MANEJO DE LIQUIDOS Y

HEMODERIVADOS EN PEDIATRIA
Dra. Gisela Llorente
Neuroanestesiologa
CECANOT
Santo Domingo
Repblica Dominicana

I.INTRODUCCION
Es necesario un profundo conocimiento de la fisiologa y la composicin de
los lquidos corporales, para entender el equilibrio hidroelectroltico, y manejar
adecuadamente el aporte de fluidos en el perodo peri operatorio de los
pacientes peditricos. Los recin nacidos y los lactantes menores tienen un
mayor riesgo de presentar desbalance hidroelectroltico, secundario al ayuno,
gastroenteritis, etc.
1

Durante la maduracin del recin nacido y el lactante, las alteraciones que

se producen en la funcin orgnica, en el tamao y composicin de los
compartimientos corporales, afectan los requerimientos de los lquidos y
electrolitos. Considerando el balance hidroelectroltico en el paciente peditrico,
los sistemas cardiopulmonar y renal son los de mayor importancia.
El manejo de los lquidos en los pacientes peditricos sometidos a ciruga
est orientado para mantener el equilibrio de los diferentes compartimientos
corporales. El objetivo primordial para el aporte de volumen y lquidos, es de
mantener un adecuado volumen intravascular, gasto cardiaco y aporte de
oxigeno para asegurar la perfusin tisular y contrarrestar los efectos de los
anestsicos.
Una

inadecuada

terapia

hdrica

en

los

nios

puede

conllevar

complicaciones tales como deshidratacin, desequilibrio hemodinmico,

hiponatremia yatrognica entre otras. El ayuno, la ciruga y la anestesia causan
estrs y producen alteraciones fisiolgicas que hacen imprescindible el aporte
de fluidos para as mantener la homeostasia.
Por mas de 50 aos la terapia de fluidos se ha basado en la formula de
Holliday and Segar que proponan que los requerimientos hdricos y de fluidos
de los pacientes peditricos beban hacerse en base al calculo del peso usando
bsicamente soluciones hipotnicas para su reposicin. Publicaciones ms
recientes advierten, de complicaciones como la hiponatremia sobre todo en el
perodo posquirrgico, por lo que en la actualidad se recomienda el reemplazo
con soluciones isotnicas al plasma para la reposicin hdrica.
El avance tecnolgico en las reas de la salud, las nuevas drogas, fluidos y
hemoderivados, provocan cambios que obligan la continua revisin e
investigacin por parte de los mdicos, sobre lo que se hace y sobre lo que se
puede mejorar en cuanto al manejo de lquidos.
Es nuestro objetivo revisar las formulas y mostrar las nuevas guas de
manejo de fluidos, y recomendaciones sobre los hemoderivados en la
poblacin peditrica.

II. GENERALIDADES 1-2

El cuerpo esta compuesto en su mayora por agua y masa corporal magra, y

esta proporcin vara acorde con la edad. Ocurren grandes cambios en el
contenido de agua corporal desde la gestacin y hasta los primeros 3 aos de
vida. Al nacer tenemos mayor proporcin de agua bsicamente de lquido
extracelular, en cambio los nios mayores de 3 aos y los adultos tienen una
proporcin mayor de lquido intracelular. Los nios tienen una gran superficie
corporal en relacin a su peso, por lo que tienden a tener mayor perdida de
agua a travs de la piel y de los pulmones durante la anestesia, sobre todo si
se administran flujos altos de gases secos.
El agua corporal total (ACT) constituye casi 94 porciento del peso del feto a
las 10 semanas de gestacin, 78 porciento en el recin nacido a trmino, 65
porciento en el nio de 12 meses y 60 porciento en los nios mayores de 3
aos y en los adultos. El cambio en el contenido del agua corporal total que
conlleva la maduracin, se acompaa de una distribucin del agua corporal. El
ACT se encuentra distribuido en dos compartimientos, el espacio extracelular
(EEC) y el espacio intracelular (EIC). El espacio extracelular a su vez se
subdivide en espacio intravascular (EIV) y espacio intersticial (EI), ambos
separados por la membrana capilar. En el neonato, el LEC representa 45
porciento del ACT y casi un 40 porciento del peso corporal, en tanto que en el
adulto representa 1-3 del agua corporal y solo cerca 20 porciento del peso. En
el neonato el LIC es de 35 porciento y en el adulto de 40 porciento. (Ver
cuadro-1).
En condiciones normales, esta membrana capilar impide que las proteicas
plasmticas penetren en el lquido intersticial. Cuando se lesiona esta
membrana las protenas del plasma penetran en dicho espacio.
La osmolalidad se define como la concentracin de solutos por unidad de
solvente y se expresa como miliosmoles por Kg. de solvente, y se calcula
utilizando la siguiente frmula:
Osmolalidad: [Na+] x 2 + glucosa/18 + [BUN]/2.8
Aunque la osmolalidad es igual en ambos compartimiento, de 290-320
mOsm, contienen concentraciones diferentes de electrolitos. En el LEC
predomina una elevada concentracin de

Na+, Hco -3

Cl y una baja

concentracin de K, Ca y Mg. En cambio en el LIC existe una elevada

concentracin de K y Mg y una baja concentracin de Na y Hco -3. El gradiente
3

electroltico entre los compartimientos se mantiene por la bomba inica de

sodio y potasio. La osmolaridad, es el nmero de molculas osmoticamente
activas por litro de solucin y se expresa en mOsm/ litro de solucin. Un
cambio en la osmolaridad de un compartimiento, producir desplazamiento de
agua a travs de la pared celular hasta que se igualen las osmolaridades de los
compartimientos.

Estas

molculas

se

desplazan

entre

los

diferentes

compartimientos por 3 mecanismos:

1- Difusin simple a travs de la membrana lipdica (O 2 y Co2).
2- A travs de los canales proticos como el Na, K y Ca.
3- Difusin facilitada a travs de las protenas transportadoras (glucosa y los
aminocidos).
El agua se transporta entre el LEC y LIC por osmosis y se mueve acorde al
nmero de partculas osmticamente activas a cada lado de la membrana. El
agua se mueve entre el LIC y LEC dependiendo de la presin hidrosttica
dentro del capilar, basndose en la Ley de Frank Starling. La ecuacin de
Ernest Starling descrita en 1892, es aquella ley de ultrafiltracin que describe
las fuerzas que determinan el movimiento del agua entre los tejidos y el
espacio intravascular, y es conocida como la ecuacin de Starling:
QF= Kf S [(Pc-Pi)

( c-

i)]

Qf= Cantidad neta de liquido que se mueve entre la luz del capilar y el tejido
intersticial circundante.
Kf= Coeficiente de filtracin de la membrana
S= rea de superficie de la membrana capilar.
Pc= Presin hidrosttica en la luz del capilar.
Pi= Presin hidrosttica en el tejido intersticial.
&= Coeficiente de reflexin que vara entre 0-1
c= Presin coloidosmtica del plasma en el capilar.
i= Presin coloidosmtica del liquido en el intersticio.
Esta ley identifica 3 fuerzas que favorecen el movimiento del agua en estos
compartimientos:
1- Presin hidrosttica capilar (Pc).
2- Presin hidrosttica intersticial (Pi).
3- Presin onctica intersticial ( i).

Solo una fuerza acta para mantener el agua en la luz del capilar que es la
presin onctica del plasma, producida por las protenas plasmticas (albmina
y fibringeno). Normalmente la suma de estas fuerzas indican que el flujo de
lquidos se desplaza del LIV al lquido intersticial, y de ah es removido por el
sistema linftico previniendo la formacin de edema.
El normal funcionamiento de este sistema depende de la integridad de la
membrana capilar y de la remocin de las protenas del espacio intersticial por
el sistema linftico. El volumen del LEC est controlado por su catin ms
importante, el Na+, y los sensores de este sistema son los barorreceptores
carotideos, atriales y los del aparato yuxtaglomerular cerca de la arteriola renal.
El control de la osmolaridad vara con la ingesta y excrecin de agua. El control
de la osmolaridad produce sensacin de sed y libera ADH. Los osmoreceptores
se encuentran en el hipotlamo, y un aumento en la osmolaridad del LEC libera
ADH, lo que aumenta la reabsorcin de agua en los tbulos colectores renales.
II.1.Consideraciones fisiolgicas

2-3

El recin nacido y el lactante tienen caractersticas fisiolgicas nicas debido

a que muchos de sus sistemas sufren cambios de maduracin que alteran la
funcin orgnica, el tamao y la composicin de los compartimiento corporales
que influyen en los requerimientos de lquidos y electrolitos. Los sistemas
cardiopulmonar y renal son los ms importantes tomando en consideracin el
balance hidroelectroltico.
Cardiopulmonar: El sistema cardiopulmonar normalmente no representa
problemas para el manejo intraoperatorio por parte del anestesilogo, ya que
los

nios

con

administracin de

una

funcin

cardiovascular

normal

suelen

tolerar

la

cargas moderadas de lquidos por perodos cortos sin

complicaciones. Sin embargo, los neonatos no toleran el exceso de fluidos y

muestran signos de falla cardiaca congestiva y retardo en el cierre del conducto
arterioso, en especial sin son pre trmino.
Por lo general, la restriccin de lquidos por perodos breves suelen ser bien
tolerada en nios sanos, pero los lactantes y nios pequeos no toleran
tampoco la restriccin excesiva de lquidos ya que les produce deshidratacin.
Esta deshidratacin aumenta las posibilidades de hipovolemia y de colapso
cardiovascular en la induccin anestsica. En la actualidad se han modificado
5

los parmetros del ayuno en los nios, para reducir al mnimo el perodo de
ayuno 4:
AYUNO
Slidos
Leche de formula

TIEMPO
6 hrs
4 hrs

Leche materna

3 hrs

Lquidos claros

2 hrs

Cuadro-1 Periodo de ayuno modificado de ASA 4

Resulta ms complejo mantener el balance hdrico en aquellos nios con
funcin cardiovascular anormal o aquellos que no han realizado aun la
transicin de circulacin intrauterina a la extrauterina. En estos casos para
evitar la falla cardiovascular se debe ser estricto con la administracin de la
cantidad, velocidad y del tipo de fluidos
Rin: Los nios recin nacidos tienen una filtracin glomerular que oscila
entre 25-30 porciento de la del adulto, pero ya a las 4 semanas alcanza el 90%
de su madurez, para casi completarse hacia los 8-9 meses de vida. Los
neonatos tienen una pobre capacidad de concentracin de orina y no pueden
excretar el sodio como los escolares, lo que produce un aumento en las
perdidas de agua. A diferencia del adulto que tiene una concentracin
aproximada de orina entre 1,000-1400 mOsm/ kg el nio solo produce una
concentracin urinaria de 450-600 mOsm/kg en la primera semana de vida. El
rin del recin nacido no puede conservar ni excretar Na + por lo que le liquido
de reemplazo de fluidos debe contener Na +, y as evitar complicaciones como
la hiponatremia. Asimismo los neonatos tienen un umbral renal ms bajo para
la glucosa, por lo que pequeas elevaciones de esta molcula producir
glucosuria y una diuresis osmtica. Un nio saludable tolera mejor una
sobrecarga hdrica moderada que una deshidratacin moderada por todo lo
antes ya expuesto.

III. HISTORIA 5
6

Desde 1957 Holliday and Segar publicaron en el The maintenance need for
water in parenteral fluid therapy, el clculo de la tasa metablica del paciente
sano tanto en reposo como en actividad, para mantener la necesidad de agua
es paralelo al metabolismo energtico del paciente. Desarrollaron una formula
fcil de usar que calculaba los requerimientos calricos de los pacientes
hospitalizados a partir del peso corporal. Ellos mostraron que las necesidades
de agua en mililitros eran iguales que la energa consumida (ej. 100 ml de agua
se requiere para suplir 100 Kcal de gasto calrico). Esta frmula se generaliz
y fue usada por dcadas. Otros estudios como los de Lindahl que desde el
1988 usaban la calorimetra indirecta para calcular la tasa metablica y as los
requerimientos de lquidos y electrolitos. Ellos observaron que la energa
generada durante la anestesia en esos nios era un 50 porciento ms baja que
la calculada por Holliday and Segar.
IV. EVALUACION PREOPERATORIA 2,3
La valoracin pre quirrgica depende del tipo de ciruga a la que se
someter el nio, ser una ciruga electiva con un ayuno programado o es un
paciente politraumatizado con un gran dficit de volumen sanguneo. Durante
las prdidas de lquidos se desencadenan una serie de mecanismos
compensadores para tratar de compensar y mantener el volumen circulante.
Estos mecanismos pueden ser transitorios o definitivos:
Definitivos: Se basa en el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Cuando
disminuye el volumen sanguneo o la tensin arterial se activa este sistema
liberando renina por el rin. Esta renina convierta el angiotensingeno en
angiotensinaI y luego esta se convierte por la enzima convertidora de
angiotensina ECA en angiotensina II. La angiotensina II posee dos mecanismos
compensadores; 1) un mecanismo definitivo es que la angiotensina I libera
aldosterona por las suprarrenales, la que activa el rin para que reabsorba Na
en los tbulos contorneados distal. Cuando se reabsorbe este sodio tambin se
reabsorbe agua, devolviendo as el estado normovolemico.
Los mecanismos compensatorios temporales tienen como objetivo el
mantener la tensin arterial y el volumen de los lquidos corporales.
Estos pueden ser liberados por
7

a) Vasopresores endgenos
b) ADH,
c) Recambio transcapilar
La hipovolemia, hipotensin y la hipoperfusin liberan vasopresores
endgenos para mantener la circulacin. Los baro receptores carotideos
censan la disminucin de la tensin arterial y liberan ADH, que acta sobre el
tubo contorneado distal y los tbulos colectores para reabsorber agua con
grados variables de hiponatremia. En cuanto al recambio transcapilar, este
proceso mediante el cual el lquido intersticial pasa temporalmente al volumen
plasmtico.
Luego de realizar una historia clnica se debe realizar un examen fsico y
evaluacin de la prueba de laboratorio. Se debe prestar mayor atencin al
sistema renal y cardiovascular si sospechamos de deshidratacin. Con la visita
pre anestsica tambin se intenta disminuir la ansiedad, conocer al paciente,
explicarle el procedimiento, conseguir la firma del consentimiento informado y
solicitar los exmenes de sangre y evaluaciones que se necesiten. Los
exmenes de laboratorio para confirmar los grados de deshidratacin varan
segn el caso y pueden ser: electrolitos, nitrgeno ureico, creatinina, Hb, Hto,
densidad urinaria y osmolaridad.
Los requerimientos de electrolitos son:
1) 3 mmol/kg/da de Na (54 mg/dl)
2) 2 mmol/kg/da de K (136 mg/dl)
Esta frmula se generalizo y fue usada por dcadas. Lindahe, ya desde
1988 en sus estudios utilizaba la calorimetra indirecta para calcular la tasa
metablica y as los requerimientos de lquidos y electrolitos, ya que se observo
que la energa generada durante la anestesia en estos nios era 50 porciento
ms baja que la calculada por Holliday and Segar. Las siguientes formulas
pueden utilizarse para calcular los requerimientos de lquidos para lactantes y
para nios. Existen otros parmetros relacionados con la volemia, como la
diuresis, PVC, BUN, creatinina y osmolaridad que pueden guiar para ajustes
posteriores segn los requerimientos.

IV.1.Manejo preoperatorio 3
8

El control y reposicin de liquidas en los pacientes peditricos que van a ser

sometidos a ciruga se inicia en la visita pre anestsica. Luego de un cuidadoso
examen fsico con atencin (sistema cardiovascular, renal y su estado de
hidratacin) se corregir la deshidratacin y el desequilibrio electroltico antes
de iniciar la anestesia, tratando de reponer el dficit en un lapso de 2/4 hrs en
la medida de lo posible.
IV.2.Hidratacin
La tasa de restitucin de lquidos y electrolitos depende la gravedad de la
deshidratacin y del desequilibrio (ver cuadro 3).
IV.3.Requerimientos Diarios 1,2
En base al peso, un infante requiere 100ml/kg/da de fluidos. Este
requerimiento elevado de lquidos diarios, se debe a la alta tasa metablica y
de crecimiento de los infantes, adems, tienen una gran superficie corporal que
produce un aumento en la prdida de lquidos por medios insensibles, y por
medio de la orina por su imposibilidad de concentrar la misma. Los
requerimientos diario de electrolitos tales como el Na +, K y Cl son de 30, 20 y
10 mol por cada 1000 Kcal gastada, respectivamente. Este aporte se logra
administrando una solucin

balanceada de sodio al 0.18 porciento y 4

porciento de dextrosa a la cual se le aade 20 mmol de cloruro de potasio por

litro. Adems de reponer el dficit hdrico hay que corregir las prdidas
electrolticas. La siguiente formula corrige de forma parcial el dficit de
cualquier electrolito:
De (mmol)= Peso (kg) x (Cd Cm) x 0.3
De= dficit electrolito.
Cd= concentracin del electrlito deseada.
Cm= concentracin del electrolito medida.
Acidosis metablica 2: Es la disminucin del ph. y del Hco -3, bien sea por
aumento de la produccin de acido por la prdida de bicarbonato en el lquido
extracelular. Dentro de las causas ms frecuentes se encuentran: la diarrea, el
vomito, el ayuno, la hipoxia, insuficiencia renal, etc...

Se trata cuando el dficit de base sea > 10 meq/l, se calcula Hco -3 1-2
meq/Kg. Se debe de evaluar el estado acido base despus del tratamiento
inicial para ajustar las dosis.
Alcalosis metablica 2: Es el estado metablico que se caracteriza por un
aumento del ph. y del Hco -3, bien sea por perdida de acido o por exceso de
produccin de Hco-3 en el liquido extracelular. Las causas ms frecuentes son
el uso prolongado de sondas nasogstricas, el tratamiento con diurticos, la
administracin excesiva de Hco-3, etc. Siempre en estos casos en nios, y
lactantes hay que considerar la posibilidad de una estenosis hipertrfica del
ploro.
Hiponatremia

5,8

(Na+ srico < 130 meq/l). Las causas ms frecuentes de

esta entidad son el uso de soluciones libres de electrolitos como la dextrosa en

agua 5 porciento, oliguria, vomito, el sndrome nefrtico, sndrome inadecuado
de ADH (SIADH), la ascitis, hipotermia, etc. Segn el consenso de la APA
se debe a la administracin de fluidos hipotnicos de mantenimiento en los
pacientes peditricos. Los signos tempranos de hiponatremia son inespecficos,
suelen debutar con convulsiones o paro respiratorio, aunque los casos
reportados en la literatura muestran la cefalea como un sntoma temprano.
Los lactantes particularmente tienen predisposicin a la hiponatremia ya que
sus riones tienen una disminuida capacidad de conservar sodio. Natremias
por < 120 meq producen edema cerebral, con alteracin del estado de
conciencia, convulsin y coma (encefalopata hiponatremia), considerada como
una emergencia que necesita manejo de inmediato en UCI. El consenso de la
APA recomienda que las convulsiones hiponatremicas no ceden a los
anticonvulsivantes normales por lo que hay que manejarla con solucin salina
hipertnica 3 porciento. Consideran que 1 ml-kg de salina hipertnica al 3
porciento aumentara el sodio srico 1 1mmol-l. Siempre se debe investigar si el
paciente lo permite, la etiologa de la hiponatremia, si es por exceso de
administracin de agua libre el tratamiento ser un diurtico y una solucin
salina hipertnica al 3 porciento. Si el paciente en cambio esta hipovolemico el
manejo entonces ser una solucin salina hipertnica al 3% 1-2 ml/kg a pasar
en 20 minutos, y luego continuar el clculo con la siguiente formula:
10

Dficit de Na+= (Nad Nap) x 0.6 x 10

Nad= sodio deseado
Nap= sodio presente
Esta formula dar la cantidad en meq por litro de Na + que debemos de
administrarle a este paciente.
Si queremos hacerlo ms simple y conocer directamente la cantidad en
mililitros que debemos de administrarle al paciente de solucin salina
hipertnica entonces usaremos esta frmula: (Nad- Nap) x Kg de peso.
Inicialmente se debe administrar 1- 2 ml/kg de solucin salina al 3 porciento
en un lapso de 20 - 30 minutos con el objetivo de controlar las convulsiones.
Los mililitros restantes se administrarn en la siguiente 6-8 hrs. Si aumentamos
el Na+ srico a 125 meq/l, difcilmente esta hiponatremia ocasione en el
paciente sntomas que pongan en riesgo su vida. En caso de que el paciente
tenga una hiponatremia asintomtica, este no requerir de una reposicin
activa de sodio con solucin salina hipertnica al 3 porciento, sino que se
tratara la deshidratacin con lquidos orales, si el paciente no ingiere entonces
usar solucin salina normal 0.9 porciento. Si el paciente presenta una
hiponatremia asintomtica con volumen normal o aumentado, si esta ingiriendo
se restringen los lquidos y si no ingiere se administran la mitad (50 porciento)
de los lquidos de mantenimiento calculados.
Hipernatremia

5,6:

(Na srico > 150 meq/l). Esto suele ocurrir cuando se

pierde ms agua que sodio, restriccin al ingerir agua o incapacidad para

responder a la sed, entonces se produce una deshidratacin hipernatremica.
Dentro de las causas ms frecuentes estn: la fiebre, el exceso de solucin
hipertnica, diabetes inspida, etc. Los niveles > 165 meq/l de Na producen
sntomas neurolgicos cuando es agudo, la hipernatremia crnica suele
tolerarse

bien

por

la

compensacin

cerebral.

El

cerebro

aproximadamente entre 6-8 hrs. para equilibrar su sodio, por

necesita
lo que la

disminucin debe ser paulatina ya que un descenso brusco del mismo podra
producir edema cerebral. El consenso de la APA recomienda que la
deshidratacin hipernatremica se maneja inicialmente reemplazando volumen
con fluidos de solucin salina al 0.9 porciento a razn de 20 ml-kg hasta la
normo volemia.
11

La correccin completa se har lentamente en por lo menos 48 hrs y as

evitar el edema cerebral, convulsiones y la lesin cerebral. Se corregir el sodio
srico a una tasa no mayor de 12 mEq-kg-da con solucin salina al 0.45 por
ciento o solucin salina 0.9 porciento en dextrosa
Hipocalemia
vmitos

5,6

diarrea

(K srico < 3,5 meq/l). Las causas ms frecuentes son:

y

el

tratamiento

crnico

con

diurticos,

etc.

Las

manifestaciones ms frecuentes son calambres, arritmias, leo paralitico y

disminucin de la contractilidad miocrdica.
Debe Corregirse la hipocalemia con suplementos orales con una dosis de
3.5 mEq-kg-da. Si la hipocalemia es severa < 3 mEq/l se administrara
correccin endovenosa a un ritmo no mayor de 0.25 mEq/kg/hr una
concentracin periferica no mayor de 40 mmol/l de cloruro de potasio. Si se
necesita administrar una infusin ms rpida o de mayor cantidad deber ser
en UCI y por una va central. Se calcula su reposicin con la siguiente frmula:
aun goteo de 0.5 mmol-kg-hr.
(Kd - Kp) x 0.3 x peso (kg)
Kd= potasio deseado
Kp= potasio presente
Siempre que administremos potasio se debe monitorear la diuresis y los
cambios en el EKG del paciente. La diuresis debe estar en no menos de 0.5
ml/kg/hr y los cambios en el EKG con una T alta y picuda requerir de la
suspensin de la administracin del electrolito, medir la concentracin srica y
ajustar la dosis para evitar su sobredosis. Si la hipocalemia se acompaa de
hipocloremia, como en los pacientes con estenosis hipertrfica del ploro, se
tratara con solucin salina al 0.9 por ciento ms el reemplazo por frmula del
potasio.
Hipercalemia

5,6

(K srico > 6.5 meq/l): Dentro de las causas ms frecuentes

tenemos, la administracin excesiva de K, acidosis grave, insuficiencia renal y

la necrosis tumoral. La mayora concuerda en que niveles de potasio por
encima de 6 mEq/l ameritan tratamiento. El potasio mayor de 7 mEq/l muestra
cambios electrocardiogrficos.

12

El tratamiento inicial es hiperventilar al paciente y administrar Hco -3 de 1-2

meq/ kg para favorecer la alcalosis y desplazar el potasio hacia el interior de la
clula. El cloruro de calcio a 5 meq/kg o gluconato de calcio 15 mg/kg
compensan agudamente los efectos cardiacos de la Hipercalemia. El APLS
recomienda 100 mcg/kg de gluconato de calcio al 10 por ciento o 0.5 ml/kg de
la solucin del 10 por ciento. La solucin glucosada 0.5 g/kg mas insulina 0.3
Ud. /g de glucosa tambin desplaza el potasio hacia el espacio intracelular. En
caso de Hipercalemia crnica considerar la administracin de resinas de
intercambio inico como el sulfonato de poliestireno sdico (Kayexalate), va
rectal u oral dividido en 4 dosis, a razn de 1-2 g/kg/da. Esto reducir 1 meq/l
de K srico por cada 1 gr. /kg del compuesto que se administre.
V. LIQUIDOS INTRAOPERATORIOS

El objetivo de manejo de lquidos en el intraoperatorio es que va dirigido a

suplir los requerimientos metablicos basales necesarios, para compensar las
horas de ayuno, administrar los lquidos de mantenimiento y reemplazar las
perdidas producidas por el acto quirrgico.7
1-Dficit: Todo nio sano que vaya a ser sometido a una ciruga electiva con un
dficit pequeo (si realiza correctamente las horas de ayuno), el dficit seria
realmente mnimo, pero como estas normas por lo general no se cumplen, nos
encontramos frecuentemente con infantes con muchas horas de ayuno. Ya
desde 1975 Furman et al propusieron reemplazar el 50 porciento de lo que se
calcula que es el ayuno en la primera hora y el 25 porciento en la segunda y 3
hora de ciruga respectivamente. Si bien es el mtodo que mas se usa, Berry
en 1986 propuso simplificar estas guas de administracin de lquidos, y sugiri
administrarlos acorde a la edad del nio y a la severidad del trauma (ver cuadro
2) 7

Guas de administracin de lquidos balanceados en nios segn edad y

severidad del trauma (modificado de 7)
1era hora de ciruga
13

25 ml/kg nios <= 3 anos

15 ml/kg nios > 4 anos
Resto de las horas
Mantenimiento + trauma= fluido bsico horario
Volumen de mantenimiento= 4 ml/kg/hr
Mantenimiento + trauma leve= 6 ml/kg/hr
Mantenimiento + trauma moderado= 8 ml/kg/hr
Mantenimiento + trauma severo= 10 ml/kg/hr
Reemplazo de sangre
1:1 con sangre
3:1 con coloides
Cuadro - 2
La gua ms fcil para el clculo de dficit del paciente es primero calcular la
reposicin por el ayuno, que se calcula con la formula de los 4:
4 por los primeros 10 kilos
2 por los segundos 10 kilos
1 por los kilos restantes.
Este clculo dar la cantidad en ml de mantenimiento por hora y para reponer
el ayuno se multiplica el mantenimiento por las horas de ayuno y eso nos dar
el total en ml de lquidos a reponer por el ayuno. Se administrara de la siguiente
forma:
50 porciento del lquido calculado en la primera hora
25 porciento del lquido calculado en la segunda hora
25 porciento del lquido calculado en la tercera hora y con esto se repone el
ayuno mantenimiento por las horas de ayuno.
Ej. Pct. masculino de 6 aos con 23 kg y 8 hrs de ayuno para una ciruga de
fractura de humero derecho.

4 x 10= 40
2 x 10= 20
1 x 3= + 3
63 ml de mantenimiento por hora
63 ml x 8 hrs de ayuno = 504 ml de reposicin de ayuno que se reparte,
administrando: 252 ml la primera hora, 126 ml en la segunda y tercera hora
respectivamente.
14

En el caso que el nio esta deshidratado, entonces se calcula segn el

grado de deshidratacin que presente:
-Leve: 50 ml/kg
-Moderado: 100 ml/kg
-Severo: 150 ml/kg
Estos dficits deben corregirse previos a la ciruga. El grado de
deshidratacin

puede

manejarse

usando

una

combinacin

manifestaciones clnicas y de los parmetros clnicos observados.

de

las

Los signos clnicos nos muestran una aproximacin del grado de

deshidratacin: solo sed y agitacin un 5 porciento de deshidratacin, sed,
mucosas secas, agitacin o letargia 10 porciento y fro, sudoroso, hipotnico,
gris 15 porciento (ver cuadro 3).
Manifestaciones

Leve

Moderado

Severo

Prdida de peso

10

15

(%)
Dficit en ml

50

100

150

Apariencia

Sed,
agitado

alerta,

Sed,

agitado,

letargia, plido

Fro, sudoroso,
gris,

cianosis,

somnolencia-coma
Turgencia piel

Normal

Disminuida

Marcadamente
disminuida

Membrana

Hmedo

seco

Muy seco

Normal

Deprimida

Muy deprimida

Pulso

Normal

Rpido

Rpido y dbil

Tensin arterial

Normal

Normal o baja

Baja

Respiracin

Normal

Profunda

Profunda

Diuresis

<2

<1

mucosa
Fontanela
anterior

rpida
<0.5

ml/kg/hr
Cuadro-3 grado de deshidratacin (modificado de Mary Cunliffe)

15

Estos nios deshidratados tratan de compensar como respuesta a la

hipovolemia, aumentando la frecuencia cardiaca, no la tensin arterial, por esta
razn no debemos esperar cambios en la tensin arterial para tratar un
desequilibrio de volumen, ya que este es un signo tardo y premorbido. Esto
sugiere una descompensacin inminente y grave con muy mal pronstico. La
correccin de la deshidratacin se hace con solucin isotnica como la solucin
salina 0.9 porciento y el lactato en ringer. En caso de deshidratacin severa se
utilizaran los coloides. 1
Si el paciente presentara hipovolemia (prdida del liquido intravascular), se
deber reemplazar inicialmente con bolo de 20 ml/Kg. de solucin salina
normal o coloide, y repetir la dosis si es necesario. Se considerara transfusin
si los niveles de Hb disminuyen.
En las guas de manejo de lquidos de Inglaterra del 2007 no se llego a un
consenso sobre el manejo de los nios con deshidratacin que requeran
ciruga de emergencia. Los expertos consultados sugieren el uso de solucin
salina, lactato en ringer y

de coloides de primera instancia, y luego una

correccin lenta con solucin isotnica, realizar electrolitos y medicin de

diuresis. 7
V.1. Mantenimiento: Los requerimientos de lquidos de sostn durante la
ciruga consisten en reponer las prdidas insensibles. La formula mas rpida y
simple es la derivada de la formula de Holliday y Segar que encontraron que
los requerimientos diarios de lquidos dependen directamente de la demanda
metablica.
4 ml x kg para los primeros 10 kg
2 ml x kg para los segundos 10 kg
1 ml x kg de los siguientes kilos restantes
Es importante recordar que todas las formulas usadas son solo eso,
formulas, un punto de partida y que la respuesta de cada paciente es individual,
por lo que siempre se debe de monitorizar y ajustar las dosis apropiadamente
segn el caso (ver cuadro 4). Hay que tomar en consideracin que los lquidos
de mantenimiento necesarios en un nio deben aumentarse en situacin de

16

estrs como la hiperpirexia, sudoracin e hipermetabolismo como es el caso de

los quemados y con el uso de la fototerapia.

El consenso de la APA recomienda usar la misma frmula para nios e

infantes > 4 semanas. 6
En el recin nacido hasta los dos das de nacido (48 hrs.), solo se le
administra dextrosa al 10 porciento a razn de 2-3 ml/Kg./hr. En las guas ya
mencionadas, tampoco llegaron a un acuerdo de cual seria la solucin ideal de
mantenimiento en esta poblacin pero sugieren, el uso de solucin salina al
0.18 porciento en dextrosa al 10 porciento a una tasa de 4 ml/kg/hr o 100-120
ml/kg/da. 6
Otro punto en el que tampoco se llego a un acuerdo, es que tipo de solucin
de mantenimiento seria la ideal en el postquirrgico en la mayora de los nios.
En el caso de los neonatos los lquidos de mantenimiento en el postquirrgico
son de difcil prescripcin, porque muchos factores puedan afectar esta
realidad. La mayora prefieren el lactato en ringer, solucin salina 0.9 porciento
o salino al 0.9 porciento con dextrosa 5 porciento en el mantenimiento en el
postquirrgico.

La

prudencia,

seria

nuestra

recomendacin,

seguir

estrictamente al paciente, evaluando las manifestaciones, continuar con

monitoreo de parmetros vitales, medicin de diuresis, realizar Hb, electrolitos
para balancear de manera objetiva los requerimiento diarios de los pacientes
peditricos. 6

LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO INTRAOPERATORIO

EDAD

SOLUCIONES

Prematuro. RNT -48 hrs.

Dextrosa 10%

Bajos peso, percentil < 3, cirugas

Dextrosa 1-2.5%

prolongadas, Anestesia regional

extensas con respuesta reducida al
estrs
17

48 hrs. 4 semanas

SS 0.18% en dextrosa 10%

Nios > 1 mes

SS 0.9% y Lactato en ringer

(Cuadro-4 modificado de 6 )

V.2.Soluciones Isotnicas
La mayora de las soluciones durante el procedimiento quirrgico son
necesarias para reponer el ayuno y las prdidas por tercer espacio las cuales
provienen principalmente del lquido extracelular. 7
El lactato en ringer es una solucin isotnica que contiene 28 meq de lactato
con una osmolaridad de 273 mosm/l, el cual se degrada rpidamente a nivel
heptico en bicarbonato, actuando como intermediario. La mayora de las
revisiones histricas consideran 2 aspectos para el manejo seguro de lquidos
en los nios: la necesidad de glucosa y el contenido de sodio en la infusin.
En los ltimos 20 aos se han venido evaluando el uso de la glucosa en las
soluciones intraoperatorias de rutina. En el pasado usbamos de manera
obligatorio, las soluciones glucosadas para evitar la hipoglucemia en el
transquirurgico, pero hay sabemos, que esta entidad primero no es tan
frecuente, se ve solamente en ciertas circunstancias, es de difcil diagnostico
en pacientes ya anestesiados y existe un riesgo no despreciable de las
lesiones cerebrales producidas por la hiperglucemia. Si bien sabemos que la
hipoglucemia induce a mayor dao cerebral sobre todo en recin nacidos, se
ha demostrado que los nios recin nacidos sanos y los nios tienen un riesgo
de solo 1-2 porciento de hipoglucemia pre quirrgico a pesar del ayuno
prolongado, por lo que la mayora no necesitan soluciones glucosadas en el
periodo peri- operatorio. 7 La hiperglucemia es una entidad clnica peligrosa,
que se manifiesta al utilizar soluciones dextrosa al 5 porciento.
Esta entidad no solo produce lesin cerebral sino que causa diuresis
osmtica, deshidratacin y desequilibrio hidroelectrolitico. El mecanismo
propuesto para la lesin cerebral es que la isquemia que ocurre en
combinacin con hiperglucemia produce metabolismo anaerobio que aumenta
la glucosa a nivel cerebral, produciendo acido lctico y mayor extensin de
lesin celular. 5 En el tubo contorneado renal proximal se absorbe toda la
glucosa cuando sobrepasa el umbral renal de la glucosa que es de180 mg en
18

adulto y de 10-11 mmol/l en nios producir una diuresis osmtica y

deshidratacin e hipovolemia. Steward et al en el 1988 mostraron, que los
niveles elevados de glucemia aumento el dficit neurolgico luego de un paro
cardiaco por hipotermia profunda en ciruga cardiaca.

10

Recientes artculos

muestran las diferencias que existen entre neonatos y adultos referente a la

glucosa.
Hay una elevacin de 5 veces la concentracin de protenas transportadoras
de glucosa como la GluT3 y de enzimas de fosforilacin como la hexokinasa 1
en el cerebro de los neonatos-adultos y esto aumenta la tasa metablica. El
metabolismo cerebral para la glucosa aumenta en el periodo neonatal hasta los
6 aos (6.8 mg de glucosa/min/100 gr) y luego disminuye a valores de los
adultos (5.5 mg de glucosa/min/100). A diferencia del cerebro adulto, el del
neonato es capaz de metabolizar cuerpos cetnicos y cidos grasos libres para
generar ATP. 5,11
En los nios que reciben nutricin parenteral total tienen una alta incidencia
de hiperglucemia intraoperatoria, por lo que se recomiendan medir
frecuentemente la glucosa en sangre en el intraoperatorio, y as poder adaptar
el aporte de glucosa. 5 El consenso de la APA recomienda que los infantes y los
nios que reciben nutricin parenteral deban continuar con su nutricin durante
la ciruga o pueden cambiar a soluciones glucosadas y monitorear durante el
transquirurgico los niveles de glicemia en sangre.

V.3. Hipoglicemia
El cerebro necesita de dos sustrato principalmente, oxigeno y glucosa. La
hipoglicemia produce 3 efectos a nivel del sistema nervioso central.

1-Produce una respuesta contra reguladora (aumenta el cortisol plasmtico,

adrenalina, glucagn y hormona del crecimiento).
2- Aumenta del flujo sanguneo regional cerebral hasta un 300 porciento,
produciendo una prdida de la autorregulacin cerebro-vascular en caso de
hipoglucemia severa.
3-Alteracion metablica cerebral produce cambios en los precursores
glicoliticos en el ciclo de Krebs, alteracin de la homeostasis inica y
anormalidad acido base.

19

Todos esto cambios producen lesin neuronal la cual puede ser temporal o
permanente. Estudios como el de Kinnala et al en 1999 mostraba evidencias
imagenolgicas de anormalidades cerebrales en neonato con hipoglicemia,
aunque en la mayora de estos casos tendieron a recuperarse en los 2 meses
siguientes. 5,12
El riesgo de hipoglucemia en la induccin anestsica se ha evaluado en varios
estudios y vara entre 0-10 porciento, dependiendo del nivel de glicemia.
El estudio mas reciente define hipoglucemia a niveles de glucosa en sangre <
2.6-2.8 mmol/l, (2.2 moml=40 mg/dl Y 2.8 moml = 50 mg/dl) por lo que la
incidencia de hipoglicemia en la induccin anestsica es tan baja como un 02.5 porciento. Los que ms sueles padecer de hipoglicemia son aquellos
pacientes con ayunos prolongados entre 8-19 hrs (media de 10 hrs). 13, 14 Varios
estudios muestran que en los nios que se les administran lquidos claros 2
horas previas a la ciruga, no han mostrado hipoglicemia ni tampoco modifico la
homeostasis durante el procedimiento quirrgico

13,15.

Todava sigue siendo un

tema controvertido el uso o no de soluciones glucosadas durante la ciruga,

unos estn a favor y otros refieren mayor seguridad en administrar soluciones
libres de glucosa sobre todo en cirugas largas. En conclusin si bien infundir
soluciones libre de glucosa en infantes puede reducir el riesgo de
hiperglucemia en el posoperatorio, no necesariamente es lo acertado , ya que

no corregira necesariamente un valor pre operatorio bajo de glicemia y,

por lo tanto, no evitara la movilizacin del lpido y de cetosis. 8
Si usamos soluciones libres de dextrosa podemos chequear la glucemia en
sangre si se requiere, el uso de soluciones glucosadas con bajo nivel de
dextrosa 1-2.5 porciento mostrado por estos estudios demuestra que es
suficiente para prevenir la hipoglicemia y est asociado a concentraciones
normales de glucosa. 6,8
V.4.Perdidas Intraoperatorias
La perdida de fluidos en el intraoperatorio, se debe a las perdidas por el tercer
espacio y las perdidas hemticas. El tercer espacio se forma cuando por
diferentes causas: estrs quirrgico, trauma, quemadura etc., se deriva el
lquido del espacio extracelular al intersticial. Este volumen no se puede medir,
pero si podemos tener una idea aproximada, segn la extensin de la ciruga y
20

la respuesta clnica al reemplazo de lquidos. La soluciones isotnicas

(solucin salina 0.9 porciento y lactato en ringer) siguen siendo las soluciones
ms utilizadas en estos casos. Debemos diferenciar aproximadamente lo que
se pierde segn el tipo de ciruga (ver cuadro 5):
Tipo de ciruga
Ciruga intraabdominal
Ciruga intratoraxica
Ciruga de ojos, neurociruga y

Prdidas
6-10 ml/kg/hr
4-7 ml/kg//hr
1-2 ml/kg/hr

superficial
Cuadro-5 Agresin quirrgica modificado de Mary Cunliffe

Las perdidas sanguneas siempre deben de reemplazarse en nios bajo

ciruga general inicialmente con cristaloides a razn de 3:1 o con coloides 1:1.
Los coloides ms usados son la albumina al 5 porciento, almidones y las
gelatinas, aunque en la actualidad no hay ningn estudio que demuestre cul
de estos es el mejor. Todos los nios > de 3 meses 5 aos generalmente
toleran un Hto de hasta 25 porciento, pero si el nio padece de alguna
cardiopata la concentracin del hematocrito debe ser ms elevada. 1 No existe
un acuerdo para nios < 3 meses, cul sera el hematocrito ideal permisible,
para un procedimiento quirrgico.
Es importante siempre tener un plan de manejo para reemplazar las
perdidas hemticas, contabilizar estrictamente las gasas y compresas usadas
en la ciruga y el reservorio del aspirador, lo primero que debemos hacer es:
1. Calcular la volemia del paciente con la siguiente frmula:

EDAD
ML
Recin nacido prematuro
90-100 ml/kg
Recin nacido a termino
80-90 ml/kg
Infante
75-80 ml/kg
Nios
70-75 ml/kg
Cuadro-6 Calculo de volemia modificado de Mary Cunliffe

21

Luego se calcula las perdidas hemticas permisibles por kilogramos de

peso. Existen muchas formulas para este clculo, nosotros utilizamos sta:

Pps= Peso Kg x Volemia total (Hto actual Hto ideal)/2

Ejemplo: calculemos la prdida de sangre permisible de un nio de 1 ao
con 10 kg de peso y 45 Hto que ser sometido a una craniosinostosis.
1-Volemia del paciente= 75 x 10 kg= 750 ml
2- Pps = 750 (45 30)/2
Pps= 7500 (15)/2
Pps= 7500 x 7.5
Pps= 375 ml ser el sangrado que se le permita perder antes de iniciar
reposicin hemticas, esto debe corroborarse con la clnica.

V.5. Cristaloides vs Coloides

Los cristaloides siguen siendo el tratamiento inicial para las prdidas
hemticas durante la ciruga en nios. Las ventajas son (ver cuadro 7):
VENTAJAS

Soluciones econmicas
Poco efecto sobre la coagulacin
Ningn riesgo de reaccin anafilctica
Ningn riesgo de transferencia de enfermedades infecciosas.
Cuadro-7 Ventajas de los cristaloides modificado de Isabelle Murat

Se calcula 15-20 ml/kg en 15-20 min para restablecer la estabilidad

cardiovascular.
Luego de administrar un total de 30-50 ml/kg de cristaloides entonces se
usara un coloide para mantener una presin osmtica intravascular. Las
gelatinas se han usado por aos para reemplazar las perdidas intravascular en
los nios. El HES est siendo muy utilizado en la actualidad, pero no existen
muchos estudios peditricos que valoren su eficacia y tolerancia. 7 Brutocaro
public en el Journal of Cardiothoraxic and vascular anesthesia un estudio
donde compar el HES con la albumina, demostrando que el HES es tan
efectiva como la albumina y sin tantos efectos secundarios indeseables. 16 Sin
embargo, luego de una reevaluacin por el ministerio de Salud de diferentes
pases, limitan el uso de HES en nios prematuros y recin nacidos. En estos
22

casos la albumina y las gelatinas aunque costosas y con elevado riesgo de

transmisin de infecciones, es la solucin principal en neonatos e infantes. 7 En
los prematuros, el estudio de Emery et al mostro que era ms efectiva la
albumina 4.5 porciento que al 20 por ciento.

17

Esto indica que los mas

importante para mantener la presin de perfusin cerebral y la tensin arterial

es su volumen no su concentracin. La albumina al 5 porciento es preferida en
infantes.7
Se debe contabilizar las perdidas urinarias y por las vas respiratorias, ya
que muchas veces no son tomadas en cuenta y se pueden disminuir las
perdidas respiratorias utilizando humidificadores en los gases inspirados y un
filtro en el sistema circular.
VI. LIQUIDOS POSOPERATORIO
En el estudio de Way et al del 2006, se observo que el lquido que ms
frecuentemente se prescribe para mantener en el postquirrgico en la
poblacin peditrica, es la solucin salina al 4 porciento con 0.18 porciento de
dextrosa o salino 0.45 porciento con 2.5-5 porciento de dextrosa. 17,18 Sea cual
sea la solucin elegida, debe considerarse los lquidos de mantenimiento sobre
todo si no se est ingiriendo y reponiendo las perdidas por sonda naso gstrico,
fistulas, drenes peritoneales, tubo torcico y cualquier va de sangrado. Las
prdidas se reponen 1:1 con solucin salina 0.9 porciento y las hemticas con
cristaloides, coloides o derivados hemticas dependiendo de la clnica y del
hematocrito del paciente.1 En la actualidad se permite a los pacientes la
ingestin oral temprana a las 2-3 hrs postquirrgicas.
Si la ciruga es un procedimiento menor y se han administrado grandes
cantidades de cristaloides, esto disminuye la aparicin de nauseas y vmitos
tanto en adultos como en la poblacin peditrica. 7 S por el contrario se retrasa
la ingesta oral entonces se continua con los lquidos endovenosos para suplir
los requerimientos bsicos, las perdidas gastrointestinales (sonda naso
gstrico), y las perdidas adicionales como fiebre, etc. o se utiliza la va
central si est colocado una catter venoso central (PVC) para recibir nutricin
parenteral. En el periodo postoperatorio, las perdidas por drenes, succin naso
gstrica debe reemplazarse con fluidos isotnicos como solucin salina 0.9

23

porciento adicionndole CLK. Las perdidas deben medirse c/hora y

reemplazarse c/2-4 hrs dependiendo de la cantidad.

La hiponatremia es el desequilibrio electroltico ms frecuente en el

postquirrgico. Niveles de sodio entre 120-125 mmol/l puede producir lesin
cerebral temporal o permanente. Muchos de estos pacientes que padecen de
hiponatremia se deben a la administracin de soluciones hipotnicas donde el
nio tiene una capacidad limitada de eliminacin de agua. Muchas
circunstancias acompaan al procedimiento quirrgico que liberan ADH, como
el dolor, la hipovolemia, las nauseas y los vmitos . 7 Pos estas razones las
guas de consenso del 2007 de la APA aunque no estn aun de acuerdo con
que liquido usar en el postoperatorio, no recomiendan usar soluciones
hipotnicas como lquidos de mantenimiento en el postoperatorio ya que
soluciones solamente con dextrosa producen hiponatremia, por la retencin de
agua libre. Ellos proponen el uso de lactato en ringer con dextrosa como el
fluido ms apropiado. 6 La cantidad de lquidos a administrar aun est en
discusin, unos son partidarios de usar la formula de Holliday and segar
mientras que otros, restringen lquidos al 60-70 porciento de la cantidad de
lquidos total de mantenimiento y si se requiere se aaden bolos de solucin
isotnica.6
La insuficiencia pituitaria y adrenal, tumores cerebrales, el TCE, cerebro
perdedor de sal, SIADH son otras causas que pueden producir hiponatremia.
Murat et al en su artculo de revisin publicado en el Pediatric Anesthesia del
2008 propone: 7

1- Toda hipovolemia debe tratarse rpidamente.

2- Despus de una ciruga >, los pacientes tienen un elevado riesgo de
liberacin de ADH, por lo que los lquidos deben reducirse a la mitad el
primer da de postquirrgico.
3- Los lquidos a utilizar deben tener un balance para suplir los
requerimientos de Na+, energa y la osmolaridad de la solucin. Ellos
utilizan una solucin con dextrosa que contiene ClNa 4g x L y ClK 2 g x L,
esta solucin se llama Polianique B26.
4- Todas las perdidas extras se reemplazan con lactato de ringer.
24

5- Se debe monitorizar el sodio srico y la concentracin de glucosa en

sangre al menos una vez al da.
6- Hay que tomar encuentra los lquidos ocultos, o sea aquellos que se usan
para diluir antibiticos, analgsicos etc. Los medicamentos se deben
diluir en solucin salina 0.9 porciento y evitar la administracin de
grandes cantidades de soluciones libres de electrolitos.
7- Finalmente estos son solo recomendaciones, la terapia hidroelectroltica
debe ser individualizada en cada caso.

VII. CONCLUSION
La distribucin de los lquidos corporales y los cambios fisiolgicos
relacionados con la edad, son las razones que explican la administracin de
grandes volmenes de lquidos de mantenimiento durante la infancia.
La mayora de los pacientes peditricos sometidos a ciruga menor,
restablecen su ingesta oral rpidamente.
El riesgo de hiperglucemia e hiponatremia es elevado por el uso de grandes
volmenes de soluciones hipotnicas que promueven el dao neurolgico

25

La hipovolemia es una entidad que se debe tratar rpidamente,

preferiblemente previo a la ciruga. La hiponatremia es el desorden
hidroelectroltico mas frecuente en el posoperatorio y aunado a la hiperglicemia
promueven o agravan el dao neurolgico permanente o transitorio.
Se debe de medir la glicemia y los electrolitos regularmente, en aquellos
nios que requiere grandes y continuos volumen de lquidos o en aquellos que
reciben lquidos endovenosos por ms de 24 hrs.
No est claro el uso de coloides (HES, albumina) en la infancia queda por
evaluar los efectos a corto y largo plazo.7
Debemos tener siempre un plan de manejo de sangre en ciruga que sabemos
produce hemorragia. Calculemos siempre los lquidos de reposicin y
mantenimiento segn las formulas ya descritas en la poblacin peditrica.

VIII. HEMODERIVADOS
Cada da es mayor el nmero de lactantes y nios que padecen de
hemorragias quirrgicas importantes por ser sometidos a complejas cirugas
reconstructivas, de oncologa moderna, politraumatismos, etc.
En la actualidad el mayor uso de tcnicas de recuperacin de sangre y de
auto donacin preoperatoria ha modificado la consciencia de los que
transfundimos y ha disminuido los problemas que conlleva la restitucin masiva
de hemoderivados.
26

Siempre debemos tener presentes la inmensa responsabilidad que se

adquiere al transfundir, ya que esta terapia, no solo puede desencadenar
alergias, reaccin hemoltica aguda, reacciones febriles, edema pulmonar,
sepsis sino que transmiten enfermedades infecciosas como el Sndrome de
VIH, CMV, Herpes, Hepatitis B y C que ponen en riesgo la vida futura de los
pacientes. Si bien los sistemas de auto deteccin, los cuestionarios para
donantes sobre los factores de riesgo, las pruebas de anticuerpos para
hepatitis, y el aumento de las transaminasas han mejorado la seguridad de la
transfusin sangunea. A pesar de todos estos esfuerzos por mantener
controlado el fondo de donadores sigue siendo importante tener una
justificacin mdica clara para iniciar una terapia transfusional. La mejor terapia
hemtica es la que no se realiza, y no es aceptable administrar un
hemoderivado cuando esto conlleve un beneficio dudoso.
Siempre debemos estar preparados previamente al acto quirrgico y delinear
una estrategia en caso de ser necesario una transfusin. Primeramente
debemos conocer al paciente, evaluar sus accesos venosos sobre todo sin son
neonatos, el tipo de ciruga si conlleva una elevada incidencia de sangrado
transoperatorio, como lo son las cirugas de escoliosis, la craniosinostosis etc.
Evaluar el estado fsico y hemtico de los pacientes, ya que los neonatos y
cardipatas tienen una pobre tolerancia al sangrado y a la anemia aguda que
esto produce. Verificar que se realicen los cruces con pruebas completas de
histocompatibilidad y de lo fcil o complicado que pueda ser disponer del tipo
de sangre del paciente, sobre todo aquellos que tengan raros tipo de sangre. El
objetivo principal para iniciar la transfusin de derivados sanguneos es
aumentar la capacidad de transporte de oxigeno o para mejorar la coagulacin.
El hematocrito aceptable mnimo vara de acuerdo con las necesidades de
cada paciente.
La capacidad de transporte de oxigeno depende de varios factores:
1-Demanda metablica
2-Gasto cardiaco
3-Presencia o ausencia de cortocircuito pulmonar o cardiaco
4-Distribucin del gasto cardiaco
Teniendo en cuenta estos factores, los nios que padecen de cardiopatas
congnitas ciangenas necesitan de una hematocrito mayor que un nio
27

previamente sano. En el caso de los lactantes prematuros, el hematocrito

necesario es ms alto de 40 porciento para evitar accesos de apnea, pero es
recomendable que la decisin de transfundir sea consultada con un
neonatlogo previamente. Por lo general los nios sanos suelen tolerar un
hematocrito de hasta 25 porciento sin grandes complicaciones, pero se debe
considerar la posibilidad de que en ciertas cirugas como colocacin de material
de osteosntesis en huesos largos en nios, ocurra sangrado en el
posoperatorio, previniendo este sangrado, se deber transfundir para lograr un
hematocrito previo ms alto.2 En base a la estimacin del volumen sanguneo
circulante y en el conocimiento de los valores iniciales de hematocrito se puede
hacer el clculo de la prdida de sangre permisible antes de que se requiera
una transfusin de paquetes de eritrocitos.
Hay tres mtodos aceptables para estimar el sangrado mximo permisible y
cualquiera de las cifras calculadas con cualquiera de estos mtodos no
muestran diferencias significativas entre s. 2 A mi entender es quizs el mtodo
ms sencillo para el clculo de la perdida hemticas mxima permisible, utilizar
la siguiente frmula:
Ppm= perdida permisible mxima
VS= volumen sanguneo
Hto actual= hematocrito actual
Hto permisible= hematocrito permisible
Hto actual; del paciente= hematocrito actual del paciente
Ppm= VS x Hto actual Hto permisible
Hto actual del paciente
Ejemplo: Un nio de 12 kg de peso y Hto en 40 porciento tendra una
prdida mxima permisible de sangrado de:
VS= 12 x 70 = 840 ml
Ppm= 840 x 40 25 =
40

840 x 15 = 12600 = 315 ml

40

40

Es importante considerar luego de todos estos clculos, el factor de dficit

de lquidos y las necesidades de mantenimiento del paciente.
28

La restitucin de sangre se puede hacer de dos maneras: o bien usando

para la reposicin de perdida hemticas soluciones cristaloides a razn de 2-3
ml por cada ml de sangre perdida, que en este ejemplo seria de 630-945 ml de
lactato en ringer o usar coloides como albumina al 5 porciento en una relacin
1:1,315 ml . Si la sangre que se pierde sobrepasa la perdida mxima permisible
de sangre durante el transquirurgico o el posoperatorio entonces se iniciara la
administracin sangunea, con la restitucin por arriba de la perdida mxima
permisible. Luego de iniciado la administracin de la unidad sangunea es
razonable si el paciente lo tolera administrar

5-10 porciento

ms de lo

necesario, ya que es preferible esto a exponerlo a un riesgo mayor de de

enfermedades infecciosas por la transfusin de otra unidad de sangre
probablemente de otro donante. El riesgo de transmisin de enfermedades
infecciosas es la misma si se aplica 10 ml que 200 ml del compuesto hemtico.
2

Algunos autores como Bell Ch, y Cote recomiendan que en caso de reponer
eritrocitos perdidos, se deba calcular el volumen del paquete eritrocitario que se
necesite, para que la hemoglobina ascienda a un valor aceptable, de la
siguiente manera, 2,9:
En el ejemplo a anterior la prdida fue de 315 ml por clculo, pero si el
paciente realmente sangro 415 ml (sea 100 ml ms de lo que se calculo) y se
desea aumentar el hematocrito hasta 30 porciento, entonces se hace:
Volumen por reemplazar (100 ml) x Hto deseado (30)= 100 x 30 = 43 ml
Hematocrito de paciente eritrocitico 70

70

El 70 se obtiene deduciendo que el hematocrito del paquete eritrocitico es

de 70 porciento, o sea que en cada 10 ml que se administren, 7 sern
eritrocitos.
En 1997 la Sociedad Medica Canadiense public las guas de manejo para
transfusin para adultos y nios. Cuando estas guas se publicaron solo tenan
reportados 7 estudios (3 estudios aleatorizados controlados y 4 estudios no
aleatorizados) tratando de elaborar las indicaciones de las transfusiones en
pediatra (exceptuando los neonatos y los infantes < 4 meses o aquellos
infantes con talasemia o anemia de clulas falciformes). Desafortunadamente
29

hay pocos estudios tanto en adultos como en nios en donde se evale el

criterio clnico. En ausencia de estudios que se basen en la prctica de la
transfusin basada en la evidencia las pautas para las transfusiones de
glbulos rojos en nios (as como en adultos) se ha basado en el juicio de
expertos.

19-22

Las recomendaciones del instituto nacional de la conferencia

Salud-patrocinada del consenso sobre la transfusin de glbulos rojos peri

operatorio publicado en 1988 indican lo siguiente,

23:

La evidencia disponible no apoya el uso de un solo criterio para la

transfusin como la concentracin de hemoglobina de menos de 100 g/l.
Ninguna medida puede substituir el buen juicio clnico para la toma de decisin
con respecto a la transfusin peri operatoria.
No hay evidencia de que la anemia leve a moderada contribuya a la
mortalidad peri operatoria.

Las pautas de la Sociedad Mdica Canadiense que publicaron en

19997 indican que el valor de la concentracin de la hemoglobina no
justifica la transfusin; la evaluacin de la situacin clnica del paciente
debe ser el factor decisivo.20,24 En 1996, la sociedad americana de
anestesiologa (ASA) publico las guas prcticas de transfusin, y aunque
han pasado ya muchos aos de esas guas, los autores consideran que
todava estn vigentes y no hay estudios posteriores a su publicacin que
las invalidan. Los autores especifican que no fueron diseadas para ser
aplicadas en nios, sin embargo Heather A. Hume et al en su publicacin
en el American Journal of Therapeutics en el 2002 opinan que estas
pautas pueden aplicarse a los nios con la excepcin de los infantes y
nios pequeos. En resumen, las recomendaciones del grupo de trabajo
con respecto a transfusiones de RBC estn como sigue, 24,25:
1-La transfusin casi nunca se indica cuando la concentracin de la
hemoglobina es mayor de 100 g/l y casi siempre esta indicada cuando es
menos de 60 g/l, sobre todo si la anemia es aguda.
2- Las concentraciones intermedias de hemoglobina entre (60-100 g/l)
justificara la transfusin sangunea basndose en los riesgos del paciente
con complicaciones por una oxigenacin inadecuada.
30

4- Siempre que se pueda, son beneficiosas las medidas de ahorro de

sangre como la donacin autloga preoperatoria, el uso del recuperador
sanguneo en el intra y postoperatorio y la tcnica de hemodilucin
normovolemica aguda (producir hipotensin con agentes
farmacolgicos).
5-Las indicaciones para la transfusin autloga pueden ser ms liberales
que para la alogenica debido a que son ms bajos los riesgos.
Es de considerar que la necesidad de reemplazar hierro en el
posoperatorio con frecuencia es olvidada y cualquier nio que haya
tenido prdida de sangre de ms del 5 porciento de su volumen total de
la sangre debe recibir el reemplazo del hierro despus de ciruga. A
menos que las prdidas hayan sido grandes, el hierro elemental a una
dosis de 3 mg/kg por da por 2 a 3 meses debe ser suficiente.
VIII.1.Consideraciones
Los principios para elegir el tipo de sangre de la unidad a transfundir se rige de
igual forma en adultos como en nios (ver cuadro), con la excepcin, de que en
el caso de realizar una transfusin masiva de emergencia en un nio, uno
deben evitar la transfusin de sangre sea positivo para el antgeno D (RhD) y
se la administremos a un paciente RhD-negativo. Esto es especialmente
importante para las nias, en quienes si desarrollan este anticuerpo de RhD
podra, en embarazos subsecuentes, producir una enfermedad hemoltica del
recin nacido. 24
La cantidad de sangre a ser transfundida depende del hematocrito de la unidad
de sangre, y esto depende del tiempo y medio de almacenaje.
Existe riesgo de hiperpotasemia en la transfusin masiva en pacientes
peditricos. La lesin en la membrana del glbulo rojo por almacenaje produce
la salida gradual del potasio al plasma/al medio preservativo. La sangre se
almacena por un perodo permitido de (35 das para sangre con CPDA-1 y 42
das para las soluciones aditivas); las concentraciones de potasio estn
aproximadamente entre 75 a 100 mmol/L (75-100 mEq/L) y 50 mmol/L (50
mEq/L), respectivamente. 24 En adultos, la transfusin no excede de 100 a 150
31

mL/min y se asocian raramente a anormalidades significativas del potasio. En

cambio en pacientes peditricos, la transfusin masiva y rpida de sangre
almacenada ha ocasionado hiperpotasemia y se ha reportado al menos la
muerte de un neonato. 24,26-27 Debemos estar atentos en aquellas situaciones en
las cuales se puede producir una hiperpotasemia, ya que esta suele ocurrir por
una combinacin de factores, tales como: transfusiones de grandes cantidades
de sangre, transfusiones rpidas con sangre cerca del periodo de expiracin
permitido, sobre todo si se infunde a travs de catter venoso central, en
pacientes con bajo gasto o falla renal. En tales situaciones dedemos supervisar
el electrocardiograma y hacer niveles de potasio y especialmente en los nios
jvenes usar sangre de menos de 2 a 3 semanas de almacenadas. En nios
menos que 4 meses de la edad, no utilizamos la sangre guardada por ms de
10 a 14 das para las grandes transfusiones a menos que se les remueva el
lquido sobrenadante. 24
VIII.2. Componentes sanguneos
Sangre total
Una unidad completa de sangre contiene alrededor de 450 ml de sangre y
50 ml de conservante anticoagulante. Su hematocrito sueles estar entre 36-44
porciento y se suele obtener de un solo donante. Si se usa en las primeras 24
hrs de la extraccin mantienen viable su contenido de plaquetas. Los niveles de
2,3-DPG disminuyen de manera significativa despus de los primeros 7 das.
Los factores lbiles como V y VIII tambin disminuyen proporcional al tiempo
de almacenamiento pero los que se mantienen son suficientes probablemente
para mantener una coagulacin normal (>20-30%).

Las indicaciones en la actualidad se restringen a hemorragia aguda de

trauma y ciruga en donde hay una importante prdida hemtica. Cuando
decidimos usar sangre total debemos tomar en cuenta el riesgo beneficio, las
reacciones de aloinmunizacin a leucocitos y plaquetas. En algunos casos se
considera la administracin de sangre total
siguientes

circunstancias:

a)

exsanguneo

en recin nacidos bajo las

transfusin,

b)

oxigenacin

extracorprea transmembrana y bypass cardiopulmonar y c) reemplazo de ms

de un volumen sanguneo circulante en 24 hrs.

9,28,29

32

Glbulos rojos
En la actualidad solo hay dos razones validas para transfundir paquetes de
eritrocitos en nios: la primera y las ms frecuente es cuando existe un
inadecuado aporte de oxigeno y se intenta mejorar el transporte y la segunda
indicacin que es ms rara, es la supresin endgena de hemoglobina en
pacientes seleccionados con talasemia o con anemia falciforme. Aunque la
concentracin de la hemoglobina ciertamente es un factor importante a
considerar en la decisin para administrar una transfusin de glbulos rojos, la
mayora de los expertos concuerdan que no es el nico factor a considerar,
sino tambin la clnica del paciente.

23, 28,29

Siempre que transfundamos

paquetes globulares debemos usar filtros convencionales de 170 um para

atrapar los residuos. Debemos considerar la posibilidad de hipervolemia si
diluimos los hemates con solucin en los pacientes peditricos. La sangre que
se utilice en las transfusiones a recin nacidos debe ser congelada,
desglicerolizada o de menos de 7 das de extraccin con el objetivo de que
conserve los niveles de 2,3-DPG. 9
Plasma Fresco Congelado (PFC)
Sobrenadante extrado de una unidad de sangre humana que contiene todos
los factores de la coagulacin excepto las plaquetas, y est compuesto de
carbohidratos, lpidos, agua, enzimas, metaloproteinas y hormonas.

2,9

Esta

debe ser almacenada a una temperatura de aproximadamente -18 C y debe de

administrarse en un tiempo no mayor de 6 horas pos extraccin ya que si no
empieza a perder los factores lbiles de la coagulacin como el V y VIII.

2, 29,30

Es conveniente vigilar y corregir los posibles estados de hipocalcemia pues

cada unidad de plasma contiene 25 mg de cido ctrico que inactiva el calcio
inico.
Las indicaciones para su uso son iguales en adultos que en peditricos por lo
que Hence recomienda aplicar las guas de la ASA y CMA,

20. 24, 25:

1. Para invertir de emergencia los efectos de la warfarina o de la cumarina en

pacientes con hemorragia activa en los que no se logre la reversin con
vitamina K.
2. Correccin de sangrado microvascular en presencia significativa de Tp y Tpt
prolongados.
33

3. Correccin de sangrado microvascular en una transfusin masiva donde no

podamos hacer a tiempo las pruebas de coagulacin.
Con respecto a la segunda indicacin, la concentracin plasmtica de cada
factor de coagulacin para la hemostasia es alrededor de 0.20 a 0.25 U/mL, y
para El factor VII, es < de 0.15 U/mL Estas concentraciones de los factores de
la coagulacin corresponden al Tp y Tpt de aproximadamente 1.5 veces
normales. Los valores de referencia para las pruebas de la coagulacin son
iguales para nios > de 6 meses y en los adultos. Sin embargo, el tiempo
parcial de tromboplastina activada esta prolongado en los primeros 6 meses
de la vida debido a las bajas concentraciones de los factores de coagulacin
IX, X, y XI en recin nacidos y nios jvenes.

24

Para su administracin debemos comprobar que tenga compatibilidad ABO

con el receptor y no tenga de anticuerpos que puedan reaccionar con
antgenos A o B. La dosis de FFP en nios es 10 a 20 ml/kg. Con esta dosis se
elevan los factores de coagulacin en un 20 porciento despus de la
transfusin, pero se debe de monitorear la funcin de coagulacin, para
garantizar un ptimo tratamiento.

24

Est contraindicado el uso de PFC y crioprecipitado en los desordenes

hemorrgicos, ya que en la actualidad se trata con terapias especificas. Se ha
discutido en los ltimos 10-15 aos sobre que no se debe utilizar el PFC para
reponer volumen, de ser as se podra utilizar la albumina aunque otros
prefieren fluidos no sanguneos como los almidones. Los almidones
(hetastarch, pentastarch, etc.) no se usan en neonatos ni en nios menores de
2 aos y se prefieren los almidones a la albumina en los nios mas grandes, se
calcula a 28 ml/kg cada 24 hrs como mximo 2 litros cada 24 hrs.

24

Crioprecipitado
Precipitado insoluble que se obtiene al descongelar y congelar el PFC, o sea su
fraccin proteica. Tiene un volumen de 9 - 16 mL y est compuesta por: factor
VIII (80 - 120 U), factor de von Willebrand (80 U), fibringeno (200 - 300 mg),
factor XIII (40 - 60 U). Se congela y conserva su accin hasta por 12 meses. Se
calcula la dosis a razn de 1 concentrado por cada 7 - 10 kg.

29,31

Indicaciones. 9
1-Deficiencias cuantitativas y cualitativas de fibringeno

34

2-Tratamiento de la hemofilia A y de la enfermedad de von Willebrand

(congnita o adquirida).
Las indicaciones para la transfusin de crioprecipitados son iguales en nios
que en adultos. Las pautas de la ASA se pueden utilizar en nios, con
excepcin de utilizar el crioprecipitado para tratar la hemorragia en pacientes
con enfermedad severa de von Willebrand que no responde a la vasopresina.
Ahora tratan a estos pacientes (los nios y los adultos) con concentrados de
factor VIII ricos en factor de von Willebrand. En nios, estas unidades deben
ser ABO-compatibles y no se necesita consideran el RhD. El nmero de las
unidades necesarias se basa generalmente en obtener un nivel hemosttico del
fibringeno (el nivel del fibringeno es de 0.8-1.0). 24
Plaquetas
El conteo plaquetario normal es de 180,000 - 350,000/mm (ver cuadro-8). La
trombocitopenia es significativa cuando el conteo plaquetario es menor de
100,000 mm, aunque S.L. Barcelona et al refieren que para mantener una
buena homeostasis se debe tener por encima de 50,000 mm plaquetas.

32

Una

unidad de sangre se obtiene centrifugando una unidad de sangre completa y se

debe conservar entre 20-24C por no ms de 5 das, ya que la refrigeracin
destruye las plaquetas. La dosis usual es de 1 unidad por cada 10 kg o se
calcula por peso a razn de 20 ml/kg,

despus de la cual se espera un

incremento de 50,000/mm. Se debe realizar un conteo plaquetario 1 hora

despus de su administracin. 9
La infusin rpida de plaquetas puede producir hipotensin, por lo que se
recomienda transfundir el concentrado en 20 minutos. Se necesita filtro para su
administracin y no es necesario hacer pruebas de histocompatibilidad
eritrocitaria. Hemos de tomar en consideracin los pacientes con infecciones,

mielosupresin por quimioterapia o coagulopata en curso, estarn en

riesgo para la trombocitopenia y prever que no en todos los hospitales se
tiene paquetes de plaquetas disponibles.
Edad

Plaquetas 103/mm3

35

Prematuro

180-300 mm3

A termino

300

1-3 das

200

1 mes

250

2-6 mese

150-350
Cuadro 8 Valores normales de plaquetas

Las pautas de prctica clnicas para la transfusin de la plaqueta en

pacientes con el cncer han sido publicadas por la Sociedad Americana de
Oncologa Clnica y son iguales para los nios que para los adultos.

33

Con

respecto a ciruga o a los procedimientos quirrgicos, estas pautas

recomiendan lo siguiente, 24:
1-Si no existe una anormalidad en la coagulacin, el conteo de plaquetas entre
40 - 50 109/L es suficiente para realizar procedimientos quirrgicos mayores
con seguridad.
2- Si las transfusiones de la plaqueta se administran antes de la ciruga
procedimiento, debe hacerse un conteo plaquetario pos transfusin para saber
si se alcanzo el nivel deseado de plaquetas.
3-Debe estar disponible en el centro de salud paquetes de plaquetas en caso
de que ocurra un sangrado intra o en el posoperatorio.
Los

procedimientos

quirrgicas

invasivos

en

nios

con

prpura

trombocitopnica idioptica o desordenes plaquetarios congnitos deben ser

evaluados por un hematlogo familiar. La transfusin profilctica de plaquetas
es generalmente ineficaz en pacientes con prpura trombocitopnica
idioptica.24 La trombocitopenia se puede asociar a transfusin masiva, y como
no hay estudios que indiquen cuando se deba realizar una transfusin de
plaquetas en la transfusin masiva, se recomiendan seguir con las guas de la
ASA del 1996 que dice 25:
1-Bajo circunstancias normales se debe realizar un conteo de plaquetas para
determinar la necesidad de transfundirlas, y en situaciones inusuales en
pacientes con transfusin masiva con sospecha de sangrado en la
36

microvasculatura secundario a dficit de plaquetas, puede ser beneficiosa

empricamente la transfusin de plaquetas.
Las alteraciones plaquetarias que producen una hemostasia inadecuada
pueden ser por nmero insuficiente (trombocitopenia) o por dao en su funcin
(trombocitopata). La trombocitopenia se debe a un dficit de produccin, a una
prdida acelerada o a la destruccin de plaquetas. Un conteo plaquetario entre
50,000 y 100,000/mm es a menudo suficiente para permitir una hemostasia
normal durante el procedimiento quirrgico, si el conteo es entre 20,000 y
50,000/mm es menos probable que se produzca una buena hemostasia en la
ciruga, aunque pudiera darse si la mayora de las plaquetas circulantes son
jvenes. Si el conteo es < de 20,000/mm el riesgo de sangrado espontneo es
significativo, por lo que debern de administrarse concentrados plaquetarios:
1. Si el conteo plaquetario es < a 10,000 - 20,000/mm en un paciente sin
sangrado pero con alteraciones en la produccin plaquetaria.
2. Cuando el conteo plaquetario sea < a 50,000/mm ante una ciruga o
procedimiento quirrgico inminente.
La disminucin en el nmero de plaquetas sugiere una falla en la produccin
o aumento en la destruccin, en ausencia de una proceso infiltrativo de mdula
sea como la leucemia, la destruccin inmune es la causa ms probable en la
poblacin peditrica. En el neonato se debe ms frecuentemente a
transferencia placentaria de anticuerpos (aloinmunizacin), y en nios mayores
a la destruccin autoinmune a prpura trombocitopnica idioptica. En las
unidades de cuidados intensivos la causa ms frecuente es la administracin
de medicamentos (antibiticos, salicilatos y otros) o por sepsis.
Es frecuente la trombocitopenia en lactantes de pre trmino con membrana
hialina. Se ha relacionado la ventilacin mecnica con una reduccin
significativa de la cuenta plaquetaria en recin nacidos. Al parecer hay una
relacin inversamente proporcional entre la edad gestacional o el peso al
nacimiento y la gravedad de la trombocitopenia.

28,29

Las indicaciones para la administracin de plaquetas en pacientes prematuros

(edad gestacional mayor de 37 semanas) 15-17, pueden incluir:
1. Conteo plaquetario menor de 50,000/mm en pacientes estable.
2. Conteo plaquetario menor a 100,000/mm en pacientes descompensados

37

Entre las indicaciones de transfusin de concentrados plaquetarios estn las

relacionadas al periodo peri operatorio. A continuacin se mencionan las ms
comunes en la edad peditrica:
1. Ciruga en pacientes oncolgicos que estn recibiendo quimioterapia o la
hayan recibido con conteo plaquetario menor de 100,000/mm
2. Esplenectoma en nios con prpura trombocitopnica idioptica (PTI). La
PTI se observa en nios de 2 a 6 aos, en casos de sangrado importante se
puede realizar una esplenectoma de urgencia, esperando que despus de la
misma la supervivencia de las plaquetas se prolongue y pueda asegurarse una
buena hemostasia.
3. Sangrado microvascular difuso en pacientes con coagulacin intravascular
diseminada ya diagnosticada, o transfusin mayor o igual a un volumen
sanguneo y conteo plaquetario menor o igual a 50,000/mm, o aun cuando los
valores de laboratorio no estn disponibles.
4. Cirugas en nios con disfunciones plaquetarias heredadas. Estos defectos
pueden involucrar alteraciones vasculares o del tejido conectivo (sndrome de
Ehlers-Danlos, sndrome de Rendu-Osler-Weber), defectos de la adhesin
(sndrome de Bernard-Soulier, enfermedad de von Willebrand), defectos en la
agregacin (enfermedad de Glanzmann, afibrinogenemia), o defectos en la
liberacin de grnulos.
5. Cirugas en nios con trombocitopenia secundaria a hipertensin porta. Los
pacientes con insuficiencia heptica crnica tienen una coagulopata debido a
sntesis inadecuada de factores V, VII y X, y pueden presentar secuestro
plaquetario por hiperesplenismo.
6. Ciruga de corazn con bomba de circulacin extracorprea. Los problemas
durante y despus del uso de bomba, pueden ser causados por
trombocitopenia dilucional y por dao en la funcin plaquetaria durante el
bypass. Se debe valorar la necesidad de transfusin de acuerdo al nmero de
plaquetas y a los datos clnicos, debiendo de administrarlas en el caso de
sangrado difuso pos bomba, con un conteo plaquetario menor a 100,000/mm
7. Pacientes spticos que requieren ciruga. La infeccin causa destruccin
excesiva de plaquetas.
IX. CONDICIONES ESPECIALES
38

IX.1. Neonatos
Los recin nacidos plantean algunas diferencias con respecto a los productos a
la anestesia y a la transfusin sangunea. Una complicacin de la transfusin
sangunea es que las reacciones hemolticas ocurren menos frecuentes en
recin nacidos que en nios mayores y en adultos ya que en los primeros 3-4
mese de vida los nios no producen aloanticuerpos a los antgenos de la
sangre transfundida. 34,35 Despus de determinar inicialmente el ABO/Rh, no es
necesario repetir para los anticuerpos. A excepcin, de la exposicin al
antgeno D, las reacciones hemolticas debido a la incompatibilidad del ABO
son raras en infantes jvenes por la inmadurez de su sistema inmune. Por lo
tanto, la administracin de sangre en nios menores de 4 meses de edad debe
ser de su tipo especfico u O Rh negativa. En nios mayores de 4 meses de
edad, las reacciones hemolticas siguen siendo una importante causa de
morbimortalidad asociada a la transfusin.

32

Los nios prematuros son ms susceptibles a la hipotermia hipocalcemica con

la administracin de grandes volmenes de sangre. La sangre desleucocitada
debe ser la rutina para administrarles a los recin nacidos y as evitar las
reacciones febriles no hemolticas a la transfusin, la transmisin por
citomegalovirus as como la inmunomodulacion mediada por transfusin.

32

IX.2. Neurociruga
El rgano de mayor produccin de tromboplastina es el cerebro y en adultos los
pacientes con tumores cerebrales se comportan hipercoagulables. En los nios
el estudio de Goobie et al en el 2002 mostro que los nios sometidos a
procedimientos quirrgicos pueden estar en estado hipercoagulable segn los
mostro los anlisis con el tromboelastograma. Sin embargo, la principal causa
de problemas relacionados con la hemostasia en neurociruga se le atribuye a
la hemorragia masiva y consecuente coagulopatia dilucional o a una CID. La
lesin al tejido nervioso debido a un trauma, puede producir que el tejido libere
tromboplastina y posteriormente active la cascada de la coagulacin va el
factor VIIa.24 Debemos tener en cuenta que los nios con trauma
craneoenceflico (hematoma subdural o epidural), tumores cerebrales
(meningioma, adenoma de los plexos coroideos, etc.) las malformaciones
arteriovenosas y las cirugas instrumentadas de columna por escoliosis son las
39

cirugas con masivas perdidas hemticas en esta poblacin por la que

debemos previamente tener una estrategia de manejo de hemoderivados. Para
cada uno de estos casos es conveniente la neuromonitoria invasiva con lnea
arterial y presin venosa central, ya que nos proporcionan datos objetivos de
manejo, nos permite calcular la presin de perfusin cerebral, administrar
drogas o vasopresores que no se pueden administrar por vas perifricas,
lquidos calientes y va accesible para saber el estado acido base con gases
arteriales .
IX.3. Quemados
Los nios con quemaduras pueden desarrollar una variedad de anormalidades
de la coagulacin, pero esto depende del grado de quemadura, si existe o no
sepsis y la cantidad total de sangre utilizada en la ciruga reconstructiva. La
anemia, trombocitopenia y la coagulopatia son las entidades ms frecuente.
Despus de los 3-5 das que siguen a la quemaduras, aparece la respuesta
inflamatoria y los pacientes desarrollan aumento marcado del fibringeno,
plaquetas, y de factores de coagulacin.24 Adems de estas alteraciones no
menos importante es evitar la hipotermia en estos pacientes, ya que el
desbridamiento, las transfusiones, sepsis, la edad, todo est dado para que el
paciente desarrolle hipotermia y perpetu las alteraciones de la coagulacin,
por lo que se recomienda mantener una temperatura en quirfano de (35C). La
administracin de hemoderivados debe regirse por el conteo de plaquetas, del
Pt y del PTT.36 Por lo general el sangrado no ocurre si el conteo de plaquetas
est por encima de 50,000 mm3. Por ltimo debemos tener presentes que las
lneas venosas centrales son puertos mltiples con mucha resistencia por lo
que no son adecuados para transfundir hemoderivados. 32 Si tenemos un
catter venoso femoral por corto tiempo con un catter grande se puede utilizar
para una transfusin rpida.24
IX.4.Trasplante renal
Los pacientes con insuficiencia renal tienen anemia para mltiples razones, la
disminucin en la produccin de eritropoyetina, se acorta la vida media del
glbulo rojo por la hemolisis por las toxinas circulantes, el dficit de hierro y de
acido flico contribuyen a esta patologa. 36. Adems los tratamientos paliativos
colaboran a empeoran el grado de anemia ya que la hemodilisis a la que
40

estn sometidos la mayora de estos pacientes produce una prdida hemtica

ya que se queda mucha sangre en el circuito de dilisis y progresa la
disminucin de la produccin de eritropoyetina. 36 An as, esta anemia crnica,
generalmente es bien tolerada si el paciente esta normovolemico, por lo que el
umbral para realizar una transfusin es ms baja que en el resto de la
poblacin. Chavers et al en 1997 mostraron cierta evidencia de que la
transfusin sangunea a los pacientes peditricos receptores de un trasplante
renal podran contribuir a un aumento en la incidencia creciente de rechazo . 37
La eritropoyetina recombinante se ha convertido en una alternativa para elevar
el nivel de hemoglobina en pacientes peditricos con falla renal si es iniciada
mucho antes del trasplante renal. 38Los pacientes con falla renal tienen un
riesgo elevado de disfuncin plaquetaria secundaria a la uremia lo que
aumenta el riesgo de sangrado. Las causas de la trombocitopenia en este tipo
de pacientes son mltiples y la transfusin de plaquetas y de la Desmopresina
ayudan en el paciente que tiene un continuo tiempo de sangra prolongado aun
con la dilisis.39
Los trasplantes renales peditricos se diferencian de los de adultos en las
discrepancias por el tamao del rgano del donante y el del receptor. Es
comn que los pacientes peditricos reciban un rin de un donante adulto. En
esta situacin, es posible que una gran cantidad de la sangre (150-250 ml) se
quede secuestrado en el rgano antes del clampeo vascular. ste volumen de
la sangre en el receptor peditrico y puede producir hipovolemia e hipotensin
sobre la reperfusin. Al igual que en los pacientes neuroquirrgicos la estrecha
vigilancia de los fluidos y de la volemia de estos pacientes a travs de
monitoria invasiva es la norma, ya que con un PVC podemos anticipar la
hipotensin por reperfusin que sufren estos pacientes y tratarlos, no
olvidemos que la diuresis en esta poblacin no es un reflejo del estado de
volemia.
IX.5.Ciruga Cardiaca
Los nios son ms propensos a presentar ms trastornos hemostticos
despus de un bypass cardiopulmonar (CPB) que los adultos. Los nios que
padecen enfermedades cianticas congnitas tienen un alto riesgo de
hipoxemia y consecuentemente policitemia. La Hipoxemia prolonga el tiempo
de sangra por afeccin negativa sobre la funcin plaquetaria. Los pacientes
41

con enfermedad cardaca congnita tambin han demostrado tener una alta
incidencia en un 19 porciento de Tp y Tpt anormal y anormalidades en el factor
de von Willebrand. La disminuida de los factores de la coagulacin se debe a la
congestin heptica secundaria a la falla cardiaca. La CID es otro factor
consumidor de factores de la coagulacin, por lo que son multifactoriales las
razones por las cuales estos pacientes pueden tener un elevado riesgo de
sangrado peri operatorio. 32
Los recin nacidos son una poblacin que presentan un elevado riesgo de
sangrado despus de una ciruga cardiaca por diferentes razones:
1. Inmadurez del sistema de coagulacin.
2. Son sometidos a complejos y largos procedimientos quirrgicos, profunda
hipotermia, paro circulatorio y todo esto aumenta mientras menos edad tenga el
paciente.

La actual tecnologa aplicada a las ciencias mdicas ha contribuido a la

fabricacin de bombas modernas de bypass cardiopulmonar que han
disminuido la coagulopatia por hemodilucin de estos pacientes ya que
utilizan volmenes ms pequeos que no contribuyen a la coagulopatia.
(40)

La ultrafiltracin de la sangre que queda en el circuito tambin

contribuye aumentar la hemoglobina del paciente y as mantener los

niveles de los factores de coagulacin y de las plaquetas.32, 40,41
Una alternativa es la hemodilucin intraoperatoria, extrayendo previamente
sangre entera del paciente que luego se le administrara al finalizar el bypass. El
recuperador celular de sangre es otra alternativa efectiva que se puede utilizar
en estos pacientes, sin embargo, la ultrafiltracin tiene niveles ms altos de
plaquetas funcionantes y de factores de coagulacin.

42-44

La aprotinina, es un inhibidor de proteasa srica que previene la fibrinlisis y

activa normalmente las plaquetas despus de un bypass cardiopulmonar.

32, 45

Cuando se utiliza en grandes dosis, disminuye la perdida sangunea en

pacientes cardiacos peditricos sometidos a complejas cirugas o
esternotomias. 32,46 Adems de sus ventajas hemostticas, la aprotinina tambin
se ha asociado a que mejora la oxigenacin por sus efectos antiinflamatorios
sistmicos acortando la ventilacin posoperatoria. Algunos estudios no han
demostraron ninguna ventaja con el uso de la aprotinina en nios sin contar
42

con el potencial alrgico y lesin renal. El riesgo de reaccin alrgica sobre la

exposicin secundaria a la aprotinina en la poblacin peditrica es menos que
la mitad de los adultos (1.2% contra 2.7%).

32,47

Para disminuir esta incidencia,

se recomiendan usar a nios mayores de 6 meses. En pacientes de alto riesgo,

una dosis de prueba de 10 000 KIU se usa cuando el cirujano se prepara a
iniciar el bypass y se debe considerar la posibilidad de usar antihistamnicos.
32,48

X. REFERENCIAS
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43

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