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UBICACIN:
DEPARTAMENTO:
PROVINCIA:
DISTRITO:
LUGAR:
) Continua
(
(
) Bloqueo y etiquetado
) Otros metodos _______________________________
SI
NO
NA
Existen sea
PRECAUCION!
ESPACIO CONFINADO
NO ENTRE SIN PERMISO
5. Medicion de gases (efectuada por operador de prueba de gases autorizado). La primera prueba debe ser ef
ASPECTO
Oxigeno
Inflamabilidad
H2S
CO
CRITERIOS
Dia
Hora
19.5<%vol.<22
Lectura
<1% LEL
Lectura
<10ppm
Lectura
<0.5ppm
Lectura
1
2
3
4
5
Firma:
Fecha/Hora:
Firma:
Fecha/Hora:
Este permiso de
Favor marcar el re
Revision de Ingenieria
Nombre:
Firma:
Fecha/Hora:
Firma:
Fecha/Hora:
Nombre:
Ejecutante:
Firma:
Fecha/Hora:
Nombre:
CODIGO:
FECHA: FEB .2013
ACIOS CONFINADOS
VERSION: 01A
OS GENERALES
Empresa:
) Partes en movimiento
debido a:
Turno:
) Otros:____________________ debido a:
S DE PROTECCION
PRECAUCIONES PARA EL PERSONAL
Espacio aireado (ubicacin correcta) de
(
) Ventilacion natural
) Extractor de aire
) Ventilacion forzada
SI
NO
NA
Otros vap.
< ppm/ppb
Lectura
Nombre
Firma
MAS Y FECHAS
Fecha/Hora:
Firma:
Fecha/Hora:
Firma:
Fecha/Hora:
E DEL PERMISO
cutante:
mbre:
PROYECTO :
INSTALACIN DEL SISTEMA DE ALCANTARILLADO Y PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA RESIDUAL EN EL CENTRO POBLADO DE SAN
DEL DISTRITO DE ANCHONGA DE LA PROVINCIA DE ANGARAES DEL DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA
UBICACIN:
DEPARTAMENTO:
HUANCAVELICA
PROVINCIA:
ANGARAES
DISTRITO:
ANCHONGA
LUGAR:
Instalacin del sistema de alcantarillado y de planta de tratamiento de aguas residual en el centro poblado de Occo del distrito de Anchonga provincia de
Angaraes Departamento de Huancavelica
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Nombres y Apellidos
Cargo
Fecha de vigencia de la
capacitacion
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CODIGO:
FECHA: FEB .2013
VERSION: 01A
Firma