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Curso Dr. Huitron para ENR Flwrs
Curso Dr. Huitron para ENR Flwrs
Dr. Huitrn
FIEBRE REUMTICA
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No es infecciosa.
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rganos blanco:
Corazn
Articulaciones
SNC (Ganglios basales
Piel y Tejido cel subcutneo.
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El Diagnstico se hace clnicamente.
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PROTEINA M ! Principal componente de virulencia.
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ENDOCARDITIS SUB-AGUDA! Estreptococo viridans , Tx Peni-Estrepto.
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CRITERIOS DE JONES
Se necesita mnimo 4 criterios para confirmar diagnstico.
Criterios mayores:
Artritis
Corea
Eritema Marginal
Ndulos subcutneos
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Se presenta en edades de 5 a 15 aos frecuentemente.
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Principal factor de riesgo! Hacinamiento.
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Cepas importantes del E.B.H.G.A. : M, 3, 5, 18 ,19, 24
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CUADRO CLNICO:
Poliartritis migratoria, fiebre, carditis.
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Siempre grandes articulaciones.
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Nios con arritmias pensar en MIOCARDITIS
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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Gasto cardiaco 3.5 litros por minuto (hasta 5 litros por minuto)
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Anomala en funcin cardiaca ! disminucin del gasto cardiaco ! disminucin del aporte
a los tejidos.
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Es necesario reconocer el origen fisiopatolgico: miocardio, endocardio o pericardio
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Miocardiopata dilatada ! alcohol, virales (coksakie, ECO), Chagas (10-15 aos edad)
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Tratamiento de eleccin para insuficiencia cardiaca ! IECAs
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CLASIFICACIN DE LA NYHA:
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CLASE I
Ninguna limitacin de la actividad fsica, la actividad fsica no causa fatiga, disea o
palpitaciones anormales
CLASE II
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La
CLASE III
Limitacin importante de la actividad fsica. No presentan sntomas en reposo, los
causa una actividad fsica un poco menor que la ordinaria.
CLASE IV
DISEA EN REPOSO.
Anmiodarona.
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INSUFICIENCIA CARDIACA
Disnea y galope
Tx.- Vasodilatadores.
Un IAM en las derivaciones V5 y V6 puede ser causado por IC sistlica por necrosis
ventricular izquierda (pared libre)
Causas desencadenantes:
Infeccin, Anemia, Tirotoxicosis, embarazo, arritmias, miocarditis, endocarditis,
excesos fisicos, excesos dietticos, HAS, IAM.
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CLASIFICACIN DE IC:
Gasto elevado o bajo
Aguda o Crnica
Derecha o Izquierda
Antergrada o retrgrada
Sistlica o diastlica.
Insuficiencia
RETRGRADA:
VI daado ! AI ! circulacin pulmonar ! ventrculo derecho ! aurcula derecha
! vena porta (ingurgitacin yugular) ! Hepatomegalia, etc.
ANTEROGRADA:
Trombo embolia pulmonar (de derecha a izquierda)
S1 Q3 T3 , Tetraloga por estenosis pulmonar.
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DIASTOLICA
Derrame pericardico
Tamponade
PRECARGA
Postcarga del Ventrculo derecho
POSTCARGA
Es el gasto cardiaco.
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IC leve ! captopril
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Hemocromatosis " aumento de hierro ! diabetes, cirrosis, IC.
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Miocardiopata hipertrfica concntrica del ventr izq. ! sncope por gasto bajo ! muerte
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CRITERIOS DE FRAMINGHAN
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MAYORES
Disnea paroxstica nocturna
Ingurgitacin yugular
Estertores
Cardiomegalia
EAP
Galope
Presin venosa central (>16 cmH20)
Reflujo hepatoyugular.
MENORES
Edema
Tos nocturna
Disnea
Hepatomegalia
Derrame
Taquicardia ( > 120)
Capacidad vital reducida
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Tratamiento:
Control de la IC
Disminuir la carga de trabajo cardiaco (pre y postcarga)
Control de la retencin excesiva de sal y agua
Mejora de la contractilidad miocrdica
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Dobutamina " mejora contractilidad
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Diurticos:
Furosemide y bumetanida son los mas potentes
Paciente estable con edema de extremidades inferiores ! tiacidas.
Tx. Vasodilatador
HTA grave: Nitroprusiato, Nitroglicerina
Hidralacina: Puede provocar Sx como LES
Isosorbide: IC + Angor inestable
Prazosin: IC + Hiperplasia prosttica
Efecto inotrpico positivo acta en
bomba NaK antagonizando su efecto
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UABAINA " accin mas potente y rpida.
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DIGOXINA
IV Dosis inicial
0.5 1 mg
Siguiente dosis total < 1.5 mg / 24 hrs
0.25 mg c/2-4 hr hasta 0.5 1.5
Comienzo de accin 10 15 minutos
Efecto Mximo
30 min 4 hrs
Vida media de eliminacin 36 hrs
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Se descansa sbados y domingos.
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EDEMA PULMONAR AGUDO
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Aminas simpaticomimeticas
-Dopamina
-Dobutamina
Oxgeno
1. Furosemide
2. Vasodilatador
3. Digoxina (si no es por falla
de bomba)
TA 4. Dopamina
Mecanismo
Estimula el miocardio
(receptores B1 adrenrgicos)
DOPAMINA
Dopa 1-3 / kg / min (Vasopresor, efecto vasodilatador en lechos esplenicos
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DOBUTAMINA
Inotrpico positivo ( aumenta fuerza de contraccin )
Sulfato de morfina 1.4 mg IV ( 5-10 min) menos retorno venoso, menos ansiedad
Aminofilina
Ataque mantenimiento Dilatacin bronquial
Flebotoma 200- 500 ml
menos vol intravascular
Dilisis
menos volumen intravascular
AMRINONA
Agente inotrpico positivo
No digitlico, ni catecolamnico
Actividad vasodilatadora
Uso: IC Congestiva
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HIPERTENSIN ARTERIAL
Organos blanco:
SNC: EVC
Corazn: IAM, Cardiopata isquemica
Riones: IRC
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En paciente joven " hipertensin secundaria.
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Forma secundaria de HTA en mujeres jvenes ! uso de anticonceptivos.
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Mayor incidencia en raza negra
En el paciente diabtico 85 mmHg de diastlica se considera anormal.
Cifras sistlicas:
<140 normal
140-150 hipertensin sistlica en el lmite
>160 hipertensin sistlica.
HTA SECUNDARIA
1. Renal 5%
Endocrino
Hiperaldosteronismo 0-3 %
Sx. Cushing < 0.1 %
Feocromocitoma < 0.1%
2. Anticonceptivos
" aumenta renina ! aumenta angiotensina II !
vasoconstriccin.
Coartacin de la aorta
Segmento superior fornido, extremidades plvicas atrficas.
Sx. Cushing
Mas frecuente medicamentosa, iatrognico (exgeno)
Endgeno (mas frecuente adenoma hipofisiario)
Hipofisiario (1)
Suprarrenal (2) ! aumenta cortisol, aumenta mineralocorticoides,
aumenta corticoides
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Ectpico (3)
Fecocromocitoma
Descarga catecolaminas
Joven con palpitaciones, forma espasmdica, HAS
Tx. Quirrgico
Dx. Ac. Vanililmandelico en orina de 24 hrs.
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Rin ! cel yuxtaglomerulares ! renina
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Efectos indeseables de IECA " Tos y rash cutneo
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Losartan accin en angiotensina II
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Hiperinsulinismo:
Produce retencin de Na renal y Aumento de actividad simptica, hipertrofia
msculo liso por lo que aumenta resistencia vascular, modifica el transporte de iones de
calcio aumentndolo.
Organos blanco:
Corazn" Cardiomegalia, EKG isquemia y sobre carga ventricular, IAM, ICCV
Ojo " Exudados y hemorragia
Renales " Alteracin de la funcin renal
SNC " EVC
RETINOPATA HIPERTENSIVA
Clase 1 ! Rectificacin de vasos sanguneos
Clase 2 ! Hilos de plata + rectificacin
Clase 3 ! Rectificacin + hilos de plata + hemorragias en flama
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Exmenes de control:
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BH ! anemia
QS ! urea y creatinina
Glucosa
colesterol y triglicridos
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Diabtico + Proteinuria + 85 mmHg diastlica = IECAs
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Diurticos ! osteopenia ! osteoporosis
! aumentan colesterol
! precipitaciones de gota
Esquema de tratamiento
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Grupos de Riesgo:
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Proteinuria severa > 3.5 gr de proteinas en orina de 24 hrs en adulto de 1.7 m2 de superficie
corporal.
MEDIDAS GENERALES
Disminuir ingesta de sal
Aumentar actividad fsica
Disminuir de peso
No tabaco
Disminuir ingesta de alcohol
Disminuir consumo de caf.
MEDICAMENTOS
Diurticos
B-Bloqueadores
Vasodilatadores
IECAs
Calcio antagonistas
Inhibidores simpticos
Bloqueadores de receptores
de Angiotensina II
DIURTICOS
Tiazidas, Clortalidona, Espirinolactona
Mecanismo
Disminuyen volumen intravascular por excrecin de Na+ y H2O
Disminuyen respuesta vasocontrictora de la adrenalina por la deplecin de Na
+ intravascular.
Dosis
Hidroclorotiacida 12.5 a 50 mgr
Clorotiazida 150 a 250 mgr
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B-BLOQUEADROES
Propranolol, nadolol, metropolol.
Efecto: Disminuyen la Frecuencia cardiaca, disminuyen contractilidad, disminuyen gasto
cardiaco.
Efectos colaterales:
Bradicardia, bloqueo AV, Hipotensin , asistolia.
Contraindicados en :
Diabticos Tipo I, Asma bronquial, insuficiencia cardiaca. EPOC.
Secuencia:
Bbloqueadores ! Diurtico ! IECAs ! Ca antagonista ! Vasodilatadores
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CARVELIDOL ! B bloqueadroes con efecto vasodilatador.
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VASODILATADORES:
Arteriolares: poseen efecto adrenrgicos secundarios.
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ALFA-BLOQUEADORES
No poseen efectos adrenrgicos.
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CALCIO ANTAGONISTAS:
Verapamilo, ditlizem, nifedipina, amlodipina, felodipina, nicardipina.
Mecanismo
Inhiben el trasporte de Ca+ inico a travs de la membrana celular.
Efecto especial
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Efectos indeseables
Dihidropridinas! Nifedipina, nicardipina, amnlodipina, felodipina! Sx
hipercintico, cefalea edema, cada sbita de la presin.
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IECAs.
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Efecto:
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INDICACIN
DM tipo 1 con proteinuria
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Insuficiencia cardiaca
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FARMACOTERAPIA
Inhibidor de la ECA
IECA , diurticos.
Diurticos principalmente
Bloqueadores de canales
de calcio de accin prolon
gada.
IAM
IAM + IC
B-bloqueadores
IECA
Angina
B-bloqueadroes, bloq de
Canales de calcio de accin
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Taquicardia y fibrilacin auriculares
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HTA inducida por ciclosporina
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DM 1 y 2 con proteinuria
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Dislipidemia
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Temblor esencial
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IC
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Hipertiroidismo
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Migraa
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prolongada.
b-bloqueadores, BCCAP.
BCC
IECAs y BCC.
Bloqueadores alfa
b-bloqueadores no cardioselec
tivos.
Carvelidol, bloqueadores de
receptores de angiotensina II
b bloqueadores a dosis baja.
B-bloqueadores
B- bloqueadores.
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ANGINA DE PECHO
ANGINA ESTABLE:
Dficit del aporte sanguneo relacionado con aumento de requerimientos metablicos del
corazn al realizar un esfuerzo. CEDE CON REPOSO EN <30 MIN. Irradia a codos,
muecas, espalda. Cede con vasodilatadores coronarios.
Dx.
Dolor, EKG [Cambios Onda T y ST (infradesnivel: lesin subendocardica), Nunca
Onda Q]., Prueba de esfuerzo, Arteriografa coronaria.
Tx.
Evitar o controlar: Tabaquismo, obesidad, dislipidemia, DM, HTA, ejercicio.
Medicamentos:
B-bloqueadores, Nitritos (aumentan flujo coronario/Ataque angor agudo), ASA
160-325 mgr/da.
Ticlodipina: Inhibe la agregacin plaquetaria.
Angioplasta transluminal percutnea para reacanalizar arteria coronaria.
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Tx. Unidad Coronaria, Reposo absoluto, anticoagulacin total, ASA, Nitroglicerina I.v.
250cc + 50 cc a 5-10 ml/hr., B-bloqueadores, arteriografa coronaria.
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EKG
Tx.
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Nifedipina y Nicardipina
Prueba con Ergonovina: Desencadena un espasmo coronario.
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INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Dolor en trax anterior sbito y prolongado > 30 min asociado a hipotensin, choque,
arritmias o insuficiencia cardiaca
Rara vez indoloro, enmascarado como si fuera ICCV, sncope, EVC o choque
inexplicable
EKG supra o infradesnivel de ST, ondas Q, inversin simtrica de ondas T.
Elevacin de enzimas CPK-MB, fraccin DHL-1
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IAM indoloro: Diabticos y Senectud.
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CLASIFICACION
Transmurales : ST evolucin onda Q subepicardico
No transmurales: dolor, elevacin enzimatica y cambios en el segmento ST
Otra: Infarto con onda Q e infarto sin onda Q
FACTORES DE RIESGO:
Tabaquismo, DM, HTA, hipercolesterolemia
DX DIFERENCIAL:
Costocondritis .- el dolor aumenta al moverse de lado
TEP
Pericarditis.- Al agacharse disminuye el dolor, frote pericardico, supradesnivel en
todas las derivaciones
Diseccin aguda de la aorta
Esofagitis
Pancreatitis (dislipidemias)
DATOS CLINICOS:
Dolor precordial: en reposo, no lo alivia la nitroglicerina
Sntomas asociados: diaforesis, debilidad, aprensin, disnea, ortopnea y sncope.
Infarto indoloro: 25% se descubren en el EKG usual. DM y edad avanzada y sexo
femenino los mas afectados por este tipo de infarto.
Muerte sbita por arritmias: 20% mueren antes de llegar al hospital por Fibrilacin
ventricular.
De qu mueren los pacientes con IAM en su casa ! Fibrilacin ventricular
De qu mueren los pacientes con IAM en el hospital ! Insuficiencia Cardiaca
SIGNOS:
Generales:
Bradicardia /taquicardia, arritmias, hiper o hipotensin, disnea, febricula
Trax: Estertores
Corazn: Distensin venosa yugular, RsCs suaves, galope ventricular, frote
pericardico.
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EKG:
ENZIMAS SERICAS
1. Mioglobina 30 min ! desciende muy rpido
2. CPK Mb 3-4 ! max pico 6 hrs 24 hrs descienden
3. Troponina T e I 4 hrs a 3 4 das
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CPK MB y troponina T se vuelven a tomar en 4 hrs.
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TCNICAS DE IMAGEN
Gammagrafa con t99 ( 2-5 das )
Imgenes de perfusion miocrdica con talio (primeras horas)
Ventriculografa isotpica con hemates marcados t99
Ecografa bidimensional.
LABORATORIO:
Leucocitosis 10-20,000
CPK-MB 4-6 hrs /12-24 hrs / 48-72 hrs
DHL-1 ! 5 a 6 das
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EKG
LOCALIZACIONES:
Anterior V2-V4 (Descendente anterior izquierda) Son los que mas producen
mbolos intracavitarios.
Anteroseptal V1 V4 (DAI)
Anterolateral V1 a V6, DI y AVL (DAI)
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RX Trax:
Datos de ICCongestiva
ECOCARDIOGRAMA
Funcin Ventrculo izquierdo
CENTELLOGRAMA
Imagen de mancha caliente (Tec 99)
TRATAMIENTO:
Tromboltico
El mejor factor activador tisular plasminogeno
Estreptoquinasa: 1500000 en 250 de sol gluc en 4 hrs disminuye mort 40%
Antitrombotico las primeras 3 hrs
Iniciar dentro de las primeras 3 hrs . Disminuye mortalidad a menos del 50%
Activador tisular de plasminogeno
Estreptoquinasa
Urocinasa
Continuar inmediatamente con AAS
Contraindicaciones:
EVC, diastasis hemorragica, hipertensin >190/110, embarazo, hemofilia, ciruga
reciente de cabeza o raquis
Contraindicaciones relativas;
Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria, retinopata, hasta 60 aos.
Medida de orden lgico en IAM ! Oxgeno (sirve 4 hrs), monitoreo, reposo, dieta,
deambulacin.
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Analgesia! Nitroglicerina sublingual, opiaceos iv (morfina/meperidina)
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Profilaxis antiarrtmica
Lidocaina (1-2 mg/min)
Bloq. Beta-adrenrgicos
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Sx. Dressler > Es una pericarditis post IAM y se presenta 2 semanas despus del IAM
Tx. Aspirina.
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CARDIOMIOPATAS
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Causas:
Abuso del alcohol, viral, embarazo, deficiencia de selenio, fsforo, calcio,
enfermedad tiroidea, cocana
Fraccin de eyeccin
< 30%
EKG:
Taquicardia, arritmias ventriculares, fibrilacin auricular.
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Complicacin: Trombos murales.
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Tx.- DIGITAL
DIURTICOS
NITRATOS
ANTICOAGULACIN
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INR : 2.5 y 3.5
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CARDIOMIOPATA HIPERTROFICA
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ECO:
Asimetra hipertrfica CONCNTRICA
Fraccin de Eyeccin > 60%
C. Clnico:
ICC + Sncope / FA MAL PRONSTICO
EKG:
Onda Q septal (V3, V4)
TX,
Verapamilo y Diltiazem ( disminuyen el endurecimiento)
B-bloqueadores (angor/sincope)
Amiodarona (Arritmias)
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EVITAR NIFEDIPINA
CARDIOMIOPATA RESTRICTIVA
Pared rgida del ventrculo e impide el llenado
ICC DIASTLICA
Fraccin de eyeccin 25-50%
Causas:
Fibrosis endomiocrdica
Hemocromatosis
Sarcoidosis
Amiloidosis
Tx
De difcil respuesta
Diurticos
Dx.
BIOPSIA
TRIADA DE LA HEMOCROMATOSIS:
INSUFICIENCIA CARDIACA
DIABETES
CIRROSIS
ENFERMEDAD DE POMPE
Deficiencia de Alfa 1-4 glucosidasa
Depsito de glucgeno
MIOCARDITIS VIRAL
Agente
Fisiopatologa
Cocsakie
Autoinmune
Polio
Citotoxicidad
Sarampin
Parotiditis
Rabia
VIH
Clnica
ICCV
Histopatologa
Necrosis/edema
intersticial y
prdida de la
estriacin
Rx
Cardiomegalia
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PERICARDITIS
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CLASIFICACIN
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Clnica:
Aguda
Subaguda
Crnica
Etiolgica
Infecciosa
No infecciosa.
Relacionada a autoinmunidad
Secundaria a lesin cardiaca.
Aguda (< 6 semanas)
Fibrinosa
Con derrame o sanguinolenta
Subaguda (6 semanas a 6 meses)
Constrictiva
Con derrame constrictiva.
Crnica (> 6 meses)
Constrictiva
Con derrame
Adhesiva (no constrictiva)
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Dolor en pericarditis:
Suele ser intenso, es un sntoma constante, puede estar ausente en la
tuberculosa. A menudo tipo pleurtico, puede aliviarse al inclinarse hacia delante. Es
retroesternal y precordial izquierdo.
Claves Diagnsticas:
Dolor, roce pericardico, alteraciones en EKG, derrame pericardico,
taponamiento cardiaco.
Roce Pericardico:
Es de alto tono, sugiere un rascado, debe auscultarse sobre el borde esternal
izquierdo, es independiente de la frecuencia respiratoria, es constante.
Derrame pericardico:
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ENDOCARDITIS:
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ENDOCARDITIS MARNTICA:
Metstasis de un CA hacia las vlvulas. Mas frecuente el CA de cabeza de
pncreas.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA:
El sitio afectado comnmente es una vlvula cardiaca y la lesin es una
vegetacin.
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Causas: Bacterias, virus, parsitos, hongos, chlamidyas, rickettsias.
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ENDOCARDITIS SUBAGUDA:
Estreptococo Viridans
MIXOMA:
ENDOCARDITIS DE LIBMAN-SACKS
Pacientes con LES.
Signos clnicos:
Soplo cardiaco, hemorragia sub-ungueales, petequias, manchas de ROTH,
NDULOS DE OSLER, Lesiones de Jane Way, dedos hipocrticos, esplenomegalia.
Estudios de Laboratorio:
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Tx.
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ELECTROCARDIOGRAFA
Onda QS = Infarto
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La fraccin de eyeccin normal del corazn es de 70 a 75%
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El valor normal de QRS es 0.10 segundos. Entre 0.10 y 0.12 = Hemibloqueo
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QRS > 0.12 seg en v1-v2 = Bloqueo de rama derecha (se ve ensanchado como letra
M)
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QRS > 0.12 seg en v5-v6 = Bloqueo de rama izquierda.
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Onda P en forma de m en V1 = Hipertrofia auricular izquierda
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Indice de Sockolof = Tomar la R mas alta en V5-V-6 y restar la S mas profunda en V1-V2
para verificar hipertrofia ventricular izquierda.
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Valores normales en duracin :
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HIPERTROFIAS
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AI = Onda P difsica con componente terminal ancho en V1. P > 0.12 seg ( > 3 cuadritos)
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VD = Eje derecho, Bloqueo de rama derecha de H de Hiz
R > S en V1
Onda R decreciendo en V1 a V4
VI = Eje a la izquierda
S (v1 o V2 ) mas de 25 mm
R (v5 o v6) mas de 25 mm.
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MAS DE 35 mm DE INDICE DE SOCKOLOF = HVI
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BLOQUEO DE RAMA DERECHA:
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BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA:
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BLOQUEO HEMIFASCICULAR:
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Tromboembolia Pulmonar :
taquicardia.
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Hemorragia ( ej. EVC) = QT prolongado, con onda T invertida.
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TRANSTORNOS HIDROELECTROLITICOS EN EL EKG:
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Hiper K =
Hipo K =
Onda T aplanada
Onda U ( U > T )
Hiper Ca =
QT corto
Hipo Ca =
QT prolongado
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ARRITMIAS CARDIACAS
BRADICARDIA SINUSAL
< 60 latidos, Onda P, causa inhibicin vagal del nodo sinusal. Presente en
hipotiroidismo, hipertensin intracraneal, atletas, digital (retarda conduccin nodo SA),
reserpina.
TAQUICARDIA SINUSAL
.> 100 latidos por minuto, variacin intervalo R-R, por ejercicio, fumar,
hipertiroidismo, ansiedad.
TAQUICARDIA PAROXSTICA
Sigue un patrn previo normal
ARRITMIA SINUSAL
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MARCAPASOS ERRANTE
El marcapasos cambia su posicin en aurcula desplazndose hacia abajo hasta el
nodo AV y regresa de nuevo al nodo SA. PR corto, P suele desaparecer, suele ceder
espontneamente.
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TAQUICARDIA VENTRICULAR:
Formacin rpida del impulso en un ventrculo
Causas: Toxicidad por digital, Quinidina, Procainamida, Enfermedad cardiaca
grave.
Significado: Arritmia grave
Observar frecuencia ventricular > frecuencia auricular
QRS ancho, ondas T invertidas y PR no es exacto
Pulso y presin presente ! lidocaina
!33
FIBRILACIN VENTRICULAR
Base fisiolgica: Multiples focos extpicos localizados en ambos ventrculos
QRS ancho de diferente morfologa
Tx. Desfibrilacin
200, 300, 360 ! compresiones torxicas durante 1 minuto ! Epinef 1 mg
diluido en 10 cc sol salina ! 360, 360, 360 ! compresiones torxicas durante 1 minuto !
seguir el circulo...
!
!
FIBRILACION AURICULAR:
Mltiples islas de miocardio anormal, de manera que la onda de despolarizacin
auricular da como resultado potenciales de bajo voltaje con direcciones variables. Solo
algunos se transmiten al nodo AV por lo tanto los intervalos PR son diferentes.
Causas:
Cardiopata reumtica, tirotoxicosis, arteriosclerosis.
FA de Respuesta normal- 60-100 x
FA de respuesta lenta - < 60 x
FA de respuesta rapdia .- los focos alcanzan a > 100 x despolarizando los
ventrculos mas veces que lo normal
Tx.Respuesta rpida + Insuficiencia cardiaca ! DIGITAL o B-Bloqueadores
FA respuesta normal ! Aspirina
FARN + IcardCong ! Furosemida + Aspirina
FARL + Ins Card ! NO DIGITAL
Ondas f (minsculas)
Intervalo PR diferente
FLUTTER AURICULAR
(FC 300 340 x)
Patrn de dientes de sierra, descargas auriculares altas, F Maysculas
!
BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES
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Tx.- Marcapaso.
3er Grado o completo no hay paso del estimulo del nodo SA al nodo AV
Ritmo de P constante Ritmo de QRS constante FC
baja 30 40 x
Tx.- Marcapaso
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PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
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Cuadro Clnico:
Infecciones respiratorias crnicas, desarrollo ponderal insuficiente, cianosis
austente, Thrill sistlico en 2do Espacio intercostal, soplo contnuo (Soplo de Gibson) en
foco pumonar y pulsos saltones. SOPLO EN MAQUINARIA
RX:
TX:
Indometacina 0.2 mg / Kg
!
COMUNICACIN INTERVENTRICULAR
!
Cuadro clnico:
Retraso de crecimiento, Enf respiratorias frecuentes, disea, Thrill sistlico
paraesternal izquierdo, apex desviado (6to y 7 espacio) 2 Ruido acentuado, Insuficiencia
cardiaca durante la lactancia.
!36
RX:
Cardiomegalia bi-ventricular, Cono de la pulmonar prominente, vascularidad
pulmonar aumentada hacia los pices.
EKG:
DX:
TX:
Quirrgico (pequeos y moderados defectos no se someten a riesgo quirrgico).
!
COMUNICACIN INTERAURICULAR:
!
!
Cuadro clnico:
Con frecuencia asintomtico, disea de grandes esfuerzos, infecciones respiratorias
frecuentes, acianosis, soplo sistlico de eyeccin en 2 Espacio intercostal, en lnea
esternal, segundo ruido pulmonar reforzado.
RX:
Cardiomegalia moderada a expensas aurcula derecha, pex levantado, vascularidad
pulmonar aumentada y cono de la pulmonar prominente.
EKG:
DX:
TX:
Quirrgico, cateterismo cardiaco.
!
TETRALOGA DE FALLOT:
!
!
!
!
Cuadro clnico:
Cianosis en los primeros meses, disea de esfuerzo, posicin cuclillas, pltora
facial, hipocratismo digital, trax no deformado, con thrill , soplo de eyeccin en rea de
pulmonar, 2 ruido reforzado, sobrecarga sistlica de ventrculo derecho, disminucin de
flujo en la arteria pulmonar.
RX:
Corazn de tamao normal, apex levantado, segmento de la pulmonar excavado,
arco artico desenrollado. ZAPATO SUECO.
EKG:
TX:
Quirrgico
!
TRANSPOSICIN DE GRANDES VASOS
!
DX: Cateterismo
!
CO. DE LA AORTA
3% de las cardiopatas. Aciangena
Cuadro clnico:
Hipertensin en JVENES, las presiones en brazos y piernas son diferentes, pulsos
ceflicos intensos y caudales debiles, cintura hacia arriba corpulentos, abajo hipotrficos.
!
RX: Cardiomegalia. Signo de Roesler (mordida de ratn en parte inferior de arcos costales)
!
DX:
Cateterismo cardiaco
TX:
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!
!
Quirrgico.
!38
!
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SECCION PEDIATRIA
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
1 SDG: Germinativa
2 SDG: Se desarrolla el Endo y Ectodermo
3 SDG: Se desarrolla Mesodermo
4 SDG: Somitas embrionarios
8 SDG: Mide 2.5 cm y pesa 1 gr.
12 SDG: Mide 7.5 cm y pesa 14 gr. Produccin de bilis
16 SDG: aparicin de meconio
Final del 1er Trimestre: Diferenciacin de sexo por caractersticas externas
Final del 2 Trimestre: Crecimiento lineal principalmente
Final del 3er Trimestre: Crece en peso (tejido cel subc y msculo )
DEGLUCIN
17 SDG protruye labio superior
20 SDG ambos labios
28 30 sdg succin.
!
RECIEN NACIDO
!
!
!
!
Neumatizaciones
!
!
Etmoidales ! 2 meses
Esfenoidales ! 6 meses
Maxilares ! 2 aos
Frontales ! 6 a 8 aos
Examenes previos antes de utilizar indometacina para cerrar el conducto arterioso : QS,
BH, ES.
Hb 17 a 19 gr/dl
Leu 8 a 31
Relacin Linf / Neu
!
Inmunoglobulinas: mas elevadas las IgG, IgM bajas Tolerancia Inmunolgica
!
Sueo tipo REM
!
Primeras semanas : Ojos de Mueca.
Sonrisa social 3 5 meses
Sonidos guturales 4 sem, vocales 8 semana
!40
Calculo de peso
1 a 6 aos (Edad x 2) + 8
6 a 12 aos (Edad x 7) + ( 5 ) entre 2
!
INTOXICACIONES
!
A partir de que compuestos se inicia la sntesis del grupo Hem ! Succinil coenzima A
Lisina
!
Lavado: Contraindicado en estupor, hemesis, causticos, convulsiones
!
Jarabe de ipecacuana : 9 12 meses 10 cc
1 12 aos 15 cc
12 aos
30 cc
Seguido de 100 a 500 cc de lquidos
!
Dilisis : mtodo para eliminacin sistmica.
!
Carbn activado.- NO a hidrocarburos, alcoholes, hierro, ac. Brico, y acetaminofen.
!
!41
3 ml/kg SNG
!
!
!
!
SALICILATOS:
Nauseas, vmito, desorientacin, alcalosis inicial, acidosis posterior, hipo o
hiperglucemia, hemorragias, hipoprotrombinemia, fiebre, convulsiones y coma.
DX.- Salicilatos en plasma > 30 mg / 100 ml
TX.- Lavado, alcalinizar orina, lquidos
FENOTIAZINAS:
Antipsicoticos, flufenazina, meclizina (bonadoxina), extrapirimidalismo, acaticia,
movimientos, parkinsonismo.
DX.- Diferencial, intoxicacin por metoclopramida " sbito.
TX.- Difenhidramina 1 mg / kg / dosis i.v. (72 hrs) Diperiderm
ACETAMINOFEN:
Nauseas, vmitos, palidez, diaforesis (primeras 12-24 hrs)
Hepatalgia, ictericia, hepatomegalia ( 24- 72 hrs)
Coma, insuficiencia renal, miocarditis ( > 72 hrs )
DX.- elevacin de azoados, elevacin de PFH, elevacin de bilirrubinas.
EKG.- Taquicardia, transtornos de conduccin.
En plasma: arriba de 30 mg / dl a las 4 hrs
Arriba de 50 mg/ dl 12 hrs
Indican dao heptico.
!42
ANTICOLINERGICOS:
Rubor, resequedad de piel y mucosas, taquicardia, ileo, midriasis, fiebre, visin
borrosa, retencin urinaria, estreimiento, coma, alucinaciones
TX.- Lavado gstrico, medidas generales
Fisostigmina
OPIACEOS:
TRIADA CARACTERSTICA:
Miosis, depresin respiratoria, coma,
hipotensin, hipoglucemia.
Dextrometorfan y difenoxilato no producen miosis
TX.- Lavado gstrico
Naloxona
Dosis: 100 a 200 microgramos / kg / dosis c/15 min en 3 ocasiones
SIMPATICOMIMETICOS
Nerviosismo, irritabilidad, hiperhidrosis
TX.- Lavado gstrico
Diazepam 0.1 a 0.3 mg / kg / dosis.
HIDROCARBUROS:
Neumonitis quimica, disnea, cianosis
TX: NO vomito, ambiente humedo oxigeno mas agua, antibitico, corticoides.
RATICIDAS:
Talio: Alopecia, neuropata periferica, estreimiento, Sx Lupus like, leuconiquia,
anestesia en silla de montar
Tx.- D-penicilamina 30-50 mg/kg/dia v.o. c/12 hrs por 10 das
Dilisis peritoneal.
Cumarinicos: Sx. Hemorragparo
Tx.- Vitamina K, Plasma
!
Medicamento de eleccin = Plasma fresco.
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SNDROME ICTERICO
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Bilirrubina Directa aumentada de 20% de las bilies es igual a COLESTASIS
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ICTERICIA FISIOLGICA
!
Inicia en las primeras 24 hrs, incremento mas de 5 mg por da, Bilirrubina directa superior a
1.5 2 mg / dl.
Evaluacin de Kramer
I.II.III
IV
Kernicterus.-
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FIEBRE
!45
Hipertermia > 40 C
Fiebre 37.5 39.9 C
Febricula < 37.5C
FISIOPATOLOGA DE LA FIEBRE
Infeccin ! Reacc Inflamatoria ! Activacin C5B y C5A ! Diapdesis !
Quimiotaxis ! Opsonizacin fagocitosis ! Lisis intracelular ! Produccin de IL-1 e IL-6
! Efectos multisistemicos.
Sndrome Febril Agudo (SFA) < 2 semanas de evolucin sin manifestaciones especficas.
Sndrome Febril de Larga Evolucin (SFLE)
Fiebre de Origen Desconocido.
SFA
Inicio sbito, fiebre mayor de 38.9C a 40.6C, manifestaciones inespecficas,
cuenta leucocitaria elevada.
!
!
SFLE
Infecciosas, neoplsicas, tejido conectivo, granulomatosis, diversas, metablicas,
psicolgicas, cclica idioptica, transtornos de la termo-regulacin, sin diagnstico (FOD).
!
!
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!
!
Patogenia:
Inhalacin
NEUMONAS
!46
Diseminacin hematgena
Contigidad
Neumona aguda:
Adquirida en la comunidad ! neumococo (Moraxellas, H. Influenzae)
Adquirida Intrahospital ! Bacilos Gram (-) (Coli, Klebsiella, P. Aeruginosa)
P. Aeuruginosa mas frecuente
Tx. Cefalosporinas III, IV, QuinoloNas IV, Imipenem
Adquirida en la comunidad por aspiracin ! Anaerobios ( Tx. Metro, Cloranf )
Adquirida intrahospital por aspiracin ! BG (-) / Anaerobios
Husped inmunocomprometidos ! BG (-) /Pneumocistis / Hongos
Atpica ! Virus, Micoplasma (18-25 aos de edad, se desarrolla fenmeno de
Raynauld, lesiones en blanco de tiro, miringitis bulosa, Tx. Eritromicina, Rx. Parches),
Legionela.
!
!
!
!
Chlamidia (psitacosis) Pajaros, aves, cotorros
!
Virus.- Historia de alguna enfermedad viral como rinofaringitis u otra.
!
Neumococo:
Cuadro clnico.- Sx febril grave, diaforesis, tos, dolor pleuritico, ESPUTO
HERRUMBROSO (GROSELLA), Herpes labial en neumococo tipo III, pulso rpido,
taquipnea, disnea, utilizacin msculos accesorios, disminucin de movimientos de
hemitorax afectado, percusin mate, ictericia por hemlisis, distencin abdominal.
Aspiracin:
Perdida del conocimiento, fiebre, estertores, hernia hiatal grande, epilepsia, pulmn
derecho lbulo medio segmento posterior el mas afectado " Rx lateral para confirmar.
Cuadro clnico.- Disnea sbita y marcada, tos, hipoxia marcada, trastornos de la
conciencia, hernia hiatal, fiebre, estertores gruesos, apnea, otalgia.
!
!
!
!47
!
IMGENES RADIOLGICAS:
!
!
PRONOSTICO:
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LABORATORIALES:
!
!48
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AH ! Hemocultivo
ACBA ! Mezcla de flora en Gram, Anaerobios, Aerobios
AHBA ! Hemocultivo, Gram y cultivo de esputo
HIC ! Hemocultivo , Gram, Metenamina Argntica (Tincin para P. Carini), CIE,
Reaccin en cadena de polimerasa.
Atpica !
Micoplasma ! Anticuerpos fros (crioglobulinas), Prueba de fijacin de
complemento.
Legionela ! EGO, Hemocultivo negativo, Gram neutrfilos sin bacterias, RCP,
Cultivo especfico para Legionela.
Chlamidia ! Anticuerpos contra Chlamidia IgM... ( IgG cuando se tuvo contacto)
!
TRATAMIENTO:
!
!
!
!
Tx de AC: penicilina
Tx de AC por neumoco resistente ! Ceftriaxona
Tx AC + EPOC ! TMT / SMX
Joven con 37.5 con polipnea de 20x, consolidacin ! Tx. Azitromicina o Claritro
AH ! BG (-)
Fluoroquinolonas ( Ciprofloxacino, Ofloxacino, Perfloxacino, Levofloxacino)
Cefalosporinas de 3 Generacin con actividad antipseudomona)
(Ceftazidime, Cefoperzaona)
Mozalactam + Aminoglucosido
Cefalosporinas de 4 Generacin
Cefepime, Cefpirone
Imipenem o Carbapenem
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ENFERMEDADES EXANTEMATICAS
SARAMPIN
3 FASES:
1.- Incubacin : 10 a 12 das (pocos sntomas o no hay)
2.- Prodrmico: Enantema (Manchas de Koplik) fiebre ligera o moderada,
conjuntivitis leve, rinitis y tos
3.- Exantema maculopapuloso
ETIOLOGA
Virus ARN (Paramixovirus) Genero morbilivirus, en periodo prodrmico y
breve al aparecer exantema, presente en secrecin nasofarngea, sangre y orina.
CONTAGIOSIDAD: Fase catarla
9 - 10 da despus de aparecer exantema es contagiosa an.
AISLAMIENTO:
7 da de aparecido el exantema hasta 7 das despus de desaparecer.
Predomina en primavera, epidemias c/2 4 aos, mas comn a los 5-10 aos, lactante
inmune si la madre ha sido inmunizada o padeci en su vida de sarampin.
INMUNIDAD POST NATAL:
A los 4-6 meses completa, 9 meses poca, 15 meses no hay.
PATOGENIA
Cels gigantes de Wrthim Finkeldey, panencefalitis esclerosante
subaguda de Dawson (Degeneracin de corteza y sustancia blanca y cuerpos de inclusin
intranucleares y citoplasmticas)
Cuadro clnico:
Prodrmico.- Febricula, tos seca, rinitis, conjuntivitis, manchas de Koplik,
paladar blando y duro de color moteado o rojo, aparecen y desaparecen con rapidez en 12
18 hrs.
Exantematica.- Erupcin maculopapular en regin preauricular ! regin
alta de cuello ! postauricular ! cara ! tronco alto y hombros (primeras 24 hrs) ! brazos
! espalda , abdomen, muslos (24 48 hrs) ! pies (2-3 da).
Fiebre 40 40.5
NO HAY ADENOPATIAS COMO EN LA RUBOLA
!50
COMPLICACIONES:
Otitis media (mas frecuente), bronconeumona, gastroenteritis,
traqueobronquitis. OTRAS: Guillian Barr, Hemiplejia, T.E. cerebral, neuritis.
DX.- Clnico, cels gigantes en mucosa nasal, anticuerpos elevados en sangre (aguda
y convalecientes), linfocitosis relativa, puncin lumbar muestra aumento de protenas y
linfocitos.
!
!
RUBOLA:
(Sarampin de los 3 das, sarampin alemn)
DX.- Clnico, Aislamiento del virus en tejido, deteccin de Acs por aglutinacin en
latex, Sangre de RN IgM contra rubola.
Prevencin:
Inmunoglobulinas. IgM (0.25 5 ml / kg ) primeros 7-8 das despus del
contacto.
No aplicarse a embarazadas, VIH, enfermedades febriles graves.
Tratamiento:
Sintomtico, Antivirales.- Adamantadina (poca utlidad), Interferon e
Isoprinosina (xito limitado)
!
!
ROSEOLA INFANTIL:
!
Fiebre alta de 5 das, desaparece al aparecer el exantema (39 41.2 C), Herpes
virus tipo 6, se presenta en la primavera- otoo, primeras 24-36 hrs leucocitosis de 16-20
ml/mm con predominio de neutrofilos, 3- 4 da leucopenia con linfocitosis.
!
!
TX.- Sintomtico.
ERITEMA INFECCIOSO:
(5 Enfermedad)
Virus ADN, parvovirus B19, contagio por va respiratoria, reticulocitopenia
en BH, en inmunocomprometidos causa anemia crnica.
Cuadro clnico:
Fiebre baja o no, exantema de 3 etapas, sbitamente eritema en mejillas,
exantema en aspecto de ENCAJE O RETICULADO, dura 2-39 das (promedio 11)
ESCARLATINA:
!52
!
!
!
!
Tratamiento:
Penicilina
Dx diferencial:
Mononucleosis infecciosa, enfermedad de Kawasaki, LES.
MENINGITIS
!
!
Bacterias
Virus
Parasitarias
Micoticas
Sfilis
Absceso
TB
Presin
igual lig.
igual lig.
Polimorfos
linfos
eosin
poli linf
linfos
Proteinas
lig.
= lig.
= lig.
Glucosa
=
lig.
lig.
= lig
lig.
!
6-7 das de vida postnatal la barrera hematoenceflica est madura
!
Antibiticos
>50 aos ! S. Pneumoniae
Listeria monocitogenes " Con inmunidad alterada (Tx. Ampi +
Ceftazidima)
!
!
!
!
!
Tincin de Gram:
Cocos Gram (+) ! Vancomicina + Cefalosporina
Cocos Gram (-) ! Penicilina G
Bacilo Gram (+) ! Ampi PG + Aminoglucosido
Bacilo Gram (-) ! Cefalosporina + Aminoglucosido
!
Medidas generales:
!
Corticoides
Cantidad de lquido cefalorraqudeo
Pleocitosis
Concentracin de lactato
Citoquinas inflamatorias
CLAVES:
Agentes ms frecuentes
Mtodos Dx
Caractersticas del lquido para c/germen
Manejo y Tx.
!54
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ABSCESO CEREBRAL
Proceso supurativo focal dentro del parnquima cerebral. Poco comn (1 en 100,000
personas por ao). Factor predisponente ! Sinusitis, otitis media, infeccin dental.
ETIOLOGA:
Sinusitis! Haemophilus, bacteroides, fusobacterias.
Infeccin dental ! Streptococo, prebotella y bacteroides
Otitis, mastoiditis! Streptococo, bacteroides, pseudomona y enterobacteraceas.
VIAS DE DISEMINACIN
Directa (Otitis, sinusitis, infeccin dental)
TCE o procedimiento
Diseminacin hematgena.
ESTADIOS
1. Cerebritis temprana (1-3 das): Infiltracin de PMN
2. Cerebritis tarda (4-9 das) : Formacin de pus. Delgada cpsula. Fibroblastos.
3. Cpsula temprana (10-13 das) : Tumoracin y cpsula.
!55
4. Cpsula tarda (14 das o mas). Cpsula densa, centro necrtico. Rodeado por
un halo de edema.
CUADRO CLNICO
Masa ocupante
Cefalea > 15%
Fiebre 50% (bajo grado)
Crisis focal 25 30%
Dficit neurolgico focal (60%)
Hemiparesia (Frontal)
Transtorno del lenguaje (Temporal)
Nistagmus / Ataxia cerebral
Papiledema, nauseas, vmitos.
DIAGNOSTICO
Neuroimgen.
TAC
Aspirado por aguja
!
!
RMN
Puncin lumbar (CONTRAINDICADA)
TERAPIA EMPRICA
FUENTE
Sinusitis
Otitis media
Infeccin dental
Endocarditis
TCE o procedimiento
Cardiopata ciangena
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ANTIMICROBIANO
PNC + Metronidazol / Cefalosporna
3 Generacin + Metronidazol
PNC + Metronidazol + Ceftazidima
PNC + Metronidazol
Vancomicina + Metronidazol + Cefalosporina 3 generacin
Vancomicina + Ceftazidima
Cefalosporina 3 generacin + Metronidazol.
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DIABETES
Sint. Agudos:
Glucosa mayor de 180/dl
Aumento de la osmoloridad
Diuresis osmotica
Nicturia, poliuria, glucosuria. polidipsia. polifagia.
Deshidratacin.
!57
Tratamiento :
Eliminar hiperglucemia
Prevenir complicaciones
agudas: hipoglucemia, cetoacidosis, estodo hiperosmolar.
crnicas:
hipoglicemias.
Cifras : 100 - 140.
Tx DM2
Dieta (30 kcal/kg)
Baja en grasas y colesterol.
Control de peso.
Sobrepeso: disminucin de caloras
Delgados: no restringir caloras
Aumento de grasas poli-insaturadas y saturadas.
Sulfonilureas:
Estimulan la liberacin de insulina por parte de la clula Beta y aumenta el mnimo de
receptores celulares.
!
Fenformida fuera del mercado por producir acidosis lctica.
!
NO BIGUANIDAS A PACIENTES CON I.R.C.
!
Metformin: en obesos
!
Carbohidratos: <50%
Proteinas: 15%
Lipidos: 35%
!
Fraccionar 2/3 por la maana y 1/3 antes de la cena.
!
Dieta:
Colesterol: 300mg. da
Protenas:.19-20% de caloras totales
Grasa saturada: <8-9% cal. totales
Fibra diettica: 20-35gv.
Sustituir carne roja por blanca.
Edulcurantes: aspartame (Nutra Sweet)
Sorbitol (causa diarrea)
!
Mecanismo por el q las Sulfonilureas expulsan la insulina: EXOCITOSIS
!
Sulfonilureas:
Tolbutamida
clorpropramida (la de mayor vida media)(duracin del efecto: 60-72hrs)
S.U. De 2da gcion:
gliburida
glipicida
Biguanidas:
Metformin.(para DM2 obeso)
!
!
!
Ceto-acidosis diabtica
Manejo:
Buscar factor predisponente.
!59
Glucosa capilar
Electrlitos
Monitorizar:
PA, FR, Estado mental, Control de lquidos.
Remplazar K
10mEq/hr cuardo <5.5mEq/L, EKG normal, gasto urinario presente y creatinina normal.
40-80mEq/hr cuando<3.5mEq/L o si se administra HCO3
Continuar as hasta q glucosa 150-250 mg/dl y/o acidosis resuelta.
NPH cuando el paciente este comiendo
Estado hiperosmolar no cetcico
Caractersticas:
DM2
Poliuria severa
Letargia, convulsiones, coma
Edad avanzada, obeso
Semanas con poliuria, perdida de peso
Hiperosmolaridad
Factores:
IAM
EVC
Sepsis
Neumona
IVU
Fisiopatologa
Disminucin insulina, disminucin utilizacin glucosa, baja ingesta de lquidos, aumento
de produccin de glucosa por el hgado.
Laboratorio
Hiperglucemia >1000mg/dl
Hiperosmolaridad >350
Azoemia prerenal
Na normal o bajo
Acidosis ausente
Cetonemia ausente.
!60
Insulina:
5-10U i.v. En bolo.
3-7U/hr en bomba de infusin.
!
Atender factor desencadenante.
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EJE HIPOTALAMO HIPOFISIS
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Hipofisis anterior (adenohipfisis) deriva de la Bolsa de Rathke
!
-
Hormona de Crecimiento
Adrenocorticotropa
Tirotropina (10%)
Prolactina
Hormona foliculo estimulante
Hormona luteinizante
Antidiurtica (Vasopresina)
!
Hipofisis posterior (Neurohipofisis) Excrecencia del hipotalamo
!
Solo se almacenan
-
Oxitocina
Pars intermedia
- Pro opio melanocortina
- Endorfinas
- Encefalinas
- Hormona melano estimulante.
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!62
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ACROMEGALIA
Enfermedad crnica debilitante e insidiosa asociada a una hipersecrecin de hGH por lo
cual existe un crecimiento de huesos y partes blandas. Ocurre despus del cierre epifisiario.
Edad 40-45 aos.
ADENOMA HIPOFISIARIO
HGH
Organo blanco
!
!
Cierre epifisiario
No cierre epifisiario
Acromegalia
Gigantismo
GIGANTISMO
Hiperactividad de celulas acidofilas adenohipofisiarias
Tumores hipofisiarios
Hiperglucemia 10%
Panhipo/hiperpituitarismo
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GLANDULA TIROIDES
!
Secreta principalmente T4, muy poca cantidad de T3.
!
T3 es la ms activa (porque tiene mas receptores en el organismo)
!
!
TSH ! estimula varios pasos de la produccin de la hormona tiroidea.
!
-
Captacin de yodo
Fijacin del yodo a la tirosina
Acoplamiento de monoyodotirosina
Acoplamiento de diyodotirosina
Para formar T3 o T4
Liberacin de T3 o T4.
!
METABOLISMO DEL YODO
!
Absorcin
L-Tirosina (aminocido) + yodo = Tiroglobulina
Fuente: alimentos marinos
Requerimiento por da = 80 microgramos
Absorcin intestinal ! tiroides ! rion.
!64
Transporte
Membrana basal de la clula folicular por TRANSPORTE ACTIVO dependiente de
energa cintica de saturacin (TSH) importante estimulador.
Yodacin protenica:
En la celula tiroide es oxidado.
Forma activa por accin de una hemoperoxidasa.
Tiroglobulina
Constituye el 75% del contenido protico de la glndula.
yodacin.
La cual es sujeta a
!
!
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!
!
TIROTOXICOSIS
Definicin
Manifestaciones clnicas, fisiolgicas y bioqumicas que tienen lugar tras la
exposicin y respuesta de los tejidos al aporte excesivo de hormona tiroidea.
Variedades:
Transtornos asociados con hiperfuncin toroidea:
- Produccin excesiva de TSH
- Enfermedad de graves
- Tejido trofoblstico.
Autonoma tiroidea:
- Adenoma hiperfuncionante
- Bocio multinodular txico
!65
Tiroiditis aguda
Tiroiditis crnica
Tiroidits facticia
Tiroiditis por hamburguesa
Tejido tiroideo ectpico (Estruma ovrico)
CA Folicular funcionante.
!
Causa mas frecuente de hipotiroidismo con bocio ! Tiroiditis de Hashimoto
!
Estirpe histolgica mas frecuente de CA tiroideo ! CA papilar
!
CA que se relaciona a hiperfuncin ! CA Folicular
!
CA de mas mal pronstico ! CA Anaplsico.
!
!
!
Cuadro clnico:
Nerviosismo, labilidad emocional, insominio, temblor, diarrea, sudoracin excesiva,
intolerancia al calor, prdida de peso, debilidad muscular, disea, palpitaciones, disea a
ICC, ua de plummer, arritmias, taquicardia.
!
!
ENFERMEDAD DE GRAVES
TRIADA:
Bocio difuso
Oftalmopata
Dermopata.
Prevalencia:
Edad cualquiera . 3 a 4 dcada de la vida. Sexo femenino 7:1
!
Herencia ! HLAb8 y DRW3
!
Etiologa
Estimuladores tiroideos en plasma de larga accin.
IgG elaborada por linfocitos.
Anatoma patolgica:
Hipertrfia e hiperplasia parenquimatosa
!66
CRISIS TIROTOXICOSICA:
Post operatoria o sepsis
Irritabilidad, delirios, coma, hipertermia 41C o ms, taquicardia, hipotensin,
vmitos, diarrea.
Tratamiento:
Soporte
Lquidos, glucosa, NaCL, complejo B, glucocorticoides, digitalicos.
Anti-tirotoxicosis
Propiltiouracilo 100 mg c/2 hrs (ES ELECCIN)
Yodo a grandes dosis.
Propranolol 40 a 80 mg c/6 hrs.
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!67
Tratamiento:
Yodo 131 y Propranolol.
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TIROIDITIS
-Pigena
-Riedel (de origen autoinmunitario, fibrosis en tiroides)
-Sub- Aguda
-Hashimoto
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TIROIDITIS DE DEQUERVAIN
Etiologa:
Viral.
Antecedente de Infeccin de Vias respiratorias altas
Evolucin de semanas o meses
!
!
!
Cuadro Clinico:
Astenia, adinamia, dolor referido a mandbula, odo y occipucio. Tiroides nodular,
disfagia.
Laboratorio:
VSG y RAIU
Hormonas tiroideas segn evolucin de enfermedad.
Tratamiento:
ASA
Propranolol.
!
TIROIDITIS DE HASHIMOTO
!
!68
Etiologa
Autoinmune
Sexo:
Femenino 5:1
Edad:
2 a 3 Dcada
Histopatologa
Infiltracin linfocitaria, inmunoglobulinas
Incidencia:
Tal vez el transtorno tiroideo mas comn
Manifestacin cardinal:
Bocio
Se asocia a:
Anemia perniciosa, Sjgren, hepatitis crnica activa, LES, AR, DM, Enf de Graves
Medicamentos: Amiodarona, IL-2, interferon alfa,
Laboratorio:
Anticuerpos anti-tiroglobulina (60%)
Anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (95%)
TSH elevada (a medida que progresa enfermedad)
T3 T4 normal al inicio despus disminuyen.
Cuadro clnico:
Hipotiroidismo (90%)
Tratamiento:
Levotiroxina
!
!
NEOPLASIAS TIROIDEAS
Tumores malignos parafoliculares
CA Medular
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CA Papilar ! El ms benigno
!
ADENOMA TIROIDEO
Estructura encapsulada que comprime el tejido vecino
!69
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Clasificacin
Papilar, folicular y clulas de Hurtle
Las mas frecuentes: Foliculares
Dx
Gammagrafia NDULOS CALIENTES
TSH suprimida
Tx
Ciruga o I 131
CA FOLICULAR
Incidencia 2 a 3 decada
Tejido tiroideo normal
Presenta invasin capsular y vascular
!
!
Clasificacin
Minimamente
Moderadamente
Muy
INVASORES
CA PAPILAR
Mas frecuente (70%)
Crecimiento lento
No encapsulado
Metastasis a ganglios regionales
Pronstico <2 cms bueno
Radiacin durante la infancia predispone a este tipo de CA.
!
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!
CA ANAPLASICO:
Poco frecuente. MAS MAL PRONOSTICO
6 a 7 decada de la vida
Crecimiento rpido
Pronstico: muy malo pese a la ciruga radical
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!70
Etiologa
Tiroideo: Tiroprivo / con bocio
Supratiroideo: Hipotalmico / hipofisiario.
Con bocio:
Defecto biosinttico hereditario
Transmisin materna
Dficit de Yodo
Iatrgeno (litio, fenilbutazona, ac. Aminosaliclico)
Tiroiditis crnica (HASHIMOTO) (MAS COMUN)
!
!
Cuadro clnico
Cretinismo
Talla corta, nariz chata, hipertelorismo, escases de vello, sequedad de la piel,
lengua gruesa, llanto ronco, abdomen prominente, hernia umbilical, retraso en la edad sea
y denticin.
!
!
Mixedema:
Fatiga, letargia, estreimiento, Sx Tunel del Carpo, intolerancia al fro,
menorragia, deterioro progresivo de la actividad intelectual y motora, perdida del apetito y
!71
Laboratorio:
TSH aumentada en tiroprivo
Normal o indetectable en Hipofisiario//hipotalmico
T3, T4 y T4 libre bajas
Aumento de colesterol
Aumento de CPK, DHL, TGO
EKG:
Bradicardia, QRS corto, aplanamiento de la onda T
Anemia perniciosa (12%).
Dx. Diferencial
Sx. Down
Nefritis crnica
Sx. Nefrtico (en adulto)
Tx.
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Levotiroxina 125 ng
Liotironina 59 ng
Liotrix (T4/T3-T4:1) 2 U
Estracto tiroidea USP 120-180 mg
!72
!
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HIPERPARATIROIDISMO
Calcio total :
Hueso 99%
Liq intersticial 0.1%
Liq intracelular 0.1%
Plasma 0.5%
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Estimulo principal para liberacin de PTH ! Nivles de Ca y Fosforo.
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PTH! Sube los niveles de calcio en la sangre
Calcitonina ! Que bajen los niveles de calcio en sangre
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Clasificacin de Cirrosis
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Alcohlica
Criptognica
Biliar
Diversas.
Cardiaca
Metablica
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Evolucin
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Cantidad/duracin
Velocidad del metabolismo (genticamente)
Malnutricin
Sexo femenino
Hepatitis previa.
ENCEFALITIS HEPTICA
I. Euforia/depresin confusin
(transtorno del sueo)
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II. Letargo/confusin moderada
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ASTERIXIS
+/-
EEG
Normal
Anormal
Anormal
IV. Coma
-
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Anormal.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA
Consecuencias
No alteracin hemodinmica ! 10 15% prdida
Sbita (Clase I)
Hipertensin : mayor prdida- Tambien influye velocidad y repsuesta del paciente
BH y Hb poco confiables. El balance tarda 24 48 horas.
El ndice BUN:
-36:1 tubo digestivo alto
-20:1 tubo diegestivo bajo
Hiperazoemia ! desaparece 48-72 hrs post-resolucin.
Necrosis tubular aguda ! consecuencia de la hipotensin.
!
Causa ms frecuente de STDA: Ulcera duodenal.
!
Causas;
Epistaxis
Varices 50-75% con cirrosis-hipertensin portal
Mallory-Weiss 5 a 10% despus de arcadas intensas
Hernia hiatal poco comn
Esofagtis por reflujo-hemorragia oculta crnica.
Gastritis 30% /crnica asociada a H. Pylori
Ulcera pptica : la mas frecuente 50 a 60% > duodenal.
Neoplasiagastrica o duodenal.
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Colon:
Aguda! disentera bacilar, angiodisplasia, diverticulosis, CUCI
Crnica ! Plipoas, neoplasias, divertculos (rara), angiodisplasia.
Comentario:
- Neoplasias hemicolon derecho , diarrea, anemia, no obstructivas, prueba de
Wuayaco + prdida de peso.
- Angiodisplasia! lesiones vasculares pequeas localizadas en el ciego y
hemicolon derecho. Son degenerativas. Aumentan con la edad. <5 mm
dimetro. Dx. Angiografa. Tx. Ciruga.
- CMV ! Alta frecuencia en pacientes inmunosuprimidos.
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COLECISTITIS AGUDA
Componentes de la bilis:
Colesterol
Lecitina
Sales biliares
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Calculos de pigmentos de bilirrubina son raros: Superficie verde, brillosos, lisos
!
Calculos de pigmento puros : Ictericia Hemoltica
Vlvula cardiaca
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Calculos de bilirrubinato de calcio: Prevalece en Asia. 30-40% de los clculos.
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ICTERICIA
2-2.5 mg/dl
Valor normal 0.3 1.0 mg/dl
>90% plasma no conjugada (liposoluble)
El otro 10% conjudada
Hidrosoluble! Excrecin renal.
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SNDROMES
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
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Etiologa: desconocida
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Genticos: Presentacin familiar (20% CUCI) (40% CROHN)
!
Infeccin: Micobacterias () CROHN
!80
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Inmunolgica: Ac y clulas T frente a clulas epiteliales del colon
!
Psicolgico: En duda, pero se pueden exacerbar.
!
CUCI/CROHN
Definicin
Grupo de enfermedades inflamatorias crnicas de etiologa desconocida que
afectan a tubo digestivo.
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Grupos
CROHN (ileitis terminal) aunque puede afectar desde la boca hasta el ano
CUCI
CUCI
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SIGNOS
Anemia
Deshidratacin
Distencin abdominal
Leucocitosis (graves)
SNTOMAS
Diarrea sanguinolenta
Dolor abdominal
Clicos intensos
CROHN
Anatoma patologca:
Afecta TODAS las capas del intestino (TRANSMURAL)
Discontinua
!81
MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES
Colangitis! Transtornos hepticos relacionado con CUCI o CROHN
Espondilitis ! Transtorno articular relacionado con CUCI o CROHN
Sacroileitis.
Ectima Gangrenoso! Transtorno cutneo relacionado asi como el Eritema nodoso.
Dx.
Transtorno hidroelectroltico
Anemia por deficiencia de B12 (mas relacionado con CROHN)
Hipocalcemia
Sigmoidoscopa (CUCI)
Colon por enema (CUCI)
Serie esfago gastro duodenal (CROHN)
Colitis Pseudomembranosa
Relacionada a frmacos
CLINDAMICINA
Tx.
Metronidazol (para no probocar resistencia o Vancomicina (VIA ORAL))
Complicaciones:
Perforacin
Nutricionales
Msculo-esqueltico
Enf. Hepatobiliar
Piel y mucosas
Oculares (iridociclitis " tX corticoides)
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TX
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CUCI
CROHN
Azulfidina
Anti-inflamatorios
Sulfazalacina
Corticoides
Mesalamina (enemas)
Azatioprina ()
Parches de nicotina
Sulfazalacina
Metronidazol
Corticoides
6 mercaptopurina
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PANCREATITIS AGUDA
Claves Dx_
Dolor arupto en epigastrio
Irradiacin en cinturn o hacia la espalda
Nauseas, vmitos, sudores, debilidad
Fiebre
Distencin abdominal
Leucocitosis, hiper amilasemia
Calculos biliares/ Ingesta de etanol.
Criterios de Ramson.
Patogenia:
Escape de enzimas pancreticas activadas a tejido circundante.
!
Relacin con ingesta de etanol intensa o calculos biliares.
!
!
!
Flujo sanguneo
Isquemia
Alcohol
Dao celular
Pancreatitis
Toxico
Alcohol
Permeabilidad de los
Conductos pancreticos
Escape
Enzimas Pancreticas
Dao celular
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!!
!!
Calcio
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Dao tisular
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Lipasa srica (ms especfica) - Pncreas principal fuente de lipasa en el organismo
!
Tripisina, elastasa (marcadores de pancreatitis)
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Signos pronsticos
Protena C Reactiva : Pancreatitis edematosa necrostante
Macroglobulina
Criterios de Ranson
Apache II
Tac Contratada
!
!
0-2: 2%
3-4: 15%
5-6: 40%
7-8: 100%
48hrs:
Disminucin Hct: >10%
Aumento de BUN: >5mg/dl
Ca Srico: <8mg/dl
PO2 arterial <60mmHg
Dficit de bses <4mEq/L
Secuestro Estimado de lquido >600ml
!!
!
Dislipidemia Tipo I y IV ! Causas de Pancreatitis
!
Tiacidas, Estrgenos, Azatioprina, Sulfonamidas ! Causas de Pancreatitis.
!
Tratamiento:
Liquidos iv. Hasta libre dolor o rudos presentes
Sonda nasogstrica
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CA de Colon
Topografa
Recto 50%
Colon sigmoides 20%
Colon transverso y ngulo esplnico 10%
Colon descendente 5%
Cuadro Clnico
Recto:
Dolor, tenesmo, rectorragia, cambio de hbito intestinal, tumor rectal
presente
!
!
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Sigmoides:
Cambios de hbito y haces delgadas, OBSTRUCCIN, rectorragia
Hemicolon derecho
Hemorragia oculta, anemia ferropnica, heces lquidas.
!
!
Sndromes Relacionados
Sx Turcot
!87
Sx Cronkhite-Canda:
Poliposis difusa
Hiperpigmentacin cutnea
Alopecia
Distrofia ungueal.
Sx Cowden:
Poliposis intestinal
Papilomatosis bucal
Queratosis manos y pies.
Sx Gardner:
Adenoma Intestinal
Osteoma del ngulo mandibular
!
Antigeno Carcino Embrionario Presente en 40% de pac con CA
!
!
CLASIFICACIN DE DUKES
!
A
Ganglios negativos
Lesin limitada a mucosa
Sobrevida
90-100
Ganglios netavios
Igual pero an dentro de pared
75-90
Ganglios negativos +
Afectacin de pared intestinal
40-70
Ganglios positivos +
Afectacin de pared intestinal
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D
Metastasis
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QUIMIOTERAPIA = 5 FluorUracilo
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15-30
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NEUMONAS EN PEDIATRIA
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Puede ser Intersticial y Alveolar
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Etiopatognia:
Agente causal mas frecuente en pediatra ! Virus sincitial respiratorio
Micoplasma en nios ! Tx. Eritromicina
2 eleccin >6 aos ! Tetraciclina
Ureaplasma ! Adolescencia ! Eritromicina o Tetraciclina " Tx
eleccin
Chlamidia ! Causante de Neumonas atpicas en RN
(Acompaado de conjuntivitis)
<6 aos ! Eritromicina
>6 aos ! Tetraciclina
Cloranfenicol
Cuadro clnico:
Menores ! Apneas o irritabilidad
Lactancia y nios ! 1-2 das coriza, fiebre, irritabilidad
Adolescentes ! Malestar, mialgias, tos, fiebre, dificultad respiratoria,
deshidratacin.
Matidez, disminucin de ruidos respiratorios, crepitos, Rx muestra atrapamiento de
aire, linfocitosis.
Tratamiento:
Humidificacin, mucoltico, fisioterapia pulmonar
Neumonas virales Fulminantes (Herpes)
!90
!
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NEUMONAS BACTERIANAS:
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E. Grupo B
Evolucin grave, 1 semana de vida extrauterina, clnica y radiolgicamente
similar a sndrome de distress respiratorio, Rx.- granulacin pulmonar, difusa +
broncograma areo; apnea y choque.
S. Aureus:
Neonatos, evolucin grave, pacientes con infecciones respiratorias viral
previa (influenza). Desarrollo de empiemas, abscesos, neumatoceles.
!
!
Membrana Hialina
I.- Infiltrado difuso
II.- Broncograma areo no > de silueta cardiaca (preg de examen)
III.- Broncograma > de silueta cardiaca
IV.- Imagen vidrio despulido
Anaerobios:
Por broncoaspiracin
Fusobacterium, B fragilis, Peptococos, Peptoestreptococos.
Tx. Eleccin: Penicilina, Clindamicina, Ceftriaxona
Dx. Radiolgicamente
Secrecin nasofarngea
Aspirado traqueal
Cultivo, Gram, Baar, Tincin
Puncin torcica
Hemocultivo
Tx.Neumona Neonatal ! BG (-) y S. Grupo B ! Betalactamico +
Aminoglucosido
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FARMACOLOGA
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PENICILINAS
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Derivadas del 6 cido aminopencilamico
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PG Sdica
Pengesad
!93
5U
10 U
500 U
P. Benzatnica Benzetacil
600 y 12 U
Benzamil simple
&00 y 12 U
Lentopenil
600 y 12 U
!
PG Procanica ! 12 hrs NO I.V.
!
P Benzatnica ! I.M.
!
Mecanismo De Accin ! Actuan en la Pared Celular en Fase S3
!
Actividad Antimicrobiana:
Streptococo Pigenes (1 Eleccin)
Streptoccoco Neumoniae (1 Eleccin)
Neisseria --< Ceftriaxona
Corynebacterium Diphtheriae (2 a 3 eleccin) 1a eleccin es Eritromicina
Bacilus Anthracis
Clostridium
Actinomyces Israeli
Pasteurella Multocida (Mordidas)
Listeria Monocitgena (1 Ampicilina) (Desnutridos, transplantados, bacteriemia,
meningitis)
Leptospiras
Treponemas
Borrelia Burgodferia (Enf. De Lyme)
PENICILASA RESISTENTE
Dicloxacilina
Oxaciclina
Nafcilina
Meticilina (VANCOMICINA) Efecto secundario de Meticilina es NEFRITIS
INTERSTICIAL
AMINOGLUCOSIDOS
Actuan a nivel ribosomal 30s
!94
!
Estreptomicina, Neomicina, Kanamicina, Gentamicina, Amikacina, Netilmicina
!
Estreptomicina ! Antifimico PROscrito en embarazo
!
Neomicina ! Encefalopata Heptica para barrer flora intestinal (via oral o enema)
Gentamicina ! Oto y nefrotoxina.
!
!
QUINOLONAS
Derivadas del acido Nalidixico.
Son BACTERICIDAS
Generacin
Primera, Segunda, Tercera, Cuarta.
!
Actuan a nivel de la girasa del DNA
!
E Coli
Pseudomona
Shigella
Enterobacter
Campylobacter
Neisseria
Neumococo
Staphilococos
Chlamidia, Legionella
Micoplasma, Brucella
Micobacterium.
!
GLUCOPEPTIDOS
!
Gram (+)
Stap. Aureus
Stap. Epidermidis meticilina resistentes
Strep. Eumoniae
Enterococ
Strepto Viridans (Asociado a estreptomicina)
Clostridium Dificile
!95
!
TX. Vancomicina VIA ORAL
!
!
TMT/SMX
!
Medicamento que antgonisa al Ac. Flico de las cels bacterianas y humanas (SMX)
El Metrotexato acta solo en el Ac. Flico de las cels humanas.
!
Mecanismo de accin de sulfas ! PABA
!
TMT- Inhibe la dihidrofolato reductasa.
!
Profilaxis de Pneumocistis Carini ! 1 tab Lunes, Mircoles, Viernes.
!
Eritema Multiforme es el efecto secundario mas frecuente
!
Steven Jonson ! Complicacin grave.
!
CLORANFENICOL
Mecanismo de Accin 50s ribosomal
H. Influenzae
N. Meningitidis
N.Gnorrheae
Salmonella Tiphy
Brucella
Bordetela Pertusis
Anaerobios
Shigella
Ricketsias
!96
!
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TETRACICLINAS
Actuan a nivel del 30 s Ribosomal
!
Contraindicadas en Embarazo, Pediatra, Fotosensibilidad.
!
Son Bacteriostaticas.
!
!
Brucella " Doxiciclina
!
!
Se inhibe absorcin con leche
!
No atravies barrera hemato enceflica ni hemato osea.
!
MACRLIDOS
Actuan a nivel del 50s ribosomal
!
No atraviesa BHE, BHO
!
Dolor abdominal, diarrea, colestasis intrahepatica son sus efectos adversos.
!
Tambin estimula la motilina (uso en diabticos con estreimiento)
!
!97
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Clindamicina 50s (Actinomicosis)
!
Anaerobios
Gram (-)
Penetra al Hueso por lo cual se usa en Osteomielitis.
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Se asocia a diarrea inducida por frmacos.
!
Toxoplasmosis ! Pirimetamina.
!
METRONIDAZOL
DNA es su mecanismo de accin
Uso en Anaerobios
Infecciones por bacteroides frgilis
!
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Atraviesa la BHE
Util en absceso ! cerebral, pulmonar, heptico amebiano
Efecto disulfiram
Palpitaciones, diaforesis, hipotensin
!
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DESNUTRICIN PROTEICO-CALORICA
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Disminucin importante aguda o crnica en la disponibilidad de nutrimentos
!
Clasificacin:
EDEMA
% del estandar
80-60%
< 60%
Presente
Kwashor
Maras-Kwas
Ausente
Peso Bajo
Marasmo
CLASIFICACION DE GMEZ
% PESO PARA LA EDAD
!
!
Grado
I
II
III
%
76 90%
61 75%
< 60%
Tablas de Ramos-Galvan
CLASIFICACION DE WATERLOW
Desnutricin
% del peso p/ talla
Leve
80-89%
Moderada
70 79%
Grave
<70%
!
Con desnutricin moderada se ingresa a hospital
!
Formulas:
Peso/Edad=
Peso/Talla=
Talla/Edad =
!
Por debajo del percentil 3 : Peso o Talla
!
Por arriba del percentil 97 : Peso o talla
!!
!!
!
MARASMO (Caloras)
Muy bajo peso, pelo puede ser normal, msculo y tejido adiposo consumido,
frecuentemente menores de 1 ao, predisposicin a hipoglucemia, diarreas frecuentes.
KWASHIORKOR (Proteinas)
Alimentados al seno materno en forma prolongada, pelo reseco, aspero, escaso y
desprendible, cara abotagada por edema, > de 1 ao, edema en grado variable, piel con
diferentes dermatosis.
!
!
!
Sx. Loeffler:
Neumona eosinofila por
ascaris en el alveolo
TRATAMIENTO
1 Fase:
Marasmo: LMP al 14% (grasas vegetales) Primeros 5 das
Proteina gr/ kg / da y 90 120 Kcal / kg / da
Luego 3 4 gr / kg / da y 180 200 Kcal / kg / da
(POR DOS SEMANAS)
1ml de LMP = 0.67 Kcal.
!
!
3 Fase:
Dieta semislida, que pueda seguir en su casa. Al llegar al peso ideal p/ talla
el apetito se reduce. Dieta complementaria suele introducirse al iniciar la 3 semana.
Criterios de egreso:
Albumina > 3 gr / 100 ml, Madre capacitada, Recibe alimentacin adecuada
p/edad, Indice nutricional P/T > 80%
!
!
!
!
SNDROME DIARREICO
!
Aumento de frecuencia, fluidez y volumen de evacuaciones.
!
!
ENTERICA
Virus
Toxinas
S. Aureus
B-cereus
(arroz Frito)
!
!
DISENTERICA
Moco y sangre
Shigella mas frec.
Salmonella
E.Coli enterohemorr
Enteroinvasiva
Yersinia enterocoliti
Enamoeba H.
Coprolgico
Coproparasitoscopico
Coprocultivo
PROLONGADA
150 + das
G-Lamblia
Def. lactasa
Malabsorcin
Sobreproducc Bacteriana
Mecanismos de Agresin:
- Invasin de mucosa intestinal
- Exposicin a toxinas microbianas
- Adherencia de bacterias al intestino
!101
!
Colitis Pseudomembranosa: Clostridium Dificcile
!
SIDA + Diarre : Criptosporidium
!
!
Giardia:
Dolor epigastrico, maloliente, malabsorcin.
Metronidazol
Spru Celiaco:
Tx.- Suspender Glutem de la dieta
Tx de eleccin: Quincarina
Salmonelosis:
Bacilos gram (-) mviles no esporulados
Fermentan glucosa, maltosa y manitol
!
!
S. tiphy 1 serotipo
S. Cholerae suis 1 serotipo
S. Enteritidis 1998 serotipos
Fiebre Paratifoidea
S. parathiphy A y B
S. Sendai
Persona persona
Inoculo 10 a la 7
Tx. Amoxi / TMP / Quinolonas
4 cuadros clnicos:
a) Portador
b) Enterocolitis
c) Fiebre entrica
d) Bacteremia
Clera:
En pandemias cepa TDR. Mas susceptibilidad en extremos de la vida, los pacientes
mueren por hipoblucemia, acidosis metablica, choque hipovolemica. Heces como agua de
arroz y olor a pescado. Medio de transporte ! Cari Blare, Medio de cultivo TCBS
(Tiosulfato, citrato, bilis, sacarosa). Es una bacteria en forma de flecha.
Tx.- Liquidos y electrolitos / Doxiciclina 200 mg Dosis Unica.
!102
Shigella
Inoculo 200 bacilos. Afectacin en recto sigmoides ! dolor rectal. Factores:
Hacinamiento, mala higiene, agua no potable, excretas al aire libre.
Fisiopatologa
Shigella ! Penetracin celular (epitelio colnico) ! Multiplicacin
intracelular ! Diseminacin.
Cuadro clnico:
Fiebre, diarrea, clico, disentera, elimincacin fecal >600 gr/da, tenesmo,
dolor fecal.
Complicacin:
Deshidratacin, septicemia, Sx. Hemoltico urmicao (elev de azoados,
anemia hemoltica ! microagniopata)
Tx. Eleccin:
Ciprofloxacino en adultos
Amoxicilina TMP/SMX en nios.
E. Coli:
Diarrea del viajero (enterotoxignica)
Enteroinvasiva y enterohemorrgica son disentricas
Enteropatognica
Entero adherente
Inculo 10 a la 6-8
Aguas y alimentos contaminados
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Rotavirus es causante del 50% de casos de diarrea aguda infantil. Existen otros virus como:
Parvovirus, Coxsackie, Echovirus, Adenovirus, etc..
Mas del 66% de diarreas causadas por Rotavirus cursa con antecedentes de infeccin
respiratoria alta. La mayora son < de 2 aos de edad.
!
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Mtodo diagnstico para intolerancia a la lactosa: Clinitest
!
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DIARREA DE EVOLUCIN PROLONGADA
Mayor de 2 semanas
3 tipos
Continua: Intolerancia a lactosa adquirida
Intermitente: Giardiasis y Salmonella
Crnica: Varios meses o aos Enf Celiaca (Intolerancia al Gluten)
!
Creatorrea: Fibra presente en heces.
!
!104
Fisiopatologa:
Disminucin en superficie de absorcin
Secrecin activa de toxinas
Disminucin en el tiempo de absorcin
Competencia con el husped
Superproduccin bacteriana
Disminucin en mecanismo de digestin
Aumento en sntesis de prostaglandinas
Bloqueo en absorcin
Clasificacin etiolgica:
I.- Causas infecciosas
II.- Intolerancia a azcares
III.- Intolerancia a protenas
IV.- Desnutricin (atrofia de vellosidades intestinales)
V.- Crnica inespecfica del nio (Equivale a Sind. De Intestino Irritable del adulto)
VI.- Trastornos de motilidad.
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Revisin de la composicin del Vida Suero Oral
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SNDROME NEFRTICO
!
Edad: 2 7 aos
Tendencia familiar 2-8 %
Sexo: 2-3 / 1 masc / fem.
Causas:
Primarias 90%
Lesin glomerular de cambios mnimos (Mas frecuente y benigna)
Responde a corticoides
Proliferacin mesangial difusa
Secundarias (10%)
Infecciosas, Drogas (medios de contraste), Neoplasias ( < 1 ao
Neruoblastoma .., 3-4 aos Tumor de Wilms )
Colagenopatas
Sx. De Alport
Atopias
Reflujo Vesiculo-ureteral.
Cuadro clnico:
parte hay antecedente de infeccin respiratoria alta gastroenteritis, o vacunacin
previa.
75% inician con edema pariorbitario sbitamente que se generaliza en 1 o 2
semanas, oliguria, hiperazoemia leve, ocasionalmente hematuria.
Diagnstico:
EGO: Densidad elevada, eritrocituria, 13 a 29% de los casos, proteinuria > de 3 gr /
dl ++++, glucosuria ocasional.
Proteinuria de 12 o 24 hrs : > 40 mg/ hr/ m2SC
> 50 mg / da / m2 SC
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Tx:
!106
Pronstico:
2-6 % se incremente por infeccin.
ALTA:
Ausencia de complicaciones, mejora de edema, Pedir protenas de 12 hrs
cada semana por 5 semanas. Al negativizarse continuar labstix en casa por 3 semanas.
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!107
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SNDROME NEFRTICO
Cuadro clnico:
Hematuria indolora, HAS, oliguria, edema, en raros casos insuficiencia cardiaca
transitoria.
Diagnstico:
EGO ! Hematuria franca, proteinuria moderada inicialmente,
hipocomplementemia, aumento de azoados, hipergamaglobulinemia, hipercolesterolemia si
esta asociada a sx. Nefrtico.
Complicaciones:
HAS grave con crisis hipertensivas
Insuficiencia renal progresiva
Tx:
Reposo absoluto, dieta liquida restringida a perdidas insensibles, 0.5 gr de sal al da,
protenas a requerimientos normales.
Furosemida Prazosin (mecanismo de accin BLOQUEO SELECTIVO ALFA 1)
Propranolol : B bloqueadores inespecficos
Atenolol y Metoprolol son B 1 selectivos.
ALTA:
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MICOBATERIOSIS
TB primaria
TB x reactivacin
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!
Patogenia:
Diseminacin
Anatoma patolgica:
Inflamacin granulomatosa
a. linfocitos
b. cel. Epiteliales
c. Macrfagos
d. Cel. Gigantes
Inmunologa:
Mycobacteriana ! Macrfago ! Linfocito T ! Linfocito T sensiblizado !
Linfocina ! Macrfago activado ! Fagocitosis
Diagnstico:
Interrogatoria, exmen fisico, Rx Torax, BAAR, pruebas drmicas, reaccin en
cadena de plimerasa (PCR)
!
Tratamiento:
!
Isoniazida
(Nidrazid)
100,300 mg
Rifampicina
(Rifadin)
150,300 mg
Pirazinamida
Estreptomicina
400 mg/ml
Dosis
5-10 mg/kg/da
repartido en 2 dosis
(300 mg/da)
Efectos Adversos
Neuritis perifrica
coma, hepatitis
Anemia Sideroblstica
Tx. Piridoxina 15-50 mg/da
10mg/kg/da
Repartido en 2 dosis
(600 mg/da)
Hepatotoxicidad
Hiperuricemia.
0.75 1 g/da
Ototoxicidad
Nefrotoxicidad
CONTRAINDICADA
EN EMBARAZO
!110
15mg/kg/da en 2 dosis
Neuritis Optica
Otros:
Ciprofloxacino, Claritomicina, Rifabutina, Cicloserina, Capreomicina.
!
Tx de nios con BCGitis.- RIFAMPICINA
!
INH:
El ms activo
Mecanismo de accin desconocido o incierto
Bactericida principalmente
RIFAMPICINA
Se fija a la polimerasa del RNA bacteriano dependiente del DNA/ Bactericida.
ETAMBUTOL
Se desconoce / A nivel del Ac. Miclico.
Tuberculoesttico.
ESTREPTOMICINA
Bactericida.
PIRAZINAMIDA
Bactericida.
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Para TB del SNC y Pericardica se debe dar corticoides.
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!111
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VIH
SIDA
Definicin
VIH + Conteo CD4 <200 /mm3 infeccin oportunista o neoplasia oportunista.
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Definicin de caso de SIDA por CDC
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Neoplasia relacionada con VIH ! Linfoma no Hodgkin.
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!112
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AZT! Produce hipoplasia medular
!
Mecanismo de entrada a las cels CD4 ! Pinocitosis
!
Enzima para maduracin del vibrin! Proteasa.
!
SNDROME RETROVIRAL AGUDO.
!
!
PATOLOGA
Exposicin ! Sx. Retroviral ! Seropositividad ! Baja de sistema inmune .
!
Se requieren de 2 a 10 aos para presentar sntomas.
!
!113
!
Sarcoma de Kapposi ! Lesin violcea, narinas y prpados.
!
El virus se localiza en :
Sangre, semen, secreciones vaginales, saliva (rara vez)
!
INDICACIONES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL:
!
SIDA o VIH sintomtico (FOD, garganta, etc)
Asintomtico + carga viral alta (> 10 20,000 copias / ml)
Bajo conteo de CD4 (< 500 / mm3)
Terapia triple
!
Objetivo de la terapia: indetectable en 6 meses.
!
COMBINACIN IDEAL:
!
2 inhibidores de transcriptasa inversa nucleosidos (uno de los cuales debe ser AZT)
+
1 inhibidor de proteasas.
!
!
ESTADIFICACION / ETAPAS:
!114
!
INFECCIN OPORTUNISTA PROFILAXIS
!
TB
PCP
Toxoplasmosis
!
MAC
!
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COMPLICACIONES:
!
TMP/SMX c 3er da o
Dapzona 100 mg c/12 hrs.
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<50 100 MAC, CMV, Linfoma de SNC.
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ANTIRRETROVIRALES
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NRTI
AZT
Didanosina (ddi)
Zalcitavina (ddc)
Stavudina (d4t)
Lamivudina (3tc)
Abacavir (ABC).
NNRTI
Navirapina
Delavirdina
Efavirenz
IP
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Saquinavir
Ritnoavir
Indinavir (Calculos renales)
Nelfinavir
Amprenavir
Ritonavir / dopinavir
El Ritonavir potencialisa efectos de otros IP.
FIEBRE TIFOIDEA
Definicin:
Enfermedad causada por Salmonella Typhy, caracterizada por fiebre prolongada,
dolor abdominal, diarrea, delirio, manchas rosadas y esplenomegalia.
!
Bacilo gram negativo, mvil por flagelo, enterobacteracea.
!
!
Escolares y adultos jvenes, periodo de incubacin : 3 a 60 das.
!
Vas de propagacin: Agua, portador humano, alimentos contaminados.
!
Patogenia:
Ingesta de 100,000 bacterias ! Barrera gstrica ! Intestino Delgado ! Fagocitosis
por macrfagos ! Multiplicacin intracelular ! Produccin de endotoxina
lipopolisacarida ! fiebre leucopenia.
Bacteremia
!
Evolucin de los sntomas:
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!
Higado
Bazo
Medula Osea.
3 Semana ! Cultivo
Agente etiolgico mas frecuente de Osteomielitis ! S. Aureus.
Agente etiolgico mas frecuente de Osteomielitis EN PACIENTES CON ANEMIA DE
CELULAS FALCIFORMES ! S. Typhi.
Tx para S. Typhi RESISTENTE a Cloranfenicol ! Ceftriaxona.
Laboratorio:
Leucopenia ( 25%, anemia )
Hemocultio (1 Semana)
Mielocultio (1 y 2 Semana y uso antibitico previamente)
Coprocultivo y Urocultivo (3 Semana 75%)
Serologa
Prueba de Widal 1:640 Reacciones Cruzadas
Elevacin cuatro veces frente a un testigo.
EN LA 2 SEMANA
Dx. Diferencial:
Ricketsiosis (Garrapata o piojo), Brucelosis, Hepatitis, Tularemia,
Mononucleosis, Leptospirosis, Linfoma. B Mellitensis (Mas grave). B. Cunis (leve)
Tx:
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!118
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!
Cuadro clnico:
Asintomtica, aguda, localizada, crnica.
Aguda:
Incubacin 7-21 das
Fiebre ondulante ligera, cefalea, lumbalgia, diaforesis nocturna, calosfros,
esplenomegalia (10-20%) adenopata (15%) hepatomegalia (40%)
Crnica:
> 1 ao, Recidivas, fatiga, debilidad, psicosis.
Localizada:
Osteomielitis, absceso esplnico, genitourinario, testculos, regin lumbosacra,
espondilitis por brucela, neurolgicos ! meningitis, mielitis, radiculitis, neuropata
periferica.
!
Endocarditis causa mas frecuente de muerte: varones, artica vegetaciones luminosas.
!
Diagnstico
Medio de cultivo: Ruiz Castaeda
Pba. Estandarizada de aglutinacin en tubo
!119
Tx.
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Fiebre entrica
Virus (rotavirus)
Enterotoxinas (S. Aureus o B Cereus)
Consideracin especial: El periodo de incubacin sugiere la causa.
Consideracin especial:
Coprocultivos
Coproparasitoscpicos.
!
Dx con azul de metileno en heces ! se ven cels inflamatorias (PMN)
!
DIARREA PERSISTENTE:
Giardia Lamblia
Proliferacin de bacterias de intestino delgado
Deficiencia de lactosa
Mala absorcin.
!
!
!
Salmonelosis
Productos alimenticios, derivados de animales infectados (huevos, aves,
carne, leche)
!121
!
!
Sndromes clnicos:
Estado de portador intestinal : asintomtico
Enterocolitis (uincubacin de 12 48 hrs, dolor abdominal, diarrea, nausea,
vomitos, heces con moco y sangre, PMN, 40 C)
Fiebre entrica y bacteremia
Dx.
Cultivo de heces
Hemocultivo
Sitio local de infeccin (cultivo)
Serologa poco valor
Frotis de heces : PMN.
Dx. Diferencial
Campylobacter, Shigella, E. Coli, Yersinia, Vibrio parahemoliticus.
TRATAMIENTO
Enteroclolitis
Lquidos y electrolitos
Antiperistlticos : usados poco
Amoxicilina, TMP/SMX, floroquinolonas.
Bacteremia
Ampicilina 50 mg / kg / das dosis
Cefotaxima, Ceftriaxona, Fluroquinolonas
Portadores
1 a 1.5 grs amoxicilina c/6 hrs por 6 semanas + 2 gr de probenecid
Fluroquinolonas
!122
SHIGELOSIS
Afecta a recto sigmoides
Disentera bacilar.
!
!
libre.
Inculo 200 bacilos ! resisten al cido.
Intestino delgado ! penetran a cels epiteliales colnicas ! multiplicacin
intracelular ! diseminacin del microorganismo ! abscesos crpticos.
!
Es causa de Sx. Hemoltico Urmico
!
Cuadro clnico:
Fiebre, clico, diarrea acuosa, disentera, eliminacin fecal >600 gr/da,
tenesmo y dolor rectal.
Complicaciones
Deshidratacin, septicemia, sndrome hemoltico urmico.
!
!
Dx
Coprolgico : Sangre y Pus
Sigmoidoscopia: eritema difuso, capa mucopurulenta y reas friables
Dx definitivo
Cultio S/s o gelosa sangre
Tx.
CIPROFLOXACINA 500 mg vo c /12 hrs x 5 das
TMP- SMX en nios
Ampicilina.
-E. COLI:
Enterotoxignica (diarrea del viajero)
Enteroinvasiva (Sx disenteriforme)
Enterohemorrgica (Sx. Hemoltico Uremico)
Enteropatgena
Enteroadherente
Dosis infecciosa 10 a la 6 8
Agua, alimentos contaminados.
!123
Patogenia
Agua y alimento contaminado ! ph jugo gstrico ! intestino delgado !
Enterotoxina o invasin ! Unin a los receptores de superficie celular ! enterotoxina !
secrecin de electrlitos y agua (para activacin de ADENILATO CICLASA)
Cuadro clnico
Diarrea acuosa (tipo clera)
Clico abdominal
Nausea, vmito, fiebre
Tenesmo, disentera (EC enteroinvasiva)
Coprocultivo
No inflamatoria (E. Coli enterotoxignica)
Inflamatoria ( E. Coli enteroinvasiva, enterohemorrgica)
Tx
Lquidos y electrolitos. A veces TMT/SMX, tetras, quinolonas, sales de
bismuto.
!
!
!
Diarrea lquida generalmente sin fiebre, duracin 3-4 das, dolor abdominal, fiebre, sangre
en heces. La mayora se autolimita.
!
Trasmisin agua y alimentos contaminados.
!
Prevencin: cuidados del agua y alimentos.
!
Tx
COLERA
Susceptibilidad:
<2 aos, cualquier edad, ancianos mal pronstico.
Patognia
Ingestin ! duodeno y yeyuno (ph alcalino, sales biliares, nutrientes) !
rpida multiplicacin ! penetracin a la mucosa ! fijacin al borde del cepillo intestinal
! potente exotoxina ! unin al receptor ! aumento de actividad de adenilato ciclasa !
aumento del AMP cclico de enterocitos ! diarrea acuosa profusa.
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Cuadro clnico:
Edo de choque en 4 a 6 hrs
Mortalidad a las 18 hrs o mas
Colera seca (Edo. De choque, muerte sin diarrea)
Asintomticos 50%
Anoftalmos, sed intensa, voz ronca, ruidos cardiacos dbiles, clico intenso, apata.
Convulsiones e inconciencia (por hipoglucemia)
Dx y Tx
Azul metileno : PMNs
Microscopia Campo Oscuro se observan en forma de FLECHA
Medio de TCBS
Lquidos y electrolitos IV (10% peso corporal)
Hidratacin oral
TX eleccin : Doxiciclina
Fluoroquinolonas
Eritromicina o TMT/SMX (en nios y embrazadas)
!125
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Esprue celiaco
Enfermedad de Whipple
Sobrecrecimiento bacteriano
Sndrome de Intestino corto
Deficiencia de lactosa.
Raza: Blanca
Alimentos: Trigo, avena, cebada, centeno
Cuadro clnico:
Diarrea 10 a 12 veces al da
Flatulencia
Prdida de peso
Esteatorrea.
Laboratorio
Anemia macroctica por disminucin en absorcin de B12
Anticuerpos D-Xilosa
Tincin de Sudn : Esteatorrea
Hiperqueratosis
Disminucin de albmina
Aumento del TP por disminucin en absorcin de Vit K
Biopsia mucosa:
prdida de vellosidades, hipertrfia de criptas intestinales,
infiltracin por linfocitos y celdas plasmticas.
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Tx
Eliminacin del gluten
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Cuadro clnico
Diarrea, esteatorrea, prdida de peso, dolor abdominal, desnutricin, edema, fiebre
baja, artralgias, linfadenopata, ICC/afeccin pulmonar, uveitis, vitreitis, queratitis, retinitis.
!127
!
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Dx
Biopsia del duodeno
BG(+), macrfagos PAS +, dilatacin de vasos quilferos, RCP /DNA del bacilo )
TX
TMT/SMX F por 1 ao
Ceftriaxona
Cloranfenicol
Sin Tx puede ser mortal.
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Cuadro clnico
Asintomtico, perdida de peso, esteatorrea, diarrea acuosa, anemia megaloblstica.
Dx.
Transito intestinal
Biopsia
Aspirado y cultivo 10 a la 5 microorganismos / ml
Prueba de D Xilosa respiratoria (la degradacin bacteriana libera CO2).
Tx
Corregir defecto
Antimicrobianos por 1 a 2 semanas
Cirpofloxacina c/12 hrs " se prefiere
Doxiciclina 100 mg c/12 hrs
Metronidazol 250 mg c/8 hrs.
DEFICIENCIA DE LACTASA
Funcin ! Hidrolisa la lactosa a la glucosa y galactosa.
Es comn en lactantes prematuros ( < 30 sem)
Herencia autosomica recesiva.
Sus valores declinan con la edad
Forma secundaria : CROHN, Esprue, Whipple, Giardiasis, etc.
!128
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Cuadro clnico
Timpanismo, clico abdominal, flatulencia, diarrea.
Laboratorio
Hidrgeno en la respiracin ( 50 gr de lactosa)
Dieta de lactosa en 2 semanas
Tx
Suplemento de lactosa (Lactaid)
Calcio
Leche deslactosada
!
!
!
!
Tx.
Antidiarreicos
Loperamida
Octreotido
H2 (disminuye hipersecrecin gstrica)
ARTRITIS INFECCIOSA
Mecanismo de produccin:
!129
Hematgena
Trauma articular.
Agentes Etiolgicos:
Bacterias (supurativa)
Micobacterias
Honos
Virus
Parsitos.
ARTRITIS VIRAL
Hepatitis ! Poliartritis antes de la ictericia
Rubola -> Se relaciona con derrames articulares
ARTRITIS BACTERIANA
Stap Aureus :
La ms comn en general monoarticular. Afecta a las grandes articulaciones.
Naeseria Gonorreae:
La ms frecuente en jvenes sexualmente activos. Poliarticular asociada a
lesiones cutneas.
Pseudomona Aeruginosa:
Limitada a drogadictos iv.
Articulacin esterno-clavicular
!
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!
Histopatologa:
Reaccin granulomatosa, depsitos fibrinosos.
Cultivo: LJH
Articulacions afectadas: Rodilla, Cadera, Tobillo, Mueca.
!130
Formas especiales:
Kansasi
Marinum
ARTRITIS MICTICA:
Sporothrix Schenckii " Jardinero
Coccidioides immitis " zona rida (Desierto de Sonora y Valle de Sn Joaqun). Dx
Coccidiodina 1 cm de induracin ! (+).
Blastomicosis " Pies, tobillo, tx biopsia por excisin.
Candida Albicans " Cadera
Psaudallescheria Boydii.
!
!
ENFERMEDAD DE LYME
(Borrelia Burgodrferi)
Vector : Garrapata Ixodes
Episodios intermitentes de monoartritis u oligoartritis.
sntomas desaparecen (50%).
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CLAVES DX EN ARTRITIS
Aguda mono articular :
Bacteriana
Gota
Pseudogota (Pirofosfato de calcio)
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AR.
Poliarticular:
Gonococco
Crnica monoarticular:
Micobacterias
Sprotricosis
Enf. De Lyme.
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Definicin:
Aumento de creatinina > 0.5 mg/dl
Aumento de creatinina > 50% (de la creatinina control)
Disminucin del ndice de filtrado glomerular > 50%
Clasificacin
No oligrica > 400 ml/ 24 hrs
Oligrica 100 a 400 ml / 24 hrs
Anrica < 100 ml / 24 hrs.
!
Los valores de Creatinina se van incrementando rpidamente
!
IRC ! La Creatinina se eleva lentamente.
!
Principal cuasa de IRA pre-renal! Hipovolmia
!
Pre- renal
(Disminucin del flujo sanguneo renal)
Causas:
Hipovolemia / spsis, disminucin del volumen arterial efectivo : ICC, Cirrosis (sx
hepatorenal); Drogas : IECA, NAIDS, Contraste, Ciclosporina.
!
Causa mas frecuente de IRC ! Diabetes.
!
!133
!
!
!
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!
Pos-renal
Obstruccin
Cuello de Vejiga! Hiperplasia benigna de prstata, CA prstata, neuropata,
anticolinergicos.
Uretral! Neoplasia, linfadenopata, fibrosis retroperitoneal.
!
!
!
Evavluacin de Orina:
Flujo
EGO, sedimento, electroltos y osmolaridad
FENA > 1% o <1%
Ultrasonografa:
Util para descartar obstruccin renal . Tamao de los riones.
Biopsia
En sospecha de Glomerulonefritis aguda.
!
FENA (fraccin excretada de Na+)
!
Complicaciones:
Sobrecarga de volumen (edema, ICC)
Acidosis metablica
Hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia
Uremia (Nausea, vmito, pericarditis, encefalopata)
Tratamiento:
Eliminar la causa
Optimizar estado de volumen : diurticos, dilisis
Optimizar estado hemodinmico : presores, inotrpicos
Corregir transtornos electrolticos
Ajustar dosis de medicamentos
Dilisis de Urgencia.
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Etilolga
Cualquier causa de la Insuficiencia Renal intrnseca
Cuadro clnico
Uremia
Cuasa de Anemia ! Disminucin de eritropoyetina
Aumenta el K, Aumenta el PO, Disminuye el Ca.
Acidosis metablica
Prurito, color acre, escarcha
Anorexia, nausea, vmito
Disminucin de la 1,25 (OH) colecalciferol
Hiperparatiroidismo secundario ! osteitis fibrosa.
!
Efecto indeseable mas comn de eritropoyetina ! Hipertensin
!
Tratamiento
Dieta
!
Si esta en hiperfosfatemia dar calcio
!
IECA : microalbuminuria en diabticos con falla renal (NO en hiperpotasemicos)
!
Dilisis : Uremia o IFG < 10 ml/ min
!
Considerar transplante.
!137