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Neumotorax Espontaneo
Neumotorax Espontaneo
Neumotrax espontneo
El diagnstico y las estrategias de abordaje de una patologa frecuente que requiere decisiones fundadas en la mejor evidencia
disponible.
BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2928
Esta revisin explora la epidemiologa y las causas del neumotrax y discute las estrategias de gestin basadas en el diagnstico, las pruebas y los
posibles desarrollos futuros.
Puntos principales
El neumotrax espontneo primario se asocia con el tabaquismo, pero puede ocurrir en ausencia de enfermedad pulmonar conocida.
El neumotrax espontneo secundario se produce en presencia de enfermedad pulmonar conocida y se asocia con un aumento de
los sntomas, la morbilidad y las tasas de neumotrax a tensin.
Se requiere de un reconocimiento (diagnstico) inmediato y la gestin de neumotrax a tensin para evitar la muerte.
Fumar aumenta el riesgo de neumotrax y las tasas de recurrencia y, dejar de fumar, es muy recomendable.
La intervencin quirrgica se justifica para los pacientes con neumotrax recurrente cuando el riesgo de recurrencia es ms alto.
El neumotrax se describe como la presencia de gas en el espacio pleural, entre el pulmn y la pared torcica. Sigue siendo un
problema de salud de importancia mundial, con considerables costos de morbilidad y de salud asociados.
Sin un tratamiento inmediato el neumotrax puede, ocasionalmente, ser fatal. La investigacin actual podr, en el futuro, llevar a que
ms pacientes reciban un tratamiento ambulatorio.
Fuentes y criterios de seleccin
Se realizaron bsquedas en la base de datos Cochrane de revisiones sistemticas de artculos relacionados con el neumotrax. Se hicieron
bsquedas en Medline utilizando el trmino de bsqueda "pneumothorax" que aparece en los tipos pertinentes de estudio (ensayos clnicos,
revisiones de literatura, y meta-anlisis), as como en las actas de congresos recientes.
Hemos limitado los estudios a los de los adultos. Nos centramos en los ensayos controlados aleatorios, revisiones sistemticas y meta-anlisis, y
cuando sea posible, los estudios ms recientes. Fueron revisadas las versiones ms actualizadas de las directrices pertinentes (British Thoracic
Society, American College of Chest Physicians), as como informacin de clinicalevidence.bmj.com y uptodate.com
pacientes no fumadores con neumotrax primario en comparacin con el 0 % en el grupo de control de 10 voluntarios sanos que no fumaban.5
El neumotrax secundario se asocia con mucha ms morbilidad y mortalidad que la NEP, en parte como resultado de la reduccin de la reserva
cardiopulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente.
El neumotrax a tensin es una complicacin potencialmente mortal que requiere de un reconocimiento inmediato y de tratamiento urgente. El
neumotrax a tensin es causado por el desarrollo de una fuga valvulada en la pleura visceral, de manera que el aire se escapa de los pulmones
durante la inspiracin, pero no puede volver a entrar durante la espiracin. Este proceso conduce a una creciente presin de aire dentro de la cavidad
pleural y a un compromiso hemodinmico debido a la alteracin del retorno venoso y a la disminucin del gasto cardaco.
El tratamiento se realiza con alto flujo de oxgeno y descompresin con aguja de emergencia con una cnula insertada en el segundo espacio
intercostal en la lnea media clavicular. Luego se inserta un drenaje intercostal despus de la descompresin. A menudo, el tratamiento de
emergencia debe basarse en un diagnstico clnico de neumotrax a tensin antes de la confirmacin radiolgica, a causa del compromiso
hemodinmico que amenaza la vida.
Las caractersticas radiolgicas que sugieren un neumotrax a tensin incluyen el cambio de posicin cardiomediastinal que se aleja de la parte
afectada y, en algunos casos, la inversin del hemidiafragma y ensanchamiento de los espacios intercostales por el aumento de la presin dentro del
hemitrax afectado.
Las caractersticas del neumotrax pueden ser ms sutiles en las radiografas en decbito supino, con ms aire que se necesita dentro del
neumotrax hacer un diagnstico con confianza. El signo del surco profundo, provocado por la acumulacin de aire en el surco costofrnico, puede
indicar un neumotrax en la radiografa en decbito supino.
La tomografa computada proporciona una imagen sensible y especfica para el neumotrax y es particularmente til para los procesos de
enfermedad complejos, incluyendo neumotrax que se loculados como resultado de las reas de pulmn adherentes a pleura parietal, as como para
facilitar la insercin del drenaje guiado radiolgicamente en los casos difciles.
Adems, la tomografa computarizada es til para distinguir un neumotrax de grandes ampollas (bullas), que puede ocurrir en el enfisema grave y
puede imitar la apariencia de neumotrax debido a la ausencia de marcas de tejido pulmonar interior de una bulla.
Por lo general, en las radiografas de trax bullas se indican con una apariencia cncava, mientras que un neumotrax es sugerido por una lnea
pleural visceral que corre paralela a la pared del trax; sin embargo, esta distincin puede ser hecha claramente con la tomografa computarizada, lo
que podra evitar la complicacin grave de la insercin de un drenaje en el parnquima pulmonar.
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Qu predispone a un neumotrax?
Neumotrax espontneo primario
El factor de riesgo ms importante que contribuye al riesgo de neumotrax es el consumo de tabaco. Un estudio retrospectivo de ms de 10 aos
realizado en Estocolmo evalu los hbitos de fumar de 138 pacientes con NEP y compararon sus tasas de tabaquismo con una muestra aleatoria
contempornea de ms de 15 000 personas de la misma rea geogrfica. Dentro de este estudio, el 88 % de los pacientes con NEP fumaba.
En comparacin con los no fumadores , el riesgo relativo de un primer neumotrax se incrementa 9 veces en las mujeres que fuman y por 22 veces
en los hombres que fuman.6
Adems, este estudio encontr una relacin dosis-respuesta notable entre el nmero de cigarrillos fumados al da y riesgo de neumotrax.6
Fumar Cannabis se asocia con neumotrax, un efecto que puede atribuirse tanto a dao del parnquima por el humo y el ms largo aliento
sostenido- o a las maniobras de Valsalva que puede estar asociada con el tabaquismo de cannabis.7
El riesgo de neumotrax primario es mayor en los hombres altos, lo que ha llevado a la hiptesis de que una mayor estiramiento alveolar en el
vrtice del pulmn en hombres altos contribuye al aumento riesgo.8
El neumotrax en su conjunto tiene una distribucin por edades bifsica, con un pico para el neumotrax primario en entre las edades de 15 y 34
aos y para el neumotrax secundario entre los mayores de 55 aos.1
Los objetivos del tratamiento del neumotrax son excluir la tensin y reducir la morbilidad temprana y los sntomas asociados con el neumotrax,
para limitar la hospitalizacin cuando sea posible, para reducir el riesgo de recurrencia, y para identificar a los pacientes que se beneficiaran de un
procedimiento quirrgico definitivo.
Aspiracin
El uso de la succin a travs de los drenajes torcicos ha sido empleado en pacientes con prdida de aire persistente o re-expansin pulmonar
incompleta en los que la tasa de fuga de aire desde el pulmn puede ser mayor que la eliminacin de aire del espacio pleural a travs del drenaje.
Esto se utiliza para aumentar el flujo de aire hacia fuera a travs del drenaje con la esperanza de que, si la pleura visceral y parietal pueden ser
yuxtapuestas a continuacin, el defecto en la pleura visceral puede curar ms fcilmente.
Un pequeo estudio aleatorio de 23 pacientes no encontr diferencias significativas en los ndices de la reexpansin del pulmn y la duracin de la
estancia hospitalaria entre aspiracin y no aspiracin. Las directrices de la British Thoracic Society22 recomiendan que la succin no se emplee
habitualmente en el tratamiento de neumotrax, pero se puede usar si el pulmn no se vuelve a expandir; una presin de -10 a -20 cm H2O como
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parte de un sistema de baja presin de alto volumen es el mtodo recomendado4. Este sistema debe minimizar el riesgo de aumento de la fuga de
aire y de "robo", un proceso por el cual un gran volumen de cada respiracin es arrastrado fuera del trax a travs del drenaje.
La aplicacin temprana de aspiracin tras el drenaje de un neumotrax se debe evitar debido a un aumento del riesgo de edema pulmonar precipitado
por la rpida re-expansin del pulmn colapsado.
Ciruga
La minitoracotoma axilar y la ciruga torcica vdeo asistida son las tcnicas ms utilizadas para el tratamiento del neumotrax recurrente. Un
reciente ensayo controlado aleatorio de 66 pacientes con neumotrax primario o secundario asignados a minitoracotoma o a ciruga torcica vdeo
asistida mostr tasas equivalentes de recidiva (2,7% y 3 %, respectivamente) y de dolor postoperatorio13. Comparado con la minitoracotoma, la
ciruga torcica vdeo asistida se asoci con mayor satisfaccin del paciente (evaluada mediante el uso del brazo ipsilateral despus de la operacin)
y el regreso a la actividad aunque a expensas de un tiempo de procedimiento mayor13.
Pleurodesis
La pleurodesis es un procedimiento que precipita un proceso inflamatorio que conduce a la adherencia de pleura parietal y visceral, borrando de ese
modo el espacio pleural. Esto se puede lograr a travs de la instilacin de un agente tal como el talco o derivados de tetraciclina a travs de un
drenaje torcico (pleurodesis mdica) o por abrasin mecnica de la pleura o la instilacin de un agente adecuado durante una operacin
(pleurodesis quirrgica). Debido a la naturaleza inflamatoria de la pleurodesis, puede ser dolorosa y requiere de la aplicacin de anestesia local en el
espacio pleural, as como de una analgesia adecuada.
Un ensayo controlado aleatorio de 214 pacientes con NEP en Taiwn evalu el efecto de la pleurodesis con minociclina sobre la recurrencia de
neumotrax en un ao. Todos los pacientes tenan catteres pigtail para la aspiracin de su neumotrax y fueron asignados al azar a la pleurodesis
con minociclina o a ninguna pleurodesis. Las tasas de recurrencia fueron significativamente menores (P = 0,003) en el grupo de pleurodesis con
minociclina (29,2 %) en comparacin con el grupo control (49,1 %).23
Este mtodo de tratamiento, sin embargo, por lo general hizo necesaria una estancia hospitalaria de dos das y la tasa de recurrencia en el grupo
control fue mayor que la reportada en otros estudios (33 % al ao en un estudio15).
Un estudio aleatorio anterior ms pequeo que incluy participantes con neumotrax primario y secundario compar el drenaje simple, con
tetraciclina o pleurodesis con talco y se encontr que la tasa de recurrencia en un periodo medio de seguimiento de 4,6 aos era slo el 8% en el
grupo de pleurodesis con talco, pero del 36% en el grupo con drenaje simple.24
Las directrices de la British Thoracic Society sugieren que la pleurodesis qumica debe ser considerada slo en los pacientes con una fuga de aire en
curso que no son aptos para la intervencin quirrgica, en lugar de como un tratamiento primario, en vista de las tasas de recurrencia
significativamente ms bajas (alrededor del 3 %) despus de la ciruga.13
Dejar de fumar reduce de forma significativa la tasa de recurrencia en los pacientes despus de un neumotrax primario inicial, con una reduccin
del riesgo relativo de ms del 40%.12 Por lo tanto los pacientes deben ser conscientes de esto y contar siempre con el apoyo necesario para dejar de
fumar con xito. Aparte de la intervencin mdica, el tabaco es el nico factor de riesgo modificable para predecir la recurrencia.
Desafortunadamente, las tasas de abandono del hbito de fumar parecen ser bajas despus de neumotrax; ms del 80 % de los pacientes en un
estudio retrospectivo de 142 pacientes con NEP continuaron fumando un ao despus de la episodio.25
Buceo
Las directrices de la British Thoracic Society recomiendan que el buceo debe evitarse indefinidamente despus de un neumotrax a menos que un
procedimiento definitivo como la pleurectoma quirrgica haya sido realizado.4 Esto es debido al riesgo de neumotrax recurrente bajo el agua, la
expansin de un neumotrax que puede desarrollarse durante el ascenso con el riesgo de neumotrax a tensin resultante. Para los buceadores
profesionales la decisin de ofrecer el tratamiento quirrgico definitivo despus del primer episodio de neumotrax puede permitir la reintroduccin
segura del buceo.
Viajes en avin
El transporte areo no debera aumentar el riesgo de neumotrax, pero las consecuencias de un neumotrax, mientras que se est en el aire son
tales que los pacientes no deben viajar en vuelos comerciales con un neumotrax no drenado, y el transporte areo debe ser retrasado hasta
despus de la intervencin definitiva o hasta que la resolucin haya sido confirmada radiolgicamente.26
Las ocasiones en que se present un neumotrax recurrente y el grado en que los pacientes toleraban esa recurrencia influirn en la decisin de si el
riesgo de los viajes areos es aceptable para un individuo. La autoridad de aviacin civil del Reino Unido sugiere que es seguro viajar dos semanas
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Vlvulas endobronquiales
Las vlvulas endobronquiales se han utilizado como un medio no - quirrgicos para lograr una reduccin de volumen pulmonar en el enfisema y
tambin se han estudiado como un tratamiento para la prdida de aire persistente en el neumotrax. Estas vlvulas unidireccionales pueden ser
insertadas durante una broncoscopia y cuando se colocan en bronquios segmentarios o subsegmentarias permiten el colapso del pulmn distal y la
reduccin de la fuga de aire al tiempo que permiten el drenaje de las secreciones de las vas areas distales.
Las vlvulas endobronquiales se han estudiado en 40 pacientes con diferentes causas de fuga de aire en curso, 25 de los cuales tena un
neumotrax espontneo. Del total, el 93 % (n = 37) tuvieron una reduccin o la resolucin de la fuga de aire, en el 48 % (n = 19) el logro de una
solucin completa de la fuga.28 Esta tcnica puede permitir un mtodo no quirrgico de la gestin de los pacientes que no responden al tratamiento
convencional, estudios prospectivos pueden ayudar a dilucidar su verdadero papel.
Parche de sangre
El efecto de la inyeccin intrapleural de sangre autloga se evalu en un pequeo ensayo aleatorio controlado de 44 pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica avanzada, neumotrax secundario, y una fuga de aire persistente despus de siete das de drenaje con tubo
intercostal.29
Esta intervencin se asoci con una reduccin estadsticamente significativa de la prdida de aire continuo a los 13 das. La fuga de aire se detuvo en
un 9% (n = 1) de los que recibieron placebo y en el 73 % (n = 16) de quienes se administr 1-2 ml / kg de sangre, las mayores tasas de xito se ven
entre los que tienen una fuga de aire ms pequea.
Catorce por ciento de los pacientes a los que se les administr la dosis de sangre desarroll una fiebre de bajo grado que en todos los casos se
restableci rpidamente con antibiticos. Este estudio sugiere que esta tcnica puede ser til como una alternativa a la pleurodesis qumica en
pacientes con un riesgo significativo de ciruga.29
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