Herpes Zoster PDF

VACUNA HERPES ZOSTER
Dr. ANTONIO ALCNTARA MONTERO

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Coordinador Unidad del Dolor Don Benito-Villanueva de la Serena
CONTENIDOS
Etiologa. Epidemiologa.
Patognesis.
Mensajes Claves de la
Enfermedad
ZOSTAVAX:
Seguridad
Vacunacin. Reflexiones
Previas. Fundamentos Bsicos
Recomendaciones de SSCC
ZOSTAVAX:
Desarrollo Clnico
Estrategias de utilizacin de la
vacuna del HZ en Salud Pblica
CONTENIDOS
Patognesis.
Enfermedad
ZOSTAVAX:
Seguridad
ZOSTAVAX:
Desarrollo Clnico
Caractersticas del virus de la varicela-zster1

Familia: Herpesviridae
Subfamilia: -Herpesviridae
Virus de ADN
Supervivencia corta en el medio
ambiente
Virus neurotrpico:
Tiene la capacidad de invadir
y residir en el tejido neuronal
Spikes de glicoprotena
alfa-HVH
Cubierta lipdica
VVZ
(HVH3)
Genoma de ADN
de doble cadena
Nucleocpside
Infeccin
primaria,
varicela
Reactivacin,
Herpes Zster
(culebrilla)
1. Roizman B et al, 2001. 2. Cohen JI et al, 2001.
Tegumento
Patognesis del Herpes Zster

Durante la reactivacin del VVZ, se
producir la replicacin viral, que
tiene lugar en los ganglios sensoriales,
con el dao neurolgico posterior4
El VVZ viaja a lo largo de los nervios

sensoriales afectados hasta la piel,
causando el Herpes Zster4
Piel
Reactivacin
sintomtica:
Herpes Zster
Columna vertebral
Infeccin
primaria:
Varicela
Despus de la infeccin
primaria, el VVZ migra a
los ganglios de la raz
dorsal (nervio sensorial)2
El VVZ adquiere su estado latente

en el ganglio de la raz dorsal, y persiste
all durante toda la vida del individuo3
1. Oxman MN et al, 2009. 2. Johnson et al, 2008. 3. Weaver A et al, 2009. 4. Kimberlin DW et al, 2007
Estado latente
Reactivacin del VVZ: Herpes Zster (culebrilla)
Reactivacin del virus de la varicela-zster

latente1
Erupcin dolorosa, por lo general unilateral1
Casi todo el mundo est en riesgo porque la
mayora de los adultos (95%) hospedan al
VVZ2
1. Wareham DW et al, 2007. 2. Quirimo et al, 2007.
Motivos de reactivacin del VVZ / Disminucin de la

IMC especfica del VVZ
La causa principal del HZ es la edad avanzada, la cual se asocia a una
disminucin de la inmunidad mediada por clulas (inmunosenescencia)
especfica del VVZ
50
5
4
3
2
1
0
1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

Edad
*Medido por estimulacin de linfocitos inducidos por VVZ in vitro
1. Burke BL et al, 1982.
AUMENTO EN LA INCIDENCIA Y GRAVEDAD,

RELACIONADO CON LA EDAD
ndice medido en 1000 personas por ao
Inmunidad celular especfica VVZ
CAMBIO EN EL RENDIMIENTO
EN RELACIN A LA EDAD
70
Herpes Zster
Neuralgia postherptica
10
50
8
6
4
2
0
0-9
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

Edad
Curso natural del Herpes Zster y de la NPH
FASE AGUDA
FASE CRNICA
Inicio de
la erupcin
Remisin de
la erupcin
DOLOR PRODRMICO
DOLOR AGUDO
1-5 das antes

de la erupcin
Da 0 24 semanas1
DOLOR CRNICO: NEURALGIA POST-HERPTICA

1-3 meses despus del
inicio de la erupcin2
1. Gnann JW. 2002. 2. Opstelten W et al. 2002. 3. Dworkin RH et al 2003.
Meses /
aos3
Tratamientos actuales disponibles

para el Herpes Zster y la Neuralgia Post-Herptica
Curso natural del Herpes Zster
FASE AGUDA
FASE CRNICA
Aparicin
de la erupcin
Remisin de
la erupcin
DOLOR PRODRMICO
DOLOR AGUDO
Da 0 24 semanas1
DOLOR CRNICO: NEURALGIA POST-HERPTICA

1-3 meses despus del
inicio de la erupcin2
Los tratamientos disponibles para el HZ

Antivirales4
Tricclicos4
Analgsicos4
Corticosteroides4
Opioides4
1. Gnann JW. 2002. 2. Opstelten W et al. 2002. 3. Dworkin RH et al. 2003.

4. Johnson RW. 2007. 5. Mounsey AL et al. 2005.
Meses /
aos3
Tratamientos adicionales para la NPH

Anticonvulsivos5
Agentes tpicos5
El dolor del Herpes Zster se clasifica

en un rango alto, en comparacin con otros dolores
CONDICIONES CON
DOLOR CRNICO
Fibromialgia
50
40
CONDICIONES CON
DOLOR AGUDO
Histerectoma abdominal
Neuralgia
Post-Herptica
30
Dolor de cabeza agudo
Dolor facial atpico

Dolor musculoesqueltico
Artritis
Osteoartritis
Artritis reumatoide
Dolor crnico por cncer
20
Herpes Zster
1. Katz J et al. 1999.

SF-MPQ, Short Form McGill Cuestionario del dolor
10
0
Dolor de parto
Dolor post-quirrgico
Mucositis
Extraccin del catter en
una angioplastia
Impacto del dolor del Herpes Zster en la calidad de vida

relacionada con la salud
Fsico
Fatiga crnica, anorexia,

prdida de peso, falta de
actividad fsica, insomnio
Psicolgico
Depresin, ansiedad,
dificultad para concentrarse
Impacto del dolor

en la calidad de vida
Disminucin del
funcionamiento social
Por ejemplo, aislamiento
social
Schmader CID. 2001. Johnson B. 2011.
Neuralgia Post-Herptica.
Dibujo original de un artista
que sufra la NPH1
Funcionamiento
Interfiere con las actividades

bsicas de la vida diaria.
Vestirse, baarse, comer,
moverse, viajar, cocinar,
realizar labores domsticas,
comprar
Mensajes clave de la enfermedad (1/2)
El virus responsable del Herpes Zster (HZ), el virus VVZ, est presente
en ms del 95 % de los adultos.
El HZ es causado por la reactivacin y replicacin del VVZ, que ocurre
al disminuir con la edad la inmunidad mediada por clulas (IMC)
(inmunosenescencia).
1 de cada 4 personas desarrollar un Herpes Zster en su vida.
El riesgo y la gravedad del HZ aumenta considerablemente a partir de
los 50 aos, ocurriendo 2/3 de los casos en personas mayores de 50
aos.
El 90 % de los casos de HZ ocurre en individuos inmunocompetentes.
El HZ es una enfermedad dolorosa que puede llevar a complicaciones
crnicas y graves, siendo la Neuralgia Post-Herptica (NPH) la
complicacin principal.
Mensajes clave de la enfermedad (2/2)
El riesgo de sufrir la NPH aumenta con la edad.

El control del dolor de la NPH y del Herpes Zster, es complejo e
insatisfactorio.
Hay ms enfermedades crnicas a partir de los 50 aos, y es ms difcil
el tratamiento antiviral en pacientes poli-medicados.
El Herpes Zster y la NPH tienen un efecto negativo, significativo en la
vida de las personas, lo que afecta a la funcin y a la calidad de vida
diaria del individuo.
CONTENIDOS
Patognesis.
Enfermedad
ZOSTAVAX:
Seguridad
ZOSTAVAX:
Desarrollo Clnico
VIRUS DE HZ- REFLEXIONES:

Reflexiones
Aunque los pacientes inmunodeprimidos tienen mayor
riesgo de HZ, un 90% de los pacientes afectados por
herpes zster, son immunocompetentes.
9 DE CADA 10 CASOS DE HZ OCURREN EN

ADULTOS INMUNOCOMPETENTES
.
VIRUS DE HZ- EPIDEMIOLOGA:

Reflexiones
Europa tiene una poblacin envejecida:
para el 2050 se prevee que ms del 36% sea > 60 aos.
Limitaciones y frustraciones del tratamiento del HZ y la NPH
Es el MAP el que diagnostica y trata la mayora de los casos de Zoster.

El tratamiento del HZ-NPH es complejo e insatisfactorio (insuficientes
resultados, efectos secundarios, interacciones medicamentosas).
No hay tratamiento preventivo de la NPH, ni existe tratamiento definitivo

disponible, aunque algunos antivirales acortan la duracin o reducen la
gravedad de los sntomas.
La mejor opcin en la lucha contra el HZ y la

NPH es la profilaxis por vacunacin
Desarrollo de la Vacuna: fundamentos

Evidencia clnica: los episodios recurrentes de HZ en
poblaciones inmunocompetentes son muy infrecuentes.
Podra deberse a que supusieran un refuerzo de la

inmunidad celular especfica frente al VVZ
Hiptesis para el desarrollo de una vacuna contra

el HZ y la NPH en personas mayores de 50 aos
de edad
Desarrollo de la Vacuna: fundamentos
Al reforzar la inmunidad celular especfica frente al VVZ, la

vacuna contra el HZ controla la reactivacin del VVZ latente,
reduciendo la incidencia del HZ, y la replicacin del VVZ y los
daos neurolgicos posteriores, reduciendo la gravedad del
HZ y la incidencia y gravedad de la NPH
- Frazer IH, Levin MJ. Paradigm shifting vaccines: prophylactic vaccines against latent varicella-zoster virus infection and against HPV-associated cancer. Curr Opin Virol 2011; 1
(4): 268-79
European Medicines Agency. Zostavax: EPAR (European public assessment reports) Product Information (last updated 14/07/2014). Disponible en:
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000674/WC500053462.pdf.
Caractersticas de la Vacuna
Zostavax (SPMSD)
Tipo de
vacuna
Vacuna de virus vivos atenuados

Virus varicela-zoster: Cepa Oka/Merck> 19.400 UFP
Formulacin refrigerada estable (4C)
Indicacin
Prevencin del HZ y la NPH relacionada con HZ

Inmunizacin de sujetos de 50 aos o mayores
Posologa/
administra
cin
1 dosis, no se ha establecido el momento/necesidad de

revacunacin
Va S.C, en regin deltoidea ( o I.M. rpida)
European Medicines Agency. Zostavax: EPAR (European public assessment reports) Product Information (last updated 14/07/2014).
Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000674/WC500053462.pdf.
En los adultos de 50 aos, la administracin IM de

Zostavax suscit respuestas inmunes similares a la
administracin SC y fue bien tolerado, con menos
reacciones en el sitio de la inyeccin que con la
administracin SC. Estos datos apoyan la administracin de
la vacuna utilizando la va SC o IM, y por lo tanto podra
permitir a los profesionales sanitarios la flexibilidad de
elegir su va de administracin.
Dez Domingo J. et al. Comparison of intramuscular and subcutaneous administration of aherpes zoster liveattenuated vaccine in adults aged 50 years: A randomised non-inferiority clinical trial. Vaccine 33 (2015) 789795
Caractersticas de la Vacuna
Zostavax (SPMSD)
EMEA, aprueba la vacuna en fecha 19 de Mayo de 2006.

Indicacin para la prevencin del herpes zster y la
neuralgia post-herptica (NPH) relacionada con herpes
zster en personas de 60 aos de edad o mayores.
Posteriormente se ampli dicha indicacin de su uso a
personas mayores de 50 aos
Caractersticas de la Vacuna Zostavax

La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) autoriz la vacuna Zostavax
en junio de 2006 y se comercializ en nuestro pas en Octubre de 20141.
1995
VARIVAX
Vacuna frente a la varicela
Cepa OKA/Merck:
1.350 UFP
Licencia en EE. UU.
1990
2006
ZOSTAVAX
Vacuna frente al HZ y la NPH
Cepa OKA/Merck
> 19.400 UFP
Licencia en EE. UU. y Europa
2000
2003
VARIVAX
Comercializada en Europa
por SPMSD
Ambas vacunas contienen la misma cepa de virus atenuado; sin embargo, la Vacuna frente a HZ es
diferente ya que se ha desarrollado para evitar la reactivacin de un virus que ya presente en el
cuerpo de un individuo y no para prevenir la infeccin inicial con el mismo virus.
1. European Medicines Agency. Zostavax: EPAR (European public assessment reports) Product Information (last updated
14/07/2014).
CONTENIDOS
Patognesis.
Enfermedad
ZOSTAVAX:
Seguridad
ZOSTAVAX:
Desarrollo Clnico
Desarrollo clnico de la Vacuna

Dos principales ensayos clnicos de eficacia y seguridad son:
Estudio de prevencin del Herpes Zster - Shingles
Prevention Study (SPS) (P004)
Estudio de eficacia y seguridad en el Herpes Zster

Estudio ZEST: Zostavax Efficacy and Safety Trial (P022)

Estudio de prevencin del Herpes Zster Shingles Prevention Study (SPS) (P004):
Incluy 38.546 sujetos de edad igual o superior a 60
aos e inmunocompetentes.
Distribuidos aleatoriamente en dos grupos, el grupo
de intervencin (n= 19.270), que recibi una dosis
subcutnea de la vacuna y el grupo de control (n=
19.276), que recibi un placebo (fase pivotal III).
Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al; Shingles Prevention Study Group. A vaccine to prevent Herpes Zoster and
postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352 (22): 2271-84.

Estudio de prevencin del Herpes Zster - Shingles
Prevention Study (SPS) (P004):
Objetivo primario: evaluar la eficacia de la vacuna en personas
de 60 o ms aos en la reduccin de la carga de enfermedad
(CdE) y de la incidencia de la NPH.
Objetivo secundario: estudiar la reduccin de la incidencia de
HZ.
Todos los sujetos incluidos en el estudio fueron seguidos una
media de 3,5 aos
Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al; Shingles Prevention Study Group. A vaccine to prevent Herpes Zoster and
postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352 (22): 2271-84.

Estudio de prevencin del Herpes Zster Shingles Prevention Study (SPS) (P004):
La vacuna redujo significativamente el riesgo de desarrollar HZ
en un 51,3% (IC 95%: 44,2-57,6) (p<0,001), en comparacin con
el placebo.
Incluso cuando no se evita el HZ, la vacuna disminuye la
gravedad de la enfermedad, con una eficacia en la reduccin de
NPH, del 66,5% (IC 95%: 47,5-79,2) (p<0,001).
La eficacia en la reduccin de CdE fue del 61,1%.
Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al; Shingles Prevention Study Group. A
vaccine to prevent Herpes Zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352 (22): 2271-84.

Estudio de prevencin del Herpes Zster Shingles Prevention Study (SPS)
Un subgrupo de los participantes (7.320

vacunados y 6.950 controles) fueron
seguidos desde los 3,5 a los 7 aos de la
aleatorizacin para evaluar la
persistencia de la eficacia vacunal
(STPS Short Term Persistence Study P004-05)
Otro subestudio evalu en

6.867 (6.546 vacunados del
STPS) la persistencia de la
eficacia desde los 7 a los 10
aos
(LTPS Long Term Persistence
Study -P013).
- Schmader KE, Oxman MN, Levin MJ, Johnson G, Zhang JH, Betts R, et al. Persistence of the efficacy of zoster vaccine in the shingles prevention study and the
short-term persistence substudy. Clin Infect Dis 2012; 55 (10): 1320-8.
- Morrison VA, Johnson GR, Schmader KE, Levin MJ, Zhang JH, Looney DJ et al. Long-term Persistence of Zoster Vaccine Efficacy. Clin Infect Dis. 2015 Mar
15;60(6):900-909.

STPS Short Term Persistence Study

STPS Short Term Persistence Study
Eficacia de la vacuna por grupos de edades

LTPS Long Term Persistence Study
Aparente disminucin de la EV, debido principalmente al efecto de la edad: los sujetos de la cohorte del LTPS
estn envejeciendo (slo aprox. un 30% de los sujetos, continan estando en la cohorte de 60 a 69 aos)
Conclusiones SPS, STPS, LTPS
- La vacuna frente al HZ y la NPH ha demostrado ser eficaz en la reduccin de

la incidencia y gravedad del Herpes Zster (HZ), en comparacin con el
placebo, en adultos de 60 aos o ms.
- Su eficacia frente al HZ (incidencia), fue mayor en los sujetos ms jvenes.
- La duracin de su proteccin no se ha establecido plenamente en los
ensayos clnicos. El SPS, el STPS y el LTPS, demostraron que su
eficacia/efectividad persiste durante perodos de seguimiento de 10 aos; sin
embargo, las estimaciones muestran intervalos de confianza amplios, como
consecuencia de la limitacin que existe en los datos.
Conclusiones SPS, STPS, LTPS

Es necesario que la dosis de refuerzo se someta a una mayor evaluacin
(hasta la fecha, no hay indicacin ni recomendacin) (P029 en curso)
Una dosis de refuerzo, administrada 10 aos despus de la primera dosis, es
tan inmunogna como la primera dosis a la misma edad (70 aos o ms). Hay
un estudio en curso sobre esta cuestin (P029)
US National Institutes of health. ClinicalTrials.gov. Safety, Tolerability, and Immunogenicity of a Booster Dose
of
Zoster
Vaccine,
Live
(V211-029).
Last
updated:
31
March
2014.
Disponible
en:
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01245751?term=Zostavax&rank=7.

Estudio de eficacia y seguridad en el Herpes
Zster Estudio ZEST: Zostavax Efficacy and Safety Trial
(P022):
Incluy 22.439 sujetos de edades de 50-59 aos y solo una

variable de eficacia clnica: la incidencia del HZ.
La eficacia fue evaluada en un estudio doble ciego controlado
con placebo. Los participantes fueron asignados al azar para
recibir una dosis de vacuna (n = 11.211) o placebo (n = 11.228)
y fueron seguidos durante una mediana de 1,3 aos despus
de la vacunacin (rango, 0 a 2 aos).
Schmader KE, Levin MJ, Gnann JW Jr, McNeil SA, Vesikari T, Betts RF, et al. Efficacy, safety and tolerability
of herpes zoster vaccine in persons aged 50-59 years. Clin Infect Dis 2012; 54 (7): 922-8.
Estudio de eficacia y seguridad en el

Herpes Zster Estudio ZEST: Zostavax Efficacy
and Safety Trial (P022):
Respecto a la eficacia clnica (la incidencia del HZ) se
observ que la vacuna redujo el riesgo de desarrollar un HZ en un

69,8% (IC 95%: 54,1-80,6).
Schmader KE, Levin MJ, Gnann JW Jr, McNeil SA, Vesikari T, Betts RF, et al. Efficacy, safety and tolerability
of herpes zoster vaccine in persons aged 50-59 years. Clin Infect Dis 2012; 54 (7): 922-8.

SPS y ZEST:
Eficacia de la vacuna por grupos de edades

La eficacia de la vacuna frente a HZ es ms alta entre las
personas de 50-59 aos y se reduce al aumentar la edad:
50-59 aos de edad: eficacia en la prevencin del HZ=
70% (IC 95%: 54-81).
60-69 aos de edad: eficacia en la prevencin del HZ=
64% (IC 95%: 56-71).
70 aos o ms: eficacia en la prevencin del HZ =
38% (IC 95%: 25-48).
Zoster vaccine (Zostavax): A guide to its use in preventing herpes zoster and postherpetic neuralgia.
Drugs Ther Perspect 2011; 27 (7): 1-5.
Eficacia de la vacuna segn la edad
Beneficio para todos los grupos de edad. Prevencin del HZ en los ms jvenes, y
atenuacin de la gravedad en los ms mayores
- Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al; Shingles Prevention Study Group. A vaccine to prevent Herpes Zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J
Med 2005; 352 (22): 2271-84
- Schmader KE, Oxman MN, Levin MJ, Johnson G, Zhang JH, Betts R, et al. Persistence of the efficacy of zoster vaccine in the shingles prevention study and the short-term persistence substudy. Clin
Infect Dis 2012; 55 (10): 1320-8.
- Schmader KE, Levin MJ, Gnann JW Jr, McNeil SA, Vesikari T, Betts RF, et al. Efficacy, safety and tolerability of herpes zoster vaccine in persons aged 50-59 years. Clin Infect Dis 2012; 54 (7): 922-8.
Datos publicados. Experiencia real en EE.UU Resumen de

los datos publicados
Tseng et al., JAMA,
2011
Langan et al., Plos

Medecine, 2013
Zhang et al., JAMA,

2012
Datos clnicos - SPS
Poblacin
60+
inmunocompetentes
en KPSC
65+ Medicare
Inmunocompetentes
e inmunodeprimidos
60+ Medicare con

ciertas enfermedades
inmunes (63% AR)
60+ (SPS)
Edad media (en aos)
69,6 +/- 6,8
34% de 80+
74 +/- 8
69,4 +/- 6,3
Perodo de estudio
Enero 2007 Dic 2009
Enero 2007 Dic 2009
Enero 2006 Dic 2009
Nov 1998 Sept 2001
Duracin media del

seguimiento (en aos)
Aprox. 1,6
Aprox. 1,6
2,0
3,12
Tasas de incidencia del

HZ en personas no
vacunadas
13,0/1.000
[12,6-13,3]
10,0/1.000
[9,8-10,2]
11,6/1.000
[11,4-11,9]
11,1/1.000
VCR
NP
3,9%
4,0%
NP
EV en HZ
55% [52-58]
48% [39-56]
49% [29-58]
51,3% [44,2-57,6]
EV en el HZ oftlmico
63% [39-77]
NP
NP
Aprox. 51,3%
(similar en todas las
localizaciones)
EV en HZ con
hospitalizacin
65% [49-76]
NP
NP
NP
EV en la NPH de 90 das
NP
59% [21-79]
NP
66,5% [47,5-79,2]
*Todas las estimaciones de la EV estn ajustadas

Tseng, 2011. Longan, 2013. Zhang, 2012
CONTENIDOS
Patognesis.
Enfermedad
ZOSTAVAX:
Seguridad
ZOSTAVAX:
Desarrollo Clnico
Desarrollo clnico de la Vacuna: Seguridad
La vacuna tiene un buen perfil de tolerabilidad y

seguridad segn los datos de ensayos clnicos y
bases de datos de seguridad de la vacuna
Desarrollo clnico de la Vacuna: Seguridad

Seguridad de la vacuna frente al Herpes Zster
La seguridad de la vacuna se ha puesto de manifiesto en:
las bases de datos de seguridad (estudio de seguridad y
tolerabilidad, en alrededor de 12.000 adultos de 60 aos de
edad o mayores)
en la experiencia observada en la vida real tras ms de 15
millones de dosis de vacuna frente al HZ administradas en
todo el mundo, desde su autorizacin en 2006.
15 millones dosis
vacuna HZ
Murray AV, Reisinger KS, Kerzner B, Stek JE, Sausser TA, Xu J, et al. Safety and tolerability of zoster vaccine in adults 60
years old. Human Vaccines 2011; 7 (11): 1130-6.
Efectos adversos de la Vacuna
La vacuna frente a HZ es bien tolerada y los acontecimientos

adversos ms comunes informados (observados en ms de 1 de
cada 10 pacientes) son reacciones locales (eritema,
dolor/sensibilidad, inflamacin y prurito) y dolor de cabeza.
- US National Institutes of health. ClinicalTrials.gov. ZOSTAVAX Safety Study in Subjects 60 Years of Age. Last updted: 20 April
2010. Disponible en: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00550745?term=zster+vaccine+safety+older+adults&rank=23
- Vermeulen JN, Lange JM, Tyring SK, Peters PH, Nunez M, Poland G. et al. Safety, tolerability and immunogenicity after 1 and 2
doses of zoster vaccine in healthy adults. Vaccine 2012; 30 (5): 904-10.
Contraindicaciones de la Vacuna
Inmunodeficiencias: leucemias, linfomas, hemopatas malignas.
VIH/SIDA. Inmunodeficiencias celulares.
Tratamientos inmunosupresores, incluyendo dosis altas de
corticoides.
Embarazo.
Tuberculosis activa.
No est contraindicada en tratamientos con corticoides inhalados, o
en enfermos que reciben terapia sustitutiva adrenal.
Contraindicaciones de la Vacuna
HERPES ZSTER. L. Salleras.Coordinadora: Dra. Magda Campins. 1. edicin 2010. Edita: Marge Mdica Books
Concomitancia con otras vacunas

Se puede usar de forma concomitante la vacuna frente al
HZ y antigripal inactivada.
No se aconseja el uso simultneo de la vacuna frente a HZ y la
vacuna frente a neumococo polisacrida 23v, porque puede
verse disminuida la respuesta inmungena frente al VVZ.
Kerzner B, Murray AV, Cheng E, Ifle R, Harvey PR, Tomlinson M, et al. Safety and Immunogenicity Profile of the Concomitant Administration of ZOSTAVAX and
Inactivated Influenza Vaccine in Adults Aged 50 and Older. J Am Geriatr Soc 2007; 55 (10): 1499507.
MacIntyre CR, Egerton T, McCaughey M, Parrino J, Campbell BV, Su SC, et al. Concomitant administration of Zoster and pneumococcal vaccines in adults 60 years old.
Hum Vaccin 2010; 6 (11): 894-902.
CONTENIDOS
Patognesis.
Enfermedad
ZOSTAVAX:
Seguridad
ZOSTAVAX:
Desarrollo Clnico
Recomendaciones de las SSCC sobre la vacunacin

frente al HZ y la NPH (I)
Documento de Consenso sobre Prevencin de Herpes

Zster y Neuralgia Post-Herptica
2014 Asociacin de Microbiologa y Salud (AMYS). Departamento

de Inmunologa, Microbiologa y Parasitologa de la Facultad de
Medicina UPV/EHU
1. Cisterna R. et al. Documento de consenso sobre prevencin de Herpes Zoster y Neuralgia Post-herptica. Asociacin Microbiologa y salud. 2014

frente al HZ y la NPH (II)
Documento de Consenso sobre Prevencin de Herpes Zster y Neuralgia Post-Herptica
2014 Asociacin de Microbiologa y Salud (AMYS). Departamento de Inmunologa, Microbiologa
y Parasitologa de la Facultad de Medicina UPV/EHU
Recomendacin de vacunacin en relacin con la edad
Aunque la vacuna est indicada a partir de los 50 aos,

se considera recomendable la vacunacin frente a
Herpes Zster en adultos a partir de los 60 aos
de edad.

frente al HZ y la NPH (III)
Criterio de recomendacin
Edad
Adultos mayores de 60 aos*
PATOLOGA DE BASE
GRUPOS PRIORITARIOS DE VACUNACIN
- Pacientes con Diabetes Mellitus (Tipo 1 o 2)
De acuerdo con los siguientes criterios:
- Pacientes con EPOC avanzada en tratamiento con corticoides

inhalados
Mayor frecuencia y/o gravedad de HZ y

sus complicaciones respecto a la
poblacin sana
El HZ y sus complicaciones pueden
afectar negativamente el curso clnico o
el tratamiento de la patologa base
- Pacientes con insuficiencia cardiaca crnica clases funcionales II,

III y IV de la NYHA
- Personas inmunocompetentes en las que est previsto un
periodo de inmunosupresin programada o posible en un
futuro**
*Edad de recomendacin, de acuerdo con organismos como el ACIPy sociedades de geriatra europeas
**Pacientes que estn esperando un trasplante, pacientes que van a recibir quimioterapia o terapia inmunosupresora (incluyendo altas dosis de
corticoesteroides orales) frente a cncer, artritis reumatoide, lupus u otras enfermedades autoinmunes. El inicio de la terapia inmunosupresora
debe retrasarse al menos hasta 14 das despus de la administracin de la vacuna.

frente al HZ y la NPH (IV)
Criterio de recomendacin
Edad
Adultos mayores de 60 aos*
PATOLOGA DE BASE
OTROS GRUPOS RECOMENDABLES
2 Nivel de prioridad de vacunacin
de acuerdo con los siguientes criterios:
Algunos datos sugieren una mayor frecuencia de
HZ respecto a la poblacin general
- Pacientes con enfermedad crnica, no incluidos en los grupos

anteriores*
- Ciruga mayor programada (antes de la intervencin)
- Depresin mayor
En algunos casos, el HZ y sus complicaciones

pueden afectar negativamente el curso clnico
o el tratamiento de la patologa de base
* Enfermedad crnica respiratoria, cardaca, neurolgica, metablica, heptica y/o renal siempre y cuando no impliquen precaucin o contraindicacin
1. Cisterna R. Et al. Documento de consenso sobre prevencin de Herpes Zoster y Neuralgia Post-herptica. Asociacin Microbiologa y salud. 2014
La EPOC incrementa el riesgo de padecer Herpes Zster
Se ha documentado la asociacin entre las enfermedades inmunes (como

la EPOC, enf. Reumatolgicas, etc) y el aumento del riesgo de padecer HZ1
Las alteraciones inmunolgicas encontradas en EPOC podran

incrementar el riesgo de desarrollar HZ1
El uso de corticoides sistmicos o inhalados puede aumentar la

susceptibilidad al HZ debido a la supresin de la funcin inmunolgica
normal1,2
1.
2.
Yang YW, Chen YH, Wang KH et al. Risk of herpes zoster among patients with chronic obstructive pulmonary disease: a population-based study.
CMAJ 2011; 183 (5)
Gupta G, et al. ncidence and Risk Factors for Herpes Zoster Among Patients WithInflammatory Bowel Disease. Clin Gastroenterol Hepatol
2006;4:1483-90
La EPOC incrementa el riesgo de padecer Herpes Zster
Tras 3 aos de seguimiento, se observan diferencias significativas en la proporcin de HZ en pacientes

con EPOC comparado con la poblacin general (p < 0,001)
1. Yang YW, Chen YH, Wang KH et al. Risk of herpes zoster among patients with chronic obstructive pulmonary disease: a population-based
study. CMAJ 2011; 183 (5)
Riesgo de Herpes Zster: segn la edad y el uso de

corticoides inhalados y orales
Herpes Zster
Situacin de
riesgo
(personas/ao)
Incidencia por
cada 1.000
personas/ao
HR bruto
(IC 95%)
EPOC
Grupo control
44
112
2.941,47
13.089,16
14,26
8,56
(1,27-2,56)
EPOC
Grupo control
84
220
5.269,45
23.540,40
15,94
9,35
(1,38-2,28)
EPOC
Grupo control
193
427
11.073,02
49.688,80
17,43
8,60
(1,77-2,49)
Sin uso de corticoides
209
14.643,74
14,27
Corticoides inhalados
23
1.251,90
18,37
Corticoides orales
89
3.388,80
26,26
Comparacin
759
82.298,37
8,80
60-69
Pacientes
con EPOC
70
Edad
50-59
Grupos de pacientes
1,81
1,00
1,77
1,00
2,10
1,00
1,69
(1,45-1,97)
2,11
(1,39-3,19)
3,03
HR ajustado*
(IC 95%)
1,85
(1,27-2,70)
1,00
1,65
(1,24-2,20)
1,00
1,65
(1,24-2,20)
1,00
1,65
(1,43-1,96)
2,09
(1,38-3,16)
3,00
(2,43-3,77)
(2,40-3,75)
1,00
1,00
IC = Intervalo de Confianza, EPOC = Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica,.HR = Razn de Riesgo.

* Ajustado por sexo, edad (como variable continua), diabetes mellitus, enfermedades reumticas, cncer, puntuacin del ndice de comorbilidad de Charlson, uso de corticosteroides, el
ingreso mensual, regin geogrfica y nivel de urbanizacin.
1.
Yang YW, Chen YH, Wang KH et al. Risk of herpes zoster among patients with chronic obstructive pulmonary disease: a populationbased study. CMAJ 2011; 183 (5)
Riesgo de Herpes Zster en pacientes con Diabetes tipo 2

Hazard ratio (HR) de Herpes Zster asociado con Diabetes tipo 2
enfermedad cardiaca, EPOC y gnero
Efecto
HR
95%
IC
Diabetes tipo II en:

Pacientes de 18-29, 40-49 y 50-64 aos
(vs no diabetes de tipo 2, misma edad)
1,51
1,41
1,61
Pacientes <18 aos

0,78
0,43
1,42
Pacientes de 30-39 aos

1,01)
0,84
1,21
Pacientes 65 aos
3,12
2,77
3,52
Pacientes con enfermedad cardiaca

0,91
0,80
1,04
Pacientes con EPOC

(vs no diabetes de tipo 2 con EPOC)
1,14
0,98
1,33
Enfermedad cardiaca en pacientes no diabticos

(vs no enfermedad cardiaca, no diabtico)
1,92
1,73
2,13
EPOC en pacientes no diabticos

(vs no EPOC, no diabtico)
1,52
1,38
1,67
Genero: masculino
(vs femenino)
0,78
0,75
0,82
La Diabetes tipo 2 se asocia a un

mayor riesgo de padecer Herpes
Zster en pacientes 65 aos1
(IR 3,12; 95% IC 2,77-3,52)
Nota: debido a una interaccin estadsticamente significativa entre el efecto de la Diabetes tipo 2 y la edad y otra comorbilidad, el
Intervalo de Confianza se calcul por rango de edad y comorbilidad
1. Guignard AP, Greenberg M, Lu C, et al. Risk of herpes zoster among diabetics: a matched cohort study in a US insurance claim database before
introduction of vaccination, 1997-2006. Infection. 2014 Aug;42(4):729-35.
Riesgo elevado de padecer Herpes Zster en pacientes

diabticos - datos en Espaa
En Espaa, hasta un
7,2% de casos de
Herpes Zster
ocurren en pacientes
con diabetes1
En consecuencia, en
poblacin diabtica
son prioritarias las
medidas preventivas
frente al Herpes
Zster, incluida la
vacuna1
Resultados
En 26.793 diabticos se diagnosticaron 409 casos de Herpes Zster ( 15 por
1.000 ). 19,3% de los casos ocurrieron en diabticos. Diabetes present un
riesgo relativo ajustado de 2,1 (IC95%: 1,9-2,4) y en el grupo de 30 a 44 aos
ascendi a 3,7 (IC95%: 2,0-6,8). El 7,2% de todos los casos de Herpes Zster
en la poblacin fueron atribuibles a la diabetes.
1. Aldaz P, Daz JA, Loayssa JR, et al. Herpes zoster incidence in diabetic patients. An Sist Sanit Navar. 2013;36(1):57-62.
Riesgo de accidente cerebrovascular despus de padecer Herpes

Zster: Anlisis de casos en series controladas (CCSC) en una base de
datos alemana de 2005-2011
Este estudio sugiri que hubo ms riesgo de accidente cerebrovascular entre 1

y 3 meses despus de la infeccin Herpes Zster, un 40% y un 30%,
respectivamente. El riesgo fue mayor despus de un Herpes Zster Oftlmico1
1. Bricout H, Behr S, Hillebrand K, et al. Risk of Stroke after Herpes Zoster: a Self-Controlled Case-Series Analysis
(SCCS) on a German database from 2005 to 2011. European Geriatric Medicine 2014; 5(1): 53-54
Riesgo de accidente cerebrovascular despus de Herpes

Zster. Estudio de casos en series controladas
Se ha detectado un aumento del nmero de ictus durante los 6 meses siguientes a

la aparicin de Herpes Zster1
Estos resultados tienen implicacin en los programas de vacunacin frente a Herpes
Zster ya que pueden reducir los casos de riesgo de Ictus tras Herpes Zster1
1.Sinad M. Langan S et al.Risk of Stroke Following Herpes Zoster:A Self-Controlled Case-Series Study. Herpes Zoster and Stroke Risk.
CID 2014:58.1499
ACIP
Estrategias de utilizacin de la vacuna frente a HZ en Salud

Pblica
Considerando que la carga de

HZ y sus complicaciones
aumentan con la edad, y que la
duracin de la proteccin,
otorgada por la vacuna, es
incierta en personas 60 aos:
ACIP recomienda la vacuna
frente a HZ en personas 60 aos.
1. Hales CM, Harpaz R, Ortega-Sanchez I, et al. Update on recommendations for use of herpes zoster vaccine. CDC. MMWR, 2014; 63(33): 729-731.
CONTENIDOS
Patognesis.
Enfermedad
ZOSTAVAX:
Seguridad
ZOSTAVAX:
Desarrollo Clnico
Estrategias de utilizacin de la vacuna HZ en

Salud Pblica: Cuestiones previas
El HZ y la NPH suponen una considerable carga para los pacientes, los
sistemas sanitarios y la sociedad.
En la actualidad, los tratamientos existentes para el HZ y la NPH son

limitados y se carece de prevencin contra la enfermedad, por lo que la
vacuna frente a HZ puede ayudar a cubrir esta necesidad.
Es previsible un envejecimiento progresivo de la poblacin espaola, con una
mayor incidencia esperada de HZ y NPH.
Hornberger J, Robertus K. Cost-effectiveness of a vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. Ann
Intern Med 2006; 145 (5): 317-25.
van Hoek AJ, Gay N, Melegaro A, Opstelten W, Edmunds WJ. Estimating the cost-effectiveness of vaccination against herpes zoster in
England and Wales. Vaccine 2009; 27 (9): 1454-67.
Brisson M, Pellissier JM, Camden S, Quach C, DeWals P. The potential cost-effectiveness of vaccination against herpes zoster and postherpetic neuralgia. Hum Vaccin 2008; 4 (3): 238-45.
Najafzadeh M, Marra CA, Galanis E, Patrick DM. Cost effectiveness of herpes zoster vaccine in Canada. Pharmacoeconomics 2009; 27
(12): 991 - 1004.
Edmuns WJ, Brisson M, Rose JD. The epidemiology of herpes zoster and potential cost-effectiveness of vaccination in England and
Wales. Vaccine 2001; 19 (23-24): 3076-90.
Mrquez-Pelez S, Ruiz-Aragn J. Revisin sistemtica de estudios econmicos sobre la vacuna contra herpes zster y neuralgia
postherptica en adultos. Vacunas 2009; 10 (4): 118-24.

Los estudios que evalan la eficiencia de los programas de vacunacin de HZ en
EE.UU, Canad y Europa (Inglaterra y Gales), no son extrapolables a nuestro pas,
ya que aunque la carga de la enfermedad no vara mucho entre unos pases y otros,
s lo hacen los costes directos e indirectos.
Se necesitara llevar a cabo un estudio de evaluacin econmica en nuestro pas.
Hornberger J, Robertus K. Cost-effectiveness of a vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. Ann
Intern Med 2006; 145 (5): 317-25.
van Hoek AJ, Gay N, Melegaro A, Opstelten W, Edmunds WJ. Estimating the cost-effectiveness of vaccination against herpes zoster in
England and Wales. Vaccine 2009; 27 (9): 1454-67.
Brisson M, Pellissier JM, Camden S, Quach C, DeWals P. The potential cost-effectiveness of vaccination against herpes zoster and postherpetic neuralgia. Hum Vaccin 2008; 4 (3): 238-45.
Najafzadeh M, Marra CA, Galanis E, Patrick DM. Cost effectiveness of herpes zoster vaccine in Canada. Pharmacoeconomics 2009; 27
(12): 991 - 1004.
Edmuns WJ, Brisson M, Rose JD. The epidemiology of herpes zoster and potential cost-effectiveness of vaccination in England and
Wales. Vaccine 2001; 19 (23-24): 3076-90.
Mrquez-Pelez S, Ruiz-Aragn J. Revisin sistemtica de estudios econmicos sobre la vacuna contra herpes zster y neuralgia
postherptica en adultos. Vacunas 2009; 10 (4): 118-24.


La relacin coste-efectividad de la vacuna se compara favorablemente con la
de otras estrategias preventivas conocidas .
14 anlisis coste-efectividad: 5 en EE.UU

y Canad y 9 en Europa .
En todos , salvo en uno, se muestra un
perfil costo-eficaz favorable de la
vacunacin en relacin con la no
intervencin..
Sociedad Canadiense del Dolor

Seguridad y efectividad de la vacuna frente a Herpes Zster
La Sociedad Canadiense del dolor
recomienda la vacuna en
pacientes con alto riesgo.
Las condiciones que se asocian con
un alto riego de padecer Herpes
Zster son:
Lupus
Artritis Reumatoide
Enfermedades inflamatorias del
intestino
Psoriasis
EPOC
Diabetes
Cncer/leucemia
Asma
Uso de corticoides y anti TNFs en
procesos reumatolgicos
1. Canadian Pain Society. Consensus Statement, Pain Res Managent 2015; (20) 1.
Estrategias de utilizacin de la vacuna HZ en Salud

Pblica: situacin en pases de nuestro entorno
Recomendaciones y Financiacin de
la vacuna contra el HZ en Europa
Espaa: recin comercializada en farmacias, con receta

mdica.
UK (JCVI) Financiada para 70-79aos desde 2010.
Suecia (TLV): financiado en >50 aos desde 2012

Francia (HCPH): recomendacin y financiacin
2013, personas entre 65-74 aos y para mayores de
74 a 79 aos de edad, durante el primer ao
Alemania (SIKO): Recomendada por SP en regin de
Sajonia en >50 aos, no financiada
Austria: recomendacin de vacunacin > 50 aos
desde 2007 sin financiacin pblica
Grecia: recomendacin de vacunacin en >60 aos,
Financiada solo para grupos de riesgo.
Estrategias de utilizacin de la vacuna HZ en Salud

Pblica
Recomendaciones y Financiacin de la vacuna
contra el HZ en resto del mundo

Salud Pblica

Salud Pblica
Desde un punto de vista de salud pblica, la vacunacin es ms

rentable en grupos de edad ms avanzada (>65 aos) y se podra
proponer su inclusin en calendario del adulto para determinados
grupos de riesgo (pacientes que vayan a pasar por un periodo de
inmunosupresin: oncolgicos, trasplantados, primer diagnstico de
enfermedades como AR, LES, Crohn pacientes EPOC avanzados,
diabticos, IC avanzada).
MUCHAS GRACIAS
Dr. Antonio Alcntara Montero

E-mail: a.alcantara.montero@hotmail.com

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VACUNA HERPES ZOSTER

Dr. ANTONIO ALCNTARA MONTERO

Caractersticas del virus de la varicela-zster1

1. Roizman B et al, 2001. 2. Cohen JI et al, 2001.

Patognesis del Herpes Zster

El VVZ viaja a lo largo de los nervios

El VVZ adquiere su estado latente

Reactivacin del VVZ: Herpes Zster (culebrilla)

Reactivacin del virus de la varicela-zster

1. Wareham DW et al, 2007. 2. Quirimo et al, 2007.

Motivos de reactivacin del VVZ / Disminucin de la

1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

AUMENTO EN LA INCIDENCIA Y GRAVEDAD,

Inmunidad celular especfica VVZ

10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

Curso natural del Herpes Zster y de la NPH

1-5 das antes

DOLOR CRNICO: NEURALGIA POST-HERPTICA

1. Gnann JW. 2002. 2. Opstelten W et al. 2002. 3. Dworkin RH et al 2003.

Tratamientos actuales disponibles

DOLOR CRNICO: NEURALGIA POST-HERPTICA

Los tratamientos disponibles para el HZ

1. Gnann JW. 2002. 2. Opstelten W et al. 2002. 3. Dworkin RH et al. 2003.

Tratamientos adicionales para la NPH

El dolor del Herpes Zster se clasifica

Dolor de cabeza agudo

Dolor facial atpico

1. Katz J et al. 1999.

Impacto del dolor del Herpes Zster en la calidad de vida

Fatiga crnica, anorexia,

Impacto del dolor

Schmader CID. 2001. Johnson B. 2011.

Interfiere con las actividades

Mensajes clave de la enfermedad (1/2)

Mensajes clave de la enfermedad (2/2)

El riesgo de sufrir la NPH aumenta con la edad.

VIRUS DE HZ- REFLEXIONES:

9 DE CADA 10 CASOS DE HZ OCURREN EN

VIRUS DE HZ- EPIDEMIOLOGA:

Limitaciones y frustraciones del tratamiento del HZ y la NPH

Es el MAP el que diagnostica y trata la mayora de los casos de Zoster.

No hay tratamiento preventivo de la NPH, ni existe tratamiento definitivo

La mejor opcin en la lucha contra el HZ y la

Desarrollo de la Vacuna: fundamentos

Podra deberse a que supusieran un refuerzo de la

Hiptesis para el desarrollo de una vacuna contra

Desarrollo de la Vacuna: fundamentos

Al reforzar la inmunidad celular especfica frente al VVZ, la

Vacuna de virus vivos atenuados

Prevencin del HZ y la NPH relacionada con HZ

1 dosis, no se ha establecido el momento/necesidad de

En los adultos de 50 aos, la administracin IM de

EMEA, aprueba la vacuna en fecha 19 de Mayo de 2006.

Caractersticas de la Vacuna Zostavax

Desarrollo clnico de la Vacuna

Estudio de eficacia y seguridad en el Herpes Zster

Desarrollo clnico de la Vacuna

Desarrollo clnico de la Vacuna

Desarrollo clnico de la Vacuna

Desarrollo clnico de la Vacuna

Un subgrupo de los participantes (7.320

Otro subestudio evalu en

Desarrollo clnico de la Vacuna