UNIVERSIDAD ANDINA

NSTOR CCERES VELSQUEZ

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
C.A.P. MEDICINA HUMANA

TEMA: NEUTROPENIA FEBRIL EN PEDIATRIA

CURSO: PEDIATRA

DOCENTE:
Dr. DAVIDSON APAZA SALAZAR

ESTUDIANTES:
BARREDA LINARES, Rodrigo
SOSA CARDENAS, Carlos
SEMESTRE: XI
JULIACA 2016

Contenido
NEUTROPENIA FEBRIL EN PEDIATRA.................3
INTRODUCCIN......................................................3
DEFINICIN............................................................3
EPIDEMIOLOGA......................................................3
CAUSAS..................................................................4
ETIOLOGA DE LAS INFECCIONES...........................4
ENFOQUE DIAGNSTICO DEL NIO NEUTROPNICO
FEBRIL....................................................................5
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS..............................6
CATEGORIZACIN DEL RIESGO DE LOS PACIENTES7
MANEJO EMPRICO INICIAL DE NIOS CON NF........9
OPCIONES TERAPUTICAS PARA PACIENTES DE
ALTO RIESGO..........................................................9
OPCIONES TERAPUTICAS PARA PACIENTES DE
BAJO RIESGO........................................................11
SEGUIMIENTO DEL NIO NEUTROPNICO FEBRIL.11
PACIENTES DE BAJO RIESGO................................12
PACIENTES DE ALTO RIESGO................................12
MEDIDAS DE APOYO TERAPUTICO......................13
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS............................16

A
Dios,
a
nuestros
padres, y a nuestros
Maestros por su apoyo y
comprensin
que
nos
brindan da a da para
salir adelante en este
4

NEUTROPENIA FEBRIL EN
PEDIATRA
INTRODUCCIN
El concepto de neutropenia y fiebre (NF) fue introducido hace 40 aos por
Bodey y colaboradores, quienes establecieron que en pacientes con cncer
aumentaba significativamente la incidencia de infecciones severas cuando
tenan bajo nmero de neutrfilos circulantes.
La presencia de fiebre asociada a un conteo de neutrfilos bajos constituye
una verdadera urgencia infectolgica, dado que las complicaciones
infecciosas en este tipo de pacientes representan una importante morbilidad
y mortalidad, motivo por el cual es necesario realizar una rpida evaluacin
e instauracin de antibiticos de amplio espectro.
Teniendo en cuenta que ms de la mitad de los episodios de NF son debidos
a infecciones bacterianas (por hallazgos clnicos y/o microbiolgicos) y ante
la dificultad de detectar datos de alarma en la primera evaluacin del nio,
es fundamental que los pediatras en su prctica clnica conozcan las
estrategias diagnsticas y teraputicas utilizadas en este tipo de pacientes,
dentro de las cuales se destaca la instauracin de antibioticoterapia
emprica, previa toma de cultivos, cuya aplicacin se encuentra
ampliamente protocolizada a nivel mundial.
En los ltimos aos, se ha demostrado que los pacientes oncohematolgicos
con neutropenia y fiebre no son un grupo homogneo, por lo que
actualmente se categorizan de acuerdo con el riesgo (alto o bajo) de sufrir
infecciones severas, bacteriemia y/o sepsis. Aquellos que cumplen criterios
de bajo riesgo podran recibir un tratamiento antibitico domiciliario, de
menor espectro, ms corto e, incluso, por va oral, en contraste con los de
alto riesgo, que requieren un manejo mucho ms complejo e
intrahospitalario.

DEFINICIN
Para considerar un paciente como neutropnico febril, tendremos en cuenta
las siguientes definiciones:
Neutropenia: recuento absoluto de neutrfilos (RAN) en sangre perifrica de
menos de 500/mm3 o entre 500 y 1.000/mm3 con tendencia a una cada
brusca del RAN en las siguientes 48 horas. La neutropenia profunda o muy
severa implica neutrfilos de menos de 100/mm3.
Fiebre: registro de un pico febril mayor de 38,5C o dos mayores a 38C en
un intervalo no menor a una hora, tomados en axilas.

EPIDEMIOLOGA
La neutropenia febril es una entidad comn en nios afectados con
enfermedades oncohematolgicas durante el manejo con quimioterapia. En
pediatra, la leucemia linfoblstica aguda y los linfomas son las patologas
5

ms comunes y requieren mltiples ciclos con inmunosupresores. Estos

pacientes presentan en promedio seis episodios de NF durante dos aos de
tratamiento. Cuando son tratados adecuadamente, el 60-70% de estos
nios son curados, pero tan solo 1 de cada 5 de los nios del mundo se
benefician con una terapia adecuada.
Los nios con neutropenia febril pueden presentar infecciones virales,
bacterianas y fngicas, siendo las bacterias las responsables de las
complicaciones infecciosas ms frecuentes y tempranas. Aproximadamente
el 50% de los pacientes con NF tiene una infeccin establecida u oculta y,
entre el 10 al 30%, cursa con bacteriemia. Las infecciones virales inciden en
estos nios segn el grupo etario y la estacionalidad. Las infecciones
fngicas son caractersticas en los cuadros de neutropenia prolongada (ms
de una semana de duracin).
Las fuentes primarias de las infecciones son la mucosa del tracto
gastrointestinal, lesionada por la quimioterapia, y la piel o tejidos lesionados
por procedimientos (ej., venopuncin).
Distintos factores predisponen al desarrollo de infecciones severas que
pueden llevar incluso a la muerte en este grupo de pacientes; la
neutropenia severa o profunda es el principal factor de riesgo; adems, su
duracin, la agresividad y el tiempo transcurrido de la quimioterapia,
hospitalizaciones, procedimientos invasivos e infecciones previas tambin
son determinantes.

CAUSAS
La causa ms comn de la NF siguen siendo los pacientes con cncer, de
origen hematolgico y/o tumores slidos, los cuales representan cerca del
90% de los casos; de estos, la gran mayora requiere tratamiento
inmunosupresor con quimioterapia, lo que conlleva mayor riesgo de
presentar esta entidad patolgica sobreagregada.
No se debe olvidar que existen otras etiologas de NF, que, aunque
representan un pequeo porcentaje de la poblacin, tambin precisan
evaluacin diagnstica y teraputica adecuada.
Entre estas, se destacan en pediatra:
1. Congnitas: neutropenia cclica, neutropenia severa congnita o
enfermedad de Kostmann y sndrome de Chediak-Higashi.
2. Adquiridas: autoinmune, asociadas a colagenopatas, dficit
nutricional o inmunodeficiencias, hiperesplenismo e infiltracin
medular.
3. Infecciosas:
Bacterianas (salmonelosis, shigelosis, tuberculosis, sepsis grave).
Virales (parvovirus B19, VIH, VEB, CMV, sarampin, VSR).
Parasitarias (leishmaniasis y paludismo).
4. Medicamentosas: ibuprofeno, antibiticos (penicilina, trimetoprimsulfa y cloranfenicol), ranitidina, fenitona y carbamazepinas.
5. Neonatales: prematurez, bajo peso, infecciones congnitas, sepsis y
enterocolitis necrotizante.

ETIOLOGA DE LAS INFECCIONES

El espectro de organismos causantes de infeccin en pacientes NF es
variado y se relaciona con la epidemiologa local y la complejidad de cada
institucin. En las ltimas dos dcadas, se han observado cambios entre los
agentes; estas modificaciones han obedecido a diversos factores: nuevos
tratamientos quimioteraputicos que inducen a mucositis o neutropenia de
mayor intensidad y duracin, mayor sobrevida en los pacientes, mayor
implantacin de catteres venosos centrales (que facilitan la entrada de la
flora
cutnea),
mayor
nmero
de
procedimientos
invasivos,
hospitalizaciones prolongadas y presin selectiva por el uso de
antimicrobianos.
Las primeras publicaciones de infecciones en NF registraban predominio de
infecciones por bacilos Gram negativos, tales como Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa, con posterior descenso
en la frecuencia de estos patgenos y un aumento relativo de los grmenes
Gram positivos, (Staphylococcus coagulasa negativa, Staphylococcus
aureus, Streptococcus grupo viridans). No es infrecuente encontrar
infecciones polimicrobianas.
La variacin en la flora causante de las infecciones en NF ha venido
acompaada de la emergencia de nuevos patrones de susceptibilidad a
antimicrobianos: Enterococcus spp. Y Staphylococcus spp. resistentes a
vancomicina, Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina y/o
cefalosporinas de tercera generacin, S. grupo viridans, con resistencia a lactmicos y bacilos Gram negativos productores de -lactamasas de
espectro extendido.
Las infecciones fngicas habitualmente se presentan como infecciones
secundarias y solo el 5% lo hace en el comienzo del episodio. La Candida
spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis), seguida de Aspergillus spp.
(A. fumigatus, A. flavus, A. niger), son los hongos ms comunes. En los
ltimos aos, se ha reportado la aparicin de infecciones fngicas
emergentes resistentes a los antifngicos de uso habitual (C. glabrata,
Zygomycetes).
Los virus respiratorios, tales como el rinovirus, virus sincitial respiratorio,
adenovirus, influenza, parainfluenza y metapneumovirus humano, afectan a
los pacientes con neutropenia febril de acuerdo con la edad y las
variaciones estacionales, al igual que a nios inmunocompetentes. El virus
herpes simple afecta la boca y/o el tracto digestivo en forma secundaria a la
administracin de la quimioterapia. Las reactivaciones de infeccin por
citomegalovirus no son frecuentes.
Los patgenos bacterianos ms comunes en los pacientes neutropnicos
febriles se presentan en la tabla 1.

ENFOQUE
DIAGNSTICO DEL NIO NEUTROPNICO FEBRIL
Para poder tener xito en el manejo de los nios con NF, dadas la gravedad
y frecuencia de las complicaciones infecciosas, es imperativo, desde el
momento en que los padres consultan, hacer una historia clnica completa
que incluya un examen fsico exhaustivo en bsqueda de posibles focos
infecciosos, utilizar ayudas diagnsticas para aislar agentes etiolgicos y
detectar comorbilidades. Basados en este ejercicio, podemos realizar una
categorizacin de riesgo e instaurar la mejor terapia antimicrobiana
emprica posible.
En el interrogatorio inicial, debe quedar consignada la enfermedad de base
y estadificacin, terapias recibidas (quimioterapia y/o radioterapia), tiempo
estimado de inmunosupresin y neutropenia por parte de oncohematologa.
As mismo, es importante registrar hospitalizaciones e infecciones previas,
profilaxis o tratamientos antibiticos recibidos, comorbilidades y
complicaciones no infecciosas, y antecedentes epidemiolgicos personales o
familiares relevantes.
Tanto en el examen fsico al ingreso como en los subsiguientes debemos
enfatizar en algunos aspectos y recordar que los pacientes neutropnicos
tienen poca posibilidad de focalizar, por lo que todo signo, aun los menos
aparentes, deben ser tenidos en cuenta para mejorar el diagnstico clnico.
Solo el 50% de los pacientes presenta un foco clnico claro al ingreso o
evidente durante el curso de la NF cuando recupera los neutrfilos. Las
infecciones de piel y tejidos blandos son las ms frecuentes, seguidas por
las respiratorias (altas y bajas) y gastrointestinales.
En la piel, hacer nfasis en los pliegues, perin, zonas de venopuncin e
implantacin de catteres, y todo sitio con prdida de la integridad cutnea.
Ante la presencia de lesiones en piel, debemos evaluar posibilidad de toma
de muestras para cultivos y/o biopsia. La boca es un sitio donde con
frecuencia se asientan infecciones (caries, abscesos odontgenos, aftas,
mucositis y gingivoestomatitis). Una minuciosa auscultacin pulmonar,
palpacin abdominal e inspeccin del perin y regin perianal, as como la
fundoscopia, son claves para detectar otras fuentes de infeccin.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Los exmenes de laboratorios que se deben solicitar durante la evaluacin
inicial deben incluir:

Hemograma completo con frmula diferencial/extendido de sangre

perifrica
Reactantes de fase aguda
Pruebas de funcin heptica
Pruebas de funcin renal
Cultivos:
Hemocultivos
Cultivos de catteres permanentes
Anlisis de orina y urocultivo
Cultivos en probables sitios de infeccin (de acuerdo con la
clnica)
Otros anlisis (de acuerdo con la clnica)
Imgenes (de acuerdo con la clnica)

La evaluacin del hemograma completo es fundamental para determinar la

severidad de la neutropenia y categorizar el riesgo de infeccin o muerte
(recuento de monocitos y plaquetas). Los reactantes de fase aguda, como
PCR y procalcitonina elevadas, son predictores de alto riesgo de IBI. Las
pruebas de funcin heptica se solicitan ante la sospecha de sepsis o
comorbilidades (determinan riesgo de IBI o muerte). Los niveles de urea,
creatinina y electrolitos en sangre se requieren para detectar nefrotoxicidad
por quimioterapia u otros tratamientos. Las muestras de orina deben ser
tomadas sin utilizacin de sondaje, dado el mayor riesgo de bacteriemia
asociada al procedimiento en los huspedes inmunocomprometidos.
En todos los pacientes, es mandatorio extraer mnimo dos muestras para
hemocultivos, en sitios diferentes de venopuncin, con un intervalo no
menor a 20 minutos. En nios con catteres implantables o
semiimplantables, se toman muestras de cada lumen del catter para
determinar bacteriemia asociada al catter (a travs de tcnicas de
hemocultivos cuantitativos o de tiempos diferenciales) en forma simultnea
a los hemocultivos perifricos. El volumen de sangre tomado y la proporcin
con el medio de cultivo (1:5 a 1:10), la utilizacin de los mtodos
automatizados para deteccin rpida de microorganismos y una fluida
comunicacin con el microbilogo mejoran los aislamientos microbianos en
los cultivos.
Si se encuentran signos inflamatorios o secrecin en sitio de implantacin
de catteres o cualquier otro tipo de lesin en piel susceptible de estudios
microbiolgicos o patolgicos, deben tomarse muestras. En los nios con
sintomatologa gastrointestinal, est indicado realizar coproparasitolgico y
coprocultivo. La toma de muestra de lquido cefalorraqudeo para
citoqumico, citolgico, Gram y cultivos solo se realiza en pacientes con
compromiso de sistema nervioso central.
La radiografa de trax de ingreso sigue siendo discutida. En la mayora de
las instituciones que atienden nios con NF, se toma como referencia para
comparar con posteriores estudios, si se requieren durante la
9

hospitalizacin. En pacientes con dolor abdominal sugestivo de enteritis

(tiflitis), es conveniente realizar Rx simple de abdomen de pie, ecografa o
TAC. Otras imgenes diagnsticas se solicitarn conforme con la evolucin
clnica del paciente.

CATEGORIZACIN DEL RIESGO DE LOS PACIENTES

Segn los estudios adelantados en la dcada de 1980 por Talcott y
Klastersky en adultos, en los cuales evidenciaron la gran heterogeneidad de
los pacientes con neutropenia febril, se report que no todos los episodios
revisten la misma gravedad o conllevan la misma mortalidad, por lo que el
enfoque teraputico se hace en funcin de las caractersticas de la
enfermedad de base y del riesgo de presentar complicaciones. Los distintos
estudios para la categorizacin del riesgo en poblacin peditrica buscan
identificar los factores que predisponen a infeccin bacteriana invasiva (IBI),
sepsis o muerte durante los episodios de NF, y poder dar un manejo
proporcional a la gravedad determinada.
Dentro de los factores que debemos analizar desde el ingreso del paciente,
tenemos:

Neutropenia: la severidad y tiempo de duracin estn directamente

relacionados con mayor riesgo de infecciones. Los nios que
presenten neutropenias profundas (RAN < 100/mm3 y RAM<
100/mm3) y mayores de 7 a 10 das deben ser categorizados como
de alto riesgo. La valoracin por oncohematologa es indispensable
para calcular la duracin esperada de la neutropenia, con base en la
quimioterapia instaurada de acuerdo con la enfermedad subyacente.
Fiebre: registros trmicos superiores a 39C estn asociados a mayor
riesgo. Rackoff y colaboradores demostraron que la temperatura <
39C y el RAM > 100/mm3 eran predictores de bajo riesgo.
Foco clnico: aquellos pacientes con foco establecido, tales como en
infecciones en cara, cavidad oral, perin o asociadas a catter
central, tienen mayor riesgo de mortalidad, as como aquellos nios
con signos clnicos de sepsis.
Bacteriemia: diversos grupos sealan la bacteriemia como un
elemento determinante de alto riesgo de complicaciones; hasta un
30% de los nios NF en las diferentes series presentan bacteriemia.
Rackoff y colaboradores establecieron que los nios con registros
altos de fiebre y neutropenia grave tenan mayor riesgo de padecer
bacteriemia. La mayor disponibilidad de equipos automatizados para
cultivos que emiten resultados en pocas horas (8-12 h) permite
determinar o descartar de forma precoz la bacteriemia como factor
de riesgo.
Comorbilidades: las complicaciones no infecciosas incrementan
sustancialmente el riesgo de mortalidad en los nios con NF. Las
comorbilidades ms frecuentemente observadas son: sangrados
incoercibles (aumentan hasta 300 veces el riesgo de muerte),
trastornos metablicos, dificultad respiratoria, insuficiencia renal,
insuficiencia heptica, insuficiencia cardaca, hipertensin arterial,
trastornos del estado de conciencia e hipertensin endocraneana,
refractarios al tratamiento instituido.
10

Estudios complementarios: adems de la neutropenia, la

trombocitopenia (plaquetas < 50.000/mm3) y protena C reactiva
(PCR) srica elevada por encima de 90 mg/l se correlacionan de
forma significativa con mayor incidencia de infecciones bacterianas
severas. Otros estudios, como procalcitonina, interleuquinas (ej., IL-8)
y factor de necrosis tumoral, son de ayuda para hacer diagnstico
precoz de sepsis; sin embargo, solo estn disponibles en algunas
instituciones con atencin de pacientes oncohematolgicos.
Otros factores por considerar como determinantes de alto riesgo son:
edad menor de un ao o mayor de 12, tipo de enfermedad de base
(leucemia, tratamiento en fase de induccin, recadas, segundo
tumor) y episodio de NF intrahospitalario.

Pacientes con bajo riesgo de infecciones bacterianas invasivas: se

considera un paciente de bajo riesgo de IBI cuando la expectativa de
neutropenia es menor a siete das, temperatura < 39C al ingreso, buen
estado general, sin celulitis del catter, perineal o de cara, sin mucositis
grave, gingivitis necrotizante o enteritis, sin bacteriemia, sin signos
asociados de comorbilidad, ausencia de CVC, enfermedad de base en
remisin, evidencia temprana de recuperacin medular.
Pacientes con alto riesgo de infecciones bacterianas invasivas: el
ltimo consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectologa, publicado
en el 2011, sintetiza la categorizacin de los nios durante un episodio de
NF como alto riesgo de IBI, sepsis o muerte, si presenta los siguientes
factores:

Edad > de 12 aos.

Tipo de cncer: leucemia, enfermedad de base en induccin, recada
o segundo tumor.
Intervalo entre el trmino del ltimo ciclo de quimioterapia y el inicio
de la fiebre < 7 das.
Prediccin de duracin de la neutropenia > 7 das.
Fiebre > 39C axilar.
Signos clnicos de sepsis.
Compromiso respiratorio y/o intestinal.
Comorbilidad asociada.
RAN 100/mm3.
RAM 100/mm3.
Recuento de plaquetas 50.000/mm3
Protena C reactiva srica 90 mg/l.
Interleuquina-8 > 300 pg/ml.
Presencia de bacteriemia.

Diferentes investigadores han trabajado para generar escalas de riesgo de

IBI, sepsis o muerte en nios NF, que han permitido simplificar el manejo de
aquellos pacientes de bajo riesgo. En Latinoamrica, Santolaya y
colaboradores implementaron hace ms de 20 aos un modelo para
predecir el riesgo de IBI en nios NF en Chile, identificando cinco factores de
riesgo (PCR > 90mg/l, hipotensin, leucemia como tipo de cncer,
11

trombocitopenia < 50.000/mm3 y quimioterapia reciente). La sensibilidad,

especificidad, valor predictivo positivo y negativo de este modelo fue del 92,
76, 82 y 90%, respectivamente.
En Argentina, Paganini y colaboradores, en un estudio multicntrico
prospectivo donde incluyeron 981 pacientes y 1.520 episodios de NF,
validaron una escala de riesgo para mortalidad incluyendo tres factores de
riesgo, a los cuales les asignaron diferentes puntajes: 1) enfermedad de
base en estado avanzado (3 puntos), 2) comorbilidad (2 puntos) y 3)
bacteriemia (1 punto), categorizando como de alto riesgo a los nios con un
puntaje mayor de 4. La escala mostr alta sensibilidad, especificidad y valor
predictivo negativo.

MANEJO EMPRICO INICIAL DE NIOS CON NF

La instauracin rpida del tratamiento antimicrobiano es determinante en la
evolucin satisfactoria de los pacientes y, a su vez, para evitar la mortalidad
asociada al retraso en el tratamiento de los pacientes que tienen una
infeccin grave.
La seleccin de la terapia emprica inicial se basa en la evaluacin clnica al
ingreso, la categorizacin del riesgo del paciente y la epidemiologa de cada
institucin; debe incluir antibiticos de amplio espectro, de baja toxicidad y
costobenficos. Los pacientes categorizados como de alto riesgo siempre
deben ser hospitalizados para terapia endovenosa, mientras que los nios
de bajo riesgo pueden recibir una terapia secuencial parenteral-oral
ambulatoria (algoritmo 1).

OPCIONES TERAPUTICAS PARA PACIENTES DE ALTO

RIESGO
Existen diferentes opciones exitosas, siendo un -lactmico (cefalosporinas
de tercera y cuarta generacin) combinado con un aminoglucsido el
esquema ms experimentado.

12

1. Monoterapia : la severidad y tiempo de duracin estn directamente

relacionados con mayor riesgo de infecciones. Los nios que
presenten neutropenias profundas (RAN < 100/mm3 y RAM<
100/mm3) y mayores de 7 a 10 das deben ser categorizados como
de alto riesgo. La valoracin por oncohematologa es indispensable
para calcular la duracin esperada de la neutropenia, con base en la
quimioterapia instaurada de acuerdo con la enfermedad subyacente.
2.
El uso de las cefalosporinas de tercera generacin con accin
antipseudomnica (ceftazidima), cefalosporinas de cuarta generacin,
penicilinas
antipseudomnicas
(piperacilina/tazobactam
o
ticarcilina/cido clavulnico) y carbapenmicos como monoterapia ha
demostrado ser exitoso en el tratamiento emprico inicial de la NF,
como la terapia combinada, con ventajas de menor toxicidad y menor
costo.
El antibitico debe seleccionarse teniendo en cuenta los datos
epidemiolgicos y la susceptibilidad a antimicrobianos de cada
institucin.
Los carbapenmicos estn recomendados como monoterapia en
enteritis (tiflitis) neutropnica, sepsis con foco enteral, infecciones
por Bacillus cereus y nios con historia de recepcin de
cefalosporinas de tercera generacin en la semana previa.
3. Terapias combinadas
-lactmicos o carbapenmicos con aminoglucsidos: en los
pacientes
de
alto
riesgo,
se
recomienda
tratamiento
antimicrobiano emprico con cobertura frente a Pseudomonas
aeruginosa. La asociacin de un aminoglucsido (amikacina)
ofrece ciertas ventajas: ampla el espectro antibacteriano, posee
rpido efecto bactericida y reduce la emergencia de cepas
resistentes a antimicrobianos. Los principales problemas son la
nefrotoxicidad, la ototoxicidad y la hipopotasemia.
Asociacin de glucopptidos: no se recomienda el agregado de
vancomicina de forma rutinaria en el manejo emprico de la NF,
debido a que no modifica la morbimortalidad, aumenta los efectos
txicos y el riesgo de emergencia de resistencia en grmenes
como estafilococos y enterococos.
El uso de la vancomicina est limitado a las siguientes
situaciones:
Evidencia clnica de sepsis o de compromiso hemodinmico.
Sospecha de infecciones asociadas a catteres centrales.
Infecciones osteoarticulares, endocarditis e infecciones de piel
y tejidos blandos (en reas con tasa de S. aureus
meticilinorresistente de la comunidad mayor del 15%).
Sospecha de meningitis o infeccin asociada a derivaciones
del sistema nervioso central.
Infecciones documentadas por S. pneumoniae resistente a
cefalosporinas de tercera generacin en los ltimos tres
meses.

13

Cultivos positivos para bacterias Gram positivas antes de su

identificacin final.
Infecciones documentadas por S. aureus meticilinorresistente.
4. Regmenes especficos
Cobertura para anaerobios: la utilizacin de antianaerobios se
aconseja ante la sospecha clnica de participacin de bacterias
anaerobias: abscesos o infecciones en boca o perin, enteritis y
celulitis
necrotizante.
Los
agentes
por
utilizar
son
carbapenmicos: metronidazol, ornidazol o clindamicina.
Uso de aciclovir: ante la presencia de infecciones herpticas (VZV
o HSV), est indicado el uso de aciclovir endovenoso. El
diagnstico puede estar basado en clnica o estudios virolgicos.
Infiltrados pulmonares intersticiales: frente a la presencia de
infiltrados pulmonares difusos, debemos considerar dentro de la
etiologa las infecciones virales, P. jirovecii y M. pneumoniae.
En lo posible, deben realizarse estudios para determinar la
etiologa (a travs de aspirado de secreciones respiratorias o
lavado broncoalveolar) previo al agregado de macrlidos y
clotrimazol al esquema antibitico emprico elegido.
Cobertura antifngica: la cobertura antifngica emprica debe
iniciarse entre el quinto y sptimo da del comienzo del episodio
de NF y debe ir dirigida principalmente contra Candida spp.y
Aspergillus spp. La anfotericina B deoxicolato usualmente es la
primera eleccin; su efecto nefrotxico es menor en nios que en
adultos y se puede reducir hidratando adecuadamente al paciente
y administrando en infusin en 4 a 6 horas. Hoy disponemos de
diferentes
antimicticos,
como
fluconazol,
voriconazol,
posaconazol, equinocandinas (caspofungina, anidulafungina y
micafungina) y anfotericina B lipdicas. El fluconazol no debe ser
seleccionado en nios que lo han recibido como profilaxis ni ante
la sospecha de especies de Candida resistentes o Aspergillus spp.
El voriconazol es la eleccin para Aspergillus y, ante la presencia
de zygomicetos, estn indicados la anfotericina B lipdica a altas
dosis o el posaconazol.
Antes del inicio de antimicticos, deben hacerse esfuerzos en la
bsqueda de enfermedad fngica invasiva (EFI) mediante examen
fsico minucioso que incluya fondo de ojo, rastreo de hifas o
pseudohifas en orina, hemocultivos en medios adecuados,
pruebas seriadas para antgeno galactomanano (Aspergillus spp.),
estudios de imgenes (TAC cerebral, pulmonar, senos
paranasales, abdominal) y biopsias-cultivos de piel o
parnquimas, de acuerdo con hallazgos clnicos.

OPCIONES TERAPUTICAS PARA PACIENTES DE BAJO

RIESGO
Los nios categorizados como de bajo riesgo de IBI tienen poca incidencia
de infecciones por P. aeruginosa, por lo que el esquema inicial no debe
incluir tratamiento para este germen. Durante las ltimas dos dcadas, se
han publicado estudios randomizados que muestran los beneficios (mayor
comodidad, menores complicaciones en el paciente y menor costo para el
14

sistema de salud) y eficacia de esquemas acortados y terapia secuencial

parenteral-oral en nios con NF de bajo riesgo.
Este tratamiento debe iniciarse con antibiticos endovenosos (en el hospital
o ambulatorio) y, despus de 24-48 horas, segn la evolucin clnica y de
resultados de cultivos, se podr continuar en casa con medicamentos
orales.
Los regmenes recomendados para este grupo de pacientes son ceftriazone
con o sin amikacina, seguidos de amoxicilina-clavulanato, cefuroxime-axetil,
cefixime o ciprofloxacina (esta ltima en mayores de 18 aos). Para la
eleccin de esta modalidad teraputica, la institucin debe disponer de
camas y un equipo mdico durante 24 horas, entrenado para la atencin de
pacientes oncohematolgicos. La familia debe cumplir requisitos bsicos:
capacidad de alarma ante cambios en el paciente, adecuadas condiciones
sanitarias, fcil transporte y disponibilidad de comunicacin. Los nios
tratados con este esquema requieren seguimiento estricto hasta haber
superado el episodio de NF.

SEGUIMIENTO DEL NIO NEUTROPNICO FEBRIL

Todo paciente con episodio de NF debe seguirse hasta que la fiebre
desaparezca y se recupere de la neutropenia severa. El tiempo promedio de
duracin de la fiebre es de 2-3 das en la categora de bajo riesgo y entre 5
y 7 das en los de alto riesgo.
Las variables que debemos revisar de forma sistemtica son:

Evaluacin clnica: curva trmica, aspecto general, estado

hemodinmico y bsqueda de foco clnico (diariamente).
Exmenes de laboratorio: solicitar hemograma cada 48-72 horas (o
antes de acuerdo con la evolucin clnica) hasta recuperar RAN (>
500/mm3), RAM (> 100/mm3) y plaquetas (> 50.000/mm3).
Microbiologa: revisar diariamente el crecimiento de grmenes y el
patrn de sensibilidad. En caso de aislamientos positivos, ajustar el
esquema antibitico segn antibiograma y repetir cultivos para
verificar respuesta al tratamiento instaurado.

PACIENTES DE BAJO RIESGO

Los pacientes que a su ingreso fueron categorizados como de bajo riesgo
requieren evaluacin entre las 24 y 48 horas, dado que cambios en las
variables (clnicas y paraclnicas) mantienen o cambian la categora y
direccionan la terapia: ambulatoria o parenteral (algoritmo 2).

15

PACIENTES DE ALTO RIESGO

Despus de 72 horas de instaurada la terapia emprica, se debe evaluar la
respuesta clnica, los cambios en el hemograma y los resultados de los
cultivos para hacer ajustes al manejo (algoritmo 3).

Nios con evolucin favorable: mejora clnica, desaparicin de la

fiebre y cultivos negativos, el tratamiento antibitico parenteral debe
continuarse mnimo siete das, dos das afebril y con RAN en ascenso
(ideal: > 500/mm3). Ante la presencia de foco clnico y/o etiologa
determinada, el esquema y tiempo de antibitico se adecuarn a los
hallazgos.
En el nio afebril pero que persiste con neutropenia grave (RAN <
500/mm3), el tiempo mnimo de tratamiento no est estandarizado,
siendo 14 das el sugerido por muchos expertos.
Nios con evolucin desfavorable: nueva valoracin clnica
exhaustiva, anlisis de laboratorios y nueva toma de hemocultivos.
Mantener el mismo esquema teraputico o ajustar la terapia a los
hallazgos clnicos, microbiolgicos y epidemiologa local; entre el
quinto y sptimo da debe revisarse respuesta.

En la evaluacin entre el quinto y sptimo da, aquellos pacientes que

tienen mejora clnica deben continuar el tratamiento de nios con evolucin
favorable ya descrita. Si persiste la fiebre pero con recuperacin de
neutropenia, continuar antibitico por cinco das ms y se revalorar la
conducta. Los nios con fiebre y neutropenia persistente deben ser
evaluados en bsqueda de foco clnico y microbiolgico, con particular
nfasis en infecciones fngicas invasivas. Los antibiticos se adecuarn a
los hallazgos clnicos y debe iniciarse terapia antimictica (ver cobertura
antifngica). A los 14 das, se podrn suspender los antibiticos si el
paciente se encuentra estable y sin foco clnico.
16

La duracin de la terapia para hongos depender de la curva trmica,

presencia de foco clnico, resultados de estudios de laboratorio y de
hallazgos en imgenes solicitadas (algoritmo 4).

MEDIDAS DE APOYO TERAPUTICO

Profilaxis antimicrobiana
La utilidad de los antibiticos preventivos no ha sido demostrada en
nios NF, adems tienen el agravante de inducir resistencia
bacteriana. Es aceptado el uso de clotrimazol como profilaxis para P.
jirovecii, en nios con deficiencia de inmunidad celular por
quimioterapia o corticoterapia prolongada.
El uso de terapia antifngica profilctica no se recomienda. Est
indicada en pacientes que han cursado con EFI documentada o
probable durante episodios previos de NF.
Los nios susceptibles expuestos a virus de varicela (VZV) deben
recibir gammaglobulina especfica dentro de los primeros tres das de
la exposicin; dado que no siempre est disponible el producto, como
alternativa se puede utilizar aciclovir por una semana a partir del
octavo da del contacto. La dosis recomendada es de 80 mg/kg/da.

Factor estimulante de granulocitos

El beneficio esperado con la aplicacin de factor estimulante de
granulocitos es acortar la duracin de la neutropenia y prevenir los
episodios de NF y sus consecuencias. Est indicado bajo ciertas
condiciones:
- Empeoramiento clnico predecible: neumona, episodios de
hipotensin, celulitis o sinusitis severa, infeccin mictica
sistmica, sepsis con falla multiorgnica.
- Expectativa de freno medular prolongado.

17

Paciente con neutropenia severa y con infeccin documentada que

no responde a terapia antimicrobiana adecuada.
Medidas generales
Adems de las precauciones universales establecidas para todos los
pacientes hospitalizados, en el nio NF deben cumplirse otras
medidas de aislamiento para su proteccin:
- Habitacin individual: los pacientes deben ser hospitalizados en
habitacin individual para evitar la exposicin a enfermedades
infecciosas.
Los nios con infecciones por VZV no deben ser hospitalizados en
unidades de oncohematologa.
- Higiene de manos: antes y despus del contacto con el paciente.
- Guantes, batas y mascarillas: deben ser utilizados conforme con lo
establecido en las precauciones universales. Se recomienda el uso
de mascarilla para el personal de salud que cursa con infeccin
respiratoria y para el paciente si sale de su habitacin para
estudios y procedimientos.
- Cuidados de la piel: extremar el cuidado de la piel para evitar
heridas. Instruir e implementar medidas de higiene personal.
- Procedimientos invasivos: deben ser evitados. Si son necesarios,
extremar medidas de asepsia y antisepsia.
- Filtros HEPA: necesarios en paciente con alto riesgo de aspergilosis
invasora.
- Restriccin de visitas: los acompaantes no deben estar cursando
enfermedades transmisibles. No se aconseja la visita de menores.
- Agua y comida: se sugiere el consumo de agua hervida, alimentos
cocidos y frutas lavadas y peladas.
- Limpieza: la habitacin debe estar visiblemente limpia. Hacer aseo
diario, procurando la remocin de microorganismos utilizando
desinfectantes hospitalarios.
- Otras recomendaciones: no permitir flores ni plantas en la
habitacin, evitar el contacto y manipulacin de mascotas, los
objetos y juguetes de uso diario deben ser lavables y mantenerse
limpios. Para equipos electrnicos y telfonos celulares, no hay
recomendaciones publicadas, pero lgicamente deben estar
limpios y ser de uso exclusivo del paciente.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
-

Jorge Prez Matera, MD, Neutropenia febril en pediatra. Hospital

Universidad del Norte, PRECOP, Ao 12, 2013
Patricia Novas Vidal Oncologa mdica, Sociedad Espaola de
Oncologa Mdica, H.U. Marqus de Valdecilla, Santander, Ao
2015
Dr. Gustavo Dufort y Alvarez, Coordinador del Centro HematoOncolgico Peditrico. Centro Hospitalario Pereira Rossell, Gua
para el tratamiento del paciente con neutropenia febril, Arch
Pediatr Urug 2012; 80(1)
Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in
Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious
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