAMIENTO ANTIBITICO
Deber instaurarse lo ms precozmente posible. Inicialmente el tratamiento
antibitico ser emprico, de amplio espectro, por va intravenosa. La eleccin depender de los posibles grmenes, en funcin de la edad, del foco
infeccioso asociado y de los factores de riesgo conocidos. Posteriormente
se modificar de acuerdo a los resultados microbiolgicos.
Pacientes sin factores de riesgo
Periodo neonatal
Ampicilina 200-300 mg/kg/da, i.v. cada 6 h + gentamicina 5 mg/kg/da, i.v. cada 12-24 h.
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Ampicilina 200-300 mg/kg/da, i.v. cada 6 h + cefotaxima 200 mg/kg/da, i.v. cada 6 h.
> 3 meses
Cefotaxima 200 mg/kg/da, i.v. cada 6 h o ceftriaxona 100 mg/kg/da, i.v. cada 24 h.
Si se asocia a meningitis y se sospecha S. pneumoniae se deber incrementar la dosis de cefotaxima
a 300 mg/kg/da y aadir vancomicina 60 mg/kg/
da, i.v. cada 6 h.
Pacientes con factores de riesgo
Neutropenia
Sndrome nefrtico
Cefotaxima 200 mg/kg/ da, i.v. cada 6 h o ceftriaxona 100 mg/kg/da, i.v. cada 24 h.
Fibrosis qustica
Anemia de clulas
falciformes o
asplenia
Cefotaxima 200 mg/kg/ da, i.v. cada 6 h o ceftriaxona 100 mg/kg/da, i.v. cada 24 h.
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Sepsis
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Sepsis
Respuesta a la
expansin
40-60 ml/kg
Shock refractario
a expansin
Ingreso en UCIP
Canalizacin de va
central y arterial
Administracin
de dopamina,
adrenalina (shock fro)
o noradrenalina
(shock caliente).
Continuar la expansin
Valorar la intubacin si
no se ha realizado
Tratamiento antibitico
(Ver captulo shock)
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BIBLIOGRAFA
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SHOCK
ETIOLOGA
Shock hipovolmico Shock por prdida de fluidos y electrolitos: vmitos, diarrea, poliuria renal, alteraciones endocrinas
como cetoacidosis diabtica, diabetes inspida, insuficiencia suprarrenal.
Shock por prdida de protenas y fluidos: quemaduras, peritonitis, pancreatitis, sndrome de fuga
capilar.
Shock hemorrgico: traumatismos, ciruga, hemorragia gastrointestinal.
Shock sptico
Shock cardiognico
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Shock txico
Shock anafilctico
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
El shock es un proceso dinmico que comienza con un conjunto de mecanismos compensadores mediados por el aumento de la actividad adrenrgica (redistribucin del flujo hacia rganos vitales a expensas de una vasoconstriccin intensa en piel, msculo, territorio esplcnico y rin, aumento
de la frecuencia cardiaca y activacin del sistema renina-angiotensina para
recuperacin de la volemia), seguido posteriormente de la liberacin de
mediadores vasodilatadores por la isquemia tisular, agravando la hipoperfusin existente hasta producirse la fase de shock irreversible y la muerte
celular.
Por ello el objetivo del tratamiento es la reposicin precoz de la volemia
para impedir la cadena de acontecimientos que dan lugar al shock irreversible y mantener las funciones vitales del nio.
Va area,
oxigenacin,
ventilacin (A, B)
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Shock
Circulacin (C)
Deben canalizarse dos vas perifricas del mayor calibre posible con cnulas cortas para comenzar la perfusin rpida de fluidos con soluciones cristaloides
(suero salino fisiolgico, Ringer Lactato) a 20 ml/kg
en bolo.
Si existen dificultades para la canalizacin tras varios
intentos se recurrir a la va intrasea, (tibial proximal en el nio <8 aos o tibial distal si es de mayor
edad). Si fracasa, la siguiente va de eleccin es la
vena femoral, siguindole en orden de preferencia
la subclavia, la yugular externa y la yugular interna.
Si persiste el shock, se volver a administrar otro
bolo de la solucin cristaloide (20 ml/kg). Hay que
vigilar la aparicin de signos de insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmn (ritmo de galope,
ingurgitacin yugular, estertores en bases pulmonares, hepatomegalia, etc.) que obliguen a suspender la infusin de lquidos. Si el shock se mantiene
a pesar de la expansin volumtrica mayor de 60
ml/kg se debe valorar el empleo de drogas vasoactivas.
Anamnesis
Suelen presentar alteraciones de la termorregulacin (fiebre y ms raro hipotermia); tiritona, decaimiento, sudoracin. Pueden referir calor y enrojecimiento de la piel y ms tarde frialdad de extremidades, piel moteada, equimosis, petequias o prpura.
Shock cardiognico
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Shock txico
Suelen referir fiebre alta (> 38,9C), escalofros, eritrodermia difusa, mialgias intensas, vmitos o diarrea
al inicio del cuadro, hiperemia bucofarngea, conjuntival o vaginal, desorientacin o alteracin del nivel
de conciencia y lesiones cutneas en un alto porcentaje de casos (celulitis, dermatitis, varicela).
Shock anafilctico
La taquicardia y la taquipnea son inespecficas y aparecen precozmente. La taquicardia tiene por objeto
aumentar el gasto cardiaco. La hipotensin arterial es
un signo tardo y ominoso. Se considerar hipotensin
la cifra de tensin arterial sistlica < al percentil 5 para
la edad (se puede calcular con la frmula: TAS mmHg
= edad (aos) x 2 + 70). La taquicardia y la frialdad
son signos ms precoces que la hipotensin arterial,
que indican un estado ms avanzado del shock.
Auscultacin
cardiaca
El ritmo de galope es la auscultacin del ritmo cardiaco en tres tiempos (exageracin del tercer tono
normal asociado al llenado ventricular por escasa
distensibilidad del ventrculo). Aparece en el shock
cardiognico.
Pulsos
Se evaluar la frecuencia y su calidad (dbil, filiforme, etc). Su localizacin orientar sobre las cifras
de tensin arterial sistlica (TAS): si se palpa pulso
carotdeo, la TAS probablemente ser > 50 mmHg;
si se palpa el pulso femoral la TAS ser > 60 mmHg
y si existe pulso perifrico palpable la TAS ser >
70 mmHg.
Perfusin cutnea
Nivel de conciencia
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Shock
Monitorizacin
La vigilancia y monitorizacin clnica (color, perfusin, frialdad, relleno capilar y nivel de conciencia)
es insustituible y fundamental. Debe ser continua
hasta lograr la estabilizacin del paciente.
Monitorizacin no invasiva: inicialmente se usar
una monitorizacin no invasiva de la frecuencia cardiaca, del trazado del electrocardiograma continuo,
la tensin arterial, la saturacin de oxgeno por pulsioximetra, la temperatura, el nivel de conciencia, la
diuresis (se considera oliguria menos de 1 ml/kg/hora)
y del nivel de cido lctico venoso. Esta monitorizacin es rpida y no requiere dominio de tcnicas especiales.
Monitorizacin invasiva: si el shock progresa o es
ms grave se realizar una monitorizacin invasiva
con sondaje vesical. En el shock instaurado se debe
insertar un catter arterial para la monitorizacin
continua de la TA y un catter venoso central para
la medicin de la presin venosa central (ptimo 410 cm H2O) y para la infusin de drogas vasoactivas y fluidos. Se puede monitorizar de forma continua o discontinua la saturacin venosa central de
O2 que informa de la relacin entre el aporte y el
consumo tisular de oxgeno (ptimo 70%).
Pruebas complementarias
Hemograma,
estudio de
coagulacin
(incluido Dmero
D y PDF) y pruebas
cruzadas
Gasometra
Mostrar signos de hipoxemia y de insuficiencia respiratoria si sta existe, con disminucin de la pO2
arterial e incremento de la pCO2. La oxigenacin
slo puede valorarse con gases arteriales, la ventilacin puede estimarse con gases venosos o capilares. Es frecuente encontrar acidosis metablica por
hipoperfusin en cualquier tipo de shock.
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Perfil bioqumico
bsico
Reactantes de fase
aguda
Cultivos y estudio
microbiolgico
Otras
Despus de la estabilizacin inicial (ABC), el objetivo es restablecer una adecuada perfusin y oxigenacin de los tejidos, lo ms rpidamente posible
para evitar el dao tisular, ya que una vez instaurado es muy difcil de revertir. El tratamiento debe intentar normalizar los parmetros hemodinmicos
(tensin arterial, relleno capilar, temperatura de extremidades, diuresis y
estado mental).
Medidas generales
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Posicin horizontal.
Mantenimiento de la normotermia.
Optimizacin de la va area y la oxigenacin:
Oxgeno con mascarilla o gafas nasales para una
saturacin de O2 > 95%.
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Shock
Intubacin y ventilacin mecnica si existe insuficiencia respiratoria, disminucin del nivel de conciencia o alteracin hemodinmica grave.
Sedacin y analgesia si precisa (los sedantes y analgsicos pueden producir hipotensin arterial por
vasodilatacin, especialmente en los pacientes hipovolmicos).
Correccin de trastornos hidroelectrolticos (hipo
e hiperglucemia, hipocalcemia, acidosis metablica). En caso de acidosis grave (pH < 7.2) est indicada la administracin de bicarbonato 1M (1-2 mEq/
kg/dosis).
Proteccin gstrica (con ranitidina u omeprazol).
Dieta absoluta inicialmente. Se debe comenzar
nutricin enteral y/o parenteral en las primeras 2448 horas, cuando exista estabilidad hemodinmica.
Expansores
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Tiene un poder de expansin alto con bajo volumen. Es barato y accesible. Produce aumento de la
osmolaridad
Bicarbonato 1/6 M
Est indicado en el shock con acidosis metablica
importante. Posee un poder de expansin moderado. Es barato, accesible y con escasos efectos
secundarios salvo aporte excesivo de sodio y
aumento de la osmolaridad.
Plasma fresco congelado
Se utiliza en el shock con alteracin importante de
la coagulacin. Tiene un poder de expansin alto y
de larga duracin. Aporta factores de la coagulacin. Como efecto secundario puede provocar una
reaccin anafilctica. Es caro.
Albmina
Se usa en la expansin refractaria a cristaloides.
Tiene un poder de expansin alto y de larga duracin. Entre los efectos secundarios se incluyen
la infeccin por virus hematotropos y la reaccin
anafilctica, aunque son raros. Se utiliza diluida
al 5%.
Resto de coloides (Almidones)
Los almidones producen una mayor insuficiencia
renal aguda por lo que se desaconsejan actualmente
en el shock sptico.
Frmacos
vasoactivos
Dopamina
Dosis
A dosis bajas (< 5 g/kg/min) vasodilata el lecho
esplcnico y renal; a dosis medias (5-15 g/kg/min)
es inotrpico y cronotrpico; a dosis altas (>25
g/kg/min) es vasoconstrictor perifrico y aumenta
las resistencias pulmonares.
Indicaciones
Disminucin del gasto por alteracin de la contractilidad, y disminucin de las resistencias sistmicas
(shock sptico).
Efectos secundarios (slo con dosis altas)
Hipertensin, taquicardia, arritmias, necrosis tisular.
En los neonatos puede deprimir la respuesta respiratoria.
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Shock
Frmacos
vasoactivos
(continuacin)
Adrenalina
Dosis
0,05-2 g/kg/min. Efecto inotrpico, cronotrpico
y vasoconstrictor.
Indicaciones
Shock fro y en la reanimacin cardiopulmonar (RCP).
Efectos secundarios
Isquemia, arritmias, reduccin de la perfusin renal,
hipopotasemia, hiperglucemia, y aumento de grasas.
Noradrenalina
Dosis
(0,05-2 g/kg/min). Produce vasoconstriccin
intensa.
Indicaciones
Colapso cardiovascular sin vasoconstriccin perifrica (shock caliente, hipotensin arterial diastlica
que no responde a dopamina).
Efectos secundarios
Aumento del consumo de O2 por el miocardio, arritmias e isquemia tisular.
Dobutamina
Dosis
5-20 g/kg/min. Vasodilatador y cronotrpico.
Indicaciones
Disfuncin miocrdica no asociada a hipotensin
grave y shock sptico. Presenta menos problemas de
administracin por va perifrica que las anteriores.
Efectos secundarios
Taquicardia y aumento del consumo de oxgeno.
Puede producir hipotensin.
Milrinona
Dosis
0,4-0,8 g/kg/min. Inotrpico y menos cronotrpico positivo, con potente efecto vasodilatador sobre
todo a nivel pulmonar. No aumenta el consumo de
oxgeno por el miocardio.
Indicaciones
Disfuncin miocrdica y elevacin de las resistencias sistmicas.
Efectos secundarios
Hipotensin y arritmias ventriculares.
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Nitroprusiato y nitroglicerina
Dosis
0,5-10 g/kg/min. Vasodilatadores.
Indicaciones
Shock cardiognico.
Efectos secundarios
Hipotensin, metahemoglobinemia y cefalea.
Vasopresina
Dosis
0,03-0,02 U/kg/h. Vasoconstrictor potente.
Indicaciones
Hipotensin refractaria a las drogas anteriores, slo
indicado cuando el resto de las drogas vasoactivas
han fracasado. La vasopresina no existe en Espaa,
pero s un anlogo de larga duracin, la terlipresina
(dosis: 0,02 mg/kg/i.v. cada 4-6 horas).
Efectos secundarios
Isquemia tisular grave.
Levosimedan
Dosis
Dosis de choque: 0,6 g/kg a pasar en 1 hora.
Mantenimiento: 0,1 g/kg/min. Inotrpico potente,
vasodilatador sistmico, pulmonar y coronario.
Indicaciones
Shock cardiaco y sptico resistentes a catecocolaminas.
Efectos secundarios
Hipotensin arterial.
Tratamiento segn la etiologa
Shock hipovolmico Medidas generales y expansin con cristaloides:
2-3 bolos de 20 ml/kg (los coloides estarn indicados tras las primeras cargas de cristaloides en pacientes con hipotensin refractaria). Se debe descartar
hemorragia oculta si el paciente no responde, especialmente en el politraumatizado (rotura de una vscera abdominal, fractura de pelvis, de huesos largos
y hematoma intra o extracraneal). En caso de shock
hemorrgico con hematocrito menor de 30% se
necesitar la infusin precoz de concentrado de
hemates (10-15 ml/kg) de sangre cruzada o grupo
O Rh negativo segn la urgencia. Si se trasfunden
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Shock
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de forma constante las variables clnicas y hemodinmicas para adaptar las drogas a la situacin de
cada momento.
Corticoides: en algunos pacientes se produce una
insuficiencia adrenal funcional relativa con aumento
de corticoides pero insuficiente para controlar la respuesta inflamatoria. En algunos pacientes la administracin de corticoides mejora la hemodinamia,
por lo tanto, estn indicados en el shock refractario a adrenalina/noradrenalina, en aquellos que
tomaban previamente corticoides por una enfermedad crnica y en los casos con prpura fulminante.
La dosis recomendada se desconoce, pero se utilizan a dosis altas: hidrocortisona 2 mg/kg/6 horas
durante las primeras 48 horas descendiendo posteriormente a 2 mg/kg/da los siguientes 5 das.
Vasopresina-terlipresina: aumentan la tensin
arterial en pacientes con shock refractario a frmacos vasoactivos. Producen vasoconstriccin cutnea, mesentrica y renal. Pueden utilizarse como
medida de rescate en ltimo lugar, slo cuando han
fracasado todas las anteriores.
Shock cardiognico
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Medidas generales: generalmente requiere la intubacin precoz con sedacin, relajacin y ventilacin
mecnica para disminuir el consumo de oxgeno.
Frmacos inotrpicos: cuando no existe hipotensin importante se comenzar con dobutamina a
5-10 g/kg/min y se ir aumentando hasta 20
g/kg/min segn la respuesta. En los casos en que
existe hipotensin es preferible la dopamina.
Optimizacin de volemia: se ha de valorar la respuesta a la administracin de pequeos bolos de 510 ml/kg de cristaloides, monitorizando la repercusin en las presiones de llenado auricular (PVC) y en
las cifras de tensin arterial.
Frmacos antiarrtmicos: se utilizarn segn el
tipo de arritmias para llevar la frecuencia cardiaca
al nivel ptimo.
Tratamiento de los trastornos hidroelectrolticos: es fundamental para la contractilidad el mantenimiento del calcio inico en valores normales.
Tambin deben ser normales el sodio, el potasio y
el magnesio, as como la glucemia.
En el paciente con resistencias pulmonares altas
(peor pronstico) est contraindicada la administracin de lquidos. Se optimizar el tratamiento con
diurticos como la furosemida (0,5-1 mg/kg/da)
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Shock
Shock txico
Medidas generales.
Expansin de volumen: mejora de la hemodinamia con fluidos cristaloides o coloides.
Drogas vasoactivas: si no se consigue mantener el
gasto cardiaco o cuando coexiste disfuncin miocrdica, es preciso administrar drogas con efecto inotropo
y presor (dopamina, adrenalina, noradrenalina).
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Derivacin
Ingreso en UCI
peditrica
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ESTATUS EPILPTICO
Frecuencia
CLASIFICACIN
Segn el origen de la actividad neuronal
Parcial
Generalizado
Estatus convulsivo
ETIOLOGA
Un estatus epilptico puede estar producido por cualquier alteracin cerebral (traumatismos, infecciones, malformaciones, txicos, tumores cerebrales, enfermedades genticas o hereditarias, enfermedades metablicas,
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ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
Es una urgencia mdica que requiere de forma prioritaria la estabilizacin
de las funciones vitales. Es conveniente que intervengan dos mdicos. El
primero se encarga del tratamiento del paciente. La actuacin debe ser ordenada siguiendo la regla ABCD. El segundo debe interrogar a los acompaantes del nio para intentar averiguar la causa.
Va area (A)
Oxigenacin (B)
Circulacin (C)
Valoracin
neurolgica (D)
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Estatus epilptico
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Caractersticas del
episodio
Fiebre
Antecedentes
neurolgicos
Personales: en los neonatos y los lactantes se investigar la existencia de patologa prenatal o perinatal tales como prematuridad, enfermedad hipxicoisqumica o hipoglucemia. La alteracin del desarrollo psicomotor y del rendimiento escolar son
indicios de afectacin neurolgica.
Familiares: tambin es importante indagar la existencia de crisis convulsivas o de enfermedades neurolgicas en la familia. La consanguinidad aumenta
la probabilidad de que los hijos padezcan enfermedades hereditarias.
Signos de
hipertensin
intracraneal
Signos de focalidad Las deficiencias neurolgicas focales recientes obligan a buscar una lesin ocupante de espacio o un
trastorno vascular.
Factores
precipitantes
Hay que preguntar si existe un antecedente traumtico o si es posible una intoxicacin (accidental
o voluntaria).
Exploracin
Mientras se est administrando el tratamiento se realizar una rpida exploracin, para poder identificar los cuadros tratables ms graves (sepsis, deshidratacin), que se completar una vez que haya cedido el estatus.
Constantes vitales
Piel
La existencia de algunas lesiones proporcionan pistas diagnsticas: manchas caf con leche y neuro-
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Estatus epilptico
Signos de sepsis
La sepsis cursa con fiebre, mal estado general, disminucin de la perfusin perifrica. Puede haber
petequias y equimosis.
Cabeza
Exploracin
neurolgica
En general, es conveniente hacer un hemograma, un estudio bsico metablico y cuantificar los niveles de antiepilpticos que est tomando el
paciente.
Hemograma,
reactantes de fase
aguda
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que cursen sin fiebre pero con sospecha de una etiologa infecciosa, adems del hemograma, hay que
solicitar reactantes de fase aguda (PCR, PCT) y
extraer un hemocultivo.
Estado metablico
Pruebas de
coagulacin
Estn indicadas en los nios con exantemas purpreos, sospecha de sepsis o de un trastorno de la coagulacin. Tambin cuando en las pruebas de imagen se encuentre una hemorragia.
Niveles sricos de
medicacin
Estudios
metablicos
especficos
Estudio toxicolgico Es obligatorio en pacientes adolescentes. En principio se har una prueba de deteccin rpida inmunocromatogrfica en orina y una medicin de la
osmolalidad sangunea para calcular la brecha osmolar (ver captulo de intoxicaciones).
Si la sospecha de intoxicacin es firme y la prueba
anterior no encuentra ninguna sustancia se extraern muestras (sangre, orina) para estudio de txicos en el Instituto Nacional de Toxicologa.
Puncin lumbar
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Estatus epilptico
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Va y dosis
Ritmo infusin
Inicio de la accin
1-3 minutos
Ritmo infusin
Inicio de la accin
10-30 minutos
Fenobarbital
Va y dosis
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Estatus epilptico
Ritmo infusin
Inicio de la accin
10-30 minutos
cido valproico
Ritmo infusin
Inicio de la accin
10 minutos
Midazolam
Ritmo infusin
Inicio de la accin
5-15 minutos
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Propofol
Va y dosis
Intravenosa o intrasea:
Dosis de carga: 2 mg/kg seguida de
la infusin continua
Infusin continua: 2 mg/kg/hora. Se
puede aumentar hasta 5 mg/kg si
fuera necesario
Ritmo infusin
Inicio de la accin
30 segundos
Tiopental
Pentobarbital
Intravenosa o intrasea:
Dosis de carga: 3-5 mg/kg. Si no
cede se puede repetir cada 3-5 minutos hasta que se controle la crisis
para seguir con la infusin continua
Infusin continua: 1-5 mg/kg/hora
Ritmo infusin
Inicio de la accin
30-60 segundos
Pentobarbital
Va y dosis
Intravenosa o intrasea:
Dosis de carga: 5-20 mg/kg seguida
de la infusin continua
Infusin continua: 1-3 mg/kg/hora
Ritmo infusin
Inicio de la accin
1 minuto
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Estatus epilptico
Minutos
Estabilizacin (ABCD):
Va area, ventilacin Si hipoglucemia: 2 ml/kg S. glucosado 25% i.v.
Historia y examen clnico breves
Circulacin
Valoracin neurolgica Sonda nasogstrica (si vmitos)
Monitorizacin de ECG y TA
Contraindicado en estatus no convulsivo
20
Tercera dosis de diazepam
30 Estatus
Fenitona i.v. 5-10 mg/kg
35-40
Fenobarbital i.v. 20 mg/kg
a pasar en 10-20 minutos
60 Estatus refractario
Midazolam i.v. 0,2 mg/kg
e infusin
0,05-0,6 mg/kg/h
Coma barbitrico:
tiopental o pentobarbital
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Minutos
Estabilizacin (ABCD):
Va area, ventilacin
Circulacin
Valoracin neurolgica
30
Neonatos
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Estatus epilptico
Pacientes con
tratamiento
antiepilptico
Ingreso en UCI
BIBLIOGRAFA
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84
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ETIOLOGA
Segn el mecanismo Las cadas y las precipitaciones (42%) son la causa
del traumatismo
ms frecuente, seguidas por los accidentes de circulacin, ya sean atropellos (7,7%), ocupantes de
bicicleta (6,2%), automvil (5,9%) o motos (3,9%).
Segn la edad
Lugar del
traumatismo
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
Consiste en una primera evaluacin y resucitacin inicial segn el ABCD de
la resucitacin cardiopulmonar, seguida de una segunda evaluacin ms detallada explorando todo el cuerpo desde la cabeza a los pies incluida la espalda.
PRIMERA EVALUACIN Y RESUCITACIN INICIAL (ABCD)
A: Va area con
inmovilizacin
cervical
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Traccin mandibular
Traccin mandibular
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B: Ventilacin
adecuada
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Parche de Asherman en
herida succionante.
C: Circulatorio
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VALORES NORMALES
DE FC Y TA
Edad
FC
(lpm)
TAS
(mmHg)
<6 m
110-140 70-90
6 m-1 a 100-120 70-90
1-3 a
90-110 80-100
4-5 a
80-100 80-100
6-8 a
80-90 90-100
8-12 a
70-90 90-110
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Valoracin del estado circulatorio: las manifestaciones clnicas precoces que pueden dar ms
informacin son: el nivel de conciencia, el color
de la piel y el pulso. El signo ms precoz de la prdida de sangre es la taquicardia.
Nivel de conciencia: cuando existe una disminucin del volumen circulante, disminuye la perfusin cerebral y se altera el nivel de conciencia;
aunque un paciente con gran prdida de sangre
puede tener un nivel de conciencia normal.
Perfusin tisular: se valorar por medio del
relleno capilar, la temperatura y el color de las
extremidades. El color plido y con mala perfusin de los miembros debe hacer sospechar
hipovolemia, debindose valorar la existencia
de hemorragias externas y/o internas. Hasta
que no se pierda un 25% de la volemia puede
no ser evidente la hipotensin arterial. La prdida de la volemia inferior al 20-25%, se manifestar con taquicardia, disminucin del pulso
perifrico y del relleno capilar, taquipnea y disminucin del estado de conciencia. Cuando se
deterioran, la evolucin es muy rpida y fatal.
Palpacin de los pulsos femoral y radial: la
existencia de pulso radial lleno, no filiforme,
lento y regular indica una tensin arterial adecuada. Si no se palpa el pulso radial y s el femoral, el paciente est hipotenso. Si no se palpan
los pulsos femoral ni radial, existe hipotensin
grave o parada cardiaca.
Canalizacin de dos vas perifricas: debern
ser de grueso calibre (preferentemente en las flexuras). Se administrarn cristaloides: suero salino
fisiolgico o Ringer lactato, en bolos de 20 ml/kg,
i.v. de forma rpida. Si se precisa ms de 60 ml/kg
se administrar concentrado de hemates o coloides (Hidroxietil almidn al 6%).
Va intrasea: se debe utilizar cuando no es
posible la canalizacin de una va venosa. Si la
va intrasea tampoco es accesible, se optar
por una va venosa central, preferentemente la
vena femoral.
Las hemorragias externas debern identificarse y
controlarse. Las heridas sangrantes se comprimirn
con un apsito estril. Si existe amputacin de un
miembro sangrante, se aplicar un torniquete de
forma discontinua para evitar la isquemia distal.
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S se sospecha taponamiento cardiaco, por existir disminucin de los tonos cardiacos, hipotensin
refractaria, ingurgitacin de venas yugulares y,
en algunos casos, actividad elctrica sin pulso, debe
realizarse una puncin pericrdica descompresiva.
(ver apartado de tcnicas y procedimientos).
D: Valoracin
neurolgica
La valoracin neurolgica rpida se har mediante la escala de coma de Glasgow y la valoracin de las pupilas: tamao, simetra y reactividad a la luz.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Nio >5 aos
APERTURA OCULAR
Espontnea
Al hablarle
Al dolor
No responde
RESPUESTA VERBAL
Orientada
Desorientada
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
No responde
RESPUESTA MOTORA
Obedece rdenes
Localiza dolor
Retirada al dolor
Decorticacin
Descerebracin
No responde
4
3
2
1
Sonre, llora
Llora continuo
Llanto exagerado
Gruido
No responde
5
4
3
2
1
Mueve espontneo
Localiza el dolor
Retirada al dolor
Decorticacin
Descerebracin
No responde
6
5
4
3
2
1
A: decorticacin. B: descerebracin.
Valoracin de los signos de hipertensin intracraneal: el objetivo es evitar que se produzca herniacin cerebral. Los signos de herniacin cerebral son:
Midriasis unilateral fija con o sin hemiparesia
contralateral.
Midriasis bilateral fija.
Postura de descerebracin o decorticacin.
Deterioro neurolgico progresivo atribuible al TCE.
Tratamiento cuando existen signos de herniacin cerebral:
Intubacin si el nio no lo estuviera previamente.
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Monitorizacin
Cabeza
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Se deber retirar la parte anterior del collarn, mientras otra persona inmoviliza el cuello. Se valorar en
la parte anterior, si la trquea est centrada, las venas
del cuello y los pulsos carotdeos, y en la parte posterior (mediante la introduccin cuidadosa de una
mano), si existen deformidades o puntos dolorosos.
Despus se colocar de nuevo el collarn.
Los signos de sospecha de lesin medular cervical son:
Parlisis flcida arreflxica.
Prdida del tono del esfnter anal.
Respiracin diafragmtica o movimientos de apertura de la mandbula con intencin de respirar.
Flexin de los brazos con imposibilidad de extenderlos.
Muecas faciales sin otros movimientos a estmulos dolorosos.
Priapismo.
Shock medular (hipotensin con bradicardia sin
frialdad de extremidades).
Trax
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Pelvis
Perin
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Extremidades
Es necesario explorar las cuatro extremidades, buscando puntos dolorosos o deformidades indicativos
de fracturas o luxaciones. Las fracturas de fmur
pueden producir shock hipovolmico.
Es importante explorar los pulsos, la motricidad y la
sensibilidad en todo el cuerpo. Si existe disminucin
o ausencia de los pulsos a nivel de una fractura o
luxacin, sta deber reducirse e inmovilizarse, comprobando que reaparecen los pulsos.
Espalda
Al mdico que ha
practicado el
traslado
A la familia
Anlisis de sangre
(lo antes posible)
Hemograma
Estudio de la coagulacin
Pruebas cruzadas de sangre
pH y gasometra
Glucosa, urea, creatinina, iones, GOT/GPT, amilasa,
lipasa.
Serologa: HIV, hepatitis
Enzimas cardiacos: CPK-MB, troponina
Urgente:
Rx. PA trax
Rx. PA pelvis
Rx. lateral columna cervical (visualizar 7 vrtebras
cervicales)
Ecografa abdominal
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94
Inestabilidad hemodinmica
Precipitaciones desde grandes alturas
Accidentes con alto impacto
Grandes quemados
Ahogados
Electrocutados
TCE graves (Glasgow <9)
TCE moderado (Glasgow 13-9)
Traumatizados que han precisado resucitacin
Inestabilidad respiratoria o hemodinmica
Traumatizados con riesgo vital
ITP <8
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Peso(kg)
V. area
SNC
Pulsos
Fracturas
Heridas
+2
+1
> 20
Normal
Despierto
Perifricos
No
No
10 20
Sostenible
Obnubilado
Centrales
Cerrada
Menor
<10
Insostenible
Coma
No pulsos
Mltiple/abierta
Mayor/penetrante
Ingreso en sala
Traumatizados con lesiones que por sus caractersticas precisan ingreso hospitalario pero sin riesgo
vital.
Domicilio
Cnula de Guedel
Intubacin
N tubo
3
3,5 4,5
(edad/4) + 4
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Mascarilla larngea
Las mascarillas larngeas son sistemas fciles de introducir a travs de la orofaringe y que permiten la oxigenacin en los pacientes que son difciles de intubar.
Tamao de la mascarilla larngea segn el peso
N 1: Hasta 6,5 kilos
N 2: De 6,5 a 25 kilos
N 2.5: 20 a 30 kilos
N 3: 25 kilos y adolescentes
N 4: Adultos
Drenaje del
neumotrax
Neumotrax a tensin
Se colocar un angiocatter conectado a un tubo
de goma o un Pleurocath (sistema comercializado
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Vlvula de Heimlich.
Drenaje del
hemotrax
Neumotrax
Se colocar un Pleurocath en el 4-5 espacio intercostal, a la altura de la lnea axilar anterior y dirigido
hacia arriba y hacia la parte anterior del trax.
El Pleurocath se conectar a una vlvula de Heimlich o a un Pleur-evac.
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< 8 aos
> 8 aos
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ndice. Se introducir la aguja de forma perpendicular, en los menores de 8 aos, en la parte superior de la tibia, un centmetro por debajo de la
meseta tibial en su cara interna y en los mayores de
8 aos en la parte inferior de la tibia, un centmetro por encima del maleolo interno. Al atravesar el
periostio se percibe un cambio de resistencia, en ese
momento se retira la parte interior o trcar y se
aspira con una jeringa hasta que salga contenido
medular. En el caso de no aspirar contenido, la
entrada sin dificultad de suero confirmar que se
est en la cavidad medular.
Esta va no se utilizar en los huesos fracturados.
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ETIOLOGA
Tipos de cuerpo extrao
El tamao y la configuracin del objeto pueden determinar la dificultad para
su progresin a travs del tracto intestinal y su eliminacin.
Redondeados,
Monedas, botones, pequeos fragmentos de jugueovales, de bordes
tes. En general, progresan sin dificultad.
planos, no cortantes
Agudos, punzantes, Agujas, imperdibles, fragmentos de cristal, clavos,
afilados
pins. Es necesario seguir su progresin cuidadosamente.
Finos y alargados
Pilas alcalinas
Debido a sus caractersticas especiales se mencionaran con ms detalle en otro apartado de este captulo.
Los objetos que quedan retenidos en el esfago suelen hacerlo en alguno de sus estrechamientos fisiolgicos: a nivel del msculo cricofarngeo, a nivel
del cayado artico o a nivel del cruce con el bronquio principal izquierdo.
La probabilidad de alojar cuerpos extraos en esfago, incluso alimentos, se ve incrementada con la
presencia de ciertas anomalas esofgicas: pacien-
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tes intervenidos de atresia de esfago, acalasia, estenosis secundarias a lesiones por reflujo o causticaciones, anillos vasculares, membranas esofgicas,
quistes de duplicacin, tejido salivar ectpico o restos cartilaginosos.
Gastrointestinales
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
En general el episodio de ingestin es observado por los familiares o cuidadores del nio y en ocasiones es el propio paciente el que informa del accidente.
Tipo de cuerpo
extrao
Tiempo de evolucin Los pacientes con cuerpos extraos alojados en esfago de larga evolucin presentan mayor riesgo de
sufrir complicaciones.
Localizacin del
cuerpo extrao
100
Orofaringe
Suele tratarse de espinas de pescado o huesos de
pollo. El paciente refiere la molestia que por lo general es capaz de localizar.
Esfago
El nio puede estar asintomtico o referir los siguientes sntomas:
Dolor cervical (debido probablemente al aumento
de las ondas peristlticas o a espasmos esofgicos).
Salivacin excesiva.
Disfagia para slidos (generalmente consiguen
ingerir lquidos).
Regurgitacin del alimento ingerido.
Sangre en la saliva (por erosin de la mucosa esofgica, en general es una hemorragia moderada
y cesa espontneamente).
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Se debe comprobar la deglucin, lo que nos permite descartar la existencia de disfagia. En ocasiones con
la movilizacin del cuello se manifiesta dolor o molestia cuando el objeto se aloja en el esfago cervical.
Exploracin
abdominal
Auscultacin
torcica
Esofagitis
Lo ms frecuente es la aparicin de una inflamacin
local que en ocasiones puede derivar en una infeccin y posible absceso.
Perforacin esofgica. Mediastinitis
Los objetos punzantes o los retenidos de larga evolucin pueden perforar el esfago y como consecuencia producir una mediastinitis.
Clnicamente se manifiesta por inflamacin y crepitacin a nivel cervical, sialorrea, fiebre y disnea.
Fstula traqueoesofgica
Se trata de una complicacin tarda y grave que se
manifiesta por disfagia, tos, fiebre o febrcula y episodios repetidos de neumonitis.
Fistulizacin con la aorta o la arteria pulmonar
Es la complicacin ms grave produciendo una
hemorragia masiva (shock hipovolmico) que ocasiona la muerte.
101
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Gastrointestinal
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Imposibilidad de progresin
Los objetos alargados o de gran tamao pueden
quedar retenidos en los lugares de difcil trnsito
descritos previamente.
Obstruccin intestinal
Se manifestar por dolor y distensin abdominal
junto con vmitos.
Hemorragia
Es una complicacin rara. Un pequeo desgarro o
ulceracin en la mucosa puede ocasionar hemorragia digestiva leve que cede espontneamente.
Perforacin intestinal y peritonitis
Los objetos puntiagudos pueden perforar la pared
intestinal y producir un cuadro de peritonitis (dolor
abdominal intenso, vmitos y fiebre alta en un
paciente con aspecto sptico y vientre en tabla).
Pruebas complementarias
La demostracin radiogrfica de un cuerpo extrao es fcil si ste es radiopaco, pero difcil si es radiolcido.
Radiografa (Rx)
Deben solicitarse si se sospecha la existencia de
cervical AP y lateral un cuerpo extrao en el esfago. La forma y orienRx trax
tacin ayudan a diferenciar un cuerpo extrao esofgico de uno traqueal: en la traquea el eje longitudinal del objeto suele ser vertical mientras que en
esfago suele ser transversal.
Permiten descartar complicaciones en los objetos
retenidos en esfago. La existencia de neumomediastino y neumotrax o hidroneumotrax en la Rx
de trax indica una posible perforacin esofgica
con mediastinitis.
Rx abdomen
Esofagograma
con bario
Est indicado si las Rx son negativas (bolo alimenticio o cuerpo extrao radiolcido) y se sospecha un
cuerpo extrao esofgico.
Existe el riesgo de aspiracin del contraste cuando
el esfago est completamente ocluido y puede dificultar la exploracin endoscpica posterior, por lo
que algunos autores no recomiendan su uso reali-
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Cuerpo extrao
esofgico
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Cuerpo extrao
gastrointestinal
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La mayora de las veces el paso de la pila por el aparato digestivo trascurre sin incidencias pero debido a su potencial para ocasionar lesiones importantes deben valorarse con precaucin.
Tipos de pilas
Efectos sobre el
organismo
104
Existen 5 tipos de pilas en el mercado segn su composicin qumica: de manganeso, de plata, de mercurio, de litio y de zinc. Las ms comunes son las de
mercurio. Todas contienen un electrolito alcalino compuesto por 45% de hidrxido sdico o potsico.
Se puede producir un dao importante sobre la
mucosa intestinal en poco tiempo, sobre todo en la
pared esofgica.
Necrosis por presin: por enclavamiento a nivel
esofgico.
Necrosis por licuacin tisular: quemadura custica
producida por la liberacin de su contenido alcalino.
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Diagnstico
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Estmago
Se tratar como otro cuerpo extrao redondeado manteniendo, en principio, una actitud expectante. El jugo
gstrico puede actuar sobre el sellado de la pila permitiendo la salida de su contenido, pudindose producir leves erosiones o lceras y perforaciones.
Todas las pilas ingeridas debern controlarse con Rx
de abdomen cada 24 horas para vigilar su integridad y progresin.
Debern extraerse endoscpicamente las retenidas en estmago ms de 24 horas, las de dimetro > 20 mm y las que se aprecian abiertas en el
control Rx.
Resto de intestino
Una vez pasado el ploro en general se expulsan sin
dificultad y sin complicaciones.
Deber realizarse control con Rx de abdomen cada
24 horas.
Si se aprecia la pila abierta o retenida en un punto
fijo deber extraerse mediante intervencin quirrgica por el riesgo de perforacin intestinal que
supone.
Derivacin
Domicilio
Ingreso en sala
Ingreso en UCI
106
Esofagoscopia urgente
y extraccin
Objetos finos
y alargados
Observacin 24 h
ingresado
Si no se moviliza,
extraccin:
Endoscpica
(en estmago)
Laparotoma
(resto)
Objetos redondeados
Objetos punzantes
Observacin
Revisin de heces
Control Rx
hasta expulsin
Localizado en estmago
o resto de intestino
Esofagoscopia
urgente y
extraccin
Sospecha localizacin
inferior a esfago
Estudio negativo
Observacin
Revisin de heces
Control clnico
Cuerpo extrao
en esfago
Esofagograma
Sospecha cuerpo
extrao en esfago
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Localizado en esfago
Estudio radiolgico
Episodio de ingestin
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INTOXICACIN. GENERALIDADES
Mercedes de la Torre Esp
Productos de
limpieza
Intoxicaciones
accidentales
Intoxicaciones
voluntarias
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TABLA I. Productos con baja toxicidad (no es necesario tratamiento salvo que se ingieran grandes cantidades)
Abrasivos
Aceite para el bao, aceite de linaza,
aceite mineral (salvo aspiracin),
aceite de motor, de ssamo, cido
linoleico
Acuarelas
Adhesivos
Aditivos de peceras
Agua del retrete
Algas del mar
Algodn
Almidn
Ambientadores (spray, refrigerador)
Aminocidos
Anticidos
Antibiticos (la mayora)
Anticonceptivos orales
Antiflatulentos
Arcilla para modelar
Azul de Prusia
Barras de labios
Betn sin anilinas
Bolsitas para aromatizar la ropa
Brillantinas
Bronceadores
Carbn vegetal
Carboximetilcelulosa
Caoln
Casquillos de percusin (utilizados en
pstolas de juguete)
Cerillas
Cigarrillos, cigarros
Clorofila
Colas y engrudos
Colerticos (favorecen la sntesis de bilis)
Colagogos (favorecen la excrecin biliar)
Colonias
Coloretes
Corticoides
Cosmticos, cosmticos de beb
Cremas, lociones y espuma de afeitar
Cremas corporales
Champs lquidos
Deshumidificantes (silicagel)
Desinfectantes iodfilos
Desodorantes
Detergentes (tipo fosfato, aninicos)
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Intoxicacin. Generalidades
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
En ocasiones, el paciente intoxicado constituye una urgencia con afectacin multiorgnica. En estos casos, la prioridad inicial es la evaluacin rpida
de las funciones vitales y la instauracin de medidas de soporte siguiendo
el ABC.
Va area,
respiracin (A, B)
Hay que asegurar una va area permeable con reflejos adecuados, sobre todo si vamos a necesitar la
va orofarngea para la extraccin del txico (lavado
gstrico). Tambin es importante anticiparse al posible fallo respiratorio que acompaa a las intoxicaciones por depresores del sistema nervioso central.
Circulacin (C)
En todas las intoxicaciones graves es necesario monitorizar la tensin arterial, el ritmo cardiaco y canalizar una va venosa perifrica para mantener la estabilidad hemodinmica, extraer las muestras sanguneas necesarias, incluida una determinacin rpida
de glucemia y administrar antdotos:
La hipoglucemia se corregir con glucosa i.v. al 25%
(1-2 ml/kg).
Si existen signos de shock se infundir suero fisiolgico (20-40 ml/kg/30-60 minutos) y se valorar la
necesidad de drogas vasopresoras (dopamina, dobutamina).
Estado neurolgico
La valoracin inicial debe incluir el nivel de conciencia (Glasgow), el tamao y la reactividad de las pupilas.
Anamnesis
Los nios intoxicados suelen llegar en una situacin estable por lo que se
puede comenzar directamente con la historia clnica. La presentacin de
una intoxicacin en urgencias suele seguir alguno de los patrones que se
describen a continuacin.
Ingestin de una
sustancia conocida
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En las intoxicaciones voluntarias de los adolescentes es frecuente que no se sepa qu txico o txicos estn implicados. Hay que investigar:
Las medicinas que haya en casa.
Sntomas: suelen ser ms graves (disminucin del
nivel de conciencia, marcha inestable, alteraciones
del habla).
Antecedentes personales: es de inters si existe
patologa psicosomtica, alteraciones hepticas,
nefrolgicas y los tratamientos actuales.
Cuando sospechar
una intoxicacin
Sndrome de
Mnchhausen
Preescolares
Adolescentes
Sndromes txicos
(Tabla II)
Los txicos son capaces de ocasionar sntomas y signos diversos que afectan a todos los sistemas del
organismo.
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Intoxicacin. Generalidades
Pruebas complementarias
En la mayora de las ocasiones no se necesita ninguna prueba complementaria. Las pruebas de laboratorio se solicitarn de forma individualizada,
segn los efectos que pueda ocasionar el txico implicado.
Intervalo osmolar
(IO)
18
5,8
4,6
6,2
6
3,2
7,2
Intervalo aninico
(IA)
Cuantificacin
urgente de niveles
sanguneos de
txicos
Es importante conocer la disponibilidad del laboratorio del hospital en el que se trabaje. Es recomendable que se puedan determinar los niveles de: paracetamol, cido acetil-salclico, antiepilpticos (valproato, fenitona, fenobarbital, carbamacepina),
tobramicina, gentamicina, vancomicina, amikacina.
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asesina), propoxifeno, antidepresivos tricclicos, marihuana, metilendioximetanfetamina (MDMA; nombres coloquiales: X, XTC, E, eva, adn, mitsubishi,
pldora del amor, xtasis).
Proporcionan un resultado cualitativo que debe comprobarse con otro mtodo ms especfico (cromatografa de gas, espectrofotometra) sobre todo si
existen implicaciones legales.
Cuantificacin
diferida de niveles
sanguneos de
txicos
En ocasiones, para confirmar un diagnstico de presuncin o por imperativo mdico - legal es necesario un estudio toxicolgico diferido ms extenso
en el Instituto Nacional de Toxicologa (INT). Es importante remitir las muestras adecuadamente:
Anlisis toxicolgico
general
Anlisis general de
metales
Anlisis de aluminio,
zinc, cobre o hierro
5 ml de suero o plasma.
Determinacin de
alcohol etlico
5 ml de sangre con 50 mg de
oxalato potsico como anticoagulante y 50 mg de fluoruro
sdico como conservante.
Tratamiento
Es importante recordar que en la mayora de las intoxicaciones infantiles se
ingieren sustancias no txicas o dosis inocuas que no precisan ninguna intervencin.
Dosis nica de
carbn activado
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Intoxicacin. Generalidades
Es efectivo, sobre todo, durante la primera hora despus de la ingestin. Algunos pacientes se pueden beneficiar del tratamiento aunque haya pasado
ms de 1 hora, sobre todo con frmacos de liberacin lenta y aquellos que lentifican el vaciamiento
gstrico (aspirina, anticolinrgicos, narcticos, tricclicos).
Contraindicaciones
Va area inestable.
Ingestin de hidrocarburos con gran riesgo de
aspiracin.
Paciente con riesgo de perforacin o hemorragia
gastrointestinal por una patologa subyacente o
una intervencin quirrgica reciente.
Dosis
Nios menores de 1 ao de edad: 10-25 g o 1 g/kg.
Nios de 1-12 aos de edad: 25-50 g o 1 g/kg.
Adolescentes y adultos: 25-100 g.
Tcnica de administracin: hay que diluir el carbn con agua o zumo y agitarlo vigorosamente para
conseguir la mxima dispersin. Posteriormente, se
administrar por va oral. Si no es posible se introducir a travs de una sonda nasogstrica.
Carbn activado
en serie
Lavado gstrico
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Contraindicaciones
Disminucin de los reflejos protectores de la va
area sin intubacin endotraqueal.
Ingestin de sustancias corrosivas o de hidrocarburos.
Pacientes con riesgo de hemorragia o perforacin
intestinal debido a una reciente intervencin quirrgica o a la existencia de patologa gastrointestinal o del sistema de la coagulacin.
Tcnica
Se comenzar explicando la tcnica, calculando y
marcando la longitud de la sonda que hay que
introducir (distancia boca-ngulo mandibular-estmago). Si el nio tiene nuseas, antes de empezar
hay que asegurarse de que el aparato de aspiracin funciona.
Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo
con la cabeza ms baja que el resto del cuerpo.
El grosor del tubo vara segn la edad:
Adultos, 36-40 F (dimetro externo de 12-13,3 mm).
Nios, 24-28 F (dimetro externo de 7,8-9,3 mm).
Una vez lubricada con gel de hidroxietilcelulosa se
introduce la sonda a travs de la boca. Cuando la
marca que se ha hecho con anterioridad est a la
altura de los labios se comprueba que la sonda haya
llegado al estmago insuflando aire a travs de la
misma mientras se ausculta.
Finalmente, el lavado se har introduciendo y extrayendo de forma repetida una cantidad equivalente
a 10 ml/kg de suero fisiolgico templado (mximo:
200-300 ml). Se terminar cuando el lquido obtenido sea totalmente claro. Hay que recordar que
un lavado negativo no excluye una ingestin grave.
Catrticos
Lavado intestinal
total
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Intoxicacin. Generalidades
Contraindicaciones
Obstruccin o perforacin intestinal.
Hemorragia gastrointestinal.
Vmitos continuos.
Inestabilidad hemodinmica.
Va area comprometida.
Dosis
Nios de 9 meses a 6 aos de edad: 500 ml/hora
Nios de 6-12 aos de edad: 1.000 ml/hora
Adolescentes y adultos: 1.500-2.000 ml/hora
Tcnica de administracin: se introduce una sonda
nasogstrica de 12 F hasta el estmago. Es importante que la sonda se site en la mitad del estmago
para favorecer que el lquido avance. Posteriormente
se conecta la sonda a la bolsa con la solucin colocada en un palo de gotero. El paciente debe estar
sentado o en la cama con el cabecero elevado 45.
En esta posicin es menos probable que vomite. Es
necesario canalizar una va venosa perifrica. El procedimiento termina cuando se expulsen heces totalmente claras o tengamos evidencia de que se ha eliminado el txico.
Si el paciente vomita se reducir el ritmo a la mitad
durante 30-60 minutos y se le administrar un antiemtico.
Alcalinizacin
urinaria
Indicaciones: est indicada la alcalinizacin urinaria en la intoxicacin moderada-grave por salicilatos que no cumpla los criterios de hemodilisis,
tambin en las intoxicaciones por algunos herbicidas (mecoprop, cido 2,4-diclorofenoxiactico).
Dosis
Nios: 25-50 ml de bicarbonato sdico 1M diluido
al 1/2 i.v., a pasar en 1 hora.
Adultos: 225 ml de bicarbonato sdico 1M diluido
al 1/2 i.v., a pasar en 1 hora.
Tcnica: antes de empezar se ha de comprobar la
normalidad de los siguientes parmetros sanguneos: creatinina, cloro, sodio, potasio, calcio, glucosa, gases. Tambin hay que canalizar una va
venosa perifrica y colocar una sonda urinaria.
El pH urinario se monitoriza cada 15-30 minutos
para mantenerlo entre 7,5-8,5. Si es necesario se
pueden administrar ms dosis de bicarbonato hasta
conseguirlo.
Otros controles a realizar cada hora son:
Gasometra (el pH arterial debe ser menor de
7,50), potasio, calcio.
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Dilisis. La dilisis est indicada en ciertas intoxicaciones muy graves o cuando existe un fallo renal
asociado:
Niveles de litio > 4 mEq/L.
Niveles de etilenglicol > 50 mg/dl.
Niveles de metanol > 50 mg/dl.
Niveles de salicilatos > 100 mg/dl.
Hemoperfusin. Mediante esta tcnica se pasa
el plasma a travs de una membrana con carbn
activado que absorbe el txico. Ha demostrado ser
tan efectiva como la dilisis en ciertas intoxicaciones:
Niveles de fenobarbital > 100 mg/L.
Niveles de teofilina > 6-10 mg/dl.
Niveles de paraquat > 0,1 mg/dl.
Niveles de glutetimida > 4 mg/dl.
Niveles de methaqualone > 4 mg/dl.
Niveles de meprobamato > 10 mg/dl.
Hemofiltracin. El recambio completo del volumen sanguneo mediante hemofiltracin se ha utilizado con xito en sobredosis de teofilina en neonatos.
Antdotos
Informacin
toxicolgica
Informacin en
internet
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Intoxicacin. Generalidades
Fiebre.
Hiperventilacin central.
Letargia, coma, convulsiones, tinnitus.
Vmitos.
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Intoxicacin. Generalidades
Antdoto
Dosis
Anticolinrgicos Fisostigmina
Indicada en intoxicaciones graves: arritmias supraventriculares con repercusin hemodinmica, delirio, convulsiones que no ceden con diazepam.
Dosis: 0,02 mg/kg/dosis (dosis mxima: 0,5 mg)
diluidos en 10 ml de SSF a pasar i.v. en 5-10 minutos. Se puede repetir la dosis a los 15-30 minutos
hasta conseguir el efecto teraputico (dosis mxima
total 2 mg).
Se debe disponer de atropina por si se necesita contrarrestar los efectos de la fisostigmina (riesgo de
convulsiones, asistolia, crisis colinrgicas) administrando entonces 0,5 mg de atropina por cada 1 mg
de fisostigmina.
Antidepresivos
tricclicos
Bicarbonato
sdico
Anticoagulante Vitamina K
oral
Arsnico
BAL
D-Penicilamina
Betabloqueantes Glucagn
Atropina
Benzodiazepinas Flumazenil
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Antdoto
Bloqueantes
del calcio
Calcio
Glucagn
Cianuro
Dosis
Gluconato clcico 10% (100 mg/kg): 0,6 ml/kg i.v.
lento, diluido al medio (dosis mxima: 30 ml).
Cloruro clcico al 10% (20 mg/kg): 0,2 ml/kg i.v.
lento, diluido al medio (dosis mxima: 10 ml).
Indicacin: se debe hacer una prueba con glucagn en casos graves con hipotensin que no respondan al tratamiento con calcio.
Dosis: 0,05-0,1 mg/kg en 1 minuto (dosis mxima:
3-5 mg) continuando con 0,04 mg/kg/hora en infusin continua (mximo: 5 mg/hora).
Hidroxicobalamina Hidroxicobalamina:
+
Dosis de cianuro conocida: 1,8 g i.v. por cada 100 mg
Tiosulfato sdico de cianuro, en infusin continua durante 10
minutos (dosis mxima: 5 g). Se puede repetir a los
10 minutos.
Inhalacin de humo: 70 mg/kg i.v. a pasar en
10-15 minutos (mximo: 5 g). Se diluye cada vial
de 2,5 gramos en 100 ml de suero fisiolgico. Se
puede repetir la dosis una vez.
Tiosulfato al 25% (i.v.): se administrar despus
de la hidroxicobalamina. No se pueden poner a la
vez ya que se forman complejos tiosulfato cobalamina que disminuyen su efectividad.
Hemoglobina (g/L)
8
10
12
14
Sales de cobre
BAL
D-penicilamina
Digoxina
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Fragmento Fab
antidigoxina
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Intoxicacin. Generalidades
Antdoto
Dosis
Dosis total desconocida pero con niveles conocidos
N de viales = concentracin en plasma (g/L ) x Vd x peso (kg)
K
Etanol oral
Etanol i.v.
Fomepizol
(no est
comercializado
en Espaa)
Tiamina
Piridoxina
Flor
Calcio
Fenotiacinas
Difenhidramina
Biperideno
Hierro
Deferoxamina
Indicaciones:
Pacientes sintomticos con niveles de 350-500
g/dl (hay que hacer los niveles sanguneos
4-6 horas despus de la ingestin; 8 horas si es
un producto de liberacin retardada).
Pacientes asintomticos o sintomticos con niveles > 500 g/dl.
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Antdoto
Dosis
Dosis: 15 mg/kg/hora i.v. (mximo de 6 g o 80 mg/kg
en 24 horas). La infusin continua se mantiene
hasta que desaparezca la clnica, las orinas sean claras y los niveles < 300 g/dl.
Isoniazida
Vitamina B6
Metanol
Etanol
Etanol i.v.
cido flico
Mercurio
BAL
Metahemoglo- Azul de metileno Indicaciones: niveles > 30% aunque no haya sntomas, sntomas de hipoxia con niveles > 20%, niveles
binemia
mayores del 10% en pacientes con una enfermedad
crnica que curse con hipoxia o acidosis (neumopatas crnicas, trastornos metablicos congnitos).
Dosis: 1-2 mg/kg i.v. (0,1-0,2 ml/kg de solucin al
1%) a pasar en 5-10 minutos. A veces es preciso
repetir la dosis (dosis mxima total: 7 mg/kg).
Opiceos
Naloxona
Organofosforados Atropina
y carbamatos
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Intoxicacin. Generalidades
Antdoto
Dosis
Pralidoxima
Indicaciones: est indicada para revertir la sintomatologa nicotnica de la intoxicacin por organofosforados (no indicada en la intoxicacin por carbamatos). Mxima efectividad en las primeras 6 horas,
poco til pasadas 24 horas. Se administra siempre
despus de la atropinizacin.
Dosis: 25-50 mg/kg/dosis (dosis mxima: 1-2 g) i.v.
a pasar en 30 minutos o menos si la situacin es crtica. Se puede repetir la dosis a las 2, 6 y 12 horas
(dosis mxima: 12 g en 24 horas).
Infusin continua: 10-15 mg/kg/hora en solucin
al 1-2% en casos muy graves.
Oro (sales)
BAL
Paracetamol
Nacetilcistena
EDTA
Plomo
Asintomtico
con niveles de
45-69 g/dl
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Antdoto
Dosis
Sintomtico,
BAL
encefalopata,
+
niveles > 70 g/dl EDTA
Derivacin
Domicilio
Como se ha comentado con anterioridad, la mayora de las intoxicaciones infantiles son benignas y
por lo tanto no precisan ingreso.
En ocasiones, slo se necesita un periodo corto de
observacin en urgencias que depender de la farmacodinamia de cada producto.
Ingreso en sala
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Intoxicacin. Generalidades
Ingreso en UCI
BIBLIOGRAFA
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Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Gastric lavage. Clin Toxicol 2004;42:933-43.
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Madrid: Ergon; 2003.
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INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS
Juan Carlos Molina Cabaero
ADRENRGICOS
La efedrina y pseudoefedrina tienen accin y adrenrgica, atraviesan la barrera hemato-enceflica por lo que adems de efectos cardiovasculares actan sobre el SNC. La fenilefrina y la fenilpropalamina tienen
accin exclusiva . Estos frmacos, junto con los antihistamnicos, forman
parte de los medicamentos anticarrales. El salbutamol y la terbutalina
tienen accin fundamentalmente adrenrgica.
Dosis txica
Manifestaciones
clnicas
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
Tratamiento
Descontaminacin gastrointestinal
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ANTIHISTAMNICOS
En funcin de su actividad estos frmacos se clasifican en:
Antihistamnicos de 1 generacin (clorfeniramina, difenhidramina,
dexclorfeniramina, hidroxicina): atraviesan la barrera hemato-enceflica,
producen sedacin y signos anticolinrgicos importantes, pero carecen
de toxicidad cardiovascular, excepto la difenhidramina que puede originar prolongacin del QRS y alterar la fase de repolarizacin.
Antihistamnicos de 2 generacin (terfenadina, astemizol): no atraviesan la barrera hemato-enceflica, no causan sedacin ni efectos anticolinrgicos, pero producen alteraciones en la repolarizacin cardiaca
(prolongacin del intervalo QT y arritmias).
Antihistamnicos de 3 generacin (ebastina, loratadina, cetirizina): no
atraviesan la barrera hemato-enceflica ni causan toxicidad cardiaca.
Dosis txica
Manifestaciones
clnicas
Los sntomas comienzan a los 30 minutos y alcanzan su mayor intensidad a las 4 horas.
Alteracin del SNC: en las intoxicaciones leves
predomina el efecto depresor del SNC (somnolencia, decaimiento y ataxia) y en las intoxicaciones graves se produce estimulacin (hiperexcitabilidad, temblores, alucinaciones y convulsiones tnico-clnicas), en estos casos puede existir
rabdomiolisis.
Sntomas anticolinrgicos: estn causados por los
antihistamnicos de 1 generacin, consisten en
boca seca, taquicardia, midriasis, visin borrosa,
retencin urinaria y disminucin del peristaltismo
intestinal.
Sndrome de QT prolongado: lo pueden producir la terfenadina y el astemizol. Este cuadro predispone al desarrollo de arritmias ventriculares,
especialmente torsade de pointes. El riesgo de
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Intoxicaciones medicamentosas
Tratamiento
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Dosis txica
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Manifestaciones
clnicas
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
ECG: est indicado en todos los casos, y debe realizase de forma seriada (cada 2 horas durante las
primeras 6 horas). La prolongacin del QRS > 0,10
segundos y la onda R en la derivacin aVR 3 mm
son signos que indican mayor riesgo de convulsiones y arritmias. El retraso de la conduccin puede
progresar hasta un bloqueo cardiaco completo. En
los nios que necesitan ser hospitalizados deber
realizarse un ECG cada 4-6 horas, midiendo de
forma sistemtica el complejo QRS.
Tratamiento
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Intoxicaciones medicamentosas
Decontaminacin gastrointestinal
En las intoxicaciones graves estarn indicados el
lavado gstrico y la administracin de carbn activado. ste deber repetirse cada 4 horas mientras
exista motilidad intestinal. Las medidas de descontaminacin gastrointestinal pueden aplicarse hasta
transcurridas 12 horas de la ingestin, debido al
efecto anticolinrgico de estos frmacos.
Alcalinizacin del plasma
Ver tratamiento general de las intoxicaciones.
Tratamiento de las complicaciones
Arritmias: se administrar magnesio, lidocana o
fenitona; el sulfato de magnesio es el tratamiento
de eleccin en las torsades de pointe, la dosis
es 25-50 mg/kg (en adultos 2 g) en solucin al
20% i.v., lento en 2 minutos. La quinidina, procainamida y los beta-bloqueantes estn contraindicados porque pueden empeorar el bloqueo cardiaco. En los casos de arritmia, con inestabilidad hemodinmica, puede ser necesaria la cardioversin sincronizada.
Convulsiones: el tratamiento se realizar con benzodiacepinas o fenobarbital; la fenitona est contraindicada.
Hipotensin: se controlar con tratamiento postural, lquidos y una perfusin de adrenalina, si
sta no es eficaz puede utilizarse dobutamida. El
tratamiento con fisostigmina no es recomendable porque empeora la conduccin cardiaca y facilita las convulsiones.
BENZODIACEPINAS
Son la causa ms frecuente de intoxicacin por psicofrmacos en la edad peditrica. Este tipo de intoxicacin debe incluirse siempre en el diagnstico diferencial de los nios que presentan ataxia o depresin del SNC inexplicables.
Dosis txica
Manifestaciones
clnicas
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Tratamiento
DEXTROMETORFANO
Dosis txica
Manifestaciones
clnicas
Tratamiento
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Intoxicaciones medicamentosas
CARBAMACEPINA
Manifestaciones
clnicas
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
Tratamiento
Descontaminacin gastrointestinal
Se debe administrar carbn activado incluso transcurridas ms de 6 horas de la ingestin, y en dosis
repetidas, debido a la accin anticolinrgica de la
carbamazepina.
Hemodilisis
Las convulsiones se tratarn con benzodiazepinas;
la fenitona no es eficaz en estas situaciones.
FENITONA
Manifestaciones
clnicas
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
Tratamiento
FENOBARBITAL
Dosis txica
Manifestaciones
clnicas
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Tratamiento
Descontaminacin gastrointestinal
Se deber administrar carbn activado que se repetir cada 4 horas hasta que desaparezcan los sntomas.
Alcalinizacin de la orina
Ver tratamiento general de las intoxicaciones.
Hemodilisis y hemoperfusin
FLOR
El flor en el estmago se combina con el cido clorhdrico y se produce cido
fluorhdrico que es corrosivo. Adems, reacciona con el calcio, magnesio y
potasio, dando lugar a hipocalcemia, hipomagnesemia e hipokaliemia.
Dosis txica
Manifestaciones
clnicas
Intoxicacin leve
Sntomas gastrointestinales: vmitos, diarrea y
dolor abdominal.
Intoxicacin moderada-grave
Signos de hipocalcemia: debilidad muscular, parestesias, espasmo carpopedal.
Signos neurolgicos: convulsiones, coma.
Signos cardiovasculares: disrritmias y disminucin
de la contractibilidad cardiaca.
Pueden desarrollarse acidosis metablica, hipocalcemia, hiperkaliemia y anomalas en la coagulacin.
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
Tratamiento
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Intoxicaciones medicamentosas
HIERRO
Dosis txica
Manifestaciones
clnicas
Sntomas
< 6 horas
Signos y sntomas de afectacin intestinal (vmitos, diarrea, dolor abdominal, sangrado intestinal; en los casos
graves: gastritis hemorrgica, perforacin y peritonitis), acidosis metablica, hiperglucemia, leucocitosis.
Fase II 6-24 horas Fase silente oligosintomtica.
Fase III 24-48 horas Manifestaciones de toxicidad sistmica
y dao hepato-renal (cianosis, acidosis metablica grave, aumento de
transaminasas, alargamiento del
tiempo de protombina, hiperbilirrubinemia, insuficiencia renal, edema pulmonar, coagulopata, convulsiones y
coma).
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3-6
semanas
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
Tratamiento
Descontaminacin gastrointestinal
Si la dosis ingerida es > 20 mg/kg se realizar un
lavado gstrico con la sonda del mayor calibre posible para eliminar los comprimidos de gran tamao.
Puede utilizarse bicarbonato sdico al 1% como
lquido para realizar el lavado. El carbn activado
no est indicado ya que no adsorbe el hierro.
Si despus de estas medidas, en la radiografa abdominal persisten los restos de comprimidos, estar
indicado practicar un lavado intestinal completo
(contraindicado si existen signos de perforacin intestinal). Algunos autores recomiendan la extraccin
mediante gastroscopia o gastrostoma.
Desferoxamina
Es un antdoto quelante del hierro (ver tabla de antdotos, captulo de Intoxicaciones. Generalidades), sus
indicaciones son: 1) sideremia a las 4 horas >350 g/dl,
aunque no existan sntomas; 2) sideremia < 350 g/dl
junto a manifestaciones clnicas; 3) si existen sntomas
leves y la glucemia es >150 mg/dl, los leucocitos son
>15.000/mm3 y la radiografa de abdomen es positiva (estos datos se asocian a sideremia > 300 g/dl).
Tratamiento de las complicaciones
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Intoxicaciones medicamentosas
IBUPROFENO
Dosis txica
La dosis txica es > 100 mg/kg y la dosis potencialmente letal es > 400 mg/kg.
Manifestaciones
clnicas
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
Tratamiento
Manifestaciones
clnicas
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Temperatura
Control de la va area y funcin cardiaca.
Anlisis de sangre: pH gases, iones, urea, creatinina y CPK.
Tratamiento
NEUROLPTICOS
Son frmacos antagonistas competitivos de los receptores dopaminrgicos.
Los medicamentos ms representativos de este grupo son las fenotiazinas
(clorpromazina, flufenazina, tioridazina), haloperidol, pimozide, sulpiride y flupentixol.
Dosis txica
Manifestaciones
clnicas
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Intoxicaciones medicamentosas
Temperatura
Funcin cardiaca: frecuencia cardiaca, tensin arterial y ECG.
Anlisis de sangre: pH gases, iones, GOT, GPT,
CPK.
Tratamiento
Descontaminacin gastrointestinal
Se realizar con la administracin de carbn activado. En las intoxicaciones graves, adems, estar
indicado el lavado gstrico incluso transcurridas 6
horas desde la ingestin.
Tratamiento de las complicaciones
Hipotensin: se tratar con la administracin de
fluidos; a veces son necesarias drogas vasopresoras como la norepinefrina (los agentes beta-adrenrgicos estn contraindicados por el riesgo de disrritmias, tambin est contraindicada la dopamina).
Arritmias: el tratamiento de eleccin son la lidocana o difenilhidantona. Estn contraindicadas
la quinina y procainamida.
Sntomas anticolinrgicos: si los sntomas son
importantes, se administrar fisostigmina (ver
tabla antdotos, captulo de Intoxicaciones. Generalidades).
Reacciones distnicas: se controlarn con difenhidramina 1-2 mg/kg i.v., puede repetirse la dosis
a los 15-10 minutos; la administracin se continuar durante 2 das ms por va oral para evitar
recurrencias. Otra opcin es la administracin de
biperideno 0,04-0,1 mg/kg/dosis i.v., que puede
repertirse a los 30 minutos.
Sndrome neurolptico maligno: deber retirarse
el frmaco y administrar medidas de soporte; si
existe mala respuesta se tratar con dandroleno
y/o bromocriptina.
PARACETAMOL
El paracetamol constituye la causa ms frecuente de intoxicacin en la edad
peditrica. Adems de estar implicado en las intoxicaciones accidentales de
los nios pequeos, tambin es frecuente su hallazgo en las intoxicaciones
autoprovocadas de los adolescentes con fines autolticos. La intoxicacin
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puede causar una lesin heptica grave debido a la saturacin del glutatin y al aumento secundario de la N-acetil-p-benzoquinoiamina, metabolito del paracetamol que produce necrosis heptica.
Dosis txica
Manifestaciones
clnicas
Sntomas
7-12 horas
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Intoxicaciones medicamentosas
1.000
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500
400
300
200
100
50
10
Sin toxicidad heptica
1
0 2
8
12
16
20
Horas desde la ingestin
24
Tratamiento
Deber iniciarse cuando la ingestin de paracetamol sea > 150 mg/kg, tambin se considerar en
los nios que hayan tomado > 100 mg/kg y pertenezcan al grupo de mayor riesgo de intoxicacin
(ver apartado de toxicidad).
Descontaminacin gastrointestinal
El carbn activado estar indicado cuando se sospeche que la dosis ingerida pueda ser txica. No
existe evidencia que contraindique la utilizacin conjunta de carbn activado y N-acetilcistena, aunque
es recomendable esperar una hora entre la administracin de ambos.
N-acetilcistena
Es el antdoto de eleccin (ver tabla de antdotos,
captulo de Intoxicaciones. Generalidades), su administracin es eficaz hasta transcurridas 8 horas desde
la ingestin, pero en las grandes intoxicaciones
puede ser til hasta 16-24 horas despus. Es recomendable darla con zumo (debido al mal sabor y
olor); si se produce el vmito, se administrar con
sonda nasogstrica o por va intravenosa. Aunque
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Tratamiento
Menos de 4 horas
Entre 4 y 24 horas
*El lavado gstrico est indicado fundamentalmente en las intoxicaciones graves con
menos de 1 hora de evolucin. Ambos mtodos pierden su eficacia cuando el tiempo
transcurrido desde la ingestin es superior a 60-90 minutos, excepto en los preparados
de liberacin lenta, asociacin a productos que retrasan el vaciamiento gstrico o si existe
formacin de conglomerados.
**Si la cantidad ingerida es muy elevada, puede empezarse el tratamiento con NAC sin
esperar al resultado de los niveles de paracetamol.
NAC = N-acetilcistena.
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Intoxicaciones medicamentosas
SALICILATOS
Los salicilatos desacoplan la fosforilacin oxidativa pudiendo originar un
cuadro grave con afectacin multiorgnica (alteraciones metablicas, neurolgicas, digestivas, respiratorias, renales y cardiacas).
Dosis txica
Manifestaciones
clnicas
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
Niveles en sangre de salicilatos: debern determinarse a partir de las 4-6 horas de la ingestin, y
se repetirn cada 2 horas hasta que se alcance el
pico mximo. El nomograma de Done (Fig. 2) es til
como gua de referencia para valorar la toxicidad.
No obstante, la gravedad de la intoxicacin no siempre est relacionada con los niveles de salicilatos en
sangre.
Anlisis de sangre: hemograma, coagulacin, electrolitos, pH y gases, glucemia, pruebas de funcin
heptica, funcin renal.
ECG.
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200
180
160
140
120
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Grave
100
90
80
70
60
Moderada
50
Leve
40
30
20
Asintomtico
10
0
12
24
36
48
60
Tratamiento
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Intoxicaciones medicamentosas
TEOFILINA
Dosis txica
Manifestaciones
clnicas
Monitorizacin y
pruebas
complementarias
Tratamiento
Descontaminacin gastrointestinal
El carbn activado deber administrarse cada 4 horas
hasta que los niveles plasmticos sean < 20 g/ml
(sobre todo en el caso de preparados de liberacin
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BIBLIOGRAFA
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INTOXICACIONES NO MEDICAMENTOSAS
Juan Carlos Molina Cabaero
La mxima absorcin se produce entre 30 y 60 minutos despus de la ingestin, pero puede retrasarse
con los alimentos. El etanol es metabolizado en el
hgado en un 90% por la enzima alcohol deshidrogenasa, siguiendo una cintica de orden cero, es
decir, independientemente de la concentracin.
Manifestaciones
clnicas
Dependern de la concentracin plasmtica del etanol: euforia, incoordinacin y ataxia con niveles <
100 mg/dl y depresin del SNC con cifras superiores. Cuando la sedacin es excesiva deber sospecharse la posibilidad de una ingestin conjunta de
otras drogas de abuso o de un traumatismo craneal.
Pruebas
complementarias
Anlisis de sangre: glucosa, pH, gases, iones, calcio, osmolaridad plasmtica, funcin heptica, renal
y pancretica. En esta intoxicacin se produce un
aumento del hiato aninico y del hiato osmolar:
cada 1 mg/dl en plasma de etanol incrementa la
osmolaridad plasmtica en 0,22 mosm/kg de agua.
Niveles plasmticos de etanol: en caso de no disponer de est tcnica, pueden calcularse segn la
formula que aparece en el captulo general de intoxicaciones.
Tratamiento
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Manifestaciones
clnicas
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Intoxicaciones no medicamentosas
retiniana con borramiento de los bordes, que conduce a la ceguera, muchas veces irreversible.
A las 12 horas se produce acidosis metablica
grave con hiato aninico muy aumentado.
Pruebas
complementarias
Tratamiento
Las medidas de soporte vital y de descontaminacin gastrointestinal son las mismas que en
la intoxicacin por etanol.
Antdotos: etanol y fomepizol (ver tabla antdotos, captulo de Intoxicaciones. Generalidades).
Ambos actan mediante la inhibicin competitiva
de la enzima alcohol deshidrogenasa, por la que tienen entre 10 y 20 veces ms afinidad que el metanol. El fomepizol es ms seguro y se maneja mejor
que el etanol, pero no est comercializado en
Espaa.
Estn indicados cuando los niveles plasmticos de
metanol son > 20 mg/dl, o bien se sospecha una
ingestin masiva (pH < 7,3, hiato osmolar > 10
mosm/kg).
Aunque no existen estudios concluyentes, tambin
se ha utilizado como antdoto el cido folnico (dosis
de 1 mg/kg, mximo 50 mg i.v., cada 4 horas, 6
dosis en total).
Hemodilisis
Sus indicaciones son: concentracin plasmtica de
metanol > 50 mg/dl, acidosis refractaria al tratamiento y alteraciones oculares o sntomas neurolgicos graves. La hemodilisis se mantendr (sin interrumpir la perfusin del fomepizol o etanol) hasta
que los niveles sean < 20 mg/dl.
Isopropanol
Los sntomas son similares a la intoxicacin por etanol, pero su toxicidad es el doble. Es caracterstico
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Tratamiento
Manifestaciones
clnicas
Pruebas
complementarias
Tratamiento
Las medidas iniciales de estabilizacin de las funciones vitales y descontaminacin gastrointestinal son comunes a la intoxicacin por el resto
de los alcoholes.
Se administrar tiamina 0,25-0,5 mg/kg cada 6 horas
i.v. o i.m. (mximo 100 mg/dosis) y piridoxina 1-2
mg/kg/ cada 6 horas i.v. o i.m. (mximo 50 mg/dosis).
Tratamiento con antdotos: etanol o fomepizol
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Intoxicaciones no medicamentosas
Estn formados por derivados de amonio cuaternario como hexaclorofeno y benzalconio; estos componentes habitualmente estn poco concentrados
y slo causan irritacin de las mucosas. Si la concentracin es > 2% pueden aparecer convulsiones
y otros sntomas por afectacin del SNC; cuando la
concentracin es > 7% son corrosivos.
Tratamiento
Manifestaciones
clnicas
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Tratamiento
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Los productos ms importantes incluidos en este grupo son: paraquat, derivados clorofenlicos, derivados del dinitrofenol y las sales de cloro.
Manifestaciones
clnicas
El paraquat produce la intoxicacin ms grave: lceras en la piel y mucosas, sntomas gastrointestinales (dosis < 20 mg/kg), alteracin renal, heptica,
pulmonar (dosis > 20-40 mg/kg) y fallo multiorgnico (dosis > 40 mg/kg).
Los clorofenlicos causan afectacin neuromuscular, rabdomiolisis y coma.
El dinitrofenol puede ocasionar un cuadro similar al
golpe de calor.
Las sales de cloro dan lugar a manifestaciones digestivas, metahemoglobinemia, hemlisis, alteraciones
renales y respiratorias.
Tratamiento
Descontaminacin cutnea
Descontaminacin gastrointestinal
En la intoxicacin por paraquat se realizar con bentonita al 7,5%, tierra de Batn al 15% (2 g/kg) o
carbn activado.
Forzar la diuresis y alcalinizacin de la orina
Esta medida es til para facilitar la eliminacin de
los clorofenlicos y de las sales de cloro.
En la intoxicacin por sales de cloro se administrar
tiosulfato oral o i.v., y en los casos graves estar indicada la hemodilisis.
HIDROCARBUROS
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Intoxicaciones no medicamentosas
Pruebas
complementarias
Radiografa de trax: est indicada cuando existen signos de neumonitis. Al menos deben transcurrir 6 horas para que puedan verse infiltrados algodonosos.
Tratamiento
Descontaminacin de la piel
Deber retirarse la ropa y lavar la piel con agua y
jabn.
Descontaminacin gastrointestinal
En las grandes ingestiones (superiores a 5 ml/kg) puede
estar indicado el lavado gstrico con proteccin de
la va area. El carbn activado no es til. La emesis
est contraindicada por el riesgo de aspiracin.
ANILINAS
Son hidrocarburos nitrogenados que se usan en tintas de imprenta, pinturas, quita- pinturas y en los tintes.
Toxicidad
Manifestaciones
clnicas
Los sntomas de la metahemoglobinemia son cianosis labial de color chocolate refractaria al tratamiento con oxgeno, cefalea, taquipnea con respiracin superficial, acidosis metablica, convulsiones
y coma. Las manifestaciones clnicas en funcin
de los niveles plasmticos figuran en la siguiente
tabla.
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Metahemoglobina (%)
10
10-20
50-60
70
Manifestaciones clnicas
Cianosis de color chocolate,
sangre oscura marrn.
Cefalea, mareo, taquipnea.
Alteraciones mentales, acidosis
metablica, cambios en el ECG,
convulsiones y coma.
Edema pulmonar, encefalopata
y shock.
Pruebas
complementarias
Tratamiento
Descontaminacin de la piel
Puede utilizarse el vinagre para lavar la piel.
Azul de metileno (ver tabla de antdotos, captulo
Intoxicaciones. Generalidades).
Las indicaciones son: niveles de metahemoglobinemia > 30%, acidosis lctica grave y alteracin del
nivel de conciencia.
El azul de metileno no debe utilizarse en los nios
con dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenada, ya
que es ineficaz y empeora el riesgo de hemlisis.
Estos casos pueden tratarse con cmara hiperbrica
o exanguinotransfusin.
NAFTALINA
Produce anemia hemoltica, sobre todo en pacientes con dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenada.
Tambin puede causar metahemoglobinemia. Se
absorbe a travs de la piel. La dosis letal es 2 g.
Manifestaciones
clnicas
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Intoxicaciones no medicamentosas
Tratamiento
Descontaminacin de la piel
Descontaminacin gastrointestinal
Se realiza mediante la administracin de carbn activado.
Forzar diuresis y alcalinizacin de la orina
El objetivo es evitar la precipitacin de la hemoglobina en los tbulos renales. Puede estar indicado
administrar furosemida.
Los corticoides disminuyen el grado de hemlisis.
INSECTICIDAS
Manifestaciones
clnicas
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Tratamiento
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Intoxicaciones no medicamentosas
Manifestaciones
clnicas
Tratamiento
Descontaminacin drmica
Descontaminacin gastrointestinal
La administracin de resin-colesteramina 240
mg/kg/da por va oral en tres dosis, facilita la excrecin biliar.
NITRITOS Y NITRATOS
Manifestaciones
clnicas
Tratamiento
Descontaminacin gastrointestinal
Tratamiento de las complicaciones
Hipotensin: se tratar con fluidos intravenosos,
en ocasiones pueden ser necesarias drogas vasoconstrictoras (dopamina, noradrenalina).
Metahemoglobinemia: se administrar azul de
metileno (ver intoxicacin por anilinas).
RODENTICIDAS
Se clasifican en tres grupos: gaseosos (cido cianhdrico), minerales (arsnico, fsforo, flor) y orgnicos (estricnina y cumarnicos). Los ms utilizados en las casas son los formados por anticoagulantes inhibidores de la
regeneracin de la vitamina K.
Manifestaciones
clnicas
Los sntomas de los cumarnicos aparecen a las 3648 horas y persisten durante 2 3 das ms. Consisten en gingivohemorragias, hematomas y ditesis
hemorrgica.
Pruebas
complementarias
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Tratamiento
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Descontaminacin gastrointestinal
Se realizar lavado gstrico y carbn activado.
Vitamina K: inicialmente se administrar 5-10 mg
i.v.; si el tiempo de protombina es < 10 % se pautar 0,6 mg/kg i.v.
Si la hemorragia es intensa ser necesaria la transfusin del plasma. La vitamina C puede resultar efectiva para disminuir el dao capilar.
Manifestaciones
clnicas
Tratamiento
Descontaminacin gastrointestinal
Se realizar con la administracin de carbn activado.
Tratamiento de las complicaciones
Hipertermia: se aplicarn medidas fsicas; los antipirticos no estn indicados. En ocasiones puede
ser necesario la administracin de diazepam 0,20,5 mg/kg/dosis, i.v.
Agitacin y psicosis: inicialmente se tratar con
diazepam; la clorpromacina est contraindicada.
Si existe psicosis, el tratamiento idneo es halo-
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Intoxicaciones no medicamentosas
Manifestaciones
clnicas
Pruebas
complementarias
Tratamiento
Descontaminacin gastrointestinal
Consistir en la administracin de carbn activado.
La emesis y el lavado gstrico estn contraindicados.
La hipertermia, las arritmias y la hipertensin arterial, se tratarn igual que en el caso de la intoxicacin por anfetaminas.
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Opiceos
En este grupo se incluyen: codena, meperidina, morfina, herona, difenoxilato. No siempre se trata de drogas de abuso, muchos de estos productos forman parte de los preparados para la tos y de los frmacos anticatarrales.
Toxicidad
Manifestaciones
clnicas
El pico de mxima actividad ocurre entre 30 minutos y 2 horas despus de la ingestin y sus efectos
persisten entre 4 y 6 horas.
Depresin del SNC con hipotensin grave. La
codena y la meperidina pueden causar convulsiones.
Respiracin superficial lenta y pupilas puntiformes. La intoxicacin por meperidina cursa con
midriasis.
Tratamiento
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Intoxicaciones no medicamentosas
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Raquel Jimnez Garca, Ana Serrano Gonzlez,
Arnzazu Ros Gonzlez
< 5 aos
Apertura ocular
Espontnea
En respuesta a la voz
En respuesta al dolor
Sin respuesta
Espontnea
En respuesta a la voz
En respuesta al dolor
Sin respuesta
Respuesta verbal
Orientada
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Sin respuesta
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Flexin-retirada al dolor
Decorticacin (flexin
anmala al dolor)
Descerebracin (extensin
anmala al dolor)
Sin respuesta
Movimientos espontneos
Localiza el dolor
Flexin-retirada al dolor
Decorticacin (flexin
anmala al dolor)
Descerebracin (extensin
anmala al dolor)
Sin respuesta
6
5
4
Total puntos
15
Confusa, desorientada
Respuesta motora
4
3
2
1
5
4
3
2
1
3
2
1
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ETIOLOGA
< 2 aos
Cadas y malos tratos. Los malos tratos son la primera causa de hemorragia intracraneal en < 1 ao.
> 2 aos
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Mecanismo
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Traumatismo craneoenceflico
(si es de origen arterial) y las 24 horas (si es de origen venoso) del traumatismo.
Deben sospecharse malos tratos cuando existe
retraso en el tiempo de consulta.
Sntomas
Calendario vacunal
Enfermedades
previas
La evaluacin inicial de los pacientes con TCE grave sigue los principios bsicos del nio politraumatizado, incluyendo la valoracin del A,B,C,D con
inmovilizacin cervical, seguida de una evaluacin secundaria (ver captulo de Politraumatismo). A continuacin se detallan los hallazgos fsicos
ms significativos, especficos del TCE.
Exploracin fsica
general
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del crneo: la otorrea y/o rinorrea de LCR, el hemotmpano, el hematoma retroauricular, la equimosis
periorbitaria, y la afectacin de los pares craneales
(sobre todo I, VI, VII, VIII).
Fontanela anterior: en los lactantes, una fontanela prominente sugiere aumento de la presin intracraneal (PIC), aunque un llanto enrgico, la tos o
cualquier maniobra que aumente la PIC puede hacer
protuir la fontanela.
ORL: el hemotmpano o la salida de sangre o LCR por
el odo pueden ser los nicos datos fsicos que ayuden
a sospechar una fractura de la base del crneo.
Cuello: se explorar manteniendo la inmovilizacin
cervical adecuada, en busca de deformidades,
edema, equimosis o puntos dolorosos. En cualquier
TCE o lesin por encima de las clavculas debe sospecharse traumatismo cervical.
Perin: la ausencia de tono del esfnter anal
externo y de sensibilidad en la regin perianal
mediante tacto rectal indica la posibilidad de una
lesin medular.
Otros rganos: se realizar una exploracin fsica
completa para descartar lesin de otros rganos.
Exploracin
neurolgica
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Traumatismo craneoenceflico
Fondo de ojo: la presencia de hemorragias retinianas obliga a descartar malos tratos, sobre todo en
los menores de 2 aos. El edema de papila es un
signo de hipertensin intracraneal.
Sndrome de herniacin cerebral: se sospechar
en presencia de midriasis unilateral o bilateral arreactiva, postura de descerebracin o decorticacin o
deterioro neurolgico progresivo (descenso de ms
de 2 puntos en pacientes con ECG 9). Es una
urgencia vital que precisa medidas teraputicas
urgentes.
Pruebas complementarias
Pruebas de
laboratorio
Dependen del tipo y gravedad de las lesiones identificadas. En el TCE grave se debe solicitar hemograma, bioqumica, coagulacin y pruebas cruzadas. Ayudan a valorar las prdidas hemorrgicas y
la repercusin sistmica del traumatismo.
Radiografa de
crneo
anteroposterior/
lateral
Est indicada en los pacientes de 3-24 meses, asintomticos, con exploracin neurolgica normal, pero
con un cefalohematoma significativo. Si existe fractura debe realizarse TC craneal. Se sopecharn malos
tratos en las fracturas craneales mltiples, bilaterales, que cruzan las suturas, diastsicas, no parietales y asociadas a hematoma subdural.
TC craneal
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Ecografa cerebral
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Traumatismo craneoenceflico
D (Neurolgico)
Medidas generales
Debe elevarse el cabecero de la cama 30, con la
cabeza en posicin neutra.
Se utilizar SSF como sueroterapia de mantenimiento
durante las primeras 24-48 horas.
Es importante evitar la hiperglucemia (glucosa
<150 mg/dL).
Se debe prevenir la hipertermia (T <37,5 C).
En el TCE grave se pautar analgesia con fentanilo
y sedacin con midazolam. Puede necesitar relajacin muscular con cisatracurio o vecuronio.
En el TCE grave se iniciar profilaxis anticomicial con
fenitona.
No se recomienda el uso de esteroides.
Debe valorarse la necesidad de profilaxis antitetnica.
Se colocar una sonda nasogstrica u orogstrica,
si se sospecha fractura de la base del crneo.
Tratamiento del sndrome de herniacin cerebral.
Estn indicadas las maniobras de hiperventilacin
para conseguir una pCO2 =30-35 mmHg. Para ello
se ventilar a una FR superior a la normal: 20 rpm en
el adulto, 30 rpm en el nio, 35 rpm en el lactante.
Se administrar NaCL 3%: 2-5 ml/kg i.v. en 5-10
min o manitol: 0,25-0,5 g/kg/dosis i.v. en 20 min.
Tras la estabilizacin del paciente se realizar TC craneal.
Debe realizarse consulta al servicio de neurociruga
de forma inmediata para valorar la evacuacin de
lesiones subsidiarias de ciruga: hematoma subdural, epidural y contusiones hemorrgicas.
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Dosis i.v.
(mg/kg)
0,01-0,02
Min. 0,1 mg
Max. 1mg
1-2
2-5
Sedante (2)
Tiopental
o
Midazolam
o
Etomidato
Relajante muscular (3)
Succinilcolina
o
Rocuronio
Comentarios
0,2-0,4
0,3
1-2
Inicio 30-60 seg., duracin 3-10 min. Contraindicado en grandes quemados, aplastamiento,
enfermedad neuromuscular, lesiones oculares,
hiperpotasemia. Puede producir bradicardia.
Inicio 30-60 seg., duracin 30-60 min. Utilizado
en los nios en los que est contraindicada la
succinilcolina.
0,6-1,2
Derivacin
Observacin en
domicilio
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Los pacientes con TCE leve podrn recibir el alta hospitalaria siempre que se cumplan los siguientes criterios:
El paciente tiene una puntuacin en la ECG de 15.
La exploracin neurolgica es normal.
No se han detectado signos de deterioro neurolgico o progresin de la sintomatologa en las 2
horas previas.
No existen signos o sntomas que hagan sospechar lesin intracraneal.
No presenta alteracin hemodinmica ni respiratoria.
Mantiene una adecuada tolerancia oral de lquidos (como mnimo 30 min. antes del alta).
Los cuidadores son responsables, entienden las
instrucciones y pueden acceder al hospital en un
tiempo adecuado.
No existe sospecha de malos tratos.
Se han descartado otras lesiones extracraneales
importantes.
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Traumatismo craneoenceflico
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TCE leve
< 2 aos
Sintomtico1
TC craneal
> 2 aos
Asintomtico
Cefalohematoma
RX crneo2
y/o
TC craneal
No cefalohematoma
Observacin3
Sintomtico1
Asintomtico
Valorar
TC craneal4
Observacin
TC craneal
S
Ciruga y control de PIC
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NO
Control de PIC
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Traumatismo craneoenceflico
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TAQUICARDIA
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TAQUICARDIA SINUSAL
Se habla de taquicardia cuando la frecuencia cardiaca del paciente es elevada
para su edad. La taquicardia sinusal es aquella que se origina en el nodo sinusal como respuesta a mltiples estmulos fisiolgicos o patolgicos. Es muy
frecuente en pediatra. El tratamiento es el de la causa subyacente.
Etiologa
Fiebre, hipovolemia, hipoglucemia, dificultad respiratoria, ejercicio, dolor, ansiedad, anemia, drogas
(efedrina, salbutamol, antihistamnicos, teofilina,
cafena, tabaco, fenotiacinas, anfetaminas, cocana), hipertiroidismo, insuficiencia cardiaca, feocromocitoma.
Caractersticas
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Reentrada
aurculoventricular
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Taquicardia
Taquicardias
auriculares
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ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
Si el enfermo est inestable hemodinmicamente (en insuficiencia cardiaca
grave o shock cardiognico) est indicada la cardioversin elctrica sincronizada. La actuacin debe ser ordenada siguiendo la regla ABC.
Se ha de hacer una historia rpida averiguando principalmente el tiempo
de evolucin, si ha habido episodios previos, si toma alguna medicacin y
si padece alguna cardiopata estructural.
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Taquicardia
A, B
Monitorizacin
Cardioversin
elctrica
sincronizada
Por definicin, el choque en la cardioversin se administra sincronizado con el QRS del paciente.
Dosis: 0,5-1 Julios/kg. Si no es eficaz se puede repetir doblando la dosis (2 Julios/kg).
Anamnesis
Lactantes y nios
pequeos
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Constantes vitales
Hay que monitorizar en todos los pacientes la saturacin de oxgeno, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la tensin arterial y el ECG para controlar la repercusin hemodinmica y respiratoria
de la taquicardia.
La hipotensin y la saturacin de oxgeno baja son
signos de bajo gasto.
Estado general
Auscultacin
cardiopulmonar
Abdomen
Signo de la rana
ECG
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Siempre que el enfermo est estable hemodinmicamente debe realizarse un ECG de 12 derivacio-
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Taquicardia
Adenosina
Est indicada si las maniobras vagales no son efectivas. Acta retardando o bloqueando la conduccin
por el nodo AV. No tiene efecto inotrpico negativo.
Es eficaz en el 80-100% de los episodios de TSV por
reentrada, aunque puede reiniciarse nuevamente
en unos minutos hasta en un 30% de los casos.
Efectos secundarios: son frecuentes (25-30% de
los tratamientos), pero tan breves como su vida media
que es de 10-15 segundos (enrojecimiento facial,
dolor torcico, cefalea, pausas sinusales, extrasstoles). Espordicamente, se ha descrito la aparicin
de efectos secundarios ms graves (broncoespasmo,
apnea, asistolia, fibrilacin auricular, taquicardia de
QRS ancho) por lo que es aconsejable tener preparado el equipo de reanimacin cardiopulmonar.
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Pauta de administracin:
1 dosis: 0,1-0,2 mg/kg (mximo 6 mg) i.v. rpido,
en 1-2 segundos. Se administrar en una vena perifrica cercana al corazn (miembros superiores),
con lavado inmediato de la va con suero salino.
Dosis siguientes: si no es eficaz, puede repetirse
varias veces en unos segundos, doblando la dosis
cada vez (dosis mxima de 0,3 mg/kg en lactantes y de 0,5 mg/kg en nios mayores) sin sobrepasar 12 mg (dosis de adulto).
Dosis de adulto: 6 mg (primera dosis); 9-12 mg
(segunda y tercera dosis).
Otros frmacos
Verapamil: es un bloqueante de los canales del calcio que retarda tambin la conduccin AV. Su desventaja es que tiene efecto inotrpico negativo y
bradicardizante.
No debe administrarse a nios menores de 1 ao.
En este grupo de edad se han descrito casos de asistolia e hipotensin fatales e irreversibles a pesar de
la utilizacin de calcio. Est contraindicado tambin
si existe insuficiencia cardiaca.
Dosis: 0,1-0,2 mg/kg i.v. lento (dosis mxima 10 mg).
Flecainida: es utilizada por algunos grupos en
Europa como segunda lnea de tratamiento.
No debe administrarse en nios con patologa cardiaca. Se debe vigilar la anchura del QRS y suspenderla en caso de prolongacin marcada ya que
puede desencadenar arritmias ventriculares.
Dosis: 1-2 mg/kg i.v. en 10 minutos.
Amiodarona: el ILCOR (Internacional Liaison Committee on Resuscitation) la recomienda como alternativa para la TSV refractaria a la adenosina.
Dosis: 5 mg/kg (mximo 150 mg).
Procainamida: la dosis es la misma que para la
taquicardia ventricular.
Tratamiento a largo plazo en la TSV
184
Nios menores de un ao: se aconseja pautar tratamiento profilctico de nuevos episodios de taquicardia con un frmaco antiarrtmico (digoxina, flecainida, propranolol, sotalol).
Nios mayores: depender de la frecuencia, de
la duracin y de la repercusin de los episodios de
taquicardia.
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Taquicardia
Ablacin con
radiofrecuencia
Ingreso en UCI
Ingreso en sala
Domicilio
Consulta de
cardiologa
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ETIOLOGA
Enfermedades
Frmacos, drogas
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
TV sin pulso
Es una situacin de parada cardiocirculatoria. El tratamiento de la TV sin pulso es similar al de la fibrilacin ventricular. Se debe seguir el protocolo peditrico de reanimacin cardiopulmonar avanzada y
desfibrilacin.
La desfibrilacin se diferencia de la cardioversin
elctrica en la urgencia de su aplicacin, en la dosis
y en que el choque no est sincronizado con el QRS.
TV con pulso
+
inestabilidad
hemodinmica
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Taquicardia
Est indicado, principalmente, si se sospecha un proceso isqumico (CPK y enzimas miocrdicas) o una
intoxicacin por frmacos que alarguen el QT o puedan producir arritmias y para descartar alteraciones
de los electrolitos (K+, Ca 2+ Mg2+).
Bolo inicial: 5 mg/kg/dosis i.v. lento (en 20-30 minutos). Se puede dividir en 5 dosis de 1 mg/kg que se
administrarn cada 5-10 minutos.
Dosis de mantenimiento: 5-15 g/kg/minuto.
Lidocana
Procainamida
187
188
Repetir cardioversin
1-2 Julios/kg
ECG de 12 derivaciones
Cardioversin sincronizada
0,5-1 Julios/kg
No eficaz
Tratamiento como en la
fibrilacin ventricular:
Desfibrilacin
Masaje cardiaco
(ver captulo RCP)
Otros frmacos:
Flecainida, propafenona, verapamilo (> 1 ao)
Adenosina
No eficaz
Ritmo sinusal
Ritmo sinusal
Maniobras vagales
Cardioversin
sincronizada
0,5-1-2 Julios/kg
No
Lidocana,
procainamida o
amiodarona
ECG de 12
derivaciones
Enfermo estable
hemodinmicamente
Con pulso
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No
Sin pulso
TAQUICARDIA VENTRICULAR
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TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
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Taquicardia
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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ETIOLOGA
Mecanismos fisiopatolgicos que pueden
producir insuficiencia cardiaca
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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Primera semana
de vida
Primeros meses
de vida
Cardiopatas
congnitas
Pericarditis
Enfermedad
respiratoria aguda
o crnica
En las enfermedades respiratorias graves puede producirse fallo cardiaco, generalmente secundario a
la sobrecarga de presin de las cavidades derechas.
Algunos nios pueden presentar un cuadro de cor
pulmonale secundario a la obstruccin crnica de
las vas areas superiores asociada al sndrome de
apnea obstructiva del sueo.
Miocardiopatas
En este apartado se incluyen las enfermedades sistmicas con repercusin sobre el miocardio como
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Insuficiencia cardiaca
Es poco frecuente. Se debe sospechar ante un cuadro febril sin foco aparente en el que se detecte un
soplo de reciente aparicin o cambios en las caractersticas de uno previo. Cursa con esplenomegalia,
petequias en zonas acras y microhematuria.
Enfermedad de
Kawasaki
Miocarditis/
Miocardiopata
dilatada
Arritmias
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ACTUACIN EN URGENCIAS
En los nios que presenten insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinmica se seguir la pauta ABCD de atencin inicial al nio grave.
En los recin nacidos con insuficiencia cardiaca, si se sospecha que est
causada por una cardiopata congnita, deber iniciarse una perfusin
intravenosa continua con prostaglandinas (PGE1 0,03-0,05 g/kg/min),
que se mantendr al menos hasta la realizacin de una ecocardiografa.
El objetivo es mantener permeable el ductus arteriosus ante la posibilidad
de que se trate de una cardiopata ductus dependiente. En estos casos,
la administracin de oxgeno puede ser perjudicial al favorecer el cierre
ductal.
Signos de sospecha de cardiopata ductus dependiente en el recin
nacido con insuficiencia cardiaca
Cianosis central sin dificultad respiratoria.
Cianosis central que no mejora con la administracin de oxgeno.
Soplo cardiaco.
Pulsos femorales dbiles.
Tensin arterial mayor en los brazos que en las piernas.
Anamnesis
Antecedentes
personales
Se deber preguntar por la existencia de enfermedades cardiacas previas u otro tipo de procesos
que puedan ser la causa o el factor precipitante de
la insuficiencia cardiaca (endocrinopatas, enfermedad de Kawasaki, hipertensin arterial, enfermedad renal, enfermedad pulmonar). Es importante conocer si el nio est tomando alguna medicacin.
Antecedentes
familiares
Algunas de las enfermedades que producen insuficiencia cardiaca tienen carcter hereditario (enfermedades metablicas, hipertensin arterial y determinadas cardiopatas congnitas).
Signos y sntomas
de insuficiencia
cardiaca
Neonatos Lactantes
Disnea y sudoracin con las tomas.
Curva ponderal estancada o descendente.
Cianosis central que se acenta con los esfuerzos.
Nios mayores
Fatiga y sudoracin, dolor torcico o sncope con
el ejercicio.
Palpitaciones.
Neumonas de repeticin.
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Insuficiencia cardiaca
Exploracin
Temperatura
La fiebre, por s misma, puede ser un factor desencadenante de insuficiencia cardiaca, independientemente del proceso infeccioso que la cause. Es
importante tomar la temperatura rectal o sublingual, ya que debido a la vasoconstriccin perifrica,
que generalmente acompaa a la insuficiencia cardiaca, puede infraestimarse la temperatura real.
Saturacin arterial
de oxgeno
(pulsioximetra)
Estado general
Perfusin tisular
La redistribucin del flujo sanguneo (con preservacin a nivel coronario y cerebral), produce hipoperfusin de las zonas distales. Existir frialdad de
manos y pies con relleno capilar lento (>2 segundos). Los signos de hipoperfusin se irn extendiendo en sentido centrpeto: cuanto ms proximales, mayor ser la gravedad, siendo un buen indicador de la evolucin clnica.
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Hipersudoracin
Cianosis central
Pulsos
Signos de
congestin venosa
Signos respiratorios: son indicativos de insuficiencia cardiaca izquierda. En los lactantes preceden a
los signos de congestin sistmica. De forma progresiva aparecern taquipnea (frecuencia respiratoria > 60 rpm en < 2 aos y > 40 rpm en > 2 aos),
tos, sibilancias y crepitantes; observndose en fases
avanzadas un aumento del trabajo respiratorio (signo
indicativo de gravedad).
Signos sistmicos: son propios de la insuficiencia
cardiaca derecha, aunque tambin pueden existir
en el fallo cardiaco izquierdo. Consisten en hepatomegalia, edemas perifricos e ingurgitacin venosa
(estos dos ltimos son raros y tardos en la edad
peditrica).
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Insuficiencia cardiaca
Signos de
afectacin
neurolgica
Auscultacin
cardiaca
El diagnstico de la insuficiencia cardiaca es clnico; las pruebas complementarias contribuirn a confirmar el diagnstico definitivo y establecer el
grado de afectacin.
Radiografa simple
de trax
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Electrocardiograma Permitir el diagnstico de las arritmias. Determinadas alteraciones en el ECG son sugerentes de
algunas enfermedades.
Hipertrofia miocrdica: voltajes amplios con ondas
T aplanadas o invertidas en las derivaciones precordiales izquierdas (V4-V6).
Pericarditis: voltajes disminuidos, depresin del
intervalo PR y elevacin del segmento ST de forma
generalizada.
Miocarditis/miocardiopata dilatada: elevacin del
segmento ST en 2 ms derivaciones contiguas
(o depresin difusa del mismo), inversin de la
onda T, presencia de ondas Q patolgicas.
Canal AV completo en el sndrome de Down: eje
QRS localizado en el cuadrante superior derecho
(entre 90 y 180).
Origen anmalo de la arteria coronaria izquierda
en el tronco de la arteria pulmonar: ondas Q en
I y aVL en un nio pequeo con miocardiopata
dilatada.
EcocardiografaDoppler
Anlisis de sangre
1.
2.
3.
4.
Medidas generales.
Tratamiento etiolgico.
Tratamiento de los factores precipitantes.
Tratamiento sintomtico.
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Insuficiencia cardiaca
Medidas generales
Reposo y posicin
de semiincorporacin
Oxigenoterapia
Restriccin hdrica
En la fase aguda de la insuficiencia cardiaca se administrarn 2/3 de las necesidades basales de agua,
con el fin de evitar la sobrecarga cardiaca.
Correccin de los
trastornos inicos
Mantenimiento del
estado nutricional
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Tratamiento
Aguda-leve
Aguda-moderada
Aguda-grave
Crnica
Situaciones especiales
Tratamiento
Miocardiopata
hipertrfica
Miocarditis/
Miocardiopata
dilatada
Predomina la disfuncin sistlica. Se administrarn diurticos, vasodilatadores, inotrpicos y anticoagulantes. La digoxina se pautar a la mitad de
la dosis de mantenimiento por el riesgo de intoxicacin digitlica. Si existe estabilidad clnica se aadirn betabloqueantes (Carvedilol).
Derivacin
Ingreso en UCIP
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Insuficiencia cardiaca
Los nios con insuficiencia cardiaca grave refractaria al tratamiento mdico, debern ser trasladados a un centro que disponga de oxigenacin por
membrana extracorprea (ECMO), asistencia ventricular y/o trasplante cardiaco. Adems, debern
trasladarse a un centro con unidades de cuidados
intensivos neonatales, hemodinmica y ciruga cardiaca peditrica, aquellos recin nacidos con el diagnstico de sospecha o certeza de cardiopata congnita grave .
De forma especfica se ingresarn en la UCIP los
nios con insuficiencia cardiaca que presenten:
Shock cardiognico.
Miocarditis/miocardiopata dilatada de nuevo diagnstico.
Arritmia causante de la misma; a excepcin de la
taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP) que
haya cedido tras maniobras vagales, adenosn trifosfato (ATP) o adenosn difosfato (ADP).
Enfermedad de Kawasaki (sospechada o confirmada).
Pericarditis o miopericarditis.
Taponamiento cardiaco.
Ingreso en planta
Debern ingresar en la planta los nios con descompensacin leve de una insuficiencia cardiaca crnica
que estn estables hemodinmicamente y que puedan ser manejados mediante ajuste de su medicacin oral de base (con monitorizacin continua del
ECG, la frecuencia cardiaca y la Sat O2).
Nios con TSVP que hayan respondido al tratamiento
con maniobras vagales, ATP o ADP, si es en un nio
pequeo (< 2 aos) o se trata del primer episodio.
Consultas externas
Los nios mayores con TSVP que no hayan precisado tratamiento con ADP/ATP, o hayan respondido
bien a esta medicacin y no sea el primer episodio.
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Espironolactona
Dosis: 2-3 mg/kg/da cada 8-12 horas, v.o. Es un diurtico poco potente y
tarda en actuar 2-3 das. Debido a su efecto ahorrador de potasio se suele
asociar a furosemida. Su uso en la insuficiencia cardiaca crnica tiene un
efecto beneficioso de remodelacin miocrdica al actuar a nivel del eje
renina-angiotensina-aldosterona.
VASODILATADORES
Son frmacos muy tiles en la insuficiencia cardiaca, sobre todo en los neonatos, en los que el corazn funciona casi al lmite de sus posibilidades y por tanto con poco margen de mejora con frmacos inotrpicos.
Captopril
Nitroprusiato
INOTRPICOS
Digoxina
202
Digitlicos
Indicaciones: actualmente ocupa un lugar secundario (tras los diurticos y los
IECAs) en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda.
Dosis: existen dosis de digitalizacin y de mantenimiento. Debido a que su rango
teraputico es muy estrecho, generalmente se utilizan las de mantenimiento.
Dosis de mantenimiento, va oral, cada 12 horas: recin nacidos pretrminos:
5 g/kg/da; recin nacidos hasta 2 meses: 8-10 g/kg/da; 2 meses-2 aos: 10-
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Insuficiencia cardiaca
12 g/kg/da; mayores de 2 aos: 8-10 g/kg/da; adolescentes y adultos: 125500 g/da.
Las dosis intravenosas son 2/3 de la oral.
Inotrpicos simpaticomimticos
Se utilizan en la insuficiencia cardiaca aguda grave, siempre por va venosa central y en perfusin
continua. Generalmente se comienza por dopamina o dobutamina, si la respuesta no es adecuada, se aadir el frmaco no seleccionado inicialmente (tienen accin sinrgica), continuando
con adrenalina y/o noradrenalina si fuera necesario.
Dopamina
Dobutamina
Adrenalina
Noradrenalina
Isoproterenol
INODILATADORES
Son frmacos que tienen efecto inotrpico y efecto vasodilatador. Producen un aumento del gasto
cardiaco al aumentar la contractilidad y disminuir la precarga y la postcarga, sin modificar la frecuencia cardiaca ni aumentar el consumo de oxgeno.
Milrinona
BETABLOQUEANTES
Los betabloqueantes (sobre todo los de tercera generacin) se incluyen actualmente en el grupo
de frmacos remodeladores celulares, debido a que contrarrestan el efecto deletreo de las catecolaminas, que estn aumentadas como mecanismo compensador en la insuficiencia cardiaca. Adems, disminuyen la fibrosis, la apoptosis y la excesiva elongacin de los miocitos, aumentando la
fraccin de eyeccin al mejorar la contractilidad.
Propranolol
Atenolol
Carvedilol
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204
Alteraciones
del ritmo
Arritmia
Tensin arterial
elevada
Hipertensin
Cardiopata
congnita
Cianosis y/o
soplo cardiaco
Miocarditis
Miocardiopata dilatada
No
Pericarditis
Fiebre
Dolor torcico
Roce pericrdico
ECG: descenso ST
ECO: derrame
pericrdico
E. de Kawasaki
Criterios de E.
de Kawasaki)
(ver captulo
especfico
Descompensacin de
insuficiencia cardiaca previa
Fiebre
Infeccin respiratoria
Deshidratacin
Anemia
Alteraciones metablicas
No cumplimiento de la
medicacin
Investigar posibles
factores precipitantes
13:33
Cardiopata previa
Examen fsico
Rx de trax
ECG
Ecografa cardiaca
1/9/08
1-28
Pgina 204
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 205
Insuficiencia cardiaca
BIBLIOGRAFA
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205
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 206
1-28
1/9/08
15
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EXANTEMA ECCEMATOSO
Eccema: es el conjunto de signos y sntomas que incluyen eritema, edema,
vesculas, descamacin y prurito. Puede ser la manifestacin de mltiples
afecciones en la piel e incluso ser un signo gua para enfermedades sistmicas. Cuando asocia liquenificacin, hiper o hipopigmentacin y signos
de excoriacin indica una evolucin crnica.
ETIOLOGA (Tabla I)
Causas no infecciosas
Son las ms frecuentes, destacando la dermatitis atpica.
Dermatitis atpica
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1-28
1/9/08
13:33
Dermatitis de
contacto (alrgica
o irritativa)
Pgina 208
Liquen simple
crnico
Reaccin
fotoalrgica
Provoca lesiones eritematosas en reas de exposicin solar tras el consumo de algunos frmacos o
aplicacin de cosmticos que absorben la radiacin
UVA.
Pitiriasis rosada
Psoriasis
Dermatoftides
Son reacciones de hipersensibilidad estriles. Se produce una erupcin a distancia de un foco de infeccin por dermatofitos.
Causas infecciosas
Dermatofitos
Sarcoptes scabiei
208
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 209
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Tiempo evolucin
Edad
Prurito
Sintomatologa
sistmica
acompaante
Contacto con
posibles estmulos
alergenos o
irritativos
Antecedentes
personales de
atopia
Tratamientos
previos recibidos
209
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 210
Los tratamientos prolongados con corticoides pueden producir cambios en la piel o enmascarar las
lesiones originales, como sucede en la tia incgnito.
Afectacin familiar
Tabla I.
Extensin de
las lesiones
Localizacin
Tabla I.
Pruebas complementarias
210
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 211
Higiene cutnea
e hidratacin
Antipruriginosos
Corticoterapia
tpica
211
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 212
Inmunosupresores
tpicos
Corticoides
sistmicos
Para casos de eccemas agudos graves o eritrodermias. Se administran 1-2 mg/kg/da de prednisona
o metilprednisolona en dosis nica matutina o en
dos dosis durante 1 semana. La va de administracin (v.o./i.v.) depende de la afectacin general y de
la gravedad de las lesiones.
Tratamiento de patologa infecciosa
Escabiosis
Tias
Domicilio
Ingreso
Consultas de
dermatologa
Los pacientes con pobre respuesta a los tratamientos habituales o que supongan dudas diagnsticas.
Consultas de alergia Se remitirn los casos en que se sospeche una reaccin alrgica.
212
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 213
Bacilos Gram
negativos
Anaerobios
Streptococcus
pneumoniae
E. Coli
213
1-28
1/9/08
13:33
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Tia de la cabeza
Cndida
214
1-28
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15:10
Pgina 215
Malassezia furfur
Aspergillus spp
Celulitis en inmunodeprimidos.
Parsitos
Sarcoptes scabiei
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
En los pacientes graves se seguir el ABC bsico de la reanimacin cardiopulmonar avanzada. El tratamiento antibitico i.v. o i.m. se administrar de
forma urgente.
Anamnesis
Antecedentes
personales
Sintomatologa
sistmica
acompaante
Tabla II.
Edad
215
1-28
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15:10
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Lesiones similares
en familiares o en
la escuela
Evolucin de las
lesiones
La evolucin de las lesiones puede indicar progresin de la infeccin con la consiguiente gravedad
(Tabla II).
Contacto previo
Estado general
Las celulitis extensas, la fascitis necrotizante y la onfalitis pueden producir afectacin del estado general.
Signos de
En los casos graves con afectacin del estado geneafectacin sistmica ral pueden aparecer: fiebre, signos de deshidratacin, alteracin del estado mental, taquipnea, taquicardia e hipotensin.
Caractersticas de
las lesiones
Las vesculas y costras suelen aparecer en infecciones superficiales. La piel envejecida y los signos de
inflamacin en las ms profundas.
Morfologa. Tabla II.
Localizacin y extensin. Tabla II.
Crepitacin de la piel: aparece cuando hay afectacin necrtica.
Otras lesiones
cutneas
Hay que analizar toda la piel en busca de picaduras, traumatismos como posible foco de entrada.
Adenopatas
216
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 217
El hemocultivo es positivo para un germen especfico en slo un 2% de los pacientes con celulitis
de origen no bacterimico. En las infecciones cutneas necrotizantes la positividad asciende hasta el
50%.
Gram y cultivo de
la exudacin
Est indicado en inmunodeprimidos, en las onfalitis y en aquellos que no responden a la antibioterapia habitual.
Pruebas de imagen
(Rx, TC)
Puncin lumbar
Infecciones
superficiales, con
buen estado general
(imptigo, ectima,
foliculitis)
Erisipela
Casos leves:
De eleccin: penicilina V oral: 40-50 mg/kg/da
en 3-4 dosis durante 7 das o penicilina procana
i.m.: 600.000-1.200.000 U una dosis.
Alternativa: eritromicina oral: 30-50 mg/kg/da
en 3-4 dosis.
Casos graves: hospitalizacin y tratamiento intravenoso con penicilina G: 50.000-250.000 U/kg/da
en 4-6 dosis.
217
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 218
Candidiasis
cutaneomucosa
Pitiriasis versicolor
Lavados con sulfuro de selenio al 2,5% los 3 primeros das manteniendo la espuma quince minutos.
Se complementa con aplicacin de antimicticos
tpicos durante 2 semanas (ketoconazol, miconazol o terbinafina). Si no es suficiente se administrarn antimicticos orales (ketoconazol, fluconazol o
itraconazol) durante 7 das.
Tias
Tratamiento tpico: indicado en las formas localizadas de las tias del cuerpo y de los pliegues.
Se usan imidazoles (clotrimazol, ketoconazol,
miconazol, bifonazol, eberconazol, econazol, oxiconazol), alilaninas (terbinafina, naftifina) o nistatina.
Duracin del tratamiento: 2-4 semanas.
Tratamiento sistmico v.o.: indicado en las formas extensas, formas inflamatorias, en las tias del
cuero cabelludo y en las onicomicosis.
Se emplea terbinafina (3-6 mg/kg/da en dosis
nica), griseofulvina (10 mg/kg/da en 1-2 dosis),
itraconazol (3-10 mg/kg/da en 1-2 dosis) o fluconazol (3-6 mg/kg/da en dosis nica).
La duracin del tratamiento es de 2 semanas en
las formas no inflamatorias y de 4 semanas en las
inflamatorias. En las onicomicosis el tratamiento
218
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 219
Pueden recibir el alta los casos de lesiones superficiales, con buen estado general y con escasa sintomatologa sistmica. En los casos de celulitis leve
o erisipela se debe hacer control clnico en 24 horas.
Ingreso en sala
Ciruga
CELULITIS
Es la infeccin de la piel y del tejido celular subcutneo. Se produce tras la
prdida de la integridad de la piel de origen diverso (traumtico, infeccioso,
quirrgico) o con menor frecuencia por extensin de una infeccin desde
tejidos contiguos. De forma excepcional aparece tras la diseminacin bacterimica desde un foco distante.
ETIOLOGA
Inmunocompetentes S. pyogenes (SGA).
S. aureus.
Celulitis perianal
SGA.
219
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 220
S. aureus.
Sndrome nefrtico
Otros
E. coli.
N. meningitidis, Pasteurella multocida, dermatofitos.
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Antecedentes
personales
Sintomatologa en
otros rganos o
sistemas
Edad
220
Debe preguntarse por los antecedentes de varicela, picaduras, mordeduras o traumatismos recientes que puedan ser la puerta de entrada de la infeccin.
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 221
Exploracin
Estado general
Signos de afectacin En los casos graves con afectacin del estado genesistmica
ral puede aparecer: fiebre, signos de deshidratacin,
alteracin del estado mental, taquipnea, taquicardia e hipotensin.
Caractersticas de
Tabla II.
las lesiones
Otras lesiones
cutneas
Hay que analizar toda la piel en busca de picaduras, traumatismos, mordeduras o fisuras anales como
posible foco de entrada.
Adenopatas
Localizaciones
especiales
Celulitis tras varicela: las lesiones vesiculocostrosas se hallan rodeadas de un halo eritematoso,
indurado, doloroso con supuracin en algunos
casos.
221
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 222
Pruebas complementarias
La indicacin de las mismas es superponible a la de otras infecciones cutneas y de tejidos blandos descritas previamente.
Tratamiento
Celulitis leve no
complicada
222
Eccema dishidrtico
No es habitual.
En la dermatitis de contacto alrgica
de gran intensidad puede aparecer
fiebre.
Clnica acompaante
Localizacin
Claves diagnsticas
13:33
Dermatitis de
contacto
Prurito
1/9/08
Dermatitis atpica
1-28
Pgina 223
223
224
En reas de exposicin solar.
Pitiriasis rosada
Localizacin
Claves diagnsticas
No
No
Medalln herldico.
Tpico de preadolescentes y adolescentes.
Autolimitada con remisin en seis
semanas.
Adolescentes
Antecedentes de ataques de prurito
ante mnimo estmulo.
Clnica acompaante
13:33
Liquen simple crnico Placas bien delimitadas de liquenificacin, con piel engrosada, acentuacin de las lneas de la piel y excoriaciones. Hiperpigmentacin inicialmente rojo mate y despus negruzca.
No
Prurito
1/9/08
1-28
Pgina 224
Dermatoftides
Escabiosis
Variable
Clnica acompaante
No
Antecedentes familiares.
Debuta en adolescentes, excepto la
psoriasis guttata que aparece en nios.
Cuando afecta al cuero cabelludo no
hay prdida de pelo.
La exposicin solar mejora las lesiones.
Claves diagnsticas
Localizacin
13:33
Si
Variable
Prurito
1/9/08
Psoriasis
1-28
Pgina 225
225
226
Diarrea.
Fotofobia, irritabilidad, retraso
ponderoestatural.
Frecuente la alopecia difusa
Trombocitopenia, infecciones de
repeticin.
Clnica acompaante
Acrodermatitis
enteroptica
S. Hiper IgE o
S. de Job
Generalizados.
Tronco
Localizacin
Claves diagnsticas
13:33
Exantemas eccematosos.
Tambin son frecuentes los exantemas
petequiales o purpricos.
S. Wiskott-Aldrich
No
Prurito
1/9/08
Histiocitosis de clulas Dermatitis seborreica severa y resisde Langerhans (S. de tente a tratamientos habituales.
Letterer-Siwe)
Sfilis
1-28
Pgina 226
Fascitis
necrotizante
Onfalitis
No
Celulitis
Muguet
Erisipela
No
No
Ectima
Costra gruesa.
Ms frecuente en parte distal de extremidades.
Claves diagnsticas
13:33
Intrtrigo
candidisico
No
Caractersticas de la lesin
1/9/08
Imptigo
Sintomatologa general
TABLA II. Etiologa y diagnstico diferencial de las infecciones de piel y partes blandas
1-28
Pgina 227
227
228
No
No
No
No
Paroniquia u
onicomicosis
Pitiriasis
versicolor
Tia
Escabiosis
Sintomatologa general
13:33
Claves diagnsticas
1/9/08
Caractersticas de la lesin
TABLA II. Etiologa y diagnstico diferencial de las infecciones de piel y partes blandas (Continuacin)
1-28
Pgina 228
1-28
1/9/08
13:33
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229
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 230
1-28
1/9/08
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Pgina 231
EXANTEMAS MACULOPAPULARES.
EXANTEMAS MACULOPAPULARES
Son erupciones cutneas que pueden ser de cualquier tamao, forma o
color.
Mculas
Ppulas
ETIOLOGA
Causa infecciosa
Virus
Bacterias
231
1-28
1/9/08
13:33
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Enfermedad de Lyme: se transmite por la picadura de una garrapata infectada por Borrelia burgdorferi. La enfermedad cursa en tres estadios (Vase
la tabla I).
Fiebre botonosa: producida por Rickettsia connorii que infecta la garrapata del perro.
Sfilis secundaria: debido a la infeccin por Treponema pallidum.
Eritema multiforme: Mycoplasma pneumoniae,
Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pyogenes o Corynebacterium diphteriae.
Hongos
Parsitos
Escabiosis: la hembra del parsito Sarcoptes scabiei migra bajo el estrato crneo de la piel de la zona
de inoculacin, donde deposita sus huevos.
Etiologa
desconocida
Inducido por
frmacos
Artritis reumatoide
juvenil
Urticaria
Eritema multiforme Se trata de una reaccin inmunolgica cuyo mecanismo no est claramente definido. Los agentes
implicados son de distinto origen:
232
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 233
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Antecedentes
personales
Prurito
Fiebre
Tabla I.
Ingesta de
medicamentos
233
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 234
Exploracin
Afectacin del
estado general
Caractersticas del
exantema
Tabla I.
Aparece en la infeccin por adenovirus, en la enfermedad de Kawasaki, el sarampin, el eritema periflexural y las formas graves del eritema multiforme.
Organomegalias
El sndrome mononuclesico, as como la forma sistmica de la artritis crnica juvenil pueden presentar hepatomegalia y/o esplenomegalia.
Adenopatas
Signos menngeos
Parlisis facial
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1-28
1/9/08
13:33
Pgina 235
Hemograma, PCR
y/o procalcitonina,
hemocultivo
Se han de solicitar en los nios con mal estar general, con aspecto sptico o en la sospecha de enfermedad de Kawasaki (ver captulos correspondientes).
La leucocitosis con desviacin izquierda junto con la
elevacin de los reactantes de fase aguda puede indicar una infeccin bacteriana, pero tambin un proceso reumatolgico o una enfermedad de Kawasaki.
Puede detectarse eosinofilia en los exantemas inducidos por frmacos.
Transaminasas
(GOT, GPT)
Tiempo de
protrombina y
cefalina
En los exantemas acompaados de petequias y fiebre, si el estado general no es bueno, debe descartarse una alteracin de la coagulacin.
Test rpido de
deteccin del
Streptococcus
pyogenes
Mycoplasma
pneumoniae
Eritromicina: 50 mg/kg/da v.o. cada 6 horas o claritromicina: 15 mg/kg/da v.o. cada 12 horas, 10
das.
Enfermedad de
Lyme
Fiebre botonosa
Tia versicolor
Locin al 2,5% o champ al 1% de sulfuro de selenio diariamente durante 1 semana, y luego semanalmente durante 3 meses.
235
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 236
Sfilis secundaria
Sfilis neonatal
Sarna
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Es una vasculitis sistmica de pequeos y medianos vasos que se produce
en nios pequeos (80% en nios menores de 2 aos). En un 20-25%
afecta a las arterias coronarias produciendo aneurismas.
ETIOLOGA
Desconocida
236
Existen mltiples hiptesis (causa infecciosa, reaccin inmunolgica frente a un antgeno externo,
etc) que actuaran sobre un paciente genticamente
predispuesto. Ninguna ha sido confirmada.
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 237
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis y exploracin
La anamnesis y la exploracin deben ir dirigidos a encontrar los criterios
diagnsticos de la enfermedad.
Criterios
diagnsticos
Criterios
diagnsticos para
formas incompletas
Otros sntomas y
signos menos
frecuentes
237
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 238
Reactantes de fase
aguda
Bioqumica srica
Test rpido de
S. pyogenes en
orofaringe
Puncin lumbar
Ecografa abdominal En los pacientes con dolor abdominal debe descartarse un hydrops vesicular (< 10%).
Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento de la enfermedad de Kawasaki es evitar la afectacin coronaria. Se debe iniciar en cuanto se cumplan los criterios diagnsticos o exista una sospecha fundada. Si se instaura antes del
dcimo da de evolucin, la incidencia de aneurismas coronarios se reduce
hasta el 3-5%.
Gammaglobulina
238
1-28
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13:33
Pgina 239
persistencia de la enfermedad con riesgo de aneurismas por lo que la mayora de autores recomiendan repetir el tratamiento con inmunoglobulina i.v.
a dosis de 2 g /kg, a pasar en 12 horas. Si esta 2
dosis no es eficaz puede plantearse el tratamiento
con corticoides.
Aspirina
Ingreso
Controles
cardiolgicos
Control
oftalmolgico
URTICARIA AGUDA
La urticaria es una reaccin por hipersensibilidad que se manifiesta como
un exantema papuloso cuyos elementos formes caractersticos son los habones: son lesiones cutneas eritematosas, elevadas, generalmente pruriginosas y con borde bien definido que se producen por edema y vasodilatacin
de la capa ms superficial de la dermis.
El angioedema tiene lugar cuando el edema y la vasodilatacin afectan a
las capas ms profundas de la dermis y al tejido celular subcutneo. Su lesin
histolgica es similar a la urticaria, aunque clnicamente se suele manifestar con tumefaccin y menos prurito.
239
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 240
ETIOLOGA
Infecciones
Alergia
A mltiples agentes: alimentos, frmacos (penicilinas, opiceos, aspirina, AINES, contrastes radiolgicos), transfusiones, picaduras de insectos, etc.
Fsicas
Existen muchos estmulos que pueden producir urticaria: fro, calor, exposicin solar, dermografismo, agua,
ltex. Tambin se incluye la urticaria colinrgica.
Secundaria a
enfermedades
sistmicas
Lupus eritematoso sistmico, crioglobulinemia, sndrome de Sjgren, vasculitis (E. Kawasaki), sndromes linfoproliferativos, hipertiroidismo.
Urticarias
hereditarias
ACTUACIN EN URGENCIAS
El paciente puede presentar una reaccin anafilctica que precise una actuacin urgente, asegurando el ABCD de la reanimacin cardiopulmonar avanzada.
Urticaria grave.
Anafilaxia
240
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 241
Anamnesis
Antecedentes
personales
Antecedentes
familiares
La existencia de antecedentes familiares de urticaria, sobre todo de repeticin, orienta hacia una causa
hereditaria.
Introduccin de
nuevos alimentos
Dificultad
respiratoria
241
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 242
Exploracin
Afectacin del
estado general
Signos de
compromiso
respiratorio
La existencia de taquipnea, hipoventilacin y/o sibilancias, edema facial, de labios, de lengua, paladar,
vula, faringe o glotis indica mayor gravedad del
proceso. Sugiere una causa alrgica.
Extensin del
exantema
Afectacin articular En ocasiones existen artritis asociadas a la urticaria. Suele ser secundaria a una enfermedad sistmica.
Signos de infeccin
Elementos formes
del exantema
Determinacin de
C4, C2, CH50 e
inhibidor de la
C1-esterasa en suero
Urticaria grave.
Anafilaxia
242
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 243
Ingreso
Consultas externas
para estudio
243
244
Sarampin
Sndrome
mononuclesico
Echovirus
Es de tipo generalizado, afectan- Puede asociar un sndrome menndo incluso las palmas y plantas. geo o clnica digestiva.
Es generalizado, ms intenso
en tronco y porcin proximal
de extremidades.
Impresiona de enfermedad.
Cuadro catarral intenso con fotofobia.
La aparicin de manchas de Kplick
da el diagnstico, pero no suelen
detectarse.
Claves diagnsticas
13:33
Clnica acompaante
Inicio en tronco que se extiende Tres das de fiebre alta y tras la dea brazos y cuello.
fervescencia, aparece el exantema.
Localizacin
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Eritema infeccioso
Fiebre
Exantema sbito
1-28
Pgina 244
Exantema mculopapular no
confluente inespecfico que dura
entre uno y cuatro das
Adenovirus
Rubola
Escarlatina
Acrodermatitis
Exantema con ppulas puntiformes
papulosa infantil
de color rojo oscuro.
(S. de Gianotti-Crosti)
Es de aparicin generalizada.
Clnica acompaante
Claves diagnsticas
No.
El exantema es generalizado,
Suele presentar fiebre uno o dos das Ppulo-vesculas en manos, pies y
mientras que el sndrome mano- antes de la aparicin del exantema. mucosa oral.
pie-boca aparece en estas localizaciones exclusivamente.
Localizacin
13:33
Fiebre
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Coxsackievirus
1-28
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245
246
Fiebre botonosa
Sfilis
Claves diagnsticas
Clnica acompaante
Localizacin
13:33
Exantema maculopapular
inespecfico.
Fiebre
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Mycoplasma
1-28
Pgina 246
Las ms frecuentes son ppulas eritematosas, pero las lesiones ms caractersticas son las lneas de color
marronceo con un punto negro
central (surco acarino). En los lactantes
pueden verse ndulos.
Escabiosis (Sarna)
E. Kawasaki
Pitiriasis rosada
No
Es de tipo generalizado.
Localizacin
Claves diagnsticas
No.
Prurito.
No.
Clnica acompaante
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No
No
Fiebre
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Tia versicolor
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A veces
Urticarial
Eritema multiforme
S, en
picos
Artritis crnica juvenil, Exantema maculopapuloso evanescenforma sistmica (E. Still) te (se acenta con los picos febriles).
No
En zonas expuestas.
Meses estivales.
Claves diagnsticas
Prurito.
Habones.
Lesiones evanescentes.
No.
No.
Clnica acompaante
En cualquier localizacin.
Generalizado.
Generalizado.
En cualquier localizacin.
Zonas expuestas.
Localizacin
13:33
A veces
Prrigo o urticaria
papular
No
Fiebre
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Picaduras de insecto
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EXANTEMA VESICULOSO
Es una erupcin cutnea con vesculas que pueden localizarse en cualquier
regin del cuerpo.
Vescula
Bulla
Herpes simple.
Gingivoestomatitis herptica. Las lesiones vesiculosas aparecen en la boca.
Eczema herptico. Es una infeccin ms o menos
extensa de la piel que se produce en pacientes con
dermatitis o eccema.
Eritema multiforme. Para algunos autores el VHS
es el nico agente etiolgico del eritema multiforme
en su forma minor. Sin embargo, tambin se ha relacionado, sobre todo la forma mayor, con otros grmenes tales como el Mycoplasma pneumoniae, los
adenovirus, la Rickettsia.
Streptococcus
pyogenes
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Staphylococcus
aureus
Escabiosis.
Causas no infecciosas
Insectos
Dermatitis atpica
Eccema dishidrtico.
Frmacos
Enfermedades
vesiculosas crnicas
congnitas
Enfermedades
vesiculosas crnicas
no congnitas
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Antecedentes
personales
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El contacto previo con alguna enfermedad contagiosa (varicela, sndrome boca-mano-pie, herpes
simple, imptigo, escabiosis) proporciona una pista
diagnstica.
Neonatos
En los neonatos siempre hay que pensar en las enfermedades vesiculosas congnitas:
Epidermolisis bullosa simple. Las ampollas aparecen en zonas de roce o trauma.
Epidermolisis bullosa de la unin. Las ampollas son espontneas. Cursa con zonas de erosin
amplias.
Epidermolisis bullosa distrfica recesiva. Las
ampollas dejan grandes cicatrices. Existe tambin
gran afectacin de mucosas y de uas.
Exantemas
Adems de las tres enfermedades anteriores habr
vesiculosos crnicos que tener en cuenta principalmente las siguientes:
( 4 semanas)
Erupcin bullosa recurrente de manos y pies.
Generalmente, ocurre en adolescentes.
Epidermolisis bullosa distrfica dominante.
Aparece pronto en la infancia con afectacin de
mucosas y de uas.
Urticaria pigmentosa. La irritacin mecnica de
los mastocitomas suele provocar la aparicin de
un habn (signo de Darier). Sin embargo, durante
los dos primeros aos de vida tambin puede surgir una vescula.
Hiperqueratosis epidermoltica. Las ampollas
recurrentes dejan una piel eritematosa, cicatricial,
con escamas (piel engrosada en flexuras, palmas
y plantas).
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Incontinencia pigmenti. La erupcin de las vesculas sigue una distribucin lineal. Aparece
durante las primeras semanas o meses de vida.
Afecta a las nias.
Enfermedad bullosa de la infancia. Las ampollas brotan en el cuero cabelludo, la regin inferior del tronco, los genitales, las nalgas y la cara
interna de los muslos. Son grandes.
Penfigoide bulloso. Las bullas se localizan en el
tronco y en la superficie flexora de las extremidades. Tambin son grandes.
Dermatitis herpetiforme. Cursa con lesiones
urticariales, ppulo-vesiculosas y ampollas simtricas en la espalda, las nalgas, el cuero cabelludo
y la superficie extensora de las extremidades.
Sntomas
prodrmicos
Ver Tabla I.
Lesiones previas
Frmacos
Evolucin del
exantema
Sntomas de
afectacin
sistmica
Ver Tabla I.
Exploracin
Estado general
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Las entidades con mayor gravedad y que ms afectan al estado general de los pacientes son el SSJ/NET
y el SSS.
El eccema herptico y la varicela complicada tambin pueden ocasionar malestar importante.
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Caractersticas del
exantema
Tabla I.
Adenopatas
Afectacin de
mucosas
Signo de Nikolsky
Reactantes de
fase aguda
La PCR y la PCT ayudan a determinar el riesgo infeccioso por lo que estn indicadas en las mismas
circunstancias que el hemograma.
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Biopsia de la lesin
Eczema herptico
Varicela
Ver a continuacin.
Herpes zster
Imptigo
Enfermedad
mano-boca-pie
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SSS
Domicilio
Ingreso en sala
Ingreso en UCI
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No.
No.
Herpes simple
Gingivoestomatitis
herptica
Eczema herptico
Eritema multiforme
Varicela
Herpes zster
Sndrome bocamano-pie
Prdromos
No.
Pistas diagnsticas
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Exantema
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No.
Sintomatologa general
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No.
No.
No.
No.
Dactilitis vesiculosa
distal
Sndrome de la piel
escaldada
estafiloccico
Escabiosis
Eczema dishidrtico
SSJ/NET
Sintomatologa general
No.
No.
Exantema
Pistas diagnsticas
Al principio, la erupcin es rojiza, spera al tacto, dolorosa, ms o menos generalizada aunque con mayor
afectacin de pliegues (cuello, axilas, ingles) y cara.
Al final, la piel se arruga, se forman grandes
ampollas y se levanta con la mnima friccin.
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No.
No.
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Imptigo
Prdromos
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VARICELA
La varicela es la primoinfeccin por el virus varicela-zster. Es una enfermedad
muy contagiosa que se trasmite por va respiratoria, cutnea o transplacentaria.
Despus de la primoinfeccin el virus queda acantonado en los ganglios
sensitivos de las races dorsales desde donde se reactiva provocando cuadros de herpes zster.
ETIOLOGA
Virus varicela-zster Es un virus que pertenece a la familia de los herpesvirus humanos e infecta exclusivamente a nuestra
especie.
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Periodo de
incubacin
La fiebre suele acompaar al cuadro los 3-4 primeros das, coincidiendo con el brote del exantema,
con defervescencia posterior.
La alteracin de este patrn febril debe alertar de
la posibilidad de alguna complicacin por sobreinfeccin bacteriana.
Riesgo de
enfermedad grave
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Varicela neonatal
Estado general
Exantema
Consta de ppulas, vesculas con una base eritematosa y costras. Las vesculas son pequeas (2-4 mm
de dimetro) y parecidas a las gotas de roco. Evolucionan rpidamente (12-48 horas) hacia la costra.
Pruebas complementarias
Hay que evitar el contacto con personas susceptibles durante el periodo de contagio que comienza
1-2 das antes del exantema y persiste mientras haya
alguna vescula.
Tratamiento
sintomtico
Tratamiento con
aciclovir
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Indicaciones:
Pacientes mayores de 12 aos.
Lactantes menores de 6 meses de edad.
Nios con enfermedades crnicas cutneas (dermatitis atpica) o pulmonares (fibrosis qustica,
asma).
Enfermos con tratamiento prolongado con aspirina, con corticoides sistmicos (incluyendo los
ciclos cortos frecuentes de los pacientes asmticos) o inhalados.
Casos secundarios dentro de un mismo hogar.
Dosis:
Nios inmunocompetentes: 80 mg/Kg/da v.o. en
4 dosis durante 5 das (dosis mxima diaria 3.200
mg/da).
Nios inmunodeprimidos:
Menores de 1 ao: 30 mg/kg/da i.v. en 3 dosis
durante 7-10 das.
Mayores de 1 ao: 1.500 mg/m2/da i.v. en 3
dosis durante 7-10 das.
Profilaxis pasiva
Profilaxis activa
La administracin de la vacuna en pacientes susceptibles en las primeras 72 horas tras el contacto puede
evitar la enfermedad o modificar su curso.
Tratamiento de las complicaciones
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Sobreinfeccin
bacteriana
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Tratamiento
Imptigo
Celulitis,
Antibitico por va oral: cloxacilina, cefalospoescarlatina rina de 1 (cefalexina) o 2 generacin (cefuroxima axetilo).
Antibitico intravenoso:
En pacientes que no respondan adecuadamente despus de 48 horas de tratamiento
por v.o. (persistencia de la fiebre, rea de
celulitis en aumento, afectacin del estado
general).
El antibitico de eleccin es la cloxacilina.
Pacientes alrgicos a la penicilina: se puede
pautar cefuroxima (si la reaccin a la penicilina no fue del tipo I) o clindamicina.
Absceso
Fascitis
Antibitico intravenoso: hay que asociar peninecrotizante cilina y clindamicina1.
Tratamiento quirrgico: debridamiento precoz extirpando todo el tejido necrtico.
Shock
txico
Cerebelitis aguda
postinfecciosa
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Es una inflamacin del cerebelo de etiologa autoinmune que aparece 10-21 das despus de la varicela.
Clnica: el cuadro comienza bruscamente con ataxia simtrica del tronco, disartria, dismetra, irritabilidad y nistagmo.
Tratamiento: el curso es autolimitado y no precisa
tratamiento.
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Domicilio
Ingreso en sala
Pacientes inmunodeprimidos.
Complicaciones infecciosas: pacientes con aspecto
sptico, fascitis necrotizante, infeccin invasora
por S. pyogenes, shock txico, etc.
Encefalitis varicelosa.
Cerebelitis aguda postinfecciosa con afectacin
importante.
Neumona varicelosa o de etiologa incierta.
Neumona bacteriana con afectacin del estado
general.
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Fiebre
Se considera significativa la elevacin de la temperatura axilar por encima de 38,8C en una determinacin o de 38C en dos determinaciones como
mnimo.
Neutropenia
ETIOLOGA
Infecciosa
La aparicin de fiebre en un paciente oncolgico es una urgencia mdica
que debe plantear, en primer lugar, la etiologa infecciosa. En estos enfermos la infeccin es la segunda causa de morbilidad y mortalidad despus
del propio cncer.
Casi todos los grmenes implicados proceden de la flora bacteriana endgena de la piel, sobre todo en nios con catteres (Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis), y del aparato digestivo (Streptococcus viridans,
bacterias Gram negativas).
La mayora de las infecciones vricas graves de los pacientes inmunodeprimidos est producida por virus del grupo herpes: virus herpes simple (estomatitis, encefalitis, infecciones diseminadas), varicela-zster (VVZ), citomegalovirus (neumonitis intersticial, infecciones reactivadas diseminadas), virus
Epstein-Barr, virus herpes humano tipo 6 (encefalitis y neumonitis intersticial en nios trasplantados).
Bacteriemia
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Infecciones de
la boca
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Infecciones
anorrectales
Los principales factores de riesgo son la neutropenia grave (< 100/mm3) y prolongada (ms de 7 das)
y la afectacin de la mucosa perianal por la quimioterapia. Suelen estar implicados grmenes Gram
negativos y anaerobios.
Las fisuras anales son las lesiones ms frecuentes
en los pacientes neutropnicos. Pueden evolucionar hacia una celulitis perianal e, incluso, formar
abscesos perirrectales.
Infecciones cutneas La piel puede ser el sitio de infeccin primario o afectarse secundariamente en el contexto de una bacteriemia, funguemia o viremia.
El virus varicella zster puede causar una varicela
primaria con mayor riesgo de diseminacin visceral
o un herpes zster.
Tiflitis o colitis
neutropnica
El diagnstico de fiebre de etiologa no infecciosa siempre es de exclusin, una vez descartadas todas las causas infecciosas posibles.
Fiebre de origen
tumoral
Fiebre de origen
medicamentoso
Fiebre de origen
transfusional
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
En los nios con afectacin del estado general taquicardia, taquipnea, alteracin del nivel de conciencia, decaimiento, color anormal de extremida-
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des, frialdad distal la prioridad inicial es la evaluacin rpida de las funciones vitales y la instauracin de medidas de soporte siguiendo el ABC incluyendo, en este caso, la administracin rpida del tratamiento antibitico.
Anamnesis
Historia oncolgica
Fiebre
Riesgo de
neutropenia
Afectacin del
estado general
Sntomas
localizadores
de foco
La exploracin tiene dos objetivos, principalmente, valorar el estado general y buscar el foco. En los pacientes con neutropenia la fiebre puede ser el
nico signo de infeccin.
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Inspeccin
Constantes vitales
Piel
La alteracin del tiempo de relleno capilar y la frialdad distal son signos ms precoces de deterioro
hemodinmico que la hipotensin.
Se deben buscar lesiones purpreas (trombopenia, alteracin de la coagulacin), vesculas de varicela o herpes zster y valorar cualquier mnima zona
de eritema o edema como posible foco infeccioso
ya que, como se ha comentado con anterioridad,
la respuesta inflamatoria de los nios con neutropenia est alterada.
Zona de insercin del catter venoso central: la
presencia de tumefaccin, eritema, calor, dolor o
supuracin debe hacer pensar en una infeccin del
sitio de salida, y si los signos se extienden a lo largo
del trayecto de salida del catter, en una infeccin
del tnel (tunelitis).
Cavidad oral
Auscultacin
cardio-pulmonar
Adems de la medicin de la frecuencia respiratoria se buscarn signos externos de dificultad respiratoria (tiraje subcostal, intercostal, supraesternal,
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aleteo nasal). La auscultacin puede detectar ruidos patolgicos que orienten hacia un foco pulmonar.
Abdomen
Lo principal es buscar puntos dolorosos, defensa muscular, masas abdominales y hepatomegalia o esplenomegalia.
Por ejemplo, el dolor localizado en el cuadrante inferior derecho con defensa puede ser un signo de tiflitis.
rea perianal
Las fisuras anales son heridas mucocutneas lineales, dolorosas, situadas en el orificio anal. Cuando
existe eritema con dolor e inflamacin local ms all
del orificio se trata de una celulitis perianal. Los abscesos perirrectales son de localizacin an ms profunda.
Pruebas complementarias
Bioqumica srica
Reactantes de fase
aguda
Coagulacin
Gasometra venosa
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Es conveniente solicitar tres hemocultivos para grmenes aerobios, anaerobios y hongos. La triple
extraccin se har de todas las luces del catter.
Otras
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Neumona
Mucositis
(oral, rectal)
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Candidiasis
orofarngea
El tratamiento tpico se debe hacer con clotrimazol o nistatina y, si las lesiones son extensas, se aadir Fluconazol i.v. (3-6 mg/kg/da; dosis mxima
400 mg/da) o anfoteriana B (la misma dosis que en
la neutropenia febril).
Tiflitis o
El tratamiento es el mismo que para los nios con
colitis neutropnica fiebre y neutropenia.
Si la diarrea es moderada-grave y provoca prdidas
hidroelectrolticas importantes se administrar suero
intravenoso y se valorar la suspensin de la alimentacin oral.
Analgesia
Ingreso en sala
Domicilio
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Neutropenia
Infiltrado difuso
Tratamiento domiciliario
segn foco
Infiltrado pulmonar
difuso
Infecciones
anorrectales
Infiltrado localizado
Mucositis
Neumona
Tiflitis
Afectacin del
estado general
Nistatina tpica +
Fluconazol i.v. (3-6 mg/kg/da) o
Anfotericina B i.v.
Candidiasis
orofarngea
Estomatitis herptica
Buen estado
general
Sin neutropenia
Foco infeccioso
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HEMATOMAS Y PETEQUIAS.
DITESIS HEMORRGICAS
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HEMORRAGIA
La hemorragia es un motivo de consulta frecuente en urgencias. Los tres
factores ms importantes cuya alteracin puede dar lugar a un cuadro de
sangrado son: las plaquetas, los factores de la coagulacin y el sistema vascular.
La hemorragia puede ser visible, como las epistaxis, petequias, hematomas,
o bien producirse en cavidades o compartimentos cerrados, como el hemartros, los hematomas del psoas y las hemorragias en el sistema nervioso central.
ETIOLOGA
Alteraciones plaquetarias
Trombopenia
Se define cuando el nmero de plaquetas es < 150 x 103/mm3.
Disminucin de la produccin medular (amegacariocticas)
Congnitas
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Adquiridas
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Aplasia medular
Enfermedades con infiltracin de la mdula
sea: leucemias, mielofibrosis, histiocitosis,
linfomas, neuroblastoma, otros tumores slidos
con capacidad para infiltrar la mdula sea.
Drogas: carbamacepina, citostticos, benceno,
antitiroideos, antidiabticos, antihistamnicos, fenilbutazona, insecticidas, sales de oro, cloranfenicol.
Infecciones vricas: VHA, VHB, VHC, VIH, VEB.
Radiacin: radioterapia.
Enfermedades
autoinmunes
Drogas
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Sndrome de
Kassabach-Merrith
Es una prpura trombopnica secundaria a la existencia de hemangiomas gigantes que producen destruccin de las plaquetas y coagulopata de consumo.
Trombosis arterial
Hiperesplenismo
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pueden ocasionar este cuadro las infecciones bacterianas, enfermedades del tejido conectivo, neoplasias, obstruccin al flujo heptico y las enfermedades de depsito.
Trombopatas
Congnitas
Adquiridas
Coagulopatas
congnitas
Coagulopatas
adquiridas
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Vasculitis
Otras
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
El primer objetivo en los nios que acuden a urgencias con un cuadro hemorrgico es valorar la situacin hemodinmica: color de la piel y mucosas,
frecuencia cardiaca, calidad del pulso, perfusin perifrica, tensin arterial
y afectacin neurolgica. En aquellos que lo precisen, debern instaurarse
las medidas ABCD de atencin inicial al paciente grave. En estos cuadros,
el aspecto ms importante es la administracin intravenosa de lquidos
expansores del espacio vascular (cristaloides, coloides), con el fin de mantener una adecuada perfusin perifrica.
Una vez superada la fase de estabilizacin inicial, deber hacerse un diagnstico etiolgico de la hemorragia, ya que en muchas ocasiones sta no
ceder hasta que no se trate la causa desencadenante; en algunos casos
puede ser necesario la administracin de hemoderivados.
Anamnesis
Antecedentes
familiares
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Antecedentes
perinatales
En los neonatos se preguntar sobre los antecedentes del embarazo y el parto, las enfermedades de la
madre y el nmero de plaquetas de sta durante el
embarazo y en el momento del parto.
Antecedentes
personales de
sangrado
Tiempo de
evolucin
Antecedentes de
En las hemofilias con < 1% de actividad del factor
traumatismo e
VIII se produce sangrado sin traumatismos; si la actiintensidad de mismo vidad es entre el 1-5%, la hemorragia ocurre con
traumatismos menores, y si es > 5% es necesario
que ste sea importante para que exista sangrado.
Las equimosis extensas, en ausencia de traumatismo,
sugieren una alteracin en la coagulacin. En los
nios con signos hemorrgicos sin una historia clara
de golpes o cadas deber sospecharse la posibilidad de malos tratos.
Ingestin de
medicamentos
Los antiinflamatorios no esteroideos son los frmacos que ms frecuentemente pueden producir un
cuadro hemorrgico, generalmente en forma de
hematemesis. Otros frmacos que debern tenerse
en cuenta son las xantinas, sulfonilureas y los cumarnicos (forman parte de los raticidas y pueden ser
ingeridos accidentalmente).
Sndrome
constitucional
La prdida de peso con astenia y anorexia debern hacer sospechar la existencia de un proceso
tumoral como causa del sangrado.
Vacunaciones
recientes
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En los nios con fiebre, alteracin del estado general y signos de sangrado, deber sospecharse la posibilidad de un cuadro de coagulacin intravascular
diseminada.
Exploracin
Estado general y
constantes vitales
(TA, FC, FR)
Signos de infeccin
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Adenomegalias y
exploracin
abdominal
Tanto las adenopatas como las visceromegalias pueden ser indicativos de una infeccin vrica como
causa de la hemorragia, pero en ocasiones son debidas a un proceso tumoral. El aumento del tamao
del bazo puede producir un cuadro de secuestro
esplnico.
Exploracin
neurolgica
Malformaciones
congnitas
Debern buscarse malformaciones congnitas asociadas a trombocitopenia como cardiopatas cianticas, malformaciones esquelticas, alteraciones cutneas (hemangiomas, distrofia ungueal, pigmentacin
de la piel) o alteraciones en los ojos y en los dientes.
Pruebas complementarias
Estudio bsico de
coagulacin
Pruebas de laboratorio
Hemograma
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Tiempo parcial de
tromboplastina (tiempo de
cefalina)
Fibringeno y PDF
Frotis o extensin de
sangre perifrica
Tiempo de obturacin /
tiempo de hemorragia
Hemostasia primaria
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Alteracin de la
prueba de laboratorio
Interpretacin
Plaquetas
Actividad de protrombina
Tiempo parcial de
tromboplastina
Fibringeno
Otros parmetros
bioqumicos
En funcin de las sospecha etiolgica se determinarn los reactantes de fase aguda (PCR, PCT), cultivos, productos de destruccin celular (LDH, cido
rico), funcin renal y heptica.
Pruebas de imagen
Estarn indicadas en funcin de la etiologa. La radiografa de trax puede realizarse cuando se sospecha un neoplasia de la sangre (linfoma clulas T), la
ecografa abdominal es muy til para la visualizacin de masas abdominales.
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Aspirado y biopsia
de la mdula sea
Hemofilia B
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Coagulacin
intravascular
diseminada
Prpura
trombocitopnica
idioptica
Debido a que habitualmente la evolucin espontnea es satisfactoria y el riesgo de hemorragia cerebral es muy bajo, la mayora de los pediatras recomiendan una actitud conservadora en el tratamiento
de estos cuadros. Debern evitarse los traumatismos que puedan favorecer el sangrado y la administracin intramuscular de medicacin. Las indicaciones de tratamiento mdico son: 1) hemorragia
que produce una anemia moderada-grave; 2)
nmero de plaquetas < 10.000/mm3 varias semanas despus del diagnstico; y 3) signos de sangrado
importante. El riesgo de hemorragia disminuye transcurridos los primeros diez das. Estn contraindicados el cido acetilsaliclico y otros antiagregantes
plaquetarios.
Pautas de tratamiento:
Esteroides: han demostrado su capacidad para
producir un aumento efectivo en el nmero de
plaquetas. En estos nios es necesario realizar un
aspirado de mdula sea, con el fin de no retrasar un posible diagnstico de leucemia.
La pauta es: prednisona 2 mg/kg/da, v.o., durante
7 das, seguidos de un descenso hasta la suspensin en una semana ms.
Otra opcin teraputica es: prednisona 4
mg/kg/da, v.o., durante 7 das, continuando con
el 50% de la dosis una semana ms y disminuyendo la dosis progresivamente hasta la suspensin en una semana.
Inmunoglobulina humana polivalente: produce un incremento ms rpido en el nmero de
plaquetas que los corticoides, aunque a largo
plazo no es ms efectiva. Sus indicaciones son:
1) sangrados que comprometan la vida; 2) PTI
refractaria al tratamiento; 3) previamente a la ciruga; y 4) despus de la transfusin de plaquetas
para alargar su vida media.
Se puede administrar una dosis nica de 800
mg/kg, i.v. Otros esquemas de tratamiento son:
400 mg/kg/da, i.v., durante 5 das, 2 g/kg/da,
i.v., durante 2 das.
Los efectos secundarios son: cefalea, mialgias,
fiebre y rash cutneo. Menos frecuentes: menin-
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TROMBOPENIA NEONATAL
La trombopenia es la segunda anomala hematolgica ms frecuente, despus de la anemia, en el periodo neonatal. Ms del 75% de los episodios
de trombopenia neonatal tienen lugar en las primeras 72 horas de vida,
siendo ms comn en prematuros en los que el riesgo de hemorragia cerebral es elevado.
Etiologa
Trombopenia
neonatal
autoinmune
Trombopenia
La incidencia es de 1 por cada 1.200 recin nacineonatal aloinmune dos. El 10-30% de los casos presentan hemorragia
intracraneal con una mortalidad entre el 5-10% y
con secuelas neurolgicas importantes. Se produce
por la transferencia placentaria de anticuerpos maternos frente a antgenos paternos heredados, presen-
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Trombopenia
El tratamiento est indicado si el nmero de plaqueneonatal aloinmune tas es < 30x103/ mm3 y existe un cuadro hemorrgico grave. Consistir en la administracin de plaquetas de la madre lavadas (con plasma normal para
retirar los anticuerpos) e irradiadas (para evitar la
enfermedad injerto contra husped). La transfusin
deber repetirse cada 8 horas si persiste la hemorragia. Si no se dispone de plaquetas de la madre, se
utilizar plaquetas PI A1-, y si no se dispone de stas,
se administrarn plaquetas de un donante no familiar. La trombopenia se resuelve en 2-3 semanas.
291
292
Cuantificar
F II, F VII
Dficit
F II, F VII,
F vit K
Cuantificar F XIII
T. Hemorragia
Dficit F XIII
Trombopata
Enf. von Willebrand
TP prolongado
CID
Anomalas
congnitas
Plaquetas
pequeas
No
Infeccin
CID
SHU
PTT
Neoplasia
S. aplsicos
Enfermedades
de deposito
Plaquetas Plaquetas
Plaquetas
grandes,
grandes y
pequeas,
hemoglobina anemia
hepato y leucocitos
esplenomegalia,
normales
adenopatas
TPT y TP normales
Dficit
Medicamentos PTI
S. TAR
Dficit
Dficit
Txicos
LES
F VIII, F IX, F XI, F XII vit K FV, FX, fibringeno, S. Wiscott-Aldrich
Radiacin Frmacos
S. de Fanconi
hepatopata grave
Enf. von Willebrand
S. Kassabach-Merrit
VIH
Cuantificar F V, F X,
fibrinogeno
Administrar vit K
Cuantificar
F VIII,
F IX, F XI,
Repetir TPT y TP a las 4 horas
F XII,
T. Hemorragia Normales
Alterados
Persiste la
hemorragaia
TP normal
TPT y TP prolongado
TPT: tiempo parcial de tromboplastina; TP: tiempo de protrombina; T. Hemorragia: tiempo de hemorragia; F Vit K: factores vitamina K dependientes; CID: coagulacin
intravascular diseminada; PTI: prpura trombocitopnica idioptica; LES: lupus eritematoso sistmico; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; SHU: sndrome hemoltico
urmico; PTT: prpura trombocitopnica trombtica; S. TAR: trombocitopenia y aplasia del radio
TP prolongado
TP normal
TPT prolongado
Trombopenia
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TPT normal
Nmero de plaquetas
SANGRADO ACTIVO
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Normal
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BIBLIOGRAFA
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PALIDEZ. ANEMIA
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PALIDEZ
La palidez se define como la prdida del color normal de la piel y/o de las
membranas mucosas (conjuntiva ocular, encas y lecho ungueal).
La palidez puede acompaar a enfermedades que causan una redistribucin del volumen circulante, con disminucin de la perfusin sangunea
perifrica o a aquellas que conllevan una reduccin de la concentracin de
hemoglobina (anemia).
ETIOLOGA
Disminucin de la perfusin sangunea perifrica
La palidez puede ser un signo derivado de los mecanismos de respuesta
fisiolgica del organismo a diversos procesos.
Aumento del tono
simptico
Shock
Edema de piel
Sndrome nefrtico.
Fisiolgica
Anemia
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
En los casos de palidez intensa con signos de mala perfusin y/o alteracin
del nivel de conciencia se tomarn las constantes vitales (FC, FR, TA, T, saturacin de O2) y se iniciarn las maniobras de reanimacin cardiopulmonar
(ABCD) junto con las medidas especficas segn la etiologa (shock, hipoglucemia, dificultad respiratoria).
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Anamnesis
Antecedentes
familiares
Son tiles para diagnosticar aquellas causas de palidez asociada a enfermedades genticas, principalmente representadas por las anemias debidas a
defectos enzimticos o de la pared del eritrocito, as
como de la hemoglobina.
Antecedentes
personales
Instauracin
Sntomas asociados
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Palidez. Anemia
Exploracin
Estado general
Los cuadros de shock y las patologas crnicas graves (oncolgicas, aplasia medular) se presentan con
afectacin del estado general.
Auscultacin
cardiopulmonar
Nivel de conciencia
Piel
La presencia de petequias o equimosis es de especial inters en aquellos casos de sospecha de sangrado secundario a la presencia de coagulopata o
plaquetopenia (shock, hemopatas malignas). Tambin debe valorarse la existencia de edemas. La ictericia puede ser un signo de hemlisis.
La prolongacin del tiempo de relleno capilar (>3
segundos) es un indicador precoz del inicio del compromiso hemodinmico, an cuando el resto de las
constantes vitales permanezcan mantenidas. La frialdad acra indica mala perfusin perifrica.
Adenopatas y
visceromegalias
La presencia de hepato o esplenomegalia es frecuente tanto en determinadas anemias por defectos eritrocitarios (esferocitosis) como en procesos
infecciosos o neoplsicos (leucemia), siendo las adenopatas ms propias de estos dos ltimos grupos.
Signos de sangrado Aparecen en las anemias hemorrgicas y en los procesos oncolgicos e infecciosos en los que se altera
la hemostasia.
Pruebas complementarias
Hemograma
Aporta datos sobre las tres series de clulas sanguneas. La informacin ms relevante ser la concentracin de eritrocitos y hemoglobina circulante, reflejando la etiologa anmica o no de la palidez. El
recuento y la frmula leucocitaria pueden orientar
el diagnstico etiolgico en algunos casos infecciosos (leucocitosis, linfocitosis, neutrofilia o leucopenia, segn la etiologa o el momento evolutivo) o
alrgicos (eosinofilia). En los procesos neoplsicos
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puede haber deplecin de una o varias series celulares con o sin formas inmaduras circulantes.
ndices eritrocitarios Los ndices eritrocitarios son de gran utilidad en los
casos de palidez secundaria a anemia de instauracin progresiva, no as en los casos de instauracin
brusca.
Pruebas de
coagulacin
Bioqumica bsica
Reactantes de fase
aguda
La determinacin de la VSG, PCR y PCT est especialmente indicada ante la sospecha de un proceso
inflamatorio, infeccioso o neoplsico intercurrente.
Demostrar una elevacin de las mismas.
Tratamiento
ANEMIA
Se define como la concentracin de hemoglobina o ndice de hematocrito menor o igual a dos desviaciones estndar por debajo del valor medio
de referencia de acuerdo con la edad y el sexo del paciente (Tabla I).
En la edad peditrica las anemias ms frecuentes son las secundarias a ferropenia, hemorragias e infecciones.
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13.5
2-6 aos
7-12 aos
14
14.5
Nias
Nios
13-18 aos
12
12.5
0.5-2 aos
11.5
11.5
14
1 mes
3-6 meses
16.5
2 semanas
2 meses
18.5
17.5
1 semana
16.5
Recin nacido
13
12
11.5
11
10.5
9.5
10
12.5
13.5
14.5
13.5
Lmite
inferior
43
41
40
37
36
35
35
43
51
54
56
51
Media
37
36
35
34
33
29
28
31
39
42
45
42
Lmite
inferior
4.9
4.6
4.6
4.6
4.5
3.8
3.8
4.2
4.9
5.1
5.3
4.7
Media
4.5
4.1
3.9
3.7
3.1
2.7
3.6
3.9
3.9
Lmite
inferior
Hemates (1012/L)
88
90
86
81
78
91
96
104
105
107
108
108
Media
78
79
77
75
70
74
77
85
86
88
95
98
Lmite
inferior
VCM (fL)
30
30
28
27
27
30
30
34
34
34
34
34
Media
25
25
25
24
23
25
26
28
28
28
31
31
Lmite
inferior
HCM (pg)
34
34
34
34
33
33
33
33
33
33
33
33
Media
31
31
31
31
30
30
29
29
28
28
29
30
Lmite
inferior
CHCM (g/dl)
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1-3 das
Media
Hematocrito (%)
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Edad
Hemoglobina (g/dl)
TABLA I. Valores normales de los parmetros analticos de la serie roja segn la edad de los nios
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Palidez. Anemia
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ETIOLOGA
Produccin disminuida de hemates
Carencia de
nutrientes
Aplasia de la
mdula sea
Eristroblastopenia
transitoria de la
infancia
Eritropoyesis
ineficaz
Neoplasias
300
Defectos de la membrana eritrocitaria: esferocitosis, eliptocitosis, hemoglobinuria paroxstica nocturna. Las formas de presentacin en urgencias son:
Crisis hemoltica aguda: es un episodio autolimitado en el que se produce un aumento de la destruccin eritrocitaria.
Crisis aplsica: debida a infeccin por parvovirus B19.
Litiasis biliar: es debida a la excesiva liberacin de
la bilirrubina por la destruccin eritrocitaria que
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Palidez. Anemia
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daria, con dolor en hipocondrio izquierdo, palidez, debilidad y signos de shock hipovolmico.
Crisis aplsica: debida a infeccin por parvovirus B19.
Defectos enzimticos: dficit de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa o de piruvato kinasa. Formas de
presentacin en urgencias:
Crisis hemoltica aguda: desencadenada por
agentes oxidantes (infeccin, frmacos, txicos,
habas). 24-48 horas despus de la exposicin el
paciente comienza con nuseas, vmitos, dolor
abdominal, mareos y orinas oscuras.
Hemlisis crnica: junto con la anemia asocian
ictericia y esplenomegalia.
Ictericia neonatal grave: comienza en el 2-3
da de vida.
Alteracin
extracorpuscular
302
Mecanismo inmune:
Isoinmune:
Isoinmunizacin por Rh: se ve exclusivamente
en las unidades neonatales en recin nacidos
con Rh positivo y madres con Rh negativo.
Actualmente es infrecuente por los controles
durante la gestacin y la utilizacin de la gammaglobulina antiD.
Isoinmunizacin por ABO: tiene lugar en
recin nacidos que presentan grupo sanguneo
A, B o AB y cuya madre es O. Durante el embarazo se forman anticuerpos antiA o antiB que
pasan a travs de la placenta produciendo
hemlisis.
Autoinmune: producido por anticuerpos que
reaccionan con antgenos de la membrana eritrocitaria.
Anticuerpos IgG (calientes): son los ms frecuentes, reaccionan con algn antgeno del sistema Rh y provocan hemlisis extravascular
(bazo). Pueden ser idiopticas o secundarias (a
frmacos como las cefalosporinas, penicilina;
neoplasias como la leucemia o el linfoma; patologas inflamatorias como el lupus eritematoso
sistmico o la colitis ulcerosa).
Anticuerpos IgM (fros) y complemento: son
menos frecuentes, reaccionan con el antgeno
de membrana I/i y provocan hemlisis intravascular. Pueden ser idiopticas o secundarias a
infecciones (Mycoplasma pneumoniae e infecciones virales) o neoplasias (linfoma).
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Palidez. Anemia
Mecanismo no inmune:
Microangiopatas: anemia de la marcha, coagulacin intravascular diseminada, sndrome
hemoltico urmico, hemangioma cavernoso, que
producen hemlisis por fenmenos trombticos
Infecciones eritrocitarias: paludismo.
Hemorragia
Aguda o crnica
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
El shock hemorrgico requiere actuacin inmediata. Ser necesario estabilizar al paciente siguiendo el ABCD. Ver captulo de Shock.
Anamnesis
Antecedentes
personales
Antecedentes
familiares
Se preguntar por la existencia de alteraciones familiares en la morfologa eritrocitaria: defectos de membrana y alteracin en la produccin de hemoglobina.
Si existen antecedentes de litiasis biliar, colescistectoma, esplenomegalia o esplenectoma es probable el diagnstico de anemia hemoltica.
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Instauracin
Origen
Sntomas asociados
Afectacin del
estado general
Constantes vitales
Fenotipo
En la anemia de Fanconi son caractersticas las manchas caf con leche, la microcefalia, el estrabismo,
304
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Palidez. Anemia
Adenopatas
generalizadas
Auscultacin
cardiopulmonar
Es importante para valorar el grado de repercusin de la anemia ya que se pueden encontrar signos de insuficiencia cardiaca con ritmo de galope,
soplos y estertores pulmonares. En el sndrome torcico agudo se auscultarn hipoventilacin o crepitantes pulmonares.
Abdomen
Signos de sangrado La presencia de sangrado activo, cutneo o visceral (hematemesis, hemoptisis, hematoquecia,
hematuria) o bien de signos indirectos del mismo
(vmitos en posos de caf, melenas), deben ser
valorados como el origen de una anemia hemorrgica.
Pruebas complementarias
Hemograma e
La anemia se diagnostica a travs de la cifra de
ndices eritrocitarios hemoglobina que se obtiene en el hemograma, pero
ste tambin nos sirve para valorar alteraciones en
las otras series. Ver apartado de palidez.
Dentro de los ndices eritrocitarios los ms tiles
para valorar el tipo de anemia son el VCM y el
RDW.
VCM: volumen corpuscular medio. Informa fundamentalmente del tamao eritrocitario: disminuido (microcitosis), en casos de sangrado o ferro-
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Estudio de frotis
Permite identificar alteraciones caractersticas de
de sangre perifrica algunos procesos.
Por la forma de los eritrocitos:
Esferocitos: esferocitosis hereditaria, dficit de
G6PDH.
Eliptocitos: eliptocitosis hereditaria, ferropenia.
Clulas falciformes: anemia falciforme.
Esquistocitos: CID, SHU.
Dianocitos: talasemias.
Dacriocitos: anemias por infiltracin medular.
Estomatocitos: estomacitosis hereditaria.
Picnocitos: picnocitosis hereditaria.
Por el contenido:
Parsitos: paludismo.
Punteado basfilo: talasemia.
Cuerpos de Heinz: dficit de G6PD.
Otras pruebas
complementarias
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Palidez. Anemia
Complicaciones de
los defectos de
membrana
Complicaciones de
la drepanocitosis
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Anemia por
sangrado
Anemia carencial
Defectos de
membrana
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Palidez. Anemia
Derivacin
Domicilio
Consultas de
hematologa
Ingreso en UCIP
Anemias agudas y crnicas que cursen con inestabilidad hemodinmica, precisarn ingreso en una
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP).
Ingreso en sala
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310
Coombs +
ndice reticulocitario
Reticulocitosis disminuidos o normales
Defectos de membrana
Drepanocitosis
Defecto enzimtico
Microangiopatas
Talasemia
Coombs
Anemia ferropnica
Anemia de procesos crnicos
Rasgo talasmico
VCM bajo
Eritroblastopenia transitoria
Aplasia medular
Crisis aplsica
Dficit de cido flico
o vit B12
Hiperesplenismo
Anemia de Fanconi
Hepatopata
VCM normal
o alto
ANEMIA
Reticulocitosis elevados
Anemias hemolticas o
prdida aguda de sangre
Hemorragia
Buscar signos de
prdida de sangre
Sntomas crnicos
Medidas de
soporte
Inestabilidad hemodinmica
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Sntomas agudos
Hemograma (Hb)
PALIDEZ
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Palidez. Anemia
BIBLIOGRAFA
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El sndrome de lisis tumoral es el conjunto de alteraciones metablicas secundarias a la destruccin masiva de clulas tumorales provocada por el alto
ndice de crecimiento neoplsico y por la quimioterapia. La rpida liberacin de los metabolitos intracelulares a la sangre (cido rico, potasio,
fsforo) puede producir alteraciones que ponen en peligro la vida del
paciente, principalmente, tetania, fallo renal y arritmias cardiacas.
Ocurre cuando la masa tumoral es grande, la tasa de crecimiento celular
es alta o el tumor es muy sensible a la quimioterapia. El momento de mayor
riesgo se sita 24-48 horas despus del inicio de la quimioterapia.
Tambin puede ocurrir, aunque con menor frecuencia, despus del tratamiento con corticosteroides, radioterapia o espontneamente antes de iniciar el tratamiento.
En urgencias se deben tener en cuenta dos situaciones:
Prevencin del sndrome de lisis tumoral. Es lo ms habitual. Se trata de
nios con un tumor de riesgo sin alteraciones bioqumicas.
Sndrome de lisis tumoral instaurado.
ETIOLOGA
Tumores que originan lisis tumoral
Neoplasias
hematolgicas
Tumores slidos
Rabdomiosarcoma.
Neuroblastoma.
Meduloblastoma.
Tumor de Wilms.
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Profilaxis de la
hiperuricemia
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Rasburicasa
Caractersticas
Es una enzima urato-oxidasa recombinante
Convierte el cido rico en alantona (5 veces ms soluble
en la orina).
Produce una disminucin mayor y ms rpida del cido rico
que el alopurinol (inicio de accin en las primeras 4 horas).
No precisa alcalinizacin urinaria.
No es necesario reducir la dosis en la insuficiencia renal
o heptica.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida
Dficit de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Dosis y posologa
0,15-0,2 mg/kg/da, en dosis i.v. nica diaria, diluidos en
50 ml de suero fisiolgico a pasar en 30 minutos, durante
3-5 das.
Alopurinol
Caractersticas
Es un inhibidor de la enzima xantino-oxidasa que bloquea
el paso de las xantinas a cido rico.
El comienzo de accin es lento (2-3 das).
No elimina el cido rico ya formado.
Con menos frecuencia, la acumulacin de xantinas tambin puede producir una uropata obstructiva cuando el
pH urinario es cido.
Tiene mltiples interacciones (6-mercaptopurina, azatioprina).
Es necesario reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida.
Dosis y posologa
100 mg/m2/dosis cada 8 horas v.o. (2,5 mg/kg/dosis cada
8 horas).
Dosis mxima: 800 mg/da.
Profilaxis de la
hiperkaliemia
No se administrar potasio.
Alcalinizacin de
la orina
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Ph urinario
pH orina > 8
pH orina 7-8
pH orina < 7
Sntomas de
hiperpotasemia
Sntomas de
hiperfosforemia
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Sntomas de
hipocalcemia
Los hallazgos fsicos dependen del propio tumor o de las alteraciones metablicas producidas por la lisis celular.
Estado general
Piel y mucosas
Auscultacin
cardiaca
Auscultacin
pulmonar
Las alteraciones suelen relacionarse con la enfermedad basal. La hipoventilacin puede estar ocasionada por una masa mediastnica o un derrame pleural tumoral.
Abdomen
Exploracin
neurolgica
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Hemograma
Bioqumica srica
Anlisis de orina
Hay que controlar la aparicin de cristales en el sedimento urinario que pudieran provocar una uropata obstructiva y de proteinuria o hematuria que a
veces son el primer indicio de afectacin renal.
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Hiperuricemia
A. rico > 7 mg/dl
Rasburicasa: 0,2 mg/kg/da, en dosis nica i.v. diaria, diluidos en 50 ml de suero fisiolgico a pasar en
30 minutos durante 5 das como mximo.
Tratamiento diurtico: furosemida (1-2 mg/kg/da)
y/o dopamina (2-5 g/kg/minuto).
Hiperpotasemia
Potasio > 7 mEq/L
Hay que suspender los aportes de potasio y comenzar tratamiento con diurticos y resinas de intercambio inico:
Diurticos: furosemida (1-2 mg/kg/da i.v.) y/o dopamina (2-5 g/kg/minuto i.v.).
Resinas de intercambio inico: 1 g/kg cada 6-8
horas por va oral o rectal (mximo 20 g). Comienzan a actuar a los 60 minutos.
Si existen alteraciones en el ECG (arritmias, QRS
ancho) se aadir al tratamiento, por distinta va
para evitar que precipiten, bicarbonato y gluconato
clcico al 10%. El inicio de accin es inmediato:
Bicarbonato sdico 1 M: hay que infundir en 2030 minutos 1 mEq/kg de bicarbonato 1 M diluido
al medio i.v. (mximo: 50 mEq).
Gluconato clcico al 10%: se administrarn 0,5-1
ml/kg i.v. (mximo 50 ml) diluidos al medio en 30
minutos.
Si las alteraciones del ECG no mejoran se pautar
insulina i.v.:
Infusin de insulina: el ritmo ser de 0,1-0,2
U/kg/hora. Hay que aumentar los aportes de glucosa hasta 0,5-1 g/kg/hora.
Hiperfosforemia
Fsforo > 10 mg/dl
Hipocalcemia
Insuficiencia renal
Para intentar restablecer la diuresis se pautar tratamiento con furosemida y/o dopamina como se ha
descrito anteriormente.
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320
Hidratacin
Monitorizacin: iones, peso, diuresis/6-12 horas
Hiperuricemia > 7 mg/dl rasburicasa diurticos
Hiperpotasemia no aportes de potasio diurticos. Si existen alteraciones
ECG bicarbonato Na 1 M + gluconato clcico al 10%. Si no mejora con lo
anterior infusin de insulina
Hiperfosforemia > 10 mg/dl hidrxido de aluminio diurticos
Hipocalcemia (Ca inico < 0,75 mmol/L o sintomtica) gluconato clcico 10%
Insuficiencia renal dilisis
ALTO RIESGO
Linfoma No Hodgkin tipo Burkitt
Leucemia linfoblstica con hiperleucocitosis
Gran masa tumoral
Enfermedad metastsica diseminada
Niveles de LDH elevados
Hiperuricemia
Uremia y/o insuficiencia renal pretratamiento
Deshidratacin previa
Hidratacin y monitorizacin
Alopurinol + alcalinizacin
No administrar potasio
Valorar asociar diurticos
Hidratacin y monitorizacin
Rasburicasa
No administrar potasio
Valorar asociar diurticos
Tratamiento
Tratamiento preventivo
No
Alteraciones metablicas
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Hemograma
Bioqumica: sodio, potasio, cloro, bicarbonato, fsforo, calcio inico, magnesio, urea, creatinina, LDH, cido rico
Anlisis de orina
Rx de Trax
ECG
Ecografa Abdominal (si existe sospecha de que haya una masa)
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DOLOR ABDOMINAL
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DOLOR ABDOMINAL
Es un motivo de consulta muy frecuente en el servicio de urgencias.
Dolor abdominal crnico: est definido por la aparicin de tres o ms episodios de dolor abdominal durante al menos tres meses capaz de interferir
con la vida normal del nio. Puede ser intermitente o constante.
Abdomen agudo: se refiere a procesos con dolor abdominal, de aparicin ms o menos brusca, que requieren resolucin quirrgica inmediata
y justifican, por lo tanto, un diagnstico y un tratamiento rpidos.
ETIOLOGA
Las enfermedades no quirrgicas constituyen la causa principal de dolor
abdominal en la infancia. De todas ellas, la gastroenteritis es la que tiene
mayor prevalencia.
No hay que olvidar que, con frecuencia, el dolor se origina fuera del abdomen (dolor referido: neumona, faringoamigdalitis) o es secundario a
enfermedades sistmicas (infecciones vricas, cetoacidosis diabtica, crisis
vasoclusivas en la drepanocitosis, leucemia).
Nios menores de 2 aos
Frecuentes
Infrecuentes
Hernia inguinal incarcerada, traumatismo, invaginacin, enfermedad de Hirschsprung, alergia o intolerancia a la leche de vaca, enterocolitis necrotizante
y drepanocitosis.
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Hernia inguinal incarcerada: es una causa de obstruccin intestinal a tener en cuenta en los lactantes y en los nios pequeos. Hasta el 60% ocurre
en el 1er ao de vida.
Enfermedad de Hirschsprung: es la causa ms
frecuente de obstruccin intestinal baja en los neonatos.
Raras
Apendicitis, anomalas intestinales (vlvulo por malrotacin intestinal, atresia o bandas duodenales, leo
o tapn meconial, hipoplasia de colon, etc.), tumores, intoxicaciones, dficit de disacaridasas.
Vlvulo por malrotacin intestinal: aunque se
suele presentar en el perodo neonatal, hasta un
25% de los casos puede hacerlo despus del 1er
ao de vida.
Nios entre 2 y 5 aos
Frecuentes
Gastroenteritis aguda, infeccin urinaria (ITU), traumatismos, apendicitis, neumona, asma, infecciones virales, estreimiento, adenitis mesentrica.
Infrecuentes
Raras
Frecuentes
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Dolor abdominal
Raras
Intoxicaciones, clculos renales, tumores, invaginacin, torsin testicular, torsin ovrica, piomiositis,
patologa cardiaca.
Adolescentes (nios mayores de 12 aos)
Frecuentes
Infrecuentes
Embarazo ectpico, torsin ovrica, torsin testicular, clculos renales, lcera pptica, hepatitis,
colecistitis, pancreatitis, cetoacidosis diabtica,
enfermedad inflamatoria plvica, enfermedades
del colgeno, leo en la fibrosis qustica, enfermedad inflamatoria intestinal, intoxicacin, drepanocitosis.
Enfermedad inflamatoria plvica: engloba varios
trastornos inflamatorios del aparato genital superior femenino (endometritis, salpingitis, abscesos
tubo-ovricos y peritonitis plvica) que suelen aparecer combinados. Se considera una enfermedad
de transmisin sexual.
Raras
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ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
La mayora de los nios que consultan por dolor abdominal estn estables.
La inestabilidad, sobre todo hemodinmica, es ms frecuente en los casos
provocados por traumatismos, cuando se asocian vmitos o diarrea y en los
pacientes spticos. La prioridad inicial ser la evaluacin rpida de las funciones vitales y la instauracin de medidas de soporte siguiendo el ABC.
Anamnesis
Antecedentes
personales y
familiares
Edad
Sexo
Tiempo de
evolucin
Dolor crnico: hay que investigar las caractersticas de los episodios anteriores y buscar sntomas
o signos de alarma que aumentan la probabilidad
de que se trate de un proceso orgnico:
Prdida de peso involuntaria.
Enlentecimiento de la curva de crecimiento.
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Dolor abdominal
Hemorragia digestiva.
Vmitos biliosos, intensos, cclicos.
Diarrea crnica.
Dolor persistente en hemiabdomen derecho.
Fiebre de origen desconocido.
Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal.
Hallazgos anormales en la exploracin: dolor
intenso a la palpacin de hemiabdomen derecho,
palpacin de masa abdominal, hepatomegalia,
esplenomegalia, dolor en el ngulo costovertebral o vertebral y anomalas perianales.
Dolor agudo: el objetivo es identificar a los pacientes que precisan una actuacin urgente:
Ciruga en los casos de abdomen agudo: malformaciones intestinales con patrn obstructivo,
apendicitis, peritonitis, invaginacin, perforacin
de vsceras, hemorragias postraumticas, hernia
incarcerada, vlvulo, divertculo de Meckel complicado, torsin ovrica o testicular, traumatismo
de un rgano abdominal slido o hueco.
Tratamiento mdico de enfermedades graves:
deshidratacin grave, sepsis, miocarditis, pericarditis, acidosis metablica, intoxicaciones, sndrome
hemoltico urmico, pancreatitis, enfermedad
inflamatoria intestinal, peritonitis en el sndrome
nefrtico y lcera pptica sangrante.
Instauracin
Caractersticas
del dolor
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Epigastrio: la patologa del estmago, de la porcin proximal del intestino delgado o del pncreas
puede producir dolor epigstrico. El dolor pancretico suele tener una distribucin en cinturn y se
puede irradiar a la escpula. Aunque no es frecuente
en la infancia, no hay que olvidar que la patologa
cardiaca (pericarditis, miocarditis) tambin puede
cursar con dolor en epigastrio.
Hipocondrio derecho: suele estar en relacin con
enfermedades hepticas o de las vas biliares. Tambin la apendicitis retrocecal puede cursar con dolor
en esta zona.
Regin periumbilical: la porcin distal del intestino delgado, del ciego y del colon proximal generan dolor en esta localizacin. Tambin es tpica
de las primeras fases de la apendicitis.
Regin suprapbica: la patologa de la parte distal del intestino grueso, de las vas urinarias o de
los rganos plvicos puede generar dolor suprapbico.
Fiebre
Aunque la presencia de fiebre elevada desde el inicio del cuadro sugiere patologa infecciosa es un
signo poco especfico.
Vmitos
Diarrea
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Dolor abdominal
Sntomas urinarios
Sntomas
respiratorios
Historia
ginecolgica
Ingestin de
sustancias txicas
Las intoxicaciones pueden producir dolor abdominal. Se debe pensar en esta posibilidad sobre todo
en nios menores de 3 aos y adolescentes. Es raro
que sea el nico sntoma de una intoxicacin.
Exploracin
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Ictericia
Exantema
Hematomas
Cicatrices en
el abdomen
Adenopatas
Las adenopatas patolgicas pueden estar provocadas por una infeccin o una neoplasia.
Auscultacin
cardiopulmonar
Inspeccin del
abdomen
Palpacin
abdominal
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Dolor abdominal
Regin genital
externa y perineal
La exploracin del perin, incluyendo la regin inguinal, permite descubrir masas, procesos inflamatorios (hernias incarceradas, torsin testicular, epididimitis) o la existencia de flujo vaginal patolgico.
Tacto rectal
ORL
La anamnesis y la exploracin fsica establecen el diagnstico en la mayora de los nios con dolor abdominal, sin necesidad de pruebas complementarias. En urgencias, tampoco estn indicadas en los cuadros crnicos sin
signos de alarma.
Hemograma
Se debe realizar si se sospecha un cuadro de abdomen agudo y en las enfermedades orgnicas complicadas. Es poco sensible y especfico. Aunque
la leucocitosis con desviacin izquierda es un
hallazgo frecuente en los procesos infecciosos que
requieren intervencin quirrgica tambin se
observa en otras infecciones (gastroenteritis, neumona, ITU).
Los nios con sangrado digestivo, anemia hemoltica o un proceso crnico tendrn bajos los niveles
de hemoglobina y el volumen corpuscular medio de
los hemates.
Pruebas de
coagulacin
Slo son necesarias para la evaluacin preoperatoria o si se sospecha una alteracin de la hemostasia en nios con signos de sangrado digestivo.
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Reactantes de fase
aguda
Bioqumica
sangunea
Anlisis de orina
Rx de abdomen
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Dolor abdominal
Las principales indicaciones son: sospecha de obstruccin intestinal (niveles hidroareos), de enterocolitis necrotizante o de neumoperitoneo (aire
ectpico). Actualmente, la ecografa ha desplazado
a la radiografa en la mayora de los cuadros de
abdomen agudo infantiles.
En raras ocasiones se pueden observar imgenes
clcicas (litiasis renal, apendicolito).
TC abdominal
Sospecha de
abdomen agudo
Ante la sospecha de un abdomen agudo que precisa resolucin quirrgica se han de tomar las
siguientes medidas:
Se dejar al paciente a dieta absoluta.
Hay que canalizar una va intravenosa para la rehidratacin y la extraccin de pruebas complementarias.
Se avisar al cirujano.
Derivacin
Domicilio
Ingreso
Nios con afectacin del estado general, necesidad de rehidratacin o analgesia i.v., que requieran pruebas complementarias no disponibles en
urgencias para iniciar un tratamiento especfico
o para completar el estudio.
Pacientes con abdomen agudo.
Si no es posible descartar patologa quirrgica u
orgnica grave, el paciente debe ingresar para
valorar la evolucin, completar el estudio y decidir el tratamiento.
333
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No
Domicilio
Atencin primaria
No
Ingreso para
estudio
Estudio
en consula
No
Afectacin importante
del estado general
Anlisis de orina
* Hallazgos con mal pronstico en el dolor abdominal
Mujer adolescente
crnico
Patologa ginecolgica?
Relaciones sexuales +
Prdida de peso.
Dieta absoluta
Enlentecimiento de la curva de crecimiento.
Canalizacin venosa (hidratacin,
Hemorragia digestiva.
Sospecha de
p. complementarias, analgesia)
Vmitos biliosos, intensos, cclicos.
S
abdomen agudo
Ecografa abdominal (si existen dudas diagnsticas)
Diarrea crnica.
Rx trax (si existe clnica respiratoria)
Dolor persistente en hemiabdomen derecho.
Consulta con el servicio de ciruga
Fiebre de origen desconocido.
Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria
Solicitud de pruebas en funcin de la sospecha diagnstica:
intestinal.
Sospecha de patologa
Clico renal: anlisis de orina, ecografa
S
Hallazgos anormales en la exploracin: dolor intenso a la
aguda no quirrgica
Pancreatitis: amilasa, lipasa
palpacin de hemiabdomen derecho, palpacin de masa
Clico biliar: Bb, GOT, GPT, GGT.
abdominal, hepatomegalia, esplenomegalia, dolor en el
Reagudizacin de enfermedad inflamatoria intestinal:
ngulo costovertebral o vertebral y anomalas perianales.
hemograma, reactantes de fase aguda, iones, gasometra...
Tratamiento sintomtico
Buen estado general
Dolor abdominal inespecfico
S
Domicilio
Abdomen blando
Sndrome miccional
Abdomen blando
Tratamiento sintomtico
GEA Domicilio
Buen estado general
Tratamiento sintomtico
AP: normal o sibilancias Domicilio
Abdomen blando
Crnico
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Sntomas respiratorios
Vmitos, diarrea
Abdomen blando
Estudios de imagen
segn la intensidad
del traumatismo
DOLOR ABDOMINAL
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Traumatismo previo
Agudo
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Dolor abdominal
INVAGINACIN INTESTINAL
Se produce cuando un segmento del intestino, generalmente en la regin
ileoclica (80-90%), se introduce dentro de otro ms distal, de tal modo
que el cilindro interno (invaginado) queda abrazado estrechamente por el
cilindro externo comprometindose la vascularizacin del primero y el trnsito intestinal.
Constituye la causa ms frecuente de abdomen agudo con obstruccin
intestinal entre los 6 y los 36 meses de vida. El 80% de los pacientes tiene
menos de 2 aos de edad.
ETIOLOGA
Primaria o idioptica El 75% de las invaginaciones son idiopticas. Con frecuencia (30%) hay un antecedente de una infeccin
vrica (entrica o no), sobre todo por adenovirus.
Secundaria
La invaginacin puede estar producida por: un linfoma, un divertculo de Meckel, plipos, la prpura
de Schnlein-Henoch. Hay que pensar en una invaginacin secundaria en pacientes mayores de 5 aos
o con cuadros repetidos.
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Dolor abdominal
Es el motivo de consulta ms frecuente. Suele cursar con crisis intermitentes de irritabilidad por dolor
abdominal intenso, con flexin de las piernas sobre
el abdomen y, a veces, sudoracin y palidez. Entre
los episodios de dolor el paciente puede estar asintomtico. Las crisis se hacen cada vez ms frecuentes e intensas.
Vmitos
Rectorragia
Episodio de
hipotona
Algunos nios consultan despus de haber presentado un episodio de hipotona, con palidez y escasa
respuesta a estmulos muy caracterstico de la invaginacin.
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Exploracin
La exploracin fsica es normal hasta en un 10% de los enfermos, sobre
todo si el tiempo de evolucin es corto (< 6 horas).
Afectacin del
estado general
El estado general puede ser bueno cuando la evolucin es corta. Generalmente, el nio est muy irritable o postrado.
Inspeccin y
palpacin del
abdomen
El dolor abdominal con defensa muscular en el cuadrante abdominal superior derecho es el hallazgo
ms frecuente. Se palpa una masa en un tercio de
los pacientes.
Tacto rectal
Ecografa abdominal En la actualidad, es la tcnica de eleccin (sensibilidad: 98-100%) para objetivar la imagen tpica en
forma de "donut".
Tratamiento
Medidas generales
Tratamiento
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Dolor abdominal
APENDICITIS AGUDA
La inflamacin apendicular es secundaria a la obstruccin de su luz. En consecuencia, el apndice se distiende hasta comprometer el aporte sanguneo de la pared favoreciendo la invasin bacteriana. La apendicitis es el
diagnstico del 1-8% de los nios que consulta por dolor abdominal.
La mxima incidencia ocurre entre los 10 y los 12 aos aunque puede afectar a los nios de cualquier edad. Menos del 5% de los pacientes son menores de 5 aos.
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
La situacin de los nios con apendicitis suele ser estable. La afectacin del
estado general, en la mayora de las ocasiones, est en relacin con el dolor
as que el tratamiento analgsico no debe demorarse.
Anamnesis
Dolor abdominal
La migracin del dolor desde la regin periumbilical hasta la fosa iliaca derecha (FID) es muy caracterstica. A veces, la presentacin clnica no es tan
tpica debido a que el apndice no se localiza en
la FID: dolor en flanco derecho o en la regin lumbar (apendicitis retrocecal), polaquiuria, disuria o
dolor testicular (apendicitis plvica).
En los menores de 2 aos la ubicacin del dolor es
variable y no afecta a la FID en el 50% de los casos.
Irritabilidad, quejido Puede ser el motivo de consulta en los nios menores de 2 aos.
Fiebre
Vmitos
Diarrea
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Estado general
Actitud del paciente En ocasiones, el nio camina lentamente inclinndose hacia el lado derecho. En los cuadros de peritonitis, los pacientes buscan una postura esttica
como mecanismo antilgico. Los lactantes suelen
estar irritables o decados.
Auscultacin
abdominal
Palpacin
abdominal
Pruebas complementarias
La clnica (anamnesis y exploracin) permite llegar al diagnstico de apendicitis, sin necesidad de pruebas complementarias, en muchas ocasiones.
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Dolor abdominal
Hemograma
PCR
Es ms til en cuadros con ms de 12 horas de evolucin. Se eleva en presencia de un apndice gangrenoso o perforado.
Sedimento urinario
Ecografa abdominal Es la prueba de eleccin cuando los hallazgos clnicos no son definitivos. La sensibilidad y la especificidad, aunque dependen del explorador, suelen estar
por encima del 90%.
Los hallazgos ms frecuentes son: apndice lleno
de lquido cuya estructura tubular no se modifica
con el transductor, engrosamiento de la pared mayor
de 2 mm y dimetro mayor de 6 mm. Tambin se
puede objetivar lquido libre en la cavidad abdominal o un absceso en caso de apendicitis evolucionadas. Si no se logra ver el apndice la ecografa se
considera no concluyente.
Adems, permite establecer o descartar diagnsticos alternativos: quiste de ovario, embarazo ectpico, torsin ovrica, etc.
TC abdominal
Est indicado cuando exista la sospecha de apendicitis y la clnica, la exploracin y la ecografa sean
dudosas. Resulta especialmente til en pacientes
obesos en los que la ecografa es difcil de interpretar.
Tratamiento
Medidas generales
Analgesia
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1-28
1/9/08
13:33
Pgina 340
Antibitico
Tratamiento
quirrgico
Ingreso
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340
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 341
23
La diarrea se define como un cambio en el hbito intestinal que se traduce en un aumento de la frecuencia, del volumen, o una disminucin en
la consistencia de las deposiciones.
La diarrea aguda es aquella que presenta una duracin menor de 2 semanas. En la mayora de los casos es producida por una infeccin entrica,
cuyo cuadro clnico se acompaa de dolor abdominal, tenesmo, nuseas
y vmitos.
ETIOLOGA
Causas infecciosas
Infecciones
gastrointestinales
Secundarias a otro
foco infeccioso
no gastrointestinal
Sndrome
post-enteritis
Secundarias a
frmacos
Es frecuente en los nios con tratamiento antibitico oral (diarrea inducida por antibiticos). La colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile es
rara en la infancia, est relacionada con la ingestin
de clindamicina y amoxicilina.
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Alimentarias
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Alergia a protenas de la leche de vaca: deber sospecharse en los nios menores de 3 meses que tras
la toma de leche de vaca comienzan con vmitos proyectivos, diarrea a veces sanguinolenta, reacciones cutneas, tos e incluso shock. La intolerancia a la leche suele
cursar con sntomas ms insidiosos como prdida de
peso, vmitos espordicos y diarrea prolongada.
Errores dietticos: frmulas hiperconcentradas, intoxicaciones alimentarias, transgresiones dietticas.
Dficit de
disacaridasas
Puede ser congnito o transitorio; cursa con sntomas similares al sndrome post-enteritis.
342
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Otras enfermedades La apendicitis aguda, en ocasiones, puede manifestarse con deposiciones diarreicas con moco. En la
invaginacin intestinal, en fases avanzadas, las heces
puedes ser sanguinolentas.
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
En ocasiones el paciente con diarrea constituye una urgencia con riesgo
vital, bien por la deshidratacin secundaria a la prdida de lquidos o por la
causa que ha originado la diarrea (sepsis). En estos casos se seguir la pauta
ABCD para la asistencia del nio crtico.
Anamnesis
La anamnesis deber ir dirigida a valorar la etiologa de la diarrea as como
la intensidad y la gravedad de la misma.
Antecedentes
familiares
Antecedentes
personales
Enfermedades de base (fibrosis qustica, enfermedad celaca). En los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal la diarrea puede ser la manifestacin de un brote o una exacerbacin de la enfermedad.
Ingestin de frmacos, principalmente antibiticos,
(clindamicina, amoxicilina-clavulnico).
El sndrome post-enteritis se tendr en cuenta en los
nios con antecedentes de gastroenteritis previa.
Se debe interrogar sobre el antecedente de viajes
recientes para descartar infecciones endmicas
(diarrea del viajero u otras enfermedades parasitarias).
Tiempo de evolucin El inicio reciente es indicativo de una causa infecciosa, pero tambin puede ser debido a un cuadro
de abdomen agudo o sistmico.
Cuando la diarrea persiste ms de 2 semanas, es
ms probable un sndrome post-enteritis, sobrecrecimiento bacteriano, cuadros malabsortivos
o enfermedad inflamatoria intestinal.
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Edad
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Enterocolitis necrotizante
Lactantes
Gastroenteritis aguda
Intolerancia secundaria a la lactosa
Intolerancia a las protenas de la leche
de vaca
Sndrome post-enteritis
Caractersticas de
las deposiciones
Mecanismo enteropatognico
Gastroenteritis aguda
Giardiasis
Enfermedad celiaca
Intolerancia racial a la lactosa
Enfermedad inflamatoria intestinal
Grmenes
Sntomas
Caractersticas
de las heces
Vmitos, distensin
abdominal
Toxi-infeccioso
Enteroinvasivo
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13:33
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Los aspectos ms importantes son la tcnica de alimentacin en los lactantes (exceso de aporte, frmulas hiperconcentradas) y la introduccin de alimentos nuevos.
Sntomas
acompaantes
345
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1/9/08
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Afectacin del
estado general y
del grado de
deshidratacin
Estado nutricional
Lesiones cutneas
Abdomen
Urea, creatinina,
iones, glucosa,
gasometra, pH,
bicarbonato
Hemograma, PCR
y/o PCT,
hemocultivo
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Anlisis de orina y
urocultivo
Se solicitarn en los lactantes con diarrea prolongada o si existen signos de infeccin urinaria.
Coprocultivo
No est indicado en el servicio urgencias, pero se recomienda recoger muestras en las siguientes situaciones: mal estado general, diarrea sanguinolenta, diarrea grave o prolongada, antecedente de viaje reciente
al extranjero, ambiente epidmico de diarrea.
Tratamiento
Su composicin est basada en la existencia del sistema co-transportador de sodio y glucosa localizado
en la clula intestinal que no se altera en las diarreas agudas. Estn compuestas principalmente
de agua, sodio, cloruro, glucosa y una base. En la
Tabla I figuran las recomendaciones para la composicin de dichas SRO.
Existen preparados comerciales en forma lquida
para administrar directamente o en forma de polvo
(sobres) que deben ser diluidos en cantidades predeterminadas. Debido a los errores que pueden producirse en la dilucin, son ms recomendables los
preparados lquidos. Las bebidas comerciales energticas estn contraindicadas (alto contenido en
azcar, elevada osmolaridad, bajo contenido en
sales) y tambin las soluciones de preparacin casera.
Indicaciones
Contraindicaciones
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90
75
60
45
80
65
15-50
10
30
30
10
Glucosa
(mmol/L)
Osmolaridad
(mosmol/L)
111
75
74-110
138
330
245
200-250
250
Fase de
mantenimiento
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Consistir en ir administrando las prdidas mantenidas que se estn produciendo. En general pueden
estimarse:
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Lactancia artificial
Se reintroducir tras la fase de rehidratacin. Las
(frmulas adaptada) tomas pueden fraccionarse, siendo ms frecuentes
de lo habitual y en cantidades menores. No se debe
retrasar su introduccin ms de 12 horas.
La frmula adaptada no debe diluirse ya que el
aporte debe ser normocalrico. No estn indicadas las frmulas sin lactosa, a no ser que se trate
de una diarrea prolongada o recurrente con pH
< 5,5 en las heces y/o presencia de ms de 0,5%
de sustancias reductoras. No estn indicados los
hidrolizados, excepto que se sospeche alergia o
intolerancia a las protenas de la leche de vaca
(menores de 3 meses con heces con sangre o mala
evolucin).
Alimentacin
complementaria
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Otros tratamientos
Agentes
antisecretores
Antibiticos
Probiticos,
Su uso no est recomendado en el tratamiento de
antidiarreicos
los nios con diarrea aguda.
agentes inhibidores
de la motilidad
Derivacin
Domicilio
Observacin
hospitalaria
(4-6 horas)
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Pgina 351
Inestabilidad hemodinmica.
Disminucin del nivel de conciencia.
Consultas
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351
352
Alta domiciliaria
SRO mantenimiento*
Observacin hospitalaria
con SRO de
mantenimiento 4 horas*
NO
Riesgo de deshidratacin
Bien hidratado
Persiste la deshidratacin
Ingreso hospitalario
Hidratacin i.v.
Deshidratacin grave
(>10% de prdida de peso)
Secuencia ABDC
S.Salino fisiolgico 20-40 ml/kg, i.v.
(ver captulo de shock)
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NO
Inestabilidad hemodinmica
DIARREA AGUDA
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ESTREIMIENTO
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ETIOLOGA
Estreimiento funcional
Constituye hasta el 95% de los casos. No hay un nico mecanismo responsable. Contribuyen factores constitucionales y hereditarios, psicolgicos,
educacionales y dietticos (exceso de protenas e hidratos de carbono y dficit de fibra en la dieta). Es tpico que se acompae de fisuras perianales
secundarias y encopresis. Debe ser un diagnstico de exclusin despus de
descartar las causas orgnicas.
Causas orgnicas
Alteraciones
anorrectales
Alteraciones de
la motilidad
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3/9/08
15:11
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Alteraciones
musculares
Miopatas, esclerodermia.
Alteraciones
metablicas
Trastornos de la
Especialmente en casos de anorexia nerviosa por
conducta alimentaria malnutricin.
Malabsorcin
Medicamentos
Intoxicacin por
metales pesados
Celulitis perianal
Botulismo infantil
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
La labor fundamental en urgencias ser la de reconocer aquellos signos y
sntomas que orienten hacia el diagnstico de una patologa grave:
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1-28
1/9/08
13:33
Pgina 355
Estreimiento
Estreimiento agudo
Estreimiento crnico
Obstruccin mecnica
Enfermedad de Hirschprung
Deshidratacin
Botulismo infantil
Antecedentes
familiares
Antecedentes
personales
Alimentacin
Frmacos
Caractersticas de
las deposiciones
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1-28
1/9/08
13:33
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Dolor abdominal
El dolor abdominal es debido a la distensin intestinal por la retencin de heces y gases. Aparece
en la mayora de los casos de estreimiento.
Antecedentes de
El intestino distendido de forma crnica puede cominfecciones urinarias primir y desplazar el urter y su desembocadura en
la vejiga. Esto altera los mecanismos fisiolgicos antirreflujo y favorece la infeccin.
Vmitos biliosos
356
1-28
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Estreimiento
Otros sntomas
asociados
Estado general
Valoracin
nutricional
Exploracin
abdominal
Exploracin de
perin y rea
perianal
Permite valorar la localizacin anal (puede ser anmala) y detectar malformaciones (imperforacin
anal).
Tambin hay que buscar lesiones drmicas: eritema
perianal, fisuras (estreimiento funcional), pstulas
(infeccin estreptoccica, liquen escleroso).
Tacto rectal
Exploracin de
sacro y regin
gltea
Hay que buscar fstulas, sinus pilonidales y otras anomalas del raquis asociadas con un disrafismo espinal oculto.
Exploracin
neurolgica
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13:33
Pgina 358
medular: defectos del cierre del tubo neural, anclamiento medular, tumores sacros.
Pruebas complementarias
En la mayora de los casos, es suficiente con la anamnesis y la exploracin fsica,
sin necesidad de pruebas complementarias, para establecer el diagnstico.
Rx de abdomen
Es de poca utilidad en la valoracin de los pacientes con estreimiento. No existe una buena correlacin clnico-radiolgica.
Se puede solicitar si se sospecha una obstruccin
intestinal buscando niveles hidroareos, distensin
de las asas intestinales o ausencia de gas en el intestino distal.
Anlisis de sangre
Glucosa, urea, sodio, potasio, cloro, bicarbonato: en urgencias, el anlisis slo est indicado en
los nios con vmitos, con afectacin del estado
general, con signos importantes de malnutricin o
de deshidratacin para descartar alteraciones hidroelectrolticas graves. Algunos hallazgos pueden orientar ya el diagnstico: alcalosis hipoclormica e hiponatrmica (fibrosis qustica).
Anlisis de orina
Hay que pensar en la infeccin de orina en el estudio del paciente con fiebre sin foco y estreimiento
crnico.
Tratamiento
Tratamiento de las
fisuras anales
El tratamiento del estreimiento dirigido a reblandecer el bolo fecal es la medida ms eficaz para la
curacin de las fisuras agudas.
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1-28
1/9/08
13:33
Pgina 359
Estreimiento
Aunque no existe evidencia al respecto, algunos autores recomiendan la utilizacin de pomadas de hidrocortisona durante cortos periodos de tiempo (5-7
das) junto con otras medidas como baos de asiento
y secado por presin tras la defecacin (sin papel
higinico) para disminuir la irritacin del esfnter anal.
En caso de fisuras crnicas se recomienda la utilizacin de pomadas de nitroglicerina al 0,1-0,2%. El
ndice de curacin es mayor que con placebo.
Enemas
Estn indicados cuando haya heces muy endurecidas en la ampolla rectal o en el ltimo tramo del
intestino grueso con imposibilidad para la expulsin
espontnea.
En muchas ocasiones, no se consigue la defecacin en
urgencias y se ha de continuar la administracin en
el domicilio, por lo que se debe entrenar a los padres.
Enemas de suero salino isotnico
Dosis: 10 ml/kg. Se puede administrar un enema
diario durante una semana, uno cada 48 horas
durante otra semana y uno cada 72 horas una
semana ms hasta que se resuelva la aglomeracin fecal.
Efecto: tericamente ablandan las heces y estimulan el reflejo de la defecacin. No hay ningn
estudio que haya demostrado su efectividad.
Enemas de fosfato hipertnico
Dosis: 3-5 ml/kg/12 horas (mximo 135 ml) una
vez al da durante un mximo de 5 das. Hay que
usarlos con precaucin; nunca durante ms de 5
das, ya que pueden producir alteraciones electrolticas (hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipokaliemia). No se recomienda su uso en menores de
2 aos.
Efecto: aumentan la osmolaridad en la luz del
intestino y con ello la cantidad de agua en las
heces.
Supositorios, microenemas de glicerina
Dosis: 1-2 al da.
Efecto: lubrican el contenido de la ampolla rectal y estimulan el reflejo de evacuacin. Son de
escasa utilidad en la aglomeracin fecal de nios
mayores de 6 meses ya que no tienen efecto
cuando hay distensin rectal.
Polietilenglicol
En casos excepcionales, si no se resuelve la aglomeracin fecal con los enemas se puede realizar un
lavado por va oral con polietilenglicol. Se admi-
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13:33
Pgina 360
Domicilio
Consulta
Ingreso
360
NO
Estreimiento
funcional
Estreimiento funcional
Intolerancia alimentaria
Causas psicgenas
Dolor con
la defecacin?
Estreimiento funcional
Fisura perianal
Celulitis. Abuso sexual
NO
Estreimiento por
medicacin reciente,
ileo adinmico, GEA
NO
Enfermedad aguda
reciente?
Obstruccin intestinal
Deshidratacin
Botulismo infantil
Cambios recientes
en la dieta o en el
estilo de vida?
NO
E. Hirschsprung
NO
E. neuromuscular
Estreimiento funcional
Endocrinopatas. IPLV
Fibrosis qustica
Estreimiento funcional
En RN descartar:
Atresia/estenosis anal
Ileo meconial (FQ)
E. Hirschsprung
Masa plvica/abdominal
Fibrosis qustica
NO
NO
Heces en ampolla rectal?
Aparicin en el
periodo neonatal?
NO
Malnutricin. FQ
E. Hirschsprung
Masa plvica/abdominal
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CRNICO
> 4 semanas
DIAGNSTICO DE ESTREIMIENTO
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AGUDO
< 4 semanas
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Estreimiento
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1-28
1/9/08
13:33
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362
1-28
1/9/08
13:33
Pgina 363
HEMATEMESIS
25
ETIOLOGA
Recin nacido
Sangre materna
deglutida
Gastritis y lcera
gastroduodenal
Coagulopata
Alergia a las
protenas de la
leche de vaca
Malformaciones
vasculares
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13:33
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Traumatismo
Sndrome de
Mallory-Weiss
Los vmitos intensos o las arcadas pueden provocar pequeos desgarros de la mucosa en la unin
gastroesofgica.
Esofagitis pptica
Aunque no es muy frecuente, la hematemesis secundaria a reflujo gastroesofgico con esofagitis hay
que tenerla en cuenta en pacientes con sntomas
importantes.
Gastritis, lcera
lcera: no es raro que las lceras de los nios sangstrica o duodenal gren (hematemesis o melena). La infeccin por Helicobacter pylori se demuestra en ms del 90% de
los pacientes con lcera duodenal. Es menos frecuente en los nios con lcera gstrica.
Lesiones agudas de la mucosa gstrica (lcera,
gastritis erosiva): se pueden producir por una infeccin por Helicobacter pylori, la ingesta de medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos), el incremento de la presin intracraneal y, en general, por
cualquier situacin de estrs (pacientes graves).
Varices esofgicas
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1/9/08
13:33
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Hematemesis
ACTUACIN EN URGENCIAS
Atencin inicial urgente
La mayora de los nios llega a urgencias en una situacin estable, sin
sangrado activo. Sin embargo, si la hemorragia es importante hay que seguir
las pautas de actuacin descritas en el captulo de shock para mantener la
estabilidad hemodinmica (ABC).
Va area,
ventilacin (A,B)
Circulacin (C)
Hay que averiguar si el nio tiene algn antecedente que pueda estar relacionado con el sangrado:
reflujo gastroesofgico, lcera gastroduodenal,
infeccin por Helicobacter pylori, ciruga gastrointestinal previa, trastorno de la coagulacin, enfermedad inflamatoria intestinal, hiperelasticidad o
telangiectasia, canalizacin umbilical. Tambin se
indagarn los antecedentes familiares en el mismo
sentido.
365
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13:33
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Edad
Con la excepcin de los recin nacidos, las posibilidades diagnsticas son similares en todos los grupos de edad aunque con diferente frecuencia.
Alimentos
Sntomas
respiratorios
Color de la
hematemesis
Cantidad de la
hematemesis
Caractersticas
de las heces
Las melenas son heces negras, brillantes, pegajosas, de consistencia pastosa y especialmente malolientes. No deben confundirse con las heces oscuras o negro verdosas que pueden aparecer tras la
ingestin de ciertos alimentos (espinacas, calamares en su tinta) o medicamentos (preparados de hierro, sales de bismuto).
La hematoquecia o emisin de sangre roja por el
recto es ms sugerente de hemorragia digestiva
baja.
Tanto las melenas como la hematoquecia ayudan a
calibrar el sangrado. La aparicin de melenas, por
ejemplo, implica que la prdida sangunea es mayor
del 2%. Si la hemorragia digestiva alta cursa con
hematoquecia supera el 20%.
366
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Hematemesis
La pirosis y la disfagia pueden indicar la existencia de una esofagitis por reflujo gastroesofgico.
La odinofagia es ms tpica de la esofagitis infecciosa o medicamentosa.
Los pacientes mayores con lcera pptica suelen
referir dolor epigtrico tpico, sin embargo, los
nios pequeos se quejan de dolor ms difuso y,
con frecuencia, son ms llamativos los vmitos.
Es caracterstica la desaparicin del dolor con el
inicio del sangrado.
Ingestin de
frmacos
gastroerosivos
Sangrado a otros
niveles
Sntomas
extradigestivos
Valoracin de la
prdida sangunea
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Exploracin
nasofarngea
Exploracin
abdominal
Tacto rectal
Aspirado del
contenido gstrico
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Hematemesis
Est indicada en los neonatos con vmitos hemticos para diferenciar la hemoglobina materna de la
fetal.
Se diluye en partes iguales aspirado gstrico y agua.
Despus de centrifugar durante 1 o 2 minutos (2.000
revoluciones/minuto) se filtra y se mezclan 5 partes
del sobrenadante con una parte de hidrxido sdico
al 1%. A los dos minutos se valora el color. La persistencia del color rosa indica la presencia de hemoglobina fetal. La hemoglobina tipo adulto se vuelve
amarillo-marrn.
Deteccin de sangre Se puede hacer la prueba del guayaco o con antioculta en heces
cuerpos monoclonales que detectan de forma exclusiva hemoglobina humana.
Se debe solicitar cuando exista sospecha de hemorragia digestiva sin evidencia macroscpica y para
controlar sangrados subclnicos en pacientes con
gastritis, lcera o esofagitis.
La deteccin de sangre en heces mediante tiras reactivas o la reaccin de las heces con agua oxigenada
no son pruebas vlidas para el diagnstico de una
hemorragia digestiva alta, ya que el contenido proteico de la dieta habitual (carnes, vegetales ricos en
clorofila) falsea los resultados.
Hemograma
369
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Pruebas hepticas
Glucosa, urea,
creatinina, cloro,
sodio, potasio
Gasometra
Pruebas cruzadas
Radiografa de
abdomen
Endoscopia
370
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Hematemesis
Caractersticas
I
(sangrado activo)
II
(sangrado reciente)
III
Recidiva (%)
80-90%
60%
35-45%
15-25%
5-10%
No recidiva
Laparoscopia,
laparotoma
371
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Se incluyen los nios con hemorragia activa, comprobada a travs de la sonda nasogstrica, anemia o
signos leves-moderados de afectacin hemodinmica.
Se han de canalizar dos vas venosas perifricas para
infundir lquidos (suero fisiolgico), extraer las muestras sanguneas para las pruebas complementarias
y comenzar el tratamiento con ranitidina i.v. (0,751,5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas) u omeprazol i.v.
(0,25-0,5 mg/kg/dosis cada 12-24 horas).
Hay que revisar el aspirado con la sonda nasogstrica como en el caso anterior. Si persiste el sangrado
despus de la estabilizacin hemodinmica debe
realizarse una endoscopia digestiva alta diagnstico-teraputica.
Despus de la fase aguda se mantendr el tratamiento con anticidos por va oral: ranitidina v.o.
(1,25-2,5 mg/kg/dosis cada 12 horas) u omeprazol v.o. (0,5-1 mg/kg/dosis cada 12-24 horas). Tambin ser necesario administrar suplementos de
hierro v.o. (4-6 mg/kg/da repartido en 3 dosis diarias).
Hemorragia grave
(shock)
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Hematemesis
Domicilio
La mayora de los pacientes que consultan en urgencias por vmitos hemticos pueden ser tratados en
su domicilio.
Ingreso en sala
En general, es conveniente el ingreso en observacin siempre que se sospeche que el sangrado pueda
ser significativo.
Ingreso en UCI
373
374
Observacin
Tolerancia oral
No varicosa
Ranitidina u omeprazol
Terapia endoscpica
No filiada
Arteriografa
Istopos
Endoscopia
No
Observacin
Continuar tratamiento
Se aclara el aspirado
Observacin
Tolerancia oral
S
Ingreso
Control del aspirado gstrico
Ranitidina i.v. + Anticidos
Hematemesis leve
o poco probable
Octretido y ranitidina
Terapia endoscpica
Varicosa
Endoscopia
URGENTE
Ingreso en UCIP
Sonda nasogstrica
Lavado con SSF
Aspirado con pocas hebras
de sangre o en posos de caf
Aspirado claro
sin anemia
Paciente inestable,
shock
Aspirado con
sangre roja brillante
ABC
Frecuencia cardaca y tensin arterial
EXPLORACIN FSICA
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Hematemesis leve
o poco probable
Paciente estable
H de sangrado muy escaso
Exploracin normal
SOSPECHA DE HEMATEMESIS
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ANAMNESIS
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Hematemesis
BIBLIOGRAFA
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375
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HEMATOQUECIA
26
Hemorragia
digestiva baja
(HDB)
Rectorragia o
hematoquecia
ETIOLOGA
Neonatos
Colitis infecciosa
377
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Enfermedad
hemorrgica del
recin nacido
Malformaciones
congnitas
Vlvulo de intestino delgado por malrotacin intestinal, duplicaciones entricas, malformaciones vasculares del aparato digestivo.
Enfermedad de
Hirschsprung
Fisura anal
Enterocolitis
infecciosa
Enterocolitis
alrgica
Invaginacin
intestinal
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Hematoquecia
Divertculo de
Meckel
Enterocolitis
infecciosa
Fisura anal
Criptitis
Es la enfermedad reumatolgica con mayor prevalencia en la infancia. Adems de sus manifestaciones cutneas, articulares y renales puede cursar con
melenas o hematoquecia por la propia vasculitis o
por una invaginacin intestinal.
Invaginacin
intestinal
Lesin traumtica
anorrectal
El estreimiento prolongado puede causar un prolapso rectal que provoque el sangrado. En raras ocasiones, el origen puede ser un abuso sexual o la
introduccin de un cuerpo extrao por el ano.
379
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Enfermedad inflamatoria intestinal, hiperplasia nodular linfoide, SHU, lesiones vasculares, gastroenteropata eosinoflica, colitis pseudomembranosa, colitis isqumica, trauma anorrectal.
Enfermedad
inflamatoria
intestinal
Hemorroides
Colitis
De forma excepcional, algunos nios que reciben
pseudomembranosa tratamiento antibitico (clindamicina, lincomicina,
ampicilina, penicilina, tetraciclinas, cloranfenicol,
oxacilina, cefalotina, cefazolina, estreptomicina) pueden presentar una diarrea sanguinolenta producida
por la toxina del Clostridium difficile. El cuadro cede
al suspender el frmaco en 10-14 das.
Otras causas poco
frecuentes
Plipos y neoplasias intestinales, SHU, varices esofgicas y/o gstricas (es ms frecuente la hematemesis), lesiones vasculares, lcera solitaria rectal,
trauma anorrectal o abuso sexual.
ACTUACIN EN URGENCIAS
Atencin inicial urgente
Aunque es raro en pediatra, una HDB masiva puede presentarse como un
shock hemorrgico. En estos casos se comenzar el tratamiento siguiendo el
ABC como se explica en el captulo de shock.
Anamnesis
Antecedentes
familiares
380
1-28
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Hematoquecia
Es de inters buscar antecedentes de enfermedades que puedan cursar con sangrado: hepatopata
crnica (dficit de factores de coagulacin), coagulopata, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad ulcerosa, plipos.
La existencia de sangrado a otros niveles (epistaxis,
hematomas) sugiere un trastorno de la coagulacin.
Cuando el sangrado es slo digestivo la causa del
mismo suele ser local.
Tambin hay que investigar si se ha realizado algn
viaje reciente por la posibilidad de parasitosis, amebiasis u otra infeccin importada.
La sospecha diagnstica tendr en cuenta las causas ms frecuentes segn la edad como se ha
comentado en la etiologa.
Realmente es un
Sustancias que colorean las heces: la ingestin
sangrado digestivo? de algunos dulces, remolacha, ponches de frutas,
de algunos laxantes o de rifampicina provoca que
las heces sean de color rojo aparentando una hematoquecia.
Hemorragia genital: en las adolescentes se preguntar sobre la fecha de la ltima regla y las caractersticas de sus menstruaciones para descartar un
origen genital del sangrado.
Hbito intestinal
El estreimiento, la proctalgia y el tenesmo rectal sugieren la presencia de fisuras anales o de criptitis. La sangre no est mezclada con las heces, puede expulsarse
coincidiendo con el esfuerzo de la defecacin o, incluso,
notarse solamente al limpiarse despus de la misma.
Alimentacin
Sintomatologa
digestiva
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Sintomatologa
extradigestiva
Estado general
382
La afectacin del estado general depende de la cantidad del sangrado, de las prdidas hidroelectrolticas (pacientes con vmitos o diarrea) y de la patologa que lo ocasione:
Sangrado importante: el paciente mostrar los
signos propios de una anemia aguda (palidez de
piel, taquicardia, extremidades fras, tiempo de
relleno capilar alargado).
Prdidas hidroelectrolticas: los vmitos y la diarrea pueden provocar una deshidratacin con los
signos caractersticos (avidez por el agua, mucosas secas, ojos hundidos, disminucin del turgor de
la piel, etc).
Patologas con mayor afectacin del estado
general: enterocolitis necrotizante del prematuro,
vlvulo intestinal, invaginacin, SHU, colitis pseudomembranosa, EII, colitis isqumica.
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Hematoquecia
Constantes vitales
El color y la temperatura de la piel, la perfusin capilar, la FR, la TA y la FC valoran la repercusin hemodinmica del sangrado.
Piel y mucosas
Abdomen
rea perineal y
anorrectal
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En las nias es obligado descartar la presencia de hemorragia vaginal que pueda confundirse con una HDB.
La existencia de desgarros en el rea perineal o anal,
sin una historia convincente de traumatismo, plantea la posibilidad de un abuso sexual.
Nasofaringe
Ojos
Articulaciones
Dependern de la repercusin clnica del sangrado y de la sospecha etiolgica del mismo. En los casos leves, con buen estado general y sin afectacin sistmica no se necesita ninguna prueba complementaria en urgencias.
Anlisis de sangre
384
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Hematoquecia
El lavado gstrico a travs de una sonda nasogstrica slo est indicado en los pocos pacientes en
los que se sospeche que el origen del sangrado es
una hemorragia digestiva alta masiva.
Rx de abdomen
Puede ser til en el diagnstico de un proceso obstructivo o isqumico como es el caso de la enterocolitis necrotizante (engrosamiento de la pared intestinal, dilatacin de asas del intestino delgado, neumoperitoneo, neumatosis intestinal).
Ecografa abdominal En la actualidad, es la prueba de eleccin para diagnosticar la patologa obstructiva o pseudobstructiva. En la invaginacin intestinal es caracterstico el
hallazgo de una imagen en donut.
Coprocultivo
Endoscopia
Pruebas diferidas
TC, RM: estn indicadas si se sospecha la existencia de una masa ocupante de espacio o una malformacin vascular compleja.
Mtodos isotpicos: es til para el diagnstico de
hemorragias subagudas o intermitentes. El 99mTcpertecnectato es muy sensible y especfico para
detectar ectopias gstricas en un divertculo de Meckel o una duplicacin intestinal.
Arteriografa-angiografa selectiva: se reserva para
pacientes con una hemorragia grave persistente o
moderada recurrente, con una colonoscopia no diagnstica, para el estudio de posibles malformaciones
vasculares. Es menos sensible que la gammagrafa.
Laparotoma, laparoscopia exploradora, capsuloendoscopia: se recurrir a ellas cuando el resto
385
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Las HDB agudas y leves pueden recibir el alta y realizar seguimiento en atencin primaria.
Ingreso en sala
Pacientes con HDB aguda con repercusin hemodinmica para monitorizacin y control de la evolucin.
Nios con sangrados crnicos y afectacin del
estado general (sospecha de una EII, de una enfermedad de Hirschsprung).
Prdida hemtica importante que precise transfusin de concentrado de hemates.
Sospecha de divertculo de Meckel en un nio
con un sangrado significativo.
Sospecha de EII o en los casos ya diagnosticados cuando la afectacin sea moderada o grave.
Prpura de Schnlein-Henoch con HDB.
Sndrome hemoltico urmico.
Ingreso en UCI
Los pacientes con shock hipovolmico deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos.
Servicio de ciruga
general
Consulta de
gastroenterologa
Los nios con sangrado crnico, hemodinmicamente estables y con buen estado general pueden
estudiarse de forma ambulatoria.
386
No
Diagnstico etiolgico?
Paciente plido
H de sangrado importante
Sangrado no exclusivamente digestivo
S
Hemograma
Pruebas de coagulacin
Neonato
Enterocolitis
necrotizante
Estudio en consulta
Malformacin
intestinal
Prematuro
Afectacin del
Hematoquecia con el inicio
estado general
de la alimentacin
Signos de obstruccin
No
H de sangrado importante
Sospecha de patologa grave
Afectacin del estado general
Invaginacin
Malformacin intestinal
Divertculo
de Meckel
Lactante
Hematoquecia
indolora
Nios mayores
EEI
Hematoquecia importante
Afectacin del estado general
Reactantes de fase aguda elevados
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Anamnesis y exploracin
Est realmente sangrando?
El sangrado procede del aparato digestivo?
La cantidad de sangrado es importante?
Paciente estable
HEMATOQUECIA
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Toma de frmacos o alimentos que alteran el color de las heces? HDB falsa
Diarrea aguda con hebras de sangre Gastroenteritis
Estreimiento, tenesmo rectal, sangre roja sin mezclar con las heces Fisura anal (pensar en E. de Hirschsprung)
Lactante con introduccin reciente de algn alimento (sobre todo leche de vaca) Colitis alrgica
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Hematoquecia
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1-28
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BIBLIOGRAFA
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388
1-28
1/9/08
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ICTERICIA NEONATAL
27
La ictericia es la coloracin amarillenta que adquieren la piel y las mucosas cuando se impregnan de bilirrubina (B). En los recin nacidos, esto sucede
si la concentracin plasmtica de bilirrubina total (BT) es mayor de 5-7 mg/dl.
Hiperbilirrubinemia. La elevacin de la BT por encima de 2 mg/dl se considera hiperbilirrubinemia.
Hiperbilirrubinemia directa. Se define a partir de una concentracin plasmtica de bilirrubina directa (BD) mayor de 1,5-2 mg/dl o ms del 15-20%
de la bilirrubina total.
ETIOLOGA
Hiperbilirrubinemia indirecta
Ictericia fisiolgica
Se debe a una incapacidad del hgado para metabolizar el exceso de bilirrubina producida en los primeros das de vida.
Caractersticas de la ictericia fisiolgica
No aparece antes de las 36 horas de vida.
La BT no aumenta a un ritmo mayor de 5 mg/dl/da.
La BT no supera los 15 mg/dl en recin nacidos a trmino (RNT) con lactancia artificial.
La BT no sobrepasa los 17 mg/dl en RNT con lactancia materna.
Los valores mximos se alcanzan al 3 da de vida en
RNT y al 5 da en recin nacidos pretrmino (RNPT).
La duracin mxima es de 8 das en RNT y de 15 das
en RNPT.
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Ictericia por
lactancia materna
Durante los primeros 5 das de vida muchos RNT alimentados con lactancia materna exclusiva reciben
aportes insuficientes de leche. Esto produce una
situacin de privacin alimentaria que favorece la
reabsorcin intestinal de bilirrubina indirecta y la
aparicin de ictericia.
Hemlisis
Defectos de la
conjugacin de la
bilirrubina
Obstruccin del
tracto
gastrointestinal
La estasis intestinal secundaria a la obstruccin (estenosis hipertrfica de ploro, atresia duodenal, leo
meconial, enfermedad de Hirschsprung) genera un
aumento de la circulacin enteroheptica. Adems
de la ictericia, los pacientes suelen tener los sntomas y signos propios de la obstruccin intestinal.
Metabolopatas
Frmacos
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Ictericia neonatal
Hiperbilirrubinemia directa
Anomalas de las
vas biliares
Extrahepticas:
Atresia de vas biliares: la clnica suele aparecer
entre la 2 y la 3 semana de vida con ictericia verdosa, acolia y coluria. Requiere correccin quirrgica precoz.
Quiste de coldoco: se distingue de la atresia slo
por ecografa.
Litiasis biliar.
Intrahepticas: se incluye la hipoplasia biliar sindrmica (sndrome de Alagille) y la no sindrmica.
Colestasis
intraheptica con
vas biliares
anatmicamente
normales
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Antecedentes
familiares
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Antecedentes
personales
Procedencia y raza
del paciente
Valoracin de la
alimentacin
Momento de inicio
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Ictericia neonatal
En la mayora de las ocasiones se trata de nios ictricos con buen estado general.
Sin embargo, es importante valorar siempre el nivel
de conciencia, la actividad, la reaccin frente a estmulos, el llanto, el esfuerzo respiratorio y el estado
de hidratacin ya que orientan sobre la gravedad
del proceso y la posibilidad de una causa importante
(infeccin, obstruccin intestinal, trastornos congnitos del metabolismo, endocrinopatas).
Fenotipo peculiar: el sndrome de Alagille incluye
frente abombada con mentn prominente, hipertelorismo, ojos hundidos, nariz en silla o recta y orejas displsicas y de implantacin baja. Puede no ser
evidente en los primeros meses de vida.
Tipo de ictericia
Gravedad de la
ictericia
Piel y mucosas
Distribucin
Gravedad/grado
BT estimada
Cara
Tronco
Extremidades
Palmas y plantas
Leve / grado I
4-8 mg/dl
Leve-moderada / grado II 5-12 mg/dl
Moderada / grado III
10-18 mg/dl
Severa / grado IV
> 20 mg/dl
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Abdomen
Adenopatas
Soplo cardiaco
El sndrome de Alagille tiene malformaciones cardiacas asociadas. Las lesiones ms frecuentes son la estenosis valvular o subvalvular pulmonar y la estenosis
arterial pulmonar perifrica. Estos pacientes, adems
del fenotipo peculiar presentan anomalas vertebrales (vrtebras en mariposa) y embriotoxon posterior
(opacidad congnita del borde de la crnea) .
Pruebas complementarias
En la mayora de las ocasiones son cuadros de ictericia leve que no precisan ningn estudio complementario o, como mucho, la cuantificacin de
la BT. A continuacin, se describen las principales pruebas a solicitar dependiendo de la situacin del paciente.
Bilirrubina total
Indicaciones:
RN con ictericia en las primeras 24 horas de vida.
RN sano con ictericia moderada-grave o enfermo
con ictericia moderada.
RNPT sano con ictericia moderada o enfermo con
ictericia leve.
RN con ictericia prolongada (ms de 15 das).
Estudio de
Indicaciones:
incompatibilidad de Hijos de madres de grupo 0 Rh negativo que
grupo sanguneo
presenten ictericia.
Ictericia moderada en un RN con grupo sanguneo materno desconocido, sobre todo si tiene
signos de hemlisis.
Pruebas a solicitar: grupo sanguneo, Rh y prueba
de Coombs directa.
Anlisis de orina
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La incidencia de infeccin urinaria en nios menores de ocho semanas con ictericia aislada, sin fiebre,
es del 8% aproximadamente.
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Ictericia neonatal
Indicaciones:
Si la ictericia se inicia despus del 8 da de vida.
Hiperbilirrubinemia directa. La causa por la que
la infeccin urinaria provoca colestasis no est
clara: cambios microcirculatorios en el hgado,
efectos directos de los productos bacterianos y/o
de los mediadores inducidos por las endotoxinas.
RN con hiperbilirrubinemia de etiologa incierta
que precise ingreso.
RN con hiperbilirrubinemia prolongada ms de
15 das.
Estudio de sepsis
Indicaciones: como se ha comentado en el captulo de fiebre sin foco las manifestaciones clnicas
de infeccin en los neonatos son muy inespecficas
y sutiles: fiebre (puede faltar), hipotermia, rechazo
del alimento, vmitos.
Pruebas a solicitar: hemograma, PCR o PCT, hemocultivo, anlisis de orina y urocultivo, anlisis de
lquido cefalorraqudeo y cultivo.
Las principales infecciones connatales son: infecciones del grupo TORCH, sfilis, VIH y hepatitis B y C.
395
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Indicaciones:
Recin nacido con sepsis de causa no filiada.
Embarazos sin controlar.
Antecedentes de infeccin materna (o seroconversin) durante el embarazo.
Pruebas a solicitar: dependen de la situacin
materna.
Situacin materna
Pruebas a realizar en el RN
Embarazo no controlado
o sepsis sin filiar
Serologa TORCH.
Hepatitis B materna
(AgHBs +)
Hepatitis C materna
Sospecha de
La aparicin de sntomas, en ocasiones poco espetrastorno congnito cficos, tales como alimentacin insuficiente, vmidel metabolismo
tos, alteracin de la conciencia, taquipnea, irritabilidad o sntomas neurolgicos graves - convulsiones, hipotona -, despus de un periodo breve con
comportamiento y alimentacin normales debe plantear la sospecha de un trastorno congnito del metabolismo.
Pruebas a solicitar:
Perfil metablico urgente: sustancias reductoras
en orina, amonio, cido lctico, gasometra, cetonemia, iones, glucosa y creatinina.
Estudios especficos: antes de iniciar el tratamiento
es conveniente extraer muestras de sangre y orina
que se almacenarn para el anlisis posterior en
laboratorios especializados.
Ecografa abdominal Est indicada principalmente ante la sospecha de
colestasis. Una vez ingresado, segn los resultados,
se planificar la solicitud de otros estudios de imagen.
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Ictericia neonatal
Tratamiento
En general, la fototerapia debe realizarse siempre de manera continua y con
proteccin ocular. Para calcular las necesidades hdricas hay que tener en
cuenta que durante la fototerapia aumentan las prdidas insensibles, adems, puede aparecer diarrea. Se debe mantener la lactancia materna.
Ictericia no
isoinmune
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15
10
5
0
RN
24 h
48 h
Factores de riesgo: enfermedad hemoltica isoinmune, dficit de glucosa-6-P deshidrogenasa, asfixia, letargia, fiebre, sepsis, acidosis o hipoalbuminemia (< 3 g/dl).
Ictericia por
incompatibilidad
ABO
Edad (horas)
BT (mg/dl)
Tratamiento
< 12
< 18
< 24
> 24
> 10
> 12
> 14
> 15
Fototerapia
Fototerapia
Fototerapia
Fototerapia
397
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1-28
25
20
15
10
RN
24 h
48 h
Factores de riesgo: enfermedad hemoltica isoinmune, dficit de glucosa-6-P deshidrogenasa, asfixia, letargia, fiebre, sepsis, acidosis o hipoalbuminemia (< 3 g/dl).
Recin nacido
prematuro
A continuacin se muestran los niveles de bilirrubina a partir de los que se debe iniciar la fototerapia en prematuros. Si falla (la bilirrubina srica total
no disminuye 1-2 mg/dl en 4-6 horas) se har exanguinotransfusin.
Peso al nacer < 1.000 1.000-1.249 1.250-1.499 1.500-1.999 2.000-2.500 > 2.500
(gramos)
RN sano
RN de riesgo*
10
8
13
10
15
13
17
15
18
17
20
18
Derivacin
Consulta
398
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Ictericia neonatal
Ingreso en UCI
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urgencias/index.htm
399
400
S
BT, BD
A orina, urocultivo
RNT
Sano e ictericia grave
Enfermo e ictericia moderada
BT
RNPT
Sano e ictericia moderada
Enfermo e ictericia leve
BT
No
S
BT
Hb si signos de policitemia
No
Ictericia prolongada
Inicio de la ictericia despus del 8 da
No
Ictericia el primer da de vida
No
Sospecha de trastorno
congnito del metabolismo
No
Sospecha de colestasis
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Anamnesis
Exploracin
ICTERICIA NEONATAL
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VMITOS
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ETIOLOGA
Debido a que el centro del vmito situado en la sustancia reticular del
bulbo raqudeo recibe fibras aferentes de prcticamente todos los sistemas
del organismo, cualquier enfermedad puede cursar con vmitos. Sin
embargo, existe una serie de cuadros clnicos en los que este signo es
ms significativo.
Obstruccin
gastrointestinal
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402
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Vmitos
La forma ms frecuente es la alergia y la intolerancia a las protenas de la leche de vaca. Hay que sospecharla cuando los vmitos coinciden con la introduccin de nuevos alimentos. La presencia de lesiones de urticaria o diarrea apoyan este diagnstico.
Errores en la tcnica Deben tenerse en cuenta sobre todo en los lactande alimentacin
tes. Los errores ms frecuentes son administrar una
cantidad excesiva de leche o una mayor concentracin de la misma.
Infecciones
extradigestivas
Cualquier infeccin puede cursar con vmitos (otitis media aguda, infeccin urinaria, meningitis, sepsis). Las ms frecuentes son las infecciones respiratorias de origen vrico en los primeros aos de
vida.
Enfermedades
neurolgicas
Los vmitos se producen en los procesos neurolgicos que causan hipertensin intracraneal (tumor
cerebral, hidrocefalia, hemorragia cerebral, meningitis, encefalitis, absceso cerebral).
Tambin pueden aparecer en las crisis de migraa
y en cuadros de cinetosis (vrtigo).
Alteraciones
metablicas y
endocrinas
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Algunos txicos pueden producir vmitos por irritacin del tracto gastrointestinal (hierro, cido acetil saliclico, teofilinas). Tambin pueden causarlos
por afectacin cerebral (intoxicacin por monxido
de carbono, drogas de abuso).
Enfermedades
genitourinarias
Cualquier enfermedad renal puede cursar con vmitos. Los procesos ms frecuentes en la edad peditrica son: infeccin urinaria (pielonefritis), litiasis
renal e hidronefrosis. Menos comunes son la acidosis tubular y la insuficiencia renal en fase avanzada.
La torsin ovrica y el escroto agudo son las causas
ms frecuentes de origen genital.
Otras causas
Vmitos de origen psicgeno: en los adolescentes las causas ms habituales son la anorexia y la bulimia nerviosa. Los nios pequeos pueden presentar vmitos autoprovocados cuando se enfadan o se
asustan. En algunos casos pueden ser debidos a fobia
escolar.
Vmitos cclicos: se trata de cuadros de etiologa
no bien establecida, caracterizados por episodios
graves y recidivantes de vmitos de horas o das de
duracin, acompaados de malestar general, letargia y sntomas vegetativos. Los pacientes estn asintomticos entre los episodios. Se han relacionado
con defectos enzimticos parciales.
Embarazo: este diagnstico deber tenerse en
cuenta en las adolescentes, los vmitos son de predomino matutino.
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
Deber valorarse de forma rpida si existen signos de: 1) sepsis (mala perfusin, hipotensin, taquicardia); 2) hipertensin intracraneal (vmitos en
escopetazo, cefalea, signos neurolgicos, bradicardia); 3) obstruccin
intestinal (ausencia de ruidos intestinales en el leo paraltico, distensin
abdominal); y 4) alteraciones metablicas: deshidratacin y alteraciones
del equilibrio cido-base (sequedad de piel y mucosas, respiracin acidtica).
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Vmitos
Se iniciar tratamiento sintomtico siguiendo la secuencia ABCD de la atencin inicial al paciente grave. En todos los nios con obstruccin intestinal
o alteracin de la conciencia, deber ponerse una sonda nasogstrica para
evitar la aspiracin pulmonar.
Anamnesis
Edad
Es una referencia fundamental para realizar el diagnstico diferencial, debido a que muchas enfermedades que cursan con vmitos, ocurren preferentemente en determinadas etapas del desarrollo. En la
Tabla I aparecen las causas ms frecuentes de vmitos en funcin de la edad.
Enfermedades
Primeras 3 semanas
Gastrointestinales:
Obstructivas: malformaciones congnitas (atresias, estenosis),
leo meconial, enfermedad de Hirschprung, enterocolitis necrotizante.
No obstructivas: alergia a protenas de la leche de vaca, errores en la alimentacin, reflujo gastroesofgico, lactobezoar.
Infecciosas: meningitis, encefalitis, sepsis, infeccin urinaria, otras
infecciones.
Neurolgicas: hipertensin intracraneal, edema cerebral, hidrocefalia, masas intracraneales, malformaciones cerebrales, hemorragia cerebral, kernicterus.
Renales: uropata obstructiva, insuficiencia renal.
Metablicas: errores innatos del metabolismo, hiperplasia suprarrenal.
3 semanas-4 aos
Gastrointestinales:
Obstructivas: invaginacin intestinal, estenosis hipertrfica del
ploro, cuerpo extrao, malformaciones congnitas (duplicaciones, malrotacin), bridas postquirrgicas.
No obstructivas: reflujo gastroesofgico, gastroenteritis aguda,
enfermedad celiaca, alergia a protenas de la leche de vaca,
errores en la alimentacin, apendicitis, peritonitis.
Neurolgicas: hipertensin intracraneal, edema cerebral, tumores
cerebrales, hematoma subdural, abcesos intracraneales, hidrocefalia.
Renales: uropata obstructiva, insuficiencia renal, acidosis tubular renal.
Infecciosas: meningitis, encefalitis, sepsis, infeccin urinaria, absceso retrofarngeo, otitis media.
Metablicas: vmitos cetonmicos, errores innatos del metabolismo, insuficiencia adrenal.
Intoxicaciones: paracetamol, salicilatos, hierro, digoxina, teofilinas.
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Enfermedades
Mayores de 4 aos
Gastrointestinales:
Obstructivas: cuerpo extrao, malformacin gastrointestinal,
bridas postquirrgicas, hernia incarcerada.
No obstructivas: lcera pptica, apendicitis, fibrosis qustica,
gastroenteritis aguda, reflujo gastroesofgico, pancreatitis, colecistitis.
Neurolgicas: hipertensin intracraneal, edema cerebral, hematoma subdural, migraa.
Renales: uropata obstructiva, litiasis renal, insuficiencia renal, acidosis tubular renal.
Infecciosas: meningitis, encefalitis, pielonefritis aguda.
Metablicas: vmitos cetonmicos, cetoacidosis diabtica, insuficiencia adrenal, sndrome de Reye.
Intoxicaciones: paracetamol, salicilatos, hierro, digoxina, teofilinas, alcohol.
Otras causas: embarazo, causas psicosomticas (anorexia-bulimia, fobias escolares).
Antecedentes
familiares y
personales
Antecedentes familiares: se deber valorar la existencia de otros miembros de la familia con un cuadro de caractersticas similares (gastroenteritis, toxiinfeccin alimentaria, intoxicacin por monxido de
carbono).
Antecedentes personales:
En los lactantes se preguntar por la existencia
de polihidramnios, (malformaciones intestinales)
y por el retraso en la expulsin del meconio (enfermedad de Hirschprung).
Episodios previos de vmitos: algunos nios pueden padecer episodios de vmitos cclicos o vmitos desencadenados por las infecciones, estrs o
sobrecarga alimentaria (errores congnitos del
metabolismo).
Enfermedades previas (renales, digestivas, neurolgicas, psicosomticas) y antecedente de ciruga reciente (bridas).
Ciclo menstrual y fecha de la ltima regla en las
adolescentes.
Caractersticas
del vmito
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Vmitos
Enfermedad
Mucoso
Reflujo gastroesofgico
Hemtico
Irritacin de vas respiratorias superiores, sangre del pezn materno, esofagitis, gastritis, sndrome de MalloryWeiss
Bilioso
Fecaloideo
Tcnica y pauta
de alimentacin
Factores
precipitantes
Sntomas asociados
Constantes vitales:
temperatura,
tensin arterial,
frecuencia
respiratoria
La fiebre es un signo indicativo de infeccin, aunque los nios pequeos deshidratados pueden tener
fiebre.
La tensin arterial es posible que est descendida
debido al componente vaso-vagal de los vmitos;
pero tambin disminuye en la deshidratacin o la
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Se prestar atencin al grado de alerta y a los signos de afectacin del estado general (color, perfusin). Algunos nios pueden impresionar inicialmente de mal estado general debido a la reaccin
vagal secundaria a los vmitos.
Signos de
deshidratacin y
de alteracin del
equilibrio
cido-base
Exploracin
abdominal
Tacto rectal
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Vmitos
El dolor lumbar con puo percusin positiva y fiebre es caracterstico de la pielonefritis aguda. Si se
irradia a la regin inguinal es indicativo de clico renal.
Pruebas complementarias
La mayora de los nios que consultan por vmitos pueden ser diagnosticados en funcin de la historia clnica y de la exploracin fsica. Las pruebas complementarias sern necesarias en ocasiones como ayuda para la
valoracin del estado general o para el diagnstico etiolgico del cuadro.
pH, gases, iones,
osmolaridad,
glucosa, urea y
creatinina en
plasma
Permiten la valoracin del estado metablico (deshidratacin, alteracin del equilibrio cido-base) y
de la funcin renal.
Hemograma,
PCR, PCT
Estudio de la funcin
heptica (GOT, GPT,
GGT, tiempo de
protrombina,
colinesterasa) y de
la funcin
pancretica (lipasa,
amilasa, glucosa, Ca)
Estudio metablico
especfico (ver
captulo de
Enfermedades
metablicas)
Deber realizarse cuando existan signos de meningitis, encefalitis o como complemento al estudio
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La radiografa de esfago con contraste deber realizarse cuando se sospeche una malformacin esofgica o la ingestin de un cuerpo extrao.
Las indicaciones actuales de la radiografa simple de
abdomen son las malformaciones intestinales y los
cuadros obstructivos intestinales.
TC craneal
Deber realizarse en los nios con signos de hipertensin intracraneal, alteracin del sensorio o focalidad neurolgica. En los lactantes con fontanela
permeable puede hacerse una ecografa cerebral.
Tratamiento
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Nios con alteracin del estado general y signos de deshidratacin: se tratarn con fluidoterapia intravenosa (ver captulo de Deshidratacin.
Fluidoterapia intravenosa).
Nios con riesgo de deshidratacin: antes de darles el alta, se probar tolerancia con lquidos orales
en el servicio de urgencias. Esto tambin permitir
adiestrar a la familia en la tcnica y disminuir el grado
de ansiedad.
Si el nio est vomitando se esperar un tiempo
variable, entre 30 y 60 minutos, antes de empezar
a tolerar. Inicialmente se administrarn pequeas
cantidades de 5-10 ml de zumos o soluciones de
rehidratacin oral, con intervalos de 5 10 minutos que se irn modificando segn la tolerancia (ver
captulo de Diarrea y rehidratacin oral).
Si persisten los vmitos, se esperar de nuevo aproximadamente una hora (en nios mayores incluso
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Vmitos
Criterios de ingreso Nios con afectacin del estado general o deshidratacin moderada-grave.
Intolerancia gstrica total.
Neonatos con vmitos de repeticin.
Enfermedades que requieran tratamiento intravenoso, quirrgico o precisen estudios que no
puedan ser realizados de forma ambulatoria.
Domicilio
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RGE
Mala tcnica alimentaria
Regurgitaciones
(sin esfuerzo) durante
o tras las tomas
Atresias/ estenosis
intestinales
E. de Hirschprung
Enterocolitis necrotizante
leo meconial
Estenosis hipertrfica
de ploro
Estenosis hipertrfica
de ploro
Vmitos en escopetazo
tras las tomas
Irritabilidad
tras el vmito
Apetito conservado
Otitis media
Infeccin
urinaria
Gastroenteritis
aguda
Edema cerebral
Hidrocefalia
Hemorragia intracraneal
Encefalitis
Masas intracraneales
Kernicterus
Sepsis
meningitis
Fiebre
Hipotensin
Mala perfusin
Petequias
Alergia a protenas
de leche de vaca
No
Vmitos en escopetazo
tras las tomas
Irritabilidad
tras el vmito
Deshidratacin
Obstruccin intestinal
Metabolopatas
Insuficiencia
suprarrenal
Olor peculiar
Genitales externos
ambiguos
Rpido deterioro
del estado general
Alteraciones analticas
(acidosis, hiperamoniemia
hipoglucemia)
Fiebre
No
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HIC
Focalidad neurolgica
HTA, bradicardia
Fontanela a tensin
Convulsiones
Coma
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Otitis
GEA
Apendicitis
ITU
Sntomas
renales
Meningitis
Sntomas
neurolgicos
Invaginacin intestinal
Bridas postquirrgicas
E. de Hirschprung
Hernias incarceradas
Vlvulos
Sntomas
renales
Alteraciones
metablicas
RGE
Urolitiasis
Vmitos
Gastritis/ulcus
cetonmicos
Alergias/intolerancias
Metabolopatas
Apendicitis
Insuficiencia
Hepatitis, colecistitis
suprarrenal
Cuerpo extrao
S. de Reye
Sntomas
digestivos
Sepsis
meningitis
Obstruccin intestinal
Fiebre
Migraa
Vrtigo
Sntomas
neurolgicos
No
HIC: hipertensin intracraneal; GEA: gastroenteritis aguda; ITU: infeccin del tracto urinario; RGE: reflujo gastroesofgico
Sntomas
ORL
Sntomas
digestivos
Masas intracraneales
Edema cerebral
Hemorragia intracraneal
Encefalitis
HIC
Fiebre
Hipotensin
Mala perfusin
Petequias
Distensin abdominal
Vmitos biliosos, fecaloideos
Heces sanguinolentas
Ausencia ruidos intestinales
No
Teofilina
Aspirina
Digoxina
Hierro
Intoxicacin
alimentaria
Intoxicaciones
Anorexia
Bulimia
Fobia
escolar
Causas
psicgenas
Otras
Embarazo
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Focalidad neurolgica
HTA, bradicardia
Fontanela a tensin
Vmitos sin nusea
Convulsiones
Ataxia
Coma
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Vmitos
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414
29-64
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DIABETES MELLITUS
29
Diabetes mellitus
Hiperglucemia
de estrs
La hiperglucemia (glucemia 150 mg/dl) puede aparecer en pacientes no diabticos con enfermedades ms o menos graves. Puede acompaarse de
cetosis (especialmente en nios pequeos con
ayunos prolongados), pero no de sntomas clsicos de diabetes. Estos nios no deben recibir
tratamiento con insulina. La hiperglucemia debe
ser valorada mediante la realizacin de perfiles
glucmicos capilares durante las 24-48 horas
siguientes y, en caso de duda, por un pediatra
endocrinlogo.
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Dolor abdominal
Es frecuente el dolor abdominal intenso con nuseas y/o vmitos, a veces simulando un abdomen
agudo.
Tratamiento
con insulina
Los pacientes con deshidratacin grave y shock pueden tener alteracin del nivel de conciencia. Se debe
valorar con la escala de Glasgow.
Signos de
deshidratacin
Signos de acidosis
Abdomen
No es infrecuente que los pacientes con CAD tengan un abdomen duro, casi en tabla, con dolor
abdominal intenso.
Actuacin inicial urgente
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Diabetes mellitus
Circulacin (C)
20 ml/kg/hora
10 ml/kg/hora
Registro de
constantes
Tratamiento
pH 6,9
pH > 6,9
Anlisis de sangre
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Cultivos
Ingreso
Ingreso en UCI
1En la CAD, adems de existir una deficiencia real de sodio, hay una hiponatremia facticia por lo
que la natremia se debe corregir con la siguiente frmula:
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Diabetes mellitus
Potasio
Calcio
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Preparacin de
la infusin
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Diabetes mellitus
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10-15 minutos
30 minutos
1,5-3 horas
5-6 horas
Insulina NPH
1,5-2 horas
3-4 horas
8-12 horas
Sin pico
20-24 horas
12 horas
Anlogos de accin
prolongada
30-90 minutos
3-4 horas
El beta-hidroxibutirato (BHB) es el cuerpo cetnico ms importante en la diabetes mellitus. La determinacin de sus niveles en sangre venosa (o, ms recientemente, en sangre capilar mediante un sistema porttil) es til para ajustar la insulina durante las enfermedades intercurrentes y para monitorizar el tratamiento de la cetoacidosis diabtica.
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Diabetes mellitus
Glucosuria y
cetonuria
En cada miccin.
Dieta
Insulina
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Cuando la cetonuria sea negativa en dos controles consecutivos o la cetonemia (BHB) sea inferior a
0,5 mmol/L, se pasar a la pauta de tratamiento
habitual.
Controles
Dieta
Insulina
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Diabetes mellitus
Debido a que los anlogos de accin prolongada apenas tienen pico de accin, el paciente no suele necesitar suplementos alimenticios entre las comidas principales (ocasionalmente,
puede ser necesario ingerir alguna racin para evitar hipoglucemias). Por otro lado, cada vez que el paciente haga una
comida cuantitativamente importante debe administrarse un
anlogo de insulina rpida.
Controles
Glucemia
(mg/dl)
70-150
150-200
200-300
300-400
> 400
Sin cambios
1 U ms
1 U ms
2 U ms
0,1 U/kg ms
Sin cambios
2 U ms
2 U ms
4 U ms
Intervalo entre la
insulina y la comida
Sin cambios
Justo antes de comer
10-15 minutos antes de comer
20-30 minutos antes de comer
20-30 minutos antes de comer
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Controles
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Insulina
Controles
426
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Diabetes mellitus
Insulina
NUNCA debe omitirse la administracin de insulina, ni siquiera cuando la ingesta sea prcticamente
nula. En general, se debe pautar la dosis habitual con
suplementos de anlogo de accin rpida en funcin
de los controles de glucemia y de cetonemia/cetonuria.
Las dosis suplementarias de anlogos se calculan en
funcin de la dosis diaria total (DDT) de insulina (unidades de insulina que se administraran un da cualquiera si la glucemia preprandial estuviera en torno
a 150 mg/dl y no necesitara ninguna dosis suplementaria).
Glucemia (mg/dl)
Cetonuria
Negativa o indicios
Cetonemia BHB
< 200
200-400
> 400
< 1 mmol/L
Sin suplemento
5% DDT
10% DDT
Una +
11,4 mmol/L
0-5% DDT
10% DDT
15% DDT
Dos/tres +
5-10% DDT
15-20% DDT
20% DDT
Si persiste la cetonuria intensa (+++) tras 2 dosis de insulina rpida, y siempre que la determinacin de BHB capilar sea > 3 mmol/L, se solicitar un anlisis de sangre para descartar cetoacidosis.
Si la glucemia es < 80 mg/dl y existe hiporexia, no se administrar la dosis correspondiente de
insulina rpida y se disminuir la dosis de insulina NPH o glargina un 20%.
Est definida por la presencia de diarrea con o sin vmitos. Puede acompaarse de cetosis de ayuno (cetonuria sin glucosuria), lo que indica la necesidad de aportar glucosa.
IMPORTANTE: los vmitos sin diarrea se considerarn un signo de deficiencia de insulina (hiperglucemia y cetosis) mientras no se demuestre lo contrario.
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Dieta
Insulina
Glucagn
Hidratacin i.v.
Controles
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Diabetes mellitus
Esta misma pauta se puede seguir cuando sea necesario dejar en ayunas
a un nio diabtico por cualquier motivo (exploraciones complementarias).
Dieta
Anlisis de sangre
Sueroterapia
Insulina
Objetivo: durante la intervencin quirrgica se recomienda mantener la glucemia entre 90 y 180 mg/dl.
El ritmo de la insulina se ajusta cada hora segn los
controles de glucemia.
Preparacin de la infusin de insulina: se diluirn 50 U de insulina regular en suero fisiolgico
hasta completar un volumen de 50 ml.
Glucemia (mg/dl)
270
200-270
Controles
0,075 ml/kg/hora
125-200
0,05 ml/kg/hora
90-125
0,025 ml/kg/hora
55-90
0,01 ml/kg/hora
< 55
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Se administran 1 2 raciones en forma de azcares de absorcin rpida (zumo de naranja, agua con
azcar).
Despus de que la glucemia se haya normalizado
(10-15 minutos), se deben ingerir 1 2 raciones en
forma de carbohidratos de absorcin lenta.
Insulina, controles
Glucosa i.v.
Si el paciente tiene una va venosa, en lugar del glucagn, se puede administrar un bolo de 2 ml/kg de
glucosa al 25% (se diluye 1 ml/kg de glucosa al 50%
en el mismo volumen de agua destilada).
A continuacin, se contina con una infusin de
suero glucosado al 5-10% (a un ritmo de 1,5 veces
las necesidades basales) hasta que el nio pueda
comer.
Cuando se inicie la tolerancia oral hay que disminuir de forma paulatina la infusin intravenosa de
glucosa.
Dieta, insulina,
controles
430
Controles
Seguir igual
K+
2,5-3,5 mEq/L
pH 6,9
Repetir pH
despus del bolo
inicial de 1 h
hidratacin
No administrar
bicarbonato
Bicarbonato
pH > 6,9
Fase de transicin:
Iniciar alimentacin oral (dieta en forma de raciones de diabtico)
Insulina s.c.: dosis total de 0,5-1 U/kg/da.
Administrar la 1 dosis de insulina rpida o anlogo antes de suspender la
infusin continua de insulina (entre 15 y 30 ' antes, segn el tipo de insulina)
2/3 de la dosis total en la maana (antes del desayuno) y 1/3 por la noche
(antes de la cena)
La proporcin de insulina rpida (o anlogo): NPH en ambos momentos
ser de 1/3:2/3 en nios mayores y de 1/4:3/4 en los ms pequeos
K+ >5,0 mEq/L
Administrar potasio
40 mEq/L de solucin i.v.
Mantener la kaliemia
entre 3,5-5 mEq/L
K+ 3,5-5,0 mEq/L
Se recomienda, incluso en pacientes severamente deshidratados, que en la expansin plasmtica inicial no se sobrepasen los 50 ml/Kg en las primeras 4 horas de tratamiento
Al inicio y c/1-2 horas: temperatura, TA, frecuencia cardaca y respiratoria, perfusin perifrica, estado de conciencia, diuresis horaria y balance hdrico. Monitorizacin EKG (si kaliemia < 2,5 mEq/L
o > 5 mEq/L). Determinar glucemia capilar cada hora, glucosuria y cetonuria en cada miccin y equilibrio cido-base, ionograma, calcio, fsforo, osmolalidad y urea c/1-2 horas al principio y cada 4-6
horas una vez corregidas sus alteraciones.
3
La cantidad de lquidos a pasar en 24 horas ser aproximadamente: necesidades basales + 1/2 dficit estimado, a un ritmo constante. Habitualmente, 2.500-3.000 ml/m2/da y sin sobrepasar los
4.000 ml/m2/da.
4
El potasio durante las primeras 8-12 horas se administrar una vez comprobada la diuresis.
5
Es necesario administrar las necesidades basales de calcio (1-2 ml/kg/da en forma de gluconato clcico al 10% en 4 dosis, no ms de 5 ml por dosis, por va i.v. muy lento y con control de la frecuencia
cardaca), sobre todo si el paciente es muy pequeo, se administra potasio en forma de KPO4 o la acidosis requiere tratamiento con bicarbonato.
6
Preparacin de la solucin: 0,5 U de insulina regular/kg de peso en 50 ml de NaCl 0,9% (10 ml/hora de esta solucin aportan 0,1 U de insulina regular/kg de peso/hora)
Potasio
K+ 2,5-3,5 mEq/L
Pautar 1 mEq/kg de
KCl i.v. en 1 hora
NO administrar insulina ni
NaCO3H hasta que la
kaliemia sea > 2,5 mEq/L
Corregida la acidosis:
reducir a un ritmo de:
0,05 U/kg/hora hasta
iniciar insulina SC
Administrar
insulina regular:
0,1 U/kg/hora
3
Cambiar a glucosa 5% con NaCl 0,45%-0,75%
a un ritmo constante para rehidratar en 48 horas
Mantener la glucemia entre 150-250 mg/dl. Si es
necesario, aportar glucosa al 7,5%-12,5% y aumentar
ritmo de administracin de fluidos hasta 2 veces las
necesidades basales (3.000 ml/m2/da)
Si glucemia sigue descendiendo, reducir aportes de
insulina (decrementos de 0,02 U/kg/hora)
Cuando glucemia
250-300 mg/dl
Insulina
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Determinar
Clnicos
estado de hidratacin Bioqumicos
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Fluidos i.v.
Evaluacin inicial completa. Iniciar fluidos i.v.: 10-20 ml/kg/1 hora de NaCl 0,9%
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Diabetes mellitus
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ISSR secundaria
El hipotlamo o la hipfisis no secretan adecuadamente hormona liberadora de corticotrofina y/o hormona corticotrofa (ACTH). Hay dficit de glucocorticoides y andrgenos (los mineralocorticoides estn
regulados principalmente por el sistema reninaangiotensina).
ISSR relativa
ETIOLOGA
ISSR Primaria
Dficits enzimticos Los dficits enzimticos que producen hiperplasia
suprarrenal congnita (HSRC) provocan alteraciones de la esteroidognesis. Son la causa ms frecuente de ISSR en nios. La deteccin sistemtica
neonatal ha disminuido sensiblemente la morbimortalidad.
Dficit de 21-hidroxilasa: es el ms frecuente.
La forma clsica es la que produce ISSR. Suele diagnosticarse en el perodo neonatal por crisis pierdesal (entre la 2 y la 3 semana de vida) o por virilizacin de los genitales externos en nias.
Otros dficits que producen hiperplasia suprarrenal: dficit de 11-hidroxilasa, dficit de 17-hidro-
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Adrenoleucodistrofia ligada al X.
Hipoplasia suprarrenal congnita lipoidea.
Sndromes de insensibilidad a la ACTH.
Enfermedades mitocondriales (sndrome de Kearns
Sayre).
Sndrome de Smith-Lemli-Opitz.
Hipoplasia suprarrenal congnita primaria.
Adrenalitis
autoinmune
(enfermedad de
Addison)
Tuberculosis (TBC)
Otras infecciones
Hemorragia
suprarrenal
Es una complicacin del shock sptico (ms frecuente en el producido por meningococo). Hay que
sospecharla cuando es refractario a catecolaminas.
Otras causas de hemorragia suprarrenal son el sndrome antifosfolpido primario y las alteraciones de
la coagulacin.
Drogas
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ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
La clnica es muy inespecfica. Se debe considerar el diagnstico en las
siguientes circunstancias:
Nios con deshidratacin, hipotensin, hipoglucemia o alteracin del
nivel de conciencia de instauracin rpida.
Nios con un dficit previo de hormonas hipotlamo-hipofisarias y con
deshidratacin, hipotensin, hipoglucemia o alteracin del nivel de conciencia de cualquier grado.
Nios con tratamiento crnico con corticoides o ISSR crnica y sntomas inespecficos de causa no explicada (el descenso de la dosis de corticoides o una falta de ajuste en situaciones de estrs son una causa frecuente de crisis adrenal).
La hipotensin o el shock suelen dominar la clnica de los pacientes con ISSR
aguda. Si existe inestabilidad hemodinmica hay que actuar siguiendo el
ABC.
A, B
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Constantes vitales
Se monitorizarn las constantes vitales: temperatura, FC, FR, saturacin de oxgeno, tensin arterial.
Anamnesis
Sntomas comunes
inespecficos
Pueden presentar astenia, anorexia, debilidad, prdida de peso, mareo, mialgias, artralgias, dolor abdominal, vmitos, y a veces, diarrea.
Los adolescentes pueden consultar por amenorrea
y disminucin de la libido.
La ISSR debe incluirse en el diagnstico diferencial
del abdomen agudo. Los casos de instauracin insidiosa pueden confundirse con una anorexia nerviosa o una depresin.
Fiebre
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Apetencia por la sal Es un sntoma tpico de la ISSR primaria, por la prdida de sodio secundaria al dficit de mineralocorticoides.
Tratamiento previo
con corticoides
Factores
desencadenantes
Estado general
Constantes vitales
Coloracin
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Genitales
Las nias con dficit de 21-hidroxilasa y de 11hidroxilasa tienen genitales ambiguos desde el nacimiento.
En el dficit de 17-hidroxilasa y de 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa se desarrollan de forma ambigua los genitales externos masculinos. Adems, en
el primero hay ausencia del desarrollo puberal en los
dos sexos y, en el segundo, virilizacin postnatal de
los genitales externos en las nias.
Signos de
hipoandrogenismo
Alteraciones
neurolgicas
Cuando hay una crisis adrenal aguda, la hipoglucemia y la hiponatremia pueden producir alteraciones
del nivel de conciencia y convulsiones.
Pruebas complementarias urgentes
Siempre es importante confirmar el diagnstico demostrando unos niveles disminuidos de cortisol. Sin embargo, en los casos agudos para iniciar
el tratamiento ser suficiente con las determinaciones que se pueden realizar de forma urgente.
Glucemia
Iones sricos y
en orina
Hemograma
Son frecuentes la anemia, la linfocitosis y la eosinofilia, sobre todo en los casos de instauracin lenta.
Funcin renal
Gasometra
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TC abdominal: est indicada si se sospecha una infeccin (en la tuberculosis inicialmente se observa un
aumento difuso del tamao de las glndulas suprarrenales pudiendo desarrollar calcificaciones posteriormente), una hemorragia o una infiltracin tumoral.
RM cerebral: se debe solicitar en los casos de ISSR
secundaria sin antecedentes de tratamiento corticoideo.
Tratamiento
En los casos de ISSR aguda la corticoterapia es necesaria para la estabilizacin del paciente, por lo que no debe retrasarse por la extraccin de las
muestras.
Corticoterapia
sustitutiva
25 mg/6 h
50 mg/6 h
100 mg/6 h
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Estrs moderado2
Estrs grave3
El doble de la
dosis de
mantenimiento
El triple de
la dosis de
mantenimiento
Como en la
ISSR aguda,
va i.v.
Enfermedades con fiebre de bajo grado, traumatismos leves, vmitos espordicos o disminucin de la ingesta importante.
2Enfermedades febriles, diarrea, traumatismos moderados o antes
de una ciruga menor.
3Ciruga mayor, politraumatismos, pacientes que no toleran por va oral.
1
Los pacientes con ISSR crnica y los sometidos a corticoterapia crnica deben llevar siempre identificacin mdica e informacin sobre el tratamiento que
precisan en situaciones de estrs.
Los pacientes con ISSR relativa pueden beneficiarse
del tratamiento sustitutivo corticoideo.
Mineralocorticoides En los pacientes con ISSR crnica primaria la pauta
de mantenimiento de fluorohidrocortisona es de
0,05-0,1 mg/da en 2 dosis diarias.
Los lactantes pueden precisar suplementos orales
de cloruro sdico (1-2 g/da) hasta que se acostumbren a tomar alimentos salados.
Aunque los sntomas y signos de la ISSR aguda se
deben fundamentalmente al dficit de mineralocorticoides, los glucocorticoides a dosis altas suplen su funcin, por lo que no son necesarios en esta situacin.
Alteraciones
hidroelectrolticas
Pacientes con
disfuncin tiroidea
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Interacciones
medicamentosas
La rifampicina, el mitotane, la fenitona, el fenobarbital y la aminoglutetimida incrementan el metabolismo de los glucocorticoides, por lo que hay que
aumentar la dosis de estos ltimos.
Derivacin
Sala de
Endocrinologa
Ingreso en UCIP
Domicilio
BIBLIOGRAFA
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Las enfermedades metablicas constituyen un grupo de enfermedades genticas individualmente poco frecuentes, sin embargo, en conjunto tienen una
prevalencia de 1 por cada 1.000 nacidos vivos. Generalmente se manifiestan en el periodo neonatal o de lactancia, pero pueden debutar en nios
mayores e incluso en adultos.
La situacin ms habitual es que un paciente ya diagnosticado sufra una
descompensacin aguda. Otras veces, hay que sospechar la enfermedad e iniciar el tratamiento antes de conocer el diagnstico exacto. Lo
importante en urgencias no es averiguar el diagnstico definitivo, sino
sospechar la posibilidad de que un nio tenga una enfermedad metablica, recoger muestras biolgicas que faciliten el diagnstico e iniciar el tratamiento emprico lo antes posible para evitar las secuelas a
largo plazo.
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Alteracin del
metabolismo
energtico
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
Con frecuencia, la situacin en la que consultan estos pacientes es tan grave
que puede poner en peligro la vida. La prioridad inicial es la evaluacin
rpida de las funciones vitales y la instauracin de medidas de soporte
siguiendo el ABC.
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Va area,
oxigenacin (A, B)
Circulacin (C)
Valoracin
neurolgica (D)
Interrupcin de
la ingesta
Para evitar aportar sustancias potencialmente txicas hay que dejar al paciente a dieta absoluta.
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Antecedentes
personales
Factores
desencadenantes
En la mayora de las enfermedades metablicas no hay alteraciones especficas aunque determinados hallazgos son ms frecuentes en algunas de
ellas.
Hepatomegalia
Alteraciones del
pelo y de la piel
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Hemograma: puede existir neutropenia y/o trombopenia en las descompensaciones agudas de las
acidemias metilmalnica o propinica, la glucogenosis tipo Ib y varias enfermedades mitocondriales.
Pruebas de coagulacin: hay que solicitar tiempo
de protrombina, tiempo de tromboplastina activada,
fibringeno y productos de degradacin del fibringeno.
Bioqumica: gasometra venosa, electrolitos (se
recomienda mantener la natremia por encima de
138 mEq/L para prevenir el edema cerebral), glucosa, cetonemia, urea, creatinina, GOT, GPT, creatinfosfoquinasa (CKP), cido rico, PCR.
Amonio, lactato: la sangre para la determinacin de amonio y lactato debe ser extrada sin compresin, de una va venosa canalizada o de una
vena epicraneal. Los tubos se colocarn inmediatamente en hielo y se analizarn en los siguientes 90 minutos. No sirven las muestras de sangre capilar.
Almacenamiento de muestras: hay que guardar una muestra de plasma, otra de sangre en
papel de filtro y el sobrante de todos los tubos
(avisar al laboratorio) para el anlisis especfico
posterior.
Anlisis de orina
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Si se realiza la puncin lumbar, adems del estudio bioqumico habitual hay que determinar el lactato. Tambin se almacenar una muestra de LCR
en el congelador.
Cultivos
Los parmetros ms importantes para el diagnstico precoz, ya que permiten sospechar un tipo de enfermedad metablica concreto (ver algoritmo),
son la glucemia, el amonio, el pH, el lactato y los cuerpos cetnicos.
Hipoglucemia
Hiperamoniemia
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Cetonuria/
cetonemia
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Resultados no
concluyentes
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No debe administrarse en las alteraciones de la beta oxidacin de los cidos grasos de cadena larga porque puede desencadenar arritmias cardiacas.
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Anlisis especficos
Diagnstico
diferencial
Glucosa
Hay que aportar glucosa para mantener la glucemia por encima de 100 mg/dl. En general, suele ser
suficiente con 150 ml/kg/da de suero glucosado al
10% i.v. (10 mg/kg/minuto).
Carnitina
Hiperinsulinismo
Anlisis especficos
Diagnstico
diferencial
Extraccin sangunea dificultosa, actividad muscular intensa (convulsiones), enfermedad crtica, frmacos (biguanidas), txicos (etanol).
Medidas generales
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Cofactores y
vitaminas
Dicloroacetato
sdico
Acidosis
Ingreso en UCI
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INVESTIGACIN POST-MORTEM
Algunas enfermedades metablicas tienen una mortalidad de hasta un 50%
durante la presentacin inicial, por lo que no es infrecuente que un paciente
fallezca sin diagnstico en urgencias o incluso antes de llegar. Las principales causas de muerte son: insuficiencia cardiovascular, arritmia, hipoglucemia, hemorragia pulmonar o edema cerebral. Algunos casos de muerte
sbita del lactante pueden ser debidos a enfermedades metablicas.
La autopsia puede ser diagnstica, pero con frecuencia los lquidos corporales no estn disponibles o su anlisis no es fiable en el momento de realizarlo. Es muy importante recoger adecuadamente las siguientes muestras.
Suero y plasma
Las muestras de sangre y de orina deben ser extradas antes del fallecimiento.
Se centrifugarn al menos 5 ml inmediatamente y
se congelarn en varias alcuotas.
Sangre completa
Orina
Bilis
Fibroblastos
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Biopsias
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Lactato
Cetosis N/
Lactato
Cetosis
Defectos
beta-oxidacin
Cetosis
Lactato N
Glucemia
Amonio N/
Amonio
Glucemia N
Intolerancia al ayuno
Defectos
metabolismo
hidratos de carbono
Cetosis N/
Lactato N/
Amonio N
Glucemia N/
NKH
SO
Cetosis N
Sulfitest +
Cetosis N
Amonio
Defectos ciclo
urea
Jarabe de Arce
Cetosis N/
Cetoaciduria
Amonio N
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Acidosis metablica
con hiato aninico N
Equilibrio cido-base
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Acidosis metablica
con hiato aninico
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ETIOLOGA
Infecciosa
Congnita y/o
anatmica
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Traumatismos
Enfermedades
sistmicas
Otros
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
El objetivo de la anamnesis y de la exploracin es averiguar la causa. Sin
embargo, esto no es posible siempre as que lo principal es diagnosticar las
enfermedades ms graves y las infecciones.
Antecedentes
personales
Antecedentes
familiares
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Sndrome miccional La asociacin de disuria, polaquiuria con urgencia miccional, tenesmo y hematuria plantea como
primera posibilidad diagnstica la infeccin urinaria.
Prurito
Fiebre
La fiebre orienta hacia una etiologa infecciosa, generalmente, del tracto urinario ya que la vulvovaginitis suele tener un curso afebril.
Finalmente, no hay que olvidar las enfermedades
sistmicas aunque sean raras (sndrome de StevensJohnson o de Reiter, enfermedad de Behet).
Dolor lumbar
Puede estar en relacin con una litiasis renal. La obstruccin del flujo urinario provocada por el clculo
aumenta la presin dentro de los conductos urinarios activando las terminaciones nerviosas de la
mucosa responsables del dolor.
En otras ocasiones est ocasionado por la inflamacin del parnquima renal en el curso de una pielonefritis.
Dolor abdominal
El cuadro clnico de la apendicitis puede incluir disuria por la proximidad del apndice a la porcin distal del urter derecho o a la vejiga.
Cuando la disuria se acompaa de dolor en la regin
suprapbica la etiologa suele ser una infeccin urinaria, una enfermedad inflamatoria plvica (mujeres adolescentes) o un clculo en el tramo final de
la va urinaria.
Secrecin vaginal
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Etiologa
Caractersticas de la leucorrea
Gonococo
S. pyogenes, Shigella
Secrecin sanguinolenta.
Irritacin local
Otros
La existencia de sntomas a otros niveles (dolor articular, lceras recurrentes, ojo rojo) es indicio de una
enfermedad sistmica.
Exploracin
La exploracin debe ser general con especial hincapi en el perin, los genitales y el abdomen.
Estado general
Inspeccin perineal
y genital
Hay que buscar signos de irritacin, lesiones de rascado, etc. En ocasiones, se pueden ver oxiuros en
el ano o en la vagina.
La existencia de equimosis, hemorragias, heridas
puede ser normal si existe un antecedente de traumatismo. Sin embargo, siempre hay que tener en
cuenta la posibilidad de abuso sexual.
En los casos de vulvovaginitis se puede ver eritema
perineal y leucorrea maloliente; tambin si existe un
cuerpo extrao.
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Exploracin de
genitales
Palpacin abdominal Hay que buscar bsicamente zonas dolorosas (apeny puopercusin
dicitis, litiasis, infeccin renal) y masas (globo vesical, quiste de uraco, tumores).
La existencia de una puopercusin renal positiva
es indicio de patologa renal (litiasis, infeccin).
Pruebas complementarias
Gram y examen en
fresco de la
secrecin vaginal
El gram es de ayuda en las nias antes de la pubertad: el hallazgo de diplococos intracelulares gram
negativos establece el diagnstico de gonorrea. Esto
no es posible despus de la pubertad ya que la
vagina est colonizada por bacterias que con la tincin de gram tienen caractersticas similares al gonococo.
Examen en fresco: sirve para detectar Trichomonas vaginalis (infectan a lactantes menores de 6
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Ecografa
Est indicada ante la sospecha de patologa abdominal quirrgica (apendicitis, torsin de ovario), litiasis renal, si se palpa una masa abdominal y en los
casos con disuria recurrente de etiologa desconocida.
Hemograma,
Se ha de solicitar en los pocos nios con aspecto
sptico, generalmente, en relacin con una infeccin
reactantes de fase
aguda, hemocultivo de orina.
Tratamiento
El tratamiento ser el especfico para cada patologa.
Infeccin urinaria
Vase a continuacin.
Cistitis vricas
Vulvovaginitis
inespecfica
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Vulvovaginitis o
uretritis especfica
Etiologa
Tratamiento
Gonorrea
Tricomonas Metronidazol:
Nios: 15 mg/kg/da v.o. en 3 dosis diarias
durante 7 das.
Adolescentes: dosis nica v.o. de 2 g.
Chlamydia Azitromicina: dosis nica v.o. de 20 mg/kg;
trachomatis dosis mxima: 1 g.
Herpes
simple
Cndida
Mujeres adolescentes:
Miconazol: 200 mg por va intravaginal una
vez al da durante 3 das.
Clotrimazol: dosis nica de 500 mg por va
intravaginal.
Nistatina: 100.000 U por va intravaginal
una vez al da durante 14 das.
Hombres adolescentes, nios y nias antes de
la pubertad:
Crema de clotrimazol al 1%, miconazol al
2% o nistatina dos veces al da durante 7
das.
Oxiuros
Miscelnea
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INFECCIN URINARIA
La infeccin del tracto urinario (ITU) est definida por la colonizacin, invasin y multiplicacin de microorganismos patgenos en la va urinaria.
Al menos, el 2% de los nios y el 8% de las nias padecen un episodio
de ITU en su infancia. Durante los dos o tres primeros meses de vida son
ms frecuentes en los nios y despus en las nias.
ETIOLOGA
Bacterias
Escherichia coli
Otras
S. agalactiae,
candida
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Las manifestaciones clnicas dependen de la edad y de la localizacin de
la ITU principalmente.
Lactantes
Los sntomas son inespecficos: fiebre, vmitos, anorexia, diarrea, letargia o irritabilidad, ictericia, curva
ponderal lenta.
Nios mayores
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Exploracin
Estado general
Abdomen
Puo percusin
Obtencin de las
muestras de orina
Bolsa perineal: es el mtodo ms sencillo en pacientes incontinentes. Se asocia con resultados falsos
positivos tanto del anlisis de orina como de los urocultivos. Slo se utilizar como mtodo inicial, de
tal manera que, un resultado patolgico del anlisis de orina con tira reactiva se ha de comprobar
siempre con otra muestra recogida con mayor asepsia (sonda o puncin suprapbica) y un urocultivo.
Chorro miccional medio: es la tcnica indicada en
los pacientes con control de esfnteres.
Sonda vesical: junto con la puncin suprapbica
es la tcnica de eleccin para la obtencin de orina
para urocultivo en los nios incontinentes que necesiten tratamiento antibitico inmediato.
Puncin suprapbica: es el mejor mtodo para
conseguir una muestra de orina para cultivo.
Anlisis de orina
fresca con tira
reactiva
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positiva en procesos inflamatorios y en orinas contaminadas con secrecin vaginal). Por otro lado, la negatividad de la misma no excluye, sobre todo en lactantes y en fases iniciales de la enfermedad, una infeccin urinaria. Por ello, ante cuadros de fiebre persistente sin foco, en los que el resultado del anlisis
de orina sea negativo en una valoracin temprana
del mismo, es aconsejable repetir la prueba.
Esterasa leucocitaria
Nitritos
Esterasa leucocitaria
o nitritos positivos
Sensibilidad
(rango)
Especificidad
(rango)
83% (67-94)
53% (15-82)
78% (64-92)
98% (90-100)
93% (90-100)
72% (58-91)
Indicaciones:
Nias < 2 aos y nios < 1 ao con ms de 39C
de fiebre sin foco.
Sndrome miccional: disuria, polaquiuria, tenesmo
vesical.
Nios con fiebre, dolor abdominal o en fosa renal.
Nios con puo percusin positiva.
Nios con fiebre sin foco durante ms de 48
horas.
Nios con fiebre sin foco y afectacin del estado
general.
Lactantes < 12 meses con anorexia y curva ponderal lenta.
Anlisis microscpico
del sedimento
urinario en orina
centrifugada
Urocultivo
Indicaciones:
Lactantes menores de 3 meses con fiebre.
Pacientes con fiebre sin foco y antecedentes de
ITU o de anomalas del tracto urinario con independencia del resultado del sedimento.
Pacientes con sospecha clnica de infeccin urinaria: sndrome miccional, puopercusin positiva.
Pacientes con esterasa leucocituria y/o bacteriuria positivas en el anlisis de orina con tira reactiva.
Nios con fiebre sin foco durante ms de 5-7 das
aunque el sedimento urinario sea normal.
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Hemocultivo
Hemograma, urea,
creatinina,
reactantes de fase
Neonatos
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Sospecha de ITU
de vas bajas
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Domicilio
Ingreso
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Leucocituria 1+
y nitritos
Comprobacin de la
tira reactiva en la orina
obtenida por sonda + urocultivo
Tratamiento sintomtico
hasta resultado de urocultivo
Cultivo
(bolsa o
chorro medio)
Normal
Tratamiento
sintomtico hasta
resultado de urocultivo
No
Tratamiento antibitico
segn resultados
Ecografa renal
Tratamiento antibitico
especfico
(1) En los nios incontinentes, si se va a instaurar tratamiento antibitico, la obtencin de la muestra se har por sonda o puncin suprapbica.
Tratamiento antibitico
especfico
Urocultivo
ITU probable
Leucocituria > 1+
y/o nitritos +
Seguir protocolo
de fiebre sin foco
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Normal
Sndrome miccional
Fiebre sin foco durante ms de 7 das
Fiebre sin foco y antecedentes de ITU o anomalas urinarias
Fiebre sin foco en lactantes < 3 meses
Fiebre y dolor en fosa renal o puopercusin +
Fiebre sin foco > 39C en nias < 2 aos y nios < 1 ao
Fiebre y dolor abdominal
Fiebre sin foco durante ms de 48 horas
Lactantes < 12 meses con anorexia y curva ponderal lenta
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EDEMA
El edema es una condicin clnica caracterizada por el incremento del lquido
intersticial, pudiendo ser localizado o generalizado. En el edema generalizado el lquido se distribuye por reas extensas del cuerpo pudiendo llegar a la situacin de anasarca que incluye edema generalizado con derrame
pleural y ascitis. El localizado se origina a partir de un trauma, inflamacin
local (p. ej., picadura) o de obstruccin al flujo venoso o drenaje linftico
de un rea.
ETIOLOGA
En condiciones normales existe un equilibrio entre la salida de lquido desde
los capilares al intersticio, favorecida por la presin hidrosttica y dificultada
por la presin onctica, y el retorno del lquido intersticial al sistema venoso
a travs del sistema linftico. La prdida de este equilibrio conlleva la formacin de edema.
Aumento de la presin hidrosttica
Secundaria a
Como ocurre en la insuficiencia cardiaca, la insufiretencin de agua
ciencia renal, la glomerulonefritis o la secundaria
y sodio a nivel renal a frmacos (vasodilatadores como el minoxidilo y
los calcioantagonistas, amlodipino y nifedipino). Da
lugar a edema generalizado.
Secundaria a
obstruccin venosa
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La disminucin de los aportes proteicos es muy infrecuente en los pases desarrollados. El edema es generalizado pudiendo dar la falsa impresin de nios
bien nutridos.
Hepatopatas
Enteropata
pierde-protenas
Se pierden protenas a travs del intestino con importante hipoalbuminemia favoreciendo la aparicin
de edemas generalizados. Se incluyen en este grupo
la gastritis hipertrfica (enfermedad de Menetrier),
la alergia a protenas de leche de vaca, la enfermedad celaca, la giardiasis y la linfangiectasia intestinal.
Sndrome nefrtico
Localizada
Es el mecanismo responsable del angioedema secundario a reaccin alrgica o por dficit de C1-inhibidor.
Alteracin del sistema linftico
Primario
Secundario
A linfadenitis, linfangitis granulomatosa, enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide juvenil, sarcoidosis, enfermedad de Crohn). Suele ser localizado.
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ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
Aunque la mayora de las causas de edema se resuelven de forma espontnea es importante identificar aquellas situaciones amenazantes para la vida
o con graves consecuencias mdicas, entre las que se incluyen: la anafilaxia,
el angioedema hereditario con participacin larngea, la disminucin del
gasto cardaco en la insuficiencia cardiaca, la enfermedad heptica y la renal
con insuficiencia renal. Se proceder a la estabilizacin siguiendo el ABC
de la reanimacin cardiopulmonar y al tratamiento especfico de la causa.
Anamnesis
Antecedentes
personales y
familiares
Debe preguntarse por la existencia de enfermedades que puedan presentar edema ante una descompensacin (insuficiencia cardiaca, neuropata) y
acerca de la ingesta de frmacos.
Los antecedentes familiares de angioedema recurrente pueden sugerir el diagnstico de angioedema
hereditario.
Localizacin
Edad
Es importante para distinguir entre formas congnitas o adquiridas. Las formas congnitas se presentan en el perodo neonatal (ej: S. Turner, S. Noonan
y la enfermedad de Milroy o linfedema congnito).
El edema fisiolgico del recin nacido se desarrolla
dentro de las primeras 24 horas y persiste hasta 1
semana. Otras causas de edema precoz en la vida
incluyen sndrome nefrtico (SN) congnito, infecciones por TORCH, trombosis de la vena renal, neoplasias, etc.
Tiempo de evolucin Si se produce por disminucin de la presin onctica intravascular (enfermedades hepticas, renales
o digestivas), la forma de presentacin suele ser ms
gradual. Las vasculitis alrgicas o por hipersensibilidad tienen una evolucin ms rpida.
Sntomas asociados
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La orina color coca-cola con o sin hipertensin arterial debe hacer pensar en glomerulonefritis.
La anorexia y el bajo peso puede verse en nios con
fallo renal.
Enfermedades
intercurrentes
Ganancia ponderal
Generalizado. La acumulacin de lquidos se distribuye por reas extensas del cuerpo con significativo aumento de peso. Cuando el paciente presenta
edema generalizado deben valorarse los signos de
derrame pleural, edema pulmonar, ascitis, edema
en regin genital y signos de inminencia de ruptura
cutnea.
Localizado. Hay que delimitar el rea de tumefaccin para localizar la regin venosa o linftica
donde se encuentra la obstruccin o donde ha
actuado el alrgeno. Ya que la celulitis tambin
puede manifestarse con edema localizado es importante evaluar la presencia de fiebre y signos locales
de inflamacin.
En la prpura de Schlein-Henoch suele localizarse
en extremidades inferiores.
Piel y
tejidos blandos
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Aparato
cardiovascular
Auscultacin
pulmonar
Abdomen
La hepatomegalia y la ascitis son signos presentes en el fallo cardaco y en las hepatopatas crnicas.
Peso
Anlisis de orina
Anlisis de sangre
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Pruebas de imagen
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Hay que ser cautos en los pacientes que presentan disminucin del volumen circulante de origen
no cardiaco (ej. cirrosis heptica). El aporte hdrico
debe ser de 30-50 ml/kg/da para obtener un balance
negativo.
Diurticos
Albmina
intravenosa
SNDROME NEFRTICO
Es la expresin clnica de una serie de alteraciones glomerulares que se caracteriza por proteinuria masiva, hipoproteinemia y edema. Provoca hiperlipidemia. Tiene una presentacin lenta e insidiosa.
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ETIOLOGA
Sndrome nefrtico de origen gentico
SN congnito
Otros
Infecciones
Enfermedades
sistmicas
Neoplasias
Frmacos/toxinas
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Antecedentes
personales
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Edad
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Infecciones asociadas Aparece generalmente tras un proceso desencadenante, como una infeccin de vas altas o una gastroenteritis.
Edema
Peso
Oligoanuria
Dificultad
respiratoria
Es una manifestacin clnica excepcional por retencin masiva de lquido y sodio responsable del hidrotrax y la ascitis.
Dolor abdominal y
otros sntomas
digestivos
Fiebre
Sntomas
inespecficos
Edemas
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Son blandos y dejan fvea al deprimirse. Predominan en las partes ms laxas (prpados, cara, genitales y dorso de manos). En algunas ocasiones se
presentan como anasarca.
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Aparato
cardiovascular
Aparato
genitourinario
Se deve valorar la existencia de edema escrotal, vulvar y en algunos casos linfedema. Ocasionalmente
se puede observar hidrocele.
Pruebas complementarias
Anlisis de orina
y sedimento
Bioqumica srica
Hemograma
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Pruebas de
coagulacin
Electrolitos
Infecciones
Trastornos de la
coagulacin
Se produce hipercoagulabilidad por la hiperlipidemia, la trombocitosis y el incremento de los factores inhibidores de la fibrinolisis. Se manifiesta con
fenmenos tromboemblicos arteriales y venosos
(renales y pulmonares).
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Hipovolemia y
Puede manifestarse en las recadas con vmitos o
shock hipovolmico en los pacientes tratados con diurticos o excesiva
restriccin hdrica. Un hematocrito > 50% indica
hemoconcentracin.
Encefalopata
hipertensiva
Alteraciones del
metabolismo seo
Estn producidas por hipocalcemia. Existe una disminucin de la absorcin intestinal de calcio y una
alteracin del metabolismo de la vit D.
Tratamiento
especfico
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Ingreso en sala
Derivacin a
consultas de
nefrologa
Todos los casos que no ingresen deben ser derivados a consultas externas.
BIBLIOGRAFA
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484
Origen cardaco
RxTrax.
Ecocardiografa
Origen renal
Urea,
Creatinina.
Sedimento alterado
S. nefrtico
Proteinuria
Anlisis orina
Normal
GOT, GPT, GGT
Hipoalbuminemia
Hemograma,
bioqumica srica
Normal
No
Hepatopata
Malnutricin.
Enteropatas
pierdeprotenas
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Signos hipervolemia
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Edemas generalizados
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No
Factores de riesgo.
Dolor, calor, rubor distal a regin venosa
Eco Doppler. D-dmero
Trombosis venosa
Hipoalbuminemia, proteinuria
S. Nefrtico
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Antecedentes familiares/personales.
Reacciones alrgicas.
Contacto con probable alergeno.
Edemas localizados
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Predominio periorboitario
matutino, sin afectacin sistmica
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ESCROTO AGUDO
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ETIOLOGA
Torsin de hidtide
(50-70%)
Es la causa ms frecuente de escroto agudo. La torsin de hidtide puede aparecer a cualquier edad,
aunque lo ms tpico es que suceda antes de la
pubertad (10-11 aos).
Existen 4 hidtides o apndices testiculares que pueden sufrir torsin. La hidtide de Morgagni es la
ms importante, est situada en el polo superior del
testculo y existe en el 90% de los varones.
Torsin testicular
(20-30%)
Epididimitis /
orquitis (15%)
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La gravedad de la lesin depender de la intensidad del traumatismo. En ocasiones, ste puede ser
el desencadenante de una torsin testicular.
Los traumatismos pueden producir una epididimitis traumtica caracterizada por la aparicin de dolor
testicular tras un periodo asintomtico.
Hernia inguinal
Tumores
Varicocele
Es la dilatacin de las venas espermticas que producen un aumento del testculo en forma de saco
de gusanos. Es indoloro, aunque en ocasiones
puede causar molestias.
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Escroto agudo
Enfermedad de
Kawasaki
Prpura de
Schnlein Henoch
ACTUACIN EN URGENCIAS
El objetivo fundamental es diagnosticar los casos de torsin testicular cuyo
tratamiento quirrgico es urgente. En este sentido, ningn aspecto de la
historia clnica es definitivo, pero tomados todos los datos en conjunto puede
hacerse una adecuada aproximacin diagnstica.
Anamnesis
Edad
Es un dato poco relevante ya que las diferentes etiologas pueden aparecer a cualquier edad. En general, en los neonatos y en la pubertad es ms frecuente la torsin testicular, mientras que en los adolescentes es ms comn la epididimitis. La torsin
de la hidtide y el edema idioptico escrotal se producen sobre todo en la edad prepuberal.
Episodios previos
de dolor testicular
Factores asociados
o desencadenantes
Caractersticas y
En la torsin testicular el dolor es intenso, de
tiempo de evolucin comienzo sbito y de pocas horas de evolucin.
del dolor testicular Caractersticamente se irradia hacia la ingle o al cuadrante inferior ipsilateral del abdomen.
En la torsin de hidtide y en la epididimitis el dolor
comienza de manera insidiosa aumentando gradualmente de intensidad, lo que suele demorar la consulta mdica.
Sntomas
acompaantes
Los pacientes con torsin testicular suelen presentar sntomas vegetativos como nuseas, vmitos,
dolor abdominal difuso y sensacin de mareo.
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Sntomas
miccionales
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Estado general
Hidrocele
Testculo
Dolor testicular
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Los procesos que producen dolor son la torsin testicular, torsin de hidtide, epididimitis-orquitis y los
traumatismos. En ocasiones, tambin pueden causarlo la hemorragia en el seno de un tumor, la hernia incarcerada y las enfermedades de Kawasaki y
de Schnlein Henoch.
Es importante intentar diferenciar mediante la palpacin si el dolor testicular es difuso o est circunscrito a estructuras intraescrotales concretas:
Torsin testicular: el dolor es agudo, difuso e
intenso.
Torsin de hidtide de Morgagni: en los cuadros
de corta evolucin, puede palparse un ndulo
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Escroto agudo
La horizontalizacin y elevacin del testculo inducida por el acortamiento del cordn espermtico, es
un signo importante indicativo de torsin testicular.
Tamao,
movilidad y
consistencia
Signo del
punto azul
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Pruebas complementarias
No existe ninguna prueba complementaria que sea especfica para el diagnstico etiolgico del escroto agudo. Los estudios pueden resultar tiles en
los casos evolucionados, en los que la intensa reaccin inflamatoria dificulta
la exploracin del testculo y el diagnstico diferencial. Cuando se sospeche torsin testicular mediante la anamnesis y la exploracin fsica, estar
indicado el tratamiento quirrgico sin hacer pruebas complementarias. La
demora en la realizacin de stas supone aumentar el riesgo de necrosis y
de prdida testicular.
Sedimento urinario/ Estarn indicados en pacientes con sntomas
cultivo de orina
miccionales en los que se sospeche una epididimitis.
Ecografa-doppler
Torsin testicular
Torsin de hidtide
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Escroto agudo
Traumatismo
Edema escrotal
idioptico
Domicilio
Ingreso
Consultas externas
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Comienzo sbito
Dolor difuso intenso
Teste con movilidad reducida,
de mayor tamao, horizontalizado y elevado
Sntomas vegetativos
Torsin testicular
Torsin de hidtide
Epididimitis
Lesiones
traumticas
Comienzo insidioso
Traumatismo
Teste mvil con cabeza/
previo
cuerpo de epiddimo engrosados y dolor selectivo a este
nivel
Sntomas miccionales
Edema escrotal
idioptico
Tumor
S
No
Teste en bolsa
Canal inguinal
ocupado
Lesiones
cutneas
P. SchnleinHenoch
E. Kawasaki
Hernia
Torsin teste
incarcerada criptorqudico
No
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Dolor testicular
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Comienzo insidioso
Dolor selectivo en polo
superior
Teste mvil con consistencia y
tamao similar al contralateral
Signo del punto azul
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Escroto agudo
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HEMATURIA
La hematuria es la manifestacin ms frecuente de enfermedad renal y del
tracto urinario despus de la infeccin urinaria.
La hematuria puede ser macroscpica o microscpica. En la macroscpica
la orina presenta una coloracin especial por la presencia de cantidades
anormales de hemates y en la microscpica el aspecto de la orina es normal pero hay ms de 5-10 hemates/campo de gran aumento en el sedimento de la orina centrifugada.
ETIOLOGA
Causas glomerulares
La hematuria de origen glomerular es una orina de color oscuro, como
coca-cola o agua de lavar carne, de presentacin brusca, durante toda la
miccin y en todas las micciones y de desaparicin progresiva. Puede cursar de forma asintomtica o como sndrome nefrtico agudo. Cuando aparecen en el sedimento cilindros eritrocitarios es patognomnico de hematuria glomerular. Puede tratarse de enfermedades primarias, sistmicas o
hereditarias.
Glomerulonefritis
postinfecciosa
Nefropata IgA o
enfermedad de
Berger
Prpura de
Schlein-Henoch
Sndrome
Se asocian una anemia hemoltica microangiophemoltico-urmico tica con trombopenia e insuficiencia renal. Con frecuencia ocurre tras un cuadro de gastroenteritis producida por bacterias productoras de verotoxinas (E.
coli O157:H7).
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Lupus eritematoso
Produce una afectacin multisistmica (fiebre, astenia, prdida de peso, proteinuria, edemas, sndrome
nefrtico).
Hematuria
recurrente benigna
Sndrome de Alport Es una enfermedad hereditaria que cursa con sordera, hematuria y alteraciones oculares. Puede evolucionar a insuficiencia renal.
Endocarditis
Otras
La hematuria de origen no glomerular puede se de caractersticas variables, desde oscura a color rojizo, en micciones continuas o aisladas, no
necesariamente en toda la miccin y generalmente de desaparicin
brusca.
Nefropata
tbulo-intersticial
Hipercalciuria
idioptica
Es una causa frecuente de hematuria no glomerular junto a la infeccin urinaria en nios. Puede cursar con hematuria microscpica y ocasionalmente
macroscpica.
Vasculares
La trombosis de la vena o arteria renal y las malformaciones vasculares cursan generalmente con hematuria macroscpica.
Enfermedades
qusticas renales
Tumores renales y
vesicales
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Obstructivas
La estenosis pieloureteral puede debutar con hematuria macroscpica y la estenosis ureterovesical o las vlvulas de uretra posterior con una hematuria variable.
Infeccin urinaria
Litiasis renal
Procesos
inflamatorios
vesicales
Traumatismos
Ejercicio
Otros
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
La hematuria no supone un riesgo vital. Los sntomas y signos acompaantes se tratarn segn se describe en los captulos correspondientes (HTA,
politraumatismo, shock hipovolmico).
Anamnesis
Antecedentes
familiares y
personales
Hay que preguntar si existen antecedentes personales y familiares asociados a hematuria (sndrome
de Alport, hematuria recurrente benigna, riones
poliqusticos, insuficiencia renal, sordera, litiasis renal,
coagulopatas, lupus eritematoso sistmico (LES).
Caractersticas de
la orina
Es importante valorar: color, presencia de cogulos, duracin, relacin con la miccin, curso intermitente o continuo.
La orina concentrada puede ser referida por los
padres de forma equvoca como hematrica.
La hematuria de origen renal suele ser de color oscuro,
durante toda la miccin y en todas las micciones.
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Dolor abdominal
o lumbar
Puede estar presente en los traumatismos, la litiasis renal y la infeccin del tracto urinario.
Fiebre
Suele indicar infecciones del tracto urinario (pielonefritis), vasculitis, tumores, nefropata IgA o endocarditis.
Infeccin farngea,
cutnea o
respiratoria
Prdida de peso
Ejercicio,
traumatismo
Medicamentos
Sustancias que
tien la orina
Afectacin del
estado general
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Lesiones cutneas, Pueden estar presentes en la prpura de Schnleininflamacin articular Henoch o en el LES.
Sordera,
Se asocian en el Sndrome de Alport.
alteraciones oculares
Edemas
Aunque son ms caractersticos del sndrome nefrtico tambin pueden aparecer en el sndrome nefrtico (ver siguiente apartado).
Pruebas complementarias
Tira reactiva
de orina
Tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 65-99%. Puede haber falsos negativos si el
pH de la orina es <5 y falsos positivos si existen en
la misma agentes reductores (contaminantes, peroxidasas bacterianas). La caducidad de las tiras tambin puede alterar el resultado.
El hallazgo casual de microhematuria en la tira reactiva debe repetirse al menos en dos o tres muestras
de orina obtenidas 2-4 semanas despus de la inicial ya que en muchos casos desaparece (microhematuria transitoria).
Citologa de orina
Es la primera prueba que se debe realizar para confirmar el hallazgo en la tira reactiva.
Puede orientar el origen glomerular y no glomerular. La mayora de las glomerulares presenta hemates dismrficos o distorsionados y cilindruria.
La deteccin de leucocituria y/o bacteriuria debe
hacer sospechar una infeccin de orina.
La deteccin de hematuria en la tira reactiva sin
hemates en el sedimento indica la existencia de
hemoglobinuria o mioglobinuria.
501
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Proteinuria
La proteinuria intensa sugiere hematuria glomerular. Puede desaparecer antes que la hematuria en la
glomerulonefritis aguda postestreptoccica.
Hemograma,
bioqumica (urea,
creatinina, iones),
coagulacin
Urocultivo
Ecografa
abdominal y renal
Est indicada su realizacin cuando en la exploracin se detecte una masa renal o abdominal y en
los traumatismos.
C3 y C4, ANA,
inmunoglobulinas,
perfil lipdico,
ASLO, serologa
de virus
Tratamiento
Etiolgico
Del sndrome
nefrtico
Domicilio
502
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Ingreso en sala
Consultas externas
de nefrologa
SNDROME NEFRTICO
Es una expresin de las glomerulonefritis proliferativas, primarias o sistmicas caracterizada por hematuria macroscpica, insuficiencia renal e hipertensin arterial. Las ms frecuentes en la edad peditrica son la glomerulonefritis aguda postinfecciosa y la nefropata IgA.
ETIOLOGA
Causas de sndrome nefrtico
Glomerulonefritis
postinfecciosa
Nefropata IgA o
enfermedad
de Berger
Glomerulonefritis
membranoproliferativa
y glomerulonefritis
extracapilar
503
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Glomerulonefritis
membranosa
Es raro que se manifieste como un sndrome nefrtico. En nios las ms frecuentes son las secundarias a hepatitis B, sfilis, malaria y parotiditis.
Enfermedades
sistmicas
Otras
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
En general no precisa de una actuacin urgente salvo en aquellos casos graves que se presenten con edemas intensos, hipertensin arterial, insuficiencia
cardiaca o renal con hiperkaliemia grave. Ver captulos correspondientes.
Anamnesis
Caractersticas de
la orina
Oliguria, edemas
Infeccin farngea
o cutnea
Otros
Hipertensin
arterial
Edemas
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Lesiones cutneas,
inflamacin
articular
Signos de
insuficiencia
cardiaca y de
edema agudo
de pulmn
Citologa de orina
Determinacin de
proteinuria
La intensidad es variable. En general oscila entre 440 mg/m2/h. El cociente protena/creatinina es > 1.
Hemograma,
bioqumica (urea,
creatinina e iones)
Estudio etiolgico
Se necesita un buen control del peso (que indique el aumento o la disminucin de los edemas), de la diuresis, la tensin arterial y del balance hdrico.
Sobrecarga
de volumen
HTA
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Derivacin
Ingreso en sala
Ingreso en UCI
ETIOLOGA
En la mitad de los pacientes es secundaria a alteraciones metablicas en
la orina (la ms frecuente por hipercalciuria). La segunda causa es la infeccin y las malformaciones urinarias, mientras que los defectos enzimticos hereditarios son muy poco frecuentes (hiperoxaluria primaria tipo 1 y
tipo 2, acidosis tubular renal distal, cistinuria).
Clculos de calcio
Clculos de cido
rico
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nes tubulares renales o por administracin de frmacos (probenecid, manitol, mtodos de contraste,
altas dosis de salicilatos, losartn).
Clculos de estruvita Resultan de la infeccin producida por organismos
(fosfato amnico
productores de ureasa (Proteus spp el ms frecuente,
magnsico)
Klebsiella spp, E. Coli) que generan amonio y bicarbonato por hidrlisis de la urea.
Clculos de cistina
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Antecedentes
personales y
familiares
Dolor abdominal,
lumbar o plvico
Hematuria
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Vmitos
Medicamentos
Historia nutricional El aporte reducido en lquidos y el exceso de alimentos ricos en calcio, protenas animales, oxalato y sal pueden favorecer el desarrollo de litiasis.
Exploracin
Estado general
Dolor abdominal
Suele localizarse en fosa lumbar y siguiendo el trayecto ureteral. En ocasiones cambia la localizacin
segn progresa el clculo a lo largo de la va urinaria.
Tensin arterial
Aunque la hipertensin es poco frecuente es obligatorio tomar la tensin arterial en todos estos
pacientes.
Pruebas complementarias
Anlisis de orina
y sedimento
Determina la existencia de leucocituria (detecta posibles infecciones de orina), hematuria (aparece por
lesin del tracto urinario producido por el clculo),
pH urinario cido (en cristales de cido rico y cistina) o bsico (en los de fosfato clcico y estruvita), cociente calcio/creatinina (detecta hipercalciuria) y cristaluria (aparecen cristales en el sedimento).
Urocultivo
Anlisis de sangre
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puede encontrar un aumento de la urea y creatinina (insuficiencia renal), del cido rico (hiperuricemias primarias o secundarias), hipofosforemia
(raquitismo hipofosfatmico familiar con hipercalciuria), acidosis hiperclormica con disminucin
de bicarbonato, hipopotasemia e hipofosforemia
(acidosis tubular renal), hipercalcemia e hipofosforemia (hiperparatiroidismo) y aumento de calcio y
fsforo (exceso de vitamina D3).
Radiografa simple Es til en los clculos con componente clcico (oxade abdomen y pelvis lato, fosfato y carbonato) que son radio-opacos.
Ecografa
abdominal y renal
Tratamiento
etiolgico
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para su edad. Para incrementar la diuresis se pautar hidroclorotiazida: 1-2 mg/kg/da en dos dosis.
Tambin se puede alcalinizar la orina con citrato
potsico.
Cristales de cido rico y de cistina. Debe alcalinizarse la orina con citrato potsico va oral: 1-2
mEq/kg/da 100 mEq/1,73 m2/24h dividido en 2
3 dosis, para mantener un pH entre 6,5 y 7.
Derivacin
Consultas externas
Todos los casos de litiasis por el alto ndice de recurrencia, con prioridad aquellos con alteraciones anatmicas o sospecha de trastornos metablicos.
Si existen varias piedras o la litiasis es mayor a 3 mm
se debe remitir a Urologa para valorar litotricia o
ciruga.
Ingreso en sala
Ingresarn los casos con afectacin del estado general o vmitos incoercibles, obstruccin urinaria, dolor
intenso, deshidratacin, insuficiencia renal e incapacidad para tolerar lquidos va oral.
Domicilio
BIBLIOGRAFA
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510
Prpura,
artralgias
Prpura de
Schnlein-Henoch
Trombopenia
Anemia hemoltica
Antecedentes GEA
Sndrome
hemoltico-urmico
C3
No
Hematuria no glomerular
Nefropata IgA
IgA, C3 normal
Falsa hematuria
Otras:
Ejercicio?
Ca/Cr > 0,2
Masa o
traumatismo?
Urocultivo +
Piuria, bacteriuria
Tumor de Wilms
Contusin o laceracin
renal o uretral
Anomala congnita
Trombosis de vena renal
Rin poliqustico
Ecografa
Fenolftalena
Alaninas
Porfirinas
Moras
Remolacha
Hemoglobinopata
Hemofilia
Trombocitopenia
Ecografa
Infeccin urinaria
Litiasis renal
Rabdomiolisis?
Anemia hemoltica?
Negativa
Mioglobinuria
Hemoglobinuria
Infeccin farngea
Glomerulonefritis
postinfecciosa
Hematuria glomerular
Aumento de hemates/campo
Origen urinario
Sangre en la orina?
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Positiva
No
Sospecha de hematuria
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Se denomina prpura a la presencia de sangre en la piel y/o en las mucosas, fuera del espacio vascular.
Las manchas purpreas son de color rojo y no blanquean con la presin, lo
que las diferencia de otras lesiones cutneas y de las anomalas vasculares. Progresivamente, a medida que la hemoglobina va convirtindose en
hemosiderina, adquieren un color morado y despus marrn, desapareciendo en 4-6 semanas. Se clasifican segn el tamao:
Petequias: lesiones purpreas de pequeo tamao, menor de 3 mm.
Equimosis: lesiones purpreas mayores de 3 mm.
ETIOLOGA
Infecciones vricas
Las infecciones vricas (enterovirus, adenovirus) son la causa ms frecuente
de exantema purpreo con fiebre en la infancia.
Enterovirus
Las infecciones por enterovirus (echovirus 9, coxsackie A9) cursan frecuentemente con un exantema
maculopapular, en ocasiones petequial y purpreo,
sobre todo en nios menores de 5 aos.
Pseudoangiomatosis eruptiva (echovirus 25, 32):
se caracteriza por un exantema con 7-10 ppulas
rojas, brillantes, que dura 7-10 das y se acompaa
de sntoma catarrales.
Adenovirus
Parvovirus B19
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Miscelnea
Mycoplasma
pneumoniae
Sepsis
Endocarditis
bacteriana
Streptococcus
pyogenes
Staphylococcus
aureus
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Fiebre botonosa: es una infeccin sistmica transmitida a los seres humanos por una garrapata (frecuentemente la garrapata del perro).
No infecciosas
Trastornos de la
hemostasia
Vasculitis asptica
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Enfermedad de
Kawasaki
Prpura facticia
Por ltimo, hay que tener en cuenta la prpura facticia provocada de forma voluntaria (sugilaciones en
la parte superior de un brazo) o involuntaria (elementos de adorno de la ropa, prendas muy apretadas).
ACTUACIN EN URGENCIAS
El principal objetivo ante un paciente con fiebre y petequias es la sepsis
menigoccica.
Actuacin inicial urgente
En los nios con afectacin del estado general taquicardia, taquipnea, alteracin del nivel de conciencia, decaimiento, rigidez de nuca, color anormal
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Antecedentes
personales
Estado general
Fiebre
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Tiempo de evolucin Los exantemas con varios das de evolucin rara vez
del exantema
son meningoccicos.
El mayor esfuerzo hay que invertirlo en los nios
que consultan con pocas horas de fiebre, ya que es
ms difcil hacer el diagnstico diferencial entre
las infecciones vricas y las infecciones bacterianas
invasoras.
Ritmo de aparicin
del exantema
Cuanto ms rpida sea la aparicin de los elementos purpreos del exantema, mayor ser la probabilidad de una infeccin meningoccica. Es muy sospechoso un exantema purpreo que ha brotado en
menos de 12-24 horas.
Vmitos, tos
Petequias de esfuerzo: los vmitos y la tos provocan con frecuencia en los nios la aparicin de petequias en el territorio de la vena cava superior que
no requiere nada ms que tranquilizar a los padres.
Otros sntomas
asociados
Cuadro catarral: la existencia de sntomas catarrales en un paciente con buen estado general hace
ms probable la etiologa viral, enterovirus, en la
mayora de las ocasiones. No hay que olvidar el M.
pneumoniae en nios mayores y adolescentes, sobre
todo en procesos respiratorios con mucha tos.
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Las infecciones por enterovirus se pueden confundir con una sepsis bacteriana porque, con frecuencia, cursan con irritabilidad y/o letargia. De todas
formas, la afectacin del estado general obliga a
actuar como si se tratara de una sepsis menigoccica mientras no se demuestre lo contrario.
Aunque el paciente est bien, es importante valorar el nivel de conciencia (escala de Glasgow) y monitorizar las constantes vitales (temperatura, frecuencia respiratoria, saturacin de O2, frecuencia cardiaca, tensin arterial) para detectar durante su
estancia en urgencias cualquier signo de deterioro.
Color de la piel
Tamao y forma
de las petequias
Localizacin del
exantema
Sepsis meningoccica: la distribucin del exantema de la sepsis no es muy especfica; lo conforman petequias y equimosis de predominio en tronco
y extremidades inferiores.
Siempre hay que tener en cuenta que las petequias
en reas distales (extremidades, manos, pies) son,
con ms frecuencia, vasculitis de origen sptico que
las proximales.
Endocarditis bacteriana: el exantema con petequias est presente en 1/3 de los pacientes. Otras
lesiones que se pueden encontrar son:
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Abdomen
Rigidez de nuca
La rigidez de nuca puede formar parte de una infeccin bacteriana (si existe un exantema purpreo, el
meningococo es el germen ms probable) o vrica
(enterovirus).
Los enterovirus son la causa ms frecuente de meningitis asptica en la infancia. Un 50% de los casos
adems, tiene pleocitosis de predominio polimorfonuclear en el LCR en estadios iniciales. En consecuencia, muchos de estos pacientes son diagnosticados de sepsis y tratados con antibiticos 1/3 de
los nios con exantema purpreo ingresados por
sospecha de sepsis tienen una infeccin por enterovirus.
Pruebas complementarias
No existe ninguna prueba complementaria capaz de diagnosticar una infeccin invasora con una sensibilidad y un valor predictivo negativo del 100%.
Por eso, ante un exantema purpreo en el que no se pueda descartar con
seguridad la etiologa bacteriana hay que solicitar pruebas complementa-
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rias: hemograma, reactantes de fase aguda (protena C-reactiva, procalcitonina), pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, tiempo de cefalina, fibringeno, productos de degradacin del fibringeno) y hemocultivo.
Hemograma
Se debe hacer en pacientes febriles con varias petequias de un tamao mayor de 2 mm, no agrupadas
y distribuidas fuera del 1/3 superior del trax. En
general, siempre que no haya seguridad de que no
se trata de una infeccin invasora.
El valor predictivo positivo y negativo de una cifra
de leucocitos patolgica (menor de 4.000/mm3 o
mayor de 15.000/mm3) es del 77% y del 56% respectivamente. Dicho de otra forma, un recuento
normal de leucocitos (4.000-15.000/mm3) no descarta una sepsis, mientras que si es patolgico hace
ms probable el diagnstico y obliga a tratar al
paciente con antibitico intravenoso.
Finalmente, es importante tener en cuenta que la
leucopenia, la neutropenia y la trombopenia en el
contexto de una sepsis implican mal pronstico.
Reactantes de
fase aguda
Pruebas de
coagulacin
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Hemocultivo
Gasometra, cloro,
sodio, potasio,
creatinina, urea,
GOT, GPT, cido
lctico
En los nios con sepsis o sospecha de sepsis es conveniente valorar el grado de acidosis lctica y de
afectacin multiorgnica secundaria a la alteracin
de la perfusin tisular.
Puncin lumbar
El examen del LCR se llevar a cabo en los pacientes con signos menngeos positivos si la situacin
hemodinmica es estable.
Deteccin rpida
del antgeno del
S. pyogenes en la
faringe
Anlisis de orina
con tira reactiva
Ecocardiografa
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Domicilio
Ingreso en sala
Los pacientes sin criterios de sepsis pero con indicacin de tratamiento antibitico intravenoso sern
ingresados en sala.
Ingreso en UCI
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Petequias pequeas.
Petequias y equimosis.
Petequias de esfuerzo
(tos, vmitos)
Petequias traumticas
Enterovirus
Pseudoangiomatosis
eruptiva
S. de las ppulas
purpreas en guantes
y calcetn
Fiebre botonosa
Prpura de ShnleinHenoch
Prpura trombopnica
idioptica
Histiocitosis
Epistaxis, gingivorragia.
Buen estado general.
Generalmente, afebril.
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Otros hallazgos
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Distribucin
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FIEBRE Y CEFALEA
La fiebre y la cefalea con frecuencia se presentan de forma asociada. Aunque la meningitis es el primer diagnstico que deber tenerse en cuenta,
estos sntomas no son exclusivos de esta enfermedad y pueden aparecer en
otros procesos menos importantes. Por tanto, es fundamental abordar adecuadamente estos cuadros, con el fin de evitar procedimientos y tratamientos inadecuados, pero sin dejar de diagnosticar ninguna enfermedad potencialmente grave.
ETIOLOGA
Meningitis aguda
Infecciones ORL:
sinusitis, otitis
media, mastoiditis
Migraa y
cefalea tensional
Aunque estos cuadros cursan habitualmente sin fiebre, en ocasiones son desencadenados por un proceso infeccioso (infecciones respiratorias, gastrointestinales).
Gastroenteritis
aguda
Fiebre y
enfermedades
infecciosas
sistmicas
La fiebre por s misma, y cualquier proceso infeccioso que cause afectacin sistmica, pueden
causar cefalea (neumona, mononucleosis infecciosa,
viriasis).
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Enfermedades
del cuello
ACTUACIN EN URGENCIAS
En los nios que presenten afectacin del estado general deber iniciarse
la secuencia de actuacin ABCD de atencin al nio grave. En todos los
pacientes se medirn las constantes vitales: temperatura, tensin arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturacin arterial de oxgeno.
Anamnesis
Antecedentes
personales
Los episodios de migraa o cefalea tensional suelen repetirse en un mismo paciente, con similares
caractersticas. La otorrea crnica es un factor de
riesgo de meningitis.
Tiempo, evolucin
y caractersticas de
la fiebre
Tiempo, evolucin
y caractersticas de
la cefalea
En la sinusitis, la cefalea suele ser frontal, de instauracin progresiva, con varios das de evolucin (a
veces semanas). Empeora en la posicin de decbito, con los movimientos de la cabeza y con las
maniobras de Valsalva. En la meningitis el dolor es
generalizado (en ocasiones occipital) y persistente.
Cuando se trata de cuadros de migraa y cefalea tensional asociados a la fiebre, suele existir una historia
previa de cefalea. Los nios mayores saben reconocer las caractersticas del dolor producido por la
migraa.
Sntomas de infeccin
respiratoria de las
vas altas o del rea
ORL
En la sinusitis existen sntomas persistentes de infeccin respiratoria de las vas altas, como rinorrea,
halitosis y tos nocturna. Cuando se trata de infecciones farngeas, los nios suelen referir dolor de
garganta u odinofagia.
Vmitos
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Exploracin por
aparatos
Exploracin
neurolgica, signos
menngeos
Los nios con meningitis bacteriana suelen presentar mal estado general, sobre todo si existen signos
de sepsis o de deshidratacin. Tambin es posible
que los casos de enfermedades infecciosas con afectacin sistmica (neumona, pielonefritis aguda, salmonelosis) presenten afectacin del estado general; no obstante en estos cuadros suelen existir otros
sntomas y signos propios de la enfermedad que
permiten hacer el diagnstico.
Deber hacerse una exploracin sistematizada dirigida a buscar signos indicativos de infeccin localizada.
rea ORL: se realizar una otoscopia (otitis media)
y se inspeccionar la regin periauricular (signos
de mastoiditis) y la orofaringe (absceso periamigdalino y retrofarngeo). La mucosidad en el cavum
y la rinorrea persistente con halitosis son indicativos de sinusitis aguda.
Regin cervical: mediante la inspeccin y palpacin del cuello pueden detectarse adenopatas, la existencia de puntos dolorosos o la contraccin del esternocleiomastoideo (tortcolis
reactiva).
Otros sistemas: aparato respiratorio (neumona),
digestivo (gastroenteritis).
El examen neurolgico deber ser completo. Los
nios con meningitis pueden presentar alteraciones
neurolgicas como disminucin del nivel de conciencia o signos neurolgicos focales. Estos signos
son excepcionales en el resto de las enfermedades
que producen fiebre y cefalea.
Signos menngeos: la exploracin de estos signos
contribuye de forma decisiva al diagnstico etiolgico. Aunque los signos menngeos no son patognomnicos de meningitis, su asociacin a fiebre y
cefalea hacen muy probable este diagnstico. No
obstante, pueden existir cuadros de meningismo
con los que se deber hacer el diagnstico diferencial (ver ms adelante).
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Pruebas complementarias
Estarn dirigidas en funcin de la sospecha diagnstica. La puncin lumbar
deber realizarse siempre que exista la posibilidad de una meningitis. La
radiografa cervical puede ser til cuando existan signos de procesos parafarngeos (absceso retrofarngeo). La radiografa de senos no suele estar
indicada, ya que el diagnstico de sinusitis es fundamentalmente clnico.
Tratamiento
Analgsicos y
antitrmicos
Cuando se sospecha una causa distinta de la meningitis, el tratamiento de la fiebre y del dolor permitir una valoracin ms adecuada del estado general y de los signos menngeos.
Tratamiento
etiolgico
MENINGITIS AGUDA
La meningitis es la inflamacin de las membranas que rodean al cerebro y
a la mdula espinal.
ETIOLOGA
La etiologa puede ser muy diversa (Tabla I), pero lo ms frecuente es que se
trate de una infeccin (virus, bacterias, y excepcionalmente otros microorganismos). Las causas infecciosas son las que producen mayor morbimortalidad.
Meningitis bacterianas
Las bacterias causan entre el 6 y el 18% de las meningitis en la edad peditrica. La etiologa est condicionada por la edad.
Edad
Germen
0-3 meses
3 meses-5 aos
5 aos-adultos
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Es el agente bacteriano (diplococo Gram -) ms frecuentemente implicado, despus del periodo neonatal. Su incidencia es mayor en los menores de 1
ao y entre los 15 y 17 aos de edad. Los serogrupos ms frecuentes son: B, C, Y, W-135.
Streptococcus
pneumoniae
Streptococcus
agalactiae
Bacilos Gram
negativos
Lysteria
monocytogenes
Estafilococos
Haemophilus
influenzae b
Las infecciones invasoras por H. influenzae actualmente son excepcionales en nuestro medio, debido
a la vacunacin sistemtica contra esta bacteria.
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Meningitis asptica
Es la inflamacin de las meninges que no est producida por un exudado
purulento de origen bacteriano (el cultivo del LCR y el hemocultivo son negativos). Suele tratarse de una enfermedad benigna, generalmente de etiologa vrica, aunque existen muchas otras causas (Tabla I).
Virus
Meningitis
tuberculosa
Borrelia
burgdorferi
Meningitis fngica
Meningitis
decapitada
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Meningitis inducida Las ms frecuentes son las producidas por la quipor drogas
mioterapia intratecal y por la terapia con inmunoglobulina intravenosa.
Meningitis
neoplsica
Tumores slidos del sistema nervioso central, diseminacin leptomenngea de clulas leucmicas.
Virus
Hongos
Parsitos
Rickettsias
Meningitis
postinfecciosa
y postvacunal
Frmacos
Enfermedades
sistmicas
Intoxicaciones
Enfermedades
neoplsicas
ACTUACIN EN URGENCIAS
Estabilizacin
Los nios con meningitis bacteriana pueden presentar una grave alteracin
del estado general con inestabilidad hemodinmica y afectacin del SNC.
En estos casos, se iniciar la secuencia de actuacin ABCD de atencin a
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los nios graves. Una vez lograda la estabilizacin, si existen signos de meningitis o sepsis se deber administrar la primera dosis de antibitico intravenoso (ceftriaxona 100 mg/kg o cefotaxima 100 mg/kg). Otro mdico realizar una anamnesis rpida a los padres acerca del proceso actual del nio
y los antecedentes personales importantes.
Anamnesis
Antecedentes
personales
Tiempo de evolucin Las meningitis bacterianas suelen ser de instaurade los sntomas
cin aguda y evolucin rpida. El comienzo de las
meningitis vricas es ms progresivo. La meningitis
tuberculosa y la causada por hongos tienen una evolucin subaguda o crnica.
Fiebre
Cefalea
Es un sntoma frecuente en la meningitis, pero tambin es poco especfico. Suele ser intensa y se acompaa de fotofobia.
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Vmitos
Irritabilidad
Sntomas
acompaantes
Orientarn hacia otras posibles enfermedades: sntomas respiratorios (tos, dolor torcico), sntomas
digestivos (vmitos, diarrea, dolor abdominal), sntomas de infeccin en el rea ORL (odinofagia, dolor
a la palpacin del cuello, tortcolis).
Exploracin
Alteracin de la
conciencia
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Signos menngeos
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Linfadenitis cervical
Absceso retrofarngeo
Neumona
Gastroenteritis por
bacterias invasoras
(Salmonella, Shigella)
Cefalea tensional y
migraa
Hemorragia intracraneal
Pseudotumor cerebri
Malformaciones del neuroeje
Espondilodiscitis cervical
Hematoma epidural
Tuberculosis cervical
Inestabilidad/luxacin
atloaxial
Tumores del tronco
enceflico y medulares
Petequias y prpura El exantema purpreo es caracterstico de la infeccin meningoccica, pero lo pueden causar otras
bacterias. En algunas infecciones vricas tambin
pueden aparecer petequias (enterovirus).
Signos de
hipertensin
intracraneal (HIC)
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Otros signos de
infeccin
Signos de TCE
Puncin lumbar
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Etiologa
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Leucocitos
/mm3
Glucosa
(mg/dl)
Protenas
(mg/dl)
< 30
PMN1 < 60%
30-119
GL/GP2 >0,44-1,28
20-170
< 5-10
PMN < 5%
>40
GL/GP> 0,6-0,7
20-50
Bacterias
50-10.000 PMN
<40
GL/GP < 0,6
Virus
50-1.000 MN3
Normal4
50-200
Tuberculosis
50-500 MN
<50
100-3.000
Hongos
50-500 MN
Normal/baja5
25-500
LCR normal
Recin nacido
> 1 mes
100-500
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LLCRO: HLCRO
0,01
0,01
1:100
1:100
Recomendacin
LCR normal, alterado por la puncin traumtica
Considerar la posibilidad de meningitis en funcin
de otros hallazgos
Deber realizarse en todos los nios con meningitis, ya que un hemocultivo positivo, en un paciente
con alteraciones citoqumicas del LCR, es diagnstico de meningitis bacteriana, aunque el cultivo del
LCR sea negativo.
Estudio de la
coagulacin
Glucosa, urea,
creatinina,
gasometra, iones
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TC craneal
Indicaciones de la TC craneal:
Signos de hipertensin intracraneal. No obstante
la sensibilidad no es muy elevada, por lo que es
ms adecuado guiarse por los signos clnicos.
Sospecha de complicaciones de la meningitis (absceso intracraneal).
Deteccin de
antgenos
bacterianos en
orina
En ocasiones es difcil diagnosticar si se trata de una meningitis vrica o bacteriana. La decisin de instaurar tratamiento antibitico estar basada en los
datos de la anamnesis, la exploracin fsica y las pruebas complementarias. El Comit Investigador Colaborador de la Pediatra de Urgencias de la
Asociacin Americana de Pediatra, ha validado un sistema de clasificacin
de los pacientes con bajo riesgo de meningitis bacteriana (Tabla III). En todos
los casos que no cumplan criterios de bajo riesgo de meningitis bacteriana,
deber iniciarse el tratamiento antibitico emprico lo antes posible; en los
casos graves, incluso antes de que se hayan recibido las pruebas complementarias.
Una vez obtenido el resultado del cultivo del LCR se revisar el tratamiento
antibitico para ajustar su espectro.
Tratamiento antibitico intravenoso emprico segn la edad
Neonatos
Nios mayores
de 1 mes
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Fractura de la base
del crneo
Indicaciones
Dosis
Oxigenacin
Es importante durante todo el tratamiento asegurar una buena oxigenacin cerebral. Se administrar
oxgeno en funcin de la saturacin arterial de oxgeno y del trabajo respiratorio.
Fluidoterapia
Analgsicos y
antitrmicos
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Puntuacin
Presencia
Ausencia
1Nigrovic LE, Kuppermann N, Macias CG, Cannavino CR, Moro-Sutherland DM, Schremmer RD, et al. Clinical prediction rule for identifying children with cerebrospinal fluid pleocytosis at very low risk of bacterial meningitis. JAMA 2007; 297:52-60.
Complicaciones
Son propias de la meningitis bacteriana y pueden aparecer en la fase aguda (primeros
das o incluso antes del diagnstico) o de forma ms tarda. La mortalidad oscila
entre un 4% y un 10%. La secuela ms frecuente es la sordera (25-35% de las meningitis por neumococo y entre 5-10% de las causadas por H. influenzae o meningococo). El tratamiento antibitico precoz y la administracin de corticoides han demostrado ser eficaces para evitarla.
Aproximadamente el 10% de los nios con meningitis bacteriana desarrollan
dficits motores, dificultades del aprendizaje o del lenguaje, y alteraciones del
comportamiento.
Convulsiones
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Otras
complicaciones
Colecciones subdurales estriles, empiema subdural, absceso cerebral, hidrocefalia y fiebre persistente.
Derivacin
Ingreso en UCIP
Ingreso en sala
Domicilio
Deber realizarse en los contactos asintomticos de los nios con meningitis por meningococo o H. influenzae (confirmadas o con alta sospecha). El
objetivo es erradicar la bacteria y evitar la extensin de la enfermedad.
Neisseria meningitidis
Haemophylus influenzae
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No
TC craneal
Meningitis
Meningoencefalitis
Absceso cerebral
Puncin lumbar,
Hemograma, PCT, PCR
No
Encefalitis
Absceso cerebral
Otras infecciones cerebrales
Hemorragia cerebral
Infecciones ORL(sinusitis)
Infecciones del cuello (adenitis)
Fiebre (por si misma)
Otras infecciones (gastroenteritis, viriasis)
TC craneal
No
Sntomas neurolgicos
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Paciente estable
Fiebre y cefalea
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BIBLIOGRAFA
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Fiebre
Es la elevacin de la temperatura corporal. Los valores normales de la temperatura dependen del lugar
anatmico donde se mida y del instrumento utilizado. El recto es el sitio idneo y los termmetros
de mercurio y los digitales los mejores instrumentos.
Temperatura rectal. Es la que mejor se relaciona
con la temperatura central. Se debe considerar patolgico un valor mayor de 38C.
Temperatura axilar. Suele ser la preferida por los
padres. En general, hay que tener en cuenta que
puede ser 0,5-1C menor que la rectal.
Temperatura sublingual. Puede ser til en nios
mayores. Se considera normal hasta 37,5C.
Temperatura tica. Los termmetros ticos calibran la temperatura de la membrana timpnica. Es
un mtodo rpido, de fcil aplicacin, aunque poco
exacto. Es normal hasta 37,5C.
Bacteriemia oculta
(BO)
Se define por el aislamiento de una bacteria patgena en el hemocultivo de un paciente con buen
estado general, sin foco de infeccin.
Sepsis
CLASIFICACIN
La etiologa, la expresin clnica y la evolucin de los sndromes febriles
varan con la edad del nio lo que implica un enfoque diagnstico y teraputico diferente.
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Menos de 3 meses
de edad
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ETIOLOGA
Las infecciones vricas son la causa ms frecuente de fiebre en los nios
coxsackie, ECHO, parainfluenza, adenovirus, influenza, rotavirus. La etiologa de las infecciones bacterianas vara con la edad.
ACTUACIN EN URGENCIAS
Atencin inicial urgente
La asistencia de los nios febriles debe comenzar seleccionando los que
necesitan una atencin prioritaria.
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Para valorar el grado de afectacin del estado general se pueden utilizar escalas. Cualquier nio con
fiebre y mal estado general o aspecto sptico debe
ser atendido con prioridad, hospitalizado y tratado
con antibitico parenteral (cefalosporina de 3 generacin) independientemente de los resultados de las
pruebas complementarias.
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Los macrfagos responden a la infeccin produciendo citoquinas que estimulan la sntesis heptica
de PCR y aumentan su concentracin srica.
Se consideran normales valores hasta 20 30 mg/L,
dependiendo del laboratorio, aunque elevaciones
moderadas son poco discriminatorias. Cuanto mayor
sea la PCR mayor ser la probabilidad de infeccin
bacteriana.
Protena C-reactiva
< 30 mg/L
30-70 mg/L
> 70 mg/L
Infeccin vrica
Infeccin vrica o bacteriana
Probable infeccin bacteriana
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Infeccin vrica
0,6-2 ng/ml
> 2 ng/ml
Ventajas:
El aumento de la PCT en respuesta a un estmulo
infeccioso es ms rpido que el de la PCR. En
voluntarios humanos la PCT se detect en sangre 3 horas despus de la inoculacin sangunea
de endotoxinas bacterianas y alcanz valores mximos a las 6 horas.
No se altera en las infecciones vricas ni en las
conectivopatas.
Hemocultivo
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Las bacterias contaminantes (Micrococcus, Clostridium, Corynebacterium, Staphylococcus coagulasa negativo, Streptococcus -hemoltico, Neisseria no patgena y Streptococcus no patgeno)
tardan ms tiempo ( 30 horas).
Anlisis de orina
Urocultivo
Radiografa trax
Suele ser normal en los nios con fiebre sin sntomas respiratorios. Sin embargo, si se tiene en
cuenta la escasa colaboracin de los pacientes
peditricos durante la exploracin la ventilacin
superficial dificulta la percepcin de estertores la
realizacin de la radiografa de trax no se debe
demorar en procesos febriles con temperaturas
muy altas sin diagnstico tras 72 horas de evolucin y, sobre todo, si se acompaan de leucocitosis importante (> 20.000/mm3).
Lquido
cefalorraqudeo
(LCR)
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Tratamiento
antitrmico
ETIOLOGA
Virus
Bacterias
Neonatos
Bacilos gram negativos (Escherichia coli, Enterobacteriaceae), estreptococos del grupo B; con menor
frecuencia, Listeria monocytogenes y enterococo.
Las infecciones por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Salmonella y Neisseria meningitidis son menos frecuentes en el periodo neonatal que en etapas posteriores.
Lacantes de 1-3 meses de edad
Durante los tres primeros meses de vida disminuyen progresivamente las infecciones causadas por
grmenes gram negativos y estreptococos del grupo
B y aumentan las producidas por S. pneumoniae,
H. influenzae, Salmonella y N. meningitidis.
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ACTUACIN EN URGENCIAS
La utilizacin de los criterios de Rochester (clnicos y analticos) permite identificar nios con menos riesgo de padecer una infeccin bacteriana que pueden ser tratados de manera conservadora.
Anamnesis
La anamnesis y la exploracin definen los criterios clnicos de riesgo de
IBG.
Antecedentes
personales
Los antecedentes asociados con mayor probabilidad de padecer una IBG son:
Periodo neonatal: fiebre durante el parto, bolsa
rota ms de 24 horas, lquido amnitico turbio o
ftido, colonizacin vaginal por estreptococos del
grupo B, prematuridad, bajo peso, ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales, realizacin
de algunos procedimientos diagnsticos o teraputicos (canalizacin umbilical, cateterismo central,
nutricin parenteral, antibioterapia de amplio espectro, ingreso hospitalario prolongado).
Lactantes de 1-3 meses: prematuridad, hospitalizacin o tratamiento antibitico previo o actual, tratamiento por hiperbilirrubinemia inexplicada, enfermedad crnica, tiempo de ingreso en la maternidad prolongado.
Grado de fiebre
Neonatos: no existe correlacin entre la magnitud de la fiebre y el riesgo de infeccin bacteriana. Incluso, la respuesta febril a un agente
infeccioso puede faltar, especialmente en los prematuros.
Lactantes de 1-3 meses: tambin pueden tener
una IBG con poca fiebre, sin embargo, el riesgo
aumenta con temperaturas por encima de 40C.
Estado general
Estado general
Para valorar el grado de afectacin del estado general se puede utilizar la escala de observacin para
lactantes (YIOS Tabla I).
Medicin de la
fiebre
En estos nios siempre se debe medir la temperatura en el recto mediante termmetros de mercurio o digitales.
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3 Puntos
(Alteracin moderada)
5 Puntos
(Alteracin grave)
Normal
Compromiso respiratorio
(frecuencia respiratoria > 60,
retracciones o quejido)
Dificultad respiratoria
grave, esfuerzo inadecuado, apnea, fallo
respiratorio
Perfusin
perifrica
Rosado, extremidades
calientes
Extremidades fras,
moteadas
Palidez, signos de
shock
Actitud
Irritable, inconsolable
Esfuerzo
respiratorio
El mayor riesgo de IBG explica que se siga recomendando un estudio completo de sepsis: hemograma,
PCR o PCT, anlisis de orina, anlisis de LCR, urocultivo, hemocultivo y cultivo de LCR.
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La prevalencia de IBG en los lactantes menores de 3 meses con criterios clnicos y analticos de bajo riesgo es del 2%, de bacteriemia del 0,9% y de
meningitis bacteriana del 0,2%, aproximadamente.
Domicilio
Ingreso
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Domicilio
Revisin por su pediatra
Ingreso en observacin
Ingreso
Tratamiento antibitico i.v.
Con foco:
Infeccin urinaria
Infeccin respiratoria
Ingreso
Tratamiento antibitico i.v.
Anlisis de LCR
Sin foco
*Estudio completo de sepsis: hemograma, PCR o PCT, anlisis de orina, de lquido cefalorraqudeo, radiografa de trax si existen sntomas
respiratorios y bacteriologa completa (hemocultivo, urocultivo y cultivo de lquido cefalorraqudeo)
Hemograma. Hemocultivo
Protena C-reactiva o procalcitonina
Anlisis de orina y urocultivo
Rx trax si existen sntomas respiratorios
Ingreso
Exploracin alterada
Afectacin del estado general (YIOS > 7)
Edad < 15 das de vida
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Algoritmo de actuacin en los nios menores de 3 meses de edad con fiebre sin foco.
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Bacterias
El Streptococcus pneumoniae es el agente etiolgico ms habitual de las bacteriemias ocultas (8095%) y de las infecciones invasoras en la infancia
(neumona, meningitis, celulitis).
Otros grmenes encontrados con menor frecuencia son: N. meningitidis, Salmonella, Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus aureus.
La infeccin meningoccica contina siendo en
Espaa un problema de salud pblica por su gravedad y su morbimortalidad. La incidencia en la ltima
dcada ha oscilado entre 3,2 y 5,5 casos por cada
100.000 habitantes siendo los serogrupos B y C los
ms prevalentes.
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Antecedentes
personales
Grado de fiebre
Cuanto ms alta la temperatura mayor es la frecuencia de infecciones graves meningitis, neumona o de bacteriemia, aunque con un valor predictivo positivo bajo. Lo ms importante es el valor predictivo negativo: una fiebre menor de 39C se correlaciona con un riesgo infeccioso bajo en los pacientes con buen estado general.
Vacunacin
neumoccica
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Para valorar el grado de afectacin del estado general se puede utilizar la escala de Yale (Tabla II).
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Rosa
Se mantiene despierto
Si se duerme, con un pequeo estmulo
se despierta rpidamente
No puede dormir o no se
despierta
Llora continuamente,
apenas responde
Alteracin grave
(5 Puntos)
Puntuacin 10 Poco riesgo de enfermedad grave (2,7% de los pacientes tiene una enfermedad grave). Puntuacin 16 Mucho riesgo de enfermedad grave
(92,3% de los pacientes tiene una enfermedad grave).
Hidratacin
Color
Quejumbroso o sollozando
Alteracin moderada
(3 Puntos)
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Normal
(1 Punto)
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Temperatura
> 39 C
Anlisis de orina. Primero se debe solicitar un anlisis con tira reactiva de una muestra recogida con
bolsa. La positividad de la esterasa leucocitaria o
de los nitritos obliga a la realizacin de un urocultivo obteniendo la orina mediante un mtodo ms
asptico (puncin suprapbica o cateterismo vesical). Tambin es conveniente comprobar el resultado de la tira reactiva en la segunda muestra de
orina.
Hemograma, reactantes de fase aguda y
hemocultivo. Si el anlisis de orina es normal,
no hay unanimidad en la actitud a seguir. Las
guas clsicas recomiendan realizar un anlisis de
sangre (hemograma, reactantes de fase aguda,
hemocultivo) para seleccionar aquellos enfermos
con riesgo infeccioso y pautar tratamiento antibitico emprico. Sin embargo, es preocupante
el nmero elevado de pacientes (250-400 nios
con ms de 15.000 leucocitos/mm 3 en sangre
perifrica) que hay que tratar para evitar un solo
caso de meningitis, lo que adems conlleva el
problema aadido del aumento de las resistencias microbianas.
Segn vaya descendiendo la incidencia de infecciones invasoras debido a la vacuna neumoccica conjugada empeorar la relacin coste-beneficio de esta estrategia a favor de otras ms conservadoras:
No solicitar ningn anlisis en los pacientes con
fiebre alta, buen estado general e inmunizados
con vacuna neumoccica.
Elevar el punto de corte de la temperatura hasta
40C (2,6 veces ms riesgo de bacteriemia oculta
neumoccica que con menos fiebre) para solicitar pruebas complementarias en los pacientes no
inmunizados con la vacuna heptavalente neumoccica. A continuacin, se seleccionan aquellos
con mayor riesgo infeccioso para tratamiento antibitico emprico.
Realizar hemocultivo en los nios con temperatura mayor de 40C con control clnico posterior,
sin antibitico.
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Anlisis de LCR
Se ha de solicitar: hemograma, hemocultivo, protena C-reactiva (PCR) o procalcitonina (PCT), anlisis de orina, urocultivo y, si el estado general lo permite, anlisis de LCR con cultivo.
Tratamiento
Domicilio
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Bacterias
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis y exploracin
La actitud diagnstico-teraputica en estos nios se guiar por la repercusin sobre el estado general y la bsqueda de sntomas y signos especficos
de los distintos focos infecciosos (sntomas catarrales, vmitos, diarrea,
molestias urinarias).
Pruebas complementarias
Se valorar la realizacin de pruebas complementarias por el grado de afectacin del estado general o la existencia de signos menngeos, puopercusin lumbar positiva, auscultacin pulmonar patolgica. Tambin cuando el
proceso febril se prolongue ms de 5-7 das sin foco claro en la exploracin.
Derivacin y tratamiento
La historia y la exploracin de estos nios proporcionan sntomas y signos
ms especficos que deben constituir la gua para su diagnstico y tratamiento; adems el riesgo de bacteriemia oculta es muy bajo (< 1%). La revisin peridica es la pauta a seguir ingresando slo a los pacientes con afectacin del estado general o aquellos con fiebre prolongada para estudio
(hemocultivos seriados).
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564
S
Domicilio
Tratamiento antitrmico
Domicilio
Tratamiento antitrmico
No
Valorar Rx trax
Sntomas respiratorios
o
Leucocitos > 20.000 y neutrfilos totales > 10.000
Domicilio
Tratamiento antitrmico
Anlisis de orina
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Normal
No
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Algoritmo de actuacin en los nios con 3-36 meses de edad y fiebre sin foco.
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BIBLIOGRAFA
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AGITACIN
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CONCEPTO
Es un estado de hiperactividad psquica y motora que conlleva una actividad muscular intensa, brusca y desorganizada. Puede abarcar desde una
leve inquietud psicomotriz hasta una intensa agitacin, con comportamiento
verbal o motor violento, contra s mismo, contra los dems o hacia los objetos del entorno.
Aunque los cuadros de agitacin no son muy frecuentes en los nios, son
situaciones que requieren una atencin urgente y eficaz. El objetivo es asegurar la integridad del paciente y de quienes le rodean, prevenir las secuelas y permitir una correcta evaluacin mdica.
ETIOLOGA
Causas orgnicas
Traumatismo
craneoenceflico
(TCE)
Crisis convulsivas
La agitacin psicomotriz puede formar parte de algunos tipos de crisis convulsivas, principalmente de la
epilepsia del lbulo temporal.
Meningoencefalitis
Tumores cerebrales
Es frecuente que algunos nios con tumores cerebrales consulten por cambios del carcter o alteraciones de la conducta, que pueden ser atribuidos
errneamente de como origen psiquitrico.
Enfermedades
cerebrales
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Uso/retirada de
frmacos
Abuso/abstinencia
de txicos
Retraso mental
Los nios con retraso mental es frecuente que manifiesten signos de agitacin cuando se producen cambios en su homeostasis interna (hipernatremia, hipoglucemia), o cuando sienten dolor o molestias (dolor
dental, prurito rectal, heridas). Debido a la incapacidad que tienen para expresar sus sntomas, estos
nios son frecuentemente sometidos a pruebas complementarias innecesarias.
Abuso sexual o
maltrato
Deficiencias
vitamnicas
Algunas deficiencias vitamnicas primarias (B12, folatos, tiamina) o secundarias (delirium tremens) pueden provocar alteraciones conductuales.
Causas no orgnicas
Trastornos graves
de la personalidad
En este apartado se incluyen los pacientes con conducta antisocial grave, personalidad paranoide o
aquellos nios con cociente intelectual bordeline
que manifiestan una conducta agresiva.
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Agitacin
Otros trastornos
ACTUACIN EN URGENCIAS
Atencin inicial urgente
Los objetivos son: 1) asegurar la integridad del paciente y del personal
que lo atiende; 2) evitar la progresin de la agresividad y 3) permitir la
evaluacin mdica del nio para diagnosticar la causa de la agitacin,
principalmente, para diferenciar los procesos orgnicos de los psicolgicos (Tabla I).
Los nios agitados deben ser atendidos en un lugar seguro sin instrumentos que puedan ser usados como armas. Si fuera necesario, para asegurar
la seguridad, se solicitar la ayuda de ms personal, y si no fuera suficiente,
se adoptarn medidas de contencin qumica o fsica (ver ms adelante).
La historia clnica se realizar cuando el paciente est suficientemente tranquilo para poder colaborar. Se deber adoptar una actitud firme, tranquila y serena, sin mostrar hostilidad y evitando amenazas, transmitiendo
al paciente que la funcin del mdico es comprenderle y ayudarle, y que se
asegurar la confidencialidad.
Signos de progresin de la agitacin
El comportamiento violento atraviesa cuatro fases progresivas que debern
tenerse en cuenta durante la realizacin de la historia clnica:
Amenazas, insultos y adopcin de un tono grave en la voz.
Aumento de la inquietud y de la actividad motora.
Destruccin de objetos del entorno.
Agresin a s mismo y/o al entorno.
Anamnesis
Edad del nio
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Antecedentes
personales y
enfermedad actual
Medicacin actual
Situacin social
y familiar
Predisponen a la violencia infantil el nivel socioeconmico bajo, las situaciones sociales marginales, el
consumo de drogas, el ambiente familiar hostil y los
antecedentes familiares de abuso infantil.
Factores
desencadenantes,
situacin en la que
empez el cuadro
Signos y sntomas
fsicos sugerentes
de enfermedad
orgnica
Se deber preguntar sobre todo por las manifestaciones clnicas propias de las enfermedades neurolgicas (dficits neurolgicos, convulsiones), enfermedades endocrino-metablicas (nerviosismo, sed,
temblores) y enfermedades infecciosas (fiebre).
Signos y sntomas
psquicos.
Alteraciones de la
conducta
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Agitacin
general (signos de gravedad, deshidratacin), la existencia de lesiones traumticas (piel, tejidos blandos,
huesos) y la presencia de signos de afectacin neurolgica (alteracin de la conciencia, focalidad neurolgica, signos de hipertensin intracraneal, signos menngeos).
En los nios con retraso mental o con trastornos generales del desarrollo, debern buscarse signos indicativos de alteraciones en la homeostasis (deshidratacin) o de procesos que puedan producir dolor o
molestias (otitis, oxiuriasis, caries dental, heridas).
Valoracin
psiquitrica
El objetivo inicial en el servicio de urgencias es intentar diagnosticar aquellas causas orgnicas que requieran un tratamiento precoz.
Anlisis de sangre
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Anlisis de orina
La orina es muy til para la determinacin de txicos ya que el periodo de deteccin en este medio
es ms prolongado que en el plasma. Tambin existen mtodos para la determinacin rpida cualitativa de algunos txicos.
ECG
TC craneal
Puncin lumbar
Se trata de un tratamiento urgente, ya que cuanto antes se controle el episodio menor es el riesgo de progresin y ms fcil la valoracin y el manejo
del cuadro.
Contencin verbal
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Agitacin
Reclusin
A veces es eficaz recluir al paciente en una habitacin acondicionada para este fin (sin objetos o enseres que puedan ser usados como armas), para tratar que el paciente recupere el control. Lo ideal es
que pueda ser monitorizado a travs de un circuito
de televisin. Cada 15 minutos se volver a valorar al nio y a ofrecerle la oportunidad de colaborar en su tratamiento.
Contencin
farmacolgica
Contencin fsica
Consiste en restringir mecnicamente los movimientos mediante sujecin, correas, cinchas u otros procedimientos. Siempre se ha de explicar al nio por
qu se realiza esta medida. El mdico no debera
participar en la restriccin para no romper la relacin teraputica.
Sus indicaciones son: 1) riesgo elevado de lesin
para el paciente o terceros, 2) persistencia de con-
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No alterada
Presentes
Afectividad
Benzodiacepinas
haloperidol
Benzodiacepinas +
haloperidol o clorpromacina
u olanzapina
No
Infrecuente
Hostilidad o indiferencia
Auditivas
De perjuicio o megalomanacas
No
No fluctuante
Benzodiacepinas
No
Posibles
Temor o angustia
Ausentes
Ausentes
No
No fluctuante
Normal
Benzodiacepinas,
si es por deprivacin
y/o clorpromacina.
Posiblemente
Posibles
Posiblemente alterada
Posibles
Posibles
Posible
Puede fluctuar
Posible afectacin
Agitacin mixta
en relacin con
txicos
Modificado de Faya M, Graell M. Tratamiento en urgencias de la conducta agresiva del nio y del adolescente. Casado Flores J, Serrano A, editores. Urgencias y tratamiento del nio grave.
Tratamiento
Visuales
Ocupacionales
Alucinaciones
Fluctuante
Empeoramiento nocturno
Ideas delirantes
Desorientacin temporoespacial
Curso
Normal
Agitacin psiquitrica
no psictica
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Disminuido
Agitacin psiquitrica
psictica
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Nivel de conciencia
Agitacin
orgnica
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Agitacin
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Haloperidol
NEUROLPTICOS TPICOS
Presentacin
Depresin respiratoria
Confusin
Reacciones paradjicas con
aumento de la agitacin
Efectos secundarios
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Diazepam
BENZODIACEPINAS
Dosis
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Lorazepam
Midazolam
Frmaco
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Risperidona
Ziprasidona
i.m.: via intramuscular; i.v.: via intravenosa; v.o.: via oral; v.r.: via rectal
Olanzapina
Comprimidos: 1; 3 y 6 mg.
Flash: 0,5; 1 y 2 mg.
Solucin: 1mg/ml.
Presentacin
Somnolencia
Aumento de peso
Vrtigo
Sndrome extrapiramidal con
dosis > 6 mg
Efectos cardiovasculares
Efectos anticolinrgicos
Efectos secundarios
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NEUROLPTICOS ATPICOS
Dosis
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Clorpromacina
Frmaco
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Agitacin
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Estudio toxicolgico
Benzodiacepinas
y/o clorpromacina
Investigar alteraciones
de la homeostasis
o dolor
Tratamiento etiolgico
Analgsicos
Benzodiacepinas
Benzodiacepinas/haloperidol
u olanzapina (Tabla I)
Investigar factor
desencadenante fsicos
o psquicos
Enfermedad psiquitrica
previa
Primer episodio
de agitacin de
causa psquica
Tratamiento
etiolgico
Tratamiento verbal o
benzodiacepinas
Investigar factor
desencadenante psquico
Pruebas
complementarias
No
Signos o sntomas
de organicidad (Tabla I)
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Signos de consumo
de txicos
o abstinencia
No
Auto o heteroagresividad
Agitacin psicomotriz
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Dficit cognitivo
Trastorno general
del desarrollo
Retraso mental
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Agitacin
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ATAXIA. VRTIGO
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ATAXIA
Es un trastorno caracterizado por una dificultad para mantener el equilibrio
con incoordinacin de los movimientos intencionados. Se debe a la afectacin del cerebelo y de sus vas aferentes y eferentes, incluidas las espinocerebelosas y las vas frontopontocerebelosas.
Los nios mayores suelen referir de forma ms clara los sntomas, pero en
los nios pequeos, se manifestar como una negacin a caminar o incluso
a estar sentado, buscando la posicin de decbito, lo que puede confundirse con cuadros de mareo o vrtigo.
La ataxia verdadera debe diferenciarse de otros cuadros que pueden simular desequilibrio como son: el vrtigo (ver ms adelante), la prdida de fuerza
en los msculos proximales de los miembros inferiores y las polineuritis idiopticas agudas (principalmente el sndrome de Miller-Fisher).
Segn el patrn temporal, las ataxias se clasifican en agudas, agudas recurrentes y crnicas (progresivas o no progresivas). En este captulo se tratarn las ataxias agudas y agudas recurrentes.
ETIOLOGA
Ataxia aguda
Ataxia cerebelosa
aguda (cerebelitis
postinfecciosa)
Txicos
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Efecto de masa en
fosa posterior
Ataxia secundaria
a un dao cerebral
agudo
Metabolopatas o
errores innatos del
metabolismo
En estas enfermedades la ataxia se asocia a alteraciones de la conciencia, vmitos, irritabilidad o crisis convulsivas. Los episodios pueden estar precipitados por infecciones, transgresiones alimentarias
o la toma de frmacos (ver captulo de Enfermedades metablicas).
Migraa basilar
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Ataxia. Vrtigo
Puede presentarse tras un proceso infeccioso o asociarse al neuroblastoma. Es ms frecuente en menores de 3 aos. Adems de ataxia (aguda o recurrente), existen movimientos caticos de los ojos (opsoclonus) y polimioclonas errticas de predominio en
los miembros.
Alteracin vascular
(infarto,
hemorragias,
vasculitis)
Son poco frecuentes en los nios, suelen ser procesos de comienzo brusco que adems de ataxia presentan disfuncin neurolgica en funcin del rea
cerebral afectada.
Esclerosis mltiple
Ataxia episdica
familiar
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Caracterizacin
del cuadro
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Patrn temporal
Antecedentes
familiares
La migraa, las alteraciones metablicas y determinados tipos de ataxia recurrente pueden tener un
componente hereditario.
Antecedentes
personales
Es fundamental indagar sobre el desarrollo psicomotor previo, episodios de migraa, crisis convulsivas o la existencia de enfermedades previas (neurolgicas o sistmicas).
Causas
desencadenantes
Sntomas asociados
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Ataxia. Vrtigo
Signos de focalidad Es necesario explorar los pares craneales, los refleo dficits
jos osteotendinosos, la fuerza, el tono muscular y
neurolgicos
la sensibilidad. Se realizar el test de Romberg
(cuando la afectacin es cerebelosa, al cerrar los
ojos no aumentar el desequilibrio). En los ojos se
valorarn las pupilas (tamao y reflejo fotomotor),
los movimientos (nistagmus, estrabismo), el campo
visual y el fondo de ojo.
Signos de
hipertensin
intracraneal
Signos menngeos
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La ataxia aparece junto con alteracin de la conciencia o de las funciones superiores, signos de
focalidad neurolgica o hipertensin intracraneal.
Est causada por hidrocefalia con disfuncin frontal.
Origen cordonal
posterior
Origen vestibular
(pseudoataxia)
Origen
radculo-neurtico
Ataxia aguda
Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias debern ir dirigidas al diagnstico de intoxicacin, cerebelitis postinfecciosa (causas ms
frecuentes) y lesiones con efecto masa en la fosa posterior (por su potencial gravedad).
Anlisis de sangre
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Ataxia. Vrtigo
Estudio bioqumico: en el plasma se debern determinar la glucosa, los iones (su descenso puede originar ataxia) y la CPK (aumenta cuando existe afectacin muscular).
Estudio metablico: debe incluir amonio, cido
lctico, cido pirvico, cetonemia y gasometra capilar para diagnosticar enfermedades metablicas que
puedan presentar alteraciones slo en el proceso
agudo. Es importante reservar un tubo de suero
obtenido en el momento agudo para posteriores
determinaciones metablicas.
Determinacin de txicos: en algunos laboratorios de urgencias puede hacerse un anlisis cualitativo que orientar hacia la etiologa. Adems, se
guardarn muestras correctamente para enviarlas
a un laboratorio especializado.
Estudio serolgico: si el diagnstico no es evidente,
se debern determinar los anticuerpos contra los
microorganismos ms frecuentes causantes de ataxia.
Anlisis de orina
TC craneal
Puncin lumbar
Es indispensable para el diagnstico de las infecciones del SNC y del sndrome de Guillain-Barr. En las
cerebelitis postinfecciosas puede encontrarse pleocitosis, pero en esta enfermedad no suele ser necesaria la realizacin de la puncin lumbar si no se
asocia a otros signos de disfuncin neurolgica.
Antes de realizar la puncin lumbar es necesario
haber realizado una TC craneal que descarte la existencia de signos de HIC.
Otras pruebas
587
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Tratamiento
Medidas generales
y tratamiento
sintomtico
Tratamiento
especfico de la
causa subyacente
Domicilio
Los cuadros de ataxia leve con un diagnstico establecido de intoxicacin aguda o cerebelitis postinfecciosa (generalmente varicelosa) sin afectacin del
estado general, pueden ser controlados de forma
ambulatoria.
Ingreso
El resto de pacientes deber ingresar para observacin, estudio y tratamiento y consulta con el neuropediatra.
De forma especfica debern ingresar los nios con
ataxia que presentan:
Signos de hipertensin intracraneal.
Signos de disfuncin cerebral.
Sospecha de enfermedad potencialmente grave.
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Ataxia. Vrtigo
VRTIGO
El vrtigo es una sensacin ilusoria de desplazamiento, giro o hundimiento
de la persona o de su entorno que provoca desequilibrio o inestabilidad. En
el verdadero vrtigo estn implicados los receptores vestibulares, sus nervios o sus conexiones centrales. En muchas ocasiones es referido por los
nios como una sensacin de mareo. Se suele acompaar de un cortejo vegetativo de intensidad variable (nuseas, vmitos, palidez y sudoracin fra) y de nistagmo.
Se distinguen dos grandes sndromes, el vrtigo central y el perifrico (Tabla
I). En funcin del patrn de presentacin se clasifican en vrtigo agudo,
recurrente o crnico.
ETIOLOGA
Vrtigo perifrico
Afectacin del
odo medio
Vrtigo paroxstico
benigno
Vrtigo posicional
Se trata de un cuadro vertiginoso que se suele proparoxstico benigno ducir en los nios mayores de 10 aos. Se asocia
a cambios bruscos de posicin de la cabeza.
Laberintitis aguda
Neuronitis vestibular Es una afeccin vestibular que se produce 1-2 semanas despus de un proceso infeccioso. Afecta a los
589
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Perifrico
Proporcionado
+++
+/-
No
Aparece siempre.
Suele ser horizontal-rotatorio, con una fase lenta y otra rpida (la fase lenta
se dirige hacia la lesin)
Latencia fatigable
Se inhibe al fijar la mirada
Aumenta con los movimientos de la cabeza
Vrtigo
Caractersticas
Cuadro vegetativo
Hipoacusia, acfenos
Signos neurolgicos
Nistagmo
Test de Romberg
Variable
Persiste semanas
Multidireccional
Vertical, rotatorio u horizontal
Ocasionales
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Desproporcionado
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Central
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Ataxia. Vrtigo
Es debido a la conmocin laberntica, pero en ocasiones puede deberse a la existencia de una fstula
perilinftica.
Otros
Migraa
Epilepsia
El tipo de crisis que ms frecuentemente lo producen son las crisis parciales complejas, adems, puede
existir alteracin del nivel de conciencia.
Esclerosis mltiple
Otros
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Antecedentes
personales y
familiares
Se deber preguntar por los antecedentes de sordera, vrtigo, o migraa, debido al carcter hereditario de algunos de estos cuadros.
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Descripcin del
cuadro de vrtigo
Los nios mayores suelen ser capaces de concretar el episodio, pero los ms pequeos pueden referir una sensacin de mareo, presentar cadas sin
motivo, torpeza de los movimientos o mostrar preferencia por el decbito.
Hay que indagar sobre su modo de inicio, la duracin del episodio y su intensidad.
Sntomas
acompaantes
Los sntomas vegetativos son ms intensos en el vrtigo perifrico, mientras que la existencia de signos
neurolgicos orientar hacia una afectacin central.
Si hay prdida de audicin o presencia de zumbidos deber sospecharse la afectacin del odo medio.
Neurolgica
Se llevar a cabo una exploracin neurolgica completa dirigida al diagnstico de signos neurolgicos
focales, alteracin de los pares craneales, signos de
HIC o de afectacin cerebelosa.
En este sentido es fundamental diferenciar el vrtigo de la ataxia cerebelosa en la que existe dismetra, temblor de los miembros y el test de Romberg es negativo. El nistagmus es un signo muy til
para el diagnstico diferencial.
Otorrinolaringolgica (test
vestibulares)
Siempre deber realizarse una otoscopia para valorar la presencia de otitis o de perforacin timpnica.
Test de brazos extendidos: con el nio sentado
se le pide que extienda los brazos horizontalmente
30 segundos. La desviacin de los brazos hacia un
lado indicar afectacin vestibular ipsilateral.
Test de Nylen-Barany: el nio debe pasar rpidamente de la posicin de sentado a tumbado, se le
baja la cabeza unos 45 del borde de la camilla y
se le gira 45 a un lado. Si aparece nistagmo y vr-
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Ataxia. Vrtigo
tigo indicar lesin vestibular, adems, el tipo de nistagmo orientar hacia un origen central o perifrico.
Pruebas complementarias
Si se trata de un vrtigo perifrico verdadero con sensacin de giro de objetos y sin signos de focalidad neurolgica, no son necesarias pruebas complementarias urgentes.
TC craneal
Otras
De manera diferida y tras consultar con otros especialistas puede ser necesaria la realizacin de una
RM, EEG, pruebas de estimulacin calrica o potenciales auditivos de tronco (PEAT).
Tratamiento
Tratamiento
especfico
Tratamiento
sintomtico
El reposo en cama evitando los movimientos bruscos de la cabeza es fundamental en el vrtigo perifrico.
Si los sntomas vegetativos son intensos puede ser
necesaria la administracin de antiemticos como
metoclopramida y/o ondansetrn.
Los sedantes labernticos disminuyen el vrtigo:
Dimenhidrato: 5 mg/kg/da cada 6 horas va oral
o rectal.
Tietilpiperazina 6,5 mg/dosis cada 8-12 horas, va
oral o rectal (en nios mayores de 10 aos).
Derivacin
Domicilio
Ingreso
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Meningitis/Encefalitis
Intoxicacin
Estudio toxicolgico
Normal
Puncin lumbar
Alteracin conciencia
No
TC
craneal
Signos menngeos
TC
craneal
Hidrocefalia
Tumor
Hemorragia
No
Metabolopata
Estudio metablico
No
No
Migraa
Vrtigo paroxstico benigno
Hipoglucemia
Enfermedad viral
reciente
Si no tiene diagnstico:
TC y recogida de muestras
(sangre, orina, LCR )
Antecedente TCE
Signos de HIC
Focalidad neurolgica
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Recurrente
Desequilibrio/Inestabilidad
Ataxia/Vrtigo
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Comienzo agudo
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Ataxia. Vrtigo
BIBLIOGRAFA
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CEFALEA
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CONCEPTO
El dolor de cabeza es una causa frecuente de consulta en los servicios de
urgencias, habitualmente suele estar producido por enfermedades poco
importantes (infecciones respiratorias de vas altas), pero en ocasiones puede
ser reflejo de un proceso potencialmente grave (hipertensin intracraneal).
CLASIFICACIN
Desde el punto de vista de la evaluacin diagnstica, resulta muy prctica
la clasificacin de la cefalea en funcin del patrn temporal :
Cefalea aguda
Cefalea aguda recurrente
Cefalea crnica progresiva
Cefalea crnica no progresiva
Cefalea mixta
ETIOLOGA
Cefalea aguda
Se define como un episodio de dolor de cabeza aislado sin historia previa
de cuadros similares.
Enfermedad febril
sistmica
Infecciones otorrinolaringolgicas
(sinusitis, otitis
media aguda)
Junto con la fiebre, son la principal causa de cefalea aguda en la edad peditrica.
La cefalea es una manifestacin muy frecuente de
la sinusitis, y en ocasiones, el nico sntoma. El dolor
se localiza en la zona maxilar o frontal, pero puede
ser referido al vrtex o a la zona occipital.
La otitis media aguda puede simular una cefalea en
los nios pequeos que no son capaces de localizar el dolor.
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Pseudotumor
cerebral
Traumatismo
craneoenceflico
Hemorragia
subaracnoidea
Cefalea relacionada Los adolescentes pueden sufrir dolor de cabeza descon el ejercicio
pus de correr o de realizar otro tipo de ejercicio.
La cefalea suele ser intensa, pulstil y generalizada,
persistiendo desde minutos a horas. Slo requerir tratamiento sintomtico.
Alteraciones
oculares
Las alteraciones de la refraccin y el estrabismo pueden causar cefalea localizada en los ojos, de predominio vespertino, precipitada por la lectura o la televisin. Otras causas oftlmicas, poco frecuentes, son el
glaucoma, la celulitis orbitaria y la neuritis retrobulbar.
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Cefalea
Otras causas
Se define como episodios agudos de dolor separados por perodos asintomticos. Las causas ms frecuentes son la migraa y la cefalea tensional
episdica.
La cefalea aguda recurrente tambin puede ser debida a las causas que producen cefalea aguda (ver apartado anterior).
Migraa
Son ataques de dolor agudo, separados por intervalos libres, de intensidad moderada o grave. Es unilateral, pulstil (en los nios puede ser bilateral y
opresivo), con fotofobia, fonofobia y sntomas digestivos, que muchas veces mejoran con el sueo. En
el 70-90% de los casos existe una historia familiar
de migraa. Se clasifica en migraa sin aura y
migraa con aura (Tabla I).
Puede estar precipitada por diversos factores: estrs,
ejercicio, falta o exceso de sueo, menstruacin,
ayuno, traumatismo craneal, alcohol, tabaco, frmacos (anticonceptivos, vasodilatadores) y ciertos
alimentos (chocolate, queso, nitritos, glutamatos,
pltano, vainilla).
Estado migraoso: es una complicacin de la
migraa en la que la cefalea dura, sin incluir el periodo
de sueo, ms de 72 horas a pesar del tratamiento,
con intervalos sin cefalea menores de 4 horas.
Cefalea tensional
episdica
Cefalea en racimo
Suele empezar en la adolescencia y es ms frecuente en el sexo masculino (5/1). El dolor es unilateral, periorbitario o sobre la regin temporal. Se
acompaa de inyeccin conjuntival, lagrimeo, con-
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Cefalea punzante
idioptica
Feocromocitoma
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Cefalea
Tumor cerebral
Hidrocefalia
Absceso cerebral
Cefalea
postraumtica
La cefalea como secuela de un traumatismo crneoenceflico (TCE) es mucho menos frecuente en los
nios que en los adultos. Si la cefalea se prolonga,
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La mayora de los nios con HTA crnica estn asintomticos, pero algunos pueden referir cefalea occipital leve al despertar que disminuye a lo largo del
da, o bien cefalea pulstil frontal.
Aunque es poco frecuente en los nios, es un diagnstico que deber tenerse presente, sobre todo en
los adolescentes.
Enfermedades
sistmicas
La leucemia, la anemia, la depresin y otras enfermedades sistmicas crnicas pueden tener entre sus
sntomas cefalea.
Cefalea mixta
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Cefalea
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Es la parte ms importante de la evaluacin de un nio con cefalea pues
permite realizar un diagnstico correcto en la mayora de los casos.
El principal objetivo en el servicio de urgencias es diferenciar la cefalea secundaria a un proceso potencialmente grave que requiera medidas diagnsticas y teraputicas urgentes, de la cefalea primaria que precisar inicialmente
slo tratamiento sintomtico. Los sntomas sugestivos de enfermedad orgnica del SNC se detallan en la Tabla II.
Antecedentes
personales
Antecedentes
familiares
Factores
desencadenantes
Se deber investigar si existen antecedentes de puncin lumbar, traumatismo craneoenceflico, ingestin de frmacos o ejercicio fsico intenso previo a
la cefalea.
Las cefaleas que se agravan con el esfuerzo fsico o
con maniobras de Valsalva pueden corresponder a
un episodio migraoso, pero tambin pueden ser
secundarias a tumores, malformaciones vasculares
y craneocervicales.
Fiebre
Sntomas
acompaantes
Sntomas de
infeccin en el
rea ORL
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Sntomas iniciales
previos al dolor
La existencia de aura (sntomas neurolgicos deficitarios visuales, sensitivos, motores o del habla)
es un dato propio de la migraa. Por lo general,
se desarrollan gradualmente en 5-20 minutos y
duran menos de 1 hora.
Localizacin
Cualidad
Intensidad
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Cefalea
Horario
Respuesta al
tratamiento
Un dato muy significativo de enfermedad estructural, es la falta de respuesta al tratamiento analgsico en cefaleas en las que antes era eficaz.
Curso evolutivo
Temperatura y
tensin arterial
La temperatura y la tensin arterial son dos variables que deben tomarse en todos los nios con cefalea. Si existe fiebre se sospechar infeccin. La hipertensin, aunque es poco frecuente como causa de
cefalea en la infancia, debe tenerse en cuenta en
todos los nios.
Estado general
Alteraciones de
la piel
Exploracin ORL
Deber hacerse de forma sistemtica y ordenada, valorando el nivel de conciencia, la actitud y los signos de asimetra o focalidad neurolgica. Durante
la exploracin se ir recogiendo informacin sobre la conducta, el lenguaje,
la orientacin, el humor y los movimientos anormales.
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Nivel de conciencia
Cuando est alterado es un signo de gravedad, indicativo de afectacin del SNC, sobre todo si se trata
de una cefalea de instauracin brusca.
Pares craneales
Siempre se deben buscar signos de irritacin menngea (rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski),
especialmente si la cefalea se acompaa de fiebre.
Fondo de ojo
Radiografa de
crneo
Puncin lumbar
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Cefalea
Estar contraindicada si se sospecha una lesin intracraneal o existen signos de HIC, debindose realizar previamente un estudio de neuroimagen.
TC craneal
Se solicitar cuando la historia clnica o la exploracin fsica sean sugestivas de un proceso orgnico
(Tabla II). Se realizar preferiblemente con contraste.
De forma especfica estar indicada cuando se sospeche hidrocefalia, malformaciones, infecciones,
abscesos, neoplasias o trastornos vasculares.
En los traumatismos craneales deber realizarse
cuando exista alteracin de la conciencia, vmitos
o focalidad neurolgica.
Resonancia
magntica cerebral
Es ms precisa y especfica que la TC en la valoracin de la silla turca, la fosa posterior, el lbulo temporal y la unin cervicomedular.
Tratamiento
Tratamiento etiolgico
El tratamiento de las cefaleas secundarias ser el especfico de cada enfermedad: sinusitis, meningitis, hidrocefalia, hemorragia cerebral, tumor.
Tratamiento sintomtico
Tratamiento
no farmacolgico
Episodios
leves-moderados
Episodios con
Se aadir a los medicamentos anteriores alguno
vmitos persistentes de los siguientes antiemticos (lo ms precoz posible):
Metoclopramida: 0,2 mg/kg/dosis (adultos 10
mg), v.o. (no se debe utilizar en nios menores
de 8 aos por el riesgo de reacciones extrapiramidales).
Domperidona: 30 mg, v.r. en <7 aos; 10-20 mg,
v.o. 30-60 mg, v.r. en >7 aos.
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Episodios
refractarios
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Segunda opcin
Sumatriptan intranasal: 10 mg en nios entre 20(migraa refractaria) 40 kg; 20 mg en > 40 kg. Est contraindicado en
la migraas con sntomas deficitarios.
Estado migraoso
Domicilio
Todos los pacientes con historia tpica de cefalea primaria, con exploracin y evolucin normales sern
dados de alta con tratamiento sintomtico pautado,
as como las cefaleas secundarias que pueden ser
tratadas de forma ambulatoria (sinusitis, otitis
media).
Neurlogo Infantil
Ingreso
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Cefalea
Evaluacin
psicopedaggica
o psiquitrica
BIBLIOGRAFA
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610
Enfermedad
febril
sistmica
No
Normal
Meningismo
Normal
Meningitis
Encefalitis
Pseudotumor cerebral
Alterada
Puncin lumbar
Cefalea postpuncin
Signos menngeos
Hemorragia
Tumor
Maltrato
Otras lesiones
cerebrales
Alterada
TC/RM
Alteracin ocular
Neuralgia occipital
Alt. temporomandibular
Dolor al masticar
Comienzo vespertino/Alteracin de la visin
Hipoglucemia
Ayuno prolongado
1 crisis de migraa
Cefalea post-TCE
Antecedente de TCE
Sntomas digestivos, foto/fonofobia
HTA
Exploracin
neurolgica
normal
Sin fiebre
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Exploracin
neurolgica
alterada
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Con fiebre
Cefalea aguda
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No
Hipertensin
Alteracin articulacin temporomandibular
Sinusitis
Alteracin de la agudeza visual
Cefalea refleja
Cefalea punzante idioptica
Sndrome de apnea obstructiva del sueo
Cefalea en racimos
Hemicrnea paroxstica crnica
Dolor al masticar
TC/RM
Cefalea tensional
(situaciones de estrs,
opresiva, bitemporal-occipital)
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Migraa
(Tabla I)
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Cefalea
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Leucemia
Cefalea de rebote
Abuso de analgsicos
TC/RM
Tumor
Hematoma cerebral
Absceso cerebral
Hidrocefalia
Anemia
Depresin
Hipertensin arterial
Progresiva
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No progresiva
Cefalea crnica
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CONVULSIN AFEBRIL.
CONVULSIN FEBRIL
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CONVULSIN AFEBRIL
CONCEPTOS
Convulsin
Periodo post-ictal
CLASIFICACIN
Crisis generalizadas Se producen cuando existe afectacin de ambos
hemisferios, cursan con prdida de conciencia y pueden ser convulsivas (tnicas, clnicas, tnico-clnicas, mioclnicas o atnicas) o no convulsivas
(ausencias).
Crisis parciales
Ocurren cuando slo hay afectacin de un hemisferio. Se clasifican en simples, si la conciencia est
respetada y en complejas si sta se altera. Las crisis parciales pueden tener manifestaciones motoras, sensitivas, autonmicas o psquicas; tambin se
pueden generalizar.
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ETIOLOGA
Una crisis comicial puede estar producida por cualquier proceso que ocasione una alteracin cerebral (TCE, infecciones del SNC, enfermedades cerebro-vasculares, txicos, tumores cerebrales, enfermedades genticas o hereditarias, enfermedades metablicas, malformaciones). A pesar del avance
en el diagnstico molecular y de las tcnicas de neuroimagen, la etiologa
de la mayora de las convulsiones en la infancia no se conoce.
Las causas ms frecuentes de crisis comiciales en los nios varan en funcin de la edad.
Neonatos
Las crisis convulsivas pueden ser el primer sntoma de afectacin del SNC
en el neonato. Casi siempre son sintomticas, por lo que es necesario
buscar la etiologa de las mismas (menos del 5-10% son de origen desconocido). El riesgo de epilepsia posterior es del 20-30%.
Encefalopata
hipxico-isqumica
Enfermedad
cerebrovascular
Malformacin/
disgenesia cerebral
Infeccin sistmica
o del SNC
Trastornos
metablicos
Otras causas
Durante los primeros tres aos de vida predominan las convulsiones febriles, seguidas de las crisis producidas por una lesin aguda del SNC (meningoencefalitis, desequilibrios metablicos o TCE).
Convulsin febril
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Otras causas
En este grupo de edad la causa ms frecuente es la disminucin de los niveles plasmticos de frmacos anticonvulsivantes en pacientes epilpticos.
Relacionado con
el tratamiento
antiepilptico
Supresin brusca de la medicacin, cambios recientes de tratamiento, interaccin con otros antiepilpticos o con otros frmacos.
Otras causas
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
Las crisis convulsivas son una urgencia mdica. Cuanto antes se instaure
el tratamiento, ms fcil ser controlar la crisis; adems, el riesgo de dao
cerebral depender de la duracin del episodio. El tratamiento de las crisis
epilpticas se describe en el captulo de estatus epilptico, ya que debe asu-
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mirse que todos los nios que llegan convulsionando al servicio de urgencias tienen un estatus.
Este captulo se centrar en la actuacin ante un paciente que ha tenido
una crisis y llega al servicio de urgencias sin actividad epilptica; esta situacin es la ms frecuente.
Anamnesis
La historia clnica minuciosa y detallada es la clave para el correcto diagnstico del fenmeno paroxstico. Lo primero que deber determinarse es si
realmente se trata de una autntica crisis comicial, y en segundo trmino,
intentar conocer la etiologa de la misma; en este sentido, se interrogar
a las personas que presenciaron el evento y al propio paciente si fuera posible.
Ha sido una crisis
convulsiva?
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Muchos episodios paroxsticos pueden ser confundidos con una crisis convulsiva, el aspecto ms
importante para su diferenciacin es hacer una historia clnica adecuada, indagando en los factores
asociados y en las circunstancias en las que se produjo el cuadro.
Crisis psquicas o pseudocrisis: ataques de pnico,
rabia, histeria o hiperventilacin. Suele existir un
factor desencadenante y se producen ante testigos.
Trastornos paroxsticos del sueo: terrores nocturnos, pesadillas, narcolepsia, sonambulismo, mioclonas fisiolgicas, mioclonus neonatal benigno del
sueo, movimientos autoestimulatorios, alucinaciones hipnaggicas, sndrome de apnea obstructiva
del sueo.
Trastornos motores paroxsticos: movimientos
coreatetsicos, tics, reaccin de estremecimiento,
mioclonus benigno, masturbacin. Movimientos
anormales sintomticos (opsoclunus-mioclonus, sndrome de la mueca con ojos danzantes).
Sncope: se trata de episodios de prdida de conciencia, de carcter sbito, transitorios, con recuperacin espontnea, que van precedidos de unos sntomas prodrmicos y se producen en situaciones
concretas (al peinarse, al ver sangre).
Espasmo del sollozo: son cuadros paroxsticos asociados al llanto que pueden ser confundidos con crisis epilpticas. La clave diagnstica es la existencia
de una causa desencadenante: bien una frustracin
o enfado (espasmo ciantico), o un traumatismo
o susto (espasmo plido).
Migraa y sndromes peridicos: en algunas migraas aparecen dficits motores que pueden ser con-
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fundidos con crisis parciales. Tambin algunos sndromes peridicos, como los vmitos cclicos, simulan
los sntomas de crisis parciales complejas.
Vrtigo paroxstico benigno, hemiplejia alterna:
el vrtigo paroxstico consiste en episodios breves
de inestabilidad, nistagmus, con sensacin de miedo
y sin prdida de conciencia. La hemiplejia alterna se
caracteriza por episodios bruscos y repetidos de
hemiplejia acompaados de una postura distnica.
Reflujo gastroesofgico (sndrome de Sandifer):
se trata de cuadros de extensin del cuello y de la
cabeza en relacin con episodios de reflujo gastroesofgico; los nios no llegan a perder la conciencia y existen antecedentes de vmitos y regurgitaciones.
Antecedentes
familiares y
personales
Factores
precipitantes,
sntomas previos
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Caractersticas del
episodio
Se recogern todos los datos posibles para clasificar el tipo de crisis. En este sentido, es importante
conocer si los sntomas fueron generalizados (crisis
generalizada) o slo afectaron a una parte del cuerpo
(crisis parcial); si existi prdida de conciencia (crisis compleja) o no la hubo (crisis simple).
Adems, se deber preguntar por el tipo de sntomas que present durante la crisis como: alteraciones del habla (afasia, disartria, vocalizaciones repetidas), alteraciones motoras, manifestaciones sensoriales, signos autonmicos (midriasis, sialorrea) u
otros sntomas generales (rubefaccin, incontinencia de esfnteres, dolor abdominal, vmitos).
La duracin del episodio es difcil de determinar, es
posible hacerse una idea preguntando a los padres
que describan las actividades que les dio tiempo a
realizar durante la crisis.
Sntomas postcrisis
Estos datos son importantes para valorar la intensidad de la crisis, tambin permiten diferenciar las
verdaderas crisis de otros procesos paroxsticos.
Los aspectos ms importantes son: si la recuperacin fue espontnea o bien necesit medicacin,
y qu tipo de cambios postcrticos se produjeron
(somnolencia, desorientacin, confusin, amnesia, cefalea, vmitos, debilidad focal, parlisis de
Todd).
Exploracin
Exploracin
neurolgica
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Pruebas complementarias
Se orientaran en funcin de la anamnesis y de la exploracin fsica.
Anlisis de sangre
Las alteraciones en el hemograma o en los parmetros bioqumicos bsicos en los pacientes asintomticos con una primera crisis epilptica son muy raras.
Por tanto, los estudios de laboratorio no estn indicados en los nios mayores de 6 meses que no presentan datos relevantes en la historia clnica, ni en
la exploracin y que han recuperado espontneamente su estado basal previo.
Hemograma, PCR y PCT: se solicitarn cuando existan signos de infeccin.
Glucemia, sodio, calcio, magnesio: debern determinarse en los lactantes menores de 6 meses, ya
que en esta edad las crisis pueden estar causadas
por alteraciones metablicas.
Estudios toxicolgicos: estarn indicados cuando
en la historia clnica existan datos compatibles con
un cuadro de intoxicacin. Inicialmente se puede
hacer una determinacin rpida cualitativa de txicos en el laboratorio de urgencias, adems, se guardar un muestra en la nevera para enviar al Instituto Nacional de Toxicologa.
Estudio metablico: deber realizarse en los
nios en los que sospeche una enfermedad metablica por retraso psicomotor no filiado, episodios cclicos de vmitos y crisis repetidas. En estos
casos, se congelar una muestra de plasma con
quelante EDTA, junto a otra pareada de LCR y de
orina.
Niveles de frmacos antiepilpticos: se realizarn en los nios que estn con medicacin antiepilptica; lo ideal es hacer la determinacin justo antes
de la prxima toma.
Puncin lumbar
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Pruebas
En los recin nacidos con crisis convulsivas, debido
complementarias en a sus peculiaridades (riesgo de infeccin, inmaduel periodo neonatal rez metablica y neurolgica) estarn indicadas la
siguientes pruebas complementarias:
Hemograma con reactantes de fase aguda (PCR,
PCT).
Estudio de infeccin: cultivos, determinacin de
antgenos bacterianos.
Estudio bioqumico: glucosa, calcio, magnesio,
amonio y lactato.
Puncin lumbar: clulas, glucosa, protenas, lctico, antgenos microbiolgicos (*).
Ecografa transfontanelar.
(*)Si se sospecha una enfermedad metablica deber
guardarse un muestra para estudio metablico junto
con otras de plasma y de orina congelada.
Tratamiento
Paciente epilptico
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5-10 (1)
5
5
10-15
5
10
0,01-0,03
0,1-0,3
0,25
15-30
0,1-2 (3)
5-10
0,25
0,5-1(4)
7,5-10
10
2-4
Sin datos
50
15
3-7
10-20
5-10
15-60
10-30 (2)
20-40
0,1-0,2
0,5-2
0,5-1
50-100
1-15 (3)
60-120
1
8-10 (4)
30-40
30-60 (5)
10-12
Sin datos
75-100
45-80
Adultos (mg/da)
Niveles
Dosis
Dosis
teraputicos
Vas de
inicial mantenimiento
(mg/L)
administracin
50
125
100-200
400-500
100
250
0,25
10
5-10
250-500
12,5-50 (3)
300
5
25 (4)
150
500
100
150
500
1200
50-200
500-1500
100-400
500-2500
400-2400
500-1500
0,5-4
10-40
10-20
1500-4000
100-400 (3)
900-2400
30-60
200-400 (4)
600-2400
2000-3000
400-600
450-600
1500-4000
1200-3600
15-40
5-15
10-20
50-100
4-11
40-100
Poco valorable
Poco valorable
Poco valorable
5-15
5-15
5-20
5-70
2-10
15-30
-
i.v., v.o.
v.o.
i.v., v.o.
i.v., v.o., v.r.
v.o
v.o
i.v., v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
i.v.,v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
(1) Muchas veces, se inicia el tratamiento con dosis de choque parenteral de 10 mg/kg i.m. (2) En lactantes: 20-40 mg/kg/da. (3) Las dosis ms bajas se emplean cuando se asocia a cido valproico; las ms
altas, cuando se utiliza con antiepilpticos inductores enzimticos. Se debe incrementar la dosis lentamente
cada 2 semanas. (4) En monoterapia puede ser til emplear dosis de inicio de topiramato a 0,5-1 mg/kg/da
(25 mg/da en adultos), con aumentos progresivos cada 2 semanas, para llegar a una dosis de mantenimiento de 3-5 mg/kg/da (100-200 mg/da en adultos). (5) En los casos de nios con respuesta inicial slo
parcial, puede aumentarse la dosis de levetiracetam hasta 60-100 mg/kg/da.
v.o.: va oral; i.v.: va intravenosa; i.m.: intramuscular; v.r.: va rectal.
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Crisis recurrentes
(ver captulo de
Estatus convulsivo)
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Criterios de ingreso
Consulta de
neuropediatra
CONVULSIN FEBRIL
Las convulsiones febriles son episodios convulsivos, que ocurren coincidiendo con la fiebre, en nios entre los 3 meses y los 6 aos de edad, que
no presentan signos o sntomas de infeccin del SNC, ni de otra enfermedad neurolgica; se excluyen los pacientes con historia de crisis afebril previa.
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Frecuencia: ocurren entre un 2-5% de los nios. Existe una mayor incidencia entre los 18-24 meses.
Caractersticas de las crisis: el 85% son generalizadas, y de stas, el 80%
son clnicas, el 15% tnicas y el 5% atnicas. Generalmente, las crisis febriles ocurren en las primeras horas del proceso febril. Habitualmente son breves, slo el 8% duran ms de 15 minutos.
Pronstico: la mayora de los nios con convulsiones febriles tienen buen
pronstico a largo plazo. El riesgo de recurrencia es de un 30-40%, pero
slo un 2-5% sufrirn convulsiones no febriles (epilepsia). El riesgo de recidiva aumenta si la primera convulsin ocurre antes de los 18 meses de edad.
Las convulsiones complejas (prolongadas, focales o mltiples), y una historia familiar de epilepsia aumentan ligeramente la probabilidad de epilepsia subsiguiente.
CLASIFICACIN
Crisis febril tpica
Generalizadas.
Duracin < 15 minutos.
No recurren en la primeras 24 horas.
El nio se recupera con rapidez tras la crisis.
Focales.
Duracin > 15 minutos.
Recurren en las primeras 24 horas.
El periodo postcrtico es prolongado o existe parlisis de Todd.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente de crisis febriles son las infecciones habituales de
la infancia, como son las infecciones respiratorias o la gastroenteritis aguda;
tambin pueden estar producidas por las inmunizaciones que se realizan
en los primeros aos de la vida. No obstante, existe una fuerte predisposicin gentica.
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
La mayora de los nios con una crisis febril, cuando llegan al servicio de
urgencias, se encuentran en la fase postcrtica, debido al carcter autolimitado de estas crisis. Si el paciente est convulsionando, se deber iniciar el
tratamiento de la crisis (ver captulo de Estatus epilptico) y se administrarn antitrmicos.
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Anamnesis
Los tres objetivos son: 1) conocer las caractersticas de la crisis, 2) valorar el
proceso febril, y 3) averiguar si puede existir otra causa distinta a la fiebre
que haya producido la convulsin.
Antecedentes
personales
Se deber preguntar si el nio tiene alguna enfermedad neurolgica o ha tenido ms crisis convulsivas, febriles y no febriles. Tambin es importante conocer la existencia de otras enfermedades de base que
puedan producir convulsiones (metabolopatas).
Antecedentes
familiares
Comprobar que
realmente se trata
de una crisis
(diagnstico
diferencial)
Infecciones del SNC: los dos procesos fundamentales son la meningitis aguda y la encefalitis, menos
frecuente es el absceso cerebral. Aparte de los sntomas propios de estas enfermedades, el dato ms
importante es que estos nios suelen presentar mal
estado general y no recuperan la normalidad neurolgica despus de la crisis.
Escalofros, estremecimientos, mioclonas febriles: son episodios de temblores que se producen
durante la fiebre, en estos casos no existe prdida
de conciencia, se pueden acompaar de vasoconstriccin perifrica (escalofros) y ceden si se sujeta
el miembro que se contrae.
Sncope febril (crisis anxicas febriles): estn producidos por estimulacin vagal secundaria a la fiebre. Cursan con palidez, bradicardia, hipotona y
afectacin parcial del nivel de conciencia.
Delirium febril: se trata de cuadros de alucinaciones causados por la fiebre que ceden al administrar
antitrmicos. Deben distinguirse de las crisis parciales complejas.
Epilepsia mioclnica severa: son nios que inicialmente padecen crisis febriles frecuentes, pero que
despus evolucionan a convulsiones ms complejas
(ausencias, mioclonas, crisis parciales complejas).
Alteraciones hidroelectrolticas: la deshidratacin hipertnica puede cursar con fiebre y producir
convulsiones.
Caractersticas de
la crisis
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En estos casos la anamnesis es similar a la de cualquier nio que consulta con fiebre en urgencias. Se
deber tener en cuenta si han existido vacunaciones recientes.
Exploracin
Examen fsico
general
Deber realizarse una exploracin fsica sistematizada, valorando el estado general y el cuadro
febril, siguiendo las misma pautas que en el resto
de los nios que consultan por fiebre. En este sentido se buscarn signos que pudieran explicar la
causa de la fiebre y datos indicativos de infeccin
del SNC.
Exploracin
neurolgica
Se realizar de forma detallada ya que es importante descartar que la crisis convulsiva no est producida por un cuadro neurolgico, fundamentalmente una infeccin del SNC. En la exploracin
se prestar atencin a la posible existencia de signos menngeos, signos de focalidad y de hipertensin intracraneal. Adems, se debern buscar
otras alteraciones que sean sugestivas de una
enfermedad neurolgica de base.
Pruebas complementarias
En las crisis febriles tpicas, debido a que la mayora de las veces estn
ocasionadas por procesos infecciosos benignos, una vez realizado el diagnstico, no es necesario hacer pruebas complementarias. Las indicaciones de stas son las mismas que en cualquier nio que padezca un proceso febril.
En las crisis atpicas ser necesario realizar ms pruebas complementarias para
descartar que pueda existir una causa subyacente potencialmente grave.
Hemograma, PCR,
PCT, hemocultivo
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Puncin lumbar
(clulas, glucosa,
protena, antgenos
bacterianos y
cultivo del LCR)
TC o ecografa
transfontanelar
Electroencefalograma (EEG)
Deber realizarse de forma diferida en las crisis atpicas, en los nios con crisis febriles de repeticin
en los que cambia la morfologa de los episodios, y
en las crisis asociadas a fiebre que terminan en estatus epilptico.
Las alteraciones en el ECG caractersticas de las crisis febriles son un enlentecimiento occipital que desaparece en los siguientes 7-10 das.
Tratamiento
Tratamiento del
cuadro febril
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Informacin a
los padres
Tratamiento
profilctico
Actualmente no se recomienda el tratamiento profilctico para evitar las recurrencias de las crisis febriles, debido a que stas tienen una buena evolucin
y la profilaxis puede causar efectos secundarios
importantes. El diazepam a las dosis efectivas para
la profilaxis (1 mg/kg/da en 2 o 3 dosis) produce
ataxia, somnolencia e hipotona, que dificultan la
valoracin del nio con fiebre en relacin con una
posible infeccin del SNC.
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Ingreso en sala
Ingreso en UCIP
BIBLIOGRAFA
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DEBILIDAD AGUDA.
SNDROME DE GUILLAIN BARR
M Luz Ruiz-Falc Rojas, Julin Lara Herguedas
DEBILIDAD AGUDA
El trmino debilidad aguda se refiere a la prdida de fuerza muscular, es
decir, la incapacidad o dificultad para la contraccin del msculo. Es sinnimo de parlisis/paresia. Se presenta de manera aislada o junto con otras
alteraciones (disminucin del nivel de conciencia, crisis epilpticas, dolor)
que ayudan a establecer la etiologa. En los nios, la debilidad puede confundirse con la impotencia funcional provocada por algunas lesiones osteoarticulares.
En los cuadros agudos, la debilidad se instaura en el transcurso de pocas
horas o de das y siempre antes de cuatro semanas.
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ETIOLOGA
La patologa que puede provocar debilidad es muy diversa. No hay que olvidar, sobre todo en adolescentes, la parlisis de origen psicgeno por un
trastorno de conversin.
Alteraciones de la unidad motora superior
Corteza cerebral
Mdula espinal
Traumatismo: contusin medular, hematoma epidural, fractura o dislocacin vertebral, seccin medular.
Absceso epidural: la infeccin se produce desde
un foco a distancia (bacteriemia por Staphylococcus aureus) o por contigidad desde una osteomielitis vertebral.
Otros: discitis, tumor medular, alteraciones anatmicas (dislocacin atloaxoidea, malformacin de
Arnold-Chiari, mielomeningocele).
Nervio perifrico
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proximal y asocia dolor muscular (dolor a la presin en la pantorrilla). Los reflejos osteotendinosos son normales o dbiles. Son procesos agudos
y autolimitados que ceden en 1-2 semanas.
Bacterianas: piomiositis, miositis de Lyme.
Otros: hongos, parsitos (triquinosis, toxoplasma).
Trastornos electrolticos:
Parlisis peridica: puede ser hipo, hiper o normokalimica. Existen formas primarias (genticas) y secundarias (prdidas urinarias o digestivas de potasio). En las familiares el desencadenante puede ser el esfuerzo fsico, la exposicin
al fro, una sobrecarga de hidratos de carbono
y el estrs. Pueden cursar con debilidad flccida
o miotona.
Otros: hipofosfatemia, hipocalcemia, hipo o hipernatremia, hipocloremia
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
Es prioritario valorar el grado de debilidad de la musculatura respiratoria.
Sin embargo, es raro que el fracaso respiratorio se presente desde el inicio.
Es ms frecuente que aparezca ms adelante al progresar la debilidad.
Anamnesis
Los objetivos de la evaluacin de un paciente que se presenta con debilidad son:
1. Distinguir si se trata de una verdadera debilidad muscular, de un cuadro de astenia o de una impotencia funcional.
2. La localizacin de la lesin dentro del sistema neuromuscular.
3. Determinar la causa para instaurar el tratamiento ms adecuado.
Cuando los datos de la anamnesis y de la exploracin no sean congruentes es necesario considerar las causas psicgenas de debilidad.
Antecedentes
Las cardiopatas, las alteraciones de la coagulacin,
personales de
la diabetes, la drepanocitosis, la homocistinuria y
enfermedad crnica algunas neoplasias, entre otras, tienen un mayor
riesgo de accidente cerebrovascular.
Antecedentes
familiares
relacionados
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Antecedentes
recientes
Alteracin de la
marcha
Rapidez de
instauracin
Lesin de la neurona motora superior: la prdida de fuerza suele ser brusca (infartos o trombos cerebrales, hemorragias) y unilateral.
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La mielitis transversa cursa con prdida de la sensibilidad por debajo de la lesin. Son tambin frecuentes, aunque no constantes, las disestesias en
las neuropatas adquiridas.
Esfnteres
La afectacin de esfnteres es propia de los procesos medulares. El SGB tambin puede asociar incontinencia.
Nivel de conciencia
Sistema nervioso
autnomo
Las alteraciones del sistema nervioso autnomo pueden formar parte del SGB, del botulismo o de la porfiria aguda intermitente. Tambin la intoxicacin por
organofosforados cursa con diaforesis, sialorrea y
taquicardia.
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La afectacin de las extremidades inferiores simtrica y distal nos orientar hacia una polirradiculoneuritis (SGB). Si es asimtrica puede tratarse de
una mielitis transversa o de una poliomielitis. La
siguiente tabla recoge las entidades ms caractersticas segn su topografa.
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Sntomas asociados
no neurolgicos
Simtrica
Asimtrica
SGB
Difteria
Botulismo
Poliomielitis
Mielitis transversa
Distal
Proximal
Neuropatas
Miopatas
La evaluacin de los sntomas neurolgicos: el nivel de conciencia, las respuestas pupilares, la motilidad ocular, la afectacin de otros pares craneales o
del sistema nervioso autnomo proporcionan la mayor pista diagnstica.
Constantes vitales
Piel
Signos de
traumatismo
Auscultacin
cardiaca
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Exploracin neurolgica
Hay que diferenciar la debilidad de la ataxia y de la impotencia funcional.
Para ello es til explorar al paciente en decbito, en bipedestacin y caminando.
Fuerza
Se evaluar la fuerza de los diferentes grupos musculares, segn la edad del paciente, para estimar el
grado de debilidad.
Medicin de la fuerza muscular
Fuerza grado 0: no hay contraccin muscular.
Fuerza grado 1: contraccin visible o palpable
pero sin movimiento.
Fuerza grado 2: hay movimiento pero no vence
la gravedad.
Fuerza grado 3: movimiento activo contra la gravedad pero no contra resistencia.
Fuerza grado 4: movimiento activo contra la gravedad y contra resistencia dbil.
Fuerza grado 5: fuerza normal.
Reflejos
osteotendinosos
Sensibilidad
Es difcil de explorar en los nios pequeos. La presencia de un nivel sensitivo es caracterstica de las
lesiones medulares. En el SGB no predominan las
alteraciones sensitivas.
Parlisis central o Parlisis perifrica
espstica (neurona o flccida (unidad
motora superior)
motora inferior)
Tono muscular
ROT
Babinsky
Aumentado
Hiperreflexia
Positivo
Disminuido
Hipo/arreflexia
Negativo
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Requiere la coordinacin de la inervacin del simptico y del parasimptico. En el botulismo con frecuencia es patolgica.
Pares craneales
Fondo de ojo
Signos menngeos
Estudio serolgico
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Puncin lumbar
Anlisis de orina
Txicos en sangre
y orina
Pruebas de
neuroimagen
Si existen signos de focalidad neurolgica o de hipertensin intracraneal, es necesario realizar una prueba
de neuroimagen en urgencias (TC craneal, RM craneal). Inicialmente suele solicitarse una TC por la
disponibilidad tcnica. Si en la exploracin existen
signos de compresin/lesin medular aguda con
shock medular es necesario realizar una RM espinal
urgente.
Pruebas complementarias diferidas
Electromiografa
(EMG)
Prueba del
edrofonio
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Tratamiento
El tratamiento depende de la causa de la debilidad. Queda fuera del objetivo de este captulo la descripcin del tratamiento de todas las enfermedades neurolgicas implicadas.
Miositis vrica
Enfermedad de
Lyme
Si se diagnostica cuando hay afectacin neurolgica (2 3 fase de la enfermedad) debe instaurarse tratamiento con ceftriaxona (100 mg/kg/da
durante 4 semanas).
Mielitis transversa
Domicilio
Los pacientes con miositis aguda de posible etiologa viral pueden ser controlados en su domicilio.
Consultas
Ingreso en sala
Ingreso en UCIP
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TC craneal
Parlisis central?
Puncin lumbar
S. Guillain Barr?
RM medular
Puncin lumbar
Mielitis transversa?
Poliomielitis aguda?
Esclerosis mltiple?
Lesin ocupante
de espacio?...
Paraparesia, nivel
sensitivo, alteracin de
esfnteres, ROT variables.
Sntomas asociados:
dolor de espalda.
Parlisis flcida
ROT disminuidos o ausentes
Verdadera debilidad
No
Dolor muscular?
Debilidad?
Astenia?
Impotencia funcional?
Test del
edrofonio
Miastenia gravis?
Deteccin de toxina
EMG con
estimulacin repetitiva
Botulismo?
Progresin rpida:
diplopa, ptosis,
disartria, disfagia
TC o RM craneal
Puncin lumbar
S. Miller Fisher?
Oftalmopleja
externa, ataxia,
arreflexia
Miositis
Patologa
osteoarticular
Ptosis, diplopa,
visin borrosa.
Mejora con el reposo
Antecedente o signos de
traumatismo en extremidades
Signos inflamatorios articulares
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Debilidad aguda
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Enfermedad mdica
con astenia secundaria
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Debilidad
La mitad de los pacientes refiere disestesias. La afectacin sensitiva es siempre menos intensa que la
motora. Es raro que sea importante.
Dolor
Cefalea
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Fallo respiratorio
Alteraciones
vegetativas
Espectro clnico
En ocasiones, los signos pueden ser atpicos y dificultar el diagnstico al inicio (debilidad proximal, hiperreflexia con respuesta plantar extensora o alteraciones de los esfnteres).
Constantes vitales
Debilidad
Es simtrica y distal.
ROT
Sensibilidad
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Escala funcional
LCR
EMG
Medidas generales
Adems de la monitorizacin de las constantes vitales (FC, FR, Sat O2, TA), no hay que olvidar los cambios posturales y la prevencin de la trombosis
venosa profunda.
Se debe asegurar el estado de nutricin.
Indicaciones de
tratamiento
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Plasmafresis
No hay diferencias significativas con las inmunoglobulinas. La suma de los dos procedimientos no
mejora los resultados. La plasmafresis es difcil de
realizar en nios pequeos, ms molesta y ms cara.
Se aplicar si no hay respuesta al tratamiento con
inmunoglobulinas y en las recadas.
Debe realizarse lo antes posible. No es til despus
de 2 semanas desde el inicio de los sntomas. Los
recambios se hacen con albmina al 5% (40-50
ml/kg cada vez en das alternos; 2-6 recambios,
segn la gravedad).
Corticoides
Gabapentina
Tratamiento de la
disfuncin
autonmica
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Derivacin
Ingreso en sala
Ingreso en UCI
BIBLIOGRAFA
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Fibras motoras: inervan la musculatura de la expresin facial, el platisma, el vientre posterior del msculo digstrico y el msculo estapedio.
Fibras parasimpticas: regulan la secrecin salival
de las glndulas submaxilar y sublingual (nervio
cuerda del tmpano) y la secrecin lagrimal (nervio
petroso superficial mayor).
Fibras sensitivas: recogen la sensibilidad gustativa
de los 2/3 anteriores de la lengua (nervio cuerda del
tmpano) y la sensibilidad cutnea de la pared anterior del conducto auditivo externo (nervio intermediario de Wrisberg).
CLASIFICACIN
Parlisis central
Parlisis perifrica
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ETIOLOGA
Parlisis facial central
Lesiones
intracraneales
Sndrome de
Mebius
Parlisis facial
idioptica o de Bell
Infecciones
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2 fase (semanas): la afectacin del sistema nervioso central se produce en esta fase con parlisis facial uni o bilateral (30-50%), polineuritis,
ataxia o meningoencefalitis.
Otras infecciones: la parlisis facial se ha relacionado con muchas infecciones vricas (virus de Epstein-Barr, sarampin, rubola, parotiditis, VIH) o bacterianas (Mycoplasma pneumoniae, sfilis, tuberculosis, difteria, ttanos).
Traumatismo
Yatrogenia
Parlisis obsttrica: generalmente, est en relacin con una extraccin con frceps. Se puede apreciar asimetra en la expresin facial con el llanto y
la succin. La recuperacin es espontnea, sin secuelas, en el 90% de los nios. Hay que diferenciarla
del sndrome de Cayler (hipoplasia del msculo
depresor ngulo oris mandibularis).
Ciruga regional previa.
Tumores
Enfermedades
neurolgicas
Txica
Alcohol, talidomida.
Metablica
Sndrome de
MelkerssonRosenthal
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Sndrome de
Ocurre en los pacientes con sarcoidosis. La parlisis
Heerdfordt o fiebre facial asocia fiebre, uvetis y parotiditis.
veo-parotdea
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
La historia y la exploracin son bsicas para diferenciar la parlisis facial perifrica de la central que es el objetivo principal en urgencias.
Antecedentes
Asimetra facial
Dficit de la
movilidad
Velocidad de
instauracin
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Fiebre
La elevacin de la temperatura sugiere una etiologa infecciosa, sin olvidar que los tumores tambin
pueden cursar con fiebre.
Sntomas ticos
Afectacin ocular
Disgeusia e
hiposialia
Otros sntomas
neurolgicos
La existencia de afectacin neurolgica a otros niveles plantea la posibilidad de una parlisis facial central y obliga a buscar un proceso expansivo.
Sincinesias
Son movimientos faciales involuntarios desencadenados por movimientos voluntarios, que aparecen
en el curso de la enfermedad cuando la reinervacin es incompleta:
Espasmos de la mitad de la cara.
Cierre de los ojos o lagrimeo al masticar.
Guio al abrir la boca.
Exploracin
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Descripcin
I. Normal
II. Leve
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III. Moderada
Cabeza y cuello
V. Grave
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Localizacin de la lesin
Pares V y VIII
VIII par
VI par
Lesiones en la protuberancia.
Pares V y VI
Pares IX, X y XI
Pruebas complementarias
El diagnstico de parlisis de Bell en pacientes con una presentacin y
una exploracin fsica tpicas no necesita pruebas complementarias.
Pruebas de imagen
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Puncin lumbar
No hay que olvidar que si existen sntomas de hipertensin intracraneal o de focalidad hay que hacer
previamente una TC craneal para descartar la existencia de una lesin ocupante de espacio.
Las indicaciones para hacer una puncin lumbar
son:
Existencia de signos menngeos positivos.
Parlisis facial bilateral de etiologa desconocida.
Sospecha de enfermedad de Lyme: conviene obtener tres muestras ya que adems del anlisis citoqumico y del cultivo es necesario el estudio de
anticuerpos en LCR (adems del suero).
Sospecha de sndrome de Guillain-Barr (disociacin albmino-citolgica). Tambin se necesitan
tres muestras de LCR.
Anlisis de sangre
Otras pruebas de
laboratorio
Se pueden necesitar otras pruebas en los casos atpicos o con afectacin bilateral:
Serologa de enfermedad de Lyme, VIH, mononucleosis. Es conveniente hacerla de forma pareada en suero y LCR.
Hormonas tiroideas.
Estudio
electrodiagnstico
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Procesos ticos
Enfermedad
de Lyme
Para la enfermedad de Lyme con afectacin neurolgica se puede elegir cualquiera de las siguientes
opciones teraputicas:
Ceftriaxona: 50-75 mg/kg/da i.v. en dosis nica
(dosis mxima: 2 g/da).
Cefotaxima: 150-200 mg/kg/da i.v. en 3-4 dosis
diarias (dosis mxima: 6 g/da).
Penicilina G sdica: 200.000-400.000 U/kg/da
en 6 dosis diarias.
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Tumores
Domicilio
Consulta
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Anamnesis, exploracin
Parlisis facial
RM, TC
Interconsulta
neurologa/neurociruga
Parlisis de Bell
Proteccin ocular
Tratamiento especfico
Interconsulta ORL
No
No
RM, TC
Interconsulta neurociruga/ORL
Otoscopia normal
Antecedente traumtico
RM, TC
Interconsulta
neurologa/neurociruga
S
Parlisis perifrica
Parlisis central
No
No
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COJERA
Marta Gonzlez-Valcrcel Espinosa,
Gaspar Gonzlez Morn
ETIOLOGA
En la Tabla I se enumeran las enfermedades que ms frecuentemente producen cojera segn la edad. Independientemente de la causa especfica, la
cojera en los nios es debida al dolor, la debilidad muscular o a las deformidades esquelticas.
Causas traumticas
Fracturas, esguinces Los traumatismos son la causa ms frecuente de
y contusiones
cojera en la infancia, pero puede haber fracturas en
las que no es reconocible la existencia de un traumatismo previo:
Fracturas de los primeros pasos: se producen en nios menores de dos aos. El mecanismo
es la torsin de la tibia sobre el pie, dando lugar
a fracturas espiroideas no desplazadas. La regin
tibial distal es la localizacin ms frecuente.
Fracturas de estrs: estn causadas por traumatismos repetidos de baja intensidad y son frecuentes en los nios que hacen mucho deporte.
Fracturas por malos tratos: en estos casos los
cuidadores no reconocen la existencia de un traumatismo. Esta situacin deber sospecharse especialmente en los nios menores de un ao sin una
historia coherente que pueda explicar la lesin.
Debern investigarse otras posibles lesiones asociadas.
Heridas y lesiones
de partes blandas
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Espondilolistesis,
espondilolisis.
Herniacin del
ncleo pulposo
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Artritis sptica
Es un proceso infeccioso de la articulacin que produce de forma aguda la destruccin de sus estructuras. Debe sospecharse en los nios menores de 2
aos que tienen fiebre, inflamacin articular e impotencia funcional. Es una urgencia ortopdica que
requiere tratamiento inmediato (ver captulo Fiebre
y dolor osteoarticular).
Osteomielitis
Celulitis
Es una infeccin de la dermis y del tejido celular subcutneo. En ocasiones puede detectarse el origen
de la infeccin (espina clavada, herida).
Discitis
Piomiositis
Miositis
Este trmino designa la inflamacin muscular causada por infecciones virales. Afecta fundamentalmente a los msculos de las piernas y de la cintura
escapular, produciendo dolor e impotencia funcional.
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Cojera
Enfermedad
de Lyme
Enfermedad de
Legg-Calv-Perthes
Epifisiolisis de la
cadera
Apofisitis de
traccin
Son lesiones producidas en los centros de osificacin por sobrecarga en los puntos de insercin de
los grandes tendones (deportistas). Las ms frecuentes son las enfermedades de Osgood-Schlatter (tuberosidad anterior de la tibia), Sever (tuberosidad posterior del calcneo) y Sinding-Johansen-Larsen (polo
inferior de la rtula).
Osteocondritis
disecante
Alteraciones del
cartlago de la
rodilla
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Condromalacia: se trata de una alteracin del cartlago articular rotuliano que causa dolor, sobre todo
al subir escaleras o cruzar las piernas.
Coalicin tarsal
Discrepancia de
Se consideran significativas diferencias de ms de 1
longitud de los
cm. La causa puede ser congnita (displasia de cademiembros inferiores ra, malformaciones), adquirida por enfermedades
que afecten al cartlago de crecimiento (infecciones, fracturas) o idioptica, que es la causa ms
frecuente.
Causas inflamatorias autoinmunes
Sinovitis transitoria
de la cadera
Artritis reactiva
Urticarias
En ocasiones, las urticarias de origen infeccioso pueden llegar a causar inflamacin articular y manifestarse como cojera. Adems de los habones, un signo
til en estos casos es la existencia de prurito.
Enfermedades
reumticas
Tumores seos,
musculares o
cartilaginosos de
los miembros
Tumores que
Los sntomas dependern del segmento afectado,
comprimen el canal pueden causar desde parestesias y debilidad de los
raqudeo
miembros inferiores hasta la existencia de un nivel
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Cojera
Tumores
intraabdominales
Neuropatas
Son enfermedades en las que se produce una afectacin de los nervios perifricos. Pueden cursar con
trastornos sensitivos, motores y autonmicos. El sndrome de Guillain-Barr es la forma ms frecuente.
Esta enfermedad debe sospecharse cuando existe
debilidad de los miembros inferiores y ausencia de
los reflejos osteotendinosos.
Distrofia simptica
refleja
Disrafismo espinal
Alteraciones de la
placa motora
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Enfermedades ms frecuentes
Menores de 3 aos
3-10 aos
Mayores de 10 aos
Contusiones y esguinces
Fracturas (fracturas de estrs)
Epifisiolisis de la cabeza del fmur
Apofisitis
Osteocondritis disecante
Condromalacia
Epifisiolisis, espondilolistesis
Escoliosis
Tumores
Coalicin tarsal
Artritis gonoccica
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
Habitualmente las causas que producen cojera no suelen ser urgencias vitales. Los procesos que pueden requerir una accin inmediata son las infecciones (artritis sptica), las neoplasias (leucemias) y la epifisiolisis de la cabeza
femoral.
Anamnesis
Antecedentes
familiares
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Cojera
Debern valorarse los hitos del desarrollo psicomotor (sostn ceflico, sedestacin, bipedestacin,
comienzo de la marcha), sobre todo en los nios
con alteracin de la marcha sin dolor.
La presentacin de nalgas se asocia a displasia del
desarrollo de la cadera y a otras malformaciones
(moldeamiento) de los miembros inferiores.
Enfermedades
previas y signos
asociados
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Valoracin del
estado general
En los cuadros infecciosos, neoplasias o enfermedades reumatolgicas puede existir afectacin del
estado general.
Exploracin por
rganos y aparatos
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Cojera
Exploracin neurolgica: deber ser sistematizada, dirigida hacia la valoracin del desarrollo
psicomotor, tono muscular, fuerza, sensibilidad y
reflejos osteotendinosos (ausentes en la polineuritis).
Exploracin del aparato locomotor
Deber realizarse con el nio descalzo y con la mnima ropa posible, en
un lugar donde pueda caminar suficiente para valorar la marcha adecuadamente.
Inspeccin
Postura del nio
El enrojecimiento, el dolor y el calor de la articulacin son signos de artritis infecciosa o de enfermedad reumtica. En esta ltima, suele ser llamativo la intensidad del derrame articular y las escasas
manifestaciones de dolor. Puede existir tambin infla-
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Movilidad
Tipo de marcha
Marcha normal
Marcha
antilgica
Marcha en
equino
Marcha de
Trendelenburg
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Cojera
Marcha en
circunduccin
Marcha en
estepaje
Hemograma, PCR,
VSG, hemocultivo
Las exploraciones radiogrficas deben ser en 2 proyecciones: antero-posterior y lateral. Cuando existe
la posibilidad de que el dolor sea referido conviene
hacer radiografas de todo el miembro.
En los nios mayores de 3 meses con sospecha de
displasia de la cadera la proyeccin ms indicada es
la antero-posterior. La proyeccin axial sirve para
detectar fases incipientes de epifisiolisis y de la enfermedad de Perthes.
En algunos procesos como la osteomielitis, las fracturas por estrs y las fracturas de los primeros
pasos, los hallazgos iniciales radiogrficos pueden
ser normales. En estos casos, si los sntomas persisten, es til repetir la radiografa dos semanas despus.
TC
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RM
Gammagrafa con
Tc99m
Ecografa
Artrocentesis
Piomiositis
El tratamiento es mdico-quirrgico. En las fases iniciales de la enfermedad puede ser suficiente el tratamiento antibitico, pero en las fases ms avanzadas habr que complementarlo con el drenaje quirrgico. El tratamiento consiste en la administracin
de cloxacilina 150-200 mg/kg/da divididos cada 8
horas, 4-6 semanas. Durante la primera semana el
tratamiento ser intravenoso, pasando posteriormente a la va oral.
Derivacin
Ingreso en UCIP
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Cojera
Ingreso en sala
Consultas externas
Los nios con signos de enfermedad reumatolgica debern ser enviados a la consulta de reumatologa.
Los pacientes con apofisistis de traccin, osteocondritis disecante, enfermedad de Perthes, coalicin tarsal o alteraciones seas articulares se
remitirn a la consulta de traumatologa.
BIBLIOGRAFA
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Esguince
Contusin
Fractura
Luxacin
Epifisiolisis
Osteocondritis disecante*
Aposfisitis de traccin*
*Microtraumatismo
No
Signos de
inflamacin local
S
Dolor
muscular
Hemograma, leucocitos,
VSG, PCR, PCT, CPK
Signos de enfermedad
sistmica
Alterada
Radiografa
Fiebre
Sinovitis transitoria
Limitacin de la
abduccin y rotacin
interna de la cadera
Alteraciones estructurales
Discrepancia de miembros
Displasia congnita de cadera
Enfermedad de Perthes
Epifisiolis
Discitis
Enfermedad reumtica
Traumatismo oculto
Maltrato
Fusin tarsal
Lesiones en la piel del pie
No
S. Guillain Barr
Neuropatas
Tumores lumbo-sacros
Afectacin vertebral
Dolor lumbar
Parestesias
Alteracin de esfnteres
Fatigabilidad
muscular
Miastenia gravis
Distrofia muscular
Artritis reactiva
No
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Signos de inflamacin
Impotencia funcional,
Deformidad
Traumatismo previo
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DOLOR DE ESPALDA
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ETIOLOGA
La etiologa del dolor de espalda en la infancia es muy diversa (Tabla I). A continuacin, se exponen las causas ms frecuentes dependiendo de la edad.
Nios menores de 5 aos de edad
Discitis
La discitis es una inflamacin del disco intervertebral de origen presumiblemente infeccioso que
afecta sobre todo a nios menores de 5 aos. Suelen estar involucrados los segmentos lumbar y
lumbo-sacro.
Dolor referido
Neoplasias
Traumatismos
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Dolor referido
Osteomielitis
vertebral
Traumatismos
Alteraciones del
desarrollo
Espondilolisis: movimientos repetitivos de hiperextensin de la columna (gimnasia, tenis) provocan mnimas fracturas de estrs y, secundariamente, debilidad en la pars interarticularis de las vrtebras, generalmente en la zona lumbar (entre L5 y S1). Si la vrtebra superior se desplaza hacia delante con respecto
a la inferior se produce una espondilolistesis.
Enfermedad de Scheuermann: se caracteriza por
una cifosis marcada. El dolor se localiza fundamentalmente en la regin medioescapular, en la convexidad de la curva. No suele asociar sntomas neurolgicos ni constitucionales.
Escoliosis: suele ser un hallazgo casual y raramente
cursa con dolor. Se debe sospechar la existencia de
patologa subyacente ante curvas torcicas dolorosas,
de corta evolucin, sobre todo izquierdas.
Dolor referido
Igual que antes, el dolor de espalda se puede originar en estructuras vecinas abdominales o torcicas.
Enfermedades
reumatolgicas
Las enfermedades reumatolgicas son ms frecuentes en la adolescencia. El dolor a nivel lumbar, generalmente secundario a sacroiletis, puede aparecer en
la espondilitis anquilosante, la artritis idioptica juvenil (fundamentalmente en la forma oligoarticular tarda), el sndrome de Reiter o la artropata psorisica.
Trastorno
psicosomtico
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Dolor de espalda
Causas extraespinales
Infecciones
Discitis
Osteomielitis vertebral / Absceso espinal
Tuberculosis / Brucelosis
Neoplasias
Tumores vertebrales: osteoma osteoide,
osteoblastoma, granuloma eosinfilo,
sarcoma de Ewing
Tumores medulares: gliomas, teratomas,
lipomas, neurofibromas
Alteraciones del desarrollo
Espondilolisis / Espondilolistesis
Enfermedad de Scheuermann
Escoliosis
Traumatismos / Alteraciones mecnicas
Fracturas
Alteraciones musculares / ligamentosas
Sndrome de sobreesfuerzo
Hernia discal
Enfermedades reumatolgicas
Espondilitis anquilopoytica
Otras espondiloartropatas (psorisica,
sndrome de Reiter, enfermedad de Crohn)
Artritis crnica juvenil
Infecciones
Infeccin del tracto urinario
Neumona, derrame pleural
Meningitis
Piomiositis
Absceso paraespinal
Neoplasias
Leucemia / Linfoma
Neuroblastoma
Tumor de Wilms
Rabdomiosarcoma
Alteraciones neurolgicas
Sndrome de Guillain-Barr
Mielitis transversa
Dolor referido
Pancreatitis
Apendicitis
Hematocolpos
Clico renal
Otras
Drepanocitosis
Sndrome post-puncin lumbar
Calcificacin del disco intervertebral
Distrofias musculares
Trastorno de conversin
ACTUACIN EN URGENCIAS
La actuacin en urgencias debe intentar detectar la existencia de una enfermedad grave, principalmente neurolgica, infecciosa o tumoral. La anamnesis y la exploracin fsica ayudarn a decidir qu nios necesitan pruebas
complementarias.
Anamnesis
Antecedentes
personales
Se averiguar si el paciente tiene alguna enfermedad que pueda asociar dolor de espalda por afectacin de la columna o de otra estructura anatmica:
Artritis reumatoide pauciarticular tipo II, espondilitis anquilopoytica: afectan a varones mayores de 8 aos.
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Localizacin e
Para los nios, es difcil localizar y describir la irrairradiacin del dolor diacin del dolor. Sin embargo, hay que intentarlo ya
que puede proporcionar la mejor pista diagnstica.
Dolor central sobre la columna vertebral: puede
estar originado en cualquiera de las estructuras que
se encuentran en la columna o en las regiones adyacentes (hueso, msculo, mdula espinal).
Dolor sobre la fosa renal: la patologa renal (infeccin, litiasis) cursa con dolor postero-lateral que, a
veces, se propaga siguiendo el trayecto de la va urinaria hacia delante y abajo.
Dolor escapular: el dolor que desde el epigastrio
se extiende hacia cualquiera de las escpulas es
caracterstico de la pancreatitis.
Instauracin
del dolor
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Dolor de espalda
Traumatismo
El dolor agudo relacionado con traumatismos raramente est provocado por una enfermedad grave.
En los nios mayores hay que indagar las actividades deportivas que realizan (ftbol, gimnasia, rugby)
ya que el dolor puede estar relacionado con alguna
lesin osteomuscular como se ha comentado antes.
Fiebre
Otros sntomas
La existencia de sntomas de infeccin respiratoria, gastrointestinal o urinaria puede ayudar a localizar un foco infeccioso.
Infecciones en los
das previos
Marcha
Sntomas
constitucionales
Sntomas
neurolgicos
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Exploracin
Inspeccin
Columna
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Dolor de espalda
en los hombros, las escpulas, los flancos y la pelvis sugerentes de escoliosis. Al flexionarse hacia
delante pueden aparecer gibas (Test de Adams).
El paciente con dolor importante suele mantener la
columna rgida con correccin de la lordosis lumbar
(discitis, osteomielitis, tumor). La hiperlordosis lumbar, sin embargo, puede ser un signo de espondilolisis o espondilolistesis.
La palpacin de las apfisis de los cuerpos vertebrales, una a una desde la regin cervical hasta la
lumbar, permite localizar el dolor y diferenciar el originado en la columna del procedente de estructuras vecinas (musculatura paravertebral, fosas renales, articulaciones sacroilacas).
A continuacin, se recorrer la regin paravertebral
buscando tambin zonas dolorosas y contracturas
musculares.
Articulaciones
sacroilacas
Exploracin
neurolgica
Si existen indicios de afectacin neurolgica es fundamental explorar la funcin de la mdula espinal: masa, tono y fuerza muscular, sensibilidad tctil y dolorosa, reflejos osteotendinosos, cutneoabdominales, reflejo de Babinski, funcin vesical,
reflejo cremastrico y tono del esfnter anal.
El dolor de espalda es el sntoma ms frecuente
de los tumores medulares. Pueden asociar alteraciones sensitivas y, con menos frecuencia, deficiencias motoras. En definitiva, si existen signos de compromiso medular se solicitar una prueba de imagen urgente (preferiblemente resonancia magntica) y una interconsulta neuroquirrgica.
Debilidad aguda:
La disminucin o abolicin de los reflejos osteotendinosos de las extremidades inferiores en el
contexto de un cuadro clnico con debilidad ascendente simtrica es caracterstico del sndrome de
Guillain-Barr.
La asociacin de debilidad que evoluciona en
horas o das y asocia parestesias en miembros
inferiores es la sintomatologa de inicio ms frecuente de la mielitis transversa.
Signos menngeos: pueden ser positivos en los
pacientes con infecciones del sistema nervioso central (meningitis, abscesos cerebrales, empiemas sub-
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Se debe solicitar cuando existan datos en la historia o en la exploracin sugerentes de una enfermedad importante.
El hemograma sirve para valorar las clulas sanguneas en los nios con sospecha de neoplasia, si existe
una anemia propia de una inflamacin crnica o la
leucocitosis con neutrofilia y desviacin hacia la
izquierda de las infecciones bacterianas.
Sin embargo, como se ha comentado en el captulo
de sndrome febril la correlacin entre la cifra de
leucocitos y el riesgo de infeccin bacteriana no
es muy buena.
Reactantes de fase
aguda
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Dolor de espalda
res. Sin embargo, sigue teniendo utilidad en las infecciones osteoarticulares y en los cuadros crnicos en
los que la alteracin de la velocidad puede ser el
nico parmetro que ponga en evidencia una inflamacin (artritis crnica, enfermedad inflamatoria
intestinal) o una neoplasia.
Hemocultivo
Bioqumica
sangunea
La solicitud de pruebas se har en funcin de la sospecha diagnstica: patologa heptica (GOT, GPT,
bilirrubina, fosfatasa alcalina), pancreatitis (amilasa,
lipasa), etc.
Los marcadores indirectos de lisis tumoral (LDH,
fsforo, cido rico, potasio, CPK) pueden orientar el diagnstico en pacientes con sntomas constitucionales, dolor nocturno, crnico o progresivo.
Se tendrn en cuenta sobre todo en nios pequeos donde las causas mecnicas son menos frecuentes.
La RM tiene ms sensibilidad para diagnosticar patologa vertebral o espinal que la radiografa simple.
Sin embargo, es una prueba menos accesible, ms
cara, ms lenta, adems de precisar sedacin en
nios pequeos.
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Es obligada en pacientes con sintomatologa persistente y radiografas simples no concluyentes y siempre que haya sntomas o signos neurolgicos (la existencia de clnica de afectacin medular obliga a su
realizacin urgente).
Tomografa axial
computarizada (TC)
Ecografa
Otras pruebas
Se solicitar un anlisis de orina si el dolor se localiza en la fosa renal o asocia sntomas miccionales. Igualmente, si la clnica es compatible con una
neumona se har una radiografa de trax. sta
ltima tambin es de utilidad para valorar el
mediastino en pacientes con sospecha de leucemia o linfoma.
Puncin lumbar: la realizacin de una puncin lumbar est indicada para descartar meningitis y ante
la sospecha de sndrome de Guillain Barr (disociacin albmino-citolgica) o mielitis transversa
(pleocitosis leve en el 50% de los pacientes con elevacin de las protenas). En estos casos conviene
extraer tres muestras de lquido cefalorraqudeo para
anlisis citoqumico, vrico y otros estudios especiales (bandas oligoclonales, protena bsica de la mielina).
Tratamiento
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Dolor de espalda
Osteomielitis,
artritis bacteriana
Domicilio
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Consulta
13:31
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Traumatologa:
Pacientes con escoliosis, enfermedad de Scheuermann, espondilolisis/espondilolistesis.
Enfermos con dolor persistente de etiologa
incierta sin hallazgos de gravedad en la valoracin en urgencias.
Reumatologa:
Aunque es raro diagnosticar una enfermedad reumatolgica en urgencias, ante la existencia de
datos sugestivos (sacroiletis, uvetis, antecedentes familiares) se debe derivar a consulta.
Nios diagnosticados de una enfermedad reumtica con mal control de la enfermedad.
BIBLIOGRAFA
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688
Rx trax
Anlisis de orina
Sntomas respiratorios
Neumona?
Sntomas urinarios
Infeccin urinaria?
Puncin lumbar
S
No
Puncin lumbar
Hemograma, PCR,
Amilasa, GOT, bilirrubina
Ecografa abdominal
Dolor abdominal
Apendicitis, pancreatitis, colecistitis ...?
No
Antiinflamatorios, reposo,
Estudios de imagen segn gravedad
Traumatismo previo
Fiebre
Signos menngeos +
Meningitis?
RM
No
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Afectacin neurolgica
Dolor de espalda
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Dolor de espalda
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El dolor osteoarticular acompaado de fiebre es frecuente en la edad peditrica. Su origen es muy variado.
La inflamacin articular es la presencia de tumefaccin y/o limitacin dolorosa a la movilizacin consecuencia de un proceso infeccioso, inflamatorio o tumoral.
Las infecciones osteoarticulares agudas, aunque infrecuentes, continan siendo
un problema importante en la infancia. La antibioterapia ha reducido casi a
cero la mortalidad. Sin embargo, el diagnstico precoz es difcil, sobre todo
en los recin nacidos y en los lactantes, lo que puede retrasar el tratamiento
y aumentar la posibilidad de secuelas morfolgicas y funcionales.
Las dos entidades infecciosas ms importantes son la osteomielitis hematgena aguda y la artritis sptica.
ETIOLOGA
Causas infecciosas (invasin directa)
Artritis sptica: es la infeccin de la articulacin.
Osteomielitis aguda: es la infeccin del hueso. La infeccin del disco intervertebral (discitis) se considera una variante (ver captulo de dolor de espalda).
Artritis sptica
Osteomielitis
Mecanismo de
produccin
Va hematgena
Por contigidad a un foco
de osteomielitis prximo
(frecuente en la articulacin
coxo-femoral)
Va hematgena
Traumatismo o fractura abierta
Edad
Menores de 3 aos
Localizacin
frecuente
Staphylococcus
aureus
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Existe un aumento en los ltimos aos de la incidencia de artritis spticas muy agresivas (en algunas series hasta el 3%) y con peor respuesta al tratamiento producidas por S. aureus meticilin-resistente (sobre todo infecciones nosocomiales).
Streptococcus
pyogenes
Produce el 22% de las artritis spticas en la infancia. Tambin est relacionado con artritis reactivas
y con la fiebre reumtica.
Haemophilus
influenzae
Antes de la vacuna, provocaba el 40% de las infecciones osteoarticulares pero su incidencia ha disminuido drsticamente desde la introduccin de
la misma.
Kingella kingae
Streptococcus
pneumoniae
Es la causa del 6% de las infecciones osteoarticulares. Afecta principalmente a los nios con edades
comprendidas entre los 2-3 aos.
Echerichia coli,
Streptococcus
grupo B
Pseudomonas
aeruginosa
Micobacterias y
hongos
Afectan a pacientes inmunodeprimidos. En las lesiones penetrantes las micobacterias atpicas pueden
producir artritis spticas severas.
Bacterias no
habituales
Prevalencia segn
la edad
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Recin nacido
Artritis sptica
Staphylococcus aureus, Streptococcus
grupo B, Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa, Haemophilus influenzae b.
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Vasculitis
Conectivopatas
Enfermedades
sistmicas
Artritis psorisica
Leucemias, linfomas Aproximadamente, el 10% de las leucemias linfoblsticas agudas debuta con sntomas reumatolgicos. Durante su evolucin, el 20-40% cursa con
sntomas msculo-esquelticos.
Otras
Tumores seos. Los tumores seos pueden ser confundidos con focos de osteomielitis (granuloma eosinfilo, sarcoma dermoide).
Neuroblastoma.
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Los sntomas inespecficos como irritabilidad, decaimiento o estancamiento ponderal pueden ser la
nica manifestacin de la afectacin osteoarticular en los recin nacidos y lactantes. Son ms
inespecficos cuanto menor sea la edad del
paciente.
Antecedentes
familiares
Antecedentes
personales
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Antecedente
Posibilidad diagnstica
Gastroenteritis 1-4
semanas antes
Infeccin farngea
Fiebre
Ingesta de lcteos
sin pasteurizar o
estancia en zona
ganadera
Brucelosis.
Antecedente de
contacto sexual
El 75% de las infecciones bacterianas presenta fiebre desde el principio con la excepcin de la gonorrea en neonatos, lactantes o adolescentes que
puede tener un curso afebril. La fiebre tambin
puede acompaar a las enfermedades reumatolgicas o neoplsicas.
En la artritis sistmica la fiebre puede preceder al
dolor incluso durante meses.
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Cojera
Tiempo de
evolucin
Localizacin
N de articulaciones La localizacin poliarticular orienta hacia una etiologa reumatolgica, reactiva o viral.
Exploracin
Afectacin del
estado general
Lesiones cutneas
asociadas
Exantema
Posibilidad diagnstica
Exantema asalmonado
Artritis crnica juvenil.
en tronco y extremidades
Infecciones cutneas,
Pueden ser la puerta de entrada
heridas, fracturas abiertas de infecciones osteoarticulares.
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Eritema migratorio
Exploracin
osteoarticular
Rubor, calor y tumefaccin: son signos de inflamacin y pueden observarse en la patologa infecciosa,
reumtica o tumoral. La fiebre alta puede enmascarar el calor de la articulacin. En las artritis reactivas por una infeccin viral estos signos son ms
leves.
Artritis sptica: en estadios precoces la inflamacin es muy sutil o no se constata. En la artritis
de cadera o de hombro puede no ser evidente.
Osteomielitis: los signos inflamatorios no suelen
ser obvios hasta que se forma un absceso subperistico. Se palpar un rodete duro y, si el absceso
alcanza los tejidos blandos, una masa fluctuante.
Esto ocurre ms rpida y fcilmente en los nios
menores de 3 aos.
Dolor: hay que explorar el dolor a la palpacin y a
la movilizacin activa y pasiva. Los hallazgos son
congruentes generalmente con la anamnesis.
Artritis: debe considerarse siempre la afectacin
de la cadera cuando el paciente se queje de dolor
en la rodilla y el muslo.
Osteomielitis: la palpacin suave en un foco metafisario puede desencadenar dolor.
Limitacin de los movimientos: puede objetivarse
una disminucin de la amplitud del recorrido articular como consecuencia del dolor o de la ocupacin de la articulacin. En los neonatos y en los lactantes es frecuente la pseudoparlisis del miembro afectado con menor movilidad que el sano.
Actitud antilgica: es frecuente en la artritis de
cadera. La extremidad afectada est en flexin,
abduccin y rotacin externa.
Abdomen
Dolor abdominal: la artritis sacroilaca puede presentarse con signos o sntomas que simulen una
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Radiografa
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Ecografa
Es muy til para la definicin anatmica de tendones, bolsas sinoviales, ligamentos, msculos y estructuras articulares. Permite detectar abscesos, mostrando imgenes hipoecoicas en contacto con la
superficie sea. Diferenciara entre celulitis, absceso
de tejido blando extraperistico y tumor.
En las artritis valora la distensin articular y confirma
o excluye la existencia de derrame. Es la prueba
de eleccin ante la sospecha de artritis de cadera.
Adems ayuda a dirigir la aguja durante la aspiracin diagnstica.
Puncin articular
Es imprescindible si existen indicios de artritis sptica aguda. Debe realizarse lo ms pronto posible.
En la cadera est indicado el drenaje guiado por
ecografa.
La tincin de Gram del lquido sinovial revela patgenos en el 30-50% de los casos.
El cultivo del lquido purulento es positivo en el
50-60% de los enfermos.
Lquido articular
Color
Claro
Leucocitos/mm3
< 200
Neutrfilos %
< 25
Glucosa mg/dl
80-100
Cogulo de mucina Bueno
Turbio
> 50.000
> 90
< 20
Pobre
2.000-50.000
50-80
20-50
Pobre
10-25.000
10-30
> 50
Pobre
Aspirado seo
El aspirado del contenido purulento seo o la biopsia quirrgica estn indicados, antes de comenzar
la antibioterapia, si existen signos inflamatorios locales evidentes. En un 60-80% de las osteomielitis se
asla el germen.
TC
RM
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Infeccin
osteoarticular
bacteriana
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Neonatos, lactantes
< 3 meses
3 meses-5 aos
> 5 aos
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Etiologa conocida
Staphylococcus
Vancomicina: 40 mg/kg/da i.v. cada
resistente a meticilina 6-8 h o teicoplanina: 3 dosis de carga
de 10 mg/kg/dosis/12 h i.v. y posteriormente 6 mg/kg/24 h i.v.
Neumococo resistente Vancomicina: 40 mg/kg/da i.v. cada
a penicilina
6-8 h + cefotaxima: 200 mg/kg/da cada
8 h i.v.
Neisseria
gonorrhoeae
Tratamiento quirrgico: en caso de artritis sptica el drenaje quirrgico de la articulacin con desbridamiento del tejido necrtico aumenta las concentraciones de antibitico en el rea. Est indicado
en las artritis de cadera y en aquellos casos en los
que la clnica y los reactantes de fase aguda no mejoren despus de 48-72 h de tratamiento y siempre
de forma individualizada.
En la osteomielitis, el tratamiento quirrgico es obligado cuando haya una mala respuesta clnica o analtica a las 48-72 h de tratamiento antibitico o cuando
se detecte, por puncin o por tcnicas de imagen, la
presencia de un absceso subperistico o intraseo.
Inmovilizacin: en la osteomielitis se colocar una
inmovilizacin bivalva que permita explorar la metfisis. Nunca se debe utilizar un yeso que oculte la
articulacin.
Tratamiento
sintomtico
Artritis reactivas
Si la clnica, la anamnesis, la exploracin y las pruebas complementarias permiten el diagnstico etiolgico de sospecha se iniciar el tratamiento correspondiente:
Diagnstico
Tratamiento
Virus, bacterias
Tratamiento sintomtico.
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Neoplasia
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Rickettsiosis
Brucelosis
Consulta de
reumatologa
Ingreso
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ETIOLOGA
Causas infecciosas
Cualquier infeccin de las vas respiratorias altas (catarro, rinitis, sinusitis,
faringitis) cursa con cierto grado de dificultad respiratoria que, en general, es mnimo y no forma parte del motivo de consulta principal.
Laringotraquetis
aguda/ Laringitis
espasmdica
Epiglotitis
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Difteria
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El Corynebacterium dyphteriae produce una faringitis membranosa que se puede extender hasta la
laringe. Es poco frecuente en la actualidad. Despus
de un periodo prodrmico con sntomas de faringitis, el paciente empeora a lo largo de 2-3 das con
ronquera, tos perruna, disfagia, estridor inspiratorio. Suele haber fiebre.
Causas congnitas
Laringomalacia
Traqueomalacia
Parlisis de las
cuerdas vocales
Atresia de coanas
Sndrome de
Pierre-Robin
Membranas
larngeas
Anillos vasculares
Se deben a anomalas congnitas del cayado artico y de sus ramas. Existen vasos que rodean y comprimen la trquea y el esfago. Debe sospecharse
ante una dificultad de vas respiratorias altas de trpida evolucin.
Otras causas
Hipertrofia
amigdalar
Cuerpo extrao
La presencia de un cuerpo extrao en las fosas nasales debe sospecharse ante una obstruccin nasal
con rinorrea ftida unilateral.
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La aspiracin de un cuerpo extrao puede ocasionar una obstruccin de la va area superior brusca.
Si es completa, se precisa evacuacin del mismo de
forma urgente.
Edema
angioneurtico
El dficit del C1 inhibidor es una enfermedad hereditaria autosmica dominante. Provoca edema larngeo sin urticaria o dolor.
Traumatismo
Reflujo
gastroesofgico
Tumores
Granuloma
subgltico
Hipocalcemia
Txicos
En los nios con dificultad respiratoria alta grave, adems de actuar siguiendo
la regla ABCD, es importante hacer una historia rpida para averiguar la
causa y pautar el tratamiento especfico.
Va area (A, B)
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Valoracin
neurolgica (D)
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Antecedentes
recientes
Tiempo de evolucin Cuando el tiempo de evolucin es corto la etiologa ms frecuente es infecciosa (horas, das), alrgica, traumtica (minutos, horas) o txica (horas).
La clnica del absceso retrofarngeo puede ser similar a la de la epiglotitis pero con una evolucin ms
larga (5-6 das). El curso de la epiglotitis es muy
rpido.
El compromiso respiratorio por ingestin de custicos puede no ser evidente hasta 6 horas despus.
Un tiempo de evolucin largo (semanas, meses)
sugiere una causa congnita, tumoral o un reflujo
gastroesofgico.
Fiebre
Sntomas asociados
Vacunacin
Estado general
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Inspeccin
Nivel de la obstruccin
Inspiratorio
Regin supragltica larngea
Inspiratorio y espiratorio Glotis o regin subgltica
Espiratorio
Trquea
Auscultacin
pulmonar
Exploracin del
rea nasal y
orofarngea
Debe comprobarse si existe un cuerpo extrao visible, plipos nasales, signos de amigdalitis o de
absceso periamigdalino (hipertrofia de amgdalas,
abombamiento asimtrico del paladar blando) o
edema de vula (anafilaxia o edema angioneurtico).
En la difteria aparecen pseudomembranas grises
adherentes, principalmente en las amgdalas.
Si existen signos de obstruccin grave (epiglotitis),
es importante evitar la exploracin de la orofaringe
por el riesgo de agravamiento de la misma.
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Pruebas complementarias
En la mayora de las ocasiones no se necesita ninguna prueba complementaria para establecer el diagnstico.
Hemograma,
protena C-reactiva
y/o procalcitonina,
hemocultivo
Calcemia
Rx anteroposterior
y lateral de cuello
Endoscopia
TC/RM
Se solicitarn, de forma diferida, en los casos de dificultad respiratoria alta de larga evolucin para descartar anomalas congnitas (anillos vasculares) o
tumores.
Tratamiento
El tratamiento ser el especfico para cada patologa: ciruga (tumores, anomalas congnitas), intervencin psicoteraputica (disfuncin de las cuerdas vocales).
Laringitis aguda
Vase ms adelante.
Epiglotitis
Traquetis
bacteriana
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Difteria
Laringomalacia
Traqueomalacia
Domicilio
Ciruga y
Es necesaria la intervencin urgente de un otorriotorrinolaringologa nolaringlogo o de un cirujano para la realizacin
de una laringoscopia diagnstico-teraputica o la
correccin quirrgica en las siguientes circunstancias:
Aspiracin de cuerpo extrao.
Traumatismo grave.
Consulta
Ingreso en sala
Ingreso en UCIP
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LARINGITIS AGUDA
Se incluyen las laringotraquetis agudas vricas y las denominadas laringitis
espasmdicas (crup espasmdico o laringitis estridulosa). Estas dos entidades parecen ser el espectro de una misma patologa.
ETIOLOGA
Virus parainfluenza Son los causantes del 75% de los casos de laringi1, 2 y 3
tis aguda.
Virus influenza
AyB
Otras causas
infecciosas
Es tpica la asociacin de tos perruna, estridor inspiratorio y disfona. Puede acompaarse de dificultad respiratoria sbita, que aparece sobre todo por
la noche. A veces, mejora con la exposicin a la
humedad y al fro.
Pueden existir sntomas catarrales previos y fiebre.
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0
No
No
Normal
No
Normal
Al agitarse
En reposo
Leve
Moderado
Disminuida Muy disminuida
Severo
Al agitarse
Alterada
Crup leve < 3 puntos. Crup moderado 3-7 puntos. Crup grave > 7 puntos.
Exploracin
Estado general
Evaluacin de la
gravedad
El diagnstico de la laringitis aguda es clnico. Las pruebas complementarias slo estn indicadas en aquellos casos con diagnstico dudoso que
no respondan al tratamiento habitual.
Rx de cuello
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Hemograma, PCR
y/o procalcitonina,
hemocultivo
Tratamiento
Dexametasona
Dosis:
Laringitis leve: 0,15 mg/kg v.o. en dosis nica.
Laringitis moderada o grave: 0,6 mg/kg v.o., i.m.
en dosis nica.
Inicio de accin: 2-4 horas.
Duracin de la accin: hasta 72 horas.
Budesonida
Se puede utilizar como alternativa a la dexametasona en las laringitis moderadas o graves cuando el
nio vomite. Sin embargo, es ms cara y algunos
nios toleran mal la nebulizacin.
Dosis: 2 mg nebulizados con oxgeno a 6 L/ minuto.
Inicio de la accin: 30-60 minutos.
Duracin de la accin: 24 horas.
Derivacin
Domicilio
Ingreso en sala
Ingreso en UCI
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L-Adrenalina nebulizada 3-5 mg
Alta
Ingreso en sala
Alta
L-Adrenalina nebulizada
3-5 mg (30 minutos despus de la 1 dosis)
Alta
No
Mejora
No
Mejora
No
Mejora
ABCD
L-Adrenalina nebulizada 3-5 mg con O2 a 5-6 L.
Dexametasona v.o. 0,6 mg/kg. Alternativa si vomita:
budesonida inhalada 2 mg (junto con la adrenalina).
Si precisa oxgeno: mascarilla de alto flujo (si el nio
no la tolera, se mantendr despegada de la cara).
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Alta
Dexametasona oral
0,15 mg/kg
Grave
Moderada
Laringitis agudas
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Leve
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ETIOLOGA
En los nios, la dificultad respiratoria suele deberse a procesos respiratorios
agudos, fundamentalmente: crisis asmtica, bronquiolitis y neumona. Sin
embargo, no todos los casos son debidos a una etiologa pulmonar: la dificultad respiratoria tambin puede estar producida por enfermedades cardiacas, metablicas o del SNC. Adems, es importante hacer el diagnostico
diferencial con una serie de cuadros que cursan con taquipnea, pero en los
que no existe un dficit en la oxigenacin tisular (no verdadera dificultad
respiratoria).
Enfermedades
respiratorias
Enfermedades
cardiovasculares
Arritmias cardiacas (taquicardia paroxstica supraventricular), insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatas congnitas (shunt derecha-izquierda),
miocarditis, anillos vasculares, hipertensin pulmonar.
Metabolopatas,
intoxicaciones
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Enfermedades
neurolgicas
Son aquellas que causan una disminucin de la movilidad de los msculos respiratorios: sndrome de Guillain-Barr, miopatas congnitas, botulismo.
Otras causas
Riesgo de
intoxicacin
Datos de sospecha
de ingestin de
cuerpo extrao
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Fiebre
Tos
Dolor torcico
Exploracin
Los objetivos iniciales son valorar el grado de afectacin general (hipoxia)
e intentar hacer el diagnstico etiolgico de la dificultad respiratoria. Durante
la exploracin es importante no irritar a los nios pequeos; el llanto agrava
la dificultad respiratoria y puede enmascarar los signos fsicos. Se debern
tomas las siguientes constantes: frecuencia respiratoria, saturacin arterial de O2, frecuencia cardiaca, tensin arterial y temperatura.
Frecuencia
respiratoria
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Color de la piel: la palidez y la cianosis, aunque pueden ser debidas a otras enfermedades, son signos
de una mala oxigenacin perifrica.
Aumento del trabajo respiratorio: el aleteo nasal y
las retracciones costales son indicativos de un
aumento de la resistencia de la va area (obstruccin respiratoria). La utilizacin de los msculos escalenos y esternocleidomastoideos se produce cuanto
existe una disminucin de la distensibilidad pulmonar.
El dimetro antero-posterior torcico aumentado es
propio de los cuadros con atrapamiento areo, la
asimetra del trax es un signo de neumotrax. La
existencia de acropaquias es comn en la enfermedad respiratoria crnica.
Patrn respiratorio
Permitir el diagnstico de fracturas costales (crepitacin), aun cuando la radiografa de trax sea
normal.
Si existe neumomediastino y enfisema subcutneo
puede notarse crepitacin en el cuello y en la regin
superior del trax.
La palpacin del latido de la punta cardiaca desviado se produce en el neumotrax, la atelectasia o
la hernia diafragmtica.
Percusin
Auscultacin
pulmonar
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La taquicardia es frecuente en los nios con dificultad respiratoria, como mecanismo compensatorio para aumentar la oxigenacin de los tejidos. Si
es muy elevada (> 200 lpm), deber sospecharse la
posibilidad de una arritmia cardiaca (taquicardia
supraventricular paroxstica). La bradicardia en un
nio con dificultad respiratoria es un signo de gravedad extrema.
La existencia de soplos es indicativo de cardiopata congnita o insuficiencia cardiaca (ritmo de
galope). Los ruidos dbiles y apagados son propios de la pericarditis aguda y de la miocarditis.
En la pericarditis puede escucharse un roce pericrdico.
Pruebas complementarias
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Debido a las caractersticas de la curva de disociacin de la Hb, los grados extremos de hiperoxia o
hipoxia no son bien detectados. Adems, los valores pueden verse alterados por la excesiva luz
ambiental, la coloracin de la piel, la vasoconstriccin perifrica o las situaciones de bajo gasto cardiaco.
No es til para la determinacin de la metahemoglobina ni de la carboxihemoglobina (se produce una
sobreestimacin de la Hb oxigenada). Cuando se sospecha una intoxicacin por metahemoglobina o por
CO, deber utilizarse un cooxmetro.
Radiografa de trax Permite el diagnstico de algunas enfermedades
pulmonares (neumona, derrame, neumotrax) y
cardiacas (cardiopatas congnitas, pericarditis).
Gasometra
ECG
Deber realizarse cuando se sospeche que la dificultad respiratoria puede ser debida a una causa
cardiaca (taquicardia supraventricular paroxstica,
pericarditis, miocarditis).
Tratamiento
Ser sintomtico (administracin de oxgeno, posicin de semi-incorporacin, hidratacin intravenosa - si no existe tolerancia oral) y etiolgico siempre que sea posible.
CRISIS ASMTICA
El asma es una enfermedad crnica inflamatoria caracterizada por una hiperreactividad bronquial que produce episodios recurrentes de dificultad respiratoria, tos y sibilancias, reversibles espontneamente o mediante tratamiento.
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Tos
Puede ser la nica manifestacin de una crisis asmtica. Se presenta predominantemente por la noche
o al alba y es seca (puede ser productiva si hay una
infeccin intercurrente).
Sibilancias audibles
Opresin/
Dolor torcico
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FR < 6 aos
(rpm)
FR > 6 aos
(rpm)
Sibilancias
Retraccin del
esternocleidomastoideo
0
1
2
3
< 30
31-45
46-60
> 60
< 20
21-35
36-50
> 50
No
Final de la espiracin
Toda la espiracin
Audibles sin estetoscopio
No
Dudosa, escasa
Si
Mxima
Crisis leve: < 4; crisis moderada: 4-6; crisis grave: 7-9. Si no existen sibilancias, pero s retracciones evidentes, se puntuar 3.
FR: frecuencia respiratoria; rpm: respiraciones por minuto.
Exploracin
Se debern tomar la frecuencia respiratoria, la saturacin arterial de oxgeno (pulsioximetra), la frecuencia cardiaca y la temperatura.
Estado general y
(Ver apartado de dificultad respiratoria). Para la valosignos de dificultad racin se utilizarn escalas que permitan cuantifirespiratoria
car la gravedad en funcin de los signos fsicos (Tabla
I; Pulmonary Score). En las crisis leves y moderadas existe menos correlacin entre el aspecto fsico
y el grado de obstruccin. Las retracciones del esternocleidomastoideo (o tiraje supraclavicular) es el
parmetro que mejor se relaciona con la gravedad.
Auscultacin
pulmonar
El diagnstico de la crisis asmtica es fundamentalmente clnico. Las pruebas complementarias valoran la gravedad (algunos nios con crisis moderadas-graves pueden tener una escasa expresin clnica) y las complicaciones.
Saturacin arterial
de O2
(pulsioximetra)
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tras la atencin inicial, es muy elevada. Por el cotrario, aquellos que presenta una Sat O2 < 92% suelen precisar ingreso hospitalario.
Durante las primeras 24 horas la Sat O2 no presenta
una buena correlacin con la respuesta al tratamiento broncodilatador, a diferencia de la clnica y
del pico flujo espiratorio forzado (PEF).
Pico-flujo espiratorio Es un parmetro relacionado con la gravedad de la
forzado (PEF)
crisis; su utilizacin est limitada a que slo se puede
utilizar en nios mayores y entrenados. Se deben
valorar los porcentajes en relacin a las mejores marcas personales o a los valores de referencia segn
la edad. Un PEF < 50% de su valor basal o de referencia indica una crisis grave, entre 50-70 % moderada y >70% una crisis leve.
Volumen espiratorio Es la prueba ms sensible para detectar obstruccioforzado en el primer nes de las vas respiratorias de pequeo calibre y
menos dependiente del esfuerzo. Existe actualmente
segundo (FEV1)
un dispositivo manual (Piko-1) fcil de utilizar en
urgencias, que presenta una buena correlacin con
los valores espiromtricos.
Radiografa de
trax
Se deber realizar cuando existan signos de afectacin del parnquima pulmonar, se sospeche una
complicacin (neumotrax, neumomediastino) o la
respuesta al tratamiento no sea adecuada.
Gasometra arterial
Los objetivos son mejorar el grado de hipoxia (oxgeno), revertir los signos
de broncoespasmo (2-adrenrgicos, anticolinrgicos) y disminuir y evitar
las recadas tempranas (corticoides).
Oxgeno
Debe administrarse a la vez que la medicacin broncodilatadora (ver apartado de dificultad respiratoria). El flujo no debe ser demasiado alto con el fin
de evitar el aumento del CO2.
La Sat O2 es una buena referencia para valorar las
necesidades de oxgeno (> 94% en los lactantes y
> 90% en nios mayores), pero tambin debern tenerse en cuenta los signos clnicos (frecuencia respiratoria, grado de tiraje respiratorio).
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Salbutamol
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Bromuro de
Su administracin siempre debe ir asociada a los
ipratropio inhalado
2-adrenrgicos de accin corta. Est indicado en
la crisis moderadas y graves. Se ha demostrado
que su utilizacin en los nios mayores de 2 aos
disminuye la tasa ingresos.
Dosis de bromuro de ipratropio nebulizado: 250 g
/dosis en < 6 aos; y 500 g /dosis en > 6 aos.
Estas dosis se pueden repetirse inicialmente cada
20 minutos junto con los 2-adrenrgicos de accin
corta.
Si se precisa ingreso, se administrar nebulizado
cada 6 horas, sin prolongar ms de 48 horas el
tratamiento.
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Corticoides
sistmicos
Sulfato de magnesio Existen estudios que han demostrado su efectividad para mejorar la funcin respiratoria, cuando
es utilizado por va intravenosa, en las crisis asmticas graves refractarias al tratamiento habitual.
Algunos autores propugnan su utilizacin por va
inhalada.
Dosis: 25-75 mg/kg (mximo 2 g), i.v. El efecto
mximo se produce a los 25 minutos.
Adrenalina
subcutnea
Deber indicarse en los nios con una obstruccin grave al flujo areo que no responden a
los tratamiento anteriores y en los que existe
riesgo vital.
Dosis: adrenalina 1/1000 (1 mg/ml), 0,01 ml/kg
(mximo 0,3 ml) cada 20 minutos, hasta 3 dosis,
si fuera necesario.
Tratamiento ambulatorio
2-adrenrgicos
Salbutamol inhalado:
IDM con cmara espaciadora para los menores de 6-7 aos: 2-4 pulsaciones / 4-6 horas.
Polvo seco (1 inhalacin = 0,1mg) para nios
> 6-7 aos: 2 inhalaciones / 4-6 horas.
Terbutalina inhalada en polvo seco (1 inhalacin
= 0,50 mg); 1 inhalacin cada 4-6 horas.
Corticoides orales
Corticoides
inhalados
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Derivacin
Ingreso en UCI
Ingreso en sala
Alta a domicilio
Nios que tras el tratamiento en urgencias no presentan signos de dificultad respiratoria grave, con
Sat O2 > 94% y no cumplen los criterios de
ingreso hospitalario.
PEF > 70% con una variabilidad < 25%.
BRONQUIOLITIS
Se define como el primer episodio de sibilancias de comienzo agudo con
signos previos de infeccin viral de las vas respiratorias altas, en nios menores de 24 meses (criterios de McConnochie).
ETIOLOGA
Virus Respiratorio
Sincitial (VRS)
tipo A y B
Produce ms del 70% de los casos. Aparece en brotes epidmicos entre diciembre y marzo. Afecta,
sobre todo, a lactantes < 6 meses de edad y se le
considera un factor asociado a mayor gravedad y a
mayor estancia en el hospital.
Otros virus
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ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Antecedentes
personales
Los nios con antecedentes de prematuridad, displasia broncopulmonar, cardiopatas congnitas, inmunodeficiencias, fibrosis qustica o malnutricin grave,
tienen mayor riesgo de padecer una bronquiolitis grave.
Edad
Tos
Fiebre
Con frecuencia existe febrcula. La fiebre alta prolongada puede indicar sobreinfeccin bacteriana.
Episodios de apnea
Puede ser la nica manifestacin inicial de una infeccin por el VRS. Ocurre con ms frecuencia en los
lactantes con factores de riesgo (prematuros, nios
con cardiopatas, malnutridos).
Dificultad para
la alimentacin
Debido a la dificultad respiratoria se puede producir hiporexia y/o dificultad para la succin.
Exploracin
Los pacientes graves suelen estar irritables o letrgicos. Los episodios de empeoramiento muchas
veces coinciden con los accesos de tos. Debern
valorarse el color y los signos de dificultad respiratoria (ver apartado de dificultad respiratoria).
Auscultacin
pulmonar
rea ORL
La mayora de los nios tienen aumento de la mucosidad en las vas respiratorias altas; en los lactantes muy pequeos contribuye a empeorar la fatiga
respiratoria y la dificultad para la alimentacin.
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Sibilancias
No
Final de la
espiracin
Toda la
espiracin
Inspiracin y
espiracin
Tiraje
No
Subcostal
+
Intercostal inferior
1
+
Supraclavicular
+
Aleteo
2
+
Intercostal superior
+
Supraesternal
FR (rpm)
< 30
31-45
46-60
> 60
FC (lpm)
< 120
> 120
Disminuida
Trax silente
Entrada de Buena y
aire
simtrica
Cianosis
No
Regular y
simtrica
S
Crisis leve: 1-3 puntos. Crisis moderada: 4-7 puntos. Crisis grave: 8-14 puntos.
FR (rpm): frecuencia respiratoria, respiraciones por minuto. FC (lpm): frecuencia cardiaca, latidos por minuto.
Pruebas complementarias
Pulsioximetra
Radiografa de
trax
Test rpidos de
deteccin de
antgenos virales
Gasometra capilar
Hemograma y
perfil bioqumico
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Tratamiento
Existe controversia y falta de evidencia en el tratamiento de la bronquiolitis. ste se limita, en muchas ocasiones, a la administracin de oxgeno y
cuidados de soporte. Si se requiere ingreso, es conveniente mantener medidas de aislamiento respiratorio y lavado de manos.
Medidas generales
de soporte
Oxgeno
2-adrenrgicos
inhalados
Aunque no existe evidencia de su eficacia en la bronquiolitis, algunos autores recomiendan realizar una
prueba teraputica con 2-adrenrgicos de accin
corta en los nios mayores de 6 meses, manteniendo
su utilizacin en aquellos en los que la respuesta es
positiva.
Adrenalina 1/1000
inhalada
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Ingreso en sala
Distrs respiratorio importante, frecuencia respiratoria > 60 rpm o necesidad de oxigenoterapia para mantener la Sat O2 > 94%.
Rechazo del alimento (ingestin < 50% de su
dieta normal).
Nios de alto riesgo: edad < 6 semanas, prematuros de < 35 semanas, enfermedad cardiopulmonar crnica, historia de pausas de apnea previa, inmunodeprimidos.
Domicilio
BIBLIOGRAFA
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emergency department: trends, challenges, and opportunities. Curr Allergy
Asthma Rep 2006; 6:462-7.
734
INGRESO
Oxgeno para lograr Sat. O2 > 94%.
Salbutamol nebulizado 0,15 mg/kg/
2-4 horas.
+
Bromuro de ipratropio nebulizado:
250 g (< 6 aos) 500 g (> 6 aos)
/4h, mximo 24-48 horas.
+
Corticoides v.o.: prednisona o
metilprednisolona 1 mg/kg/dia,
en dos dosis (mximo 60 mg).
ALTA
Salbutamol segn precise:
MDI: 2-4 puff/ 4 horas.
Polvo seco: 2 inh/4 h.
o
Terbutalina en polvo seco: 1 inh/4 h.
+
Corticoides v.o.: prednisona o
metilprednisolona 1 mg/kg/da,
3-5 das en una toma matutina
(mximo 60 mg).
No mejora
Mejora
ALTA
Salbutamol segn precise:
MDI: 2-4 puff/ 4 horas o
Polvo seco: 2 inh/4 horas.
o
Terbutalina segn precise:
1 inh/4 horas.
Visita a su pediatra en 24 horas.
INGRESO
Oxgeno para lograr Sat O2 > 94%.
Salbutamol
Nebulizado: 0,15 mg/kg/20 min con 2-3 ml suero
fisiolgico, en dosis repetidas.
+
Bromuro de ipratropio:
Nebulizado: 250 g/20 min (< 6 aos)
500 g/20 min(> 6 aos), 4 - 6 dosis.
+
Corticoides i.v.: metil prednisolona: 1-2 mg/kg
(mximo 60 mg), hidrocortisona 4 mg/kg
(mximo 100 g).
13:31
Bromuro de ipratropio
Nebulizado: 250 g/20min (< 6 aos)
500 g/20 min(> 6 aos), 3 dosis
Salbutamol
IDM con cmara: 2-4 puff/20
minutos hasta 3 dosis.
o
Nebulizado: 0.15 mg/kg/ 20
minutos con 2-3 ml suero
fisiolgico hasta 3 dosis
Crisis grave
Pulmonary Score 7-9; PEF: <50%;
Sat O2 < 90%
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Mejora
Crisis moderada
Pulmonary Score 4-6; PEF: 50-70%;
Sat O2 < 90-94%
Crisis leve
Pulmonary Score < 4; PEF > 70%;
Sat O2 > 94%
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Valorar salbutamol inhalado
IDM con cmara espaciadora
S mejora
Alta domiciliaria
Datos desfavorables
No mejora
Alta domiciliaria
Datos favorables
Ingreso hospitalario
Oxigenoterapia si
Sat.O2 < 92% o
distrs importante
Grave
8-14 puntos
Sat O2 < 92%
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< 6 meses
Moderada
4-7 puntos
Sat O2 92-94%
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Leve
1-3 puntos
Sat O2 > 94%
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DOLOR DE GARGANTA.
INFECCIONES CERVICALES PROFUNDAS
Carmen Carpio Garca, Mercedes de la Torre Esp
DOLOR DE GARGANTA
El dolor de garganta se refiere a cualquier sensacin molesta localizada
en la faringe o en las reas circundantes. Es un motivo de consulta frecuente
en urgencias.
ETIOLOGA
Faringitis aguda
Es una respuesta inflamatoria de la mucosa de la garganta que cursa con
eritema, en mayor o menor grado, exudacin y edema de rpida instauracin. Es la causa ms habitual de odinofagia.
Virus
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Hongos
Otras
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Laringitis
Epiglotitis
Es una infeccin muy grave, con riesgo vital, producida por el Haemophilus influenzae tipo b. En los
pases desarrollados prcticamente ha desaparecido
tras la vacunacin.
Cursa con fiebre alta, estridor, babeo y aspecto sptico. La mitad de los pacientes se queja de dolor de
garganta. Para maximizar la entrada de aire adoptan una posicin en trpode con extensin del cuello actitud de perro olfateando.
Otras causas
Enfermedad de
Kawasaki
Sndrome de
Stevens-Johnson
Tumores
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ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
En raras ocasiones, los nios con dolor de garganta tienen comprometida
la va area laringitis, epiglotitis. En estos casos, la estabilizacin inicial es
prioritaria.
Anamnesis
No hay que olvidar que la causa ms frecuente de odinofagia es la faringitis aguda. As que, en la mayora de los pacientes el objetivo principal ser
determinar si la etiologa es vrica o bacteriana para pautar el tratamiento
ms adecuado.
Antecedentes
Los traumatismos y los cuerpos extraos (atragantamiento con algn hueso, espina de pescado) suelen ser referidos espontneamente.
Tambin hay que recabar datos sobre el ambiente
epidemiolgico (faringitis estreptoccica, mononucleosis infecciosa).
Edad
Fiebre
Dificultad
respiratoria
Estridor
Es un ruido inspiratorio provocado por el paso turbulento de aire a travs de una va area extratorcica estrecha. La causa ms frecuente en pediatra
es la laringitis aguda vrica.
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Cambios en la voz
Disfagia
Sntomas catarrales
Los pacientes con catarro de vas altas suelen quejarse de dolor de garganta es una situacin muy
frecuente en pediatra.
Sntomas generales
La existencia de prdida de peso, anorexia, astenia en el curso de un proceso crnico orienta hacia
patologa neoplsica.
Exploracin
Estado general
La afectacin importante del estado general acompaa a los procesos ms graves: epiglotitis, infeccin cervical profunda, difteria.
Estado de hidratacin: se ha de valorar sobre todo
en nios pequeos. Algunos procesos con gran afectacin de la mucosa oral (estomatitis herptica,
mononucleosis) cursan con disfagia y rechazo de la
ingestin de slidos y lquidos con el riesgo consiguiente de deshidratacin.
Dificultad
respiratoria
Tortcolis
Adenopatas
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Trismo
Exantema
Inspeccin
orofarngea
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Aftas: son caractersticas de las infecciones vricas (gingivoestomatitis herptica, herpangina, sndrome boca-mano-pie).
Exudado amigdalar blanquecino: acompaa a las infecciones producidas por S. pyogenes, virus de Epstein-Barr, adenovirus, herpes simple, C. diphteriae, A. haemolyticum y
candida.
Enantema petequial: el S. pyogenes y el virus
de Epstein-Barr son los agentes etiolgicos implicados con ms frecuencia.
Lengua con aspecto de frambuesa: se asocia tpicamente con las infecciones estreptoccicas aunque tambin puede encontrarse en la
enfermedad de Kawasaki y el sndrome de Stevens-Johnson.
Hipertrofia amigdalar unilateral con desplazamiento contralateral de la vula: flemn
/absceso periamigdalino.
Inflamacin de la pared farngea posterior:
infeccin del espacio retrofarngeo.
Desplazamiento medial de la pared lateral
de la faringe y del polo inferior de la amgdala: infeccin del espacio farngeo lateral.
Pruebas complementarias
Deteccin rpida
del antgeno del
S. pyogenes
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Hemograma
Es de ayuda en pocas ocasiones: existencia de linfocitosis atpica (mononucleosis infecciosa), leucocitosis con desviacin izquierda en las complicaciones supuradas cervicales profundas (flemn periamigdalino, retrofarngeo o latero-farngeo) y en los
raros casos con sospecha de malignidad para valorar las tres series sanguneas.
No sirve para distinguir entre faringitis vrica y bacteriana.
Reactantes de fase
aguda
Hemocultivo
Es conveniente extraer un hemocultivo antes de iniciar el tratamiento antibitico en los nios con infecciones cervicales profundas.
TC
Est indicada en las infecciones cervicales profundas para distinguir entre celulitis y absceso, valorar la ocupacin de ms de un espacio e identificar
complicaciones (trombosis venosa).
Tratamiento
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Faringitis vrica
Faringitis
estreptoccica
1 opcin teraputica:
Penicilina V: 25-50 mg/kg/da v.o. en 2 dosis
durante 10 das.
Amoxicilina: 25-50 mg/kg/da en 2 dosis diarias
durante 10 das.
No se ha documentado ningn aislamiento de S.
pyogenes resistente a la penicilina en ningn lugar
del mundo.
Pacientes con intolerancia por va oral: penicilina-benzatina (dosis nica de 600.000 U -peso <
27 kg- o 1.200.000 U -peso > 27 kg-).
Antecedentes de reaccin alrgica a penicilina no tipo I: cefuroxima-axetilo (15-30 mg/kg/da
v.o. en 2 dosis durante 10 das).
Antecedentes de reaccin alrgica grave a
penicilina: claritromicina (15 mg/kg/da v.o. en 2
dosis durante 10 das) o azitromicina (10 mg/kg en
dosis nica el primer da, 5 mg/kg cuatro das ms).
En los ltimos aos ha aumentado el nmero de
aislamientos de ciertos fenotipos estreptoccicos
resistentes a macrlidos (14,3-28,9%) por lo que
sera conveniente realizar un cultivo con antibiograma cuando vayamos a utilizar estos frmacos en
el tratamiento de una infeccin por S. pyogenes.
Fracaso teraputico: en muchas ocasiones se debe
a que la etiologa de la faringitis es vrica y, por lo
tanto, se podr retirar el antibitico. Ante un fracaso real se puede pautar amoxicilina clavulnico
(40-50 mg/kg/da) para eliminar los grmenes productores de -lactamasas que pudieran estar interfiriendo en la accin de la penicilina.
Derivacin
Domicilio
Ingreso
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Flemn/absceso
retrofarngeo
Flemn/absceso
parafarngeo
El espacio parafarngeo est delimitado por la fascia prevertebral, el msculo constrictor de la faringe
y el pterigoideo interno. La aponeurosis estilo-farngea lo divide en dos zonas: la regin preestiloidea
que no contiene ningn rgano importante y la
retroestiloidea donde se encuentran la vena yugular, las arterias cartidas y los ltimos pares craneales.
ETIOLOGA
Bacterias
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ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
El riesgo de afectacin de la va area y de sepsis de estos pacientes obliga
a una estabilizacin inicial de las funciones vitales siguiendo el ABC.
Va area (A,B)
Hay que mantener al paciente tranquilo y en la postura que adopte espontneamente. Suelen respirar
mejor sentados.
Si existe dificultad respiratoria se administrar oxgeno mediante el dispositivo que mejor tolere
gafas nasales, mascarilla monitorizando la frecuencia respiratoria y la saturacin con el pulsioxmetro.
Circulacin (C)
Flemn/absceso
periamigdalino
Flemn/absceso
retrofarngeo
Flemn/absceso
laterofarngeo
Estado general
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Estridor
Inspeccin
orofarngea
Es difcil de realizar por el dolor y el trismo, especialmente en nios pequeos. Suele haber halitosis
y babeo por la disfagia.
Los hallazgos dependen de la localizacin de la infeccin:
Infeccin periamigdalina: se caracteriza por la
inflamacin de una de las amgdalas y de la regin
periamigdalar, con abombamiento del velo del
paladar blando y mayor o menor desplazamiento
de la vula hacia el lado contrario.
Infeccin retrofarngea: la inflamacin se localiza en la pared posterior de la faringe. Hay que
evitar palpar la zona porque si existiera un absceso podra romperse drenando el contenido en
la va area.
Infeccin parafarngea: la inflamacin desplaza
la pared lateral y la amgdala hacia la lnea media.
Exploracin
del cuello
Hemograma, PCR,
PCT
Sirven para evaluar la infeccin y controlar la evolucin. Las infecciones cervicales profundas suelen
cursar con leucocitosis y elevacin de los reactantes de fase aguda.
Hemocultivo
748
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13:31
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Radiografa lateral
de cuello
Est indicada ante la sospecha de infeccin retrofarngea para valorar el espacio prevertebral. En condiciones normales su anchura es menor que el hemicuerpo de la vrtebra adyacente (menos de 7 mm
a nivel de C2 o menos de 14 mm a nivel de C6).
Ecografa
Es la prueba de eleccin en las infecciones periamigdalinas ya que es una zona muy accesible. Permite distinguir entre absceso y flemn.
Tomografa axial
computarizada
(TC)
La TC tiene importantes ventajas en esta patologa. Delimita la anatoma de las distintas estructuras del cuello, la extensin de la infeccin as como
la progresin a travs de los espacios cervicales. Adems, es una tcnica rpida y accesible en urgencias.
Esta indicada en las siguientes situaciones:
Pacientes con compromiso de la va area.
Infecciones del espacio farngeo lateral.
Sospecha de infecciones retrofarngeas con radiografa lateral no concluyente.
Infecciones periamigdalinas y retrofarngeas con
mala evolucin clnica.
Si persiste la duda diagnstica entre flemn y absceso y fuera importante para la decisin teraputica.
Resonancia
magntica (RM)
El cultivo del material purulento drenado de cualquier infeccin cervical profunda debe hacerse en
condiciones aerobias y anaerobias.
Tratamiento
Tratamiento
antibitico
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Tratamiento
quirrgico
Pgina 750
Ingreso hospitalario Todos los pacientes con infecciones cervicales profundas deben ingresar para tratamiento antibitico
parenteral, control de la evolucin y/o ciruga.
BIBLIOGRAFA
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750
Tratamiento
sintomtico
Sospecha de
infeccin vrica
Inicio agudo
Cefalea, dolor abdominal,
inflamacin amigdalar
con exudado
Positivo
Penicilina
Negativo
Cultivo
Positiva
Penicilina
Negativa
Tratamiento
sintomtico
P. deteccin rpida
de estreptococo
Persiste el cuadro
Tratamiento sintomtico
Revisin en 72 horas
Sospecha de
faringitis vrica
Cuadro agudo
Cuadro prolongado:
Faringoamigdalitis adenopatas cervicales,
con/sin exudado
rinorrea persistente
Tratamiento
sintomtico
Tratamiento
sintomtico
Infeccin
vrica
Aftas en la boca
Tratamiento
quirrgico
Antibitico intravenoso:
amoxicilina-clavulnico
Ingreso
Pruebas de imagen
No
Tratamiento
sintomtico
S
Faringitis vrica
o
Faringitis irritativa
No
Dolor referido
Dolor psicgeno
Amoxicilina-clavulnico
v.o.
No
Inflamacin
faringea
Inflamacin
importante
Extraccin
No
Traumatismo
Cuerpo extrao
Afebril
Buen estado general
Tratamiento
sintomtico
13:31
Dolor de garganta
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Fiebre
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Pgina 752
29-64
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51
Pgina 753
OTALGIA
El dolor en el rea tica es un motivo de consulta frecuente en urgencias.
Puede estar provocado por mltiples causas localizadas o no en el odo.
ETIOLOGA
Causas ticas
Otitis media aguda
(OMA)
Otitis externa
Otitis serosa
Impactacin de
cerumen
Cuerpo extrao
Miringitis
Es una infeccin producida por el Mycoplasma pneumoniae y algunos virus que cursa con vesculas en
la membrana timpnica.
Ototubaritis
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Traumatismo
Sndrome de
Ramsay-Hunt
Hay que tener en cuenta la adenitis cervical, la parotiditis, la patologa dentaria, las amigdalitis (sobre
todo, las complicaciones) y las enfermedades de
la trquea y de la laringe. La disfuncin tmporomandibular es poco frecuente en la infancia.
Parlisis facial
perifrica
Si la lesin del nervio es proximal al nervio del msculo del estribo se produce algiacusia por abolicin
del reflejo estapedial. A veces, precede a los signos
de parlisis.
Patologa cervical
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
La anamnesis intentar averiguar si se trata de un proceso tico lo ms
frecuente en los nios o por afectacin de estructuras vecinas como se ha
comentado con anterioridad.
Otalgia
Fiebre
Sntomas catarrales
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Supuracin tica
La secrecin en el conducto auditivo orienta el diagnstico hacia una otitis media supurada o una otitis externa.
Afectacin del
estado general
Los pacientes que consultan por dolor de odo suelen tener buen estado general salvo que existan
complicaciones (mastoiditis, meningitis).
Inspeccin y
palpacin alrededor
del pabelln
auricular
Inspeccin y
palpacin de las
estructuras vecinas
Exploracin
otoscpica
Impactacin de
cerumen
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Miringitis
Analgesia.
H. influenzae
(27%)
Otras
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Enterobacterias
S. agalactiae
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Clnica inespecfica
Otalgia, sensacin
de taponamiento
Conjuntivitis
Afectacin del
estado general
Exploracin
otoscpica
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Siempre que exista supuracin es conveniente recoger una muestra para cultivo y antibiograma.
Miringotoma
Timpanocentesis
Hemograma, PCR
y/o PCT,
hemocultivo
Tomografa axial
computarizada
(TC)
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Puncin lumbar
No
Amoxicilina
80-90 mg/kg/da
Tratamiento
antiinflamatorio
48-72 horas
despus
48-72 horas
despus
Buena evolucin
Buena evolucin
No
Completar
tratamiento
Amoxicilina-clavulnico
80-90 mg/kg/da
OMA recurrente,
crnica o supurada,
nios < 6 meses, AF
de OMA de repeticin,
OMA grave (otalgia
intensa, fiebre alta),
enfermedad crnica
de base
48-72 horas
despus
No
10 das
5-7 das
No
S
Alta
Buena evolucin
No
Completar
10 das de
tratamiento
Ceftriaxona
intramuscular
(50 mg/kg/da,
3 das)
Valorar drenaje
timpnico
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conseguir que los sntomas de 1 mejoren 2-7 das despus del inicio del
mismo.
En muchos pases, principalmente europeos, los nios son tratados inicialmente slo con analgsicos pautando el antibitico si persiste el dolor o
la fiebre 48-72 horas despus o empeora el estado general. Este protocolo
podra ocasionar una reduccin en la utilizacin de antibiticos para la OMA
de un 56-76%.
Hay que tener en cuenta la existencia de factores de riesgo de complicaciones: formas clnicas graves (fiebre alta, otalgia intensa, supuracin), deficiencias inmunitarias, alteraciones anatmicas ticas o nasofarngeas, antecedentes personales de otitis media recurrente, crnica supurada o complicada, de profilaxis antibitica para otitis media recurrente o de drenajes
transtimpnicos, antecedentes familiares de hipoacusia en relacin con infecciones ticas.
Nios < 2 aos
Nios > 2 aos con
factores de riesgo
de complicaciones
Nios mayores de
2 aos sin factores
de riesgo de
complicaciones
Antecedentes de
reaccin alrgica
grave a penicilina
Antecedente de
reaccin alrgica a
penicilina no tipo I
5-7 das: OMA leve o moderada en un nio sin factores de riesgo y con tmpano ntegro.
10 das: OMA grave (fiebre alta, otalgia intensa,
supuracin), OMA leve o moderada en un nio con
factores de riesgo, nios menores de 6 meses.
Fracaso
teraputico
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Supuracin crnica
Domicilio
Los pacientes diagnosticados de OMA sern tratados de forma ambulatoria. Se recomendar una revisin por su pediatra 48-72 horas despus si persisten los sntomas.
Ingreso
MASTOIDITIS AGUDA
La mastoides es la porcin neumatizada del hueso temporal que est en
continuidad con el odo medio, el antro y el tico. Hay que tener en cuenta
que la inflamacin de la mucosa del antro mastoideo es un hecho habitual
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de las otitis medias. La mastoiditis se caracteriza por la extensin de la infeccin a las celdillas mastoideas y a las paredes seas y por la destruccin
sea. Se considera aguda cuando el proceso dura menos de 1 mes. La
historia natural de la enfermedad tiene dos fases:
Fase de periostitis: afectacin exclusiva del periostio.
Fase de ostetis: si la infeccin progresa, el pus se acumula en la mastoides, se produce una ostetis con secuestros seos y se forman abscesos.
ETIOLOGA
Bacterias
Fiebre, otalgia,
inflamacin
retroauricular
Exploracin
neurolgica
Es importante valorar el nivel de conciencia, los signos menngeos y la existencia de focalidad para descartar la extensin intracraneal de la infeccin.
Otoscopia
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Pruebas complementarias
TC craneal
Hemograma, PCR,
hemocultivo
Cultivo de la
Se ha de cultivar la secrecin que supura espontneasecrecin timpnica mente y tambin la obtenida por drenaje quirrgico.
Tratamiento
Antibitico
El tratamiento antibitico se har con una cefalosporina de 3 generacin i.v. (cefotaxima a 200
mg/kg/da o ceftriaxona a 100 mg/kg/da).
Duracin del tratamiento: 10-14 das.
Drenaje timpnico
Mastoidectoma
Indicaciones:
Absceso mastoideo de gran tamao.
Fracaso teraputico despus de 48-72 horas de
tratamiento con antibitico intravenoso y drenaje
timpnico.
Derivacin
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Hongos (10%)
Otalgia
El dolor suele ser intenso y aumenta con la movilizacin y la traccin del pabelln auricular.
Prurito
Supuracin
Otoscopia
El conducto auditivo externo suele estar rojizo y estrechado por el edema. No siempre hay exudado purulento. La membrana timpnica es normal.
En la otitis mictica se pueden encontrar masas blancas, grises o negras en el conducto.
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OE mictica
Antimictico tpico: clioquinol, clotrimazol, tolnaftato, acidificantes (solucin de Burow, cido actico) e higiene local.
Antibitico
sistmico
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765
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FIEBRE Y TOS
La fiebre y la tos son motivos frecuentes de consulta en los servicios de
urgencias. Habitualmente suelen tratarse de infecciones de las vas respiratorias altas de origen viral, pero en ocasiones estos sntomas pueden ser
reflejo de un proceso infeccioso ms importante.
ETIOLOGA
Infecciones de la
vas respiratorias
altas
Laringitis aguda
Bronquitis aguda
Se trata de la inflamacin del rbol bronquial generalmente asociada a una nasofaringitis aguda. Est
producida por los mismos virus. La etiologa bacteriana es poco frecuente (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis).
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Bronquiolitis
Asma
La tos es un sntoma habitual en los nios asmticos, incluso en ocasiones, puede ser el nico. Las
infecciones respiratorias frecuentemente pueden
desencadenar un episodio agudo de asma.
Neumona
Se trata de uno de los diagnsticos ms importantes en los nios que tienen fiebre y tos, debido
a que un porcentaje importante estn causadas
por bacterias y necesitan ser tratadas con antibiticos.
Otras causas
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Fiebre
Dolor torcico
En los nios que presentan fiebre, tos y dolor torcico el diagnstico ms importante es neumona.
Dolor de garganta,
odinofagia
Hemoptisis
Estado general
Debido a que la mayora de los procesos que producen tos y fiebre estn originados por infecciones
vricas benignas, en los nios que presenten afectacin del estado general (decaimiento, irritabilidad,
quejido, palidez o cianosis) deber sospecharse una
causa potencialmente grave.
Dificultad
respiratoria
Los pacientes con dificultad respiratoria presentarn taquipnea y utilizacin de los msculos accesorios
de la respiracin (tiraje). Si el cuadro es grave, pueden
mostrar aleteo nasal, mal color y quejido (este ltimo
es un muy sugestivo de neumona). La taquipnea o el
tiraje respiratorio, cuando se asocian a la fiebre y la
tos, son signos de infeccin respiratoria.
En los lactantes, la obstruccin de las va respiratorias altas (rinitis) puede ser suficiente para dar
lugar a un cuadro de dificultad respiratoria.
Los nios con bronquiolitis pueden presentar rechazo
del alimento, cianosis o pausas de apnea.
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Auscultacin
pulmonar
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Radiografa
Test rpido de
determinacin de
antgenos virales
en el moco nasal
(ELISA)
Hemograma,
reactantes de fase
aguda (PCR, PCT).
Hemocultivo
Medidas generales
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El tratamiento ser etiolgico siempre que sea posible. Adems, se realizar tratamiento sintomtico
con antitrmicos, lavados nasales con suero fisiol-
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NEUMONA
Es un proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar caracterizado
por fiebre, sntomas respiratorios, anomalas en la auscultacin pulmonar,
as como la presencia de infiltrados en la radiografa de trax.
Neumona adquirida en la comunidad: se define como la que se produce
en sujetos que no han sido hospitalizados en los ltimos 7 das, o bien se presenta en las 48 horas posteriores a un ingreso en un centro hospitalario.
Neumona nosocomial: es aquella que aparece un mnimo de 48 horas
despus de un ingreso en un centro hospitalario. Con frecuencia la etiologa es polimicrobiana.
ETIOLOGA
Causas infecciosas
De forma global, la mayor parte de las neumonas en la edad peditrica
estn producidas por los virus. Hasta en el 30% de los casos la neumona
es de etiologa mixta (origen vrico y bacteriano), especialmente en los nios
menores de 2 aos.
Neonatos
Streptococcus grupo B
Bacilos gram negativos (E. Coli, Klebsiella pneumoniae)
Listeria
Staphylococcus aureus
Chlamydia trachomatis
Menores de 4 aos
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Mayores de 4 aos
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Mycoplasma pneumoniae4
Streptococcus pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Neumona
nosocomial
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
En los nios que presentan insuficiencia respiratoria aguda grave o aspecto sptico se seguir el protocolo de asistencia inicial al nio grave (ABCD). En todos
los casos es fundamental la administracin de oxgeno por un dispositivo que
aporte suficiente FiO2 para mantener un adecuado nivel de oxigenacin.
Anamnesis
Antecedentes
personales y
familiares
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Tos, expectoracin
Las tos es un signo muy frecuente en las neumonas, aunque los nios con afectacin grave pueden presentar tos escasa o poco intensa debido al
dolor.
La tos en accesos es tpica del VRS y de la B. pertussis. El Mycoplasma pneumoniae suele causar tos irritativa, emetizante. La expectoracin debe valorarse
especialmente en pacientes con fibrosis qustica
como signo de exacerbacin respiratoria.
Dificultad
respiratoria
Los nios con neumona que refieren dificultad respiratoria tienen ms riesgo de padecer una infeccin grave. Sobre todo si presentan un quejido espiratorio debido al dolor con la respiracin (este signo
se asocia frecuentemente a derrame pleural).
Los lactantes pueden presentar pausas de apnea (la
causa ms probable en estos casos es el VRS).
Dolor costal
No siempre est presente, pero cuando existe asociado a la fiebre es muy sugestivo de neumona de
etiologa neumoccica.
Dolor abdominal,
dolor de hombro,
meningismo
Son signos que pueden aparecer en los nios mayores. Ocurren ms frecuentemente en las neumonas
de localizacin basal. Los signos de meningismo
aparecen en las neumonas de cualquier localizacin.
Exploracin
Deber medirse la temperatura, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno (pulsioximetra) y tensin arterial.
Afectacin del
estado general
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Dificultad
respiratoria
Auscultacin
pulmonar
Otros hallazgos
774
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Son tiles para diagnosticar algunas infecciones vricas (VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus), y
por tanto permiten hacer un uso ms adecuado de
los antibiticos.
Hemograma,
reactantes de fase
aguda (PCR, PCT)
Estn indicados en los nios que presenten afectacin del estado general.
Pueden ser tiles para orientar sobre el origen vrico
o bacteriano de la infeccin. Las neumonas bacterianas cursan habitualmente con leucocitosis, neutrofilia y aumento de los reactantes de fase aguda.
Sin embargo, grmenes como el adenovirus, enterovirus y el VRS pueden producir alteraciones analticas similares.
La presencia de anemia hemoltica es sugestiva de
infeccin por M. pneumoniae.
Hemocultivo
Tiene una elevada especificidad pero baja sensibilidad (5%). Su positividad no suele sobrepasar el 10%
de los casos de neumona bacteriana. Est indicado
en el pico febril cuando se sospecha neumona bacterimica.
Gasometra
Deteccin en orina
de antgenos
capsulares del
neumococo
Ecografa
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Tos productiva
Sntomas catarrales
Herpes labial
Medidas generales
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Tratamiento
antibitico
<1 mes
Ampicilina 150-200 mg/kg/da, c/6 h, i.v. + cefotaxima 200 mg/kg/da, c/8 h, i.v.
En los casos de infeccin viral demostrada el tratamiento ser sintomtico.
SI criterios de ingreso
Tpica
1 mes-3
Ampicilina
4 aos 100-200 mg/
kg/da,
c/6 h, i.v.
3-4
aos
Atpica
No clasificada
Sintomtico
Ampicilina
100-200 mg/
kg/da,
c/6 h, i.v.
Ampicilina
Eritromicina
Ampicilina
100-200 mg/ 40 mg/kg/da, 100-200 mg/
kg/da,
c/6 h, i.v.
kg/da,
c/6 h, i.v.
c/6 h, i.v.
Eritromicina
40 mg/kg/da,
c/6 h, i.v.(1)
NO criterios de ingreso
Tpica
Atpica
Amoxicilina Sintomtico
80 mg/kg/da,
c/8 h, oral,
10 das
No clasificada
Amoxicilina
80 mg/kg/da
c/8 h oral,
10 das
(1) Inicialmente se comenzar con amoxicilina y en funcin de la evolucin se aadir o se sustituir por
eritromicina.
(2) Una alternativa es azitromicina 10 mg/kg/da, c/24 h, oral, 5 das o eritromicina 40 mg/kg/da, c/8 h oral,
10 das.
Los pacientes con derrame pleural deben ser hospitalizados para observacin. Si el derrame es importante deber realizarse aspiracin diagnstica y teraputica del lquido pleural. Se colocar un tubo de
drenaje en las siguientes situaciones: presencia de
pus en el espacio pleural, tincin de Gram positiva,
glucosa < 50 mg/dl, pH < 7, o bien en caso de que
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se objetiven bandas o tabiques en la ecografa. Recientes estudios coinciden en el beneficio de la toracoscopia con desbridamiento precoz en caso de empiema
o ante el hallazgo de tabiques en la ecografa.
Derivacin
Domicilio
Ingreso en planta
Ingreso en UCIP
Nios con afectacin importante del estado general, hipoxemia grave, inestabilidad hemodinmica
o sepsis.
778
Bronquitis
aguda
Nasofaringitis aguda
Faringoamigdalitis
AP: roncus
bilaterales
AP: normal
Sinusitis aguda
Rinorrea persistente,
espesa, halitosis
Mucosidad en cavum
Cefalea o dolor a la presin
a nivel de los senos
(nios mayores)
Tos nocturna
AP: normal
Laringo-traqueobronquitis aguda
Sntomas clnicos
Caractersticas de la tos
Auscultacin pulmonar
ABCD
Bronquiolitis
Edad < 1 ao
Tos en accesos, aguda,
seca, emetizante,
cianosis, pausas
de apnea
AP: sibilancias, roncus
bilaterales
Bronquitis
asmtica
Mucosidad
Tos seca
AP: sibilancias
bilaterales,
roncus agudos
Neumona
AP: crepitantes,
hipoventilacin,
soplo tubrico,
roce pleural
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No
FIEBRE Y TOS
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Rinitis, conjuntivitis,
mucosidad orofarngea,
dolor de garganta
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779
29-64
1/9/08
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ABUSO SEXUAL
53
ACTUACIN EN URGENCIAS
En la medida de lo posible estos pacientes deben ser atendidos en una consulta de pediatra especializada y slo se derivarn a urgencias en las siguientes situaciones:
Agresin sexual en las ltimas 72 horas para la obtencin y custodia
adecuada de muestras forenses o microbiolgicas.
Existencia de lesiones que precisen tratamiento mdico o quirrgico
urgente.
Necesidad de proteccin del menor.
Motivo de consulta
diferente
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2. Trastornos somticos inespecficos: especialmente del rea plvica, gastrointestinal y genitourinaria (dolor abdominal, disuria, vmitos, sangrado rectal, flujo o sangrado vaginal, estreimiento).
3. Alteraciones del comportamiento:
Preescolares: alteraciones del habla, enuresis, encopresis, succin de dedos, trastornos del sueo.
Etapa escolar: dificultad en el aprendizaje, aislamiento, ansiedad, fobias, depresiones, crisis
de histeria, enuresis, encopresis, anorexia, baja
autoestima, tendencia a mentir o realizar pequeos robos, conocimientos sexuales prematuros,
abuso sexual de otros, rechazo exagerado a la
exploracin o la higiene de los genitales.
Adolescentes: pueden tener manifestaciones
similares junto a otras como abuso de sustancias, fugas, comportamiento antisocial, intentos de autolisis, aversin al sexo, edad precoz
en el inicio de relaciones sexuales, promiscuidad, masturbacin excesiva.
Abuso con contacto Hay que realizar la historia clnica al acompaante
fsico ms de 72 horas (ver ms adelante) y la exploracin como en cualantes, casos dudosos quier otro enfermo y remitir al paciente a la consin contacto fsico
sulta. La exploracin genital no es imprescindible
en urgencias. El principal objetivo es asegurar la proteccin del menor y la separacin del supuesto agresor.
El relato del nio y los indicadores fsicos son las
herramientas ms importantes para el diagnstico,
as que, la entrevista se har mejor en la consulta
y por personal experto.
Abuso con contacto En este caso los objetivos principales son:
fsico en las ltimas Asegurar, de nuevo, la proteccin del menor.
72 horas
Avisar a las autoridades judiciales.
La obtencin y custodia adecuada de muestras
forenses y microbiolgicas.
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Abuso sexual
En la mayora de los casos de abuso no existen lesiones y el nivel de evidencia se establece slo con los
datos de la anamnesis. As que la historia del menor
tiene mucho valor y la debe realizar la persona con
mayor experiencia. Si en el hospital existe una consulta especializada se puede hacer al da siguiente.
Hay que anotar cualquier comentario realizado de
forma espontnea y registrar su comportamiento
durante la entrevista.
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Fotografas de
las lesiones
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Se procurar pedir consentimiento a los familiares. Es muy importante tratar el material grfico con
la confidencialidad propia de cualquier prueba diagnstica que adems, en este caso, tiene implicaciones legales.
Exploracin general
Se debe comenzar siempre con la exploracin general haciendo hincapi
en algunos aspectos y terminar con la genital.
Si la exploracin se hace justo despus del episodio de abuso el nio se tiene
que desnudar sobre una sbana o papel colector y hay que guardar cada
prenda de ropa por separado, envuelta en bolsas de papel Manila. Todos
los paquetes sern etiquetados y debidamente precintados.
Inspeccin
Desarrollo puberal
Posicin para la
exploracin
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Abuso sexual
Labio mayor
Labio menor
Orificio vaginal
Himen
Horquilla posterior
materno. En esta posicin se coger la porcin inferior de los labios mayores y se ejercer una traccin
suave hacia fuera. Se obtiene el mayor dimetro
horizontal del orificio del himen.
Vulva
Tipo de himen
Cantidad de tejido
en el himen
Irregularidades del
borde del himen
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Se debe medir con una regla milimetrada el dimetro horizontal de apertura mximo (en hmenes anulares interesa el vertical). El tamao se incrementa
con la edad.
Edad
Posicin de rana
< 2 aos
2-5 aos
5-8 aos
8-10 aos
Posicin genupectoral
2 mm
8 mm
9 mm
10,5 mm
3 mm
7,5 mm
8,5 mm
11 mm
Exploracin anal
Un 30% de los abusos se produce por va anal.
Posicin
Tejido perianal
Margen anal
Esfnter
Slo son precisas en el abuso sexual con contacto fsico. Se harn en urgencias si se ha producido en las ltimas 72 horas.
Enfermedades de
transmisin sexual
(ETS)
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Abuso sexual
Prueba de
embarazo
Recogida de
muestras
bacteriolgicas y
forenses
Lo ideal es que las recoja el forense. Si no es posible lo puede hacer el pediatra. En este caso las muestras, una vez obtenidas, sern custodiadas por la
polica. Se puede seguir el siguiente orden:
2 tomas vaginales, anales y/o bucales con hisopos secos y estriles para la bsqueda de espermatozoides y la determinacin del grupo sanguneo. Es necesario remitir las muestras al laboratorio por el medio ms rpido, si no, se extendern
en un portaobjetos. Si ha habido eyaculacin, uno
de los hisopos se meter en un tubo estril con
suero fisiolgico y se mantendr a temperatura corporal. Se deben examinar lo ms rpidamente posible.
Examen en fresco de hisopo vaginal para investigar Trichomonas vaginalis y vaginosis bacteriana.
2 tomas vaginales, anales y/o bucales con hisopos secos y estriles con medio de mantenimiento para el estudio de ETS. Se deben mandar al laboratorio en menos de 48 horas. Despus
de la menarquia se precisan 2 tomas cervicales.
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Profilaxis de ETS
Anticoncepcin
de emergencia
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Abuso sexual
Trabajador social
Psiquiatra de
guardia
Parte judicial
Telfonos y
direcciones de
inters
Derivacin
Ingreso en sala
Consulta de
Pediatra Social
Domicilio
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Parte judicial
Otras notificaciones
Consulta especializada
Medidas de
proteccin del menor
Profilaxis de ETS
Anticoncepcin
Exploracin genital
Fotografas
Mdico forense
+
Pediatra
Casos dudosos
Sin lesiones
Consulta especializada
Lesiones compatibles
Exploracin
(la exploracin genital no es imprescindible)
Exploracin general
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Juzgado de guardia
Anamnesis al acompaante
ABUSO SEXUAL
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Abuso sexual
BIBLIOGRAFA
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MALTRATO INFANTIL
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FACTORES DE RIESGO
Nio
Entorno familiar
Situacin Social
Embarazo no deseado
Hijo prematuro
Edad menor de 3 aos
Discapacitado
Hiperactivo o con trastorno
de la conducta
Trastornos de la alimentacin
o del sueo
Fracaso escolar
Hijastro monoparental
Desempleo
Problemas econmicos
Insatisfaccin laboral
Pobreza
Malas condiciones de la
vivienda
Emigracin
Aislamiento social
Aceptacin cultural de la
violencia y el castigo fsico en
en la educacin de los nios
Representa cualquier accin no accidental ejecutada por los padres o los cuidadores del nio que le
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Se considera que existe, cuando se produce cualquier tipo de contacto sexual entre un menor y un
adulto, o entre dos menores, cuando uno de ellos
es de mayor edad y lo hace desde una posicin de
poder o autoridad. Tambin es abuso sexual, cuando
el menor es utilizado como objeto de estimulacin
sexual.
Abandono
Se produce cuando los responsables del nio le asignan, con carcter obligatorio, la realizacin de tareas
o trabajos que deberan ser realizadas por los adultos, interfiriendo con sus actividades sociales o escolares.
Maltrato prenatal
Sndrome de
Mnchaussen por
poderes
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Maltrato infantil
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Es importante que sea realizada por una persona con experiencia suficiente
en este tipo de situaciones. Se debe llevar a cabo en un plano de confidencialidad, manteniendo una actitud de respeto a los padres o cuidadores y
evitando los juicios de valor.
El objetivo es intentar determinar las circunstancias en las que se produjeron las lesiones, con el fin de valorar si realmente se trata de una situacin del malos tratos.
Antecedentes
personales y
familiares
Cmo se produjo
la lesin?
Cunto tiempo
hace que ocurri
la lesin o el
accidente?
La tardanza en pedir asistencia mdica puede indicar maltrato fsico o negligencia. Por el contrario, la
urgencia para recibir atencin mdica por accidentes mnimos puede ser indicativa del sndrome de
Mnchaussen por poderes.
Quin le produjo
la lesin?
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Piel y mucosas
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Maltrato infantil
En ocasiones, la lesin adopta el contorno del elemento de castigo empleado: dedos de la mano,
cable elctrico, palo, hebilla, objetos punzantes.
Cuando se trata de mordiscos, ms de 3 cm de separacin entre las arcadas dentarias es un signo de
que ha sido producido por un adulto.
Es frecuente encontrar la coexistencia de lesiones en
distinto estadio evolutivo. La antigedad de las
equimosis se puede calcular en funcin de una escala
de colores: negruzco (<1 da), rojo-violceo (1-5 das),
rojo-prpura (5-7 das), verdoso (7-10 das), amarillento (2-4 semanas). Esta escala tambin permite
detectar contradicciones entre la fecha estimada por
el color y la que relatan los cuidadores.
Se debern buscar lesiones en los anejos muco-cutneos, como laceracin del labio superior con desgarro del frenillo, fracturas o arrancamiento de los
dientes, de las uas o del cabello (regiones occipital o parieto-occipital).
Quemaduras/escaldaduras
La forma ms frecuente es la escaldadura (70%) producidas por el contacto de la piel con un lquido
caliente. En estos casos, las quemaduras suelen ser
de primer o segundo grado. Las caractersticas ms
importantes que permiten diagnosticarlas como intencionadas son: afectacin bilateral, bordes ntidos,
forma de guante, calcetn o en casquete (glteos),
y ausencia de lesiones cercanas por salpicadura.
Las quemaduras tambin pueden ser producidas
por contacto con un objeto incandescente (30%).
Se localizan en las zonas cubiertas generalmente
por la ropa y en reas de castigo. En estos casos,
aparecen marcas en la piel con la forma del objeto
empleado (cigarro, plancha, radiador, tenedor). Sus
bordes suelen ser ntidos y precisos. En las quemaduras provocadas por cigarrillos, la forma de la lesin
es circular, frente a la forma alargada de las quemaduras accidentales.
Sistema
osteo-muscular
Sistema nervioso
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Abdomen
Regin ano-genital
Debern realizarse cuando existan lesiones hemorrgicas en la piel y sea necesario hacer el diagnstico diferencial con las enfermedades que causan ditesis hemorrgica.
Radiografas/
Serie sea
Estarn indicadas siempre que se sospeche una fractura; tambin en los nios que han sufrido un maltrato grave.
Las caractersticas ms importantes de las fracturas
provocadas son:
Fracturas mltiples y en diferentes estadios evolutivos.
Fracturas metafisarias de los huesos largos, en
asa de cubeta o en esquina, por el mecanismo de torsin y traccin simultneos.
Fracturas diafisarias en espiral u oblicuas (en <3
aos) producidas por compresin, fijacin y rotacin del hueso. En ocasiones, se produce un
hematoma diafisario subperistico.
En el crneo son sospechosas las fracturas mltiples, bilaterales que cruzan las suturas. A veces
son conminutas, con hundimiento o diastasadas.
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Maltrato infantil
Fotografa de
las lesiones
Generalmente, esta comunicacin queda ya establecida al haber cumplimentado la Hoja de notificacin del maltrato. Si la situacin es urgente deber
comunicarse directamente.
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Comisin de Tutela
del Menor
Parte judicial de
lesiones
Se emitir siempre que existan lesiones fsicas derivadas de malos tratos. Se har independientemente
de otras notificaciones.
En los casos leves aislados, y en aquellas situaciones donde exista un riesgo limitado, se puede dar
de alta al nio, asegurndose previamente de que
el caso ha sido puesto en conocimiento de los servicios sociales y de que se va a iniciar un seguimiento
o intervencin.
Ingreso hospitalario Est indicado cuando se sospecha, o se tiene la certeza, de que se trata de una forma grave de maltrato. Tambin deber realizarse por motivos sociales, como negligencia grave, omisin del tratamiento
prescrito, trastornos de la organizacin familiar y
otras situaciones que puedan poner en peligro la
seguridad del nio.
El hospital puede servir, transitoriamente, como lugar
de proteccin cuando sea necesaria la adopcin de
una medida de proteccin administrativa, mientras
la Comisin de Tutela del Menor decide. En estos
casos, si el agresor es algn miembro de la familia, no se contempla la posibilidad de alta voluntaria, salvo que se garantice la proteccin del menor.
Si la familia insistiera, se contactar con la Unidad
de Trabajo Social del hospital o en su defecto con
el Juzgado de Guardia.
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Maltrato infantil
Dependiendo de la gravedad de las lesiones (sndrome del nio zarandeado, intoxicaciones graves,
lesiones abdominales importantes) puede ser necesario el ingreso en una unidad de cuidados intensivos peditricos UCIP.
BIBLIOGRAFA
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al maltrato infantil. Sevilla: Asociacin Andaluza para la Defensa de la Infancia y la Prevencin del Maltrato, Consejera de Asuntos Sociales de la Junta
de Andaluca; 1993.
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Juez de guardia
Trabajo Social/
Proteccin de
menores
Hospital
Centro de Acogida
de Urgencia
Ingreso
Grave
Psicologa
Diagnstico de maltrato
Pediatra
Seguimiento
Servicios Sociales
Historia clnica
Servicios sociales
No grave/sospecha
Hoja de notificacin
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Anamnesis
Exploracin
P. complementarias
POSIBLE MALTRATO
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Comunicacin
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CIANOSIS
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La cianosis es la coloracin azulada anormal de los tejidos. Est determinada por tres factores: 1) la concentracin total de la hemoglobina, 2) el
grado de saturacin de oxgeno de la hemoglobina o los cambios cualitativos en esta molcula y 3) el estado de la circulacin sangunea.
El color de la sangre depende de la oxigenacin de la molcula de la hemoglobina. La hemoglobina oxigenada es de color rojo brillante y la desoxigenada es de color prpura.
La cianosis se hace visible cuando: 1) los niveles de hemoglobina reducida
son > 3-5 g/dl, 2) la saturacin arterial de O2 es < 85% 3) los niveles de
metahemoglobina en sangre son > 15% del total de la hemoglobina. En
los nios con anemia, la coloracin azulada es menos patente, ya que la
cantidad de hemoglobina total esta disminuida; en los casos de policitemia
se produce el efecto contrario, debido a que existe un aumento relativo de
la hemoglobina desaturada.
Cianosis central
Es el color azulado generalizado de los tejidos, visible en el tronco, las extremidades y las mucosas de
la boca y de la lengua. Est producida por la desaturacin arterial de O2 o por la presencia de hemoglobinas anormales (metahemoglobinemia).
Cianosis perifrica
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En este apartado se incluyen todas las enfermedades respiratorias que impiden la oxigenacin de la
sangre y por tanto, aumentan el grado de desaturacin de la sangre arterial.
Obstruccin de las vas respiratorias altas: cuerpo
extrao, malformaciones, traumatismos, e infecciones como laringitis, traqueitis y epiglotitis.
Enfermedades de las vas respiratorias bajas:
enfermedad de membrana hialina, displasia broncopulmonar, bronquiolitis, asma, fibrosis qustica,
neumona, atelectasia, sndrome de distrs respiratorio, aspiracin de cuerpo extrao.
Enfermedades de la pared torcica y de la
pleura: traumatismos, compresin externa, enfermedades neuromusculares, neumotrax a tensin,
hemotrax, derrame pleural, hernia diafragmtica.
Disminucin de la
concentracin de
O2 inspirado
Depresin del
centro respiratorio
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Recin nacidos con sndrome de transfusin fetofetal, recin nacidos hijos de madre diabtica, nios
con aumento de la eritropoyetina.
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Cianosis
Disminucin del
gasto cardiaco
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Disminucin del
flujo sanguneo
perifrico
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ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
El primer objetivo en el servicio de urgencias es valorar si se trata de una situacin grave. Los nios que tienen afectacin del estado general y presentan cianosis tienen riesgo vital, y se deber iniciar la secuencia de actuacin ABCD
de atencin al nio crtico. Es importante identificar rpidamente si existe compromiso respiratorio (tiraje respiratorio, frecuencia respiratoria, ventilacin pulmonar) o circulatorio (fuerza del latido cardiaco, soplos, ruidos patolgicos,
pulsos perifricos y centrales).
La administracin de oxgeno al 100% (test de la hiperoxia), permite diferenciar la cianosis de origen cardiaco de la de origen pulmonar: si se produce un incremento de la pO2 hasta el 100%, se puede descartar una cardiopata ciantica; en general en las cardiopatas cianticas la pO2 no aumenta
ms de 10-15 mmHg.
Se monitorizarn de forma continua las siguientes constantes vitales: frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria y saturacin arterial de oxgeno (pulsioximetra).
Anamnesis
La historia clnica deber ir dirigida hacia la valoracin de los tres sistemas implicados principalmente: cardiovascular, respiratorio y hematolgico.
Antecedentes
familiares
Antecedentes
personales
Edad
La mayora de las cardiopatas congnitas cianticas se manifiestan al nacer o en las primeras semanas de vida.
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Cianosis
Exposicin a txicos
o ingestin de
alimentos ricos en
nitratos
Exposicin a
monxido de
carbono
Factores
precipitantes
Otros sntomas
acompaantes
Se debe realizar un examen fsico completo con especial atencin al aparato respiratorio, sistema cardiovascular y sistema nervioso central.
Estado general
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Exploracin
neurolgica
Saturacin arterial
Pulsioximetra
Deber monitorizarse siempre en los nios con cianosis, permite diferenciar la cianosis central (con
desaturacin arterial) de la cianosis perifrica (sin
desaturacin arterial).
La presencia de hemoglobinas anormales puede
hacer que la saturacin sea falsamente normal.
Gasometra arterial
Puede estar indicada para valorar el grado de hipoxia, la ventilacin o para esclarecer lecturas dudosas de la pulsioximetra.
Radiografa de trax Permite visualizar si existen signos de afectacin respiratoria (atrapamiento areo, lesiones intersticiales, condensativas) o de enfermedad cardiaca (forma
y tamao de los grandes vasos y del corazn, signos de distribucin venosa).
ECG. Ecocardiografa Debern realizarse cuando se sospeche una cardiopata.
Hemograma, PCR,
PCT, hemocultivo,
otros cultivos
Exposicin de una
gota de sangre al
aire ambiente
Niveles de
Se determinan con un co-oxmetro. Es importante
metahemoglobina, tener en cuenta que la pulsioximetra no permite
carboxihemoglobina detectar los valores de metahemoglobina ni de carboxihemoglobina.
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Cianosis
Tratamiento de la
causa subyacente
Ingreso
Los nios que han presentado un episodio de cianosis central deben ser ingresados, al menos unas
horas, hasta que pueda hacerse una valoracin
ms completa de su situacin.
Pacientes que lo precisen debido a su enfermedad de base.
Domicilio
Nios con episodios de cianosis perifrica transitorios, que tras estar en observacin al menos dos
horas, presentan una saturacin arterial de oxgeno
y exploracin fsica normales.
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Cardiopata congnita
Insuficiencia cardiaca grave
Normal
Obstruccin de la
va area
Disminucin del O2
inspirado
Disfuncin de la pared
torcica
Hipertensin pulmonar
Embolismo pulmonar
Alterada
Neumona
Neumotrax
Edema pulmonar
Empiema
Hemotrax
Hernia diafragmtica
Hemorragia pulmonar
Retorno venoso anmalo
Rx de trax
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Schock cardiognico
Schock sptico
Metahemoglobinemia
grave
No
Vasconstriccin perifrica
Exposicin al fro
Acrocianosis
Metahemoglobinemia leve
Policitemia
Lesin pigmentaria
Tintes en la piel
Perifrica
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Central
CIANOSIS
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Soplo cardiaco
Signos de insuficiencia cardiaca
Test de hiperoxia negativo
Rx trax: alteracin de la silueta cardiaca
ECG: alterado
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Cianosis
BIBLIOGRAFA
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Pediatric Emergency Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
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DOLOR TORCICO
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ETIOLOGA
La causa ms frecuente son las alteraciones msculo-esquelticas, seguidas
de las enfermedades respiratorias y del dolor torcico de origen psicosomtico. El dolor de origen idioptico supone entre el 20-45% de los casos y el
de origen cardiovascular menos del 5%.
Causas msculo-esquelticas
Traumatismo
Es la causa ms frecuente dentro de este grupo.
directo, sobrecarga, Habitualmente son contusiones leves, ejercicio fsico
distensin muscular intenso o carga excesiva. Menos frecuentes son los
grandes traumatismos en los que se puede lesionar
cualquier estructura del trax (costillas, msculos,
vsceras, grandes vasos).
Costocondritis
Se produce por un exceso de movilidad o subluxacin de la octava, novena y dcima costillas, que
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Neumona, derrame Aunque no siempre cursan con dolor, ste es un snpleural, empiema
toma muy especfico de estos procesos cuando se
asocia a la fiebre.
Neumotrax,
neumomediastino
Ocurren con mayor frecuencia en los nios diagnosticados de asma, fibrosis qustica o sndrome de Marfan. Tambin se producen espontneamente en adolescentes delgados de elevada estatura.
Pleurodinia
epidmica o
enfermedad de
Bornholm
Est causada por el virus coxsackie B, con frecuencia acompaada de fiebre e infeccin de las vas respiratorias altas.
Aspiracin de
cuerpo extrao
Aunque puede existir dolor, no es un sntoma constante. Adems, existen sntomas respiratorios.
Tromboembolismo
pulmonar
Pericarditis
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Es la causa ms frecuente entre las de origen cardaco. Generalmente est producida por virus (coxackie B, influenzae, echovirus, adenovirus). Suele existir fiebre y otros signos de infeccin viral.
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Dolor torcico
Arritmias
Enfermedades del
miocardio
Enfermedades de
las arterias
coronarias
Anomalas
estructurales
Enfermedad por
reflujo
gastroesofgico,
hernia de hiato
Cuerpo extrao
esofgico
Acalasia
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Ulcus pptico,
distensin gstrica,
pancreatitis, colecistitis, colelitiasis
Estrs, ansiedad,
depresin
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
En la Tabla siguiente se enumeran las causas de dolor torcico que pueden
implicar un riesgo vital. En estos casos se seguir el protocolo de asistencia
inicial del nio grave (ABCD).
Traumatismos
Enfermedades
respiratorias
Enfermedades
cardiovasculares
Pericarditis, miocarditis.
Arritmias graves y persistentes.
Infarto agudo de miocardio.
Obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo.
Cardiopatas congnitas.
Aneurisma de aorta.
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Dolor torcico
Anamnesis
Antecedentes
familiares
Antecedentes
personales
Factores de riesgo
Factores mecnicos
Tipo de dolor y
localizacin
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La asociacin de fiebre y dolor torcico es muy sugestiva de neumona. La fiebre puede acompaar tambin
a cuadros de pericarditis, miocarditis y pleurodinia.
Exploracin
Estado general
El estado general de los pacientes con dolor torcico de origen msculo-esqueltico, psicosomtico
o idioptico suele ser excelente.
La afectacin del estado general, con palidez, sudoracin o disnea, son signos indicativos de enfermedad cardiovascular grave.
Los nios con enfermedad respiratoria importante
tienen taquipnea, tiraje de la musculatura accesoria, quejido respiratorio, respiracin paradjica o
aleteo nasal.
Inspeccin y
palpacin del trax
y cuello
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Dolor torcico
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Piel
El dolor causado por el herpes zster puede preceder a la aparicin de lesiones vesiculosas.
Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias realizadas de forma sistemtica no son tiles, su indicacin estar en funcin de la sospecha clnica.
En pacientes con buen estado general, sin factores de riesgo, ni datos sugestivos de enfermedad cardiorrespiratoria en la historia clnica, no es necesario realizar pruebas complementarias.
Pulsioximetra
Tensin arterial
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Dolor torcico
Ecocardiograma
El tratamiento deber estar dirigido hacia la causa del dolor torcico. Si con
estas medidas el control de los sntomas no es adecuado, se realizar un
tratamiento sintomtico del dolor.
Dolor idioptico
y psicgeno
Dolor
Se debe evitar la actividad fsica excesiva y adminismsculo-esqueltico trar ibuprofeno 20-40 mg/kg/da, va oral, cada 68 horas.
Pericarditis
Reposo
cido acetil saliclico 60-100 mg/kg/da, va oral,
cada 6-8 horas. El tratamiento deber prolongarse durante 1-2 semanas. Otras alternativas son
indometacina (2 mg/kg/da, va oral, cada 8 horas)
o ibuprofeno (15-30 mg/kg/da, va oral, cada 68 horas).
Si el dolor no cede con antiinflamatorios no esteroideos o en los derrames importantes, se admi-
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Ingreso en sala
Consultas externas
de cardiologa
peditrica
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Dolor relacionado
con la ingesta
Reflujo
gastro-esofgico,
Esofagitis
Gastritis
Normal
Dolor idioptico
o musculoesqueltico
Dolor
psicgeno
Dolor msculoesqueltico
Lesin estructuras
del trax
Estrs
Dolor a la palpacin
Ansiedad
del trax
Antecedentes de
traumatismo
Pericarditis
Arritmia
Anomalas estructurales
Enf. Kawasaki
Rx trax
ECG
Ecocardiograma
Rx trax
Infeccin respiratoria
Asma
Neumona
Derrame pleural
Neumotrax
Tromboembolismo pulmonar
Masa mediastnica
Signos/sntomas de
enfermedad cardiaca
Fiebre
Signos/sntomas de
enfermedad respiratoria
Maniobras
ABCD
Anamnesis
Exploracin fsica
Cuerpo extrao en
esfago o vas
respiratorias
Antecedente de
atragantamiento
Tos, salivacin
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Hipoxemia
Inestabilidad hemodinmica
DOLOR TORCICO
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No
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Dolor torcico
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BIBLIOGRAFA
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Apnea
ETIOLOGA
Los EAL continan siendo un reto diagnstico para el pediatra. A pesar de
realizar estudios exhaustivos slo se averigua la etiologa en el 50% de los
casos (Tabla I).
Patologa digestiva
Los EAL se han relacionado con varias enfermedades gastrointestinales siendo la ms frecuente el
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La alteracin neurolgica asociada con ms frecuencia con EAL son las convulsiones. En algunos estudios llegan a ser la causa del 25% de los casos.
El sndrome de hipoventilacin central congnita
(enfermedad de Ondine) es una causa muy poco
frecuente. Se caracteriza por una respiracin adecuada en vigilia y una respiracin superficial con
hipoventilacin durante el sueo (los casos ms
graves tienen hipoventilacin tambin en vigilia).
Infecciones
Patologa cardaca
La patologa cardaca no estructural y las cardiopatas congnitas son causas menos frecuentes de
EAL que las anteriores.
Patologa metablica La hipoglucemia y algunas alteraciones hidroelectrolticas (hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia) pueden cursar con alteraciones del nivel de
conciencia y del comportamiento que cumplan criterios de EAL.
Los errores congnitos del metabolismo son una
causa importante de sndrome de muerte sbita del
lactante (SMSL) y de EAL que hay que tener en
cuenta sobre todo en los episodios graves. Es necesario un alto ndice de sospecha cuando los EAL asocian ciertas alteraciones: hipoglucemia, hiperamo-
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Espasmos del
sollozo
Maltrato
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ACTUACIN EN URGENCIAS
El objetivo del mdico es resolver el episodio inicial, intentar llegar a un diagnstico y decidir si es necesario el ingreso hospitalario, algn tratamiento
o la monitorizacin.
Habitualmente el paciente llega al servicio de urgencias sin ningn signo
de enfermedad y la exploracin fsica es normal. Lo mismo ocurre cuando
el personal sanitario de emergencias llega al lugar del episodio en respuesta
a un aviso.
Un pequeo grupo de nios presenta algn grado de dificultad respiratoria
y, excepcionalmente, apnea o alteracin del nivel de conciencia. En estos casos
habr que actuar siguiendo el ABC para estabilizar las funciones vitales.
Anamnesis
Debe ser exhaustiva por la amplia variedad de patologas que puede haber
provocado el EAL. Si se realiza correctamente ayuda a dirigir el estudio diagnstico y a evitar pruebas complementarias innecesarias. Las preguntas, en
principio, deben ser abiertas para evitar dirigir la historia.
La ansiedad que el episodio produce en los observadores dificulta la obtencin de informacin fidedigna. Hay que tener en cuenta que es frecuente
que estos sobreestimen lo sucedido, o todo lo contrario, si ha habido una
respuesta muy rpida a las maniobras de reanimacin.
Antecedentes
personales
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Lo ms importante en los antecedentes es determinar si se trata de un nio sano o con alguna patologa de base (neurolgica, cardiaca, digestiva) que
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Estado de salud
previo al episodio
Gravedad del
episodio
Se debe intentar determinar si se trata de un verdadero EAL o de un episodio banal en un nio sano
que ha alarmado en exceso al observador. Muchas
situaciones se resuelven simplemente tranquilizando
a los padres.
Duracin del
episodio
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Es obligado el registro de las constantes vitales (frecuencias cardiaca y respiratoria, tensin arterial, temperatura y saturacin de oxgeno) aunque el paciente
tenga buen estado general.
Antropometra
Signos de
traumatismo
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Pruebas complementarias
Hay que actuar en cada caso de forma individualizada. Es poco rentable
pedir la misma batera de pruebas a todos los nios. La anamnesis y la exploracin fsica deben dirigir la solicitud. Ciertos hallazgos clnicos se relacionan con mayor gravedad y, por lo tanto, requieren un esfuerzo mayor para
llegar al diagnstico:
EAL recurrente.
EAL que ocurre durante el sueo.
Paciente mayor de 2 meses de edad.
Exploracin fsica alterada al llegar al servicio de urgencias.
Una vez que se ha identificado una causa, no debe continuarse el estudio
a no ser que se repitan los episodios a pesar de haber instaurado el tratamiento adecuado.
Gasometra,
cido lctico
Afectacin
multiorgnica
Antgeno VRS en
la secrecin nasal
La prueba de deteccin rpida del VRS en la secrecin nasal est indicada en los nios con sntomas
respiratorios y, en poca epidmica, aunque el
paciente est asintomtico. No hay que olvidar que
la apnea puede ser el primer sntoma precediendo
a la tos y a la dificultad respiratoria. La bronquiolitis es la causa ms frecuente de EAL durante las epidemias invernales.
Si el paciente tiene accesos de tos se valorar la posibilidad de que se trate de una tos ferina.
Perfil metablico
urgente
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Serie sea
Radiografa de
trax
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Pruebas de imagen
intracraneal
Si hay antecedente de traumatismo craneoenceflico, signos de focalidad neurolgica o de hipertensin intracraneal hay que hacer una TC craneal
urgente (valorar si es suficiente con la ecografa
transfontanelar). En los dems casos con sospecha de patologa neurolgica se puede demorar el
estudio de imagen ya que, en ocasiones, ser preferible la resonancia magntica.
Estudios diferidos
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Los pacientes con inestabilidad hemodinmica, respiratoria o neurolgica, deben ingresar en la unidad de cuidados intensivos peditricos.
ETIOLOGA
Por definicin, la causa del SMSL es desconocida. Actualmente, la teora
ms aceptada es que se trata del resultado de la conjuncin de factores predisponentes, agentes externos y una vulnerabilidad subyacente especial de
cada individuo. Parece existir una inmadurez del control cardiocirculatorio
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No hay que olvidar y es obligacin del pediatra proporcionar el apoyo psicolgico que los padres de
estos nios necesitan.
Autopsia
Parte judicial
Prevencin
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BIBLIOGRAFA
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Sntomas
respiratorios
Alteracin
metablica
H de dificultad
(glucemia,
respiratoria,
ionograma, urea,
quejido, diaforesis
creatinina,
con las tomas,
gasometra)
episodios de cianosis,
retraso del
crecimiento
Enfermedad repiratoria:
bronquiolitis, tos ferina, otras
(deteccin de VRS, Rx de trax)
Patologa cardiaca
(Rx trax, ECG,
ecocardiograma)
Patologa digestiva
Reflujo
gastroesofgico
(Phmetra)
Gastroenteritis
Signos de
deshidratacin/
hipovolemia
Patologa
neurolgica
Epilepsia (EEG)
Amonio, lactato,
cetonemia, GOT, GPT,
CPK, iones, glucosa,
urea, creatinina
Muestras de sangre y
orina para estudio especfico
Sospecha de
trastorno metablico
congnito
EAL en perodos
de ayuno
Serie sea
Fondo de ojo
Considerar
TC craneal
Hermanos con
EAL o SMSL,
H de traumatismos
no fortuitos, varios
episodios con el
mismo cuidador,
falta de preocupacin
del cuidador
Ingreso
Solicitud de otras pruebas
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Alta
Estudio en consultas
Estabilizacin (ABC)
Anamnesis
Exploracin
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ICTERICIA
Es la coloracin amarillenta de la piel, las mucosas y la esclertica debida
a un aumento de la bilirrubina total y a su acumulacin en los tejidos corporales (la ictericia aparece en los nios cuando la bilirrubina total es > 2
mg/dl). La hiperbilirrubinemia puede producirse a expensas de la bilirrubina
no conjugada (bilirrubina indirecta) o de la bilirrubina conjugada (bilirrubina
directa).
Hiperbilirrubinemia. La elevacin de la bilirrubina total (BT) por encima
de 1,5-2 mg/dl se considera hiperbilirrubinemia.
Hiperbilirrubinemia directa. Se define a partir de una concentracin plasmtica de bilirrubina directa (BD) mayor de 2 mg/dl o mayor del 20% de la
BT.
ETIOLOGA
Hiperbilirrubinemia indirecta
La elevacin de la bilirrubina indirecta puede deberse a un aumento de su
produccin o a una alteracin de la conjugacin por un defecto enzimtico
del hepatocito.
Aumento en la
produccin de
bilirrubina:
hemlisis
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Afectacin de la
va biliar
Colestasis extraheptica
Atresia biliar primaria: se manifiesta como un
sndrome colestsico a partir de las dos semanas de vida. Los sntomas pueden pasar desapercibidos durante los primeros meses. El diagnstico precoz es fundamental, ya que la correccin
quirrgica es efectiva hasta los tres meses de
edad.
Quiste o duplicacin del coldoco: los sntomas
pueden aparecer a cualquier edad; en el 50% de
las ocasiones lo hacen despus de los 10 aos.
Colecistitis: es muy poco frecuente en la infancia. Suele existir una enfermedad predisponente,
con o sin clculos biliares. En ocasiones, se produce en el contexto de una neumona, una sepsis o una peritonitis.
Colangitis esclerosante primaria: es ms comn
en adolescentes mayores varones. Se asocia a la
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ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Antecedentes
personales
Antecedentes
familiares
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Raza/origen
tnico/procedencia
El dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa y la
drepanocitosis son ms frecuentes en los nios de
raza afroamericana, la talasemia en el rea mediterrnea y en Asia.
La malaria puede ser responsable de la hiperbilirrubinemia en pacientes que han viajado recientemente
a algn rea endmica (frica subsahariana, sudeste
asitico, Amrica del sur y Centroamrica).
Edad
Enfermedades ms frecuentes
< 6 meses
6 meses-2 aos
2-5 aos
Mayores de 5 aos
Adolescentes
Frmacos y txicos
Alimentacin
La ingestin de habas puede desencadenar una crisis hemoltica en los pacientes con dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Determinados tipos
de setas pueden causar hepatotoxicidad.
Dolor
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Fiebre
Orina
En los casos de colestasis la orina puede ser colrica (oscura) por acumulacin de pigmentos biliares
y de aspecto espumoso por aumento de sales biliares.
Heces
Prurito
Alteraciones
neurolgicas
Una historia de cambio de personalidad, comportamiento inadecuado o alteraciones del ritmo sueovigilia puede ser indicativo de encefalopata heptica.
La disartria, el temblor, la rigidez y las alteraciones
psquicas son manifestaciones neurolgicas de la
enfermedad de Wilson.
Exploracin
Afectacin del
estado general
En los nios con ictericia que presentan un deterioro importante del estado general en pocas horas,
se deber sospechar un fallo heptico agudo.
Piel y mucosas
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Alteraciones
neurolgicas
Anlisis de sangre
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Hemograma: puede aparecer anemia y reticulocitosis (anemia hemoltica), leucocitosis con aumento
de formas inmaduras (infeccin) o trombocitopenia
(sndrome hemoltico urmico). Las hepatopatas
crnicas pueden cursar con afectacin de las tres
series.
Bilirrubina total y directa: su determinacin contribuye al diagnstico sindrmico del cuadro (ver apartado etiologa). Valores de bilirrubina total 5 mg/dl,
sin otras alteraciones analticas, son muy sugestivos
de sndrome de Gilbert.
Haptoglobina y test de Coombs: estn indicados
cuando se sospeche una anemia hemoltica.
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Estudio de la afectacin heptica: enzimas indicativos de necrosis (GOT, GPT); de colestasis (GGT,
fosfatasa alcalina); biomarcadores de la funcin heptica (protenas sricas totales, albmina, colinesterasa, tiempo de protombina, glucemia, amonio).
Extensin de sangre perifrica: se solicitar si
se sospecha sndrome hemoltico urmico, enfermedad de clulas falciformes o malaria, principalmente.
Anlisis de orina/
urocultivo
Anlisis de txicos
Ecografa
abdominal
Se realizar en los nios con hiperbilirrubinemia conjugada y colestasis para ver la arquitectura hepatobiliar.
Tratamiento
Aporte nutritivo
adecuado
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Derivacin
Domicilio
Ingreso en sala
Ingreso en UCIP
Consulta de
gastroenterologa
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ETIOLOGA
Hepatitis virales
Enfermedades
metablicas
Otras etiologas
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
El objetivo ser la estabilizacin del paciente hasta su traslado a un centro
especializado en fallo heptico agudo y con programa de transplante.
A,B
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Monitorizacin
Es similar a la referida en el apartado anterior de ictericia. En el fallo heptico agudo son especialmente relevantes los sntomas neurolgicos (encefalopata). En los lactantes, los signos de sangrado pueden ser el signo inicial.
Encefalopata
heptica
Sntomas de
sangrado
Signos de
encefalopata
heptica
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Manifestaciones clnicas
Flapping
Cambios en el EEG
Leve
Mnimos
II
Somnolencia, confusin,
desorientacin y cambios de humor.
Ataxia, disartria, apraxia.
Hiperventilacin.
Se obtiene
fcilmente
Enlentecimiento
generalizado
III
Presente si
colabora
Enlentecimiento y
desestructuracin
IV
Ausente
Ondas delta,
ondas de baja
amplitud
Ausente
Signos de edema
cerebral
Pueden existir a partir del grado III de la encefalopata. Se debe vigilar la aparicin de la trada de
Cushing (hipertensin, bradicardia y bradipnea),
la asimetra pupilar y otros signos de enclavamiento.
Hay que examinar el fondo de ojo para detectar la
aparicin de papiledema.
Exploracin
abdominal
Signos de sangrado Petequias, prpura, sangrado por sitios de venopuncin o sangrado digestivo.
Pruebas complementarias
Hemograma
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Glucemia, urea,
La glucosa debe medirse cada hora. Cuando existe
creatinina, albmina deplecin del volumen intravascular (ascitis y edemas) la urea y la creatinina estarn elevadas y la
albmina disminuida.
Pruebas de
coagulacin
Gasometra e iones
Urocultivo,
hemocultivo
Ecografa
abdominal
Medidas generales
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Laxantes: estn indicados para acelerar el transito digestivo. Puede usarse lactulosa (0,25-0,4
g/kg/da, v.o.).
Tratamiento de la
causa
desencadenante
Tratamiento de la
ascitis y del edema
cerebral
Profilaxis y
tratamiento de las
infecciones
Todos los nios con fallo heptico agudo tras la estabilizacin inicial.
853
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No
S. Gilbert
S. Crigler-Najjar
Anemia hemoltica
Datos de hemlisis
Colestasis por
obstruccin mecnica
Va biliar dilatada
No
S. Dubin-Johnson
S. Rotor
Afectacin hepatocelular,
colestasis intraheptica
Va biliar normal
Ecografa abdominal
Hemograma, reticulocitos,
test de Coombs,
haptoglobina
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Hiperbilirrubinemia directa
BD > 20%
Bilirrubina
total y fraccionada
ICTERICIA
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Hiperbilirrubinemia indirecta
BD < 20%
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MASA CERVICAL
Laura Alonso Garca, Mercedes de la Torre Esp
ETIOLOGA
Cuando se aborda el estudio de las masas cervicales resulta til estructurar
la etiologa en varios bloques: causas infecciosas, tumorales, congnitas y
traumticas.
Infecciones
Son la causa ms frecuente de masa cervical en la infancia.
Infeccin bacteriana Linfadenitis aguda: es una infeccin superficial
cervical de curso agudo producida por:
Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes: son las bacterias implicadas con ms frecuencia (hasta el 80% de los casos).
Estreptococos del grupo B: es una de las causas de adenitis aguda en neonatos. Son frecuentes los sntomas de afectacin sistmica y de celulitis.
Adenitis por micobacterias atpicas: es una adenitis subaguda que no suele asociar sntomas sistmicos.
Infecciones cervicales profundas: las infecciones
localizadas en los espacios cervicales profundos suelen cursar con una masa cervical unilateral palpable.
Enfermedad por araazo de gato (Bartonella
henselae): la evolucin de la adenitis es subaguda.
No siempre existe el antecedente de contacto con
gatos.
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Hay muchas infecciones vricas que provocan la aparicin de adenopatas cervicales, generalmente,
de forma bilateral.
Virus de Epstein-Barr, citomegalovirus: las adenopatas cervicales son un signo destacado de la
infeccin por estos virus. Pueden acompaarse de
amigdalitis y de hepatoesplenomegalia en el contexto de un sndrome mononuclesico.
Herpes simplex: la gingivoestomatitis herptica
cursa con adenopatas submandibulares bilaterales,
dolorosas. Tambin se puede localizar en el cuello
la adenopata satlite de una infeccin herptica
localizada en la cara.
Parotiditis: la inflamacin de la partida se extiende
desde la regin preauricular hasta la retroauricular
pasando por debajo de la oreja. En ocasiones resulta
difcil diferenciarla de la adenitis.
Adenovirus: las conjuntivitis por adenovirus se
acompaan de adenitis preauricular.
VIH: las adenopatas generalizadas son una manifestacin de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana.
Rubola: a parte del exantema son caractersticas
las adenopatas occipitales.
Infeccin fngica
Infeccin por
protozoos
Pediculosis
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Masa cervical
Tumores
Las lesiones tumorales son una causa poco frecuente de masa cervical en
la infancia. Generalmente se trata de procesos benignos.
Lesiones vasculares
Linfoma
Leucemia
Rabdomiosarcoma
Tumores tiroideos
Teratomas
Histolgicamente, estn formados por tejidos derivados de las tres capas embrionarias, con predominio del origen ectodrmico (piel, glndulas sudorparas, folculos pilosos).
Est presente desde el nacimiento. La mayor parte
son benignos.
Tumores
neurognicos
Hay que tener en cuenta que la mayora no est presente desde el nacimiento.
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Timo aberrante
Quiste larngeo
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Masa cervical
Traumatismo
La aparicin de una masa cervical por un traumatismo es poco frecuente. Puede
ser consecuencia de una lesin en los vasos, los msculos o los nervios.
Hematoma agudo
ACTUACIN EN URGENCIAS
Atencin inicial urgente
Las masas cervicales pueden suponer un compromiso vital por diferentes
mecanismos:
Obstruccin de la va area debido generalmente a un crecimiento
rpido.
Afectacin de las arterias o de las venas del cuello, sobre todo en los
traumatismos y en los procesos invasores tumorales o infecciosos.
Algunas enfermedades pueden tener tambin afectacin torcica (linfoma, neuroblastoma metastsico) con riesgo de desarrollar un sndrome de la vena cava superior o un sndrome mediastnico superior variante del sndrome de la vena cava superior que se acompaa de dificultad respiratoria por compresin de la trquea o de los bronquios-.
Va area,
oxigenacin (A, B)
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Circulacin (C)
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Antecedentes
personales
En los neonatos son de inters los signos de infeccin durante el embarazo o el parto.
El antecedente de neoplasia maligna debe hacer
sospechar una etiologa tumoral.
Antecedentes
familiares
Edad
Lactantes
Nios mayores,
adolescentes
S. pyogenes y anaerobios.
NEOPLASIAS MALIGNAS
Nios menores
de 6 aos
Nios mayores de
13 aos
La enfermedad de Hodgkin es la ms
frecuente.
Tiempo de evolucin Adenopatas de comienzo agudo: las infecciones bacterianas son la causa ms frecuente de las
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Masa cervical
Contacto con
animales
Frmacos
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Estado general
La afectacin del estado general sirve, como siempre, para calibrar la gravedad del proceso.
Cabeza
Conjuntivitis
Boca y faringe
lceras bucales: son caractersticas de las infecciones vricas (herpangina, gingivoestomatitis herptica).
Enfermedad periodontal: en este caso hay que
tener en cuenta los grmenes anaerobios.
Faringoamigdalitis
Localizacin de
la masa
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Masa cervical
Caractersticas de
la masa
Adenopatas en
otras localizaciones
Abdomen
Piel
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El hemograma se solicitar en pacientes con afectacin del estado general, aspecto sptico o sospecha de neoplasia:
Puede proporcionar pistas diagnsticas: linfocitosis atpica (mononucleosis infecciosa), leucocitosis con desviacin izquierda en las adenitits bacterianas o en las complicaciones supuradas cervicales profundas.
Sudoracin.
Prdida de peso (mayor al 10%).
Fiebre de ms de una semana de evolucin.
Exploracin
P. complementarias
Tratamiento
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Masa cervical
Deteccin rpida
del antgeno del
S. pyogenes
Prueba de
Paul-Bunnell
Aunque el diagnstico en los sndromes mononuclesicos es clnico la presencia de anticuerpos heterfilos (IgM) ayuda a confirmar la existencia de
mononucleosis infecciosa.
Pruebas de
coagulacin
Las pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, tiempo de cefalina, productos de degradacin del fibringeno, fibringeno) se solicitarn ante
la presencia de signos de sangrado o de malignidad.
Bioqumica
sangunea
Ecografa cervical
Rx trax
Se realizar cuando se sospeche afectacin mediastnica por un proceso maligno o tuberculoso, principalmente.
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Puncin aspiracin
con aguja fina
Otras
determinaciones
Opciones teraputicas:
Amoxicilina-clavulnico: 40-80 mg/kg/da v.o. en
3 dosis.
Cefalexina: 25-100 mg/kg/da v.o. en 3-4 dosis
(mximo 4 g/da).
Cefadroxilo: 30 mg/kg/da v.o. en 2 dosis (mximo
2 g/da).
Sospecha de enfermedad periodontal:
Clindamicina: 30 mg/kg/da v.o. en 3 dosis.
Amoxicilina clavulanico: 40-80 mg/kg/da v.o. en
3 dosis.
Pacientes que precisen ingreso hospitalario:
Amoxicilina-clavulnico: 100 mg/kg/da i.v. en 3
dosis. Se puede completar el tratamiento por va
oral cuando las circunstancias lo permitan.
Duracin del tratamiento antibitico: 10-14 das.
Tratamiento antiinflamatorio:
Ibuprofeno*: 30-40 mg/kg/da v.o. en 3 dosis.
Adenitis aguda
Tratamiento antiinflamatorio: ibuprofeno*
bilateral de probable
etiologa viral
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Masa cervical
Adenitis aguda
unilateral de
etiologa incierta
Neonato con
adenitis aguda
Los neonatos con adenitis aguda y afectacin sistmica o con sndrome celulitis-adenitis recibirn el
tratamiento de la sepsis neonatal.
Adenitis por
micobacterias
atpicas
Malformaciones
congnitas
Domicilio
Ingreso en sala
Ingreso en UCI
Consulta externa
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Drenaje
Puncin-aspiracin
Antiinflamatorios
Etiologa vrica
Alta
Buena evolucin
Antibiticos
Antiinflamatorios
Absceso
Infeccin cervical
profunda
P. complementarias
para confirmar el
diagnstico
Etiologa incierta
o bacteriana
Mala evolucin*
Diagnstico
dudoso
Ingreso para
completar estudio
y tratamiento
Diagnstico
confirmado
Puncin-aspiracin
Derivacin para
estudio y
tratamiento
Adenitis crnica
Alteracin congnita
Ecografa
Criterios de malignidad
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Criterios de
E. de Kawasaki
No
No
Estructura reconocible?
MASA CERVICAL
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Adenitis aguda
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Masa cervical
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SNCOPE
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ETIOLOGA
Sncope neurognico
Es la causa ms frecuente de sncope. Se acompaa de los prdromos caractersticos descritos.
Sncope vasovagal
Sncope situacional
Constituye un grupo especial dentro de los sncopes neurocardiognicos. Se desarrolla en una situa-
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cin concreta: episodios de tos, miccin, defecacin, deglucin, estiramiento. En la infancia es raro.
El ms comn es el producido por el cepillado del
pelo en las nias, que frecuentemente cursa como
sncope convulsivo.
Sncope febril
La fiebre, por un mecanismo reflejo, puede producir estimulacin vagal desencadenando una crisis anxica con hipotona y prdida de conciencia.
Espasmo del sollozo Es la causa ms frecuente de sncope en los menores de 4 aos. Se distinguen dos tipos:
Espasmo tipo ciantico: comienza despus de
un episodio de llanto vigoroso desencadenado
por una frustracin o un enfado. El llanto se interrumpe sbitamente con espiracin mantenida,
apnea y cianosis, que, si se prolonga, puede ocasionar prdida de conciencia y del tono muscular. El episodio termina con llanto y recuperacin
completa. Las formas mantenidas pueden evolucionar hacia un sncope convulsivo.
Espasmo tipo plido: est desencadenado por
un traumatismo banal, susto o una sorpresa que
produce una estimulacin del sistema parasimptico y da lugar a una prdida directa de conciencia, sin llanto previo. Se acompaa de gran
palidez, hipotona o rigidez generalizada y, en
ocasiones, movimientos clnicos de los miembros.
Hipersensibilidad
del seno carotdeo
Est producido por el estiramiento del seno carotdeo que ocurre al girar bruscamente la cabeza o
al apretar el cuello de la camisa; se produce una respuesta cardioinhibidora y vasodepresora que causa
la prdida de conciencia.
Hipotensin ortosttica
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Sncope
Cardiopata
estructural
Arritmias
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Patologa vascular
cerebral
Hipertensin
intracraneal
Migraa basilar
Cataplejanarcolepsia
Las crisis catapljicas en el marco de una narcolepsia pueden recordar a un episodio sincopal. Se
caracterizan por una prdida brusca del tono muscular, sin afectacin de la conciencia, desencadenada por emociones intensas.
Causas psquicas
Crisis de ansiedad: suelen originar cuadros presincopales, por la accin vasodepresora de la hiperventilacin.
Reaccin de conversin: en este cuadro no existe
una prdida de conciencia real. Tampoco ocurren
cambios en la coloracin, frecuencia cardiaca o la tensin arterial. Se produce en presencia de testigos.
Trastornos de la conducta alimentaria: pueden
ocasionar episodios de prdida de conciencia secundarios a las alteraciones metablicas propias de esta
enfermedad (hiponatremia, hipoglucemia).
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Sncope
Causas metablicas
Intoxicaciones
ACTUACIN EN URGENCIAS
Atencin inicial urgente
La mayora de los nios que han sufrido un sncope vasovagal estarn completamente recuperados en el momento de acudir al servicio de urgencias,
por lo que no necesitarn ningn tratamiento urgente.
Si se trata de la fase aguda del sncope, se deber colocar al nio en decbito y elevarle los miembros inferiores para favorecer el retorno venoso. Si
la conciencia no se recupera espontneamente en unos segundos, se tratar de una causa distinta al sncope vasovagal y se debern comenzar las
maniobras ABCD de atencin al nio grave (adems se realizar una determinacin rpida de la glucemia capilar).
Anamnesis
En la mayora de los casos permite realizar un diagnstico sindrmico y etiolgico correctos, sin necesidad de solicitar pruebas complementarias. Se deber
interrogar siempre al paciente y a los testigos del episodio paroxstico.
Confirmar la prdida Se puede confundir la prdida de conciencia con
de conciencia
otras situaciones como cadas, mareos u otras circunstancias.
Antecedentes
familiares
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Antecedentes
personales
Circunstancias en
las que se produce
la prdida de
conciencia
Posicin en la que estaba el nio: el sncope vasovagal nunca ocurre en decbito. Si la prdida de
conciencia se produce en esta posicin deber investigarse otra etiologa.
Actividad que estaba realizando: si el episodio
aparece durante el ejercicio se deber sospechar
una posible causa cardiaca, mientras que si sucedi
durante un acceso de tos, el cepillado del pelo o
la miccin, lo ms probable es que se trate de un
sncope situacional.
Factores predisponentes: se deber pensar en un
sncope vasovagal si ha ocurrido tras un episodio
de dolor, calor, visin de sangre o bipedestacin prolongada. Si va precedido de llanto intenso o un susto,
en un nio menor de 4 aos, lo ms probable es que
se trate de un espasmo del sollozo. La coincidencia
con el paso de la posicin de decbito a la bipedestacin, es indicativa de hipotensin ortosttica.
Sntomas iniciales
Se debe preguntar si present los prdromos caractersticos (nuseas, vmitos, visin borrosa, sensacin de debilidad) del sncope vasovagal.
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Sncope
lea intensa se deber pensar en un proceso neurolgico (crisis epilptica, hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular).
Exploracin
Se realizar una exploracin fsica completa, prestando especial atencin a
la exploracin cardiolgica y neurolgica.
Estado general
Los nios que tras una prdida de conciencia transitoria presentan un buen estado general, con buena
coloracin y perfusin, lo ms probable es que hayan
tenido un sncope vasovagal. Cuando sto no ocurre, deber sospecharse una enfermedad ms importante, fundamentalmente de origen cardiaco o neurolgico.
Exploracin
cardiolgica
Exploracin
neurolgica
Hemograma
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En los nios que han recuperado la conciencia rpidamente puede realizarse de forma diferida, pero
si se trata de un cuadro grave en el que se sospecha una causa cardiaca, deber hacerse de forma
urgente.
EEG
Su rendimiento diagnstico, en los nios con prdida de conciencia, es muy bajo. Estar indicado
cuando, mediante la historia clnica, no quede claro
si se trata de un sncope convulsivo o de una crisis
epilptica.
Tratamiento
El tratamiento ser etiolgico. A los padres y a los nios que han tenido
un sncope vasovagal, se les debe explicar el carcter benigno del proceso, la posibilidad de recurrencias y los factores desencadenantes que
deben evitar. Adems, cuando noten los sntomas prodrmicos del sncope, debern adoptar la posicin de decbito con los miembros inferiores levantados, o bien sentarse agachando la cabeza hasta colocarla entre
las piernas.
No existen estudios controlados que demuestren la eficacia del tratamiento
farmacolgico en el sncope vasovagal.
Derivacin
Domicilio
Ingreso
Cardiopata estructural.
Arritmias.
Procesos intracraneales (tumor, hemorragia).
Primera crisis epilptica.
Alteraciones metablicas o intoxicaciones que
precisen observacin o tratamiento hospitalario.
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Desencadenantes: calor,
bipedestacin, dolor
Prdromos: mareo,
visin borrosa, nuseas
No ocurri en decbito
Palidez, sudoracin
Recuperacin rpida
Exploracin normal
Valorar ingreso
Derivar al cardilogo
Sncope cardiognico
ECG
Ecocardiograma
Palpitaciones
Ocurre durante el ejercicio
Antecedentes familiares
o personales de cardiopata
Anamnesis no clara
Alteracin exploracin
cardaca
No
EEG
Migraa
basilar
HSA
ACVA
HIC
Tratamiento etiolgico
Trastorno metablico
Intoxicacin
Derivar al
neurlogo infantil
Derivar al
neurlogo infantil
Ingreso
Glucemia capilar
Anlisis de sangre
(hemograma, iones, hiato
osmolar, carboxihemoglobina)
Crisis
epilptica
Sin desencadenantes
Sin prdomos
Postcrisis prolongada
Ayuno prolongado
Inicio y recuperacin
graduales
TC o RM
cerebral
TC o RM
cerebral
Cefalea y afectacin
del tronco cerebral
Focalidad neurolgica
Cefalea
Meningismo
Psiquitricas
Intoxicaciones
Hipoglucemia, anemia
hipocalcemia, hipoxemia
CO: monxido de carbono; HSA: hemorragia subaracnoidea; ACVA: accidente cerebrovascular agudo; HIC: hipertensin intracraneal; ECG: electrocardiograma; EEG: electroencefalograma.
Alta
Modificacin de conducta
Sncope neurognico
Sncope
No
Presncope
Trastornos metablicos
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Prdida de conciencia
brusca, breve, con
recuperacin espontnea
y completa sin intervencin
Completa?
PRDIDA DE CONCIENCIA
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Sncope
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URGENCIAS OFTALMOLGICAS
Diego Puertas Bordallo
OJO ROJO
El ojo rojo es un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de urgencias peditricas ya que es la manifestacin clnica de un amplio grupo de
enfermedades.
CLASIFICACIN
Equimosis
Se produce por una extravasacin hemtica subconjuntival. Son de color
rojo intenso, homogneo, con lmites claros entre la sangre y la conjuntiva ocular sana. Se diferencia de la hiperemia en que no se identifican vasos.
Puede ser secundaria a traumatismos, conjuntivitis vricas, tos, vmitos.
Hiperemia
Se debe a una vasodilatacin de los vasos conjuntivales. Incluye la inyeccin conjuntival y la inyeccin ciliar.
La diferenciacin entre inyeccin conjuntival y ciliar es el signo ms til para
averiguar la etiologa del ojo rojo ya que la primera se asocia con procesos banales (conjuntivitis) y la segunda con afecciones ms graves.
Inyeccin conjuntival El color es rojo brillante, ms intenso en los sacos
conjuntivales y con tendencia a disminuir hacia el
limbo esclero-corneal. La inyeccin conjuntival por
conjuntivitis es, con diferencia, la causa ms frecuente de ojo rojo.
No se acompaa de dolor importante ni de prdida
de agudeza visual.
Inyeccin ciliar
El color es rojo oscuro, ms intenso en la proximidad del limbo esclero-corneal y ms tenue al alejarse hacia la conjuntiva palpebral. Las causas ms
frecuentes en el nio son la queratitis y la iridociclitis. En general, se acompaa de dolor y de prdida
de agudeza visual.
Queratitis: cursa con dolor, fotofobia y lagrimeo. La
crnea puede estar blanquecina o griscea. La tincin
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Clnica
El cuadro clnico suele presentarse 6-10 horas despus con enrojecimiento ocular, generalmente bilateral, lagrimeo, fotofobia intensa y blefaroespasmo.
La superficie corneal presenta una queratitis punteada que se tie con fluorescena.
Tratamiento
Se presentan tras el contacto con lcalis (por ejemplo, cementos, plsticos), cidos, solventes, detergentes e irritantes. Los lcalis producen lesiones ms
graves porque suelen profundizar en los tejidos oculares. Los cidos, en cambio, tienden a coagular las
protenas lo que limita la penetracin.
Clnica
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Urgencias oftalmolgicas
Tratamiento
Irrigacin inmediata: se lavar el ojo con una solucin copiosa, preferentemente de Ringer lactato,
durante al menos 30 minutos. Se puede utilizar
un sistema de va intravenosa. Hay que tirar del prpado inferior y dar la vuelta al superior para exponer el frnix y favorecer su irrigacin. La aplicacin de un anestsico tpico puede ayudar. No se
deben utilizar soluciones cidas para neutralizar lcalis y viceversa.
Tratamiento tras la irrigacin: se aplicar un ciclopljico (1 gota cada 6-8 horas de colirio de clorhidrato de ciclopentolato al 1%) adems de un antibitico tpico (tobramicina colirio o pomada cada
4-6 horas) para evitar la infeccin. La oclusin compresiva durante 24 horas se puede dejar slo si hay
seguridad de que no quedan restos de custico.
Consulta con el oftalmlogo: es conveniente que
sea valorado lo ms pronto posible por un oftalmlogo para que elimine los restos de partculas custicas del frnix y el material necrtico conjuntival,
ya que puede contener residuos qumicos. Tambin
hay que evaluar la afectacin corneal (edema, opacificaciones, defectos epiteliales) y la presin intraocular, ya que la agresin qumica puede provocar
una reaccin inflamatoria en la cmara anterior e
hipertensin ocular.
Erosiones corneales
Etiologa
Clnica
Los sntomas ms frecuentes de las erosiones corneales son el dolor intenso con blefaroespasmo, la
fotofobia, la sensacin de cuerpo extrao y el lagrimeo.
El signo clnico caracterstico es un defecto epitelial
que se tie de verde, cuando se coloca debajo de
una luz azul de cobalto, tras la instilacin de un colirio de fluorescena. Los cuerpos extraos de la superficie interna del prpado provocan erosiones verticales lineales tpicas al parpadear. Para explorar bien
esta zona hay que dar la vuelta a los prpados.
Tratamiento
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Clnica
Suele haber dolor, fotofobia y epfora. Los nios mayores, adems, refieren sensacin de cuerpo extrao
que aumenta con los movimientos oculares.
Tratamiento
Etiologa
Clnica
Tratamiento
Se pautar una pomada antibitica tpica (tobramicina o tetraciclina) cada 8 horas durante 4-7 das.
La mayora cura sin reparacin quirrgica. Las laceraciones mayores de 1 cm deben suturarse en quirfano.
Traumatismos penetrantes
Etiologa
Clnica
Los signos que deben alertar de que se ha producido una ruptura del globo ocular por un traumatismo son:
La presencia de una hemorragia subconjuntival
de 360 grados.
La limitacin de la motilidad ocular con dolor
cuando se dirige la mirada hacia el lado de la ruptura.
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Urgencias oftalmolgicas
Etiologa
Clnica
Suele haber dolor y dificultad para la mirada vertical con diplopa en esta posicin. Es debido a que
el recto inferior queda atrapado al herniarse hacia
el seno maxilar. La diplopa suele remitir en 7-15
das.
La apertura de los senos maxilar y etmoidal hacia el
tejido subcutneo provoca la aparicin de un enfisema en la regin orbitaria. Es muy tpico el enfisema subcutneo del prpado superior al sonarse
la nariz secundario a la rotura del seno etmoidal.
La afectacin del nervio infraorbitario produce hipoestesia en la regin malar; la herniacin de los tejidos orbitarios hacia los senos paranasales enoftalmos.
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Una contusin ocular importante puede originar una catarata, una subluxacin del cristalino, hipema, iridodilisis, una rotura escleral o coroidea,
midriasis traumtica, edema retiniano, un desgarro o un desprendimiento
de retina. Por ello debe remitirse al oftalmlogo peditrico para que, despus de una cuidadosa evaluacin, instaure el tratamiento oportuno.
Traumatismos y heridas palpebrales
Los traumatismos palpebrales pueden ser aislados o formar parte de un
traumatismo ocular ms extenso. En caso de laceracin o herida palpebral
todos los pacientes requieren una exploracin oftalmolgica. Tambin
hay que comprobar la vacunacin antitetnica.
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Etiologa: suele haber una historia reciente de infeccin respiratoria o de un posible contacto (son muy
contagiosas durante los 10-12 primeros das). La
mayora estn producidas por adenovirus.
Clnica: generalmente empieza en un ojo y a los
pocos das se afecta el contralateral. Es tpica la apa-
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Urgencias oftalmolgicas
Etiologa: los grmenes implicados con ms frecuencia son el Staphylococcus aureus, el Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus influenzae.
Clnica: es caracterstica la presencia de legaas
muco-purulentas amarillentas que pegan las pestaas. En la exploracin se observan papilas en la conjuntiva tarsal: pequeas elevaciones rojizas o formaciones poligonales que dan un aspecto de empedrado.
Tratamiento: hay que aplicar un colirio antibitico
(tobramicina, tetraciclina) cada 2 3 horas durante
el da (pomada por la noche) durante 5-7 das o
hasta 72 horas despus de que desaparezca la clnica.
Conjuntivitis
alrgica
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Conjuntivitis
qumica
Conjuntivitis
bacteriana
Conjuntivitis
gonoccica
Conjuntivitis
herptica
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Urgencias oftalmolgicas
CLASIFICACIN
Seborreica
El exceso de secrecin grasa de las glndulas sebceas provoca un enrojecimiento del borde de los
prpados con descamacin de las pestaas.
Tratamiento: se limpiarn los bordes palpebrales
dos veces al da con bastoncillos impregnados con
suero fisiolgico o un champ suave para los ojos.
Estafiloccica
Orzuelo
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pado son orzuelos. Se presentan como una tumoracin muy dolorosa, especialmente sensible al tacto,
donde puede verse un punto de pus amarillento
centrado por una pestaa.
Tratamiento: incluye calor local y antibitico tpico
asociado a un corticoide suave (prednisona neomicina).
Chalacion
Dacriocistitis
Es la infeccin aguda del saco lagrimal. Los grmenes ms frecuentes son: S. aureus y otras bacterias gram positivas.
Clnica: cursa con dolor y una zona de inflamacin
localizada sobre el prpado inferior en el rea periorbitaria nasal. Es tpico que al presionar sobre esta
zona salga pus por el orificio lacrimal inferior e
incluso el superior.
Tratamiento: adems de calor local se prescribir
antibitico por va oral (cefuroxima axetilo: 30
mg/kg/da en dos dosis o amoxicilina-clavulnico:
40-50 mg/kg/da en 3 dosis). Si la zona inflamada
flucta se debe drenar.
Dacrioadenitis
Obstruccin
congnita del
conducto
nasolacrimal
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Urgencias oftalmolgicas
Etiologa: la causa es la presencia de una membrana en la porcin distal del conducto nasolacrimal.
Clnica: comienza a la semana del nacimiento con
enrojecimiento conjuntival, exudado mucopurulento
(legaas abundantes) y lagrimeo creciente (segn
va apareciendo la secrecin de lgrimas en el lactante).
Se puede comprobar como refluye un material
mucoso o mucopurulento por los orificios lacrimales de los prpados al presionar sobre el saco. Puede
complicarse producindose una dacriocistitis e
incluso una celulitis preseptal.
Es una patologa de fcil diagnstico y con buen
pronstico a largo plazo que hay que diferenciar de
otros cuadros ms graves, que tambin cursan con
lagrimeo, como el glaucoma congnito, la queratitis, las alteraciones corneales, el entropion, la triquiasis o la presencia de un cuerpo extrao bajo
el prpado superior.
Tratamiento mdico: se recomienda dar masajes sobre el conducto lagrimal desde arriba hacia
abajo (diez presiones 4 veces al da). Se le dice a
los padres que coloquen el dedo sobre el canalculo comn del nio (ngulo interno del ojo) y que
aprieten despacio hacia abajo. Tambin es conveniente mantener limpios los prpados con compresas impregnadas en agua caliente 2-4 veces
al da.
Si existe una descarga mucopurulenta significativa
hay que considerar asociar tratamiento tpico con
tobramicina, tetraciclina o eritromicina (colirio o
pomada) durante una semana.
Tratamiento quirrgico: la edad ideal para la canalizacin de la va lagrimal est entre los 4 y los 6
meses de vida. El porcentaje de xitos disminuye
conforme aumenta la edad del lactante, de forma
que un sondaje nico consigue casi siempre la curacin si se efecta sobre el cuarto mes de vida, y slo
en el 25% de los casos si se hace al ao.
GLAUCOMA CONGNITO
Se caracteriza por un aumento de la presin intraocular originado por anomalas del ngulo irido-corneal. Tiene una incidencia de 1:15.000 recin
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Tratamiento
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ANALGESIA. SEDACIN/ANALGESIA
EN PROCEDIMIENTOS
Gloria Domnguez Ortega
ANALGESIA
El dolor es una experiencia sensorial subjetiva desagradable. El objetivo
de la analgesia o tratamiento del dolor es eliminar el sufrimiento asociado
al mismo. La ansiedad que experimentan los nios contribuye a este sufrimiento y por lo tanto debe tratarse adecuadamente mediante sedacin.
La analgesia se aplicar al dolor asociado a cualquier patologa que lo precise.
Valoracin
Puntos
TAS basal
< 20%
20-30%
> 30%
0
1
2
Llanto
Ausente
Consolable
No consolable
0
1
2
Dormido-Jugando
Moderada-Controlable
Intensa-Incontrolable
0
1
2
Expresin facial
0
1
2
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No dolor
Incmodo-No localiza el dolor
Se queja y localiza el dolor
0
1
2
Postura normal
Hipertona-flexin extremidades
Protege o toca la zona dolorosa
0
1
2
Escalas
a) Dibujos faciales:
=0
= 1-2
= 3-5
= 6-8
= 9-10
b) Escala de color:
Mximo dolor
No dolor
6-12 aos
a) Numrica:
10
No dolor
Mximo dolor
b) Analgica visual
No dolor
Mximo dolor
c) Verbal
No dolor - leve - moderado - intenso - insoportable
TAS: tensin arterial sistlica.
Puntuacin: 0: No dolor; 1-2: Leve; 3-5: Moderado; 6-8: Intenso; 9-10: Insoportable.
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Paracetamol:
Va oral o rectal: carga: 20 mg/kg; mantenimiento:
15 mg/kg/4 h (mximo 4 g/da).
Intravenoso: 15 mg/kg/6 h. Se diluye en 25 ml de
suero salino fisiolgico (SSF). Infusin en 20 minutos (mximo 4 g/da).
Con componente
inflamatorio
Con componente
inflamatorio
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Pauta inicial
Opioides suaves
Opioides potentes
Cloruro mrfico
Va intravenosa: 0,05-0,1 mg/kg en 20 minutos.
Mantenimiento: 20-50 g/kg/h.
Inicio: 1 minuto. Efecto mximo: en 30 minutos.
Duracin: 2-3 horas.
Preparacin: 0,5 mg/kg aadiendo SSF hasta completar 50 ml (1 ml/h = 10 g/kg/h).
Fentanilo: ver sedacin/analgesia en procedimientos.
Ketamina
SEDACIN/ANALGESIA EN PROCEDIMIENTOS
La sedacin/analgesia se define como un espectro continuo de estados conseguido mediante mtodos farmacolgicos que van desde la mnima sedacin hasta la anestesia general. Permite tolerar procedimientos que generan dolor y/o ansiedad. Los procedimientos en urgencias se realizarn
mediante sedacin mnima, moderada, profunda o disociada segn cada
caso.
Tipos de sedacin
Sedacin mnima
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Sedacin disociada
INDICACIONES
La sedacin/analgesia se puede realizar en numerosos procedimientos diagnstico-teraputicos. Las estrategias a seguir dependern de los requerimientos de los mismos.
Procedimientos
no invasivos
Procedimientos
asociados con bajo
nivel de dolor pero
con mucha ansiedad
Indicaciones: puncin lumbar, puncin suprapbica, venopuncin, laceraciones simples, laringoscopia por fibroscopio flexible, irrigacin ocular.
Requerimientos del procedimiento:
Control de la motilidad.
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Analgesia local.
Sedacin.
Estrategia de sedacin/analgesia sugerida:
Reconfortar al paciente + analgesia local + xido
nitroso inhalado o midazolam i.v., v.o., i.n.
Procedimientos
asociados con
mucho dolor o
mucha ansiedad
El responsable de la sedacin/analgesia debe estar entrenado en la reanimacin cardiopulmonar (RCP) bsica y avanzada, tambin debe conocer la
farmacologa de los agentes empleados.
Despus de establecer la indicacin y la estrategia de sedacin/analgesia
para el procedimiento hay que evaluar al paciente para decidir el grado
de sedacin/analgesia que se prevea necesario.
Anamnesis
La anamnesis intentar seleccionar los pacientes candidatos para una
sedacin/analgesia segura en Urgencias. Si los datos obtenidos en la evaluacin del paciente anticipan una sedacin/analgesia difcil ser necesaria la intervencin de los anestesistas.
Alteraciones previas El estado de salud basal determina el grado de xito
de rganos y
de la sedacin/analgesia. La sociedad Americana
sistemas
de Anestesistas con su clasificacin del estado fsico
recomienda un nivel I y II para la sedacin/analgesia
en urgencias:
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Clase
1
2
3
Descripcin
Idoneidad para la
sedacin
Alteraciones en la
respiracin
Anomalas
cromosmicas
Antecedentes en
sedacin/analgesia
Las experiencias adversas previas con sedacin/analgesia y/o anestesia local, regional o general deben
ser valoradas antes de repetirlas en Urgencias.
Frmacos
Constantes vitales
Se tomar la tensin arterial, la frecuencia cardaca y la respiratoria. Servir para ayudar a controlar la estabilidad hemodinmica y la va area.
Auscultacin
cardiopulmonar
Evaluacin de la
va area
El hallazgo en la exploracin de una va area estrecha, con muchas secreciones, inflamada o con
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Cabeza y cuello
Boca
Un dimetro de apertura < 3 cm, unos dientes prominentes, la macroglosia y la existencia de aparatos dentales no extrables pueden complicar la
asistencia respiratoria.
Mandbula
Consentimiento
informado
Ayuno
Lquidos claros
2 horas
Leche materna
4 horas
Frmula infantil
6 horas
Leche no humana
6 horas
Comida ligera2
6 horas
Lquidos claros: agua, zumos de frutas sin pulpa, bebidas gaseosas, t y caf.
2Comida ligera: tostadas y lquidos claros. Los fritos, las grasas y la
carne prolongan el vaciado gstrico. Deben considerarse la cantidad y el tipo de alimento ingerido para determinar un perodo de
ayuno adecuado.
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Monitorizacin
Durante la sedacin moderada o profunda, un enfermero se encargar
de monitorizar al paciente. Debe estar entrenado en el reconocimiento
de complicaciones asociadas: depresin respiratoria, obstruccin de la va
area, reacciones alrgicas. No deber atender otras tareas.
El encargado de la sedacin o el de la monitorizacin anotar todos estos
parmetros en una hoja de registro.
Nivel de conciencia
Se valora por la respuesta de los pacientes a estmulos tctiles, verbales o dolorosos mediante diversas escalas. La ms usada es la escala de Ramsay y
Miller.
Evaluacin de la sedacin en el paciente no paralizado
(Modificada de las escalas de Ramsay y Miller)
NIVEL 0:
NIVEL 1:
NIVEL 2:
NIVEL 3:
NIVEL 4:
NIVEL 5:
Respiracin
Oxigenacin
Hemodinamia
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FRMACOS ANALGSICOS
Anestsicos locales
Indicaciones
Lidocana al 1% s.c.
(1 ml = 10 mg)
Adrenalina al
1/100.000 s.c.
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Cloruro de etilo
Ketamina
Es un frmaco anestsico que proporciona una analgesia intensa a dosis subanestsicas. Tambin provoca amnesia disociada: el paciente parece estar
desconectado de su entorno y entra en un estado
de trance, en el que puede seguir las rdenes pero
no puede responder verbalmente. Los ojos permanecen abiertos y puede apreciarse nistagmus.
Efectos secundarios: puede producir alucinaciones o pesadillas en pacientes > 15 aos. Algunos
estudios afirman que este efecto se minimiza si se
administra conjuntamente con midazolam, aunque
aumenta el riesgo de depresin respiratoria.
Otro efecto es la hipersalivacin que puede minimizarse con la administracin simultnea de atropina.
En raras ocasiones puede producir laringoespasmo.
La mayora de las veces que se registra hipoxemia
se corrige con una correcta apertura de la va area.
Contraindicaciones:
Absolutas: edad < 3 meses, psicosis.
Relativas:
Edad: 3-12 meses.
Procedimientos que estimulen la faringe posterior.
Antecedente de inestabilidad de la va area.
Antecedente de ciruga o de estenosis de la trquea.
Traqueomalacia o laringomalacia.
Enfermedad cardiovascular.
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1 ml = 50 mg.
Dosis inicial
1,5 mg/kg.
Velocidad de
administracin
0,5 mg/kg/min.
No se debe administrar nunca en menos de
1 minuto.
Inicio de la accin
1 minuto.
Dosis posteriores
60-120 minutos.
Preparacin
Dosis inicial
4-5 mg/kg.
Inicio de la accin
5 minutos.
Dosis posteriores
Fentanilo
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Duracin hasta la
recuperacin
100-140 min.
Preparacin
Debe usarse con precaucin en pacientes con infeccin activa del tracto respiratorio superior.
Es un derivado opioide de alto poder analgsico.
Potencial riesgo de depresin respiratoria.
El antdoto de los opioides es la naloxona.
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Fentanilo intravenoso
Dosis estndar
2 g/kg.
Inicio de la accin
30 segundos.
Efecto mximo
En 3-5 minutos.
Duracin
~ 1 hora.
Antdoto
Preparacin
2-4 g/kg
< 8 minutos
1-2 horas
FRMACOS SEDANTES
La ansiedad de los nios puede disminuirse mediante tcnicas de relajacin y distraccin, haciendo que el nio hable, sople o hablndole en
un tono tranquilizador. La presencia de los padres hasta que el nio est
sedado es muy recomendable.
Benzodiacepinas
1 ml = 5 mg.
Dosis estndar
0,1-0,2 mg/kg.
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Dosis mxima
2 mg.
3-5 minutos.
Efecto mximo
~ 10 minutos.
Duracin
30-60 minutos.
Antdoto
0,2-0,4 mg/kg
30-35 minutos
Midazolam i.n.
Dosis
Inicio de la accin
0,2-0,5 mg/kg
15 minutos
Midazolam v.r.
Dosis
Inicio de la accin
Hidrato de cloral
0,3-0,7 mg/kg
10-30 minutos
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30-60 min.
60-120 min.
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Presentacin
Dosis
Propofol
1 ml = 10 mg.
Dosis estndar
1-2 mg/kg.
Inicio de la accin
30 segundos.
Efecto mximo
~ 5 minutos.
Duracin
10 minutos.
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Embolia gaseosa.
Accidente por inmersin.
Lesiones en la cara que dificulten la aplicacin
de la mascarilla.
Pacientes que recibieron gases intraoculares en
ciruga oftalmolgica.
Las mujeres embarazadas no deben estar presentes durante su administracin.
Interacciones: en pacientes tratados con depresores del sistema nervioso central (opioides, benzodiacepinas) aumenta el riesgo de depresin respiratoria, hipotensin, vmitos y somnolencia.
Complicaciones de los frmacos en sedacin/analgesia
Depresin
respiratoria
Obstruccin
respiratoria
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DESHIDRATACIN.
FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA
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DESHIDRATACIN
La deshidratacin aguda es un cuadro metablico causado por un balance
hidrosalino negativo. Puede estar producida por un aumento de las prdidas de agua y sales o por una disminucin en la ingestin de agua (en ocasiones coexisten ambas situaciones).
Cuanto ms pequeo es el nio, ms elevado es el riesgo de deshidratacin. Los factores que condicionan este hecho (comparado con los adultos) son: 1) el mayor porcentaje de agua corporal por kilogramo de peso,
con predominio del espacio extracelular (mayor capacidad para perder
agua); 2) el elevado recambio diario de aguda y electrolitos (ms posibilidad de desequilibrio hidrosalino); y 3) la inmadurez renal para eliminar
orinas concentradas (menor capacidad de adaptacin a los cambios de
agua y sal) .
ETIOLOGA
Gastroenteritis
aguda
Vmitos
Administracin de
soluciones
concentradas por
va oral
Errores en la preparacin de los biberones de frmula de leche adaptada: se producen cuando los
cacitos de la leche en polvo se diluyen en un volumen de agua menor del adecuado (habitualmente, un cacito por cada 30 cc de agua).
Errores en la preparacin de las soluciones de
rehidratacin oral: ocurren debido a que las diferentes soluciones de rehidratacin que existen
comercializadas se disuelven en distintos vol-
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Otras causas
CLASIFICACIN
Segn el grado
Este aspecto se refiere a la intensidad de la deshidratacin. En los cuadros
agudos, de forma prctica, puede equipararse la prdida de agua con la
disminucin del peso.
Grado de deshidratacin
1 grado
2 grado
3er grado
er
% de prdida de peso
ml de agua perdidos
< 5%
5-10%
> 10%
< 50 ml/kg
50-100 ml/kg
> 100 ml/kg
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Tipo de
Predominio de
deshidratacin
prdidas
Na (mEq/L)
en plasma
Osmolaridad
plasmtica
(mosmol/L)
Compartimento
ms afectado
Intracelular
Extracelular -Intracelular
(ms extracelular)
Extracelular
Hipertnica
Isotnica
H2O / Na
H2O / Na
> 150
130-150
> 310
280-310
Hipotnica
H2O / Na
< 130
< 280
Deshidratacin
hipotnica
Deshidratacin
hipertnica
Deshidratacin
isotnica
ACTUACIN EN URGENCIAS
Actuacin inicial urgente
En los nios con mal estado general y signos de deshidratacin grave se
seguir la secuencia ABC de actuacin en los nios graves. Se canalizar un
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va intravenosa y se administrar suero salino fisiolgico en cantidades de 1020 ml/kg de forma rpida y repetida, hasta que mejore el estado general (ver
captulo de shock). En los nios con acidosis metablica intensa puede expandirse el volumen circulatorio con bicarbonato 1/6 M, 10-20 ml/kg, i.v.
Anamnesis
Edad
Es un dato que permite valorar la intensidad del cuadro (los nios deshidratados presentan oliguria). En
los lactantes puede preguntarse a los padres si el
nio moja los paales.
Cuando existe deshidratacin y poliuria (> 4 ml/kg/h)
deber sospecharse cetoacidosis diabtica, diabetes inspida o insuficiencia suprarrenal.
Tcnica de la
alimentacin
Tcnica en la
preparacin de las
soluciones de
rehidratacin oral
Otros datos
En los adolescentes con trastornos del comportamiento se indagar sobre la toma de medicamentos como diurticos o laxantes.
Exploracin
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2-3 seg
> 3 seg
Pliegue cutneo,
Estas manifestaciones estn producidas por la desojos hundidos,
hidratacin del espacio intersticial, y en el caso de
fontanela deprimida la fontanela hundida por la disminucin en el volumen del LCR. Cuanto ms intensa sea la deshidratacin ms marcados sern estos signos.
Signos de
hipovolemia y de
shock
Mucosas secas,
sed intensa
La sed intensa que no calma fcilmente con la ingestin de lquidos es propia de este tipo de deshidratacin (debido a que el agua ingerida inicialmente va dirigida hacia el espacio extracelular).
Fiebre
Na, Cl, K,
osmolaridad en
plasma
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pH, gasometra
Las deshidrataciones moderadas o graves frecuentemente cursan con alteraciones del equilibrio cidobase. En la mayora de los casos suele tratarse de acidosis metablica. La deshidratacin causada por la
estenosis hipertrfica del ploro se asocia a alcalosis
hipoclormica hipokalimica. Algunos tipos de insuficiencia suprarrenal cursan con acidosis hiperkalimica. Los lactantes con fibrosis qustica en los meses
calurosos pueden tener cuadros de deshidratacin
hipoclormica hiponatrmica.
Creatinina,
urea plasmticas
Orina: volumen
El volumen de la diuresis es uno de los mejores par(diuresis), densidad, metros para estimar el grado de deshidratacin y la
Na, K, creatinina
respuesta al tratamiento con fluidoterapia.
La densidad urinaria es un ndice que valora la respuesta compensatoria renal a la situacin de deplecin de lquidos corporales. Cuando existe deshidratacin y la densidad de la orina es inapropiadamente baja en relacin a la osmolaridad plasmtica,
deber sospecharse un cuadro de diabetes inspida
o de necrosis tubular.
La medicin de Na, K y creatinina en la orina es til
para calcular los ndice de excrecin de Na y K. En
los sndromes pierde sal (insuficiencia renal) puede
estar aumentada la excrecin renal de Na.
Tratamiento con fluidoterapia intravenosa
Estar indicado en los casos de deshidratacin en los que no sea posible
rehidratar por va oral. No obstante en cuanto la situacin del nio lo permita, se deber intentar la rehidratacin oral; puede existir una fase de transicin mixta con fluidoterapia intravenosa y la administracin de soluciones
de rehidratacin por va oral.
La hidratacin con fluidoterapia intravenosa consiste en la administracin
de lquidos y electrolitos (Na, Cl, K). Los tres apartados que deben calcularse son:
1. Las necesidades basales.
2. El dficit existente.
3. Las prdidas mantenidas que se estn produciendo.
Necesidades basales Las necesidades de agua para el metabolismo basal
de agua y
estn determinadas por el consumo calrico y ste
electrolitos
a su vez depende del peso. La regla de Holliday-
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< 10 kg
10-20 kg
100 ml/kg
1.000 + 50 ml/kg por cada kg que pese entre los
10-20 kg
1.500 + 20 ml/kg por cada kg superior a los
20 kg
> 20 kg
Dficit de agua
y electrolitos
Dficit de agua
Grado de
deshidratacin
< 50 ml/kg
50-100 ml/kg
> 100 ml/kg
1
2
3
Na y Cl
mEq/100 ml de
dficit agua
10-12
8-10
2-4
K
mEq/100 ml de
dficit agua
8-10
8-10
0-4
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Tiempo de
reposicin del
dficit
Tipo de
deshidratacin
Tiempo de
reposicin
Hipotnica
12-24 horas
Isotnica
24-36 horas
Hipertnica
48 horas
Ritmo de
la reposicin
del dficit
1/2 en 8 horas,
1/2 en 8-16 horas
1/2 en 12 horas,
1/2 en 12-24 horas
Se administrar de forma
constante
Tipo de suero
Composicin
Glucosa 5% +
Na Cl 34 mEq/L
Glucosa 5% +
Na Cl 51 mEq/L
Glucosa 5% +
Na Cl 77 mEq/L
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154
308
S. Glucosado 5%
S. Glucohiposalino 0.3
51
277
51
380
313
S. Glucosalino 1/3
51
51
3,3
S. Glucosalino 1/5
30,8
30,8
4,7
S. Ringer lactato
130
112
S. Bicarbonato 1 M
1000
1000
2000
S. Bicarbonato 1/6 M
167
167
333
5,4
320
1,8
278
276
SITUACIONES ESPECIALES
Hipernatremia grave
Se trata de una situacin metablica grave. Debido a que la deshidratacin
es fundamentalmente celular y la infusin de lquidos hipotnicos penetrar rpidamente en la clula, con el riesgo de edema cerebral. Por tanto,
cuento ms elevados sean los niveles plasmticos de sodio, mayor concentracin debern llevar los sueros infundidos y ms lentamente deber reponerse el dficit.
Cantidad de
agua libre
Adems de las necesidades basales, se debe calcular la cantidad de agua libre (agua no ligada al
sodio y por tanto de fcil movilidad) que debe administrarse para disminuir la natremia*.
Dficit de agua libre = 4 ml x kg x (Na obtenido
Na deseado)
Ritmo de descenso de la natremia: la natremia no deber disminuir ms de 15 mEq/da 1
mEq/hora. Por lo que el Na deseado debera ser
10-15 mEq menor que el obtenido.
Cambio esperado
de la natremia
Para reponer el agua libre, deber tenerse en cuenta que no todos los sueros tienen la
misma capacidad para aportar agua libre; por ejemplo el suero glucosalino 0,45 aporta
un 50% de agua libre y el suero glucosalino 0,2 un 75%. Por tanto, cuanto ms concentrado sea el suero mayor cantidad habr que administrar para reponer el dficit de
agua libre.
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Tipo de suero
indicado
160-170 mEq/L
170-180 mEq/L
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Correccin de la
hiponatremia
Se administrar Na Cl 3%:
Cada 1 ml de esta solucin contiene aproximadamente 0,5 mEq de Na. Tambin de forma
emprica puede pautarse entre 2-4 ml/kg de NaCl
3%.
La solucin de NaCl al 3% se consigue aadiendo
15 ml de NaCl al 20% en 85 ml de suero glucosado al 5%.
La solucin de NaCl 3% se pasar en 15-20 minutos si existen sntomas o ms lentamente si no los
hay. Posteriormente se realizar un control de la
natremia, si es < 125 mEq/L se repetir el paso
anterior, si este nivel se ha superado se continuar
con un suero glucohiposalino 0,45.
Acidosis metablica
Las causas por las que se produce acidosis metablica en los cuadros de
gastroenteritis con deshidratacin son: 1) la disminucin de la perfusin
tisular (acidosis lctica); 2) la prdida de bicarbonato por las heces; 3) la
cetoacidosis resultante del periodo de ayuno; y 4) en los casos ms graves, la disminucin de la eliminacin de H+ por hipoperfusin renal.
Correccin
La mayora de los cuadros de acidosis metablica asociados a deshidratacin suelen ser leves, y con la reposicin del volumen de lquido necesario, es suficiente
para que se normalice el equilibrio cido-base.
Las indicaciones para la administracin de bicarbonato intravenoso son: pH < 7,2; exceso de
bases < -10 HCO3 < 10 mEq/L.
La cantidad de bicarbonato (mEq) necesarios para
normalizar el pH sanguneo se calcula por la
siguiente frmula:
mEq de bicarbonato = exceso de bases x peso
(kg) x 0,3 (0,5 en los recin nacidos)
De esta cantidad se infundir 1/3 en forma de
bicarbonato 1/6 M en la primera hora y 1/3 en
las siguientes 8 horas en forma de bicarbonato
1M diluido en el suero base, el 1/3 restante se
administrar en funcin de la evolucin clnica.
En los casos con acidosis metablica grave, se
puede administrar 1-2 ml/kg de bicarbonato 1/2
M, i.v., 10 ml/kg de bicarbonato 1/6 M, i.v., en
infusin rpida.
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Al corregir la acidosis, sobre todo en los lactantes, existe el riesgo de hipocalcemia, por lo que
se debe administrar gluconato clcio al 10% 1-2
ml/100 ml de agua (no se debe mezclar en el
mismo suero el bicarbonato y el gluconato clcio
por el riesgo de precipitacin).
BIBLIOGRAFA
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M (eds). Manual de urgencias en pediatra. Hospital universitario Virgen del
Roco, Sevilla. Madrid: Ergon; 2007.p.427-35.
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diarrhea. Pediatr Nephrol 2004; 19:1185-6.
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4. Finberg L. Dehydration in infancy and childhood. Pediatr Rev 2002; 23:27782.
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6. Molteni HK. Initial management of hypernatremic dehydration in the breastfed infant. Clin Pediatr (Phila) 1994 Dec; 33 (12):731-40.
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10. Schwaderer AL, Schwartz GJ. Treating hypernatremic dehydration. Pediatr
Rev 2005; 26:148-50.
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TERAPIA TRANSFUSIONAL
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INDICACIONES
Las transfusiones de hemoderivados estn indicadas para corregir la disminucin de la cifra de hemoglobina (Hb) y plaquetas que producen repercusin clnica y las alteraciones en los componentes celulares o factores plasmticos del sistema de coagulacin.
Transfusin de concentrado de hemates
Concentrado de
hemates
Indicaciones en
neonatos
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Prdida sangunea aguda con sntomas clnicos de hipoxia a pesar de haber administrado
cristaloides o coloides.
Hb < 12 g/dl con enfermedad cardiopulmonar grave que precise ventilacin mecnica y/o
oxgeno suplementario con FiO2 0,4.
Hb < 10 g/dl con enfermedad cardiopulmonar moderada que precise ventilacin mecnica
y/o oxgeno suplementario con FiO2 0,4.
Hb < 8 g/dl en relacin con:
Preoperatorio de ciruga urgente o anemia que
no puede ser corregida con tratamiento especfico.
Postoperatorio con sntomas de anemia.
Tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia.
Anemia adquirida o congnita crnica con sntomas clnicos.
Indicaciones en la
drepanocitosis
homocigota
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Terapia transfusional
Indicaciones en los
neonatos
prematuros
Indicaciones en
Plaquetas < 5.000/mm3, en pacientes con aplaneonatos a trmino,
sia medular y trombopenia estable de larga evolactantes y nios
lucin.
Plaquetas < 10.000/mm3, y fallo en la produccin de plaquetas.
Plaquetas < 20.000/mm 3, con factores de
riesgo: tratamiento anticoagulante, infecciones
graves.
Plaquetas < 50.000/mm3, en alguna de las situaciones siguientes:
Realizacin de un procedimiento invasor: biopsia, endoscopia, colocacin de un catter
venoso central.
Presencia de hemorragia.
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Indicaciones en
neonatos
Indicaciones en
lactantes y nios
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Terapia transfusional
Hemofilia A y
enfermedad de
von Willebrand
Hemofilia B
Dficit de
fibringeno
Dficit de factor VII Factor VII activado: dosis inicial de 90 g/kg seguido
de 40 g/kg/dosis cada 2 horas i.v. (3 dosis). Puede
ser til en la prevencin y tratamiento de hemorragias en los nios con defectos congnitos de factor
VII y factor IX, en la enfermedad de von Willebrand
y en los defectos de plaquetas. Tambin se emplea
en hemorragias graves incoercibles (pulmonares,
cerebrales).
Inmunoglobulinas
Inmunoglobulinas
Dosis
Inmunodeficiencias primarias y secundarias: 400
mg/kg i.v. cada 3 semanas.
Enfermedades hematolgicas (PTI, PTT, anemia
hemoltica autoinmune y sndrome de Evans): 0,8
g/kg i.v. (dosis nica).
Sndrome de Guillain-Barr: 0,4 g/kg/da i.v.
durante 5 das.
Enfermedad de Kawasaki: 2 g/kg i.v. (dosis nica).
Duracin de la administracin: en infusin continua i.v. durante 6-8 horas. Se puede premedicar
con hidrocortisona 1 mg/kg i.v.
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Indicaciones en las
inmunodeficiencias
Otras indicaciones
Algunos hemoderivados celulares pueden irradiarse para evitar la enfermedad de injerto contra husped por la transfusin: sangre total, concentrado
de hemates, concentrado de granulocitos y unidades de plaquetas. Esto
no se aplica al plasma fresco congelado o a los concentrados de factores
de la coagulacin.
Indicaciones
Inmunodeficiencias congnitas.
Intratero y en neonatos:
Transfusiones intrauterinas.
Exanguinotransfusin en receptores de transfusiones intrauterinas.
Neonatos con peso inferior a 1.250 g.
Trasplante de progenitores hematopoyticos.
Enfermedad de Hodgkin.
Pacientes que reciben o han recibido tratamiento
con anlogos de las purinas.
Transfusin con identidad parcial o total HLA.
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Terapia transfusional
REACCIONES TRANSFUSIONALES
Reacciones agudas
Prpura postransfusional.
Enfermedad injerto contra husped transfusional.
Reacciones hemolticas tardas.
Transmisin de infecciones.
Sobrecarga de hierro (hemosiderosis).
Derivacin
Ingreso en sala
Ingreso en UCIP
BIBLIOGRAFA
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NDICE DE MATERIAS
A
Abdomen agudo 301, 304, 323-340
Abuso sexual 354, 379, 380, 384, 460463, 781-792, 798
Aciclovir 13, 17, 256, 261, 265, 275,
465, 649, 658, 661, 891
cido lctico 11, 12, 50, 54, 61, 76, 449,
453, 587, 640, 833, 834
Acidosis 63-67, 123, 124, 129, 136-139,
145-147, 151-156, 347, 404-408,
415-423, 438, 444-454, 720-723,
827, 833, 916-924
Adenitis cervical 739, 857, 858, 864
Adenosina 183, 184
Adrenalina 32, 45, 65-69, 203, 240,
713, 729, 733, 904, 905, 931
Agitacin 139, 147, 160, 567-579, 910
Agresividad 567-570
Alergia a protenas vacunas 377
Alopurinol 314, 315
Amigdalitis 708-710, 737, 741, 747,
858, 867
Amonio 11, 76, 153, 443, 447-452, 620,
834, 847, 852
Anafilaxia 144, 240, 242, 475, 707, 710
Anemia 67, 177, 193, 198, 199, 272,
279-281, 289, 290, 295-311, 317,
318, 368-372,382-384, 390-395,
803, 808, 816, 817, 845, 846, 877,
879, 925-930
Antiarrtmicos 183-186, 878
Anticoncepcin de urgencia 781
Antdoto 121-126, 138, 143, 151, 162,
906-908
Antiepilpticos 613, 617, 619, 621, 622,
628
Antipsicticos 126, 567
Antitrmico 430, 547, 553
Apendicitis 337-340, 405-410
Apnea 77, 82, 616, 720, 731-734, 807,
825-835, 874
Artritis reactiva 666, 669, 691, 695
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ndice Materias
Epididimitis 325, 326, 331, 487-493
Epifisiolisis de la cadera 663, 675
Epiglotitis 705-711, 714, 739-741, 804
Episodio aparentemente letal 825
Equimosis 513-515, 519, 524, 784, 796,
797, 883
Erisipela 213, 217, 219, 227
Escala de Coma de Glasgow 2-4, 8, 13,
16, 75, 87, 89, 91, 165, 168, 416,
445, 454, 618, 849, 850
Escroto agudo 487-495
Espondilolisis 664, 677-680, 683-688
Estafilococo 58, 252, 257, 259, 514,
515, 742, 891
Estenosis hipertrfica del ploro 402, 405,
407-410, 913, 918
Estreimiento 331, 353-362, 378, 383,
386, 407
Estridor 705-710, 714, 739, 740, 748,
768, 830, 861, 901
Exanguinotransfusin 307, 308, 397399, 809, 928, 930
Exantema maculopapular 231-246, 513
Exantema vesiculoso 251-266
Expansores de volumen 57
F
Fallo heptico agudo 841-855
Faringitis 245, 519, 705, 706, 737-745
Fascitis necrotizante 213, 215-219, 263,
265
Fenitona 79, 82, 83, 621, 622
Fentanilo 32, 119, 171, 339, 895, 898,
900, 906, 907, 911
Fiebre en pacientes oncolgicos 267-278
Fiebre y prpura 513-526
Fiebre sin foco 547-566
Fisura anal 378, 379,
Flemn periamigdalino 737, 744
Flemn retrofarngeo 714, 737
Fluidoterapia intravenosa 346, 410, 913923
Fototerapia 395, 397, 398, 399
Fractura craneal 166,169, 173
G
Gastroenteritis aguda 325, 341, 342,
344, 350, 351, 386, 405-408,
913
Glomerulonefritis 22, 473, 476-479,
497-504
H
Hematemesis 284, 305, 329, 363-375,
380, 383
Hematuria 20-23, 93, 301, 305, 332,
461, 466, 477, 497-511
Hemofilia 282-288
Hemoglobinopata 295
Hemorragia retiniana 793
Herniacin cerebral 2-4, 73, 89, 168,
169, 171, 849
Hidralazina 23, 505, 646
Hiperbilirrubinemia 389-391, 395, 399,
452, 841-847
Hiperfosforemia 316-320
Hiperglucemia 11, 62-65, 415-418, 422427
Hiperkaliemia 315, 318, 320, 504, 847
Hipernatremia 346, 347, 452, 454, 614,
615, 913, 921, 924
Hiperplasia suprarrenal congnita 433
Hipertensin intracraneal 4-7, 12, 13,
18, 74-77, 89, 167, 169, 403-410,
445, 535-539, 571, 572, 582, 586,
588, 597, 598, 600, 601, 617-626,
639, 640, 848
Hiperuricemia 314, 316, 318, 319, 320,
508
Hipoalbuminemia 473, 474, 477, 481,
482
Hipocalcemia 131, 136, 145, 147, 152,
153, 186, 316-320, 419, 482, 483,
615, 924
Hipoglucemia 1, 2, 11, 12, 74, 111, 145,
150, 177, 296, 298, 346, 415, 428,
430, 435-440, 444, 448-455, 568,
614-617, 826, 828, 876, 877
Hiponatremia 1, 12, 22, 418, 419, 438,
440, 482, 826, 852, 876, 913, 922,
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Hipotona 10, 624, 627, 631, 825, 831,
874
I
Ictericia 297, 301, 302, 305, 330, 841855
Ictericia neonatal 302, 389-403
Imptigo 212-217, 227, 251-256, 259,
263, 264
Inestabilidad en la marcha 581
Infeccin bacteriana grave 49, 272, 547,
548, 558, 559
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ndice Materias
Omeprazol 63, 372
Ondansetrn 411, 452, 593
Osteomielitis 632, 664, 668, 673, 678,
679, 683, 685, 687, 691-702
Otalgia 650, 653, 753-765, 863
Otitis externa 650, 655, 658, 753-755,
764
Otitis media 47, 405, 527, 529, 536,
589, 597, 608, 650, 652, 655, 658,
753-766
xido nitroso 895, 900, 910
P
Parada cardiaca 31, 85
Parlisis de Bell 649, 652-659, 661
Parlisis facial 234, 237, 649-661,
754
Pericarditis 57, 192, 197, 198, 201, 237,
239, 324, 327, 328, 477, 506, 723,
724, 813-822
Petequias 7, 47, 48, 59, 75, 235, 279,
281-293, 297, 305, 368, 383, 513525, 536
Piomiositis 325, 634, 637, 663, 664, 673
Plipos intestinales 377
Politraumatismo 59, 62, 85, 167, 499
Procalcitonina 49, 50, 62, 234, 272, 520,
521, 539, 542, 547, 551, 562
Propofol 34, 79, 80, 96, 895, 900, 909911
Protena C-reactiva 520, 521, 547, 550
Proteinuria 22, 318, 473, 474, 477, 478,
481-484, 498, 502, 505
Psicosis 160, 567, 570, 905
Puncin intrasea 97
Puncin lumbar 12, 13, 17, 51, 76, 409,
448, 522, 527, 530, 537, 539, 562,
572, 587, 598, 606, 619, 620, 626,
640, 657, 679, 686, 759, 834, 899,
904
Punzada de Teixidor 813
Prpura 59, 68, 226, 280-289, 324, 330,
335, 379, 382-384, 386, 497, 501,
504, 505, 513-525, 536, 540, 797,
803, 930, 931
Prpura trombocitopnica idioptica 285
Q
Queratitis 657, 883-884, 891, 893
Quiste branquial 857
Quiste tirogloso 857
R
Ranitidina 63, 148, 371-373
Rasburicasa 314, 315, 319
Reanimacin 31-39, 65, 184, 186, 189,
828, 830, 836, 837, 900
Rehidratacin oral 341-351, 410, 411,
913, 916, 918
S
Saturacin arterial de oxgeno 44, 90,
94, 618, 719, 723, 726, 731, 803,
806, 809, 916
Secuestro esplnico 286, 301, 304, 308,
309, 330
Sepsis 1, 7, 11, 34, 41-56, 62, 67, 7476, 193, 199, 270-273, 282, 285,
290, 391, 393-399, 444, 446, 453,
474, 513-524, 529, 533, 535, 547551, 555, 556, 562, 761, 826, 842,
845, 848, 852, 931
Sepsis meningoccica 47, 51, 517, 519,
524
Shock 1-6, 41-49, 53, 57-70, 87, 91-93,
111, 127, 167, 181, 186, 197, 201,
295-298, 302-305, 363, 365, 370,
372, 373, 380, 386, 418-428, 434438, 449, 482, 484, 499, 514, 515,
519, 549, 555, 640, 804, 805, 842,
915, 916, 917
Shock sptico 41, 48, 49, 57, 59, 61-67,
70, 227, 296, 305, 434
Sncope 159, 194, 296, 595, 616, 617,
624, 821, 822, 873-882
Sncope cardiognico 873, 874
Sncope neurognico 873-875, 879,
880
Sncope vasovagal 873-880
Sndrome de la piel escaldada 252, 257
Sndrome de Ramsay-Hunt 649, 650,
653, 655, 659
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica 41
Sndrome de Stevens-Johnson 252, 257,
267
Sndrome de Tietze 813
Sndrome del nio zarandeado 793, 794,
798, 801
Sndrome Mnchaussen por poderes 793
Sndrome nefrtico 23, 497-511
Sndrome nefrtico 42, 52, 295, 296,
324-327, 473-485, 490, 501
937
29-64
1/9/08
13:32
Pgina 938
T
Taquicardia sinusal 177, 195
Taquicardia supraventricular 132, 177,
188, 201, 815, 819, 875
Taquicardia ventricular 57, 184, 186-189,
815
Torsin hidtide 487
Torsin testicular 325, 326, 331, 487492, 495, 667, 670
Tos 101, 106, 270, 329, 366, 404, 528,
535, 559, 706, 713, 720-725, 731,
757, 767-779, 807, 814, 817, 826833, 874, 878
Transfusin 61, 171, 199, 269, 272, 289,
290, 291, 307, 308, 386, 804, 925932
U
Urgencia hipertensiva 20, 23, 24
Urocultivo 51, 238, 273, 395, 464, 467469, 493, 502, 552, 555, 561, 562,
834, 847, 852
Urticaria 60, 231-249, 252, 253, 516,
669, 670, 707, 709, 911
938
V
Valproato 83, 454
Varicela 15, 16, 60, 215, 219-221, 251,
253-271, 275, 284, 482, 581, 693,
772, 774
Vrtigo 580-595, 617, 650, 910
Va lagrimal 883, 892-895
Vmitos cclicos 404, 406, 409, 411, 617
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