CURSOS AO

MEXICO

CURSO XXXII
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS FRACTURAS
DR. JOSE MANUEL ORTEGA DOMNGUEZ
LA FUNDACIN AO

LA FUNDACIN AO EN EL NUEVO MILENIO

Dr. Fernando Garca

Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaba
en una gran mayora de las veces mediante inmovilizaciones con
aparatos de yeso, siguiendo las enseanzas de la escuela vienesa
encabezada por el Profesor Lorenz Bhler. El tratamiento
quirrgico tena una gran cantidad de fallas, bsicamente por la
falta de estandarizacin de los equipos e implantes y por un
desconocimiento de la Biomecnica de las fracturas.
El Profesor Robert Danis, cirujano belga, haba publicado en 1949
una libro Thorie et Practique de lOstosyntse, en donde
explicaba sus conceptos de una rehabilitacin temprana despus
de la fijacin rgida de las fracturas, sin inmovilizaciones
postoperatorias mediante yesos, logrando tener una consolidacin
de las fracturas sin la formacin de callo seo. Este hecho inslito
para aquel entonces, captur la atencin de un joven cirujano
suizo, Maurice Mller, quien visit al Dr. Danis en marzo de 1950.
Entusiasmado con este nuevo tratamiento de las fracturas, regres
a Suiza y se comunic con una serie de amigos, otros tres
cirujanos: Hans Willenegger, Martin Allgwer, Robert Schneider y
ms tarde se les uni el Profesor Walter Bandi; tomaron las
decisin de formar un grupo de estudio, en el que realizaran
investigaciones sobre este mtodo de tratamiento de las fracturas.
De tal manera que en 1958 por Maurice E. Mller, junto con sus
amigos, fundaron la AO, Como se fund en la parte de habla
alemana de Suiza, las siglas AO, vienen de Arbeitsgemeinshaft
fr Osteosynsthesefragen, que quieren decir Asociacin Grupo
de Trabajo para el Estudio de la Fijacin Interna de las Fracturas.
Pronto

se

comenzaron

llevar

cabo

no

solamente

investigaciones sino tambin una incansable labor de enseanza

de las tcnicas, pero no solamente a los cirujanos sino tambin a
las enfermeras, a travs de cursos tericos con prcticas en

huesos de cadver. Cuando la AO se expandi y sali de Suiza

llegando a los Estados Unidos de Norteamrica, las siglas AO se
encontraban registradas por la American Optical, por lo que en
este pas se le denomin ASIF (Association for the Study of
Internal Fixation).
El objetivo fundamental del tratamiento quirrgico de las fracturas
es restaurar completamente la funcin del miembro lesionado. de
mejorar el pronstico del paciente traumatizado del aparato
locomotor

travs

de

un

procedimiento

quirrgico

con

instrumental, equipo e implantes estandarizados para poder llevar

a cabo una movilizacin precoz e indolora en el postoperatorio
inmediato, eliminado la necesidad de yesos y lograr que el
paciente

tuviera

el

mnimo

de

secuelas

postraumticas,

reintegrndose lo ms rpidamente posible a sus actividades

habituales.
Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que
estandarizar el equipo y los implantes por lo que se llam a Robert
Mathys-Sieber, como responsable; llamaron a veterinarios para
poder hacer ciruga en animales de experimentacin; histopatlogos para poder ver qu pasaba e nivel microscpico en la
fractura y cmo reaccionaba el hueso a los metales; ingenieros
para poder aprender Biomecnica; de tal manera que los que se
inici como un grupo de amigos mdicos, creci al punto de tener
que cambiar su estructura administrativa y de esta forma de una
asociacin, pas en Diciembre de 1984 a ser la Fundacin
AO/ASIF, con una nueva estructura que alberga varios comits y
subcomits encargados del estudio de diferentes reas de
desarrollo.
Actualmente la Fundacin AO es una impresionante organizacin
internacional, con reconocido prestigio cientfico y acadmico, con
una regionalizacin en las que estn representadas las principales
del Mundo; cuenta con una Asociacin de Ex-Alumnos (AOAA); un
Consejo Acadmico.

En los primeros tiempos de la AO se nos consideraba como una

asociacin de traumatlogos de huesos Largos, como una
sociedad de placas y tornillos, actualmente la Fundacin AO se
extiende a todos los padecimientos del aparato locomotor y a
Veterinaria. Cuenta con publicaciones en libros, revistas y en el
Internet, con la reciente publicacin del arma ms moderna de
educacin interactiva (AO Principles of Fracture Management) y un
intenso programa de Ciruga Asistida por Computadora (CAOS).

Los objetivos originales de la Fundacin AO/ASIF para el

tratamiento quirrgico de las fracturas eran:
1. Conseguir una reduccin anatmica de todos los fragmentos
de la fractura
2. Fijacin interna estable de los fragmentos para conseguir que
estuvieran tan rgidamente fijos que no se requiera de ninguna
inmovilizacin externa en el postoperatorio
3. Conseguir una consolidacin primaria (sin callo) en todos los
casos
4. Permitir una movilizacin precoz e indolora de la extremidad

Actualmente los principios se han modificado gracias a un mejor

entendimiento de la Biologa, de tal manera que:
1. La reduccin anatmica solamente para fracturas de la difisis
del antebrazo. La reduccin anatmica sigue vigente en las
fracturas con trazos articulares
2. La fijacin de los fragmentos ya no es rgida sino en
condiciones de estabilidad relativa para las fracturas diafisarias
3. La consolidacin primaria solamente en casos de fracturas con
trazos articulares, para las difisis es mejor una consolidacin
secundaria (con callo)
4. La movilizacin precoz e indolora bajo supervisin del cirujano.
De esta forma el objetivo que la Fundacin AO-ASIF persigue
no es el de popularizar el uso indiscriminado del tratamiento
quirrgico de las fracturas, sino el de realizar una evaluacin

cientfica para lograr el ptimo tratamiento del paciente

traumatizado.

BIBLIOGRAFA.
Mller M.E. Allgwer M. Willenegger H. Techinique of Internal
Fixation of Fractures. Springer Verlag. Berln. 1965

Heim Urs F.A. The AO Phenomenon. Hans Huber. Bern. 2001

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS

Dr. Carlos G. Snchez Guerrero.

El principio fundamental de esta clasificacin es la divisin de todas las

fracturas de cualquier segmento seo en tres tipos y la consiguiente subdivisin
en tres grupos y sus subgrupos, as como su disposicin en un orden
ascendente de gravedad de acuerdo con la complejidad morfolgica de la
fractura, las dificultades inherentes a su tratamiento y su pronstico.
La nica caracterstica de este sistema de divisin es que sus principios y la
clasificacin misma no se basan en las caractersticas regionales del hueso y
los patrones de la fractura ni tampoco en la convencin de utilizacin o
popularidad de epnimo. Estos principios son genricos y se aplican a todo el
esqueleto.
La filosofa que gua la clasificacin es que esta ltima vale la pena slo si
ayuda en la evaluacin del razonamiento del tratamiento y en la
evaluacin de sus resultados.
Qu tipo?... Qu grupo?... Qu subgrupo?... Estas tres preguntas y las tres
respuestas posibles a cada una, son la clave de la clasificacin.
Los 3 tipos se denominan A, B, y C,. Cada tipo a su vez se divide en 3
Grupos: A1,A2,A3; B1,B2,B3; C1,C2,C3. De esta forma obtenemos un total
de 9 grupos. Ya que cada grupo se subdivide a su vez en 3 subgrupos,

denominados con un nmero .1, .2, .3, por lo que hay un total de 27 subgrupos
por cada segmento. Los subgrupos representan las 3 variaciones
caractersticas dentro del grupo.
Los grupos y subgrupos de cada uno tambin estn organizados en orden
ascendente de gravedad. Esta organizacin de las fracturas en la clasificacin
en un orden ascendente de gravedad introdujo gran significacin clnica en el
reconocimiento de un tipo de fractura.
Los colores Verde, Naranja y Rojo, as como las flechas de ensombrecido
gradual, indican el aumento de la gravedad: A1 indica el tipo de fractura ms
simple con el mejor pronstico y C3 la fractura ms difcil con el peor
pronstico. De esta forma, una vez que se ha clasificado la fractura y se ha
establecido su gravedad, se obtienen las pautas sobre el mejor tratamiento
posible.
El diagnstico de una fractura se obtiene a partir de una combinacin de su
localizacin anatmica y sus caractersticas morfolgicas.
LA LOCALIZACIN ANATMICA.
La clasificacin contiene una codificacin alfanumrico. El primer paso es
designar dos nmeros, uno para el hueso y otro para su segmento. El cbito y
el radio, la tibia y el peron se consideran como un solo hueso cada par. Por lo
tanto tenemos 4 huesos largos.
1= hmero, 2= radio/cbito, 3= fmur, 4= tibia/peron.
Cada hueso largo est dividido en 3 segmentos: el segmento proximal, el
segmento diafisario y el segmento distal.
Por lo que considera que un hueso largo tiene un segmento diafisario y dos
extremos.

El segmento maleolar es una excepcin y se clasifica como un

cuarto segmento de la tibia/peron (44-).

Por lo tanto los segmentos de un hueso largo se designan mediante nmeros:
1= proximal, 2= central y 3= distal.
Cada uno de los segmentos proximal y distal de los huesos largos se definen
mediante un cuadrado cuyos lados tienen la misma longitud que la parte ms
ancha de la epfisis (Excepciones 31- y 44-)
Normalmente, un hueso largo se divide en 2 segmentos epifisarios, dos
metafisarios y un segmentodiafisario. En esta clasificacin la metfisis y la
epfisis se consideran como un solo segmento porque la morfologa de la

fractura en la metfisis influir en el tipo de tratamiento y en el pronstico de la

fractura articular. Para determinar los lmites entre los segmentos diafisaario,
proximal y distal, se aplica el sistema de los cuadrados mencionados
anteriormente.
Antes de que una fractura pueda ser asignada a un segmento, se debe
determinar su punto central. En una fractura simple, el centro de la fractura
esta al nivel de la parte ms ancha de la cua. En una fractura compleja, el
centro slo puede determinarse despus de llevar a cabo la reduccin.
Cualquier fractura asociada con un componente articular desplazado se
clasifica como una fractura articular. Si la fractura se asocia slo con una fisura
no desplazada que llega a la articulacin, se clasifica como metafisaria o
diafisaria dependiendo de dnde est su centro.
LOS TIPOS DE FRACTURA.
Todas las fracturas del segmento diafisario pueden ser simples (tipo A) o
Multifragmentarias Las fracturas multifragmentarias son o bien fracturas en
cua (tipo B) o fracturas complejas (tipo C).
En los segmentos proximal y distal son o bien extraarticulares (tipo A) o
bien articulares. Las fracturas articulares a su vez pueden ser
articulares parciales (tipo B) o articulares complejas (tipo C).
Hay 3 excepciones:
El hmero proximal: (A = extrarticular unifocal, B = extrarticular bifocal y C =
articular.
El fmur proximal: A = regin trocantrea, B = cuello, C =cabeza.
El segmento maleolar: A = infrasindesmal , B = transindesmal, C =
suprasindesmal.

Todas las fracturas pueden ser simples o multifragmentarias.

Simple: Trmino utilizado para describir una fractura circunferencial nica de la
difisis o de la metfisis, o una ruptura simple de una superficie articular. Las
fracturas simples de la difisis o de la metfisis pueden ser espiroideas,
oblicuas o transversas.
Multifragmentaria:Trmino utilizado para describir cualquier fractura con
uno o ms fragmentos intermedios completamente separados. En los
segmentos diafisario y metafisario incluye las fracturas con tercer

fragmento en cua y las complejas. Los trminos cua y compleja se

utilizan slo para las fracturas diafisarias y metafisarias.
-Cua: es una fractura con uno o ms fragmentos intermedios en las que,
tras la reduccin, no hay contacto entre los fragmentos principales. La
cua espiroidea o en flexion puede estar ntegra o fragmentada.
-Compleja: Es una fractura con uno o ms fragmentos intermedios en la
que, tras la reduccin, no hay contacto entre los fragmentos principales,
proximal y distal. Las fracturas compleja puede ser espiroidea,
segmentaria o irregular. El trmino conminuta es impreciso, por lo que no
debe utilizarse.
Impactadas:Es una fractura estable y habitualmente simple de la metfisis
o de la epfisis, en la que los fragmentosse introducen uno en el otro.
Fracturas de los segmentos proximal y distal, ya sean intra o extrarticulares.
Fracturas extrarticulares: son las que no afectan a la superficie articular,
aunque pueden ser intracapsulares. Incluyen las fracturas apfisarias y
metafisarias.
Las Fracturas articulares: afectan a la superficie articular. Se subdividen
en Parciales y completas.
Las Fracturas articulares parciales: Afectan slo una parte de la
superficie articular, mientras que el resto de la superficie permaneceunido
a la difisis.
Variedades de fracturas articulares parciales:
-Separacin pura: Es una fractura que se produce como consecuencia de
una fuerxza de cizallamiento, en la que la direccin es habitualmente
longitudinal.
-Hundimiento Puro: Fractura articular en la que hay una depresin pura
de la superficie articular sin separacin. El hundimiento puede ser central
o perifrico.
-Hundimiento-Separacin: combinacin de depresin y separacin, en la
que habitualmente los fragmentos articulares estn separados.
-Hundimiento multifragmentario: Fractura en la que parte de la
articulacin esta hundida y los fragmentos estn completamente
separados.

Fracturas articulares completas: La superficie articular est rota y

completamente separada de la difisis: La gravedad de estas fracturas
depende de si sus componentes articulares y metafisarios son simples o
multifragmentarios.

LA CODIFICACIN DEL DIAGNOSTICO:

El diagnstico de una fractura se obtiene a partir de una combinacin de su
localizacin anatmica y sus caractersticas morfolgicas.
Las claves del diagnstico estn en las respuesta a las preguntas dnde?... y
qu?...
Es por ello que se eligi un sistema de codificacin alfanumrico para expresar
el diagnstico, de forma que fuera posible almacenar y recuperar estos datos
en un ordenador. Se utilizan dos nmeros para expresar la localizacin de la
fractura. Estos nmeros van seguidos de una letra y dos nmeros que
expresan las caractersticas morfolgicas de la fractura.
Ejemplo: Fractura 32-B2.1
3 = fmur.
2 = difisis.
B = fractura en cua.
2 = cua en flexin.
.1= subtrocantrea.
Ejemplo: Fractura 33-C3.2
3 = fmur.
3 = distal.
C = fractura articular completa.
3 = multifragmentaria
.2= metafisaria multifragmentaria.

GENERALIDADES DE LOS TORNILLOS

Dr. Gilberto Meza Reyes
En la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados.
Los tornillos que se utilizan para fragmentos seos grandes se
fabrican en con dimetros de 6.5 y 4.5 milmetros. Para
fragmentos medianos los tornillos con dimetros de 4, 3.5 y 2.7
milmetros. Los tornillos para fragmentos pequeos en 2 y 1.5
mm de dimetro.

Los tornillos con dimetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en

general, como tornillos para tejido seo trabecular. Por las
caractersticas del paso de rosca. Los dems tornillos son
utilizados como tornillos para tejido seo cortical o compacto. Sin
embargo stos ltimos pueden ser aplicados en tejido trabecular
tambin.

TORNILLO DE CORTICAL
Su funcin ms importante es el de ejercer compresin esttica.
Existen dos diseos bsicos. El de rosca continua y el tornillo de
vstago. ste ltimo con rosca en el extremo de la punta y
ausencia de paso de rosca en la porcin cercana a la cabeza.

DIMENSIONES

TRADICIONAL

DE VASTAGO

Dimetro de la rosca

4.5

4.5

Dimetro del ncleo

3.0

3.1

Broca para canal liso

4.5

4.5

Broca para canal de rosca

3.2

3.2

Dimetro del machuelo

4.5

4.5

El tornillo de vstago deber ser utilizado para ejercer

compresin a nivel del trazo de fractura exclusivamente. No es
recomendado para fijar placas a la difisis.

TORNILLO DE ESPONJOSA
El tornillo de 6.5 mm de dimetro tiene tres distintos diseos en
relacin con la longitud del segmento de rosca:

1) 16 mm
2) 32 mm
3) Rosca continua

Est fabricado en acero o titanio.

DIMENSIONES

ACERO INOXIDABLE

TITANIO

Dimetro de la rosca

6.5

6.5

Dimetro del vstago

4.5

4.5

Dimetro central

3.0

3.2

Broca para canal de rosca

3.2

3.2

Dimetro del machuelo

6.5

6.5

IMPORTANCIA DE LA TCNICA DE APLICACIN

As como las caractersticas de fabricacin de cada tornillo tienen
que poseer exactitud milimtrica, los instrumentos con los que se
han de aplicar estos implantes, debe tener las mismas
caractersticas.

Con base en el anlisis de los resultados en la

experimentacin con los tornillos para hueso, se concluye que
uno de los factores en el xito de la Osteosntesis es la tcnica
de aplicacin. La respuesta biolgica a la agresin con las brocas
y la necrosis por contacto del metal y el hueso, pueden ocasionar
una prdida en la fijacin de los implantes. De esta manera se
garantizara la prdida de la estabilidad y se correra el riesgo de
producir un retardo en la consolidacin o una pseudoartrosis.

Los pasos importantes en la aplicacin de los tornillos son:

1)

Orientacin: La perforacin inicial deber dirigirse,

en los casos de compresin esttica, siempre
perpendicular al trazo y al plano de la fractura.

2)

Perforacin: Dimetro de broca adecuado. Canal liso

cuando sea requerido. Broca cortante.

3)

Medicin del tornillo.

4)

Avellanado.

5)

Corte de la rosca. Uso de terraja macho.

Uno de los factores de xito en la osteosntesis es el seguir

cuidadosamente los pasos de la tcnica quirrgica. Nunca omita
pasos.
Recuerde siempre que los pequeos detalles hacen la
gran diferencia

BIBLIOGRAFA:
1. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H.
Manual de Osteosntesis. Aspectos bsicos de la
osteosntesis. Springer-Verlag Ibrica.
2. Shatzker J. Principios de la fijacin estable. Tratamiento
quirrgico de las fracturas..Panamericana.1989.19-30.

FUNCIONES GENERALES DE LAS PLACAS

Dr. Fernando Garca

Las placas han sido empleadas como mtodo de fijacin de las fracturas desde
hace mucho tiempo, en un principio, la falta de materiales estandarizados
provocaron que los resultados que se conseguan no fueran del todo
satisfactorios ni tampoco uniformes.
Robert Danis y su ingenioso diseo del coaptor revolucion el tratamiento de
las fracturas de las difisis y permiti el desarrollo de la Osteosntesis moderna,
sirviendo como base para las investigaciones que realiz la AO.
Las placas tienen diferentes formas y tamaos para poderse acomodar mejor a
las diferentes reas anatmicas pero esta forma y tamao NO DETERMINA LA
FUNCIN de las mismas, la funcin que vaya a tener una determinada placa la
determina el cirujano.
Aunque hay ciertas placas especiales, que tienen una determinada forma, esa
forma es para que se adapten al hueso, pero no para determinada funcin, la
funcin se la va a dar el cirujano.
Para fijar las placas necesitamos usar un tornillo, a este tipo de tornillo le
llamaremos tornillo de fijacin
Las placas tienen una forma determinada para poderlas adaptar a ciertas reas
anatmicas, si la pricnipal funcin de estos tornillos es para fijar una placa al
hueso, es preferible que este tornillo tenga rosca en ambas corticales, hacemos
orificio de rosca en ambas corticales, utilizaremos una sola broca cuyo
dimetro est en relacin con el dimetro del ncleo del tornillo, cortamos rosca
en ambas corticales con un macho y con esta tcnica estaremos utilizando una
tornillo de fijacin, para fijar una placa al hueso.
Ahora, si utilizamos un tornillo de esponjosa para fijacin, utilizaremos la misma
tcnica que cuando usamos el tornillo de esponjosa como tornillo de
compresin, esto es, usamos una misma broca en ambas corticales

De acuerdo con los principios Biomecnicos de Osteosntesis las placas

pueden ser empleadas de tres formas:
Placa bajo el principio de la proteccin
Placa bajo el principio de sostn
Placa bajo el principio del tirante
Esta es la forma adecuada de denominar a las placas de acuerdo a su funcin
ya que es errneo llamarlas placa de compresin, sino placa bajo principio de
proteccin, sostn o tirante.
A cualquier placa podemos hacerle tres procedimientos:
Amoldarla

Pretensarla
Tensarla
Amoldar.
Amoldar dice el diccionario que es amoldar una cosa a un molde, as que como
las placas vienen rectas y el hueso al cual se adaptan no lo es, debemos
amoldarla a la forma que tiene el hueso.
A toda placa en general debemos amoldarla, solamente en los casos en que la
placa se vaya a adosar a un segmento de hueso recto la podremos dejar sin
amoldar, pero en general a toda placa debemos amoldarla. Toda placa que se
coloque debemos amoldarla.

Este amoldado no es fcil, primero debemos tomar la forma del hueso con una
plantilla maleable y esa misma forma que tenemos en la plantilla es la que
debemos darla a la placa. Para poderlo hacer necesitamos dos instrumentos:
El doblador de placas tipo prensa y
Los triscadores
Cada uno de estos instrumentos tiene su uso particular, ya que es muy
frecuente que se utilicen indistintamente uno o el otro pero cada uno de ellos
tiene funciones diferentes.
Si queremos doblar una placa debemos usar una prensa. En cambio para
torcer una placa hacerle una forma espiral debemos usar los triscadores.
Para doblar siempre con la prensa
Para torcerla con el triscador
Si se utilizan los triscadores para doblar una placa el triscador se hundir en
una de las superficies de la placa daando la capa de pasivado de la placa e
iniciando por esto un proceso de corrosin.
Es muy importante que al doblar una placa no se sobre-doble la placa, ya que
si se sobre dobl y se regresa un poco ese vaivn de la placa altera su
resistencia mecnica y se puede exponer a que se rompa. Por esto es
importante que las placas queden amoldadas a la primera.

Pretensar
Este es un trmino que significa que una placa queda separada del hueso en
su parte media y separada del mismo slo por sus extremos.
Para pretensar una placa hay que hacerlo con la prensa y que quede doblada
en forma de ngulo y no en forma de arco, esto se realiza en la parte que no
tenga orificio para que quede ligeramente separada en su parte media.

Objetivo del pretensado

El objeto del pretensado es que al adosar una placa pretensada mediante un
tornillo al hueso vamos a darle al hueso una solicitacin en flexin y eso va a

hacer que haya esfuerzos de compresin en el lado opuesto al que est la

placa.
El nico objeto de pretensar una placa es producir compresin en la
cortical opuesta
Si al colocar una placa en una fractura se abre la cortical opuesta significa que
esa placa deber estar pretensada para que cierre la cortical opuesta a la
superficie donde se coloc la placa.

Tensar.
Cuando tensamos una placa producimos compresin en el foco de la fractura,
si queremos comrpesin en el sitio de la fractura debemos tensar la placa. Una
placa tensada produce compresin axial. Es decir que si queremos compresin
de direccin axial, debemos tensar la placa
Para tensar una placa utilizaremos el tensor removible, se fija la placa en un
extremo y aplicamos el tensor en el extremo opuesto y tensamos la placa.
Con las DCPs, podemos darle tensin sin utilizar el tensor removible usando la
gua de carga. Una placa que se tensa de un modo o del otro va a producir
compresin de direccin axial.
Cuando tensamos una placa la compresin va a ser mxima en la superficie de
hueso que est inmediatamente por debajo de la placa pero a ir disminuyendo
a medida que nos acercamos a la cortical opuesta y en muchas ocasiones
inclusive la cortical opuesta podr separarse, la forma para que la cortical
opuesta tambin est comprimida ser pretensando la placa .
Toda placa recta que se tense debe pretensarse primero
Solamente las placa recta deben pretensarse ya que las placas anguladas,
incluyendo el DHS o el DCS no debern pretensarse.
Al pretensar una placa, la placa o el hueso van a tener la forma de arco o de
cuerda, en un segmento de hueso recto, la placa es el arco y el hueso la
cuerda. La cuerda es una recta que intersecta en dos puntos a un crculo. Al
segmento de crculo que queda intersectado por esa recta se le denomina arco.
La cuerda siempre ser ms chica que el arco. Si tenemos un segmento de
hueso recto y se va a colocar una placa que estara pretensada, el hueso sera
la cuerda y la placa va a ser las funciones del arco.
Si a este tipo de placa la fijamos primero en sus extremos, como la placa es el
arco y el arco es ms grande que la cuerda, la placa al adosarse al hueso nos
separar la fractura. Este es una tcnica errnea, ya que la fractura se va a
diastasar.

Cuando ponemos una placa pretensada en un segmento de hueso recto,

siempre vamos a colocar primero un tornillo central para poderle dar
compresin a la cortical opuesta.
Tratndose de segmentos de hueso curvos, por ejemplo en el extremo distal de
la tibia, aqu tendremos que el hueso es el arco y la placa es la cuerda. El
hueso est haciendo las veces de arco y la placa que no se dobla porque
queda en contacto con el hueso en sus extremos y separada en la parte media,
ser la cuerda.
El hueso al ser el arco es ms grande que la placa y la placa por ser la cuerda
es ms chica que el hueso. En este caso en un segmento curvo de hueso,
primero vamos a fijar la placa en sus extremos y luego en la parte central. La
placa al estar pretensada, va a dar compresin en la cortical opuesta. Pero
adems, como la placa que es la cuerda es ms chica que el hueso, al
acercarla forzadamente al hueso con un tornillo en su parte central va a darle
compresin axial a nivel del trazo de la fractura.
As que la forma de atornillar una placa pretensada va a ser diferente, si se
trata de un segmento de hueso recto o de un segmento de hueso curvo. En el
segmento recto primero los tornillos centrales. En un segmento de hueso curvo
primero ponemos los tornillos distales y luego los tornillos centrales.
Cuanto pretensar
Una DCP ancha
Una DCP angosta
Una DCP para tornillos 3.5

1 mm
2-3 mm
3-4 mm

Mientras ms flexible o menos rgida una placa hay que pretensarla ms.

BIBLIOGRAFA

Radin

EL,

Sheldon

R.

Biomecnica

prctica

en

Ortopedia. Editorial Limusa. Mxico, 1 Edicin. 1981

-

Ortega Domnguez JM. Comunicacin personal

Injury. AO ASIF Scientific Supplement. Experimental

Biomchanics. Part I, part II. Feb-May 2000

Real

Academia

LENGUA

Espaola,

ESPAOLA.

DICCIONARIO

Vigsima

primera

DE

LA

edicin.

Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992

-

Redi T. P. AO Principles of Fracture management, CD

ROM Version. Thieme Stuttgart New York 2000

LA FERULIZACION
Un mtodo para dar estabilidad relativa en el tratamiento de las fracturas
Dr. Gabriel Chvez
En el tratamiento de las fracturas debemos realizar dos procedimientos
generales y fundamentales: Reduccin y Fijacin.
Una vez conseguida la reduccin deseada, para la fijacin, utilizamos
diferentes implantes y con tcnicas diversas segn la personalidad de la
fractura.
An cuando por frula entendemos un aditamento resistente, rgido o flexible,
de forma y material diversos, que se aplica a

un miembro del cuerpo,

generalmente fracturado, para conseguir una completa inmovilizacin, sta

frula la podemos dividir en dos grandes grupos: la que produce compresin
en el sitio de fractura y la que NO la produce; cuando nos referimos a sta
ltima utilizamos el trmino Ferulizacin.
Dependiendo del tipo de fijacin que utilicemos, estaremos produciendo una
fijacin rgida (con compresin) o una fijacin flexible (ferulizacin) en el foco
de fractura lo cul nos llevar a brindar una estabilidad absoluta o relativa
segn sea el caso y con ello, podremos llevar la fractura hasta una
consolidacin primaria o secundaria respectivamente, sin embargo, con el
surgimiento de nuevos implantes, ahora es posible utilizar frulas intraseas
que adems permitan dar compresin.

Fijacin
Compresin

Ferulizacin

Rgida

Flexible

Estabilidad
Absoluta

Relativa

Consolidacin
Primaria

Secundaria

Relacionando esto con los principios biomecnicos de fijacin de las fracturas,

podremos incluir a la compresin y al tirante en el grupo de fijacin en
compresin, al sostn en la fijacin flexible o ferulizacin y a la proteccin y
tutor intraseo en como una combinacin de ambas.

Compresin

Ferulizacin

1. -Esttica
2. Tirante

3. -Sostn

4.-Tutor Intraseo
5. -Proteccin
Ahora bien, refirindonos a la Ferulizacin entendida de acuerdo a lo
enunciado, tendremos que la inmovilizacin conseguida estar en relacin con
el acoplamiento existente entre la frula y el hueso a inmovilizar, es decir, entre
mayor contacto exista entre ambos, mayor limitacin de la movilidad ser
conseguida. Debemos recordar que los mtodos de fijacin flexible siempre
permiten movimiento entre los fragmentos bajo carga funcional.

As tenemos que, dependiendo del tipo de acoplamiento al hueso,

y su

relacin al cuerpo, tenemos principalmente tres tipos de frulas: Externa

(extracorprea), Transcutanea e Interna, la cul a su vez puede subdividirse en
extrasea e intrasea.

Ferulizacin
Interna Extrasea

Ferulizacin
Externa
Extracorprea

Ferulizacin
Externa
Transcutnea

Ferulizacin
Interna
Intrasea

Bibliografa:
1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. StuttgartNew York 2000. Thieme
2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 1983
3. -Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal
Fixation. Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg
New York, Springer Verlag 1991

PRINCIPIOS BIOMECANICOS PARA LA

OSTEOSNTESIS
RE- EVOLUCION
Dr. Edgardo Ramos

Introduccin
En este captulo debemos tratar de dejar en blanco nuestra mente y abrirla lo
ms posible, lo que hemos aprendido en aos anteriores ya no es vigente hoy
en da, por lo que debemos estar dispuestos al cambio.

Biomecnica es la aplicacin de las leyes de la mecnica en los seres vivos;

por lo tanto, la biomecnica abarca todas las acciones que se ejercen sobre la
estructura de sostn del cuerpo, las cargas, las fuerzas y respuesta a las
mismas, as como las deformidades y deformaciones con sus consecuencias y
efectos a corto, mediano y largo plazos. Tambin estudia el comportamiento de
los implantes, el del organismo en el cual se aplican, los mecanismos de lesin
con sus caractersticas y la cintica del trauma (fuerzas que producen o
detienen el movimiento), teniendo por consiguiente una amplsima gama en
cuanto a conceptos e implicaciones. Este documento no pretende abarcar toda
la biomecnica, pero s la que especficamente se refiere a las bases bajo las
que funcionan y se aplican los implantes para el tratamiento de las fracturas. El
movimiento como tal, es estudiado por la cinemtica.

Los ingenieros de la Fundacin AO indujeron al ortopedista al anlisis y

conocimiento de la biomecnica, as como su aplicacin en el tratamiento de
las fracturas, a tal grado que en la actualidad no puede concebirse a un
ortopedista sin conocimientos biomecnicos.

Es importante el comprender los trminos de Fuerza, Esfuerzo y Solicitacin

para lograr una mejor comprensin de los Principios Biomecnicos, por lo que
a continuacin se describen.

En mecnica, Fuerza se define como la energa capaz de cambiar el estado de

reposo o movimiento de un cuerpo y cuando ste es bloqueado, produce una
deformidad. En el cuerpo humano, el sistema msculo esqueltico es el
encargado de soportar y manejar dichas fuerzas, el efecto de las cuales en el
organismo se denominan esfuerzos, es decir, Esfuerzo es la combinacin de
fuerzas aplicadas en una unidad de rea, capaces de producir una
deformacin, por lo que una sola fuerza aplicada a un cuerpo no ser capaz de
deformarlo.

Tipos de Esfuerzo
a) Cuando dos fuerzas actan de manera encontrada, es decir una en contra
de la otra en la misma direccin pero en sentido opuesto(centrpeta), hablamos
de esfuerzos de compresin.
b) Cuando dos fuerzas actan en sentido opuesto y se alejan entre s
(centrfuga), son esfuerzos de tensin
c) ) Cuando se aplica una o ms fuerzas en sentido tangencial al eje de carga y
provocan deslizamiento paralelo en sentido contrario entre los planos de un
cuerpo, hablamos de esfuerzos cortantes (pueden ser de compresin, tensin o
combinados) Fig. 1

a)

b)

Figura 1.

Solicitacin es la deformidad sufrida por el hueso de

acuerdo a los esfuerzos a que se encuentra sometido;
por lo tanto, las solicitaciones pueden ser:

c)

a) Solicitacin en Compresin: cuando se ejercen esfuerzos de

compresin en el centro de una columna recta o entre fragmentos. Esto
produce acortamiento y el cuerpo se ensancha.

b) Solicitacin en Flexin: cuando se ejercen

esfuerzos de compresin de manera excntrica
en una columna curva, la solicitacin es en
flexin, al igual que al ejercerse esfuerzos
cortantes,

la

solicitacin

es

en

flexin,

provocando esfuerzos de compresin en la

concavidad y de tensin en la convexidad del
hueso.

Solicitacin
ejercerse

en

Flexin:

esfuerzos

tambin
en

al

sentido

perpendicular cuando existe conformacin

en voladizo, en sentido opuesto pero
diferente punto de aplicacin , se solicita el
hueso en flexin, al igual que aplicando 3
esfuerzos, dos laterales a uno central en
contra.

c) Solicitacin en Cizallamiento: la oblicuidad en

la aplicacin de los esfuerzos con respecto a los

ejes longitudinal y transversal, condicionan corte en la estructura

molecular (cizallamiento).

d) En Tensin: los esfuerzos en sentido

opuesto en el plano longitudinal, provocan
solicitaciones en tensin.

e) En Torsin: los esfuerzos de tensin en

sentido opuesto en el plano transversal y
tangenciales

al

hueso,

provocan

solicitaciones en torsin.

TRADUCCIN DE TERMINOS O SINNIMOS

Ingls

Espaol

Significado

Force

Fuerza

Energa capaz de producir deformidad

Stress

Esfuerzo

Combinacin de fuerzas aplicadas a un cuerpo,

fuerza por superficie de rea de aplicacin

Strain

Solicitacin

Deformacin de un cuerpo a la aplicacin de

esfuerzos
Strenght

Resistencia

Capacidad para oponerse a deformidad o

fractura

Stiffness

Dureza

Esfuerzo

necesario

para

una

deformidad

determinada

En ocasiones es difcil la diferenciacin entre los trminos, principalmente por

la literatura y las traducciones que tenemos a nuestro alcance y por la falta de
costumbre en su uso. Lo que en ingls se denomina Force en espaol es
Fuerza. Stress se traduce como Esfuerzo. Strain se refiere a las acciones
que producen los esfuerzos, es decir, la deformacin sufrida por la aplicacin
de las fuerzas, manejado entre nosotros como Solicitacin, mientras que
Strength es la conjuncin de dureza, elasticidad, plasticidad y maleabilidad de
un objeto, siendo en s la Resistencia a la deformacin o a fracturarse.
Stiffness se refiere al esfuerzo necesario para lograr una deformidad
determinada en un objeto, hablamos entonces de Dureza. Mientras que Strain
se refiere a la reaccin que existe en el hueso a la aplicacin de los esfuerzos,
es decir, la resistencia a la deformacin, Solicitacin se refiere al efecto de los
esfuerzos sobre el hueso, es decir, a la deformacin misma.

FRICCION
Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en
que la compresin es provechosa, explicando la fuerza de friccin como la
causante de la estabilidad.
La friccin es la fuerza de rozamiento que se opone al movimiento entre dos
cuerpos y es directamente proporcional al rea de contacto, a la carga entre
sus superficies y a la irregularidad de las superficies, es decir, al aumentar
cualquiera de estas condiciones, aumenta la friccin.

PRINCIPIOS BIOMECNICOS PARA OSTEOSNTESIS

Definicin: Principio significa base u origen y Biomecnica es la aplicacin de
las leyes de la mecnica en los seres vivos, por lo que en osteosntesis, los
principios biomecnicos son las bases mecnicas del funcionamiento y
comportamiento de los implantes y el hueso en el tratamiento de las fracturas.

Osteosntesis: No hemos encontrado una definicin de la palabra, sin

embargo, creemos necesario el conceptualizarla para lograr as un mejor
entendimiento. Es la fijacin de fragmentos seos mediante uno o varios
implantes, generalmente metlicos, para el tratamiento de las fracturas,
artrodesis y osteotomas.

Es muy importante considerar que una fractura puede ser tratada mediante
diferentes principios biomecnicos, cada uno de los cuales puede ser cumplido
con distintos implantes, por lo que en osteosntesis primero debe ser elegido el
principio biomecnico y despus el implante apropiado que cumpla con ste;
por lo que ningn principio biomecnico deber llevar implcito un implante
especfico en su nombre, en su definicin o en su objetivo, ya que son
principios genricos aplicables a cualquier fractura.

Por lo tanto, cualquier implante, de cualquier marca o diseo, mal o bien

aplicados, cumple con un Principio Biomecnico.

Se hace hincapi en que la biomecnica es muy extensa y abarca una gran

cantidad de variables, por lo que al hablar de Principios Biomecnicos pra
Osteosntesis, nos referiremos exclusivamente a los efectos aplicados
directamente por el cirujano y al funcionamiento de los implantes para el
tratamiento de las diferentes fracturas.

LO

QUE

SE

PRETENDE

AL

DETERMINAR

LOS

PRINCIPIOS

BIOMECANICOS PARA LA OSTEOSINTESIS ES EL CREAR LA GUIA

TANTO PARA EL CIRUJANO EN APRENDIZAJE, COMO RECORDATORIO
Y PUNTOS DE ANALISIS PARA LA TOMA DE DECISIONES, RESULTADOS

QUIRURGICOS Y DE FALLAS EN OSTEOSINTESIS PARA TODOS LOS

CIRUJANOS QUE REALICEN ESTA.

Tomando en cuenta las consideraciones anteriores, a continuacin se

enumeran los principios biomecnicos:
1.- Compresin
2.- Proteccin
3.- Tirante
4.- Sostn
5.- Tutor Intraseo

DEFINICIN Y OBJETIVOS DE LOS PRINCIPIOS

BIOMECANICOS
I COMPRESIN
Definicin: Es la friccin realizada por el cirujano entre fragmentos mediante la
utilizacin de uno o ms implantes.
Objetivo: Dar estabilidad entre los fragmentos de una fractura mediante el
incremento de la friccin en sus superficies de contacto.
La Compresin puede realizarse mediante diferentes implantes y, de acuerdo a
la direccin del trazo y la aplicacin del o los implantes, se divide en dos tipos:
1. Compresin Transversal, es la que se refiere a la friccin ejercida
perpendicular al eje longitudinal del hueso. Se define como transversal
ya que el implante se observa atravesando el eje del hueso si
realizamos un corte transversal
2. Compresin Axial, que es la que se ejerce en el sentido longitudinal del
segmento del hueso afectado.

II PROTECCIN (NEUTRALIZACIN)
Definicin: Es un implante agregado a una osteosntesis insuficiente.
Objetivo: Complementar una osteosntesis insuficiente para evitar su falla.
Cabe mencionar que el trmino de Osteosntesis Insuficiente se refiere a la que
puede ser estable, como la compresin con tornillos que produce una

estabilidad absoluta, pero es insuficiente debido a la dinmica estructural y

elasticidad del hueso y a la magnitud de las fuerzas que soporta con la accin
muscular por lo que requiere ser complementada con otro implante para evitar
su falla.

III TIRANTE
Definicin: Es un implante tensado en la superficie convexa de un hueso con
trazo simple.
Objetivo: Convertir los esfuerzos de flexin sobre el hueso, en esfuerzos de
compresin en direccin axial en la fractura.
La compresin de direccin axial condicionada por un tirante presenta dos
modalidades, la compresin esttica axial en la cortical adyacente al implante,
provocada directamente por el cirujano al tensar el implante y la compresin
dinmica axial en la cortical opuesta.
La Compresin Dinmica Axial, aunque es un comportamiento biomecnico, no
se considera Principio Biomecnico debido a que no es aplicada directamente
por el cirujano; es mas bien ocasionada por la friccin que se condiciona con el
funcionamiento normal del segmento afectado al ejercerse cargas por el peso
corporal, por la funcin muscular o por la combinacin de ambos, como se
demostrar en el captulo correspondiente.

IV SOSTN
Definicin: Implante que funciona como sustituto temporal de soporte seo.
Objetivo: Mantener una distancia cuando no existe soporte seo.

Soporte seo es cuando existe hueso capaz de llevar sobre s la carga sin
sufrir un acortamiento.

La falta de soporte seo puede ser condicionada tanto por la conformacin de

una fractura, por ejemplo un trazo complejo o un hundimiento, como por la
situacin anatmica. De acuerdo a la tcnica utilizada por el cirujano, como
sera en la Osteosntesis de Mnima Invasin con Placa (MIPO por las siglas en

ingls de Minimally Invasive Percutaneous Osteosynthesis), la fractura puede

ser estabilizada, sin embargo no se produce friccin entre los fragmentos
actuando el implante como sustituto de soporte seo.

V TUTOR INTRAOSEO
Definicin: Efecto de alineacin y estabilizacin de fragmentos de fracturas
mediante implantes dentro del hueso

Objetivo: Conducir o dirigir a los fragmentos seos para la consolidacin.

Generalmente se realiza con clavos intramedulares. La indicacin precisa para

la aplicacin de este principio de forma aislada es la presencia de una fractura
de trazo transverso dentro del istmo de la difisis sea.

El hecho de estar contenido el implante dentro del hueso, explica el

alineamiento al no permitir desalojamientos de los fragmentos al chocar contra
las corticales o el hueso esponjoso en los extremos, lo que tambin ofrece
cierto y variado grado de estabilidad contra desalojamiento y angulacin,
permitiendo compresin y algo de rotacin.

El Tutor Intraseo se utiliza de manera aislada o en combinacin con otros

principios de la siguiente manera:
1- Tutor Intraseo ms Proteccin: Es cuando un Tutor Intraseo se fija
de manera dinmica en el hueso (un perno proximal en orificio oval y
dos distales). Su objetivo es alinear y estabilizar una fractura tanto en
sentido rotacional, angular y transversal, permitiendo compresin
dinmica axial limitada y dirigida, que tambin sucede con el DHS y
placas anguladas.
2- Tutor Intraseo ms Sostn: Es cuando un Tutor Intraseo se fija de
manera esttica en el hueso (dos pernos proximales y dos distales). Su
objetivo es alinear y estabilizar una fractura en todos los planos,
manteniendo una distancia entre los extremos seos, al no existir
soporte seo. En el DHS slo se logra cuando se coloca el tornillo de

compresin de bloqueo (indicado en gente joven para prevenir colapso)

y mantener reducciones anatmicas
3- Tutor Intraseo ms Compresin: Es la aplicacin de un Tutor
Intraseo, mediante la cual puede ejercerse compresin esttica axial
para

el

tratamiento

de

fracturas

diafisarias

transversales,

predominantemente en hmero, aunque factible en fmur y tibia. Aunque

es factible lograrla con el DHS, la colocacin del tornillo de compresin
ya no es vigente y, en caso de aplicarse, pierde de inmediato su funcin
al retirar a la extremidad afectada de la traccin y permitir que acten las
cargas musculares y ponderales.

Elegimos el trmino de Tutor despus de la revisin del Diccionario de la Real

Academia de la Lengua Espaola, ya que se define como la persona que es la
encargada de guiar a un nio hacia su consolidacin como adulto, al igual que
para el hueso, lo gua o dirige hacia el contacto de un segmento con otro para
lograr soporte seo y consolidar consecuentemente.

Los principios biomecnicos en osteosntesis estn determinados por los

siguientes elementos bsicos:
-

El hueso involucrado

El segmento afectado

La conformacin de la fractura

La calidad del hueso

Personalidad de la fractura

La tcnica utilizada

El implante aplicado

Hueso Involucrado
El comportamiento biomecnico depender del hueso que est siendo tratado
debido a que tenemos Huesos Rectos, en los que el eje anatmico coincide
con el mecnico (tibia y fbula) y Huesos Curvos, es decir, los que su eje
mecnico no coincide con el anatmico (el resto). En un hueso recto no se

puede utilizar el principio biomecnico del tirante en un trazo transversal, slo

la compresin esttica de direccin axial. En un hueso curvo, en cambio, puede
utilizarse slo el tirante o el tutor intraseo solo o combinado.

Segmento Afectado
Aunque se coment que en un trazo transversal de la tibia no puede ser
utilizado el principio del tirante, si se trata de una fractura transversal en el
malolo medial (distinto segmento del mismo hueso), puede ser tratado con
dos clavillos y un alambre bajo ese principio, ya que en este segmento seo la
convexidad con la que cuenta, como en las metfisis de otros huesos, indica
segn la ley de Wolf que existen solicitaciones en flexin. Tambin de acuerdo
al segmento, las fracturas en el cuello femoral pueden ser tratadas slo
mediante el sostn o la compresin axial, mas no mediante el tirante, pero s
mediante el tutor intraseo, pero no con la doble compresin.

Conformacin de la Fractura
De acuerdo a los diferentes trazos de fractura, se podrn emplear los principios
biomecnicos, as tenemos que en un trazo transversal se puede tratar
mediante un tirante o compresin esttica axial, pero no mediante un sostn,
que se utiliza en trazos mltiples o complejos y en trazos articulares por
hundimiento o en escoplo. La proteccin se utiliza en trazos oblicuos y
helicoidales, as como la compresin transversal. El tutor intraseo aislado o
combinado con proteccin y compresin es indicado para los trazos
transversales, pero la combinada con sostn, para trazos complejos.

Calidad del hueso

No es lo mismo elegir un principio biomecnico para un hueso poroso que para
uno en buen estado de mineralizacin, por ejemplo, si una fractura
pertrocantrica compleja nos indica la utilizacin de un sostn, se lo llegamos a
utilizar, esto puede condicionar la protrusin del implante hacia el acetbulo,

por lo que un tutor intraseo sigue el colapso seo y lo gua hacia su

consolidacin, con menor probabilidad de protrusin.
Personalidad de la Fractura
Todos los puntos anteriores, en conjunto con el dueo o portador de la
fractura, conforman su personalidad, hablando de coomorbilidad, exposicin,
lesiones mltiples, ocupacin, sexo, edad, etc. Podemos tomar diferentes
decisiones en cuanto a principios de acuerdo a lo anterior, como un sostn que
respeta ms la biologa que la proteccin con tcnica estndar, desechar un
tutor en caso de politraumatizados por la posibilidad de microembolismo graso.
Tcnica Utilizada
Excepto en trazos transversales, donde no es recomendable, la Tcnica de
Mnima Invasin con Placa Percutnea se utiliza bajo el principio del sostn. En
cualquier otro tipo de trazo, ya sea simple o complejo, en una fractura oblicua
de malolo lateral, al utilizar la tcnica de la placa dorsal o antideslizante, se
condiciona compresin esttica radial con dicha placa, como se analizar
adelante.
Implante Aplicado
El implante es el que debe cumplir con el principio biomecnico de acuerdo a
los lineamientos y requerimientos mencionados y de acuerdo a sus
caractersticas propias; por lo tanto, las placas rectas o especiales pueden
funcionar bajo cualquier principio, el fijador externo igual, excepto bajo el de
tutor intraseo ni la compresin esttica transversal pura, los tornillos como
sostn o compresin esttica axial y transversal, no como tirante ni como tutor
intraseo. Los clavos son ms limitados en su uso y actan como tutor
intraseo aislado o combinado. Los clavillos y alambres como tirante,
proteccin y compresin radial.
Con todo esto, se ampla el horizonte en el conocimiento y aplicacin de los
implantes para el tratamiento de las fracturas y se aclaran las dudas que
pueden existir en los Principios Biomecnicos para Osteosntesis.
En el caso de una fractura transversal de tercio medio del fmur tratado con
una placa, el principio biomecnico es el del tirante, mientras que si lo tratamos

con un clavo intramedular fijado de manera dinmica, entonces el principio

biomecnico aplicado es el de tutor intraseo con proteccin.

Indicaciones e Implantes
Principio
Compresin
Proteccin
Transversal:
Cualquier
trazos largos y hueso y trazo
verticales en
susceptibles
metfisis y slo de
Indicaciones en difisis de
compresin
peron, huesos la cual
pequeos
resulta
Axial: Trazos
insuficiente
transversos,
con respecto al
eje longitudinal
del hueso y
segmento
afectados
Implantes

Transversal:
Tornillos, fijador
hbrido*,placa
antideslizante
Axial: Tornillos,
placas

Cualquier
implante ms
otro que lo
complemente
,
generalmente
tornillos +
otro

Tirante
Trazos
transversos
en huesos
curvos,
rtula,
olcranon,
algunas
avulsiones,
apfisis y
malolos

Sostn
Cualquier
hueso,
segmento y
trazos sin
soporte seo

Placas,
alambres +
clavillos y
fijador

Cualquier
implante o
implantes

Tutor Intraseo
Istmo de difisis
hmero, fmur y
tibia
transversales
+ Proteccin:
trazos con
soporte seo en
3/5 de difisis
mismos huesos.
+ Sostn:
Igual sin soporte
seo+hmero
+ Compresin:
trazos
transversales
Puro
Clavos sin
orificios
+ Proteccin:
clavos c/orificios,
DHS, placas
anguladas,
placas en
ostoporosis,
clavos ms
fijador
+ Sostn: clavos
c/orificios, DHS,
placas
anguladas,
gammas, placas
en osteoporosis

+ Compresin:
clavos c/orificios
y dispositivo
especial
* El fijador hbrido puede realizar compresin esttica radial en trazos oblicuos
gracias a la oliva de los clavillos, sin embargo, se ejerce bajo el principio de la
proteccin que ofrece el fijador tubular fijo al resto del hueso o bajo el de sostn
cuando el trazo es fragmentado.

BIBLIOGRAFA
-

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Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise
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Radin Eric. BIOMECNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial
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Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE
CARE. Springer Verlag. 1982.

El Hueso: Propiedades y su Reaccin a la Fractura y a los

Implantes.
Dr. Carlos Domnguez

El hueso es el nico tejido en el organismo que se repara

mediante su replicacin sin presentar una cicatriz formada por
otro tejido. El hueso sana de forma espontnea, sin embargo es
frecuente la falta de consolidacin.
La curacin no quirrgica de las fracturas en el hueso
compacto ocurre mediante una organizacin progresiva del
hematoma

perifracturario

mediante

una

serie

de

transformaciones celulares que resultan en el endurecimiento

progresivo del tejido de reparacin . Finalmente el callo se
mineraliza y se osifica, resultando una rigidez absoluta y
eliminando la presencia de movimientos entre fragmentos.
En 1949, Danis public su experiencia con tcnicas de
reduccin anatmica y fijacin rgida interna estable. Su objetivo
principal fue el de favorecer la movilizacin de las extremidades
operadas de forma inmediata. Observ que con estas tcnicas la
consolidacin se realizaba sin la formacin de callo seo y llam
a este proceso soldadura autgena.
En 1958, una vez fundada la AO los profesores Schenk y
Willenegger

condujeron

experimentos para

estudiar

dicho

fenmeno.
Observaron que los pequeos defectos con ausencia de
estabilidad se rellenaban con hueso lamelar y posteriormente
sufran remodelacin osteonal llamndola consolidacin por
aposicin. Observaron tambin que en los fragmentos en donde
exista contacto y estabilidad no fue necesario rellenarse por
aposicin, sino que las osteonas penetraron a travs del trazo
realizando un puente entre los fragmentos mediante unidades
Haversianas nombrndolo consolidacin por contacto.
La meta principal del tratamiento quirrgico de las fracturas,
la posibilidad de la movilidad precoz de las extremidades

operadas, se malinterpret y se confundi, en fases iniciales de

la osteosntesis, como la necesidad de realizar reducciones
anatmicas y osteosntesis rgidas. Esto llev al desarrollo de
tcnicas de reduccin directa y no a preservar la biologa en las
reas perifricas a la fractura.
Posteriormente,

en

colaboracin

con

el

profesor

Willenegger, se realizaron estudios en la consolidacin primaria

de las fracturas en modelos experimentales animales.
Se seleccion el radio canino como elemento de estudio
realizando una osteotoma. Se realiz una reduccin directa,
fijacin mediante una placa y compresin ene l sentido axial del
hueso mediante un aditamento externo a 20 o 30 kiloponds. Una
caracterstica importante es que la placa fue aplicada de forma
recta, lo que ocasion prdida de la forma natural del hueso. De
esa forma, la compresin se ejerci solamente en la cortical por
debajo de la placa y en la cortical opuesta se present una
separacin de los bordes. Tambin se realizaron controles
radiogrficos peridicos del sitio de la osteosntesis. Diez
semanas despus de la operacin, la radiografa final se
compar con la preparacin histolgica de la seccin de
osteotoma que fue teida con fuchina bsica. La lnea de
osteotoma es perceptible y un pequeo callo a lo largo de la
capa peristica dentro y fuera del conducto medular.
De esta forma se observ la existencia de dos formas de
consolidacin ante estabilidad absoluta
a) Consolidacin primaria con contacto directo de los
fragmentos
b) Consolidacin primaria a travs de un espacio.

En el primer caso se observ el paso de la unidad funcional

sea, la osteona, por el trazo de osteotoma de forma directa. En
el segundo caso, de forma inicial se present la invasin del
espacio interfragmentario por tejido mesenquimatoso y un capilar
arterial para que posteriormente se forme tejido osteoide y por

aposicin

ulterior,

se

realice

mineralizacin

del

tejido

remodelacin haversiana.

ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA

En osteosntesis, se define como:

Estabilidad absoluta: Cuando no existe movimiento entre

los fragmentos de una osteotoma o una fractura.

Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre los

fragmentos de una osteotoma o fractura hasta de 5 micras.

Inestabilidad: Cuando existe movilidad entre los fragmentos

de una osteotoma o fractura mayor de 5 micras.

La estabilidad absoluta favorece la consolidacin primaria,

por primera intencin o sin formacin de callo seo.
La estabilidad relativa favorece la consolidacin secundaria,
por segunda intencin o con formacin de callo seo.
La inestabilidad favorece la presencia de retardo en la
consolidacin o pseudoartrosis.

Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la

consolidacin por varios factores.
1. La revascularizacin del rea lesionada se presenta
ms rpidamente.
2. Ante un abastecimiento sanguneo adecuado, la presin
parcial de oxgeno en el rea perifracturaria es ms
elevada.
3. Las estirpes celulares precursoras de cartlago y hueso
se transforman en osteoblastos ante la presencia de
abastecimiento de oxgeno.

4. La buena irrigacin sangunea del rea fracturaria

permite

una

osificacin

adecuada

del

hematoma

perifracturario.
5. A inestabilidad no permite la revascularizacin y por
ende el bajo aporte sanguneo favorece la presencia de
tejido fibrocartilaginoso y as retardo de la consolidacin
o la presencia de pseudoartrosis.

BIBLIOGRAFA:
1.

Schenk R and Willenegger H: Zum histologischen

Bild

der

sogenannten

Knochenkompakta

Primrheilung

nach

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2.

Goodship AE, Kenwright J (1985) The influence of

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experimental fractures. J Bone Joint Surg [Br] 67:

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3.

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Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual
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Aspectos bsicos de la osteosntesis. Springer-Verlag
Ibrica.

PLANIFICACIN PREOPERATORIA
DR. CARLOS G. SNCHEZ GUERRERO.

Antes de una ciruga el tiempo que el cirujano dedica a un cuidadoso plan

preoperatorio, es de importancia critica y a menudo determina el xito o falla
del procedimiento.

En orden de definir el problema quirrgico, el cirujano debe primero establecer

el diagnstico. Para ello requiere de una historia clnica cuidadosa y detallada,
una buena exploracin fsica del enfermo y tener completos todos los
exmenes necesarios junto con unas radiografas adecuadas y si fuesen
necesarias unos estudios adicionales auxiliares tales como Tomografas
simples o con reconstrucciones en 3-D, resonancia magntica etc.

El diagnstico por si solo no es suficiente para guiar al cirujano a una correcta

seleccin del procedimiento. Para ello tambin hay que tomar en cuenta el
estado fsico del enfermo, y las expectativas del paciente con el tratamiento
propuesto. A su vez el cirujano debe tener un minucioso conocimiento de los
procedimientos operatorios y los riesgos y daos relativos de cada uno de
ellos. De manera que la eleccin de la ciruga sea tomada en lo posible con el
consentimiento del paciente una vez que se han analizado y explicado todos
los riesgos y beneficios.

Siempre debemos planificar el procedimiento elegido para que la ciruga de la

fractura pueda ser realizada de un modo elegante y atraumtico. Los objetivos
de esta planeacin son dos: primero, determinar el resultado final
radiogrfico deseado dibujndolo preoperatoriamente y segundo, establecer la
tctica quirrgica con los pasos a seguir y su orden de ejecucin.

Las ventajas de una cuidadosa planificacin preoperatoria son numerosas y los

requerimientos son simples. Estos son:
a) Radiografas de buena calidad, incluyendo proyecciones

oblicuas o

especiales, as como proyecciones del lado sano cuando sea posible.

b) Papel calco semitransparente.

c) Un set completo de plantillas con todos los implantes necesarios para la

ciruga en una escala correcta.
d) Gonimetro.
e) Lpices de colores y lpiz de punta fina.

Usando los dibujos, el cirujano podr lograr el mejor mtodo o mtodos para
solucionar su fractura a tratar. La tctica quirrgica es realizada en papel y
puede ser repetida tantas veces sea necesario hasta que uno haya
comprendido la magnitud completa del problema y hayamos encontrado la
mejor solucin.
Este proceso de prueba y error nos permitir poder enfrentar la complejidad de
la fractura.
La correcta seleccin y tamao del implante, deben ser seleccionados
previamente teniendo en cuenta, el sitio de insercin del mismo, su
localizacin, la distancia de los tornillos al foco de fractura etc.
Nunca comenzaremos una ciruga sin tener los instrumentos y equipo
necesario para su ejecucin, as como nunca intentaremos un abordaje sin
haber tomado en cuenta la posicin del paciente en la mesa de ciruga, no esta
de ms el mencionar que debemos tener a la mano el o los paquetes de
sangre que consideramos se puedan necesitar en la ciruga.
De esta manera nuestra planificacin forma parte de el expediente clnico como
el procedimiento que intentamos realizar para dar solucin a la fractura. Si la
planificacin es realizada en forma adecuada, el resultado final de nuestra
ciruga, se reflejara en la radiografa de control postoperatoria y nos permitir
tener un control de calidad de nuestro esfuerzo en la planeacin.

La planeacin deber contener todos los pasos necesarios del

procedimiento, enumerados en el orden en el cual se van a llevar a cabo.
Esto provee una gua paso a paso de la ciruga y permite al cirujano
concentrarse en el procedimiento, liberndolo de distracciones o teniendo que
improvisar en cada nueva etapa de la misma. Esto

nos permite un

procedimiento mas rpido y seguro. Idealmente el cirujano deber platicar con

todo su equipo quirrgico (anestesiologo, instrumentista, ayudantes, y

circulante), para que todos estn familiarizados con el evento quirrgico y

puedan llevar una secuencia de lo que el cirujano esta realizando.
De esta manera el cirujano estar mas relajado para resolver situaciones
imprevistas que peden presentar y estar preparado para resolverlas.

En un calco preoperatorio, se trazan los

fragmentos de la fractura de las

radiografas tomadas en diferentes planos, lo que nos permitir conocer

detalles de la fractura, ya que esto ayuda a tener un concepto tridimensional de
la fractura.
Al manipular los fragmentos en el calco, nos revelar problemas de angulacin,
acortamiento o desplazamientos rotacionales.

En el inicio los objetivos de la tcnica AO, aplicado a las fracturas, se intentaba

realizar

una

Reduccin

anatmica,

una

Osteosntesis

estable,

mentenimiento de la vascularizacin de los fragmentos seos y de las partes

blandas a travs de una tcnica quirrgica atraumtica, lo que nos permita una
movilizacin activa precoz e indolora de los msculos y articulaciones
vecinas a la fractura.
Estos objetivos eran aplicados a todas las fracturas, sin embargo el desarrollo
de nuevas tcnicas y el resultado de anlisis biolgicos y biomecnicos nos
muestran que en las fracturas diafisarias requieren nicamente de restaurar la
longitud , la rotacin y mantener una adecuada alineacin sin intentar buscar la
reduccin anatmica, mas que exclusivamente en las fracturas articulares,
as como reconstruir la metafisis del hueso, esto nos evitara en un futuro la
sobrecarga articular.

El tipo de reduccin y fijacin de la deformidad metafisaria, ser determinada

por la morfologa de la fractura, asociada a las condiciones de los tejidos
blandos.
De esta manera la eleccin del procedimiento quirrgico, con todos estos
factores asociados y las caractersticas de la fractura, las condiciones de los
tejidos blandos y el estado clnico del paciente, nos permitirn tomar la decisin
mas correcta en el manejo de la fractura, de acuerdo a nuestro propia
experiencia personal.

Una planificacin de una fractura diafisaria la cual va ser estabilizada mediante

un clavo intramedular, se deber planificar tanto el tamao del clavo como su
longitud, si ser fresado o no fresado, y el tipo de bloqueo que se llevara a
efecto, pero una planificacin de una placa, deber ser mas detallada y deber
precisar si llevara tornillos de carga o de fijacin, el orden de fijacin de los
tornillos, la longitud de la placa y el sitio de la colocacin de la misma, as como
el abordaje que se realizara, para una fractura simple, siempre la estabilidad
absoluta con la placa es lo mas recomendable. Y esto se logra con una
reduccin anatmica y fijacin mediante compresin interfragmentaria.
Se pondr atencin y tambin deber estar especificado en el calco
preoperatorio
El tipo de reduccin que va a emplearse si ser una reduccin directa o
indirecta, el orden en que aparato auxiliar para la reduccin va ser aplicado y
por supuesto el abordaje quirrgico a emplearse.

Para las fracturas complejas, fijadas con placas, deberemos esforzarnos por
una fijacin relativamente estable, esto implica que la fractura sea puenteada,
nuestro plan preoperatorio deber incluir que tipo y que longitud de placa, su
colocacin correcta en el hueso, su alineacin y evitando cualquier malrotacin
del hueso. El nmero de tornillos que fijaran la placa y la funcin de los
mismos. De esta manera que el mtodo de reduccin ser el indirecto para
preservar la viabilidad de los fragmentos. Podremos de disponer de un
Distractor de fracturas o un tensor articulado para placas, mismos que nos
ayudaran a este fin.

Como se menciono anteriormente las fracturas articulares representan un reto.

Ya que estas requerirn de una Reduccin Anatmica. Nuestra decisin ser
entre
Si se requerir de una exposicin directa de los fragmentos o si la reduccin de
los fragmentos podr ser llevada a efecto con la ayuda de un artroscopia o un
intensificador de imgenes, como para las fracturas de los platillos tibiales.
En estas fracturas la estabilidad debe ser absoluta de manera que facilite la
unin y la regeneracin del cartlago articular. Y para ello deberemos de contar

con tornillos de esponjosa, que podrn ser colocados bajo visin directa o
percutanea como los tornillos canulados.

LA TCTICA QUIRRGICA.
Servir para desarrollar y registrar la tctica quirrgica en forma de dibujo, con
el resultado final que pretendemos alcanzar, y estas sern las caractersticas
primordiales de una buena planificacin. En ellas incluiremos:
En cuanto al paciente; el tipo de anestesia, la necesidad o no de torniquete, la
posicin del mismo y la necesidad de el uso de una mesa de fractura o una
mesa radio transparente.
Para el procedimiento; se anotara el abordaje, los implantes e instrumentos
necesarios, si ser necesario el uso de equipo especial que nos ayude a la
reduccin, el tipo de implante, si necesitaremos injerto o substitutos de hueso,
as como si se cuenta con recuperador sanguneo o substitutos de sangre.
Los equipos de soporte, que sern necesarios, Rx transoperatoria o un Brazo
en C, o alguna otra forma de ayuda visual como Artroscopio o CAO.
Idealmente tambin sealaremos los cuidados postoperatorios, como
podran ser el uso de una maquina de movilizacin continua para, o la
necesidad de traccin o el uso de frulas.
La informacin sobre todos estos aspectos de la ciruga debern ser notificados
al personal y equipo quirrgico as como al personal de quirfanos, de manera
que tengan tiempo para preparar en forma adecuada al paciente as como
podrn identificar y remediar los problemas potenciales.

TCNICAS DE PLANIFICACIN.

Planificacin utilizando como referencia el lado sano.

Para poder establecer comparaciones han falta radiografas tanto del lado sano
como del lesionado. Se elige como plano de referencia aquel en que la
proyeccin radiolgica revela la mayor deformidad o el mayor grado de
desplazamiento de la fractura.
En primer lugar se realiza un dibujo por transparencia del hueso lesionado en el
plano de referencia. Si este dibujo, por ejemplo, representa la proyeccin
anteroposterior, debemos diferenciar los trazos de fracturas posteriores

pintndolos en lnea discontinua o con otro color; esto nos aproxima a una
representacin tridimensional. Si existe conminucin se puede dibujar los
fragmentos separando unos de otros para mejor comprensin del problema. A
continuacin se realiza un dibujo por transparencia del hueso sano en la misma
proyeccin. Finalmente se superponen ambos dibujos utilizando el lado sano
como plantilla.
Si se desea se dibuja por transparencia cada fragmento seo en un trozo de
papel distinto. Despus cada fragmento se manipula y reduce por separado.
Se le da vuelta al dibujo del lado sano para poderlo superponer sobre el
fracturado, y moviendo ambas hojas de papel se van haciendo coincidir los
trazos del lado sano sobre trazos reconocibles de los fragmentos de fractura,
entonces se dibujan los trazos de fractura en el lado sano.
Con estos ltimos dibujos se consigue una imagen de cmo quedar el hueso
una vez reducida la fractura.
En las dos tcnicas descritas anteriormente se pueden utilizar plantillas
transparentes de los implantes deseados. Superponiendo la plantilla sobre el
dibujo se puede determinar el tipo y longitud del implante y la mejor posicin
para los tornillos.

Planificacin por Calco Directo.

En un hueso recto (tibia-hmero), el procedimiento de superposicin directa es
un mtodo rpido para realizar la planificacin. Se dibuja la fractura en el plano
anteroposterior, los fragmentos de la fractura en hojas de papel separadas.
En otra hoja por separada, trazamos una lnea recta, que representara el eje
del hueso, de esta manera orientaremos los fragmentos dibujados por
separado sobre la lnea recta (eje del hueso) y ensamblando los diferentes
fragmentos siguiendo el eje se obtendr el resultado final.

Planificacin utilizando como referencia los ejes fisiolgicos.

Principalmente es aplicable en las fracturas periarticulares ( Rodilla). Es ms
difcil que los anteriores, pero nos permitir simular el mecanismo de reduccin
y por lo tanto entender ms fcilmente la dinmica de cada caso particular.
Por ejemplo en una fractura conminuta del fmur distal. Se utiliza la plantilla
que marca los ejes anatmicos diafisarios de fmur y tibia y el eje mecnico de

la rodilla. Esta plantilla tiene las relaciones axiales y angulares que nos
permiten planificar la reduccin y fijacin de la fractura, utilizando como
implante por ejemplo una placa condlea de 95.
Para ello se dibujan los fragmentos de la fractura femoral distal en hojas de
papel transparente separadas.
El dibujo del fragmento articular se superpone sobre el eje mecnico de la
rodilla de modo que la tibia coincida sobre el eje anatmico diafisario tibial.
Posteriormente el resto de los dibujos con los fragmentos del fmur prxima, se
reducen sobre el eje de la plantilla diafisario femoral.
Una vez reducidos los fragmentos se superpone la plantilla del implante de
modo que, como en este caso, la lmina de la placa quede paralela al eje
mecnico de la rodilla y la placa yuxtapuesta a la difisis femoral. Mediante
este montaje se puede determinar la longitud de la placa y el nmero de
tornillos necesarios y la funcin de cada uno de ellos.
Para comprobar el resultado final en el plano lateral se pueden seguir los
mismos pasos que en el plano sagital, utilizando las proyecciones radiogrficas
laterales de la fractura.

Planificacin preoperatoria adicional.

Cuando se va realizar una intervencin con la que no se est familiarizado es
aconsejable practicar previamente con huesos de plstico, para acostumbrarse
al tacto quirrgico del procedimiento elegido y para comprobar que se utiliza
la fijacin que se a propuesto.

Conclusin:
La planificacin preoperatoria acorta la duracin de la ciruga y disminuye el
grado de frustracin. Por medio de los dibujos por transparencia el equipo
quirrgico establece las etapas a seguir y comprueba que todo el material
necesario, incluido el implante, est disponible.

Bibliografa.
T.P. Redi, W.M. Murphy., AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT,
AO Publishing-Tjieme.Stuttgart. New York 2000.

J.Mast,

R.

Jacob,

R.

Ganz.,

(1989)

PLANNING

AND

REDUCCIN

TECHNIQUE IN FRACTURE SURGERY. Berlin Heidelberg New York: SringerVerlag.

Mller ME, Allgwer M, Schneider R, et al. (1991) MANUAL OF INTERNAL
FIXATION. 3RD ED. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag.

PRINCIPIO BIOMECNICO DE LA COMPRESIN

Dr. Carlos Domnguez

COMPRESIN
Se define como el aumento de la fuerza de friccin o de rozamiento producida
directamente por el cirujano, entre fragmentos seos a travs de implantes.
-Al hablar de compresin nos referimos a compresin esttica,
obtenindose as estabilidad absoluta. Adelante se describir la
compresin dinmica.

Objetivo: Aumentar la estabilidad entre fragmentos seos al aumentar la

fuerza de rozamiento o de friccin entre sus superficies de contacto.

Modalidades de Compresin:
1.- Compresin Transversal: es aquella que se utiliza para la estabilizacin
de trazos oblicuos o helicoidales, como su nombre lo indica, su direccin es
perpendicular al eje longitudinal, como se explicar ms adelante.
2.- Compresin Axial: es la utilizada para trazos transversales (de 30 y
menos) y es aplicada en sentido longitudinal en el eje o axis del hueso.

COMPRESIN DINMICA
Se define como la friccin entre fragmentos seos producida por la
combinacin de efectos de las cargas y los implantes aplicados a un trazo de
fractura.

Cuando entre dos superficies disminuye la friccin, la movilidad entre esas

superficies se presenta sin la necesidad de aplicar una gran cantidad de
energa. Por el contrario, si la friccin aumenta entre las superficies, el
movimiento ser mnimo o nulo al aplicar la misma cantidad de energa que en
el caso anterior. Un ejemplo que explica esto es el que se presenta cuando
caminamos por un piso liso como el de un mosaico seco en donde nuestro
peso y el impulso que realizamos con nuestras piernas nos lleva hacia delante;

si colocamos agua jabonosa sobre ese mismo piso, nuestro peso y el impulso
realizado por nuestras piernas nos llevar al suelo una vez disminuida la
friccin entre el piso y la suela del zapato y gracias a la pelcula de jabn se
deslizar la una sobre la otra haciendo perder el equilibrio.
La compresin ejercida en la osteosntesis, ser suficiente para evitar
movimientos entre fragmentos seos, de tal forma que podamos lograr
inmovilidad entre los fragmentos y, de esa manera, conseguir la consolidacin
primaria o sin formacin de callo seo.
Los implantes con los que se puede aplicar la compresin esttica son: Los
tornillos, las placas y los fijadores externos.
En fsica, uno de los principios mecnicos es el tornillo. Junto con la palanca, el
plano inclinado y la polea, el tornillo es utilizado para que de una forma simple
podamos modificar las fuerzas y sus resultantes.

Las fuerzas generadas por la tensin del tornillo de traccin es, en el momento
de su aplicacin, lo suficientemente grande para neutralizar el efecto de de las
fuerzas que ejercen los tejidos blandos (msculos, periostio) para desplazar a
los fragmentos seos. Este efecto se observa de forma progresiva cuando los
tornillos se utilizan para realizar reducciones indirectas en donde la tensin del
tornillo al apoyarse en las corticales, se tensa progresivamente hasta hacer que
las superficies de los fragmentos se pongan en ntimo contacto y
posteriormente aumenta la friccin a nivel del trazo de la fractura para evitar el
movimiento. Conforme la tensin del tornillo es mayor, la fuerza de atraccin
entre los fragmentos ser mayor hasta que se convierta en la fuerza
predominante en ese sitio y haciendo que las dems fuerzas sean mucho
menores y los fragmentos permanezcan estrechamente unidos hasta los lmites
de resistencia de los tejidos seos.

Mediante los tornillos se ejerce compresin suficiente para aumentar la

friccin entre los fragmentos.

La compresin esttica en el sentido axial se obtiene mediante las placas o los

fijadores externos. Este efecto se ejerce al tensar la placa que se encuentre fija
por uno de sus extremos o alguno de los orificios y haciendo uso del tensor de
placas.

Una vez anclada la placa en uno de los extremos seos y

habiendo realizado la reduccin de la fractura, se hace uso del
tensor de placas. De esta manera se puede ejercer compresin
en el sentido axial del hueso.

Otra forma es mediante la reduccin anatmica de la fractura y tensando la

placa mediante la colocacin de los tornillos en una posicin excntrica y
alejada del trazo de fractura en los orificios ovalados de las DCP y placas
semitubulares. De esta forma el cirujano producir un aumento de la friccin
entre los fragmentos seos adyacentes a la placa.

El diseo esfrico de la cabeza del tornillo

permite que se deslice en el orificio ovalado de
diseo especial de las DCP.
ejercer esta
EnAl
algunos
casos es tanta la compresin que en
accin, el tornillo anclado en el fragmento
la cortical
opuesta al sitio de colocacin de la
seo, har que ste se desplace
produciendo
incremento en la friccin entre
placafragmentos
, a nivel aldel trazo de fractura, se presenta
minimizar la brecha de la fractura.
apertura del mismo. Es entonces que se requiere
de la participacin de otro implante con el fin de contrarrestar este efecto. El
segundo implante se colocar en otra superficie de la difisis o metfisis, bajo
las mismas condiciones que el anterior, convirtindose entonces en compresin
esttica axial bilateral. Este caso se presenta en la tibia donde existe la
necesidad de utilizar en ocasiones dos implantes; ya dos placas, dos montajes
de fijadores externos o la combinacin de placa y fijador externo. El uso de un
sistema de dos placas est siendo cada vez ms infrecuente por el dao
agregado a la circulacin de los tejidos para su aplicacin y la consecuente
necrosis sea que producen los implantes al tener contacto estrecho con la
cortical. Otra forma de equilibrar la compresin es mediante el tensado y
pretensado de las placas.

El uso de la doble placa es cada vez menos

frecuente por la desvitalizacin y la rigidez
del montaje.

BIBLIOGRAFA:
1.

Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual

de Osteosntesis. Aspectos bsicos de la osteopsntesis.
Springer-Verlag Ibrica.

2.

Shatzker J. Principios de la fijacin estable. Tratamiento

quirrgico de las fracturas..Panamericana. 1989.19-30.

PRINCIPIO BIOMECANICO DE PROTECCIN

Dr. Fernando Garca

Antes el principio de proteccin se le denominaba Principio de

neutralizacin,

sin

embargo,

desde

hace

aos

el

Prof.

Willenegger, prefiri que se le denominara Principio de Proteccin

porque da una idea ms clara del mismo.
Se define como aquel principio mediante el cual se protege una
Osteosntesis. As que el principio de la Proteccin estar
combinado siempre con otro principio. Con el de tornillos, con el
enclavado, pero nunca en forma aislada

Implantes
Podemos llevarlo a cabo con placas, con fijadores externos o con
el enclavado. Debe haber una Osteosntesis y luego vamos a
protegerla con este principio.
Con tornillos, toda Osteosntesis asilada en difisis es una
Osteosntesis inestable por lo que hay que protegerla. En trazos
de fracturas de difisis con una placa, o en algunos casos de
fracturas expuestas, con un fijador externo, hace estable o se
complementa una fijacin interna inestable y su objetivo es el de
proteger dicha Osteosntesis inestable por lo que siempre debe
emplearse

en

combinacin

con

otro

de

los

principios

biomecnicos.

Actualmente el principio de la frula interna se emplea con el

Principio de la Proteccin con el clavo bloqueado, el clavo sin
bloqueo no estabiliza por completo las rotaciones en las fracturas
oblicuas cortas o transversales, por lo que se colocan pernos
distales y proximales en el orificio dinmico, para que se estabilice
el clavo en rotaciones.

Placa de proteccin.
La placa de proteccin es aquella en la que se coloca un tornillo
de compresin en un trazo oblicuo diafisario el cual por s slo es
una Osteosntesis inestable y se proteger con una placa.

Se podra definir como aquella placa que se coloca en

fracturas

diafisarias

en

combinacin

con

tornillo

de

compresin

En una fractura en cua, Osteosntesis con tornillos bajo principio

de compresin radial esttica, Osteosntesis inestable y se
protege con una placa.
Cualquier fractura diafisaria tratada con tornillos de forma aislada,
deber ser protegida con una placa de proteccin, placa que
funciona bajo el principio de proteccin.

Las placas de proteccin se colocan en diferentes superficies del

hueso.
En la tibia se prefiere la superficie antero-medial y en los huesos
curvos en la superficie de tensin del hueso. Si se coloca del otro
lado, la placa va a ser sometida a flexin.

En la tibia como no est solicitado en flexin, slo en compresin,

desde el punto de vista biomecnico, se prefiere colocarse en la
superficie antero-medial. Esta solamente est cubierta por piel y
por lo tanto con pocos vasos periosticos por lo que el dao
circulatorio que produce la placa es mnimo, ya que esta superficie
de por s esta mal irrigada. Y como est cubierta slo por piel es
ms fcil de colocar la placa. La placa debe ser colocada lo ms
posterior posible y la piel debe ser suturada sin tensin para que
la placa no se exponga.
Tipo de placa.
En el fmur DCP ancha
En la tibia DCP angosta

En cbito y radio DCP, LC-DCP (3.5 mm)

Hmero Placa ancha
En el hmero se utiliza una placa ancha por la forma anatmica
del hueso. Por ejemplo la tibia tiene corticales muy ancha en
relacin a su conducto medular. En cambio, el hmero tiene un
conducto medular muy regular y muy ancho en relacin al espesor
de la cortical, de ah que si usamos una placa angosta que tiene
sus orificios en una misma lnea y en el hmero con corticales
muy angostas, existe el peligro de tener una fisura longitudinal del
hmero.

Placa de proteccin nmero de corticales

Nmero de corticales suficientes para que la placa cumpla su fu
ncin. Si en un principio es til la siguiente gua:
-

Fmur

7 corticales

Tibia

5 corticales

Hmero

6 corticales

Cbito y radio

7 corticales

En los casos de placa de proteccin, el tornillo de compresin

puede ser colocado por fuera de la placa o a travs de la placa,
todo depender de la localizacin de la fractura con respecto a la
placa. Si se coloca un tornillo de compresin a travs de la placa,
se realizar un orificio de deslizamiento y el otro de rosca.

Trazos oblicuos o espirales.

En trazos oblicuos y espiroideos en general, la placa se colocar
simplemente amoldada, se hace la Osteosntesis primaria con
un tornillo y posteriormente se coloca la placa simplemente
amoldada al hueso.

Cuando se trate de una fractura en cua

La cua se hace en uno de las superficies del hueso, en la cortical
opuesta a la cua es frecuente que se tenga un pequeo trazo
transversal, es decir con una resultante transversal. Si realizamos
compresin con tornillos a la cua, lograremos unir la cua al
fragmento proximal y al distal, pero a nivel de la resultante
transversal, no hay compresin alguna entre los dos fragmentos
principales, si en este caso se coloca una placa solamente
amoldada, no daremos compresin a este trazo. En estos casos la
placa se colocar con pretensado para darle compresin a la
cortical opuesta, as que primero se amolda la placa y luego se
pretensa. En los trazos con tercer fragmento en ala de mariposa
con una resultante transversal del lado opuesto a la placa la placa
deber colocarse amoldada primero y pretensada despus.

Cuando se tenga una fractura en cua con una resultante

transversal del mismo lado de la placa, se le dar compresin a
esta cua mediante tornillos, pero el trazo de resultante
transversal del mismo lado de la placa quedara sin compresin. A
este trazo se le va a dar compresin tensando la placa, pero al
mismo tiempo los trazos de la cua del lado opuesto tenderan a
abrirse, para evitar esto, se le dar compresin aadida a la que
dan los tornillos mediante el pretensado de la placa. En los casos
de una fractura en cua con una resultante transversal del mismo
lado de la placa, vamos a colocarla amoldada, pretensada y
tensada.

Fijador externo
Cada vez ms raro que el fijador externo se combine con tornillos
de compresin, pero eventualmente se podrn utilizar para
complementar, protegiendo una Osteosntesis inestable con un
marco de fijacin externa.

Clavos Bloqueados
Los clavos bloqueado en trazos oblicuos cortos, o transversales
pero de localizaciones muy bajas, un clavo comn y corriente no
dara una estabilidad suficiente, pero ahora, se introduce un clavo
y se bloquea distalmente con dos pernos y proximalmente con
uno en el orificio oval, al tener contacto seo entre los fragmentos,
se permite la carga axial que es beneficiosa para la consolidacin
pero los pernos protegeran a la Osteosntesis asilada con el clavo
intramedular (frula intramedular) de rotaciones excesivas, por lo
tanto, la frula intramedular con clavo se protege con dos pernos
distales y el proximal en el orificio oval para permitir la carga axial
pero no las solicitaciones en torsin.
Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la
Proteccin estn las placas, los fijadores externos, los fijadores
internos y los clavos bloqueados.
Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de
compresin, es inestable, por lo que se puede proteger con una
placa (placa de proteccin), los tornillos de compresin pueden
ser colocados a travs de la placa, siendo una combinacin de
compresin esttica con tornillos y proteccin, se puede usar en
fracturas oblicuas, o con un fragmento en cua. La placa de
proteccin cada vez se emplea menos ante el advenimiento de los
clavos bloqueados con pernos, sin embargo, si se elige colocarse
en una fractura de tibia, la placa deber colocarse en la superficie
ventro-medial y lo ms dorsal posible, especialmente en fracturas
del tercio distal. Las placas que se deben de utilizar son: placa
ancha en fmur y en hmero; placa angosta en tibia; en antebrazo
placas para tornillos 3.5. En el hmero fracturado se obtienen
excelentes resultados con tratamientos conservadores, es una
ciruga difcil y con posibilidades de daar el nervio radial, sin
embargo, cuando se requiere colocar una placa, debe ser ancha
para evitar una fractura longitudinal si los tornillos estn alineados;
en los casos de hmeros angostos se podr colocar una placa
angosta pero es importante dirigir los orificios para los tornillos

hacia la izquierda y derecha alternadamente evitando as caer en

una misma lnea.
El nmero de corticales se consideran slo los orificios con rosca
labrada, no en orificios de deslizamiento.
Se puede dar el principio de la proteccin con un fijador externo,
en especial en algunas fracturas expuestas, combinado con
tornillos de compresin radial en difisis, o bien con un clavo
intramedular que no tenga orificios para bloqueo con pernos, para
que sea el fijador externo el que evite la rotacin de los
fragmentos.
Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la
frula intramedular con el de Proteccin en los casos de fracturas
con

soporte

seo,

es

decir,

fracturas

oblicuas

cortas,

transversales.
El objetivo biomecnico de la proteccin es el de reforzar o
proteger una Osteosntesis inestable previamente colocada.

BIBLIOGRAFA.
-

Radin

EL,

Sheldon

R.

Biomecnica

prctica

en

Ortopedia. Editorial Limusa. Mxico, 1 Edicin. 1981

-

Ortega Domnguez JM. Comunicacin personal

Injury. AO ASIF Scientific Supplement. Experimental

Biomchanics. Part I, part II. Feb-May 2000

Real

Academia

LENGUA

Espaola,

ESPAOLA.

DICCIONARIO

Vigsima

primera

Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992

DE

LA

edicin.

Redi T. P. AO Principles of Fracture management, CD

ROM Version. Thieme Stuttgart New York 2000

Shatzker J. and Tile M. The Rationale Operative

Fracture Care. Springer Verlag. 1982.

PRINCIPIO BIOMECANICO DEL TIRANTE

Dr. Carlos Domnguez

INTRODUCCIN:
En ingeniera tirante, es un aditamento colocado en la superficie de tensin de
una estructura con el fin de brindar un reforzamiento y evitar la cada o ruptura
de la misma.
El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de
tratamiento en ciruga sea. Cualquier hueso sometido a una carga excntrica
es solicitado en flexin. La tpica distribucin en fuerzas externas de traccin e
internas de compresin, ocasionan la distraccin de la lnea de fractura sobre el
lado de tensin, con la consiguiente angulacin externa del hueso. Si estas
fuerzas de tensin son absorbidas por un tirante y las fuerzas de compresin
internas son soportadas por el hueso, se restablece la capacidad de carga del
hueso. Entonces la compresin axial interfragmentaria se realizar durante las
solicitaciones de carga.

En el diagrama el tirante evita que la columna se

colapse o caiga al ser cargada de forma excntrica. La
flexin que sufre la columna por tal efecto se
convierte en carga central en la columna pues el
.
tirante transmite las fuerzas generadas en la superficie
convexa hacia la columna desde los puntos de anclaje.

DEFINICIN.
Implante colocado en la superficie de tensin de un hueso curvo, sometido a
tensin.

OBJETIVO:
Convertir las solicitaciones de flexin en

el hueso en solicitaciones de

compresin axial en la fractura.

Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el
cuerpo de la columna se solicita en flexin, apareciendo en la superficie
cncava esfuerzos de compresin y en la superficie convexa esfuerzos de
tensin.
Cuando la resistencia del material de la columna no es suficiente para soportar
el peso que se aplica

se indicara un tirante. El efecto obtenido es la

transformacin de las solicitaciones en flexin en compresin axial. La

compresin axial ser directamente proporcional a las solicitaciones en flexin.
De tal manera que a mayor flexin, mayor compresin axial. Esto es, acta en
forma dinmica conforme a la accin de las fuerzas en la regin .

INDICACIONES :
Trazos transversos en huesos curvos, olcranon, rotula, arrancamientos seos
y en trazos especficos de malolos.
Cuando no exista contacto seo, el principio del tirante no es aplicable, ya que
las solicitaciones de carga y de flexin alternantes producirn una rotura por
fatiga del implante.

En osteosntesis el principio del tirante se aplican en los huesos fracturados

que se comportan como columnas curvas y que tengan una fractura simple o
de dos fragmentos, de resultante transversa o con una angulacin menor a 30
grados y como caracterstica bsica es que en lo que corresponde a la
superficie cncava, debe existir soporte seo, es decir, ambas corticales deben
apoyar una contra otra. En el esqueleto humano todos los huesos tienen ese
comportamiento con excepcin de la tibia que en condiciones normales es una
columna recta.

IMPLANTES:
1. CERCLAJE DE ALAMBRE
2. ALAMBRE MAS CLAVILLOS
3. PLACAS
4. FIJADOR EXTERNO.

1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresin

dinmica y esta indicado siempre que pueda absorber todas las fuerzas de
tensin que actan a nivel de la fractura y cuando sea capaz de neutralizar las
fuerzas de flexin y cizallamiento, por el hecho de aumentar por si solo o con
ayuda de agujas adicionales, la friccin interfragmentaria.

2.- ALAMBRE MAS CLAVILLOS.:

Las agujas aumentan la estabilidad en

rotacin y proporcionan la posibilidad de un anclaje seo adicional. Cuando se

utilizan agujas, el cerclaje pasara por encima de ellas, haciendo innecesario el
paso del alambre a travs de las inserciones tendinosas. Mediante un ojal
adicional situado en el centro del alambre es posible aumentar la tensin en el
lado opuesto, retorciendo el alambre hasta el nivel del ojal.

3.- PLACAS.: La placa absorbe todas las fuerzas de tensin. Se utilizar en

trazos transversos, en huesos curvos. Siempre que las placas se utilicen como
tirante debern ser amoldadas, pretensadas y tensadas para establecer

respectivamente un contacto intimo a nivel del trazo de fractura en la cortical

opuesta al sitio en que se aplico la placa y por debajo de sta.
El implante se colocara siempre en la superficie de tensin ( convexa ) y nunca
en la superficie de compresin, ya que se solicitara en flexin y se romper por
fatiga.

Se requiere un mnimo de corticales a cada lado del trazo de fractura para

garantizar su correcta sujecin. Se consideran suficientes corticales :
Hmero

6 corticales

Radio y cubito

8 corticales

Fmur

8 corticales.

En el hmero y y fmur se utilizan placas anchas y en los huesos del antebrazo

se utilizarn placas para tornillos 3.5 mm

BIBLIOGRAFA.:

Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H.. Manual de

Osteosntesis, tcnicas recomendadas por el grupo de la AO. 3. Edicin, Edit.
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Ciruga Ortopdica. 1996, 1 edicin. Edit. Interamericana McGraw-Hill. Pp.

68-85.

PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTN

Dr. Edgardo Ramos

De acuerdo al diccionario, sostener es sustentar o mantener firme una cosa,

ser su apoyo o mantener algo en su lugar sin cambiar de posicin o hacindolo
lentamente, En osteosntesis, uno de los principales objetivos de la ciruga es
precisamente eso, mantener los fragmentos seos estables para permitir de
esa manera una rehabilitacin temprana. Aunque en realidad todos los
principios biomecnicos en osteosntesis tienen como objetivo, el mantener una
distancia, es necesario hacer hincapi en las diferencias que existen entre las
caractersticas de cada uno de ellos para as lograr un mejor resultado,
analizndolos desde el punto de vista cientfico y no haciendo cirugas
puramente tcnicas.

DEFINICIN:
Implante que funciona como sustituto temporal de soporte seo.

Al mencionar que es temporal se refiere principalmente a que al realizar una

osteosntesis, el implante protege al hueso y conforme la fractura va
consolidando, termina por proteger el hueso al implante, de tal manera que si la
consolidacin no se lleva a cabo, el implante termina por fatigarse o
desanclarse al paso del tiempo ya que no es capaz de soportar por siempre las
solicitaciones

que

condicionan

los

diversos

esfuerzos

durante

el

funcionamiento del aparato locomotor.

La caracterstica ms importante para considerar el principio biomecnico del

sostn es que al no existir soporte seo, el implante recibe y soporta toda la
carga. Por lo tanto ser su ...
Objetivo:
Mantener la distancia entre fragmentos cuando no existe soporte seo.

El Sostn entonces, evita acortamientos, cizallamientos y hundimientos, al igual

que desplazamientos y angulaciones, rotaciones o hasta diastasis, siempre y
cuando NO EXISTA SOPORTE OSEO.

Soporte Oseo - Definicin: Es el hueso capaz de llevar sobre s una carga sin
sufrir acortamiento, ya sea por el tipo de trazo o que el hueso soporte carga
gracias a la aplicacin de un implante, es decir que si tenemos un trazo
inestable, el cual se estabiliza mediante osteosntesis y las cargas se
transmiten de fragmento seo a fragmento seo, existe entonces soporte seo
y la carga se reparte entre el implante y el hueso. Cuando la carga se transmite
de fragmento seo a implante y ste a su vez la transmite a otro fragmento
seo, entonces no hay soporte seo, actuando bajo el principio biomecnico
del sostn.

Trazo
inestable
sin
soporte
seo

El implante
permite
transmisin de
cargas entre
fragmentos
seos
(en azul) no es
sostn

El
implante
soporta
toda
la
carga.
SOSTEN

Tal y como lo demuestra el Dr. Perren en su experimento en borregos en los

cuales, con una fractura transversal se coloca una placa sin compresin entre
los fragmentos, dejando un surco o hendidura, por lo que no existe soporte
seo y por lo tanto, la placa acta como un sostn con el cual se logra una
consolidacin por hendidura.

Surco o hendidura por falta

de compresin = Sostn

El Sostn est indicado entonces, cuando el implante debe estabilizar en

angulacin, desplazamiento, rotacin y acortamiento (en todos los sentidos) en
ausencia de soporte seo.

Caritide. Museo Augusto Rodn.

Pars

Las caritides funcionan como mnsula al sostener estructuras arquitectnicas

Aunque por razones anatmicas, no siempre podemos colocar el implante en el

sitio ideal, es decir, en el sitio que debe colocarse una mnsula, se tienen otras
alternativas al colocar los implantes intraseos, sin embargo, se debe
comprender cuando un implante funciona como Sostn o como Tutor Intraseo.

Tutor Intraseo
(conduce o dirige al
hueso hacia el apoyo)

En el momento en que se realiza una reduccin anatmica de un trazo vertical

en fmur proximal (trazo transversal de acuerdo al eje longitudinal del cuello
femoral), no existe hueso debajo de hueso capaz de soportarlo, sin embargo, si
en este mismo trazo vertical, es posible impactar el vrtice de un fragmento en
el otro fragmento, entonces apoyamos un fragmento sobre otro condicionando
as soporte seo, por lo que cambia el principio biomecnico a compresin con
tornillos o proteccin, de acuerdo a las caractersticas del trazo el segmento, la
distribucin de las cargas y los implantes utilizados.

COMPRESION
Tornillos de traccin
Engranaje en el trazo

Flechas amarillas = soporte seo

Si en una fractura subcapital o cervical femoral, se realiza valguizacin del

segmento proximal, el implante (tornillos canulados o tornillos estndar) actan
bajo el principio biomecnico de la compresin axial, por lo que es ms
recomendable el valguizar estas facturas para evitar falla en la osteosntesis al
compartir las cargas entre hueso e implante.

Un ejemplo claro lo tenemos cuando existe una fractura subcapital femoral

angulada en valgo, la cual no es tratada quirrgicamente, entonces la
naturaleza hecha a andar mecanismos de compensacin para evitar el
desplazamiento de la fractura, formando una mnsula natural en la cortical
medial que pueda soportar las solicitaciones en flexin y el cizallamiento por la
distribucin natural de las cargas, lo cual es muy difcil de realizar durante una
osteosntesis.

Compresin Axial
(insuficiente en
este caso)

Tutor
Intraseo

Mnsula
natural

Hundimiento: Cuando existe hundimiento a nivel articular, la nica manera de

mantener la reduccin y el injerto seo utilizado es mediante un sostn que
sustituya el soporte seo mientras la integracin del injerto se lleva a cabo, de
lo contrario, se reproduce el hundimiento.

Multifragmentacin: De la misma manera, en trazos multifragmentados en los

cuales no se realiza compresin interfragmentaria ya sea por la complejidad del
trazo o por las nuevas tcnicas de mnima invasin, la carga la soporta el
implante hasta que los puentes seos se conforman.

En los ejemplos anteriores se observan placas puente, preconizadas por

Brunner y Weber en el 82 en las cuales, como su nombre lo indica, el implante
sirve de puente para el paso de las cargas a travs de l sin pasar por el hueso
en lo que existe la consolidacin.

INDICACIONES
Las indicaciones para utilizar el principio biomecnico del Sostn son: trazos
mltiples, con hundimiento o prdida en cualquier segmento, de cualquier
hueso. La mayora de las tcnicas MIPO funcionan bajo el principio del sostn,
al no haber contacto hueso hueso, no hay soporte seo

IMPLANTES
Prcticamente todos los implantes pueden funcionar bajo el principio
biomecnico del sostn, siempre y cuando se seleccionen de manera
apropiada.
Las placas de sostn slo deben amoldarse. Si se tensan o se predoblan
(pretensan), entonces no cumplen con su objetivo de mantener una distancia,
la modifican, por lo que tampoco se debe ejercer compresin en el sentido del
hundimiento o desplazamiento al aplicar un Sostn.
Si analizamos las famosas buttres plates en el manual AO y en otras
publicaciones, en realidad la mayora de ellas no son en realidad placas de
sostn, generalmente son placas que funcionan bajo el principio de la
proteccin ya que se realiza compresin interfragmentaria y la inclinacin del
trazo permite la reparticin de la carga entre el hueso y el implante. En la letra
b de la figura siguiente, en el manual AO se considera placa de sostn, sin
embargo, las cargas nos demuestran claramente que por su direccin son
compartidas entre hueso e implante, al igual que en a, pero en c, el soporte
lo relizan los tornillos

Compresin

Proteccin

Compresin

BIBLIOGRAFIA
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ROM Version. Thieme Stuttgart New York 2000.

Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE

CARE. Springer Verlag. 1982.

PRINCIPIO DEL TUTOR INTRAOSEO

Dr. Fernando Garca

Definicin:

Tutor. // Palo para sostener plantas. // Defensor, protector o

director.// Direccin, proteccin, amparo o defensa.
Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola.

En Osteosntesis entenderemos al tutor intra seo como:

Implante introducido en el interior del hueso que permite el
deslizamiento de los fragmentos en el eje del implante

Objetivos:
-

alinear y mantener los fragmentos

permitir la carga axial dinmica

dirigir y conducir el movimiento del hueso sobre el eje del

implante

proporciona estabilidad relativa aunque tambin es capaz de

proporcionar estabilidad absoluta.

Implantes para el principio del Tutor Intra seo. Generalmente se

consigue mediante clavos intra medulares o bien mediante el
tornillo dinmico de cadera (DHS), o con las placas anguladas de
135. Es decir mediante implantes que se colocan en el eje
longitudinal del segmento de hueso en el cual se requiere.

El tornillo dinmico de cadera, lo mismo que la placa angulada de

135 colocada en el eje longitudinal del cuello femoral van a ser
considerados como un tutor intra seo, toda vez que permiten el
colapso fisiolgico de la fractura (trocantrica o basicervical) pero
a lo largo del eje que les est marcando el propio implante
colocado dentro del hueso, en el caso del DHS el implante (el

tornillo dinmico), acompaa al colapso y en caso de la hoja de la

placa angulada, como la distancia del codo de la placa a la punta
de la hoja es una distancia fija ocasiona una protrusin hacia el
acetbulo, pero la direccin del colapso de los fragmentos de la
fractura se realiza precisamente en el eje del implante.

En ambos casos la compresin que acompaa al principio del

tutor intra seo es una carga axial dinmica producida por la
carga cclica repetida de la marcha o por el efecto de las fuerzas
musculares del cuerpo.

En ambos casos tambin y siguiendo el concepto terico del tutor

intra seo se produce un callo de consolidacin al no
proporcionar estabilidad absoluta.

El Principio del Tutor intra seo tambin puede ser aplicado

colocando un implante en el interior de la cavidad medular, en
cuyo caso le denominaremos tutor intra medular. Tal sera el caso
de los clavos intra medulares.

Definicin:
Todo implante colocado en el interior del conducto medular que
produzca un efecto de alineacin de los fragmentos.

Objetivo:
-

Mantener el alineamiento de los extremos seos con trazos

de fractura diafisario

El enclavado intra medular es actualmente considerado como la

regla de oro para el tratamiento de las fracturas diafisarias.
Los principios Biomecnicos que se pueden alcanzar con el
Principio del Tutor Intra medular son:
-

Tutor intra medular

-

Proteccin

Sostn

Compresin (con el aditamento de compresin del UHN)

El mtodo de tratamiento moderno mediante enclavados intra

medulares se lo debemos al Prof. Gerhard Kntscher, con clavos
huecos pero estaba limitado a trazos simples y localizados en el
tercio medio de las difisis de fmur y/o tibia, ya que no tenan la
posibilidad de contrarrestar el colapso o el cabalgamiento en
trazos multifragmentados, funcionaba solamente como un tutor
intra medular.

El Prof. Gerhard Knstscher y su concepto original (imagen

tomada de su libro).

La estabilidad se consegua mediante un ajuste perfecto entre el

clavo y la cavidad medular, lo que se consegua mediante grandes
fresados para colocar el clavo de mayor dimetro posible. El
fresado tiene varios inconvenientes entre otros: el dao a la
circulacin endstica y peristica, el incremento de la presin y de
la temperatura, lo que podra ocasionar un embolismo y una
necrosis sea.
.

La circulacin intramedular y el efecto destructivo del fresado de la

cavidad sobre la misma.

Clavos bloqueados
La posibilidad de bloqueo mediante pernos incrementa la
estabilidad y ampla las indicaciones del enclavado. De manera
general debe realizarse un encalvado sin fresado o con un fresado
mnimo lo cual daar menos la circulacin. Aunque el dao a la
circulacin cortical luego del fresado es reversible, debe evitarse
un fresado exagerado. Debe evitarse realizar un fresado con un
mango de torniquete neumtico inflado, ya que puede ocasionar
un sndrome compartimental.

Un clavo slido es menos susceptible a la infeccin comparado

con un clavo hueco. Generalmente no es necesario emplear una
mesa de fracturas para realizar un enclavado intra medular. Es de
capital importancia

para todo el procedimiento el tener un

correcto sitio de entrada para el clavo, especialmente cuando se

emplean mnimas incisiones. Debe preferirse realizar reducciones
a cielo cerrado, aunque es ms difcil en el fmur, cuando se
enclavan fracturas de manera tarda es necesario contar con
aditamentos para dar distraccin a la fractura.
El bloqueo mediante pernos es obligatorio en los clavos con
fresado mnimo o sin fresado. Secuencia de bloqueo: debe
bloquearse distal primero, verificar rotaciones y longitud de la
extremidad y una vez corregidas, bloquearse proximal, en
fracturas localizadas en las metfisis es posible aumentar la
estabilidad de un enclavado mediante el empleo de un Poller
screw, el cual crea una cortical interna metlica artificial, evitando
la angulacin de la metfisis, al chocar el clavo contra el perno
intra medular. Los mtodos para verificar las rotaciones son la del
cable del electro coagulador, el trocnter menor y la anchura de

las corticales en el fmur, adems de la apariencia clnica de la

extremidad.
En el clavo del hmero, en el que se puede dar compresin axial a
travs del propio implante con el aditamento de compresin, es el
cirujano quien proporciona la carga la compresin es esttica, por
esto mismo se agrega y se combinan el principio de tutor intra
medular y el principio de la compresin, como existe compresin
esttica el hueso no tiene formacin de callo seo.
Sin embargo, el uso de clavos en extremidad superior en el
hmero especficamente, con el uso del clavo intra medular a
pesar de no empelarse el aditamento de compresin y empelarse
el clavo que no da una estabilidad absoluta con los bloqueos
estndar, no hay formacin de callo seo.
La dinamizacin de los clavos es rara en fracturas del fmur pero
ms frecuentemente necesaria en fracturas de la tibia.

Bloqueo de pernos con aditamentos.

Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiologa para poder
bloquear los pernos distales de los clavos, gracias al uso de
aditamentos especiales que sirven como guas (DAD).

Contraindicaciones del enclavado

A pesar de los nuevos diseos de los clavos, siguen siendo
vlidas las contraindicaciones para los enclavados intramedulares,
stas incluyen:
1. Infeccin del sitio de entrada o con infeccin del canal medular
(Schanz infectados)
2. Fracturas
pulmonar

femorales
grave,

en

EPOC,

politraumatizados
Diabetes,

edad

con

trauma

avanzada,

inmunosupresin o reanimacin vigorosa de un estado de

choque
3. Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar
insuficiente para controlar el alineamiento de los fragmentos.

Enclavado intra medular.

Conclusiones
Actualmente el enclavado debe realizarse:
1. Sin fresado o con fresado mnimo
2. Reducciones a cielo cerrado
3. Fracturas de cualquier morfologa y localizadas en las 3/5
partes de las difisis
4. Se deben bloquear siempre los clavos tanto proximal como
distalmente
5. En fracturas con riesgo de infeccin, se deben emplear clavos
slidos y no huecos.

BIBLIOGRAFA.
-

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10(6):429-432, 1996

TCNICAS DE REDUCCION
Dr. Carlos Domnguez

La AO/ASIF en los ltimos 40 aos ha contribuido al estudio y tratamiento de

las fracturas, y desde el inicio, se enfatiz en cuatro puntos: 1)reduccin
anatmica, 2)fijacin estable, 3) rehabilitacin temprana y 4) manejo
atraumtico de los tejidos; enfatizando el aspecto mecnico sobre la
preservacin de la vascularidad sea.

En los ltimos aos, sin embargo, se ha virado hacia la preservacin de dicha

vascularidad y con ello han cambiado las tcnicas de reduccin y fijacin de las
fracturas.

As, debemos considerar que cuando se ha decidido el tratamiento quirrgico

de una fractura, para realizar ste se deben considerar durante la Planificacin
Preoperatoria dos aspectos fundamentales: primero, realizar la reduccin de la
misma, entendiendo por esto el acto de restaurar la posicin correcta de los
fragmentos de fractura incluyendo el proceso de reconstruccin y/o
desimpactacin del hueso esponjoso y segundo, realizar la fijacin adecuada
que mantenga dicha reduccin.

De sta manera, reconociendo la

existencia

de

seis

pares

de

desplazamiento de las fracturas, en

tres ejes, nos fijaremos por objetivo
durante la Reduccin de fracturas diafisarias, la
reposicin (alineacin) de las epfisis y preservar la
longitud, mientras que en las fracturas articulares el
objetivo ser la reduccin anatmica de la superficie
articular.

Para conseguir esto, debemos de contar con diversos recursos y realizar una
cuidadosa Planificacin Preoperatoria para lo cul ser necesario un adecuado

estudio radiogrfico, que en el caso de fracturas diafisarias y metafisarias

simples bastar con al menos dos proyecciones, antero posterior y lateral,
mientras que en fracturas metafisarias complejas y/o epifisarias, puede
requerirse de proyecciones agregadas, oblicuas o an estudios como TAC y/o
resonancia magntica.
De sta manera, tenemos que se requiere de un cuidadoso anlisis de las
caractersticas de la fractura para decidir, entre otras cosas, la mejor tcnica de
reduccin, recordando que ya se trate de realizar Reduccin Directa o
Indirecta, siempre las maniobras debern ser cuidadosas y atraumticas.

En la Reduccin Directa, deberemos realizar una exposicin quirrgica del foco

de fractura para poder manipular los fragmentos aplicando fuerza directamente
en la vecindad de la fractura y esto estar
indicado

principalmente

en

fracturas

articulares y en caso de fracturas diafisarias,

en trazos simples cuidando de no utilizar
pinzas

en

forma

repetida

en

caso

necesario, debern utilizarse pinzas con rea

de contacto limitado sobre el hueso, como las
pinzas de puntas o instrumentos puntiformes
con la misma finalidad.

En el caso de la Reduccin Indirecta, significa que el

foco de fractura no se expone para visin directa,
permitiendo

que

los

tejidos

blandos

adyacentes

continen cubriendo la fractura y la manipulacin de los

fragmentos se realiza con implantes o instrumentos
introducidos a distancia, percutaneos o por pequeas
incisiones y utilizando distraccin de la fractura y la
llamada taxia de tejidos blandos y complementada con
pinzas puntiformes o distractores a distancia (distractor
grande, fijador externo, etc.) y, en el caso de
fracturas

articulares,

combinar

ambas

tcnicas,

iniciando con reduccin indirecta y a travs de incisiones pequeas para

exposicin de la fractura articular, complementar la reduccin anatmica de
sta manera facilitada.

La Reduccin Indirecta, por lo tanto, evita dao agregado a la vascularidad

regional del hueso fracturado pero requiere de Planificacin cuidadosa y resulta
por ello ms difcil pero nos permite mejores resultados en el caso de fracturas
diafisarias

en

reduccin

anatmica

complejas en

que

no

las que

requerimos
y

en
la

de

fracturas

vascularidad

regional est ya muy comprometida.

Bibliografa:

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Treatment of Fractures. Clin Orthop 2000 Jun;(375):7-14
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3.-Ruedi TP, Sommer C; Leutenegger A: New Techniques in Indirect Reduction
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FRACTURAS DIAFISIARIAS DEL ANTEBRAZO

Dr. Enrique Ayala Hernndez

El esqueleto de la extremidad superior y sus articulaciones entre otras funciones sirve

para posicionar espacialmente su unidad terminal, la mano. En el adulto el manejo
preciso y anatmico de las fracturas de la diafisis del radio y del cubito es necesario
para asegurar una adecuada funcin de la movilidad del antebrazo. De hecho estas
fracturas diafisiarias son consideradas como fracturas intrartculares debido a que
gracias a un resultado satisfactorio puede esperarse el mantener la pronosupinacion,
particularidad especifica de esta regin, de manera total.
Las dificultades en el manejo de estas fracturas han sido ampliamente reconocidas por
la comunidad ortopdica. La mayora de los autores no han podido conseguir
resultados satisfactorios con el uso de mtodos conservadores, siendo tan alto como el
60% de malos resultados utilizando estos mtodos de ah que el tratamiento quirrgico
de las fracturas diafisirias del radio y cubito del adulto sea considerado prcticamente
en la mayora de los casos.
Para asegurar la mxima recuperacin funcional, los objetivos del tratamiento deben
ser la reduccin anatmica del esqueleto, restaurando la longitud sea, adecuada
rotacin y conservando el espacio interseo, as como asegurarse de tener una
osteosntesis estable para permitir una rehabilitacin precoz.
La clasificacin mas utilizada para las fracturas difisiarias del antebrazo es la de la
AO ya que permite por un lado la adecuada evaluacin y planificacin preoperatorio de
las fracturas, y por otro la estandarizacin de mtodos de evaluacin para comparar
resultados de diferentes protocolos de tratamiento. (Ver fig 1).

Existen en esta regin dos casos de fracturas luxaciones que merecen mencin
especial. La fractura de Monteggia, que se define como la fractura de la diafisis del
cubito asociada a luxacin radiohumeral a nivel del codo. Esta tiene cuatro variantes
dependiendo del sentido de la angulacion de la fractura y de la luxacin. La segunda es
la fractura de Galeazzi, que representa la fractura diafisiaria del radio asociada a
luxacin radio cubital distal.

Ambas representan situaciones especiales en el sentido de tanto la estabilizacin de

la fractura como del componente luxatorio debern ser tomados en cuenta durante las
medidas teraputicas que se adopten.
La indicacin de tratamiento conservador en este tipo de fracturas lo constituye la
fractura aislada de la diafisis cubital resultado de trauma directo sin asociarse a lesin
de tejidos blandos significativo. Puede permitirse incluso ligero desplazamiento y
utilizarse de manera efectiva un aparato de yeso braquipalmar de 8 a l0 semanas. Todas
las fracturas desplazadas de uno o ambos huesos en el adulto debern ser resueltas
de manera quirrgica.
En las fracturas diafisiarias del antebrazo es quizs el sitio del esqueleto humano
donde el uso de la reduccin abierta y la fijacin interna estable con placas ha dado los
mejores resultados. La experiencia internacional ha calificado con un 97.9% de rango
de unin a las fracturas de radio con el mtodo de la AO y con un 96.3% a las fracturas
de cubito respectivamente. Estos resultados han sido subsecuentemente reproducidos
por otros autores catalogando al mtodo de fijacin con placas para las fracturas del
antebrazo como el estndar al cual otros mtodos de tratamiento deben ser
comparados.

En cuanto a los abordajes quirrgicos, se recomienda en lo general utilizar abordajes

separados para cada hueso. El cubito al ser un hueso palpable en toda su longitud de
manera subcutnea podr ser abordado a travs de una lnea que una la estiloides
cubital con la punta del olecranon, evidentemente con la longitud necesaria para el tipo
de fractura . El radio de manera similar mediante la recta que une el tubrculo de Lister
con el epicondilo lateral del codo.

Los principios biomecanicos aplicables para las fracturas diafisisarias de radio y cubito
son el de la compresin, proteccin, tirante, tutor intramedular, y sostn en algunos
casos.
Los implantes mayormente utilizados son las placas DCP de 3.5, LCDCP 3.5 y se
encuentra en vas de desarrollo el sistema PC FIX para estas fracturas. Como mnimo
ocho corticales deben incluirse tanto proximales como distales al sitio de fractura
durante la fijacin para garantizar una adecuada estabilidad. Los fijadores externos
constituyen en este tipo de fracturas un mtodo prcticamente temporal en caso de
fracturas expuestas gravemente contaminadas o con lesiones de partes blandas
importantes, y es excepcional aunque no por eso inoperante su utilizacin como
tratamiento definitivo.
La complicacin inmediata de estas fracturas es el sndrome compartimental, urgencia
quirrgica que debe ser reconocida, tanto en agudo como en el postoperatorio. Se
recomienda en general no cerrar las facias despus de la reconstruccin quirrgica.
Las complicaciones tardas ms frecuentes de este tipo de fracturas lo constituyen el
retiro de placas y la refractura, la sinostosis radiocubital, lesin neurovascular.
Infeccin, no unin o mala unin. De todas estas deber considerarse de importancia
especial la primera ya que en trminos generales no se recomienda el retiro de
implantes en el antebrazo antes de los dos aos del postoperatorio y protegiendo
posterior al retiro al antebrazo por un periodo que va desde las seis a las veinticuatro
semanas.

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Orthopaedics, 7th ed., vol. 3, pp. 23107. St. Louis, C.V. Mosby, 1987
Jupiter, J.B., Kour, A.K., Richards, R.R., Nathan, J., and Meinhard, B.: The Floating
Radius in Bipolar Fracture-Dislocation of the Forearm. J. Orthop. Trauma, 8:99106, 1994.

FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR

DR. ANSELMO REYES GALLARDO.

ANTECEDENTES.
Las fracturas del fmur, son un evento catastrfico, en la mayora de los
casos

provocado

por

traumatismos

de

alta

energa

accidentes

automovilsticos, atropello, cada de altura o por proyectil de arma de fuego),

pudiendo secuestrar de 600 a 1,800 ml. de sangre y de un 15 a 20 % de estas
ocurren en el paciente politraumatizado , poniendo en riesgo la vida en corto
tiempo si no

se brinda

el tratamiento inicial adecuado en

Centros

Traumatolgicos Especializados.
Las complicaciones inmediatas directamente asociadas a una fractura
de

fmur , son prdida sangunea, prdida de la funcin para la

deambulacin, deterioro de la funcin respiratoria,

( embolismo graso,

sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto

y choque

hipovolmico) . As como complicaciones directamente relacionadas al tipo de

estabilizacin como es

infeccin, retardo de la consolidacin, no unin ,

rigideces articulares y prdida de la estabilizacin.

Las fracturas de fmur hasta antes de 1939 eran tratadas por mtodos
conservadores. A finales del siglo XVIII el tratamiento ms preconizado fue
mediante la traccin preconizada en Gran Bretaa por Houg Owen Thomas y a
principios de este

Siglo , Esteinmann y Kirschner efectuaban la traccin de

Thomas adicionando clavos trans-seos.

El avance ms importante en el tratamiento de las fracturas de fmur en
1940, fue la introduccin de enclavado intramedular por Gerhardt Kntscher,
que rpidamente tubo una gran aceptacin a nivel mundial. En la dcada de
los 50 , 60 y principios de los 70s, el desarrollo de otros implantes como las
placas y la estandarizacin del instrumental

, y tcnicas de osteosntesis

depurada, preconizada por el grupo AO en Suiza en 1960, hizo que la fijacin

del fmur mediante enclavado intramedular disminuyera su popularidad por el
auge de la osteosntesis

mediante placas rectas anchas . Nuevamente a

mediado de la dcada de los 70s, con la introduccin de los clavos en cerrojo

por Gross en Francia , el enclavado intramedular en cerrojo a la fecha es
probablemente el tratamiento de eleccin de la mayora de las fracturas
diafisrias del fmur en el adolescente y adulto.
En la actualidad es un hecho indiscutible que toda fractura diafisria del
fmur requiere de estabilizacin , interna o externa, ya que el tratamiento
conservador a demostrado ser ineficaz, causando ngulaciones, acortamiento
y rotaciones, por la incapacidad de contrarrestar las grandes fuerzas
musculares por medio de molde enyesado o tracciones esquelticas ,adems
de largos periodos de hospitalizacin provocando complicaciones respiratorias
ocasionadas por periodos prolongados de inmovilizacin en la cama en
posicin de crucifixin en decbito horizontal.

Con el desarrollo tecnolgico aunado a la violencia , cada da son ms

frecuentes las fracturas complejas de la difisis femoral y stas en pacientes
polifracturados o politraumatizados que de acuerdo a mltiples estudios
retrospectivos la estabilizacin inmediata de estas fracturas conlleva grandes
beneficios como son: movilizacin temprana del paciente, disminucin de las
lceras por decbito, trombosis venosa profunda, movilizacin adecuada por
enfermera, menores dosis de analgsicos y lo ms importante, la disminucin
de las complicaciones respiratorias como son el Sndrome de Embolia Grasa y
el de Insuficiencia Respiratoria progresiva del Adulto.
Riska y Myllynen 1982 encontr una reduccin del embolismo graso del 22%
al 1.4 % cuando se efectu la estabilizacin temprana.
Johnson en 1985 en un estudio de 132 pacientes con edad y I.S.S . similar a
los que se les efectu estabilizacin en las primeras 24 Hrs, se present el
Sndrome de disestres respiratorio del adulto en el 7% y el 39% en paciente
estabilizados en forma diferida. Cuando los paciente fueron subdivididos con
I.S.S. mayor de 40 con estabilizacin tarda, hubo un incremento significativo
en la incidencia de SIRPA
tempranamente. Concluyendo:

a 75%, contra el 17% en los estabilizados

La estabilizacin retardada del fmur en el

politraumatizado aumenta la incidencia del SIRPA 2.- Entre ms severa sea la

lesin ms importe es la estabilizacin temprana.

TOTAL

ESTABILIZACION SI

ESTABILIZACION NO.

132

N PACIENTES.

83

49

EDAD PROMEDIO.

30.7

30.6

30.6

I.S.S. PROMEDIO.

38.2

38.0

38.1

S.I.R.P.A.

19

25

INFECCION SISTEMICA.

12

16

17

21

MORTALIDAD.

PROMEDIO DIAS UCI.

4.9

11.1

7.2

DIAS P. DE INTUBACION.

4.9

11.1

6.8

DIAS PROM. HOSPITAL.

31.6

38.3

34.1

OSTEOMIELITIS.

Bone 1989 en un estudio con pacientes estabilizados en forma temprana

menos de 24 Hrs, otro con estabilizacin tarda ms de 24 Hrs, desarrollando
S.I.R.P.A.

EL 2.2.% el primer grupo contra 37.8% en el segundo grupo,

mostrando claramente los beneficios de la estabilizacin temprana.

Contrariamente , hay varios reportes que concluyen que la estabilizacin

precoz de estas fracturas mediante el enclavado intramedular con o sin fresado
favorece la presentacin de estas complicaciones pulmonares.
G. Kntscher( 1967 ) mencionaba que haba que diferir el enclavado femoral
de 5 a 7 das para evitar complicaciones pulmonares, causadas por el aumento
de la presin intramedular durante el fresado.
Danckwardt-Lilliestrm 1969, Strmer -Schuchardt, 1980 ; Wenda.1988.
Encontraron una diversidad de problemas asociados al enclavado intramedular
, demostrando que mas que reducir el S.I.R.P.A. lo aumenta.
Pape; Regel; Tscherne. 1993 en un estudio prospectivo en pacientes con
fractura de fmur, no lograron

confirmar el efecto positivo del enclavado

intramedular primario en pacientes politraumatizados. En pacientes que

presentaron trauma torcico la estabilizacin primaria result benfico ( menos
das de UCI respiracin asistida) contrariamente pacientes con trauma torcico,
el enclavado intramedular primario de fmur estuvo asociado a mayor
incidencia de S.I.R.P.A.

Wenda ; Runkel (1993 ) efectuaron un estudio sobre embolismo de medular

sea durante el enclavado medular, encontrando

un considerable aumento

de la presin intramedular hasta de 1510 mmHg. y el paso de mdula sea a

la circulacin, mbolos de 1 a 4 cm. Por lo que recomiendan que en ausencia
de co-factores ( dficit circulatorio, choque, trauma torcico y enfermedad
pulmonar restrictiva ) el enclavado medular precoz debe ser considerado como
tratamiento inicial, no as cuando existen los co-factores , debiendo efectuar
estabilizacin mediante

osteosntesis biolgica ( placa puente ) o fijadores

externos.
W. Strecker (1990 ) en un estudio sobre las complicaciones presentadas con
el fresado y no fresado

en fracturas de tibia, encontrando que

existe un

aumento importante de Prostaglanadinas PGF2 alfa y Tromboxano B2, que

provocan efectos nocivos en los pulmonares,

como

broncoconstriccin ,

hipertensin pulmonar y agregacin plaquetaria, probablemente responsables

en el desarrollo de alteraciones pulmonares, recomendando el no enclavado
intramedular en pacientes con trauma grave asociado a trauma pulmonar,
debiendo efectuar la estabilizacin precoz con fijadores externos.
Strmer en 1985 han demostrado que en los pacientes con trauma
pulmonar y que se les efecta enclavado intramedular con fresado presentan
alteraciones pulmonares 3 veces ms que a los pacientes que se les estabiliza
con placas o fijadores externos.
Strmer (1990 )

en estudios sobre la presin intramedular durante el

fresado , con cifra promedio de 1,300 mmHg. causante de la liberacin de

productos de degradacin de los macrfagos

los

cuales tienen un papel

fundamental en el desarrollo del S.I.R.P.A. por lo que recomienda igualmente

que el paciente con fractura de fmur asociado a choque y/o trauma pulmonar
sea estabilizado precozmente con fijadores externos o placas.

1.- El enclavado intramedular con fresado en pacientes con trauma torcico

representa un peligro potencial para el deterioro pulmonar y desarrollo del
S.I.R.P.A.

2.- Para la presentacin del S.R.P.A. adems de las causas mecnicas , se

inicia una cascada junto con liberacin de mediadores qumicos causantes del
sndrome.
3.- Las tcnicas de enclavado medular que no requieren del fresado medular
van asociados a una menor

embolizacin del contenido medular, menor

liberacin de mediadores y menor dao pulmonar, por lo que si se quiere

seguir contando con las ventajas del enclavado medular y estabilizacin
temprana , el enclavado sin fresado es el tratamiento indicado.
Lo que s es un acuerdo universalmente aceptado es que las fracturas
de fmur y ms en el paciente politraumatizado se deben estabilizar en las
primeras 24 horas.
Existen otros estudios como los de Ruinelander, Mller

han podido

comprobar los hallazgos de Strmer por lo que, en trminos generales,

podemos hacer las siguientes recomendaciones:
METODOS DE OSTEOSINTESIS. RECOMENDACIONES:

1.- Politrauma asociado a contusin pulmonar, o choque, se debe estabilizar

con fijadores externos unilaterales uniplanares , que pueden ser cambiado a
osteosntesis interna una vez que el paciente se encuentre estable, a
enclavado intramedular en

cerrojo sin fresado de la cavidad, o en forma

definitiva inicial mediante osteosntesis biolgica.

2.- Pacientes politraumatizados o polifracturados, es recomendable la
estabilizacin mediante osteosntesis biolgica. enclavado intramedular en
cerrojo sin fresado de la cavidad medular, o con fijadores externos.
3.- Pacientes con fractura diafisria femoral aislada, enclavado medular con o
sin fresado de la cavidad o con osteosntesis biolgica .

Conclusiones:
1.- Todo paciente con fractura de la difisis femoral , esta debe ser estabilizada
en las primeras 24 Hrs. de evolucin y ms si se trata de un politraumatizado
con contusin pulmonar o choque, teniendo como primera eleccin

los

fijadores externos y como segunda el enclavado intramedular sin fresado y no

efectuar fresado por el aumento significativo en la incidencia de complicaciones
respiratorias.

2.- En la actualidad no esta justificado el diferir la estabilizacin de las

fracturas femorales , con el pretexto de malas condiciones del paciente. Con
los sistemas

de enclavado medular sin fresado y

fijadores externos (

uniplanares unilaterales no transfictivos susceptible de modularse y posibles

correcciones subsecuentes )

el cirujano ortopedista

no debe exponer al

paciente a las complicaciones respiratorias, que conllevan a mayores gastos

para las Instituciones y lo mas importante poner en riesgo la vida del paciente.
3. En el paciente que presente una fractura de fmur aislada

debe ser

estabilizado en las primeras 24 Hrs. Mediante enclavado cerrado sin fresado y

cuando no es posible por los recursos tecnolgicos mediante placa puente ,
enclavado intramedular en cerrojo con fresado o con placa en forma tradicional
osteosntesis mecnica .
4.- Quedando an amplias dudas sobre los factores desencadenantes de la
Falla Pulmonar que presentan los paciente con fractura aislada del fmur o el
politraumatizado grave sobre la estiopatogenia de la falla pulmonar , quedando
un amplio terreno a la investigacin...

FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA

GUILLERMO NAVARRO GMEZ

La cubierta cutnea es el componente ms importante a evaluar en una

fractura diafisaria de tibia. Un tercio de la tibia es subcutneo y no tiene
cubierta muscular. Las flictenas en la piel se consideran un signo de edema
masivo y se debe diferir la intervencin quirrgica hasta que la piel vuelva a
presentar sus arrugas normales.
Las lesiones de nervios son poco frecuentes no as las lesiones arteriales sobre
todo en personas de edad avanzada y siempre se debe considerar la
posibilidad de un sndrome compartimental, siendo el compartimiento anterior
el ms afectado.

Las radiografas de rutina son la AP y lateral y rara vez se requiere de otras

proyecciones o estudios ms sofisticados.
La clasificacin AO de estas fracturas le corresponde en nmero 4 (tibia), 2
(difisis),

A ( trazo simple) B, (trazo en cua) y C ( compleja).

Las fracturas estables y con desplazamiento mnimo pueden ser manejadas en

forma no quirrgica con un yeso y apoyo temprano hasta lograr la
consolidacin. Si existe un desplazamiento mayor e inestabilidad es
recomendable el manejo quirrgico. Debemos recordar siempre la planificacin
preoperatoria y seleccionar primero el principio biomecnico y posteriormente
los implantes.

Las fracturas de la difisis proximal y distal con o sin dao articular son las
mejores indicaciones para la osteosntesis con placas. Slo en los casos en
los que la piel y partes blandas tienen un dao severo se contraindica el uso de
placas y si el objetivo es el apoyo temprano ms que una reduccin anatmica
se debe utilizar el clavo intramedular. El sitio ms adecuado para la colocacin
de las placas es la superficie medial por estar desprovista de msculo y

requerir de un menor moldeado de la placa teniendo la precaucin de colocarse

con el menor dao posible al periostio.
El abordaje quirrgico es 1 2 cm lateral a la cresta tibial para evitar incidir
directamente sobre la tibia con el riesgo de necrosis cutnea y la exposicin de
la placa. Los implantes que se utilizan son las DCP recta angosta de 4.5 mm o
la LC DCP recta angosta de 4.5 mm. Es de suma importancia realizar la
reduccin e la fractura de una manera gentil evitando daar las partes blandas
con mucha traccin o separadores que causan una mayor desvascularizacin
de los fragmentos de la fractura. Teniendo cuidado de corregir la longitud,
rotacin y alineacin axial de los fragmentos.

La tendencia actual es la de utilizar placas ms largas sin colocar todos los

tornillos ya que se requiere de 6 corticales a cada lado del trazo para lograr una
adecuada estabilidad. De ser posible se recomienda utilizar una tcnica mnima
invasiva (MIPO).

En las fracturas diafisarias el implante de eleccin es el clavo intramedular, en

fracturas cerradas se puede utilizar un clavo fresado para lograr una mejor
estabilidad pero en fracturas expuestas est indicado el clavo slido sin fresar
(UTN).
Ambos se pueden colocar por una incisin transtendn y paratendn rotuliano,
teniendo cuidado de realizar la introduccin del calvo en lnea recta con el
canal medular ya que de colocarse en forma excntrica se producira un varo o
valgo del fragmento

proximal de la tibia. Los pernos se colocan por la

superficie medial para evitar daar los vasos sanguneos y el nervio.

La parte ms difcil es controlar las rotaciones sobre todo en fracturas

multifragmentadas, se puede lavar la otra extremidad para hacer la
comparacin transoperatoria. En las fracturas ms distales es recomendable
llevar a cabo la osteosntesis del peron con una placa de tercio de caa.

Un 30% de los pacientes presentan dolor como complicacin del abordaje

quirrgico, si el clavo queda un poco fuera del orificio de entrada ocasiona dolor

y dao al tendn patelar sobre todo al hincarse. La ruptura de los pernos no es

rara sobre todo cuando se coloca un clavo delgado, aunque rara vez llega a ser
una complicacin con una repercusin clnica importante ya que la mayora de
las fracturas consolidad en forma satisfactoria.

Los fijadores externos pueden ser utilizados como mtodo de fijacin temporal
o definitivo con muy buenos resultados, se utilizan principalmente en las
fracturas expuestas y cuan el dao a la piel y tejidos es considerable. Pueden
utilizarse slos o en combinacin con otros mtodos de fijacin. Son
sumamente eficientes en pacientes politraumatizados en quienes se puede
realizar una fijacin estable temprana desde la sala de urgencias. Se
recomienda utilizar construcciones sencillas del marco del fijador.

Las reglas generales de los fijadores externos para lograr una mejor estabilidad
son:
1.-

Separar los clavos entre s.

2.-

Aumentar el nmero de clavos.

3.-

Disminuir la distancia entre la barra y el hueso.

4.-

Agregar una segunda barra

5.-

Construcciones en V.

Se puede agregar un clavo hacia el primer metatarso para estabilizar el tobillo y

tener un mejor control del edema del pie y tobillo, evitando una contractura en
equino.
Se puede iniciar el apoyo parcial una vez mejorando el edema de la piel y al
apreciar callo seo se permite el apoyo completo. Si se piensa cambiar el
fijador por un clavo intramedular esto se debe realizar antes de 14 das para
evitar una infeccin a travs de los orificios de los clavos de Schanz.

Conclusiones.-

Aunque los clavos han ganado mucha popularidad en el manejo de las

fracturas diafisarias el uso de placas sobre todo en los extremos proximal y

distal est siendo utilizado con mayor frecuencia. Se debe dar prioridad al
manejo de las partes blandas para lograr un resultado satisfactorio.

Bibliografa:

AO Principles of fracture management.

T.P. Ruedi.

Manual of Internal Fixation, M.E. Muller, Springer-Verlag, 3er edition.

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR

Dr. Gilberto Meza

Las fracturas del extremo prximal del fmur, se presentan con mayor
frecuencia

en

personas

de

edad

avanzada,

mayores

de

60

aos,

principalmente en mujeres y constituyen en la actualidad un problema de salud

a nivel mundial por el alto costo que requiere su manejo.
Anteriormente al desarrollo de la Osteosntesis estable, el manejo de estas
fracturas con mtodo conservador se asociaban con estancia prolongada en
cama, con alto ndice de complicaciones, derivado de la patologa concomitante
de estos pacientes y una mortalidad asociada del 30 al 50 %. El tratamiento
quirrgico tiene la ventaja de una estancia hospitalaria y en cama por corto
tiempo, movilizacin precoz con carga parcial, sin embargo existen tambin
complicaciones asociadas a la Osteosntesis, en una revisin de diversas
series hecha por el grupo AO, se encuentra INFECCION DE 1.8 AL 4 %,
HEMATOMA 4%, REOPERACION 2-11 %, atribuible a defecto de tcnica
operatoria, PSEUDOARTROSIS 4 %, NECROSIS CAPITAL 2 %.
La preparacin preoperatoria de estos pacientes es de gran importancia, se
requiere de una evaluacin cardiopulmonar ya que ms del 60 % son mayores
de 60 aos, para determinar el riesgo quirrgico y la evaluacin de riesgobeneficio del procedimiento. La evaluacin preoperatoria debe incluir un
adecuado estudio radiogrfico, para establecer un diagnstico e indicacin
adecuada y la realizacin de la planeacin preoperatoria.
Los recursos fsicos son tambin importantes e incluyen cirujano y personal de
quirfano entrenados, mesa ortopdica o mesa radiolucida, amplificador de
imgenes, instrumental e implantes suficientes.
En cuanto a la clasificacin AO de las fracturas, las del extremo proximal del
fmur se codifican con el nmero 31 ya que el numero 3 corresponde al fmur
y el 1 al segmento proximal que tiene tres regiones, Trocanterica codificada
como tipo A, cervical codificada como tipo B y capital codificada como tipo C.

FRACTURAS TROCANTERICAS:
Codificadas con la letra A, se subdividen en tres tipos.
A1- Fracturas trocantericas bifragmentadas,
A2- Fracturas Trocantericas multifragmentadas
A3- Fracturas intertrocantereas.

Son

fracturas extra-capsulares, con bajo riesgo de presentar necrosis

avascular, frecuentes en ancianos, con alto ndice de mortalidad y alto costo de

manejo.
Es necesario el conocimiento de la biomecnica del extremo proximal del fmur
y de los esfuerzos que se generan a este nivel para llevar a cabo una
adecuada Osteosntesis, ya que los implantes estarn sometidos a esfuerzos
de flexin y cizallamiento si esto no es tomado en cuenta.

CRITERIO TERAPEUTICO:
El principio biomecnico que se utiliza en las fracturas del extremo proximal del
fmur es en general el del sostn, solo en aquellas fracturas tipo A3.2 sin
trazos asociados se puede utilizar el principio del tirante.
A1-

FRACTURAS

BIFRAGMENTARIAS.

Reduccin

anatmica

Osteosntesis con DHS de 135 grados. Variacin en el ngulo CCD en caso de

osteoporosis severa (DHS 140-145-150 grados).
A2- FRACTURAS MULTIFRAGMENTADAS: Su caracterstica es la perdida
del soporte posteromedial que las hace inestables.
Reduccin anatmica, compresin interfragmentaria con tornillos para los
fragmentos grandes y Osteosntesis con DHS 135 grados, variacin de ngulo
CCD (valguizacin), en caso de reconstruccin insuficiente del soporte medial
y/o osteoporosis severa (DHS 140-145-150 grados).

A3- FRACTURAS INTERTROCANTERICAS: Su caracterstica es tener un

fragmento cortical corto, con frecuencia asociado a trazos irradiados.
Reduccin anatmica y Osteosntesis con DHS 135 grados, DCS o placa
angulada de 95 de acuerdo al tamao del fragmento proximal
(PLANIFICACION PREOPERATORIA), si es necesario compresin
interfragmentaria con tornillos. Tambin es posible el uso de clavo
proximal de fmur (PFN) sobre todo en fracturas A3.3.

FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL.:

Codificadas con la letra B, se subdividen en tres tipos :
B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS ( IMPACTADAS EN
VALGO O POR ABDUCCION ).
B2- FRACTURAS TRANSCERVICALES
B3- FRACTURAS SUBCAPITALES DEPLAZADAS ( POR ADDUCCION ).

Son fracturas que comprometen el aporte sanguneo dela cabeza femoral y

tienen riesgo de necrosis avascular, se presentan a cualquier edad, en
personas jvenes son ms frecuentes en el sexo masculino, producidos por
traumatismo de alta energa y en los ancianos son ms frecuentes en el sexo
femenino. Su tratamiento es quirrgico. La decisin de practicar Osteosntesis
depende de la evaluacin de los siguientes factores :

EDAD
SEXO
INDICE DE SINGH
PATOLOGIA Y ACTIVIDAD PREVIA
TIEMPO DE EVOLUCION DE LA FRACTURA

RIESGO ANESTESICO QUIRURGICO.

ES, EL AREA ANATOMICA EN LA CUAL LA REDUCCION ANATOMICA NO

SIEMPRE ES LO MAS DESEABLE Y PUEDE SER NECESARIA LA
REDUCCION EN VALGO QUE PUEDE SER LLEVADO A CABO MEDIANTE
MANIOBRAS ( TRACCION, ROTACION MEDIAL Y ABDUCCION)
O BIEN MEDIANTE OSTEOTOMIA VALGUIZANTE CON LA FINALIDAD DE
CONVETIR ESFUERZOS CORTANTES EN ESFUERZOS DE COMPRESION
A NIVEL DE LA FRACTURA.

CRITERIO TERAPEUTICO.:
B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS: Fijacin In Situ,
Osteosntesis con tornillos canulados.
B2- FRACTURA TRANSCERVICAL.: ESTABLES ( B2.1 Y B2.3 ) Reduccin en
valgo y Osteosntesis con tornillos canulados DHS 135 grados de acuerdo a
planificacin preoperatoria. INESTABLE ( B2.2 ) Reduccin en valgo con
maniobras y/o osteotoma, Osteosntesis con DHS 135 grados.
B3- FRACTURA SUBCAPITAL DESALOJADA: Reduccin en valgo mediante
maniobras y Osteosntesis con tornillos canulados o DHS 135 grados.

SUSTITUCION CON PROTESIS.:

Se lleva a cabo en pacientes ancianos que requieren una movilizacin precoz
y el tipo de prtesis elegida de acuerdo a los criterios de sustitucin protsica (
PROTESIS PARCIAL O TOTAL, CEMENTADA O NO ).

PLACAS ANGULADAS.:
En los aos 50 existan una serie de implantes para el manejo de las facturas
del extremo prximal del fmur que no cumplan con los requisitos para una
fijacin estable, la mayora de ellos articulaban dos componentes lo que
produca desanclaje y/o corrosin.
En 1959 la AO desarrolla las placas anguladas que constan de dos partes, una
lamina con perfil en U y una placa recta, unidos en ngulo fijo. Las ventajas del

ngulo fijo eran su mayor resistencia mecnica y resistencia a la corrosin;

siendo su principal desventaja la dificultad tcnica para su insercin.
En el fmur prximal la hoja debe insertarse en el centro del cuello femoral, de
manera que al finalizar la introduccin la placa permanezca paralela al eje
longitudinal de la difisis . En el fmur distal la hoja debe insertarse en el centro
de la mitad anterior de los cndilos femorales, quedando la placa paralela al eje
mayor de la difisis. Requiere por lo tanto experiencia en el cirujano y un
conocimiento profundo de la anatoma con un concepto tridimensional.
La utilizacin de este implante requiere de una planificacin preoperatoria
minuciosa, requisito necesario en todo tipo de osteosntesis en la actualidad.
El instrumental diseado para la colocacin de este implante facilita la tcnica
quirrgica guiando paso a paso su colocacin sin sustituir el concepto
anatmico.
Inicialmente la AO desarrollo la placa angulada de 130 grados para el fmur
prximal y la placa angulada de 95 grados condilea para el fmur distal, que
con el tiempo se encontr pude ser utilizada en el tratamiento de fracturas del
fmur prximal.
En la actualidad la AO ha desarrollado el sistema de tornillo dinmico de
cadera y cndilos

( DHS y DCS ) que han sustituido a las placas anguladas

en el tratamiento de las fracturas, pero continan siendo tiles en casos de

osteotomas.
La indicacin de las placas anguladas de 130 grados son las fracturas
trocntericas y de las placas anguladas de 95 grados las fracturas
supracondileas femorales y las fracturas subtrocantericas.

DETALLES DE TECNICA.:
Posicin de la hoja en extremo prximal. En el plano frontal la interseccin de
las trabeculas de tensin y compresin y en el plano sagital el centro del cuello
femoral. La placa angulada de 130 grados se introduce tres centmetros distal
al tubrculo innominado y debe quedar 6 a 8 mm por arriba del calcar femoral
en el plano frontal.
La placa angulada de 95 grados se introduce a nivel dl tubrculo innominado y
debe quedar aproximadamente 10 mm por debajo de la cortical superior del
cuello femoral en el plano frontal.

Es importante el uso inicial de un clavillo gua colocado sobre el borde anterior

del cuello femoral que nos va a marcar la orientacin en anteversin del cuello
femoral y un segundo clavillo que se introduce en el hueso por arriba del punto
de insercin de la placa paralelo al primer clavillo y con la misma inclinacin
que tendr la hoja de la placa.

INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA.:

Ver manual de Osteosntesis AO Edicin espaola 1993, pp. 252-269.
SISTEMA DE TORNILLO DINAMICO DE CADERA SISTEMA DINAMICO
CONDILAR
( DHS - DCS )
BIOMECANICA DEL EXTREMO PROXIMAL:
La biomecnica del extremo proximal esta bien descrita en la actualidad. El
anlisis terico de Culman de ms de 120 aos de antigedad o el modelo de
Pauwels de 1954 fueron conformados por diversos investigadores en huesos
de cadver y recientemente gracias a la telemetra en implantes in situ
Los mayores esfuerzos se dan en el cuello del fmur en la zona del calcar en
forma de compresin lo que produce la gran mineralizacin de esta zona,
mientras que la cortical superior es ms dbil al estar sometida a menores
esfuerzos de traccin.
La distribucin trabecular a nivel del cuello y cabeza femorales y la formacin
del tringulo de Ward confirman el anlisis de fuerzas a este nivel.
Debido al aspecto biomecnico particular del fmur proximal, el implante ideal
para la fijacin de las fracturas en esta regin ser el que tome en cuenta la
relacin entre las distintas fuerzas, as como la orientacin y distribucin de su
trayectoria que produzca deslizamiento en el eje de carga, que se fije proximal
a las trabeculas de compresin y que su aplicacin sea sencilla obteniendo un
sistema de carga repartida entre implante y el hueso.
INDICACIONES.:
El tornillo dinmico de cadera (DHS) esta indicado en las fracturas de la regin
trocanterica (31A) y en algunos casos de fracturas cervicales (31 B), cuando es
posible colocar la rosca del tornillo proximal al trazo de fractura.
El tornillo dinmico condilar (DCS) esta indicado en fracturas supracondileas
con trazo intercondileo (33 A2-3 y C1-2) y algunas fracturas del extremo
proximal del fmur (31 A3)

INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA:

Ver Manual de Osteosntesis, Ed. Espaola 1993, pp. 271-276.
VENTAJAS DE DISEO.:
Estabilidad en rotacin del montaje placa-tornillo mediante dos bordes
aplanados en el interior del cilindro que corresponden con el perfil del tornillo.
Posibilidad de compresin intraoperatoria mediante el tornillo de compresin
que se coloca al final del procedimiento dentro del tornillo DHS-DCS.
Rosca del tornillo DHS-DCS con inclinacin hacia el vstago lo que facilita la
extraccin cuando sta es necesaria.
FALLAS MAS COMUNES EN EL PROCEDIMIENTO.:
Reduccin inadecuada. La posicin en varo de la fractura impide la
colocacin del tornillo en la zona ms resistente del cuello y cabeza femoral,
quedando la rosca en posicin muy superior y en zona de baja resistencia
mecnica lo que puede provocar protrusin ceflica del tornillo.
Correcciones repetidas de la posicin del tornillo. Esto provoca prdida de
aproximadamente 10 % de la masa sea de la cabeza femoral en cada intento
por lo que es indispensable recordar que la posicin correcta del clavillo gua
es requisito indispensable para llevar a cabo el procedimiento con xito.
ngulo inadecuado de introduccin. La introduccin demasiado proximal
puede provocar lesin del calcar femoral con la fresa triple.
EQUIPO DE DISEO RECIENTE.:
Tornillo cortical 4.5 mm autoroscante. La finalidad de su uso es acortar el
tiempo quirrgico.
Mango de introduccin en T. Permite la introduccin secuencial del tornillo y
la placa tiene el casquillo centrador largo ranurado para facilitar el
procedimiento.
Impactador DHS-DCS. Es el complemento del mango de introduccin para
facilitar la introduccin final de las placas.
Placa de estabilizacin trocantrea. Diseada como prolongacin de la placa
DHS para estabilizar fracturas del trocnter mayor.
Dispositivo de bloqueo de DHS. Bloquea el mecanismo de deslizamiento
entre el tornillo y la placa. Se indica en casos en los que no es deseable el
deslizamiento como en fracturas de pacientes jvenes en que podra resultar

un acortamiento no deseado, puede ser extrado una vez que se ha producido

consolidacin de la fractura.

BIBLIOGRAFA:
Mller M.E.; Allgower M, Schneider R., Willeneger H. : Manual de
osteosntesis. 3a Edicin, edit. Springer-Verlag Ibrica. 1993.
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1992, Philadelphia USA
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Philadelphia USA.

FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FMUR

Dr. Carlos Domnguez

Las fracturas del extremo distal del fmur se clasifican en

tres tipos:
A. Extrarticulares
B. Intrarticulares
C. Extra e intraarticulares

Las fracturas A no involucran la superficie articular y a su vez se

clasifican en:
1. Simples
2. Con cua metafisaria
3. Metafisaria completa

Las fracturas B comprometen la superficie articular. Se

subclasifican en tres grupos atendiendo a la topografa del
fragmento articular y al plano del trazo de fractura.
1. Trazo en el cndilo lateral, plano sagital.
2. Trazo en el cndilo medial, plano sagital.
3. Trazo en uno o en ambos cndilos sobre el plano frontal.

Las fracturas tipo C comprometen la superficie articular,

separndola de la difisis. Se subclasifican en tres grupos
atendiendo el tipo de trazo, el nmero de fragmentos y la
topografa de los mismos.
1. Trazo articular simple y extrarticular simple.
2. Trazo articular simple y extrarticular mltiple.
3. Trazo intra y extrarticular mltiple.

Las fracturas del tercio del fmur comprometen la fisiologa

de la rodilla y por ende la marcha. Atendiendo a los principios

fundamentales de la AO, este tipo de fracturas son de solucin

eminentemente quirrgica.
El objetivo del tratamiento quirrgico es el de restablecer la
anatoma de la superficie articular, as como permitir la
rehabilitacin indolora y precoz.

Los principios biomecnicos a utilizar en osteosntesis de

estas lesiones son:
1. Compresin esttica.
2. Sostn.
3. Tirante.
Los implantes que se recomiendan para el tratamiento de
estas lesiones son:
a) Placas anguladas de 95o.
b) Placa de soporte condilar.
c) Tornillo dinmico para cndilos.

En casos especiales se utilizarn otros implantes como:

d) Placas en T.
e) Placa para soporte de cabeza tibial (invertida).

El principio del tirante se utilizar en las fracturas de trazo

nico, de resultante transversa y en la zona metafisaria. Tambin
en los casos de fractura supra e intercondilea con trazos simples
y en donde las corticales de la metfisis tienen apoyo hueso
contra hueso.
El resto de las lesiones se tratar mediante los principios de
compresin esttica en sentido radial y el sostn. En este ltimo
caso, cuando exista fragmentacin de las corticales en el rea
metafisaria se recomienda utilizar una placa en la superficie
lateral y un fijador externo medial para evitar desvitalizacin de
fragmentos, evitar el colapso de el pilar metafisario medial y la
angulacin secundaria.

Como un factor de capital importancia es el evitar la rotacin

de los cndilos femorales por la accin ejercida de los
gastrognemios. Esto evitar el desarrollo precoz de artrosis. El
cirujano valorar siempre las condiciones de la superficie
articular. El omitir una valoracin de la superficie articular de la
patela y la tibia puede hacer que el cirujano tenga un concepto
errneo del pronstico de la lesin y un resultado fatal a pesar de
que el tratamiento de la fractura femoral sea ptimo.

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DE TIBIA.

Dr Carlos Domnguez BM

INTRODUCCIN:
Los platillos tibiales son las superficies donde se articulan los cndilos
femorales
El platillo medial es ms grande de los dos y es cncavo de adelante a atrs, el
platillo lateral es mas alto y pequeo. Esto debe ser recordado al efectuar
procedimientos de fijacin interna.
El platillo lateral ayuda al cirujano a identificar al cirujano ambas superficies. La
regin de las espinas tibiales no es articular y sirven tanto para separar ambas
regiones como para insertar a los ligamentos cruzados.
La porcin ms externa de ambos platillos esta cubierta por la presencia de los
meniscos, la consistencia del cndilo tibial medial es mas fuerte que la lateral
de ah que las fracturas ms frecuentes son las del platillo lateral. Cuando
ocurre una fractura de condilo tibial medial, el accidente libero una gran
cantidad de energa, por lo que se les debe asociar con lesiones de tejidos
blandos como el ligamento colateral lateral, vasos poplteos o nervio peroneo
lateral.
MECANISMOS DE LESION:
Las lesiones de los platillos tibiales son:
a) Resultado de fuerzas aplicadas con un mecanismo forzado de varo o
valgo de la rodilla.
b) Una fuerza axial compresiva.
c) Una fuerza axial y otra fuerza de lado.

CLASIFICACIN:
El sistema de la clasificacin de las fracturas de los huesos largos es
aplicado a este tipo de fracturas.
Esta organizada, de tal manera que va en orden de menor a mayor
complejidad, siendo las tipo A las ms sencillas, las B con afectacin parcial
y las muy severas las tipo C, yendo de la mano con l pronostico, de
acuerdo a la severidad de la lesin.

Siendo las tipo A extrarticulares, las tipo B fracturas articulares parciales y

las tipo C fracturas articulares completas.
Es importante reconocer las fracturas intraarticulares y extrarticulares, ya
que el tratamiento puede variar de acuerdo a esto. Adems la clasificacin
incluye nmeros que indica la porcin involucrada. Siendo el extremo
proximal de la tibia denominado 41, hacindose adems subgrupos
dndonos en total 18 fracturas agrupadas en 6 grupos.

TIPO A
Fracturas extrarticulares, por avulsin.

A1.1

A1.2

A1.3
Fracturas extrarticulares con trazo simple.

A2.1

A2.2

A2.3

Fracturas extrarticulares con multifragmentacin metafisiaria.

A3.1

A3.2

A3.3

TIPO B
Fracturas intraarticulares parciales:

TIPO C
Fracturas intrarticulares totales.

El diagnostico deber hacerse con la revisin clnica del estado de las

partes blandas, descartar, por ser lesiones con liberacin de alta
energa, otras alteraciones ya sea en msculos, piel, elementos
capsuloligamentarios o incluso vasculonerviosos.
Los estudios radiolgicos, son imprescindibles no nada mas la
proyeccin AP y lateral de rodilla si no que adems se deber ver toda la
extensin de la tibia, para detectar lesiones a otros niveles.
PLAN PREOPERATORIO:
Una vez hecho l diagnostico de la fractura, descartando lesiones
asociadas y de haber investigado patologas previas o agregadas, la
planificacin se deber efectuar con un calco preoperatorio, donde se
describa el tipo de fractura, los pasos a seguir y la aplicacin del
implantes, recordar que se debe seleccionar primero el principio
biomecnico al cual se le someter a este.
TRATAMIENTO.
El tratamiento es quirrgico, en las fracturas por ablucin se deber
tomar en cuenta que son sitios de traccin ligamentaria o tendinosa
importantes, por lo que la fijacin deber ser los ms estable posible.
En las metafisiarias simples se deber efectuar osteosntesis, con
compresin radial esttica y placa de proteccin. Cuando existe
fragmentacin y no se logra la reduccin de los fragmentos, ser
necesario el uso de doble placa e injerto seo. As como la osteosntesis
del peron para dar mayor estabilidad (en la mayora de los casos esta
lesionado)
En las articulares con trazos simples se efectuara reduccin anatmica y
la aplicacin de, con tornillos de compresin esttica radial y algunas
veces una placa de proteccin.
En las articulares totales ser necesario, la reduccin anatmica, y
fijacin con una o dos placas de acuerdo a la integridad de la cortical
opuesta, as tambin la necesidad de dar estabilidad con osteosntesis
del peron en caso de que este fracturado. Recordar que la aplicacin
de injerto seo es necesaria.

BIBLIOGRAFA:

1.

Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H.

Manual de

Osteosntesis.

Springer-Verlag Ibrica.
2.

AO Principles of Fracture Management. Redy TP,

Murphy WM, Colton CL, Fernandez A. 2000. Specific
Fractures. Distal Femur.

FRACTURAS MALEOLARES
Dr. Edgardo Ramos
Es la fractura luxacin del tobillo, por mecanismo generalmente indirecto que
incluye a ambos malolos, lateral y medial, considerndose el lateral a todo el
peron o fbula, adems del malolo posterior y obviamente la sindesmosis y el
ligamento deltoideo (Fig. 1a).
El diagnstico debe realizarse tanto clnica como radiogrficamente para lo cual
se requieren proyecciones adecuadas, es decir con rotacin de 20 tanto en AP
como en lateral, no debemos aceptar proyecciones inadecuadas debindose
observar en AP una distancia no mayor a 8 mm. entre el tubrculo anterior y el
posterior (Fig. 1b) y el peron centrado en la tibia en la proyeccin lateral (Fig.
1c) para considerarse adecuadas.
Figura 1

Clasificacin AO

Se basa en la de Danis y Weber en la que ocupa el nmero 44 y A se

refiere a fracturas infrasindesmales, las B transindesmales y las C
suprasindesmales, en stas dos ltimas, se encuentra siempre lesionada
la sindesmosis y en las B, slo estn lesionados los ligamentos si el trazo
inicia distalmente por encima de la insercin del ligamento anterior.
Planificacin Preoperatoria
Se utiliza el mtodo de calco en el lado sano de acuerdo a la tcnica
descrita en el captulo correspondiente. Parte de la planificacin es

evaluar el trayecto del nervio peroneo superficial en el lado sano como se

demuestra en la presentacin.

Principios Biomecnicos e Implantes

En fracturas maleolares se utilizan los principios biomecnicos de
Compresin Esttica Radial con tornillos, an en difisis fibular,
Compresin Esttica Axial con tornillos en trazos transversos cuidando el
valgo del peron, Proteccin con tornillos y placas tercio tubulares en
trazos

con

compresin

radial

insuficiente,

Tirante

en

fracturas

transversales con clavillos y alambre y finalmente el Sostn cuando no

hay soporte seo por fragmentacin o por trazos en escoplo. En algunos
casos, se puede utilizar la Frula Intramedular con implantes especiales
como el clavo Indio, aunque los resultados no han sido los deseados.

Orden de la Tctica Quirrgica

1 Medial

2 Lateral

3 Dorsal - Ventral

Revisin

Revisin

Reduccin

Limpieza

Reduccin

Fijacin

Reduccin

Osteosntesis

4 Medial

Fijacin

Malolo Lateral
La reduccin debe ser anatmica mediante una correcta diseccin cuidando el
nervio peroneo. La reduccin puede realizarse directa o indirectamente, sta
ltima mediante la placa dorsal o antideslizante, la cual ofrece ms ventajas por
una fijacin ms estable que una lateral por el mayor dimetro antero posterior
del peron, por aplicarse en el plano del desplazamiento de la fractura
(antideslizante), por permitir reduccin por interferencia, por no invadir la
articulacin de la sindesmosis con los tornillos. Debe ser colocada sobre el
vrtice de la fractura para evitar desplazamientos, no debe colocarse en el
borde lateral de peron por provocar varo el peron al enrielarlo en su
concavidad. No provoca lesin o irritacin de tendones peroneos.
Sindesmosis
Las lneas de Merle D` Aubign (descritas por Chaput en 1908) no siempre
traducen lesin ligamentaria, ya que puede encontrarse invertida la relacin

con ligamentos ntegros y pede estar cerrada con ligamentos rotos, por lo que
debe revisarse bajo visin directa con una correcta incisin y diseccin, retirar
los tejidos interpuestos y fracturas osteocondrales, adems de evaluar la
estabilidad del ligamento dorsal de la sindesmosis, el cual es el ms importante
y puede ser reparado aunque con gran dificultad. La manera de evaluar su
estabilidad es una vez fijada la fractura se realizan radiografa en AP con el
tobillo en dorsiflexin, si se abre, entonces debe repararse el ligamento anterior
y colocar tornillo de situacin en la posicin en que el pie cae en la mesa de
operaciones, es decir , la fijacin de la sindesmosis no debe realizarse en
dorsiflexin porque se fija el peron abierto y rotado lateral, si la sindemosis
est estable, no es necesario colocar tornillo de situacin. Si nos enfrentamos a
una fractura suprasindesmal, se coloca un tornillo de situacin, se realiza
dorsiflexin y si existe inestabilidad rotacional, entonces se coloca el 2 tornillo,
si no, no se coloca el 2. Los tornillos deben colocarse por encima de la
sindesmosis, es decir, no invadir la zona de doble contorno en la proyeccin AP
porque es articulacin y se degenera a largo plazo. En caso de no poder cerrar
la sindesmosis puede ser por utilizar el mismo orificio del peron cuando ya se
fall en la direccin, por interposicin de tejidos, por falta de visin directa al
cerrarla, por adelantamiento del peron, para lo cual deber realizarse
maniobra de dorsalizacin y de cierre para reducirla.
Lado Medial
La incisin ideal es recta y oblicua de dorsal a ventral para lograr una buena
visualizacin sin lesionar los tejidos y visualizando completamente la axila
medial . Se el ligamento medial es el que se encuentra lesionado, slo es
necesario abrir y repararlo en caso de que ste se interponga y no permita la
perfecta reduccin del astrgalo. Si no se repara el ligamento deltoideo y la
reduccin es adecuada, el pronstico es tan bueno como si se abriera y
reparara. La fractura del malolo se reduce visualizando la cortical medial y la
axila y se puede fijar con dos tornillos de manera convencional, transversales al
trazo y la fijacin retrgrada o el tirante con clavillos y alambre estn indicadas
en fracturas con trazo inverso o con fragmentos muy pequeos.
Malolo Posterior
El malolo posterior es quirrgico siempre hasta no demostrar lo contrario, ya
que en l se inserta el ligamento posterior de la sindesmosis, por lo que aunque
sea slo una laja, puede comprometer toda la estabilidad de la sindesmosis,
adems de cuando el fragmento es del 20% ms de la superficie articular. La
fijacin puede ser de anterior a posterior y viceversa.
Jams hay que menospreciar un tobillo ya que puede ser la ciruga ms simple,
pero tambin la ms compleja.

BIBLIOGRAFA
- Heim U. INTERNAL FIXATION OF SMALL FRACTURES. Springer
Verlag. 3th Edition. Germany 1987
-

Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag,

Third edition. 1991

Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD

ROM Version. Thieme Stuttgart New York 2000.

Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE

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Weber B. G. LESIONES TRAUMATICAS DE LA ARTICULACIN DEL

TOBILLO. Vol. XI. Ed. Cientfico Mdica. Barcelona, Espaa.

FRACTURAS DEL HUMERO PROXIMAL

Dr. Enrique Ayala Hernndez

Las fracturas del extremo proximal del hmero representan aproximadamente

el 4% de todas las fracturas. Pueden ocurrir en cualquier grupo de edad, sin
embargo es posible determinar dos grandes grupos: uno en pacientes jvenes
en edad productiva, en donde los patrones de fractura son generalmente
complejos y pueden asociarse a otras lesiones regionales o a distancia. El otro
grupo lo constituyen los pacientes ancianos, en los que debido a su calidad
sea esta regin se ve particularmente afectada. De tal suerte los mecanismos
de lesin pueden ser variados, desde una cada con trauma directo en la regin
anterior o anterolateral del hombro, o bien cadas de altura, accidentes viales o
deportivos.

Las lesiones asociadas ms frecuentes a este tipo de fracturas lo constituyen

aquellas que afectan las estructuras blandas cercanas al hombro.La lesin del
mango rotador no es infrecuente, sobretodo a considerar en la zona del
intervalo de los rotadores entre el supraespinoso y el subescapular. Las
fracturas ipsilaterales como regla no son muy comunes, sin embargo pueden
asociarse a extensin hacia la difisis humeral o en algunos casos combinadas
a fracturas del extremo distal del radio. El paquete neurovascular es otra
estructura en riesgo, sobretodo en aquellos casos con componente luxatorio
asociado, pero
incluso se han detectado en pacientes
con mnimo
desplazamiento. El nervio axilar puede encontrarse lesionado en las fracturas
del cuello quirrgico del hmero, as como las diferentes ramas del plexo
braquial en las fracturas-luxaciones. Este tipo de lesiones pueden incluso pasar
inadvertidas durante el examen clnico debido al dolor del paciente y al hecho
de que no necesariamente una lesin del axilar se acompaa de alteraciones
sensitivas.

Las lesiones vasculares son raras. La ateroesclerosis puede predisponer a

estas lesiones en pacientes de la tercera edad e incluso se pueden complicar
con trombosis o seudoaneurismas y en trminos generales pueden presentarse
hasta en un 5% de estas fracturas.

Codman observ que las fracturas del extremo proximal humeral generalmente
se presentan a lo largo de las fisis de crecimiento de esta regin (ver fig.1) y
enfatiz la importancia que desde el punto de vista vascular tiene el involucro
del cuello anatmico, de ah Neer dise su clasificacin en cuatro segmentos
fracturarios, enfatizando el grado de desplazamiento, angulacin y la presencia
de componente luxatorio asociado o impresin de la superficie articular. Los

cuatro segmentos o partes de su clasificacin lo constituyen el segmento

articular de la cabeza del hmero el troquiter, troquin y el segmento
metadiafisario. De una manera un tanto emprica consider desplazada una
fractura aquella con una separacin de un cm o ms y/o angulada 45, excepto
en las tuberosidades a donde se ha aceptado como desplazadas aquellas
fracturas con ms de 5mm de separacin. Es importante resaltar que la mayor
parte de la circulacin arterial hacia el segmento articular lo aporta el ramo
circunflejo anterior mediante vasos ascendentes que penetran justo laterales a
la corredera bicipital, por lo tanto en trazos en el cuello anatmico o en los de
cuatro partes la vascularidad de la cabeza humeral puede verse seriamente
comprometida (ver fig.2). La clasificacin de Neer ha sido la mas utilizada a
nivel mundial aunque tambin criticada por otros autores.

FIGURA 1

FIGURA 2

La fundacin AO ha propuesto su clasificacin correlacionando el orden

de severidad de la lesin y el compromiso o no de la superficie articular.
Se integra de acuerdo al nmero 1 para el hmero continuando con 1
tambin para la regin proximal de acuerdo a la regla de los cuadrados.
Existen luego entonces tres tipos

A, B y C. Las tipo A son fracturas

unifocales extraarticulares, las B bifocales extraarticulares y las tipo C

aquellas que afectan el cuello anatmico o con trazo intraarticular. Cada
tipo incluye tres patrones de fractura y existen 9 subgrupos de cada tipo
de fractura. El subgrupo indica el grado de desplazamiento y aunque
permite el anlisis de una gran variedad de fracturas y sus variables
resulta en ocasiones difcil su uso.( ver fig.3)

FIGURA 3

METODOS DE TRATAMIENTO

En los ltimos aos ha existido una evolucin importante en los mtodos

de tratamiento de estas fracturas.Los tratamientos originales usualmente
incluyen la traccin, aparatos de yeso y ortesis en abduccin. El
tratamiento quirrgico es muy vasto en cuanto a los materiales de
osteosntesis a utilizar y puede efectuarse en forma cerrada, mnima
invasin y en forma abierta tradicional.

Del 50 al 80% de las fracturas del extremo proximal del hmero se trata de
lesiones no desplazadas

o desplazadas en forma mnima y

comportarse como estables, por lo que estas fracturas

pueden

deben ser

tratadas en forma conservadora. En general es posible efectuar la

reduccin cerrada en fracturas en dos partes en el cuello quirrgico y en

algunos casos se podr realizar enclavijamiento

percutaneo con

alambres de Kirschner.

Es importante remarcar en este punto que el diagnstico deber siempre

basarse en

dos proyecciones como mnimo del hombro, la ap, perfil

escapular, transtorcica o si es posible la axilar para valorar en forma

eficaz los desplazamientos y componentes asociados. En algunos casos
puede ser necesario el recurso de la TAC.

En la mayora de los casos donde la reduccin cerrada no es posible, en

las fracturas de tres o ms partes desplazadas puede estar indicado el
manejo quirrgico. Muchas veces el punto de discusin para decidir entre
reconstruir una fractura compleja del extremo proximal humeral o bien
realizar una hemisustitucin del hombro es lgido sobretodo en pacientes
jvenes. Sera difcil dudar de la indicacin protsica en una paciente
anciana, con mala calidad sea y con una fractura en 4 partes;

sin

embargo en un paciente productivo, con una lesin compleja y con

componentes agregados como luxacin o trazo a nivel del cuello
anatmico es controversial el manejo. Para nosotros ha sido de utilidad
el diseo y uso de los criterios de riesgo de necrosis avascular posttraumtica de la cabeza humeral (NAPT) que se basan en

el riesgo

observado de desarrollar necrosis avascular de acuerdo a seis variables:

edad, desplazamiento de los fragmentos, calidad sea, nmero de
fragmentos, componente luxatorio asociado

y trazo a nivel del cuello

anatmico. Se establecen los siguientes parmetros numricos:

EDAD Menos de 40 aos 0 puntos, de 41 a 60 1 punto, ms de 61 2

puntos.
CALIDAD OSEA buena 0 puntos, regular 1 punto, mala 2 puntos.
NUMERO DE FRAGMENTOS dos partes 1 punto, tres partes 2 puntos y
cuatro partes 4 puntos.
DESPLAZAMIENTO DE LOS FRAGMENTOS S 2 puntos, No 0 puntos.
COMPONENTE LUXATORIO S 2 puntos, No 0 puntos.

TRAZO A NIVEL DE CUELLO ANATOMICO S 2 puntos, No 0 puntos.

RIESGO I hasta 4 puntos, menos del 5% de riesgo de NAPT.

RIESGO II de 5 a 8 puntos, con riesgo hasta del 50% de NAPT.
RIESGO III

9 o ms puntos , con riesgo de ms del 80% de NAPT.

Indicada la Hemiartroplastia primaria del hombro.

Las indicaciones quirrgicas ms objetivas dependen de las lesiones

regionales y generales concomitantes, el tipo y la estabilidad de las
fracturas, la edad y condiciones generales del paciente, la calidad sea.
Generalmente solo el 20% de los casos como ya se ha mencionado ser
candidato a manejo quirrgico. El criterio de desplazamiento propuesto
por Neer contina siendo vlido para indicar tratamiento quirrgico,
excepcin de las tuberosidades a donde como ya se mencion el lmite
del desplazamiento son 5 mm.

Las indicaciones

quirrgicas secundarias generalmente dependen del

tipo especifico de paciente y de sus propias expectativas, siendo siempre

la idea del tratamiento el regresar lo ms posible a los niveles de
funcionalidad del hombro previos a la lesin.

La

reduccin

cerrada

puede

realizarse

en

algunos

casos

sin

multifragmentacin, generalmente con el apoyo del intensificador de

imgenes,

con

tcnicas

quirrgicas

mnimamente

invasivas,

dependiendo de los recursos locales la estabilizacin se podr realizar

con clavos de Kirschner. Si la reduccin cerrada no es factible, el uso de
los clavos puede servir para manipular los fragmentos.

La reduccin abierta en el resto de los casos podr efectuarse de acuerdo

a dos tipos de abordajes quirrgicos. La va ms utilizada por nosotros es
la anterior mediante un abordaje transdeltoideo, siempre considerando no

extenderse ms de 7 cm distal del acromion por el riesgo de lesionar los

ramos terminales del nervio circunflejo anterior. En caso de necesitar
una va de entrada ms amplia o en aquellos casos con lesiones seas
asociadas en la regin o
recomendable

componente luxatorio asociado es ms

el uso del abordaje

deltopectoral. En algunos

casos

seleccionados es posible necesitar de una va de entrada francamente

lateral sobre todo en avulsiones de la tuberosidad mayor con
compromiso y migracin posterior del fragmento.

Los principios biomecnicos ms tiles en esta regin lo son el sostn,

la compresin esttica transversal o axial ya sea con tornillos o placas,
el tirante y en menor medida el tutor intraseo.

Los diferentes

recursos de osteosntesis variaran de acuerdo a los

recursos locales de material e infraestructura, la experiencia, el tipo

especifico de fractura y de paciente. Estos pueden ser desde clavos de
Kirschner, alambrado interfragmentario, clavos intraseos y alambrado,
tornillos de esponjosa

de 4.0 y 6.5 mm o canulados de 7.0mm para

insercin percutnea, placas de 4,5 en T o en L, placa angulada canulada

y a ltimas fechas el sistema LPHP (Locked Proximal Humeral Plate)
denominado como
bloqueo del

PHILOS

tornillo a la placa

que incluye el nuevo concepto de

para aumentar la estabilidad en esta

interfase. Cada implante en particular tiene una metodologa diferente en

cuanto a su indicacin, as como en la tcnica de su aplicacin, siendo
en lo general necesario

en los clavos de Kirschner

proteccin de la ostesntesis mediante algn tipo de

externa

temporal y en el resto

percutaneos la
inmovilizacin

y contando con una

calidad sea

suficiente la movilidad prcticamente inmediata, aunque controlada.

En el caso mencionado, de fracturas con patrones complejos, con

componentes

luxatorios

asociados,

trazos

en

cuello

anatmico,

impactacin de la superficie articular, diferentes calidades seas estar

indicada la hemisustitucin, para nosotros sustentada en los criterios de
riesgo de NAPT propuestos.

Las complicaciones ms frecuentes de este tipo de lesiones ya han sido

descritas, valiendo la pena recalcar que desde el punto de vista
postoperatorio, la necrosis avascular puede presentarse, la no unin, as
como

las

infecciones

agresivamente.

profundas,

las

cuales

deben

atacarse

BIBLIOGRAFIA

Ayala,H.E.;

Gonzlez

,H.S.;

Brcena,J.L.

Fracturas

luxaciones

glenohumerales: tratamiento con hemiartroplastia. Rev. Mex. Ortop y

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FRACTURAS DEL ANTEBRAZO, PROXIMAL.

Dr. Gabriel Chvez Covarrubias

Las Fracturas del codo, articulacin formada por los extremos distal del hmero
y proximal de ulna y radio, est constituida por tres articulaciones en una sola
cpsula articular, estas son la humero-ulnar (troclea y olcranon), la radiohumeral (cpula radial y capitellum) y la radio ulnar proximal ( cpula radial y
ulna), dando lugar a relacin estrecha entre las superficies articulares y con la
mayor parte de la articulacin constituida por cartlago articular y con poca
cantidad de hueso no articular lo que dificulta la colocacin de implantes

Tambin debemos considerar las estructuras capsulares y ligamentarias as

como las insersiones musculares , elementos todos que intervienen en la
estabilidad del codo, como se enuncia en el concepto de Anillo emitido por
David Ring y Jesse Jpiter respecto a los elementos estabilizantes de sta
articulacin.

Columna Anterior
Proceso Coronoides
Msculo Braquial
Cpsula Anterior

Columna Posterior
Olcranon
Msculo Trceps
Cpsula Posterior

Columna Medial
Ligamento Colateral Medial
Proceso Coronoides
Trclea / Epitrclea

Columna Lateral
Cabeza del Radio
Capitellum
Complejo Ligamentario
Colateral Lateral

Ligamento colateral
lateral
Ligamento anular

Fascculo
anterior
Fascculo
Posterior

Fascculo
transverso

Insercin conjunta

Cuantos ms elementos de dicho anillo se encuentren lesionados, mayor

inestabilidad se condicionar en el codo y por lo tanto, deber considerarse su
reconstruccin al momento de planificar el tratamiento requerido.

Al identificar una lesin de ste tipo, debemos considerar las condiciones

integrales del paciente, incluyendo evaluacin de la cubierta cutnea , estado
neurovascular regional y estudio radiogrfico adecuado y completo, ya
que influirn definitivamente en la planificacin preoperatorio cuando se decide
ste tipo de tratamiento.

Por lo que respecta a el estudio radiogrfico, las proyecciones convencionales

en anteroposterior y lateral no ilustran las lesiones adecuadamente, por lo que
resulta necesario obtener proyecciones especiales, oblicuas que nos permitan

evaluar correctamente las lesiones seas principalmente de la cpula radial y

de la apfisis coronoides.

Con la evaluacin de los elementos anteriores se puede ya hacer la

clasificacin de las lesiones utilizando la clasificacin AO, correspondiendo al
cdigo 21.A (B) (C) con las subdivisiones correspondientes a cada tipo de
lesin.

Despus, se debe realizar una Planificacin Preoperatoria adecuada,

integral, incluyendo la seleccin del Acceso Quirrgico, Tctica Quirrgica y
Principio Biomecnico requerido e Implantes seleccionados para cumplirlo.

Los Principios biomecnicos utilizados es estas fracturas depender de la

personalidad de la fractura y puede ser, de acuerdo a ello, compresin, tirante,
sostn y/o proteccin.

Respecto a las fracturas propiamente dicho, las del Olcranon pueden ser
tratadas mediante Reseccin de fragmentos y Reinsercin del triceps, preferida
en

pacientes

ancianos,
pobre
funcional
nuestro

con
demanda
y

en

medio,

poco utilizada; o bien, Reduccin abierta y Osteosntesis en cuyo caso el

acceso generalmente es posterior, con principio biomecnico de Tirante para
trazos simples, Sostn y/o Proteccin para trazos complejos y utilizando
Clavillos y alambre, placas y

tornillos

para la fijacin de las fracturas, e

inclusive combinacin de dichos implantes de acuerdo a los requerimientos de

la lesin.

Las fracturas de la cpula radial, en otros tiempos

sometida en general a reseccin por considerarse
negligible, al momento actual se le reconoce un papel
preponderante como estabilizador regional sobre todo
cuando se asocia con lesin de otro elemento del anillo
estabilizador, siendo lo ms comn la lesin del
ligamento colateral medial que facilita inestabilidad en valgo. Por lo anterior,
actualmente se recomienda solamente tratamiento conservador, con funcin
temprana de la articulacin solamente en casos de Fractura no desplazada y
cuando an existiendo fragmentos libres, stos no limiten la movilidad del codo
ni pronosupinacin .

En caso de fracturas articulares parciales simples, se recomienda Reduccin

abierta y Fijacin con tornillos mientras que en Fracturas articulares parciales
multifragmentadas

articulares

totales,

se

recomienda Reduccin abierta y fijacin interna con

tornillos y/o miniplacas, siempre y cuando el nmero
de fragmentos sea de 3 o menos, ya que en caso de
mayor fragmentacin se ha encontrado mayor ndice
de falla de ste tratamiento, recomendandose
entonces Artroplasta y si no se cuenta con
ste recurso, puede realizarse Reduccin
abierta

osteosntesis

previendo

la

necesidad de Reseccin retardada de la

cpula radial, pero despus de 2-3 semanas
cuando ya han cicatrizado los elementos

capsuloligamentarios regionales que favorecern la estabilidad del codo an

resecando la cpula radial.

Existe adems la grave lesin regional que

se conoce como la Triada Terrible, que
incluye Luxacin del codo, Fractura de
cpula radial y Fractura de la Apfisis
Coronoides, situacin que condiciona gran
inestabilidad del codo y por ello gran
dificultad para su tratamiento y a pesar del
mismo, alto ndice de secuelas.

Dada la complejidad de las lesiones en la regin, existen complicaciones que

pueden darse y reconocerse para tratar de limitarlas o corregirlas, siendo entre
las ms comunes Exposicin de implantes, por la pobre cobertura de tejidos
blandos regionales principalmente en lesiones de olcranon, Osificacin
heterotpica, Artrosis y Limitacin de la Movilidad .

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FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

Dr. Enrique Ayala Hernndez
Las fracturas del extremo distal del radio son lesiones muy comunes,
aproximadamente de un 10 a 15% de todas las fracturas. La mayor frecuencia
de presentacin en los adultos ocurre en la etapa productiva de la vida desde el
punto de vista laboral afectando en mayor nmero a los varones por debajo de
los 50 aos de edad y posterior a esta edad, el porcentaje se inclina a favor de
las mujeres, muy probablemente relacionado con aspectos hormonales que
causan disminucin de su calidad mineral sea. Aunque esta lesin fue
descrita desde los trabajos de Abraham Colles en 1814, el tipo de lesiones, las
clasificaciones y los criterios de tratamiento han sufrido cambios importantes a
travs del tiempo y sobretodo en las ltimas dos dcadas. Sus conceptos
iniciales en el sentido de que este grupo de fracturas evolucionaran
eventualmente hacia la libertad completa de movimiento y funcionalidad de la
mueca perpetu el concepto de que estas lesiones

forman un grupo

homogneo y que pueden en su mayora tratarse en forma conservadora con

principios similares.

En la actualidad este perfectamente claro que estas lesiones se relacionan con

otras articulaciones subestimadas, como la radiocubital distal y la radiocarpiana
y que los mtodos de tratamiento tradicionales en algunos casos no restauran
la anatoma articular y por ende condicionan secuelas importantes. S a esto
sumamos que muchas de estas fracturas son intrnsecamente inestables, y
que a pesar de un manejo conservador inicial satisfactorio tienen el alto riesgo
de colapsarse y desplazarse, resulta importante desechar l termino tradicional
de Fractura de Colles

como diagnstico genrico y considerarlas como

lesiones que conforman un grupo heterogneo, con pronstico variable y que el

nfasis debe ser dirigido para recuperar la congruencia articular y anatoma
sea de todas las articulaciones afectadas y en los casos indicados mediante
mtodos quirrgicos.

Desde el punto de vista de anatoma regional es importante resaltar que en

condiciones normales la superficie articular del radio distal se inclina

radialmente unos 23 en el plano frontal. La superficie articular se inclina en

promedio 11 siendo esto apreciado en una proyeccin radiogrfica lateral
verdadera. La varianza cubital definida como la relacin entre la altura de la
fosa semilunar de la superficie articular radial y la cabeza del cbito, debe ser
valorada en una proyeccin posteroanterior con pronosupinacin neutra del
antebrazo y debe ser comparada con la mueca contralateral (ver fig.1). El
diagnstico radiolgico completo idealmente debe incluir tres proyecciones , ap,
lateral y oblicua para corroborar en su caso la integridad de la superficie
articular o detectar escalones articulares.

FIGURA 1.

Las fracturas del extremo distal del radio son quizs la patologa traumtica que
cuenta con ms clasificaciones. El sistema de clasificacin idneo debe servir
como base del tratamiento y como medio para evaluar y predecir el pronstico
conforme a diferentes mtodos de tratamiento. Adems los epnimos como
Colles, Barton, Goyrand Smith y otros abundan en estas fracturas, los cuales a
nuestro juicio deben ser recordados por razones histricas, pero eliminados en
la terminologa diagnstica actual. Gary Frykman logr en los 1960s hacer
popular su clasificacin, la cual consider por primera vez los diferentes trazos
articulares en la radiocarpiana y en la radiocubital distal, as como la
importancia de la estiloides cubital fracturada. Durante casi 30 aos fue
mundialmente aceptada, sin embargo el no contemplar los desplazamientos as
como los diferentes mecanismos de lesin que originan distintos patrones de
fracturas articulares hizo necesaria una nueva clasificacin.
Las dos
clasificaciones ms tiles hasta el momento son las de la fundacin AO y la
propuesta por Diego Fernndez.

La clasificacin AO utiliza la misma filosofa del resto del esqueleto,

correspondiendo al nmero 23. Los tipos A: fracturas extrarticulares, B:
parcialmente articulares y C: articulares, ilustrndose los diferentes subtipos
(ver fig.2) :

FIGURA 3.

Fernndez desarroll una clasificacin muy til, partiendo del mecanismo de

lesin, lo cul representa una mayor comprensin de la fractura y las
individualiza en 5 tipos, cada uno de los cuales debe ser estudiado, planificado
y tratado de forma diferente :
Tipo 1. Fractura por flexin metafisaria.
Tipo 2. Fractura por cizallamiento articular.
Tipo 3. Fractura por compresin articular, metafisaria o subcondral.
Tipo 4. Fractura por avulsin de los ligamentos extrnsecos del carpo.

Tipo 5. Fractura compuesta por los anteriores, causada por alta energa. (ver
fig. 4)

Un aspecto preponderante en este tipo de fracturas es la presencia o no de

fractura de la estiloides cubital debido a su papel como estabilizador de la
articulacin radiocubital distal. Todas aquellas fracturas distales de radio que se
acompaen de inestabilidad radiocubital distal, ya sea por fractura de la base
de la estiloides cubital, ruptura de fibrocartilago triangular o lesiones
intraarticulares asociadas ameritarn un tratamiento en particular a dicha lesin
independiente del manejo de la fractura del radio. Fernndez ha presentado
una clasificacin al respecto orientadora acerca de esto.

El tratamiento de estas fracturas depende de una gran cantidad de variables,

partiendo del hecho de

que cada fractura es diferente. Los criterios ms

importantes para decidir la conducta teraputica a seguir en lineamientos

generales se refieren a considerar a la fractura como estable o inestable. Las
fracturas que en la actualidad se consideran inestables y que debieran tratarse
en forma quirrgica son :

-Angulacin dorsal inicial de ms de 20

-Conminucin dorsal
-Defecto seo
-Lesin de partes blandas significativa
-Fractura articular
-Fractura cubital asociada
-Lesin de alta energa

El tratamiento conservador, afortunadamente tiene un lugar indiscutible en

estas fracturas y de hecho permiten resolver entre el 70 y 80% de los casos,
sobre todo en el anciano, a donde un adecuado seguimiento clnico-radiolgico
y posterior rehabilitacin nos permitir tener buenos resultados.

El tratamiento quirrgico, en trminos

diferentes

generales puede efectuarse de tres

formas

que son: reduccin cerrada por ligamentotaxia (principio biolgico de

reduccin), reduccin abierta limitada (mnima invasin) y reduccin abierta
amplia (tradicional). Dentro del primer grupo se engloban algunos mtodos de
clavos y yeso (pins and plaster)

que por sus complicaciones deben ser

abandonados, as como el mtodo mas seguro de fijacin en este apartado que

es la fijacin externa. Dicho principio y sistema est especialmente indicado en
las

lesiones intraarticulares simples, as como en las lesiones de partes

blandas.

Otro mtodo simple es el enclavijamiento percutneo. Este puede ser usado

incluso en fracturas extraarticulares que se consideran potencialmente
inestables, as como fracturas articulares no desplazadas. Su inconveniente es
que necesitan de inmovilizacin externa adicional.

La reduccin abierta est indicada en todas las fracturas irreductibles,

articulares rotadas y articulares hundidas. En estas ultimas es de especial
importancia el uso de tcnicas mnimamente invasivas, con aporte seo. Las
dems generalmente necesitarn de abordajes dorsal o volar segn el caso,
con la ventaja que permiten un control directo de los fragmentos, aunque
tcnicamente es muy demandante en lesiones de mas de 4 fragmentos.

El principio biomecnico por excelencia a utilizar en estas fracturas lo es el del

sostn, aunque en determinados casos se podr utilizar tutor intraseo,
compresin esttica transversal y proteccin.

Los sistemas de fijacin en estas fracturas son numerosos. Pueden ser desde
clavos de Kirschner,
Clavos de Ulson, fijador externo pequeo, tornillos, placas en T de 3.5, placa
especial para radio distal (p), y el nuevo sistema LCP. El uso de cada sistema
depender del principio biomecnico elegido y de las propias caractersticas del
paciente, considerando que cada uno de ellos tiene ventajas sobre otros
implantes as como inconvenientes.

Las complicaciones ms frecuentes de estas fracturas son la consolidacin

viciosa, inestabilidad intrnseca del carpo, artrosis radiocarpiana, inestabilidad
radiocubital distal, no unin, compresin del nervio mediano, ruptura tendinosa,
tenosinovitis de Quervain y sndromes distrficos.

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OSTEOSINTESIS EN OSTEOPOROSIS
La osteoporosis afecta a 28 millones de personas slo en Norte Amrica, lo
que implica un costo aproximado de 14 Billones de dlares anuales en cuanto
al tratamiento tanto de fracturas, como de la misma osteoporosis.
Debido al aumento en la expectativa de vida del ser humano, se espera un
incremento tal que para el ao 2020, se espera que la poblacin mayor de 60
aos, supere a la poblacin joven en Europa.
Por lo anterior y tomando en cuenta que el mayor gasto debido a osteoporosis
se consume en el tratamiento de fracturas como consecuencia de la misma, es
imperativo el desarrollar nuevas tcnicas de fijacin sea que logren estabilidad
y suficiencia para ganar la carrera entre consolidacin y falla.
Definicin: Osteoporosis es la prdida de masa sea con cambios en su
arquitectura.
Cambios estructurales en hueso cortical:
A nivel diafisario existe un aumento de dimetro externo y aumento de la
relacin conducto medular / corticales por mayor actividad osteoclstica que
osteoblstica. Disminuye el mdulo de elasticidad, es decir, se llega ms pronto
a la deformidad plstica (fractura)
Cambios estructurales en hueso esponjoso: Disminucin de trabculas y
cambio en su patrn de orientacin (ms heterogneo)
y se produce cuando la reabsorcin sea es mayor que la formacin
Cambios estructurales en hueso esponjoso:
Existe un aumento proporcional en las trabculas longitudinales (de
compresin) con respecto a las transversales, aunque ambas estn
disminuidas, condicionando esto un decremento en la elasticidad y resistencia,
predominantemente para los esfuerzos de tensin, siendo ms resistentes a los
de compresin, existiendo adems, una conformacin arbitraria de la
trabeculacin (anisotropa heterognea), lo que tambin disminuye el mdulo
de Young

Isotropa Homognea

Anisotropa Homognea

Anisotropa Heterognea

De las tres conformaciones estructurales anteriores, la primera, representada

por una esfera, es la ms resistente desde el punto de vista mecnico ya que
presenta las mismas caractersticas de resistencia y elasticidad en todos los
puntos de su masa (isotropa), la anisotropa homognea es la encontrada en
un hueso de buena calidad y lo ltima en hueso poroso, obviamente, la de
menores cualidades mecnicas (las flechas indican grado y direccin de
resistencia mecnica).
De acuerdo a la anterior, varios estudios han demostrado la importancia de la
microestrucura trabecular en conjunto con la densidad sea en cuanto a la

osteoporosis, por lo que hacen hincapi en que la prediccin de riesgo de

fractura basndose solamente en la densidad mineral del hueso, es
insuficiente, es decir que no existe una relacin lineal en cuanto a la masa sea
y propiedades mecnicas del hueso trabecular.
Diagnstico
Los mtodos diagnsticos actuales nos permiten detectar a pacientes con
deficiencia mineral como la densitometra, sin embargo, al tratarse de pacientes
fracturados, resulta inoperante el realizar cierto tipo de estudios, por lo que
debemos dirigir nuestra atencin a tcnicas radiolgicas disponibles en
hospitales de trauma. Actualmente las mediciones radiogrficas aplicables
incluyen los ndices de grosor cortical en falanges y metacarpo, as como el
mtodo de Singh.
Otros estudios son:
- Absorciometra morfomtrica (Rx)
- Deformidades y fracturas vertebrales
- Absorciometra simple y dual
- Tomografa computada cuantitativa vertebral
- Tomografia computada cuantitativa perifrica
- Ultrasonido cuantitativo
- Resonancia magntica
Efecto de la Osteoporosis en la fijacin
Al perder el hueso su masa y su estructura arquitectnica, pierde su resistencia
a la compresin y al cizallamiento. La resistencia a la compresin es importante
para resistir el vaivn (angulaciones) de los tornillos de fijacin y compresin,
mientras que la resistencia al cizallamiento es importante para resistir el pull
out (desanclaje por traccin longitudinal). Al perder la mitad de la densidad
sea, se reduce aproximadamente 4 veces su resistencia a la compresin,
caracterstica principal en la diferencia de la fijacin de un hueso normal a uno
poroso.
El adelgazamiento de la corteza mediante el mayor aumento de dimetro
interno con respecto al interno, disminuye el soporte o grado de fijacin de
tornillos en la cortical opuesta al implante, por lo que el soporte seo en la
cortical opuesta al implante debe ser apropiado para lograr la consolidacin
despus de osteosntesis.
Dentro del mecanismo de fijacin hueso implante, existen dos importantes
condiciones:
1. La interfase Hueso implante
2. La mecnica de fijacin del implante
Fijacin con Tornillos
La fijacin de los tornillos en el hueso dependen del contacto con su cabeza al
hueso y la cuerda o rosca de fijacin y su resistencia a la traccin depende de:
1. Dimetro externo del tornillo (dimetro de rosca)
2. Longitud de fijacin
3. Densidad sea
4. Diseo de rosca

5. En tornillos pequeos; material del tornillo.

Al mejorar los factores anteriores, aumenta la calidad de fijacin, sin embargo,
en el momento en que el cirujano realiza el torque al aplicar el tornillo, barre el
hueso esponjoso por el diseo diagonal de la rosca, disminuyendo la
resistencia al desanclaje.
Si la densidad sea disminuye a la mitad, la resistencia al cizallamiento
disminuye a una cuarta parte, por lo que sera necesario incrementar 4 veces el
dimetro del tornillo para lograr una fijacin similar al hueso sano, lo que no es
prctico, pero se sustituye al aplicar mayor cantidad de tornillos, repartiendo as
las solicitaciones
Fijador Externo
Este dispositivo tiene precisas indicaciones para ser utilizado en hueso poroso,
debido a la alta incidencia de desanclaje con osteolisis e infecciones que
presenta. Si es necesario aplicar un Fijador Externo en hueso poroso, es
importante conocer, al igual que al aplicarlos en cualquier tipo de hueso, las
condiciones que mejoran la estabilidad y disminuyen el riesgo de desanclaje.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Mayor dimetro de los tornillos de Schanz

Mayor dimetro de la barra de fijacin
Mayor cercana de la barra al hueso
Mayor cercana entre tornillos proximales a la fractura ambos segmentos
Mayor nmero de tornillos
Mayor nmero de barras
Contacto en la cortical opuesta al fijador (soporte seo)
Rosca del tornillo de Schanz sepultada en el hueso (que no salga del
lado de su vstago)
9. Pretensado axial de los tornillos
10. Pretensado radial del tornillo (perforacin .1mm menor al dimetro o
clavos cnicos)
11. Montaje delta ( unilateral, biplanar)
12. Sistema hbrido con posibilidad de tensin longitudinal en los clavillos
Enclavado Medular
En los clavos flexibles se logra estabilidad gracias a la compresin elstica
transversal descrita por Ktscher en 1941, adems del predoblado con el que
acta el clavo al tener un dimetro de curvatura diferente al del conducto
medular (spring = abrazar o introducir forzado en flexin), lo cual no aplica de la
misma forma para clavos slidos. Se considera como longitud de trabajo
(working length) la distancia en la que el clavo est en contacto con el hueso a
travs de la fractura en los clavos no bloqueados, mientras que en los
bloqueados es la del punto de bloqueo proximal al distal.
A mayor dimetro del clavo, mayor resistencia a flexin y rotacin.
Cuando se colocan en fracturas muy distales en fmur y tibia, son forzados en
flexin, condicionando una carga excesiva en el extremo distal del clavo y en
los pernos distales.

Fijacin con placas

Las placas son verdaderamente verstiles, pudiendo ser utilizadas
prcticamente bajo cualquier principio biomecnico, s, bajo cualquiera, incluso
como tutor intraseo, precisamente en osteoporosis, aunque es una indicacin
excepcional. Las placas deben conseguir consolidacin mediante la
estabilizacin de fragmentos de fractura, lo cual es logrado mediante la friccin
contra el hueso, condicionada por los tornillos de fijacin. Esta friccin produce
compromiso de la circulacin en el hueso al aumentar la presin, lo que puede
resultar contraproducente al disminuir la respuesta biolgica, ya afectada por la
desmineralizacin. El desarrollo tecnolgico ha permitido la creacin de placas
de contacto limitado y hasta no contacto entre placa y hueso, con las mismas
caractersticas mecnicas, pero respetando la biologa sea. Tambin las
tcnicas quirrgicas actuales apuntan hacia un menor dao de la circulacin
sea con resultados alentadores, colocndose implantes ms largos, con
menos tornillos, repartidos en ms distancia, lo que evita concentracin de
esfuerzos.
TECNICAS ACTUALES
Hasta hace poco tiempo, poco inters se haba puesto en la fijacin del hueso
poroso y se han desarrollado tcnicas e implantes especiales para su manejo.
En el siguiente cuadro tomado del libro de Yuehuei, se enumeran diferentes
dispositivos que pueden mejorar la fijacin en hueso poroso:
Dispositivo
Caractersticas
Tornillos, anclas y tuercas
Tornillo expansivo
Aumenta presa sea

Referencia

Lesoin 83, Sell 89, Cook

2000
Tornillos cementados Aumenta fijacin
McKoy 2000, Broos 200,
Tornillos bloqueados Aumenta fijacin
McKoy 2000
Ancla sea
Aumenta presa sea
Nien01, Ritcher 99
Ancla de pared hueca Resistencia al pull out McKoy 01
Tuerca POR
Previene pull out
Lieberman 98
Tuerca Schuhli
Aumenta presa sea, Kolodziej 98, Ring 99
preserva circulacin
Placas
Placa adhesiva
Disminuye movilidad Meyrueis 77
hueso-placa, reduce
esfuerzos
Placa Mennen
Preserva circulacin, Mennene81,89
reduce efuerzos
LC-DCP
Preserva circulacin
Perren 91, Klaue91
MCP
Preserva
cirulacin, Abel 98
reduce esfuerzos
PC-Fix
No movimiento hueso- Tepic 92, Miclau 95
placa,
preserva
circulacin,
reduce
esfuerzos, estabilidad
angular
Placa Zespol
Preserva circulacin, Ramotowski 91

LISS

Clavos
Clavo expasivo
Clavo rectangular

Clavo Zickel
Cemento
Con implantes

estabilidad angular
Preserva circulacin, Fankhauser99,Schandelmaier
estabilidad
angular, 99
reduce esfuerzos
Buena
reduccin Shasha 99
estable
Fijacin estable en Wu 91
conductos
amplios,
estabilidad rotacional
Estabilidad rotacional
Zickel 77
Aumenta estabilidad Cameron 75,Schatzker 75,
de implantes metlicos Harrington
75,Muhr
79,
Bartucci 85

Todas las tcnicas e implantes indicados previamente, nos permite aumentar

las posibilidades de xito en la osteosntesis en las personas que sufren una
fractura con osteoporosis como padecimiento de fondo.
Existen nuevas armas para permitir un mejor resultado como el cemento
biodegradable, clavos con hidroxiapatita, implantes biodegradables, implantes
aumentados, es decir, a los que se les agrega una hoja espiral o una tuerca
para tornillo 4.5 bajo la placa para lograr estabilidad angular

Bibliografa
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Prioridades en el politraumatizado.
Dr. Juan Manuel Michel Camacho.

Definicin. Sndrome que engloba lesiones mltiples cuyo ISS

sea de 17 o ms puntos, con reacciones sistmicas que pueden
desencadenar falla de rganos y de sistemas vitales, que no
fueron inicialmente lesionados.

Las reacciones sistmicas postraumticas producen una reaccin

inflamatoria

global

sistmica

(SIRS).

Las

prioridades

de

tratamiento del aparato locomotor que requieren de una

reduccin y fijacin provisional son:
-

Lesiones que ponen en peligro la extremidad

Lesiones que ocasionan discapacidad

Fracturas de huesos largos

Lesiones pelvianas inestables

Articulaciones mayores con grave inestabilidad

Lesiones medulares

Durante el perodo de ventana deben ser estabilizadas de

manera definitiva. La estabilizacin durante las primeras 24 horas
posteriores al evento traumtico de las fracturas en el paciente
politraumatizado mejora el pronstico de stos reduciendo la
morbilidad y la mortalidad.

Los

objetivos

del

tratamiento

de

las

fracturas

en

el

politraumatizado son:
-

Control de la hemorragia

Control de las fuentes de contaminacin, remocin de

tejido muerto, prevencin de la lesin por isquemiareperfusin

Control del dolor del paciente

Facilitar las medidas de cuidados intensivos

Mtodos de fijacin. La fijacin externa minimiza el trauma

quirrgico adicional. El enclavado intramedular fresado en
presencia de traumatismo torcico grave, EPOC, Diabetes,
inmunosupresin o posterior a un estado de choque grave que
requiri de una vigorosa reanimacin mediante fluidos puede
resultar en un fenmeno de embolizacin pulmonar.

La fijacin primaria de fracturas femorales mediante enclavado

intramedular solamente en pacientes con un ISS de menos de 25
puntos y sin lesin pulmonar. En cambio, pacientes con un ISS
de 40 puntos ms, es esencial estabilizar sus fracturas pero
mediante fijadores externos. Las ventajas son: facilitan los
cuidados de enfermera, permitir la movilizacin lo que mejora la
funcin ventilatoria, reduce el tiempo en el ventilador y por lo
tanto, reduce la morbilidad y mortalidad del politraumatizado.

Deben

evitarse

protocolos

de

tratamiento

estrictos

para

seleccionar implantes o para el tiempo apropiado para llevar a

cabo el procedimiento de estabilizacin definitivo, cada mtodo
tiene sus ventajas y desventajas biolgicas, las cuales deben
adecuarse de acuerdo a cada paciente. Por ejemplo: fracturas de
trazos simples con pacientes jvenes con cavidades medulares
estrechas son ms propensos a desarrollar embolismo pulmonar.

Salvar o amputar una extremidad. Gracias al desarrollo de la

microciruga as como a las tcnicas de fijacin de las fracturas,
se han incrementado las oportunidades de efectuar reimplantes
de

extremidades

politraumatizados,

amputadas.
estas

Sin

tcnicas

embargo
de

en

pacientes

reimplantes

estn

prcticamente contraindicadas ya que por s mismas promueven

o favorecen una respuesta inflamatoria. El uso de escalas
numricas como el MESS, facilitan la toma de decisiones en la
urgencia. Cuando se efecten procedimientos de amputacin en
pacientes politraumatizados stas deben realizarse con la tcnica

de guillotina, la cual consiste bsicamente en una amputacin

dejando la herida abierta.

El Politrauma debe ser considerado como una enfermedad

quirrgica sistmica y la estabilizacin de las fracturas debe
realizarse de manera secuencial en pacientes crticamente
lesionados,

pero

siempre

realizando

una

estabilizacin

primaria como parte de la atencin inicial de los pacientes en

urgencias.

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CIRUGIA DE MINIMA INVASIN.

Dr. Fernando Garca

INTRODUCCIN.
En la ciruga Ortopdica-Traumatolgica cobra cada vez mayor importancia el
concepto de la preservacin de los tejidos blandos y de la circulacin sea.
Este concepto, aunque vertido originalmente desde la primera edicin del
Manueal de osteosntesis de la AO, ha sido frecuentemente olvidado y
mensopreciado, dndole ms importancia a la Mecnica que a la Biologa.
Sin embargo, las lesiones musculoesquelticas cada vez son ms complejas y
por lo tanto, el cirujano encargado del cuidado de stas, debe tener en mente
tanto la Biomecnica como los elementos para la fijacin de las fracturas. Ha
llegado el momento en que el cirujano ortopdico se convierta menos en
carpintero y ms en jardinero.
El objetivo de la ciruga de mnima invasin es el de ocasionar el menor dao
agregado posible a la zona lesionadapor el trauma original para preservar el
aporte sanguneo y maximizar la funcionalidad articular y de la totalidad de la
extremidad lesionada.
El tiempo se encargar de demostrarnos si esta nueva forma de tratamiento
solamante nos llevar a descubrir una serie de nuevos tipos de complicaciones,
pero sern evaluadas estas tcnicas a la luz del intercambio de nuestras
propias experiencias.
La intencin de esta seccin del curos sobre principios es la de dar a conocer
las posibilidades de tratamiento de algunas de las patologas para que los
participantes de acuerdo a sus propios recursos puedan iniciar trabajos de
investigacin que posteriormente puedan compartir en foros nacionales o
extranjeros en un ambiente de camaradera para beneficio de nuestros
pacientes.

Osteosntesis Biolgica.
El concepto de Osteosntesis Biolgica fue desccrito inicialmente por
Baumgaertel en 1992, demostrando que la reduccin indirecta de las fracturas
y el empleo de placas en puente conducan a una mejor consolidacin con

formacin de callo seo radiolgicamente visible en un tiempo relativamante

corto.
Los espacios de la fractura se rellenaban y raramente se observaban
secuestros. Los estudios micro y macrovasculares demostraron que la
vascularidad de los fragmentos fracturados se conservaba y en el laboratorio,
los huesos demostraron una mayor resisitencia a la fractura.

El desarrollo de implantes especiales para efectuar este tipo de Osteosntesis

condujeron al desarrollo de los fijadores internos, con tres familias de
implantes:
-

La Pc-Fix

El sistema LISS

La LCP

Con el sisitema de la Pc-Fix en puente se observ una mejor evolucin que con
las placas puente con DCPs. La remodelacin de los espacios entre los
fragmentos fracturados se lleva a cabo de forma ms rpida, las consexiones
vasculares se conservaban an en los fragmentos pequeos. Los resultados
fueron evaluados de acuerdo a los hallazgos histomorfolgicos y radiolgicos.
El callo de fractura en puente se formaba tanto en el sitio de la fractura, como
tambiendebajo del implante en una forma ms rpida que con los implantes
tradicionales. Algunos de estos puentes se observaron a las 2 a 3 semanas,
mientras que con la Osteosntesis tradicional con reduccin anatmica y
desperiostizacin en los que se observa falta de puenteamiento de la fractura a
las 6 semanas a pesar de la buena adaptacin de los fragmentos en
reducciones anatmicas. Mientras que con esos mismos tiempos (5-6
semanas) los puentes de consolidacin de las fracturas se haban completado
en las Osteosntesis Biolgicas.

Implantes.
Los implantes con los que se pueden efectuar las cirugas de mnima invasin
son prcticamente todos los que se han utilizado en el armamentario de
tratamiento tradicional:

Tornillos

Placas

Clavos

Fijadores externos.

Osteosntesis mnimamente invasiva con placas.

En fracturas de las difisis es claro que El enclavado es el tratamiento estndar

en fracturas de las difisis de huesos largos de miembros inferiores.
Las fracturas conminutas o complejas que por desgracia cada vez se observan
con mayor frecuencia las fracturas conminutas o complejas especialmente del
fmur, no resulta raro el que se acompaen de graves contusiones pulmonares
y con estado de choque lo que parece aumentar el riesgo de ocasionar un
embolismo pulmonar aumente con el empleo de clavos intramedulares.
En este tipo de fracturas no se discute actualmente la utilidad del empleo de
placas puente, las cuales resultan ser superiores en comparacin con las
placas empleadas en reducciones anatmicas. Heitmeyer y cols (1,2),
realizaron mltiples osteotomas en animales de laboratorio antes de fijarlas
con placas puente encontrando una mejor consolidacin y estabilidad a las 8
semanas que en el grupo en que se fijaron con tornillos de compresin y
reduccin anatmica. Esto va en contra de un estudio multicntrico de la AO de
1977 en que la reduccin anatmica y la fijacin estable de todos los
fragmentos fracturados era el objetivo ms importante (3).
Para la gran mayora de cirujanos resulta evidente que el hecho de agregar
algunos tornillos mas a la fijacin de las fracturas darn una mejor estabilidad y
por lo tanto es un precio relativamente menor con tal de asegurarse la
consolidacin. Generalmente se subestima el dao vascular que esta maniobra
puede ocasionar especialmente en fracturas diafisarias.
Basndose en los conocimientos adquiridos con el tiempo a travs del
enclavado intramedular, en los que dejamos sin tocar los fragmentos seos
fracturados, se comenzaron a insertar placas utilizando las mismas con la
tcnica de colocarlas dejando el vasto lateral intacto sobre el sitio de la fractura,
empleando al mismo msculo junto con la placa como guas para la alineacin
de los fragmentos fracturados. En un principio y con el objeto de colocar las

placas con una correcta alineacin con respecto a la difisis, se realizaron

grandes incisiones para colocar las placas sobre una delgada capa muscular
(4). Esta tcnica produjo excelentes resultados en consolidacin de las
fracturas.
A medida que nos familiarizamos con la tcnica, las incisiones para colocar las
placas se fueron haciendo cada vez ms pequeas, y se colocaron placas en
puente fijadas proximal y distalmente a travs de pequeas incisiones proximal
y distal al sitio de la fractura, dejandose una considerable cantidad de orificios
de la placa vacos sin colocarse tornillos en los mismos.
Este tipo de Osteosntesis produjo de inmediato reacciones adversas en el
inicio, con la incertidumbre de los orificios vacos los que se pensaba que
eran puntos de debilidad en la placa y por lo tanto tenamos una Osteosntesis
inestable. Lentamente fue el tiempo quien se encarg de demostrar a los
excpticos las bondades de la Osteosntesis Biolgica con placas.

Indicaciones:
La fijacin Biolgica con placas a travs de una ciruga de mnima invasin est
indicada en aquellos pacientes con fracturas diafisarias multifragmentadas que
se acompaen de politraumatismo, contusin pulmonar, estado de choque
hipovolmico reanimado agresivamente, o en aquellos trazos diafisarios largos
con extensin hacia la regin trocantrica o condilar y en aquellos casos en los
cuales est contraindicado el enclavado intramedular, o bien que no se cuente
con los elementos necesarios para realizar el enclavado (clavos bloqueados,
arco en C).
La fijacin de el tipo de fracturas condilares o peritrocantricas con
irradiaciones hacia la difisis mediante clavos con dispositivos de bloqueo
especiales dirigidos al cuello femoral o a los cndilos resulta difcil efectuar una
alineacin adecuada sobre todo en rotaciones y ejes, por lo que en estos casos
las placas resultan ser an una buena alternativa. Se debe de tener cuidado de
no lesionar las perforantes, en especial la segunda perforante de donde
emerge la arteria nutricia de la difisis femoral, las perforantes se dejan intactas
cuando se efectan accesos transvasto lateral en lugar de levantar el mismo y
colocar la placa en el tabique submuscular como lo demostr O. Farouk y C.
Krettek (5).

Cabe mencionar que la ciruga Mnima Invasiva con placas no hace intil la
colocacin de injerto seo, pero s reduce de manera considerable la necesidad
de emplearlo comparado con la fijacin tradicional con placas en fracturas
complejas. El uso de injerto seo en nuestra experiencia no parece ser superior
al necesario en los casos de clavos intramedulares y se coloc en los casos de
retardos de consolidacin entre los 3 y 4 meses.
Obviamente que en los casos de graves fracturas con destruccin sea masiva
y de la vascularidad, en casos de pacientes vctimas de politrauma con
fracturas mltiples, la consolidacin puede llevarse ms de 3 a 4 meses. La
decisin de colocar injerto o no tambin se toma en base a la sintomatologa
del paciente. Si el paciente realiza una marcha asistida sin dolor y no hay
signos de aflojamiento pero tampoco de consolidacin suficiente a los 3 meses,
se podr esperar un mes ms para colocar injerto de acuero a evolucin
radiolgica, pero, si aparece dolor o hay algn signo de aflojamiento inicial,
como resorcin alrededor de los tornillos, entonces se aplicar injerto seo de
inmediato.

Tipo de placa.
Cualquier tipo de placa de acero o Titanio puede ser empleada, para las
fracturas pertrocantricas o subtrocantricas, las placas con tornillo dinmico
para cndilo (DCS), las placas anguladas o las de soporte condleo son tilies
para fracturas condilares o supracondleas y las DCPs o LC-DCP para las
difisis femorales o tibiales.
Una consideracin especial merece la longitud de las placas, a mayor longitud
de la placa, menor carga por unidad de rea en fracturas multifragmentarias, la
carga se repartir en una mayor longitud de implante.

Nmero de tornillos.
En trminos generales son suficientes tres tornillos bicorticales por cada
extremo de fractura en hueso sano, con una distancia de por lo menos 3 cm del
sitio de fractura al tornillo. Las placas anguladas (incluyendo el DHS, DCS)
siguen reglas especiales, ya que es suficiente un tornillo ms del lado del
tornillo dinmico. La carga por unidad de rea tambin disminuye en la medida
en que el segmento sin tornillos en la placa sea de mayor longitud.

Conclusin.
Los buenos resultados en consolidacin obtenidos hasta el momento con esta
tcnica son debidos a la preservacin del hemoatoma fracturario, la
preservacin de la vascularidad remanente de los fragmentos seos y a la
mayor resisitencia a la fatiga de una placa ms larga que en la Osteosntesis
tradicional.
Dado que se trata de una tcnica especial de fijacin con placas, la regla de las
corticales no se aplica, pero si se decide por una Osteosntesis convencional
con placas, la regla de las corticales s se aplica.
Lo aprendido en los clavos intramedulares sobre que una estabilidad relativa
favorece y promueve la formacin de callo, de la misma forma, una mayor
longitud de placa sin tornillos colocados en sus orificios hace que la placa
permita la suficiente movilidad de los fragmentos para formar hueso por debajo
de esta rea de placa, lo que forma un excelente callo de consolidacin.

Ciruga Mnima Invasiva con Clavos Intramedulares.

Introduccin.
Probablemente el enclavado sea uno de los primeros mtodos de osteosnesis
Mnimamente invasiva que se hayan descrito. Ya G. Knstcher describa la
colocacin de su clavo sin abrir el sitio de la fractura, lo que permita no
solamante una descarga de peso precoz, sino tambien una rpida
consolidacin.

Objetivo.
El objetivo es el de preservar el hematoma fracturario, manipulando los
fragmentos a distancia sin abrir el foco de fractura y fijando al clavo al hueso
sano con pernos proximales y distales al sitio de fractura. Permitiendo una
pronta descarga de peso sin permitir acortamientos o angulaciones del sitio de
fractura.

Implantes.
Cualquier tipo de clavo puede ser colocado, inclusive los clavos sin pernos, si
se colocan con un fresado mnimo o nulo y se bloquean las rotaciones o
acortamientos mediante el empleo de un fijador externo, con un Schanz por
cada zona metafisaria, la cual tiene la suficiente anchura para colocarse sin
colisionar con el clavo.
Los clavos de reconstruccin han ampliado el panorama del uso de los mismos
inclusive en algunos casos de fracturas articulares del fmur distal, en estos
casos, se realizar una reduccin directa con tornillos y posteriormente se
introducir el clavo especialmente diseado para este tipo de fracturas (DFN).
Para pacientes en edades peditricas con cartlago de crecimiento abiertos, se
han diseado clavos elsticos de titanio (TEN), los cuales pueden ser
introducidos por incisiones pequeas proximales o distales en el fmur o la tibia
con una estabilidad rotacional suficiente al colocarse dos en forma cruzada en
el conducto medular.

Indicaciones.
Prcticamante cualquier tipo de fractura de las difisis de los huesos largos de
extremidades inferiores y del hmero, localizadas en las 3/5 partes de las
difisis.
Los clavos de reconstruccin permtien el tratamiento de fracturas bifocales o
con compromiso articular irradiado a difisis.

Contraindicaciones.
Aunque raras, existen algunas contraindicaciones para el uso de clavos
intramedulares:

Infeccin aguda activa del conducto medular

Pacientes con conductos medulares menores de 8 mm de

dimetro.
Pacientes con contusin pulmonar grave acompaados de

Politrauma, estado de choque grave.

-

Pacientes diabticos, inmunosuprimidos, con EPOC

Pacientes con oclusin del conducto medular por fragmentos

seos de fracturas antiguas
Pacientes con cartlago de crecimiento abierto proximal o

distal donde el paso del clavo a travs de los mismos ocasionan deformidades
de crecimiento, en estos caso se debern utilizar los clavos TEN.

Ciruga Mnima Invasiva con tornillos.

La fijacin con tornillos se ha empleado desde hace mucho tiempo para hacer
lo que se conoci como Osteosntesis mnima, la cual se colocaba en las
difisis a travs de una gran incisin y haciendo reducciones directas abiertas,
sin embargo, esta fijacin resulta insuficiente por s misma por lo que el riesgo
beneficio no justificaba la colocacin de tornillos y no debe confundirse con el
tema que nos ocupa.
En las fracturas articulares y en fracturas no desalojadas, los tornillos se
emplearon tambin para fijarlas con mejores resultados.
Actualmente se realizan cirugas mnimas invasivas con tornillos en otras reas
como el anillo pelviano y acetbulo que a continuacin describimos.

Pelvis.
Definicin. La fijacin de las lesiones pelvianas en forma percutnea sin hacer
una diseccin extensa.

Introduccin.
Los pacientes con lesiones pelvianas pueden tener intensas hemorragias que
ponene en peligro su vida y se asocian con lesiones vicerales y neurolgicas.
Desde hace mucho tiempo se ha comentado que la fijacin precoz con
reduccin anatmica a travs de una fijacin estable de estas lesiones

minimizan el riesgo de las hemorragias, disminuye el dolor y facilita la

movilizacin del paciente mejorando el pronstico de los pacientes.
La estabilizacin cerrada de la pelvis con yesos, pantalones antishock, y
fijacin

externa han sido empleados como medidas de

tratamiento,

desafortunadamante estos mtodos por s mismos no pueden controlar las

lesiones pelvianas inestables del anillo posterior y raramente se indican como
el tratamiento definitivo a pesar de ser mnimamente invasivos ya que pueden
asociarse a muchas complicaciones (6,7)
Las tcnicas de reduccin abierta permiten la visualizacin directa del rea
lesionada, pero generalmente se tienen que efectar al cabo de algunos das
despus de que ocurri la lesin para permitir la maduracin del hematoma
pelviano.
Los accesos posteriores se asocian con problemas de cicatrizacin y las
complicaciones en las heridas se reportan hasta en un 27% (8).
En una revisin mutlicntrica se reportaron slo un 3.9%, pero este grupo de
expertos cirujanos de pelvis concuerdan en sealar que la cuidados seleccin
del paciente, el cuidado de las partes blandas durante la ciruga y la
experiencia del cirujano son medidas que disminuyen las complicaciones en
accesos quirrgicos abiertos por va posterior (9).

Indicaciones.
La fijacin percutnea de la pelvis est indicada para lesiones anteriores o
posteriores del anillo pelviano y ofrece numerosas ventajas.
La fijacin percutnea puede efectuars en la etapa aguda de la atencin inicial
del paciente grave, an como parte de su proceso de reanimacin inicial
resucitacin. La intervencin en el agudo permite la reduccin cerrada ya que
el hematoma pelviano es complaciente. A medida que los das pasan, el
hematoma madura y con ello, la posibilidad de realizar una adecuada reduccin
cerrada se vuelve ms difcil. La fijacin percutnea se realiza con una
manipulacin cerrada para reducir la lesin pelviana sin descomprimir

el

hematoma fresco, el sangrado operatorio es mnimo y las complicaciones de la

herida son raras. Sin embargo, se requiere de una excelente imagen
perioperatoria del anillo pelviano mediante fluoroscopa y una planificacin
preoperatoria.

Evaluacin preoperatoria/planificacin.
La evaluacin preoperatoria incluye el estado hemodinmico del paciente,
temperatura corporal, otras lesiones asociadas. El cirujano debe entender el
tipo de lesin, el desalojamiento de los fragmentos as como las maniobras
para reducirlos. La explroacin clnica de la pelvis debe hacerse por el cirujano
que va a intervenir al paciente y hacerla una sola vez ya que si el paciente est
despierto, ocasionar dolor y en caso contrario, ocasionar mayor prdida
sangunea.
Los examanes de laboratorio incluyen adems de la biometra: gasometra
arterial, pruebas de coagulacin, examen general de orina, toxicologa y
hematocrito seriados.
Las radiografas incluyen AP pelvis, proyecciones de entrada, salida y oblicuas
(alar y obturatriz) as como un estudio de TAC. Los estudios contrastados se
tratarn de evitar ya que stos obstaculizarn la visin fluoroscpica.
Toda esta informacin aydan a facilitar un plan preoperatorio lgico, racional y
adecuado para el paciente y su lesin.

Containdicaciones.
Algunos factores del paciente pueden constitur una contraindiacin para
efectuar una fijacin percutnea con tornillos:
-

La obesidad

Distensin abdominal

Medio de constraste en cavidadabdominal o vejiga

Enfermedades concomitantes

Lesiones en rganos o aparatos sistmicos primarios (lesiones

de aorta)
Variantes

anatmicas

(dismorfismo

sacro,

ramas

muy

angostas)
La mala calidad de hueso que impida tener una buena imagen

radiolgica puede ser una contraindicacin relativa para efectuar una fijacin
percutnea.

Requisitos
Es necesario contar con el equipo especial para hacer la fijacin percutnea y
la reduccin percutnea. Una mesa de operaciones radiotransparente a la que
se se le puedan aadir aditamentos para distraccin. El equipo de tornillos
canulados es deseable, aunque no estrictamente indispensable cuando el
cirujano tiene experiencia. El marco de fijacin externa anterior que se coloca
en muchas ocasiones es til para poder efectuar maniobras de reduccin. Es
indispensable una excelente unidad de arco en C con un tcnico radilogo
experimentado.

Indicaciones
Lesiones del arco anterior de la pelvis
La fijacin percutnea con mnima invasin en la pelvis est indicada en:
-

Lesiones del arco anterior de la pelvis

Lesiones inestables del arco posterior

Lesiones de la unin sacro iliaca

Fracturas del sacro

Lesiones del arco anterior de la pelvis.

Dentro de los mtodos de fijacin percutnea del arco anterior de la pelvis
estn includas: la fijacin externa, los tornillos intramedulares medulares para
las fracturas de las ramas de pelvis y la recientemente introducida modalidad
de fijacin con placas con asistencia endoscpica. La exactitud de la reduccin
ayuda a mejorar la alineacin de las lesiones del arco posterior. Una mala
reduccin del arco anterior magnifica los desalojamientos del anillo posterior.

Fijacin externa.
La fijacin externa es una de las armas ms tiles para el tratamiento de
infinidad de lesiones traumticas y ortopdicas. En las lesiones inestables de la
pelvis se ha cuestionado la utilidad de los mismos para estabilizar el arco
posterior cuando el marco se coloca anteriormente (10). Los tornillos de
Schanz se colocan en el iliaco a travs de pequeas incisiones y deben estar
colocados entre las dos tablas del iliaco. Los marcos ms frecuentes se

construyen con 1-3 tornillos de Schanz por cada cresta iliaca (10,11). Los
marcos anteriores con un clavo de Schanz colocado supra acetabularmente se
han probado en el laboratorio y resultaron ser tiles para dar estabilidad
pelviana suficiente. El marco anterior se utiliza para conseguir y mantener una
reduccin provisional de la pelvis en el paciente hemodinmicamante inestable
(10,11,12,13,14,15,16). Pero su uso como tratamiento definitivo se limita a
aquellos casos con mnima lesin posterior o en conjuncin con algn mtodo
de fijacin interna del arco posterior de la pelvis.
Los marcos multiplanares ms complejos incrementan muy poco la estabilidad,
por lo que resulta imprctico su uso, y en 50 pacientes en que se colocaron
marcos anteriores muy complejos para el tratamiento de 50 pacientes con
lesiones posteriores inestables, todos ellos fallaron, y en todos los casos se
encontraron seudoartrsis en todos los casos (17).
McBroom, demostr en su estudio que ninguna configuracin de marco anterior
de fijacin externa anterior es capaz de proveer la suficiente estabilidad para
mantener la reduccin de lesiones pelvianas con arco posterior inestable para
permitir la descarga de peso precozmente (16,18).

Los tornillos medulares en las ramas

Los tornillos percutneos medulares se pueden emplear para estabilizar
diferentes tipos de fracturas de ramas y en algunos casos en lesiones de la
snfisis pubiana.
Las fracturas de las ramas pueden presentarse en una localizacin
parasinfisaria, a nivel del tercio medio o en la zona perifrica, involucrando la
columna y la pared anterior del acetbulo.
La fijacin de las ramas superiores del pubis con tornillos son una alternativa
de la reduccin aboierta y la fijacin con placas o para la colocacin de un
marco de fijacin externa en el tratamiento de lesiones inestables del arco
anterior de la pelvis. Los tornillos pueden colocars e de forma antergrada
(comenzando en la regin de la snfisis pubiana y dirigiendolos hacia la porcion
superior del acetbulo) o retrgrada (comenzando en la regin supra
acetabular y dirigindolos hacia la snfisis pubiana), la colocacin de los
tornillos en ambas se debe hacer una vez reducidas las ramas.

Tcnica
El paciente se coloca en posicin supina en una mesa totalmente
radiotransparente y que permita el paso irrestricto del arco en C para tomar
proyecciones AP, entrada, salida de la pelvis y oblicuas del acetbulo.
Es til colocarle unas sbanas dobladas debajo de las nalgas para elevar el
pubis. Esta posicin hace que las caderas tengan una extensin y faciliten la
colocacin ante o retrgrada de los tornillos. Si se elgii la colocaicn
antergrada el brazo del paciente del mismo lado donde se va a colocar el
tornillo, debe colocarse cruzando el pecho del paciente para facilitar la
colocacin del tornillo y no obstaculizar el arco en C.

La colocain

antergrada es un pco ms difcil debido a la greusa capa muscular y es en

este caso donde los tornillos canulados son ms tiles. Por estas dificultades
no se recomienda empezar la fijacin percutnea con esta tcnica.
La fijacin retrgrada es ms sencilla de realizar pero se puede dificultar en los
casos de obesidad, inflamacin del pubis, muslos muy gruesos que pueden
obstaculizar la correcta posicin y orientacin de la pistola y broca. Las
variantes anatmicas de las ramas tales como una exagerada curvatura
generalmente en pacientes delgados y de talla baja o en orientales, tambin
pueden dificultar la insercin percutena de los tornillos.
Para la reduccin e insercin deben ser tomadas proyecciones AP entrada y
salida as como oblicuas con el arco en C, se pueden hacer pequeas
incisiones a nivel de la rama fracturada para insertar un gancho de fracturas y
reducir las lesiones muy cabalgadas. La incisin para insertar el tornillo se
recomienda se haga en el tubrculo del pubis del lado contrario, esto facilita la
orientacin de la broca. Para la direccin se toma en cuenta la espina ilia
anterior y superior y se corrobora con una vista del fluoroscopio.

Tcnica de fijacin con tornillos no canulados

Se recomienda empezar con una broca de 4.5 mm no impulsada con la pistola
sino a golpes suaves de martillo, la broca se penetra con control fluoroscpico
hasta justo antes de llegar a la fractura, a continuacin se cambia la broca de
4.5 por una de 3.2 y si es necesario cambiar la direccin para evitar penetrar al
acetbulo o hacia el hueso pelviano, el cambio de direccin se puede hacer
fcilmente, sin forzar o doblar la broca ya que el orificio de 4.5 es de mayor

dimetro que el de la broca, disminuyendo la posibilidad de ruptura de la broca.

Una vez en buena posicin, la broca de 3.2 se impulsa con pistola neumtica.

En un estudio biomecnico de cadver Simonian y colegas demostr que un

tornillo retrgrado corto medial al acetbulo proporciona la misma etabilidad
que un tornillo ms largo que se extiende ms all de la articulacin para
estabilizar fracturas del tercio medio de las ramas (19). Esto no se aplica para
fracturas localizadas en la periferia en donde el tornillo debe pasar al otro lado
de la fractura.
Las asociaciones de diastasis de snfisis con fracturas de las ramas en
diferentes localizaciones no resulta ser infrecuente, por lo que la reduccin
abierta a travs de un acceso limitado en el pubis y la fijacin de la diastasis
con una placa en combinacin con un tornillo retrgrado es una opcin muy
socorrida para el tratamiento de esta asociacin de lesiones. En ciertas
ocasiones los tornillos retrgrados pueden curzar la snfisis pubiana para poder
tener una correcta orientacin y fijar adecuadamente ciertas fracturas de las
ramas.

La estabilizacin mediante tornillos percutneos a las ramas de la pelvis puede

estabilizar de manera sartisfactoria en situaciones donde no es posible o
deseable la reduccin abierta y fijacin interna mediante placas.

Lesiones del anillo posterior

Las lesiones desalojadas inestables del anillo posterior son de difcil
tratamiento, las deformidades residuales del anillo posterior van a la par de los
pobres resultados.

Tornillos sacro iliacos

Matta introdujo la fijacin percutnea de tornillos sacro iliacos con el paciente
en posicin en decbito ventral (20). Routt y colaboradores postularon la
colocacin percutnea de tornillos sacroiliacos pero con el paciente en decbito
supino despus de una reduccin cerrada o abierta.

La insercin segura de los tornillos es posible de realizarse con proyecciones

de entrada y salida con una lateral verdadera del sacro.
La insercin del primer tornillo se hace anticipando la colocacin de un
segundo tornillo.
La posicin en decbito supino permite la accin de mltiples equipos
simultneos, adems de que es posible efectuar una reduccin u otro
procedimiento del arco anterior de la pelvis, que ayuda a la reduccin del anillo
posterior (21,22,23).

Tcnica
La reduccin de la hemipelvis desalojada debe efectuarse previamente a la
insercin de los tornillos. La orientacin de los tornillos es perpendicular a la
articulacin SI, evitando penetrar al conducto medular hacia atrs o hacia la
cavidad abdominal hacia delante.
Se inicia con una proyeccin lateral del sacro y la colocacin de una broca de
4.5 mm de dimetro en el centro del sacro.
A continuacin se cambia el arco en C para tomar controles en posiciones
AP, entrada y salida, ra orientar la broca, cuando se tenga la direccin
correcta, la broca se hace avanzar a base de suaves golpes de martillo hasta
sentir que la broca ha pasado el ala iliaca y se encuentra en contacto con la
superficie interna de la articulacin SI. A continuacin se cambia la broca de
4.5 y se coloca la broca de 3.2 en el orificio dejado por la broca, si es
necesario, se rectifica la direccin de la broca con las proyecciones del arco en
C y se impulsa con motor neumtico, se hace avanzar hasta que la misma
llegue al cuerpo vertebral de la primera vrtebra sacra. Se mide y se introduce
el tornillo a travs de la pequea incisin. Para facilitar la introduccin del
tornillo y evitar que en el caso de que se safara del destornillador y que se
quedara perdido en la gruesa musculatura gltea, se fija el mismo con una
lazada de sutura absorbible en la que se incluye la rondana, en el momento de
que el tornillo se hubiera apretado a fondo, la lazada se corta y se queda en la
profundidad de la Osteosntesis. El segundo tornillo se coloca siguiendo la
misma tcnica.
Kraemer y cols. demostraron que cuando el tornillo roscado llega a tomar presa
en el cuerpo vertebral del sacro, ste tiene una mayor resistencia al desanclaje

comparados con los tornillos ms cortos, que solamente llegan al ala del sacro
(24).
El dismorfismo sacro se observa en un 40% de los pacientes (22). En estos
pacientes el ala del sacro es muy pequea, por lo que la introduccin de
tornillos es difcil. Se sugiere fijar las lesiones de estos pacientes con otros
mtodos de fijacin y no con tornillos percutneos.

Los tornillos sacros

Las fracturas sacras fueron clasificadas por Denis como alares (zona I),
transforaminales (zona II) y del cuerpo sacro (zona III). Existen otras variantes
poco comunes como las fracturas transversas, en H, en U, o en Y.

Tcnica quirrgica
La tcnica quirrgica difiere ligeramente de la descrita para los tornillos SI, la
longitud, orientacin son diferentes. Para poder fijar adecuadamente una
fractura sacra con tornillos, la longitud de stos debe ser mayor, el tornillo debe
colocarse de forma ms horizontal, con un sitio de entrada ms ceflico y
anterior en la cortical lateral del iliaco.
Las fracturas localizadas en la zona II, merecen una mencin especial, ya que
las fracturas multifragmentadas pueden tener desalojamientos de los
fragmentos, con lo que las races nerviosas pueden sufrir daos. Con una TAC
preoperatoria se pueden evaluar mejor este tipo de lesiones. En general, este
tipo de fracturas se reducen de forma abierta y la fijacin con tornillos se
complementa con otro mtodo de fijacin (placas). Las lesiones fijadas con
tornillos no deben comprimirse ya que esto pudiera ocasionar algn dao
neurolgico, los tornillos debern ser de rosca continua.

Complicaciones
La fijacin percutnea de lesiones inestables de la pelvis mediante tornillos es
un mtodo potencialmente peligroso. El cirujano debe conocer la anatoma
normal para poder entender los desalojamientos y hacer una correlacin con

los estudios radiogrficos. Los tornillos colocados de forma equivocada,

ocasionan lesiones neurolgicas, vasculares y de otras estructuras vitales.
La mala posicin de los tornillos se debe a una mala interpretacin de la
anatoma pelviana, a una mala visin radiolgica perioperatoria con un arco en
C de mala calidad o daado, variantes anatmicas o de una mala reduccin.
La razn fundamental de falla de los tornillos se debe a una mala calidad de
hueso, a un paciente poco cooperador con el protocolo de rehabilitacin,
infeccin y una fijacin insuficiente. La pseudoartrosis o el retardo de
consolidacin pueden ocasionar una falla tarda de la fijacin con tornillos. Las
infecciones de las heridas son extremadamante raras con las tcnicas
percutneas (21,23,25,26)

Conclusin
La adecuada reduccin y la fijacin percutnea de las lesiones inestables de la
pelvis ofrece varias ventajas. La fijacin estable se puede conseguir en una
etapa aguda y sin abir ni desorganizar el hematoma pelviano. Se evitan las
grandes heridas y los tiempos quirrgicos prolongados, por lo que tambin
minimizan los sangrados y las infecciones de las heridas. Se requiere de una
excelente imagenologa y de la comprensin de la anatoma pelviana para
poder tener xito con la ciruga Mnima Invasiva de plevis con tornillos.

Los fijadores externos.

La fijacin externa ha sido empleada a travs de muchos aos para el
tratamiento de lesiones traumticas y para la correccin de alteraciones
ortopdicas.
El principio de la fijacin externa hace que esta modalidad de tratamiento se
incluya dentro de los mtodos includos dentro de este captulo de ciruga
mnima invasiva.
Los fijadores externos emplean clavos o tornillos de Schanz colocados a travs
de pequeas incisiones hechas a distancia del sitio de la fractura (dos o tres
por cada extremo de fractura), los cuales se unen a una barra exterior a travs
de una pieza de conexin.

La vascularidad de los fragmentos seos fracturados se mantiene ya que no se

manipulan directamente los fragmentos.

Los diferentes marcos de fijacin externa que se construyen siguen los

mismos principios. Incisiones a distancia con reducciones indirectas respetando
la circulacin y sin violar el rea de fractura para preservar el hematoma de la
fractura y siendo un mtodo de ferulizacin.

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CLASIFICACION DE LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS.

DR. ALEJANDRO BELLO GONZALEZ.
INTRODUCCIN.
Las fracturas con una lesin de tejidos blandos debe considerarse como
una emergencia quirrgica. Estas necesitan un protocolo de manejo sofisticado
tan bueno como un sistema que las clasifique excelentemente en orden con el
fin de curar sin complicaciones y con una completa restitucin de la funcin.
Las fracturas abiertas y las fracturas cerradas con dao concomitante a
tejidos blandos es muy a menudo asociado con lesiones adicionales, donde se
debe considerar la atencin primaria y la prioridad de los pacientes con
mltiples lesiones. Por lo que en la fractura en cuestin, la dificultad es hacer
un anlisis correcto del grado de lesin del tejido blando, as como para
determinarse qu pasos y procedimientos deben ser instituidos, y en que
secuencia.
Inmediatamente despus de la resucitacin, y tan pronto como los
signos vitales se encuentren normales, se debe emprender la evaluacin del
sistema musculoesqueltico. sta debe incluir la historia de la lesin y un
diagnstico completo y bien desarrollado de las lesiones seas y de tejidos
blandos. Esto provee al cirujano de los datos que requiere para clasificar las
lesiones del miembro, que es un prerrequisito para las subsecuentes
decisiones a tomar en este proceso.
LESIONES ABIERTAS DE TEJIDOS BLANDOS.
Las condiciones de la herida despus de la lesin se determina por los
siguientes factores:
Tipo de lesin y rea de contacto (contundente, penetrante, punzante,
cortante, por aplastamiento, etc.
Fuerza aplicada.
Direccin de la fuerza (vertical o tangencial).
rea del cuerpo afectado
Contaminacin de la herida (herida quirrgica estril, grado de
contaminacin, cuerpos extraos, etc.).
Condiciones fsicas generales del paciente (edad, padecimientos
asociados, respuesta inmune, etc.).

Una combinacin de estos factores producen diferentes tipos de heridas,

como se presenta en la tabla.

TIPO DE LESION.

TIPO DE FUERZA
Cortante, Punzante
Roma
Torsin, rotacin
Cizallante
Combinacin de fuerzas
Aplastamiento
Trmica

Cortante, herida por pual

Lesin corto-contundente
Laceracin
Desguantamiento, perdida cutnea,
avulsin, abrasin
Heridas por friccin, empalamiento,
por mordedura o y arma de fuego
Amputacin
traumtica,
ruptura,
herida por machacamiento
Quemaduras

Las diferentes heridas no son solo por su forma, sino tambin por su
tipo de tratamiento requerido y el pronostico para su curacin.
Algunas heridas causan hemorragias y destruccin de tejidos. Los
mecanismos de actividad humoral y celular detienen el sangrado y resisten
a la infeccin. El proceso secuencial de curacin inicia inmediatamente
despus del trauma puede dividirse en tres fases:
1.- Exudativa o fase inflamatoria.
2.- Proliferativa.
3.- Reparacin.
FISIOPATOLOGIA EN LA CURACIN.
FASE INFLAMATORIA.
En la fase inicial inflamatoria, hay un incremento masivo en la interaccin
entre los leucocitos y la lesin microvascular endotelial. La vasoconstriccin, la
agregacin de trombocitos, y la cascada de activacin de la coagulacin y el
sistema de complemento actan junto con la fibrina para detener el sangrado.
Como un efecto secundario, el tejido daado esta poco perfundido, llevando a
la subsecuente hipoxia y acidosis. Mientras que los leucocitos son los
responsables para la resistencia no especfica para la infeccin, la principal
funcin de los macrfagos es la remocin de el tejido necrtico y de los
microorganismos (fagocitosis y secrecin de proteasas).
Adems de la activacin de clulas inmunocompetentes inducidas por las
citoquinas, los macrfagos son los responsables para la inhibicin y
destruccin de las bacterias contaminantes y la remocin de detritus celular del
tejido daado. Sin embargo, la capacidad de los macrfagos para la fagocitosis
es limitada. Si su capacidad es sobrepasada por una excesiva cantidad de
tejido necrtico, esto disminuir la actividad antimicrobiana de los fagocitos
mononucleares. Ya que esta actividad fagoctica esta asociada a un alto
consumo de oxgeno, las reas de hipoxia y las reas avasculares estn con
un riesgo especial de infeccin. La accin racional fisiopatolgica para realizar
desbridamiento quirrgico radical en reas de tejido necrtico est, por tanto,
en ayudar o apoyar el proceso fagoctico de los macrfagos.

Las prostaglandinas que se originan de los detritus de los tejidos estimula la

liberacin de clulas cebadas y causa hiperemia local, la cual es necesaria
para el proceso metablico de curacin de las heridas. En suma, los radicales
hidroxilo y el oxgeno altamente reactivo tambin es liberado durante la
peroxidacin de los lpidos de las membranas, lo cual causa mas
desestabilizacin de las membranas celulares. Estos mecanismos resultan en
una disfuncin de la permeabilidad endotelial en el sistema capilar, lo cual
promueve mas hipoxia y acidosis en las reas daadas.
La infiltracin de granulocitos y macrfagos, con su capacidad para resistir
la infeccin y fagocitar detritus celulares y bacterias, juegan un rol importante
en la respuesta inflamatoria del tejido traumatizado y por lo tanto tienen un rol
decisivo en el subsecuente proceso de reparacin.
FASE PROLIFERATIVA Y REPARATIVA
Despus de la oclusin exitosa de los vasos, comienza la fase
proliferativa, seguida por una suave transicin a la fase reparativa. Estimulada
por los factores de crecimiento mitognicos, los fibroblastos, seguida por las
clulas endoteliales, emigran al rea de la herida y ah proliferan. La
fibronectina, facilitan la unin de la fibra colgena tipo 1 a las cadenas alfa 1,
prerrequisito importante para la progresiva proliferacin celular reparativa.
Paralelo a esta actividad, las clulas endoteliales proliferantes se forman en
capilares de crecimiento, la caracterstica tpica del tejido de granulacin. Al
final de la fase reparativa, el contenido acuoso es reducido y la colgena
inicialmente formada es reemplazada por puentes cruzados de colgena tipo 3.
A esto le continua la fibrosis y la cicatrizacin.
PROBLEMAS EN LA VALORACION Y EL DIAGNOSTICO.
Las lesiones cerradas la dificultad diagnstica y teraputica principal est en la
inaccesibilidad del tejido blando subcutneo. Esta situacin con la prdida progresiva
secundaria de tejido, es el tema central en el manejo clnico de lesiones cerradas de
tejidos blandos. Los exmenes clnicamente tiles para la valoracin de los daos,
todava no son disponibles. No hay todava criterios diagnsticos claros, los cuales no
permitan definir la diferenciacin preoperatoria entre el tejido daado reversible (vivo) y
el irreversible (muerto), como una gua para seleccionar opciones de tratamiento y
pronstico.

MECANISMO DE DAO.
La correlacin patomorfolgica de mionecrosis progresiva inicialmente de
zonas vivas, o reas marginales (por ejemplo aquellas que no son afectadas
directamente por el trauma) del sistema

msculoesqueltico (prdida de tejido

secundario) es llevada a una interrupcin del flujo sanguneo microvascular.

Concurrentemente al dao que se presenta con la isquemia propia, resultado de los

daos recibidos, all ocurre una reaccin masiva inflamatoria inducida por el trauma
tanto en las reas daadas y en las inmediatamente adyacentes. Esta situacin lleva a
un exudado masivo endotelial de plasma y consecuentemente a edema intersticial.

SNDROME COMPARTIMENTAL.
El sndrome compartimental es definido como un incremento en el espacio
facial u osteofacial de la presin de fluidos intersticiales suficiente para comprometer la
microcirculacin y la funcin neuromuscular.

En fracturas cerradas con lesin de tejidos blandos, no se debe de pasar

por alto el sndrome compartimental. Este se caracteriza por un incremento en
la presin intramuscular, de tipo exgeno (moldeado restrictivo del yeso) o
endgeno (isquemia, hematoma), formando un espacio osteofacial que
incrementa a niveles crticos la presin microvascular de perfusin. Si se
debilita la microcirculacin resultado del incremento de la presin persistente
de los tejidos, puede ocurrir una disfuncin neuromuscular severa e irreversible
acompaada de hipoxia, con necrosis muscular y axonomnesis. El propsito
de cualquier procedimiento teraputico debe ser la inmediata descompresin
de los tejidos blandos por una dermatofasciotoma
para conseguir la
revascularizacin de la cama capilar.
Un compartimiento puede ser definido como un espacio anatmico, que
siempre se encontrar en todos los sitios entre el hueso o la capa profunda de
la fascia, que contiene uno o ms grupos musculares.
El diagnstico de sndrome compartimental se puede hacer usualmente
por las manifestaciones clnicas de dolor que no disminuye como se esperara a
pesar de analgesia. Esto usualmente se acompaa de entumecimiento y
cambios de temperatura en la distribucin nerviosa, asumiendo que se debe
estar en alerta; el paciente conciente, puede no percibir o responder a los
cambios por lesiones distractivas o circunstancias ambientales como el estado
etlico.
Los signos clnicos muestran un compartimiento edematizado a tensin
a la palpacin que producir dolor al estiramiento pasivo del grupo muscular
involucrado en el compartimiento que incrementar el dolor. Este signo puede
ser de ayuda, pero no es totalmente especfico. Una deficiencia sensitiva en el
trayecto del nervio comprometido puede o no presentarse. La debilidad motora
es un cambio tardo. Los pulsos siempre son palpables en un sndrome
compartimental, porque en un paciente normotenso, la presin del msculo
raramente excede el nivel sistlico.
Si la magnitud y duracin de esta presin intersticial incrementa lo
suficiente, puede ocurrir la necrosis irreversible de los tejidos. Los pacientes
que sufren de falta de tratamiento, o no se detecta el sndrome compartimental
puede sufrir contractura isqumica, Volkmann, que clnicamente corresponde a
contractura no funcional de la extremidad. En orden para preservar la funcin

de una extremidad en un trauma severo, el cirujano debe de desarrollar los

conocimientos de los sntomas y causas de un potencial o inminente sndrome
compartimental.
Mltiples pacientes lesionados con hipovolemia e hipoxia son
predispuestos a desarrollar sndrome compartimental. Otras lesiones acarrean
un alto riesgo de desarrollar sndrome compartimental incluyendo: lesiones
vasculares con isquemia perifrica, trauma de alta energa, lesiones severas
por aplastamiento de tejidos blandos, y fracturas conminutas de tibia.
El diagnstico diferencial es entre la lesin arterial y lesin nerviosa
perifrica. Este puede ser determinado por la ausencia de puntos de pulsos en
lesin arterial, mientras que el diagnstico de exclusin es con lesin perifrica
nerviosa.
El tratamiento de eleccin es la dermatofasciotoma, desde la piel, tan larga como
los bordes intactos, acta como una membrana limitante, eliminando el sndrome
compartimental.

RESPUESTA SISTMICA A LA LESION DE TEJIDOS BLANDOS.

Aparte del dao local microvascular y celular asociado con lesiones de

tejidos blandos, se puede llegar a daos severos marcados como una
respuesta inflamatoria sistmica (MOD sndrome de disfuncin multiorgnica)
con el desarrollo de citosinas pro inflamatorias y dao a rganos centrales
alejados del sitio de lesin (lesin orgnica remota). As, los cambios
fisiopatolgicos en tejidos daados despus de un trauma de tejidos blandos es
el producto de un crculo vicioso hecho por:
1.- La adaptacin de la microvascularidad con la hipoxia.
2.- Acidosis.
3.- Permeabilidad por dao.
4.- Edema.

5.- Incremento en la presin intersticial y el edema en presencia de

constriccin de los tejidos inflamados por la fascia o la piel con disturbios
secundarios de la perfusin.
6.- Disfuncin metablica de los tejidos y necrosis.
7.- Gran vulnerabilidad para la infeccin de los tejidos daados. Acidosis del
paciente politraumatizado.
8.- Proteccin de los mecanismos en presencia de hipoxia generalizada y
acidosis del paciente politraumatizado.

EVALUACION DE EMERGENCIA DE LAS LESIONES DE TEJIDOS

BLANDOS.
Tscherne y Yaremchuk et al., han enfatizado la importancia de una
historia completa del paciente. Para determinar las apropiadas opciones de
tratamiento, el cirujano necesita saber cuando, donde y como ocurri la lesin.
Por ejemplo, el atropellamiento prolongado en un vehculo sugiere la
posibilidad de un sndrome compartimental, y accidentes de granjas tienen un
alto riesgo de infeccin. Lo ms importante de todo es el conocimiento de la
cantidad y direccin de la fuerza o energa causante de la lesin. Esto
determina tanto la extensin de la lesin y los pasos necesarios en el
tratamiento. En fuerzas de alto grado lo ms serio va a ser el dao y las
secuelas.
Fisiopatologa de lesiones de tejidos blandos

Isquemia
Hipoxia
Acidosis

Dao secundario
Dao de las
de la perfusin
endoteliales

Incremento
Interaccin
en
Endotelio-leucocitos

Dao del tejido blando =

Estado local de Choque

de
los

Dao de la permeabilidad
Goteo
Edema

Necrosis

clulas

presin
Tejidos

Respuesta inf. Sistmica

Inmunosupresin.

Infeccin
multiorgnica(MOD)

Disfuncin
Falla orgnica

remota.

ESTADO VASCULAR.
Para la

evaluacin de un miembro lesionado es importante determinar el

estado vascular. Los pulsos perifricos como la temperatura y el llenado capilar deben
ser evaluados con el lado contra lateral. La ausencia del pulso palpable es una seal
de un potencial dao vascular, as como la presencia de pulso y buen llenado capilar
no necesariamente garantiza un suplemento vascular intacto.

ESTADO NEUROLGICO.
La evaluacin neurolgica puede ser difcil en pacientes con lesiones mltiples
por la inconciencia con una perdida de la respuesta a los test de funcin motora y
sensitiva, el examen de los reflejos y la fuerte respuesta, a un estimulo doloroso da
algunas indicaciones de dficit mayores. Estos exmenes tienen que ser hechos
repetitivamente, porque la confirmacin de un dficit neurolgico mayor puede ser
decisivo en la eleccin entre salvar o amputar una extremidad severamente lesionada.

CONDICIONES DEL TEJIDO BLANDO.

Lesiones de los tejidos blancos tiene una gran importancia en fracturas
cerradas. Su exacta valoracin suele ser mas difcil que en una fractura abierta
y su severidad es comnmente desestimada.
Abrasiones simples representa un lesin de la barrera fisiolgica de la
piel y puede permitir el desarrollo de una infeccin profunda. Si esto ocurre es

teraputicamente hablando es mucho mas difcil comparado con una simple

perforacin de la piel.
El tratamiento definitivo de una lesin de tejidos blandos requiere de un
experimentado cirujano y que determine el protocolo del tratamiento as como el
implante para la fijacin de la fractura.

El sndrome compartimental es visto mayormente en la pierna pero

puede ocurrir en el antebrazo, nalgas y pies. El sndrome compartimental
puede ocurrir en cualquier momento despus de das de un trauma.
CLASIFICACION DE TEJIDOS BLANDOS POR EL SISTEMA A-O.
La AO, tambin por los sistemas de clasificacin existentes, fue llevado
al desarrollo de un sistema de clasificacin ms detallado para las fracturas con
dao concomitante de tejido blando.
Es un sistema de gradiente de lesiones para las diferentes estructuras
anatmicas y se asignan en diferentes grupos de severidad La piel
(integumento), msculo y tendones, y sistema neurovascular son las
estructuras anatmicas las fracturas son clasificadas de acuerdo a la
clasificacin de fracturas de AO.
Los grados de lesiones de la piel son separadas por fracturas abiertas o
cerradas, las letras O y C designan estas dos categoras. En las fracturas
cerradas estas son divididas en cinco grupos de severidad. IC1 representa la
lesin de tegumentos en una fractura cerrada el digito 1 indica el dao menor
y el 5 el dao mas alto.

Clasificacin de tejidos blandos de la AO

Lesiones de la piel (Integument Close) IC (Fracturas

cerradas)
IC1 Sin lesin de la piel
IC2 Con contusin pero sin laceracin de la piel.
IC3 Despegamiento circunscrito
IC4 Despegamiento cerrado extenso
IC5 Necrosis por contusin

Lesiones de la piel (Integument Open) IO (Fracturas

abiertas)

IO1 Herida de la piel de adentro hacia fuera.

IO2 Herida de afuera hacia adentro menor de 5 cm. Con
bordes contusos.
IO3 Herida de la piel de afuera hacia adentro mayor de 5 cm,
incremento de la contusin, bordes desvitalizados.
IO4 Contusin considerable de todo el espesor de la piel,
abrasin, despegamiento extenso abierto y prdida
cutnea.

Lesin de msculo / tendn (MT)

MT1 Sin lesin muscular.

MT2 Lesin muscular circunscrita, un solo
compartimiento.
MT3 Lesin muscular considerable, 2
compartimientos.
MT4 Defecto muscular, laceracin de tendn,
contusin muscular extensa.
MT5 Sndrome compartimental/sndrome de
aplastamiento zona de lesin amplia.

Lesin neurovascular (NV)

NV1 Sin lesin neurovascular

NV2 Lesin nerviosa aislada
NV3
Lesin
vascular
localizada
NV4
Lesin
vascular
segmentaria extensa
NV5 Combinacin de lesin
neurovascular, incluyendo amputacin subtotal o total.

USO DE UN SISTEMA DE CLASIFICACION.

Debemos de tener en cuenta que el sistema de clasificacin tiene varios
objetivos, algunos son:
Asistir al cirujano en la toma de decisiones.
Identificar opciones de tratamiento.
Anticipar problemas.
Sugerir el curso del tratamiento.
Predecir el pronstico.
Nos da un anlisis y comparacin de casos similares.
Asistir en la comunicacin .
Facilitar la comunicacin.
CONCLUSIN.
Al contrario de esta investigacin, la clasificacin de Gustillo Anderson de
las fracturas abiertas y la clasificacin de Tscherne de fracturas cerradas las
cuales fueron publicadas en 1984 y 1982 respectivamente, ya no son
suficientes y no son capaces de llenar los objetivos requeridos hoy en da. Para
el tratamiento adecuado de las fracturas con lesin concomitante del tejido
blando, es necesario y prioritario utilizar un sistema de clasificacin mas
sofisticado y detallado como es el sistema de clasificacin de tejidos blandos
de la AO.
- Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM
Version. Thieme Stuttgart New York 2000.

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS

Dr. Ricardo Cienfuegos M.,

I. GENERALIDADES
Las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas deben ser consideradas
para establecer un diagnstico integral que sirva como gua para lograr un
tratamiento adecuado de la lesin esqueltica.
Las lesiones de tejidos blandos son problemticas sobre todo cuando
acompaan a fracturas cerradas, siendo menospreciadas en un alto porcentaje
de los casos. An una contusin en una extremidad asociada a una fractura
cerrada puede ser mas complicada que una fractura expuesta, ya que la piel
contundida es susceptible de necrosis y con altas posibilidades de cursar con
un proceso infeccioso; incluso una abrasin cutnea profunda se asocia con
frecuencia a infecciones y a alteraciones isqumicas ya que la barrera cutnea
se encuentra rota.

La respuesta local de los tejidos blandos depende de algunos aspectos

bsicos como son:
a) Cierre de la herida para evitar prdida de excesiva de agua, calor, sangre y
proteinas
b) Prevencin de la infeccin
c) Estabilidad de los segmentos seos lesionados

Sin embargo se debe recordar que la respuesta tisular depende de algunos

factores, entre los que se pueden destacar:
1. Respuesta local a la hemorragia
2. Resistencia a la infeccin, fagocitosis
3. La importancia del oxgeno
4. Mecanismos humorales de cicatrizacin

Si se va a dar tratamiento inicial adecuado de las lesiones de tejidos blandos

asociadas a fracturas, se debe considerar:
1. Las lesiones (abiertas o cerradas) producen hipoxia en el tejido daado
2. La hipoxia y la acidosis incrementan la permeabilidad vascular
3. Una permeabilidad capilar aumentada lleva a edema intersticial, aumento de
volumen , aumento de la presin intersticial con incremento de hipoxia y
acidosis
4. En pacientes con lesiones complejas bien

mltiples

la hipoxia y la

acidosis del tejido daado se vuelve persistente en la periferia

5. Cualquier constriccin mecnica, causada por fascia o piel produce deterioro
del estado metablico en el tejido daado, predisponiendo a infeccin y
obstaculizando el proceso de cicatrizacin.

II. Tipos de herida

Abrasin, contusin, avulsin o denudacin.

III. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS.

La clasificacin AO para lesiones de tejidos blandos, se establece en 1987 por
Maurice Mller y cols., y toma en consideracin la afeccin de:
Piel, con lesiones cerradas (IC) o abiertas (IO); Msculos y tendones ( MT);
Neurovascular (NV).

Todos los tejidos afectados son calificados por una escala que va de 1 a 5 de
acuerdo a la gravedad de la afeccin. Esta clasificacin es la siguiente:
IC 1,2,3,4,5
IO 1,2,3,4
MT 1,2,3,4,5
NV - 1,2,3,4,5

IV. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

ASOCIADAS A FRACTURAS:
Es necesario un tratamiento inicial correcto en caso de afeccin cutnea; si
existe prdida cutnea o abrasin se requiere una cubierta temporal que puede
brindarse con gasas impregnadas con ungento medicado, homoinjertos,
aloinjertos de piel cultivada, o autoinjertos. El siguiente requisito es brindar en
corto plazo una cubierta cutnea definitiva.
Las lesiones por avulsin o denudacin requieren de un tratamiento agresivo
para poder restituir la integridad de la cubierta cutnea en corto plazo, una
manera comn, mas no correcta de tratar stas lesiones es mediante la
recolocacin de la piel avulsionada y sutura de la misma, existiendo la
posibilidad de necrosis de toda esa piel, debido a la prdida de su circulacin,
por lo cual debe ser evaluada cuidadosamente y en caso de ser factible, utilizar
la misma piel como injertos de espesor parcial.
La desbridacin

adecuada es fundamental y constituye un principio del

tratamiento quirrgico, tambin debe seguirse para los msculos afectados, el

criterio establecido por las cuatro C de Scully para determinar que tejido
muscular debe ser retirado al igual que todo material extrao. Posteriormente
se efecta un lavado copioso y en caso de duda sobre las condiciones
resultantes se proceder a efectuar una desbridacin complementaria y aseo
con un intervalo de 48-72 hrs., que puede repetirse hasta que las condiciones
de la herida sean estables. Debe aclararse que la fijacin de la fractura con el
implante que sea considerado como idneo de acuerdo a las condiciones

generales y locales del paciente lesionado es parte del tratamiento integral, sin
olvidar que una fractura fijada tambin disminuye el dao a los tejidos blandos.

Al hablar de desbridacin es conveniente considerar que este es un

procedimiento que debe efectuarse de una manera justa y valiente y que la
amputacin debe ser vista como una desbridacin amplia y no como sinnimo
de fracaso en el tratamiento de una extremidad lesionada, una gua para
determinar que pacientes son candidatos a amputacin en caso de lesin de
la

extremidad inferior est descrita en el MESS, escala que toma en

consideracin: lesin musculoesqueltica, isquemia de la extremidad, estado

de choque y edad, determinando que si la calificacin es igual o mayor a 7
puntos, el paciente es candidato a amputacin como tratamiento para la
extremidad inferior lesionada.

La reconstruccin de la cubierta cutnea podr realizarse con injertos de piel

laminares o expandidos (mallados) si no existe hueso o estructuras
neurovasculares expuestas, es decir, si el lecho receptor est bien
vascularizado.
Si estos requisitos no son cubiertos se debe realizar un colgajo local, que
puede ser muscular (tomando en consideracin la distribucin propuesta por
Mathes y Nahai), fasciocutneo, o en algunos casos debe pensarse en colgajos
microvasculares.
No se debe perder de vista que en algunos casos y en ciertas situaciones
puede efectuarse un colgajo cruzado de pierna, a pesar de que existen los

colgajos microvasculares y ahora tambin los colgajos reversos de reciente

descripcin.

V. BIBLIOGRAFA SUGERIDA
1. Tscherne H, Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: SpringerVerlag, 1984.
2. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal
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3. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps.
St. Louis, CV Mosby, 1979.
4. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Applications for Muscle and Musculocutaneous
Flaps. St. Louis, CV Mosby 1982.
5. Masquelet AC, Glbert A, Romaa MC. Los Colgajos Musculares y cutneos.
Tcnicas Quirrgicas. Los Colgajos de Cobertura en la Extremidad Inferior.
Barcelona: Springer-Verlag,1992.
6.

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Blackwell

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Determing Viability of Muscle During Debridment. Arch. Surg. 1956; 78:1031
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Plastic Surgery1986;13(4):549-756
9. Fix RJ, Vasconez LO. Eds. Reconstruction of the Lower Extremity. Clinics in
Plastic Surgery1991;18(3):437-651.
10. Sherman R. Ed. Soft-Tissue Reconstruction. The Orthopedic Clinics of
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and ankle. En Attinger CE (ed). Foot Ankle Clin. N. Am. 2001; 6: 867-904

FRACTURAS EXPUESTAS.

Antecedentes.
La aseveracin hecha por Hipcrates, La Guerra es la nica Escuela
Adecuada para los Cirujanos. Podemos aplicarla por analoga
Sobrepoblacin

del

la

rea Metropolitana con ms de 20 millones de

habitantes, el impulso tecnolgico con vehculos ms veloces y frgiles, poca

capacitacin en la industria, la psima educacin vial tanto de conductores
como de peatones , el alcoholismo y la creciente violencia social , actualmente
son la Mejor Escuela que existe para el Cirujano dedicado al Trauma .
Protocolo de manejo de la fractura expuesta.
Fundamentos bsicos en el tratamiento de toda fractura abierta.
1.- Evitar la infeccin.
2.- Favorecer la consolidacin de los tejidos blandos y seos.
3.- Rehabilitacin precoz.
4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el
menor tiempo posible y sin secuelas.
Fases de atencin pre-hospitalaria.
1.- En el sitio del accidente:
Labor desarrollada por paramdicos, que deben estar entrenado en el manejo
inicial

de este tipo de lesiones, una vez efectuadas las maniobras de

reanimacin

si el caso lo requiere, deben

proteger las fracturas abiertas

mediante la alineacin longitudinal del segmento, cubrir las heridas de

exposicin con

apsitos estriles ( no aplicar antispticos locales )

inmovilizacin del o los segmentos mediante frulas o sacos de arena y el

traslado del lesionado a los Hospitales dedicados a la Atencin del Trauma
no al ms cercano ya que se pierde tiempo valioso en el tratamiento de
estos pacientes y no en pocas

ocasiones la vida por falta de personal

entrenado e instalaciones inadecuadas para el tratamiento de esta patologa.

Fase de atencin a nivel hospitalario.
1.- En urgencias.
Toda fractura abierta debe ser considerara como Urgencia Quirrgica ,
con atencin integral desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana

de Cirujanos ATLS . Fase de evaluacin inicial con reanimacin simultanea,

mediante va area permeable, ventilacin con control de la columna cervical,
circulacin con control de hemorragia aparente y estado neurolgico .
Evaluacin secundaria, sistema msculo-esqueltico completo y cavidades,
con el paciente desnudo de cabeza a pies.
Si existe sospecha o certeza de fractura abierta esta deber ser explorada
con tcnica estril, ( cubculo aislado, bata , gorro, cubre boca y guantes).
1.- Exploracin de la herida.
Anotar claramente en el expediente clnico :
a.- Localizacin; regin y segmento anatmico lesionado.
b.- dimensiones de la herida en centmetros.
d.- bordes de la herida ( ntidos, irregulares, contusos , viables o necrticos).
c.- si existe exposicin sea.
e.- presencia de cuerpos extraos ( tierra, pasto, asfalto, tela, etc.)
f.- estado vascular y neurolgico distal del segmento.
En este paso es recomendable tomar una fotografa clnica instantnea de la
herida y anexarla al expediente clnico , que evita revisiones continua de la
herida, que conllevan mayor riesgo de contaminacin,

adems sirve como

base documental y con fines mdico legales .

g.- cubrir con gasa estril y vendaje elstico no compresivo, ( no

aplicar

antispticos locales soluciones yodadas, merthiolate etc.),

reducir

ngulaciones severas del segmento verificando nuevamente circulacin distal.

2.- Interrogatorio directo o indirecto.
a.- fecha y hora del accidente.
b.- sitio del accidente ( va publica, trabajo, hogar, agrcola, limpieza
pblica, deportivo, escuela, oficina etc.)
c.- mecanismo del accidente, cada de menos de 2 mts. de altura, cada de
ms de 2 mts. de altura , colisin , volcadura, atropello, aplastamiento,
contusin directa, herida por proyectil de arma de fuego.
d.- tratamientos previos.
e.- estado de choque previo.
f.- lesiones asociadas.
g.- fecha y hora de ingreso a urgencias.
3.- Antibiticos.

En toda fractura expuesta los antibiticos se usan como teraputicos no

como profilcticos, ya que dependiendo del tipo de exposicin y tiempo de
evolucin las heridas se deben considerar como contaminadas ( menos de 6
hrs. ) o infectadas ( mas de 8 Hrs. de evolucin).
El esquema a utilizar debe estar basado en la prevalencia de

grmenes

hospitalarios y en la disponibilidad de antibiticos.

Los antibiticos son utilizados por periodos de 3 das. Si hay datos clnicos y/o
de laboratorio de infeccin se debe efectuar cultivo con antibiograma del tejido
de desbridacin y cambi de antibitico de acuerdo al antibiograma. Se reinician nuevamente por tres das a cada nueva desbridacin u osteosntesis.
Como primera eleccin

utilizamos un esquema de

penicilina G sdica-

gentamicina.
Penicilinas.
a.- Penicilina sdica cristalina 100, 000 UI /Kg./dosis, cada 6 Hrs. IV
Segunda eleccin y de acuerdo a disponibilidad.
b.- Cefalosporinas de 3 generacin. Cefotaxima y ceftazidima. 1 gr. IV. cada
8 hrs.
c.- Cefalosporinas de 4 generacin. Cefipime , imipenem. 1 gr. IV.
cada 8 hrs.
Aminoglucosidos.
a.- Gentamicina 5 mg. /Kg./da, IV . cada 8 Hrs.
b.- Amikacina 15 mg/Kg./da, IV o IM. cada 8 Hrs
c.- Kanamicina 15 mg/kg./das IV o IM. Cada 8 Hrs.
Quninolonas.
a.- Ciprofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.
b.- Ofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.
c.- Norfloxacino 200 a 400 mg. IV cada 8 hrs.
Otros antibiticos.
Cuando la lesin ocurre en terrenos agrcolas ,drenajes, con alta probabilidad
de anaerobios, se debe agregar al esquema:
a.- Metronidazol 7.5 mg/kg./dosis, cada 6hrs. en infusin continua a pasar en
1 Hr. o
b.- Clindamicina 300 a 600 mg cada 6 Hrs. IV o

c.- Cloranfenicol

en el adulto 50 mg/Kg./da. Dividido en 4 dosis, con un

mximo de 3 grs. al da.

Proteccin antitetnica.
1.- Paciente con inmunizacin antitetnica, con mas de 5 aos de la ltima
vacunacin, o con lesiones en cara aplicar.
a.-inmunoglobulina humana

hiperinmune

antitetnica 250 UI como dosis

nica I.M., ms una dosis inicial de toxoide tetnico 0.5 ml. y una segunda
dosis a las 8 semanas.
Paciente con inmunizacin completa con menos de 5 aos , nicamente una
dosis de toxoide tetnico de 0.5 ml. I.M.
Estudios auxiliares de diagnstico bsicos.
Imagenologa.
Radiografas simples de preferencia sin frulas enyesada, del o los segmentos
afectado, siempre bajo la supervisin del mdico, con el objeto de que sean
tomadas de la regin adecuada, proyeccin deseada y de buena calidad que
permitan al cirujano estar en posibilidad de hacer el diagnstico correcto y una
planificacin preoperatoria acorde al caso.
Solo en casos muy especiales se requiere para el tratamiento inicial de una
fractura expuesta tomografa axial computadorizada TAC. como las fracturas
expuestas de la pelvis, acetbulo o sacro.
Laboratorio.
.- Biometra hemtica completa.
.- Pruebas de coagulacin.
.- Grupo Sanguneo y factor Rh.
.- Qumica sangunea.
.- Examen general de orina.
.- Electrolitos y gasometra arterial.
.- V.I.H.
Otros estudios

de acuerdo a la patologa del paciente y edad, como

radiografa de trax, E.K.G. pruebas de funcionamiento heptico, etc.

DIAGNOSTICO.

I.- Diagnostico nosolgico de la fractura abierta, de acuerdo a la clasificacin

que posteriormente se describe y para la localizacin y morfologa del trazo en
huesos largos utilizamos la clasificacin de la AO ( 4 ).
I I.- Diagnostico Integral. Basado en el interrogatorio, exploracin fsica , y
estudios auxiliares de diagnstico.
Tratamiento quirrgico.
Como se mencion previamente toda fractura expuesta es una urgencias
quirrgica por lo que una vez estabilizado el paciente se deber pasar a
quirfano a la brevedad posible para realizar el desbridamiento quirrgico,
( Procedimiento quirrgico encaminado a retirar todos los tejidos necrticos o
desvitalizados y cuerpos extraos ), procedimiento inicial y fundamental en el
tratamiento de toda fractura expuesta.
El desbridamiento quirrgico debe seguir una secuencia de acuerdo
a los lineamientos descrito por Orr ( 5 ) y ampliamente difundidos por Trueta
durante la Guerra Civil Espaola ( 6 ).
Incisin. Acorde a la lesin de la cubierta cutnea y trazo de fractura,
efectundola siguiendo el eje longitudinal del segmento,( no transversal) de
suficiente longitud que nos permita

evaluar los tejidos lesionados ya sean

blandos o hueso.

Excisin. de piel, tejido celular subcutneo, fascia, msculo, tendn

y hueso.
Para evaluar la viabilidad del msculo utilizamos los parmetros descritos por
Scully ( 5 ), color, consistencia, capacidad de sangrado y contractilidad.
Irrigacin. Se practicar de preferencia con solucin de Ringer Lactado,
en su defecto con solucin salina, siendo deseable usar un sistema de lavado
a presin. En cuanto a la cantidad no existen bases vlidas para utilizar 10
litros, se debe utilizar la cantidad necesaria para provocar un arrastre mecnico
de todos los detritus y cuerpos extraos. No se requiere la misma cantidad de
soluciones en una fractura expuesta de una falange a un fmur, no es igual
una fractura expuesta Tipo I a una Tipo III B .
Drenaje. Siempre se debe colocar un drenaje para evitar colecciones
hemticas

que favorecen la proliferacin bacteriana. Este puede ser por

capilaridad si la cubierta cutnea se afront o se dejo abierta o por vaco si se

cerro de primera intencin.
Estabilizacin. se debe efectuar un

inmovilizacin estable que no

permita los macro-movimientos de la fractura, ya que estos al no permitir el

reposo de los tejidos perpetan el dao tisular. Es una creencia generalizada y
mal fundada, que a las fracturas expuestas nicamente se les debe
inmovilizar, con frulas o aparatos circulares de yeso, procedimientos que no
brindan estabilidad al segmento y no permiten una revisin adecuada de la o
las heridas, por lo que actualmente no la recomendamos. Recomendamos
ampliamente la estabilizacin inmediata de los huesos largos mediante la
utilizacin de fijadores externos no transfictivos, que a nivel mundial cada da
tienen mayor aceptacin

por su gran versatilidad, disponibilidad y adems

brindan una estabilidad adecuada del segmento.

Manejo postoperatorio a nivel hospitalario.
Si la unidad de atencin no cuenta con los recursos adecuados y el
personal capacitado, el paciente debe ser enviado a la brevedad posible a las
Unidades que cuenten con

el personal

capacitado, las instalaciones

adecuadas en el manejo del trauma ( quirfanos, instrumental e implantes).

Una vez que el paciente se encuentra hospitalizado, se debe continuar
su vigilancia y tratamiento como a continuacin se describe.
-

Revisin de la herida con tcnica estril , con el fin de detectar posibles

complicaciones (tensin o necrosis de los bordes de la herida, datos de
infeccin , sndrome compartimental, formacin de hematomas o hueso
expuesto ).

En sospecha de infeccin se debe tomar una muestra para cultivo con

antibiograma.

Cambio de gasa seca diario

y no aplicar sobre los tejidos expuestos ,

antispticos locales ya que estos aumentan el proceso inflamatorio local

por irritacin qumica , as como tampoco cuando existe una herida abierta
la introduccin de gasas, estas se deben colocar puenteando la herida.
-

Control subsecuente de parmetros bioqumicos ( Biometra hemtica con

diferencial, qumica sangunea , pruebas de coagulacin
especiales de acuerdo a la gravedad del paciente).

Estudios de imagenologa complementarios.

, estudios

De acuerdo al tipo de exposicin y estados de los tejidos, se deber

programar para efectuar una nueva desbridacin quirrgica entre las 24 a
48

Hrs.

siguientes

En

general

solamente

efectuamos

nuevas

desbridaciones en las exposiciones tipo III.

Cuantas desbridaciones se deben realizar ? las que sean necesarias
hasta estar seguros de haber retirado todos los tejidos desvitalizados.
Cierre de heridas.
Es importante se tico en este punto tanto en el medio privado como en el
institucional, y debemos ser congruentes con nuestra conducta, con respecto al
diagnstico ya que si diagnosticamos una fractura como expuesta tipo III no
deber tratarse como si se tratar de otro tipo de fractura y aunque pueda
cerrase sin tensin de la piel no se beber realizar ya que los grandes
fracasos en nuestra experiencia

han sido por este tipo de medidas mal

aplicadas.

Conclusiones.

Para el propsito de esta comunicacin, no es posible mencionar las diversas

alternativas de tratamiento de las fracturas abiertas, pero tratamos de dar los
principios fundamentales

del tratamiento, haciendo especial nfasis en la

desbridacin quirrgica, que es el paso inicial y fundamental en el

tratamiento de toda fractura expuesta, no requiriendo para su ejecucin
adecuada, la disponibilidad de instrumental y /o implantes de avanzada; basta
con un buen quirfano y un equipo de ciruga ortopdica bsica .

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6.-Ilizarov GA, The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues
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FRACTURAS DE PELVIS Y ACETBULO:

DIAGNSTICO E INDICACIONES DE CIRUGA

Dr. Fernando Garca

Fracturas de pelvis
Introduccin.
Las lesiones del anillo pelviano son las responsable de la gran mayora de
muertes por trauma del aparato locomotor, y los sobrevivientes de estas graves
lesiones son pacientes que tienen una gran cantidad de secuelas e invalideces.
La mejora de los sistemas de atencin prehospitalaria y la creacin de centros
especializados de Traumatologa han tenido un gran impacto en la atencin
inicial y los ndices de mortalidad tienden a bajar.
La lesin de pelvis sirve como marco de referencia para medir el grado de
transferencia de la energa cintica del accidente hacia el paciente, es
frecuente que el paciente tenga mltiples lesiones viscerales en diferentes
aparatos y sistemas por lo que las lesiones pelvianas deben ser tratadas con
protocolos simultneos al de otros aparatos y sistemas.

Prioridades en el tratamiento de las lesiones pelvianas

El principio ms importante de tratamiento de un paciente con lesin pelviana
es el aceptar y reconocer que han tenido una gran transferencia de energa
cintica y por lo tanto es necesario pensar que tiene lesiones en otros rganos,
aparatos y sistemas que pueden poner en peligro la vida del paciente. Como en
cualquier otro paciente de trauma la prioridad inicial es asegurar el ABC
(propuesto por el ATLS). La segunda prioridad es verificar la congruencia entre
la cabeza femoral y el acetbulo, la cual es bsica si se quieren tener buenos
resultados.
Cualquier persona que evale el desalojamiento de los fragmentos se
encontrar con una dificultad, no hay acuerdo sobre el grado de separacin
aceptado entre los fragmentos para poder decidir la ciruga, esto vara de una
serie a otra Pero tampoco hay acuerdo sobre cuales fracturas son las fracturas

importantes y cuales no lo son, por ejemplo no se consideran importantes

aquellas fracturas que tienen intacto el techo y la pared posterior, por esto
mismo cada autor con sus criterios propios reportar resultados que varan
mucho de una serie a otra. Tile hace mencina este tipo de inconsistencias en
el sentido de comparar naranjas con manzanas.
En esta seccin se har mencin sobre el diagnstico y las idnciaciones para
llevar a cabo una reduccin abierta y fijacin interna.

Diagnstico
Es importante considerar la clnica, los aspectos ms importantes son adems
de saber el mecanismo de lesin, son los factores que presentaba previamante
el paciente, tales como mal estado general y osteopenia y factores en relacin
con el pronstico global del paciente tales como la edad avanzada y las
lesiones asociadas. Todas estas condiciones hay que tenerlas en cuenta
sabiendo que con el tratamiento quirrgico en el caso de incongruencia
articular o inestabilidad o ambas, el pronstico para la funcin de la articulacin
de la cadera es malo.

De manera general se sabe que quien ha sufrido una lesin de acetbulo ha

padecido traumatismos de alta energa. Por lo tanto la exploracin del miembro
lesionado, incluso en los casos de lesin aislada, debe ser slo una parte de
una explroacin sistmica y completa. Las lesiones asociadas pueden poner en
peligro la vida o la extremidad. Se debe seguir la secuencia de evaluacin
indicada por el ATLS (Advanceed Trauma Life Support). La exploracin
detallada de la cadera y de la extremidad inferior se realiza durante la
evaluacin secundaria. La revisin de los tejidos blandos tiene implicaciones
importantes con respecto a la ciruga, por lo tanto, hay que hacer una revisin
cuidadosa delos mismos. La incidencia de lesiones del nervio citico
preoperatoria y psotraumtica llega a ser hasta del 31%. Otros nervios
perifricos, como los nervios femoral y obturador, tambin se pueden lesionar.
Es extremadamente importante realizar y documentar una exploracin
neurolgica completa tanto para el pronstico del paciente como para los

aspectos mdico-legales. En el preoperatorio, esta evaluacin hay que repetirla

peridicamente.

Las radiografa anteroposterior (AP) de la pelvis inicial se obtiene durante la

revisin secundaria y puede proporcionar informacin diagnstica importante
en lo que se refiere al tipo de fractura, as como para indicar la necesidad de un
tratamiento urgente. Esta radiografa debe ser complementada con otros
estudios para definir completamente el patrn de fractura acetabular. Las otras
tres radiografas simples adicionales necesarias se concentran en la cadera
afectada e incluyen una proyeccin AP y dos oblicuas a 45 grados (proyeccin
oblicua del obturador o interna y proyeccin oblicua iliaca o externa).

Indicaciones para ciruga

Existen dos indicaciones indiscutibles para la ciruga de acetbulo:

Inestabilidad

Incongruencia
Las fracturas desplazadas ms de 3 mm de separacin tambin son
indicaciones para ciruga. El prof. J. Matta sin embargo ha sealado tambin
otras indicaciones para poder hacer la decisin sobre la ciruga de las fracturas
de acetbulo, en lo que se denomina ngulo de Matta, el cual se toma en
proyeccin AP y en las oblicuas de la pelvis. Esto por la repercusin que sobre
el rea anatmica va a tener el trazo de fractura y no solamente la separacin
de los fragmentos.

PRE, TRANS Y POSTOPERATORIO

GUILLERMO NAVARRO GMEZ

Cuando el grupo AO inici con el manejo quirrgico de las fracturas en 1958 se

fundament en cuatro principios:
1.-

Reduccin anatmica

2.-

Fijacin interna estable

3.-

Tcnica quirrgica atraumtica

4.-

Movilizacin temprana

Actualmente podramos decir que los principios siguen siendo los mismos, con
la nica diferencia de que en las fracturas diafisarias la reduccin anatmica ya
no es indispensable, solo se corrige la longitud, rotacin, angulacin y no
importan los desplazamientos laterales de los fragmentos. Sin embargo para
las fracturas articulares se exige la reduccin anatmica. La fijacin interna
estable no se debe confundir con la fijacin rgida, un fijador externo o un clavo
intramedular son tipos de fijacin estable y no rgida. Los nuevos implantes
como LCP (locking compression plate) han renovado el inters por la fijacin
rgida con placas, sobre todo por su gran utilidad en hueso de mala calidad
como en la osteoporosis.

El primer paso para realizar un procedimiento quirrgico debe ser la

planificacin preoperatoria, comenzando con la seleccin del principio
biomecnico ms apropiado para la fractura (personalidad de la fractura) y
posteriormente escoger el implante.

La personalidad de la fractura implica conocer el mecanismo de lesin y el

estado de la piel y partes blandas en la exploracin fsica inicial, con el apoyo
de las radiografas adecuadas y completas, que en conjunto nos indiquen la
gravedad del dao y podamos ofrecer un mejor tratamiento. Cuando la piel se
encuentra edematisada no es conveniente realizar un abordaje quirrgico por el
riesgo de infeccin y necrosis cutnea, por lo que se debe esperar a que la piel
recobre sus arrugas normales. La inmovilizacin de la fractura es clave para

evitar un dao mayor, an cuando no sea posible realizar una ciruga de

inmediato se debe inmovilizar con frulas o fijadores externos temporales para
limitar el dao a tejidos. Si la piel est en condiciones, la ciruga se debe
efectuar inmediatamente, con esto se obtienen los mejores resultados y una
rehabilitacin ms completa y temprana.

En la sala de ciruga se debe contar con una asepsia adecuada, la tasa de

infecciones es un reflejo de esta asepsia, la cual no debe exceder de 2%. El
evitar infecciones se logra principalmente reduciendo la contaminacin
bacteriana antes de la ciruga, mientras menos personas entren en la sala de
ciruga tenemos menos riesgo de contaminacin. Los antibiticos se deben
utilizar en una dosis preoperatoria, dependiendo del tipo de fractura,
procedimiento realizado, tiempo quirrgico y contaminacin durante la
operacin, recordemos que se considera que los campos estriles se
contaminan despus de 3 horas de ciruga.

El rasurado de la piel no debe ser excesivo y se debe llevar a cabo en el

quirfano y no en el cuarto del paciente. Las telas plsticas adhesivas son
controversiales, si se aplican mal slo se logra una mayor contaminacin pero
bien aplicadas pueden ser de utilidad para aislar la piel, no se ha encontrado
ventaja alguna de aplicarse con un antisptico extra como el isodine. El uso de
torniquetes en las extremidades debe realizarse con mucha precaucin, se
debe vigilar constantemente la presin para evitar presiones altas, si la ciruga
se puede realizar sin torniquete aunque el tiempo quirrgico se prolongue un
poco es mejor ya que el riesgo de complicaciones principalmente tromboflebitis se disminuye considerablemente. El tiempo mximo en una extremidad
es de 120 minutos y se recomienda una presin de 100 mmHg mayor a la
presin arterial sistlica del paciente a su ingreso a la sala.

Las incisiones deben ser paralelas a las lneas de Langer, generalmente se

realizan incisiones longitudinales para los abordajes diafisarios, los tejidos se
deben tratar con cuidado evitando la desvitalizacin excesiva que puede
causas necrosis e infeccin. Se debe irrigar la herida cada 20 minutos con

solucin ringer

con lo que se evita la deshidratacin de los tejidos y se

remueve las bacterias que llegan a los tejidos a travs del aire ambiente.
Una vez descubierta la fractura se debe manejar con mucho cuidado los
fragmentos acordndonos que la fuerza que se puede ejercer con los
separadores y pinzas es mucho mayor que la ejercida con las manos y esto
puede lesionar o fracturar los fragmentos seos. Una vez reducida la fractura
se colocar l implante elegido previamente cuidando de moldearlo
adecuadamente.

Si se requiere de injerto seo es ms conveniente el hueso esponjoso y de

preferencia se debe del tomar del sitio donador antes del procedimiento
quirrgico, para evitar estar demasiado cansado despus de la reduccin y que
sea un motivo para no tomar el injerto. El trocnter mayor y el hueso iliaco son
los sitios preferidos para tomar el injerto seo. Este se debe mantener en una
gasa hmeda con solucin ringer, evitando sumergirlo en solucin por que esta
medida ocasiona edema.

El cierre de la herida se debe hacer por planos, si existe mucha tensin en el

compartimiento se puede dejar sin suturar la fascia para evitar un sndrome
compartamental. Se dejan drenajes durante las primeras 24 hrs. para prevenir
la formacin de hematomas. La piel se sutura con nylon de 3 4 ceros.
Nuevamente si existe demasiada tensin se puede dejar abierta la herida y
cerrar en un segundo tiempo.

Se recomienda utilizar antibiticos profilcticos en una sola dosis en el

momento de la induccin anestsica y en las fracturas expuestas as como en
lesiones severas de partes blandas se deben prolongar por 5 das en forma
intravenosa. Los antibiticos tpicos no han mostrado utilidad alguna.

Un factor importante es la prevencin de tromboembolia en el postoperatorio y

se puede manejar con 4 opciones: 1.- Dextran, utilizar 500 ml en la induccin
anestsica, una 2da dosis idntica a las 8 hrs. y una tercera a las 24 hrs. 2.Heparinas, 3.- dicumarnicos si la anticoagulacin es por un periodo prolongado
y 4.- compresin mecnica externa, por dispositivos (rara vez utilizado).

El seguimiento radiogrfico es de suma importancia ya que nos brindar

informacin acerca de cmo va progresando la consolidacin sea.
Recordemos que si se ha realizado una osteosntesis por compresin
interfragmentaria no se deber presentar un callo seo, de verse esto significa
que existe un aflojamiento (inestabilidad) y es una complicacin, lejos de un
avance. En la osteosntesis estable se debe visualizar un callo seo por lo
general entre las 6 y 8 semanas en la mayora de las fracturas tiempo en el
cual es fundamental realizar unas radiografas. La mayora de las fracturas
debern estar consolidadas entre las 12 y 16 semanas, de no existir un retardo
en la consolidacin o una seudoartrosis.

El apoyo y la carga en las extremidades inferiores depende de la estabilidad

obtenida con la osteosntesis, como regla general se recomienda iniciar con un
apoyo parcial de 10 a 15 kg. El incremento en la carga va dependiendo de la
evolucin y de la ausencia de signos de alarma como son: dolor, edema y
eritema. Se debe recordar al paciente estar elevando la extremidad ms alto
que el nivel del corazn, para mejorar la circulacin y disminuir el edema.

Las radiografas son esenciales en la semana 6 y 12, tiempo en el cual el

paciente deber estar cargando la totalidad de su peso y la consolidacin debe
haberse completado.

El retiro de los implantes en la extremidad superior no es indispensable y se

debe considerar slo si hay respuesta inflamatoria o causa molestias al
paciente. En la extremidad inferior es conveniente retirar los implantes y el
tiempo va a depender del tipo de implante y el hueso afectado. Generalmente
el retiro se realiza entre los 8 meses y los 3 aos. Ver tabla.
Segmento
Tobillo
Tibia
Clavo IM
Patela
Cndilos Fmur

Tiempo
8-12 meses
12 18
18 - 24
8-12 meses
12 24

Fmur
Cadera
Pelvis *

24 36
12 18
10 meses

Bibliografa
Manual of Internal Fixation, M.E. Muller, Springer-Verlag, 3er edition.

SINDROME COMPARTIMENTAL

Dr. Carlos Domnguez BM

El sndrome compartimental es definido como el aumento de la presin en el

espacio formado por los planos de las fascias musculares y el plano seo. Este
aumento de presin es lo suficientemente elevado para alterar la vascularidad
de los tejidos contenidos en dicho compartimento y de forma consecutiva
alterar la funcin neuromuscular hasta convertirse en un proceso irreversible
por necrosis de msculos y axonotmesis.(14,20) Es desencadenado por el
aumento de la presin intramuscular, factores externos como los sistemas
compresivos o como las inmovilizaciones externas; algunas causas endgenas
como hematomas o isquemia tambin pueden generar el sndrome. Todos
estos elementos tienen como caracterstica la relativa inextensibilidad, lo que
facilita el incremento interno de la presin por la presencia de pequeos
volmenes. El incremento de la presin intracompartimental puede observarse
inclusive en las lesiones con disrupcin de cubierta cutnea y de fascias
excediendo la presin microvascular de perfusin.(13,14) Se ha demostrado
que la presin tisular intracompartimental tiene un valor constante de 30
mmHg. De tal forma que si la presin de perfusin muscular desciende a
menos de 40 mmHg, se generarn alteraciones metablicas con la produccin
de edema celular, hipoxia y consecuentemente muerte celular.(13). La
generacin del sndrome compartimental depende de la relacin entre la
presin intersticial-intracompartimental y la presin intravascular y no
solamente la presin intracompartimental. La hipotensin puede ser un factor
desencadenante del sndrome (13,21). Los pacientes con mltiples lesiones
estn predispuestos a generar sndrome compartimental. Otras condiciones
que pueden predisponer a sndrome compartimental son lesiones vasculares
con isquemia perifrica, trauma de alta energa, aplastamientos con lesin de
tejidos blandos, y fracturas de la difisis de la tibia.(22)

CUADRO CLINICO

Est dado por la lesin isqumica del msculo y el aumento de la presin

dentro de uno o varios compartimentos del segmento comprometido. En
algunas

ocasiones

puede

haber

compromiso

de

los

nervios

intracompartimentales o cercanos a ste. La elevacin de las extremidades

hacia el cenit aumenta

de manera significativa la posibilidad de sndrome

Compartimental postaumtico o postquirrgic, siendo la posicin ideal el nivel

del corazn o no ms de 30 del mismo. No siempre es evidente la alteracin
neurolgica perifrica en este sndrome.
Los elementos del sndrome son:

1. Dolor en el compartimento afectado

2. Aumento de la presin a la palpacin del compartimento
3. Generacin de dolor o incremento de ste al extender de forma pasiva
los msculos intracompartimentales
4. Aumento de la presin intracompertimental

Elementos presentes en algunos casos

1. Alteraciones de la sensibilidad perifrica en la extremidad afectada
2. Disminucin de los pulsos distales en la extremidad afectada
3. Palidez de los segmentos distales a la lesin

DIAGNOSTICO

Se debe realizar el diferencial con lesiones de vasos arteriales y lesiones

neurolgicas perifricas. El signo que descarta la presencia de cualquiera de
ellos es la presencia de pulsos perifricos.
Es importante tratar de diferenciar cuando el sndrome Compartimental est en
evolucin o ya instalado, lo cual es muy difcil, sin embargo, si colocamos
vendaje almohadillado y una buena posicin ms movilidad activa ligera de los
deds
La medicin de la presin intracompartimental puede ser una maniobra efectiva
para hacer diagnstico de certeza del sndrome compartimental. Habitualmente

la hipertensin intracompartimental se presenta antes que los sntomas;

inclusive es de importancia relevante en presencia de pacientes con
alteraciones neurolgicas por alcohol, drogas o trauma craneoenceflico.
Los sistemas para la medicin de la presin intracompartimental son variados.
El que utiliza infusin de solucin salina es sencillo de utilizar, sin embargo
puede empeorar el cuadro al incrementar el volumen interno. Otros mtodos
utilizan monitoreo mediante manmetros dentro de catter que permiten
mantener una vigilancia de la evolucin del sndrome. Sin embargo todos estos
sistemas son poco utilizados en nuestro medio hospitalario por dificultad para
tener acceso a ellos o por su elevado costo.

TRATAMIENTO

El tratamiento de eleccin es la dermofasciotoma a todo lo largo del

compartimento an en los casos en que exista lesin de la cubierta cutnea.
Existen diversas tcnicas para realizar las dermofasciotomas, sin embargo la
ms efectiva y popular es la que utiliza la tcnica de Mubarak (23) o la tcnica
de fasciotoma parafibular de Masten (20). El fin de realizar el procedimiento
quirrgico es el liberar de la hipertensin intracompartimental a todos los
elementos contenidos en ste. Por ese motivo se recomienda que siempre se
realice liberacin y apertura de todos los compartimentos para disminuir el
riesgo

de

formacin

de

hipertensin intracompartimental en

aquellos

compartimentos no operados y que el antecedente impida su oportuna

atencin.
Se han descrito otras tcnicas asociadas a la dermofasciotoma como la
osteotoma de la difisis fibular o ligadura de vasos arteriales en la pierna, sin
embargo no se recomienda en ningn caso, ya que el efectuar mayor dao
generar peor evolucin del cuadro.

FALLA DE IMPLANTES.
Dr. Gilberto Meza

La fijacin interna requiere de la comprensin de los principios y tcnicas para

un uso adecuado de los implantes. La repuesta biolgica a nivel de la fractura,
como respuesta a los esfuerzos mecnicos y los cambios en el aporte
sanguneo regional son bsicos para obtener el resultado deseado que es la
consolidacin.
En la curacin de las fracturas existe una relacin estrecha entre la
biomecnica y la reaccin biolgica, por lo tanto, se requiere del conocimiento
de los factores mecnicos que proveen el ambiente ptimo para la curacin de
la fractura y la restitucin funcional de la extremidad lesionada.
La estabilidad de una fractura determina la mayora de las reacciones
biolgicas durante el proceso de curacin, si el aporte sanguneo es adecuado,
el tipo de consolidacin y la presencia de retardo o no consolidacin
dependern principalmente de las condiciones mecnicas relacionadas con la
estabilidad.
El uso del trmino estabilidad difiere en medicina y en el lenguaje tcnico.
Estabilidad en la fijacin interna se describe como el grado de inmovilidad a
nivel de la fractura. La fijacin estable significa una fijacin que permita
desplazamiento mnimo bajo carga. El trmino estabilidad absoluta se define
como la ausencia de desplazamiento entre las superficies de una fractura.
Dentro de una misma superficie de fractura pueden existir simultneamente
reas de estabilidad absoluta y relativa.
Cierto grado de movimiento entre los fragmentos seos es compatible con la
consolidacin de una fractura, cuando se mantiene debajo del nivel que permite
la formacin del tejido de reparacin.
Las fracturas pueden estabilizarse en forma espontnea a travs del proceso
biolgico de formacin de tejido, con la subsecuente diferenciacin a tejido de
granulacin y hueso. El incremento en el dimetro del callo es un factor de
estabilizacin, por otra parte la movilidad excesiva induce resorcin de la
superficie de la fractura con aumento de la separacin de los fragmentos y falta
de consolidacin.

En el hueso vivo la reaccin a un alto ndice de compresin entre el hueso o

entre hueso-implante es la resorcin.
La fijacin estable con continuidad estructural del hueso reduce la carga a la
que es sometido el implante el hueso puede proteger al implante , pero el
incremento de la carga por el uso incorrecto de los implantes es mucho mayor
que la resistencia que puede tener el implante metlico, lo que conduce a la
fatiga del material, esto produce friccin entre dos superficies en especial
cuando se trata de placas y tornillos, lo que resulta en corrosin.
La fijacin interna se encuentra afectada bsicamente por tres factores:
1. La esfuerza esttica generada por el implante
2. La fuerza dinmica resultante de la funcin muscular
3. La cantidad de superficie de contacto sobre la que las fuerzas actan.
Por lo tanto la falla de los implantes resulta principalmente del desconocimiento
de los factores mecnicos inherentes al hueso y aquellos que afectan la
resistencia de los implantes metlicos.
Podemos decir que existen las siguientes causas que conducen a la falla del
implante:
Error en la seleccin del principio biomecnico
Implante inadecuado al tipo o rea anatmica de la fractura
Colocacin incorrecta del implante
Soporte seo insuficiente por defecto en la reduccin o prdida sea
Cuidados postoperatorios inadecuados.

BIBLIOGRAFA:
Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H.

Manual de

Osteosntesis. Tcnicas recomendadas por el grupo de la AO. Ed. SpringerVerlag Ibrica , Barcelona 1993.

Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirrgico de las fracturas. Editorial Medica
Panamericana
2. Edicin.Cap.1, pp19-30.

PSEUDOARTROSIS
Oscar M. Ramrez Macias

El fracaso en la reparacin de una fractura incrementa la incapacidad

funcional en un paciente y puede tener un mayor impacto en su calidad de vida
comparado con pacientes con cardiopata isqumica o que son sometidos a
dilisis. La atencin temprana de los problemas de consolidacin de una
fractura no solo mejorara las condiciones del paciente, si no, evitara el fracaso
de los implantes.

El retardo de consolidacin ocurre cuando una fractura sana mas lentamente

que lo esperado para el sitio y tipo de fractura. La pseudoartrosis ocurre
cuando la fractura ha cesado de evidenciar consolidacin, como se observan
las lneas de fractura, esclerosis de los bordes o bien espacios virtuales entre
los trazos, asimismo la presencia o no de callo seo. Se considera
pseudoartrosis si todo lo anterior persiste de seis a ocho meses desde la
lesin.

La pseudoartrosis es multifactorial, aunque alguno de estos factores puede

ser dominante. Es importante la planificacin preoperatoria para evitar esta
complicacin.

Etiologa. La inestabilidad y las alteraciones vasculares son los factores mas

importantes. Existen otros como son las neuropatas y las infecciones.

Inestabilidad. La osteosntesis de fracturas simples o con cua, con placa,

sin compresin interfragmentaria, producirn inestabilidad local y reabsorcin
en el trazo de fractura. Es un comn denominador, que la pseudoartrosis este
siempre limitada a un plano de inestabilidad mecnica, independientemente de
la clasificacin original de la fractura al momento de su tratamiento.
Es responsabilidad del cirujano ortopedista asegurarse de que el plan de
tratamiento sea compatible con la personalidad y estilo de vida del paciente.
Ambos, medico y paciente deben de cooperar. Las descargas inadecuadas, el

tabaquismo,

las

dietas

incorrectas,

el

alcoholismo

algunos

otros

comportamientos, son factores de trascendencia.

Neuropatas. Existe una relacin directa entre la consolidacin de una

fractura y la adecuada funcin neurolgica de la extremidad o segmento a
tratar. Enfermedades como la diabetes, paraplega, alcoholismo crnico, espina
bifida,

siringomielia

lepra,

pueden

afectar

los

efectos

protectores

propioceptivos, de manera que limitan la capacidad del paciente para controlar

la descarga de peso. Asimismo las perdidas importantes de tejido, pueden
afectar en la respuesta de reparacin.

Clasificacin y principios de tratamiento. La consolidacin retardada se

describe como una situacin en la que se observan diversos signos clnicos y
radiogrficos de consolidacin prolongada. Clnicamente la extremidad se
observa edematizada, hipermica, hipertrmica y la descarga parcial es
dolorosa. La velocidad de sedimentacin globular, la protena C reactiva y los
leucocitos son normales. Las radiografas pueden mostrar aflojamiento del
implante. En caso de que el objetivo hubiese sido el de la estabilidad absoluta,
existir una interfase y posiblemente callo por irritacin. Estos ltimos son
datos de inminente fracaso en la fijacin. Inicialmente el manejo es
conservador, disminuyendo las cargas a travs del trazo de la fractura al diferir
el apoyo o bien aplicando un yeso circular por seis semanas. Controles
radiogrficos cada tres semanas, si se demuestra consolidacin progresiva, es
indicativo de xito en al manejo. Si por lo contrario, existen datos de
aflojamiento del implante sin formacin de callo, deber considerarse el manejo
quirrgico y este a su vez depender de la etiologa del retardo y tipo de fijacin
previa.

Pseudoartrosis

diafisaria.

Hipertrfica:

Este

tipo

es

frecuentemente

localizado en las extremidades inferiores, su desarrollo depende en gran parte

a una inadecuada estabilidad mecnica. En tejido con buena vascularidad, la
inestabilidad induce desprendimientos del periostio, provocando nueva
formacin de hueso. El grado de inestabilidad puede ser tal, que el paciente
tiene dolor eventualmente al descargar peso. En otros casos el paciente puede

referir dolor constante y presentar algn tipo de deformidad. En estos

pacientes, las radiografas pueden mostrar imgenes en pezua de caballo o
bien en pata de elefante.
La manera mas efectiva de resolver una pseudoartrosis hipertrfica es,
incrementando la estabilidad de la fractura mediante una placa de compresin
o un clavo endomedular fresado y bloqueado. Esta estabilidad lograr que se
calcifique el cartlago fibroso y as podrn

penetrar los nuevos vasos,

permitiendo un puente seo y posteriormente una remodelacin. Habitualmente

no es necesario el aporte de injerto seo, aunque decorticar, puede acelerar un
poco la consolidacin. El hecho de resecar una pseudoartrosis hipertrfica se
considera una error, ya que se estara desperdiciando tejido que est ya listo
para hacer puente.
Existen otros mtodos para el manejo de la variedad hipertrfica y es de
acuerdo al caso en particular. Por ejemplo en la tibia, se puede efectuar
osteotoma al peron para que permita la compresin a travs de la descarga
en un aparato de yeso o tipo Sarmiento y as se estimule la consolidacin. La
electroestimulacin o el ultrasonido son utilizados eventualmente.
Pseudoartrosis avascular. Esta puede ser con o sn perdida sea. Este
subtipo se origina por la desvascularizacin de los fragmentos seos
adyacentes al sitio de la fractura, ya sea por el mismo traumatismo o bien por la
ciruga. Los fragmentos desvitalizados pueden, en un momento dado unirse a
otro vascularizado, pero no as a otro desvascularizado al menos que se tomen
medidas especificas. En estas zonas puede haber reabsorcin de hueso,
causando una remodelacin anormal y osteopenia en el fragmento distal por
desuso. Esta situacin puede evitarse mediante una adecuada supervisin
durante el seguimiento para un tratamiento oportuno. Para que este hueso
sane, se deben de crear reas vitales de contacto y proporcionar estabilidad.
Esto ultimo depender de la deficiencia en remodelacin o de la perdida de
hueso en el sitio de la fractura. Existen varias opciones, desde el simple
acortamiento de la extremidad, o acompaado con acortamiento contralateral.
Acortamiento

con

alargamiento

(callotasis),

interposicin

de

injerto

(morcelizado) o hasta injertos de segmentos seos vascularizados.

Pseudoartrosis atrfica. En las extremidades superiores podemos encontrar
esta variedad como pseudoartrosis vascularizada. Los dos extremos de los

huesos en el sitio de la fractura se atrofias por la ausencia de la transmisin de

fuerzas. Esta se caracteriza por la ausencia de respuesta sea a pesar de ser
vascular.
Esta situacin no solo requiere de estabilizacin, sino de la utilizacin de
agentes osteoconductores. Lo adecuado sera entonces, decorticar, aportar
injerto y preferentemente estabilizar con placa.
Pseudoartrosis metafisaria. Esta entidad es muy diferente a la diafisaria, ya
que esta ocurre en hueso esponjoso, habitualmente con un fragmento articular,
el cual puede ser difcil de fijar y que adems puede tener osteoporosis.
Frecuentemente los movimientos se efectan a nivel del trazo de fractura y no
as en la articulacin propiamente dicha, por lo que cualquier tratamiento debe
ser encaminado a realizar artrolisis.
Pseudoartrosis infectada. En el caso de una osteomielitis, eventualmente
fragmentos devitalizados del trazo de fractura se convierten en secuestros,
resultado de un proceso crnico. Aqu bsicamente el manejo va encaminado
al tratamiento de la infeccin de fondo y por lo general se acompaar de un
procedimiento quirrgico, debridacin del rea, incluyendo las partes blandas
circundantes, aporte de injerto y estabilizacin con el implante de acuerdo al
caso, incluyendo fijadores externos.

INFECCIONES LUEGO DE OSTEOSNTESIS.

Dr. Fernando Garca

La infeccin es una complicacin no deseada pero siempre

presente en un porcentaje menor en todo tipo de ciruga. Las
infecciones que se presentan luego de una Osteosntesis tienen
un origen exgeno, es decir, por contaminacin por bacterias
provenientes del exterior del organismo del paciente. El
tratamiento de estas infecciones debe ser quirrgico y agresivo,
los antibiticos tienen un papel secundario y nunca substituirn al
procedimiento quirrgico.

Manifestaciones clnicas: se presentan de dos formas: las

manifestaciones tempranas (menos de 2 semanas) y las
manifestaciones

tardas

(ms

de

semanas).

Las

manifestaciones tardas pueden ser debidas al enmascaramiento

por el uso de antibiticos no especficos, en cuyo caso la
infeccin pasar inadvertida para el paciente y para todos los que
lo rodean.

Algunos grmenes tienen una especial adherencia por la

superficie de los implantes, por ejemplo, el Staphylococo puede
adherirse muy bien a las paredes de acero inoxidable, las que lo
protegen de la accin antibacteriana. La osteomielitis se
caracteriza por la colonizacin de bacterias al hueso necrtico,
las bacterias se ocultarn en los conductos Haversianos vacos
donde pueden evadir los mecanismos de defensa del organismo,
la bacteria necesita de un cierto espacio para poder construir una
barrera de defensa contra el organismo. El organismo por su
parte slo puede eliminar la infeccin mediante la reabsorcin
sea y por la remodelacin de reas de hueso viable.

Factores de riesgo de infeccin:

Extensin del dao de partes blandas, a mayor dao de

stas el riesgo de infeccin aumenta

Fracturas expuestas, el riesgo de infeccin para

fracturas cerradas es del 1.9% mientras que el riesgo de
infeccin para fracturas expuestas en general es del
6.2%, para fracturas expuestas de III grado es del
10.2%. En algunos casos de fracturas tipo IIIB de
Gustilo, segmentarias con desperiostizacin extensa, el
ndice de infeccin lleg al 44%

Dao de la piel en el sitio del acceso quirrgico

Tcnica de reduccin, la reduccin debe ser lo ms

atraumtica posible, es decir que aada el menor dao
agregado posible a las partes blandas que rodean la
fractura.

Mtodo de fijacin, cada mtodo de Osteosntesis tiene

sus riesgos, de este modo analizaremos los ms
frecuentes.

1. Fijacin externa. Se puede tener infeccin en el trayecto de los

clavos de Schanz o bien en el sitio de la fractura por el dao que
ha provocado la energa cintica del traumatismo, dejando
fragmentos desvitalizados.

2. Fijacin interna con placas y tornillos. La placa por s misma

ocasiona un dao vascular por contacto lo que ocasionar una
necrosis sea por debajo de la placa, puede haber el dao en el
fragmento o fragmentos de hueso fracturado por el traumatismo,
dao producido por una mala tcnica de perforacin de los
orificios, orificios perforados en el hueso y dejados vacos.

3. En el enclavado intramedular: Por ejemplo en una fractura

multifragmentaria en la que se llev a cabo una reduccin
cerrada y la colocacin de un clavo con fresado de la cavidad
medular, los factores de riesgo de infeccin que encontramos son

los siguientes: una desvitalizacin de la cortical interna del canal

medular por el fresado, los detritus del fresado en combinacin
con el hematoma de la fractura, los fragmentos desprovistos de
periostio por la fractura misma, la diseminacin de la infeccin a
todo el conducto medular a travs del clavo.

Diagnstico de laboratorio. Las pruebas de Bacteriologa deben

incluirse muestras de tejidos de diferentes sitios en bloques de 5 a
10 mm y no solamente el lquido aspirado del sitio de la coleccin
de material purulento.

Tratamiento.
El

desbridamiento

debe

incluir

todo

tejido

de

viabilidad

cuestionable (hematoma, partes blandas, hueso). El uso de

antispticos locales limitan la posibilidad de sper infecciones
desde el exterior, actualmente se puede emplear el Lavasept .
Ante la ms leve duda la herida debe quedar abierta.

La remocin del implante solamente en los casos de que se

encuentre inestable, el implante estable an en presencia de
infeccin debe dejarse en su sitio. Puede retirarse cuando la
fractura muestre signos de consolidacin.

Lavados de articulaciones mediante artroscopia en los casos de

artritis sptica.

Para los casos de infecciones en enclavados se recomienda:

retiro del clavo, apertura de una ventana distal para permitir la
salida de detritus y fresado de la cavidad medular hasta 2 3 mm
ms del dimetro del clavo retirado, estabilizacin con fijadores
externos y colocacin de un rosario de antibitico local que se
retira luego de 10 das.

Los

pacientes

infectados

deben

permanecer

aislados

en

hospitalizacin y el quirfano debe ser aislado y sealizado luego

de haber realizado un procedimiento sptico, desinfectando el
quirfano despus del procedimiento.