Formulario Denuncia de Siniestro

x Robo bolso/cartera y contenido

Robo llaves

Robo tarjeta

Reembolso gastos documentacin

Datos del Asegurado

Nombre/s y Apellido/s
Provincia:

Maria Cristina Adela ,Saracho Antunez

Pedro Diaz Colodrero 135

Domicilio:

Localidad: Corrientes

corrientes

Cdigo Postal:

Tipo y N de documento d.n.i:18718970

Tel. partic. 3794453893

3400

Fecha de nacimiento
Tel. celular

E-mail

Datos para el Cobro

antunezcristal1942@gmail.com

Nombre y Apellido del Titular de la Cuenta:

N de CUIT/ CUIL del Titular de la Cuenta (11 dgitos):
7
7
2
8
1
1
8 9
7

00

Banco:
N de CBU (22 dgitos):

Datos de la Tarjeta
Nombre de la Entidad emisora:
Tarjeta / cuenta N:

Lugar y Fecha de Ocurrencia

Calle: junin

N / altura / calle interseccin

Localidad: Corrientes capital

FECHA: 23/05/2016

esquina san juan

Detalle de Ocurrencia (de ser necesario, continuar al dorso del formulario)

al salir del cajero automatico del banco de corrientes me sustrajeron la cartera donde llevaba todas
mis cosas, entre ellas mi dinero correspondiente a mis haberes y demas pertenencias que
estaban dentro de dicha cartera.

Detalle de los bienes/documentacin objetos del robo y sus respectivos valores de reposicin.
1) Bien: telefono celular modelo lg
2) Bien: dinero en efectivo
3) Bien: tablet samsung
4) Bien:
5) Bien:
6) Bien:
7) Bien:
8) Bien:
9) Bien:

Supervielle Seguros S.A.

Reconquista 320 Piso 1 Contrafrente (C1003ABH) Ciudad de Buenos Aires.
Tel.: 5272.3305

Valor $: 4200
Valor $: 6800
Valor $: 3800
Valor $:
Valor $:
Valor $:
Valor $:
Valor $:
Valor $:

10) Bien:

Valor $:

Datos del Denunciante

Nombre/s y Apellido/s
Domicilio
Localidad

Maria Cristina Adela ,Saracho Antunez

pedro diaz colodrero 135

Corrientes

N de Telfono 3794453893

Provincia Corrientes
Parentesco o relacin con el Asegurado -----------

IMPORTANTE: En un plazo de 72 hs. de ocurrido el siniestro, el Cliente deber cumplir indefectiblemente con los siguientes requisitos:
1) Notificar lo sucedido a la Entidad emisora, efectuando un descargo por escrito en donde debe constar un breve relato de lo acontecido, detallando
principalmente los bienes afectados, el valor de reposicin y el lugar y fecha de ocurrencia; 2) Efectuar la pertinente denuncia policial y/o penal; 3) Copia
del ltimo resumen de cuenta de la tarjeta
En caso de no informar debidamente los valores de los bienes sustrados, se abonarn acorde a los valores de Mercado establecidos por la
Compaa.
Documentacin a presentar:
Deber adjuntar al presente formulario una copia de la correspondiente denuncia policial, y cualquier otra documentacin que la compaa considere
necesaria.
La documentacin debe ser enviada a Supervielle Seguros S.A.
Reconquista 320 Piso 1 C1003ABH Ciudad de Buenos Aires
O via mail a siniestros@supervielleseguros.com

Lugar y Fecha

Firma del Denunciante

Supervielle Seguros S.A.

Reconquista 320 Piso 1 Contrafrente (C1003ABH) Ciudad de Buenos Aires.
Tel.: 5272.3305

Aclaracin