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CAPITULO VIII
TEMA 5
ULCERA PPTICA GSTRICA Y DUODENAL
Dr. Armando Gonzlez Capote

Definicin y concepto.
La lcera pptica es una enfermedad que se presenta en las partes del tractus digestivo
que estn expuestas a la accin del jugo gstrico ( cido y pepsina), siendo por
consiguiente, ms frecuente en el estmago y duodeno, aunque puede aparecer en la
parte baja del esfago y alta del yeyuno.
La enfermedad ulcerosa comn, motivo de este captulo, por ser una entidad nosolgica
con caractersticas propias debemos diferenciarlas de las lceras agudas (Curling,
stress), de las producidas por ingestin de diferentes sustancias (medicamentos, lcalis,
cidos, etc.) y adems de aquellas de etiologa endocrina como el Sind de ZollingerEllison, el hiperparatiroidismo y otras, todas ellas con fisiopatologa, evolucin y
pronstico diferentes.
La lcera pptica duodenal comn es una enfermedad que slo la padece en la escala
zoolgica el ser humano ya que en los animales slo se logra inducir de forma
experimental.

Recuento anatmico, histlogo y fisiolgico del estmago y duodeno.

En esta introduccin insistiremos ms en el estmago que en el duodeno en vista de que
las funciones del primero, cuando se rompe el equilibrio biolgico, es la que determina
la gnesis de esta enfermedad, siendo el duodeno, cuando ah se asienta la lcera la
parte agredida.

Estmago.
Anatoma.
El estmago es un abultamiento fusiforme del intestino primitivo anterior que en el
adulto constituye una vasta cavidad entre el esfago y el duodeno en la que se acumulan
los alimentos ingeridos para el proceso de la quimificacin, que no es ms que la
conversin de los mismos en una pasta lechosa, semilquida e isosmtica que no irrita al
intestino delgado y adems ha sufrido digestin parcial.
Esta cavidad aplanada, en sentido antero posterior, tiene una capacidad media de unos
1300 ml (entre 900 y 1400) y clsicamente se le considera en su configuracin general

como una L invertida con formas extremas de un cuerno de la abundancia, en las

personas brevilneas o de una J en los longineos.
Para el anatomista el estmago est dividido en una porcin vertical con sus tres partes,
la superior, llamada fundus o fornix (cpula), el cuerpo y fondo, y la porcin horizontal
llamada regin antral, antro o parte pilrica.
Esta divisin anatmica coincide en parte con la divisin histolgica de su mucosa, as
como la divisin fisiolgica que veremos ms adelante.
En el estmago se distinguen dos paredes, la anterior y la posterior; dos bordes o
curvaturas, la mayor o izquierda y la menor o derecha; un orificio de entrada, el cardias
y un orificio de salida, el ploro.
La pared anterior es la ms asequible, aunque no lo es tanto en su parte alta, que es la
llamada parte traco-abdominal, ya que est por encima de los rebordes costales
derecho e izquierdo, as como tiene por delante el lbulo izquierdo del hgado, slo en
su parte baja es que est en contacto con la pared anterior del abdomen en la parte alta
de la regin umbilical.
La pared posterior, menos asequible, est en contacto a travs de la transcavidad de los
epiplones, con el pncreas y el bazo y en su parte alta, desprovista de peritoneo, se
aplica directamente sobre el pilar izquierdo del diafragma, la cpsula suprarrenal y polo
superior del rin izquierdo.
La curvatura mayor o borde izquierdo del estmago, tiene unos 31 cm de longitud, es
fuertemente convexa y a partir del cardias, primero es ascendente, formando as con el
esfago el ngulo de Hiss; se hace horizontal en el fundus para ms adelante en el
cuerpo, hacerse vertical y por ltimo hasta el ploro, en el antro, se hace de nuevo
horizontal. En su recorrido est en contacto sucesivamente con el esfago, diafragma,
bazo y colon transverso y en ella se insertan el ligamento freno gstrico, epipln gastro
esplnico y gastro clico o epipln mayor.
La curvatura menor o borde derecho del estmago tiene aproximadamente 12.5 cm de
longitud y se extiende desde el borde derecho del cardias hasta el ploro y en ella se
inserta el epipln gastro heptico o menor.
El cardias u orificio de entrada une el esfago con el estmago, en su periferia est el
leo parasimptico de este rgano y en su proyeccin antero-posterior est frente el
disco que separa la dcima de la oncena vrtebra dorsal.
El ploro es un fuerte esfnter que comunica el estmago con el duodeno y se encuentra
al nivel de la primera vrtebra lumbar, tiene gran importancia en la regulacin del
vaciamiento gstrico.
Irrigacin.

Arterial: El estmago es un rgano de vasta irrigacin que depende de las ramas del
tronco celaco (coronaria, esplnica y heptica). Estos vasos le aportan un gran crculo
arterial y adems estas arterias tienen conexiones con las ramas esofgicas medias, a
travs de la coronaria y la pancreato duodenal derecha superior con la mesentrica
superior.
Venosa: Las venas del estmago desembocan en el sistema de la porta y a travs de las
esofgicas tienen conexin con el sistema de la cava.
Linftico: La irrigacin linftica eferente y la distribucin topogrfica ganglionar, tiene
gran inters para la ciruga del cncer gstrico, no as para la de la lcera pptica, por lo
que no insistiremos en ella.
Inervacin.
Parasimptica: La inervacin parasimptica del estmago emana del dcimo par
craneal, vago o neumogstrico, que es uno de los cuatros nervios parasimpticos
craneales, pero sin duda es el nervio ms importante de esta funcin en el organismo,
as como el ms largo de los pares craneales.
Segn los trabajos de Latarjet los nervios vagos, derecho e izquierdo, que discurren a
los lados del esfago torcico, por debajo de la bifurcacin de la trquea, se dispersan
en forma de plexo que rodea a este rgano en su parte inferior para formar
posteriormente en su entrada al abdomen un tronco anterior, dependiente
fundamentalmente del vago izquierdo y uno posterior que lo hace igualmente del
derecho.
El vago izquierdo despus de su entrada en el abdomen emite los ramos gstricos
anteriores y superiores, llega a unos milmetros del borde derecho del cardias, y da el
nervio anterior de la curvatura menor (Nervio anterior de Latarjet) que
desciende hasta en antro siguiendo, la curvatura menor gstrica y el nervio heptico que
inerva el hgado, las vas biliares y pncreas.
El vago derecho, antes de llegar al cardias, da los ramos gstricos superiores y el nervio
de Latarjet posterior que sigue el recorrido de su homlogo anterior, pero rara vez llega
hasta el antro, emite adems a este nivel el nervio celaco que va a inervar el resto de las
vsceras abdominales hasta el ngulo esplnico del colon.
Es de gran importancia para la ciruga sobre los nervios vagos en el tratamiento de la
lcera pptica que el esquema clsico ideal de inervacin parasimptica hasta aqu
descrito, tiene en realidad una gran cantidad de variantes como seria: Arribo al abdomen
de ms de un tronco nervioso, anterior, posterior o de ambos; ramos gstricos superiores
que emergiendo en el trax llegan al abdomen independiente de los troncos nerviosos
principales; as pueden haber muchas otras variantes.(Fig.1y 2).

Fig. 1 Vago anterior con sus ramos gstricos superiores(cido secretores), el nervio
heptico y el nervio de Latarjet anterior, que en su parte proximal es secretor siendo,
motor en su parte distal.

Fig. 2 Vago posterior, que al igual que el anterior emite ramos gstricos superiores, el
nervio de Latarjet posterior, que raras veces llega hasta el antro. Y el nervio celaco que
inerva el resto de las vsceras abdominales hasta el ngulo esplnico del colon.
Simptica: La inervacin simptica depende del plexo solar (plexo celaco) de donde
parten las fibras post ganglionares simpticas siguiendo el curso de la vascularizacin
arterial, este sistema esplcnico, por sus ramas aferentes ( sensitivas) es el responsable
de la sensacin de dolor del estmago.

Plexos nerviosos intra murales; en el espesor de la pared gstrica al igual que en el resto
del tractus digestivo existen dos plexos nerviosos autnomos, el de Auerbach y el de
Meissner, ambos formados de una fina malla de fibras nerviosas, el primero se sita
entre la capa muscular longitudinal y circular del estmago y el segundo es sub mucoso.

Anatoma del Duodeno.

El duodeno, primera porcin del intestino delgado, prolongacin tubular del estmago,
es el primero en recibir durante los perodos digestivos los alimentos ya convertidos en
quimo en el estmago y adems durante los periodos nter digestivos se mantienen
recibiendo la produccin del jugo gstrico puro, sobre todo en su primera porcin ya
que a partir de la segunda, en su parte media, recibe una buena cantidad de bicarbonato
de secrecin, en los perodos nter digestivos, del pncreas; el jugo pancretico rico en
encimas se secreta en los perodos digestivos, as como la excrecin de bilis vesicular.
Desde el ploro donde comienza hasta el ngulo de Treitz donde se contina con el
yeyuno hace un recorrido profundamente situado en la pared posterior del abdomen y
en su conjunto forma un crculo que rodea casi por completo la cabeza del pncreas.
Se divide clsicamente en cuatro porciones; la primera, llamada comnmente bulbo
duodenal, tiene un recorrido algo ascendente de izquierda a derecha y es en esta porcin
donde se recibe el jugo gstrico en los perodos nter digestivos, aqu
se asienta el 96 % o ms de las lceras duodenales; su cara posterior y borde inferior
estn unidos al retroperitoneo y al pncreas; por ello, las lceras que asientan en esta
porcin cuando erosiona, todas las capas de la pared del rgano forman las
perforaciones cubiertas llamadas lceras penetrantes; la cara anterior esta en contacto,
pero no adheridas, al hgado y el cuello de la vescula y es en esta parte que pueden
asentar las perforaciones libres abiertas en cavidad abdominal, esta primera parte tiene
unos cinco centmetros de longitud.
La segunda porcin, vertical y descendente, situada a la derecha de la cabeza del
pncreas tiene unos 12 centmetros de longitud y recibe a travs de la papila de Vater,
que se encuentra en su parte media, la bilis y el jugo pancretico.
La tercera porcin de unos seis centmetros de longitud se hace de nuevo horizontal y
ahora de derecha a izquierda al nivel de la tercera vrtebra lumbar y es rodeada por una
pinza vascular formada por la aorta por detrs y la mesentrica superior por delante.
La cuarta porcin es ascendente de derecha a izquierda hasta el ngulo de Treitz donde
se continu con el yeyuno.
Vascularizacin

Arterial: Depende de las arterias pancreato duodenales ramas tanto del tronco celaco
por encima como de la mesentrica superior por debajo que al igual que al estmago le
forma a este rgano un rico arco arterial.
Las venas del duodeno son tributarias del sistema porta.
La inervacin tanto parasimptica como simptica carece de valor prctico en cuanto al
tema que nos ocupa.

Histologa
La pared gstrica est formada por cuatro capas a saber:
Serosa
Muscular
Sub mucosa
Mucosa o capa glandular
-La serosa del estmago no es ms que el peritoneo visceral que lo cubre en casi toda su
superficie.
La capa muscular presenta tres estratos de fibras lisas; la ms superficial, longitudinal,
continuacin de su homloga en el esfago, cubre el estmago en toda su extensin; un
plano medio constituido por fibras de disposicin circular y que se extiende igualmente
en toda la superficie gstrica desde el cardias hasta l ploro, y por ltimo un plano
profundo de fibras oblicuas o en asa que a diferencia de las otras dos capas no forman
una cubierta continua, entre las capas longitudinal y circular se encuentra el plexo
nervioso de Auerbach.
La sub mucosa est formada por un tejido conectivo y contiene el plexo nervioso de
Meissner y los plexos vasculares.
- La mucosa o capa glandular o revestimiento interno del estmago comienza en el
cardias en forma de "zigzag" que marca la diferencia entre el epitelio estratificado del
esfago y el cilndrico del estmago, distalmente la mucosa gstrica, a travs del ploro,
se contina con la mucosa del duodeno.
Esta mucosa gstrica segrega el moco y entre ambos, segn Hollander, forman una
barrera con sus dos componentes, el moco como primera lnea de defensa y la mucosa
como segunda lnea; pero no todos los autores comparten este criterio y entienden que
el moco juega muy poco papel de defensa y en realidad la verdadera barrera la
constituye la mucosa que si bien esta formada por una sola clula de espesor, tiene
mecanismos defensivos y gran velocidad de regeneracin.
La membrana mucosa descansa sobre la lmina propia de tejido conectivo que la separa
de la muscularis mucosae que en el estmago esta representado por dos o tres estratos
de fibras musculares lisas muy finas.

Cuando se elimina el moco pueden verse en la superficie de las mucosas las faveolas o
criptas gstricas en nmero de 90 a 100 por milmetros cuadrados, el fondo de estas
criptas esta cubierto por la continuacin del epitelio de la superficie y en ella
desembocan las glndula en nmero de tres a siete (promedio cinco).
La superficie de la mucosa gstrica es aproximadamente de 850 centmetros cuadrados
en el hombre y de 783 en la mujer, por lo que se calculan en la superficie mucosa del
estmago deben desembocar 40 millones de glndulas en el hombre y 37 en la mujer.
Las glndulas del estmago se dividen en tres tipos:
Glndulas del cardias
Glndulas fngicas u oxnticas
Glndulas pilricas
Las glndulas del cardias se encuentran en una estrecha zona entre 0.5 ya 4 centmetros
por debajo del cardias, secretan mucus y clsicamente se refiere tienen poca importancia
desde el punto de vista enzimtico, aunque en estudios hechos por el autor no parecen
serlo tanto ya que se pudo demostrar que secretan cido clorhdrico.
Las glndulas fngicas u oxnticas estn situadas en el estmago desde la zona de las
glndulas cardiales, inclusive hasta el cardias, a la zona de las glndulas pilricas, que
se sitan en el antro; y segn clculos hay 35 millones de las mismas en la mujer y 38
millones en el hombre ocupando el 85 % de la mucosa gstrica.
Cada una de estas glndulas est formada por varias partes:
La cripta que es comn a varias glndulas.
El istmo
El cuello
El fondo
Tres tipos representan la casi totalidad de las clulas glandulares por debajo de las
criptas:
Parietales
Principales
Mucosa
Las glndulas se extienden desde el fondo de las criptas hasta la muscularis y tienen el
triple de la profundidad de las fosas y son rectas excepto cerca de la muscularis
mucosae donde pueden encorvarse, siendo esta caracterstica lo que hacen que puedan
ser observadas, si la seccin se hace perpendicular, en toda su extensin.
Las clulas principales, que producen el pepsingeno, se encuentran a todo lo largo de
la glndula, pero, principalmente en el tercio o mitad inferior.

Las clulas parietales u oxnticas ocupan la porcin perifrica y se encuentran alrededor

de todo el tbulo de la glndula, son productoras del cido clorhdrico y se calculan en
1180 millones en el hombre y unos 840 en la mujer.
En los pacientes con lceras duodenal se pueden ver cifras hasta de 1800 millones.
Se ha demostrado que la administracin prolongada de pentagastrina (gastrina sinttica)
puede producir hiperplasia de las clulas oxnticas e inclusive de las principales, la
accin de la hipertona vagal puede hacer otro tanto, as que, en consideracin a lo
dicho, el aumento de las clulas parietales en el ulceroso duodenal no seria causa sino
efecto y as en la enfermedad de Zollinger- Ellison, la hiperplasia de las clulas
parietales seria a causa del aumento patolgico de la gastrina en sangre que caracteriza a
esta entidad nosolgica. Las clulas parietales adems de los receptores a la gastrina y
acetil colina tienen un tercero que es la histamina. Tienen estos receptores la
caracterstica de que el bloqueo de uno de ellos bloquea la de respuesta a los otros dos;
al respecto hicimos un estudio en perros, a los cuales despus de vagotomizados le
inyectbamos doble dosis mxima de histamina y comprobamos, a travs del test de
rojo congo, que no haba secrecin alguna en la zona vagotomizada y si amplia en las
zonas de la pared del cuerpo a la que le habamos dejado su innervacin.
Las glndulas gstricas tienen clulas argentafines que parecen ejercer funcin
endocrina y depositar histamina endgena aunque en realidad no esta bien definido su
papel.
Las fosas al nivel de las glndulas pilricas son ms profundas siendo las glndulas que
desembocan en ellas ms cortas, a diferencia de las oxnticas; adems tienen forma
espiral por lo que no es posible verlas en toda su extensin en los cortes histlogos.
La relacin de profundidad fosa-glndula, es igual, y esta caracterstica las hacen bien
distinguibles de las glndulas oxnticas. Su funcin principal es la produccin de
gastrina; que se produce en las clulas G de la mucosa antral.
Como se ve la divisin histologa del estmago; zona de las glndulas cardiales,
oxnticas y pilricas difiere en parte de la divisin clsica de los anatomistas y a esto
debemos agregar que el lmite histlogo cuerpo antro no es tan fcilmente reconocible
basndonos en marcas anatmicas sealadas por algunos autores.

Fisiologa
Las funciones principales del estmago son: La de almacenamiento de los alimentos
ingeridos, su mezcla con los jugos gstricos y despus de cierto proceso de trituracin y
de digestin parcial, ya convertidos en una masa semilquida e isosmtica (300 mM)
est en condiciones para su evacuacin hacia el duodeno en un perodo de una a cuatro
horas, segn el tipo de alimento.

Por consiguiente podemos adjudicarle tres funciones principales:

Funcin de almacenamiento, que lo logra gracia a su forma y tamao y propiedades
fisiolgicas de las fibras musculares lisas del fundus y cuerpo gstrico. En esta parte
proximal del estmago no podemos ver real movimiento peristltico, solo dbiles
contracciones tnicas. En cada ingestin de alimentos va sufriendo una "relajacin
receptiva" cuyo propsito es la admisin del bolo alimenticio permitiendo el aumento
de volumen de la cavidad gstrica sin aumentar la presin intraluminal sobre su
contenido hasta su capacidad total.
Funcin mezcladora trituradora. Esta funcin le corresponde al antro, donde existen
fuertes movimientos peristlticos, que impulsan los alimentos contra el ploro, pero este
no permite su paso al duodeno hasta que no se haya producido la quimificacin de los
mismos.
La musculatura del ploro resiste la fuerza peristltica del antro y solo permite el paso
cuando los alimentos se han convertido en quimo gracias a que posee receptores a la
osmolaridad e inclusive al tamao de las partculas.
La funcin de vaciamiento se logra basndose en la coordinacin motora del complejo
antro-ploro-duodenal y segn el tipo de alimento, necesita de un tiempo para que
cumpla los requisitos antes referidos. Un vaciamiento precoz (antes de la correcta
quimificacin) o muy lento, acarrea trastornos digestivos altos, en ocasiones de alguna
severidad.
Por otro lado el ploro tiene la importante misin de no permitir el reflujo duodenal.
El movimiento peristltico del tractus digestivo desde la boca hasta el recto debe ser
progresivo y cualquier reflujo, sobre todo de un compartimento al que le precede nos
creara un estado patolgico.
Nos permitiremos una pequea aclaracin del concepto de los llamados
compartimentos, los que tienen como caractersticas estar limitados por esfnteres y
tener funciones y tiempo de trnsito diferentes.
El primer compartimento es el esfago y est entre el esfnter esofgico superior al
inferior, su funcin es el transporte de los alimentos digeridos y lo hace en pocos
segundos.
El segundo es el estmago limitado por el esfnter esofgico inferior y el ploro, ya
explicamos sus funciones.
El tercero lo es el intestino delgado y va desde el ploro a la vlvula ileocecal; tiene tres
secciones, duodeno, yeyuno e leon y aqu se continua la digestin (anlisis qumico de
los alimentos) y su absorcin, el trnsito en este compartimento dura varias horas.

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El cuarto lo constituye el colon que va desde la vlvula leo-cecal al esfnter anal, en l

los alimentos ingeridos, ahora convertidos en heces fecales pueden estar horas hasta
das en las personas constipadas habituales, su funcin es la de absorcin del agua y
electrolitos, sobre todo en su parte derecha y otras funciones que dependen en parte de
su flora bacteriana.
Jugo gstrico.
Como se ha dicho, est compuesto principalmente de mucus, cido clorhdrico y
pepsina, estos como componentes principales ya que tambin segrega agua, electrolitos
y factor intrnseco de Castle.
El jugo gstrico se produce en cantidades de 1200 a 1500 ml en 24 horas.
El control de la secrecin gstrica en cantidad y calidad est regulada por muchos
factores estimulantes e inhibidores y se ha dividido clsicamente en:

Perodo nter digestivo

Perodo digestivo que se sub divide a su vez en:

-Fase ceflica, en que predomina como su nombre lo indica la estimulacin cortical.
-Fase gstrica, con sus componentes cortical y humoral
-Fase intestinal que es principalmente humoral.
Perodo nter digestivo. Es de un tiempo aproximado de 12 horas (nocturno) en que se
secreta de 1.3 a 2 mEq de HCL / horas, aunque esto tiene grandes variaciones de
persona a persona, y en el mismo individuo en diferentes horas o das. En los ulcerosos
duodenales la cantidad media es aproximadamente el doble de los no ulcerosos.
Esta secrecin espontnea probablemente est regida en su totalidad por el vago, pero la
gastrina pudiera tener alguna accin en ella; aunque muchos autores se inclinan a pensar
que la secrecin basal de gastrina esta en relacin con la estimulacin vagal sobre el
antro, ya sea de forma directa, o como es ms lgico, de forma indirecta, al inducir
peristaltismo antral, que como se sabe es un secretagogo de la gastrina.

Perodo digestivo

Fase ceflica. Esta fase esta bien estudiada y establecida en lo fundamental desde los
trabajos clsicos de Pavlov, que comprob en perros en los que les realizaba una bolsa
gstrica separada del trnsito del tubo digestivo y con conservacin de su inervacin
vagal (modificacin de la bolsa de Heidenhain), estos animales cuando olan, vean,
masticaban o incluso con reflejos condicionados que l asociaba a los alimentos, se
provocaba una secrecin gstrica. Adems, en otros experimentos estableci sin lugar a
dudas la accin vagal sobre la secrecin gstrica cuando a perros a los que se le haba
realizado previamente una fstula gstrica, les agreg una esofagostoma cervical; de

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esta forma cuando el animal coma los alimentos no pasaban al estomago sino que
escapaban por la esofagostoma ( alimentacin ficticia). Sin embargo al cabo de cinco
minutos se produca una copiosa secrecin gstrica por la fstula, as demostraba el
papel del vago en esta fase, al igual que lo hace en la secrecin basal o nter digestiva, y
como es lgico la seccin del vago suspende la secrecin es ambas fases. Por estos
trabajos Pavlov en 1904 se hizo merecedor de uno de los primeros premios Novel de
medicina.
Al demostrar Pavlov la existencia de una relacin funcional entre el cortex y los
rganos internos y desarrollar la teora cortico-visceral sent las bases de las gnesis de
la enfermedad ulcerosa duodenal.
Fase gstrica. En esta se tienen dos componentes de estimulacin, el colinrgico, a
travs del vago, directo a las glndulas oxticas y humoral por la gastrina liberada por la
estimulacin mecnica y qumica de los alimentos al llegar al antro, e incluso, como ya
hemos sealado, probablemente algn componente vagal. Ahora bien, este ltimo es Phdependientes, o sea, inhibidos por la acidificacin antral (retroalimentacin) a diferencia
de la fase ceflica en que esto no parece influir.
En el humano existen cuatro tipos diferentes de gastrina natural, y adems se dispone de
una sinttica, la pentagastrina: G-13 minigastrina, G-17 gastrina pequea (tipo I y II),
G-34 gran gastrina y la G- 68 gran gran gastrina.
La gastrina humana se produce en condiciones fisiolgicas, principalmente en el antro y
menos cantidad en el duodeno y en pncreas por las clulas G que son clulas
endocrinas especializadas con las caractersticas histoqumicas del sistema APUD.
Existe una entidad poco frecuente en que su fisiopatologa depende de una
hipergastrinemia autnoma, el sndrome de Zollinger Ellison; esta produccin no
regulable por los mecanismos fisiolgicos depende de tumores insulares del pncreas,
benignos o malignos productores de gastrina, y se conocen casos en que se ha visto una
hiperplasia difusa de los islotes sin tumor.
Fase intestinal. A esta fase se le atribuyen mecanismos de accin estimulantes e
inhibitorios de la secrecin gstrica.
Entre los estimulantes, cuya accin est en discusin podemos sealar la de la gastrina
duodenal y tambin la de los productos histaminoides de la digestin de las protenas.
Est tambin en discusin, as como y en que cuanta actan los inhibitorios, entre ellos
podemos citar las entero gastrnomas como los polipptidos inhibitorios gstricos,
glucagn, polipptido intestinal vaso activo y otros. Su significado fisiolgico tanto
estimulante como inhibidor, a la luz de los conocimientos actuales no est bien definido
y al parecer tienen poca importancia clnica por lo que no insistiremos en ellos.

Patognesis: Breve anlisis clnico.

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Todos los autores estn de acuerdo que no puede existir una lcera crnica comn en
ausencia de cido clorhdrico y pepsina y de ah se desprende de lcera pptica gstrica
y duodenal.
Pero si esto es cierto, es cierto tambin que no todos los ulcerosos tienen gran
hiperacidez y no todos los que tienen produccin de cido por encima de lo normal van
a padecerla.
En nada es contradictorio, sino es demostrativo de que la mucosa gstrica y duodenal
por tener un factor agresivo necesariamente tiene que tener un factor defensivo que de
individuo a individuo no necesariamente es igual.
Estos factores defensivos fisiolgicos tienen que existir en vista de que la produccin
normal de jugo gstrico es necesaria para la actividad digestiva, o sea, uno y otro se
excluyen y se presuponen mutuamente. La naturaleza se agencia de esta forma una
adecuada unidad y lucha de contrarios y cuando en esta lucha se rompe el equilibrio y
por consiguiente la unidad pasa del estado fisiolgico al patolgico, que en este caso es
la produccin de una lcera pptica gstrica o duodenal y segn el caso lo analizaremos
a continuacin.
Como hemos dicho la lcera pptica tanto en su localizacin gstrica como duodenal
tienen en comn dos noxas: el cido clorhdrico y la pepsina; pero para la gstrica en
especifico tenemos que agregarle dos ms, la bilis y el jugo pancretico para los cuales,
ya sealamos, este no es su hbitat.
Para ambas es comn tambin mltiples factores adyuvantes como el cigarro, alcohol,
caf, medicamentos en especial los anti inflamatorios no esteroides, el Helicobacter
Pylori, Gastropirillun Hominis, posible la giardiasis y otros.
Hasta aqu lo comn en ambas, pero de acuerdo a su etioptogenia pueden considerarse
dos enfermedades diferentes.
En la lcera duodenal la ruptura del equilibrio fisiolgico es a partir del aumento de los
factores agresivos, por hiperactividad vagal, producto de una integracin patolgica
crtico-visceral.
En este caso, a pesar de que el aumento a lmite patolgico de cidos y pepsina es
producido por la mucosa cido secretora gstrica, la lcera se produce en el duodeno, y
esto es por la sencilla razn de que el mismo factor, acetil colina, que estimula la
agresin, lo hace a su vez a la defensa del estmago, cosa que no ocurre con su vecino,
cuyos factores defensivos obedecen a otros mecanismos.
Por otro lado la lcera gstrica se produce por un descenso de los factores defensivos
del estmago, aunque en menor cuanta tambin disminuyen los agresivos; siendo ahora
la noxa responsable de ello el reflujo de la bilis y el jugo pancretico, adyuvados por el
caf, alcohol, anti inflamatorios no esteroides etc. este reflujo duodenal al estmago

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puede ser como consecuencia de una intervencin quirrgica o por una disfuncin del
mecanismo antro-ploro-duodenal responsable tanto del vaciamiento gstrico como el
reflujo duodenal. El contenido duodenal, repito, es un fuerte agresor a la mucosa
gstrica y no precisamente un "lavado alcalino". As desde su aspecto etiopatognico
vemos que la lcera gstrica tiene gran similitud a la esofagitis de reflujo.
En resumen la gnesis de la lcera pptica es la ruptura del equilibrio fisiolgico de una
unidad y lucha de contrarios que en su localizacin duodenal, es por aumento de los
factores agresivos y por ello hay que considerarla una enfermedad llamada por la
Escuela Freudiana psico-somtica y la Parloviana cortico-visceral, claro, esto no es ms
que un problema semntico, que en su esencia es lo mismo, una integracin patolgica
entre la corteza y las funciones viscerales. Por otro lado en su localizacin gstrica, lo es
por disminucin de los factores defensivos, debido a un reflujo duodenal que obedece a
mltiples causas (Esquema 1).
FA

FD: Factores defensivos

FD

FA: Factores agresivos

FD
FA
FA

UD: Ulcera duodenal

FD

UG: Ulcera gstrica

Normal
UD
UG
Esquema 1.- Representacin esquemtica del equilibrio fisiolgico y su ruptura en
ambas lceras

Frecuencia.
Conocida desde la antigedad, siendo adems una enfermedad crnica que aparece con
mayor o menor incidencia en todas las regiones del mundo; segn el desarrollo de los
medios diagnsticos y otros factores. Hay infinidad de reportes en diferentes pases y
pocas, que tanto la enfermedad como la frecuencia de sus complicaciones dan cifras
diferentes; pero todas se sitan entre las ms comunes del ser humano.
En nuestro medio, que no difiere mucho de lo reportado en la literatura, en un estudio
realizado en la provincia de Matanzas en 1974, se comprob que exista una tasa de 1.2
por 1000 siendo los fallecidos por lcera en ese estudio 22 pacientes y 10 aos despus
esta tasa duplic a 2.3 por 1000 habitantes y los fallecidos fueron de 23, o sea, que a

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pesar del aumento de la morbilidad no lo fue as de los fallecidos. En otros estudios

similares en nuestro pas la lcera ocupa el 5to lugar de las operaciones de urgencia.
La lcera duodenal es muy rara en la infancia, siendo la gstrica, casi desconocida en
esta poca de la vida.

Anatoma Patolgica.
La lcera se caracteriza por la prdida de sustancia de las paredes interiores del tractus
digestivo donde se asienta, de acuerdo a la profundidad vemos que si toma solamente la
mucosa y cura por generacin epitelial sin dejar cicatriz nos encontramos ante una
simple erosin, si por el contrario se extiende hasta la muscularis mucosae y se cura
mediante el desarrollo de tejido de granulacin con bordes y fondo donde el tejido
conjuntivo es escaso, estamos en presencia de una lcera aguda (stress, medicamentos y
otras), en tanto una lcera pptica crnica se caracteriza adems por poseer tejido
fibroso abundante en sus bordes y base y la cicatrizacin deja una marca visible, los
ulcerosos ms recientes tienen menos fibrosis, pero, despus de aparecer estas
alteraciones no se pueden conocer su antigedad.
Esta perdida de sustancias es redonda u oval, endurecida, profunda, infundibuliforme y
con aspecto de haber sido producida con sacabocados a travs de la muscularis mucosae
y sus bordes son algo gruesos con diferente intensidad de hiperemia y edema, y su
fondo est revestido de restos necrticos, saniosos de color grisceo o posibles teidos
de sangre, puede tener diferentes tamaos, desde unos milmetros hasta varios
centmetros, las lceras gstricas acostumbran a ser mayores que las duodenales y es
importante sealar que el tamao de una lcera gstrica no es un factor a tomar en
consideracin en cuanto al diagnstico diferencial con un cncer del estmago.
La localizacin ms frecuente de la lcera pptica gstrica es la regin antral, cerca de
la curvatura menor y tiene preferencia con el lmite distal de la zona cido secretora que
se considera la de menor resistencia; la lcera pptica es rara en la parte proximal del
estmago (Cuerpo y fundus) y cuando ah lo hace es un ndice de sospecha de
malignidad. La localizacin ms frecuente de la duodenal est entre los dos y cinco
centmetros, ms all del anillo pilrico; en nuestra estadstica (276 pacientes) el 96%
estuvo en la referida localizacin duodenal y el 4 % restante estuvo entre pre pilrica,
canal pilrico y post pilrica con igual preferencia de la pared anterior que la posterior.
Por ltimo recordemos que la lcera gstrica como la duodenal son siempre precedidas
y/o acompaadas de una gastritis o una duodenitis respectivamente.

Cuadro clnico.
Sntomas subjetivos.

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Cierto nmero de portadores pueden estar sintomticos hasta que aparece una
complicacin, o sea, esta enfermedad tan florida en sntomas subjetivos puede
padecerse de forma silente. Por ello ante un paciente con sntomas de una complicacin
ulcerosa, como sera una perforacin o sangramiento, no pueden descartarse
clnicamente por el hecho de que el paciente niegue sntomas que hagan pensar en una
lcera previa; en otras palabras, hay pacientes que se enteran que son portadores de una
lcera pptica cuando ocurre una complicacin de la misma.
El dolor. Es el sntoma principal de la lcera pptica gstrica y duodenal; este dolor,
aunque no ha podido ser aclarado perfectamente su mecanismo de produccin ( tanto
por la teora de la accin directa del cido clorhdrico o el de las fuertes contracciones
que se provocan) pero de todas maneras su anlisis detallado es de un valor inestimable
para el diagnstico clnico de la enfermedad ulcerosa y del debemos considerar las
siguientes caractersticas:
- Carcter e intensidad.
- Localizacin e irradiacin
- Ritmo.
- Periodicidad.
- Qu lo provoca
- Qu lo alivia.
-El dolor puede ser discreto como una sensacin de hambre molesta "dolor sordo",
sensacin de debilidad o angustia, hasta intenso y casi insoportable dolor.
-El dolor de la lcera pptica es referido a una zona limitada del abdomen entre el
apndice xifoides y el ombligo; ahora bien, puede ir desde los hipocondrios hasta la
fosa iliaca, pero estas localizaciones son muy raras y en ocasiones obedecen a un
interrogatorio deficiente o a enfermedades acompaantes. El dolor del ulceroso no suele
irradiarse y cuando lo hace no sigue un patrn tpico y debemos pensar ms bien en una
complicacin como en el caso del dolor lumbar en la lcera de cara posterior del
duodeno.
-Ritmo. Los clsicos le daban gran importancia a este aspecto y no por dejar de tener
valor diagnstico especfico como se pretenda no debemos olvidarlo. Berkley
Moynihan describi dos tipos distintos del ritmo del dolor: el de la lcera gstrica es
alimentacin alivio de 30 minutos, a una hora, dolor, alivio, o sea, a cuatro tiempo,
siendo para la lcera duodenal alimentacin, alivio de tres a cuatro horas, dolor en este
caso es a tres tiempo.
Cambios de este ritmo tiene que preocuparnos ya que puede obedecer a la aparicin de
una complicacin.
-Periodicidad. La periodicidad est mas bien relacionada a la lcera duodenal y
constituye una caracterstica de importancia clnica, ello se refiere a que el paciente
durante semanas o meses del ao est libre de sntomas para reaparecer ms tarde en

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ocasiones espontneas o en relaciones a situaciones emocionales (stress) o a

transgresiones alimentarias, abuso del alcohol, cigarros y medicamentos ulcerognicos.
-Por lo regular el dolor es provocado por el ayuno, ingestin de bebidas alcohlica, el
cigarro, caf, stress y anti inflamatorios no esteroideos.
-El alivio se consigue con la ingestin de leche, alcalinos, otros medicamentos antiulcerosos, alimentos varios o simplemente con agua. Cuando lo utilizado comnmente
por el paciente no cumple con el efecto habitual de alivio hay que considerar que se esta
enfrente de una complicacin
Otros sntomas, los cuales debemos valorar con cuidado ya que su aparicin pudiera
estar en relacin con una complicacin.
Sntomas digestivos altos.
Sntomas referidos a otras partes u rganos
Sntomas generales.
-Sntomas digestivos altos tenemos: Nauseas, vmitos, regurgitaciones, anorexia,
ptialismo, sensacin de plenitud, flatulencia, eructos, etc.
-Pueden presentarse sntomas como constipacin, diarreas, clicos etc, que pueden ser
dependientes de la lcera en s o en ocasiones pueden estar relacionados con el
tratamiento mdico que sigue el paciente; por ello deben ser valorados con cuidado para
no sobre valorarlos o despreciarlos.
-Los sntomas generales como fatiga, irritabilidad, perdida de peso, insomnio, etc.,
pueden aparecer con frecuencia y muchos de estos son los que conforman la llamada
personalidad del ulceroso.
Hasta aqu hemos hablado de los sntomas subjetivos de la enfermedad ulcerosa que
como se ve son muchos y variados, pero los mismos representan el pilar fundamental
del cuadro clnico de esta enfermedad y por los cuales debemos orientar nuestro
diagnstico ya que los sntomas objetivos que trataremos a continuacin poco nos
ayudan.
Sntomas objetivos.
Prcticamente la lcera pptica no complicada, solo nos puede aportar en el examen
fsico un discreto dolor a la palpacin superficial o profunda en el epigastrio, otros
signos abdominales serian seales de las complicaciones de la enfermedad y los
analizaremos con ellas.

Investigaciones.
Laboratorio.

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Debemos indicar ante un paciente ulceroso una serie de exmenes de laboratorios como
son: hemoglobina, hematocrito, leucograma, glicemia, urea, creatinina, protenas
totales, orina y heces fecales; y todos ellos no se indican precisamente para ayudar a
corroborar el diagnstico, sino para conocer el estado general de nuestro paciente antes
de iniciar el tratamiento adecuado.
Otras investigaciones.
Anlisis de la secrecin gstrica.
De acuerdo con lo que ya vimos en la relacin con la fisiopatologa de la lcera pptica
el anlisis del grado de acidez y volumen del jugo gstrico, no pueden darnos el
diagnstico positivo de esta enfermedad y los mismos se indican para tener el
conocimiento de los datos de acidez sobre todo cuando sospechamos un posible
sndrome Zollinger- Ellison; son tambin de utilidad para saber el estado de evacuacin
gstrica, conocer de una aquilia ante una lcera gstrica lo que sealara su carcter de
malignidad, estos estudios pueden adems indicarlos el cirujano en el pre y post
operatorio como estudios comparativos de la efectividad de una tcnica quirrgica
determinada.
El anlisis fraccionado del jugo gstrico (gastroquimiograma) y el test de Hollander ya
han sido abandonados por lo impreciso y poco tiles de ambos.
Prueba de la dosis mxima de histamina (gastro Kay).
El uso de la histamina se generaliza desde la introduccin por kay de la prueba de la
dosis mxima basada en los clculos de Card y Marks. La tcnica de la misma consiste
en lneas generales en lo siguiente: el paciente en ayuna se pasa una sonda naso-gstrica
y se recoge la secrecin basal a intervalos de 15 minutos durante una hora y a lo
obtenido se le hace una titulacin del cido que se informa en meq / horas, as como se
mide el volumen del jugo gstrico a este dato le llamamos EBA ( estimulacin basal
cida) cifras normales son hasta 1.8 meq / hora.
Posteriormente se administra histamina por va sub cutnea a dosis de 0.04 mg por kilo
de peso corporal y a continuacin la secrecin gstrica estimulada se recoge cada 15
minutos en una hora ocurriendo el efecto mximo secretor normalmente dentro de los
primeros 30 minutos, de nuevo se titula el cido en meq, as como medimos cantidad,
esto se hace a cada muestra y adems el total de una hora; este nuevo dato lo llamamos
EMA ( estimulacin mxima de cido) siendo las cifras topes normales para el hombre
de 24 meq /hora y 18 meq en la mujer. La ausencia de produccin de cido despus de
haberse estimulado con histamina ante una lcera gstrica (aclorhidria histamina
resistente) seria signo de malignidad de la misma. La estimulacin mxima se puede
hacer tambin con un derivado de la histamina, el Histalog, o con pentagastrina.

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Esta prueba nos proporciona informacin cuantitativa de la capacidad gstrica de

produccin de cido, podemos con ella calcular el nmero de clulas parietales, que en
el ulceroso duodenal estn aumentadas y adems nos puede sugerir la posibilidad de un
sndrome de Zollinger-Ellison.
En estudios realizados se ha podido comprobar que muchos testigos normales tienen
cifras de EBA y EMA por encimas de pacientes portadores de lcera duodenal, pero
sealemos que esto se refiere a las personas de cifras extremas de ambos grupos ya que
la media de los ulcerosos duodenales esta por encima de las personas normales y por
otro lado la cifra media de acidez del grupo testigo esta por encima de la cifra media de
los pacientes con lceras gstricas.
El Gastro-Kay es engorroso y no exento de riesgo as que no es necesario indicarlo
sistemticamente en todo ulceroso, sino en situaciones clnicas muy especificas,, como
seria: sospecha de Zollinger-Ellison, ulcera gstrica sospechosa de malignidad y otros
muy escogidas por el especialista, en nuestra experiencia nos fue poco til para la
evaluar pre y post-operatoriamente la efectividad de una tcnica determinada.
Existe otra prueba para el anlisis de la acidez gstrica, el test de Kusakary (rojo congo)
pero como sus resultados no son cuantitativos de la cantidad de cido producido sino de
donde y en que por ciento se produce el cido en la mucosa gstrica su uso es para
evaluar el resultado de una tcnica de vagotoma dada y por ello se sale del objetivo de
este tema.
Radiologa.
El advenimiento a principio del siglo XX del estudio radiolgico contrastado del tractus
digestivo y en especial el de esfago, estomago y duodeno, dio un gran impulso a las
posibilidades diagnsticas de la lcera tanto en su localizacin gstrica como duodenal.
La imagen tpica del crter ulceroso, cuando es visible radiologicamente, nos aporta un
diagnostico de certeza de una lcera (Fig. 3), pero por diferentes factores como son:
Localizacin, tamao, posible edema de los bordes del crter, as como factores tcnicos
hace que en ocasiones no pueda verse en los negativos radiogrficos, aun tenindose el
auxilio de la fluoroscopia con intensificador de imagen; y aunque existe para ambas
localizaciones de la lcera signo radiolgico que pueden hacernos sospechar su
presencia an no siendo visible el crter no es menos cierto de que en estos casos no
podemos asegurar que existe, y mucho menos el grado de actividad de la misma; por
esto con el advenimiento de la fibro-endoscopia; el diagnstico positivo de la lcera
tanto en su localizacin gstrica como duodenal solo se acepta por este mtodo.

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Fig. 3.- Radiografa contrastada del estmago y duodeno donde se observa un nicho
tpico de cara de la primera porcin del duodeno. (Tomado del Manual de Imagenologa
del Prof. Jos C. Ugarte y colaboradores).
La radiologa de todas formas an mantiene vigencia en muchas situaciones especiales
del diagnstico como sera antes algunas complicaciones como la estenosis piloro
duodenal, pacientes que no toleran la endoscopia o que por deformidades torcicas o
sospechas de problemas esofgicos no sea prudente, al menos como inicio, indicar una
endoscopia. Para el diagnstico de la lcera perforada, la radiologa sin contraste se
mantiene como la ms efectiva investigacin que pueda lograrnos un diagnstico
positivo.
Fibro-endoscopia del esfago, estmago y duodeno.
Despus de su introduccin en 1957 y posterior popularizacin en los aos sucesivos el
endoscopio flexible de fibra ptica instrumento que por lo efectivo, inocuo y tolerable
por el paciente en el diagnstico de todas las patologas orgnicas de la parte alta del
tractus digestivo se ha convertido en el principal de los recursos de que dispone el
mdico, no solo para la confirmacin diagnstica de una lcera, sino tambin para
conocer el estado de la misma en cuanto a actividad, sangramiento, etc, as como toma
de biopsia, (para anatoma patolgica, test de ureasa para el diagnstico de H. Pylori,
citologa para el diagnstico de la Giardia) y reconocimiento de problemas asociados
( gastritis, duodenitis, etc).
Este proceder, extendido a todo lo largo y ancho de nuestro pas es actualmente, tanto
nico como preciso, para el diagnstico y seguimiento evolutivo de la lcera pptica
gstrica y duodenal. No se puede clasificar a un paciente como ulceroso si este
diagnstico no fue hecho por endoscopia (Figs. 4-a y b).

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Fig. 4-a.- Vista endoscpica de una lcera duodenal..

Fig. 4-b.- Vista endoscpica de una lcera gstrica.

Diagnstico diferencial
El diagnstico de esta enfermedad tenemos que hacerlo con un grupo de enfermedades
del esfago, estmago y duodeno e inclusive con la de algunos rganos vecinos.
Analizaremos ahora el diagnstico diferencial de la lcera crnica en su perodo de
agudizacin de sus sntomas, la llamada crisis ulcerosa, no as el de las
complicaciones lo que se har al tratar las mismas.
Como se ha dicho es posible padecer de una lcera pptica de forma silente y ser
detectada ante una de sus complicaciones y si esto es cierto tambin lo es que los
sntomas de la lcera, cuando as ocurre, son bastante floridos y caprichosos como para
confundirlos con una serie de enfermedades del tractus digestivo alto como seria entre
las ms frecuentes:
Gastritis y/o duodenitis crnicas o agudas de cualquier etiologa
Esofagitis de reflujo u otras
Giardiasis

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Tumores gstricos benignos o malignos

O con enfermedades de rganos vecinos como:
Colelitiasis.
Pancreatitis.
Enfermedades cardio vasculares.
Cirrosis, con la cual esta muy frecuentemente asociada la lcera gstrica.
Dolores osteo-mio-articulares de la columna lumbar.
As se nota que ante cualquier tipo de sntomas o molestias al parecer digestivos altos se
puede pensar en varios diagnsticos diferenciales, pero un buen interrogatorio y examen
fsico nos puede orientar correctamente desde el principio un plan diagnstico y por
ello, ante un paciente independiente de su edad y sexo que presente los sntomas
digestivos ya referidos, sugestivos de una lcera pptica, se impone la indicacin de una
endoscopia de esfago, estmago y duodeno (Panendoscopia), que no solamente nos
dar el diagnstico positivo de una lcera, sino que en caso de que nuestro paciente sea
portador de algunas de las enfermedades referidas en el esfago, estmago y duodeno
nos lo dar igualmente y en ltimo extremo que el paciente sea portador de una
enfermedad de rganos vecinos nos aclarara el prximo paso de nuestro plan
diagnstico. Ahora insistir que no es el caso de omitir una buena historia clnica y
enviar una endoscopia de entrada a cualquier sntoma digestivo alto.
Diagnstico diferencial entre lcera pptica gstrica y cncer gstrico.
En el caso de la lcera pptica en su localizacin gstrica tiene particular importancia
entre su benignidad (real lcera pptica) o su malignidad (cncer gstrico) y como a ello
no nos ayuda mucho el aspecto macroscpico, ni su tamao y la localizacin es un
ndice (pero no nos puede dar certeza diagnstica), tenemos que acudir a otros recursos.
La biopsia o citologa pueden asegurarnos en caso de que lo logre el diagnstico de
malignidad pero no lo puede negar; un examen del jugo gstrico con estimulacin
histamina mxima (gastro Kay) tambin, en caso de existir anaclorhidria, nos puede
asegurar el diagnstico de malignidad, pero en caso contrario no lo niega.
Por ello ante el diagnstico endoscpico de una lcera gstrica no nos queda otra
alternativa que el tratamiento mdico estricto si es necesario con la hospitalizacin del
enfermo, este paciente debe tratarse de forma que se garantice su cumplimiento por la
importancia para la vida que acarrea este diagnstico diferencial. Una vez diagnosticado
se le impone un tratamiento mdico riguroso (ver mas adelante) y si la lcera a los 20
das, en que repetimos la endoscopia, no ha cicatrizado o al menos reducido su tamao a
menos de la mitad original debe procederse a la exresis quirrgica; si redujo a menos
de la mitad mantenemos tratamiento y repetimos la endoscopia a los 10 15 das
siguientes, si se mantiene procedemos como en el caso anterior, o sea quirrgicamente;
ahora bien, si ocurriera la feliz eventualidad de la cicatrizacin, por consulta externa,
con tratamiento ambulatorio, le repetimos la endoscopia al mes, tres meses, seis meses,

22

al ao siguiente y anual por tres aos, si en este tiempo la lcera no recidiva es que
podemos diagnosticarla como una lcera pptica que ocurri por una disfuncin
transitoria gastro - piloro - duodenal y posible asociada a los adyuvante, de los cuales ya
nos referimos anteriormente..

Tratamiento mdico:
El tratamiento mdico de la lcera pptica tiene tres pilares fundamentales:
psicoteraputico, el higieno diettico y el medicamentoso; los que van dirigidos a
acciones muy importantes, que el mdico debe manejar bien:

Reducir la produccin de cido y pepsina

Neutralizar el cido producido
Ayudar a la barrera mucosa en su defensa (cito proteccin)
En especial para la gstrica evitar el reflujo duodenal.
Eliminar y si no es posible hacerlo, reducir al mximo, los factores adyuvantes
antes mencionados

Para el logro de estos objetivos analicemos las distintas formas teraputicas.

Como piedra angular de la que no podemos prescindir en el tratamiento, en especial de
la lcera duodenal, es el apoyo psquico, que si al menos no somos capaces de hacerlo,
no debemos producir con nuestro plan teraputico, ya sea por lo rgido, impracticable o
molesto que se convierta un stress adicional; debemos explicar bien al paciente la causa
de su enfermedad, las noxas que lo provocan y as poderle hacer entender las bases del
tratamiento mdico, recordar que una buena comunicacin mdico-paciente es el ms
importante de los medicamentos.
El rgimen higieno-diettico, al igual que el medicamentoso, debe valorarse
cuidadosamente en cada paciente, ya que muchos de ellos, por la ndole de su trabajo,
responsabilidades, lugar de vivienda, nivel cultural y otras causas en ocasiones no
pueden mantener una dieta rgida en cuanto a calidad de los alimentos y los horarios de
su ingestin y as cualquier mtodo sin tener todos los datos referidos el paciente no
pudiera seguirlo, a este dao le provocamos otro, la ansiedad de no poder cumplir con el
plan impuesto por su mdico. Recordemos que son muchos los alimentos que puede
ingerir el ulceroso como es la papa, el jugo de naranja, pan etc. y no necesariamente
tenemos que convertir a este paciente en un cazador de malanga. Solo seala la
literatura como contraindicado en la lcera la cebolla y el tomate.
Resumiendo en un tratamiento mdico, al paciente ulceroso es necesario que lo
adecuemos a las posibilidades reales de cumplimiento; una actitud doctoral, inflexible
ir seguro al fracaso.
En el tratamiento ambulatorio del ulceroso tiene particular importancia el apoyo y
seguimiento que se le brinde y para ello el M. G. I. del lugar de residencia o del centro

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de trabajo, ya que ellos conocen mejor al paciente y juegan un papel decisivo, no solo
en la curacin, sino tambin en evitar o detectar tempranamente una de las temible
complicacin de esta enfermedad.
En el aspecto dieta, debe estar dirigido en principio a mantener neutralizado la mayor
parte del da la acidez gstrica y a evitar todo lo que puede irritar su mucosa.
Las ingestiones de alimentos por consiguiente deben ser lo ms frecuente posible y en
pequeas cantidades, masticando bien; as podemos plantear: desayuno, almuerzo y
comida con meriendas a media maana, media tarde y al acostarse y estas meriendas
deben ser preferentemente con leche o en su defecto dos o tres galletas, pltano fruta
bien maduro o algn anticido, no es recomendable adems ingerir comidas muy
condimentadas sobre todo con pimienta o picantes, evitar los alimentos como carne de
cerdo, tocino, carnes saladas, camarones, cangrejo, as como muy calientes o muy fras.
En cuanto a los adyuvantes como al cigarro, bebidas alcohlicas y caf deben de tenerse
la misma consideracin que lo ya referido a la dieta y es el de no prohibir
doctoralmente sino el de argumentar para que el paciente se convenza por si mismo los
daos que le acarrean a su enfermedad. Debe proscribirse los anti-inflamatorios no
esteroideos. Adems, si carecemos de la posibilidad de realizar un test de ureasa, para
confirmar diagnstico de Helicobacter Pylori, y un frotis duodenal, para el de
Giardiadis, debe indicarse de todas formas tratamiento para los mismos; al primero
puede ser con amoxicilina o ciprofloxacino por 8 das (500 mg c/8h para la primera y un
gramo c/12h para el segundo); esta bacteria es sensible tambin a otros antibiticos. No
recomendamos el metronidazol para el tratamiento de la giardiasis ya que en la prctica
clnica nos ha dado poco resultado (aunque es til para el H. Pyloris) no as el
segnidazole a razn de 2 gramos como dosis nica.
Tratamiento medicamentoso:
Los dividiremos segn su accin por grupos, anticidos, inhibidores de la secrecin
clorhidro pptica, cito protectores, pro cinticos (solo para la lcera gstrica) y
psicofrmacos (ms especficos de la lcera duodenal).
Anticidos:
En este grupo hay una amplia gama y nos limitaremos a mencionar algunos, empezando
por los que aparecen en el Formulario Nacional de Medicamentos editado por el
MINSAP.
Alusil: Gel de hidrxido de aluminio desecado, 0.3 g., trisilicato de Magnesio, 0.2 g. en
tabletas y suspensin.
Esta combinacin tiene muy buen efecto anticido sin producir efectos secundarios
adversos como seria constipacin o diarreas.

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Silogel: Hidrxido de aluminio, 300 mg., Trisilicato de magnesio, 200 mg. y

Metilpolisiloxano, 25 mg.. en tableta Esta combinacin es muy parecida a la anterior en
sus efectos teraputicos.
Citrogal; bicarbonato de sodio, cido ctrico, cido tartrico, sacarosa. Muy rpida y
efectiva la sedicin del dolor, pero no recomendable en altas dosis y por tiempo
prolongado a causa de la alcalosis metablica que puede provocar el bicarbonato.
Bicarbonato de sodio. No lo recomendamos por los mismos efectos secundarios
sealados para el Citrogal ( alcalosis metablica).
Ellos vienen en diferentes presentaciones: suspensin, tabletas y granulados. Su uso
principal es como adyuvante de otros tratamientos y se toman sobre todo a media
maana, a media tarde y al acostarse.
En la actualidad existen en el mercado muchos anticido ms o menos efectivos, sin
efectos secundarios algunos, as como alguna propiedad cito protectora.
Estos medicamentos anticidos son tiles tanto en la lcera gstrica como duodenal.
Inhibidores de la secrecin clorhidro - pptica.
Anticolinrgicos: a este grupo, bloqueadores de la acetil colina liberada en las
terminaciones nerviosas de las fibras post ganglionares del vago, pertenece la belladona
y la atropina, as como un gran nmero de sintticos con su misma accin.
Estos medicamentos por ser bloqueadores tanto de los receptores M1 y M2 reducen la
secrecin clorhidropptica, pero lo hacen tambin a la motilidad gstrica y por
consiguiente a su evacuacin, por lo que los hace aplicable a la lcera duodenal y poco
recomendables a la gstrica. Adems sus dosis teraputicas tiene un gran nmero de
efectos secundarios indeseables como: sequedad de la boca, retencin urinaria, disuria,
visin borrosa, xerostalma, taquicardia, arritmia, vrtigos y otros.
Como se ve, sus efectos secundarios son muchos, aunque en la actualidad existen
derivados sintticos bloqueadores selectivos M1, que reducen los efectos secundarios
(sobre la musculatura lisa). Estos medicamentos, que hace unas dcadas eran de primera
lnea, han quedado relegados, sobre todo, a partir de la dcada del 70, que surgi el
primer bloqueador H2 Histamina. De todas maneras ante una crisis ulcerosa severa, a
falta de otro medicamento, la Atropina E. V. o I. M. en dosis de 0.5 mg cada 8 horas la
seguimos considerando muy til.
Bloqueadores H2
En este grupo se cuenta actualmente con varias generaciones que han mejorado en
actividad, prolongado su accin y reducido sus posibles efectos secundarios.

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Cimetidina: en tabletas de 200 e inyectable de 300 mg.; para las crisis ulcerosas o en el
sangramiento, debe usarse I. V. en dosis de 300 mg cada 8 horas y una vez pasada la
etapa aguda hasta la desaparicin de los sntomas, o sea, la cicatrizacin, se mantiene el
tratamiento con 5 tabletas al da; una en el desayuno, otra en el almuerzo, una en la
comida y dos al acostarse. En los perodos nter crisis se debe usar como dosis
profilctica 1 2 tabletas antes de acostarse. Existe en el mercado tabletas de
Cimetidina de retardo de 400 y 800 mg las que se usan dos tabletas diarias de 400 mg
(desayuno y al acostarse) o una tableta de 800 mg al acostarse en perodos de actividad
de la lcera siendo la dosis de mantenimiento nter crisis de 400 mg antes de acostarse.
Ranitidina: Tabletas de 150 y 300 mg e inyectable de 50 mg cuando la recidiva ulcerosa
debuta con una crisis o sangramiento se usa I. V. I. M. 50 mg cada 6 u 8 horas y
posteriormente se sigue con 150 mg dos veces al da o 300 al acostarse; la dosis de
mantenimiento es de 150 mg al acostarse.
Nizatidina: igual a la Ranitidina.
Famotidina: tabletas de 20 y 40 mg e inyectable I. V. de 20 mg
Igual a las anteriores en debut por crisis o sangramiento 20 mg I.V. cada 12 horas
pasando a tabletas de 40 mg antes de acostarse, hasta que desaparezcan los sntomas y
la lcera, por consiguiente est cicatrizada, la dosis de mantenimiento es de una tabletas
de 20 mg antes de acostarse.
Todos los bloqueadores H2 histamina con tiles tanto en la lcera gstrica como en la
duodenal.
Bloqueadores de la bomba de hidrgeno:
Omeprazol. Tabletas de 20 mg y bulbo de 40 mg; en perodos de actividad la dosis es de
40 mg I.V diario y despus una tableta de 40 mg. , siendo la dosis de mantenimiento
nter crisis de 20 mg a la misma hora. En este grupo ya existen otros como el
Lansoprazol en tabletas de 30 mg y ms reciente el Esomeprasol, Pantoprazol y el
Rabeprasol con igual indicacin. Los de este grupo son tiles en la lcera gstrica y
duodenal.
Citoprotectores:
Se refiere a una serie de medicamentos que como su nombre lo indica agregan una
nueva barrera de defensa a la mucosa gstrica y duodenal (incluyen adems a la del
esfago).
Subnitrato de bismuto, adems de su efecto cito protector, es efectivo en contra del
Helicobacter Pylori. Viene en tabletas de 125 mg y la dosis es de 4 tabletas al da, de la
siguiente forma, una tableta una hora antes del desayuno, igual antes de almuerzo y
comida y la ltima antes de acostarse, no deben hacerse ciclos de ms de 7 semanas y su

26

uso por muchos ciclos consecutivos puede producir intoxicacin por el bismuto; se le
debe aclarar al paciente que mientras este tomando el medicamento defecar oscuro
como borra de caf.
Sucralfato; viene en tabletas y suspensin, no tiene efectos secundarios y las dosis son
iguales a las del succitrato de bismuto, es muy til sobre todo como profilctico.
Misoprostol: es un frmaco sinttico que se plantea tenga una accin farmacolgica
parecida al de la prostaglandina EI. Actualmente se usa principalmente en la prevencin
de lesiones gastro duodenales inducidas por los antinflamatorios no esteroideos en
aquellas personas que por otras enfermedades estn obligados a su uso. Viene en
tabletas de 200 mg y se toma hasta 4 diarias.
Pro-cinticos:
Estos medicamentos son de uso exclusivo en la lcera gstrica (incluyen adems la
esofagitis de reflujo) son moduladores del peristaltismo y por ello evitan todo reflujo.
Aqu solo mencionaremos los pro-cinticos especficos del tractus digestivo superior.
Metoclopramida; tabletas de 10 mg, e inyectables de 10 mg y gotas peditricas, 10 gotas
por un mg; acta como efectora de los receptores 5HT4 y bloqueo de la dopamina.
Tiene el inconveniente de que atraviesa la barrera menngea y puede producir
somnolencia, mareos y hasta sntomas extrapiramidales, se indica una tableta (10 mg)
antes del desayuno, almuerzo y comida.
La Cisaprida viene en varias presentaciones de 10 mg. Esta droga en estos momentos
internacionalmente est proscripto su uso ya que se refiere puede producir muerte
sbita.
A este grupo pertenece tambin el Domperidona; que se administran igual que la
Metoclopramida.
Existe un grupo antagonistas de los receptores 5HT3 cuyos nombres terminan en setrn
en los cuales no insistiremos ya que no estn difundidos en el mercado.
Al grupo de los medicamentos pro-cinticos, que tienen la misma accin farmacolgica
de la Motilina pertenece la Eritromicina y derivados de ella como el EM574 que tiene el
efecto pro-cintico y no as el antibitico.
Entre los psicofrmacos imprescindibles en la lcera duodenal y tiles en la gstrica
tenemos el Clorodiazepoxido en tabletas de 5 mg que debe de indicarse una cada 8 12
horas, el diazepn, medacepn, bromocepn y otros que deben ingerirse antes de
acostarse.
Como complemento importante, tanto en la lcera gstrica como duodenal, debemos
tratar el Helicobacter Pyloris; siendo la amoxicilina (500 mg cada 8 horas por 8 das).

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Es sensible tambin a la tetraciclina, eritromicina, metronidasol y otros macrlidos

como la azitromicina claritromizina y fluorquinolonas como el ciprofloxacino.
Siempre que tratemos una lcera, ya sea mdica o quirrgicamente, debemos poner
tratamiento para el Helicobacter, ya que se ha demostrado que su presencia aumenta los
sntomas, retarda la cicatrizacin y acorta los perodos de calma de la enfermedad, al
igual que los dems adyuvantes de la lcera pptica.
Como resumen del tratamiento mdico tenemos:
Tratamiento higieno diettico.
Tratamiento psicoteraputico, fundamental en la duodenal, importante en la gstrica.
Tratamiento medicamentoso: anticidos como adyuvante de cualquier otro
medicamento y como profilctico en los perodos de calma de la enfermedad.
De los Anticolinrgicos podemos usar an, con buena efectividad, sobre todo en las
crisis ulcerosas, la Atropina, ya sea I. M. I. V. posteriormente debe pasarse a otro tipo
de medicamento; recordar que no est recomendada en la gstrica.
Bloqueadores H2 Histamina, cito-protectores y bloqueadores de la bomba de hidrogeno,
cualquiera de ellos puede ser usado indistintamente, recordar que estos medicamentos
pueden usarse tanto en lceras gstricas como duodenal.
Los pro-cinticos que son fundamentales en la lcera gstrica (incluye la esofagitis de
reflujo) estn contraindicados en la lcera duodenal.

Complicaciones de la lcera pptica.

La mortalidad de esta enfermedad esta dada por sus complicaciones, lo cual se calcula
en un 10 % de los casos y cuando esto ocurre, puede llegar a cifras entre el 8 y el 10 %,
sobre todo en la perforacin y sangramientos.
Pasemos ahora a tratar sobre estas temibles complicaciones de la lcera pptica gstrica
y duodenal, que son:

perforacin libre
sangramiento
sndrome pilrico

Estas tres primeras son complicaciones bien definidas en sus particularidades clnicas.

perforacin cubierta (lcera penetrante)

lcera rebelde al tratamiento

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Estas dos ltimas tiene particularidades clnicas y etiolgicas no bien definidas entre s,
ya que la lcera rebelde a tratamiento pudiera ser en realidad una lcera no bien tratada
y no intratable por si o por otro lado ser la traduccin clnica de la perforacin cubierta
Antes de pasar al estudio de las complicaciones antes sealadas, hagamos una referencia
en cuanto a la lcera en su localizacin gstrica que por lo hasta aqu estudiado, cuando
es diagnosticada por primera vez, puede ser en realidad un cncer gstrico, as que
mientras no se demuestre que es una lcera pptica, debemos considerarla como si se
tratara de una lcera maligna. Adems en las gstricas, con varias recidivas, hay que
recordar que estos pacientes tienen 10 veces ms posibilidades de adquirir un cncer
gstrico que el resto de la poblacin normal.
Por ello insistimos que ante una lcera pptica gstrica el mdico debe tomar una
actitud de tratamiento y vigilancia ms estricto que el de una lcera pptica duodenal
ya que esta localizacin podemos considerarla de por si, una complicacin ms.
Perforacin libre:
Ocurre cuando una lcera erosiona todas las capas de la pared del estmago y provoca
la consiguiente salida del contenido gstrico o duodenal bruscamente hacia la cavidad
peritoneal que inicialmente provoca una peritonitis qumica y sptica al cabo de pocas
horas.
La frecuencia de aparicin de esta complicacin difiere de una estadstica a otra, pero
como cifra promedio podemos considerar que entre el 1 y el 2 % de los ulcerosos estn
expuestos a ella y todos coinciden en que es ms frecuente en el hombre que en la
mujer.
Puede ocurrir a cualquier edad y su localizacin ms frecuente es la cara anterior del
duodeno, pero puede hacerlo en cualquier parte donde la pared est libre tanto del
estmago como del duodeno; cuando la perforacin se produce en cara posterior de
estmago, la peritonitis se produce inicialmente en la transcavidad de los epiplones.

Etiologa.
No se conoce bien la causa por la que una lcera puede en un momento determinado
producir esta complicacin, aunque en ocasiones se ve en relacin con el uso de
medicamentos que atentan con la integridad de la barrera mucosa como los salicilatos,
corticoides y otros, que ya sealamos el peligro de su uso; tambin en pocas de abuso
del alcohol o inclusive en situaciones de fuerte stress del paciente y por otro lado
tambin recordemos que la perforacin puede ser el estreno de una lcera desconocida.
Sntomas:

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El sistema principal es un dolor agudo de aparicin brusca, intenso, casi siempre en

epigastrio, que en nuestro medio el paciente refiere que fue como una pualada en la
boca del estmago.
La irradiacin del dolor depende de la direccin en que se propague el contenido
gstrico o duodenal dentro de la cavidad abdominal cosa que depende en gran medida
de la localizacin de la lcera.
Este intenso dolor se puede acompaar de nauseas e inclusive vmitos, aunque se seala
que este sntoma no debe estar presente porque el paciente se haba vomitado en su
cavidad peritoneal-.
En conjunto veremos a un paciente plido, sudoroso, taquicrdico, que inclusive puede
presentar fascie hipocrtica, con deambulacin dificultada por el dolor. Pasada unas
horas, tres, cuatro o ms de ocurrida la perforacin, el paciente puede presentar cierta
mejora en sus sntomas y a este fenmeno se le llama - calma traidora de Dieulafoy -.
Al examen fsico, se presenta contractura generalizada de las paredes del abdomen el
llamado vientre en tabla - muy doloroso a la palpacin superficial y profunda.
El diagnstico positivo se puede obtener a travs de una radiografa en vista antero
posterior de pie, donde sean visible ambas cpulas diafragmticas (Rx de Trax), donde
podemos ver el neumoperitoneo tpico de esta entidad; pudindose utilizar la radiografa
en posicin de Pancoast en la que tambin podemos hacer visible el aire libre en
cavidad peritoneal, con estos estudios radiogrficos podemos confirmar diagnstico,
pero la ausencia de aire no lo niegan, y creemos no necesario y hasta peligroso, el uso
de maniobras que por varias formas insuflan aire en el estmago para hacer evidente el
aire libre en la cavidad peritoneal que no vimos inicialmente; lo consideramos adems
de contraindicado, innecesario para el diagnstico de perforacin, ya que el cuadro
clnico es lo suficiente florido y en ltimo extremo, en caso de duda podemos utilizar la
laparoscopia de urgencia.
Las tcnicas de utilizar la ingestin de un contraste de los utilizados para la
Colangiografa o el urograma I.V., que no se absorben en el tractus digestivo y que en
caso de hacerse visible en los negativos radiogrficos a la hora o dos horas de ingeridos
los mismos nos demuestran la existencia de la perforacin ya que al derramarse en la
cavidad abdominal, el peritoneo los absorbe, no as, la mucosa intestinal, las
consideramos dilatorias, adems de innecesarias.
En fin, la perforacin de una vscera hueca en la cavidad peritoneal nos aporta un
cuadro clnico lo suficientemente tpico como para que el diagnstico de la misma no
ofrezca mucha duda, sino del diagnstico de certeza al menos del diagnstico de que
estamos frente a un paciente portador de un abdomen quirrgico de urgencia.
El diagnstico diferencial, por lo antes dicho, hay que hacerlo con otras entidades del
abdomen agudo y en ocasiones al menos en una panormica inicial del caso con una

30

crisis ulcerosa, no insistiremos ms en esto ya que este tema est bien tratado en el
captulo de abdomen agudo de este libro, en el cual se puede ampliar.
El tratamiento de la perforacin ulcerosa es quirrgico de urgencia y el ms universal es
la sutura y epipoplastia, que consiste en obliterar el orificio de la perforacin con un
fragmento libre o pediculado de epipln, esto es en los casos de muchas horas de
evolucin en que se instal la peritonitis bacteriana o que aunque la perforacin sea
reciente el estado general del paciente no permita otra cosa, pero en aquellos con
condiciones idneas, es aconsejable la realizacin de una operacin curativa
complementaria como sera la vagotoma (ver ms adelante en tratamiento quirrgico);
este proceder se justifica por el alto porcentaje de recidivas ulcerosas en aquellos
pacientes a los que solo se le realiz sutura y epipoplastia.
Cuando la perforacin ocurre en una lcera gstrica se debe tomar muestra, para
anatoma patolgica, de los bordes de la perforacin para diagnstico diferencial con el
cncer gstrico.
Sangramiento
Esta complicacin de la lcera pptica se seala que ocurre dos veces ms que la
perforacin, puede aparecer en cualquier momento, pero es ms frecuente en el primer
ao.
La etiologa del sangramiento en muchos casos es desconocida, ya que puede aparecer
sin causa aparente, pero el exceso de alcohol, la tensin emocional, los abusos dietticos
y del cigarro, el consumo de salicilatos, corticoides y otros pueden anteceder a la
hemorragia.
Esta complicacin aparece cuando la erosin ulcerosa toma una vaso sanguneo, de ms
o menos calibre, que junto a otros factores; determina la intensidad y tiempo del
sangramiento.
El cuadro clnico es el de un sangramiento digestivo alto con sus dos componentes, el
vmito de sangre (hematemesis) y las heces fecales de color negro como borra de
caf - o alquitrn - (melena).
Cuando el sangramiento es de poca intensidad y mantenido predomina la melena, en
caso contrario cuando es brusco e intenso, predomina la hematemesis. El primero
conduce a una anemia y el segundo puede llevarnos a un shock hipovolmico y la
intensidad del cuadro de ambos est dado por la cantidad de sangre perdida en un
determinado perodo de tiempo.
Por lo tanto, estamos frente a una complicacin que puede conducir a una anemia o un
paciente en shock con hematemesis severa, en uno y otro caso la conducta,, en cuanto al
tiempo para establecer el diagnstico positivo, para adecuado tratamiento vara en algo.

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En ambos se impone el ingreso urgente y diagnstico rpido, pero en el segundo caso el

tratamiento del shock nos obliga a actuar con extrema urgencia (ver captulo de shock)
para estabilizar hemodinamicamente al paciente mientras se procede a establecer
diagnstico positivo de la etiologa del sangramiento digestivo alto.
El diagnstico diferencial de esta entidad hay que hacerlo con muchas enfermedades
que pueden originarlos (ms de 20) pero solo citaremos las ms frecuentes que son:
Gastritis erosiva o duodenitis, cncer gstrico, varices esofgicas, esofagitis erosiva,
sndrome de Mallory Weiss, lcera esofgica y otros (ver captulo de sangramiento
digestivo alto).
Los complementarios deben ir dirigidos en dos sentidos, uno es conocer el grado de
hipovolemia a travs de la clnica, o sea, la evaluacin hemo-dinmica del paciente y la
determinacin de hemoglobina y hematocrito, recordar que el grado de anemia en el
sangramiento crnico es mejor tolerado por el paciente que el agudo.
A continuacin determinar la etiologa del S.D.A. en cuestin
Rx de esfago, estmago y duodeno, contrastado con Bario por ingestin. Este examen
que hasta hace algunos aos era el principal para el logro de un diagnstico positivo
tiene un porcentaje de efectividad bajo y su interpretacin no est exenta de errores, ya
que alguna de las entidades productoras de sangramiento digestivo alto como sera la
gastritis hemorrgica no es detectable por el, as tambin, cuando se trata de una lcera
con coagulo en el crter, que puede enmascararlo. O sea, este mtodo ayuda y junto con
otros, como las pruebas funcionales hepticas y el uso de la sonda de Sengstaken
Blakemore con la que no solo puede hacer el diagnstico diferencial con las vrices
esofgicas, sino tambin detener momentneamente el sangramiento de esta ltima.
Est descrita la tcnica de la arteriografa selectiva para el diagnstico positivo del
sangramiento digestivo alto, pero esta no ha sido un proceder muy difundido en nuestro
medio.
La panendoscopia a partir de su uso sistemtico de urgencia en el diagnstico de esta
entidad constituye, en el momento, el ms rpido y sencillo de los mtodos existentes,
adems con un porcentaje de efectividad, sobre todo a lo que a lcera gstrica o
duodenal sangrante se refiere, de casi un cien por ciento. Actualmente la panendoscopia
no solamente diagnostica, sino que puede ser una va teraputica, cohibiendo el
sangramiento por medio de termo cauterizacin o esclerosis del vaso sangrante, tanto en
la lcera como en las varices esofgicas (Fig. 5).

Fig. 5.- Esclerosis endoscpica de una lcera duodenal sangrante.

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El tratamiento de la lcera pptica sangrante podemos verlo desde dos variantes; en una
primera se refiere al de los sangramientos masivos en que despus de establecido el
diagnstico positivo y haber tratado la hipovolemia aguda, as como de haber puesto un
tratamiento enrgico con Cimetidina en vena a dosis de 300 mg cada seis u ocho horas o
Ranitidina 50 mg cada seis u ocho horas intravenosa o intramuscular, lavado con agua
helada del estmago cada dos horas dejando 120 ml de leche y 30 ml de Alusil despus
de cada lavado, sedacin con fenobarbital de 100 mg intramuscular y esclerosis
endoscpica. Si aun as no se cohbe el sangramiento de inmediato, se debe, cuando las
condiciones generales del paciente lo permitan, proceder a la intervencin quirrgica de
urgencia, pudindose usar diferentes variantes tcnicas que veremos posteriormente, y
sealemos que esta eventualidad, cuando estamos obligado a ella, es la de ms alta
mortalidad de las complicaciones de la lcera pptica.
En una segunda variante, cuando es posible adoptarla, mejora el pronstico
ostensiblemente, y es cuando siendo un paciente de la categora anterior que felizmente
con las medidas adoptadas cohibi el sangramiento, podemos mejorar el estado general
as como su anemia, entonces proceder a la intervencin quirrgica, ya en este caso de
forma electiva. En los casos de un sangramiento discreto por primera vez algunos
prefieren continuar con el tratamiento medico, despus de cohibido el mismo. Un
sangramiento discreto si es por segunda vez o ms debe valorarse el tratamiento
quirrgico. Ahora bien, en nuestra opinin, aun siendo discreto, y por primera vez,
preferimos recomendar la ciruga y no continuar con una actitud conservadora, sobre
todo, si el paciente haba sangrado a pesar de tratamiento previo ya que debemos
recordar el hecho de casi todos los ulcerosos que han sangrado una vez acostumbran a
recidivar.
Estenosis ploro duodenal (Sndrome pilrico)
Como referimos anteriormente, el nombre clsico de esta complicacin es real solo en
el 4 % de los ulcerosos duodenales, siendo en aquellos en que la ulcera se asienta en el
canal pilrico as como en su vertiente gstrica o duodenal; el resto de las ulceras
duodenales se asientan entre dos y seis centmetros del ploro. Las lceras gstricas
cuando llegan a estenosar es en etapa casi terminal de una maligna del antro.
Por ello esta complicacin debe llamarse sndrome de estenosis ploro duodenal.
El nombre clsico quizs se impuso ya que a pesar del conocimiento universal del lugar
ms frecuente de localizacin de la lcera duodenal, tanto para el radilogo, el
endoscopista y el mismo cirujano en el trans operatorio la estenosis da la impresin de
ser el ploro, porque tanto la porcin prestentica del duodeno, as como el mismo
ploro s antralizan, o sea, no se pueden tan fcilmente diferenciarles de la parte distal
del antro. Solo teniendo en cuenta este dato y buscndolo cuidadosamente, se podr
descubrir la real posicin de la estenosis con relacin al ploro. (anlisis del Prof. V.I.
Onopriev)

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Esta complicacin no se instala en pocos das, casi siempre va precedida durante un

tiempo, que pueden ser semanas o meses de nausea, digestiones lentas, llenuras y
posteriormente vmitos de alimentos ingeridos muchas horas antes, e inclusive das, a
esto se le suma la prdida de peso, la anemia y la desnutricin.
El diagnstico positivo se puede hacer por examen radiolgico contrastado de
estmago, siendo en los casos severos imposible de ver el duodeno, ya que ni an al
cabo de la seis, ocho y ms horas pasan contraste al mismo. La endoscopia tambin
puede realizar diagnstico. Hay que recordar que en los complementarios de este
paciente se debe indicar, adems de la hemoglobina, protenas totales y albminas, as
como conteo total de leucocitos y otros estudios que indiquen no solamente la posible
anemia, el estado nutricional, y el inmunolgico.
El diagnstico diferencial hay que hacerlo con muy pocas entidades, todas ellas poco
frecuentes como el cncer yuxtapilrico, la hipertrofia pilrica del adulto, el pncreas
anular, la pancreatitis o cncer pancretico dando estenosis duodenal.
El tratamiento siempre debe ser quirrgico, con previa preparacin del paciente, el cual
debemos compensar su posible anemia, desnutricin e inmunodepresin, si la tuviera,
con hiper-alimentacin parenteral o con una simple intervencin quirrgica, gastro
entero anastomosis sin reseccion operacin de poco riesgo, si se hace con anestesia
local y as poder compensar a nuestro paciente hasta el tratamiento definitivo.
A la preparacin mdica se le agrega el reposo gstrico, pasando sonda naso - gstrica
para el lavado peridico del estmago y el tratamiento medicamentoso por va
parenteral a fin de calmar la actividad que casi siempre mantiene la lcera, as como el
edema y espasmo sobreaadido. El tratamiento quirrgico definitivo lo veremos ms
adelante.
Perforacin cubierta (lcera penetrante)
Esta complicacin se presenta en aquellos paciente en que despus que la lcera orada,
todas las paredes del estmago o duodeno por su ubicacin en un lugar en que las
paredes de estos rganos estn en contacto ntimo con otros adyacentes y as no permite
que el contenido gstrico o duodenal se derrame en la cavidad peritoneal como ocurre
en la perforacin libre, vista anteriormente.
Las localizaciones ms frecuentes de esta complicacin son las de aquellas que se
encuentran junto al epipln gastro-heptico, vescula biliar, vas biliares, lecho heptico,
al pncreas y al mesocolon, pero es el pncreas el ms afectado en frecuencia e
intensidad por las adherencias fibrosas e inflamacin local que en su parnquima
produce.
Como la confirmacin diagnstica de esta complicacin solo puede hacerse con la
intervencin quirrgica, no se conoce bien la frecuencia del total de los pacientes, pero

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en los que se operan con el diagnstico de rebelde a tratamiento ms del 50 % son en

realidad una lcera penetrante, en su traduccin clnica dolor intratable.
Esta complicacin es ms frecuente en pacientes que padecen la enfermedad durante
mucho tiempo, aunque puede presentarse en los episodios iniciales.
Lo que caracteriza a los sntomas subjetivos es las modificaciones de los sntomas
habituales como: dolor que ahora se irradia al dorso, dolor nocturno, cambios de
localizacin e intensidad del mismo, as tambin son caractersticos las variaciones del
ritmo y a la resistencia a la sedacin del dolor por los mtodos que les eran habituales al
paciente, puede aparecer otros sntomas como nauseas, vmitos, ptialismo, etc, y es
todo esto el real cuadro clnico del dolor intratable.
El diagnstico positivo, como ya se dijo, no es fcil lograrlo siempre, a no ser por una
intervencin quirrgica, ya que tanto la radiologa, la endoscopia y anlisis como la
amilasa o lipasa srica en no todas las ocasiones pueden confirmarlo.
Como a esta complicacin las caracteriza su rebelda al tratamiento mdico es de
comprender que estos pacientes son tributarios de tratamientos quirrgico.
Ulcera rebelde a tratamiento mdico.
Esta complicacin, como ya hemos dicho, muchas veces es la traduccin clnica de una
lcera penetrante o por otra parte se trata de una lcera no bien tratada.
Por tanto debemos definir bien lo que realmente constituira una lcera rebelde a
tratamiento. Se trata de aquella que a pesar de los tratamientos mdicos impuestos, bien
orientados, mantiene varios perodos de crisis-recidiva en corto tiempo y con la misma
intensidad o ms.
Las causas pueden ser mltiples, bien imputables a las lceras en si, como seria la
inestabilidad del equilibrio entre los factores agresivos y defensivos o a las condiciones
laborales, culturales, socio econmicas o personalidad del paciente.
As, cualquier lcera no complicada con un tratamiento mdico adecuado debe
cicatrizar en pocos das o semanas; pero ocurre que muchos pacientes en perodos de
crisis mantienen el rgimen antiulceroso estrictamente, pero no acostumbran hacerlo
una vez cicatrizada la lcera y por consiguiente la recidiva de los sntomas. Este tipo de
paciente se olvida de los cuidados de seguimiento higinico, diettico y medicamentoso
que necesitan mantener en los perodos de calma de la enfermedad.
Con este anlisis, hemos tratado de explicar una variante de lo que pudiera ser
realmente esta controvertida complicacin.

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O sea, ante este tipo de evolucin de una lcera de recidivas frecuentes ya sea por lo
antes referido o porque realmente, aun en un paciente disciplinado, que por algunas
razones, como antes sealamos posible bajo nivel de los factores defensivos, la
conducta lgicamente debe ser quirrgica, lo ms temprano posible antes de que la
enfermedad pase a una de las reales y temibles complicaciones que antes hemos
referido.
No queremos terminar esta parte del captulo sin antes referirnos a un trmino que en
ocasiones hemos utilizado, que aunque se explica por si, queremos aclarar su real
significado y es el de crisis ulcerosa; esto no es ms que la agudizacin de los
sntomas de una lcera al grado tal que en ocasiones plantea el diagnstico diferencial
con la perforacin y puede responder o no a una lcera penetrante, por ellos estos
pacientes deben de ser ingresados de urgencia si fuera necesario; y las razones de esta
conducta estn en el diagnstico diferencial que se plantea y por otro lado de que la
crisis no remite fcilmente con un tratamiento ambulatorio.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
Como hemos podido ver en el desarrollo de este captulo son muchas las oportunidades
donde el tratamiento quirrgico es absoluto y en otras en que puede ser relativo y en
uno y otro caso hemos hecho referencia a varias modalidades tcnicas, por lo que nos
toca tratar sobre ello en lneas generales, sin entrar en detalles especficos que no son
objeto de esta obra.
Los pilares en que se basa el tratamiento de esta entidad ya fueron analizados cuando
hablamos del mdico que son: Reducir la produccin de cido, neutralizar al mximo el
producido y ayudar a la barrera mucosa en su defensa ( cito-proteccin) y en especial
para la gstrica evitar el reflujo duodenal, esto aparte del apoyo psquico, la ciruga tan
solo puede actuar sobre el primero, o sea, reducir la produccin de cido ya sea
resecando la parte cido secretora, o la porcin secretora de gastrina ( antro) o
bloqueando el receptor acetil colina con la vagotoma y es en estos sentidos en que
estn fundamentadas las distintas tcnicas; claro el apoyo psquico en el caso especifico
de la ciruga ahora adquiere un doble significado; por la enfermedad y por la operacin
a la que va a ser sometido el paciente. Otro aspecto de sealar es el que se refiere a que
el tratamiento mdico acta mientras que se mantiene, entretanto que el quirrgico es
definitivo, tanto la posible curacin como la secuela o efectos desagradables que con el
podramos provocar y es de esperar entonces que en las ltimas dcadas, con el mejor
conocimiento de la fisiopatologa de la lcera pptica, los cirujanos estn enfrascados
en lograr tcnicas que tengan cada vez mayor porcentaje de curacin reduciendo al
mximo los efectos indeseables, algunos de los cuales son permanentes y otros en
ocasiones tienen intentos de solucin con tratamiento mdico, o por medio de la
reintervenciones peligrosas y no siempre con resultados positivos, as en uno y otro caso
la operacin no habra sido la solucin ms feliz. En la primera mitad de nuestro siglo la
ciruga poda considerarse un remedio peor que la enfermedad razn por la cual se
arraig mucho el concepto de operar solo cuando se complica la lcera.

36

Si nos basamos en el desarrollo actual tanto de la ciruga como de la anestesia y en

especfico de las tcnicas quirrgicas para el tratamiento de la lcera debemos ser
menos rgido, ms dialctico y lograr el equilibrio donde el mdico indique la
intervencin quirrgica en el momento en que si no lo hiciramos estaramos
arriesgando a nuestro paciente a una complicacin de consecuencias impredecibles.
As, resumiendo la intervencin quirrgica seria un absurdo plantearla precozmente,
pero por otro lado es un crimen posponerla ms all de lo aconsejable.
Los diferentes tipos de operaciones actuales para el tratamiento de la lcera pptica
podemos dividirlos en tcnicas de reseccin gstrica, de seccin de vagos, combinadas
y derivativas, estas ltimas casi siempre como complementos de una de las anteriores y
en ocasiones de excepcin como fin primario(ver estenosis ploro duodenal).
Las tcnicas receptivas, muy en boga en la mitad de este siglo, tienen su origen en la
primera reseccin gstrica con xito realizada por Billroth en 1881; a partir de ah y
siguiendo criterios ms anatomo-quirrgicos que fisiopatolgico se fueron diseando
una serie de operaciones en que primaban el criterio de hacer resecciones gstricas cada
vez ms amplias, esto lgicamente acarreaba cada vez mayor morbiletalidad, al punto
de que el remedio se hizo peor que la enfermedad; las variantes de estas tcnicas son
muchas, pero en principio todas se basan en dos modelos bsicos el Billroth I y II que
tienen como diferencia la forma en restituimos el trnsito intestinal una vez realizada la
reseccin de una parte del estmago.
Con estas tcnicas y sus diferentes modificaciones con intentos de mejorar sus
resultados, algunas por cierto muy ingeniosas, los cirujanos llegaron a preconizar
resecciones hasta el 85 % del estmago distal, (en el caso de la localizacin duodenal)
con la consecuente morbiletalidad ( ver ms adelante en complicaciones de la ciruga).
Como era de esperar, esto se fue modificando con la bsqueda de elementos ms
fisiopatolgicos de las gnesis de la lcera que han permitido encontrar tcnicas ms
curativas y menos mutilantes, o sea ms racional; as el papel del vago en la produccin
del cido clorhdrico ya haba sido bien establecido en el pasado siglo por Parlov.
Exner en 1912 y Latarjet en 1921 haban propuestos las tcnicas de vagotoma el
primero troncular y selectiva, el segundo y no es hasta la dcada del 50 en que Dragsted
despus de mucha argumentacin y esfuerzo hacen que los cirujanos empiecen a tomar
en consideracin las vagotoma.
La literatura actual, basndose en criterios etiopatognicos y fisiopatolgicos de la
lcera gstrica y duodenal; as como el de cumplir el principio quirrgico general de
curar sin hacer mutilaciones orgnicas y funcionales innecesarias ha desarrollado
tcnicas que se aproximan a lo deseado,
Lgicamente, debemos considerar la ciruga de la lcera gstrica y duodenal por
separado.

37

Ulcera duodenal.
Tratndose de una enfermedad crtico-visceral y que su va eferente es el vago,
especficamente el que inervan la zona cido secretora gstrica (fundus y cuerpo), lo
lgico es plantear la seccin quirrgica solamente de esta zona.
Veamos la evolucin histrica y lgica de las distintas variante de la vagotoma.
Vagotoma troncular con drenaje.
Denerva todo el territorio abdominal del X par craneal, por va abdominal o trastorxica, incluyendo el antro y por ello obliga a un proceder de drenaje ( piloroplastia o
gastroyeyunostoma) eliminando la importante funcin del ploro tanto en el
vaciamiento gstrico como en la evitacin del reflujo duodenal y adems puede en
cuanto a la zona cido secretora ser incompleta ( ver anatoma). (Fig. 6).

Fig. 6.- Las x sealan el lugar de la seccin nerviosa

Vagotoma selectiva con drenaje.
Denerva selectivamente la zona cido secretora y respeta el heptico y celaco, pero lo
hace tambin a la fibras motoras del Latarjet anterior ( antro) por lo que al igual que la
anterior obliga a un proceder de drenaje (Fig. 7).

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Fig. 7.- Las x sealan los lugares de seccin nerviosa.

Vagotoma superselectiva ( V.S.S)
Que tambin le denominan vagotoma altamente selectiva (V.A.S), vagotoma proximal,
vagotoma de clulas parietales y vagotoma cido secretora todas en realidad con
pequeas variantes, pero una u otra persiguen el mismo fin, curar sin hacer dao
orgnico ni funcional ya que conserva no solamente el N. Heptico y Celaco, sino
tambin las ramas distales del N. De Latarjet anterior (motoras antrales), por lo que
evita cualquier proceder de drenaje que elimine la importante funcin pilrica.
Esta tcnica tiene como limitacin relativa a su aplicacin la estenosis ploro duodenal y
la penetrabilidad y decimos relativa ya que si la combinamos con la reseccin y plastia
duodenal post pilrica segn tcnica de Onopriev puede ser factible (Fig. 8). No se debe
realizar en caso de marcada dilatacin gstrica por estenosis crnica o sin dicha
dilatacin la estenosis es en el canal pilrico.

Fig. 8.- Vagotoma superselectiva. Las x sealan los lugares de seccin nerviosa.
Ninguna de las tcnicas de vagotoma es aplicable a la lcera gstrica.

39

Ulcera gstrica.
Las tcnicas, ahora de reseccin, que aqu expondremos son aplicables a la lcera
gstrica distal ( la ms frecuente) adems se aplican en los casos de lceras duodenales
en las que por algn motivo no podemos realizar una V.S.S (siendo aconsejable en estos
casos combinarlas con una vagotoma selectiva) o en las recidivas ulcerosas de
pacientes operados previamente con una tcnica de vagotoma; y en tumores benignos y
malignos a los cuales hay que aplicarles las variantes que responden a principios
oncolgicos (Fig. 9).

Fig. 9.- Antrectoma o hemigastrectomia. rea distal a resecar

Las lceras sub cardiales o del fundus ( muy raras) necesitan de resecciones proximales
que se salen del objetivo de este tema.
rea distal a resecar (antro o hemigastrectoma)
Cuando una antrectoma o hemigastrectoma se realiza por lcera gstrica o tumor no es
necesario complementarla con vagotoma.
Como vemos en las figuras 10-a las dos variantes clsicas, de restitucin del trnsito
intestinal despus de una reseccion distal gstrica, el Billroth I y II que como se puede
apreciar permite un completo reflujo bilio-pancretico al mun gstrico residual siendo
ms marcado en la variante II. A esto durante las primeras dcadas de nuestro siglo se le
consider beneficioso ya que lograba un lavado alcalino de la neoboca; ms adelante
analizaremos esto. En la figura 10-b se observa el aspecto endoscpico de una
anastomosis gastro-yeyunal por la tcnica de Bilroth II.

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Fig. 10-a.- Billroth I y II.

Fig. 10-b.- Vista endoscpica de una gastroyeyunostoma por la tcnica de Bilroth II.
A partir de la dcada de los 80 en conocimiento de una entidad nosolgica, de la que se
tenia sospecha, pero no se haba establecido con certeza, nos referimos a la gastritis de
reflujo bilio pancretico o duodenal simplemente y no como incorrectamente le llaman
algunos gastritis de reflujo alcalino ya que el dao que provoca este reflujo no es
precisamente por ser alcalino; resurgen tcnicas creadas a finales del siglo XIX y
errneamente abandonadas, como la tcnica de Y de Roux (Fig. 11).

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Fig. 11.- Como se puede apreciar en la tecnica de Y de Roux se elimina toda posibilidad
de reflujo duodenal, por el peristaltismo del asa yeyunal interpuesta hacia el intestino
distal.
Como es deducible la misma no permite el reflujo duodenal evitando la gastritis y sus
consecuencias., y adems las lceras recidivantes post operatorias (de las tec. de
Billroth), que en el informe de la endoscopia, se le llama de la neoboca (gastro-entero
anastomosis),pero, si observamos bien, veremos que tanto el yeyuno como la vertiente
yeyunal de la neoboca no tienen alteracin del patrn normal, o sea, se sitan realmente
en la vertiente gstrica de dicha neoboca, as realmente son lceras gstricas en esta
localizacin y repetimos, consecuencia del lavado alcalino; por otro lado la literatura
ya reconoce la alta incidencia ( despus de los 10 aos) del cncer del mun gstrico
en la personas con gastritis de reflujo duodenal.
Complicaciones de la ciruga de la lcera gstrica y duodenal.
Este acpite se divide en complicaciones inmediatas y tardas que deben ser a plazos
mayores hasta de cinco aos de seguimiento y para unificar los criterios evolutivos los
autores han aceptado la clasificacin de Visick modificada por Goligher que es la
siguiente:
Visick I: Excelente, no sntomas
Visick II: Muy bueno, discretos sntomas
Visick III: Satisfactorio, sntomas discretos, que causan algn disconfor, pero no
interfieren con la vida y trabajo, el paciente y el mdico estn satisfechos con los
resultados.
Visick IV: No satisfactorio, sntomas y/o complicaciones que interfieren vida y trabajo;
adems aqu estn incluidas las recidivas.
En las complicaciones inmediatas no insistiremos ya que son iguales a las de cualquier
operacin de esta magnitud en el abdomen y pueden estudiarse en el captulo
correspondiente.
De las complicaciones tardas tenemos:

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- Sndrome del vaciamiento gstrico rpido (Dumping)

- Retardo de evacuacin ( digestiones lentas)
- Diarreas.
- Disfagia.
- Gastritis de reflujo duodenal.
- Recidivas
Sndrome del vaciamiento gstrico rpido ( Dumping Sndrome)
Esta molesta secuela se puede presentar en todas las tcnicas en las que se elimine la
funcin pilrica ya que los alimentos pasan al yeyuno como tal, o sea no sufren el
proceso de la quimificacin gstrica ( ver fisiologa) provocando as una serie de
sntomas, que aun no se conocen bien toda su fisiopatologa, pero sabemos que la
hipertona de estos alimentos provocan una salida osmtica del lquido del medio
interno hacia la luz del intestino as como la liberacin de serotonina.
Los sntomas principales son mareos, sudoracin profunda, rubor o palidez, diarreas,
palpitaciones y otros; esto puede ocurrir durante la ingestin de los alimentos o minutos
despus. El Dumping con igual o menor intensidad puede sufrirlo personas no operadas
que tengan trastornos del vaciamiento gstrico fisiolgico.
Como tratamiento solo podemos aconsejar al paciente que se acueste por unos treinta
minutos despus de ingerir alimentos, se ha usado tambin con alguna efectividad
medicamentos antiserotonina, el Dumping cede con el tiempo e intensidad, pero si ello
no ocurriera algunos autores proponen la reoperacin, para lo que hay descritas
complejas tcnicas que no son objeto de este tema o para convertir la tcnica antes
utilizada (Billroth I o II) en Y de Roux, que es al parecer la que menos Dumping
produce. Estos pacientes hay que situarlos segn severidad, en Visick III o IV.
Retardo de evacuacin.
Esto lo refiere el paciente como digestiones lentas, ya que al cabo de varias horas de
ingerir alimentos an se sienten llenos. Esto obedece a la desnervacin o reseccin del
antro de algunas tcnicas que a pesar del drenaje o de la amplitud de la neoboca, por
faltar la accin evacuadora de esta parte del estmago, se retarda el vaciamiento, esta
complicacin a pesar de ser la opuesta a la antes referida, al parecer, paradjicamente se
pueden presentar juntas en el mismo enfermo y ello ocurre porque los alimentos slidos,
lquidos y semislidos tienen diferentes tiempo de vaciamiento; este doble sntoma
pueden mejorar con el uso de procineticos; estos pacientes se sitan en Visick III.
Diarreas.
Las diarreas estn relacionadas con la vagotoma troncular, que secciona la rama celiaca
del vago posterior, hasta un 5 % de estos pacientes hay que clasificarlos en Visick III y
en ocasiones IV, aunque por suerte no acostumbran a durar ms de un ao; en casos

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muy severos hay descritas operaciones correctoras. El tratamiento mdico es igual al de

una diarrea comn.
Disfagia.
Esta relacionada con la manipulacin del esfago abdominal en las distintas tcnicas de
vagotoma, suelen ser transitorias, de uno a cuatro meses, y benignas, pero algo
molestas para el paciente, no requieren tratamiento alguno, solo por parte del cirujano,
explicacin y apoyo que alivien la tensin del paciente.

Gastritis de reflujo duodenal.

Los primeros reportes sobre esta entidad nosolgica se remontan al siglo pasado,
Walfrer en 1881 la llamo sndrome de los vmitos biliosos, que vio en pacientes a los
que se le haba realizado una gastro-entero-anastomosis; posteriormente el propio
Billroth hace una observacin similar en 1885.
De Costa en 1925, Shlinder en 1947 y Palmer en 1954 le agregan a los vmitos biliosos
la prdida de peso, pero es en 1962 que Du Plessis en Sub frica le da el sello propio de
una entidad nosolgica y no como sntomas aislados.
El cuadro clnico completo adems de los vmitos biliosos, la prdida de peso, hay que
agregarle el dolor post prandial en epigastrio y anemia, ms frecuente ferripriva, pero
puede serlo megaloblstica; en estudios recientes se ha demostrado adems nueve veces
ms incidencias de cncer, en el mun gstrico de pacientes operados por la tcnica de
Billroth I y II que en testigos normales ( seguimiento de 10 aos).
Existen algunos medicamentos propuestos por el tratamiento de la gastritis de reflujo,
pero la literatura plantea la reintervencin para convertir el Billroth en Y de Roux
tratamiento este que ha tenido muy buenos resultados, la gastritis de reflujo sita al
paciente en un Visick III - IV y sobre todo cuando se le agrega, como es frecuente una
lcera de la vertiente gstrica de la neoboca.
Recidivas.
Todas las tcnicas presentan diferentes grados de recidivas y sealamos que la de mayor
grado, alrededor del ocho por ciento es el de la V.S.S. en la literatura. Es cierto que el
nmero de recidivas que reporta esta tcnica en la literatura no es bajo, pero tambin es
cierto que el resto de los pacientes estn en Visick I y II con una mortalidad casi nula
( del 0.2 al 0.4 %) cosa que no ocurre en el resto de las tcnica cuyas recidivas son del 1
2 %, pero los Visick III y IV (por las complicaciones antes referidas) son de cifras
bastante elevada y no tan baja su mortalidad.

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Como resumen podemos plantear que el desarrollo alcanzado por diferentes

medicamentos en la actualidad se hace cada vez ms efectivo el tratamiento mdico,
pero debemos recordar que estos tratamientos no estn al alcance de los pacientes de
pocos recursos econmicos, sobre todo en los llamados pases del 3er mundo.
Como resumen podemos plantear que en caso de fracaso del tratamiento mdico, por
cualquiera de las causas antes sealadas, que nos obligue a una intervencin quirrgica,
a la luz de los conocimientos actuales, segn el caso, seria la denervacin cido gstrica
sin drenaje; y en caso que esta tcnica no sea aplicable ( ver anteriormente) debemos
usar la tcnica de Y de Roux.
PREGUNTAS
1.- Enumere los diferentes mtodos diagnsticos utilizados en las lceras
ppticas gstrica y duodenal.
2.- Seale las bases del tratamiento medico de la ulcera pptica gstrica y
duodenal.
3.- Enumere las complicaciones de la ulcera pptica gstrica y duodenal.
4.- Defina las bases del tratamiento quirrgico de la ulcera pptica gstrica y
duodenal.
5.- Enumere las complicaciones tardas de la ciruga de la ulcera pptica gstrica
y duodenal.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.- Best and Taylor: Physiological Basic of medical practice: eds Williams and
Wilkins Co. Baltimore, 1979, pp 954-982.
2.- Boulos, (143) P.B., Botha A., Hobsley M., Holton J., Oshowo A.O., Tovey F.I.:
Possible absence of Helicobacter pylori in early stages of duodenal ulceration. Q.J.M.
2002; nov. 95(11) 749-52.
3.- Cartel, K., et al: Effect of topical bile acids on gastric surface epithelial cell.
Surgery 1984; 197:201.
4.- Cullen,(145) J. J., and Kelly, K. A.: Gastric motor physiology and
pathophysiology. Surg. Clin. North Am., 1993; 73:1145.

45

5.- Dragstet L.R.; et al : Section of vagus nerves to the stomach in the treatment of
peptic ulcer. Complication and end result after 4 years. Ann. Surg. 1947; 126:687.
6.- Du Plessis, D.J.: Pathogenesis of gastric ulcer: Lancet 1965; 1:974.
7.- Gonzlez Capote, A.N., Garca S.M.: Estudio anatmico de la innervacin
parasimptica gstrica. Resmenes de XV Simposio Internacional de gastroenterologa
de La Academia de Ciencias de La U.R.S.S. (traducido del Ruso) Krasnodar U.R.S.S.
1990. p. 123.
8.- Gonzlez Capote, A.N.; et al: Test de estimulacin vagal en vagotoma
superselectiva. Rev. Cub. Cir. 1986; 25:587.
9.- Gonzlez Capote, A.N.: Vagotoma superselectiva, problemas actuales; Tesis para
optar por el grado cientfico de Doctor en Ciencias Medicas, 1988.
10.- Griffith, C.A.: A new anatomic approach to the problem of incomplete vagotomy.
Surg. Clin. N. Am. 1964; . 44:1239.
11.- Johannesson,(135) K.A., Hammar E., Stael von Holstein C.: Mucosal changes
in remnant long-term effect of bile reflux diversion and Helicobacter Pylori infection.
Eur. J. Gastroenterol Hepatol Jan.: 2003; 15 (1); 35-40.
12.- Kamiya, N.T., Kobayashi Y., Hirako M., Misu N., Nagao T., Hara M.,
Matsuhisa E., Ando T., Adachi H., Sakuma Kimura G.: Gastric motility in patients
with recurrent gastric ulcer. J. Smooth muscle Res. April 2002; 38(1-2) 1-9.
13.- Kelley, J.R., Duggan J.M.: Gastric cancer epidemiology and risk factors. J. Clin.
Epidemiol jan. 2003; 56(1) 1-9.
14.- Lundergrah, G., Adami O.H., Halmick C., Zak M.: Risk of cancer following
partial gastrectomy for benign ulcer disease. Br. J. Sur. 1994; 1164-7
15.- Makela, J.T., Kiviniemi H., Ohtonen P., Laitinen S.O.: Factors that predict
morbidity and mortality in patients with perforated peptic ulcer. Eur. J. Surg. 2002; 168
(8-9) 446-51.
16.- Mearin, F., Malaguelada, J.R.: Fisiologa de la motilidad del vaciamiento
gstrico: Enfermedades Digestivas. Tomo I, (Eds) CEASA Madrid Barcelona, 1990, p.
690.
17.- Onopriev, V.I., et al: Reseccion y plastia duodenal post pilorica en el tratamiento
de la lcera duodenal. Resmenes de XV Simposio Internacional de gastroenterologa
de La Academia de Ciencias de La U.R.S.S. (traducido del Ruso) Krasnodar U.R.S.S.
1990. p 452.

46

18.- Pappas, T.N.: The stomach and duodenum. Textbook of Surgery. Chapter 30, 15th
ed. David C. Sabiston Jr. 1998, (version en C.D.) Record 11355:11469/38577.
19.- Presno Albarran, J.A.:Tcnicas especiales en las resecciones gastroduodenales.
Eds Rev. 1965, pp.,3-31.
20.- Rodrguez Sotelo, P.; et al: Funcin del estomago en la regulacin del equilibrio
cido-bsico y su influencia en la aparicin de la ulcera pptica aguda. Rev. Cub. Cir.
1983; 22:440.
21.- Rudick, R.; et al: Fisiologa del estmago. Gastroenterologa de H.L. Bockus eds
Rev. Tomo I 1980, 424-439.
22.- Schilling D., Demel A., Nusse T., Weidmannn E., Riemann F.: Helicobacter
pylori Infection Does not Affect the Early Rebleeding Rate in Patients with Peptic Ulcer
Bleeding after Successful Endoscopic Hemostasis: A Prospective Single-Center Trial.
Endoscopy. 2003.May;35(5):393-6.
23.- Shakelford, R: Ciruga del aparato digestivo Eds. Salvat Barc. 1ra ed. Tomo I,
1961, pp., 326-482.
24.- Splugues, J.V.: Factores defensivos de la mucosa gastro-duodenal. Enfermedades
digestivas. CEA S.A.: 1990, p. 667.
25.- Testut, L.; Latarjet A.: Anatoma Humana. Eds Salvat 9na Ed. Barcelona Tomo
IV 1954, pp. 189-356.
26.- Testut, L.; Latarjet A.: Anatoma Humana. Eds. Salvat 9na ed. Barcelona Tomo II
1954, P.171.