Rev.

RED

Versin / Fecha
01 / 27-11-2014

REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

Aprob.
AD.

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL

RUC

DIRECCIN

N TRABAJADORES
(REA)

ACTIVIDAD ECONMICA

OBRA / AREA

DATOS DEL TRABAJADOR(A):

APELLIDOS Y NOMBRES

DESCRIPCIN
ITEM
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

CASCO DE SEGURIDAD

BARBIQUEJO

LENTES DE SEGURIDAD CLAROS / OSCUROS

LENTES TIPO BUSCADOR (SOBRE MONTURA)

TAPONES AUDITIVOS

OREJERAS DE SEGURIDAD

GUANTES DE POLIURETANO
(MANIPULACIN DE EQUIPO)

GUANTES PARA CARGUIO DE MATERIAL (PALMA REFORZADA)

GUANTES DE JEBE O NITRILO ( PRODUCTOS

O INSUMOS QUMICOS)

10

ZAPATOS DE SEGURIDAD PUNTA DE ACERO

11

ZAPATOS DIELCTRICOS CON PUNTA DIELCTRICA

12

BOTAS DE JEBE CON PUNTA DE ACERO

13

BOTAS DIELCTRICAS CON PUNTA REFORZADA

14

MASCARILLA MEDIA CARA DOBLE VIA

15

ADAPTADOR PARA FILTRO Y CARTUCHO

16

CARTUCHO (Proteccin contra gases)

17

FILTRO (Proteccin contra polvo)

18

UNIFORME COMPLETO POLO / PANTALN

19

CHALECO CON CINTA REFLECTIVAS

ENTREGA N1

DNI

CARGO/ ESPECIALIDAD

DEVOLUCIN N1

ENTREGA N2

NOMBRE DE SUPERVISOR O
ENCARGADO DE ENTREGA

DEVOLUCIN N2

ENTREGA N3

DEVOLUCIN N3

ESPECIFICACIN
(MARCA/ TALLA/ TIPO)

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

ESPECIFICACIN
(MARCA/ TIPO)

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

20

21

22

23
24

25

26

ITEM

EQUIPOS DE EMERGENCIA

27

BOTIQUIN

28

EXTINTOR

29
30
31
32
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:

VERIFICACIN POR SUPERVISOR

OBSERVACIONES

FECHA

FIRMA

OBSERVACIONES

UBICACIN/ AREA: __________________________

FECHA DE
ENTREGA

ESTADO
B: BUENO
M: MALO

NOMBRE DEL
TRABAJADOR

D: DESECHABLES

FECHA:___________________

FIRMA DE CONFORMIDAD

:___________________

INSPECCIONADO POR:______________________________________
UNIFORME

USO

ESTADO

CASCO / BARBIQUEJO
USO

ESTADO

LENTES
USO

FORMATO INSPECCION ELEMENTOS DE PROTECCION PERSON

_________________________________
LENTES
ESTADO

EMPRESA:_________

PROTECTOR AUDITIVO
USO

ESTADO

PROTECCION
RESPIRATORIA
USO

ESTADO

DE PROTECCION PERSONAL

_______
GUANTES - HILO
USO

ESTADO

GUANTES - GEBE
USO

ESTADO

BOTAS
USO

"EPP"

BOTAS
ESTADO

OBSERVACIONES