Capitulo 156: Manejo de Hiperglucemia y hipoglucemia

Autores:
Marta Cordero Martnez
o Correo: mcordero@mi.madritel.es
o Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera
o Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados intensivos
Peditricos, HGU Gregorio Maran, Madrid. Espaa
Ana Isabel del Burgo Sala
o Correo: adelburgosala@yahoo.es
o Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera
o Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados intensivos
Peditricos, HGU Gregorio Maran, Madrid. Espaa
Resumen:
Se puede considerar motivo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos una
descompensacin metablica del nio diabtico ya sea por compromiso neurolgico o
cardiocirculatorio de cualquier intensidad.
Alguna de las complicaciones ms frecuentes en el curso de la diabetes son la
hipoglucemia y la cetoacidosis . Por la importancia que tienen y las secuelas que pueden
generar nos vamos a centrar ms en este captulo

Manejo de Hiperglucemia y hipoglucemia

1. INTRODUCCIN
La diabetes mellitus es un grupo de trastornos sistmicos que afectan al
metabolismo de carbohidratos, protenas y grasas. Puede afectar cada uno de los
rganos y sistemas del cuerpo y causar complicaciones a largo plazo, y de no
tratarse poner en riesgo la vida.
En el manejo de pacientes diabticos pueden presentarse diversas posibles
urgencias:
Descompensacin del paciente diabtico( Cetoacidosis , sndrome
hiperglucmico hiperosmolar no cetsico, e hipoglucemia.)
Hiperglucemia del paciente crtico o por estrs.
2. OBJETIVOS
Conocer cada uno de estos casos.
Manifestaciones segn la edad .
Intervencin y manejo de la Cetoacidosis diabtica y de la hipoglucemia.
Conocer conceptos de Fase de luna de miel, efecto Somogy y Fenmeno
del Alba
Educacin diabetolgica.

3. CETOACIDOSIS DIABTICA
Es un trastorno metablico ocasionado por la ausencia absoluta o relativa
de insulina.
Cuando no se dispone de insulina los niveles de glucemia suben y el organismo
metaboliza grasas y protenas para producir cuerpos cetnicos.
Un excesivo nivel de cuerpos cetnicos produce cefaleas, nauseas, vmitos y
dolor abdominal.
Hay un aumento de la frecuencia respiratoria y de la profundidad de las
respiraciones para aumentar la eliminacin de Co2 y reducir la acidosis.
La glucosa inhibe la reabsorcin de agua en el glomrulo renal , produciendo una
diuresis osmtica con prdida de agua, sodio, potasio y fosfato.
3.1. INTERVENCIONES: BUSCAR SIGNOS DE CETOACIDOSIS.
Glucemia >300mg/dl
Cuerpos cetnicos en plasma
Aliento con olor a acetona ( manzana)
Respiracin de Kussmaul
Anorexia, vmitos
Poliuria, polidipsia
Disminucin de potasio, sodio y fosfato
Deshidratacin que se aprecia por sequedad de mucosas, mala turgencia
cutnea...
Prdida de peso.
3.2 MANEJO DE CETOACIDOSIS DIABTICA:
Las dos primeras horas
FLUIDOTERAPIA: 20cc/Kg/hora de Suero Salino Fisiolgico o
seroalbmina
CUIDADOS ESPECIALES:
o

Colocacin de SONDA NASOGSTRICA y SONDA VESICAL

Monitorizacin de tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia

respiratoria y electrocardiograma. Si hubiera hipotensin
monitorizacin de TA invasiva y PVC

Valoracin neurolgica: clnica, Glasgow, Fondo de ojo , EEG, TAC

Clculo de deshidratacin

Control de diuresis de forma horaria.

Canalizacin de 2 vas venosas perifricas para perfusin de

insulina y para rehidratacin y otras medicaciones.

Analgesia y proteccin gstrica

Administracin de oxigeno hmedo a bajo flujo las primeras horas.

Analtica: Hemograma, glucemia, BUN, creatinina, iones incluido

calcio, Fsforo y magnesio)

Ph venoso ( valorar ph arterial )

Estudio bacteriolgico ( si se sospecha infeccin)

Durante las dos primeras horas los ms importante es la

reexpansin del volumen vascular.

Posteriormente se proceder a la rehidratacin del espacio
intravascular.
CORRECCIN DE BICARBONATO:
o Si pH < 7,1 bicarbonato < 5 mEq, ya que puede producir
alteraciones en la funcin miocrdica dando lugar a arritmias
o Adems con un PH < 7,1 se incrementa la resistencia a la insulina
o S pH < 7:
Bicarbonato 1/6 M ( 1 parte)
SSF ( 2 partes)
o Si pH [7 - 7,1]:
Bicarbonato 1/6 M ( 1 parte)
SSF ( 5 partes)
ADMINISTRACIN DE INSULINA:
o Se administrar en perfusin continua :0,1 UI/ Kg/hora
o Se preparar en frasco de cristal y se cambiar la solucin cada 6
horas, ya que se inactiva con la luz y la temperatura ambiente. Se
utilizar un sistema de perfusin de baja adherencia
Despus de las dos primeras horas
La perfusin de insulina se mantendr hasta que la cetosis sea negativa y
se pasar a
insulina subcutnea siempre que la glucemia sea < 180
mg/dl, Ph > 7,3.
o

La insulina I.V se suspender 1 hora despus de haber comenzado el tratamiento

de insulina subcutnea.
FLUIDOTERAPIA:
o Necesidades basales:
Hasta 10 kg: 100 cc/Kg/dia
10 20 Kg: 1000+ (50 cc x Kg que pase de 10 Kg)
> 20 Kg: 1500 cc + (20 cc x Kg que pase de 20 Kg)

o Sodio: 3 mEq / 100 cc de agua de N.B.

o Dficit: se corregir en 36 horas
o La mitad en las primeras 12 horas y la otra mitad en las siguientes

24 horas
o Agua: oscila entre 5, 10 ,15% ( de 50 a 150 cc/Kg)
Prdidas extraordinarias: en todos los casos con diuresis >

3 cc/Kg/hora (Restar al volumen calculado la cantidad

infundida en las dos primeras horas)
Hay que hacer siempre BALANCE
Potasio: 40 mEq/litro de solucin

CONTROLES EVOLUTIVOS:
o pH y control de glucemia cada hora
o Ionograma, BUN , y creatinina cada 6 horas
o Tira reactiva con cada miccin
o Valoracin deshidratacin y clnica neurolgica cada 4-6 horas
o Balance de entradas y salidas
REESTABLECIMIENTO DE LA ALIMENTACIN:
o Una vez corregida la Cetoacidosis se debe restablecer la

alimentacin y la pauta de insulina habitual.

o Importante administrar la primera inyeccin de insulina subcutnea
al menos 1 hora antes de retirar la insulina intravenosa ya que es el
tiempo necesario para que empiece a actuar. De esta manera se
evita que el nio se encuentre sin insulina cuando se suspenda la
perfusin de insulina.
o La alimentacin oral se har de forma fraccionada y se dar una
dieta anticetognica.
DIETA ANTICETOGNICA

Pobre en grasas
Pobre en protenas
Rica en hidratos de
carbono
Discretamente
hipocalrica
N de raciones diarios por la regla de Lawrence ( hasta los 10 aos )
Distribucin de las raciones

Desayuno Media Maana Comida Merienda Cena Media Noche

15-20 % 10 %
25-30 % 10 %
25-30 % 5 10 %
Regla de Lawrence
Caloras / dia = 1000 + ( 100 x cada ao de edad )
Caloras / 80 = N de raciones / dia
Caloras mximas:
o Nios 2000 2500 ( 25 raciones como mximo )
o Nias 1500 - 2000 ( 23 raciones como mximo)
3.3 COMPLICACIONES DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD)
Entre las complicaciones de la cetacidosis se encuentran el edema cerebral y el
edema pulmonar. Son poco frecuentes pero es de gran importancia hacer un
diagnstico precoz para evitar complicaciones mayores.
EDEMA CEREBRAL
o Es poco frecuente de la CAD ( 1-3% ) pero de elevada mortalidad (
60- 80 %)
o Puede aparecer al inicio pero es ms frecuente en las primeras 2448 horas de tratamiento.
o Se consideran signos de alarma la cefaleas, crisis de agitacin ,
obnubilacin progresiva...
o Favorece su desarrollo:
el aporte de lquidos a ritmo > 4 l/m2/dia 10-12 ml/Kg/hora
descenso de la glucemia > 100 mg/hora
excesivos aportes hiposmolares relativos
administracin de bicarbonato
alteracin de la secrecin de ADH.
o Hay que comprobar la correccin de hiponatremia a medida que
avanza el tratamiento de la CAD.
o La sospecha de edema cerebral requiere intubacin,
hiperventilacin y otras medidas de proteccin cerebral.
o Como medida urgente se usar manitol (1g/Kg)

EDEMA PULMONAR
o Poco frecuente.
o La presencia de dificultad respiratoria, cianosis, quejido
son sntomas de alarma.
o Precisa ventilacin mecnica. Tratado precozmente su pronstico
es favorable.
4.HIPOGLUCEMIA
La hipoglucemia puede deberse a una excesiva cantidad de insulina, escaso

alimento o una cantidad excesiva de actividad fsica.

Cuando hay una cada rpida de la glucemia se estimula el sistema simptico
para producir adrenalina, dando lugar a diaforesis, piel fra, taquicardia e
intranquilidad, llanto incontrolado.
Cuando el nivel de glucemia desciende lentamente existe depresin del sistema
nervioso central apareciendo cefalea, alteraciones del patrn del habla,
incoordinacin, somnolencia y alteraciones visuales.
La falta de disponibilidad de glucosa puede producir sensacin de hambre y
malestar gastrointestinal.
INTERVENCIONES: BUSCAR SIGNOS Y SNTOMAS DE
HIPOGLUCEMIA.
o En nios mayores:
Glucemia< 70mg/dl
Piel fra, plida, pegajosa
Taquicardia, irritabilidad
Cefalea, forma de hablar poco clara
Falta de coordinacin
Somnolencia
Cambios visuales
Hambre, nauseas y dolor abdominal
o En neonatos:
Temblor
Apnea, cianosis
Hipotona
Irritabilidad
Dificultad en la alimentacin
Llanto anormal
Hipotermia
Convulsiones, coma
MANEJO DE HIPOGLUCEMIA
o Si est consciente: se dar 1 2 raciones en forma de azcares de
absorcin rpida ( zumo de naranja, agua con azcar ) seguidas de
1 2 raciones de absorcin lenta
o Si est inconsciente o incordiando con riesgo de atragantamiento:
Glucagn ( 0,03 mg /Kg ):
< 15 kg: ampolla
> 15 Kg: 1 ampolla IM, SC IV
Si se recupera: 1 2 raciones de hidratos de
carbono de absorcin rpida y 1 2 raciones de
absorcin lenta por va oral.

Si no se recupera: glucosa IV.

o Glucosmon R-50 diluido al medio en agua bidestilada: 2 4 ml / Kg
( 0,5-1 gr de glucosa )
o Aproximadamente se pasarn 40 100 ml de glucosmn diluido en
1- 3 minutos ( 10-25 gr de glucosa).
o A continuacin se inicia una infusin de suero glucosado al 5
10 % ( 1- 1,5 veces las necesidades basales ) para aportar
5-10 gr/ hora de glucosa hasta que pueda comer.
o Cuando inicie tolerancia oral la infusin IV de glucosa se disminuir
paulatinamente
5.EDUCACIN DIABETOLGICA
Dado el gran nmero de debuts diabetolgicos que ingresan en nuestra unidad
y por la necesidad que tienen los padres de informacin creemos importante
incluir este apartado de educacin diabetolgica.
Los nios con Diabetes requieren tener un estilo de vida especfico, hbitos
alimenticios apropiados y cuidados necesarios. Es importante que los padres y los
propios nios conozcan bien algunos aspectos para evitar problemas y
situaciones que puedan comprometer su calidad de vida.
En el colegio hay que informar a los profesores y darles una mnima informacin
para que sepan reconocer y actuar ante una hipoglucemia.
La higiene debe extremarse y los nios deben empezar a cuidarse los pies
cuanto antes. Igual de importante es el control por parte del dentista al menos una
vez al ao.
Tambin deben saber que durante la enfermedad se incrementan las
necesidades de insulina y debern realizarse mediciones de glucemia y cetonuria
ms a menudo con el fin de evitar descompensaciones importantes.
En los adolescentes los cambios hormonales asociados a la pubertad pueden
provocar mayores variaciones de los niveles de glucosa.
Adems de las inyecciones de insulina y la medicacin, el ejercicio fsico, una
dieta adecuada y un horario de comidas regulares son fundamentales para el
manejo correcto de la enfermedad. La meta es que el desarrollo el crecimiento y el
estilo de vida sean normales al tiempo que se consiguen niveles de glucosa
controlados.
El ejercicio debe ser diario y durar entre 45 y 50 minutos. Deber ser suave y
hacerse de forma regular. Es importante evitar ejercicios de alta resistencia.
Aunque no existe un plan nico de alimentacin para todos los nios, es ms
fcil controlar los niveles de glucosa si:
hace por lo menos tres comidas al da (y siempre la misma cantidad)
ligeras o moderadas para evitar sobrecargar el torrente sanguneo de
glucosa ingiriendo grandes cantidades de comida
Evitar la ingesta de alimentos con azcar agregado.

Beber agua y evitar zumos y bebidas con mucha azcar. Una buena
hidratacin facilita el control de la glucemia
Aumentar la ingesta de fibra reemplazando alimentos como el pan blanco o
las patatas fritas por otros de alto contenido en fibra
Incrementar la cantidad de frutas y verduras.

FASE LUNA DE MIEL

Esta fase se da al principio de la enfermedad, una vez comenzado
el tratamiento de insulina. Debe conocerse ya que puede dar lugar
a hipoglucemias.
El nio cada vez necesita menos insulina hasta poder prescindir de
ella.
Es una situacin transitoria hasta que el pncreas deja de
funcionar definitivamente.
EFECTO SOMOGY Y FENMENO DEL ALBA
En los dos casos hay hiperglucemias por la maana.
Para diferenciarlos se recomienda hacer una medicin de la
glucemia de madrugada entre las 2h. y las 4h. de la maana.
En el Fenmeno del Alba la glucemia estar elevada y habr que
aumentar la dosis de insulina nocturna debido a que se ha
producido un aumento progresivo de la glucemia.
En el Efecto Somogy hay hipoglucemias a las 2 de la maana
debido a una dosis excesiva de insulina nocturna y para
compensarlo el organismo trata de elevar los niveles liberndose
mayor
cantidad de glucosa. El tratamiento en este caso consiste en
disminuir la dosis de insulina nocturna.
6. BIBLIOGRAFA
Plan de formacin para personal, ENFERMERA PEDIATRICA , Hospital
Infantil Universitario Nio Jess.
Harrison, Principios de medicina interna. Ed. Mc GrawHill
J.A. Ruiz Domnguez, MANUAL DE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICA EN
PEDIATRIA, Ed. Publimed.
Jose Ramn Calvo Fernndez, Diabetes Mellitus en el
nio, INTERVENCIN CLNICA EN PEDIATRA, ICEPSS editore