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Hiperandrogenismo y sndrome
de ovario poliqustico
H.F. Escobar Morreale, M. Alpas Buesa, F. lvarez Blasco y M. Luque Ramrez
Grupo de Investigacin en Diabetes, Obesidad y Reproduccin Humana. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid.
Espaa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Instituto Ramn y Cajal de Investigacin Sanitaria IRYCIS. Madrid. Espaa.
Centro de Investigacin Biomdica en Red de Diabetes y Enfermedades Metablicas Asociadas (CIBERDEM). Madrid.
Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Hiperandrogenismo
- Hirsutismo
- Virilizacin
- Sndrome de ovario
poliqustico
- Hiperplasia suprarrenal
congnita
- Andrgenos
Keywords:
Abstract
- Hyperandrogenism
- Hirsutism
- Virilization
- Polycystic ovary syndrome
- Congenital adrenal
hyperplasia
- Androgens
Female hyperandrogenism may arise from congenital monogenic disorders, from functional
polygenic disorders, or from dysregulated androgen secretion in tumours and hyperplasia. The
clinical manifestations of hyperandrogenism consist of signs and symptoms of masculinisation
(hirsutism, acne, alopecia, seborrhoea), virilisation (enlargement of clitoris or labia minora,
increase in muscle mass, deepening of the voice) or defeminisation (loss of female secondary
sexual characters such as mammary atrophy or loss of hip fat).
The diagnosis relies on clinical history and physical examination and the diagnosis also requires
assessment of androgen concentrations, ovulatory function and ovarian morphology in order to
rule out the polycystic ovary syndrome, which is the most common cause. When clinical
presentation suggests dysregulated androgen secretion by tumours or hyperplasia the diagnosis
relies mostly on adrenal and ovarian imaging techniques.
Treatment of functional hyperandrogenism is chronic and must focus on amelioration of
hyperandrogenism symptoms, restoration of fertility and cardiometabolic prevention. In addition to
life-style modification, drug treatment, especially with antiandrogenic oral contraceptives, may be
needed. Non-functional causes usually require a surgical approach.
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Concepto
Hiperandrogenismo gestacional
TABLA 1
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Hiperandrogenismo prepuberal
El hiperandrogenismo femenino puede manifestarse ya desde el nacimiento, o bien aparecer antes de la pubertad.
El exceso andrognico debe sospecharse en todo caso de ambigedad sexual presente en el momento del nacimiento y,
aunque el hiperandrogenismo slo est presente por definicin en los pseudohermafroditismos femeninos, algunos
Etiopatogenia y fisiopatologa
del hiperandrogenismo femenino
Desde un punto de vista fisiopatolgico, los hiperandrogenismos pueden clasificarse en hiperandrogenismos congnitos de etiologa monognica, hiperandrogenismos funcionales de etiologa polignica, e hiperandrogenismos por
secrecin autnoma desregulada de andrgenos por tumores
e hiperplasias.
Los hiperandrogenismos congnitos de etiologa monognica son bsicamente las hiperplasias suprarrenales congnitas. Estos trastornos autosmicos recesivos se producen por
la presencia de mutaciones en homocigosis o doble heterocigosis (ambos alelos tienen que estar afectados) en genes que
codifican varias enzimas y factores, involucrados en la sntesis de esteroides en las zonas fasciculata y reticular de la suprarrenal y en las gnadas.
Todas comparten una reduccin de gravedad variable en
la secrecin de cortisol, y al disminuir la retroalimentacin
negativa que el cortisol ejerce sobre la secrecin de corticotrofina y factor liberador de corticotropina, aumenta la secrecin de estos factores estimulando la suprarrenal para
intentar compensar la secrecin deficitaria de cortisol.
Este aumento de funcin lleva a un aumento de sntesis
de precursores esteroideos que son derivados a la sntesis de
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Labio superior
Mentn
Pecho
Espalda superior
1
Espalda inferior
Abdomen superior
Abdomen inferior
El hiperandrogenismo induce signos consistentes en cambios en los caracteres sexuales secundarios de la mujer que se
clasifican por orden de gravedad.
Masculinizacin
Aparicin de caracteres sexuales secundarios en la piel y faneras de la mujer, incluyendo hirsutismo, acn y alopecia.
El hirsutismo se define por el exceso de pelo terminal en
reas dependientes de andrgenos en la mujer, y debe ser
diferenciado de la hipertricosis, que es el exceso de vello no
terminal (lanugo) en reas no andrgeno-dependientes. Por
lo tanto, el hirsutismo debe ser cuantificado, ya que la presencia de algunos pelos terminales en la mujer es normal.
Conviene establecer mtodos reproducibles para hacerlo,
como la escala de hirsutismo de Ferriman-Gallwey modificada (fig. 1), que punta desde 0 (ausencia) hasta 4 (patrn
masculino completo), la presencia de pelo terminal en 9
reas del cuerpo femenino. En general, se acepta que una
mujer padece hirsutismo slo si la escala supera una puntua898
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Brazos
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Inicio peripuberal
Curso indolente
Ausencia de signos de virilizacin
Inicio brusco
Curso rpido
Signos de virilizacin
TC o RMN suprarrenal
Ecografa ovrica
Imagen
normal
Valorar laparotoma
o laparoscopia exploradora
Tumor o hiperplasia
Signos hiperandrognicos
Testosterona libre aumentada
Oligoovulacin y/o morfologa
poliqustica
17-OHP normal
Sndroma de ovario
poliqustico
Signos hiperandrognicos
Testosterona libre aumentada
Ni oligoovulacin ni morfologa
poliqustica
17-OHP normal
Hirsutismo
Testosterona libre normal
Ni oligoovulacin ni morfologa
poliqustica
17-OHP normal
Hiperandrogenismo
idioptico
Hirsutismo
idioptico
HSC no clsica
Fig. 2. Algoritmo diagnstico del hiperandrogenismo femenino durante la edad frtil. TC: tomografa computadorizada; 17-OHP: 17-hidroxiprogesterona srica;
HSC: hiperplasia suprarrenal congnita; RNM: resonancia nuclear magntica.
Adaptada de Escobar-Morreale et al15.
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feminizacin. La presencia de ellas, por tanto, obliga a descartar de inmediato una fuente tumoral de andrgenos.
Deteccin de trastornos metablicos asociados
Buscaremos la presencia de acantosis ngricans en cuello y
axilas como marcador fidedigno de resistencia insulnica,
y estimaremos los permetros de cintura y cadera para valorar la adiposidad abdominal.
Pruebas complementarias
Slo sirven como complemento a la historia clnica y la exploracin, pero jams deben sustituirlas. Su objetivo ser alguno de los que exponemos a continuacin.
Localizar tumores productores de andrgenos
Slo si la historia clnica sugiere la presencia de un tumor suprarrenal productor de andrgenos haremos inmediatamente
una tomografa computadorizada (TC) o resonancia magntica (RM) de las suprarrenales y de los ovarios; estos tambin
deben explorarse mediante ultrasonografa transvaginal.
Precisar el diagnstico en casos de hiperandrogenismo
funcional
Las pruebas complementarias irn dirigidas a establecer de
forma fiable la presencia de sndrome de ovario poliqustico,
que es la causa ms frecuente y la que tiene ms repercusiones para la salud de las pacientes.
Para ello aplicaremos los criterios diagnsticos ms actuales, que son los recomendados por la Androgen Excess and
Polycystic Ovary Syndrome Society en 200611: presencia de hiperandrogenismo clnico y/o bioqumico, junto con evidencia de disfuncin ovrica, ya sea disfuncin menstrual y/o
morfologa ovrica poliqustica, tras descartar trastornos especficos como hiperplasia suprarrenal congnita, hiperprolactinemia, sndrome de Cushing, menopausia precoz, etc.
Para ello haremos un protocolo diagnstico que incluya:
Concentraciones circulantes de andrgenos en la fase
folicular del ciclo menstrual o en amenorrea. Medir al
menos testosterona total y SHBG, con las cuales calcularemos el marcador de hiperandrogenismo ms sensible, que es
la testosterona libre. Nunca se debe medir testosterona libre
por radioinmunoanlisis (RIA) directo (mtodos de anlogo),
ya que este mtodo es notablemente inexacto. La determinacin de androstenediona o DHEAS circulantes aporta poco
al diagnstico, y las concentraciones muy elevadas de andrgenos son un marcador poco fiable de tumor secretor de andrgenos.
Monitorizacin de la ovulacin
No es necesaria cuando la paciente tiene oligomenorrea o
amenorrea francas, pero en casos ms dudosos o en mujeres
con ciclos regulares se debe monitorizar la ovulacin mediante grficas de temperatura corporal central basal y/o determinacin de progesterona circulante en la fase lutenica.
Ecografa ovrica. Slo es diagnstica de morfologa poliqustica si el volumen ovrico supera los 10 ml y/o hay
ms de 12 folculos entre 2 y 9 mm de dimetro, en al menos
uno de los dos ovarios. Otras descripciones menos precisas
como ovarios micropoliqusticos, poliquistosis ovrica,
etc. no sirven para nada y no deben ser utilizadas como criterio diagnstico.
Tcnicas para la exclusin de trastornos especficos. Dficit de 21-hidroxilasa. Utilizaremos una determinacin
nica de 17-hidroxiprogesterona circulante en fase folicular
del ciclo menstrual. Un valor inferior a 1,7 ng/ml descarta
esta enfermedad con una seguridad diagnstica del 98%3. En
mujeres con valores superiores se debe realizar una prueba
de estmulo administrando 250 g de 1-24 corticotrofina
sinttica (cosintropina, Synacthen) en bolo intravenoso, descartando el dficit de esta enzima si el pico a los 30 minutos
es inferior a 10 ng/ml. Slo se debe medir 11-desoxicortisol
para descartar dficit de 11-hidroxilasa en etnias de riesgo.
Hiperprolactinemia. No es una causa de hiperandrogenismo, pero hay que descartarla como causa de oligo-ovulacin.
Basta con determinar la cifra de prolactina evitando el estrs
de venopuncin y descartando la presencia de macroprolactinemia ante cifras elevadas.
Otros. El sndrome de Cushing se descarta por la exploracin fsica, la disfuncin tiroidea mediante determinacin
de hormona tirotrofa (TSH), la menopausia precoz midiendo hormona foliculoestimulante (FSH), etc. La determinacin
Categoras diagnsticas
Tras aplicar estos criterios, las pacientes con historia sugerente de hiperandrogenismo funcional quedarn englobadas
en las siguientes categoras diagnsticas (fig. 2)3.
Sndrome de ovario poliqustico (aproximadamente
60-70%)
Hiperandrogenismo clnico y/o bioqumico, junto con disfuncin ovrica (oligoovulacin y/o morfologa poliqustica).
Hiperandrogenismo idioptico (aproximadamente 20%)
Hiperandrogenismo clnico y/o bioqumico sin evidencia de
disfuncin ovrica (ovulacin confirmada y morfologa ovrica normal).
Hirsutismo idioptico (aproximadamente 10%)
Hirsutismo con andrgenos sricos normales, ovulacin
confirmada y morfologa ovrica normal.
Hiperplasia suprarrenal congnita no clsica
(aproximadamente 2%)
17-hidroxiprogesterona tras 1-24 cosintropina mayor de
10 ng/ml con confirmacin mediante estudio del gen CYP21.
Adems, tendremos una estimacin de las enfermedades
metablicas asociadas y de su riesgo cardiovascular global.
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En mujeres con deseo gensico inmediato se debe monitorizar la ovulacin mediante grficas de temperatura basal y,
en el caso de que esta no ocurra regularmente, se puede intentar un ciclo de seis meses de tratamiento con metformina.
Sin embargo, la eficacia de la metformina en la induccin de
la ovulacin es escasa13, por lo que si no se restaura la ovulacin en este plazo, o directamente en el caso de mujeres de
cierta edad, es preferible remitir a la paciente a una unidad
de medicina reproductiva para proceder a una estimulacin
de la ovulacin clsica con citrato de clomifeno o gonadotrofinas exgenas, o someterla a tcnicas de reproduccin asistida que son mucho ms eficaces.
Conflicto de intereses
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