CIRUGA CARDIOVASCULAR

ISQUEMIA AGUDA DE EXTREMIDADES

EMBOLIA Y TROMBOSIS
1) INTRODUCCIN
La isquemia aguda de la extremidad es cualquier disminucin brusca de la
perfusin de la extremidad que cause una posible amenaza a la viabilidad de la
extremidad.
Tiene su importancia ya que implica una tasa de amputaciones del 20% y una
mortalidad del 25 %. Los pacientes que precisan atencin mdica por un
cuadro de isquemia aguda presentan elevadas comorbilidades:
-11% Enfermedad cerebrovascular
-13% Insuficiencia cardiaca
-45% Coronariopata
-31% Diabetes
-26% Dislipemia
-60% HTA
-11% Procesos malignos
-75% Tabaquismo
2) SINTOMATOLOGA
Los signos de la isquemia aguda corresponden a las 5 P s y a la frialdad de la
extremidad
-Dolor (Pain)
-Ausencia de Pulsos: debe confirmarse con Doppler
-Palidez
-Parestesias
-Parlisis: es un signo de mal pronstico
-Frialdad
La presencia de unos sntomas u otros nos permite conocer si nos encontramos
ante una
fase precoz o tarda, lo cual tiene implicaciones a nivel pronstico y a la hora
de toma
de decisiones
PRECOZ
Dolor
Palidez
Frialdad
Ausencia de pulsos
Parestesias
Impotencia funcional
TARDA
Anestesia
Parlisis
Cianosis
Rigidez muscular -----------------IRREVERSIBILIDAD Gangrena
3) ETIOLOGA
Las principales causas de isquemia aguda son la embolia arterial
(generalmente desde el
corazn a la periferia arterial) y la trombosis de un lecho arterial previamente
enfermo
EMBOLIA

Cardiaca 90%
-cardiopata isqumica 70%
-valvulopatas 30%
-fibrilacin auricular 75%
-postIAM 20%
No cardiaca 5-10%
-aneurismas arteriales
Desconocido 5%
50% a bifurcacin femoral
TROMBOSIS ( causa ms frecuente de isquemia aguda)
-Arteria nativa
-Injerto (en muchos centros es lo ms frecuente)
La localizacin ms frecuente es en femoral superficial a nivel del Hunter

4) EVALUACIN CLNICA DE LA ISQUEMIA AGUDA -ANAMNESIS

Tiene 2 objetivos, preguntar por los sntomas de la pierna y obtener
informacin sobre las enfermedades que padece de base el paciente
-Enfermedad actual: Nos centramos en el DOLOR (Inicio, Evolucin e
Intensidad)y en la FUNCIN de la extremidad ( grado de movilidad
y

sensibilidad)
Historia clinica : Historia vascular (tiene el paciente claudicacin,
aneurismas...?), Enfermedad cardiaca (IAM, ACxFA, Miocardoptas
dilatadas,Valvulopatas....) o Factores de riesgo CV
-EXPLORACIN FSICA
Nos fijamos en la presencia o ausencia de las 5 Ps y de frialdad en la
extremidad
Los pulsos es una parte importante de la exploracin fsica pero que debemos
confirmar
mediante una medida objetiva (doppler arterial)

-Pulsos previos
-Pulsos expansivos (sospechar aneurisma poplteo)
-Evolucin
-Pierna contralateral ( si son sanos es sugestivo de embolia arterial)
-Grado 0,1 y 2
-90% sensibilidad localizacin
5) DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Cuando nos encontramos ante una sospecha de isquemia aguda debemos preguntarnos:
1) Estamos ante un trastorno que simule una oclusin arterial?
-Shock sistmico ( sobre si se trata de un paciente que asocia isquemia crnica de
miembros inferiores)
-Trombosis venosa profunda
-Neuropata compresiva aguda

2) Hay otras causas no aterosclerticas de oclusin arterial?

-Traumatismo arterial
-Diseccin artica
-Arteritis
-Hipercoagulabilidad
-Quiste poplteo
-Atrapamiento de la popltea
-Vasoespasmo
-Phlegmasia cerlea dolens
-Sndrome compartimental
3) Se debe la isquemia a una trombosis o una embolia arterial?
-Trombosis arterial: En los casos de trombosis arterial el enfermo presenta un lecho
arterial enfermo y es frecuente la existencia de claudicacin previa
-Trombosis by-pass: en aquellos paciente con ciruga de by-pass arterial previo ante la
presencia de un cuadro de isquemia aguda en el miembro revascularizado debemos
sospechar la oclusin del injerto
-Embolias: Sospechamos una embolia arterial en pacientes con una arritmia auricular,
insuficiencia cardiaca, valvulopatas o cardiopata isqumica. La extremidad
contralateral suele ser normal. No suele haber sntomas previos de claudicacin.
-Trombosis aneurisma poplteo: la presencia de una arteria popltea aneurismtica
predispone a la trombosis de la arteria. Se debe sospechar si la pierna contralateral
presenta un pulso expansivo.

INICIO
REPERCUSION
PULSO
CONTRALATERAL
H CLAUDICACION
ECG
FACTORES DE RIESGO
ARTERIOGRAFIA

TROMBOSIS
Insidioso
Tolerada
Ausentes

EMBOLIA
Brusco
Mal tolerada
Presentes

Si
RS
Frecuentes
Lesiones difusas, colaterales

No
Arritmico
No
Stop, resto arterias sanas

6) CLASIFICACIN CLNICA
La clasificacin de la isquemia aguda intenta responder a las siguientes
cuestiones: es
viable la extremidad?, est amenazada?, necesita tratamiento urgente?
I VIABLE
-sensibilidad y movilidad conservadas
-permite un tratamiento diferido
IIA AMENAZADA MARGINAL
-prdida de sensibilidad mnima, movilidad conservada
-tratamiento urgente
IIB AMENAZADA INMEDIATA
-prdida de sensibilidad y movilidad, dolor de reposo intenso
-tratamiento emergente
III IRREVERSIBLE
-anetesia profunda, rigidez muscular, pie equino
-el nico tratamiento posible es la amputacin
7) DIAGNSTICO
Lo ideal sera que todos los pacientes con una isquemia aguda sean evaluados
con una
prueba de imagen. Hay veces que el estado crtico de la extremidad ( grado
IIB ) no
permite el retraso en recibir tratamiento que ello implica.
-Arteriografa: es la tcnica de eleccin. En los casos de isquemia aguda grado
IIB se
realiza de forma intraoperatoria para evitar el retraso en tratamiento

8) PRONSTICO
El pronstico de la extremidad depende de:
-PERIODO DE ISQUEMIA
Tiempo isquemia Amputaciones
- < 12h
6%
-13-24h
12%
- > 24h
20%
-PROFUNDIDAD DE LA ISQUEMIA:
Cuanto ms proximal es la oclusin arterial mayor compromiso del
mimebro
-CIRCULACIN COLATERAL:
La ausencia de circulacin colateral ( como suele ocurrir en las
embolias) implica un peor pronstico -TROMBOSIS SECUNDARIA:
progresin del trombo primario por el eje arerial y en vasos
colaterales

9) TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA AGUDA

-TRATAMIENTO MDICO
Inicialmente debemos optimizar la situacin clnica del paciente as como evitar
la
propagacin del trombo y agravamiento de la isquemia
-Heparinizacin: evita la propagacin del trombo, previene la progresin de
nuevos
mbolos y protege la microcirculacin
-Tratamiento analgsico
-Fluidoterapia
-Mantenimiento de la temperatura
-Posicin del paciente en ligero
-Correccin de la hipotensin
-Oxigenoterapia
-Optimizacin cardiolgica y tratamiento de las posibles arritmias
Seguimos el siguiente protocolo:

Tenemos 2 opciones terapeticas:

1-TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
-TROMBOLISIS FARMACOLGICA: se realiza fibrinolisis intrarterial dirigida
con un catter intratrombo. Est indicada en los grados I y IIA, de evolucin < 14
das, en obstrucciones by-pass < 14 das. Obtienen mayor beneficio aquellos
pacientes con elevada comorblidad, ya que es menos agresiva que la ciruga abierta
-ANGIPLASTIA COADYUVANTE: una vez la trombolisis limpia el eje arterial es
posible realizar una angiolastia de la estenosis arterial responsable de la oclusin.
2-TRATAMIENTO QUIRRGICO
-TROMBOEMBOLECTOMA: indicada en los casos de embolia arterial. Consiste en
la extraccin del mbolo con catter de fogarty

-REVASCULARIZACIN QUIRRGICA (CIRUGA DE BYPASS):

Est indicada en las isquemias IIB y III, aquellas de evolucin > 14 das, tras fracaso de
trombolisis, injertos trombosados > 14 das. Es necesaria una hemodinmica y anatoma
favorables (flujo de entrad adecuado del vaso donante y adecuada salida del lecho arterial
distal) Es una opcin para el tratamiento, tras la realizacin de fibrinolisis, de lesiones
subyacentes (estenosis significativas) no susceptibles de angioplastia
10) PUNTOS IMPORTANTES DEL TEMA
-Signos de isquemia aguda
-Diferenciar embolia/trombosis arterial/aneurisma poplteo trombosado
-Clasificacin
-Tratamiento segn grado de isquemia
11) REFERENCIAS
-Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II).
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 Suppl 1:S1-75. Epub 2006 Nov 29.