Isquemia Miocardica

La isquemia miocrdica abarca una amplia gama de

sndromes fisiopatolgicos que van desde la:
angina estable, inestable y variante hasta la necrosis
miocrdica o infarto del miocardio, que tienen una
base etiopatognica comn que es un desbalance
entre la oferta y la demanda de oxigeno al tejido
miocrdico.

Grados de cardiopata isqumica

La angina estable:: se caracteriza por dolor torcico
de tipo opresivo con o sin irradiacin que dura de 5
a 15 minutos aproximadamente provocado por el
esfuerzo, estrs y aliviado por el reposo o la
administracin de nitratos sublinguales.
sublinguales.
La angina inestable: se caracteriza por angina de
esfuerzo de reciente comienzo (4 a 8 semanas),
cambios en el patrn de la angina, severidad,
duracin, requerimiento de nitratos o angina en
reposo.
reposo.

La angina variante o de Prinzmetal; se ha convertido en una

categora aparte caracterizada por angina en reposo, sin
provocacin que tiende a recurrir en momentos similares del
da y est asociado con elevacin del segmento S-T en el
momento del ataque, con una base fisiopatolgica diferente
que el vasoespasmo coronario y no la aterosclerosis.
aterosclerosis.

INFARTO DEL MIOCARDIO

CARDIOPATA SILENTE

Factores que intervienen en el desarrollo de la

angina
Demanda de O2 Aporte de O2
1. Contractilidad
cardaca
2. Frecuencia cardaca
3. Tensin de la pared
miocrdica:
Presin del VI
Volumen ventricular

1. Diferencia A-V de O2
2. Distribucin
miocrdica regional
3. Flujo sanguneo
coronario
Resistencia vascular
coronaria
Presin artica

Modificacin farmacologica de los principales

determinantes del aporte de O2 al miocardio
Farmacos que
disminuyen la
demanda de O2

Antagonistas
adrenergicos
Bloqueadores de
Ca++

Farmacos que
aumentan el
aporte de O2

Equilibrio
Frecuencia Cardiaca

Flujo sanguneo
Coronario

Vasodilatadores
(bloqueadores
de Ca++)

Flujo sanguneo
miocardico
regional

Estatinas
antitromboticos

Contractilidad
Nitratos
organicos
Bloqueadores de
Ca++

Precarga

Demanda
de O2

=
>

Aporte
de O2

Postcarga

Isquemia

Nitratos
MECANISMO DE ACCION: profarmacos que producen
oxido ntrico (ON). Este ultimo es capaz de :
1.- Activar la enzima guanilato ciclasa e incrementar la
sntesis de GMPc en el msculo liso y otros tejidos
2.- Activacin de una protena kinasa y la subsecuente
fosforilacin de protenas en el msculo liso.
3.- Desfosforilacin de la cadena ligera de miosina y
disminucin del Ca++ citoslico, con relajacin del
msculo liso.

Efectos de los nitratos

Hemodinmicos:
Relajan el msculo liso de arterias y venas.
A bajas concentraciones:
Dilatacin de las venas que predomina sobre las
arterias con reduccin del tamao de los ventrculos
cardiacos y presiones diastlicas finales.
Ligero de la FC,
ligera del GC y RVP.
Dosis de nitroglicerina que no alteran la presin arterial
producen dilatacin arteriolar de la cara y cuello con
bochornos y de las arterias menngeas produciendo
cefalea moderada a intensa.

Dosis ms altas:
Aumento en la estasis venosa y disminucin de la
resistencia arteriolar

de las presiones arteriales sistlica y diastlica y el

gasto cardaco

Producen palidez, debilidad, mareo y mecanismos

simpticos
compensatorios
como
taquicardia,
vasoconstriccin arteriolar perifrica que tiende a
restaurar la presin arterial.

FLUJO CORONARIO REGIONAL Y TOTAL

Los nitratos tienden a producir REDISTRIBUCIN del
flujo sanguneo coronario, tendiendo a restaurar a la
normalidad el flujo sanguneo distal (regiones
subendocardicas) las cuales estn sometidas a una
mayor compresin durante la sstole, de esta manera,
mejora el flujo sanguneo a las regiones pobremente
perfundidas.

Dilatan de preferencia las arterias coronarias de mayor calibre

(epicardicas) con aumento del flujo a regiones isquemicas ya
vasodilatadas.
Mecanismo indirecto de aumento del riego subendocardico:
disminucin de las presiones de llenado sistlica y diastlica
que se oponen al flujo.

FLUJO CORONARIO REGIONAL Y TOTAL

En pacientes con angina debido a

espasmo
coronario
(Angina
de
Prinzmetal), los nitratos son capaces de
dilatar las arterias coronarias epicrdicas y
son de eleccin en estas situaciones, junto
con los calcioantagonistas.

Efectos sobre los requerimientos de oxigeno

del miocardio
Por sus efectos sobre la circulacin sistmica,
disminucin de precarga y postcarga, los nitratos
reducen los requerimientos de oxigeno del miocardio
con mejoras en los parmetros fisiolgicos que
determinan la demanda de oxigeno.
Adicionalmente, al aumentar el GMPc en las
plaquetas, inhibe su funcin y su deposito en
lesiones de la pared arterial.
Sin embargo, inyectados directamente en las
coronarias, no alivian el dolor durante la crisis de
angina, aun con flujo coronario aumentado.

Mecanismos de alivio de los sntomas de la

angina de pecho
Generalmente se atribuye el alivio de los sntomas de
angina a la reduccin del trabajo cardaco debido a la
de la presin arterial sistmica y el retorno venoso al
corazn. Y por redistribucin del flujo sub-endocardico
En forma paradjica altas dosis de nitratos pueden
reducir la presin arterial, producir taquicardia refleja
y aumentar la contractilidad con comprometimiento del
flujo sanguneo coronario y empeorar el cuadro de
angina.

Farmacocintica
Nitroglicerina
CH2

NO2

Niveles plasmticos

4 minutos

Vida media

1 a 3 minutos
Metabolitos: 40 minutos

CH

NO2

CH2 O

NO2

Presentacin
Parches transdermicos y capsulas, IV.

La Nitroglicerina es metabolizada por una reductasa hepatica y otras via enzimaticas a

dinitratos menos potentes.

Dinitrato y mononitrato de Isosorbide

Dinitrato de isosorbide (Isordil): Tabletas, fco-ampolla.
luego de su metabolismo a compuestos dinitrados es conjugado con
cido glucurnico. Su administracin sublingual produce
concentraciones mximas de la droga en 6 minutos.

t : 45 minutos. Metabolitos: (2-mononitrato y 5-mononitrato

de isosorbide)
t ms largas de 2 a 5 horas y son los
responsables de la eficacia teraputica y su accin prolongada.
5-Mononitrato de Isosorbide (Ismo, Elantan): tabletas,
capsulas o comprimidos, no sufre metabolismo de primer
paso, biodisponibilidad oral excelente. T1/2 mas larga que el
dinitrato

TOLERANCIA
La dosificacin repetida o exposicin continua a altas
dosis de nitratos conllevan a la atenuacin de sus
efectos farmacolgicos.
Mltiples mecanismos para explicar la tolerancia a los
nitratos:
- generacin de radicales libres y peroxinitrito
- expansin de volumen
- activacin neurohumoral
- deplecin de grupos sulfidrilos.

EFECTOS ADVERSOS
Los efectos adversos de los nitratos son secundarios a sus
acciones cardiovasculares:
Cefalea: comn y puede ser severa, disminuye con el uso
continuo del medicamento.
Hipotensin postural: mareo, debilidad hasta el sincope.
Alergia medicamentosa
Interaccin con inhibidores de la 5 fosfodiesterasa: pueden
causar hipotensin extensa.

 - Bloqueadores como antianginosos

Ejercen varias acciones para disminuir las demandas de oxigeno del
miocardio:
Disminucin de la frecuencia cardiaca en reposo
Atenuacin del grado de respuesta de la frecuencia cardaca
al ejercicio
Disminucin de la presin sangunea
Disminucin de la fuerza de contraccin cardaca
Mejora el suministro sanguneo al miocardio, sobre todo a regiones
isqumicas por la prolongacin de la fase diastlica del ciclo
cardaco
cardaco..

Antagonistas del calcio como antianginosos

Son capaces de disminuir las demandas del miocardio de Oxigeno,
debido a la disminucin de PA, FC y contractilidad.
Incrementan el flujo sanguneo debido a vasodilatacin coronaria.
Atenan el vasoespasmo caracterstico de la angina variante.
En el infarto del miocardio no se consideran de utilidad.
Las dihidropiridinas de accin corta como nifedipina pueden tener
efectos deletreos al producir taquicardia refleja y aumentar el
consumo de oxigeno del miocardio.
Se consideran tiles verapamil, diltiacem, amlodipima, nicardipina

GRACIAS!!!!!