Anestesiologia Enfermeria

ACTUALIZACIONES EN ANESTESIOLOGA PARA ENFERMERA
Actualizaciones en
Anestesiologa para Enfermera
Actualizaciones en anestesiologa para enfermera

Autores:
Dra. Gonzlez Santos
Dr. Mugabure Bujedo
Dra. Uria Azpiazu
Hospital Donostia
Depsito legal: SS-693-2010
ndice
Presentacin........................................................................................................................................ 5
Tema 1: Dispositivos para la vigilancia del paciente. Estndares de monitorizacin
Dra. Gonzlez Santos............................................................................................................ 7
Tema 2: Valoracin preanestsica
Dra. Gonzlez Santos.......................................................................................................... 21
Tema 3: Anestesia general
Dra. Gonzlez Santos. Dr. Mugabure Bujedo..................................................................... 25
Tema 4: Anestesia regional
Dr. Mugabure Bujedo......................................................................................................... 49
Tema 5: Tratamiento del dolor
Dr. Mugabure Bujedo......................................................................................................... 61
Tema 6: Manejo de la va area
Dra. Gonzlez Santos.......................................................................................................... 71
Tema 7: Reanimacin cardiopulmonar
Dra. Uria Azpiazu............................................................................................................... 97
Tema 8: Reanimacin cardiopulmonar en pediatra
Dra. Uria Azpiazu............................................................................................................. 123
Presentacin
Uno de los retos ms importantes ante los

que se enfrenta el profesional sanitario en la
actualidad es garantizar la seguridad de los
pacientes. Las organizaciones sanitarias son
sistemas complejos y multidisciplinares donde nos enfrentamos con relativa frecuencia a
situaciones crticas y debemos estar entrenados y disponer de una serie de recursos que
nos ayuden a manejar estas situaciones con
garantas. La formacin de profesionales sanitarios dentro de un equipo de especialistas
es fundamental para que los resultados del
mismo sean ptimos, lo que en nuestro caso
se traducir en una disminucin de la morbimortalidad perioperatoria de los pacientes
sometidos a los diferentes procesos anestsico-quirrgicos.
La evolucin tecnolgica, la ciruga cada
vez ms compleja, la puesta en marcha de
ms procesos anestsicos, tanto quirrgicos
como diagnsticos, y de tcnicas analgsicas, justifican la necesidad de una formacin continuada que se adecue al ritmo del
desarrollo cientfico y tcnico. Conseguiremos as mejorar y actualizar nuestros conocimientos para ofrecer una asistencia con la
mxima eficacia, calidad y seguridad para el
paciente.
La profesin de enfermera est actualmente atravesando tiempos de cambio en
nuestro pas. En cuanto a la especialidad de
Anestesiologa se refiere, Espaa es uno de
los pocos pases, junto con Portugal, Grecia
y Croacia, en los que no existe la figura de
Enfermera de anestesia. Esto conlleva, a
su vez, una indefinicin en cuanto a las tareas
y funciones que una enfermera debe realizar
con relacin a la Anestesiologa, a diferencia
de la mayora de pases europeos y de los
Estados Unidos y a diferencia, tambin, de
otros mbitos de la medicina. Una enferme-
ra de anestesia es una enfermera cualificada

y especializada en el ejercicio de la prctica
anestsica. Su preparacin es tal que est capacitada para proveer o participar en la realizacin de tcnicas avanzadas o especializadas, as como en la aplicacin de diferentes
tcnicas analgsicas.
Este manual, al igual que el curso al que
da soporte, ha sido concebido desde una premisa muy clara: la enfermera desempea un
papel crucial en la anestesia, la reanimacin
y el tratamiento del dolor, aunque no sea
como enfermera de anestesia propiamente
dicha y, por tanto, debe estar adecuadamente
preparada. De esta manera, aunque el texto se
centra en algunos temas muy concretos de la
prctica anestsica, queremos que sirva para
que el profesional comprenda lo que ocurre
en el quirfano, la reanimacin o la unidad
del dolor, sepa distinguir las situaciones a las
que se enfrenta a diario y est en condiciones de establecer una comunicacin y colaboracin eficaces con el anestesilogo con
el fin de resolver los problemas y ofrecer la
atencin de mejor calidad posible al paciente, que es, en definitiva, el objetivo principal
que debe guiar nuestra actuacin clnica diaria. Como deca Miguel de Cervantes estar
preparado es media victoria. Slo desde un
conocimiento profundo de lo que ocurre, por
qu ocurre y cmo resolverlo se puede alcanzar el objetivo. Por consiguiente, hemos
tratado de aportar esta informacin intentando que tanto el contenido como el lenguaje
se adapten a las necesidades del personal de
enfermera.
Los temas que se abordarn en el mismo
han sido clasificados de la manera que hemos considerado ms lgica y prctica desde
el punto de vista didctico.
5
En el primero, se describen los distintos

dispositivos que nos servirn para la monitorizacin de las constantes vitales, imprescindibles para diagnosticar a la menor brevedad
los posibles eventos que puede sufrir nuestro
paciente y minimizar, as, las repercusiones
que los mismos pueden ocasionar.
Con los temas sobre anestesia general y
regional se pretende dejar claros los principios bsicos de cada tipo de anestesia, la manera en que abordamos cada uno de ellos y
los distintos frmacos que empleamos.
En el tema dedicado al dolor, haremos una
incursin en los diferentes tipos de dolor, la
manera de abordarlos y las distintas herramientas con que contamos para combatirlos.
La parada cardiorrespiratoria es la situacin ms apremiante ante la que podemos

enfrentarnos en nuestra labor diaria, por ello
es vital que estemos preparados para enfrentarnos a ella. No obstante, dado que la frecuencia con que acontece no es demasiado
elevada, la manera de estar actualizado y ser
apto para su correcto manejo pasa por el entrenamiento peridico mediante cursos y la
revisin de guas actualizadas.
La elaboracin de este pequeo manual
ha resultado una tarea francamente laboriosa, pero desde luego gratificante si el profesional de enfermera encuentra entre sus
pginas una ayuda real y prctica para el
desempeo de su labor diaria.
Silvia Gonzlez Santos.
F.E.A. Anestesiologa y Reanimacin del
Hospital Donostia
TEMA 1
Dispositivos para la vigilancia del paciente

Estndares de monitorizacin
nes breves de la vigilancia continua tal vez
resulten inevitables.
Fueron aprobados por la ASA (Asociacin americana de Anestesiologa) en 1986 y
la ltima revisin se hizo en 2005.
INTRODUCCIN
La monitorizacin ayuda al anestesilogo a vigilar y controlar los rganos vitales
del paciente durante una anestesia, o dicho
de otra manera, durante cualquier acto quirrgico que requiera una anestesia. Tanto si
se trata de una anestesia general, una anestesia regional o simplemente una vigilancia
anestsica monitorizada.
Los dispositivos de monitorizacin perioperatoria han proliferado de manera clara
en los ltimos tiempos posibilitando as un
incremento del nivel de seguridad en la asistencia a nuestros pacientes.
ESTNDAR I
Debe haber personal de anestesia cualificado presente en la sala de operaciones durante la conduccin de todas las anestesias
bien sean generales, regionales o cuidados
monitorizados.
Objetivo: debido a los cambios rpidos
en el estado del paciente durante la anestesia, el personal de anestesia cualificado ha
de hallarse presente para vigilar al paciente y
proporcionar cuidados de anestesia.
ESTNDARES DE
MONITORIZACIN
ESTNDAR II
Durante todas las anestesias se debe valorar de forma continua la oxigenacin, ventilacin, circulacin y temperatura del individuo.
Estos estndares se aplican a todos los

cuidados de anestesia, aunque en circunstancias de urgencia tienen prioridad las medidas
apropiadas de soporte vital. Estos estndares
se pueden exceder en cualquier momento en
funcin del criterio del anestesilogo. Tienen
la intencin de estimular el cuidado de alta
calidad del paciente pero su observacin no
garantiza un pronstico especfico para el
individuo. Estn sujetos a revisin constante en funcin de lo que se justifique por la
evolucin de la tecnologa y la prctica. Se
aplican a todas las anestesias generales, regionales y a la vigilancia anestsica monitorizada. En ciertas circunstancias poco habituales, alguno de estos mtodos de vigilancia
pueden ser clnicamente no practicable, por
otra parte, el uso apropiado de los mtodos
de vigilancia descritos quiz no detecta una
evolucin clnica adversa. Las interrupcio-
OXIGENACIN
Objetivo: asegurar la concentracin adecuada de oxgeno en el gas inspirado y en la
sangre durante todas las anestesias.
Mtodos:
1/ Durante toda la administracin de
anestesia general se medir la fraccin inspirada y espirada de oxgeno en el sistema
del paciente por medio de un analizador de
oxgeno que posea una alarma con lmite de
concentracin baja.
2/ Oxigenacin de la sangre: durante
todas las anestesias se emplear un mtodo
cuantitativo para valorar la oxigenacin, la
oximetra de pulso (pulsioximetra).
7
VENTILACIN
estableceremos como monitorizacin estndar bsica aquella que deber cumplirse en

todos los casos y que ser superada siempre
y cuando el juicio del anestesilogo as lo
estime en funcin de la ciruga y del estado
fsico del paciente.
Por tanto, la monitorizacin estndar
obligatoria para una anestesia general ser
ECG, presin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, saturacin arterial
de oxgeno, fraccin inspirada de oxgeno y
fraccin espirada de CO2.
Y para una anestesia regional: ECG, presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y saturacin arterial de oxgeno.
Para revisar los diferentes dispositivos de
monitorizacin que tenemos a nuestra disposicin los dividiremos de acuerdo a las funciones vitales que controlan.
Objetivo: asegurar la ventilacin adecuada del paciente durante todas las anestesias.
Mtodos:
1/ En todo paciente que reciba anestesia
general debe valorarse de forma continua que
la ventilacin sea adecuada con signos clnicos cualitativos como la excursin torcica,
observacin de la bolsa reservorio respiratoria y auscultacin de los ruidos respiratorios.
Deben vigilarse tambin de forma continua
los niveles de CO2. Tambin es muy recomendable monitorizar de forma cuantitativa
el gas inspirado.
2/Cuando se inserta un tubo endotraqueal hay que verificar su posicin correcta
mediante valoracin clnica y con la identificacin de CO2 en el gas espirado. Debe
monitorizarse de forma continua la fraccin
espirada de CO2 mediante algn mtodo
cuantitativo como la capnografia, capnometria o la espectrofotometra de masas.
3/Durante cualquier anestesia general
debe contarse con un dispositivo que pueda
detectar cualquier desconexin de los componentes del sistema respiratorio.
DISPOSITIVOS PARA VIGILANCIA

CARDIACA
ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
CIRCULACIN
Indicaciones y contraindicaciones
Objetivo: asegurar que la funcin circulatoria del enfermo sea adecuada durante
todo el procedimiento anestsico.
Mtodos:
1/Electrocardiografa continua.
2/Presin arterial al menos cada 5 minutos y frecuencia cardiaca.
Todos los pacientes deben tener vigilancia electrocardiogrfica transoperatoria. No

hay contraindicaciones.
Tcnicas y consideraciones clnicas

El eje elctrico de DII es de 60 aproximadamente, del brazo derecho a la pierna
izquierda, el cual es paralelo al eje elctrico
de la aurcula, lo que da lugar a las ondas P
de mayor voltaje de todas las derivaciones
superficiales. Es lo que facilitar el diagnstico de arritmias y la deteccin de isquemia
en cara inferior.
La derivacin V5 se encuentra sobre el
5 espacio intercostal en la lnea axilar anterior y por tanto nos detectar isquemia de
cara anterior y lateral. Visualizar V5 slo es
posible cuando colocamos 5 cables de derivaciones.
TEMPERATURA CORPORAL
Objetivo: ayudar al mantenimiento de la
temperatura corporal apropiada. Sobre todo
en aquellos procesos en los que se prevean
cambios de temperatura de trascendencia
clnica.
Monitorizacin estndar bsica

De este modo, despus de haber desglosado por grupos los distintos estndares,
8
Tema 1. Dispositivos para la vigilancia del paciente
Por tanto, de modo ideal deben vigilarse

las derivaciones DII y V5 simultneamente
con un electrocardigrafo de dos canales. No
obstante, si slo se dispone de un aparato de
canal simple, la derivacin preferida para la
vigilancia depender de la localizacin de
cualquier infarto o isquemia previos si los
hubiere.
Las 12 derivaciones las monitorizaremos
en aquellas ocasiones en que lo creamos necesario por la situacin clnica de nuestro
enfermo.
El electrocardigrafo est en contacto con
el cuerpo del paciente a travs de electrodos
de cloruro de plata. Los geles conductores
disminuyen la resistencia elctrica de la piel.
sta es posible reducirla an ms mediante
la limpieza de la zona con aplicacin de alcohol o un desengrasante para la limpieza de
la zona. Los electrodos de aguja se usan slo
cuando los discos de cloruro de plata resultan
inadecuados, como por ejemplo en un sujeto
con quemaduras extensas.
Pero para hacer una correcta interpretacin del registro necesitamos que los electrodos estn bien colocados. As, en el caso de
los cables de 3 electrodos, stos suelen ser:
- Rojo: recoge los potenciales derechos y
se coloca en el hombro derecho.
- Amarillo: recoge los potenciales izquierdos y se coloca en el hombro izquierdo.
- Verde: es el electrodo neutro. Se coloca
en el centro del trax.
En el caso de los cables con cinco electrodos, su colocacin debe ser como sigue:
- Rojo: brazo derecho.
- Amarillo: brazo izquierdo.
- Verde: pierna izquierda.
- Negro: pierna derecha.
- Blanco: neutro y electrodo para monitorizacin de frecuencia respiratoria.
dica, anormalidades de la conduccin, funcionamiento inadecuado del marcapasos y

perturbaciones electrolticas.
Las fuentes de artefacto son mltiples:
movimiento del paciente o del cable de la
derivacin, bistur elctrico, electrodos defectuosos, etc.
Nos permite, adems, el anlisis automtico del segmento ST y, por tanto, la deteccin temprana de isquemia miocrdica.
El criterio aceptado para el diagnstico de
isquemia miocrdica incluye un segmento
ST plano o una depresin con desviacin
hacia abajo mayor a un milmetro en conjuncin con inversin de la onda T. La elevacin del segmento ST con ondas T picudas tambin puede representar isquemia.
PRESIN ARTERIAL (PA)

Otro indicador del estado hemodinmico
del paciente ser la presin arterial.
Refleja tanto el volumen de eyeccin de
la sangre como la elasticidad de las paredes
arteriales.
Las contracciones rtmicas del ventrculo
izquierdo producen como resultado presiones arteriales pulstiles. La presin mxima
generada durante la contraccin sistlica es
la presin arterial sistlica (PAS). La presin mnima durante la relajacin diastlica
es la presin arterial diastlica (PAD). La
presin del pulso ser la diferencia entre las
presiones sistlica y diastlica. La presin
arterial media (PAM) es la presin promedio
medida sobre un ciclo cardaco completo.
Podemos medir la presin arterial de forma no invasiva y de forma invasiva.
PRESIN ARTERIAL NO INVASIVA

En este apartado detallaremos los mtodos de medicin no invasiva.
Consideraciones clnicas
Esfigmomanmetro
El ECG es un registro de los potenciales

elctricos generados por las clulas miocrdicas. Su uso transoperatorio regular permite
la deteccin de disritmias, isquemia miocr-
Es el mtodo ms antiguo. Se basa en lo

siguiente: la sangre avanza por la arteria en
forma de flujo laminar, es decir, toda circula de forma lineal y paralela a la pared. Si
9
oscilomtrica requiere que el pulso sea uniforme, por lo que en caso de arritmias la medicin es imprecisa.
De todas formas, su carcter no invasivo y la gran comodidad que proporciona,
han hecho que sea el mtodo ms extendido
de medicin de la presin arterial en todos
aquellos pacientes que por su gravedad no
requieran una monitorizacin continua de la
presin arterial.
Debemos hacer hincapi en lo siguiente:
- Un manguito mal ajustado al brazo infraestima la presin arterial.
- Un manguito mal posicionado en el
brazo infraestima la presin arterial. El
tubo debe estar a la altura de la arteria o
sta debe quedar justo debajo de la marca que especficamente seale el propio
manguito para ello.
- Un manguito de tamao inadecuado altera la medicin, de forma que si es mayor de lo debido infraestima la presin
arterial y si es menor la sobreestima.
En cuanto a la medida adecuada de un
manguito, su anchura debe ser igual al
dimetro del brazo ms un 20%.
- Las mediciones tienen carcter puntual y no informan de cambios sbitos
que puedan aparecer entre dos mediciones.
- Si realizamos mediciones muy frecuentes (cada 5-10 minutos) durante un periodo de tiempo prolongado (ms de 5
horas) podemos lesionar el paquete vasculonervioso.
Se han comercializado numerosos tipos
de manguitos para adultos y nios. Las tallas ms usuales se muestran en la siguiente
tabla:
estrechamos el calibre del vaso en un punto

y mantenemos el mismo flujo, llega un momento en que la sangre, al llegar a ese punto,
se arremolina generando un flujo turbulento
que genera un ruido audible. Si aumentamos
la presin externa sobre la pared del vaso,
llegar un momento en que superaremos a
la presin interna y el flujo cesar por completo. Esa presin externa, medible con un
manmetro, es igual a la presin arterial sistlica (PAS). Por tanto, si mediante un manguito externo comprimimos la arteria hasta
bloquear el flujo y luego vamos reduciendo
esa presin, el punto en el que volvamos a
percibir ruido corresponde a la PAS. Si seguimos reduciendo la presin, llegar un
momento en que desaparecer el flujo turbulento para ser de nuevo laminar. Ese punto
corresponde a la presin arterial diastlica
(PAD). Para or esos ruidos llamados ruidos
de Korotkoff aplicamos un fonendoscopio
sobre la flexura del brazo, justo encima de
la arteria. La medicin de la presin arterial de esta manera plantea, sin embargo,
numerosos problemas como son el requerir
un operador para cada medicin; que el fonendoscopio nos d una medicin alterada si
est mal colocado en relacin a la arteria o el
operador no oye bien; y que no nos informa
de la PAM.
Presin arterial no invasiva

automtica
Se basa en el mismo principio que el mtodo anterior, pero no existe un operador: los
ruidos son percibidos por el aparato mediante oscilometra en forma de cambios pulstiles de presin dentro del sistema, recogidos
por un amplificador y procesados por un
microprocesador. El aparato calcula la PAM
con los datos de PAS y PAD. La ventaja de
este sistema es que permite hacer mediciones
programadas en el tiempo sin necesidad de
que un operador realice cada medicin. Los
inconvenientes son fundamentalmente dos:
que por debajo de 60 mmHg la precisin se
pierde por incapacidad tcnica; y que en los
aparatos de medicin automtica, la tcnica
Tamao
10
Circunferencia
del miembro
(cm)
Anchura del
manguito
(cm)
Longitud del
manguito
(cm)
Beb
10-19
30
Peditrico
18-26
10
41
Adulto
25-35
14
52
Brazo
grueso
33-47
17
68
Muslo
46-66
20
100
PRESIN ARTERIAL INVASIVA

La tcnica consiste en medir la presin
arterial directamente en el interior de la arteria, mediante la introduccin en sta, de
un catter que est conectado a travs de un
tubo lleno de lquido, a un transductor de
presin que transforma la presin en un impulso elctrico que llega a un monitor en el
que queda representada en forma de curva y
en forma de dgitos.
Indicaciones
Se indicar la vigilancia invasiva de la
presin arterial por cateterizacin en las siguientes circunstancias:
- Cuando se prevean grandes cambios
hemodinmicos transoperatorios.
- En casos de hipotensin inducida.
- En cirugas sobre rganos vitales que
requieren un control preciso.
- Cuando sea preciso el uso de vasopresores.
- Cuando se necesiten anlisis mltiples
de gases sanguneos.
1. Colocar la palma de la mano hacia

arriba para observar los cambios
de color, pidindole al paciente que
apriete el puo.
2. Usando los dedos ndice y medio,
comprimir al mismo tiempo las arterias radial y cubital, obstruyendo
el flujo sanguneo arterial de la mano,
pidindole al paciente que abra y cierre la mano varias veces.
3. La palma de la mano debe tener un
color plido, al no tener flujo arterial.
4. Liberar la presin de la arteria cubital,
y vigilar el tiempo que tarda el color
de la palma en reaparecer:
- Para considerar el test positivo el
color de la palma de la mano debe
recuperarse en 7 segundos, lo cual
asegura la permeabilidad de la
circulacin arterial colateral.
- Si el color se recupera entre 8-14
segundos se considera el resultado dudoso.
- Por encima de 15 segundos el resultado es negativo.
5. Este procedimiento se repite liberando la arteria radial.
6. De este modo comprobamos la circulacin colateral, antes de realizar
la puncin arterial.
Contraindicaciones
De ser posible, la cateterizacin debe
evitarse en arterias sin flujo sanguneo colateral comprobado o en extremidades en las
que hay sospecha de insuficiencia vascular
preexistente (por ejemplo, fenmeno de Raynaud).
Tcnicas y complicaciones
A. Seleccin de la arteria para canulacin.
Se dispone de varias arterias para cateterizacin percutnea.
- La arteria radial es la que ms frecuentemente se elige debido a su localizacin
superficial y flujo colateral. El test de
Allen es un mtodo simple, aunque no
completamente fiable, para determinar
lo adecuado de la circulacin colateral
cubital en caso de trombosis de la arteria radial.
Se realiza de la siguiente manera:
11
- La cateterizacin de la arteria cubital

es ms difcil pues la arteria tiene un
trayecto ms tortuoso y ms profundo. Debido al riesgo de comprometer
el flujo sanguneo de la mano, no debe
considerarse en caso de que se haya
puncionado la arteria radial ipsilateral
pero sin xito.
- La arteria braquial es grande y se identifica con facilidad en la fosa antecubital.
Al estar cerca del codo hay predisposicin a que se tuerzan los catteres en
esta arteria.
- La arteria femoral suele utilizarse como
ltimo recurso en pacientes quemados o
politraumatizados.
- Las arterias dorsal del pie y tibial posterior.
- La arteria axilar.
Para realizar una correcta medicin debemos llevar a cabo los siguientes pasos:
- Purgar bien el sistema extrayendo totalmente el aire.
- El transductor debe colocarse al nivel
de la aurcula derecha (lnea medio axilar). Con el paciente sentado, la presin
arterial en el cerebro difiere de forma
significativa con respecto a la del ventrculo izquierdo. Es por esto que determinaremos la presin cerebral colocando el transductor a nivel del odo, que lo
aproxima al polgono de Willis.
- Hacer correctamente el cero. Esto
consiste en abrir al aire el transductor
lleno de lquido, para que reciba la presin atmosfrica. Entonces se le hace
saber al monitor, mediante un botn especfico, que esa debe ser considerada
como presin cero, de modo que en lo
sucesivo slo mida como positivas las
presiones que superen ese valor y como
negativas las que no lo alcancen.
B. Complicaciones
Las complicaciones son variadas: hematoma, vasoespasmo, trombosis arterial,
embolizacin de burbujas de aire o trombos, necrosis cutnea sobre el catter, lesin
nerviosa, prdida de los dedos e inyeccin
intraarterial no intencionada de medicamentos.
Onda de presin
Debemos, asimismo, prestar siempre
una especial atencin a la morfologa de la
onda. La morfologa normal presenta una
lnea ascendente inicial de gran pendiente que corresponde a la fase de contraccin
isovolumtrica y a la apertura de la vlvula
artica. Enseguida, la presin hace un pico
y comienza a hacer al final de la sstole. Entonces aparece una muesca llamada incisura
dicrota que corresponde al cierre de la vlvula artica con un repunte de presin por
el empuje de sus valvas. Finalmente, la presin cae terminando el ciclo. La sucesin de
complejos de presin arterial sigue una lnea
horizontal, ya que las presiones diastlicas
son las mismas en cada ciclo si no hay interferencia externa.
Consideraciones clnicas
Con la medicin de la PA de esta manera
obtendremos una onda de presin con una
morfologa determinada. Esta onda la obtenemos gracias a un transductor. Un transductor
es un dispositivo electrnico que convierte la
energa mecnica de una onda de presin en
una seal elctrica.
La seal le llega al monitor a travs de un
cable conectado directamente con el transductor. Una vez recibida es procesada para
ser representada en una escala que, segn el
monitor, debe ser asignada previamente por
el usuario o que se asigna automticamente
para ofrecer una imagen precisa y detallada
de la onda. De la onda, extrae el valor mximo y mnimo (PAS y PAD) y calcula la PAM
para presentarlos en forma de dgitos en la
pantalla.
Morfologa de onda normal

12
(igual que con la presin arterial) y que

est llena de suero salino. Esta columna
se conecta al catter auricular, de modo
que la PVC se transmite a la columna de
suero y sta se eleva o desciende hasta
alcanzar la medicin que corresponda.
Este mtodo no ofrece ninguna ventaja
tcnica y s inconvenientes:
No ofrece la curva de PVC y, por tanto, no informa sobre: la correcta colocacin del catter, por lo que siempre
hace falta una radiografa de comprobacin; problemas de medicin debidos
a la coagulacin parcial de la punta del
catter; patologa valvular o pulmonar.
Ofrece mediciones aisladas y, por tanto, no informa sobre cambios bruscos
ni de ningn tipo mientras no se haga
una medicin manual.
Se necesita una persona que lleve a
cabo cada medicin.
Tarda cierto tiempo hasta que se equilibra la columna en su nivel de presin.
Esto es importante en el sentido de que

el valor que obtengamos en el monitor ser
fiable siempre y cuando la morfologa de
la onda de PA sea adecuada, ya que cuando
tengamos una onda con una morfologa distinta de la normal deberemos revisar el sistema para descartar cualquier anomala que
interfiera en la correcta medicin de esa PA
(acodamientos del catter, mal posiciones,
etc). A esto lo denominamos fenmeno de
amortiguacin.
Onda amortiguada
PRESIN VENOSA CENTRAL (PVC)

Un parmetro hemodinmico ms es la
PVC. La medicin de la misma implica introducir un catter en una vena, de manera
que su punta quede colocada justo por encima de la unin entre vena cava superior
y aurcula derecha (se comprobar con una
radiografa de trax).
- Transductor de presin.
Funciona y se maneja exactamente
igual que el transductor de presin arterial. La medicin se hace, a diferencia
de la regleta, en milmetros de mercurio, y esto es muy importante, pues 1
mmHg = 1,34 cmH2O; es decir, que 10
mmHg medidos con transductor corresponden a 13,4 cmH2O medidos con una
regleta, y si no tenemos esto en cuenta
podemos cometer errores del 34% en la
medicin.
La medicin de la PVC con el transductor no tiene ningn inconveniente respecto a la regleta y s grandes ventajas,
ya que resuelve todos los problemas de
la regleta y ofrece una medicin continua
que informa de cualquier cambio instantneo. Por lo tanto, lo ideal es monitorizar siempre la PVC con transductor.
Indicaciones
Canalizaremos una va central cuando:
- Necesitemos un buen control de la administracin de lquidos.
- Administracin de nutricin parenteral.
- Pacientes con malos accesos vasculares
perifricos.
Procedimiento
El lugar de puncin se elegir en funcin
del tipo de ciruga, del paciente y del uso
que le queramos dar. En definitiva, cualquier
vena en que el acceso a una vena central sea
posible. Los ms habituales son la yugular
interna, la subclavia, femoral, venas baslica
y ceflica.
Las mediciones podemos hacerlas de dos
maneras:
- Regleta con columna de suero salino.
Mide la PVC en cmH20. Se coloca
una regleta graduada en cm cuyo nivel
cero est situado a la altura del corazn
Complicaciones
- Arritmias, provocadas por la irritacin
del endocardio por la gua o por el propio catter.
13
rimentales y clnicas) en marcadores

dinmicos y haciendo uso de las nuevas incorporaciones tecnolgicas en el
campo de la monitorizacin.
- Puncin arterial.
- Neumotrax, hemotrax, hidrotrax,
quilotrax y taponamiento pericrdico.
- Infeccin y embolismo areo.
GASTO CARDACO. VOLMENES Y

PRESIONES CARDIACAS.
Estos parmetros deben ser monitorizados en circunstancias ms concretas como
son el paciente de alto riesgo y cirugas de
elevada complejidad.
Estas mediciones ms complejas se realizan de maneras diversas:
- Catter Swan-Ganz
Se introduce a travs de una vena central, se pasa a travs de la cava y del
ventrculo derecho hasta la arteria pulmonar. Es por la complejidad tcnica
de la insercin y las numerosas complicaciones que puede ocasionar (disrritmias, bloqueos de rama derecha, rotura
de arteria pulmonar o infarto, lesiones
de vlvulas cardiacas, infeccin y formacin de trombos) por lo que apenas
se usa.
- ECOGRAFA TRANSESOFGICA
El ultrasonido cardiaco provee informacin estructural, funcional y hemodinmica. Tambin puede proporcionar informacin anatmica de los grandes vasos
proximales. En la ETE el generador de
ultrasonidos es posicionado en el esfago. Es de utilidad cuando el ecgrafo
transtorcico no nos proporciona suficiente informacin, para descartar fuentes cardiacas o articas de mbolos, endocarditis, patologa valvular, evaluacin
de resultados quirrgicos, evaluacin de
funcin ventricular, gua de terapia hemodinmica, deteccin de isquemia, deteccin de embolias gaseosas, etc.
- VIGILEO
Este monitor se basa en el anlisis de la
onda de pulso arterial, para determinar el
volumen sistlico. Nos posibilita la optimizacin de la fluidoterapia y la oxigenacin tisular. Permite la monitorizacin
continua de parmetros hemodinmicos
esenciales de forma no invasiva.
El monitor se acopla al sensor Flo-Trac
para as medir parmetros como el gasto cardiaco, la variacin del volumen
sistlico, las resistencias vasculares sistmicas, etc.
Para el adecuado manejo hemodinmico
de los pacientes es fundamental conocer
su estado de volemia. La aproximacin
clsica, usando marcadores estticos
(PVC, PCP [presin capilar pulmonar])
parece superada por su bajo rendimiento diagnstico. Por ello, es indudable la
necesidad de un nuevo enfoque basado
(segn recientes investigaciones expe-
DISPOSITIVOS DE VIGILANCIA
PULMONAR
El sistema respiratorio es el responsable
de la administracin de oxgeno y la eliminacin de CO2. Adems de servir como circuito
de administracin de agentes anestsicos.
Los dispositivos de monitorizacin respiratoria obligatorios en una anestesia general
son el pulsioxmetro, el capngrafo, la fraccin inspirada de O2 y una alarma de desconexin.
Antes de entrar a explicar los diferentes
dispositivos debemos conocer dos conceptos
relacionados con la funcin pulmonar.
14
sometra en la valoracin completa de los

enfermos respiratorios.
El punto crtico que debe dar la seal de
alarma es el de saturaciones inferiores a 95%
(90-92% cuando existe patologa pulmonar
crnica previa).
Limitaciones
Los factores que influencian estas mediciones pueden ser de diversa naturaleza:
- Ausencia de onda pulstil: hipotermia,
hipotensin, drogas vasoactivas.
- SaO2 falsamente alta: carboxihemoglobina, metahemoglobina.
- SaO2 falsamente baja: azul de metileno,
esmalte de uas, etc.
- Movimiento: temblores, tiritona, etc.
- La oximetra puede ser un indicador tardo de intercambio gaseoso.
Oxigenacin
Definimos la oxigenacin como la accin
de administrar oxgeno.
Ventilacin
La ventilacin se define como el proceso
de intercambio gaseoso entre los pulmones
y el aire ambiental; o de igual manera, como
la cantidad de aire que alcanza los alveolos
y que se utiliza para el intercambio gaseoso
con la sangre por unidad de tiempo.
1- PULSIOXIMETRA
Mtodo
El pulsioxmetro combina los principios
de la oximetra y la pletismografia para medir de forma no invasiva la saturacin de
oxgeno en la sangre arterial. Tiene un transductor con 2 piezas, un emisor de luz y un fotodetector, generalmente en forma de pinza
y que se puede colocar en dedos de las manos, de los pies, lbulo de la oreja y con una
sonda especial en la nariz. Nos dar valores
de saturacin de oxgeno (SaO2), frecuencia
cardiaca y onda de pulso.
2- ANALIZADORES DE GASES
Los analizadores de gases nos miden la
fraccin inspirada y espirada de O2, CO2,
N2O y gases anestsicos.
Monitorizacin de la fraccin inspirada de oxgeno
La monitorizacin continua de la fraccin inspirada de oxgeno (FIO2) es un requerimiento mnimo en los estndares de
monitorizacin que debe ir incorporado a
toda mquina de anestesia. sta incorpora
una alarma de baja concentracin, lo que nos
asegura que no suministramos al paciente una
mezcla gaseosa hipxica, pero no es garanta
de una adecuada oxigenacin arterial. Habitualmente, el sensor se coloca en la rama inspiratoria del circuito anestsico, y aunque en
la actualidad la mayora de los dispositivos
de este tipo no precisa calibracin manual,
segn el tipo de clula de oxgeno que se
emplee puede requerir una calibracin diaria
con O2 ambiente y/o con O2 al 100%.
Interpretacin
La correlacin entre la SaO2 y la presin
arterial de oxgeno (PaO2) viene determinada
por la curva de disociacin de la Hemoglobina.
SO2(%)
90%
pH
PaCO2
Ta
2-J DPG
60
pH
PaCO2
Ta
2-J DPG
Monitorizacin de gases anestsicos

En la actualidad, el desarrollo de las
nuevas tecnologas ha hecho posible la monitorizacin continua de todos los gases que
intervienen en la prctica anestsica. Aporta
informacin sobre agentes voltiles y mide
PO2(mm Hg)
La PULSIOXIMETRIA mide la saturacin de O2 en la sangre, no la PaO2, la PaCO2

o el pH, de manera que no sustituye a la ga15
Slo observando su morfologa obtendremos una gran cantidad de informacin.

He aqu algunos ejemplos de morfologas de
onda de capnograma:
de forma simultnea el O2, CO2 y protxido

(N2O). Los beneficios de esta monitorizacin
son, entre otros: evitar sobredosificaciones
inadvertidas debidas a un mal funcionamiento del vaporizador o a error humano y asegurar la concentracin de gas deseada.
Es muy importante comprobar la concordancia entre los valores que nosotros programamos y los que realmente son administrados por el aparato, puesto que a veces existen
problemas de calibracin en los respiradores.
Esto es algo no del todo infrecuente con la
fraccin inspirada de oxgeno (FIO2). Asimismo, es de vital importancia vigilar los
valores de ciertos gases, como por ejemplo
el CO2. El valor del CO2 inspirado debe ser
cero. Si no es as, habr que cambiar la cal
sodada del respirador ya que nos indica que
est agotada y ya no tiene capacidad suficiente para absorber el CO2 espirado por el
paciente.
1- TUBO ENDOTRAQUEAL EN
ESFAGO. cuando el tubo endotraqueal est colocado en esfago
en vez de en trquea comenzaremos
observando unas ondas de capnografa aparentemente normales para ir
progresivamente viendo como van
disminuyendo.
2- DESAPARICIN DE LA ONDA.
Cuando dejamos de ver la onda puede deberse a diversos motivos, entre
ellos: desconexin del circuito respiratorio, apnea, obstruccin completa
del tubo endotraqueal, fallo del respirador, calibrado, etc.
3- CAPNOGRAFA
La capnografa se utiliza para valorar o
cuantificar la concentracin de CO2 al final
de la ventilacin (ETCO2) para confirmar la
ventilacin adecuada. Es til durante todas
las tcnicas anestsicas, pero particularmente
para la anestesia general. Adems, el capngrafo es un dispositivo valioso no slo para
la vigilancia pulmonar sino tambin para vigilancia cardiovascular dado que tambin es
un indicador del gasto cardiaco.
Mtodo
Para la medicin utilizamos el capngrafo.
Se debe hacer especial hincapi en el

tema de la desconexin dado que los
posibles lugares en que puede producirse son tremendamente variados y
aqu se muestran unas fotos en que se
sealan.
Una curva de capnograma normal es as.

El rea bajo la curva corresponde a la fase
espiratoria del ciclo y la parte plana a la inspiratoria.
16
- Brusca, en los casos de embolismo pulmonar o hipotensin brusca,

dado que el ETCO2 tambin es indicador de gasto cardiaco.
4- ASCENSO CURVA. Tambin podemos tener un ascenso de la curva, que
ser lenta en los casos de hipoventilacin, hipertermia, absorcin exgena de CO2; y brusca, tras apertura de
torniquete, inyeccin de bicarbonato
sdico, etc.
5- PENDIENTE DE ASCENSO PRONUNCIADA. Otra morfologa de

onda interesante es esta con una
pendiente de ascenso muy pronunciada. La veremos en las situaciones
de broncoespasmo, secreciones en el
tubo o en la va respiratoria, tubo acodado, cuerpo extrao en la va area.
3- CAIDA DEL CO2. Podemos tener
una cada del CO2 espirado, que puede ser:
- Lenta y mantenida: hiperventilacin, hipotermia, disminucin de
la perfusin sistmica o pulmonar,
etc.
6- MUESCAS. Imagen de pequeas

muescas que nos indican esfuerzos
17
pacientes teniendo en cuenta lo traumtico

de un episodio de despertar intraoperatorio
(DIO) y de las severas consecuencias tanto
fsicas como psicolgicas que puede tener
sobre el paciente.
respiratorios del paciente. Esto indica

falta de relajacin del enfermo.
NDICE BIESPECTRAL (BIS)

Es un parmetro derivado de la combinacin de muchas variables obtenidas del
anlisis del electroencefalograma (EEG) que
se correlaciona con la profundidad anestsica, es decir, con el grado de HIPNOSIS. Se
expresa con un nmero entero que va de 0
a 100, siendo 100 el estado de alerta y 0 el
mximo grado de depresin del SNC.
La correlacin entre la profundidad anestsica y el ndice biespectral se refleja en la
siguiente tabla.
7- ASCENSO PARTE PLANA DE LA

CURVA. Cuando observamos esto
debemos interpretar que el absorbedor de CO2 (o cal sodada) est agotado y hay que cambiarlo. Tambin
puede deberse a programacin de
tiempos espiratorios insuficientes en
el respirador.
97-98
Despierto, Consciente, Activo
90
Sin Ansiedad
80
Cierra los Ojos
<70
No se forma Memoria Explicita
<65
No se forma Memoria Implcita
60
Se Anulan los Potenciales Evocados
40-60
<40
0
Se considera Estadio ideal de Sedacin

Importante
Sedacin Profunda para Isquemia
Controlada
Supresin del EEG
DISPOSITIVOS DE VIGILANCIA
DE PROFUNDIDAD ANESTSICA
Algo que ha cobrado una gran importancia en los ltimos tiempos es la monitorizacin de la profundidad anestsica.
Podemos hacerlo con diferentes dispositivos como son el BIS, la Entropia y los Potenciales evocados (PPEE).
Es importante asegurarnos del correcto
grado de profundidad anestsica de nuestros
Nos posibilita no slo asegurarnos la correcta hipnosis del enfermo, evitando los indeseables casos de despertar intraoperatorio
(DIO), sino un perfecto ajuste de las drogas
anestsicas administradas, sobre todo interesante en pacientes ancianos o muy afectados
fsicamente. Tambin permite ajustar la dosis de sedacin en pacientes crticos.
18
Valora de manera no invasiva la funcin

neurolgica midiendo las respuestas electrofisiolgicas a la estimulacin de la va sensitiva o motora, potenciales evocados somatosensoriales y, en mayor medida, potenciales
evocados motores.
OTROS DISPOSITIVOS DE
VIGILANCIA
ENTROPA
MONITORIZACIN NEUROMUSCULAR
Se basa en la adquisicin y procesado

de ondas de electroencefalografa (EEG) y
electromiografa (EMG) frontal. Durante el
estado de alerta, la seal del EEG es ms
irregular y compleja (valor de entropa ms
elevado), mientras que durante la anestesia,
la funcin cerebral se hace ms ordenada y
regular (valor de entropa ms bajo).
Este sistema de monitorizacin consta de
un sensor con 3 electrodos que se coloca en la
regin frontal y un mdulo que nos muestra
dos valores: entropa de estado y entropa de
respuesta. La entropa de estado nos refleja
el estado cortical del paciente, mientras que
la de respuesta incluye un componente electromiogrfico procedente de la actividad de
la musculatura facial. Cuando no hay actividad electromiogrfica, la entropa de estado
y la de respuesta muestran el mismo nmero.
Para mantener una anestesia adecuada, se recomiendan valores de entre 40 y 60. Cuando
la entropa de estado aumenta por encima de
60, hay que ajustar los anestsicos. Si la entropa de respuesta aumenta, se requiere ms
medicacin analgsica. Por tanto, adems de
valorar la profundidad anestsica, uno de los
parmetros que mide es el estado analgsico
(E de respuesta).
Otro dispositivo de gran utilidad y que

utilizamos a diario es el neuroestimulador
para graduar el estado de relajacin neuromuscular del paciente.
La
monitorizacin
neuromuscular
(MNM) consiste en la estimulacin de un
nervio perifrico accesible y la medicin de
la respuesta evocada del msculo esqueltico
inervado por ese nervio para valorar, de esta
manera, el grado de relajacin del paciente.
Los objetivos de la MNM estn basados
en criterios de efectividad (administracin
de la mnima dosis efectiva de RNM) y de
seguridad (evitando la sobredosificacin y
detectando el posible bloqueo residual antes
de la extubacin del paciente).
Otros datos que nos informarn sobre el
estado de relajacin del paciente, sobre todo
en el momento de la extubacin, son los siguientes signos clnicos: apretar la mano,
levantar la cabeza, capacidad para sacar la
lengua, parmetros respiratorios.
Tenemos diferentes patrones de estimulacin: TOF, DBS, CUENTA POSTETANICA, TETANOS.
Los nervios que solemos monitorizar son:
n. cubital, n. tibial posterior, n. facial
PPEE
Se utilizan en procedimientos quirrgicos en relacin a una posible lesin neurolgica como son las fijaciones instrumentadas
de columna, reseccin de tumores de mdula
espinal, aneurismas de aorta torcica, etc.

19
n. cubital
n. facial
cubrir las superficies expuestas del paciente (limitaremos las prdidas por radiacin y
conveccin) y utilizar circuitos de anestesia
cerrados o semicerrados (disminuiremos las
prdidas por evaporacin).
El cuerpo est dividido en dos compartimentos desde el punto de vista trmico: el
central, con mayor perfusin sangunea (cerebro y rganos del trax y del abdomen) y
que mantiene una temperatura relativamente
constante, superior al resto del organismo; y
el perifrico (piel, msculos, grasa), que tiene mayor labilidad trmica.
Tenemos varios mtodos para medir la
temperatura, en funcin de los cuales obtendremos la temperatura central o bien una
aproximacin de la misma.
T central: 1/3 inferior del esfago (el
ms usado dada la baja iatrogenia y el grado de exactitud), membrana timpnica (alta
iatrogenia), nasofaringe y arteria pulmonar
(tejidos altamente perfundidos).
T intermedia: (1-2 grados por debajo
de la central). Boca, axila, vejiga, recto, piel
de la regin frontal.
n. tibial posterior
Es importante saber que existe una correlacin entre estos msculos y los relacionados con las funciones respiratorias, esto es,
el diafragma, los msculos de la deglucin y
de la faringo-laringe, de manera que de esta
forma no invasiva conseguimos hacernos
una idea del estado de relajacin de los msculos que nos interesan.
TEMPERATURA
Segn algunos protocolos, la temperatura
debera monitorizarse en todos aquellos pacientes que se sometan a una anestesia general de ms de 30 min.
As como hay parmetros que admiten
una gran variabilidad, como la presin arterial, pequeos cambios en la temperatura
pueden provocar graves consecuencias en el
organismo (cardiovasculares, pulmonares,
metablicas, hematolgicas, etc.).
La anestesia general altera el sistema fisiolgico de termorregulacin. A esto se aade el hecho de que al ser la temperatura del
quirfano y las salas de preanestesia, en general, poco agradable para el paciente, ste,
una vez anestesiado perder calor por diferentes mecanismos fsicos: radiacin (60%),
evaporacin (20%), conveccin (15%) y
conduccin (5%).
Por consiguiente, para evitar la hipotermia intraoperatoria podemos adoptar varias
medidas: regular la temperatura ambiente
(disminuiremos las prdidas por radiacin),
Diferentes sensores
GASTO URINARIO
La colocacin de una sonda urinaria es
el nico mtodo fiable para vigilar el gasto
urinario.
El sondaje urinario se considera aconsejable en ciruga cardiaca, vascular artica o
renal, craneotomas o procedimientos en los
que se prevean grandes cambios de lquidos.
20
TEMA 2
Evaluacin preanestsica. Consulta preoperatoria
Evaluar el estado de salud y preparar al

paciente para la anestesia.
Evaluar la va area.
Tranquilizar y disminuir la ansiedad
del paciente.
Crear un plan anestsico orientado a
minimizar los riesgos.
Proyectar el cuidado post anestsico y
manejo del dolor.
Brindar informacin pertinente respecto al procedimiento anestsico al paciente y/o familiares.
Obtener el consentimiento informado.
INTRODUCCIN
Antes de describir los distintos tipos de
anestesia hay que decir que elegiremos un
tipo u otro en funcin del tipo de ciruga pero
tambin en funcin del paciente.
El nmero de pacientes que afrontan una
intervencin quirrgica programada con enfermedades graves asociadas es cada vez mayor, debido a que los avances tecnolgicos,
tanto en el mbito quirrgico como anestsico, permiten afrontar casos cada vez ms
complejos. Optimizar su situacin clnica es
fundamental para poder disminuir el riesgo
perioperatorio. Esto es posible gracias a la
consulta de anestesia o consulta preoperatoria. Por otro lado, la creacin de unidades de
ciruga mayor ambulatoria ha aumentado la
demanda de preparacin de pacientes cuyo
postoperatorio tendr lugar en el domicilio,
por lo que una adecuada seleccin y preparacin preoperatoria es crucial para el xito
de la intervencin quirrgica. La preparacin
de estos pacientes, la solicitud de pruebas especficas, de partes de interconsultas a otras
especialidades, etc. se realizarn de forma
ambulatoria con lo que disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y el nmero de
suspensiones quirrgicas por falta de preparacin del paciente, y todo ello contribuir a
una mejora de la calidad asistencial.
Esta evaluacin forma parte de un proceso organizado y diseado para proveer un
cuidado anestsico seguro, humano, eficiente
y eficaz. Para el anestesilogo la prctica segura debe ser siempre la preocupacin principal, por ello debe realizar una evaluacin
preoperatoria completa, bien documentada,
orientada a disminuir riesgos y morbilidad
del acto quirrgico, teniendo como objetivos:
El anestesilogo visitar a sus pacientes

una vez ingresados en el caso de pacientes
encamados que no pueden moverse, por mal
estado general, fracturas y/o urgencias.
El papel de la enfermera es fundamental, tanto en la consulta como en la unidad
de hospitalizacin. En la consulta, mediante
la informacin general al paciente, entrega
del consentimiento informado para su lectura previa a la entrevista, toma de constantes,
organizacin de historias clnicas, etc. En la
unidad de hospitalizacin, mediante la informacin al paciente sobre normas higinicas,
rgimen de vida, administracin de medicacin prescrita, valoracin del grado de ansiedad y apoyo psicolgico. De esta forma, su
colaboracin en la preparacin clnica, psquica y farmacolgica del paciente, es esencial para la obtencin de resultados ptimos.
EVALUACIN PREOPERATORIA
Consiste en hacer una revisin exhaustiva de la historia clnica, para conocer los
antecedentes mdicos, la medicacin habitual que toma el paciente, los antecedentes
quirrgicos y anestesias previas, los antece21
racin es localizado y no entraa compromiso sistmico.

- ASA II = Enfermedad sistmica leve
o moderada, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la
causa de la ciruga. Edad < 1 ao o >
80 aos.
- ASA III = Trastorno sistmico severo o enfermedad de cualquier causa,
aunque no sea posible definir el estado
de incapacidad con fineza. Ejemplos:
cardiopata severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada
acompaada de alteraciones orgnicas
vasculares sistmicas (micro y macroangiopata diabtica), insuficiencia
respiratoria moderada o severa, angina
de pecho, IAM antiguo, etc.
- ASA IV = Paciente con trastorno sistmico grave, con peligro de muerte
constante, no siempre corregible por
la operacin. Ejemplos: insuficiencia
cardiaca, respiratoria y renal severas
(descompensadas), angina persistente,
miocarditis activa, DM descompensada con complicaciones severas en otros
rganos, etc.
- ASA V = Paciente con una expectativa
de vida inferior a 24 horas.
- ASA VI = Paciente clnicamente con
muerte cerebral, el cual es atendido con
medidas de soporte, para la obtencin
de rganos de transplante.
Aadiremos una E cuando se trate de
una intervencin de emergencia.
dentes de alergias y los hbitos txicos. Asimismo, realizaremos una exploracin fsica
del paciente, anotando sexo, edad, peso, altura y constantes vitales, orientndose fundamentalmente a los aparatos respiratorio
y cardiovascular, as como una exploracin
anatmica que permita detectar dificultades
para la intubacin traqueal y los accesos vasculares y locorregionales. Un punto clave del
estudio preanestsico es la valoracin de la
va area, siendo de extrema importancia dejar perfectamente registrado en el estudio, el
test de Mallampati, la movilidad cervical, la
distancia tiro-mentoniana, as como el estado
dental del paciente y cualquier dato que sea
de utilidad en el manejo de la va area. (Se
describirn de forma detallada estos test de
evaluacin en el captulo de va area).
Debern revisarse las pruebas complementarias. Las que se consideran obligatorias son el ECG, analtica (hemograma,
bioqumica y estudio de coagulacin) y
radiografa de trax. A estas pruebas aadiremos todos los estudios que se consideren
necesarios en funcin de la patologa que
presente el paciente.
Se realizarn partes de interconsulta a
otros especialistas cuando se considere necesario.
DETERMINACIN DEL RIESGO

ANESTSICO
El ASA es un sistema de clasificacin que
determina la Asociacin americana de anestesilogos, la ASA, para estimar el riesgo que
plantea la anestesia para los distintos estados
del paciente. No evala el riesgo anestsico
en s, sino el estado clnico del paciente, aunque lo cierto es que se correlaciona de una
manera bastante fiable (aunque no perfecta)
con el ndice de mortalidad perioperatoria.
As, clasificaremos a los pacientes de la
siguiente manera:
- ASA I = No hay trastorno orgnico,
bioqumico o psiquitrico. El proceso
patolgico por el cual se realiza la ope-
MEDICACIN PREANESTSICA
Se entiende como medicacin preanestsica o premedicacin la administracin de
frmacos con el doble objetivo de controlar
la ansiedad y prevenir riesgos especficos.
Debe tener en cuenta las enfermedades asociadas y la medicacin que toma el paciente,
por posibles interacciones farmacolgicas,
as como el tipo de intervencin y si la intervencin se lleva a cabo sin ingreso. Como
22
Tema 2. Evaluacin preanestsica
con antagonistas de los receptores H2 (Ranitidina), inhibidores de la bomba de protones

(Omeprazol), frmacos procinticos (metoclopramida) y soluciones tamponantes como
el citrato sdico.
norma general, el tipo de tratamiento que

toma el paciente de forma crnica debe mantenerse durante el periodo perioperatorio.
Habr, sin embargo, determinados frmacos
como los antiagregantes, anticoagulantes y
antihipertensivos que suspenderemos antes
de la ciruga (siempre individualizando cada
caso).
Profilaxis de reacciones alrgicas en

individuos predispuestos
Se debe realizar en aquellos pacientes
con antecedentes de alergias medicamentosas, alimentarias y atpicos. La mejor medida profilctica es evitar el contacto con el
agente desencadenante. La profilaxis medicamentosa, por su parte, tiene como objetivo
contrarrestar los factores que agravan o facilitan la aparicin de una reaccin histaminoliberadora. Por lo general, se inicia 24 horas
antes de la intervencin y, en algunos casos,
se mantiene hasta 72 horas en el postoperatorio. Se utilizan antagonistas de los receptores
H1, como la difenhidramina (Polaramine),
antagonistas de los H2 (ranitidina) y corticoides.
Profilaxis de la ansiedad
La intervencin quirrgica supone para el
individuo un factor de estrs, que altera sus
actividades de la vida diaria. Los diferentes
grados de ansiedad, y la manera de afrontarla, determinarn cambios en su conducta y
una respuesta fisiolgica asociada. Tanto es
as que pueden descompensarse enfermedades crnicas, y aparecer trastornos neurovegetativos, insomnio, irritabilidad, etc. Est
demostrado que el control psicolgico mejora los resultados y disminuye la morbimortalidad. Por este motivo, uno de los objetivos
prioritarios de la consulta de preanestesia es
la prevencin y el tratamiento del estrs preoperatorio. Esto lo conseguiremos, en primer
lugar, proporcionando una informacin veraz y objetiva al paciente y a sus familiares;
y en segundo lugar, con la administracin de
ansiolticos y sedantes. Entre estos frmacos
tenemos las Benzodiacepinas como el lorazepam, diazepam, midazolam y tranxilium;
y los Neurolpticos.
Profilaxis de la trombosis venosa

profunda y del tromboembolismo
pulmonar
La etiologa de la trombosis venosa y
del TEP es multifactorial, aunque el stasis
venoso por inmovilizacin prolongada es el
factor principal.
Las medidas profilcticas pueden ser de
dos tipos: fsicas y farmacolgicas.
Entre las medidas fsicas contamos con el
vendaje elstico de las extremidades inferiores, la compresin neumtica intermitente y
la deambulacin precoz.
Entre las farmacolgicas, tenemos las heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
Profilaxis de la aspiracin pulmonar

El sndrome de aspiracin pulmonar del
contenido gstrico es una complicacin grave con una mortalidad en torno al 5%. Los
factores predisponentes son las intervenciones quirrgicas de urgencia, obsttricas, ambulatorias, por obesidad, hernia de hiato y en
edad peditrica. Como medida profilctica
se guardar ayuno de 4 horas para lquidos
claros (agua y zumos sin residuo; la leche y
los zumos con residuo no se consideran lquidos claros y se tratan como slidos) y de
6 horas para slidos. En los casos de riesgo,
adems, se utilizar profilaxis farmacolgica
Profilaxis de la endocarditis
bacteriana
Se realizar en pacientes susceptibles a
los que se les vaya a realizar una intervencin que presente riesgo de producir bacteriemias intraoperatorias.
23
RECOMENDACIONES
y paciente, ser individualizada, veraz y objetiva, y utilizar trminos comprensibles para

el paciente, tal y como se recoge en la ley de
autonoma del paciente.
El anestesilogo es la persona encargada de explicar de manera clara y en trminos
que el paciente y los familiares comprendan,
la tcnica anestsica, los riesgos inherentes
y las probables complicaciones. Igualmente,
debe resolver las dudas que puedan presentarse, establecer los requerimientos de hemoderivados y las alternativas de manejo.
Para agilizar la consulta, cada servicio de
anestesiologa y reanimacin suele tener un
modelo de informacin escrita, que se entrega al paciente en el momento de su llegada,
y donde se describen los tipos de anestesia
ms comunes y sus posibles complicaciones.
As, cuando el paciente se entrevista con el
mdico, una vez lo haya ledo, se pueden resolver las dudas que se presenten. Una vez
aclaradas todas las dudas, la consulta finalizar con la firma de la autorizacin para la
anestesia por parte del paciente o del familiar
responsable, en caso de nios o personas con
deficiencias mentales.
De esta manera, una vez estudiado y clasificado nuestro paciente tomaremos la decisin sobre el tipo de anestesia que vamos a
administrar.
Ayuno: al paciente y/o los familiares se

debe dar instrucciones sobre el tiempo de
ayuno, e insistir en el cumplimiento. Se indica para prevenir la broncoaspiracin de
contenido gstrico en el periodo de induccin, aunque este evento puede presentarse
durante el mantenimiento o emergencia de
la anestesia.
Incentivar al paciente para que el da de la
ciruga realice un adecuado aseo bucal y
personal.
Advertirle que cuando tenga prtesis dental parcial o total debe retirarlas antes de su
ingreso al quirfano.
Planear el manejo post anestsico. Despus
de conocer la comorbilidad que presenta el
paciente decidiremos si va a requerir traslado a una unidad de cuidados intermedios,
de cuidados intensivos o si por el contrario
podr ser manejado de forma ambulatoria.
Adems, se debe brindar al paciente informacin sobre las diferentes modalidades
de analgesia, como opioides sistmicos,
bloqueos de nervio perifrico, analgesia
peridural, ya que al optimizar el control del
dolor tenemos la posibilidad de influir sobre la recuperacin, reduciendo la reaccin
metablica endocrina al estrs, complicaciones tromboemblicas, cardiovasculares, retorno de la funcin gastrointestinal,
ms rpida movilizacin y rehabilitacin,
disminucin de estancia hospitalaria y prevencin del dolor crnico.
INFORMACIN Y
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Todo paciente tiene el derecho a ser informado sobre cualquier aspecto relativo a
su salud, y todo mdico tiene el deber tico y jurdico de informar al paciente. Esta
informacin es imprescindible para que el
paciente pueda dar su consentimiento libre
a cualquier actuacin mdica y debe estar
basada en una buena relacin entre mdico
24
TEMA 3
Anestesia general
INTRODUCCIN
INDUCCIN
Es la primera etapa de la anestesia general. Su objetivo es conseguir que el paciente
alcance las condiciones operatorias ptimas
a partir de su estado basal previo.
La medicacin que usaremos en esta fase
es la siguiente:
- Premedicacin:
Sedantes (Benzodiacepinas).
Anticolinrgicos (Atropina).
- Analgsicos opiceos:
Fentanilo (Fentanest).
Remifentanilo (Ultiva).
- Hipnticos:
Intravenosos: Propofol, Penthotal, Etomidato y Ketamina.
Inhalatorios: Sevoflurano, Isoflurano, Desflurano.
- Relajantes neuromusculares:
Despolarizantes: Anectine
No despolarizantes: Rocuronio (Esmeron), Cisatracurio (Nimbex),
Atracurio (Tracrium).
Es importante resear que estos frmacos
los administraremos por este orden.
Huelga decir que, adems, administraremos todo lo que nuestro paciente requiera en
funcin de su situacin clnica.
Podemos definir la anestesia general

como el resultado controlado y reversible
de la integracin ordenada de diferentes
tcnicas y frmacos que tienen como objetivo los siguientes 5 efectos: hipnosis,
amnesia, analgesia, relajacin muscular
y control fisiopatolgico de las funciones
vitales del paciente, con la finalidad de
proporcionar las mejores condiciones para
que el cirujano desarrolle su labor con el
mnimo impacto fsico y psquico posible
sobre el paciente.
Definimos la denominada anestesia balanceada como el resultado de la combinacin de una serie de frmacos, cada uno de
los cuales se emplea para lograr un efecto
concreto. En la prctica, se trata del uso de
un hipntico para la induccin de la anestesia, un analgsico, un hipntico de mantenimiento y un relajante muscular.
Por tanto, podemos definir que los tres
pilares bsicos de una anestesia general
son: la analgesia, la hipnosis y la relajacin
neuromuscular; y que posteriormente, y en
funcin de lo que requiera nuestro paciente,
asociaremos los frmacos que sean necesarios.
INDUCCIN DE SECUENCIA RPIDA

La secuencia rpida de intubacin
(SRI) es el procedimiento de eleccin para
lograr el acceso y control inmediato de la va
area en la situaciones de emergencia. En
esencia, implica la administracin, despus
de un periodo suficiente de preoxigenacin,
de un hipntico de accin rpida y breve,
seguida de inmediato de un bloqueante neuromuscular de accin rpida y breve (clsicamente: fentanilo, propofol y anectine), y la
FASES DE LA ANESTESIA
GENERAL
La anestesia general la dividimos en tres
fases:
Induccin
Mantenimiento
Despertar o educcin
25
fases como durante la induccin, ya que de

lo que se trata es de adecuar la anestesia ya
establecida a las necesidades de cada momento. Pero podemos dividir los cuidados a
prestar en tres grandes grupos: los derivados
del mantenimiento de la anestesia en sentido
estricto, los que proceden de los cuidados de
reposicin de las prdidas (cristaloides, coloides, hemoderivados, etc) y los cuidados
especiales del paciente frente a la intervencin quirrgica.
As, a grandes rasgos, y en cuanto a los
frmacos se refiere, seguimos administrando
lo siguiente:
- Analgsicos
Opioides: fentanilo, remifentanilo
AINES: Paracetamol, Nolotil, Voltaren, Enantyum
- Hipnticos: intravenosos o inhalatorios.
- RNM: administracin en forma de bolos
(1/10 dosis) o en perfusin continua.
aplicacin de presin cricoidea (maniobra

de Sellick), para proceder lo antes posible
y en las mejores condiciones a la laringoscopia y la intubacin orotraqueal sin tener que
recurrir, o hacindolo el menor tiempo posible, a la ventilacin manual con bolsa y mascarilla, minimizando el riesgo de distensin
gstrica, regurgitacin, vmito y aspiracin.
Se indicar, por lo tanto en las siguientes situaciones: ayunas de menos de 6 horas,
embarazadas, obstruccin intestinal, leo paraltico, politraumatizados, etc.
La maniobra de Sellick consiste en la
presin firme, continua y hacia abajo sobre
el cartlago cricoides (no confundir con maniobra BURP), agarrndolo entre el pulgar
y el ndice, para producir una oclusin de la
luz esofgica contra el cuerpo vertebral y as,
impedir la aspiracin de contenido gstrico.
Esta presin debe mantenerse hasta que se
haya comprobado la correcta colocacin del
tubo endotraqueal en la trquea y el neumobaln est hinchado. Las situaciones en las
que se contraindica esta maniobra son los
vmitos activos y los traumatismos de mdula cervical.
EDUCCIN
Es la ltima fase de la anestesia general.
En ella se deben revertir los efectos de los
frmacos que mantienen al paciente dormido
y dependiente del respirador, de modo que
recupere el control de todas sus funciones vitales y, por tanto, su autonoma. Esto la convierte en uno de los momentos ms comprometidos de la anestesia general. No se trata
de revertir todos los efectos: la analgesia debe
mantenerse en el periodo postoperatorio. Sin
embargo, y puesto que dicha analgesia se logra mediante opioides, es necesario mantener
unas concentraciones plasmticas que eviten
el dolor sin producir depresin respiratoria.
As, en cuanto a la farmacologa se refiere, administraremos lo siguiente:
- Analgsicos
Opioides: fentanilo, morfina.
AINES
- Interrumpiremos la administracin del
hipntico
- Interrumpiremos la administracin del
relajante neuromuscular, si lo estbamos usando en perfusin y antagonizaremos su efecto, si es necesario.
MANTENIMIENTO
Es la segunda etapa de la anestesia general. En ella se produce todo el acto quirrgico
y es una continuacin de la induccin en la
que se proporcionan al paciente los cuidados
necesarios para mantener las condiciones
operatorias y compensar la agresin fsica
que la intervencin supone para su organismo. Aqu no podemos establecer diferentes
26
Tema 3. Anestesia general
intradural, o de 50 a 100 g por va epidural

se consigue una potenciacin de la analgesia producida por los anestsicos locales y,
por tanto, una mejor calidad de la anestesia.
Entre las ventajas de esta va de administracin, encontramos la reduccin de las dosis
de anestsicos locales y una gran estabilidad
hemodinmica intraoperatoria. Sin embargo,
tambin tiene inconvenientes importantes,
tales como la aparicin de prurito generalizado, retencin urinaria o la posibilidad de
bradicardia e hipotensin grave o depresin
respiratoria de carcter tardo tras 2-6 horas,
por lo que es necesario mantener vigilado a
los pacientes durante este periodo.
FARMACOLOGA
A continuacin desglosaremos los distintos grupos de frmaco de manera ms
extensa.
ANALGSICOS OPIOIDES
FENTANILO (Fentanest)
El fentanilo es un agonista sintetizado
en laboratorio, con una potencia de 80 a 100
veces superior a la morfina. Sigue siendo el
opioide ms utilizado en el mbito del quirfano de manera intravenosa.
Es muy liposoluble, por lo que tras su
administracin intravenosa recircula rpidamente del plasma hacia el SNC. La metabolizacin en el hgado da lugar a compuestos
inactivos, que son eliminados por el rin,
por lo que constituye una buena opcin de
tratamiento para pacientes en insuficiencia
renal o dilisis. Presenta una vida media de
eliminacin de 1.5 a 5 horas, aunque su duracin clnica es inferior a 1 hora, como consecuencia de la redistribucin del frmaco por
todo el organismo, tras un rpido descenso
de sus concentraciones plasmticas.
La forma farmacutica (Fentanest) es
una ampolla de 3 ml con una concentracin
de 50 g/ml y se emplea sin diluir.
Su principal indicacin es la induccin y
el mantenimiento de la anestesia junto con
otros frmacos. En la induccin anestsica,
la dosis i.v. habitual es de 1.5 a 3 g/kg y en
general, durante la intervencin quirrgica se
administra en forma de bolos i.v. intermitentes de 0.5 a 2 g/kg en funcin de la intensidad del estmulo doloroso. Tambin se puede
administrar en infusin continua pero este
uso conlleva cierto riesgo de acumulacin.
El fentanilo tambin se administra en
combinacin con anestsicos locales en tcnicas regionales, como la anestesia epidural
o intradural. Por su carcter lipoflico atraviesa rpidamente las membranas menngeas
y llega a los receptores opioides de la mdula espinal, ejerciendo su efecto analgsico.
Con pequeas dosis, de 10 a 20 g por va
MORFINA
La morfina es el primer frmaco con propiedades analgsicas opioides que se conoce
y fue descubierto en 1804 por un aprendiz de
farmacia austriaco llamado F. Sertrner. Es
una sustancia natural derivada de la planta
del opio (opiceo) y recibe su nombre en relacin a morfeo, el dios griego de los sueos.
Es el opioide de referencia a partir del cual se
determina la potencia de los dems mrficos,
al cual se le atribuye una potencia de 1.
La farmacologa del sulfato o cloruro de
morfina se caracteriza porque tras su administracin i.v. se distribuye primero de forma
rpida consiguiendo el efecto analgsico y,
en una segunda fase ms lentamente mantiene su efecto central. Es poco liposoluble,
por lo que atraviesa lentamente la barrera
hematoenceflica (salvo en neonatos) y su
efecto mximo tarda unos 10-20 minutos en
producirse.
La morfina se metaboliza en el hgado y
da lugar a dos compuestos que finalmente
son eliminados por va renal. Uno de ellos,
el 6-glucurnido es ms potente que el compuesto original, contribuyendo al efecto global analgsico alcanzado cuando se administra en perfusin continua. Los pacientes con
insuficiencia renal presentan, por tanto, una
mayor sensibilidad a la morfina porque van
a tardar ms en eliminar el metabolito activo. La eliminacin de la morfina del cerebro
27
tambin es lenta y las concentraciones cerebrales del frmaco no se suelen corresponder

con las plasmticas. La vida media de eliminacin es de aproximadamente 1-4 horas.
En la prctica clnica, la morfina se utiliza sobre todo en las unidades de reanimacin postanestsicas para tratar el dolor
agudo postoperatorio y en las unidades de
tratamiento del dolor crnico. Sin embargo,
en este captulo nos centraremos en sus usos
en las unidades de reanimacin postanestsicas, donde las vas de administracin de
eleccin sern i.v., subcutnea y epidural.
Las dosis i.v. habituales varan entre 0.03 y
0.1 mg/kg. En general, para su administracin i.v. o epidural se preparan jeringas de
10 ml que contienen una ampolla de cloruro mrfico al 1% y suero fisiolgico, con lo
que resulta una concentracin final de 1mg/
ml, que es cmoda para evitar sobredosificaciones. Otro sistema muy til es la analgesia
controlada por el paciente (PCA), un sistema
de perfusin en el que el paciente se autoadministra dosis pequeas del frmaco segn
la intensidad del dolor mediante un botn a
demanda. Para ello disponemos de bombas
de infusin especiales en las que programamos una serie de parmetros, como la dosis
bolo y el tiempo de cierre, durante el cual
la bomba no administra una nueva dosis por
ms que se oprima el dispositivo, y una dosis lmite que no se puede sobrepasar en un
periodo de 1-4 h. Esto le confiere al sistema
la seguridad necesaria para que el paciente
pueda utilizar la bomba de infusin incluso
en la planta de hospitalizacin tras el alta de
la unidad de reanimacin postanestsica, sin
riesgo de sobredosificacin. Los parmetros
orientativos para programar una PCA de cloruro mrfico seran un bolo de entre 0.5 a 2
mg y un tiempo de cierre de 10 a 20 minutos.
Es fundamental un conocimiento del sistema
(preparacin, purgado y alarmas ms frecuentes) y del opioide utilizado por parte del
personal de enfermera, ya que supervisar
su funcionamiento y detectar los efectos indeseables, como una excesiva sedacin o una
depresin respiratoria. En el caso de la va
epidural, las dosis dependen del nivel metamrico que deseemos analgesiar, del lugar de
colocacin del catter (lumbar o torcico) y
de la edad y talla del paciente, aunque habitualmente oscilan entre 2 y 4 mg (mximo 10
mg/da). Adems, suele diluirse la dosis total
en 10 ml de suero salino (nunca agua, ya que
es muy irritante en el espacio epidural) para
facilitar su difusin por dicho espacio. La ltima va de administracin de la morfina en
anestesiologa es la va intratecal, que hace
que el opiceo penetre directamente en el lquido cefalorraqudeo que est baando los
receptores de la mdula espinal y el cerebro.
Es una va til para conseguir una analgesia prolongada, de aproximadamente 6 a 24
horas, con dosis pequeas, de 0.2 a 0.4 mg,
pero teniendo en cuenta que se puede producir depresin respiratoria de forma retardada,
por lo que se exige una monitorizacin de 12
h tras su administracin.
REMIFENTANILO (Ultiva)
Tambin es un agonista puro de los recetores , sintetizado en 1991, con objeto de
conseguir un opioide de accin ultracorta.
Tiene una potencia equivalente a la del fentanilo y se presenta en viales de 1, 2 5 mg de
remifentanilo liofilizado que se reconstituye
con suero salino. Este nuevo opioide contiene en su estructura una cadena ster, que le
hace ser susceptible de ser metabolizado por
esterasas inespecficas presentes en la sangre,
a compuestos prcticamente inactivos. Esta
particularidad le distingue de sus predecesores, dependientes del metabolismo heptico,
y le confiere una accin mucho ms corta y
una ausencia de acumulacin, incluso tras
perfusiones prolongadas. Su metabolismo no
se ve afectado en pacientes con insuficiencia
heptica ni renal, y su vida media de eliminacin es de aproximadamente 10 minutos.
Su utilizacin es fundamental en el mantenimiento de la anestesia general en un amplio abanico de intervenciones. Para ello, se
prepara una solucin de 100ml con la concentracin deseada y la velocidad de infusin
oscilar segn las necesidades entre 0.15 y
28
0.5 g/kg/min. Las ventajas que aporta el remifentanilo sobre el resto de los opioides son
las de poder mantener la perfusin hasta el
ltimo instante de la intervencin quirrgica,
obteniendo una recuperacin predecible, con
la restauracin de la ventilacin espontnea
en pocos minutos, a pesar de que el tiempo de
exposicin al frmaco haya sido largo. Una
desventaja relacionada con la corta duracin
de accin, es la posibilidad de que el paciente tenga dolor al finalizar la intervencin, por
lo que es necesario reforzar la analgesia en la
fase de despertar de la anestesia mediante la
administracin de otro opioide como fentanilo o morfina, junto con un antiinflamatorio
o una tcnica de analgesia regional, en funcin de las caractersticas de la intervencin
quirrgica, que proporcionarn al paciente
un postoperatorio inmediato confortable.
La sedacin consciente es otra indicacin
de remifentanilo en procedimientos alejados
de quirfano o como coadyuvante de una
anestesia regional asociado a otros frmacos
como benzodiacepinas. En la unidad de cuidados intensivos o reanimacin tambin los
objetivos de sedacin evolucionan hacia un
control ms exhaustivo del dolor, evitando
en lo posible los casos de sedacin excesiva
por el uso de hipnticos, cuyo metabolismo
se ve alterado en los enfermos crticos polimedicados. El remifentanilo proporciona
gran flexibilidad para profundizar o poder
despertar a este tipo de pacientes, por ejemplo para realizar valoraciones neurolgicas,
segn los requisitos de la evolucin o del
tratamiento.
Es moderadamente liposoluble. Se metaboliza en el hgado y la vida media de eliminacin de su metabolito normeperidina

es muy larga, de 14 a 21 horas, por lo que
puede acumularse en caso de tratamientos
prolongados. Puede producir signos de excitacin, como temblor, mioclonias y convulsiones, en caso de insuficiencia renal.
Tiene cierta actividad anticolinrgica, por
lo que produce miosis en menor intensidad
que otros opioides.
Su mbito de utilizacin es fundamentalmente el tratamiento del dolor postoperatorio en las unidades de reanimacin postanestsica, ya que el riesgo de depresin
respiratoria y cardiovascular es menor que
con la morfina. Utilizado de esta forma, la
probabilidad de una acumulacin es prcticamente inexistente. Para ello se puede
administrar por va i.v, intramuscular o subcutnea. La meperidina puede producir nuseas y vmitos importantes, por lo que es
muy recomendable tener prevista alguna terapia antiemtica. Las dosis habituales son
de 50 a 100 mg i.v. y la duracin clnica es
de 2 a 4 horas. Es interesante su capacidad
para disminuir el temblor postanestsico a
dosis bajas de 25 a 50 mg i.v. debido a un
mecanismo desconocido sobre el sistema
nervioso central (SNC).
TRAMADOL (Adolonta)
El tramadol es un analgsico de accin
mixta, cuya actividad como analgsico central radica en una afinidad dbil por los receptores , y k, as como en una inhibicin
de la recaptacin de adrenalina y serotonina
en el SNC. Su potencia es tambin dbil y
se estima en 1/10 de la morfina. Su metabolizacin da lugar a un metabolito con cierta
actividad, aunque con poca importancia clnica y su vida media de eliminacin es de 6
horas.
Tiene menor efecto depresor respiratorio
que la morfina y estara indicado en la unidad
de reanimacin postanestsica para el tratamiento del dolor postoperatorio de carcter
moderado. La dosis habitual es de 100 a 150
MEPERIDINA (Dolantina)
Es un opioide de sntesis descrito en 1939,
con actividad preferente sobre receptores ,
aunque tambin sobre los y k, y con una
potencia 10 veces menor que la de la morfina, por lo que representa el frmaco opioide
de menor potencia de uso clnico, siendo el
ms utilizado de la historia, sobre todo por
va intramuscular, debido a su rpida absorcin (15 min). Se presenta en ampollas de 2
ml con 100mg (Dolantina).
29
mg i.v., pudindose repetir al cabo de 6 u 8

horas (mx.: 400 mg/da). Su administracin
debe hacerse en unos 30 minutos, ya que una
infusin rpida produce vmitos importantes
e inestabilidad hemodinmica moderada.
HIPNTICOS Y SEDANTES
Desde que se utiliz el pentotal por primera vez en 1934, se ha producido un paulatino
desplazamiento del uso de los anestsicos
inhalatorios hacia los intravenosos. Siempre
hacia la bsqueda de nuevas sustancias que,
adems de tener unas propiedades bsicas
como amnesia, analgesia e hipnosis, tuvieran los menores efectos adversos y el menor
tiempo de recuperacin posibles. Las mayores ventajas que presentan son una induccin
anestsica ms suave, segura y rpida con
menor incidencia de broncoespasmo y laringoespasmo que la inhalatoria, posibilidad de
administrar a la vez altas concentraciones de
O2, la ausencia de contaminacin ambiental del quirfano y una menor incidencia de
nauseas y vmitos postoperatorios. Como
desventaja principal se presenta la necesidad
de administracin continua con bombas de
infusin durante el mantenimiento anestsico para ajustarse a las necesidades particulares de cada paciente en cada momento del
acto quirrgico.
Los principales hipnticos son: propofol,
etomidato, pentotal, ketamina y las benzodiacepinas como el midazolam.
ANTAGONISTA DE LOS
OPIOIDES: NALOXONA
La naloxona es el antagonista puro de
los opioides ms ampliamente utilizado en
la prctica clnica. Estructuralmente se asemeja mucho a la morfina, y se une competitivamente a los receptores , careciendo de
actividad agonista, por lo que antagoniza la
accin sobre el receptor por un mecanismo
competitivo.
Revierte rpidamente la depresin respiratoria causada por dosis elevadas de opioides y tambin la inconsciencia por sobredosis. Sin embargo, al revertir la accin agonista
revierte tambin la analgesia. Si esto se produce de forma brusca, puede producirse un
cuadro de abstinencia o deprivacin con una
estimulacin simptica de rebote, que cursa
con graves efectos como la taquicardia, la
hipertensin o el edema agudo de pulmn.
Para evitar estos problemas, se debe proceder de forma gradual y con pequeas dosis
del frmaco.
La ampolla de naloxona contiene 0.4
mg en 1 ml. Habitualmente esta cantidad
se diluye con suero fisiolgico hasta 10 ml
en una jeringa, obteniendo as una concentracin de 0,04 mg/ml. En caso de depresin respiratoria se administran bolos de
0,04 mg i.v. cada 2 o 3 minutos hasta que
el paciente est alerta y con una frecuencia
respiratoria adecuada (> 12 resp/min). Rara
vez se precisan dosis superiores a 0.2 mg.
Tiene un comienzo de accin muy rpido y
su pico de accin ocurre en 1 o 2 minutos.
Su duracin de accin es breve (30 a 40 minutos), por lo que la depresin respiratoria
puede recurrir si ha sido administrado un
opioide de larga duracin. En este caso, tras
el bolo inicial, se puede continuar con una
perfusin continua i.v. a un ritmo aproximado de 3 a 10 g/h.
PROPOFOL (Propofol, Diprivan)

El propofol fue introducido para uso clnico en 1977. Pertenece al grupo de los alquifenoles y es insoluble en agua por lo que
necesita un disolvente compuesto por una
emulsin lipdica de aceite de soja, lecitina
de huevo y glicerol. Es isotnico con un pH
neutro. Debe guardarse a temperaturas entre
2 y 25 C. No contiene antimicrobianos. Dosis de induccin 1,5-2,5 mg/kg.
Farmacocintica
Aunque el mecanismo de accin de sus
efectos hipnticos es desconocido, se cree
que acta sobre el receptor GABA (cido
gamma amino butrico) potenciando sus
efectos depresores del SNC. La farmacocintica obedece a un modelo tricompartimental. Se liga fuertemente a las protenas
humanas (98%), albmina y eritrocitos. El
30
frecuentes los movimientos como mioclonias, hipertona (hasta opisttonos).

- Acciones sobre el sistema cardiovascular: produce una pronunciada disminucin de la funcin cardiovascular.
La reduccin de la presin sangunea
es mayor en pacientes hipovolmicos,
ancianos y en pacientes con disfuncin
ventricular izquierda. A dosis de 2-2.5
mg/kg se produce una disminucin de
la presin arterial del 25 al 40 %. El
gasto cardiaco cae un 15 %, el volumen
sistlico de eyeccin un 20 %, las resistencias vasculares sistmicas 15-25
% y el ndice de trabajo del ventrculo
izquierdo un 30 %. El efecto sobre el
sistema cardiovascular aumenta con la
asociacin de mrficos, benzodiacepinas, betabloqueantes, edad > 65 aos y
pacientes ASA III y IV.
El propofol tiene un efecto simpaticoltico que produce una vasodilatacin
pulmonar y sistmica ms venosa que
arterial. Produce disminucin del flujo
coronario y consumo de O2. Est en
controversia el efecto inotrpico negativo del propofol.
- Acciones sobre el aparato respiratorio: produce un efecto depresor pronunciado. A dosis de 2.5 mg/kg produce
una disminucin del volumen corriente
del 60 % y un aumento de la frecuencia
respiratoria del 40%. Produce apnea
dependiendo de la dosis administrada
y de la asociacin con mrficos. Produce tambin prdida de la respuesta
al CO2 tardando hasta 20 min en recuperarla despus del despertar. La
vasoconstriccin hipxica se mantiene
con la utilizacin del propofol. Puede
producir una disminucin del dimetro
antero posterior de la faringe y ser responsable de una apnea por obstruccin.
Es el agente de eleccin en el paciente
asmtico.
- Otros efectos: El propofol produce
una disminucin de la presin intraocular del 30 al 40 % durante la induc-
metabolismo es por gluco y sulfoconjugacin heptica, eliminndose los productos

de degradacin en un 88 % por el rin.
Existe un retraso en obtener el equilibrio
entre las concentraciones plasmticas y cerebrales llamado histresis. Despus de un
bolo, el pico cerebral aparece entre el segundo y tercer minuto. En perfusin continua la
farmacocintica es lineal y el plateau de concentracin medido es proporcional al dbito.
Por los fenmenos de histresis, el equilibrio
entre las concentraciones plasmtica y cerebral en la perfusin por TCI (Target Controlled Infusion) tarda de 10 a 15 min. La semivida sensible al contexto es el tiempo que
se tarda en obtener una disminucin de la
concentracin del 50 % despus de parar la
infusin. Al aumentar el tiempo de infusin,
la semi-vida contextual aumenta.
Presentaciones
- ampollas de 20 ml al 1% (10 mg/ml).
- viales de 50 o 100 ml al 1% o al 2 %.
- jeringas precargadas con 50 ml al 1%
(diprifusor).
Farmacodinamia
El propofol produce una rpida anestesia
sin analgesia. Produce una amnesia marcada
pero menor que las benzodiacepinas para la
misma sedacin.
- Acciones sobre el SNC: disminuye las
resistencias vasculares, el flujo sanguneo cerebral y el consumo de oxgeno
hasta un 36 %, conservndose el acoplamiento flujo sanguineo cerebralmetabolismo cerebral (FSC-CMRO2)
y disminuyendo la presin intracraneal
(PIC). Mantiene la autorregulacin del
flujo sanguneo cerebral y la reactividad al CO2. El efecto protector cerebral
es controvertido. Los efectos sobre el
EEG dependen de las dosis. Modifica
poco los potenciales evocados en infusin continua. La imputabilidad sobre
la induccin de convulsiones es actualmente dudosa. Ha sido utilizado en el
tratamiento del estatus epilptico. Son
31
cin. Tiene efecto antiemtico y anticonvulsivante. Puede ser utilizado en

pacientes susceptibles de desarrollar
un cuadro de hipertermia maligna o
en miopatas. Aparecen rash cutneos
en el 0.2 % de los pacientes. Ha sido
descrito un aumento del riesgo de alergia con la utilizacin de relajantes no
despolarizantes. No inhibe la funcin
cortico suprarrenal. No afecta ni a la
coagulacin ni a la funcin hematolgica. Puede utilizarse en portadores de
porfiria heptica asintomtica.
os por va rectal a 6.5 mg/kg para la induccin de la anestesia.

Farmacocintica
El inicio de la accin despus de la dosis
de induccin es de 30-60 seg. y la duracin
del efecto clnico es de unos 29 minutos. El
Etomidato se une a las protenas en un 75%
y tiene un volumen de distribucin de 2.54.5 litros/kg. Es metabolizado en el hgado
y solo es excretado el 2% sin modificar por
la orina.
Presentacin:
Ampollas de 20 mg/10 ml.
Caractersticas especiales
Farmacodinamia
Riesgo de infeccin
La emulsin lipdica favorece la proliferacin bacteriana y fngica. Es indispensable
aplicar una asepsia segura en la manipulacin del propofol.
El etomidato es un agente anestsico intravenoso que produce hipnosis sin analgesia.

- Acciones sobre el SNC: despus de
una dosis de 0.3 mg/kg se reduce el
flujo sanguneo cerebral en un tercio,
el consumo de oxgeno se reduce en un
45%, y la presin intraocular desciende
en un 30-60%. Se ha demostrado que
el etomidato aumenta la actividad en el
foco epilptico.
- Acciones sobre el sistema cardiovascular: produce mnima o ninguna
depresin cardiovascular en pacientes
normales o en aquellos con enfermedad coronaria. La presin arterial media puede ser mnimamente deprimida
despus de la administracin de etomidato en pacientes con enfermedad de la
vlvula mitral o artica. La perfusin
coronaria disminuye aproximadamente
el 50% pero el consumo de O2 se reduce de forma similar por lo que la relacin aporte/demanda de O2 permanece
estable.
- Acciones sobre el aparato respiratorio: tiene mnimos efectos sobre la
ventilacin. La induccin con etomidato puede producir breves periodos de
hiperventilacin seguidos de periodos
igualmente breves de apnea. La respuesta ventilatoria al CO2 elevado est
mnimamente debilitada. Puede apare-
Dolor a la inyeccin
La aparicin de dolor durante la administracin del propofol es variable. Aparece
del 28 al 90 % y es atribuido a la molcula
del propofol. No se acompaa de trombosis.
La administracin de lidocaina disminuye la
incidencia al 13 %. Puede utilizarse tambin
mezclada con el propofol.
Precauciones y contraindicaciones
No administrar en pacientes con alergia
al huevo. Precaucin en pacientes con hipotensin severa o alteracin del metabolismo
lipdico.
ETOMIDATO (Hypnomidate)
El etomidato es un anestsico intravenoso no barbitrico conocido por su estabilidad
cardiovascular. Se introdujo para el uso clnico en 1972. Es un derivado del imidazol insoluble en agua. El mecanismo o mecanismos
por los que el etomidato produce hipnosis en
el SNC no son conocidos con seguridad pero
parece que aumenta las vas inhibitorias del
GABA en el SNC.
La induccin de la anestesia normalmente requiere un bolo iv de 0.3 mg/kg (0.2-0.6
mg/kg). Tambin ha sido administrado a ni32
mitos. Los efectos depresores ventilatorios

son aumentados por el uso concomitante de
opioides. Los efectos de los relajantes musculares no despolarizantes son tambin potenciados por el etomidato.
cer tos o hipo cuando el etomidato se

usa para la induccin.
- Otros efectos: El etomidato produce
una inhibicin reversible dosis dependiente de la enzima 11-b -hidroxilasa,
esencial para la produccin de cortisol y aldosterona. Los pacientes que
reciben infusiones continuas de etomidato pueden sufrir una supresin
corticoadrenal. En pacientes sanos
que reciben dosis en la induccin de
etomidato para procedimientos quirrgicos menores, los niveles de cortisol
son mnimamente y transitoriamente
(< 20 hrs) deprimidos. Estudios similares evaluando el uso en la induccin de
dosis de etomidato en pacientes crticos no han sido realizados; por lo tanto,
el uso del etomidato en esta situacin
tiene una dudosa seguridad. No induce
liberacin de histamina y no provoca
hipertermia maligna.
KETAMINA (Ketolar)
La ketamina es un agente anestsico no
voltil que se introdujo en la prctica clnica
en el ao 1970. Hoy se utiliza frecuentemente como agente de induccin en pacientes
peditricos. Es un derivado liposoluble de la
fenciclidina. Los mecanismos de accin de la
ketamina a nivel molecular permanecen desconocidos. Parece deprimir selectivamente
la funcin normal de asociacin del cortex
y tlamo, mientras aumenta la actividad del
sistema lmbico. El antagonismo principal se
ejerce sobre los receptores NMDA. Se sugiere un mecanismo que involucra a los receptores opiceos por la reversin de los efectos
de la ketamina por la naloxona. Tambin
pueden estar involucrados los receptores de
la serotonina, noradrenalina y muscarnicos
de la acetilcolina.
Contraindicaciones
El etomidato debera ser usado con precaucin en pacientes epilpticos debido a
la capacidad de activar el foco epilptico. Es
considerado una droga de categora C por
lo que no debera usarse durante el embarazo. No se usa para la sedacin prolongada o
anestesia debido a la supresin corticoadrenal. No hay informacin adecuada para las
dosis peditricas apropiadas, por lo tanto, no
se recomienda su uso en esta poblacin de
pacientes.
Farmacocintica
La ketamina puede administrarse por va
iv, im, rectal u oral. La dosis normal de induccin es de 0.5-2.0 mg/kg iv o 4-10 mg/
kg im. Las dosis deben ser reducidas en pacientes ancianos. Es compatible con el suero
salino o soluciones de dextrosa, y debe de ser
administrada junto con una benzodiazepiana
para reducir la incidencia y severidad de
las reacciones de delirio. La administracin
anterior de benzodiazepinas o N2O puede
disminuir los efectos estimulantes cardiovasculares de la ketamina y se recomienda
asociarla conjuntamente con un antisialogogo como la atropina.
Despus de un bolo i.v., la ketamina produce anestesia quirrgica en 30-60 segundos.
El despertar aparece en 10-15 minutos. Con
la administracin la inconsciencia aparece en
5 minutos con un efecto pico a los 20 minutos. Una dosis oral produce mxima sedacin
en 20-45 minutos.
Reacciones adversas
El etomidato puede producir movimientos de los ojos y mioclonias hasta en 1/3 de
los pacientes. Se asocia con una incidencia
alta (del 30-40% en algunos estudios) de
nuseas y vmitos y produce dolor en el punto de inyeccin iv y por el propilenglicol de
la solucin, se han recogido casos de tromboflebitis debido a su uso.
Interacciones
El fentanilo, cuando se usa con el etomidato, aumenta la incidencia de nuseas y v33
Presentacin
Indicaciones y uso
La ketamina se utiliza como agente inductor iv. Es particularmente til en pacientes hipovolmicos, con taponamiento
cardiaco, o en pacientes con enfermedades
congnitas cardiacas con shunt derecha izquierda. Puede ser tambin de utilidad en
pacientes con enfermedad bronquial reactiva
severa debido a su efecto broncodilatador. Es
particularmente til como agente inductor en
nios por producir menos delirio que en los
adultos (ver ms adelante). Tambin puede
ser administrada como agente inductor por
va intramuscular en pacientes no cooperantes. La ketamina puede producir sedacin
consciente en pacientes peditricos que van
a someterse a procedimientos menores como
curas o cambios de apsitos, desbridamiento de heridas, o estudios radiolgicos ya que
produce una excelente analgesia sin depresin respiratoria.
Envases de 10 ml con 50 mg/ml.

Farmacodinamia
La ketamina es un potente agente hipntico y analgsico, que produce un estado de
inconsciencia llamado anestesia disociativa caracterizado por el mantenimiento de
los reflejos (p.e. de la tos y corneal) y movimientos coordinados pero no conscientes.
Los pacientes anestesiados con ketamina frecuentemente se quedan con los ojos abiertos
y parecen estar en un estado catalptico. La
analgesia que produce es profunda pero la
amnesia puede ser incompleta.
- Acciones sobre el SNC: tambin
produce un aumento importante de la
presin intracraneal, flujo sanguneo
cerebral, metabolismo cerebral de O2 y
presin intraocular.
- Acciones sobre el sistema cardiovascular: el efecto de la ketamina sobre
el sistema cardiovascular se manifiesta
por un aumento de la presin arterial
sistlica de 20-40 mmHg, aumento de
la frecuencia cardiaca, gasto cardiaco
y consumo de O2. Tambin se elevan
las resistencias vasculares pulmonares.
Estos efectos son secundarios a un aumento de la actividad simptica. Tiene
paradjicamente un efecto depresor
miocrdico directo que puede llegar a
ser clnicamente evidente en pacientes
en estado crtico (p.e. en pacientes hipovolmicos traumatizados o pacientes
con permanencia prolongada en UCI).
La repeticin de las dosis produce progresivamente menor estimulacin hemodinmica.
- Acciones sobre el aparato respiratorio: la ketamina tiene un efecto
mnimo sobre la funcin respiratoria,
aunque una apnea transitoria (duracin
< 5 minutos) puede verse despus de
administrar la dosis de intubacin. Es
un relajante del msculo liso bronquial
con lo que mejora la compliancia pulmonar en pacientes anestesiados.
Contraindicaciones
Debido a la capacidad de aumentar la
presin intracraneal, la ketamina no debe
utilizarse en pacientes con aumento de dicha
presin o en pacientes con lesiones intracraneales que producen efecto masa. Asimismo,
los pacientes con lesiones oculares abiertas
no deberan recibir ketamina debido a su capacidad para aumentar la presin intraocular.
Est contraindicada en pacientes con enfermedad coronaria o con hipertensin pulmonar. En situaciones con deplecin de catecolaminas (p.e. en pacientes con enfermedades
crticas prolongadas), el efecto cardiodepresor de la ketamina puede manifestarse
y por esta causa no debe utilizarse en estas
circunstancias. Las alteraciones psiquitricas
son una contraindicacin relativa del uso de
la ketamina.
Reacciones adversas
El efecto adverso ms destacado que aparece por el uso de la ketamina es un fenmeno conocido como delirio de emergencia.
ste ocurre despus de algunas horas tras la
anestesia con ketamina y se manifiesta con
confusin, ilusiones y temor. La incidencia
34
de estas reacciones en adultos es del 10-30%,

siendo mucho menor en la poblacin peditrica (edad < 16 aos). Las grandes dosis de
ketamina se asocian con una mayor incidencia de reacciones. Las mujeres y los pacientes con historia de alteraciones psiquitricas
tienen ms probabilidad de experimentar el
delirio. Las benzodiazepinas se utilizan para
disminuir la frecuencia y la severidad de estas reacciones. El lagrimeo y excesiva salivacin son efectos secundarios comunes por
el uso de la ketamina. Puede desarrollarse tolerancia a los efectos hipnticos despus del
uso repetido en cortos periodos de tiempo
como cuando se utiliza diariamente para curas. No se conoce que produzca hipertermia
maligna ni que sea potencialmente liberador
de histamina.
influido por muchos factores, como la condicin fsica del paciente.

Farmacocintica
Acostumbra a ser muy liposoluble. La
duracin clnica de los efectos viene determinada por la redistribucin salvo en caso
de dosis repetidas o perfusines continuas
que saturen los compartimentos perifricos.
Su fijacin a protenas es del 80%. La vida
media de distribucin es de 20 minutos y la
semivida media sobre 3-12h. Por su carcter
lipoflico, posee una accin farmacolgica
corta con dosis nicas, ya que el frmaco se
redistribuye en un segundo tiempo desde los
receptores diana hacia el resto de compartimentos orgnicos.
El mecanismo de accin es complejo e
incluye diferentes acciones:
Deprime el sistema reticular activador
del tallo enceflico.
Suprime la transmisin de neurotransmisores excitadores (acetilcolina).
Aumenta los neurotransmisores inhibidores (GABA- cido gamma aminobutrico).
Interfiere la liberacin de neurotransmisores presinpticos e interacciona
de forma estreo-selectiva sobre los
receptores postsinpticos.
Se usa en interrogatorios importantes
para obtener la verdad, ya que provoca
acciones involuntarias en el cerebro.
Interacciones
La ketamina potencia el efecto de los
agentes relajantes neuromusculares no depolarizantes. Cuando se utiliza con halotano
puede producir hipotensin. Los agentes inhalatorios prolongan su duracin de accin.
Puede aparecer apnea cuando se administra
junto con un opioide.
PENTOTAL SDICO (Tiopental)

El tiopental sdico es una droga derivada
del cido barbitrico, ms conocida por el
nombre de pentotal sdico o amital sdico.
Es un barbitrico de accin ultracorta cuyo
efecto en pequeas dosis desaparece en pocos minutos. Fue el primer barbitrico introducido como agente inductor en ciruga en
1934 dado su rpido inicio de accin. Igualmente, ha sido empleado en la induccin de
estados de coma mdicos, para disminuir los
requerimientos metablicos cerebrales. Junto con el metohexital, es el barbitrico ms
empleado en la anestesiologa clnica. Puede
administrarse por va endovenosa, intramuscular y rectal. En anestesia se administra endovenoso.
El rango usual de dosis para induccin de
la anestesia es de 3 a 7 mg/kg, aunque est
Presentacin
Polvo para disolver 1g.
Farmacodinamia
- Acciones sobre el SNC: disminuye el
flujo sanguneo cerebral por vasoconstriccin, pero al aumentar la presin
de perfusin cerebral, disminuye el
consumo de oxgeno en un 50%. Dosis
altas en infusin (0,5 mg/Kg /min) producen proteccin cerebral a isquemias
focales, pero aumentan la duracin de
sus efectos.
- Acciones sobre el sistema cardiovascular: disminuye la tensin arterial por
35
vasodilatacin perifrica (depresin de

los centros vasomotores bulbares) y aumenta la frecuencia cardiaca por efecto
vagoltico central. El gasto cardiaco se
mantiene igual por el aumento de la
frecuencia cardiaca y de la contractilidad debida a barorreflejos. En ausencia
de una respuesta vasopresora adecuada
(situaciones de hipovolemia, insuficiencia cardiaca, bloqueo beta-adrenrgico) disminuye la tensin arterial
y el gasto cardiaco. En la hipertensin
arterial no tratada tendremos un mal
control e inestabilidad hemodinmica
en la induccin.
- Acciones sobre el aparato respiratorio: disminuye la respuesta a la hipercapnia y la hipoxia. La apnea tras
la induccin es habitual. Disminuye el
volumen tidal y la frecuencia respiratoria en el despertar. Puede desencadenar, aunque es poco frecuente, cuadros
de laringoespasmo, broncoespasmo e
hipo, por la no depresin completa de
los reflejos de las vas areas.
- Otros efectos:
No tiene efecto analgsico. Incluso
se sabe que a bajas dosis disminuye
el umbral al dolor.
Efecto sedacin desconcertante:
en ocasiones a dosis bajas origina
desorientacin y excitacin. Presenta tolerancia aguda y dependencia al
efecto hipntico y sedante.
No es relajante muscular, y a veces
da lugar a contracciones involuntarias de los msculos esquelticos.
Posee un efecto anti-epilptico de
gran utilidad clnica.
Medios de contraste, sulfamidas y

otros frmacos desplazan el tiopental
de la albmina y aumentan su fraccin
libre potenciando sus efectos.
Etanol, opiceos, anti-histamnicos y
otros depresores del SNC potencian
sus efectos sedantes.
A nivel heptico puede precipitar una
crisis de Porfiria Intermitente Aguda o
Variegata. Igualmente, puede ocasionar reacciones de tipo alrgico, ya que
el tiopental favorece la liberacin de
histamina.
Otros usos fuera de la anestesia
En cuanto a las aplicaciones ms inquietantes del pentotal, sin duda la principal es
su aplicacin en la INYECCIN LETAL.
En Estados Unidos es habitual ejecutar a los
condenados a muerte por inyeccin letal, en
algunos estados, por medio de una frmula
que, adems del pentotal, incluye cloruro
potsico y bromuro de pancuronio, en una
dosis tan alta que genera un coma rpido y,
posteriormente, la muerte por parada cardiorespiratoria. Este mtodo de ejecucin se defiende como el ms humanitario puesto que
se da por supuesto que el ejecutado no sufre,
aunque es objeto de polmica. Otro uso controvertido es la eutanasia; en Holanda existe
un protocolo para su suministro con este fin.
MIDAZOLAM (Dormicum)
El midazolam es una benzodiacepina que
se utiliza normalmente por va intravenosa
para la sedacin. La frmula en la ampolla
con un pH de 3 tiene el anillo de la benzodiacepina abierto y la molcula es soluble
en agua. Al alcanzar en la sangre un pH de
7.4 el anillo se cierra y entonces se vuelve
liposoluble.
Las benzodiazepinas potencian el efecto
inhibitorio del cido gamma amino butrico
(GABA) en las neuronas del SNC, en los
receptores benzodiazepinicos. Estos receptores estn localizados cerca de los receptores del GABA dentro de la membrana neuronal. La combinacin del GABA ligando/
Interacciones y efectos secundarios

Es un potente inductor enzimtico heptico, es decir, aumenta la velocidad
del metabolismo de algunos frmacos
como los digitlicos.
Su accin a travs del citocromo P-450
interfiere con la biotransformacin de
otros frmacos (antidepresivos tricclicos).
36
ma nervioso central con propiedades

sedantes, ansiolticas, amnsicas, anticonvulsivantes y relajantes musculares.
Reduce el metabolismo cerebral
(CMRO2) por disminucin del consumo de oxgeno y flujo sanguneo cerebral (FSC) de una forma dosis dependiente mientras mantiene una relacin
FSC/CMRO2 normal. Tambin aumenta el umbral de excitacin para las convulsiones.
- Acciones sobre el sistema cardiovascular: los efectos hemodinmicos
del midazolam incluyen un moderado
descenso de la presin arterial media
(15 al 20 % con grandes dosis), gasto
cardiaco y volumen sistlico.
- Acciones sobre el aparato respiratorio: produce depresin del centro
respiratorio y deprime la respuesta al
dixido de carbono, especialmente en
pacientes con enfermedad obstructiva
crnica.
receptor mantiene un canal del cloro abierto

ocasionando hiperpolarizacin de la membrana, lo que hace a la neurona resistente a
la excitacin.
Utilizacin y vas de administracin
El midazolam es efectivo para la sedacin preoperatoria, sedacin consciente y
amnesia (antergrada) en procedimientos
diagnsticos, induccin de la anestesia general y sedacin en UCI.
Puede ser administrado por va intramuscular, intravenosa, oral, o intranasal. Es
de 3 a 4 veces ms potente que el diazepam
y como premedicacin i.v. en la induccin
anestsica se usa a dosis de 0.06 mg/kg. La
dosis recomendada intramuscular para la sedacin preoperatoria es de 0.07 a 0.08 mg/
kg im 1 hora antes de la ciruga. El midazolam por va oral puede usarse en nios pero
debe enmascararse el sabor amargo. La dosis
oral es de 0.5-0.75 mg/kg. Por va intranasal
(0.2-0.3 mg/kg), puede utilizarse en nios
pequeos incapaces de tomar estos agentes
por va oral, aunque el pH de la frmula le da
un sabor desagradable.
Precauciones
El midazolam nunca debera utilizarse
sin tener disponible un equipo de monitorizacin, oxgeno y equipo de resucitacin por
la potencial depresin respiratoria, apnea,
parada respiratoria y parada cardiaca.
El midazolam debe ser utilizado con cuidado y a dosis bajas cuando se asocia fallo
cardiaco agudo congestivo y/o fallo renal,
enfermedad pulmonar crnica obstructiva,
sndrome de apnea del sueo, miastenia gravis, en pacientes ancianos/debilitados, en el
primer trimestre de gestacin o durante la
lactancia. Asimismo, es necesario reducir las
dosis cuando se administra con otros depresores del SNC como narcticos, barbitricos,
anticolinrgicos y alcohol.
Farmacocintica
Despus de la administracin intravenosa,
la sedacin aparece en 3 - 5 minutos (el inicio
es menor de 3 minutos con dosis altas o con la
coadministracin de narcticos). La recuperacin total se produce en menos de 2 horas.
Tras la administracin intramuscular, el inicio
de accin se produce en aproximadamente 15
minutos con un efecto pico en 30-60 minutos.
La biodisponibilidad es aproximadamente del
90% despus de la administracin intramuscular. El midazolam es rpidamente metabolizado en el hgado a 1-hidroxiacetil midazolam y excretado por la orina.
Presentacin
Ampollas de 5 mg (1mg/ml) y 15 mg (5
mg/ml).
ANTAGONISTA DE LAS BDZ:

FLUMACENILO (Anexate)
Farmacodinamia
- Acciones sobre el SNC: el midazolam es una droga con una duracin de
accin depresora corta sobre el siste-
La sobredosis de benzodiazepinas se manifiesta por excesiva somnolencia, confusin,

coma, hipotensin y depresin respiratoria
37
administracin de la anestesia por parte del

paciente:
Disminuyen LA CAM:
- Hipoxia.
- Anemia severa.
- Hipotensin.
- Hipotermia.
- Cambios hidroelectrolticos y de osmolaridad.
- Los cambios en la concentracin del
calcio, del sodio y potasio.
- Los narcticos y la ketamina pueden
disminuir la CAM hasta un 50 %.
- Las edades extremas (neonatos y ancianos) tienen CAM menores.
que puede ser tratada con flumazenil. Es un

derivado imidazlico, antagonista competitivo de los receptores de las benzodiazepinas de
accin corta, que carece de otros efectos clnicos. Se administra a dosis de 0.1-0.2 mg i.v.
en 15 segundos cada 60 segundos, hasta conseguir el nivel deseado de consciencia, con un
mximo de 1 mg. Debido a que su vida media
es corta, podra darse el caso de una resedacin, en cuyo caso hara falta administrarlo en
perfusin continua (0.5-1 g/kg/min). Se presenta en ampollas de 5 ml (0.1 mg/ml).
AGENTES ANESTSICOS
INHALATORIOS (AAI)
Aumentan LA CAM:
- Hipertermia.
- Alcohol.
- La edad: la solubilidad de los anestsicos en sangre y tejidos establece qu
concentracin de una droga se requiere
a nivel cerebral para conseguir niveles
anestsicos. As, la captacin y distribucin es ms rpida en el nio que en
el adulto debido a su elevada frecuencia respiratoria y mayor ndice cardiaco y a la mayor distribucin del gasto
cardiaco a rganos ricamente irrigados.
Los requerimientos anestsicos de los
pacientes varan segn la edad.
Los anestsicos inhalados se utilizan

habitualmente para el mantenimiento de la
anestesia general, aunque en algunos casos
tambin para la induccin anestsica, especialmente el sevoflurano.
Los AAI utilizados clsicamente son:
xido nitroso.
Halotano.
Enflurano.
Isoflurano.
Sevoflurano.
Desflurano.
CONCENTRACIN ALVEOLAR MNIMA
CARACTERSTICAS DE UN
ANESTSICO IDEAL
La medida de la potencia anestsica de

los agentes inhalatorios se expresa en forma de CONCENTRACION ALVEOLAR
MNIMA (CAM), que es la concentracin
alveolar de un anestsico inhalado que evita
el movimiento en el 50 % de los pacientes
como respuesta a un estmulo determinado
como por ejemplo la incisin quirrgica.
La medicin de la CAM asume que la
concentracin alveolar refleja de manera directa la presin parcial del anestsico en su
sitio de accin, as como el equilibrio entre
los diversos compartimentos.
La CAM puede variarse de acuerdo a
algunas caractersticas en el momento de la
1- Rpida induccin y eliminacin.

2- Olor placentero.
3- Mnimas propiedades irritantes para
la va rea. Broncodilatacin.
4- No depresin cardiaca y respiratoria.
5- Poco efecto sobre flujo sanguneo cerebral y cardaco.
6- Reducir consumo de oxgeno cerebral
y cardaco.
7- Mnima interaccin con catecolaminas.
8- No metabolizarse a componentes
txicos.
9- Proporcionar relajacin muscular.
38
SEVOFLURANO (Sevorane)
10- No desencadenar Hipertermia maligna.

11- No producir nauseas ni vmitos.
12- No ser inflamables.
Rpida induccin y recuperacin. Efectos

cardiovasculares depresivos mnimos. Es inestable e interacta con la cal sodada del canister
produciendo compuestos de flor que en administracin prolongada son txicos renales.
Poco irritante para la va area por lo cual
tiene mucha aplicacin para la induccin
suave en nios y adultos no premedicados
(atropina). Se puede administrar al 8% tras
preoxigenar al paciente para conseguir un
plano de sueo adecuado y luego mantenerlo
al 2% el resto de la ciruga. Frecuentemente
se presenta excitacin al despertar.
Tiene biodegradacin heptica significativa y renal.
PROPIEDADES FSICAS
- Halotano Coeficiente Sangre/Gas: 2,3.
CAM: 0,76%.
- Enflurano Coeficiente Sangre/Gas: 1,91.
CAM: 1,68%.
- Sevoflurano Coeficiente Sangre/Gas:
0,69. CAM: 2,00%.
- Oxido Nitroso Coeficiente Sangre/Gas:
0,47. CAM: 105%.
- Isoflurano Coeficiente Sangre/Gas: 1,4.
CAM: 1,12%.
- Desflurano Coeficiente Sangre/Gas:
0,47. CAM: 6 %.
DESFLURANO (Suprane)
El desflurano tiene una estructura similar
a la del isoflurano. Su bajo punto de evaporacin hace que se volatilice fcilmente a temperatura ambiente, por lo que no se puede
utilizar con vaporizadores convencionales.
Por este motivo, se han tenido que desarrollar algunos especiales, que lo calientan hasta una temperatura en la que el gas es estable.
Estos vaporizadores son caros y necesitan un
suministro elctrico.
Tiene el ms bajo coeficiente de solubilidad sangre-gas de todos los gases halogenados, lo que le confiere la mayor rapidez tanto
en la induccin como en el despertar.
No posee propiedades convulsivantes y
disminuye las necesidades de oxgeno cerebrales, por lo que es til en neurociruga.
Los incrementos bruscos de las concentraciones inspiradas pueden producir una taquicardia e hipertensin refleja.
Es muy irritante para la va area, pudiendo provocar, cuando se administra en
altas concentraciones, aumento de las secreciones, tos y laringoespasmo, por lo que no
se utiliza para induccin inhalatoria.
MECANISMO DE ACCIN
Los anestsicos inhalatorios actan de
diferentes maneras a nivel del SNC. Existen
muchas teoras al respecto. El verdadero mecanismo de accin puede ser una combinacin de dos o ms teoras describiendo una
hiptesis de accin en varios lugares.
DISTRIBUCIN
El anestsico inhalatorio pasar de los
alveolos a la sangre y de ah a los rganos
bien vascularizados (SNC, hgado, corazn)
y despus al resto de organismo
COEFICIENTE DE SOLUBILIDAD
La solubilidad condiciona la rapidez de
accin de las sustancias. Cuando el coeficiente de solubilidad sangre/gas es bajo significa
que el anestsico en poco soluble en sangre
y por tanto, producir una rpida induccin
y recuperacin (el anestsico no se pierde
en sangre y tejidos, va al cerebro de forma
rpida). Ej: isoflurano y sevoflurano. Y al
contrario, si el coeficiente sangre/gas es alto,
implica que el anestsico es muy soluble en
sangre y producir una lenta induccin y recuperacin. Ej: halotano.
HALOTANO (Halothane)
Tuvo un gran uso y aceptacin en la tcnica inhalatoria ya que carece prcticamente
39
de efectos irritativos de la va area con buena aceptacin por parte del paciente, fcil y
rpida induccin, rpido despertar y seguridad demostrada. Hoy en da en desuso. Es un
analgsico dbil por lo cual puede usarse en
combinacin con oxido nitroso y/o narcticos. Tiene degradacin metablica heptica
muy importante. Provoca marcada disminucin de la funcin de los msculos intercostales, de la ventilacin minuto y del volumen
corriente. Estos efectos son ms evidentes en
el recin nacido y en lactantes. Posee un margen de seguridad muy estrecho.
Tiene efectos arritmognicos, pudiendo
ocasionar un ritmo nodal, bradicardia por
depresin directa del miocardio (de la contractilidad cardiaca). Estos efectos son ms
evidentes en el recin nacido y en el lactante
que en el nio mayor.
El halotano sensibiliza el miocardio a la
accin de las catecolaminas exgenas (efecto menor en el nio que en el adulto) provocando taquicardia, extrasstoles auriculares e hipertensin. Provoca hipotensin por
depresin miocrdica y vasodilatacin sobre
msculo liso vascular.
Es un broncodilatador potente, muy til
en el paciente asmtico; causa relajacin de
la musculatura lisa de los bronquios con bloqueo de los reflejos vagales.
Sobre el sistema nervioso, es un vasodilatador potente, lo que conlleva aumento de
flujo sanguneo cerebral, por lo que est contraindicado en situaciones de hipertensin
intracraneal.
Es hepatotxico. La hepatitis o disfuncin heptica por halotano es rara en nios
(1/82.700- 200.000 anestesias) pero ms frecuente en adultos (1/ 10.000).
Se elimina por va pulmonar. Es biotransformado en el hgado (10 a 20%) y el nio lo
metaboliza ms rpido.
Induccin rpida, broncodilatador. Depresor del miocardio con margen de seguridad estrecho. Disminucin del flujo renal
hasta un 25% con reduccin de la filtracin
glomerular.
No sensibiliza el corazn a las catecolaminas exgenas. No causa arritmias cardiacas.
Produce aumento del flujo sanguneo cerebral, disminucin de la resistencia vascular cerebral, del metabolismo y del consumo
de oxgeno, lo cual conlleva un exceso de
perfusin lo que a su vez provoca aumento
de la presin intracraneal, por lo que estara
contraindicado en pacientes con estos problemas.
Su recuperacin es rpida. Puede causar
laringoespasmo por ser muy irritante en la
va area.
ISOFLURANO (Forane)
Induccin rpida. Olor pungente, por
lo que puede producir laringoespasmo, tos,
aumento de secreciones, etc. Recuperacin
muy rpida. Tiene efecto broncodilatador.
Produce bradicardia e hipotensin sistmica por vasodilatacin perifrica. No sensibiliza el miocardio a la accin de las catecolaminas exgenas ni a la aminofilina.
No produce convulsiones ni aumento de
la presin intracraneal. Es el ms aconsejado
para ciruga cerebral sin pasar de 1 CAM.
xido nitroso (N2O)

Primer agente inhalatorio utilizado. Tambin denominado gas de la risa. Se emplea
como inductor (segundo gas) y en el mantenimiento de la anestesia (balanceada) por
sus propiedades aditivas con los otros inhalatorios. Es inodoro, incoloro y no inflamable
pero s comburente y por tanto, contraindicado en ciruga de laser. Tiene efecto analgsico.
Mnimos efectos cardiovasculares. Activa el sistema simptico contrarrestando la
accin depresora de los halogenados.
ENFLURANO (Ethrane)
No est indicado en la induccin por la
irritacin de la va area que produce y en
el intraoperatorio por desencadenar convulsiones.
40
En los nios no eleva la presin arterial

pulmonar ni la resistencia vascular pulmonar
como en los adultos.
Por su relativa insolubilidad en sangre
produce rpida induccin y despertar.
Efecto de 2 gas: arrastra con facilidad
otro gas, como el O2, que se administre junto a l (60% N2O/40% O2). Puede provocar
Hipoxia difusional, la cual se presenta al
final de la anestesia cuando se suspende su
administracin al mismo tiempo que el oxgeno provocando un paso rpido a los alveolos. Por lo tanto, siempre debe oxigenarse
durante unos minutos al paciente despus de
suspender el Oxido nitroso.
Efectos secundarios: nauseas y vmitos,
dficit de vitamina B12 y expansin de espacios cerrados rellenos de nitrgeno (aire)
por lo que se contraindica en ciruga de odo
medio, neumotrax, obstruccin intestinal o
embolia gaseosa.
De los agentes enunciados, slo el xido nitroso es un gas a temperatura y presin
ambientales. Los otros cinco compuestos son
lquidos orgnicos voltiles y necesitan sistemas de vaporizacin especial.
no despolarizantes (RMND) son amonios

cuaternarios, que se clasifican en dos grandes grupos: los esteroideos y las benzilisoquinolinas.
DESPOLARIZANTES
NO DESPOLARIZANTES
Respuesta
tetnica
No se debilita
Se debilita
Facilitacin
postetnica
Anticolinestersicos
Potencian el
bloqueo
Revierten el
bloqueo
Dosis adicional
de RMND
Antagonismo
Potenciacin
Dosis repetidas
Pueden inducir
Bloqueo de
Fase II
No
alteraciones
Fasciculaciones
RELAJANTES MUSCULARES
DESPOLARIZANTES
SUCCINILCOLINA (Suxametonio)
(Anectine; Mioflex)
Es el relajante muscular de menor tiempo de latencia (de 30 a 60 seg); es ideal
para facilitar la intubacin endotraqueal y
para procedimientos quirrgicos cortos; la
duracin de su accin es de 2 a 6 minutos
despus de la administracin de 1 mg/kg.
La succinilcolina imita la accin de la acetilcolina en la unin neuromuscular pero la
hidrlisis es mucho ms lenta. Por tanto, la
despolarizacin es prolongada y se produce
el bloqueo neuromuscular. A diferencia de
los RMND su accin no puede ser revertida
y la recuperacin es espontnea, mediante
la pseudocolinesterasa plasmtica. Los anticolinestersicos tales como la neostigmina potencian el bloqueo neuromuscular. La
succinilcolina se administra en la induccin
de la anestesia, despus de que el paciente
pierda la conciencia. En adultos, la administracin de una dosis nica puede causar
taquicardia, pero con dosis repetidas puede
ocurrir bradicardia; en nios, la bradicardia
se observa con la primera dosis. Con dosis
mayores a 2 mg/kg o dosis repetidas puede
(RNM)
Todo paciente que requiera relajacin
muscular debe estar primero bajo el efecto
de hipnticos y analgsicos para evitar la
ansiedad y el dolor, ya sea para ventilacin
mecnica o para ciruga, para evitar el efecto
clnico ms desagradable que se puede presentar en un acto anestsico, como es estar
despierto pero paralizado.
CLASIFICACIN DE LOS RELAJANTES

MUSCULARES
Los relajantes musculares se clasifican
en despolarizantes y no despolarizantes de
acuerdo con su accin en los receptores. El
nico relajante despolarizante en uso es la
succinilcolina. Los relajantes musculares
41
os son ms susceptibles a desarrollar

esta complicacin.
desarrollarse un bloqueo dual, que se traduce en parlisis prolongada y es causado por

la transformacin del bloqueo de fase I en
bloqueo de fase II. Los individuos con miastenia gravis son resistentes a la succinilcolina pero pueden desarrollar bloqueo dual. La
parlisis muscular prolongada puede ocurrir
tambin cuando existe colinesterasa plasmtica atpica. La ventilacin mecnica debe
continuar hasta cuando se restaure la funcin
muscular espontnea. La dosis es de 1-2 mg/
kg i.v. La administracin de una pequea
dosis (10%) de un RMND (pretratamiento)
es profilctica de las fasciculaciones inducidas por succinilcolina y, posiblemente, para
las mialgias postoperatorias. Un metanlisis
concluy que el pretratamiento con varios
RMND, una benzodiacepina o un anestsico local reducan en un 30% la incidencia de
mialgias al administrarse 3 minutos antes de
la succinilcolina.
- Efectos metablicos: el nivel de K+ se

incrementa en 0.5 mEq/l (1 mmol/l);
por tanto, es necesario tener precaucin en los pacientes hiperkalimicos.
- Aumento de la presin intraocular
e intracraneal: se produce un aumento de estas presiones inmediatamente
despus de la administracin de succinilcolina, por tanto, debe evitarse en
pacientes con heridas de globo ocular y
en trauma o tumores intracraneanos.
- Relajacin muscular prolongada: en
casos de colinesterasa plasmtica atpica o bloqueo dual.
- Hipetermia maligna: la succinilcolina puede estimular la aparicin de
hipertermia maligna en los pacientes
susceptibles. Esta entidad es una alteracin autosmica dominante del
msculo esqueltico ocasionada por
una deficiencia del receptor de rianodina, responsable del control del flujo
de calcio en el msculo esqueltico. La
presentacin clnica de esta miopata
consiste en hipertermia, metabolismo
muscular acelerado, acidosis metablica, contracturas, taquicardia y muerte,
si no es tratada oportunamente con el
relajante muscular postsinptico dantroleno.
Presentacin
Ampollas de 100 mg/2ml
Contraindicaciones
Quemaduras recientes, trauma medular
con paraplejia o cuadriplejia entre los das
2 y 100 despus de la lesin, hiperkaliemia,
trauma muscular severo, insuficiencia renal,
colinesterasa plasmtica atpica e historia
familiar de hipertermia maligna. Debe ser
usada con precaucin en enfermedades musculares puesto que existe propensin a la hipertermia maligna.
- Mialgias: las fasciculaciones producidas por este medicamento antes de la

relajacin muscular causan dolor muscular generalizado en el periodo postoperatorio.
Ventajas
El tiempo de latencia es el ms corto de
todos los relajantes musculares conocidos
hasta la fecha, por tanto es muy til y no ha
podido ser reemplazado para la induccin de
secuencia rpida en caso de tener que anestesiar un paciente con estmago lleno.
Metabolismo
La succinilcolina es metabolizada en 5 a
10 minutos por la colinesterasa plasmtica a
succinil-monocolina (cuyas propiedades relajantes musculares despolarizantes son clnicamente insignificantes) y en un paso posterior,
sufre hidrlisis alcalina ms lentamente en el
plasma a cido succnico y colina, ambos in-
Efectos adversos
- Cardiovasculares: la succinilcolina
puede causar bradicardia, especialmente si es la segunda dosis, o ms. Los ni42
activos. Cerca del 10% del medicamento se

excreta inmodificado en la orina.
- Intermedia (20 50 min): D-Tubocuranina (dTC), atracurio, cis-atracurio,

vecuronio, rocuronio.
- Larga (> 50 min): Pancuronio, pipecuronio, doxacurio.
En la tabla 1 se presentan algunos de los
relajantes de uso comn. La dosis efectiva
95 (DE95) es la dosis media para producir
una depresin de la respuesta muscular del
95% (bloqueo neuromuscular) en el msculo
adductor del pulgar. La dosis estndar de intubacin se toma como 2 veces la DE95 para
paralizar el diafragma y la musculatura de la
va area.
NO DESPOLARIZANTES
Despus de la administracin intravenosa la debilidad muscular progresa rpidamente a parlisis flcida. Los msculos pequeos
como los extraoculares y los de los dedos se
afectan primero que los de los miembros, el
cuello y el tronco. Posteriormente se relajan los msculos intercostales y por ltimo
el diafragma. La recuperacin de la funcin
ocurre en orden inverso.
Los relajantes musculares no despolarizantes se clasifican en dos categoras farmacolgicas:
1. Benzilisoquinolinas: derivados de la
d-Tubocurarina. Pueden causar liberacin de histamina a dosis teraputicas. No tienen efectos vagolticos.
D-Tubocurarina, Alcuronio, Cisatracurio, Atracurio, Mivacurio,
Doxacurio
2. Aminoesteroideos: derivados del
pancuronio. No liberan histamina.
El pancuronio tiene efecto vagoltico.
Pancuronio, Vecuronio, Rocuronio,
Pipecuronio, Rapacuronio.
Atracurio (Tracrium)
El besilato de atracurio es un relajante
muscular del tipo de las benzilisoquinolinas con duracin de accin intermedia. El
atracurio experimenta un extenso metabolismo seguido a la inyeccin intravenosa,
con menos del diez por ciento excretado sin
cambios en la orina. El atracurio es metabolizado por dos mecanismos diferentes:
la eliminacin de Hoffman y la hidrlisis
ster, siendo la laudanosina el metabolito
de ambas reacciones. La eliminacin de
Hoffman es una degradacin espontnea no
enzimtica a temperatura y pH fisiolgicos,
que ocurre en el nitrgeno cuaternario del
lado aliftico de la molcula de atracurio y
cis-atracurio. La hidrlisis ester es mediada
por esterasas no especficas no relacionadas con la colinesterasa plasmtica. Ambas
vas para la eliminacin son independientes
Una segunda clasificacin se realiza en

funcin de la duracin de su accin:
- Muy corta (< 8 min): Rapacuronio.
- Corta (8 20 min): Mivacurio.
RNM
DE95 (mg/kg)
Latencia
Duracin
Metabolismo
Elim. renal
Elim. heptica
0.08
2 3 min
15 20 min
Pseudocolinesterasa 95 99%
< 5%
Rocuronio
0.3
1.5 2 min
30 60 min
No
~ 40%
~60%
Vecuronio
0.056
2 3 min
60 75 min
Hgado 30 40%
40 50%
50 60%
Pancuronio
0.07
3 6 min
60 100
min
Hgado 10 20%
85%
15%
Atracurio
0.26
2 3 min
45 60 min
Elim. de Hoffman +
hidrlisis ster
10 40%
Cis-atracurio
0.05
2 3 min
45 60 min
Elim. de Hoffman
+ hidrlisis ster
0 (?)
0 (?)
Mivacurio
Tabla 1
43
de la funcin renal y heptica, hecho que

permite su uso en pacientes con deterioro
en la funcin de estos rganos. El atracurio
se relaciona con reacciones adversas en un
0,01-0,02 % de los pacientes; la mayora se
deben a liberacin de histamina. Los efectos adversos incluyen anafilaxia, hipotensin (2%), vasodilatacin, flushing (5%),
taquicardia (2%), disnea, broncoespasmo
(0,2%), laringoespasmo, rash y urticaria
(0,1%). La laudanosina, de excrecin renal,
ocasiona convulsiones a concentraciones
altas; por este motivo se deben evitar infusiones por largo tiempo en pacientes con
enfermedad renal.
Su duracin corta y la escasez de efectos cardiovasculares secundarios hacen del
atracurio una droga adecuada para pacientes
con fallo renal y heptico, enfermedad cardiovascular y ciruga ambulatoria.
Dosis: 0,3 -0,6mg/kg. Duracin de la accin: 30 minutos. Dosis suplementarias: 5 a
10 mg. Dosis de infusin: 5-10 g/kg/min.
Presentacin: ampollas de 50 mg/5ml.
sis DE95 la liberacin de histamina es muy

inferior al atracurio.
La dosis recomendada para la intubacin
es 0,15 mg/kg. Esta dosis produce una iniciacin de la relajacin similar al vecuronio y
atracurio, pero de mayor duracin. La dosis
de mantenimiento de la curarizacin puede
ser en bolos de 0,03mg/kg cada 20 minutos
aproximadamente, o en infusin continua a
1,5 g/kg/minuto.
Mivacurio (Mivacron)
Es una benzilisoquinolina, tiene duracin de accin corta. Es metabolizado por
la colinesterasa plasmtica. No se asocia
con actividad vagoltica ni bloqueo ganglionar. Puede ocurrir liberacin de histamina, especialmente en inyeccin rpida.
La neostigmina acelera la recuperacin de
la curarizacin por mivacurio. La dosis en
bolos de 100 g/kg tiene una duracin de
10 minutos. La dosis recomendada es de
150 g/kg. Dosis de 200 g/kg tienen una
duracin de 15-20 minutos. El tiempo de latencia disminuye aumentando la dosis. Infusin: el mivacurio es el curare de eleccin
en infusin continua por estar desprovisto
de efectos acumulativos. Las dosis para la
infusin son de 6 - 8 g/kg /minuto con monitoreo de la curarizacin.
Cis-atracurio (Nimbex)
El cis-atracurio es uno de los ismeros del atracurio. Pertenece a las benzilisoquinolinas. Produce menos liberacin de
histamina que el atracurio, por tanto ocasiona menos efectos secundarios hemodinmicos a dosis elevadas. Es ms potente
y la duracin de su accin el ligeramente
mayor que la del atracurio. El cisatracurio
es metabolizado en el plasma por la va de
Hoffman, independientemente de la funcin heptica y renal. La va metablica
mediada por las esterasas plasmticas tiene
un papel limitado. La vida media de degradacin del cis-atracurio en el plasma es
de 40 minutos. Los metabolitos terminales
son la laudonosina y un alcohol sin efecto
relajante. El cisatracurio es de 4 a 5 veces
ms potente que el atracurio. Utilizado en
infusin durante 24 horas la concentracin
de laudonosina es de 3 a 4 veces menor que
con el atracurio a dosis equipotentes. A do-
Rocuronio (Esmeron)
Ejerce su efecto a los 2 minutos; es el
RMND de latencia ms rpida. Es un aminoesteroide de accin intermedia. Tiene
mnimos efectos de liberacin de histamina
y cardiovasculares; a dosis altas tiene moderada actividad vagoltica. Es captado por
el hgado para ser eliminado por la bilis no
metabolizado. Menos del 30% se encuentra
en la orina. Un metabolito del Rocuronio,
el 17-desacetil rocuronio, rara vez se ha encontrado en el plasma o en la orina despus
de una dosis de 0,5 mg/kg a 1, 0 mg/kg, con
o sin infusin subsecuente hasta por 12 horas. Este metabolito tiene una actividad blo44
Diurticos
queante muscular aproximada de 1/20 de la

del rocuronio.
Una dosis de 0,6 mg/kg permite buenas
condiciones de intubacin en 60 - 90 s con
una duracin clnica de 30-45 minutos. Mantenimiento: bolos de 1/4 de la dosis inicial
(0,15 mg/kg). Dosis de infusin: 5 - 10 g/
kg/minuto.
La furosemida tiene efectos de acuerdo con

la dosis: a dosis bajas inhibe las protein-kinasas y a dosis altas inhibe la fosfodiesterasa. El
aumento del Ca2+ en la terminal nerviosa es
mediado por la fosforilacin del canal dependiente del AMPc, por tanto, los inhibidores de
la fosfodiesterasa aumentan la liberacin de
acetilcolina y antagonizan el bloqueo competitivo. La furosemida tiene efectos bimodales:
a dosis bajas potencian la dTC y a altas dosis antagonizan la liberacin de acetilcolina.
Estos efectos son clnicamente significativos.
Las tiazidas y el cido etacrnico tambin potencian los efectos de los relajantes musculares, posiblemente por la alteracin del volumen de distribucin y el balance electroltico
secundario a la diuresis.
INTERACCIONES
Antibiticos
Los antibiticos que potencian el bloqueo neuromuscular son estreptomicina,
gentamicina, kanamicina, neomicina, clindamicina, polimixina A y B, y tetraciclina. Los
aminoglucsidos reducen la liberacin de la
acetilcolina de las terminales presinpticas al
competir por el Ca2+ y, por tanto, este efecto
se puede revertir con cloruro o gluconato de
Ca2+; la tetraciclina causa los mismos efectos
debido a la quelacin del Ca2+; la lincomicina
y la clindamicina bloquean fsicamente los
canales abiertos. Otros antibiticos actan
en la membrana presinptica o postsinptica.
Los antibiticos que no tienen ninguna actividad sobre la unin neuromuscular son las
penicilinas, las cefalosporinas y el cloranfenicol.
REVERSIN DE LA RELAJACIN
MUSCULAR
La reversin espontnea de los relajantes
musculares ocurre cuando el medicamento
se separa del receptor nicotnico por redistribucin, metabolismo y difusin. La reversin de los RMND se puede acelerar con los
inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa,
neostigmina o edrofonio, que antagonizan el
bloqueo no despolarizante. Al disminuir la
hidrlisis de acetilcolina se aumenta la concentracin del neurotransmisor en la hendidura sinptica desplazando los relajantes
musculares de los receptores.
Los anticolinestersicos tienen efectos
nicotnicos (que son los que se buscan para
revertir los relajantes musculares), pero tambin tienen efectos muscarnicos que siempre
se deben antagonizar. Estos efectos son: bradicardia, broncoespasmo, aumento de las
secreciones traqueobronquiales, aumento del tono y las secreciones intestinales y
aumento de la sudoracin. En los pacientes
con tono vagal aumentado, como ancianos,
nios y deportistas los anticolinestersicos se
deben administrar con monitorizacin de la
frecuencia cardiaca. Los anticolinestersicos
estn contraindicados en pacientes con asma,
Anestsicos locales y antiarrtmicos

Estos agentes potencian la accin de los
dos grupos de relajantes musculares. Los mecanismos son: la reduccin de la liberacin
neuronal de acetilcolina, la estabilizacin de
la membrana postsinptica y se cree que la
reduccin de la duracin del estado abierto
del canal. Los mecanismos de accin de la
fenitona son similares a los de los anestsicos locales. La procainamida y la quinidina
potencian la accin de los bloqueantes neuromusculares posiblemente por estabilizar la
membrana postsinptica. Los bloqueantes de
los canales del calcio potencian la accin de
los relajantes musculares posiblemente por
la reduccin de la entrada del Ca2+ a la terminal nerviosa.
45
EPOC, y trastornos de la conduccin cardaca. Para antagonizar los efectos muscarnicos

se utilizan anticolinrgicos como la atropina
o el glicopirrolato en mezcla con el anticolinestersico, o administrados previamente. La
mezcla es ampliamente usada puesto que el
tiempo de latencia de la atropina es menor y
el del glicopirrolato semejante al del anticolinestersico. Al administrarse con neostigmina, la dosis de atropina es de 15 g/kg y la
del glicopirrolato es de 7 g/kg. La mezcla
glicopirrolato-neostigmina ocasiona menos
taquicardia que la atropina-neostigmina.
Para la reversin farmacolgica se debe
tener en cuenta lo siguiente:
1- Farmacocintica y farmacodinamia
del agente bloqueante neuromuscular.
2- Tiempo del bloqueo (duracin administracin del relajante).
3- Profundidad del bloqueo (no revertir
bloqueos profundos; mejor esperar).
4- Balance trmico (normotermia).
5- Estado cido-base del paciente y trastornos hidroelectrolticos.
6- Estado fsico del paciente (patologa).
7- Frmacos asociados (interacciones
medicamentosas).
5. El signo ms confiable de reversin

muscular adecuada es cuando no hay
debilitamiento detectable de la contraccin, en el monitor con doble rfaga (DBS).
AGENTES ANTICOLINESTERSICOS DE
USO EN ANESTESIA
Neostigmina: Prostigmina
Es la droga especfica para la reversin de
los agentes no despolarizantes. Acta en el
primer minuto de su administracin y su efecto dura 20 a 30 minutos. La neostigmina se
debe administrar antes o con atropina o glicopirrolato para evitar los efectos muscarnicos
de los anticolinestersicos, como aumento de
las secreciones traqueobronquiales, bradicardia, salivacin y otros del sistema gastrointestinal.
Dosis: 0,05 0,07 mg/kg i.v. (mximo 5
mg) con atropina 0,01 mg/kg o con glicopirrolato 0,08 0,1 mg/kg.
Edrofonio
Es un inhibidor muy dbil y de accin
muy corta que se une de manera electrosttica y reversible con el sitio aninico de la acetilcolinesterasa. Esto hace que la magnitud y
duracin de su efecto sea menor. Es til para
diagnosticar la miastenia gravis y evaluar la
terapia, y para diagnosticar el bloqueo dual
con succinilcolina. Se puede utilizar para la
reversin de los relajantes musculares, pero
su uso no es comn.
Dosis: 0,5 0,7 mg/kg i.v., despus o con
sulfato de atropina 0,01 mg/kg.
Normas para la reversin de los RMND

1. Todos los RMND deben ser revertidos farmacolgicamente antes de la
extubacin, con la posible excepcin
del mivacurio.
2. Los signos clnicos ms confiables
para diagnosticar la adecuada restauracin de la funcin neuromuscular
son: sostener la cabeza elevada durante 5 segundos, capacidad de apretar la mano de otra persona durante 5
seg, contraccin sostenida de los maseteros, presin negativa inspiratoria
20 cm H20.
3. El bloqueo no puede ser revertido si no
hay contracciones visibles con el TOF
4. La reversin no debe intentarse antes
de que existan al menos 2 contracciones visibles con el TOF.
Piridostigmina
Es cuatro veces menos potente que la
neostigmina y se usa principalmente para el
tratamiento de la miastenia gravis. Sin embargo, en presentacin parenteral se puede
utilizar para la reversin del bloqueo neuromuscular no despolarizante. Puede usarse
tambin en el tratamiento de la intoxicacin
con escopolamina.
46
SUGAMMADEX (Bridion)
Revierte el bloqueo del rocuronio de
manera especfica. Es una ciclodextrina que
atrapar en el interior de su anillo al rocuronio de manera que lo inhabilita para interactuar con el receptor colinrgico en la unin
neuromuscular. Al no inhibir la ciclooxigenasa como la neostigmina no tendremos los
efectos colinrgicos antes descritos y no necesitaremos administrar agentes antimuscarnicos como la atropina.
La dosis recomendada de sugammadex
depende del nivel de bloqueo neuromuscular
a revertir (2-16 mg/kg).
La aparicin de este frmaco en el mercado va a suponer una serie de ventajas como
son el acortar de manera importante los
tiempos para el despertar del paciente y la
reduccin de forma drstica de los casos de
recurarizacin y los problemas en pacientes
con una va area difcil no prevista. Tambin tiene algo de afinidad contra otros RNM
esteroideos como vecuronio y pancuronio.
47
TEMA 4
Anestesia regional
y el manejo del proceso quirrgico. Para

el paciente supone un gran alivio observar
todo lo que ocurre a su alrededor, evitndose la intubacin orotraqueal y las posibles
complicaciones derivadas de la anestesia
general. El mdico especialista en anestesia
puede comprobar la evolucin del paciente
durante la intervencin, ya que no pierde
la conciencia, manteniendose colaborador.
Los frmacos, utilizados en dosis mnimas,
tienen, en la mayora de los casos, una escasa repercusin sistmica y una toxicidad
mnima, y el postoperatorio se acorta drsticamente, sobre todo tras ciruga menor. Estas ventajas evidentes no deben inducir una
disminucin de la vigilancia preanestsica,
intraquirrgica y postanestsica porque las
complicaciones, derivadas de un estudio
preoperatorio deficiente o de una inadecuada monitorizacin pueden causar daos
irreversibles en los pacientes. Los bloqueos
nerviosos se dividen en dos grandes campos. Los raqudeos, epidurales y caudales
(bloqueos centrales) anestesian una parte de
la mdula espinal o de sus races nerviosas,
y los bloqueos de los nervios perifricos,
que tienden a anestesiar solamente nervios
de manera ms parcial.
RECUERDO HISTRICO
La evolucin de la anestesia regional,
intratecal y epidural, ha discurrido en paralelo a la de la anestesia general. As como se
consider el ter como la primera anestesia
moderna al ser usado por Morton en 1846,
Bier hizo historia utilizando cocana intratecal en 1898. En 1921 el cirujano espaol
Fidel Pags Mirav, desarrolla un nuevo
mtodo de anestesia epidural abordando el
canal espinal a nivel lumbar o torcico. En
1946 se introdujeron los anestsicos locales
en la prctica clnica y Behar y sus colaboradores publicaron el primer artculo de uso de
morfina epidural para tratamiento del dolor
en The Lancet en 1979. Ha pasado casi un
siglo hasta conseguir la utilizacin rutinaria
de frmacos va espinal como tratamiento
analgsico intra y postoperatorio, del trabajo
del parto as como del dolor crnico.
INTRODUCCIN
En los ltimos aos, estamos asistiendo a una verdadera revolucin en el campo
de la anestesia, experimentando continuos
cambios, diversificando su campo de actuacin. Los avances quirrgicos que implican
nuevos desafos en el manejo anestsico de
los pacientes, la aparicin de frmacos innovadores que aumentan los mrgenes de
seguridad, las tcnicas de monitorizacin
invasivas que emplean, cada vez ms, un
soporte informtico, y el control eficaz del
dolor crnico y agudo plurietiolgico, han
mejorado la calidad de vida de los pacientes. Cada da, se publican nuevos artculos
en los que se muestra el auge de las tcnicas
locorregionales en el tratamiento del dolor
BLOQUEOS CENTRALES
NEUROAXIALES
Indicados para procedimientos en miembros inferiores, cadera, perin y parte inferior del abdomen. Pueden usarse para procedimientos abdominales superiores, como
colecistectoma y apendicectoma, pero se
requieren niveles sensitivos muy altos y los
pacientes para los cuales sera eficaz, no toleran con frecuencia niveles sensitivos tan altos
49
El lugar de puncin intradural corresponde con una lnea trazada entre ambas
crestas ilacas que pasa entre las apfisis espinosas de L3-L4, lo que evita la lesin de
la mdula espinal que termina en L1-L2 en
el adulto. Sin embargo, la puncin epidural
se puede realizar a cualquier nivel de la columna permitiendo la colocacin de un catter para analgesia continua. La tcnica de
puncin se puede realizar tanto en posicin
sentado como en decbito lateral. El abordaje del espacio epidural es ms fcil a nivel
lumbar, debido a que las apfisis espinosas
no tienen una posicin tan angulada en relacin al cuerpo vertebral, como sucede a nivel
torcico, adems de que el tamao del espacio epidural es mayor y por lo tanto existe un
riesgo menor de rasgar la duramadre.
(en torno a T4). En estos casos, la anestesia

raqudea se puede usar junto con anestesia
general ligera. Como requieren nicamente
anestesia sacra, los procedimientos de ciruga rectal suelen practicarse con el bloqueo
en silla de montar.
Las indicaciones de la anestesia regional
en obstetricia se basan en su facilidad de administracin, siendo prcticamente nula la
transmisin del anestsico local al feto. El
ms utilizado es el bloqueo epidural continuo
para el dolor del trabajo del parto. El bloqueo
en silla de montar se usa para el parto vaginal, extraccin con frceps o con vaco, reparacin de episiotoma y extraccin de fragmentos placentarios retenidos. La anestesia
raqudea puede usarse para histerectoma y
cesrea, aun bajo circunstancias de urgencia,
siempre que se mantenga de forma correcta
la presin arterial.
ANATOMA DE LA COLUMNA
VERTEBRAL
Las funciones de la columna vertebral
son varias, principalmente interviene como
elemento de sostn esttico y dinmico,
proporciona proteccin a la mdula espinal
recubrindola, y es uno de los factores que
ayuda a mantener el centro de gravedad de
los vertebrados. Est formada por siete vrtebras cervicales, doce vrtebras torcicas,
cinco vrtebras lumbares centrales, cinco
vrtebras dorsales inferiores soldadas al sacro, y tres a cinco vrtebras soldadas a la
cola o coxis. Entre las vrtebras tambin
se encuentran unos tejidos llamados discos
que le dan mayor flexibilidad. Las curvaturas cervical y lumbar son convexas, en
direccin ventral, mientras que las curvaturas torcica y sacra son convexas hacia el
lado dorsal. Esto tiene importancia prctica
cuando se determina hacia dnde se desplazar una solucin inyectada en el lquido
cefalorraqudeo por accin de la gravedad
cuando el paciente est en posicin prona
o supina.
50
Tema 4. Anestesia regional
en direccin ceflica, en el bloqueo epidural

a nivel lumbar 75% del volumen de la dosis
toma la direccin ceflica y 25% la caudal, en
el espacio epidural torcico 50% difunde en
direccin ceflica y 50% en direccin caudal,
finalmente en el espacio cervical 75% de la
dosis se dirige hacia la regin caudal y 25%
hacia la ceflica. Habitualmente se calcula
1.6 ml de AL por dermatoma a bloquear, y
se debe ajustar esta cantidad de acuerdo a las
condiciones del paciente; en la embarazada se
disminuye en un 30% y en pacientes ancianos
algunos autores recomiendan disminuir hasta
en un 50%. Nunca deber calcularse el volumen de anestsico local a inyectar por kilo de
peso en los pacientes adultos, nicamente en
enfermos peditricos.
BLOQUEO EPIDURAL
El espacio epidural es real y existe como
tal, aunque est casi totalmente ocupado por
diversos elementos. Supone el espacio circunscrito entre las estructuras osteoligamentosas que componen el conducto vertebral, delimitado en su parte posterior por el ligamento
amarillo y la duramadre por la cara interna.
En la especie humana contiene un importante
volumen de tejido graso de manera compartimentada especialmente en la zona posterolateral, que amortigua los movimientos pulstiles del saco dural y facilita su deslizamiento
sobre el periostio del canal vertebral durante
los movimientos de flexo-extensin. Por sus
propiedades lipoflicas, esta grasa se comporta como un depsito de frmacos liposolubles,
que producira una liberacin prolongada y
sostenida de los mismos. El plexo venoso epidural tambin ocupa un gran espacio y drena
las venas de la grasa epidural y de la mdula
espinal, as como otras provenientes de los
cuerpos vertebrales.
Mecanismo de la analgesia epidural

Los anestsicos locales, despus de ser
inyectados en el espacio epidural actan a
diferentes niveles:
a) En los nervios espinales dorsales y
ventrales, por medio de su difusin
a estas estructuras, la cual se facilita
por las caractersticas anatmicas y
fisiolgicas de las membranas que los
envuelven.
b) Se difunden a travs de las diferentes
meninges y las vellosidades aracnoideas al lquido cefalorraqudeo.
c) Penetran a la mdula espinal en mayor o menor grado, de acuerdo a sus
caractersticas fsico-qumicas.
d) En menor grado difunden a los ganglios
dorsales y al espacio paravertebral.
Tcnica de localizacin por prdida de resistencia

Se percibe y observa una prdida de la resistencia que se produce en el deslizamiento
del mbolo de la jeringa que se mantiene adherida al pabelln de la aguja epidural cuando
sta atraviesa el ligamento amarillo y se introduce en el espacio. Los estudios de la difusin
de drogas inyectadas en el espacio epidural
han demostrado que existe un patrn fijo en su
difusin, que es independiente de la posicin
de la punta de la aguja y del paciente. Cuando se inyecta el frmaco en el rea caudal del
espacio epidural ste se difunde en un 100%
Los opioides aplicados en el espacio epidural actan en otro lugar, fundamentalmente lo hacen en el asta dorsal de la mdula
espinal, produciendo analgesia sin bloqueo
simptico ni motor.
BLOQUEO INTRADURAL O
ESPINAL
En los ltimos aos, con la introduccin de
las nuevas agujas espinales, se ha incrementa51
do el inters por el bloqueo espinal. Adems,

se han esgrimido otros argumentos a favor del
bloqueo espinal y lo comparan con el bloqueo
epidural, entre los que destacan: es una tcnica que ofrece menos dificultades para su aplicacin en comparacin con el bloqueo epidural, la dosis de frmacos que se requieren
son mucho menores por lo que la incidencia
de toxicidad sistmica es prcticamente nula,
el tiempo de latencia es muy corto, la calidad
de la analgesia y el bloqueo motor es mejor
y el nivel del bloqueo es ms controlable y
predecible. En contra del bloqueo espinal actualmente existen estos elementos: la mayor
incidencia de hipotensin arterial sistmica,
duracin del bloqueo limitada ya que existen
pocos catteres para tcnicas de bloqueo espinal continuo, y finalmente la posibilidad de
que el paciente tenga cefalea postpuncin de
la duramadre, aunque con las nuevas agujas
espinales llamadas de punta de lpiz de calibres pequeos ( 25 G), la incidencia de esta
complicacin es mnima.
bral, lugar de aplicacin del bloqueo,

volumen y densidad del lquido cefalorraqudeo, baricidad, dosis y volumen
del anestsico local administrado.
La duracin del efecto de los frmacos
inyectados en el espacio subaracnoideo depende de la eliminacin de stos del lquido
cefalorraqudeo, que se lleva a cabo fundamentalmente por medio de la absorcin vascular del anestsico local, principalmente
por los vasos sanguneos de la piamadre localizados en la porcin superficial del cordn
espinal y tambin por los vasos sanguneos
de la medula espinal; en la eliminacin no
interviene el metabolismo de los frmacos.
BLOQUEO SECUENCIAL
Los anestsicos locales producen un bloqueo nervioso progresivo, que va afectando a
los diversos tipos de fibras nerviosas en relacin a su grosor, con gran repercusin clnica
de cara a la recuperacin del paciente:
1) Bloqueo fibras simpticas: las ms
finas y desprovistas de mielina. Provoca una importante vasodilatacin e
hipotensin.
2) Bloqueo de las fibras termo-algsicas: provoca una anestesia trmica
y de las fibras sensitivas (no se nota
el frio local en la prueba del algodn
con alcohol).
3) Bloqueo de las fibras propioceptivas: provoca una prdida de sensacin de la posicin de la extremidad
dormida y de la presin.
4) Bloqueo de las fibras motoras: son
las ms gruesas y las ms difciles de
bloquear al estar recubiertas de una
gruesa capa de mielina. Son las ltimas en dormirse y las primeras en
despertarse, por lo que hay que tener
cuidado al dar el alta a un paciente que
mueve bien las piernas, ya que todava
tendr un bloqueo simptico que durar ms en el tiempo y le mantendr una
tendencia a la hipotensin.
Difusin de la anestesia espinal

Se han mencionado numerosos factores
como los causantes de la difusin de los
anestsicos locales en el espacio subaracnoideo, sin embargo el anlisis crtico de stos
ha demostrado que la mayor parte de ellos
no tienen gran importancia en el mecanismo
de difusin de estos frmacos en el lquido
cefalorraqudeo:
A) Factores que no tienen un efecto clnico importante: peso, sexo, direccin
de la punta de la aguja, turbulencia,
composicin, circulacin y presin
del lquido cefalorraqudeo, concentracin y adicin de vasopresores al
anestsico local.
B) Factores que tienen un efecto clnico
importante pero con ligeras variantes:
edad y estatura del paciente, configuracin anatmica de la columna verte-
52
nervios perifricos debido a la preocupacin

que existe por las interacciones entre frmacos anticoagulantes y tcnicas neuroaxiales.
Cuanto ms perifricos o dstales sean dichos
bloqueos, mayores ventajas y menos riesgos
conllevarn para los pacientes.
La administracin del AL se puede realizar tanto en forma de bolo nico o en infusin continua, para lo cual es necesaria la
colocacin previa de un catter perineural en
la proximidad del plexo o nervio a bloquear.
Tipos de fibras nerviosas
CONTRAINDICACIONES DE LA
ANESTESIA NEUROAXIAL
TCNICAS REGIONALES DEL

MIEMBRO SUPERIOR
El plexo braquial se puede bloquear a varios niveles dependiendo del territorio susceptible de anestesiar/analgesiar, siendo ms
proximal a medida que necesitemos desaferenciar la zona ms cercana al hombro. Los
diferentes abordajes, ordenados de proximal
a distal son: interescalnico, supraclavicular,
infraclavicular, axilar y bloqueo de cada nervio por separado de forma perifrica.
El bloqueo del plexo braquial ofrece las
ventajas de una analgesia prolongada con menos efectos secundarios, mayor satisfaccin
del paciente y una recuperacin funcional
ms rpida en el postoperatorio que la anestesia general en solitario, aunque ambas pueden asociarse en el mismo paciente. Pueden
realizarse procedimientos quirrgicos sobre
la totalidad de la extremidad superior mediante el bloqueo completo del plexo braquial o
sus ramas terminales (n. mediano, n. cubital
y n. radial). Proporciona anestesia quirrgica,
analgesia postoperatoria y para rehabilitacin,
disminuye la incidencia del dolor crnico y
mejora el flujo sanguneo de la extremidad
superior. Es una tcnica til, segura y eficaz,
con plena vigencia en la actualidad.
1) Absolutas:
a. Infeccin localizada en el lugar de
puncin.
b. Infeccin o spsis generalizada.
c. Hipertensin endocraneal y/o tumores neuroaxiales.
d. Hipovolemia importante o cardiopata con bajo gasto cardiaco.
e. Trastornos de coagulacin: INR>1.5
y/o plaquetas < 50.000.
f. Negativa o nula colaboracin del paciente.
2) Relativas:
a. Infeccin leve o febrcula.
b. Patologa de columna vertebral.
c. Cardiopatas crnicas estabilizadas.
d. Tatuajes en la zona de puncin.
BLOQUEOS NERVIOSOS
PERIFRICOS
El uso de la anestesia locoregional ha sufrido un incremento en la ltima dcada. Las
tcnicas de bloqueo nervioso perifrico producen una anestesia segura y confortable en
un gran nmero de procedimientos quirrgicos. Sin embargo, una gran parte de anestesilogos todava prefieren la anestesia general, debido a su corta experiencia y/o falta de
confianza en las tcnicas de bloqueo regional.
En la actualidad, existe un inters cada vez
mayor por realizar tcnicas de bloqueos de
TCNICAS REGIONALES DEL

MIEMBRO INFERIOR
Los diferentes bloqueos de la extremidad inferior abarcan las siguientes localizaciones: bloqueo del nervio citico, bloqueo
de los nervios femoral o crural, bloqueo del
53
nervio safeno interno y/o femorocutneo,

bloqueo del nervio obturador, bloqueo 3 en
1, bloqueo en la fosa popltea y bloqueos
perifricos del tobillo.
La anestesia locorregional del miembro
inferior ha experimentado un desarrollo considerable en los ltimos aos, tanto en lo que
se refiere a la descripcin de nuevas tcnicas, como a la definicin de nuevas indicaciones y a su difusin en la prctica clnica.
Estos adelantos han sido posibles gracias a
la existencia de material adecuado (agujas,
catteres y neuroestimuladores) y a la estandarizacin de las tcnicas de localizacin.
El conjunto de estos avances ha facilitado el
desarrollo de la analgesia postoperatoria y ha
mejorado las condiciones y los resultados de
la rehabilitacin postoperatoria, sobre todo
en ciruga mayor de la rodilla.
la distancia entre la punta de la aguja y el

nervio perifrico.
La electroestimulacin se basa en la generacin de un potencial de accin en una
fibra nerviosa tras la despolarizacin de su
membrana por una corriente elctrica. Los
parmetros adecuados de dicha corriente
son:
- Intensidad: 0,5 1 mA.
- Duracin: 0,05 0.1 ms.
- Voltaje: pila 1 10 voltios.
- Frecuencia: 1 4 Hz.
- Forma de onda: corriente continua y
forma cuadrangular.
ECOGRAFA
El uso de la ecografa para la correcta
realizacin de los bloqueos regionales est
ganando en popularidad frente a la neuroestimulacin. La ecografa permite obtener una
imagen a tiempo real de las estructuras anatmicas y as, guiar la aguja para el bloqueo
bajo visin directa. Las tcnicas regionales
guiadas con ultrasonidos son superiores a las
realizadas de forma ciega, ya que las referencias usadas pueden ser poco fiables incluso en
manos expertas. La ciruga de miembro inferior, a menudo, requiere el bloqueo de varios
nervios perifricos. Por tanto, se suele elegir
un bloqueo central ya que con cada bloqueo
perifrico tenemos posibilidad de fallo y la
dosis de anestsico local es limitada. Por tanto, el uso de ecografa permite disminuir el
volumen de anestsico local en un 30-50 % en
cada bloqueo, mantenindonos, de esta forma,
ms alejados de la dosis mxima.
A pesar de su creciente popularidad,
sin embargo, el uso de la ecografa para los
bloqueos requiere un entrenamiento adicional hasta adquirir una correcta habilidad. La
adecuada educacin es, por tanto, la mayor limitacin de este mtodo. Actualmente existe
una gran falta de profesionales especialistas
en este campo y slo unos pocos centros en
todo el mundo han introducido esta tcnica
en su prctica habitual diaria. El primer paso
NEUROESTIMULACIN
La realizacin de anestesia regional requiere la inyeccin de anestsicos locales
lo ms cerca posible a la localizacin de los
nervios correspondientes. Es fundamental
un perfecto conocimiento de la anatoma, ya
que el neuroestimulador nos va servir slo
de ayuda una vez que tengamos las referencias anatmicas adecuadas. Los nervios
mixtos poseen en su interior fibras simpticas, sensitivas y motoras y estn divididos
en fascculos, cada uno de ellos rodeado de
una membrana llamada perineuro. Aunque el
resultado sea un bloqueo parcial o completo
de un nervio sensitivo, la neuroestimulacin
se fundamenta en la localizacin de dicho
nervio por la respuesta motora que provoca en su musculatura correspondiente. Los
distintos tipos de fibras poseen diferentes
grosores y velocidades de conduccin (ms
rpidas y gruesas las fibras motoras), lo que
nos permitir ajustar la intensidad y duracin
del impulso elctrico, con el fin de estimular
slo las fibras motoras y as conseguir una
respuesta indolora, independientemente de
54
3. Un gran volumen de solucin diluida

del anestsico local debe ser inyectada distal al torniquete. El volumen de
la solucin debe ser suficiente para
llenar el lecho vascular del miembro
y la concentracin del anestsico local debe ser adecuada para producir
una anestesia satisfactoria. La dosis
no debe exceder la dosis mxima segura lmite para el riesgo de toxicidad
sistmica. Se utilizan 30-40 ml de lidocana 0.5% o mepivacana 1 %.
en la educacin debera ser un entrenamiento

intensivo terico en anatoma y conceptos fsicos relativos a la ecografa. El segundo, un
entrenamiento prctico intensivo. Por tanto,
durante el proceso inicial de aprendizaje, son
indispensables los cursos especializados que
incluyan teora, prctica de manejo del ecgrafo e insercin de la aguja, as como la discusin de todo lo concerniente a este campo.
El xito de la anestesia regional mediante
ecografa va a depender de una correcta visualizacin del objetivo a bloquear, de la habilidad para visualizar el trayecto de la aguja
en direccin al objetivo y la correcta visin
de la diseminacin del anestsico alrededor
del punto diana, con el fin ltimo de administrar la dosis adecuada en el lugar adecuado
(right dose, right drug, right place).
Ventajas e inconvenientes:
1. La tcnica es fcil, simple y requiere
pocas habilidades tcnicas.
2. Puede ser usada en varios procedimientos en los miembros superiores o
inferiores, tales como el tratamiento
de las fracturas, lesiones musculares,
lesin de tendn, etc.
3. Es un mtodo extremadamente predecible.
4. Puede ser usada en todos los grupos
de edad incluyendo los nios.
5. El inicio de accin es rpido (10 minutos).
6. La relajacin muscular es profunda.
7. La recuperacin es rpida.
8. Se requiere poca o ninguna sedacin
o analgesia intraoperatoria.
9. Existe riesgo de toxicidad sistmica.
Se puede prevenir con el uso de dosis ms pequeas y bajas concentraciones del anestsico local dentro del
rango de efectividad y con la liberacin cuidadosa del torniquete.(NO
DESINCHAR ANTES DE 40 MIN).
BLOQUEO REGIONAL
INTRAVENOSO
El bloqueo regional intravenoso es tambin denominado bloqueo de Bier. Es una
tcnica anestsica locorregional, que se utiliza en el bloqueo de las extremidades y consiste en la administracin por va intravenosa
de anestsicos locales previa colocacin de
un manguito de presin en la raz de la extremidad. El bloqueo anestsico se produce por
difusin retrgrada de la sustancia anestsica
local a los capilares venosos y a los troncos
nerviosos. Los anestsicos locales administrados i.v. producen vasodilatacin actuando directamente en las paredes del vaso. El
frmaco tambin difunde en los tejidos, produciendo el bloqueo de las fibras nerviosas
ocasionando analgesia/anestesia. Para lograr
este objetivo, generalmente se siguen los siguientes pasos:
1. El miembro debe volverse isqumico
usando un vendaje de Esmarch.
2. Debe aplicarse un torniquete para
prevenir la entrada de sangre. (EL
INFLADO DEBE LIMITARSE a una
presin 150 mmhg > PA SISTLICA
del paciente).
DIFERENCIAS ENTRE LOS

BLOQUEOS CENTRALES Y
PERIFRICOS
Para terminar recordaremos las principales diferencias entre los bloqueos perifricos
y centrales en el siguiente cuadro:
55
B. CENTRALES
B. PERIFRICOS
Abordaje epidural o
intratecal
Dirigidos al rea que

requiera analgesia
No pueden usarse para

ciruga de cabeza y cuello
Aplicables para cualquier

rea
Sntomas sistmicos
incluyendo hipotensin
Raramente efectos
sistmicos
Debilidad de EEII y retardo en deambulacin
Raro retardo en
deambulacin
(excepto bloqueos de EI)
Duracin de la analgesia
limitada a 4-6 horas
(si bolo nico)
Analgesia puede durar

ms de 12 horas
Los anestsicos locales que se emplean

en el bloqueo espinal pueden ser preparados
para su aplicacin en forma de soluciones
hipobricas, isobricas e hiperbricas. Las
soluciones hiperbricas tienen un tiempo de
latencia corto, una mejor difusin pero menor duracin de su efecto; en las hipobricas
su tiempo de latencia es prolongado, su difusin es limitada pero la duracin de su accin
es mayor; finalmente, las soluciones isobricas tienen caractersticas intermedias.
Clasificacin de los anestsicos tpicos
Amidas
ANESTSICOS LOCALES
Lidocana
Los anestsicos locales (AL) son frmacos que, aplicados en concentracin suficiente en su lugar de accin, impiden la
conduccin de impulsos elctricos por las
membranas del nervio y el msculo de forma
transitoria y predecible, originando la prdida de sensibilidad en una zona del cuerpo.
Los AL impiden la propagacin del impulso
nervioso disminuyendo la permeabilidad del
canal de sodio, bloqueando la fase inicial del
potencial de accin. Para ello los anestsicos
locales deben atravesar la membrana nerviosa, puesto que su accin farmacolgica fundamental la lleva a cabo unindose al receptor desde el lado citoplasmtico de la misma.
Esta accin se ver influenciada por:
1. El tamao de la fibra sobre la que acta (fibras Aa y , motricidad y tacto,
menos afectadas que las A y C, de
temperatura y dolor).
2. La cantidad de anestsico local disponible en el lugar de accin.
3. Las caractersticas farmacolgicas del
producto (pKa: pH al que est ionizado un 50%).
La baricidad (densidad en relacin al lquido cefalorraqudeo [LCR]) del anestsico
local es lo que determina el tiempo de latencia, duracin y difusin, siempre y cuando la
posicin del paciente se mantenga constante
despus de haber aplicado el bloqueo espinal.
Dibucana
Mepivacana
Etidocana
Bupivacana
Prilocana
steres
Miscelnes
Ciclometicana
Pramoxina
Benzocana
Dimetisoquina
Procana
Fenacana
Butetamina
Diclonina
Proparacana
Hidrocloruro de
cocana
Levobupivacaina
Hexilcana
Ropivacaina
Tetracana
Las principales caractersticas que definen a los anestsicos locales son:
Potencia anestsica
Determinada principalmente por la lipofilia de la molcula, ya que para ejercer su
accin farmacolgica, los anestsicos locales
deben atravesar la membrana nerviosa constituida en un 90% por lpidos. Existe una correlacin entre el coeficiente de liposolubilidad de los distintos anestsicos locales y su
potencia anestsica. La bupivacana (svedocain) es el AL de uso clnico ms potente.
Duracin de accin
Est relacionada primariamente con
la capacidad de unin a las protenas de la
molcula de anestsico local. En la prctica
clnica, otro factor que contribuye notablemente a la duracin de accin de un anestsico local es su capacidad vasodilatadora. La
duracin de la bupivacaina (svedocain) es
la ms larga (4-8 h).
56
Latencia
el pH de la solucin asciende por encima de 7.

Adems, si la solucin contiene adrenalina, el
incremento del pH puede activar a sta. Debe
aadirse 1 ml de bicarbonato 8,4% por cada
10 ml de lidocana o mepivacana y 0,1 ml de
bicarbonato en cada 10 ml de bupivacana.
El inicio de accin de los anestsicos locales est condicionado por el pKa de cada
frmaco. El porcentaje de un determinado
anestsico local presente en forma bsica, no
ionizada, cuando se inyecta en un tejido a pH
7,4 es inversamente proporcional al pKa de
ese anestsico local. Por lo tanto, frmacos
con bajo pKa tendrn un inicio de accin rpido y frmacos con mayor pKa lo tendrn
ms retardado. La mepivacaina (scandicain) es la ms rpida 5-10 min., seguida
de la lidocana.
Calentamiento
Los cambios de temperatura influyen en
el pKa del frmaco, ya que un aumento de
la misma disminuye el pKa del anestsico
local, con lo que aumenta la cantidad de frmaco no ionizado, con lo que disminuimos la
latencia y mejora la calidad del bloqueo.
Adicin de vasoconstrictor
Combinacin de frmacos
Disminuye la tasa de absorcin vascular

del anestsico local. La concentracin de
adrenalina utilizada suele ser de 1:200.000.
Concentraciones ms altas son innecesarias,
aumentando los efectos txicos del vasoconstrictor. Su adicin aumenta la duracin
de accin de todos los anestsicos locales
utilizados para infiltracin o bloqueo de nervios perifricos. A nivel epidural afecta ms
a la lidocana, procana y mepivacana que
a la bupivacana, prilocana o etidocana. La
utilizacin de otros vasoconstrictores no ha
dado mejores resultados.
No se ha encontrado una asociacin que

haya demostrado ventajas, incluso hay asociaciones que son negativas como la clorprocana con bupivacana, que resulta un
bloqueo de duracin menor. Con lidocana
y bupivacana el efecto es ligeramente superior. En ningn caso hay que creer que la
asociacin disminuye los efectos txicos.
Embarazo
Hay una sensibilidad aumentada al efecto
de los anestsicos locales, tanto en gestantes a trmino como en el primer trimestre.
Se sugiere que es debido a la progesterona,
que puede sensibilizar las membranas de las
fibras nerviosas.
Volumen y concentracin
Al aumentar la concentracin aumenta la calidad de la analgesia y disminuye la
latencia. El aumento de volumen tiene importancia para influir en la extensin de la
analgesia.
Taquifilaxia
Este fenmeno consiste en la disminucin del efecto clnico de un frmaco con
las sucesivas reinyecciones obligando a un
aumento de la dosificacin y al acortamiento
del intervalo de administracin. Parece que
est relacionado con cambios a nivel del pH
intracelular, aunque tambin pudiera tener
relacin con un edema perineural, microhemorragias o irritacin de las fibras nerviosas
por la solucin anestsica. Otra explicacin
podra ser la sensibilizacin del sistema nervioso central a partir de impulsos nociceptivos repetidos.
Alcalinizacin
Se emplea para disminuir el tiempo de
latencia. Al aumentar el pH de la solucin
aumenta la proporcin de frmaco en forma
bsica (no ionizada), mejorando la tasa de difusin a travs de la membrana. El bicarbonato tambin produce un aumento de la pCO2,
favoreciendo la accin. Los resultados clnicos son tambin controvertidos, siendo ms
eficaz con la lidocana que con la bupivacana.
Asimismo, existe el riesgo de precipitacin si
57
plasmticas y de producirse efectos

sobre el SNC. Se caracterizan por la
aparicin de bradicardia, hipotensin,
bloqueo auriculoventricular y paro
cardiaco, como consecuencia de la depresin miocrdica y la vasodilatacin
perifrica.
EFECTOS TXICOS DE LOS

ANESTSICOS LOCALES
Reacciones adversas no alrgicas
Reacciones txicas
Las causas ms frecuentes suelen ser
una rpida absorcin del frmaco, una administracin intravascular inadvertida, o la
inyeccin de soluciones muy concentradas.
El peligro de este tipo de reacciones es directamente proporcional a la concentracin
de AL alcanzada en la circulacin. Adems,
la concentracin plasmtica depende de la
dosis administrada, de la va de administracin, de las patologas asociadas (insuficiencia heptica, insuficiencia cardiaca,
hipoxia, acidosis) y de ciertos frmacos (p.
ej. cimetidina) que pueden alterar la cintica de los AL.
TRATAMIENTO PRCTICO DE LA TOXICIDAD

SISTMICA POR ANESTSICOS LOCALES
1- Pedir ayuda
2- Soporte bsico:
- Ventilar al paciente con oxgeno al 100%
- Benzodiacepinas son de eleccin para el manejo de
las convulsiones
- RCP bsica y avanzada
3- Emulsin lipdica 20% (INTRALIPID ):
- Bolo de 1.5 mg/kg IV en 1min
- Infusin de 0.25 ml/kg/min
- Repetir Bolo 1-2 veces si persiste colapso
cardiaco
- Subir la infusin a 0.5 mg/kg/min si persiste la
hipotensin
- Mantener al menos 10 min tras conseguir la
estabilidad cardiaca
- Dosis mxima: 10 ml/kg en los primeros 30 min
El sistema cardiovascular y el sistema

nervioso central se afectan prioritariamente
ante una intoxicacin por AL:
- A nivel del sistema nervioso central
(SNC) se produce una estimulacin de
la corteza y centros cerebrales, si bien
a concentraciones plasmticas superiores se produce depresin del bulbo y
protuberancia. Clnicamente se manifiesta como agitacin, habla inconexa,
verborrea, locuacidad, intranquilidad,
euforia, nauseas, vmitos, desorientacin, parestesias (peribucales y linguales), temblores, convulsiones, coma y
paro respiratorio.
- Generalmente, los efectos sobre el sistema cardiovascular se ven slo despus de alcanzar altas concentraciones
4- Evitar dosis altas de adrenalina, vasopresina, antagonistas del calcio, -bloqueantes o AL

5- Evitar propofol si existen signos de inestabilidad
cardiaca
6- Valorar la posibilidad de circulacin extracorporea
ASRA (AMERICAN SOCIETY OF REGIONAL
ANESTHESIA AND PAIN MEDICINE) 2010
Reacciones no relacionadas con el frmaco

Reacciones psicomotoras y vasovagales
Son los cuadros clnicos que aparecen
con mayor frecuencia. El sncope vasovagal
es probablemente la causa ms frecuente de
sncope asociada al empleo de anestesia local. Estas reacciones suelen ser producidas
58
micamente relacionados con los steres del

cido para-aminobenzoico, tambin pueden
ser responsables de dermatitis de contacto.
En ocasiones la administracin de AL se
acompaa de una semiologa compatible con
una reaccin inmune IgE-mediada, apareciendo urticaria-angioedema, rinitis, broncoespasmo y shock anafilctico. Sin embargo,
y tal y como se ha reflejado anteriormente, la
alergia a los AL actualmente es infrecuente,
y constituye menos del 1% de todas las reacciones adversas. Clsicamente los AL del
grupo ster (benzocana, butacana, procana, tetracana, etc.) fueron responsables de
un gran nmero de reacciones anafilcticas.
No obstante, en la actualidad se utilizan principalmente los anestsicos del grupo amida
(bupivacana, lidocana, mepivacana, prilocana, etc.) donde las reacciones anafilcticas
son poco frecuentes.
por el estrs y el dolor como consecuencia

del pinchazo. Clnicamente se manifiestan
como hiperventilacin, que se puede acompaar de parestesias, mareo o incluso cuadros vagales con bradicardia e hipotensin
grave o urticaria. La hiperextensin de la
cabeza tambin puede originar un sncope
vagal en caso de hipersensibilidad del seno
carotdeo.
Estimulacin simptica
El agente vasoconstrictor asociado a los
AL puede pasar a la circulacin sistmica en
grado suficiente para producir reacciones no
deseables o bien, aunque ms raramente, la
reaccin puede ser consecuencia de una estimulacin simptica endgena. Se caracteriza por la presencia de ansiedad, sudoracin,
temblor, taquicardia, hipertensin, opresin
torcica y cefalea en pacientes ansiosos. Se
diferencia de la toxicidad por anestsicos locales en que no se producen convulsiones, y
por la presencia de taquicardia-hipertensin
ms que bradicardia-hipotensin.
Reacciones txicas locales
Los vasoconstrictores asociados pueden
provocar un aumento del consumo de oxgeno tisular, que junto a la vasoconstriccin
pueden dar lugar a dao local en los tejidos
(edema, necrosis, infeccin).
Reacciones idiosincrsicas
Son raras, y la ms conocida es la metahemoglobinemia producida por prilocana.
En el esquema teraputico del shock

anafilctico deben cumplirse los siguientes
pasos:
- Suspensin inmediata del frmaco sospechoso.
- Oxigenoterapia y mantenimiento de la
va area permeable; si es necesario se
intubar y ventilar con oxgeno 100%;
si no es posible se realizar cricotiroidectoma.
- Colocar al paciente en posicin de
Trendelemburg para favorecer el retorno venoso y realizar reposicin volmica intensa (cristaloides y coloides),
para compensar la disminucin de las
resistencias vasculares perifricas. Si
Reacciones adversas alrgicas

La reaccin alrgica ms frecuente a AL
es la dermatitis de contacto, aunque cada vez
es ms rara debido a la limitacin en el uso
de steres del cido para-aminobenzoico.
Afecta a un nmero importante de profesionales tales como odontoestomatlogos,
cirujanos y enfermeras que manipulan estos
frmacos, constituyendo en muchos casos
una autntica dermatosis profesional. Los
parabenos (metil, etil y propilparabenos),
usados como conservantes de los AL y qu59
- Los antihistamnicos son controvertidos en la fase aguda, ya que se ha visto

que los antagonistas H2 pueden potenciar la hipotensin inicial.
- Si existe acidosis metablica se puede
administrar bicarbonato sdico.
- Si persiste el colapso vascular se administrarn vasopresores.
- Las arritmias deben ser tratadas sintomticamente.
En ciertos casos puede existir una reactivacin del proceso tras la mejora inicial sin
que pueda ser prevenida por los corticoides.
Las reacciones en pacientes con tratamiento betabloqueante o en intervenciones con
anestesia general pueden ser refractarias al
tratamiento, precisando altas dosis de frmacos inotrpicos. Una vez estabilizado, el
paciente debe ser trasladado a la unidad de
reanimacin durante al menos 24 horas por
el riesgo de una reaccin bifsica (reactivacin tarda de los sntomas) que ocurre en el
20% de los casos.
fuera preciso, se administrarn frmacos inotrpicos (dopamina, dobutamina, noradrenalina).

- Suspender la anestesia si la reaccin se
produce en la induccin o finalizarla lo
ms rpidamente posible.
- El frmaco de eleccin para el tratamiento de la hipotensin, broncoespasmo y angioedema es la adrenalina por
va endovenosa (dosis inicial de 0,20,5 mg y repetir la dosis de 0,1-0,2 mg
hasta obtener el efecto deseado; dosis
mxima de 5-10 mg).
- Si el broncoespasmo no mejorara se
administrarn broncodilatadores (salbutamol aerosol o endovenoso y aminofilina).
- Los corticoides no son eficaces en la
fase aguda pero aumentan la sntesis de
lipocortina e inhiben las fosfolipasas,
con lo que se disminuye la secrecin
de componentes tardos de la reaccin
(1g de metilprednisolona, 500 mg de
hidrocortisona).
60
TEMA 5
Tratamiento del dolor
dolor postoperatorio implica un abordaje

multimodal, con el uso de diversos frmacos con diferentes mecanismos de accin
para conseguir un efecto sinrgico y minimizar as los efectos adversos de las diversas vas de administracin.

INTRODUCCIN
El dolor se define como una experiencia
multifactorial, sensorial y emocional desagradable asociada a una lesin tisular real
o potencial, o que se describe con las caractersticas propias de dicho dao. En el periodo postoperatorio la agresin quirrgica
es predecible as como la duracin del dolor
que se circunscribe a las primeras 48- 96 horas. A pesar de ello, la distancia que separa
el conocimiento del dolor de su tratamiento
efectivo, es grande y cada vez mayor. Ni el
dolor agudo ni el crnico suelen recibir un
tratamiento adecuado por muy diversas razones de cultura, actitud, educacin, poltica y logstica. El tratamiento correcto del
dolor se considera un derecho fundamental
del paciente, as como un indicador de buena
prctica clnica y calidad asistencial. La pauta analgsica ideal deber valorar el riesgo/
beneficio y las preferencias de cada paciente,
as como la experiencia previa del equipo de
personal sanitario a su cargo y se enmarcar
dentro de un abordaje multimodal de cara a
facilitar la recuperacin tras la ciruga.
A pesar de los avances en el conocimiento de la neurobiologa de la nocicepcin y de
la fisiologa de los frmacos tanto sistmicos
como espinales, el dolor postoperatorio sigue siendo infratratado. Alrededor del 60%
de la ciruga actual es susceptible de realizarse como un proceso ambulatorio, pero
la realidad indica que casi el 80% de los
pacientes experimenta dolor postoperatorio
de grado moderado a severo. El tratamiento
inadecuado conlleva una prolongacin del
periodo de recuperacin, un aumento de los
das de estancia hospitalaria, de los costes
sanitarios y una gran insatisfaccin para el
paciente. La efectividad en el manejo del
FISIOPATOLOGA DEL DOLOR

POSTOPERATORIO
El estudio de la neurofisiologa del dolor
ha producido un importante avance en el conocimiento del mecanismo de produccin del
estmulo doloroso en el periodo perioperatorio, describiendo un sistema dinmico donde
tienen cabida mltiples aferencias nociceptivas junto con otros estmulos modulatorios
descendentes. La incisin quirrgica es un
desencadenante de profundas respuestas de
carcter inflamatorio y del sistema simptico, que condiciona un primer estado de
sensibilizacin perifrica que al mantenerse
en el tiempo amplifica la transmisin del estmulo hasta condicionar un segundo estado
de sensibilizacin central. Como consecuencia conlleva un aumento de la liberacin de
catecolaminas y del consumo de oxgeno, un
aumento de la actividad neuroendocrina que
se traduce en una hiperactividad en muchos
rganos y sistemas. Esto se traduce en complicaciones de tipo cardiovascular, pulmonares, endocrinometablicas, gastrointestinales, inmunolgicas y psicolgicas.
Existe una relacin directa entre procesos
con un grado severo de dolor postquirrgico
y el porcentaje de aparicin de dolor crnico, como son la amputacin de extremidades (30-83%), toracotoma o laparotoma
(36-56%), ciruga sobre la vescula biliar o
la mama (11-57%), hernia inguinal (37%) y
61
esternotoma (27%). Por ello, debemos realizar un tratamiento exhaustivo del dolor dinmico postoperatorio, as como evitar los dems factores predictivos, como son el dolor
de ms de un mes previo a la intervencin,
la ciruga agresiva o de repeticin, la lesin
nerviosa asociada o los factores psicolgicos
patolgicos.
El concepto de analgesia preventiva, se
basa en la administracin previa a la incisin
quirrgica de un analgsico para amortiguar
o evitar los fenmenos de hipersensibilizacin central, con la finalidad de disminuir el
consumo de analgsicos en el postoperatorio. Sin embargo, existe una gran controversia en cuanto a su eficacia. Mientras que la
analgesia epidural parece mejorar significativamente tanto la intensidad del dolor, como
los requerimientos analgsicos suplementarios y el tiempo hasta el primer rescate, la
infiltracin de la herida y los antiinflamatorios (AINEs), slo mejoran los dos ltimos
parmetros. Los opioides y antagonistas de
los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA)
muestran resultados no concluyentes.
- Menor incidencia de leo paraltico, nauseas y

vmitos que los opioides.
- Menor variabilidad de dosis que los opioides.
- Cobertura de algunos tipos de dolor mejor
que los opioides:
dolor seo, dolor durante el movimiento
- No produccin de alteraciones centrales (ni
cognitivas ni pupilares).
- Larga vida media de accin.
- Efectividad en su utilizacin como parte de
una analgesia multimodal.
- Analgesia preventiva (por disminucin de la
sensibilizacin neuronal).
- Tratamiento profilctico del dolor postoperatorio.
- COX-2: Menor incidencia de efectos adversos
Gastrointestinales y nula accin antiplaquetar.
El mecanismo de accin se debe a la

inhibicin perifrica y central de la ciclooxigenasa (COX) y a la disminucin de la
produccin de prostaglandinas a partir del
cido araquidnico. Se han descrito dos
isoenzimas, COX-1: constitutiva, responsable de la agregacin plaquetar, hemostasia y
proteccin de la mucosa gstrica, pero que
tambin aumenta 2-4 veces en el proceso
inicial inflamatorio y en lquido sinovial de
procesos crnicos como la artritis reumatoide; y COX-2: inducida, causante de dolor (al
aumentar 20-80 veces en la inflamacin), fiebre y carcinognesis (por facilitar la invasin
tumoral, angiognesis y las metstasis). Sin
embargo, ambas formas son constitutivas en
el ganglio de la raz dorsal y en la sustancia
gris de la mdula espinal. Si bien los frmacos Coxib (selectivos de la COX-2) presentan un menor riesgo hemorrgico gastrointestinal y un nulo efecto sobre la funcin
plaquetar, no est demostrado que reduzcan
las complicaciones renales (hipertensin,
edema y nefrotoxicidad) y los efectos sobre
la osteognesis son an controvertidos con
respecto a los AINEs no selectivos.
Se ha postulado que la COX-2 es una enzima cardioprotectora y que el riesgo cardiovascular asociado a su inhibicin se debera
a una alteracin en el balance entre prostaci-
ANALGESIA SISTMICA
AINEs
La aceptacin del concepto de analgesia
multimodal y la aparicin de preparaciones
parenterales ha aumentado la popularidad de
los AINEs en el manejo del dolor postoperatorio. Los efectos beneficiosos potenciales
estn resumidos en la Tabla I.
TABLA I. ACCIONES BENEFICIOSAS
ATRIBUDAS A LOS AINES
- Reduccin de la activacin y sensibilizacin
de los nociceptores perifricos.
- Atenuacin de la respuesta inflamatoria.
- No creacin de dependencia ni adiccin.
- No produccin de depresin respiratoria.
- Efecto sinrgico con los opioides (reduccin
de dosis de un 20% - 50%).
62
Tema 5. Tratamiento del dolor
convertido en el tratamiento de primera lnea

dentro de una pauta de analgesia multimodal
postoperatoria ya que su eficacia es comparable a metamizol. Dosis: 1 g/6-8 h i.v.
El metamizol (NOLOTIL) es otro
potente analgsico y antipirtico, con escaso poder antiinflamatorio, muy utilizado en
Espaa, Rusia, Sudamrica y frica, pero
no comercializado en EE.UU. ni Gran Bretaa, por el posible riesgo de agranulocitosis
y anemia aplsica. Presenta una accin espasmoltica y una eficacia superior a los salicilatos, por lo que est indicado en el dolor
postoperatorio moderado-severo y en el de
tipo clico. En una revisin sistemtica su
eficacia global se compar con 400 mg de
ibuprofeno y el alivio del 50% del dolor se
consigui en un 73% de los pacientes con
0.5-1g oral 2 g i.m. Otro de sus inconvenientes son los episodios de reacciones alrgicas severas, as como de hipotensin tras
su administracin i.v.
El diclofenaco (VOLTAREN) es un
antiinflamatorio con gran capacidad analgsica especialmente tras ciruga ortopdica
y traumatolgica, debido a su gran penetracin en tejidos inflamados y liquido sinovial.
Tambin tiene utilidad en dolores de carcter
clico como el renal. La dosis mxima diaria es de 150 mg repartidos en 2 tomas y es
importante recordar que su ficha tcnica slo
admite su uso INTRAMUSCULAR profundo. Su mayor contraindicacin es la insuficiencia renal y los trastornos hemorrgicos
digestivos.
El
dexketoprofeno
trometamol
(ENANTYUM), uno de los ms potentes
inhibidores de la sntesis de prostaglandinas
in vitro, es una sal hidrosoluble del (S)-(+)
enantiomero dextrgiro del ketoprofeno. Se
administra 12.5-25 mg va oral con una rpida absorcin con el estmago vaco, y 50
mg/12h i.v., limitado a 48 h, con una fuerte
unin a la albmina y una excrecin renal de
metabolitos inactivos tras glucuronizacin.
Se acumula bien en lquido sinovial y su
potencia analgsica es comparable a 50 mg
de ketoprofeno o diclofenaco y superior a
clina I-2 (endotelial) y tromboxano A-2 (plaquetar), a favor de este ltimo produciendo
agregacin plaquetar, vasoconstriccin y
proliferacin vascular. Los frmacos coxib
mejoran el perfil de efectos secundarios y
mantienen similar potencia analgsica. Sin
embargo, queda an sin resolver la duracin
del tratamiento en pacientes de riesgo, sus
efectos adversos, su relacin coste/efectividad, su eficacia comparada con los AINEs
convencionales asociados a protectores gstricos y su fiabilidad en pacientes tomadores
habituales de antiagregantes.
El paracetamol (PERFALGAN ) ha
demostrado su eficacia en el tratamiento del
dolor moderado postoperatorio y en otros
muchos tipos de dolor agudo. Parece que podra actuar bloqueando la COX-3 detectada
en la corteza cerebral, disminuyendo as el
dolor y la fiebre. El mecanismo analgsico
principal parece deberse a una modulacin
del sistema serotoninrgico y es posible que
aumente las concentraciones de noradrenalina en el SNC. Manifiesta un efecto potenciador de los AINEs y opioides, y a dosis
teraputicas no presenta efectos adversos
relevantes. Presenta una relacin eficacia/
tolerabilidad muy favorable por lo que se ha
63
temticas sugieren: que pueden ser tan eficaces como los opioides. (Tabla II)
600mg de ibuprofeno, por lo que su principal

indicacin es el dolor agudo postoperatorio
as como el clico nefrtico.
El ketorolaco (TORADOL) es un antiinflamatorio con gran poder analgsico
equiparable a meperidina e incluso morfina,
pero con efecto techo teraputico. Se absorbe bien va oral, i.m., i.v. y tpica ocular, se
une a protenas plasmticas en un 99% y se
elimina va renal como frmaco activo y metabolitos. Es muy til en dolor postoperatorio, de tipo clico renal y espstico vesical en
ciruga infantil. Las dosis recomendadas son
10 mg oral o 30 mg parenteral, con una duracin mxima de 5 y 2 das respectivamente.
Sus principales efectos adversos son dispepsias y nauseas, por lo que debe utilizarse con
precaucin en pacientes con antecedentes de
hemorragia digestiva. Un estudio multicntrico europeo, comparando ketorolaco con
ketoprofeno y naproxeno de uso postoperatorio ( 5 das), evalu el riesgo de xitus
(0.17%), sangrado quirrgico (1.04%) y
gastrointestinal (0.04%), insuficiencia renal aguda (0.09%) y reacciones alrgicas
(0.12%) sobre 11.245 pacientes, sin encontrar diferencias significativas entre ellos.
Es un hecho comprobado que los AINEs
son eficaces en el tratamiento postoperatorio
del dolor moderado a severo, pero est por
corroborar lo que las recientes revisiones sis-
OPIOIDES
Los opioides debido a su efecto agonista
sobre los receptores , , k, que estn distribuidos tanto en el sistema nervioso autnomo y central, como en alguna localizacin
perifrica, producen una analgesia de alto
grado, sin efecto techo, pero limitada por
la aparicin de efectos secundarios como la
depresin respiratoria, nauseas y prurito. Su
utilizacin de forma parenteral en el dolor
moderado a severo consigue un buen efecto analgsico en un corto espacio de tiempo,
siendo preferible la va intravenosa a la intramuscular por su mayor biodisponibilidad.
La va oral, con frmacos de liberacin sostenida, est demostrando tambin su utilidad
en este campo.
Opioides con caractersticas especiales:
El tramadol (ADOLONTA) es un
opioide sinttico con una afinidad dbil por
el receptor (6000 veces menor que morfina) y tambin por los receptores y k, que
presenta un mecanismo no opioide como es
la inhibicin de la recaptacin central de serotonina y adrenalina, y ligeras propiedades
como anestsico local perifrico. Debido a su
Tabla II: NNT: n de pacientes a tratar para conseguir una

disminucin del dolor del 50% comparado con placebo
64
menor potencia respecto a morfina (1/5-1/10

segn su administracin oral o parenteral)
produce un nmero menor de efectos secundarios, destacando entre ellos las nauseas.
Posee un metabolito activo (M1- mono-Odesmetil tramadol) con mayor afinidad por
los receptores opioides que el compuesto original, por lo que contribuye al efecto global
analgsico. Se ha demostrado su utilidad en
una gran variedad de procesos con dolor moderado, recomendndose una dosis de 100
mg/8h i.v. en el periodo postoperatorio.
La oxicodona (OXICONTIN) es un
agonista puro derivado semisinttico del alcaloide natural opioide tebana, que se est
convirtiendo en el ms utilizado en norteamrica para el tratamiento del dolor moderado a severo. Aunque su farmacodinamia es
similar a la morfina, debido a que su estructura qumica slo vara en un grupo CH3 en
posicin 3 y un oxgeno en posicin 6, posee
ciertas ventajas farmacocinticas respecto
a la misma. Su administracin, adems de
analgesia, produce ansiolisis, euforia, sensacin de relajacin e inhibicin de la tos. Est
disponible en forma de comprimidos orales
de liberacin rpida y retardada-contrololada, liberndose un 38% en las 2 primeras
horas y el resto en las siguientes 6-12 h, por
lo que se deben tragar sin masticar para evitar una sobredosis. Difiere de la morfina en
su mayor biodisponibilidad oral (60-87%
forma retard y casi 100% en la rpida), una
vida media ligeramente mayor (3-5 h) y en
su metabolismo heptico por medio del citocromo p-450 ms que por glucuronizacin.
Su administracin no debe de ser ajustada
en funcin de la edad, reducindose entre un
20-50% en pacientes con insuficiencia heptica o renal y tratamiento concomitante con
otros depresores del SNC como benzociacepinas. Su mejor relacin riesgo/beneficio en
el periodo postoperatorio aparece asociado a
ibuprofeno o paracetamol y si existe un componente de dolor neuroptico por su accin
predominante agonista k. Como gua de
tratamiento 10 mg de oxicodona equivalen a
20 mg de morfina oral.
ANALGESIA CONTROLADA POR

EL PACIENTE
La introduccin de la analgesia controlada por el paciente (ACP) nos ha posibilitado
una herramienta muy til en el ajuste de dosis
de opioides dentro de un amplio abanico de
necesidades postoperatorias, minimizando
a su vez los efectos adversos. Los pacientes
pueden auto-administrarse una dosis de rescate, sin o junto con una pauta de base, manteniendo as los niveles teraputicos plasmticos. La base del tratamiento consiste en el
periodo de cierre tras el bolo administrado,
durante el cual no se permite una nueva administracin evitando, as, la aparicin de
efectos secundarios como la sedacin excesiva o la depresin respiratoria.
De manera prctica, se recomienda 2-4
mg de morfina i.v. cada 5-10 min en la unidad
de recuperacin postanestsica hasta controlar el dolor, e iniciar 1mg cada 6-8 min, sin
infusin basal. Si el paciente no consigue
una analgesia adecuada, se incrementar la
dosis de bolo a 1,5-2 mg, y como ltimo recurso se implantar una infusin continua de
1-2 mg/h siempre que sta no constituya >
50% de la dosis total administrada. En caso
de pacientes con tratamiento crnico con
opioides, esta perfusin podra llegar hasta
el 80%. La dosis total a programar se puede calcular segn la regla mg/da/morfina
= 100 edad. Una revisin sistemtica demostr una mejor calidad analgsica junto
con una menor morbilidad respecto a otras
pautas analgsicas i.v. sin ACP, pero no hubo
diferencias en el consumo total de opioides,
efectos secundarios o das de estancia hospitalaria. La incidencia de efectos adversos
como la depresin respiratoria (<0,5%) no
parece diferir de otras vas de administracin
de opioides como la parenteral o neuroaxial,
y es menor en la forma de ACP i.v. pura.
La iontoforesis es un sistema de administracin de frmacos mediante la cual una
molcula con carga elctrica penetra en la
piel en presencia de un campo elctrico. Se
65
postoperatorio con mnima afectacin de la

movilidad. El uso combinado de anestesia
regional-general mejora la recuperacin inmediata tras la ciruga y permite un control
analgsico de superior calidad a la ofrecida
por los opioides sistmicos.
La localizacin del catter epidural debe
ser, siempre que sea tcnicamente posible,
metamrico a la zona quirrgica, ya que est
demostrado que un catter torcico para ciruga toraco-abdominal disminuye la morbimortalidad cardiorrespiratoria, mejora la calidad analgsica y disminuye la incidencia de
efectos adversos como la retencin de orina
y el bloqueo motor.
La analgesia epidural controlada por el
paciente (AECP) permite una pauta postoperatoria individualizada que disminuye
los requerimientos farmacolgicos, mejora
el grado de satisfaccin y proporciona una
calidad analgsica superior. En series de
ms de 1000 pacientes, el 90% se muestran satisfechos, con una puntuacin E.V.A.
desde 1 en reposo hasta 4 en actividad. La
presencia de efectos secundarios es similar
a la tcnica epidural continua, destacando el
prurito (16,7%), nauseas (14,8%), sedacin
(13,2%), hipotensin (6,8%), bloqueo motor
(2%) y depresin respiratoria (0,3%).
Bomba ACP-intravenosa
necesita un sistema de infusin activo, local

o sistmico, que administre frmacos lipoflicos, compuestos de partculas de pequeo tamao y cargadas positivamente. Se ha
probado con fentanilo transdrmico en un
sistema similar a una tarjeta de crdito, con
una pila autnoma y un botn para la administracin de bolos, que se coloca en el brazo o en el pecho. Sus resultados parecen ser
comparables a la morfina en ACP i.v. en el
tratamiento del dolor agudo postoperatorio,
con una satisfaccin global buena-excelente
del 74-80%, y con una incidencia similar de
efectos adversos predominando las nauseas
en un 40%.
Tambin existe la posibilidad de realizar
una analgesia controlada por el paciente va
nasal, con una rpida absorcin de opioides
y sin realizar un primer paso heptico. El
ms utilizado es el fentanilo a dosis similares a las intravenosas aunque con un ingrato
sabor amargo.
Anestsicos locales
El lugar de accin especfico se localiza
a nivel de la vaina de las races nerviosas
espinales, el ganglio de la raz dorsal y, al
atravesar las meninges, en la propia mdula espinal. Los anestsicos locales (AL) ms
utilizados son la bupivacana ( 0,125%),
ropivacana ( 0,20%), y levobupivacana
( 0,125%), junto con fentanilo (2-4 g/ml)
o sufentanilo (0,5-1 g/ml) que potencian su
accin analgsica y permiten disminuir su
dosis total. Esta va de administracin se ha
comprobado superior a la frmula de ACP
i.v con opioides.
TECNICAS ANALGSICAS
REGIONALES
ANALGESIA EPIDURAL
Las tcnicas epidurales continuas engloban los beneficios de la administracin localizada metamrica de frmacos analgsicos,
junto con la administracin prolongada en
infusin y la capacidad de ajuste del grado
ptimo en calidad y profundidad en cada
paciente, produciendo un bloqueo sensitivo
Opioides
La morfina es probablemente el opioide
con mayor accin selectiva medular tras su
66
administracin epidural (3-5 mg/da) o intradural. La administracin epidural continua

de fentanilo y sufentanilo ofrece muy pocas
ventajas sobre su utilizacin intravenosa,
por lo que se asocia a AL para disminuir su
concentracin analgsica efectiva mnima.
La administracin espinal de alfentanilo produce analgesia por recaptacin sistmica y
redistribucin hacia los receptores opioides
cerebrales. nicamente el fentanilo en bolo
parece presentar una accin especfica medular en el grupo de opioides lipoflicos va
epidural.
La metadona es otro frmaco al que se le
ha observado una selectividad medular moderada tras su administracin epidural. Sin
embargo, su prolongada vida media de eliminacin respecto a su duracin clnica, puede
ocasionar acumulacin heptica y tisular con
riesgo de aumentar sus niveles plasmticos. A
pesar de ello, se ha comprobado su efectividad
en ciruga torcica o abdominal, tras su administracin tanto en bolo (0,05mg/kg) como en
infusin continua epidural (0,5mg/h), presentando menores niveles plasmticos y efectos
supramedulares como miosis (en esta ltima
modalidad), sin efectos acumulativos durante
72 h de tratamiento.
Riesgos y beneficios de la analgesia

epidural
Un amplio metanlisis demuestra la reduccin global de la morbimortalidad postoperatoria con el uso de tcnicas de bloqueo
neuroaxial, ya que comparada con la analgesia sistmica con opioides disminuye la aparicin de complicaciones postoperatorias de
tipo gastrointestinal, pulmonar o cardiaco.
Una revisin sistemtica sobre pacientes a los que se les realiz una laparotoma
abdominal, demostr que la analgesia epidural, inhibe el reflejo espinal de alteracin
del peristaltismo intestinal, disminuyendo el
leo paraltico y permitiendo un retorno ms
precoz a la alimentacin oral o enteral. Las
mezclas epidurales sin opioides permiten realizar este retorno de manera an ms precoz,
comparado con el grupo que recibi opioides
67
espinales o sistmicos (37 h frente a 24 h),

con slo un aumento de la puntuacin E.V.A.
de 15 durante el primer da, sin diferencias
significativas en el ndice de nauseas y vmitos. Tampoco se ha demostrado el aumento
de dehiscencias de sutura anastomtica. La
atenuacin del reflejo inhibidor del diafragma permite una mejora del patrn restrictivo
postoperatorio y de las complicaciones respiratorias. Otro efecto beneficioso se obtiene al
redistribuir el flujo coronario, mejorar el estado de hipercoagubilidad y atenuar la respuesta al estrs, disminuyendo, as, la incidencia
de isquemia postoperatoria. Asmismo, mejora el retorno del paciente a su entorno habitual, mejora su adaptacin al ejercicio y la
calidad de vida global.
Sin embargo, la analgesia epidural no
ha demostrado ser superior a la sistmica
en reas como el manejo del paciente con
trastornos de la coagulacin o prevencin
de episodios tromboemblicos, mejora de la
disfuncin cognitiva o alteraciones de la inmunidad postoperatorios.
La incidencia global de hematoma epidural es alrededor de 1/150.000 para el bloqueo epidural y 1/220.000 para el intradural,
aunque las cifras reales pueden ser mayores
debido al uso de heparinas de bajo peso molecular, antiagregantes y AINEs durante el
periodo perioperatorio. La retirada del catter
epidural es la maniobra ms peligrosa y por
ello se deben mantener unas recomendaciones bsicas y respetar un periodo de seguridad que se revisan peridicamente en el foro
de expertos de nuestra especialidad.
Las complicaciones infecciosas son poco
comunes y su incidencia se estima en menos de 1/10.000, siendo el absceso epidural
la ms temida. La mayor parte de los casos
se limitan a una colonizacin del catter (2035%) o a una inflamacin superficial de la
piel (4-14%), sin mayor repercusin clnica.
La retirada accidental del catter (5,7%),
no justifica el fallo global de la va epidural
para control del dolor postoperatorio del 2025%, por lo que deben existir otras razones
para explicarlo, como el desplazamiento del
catter (17%), la analgesia incompleta (7%),
rifricos o infiltracin de la zona de la herida

quirrgica. Se puede conseguir un bloqueo
de hasta 24 h de duracin tras inyeccin nica, aunque lo ms apropiado es mantener una
perfusin continua a travs de un catter. La
utilizacin de esta tcnica de manera ambulatoria puede ser muy vlida con buena aceptacin del paciente y bajo ndice de efectos
adversos.
las relacionadas con los efectos secundarios

de los frmacos, la migracin intravascular
o intradural (<0,5%), el fallo de la bomba de
infusin o la falta de seguimiento en la planta
de hospitalizacin.
Bloqueo paravertebral
Se ha utilizado para conseguir analgesia unilateral para procesos quirrgicos y
traumticos sobre el trax y abdomen. Su
capacidad analgsica se compara al gold
standard en este campo que es la analgesia epidural torcica, siempre a expensas de
la administracin de ms volumen y mayor
concentracin de AL Los efectos adversos
como la hipotensin, retencin de orina y
vmitos son mucho menores. Su mayor inconveniente es la variable distribucin de AL
tras la tcnica de inyeccin nica, con una
media de 4 niveles sensitivos bloqueados
tras la dosis recomendada inicial de 0,2-0,3
ml/kg de bupivacana 0,5% con adrenalina,
as como el tiempo hasta el pico de inicio de
accin que es de 40 min. El ndice de fallo
de esta tcnica es menor a la epidural torcica, y se estima sobre el 6-10%, aunque el
uso de estimulador ayuda a mejorar la tasa
de xitos. Una reciente revisin sistemtica y
metanlisis sobre 520 pacientes en los cuales
se comparaban las dos tcnicas, ha reflejado una similar calidad analgsica con mejor
perfil de efectos adversos y complicaciones
pulmonares a favor del bloqueo paravertebral.
ANALGESIA INTRADURAL
La administracin intratecal de opioides
puede proporcionar un excelente control del
dolor agudo postoperatorio. Cada vez se asocian con ms frecuencia va intradural dos
opioides de diferentes caractersticas, uno lipoflico como el fentanilo (20-40 g) y otro
hidroflico como la morfina (100-300 g), en
forma de bolo previo a la ciruga junto con
AL para conseguir cubrir con garantas tanto el periodo postoperatorio inmediato (2-4
h) como el tardo (12-24 h). Se han tratado
de definir la dosis y el frmaco ptimo para
una serie de procesos quirrgicos con las siguientes recomendaciones:
- Morfina: 500-600 g para ciruga mayor abdominal, c. vascular y c. cardiaca; 500 g para toracotoma; 200-300
g para ciruga mayor ortopdica; 100
g para cesrea; y 50 g para reseccin
transuretral de prstata.
- Sufentanilo 5-12,5 g, o fentanilo 10-25
g para ciruga ortopdica ambulatoria,
y sufentanilo 2,5-5 g para el dolor del
trabajo del parto, ya que dosis >7,5 g
se relacionan con bradicardia fetal.
Bloqueo de nervios perifricos

Un reciente metanlisis, comparando los
opioides sistmicos con las tcnicas regionales perifricas, confirma una analgesia superior de estas ltimas, ya sean utilizadas en
forma de bolo nico o en perfusin continua.
A pesar de ello, el beneficio global sobre el
mejor pronstico del paciente postoperado
no est demostrado estadsticamente.
Este grupo incluye mltiples abordajes,
desde grandes troncos nerviosos del miembro superior o inferior, pequeos nervios pe-
COMBINACIN DE FRMACOS
Y REHABILITACIN EN EL
PACIENTE QUIRRGICO
Debido a la gran variabilidad de intervenciones quirrgicas y la multitud de factores implicados en el dolor postoperatorio han
surgido dos iniciativas para realizar una gua
prctica basada en la evidencia clnica, espe68
cfica para cada proceso y ambas estn disponibles en Internet. Una de ellas proviene
de la Administracin de Salud de Veteranos
de Norteamrica en colaboracin con el Departamento de Defensa y la Universidad de
Iowa (www.oqp.med.va.gov/cpg/cpg.htm),
resumida en la tabla III, y la otra de un grupo
de trabajo de anestesilogos y cirujanos europeos, the Prospect Working Group (www.
postoppain.org). En esta ltima se define el
nivel de recomendacin de cada frmaco o
actuacin mdica de todo el periodo perioperatorio.
Los datos de los que disponemos en la
actualidad demuestran que un programa
de fisioterapia y rehabilitacin multimodal
postoperatoria puede reducir la estancia
hospitalaria, mejorar el control del dolor dinmico y disminuir la morbimortalidad relacionada con el proceso quirrgico. Debemos
empezar por unos cuidados postoperatorios
que incluyan el dolor como 5 constante vital,
una fluidoterapia responsable, mantenimiento de la normotermia, la movilizacin precoz,
acortar el retorno a la alimentacin oral, evitar factores restrictivos del movimiento, as
como una mejora del sueo, ya que son pieza
clave para la reduccin de la convalecencia.
Esto ha llevado a la creacin de unidades de
ciruga sin ingreso para las cuales se requiere
una coordinacin entre todos los especialistas sanitarios implicados en dicho proceso.
Las unidades de dolor agudo postoperatorio,
son el punto clave de inicio para la puesta en
marcha de estos programas.
- Anestesia locorregional ocular para ciruga oftlmica.

- Corticoides orales e inmovilizacin para ciruga maxilofacial.
- Analgesia epidural torcica con A.L. ms opioides y bloqueo paravertebral para toracotoma.
- Analgesia epidural con A.L. y opioides para laparotoma supraumbilical.
- Analgesia epidural con A.L. y opioides para
nefrectoma, prostatectoma radical, ciruga
vascular mayor perifrica y recambio total de
cadera.
- Aines y opioides i.v. tras ciruga de revascularizacin coronaria
- Bloqueos perifricos para ciruga de hernia inguinal y prtesis total de rodilla.
- El ejercicio, la aplicacin de fro local y la rehabilitacin precoz tras ciruga de hernia discal,
ciruga de rodilla y hombro.
CONCLUSIONES
Es necesario un abordaje multimodal del
dolor que incluya el uso de tcnicas regionales de manera habitual, una combinacin
de analgsicos como paracetamol, AINEs no
especficos o COX-2 y opioides, haciendo
una eleccin responsable dependiendo del
tipo de paciente, del abordaje quirrgico as
como de los efectos adversos previstos. Est
an por valorar el verdadero papel de los frmacos coadyuvantes y las terapias no farmacolgicas, y es imprescindible en un futuro
una gua prctica basada en la evidencia
TABLA III. FRMACOS Y/O TCNICAS

ANALGSICAS CON NIVEL DE EVIDENCIA
(I) (basados en ensayos clnicos bin diseados) y RECOMENDACIN (A) (realizarlo
siempre que sea tcnicamente posible)
clnica para cada proceso, que incluya la rehabilitacin postquirrgica.
69
TEMA 6
Manejo de la va area
esta dificultad no era conocida. La presencia

de una mala visin laringoscpica es un hecho comn, con una incidencia del 8% de los
casos, mientras que la intubacin fallida se
presenta en uno de cada 3.000 intentos, siendo excepcional la ventilacin imposible con
mascarilla facial (1-3 de 10.000 intentos).
Los problemas para predecir una ID vienen dados por:
Las diferentes clasificaciones tienen
dudosa validez cientfica.
Alta incidencia de falsos positivos y
negativos.
Variabilidad entre diferentes observadores.
Algunos test como el de Mallampati se
afectan por la fonacin.
INTRODUCCIN
Una de las principales funciones del Anestesilogo es el mantenimiento de una va area (VA) eficaz que permita un adecuado intercambio gaseoso para lo que muchas veces
es indispensable la intubacin traqueal (IT).
De esta manera, el fracaso en esta maniobra
es uno de nuestros mayores temores, con unas
consecuencias que pueden llegar a ser muy
graves, incluso mortales, sobre todo si se asocia una imposibilidad para ventilar.
Cuando es necesario actuar sobre la va
area, resulta fundamental que lo haga personal experimentado y de forma reglada.
La enfermera de anestesia o aquella directamente implicada en la asistencia en situaciones crticas o de emergencia tiene un papel
fundamental en reducir o evitar las posibles
complicaciones en estas situaciones, mediante el conocimiento detallado de todo el
material utilizado y la prctica continua en el
manejo de la va area.
La Sociedad Americana de Anestesiologa
define la intubacin difcil (ID) como aquella
en la que la insercin correcta de la cnula
endotraqueal, practicada por un anestesilogo bien entrenado y mediante laringoscopia
directa convencional, requiere ms de tres intentos o ms de 10 minutos. La incidencia de
ID vara segn las distintas series, oscilando
entre el 0,3 y el 4%. Un 30% de las muertes
y un 15% de los incidentes crticos por causa
anestsica son debidas a dificultad para mantener la VA. De acuerdo a estas cifras, la incidencia de ID es baja, sin embargo unas 600
personas mueren al ao en el mundo por dificultades para llevar a cabo la intubacin. El
manejo de la va area difcil (VAD) comienza con su reconocimiento, ya que la mayora de los incidentes crticos ocurren cuando
EVALUACIN DE LA VA AREA
Para intentar disminuir al mximo estos
problemas hay que realizar una correcta valoracin clnica.
HISTORIA CLNICA
Debe revisarse la existencia de anteriores intervenciones con problemas para
el mantenimiento de la VA.
En el interrogatorio habr que buscar
determinados sntomas relacionados
con alteraciones en la VA, como ronquera de reciente aparicin, estridor,
disfagia, disnea y obstruccin posicional, as como antecedentes de radioterapia o ciruga de cabeza y cuello.
Por otro lado existe una serie de enfermedades que se asocian a dificultad en el manejo de la VA, como son
la espondilitis anquilosante, la artritis
71
reumatoide y otras enfermedades reumatolgicas, las infecciones de la boca

y va area superior, la Diabetes Mellitus, la acromegalia, tumores de va
area superior, traumatismos, obesidad
mrbida, embarazadas, quemados y algunas enfermedades congnitas.
Tabla 1. Clasificacin de Mallampati-Samsoon
EXPLORACIN FSICA
GRADO
VISUALIZACIN
Paladar blando, vula, pilares y

pared post. de la faringe
II
Paladar blando, vula y pared

posterior de la faringe
III
Paladar blando y base de vula
IV
Paladar blando invisible

Al existir falsos positivos y negativos,
no debe utilizarse aisladamente para
predecir una ID. Presenta como limitaciones la variacin entre distintos observadores, si se le asocia fonacin o
no o si el paciente abomba o deprime
la lengua.
Movilidad de la articulacin atlantooccipital: se valora mediante la medicin del ngulo de Bellhouse-Dor, que
ser el formado por el maxilar superior
y el plano horizontal al pasar de la posicin neutra a la extensin completa. Su
valor mnimo es de 35. Para evaluar la
extensin de la articulacin, el paciente
se sienta con la cabeza en posicin neutra y mirando al frente. En esta posicin,
la superficie de los dientes superiores es
horizontal y paralela al suelo.
El paciente extiende la articulacin
atlanto-occipital lo que le sea posible
y se estima el ngulo (tabla 2). Se puede catalogar una VA como difcil si el
ngulo es menor de 35. Cuando la
movilidad es nula y existe un bloqueo
en flexin se considera la intubacin
como imposible.
Los tres pilares anatmicos a considerar

son el tamao de la lengua, proximidad de la
laringe a la base de la lengua y movilidad de la
articulacin atlanto-occipital. La inspeccin
se practica con el paciente sentado, de frente y
de perfil, con la boca abierta y cerrada. Debe
buscar todos aquellos elementos susceptibles
de provocar una laringoscopia o ID.
Existen una serie de pruebas preoperatorias que pueden detectar la VA difcil de
causa anatmica. Son las siguientes:
Relacin lengua/faringe (Mallampati
modificado por Samsoon y Young)
Se realiza con el paciente sentado, recto y con la cabeza en posicin neutra.
Se le pide que abra la boca tan ampliamente como pueda, y que saque la lengua todo lo que le sea posible, sin realizar fonacin. El observador, con los
ojos a la altura de la boca del paciente,
clasifica la VA de acuerdo a las estructuras farngeas que observa (figura 1,
tabla 1). Hay una relacin significativa
entre la facilidad de visualizar los pilares, el paladar blando y la vula, y la
facilidad de la laringoscopia.
Tabla 2. Movilidad atlanto-occipital

GRADO
REDUCCIN DE LA EXTENSIN
Ninguna
II
1/3
III
2/3
IV
Completo
Espacio mandibular anterior: espacio situado por delante de la laringe y

detrs de la mandbula. Una reduccin
Figura 1. Test de Mallampati
72
Tema 6. Manejo de la va area
en su tamao implicar una VA difcil.

Podemos valorarlo mediante:
- Distancia tiromentoniana (Test de
Patil-Aldreti ): se mide entre el mentn seo y la hendidura del cartlago
tiroides con cabeza y cuello en extensin completa (tabla 3). Debe ser mayor de 6,5 cm.
GRADO
DISTANCIA T-M
> 6,5 cm
II
6-6,5 cm
III
< 6 cm
APERTURA DE LA VA AREA
Una vez valorada la dificultad y antes de
ventilar al paciente, debemos asegurarnos
que la va area est permeable. Clsicamente se ha considerado que la causa ms
habitual de obstruccin de la va area en
una persona inconsciente o anestesiada es la
cada de la lengua hacia atrs y la obstruccin de la hipofaringe. En la actualidad est
demostrado que el lugar de la obstruccin
es el paladar blando y la epiglotis, y no la
lengua. Sin embargo, no debemos olvidarnos de descartar la existencia de cuerpos
extraos y retirar las prtesis dentales extrables.
Hay que colocar al paciente en posicin
supina; con los hombros, el cuello y la cabeza alineados respecto al eje horizontal;
retirar las almohadas y, si se encuentra en
una cama, quitar el cabecero de la misma.
Hay tres maniobras que facilitan la apertura de la va area: la extensin de la cabeza, la elevacin del mentn y la traccin
mandibular. Adems, podemos utilizar medios de soporte, como tubos orofarngeos o
nasofarngeos para mantener la permeabilidad.
Tabla 3. Test de Patil-Aldreti
- Longitud horizontal de la mandbula, medida desde el mentn al ngulo

de la mandbula, que debe ser mayor
de 9 cm.
Estas tres pruebas juntas permiten una
buena valoracin de la VA al ser simples, rpidas de realizar y de buena especificidad.
Existen otras pruebas de inters, aunque
la informacin aportada por las mismas no
supera a la de las tres anteriores.
Antes de estudiar las tcnicas de manejo
de la va area deberamos revisar la anatoma de la va area superior, la laringe y la
trquea.
MANIOBRAS DE APERTURA DE
LA VA AREA
Maniobra frente-mentn
Anatoma de la LARINGE.
73
comienda no movilizar al paciente, colocar

una mano del reanimador en la frente del
paciente para fijar la cabeza sin realizar hiperextensin, mientras que con la otra mano
se tracciona de la mandbula hacia arriba o
bien se forma un gancho sobre la mandbula
entre los dedos ndice y pulgar y se tira de
ella hacia arriba.
Es de eleccin siempre y cuando no est

contraindicada la extensin del cuello. Se
coloca la mano del reanimador en la frente
del paciente ejerciendo presin para extender
la cabeza hacia atrs, manteniendo libres los
dedos pulgar e ndice para pinzar la nariz si
fuese necesaria la ventilacin con aire espirado.
Simultneamente se empuja con la yema
de los dedos ndice y medio de la otra mano,
la parte sea del mentn, elevndolo y contribuyendo a la extensin del cuello. En nios deberemos ser especialmente cuidadosos
para no apoyarnos sobre las partes blandas,
ya que podramos producir mayor obstruccin.
Triple maniobra
Cnulas o tubos farngeos

Tubos orofarngeos (cnula de GUEDEL)
La cnula de Guedel es un dispositivo de
material plstico que, introducido en la boca
del paciente, evita la cada de la lengua y la
consiguiente obstruccin del paso del aire.
Traccin mandibular
El primer paso consiste en elegir la del

tamao adecuado, que debe coincidir con la
distancia que haya entre la comisura bucal y
el ngulo de la mandbula.
Si existe sospecha de trauma craneoenceflico o lesin de columna cervical, es la

tcnica de eleccin. En estos casos se re74
Una vez ubicada, el reanimador deber

comprobar su permeabilidad, realizando insuflaciones y comprobando si se desplaza el
trax del paciente.
El uso de una cnula de tamao inadecuado o bien su incorrecta colocacin tendran
como consecuencia complicaciones que
podran ocasionar la obstruccin de la va
area. Adems, su insercin debe intentarse
slo en pacientes anestesiados o comatosos;
si no, pueden producir reflejo nauseoso o laringoespamo.
Para su colocacin el reanimador debe

realizar una hiperextensin cervical, abriendo la boca del paciente con los dedos ndice
y pulgar de la mano que no sujeta la cnula, y
procediendo seguidamente a introducir sta,
rotada 180 con respecto a la que ser su posicin definitiva, es decir, la parte cncava
dirigida hacia el paladar, girndola progresivamente segn se va introduciendo en la
boca hasta dejarla en su posicin definitiva,
evitando en todo momento desplazar la lengua hacia atrs.
Cnula demasiado pequea
Cnula demasiado grande
Tubos nasofarngeos
Son tubos de goma o ltex en forma de
embudo y de distintos tamaos. El tamao
adecuado para el adulto es de 6-7 mm. Se
debe lubricar e insertar suavemente por un
orificio nasal, sin oponer resistencia, hasta
que se siente pasar el aire a travs de l. Son
mejor tolerados en pacientes despiertos o ligeramente obnubilados que los tubos orofarngeos. La complicacin ms frecuente es la
hemorragia nasal.
75
puede mantener al paciente bien oxigenado

el tiempo que sea necesario.
Consiste en el suministro de oxgeno desde un circuito respiratorio hasta el paciente
mediante una mascarilla facial que permanece sellada a la cara. Es por tanto, un tipo de
ventilacin no invasiva.
La mascarilla facial tiene un reborde
contorneado que permite su adaptacin a los
distintos relieves faciales. Presenta en el centro un orificio de 22 mm por el que se fija al
circuito mediante un conector en forma de L.
El cuerpo de la mascarilla suele ser transparente para permitir ver la exhalacin de gas
y la presencia de vmito de forma inmediata.
Alrededor del orificio de conexin presenta
una serie de ganchos que pueden facilitar la
fijacin de la mascarilla a la cabeza del paciente mediante una cinta o tirante en caso
de ser necesario.
Para que la ventilacin con mascarilla
facial sea eficaz es necesario un adecuado
sellado que evite la fuga de gas. La mascarilla se sujetar con la mano izquierda entre
el primer y segundo dedo. El tercer y cuarto
dedo se aplicarn sobre la rama mandibular
para permitir la extensin de la articulacin
atlantooccipital con cuidado de no aplicarlos
sobre los tejidos blandos lo que provocara
una obstruccin de la va area. Por ltimo el
quinto dedo se coloca en el ngulo mandibular para tirar de sta hacia delante. La mano
derecha queda libre para aplicar compresiones a la bolsa o amb.
La presin positiva de ventilacin no
debe sobrepasar los 20 cmH2O para evitar la
distensin gstrica. En ocasiones el sellado
VENTILACIN CON MASCARILLA

FACIAL
Una vez administrados los frmacos de
la induccin anestsica, el paciente perder
la capacidad de respirar y de mantener permeable su va respiratoria. Funcin que deberemos suplir nosotros desde ese mismo
instante y hasta que aseguremos la va area
y sea el respirador el que lo haga. La musculatura faringo-larngea pierde el tono, por lo
que todas las estructuras caern hacia atrs,
contra la pared posterior de la faringe, colapsando la va area. Para evitar esto y poder,
as, ventilar correctamente a nuestro enfermo
nos ayudaremos con ciertas maniobras y dispositivos ya expuestos anteriormente.
La apertura de la va area y la ventilacin mediante mascarilla facial son las primeras medidas de emergencia para asegurar
la oxigenacin en el paciente crtico. El conocimiento de su adecuado manejo es imprescindible en el personal sanitario en cualquier especialidad pero sobre todo en aquel
que por su prctica diaria mantiene un contacto ms estrecho con este tipo de pacientes
(urgencias, quirfano, reanimacin, UCI).
En una situacin de emergencia con parada
respiratoria, lo imprescindible es oxigenar al
paciente y hacerlo cuanto antes. No siempre
es necesario intubar y nunca debera hacerlo
personal no experimentado, ya que el dao
puede superar al beneficio. Si se consigue
una ventilacin eficaz con la mascarilla, se
76
de la mascarilla es complicado por lo que se

puede fijar la mascarilla con las dos manos,
mientras un segundo reanimador aplica presin en la bolsa. En este caso los pulgares
sostienen la mascarilla mientras el resto de
los dedos de ambas manos traccionan de la
mandbula hacia delante.
En anestesia es un procedimiento habitual durante la fase de apnea previa a la
intubacin endotraqueal, en algunas anestesias generales sin intubacin o para la
induccin de la anestesia inhalatoria. Adems, debemos recordar que en los pacientes
desdentados o en aquellos con una barba
tupida puede ser difcil la ventilacin con
mascarilla facial.
Ventilacin con circuito del respirador.
Sistemas de ventilacin con

mascarilla
Para ventilar al paciente con la mascarilla
facial debemos adaptarle un sistema de ventilacin manual. Este sistema puede consistir
en:
Amb. Baln autoinflable con una vlvula unidireccional que impide la reinhalacin de gases.
Ventilacin manual difcil (VMD)

Como ya se ha comentado anteriormente una de las principales complicaciones es
la dificultad para la ventilacin del paciente. Podemos definir la VMD como aquella
situacin en la que personal experimentado
que practica ventilacin con presin positiva mediante mascarilla facial y oxgeno al
100% es incapaz de mantener SaO2 > 90%.
Existen una serie de parmetros que debemos valorar en todo paciente para intentar
preveer esta situacin:
- ndice de masa corporal (IMC).
- Edad.
- Macroglosia.
- Retrognatia.
- Ausencia de dientes.
- Presencia de barba.
Aunque la presencia de uno de estos factores no predice en s mismo la aparicin de
dificultad en la ventilacin, la asociacin de
dos o ms de ellos tiene alta sensibilidad y
especificidad.
Hay que saber que si se utiliza un amb

sin conectar a una fuente de oxgeno, la
concentracin de O2 con la que se ventila al paciente es la del aire ambiente
(21%); si se conecta a un flujo superior
a 10 lpm y el baln carece de reservorio, la concentracin mxima que podemos alcanzar es del 50-60%, y slo
llegaremos al 100% si se dispone de
reservorio.
Sistema de ventilacin manual con
bolsa reservorio y vlvula limitadora
de presin conectada a una fuente de
oxgeno.
77
disponibles, principalmente pulmonares, que

facilitan el aporte de O2 durante un tiempo
de 2 a 4 min antes de aparecer hipoxemia. La
preoxigenacin permite saturar la CRF hasta
cerca del 90% de O2 por sustitucin del N2
que contiene. La desnitrogenacin pulmonar
requiere de 2 a 7 min dependiendo del mtodo empleado, la de la sangre de 20 a 30
min y la de los tejidos de 5 horas. Como en
la segunda mitad de este periodo se elimina
poco N2, se considera que entre 1 y 5 min dependiendo de la tcnica es tiempo suficiente
para la preoxigenacin.
Algunos de los signos de ventilacin inadecuada son: fuga de gas bajo la mascarilla,
necesidad de flujo de gas alto, ausencia de expansin del trax, SaO2 < 90-92% o necesidad
de sostener la mascarilla con ambas manos.
Complicaciones de la ventilacin con

mascarilla facial
Las complicaciones ms frecuentes que
se presentan tras este tipo de tcnica se pueden reducir con el adecuado manejo. Entre
ellas podemos destacar:
- Distensin gstrica. Vmito. Aspiracin.
- Lesin de ramas del facial y el trigmino.
- Lesiones isqumicas de estructuras faciales.
- Abrasiones corneales y lesiones oculares por presin.
INDICACIONES
La preoxigenacin es la nica maniobra
disponible para prevenir la hipoxemia durante la apnea inducida. Debera ser una maniobra rutinaria antes de la anestesia general en
todo paciente.
Est particularmente indicada en casos de:
Va area difcil (VAD) anticipada para
la ventilacin y/o intubacin traqueal.
Urgencia quirrgica que precise induccin de secuencia rpida cuando la insuflacin de O2 a presin positiva est
contraindicada por sospecha de estmago lleno.
Disminucin de la CRF: embarazo,
obesidad, nios, ancianos, ascitis.
Consumo de O2 aumentado: primera infancia, embarazo a trmino, hipertermia.
Situaciones donde el mantenimiento
de la SaO2 es vital: sufrimiento fetal,
insuficiencia coronaria, hipertensin
intracraneal, anemia.
PREOXIGENACIN
DEFINICIN
Por preoxigenacin se entiende la administracin de oxigeno (O2) al 100% antes de
la induccin anestsica, durante un tiempo
suficiente para garantizar la sustitucin del
nitrgeno alveolar por O2 (desnitrogenacin). El objetivo es conseguir el mayor
tiempo posible de apnea con una adecuada
oxigenacin tisular. En la prctica clnica se
traduce en el mayor tiempo de apnea posible
con saturacin de O2 > 95% (T95% ).
FUNDAMENTOS
TCNICAS
La reserva de O2 de un adulto sano es

alrededor de 1500 a 2000 ml, de los cuales
400-500 ml se distribuyen en el pulmn (capacidad residual funcional [CRF]), 800-1200
en la sangre y 300 ml ms en los tejidos. La
apnea interrumpe el aporte de O2 a los pulmones mientras que el consumo se mantiene alrededor de 200-250 ml/min. Durante la
apnea, el organismo consume las reservas
1- Con la mascarilla bien sellada, hacer respirar al paciente concentraciones elevadas de O2 a altos flujos durante 3-5 min.
2- Hacer 4 respiraciones a capacidad vital.
La eficacia de ambas tcnicas es similar,
la eleccin de una u otra vendr dada por las
preferencias del mdico encargado del manejo de la va area, si bien puede ser ms
aconsejable el uso de la maniobra a capaci78
- ASISTENTES PARA LA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL.

- D. SUPRAGLTICOS.
- FASTRACH.
- COMBITUBE.
- A. QUIRRGICO.
- JET TRANSTRAQUEAL.
dad vital en ciruga de urgencia y en la induccin rpida, reservando la tcnica a volumen

corriente para la ciruga programada.
La aplicacin de concentraciones de O2
menores del 100% reduce considerablemente
el tiempo de desaturacin (de 6.9 minutos con
Fi O2 de 1 a 5 minutos con Fi O2 de 0.8), aunque tambin disminuyen la incidencia de atelectasias de reabsorcin. As pues, en pacientes
sanos sin factores de riesgo para desaturacin
rpida las tcnicas antes descritas con Fi O2 de
0.8 pueden considerarse como alternativa.
El correcto sellado de la mascarilla es
un punto fundamental durante la preoxigenacin. Cuando la mascarilla reposa en la
cara del paciente por simple gravedad utiliza
aproximadamente el 20% del aire ambiente,
y el 40% cuando dista 1cm. En estas condiciones el grado de desnitrogenacin conseguido es impredeciblemente variable y la
preoxigenacin as realizada puede generar
una falsa seguridad respecto al tiempo de apnea tolerable por el paciente.
Cuando se utilizan circuitos circulares para la preoxigenacin se debe tener en
cuenta el volumen del circuito, que debe ser
previamente desnitrogenado, as como mantener flujos de gas fresco mayores a la ventilacin minuto del paciente, para asegurar
que no exista reinhalacin.
Esto cobrar especial importancia en pacientes en que la CRF (reserva) es limitada
como son: pacientes peditricos, ancianos,
embarazadas y obesos.
DISPOSITIVOS INFRAGLTICOS
Son aquellos que quedarn colocados en
la trquea al ser introducidos a travs de la
glotis.
La insercin de un tubo en la trquea ha
llegado a ser una parte rutinaria de la anestesia general, pero no es un procedimiento
exento de riesgo, por lo que la preparacin
debe ser muy cuidadosa y la tcnica bien conocida para saber actuar cuando surjan complicaciones.
La intubacin puede ser orotraqueal, a
travs de la boca; nasotraqueal, a travs de
un orificio nasal, o por traqueotoma, ya sea
a travs de un traqueostoma preexistente o
mediante la apertura quirrgica de una va
area artificial. En la actualidad se considera el mtodo ms seguro para mantener la
permeabilidad y el control de la va area.
Permite la realizacin de todo tipo de intervenciones quirrgicas, independientemente
de su extensin, localizacin o duracin, y
permite adems la ventilacin prolongada de
los pacientes crticos y de los pacientes en
parada cardiorrespiratoria. Aunque el procedimiento de la intubacin suele ser llevado
a cabo por el anestesilogo o por otro mdico, el papel de la enfermera es primordial
para evitar complicaciones y disminuir las
dificultades. Adems de conocer minuciosamente todo el procedimiento, es fundamental
disponer con antelacin de todo el material
necesario y comprobar su correcto funcionamiento.
DISPOSITIVOS PARA ASEGURAR

LA VA AREA
Dada la enorme variedad de dispositivos
para el manejo de la va area aparecidos en
los ltimos aos, resulta imprescindible hacer una revisin y una clasificacin de los
mismos, asignando a cada uno de ellos la importancia que posee en nuestra labor diaria.
Para que su estudio resulte ms sencillo
los clasificaremos de la siguiente manera:
- D. INFRAGLTICOS.
Material para la intubacin

Laringoscopio
Es el instrumento utilizado para permitir
una exposicin adecuada de la glotis al intu79
bar. Consta de un mango recto que contiene

las pilas o bateras y una pala desmontable
con una luz en su extremo distal.
A continuacin se muestran imgenes de
los distintos mangos:
Pala McCOY
Airtraq
Su uso es similar a un laringoscopio tradicional.
Tiene un sistema de lentes que nos darn
una visin de alta calidad de la zona larngea
y la glotis. Posee un sistema anti vaho para
que no se empae la lente al introducirlo en
la boca del paciente. Se le puede acoplar un
monitor.
Segn diferentes estudios parece tener
una menor repercusin hemodinmica sobre
el paciente que la intubacin con un laringoscopio tradicional; permite intubar sin retirar el collarn en pacientes con sospecha de
lesin cervical, esto es, permite intubacin
sin hiperextensin y por tanto, sin alineacin
de los tres ejes.
Existen diferentes tamaos.
Mango corto
Las distintas clases de palas de que disponemos son:
Palas curvas- MACINTOSH
Asistentes para la intubacin

- Guas o fiadores flexibles
Son unas varillas de un material moldeable y de longitud superior a la del
propio tubo.
Pala recta- MILLER
80
Sirven para dar consistencia a los tubos

endotraqueales (sobre todo los flexometlicos) y para modificar su curvatura, facilitando, as, la intubacin.
Siempre deben ser lubricados antes de
introducirlos en el tubo. Se introduce
hasta aproximadamente 1 cm del extremo distal del tubo, doblndose la parte
del fiador que sobre.
- Intercambiadores
El intercambiador de tubos tipo Cook
es un catter de poliuretano radiopaco
diseado para permitir el recambio de
un tubo endotraqueal por otro, manteniendo la permeabilidad de la va
area y permitiendo la oxigenacin.
Su extremo distal es de punta roma,
flexible, con tres orificios de salida y
en el extremo proximal se pueden conectar dos adaptadores, uno de 15 mm
de dimetro (igual al conector del tubo
traqueal) u otro de Luer-Lock que permite la ventilacin jet. Existen diferentes tamaos de dimetro interno; el de
dimetro menor tiene una longitud de
45 cm y el resto de 83 cm. Todos tienen marcas calibradas en cm para saber
cunto se han introducido. Adems de
servir para el recambio de tubos traqueales, tambin es til para cambiar
los tubos de traqueostoma o un tubo
nasotraqueal por uno orotraqueal. En
el perodo postoperatorio inmediato y
en las unidades de pacientes crticos es
conveniente utilizarlos, una vez que se
cumplen los criterios de extubacin,
cuando se sospecha que una reintubacin puede ser muy dificultosa porque
haya cambios importantes en la estructura de la va area.
- Gua Eschmann
Gua semiflexible de polister que sirve
como gua al tubo endotraqueal (TET).
En el extremo presenta una angulacin
de 40, lo que facilita el acceso a la laringe. Es particularmente til en casos
de epiglotis rgida.
- Gua Frova
Como la de Eschmann, pero tiene un
fiador interno que al extraerse deja un
orificio que puede ser conectado a un
sistema Jet o a un conector estndar de
15 mm, permitiendo, as, la oxigenacin del paciente.
81
- Univent
Tipos tubos endotraqueales

- Tubo endotraqueal clsico
- Tubo de doble luz
- Tubo flexometlico
- Tubo nasotraqueal
Preparacin para la intubacin endotraqueal

1. Comprobar el correcto funcionamiento del equipo de intubacin: montar
la pala del laringoscopio en el mango
y ver que la luz se enciende. Pueden
ser necesarias pilas nuevas o que la
batera est agotada!.
2. Elegir el tamao del tubo endotraqueal: como norma general para una
mujer adulta es adecuado un tubo del
7.5-8, y para un varn uno del 8-8.5.
Una vez elegido, se comprueba el
- Tubo para ciruga con lser
82
manguito conectando una jeringa de

10 ml a la vlvula de insuflacin, se
infla y se vuelve a dejar desinflado,
con la jeringa conectada o prxima.
En los nios el tamao ideal del tubo
endotraqueal se puede calcular mediante la frmula: 4+(edad/4), recordando que en los nios pequeos se
utilizan tubos sin baln para no sobredistender y lesionar la trquea.
3. Puede ser necesario tener preparado
un tubo con fiador. ste se introduce,
previamente lubricado, hasta aproximadamente 1 cm del extremo distal
del tubo, se dobla la parte del fiador
que sobra y se malea el tubo con forma de palo de hockey.
4. Asegurarse de que el aspirador funciona y preparar cnulas de aspiracin de varios tamaos.
5. Confirmar que toda la medicacin necesaria para la induccin (opiceos,
relajantes, hipnticos) se encuentra
en la sala.
6. Monitorizar al paciente y preoxigenar
con oxgeno al 100%. Es muy importante preoxigenar al paciente de la manera ya explicada anteriormente. As,
disminuiremos el riesgo de desaturacin e hipoxia durante la intubacin.
2. Se sujeta el laringoscopio con la mano

izquierda y se introduce la pala por el
lado derecho de la boca, desplazando
la lengua a la izquierda y hacia arriba.
3. Se avanza la pala hasta que se visualiza la epiglotis. Entonces se inserta la
punta de la pala en su base, conocida
como vallcula, y se tira del mango
hacia arriba y afuera. Esta maniobra
desplaza hacia arriba la epiglotis y
permite apreciar la apertura de la laringe, la glotis, con las cuerdas vocales, lo que se conoce como laringoscopia directa.
Visualizacin de la glotis con

laringoscopia directa.
Los diferentes grados de laringoscopia directa que podemos encontrarnos

son (Clasificacin Cormack Lehane):
- Grado I: visualizacin completa de
la glotis.
- Grado II: visualizacin de comisura
posterior de la glotis.
- Grado III: slo se visualiza epiglotis.
- Grado IV: No se visualiza nada.
4. En esta posicin, el tubo endotraqueal
se introduce entre las cuerdas vocales con la mano derecha, hasta que el
manguito pasa a travs de la glotis.
La enfermera o el asistente a la intubacin debe situarse preferiblemente
a la derecha del que est intubando,
para ofrecer el tubo endotraqueal ya
en la posicin en que va a ser inser-
Proceso de la intubacin endotraqueal

1. Colocar al paciente en decbito supino, con la cabeza elevada unos 5-10
cm sobre un apoyo firme. Se trata de
conseguir la posicin de olfateo, en
la que los ejes faringeos y laringeos
se alinean para crear una lnea de luz
favorable para la intubacin.
83
tado y tener preparada una jeringa de

10 ml con aire para inflar el manguito
en cuanto el tubo se encuentre en la
trquea.
5. El volumen necesario para inflar el
manguito oscila entre 5 y 10 ml y se
estima de forma aproximada presionando el baln piloto al que va conectado, aunque lo ideal es comprobar la
presin mediante un manmetro, ya
que nunca debera pasar de 20 mmHg
para evitar lesiones por isquemia de
la mucosa traqueal.
6. Si se intuba con un fiador maleable
dentro del tubo, cuando ste se encuentra abocado a la glotis, el ayudante debe retirarlo a la vez que el
tubo es introducido hacia dentro.
7. Puede ser necesario que el ayudante
realice alguna maniobra para mejorar la visualizacin de la laringe,
movilizando externamente el cartlago tiroides o la laringe en el cuello.
A la maniobra de desplazamiento de
la trquea hacia atrs, arriba y a la
derecha se le denomina maniobra
BURP (backwards, upwards and
rightwards presure). Debe distinguirse de la maniobra de Sellick,
que se utiliza en los casos de intubacin a pacientes con estmago lleno
y que consiste en la aplicacin de una
presin firme, continua y hacia abajo
sobre el cartlago cricoides (agarrndolo entre el pulgar, el ndice y el
anular), con la intencin de ocluir la
luz esofgica e impedir la aspiracin
de contenido gstrico. Esta presin
debe mantenerse hasta que el tubo se
encuentre en la trquea y el manguito se haya hinchado.
auscultacin de ruidos respiratorios. Si los

ruidos slo se auscultan en la zona epigstrica, hay que pensar en una posible intubacin esofgica. En este caso, el tubo debe
ser retirado de inmediato y vuelto a colocar
correctamente. Si los ruidos slo se escuchan en un hemitrax, el tubo puede estar
demasiado introducido y tratarse de una intubacin selectiva. La intubacin selectiva
es ms frecuente en el bronquio derecho y
los ruidos respiratorios dejan de orse en el
hemitrax izquierdo. En esta situacin se
desinfla el manguito y se retira el tubo 2-3
cm, hasta comprobar que la auscultacin es
simtrica.
La confirmacin de que el tubo se encuentra en la trquea se realiza mediante
capnografa, detectando la presencia de CO2
durante la espiracin.
Fijacin del tubo
Una vez comprobado, se fijar el tubo
mediante una venda fina anudada firmemente, pero sin apretar, alrededor del tubo y en
torno al cuello del paciente, o mediante una
tira de esparadrapo que partiendo de una mejilla del paciente rodee el tubo endotraqueal
y contine hasta fijarse en la otra mejilla del
paciente. Ninguna tcnica ha demostrado ser
mejor que otra.
Debemos constatar la longitud del tubo
que se ha introducido mirando la marca que
queda a nivel de la comisura bucal. Es muy
importante que la fijacin del tubo se produzca justo a nivel de la comisura bucal, pues es
la nica forma de evitar desplazamientos indeseados del tubo endotraqueal.
DISPOSITIVOS SUPRAGLTICOS
Son los dispositivos que ms han aumentado en nmero en los ltimos aos.
Como su nombre indica, quedan colocados por encima de la glotis. No la atravesamos. Por tanto, sern, a priori, ms fciles de
colocar y adems, no precisaremos del uso
de relajantes neuromusculares ya que no hay
que atravesar las cuerdas.
Comprobacin de la correcta colocacin

del tubo
Una vez intubado el paciente, se debe
comprobar la correcta colocacin del tubo
mediante la observacin de los movimientos del trax y el abdomen, as como la
84
Incorpora, adems, un canal de aspiracin gstrica.
- M.L. clsica
Diseada por el Dr. A. I. J. Brain, en
1981, para conseguir de forma cmoda
una va area eficaz y segura sin necesidad de intubar al paciente, evitando
as los riesgos que esto conlleva y proporcionando ms seguridad y conveniencia que la mscara facial.
Ha sido el modelo de uso ms frecuente hasta el momento en la prctica clnica. Fabricada de silicona de uso mdico, exenta de ltex. Existen modelos
reutilizables y desechables.
Se recomienda reutilizarla un mximo
de 40 veces, aunque con el cuidado adecuado puede usarse hasta 250 veces.
- M.L supreme
Posee las mismas ventajas que la Proseal con respecto a la clsica, pero mejoradas:
Mejor sellado larngeo (menos riesgo de aspiracin gstrica) y ms indicada para ventilacin con presin
positiva.
Incorporan un canal para aspiracin
gstrica al igual que la Proseal, pero
en la Supreme est integrado en la estructura del tubo, siendo ms eficaz.
Posee un tubo preformado semirrgido, con mejor adaptacin anatmica.
Tiene tambin unas barras de contencin de la epiglotis con lo que mejorara la ventilacin.
- M.L i-gel
Lo que la diferencia del resto es que
est fabricada de un elastmero termoplstico tipo gel, suave y transparente
que proporciona un sellado anatmico
sin necesidad de inflado dada su forma
- M.L. proseal
Proporciona un mejor sellado larngeo,
por lo que el riesgo de aspiracin gstrica ser menor y por tanto est ms
indicada para ventilacin con presin
positiva.
85
en espejo de las estructuras farngeas,

larngeas y perilarngeas a la vez que
evita los traumatismos por compresin
(libre de Ltex).
Adems, posee una morfologa ms
aplanada que las anteriores por lo que
es ms difcil que rote y se descoloque.
- M.L amb
El tubo endotraqueal para fastrach ha
sido especficamente diseado para su uso
con la mascarilla larngea LMA fastrach.
Es un tubo endotraqueal recto, con alma de
acero, de silicona y con globo capaz de ser
introducido por completo a travs de la LMA
Fastrach.
El estabilizador se utiliza durante la
extraccin de la mascarilla laringea LMA
Fastrach despus de la intubacin y sirve
primordialmente para mantener el tubo endotraqueal fijo en su posicin.
FASTRACH
La mascarilla larngea fastrach (ILMA)
es un tubo rgido anatmicamente curvado
lo suficientemente ancho para aceptar tubos
endotraqueales. Est unida a un asa de metal
rgida que facilita la insercin, remocin y
ajuste de la posicin con una sola mano.
Est diseada para utilizarse en el manejo de la va area difcil en anestesia y en
va area difcil de emergencia. Debido a su
diseo, la mascarilla larngea Fastrach puede insertarse a ciegas, con una sola mano
y desde cualquier posicin donde se pueda
acceder a la boca del paciente sin tener que
mover la cabeza o el cuello. Es, por tanto,
una valiosa alternativa que permite salvar la
vida a los accidentados.
A continuacin, se observa la manera de

insertar tanto la mascarilla como el tubo a su
travs.
86
Estas complicaciones pueden evitarse,

en parte, evitando el inflado en exceso de
los manguitos proximal y distal. Comparado
con la intubacin con sonda endotraqueal y
laringoscopia directa, el Combitube parece
ejercer una respuesta hemodinmica ms
pronunciada.
Si bien es posible mantener una va area con el Combitube, se prefiere la sonda
endotraqueal para establecer una va area
permeable definitiva.
COMBITUBE
El Combitube es un dispositivo de doble
luz diseado para situaciones de emergencia
y vas areas de difcil acceso. Se puede insertar a ciegas en la orofaringe y habitualmente entra en el esfago. Posee un manguito inflable distal de escaso volumen y otro
proximal ms grande diseado para ocluir la
oro y nasofaringe.
Si el tubo ha ingresado a la trquea, la
ventilacin se realiza a travs de la luz distal como si fuera una sonda endotraqueal
convencional. Con gran frecuencia el dispositivo entra al esfago y la ventilacin
se realizar, entonces, a travs de mltiples
aberturas proximales situadas por encima del
manguito distal.
En este ltimo caso deben inflarse los
manguitos proximal y distal para prevenir el
escape de aire a travs del esfago o por va
retrgrada por la oro y nasofaringe.
El Combitube puede ser utilizado solamente en la poblacin adulta dado que
no existen modelos peditricos. Cuando
se lo compara con las complicaciones de
la intubacin endotraqueral, el Combitube
revela un incremento en la incidencia de
dolor de garganta, disfagia y hematoma de
la va area.
La ruptura de esfago es rara, pero ha
sido descripta. Las enfermedades esofgicas
constituyen una contraindicacin para el uso
del Combitube.
ABORDAJE QUIRRGICO
Por debajo del hueso hioides, se encuentran 2 cartlagos larngeos que son de inters
para el acceso a la va area: el cartlago tiroides y el cartlago cricoides; por debajo de
stos, se localizan los anillos traqueales. Estas estructuras estn separadas por estructuras membranosas: la membrana tirohioidea,
la membrana cricotiroidea y el ligamento
cricotraqueal. La membrana cricotiroidea
tiene 1 cm de altura y 2-3 cm de ancho. La
membrana cricotiroidea es prcticamente
avascular
Cricotiroidotoma, Coniotoma (CT)

Indicaciones
La CT es una tcnica que slo debe emplearse en situaciones de emergencia (no intubacin / no ventilacin):
1. Obstruccin de las vas areas superiores.
2. Trauma facial severo, en el que la intubacin endotraqueal est contraindicada o es imposible.
87
3. Pacientes en quienes otros mtodos

de control de la va area han fallado.
Es la va de eleccin para emergencias
por su fcil y rpido acceso, y cualquier
anestesilogo debera poder realizarla. El
tiempo de realizacin con el entrenamiento
adecuado oscila entre 0.5 y 2 minutos.
Puncin de la membrana cricotiroidea.

Es la variante ms fcil, pero su utilidad
es transitoria, mientras se logra otra forma
mejor de asegurar la va area. La membrana
cricotiroidea se punciona con un catter 14G
o 16G, acoplado a una jeringa con suero, en
direccin caudal, y se deja el catter de tefln
introducido dentro de la trquea. Al catter
se puede adaptar un sistema de ventilacin
jet transtraqueal, o una conexin de tubo endotraqueal para ventilacin con amb.
Suelen ser de riesgo vital inminente, y se
imponen sobre cualquier contraindicacin.
Contraindicaciones
1. Deformidad anatmica (bocio, masas,
hematomas, desviacin traqueal, heridas en la parte anterior del cuello).
2. Patologa larngea preexistente (neoplasias, inflamacin aguda o crnica,
epiglotitis, traumatismos larngeos).
3. Coagulopatas no corregidas.
4. Edad peditrica. La CT en pacientes
mayores de 5 aos puede hacerse
cuando se han agotado otras alternativas, pero por debajo de esta edad no
debera realizarse (preferible una traqueotoma).
5. Falta de experiencia del operador.
En cualquier caso, estas contraindicaciones deben considerarse relativas, pues las circunstancias que demandan la realizacin de
una CT suelen ser de riesgo vital inminente, y
se imponen sobre cualquier contraindicacin.
Tcnicas percutneas.
Existen diferentes equipos para CT comercializados. Son dispositivos que permiten puncionar percutneamente la membrana
cricotiroidea (de forma similar a lo explicado
en el apartado anterior) y expandir los tejidos
circundantes para colocar una cnula en la
laringe. La incidencia de complicaciones en
manos inexpertas es muy alta, por lo que el
operador debe estar absolutamente familiarizado con el equipo.
Tcnica quirrgica.
Se incide la piel en sentido vertical (2-3
cm) hasta alcanzar la membrana cricotiroidea
pero sin daarla. La incisin de dicha membrana debe realizarse en su parte inferior,
en direccin horizontal (1.5 cm); por ella,
se tracciona de la trquea mediante un gancho. Se introduce un dilatador (Trousseau)
para aumentar verticalmente la incisin de la
membrana, y a su travs se coloca un tubo
endotraqueal o una cnula de traqueotoma.
Antes de retirar el gancho traqueal, se comprueba la correcta ubicacin del tubo. Entonces se puede proceder a realizar hemostasia y
a fijar el tubo, siendo recomendable realizar
una radiografa de trax tan pronto como sea
posible.
Tcnica
La CT puede realizarse de formas diversas, pero en todos los casos, los preparativos
iniciales son idnticos:
Paciente en decbito supino y con hiperextensin cervical (salvo politraumatizados).
Asepsia de la piel del cuello.
Con la mano no dominante, se estabiliza la trquea, al colocar el pulgar y el
dedo medio sobre ambos lados del cartlago tiroides, y se identifica la membrana cricotiroidea con el dedo ndice.
La posibilidad de aplicar algn tipo de
anestesia local o sedacin variar mucho segn las condiciones del paciente, pero en general ste se encuentra inconsciente y prximo a la parada cardiaca por la obstruccin de
la va area.
Complicaciones
Son muy numerosas:
Hemorragia / Hematoma.
Lesiones de la va area.
88
Enfisema subcutneo / Neumotrax /

Neumomediastino.
Falsas vas.
Fstula traqueoesofgica.
Broncoaspiracin.
Infeccin.
Estenosis traqueal y subgltica.
Traqueomalacia.
Disfuncin deglutoria.
Cambios en la voz.
Obstruccin o movilizacin de la cnula.
La incidencia de estenosis subgltica est
estrechamente relacionada con la presencia
de patologa larngea aguda. Si la duracin
de la CT va a ser superior a 3 das, debe realizarse una traqueotoma reglada lo antes posible.
Como suceda con la CT, estas contraindicaciones son relativas y habr que valorar
el riesgo/beneficio de efectuar la TQ.
Tcnica
Tanto en la tcnica percutnea como en
la quirrgica, la posicin ideal es el decbito
dorsal con hiperextensin cervical, y el paciente debe ser adecuadamente preoxigenado
con oxgeno al 100%. Las referencias anatmicas se palpan con la mano no dominante
igual que se explic para la cricotiroidotoma, despus de una cuidadosa asepsia de la
piel del cuello.
Tcnica percutnea.
Est especialmente indicada en los pacientes con necesidad de ventilacin mecnica prolongada y limpieza de la va area. Es
por tanto un procedimiento muy extendido en
las unidades de pacientes crticos, pues puede
realizarse sin necesidad de trasladar al paciente al quirfano (optimizando el tiempo y el
personal), y es mnimamente invasiva (menores complicaciones y morbilidad con respecto
a la tcnica quirrgica convencional).
Tiene algunas contraindicaciones particulares: absolutas (emergencias, masas en la
lnea media del cuello, pacientes no intubados, nios) y relativas (coagulopata incorregible, pacientes con PEEP superior a 20 cm
de agua).
Existen diferentes equipos comercializados, que difieren en la forma de realizar el
procedimiento; no obstante, los primeros pasos son comunes en todos ellos:
Sedacin y analgesia del paciente.
Retirar el tubo endotraqueal hasta que
el neumotaponamiento quede por encima de las cuerdas vocales y entonces
hincharlo.
Puncin entre el 2 y el 3 anillo traqueales (puede hacerse previamente
una pequea incisin el la piel), en sentido caudal, con una aguja 14G acoplada a una jeringa con suero. Se progresa
el catter dentro de la trquea y a travs
de ste se introduce una gua metlica,
Traqueotoma (TQ)
Indicaciones
1. Situaciones no emergentes en que han
fallado o estn contraindicados otros
mtodos de control de la va area.
2. Obstruccin respiratoria a nivel de
orofaringe, laringe o traqueal alta.
3. Necesidad de ventilacin mecnica
prolongada (ms de 7-10 das).
4. En asociacin con procedimientos
quirrgicos electivos (ciruga ORL o
maxilofacial).
La TQ nunca debe utilizarse como procedimiento de eleccin en situaciones de
extrema urgencia, pues el tiempo requerido
para su realizacin es de unos minutos (an
en manos experimentadas), y el riesgo de
sangrado es mayor que en la CT (por la presencia de la glndula tiroides).
Contraindicaciones
1. Situaciones de emergencia.
2. Deformidades anatmicas (masas
cervicales, ).
3. Coagulopata no corregida.
4. Lesiones trqueo-bronquiales.
5. Inexperiencia del operador.
89
por la que se pasa un dilatador para separar las partes blandas.

El procedimiento se contina segn el
dispositivo utilizado.
Es conveniente controlar la puncin y la
entrada de la gua mediante fibrobroncoscopia. Siempre que se realice una TQ percutnea, el operador debera estar preparado y
disponer del material necesario para realizar
una TQ quirrgica (ante complicacin o fracaso de la tcnica).
Lesin de estructuras anatmicas: esfago, trquea, nervios larngeos recurrentes, elementos vasculares.
Fstula traqueoesofgica.
Infeccin.
Estenosis subgltica y/o traqueal.
Como ya se mencion previamente, la
TQ percutnea tiene un menor ndice de
complicaciones que la tcnica quirrgica. La
complicacin ms frecuente es el sangrado,
seguido de la obstruccin de la va area; la
infeccin del estoma es muy infrecuente. Se
han publicado, no obstante, casos de neumotrax, neumomediastino e insercin paratraqueal, con resultado de muerte.
Tcnica quirrgica.
La TQ quirrgica puede realizarse bajo
anestesia general, sedacin o con simple
anestesia local, y en pacientes intubados o
no. Tras la preparacin del paciente, se realiza una incisin horizontal 1 o 2 cm por debajo del cricoides (vertical en caso de mayor
urgencia o de traumatismo laringotraqueal
abierto). Se diseca la fascia y se separan la
musculatura prelarngea, quedando expuestos el cricoides arriba y el istmo tiroideo debajo, el cual puede rechazarse hacia arriba o
seccionarse.
Entonces, se realiza una incisin horizontal por encima del anillo traqueal elegido: 2,
3 o 4 (una incisin alta expone a estenosis
subgltica, y baja a complicaciones vasculares), y se lleva verticalmente hacia abajo
atravesando el anillo. Si el paciente est intubado, se retira el tubo endotraqueal hasta
el borde superior de la ventana traqueal; en
este momento, se introduce la cnula de TQ
y se extuba al paciente. Se completa la hemostasia, se aproximan los bordes de piel y
se sujeta la cnula.
FIBROBRONCOSCOPIO
Qu es un fibrobroncoscopio
Simplificando, se trata de un instrumento
que gracias a la aplicacin de los principios
fsicos de la transmisin de la luz, la fibra de
vidrio y las leyes de la ptica, nos permite
iluminar y ver amplificada, con todo lujo de
detalles, el interior de la va area. Algunos
fibrobroncoscopios cuentan con un canal de
trabajo, a travs del cual se puede aspirar
secreciones, instilar sustancias (anestsicos
locales) y pasar guas para la toma de muestras. Permite guiar tubos endotraqueales y
bloqueadores bronquiales bajo visin directa
y es la tcnica ms segura y resolutiva en el
paciente con va area difcil, ya que permite
la intubacin endotraqueal (IOT) despierto o
bajo sedacin.
Descripcin del fibrobroncoscopio

Un fibrobroncoscopio posee tres secciones:
1. cuerpo: en el que distinguimos a su
vez cinco partes:
- palanca de control del movimiento de la punta,
- canal de trabajo,
- sistema ptico de control de dioptras,
- visor por el que se puede realizar
una visin directa o conectar una
Complicaciones
Las complicaciones potenciales son numerosas:
Hemorragia (precoz o tarda).
Enfisema subcutneo cervical / Neumotrax / Neumomediastino.
Movilizacin u obstruccin de la cnula.
Disfagia.
90
- Frmacos para sedacin del paciente

(Midazolam, Ultiva) y para disminuir las secreciones (Atropina).
cmara de vdeo, para realizar docencia,

- vlvula y conexin de aspiracin.
Ya en la unin entre cuerpo y el cordn de luz se encuentra la vlvula para
xido de etileno (EtO) que permite la
salida de presin del fibrobroncoscopio durante la esterilizacin. Esta vlvula debe permanecer abierta o cerrada dependiendo del uso que estemos
dando al fibro.
2. cordn de insercin: es la parte ms
delicada del fibrobroncoscopio. Su
longitud y grosor vara dependiendo
del fin para el que fue adquirido. Contiene las fibras que transmiten la luz,
las que transmiten la imagen, las que
realizan flexin-extensin de la punta
y el canal de trabajo. Es la parte que
contacta con el paciente.
3. cordn de luz: transmite la misma
desde una fuente de luz externa hasta
el extremo distal del fibro.
Existen fibrobroncoscopios simplificados que llevan la fuente de luz incorporada mediante una pila de litio,
siendo opcional la presencia de cordn de luz. Otros, sin embargo, necesitan de una fuente de luz a la que se
conectan mediante el cordn.
Breve resumen de su funcionamiento

Una sencilla explicacin del funcionamiento de este aparato, permite hacernos una
idea de lo delicado que ha de ser su manejo y
lo exigente que resulta su mantenimiento.
Con la descripcin de la teora ondulatoria de la luz, se logr transmitir luz a travs
de fibras flexibles, o lo que es lo mismo, iluminar por conductos curvos. Este avance nos
permiti dar luz al interior de las cavidades
del cuerpo humano, lo siguiente sera recoger
la imagen y mostrarla al mundo. La fibra de
vidrio lo hizo posible. Se sabe que el vidrio
calentado se puede estirar hasta conseguir fibras de menos de 10 micrmetros de dimetro que siguen conservando sus propiedades
de transmisin ptica y luminosa. Cuando un
haz de luz entra en una de esas fibras por uno
de sus extremos, es transmitida hasta el otro
extremo siguiendo las leyes de la reflexin y
de la refraccin de la luz. Para que nos entendamos, el haz de luz hace un movimiento
de zig-zag por el interior de la fibra de un
extremo a otro, y esta transmisin no precisa
que ambos extremos estn alineados. Cuantas ms fibras tenga un fibrobroncoscopio,
mejor ser la iluminacin que proporcione.
Generalmente, poseen ms de 6.000 fibras en
forma de haces incoherentes, es decir, no es
necesario que estn ordenadas. La rotura de
una de estas fibras, no digamos si son ms,
se traduce en una imagen plagada de puntos
negros impidiendo la correcta visualizacin.
A travs del conducto de insercin circulan
otras fibras que s requieren un orden minucioso en su construccin, son las que se
encargan de la transmisin de la imagen,
constituyendo lo que se denomina un haz
coherente. Esta imagen es amplificada por
un sistema de lentes pticas integradas en el
cuerpo y el canal de insercin del fibro.
Con esta sencilla explicacin nos podemos hacer una idea clara de lo que le pasara
al fibrobroncoscopio si un paciente lo mor-
Material necesario para intubacin

con fibrobroncoscopio
- Xilocana.
- 5 jeringas de 10 ml con lidocana al 2%
1ml.
- Lubricante para el tubo endotraqueal y
el fibro.
- Sonda para administracin del anestsico local durante la intubacin (se introduce a travs del canal de trabajo).
- Cnula VAMA o mordedor.
- Sonda de aspiracin preparada por si
fuera necesaria.
- Cmara, cable de luz fra y monitor
para visualizacin de la intubacin.
91
- Limpiar cuidadosamente con una gasa

humedecida todos los restos adheridos
al tubo de insercin.
- Limpieza: empleando una sustancia
jabonosa a temperatura media, se realiza aspiracin convencional del agente limpiador por el canal de trabajo
presionando la vlvula de aspiracin
durante 5-10 segundos. Se aspira alternativamente solucin y aire con el
fin de crear turbulencias y que la fuerza de arrastre sea mayor. Tambin se
debe instilar sustancia jabonosa por el
puerto de entrada de guas al canal de
trabajo con jeringas de 50 ml. Con esta
maniobra, eliminamos el 99,9% de los
agentes patgenos y limpiamos el canal de trabajo, permitiendo que toda su
superficie tenga contacto con la solucin desinfectante.
- Aclarar y secar con pistola de aire a
presin.
- Preparacin para la inmersin:
Fuentes de luz: no todos los fibros
pueden sumergirse por completo.
Aquellos que funcionen con batera,
se retirar y se tapar su conexin
con el casquillo de inmersin. Otra
posibilidad es sumergir con la batera puesta, en ste caso asegurarse
de que est apagada y el casquillo de
alojamiento de la pila correctamente
apretado. En aquellos casos en los
que el cordn de luz no se pueda desmontar, no sumergir la conexin a la
fuente de luz.
Test de fugas: consiste en detectar
la rotura de los materiales por pequea que sea antes de sumergir el
fibrobroncoscopio. Una prdida de
continuidad no detectada supondra
una filtracin de solucin desinfectante al interior del fibro y su rotura.
Cmo se realiza un test de fugas?:
- Conectar el manmetro detector de
fugas sobre la vlvula para el xido de etileno.
diera, se cayera al suelo o se golpeara. Debemos recordar que su alma es de cristal y

debe ser manipulado con muchsima delicadeza. Adems, tiene un canal de succin-instilacin por el que se aspiran secreciones, se
inyectan sustancias y se pasan guas de toma
de biopsia. Este canal, como cabe esperar,
es extremadamente fino, lo que aumenta las
posibilidades de obstruccin con secreciones
que se resequen. En caso de obstruccin del
canal, el fibrobroncoscopio dejar de aspirar
y ante la presencia de sangre o secreciones
perderemos la imagen. Por supuesto, debemos extremar su limpieza y desinfeccin por
el riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas entre pacientes.
Cuidados y mantenimiento del fibrobroncoscopio

Una vez que el fibro ha cumplido con
su cometido y tenemos al paciente intubado,
lo primero que debemos hacer en el mismo
quirfano es introducir la punta del canal de
insercin en una botella de agua destilada
y succionar durante 5-10 minutos de forma
intermitente para arrastrar toda la materia orgnica que haya podido quedar en el canal de
succin. De esta manera evitaremos que se
seque y obstruya el canal. Con sta sencilla
maniobra, y recordando que debemos tratarlo con mucho cuidado para no golpearlo ni
doblarlo en exceso, tenemos ms que garantizada la vida de ste aparato.
Antes de retirarlo del quirfano debemos
estar muy seguros de que no lo volveremos a
necesitar con el mismo paciente, ya que los
procesos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin se realizan fuera de quirfano y requieren su tiempo, arriesgndonos a que no
est disponible. Es preferible esperar al final
de la intervencin que apresurarse en su desinfeccin.
Fases para el correcto mantenimiento:
- Apagar y desconectar la fuente de luz.
No tocar el enchufe metlico del cordn de luz, ya que produce quemaduras.
92
agua limpia y secarlo con aire a presin.

- Esterilizacin: supone la total aniquilacin de posibles agentes patgenos.
Se realiza con xido de etileno a 5055 C. Durante 25-35 minutos. Si no
se han secado correctamente todas las
superficies, la esterilizacin resultar
ineficaz.
Es importantsimo que la tapa respiradero de EtO est colocada, es decir que
no est cerrada porque sino el aumento
de presin y temperatura que produce
el xido de etileno a esa temperatura
daara el fibrobroncoscopio. Nunca se
debe pasar de los 65 C. y jams meterlo en el autoclave o llevarlo a ebullicin.
Tras la esterilizacin, se requiere una
aireacin de 72 horas a temperatura
ambiente o de 12 horas en una cmara
de aireacin que no supere los 55 C.
- Insuflar aire hasta la zona verde del

manmetro, nunca llegar a la roja.
- Mantener la presin 10 segundos:
si la presin del manmetro cae,
estando la conexin al fibro bien,
es que est daado. Si permanece
estable, poner los tapones en el
canal de trabajo y de aspiracin y
sumergir el fibro en una cubeta de
agua estril durante 30 segundos.
La fuga se manifiesta por la salida
de burbujas. Si no salen burbujas,
podemos sumergir el fibro en la solucin desinfectante.
- Desinfeccin: consiste en sumergir el
fibrobroncoscopio en una solucin desinfectante con el fin de reducir la presencia de microorganismos en la medida de lo posible. Antes de sumergir el
endoscopio, desmontar la vlvula de aspiracin y el sello de entrada al canal de
trabajo. Deben limpiarse estas entradas
y la totalidad del canal de trabajo con
los cepillos especiales de cada marca y
modelo. El empleo de otro tipo de material ocasionara daos en el aparato.
La desinfeccin se realiza con un agente
qumico a una temperatura propia del
agente y siempre debe permanecer sumergido menos de una hora.
Los agentes qumicos ms utilizados
son:
Glutaraldehdo al 2%. El ms txico,
aunque es el ms utilizado. Duracin
prolongada.
Acido peractico. Se emplea en forma de polvo disuelto en agua a 35
C. El menos duradero.
Dixido de clorine. Es el ms rpido y el menos txico. Duracin del
efecto intermedio.
Es importante conocer que este paso no
destruye esporas ni la totalidad de los
virus, por lo que ser necesario realizar
un paso ms para una asepsia total: la
esterilizacin. Antes debemos eliminar
todos los restos de detergente mediante
Actualmente se ha simplificado mucho el

procedimiento. La realizacin de cada uno de
estos pasos de forma correcta supona no disponer del fibrobroncoscopio durante un largo
perodo de tiempo. Con un sistema fiable que
ane la desinfeccin y la esterilizacin, simplificamos mucho el proceso para el personal
que lo realiza y disminuimos el tiempo en el
que el fibro no est disponible. Otra de las
ventajas es que se puede realizar de forma
automtica. Se quitan todas las vlvulas y se
conectan otras tubuladuras propias de cada
marca que cierran un circuito por el que circula la solucin desinfectante, sin riesgo de
fugas y sin posibilidad de mojar la conexin
a la fuente de luz. El proceso se realiza de
modo automtico y no es preciso controlar
el tiempo de la tcnica y tampoco aclarar con
agua destilada, ya que lo hace sola. Al finalizar el ciclo de desinfeccin-esterilizacin
es preciso secar con aire a presin como en
la tcnica convencional y reponer las vlvulas que fueron retiradas. Esta tcnica deja
al margen la vlvula de EtO, simplificando
todo el procedimiento.
93
Almacenaje y mantenimiento
Indicaciones: situaciones de emergencia

de la va area; y electivos como: microciruga larngea, broncoscopias y endoscopias.
Las complicaciones pueden ser muy variadas: enfisema, neumomediastino, hematoma, etc.
Las contraindicaciones: obstruccin de
va area. Debemos percibir en todo momento que hay fuga por boca; si no es as
corremos el riesgo de causar un barotrauma
pulmonar y neumotrax a tensin.
Tras haber sufrido todos los procesos anteriormente reseados llega el momento de
guardar el fibrobroncoscopio en espera de
una nueva utilizacin. Las condiciones de almacenamiento de los fibros son:
- Ambiente seco y bien ventilado.
- Evitar luz directa, temperaturas extremas y humedades.
- El tubo de insercin debe permanecer
recto y estirado.
- La palanca de manipulacin en posicin neutra.
- El cable de luz recto o ligeramente enrollado.
- Nunca se debe guardar en su maleta
durante periodos prolongados, slo
est destinada al transporte.
Lo ideal es que permanezcan colgados
de un dispositivo, fabricado a tal uso en un
lugar conocido por todos, para una rpida
accesibilidad, pero sin mucho trnsito, para
evitar golpes y cadas accidentales.
Es recomendable acordar a la compra del
aparato, un contrato de mantenimiento. Es
interesante pactar con el fabricante la necesidad de que en caso de rotura total o avera
se reemplace nuestro fibro por otro el tiempo
que tarde la reparacin. Del mismo modo,
se deben realizar revisiones anuales de cada
uno de los fibros de los que dispongamos con
el fin de identificar problemas precozmente y
evitar reparaciones costosas.
JET TRANSTRAQUEAL
CARRO DE VA AREA
Es una modalidad que nos proporciona

oxigenacin mediante ventilacin a alta frecuencia y volmenes bajos.
Se realiza una puncin del cartlago cricotiroideo en direccin caudal con un catter del
n 14 al que se conectar el ventilador jet.
Con este dispositivo conseguiremos una
buena oxigenacin, pero no una buena ventilacin (retencin de CO2). La espiracin es
pasiva.
A pesar de no existir un nivel de evidencia reconocido en cuanto a la importancia

de la preparacin de material y paciente en
casos de intubacin difcil y su repercusin
clnica, s que hay acuerdo entre los expertos
en que cuanto mayor sea el grado de preparacin previa mejores son los resultados que
se obtienen y menor la incidencia de riesgos
(ltima revisin de la ASA sobre el manejo
de la va area difcil).
94
Existe la necesidad de tener habilitado un

carro, fcilmente desplazable, que contenga
todo el material necesario para resolver los
casos difciles de la va area. Deber contener los instrumentos para llevar a la prctica
el algoritmo de va area difcil, bien el de la
ASA o el del propio centro.
Dicho algoritmo lo ha de conocer todo el
personal que puede verse implicado en casos
de va area difcil, y preferiblemente se ha
de haber ensayado su puesta en prctica. Tambin conviene que est dibujado el diagrama
de forma clara y en un lugar visible para poderlo seguir sin errores ni vacilaciones.
Los artculos de sta lista son una sugerencia, el contenido del carro de intubacin
difcil debe adecuarse a las necesidades, preferencias y habilidades especficas del centro
mdico y sus especialistas.
1. Cnulas orofarngeas de distintos tamaos.
2. Cnulas nasofarngeas, Wendl
(RSCH)
3. Amb para adulto y peditrico. Sistema Magyll.
4. Mascarillas faciales, varios tamaos.
5. Laringoscopio rgido (mango normal
y corto) con palas rectas de Miller y
curvas de Macintosh, de distintos tamaos. Pilas de repuesto. Laringoscopio de McCoy.
6. Tubos endotraqueales clasificados
por tamao.
7. Guas o fiadores semirrgidos para
TET, de tipo Eschman (Portex), Frova, intercambiadores de TET denominada (Cook). Pinzas de Magill.
8. Fibrobroncoscopio (FB) flexible,

Fuente de luz para FB.
9. Mascarilla facial para intubacin fibrptica orotraqueal, y cnulas especiales (VAMA, mordedor) para el
mismo fin.
10. Mascarilla Larngea clsica, ML Supreme, i-GEL, Fastrach (y TET para
sta).
11. Equipo para la ventilacin de urgencia no quirrgica: Combitube (Sheridan), Manujet (VBM).
12. Equipo para acceso quirrgico urgente de la va area: cricotirotoma, traqueotoma.
13. Otros: Mordedores de boca, sondas
de aspiracin de distintos calibres,
jankauer, esparadrapos, hojas de bistur, lubricantes, pilas y luces de recambio para laringoscopio, adaptadores de TET y Luer-lock, etc.
14. Medicacin especfica.
No se puede estandarizar un patrn para
la distribucin de los carros (y los fibrobroncoscopios), ya que debe adaptarse a las caractersticas de cada centro y a la distribucin
de las distintas reas donde se realicen procedimientos anestsicos, tanto en quirfanos
como en reas alejadas. Se puede aprovechar
la distribucin ya establecida para los carros
de asistencia a la parada cardiorrespiratoria
(RCP).
95
TEMA 7
Reanimacin cardiopulmonar
INTRODUCCIN
Soporte vital bsico (SVB),

Desfibrilacin (DF) y
Soporte Vital Avanzado
(SVA)
La parada cardiorrespiratoria (PCR),

consistente en el cese de actividad mecnica cardiaca, se diagnostica ante la falta de
consciencia, pulso y respiracin. El conjunto
de medidas aplicadas para revertir esta situacin se denomina reanimacin cardiopulmonar (RCP). Se distinguen dos niveles: soporte
vital bsico (SVB) y avanzado (SVA). En el
SVB se emplean mtodos que no requieren
tecnologa especial: apertura de va area,
ventilacin (boca-boca...) y masaje cardiaco.
El SVA debe ser la continuacin del SVB.
En el SVA se emplean el desfibrilador, intubacin orotraqueal, ventilacin mecnica,
canulacin venosa y frmacos. Es importante conocer cuanto antes el diagnstico y pronstico de la causa de la PCR para tratarla y
decidir si se deben continuar las maniobras
de resucitacin.
Las muertes por patologa cardiovascular

representan el 40% de todos los fallecimientos por debajo de los 40 aos en el mundo
occidental. Entre los 35-65 aos la patologa
cardiovascular (especialmente el Sndrome
Coronario Agudo) representa la primera causa de muerte sbita. Un tercio de las personas que sufren un infarto agudo de miocardio
(IAM) fallece antes de la llegada al hospital,
y de ellos la mayora lo hace en la primera
hora de comenzar la sintomatologa y como
consecuencia de presentar un ritmo fatal (fibrilacin ventricular -FV- o taquicardia ventricular sin pulso -TVSP-) pero tratable (muchas vctimas podran sobrevivir si se inician
las maniobras de resucitacin mientras la FV
est todava presente, ya que cuando el ritmo degenera a asistolia, las maniobras son
menos eficaces). La nica forma de salvar
esas vidas es mediante la desfibrilacin (DF)
precoz, dado que por cada minuto de retraso
las posibilidades de xito se reducen en un
7-10% (la disminucin de la supervivencia
es ms gradual -3-4%/min retraso- si se instauran precozmente las maniobras de resucitacin -SVB-). Una vez el paciente ingresa
en el hospital, la incidencia de FV tras un
IAM es de 5%. En el medio intrahospitalario
la causa ms frecuente (69%) de parada cardiorrespiratoria (PCR) es la NO FV/TVSP,
es decir, la asistolia o actividad elctrica sin
pulso (AESP).
De este modo, la supervivencia en caso
de PCR deriva de la puesta en marcha de una
serie de pasos conocidos como CADENA
OBJETIVOS
1.- Conocimiento de las maniobras de soporte vital bsico (SVB) y avanzado (SVA).
Material ante una parada cardiorrespiratoria (PCR):
- Desfibrilador: funcionamiento
mantenimiento.
- Frmacos.
2.- Algoritmo RCP (ritmos chocables y no

chocables).
3.- Algoritmo de la bradicardia.
Marcapasos transcutneo: funcionamiento.
97
de SUPERVIVENCIA: la fortaleza de esta

cadena es proporcional a la fortaleza de cada
uno de sus eslabones. Est constituida por:
1. Acceso precoz a los Servicios de
Emergencia.
2. Soporte Vital Bsico (SVB) precoz.
3. Desfibrilacin (DF) precoz.
4. Soporte Vital Avanzado (SVA) precoz.
que el SVA est disponible lo antes posible

(el abordaje venoso, la manipulacin de la
va area, la oxigenoterapia, la fluidoterapia,
los antiarrtmicos permiten los cuidados
cardiolgicos avanzados posteriores).
Por tanto, el SVB y SVA salvan vidas de
vctimas en paro cardiaco y/o respiratorio, si
son aplicados dentro de los lmites de tiempo mencionados, dado que la primera causa
de paro cardiaco en el adulto es la fibrilacin
ventricular (FV) o taquicardia ventricular
sin pulso (TVSP), y cada minuto en esta situacin reduce las posibilidades de supervivencia en un 7-10%, lo que hace que a los
10-15 min del inicio del paro, si el paciente
no recibe una DF, las posibilidades de supervivencia sean mnimas, incluso recibiendo
precozmente el SVB (tras 12 minutos desde
la PCR, la supervivencia sin DF precoz se
reduce hasta a un 2%).
En este captulo, nuestro objetivo es dar
a conocer la actuacin ante una parada cardiorrespiratoria en el adulto en el contexto
intrahospitalario, y ms especficamente, en
el contexto de un quirfano o una unidad de
Reanimacin. Inicialmente se explicar cada
eslabn de la cadena de supervivencia, para
en el segundo punto desarrollar el Algoritmo
Universal de la PCR.
Finalmente, se mencionan brevemente en
el captulo 8 las maniobras de SVB y SVA en
el paciente peditrico.
As, al presenciar una parada cardiorrespiratoria, se debe solicitar ayuda y llamar

al Servicio de Emergencias cuanto antes, iniciando las maniobras de soporte vital bsico
(SVB) o reanimacin cardiopulmonar bsica
lo ms precozmente posible (antes de 4 minutos; se ha objetivado que el fallo de circulacin durante 3-4 min deriva en un dao cerebral irreversible; la realizacin de masaje
cardiaco y ventilacin hasta la llegada de la
DF permite mantener una perfusin cerebral
y coronaria, esta ltima de vital importancia
para que la DF sea eficaz, al mismo tiempo
que retrasa la natural evolucin de la FV a
la asistolia). En la PCR prehospitalaria pero
no presenciada, atendida por profesionales
sanitarios con desfibrilador manual, se darn
2 minutos de RCP (5 ciclos 30:2), antes de la
DF. Sin embargo, no se debe retrasar la DF
si la PCR es presenciada por profesionales o
se da en el medio hospitalario. Por tanto, se
debe colocar un desfibrilador en el paciente
cuanto antes, ya que si la desfibrilacin (DF)
estuviera indicada, sta se debera llevar a
cabo antes de 5 minutos (la DF precoz consigue en un alto porcentaje de casos un ritmo
de perfusin: SVB+DF antes de 3-5 min desde la PCR, aumenta la supervivencia hasta
49-75%) e iniciar el soporte vital avanzado
(SVA) o reanimacin cardiopulmonar avanzada antes de que transcurran 8 minutos. De
ah la importancia de solicitar ayuda para
Soporte vital bsico (SVB) precoz

El objetivo del SVB es mantener una
adecuada ventilacin y circulacin hasta
que se realicen las acciones necesarias para
revertir la causa de la parada cardiorrespiratoria. El fallo de la circulacin durante 3-4
minutos llevar a un dao cerebral irreversible. Cualquier retraso en instaurar el SVB
reducir las posibilidades de xito. Las posibilidades de supervivencia son mayores
para aquellos pacientes con fibrilacin ventricular de base, pero el xito de resucitacin depende de la accesibilidad rpida a un
desfibrilador y de la instauracin inmediata
98
Tema 7. Reanimacin cardiopulmonar
del SVB, para el cual no se necesita ningn

equipamiento.
Ante una parada cardiorrespiratoria
(PCR) presenciada, monitorizada, que hayan
transcurrido menos de 10 seg y el desfibrilador no est a mano, estar indicado el golpe
precordial. Slo es eficaz dentro de los primeros 30 seg de la PCR y se realizar con el
puo cerrado, de forma vigorosa y en la zona
central del esternn. El golpe precordial es
un desfibrilador de baja energa (20-25 Julios). En caso de asistolia o bloqueo aurculaventricular (A-V) severo, el golpe precordial
a la izquierda del esternn puede servir de
marcapasos, dado que su energa externa
puede producir la despolarizacin cardiaca.
Si no existe disponibilidad de marcapasos y
el golpe precordial se acompaa de latido en
el ECG con pulso, se puede continuar con
este sistema hasta la llegada de marcapasos.
Sin embargo, habitualmente no es la circunstancia con la que nos encontramos, por
lo que procederemos a comprobar si la vctima responde (movilizar a la vctima desde
los hombros y preguntarle si se encuentra
bien).
deber dar por supuesto que la causa ms probable de la PCR sea de origen cardiaco y, una
vez comprobado que el paciente no respira,
deber ir a buscar ayuda (esta decisin puede verse influida por la disponibilidad de los
servicios mdicos de emergencia). Sin embargo, si la causa probable de inconsciencia
es un problema respiratorio (como en nios,
bebs, en casos de ahogamiento o asfixia), el
reanimador debe llevar a cabo la resucitacin
durante 1 min aproximadamente antes de ir a
buscar ayuda (ver ms adelante).
Si el paciente est inconsciente, tras pedir
ayuda, se debe colocar al paciente en decbito supino e iniciar el algoritmo del ABC
primario:
A: para la apertura de la va area, existen
maniobras (frente-mentn, subluxacin) y dispositivos (guedel, cnula
nasofarngea) que ya han sido explicados en temas previos. Se debe proceder
a la extraccin de cuerpos extraos de
la va area (en el contexto de quirfano y Reanimacin, lo ms probable es
que la obstruccin sea por secreciones
en va area). Por tanto, si el paciente
est intubado, se debe comprobar que
el tubo endotraqueal est permeable
para asegurar la adecuada ventilacin
del paciente.
Si la vctima responde, mantener la posicin en que ha sido encontrado, asegurarse

de que no existe ningn peligro, averiguar
qu le ha sucedido y preguntarle de manera
frecuente cmo se encuentra.
Si la vctima no responde, se debe pedir
ayuda. Sin embargo, a pesar de que es esencial que los reanimadores consigan ayuda tan
pronto como sea posible, es importante saber
cundo se debe solicitar. Cuando hay ms de
un reanimador disponible, independientemente de que la vctima sea un adulto o un
nio, uno de ellos debe comenzar la resucitacin mientras el otro va a buscar ayuda en el
momento en el que se ha comprobado que el
paciente no respira. Si hay un solo reanimador y la vctima es un adulto, el reanimador
B: una vez permeabilizada la va area,

para saber si el paciente respira de manera adecuada, se deben escuchar los
sonidos respiratorios en su boca, ver los
movimientos del trax y sentir la respiracin poniendo la mejilla en la boca
del paciente. No deben transcurrir ms
99
de 10 seg durante la comprobacin. En

los primeros minutos tras una PCR, el
paciente puede presentar una respiracin agnica, no efectiva, que no debe
considerarse una respiracin normal:
ante la duda de si se trata de una respiracin efectiva, considerar como no
efectiva.
Si el paciente est intubado, sern el

respirador y el pulsioxmetro quienes
orienten sobre si la respiracin es la
adecuada.
En algoritmos previos, si el paciente no
respiraba, se indicaba dar 2 respiraciones boca a boca lentas y efectivas, haciendo que con cada una de ellas el pecho se elevara y descendiera (mximo
5 intentos para conseguir 2 respiraciones efectivas, pasando a comprobar la
circulacin posteriormente, incluso sin
haber obtenido xito en lograr 2 respiraciones efectivas). Sin embargo, en el
algoritmo del European Resuscitation
Council del 2005, ante la ausencia de
respiracin espontnea del paciente, se
indica iniciar el masaje cardiaco/respiraciones con una cadencia de 30:2,
incluso sin comprobar la existencia de
pulso. Esto ltimo es debido a que se
ha observado que el tiempo empleado
en la comprobacin del pulso carotdeo
por personas no adiestradas es excesivo (mayor de 10 seg), por lo que en ausencia de signos de circulacin (signos
de vida) como la existencia de una respiracin normal, tos o movimientos de
100
la vctima, se deber iniciar el masaje

cardiaco con las respiraciones (30:2).
Si el paciente respira, pedir ayuda (si
no se ha hecho hasta ahora) y chequear
al paciente continuamente para corroborar que no pierde la ventilacin espontnea.
C: por tanto, las personas adiestradas
ante un paciente sin signos de vida
(movimiento, respiracin normal o
tos), debern intentar palpar el pulso
carotdeo, invirtiendo como mximo
10 seg en esta accin.
En los casos en que el paciente est

monitorizado, no slo se observar la
actividad elctrica del corazn en la
pantalla del monitor, dado que existe
la posibilidad de que el paciente se encuentre en una actividad elctrica del
pulso (AESP), una taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) o en fibrilacin
ventricular (FV), sino que tambin se
intentar encontrar pulso carotdeo y/o
se observar la onda de pulso del pulsioxmetro, en el caso de que el paciente tenga colocado el saturmetro. Si la
onda de pulso aparece en pantalla y tiene una morfologa adecuada, indicar
existencia de pulso.
Las personas no adiestradas, ante un

paciente sin signos de vida (ausencia
de movimientos, respiracin normal
y tos), debern iniciar las maniobras
de RCP (iniciando las compresiones
torcicas), hasta que una persona experimentada valore al paciente o ste
presente signos de vida.
Tras el ABC primario, existen 3 posibilidades:
a) paciente RESPIRA y S TIENE

pulso (o presenta signos de vida):
vigilancia y valoracin inmediata,
administrando oxgeno, monitorizando ECG, SatO2 y canalizando una va
venosa.
b) paciente NO RESPIRA y S TIENE
pulso: se deben iniciar respiraciones,
a un ritmo de 10-12 respiraciones por
minuto, hasta que la vctima empiece
a respirar, comprobando los signos de
circulacin cada 10 respiraciones (o
1 vez por minuto), empleando para
ello menos de 10 seg cada vez. Si el
paciente comienza a respirar, deberemos mantenerlo vigilado.
c) paciente NO RESPIRA y NO TIENE pulso: iniciar compresiones cardiacas y respiraciones, con una relacin de 30:2. En el caso de que el
paciente est intubado, se mantendr
el ritmo de 100 compresiones por minuto (por lo general, con una frecuencia respiratoria en el respirador de 1012 rpm).
Para la adecuada realizacin de las compresiones torcicas, en las guas del European Resuscitation Council del 2005 indican la colocacin del taln de las manos
entrelazadas del reanimador en el centro del
esternn, en lugar de a 2 dedos de distancia
del apfisis xifoides esternal, tal y como se
vena haciendo hasta ahora, intentando facilitar la localizacin del lugar de compresin,
colocndose el reanimador verticalmente
sobre la vctima. Con los brazos rectos, se
debe comprimir el esternn para hacerlos
descender unos 4 o 5 cm. Debe asegurarse
que no se ejerza presin sobre las costillas
del paciente, ni sobre la parte superior del
abdomen o inferior del esternn. La compresin y descompresin deben tener la misma
duracin (es importante permitir la reexpansin torcica, dado que el gradiente negativo
en la caja torcica mejora el retorno venoso).
Puede servir de ayuda contar en voz alta. El
ritmo de compresin debe ser de 100 comp/
min, comprobando la existencia de pulso
slo si el paciente presenta signos de vida
(respiracin normal, movimientos, tos).
En los pacientes no intubados, la respiracin se debe llevar a cabo a travs de la
tcnica del boca-boca, la cual se debe realizar garantizando la extensin de la cabeza
y la elevacin de la barbilla del paciente,
apretando la parte blanda de la nariz del paciente con los dedos ndice y pulgar de la
mano colocada sobre la frente. Se abre la
boca del paciente manteniendo elevada la
barbilla y con los labios del reanimador se
sella la boca, soplando dentro de la misma
a ritmo constante mientras se observa la elevacin del trax (la insuflacin debe durar
1 seg; hasta ahora se deca que el volumen
de cada insuflacin deba ser de 10 ml/kg en
un adulto; no obstante, se ha observado que
volmenes corriente de 500-600ml, es decir
6-7 ml/kg, pueden mantener de manera efectiva la oxigenacin y ventilacin durante la
RCP, disminuyendo el riesgo de hiperventilacin y distensin gstrica). Tras apartarse
el reanimador, manteniendo la apertura de la
va area se debe comprobar que el pecho del
101
paciente desciende, dejando salir el aire (2-4

seg; por lo tanto en cada minuto se produce una secuencia de 10 respiraciones). Si se
tiene dificultad para conseguir una respiracin efectiva, se debe comprobar de nuevo
la boca del paciente (retirando cualquier obstruccin), la extensin adecuada de la cabeza
y la elevacin de la barbilla.
Hay situaciones en las que puede ser preferible la ventilacin boca-nariz: cuando la
ventilacin boca-boca es tcnicamente difcil (ausencia de dientes), si hay una obstruccin en la boca que no puede liberarse
o la boca est seriamente daada, durante el
rescate de una vctima del agua (contexto extrahospitalario: una mano sujeta al ahogado
y no puede taparse la nariz) Para ello, tras
liberar la nariz del paciente y cerrar la boca,
se debe sellar la nariz con la boca del reanimador, y se debe respirar de la misma forma
que en la tcnica boca-boca.
A pesar de la relativa seguridad de la ventilacin boca-boca, varios estudios indican
que hay un nmero importante de rescatadores que son reacios a realizarla. Hay evidencia de que es mejor realizar compresiones
exclusivamente a no hacer nada durante un
SVB (durante los primeros minutos desde
una parada cardiaca no asfctica, el contenido de oxgeno en sangre permanece elevado y el transporte de oxgeno al miocardio
y cerebro dependen ms del gasto cardiaco
que del oxgeno de los pulmones, por lo que
inicialmente la ventilacin es menos importante que las compresiones cardiacas). Esto
puede combinarse con la traccin mandibular para permeabilizar la va area. En el contexto intrahospitalario, existir la posibilidad
de emplear mascarillas faciales con amb u
otros dispositivos similares.
En el caso de 2 reanimadores, al combinar el masaje cardiaco con las respiraciones
(30:2), durante las respiraciones el reanimador responsable del masaje cardiaco debe
dejar de ejercer toda la presin sin perder
el contacto entre las manos y el esternn, y
tras las respiraciones, debe reiniciar el masaje (cabe recordar que es preferible que cada
reanimador trabaje a un lado de la vctima).

Es recomendable intercambiar posiciones
cada 2 minutos para prevenir la fatiga. En
el caso de un nico reanimador, tras las 30
compresiones, deber extender la cabeza del
paciente, levantando la barbilla mientras realiza las 2 respiraciones, volviendo a colocar
posteriormente sin demora las manos en la
posicin correcta sobre el esternn para continuar con el masaje.
Las posibilidades de restablecer un ritmo
eficaz con las maniobras de SVB son remotas; por ello no se debe perder tiempo durante
las mismas en buscar pulso. Sin embargo, si
el paciente tose, hace algn movimiento o intenta respirar de manera espontnea (presenta signos de vida), el reanimador deber buscar signos de circulacin (pulso), empleando
menos de 10 seg en ello; EN NINGN
OTRO CASO DEBE INTERRUMPIRSE la
resucitacin (excepto para desfibrilar, como
se ver ms adelante).
Cuando las compresiones torcicas se
realizan durante una parada cardiaca, la presin de perfusin coronaria slo asciende
de manera gradual, siendo ms alta tras 30
compresiones que tras 15. Con cada pausa de
ventilacin, la presin de perfusin desciende con rapidez. Hacen falta despus varias
compresiones antes de que se restablezca el
nivel anterior de perfusin coronaria y cerebral. En cuanto a lo que se refiere a la circulacin, una relacin compresin: ventilacin
de 30:2 tiene, por tanto, ms posibilidades de
ser eficaz que una de 15:2. Tambin hay evidencia de un mejor resultado para la vctima
de parada cardiaca si se le proporciona un
nmero ms elevado de compresiones torcicas durante la RCP, incluso si es a expensas
de una cifra inferior de ventilaciones.
Por tanto, el masaje cardiaco (con respiraciones) debe ser precoz (<4min), ininterrumpido, eficaz (PAS 80 PAM 40),
manteniendo la relacin a 30:2, rtmico (100
lat/min, algo menos de 2 comp por segundo, es decir, 5 ciclos de 30:2 en 2 minutos),
con posibilidad de emplearlo como funcin
de marcapasos (como se ha mencionado, las
102
compresiones cardiacas pueden actuar de

marcapasos externo, como paso intermedio
hasta la obtencin de uno).
Se debe continuar con el masaje hasta que
llegue la ayuda (y se empiece con el SVA),
el paciente respire o muestre otros signos de
circulacin (signos de vida: tos, movimientos, respiracin) o el reanimador est exhausto. Sin embargo, se debe prolongar ms all
de 15 min siempre que estemos ante un nio,
una situacin de hipotermia, intoxicacin o
electrocucin.
Desfibrilacin (DF) precoz

En el algoritmo del ABC primario, la D
corresponder a la DESFIBRILACIN precoz.
a) Mecanismo de Desfibrilacin (DF)

Para entender la DF es necesario entender la circulacin cardiaca normal. El marcapasos natural del corazn es el nodo sinoauricular, situado en la aurcula derecha,
el cual inicia el impulso elctrico 60 a 100
veces/min, que se propaga por ambas aurculas, despolarizndolas (onda P en ECG),
continuando el impulso por el nodo aurculoventricular, donde disminuye la velocidad de
conduccin para permitir que la sangre fluya
de las aurculas a los ventrculos. El impulso
contina por el haz de His y finalmente por
las fibras de Purkinje, provocando la despolarizacin ventricular, con la consiguiente
contraccin del msculo cardiaco y aparicin
del pulso (complejo QRS en ECG). Despus,
viene un breve periodo refractario, durante el
cual las clulas cardiacas no son capaces de
responder a ningn impulso elctrico y que

incluye la despolarizacin y la fase inicial
de repolarizacin (periodo refractario absoluto: desde inicio de QRS hasta principio de
la onda T en ECG). Seguidamente tiene lugar el periodo refractario relativo, en la que
las clulas pueden responder a un estmulo
fuerte (empieza en la pendiente positiva de
la onda T). El final de la repolarizacin ventricular se da cerca del pico de la pendiente
negativa de la onda T (fase supernormal de
la conduccin ventricular, cuando las clulas
pueden responder a estmulos elctricos de
menor intensidad).
Algunas clulas miocrdicas tienen la
capacidad de generar un impulso elctrico
(propiedad de automaticidad). La actividad
cardiaca es comandada por la que tiene mayor frecuencia automtica (normalmente el
nodo sino-auricular), pero si ste falla en generar el impulso, otros focos de clulas con
automaticidad, aunque con una frecuencia
menor, actan como mecanismo de respaldo para mantener la actividad del corazn.
As, el corazn tiene muchos marcapasos
potenciales de seguridad; sin embargo, estos marcapasos pueden dispararse de manera
prematura y producir una contraccin ectpica, an cuando el nodo sino-auricular est
funcionando correctamente. En el corazn
normal, estos impulsos prematuros son bien
tolerados y el nodo sino-auricular retoma el
control. Pero en un corazn enfermo, estos
impulsos pueden causar la aparicin de una
FV/TV (se produce una contraccin muy rpida y anrquica de las fibras ventriculares),
siendo el corazn incapaz de bombear sangre
al cuerpo y de generar pulso.
Ante esta situacin, la nica medida
efectiva es la DF elctrica, que consiste en
la aplicacin de un pulso breve (choque) de
corriente elctrica que atraviesa el corazn,
promoviendo la despolarizacin forzada simultnea del 75-90% de las fibras musculares cardiacas, las cuales cuando regresen al
estado de reposo, estarn en condiciones de
responder al marcapasos natural y as restaurar el sincronismo y el bombeo de sangre.
103
Este choque ser aplicado a travs del trax

mediante 2 palas o adhesivos (pegatinas).
b) Colocacin de las palas o pegatinas

para la Desfibrilacin
las palas, por lo que si se quieren emplear las

pegatinas (las cuales son ms eficaces para la
DF), se debern desconectar las palas y enchufar las pegatinas.
Tanto las palas como las pegatinas se

puede colocar en posicin anterolateral (la
ms frecuente) o anteroposterior:
b.1. Posicin anterolateral:
- Pala o pegatina esternal: se colocar en
el esternn o en la zona infraclavicular
derecha.
- Pala o pegatina del pex: en el centro
de la lnea medio axilar izquierda.
La lnea imaginaria que une ambas palas
o pegatinas debe ser de al menos 10 cm, con
el objetivo de optimizar la corriente de DF.
c) Tipos de Desfibriladores
c.1. Desfibriladores de onda monofsica:
Las ondas monofsicas emiten corriente en
una direccin, por lo que requieren ms energa
para que el choque sea eficaz. Normalmente, el
segundo choque suele ser ms efectivo porque
disminuye la impedencia torcica.
b.2. Posicin anteroposterior:

- Pala o pegatina esternal: porcin izquierda del precordio.
- Pala o pegatina del pex: regin infraescapular izquierda.
Se debe recordar que en la mayora de
los casos, el desfibrilador lleva conectadas
c.2. Desfibriladores de onda bifsica:

Las ondas bifsicas fluyen en una direccin positiva durante un periodo especfico.
Despus la corriente se invierte y fluye en
direccin negativa durante los milisegun-
104
dos restantes. Estas ondas han demostrado

ser superiores a las monofsicas para la DF
con defibriladores implantables, ya que su
bidireccionalidad permite que la cantidad de
energa aplicada sea menor y con ello permite reducir el tamao de los desfibriladores.
d) Funcionamiento de los Desfibriladores

d.1. Empleo de palas para la DF:
Inicialmente se aplicar gel conductor a
las palas. Tras encender el desfibrilador, se
debe seleccionar la energa con la que se va
a desfibrilar. Se debe decidir si el choque va
a ser sincrnico o asincrnico con el pulso
del paciente (los ritmos desfibrilables o chocables causantes de la PCR son la TVSP y
FV, los cuales siempre requieren un choque
ASINCRNICO).
Despus, se dar la orden de carga, pulsando el botn situado en las palas (o pulsando el botn de carga del desfibrilador, botn
con el nmero 2). Cuando se escuche la seal
sonora que indica la carga (adems de encenderse la luz en las palas), se deben aplicar las
palas al paciente (presin uniforme de unos
8 kg, deformando levemente el trax), y tras
avisar para que nadie est en contacto con el
paciente, se realizar la descarga apretando
los dos botones de las palas a la vez (o pulsando el botn de descarga del desfibrilador,
botn con el nmero 3).
105
Despus, se dar la orden de carga, pulsando el botn de carga del desfibrilador

(botn con el nmero 2). Cuando se escuche la seal sonora que indica la carga, se
debe avisar para que nadie est en contacto
con el paciente y se realizar la descarga
pulsando el botn del aparato (botn con
el nmero 3).
d.2. Empleo de pegatinas para la DF:
Inicialmente se colocan las pegatinas.
Tras encender el desfibrilador, se selecciona
la energa con la que se va a desfibrilar. Se
debe decidir si el choque va a ser sincrnico
o asincrnico con el pulso del paciente (los
ritmos desfibrilables o chocables causantes
de la PCR son la TVSP y FV, los cuales siempre requieren un choque ASINCRNICO).
e) Situaciones especiales
e.1. Pacientes con marcapasos (MCP) interno:
Los MCP internos poseen unos circuitos
de proteccin interna de forma que no resulten daados por la accin de un choque
elctrico. Sin embargo, en ocasiones, pueden sufrir alteraciones en su funcionamiento
tras una desfibrilacin, con un aumento de
los umbrales de excitacin y el consiguiente
fallo en la captura del estmulo. Por ello, al
desfibrilar un paciente con MCP, se deben tener en cuenta una serie de recomendaciones:
1) emplear la menor dosis de energa posible; 2) colocar las palas al menos a 10 cm
de distancia del generador (se recomienda la
posicin anteroposterior); 3) estar preparado
para reprogramar el MCP o disponer de otro
alternativo; 4) monitorizar posteriormente al
paciente para detectar un posible mal funcionamiento del MCP.
106
e.2. Pacientes con desfibrilador automtico implantable (DAI):

En los pacientes con DAI, las palas del
desfibrilador se deben colocar a una distancia de 12-15 cm del generador, siendo la posicin anteroposterior la recomendada. Ante
un paciente portador de un DAI y que sufra
una PCR, el reanimador debe tener en cuenta
que: 1) si el DAI descarga mientras el reanimador est tocando a la vctima, puede sentir
el choque pero no ser peligroso; 2) los DAI
estn protegidos contra el dao producido por
las desfibrilaciones, pero requieren una revisin tras realizar stas; 3) si a pesar de poseer
un DAI el paciente presenta una FV o una
TVSP, se debe administrar inmediatamente
un choque elctrico, ya que es probable que
el DAI no funcione (tras una serie inicial de
choques, el DAI ser operativo slo si hay un
periodo de ritmo no fibrilatorio para reiniciar
la unidad).
e.3. Pacientes peditricos (ver captulo 8):
En la poblacin peditrica la FV como
causa inicial de paro cardiaco es un evento
relativamente infrecuente (menos del 15%
del total de los paros), no obstante, ante la
presencia de esta arritmia la DF elctrica tiene la misma importancia que en el paciente
adulto, con la diferencia que la energa de DF
se calcula segn el peso: la dosis recomendada en nios es de 4 julios/kg. Se debe tener
en cuenta que existe un tamao de pala de
desfibrilador para paciente peditrico (tamao de palas: 8,5-12 cm para adultos y nios
de ms de 10 kg y/o mayores de 1 ao; 4,5-5
cm para nios menores de 1 ao, lactantes y
menores de 10 kg). Se debe aplicar con las
palas una fuerza de 3 kg para nios de menos
de 10 kg y de 5 kg para nios mayores.
e.4. Embarazada:
En la embarazada se emplean los mismos
protocolos de desfibrilacin que en el resto
de los adultos, ya que est demostrado que
la energa que llega al feto es insignificante
y no ofrece ningn riesgo para el mismo. En
estos casos, adems, es prioritario resolver
el problema de la madre. La colocacin de
una cua bajo la nalga derecha favorece el

retorno venoso, mediante el desplazamiento
del tero, evitando la compresin de la vena
cava inferior.
INTERFERENCIAS ELECTROMAGNTICAS MCP/DAI por BISTUR
ELCTRICO - MANEJO INTRAOPERATORIO:
Al hilo de los casos de pacientes portadores de MCP interno o DAI, se deben tener en
cuenta las interferencias electromagnticas
que se pueden producir en quirfano por el
empleo del bistur elctrico o el asa de diatermia.
Estas interferencias son ms probables
si se emplea en modo de coagulacin, que
en el de corte y con el bistur monopolar
que con el bipolar. En cuanto a los efectos,
puede producir una inhibicin o cambio de
programa del MCP interno, pudiendo derivar
en una arritmia tipo FV o TV; o puede interpretar la interferencia como un latido propio
del paciente e inhibir la funcin de MCP. En
los pacientes portadores de DAI, la interferencia puede ser interpretada como FV/TV,
produciendo una descarga cuando no est
indicada, pudiendo facilitar de este modo la
entrada en arritmia.
Por tanto, es importante conocer el manejo de estos pacientes en quirfano. Hasta
ahora, siempre se ha empleado el imn para
intentar desactivar ambos dispositivos: reprogramaba el MCP a modo asincrnico,
evitando su inhibicin por las interferencias,
y en el caso del DAI, desactivaba temporal o
permanentemente su funcin antitaquicardia,
sin alterar su funcin de MCP. Sin embargo,
con la evolucin tecnolgica (diferentes fabricantes, diferentes tipos y programaciones
de MCP y DAI), los efectos del imn sobre
estos dispositivos son variables y no predecibles, por lo que las ltimas revisiones indican su empleo exclusivamente en los casos
en los que se conozca que el efecto del imn
sobre el MCP produce una reprogramacin
del mismo a modo asincrnico y en los casos
en los que no es posible desactivar el DAI
107
(ciruga de urgencia). Siempre que se haya

expuesto un MCP o DAI al efecto de un imn,
se aconseja la revisin y la reprogramacin,
en su caso, lo ms precoz posible.
Es importante tener en cuenta la localizacin de la placa del bistur, que debe estar bien
adherida: el dispositivo del paciente no debe
quedar entre la placa y el lugar donde se est
empleando el bistur. Los toques del mismo
deben ser cortos, irregulares, de baja energa y
si es posible, empleando el bistur bipolar.
En cualquier caso, est indicado tener
disponible un MCP transcutneo o un DF externo, por si el dispositivo del paciente falla.
f) Factores que modifican el xito de

la DF
La aplicacin de las palas sobre el trax
permite el paso de un adecuado flujo de corriente elctrica a travs del corazn, aunque
aproximadamente slo el 5% de la energa liberada llega hasta ste, el resto se distribuye
por diferentes caminos de la pared torcica.
Entre los factores que determinan el xito de
la DF, destacan:
- Duracin FV o la TVSP: las probabilidades de xito disminuyen un 7-10%
por cada minuto que se retrase la DF,
por lo que se debe desfibrilar en cuanto
se detecte FV/TVSP.
- Situacin previa paciente: cuanto ms
deteriorado est el miocardio (ej. infarto de miocardio), menor ser la probabilidad de xito. La hipoxia, hipotermia, alteraciones hidroelectrolticas y
toxicidad por determinados frmacos,
tambin afectarn a la DF.
- Energa aplicada: para que los aparatos
aporten de manera correcta la energa
seleccionada debern ser revisados con
relativa frecuencia.
- Tamao de las palas o electrodos: cuanto mayor sean las palas, menor ser la
impedancia (resistencia torcica), pero
si son demasiado grandes, puede que el
contacto sobre la pared torcica no sea
el adecuado o que gran parte de la energa circule por zonas extracardiacas.
108
En los adultos, el tamao adecuado oscila entre los 8,5-12 cm. Los lactantes
y nios menores de 1 ao o con menos
de 10 kg requieren un tamao menor
(4,5-5 cm). Cuando en nios mayores
se emplean palas mayores se produce
una mayor impedancia, por lo que se
deben emplear palas de adulto en cuanto se detecte que se acoplan bien a la
pared torcica del nio, normalmente
cuando alcanza los 10 kg de peso.
- Choques previos: en caso de los desfibriladores monofsicos, la resistencia
transtorcica (impedancia) disminuye
con los sucesivos choques, por lo que
el 2 choque a la misma energa que el
1 ser ms eficaz.
- Posicin de las palas o electrodos: deben colocarse de tal manera que permitan el paso de energa a travs del
miocardio. La recomendada es la anterolateral. Las palas y electrodos llevan inscritos las palabras o dibujos de
pex y esternn. En el caso de la DF,
es indiferente que se coloque la pala o
electrodo del pex en el esternn o viceversa, no as en los casos de cardioversin elctrica. Por otro lado, es necesario que las palas contacten con la
pared torcica (adems de disminuir la
impedancia y con ello aumentar el flujo
de corriente, se cubrir previamente la
zona con gel, evitando la formacin de
puentes de corriente entre las palas por
presencia de gel que contacte con ambas). Los electrodos o pegatinas favorecen el contacto completo, por lo que
es preferible su empleo.
- Presin sobre el trax: es recomendable que en el momento de oprimir los
botones de descarga se ejerza fuerte
presin sobre la pared torcica con las
palas (8 kg).
- Fase de ciclo espiratorio. Durante la espiracin, la resistencia transtorcica es
menor (menor impedancia, mayor eficacia), por lo que es mejor desfibrilar
en fase espiratoria.
g) Mantenimiento de los desfibriladores

Para el correcto mantenimiento del
desfibrilador es recomendable mantenerlo
conectado permanentemente a la corriente
alterna, garantizando as la carga continua
de las bateras de corriente del equipo. La
descarga completa de las bateras por falta
de alimentacin disminuye su vida media,
adems de arriesgar una vida humana si en
el momento de desfibrilar las bateras no
tienen carga.
Por otro lado, se recomienda hacer una
prueba rutinaria de la energa de descarga del
desfibrilador, para lo que cada equipo cuenta con un sistema de evaluacin que permite
verificar la correlacin entre la energa seleccionada y la suministrada por el equipo. Para
ello, se carga el equipo con una determinada
energa y se descarga sobre el mismo equipo,
generalmente sobre unas placas metlicas,
registrndose en la pantalla el valor real de
la energa liberada. Esta prueba sera aconsejable realizarla una vez al da, para asegurar
el correcto funcionamiento del aparato. Se
recomienda no descargar las palas al aire, ni
contactando una con la otra.
Por ltimo, se debe realizar una limpieza
peridica de las partes externas del aparato,
siguiendo las instrucciones del fabricante y
una revisin peridica por parte del personal
tcnico especializado.
Soporte vital avanzado (SVA) precoz

(<8 min)
Como se ha dicho hasta el momento, ante
una PCR, se deben iniciar las maniobras de
SVB (ABC primario), mientras llega la ayuda que permita la colocacin del desfibrilador en el paciente (para valorar la necesidad
de DF) y la aplicacin de medidas avanzadas
para intentar reanimar al paciente (administracin de oxgeno, intubacin, obtencin
de va venosa, administracin de frmacos,
etc.), ponindose en marcha el SVA, lo que
deber ocurrir antes de que transcurran 8 min
desde el inicio de la parada.
Los ritmos asociados a la PCR se engloban en 2 grupos: 1) FV o TVSP y 2) asistolia

o actividad elctrica sin pulso (AESP) (es
decir, otros ritmos que no son asistolia/FV/
TVSP). Diferenciar estos 2 grupos de ritmos
es esencial para el adecuado reconocimiento
y tratamiento de la FV/TVSP: si al colocar
el desfibrilador, se observa una FV o TVSP,
estar indicado la DF, ya que son RITMOS
CHOCABLES. En los adultos, la causa ms
frecuente de PCR es la FV o TVSP, posteriormente ste evolucionar a asistolia si no
se consigue una DF precoz. Por tanto, el xito en el tratamiento de la FV/TVSP radica en
la precocidad (por cada minuto de ausencia
de DF, aumenta la mortalidad en 7-10%, debido a la cada rpida de las reservas energticas del miocardio; este fenmeno puede ser
enlentecido mediante el masaje cardiaco).
Sin embargo, si lo que observamos al colocar el desfibrilador es otro ritmo (asistolia
o AESP), no estar indicada la DF, ya que
son RITMOS NO CHOCABLES. Clsicamente, en nios el ritmo inicial de PCR es
la asistolia precedida de bradicardia, aunque
algunos estudios ponen de manifiesto que
la FV/TVSP es ms frecuente de lo que se
crea en este grupo de edad. El pronstico de
esta forma de PCR es pobre, a menos que
una causa reversible de la PCR sea la causante y se realice un tratamiento precoz de
la misma.
Ante una asistolia lo ms importante es
reconocer su autenticidad y que no exista
una FV oculta. El diagnstico debe realizarse
mediante: 1) la comprobacin de las derivaciones, que deben estar colocadas correcta-
109
mente; 2) chequear de nuevo; 3) ver el ritmo

en las derivaciones DI y DII.
La AESP se caracteriza por un ritmo ECG
compatible con la generacin de gasto cardiaco y ausencia clnica de esta actividad, es
decir, clnica de PCR con un ritmo diferente
a asistolia, FV o TVSP, y ausencia de onda
de pulso. Normalmente incluye una causa
etiolgica potencialmente tratable, aunque
no siempre con xito.
Las acciones posteriores a la DF (en el
caso indicado) que se engloban en las maniobras de SVA, son comunes en los 2 grupos
de ritmos, y se incluyen dentro del ABCD secundario: A (airway) = manejo de la va area, intubacin orotraqueal; B (breathing)
= buena ventilacin y oxigenacin; C (circulation) = obtencin de un acceso venoso,
administracin de frmacos; D = diagnstico
diferencial de las causas para su correccin o
tratamiento (5H / 5T).
El algoritmo completo del SVA (incluyendo los algoritmos de los ritmos chocables
y no chocables, y el ABCD secundario) se
explicar en el siguiente apartado. En ste,
describiremos los FRMACOS ms frecuentemente empleados durante las maniobras de resucitacin.
Acceso intravenoso y drogas

Se debe obtener una va venosa cuanto
antes. Aunque las vas centrales son ideales ya que constituyen la ruta ptima para la
llegada rpida de las drogas a la circulacin
central, no estn indicadas en la fase aguda
de la PCR, dado que consumen tiempo y su
obtencin no est desprovista de complicaciones. Por tanto, lo indicado ser obtener

una va venosa perifrica. La administracin del frmaco, se seguir de una embolada de 20 ml de suero salino fisiolgico y
la elevacin de la extremidad donde est
situada la va durante 10-20 seg, lo que permite el acceso rpido de la medicacin a la
circulacin central (tiempo brazo-corazn),
dejando despus el ritmo de infusin para
mantener va o el ritmo que se desee si se
sospecha hipovolemia. No se deben parar
las maniobras de RCP para administrar los
frmacos.
Si el acceso intravascular es difcil o imposible, se debe considerar el acceso intraseo, el cual permite alcanzar concentraciones
plasmticas del frmaco en tiempo comparable a la administracin del frmaco por va
venosa central. Si no se pueden obtener el
acceso intravascular ni intraseo, recordar
que algunas drogas pueden administrarse
por va traqueal (LANA: Lidocana, Adrenalina, Naloxona, Atropina), aunque el nivel
plasmtico que se alcanza es impredecible y
la dosis ptima de muchos frmacos se desconoce.
ATROPINA (1 amp=1 mg/1 ml)
- Dosis: 1-3 mg iv. Puede ser administrado por va traqueal (3-6 mg traqueal + 10 ml agua estril + 5 ventilaciones; el agua estril parece que
favorece la absorcin del frmaco y
produce menor reduccin de la PaO2,
en comparacin al SF).
- Cargar: 1 amp sin diluir.
- Indicacin: asistolia, AESP con menos de 60 lpm, bradicardia con presencia de algn signo adverso o existencia de riesgo de asistolia (ver ms
adelante).
ADRENALINA (1 amp=1 mg/1 ml)
Lo que se intenta conseguir con la adrenalina es mejorar el efecto de la RCP,
dado que al estimular los receptores a
se produce una intensa vasoconstriccin (arterial y venosa), que mejora el
retorno venoso al corazn e incrementa
110
la presin de perfusin cerebral y miocrdica.

- Dosis: 1 mg iv, repetible cada 3-5
min. Puede ser administrado por va
traqueal (2-3 mg traqueal + 10 ml
agua estril + 5 ventilaciones; el agua
estril parece que favorece la absorcin del frmaco y produce menor reduccin de la PaO2, en comparacin
al SF).
- Cargar: 1 amp sin diluir o 1 amp+9cc
SF (100g/ml).
- Indicacin: 1 frmaco ante PCR de
cualquier etiologa.
Tanto la ATROPINA como la ADRENALINA se podrn emplear en el tratamiento de
la ASISTOLIA y AESP.
Los frmacos que se enumeran a continuacin, junto con la ADRENALINA, se
podrn emplear en el tratamiento de la FV/
TVSP, en funcin de la causa que se sospeche:
AMIODARONA (Trangorex: 1 amp
= 150 mg/3 ml)
- Dosis carga: 5 mg/kg iv (300 mg iv
diluidos en SG5% de 20 ml), en bolo
antes del 4 bloque (ver algoritmo de
ritmos chocables).
- Seguir con: 150 mg iv/20 ml SG5%
en bolo antes del 5 bloque (ver algoritmo de ritmos chocables).
- Seguir con: 900 mg iv/500 ml SG5%
en 24h en perfusin continua, iniciar
antes del 6 bloque (ver algoritmo de
ritmos chocables).
- Indicacin: antiarrtmico de eleccin
en FV/TVSP refractaria a adrenalina.
DIGOXINA (Lanacordin: 1 amp =
0,25 mg/1 ml)
- Dosis carga: 0,5 mg en 5 min.
- Seguir con: 0,25 mg/ 4 h hasta un total de 1,5 mg/24h.
- Una vez digitalizados: 0,25 mg/
24h.
- Si tratamiento previo con digital:
0,25 mg/ 24h (pedir niveles). Si se
administra conjuntamente a amioda111
rona, se debe reducir la dosis de digoxina a la mitad, dado que la amiodarona interfiere en el metabolismo
de la digoxina, aumentando el nivel
plasmtico de la misma.
SULFATO de MAGNESIO (Sulmetn: 1 amp=1,5 g/10 ml)
- Dosis carga: 1-2 g en 10 min, repetible a los 5 min.
- Seguir con perfusin: 10 amp/500 ml
SG5% a 21 ml/h (3-20 mg/min) durante 7-48h, hasta que el QT sea menor 0,5 seg en Torsade de Pointes.
- Indicacin: sospecha de hipomagnesemia (Torsade Pointes), normalmente asociado a hipopotasemia (ej.
pacientes tomadores de diurticos
perdedores de potasio); intoxicacin
por digoxina.
LIDOCANA
- Dosis carga: 1-1,5 mg/kg. Puede ser
administrado por va traqueal (mximo 3mg/kg traqueal + 10 ml agua estril + 5 ventilaciones; el agua estril
parece que favorece la absorcin del
frmaco y produce menor reduccin
del PaO2, en comparacin al SF).
- Bolos adicionales: 0,5-0,75 mg/kg iv
cada 3-5 min (mx 3 mg/kg durante
la primera hora ) +/- perfusin continua.
- Indicacin: alternativa a la amiodarona, si sta no est disponible; no se
debe administrar si el paciente recibe
amiodarona.
BICARBONATO 1M (1mEq/ml);
1/6M (1/6mEq/ml):
- Dosis carga: 1 mEq/Kg (normalmente 50 mEq = 50 ml de 1M).
- Se debe tener en cuenta, que el bicarbonato genera CO2 (CO3HNa +
H = CO2 + H2O + Na+), que difunde
rpido dentro de las clulas, por lo
que agravar la acidosis intracelular
(efecto paradjico) y ser recomendable incrementar la ventilacin en
estos casos.
- Indicacin: pH<7,1, hiperpotasemia,

intoxicacin por antidepresivos tricclicos, asistolia con acidosis preexistente (si no es posible guiarse
por gasometras, se considerar la
administracin de bicarbonato si ha
transcurrido ms de 20-25 min de la
PCR, especialmente si la RCP se ha
retrasado o ha sido subptima). Se
debe tener en cuenta, que en el contexto de parada cardiaca, los valores
de la gasometra arterial pueden no
reflejar la situacin cido/base de los
tejidos, cuyo pH puede ser inferior
al de la sangre arterial; el anlisis de
gases de la muestra obtenida de una
va venosa central, nos dar unos valores ms aproximados a los de los
tejidos.
En resumen, las medicaciones ms frecuentemente empleadas en caso de ASISTOLIA/AESP son ATROPINA y ADRENALINA, mientras que las ms empleadas
en el caso de TVSP/FV son ADRENALINA y AMIODARONA.
Algoritmo RCP (ritmos

chocables y no chocables)
El ALGORITMO UNIVERSAL de RCP

incluye el SVB (ABC primario, ya explicado
anteriormente), colocacin del desfibrilador
(D) (la DESFIBRILACIN cuando est indicada) y el SVA (ABCD secundario). Los 2
primeros pasos (SVB y colocacin del desfibrilador) son comunes para ambos grupos
de ritmos (TVSP/FV y asistolia/AESP). Al
colocar el desfibrilador, se debe valorar el
ritmo que se observa en el monitor de ECG
(si el paciente est monitorizado) o en el propio desfibrilador, para decidir qu algoritmo
seguir.
Si el ritmo observado es FV (fig. 1) o
TVSP (fig. 2) (ritmos chocables), estar indicada la desfibrilacin, comenzando as el
algoritmo correspondiente al SVA para PCR
secundaria a TVSP o FV.
Fig. 1
Fig. 2
112
Sin embargo, si el ritmo observado en el

monitor o el desfibrilador es asistolia (fig. 3)
o AESP (ritmos no chocables), NO estar
indicada la desfibrilacin, y se dar comienzo al algoritmo correspondiente al SVA para
PCR secundaria a asistolia o AESP.
la existencia de pulso en presencia de

signos de vida, ya que la interrupcin
del masaje cardiaco hace descender la
presin de perfusin coronaria, que no
se recupera a los niveles previos hasta
1 2 min de comenzar de nuevo el masaje.
La intubacin traqueal permite adems
la administracin de algunos frmacos
por va endotraqueal (ej: adrenalina)
hasta la obtencin de una va venosa
perifrica.
- B (breathing, buena ventilacin): se
debe conseguir una buena ventilacin
y oxigenacin. Se administrar O2 al
100%.
Fig. 3
Como se ha mencionado anteriormente,

en el SVA, adems de reconocer el ritmo cardiaco que presenta el paciente para valorar la
indicacin de desfibrilacin, se deben llevar
a cabo una serie de pasos que se agrupan en
el ABCD secundario y son comunes para
ambos grupos de ritmos (tanto chocables
como no chocables):
- A (airway=va area): se debe asegurar la va area, por lo que si el paciente an no est intubado, se deber
proceder a la intubacin orotraqueal,
sin interrumpir las maniobras de RCP
(si no se consigue en 30 seg, se indica
ventilar con mascarilla facial y amb).
La intubacin orotraqueal es la medida
ms apropiada para asegurar la va area; si el que realiza la tcnica no est
familiarizado con la misma, pueden
considerarse otras alternativas como la
mascarilla larngea, el Combitubo o la
Fastrach (pueden no proveer una ventilacin adecuada cuando coinciden con
las compresiones cardiacas y existe
riesgo de broncoaspiracin). Una vez
intubado, las compresiones cardiacas
se realizarn a un ritmo de 100 comp/
min, manteniendo una frecuencia respiratoria en el respirador de 10-12 rpm,
no hiperventilar. La ventilacin y compresiones cardiacas se harn de manera
asincrnica a partir de este momento.
NO se interrumpir el masaje cardiaco,
excepto para desfibrilar o comprobar
- C (circulacin): se debe continuar con

las compresiones cardiacas alternadas
con las ventilaciones, con una cadencia
de 30:2 hasta intubar al paciente; desde
ese momento, se continuar con el masaje cardiaco a un ritmo de 100 comp/
min y la frecuencia respiratoria del respirador (10-12 rpm). Se debe obtener
un ACCESO VENOSO: si hasta el momento no se ha obtenido la va venosa,
se canalizar una va perifrica para la
administracin de frmacos. Es importante chequear la posicin y el contacto
de los electrodos, para asegurarse de
que el ritmo que se observa en el monitor o el desfibrilador es real.
- D (diagnstico diferencial): se debe
realizar un diagnstico diferencial para
intentar corregir causas reversibles,
que ms adelante se describen.
En la mayora de los casos, los pasos
se llevan a cabo de manera simultnea (ej.
mientras un reanimador intuba al paciente
-A-, otro obtiene una va venosa perifrica
-C-); sin embargo, desde el punto de vista didctico, los pasos se agrupan en el ABCD.
Por tanto, siendo el ABCD primario y secundario comn para los 2 grupos de ritmos,
a continuacin se explican las diferencias en
la actuacin ante los 2 grupos de ritmo (chocables y no chocables):
113
Actuacin ante un RITMO CHOCABLE

(FV/TVSP)
Si tras el ABC primario, al colocar el desfibrilador o monitorizar al paciente, se observa un ritmo de FV o TVSP, estar indicada la
desfibrilacin, la cual se debe llevar a cabo
siguiendo el algoritmo que se explica a continuacin.
Desde el punto de vista didctico, lo que
se denomina bloque agrupa una desfibrilacin (de 360J en caso de un desfibrilador monofsico o 150-200J en caso de un bifsico,
pudiendo ser los sucesivos choques con el
desfibrilador bifsico de 150-360J), seguida
de las maniobras de RCP durante 2 minutos
(30:2, completando 5 ciclos en 2 min, o en el
caso de que el paciente est intubado, realizando 100 compresiones por minuto, manteniendo la frecuencia respiratoria de 10-12 en
el respirador). Se debe administrar un nico
choque (DF) por cada bloque, porque se ha
visto que al interrumpir menos el masaje (lo
que ocurra en el anterior algoritmo del 2000
que indicaba 3 choques seguidos), se obtienen mejores resultados. Si durante el periodo
de RCP de 2 min aparece un ritmo organizado, no se deben interrumpir las compresiones
para palpar el pulso, a menos que el paciente
presente signos de vida (movimientos, respiracin normal o tos). Tras cada bloque se
debe evaluar el ritmo en el monitor de manera rpida.
Por tanto, tras evaluar el ritmo al final de
cada bloque pueden aparecer las siguientes
situaciones:
114
1) Persiste el ritmo de FV/TVSP: se proceder a realizar el 2 bloque, y as sucesivamente (siguiendo el algoritmo),

hasta que ceda el episodio o se decida
no continuar con las maniobras de reanimacin.
En el algoritmo de los ritmos chocables, cabe destacar que los 2 primeros bloques no van precedidos de la
administracin de ningn frmaco.
Es antes del tercer bloque cuando se
indica la administracin de adrenalina (1mg repetible cada 3-5 min), para
posteriormente proceder a la desfibrilacin, RCP durante 2 min y evaluacin posterior del ritmo.
Indican la amiodarona como frmaco a administrar antes de los sucesivos bloques, siendo la primera dosis
(antes del 4 bloque) de 300 mg iv,
la segunda dosis de 150 mg iv antes del 5 bloque, comenzando con la
perfusin continua antes del 6 bloque (900 mg/24h). Frmacos como
la lidocana, el sulfato de magnesio,
el bicarbonato o la digoxina se administrarn a partir del 2 bloque,
en funcin de la causa de la parada
cardiorrespiratoria que se sospeche
(mantener la secuencia de actuacin
de frmaco-DF-RCP 2 min-evaluar
ritmo).
2) Cede el ritmo de FV/TVSP y aparece
un ritmo organizado: si tras un bloque
revierte la FV/TVSP, es conveniente
continuar con las maniobras de RCP
durante 2 min ms, dado que en ms
del 90% de los casos en que revierte
el cuadro, el ritmo de salida suele ser
ineficaz, por lo que se continuar con
las maniobras para mejorar la perfusin miocrdica hasta que el paciente
tenga un ritmo eficaz (si la perfusin
miocrdica se ha restablecido, la realizacin de masaje cardiaco no aumenta la posibilidad de recaer en FV/
TVSP).
Ante un ritmo organizado, tras los

2 minutos de RCP, se debe evaluar
la existencia de pulso: si existe, se
proceder a administrar los cuidados
post-reanimacin y/o el tratamiento
de la arritmia peri-paro. Si no existe
pulso o es dudoso, estaremos ante una
AESP, por lo que se deber continuar
con el algoritmo de los ritmos no chocables (ver ms adelante). Hay que
tener en cuenta la posibilidad de un
miocardio estuporoso tras la DF y
que puede confundirse con una autntica AESP.
3) Cede el ritmo de FV/TVSP y aparece
ritmo de asistolia: como en el caso
anterior, al revertir la FV/TVSP, se
debe continuar con las maniobras de
RCP durante 2 minutos ms. Despus, se debe chequear el pulso y
el monitor de ECG. Si la asistolia
contina, se debe seguir el algoritmo
de los ritmos no chocables (ver ms
adelante). Cuidado con confundir
una FV fina con asistolia; en caso de
duda, se debe seguir el algoritmo de
asistolia dado que tiene mayor potencialidad de conseguir xito en la
reanimacin (desfibrilar una FV fina
que es difcil de distinguir de la asistolia, no va a ser efectivo como para
conseguir alcanzar un ritmo de perfusin adecuado). Por otro lado, se
debe tener en cuenta, que tras cada
DF puede haber un breve periodo de
asistolia, pudiendo aparecer tras ello
de nuevo la FV. Cuando las palas se
emplean para la DF, la prdida de gel
con las sucesivas DF puede hacer
que se pierda el contacto y aparezca
una falsa asistolia, mxime si existe
una gran impedancia. Se hace necesario, ante la duda, monitorizar el ritmo cardiaco de forma convencional
con derivaciones.
Si durante cualquiera de las situaciones aparecen signos de vida (movimientos,
respiracin normal o tos), se debe evaluar
el ritmo chequeando el monitor: si aparece un ritmo organizado, se comprobar el

pulso. Si existe, se continuar con los cuidados post-RCP y/o con el tratamiento de
la arritmia peri-paro. Si no existe pulso, se
continuar el ciclo correspondiente al ritmo
observado.
Es importante recordar que:
- NO se debe parar el masaje excepto
para desfibrilar.
- La medicacin se administrar por va
perifrica, seguido de un bolo de 20 ml
de suero fisiolgico, mientras se eleva
la extremidad.
- Se deben buscar causas potencialmente
reversibles (ver ms adelante).
Actuacin ante un RITMO

NO CHOCABLE (asistolia/AESP)
Si tras el ABC primario, al colocar el desfibrilador o monitorizar al paciente, se observa un ritmo de asistolia o AESP, no estar
indicada la desfibrilacin, y se deber seguir
el siguiente algoritmo:
Ante una asistolia, lo ms importante es
reconocer su autenticidad y que no existe
una FV oculta. El diagnstico debe realizarse
mediante: 1) la comprobacin de las derivaciones, que deben estar colocadas correctamente; 2) chequear de nuevo; 3) ver el ritmo
en las derivaciones DI y DII.
En caso de duda entre asistolia o FV fina,
se debe seguir el algoritmo de asistolia, dado
que tiene mayor potencialidad de conseguir
un xito en la reanimacin; la continuacin
de las maniobras de RCP efectivas ante la
existencia de una FV fina que es difcil de
distinguir de la asistolia, puede incrementar
la amplitud y la frecuencia de la FV y aumentar as la posibilidad de xito de la DF
para alcanzar un ritmo de perfusin. Si se
considera una FV fina y se procede a la DF
repetida, puede incrementar el dao miocrdico, directamente por la electricidad e indirectamente por las interrupciones de el flujo
sanguneo coronario.
115
Se deber continuar con las maniobras de

reanimacin cardiopulmonar durante 2 min
(30:2 o, en caso de paciente intubado, 100
compresiones por minuto con 10-12 de frecuencia respiratoria en el respirador) mientras se obtiene un acceso venoso precoz para
administrar adrenalina lo antes posible, evaluando el ritmo tras los 2 min. Si persiste la
asistolia/AESP, se debe administrar atropina
para promover el bloqueo vagal completo
(dosis nica 3 mg iv; en caso de AESP, se
administrar si la frecuencia cardiaca es menor de 60lpm) y adrenalina 1mg iv, seguido
de maniobras de RCP durante 2 min ms,
procediendo a evaluar el ritmo y valorar la
existencia de pulso tras los 2 min. Si persiste
el cuadro, se administrar adrenalina 1 mg
nuevamente (que podr ser repetida su administracin cada 3-5 min), seguido nuevamente de 2 min de maniobras de RCP y de
la evaluacin del ritmo, y as sucesivamente
(mientras persista la asistolia o AESP, se continuar con la administracin de adrenalina
1 mg cada 3-5 min y las maniobras de RCP
durante 2 min, evaluando el ritmo despus),
hasta que ceda el episodio o se decida no
continuar con las maniobras de reanimacin.
Por tanto, tras cada ciclo, se podrn presentar
3 situaciones:
1) Persiste el ritmo de asistolia/AESP:
se debe continuar con el algoritmo, es
decir, administrando adrenalina 1 mg
iv cada 3-5 min y realizando maniobras de RCP durante 2 min, evaluando el ritmo despus.
2) Cede el ritmo de asistolia/AESP y
aparece un ritmo organizado (pu-
diendo o no ser el mismo ritmo inicialmente etiquetado como AESP

por no acompaarse de pulso): se
debe valorar la existencia de pulso.
Si existe, se debern administrar los
cuidados post-RCP, manteniendo una
vigilancia estrecha del paciente por si
se repite el cuadro y continuar con la
bsqueda y tratamiento de la causa, si
no se ha realizado previamente; si no
existe pulso, estaremos todava ante
un ritmo de AESP, por lo que deberemos continuar con el algoritmo, es
decir, administrando adrenalina 1 mg
iv cada 3-5 min y realizando maniobras de RCP durante 2 min, evaluando el ritmo despus.
3) La asistolia/AESP se transforma en
una FV: se seguir el algoritmo de la
FV (ritmo chocable).
Si durante cualquiera de las situaciones,
aparecen signos de vida (movimientos, respiracin normal o tos), se debe evaluar el
ritmo chequeando el monitor: si aparece un
ritmo organizado, se chequear el pulso. Si
existe, se continuar con los cuidados postRCP y/o con el tratamiento de la causa. Si
no existe pulso, se continuar con el ciclo
correspondiente al ritmo observado.
Cuando el diagnstico de asistolia se
confirma, se debe tener cuidado de no obviar la presencia de ondas P en el monitor,
o bien la presencia de actividad ventricular
de bajo voltaje. En casos de bloqueos auriculo-ventriculares completos, la percusin
cardiaca realizada transitoriamente hasta que
se dispone de marcapasos puede ser til para
conseguir actividad miocrdica (percusin
de marcapasos): el golpe debe realizarse a
nivel lateral izquierdo del esternn, con una
fuerza inferior a la de la puopercusin y con
una frecuencia de 70 por minuto.
Durante todo el ciclo, al igual que en el
caso de los ritmos chocables, se deben buscar
y tratar, en su caso, las causas potencialmente reversibles, las cuales se agrupan nemotcnicamente en las 5H y 5T (D: diagnstico
diferencial):
116
- 5H: en casos de 1) hipovolemia aguda

(causa frecuente de AESP), la cual es
comn en pacientes politraumatizados,
cuadros de hemorragia digestiva alta,
rotura de aneurismas toraco/abdominales, etc. Se administrar volumen a alto
flujo mientras se prepara la reparacin
de la lesin sangrante. El riesgo de 2)
hipoxia se minimiza asegurando una
buena ventilacin y mediante la administracin de oxgeno al 100%; hay que
asegurar que el trax se insufla en cada
ventilacin y que el murmullo vesicular
est presente en cada hemitrax. La 3)
hipopotasemia, hipocalcemia, la 4) acidosis (hiperhidrogeniones), as como
otros desrdenes metablicos, se pueden poner de manifiesto mediante analticas seriadas o mediante la sospecha
por los antecedentes clnicos. Un ECG
de 12 derivaciones puede ser diagnstico. El calcio iv (cloruro o gluconato:
calcio cloruro 10% 10 ml en bolo rpido si PCR, en bolo lento si existe circulacin espontnea) es el tratamiento
ideal para la hipocalcemia (ej: intoxicacin de antagonistas del calcio), la
hiperpotasemia y la hipermagnesemia
(ej: yatrogenia en el tratamiento de la
preeclampsia). La 5) hipotermia es una
situacin frecuente en quirfano (favorecen su aparicin los anestsicos
empleados, la exposicin de cavidades
durante la ciruga, la prdida de calor
por la va area en casos de ventilacin
mecnica, la fluidoterapia, etc.). Por
todo ello, es importante tomar medidas
117
para minimizar la prdida de calor. En

un contexto extrahospitalario, se debe
sospechar en casos de ahogamiento
(agua salada o dulce, independientemente de la poca del ao), traumatizados e intoxicados comatosos, mxime
en pocas fras; se define como una
temperatura menor de 35C, siendo severa en casos de menor de 30C; cuando en un contexto de hipotermia severa
aparece una FV, suele ser refractaria a
la DF, por lo que inicialmente se debe
recalentar al paciente mientras se realizan maniobras de RCP.
- 5T: el 1) neumotrax a tensin es una
causa frecuente de AESP y puede ser
secundario a los accesos venosos centrales, traumatismos torcicos, ventilacin mecnica o de forma espontnea. El diagnstico es clnico y su
tratamiento la descompresin pleural
mediante aguja con catter o tubo torcico. El 2) taponamiento cardiaco
cursa con hipotensin y taquicardia, y
suele ser causa de AESP. Existe hipotensin arterial, ingurgitacin yugular
(PVC altas), taquicardia, los tonos cardiacos estn apagados y los complejos
del ECG pueden ser de bajo voltaje. Se
debe sospechar ante todo traumatismo
torcico penetrante o cerrado. El diagnstico definitivo se realiza mediante
un ecocardiograma y su tratamiento
consiste en la pericardiocentesis, ventana pericrdica subxifoidea o la toracotoma (como medidas de soporte, se
mantiene la cabecera incorporada, se
administra oxigenoterapia y volumen,
para aumentar la precarga; est contraindicado el empleo de diurticos y
vasodilatadores). El 3) tromboembolismo pulmonar (TEP) es una causa
comn de PCR: el tratamiento es de
soporte, aunque en casos de TEP con
AESP, la trombolisis o la trombectoma mediante circulacin extracorprea puede ser la nica esperanza. En
ausencia de historia clnica especfica,
deben despistarse otras causas como 4)

intoxicaciones medicamentosas (txicos), diagnosticndose por pruebas
de laboratorio y debindose realizar
tratamiento antdoto o simple soporte
vital. El 5) infarto agudo de miocardio
(IAM; trombosis cardiaca) es otra de
las causas frecuentes. El diagnstico
se realiza mediante la historia clnica,
un ECG de 12 derivaciones y medicin
de las enzimas cardiacas. El tratamiento difiere si es un IAM no Q o angina
inestable (morfina + oxgeno + nitratos
+ anticoagulacin/AAS) o un IAM con
onda Q (repermeabilizacin coronaria:
trombolisis o angioplastia).
A continuacin se resume el algoritmo
universal de la parada cardiorrespiratoria,
recordando que el SVB (ABC primario) y la
colocacin del desfibrilador (D) es comn
en todos los casos, y que en funcin del ritmo
observado en el monitor o el desfibrilador,
se continuar con el algoritmo de los ritmos
chocable o no chocables, llevando a cabo en
cualquier caso el ABCD secundario (SVA)
comn tambin para ambos grupos.
Algoritmo de la
bradicardia
La estrategia elemental para reducir la
morbi-mortalidad de la PCR, incluye medidas eficaces para tratar otras arritmias potencialmente peligrosas. Las principales arritmias peri-paro son, entre las bradiarritmias:
el bloqueo aurcula-ventricular (BAV) de 1,
2 y 3 grado y ritmo de escape; y entre las
taquiarritmias: la taquicardia de complejo
estrecho y ancho, el flutter y la fibrilacin
auricular. A continuacin se describe el algoritmo de la bradicardia.
Bradicardia
Se define como una frecuencia cardiaca
(FC) menor de 60 lpm. Se clasifica como
ABSOLUTA cuando la FC es menor de 40
lpm, o RELATIVA, cuando la FC es inapropiadamente baja para el estado hemodinmico del paciente. Se trata de la alteracin del
ritmo ms frecuente en Anestesia (0,4-1%).
118
Existen factores que favorecen su aparicin en la anestesia espinal:

- Edad <50 aos.
- FC basal <60 lpm.
- ASA I y II.
- Sexo masculino.
- Medicaciones previas (Beta bloqueantes).
- ECG con PR alargado.
- Nivel sensitivo >T6.
Algoritmo de la Bradicardia
Ante una bradicardia, inicialmente se debe

aplicar oxigenoterapia y establecer un acceso
venoso, si no se ha hecho antes, y obtener un
ECG de 12 derivaciones. Se debe valorar la
presencia de signos adversos (signos de que
el paciente puede estar inestable) como una
presin arterial sistlica (PAS) menor de 90
mmHg, una FC menor de 40 lpm, existencia
de arritmias ventriculares que comprometen
la frecuencia cardiaca o insuficiencia cardiaca. Si no estn presentes dichos signos adversos, se debe valorar el riesgo de asistolia (que
existir si el paciente ha sufrido una asistolia
recientemente, presenta un bloqueo aurculaventricular (BAV) de 2 grado Mobitz II, un

BAV de 3 grado o completo con QRS ancho,
o se observan pausas ventriculares de ms
de 3 seg de duracin). Si no existe riesgo de
asistolia, se mantendr al paciente vigilado; si
existe riesgo de asistolia, se tomarn medidas
intermedias que se explicarn ms adelante.
Si un paciente bradicrdico presenta algn signo adverso (PAS menor de 90 mmHg,
FC menor de 40 lpm, existencia de arritmias
ventriculares o insuficiencia cardiaca), se administrar atropina 0,5 mg iv, y se valorar la
respuesta a la medicacin y la existencia de
riesgo de asistolia: si la respuesta a la atropina es buena y no existe riesgo de asistolia, se
mantendr al paciente vigilado, sin tomar ms
medidas. Si no responde a la atropina o existe
riesgo de asistolia (asistolia reciente, BAV de
2 grado Mobitz II, BAV de 3 grado o completo con QRS ancho, pausas ventriculares
de ms de 3 seg), est indicada la colocacin
de marcapasos (MCP), siendo el tratamiento
definitivo la colocacin de un MCP interno o
endocavitario. Existen medidas intermedias
que sern utilizadas para mejorar la situacin
clnica del paciente mientras se espera al personal cualificado para la colocacin del MCP
endocavitario o interno, que consisten en la
administracin de atropina 0,5 mg iv cada 3-5
min (mximo hasta 3 mgr; no dar atropina a
transplantados cardiacos dado que paradjicamente puede aumentar el bloqueo), iniciar
una perfusin continua de adrenalina a 2-10
g/min segn respuesta, administrar dopamina iv., isoprotenerol, glucagn (en beta-bloqueados o tomadores de calcio antagonistas),
o aminofilina (=teofilina), o la colocacin de
MCP externo o transcutneo. Por tanto, es importante conocer el funcionamiento y colocacin del MCP transcutneo.
Marcapasos transcutneo
a) Indicacin
Su empleo est indicado ante una bradicardia con mala respuesta a frmacos y/o
en paciente con riesgo de asistolia (asistolia
119
reciente, bloqueo AV Mobitz II, bloqueo AV

completo, pausa ventricular de ms de 3seg).
Se debe tener en cuenta que el MCP slo
ser til si el corazn es capaz de responder
al estmulo de ste, siendo la presencia de ondas P una buena seal de que esto suceder.
El MCP ser poco o nada til en los casos que
el monitor nos muestre una lnea isoelctrica
(asistolia), a excepcin del bloqueo sino-auricular. Si tras el estmulo del MCP aparecen
complejo QRS es indicativo de que el corazn
ha sido capturado por el MCP. Es importante tener la certeza de que la actividad elctrica
inducida por el MCP tiene repercusin mecnica mediante la existencia de pulso palpable.
Existen MCP no invasivos (MCP de percusin, descrito previamente, y MCP transcutneo) y MCP invasivos (MCP transvenoso temporal y MCP permanente). La ventaja
del MCP transcutneo radica en su rpida
colocacin mediante una tcnica sencilla
(evita el riesgo asociado a la puncin venosa
central), pero en pacientes conscientes origina un gran disconfort, por lo que precisa
sedacin y analgesia para su colocacin.
Los desfibriladores de hoy en da traen
incorporada la funcin de MCP.
b) Funcionamiento
1. El primer paso es la colocacin adecuada de los ADHESIVOS: aunque su colocacin siempre implica una urgencia, a ser
posible se debe rasurar el trax y colocar las
pegatinas sobre piel seca (como la placa del
bistur elctrico).
Si el aparato es unifuncin, es decir,
slo posee la funcin de MCP, las pegatinas
se deber colocar en posicin antero-posterior (pegatina posterior en zona infraescapular izquierda y pegatina anterior en zona
infraclavicular izquierda o precordial), para
no interferir con palas del desfibrilador (en
el caso que hubiera que usarlas). Si el aparato es multifuncin (DF+MCP), los adhesivos podrn ser colocados en posicin
antero-lateral (la pegatina lateral en la lnea
medioaxilar izquierda y la anterior sobre el
esternn o la zona infraclavicular derecha
-en la foto-) o en posicin antero-posterior
(pegatina posterior en zona infraescapular
izquierda y pegatina anterior en zona infraclavicular izquierda).
Cuando los adhesivos del MCP estn colocados en posicin antero-lateral y se va a
realizar una desfibrilacin mediante palas, es
necesario retirarlos o separarlos 3-4cm para
evitar un arco elctrico. La RCP se puede
realizar sin problemas con los adhesivos del
MCP colocados e incluso en funcionamiento.
2. El siguiente punto es elegir el MODO

en que queremos que el MCP funcione: modo
fijo (a una FC fija preestablecida, asincrnico o no a demanda; implica peligro dado que
puede suministrar estmulo sobre la actividad
120
intrnseca cardiaca residual, pudiendo provocar una FV o TV) o modo a demanda, el

cual es mejor ya que sensa la actividad del
QRS y se inhibe ante su presencia, suministrando estmulo slo cuando es necesario, por
lo que emplearemos este modo si est disponible. Al seleccionar el modo a demanda, se
debe ajustar la ganancia del ECG para evidenciar cualquier QRS intrnseco. Si existen muchos artefactos en el ECG, es mejor escoger el
modo fijo del MCP.
3. Debemos decidir la FRECUENCIA
de ESTIMULACIN, siendo el rango fisiolgico de 60-90 lpm, eligiendo siempre una
frecuencia mayor a la del paciente.
4. Por ltimo, se debe elegir la ENERGA que administrar el MCP: habitualmente se empieza con la energa mnima, siendo
la corriente de salida de 30 mAmp, que se
podr aumentar de 5 en 5 (hasta un mximo
de 180 mAmp). Cuando hayamos alcanzado
una energa que provoca contracciones musculares al paciente, normalmente aparece una
espiga del MCP; finalmente se alcanza una
corriente elctrica que produce captura y que
normalmente oscila entre 50-100 mAmp. La
aparicin de QRS y onda T tras la espiga del
MCP, significa que se ha producido la despolarizacin de los ventrculos (latido de captura), y estas ondas pueden ser positivas o negativas. La presencia de pulso palpable confirma
el efecto mecnico de la captura ventricular.
De la misma forma, la presencia de QRS y T

sin efectividad mecnica en forma de pulso,
indica miocardio no viable. Si se alcanza la
mxima energa y no se produce captura, se
debe incrementar la ganancia del ECG si no
se haba hecho antes, y posteriormente revisar
la adherencia de los electrodos. Si todo est
correcto, se debe interpretar que el miocardio
no responde porque no es viable.
En ocasiones la espiga se sigue de un minicomplejo, que no debe ser confundido con
un QRS, y que se trata de un artefacto derivado de la energa estimulando el msculo.
Se diferencia del complejo real en su menor
tamao y la ausencia de morfologa de complejo QRS seguido de onda T.
Como se ha dicho, la estimulacin produce generalmente una sensacin desagradable
y dolorosa al paciente, por lo que es necesaria la analgesia y sedacin del paciente.
Dado que el MCP transcutneo es una
medida transitoria, se solicitar la ayuda de
un experto para la colocacin de un MCP interno o endocavitario permanente.
Mantenimiento del carro

de paradas
Para que los algoritmos explicados se
puedan llevar a cabo, es importante el mantenimiento del carro de paradas. Se debe lle-
121
var un registro de su empleo y una reposicin rigurosa del material empleado durante
la parada, para que el carro est en ptimas
condiciones para la siguiente ocasin.
Carro de paradas y detalle.
122
TEMA 8
Reanimacin cardiopulmonar en pediatra
INTRODUCCIN
La mayora de las paradas cardiorrespiratorias (PCR) en nios son de origen
respiratorio. Los ritmos de parada ms
frecuentes son AESP y asistolia, mayoritariamente secundarios a hipoxia, por lo que
en la reanimacin del paciente peditrico
se da prioridad a la realizacin de las respiraciones, antes incluso de pedir ayuda
(excepto en los casos de colapso sbito
y presenciado, que suele ser secundario a
TVSP o FV, que se beneficiara de una desfibrilacin precoz).
Existen una serie de variaciones respecto al algoritmo del paciente adulto. Se debe
tener en cuenta que muchos nios no pueden
ser reanimados porque sus rescatadores potenciales temen hacerles dao. Este miedo es
infundado: es mucho mejor seguir el protocolo de SVB del adulto para la resucitacin
de un nio que no hacer nada en absoluto.
Por tanto, a las personas sin informacin sanitaria se les ensea que la secuencia de actuacin en un adulto tambin puede emplearse en los nios. No obstante, las siguientes
modificaciones en la secuencia de actuacin
para un adulto la hacen ms adecuada para
un nio: 1) hacer 5 ventilaciones iniciales
antes de comenzar con las compresiones torcicas; 2) un reanimador nico debe aplicar
la RCP durante un minuto aproximadamente
antes de ir en busca de ayuda; 3) en las compresiones torcicas se debe comprimir el pecho 1/3 de su profundidad, empleando 2 dedos en nios menores de un ao y una o dos
manos en los nios mayores de un ao (ver
ms adelante). Cabe destacar que la relacin
entre las compresiones torcicas y las respiraciones es de 30:2 cuando el reanimador no
es sanitario, siendo 15:2 para el personal sa-
nitario (cuando slo hay un reanimador, ste

puede emplear una relacin 30:2 para evitar
la fatiga).
El algoritmo de soporte vital del recin
nacido engloba una serie de medidas diferentes al resto de los nios, normalmente llevadas a cabo por especialistas en Neonatologa
y Pediatra, por lo que no van a ser desarrolladas en este tema.
La siguiente secuencia es la que deben
seguir las personas con deber de asistir a las
emergencias peditricas (normalmente personal sanitario).
Soporte vital bsico (SVB),

desfibrilacin (DF) y
soporte vital avanzado
(SVA) en pediatra
SVB en paciente peditrico
Ante un nio inconsciente, iniciar al ABC
primario. En el caso de 2 reanimadores, una
comenzar las maniobras de ABC primario,
mientras que el otro busca ayuda. Un nico
reanimador, deber continuar con las maniobras de RCP durante al menos 1 minuto
antes de pedir ayuda (excepto de un colapso
brusco presenciado por un reanimador, que
probablemente ser secundario a FV/TVSP,
que se beneficiar de la DF precoz).
123
- A: apertura de va area mediante maniobras (frente-mentn, traccin mandibular, etc.) y/o dispositivos orofarngeos y nasofarngeos (valorar tamao
adecuado).
- B: sentir, ver y or la respiracin. Si no
respira, dar hasta 5 respiraciones bocaboca de rescate (en nios menores de
1 ao, boca-nariz). Si expande el trax

(no existe obstruccin de va area),
ventilar a 12-20 rpm, mientras se evalan los signos de circulacin (C). Si
no expande el trax, revisar apertura
de va area, intentar desobstruir (valorar existencia de cuerpos extraos) e
iniciar compresiones torcicas directamente (como masaje cardiaco y para
intentar movilizar un probable cuerpo
extrao que no se ha conseguido extraer).
- C: valorar la presencia de signos de
circulacin en menos de 10 seg. El
personal sanitario deber buscar pulso
carotdeo (en menores de 1 ao, pulso braquial). El resto buscar signos
de circulacin o de vida, como movimientos, respiracin normal o tos.
Si presenta pulso o signos de vida,
continuar con las respiraciones hasta
que inicie ventilacin espontnea. Si
no presenta signos de vida, iniciar las
compresiones torcicas alternndolas
con las respiraciones (15:2; si un reanimador, posibilidad de 30:2). Las
compresiones torcicas se deben realizar en el 1/3 inferior del esternn,
1 dedo por encima del xifoides, intentando comprimir el trax 1/3 de su
dimetro antero-posterior, a un ritmo
de 100 comp/min. Nios menores de
1 ao: en caso de 1 reanimador, realizar las compresiones con la punta
de los dedos medio y anular; en caso
de 2 reanimadores, se realizarn las
compresiones con la punta de ambos
pulgares, rodeando con las manos el
trax del nio. Nios mayores de 1
ao: se colocar el taln de una mano
sobre el 1/3 inferior del esternn, siguiendo la misma tcnica que en el
adulto (en nios mayores, se podrn
emplear dos manos). Con un solo
reanimador, las maniobras de RCP
deben continuar durante al menos 1
minuto antes de activar el Sistema de
Emergencias.
Desfibrilacin (DF) en el paciente

peditrico
Tras el ABC primario, se deber colocar
el D: desfibrilador para valorar el ritmo y
continuar con el algoritmo correspondiente en el SVA: ritmo no chocable (asistolia/
AESP/bradicardia inferior 60 lpm) o chocable (FV/TVSP). La DF se realizar con 4
Julios/kg, tanto con desfibriladores monofsicos como bifsicos. Para nios menores de
1 ao o con peso menor de 10 kg, se indican
las palas/pegatinas de 4,5cm de dimetro;
para los nios con ms de 10 kg, los de 8-12
cm de dimetro.
SVA en paciente peditrico

Se aplicar el ABCD secundario, como
en el adulto, comn para ambos grupos de
ritmo, chocable y no chocables:
124
Tema 8. Reanimacin cardiopulmonar en pediatra
- A: asegurar la va area mediante la

intubacin orotraqueal (dispositivos
como la mascarilla larngea, ventilacin con bolsa autoinflable pueden
emplearse hasta que el personal adiestrado llegue y proceda a la intubacin).
- B: administrar oxgeno al 100% durante la reanimacin (cuando presente signos de vida, administrar O2 para
mantener SatO2>95%). Si el nio est
intubado, mantener la frecuencia respiratoria del respirador en 12-20 rpm, sin
interrumpir las compresiones torcicas,
a un ritmo de 100 comp/min. Evitar la
hiperventilacin.
- C: continuar con las maniobras de RCP
(15:2 30:2). Canalizar una va venosa
perifrica de manera precoz. Si no se
consigue al tercer intento, canalizar una
va intrasea (la dosis de los frmacos
es la misma que la intravenosa). Si sta
no se obtiene y el nio est intubado,
emplear la va endotraqueal para los siguientes frmacos: adrenalina (100 g/
kg), lidocana (2-3 mg/kg) y atropina
(30 g/kg) (diluir la medicacin en 5
cc de agua estril y realizar 5 ventilaciones tras su administracin por va
traqueal).
- D: diagnstico diferencial de las causas
potencialmente reversibles (5H y 5T, al
igual que en el adulto).
Asistolia / AESP / bradicardia

severa (menor de 60 lpm): RITMOS
NO CHOCABLES.
Tras realizar maniobras de RCP (15:2
30:2) durante 2 minutos, se administra
adrenalina 10 g/kg iv intrseo, repetible
cada 3-5 min (100 g/kg endotraqueal; dosis
mxima: 5 mg), seguido de RCP 15:2 (30:2)
durante 2 min, y evaluar ritmo. Buscar y tratar causas potencialmente reversibles (5H y
5T). Si se sospecha hipovolemia, administrar
bolo de lquidos 20 ml/kg iv intraseo tras
la inyeccin de adrenalina. En PCR de larga
duracin (ms de 10 minutos), administrar
bicarbonato 1M 1 ml/kg en bolo iv intraseo.
Algoritmo universal RCP

peditrico
TVSP / FV: RITMOS CHOCABLES
Ante una PCR, se aplicar el SVB (ABC

primario) y se colocar el desfibrilador (D)
para valorar el ritmo (chocable o no chocable), continuando con el algoritmo correspondiente, mientras se realizan las medidas
de SVA comn para ambos grupos (ABCD
secundario). Los algoritmos son prcticamente iguales a los del adulto.
Si la PCR secundaria a FV/TVSP ha sido

presenciada y monitorizada, y el desfibrilador
no est disponible, aplicar un golpe precordial. Si est disponible, se aplicar el primer
bloque, como en el adulto: desfibrilar con un
choque de 4 julios/kg (monofsico o bifsico), seguido de maniobras de RCP (15:2
30:2) durante 2 minutos, evaluando el ritmo
despus. Si contina en FV/TVSP, aplicar un
125
segundo bloque (DF 4 J/kg + RCP 2 min +

evaluar ritmo). Si persiste, administrar adrenalina 10 g/kg iv intrseo (100 g/kg endotraqueal; dosis mxima: 5 mg), repetible
cada 3-5 min y realizar un tercer bloque (DF
4 J/kg + RCP 2 min + evaluar ritmo). Si contina en FV/TVSP, administrar amiodarona
5 mg/kg en bolo iv intraseo (la lidocana 1
mg/kg es una alternativa si no se dispone de
amiodarona) y realizar el cuarto bloque (DF
4 J/kg + RCP 2 min + evaluar ritmo). Si la
FV/TVSP persiste, continuar con los bloques
(adrenalina 10 g/kg iv intrseo cada 3-5
min + DF 4 J/kg + RCP 2 min + evaluar ritmo), valorando el empleo de otros frmacos
segn la causa que se sospeche (5H y 5T). En
PCR de larga duracin (ms de 10 minutos),
administrar bicarbonato 1M 1 ml/kg en bolo
iv intrseo. En caso de torsade de pointes,
considerar administrar magnesio (25-50 mg/
kg iv intraseo, mximo 2 gr).
Si tras revertir FV/TVSP, vuelve a aparecer, reiniciar RCP, desfibrilar de nuevo, administrar amiodarona 5 mg/kg iv intraseo,
y comenzar con una perfusin de amiodarona (dosis mxima 15 mg/kg/da).
En cualquiera de los casos, si tras los 2
minutos de RCP, al evaluar el ritmo, aparece
en el monitor un ritmo organizado, se debe
buscar pulso. Si no hay o es dudoso, reanudar inmediatamente las maniobras RCP y
aplicar el algoritmo correspondiente al ritmo
observado.
3. Bradicardia en el
paciente peditrico
Ante una bradicardia con signos de bajo
gasto, se debe canalizar una va venosa urgente, asegurar la oxigenacin - ventilacin,
y administrar atropina 20 g/kg iv (30 g/
kg endotraqueal). Si persiste la bradicardia,
repetir dosis de atropina (dosis mxima 1 mg
en nios y 2 mg en adolescentes) y valorar
administrar una perfusin continua de isoproterenol (10-50 g/kg/min) y la colocacin
de marcapasos externo y/o endocavitario.
126
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Plan nacional de resucitacin cardiopulmonar.
Las nuevas recomendaciones en resucitacin
cardiopulmonar. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias.
Curso de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada para especialistas en Anestesiologa-Reanimacin. Centro de Entrenamiento en Situaciones Crticas. Hospital Universitario Marqus
de Valdecilla, Santander. Seccin de RCP de la
S.E.D.A.R.
Nuevas Guas de Actuacin en Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica (Dr. Ignacio Manrique

Martnez; Director del Instituto Valenciano de
Pediatra, Valencia).
Marcapasos y desfibriladores automticos implantables: implicaciones anestsicas y manejo
perioperatorio. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.
2009; 56: 97-107.
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ACTUALIZACIONES EN ANESTESIOLOGA PARA ENFERMERA

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