Entre la muerte

inevitable y la
bsqueda de la
inmortalidad
Jordi Sans-Sabrafen
Servei dHematologia. Hospital del Mar. IMAS. Barcelona. Espaa.

os profesionales de la medicina vivimos los comienzos del

nuevo siglo con la sensacin de que, mientras contamos ya
con potentes recursos que nos permiten combatir muchas enfermedades, se estn abriendo nuevos y esperanzadores caminos
que no slo pueden llegar a desvirtuar procederes que ahora
consideramos plenamente consolidados, sino que cabe que nos
introduzcan y siten en formas de praxis sensiblemente distintas
de las actuales. Impresiona el posible alcance que la moderna
tecnologa pueda tener sobre la salud de las personas, sobre la
prevencin y cura de sus enfermedades, sobre la prolongacin
del perodo de bienestar de la gente mayor y la correspondiente
reduccin de la fase precaria del proceso de envejecimiento y sobre la prolongacin progresiva de la duracin de la vida. Los ms
osados se atreven incluso a anunciar la posibilidad de alcanzar la
inmortalidad, pretensin que constituye el reto ms expresivo de
la arrogancia de los conocimientos humanos frente a los principios biolgicos que continan presidiendo las leyes de la naturaleza y de la vida. Con todo, es evidente que el ser humano conoce cada vez mejor la biologa de la vida hasta el punto de ser capaz de manipularla genticamente. Puede generar nueva vida en
una probeta, puede intervenir en diversas formas de reproduccin, puede obtener clulas de diversos rganos a partir de embriones y aun puede conseguir asexuadamente el nacimiento de
nuevos seres a partir de la clonacin. Entretanto va descifrando
los enigmas que le permitirn conocer la base gentica de muchas enfermedades, que diagnosticar, as, por procederes de gentica molecular ms precoces y precisos que los que utiliza la
medicina actual, a la vez que ir disponiendo de recursos teraputicos, tambin ms certeros, que interferirn el desencadenamiento ntimo y recndito de numerosos procesos. Pero es que,
adems, las actuales generaciones de mdicos y bilogos estn
viviendo las emociones de una nueva poca al poder contemplar
y manipular materialmente las estructuras moleculares que integran la maravillosa mquina humana. Y no olvidemos con ello
que todos los seres vivos, incluidos los vegetales, compartimos
designios del ADN y que todos tambin poseemos los mismos
tomos que las estrellas. El ser humano llega as a creer que sus
conocimientos cientficos y tecnolgicos estn ya desbordando
los lmites naturales que le han distanciado hasta ahora del poder

Las edades y la muerte, de Baldung Grien.

La sociedad llega a creer que la tecnologa

puede solucionar todos sus problemas de
salud y, cuando se habla de demorar o evitar
la muerte, no le parece ya una utopa ms o
menos absurda e inalcanzable.

Artculo publicado en Med Cln (Bar) 2002; 119(3):99-102.

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divino y corre el riesgo de que deje de analizar entonces el profundo significado de la clebre expresin de Niels Bohr: No es
que nosotros experimentemos con la naturaleza, sino que es la
naturaleza la que experimenta con nosotros.
Por otra parte, la sociedad vive de espaldas a la muerte, juzga
la muerte como un fracaso y procura postergarla cada vez ms,
asumiendo como un triunfo la cultura de los trasplantes y la sustitucin de tejidos y rganos por nuevos tejidos o por prtesis artificiales. La sociedad llega a creer que la tecnologa puede solucionar todos sus problemas de salud y, cuando se habla de demorar o evitar la muerte, no le parece ya una utopa ms o menos
absurda e inalcanzable. Mientras tanto, en el verano de 1999, en
el puerto de Palma de Mallorca un neurocirujano da las rdenes
oportunas para que un pequeo robot pueda operar a un paciente neuroquirrgico en el Hospital Clnic de Barcelona, y hace
pocos meses, en septiembre de 2001, dos cirujanos dirigieron
desde Nueva York los robots que han permitido efectuar una colecistectoma laparoscpica a una mujer de 68 aos ingresada, a
7.000 km de distancia, en la ciudad de Estrasburgo1.
Y con todo ello es lgico que nos preguntemos dnde estamos
y hacia dnde vamos, porque, mientras vivimos ocupados por las
necesidades de la prctica diaria, en ciertas mentes se est gestando una nueva concepcin mdica de la vida y de la muerte.

Los conocimientos y sus implicaciones

En el contexto del espectacular esfuerzo que se est llevando a
cabo para conocer, cada vez con mayor precisin y profundidad,
las claves biolgicas que gobiernan la vida y la salud de las personas, el estudio del mapa gentico, desarrollado a travs de los
proyectos de Genoma Humano y Celera, cuya primera fase se
dio a conocer el da 26 de junio del ao 2000, ocupa un lugar
destacado2,3. Con todo, hay que tener muy presente que las enfermedades hereditarias monognicas, que son las que se beneficiarn ms de este conocimiento, afectan tan slo al 1% de la poblacin, mientras que el conjunto de enfermedades crnicas con
componente gentico valorable, no concretado en un nico gen
sino en diversos y mltiples genes, y que tienen un importante
impacto en la salud de la poblacin adulta, como la hipertensin
esencial, la diabetes mellitus, la gota, la cardiopata coronaria, las
enfermedades neoplsicas, la esquizofrenia y otras, se beneficiarn mucho menos, pues se trata de procesos de etiologa multifactorial. En el caso concreto de las neoplasias, un interesante estudio, publicado tan slo un mes despus de que Francis Collins
y Craig Venter anunciaran la secuencia del genoma humano,
alerta de que con el conocimiento exclusivo del mapa gentico
no superaremos los escollos que nos presentan estas enfermedades, pues, incluso en el caso de los gemelos monocigotos, la coincidencia para las localizaciones ms frecuentes no alcanza el
15%4. En este estudio, efectuado sobre 90.000 gemelos de Suecia, Dinamarca y Finlandia, se demuestra que en el conjunto de
casos de cncer colorrectal, de mama y de prstata, el factor hereditario interviene en una proporcin que oscila entre el 26 y el
42%, y que su influencia en el desencadenamiento de estas localizaciones es claramente inferior a la de los factores ambientales,
circunstancia por lo dems ya sobradamente conocida, aunque
no tan rigurosamente documentada como en esta importante investigacin. El mismo Francis Collins, en la 109 Shattuck Lecture, presentada el 8 de mayo de 1999 en el Annual Meeting of the
Massachusetts Medical Society5, manifiesta claramente que estamos an lejos de poder interferir, con tratamientos de base gentica, tanto en la disposicin a enfermar como en la evolucin natural de las enfermedades cuando ya se han iniciado.
Junto a estas limitaciones derivadas de la misma gnesis y naturaleza de muchos de estos procesos, es a la vez evidente que el
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conocimiento del mapa gentico y de las funciones de los poco

ms de 30.000 genes que lo integran nos permitir profundizar
en numerosos aspectos de gran inters diagnstico y teraputico.
A este respecto, es muy importante precisar que, a pesar de que
todos los humanos tenemos los mismos genes, las secuencias de
stos presentan variaciones individuales, lo cual determina que no
existan dos individuos idnticos. Las variantes que se producen se
deben a cambios en la secuencia de uno o pocos nucletidos y se
les denomina SNP (single nucleotids polymorphism)5. Los SNP,
alguno de los cuales son frecuentes, mientras que otros se encuentran tan slo en pocas personas, pueden ser determinantes
en la susceptibilidad a presentar determinadas enfermedades
(cncer, cardiopatas, etc.) o bien en las diferentes respuestas individuales que se registran con un determinado frmaco. Precisamente, y en relacin con este ltimo aspecto, se est desarrollando la llamada farmacogenmica, que permitir, parece que en un
futuro no lejano, la confeccin de tratamientos a medida y adaptados, pues, a las caractersticas genticas de cada persona6. Las
variaciones individuales de SPN condicionan, en efecto, diferencias individuales de los genes que codifican el metabolismo de los
frmacos en sus etapas de absorcin, transporte, afinidad por sus
receptores diana y eliminacin. A este respecto son especialmente importantes los polimorfismos del gen que codifica la enzima
CYP2D6 (citocromo P4502D6), de la cual se conocen ms de 40
isoenzimas que influyen en la metabolizacin de medicamentos
pertenecientes a muy diversos grupos qumicos7. Sin entrar en
detalles, es a travs de estos nuevos conocimientos como puede
explicarse por qu determinados pacientes deprimidos necesitan
tan slo 20 mg de amitriptilina mientras que otros no responden
si no se alcanzan los 500 mg, o bien el posible riesgo que entraa
la aplicacin, no individualizada, de un determinado protocolo teraputico. Tngase presente que en EE.UU. un 5,7% de los pacientes presenta reacciones medicamentosas importantes con un
0,32% de muertes (100.000 muertes anuales)6.
La deteccin de estas variaciones genticas individuales se
consigue mediante la aplicacin de los llamados microarrays,
que constan de genes o de fragmentos de ADNc de secuencia
conocida y que, dispuestos sobre una superficie y a travs del
mecanismo de la hibridacin, reconocen los genes que se estn
expresando en una determinada clula5,8. Asimismo, los chips de
ADN son oligonucletidos sintetizados de secuencia conocida
que, al aparearse tambin con las secuencias problema, evidencian su filiacin8. Es, pues, evidente que contamos ya con medios muy asequibles que nos permiten obtener informacin cada
vez ms precisa y documentada no slo sobre los genes que intervienen en la predisposicin a contraer diversas enfermedades,
sino tambin sobre las razones de las diferentes respuestas individuales a la administracin de medicamentos. La llamada terapia gnica, basada en la utilizacin de molculas portadoras de
informacin gentica para dotar a las clulas de nuevas funciones
que aporten un beneficio teraputico, se halla en fase an incipiente. Las experiencias son, en efecto, muy aisladas, y como
ejemplo cabe referir la reciente publicacin del tratamiento de la
hemofilia mediante la implantacin, en la cavidad peritoneal de
un paciente, de fibroblastos a los que se introdujo ex vivo el gen
codificante del factor VIII9.
Paralelamente al desarrollo del proyecto del genoma, se est
estructurando otro proyecto centrado en el estudio de la composicin proteica de las clulas y que se conoce con la denominacin de Proyecto Protemica Humano10. El proteoma celular es
en realidad ms complejo que el genoma, ya que el nmero de
aminocidos que integran las protenas es 20, claramente superior al reducido nmero de nucletidos que integran el ADN.
Cada tipo celular expresa un modelo diferente de composicin
(1466)

proteica que se modifica adems con el tiempo y que puede proporcionar una informacin equivalente al de un autntico escner molecular, todo lo cual permitir profundizar en la deteccin
de anormalidades que constituyen autnticos marcadores de, por
ejemplo, diversas variedades de cncer11. Este catlogo de protenas posibilita la mejor seleccin de marcadores y la evidenciacin de autnticos puntos diana para la teraputica. Considerando que existen 250 tipos celulares humanos y que cada uno expresa en el curso del tiempo diferentes subproteomas, se
comprende la enorme complejidad de su anlisis.
Por otra parte, hoy da sabemos que los miocitos cardacos y
las mismas neuronas poseen la capacidad de dividirse12,13. Existe
adems evidencia de que clulas madre pluripotentes de la mdula sea pueden diferenciarse hasta transformarse en neuronas
o miocitos cardacos y que, a su vez, las clulas madre que se encuentran en el msculo estriado o en el cerebro pueden derivar
y convertirse en clulas hematopoyticas, hallazgos todos conceptualmente muy importantes y que han abierto campos de investigacin de alcance imprevisible 13 . La reciente
comprobacin14 de que el corazn puede reparar sus lesiones,
mediante la regeneracin de sus propias clulas musculares corrobora las posibilidades prcticas de la llamada clonacin teraputica, que puede conducir a la obtencin de clulas de diversos tejidos a partir de las pluripotentes embrionarias, con el fin
de restituir las lesionadas o destruidas por diversos procesos.
Pero es que adems, mientras asistimos maravillados a la introduccin y el desarrollo de todas estas importantes innovaciones, se est entrando en la nueva y deslumbrante era de la llamada nanotecnologa, que puede situarnos en una plataforma de
posibilidades diagnsticas y teraputicas muy superior a la actual,
al permitir no slo evidenciar las enfermedades con mayor precisin y mucho ms tempranamente que la macromedicina actual,
sino tambin tratarlas con ms selectividad anatmica y ms exquisitez molecular15. La nanotecnologa puede impulsar una
nueva revolucin que desborde la era de la microelectrnica que
naci en los aos cuarenta con el invento del transistor. Se trata
de la fsica del nanmetro, que nos sita en la millonsima del
milmetro y que, al posibilitar la confeccin de transistores mucho ms pequeos, nos permitir trabajar normalmente con molculas y tomos16. Siguiendo la expresin de un titular de The
Lancet15, el macrodoctor dispondr de nanodoctores que en forma de nanobots o nanorrobots podrn, por ejemplo, reparar clulas in situ y desbloquear zonas trombticas, o bien a travs de
nanocpsulas dotadas de nanoporos, dispensar frmacos, protenas, clulas y cidos nucleicos en puntos muy precisos. Es posible tambin que, con la ayuda de sondas encapsuladas, se liberen
genes o se ejerzan funciones macrofgicas, y que con la disponibilidad de diversas nanoplataformas se pueda asimismo medir el
pH local, las concentraciones de determinadas sustancias, la deteccin misma de fenmenos de apoptosis in vivo y otras informaciones conducidas por resonancia magntica, fluorescencia y
muy diversas tcnicas. A travs de nanosensores integrados en
sistemas informticos, se dispondr de informaciones nanopatolgicas previas a la presentacin de las manifestaciones que configuran los macrodiagnsticos actuales. La nanomedicina posibilitar as inslitos viajes a travs de todo el torrente circulatorio
para informarnos, con lenguaje molecular, de lo que ocurre en
nuestros rincones ms recnditos y dejar entonces obsoletos muchos de los procederes diagnsticos y teraputicos actuales.

Duracin de la vida
Todos estos progresos generan una sociedad que se resiste, cada
vez ms, a aceptar la muerte, pretendiendo ignorar que sta se
produce inevitablemente en ausencia de enfermedad y de acci24

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La muerte contina siendo inevitable y el

ejercicio de la medicina debe, por tanto,
contemplar todos los requerimientos
humanos y cientficos que necesitan las
personas que se hallan en el perodo que
precede a la muerte o se estn muriendo.

dente, y que cualquier vida humana, por muy afortunada que sea
genticamente, es muy excepcional que sobrepase la utpica barrera de los 110 aos17. La persona supuestamente ms anciana
es actualmente un varn japons que ha superado el rcord de la
francesa Jean Calment, de 122 aos17. Dentro de esta pretensin
se estn haciendo enormes esfuerzos para conocer los mecanismos que regulan la duracin de la vida, para prolongar al mximo el perodo de buena salud, para retrasar en lo posible el perodo de envejecimiento18,19. La limitacin de la duracin de la vida y la declinacin de todas las facultades con el paso del tiempo
obedecen, sin duda, a leyes biolgicas que poco a poco se van conociendo. Las clulas disponen de un capital gentico y los tejidos de un capital de clulas que se han de ir renovando para que
los tejidos no envejezcan y mueran. La obligada renovacin se ha
de llevar a cabo mediante la divisin de las clulas que integran
los diversos tejidos y la vida se agota cuando las estructuras genticas que gobiernan las necesarias divisiones van languideciendo
con el paso del tiempo. Llega un perodo en el cual las clulas
pierden la capacidad de dividirse, y con tal prdida los tejidos
pierden tambin la capacidad de renovarse. Los seres mueren
porque los tejidos mueren, y parece que hay un nmero finito de
doblamientos celulares vinculados a la duracin de la vida de cada especie. Unas estructuras llamadas telmeros, que se sitan
en los extremos de los cromosomas, parece que integran uno de
los mecanismos que ms cuentan en el proceso del envejecimiento y de la muerte de las clulas20. Los telmeros son necesarios para que se mantenga la integridad de los cromosomas y
protegen sus extremos cada vez que las clulas se dividen. La divisin celular se acompaa, a su vez, de la erosin de los telmeros, que van as acortndose. Los telmeros, pues, van disminuyendo de longitud al comps de las divisiones celulares, hasta el
punto de que esta longitud se constituye en una especie de reloj
biolgico que regula la duracin de la vida de las clulas normales21. El agotamiento de los telmeros gobierna, pues, los lmites
(1470)

de la vida, por lo cual adquiere una gran importancia terica la

accin de una enzima, llamada telomerasa, capaz de restituir la
dotacin de telmeros de las clulas que se dividen. As, pues, telmeros y telomerasa estn estrictamente vinculados a la vida de
las clulas, y las personas que padecen un envejecimiento prematuro, como ocurre en la progeria, manifiestan un pronunciado
acortamiento de los telmeros. Y es as como la telomerasa ha sido designada enzima de la inmortalidad, si bien se sabe que el
proceso de envejecer y morir es mucho ms complejo22. Cuando
Wilmut et al23 consiguieron, mediante la biotecnologa de la clonacin, el nacimiento de la oveja Dolly, se estudi con especial
atencin si este proceso era capaz de revertir el envejecimiento y
se midi con este propsito la longitud de los telmeros de
Dolly. Se comprob entonces que eran ms cortos que los que
permita presuponer su condicin de recin nacida y con una
longitud compatible con la edad de 6 aos que tena la oveja que
haba cedido su ncleo. Sin embargo, ms recientemente Lanza
et al24 han despertado nuevas expectativas con la clonacin de 6
vacas que han evidenciado caractersticas celulares expresivas de
haber revertido el envejecimiento de los fibroblastos originales
donantes del ncleo.

Investigacin imperativa y muerte inevitable

Es a comps de todos estos progresos que se est desarrollando
una corriente de pensamiento que se conoce con la denominacin de investigacin imperativa y defiende, segn expresin de
Callahan, el sagrado deber de combatir todas las causas de
muerte25. Se considera que el progreso no tiene final, que la
tecnologa lo ha de poder todo y que la muerte no es inevitable.
Esta corriente de pensamiento ha sido recientemente comentada por el citado Callahan, del Hasting Center de Garrison (Nueva York), en un artculo muy interesante publicado en el New
England Journal of Medicine del 2 de marzo del ao 200025. Recuerda Callahan la expresiva opinin del director ejecutivo del
Human Genoma Sciences, William Haseltine, que define la
muerte como un conjunto de enfermedades previsibles y que,
por tanto, los profesionales que participan en esta corriente de
pensamiento actan a la manera de francotiradores que han de ir
eliminando uno a uno todos los enemigos: primero el cncer,
despus la cardiopata coronaria, a continuacin la enfermedad
de Alzheimer, para seguir con la diabetes, el sida, etc. El estudio
del genoma humano representa en este sentido el ms reciente
refuerzo en esta batalla contra la muerte, y se cree que contribuir radicalmente a mejorar las dianas de estos francotiradores.
La muerte se convierte as en una contingencia, en un acontecimiento accidental y Callahan acaba remarcando que, segn esta
teora que l personalmente no comparte, la gente muere porque no cuida suficientemente su salud o porque desciende de familiares genticamente enfermos, o bien porque no recibe los
recursos mdicos que necesita, o porque estos recursos no se reparten equitativamente, o porque, cuando ocurre, la tecnologa
no es suficientemente eficaz para mantener la vida (aunque tal
vez pueda serlo un ao despus), ya que an no se han conseguido determinadas curaciones que ya se irn logrando. La investigacin imperativa cree, pues, que las leyes de la naturaleza humana y biolgicas en general pueden llegar a ser dominadas y renuncia inequvocamente a juzgar la muerte como un hecho que
se haya de producir fatalmente. En cualquier caso, se intenta
posponer la muerte sea como sea. Se agotan al mximo las posibilidades de la farmacologa y no se duda en indicar el trasplante
o la sustitucin de rganos que fallen por otros que pueden provenir incluso de animales. Las prtesis artificiales y las que se estn proponiendo con tejidos derivados de clulas madre obtenidas de embriones son tambin la expresin no solamente de la
(1471)

voluntad de mantener la calidad de la vida, sino tambin la misma vida para ir alejando la muerte25.
Con todo y con ser innato en el ser humano el deseo de conservar la vida y la resistencia a aceptar la muerte, hoy por hoy
contina siendo obvio e incuestionable que la vitalidad de las especies y su continuidad necesitan la existencia de la muerte. El
hecho es que la muerte contina siendo inevitable y que el ejercicio de la medicina debe, por tanto, contemplar como objetivo
bsico no slo el mantenimiento de la vida, sino tambin todos
los requerimientos humanos y cientficos ciertamente complejos
que necesitan las personas que se hallan en el perodo que precede a la muerte o se estn muriendo25. Porque esta lucha a ultranza que propone la medicina tcnica puede conducir a una situacin en la cual cada vez se pregunte menos al paciente cmo
y dnde quiere morir y que se le niegue as el protagonismo de
su propia muerte. Entristece pensar que, al adquirir el ser humano ms poder sobre las leyes que gobiernan la vida, puede caer a
la vez en un proceso de progresiva deshumanizacin, especialmente manifiesto cuando llega a interferir en el derecho elemental que tiene toda persona a una muerte natural, digna y
tranquila. Sera grave que la uniformacin de unas consignas
cientficas, cada vez ms poderosas, nos condujera a una despersonalizacin progresiva de la muerte.
Mientras contina esta vertiginosa y apasionante carrera que
el ser humano ha emprendido, durante muchos y muchos aos
el ejercicio de la medicina deber seguir asistiendo las enfermedades y discapacidades que estn ahora afligiendo a la humanidad, si bien y paralelamente asistiremos tambin a sucesivas victorias que ayudarn sin duda a reducir y comprimir cada vez ms
la duracin del perodo de morbilidad. Y en cuanto a la muerte,
si bien Fries destaca en un trabajo reciente19 que la esperanza de
vida para ambos sexos a partir de los 85 aos es tan slo de 6,1
aos y que no ha cambiado significativamente en los ltimos 20
aos, otro trabajo an ms reciente de Tuljapurka et al26 evidencia que en los Estados ms industrializados del mundo, que integran el G7, se registra una disminucin de la mortalidad que se
va manteniendo a un ritmo notablemente constante desde hace
50 aos y no coincide con las expectativas que anunciaban su enlentecimiento. Parece pues lgico que, con gran lentitud, vaya
prolongndose la duracin de la vida, si bien las leyes de la naturaleza son lo suficientemente sabias para contemplar como necesaria la renovacin ms pronto o ms tarde, pero inexorable, de
todas las especies que habitan nuestro maravilloso planeta.

Consideraciones para la reflexin

Conscientes de que desbordamos tal vez los lmites del enunciado del presente trabajo, permtasenos, para terminar, expresar
nuestra profunda preocupacin por el hecho, ciertamente vergonzoso para la condicin humana, de que todos estos avances
tan espectaculares, vinculados claramente al poder econmico,
puedan determinar un progresivo distanciamiento y la marginacin de los pases que estn incluidos en el Tercer Mundo. Porque si bien se habla de globalizacin, es una realidad flagrante
que los numerosos recursos econmicos que se destinan a todas
estas inversiones no son, ni de lejos, de alcance universal. En el
reciente informe de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS)27 comprobamos que, mientras la esperanza de vida con
buena salud es de 72,8 aos para los espaoles y de 74,5 aos para los japoneses, que ocupan el primer lugar de la lista, en Sierra
Leona es tan slo de 25,9 aos, y que hay an 13 Estados entre
los 191 miembros de la OMS donde es de menos de 35 aos; 32
donde es inferior a 40 aos, y 51 con una esperanza de vida menor de 50 aos, similar a la que se registraba en EE.UU. hace ya
un siglo, sin contar con que algunos grupos sociales norteameriJANO EXTRA NOVIEMBRE 2003. VOL. LXV N. 1.495

25

canos, pertenecientes a poblaciones urbanas pobres, evidencian un mal estado de salud ms propio de un pas en vas de
desarrollo que de un pas industrializado. Como sealan Sen y
Bonica28, la inversin en la investigacin y en el desarrollo de
la salud contina centrada en los problemas de salud de slo
un 10% de todos los ciudadanos del mundo, los cuales forman
parte de la poblacin ms rica, y que nicamente un 10% de
los recursos econmicos globales est destinado al 90% restante de la poblacin mundial. Es una disparidad reconocida oficialmente como desequilibrio 10/90 y que requiere una atencin urgente, de manera que en el ao 1997, y a instancias de
la OMS, se cre el Global Health Forum para que se pueda
llegar a encauzar una situacin tan injusta y anmala28.

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