Paul Bercherie

Los
fundamentos
de la

clnica
Historia y estructura del saber psiquitrico

MANANTIAL

Ttulo original
Les Foiulements de la Clinique
Histoire et structure du savoir psychiatriqtie
Navarin Editeur, Pars, 1980
Navarin Editeur. 1980

Traduccin: Carlos A. de Santos Revisin tcnica: Enrique Goldchluk

Impreso en la Argentina Queda hecho el depsito que marca la ley 11.723

1986 de la edicin en castellano

y de la traduccin al castellano
Ediciones Manantial SRL
Av. de Mayo 1365, 6 piso
(1085) Buenos Aires, Argentina
Telefax: (54 11) 4383-6059 / 4383-7350
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ISBN 950-9515-10-8
Prohibida su reproduccin total o parcial Derechos reservados

A Claudine

Pues no somos ms que la hoja y la corteza. La gran muerte

que cada uno lleva en s Es el fruto alrededor del cual
todo cambia.
R. M. Rilke, Libro de las horas

INTRODUCCIN

I
Este texto constitua a la vez mi tesis de doctorado en medicina y el informe final de
mis estudios de psiquiatra. Para la publicacin, hice algunas correcciones, sobre todo de
forma, en el texto, y reescrib por completo la introduccin y la conclusin, un poco
esquelticas en la versin original.
Ya no estamos en la poca en que interesarse por la psiquiatra clsica constitua una
actividad curiosa para un analista, sospechosa incluso. Para ello haba razones slidas: la
clnica psiquitrica es esencialmente la observacin "morfolgica" (Charcot), la descripcin
formal de las perturbaciones psicopatolgicas. La Mirada (aunque otras dimensiones
perceptivas son all utilizadas) parece constituir la metfora que obsesiona a esta prctica y
que transparenta la relacin que la estructura; pues aplicar a otro el modo de
observacin que habitualmente se reserva a las cosas, a los objetos de lo real, no deja de
plantear algunos problemas. Estos son, por otra parte, los problemas que volvieron
sospechosa a la clnica -durante un lapso de medio siglo, y probablemente a justo ttulo-de
participar en la alienacin de aquellos cuyas perturbaciones pretenda describir
exhaustivamente, analizar objetivamente y clasificar racionalmente.
Ella form parte, sin duda, de lo que durante mucho tiempo obstaculiz el desarrollo de
caminos y sobre todo de mentalidades diferentes. Aun cuando el proceso todava est lejos
de haber alcanzado su fin, ha pasado tiempo suficiente como para que hoy sea posible
retornar para hacer el inventario de todo lo positivo que tena ese saber y sus grandes
textos. Ms an cuando, al menos por ahora, es imposible ignorar esa "Tabla de orientacin"
(Jaspers) que constituye el diagnstico psiquitrico y, por lo tanto, la clnica y la nosologa
en el sentido clsico. Quienes lo intentan, parecen conducidos, infaliblemente, a reconstituir
su versin empobrecida, envilecida.
Para que un nuevo marco conceptual se establezca, es necesario, evidentemente, la
acumulacin de conocimientos nuevos, fundados en desarrollos diferentes; en este punto, el
desarrollo de la prctica y de la teora psicoanaltica constituye, sin duda, el comienzo de
una nueva era. Pero, por una parte, el hecho es que en su desarrollo actual, el
psicoanlisis, aunque incuestionablemente ha asumido el relevo de la investigacin
psicopatolgica, est todava lejos de poder abarcar el campo inmenso que dominaba, con
sorprendente perfeccin a su nivel, la clnica clsica. Por otra, un gesto de exorcismo no
bastara para borrar algo tan coherente como la psiquiatra clsica. Al no querer
conocerla, o al no hacer su anlisis histrico o epistemolgico, se corre el riesgo de

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

retomar, sin querer o sin darse cuenta, los mismos impases que determinaron su relativa
declinacin. Ms an, si se tiene en cuenta que no es fcil acceder a ese saber fascinante al
que nos remiten, en forma tan desabrida, los manuales modernos, ms preocupados por
un eclecticismo a la moda que por transmitir la fineza de mirada de los clsicos, los
conocimientos que haban acumulado, los problemas con los cuales tropezaron y que los
dividieron. Ms an cuando lo que constituye actualmente la clnica y la nosografa
corrientemente utilizadas, y que se presenta como la herencia de la clnica clsica, no
tiene nada del conjunto arquitectnico homogneo que pretende representar: examinndolo,
se trata ms bien de un rompecabezas hecho de piezas con origen, extensin y
conceptualizacin muy a menudo poco compatibles y redundantes. Aqu como en otros
dominios, especialmente en el campo de las ciencias humanas, el conocimiento de la
historia y el retorno a los textos son indispensables para la justa aprehensin del
desarrollo pasado as como de los problemas presentes.
Por lo tanto, es a la vez por todo lo que puede contener de positivo y de negativo, que me
pareci apasionante e indispensable adquirir una visin de la clnica que fuese lo ms precisa
y global posible, tanto en su desarrollo histrico como en su extensin espacial. En el
Espacio, por ende, primero, dado que la clnica no ha progresado con un movimiento
igual y unificado, sino que su movimiento est animado por controversias de escuelas. Al
respecto, debe precisarse que se trata especialmente de un espacio franco-alemn, en sentido
lingstico al menos, dado que las dos grandes escuelas estuvieron en comunicacin y en
oposicin constante durante todo el perodo que vamos a estudiar. Los anglo-sajones no
parecen haber gustado nunca de la clnica, su pragmatismo natural y su desconfianza por
los conocimientos sin consecuencias prcticas inmediatas los alejaron, sin duda, de esta
disciplina, en la que siempre tomaron de los franceses y alemanes los rudimentos
indispensables. En cambio, existi una escuela italiana muy interesante, cuyo genio se
dedic ms bien a madurar las nociones surgidas de las otras dos escuelas y a remitrselas as
afinadas, que a crear realmente nuevas nociones. Por eso le hemos consagrado poco espacio.
En segundo lugar en el tiempo pues, como todo saber concreto, la clnica tiene una
historia, un desarrollo marcado por rupturas, por mutaciones, as como por escalones, en
el que son lentamente extendidos, ampliados, aplicados, los conceptos y los mtodos
nuevos. Otro fenmeno notable reside en el hecho de que, como se ver, la clnica como
mtodo consciente de s mismo y sistemtico apareci en una fecha precisa y con un
autor particular, Pinel. Poseemos, entonces, el punto de partida, la extensin en el espacio
y, como veremos, el momento de declinacin y debilitamiento de ese vasto movimiento.
Cuando se lo considera en su conjunto aparece como animado por una progresin
dialctica, efecto de la interaccin de los mtodos de investigacin, de las hiptesis, del
saber acumulado por un lado, del encuentro imprevisible con los hechos, de la aparicin
de medios tcnicos y conceptuales por el otro.
Es necesario, sin embargo, precisar desde el principio los lmites de este trabajo: se
dejaron sistemticamente de lado los aspectos tcnicos e institucionales, incluso jurdicos y
sociales, que forman parte del movimiento de conjunto de la clnica. Para hacer la
historia de ese saber, y sobre todo de los recorridos conceptuales que lo animaron y de los
hechos que encontr, era preferible limitarse a su movimiento, sin desconocer que estaba
lejos de ser autnomo respecto al resto del campo social. Intent indicar brevemente, cada
vez que era necesario, los sistemas conceptuales en que se inspiraban los iniciadores de la
clnica, pues hubiera sido difcil comprender su recorrido sin ellos, pero entrar en detalles
hubiera sido demasiado largo. Finalmente y sobre todo, no se trataba de hacer un trabajo

INTRODUCCIN

de historiador, tanto por falta de capacidad como de motivacin; es necesario entonces no

buscar en este trabajo una erudicin completa, sino el estudio de los grandes ejes de
cuestionamiento y de conceptualizacin, de la direccin general de los problemas y de las
doctrinas que atraviesan y estructuran la historia de la clnica.

II
1o) Antes de entrar directamente en el tema, es conveniente precisar cierto nmero de
puntos de orden general. Y primero, un pequeo problema que slo aparenta ser un
problema terminolgico: ya se me reproch el reservar el trmino de clnica a la
psiquiatra clsica ; no hay igualmente al menos una clnica psicoanaltica? En realidad es
perfectamente posible practicar, en el interior del mtodo especfico que funda la
actitud psicoanaltica, una observacin objetivante, incluso volver a relacionar los
resultados as obtenidos con materiales surgidos de un mtodo de observacin ms basto,
similar a la clnica clsica. Se trata tambin aqu de la fuente de todos los conocimientos
transmisibles en psicoanlisis, as como de todas las tentativas de sistematizacin que
salpican su evolucin. Pero esos estudios de casos, esas "vietas" clnicas caras a los anglosajones, no surgen directamente de un mtodo de observacin: la simple necesidad previa
del anlisis personal basta para sealar que la observacin est all encuadrada por otra cosa
ms compleja que genera los hechos psicoanalticos antes de que sea posible coleccionarlos.
En cuanto a la naturaleza exacta de ese "algo", digamos que la concepcin que de l se tiene
determina en gran medida la opcin doctrinaria que define y separa las diferentes escuelas
que dividen el mundo analtico, como, por otra parte, la manera en la cual se practica la
cura.
En la clnica todo ocurre de modo muy diferente: la observacin, ms o menos
compleja en la modalidad de su mirada segn las etapas y las escuelas, la define
enteramente. Lo que se muestra en su campo tiene ciertamente otras determinaciones,
sociales e institucionales por ejemplo, est lejos sin duda de no tener segundas
intenciones, permanece idealmente, se desea potencialmente, purificada de todo otro
procedimiento. Veremos con qu rigor los grandes maestros de la clnica, y Pinel
inicialmente, fundan sus principios. Esto es lo que hace el valor universal de la clnica y, al
mismo tiempo, lo que delimita sus estrechos bordes, la mirilla exigua a travs de la cual
mira el mundo de la psicopatologa. Se puede entonces hablar de clnica psicoanaltica
con la condicin de no olvidar que, en esta expresin compuesta, el adjetivo es ms
importante que el sustantivo y que los dos trminos son inseparables.
2o) Por otra parte, debo explicarme detalladamente sobre la concepcin epistemolgica
de conjunto que gua este trabajo y me sorprendi mucho ver que se la consideraba emprica
o positivista. Me parece, en efecto, encontrar siempre en el origen de un saber, de un
conjunto sistematizado de conocimientos, un recorrido metodolgico particular
fundado en un sistema conceptual ms o menos elaborado, pero evidentemente que lo
gua. El hecho es que, en el uso sistemtico de ese acceso a lo real que abre una direccin
particular, pasada una fase de extensin en todas direcciones, en la que se opera la
primera recoleccin de "datos" concretos as como las primeras generalizaciones sistematizadas, termina por acumularse toda una masa de observaciones fortuitas, de excepciones a
la regla, de hechos difciles de encuadrar en las doctrinas surgidas en la fase de expansin;
entonces comienza una fase de gestacin en que se prepara una mutacin conceptual que,

10

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

integrando los hechos irreductibles a las sntesis precedentes que una frecuentacin
sistemtica de la realidad en causa haba suministrado, abre direcciones nuevas y una
nueva etapa de ese proceso cclico que una espiral ilustrara mejor que un crculo. As se
opera un ajuste progresivo, asintomtico, del conocimiento con lo real, marcado por
rupturas, mutaciones y largas fases de progresos lineales: si la realidad permanece all,
constantemente inalcanzable en su esencia, puede tambin decirse que ella es all
constantemente aprehendida, en funcin de los medios y tambin de las necesidades de
una poca. Como lo deca Henri Wallon 2: "desde el surgimiento del pensamiento
racional y de los logros cientficos, el progreso de los conocimientos, posibilitado por los
principios racionales.. . termina siempre por entrar en conflicto con ellos. Un doble
movimiento de alternancia se reproduce sin cesar. Por una parte, lo que se fij en forma
de hiptesis, teoras, principios, como aquello que parece necesario para hacer comprensible
la experiencia, tiende a desarrollar sus consecuencias lgicas y a suministrar las ciencias
deductivas que se anticipan a la experiencia. Por otra parte la experiencia as posibilitada
termina por desbordar los marcos, dando resultados cada vez menos conciliables con
sus premisas tericas, y los cambios de hiptesis o de teoras que se imponen pueden
llegar a estremecer lo que pareca un principio definitivo, necesario o a priori de la razn.
As, los conocimientos secretan la razn, proceden de ella y la trastocan por turno,
bajo el empuje de la experiencia, en la que las influencias tecnolgicas y sociales son
en cada poca solidarias del esfuerzo especulativo".
Cmo no encontrar harto ocioso o ms bien bastante teolgico, desde este ngulo, la
cuestin de saber dnde comienza la ciencia en este proceso! No he empleado hasta aqu
este trmino para calificar la clnica: arrastra ya demasiado idealismo para no tener que
evitarlo sistemticamente, incluso en el campo de la fsica 3. Un proceso dialctico como el
que acaba de describirse inspira en todo caso la historia de la clnica: lo veremos. Que este
movimiento est ahora cerrado no indica ms que una cosa: la mutacin conceptual que
prepara la etapa siguiente est todava en curso y es suficientemente profunda y
fundamental como para demandar una larga gestacin. No es difcil, por lo dems, saber
de qu lado es necesario esperarla: desde hace tres cuartos de siglo el desarrollo del movimiento psicoanaltico acumula en desorden sus materiales.
3o) Una vez planteada una concepcin general, que no tiene por otra parte nada de
original, ser ms fcil justificar los principios que guiaron esta relectura de los grandes
textos de la psiquiatra clnica. Se trataba ante todo de evitar un escollo que sigue siendo
la cruz de toda investigacin histrica en psicologa: esa lectura del pasado en trminos
del presente que, con la bsqueda de precursores, parece haber desaparecido de los
trabajos modernos de epistemologa histrica, pero que florece todava en nuestra
disciplina. Ciertamente, no es fcil dar el sentido real de la produccin de autores ya
antiguos sin introducir en ella de antemano lo que puede leer all quien otea toda una
poca histrica: si los hechos sin duda variaron poco (todava es ste un hecho difcil de
dejar de lado) los observaron y los cuestionaron desde un ngulo especfico, imposible de
superponer directamente a aqul desde el cual los abordamos ahora. Este ngulo particular de consideracin de los fenmenos brinda su sentido al desarrollo histrico y
para cada etapa se debe intentar encontrar lo que pareca logrado y en qu sentido, lo que
pareca plantear problemas y exigir investigaciones ms profundas o nuevas
conceptualizaciones, en fin, aquello de lo que se dispona para responder a tal exigencia,
medios tcnicos y conceptuales nuevos, modelo particular surgido de un descubrimiento
reciente o de otra rama de la investigacin.

INTRODUCCIN

11

As se despeja progresivamente el sentido de esta sorprendente aventura que representa la

historia de cualquier saber. En lo que concierne a la clnica psiquitrica veremos que se
puede obtener de ella toda una enseanza. Antes de entrar en lo central del tema, debo
hacer una recomendacin al lector. Este trabajo puede ser utilizado ciertamente como un
manual histrico si se busca en l informacin sobre tal o cual autor o sobre tal o cual
tema particular. Sin embargo, la intricacin en el tiempo entre trabajos sucesivos que son
analizados aqu, la deriva progresiva de ciertos trminos que siempre son utilizados con
sentidos diferentes, a veces a lo largo de ciento treinta aos (mana, melancola, paranoia,
demencia, etc.) hacen necesario, en mi opinin, tomar conocimiento del desarrollo
histrico en su conjunto para poder situarlos correctamente. Por lo tanto, insisto en
aconsejar su lectura como un todo que no logra su sentido ms que en su globalidad. 4

1. Se trata naturalmente del campo psicopatolgico: la clnica es primero y ante todo una accin
mdica, aplicada en un segundo tiempo a lo que de entrada fue concebido como una rama de la
patologa del cuerpo. Ese es el postulado de base de la clnica psiquitrica, desde su origen en
Pinel; las perturbaciones mentales deben considerarse como una variedad particular de las perturbaciones somticas.
2. Les origines de la pensee chez l'enfant, PUF, I, 1945, p. X-XI.
3. En lo concerniente a esta ltima, su pasaje al rango de fetiche, debido tanto a su antigedad y por
consiguiente al notable grado de formalizacin que alcanz, como a su vnculo orgnico con la
matemtica, objeto de una veneracin supersticiosa desde siempre, slo vuelve ms obscura una
gnesis muy parecida a la de otros saberes menos nobles porque ms recientes.
4.
Se encontrar al final del libro un ndice detallado que restituye el plan del mismo, lo que, espero,
facilitar su utilizacin. Las notas se ubican al final de cada captulo.

12

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

AGRADECIMIENTOS

Debo expresar aqu mi agradecimiento hacia quienes hicieron posible este trabajo y
su publicacin. Primero, al Seor Profesor Lantri-Laura que despert mi inters, as
como el de muchos otros, por la historia de la psiquiatra. Mi deuda tambin es grande
con el Doctor Deshaies, que sabe mantener viva la gran tradicin clnica, tanto en su
enseanza como en su trabajo cotidiano. Los presidentes de mis jurados de tesis y de
informe, el Seor Profesor Plicier y el Seor Profesor Bourguignon, confiaron en m
desde el principio y me demostraron simpata e inters, y no podra agradecer suficientemente ese estmulo. Que mi viejo compaero de trabajo, Grard Mansuy, encuentre aqu
una vez ms el testimonio de todo lo que le debo y de mi afecto.
Que la redaccin de Ornicar?, y particularmente mi amigo Grard Miller, tengan la
certeza de mi estima: aceptando publicar una obra de alguien que no pertenece a su
Escuela, manifiestan una amplitud de criterio de la que son incapaces quienes hacen pesar
sobre ellos una permanente acusacin de sectarismo. Finalmente, debo expresar todo mi
reconocimiento hacia la Seora Laurence Bataille, quien se tom el trabajo de revisar
completamente el manuscrito para su publicacin.
Paul Bercherie

PRIMERA PARTE
LA PRIMERA PSIQUIATRA CLNICA: LAS ESPECIES DEL GENERO
LOCURA

Captulo 1
PINEL

Si se quiere apreciar la importancia que tuvo Pinel para sus contemporneos, el

carcter fundante que atribuyeron a su obra y la tradicin que origina en l la psiquiatra
moderna, es necesario considerar no los aspectos positivos de su obra, sino el espritu de su
trabajo.

En efecto, ni en el plano clnico, donde no agrega nada esencial a las descripciones de

los Antiguos o de sus predecesores inmediatos, ni en el plano nosolgico, ni en el plano
institucional y teraputico en el que toda la poca instituy nuevas prcticas (cf. Tuke,
Chiaruggi, o incluso en Francia, Daquin) slo se encuentra en Pinel un espritu claro y
sinttico muy dotado para la observacin y provisto de un dinamismo poco comn.
En cambio, en el plano del mtodo, veremos que funda una tradicin: la de la Clnica,
como camino consciente y sistemtico.
Pinel se vincula con el grupo de los Idelogos, que representa en Francia la sntesis de las
comentes de pensamiento renovadoras y radicalizantes que marcaron el siglo XVIII
Comparte con ellos los principios metodolgicos que les parecen estar en la base de todo
trabajo verdaderamente cientfico. Herederos de la tradicin nominalista, consideraban que
el conocimiento es un proceso cuya base es la observacin emprica de los fenmenos que
constituyen la realidad. A esos fenmenos, materiales brutos de la percepcin, el sabio
debe agruparlos y clasificarlos en funcin de sus analogas y de sus diferencias; constituir
as clases, gneros, especies, evitando introducir en ese trabajo de anlisis y sntesis su
subjetividad propia bajo la forma de "dolos", cuyo origen Bacon denunci en el linde de la
edad clsica: los dolos de la tribu, antropomorfismo espontneo del pensamiento; los
dolos de la caverna, inercia que no cuestiona las nociones inculcadas por la educacin,
es decir la cultura ambiente; los dolos del foro, seduccin de las palabras y de la retrica,
pero tambin clasificaciones establecidas del lenguaje vulgar; los dolos del teatro, prestigio
de los grandes sistemas filosficos.
En la cima del edificio, las categoras obtenidas de la experiencia recibirn finalmente
el nombre que les da existencia en la ciencia. Este es el sentido del aforismo de Condillac:
"la Ciencia no es ms que una lengua bien hecha". En efecto, una lengua que funcionase
correctamente nombrara a lo real y no a los dolos que son una herramienta sospechosa
para el conocimiento.
Una disciplina sirve de modelo y de ideal a esta investigacin: la historia natural y,
Particularmente, la obra de Buffon 2. En toda la obra de Pinel se encontrar el llamado a

16

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

un mtodo finalmente "histrico" en la consideracin de la locura, a "el espritu de orden

y de investigacin que reinan en todas las partes de la historia natural" 3. Se dedicar a la
aplicacin rigurosa de la doctrina en el campo completo de la prctica mdica: en el
campo clnico, es su obra Medicina clnica o la medicina hecha ms precisa y ms exacta
por la aplicacin del Anlisis; en la nosologa, es la gran Nosografa Filosfica o el Mtodo
del Anlisis aplicado a la Medicina; finalmente, en el dominio particular de la alienacin,
es el "Tratado mdico-filosfico de la Alienacin Mental".
La filosofa de la que se trata, el anlisis, es el mtodo del cual acabamos de hablar, tal
como los idelogos lo reciben de Locke y de Condillac. Es interesante saber que es con su
maestro, el mdico Sydenham, con quien Locke, que tambin se inici en la profesin
mdica, encuentra los lineamientos de su teora. Sydenham es uno de los iniciadores del
retorno a Hipcrates que marca todo el siglo XVIII, es decir, del retorno, ms all de los
dogmas explicativos de Galileo, a la observacin emprica y clnica. Ciertamente, el
galenismo surge de la sistematizacin de las doctrinas de Hipcrates, pero stas estaban en
equilibrio en Hipcrates con un verdadero culto de la observacin clnica, que desaparece
en Galeno detrs del sistema. Sydenham transmitir a Locke 4 una confianza en la
observacin y una desconfianza en la teora que volvemos a encontrar en Pinel, va
Condillac y los Idelogos, y cuyo ltimo avatar ser el positivismo de Auguste Comte: el
hombre puede confiar en sus facultades de observacin y de anlisis; los fenmenos tal
como se le aparecen no son la esencia de la realidad ltima, pero son suficientemente
"paralelos" a ella como para que pueda fundar en ellos un saber a la vez siempre
aproximativo y, sin embargo, valedero. No conocer jams, empero, verdaderamente lo
real (tal como Dios lo conoce) y es por lo tanto intil que se consuma en vanos sistemas
explicativos. Por el contrario, conocer suficientemente lo que se le presenta de lo real,
para obtener de l un conocimiento pragmticamente eficaz y esto es lo nico que
importa.
En el plano metodolgico entonces se encontrar en Pinel un llamado a la frecuentacin lo ms extensa posible de lo real, es decir, en este caso, de la clnica, a esto se debe
su confianza en las opiniones de hombres "sin saber" como Pussin, el inspector de
Bictre. Al mismo tiempo, recomienda formarse mediante el estudio de la historia natural y
la prctica de las matemticas 5 en el espritu de anlisis, pues una observacin
simplemente emprica sigue siendo intuitiva, no adquiere ningn estatuto en la ciencia, no es
acumulativa: debe pasar al lenguaje, adquirir una estructura enunciable; la clnica debe
devenir progresivamente una lectura, un texto escrito en la "lengua bien hecha" de
Condillac6. Al mismo tiempo, la clnica debe crearse un lenguaje, palabras nuevas, de
sentido preciso que, a diferencia de las palabras imprecisas y demasiado sometidas al
deslizamiento de sentido de la lengua vulgar, evocarn inmediatamente los fenmenos que
engloban. Por el anlisis progresivo, por la frecuentacin asidua del campo de la
observacin, se constituir un saber, cada vez ms preciso aunque siempre limitado al
campo de los fenmenos.
Naturalmente es vlido interrogarse sobre esta epistemologa un poco ingenua, pero
queda en pie un hecho: Pinel abre la exploracin sistemtica de un campo y el
ordenamiento de los fenmenos que lo constituyen. Este camino ha sido el fundamento
sobre el cual se constituy despus el saber realmente positivo de la psiquiatra, una vez
que, como a menudo en el nacimiento de las ciencias, un hallazgo inesperado habr
suministrado un mtodo nuevo para explorar y clasificar los fenmenos. El postulado
sobre el que reposa la doctrina que Pinel, antes que Comte, retoma de Sydenham, Locke
y Condillac, se muestra, en efecto, sistemticamente errneo frente al avance

PINEL

17

del conocimiento cientfico: la incognoscibilidad de la esencia real de los fenmenos

es una verdad asinttica; en cada etapa del progreso de los conocimientos, parte de lo
que pareca constituir el problema de la esencia en la etapa precedente cae en el orden de
lo conocido y de lo explicado. El postulado positivista conducir a Comte a rechazar,
entre otros, el conocimiento de la constitucin fsico-qumica de los planetas, que la
espectroscopia permitir algunos aos ms tarde; pensar lo mismo en lo referente a la
constitucin fsica de la materia, la matematizacin y los estudios microscpicos en
biologa, etc... Igualmente, lo que pareca inaccesible a Pinel, fundar un conocimiento
concreto en la segunda mitad del siglo XIX.
Desde este punto de vista, la psiquiatra seguir con un retraso de medio siglo la
evolucin de la medicina: Pinel fue de aquellos que constituyeron la clnica mdica como
observacin y anlisis sistemtico de los fenmenos perceptibles de la enfermedad;
resultado de ello es su Nosografa. All aisl las grandes clases sintomticas en las cuales la
anatoma patolgica no juega ms que un papel secundario en la clasificacin: las
flegmasas o las hemorragias son clasificadas segn el lugar donde se producen en el
cuerpo. Pero esto no constituye un elemento del nivel causal, sino uno de los sntomas del
proceso mrbido, el que permanece inaccesible. Menos de diez aos ms tarde, Bichat
plantear el principio de base del mtodo antomo-clnico: la lesin local explica el
cuadro clnico y ste no hace ms que manifestarla en el exterior. Michel Foucault, que
presenta un notable cuadro de la evolucin de los conocimientos y de las doctrinas en
medicina durante este perodo 7, opone demasiado estas dos etapas: una surge de la otra;
Bichat invoca a Pinel y la organizacin de la clnica ha suministrado tan slo las bases
necesarias al mtodo antomo-clnico que, por otra parte, no hace caducar a la primera. El
camino emprico sigue siendo una condicin previa necesaria para la investigacin; debe
reconocerse, sin embargo, que cambia de aspecto al volverse orientado (hacia la investigacin
de signos focales).
De la misma manera, veremos a Falret y su descendencia (Lasgue, Falret hijo, Morel,
Kahlbaum) desbordar y conmocionar la clnica de Pinel y de Esquirol. Sin embargo, por una
parte, es sobre este fundamento como pudo realizarse la "revolucin" de la segunda mitad
del siglo XIX; por la otra, y esto proviene de la especificidad del campo psiquitrico,
la observacin pura permanecer al menos sectorialmente vlida: sigue siendo la
condicin necesaria, sino la finalidad ltima, del conocimiento.
***********

Ahora que el pensamiento de Pinel nos es ms familiar, que hemos captado que el
ltimo error que debe cometerse en relacin a su obra es tratarla como un sistema
explicativo8, podemos comenzar a estudiar sus ideas positivas, las tesis muy prudentes y
bastante eclcticas que constituyen su doctrina psiquitrica.
Pinel considera la alienacin mental como una enfermedad en el sentido de las
enfermedades orgnicas, una perturbacin de las funciones intelectuales, es decir, de las
funciones superiores del sistema nervioso 9. Por eso las ubica en la clase de las neurosis 10 es
decir, de las afecciones del sistema nervioso "sin inflamacin ni lesin de estructura", y
que por lo tanto no entran ni en la clase de las flegmasas, ni en la de las hemorragias o
las lesiones orgnicas: son tambin afecciones sin fiebre. Debe indicarse sin embargo que,
tanto para la alienacin mental como para las otras neurosis, cita numerosas causas lesionales
junto a alteraciones idnticas de la funcin sin lesin perceptible: lo importante es que la
lesin no es constante y que por lo tanto representa un elemento contingente. En el

18

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

captulo de las lesiones orgnicas (clase 5 a- de la nosografa), slo encontraremos un captulo

sobre "las lesiones del cerebro y de sus meninges" a partir de la quinta edicin (1813); incluso
slo tiene cinco pginas y un contenido puramente crtico (en particular para la doctrina de
Gall) que volveremos a encontrar despus en el Tratado de la alienacin mental.
La alienacin mental forma parte de las neurosis cerebrales, siendo el cerebro el asiento de
la mente; estas neurosis cerebrales son de dos tipos: abolicin de la funcin (afecciones
comatosas), perturbacin de la funcin (vesanias). Las vesanias comprenden la alienacin
mental, la locura propiamente dicha y algunas otras "enfermedades mentales" que no
hacen del sujeto un alienado en sentido estricto:
- la hipocondra: cuya perturbacin no supera la interpretacin permanente e inquieta de
las sensaciones viscerales que Pinel considera como suficientemente reales, atribuyndoles
frecuentemente un fundamento orgnico.
- el sonambulismo: que es una locura corta, una locura limitada al perodo del sueo;
Pinel, por otra parte, incluye en l a la pesadilla n .
- la hidrofobia: es decir la rabia, que en la primera edicin haba incluido dentro de las
neurosis espasmdicas a causa del espasmo larngeo, y que termina clasificando dentro de
las vesanias, a causa de los trastornos psquicos excitados y depresivos que constata en la
misma. Es entonces una transicin hacia las neurosis motrices y viscerales, as como la
hipocondra es una transicin, por sus mltiples parestesias, hacia las neurosis de los sentidos.
Efectivamente, una clasificacin adecuada incluye clases de transicin entre sus gran des
divisiones, siendo la naturaleza un continuo de formas 12.
Adems, es necesario precisar que la alienacin mental no forma una clase en la nosografa, se vuelve a encontrar simplemente las cuatro especies que la constituyen en las vesanas. Ella no es, en efecto, ms que una categora emprica, social, (las enfermedades
mentales crnicas justifican la internacin), a eso se debe su dispersin en el seno de una
obra especficamente clasificatoria como la nosografa.
Ubicado el lugar y el estatuto de la locura 13, veamos su estudio concreto14. En primer
lugar las grandes clases en las que se reparten las manifestaciones mrbidas:
1) la mana propiamente dicha, en la que el delirio es general, es decir, que concierne a
todos los objetos, estando lesionadas muchas de las "funciones del entendimiento"
(percepcin, memoria, juicio, afectividad, imaginacin, etc.) y que se acompaa de una
viva agitacin.
Pinel distingue, no obstante, una subvariedad que ser la prenda de importantes batallas
futuras: la "mana sin delirio" o "mana razonante", en la que las funciones del entendimiento estn intactas y en la que no subsisten ms que la alteracin de la afectividad y la
excitacin, a menudo furiosa.
2) La melancola, en la que el delirio est limitado a un objeto o a una serie particular de
objetos, las facultades mentales permanecen intactas fuera de ese "ncleo" delirante y el
comportamiento sigue siendo coherente y comprensible, si se tiene en cuenta las ideas delirantes. El estado afectivo y el tema del delirio pueden ser de naturaleza triste o de
naturaleza alegre y exaltada.
3) La demencia o abolicin del pensamiento, y Pinel precisa que alude como tal al
pensamiento en el sentido de Condillac, es decir, el juicio. La demencia es entonces la
incoherencia en la manifestacin de las facultades mentales, el desorden y la movilidad, la
existencia "automtica"; la destruccin de la funcin de sntesis, se habra dicho un
poco ms adelante.

PINEL

19

4) El idiotismo u obliteracin de las facultades intelectuales y afectivas, es decir, la supresin ms o menos completa de la actividad mental, quedando el sujeto reducido a una
existencia vegetativa, con restos espordicos de actividad psquica (ensoaciones dulces,
sonidos semiarticulados, crisis de excitacin). Puede ser congnita o adquirida, y entonces a
menudo transitoria.
Subrayemos enseguida el error profundo que constituira toda tentativa de identificar
estas categoras, puramente sintomticas, con nuestras entidades actuales. Los trminos
que sobrevivieron podran fcilmente inducir al error, y todava se ve a historiadores
segn los cuales Pinel habra descripto la melancola o la mana, pero no habra aislado la
paranoia o habra confundido esquizofrenia e idiotez. Pinel, naturalmente, vio todo, pero no
con nuestra mirada; su nosologa apunta a crear grandes clases fenomnicas, de
comportamientos, persuadido como est de que esas grandes divisiones recubren algo de la
esencia de lo real. Nosotros pensamos con categoras muy diferentes: son para nosotros los
pequeos signos los que importan y los que definen el fenmeno. La mana de Pinel (e
inclusive, excluyendo la mana sin delirio) incluye los estados de agitacin, ya sea los que
consideramos actualmente manacos o epilpticos, confusionales, esquizofrnicos, delirantes,
ansiosos, histricos. Por otra parte, estas categoras pueden "complicarse" 15: accesos
manacos en la demencia, el idiotismo, o la melancola, idiotismo terminando la mana o
lo contrario, etc.
Es la misma concepcin que hace de la alienacin mental una unidad, pues emprica y
metodolgicamente forma un grupo homogneo de fenmenos, claramente diferente de
las otras enfermedades y, por ende, detrs de los fenmenos corresponden a algo de las
esencias 16. Es el lugar para precisar un punto que tendr una cierta importancia en lo que
sigue: la Nosografa clasifica las enfermedades mentales en grandes categoras,
sirvindose para ello de los sntomas ms notorios; es entonces con las fiebres (primera de
las cinco clases) en parte y sobre todo con las flegmasas (inflamaciones: segunda clase)
donde es clasificado el delirio febril agudo, siendo all el delirio un sntoma y no el
fenmeno esencial. Por lo tanto, sin que el problema est bien explicitado, Pinel mismo
comienza el trabajo de separacin de las locuras sintomticas y de las locuras idiopticas o
esenciales que continuar como veremos a lo largo de todo el siglo XIX a travs de
Georget, Baillarger, Magnan y finalmente Kraepelin.
Para el trabajo de descripcin clnica que emprende y que debe proseguirse, a partir de
las grandes clases que ha definido, hacia una precisin y una fineza cada vez ms grande,
Pinel recomienda continuamente utilizar, tanto como se pueda, el trabajo de los psiclogos
y en particular el de Locke y Condillac. Para estudiar en su detalle las perturbaciones de las
funciones mentales en la locura, lo mejor es empaparse con sus observaciones, con el anlisis
que realizaron de las funciones de la mente normal, lo que facilitar la descripcin de los
trastornos de esas funciones en el alienado.
As, lo que no constitua ms que un pequeo captulo de la primera edicin del
tratado (p. 21 a 25) se transformar en la segunda seccin de la segunda edicin (p. 55 a
128), ancestro de todos los captulos de semiologa de los tratados posteriores, donde se
examinan las perturbaciones de las diversas facultades del entendimiento: sensibilidad,
percepcin, pensamiento, memoria, juicio, emociones y afecciones morales, imaginacin,
carcter. La divisin es tomada de los anlisis clsicos de esas facultades en aquella poca.
Incluso all, Pinel da pruebas de prudencia y eclecticismo y, por ejemplo, no se privar, a
propsito de la mana sin delirio, de criticar a Locke (p. 149, primera edicin), a pesar de su
'justa admiracin" por haber supuesto siempre una lesin intelectual, es decir, una idea
delirante como fuente de la locura. El horror a los sistemas no se limita en l a los de

20

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

sus adversarios: aconseja para evitar "las divagaciones del Ideologismo" no pedir prestado a
esas ciencias "accesorias" ideas sino "con una suerte de sobriedad, slo tomar aquellas que
son las menos cuestionadas" y agregarles la observacin (p. 51 y 52 de la
introduccin, primera edicin).
El rechazo de todo sistema totalizante no impide a Pinel profesar una doctrina
bastante precisa sobre la alienacin mental, que ahora resumiremos.
Hemos visto que, como Cabanis, es partidario de una concepcin materialista psicofisiologista: la mente es una manifestacin del funcionamiento del cerebro y las "relaciones
de lo fsico y de lo moral en el hombre" 17 le parecen fundamentales y permanentes. La
locura, la concibe entonces como un desarreglo de las facultades cerebrales, y propondr
a ese desarreglo cierto nmero de causas:
1) causas fsicas primero:
directamente cerebrales: un golpe violento sufrido en la cabeza, una conformacin viciosa del crneo (mantiene en particular esta causa para algunos casos de idiotismo
congnito, a los que consagra la sptima seccin de la segunda edicin del tratado).
- simpticas, es decir que alcanzan el cerebro como consecuencia de sus lazos con los
otros rganos del cuerpo: supresin brusca de un exutorio o de una hemorragia 18, de una
afeccin cutnea o de un herpes, gota, consecuencias de diversas fiebres.
Se relacionan con este orden de causas, las causas fisiolgicas (partos, edad crtica de
las mujeres) y el hbito de la ebriedad.
2) la herencia, a la cual Pinel le otorga un lugar destacado, ya que es el primer
pargrafo del captulo de causas (segunda edicin).
3) finalmente, las famosas causas morales, que se pueden ordenar en dos rbricas, en
constante interaccin por otra parte:
- las pasiones intensas y fuertemente contrariadas o prolongadas.
los excesos de todo tipo, las irregularidades de las costumbres y del modo de vida y la
"institucin" (en el sentido de maestro: la educacin) viciosa, ya sea por molicie o por
dureza excesiva, que es factor predisponente 19.
Todava debe precisarse cmo comprende Pinel la accin, de las causas morales que
considera como las ms numerosas y las ms importantes en la produccin de la
alienacin mental: les atribuye ms de la mitad de los casos (segunda edicin, p.419).
Actan por la accin que ejercen sobre los rganos de la "economa", es decir, sobre el
organismo considerado como un todo funcional, perturbndolos. Pinel cita aqu extensamente a Crichton (o Crighton) 20 quien elabora un catlogo de los efectos diversos
ejercidos por las pasiones tales como la alegra, la clera, el miedo, la tristeza, sobre el
estado de las vsceras y de las grandes funciones: circulacin y respiracin 21. Una vez
adquirida esta perturbacin visceral, el cerebro se altera por va de "simpatas", de modo
que las causas morales son una rbrica de las causas fsicas simpticas. La perturbacin
parte "de la regin del estmago y de los intestinos desde donde se propaga, como por
una especie de irradiacin, la perturbacin del entendimiento" (segunda edicin, p. 142)
Adems de retomar el viejo tema hipocrtico (melancola = bilis negra), las posiciones
doctrinales materialistas de los Idelogos se expresan aqu. Las perturbaciones de los
sentimientos afectivos y del carcter constituyen uno de los sntomas ms importantes de la
locura (cf. la tesis de Esquirol), que tiene frecuentemente los rasgos de una exaltacin
pasional.

PINEL

21

Puede subrayarse que las causas no son en ningn caso especficas para los diferentes
tipos de locura, exceptuando, quiz, el idiotismo congnito, pero ste es tan solo una
parte del idiotismo. Pinel tiende ms bien a atribuir la forma del acceso a la "constitucin" del individuo, es decir, al tipo fsico: color de los cabellos o de los ojos, conformacin fsica, sexo; as los hombres robustos de cabellos negros tienen una mayor
predisposicin a los accesos de excitacin, las mujeres, sobre todo rubias, estaran ms
inclinadas a la melancola (cf. primera edicin, p. 14-15). La alienacin aparece aqu
como uno de los tipos de reaccin del organismo.
**********

Las mismas ideas fundarn la concepcin general del tratamiento. Por lo menos, al
igual que los dogmas y los sistemas que florecan todava en aquella poca, (humorismo
galnico, solidismo de Willis y Boorhave, iatroquimismo de Paracelso, animismo de Stalh,
etc.. .) Pine condena a los empricos y a su bsqueda de un remedio "especfico" por va
del azar, con toda la charlatanera que esto puede implicar. Rechaza el activismo
teraputico, el intervencionismo desatado e intempestivo de ambos, y la prctica de la
poca no poda ms que reforzarle esas ideas: las purgas y los vomitivos sistemticos de los
antiguos (elboro) haban sido suplantados por la sangra y, regularmente, Pinel reciba
del Hotel-Dieu alienados exanges y moribundos; si escapaban al tratamiento, a menudo
quedaban dementes e incurables. De Hipcrates retomar la idea de que la enfermedad tal
como se nos presenta es esencialmente una reaccin saludable del organismo contra la
accin de causas que perturban su equilibrio, cuya terminacin natural es la cura. Citemos
un poco ms extensamente, por una vez, un pasaje que resume todo lo que hemos dicho
hasta aqu de la naturaleza de la locura (primera edicin, p. 38-39): "Una afeccin
intensa o, para hablar ms generalmente, un estimulante cualquiera acta fuertemente
sobre el centro de las fuerzas epigstricas, produce en ellas una conmocin profunda que se
repite sobre los plexos abdominales, provocando encogimientos espasmdicos, una
constipacin pertinaz, ardores de las entraas. Inmediatamente despus se excita una
reaccin general ms o menos fuerte, de acuerdo con la sensibilidad individual; el rostro se
colorea, la circulacin se vuelva ms animada, el centro de las fuerzas epigstricas parece
recibir una impulsin secundaria de una naturaleza totalmente diferente de la primitiva, la
contraccin muscular est llena de energa; generalmente se excita una fogosidad ciega y
una agitacin incoercible; el entendimiento mismo es arrastrado en esa suerte de movimientos
saludables y combinados. Sus funciones se alteran, muchas a la vez o parcialmente, y a veces
redoblan la vivacidad. En medio de esta perturbacin tumultuosa cesan las afecciones
gstricas o abdominales, luego de una duracin ms o menos prolongada; la calma llega, y
trae consigo en general una cura que es ms slida cuanto ms violento ha sido el acceso,
como lo demuestran las observaciones ms reiteradas. Si el acceso est por debajo del
grado de energa necesaria, la misma escena puede renovarse en un orden peridico, pero
a menudo los accesos as repetidos disminuyen en intensidad y terminan por desaparecer".
Es fcil comprender las consecuencias de una tal posicin: es el "mtodo expectante" de
Hipcrates. El mdico debe abstenerse al mximo de toda intervencin que fuera a perturbar
el desarrollo del ciclo natural de la enfermedad. Cuando el organismo haya desarrollado su
reaccin sobrevendr
"crisis", por la cual la enfermedad finalizar, por la eliminacin de la "materia
mrbida". Pinel consagra as un pargrafo (primera edicin p. 276) a un caso de cura por
erupciones cutneas "crticas". Sin embargo, al mdico le queda un papel importante: la

22

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

ayuda que pueda brindar a lo largo del ciclo mrbido; podr utilizar all los medicamentos en
el momento oportuno para ayudar al organismo en su tarea. Purgantes, evacuantes,
vesicatorios, antiespasmdicos, baos fros o tibios, e incluso sangras, tienen de este
modo un papel que cumplir, a condicin de ser "moderados" y de ir en la direccin de la
naturaleza; ya no se trata de tratamientos empricos, utilizados sistemticamente, sino de
indicaciones teraputicas limitadas y cuidadosamente regladas en base a la observacin del
caso individual, en la gran tradicin de Hipcrates 22.
El tratamiento moral, en cambio, cuenta con todo su apoyo y su nombre qued ligado a
l. Si se debe dejar el cuerpo librado a su reaccin natural, por el contrario, en la
alienacin mental, la mente alterada puede ser conducida nuevamente a la razn con
ayuda de la institucin curativa, pues finalmente se pueden relacionar las concepciones de
Pinel 23 con un concepto de ese orden. An una vez ms la Ideologa funda la teora, en
particular el sensualismo por el cual, siguiendo a Locke y a Condillac, explica el origen de
las ideas y en el que funda su confianza en la maleabilidad y, por ende, en la
perfectibilidad de la mente humana. Los contenidos de la mente dependen de las
percepciones y de las sensaciones y modificando stas, se modifica, por intermedio,
obviamente, de las pasiones, de la afectividad, nico motor humano, todo el estado
mental. El medio ambiente del alienado jugar entonces un papel capital en la cura. Es
necesario aislarlo en una institucin especial, primero para retirarlo de sus percepciones
habituales, de aquellas que han engendrado la enfermedad o al menos acompaado su
inicio; luego para poder controlar completamente sus condiciones de vida. All ser
sometido a una disciplina severa y paternal, en un mundo completamente regulado por la
ley mdica. Por el juego dosificado de las amenazas, las recompensas y los consuelos, por la
demostracin a la vez de un gran cuidado y de una gran firmeza, se lo someter
progresivamente a la tutela mdica y a la ley colectiva de la institucin, al "trabajo
mecnico" 24 y a la "polica interior" 25 que la reglan. El objetivo es "subyugar y domar al
alienado ponindolo en estrecha dependencia de un hombre que, por sus cualidades fsicas
y morales, sea adecuado para ejercer sobre l un poder irresistible y para cambiar el crculo
vicioso de sus ideas" (primera edicin, p. 58: siguen ejemplos para ilustrar esta "verdad
sensible")- Para obtener este resultado, es necesario conducirse de una manera que suscite
el respeto del alienado y su confianza; y para obtener esa "transferencia paterna" Pinel no
carece de ideas. Primero, si a menudo es necesario intimidar al alienado, por ejemplo con
demostraciones de fuerza (primera edicin, p. 66: un "aparato imponente de represin", es
decir, enfermeros numerosos y decididos), es necesario, sin embargo, no emplear nunca la
violencia ni los mtodos degradantes: la dulzura y la comprensin bastarn a menudo; los
agitados, por ejemplo, los furiosos, no sern encadenados, sino que se los dejar "divagar"
por el parque del asilo, munidos simplemente del chaleco de fuerza, o en el peor de los
casos, se los encerrar en celdas.
En ciertos casos, se montan estratagemas: representaciones diversas que "realizan" ms o
menos el delirio del enfermo, como ese melanclico convencido de que estaba en la lista de
sospechosos de la Convencin y a quien tres hombres disfrazados de jueces van a darle un
certificado atestiguando su patriotismo 26.
A veces es el sarcasmo, el miedo, la confianza, un contrato firmado con el enfermo, la
visita inesperada y cuidadosamente calculada de personas queridas que determinan el
choque afectivo buscado y que sacan brutalmente al sujeto de su delirio. Otras veces, la
vida regular del asilo, el aislamiento y el reposo, las ocupaciones que distraen (trabajo, la
recuperacin del pasatiempo favorito despus de una larga interrupcin) bastan.
Todo esto implica cierto nmero de recomendaciones institucionales: la proscripcin

PINEL

23

de la violencia y de las vejaciones intiles (cadenas, visitas de extraos) ciertamente, pero

tambin la existencia de un personal numeroso y bien entrenado, habituado a observar y a
comprender a los enfermos, un supervisor jefe que controle perfectamente a sus hombres y
que est totalmente consagrado al mdico, locales que permitan aislar las diferentes
variedades de alienados entre s, sustraer a los idiotas de la mirada, espacio, posibilidades
de trabajo para los enfermos. En suma, el asilo debe ser un centro de reeducacin modelo y
"panptico" 27 en el que la sumisin es el primer paso hacia la cura; como lo hemos visto
anteriormente, una educacin mal hecha predispone a la locura; en el asilo, por el contrario,
el sujeto adquirir una educacin modelo que se prolongar en los consejos profilcticos
para evitar una recada.
Vemos nuevamente perfilarse aqu las posiciones, ticas esta vez, de los Idelogos: su
movimiento es esencialmente filantrpico y social. En todos los dominios apunta a una
reforma de las costumbres, a una sociedad sana y reglada, lejos de la decadencia del
Ancien Rgime o del tumulto revolucionario. Creyeron un instante haber encontrado en
el primer cnsul al hombre que realizara sus grandes proyectos sociales. De todas
maneras, estuvieron en el origen de un vasto movimiento de asuncin y de regulacin del
espacio social, por ejemplo, en el dominio de las prisiones 28.
**************

Para concluir, comentaremos la posicin de Pinel en relacin a la anatoma patolgica

de la alienacin mental. Esta posicin est determinada por su desconfianza hacia los
sistemas explicativos. Como reaccin contra la opinin ms corriente de la poca 29, Pinel
rechaza las teoras que dan cuenta de la locura por un dao material en el cerebro, o ms
bien rechaza la extensin a todo caso de locura de algunas constataciones aisladas: las
autopsias que practic no le mostraron nada constante ni especfico; si existan lesiones,
ellas podan deberse a la enfermedad que caus la muerte y no tener ninguna relacin con
la locura, le sucedi encontrar lesiones en personas que no haban presentado manifestaciones delirantes; finalmente, la mayora de las veces ninguna lesin era perceptible en la
locura. Concluye entonces que es probable que en la inmensa mayora de los casos
(exceptuados los idiotismos congnitos en los que una malformacin crneo-enceflica le
parece frecuente), la locura est exenta de dao material del cerebro. Esta toma de
posicin tiene una primera consecuencia, la de proporcionar a la idea de la curabilidad de la
locura una base terica: el cerebro no est daado, la mente solamente est alterada en su
funcionamiento, de donde surge la accin posible del tratamiento moral y la
curabilidad potencial de la locura en una proporcin que estima muy elevada (cf. segunda
edicin, p. 444 a 452), al menos para la mana y la melancola no complicada. En la
demencia y el idiotismo las curas son raras: el entendimiento est tan disociado que el
sujeto permanece inaccesible a las percepciones exteriores y, por lo tanto, a las influencias
exteriores, stas son sin embargo, posibles, especialmente en el idiotismo adquirido, mediante el uso del tratamiento fsico estimulante. Pinel se yergue as contra el dogma de la
incurabilidad de la locura, bastante extendido en esa poca, y es esto lo que hace que le
otorgue tanta importancia a la "mana" intermitente que constituye el tema de su primera
memoria psiquitrica (1797); aquella que versa sobre el tratamiento moral, y no es una
coincidencia, es del ao siguiente 30; la intermitencia es, en efecto, el modelo y la prueba de la
curabilidad. Precisemos que la "mana" intermitente tiene aqu el sentido amplio de
alienacin mental; Pinel no ha separado, todava, sus categoras nosolgicas: cita all, por
ejemplo, cinco insensatos aquejados de una suerte de obliteracin de las facultades del

24

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

entendimiento o de lo que se puede nombrar una "demencia de imbecilidad" (primera edicin, p. 39). Se trata del gnero de casos que denominar ms tarde idiotismo adquirido:
aqu lo da como ejemplo de mana intermitente! Entonces, no se puede comprender aqu
mana ms que en el sentido amplio de locura, es lamentable que Pinel mismo, en la memoria nosolgica de 1799 31, remita, en el pargrafo sobre la mana (esta vez en el sentido
restringido), a la memoria sobre la mana intermitente para establecer el carcter tpico de
un acceso de mana peridica para la mana en general. Es probablemente este gnero de
imperfecciones debidas a la constitucin heterognea de la primera edicin del tratado (cf.
ms arriba y G. Swain) lo que llevar a su reestructuracin completa en la segunda edicin.
Pero, esta desconfianza hacia la anatoma patolgica tendr una consecuencia ms
importante a mediano plazo; la de colocar muy rpidamente a Pinel contra la corriente
del gran movimiento antomo-patolgico que Bichat inaugur. Su posicin escptica en
relacin a la clase de las fiebres (primera clase de la nosografa) le valdr los ataques
furiosos de Broussais y finalmente una derrota completa 32. En relacin a las neurosis y,
por lo tanto, a la locura, ser muy rpidamente atacado por el mismo Broussais 33 y
abandonado por una parte de sus alumnos (ver ms adelante el captulo 3). Sin embargo,
por un tiempo su posicin permanecer ms slida, pues se corresponde ms con la
realidad objetiva. Veremos cmo Bayle tendr finalmente razn, con bastantes dificultades, por otra parte. Pero es importante ubicar la suerte de hiato que se introduce entre
Pinel y su escuela psiquitrica por un lado y el resto de la medicina de la poca por otro.
Puede ser atribuido en gran medida a la especificidad de los problemas que plantea el
campo psiquitrico y que, como veremos, es el factor dinmico de su organizacin en
saber.
Por el momento retengamos sobre todo la distancia que Pinel introduce entre la
observacin de los fenmenos y el ensayo de presentar una teora explicativa sobre los
mismos, que oriente el comportamiento del practicante. Esa distancia fundamental y la
jerarqua que se introduce as entre observacin y explicacin es la que funda la clnica y la
que constituye la ruptura que opera, con una consciencia aguda de su originalidad,
Philipe Pinel. Rompe as, en efecto, con esa suerte de unidad sincrtica que haca
interpenetrarse sin lmite neto la forma mrbida y el concepto que daba cuenta de
e l l a 34

1.
2.
3.
4.
5.

Cf. Lalande, Les Thories de la induction et de l'exprimentation.

Cf. M. Foucault, Las palabras y las cosas, primera paite.
Traite de l'alination mental; ltimo pargrafo de la introduccin.
Para todo esto, cf. F. Duchesneau: L' empirisme de Locke, y Pinel: Nosographie, I.
Nosographie I, Introduccin.

PINEL

25

6.
Cf. M. Foucault. Nacimiento de te clnica, cap. 6 y 7. 7
Nacimiento de la clnica.
8. No volveremos aqu sobre la tesis de G. Swain. Cf. Ornicar?, 15.
9. Pinel es, efectivamente, como Cabanis, partidario de un materialismo psico-fisiolgico.
10. Nosographie, III. 2da. edicin y siguientes.
11. Retoma aqu a Cullen. autor del trmino de neurosis, que l traduce: ste distingua mana,
melancola, amentia (demencia + idiotismo de Pinel) y Oneirodinia, es decir, sonambulismo y
pesadilla.
12. Cf. M. Foucault; Las palabras y las cosas. 1ra. parte.
13. O alienacin mental o mana para precisar las sinonimias. Mana, en efecto, es sinnimo de locura en
esa poca: cf. manicomios (asilo), mangrafo (escritor de psiquiatra), cf. tambin el doble ttulo
de la primera edicin del tratado: Sobre la Alienacin mental o la Mana.
14. Cf. Traite, primera y segunda edicin.
15. Uno de los grandes principios del anlisis pineliano es la distincin de las formas puras y de las
formas combinadas. Es, por otra parte, un principio fundamental en clnica y por ejemplo se lo
puede encontrar en Freud: cf. los argumentos que le permiten distinguir la neurosis de angustia de
la neurastenia.
16. No se trata por lo tanto, para nada, de nuestra moderna "unidad de la psicosis" (Swain) que
recubrira aqu la idiotez, las confusiones mentales, las perturbaciones organgenas (epilepsias,
demencias) y una parte de las neurosis, en resumen, casi toda la neuro-psiquiatra.
17. Cabanis, Memorias ledas en el Instituto en 1796 y 1797, publicadas en volumen en 1802.
18. Tema tpicamente hipocrtico: si un derrame es habitual en un organismo, su supresin brutal
acarrear una perturbacin de otro rgano.
19. Esencialmente se trata aqu de las pasiones "artificiales" (orgullo, ambicin, gusto por el lujo) del
mundo "moderno" y de la decadencia de costumbres de las ciudades. La ideologa retomaba
parcialmente temas rousseaunianos preromnticos y aspiraba a una reforma de las costumbres.
20. En la Introduccin de la primera edicin, que integrar a la primera seccin de la segunda edicin,
sobre las causas.
21. Aqu se manifiesta una influencia importante: es la de Descartes que consideraba a las pasiones
como la gran va de la interaccin del espritu y el cuerpo; uno y otro se afectan recprocamente por
su intermedio.
22. Cf. el captulo sobre la Medicina Antigua en Mueller, Histoire de la psychologie.
23. Y no a una moderna relacin psicoteraputica dual, como lo plantea G. Swain.
24; "Travail mcanique: loi fundamntale de tout hospice d'alins", Traite., Primera edicin,
Seccin V, 231, p. 224.
25. Ttulo de la Seccin V.
26. Curiosamente, J. Rosen redescubri esas tcnicas recientemente. Cf. "L'analyse directe".
27. Institucin descripta por J. Bentham. Cf. Foucault: Vigilar y castigar. Puede sealarse sobre esto el
gusto de Pinel por el tratamiento estadstico de los datos. (Seccin VI de la segunda edicin del
Tratado). El aislamiento de las especies es a la vez un medio teraputico y un medio de
observacin (primera edicin, p. 177), pero la observacin es en s misma un medio para aplicar
una mejor teraputica: conocer bien el carcter del alienado, es poder atenderlo y por lo tanto
tratarlo (primera edicin, p. 196).
28. Cf. Castel, El orden psiquitrico, Foucault: Vigilar y castigar, Tambin Picavet: Les Idologues.
29. Y que es por otra parte la de Cabanis. Aqu tambin se ve la independencia de pensamiento de
Pinel.

30. Esas memorias forman la base de la primera edicin del tratado y estn integradas al texto de la
segunda edicin. Cf. G. Swain: Le sujet de la folie, para todo este tema.
Observaciones sobre los alienados y su divisin en especies diferentes (Seccin IV de la primera
edicin del Tratado).
32. Cf. M. Foucault, Nacimiento de la clnica, Cap. X. 33.
Broussais, De l'irritation et de la folie, 1826.
34. Cf. M. Foucault, Historia de la locura, p. 280 a 296. que muestra el valor estructurante, en la
comprehensin pre-pineliana de la melancola, de la imaginera biliar.

Captulo 2
ESQUIROL

Esquirol es presentado habitualmente como el fundador de la Clnica psiquitrica.

Pinel habra tenido una importancia esencialmente institucional y prctica, mientras que la
obra realmente cientfica y terica (ideolgica para algunos) comenzara con Esquirol. Esta
presentacin de las cosas ya est superada desde hace algn tiempo y G. Swain le dio el
golpe de gracia '. Pinel es, como lo hemos mostrado, el verdadero fundador de la clnica,
particularmente de sus bases metodolgicas. Esquirol es el ms fiel y el ms ortodoxo de
los discpulos: nos ser tanto ms fcil penetrar su obra, ya que es enteramente la
aplicacin, la ilustracin, la profundizacin de las ideas de Pinel.
**************

En el plano general de la doctrina, no encontraremos por lo tanto nada muy original en

Esquirol. Define a la locura como "una afeccin cerebral ordinariamente crnica, sin
fiebre, caracterizada por desrdenes de la sensibilidad, de la inteligencia y de la voluntad"
(I,p.5) 2 .
Esta definicin retoma y conserva la divisin de las perturbaciones mentales que haba
operado Pinel en sintomticas e idiopticas, ya que las perturbaciones mentales febriles
(frenesa) son excluidas de entrada de las enfermedades mentales propiamente dichas.
Veremos a Georget3 radicalizar este punto de vista.
El trabajo verdaderamente personal de Esquirol es de profundizacin clnica: es, adems, lo
que las generaciones siguientes retuvieron especialmente de l. Excelente observador, sus
descripciones clnicas son mucho ms completas que las de Pinel y prosigue el anlisis y la
distincin de los sindromes psicopatolgicos. Se apoya en una psicologa ms compleja
que la de los Idelogos: la de Royer-Collard, el primero de los filsofos de la escuela
Espiritualista Eclctica, que sobre todo ilustrar Maine de Biran 4. Frente al funcionamiento
mecnico y autnomo de las facultades mentales, ste resalta la importancia de una
funcin de control, de seleccin y de sntesis, la atencin voluntaria. manifestacin de la
accin del yo sobre los automatismos psicolgicos. La organizacin "federalista" del
psiquismo como la conciben los Idelogos, ms bien girondinos, cede su lugar a una
concepcin "monrquica constitucional" y las segundas intenciones se proclaman aqu
abiertamente: Bonaparte no se equivoca en ese punto, cuando escribe a Talleyrand. el 4 de
diciembre de 1811: "Sabe Ud., Seor Gran Elector, que en mi universidad se

ESQUIROL

27

desarrolla una nueva doctrina, muy seria, (se trata de Royer-Collard) que podr sernos de
gran utilidad y librarnos perfectamente de los Idelogos, matndolos en su campo por
medio del razonamiento? ". La libertad de expresin voluntaria del yo permitir, con la
importacin de la psicologa escocesa 5 y de la filosofa de Kant, el relanzamiento de las
grandes categoras de lo Verdadero, de lo Bello, del Bien (ttulo de una obra de V.
Cousin) ms bien destituidas por el siglo XVIII y la Ideologa y gracias a ella se producir
una reconciliacin con la fe. Pero lo que Esquirol retiene especialmente de todo esto (ms all
del aspecto moralizante que la psiquiatra tena ya con Pinel y que se acentuar en el curso
del siglo XIX), es la posibilidad de dar cuenta de las diversas alteraciones mentales por una
perturbacin del equilibrio entre las facultades inferiores y la gran funcin sinttica del
yo, la atencin. Esta explicacin, esbozada prudentemente en sus escritos, pues como Pinel
sigue desconfiando de los sistemas, ser largamente retomada por sus discpulos, en
particular Moreau (De Tours) y Baillarger.
La nosologa de Esquirol marca un neto progreso sobre la de Pinel:
1 -Separa de la idiotez (trmino que sustituye a idiotismo, que ya tena un sentido
gramatical) congnita o adquirida desde temprana edad y en todo caso definitiva, el
idiotismo adquirido de Pinel, del que hace una demencia aguda. Describe los diversos
grados de esa enfermedad evolutiva: imbecilidad, idiotez propiamente dicha, y el cretinismo,
forma especial. Debe subrayarse que prosigue as el trabajo de separacin entre las
alteraciones mentales con base orgnica y las alteraciones mentales funcionales, ya que
considera la idiotez como debida a "un vicio de conformacin" del cerebro (II, p. 284).
Diferencia adems netamente la idiotez de la locura: aquella "no es una enfermedad, es un
estado en el cual las facultades intelectuales no se manifestaron nunca o no se pudieron
desarrollar suficientemente (ibid), fijando asi para un largo siglo el estado del tema; salvo en
el plano de la educabilidad, que juzga nula, y que Seguin, Voisin y Delasiauve mostrarn
posible.
2 -Divide a la demencia en una forma aguda curable y dos formas crnicas e incurables: la
demencia senil, en la que el tratamiento puede como mximo estabilizar el proceso, y la
demencia crnica, muy raramente curable. La demencia le parece un debilitamiento general
de las facultades cerebrales con supresin de la atencin voluntaria.
Esquirol, primero que nadie, describe claramente los sntomas de la parlisis general
como una complicacin de la demencia, signo de extensin fatal del proceso mrbido.
Hace de ella, por ende, un sndrome exclusivamente motor, que complica a la locura,
teora que retomarn sus alumnos Calmis y Delate en sus tesis 6 y que permanecer
admitida a pesar de Baile, hasta los aos 1840-1850 (trabajos de Parchappe, Baillarger y
Falret hijo).
3 - Describe la mana como Pinel, pero excluye de la misma la forma "sin delirio" o
razonante, de la que hace una monomana. Puede as vlidamente definir la mana como
una alteracin y una exaltacin del conjunto de las facultades (inteligencia, sensibilidad,
voluntad, divisin cannica en esa poca y que durar largo tiempo), un delirio total (o
general como dir Ferrus) que obstaculiza la accin de la atencin voluntaria, muy
disminuida frente al flujo de sensaciones, ideas, impulsos que asaltan al enfermo. La
alteracin intelectual es aqu primaria y no secundaria a la alteracin afectiva como en las
monomanas (II p. 134).
Finalmente, crea la gran clase de las monomanas, que reagrupa todas las afecciones
mentales que no afectan ms que parcialmente a la mente, dejando intactas las facultades,
dejando de lado la lesin focal que constituye toda la enfermedad. Reagrupa en ella,

28

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

entonces, la mana sin delirio de Pinel y su melancola, trmino ambiguo en tanto deba incluir a los delirios expansivos de tonalidad alegre. Las monomanas le parecen esencialmente asimilables a una pasin patolgica que acta sobre la inteligencia fijando su atencin. En lo que concierne a la divisin del grupo, Esquirol manifestar cierta indefinicin:
- La primera divisin es entre las formas basadas sobre una pasin triste o depresiva que
llama lipemana o melancola (prefiere el primer nombre que pone fin a la confusin) y
las formas basadas en una pasin alegre y expansiva, las monomanas propiamente dichas.
- La segunda divisin se basa en la naturaleza de la facultad daada. En un primer
tiempo , Esquirol no haba admitido la existencia de la mana sin delirio: consideraba, en 18187
que los hechos de ese orden podan dividirse en dos grupos:
alienados que racionalizan y sistematizan sus alteraciones del carcter y del
comportamiento (mana razonante), dndoles apariencias razonables, pero no por ello
delirando menos;
casos de divisin del yo en los que la razn y la locura se alternan , el alienado
no est loco ms que en el momento de sus actos delirantes y sigue lcido fuera de esos
perodos, criticando entonces su comportamiento. Sostena este punto de vista en
nombre de la unidad del yo.
Ms tarde, cambia esta opinin y reconoce la existencia de impulsos a los que el yo no
puede siempre oponerse con xito. El trabajo de anlisis dejar finalmente una distincin
tripartita:
- monomanas intelectuales, donde delirio, ilusiones y alucinaciones estn en un primer
plano.
- monomana afectiva o razonante, en la que las alteraciones del carcter, de la
afectividad y del comportamiento son sostenidas por capacidades intactas de
razonamiento y de racionalizacin. La mayor parte de los casos de mana sin delirio de
Pinel entran en este marco, como la locura moral del Doctor Pritchard (se trata sobre
todo de accesos hipomanacos).
- monomana instintiva o sin delirio en la que "el enfermo es llevado a actos que la
razn y los sentimientos no determinan, que la consciencia reprueba, que la
voluntad no tiene ms la fuerza de reprimir" (II, p. 2).
La monomana instintiva causar una gran controversia debido a sus incidencias mdicolegales: juristas y jueces criticaron esta coartada fcil suministrada a los criminales 8. La
psiquiatra est en esa misma poca construyndose un lugar importante en el campo de la
jurisdiccin penal y esa cuestin de la "monomana homicida" se encontrar en el centro
del conflicto de competencia 9. En general, son casos de obsesin-impulsin los que sirven
de modelo a una teora que se aplica sobre todo a las impulsiones epilpticas o
esquizofrnicas.
De ese largo trabajo de elaboracin del marco de las monomanas quedarn algunas
imperfecciones y algunas vaguedades:
Una monomana puede ser caracterizada por su coloracin afectiva, triste o alegre, o
por su estructura psicolgica. En la prctica, Esquirol describe claramente una lipemana
razonante (I, p. 420), pero se trata de un caso de depresin con consciencia que, en
estricta lgica, no es ni razonante (porque no es asumida por el yo) ni instintiva (porque
no se trata aqu de la impulsin a un acto). De hecho, la divisin lipemana-monomana
no se aplica ms que a las monomanas intelectuales (o delirantes), las otras monomanas

ESQUIROL

29

permanecen indivisas. Por ejemplo, el suicidio es una monomana cuando debera tratarse de
una lipemana instintiva o en rigor razonante.
Quedar la costumbre de llamar monomana a toda suerte de actos mrbidos
(incendio, robo, asesinato, ebriedad, suicidio, etc.), ya sean estrictamente impulsivos o
parte y consecuencia de un estado delirante, incluso de otro cuadro clnico tal como
mana, demencia, idiotez. Las monomanas estn as a caballo en el plano de los sntomas y
en el de los sndromes; esta decadencia conceptual justificar la reserva de los autores
(Griesinger por ejemplo o Falret y su escuela) y requiere un desmembramiento.
Como balance, la nosologa de Esquirol se presenta como un progreso neto sobre la de
Pinel, pero tambin como imperfecta y virtualmente inestable. Sin embargo, su gran valor
clnico se impondr durante un cuarto de siglo al menos. Debe indicarse al respecto, que
Esquirol considera a las formas que describe como teniendo un valor "genrico", aunque
reconoce que pueden combinarse o sucederse en cualquier orden y que corresponden a
"muchas afecciones de origen, naturaleza, tratamiento y terminacin muy diferentes (I, p.
23). Como en Pinel, esos gneros "demasiado distintos para poder ser confundidos
alguna vez" (ibid) corresponden a esencias distintas que Esquirol, tambin, parece asimilar a
tipos de reaccin cerebral. A eso se debe el acento puesto sobre la constitucin fsica del
sujeto en su determinacin: "quienes tienen los cabellos negros, son fuertes, robustos, de un
temperamento sanguneo, son manacos y furiosos, el desarrollo de su locura es ms agudo,
las crisis ms sensibles; quienes tienen los cabellos rubios, los ojos azules, un temperamento
linftico, devienen monomaniacos, pero su locura pasa fcilmente al estado crnico y
degenera en demencia. Quienes tienen los cabellos y los ojos negros, el temperamento seco
y nervioso son ms a menudo lipemanacos. Los individuos que tienen los cabellos de un
rubio ardiente son furiosos, traicioneros y peligrosos". (I, p. 40).
Esquirol no limita sus estudios clnicos a los grandes sndromes de su nosologa. Se
consagra tambin:
- a las alucinaciones que, antes que otros, separa de las ilusiones. Las explica por una
lesin de la atencin voluntaria (I, p. 192) que deja al sujeto fascinado por las producciones
de la memoria y de la imaginacin, a las que se les atribuye por hbito carcter perceptivo.
Justamente este ltimo punto, el carcter estsico, sensorial de la alucinacin, resulta
problemtico en esta teora "central", que intenta explicar las diferentes variedades de
teoras "perifricas", ya sea las que hacen intervenir las terminaciones nerviosas, como en la
poca de Esquirol, o los campos de proyeccin corticales, en su versin ms moderna. Esta
discusin, destinada a tener un amplio futuro, est todava lejos de haberse cerrado hoy10.
a la descripcin de las formas clnicas de la lipemana o de las monomanas
(demonomana, erotomana, monomana homicida), de los grandes sntomas (furor,
suicidio) o de las locuras sintomticas (epilepsia, locura puerperal). Su tratado, por otra
parte, no es sino la coleccin de sus obras completas (artculos del Diccionario de las ciencias
mdicas especialmente): gana as en vivacidad lo que pierde en homogeneidad.
************

No haremos ms que sobrevolar los otros problemas planteados por la locura y

tratados por Esquirol, siendo sus posiciones totalmente conformes con las de Pinel, con
algunas notas personales agregadas. Considera la alienacin mental como debida a causas
fsicas y morales, atribuyendo a estas ltimas un neto predominio. Se extiende de manera

30

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

detallada sobre las causas fsicas y en particular sobre la herencia, la "causa" predisponente ms comn de la locura (I, p. 64), tesis destinada a tener un gran futuro. Sobre
todo, se lo ve con la herencia, su concepcin de las causas es ms fina, jerarquizada y
multifactorial que la de Pinel: las distingue en predisponentes y precipitantes, lo que
permite hacer jugar en cada caso un conjunto de causas morales y fsicas. Como Pinel,
ubica la sede principal de la locura (en particular para las causas morales, las pasiones) en
el sistema visceral: "tanto las extremidades del sistema nervioso y los centros de
sensibilidad ubicados en las diferentes regiones, as como el aparato digestivo, el hgado y
sus dependencias son el asiento principal del mal" (I, p. 75).
En lo que se refiere a los principios del tratamiento, volvemos a encontrar tambin, en
sus grandes lneas, la concepcin de Pinel: gusto por el mtodo expectante hipocrtico.
utilizacin moderada y adaptada a cada caso de la farmacopea (las indicaciones sobre la
misma son quizs un poco ms largas y detalladas), insistencia sobre el tratamiento moral.
Es sobre todo a propsito de este ltimo que se puede constatar, como lo har notar ms
tarde Leuret 11, un ligero deslizamiento de perspectiva, que proviene sin duda en parte de
la diferencia de personalidad de ambos autores: Esquirol parece menos autoritario y
activo que Pinel.
Se encuentra en l una gran insistencia sobre los medios de romper el crculo vicioso de
las ideas (aislamiento en un establecimiento especializado, viajes, ocupaciones, ya se trate
de distracciones o de trabajo) actuando, conforme con la teora que tiene sobre las
enfermedades mentales, sobre la atencin para distraerla o al contrario fijarla. En cambio,
las curaciones milagrosas por choques emotivos, que Pinel tena muy en cuenta, ocupan
un lugar menor: Esquirol busca mucho ms obtener la confianza y el afecto del alienado. Si
el tema del aislamiento ocupa un lugar importante, que no har ms que crecer en los
escritos ulteriores de los alienistas, ste orienta hacia una de las preocupaciones
fundamentales de Esquirol: los establecimientos para alienados, su construccin, su
equipamiento, su papel teraputico, ciertamente como instrumento de tratamiento moral
como en Pinel, pero tambin como espacio higinico n donde las condiciones del aire, del
espacio, del clima tienen una importancia primordial; ese tema hipocrtico comienza la
deriva que, a travs de Georget, llevar a la institucin del asilo hacia una funcin cada vez
ms alejada de las concepciones originales de Pinel13. Es necesario recordar en ese sentido
el papel fundamental de Esquirol y de sus alumnos en la implementacin del sistema
institucional y de la legislacin del campo psiquitrico hasta la adopcin de la ley de 1838 14
inclusive.
Evoquemos en pocas palabras un problema que preocup mucho a Esquirol: el de la
marcha y el pronstico de la locura. Vimos el papel de este tema en la organizacin de su
nosografa (delimitacin de la idiotez, papel pronstico de la parlisis, naturaleza a
menudo terminal de la demencia crnica, incurabilidad de las demencias seniles y
crnicas) y veremos que continuar siendo uno de los organizadores del pensamiento
psiquitrico. En lo que se refiere a las formas curables, Esquirol generaliza la teora de la
terminacin "crtica" de la locura, extendindola a la cura por influencias morales, en
particular en lo que se refiere al papel de las pasiones; as, la teora del tratamiento se
desliza cada vez ms hacia una teora somtica: el lmite finalmente ser atravesado por
Georget.
Para la anatoma patolgica de la locura, finalmente, su argumentacin es simple (I p.
112). Los vicios de conformacin del crneo no se encuentran ms que en la idiotez, las
lesiones orgnicas del cerebro y de las envolturas no se observaron ms que en caso de
complicaciones (epilepsia, parlisis) y dependan, por ende, de la enfermedad que hubiese

ESQUIROL

31

causado la muerte y no de la locura; las otras lesiones descriptas por los autores no son
especficas, pues se las encuentra en sujetos que nunca estuvieron alienados y muchos
alienados no presentan ninguna alteracin en la diseccin. Concluye entonces: "que la
locura depende de una modificacin desconocida del cerebro" (p. 113); esta confesin de
ignorancia no le incomoda para nada pues "felizmente este conocimiento no es
indispensable para la cura de los alienados" (p. 114). Encontramos aqu nuevamente las
posiciones de Pinel, pero sobre todo, debe subrayarse, el mantenimiento de una
concepcin dualista de las alteraciones mentales que ser una constante de la psiquiatra del
siglo XIX: algunas slo son secundarias a las afecciones somticas, cuya sede puede
eventualmente ubicarse: frenesa, idiotez; la locura, en su forma pura, est exenta de base
lesional y consiste en una modificacin funcional desconocida del cerebro. Aqu,
tambin, la curabilidad es a la vez prueba y consecuencia de esta posicin (p. 112). Vemos
aparecer una clase de alteraciones concomitantes, que complican la locura, y que pueden
tener una causa lesional (parlisis general, epilepsia, lesiones orgnicas del cerebro). Sern el
motor de los grandes cambios de la mitad del siglo.

1. Le Sujet de la folie, cf. nuestra resea, Ornicar? 15.

2- Las citas se refieren al Traite des maladies mentales, 1838.
3. De la folie, 1820.
4. Sobre los Eclcticos: cf. Brehier y tambin Taine, Les Philosophes du 19* sicle en France.
5- Cf. V. Cousin, Philosophie cossaise.
6- Calmeil, De la paralysie considre chez les alienes, 1826; Delaye, Sur un espce de paralysie qui
affecte particulirement les alienes, 1824.
7. Redaccin del artculo "Delirio" del Dictionnaire des sciences medicales; cf. Traite, II, p. 38. 8. Cf.
E. Regnault, Du degr de comptence des mdecins dans les questions judiciaires, 1830.
9. Cf. Foucault, Moi, Pierre Rivire y R. Castel, El orden psiquitrico.
10- Cf. Paulus, Le problme de la hallucination d'Esquirol a P. Janet. 11.
Le
traitement moral de la folie, 1840.
12. Larbrica "higinico" figura en el subttulo del Tratado.
13.CF.Leuret. , Le traitement moral, cap. II, p. 67 a 155.
14. Ver las memorias de la 2da. y de la 3ra. parte del Tratado, II, p. 399 a 862. Cf. tambin Castel,
El
orden psiquitrico, y la obra de Marc, De la folie, donde las ideas de Esquirol son expuestas y
defendidas en base a pruebas.

Captulo 3 LA DESCENDENCIA DE ESQUIROL

Puede considerarse que, durante una generacin (1820-1850), la obra de Esquirol es, en
sus grandes lneas, objeto de un consenso general y los trabajos de los alienistas franceses,
sus alumnos, se refieren a puntos secundarios que los dividen speramente. Un hecho es
claramente revelador de esta situacin: el tratado de Esquirol es la nica obra relativamente
completa sobre las enfermedades mentales durante este perodo, siendo todas las otras
publicaciones, monografas sobre temas ms o menos especializados. En este captulo,
entonces, estudiaremos ms bien las corrientes de ideas que los autores; haremos sin
embargo una excepcin con Georget, debido a su importancia y a la claridad de su
pensamiento.

El ms importante de los debates que dividen a los alumnos de Esquirol concierne a un

problema del que no hemos terminado de hablar: la alienacin mental tiene o no una
base antomo-patolgica? El problema se planteaba con creciente agudeza, primero, como lo
hemos visto, porque las posiciones de Pinel y de Esquirol ponen a la medicina mental en
una posicin inestable respecto a toda la ortodoxia de la medicina cientfica; sus
alumnos, que hicieron sus estudios mdicos desde esa perspectiva, claramente estn
tentados de aplicar los mismo principios al campo psiquitrico. Pero otra influencia juega un
papel cada vez ms importante durante este perodo: es la frenologa de Gall, es decir, la
primera doctrina coherente de las localizaciones cerebrales '. Se sabe que Gall fue un
neuro-anatomista de primersimo plano y el primero en haber establecido el papel
fundamental de la materia gris y, en particular, de la corteza cerebral en el funcionamiento
nervioso; de l proviene la localizacin cortical de las funciones intelectuales y
psicolgicas. A esos aportes incuestionables, agrega una concepcin pluri-orgnica de la
corteza y por lo tanto la idea de la localizacin de las diferentes funciones que ella
asegura; es en la determinacin de esas funciones y de esos territorios corticales donde
Gall se aventurar a conclusiones prematuras. Partiendo del postulado del paralelismo de las
superficies craneanas y corticales, le agrega el de la relacin proporcional entre el valor
funcional de un territorio y su volumen; finalmente determina una lista arbitraria de
veintisiete "facultades" localizadas que le parecen resumir la naturaleza del hombre
incluyendo la animalidad, y que van desde el gusto por los riesgos y los combates

LA DESCENDENCIA DE ESQUIROL

33

hasta el talento potico, pasando por la memoria de las personas y el sentido de orientacin. Las capacidades, talentos o defectos se diagnosticaban entonces segn la presencia de una u otra protuberancia sobre la superficie craneana; de ellas nos qued la
"protuberancia de las matemticas". Gall tena as la esperanza de encontrar para cada
territorio una monomana que se correpondiese con aqul y una protuberancia concomitante
en el examen del crneo del alienado. Agregaba bastante charlatanera o mitomana a todo
esto para encontrar en todos lados la confirmacin de sus doctrinas 2.
Pese a sus exageraciones, el sistema de Gall ejerci una verdadera fascinacin sobre muchos
jvenes alienistas, como por otra parte sobre el pblico intelectual de la poca; hombres del
valor de Broussais o de A. Comte lo estimaban mucho. El papel de la corteza y la doctrina
de las localizaciones tenan una fuerza convincente que el futuro no hara ms que
confirmar 3, desmintiendo a la vez a Gall. Quiz fue ms la idea de las localizaciones
que la doctrina de las "protuberancias" la que tuvo una verdadera influencia: sobre este
punto la obra de G. Spurzheim, colaborador directo de Gall, Observaciones sobre la
locura, publicada en Francia en 1818, corresponde mejor a las preocupaciones de los
alienistas. Expone en ella la idea de que si la hipertrofia de un territorio cortical se
manifiesta por una perturbacin mental, su irritacin por un proceso mrbido (inflamacin o
lesin orgnica) puede tener el mismo resultado ; completando as a Gall con Broussais,
Spurzheim abre una direccin de investigacin antomo-patolgica.
Si muchos de los grandes alienistas de la poca formaron parte, en un momento u otro, del
movimiento frenolgico (puede citarse a Ferrus, Voisin, Scipion Pinel, Brierre de
Boismont), las influencias conjugadas del movimiento antomo-patolgico y de Gall
llevaron a todo un grupo a empecinarse en descubrir lesiones cerebrales en la alienacin
mental, reanudando as la corriente "solidista" pre-pineliana. Algunos de los que
condenaban la frenologa (Calmeil, Foville, Falret) no dejaban de proclamar un
"anatomismo" de principio. Entre los trabajos ms importantes y ms influyentes, debe
citarse las memorias de Parchappe s, por otra parte opositor de Gall, que hicieron "autoridad
en la ciencia" 6.
A esa corriente se opona otra que mantena las posiciones escpticas de Pinel y de
Esquirol. Retomando sus argumentos (cf. Cap. 1 y 2), les era fcil mostrar la disparidad y
a veces las contradicciones de las observaciones de los anatomistas 7: las lesiones
encontradas en la autopsia de los alienados podan, ser consideradas o bien como la
expresin de enfermedades independientes, o bien como complicaciones o
consecuencias de la locura, lejos de ser su causa (es la doctrina oficial de la parlisis
general). La alienacin mental les parece ser la consecuencia de una modificacin funcional,
"semejante a la que producen los sueos, que ocasiona falsas convicciones en individuos
razonables, que excita los instintos y las pasiones"(Leuret, Tratamiento moral, p. 66).
**********

Vamos a encontrar en Georget 8 una posicin intermedia entre la de los anatomistas y la de

los funcionalistas. Este hombre notablemente brillante, muerto prematuramente en 1828
a los 33 aos, a quien Esquirol tena en gran estima, formula por primera vez
Baillarger, se impondr a las grandes nosologas del fin del siglo XIX, y permitir la
implantacin del movimiento psicodinmico en psiquiatra, no sin continuar planteando
muchos problemas. Esta tesis concibe las afecciones mentales de manera dualista: de un
claramente una tesis que ya hemos visto esbozarse en Pinel y Esquirol y que, a travs de

34

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

lado las perturbaciones mentales sintomticas que provienen de una causa orgnica conocida,' del otro, las perturbaciones idiopticas cuya causa precisa nos es desconocida, pero
que resultan, obviamente, de perturbaciones puramente funcionales. Son ellas las que
constituyen la locura propiamente dicha.
Esta "separacin de la psiquiatra y de la neuro-psiquiatra", para retomar el comentario
de J. Postel 9 encuentra su primera formulacin neta en Georget. En oposicin, puede
decirse que los anatomistas son monistas por naturaleza, incluso cuando. como a Parchape
o Calmeil, la honestidad y el realismo cientfico los obligan a un dualismo que conciben
como provisorio.
Georget, por lo tanto, ser conducido a oponer de manera decidida:
- el delirio agudo, trmino que elige para designar las perturbaciones mentales
sintomticas, ya sean simpticas de una afeccin de un rgano distinto al cerebro (delirio
febril, frenesas, etc.), secundarias a un dao lesional cerebral (golpes, cadas sobre la
cabeza, compresiones hemorrgicas...) o signos de una intoxicacin mayor (alcohol, opio,
belladona, etc...) 10. Los distingue por caracteres clnicos donde se puede reconocer un
cuadro ya suficientemente preciso de la confusin mental (imperfeccin de las
sensaciones, abolicin de las facultades afectivas y del juicio, discurso deshilvanado y sin
continuidad, amnesia, delirio de sueo), por caracteres evolutivos (curacin o muerte
dependen de la alteracin causal, siendo el delirio slo su manifestacin) y de terreno
(escaso alcance del factor hereditario, reconocible en ms de la mitad de los alienados).
Traza su diagnstico diferencial con la demencia en la que la alteracin del juicio domina la
perturbacin de la conciencia y de las percepciones.
- la locura propiamente dicha, para la cual retoma las categoras de la nosologa de Esquirol, aportndoles una modificacin importante. Separa, en efecto, la demencia aguda
(idiotismo adquirido de Pinel) y hace de ella un gnero particular, la estupidez, "ausencia
accidental de la manifestacin del pensamiento, ya sea que el enfermo no tenga ideas o
que no pueda expresarlas" (p. 52), sndrome estuporoso puro n en estricta conformidad
con la concepcin "conductual" de las nosologas de este perodo. As la demencia
deviene un estado incurable terminal, manifestacin de una desorganizacin cerebral que la
parlisis general y la muerte completarn "en ms de la mitad de los casos" (p.
55).Puede ser secundaria a otras locuras o primitiva (senil).
- finalmente, clasifica aparte a la idiotez, pues "una falta originaria de desarrollo no es
una enfermedad en el sentido estricto" (p. 45).
Estas tres grandes categoras sern retomadas por Baillarger y Parchappe y tendern a
perdurar hasta nuestros das, con reorganizaciones internas de las que daremos cuenta.
A la locura propiamente dicha, Georget le asigna dos tipos de causas exclusivamente:
predisponentes (herencia, perodos menstruales y puerperales, involucin, patologa del
modo de vida y de las costumbres) y eficientes, para las cuales no conserva ms que las
causas morales e intelectuales, rechazando todas las otras causas admitidas, ya sea en la
patogenia del delirio agudo (causas patolgicas) ya sea en los sntomas secundarios de la
locura (perturbaciones digestivas, cutneas, menstruales, etc. . .),12. Sin embargo, no
concibe empero a la locura como una simple perturbacin psicolgica 1 3 , sino como una
"afeccin del rgano enceflico" cuyos sntomas ms patentes son psicolgicos, pero al que
tambin acompaan otros desrdenes: insomnio, dolor de cabeza, estados congestivos
cerebrales, alteraciones somticas secundarias 14, perturbaciones sensoriales y motoras que
demuestran la irritacin del rgano. La desaparicin de esos sntomas testimonia, por otra
parte, cuando la cura no sobreviene, el paso de los estados agudos (mana-

LA DESCENDENCIA DE ESQUIROL

35

monomanas, estupidez)1S al estado crnico (demencia). An all, Georget establece un

esquema evolutivo que perdurar: lo encontraremos nuevamente en Parchappe y
especialmente en Griesinger que lo erigir en principio nosolgico. Esta afeccin, de
naturaleza desconocida, del cerebro es idioptica y por eso Georget considera que su
desarrollo, desde el momento en que se efecta el desencadenamiento, tiene un ciclo
propio, independiente de las causas precipitantes (p. 125); sta es una diferencia capital con
las perturbaciones sintomticas que no tienen un destino diferente de la causa de la que
dependen y es igualmente uno de los puntos en que la predisposicin (hereditaria en
particular) deviene eficiente 16.
Estas consideraciones tienen consecuencias inmediatas en las concepciones teraputicas de
Georget. En el dominio del tratamiento fsico, que nombra indirecto porque la accin sobre
el cerebro all es mediata, y racional porque responde a indicaciones precisas, sus
indicaciones son muy conformes con las de Esquirol. En cuanto al tratamiento moral o
directo (porque acta directamente, fisiolgicamente, sobre el rgano enfermo) o emprico
porque no se conoce el detalle (entindase la fisiologa) de su accin, "puede por s
solo curar muchas locuras" (p. 129), no siendo el tratamiento fsico ms que un auxiliar.
Georget distingue dos partes, o ms bien dos fases, en la accin del tratamiento moral:
- el aislamiento, elemento pasivo pero fundamental, que saca al alienado de un medio
que caus y mantiene su perturbacin, lo ubica en un medio nuevo que a la vez significa
cambio y lo obliga a adaptarse. Todo entonces est regulado para obtener la sumisin y la
confianza del alienado, al mismo tiempo que se proporcionan las condiciones para el
cambio de su estado mental.
la "educacin mdica", elemento activo, por el cual se obtiene la cura y se descarta el
riesgo de recada. No puede ser utilizada ms que cuando se produjo un neto mejoramiento y
el mdico juega entonces un papel ms personal que en el primer perodo, en el que es
sobre todo la institucin la que acta. Georget enuncia tres grandes principios (p. 140141): nunca estimular el pensamiento de los alienados en el sentido de su delirio, nunca
atacar de frente sus ideas, afectos y tendencias enfermizos, distraerlo por medio del trabajo,
los choques afectivos calculados y las reuniones de alienados.
Pero para terminar, Georget enuncia un principio que es una consecuencia lgica de la
concepcin, finalmente muy organicista, que se hace de la locura, y que est en
contradiccin con la exposicin muy ortodoxa que acaba de hacer del tratamiento moral:
debe vigilarse, durante la enfermedad y la convalescencia, el empleo adecuado del rgano
enfermo, que es el cerebro: "qu se dira del mdico que recomendara correr a un
gotoso o a un reumtico?" (p. 146). Este principio tiende obligatoriamente a limitar el
tratamiento moral a lo que ste tender a convertirse cada vez ms en el curso del siglo: una
higiene cerebral, en la que el aislamiento, el reposo y las distracciones juegan el papel
principal, pasando progresivamente a segundo plano el aspecto psicoteraputico, en
particular en sus aspectos ms espectaculares. Los principios que plante Georget van en ese
sentido; no contradecir al alienado, no mantenerlo en su delirio, es prohibirse una accin
directa sobre ste. Algunos aos ms tarde, ser categrico: "no se buscar para nada hacer
razonar a los alienados para conducirlos nuevamente al sentido comn, pues errores son tan
necesarios como los desrdenes de toda funcin cuyo rgano est enfermo... Los errores de
los alienados son tan necesarios, son la consecuencia tan directa de la alteracin de su
cerebro, como los desrdenes de una funcin cualquiera son la consecuencia del desorden
del rgano que preside a esta funcin" 17. Esta posicin,

36

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

coherente en el plano terico, ser ampliamente adoptada, y conducir a la declinacin

del tratamiento moral de Pinel. Leuret intentar, varias veces, oponerse a este movimiento,
especialmente en su gran obra de 1840, pero nada contra la corriente y l mismo est
bastante lejos de Pinel; su tcnica reposa en efecto esencialmente sobre la intimidacin y
rechazar ms de lo que convencer.
Vemos as un progreso conceptual permitir a la psiquiatra acercarse a la ortodoxia
mdica, pero, en otro plano, su saldo es una prdida sensible. Ese proceso, frecuente en la
historia de las ciencias, lo vivimos a la inversa actualmente: un progreso en la comprensin y
el tratamiento de los problemas mentales produce un abandono de la clnica y de la
nosografa psiquitrica que acarrea el riesgo de la desaparicin de los elementos de un
saber positivo.
************

En las ideas de Georget hay una tesis sobre la que ya hemos llamado la atencin y que ser
rechazada, o ms bien mantenida en silencio por la mayora de los alienistas. Es la idea de
una divisin etiolgica de las causas mentales: causas morales para la locura, fsicas para
el delirio agudo, nica afeccin "simptica" es decir secundaria de perturbaciones de otros
rganos.
Vimos que Pinel y Esquirol, y el grueso de sus alumnos los siguieron en esta va, admiten
causas tanto morales como fsicas para las mismas formas clnicas a las que consideran
como tipos de reacciones cerebrales, determinadas no por las causas, sino ms bien por
factores dependientes del estado general del organismo en el momento de su accin y a su
"tipologa" constitucional. Un autor algo marginal en la historia de la psiquiatra, pero
cuya influencia fue sin duda muy importante debido a su prestigio, Broussais, har, al
contrario de Georget, de la simpata el mecanismo etiolgico esencial de la locura 18.
Considera las enfermedades mentales como la consecuencia de una inflamacin (irritacin)
cerebral o del proceso crnico que ella desencadena (atrofia, endurecimiento) y considera
que la perturbacin primaria es casi siempre una afeccin del tracto gastrointestinal que
reacciona simpticamente sobre el cerebro. Broussais no era, por otra parte, alienista y sus
consideraciones clnicas y teraputicas son tomadas de Esquirol.
Exceptuando la tesis etiolgica, los alienistas seguirn, en su conjunto, a Georget
Tomemos el ejemplo de Parchappe que defender el "predominio de las causas morales en la
generacin de la locura" 19, admitiendo tambin las causas fsicas, expresando as la opinin
de un extendido consenso de alienistas. En su tratado necropsquico 20 distinguir la locura
simple en aguda, en la que la autopsia no revela ms que una congestin (hiperemia)
enceflica reversible, y crnica, en la que la atrofia sigue a las simples perturbaciones
funcionales. Las lesiones focales propiamente dichas sern por el contrario debidas a las
locuras compuestas (epilptica, paraltica) y complicadas (meningitis-reblandecimiento,
hemorragia), y a la idiotez. Puede subrayarse a la vez la adopcin de las ideas de Georget
(divisin patognica, evolucin de la locura aguda) y del borramiento de la separacin
delirio agudo-locuras agudas, consecuencia lgica del rechazo de la divisin etiolgica:
sucede que Parchappe conserva un ideal monista.
Debe recordarse en relacin a este tema la importancia de las ideas frenolgicas:
permiten admitir una predominancia de las causas morales y la ausencia de lesiones
orgnicas en ciertas locuras, sin por ello renunciar a la idea de una modificacin material: en
efecto, la predisposicin (hereditaria o congnita), la hipertrofia del rgano enceflico

LA DESCENDENCIA DE ESQUIROL

37

correspondiente (y la protuberancia craneana que permite asegurarse de ello) son as

los responsables del desorden de las ideas. Ferrus particularmente defender esta posicin
que permite ser dualista sin dejar de ser anatomista.
Otra lnea de investigacin moviliza tambin a la escuela de Esquirol: es la profundizacin
del conocimiento clnico, de aqu en ms dimensin relativamente autnoma en psiquiatra.
Nos ocuparn dos rbricas principales.
Tenemos pocas cosas para decir de la primera. Se trata de la diferenciacin de nuevas
entidades nosolgicas y cabe enteramente, en este perodo, en la "estupidez" de Georget, que
todos adoptarn. En el captulo siguiente veremos a Guislain y Griesinger abrirle camino a
Baillarger para una nueva etapa de ese proceso. En cuanto al delirio agudo, si el trmino es
retenido por algunos autores, la mayor parte del tiempo es en el sentido de la mana
hiperaguda, lo que disuelve su especificidad. El rechazo de la divisin etiolgica de Georget
hace perder una nocin interesante que se disolver en la mana (formas agitadas) o en la
estupidez (formas apticas y estuporosas). Veremos que cuando Delasiauve retome la
descripcin de la estupidez, la confusin mental le parecer caracterizar el sndrome. Todo
esto es por otra parte coherente: los criterios de diferenciacin nosolgicos siguen sendo
esencialmente conductstas y las tesis de Georget reposaban en un criterio etio-patognico.
La segunda rbrica concierne al trabajo de anlisis de los cuadros que la clnica ya aisl,
como lo recomendaba Pinel. El principio es siempre reducirlos a perturbaciones
elementales cuyos modelos se pueden encontrar en la psicologa normal. En algunos
autores, ese trabajo sirve para una clasificacin de las especies mrbidas en grupos:
Esquirol nos dio un modelo con sus tres clases de monomanas que consisten de hecho en
reagrupar tres sndromes clnicos diferentes en base a un anlisis psicolgico idntico (lesin
de una sla facultad); igual que en las demencias agudas y crnicas. As Ferrus querr separar
las debilidades intelectuales (adquiridas: demencias; innatas: idiotez; o accidentales:
estupidez) de las perversiones intelectuales generales (mana) o parciales (monomana,
hipomana, alucinaciones)21. Pero el riesgo entonces es forjar un cuadro a priori de las
facultades mentales y querer completarlo a cualquier precio, oponiendo la disminucin y la
exaltacin de cada funcin; esta direccin conlleva un abandono del principio clnico que
inaugur Pinel y cuyo devenir tratamos de determinar. Scipion Pinel, cuyos presupuestos
frenolgicos justifican su bsqueda, puede ser citado como ejemplo de esta "desviacin" que
lo conduce, por ejemplo, a clasificar la mana en las lesiones intelectuales (por exaltacin) y
la sobrexcitacin manaca en las lesiones de la motilidad (por exaltacin igualmente) junto a
la corea y a las convulsiones, o a separar las ilusiones y las alucinaciones (lesiones de los
sentidos) de las monomanas intelectuales (lesiones intelectuales), en resumen a escindir
unidades clnicas por mentalidad de sistema 22. En Delasiauve la misma bsqueda
culminar en una clasificacin extremadamente confusa de las alienaciones parciales,
donde la obligacin de simetra lo obliga a crear lesiones astnicas que se oponen a las
lesiones activas y que no se manifiestan ms que por la hipertrofia de la tendencia
antagnica, pura construccin terica que ningn ejemplo clnico sostiene 23. Los
psiquistas alemanes (cf. Cap. 4) constituyen otro ejemplo de esta mentalidad (cf. la
clasificacin de Heinroth) 24.
Otros, mejor inspirados, intentan penetrar la estructura psicopatolgica de las
perturbaciones mentales: puede citarse en particular el importante libro de Leuret,
Fragmentos

38

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

psicopatolgicos sobre la locura (1834) cuyas sorprendentes observaciones sern retomadas

extensamente 2S. Pero una cuestin sobre todo apasionar y dividir a los autores: la de la
alucinacin. En su anlisis, dos corrientes de pensamiento se enfrentan, y una vez ms
debemos decir que se trata de un conflicto con mucho futuro, ya que nunca hemos salido
del mismo:
La primera, cuyo representante ms conocido es Llut 26, subraya el aspecto estsico de la
alucinacin y, apoyndose en Locke, Condillac y los Idelogos, concibe la alucinacin
como el despertar del carcter esencialmente perceptivo de las imgenes mentales por un
proceso que Freud llamar, medio siglo ms tarde, una "regresin tpica", cuyo modelo
es el sueo. Una discusin apasionada se entablar para decidir si esta regresin es siempre
patolgica (opinin de Llut) o si puede ser el efecto de una concentracin de la atencin y
por lo tanto producirse en un sujeto normal, incluso superdotado 27.
La segunda, que puede legtimamente reivindicar su paternidad en Esquirol (cf. Cap.
2), analiza el fenmeno alucinatorio como una perturbacin de la creencia, en la que la
consciencia debilitada se deja engaar por los fantasmas engendrados por la imaginacin y la
memoria. De all en ms, como lo subraya Moreau de Tours 28, que extiende por otra parte
esta explicacin al conjunto de la patologa mental (delirios, perturbaciones afectivas,
impulsos irresistibles, desorientacin tmporo-espacial, exaltacin manaca), es el "estado
primordial" el que precede y explica la alucinacin. Ese estado representa una disminucin
de la vigilancia, una dominacin del poder de sntesis y de control voluntario del yo por las
facultades inferiores exaltadas; su modelo es el sueo, y es lgico que Moreau de Tours
concluya en una identificacin completa entre el estado de sueo y la locura 29. Esta
concepcin es, ya se habr notado, netamente mentalista y al mismo tiempo, en lo
esencial, ms organicista que la precedente, ya que no podra admitir alucinaciones
"fisiolgicas". Moreau es por otra parte uno de los primeros en sostener un organicismo
integral.
Leuret presenta una posicin ms flexible y ms cercana a los hechos clnicos 30. Subraya
tambin el carcter estsico del hecho alucinatorio que desaparece en parte en la teora de
la creencia y que le parece exigir "una accin particular de nuestros rganos"; sin
embargo, encontrando en los hechos de la inspiracin un modelo, insiste en la
disociacin mental: sta engendra la desapropiacin de pensamientos que le parecen tan
ajenos al sujeto que su contenido lo sorprende a menudo y a veces le ensea. Leuret
inaugura entonces las teoras llamadas psicosensoriales o mixtas cuya versin ms completa
dar Baillarger 31, introduciendo la distincin, que se volvi clsica, entre alucinaciones
psquicas (representacin xenoptica sin carcter estsico, en donde por ende la teora
de Moreau y Esquirol es vlida) y alucinaciones psicosensoriales, cuyo carcter netamente
estsico muestra la intervencin de los aparatos perceptivos, donde la psicognesis es por lo
tanto insuficiente, habiendo intervenido un factor de orden neurolgico.
Es necesario insistir en un corolario importante de las interpretaciones por el
"principio de automatismo" (Baillarger) que se impondrn progresivamente. El hecho
psicopatolgico aparece en l como esencialmente diferente del funcionamiento psicolgico
normal32 ya que necesita la subversin de la instancia que lo regula; la locura, alienacin
tanto ms profunda, slo parece por ende derivar de una causalidad somtica Puede
parecer extrao que, habiendo insistido en la concepcin finalmente organicista de Pinel y de
Esquirol, realicemos tales diferencias: su punto de vista era, a pesar de todo. suficientemente
ambiguo como para que la lnea de demarcacin entre las pasiones y la

LA DESCENDENCIA DE ESQUIROL

39

locura (en particular para las monomanas) fuera muy indefinida, autorizando el
tratamiento moral o posiciones como las de Leuret. Ya en Georget, y cada vez ms con el
correr del siglo, la locura aparecer como el efecto de una "influencia rgano-psquica" 33 y su
tratamiento como el de un rgano enfermo.
No podemos aqu ms que volver a referir a los trabajos de G. Lantri-Laura, que hizo mucho para
dar todo su valor a la frenologa, ms all del juicio demasiado rpido de la historia. Cf.
2. Histoire de la phrnologie y tambin su reciente obra con Hcaen.
3

Cf.las ancdotas bastante mordaces de Leuret, Traitement moral, p. 49 a 51.

Cf. Lantri-Laura y Hcaen, Evolution de les connaissances et des doctrines sur les localisations
cerebrales.
Esta manera de enfocar las cosas lo lleva a negar todo valor a la forma clnica, puro efecto del
azar de la extensin y de la Iocalizacin del proceso. En esto se sita fuera de la corriente surgida
5.

de Pinel.

Recherches sur Vencphale, Premier et deuxime mmoires; Traite de la folie.

40

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

6.

Comentarios de B. de Boismont en la bibliografa de su gran artculo "Des maladies mentales".

1866.

7.

Cf. Lelut. Inducions sur la valcur des altrations de l'alienation mentale; Leuret.
Traitemenimoral, cap. I

8.

De la Folie, 1820.

9.

Cf. Su introduccin, p. 16. a la reedicin que nos procur de la obra de Georget. Reedicin
desgraciadamente mutilada, pero que reproduce lo esencial y cuya paginacin utilizaremos por
comodidad. No seguiremos integralmente el comentario de J. Postel que muestra, sin embargo, el punto
crucial.
10. Cf. p. 110-111.

11. Que Chaslin confundir ms tarde con el delirio agudo de Georget en su "confusin mental".
como lo seala J. Postel. No es, por otra parte, el primero en hacerlo (Etoc-Demazy, Delasiauve).

12. Es necesario, una vez ms, subrayar la importancia de las posiciones de Georget: por primera vez.
encontramos una divisin de las formas clnicas de las perturbaciones mentales en funcin de la causa;
la superposicin de una divisin etiolgica y de una divisin patognica (locuras sintomticas e
idiopticas) oculta la originalidad de las ideas de Georget, pero es la primera vez que esta idea se
manifiesta y quedar oculta hasta Morel que la volver a encontrar por su propia cuenta.
13. Esto es, nos parece, lo que J. Postel entendi mal.

14. Como lo indicamos ms arriba, Georget considera las habituales causas fsicas de la locura (por
ejemplo las perturbaciones digestivas y la supresin de los derrames) como sntomas secundarios de
ste, que aparecen posteriormente.
15. Es uno de los argumentos de Georget para separar esta forma de la demencia.

16. Este tipo especfico de reaccin cerebral que es la locura exige una constitucin especial, de la
cual la herencia suministra una explicacin cmoda.

17. Art. "Folie" del Dictionnaire de mdecine, 1829. Citado por Leuret: op. cit, p. 109.
18. Cf. De l'irritation et de la folie. Es igualmente, como lo indicaremos ms adelante, la posicin de la
escuela somatista alemana, contempornea de Broussais y de Georget.

19. AMP, 1843. Utilizaremos en adelante las iniciales A.M.P. para citar los Anales Mdico
Psicolgicos, a los cuales deberemos remitir sin cesar.

20. De la Folie, 1840.

21. "Lecons cliniques sur les maladies mentales", Gazette medcale, 1833, 1834, 1836. Citado en R.
Semelaigne, Pionniers de La Psychiatrie Francaise, p. 151 a 164.

22. S.Pinel, Traite de pathologie crbrale, 1844. Cit en Semelaigne, op. cit., p. 184 a 188.
23. Delasiauve, Essai de classification des maladies mentales, 1844.
24. Ver su Traite des perturbations de la vie mentale, 1822.,
25. Especialmente por Griesinger y Morel.

26. Le Dmon de Socrate, 1836.

27. Opinin de Brierre de Boismont. C.Des hallucinations, 1845.
28. Moreau de Tours, Du hashish et de l'alienation mentale, 1845.
29. Cf. su memoria en los Annales Mdico-Psychologiques, 1855.
30. Fragments psychologiques sur la folie.

31. "Physiologie des hallucinations", 1844, Recherches sur les makdies mentales, I, 1890.
32. Desde este punto de vista, la referencia constante al sueo como modelo de la alucinacin es
reveladora. Sirve a Leuret para sostener la idea del carcter esencialmente psicolgico de la locura (cf. ms
arriba). Moreau encuentra all un argumento organicista: soar totalmente despierto no puede parecerse a
la vida psquica normal. Ey retomar esta argumentacin contra Freud.
33. Expresin muy grfica que empleaba Mignard, un siglo ms tarde.

Captulo 4 GUISLAIN Y GRIESINGER

Para cerrar este primer perodo de la historia de la psiquiatra, debemos, todava, dar cuenta
de la obra del fundador de la escuela alemana, Wilhelm Griesinger. Hasta l, la "revolucin
pineliana" no haba podido entrar en Alemania. All disputaban dos escuelas, oponiendo entre
s dos sistemas cerrados y completos, de los cuales deducan su forma de considerar los
problemas concretos.
La escuela llamada "psiquista" consideraba la locura como una enfermedad del alma, una
prdida de su equilibrio armonioso natural; buscaba su razn en una desviacin de los
principios divinos (Heinroth) o ticos (Ideler) que deben regular la conducta del sujeto 1; las
nosologas que propona eran deducciones 'formales a partir de una construccin racional
a priori del espritu humano. La escuela "somtica", por el contrario, consideraba que las
enfermedades mentales eran siempre sintomticas de una afeccin orgnica y casi siempre
simptica; parta, por otra parte, de una opcin igualmente metafsica: la inalienabilidad del
alma, dado que slo las enfermedades del cuerpo podan alterar la mente (posicin que
volveremos a encontrar en Morel); atribua segn Jacobi 2, su representante ms prestigioso,
slo un carcter secundario al cuadro clnico, concentrando todos sus esfuerzos sobre la
investigacin etiolgica.
Entonces puede considerarse la psiquiatra alemana anterior a Griesinger como prepineliana: es l quien introducir en Alemania la tradicin clnica propiamente dicha, no sin
tomar mucho de los somticos. La escuela alemana conservar siempre, como ya veremos,
tentaciones "totalizantes" y una tendencia a partir "de una interpretacin fisiolgica del
cuadro clnico y de la interrelacin de los sntomas (mientras que) la observacin clnica
francesa gana indudablemente en autonoma relegando las consideraciones fisiolgicas a un
segundo plano" 3.
**************

Consagremos primero algunas lneas a Joseph Guislain, el fundador de la psiquiatra belga,

que influenci mucho a Griesinger (y tambin a Morel). Su doctrina globalmente
est muy cerca de la de Esquirol. Algunos puntos, sin embargo, presentan una originalidad
que explica su influencia 4:
1 Guislain considera las frenopatas (trmino que forjar para reemplazar el de locura, muy
impreciso y prximo al lenguaje comn) como reacciones psicolgicas a un estado de

42

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

dolor moral, de "frenalgia" 5. Encuentra el modelo de esas reacciones en los estados

psicolgicos normales (tristeza, estupefaccin, exaltacin) o paranormales (bizarreras
del pensamiento, del carcter, simpleza de espritu); cuanto ms prxima es la locura de
los tipos comunes de reaccin, ser ms fcilmente reversible y mejor ser su pronstico. A
la frenalgia inicial le asigna, apoyndose en su larga experiencia de "mdico privado" (es
decir vinculado a familias importantes), causas morales; en la inmensa mayora de los casos
sus verdaderas razones no son confesadas al mdico consultante, l, que tan a menudo
conoci "la otra cara de la medalla", lo sabe bien. Sin embargo, a veces admite causas
fsicas, o mejor an un concurso de causas, pero la predisposicin hereditaria le parece
siempre esencial.
Esta idea de un dolor inicial, precediendo incluso las locuras de tonalidad afectiva alegre,
ser discutida, pero finalmente reconocida bastante ampliamente como un progreso en
la comprensin psicopatolgica.
2 - Insiste en la frecuencia y la importancia de las formas combinadas y en la rareza
relativa de las formas nosolgicas puras (que llama monomanas o monofrenopatas).
Profundiza as las consecuencias de esa idea que ya habamos encontrado en Pinel y
Esquirol y, en su tratado de 1833, describe cierto nmero de formas combinadas.
3 - Finalmente, en la descripcin de las formas puras Guislain hace progresar la
diferenciacin nosolgica. En efecto, asla, bajo el nombre de delirio, las formas con ideas
delirantes primitivas de las formas en las que el delirio es secundario a las perturbaciones
afectivas (depresin, ansiedad, exaltacin), aislando as, por primera vez, una clase de
psicosis delirante que los alemanes llamarn ms tarde paranoia y que distingue de las
perturbaciones afectivas de tipo manaco y melanclico 6. Esta distincin que veremos
retomada a lo largo de todo el siglo y que nos alcanz, culmina el trabajo de
diferenciacin propiamente sindromtico comenzado por Pinel; en el plano
nosolgico, la psiquiatra no puede ir ms lejos mantenindose en este punto de vista;
siendo la introduccin de otros parmetros (etiologa, patogenia, evolucin) lo que
producir la fase siguiente.
Guislain describe entonces7:
- la melancola, exaltacin de los sentimientos de tristeza;
- el xtasis: es la estupidez de Georget, pero de la cual lo diferencia, pues siguiendo a los
autores franceses lo confunde con lo que Georget llamaba el delirio agudo (confusin
mental) al que clasifica como demencia;
- la mana, estado de exaltacin moral;
- la locura, anomala de la voluntad impulsiva (monomana instintiva de Esquirol y de
Marc);
- el delirio, anomala en las ideas;
- la demencia, obliteracin de los actos mentales;8
Podra sorprender que Guislain confunda en su demencia los casos congnitos (idiotez de
Esquirol), las formas adquiridas (demencia de Georget) y las formas accidentales 1
reversibles (delirio agudo de Georget). Pero sucede que no quiere introducir en su clasificacin ningn criterio extrnseco a la clnica descriptiva, uno de cuyos grandes
maestros tros fue; as se lo ve ms cerca de Pinel que de Esquirol.
**************
GUISLAIN Y GRIESINGER

43

"Siempre debemos ver antes que nada en las enfermedades mentales una afeccin del
cerebro" 9. Esta afirmacin sin ambages y el considerar la afeccin cerebral siempre como
material, si bien no siempre aprehensible con los medios de la poca, hicieron que se
considerara a Griesinger como el primero de los "organicistas". Los captulos precedentes nos

parecen demostrar suficientemente la extrema banalidad de semejante afirmacin; la

pertenencia de Griesinger a la corriente "anatomista" (cf. cap. 3), al menos a ttulo de
ideal, no cambia nada. Lo que pes considerablemente en esa apreciacin, es que
Griesinger es el autor del primer verdadero tratado de psiquiatra. Efectivamente, vimos que
la obra de Esquirol fue una coleccin de artculos ms que un tratado y que sus alumnos
slo escribieron monografas. El tratado de Pinel, en su segunda edicin al menos (pues a la
primera le caben las mismas objeciones que a la obra de Esquirol), tiene un estilo muy de
su poca, bastante literario; las observaciones estn mezcladas con las consideraciones
tericas y no poda ser utilizado como un manual. Se vuelve a encontrar esas caractersticas
de estilo en los artculos de Esquirol. Por el contrario, la obra de Griesinger se presenta ya
con las divisiones (consideraciones generales, semiologa, eto-patogenia, formas clnicas,
anatoma patolgica, pronstico y tratamiento) que pueden todava encontrarse en los
tratados de fin de siglo e incluso de nuestros das; las observaciones estn separadas
netamente de los pargrafos tericos que ilustran; el estilo es muy sobrio, salvo por la
ausencia de un ndice, la obra puede servir de manual de referencia que puede consultarse
sobre una cuestin que necesite esclarecimiento 10. Esto explica su xito y su prestigio,
acrecentado en el caso de la traduccin francesa por las notas (y un largo apndice sobre la
parlisis general) de Baillarger mismo. JP. Falret recomendar su lectura y su hijo la
designar "la mejor obra que existe actualmente en nuestra especialidad"11.
Griesinger se apoya en una psicologa muy interesante, mucho ms fina que la de los autores
franceses de la misma poca. Toma sus tesis principales de Herbart pero sigue siendo muy
personal. Trataremos de aprehender sus grandes lneas, por una parte por su inters
intrnseco, y por otra porque, como veremos, anticipa concepciones que encontraremos
casi un siglo ms tarde en Blondel, Guiraud y Jaspers, finalmente porque, sin duda, influenci
fuertemente a Freud; su ejemplar estaba "cuidadosamente subrayado con lpiz"12;
particularmente "es del mayor inters la acumulacin de marcas en las pginas en las que
Griesinger presenta su teora del ego y su concepcin de la metamorfosis del ego"12 en
el delirio, tesis que Freud retomar muy ampliamente.
Apoyndose en las primeras conquistas de la neurologa, asimila el cerebro a un
inmenso centro de acciones reflejas, en el cual. . . las excitaciones sensoriales . . . se
transforman en intuiciones de movimiento" (p. 26) y considera entonces las actividades
superiores como formas diferenciadas de las actividades neurolgicas inferiores (arco
reflejo medular): "se forma all, por as decir, una esfera accesoria que est en el entre la
sensacin y la impulsin motriz .. . Esta esfera es la inteligencia" (p.28-29).
Concibe la inteligencia como una actividad asociativa cuya base son las
representaciones mentales. Las representaciones (clsicamente) surgen de las sensaciones y
entre percepcin y consciencia "una infinidad de analogas importantes" (p. 32). tienen
una tendencia espontnea a realizarse por medio de actos adecuados, una suerte de
impulsin motriz, pues las representaciones son portadoras (representantes dira Freud)
'sensaciones que provienen de todo nuestro organismo, pero particularmente de las vsceras,
de los intestinos, de los rganos genitales en tanto que necesidad (y que) nos impulsan...a
actuar" (p. 43). De esos "mviles" que subyacen a las representaciones, los ms simples y
fciles de comprender son el hambre y el instinto sexual" (p. 44). Ellos

44

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

producen, primero, "movimientos oscuros de la consciencia . . . que se designan en parte

como sentimientos" (ibid), despus, "complejos de ideas relativas al objetivo a alcanzar y
que luchan contra los obstculos que se oponen a su realizacin" (p. 45). "Cuando
las ideas claras y de las cuales tenemos consciencia llegan... a ejercer una influencia
sobre los msculos, se da a ese fenmeno el nombre de voluntad" pero "en el fondo, es el
mismo proceso que en la accin refleja" (p.46); las ideas cuanto ms fuertes y
persistentes son, ms se transforman en voluntad" (p. 48).
A esta sntesis de asociacionismo y de materialismo psico-fisiolgico, Griesinger agrega una
concepcin de la conciencia y del yo que toma de Herbart. En efecto, las
representaciones y por su intermedio las tendencias que ellas representan luchan por
ocupar el campo de la consciencia, es decir para transformarse en acto; en esa struggle for
Ufe gana la ms fuerte, pero a la larga, se entablan alianzas entre tendencias asociadas: "en el
curso de nuestra vida, se forman grandes complejos de ideas cada vez ms slidamente
encadenados" (p. 54). La naturaleza de esos complejos depende en cada uno de su
historia, de los acontecimientos exteriores que le sucedieron y tambin "de las influencias
del organismo entero, devenidas persistentes" (ibid). Esos complejos dominantes
constituyen el yo; las representaciones que le son conformes son "reforzadas" y pueden
abrirse paso, las otras son reprimidas (el trmino es de Herbart).
Pero el yo puede modificarse en el curso de la vida. En efecto, el yo no es una unidad sino
que numerosos conflictos de tendencias lo atraviesan y su relacin de fuerzas puede
evolucionar con el tiempo y las circunstancias. La pubertad con sus modificaciones
orgnicas es un ejemplo de ello: una infinidad "de nuevas sensaciones, de ideas vagas o
netas, de nuevos impulsos" penetran poco a poco la consciencia y el "crculo de las ideas
antiguas, llegan a formar parte integrante del yo; ste deviene por esta razn totalmente
diferente, se renueva y el sentimiento de s mismo sufre una metamorfosis radical"
(p. 55). Es el modelo de proceso por el que se produce la locura. "La enfermedad cerebral
hace nacer disposiciones e inclinaciones que devienen el punto de partida de emociones"
(p. 65); modifica sutilmente la circulacin de los pensamientos, el "tempo" de la
actividad mental, para emplear una formulacin moderna, pero tambin el humor de base y
los diversos sentimientos; produce neo-formaciones psquicas en "esta esfera sumergida en
las tinieblas y el crepsculo, que es mucho ms grande y caracterstica para la individualidad que el nmero relativamente pequeo de ideas que pasan al estado de
consciencia. .. (y que) contribuye poderosamente a determinar la disposicin actual del
carcter . . . a dirigir nuestros gustos ... nuestras simpatas y nuestras antipatas" (p. 30).
El yo experimenta esos fenmenos primero con un obscuro sentimiento de angustia, de
dolor moral (frenalgia inicial de Guislain). Puede dejarse llevar o al contrario reaccionar "si
la fuerza motriz de las reacciones mentales deviene libre" (p. 322), exaltarse y ser invadido
por un estado de humor inverso. De todas maneras, progresivamente, el novel estado
mental genera nuevas representaciones concordantes, "falsos juicios (ideas fijas) que el
enfermo no puede rectificar" (p. 65), al principio porque el estado emocional en que est
no le da tiempo de reflexionar, pero pronto, esas neo-formaciones se fortifican, se
consolidan, "establecen relaciones cada vez ms fuertes con el complejo de ideas del antiguo
yo . . . que es desvirtuado, convertido totalmente en otro" (p. 56); "los falsos juicios
devienen parte integrante del yo" (p. 65), as metamorfoseado. La lucha puede cesar, la
tormenta mental disiparse, el enfermo volver a encontrar un pensamiento "formalmente
justo", pero las ideas anormales se deslizan en l como premisas irresistibles"; "el enfermo
no es ms, bajo ningn concepto, el mismo que era antes, es totalmente otro: su yo ha
devenido un yo nuevo y falso" (p. 56). Es la locura sistematizada ( Verrucktheitj. El

GU1SLAIN Y GRIESINGER

45

proceso puede ser ms destructor: puede disociar al yo en muchas masas poco coherentes y
contradictorias (discordantes, se dir ms tarde), haciendo desaparecer la unidad de la persona
en la demencia.
La cura de la locura no puede ordinariamente producirse ms que en las fases primarias, a
menudo largas, "en las que la locura consiste principalmente en un estado emocional" (p.
66); las disposiciones mrbidas desaparecen entonces con su sustrato afectivo y el yo
retoma sus derechos. En la fase secundaria en la que la agitacin ces, en la que "el
antiguo yo est viciado, corrompido, falseado en todas sus caras . . . tan completamente
reprimido ... que el enfermo ha cambiado toda su personalidad por otra", la curacin
es casi imposible (p. 67). Ms an en tanto que esas fases secundarias "que se pueden
designar . .. como enfermedades del entendimiento" estn a menudo acompaadas por
lesiones cerebrales irreversibles, lo que no deja ninguna esperanza de curacin. Finalmente, su
concepcin del tratamiento es muy eclctica ya que, si bien le acuerda gran importancia al
tratamiento fsico, presenta una concepcin del tratamiento moral muy higienista y prxima
a la inspiracin de Georget, sin rechazar en ciertos casos el activismo de Leuret, al que le
gusta citar.
***********

La nosologa de Griesinger se deduce de las consideraciones que acabamos de exponer. Eso lo

lleva a oponer:
- formas primarias, poco lesinales y en las que la perturbacin afectiva es el factor
esencial; las divide en depresiva y expansiva (siguiendo la gran divisin de las emociones de

H erbart):
1 Melancola: extensin y sistematizacin de la frenalgia inicial. Distingue como formas
clnicas la hipocondra (depresin con consciencia y centrada en el cuerpo), la melancola
propiamente dicha, la melancola con estupor, la melancola con tendencias destructivas
(suicidio, asesinato, impulsiones destructivas), la melancola agitada.
2 Estados de exaltacin mental: reaccin de defensa contra la frenalgia inicial13. Los
divide en mana y monomana exaltada (Wahnsinn), a la que considera como una
elaboracin intelectual de la mana, autorizada por una menor inestabilidad intelectual. El
Waknsinn comprende todas las monomanas de Esquirol cuyas tonalidades afectivas son
suficientemente "clidas" para permitir su clasificacin en los estados agudos, el resto
entra en los delirios sistematizados con las formas "re-enfriadas" y estereotipadas de
melancola de Esquirol.
-Formas secundarias, a menudo lesionales, en las que la tormenta emocional ces,
dejando detrs de s:
3 Delirio sistematizado (Verrcktheit) con debilitamiento mental y deformacin del
4- Demencia agitada (Verwirrtheit) en la que el carcter obtuso de lo afectivo y la
incoherencia intelectual no impiden el mantenimiento de cierta actividad fsica.
5- Demencia aptica (Bldsinn): aqu la actividad mental misma est casi abolida.
Finalmente:
6- Idiotismo y cretinismo: estados de debilitamiento congnito o adquirido
tempranamente en la infancia.

46

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

Puede sealarse que Griesinger niega toda autonoma a las monomanas razonantes e
instintivas de Esquirol, de las que deca que haban sido creadas "para desgracia de la
ciencia". Las vincula, siguiendo una tendencia que, por otro lado, ya estaba presente en
Esquirol, al menos en una primera fase de su pensamiento (cf. cap. 2), ya sea con la
melancola, ya sea con la mana, ya sea con las formas secundarias. Igualmente, el estupor
no le parece ms que un sntoma que entra la mayor parte del tiempo en el marco de la
melancola (melancola con estupor de Baillarger).
Debemos ahora analizar los grandes rasgos de originalidad de esta obra llamativa, a la vez
cierre de un perodo y apertura del siguiente.
No examinaremos la psicopatologa de Griesinger, pero subrayemos el inters de la idea de
una perturbacin generadora sutil, del orden de la experiencia vivida ms que del concepto
claro, cuya forma mrbida acabada no es ms que una elaboracin intelectual. Es la
primera aparicin de una fenomenologa de las "vivencias delirantes primarias" (Jaspers),
as como de una distincin de estratos de estructura diferentes en la masa de los fenmenos
delirantes (idea que de Clrambault o Guirard retomarn posteriormente).
Sobre el plano nosolgico, puede sealarse el progreso que representa el aislamiento del
grupo de los delirios crnicos, ya preparado por Guislain. Baillarger pronto impondr las
mismas ideas en la psiquiatra francesa (1853). Que se los considere siempre
secundarios a un episodio agudo representa evidentemente una imperfeccin, cuyas
razones se pueden comprender y que Griesinger deber corregir ms tarde reconociendo la
existencia de la Verrcktheit primitiva de Snell (1865); Baillarger impugnar igualmente
(nota de la pgina 396) la presencia constante de un debilitamiento intelectual,
prefigurando el debate de los aos 1900 entre alienistas franceses y alemanes (Kraepelin)
sobre las formas sistematizadas de los delirios crnicos alucinatorios. A pesar de todo es un
logro considerable.
Pero esta conquista se hace sobre el fondo de un punto doctrinal que modifica
profundamente el espritu de la clnica de Pinel y de Esquirol. Griesinger, en efecto, nos
presenta una nosologa construida sobre la idea de la evolucin de las formas clnicas;
esto es lo que le permite aislar los delirios crnicos. Toma de su maestro Zeller la idea, muy
aceptada en Alemania en esa poca, de la "monopsicosis", que Neumann sistematizar en su
tratado de 1860: todas las formas clnicas de locura no seran ms que las fases sucesivas de
una misma enfermedad. Y, efectivamente, las formas que describe Griesinger representan las
fases de un mismo proceso; de la frenalgia inicial a la demencia completa terminal,
entendindose que en cada etapa ese proceso puede fijarse o retroceder (cada vez menos,
como vimos, a medida que avanza hacia su trmino).
Vemos entonces aparecer un nuevo criterio clnico, la evolucin, en la construccin
nosolgica y lo veremos participar en el trastocamiento de las ideas vigentes hasta ese
momento.
Finalmente, es necesario insistir en un aspecto de esa primera obra propiamente clnica de la
psiquiatra alemana: sigue siendo acentuadamente dogmtica. Griesinger nos presenta un
sistema completo que contina los debates de escuela de principios de siglo en Alemania y
bastante alejado, por el contrario, de la prudencia de Pinel y de Esquirol. Como contraparte,
su conceptualizacin es mucho ms elaborada y penetrante. Estos caracteres marcarn la
psiquiatra alemana15 hasta nuestros das y los volveremos a encontrar en el desarrollo de
este trabajo. Se deben, sin duda, a la muy diferente organizacin de la Universidad en los
pases germnicos, donde la formacin cientfica y la formacin filosfica permanecen
fuertemente asociadas y a los caracteres especficos que marcan la filosofa alemana.

GUISLAIN Y GRIESINGER

47

1 Cf. Lasegue y Morel. "L'cole psychique allemande", AMP, 1844 y 1845.

2 Cf. Morel, "Jacobi". AMP, 1848.
3 Es Freud el que se expresa de ese modo: conoci bien a Meynert y su escuela, muy caracterstica
desde ese punto de vista: "Prlogo y notas de la traduccin de J. M. Charcot. Lecons du mardi
de la Salptrire". 1892, StandardEdition, I, p. 134-135. 4. Traite des phrnopathies, 1833, Lefons
orales sur lesphrnopathies, 1852. "Esta ltima obra. . .
es el tratado ms prctico de los tiempos modernos", dir B. de Boismont, 1866. 5 Cf. el epgrafe del
"Traite des phrnopathies: 'Todas las impresiones nacen dolorosas en el
alienado". 6. Recordemos una vez ms que slo se trata aqu de formas fenomenales y no de entidades
clnicas,
en el sentido que fijar Falret. La melancola representa el grupo de los estados depresivos, ya
sean organgenos, endgenos o reaccionales.
7. Nos basaremos sobre las Lefons orales de 185 2, cf. 2da. edicin, I, p. 76 a 78. 8. En el Tnit de
1833, agregaba tambin las convulsiones y la "divagacin", incoherencia limitada
a la expresin de las ideas (probablemente casos de afasia) que eliminar en 1852.
9. Griesinger, Traite des maladies mentales, p. 1.
10. Podra sealarse que ser necesario esperar los aos 1860 en Francia, con los tratados de Mare,
de Morel, despus de Dagonet, para tener el equivalente.
11. Introduccin a la traduccin de la leccin de Griesinger en Zurich, AMP, 1865, p. 1.
12. E. Harms, A fragment of Freud's library.
13. Dide y Guiraud retomaron, casi un siglo despus, esta teora explicativa del delirio de grandeza.
14. Esta conceptualizacin evoca otra, ms moderna, la de H. Ey que hubiera podido encontrar en
Griesinger un "precursor" ms legtimo que de costumbre.
15. En un primer momento, es el aspecto neurologizante el que ms lo influir: Meynert es el
principal discpulo de Griesinger.

SEGUNDA PARTE
LOS FUNDAMENTOS DE LA NOSOLOGA CLASICA

Captulo 5 EL DESCUBRIMIENTO DE BAYLE

Puede sorprender que no se haya citado hasta aqu los trabajos de Bayle, a pesar de que
aparecen en la primera parte del perodo que acabamos de estudiar, desde 1822, fecha de
su tesis (1), hasta 1826 en que publica el primer tomo, el nico que aparecer, de su
Tratado de las enfermedades del cerebro, enteramente consagrado a la parlisis general.
Sucede que las ideas de Bayle fueron tan unnimemente rechazadas en esa poca que,
decepcionado sin duda, abandona la psiquiatra y sern necesarios veinte aos para que su
descubrimiento comience a ser reconocido, treinta aos para que produciese efecto,
provocando una conmocin completa de la ciencia de las enfermedades mentales.
*************

Durante ese perodo contina la elaboracin de la clnica de los sndromes que haba
inaugurado Pinel. Baillarger 2, despus de Guislain y de Griesinger, pero ms radicalmente
que ellos, separa la lipemana del grupo de las monomanas; opone dos clases de
delirios generales, mana y melancola (o lipemana), en las que el conjunto de las facultades
mentales est afectado (afectividad, voluntad, intelecto), a un gran grupo en el cual el
dao mental es parcial y acta sobre la voluntad (monomana instintiva) o sobre el intelecto
(monomana intelectual). La monomana razonante es crecientemente discutida y
vinculada, en parte a la excitacin manaca moderada (nuestra hipomana), y en parte a
estados congnitos que se acercan a la imbecilidad 3 y que formarn el ncleo de las 'locuras
hereditarias" de Morel.
Baillarger, se ve, lleva a su trmino la divisin de Ferrus entre alienacin parcial y alienacin
general; la teora del automatismo (cf. cap. 3) le permite conservar la idea de una lesin
idntica de las funciones superiores del yo (prdida de la consciencia del estado mrbido),
pudiendo ser parcial o general el dao de las funciones inferiores automticas. hacerse
notar, por otra parte, que la divisin pasa, de hecho, al interior de la lipemana, ya que
los delirios con tonalidad afectiva triste (en particular los delirios de persecucin) entran en
el marco de las monomanas, cuando no se acompaan de una afeccin marcada de la
afectividad o de la voluntad (iniciativa psicomotriz). Quedan los que Griesinger llamaba
Wahnsinn o monomana exaltada y que Esquirol puso en el centro de su descripcin de las
monomanas; pero Baillarger las considera siempre sintomticas de la parlisis general 4.

52

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

Siguiendo la misma direccin vincula la estupidez5 con la lipemana, cuya forma

extrema ella representara (lipemana con estupor) debido a la inhibicin psicomotriz. en
base al argumento de que en la misma siempre se encuentran ideas delirantes o
alucinaciones de tonalidad triste o ansiosa. Precisemos una vez ms que no se trata ya del
sndrome descripto por Georget, sino de un grupo bastante heterogneo de estados
estuporosos. Tambin Delasiauve 6 opondr a Baillarger un anlisis clnico muy notable
de la confusin mental en el que "la obscuridad intelectual incesante (es) atravesada por
visiones fantsticas fortuitas, incoherentes, cual rayos en una nube tormentosa" 7. En este
sndrome tpico de las intoxicaciones y de las grandes neurosis8 y que puede revestir una
forma excitada o aptica, Delasiauve ve tambin una alienacin general y una afeccin de
las funciones superiores; pero considera, como Esquirol, a las lipemanas como alienaciones parciales en las que las funciones superiores estn intactas y son arrastradas por la
perversin de una o varias facultades inferiores. Esta psicologa pasablemente eclctica le
permite ms objetividad clnica que la teora un poco dogmtica de Baillarger. De todas
maneras el debate no poda ser definido en funcin de posiciones de anlisis psicolgico y
los parmetros de etiologa y de evolucin slo tendrn valor nosolgico en la etapa
siguiente.
Teniendo en cuenta la controversia Baillarger-Delasiauve que se definir ms bien en
favor del primero, puede presentarse el siguiente cuadro nosolgico al cual se le otorga un
consenso bastante extenso.
1
2

- Idiotez, imbecilidad, cretinismo

- Locura propiamente dicha:
- general: mana
lipemana
estupidez (lipemana con estupor)
- parcial: monomanas intelectuales
monomanas instintivas (locura impulsiva)
3 - Demencia.
A este cuadro le falta una entidad que todo alienista en esa poca hubiera inscripto, pero
que trastoca su equilibrio; es la parlisis general, cuya historia trazaremos ahora.
*************
En 1822 entonces, cuando Bayle publica su tesis, la parlisis general es un sndrome
reconocido: Esquirol y Georget la describieron; es posible que la hayan diferenciado mal
de los otros sndromes particos (lesiones focales del cerebro); pero principalmente
la consideran como una simple complicacin de la locura que puede sobrevenir en cualquiera de sus formas, pero principalmente en la demencia, y que convierte al pronstico
en fatal a breve plazo. Esta es la doctrina, que Baillarger llamar dualista (locura y
parlisis son dos procesos diferentes, aunque ligados entre s), que defendern Delaye y
Calmeil en sus tesis.
El objetivo de Bayle en su tesis 9 es contribuir a levantar "una parte del velo que cubre el
tema que nos ocupa" (p. 15), es decir la naturaleza ntima, las causas prximas de la
alienacin mental; los alienistas esclarecieron las causas que preparan y desencadenan la
locura pero no su substrato inmediato, su patogenia. Vimos que se trata precisamente del
gnero de problema que despertaba desconfianza y escepticismo de parte de Pinel y de

EL DESCUBRIMIENTO DE BAYLE

53

Esquirol. Bayle cita a Georget y parece retomar el espritu de su distincin de las

Alienaciones esenciales y sintomticas; quiere entonces describir casos de alienacin
sintomtica:
_ de una inflamacin de las meninges (parlisis general) 10; _ de
una gastroenteritis (ideas de Broussais y de Prost que cita); _ de
una "gota irregular".
Esas tres rbricas forman los tres captulos de su tesis; slo el primero, el ms extenso,
nos interesa aqu. En el mismo hay seis observaciones y conclusiones que contienen lo
esencial de las ideas que Bayle desarrollar en el Tratado. Atribuye all a una meningitis
crnica (aracnitis crnica que distingue de la aracnitis aguda o frenesa) el desencadenamiento de una alienacin mental acompaada de perturbaciones motoras que evoluciona
en tres fases (p. 46):
- delirio monomaniaco con un estado de exaltacin ms o menos considerable;
- delirio manaco general con agitacin, logorrea, a veces furor;
- demencia con incoherencia y amnesia.
La parlisis general incompleta marcha "al mismo paso y proporcionalmente" con las
perturbaciones mentales, a lo largo de estos tres perodos. Uno de los perodos puede
faltar, particularmente el segundo.
En 1825 Bayle publica un folleto, Nueva doctrina de las enfermedades mentales, en el
que anuncia las tesis que espera desarrollar, con apoyo de observaciones, en los dos
volmenes de su tratado inacabado. All expresa un anatomismo integral:
"1 - La mayor parte de las alienaciones mentales son el sntoma de una flegmasa
(inflamacin) crnica primitiva de las membranas del cerebro ...
2 - Algunas alienaciones muy raras dependen de una irritacin simptica del cerebro .. .
3 Cierto nmero de monomanas y de melancolas se deben primitivamente a una lesin
profunda y durable de las afecciones morales y a un error dominante . .. Pero estoy lejos
de no prestar a lo fsico ninguna influencia en el desarrollo de esas especies de
alienacin ... hay predisposiciones hereditarias y constitucionales (y) esas especies de
alienacin producen sobre el cerebro y sus dependencias ciertos efectos que, a su vez,
devienen causas de ciertos sntomas . ..
4 El idiotismo depende ordinariamente . . . de un vicio innato en la conformacin o la
organizacin del cerebro" (Tratado, p. 24 a 26).
Bayle, como vemos, no resisti la tentacin de extender su descubrimiento a "la mayor
parte de las enfermedades mentales" (p.26). En lo referente a la parlisis general, el
Tratado propone ochenta observaciones detalladas (p. 1 a 398), un estudio
bastante
precisa
que en la tesis
y especialmente
Si bien retoma los tres perodos, acenta la importancia del
delirio ambicioso, de potencia y de riquezas:
que adquiere la forma monomanaca (con exaltacin) en el primer perodo,
acompandose de cierta conservacin del juicio sobre los dems temas pero ya
signos
de debilitamiento
(memoria,
razonamiento);
clsico con
de las
causas
(predisponentes
y ocasionales,
fsicas y morales), una
descripcin
antomo-patolgica ms precisa que en la tesis y especialmente un estudio clnico
mucho
ms completo. Si bien retoma los tres perodos,

54

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

- en el que domina la agitacin manaca extravagante del segundo perodo y en el que

ste se vuelve incoherente;
del que se puede todava encontrar los fragmentos en el debilitamiento demencial
profundo del ltimo perodo, antes que el enfermo se hunda en la estupidez y la muerte
(p. 495 a 514).
Luego de evocar las complicaciones (especialmente convulsivas), las remisiones eventuales y antes de un captulo sin conviccin sobre el tratamiento, Bayle intenta una
explicacin patogentica de los sntomas. Atribuye a la inflamacin menngea y a su
irradiacin a la corteza cerebral, la exaltacin del humor que produce el delirio (delirio de
bienestar) y la agitacin; la demencia y la parlisis se deben a la compresin y a la atrofia
progresiva de la corteza. Esas ideas le parecen confirmar las tesis de Flourens y rechazar
las de Gall, pero tambin de Foville y Delaye 11 en lo referente a la localizacin de las
funciones intelectuales y motrices.
************
Tratemos ahora de comprender qu hay exactamente de radicalmente nuevo en las
ideas de Bayle. A primera vista, y es as como los alienistas de su poca percibieron su
trabajo, se trata de la antomo-patologa de la parlisis general, y a este nivel el problema de prioridades es difcil de zanjar, ms an en tanto que la descripcin de Bayle
es incompleta, ya que no describe las lesiones primitivas de la corteza sobre las cuales Calmeil y Delaye (despus Parchappe) insistirn. Pero se trata, de hecho, de algo
mucho ms esencial: lo que Bayle describe efectivamente y por primera vez en la historia de la psiquiatra, es una entidad mrbida que se presenta como un proceso
secuencial que despliega en el tiempo varios cuadros clnicos sucesivos, que pequeos
signos diferencian de otros cuadros parecidos, asociando signos fsicos y psquicos
simultneos que reposan sobre una base antomo-patolgica unvoca. En este proceso diacrnico, las entidades de la nosologa de Pinel y de Esquirol constituyen
subelementos, sndromes, y el diagnstico se hace, no en base a cuadros globales, sino
en base a sntomas accesorios (naturaleza de las ideas delirantes, acompaamiento
afectivo. pequeas alteraciones motoras) y sobre todo, en base al conjunto del ciclo clnico
evolutivo que se vuelve cada vez ms caracterstico al acercarse a su terminacin.
Los contemporneos inmediatos de Bayle no comprendieron esto. Confundidos por
sus exageraciones entusiastas, creyeron que propona una antomo-patologa de los
sndromes mrbidos que ellos conocan, sin darse cuenta que la enfermedad que describa
atravesaba verticalmente toda la nosologa horizontal de Pinel y de Esquirol. No se
trataba de la monomana, de la demencia, de la mana, sino de un proceso especfico que
integraba estados monomaniacos, manacos, demenciales especficos que se podan
distinguir de otros estados del mismo orden.
En el plano inmediato, la discusin recaer sobre la teora "monista" (Baillarger) que
Bayle propone de la parlisis general, ya que considera las lesiones intelectuales y motrices
como simultneas y dependientes de un mismo proceso mrbido, y tambin sobre el
detalle de la antomo-patologa. Calmeil y Georget criticaron duramente el trabajo de
Bayle "hipottico e inverosmil" (Georget), en el que "el autor se refuta a cada
instante... (y) se esfuerza por establecer un principio extraordinario" (Calmeil); slo la
generacin siguiente comprender su alcance. Esquirol, por otra parte, influir con toda
su autoridad en ese debate.

EL DESCUBRIMIENTO DE BAYLE

55

Indiquemos que Bayle hace su descubrimiento buscando el substrato antomopatolgico de la locura de Pinel: ste y Esquirol, piensa al principio, "trazaron
cuadros tan verdaderos y tan completos de los desrdenes de la inteligencia, que en
vano se encontrar algn sntoma o algn fenmeno que hubiera escapado a esos
observadores" (Investigaciones,.. p. 15). La consideracin de lo real nunca est
exenta de convicciones previas, de cierta orientacin terica de la investigacin,
pero es dentro de esta orientacin donde puede hacerse el descubrimiento
inesperado que la trasciende.

Parchappe es el primero de los alumnos de Esquirol que admite la parlisis

general como unidad clnico-evolutiva y antomo-patolgica. Desde 1838 12,
define a la parlisis general como "una enfermedad sintomticamente caracterizada
por una lesin apirtica, simultnea y general de la inteligencia, de la motilidad
voluntaria y de la sensibilidad", le asigna una lesin "constante y patognomnica ...
el reblandecimiento inflamatorio de la capa cortical" que no siempre acompaa una
meningitis crnica.
En el plano mental, se encuentra un debilitamiento demencial de la
inteligencia, a voces puro, pero a menudo acompaado de un delirio manaco con
ideas de riqueza y de grandeza. Considerando la parlisis general como una
especie nosolgica distinta, Parchappe prefiere llamarla locura paraltica.
Luego es J. Falret en su tesis 13, probablemente muy inspirada por las ideas de
su padre, quien retoma la teora monista de Bayle y, separando netamente la
parlisis general de tas otras parlisis que puedan afectar a los alienados, consolida
el edificio. Baillarger consagra, desde 1846 a 1890, numerosos trabajos a la
parlisis general 14; con el genio clnico que lo caracteriza, desarrolla notablemente
su descripcin, insiste en el valor diagnstico del signo pupilar, describe primero
que todos la variedad melanclica con delirio hipocondraco (sndrome de
Cotard) y publica numerosos casos de forma demencial pura sin delirio. Sobre
la base de estas ltimas intenta hacer sobrevivir el dualismo de Esquirol,
oponiendo la demencia paraltica pura, en la que la parlisis debutante es de
entrada evidente, y las locuras paralticas, que prefiere llamar congestivas, en las
que el delirio se manifiesta mucho tiempo antes de la parlisis, siendo la demencia
y la muerte tan slo sus complicaciones (pasaje de la congestin a la lesin). Le
parece que numerosos casos totalmente idnticos terminan con la curacin sin
aparicin de la parlisis. Se apoya aqu en la disociacin de los signos fsicos y
psquicos, sobre la cual Falret ya haba insistido al criticar la descripcin
paralelista de Bayle.
Baillarger no lograr imponer sus puntos de vista, pero la descripcin de la
parlisis general gana en profundizacin por las controversias que desencadena (cf.
discusin de la Sociedad Mdico-Psicolgica en 1858).
Progresivamente entonces, pero en forma segura, la doctrina de Bayle se impone
y comienza a carcomer el edificio nosolgico de Esquirol. Todos los alienistas, que
a partir de 1845 admiten la parlisis general como entidad nosolgica, son ms o
menos sensibles a este desfasaje: algunos se contentan con yuxtaponerla a la
nosologa admitida clinicamente: es el caso de Delasiauve 15 o Dagonet en su
excelente tratado 16; la mayora sigue a Parchappe 17. Como vimos (cf. cap. 3),
ste retoma el dualismo de Georget y divide la alienacin mental en formas
simples (las especies nosolgicas de Esquirol y de Georget) y formas
compuestas y complicadas, es decir sintomticas de una etiologa orgnica
precisa (epilepsia, parlisis general, hemorragias, tumores, meningitis, ) a las
cuales se agrega la idiotez. Ser ste, ya lo vimos, el punto de vista de Bayle

56

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

mismo. Brierre de Boismont ofrece una versin particularmente evidente de ese tipo de
posicin 18 ya que, exceptuando la idiotez, opone los "tipos antiguos" (mana, monomanas, estupidez, demencia) a las "locuras especiales" cuyas causas son especficas
(locura paraltica, puerperal, alcohlica, histrica).
En efecto, todo un grupo de alienaciones "sintomticas" comienza a separarse al lado de
la parlisis general. Adems de las lesiones cerebrales, se comienza lentamente a
describir los caracteres especficos de las perturbaciones mentales del alcoholismo
crnico (Magnus Huss, 1852) y de otras intoxicaciones, as como las que estn ligadas a
las "grandes neurosis" (epilepsia, histeria, corea). Baillarger propondr, en sus lecciones
clnicas de 1854 19, un principio de clasificacin inspirado en Parchappe, y por lo tanto en
Georget, que Marc colocar como fundamento del tratado que publica en 1862 20. En
esta obra notablemente clara, que formar una generacin entera de estudiantes, "toma
casi todo de las clasificaciones propuestas en Francia por Parchappe y sobre todo por
Baillarger" (p. 54) y distingue por lo tanto:

El reagrupamiento de las alienaciones "sintomticas" alrededor de la nocin de "lesiones

del movimiento" permite a Baillarger hacer sobrevivir las concepciones de Esquirol
(teora dualista de la parlisis general).
Puede decirse que el trabajo del futuro consistir en destruir ese compromiso que hace
del statu quo (Brierre de Boismont nos lo mostr claramente) institucin y en anexar
progresivamente las "locuras simples" a las nuevas doctrinas nosolgicas.
Tal es el objetivo que se da Morel, de manera prematura ciertamente pero
visionaria y que alcanzar Kraepelin, al cierre de esta nueva etapa de la
estructuracin de la clnica psiquitrica.

EL DESCUBRIMIENTO DE BAYLE

57

1
Recherches sur les maladies mentales.
2
"Essai sur uneclassification des diffrents genres de folie", Recherches, op. cit., I,
1853, p. 61 a 84.
3. Cf. Mare. Traite practique des maladies mentales, p. 391.
4. Cf. su nota a la traduccin del tratado de Griesinger, p. 375.
5 "De l'etat design sous le nom de stupidit", Recherches sur les maladies mentales, I,
p. 85 a 142, 1843.
5. "Du diagnostic diffrentiel de la lypmanie", AMP. 1851, p. 380. 7, "Des pseudomonomanies", AMP, 1859, p. 227.
g. Es decir epilepsia e histeria. Se ve que en esto estamos muy lejos de Georget.
9. Utilizamos la numeracin de la reedicin del centenario, Masson, 1922, que
reproduce la introduccin y la primera parte, consagrada a la parlisis general.
10. El trmino de "parlisis general" fue impuesto por Delaye. Por comodidad,
emplearemos la expresin consagrada.
11. Cf. Hcaen y Lantri-Laura, Histoire des doctrines et des connaissances sur les
locaUsations cerebrales,
12. Recherches sur /' encphale, segunda memoria.
13. "Recherches sur la folie paralytique et les diverses paralisies genrales", 1853,
retomadas en Etudes cliniques, 1890, p. 56 a 206.
14. Reunidos en el segundo tomo de las Recherches sur les maladies mentales.
15. Journal de Medicine mentle, 1861, op. cit.
16. Traite lmentaire et pratique des maladies mentales, 1867.
17. Traite de la Folie, 1841.
18. Des maladies mentales, 1866.
19. Cf. Desruelles, Leculier et Gardien, "Contribution a 1' histoire des classifications
psychiatriques", AMP, 1934.
20. Traite pratique des maladies mentales.
21. En una muy notable nota, "De la dmence incoherente et de la dmence
simple", Recherches, I, p. 625 a 629, Baillarger intenta oponer la demencia
"consecutiva a una vesania", demencia incoherente con disociacin del discurso y
de las ideas pero donde "la inteligencia no est nada abolida, y el ejercicio
intelectual est bastante activo", p. 626, a la demencia "sintomtica de una
afeccin orgnica del cerebro" que "consiste en la disminucin progresiva de la
inteligencia y (donde) como consecuencia la inercia sucede poco a poco a la
actividad", p. 628. Esta idea tardar medio siglo en imponerse con Kraepelin y
Bleuler. Mare, con el conjunto de autores del agio 19, considera la "demencia
vesnica" como una verdadera demencia.

58

Captulo 6 LA ENSEANZA DE J.P. FALRET

Jean-Pierre Falret es el ejemplo vivo de esos hombres que a fuerza de buscar la idea
nueva, terminan, al final de su vida, por encontrarla. Desde la poca lejana en que
publicaba Acerca de la hipocondra y el suicidio (1822), alinendose con las posiciones
de Georget, hasta la introduccin del grueso volumen que reuni sus principales escritos
(1) y en el que intenta trazar su biografa intelectual, Falret no deja de profetizar una
reestructuracin completa del campo de la psiquiatra. Primero quiere encontrarla en un
anatomismo militante: "creemos firmemente que en todos los casos, sin excepcin, se
encontrar en el cerebro de los alienados o en sus membranas, lesiones apreciables"
(Acerca de las enfermedades mentales, p. VI). Algunos aos de investigaciones
encarnizadas lo convencieron de que no lograra demostrar su tesis y que, de todas
maneras, "esas lesiones, por importantes que pudieran ser, no bastaban para explicar
cientficamente" los fenmenos psiolgicos de la locura (ibid). Entonces se lanz sin
reservas a los escritos de los psiclogos (se trata de la psicologa de la escuela escocesa
prxima a los espiritualistas) y en la bsqueda, en los alienados, de lesiones de las
diferentes facultades mentales (memoria, juicio, abstraccin, asociacin de ideas...),
aclarando la fisiologa, como se debe y como lo enseaba Pinel, la patologa. Necesit
esta vez una quincena de aos para recobrar, por su propia cuenta, las posiciones de
Pinel: ".. . se libra de este modo a un trabajo artificial, que consiste en encontrar la lesin
de una facultad, para ponerla en paralelo con cada uno de los actos de esa facultad en el
estado normal. . En lugar de hacer una distribucin til de los sntomas tal como los
presenta la enfermedad, .. .se limita a un trabajo de abstraccin. .. sin resultado prctico.
Se sealan a menudo hechos insignificantes para llenar un lugar vaco en el propio
cuadro sinptico y se ignoran precisamente los hechos ms importantes.. . Se arranca un
hecho psquico de todo su entorno para hacerlo figurar en una misma categora, al lado
de otros hechos que realmente estn separados de l" (p. VIII-X). Falret llega pues a una
crtica de las posiciones que vimos representadas por Scipion Pinel o los psiquistas
alemanes (en quienes se inspiraba, por otra parte, en este perodo de su pensamiento).
Desemboca entonces en el tercer perodo de su vida, perodo de madurez, que l
mismo llama "clnico". Sin darse cuenta aparentemente de que est rehaciendo el
camino de Pinel2, profesa excelentes reglas metodolgicas para la observacin
clnica : el mdico especialista debe dedicarse al estudio de los estados psquicos
complejos tal corno existen en la naturaleza" (p. X), y no escindirlos en funcin de
las teoras psicolgica

LA ENSEANZA DE J.-P. FALRET

59

preconcebidas. Debe intentar abarcar el conjunto del estado patolgico, no solamente los
hechos ms salientes, los ms manifiestos y superficiales (grandes manifestaciones
delirantes), tambin los menores aspectos de su estado mental y, particularmente, las
disposiciones generales de sus inclinaciones y de sus sentimientos, el fondo afectivo de
sus perturbaciones. El alienista debe observar tanto los hechos negativos como los
positivos, las lagunas, omisiones, ausencia de manifestaciones, al mismo tiempo que los
actos o las palabras pronunciadas" (p. XVI): no debe, en una palabra, "reducir su papel
al de secretario de los enfermos". Los sntomas deben ser investigados tanto en el orden
psquico como moral 4. Finalmente y sobre todo, debe observarse "la marcha de la
enfermedad, las diversas fases que atraviesa, las oscilaciones y las alternativas que
presenta"(ibid).
Antes de analizar las consecuencias que surgen de tales principios, debe insistirse sobre
la madurez que alcanza aqu el pensamiento clnico y el progreso realizado en una
cincuentena de aos, desde los principios firmes pero rsticos de Pinel a las ideas de
aqul qu abre la era de la gran psiquiatra clsica.
************
Los principios enunciados por Falret se aplican primero a la teora del delirio y de las
manifestaciones delirantes. Aparece en este punto ms prximo a Griesinger, a quien cita
frecuentemente, que al espiritualismo eclctico que inspira a los clnicos franceses de la
poca (Baillarger particularmente).
Tambin l considera la enfermedad mental como una enfermedad cerebral cuya
"modificacin orgnica primitiva (nos es) desconocida en su esencia, pero perceptible en
sus efectos". Esos efectos no son directamente los fenmenos ruidosos de la alienacin
mental, sino las modificaciones sutiles tal como las hemos visto descriptas por Griesinger
y que crean "la aptitud para delirar" (P. XIII).
Sobre ese fondo mrbido se instala la dialctica propia del psiquismo como nivel
autnomo de fenmeno, es decir el engendramiento propio de las ideas y de los
sentimientos por las ideas y los sentimientos. De la misma manera, "el delirio ... se segn
las leyes que le son propias ... y que se deben a ese trabajo de la sobre ella misma" (ibid).
Lo que da cuenta "de la variedad infinita de los delirios, la multiplicidad de sus formas,
de sus matices tan numerosos y delicados" (ibid); a esto debe la crtica tan pertinente que
dirige a los somatistas alemanes y a Moreau de Tours, eren asimilar pura y simplemente
el delirio agudo de las enfermedades somticas y intoxicaciones (cuyas manifestaciones
estereotipadas se conoce) con el delirio de la locura. Esta concepcin dialctica, por otra
parte, "permite creer en la del tratamiento moral" que se apoya en la parte que
permaneci sana del psiquismo para ayudarla a luchar contra la invasin delirante:
permite tambin la descripcin de tres etapas del proceso abandonado a s mismo: fase de
incubacin, donde aparece la frenalgia inicial de Guislain y la "aptitud para delirar" (el
"humor delirante" de Jaspers); fase de sistematizacin, donde "la perturbacin vaga y
general de las facultades intelectuales y afectivas (se encuentra) formulada o encarnada
en algunas series de ideas determinadas (p.XIX) a travs de una elaboracin "continua y
perseverante"; perodo ltimo en el cual el delirio, devenido estereotipado, inmodificable,
es de all en ms incurable. Este estudio de la evolucin de las ideas delirantes le parece
abrir un mtodo de descripcin y de clasificacin ms interesante y til" que el estudio
bastante superficial

60

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

de los temas delirantes o de las facultades daadas; ya se ha sealado su cercana con las
ideas y la nosologa de Griesinger.
En una primera etapa de la operacin de renovacin que se propone hacer, Falret
lgicamente atacar la nocin de monomana. Son menos los hechos lo que cree
impugnar, es decir, la existencia de la "alienacin parcial" (trmino retomado de Ferrus),
que la doctrina que atribuye ese estado a la alteracin de una facultad mental aislada:
como vimos es el conjunto del psiquismo lo que le parece daado en la locura, las
manifestaciones ruidosas y superficiales de aspecto localizado reposan sobre un fondo de
perturbacin general del que los estados de excitacin y de depresin le parecen
suministrar un buen ejemplo (p. XIX). Morel, el primer discpulo importante de Falret.
entablar el debate al rechazar la nocin de monomana en sus Estudios clnicos de 1852
6
: en esa obra describe, a imagen de Griesinger, alienaciones depresivas (lipemanas) o expansivas (mana), pudindose sistematizar ambas como alienacin "parcial". Delasiauve :
y Baillarger s intentan defender la teora de la monomana aportndole importantes
enmiendas: vimos que Baillarger separaba lipemana y monomana, no dejando en esta
ltima categora ms que los delirios crnicos puros; Delasiauve, por su parte, excluye de
las monomanas las "pseudo-monomanas" o locuras parciales difusas en las cuales. de
acuerdo a su teora de la alienacin parcial, las facultades superiores estn intactas
(entonces no hay alienacin general), pero estando lesionadas las facultades inferiores de
manera difusa, lo que explica un delirio mltiple y cambiante pero con integridad del
juicio. Da as una nueva base a las monomanas razonantes de Esquirol, clase clnica
bastante confusa que Jules Falret pronto desmembrar.
En 1854, Falret intervendr en el debate publicando un informe ms completo: Acerca de
la no existencia de la monomana9 que impresiona fuertemente, como el resto de su
enseanza, a la generacin joven.
*************
Pero en realidad es todo "el edificio de las doctrinas de Pinel y de Esquirol.. . (del que) se
ve, cada da, caer algunas piedras" (p. XV) y que l espera trastocar. "En efecto, la mana,
la melancola, la monomana y la demencia, que en la clasificacin reinante se consideran
como formas diferentes, no representan ms que estados sintomticos provisorios y no
renen ninguna de las condiciones necesarias para constituir especies verdaderamente
naturales" (p. XXIII-XXV). No se podra explicitar mejor todo lo que estaba implcito en
la obra de Bayle. Falret tambin argumenta en funcin del hecho de que "esas
pretendidas formas no tienen ningn curso especial y determinado" (ibid): acaso no se
complican sin cesar las unas con las otras? Las formas "naturales" de Pinel y de Esquirol
toman as el rango de simples sndromes que "encierran" en su marco los hechos ms
dispares, que no se acercan entre s ms que por sus caracteres exteriores (ibid).
De aqu en ms debe primar, no ya el aspecto ms aparente, el ms "central", sino el
detalle de los signos, cuidadosamente recogidos (cf. ms arriba), que permitir vincular el
cuadro clnico por su periferia, sus matices secundarios, con una verdadera especie
mrbida. Examinando las grandes clases de la nosologa de Esquirol 10, Falret muestra su
carcter global e inconexo, los estados diferentes que reagrupan: a propsito de la
melancola; aprueba el recorrido, sin embargo insuficiente en su opinin-de Baillarger
(separacin de la melancola afectiva y de las monomanas tristes); se yergue contra la
confusin en el marco de la demencia de todas las formas terminales: "cada

LA ENSEANZA DE J.P. FALRET

61

especie particular tiene su modo de terminacin que le es propia, que se debe estudiar y
(describir separadamente" (p. XL); tambin asla el perodo terminal de "delirio
estereotipado" de los delirios crnicos (cf. ms arriba), la Verrcktheit de Griesinger.
Falret recurre entonces a un trabajo fino de anlisis que permitir la descripcin de
verdaderas especies mrbidas con sntomas especficos "y un modo de desarrollo previsto
por anticipado". Algunos especmenes de esas formas naturales le parecen ya constituir
un logro (p. XLI): la parlisis general o ms bien "la locura paraltica" de Parchappe 11 ;
las perturbaciones mentales de los epilpticos, que comenzaban a ser bien conocidas (por
los trabajos de Delasiauve entre otros); el delirio agudo o crnico debido a la accin de
las debidas alcohlicas, del cual Magnus Huss haba hecho el estudio en 1852 12;
finalmente, dos tipos de "locuras intermitentes", que Falret describa ya en sus lecciones
clnicas de 1850 pero de las que no osa hacer especies mrbidas ms que en 1854, como
veremos: la locura circular y la locura remitente de accesos cortos.
Nos detendremos un poco en la locura circular cuya historia merece justificadamente un
comentario. En 1854 Baillarger presenta en la Academia de Medicina un informe 13 en el
que se propone describir un nuevo gnero nosolgico. Numerosos autores anteriores (y
ms particularmente Guislain y Griesinger) haban sealado la "complicacin" posible de
la mana con la melancola o a la inversa. Pero Baillarger, aun admitiendo casos
correspondientes a una concepcin tal, afirma la existencia de una "locura de forma
doble" en la que la sucesin de las dos formas no constituye ms que un slo acceso; "un
gnero especial de alienacin mental caracterizado por la existencia regular de los dos
perodos" (p. 144). Una pseudo-intermitencia, a veces bastante larga, puede existir entre
ambos perodos pero no se trata de un verdadero retorno al estado anterior: un examen
mis preciso o la opinin de los familiares puede mostrarlo. Finalmente, el acceso puede
constituir un episodio nico, renovarse, incluso asumir una forma intermitente o
continua: la marcha del acceso completo no constituye entonces un criterio de
aislamiento. Y, efectivamente, la nueva especie se yuxtapone a la nosologa de Esquirol,
a laque viene de algn modo a completar (cf. la clasificacin de Marc).
Algunos das despus de la lectura del informe de Baillarger, Falret reclama la prioridad
y sostiene ante la Academia un informe titulado Acerca de la locura circular l4. Afirma
haber descripto bajo ese nombre, en sus lecciones clnicas de 1850, la locura de doble
forma de Baillarger y lo hace editar en ese momento como separata 15. Aprovecha esa
edicin para modificar el texto a fin de hacerlo ms explcito 16. Estas peripecias, que
arrojan una luz poco gloriosa sobre la honestidad intelectual de Falret, no tendran gran
inters si no se disimulase bajo la querella de prioridad, una crucial diferencia de
apreciacin.
Falret cree describir una entidad mrbida que constituye "a ms justo ttulo que la mana
y la melancola una forma natural, pues ella no est basada en un slo carcter principal,
la cantidad de delirio, la tristeza o la agitacin, sino en la reunin de tres estados
particulares (mana, melancola, intervalo lcido) que se suceden en un orden
determinado previsible, que no es susceptible de transformacin" (p.462). Se trata, por
otra parte, de una enfermedad que dura largos aos, sino toda la vida, cuyo pronstico es
entonces desesperante, y que presenta caractersticas clnicas especficas (Baillarger las
haba sealado, por otra parte): "los dos estados, cuya sucesin continua constituye la
locura circular, no son en general, ni la mana ni la melancola propiamente dichas con su
carcter habitual: es de alguna forma el fondo de esas dos especies sin su relieve" (p.
337). El estado de excitacin se refiere sobre todo a los actos, sin verdadera incoherencia;
la depresin es un abatimiento sin delirio marcado. La enfermedad, muy hereditaria, es
ms

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

62

frecuente en las mujeres. Por ltimo, los accesos presentan en el mismo enfermo un gran
parecido, "no solamente en sus sntomas principales, sino tambin en la mayora de los
detalles '.. hasta la reproduccin de las mismas manifestaciones en la misma poca de
cada perodo" (p. 462).
Falret, que nuevamente aqu se remite al modelo de la locura paraltica, insiste tambin
sobre los caracteres especficos de las locuras intermitentes de las que cree; describir al
menos una forma bien individualizada, la locura remitente de accesos cortos invasin
sbita, curso uniforme, declinacin brusca caracterizan esta especie que recidiva de
manera desesperante, de forma principalmente manaca (p. 458 - 459).
Se ve entonces la importancia del foso que separa en realidad a Baillarger de Falret como
antes Bayle y Georget, estos dos contemporneos viven en dos pocas conceptuales
diferentes. Uno perfecciona a Esquirol, el otro prepara a Magnan y Kraepelin; la
posteridad retendr que ambos conjuntamente comenzaron a aislar la psicosis maniacodepresiva, agregando un anacronismo suplementario a este "asunto tenebroso". La
enseanza de Falret necesitar treinta aos para dar sus frutos. Debe decirse que l abre
una investigacin para la cual no sera suficiente "la obra de un solo hombre" ni incluso
de una generacin. Exige, para ser conducida a un buen puerto, el trabajo de varias
generaciones antes de que un hombre de genio pueda intentar reunir en un conjunto
armonioso esos diversos elementos dispersos" (J. Falret, op. cit., p. 23).
Mientras tanto, un pequeo grupo comprendi la leccin y comienza a aplicar sus
principios. Estudiaremos primero a Lasgue y a Jules Falret, cuya accin puede decirse
se adeca estrictamente a la enseanza de J.-P. Falret, reservando a Morel y Kahlbaura,
mucho ms originales y personales, para captulo separados.
*************
Desde 1852, Lasgue comienza la descripcin de una nueva "especie natural", el delirio
de persecucin 17. Invocando desde el principio "el ms bello descubrimiento que haya
enriquecido la ciencia de la alienacin" (p. 31, se trata naturalmente de la parlisis
general) y la enseanza de Falret, quiere aislar una forma especfica de alienacin parcial.
particularmente frecuente (un enfermo internado sobre seis, casi cuatro veces ms
mujeres que hombres) entre treinta y cinco y cincuenta aos. La idea de persecucin no
le parece para nada especfica y se encuentra en todos los tipos de locura; sin embargo, es
en sta en la que se vuelve predominante y es la sucesin de tres fases bien delimitadas lo
que define la nueva entidad.
En una primera fase el enfermo, anteriormente normal (este "delirio ... no es la
consecuencia de una forma de carcter", p. 32), experimenta "un malestar indefinible que
no se parece en nada a la ms viva inquietud de la que pueda quejarse la gente sana (p.
33). Es buscando la causa de esta impresin singular, de esta "cenestopata inicial como
dirn los autores modernos, como pasa al segundo perodo de sistematizacin delirante.
Esta sistematizacin consiste en construir, apoyndose en pequeos detalles
insignificantes1
cantes, la explicacin gracias a una intervencin exterior. Durante todo ese tiempo, a
veces largo, "el delirio no se acompaa de grandes perturbaciones del sentimiento (p.
34), en particular de abatimiento melanclico; el alienado conserva, por el contrario una
cierta estabilidad de humor. No comprendiendo las razones de su infelicidad, acusa a
seres misteriosos, colectivos (la polica, los fsicos, los magnetizadores), con poderes
ocultos. Desde el principio, "el rgano del odo suministra las sensaciones sobre las que

LA ENSEANZA DE J.-P. FALRET

63

ejerce la inteligencia pervertida" (p. 36); el enfermo interpreta los fragmentos

de conversacin, los ruidos que percibe, como un sordo desconfiado. "Hasta
aqu, el desdichado perseguido se mantuvo en el lmite de las sensaciones
verdaderas" (p. 37); cierto nmero de enfermos permanece en esas interpretaciones e
ilusiones delirantes pero muchos franquean un escaln ms.
El tercer perodo est caracterizado por la alucinacin auditiva-verbal: "la alucinacin
auditiva no es ni la consecuencia obligada ni el antecedente necesario del delirio de
persecucin, pero es la nica compatible con l" (P. 38). La presencia de las
alucinaciones visuales, tan frecuentes en el delirium tremens, basta para poner en
duda el diagnstico: en los delirios parciales, la alucinacin auditiva excluye la
alucinacin de la vista".
Frecuentemente, se agregan a este cuadro "impresiones nerviosas": alientos interiores,
colores secundarios, aumento de peso, dolores atroces y pasajeros y otros accidentes tan
cambiantes de la histeria" (p. 39).
La descripcin de Lasgue, que parece haber pasado inicialmente un poco
desapercibida (Falret no la cita en su introduccin de 1864), progresivamente se
impondr. Como veremos, Morel la retoma y la completa en su gran Tratado de 1860,
Falret hijo la utiliza a menudo, y en 1871, Legrand de Saulle le consagra una imponente
monografa de ms de 500 pginas 18. En adelante, la entidad de Lasgue deviene uno de
los grandes ejes de estructuracin de la psiquiatra clnica francesa: Magnan har de l su
"Delirio crnico de evolucin sistemtica", pilar de la nueva nosologa que espera
promover.
Lasgue consagra, con iguales intenciones, numerosos trabajos a las perturbaciones
mentales del alcoholismo (alcoholismo crnico, alcoholismo subagudo, dipsomana). La
ms conocida es su clebre monografa de 1881 sobre el delirium tremens: "El delirio
diablico no es un delirio, sino un sueo 19 donde, un poco en contrapunto con su
estado de la alucinacin del perseguido, subraya el carcter visual, onrico, escnico
del ????? alcohlico, su aspecto de sueo vivido en el que "el paso del delirio dormido
al ???? despierto se opera sin transiciones" (p. 90). Consagra igualmente muchos trabajos
a ???? sntomas histricos, esta direccin le parece el antecedente necesario de una ?????
descripcin de conjunto. Charcot y su escuela, en la misma poca, se dedicaban ??? ms
xito a la misma tarea, y finalmente quedar poco de las ideas de Lasgue, ???? su
importante descripcin de la anorexia mental: "Acerca de la anorexia ??? 1837
20
punto de partida de todos los trabajos sobre ese problema. Citemos ???? sus
trabajos mdico-legales (los exhibicionistas, el robo de vitrinas) y la nosografa
que escribe en 1877 con Falret hijo sobre "la locura de a dos" 2 1 , ? ? ? g r ando
un trmino que pas tal cual a las obras de psiquiatra inglesas y alemanas.
**********
Jules Falret permaneci toda su vida como el fiel propagador de las ideas de su
padre Consagra su tesis (1853) y otros trabajos 22 a la parlisis general,
sosteniendo la teora monista de Bayle y de Parchappe. Su discurso de 1860 sobre
la clasificacin de las
enfermedades mentales23 es la exposicin ms completa de las ideas de J.-P.
Falret, y ya la hemos citado. Publica tambin importantes informes sobre la
locura circular 24 y las
perturbaciones mentales de la epilepsia 25.
En su esfuerzo por ayudar a la definicin de las nuevas especies naturales, participa
en la discusin de 1866 26 en la Sociedad Mdico-Psicolgica sobre la locura
razonante
??? sin delirio de Pinel, monomanas afectiva e instintiva de Esquirol).
Conforme al
??? de las crticas dirigidas a la nosologa de Esquirol por su padre, la considera
no

64

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

"como una forma distinta de enfermedad mental. .. (sino como) una reunin artificial de
hechos inconexos, pertenecientes a categoras diferentes. .. confundidos hoy bajo ese
mismo nombre" (p. 489). Intenta por lo tanto describir "las categoras naturales"
recubiertas por ese "grupo informe" (p. 490):
1 - La exaltacin manaca (nuestra hpomana) ya sea pura o constituyente de una de la;
fases de la mana circular.
2 - El perodo prodrmico de la parlisis general, que recibir ms tarde el nombre de
"fase mdico-legal" a causa de las perturbaciones de comportamiento que acarrea esta
hipomana sintomtica.
3 - La locura histrica, trmino bajo el cual reagrupa las perturbaciones del carcter de
los histricos (y no las "psicosis histricas" de los autores que siguieron la descripcin de
Morel): versatilidad emotiva, ciclotimia, espritu de contradiccin sistemtico, tendencia a
la mitomana y a la mentira, impulsividad, gusto por la ensoacin novelesca,
propensiones erticas o a los celos, tirana familiar, excentricidades.
4 - Ciertos delirios de persecucin disimulados por la reticencia de los enfermos y en los
que las perturbaciones de carcter y de comportamiento consecutivos aparecen puros a
primera vista.
5 - Ciertas "locuras hereditarias" de Morel.
6 - Los accesos cortos de locura epilptica que se manifiestan por impulsos violentos con
conservacin aparente de la razn.
Por ltimo, Jules Falret agrega a esas categoras ya conocidas dos entidades originales,
que encuentran por primera vez una descripcin detallada:
7 - La "hipocondra moral": en la que, sobre un fondo de pesimismo y de postracin, se
desarrolla un estado en el cual el mundo exterior parece descolorido, cambiado, sin
atraccin, el sujeto se siente transformado, insensible e indiferente a todo, incapaz de
actuar o de querer, sin iniciativa, sin gusto, sin energa. La inteligencia est poco
perturbada, el sujeto tiene consciencia de su estado permanente de ansiedad; estos
enfermos estn sujetos a crisis de terror y a obsesiones impulsivas prximas al vrtigo
(atraccin y horror al suicidio, del asesinato, de actos incongruentes u obscenos).
Finalmente, un cortejo de perturbaciones neuropticas (cenestopatas, equivalentes
ansiosos) completa este cuadro.
8 - La "alienacin parcial con predominancia del miedo al contacto con objetos
exteriores (locuras de duda y locura del tacto)", prxima de la precedente, pero de
todos
modos distinta, y en la que se reconoce, por primera vez, una descripcin clara y
completa de la neurosis obsesiva.
Subrayemos de paso que los dos estados que Jules Falret distingue cuidadosamente
sern confundidos despus por la mayor parte de los autores, que tratarn de incluir cada
uno de los dos cuadros en el otro, en nombre de sus numerosas formas mixtas. La
predominancia del primero da la psicastenia de Pierre Janet (cf. la bella descripcin de los
sentimientos de incompletud); la del segundo, la neurosis obsesiva de Freud y 1os
psicoanalistas. En general, los psiquiatras franceses de fin de siglo seguirn, con Magnan.3
Morel y englobarn estos estados en las locuras hereditarias.
Despus ser al delirio de persecucin de Lasgue al que Jules Falret aplicar el mtodo
analtico heredado de su padre. Morel ya haba completado su descripcin agregndole la

LA ENSEANZA DE J.-P. FALRET

65

fase tarda de delirio de grandezas. La primera fase y la segunda fase de Lasgue se

fusionan, en general, en una sola fase de incubacin y de interpretacin delirante, lo que
mantiene tres perodos (a los cuales Magnan agregar un cuarto perodo de demencia
vesnica). Pero Falret tiene tendencia a dividir el segundo perodo en dos: primer
trmino, un segundo perodo de sistematizacin delirante caracterizado por la elaboracin
del delirio y por las alucinaciones auditivas; luego un tercero en el que se manifiesta el
desdoblamiento de la personalidad por la multiplicacin de las voces (dilogo permanente,
eco del pensamiento) y en la que aparecen los neologismos. Agregar despus el criterio
de la entrada en escena de las alucinaciones cenestsicas, olfativas y gustativas (delirio de
persecucin fsico de Kraepelin).
Como veremos, Magnan considera infundada esta distincin: en particular, el sndrome
alucinatorio le parece alcanzar a menudo de entrada todos los sentidos; en cuanto al resto,
se tratara ms bien de fenmenos que preludian la instalacin del delirio de grandezas.
Pero es sobre un punto mucho ms esencial donde se sita el aporte principal de Jules
Falret: Lasgue haba, en su enseanza oral y sus prcticas, sealado que una parte de los
perseguidos, luego de haber sufrido pasivamente las persecuciones, pasaba a la defensa
activa y atacando directamente a sus enemigos supuestos, se volvan a su vez perseguidores. Desde 1878 27, J. Falret seala que se trata en este caso de dos tipos diferentes de
enfermos. Su alumno Pottier presentar en 1886, en su tesis28, el resultado de los
trabajos de su maestro:
"1 Los alienados que sufren delirio de persecucin devienen a menudo perseguidores
cuando han personificado su delirio.. . 2 - conviene admitir dos variedades distintas de
alienados perseguidores: unos, alucinados que siguen la evolucin mrbida del delirio de
persecucin esencial (tipo Lasgue), otros que se vinculan con las locuras razonantes, no
alucinados y que presentan la mayor parte de los caracteres de los alienados hereditarios"
(op. cit., p. 72).
La descripcin clnica de esta nueva variedad clnica, los perseguidos-perseguidores
de Magnan, de la que Srieux y Capgras harn, veinte aos ms tarde, su "delirio de
reivindicacin", es la parte original del trabajo de Pottier (p. 28 a 55): la personalidad
anterior de esos enfermos, netamente patolgica, es muy diferente de la de los futuros
perseguidos de Lasgue, desconfiados y recelosos pero "normales". Siempre presentaron
los estigmas 29 del desequilibrio psquico, existencia cambiante e irregular, perversiones
sexuales, tendencia a la mentira y al engao. Por otra parte, son inteligentes, activos, poco
excitados, "razonadores" (mana razonante) e incluso proslitos (delirio muy
"contagioso"), orgullosos sin verdadera megalomana delirante.
Su delirio es difcil de apreciar porque es verosmil y basado en hechos reales (no hay
alucinacin, fabulacin delirante ni interpretacin simblica). "El mdico, para
pronunciarse, no puede contentarse con el examen directo del enfermo; est obligado a
consultar su legajo, es decir, a hacer una investigacin retrospectiva que deber establecer
la exactitud o la falsedad de los hechos afirmados por el enfermo" (p. 32).
Sobre todo son los actos los que los caracterizan. Su estado mental prximo de la
hipomana los impulsa a "actuar" su delirio: procesos, amenazas, escndalos, actos
violentos y vas de hecho, graforrea, (cartas, panfletos, apelaciones al pblico).
Inagotables, de una tenacidad a toda prueba, persiguen sin tregua a su vctima; internados,
saben disimular su delirio y obtener de las autoridades su salida para recomenzar sus
actuaciones.
La evolucin es tambin caracterstica: el delirio deviene ms complejo, pero no

66 LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

cambia nunca de carcter ni deviene jams hermtico, paralgico e incoherente como el
de los verdaderos perseguidos (evolucin hacia la demencia vesnica, cuarta fase de
Magnan). Tampoco presenta transformaciones de la personalidad ni megalomana.
Pottier enumera las grandes variedades temticas del futuro "delirio de reivindicacin": querulantes-procesantes, perseguidores hipocondracos, perseguidores enamorados
(erotomana de Clrambault), celosos, son frecuentes las formas mixtas y complejas.
La enseanza de Jules Falret tendr mucha importancia para la psiquiatra francesa.
que recibe de ella una tendencia analtico-clnica, que har su originalidad en la "edad de
oro" de los aos 1880-1920. Toda una escuela surge de l, ilustrada por Sglas, Chaslin.
Ballet, Cotard, Arnaud y muchos otros. Cierta tensin continuar separando este grupo de
la tendencia ms sinttica surgida de Morel (Magnan y su escuela: Garnier, Legrain,
Srieux y Capgras, Clrambault). J. Falret mismo no adoptaba, en relacin a su amigo
Morel, ese "escepticismo benvolo" que mostraba ya su padre? Es que con el pensamiento
de J.-P. Falret, una distancia fundamental se introduce entre clnica y nosologa,
estrechamente asociadas en las concepciones surgidas de Pinel; se trataba entonces de las
especies constitutivas de un mismo gnero, su recorte se operaba por el juego de
diferencias y semejanzas (es el mtodo taxonmico, que estructura los saberes de la edad
clsica: cf. Foulcault, Las palabras y las cosas). Ahora bien, las "formas naturales" tienen
una existencia independiente de sus homlogas: la clasificacin es un cuadro recapitulativo
provisorio, el balance de un momento de la investigacin, tal como el que presentaba
Falret o la "clasificacin nomenclatura" de Kraepelin. En Morel, lo veremos, sobrevive
pues un impulso clasificatorio, ya un poco retrgrado con respecto a las exigencias de
Falret, para quien slo el descubrimiento de las formas nuevas debe orientar la
investigacin.

1. Des maladies mentales et des asiles d 'alienes, 1864.

2. El indica, en la introduccin del Traite, p. XLV y siguientes, primera edicin, un
itinerario
muy
parecido. Cf. Lantn-Laura, Savoir et pouvoir dans V oeuvre de Pinel.
3. Falret consagra la primera de sus famosas Legons cliniques de 1850, op. cit., p. 105 a
135.
a
la
observacin de los alienados.
4. Falret insiste en particular, junto a las lesiones de los sentimientos y de las inclinaciones,
sobre
laperturbaciones del movimiento (tics, contracturas, espasmos de los msculos de los
miembros
>
de las visceras) y de las funciones orgnicas.

L A E N SE A N Z A D JE. P . FA L R E T

67

5. Ibid. Se trata de la concepcin surgida de Georget (diversiones, disciplina e higiene).

6.. Morel, Etudes cliniques, Traite thorique et pratique des maladies mentales.
7.
Diversas memorias en los AMP a partir de 1853. Cf. especialmente "Des
pseudomonomanies ou
folies partielles diffuses", AMP, 1859, p.
219. 8. "Essai de classification", op. cit.
9. Des maladies mentales, p. 425 a 448.
10. Se encuentra una versin ampliada de la misma discusin en el discurso de Jules
Falret
a
la
Socite Mdico-Psychologique: "Principes suivre dans la classification des maladies
mentales",
1860, Etudes Cliniques, p. 1 a 31.
11. Falret no le atribuye directamente la paternidad a Bayle, quizs por patriotismo de
escuela: Parchappe, al menos, es del clan.
12. "De l'alcoolismo chronique", 1952;resea y resumen de Renaudin, APM, 1953, p. 60.
13. "De la folie a double forme", Recherches, I, 1854, p. 143 a
157.
14. In Maladies mentales, p. 456 a 475.
15. Hasta entonces slo haban aparecido en un diario bastante oscuro, la Gazette
mdicale.
Se
las
encuentra nuevamente en el volumen Des maladies mentales, p. 105 a 350.
16. Para todo esto, cf. la parte histrica de Baillarger, Recherches, I, p.
667
a
686.
17. "Du delire de perscutions", Ecrits psychiatriques, p. 28 a 47.
18. Le delire des perscutions, 1871.
19.Ecrits psychiatriques, p. 84 a 105.
20.Ecrits psychiatriques, p. 135 a
150.
21.Ecrits, p. 49 a 84.
22. Etudes cliniques, p. 56 a 275.
23. Ibid., p. la 31.
24. Ibid, p. 584 a 620 (1878).
25. Ibid., p. 338 a 409
(1860). 26. Ibid, p. 475 a
554.
27. Cf. su corta nota en los Anuales Mdico-Psychologiques, 1878, p.
396 a 400. 28. Etude sur les alienes perscuteurs.
29. Presenta igualmente, siguiendo a Pottier y Falret, los famosos estigmas fsicos de
degeneracin de Morel y Magnan, cf. cap. VII.

C a p tu lo

M OREL

A p e n a s a lg u n o s a o s s e p a ra n la in ic ia c i n p o r p a r te d e F a lr e t d e u n a n u e v a d ir e c c i n
c ln ic a y n o so l g ic a d e la te n ta tiv a d e r e s p u e s ta g lo b a l q u e in te n ta M o re1 . l Sein
n 1860
d u d a , e l p a s o d e l a n lis is a la s n te s is p a re c e u n p o c o p r e m a tu ro (e s e e s , p o r o tra p a r te , e l
s e n tid o d e la c r tic a , s in e m b a r g o e lo g i o s a , d e lo s d o s F a lr e t) y e l g r u e s o v o lu m e n d e l
tra ta d o , a m e n u d o d e c o m p o sic i n d em as ia d o rp id a , p a re c e o s cu ro y co n fu so e n
b a sta n te s p a s a je s . P e ro d e to d o s m o d o s s e re a liz a u n p a s o d e c is iv o .

||j

" M e p a r e c e q u e u n a c la s if ic a c i n e s e n c ia lm e n te b a s a d a e n e l e le m e n to e tio l g ic o e r a e l
m e jo r m e d io p a r a s a l ir d e l a v a d e m a s ia d o e x c lu s iv a q u e s e h a b a s e g u id o h a s ta a h o r a , a l
c a ra c te riz a r a to s a lie n a d o s se g n la s p e rtu rb a cio n e s o la s le sio n e s d e la s fa c u lta d e s
i n t e l e c t u a l e s o a f e c t i v a s " ( p . 2 ) ;T r" ae lt a d o d e l a s E n f e r m e d a d e s M e n teasl el sa
con firm acin del prin cip io de que en ca da fo rm a d e alienacin se encuen tra, en los
i n d i v i d u o s a f e c t a d o s p o r e l m is m o m a l , u n a m a n i f e s t a c i n s i m i l a r d e l o s m i s m o s
fe n m e n o s p a to l g ic o s y q u e la n a tu ra le z a d e la c a u s a in d ic a la n a tu ra le z a d e l
tra ta m ie n to " (p . 6 ). " P o r e s o e s in d is p e n sa b le q u e la c a u s a q u e p ro d u c e la lo c u r a a d q u ie ra
lo s e le m e n to s d e su a c tiv id a d e n u n o rd e n d e h e c h o s q u e s e e n g e n d ra n y s e d e te rm in a n d e
m a n e ra ta l q u e g e n e r a r n e f e c to s d e te r m in a d o s , f ijo s , in v a r ia b le s , q u e p ro d u c ir n c o n
a b s o lu ta n e c e s id a d , n o s o la m e n te la lo c u ra c o n to d a s su s c o n s e c u e n c ia s , s in o ta m b i n ta l
v a r ie d a d d e lo c u r a y n o t a l o t r a " ( p . 2 5 2 ) . E s e n to n c e s e n la u n id a d d e la e v o lu c i n y d e
la c a u s a d e l c u a d ro c ln ic o d o n d e M o re l e s p e ra e n c o n tra r la s o lu c i n d e l p ro b le m a d e la s
" e n ti d a d e s n a tu r a le s " q u e F a lr e t h a b a p la n t e a d o .
S e a le m o s p r im e ro q u e s e tra ta , d e b id o p re c isa m e n te a s u f ilia c i n fa lr e tia n a , d e u n a
te s is m u y d if e re n te d e a q u e lla s , y a n u m e ro s a s e n la p o c a y q u e s e m u ltip lic a r n , q u e
p ro p o n e n u n a c la s ific a c i n e tio l g ic a d e la s e n fe rm e d a d e s m e n ta le s , a u n m a n te n ie n d o u n a
n o s o l o g a c l n ic a c o n f o r m e c o n la d e E s q u ir o l. E n s u l e c c i n in a u1g8u6r 5a l' -d e
G r ie s in g e r p r o p o n e , p o r u n a p a r t e , u n a c la s if ic a c i n " f i s io p a t o l g ic a " q u e p r e p a r a a
W e r n ic k e ( la f o rm a c ln ic a e s t r e la c io n a d a c o n s u s u p u e s to p u n to d e p a r tid a e n u n a
p e rtu rb a c i n d e la s e s fe ra s s e n so r ia le s y m o tric e s d e l siste m a n e rv io s o c e n tra l) a la c u a l
le y u x ta p o n e u n a c la sific a c i n " e tio p a to g n ic a " e n la q u e se a m o n to n a n d iv e rs a s r b r ic a s
c a u s a l e s ( d e s d e l a a n e m ia h a s ta la tu b e r c u l o s i s , p a s a n d o p o r e l a lc o h o li s m o y e l

MOREL

69

paludismo)- que se superpone con su clasificacin de 1845 (cf. cap. 4), a la que juzga ya
como puramente sindromtica. Igualmente, Winge en 1860, Hack Tuke en 1870,
Maudsley en su tratado3 y especialmente Skae en 18734, proponen listas interminables
de causas (treinta y cuatro para Skae) a ttulo de clasificacin etiolgica, pero conservando
de hecho, en el plano clnico, una nosologa esquiroliana: las locuras amenorreicas, postconnubial, ovrica, tsica, gotosa, oxalrica y fosfatrica de Skae se prestan
difcilmente a la descripcin de un cuadro clnico especfico! Se trata, a guisa de
nosologa, de una simple enumeracin etiolgica, finalmente bastante fantaseosa y no
siempre homognea.
Es totalmente diferente lo que pretende Morel. Establece una distincin fundamental
entre las innumerables causas "ocasionales", entre las cuales, aun admitiendo las causas
fsicas variadas caras a los somatistas, otorga un lugar importante, conforme a la tradicin
francesa, a las causas morales y a las causas determinantes, aquellas "que dan a la locura
forma particular, que no permiten confundir una variedad de alienacin con otra y a
los alienados pertenecientes a tal clase con los de tal otra clase" (p. 251). Esas causas
determinantes, especficas, son poco numerosas; se dividen en dos grupos, el primero de
los cuales nos es bien conocido: la locura constituye en l un hecho primario (que
puede estar) enteramente ligado a la accin de la causa. Ellos son: 1- Las locuras por
intoxicacin, cuyo prototipo es el alcoholismo. 2- Las locuras consecutivas a las grandes
neurosis (histeria, hipocondra, epilepsia). 3-Las locuras simpticas determinadas por
fenmenos patolgicos "cuya sede no est primitivamente en el cerebro" sino en otro
rgano.
Las locuras idiopticas en las que el cerebro est primitivamente lesionado en
su sustan???ncia y cuyo modelo sigue siendo la parlisis general.
Se ve que se trata aqu de todo el grupo de las enfermedades mentales "sintomticas"
que Baillarger, continuando la tradicin de Georget, separaba cuidadosamente de
las manas puras o esenciales. La originalidad de Morel es justamente asignar a estas
ltimas una causa determinante, que constituye nuestra segunda rbrica y que nos
exigir una exposicin detallada. Se trata de la degeneracin hereditaria, la causa ms
importante, ms generalizada de las enfermedades mentales.
****************
Las concepciones psiquitricas de Morel se inscriben, en efecto, en el interior de una ????
concepcin antropolgico-psiquitrica expuesta en su Tratado de las Degeneraciones en
18575 del cual el Tratado de las Enfermedades Mentales no constituye, en realidad, ???
que su parte aplicada. Muy influido por las tesis metafsicas de su amigo Buchez, Morel
"ubica de entrada su concepcin bajo la autoridad del Gnesis" bblico 6 : "el hombre
ha sido creado siguiendo un tipo primitivo perfecto" (Genil-Perrin, p. 52). Toda
desviacin de ese tipo es una degradacin, una degeneracin; la posibilidad de esa
degradacin es favorecida por la accin sobre el hombre de circunstancias exteriores
nocivas y como ltima determinacin, por el pecado original que lo someti a las
vicisitudes de sus relaciones con el mundo. "La idea ms clara que podemos hacernos de
degeneracin de la especie humana consiste en representrnosla como una desviacin
enfermiza de un tipo primitivo" (Tratado de las Degeneraciones p. 5). Lo que hace la
??? del tipo primitivo, y por lo tanto de la naturaleza humana, es la dominacin de lo
primitivo moral sobre lo fsico, es decir, la libre aceptacin por el sujeto de la "ley
moral", de la "conviccin del deber" al cual se somete "sin protesta", realizando su
"destino social" en

70
LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA
tanto que "fuerza libre e inteligente" (Tratado de las Degeneraciones, p. 446). El cuerpo. en
efecto, no es ms que "el instrumento de la inteligencia" (Tratado de las Enfermedades
Mentales', p. 7). La enfermedad mental tiene como efecto invertir esta jerarqua y.
reduciendo al hombre al rango de la bestia, encadena la mente a las aberraciones de su
instrumento enfermo: "una enfermedad mental no es ms que la expresin sintomtica de
las relaciones anormales que se establecen entre la inteligencia y su instrumento enfermo.
el cuerpo" (ibid). Esta tesis, cuyo ropaje religioso la ridiculiza un poco cuando la
examinamos un siglo despus7, puede recuperarse, en su versin laica, en todos los
autores que retomarn la teora de la degeneracin segn Morel; por otra parte, no
constituye el fondo de toda teora organicista de las enfermedades mentales, y por ende
de concepciones sobre las cuales la unanimidad se haba logrado desde haca mucho
tiempo, en lo que concierne a las perturbaciones mentales que Baillarger llamaba
"sintomticas"?
Pero lo esencial de la doctrina de la degeneracin reside en su carcter de
transmisibilidad hereditaria: "esta desviacin, por simple que se la suponga en su origen,
encierra, sin embargo, elementos de transmisibilidad de una naturaleza tal que aquel
que lleva su germen se vuelve cada vez ms incapaz de cumplir su funcin en la
humanidad, y que el progreso intelectual, ya frenado en su persona, se encuentra tambin
amenazado en la de sus descendientes" (Tratado de las Degeneraciones, p. 5).
Ciertamente se puede comentar la evidente intencin poltica y social que contienen todas
estas proposiciones. Sealemos ms bien el carcter hereditario de la degeneracin y
especialmente su carcter de herencia progresiva: a medida que el germen patolgico
se transmite, sus efectos se agravan y los descendientes descienden los grados de la
decadencia fsica y moral hasta "la esterilidad.. ., la imbecilidad, la idiotez y finalmente la
degeneracin cretinosa" (Tratado de las Enfermedades Mentales, p. 515); al final del
recorrido, el linaje afectado se extingue por s mismo, por una suerte de eliminacin
natural.
Ms all de la posicin personal de Morel que, como ya dijramos, casi no tendr xito.
puede comprenderse fcilmente lo que haca necesario este concepto de degeneracin y lo
que asegurar su extraordinario xito durante varias dcadas. Vimos que, desde Pinel y
Esquirol, la nocin de herencia ocupaba un lugar central en la jerarqua de las causas de la
locura; esta posicin no hace sino acrecentarse a lo largo del siglo y se vuelve cada vez ms
el contrapunto de la predominancia acordada a las causas morales. La particin de las
perturbaciones mentales en funcin de su patogenia, cuya forma cannica vimos surgir en
Baillarger, haca aparecer cada vez ms al grupo de las "vesanas puras" o funcionales
como dependientes de una predisposicin. Su razn no reside nicamente, lejos de eso, en
una aspiracin a un sistema explicativo globalizante. Desde haca mucho tiempo, los
alienistas sealaban la frecuencia de las perturbaciones afectivas, del carcter y del
comportamiento, de las manifestaciones de desequilibrio "nervioso" de los alienados
antes del inicio de las perturbaciones mentales propiamente dichas y despus de su
eventual curacin; haban notado la frecuente distribucin familiar de ese gnero de
patologa, as como la notable concentracin de enfermedades mentales en ciertas
familias particulares y a veces incluso la sorprendente semejanza de las perturbaciones
encontradas en generaciones sucesivas (cf. por ejemplo los casos en que una familia entera
era devastada por la propensin al suicidio, a lo largo de varias generaciones). Una sola
explicacin se presentaba a todo esto: desde su nacimiento, esos sujetos, que desde su
infancia haban sido conocidos como bizarros, anormales, difciles, eran portadores de
una tara que poda suponerse era a menudo transmitida hereditariamente, quiz adquirida
in tero o en los primeros aos de la infancia8 .Debemos por lo tanto retener la sonrisa con-

MOREL

71

descendiente que estas primeras elaboraciones tienden a suscitar: vemos emerger aqu, por
primera vez claramente, el material mismo sobre el cual se edificar la psicologa dinmica
y cuya dilucidacin ser a la vez su xito y su dificultad. Que esas nociones emerjan en un
conceptual anticuado, histricamente y hasta polticamente fechado, que Freud y
]a escuela psicoanaltica hayan debido criticarlos y desarmarlos pieza por pieza, no les
impide ser una etapa del mismo camino. A quienes nos reprochasen caer en la ilusin del
precursor, les contestaremos que en la historia de las ideas y de los conocimientos, ningn
recorrido es "radicalmente nuevo", que todos se arraigan profundamente en el tejido
mismo en el que operan a veces un "corte" y que confundir la oposicin dialctica entre
una mutacin conceptual y sus antecedentes inmediatos, con el surgimiento ex-nihilo de
la verdad arrancada al mundo del error, es testimoniar una singular ingenuidad y una
acentuada preferencia por los mitos heroicos. La sistematizacin, con Morel, del tema
de la degeneracin, acarrea, por otra parte, una "desestabilizacin" de toda la
conceptualizacin de la alienacin mental. Cierta-mente, casos de locura "innata",
congnita, son citados desde Pinel y Esquirol; pero quedan marginados y no conmueven
los grandes criterios que permiten la delimitacin de la razn y de la locura9:
- la prdida del libre arbitrio es ms un tema ideolgico que un criterio concreto; - la no
consciencia del estado de enfermedad, adems de implicar una referencia obligada al
juicio del observador (quien tiene consciencia de ella), slo incluye una parte de las
perturbaciones mentales y deja de lado por ejemplo los casos que Esquirol
llamaba ???manas instintivas.
Queda el gran criterio que propona J.-P. Falret en su artculo de 1838 "Acerca d la
Alienacin mental" 10: la comparacin del individuo enfermo consigo mismo en las
diversas etapas de su existencia, es decir, la nocin de una ruptura existencial profunda
entre el episodio patolgico y el estado mental habitual del sujeto, justifican la idea de
una curacin restitutiva. Puede decirse que hasta Morel, ese criterio era generalmente
adoptado, salvo, ya lo dijimos, en algunos casos excepcionales. Ahora bien, si sigue
siendo vlido para el primer grupo de su nosologa (las locuras sintomticas de
Baillarger) en las que un "proceso" en el sentido de Jaspers interviene, ya no lo es
para las locuras hereditarias, en las que no solamente no existe solucin de continuidad
entre el estado mental de un sujeto que est siempre en las "fronteras de la locura"
(ttulo de un libro de ????) y el episodio patolgico, sino que, por el contrario, la
filiacin entre ambos constituye su carcter distintivo11.
Como contragolpe, la apreciacin del observador deviene el hecho esencial, con el
riesgo de normativizacin conformista que siempre implicar: "Comparmoslo (al
enfermo) por medio del pensamiento con la conducta, las ideas, los sentimientos o los
actos habituales de los hombres en general, en las condiciones en que l mismo ha vivido,
juzqumoslo con el criterio del sentido comn general, de las ideas reinantes en su
tiempo, de las costumbres o de las convenciones sociales de su poca. Veamos si su
conducta se adeca al sentido comn o al buen sentido general, y si no atac
frontalmente y demasiado violentamente todas las ideas aceptadas, todas las convenciones
generales, en una palabra, el fondo comn que constituye la razn general de la
humanidad; pues es en esta apreciacin de la razn comn, con sus numerosas variaciones
y oscilaciones individuales posibles, donde reside el punto de comparacin fundamental
que permite diferenciar en ltimo anlisis la locura de la razn" . As comienza la era
de las incertidumbres y de las impugnaciones, y los primeros textos anti-psiquitricos, las
primeras campaas de prensa contra las "bastillas modernas", girarn alrededor de esos

72
LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA
casos de monomanas razonantes que constituyen la espina dorsal de las locuras
hereditarias de Morel '3.
Es necesario sealar adems que, aqu tambin, Morel trabaja como un buen discpulo
de J.-P. Falret; acaso ste no aconsejaba, en la investigacin del fondo patolgico del
que nacan los sntomas, accidentes de un estado basal, "remontarse en el pasado de los
alienados, seguir su afeccin en su desarrollo, desde su origen ms remoto hasta el perodo
en el cual se lo observa" (Acerca de las enfermedades mentales, p. XVI)? En la insistencia que pona Falret en recomendar la observacin diacrnica de los alienados, Morel representa la tendencia a estudiar especialmente el pasado, mientras que Kahlbaum,
veremos, se interesar ms en el futuro, en los estados terminales; volveremos a encontrar
esta oposicin treinta aos ms tarde entre Magnan y Kraepelin.
Nos falta indicar las causas asignadas por Morel a las degeneraciones 14:
1 - Intoxicaciones: paludismo, alcohol, opio, constitucin geolgica del suelo (para el
cretinismo por ejemplo), hambrunas, epidemias, intoxicaciones alimenticias.
2 - Medio social: industrias, profesiones insalubres, miseria.
3 - Afeccin mrbida anterior o temperamento enfermizo.
4 - Mal moral (la inmoralidad de las costumbres es efectivamente en s misma una causa
de descendencia degenerativa).
5 - Invalidez congnita o adquirida en la infancia.
6 - Influencias hereditarias.
Se ve que se dividen entre las etiologas adquiridas de la locura: intoxicaciones (rbricas 1 y 2), afecciones idiopticas o simpticas (rbricas 3 y 5) y la herencia (rbricas
4 y 6). La idea de Morel es efectivamente que todas las locuras estn emparentadas,
algunas constituyen un hecho primitivo (causas adquiridas), otras, la consecuencia de
ese hecho para la descendencia del individuo afectado. El predispuesto es particularmente sensible a las afecciones "primitivas": atribuye, por ejemplo, en la etiologa de
la parlisis general, un papel importante a la tendencia "congestiva" tan frecuente en
los hereditarios; los neurticos, por otra parte, suponen una predisposicin a los desequilibrios del sistema nervioso y son primos de las locuras hereditarias. Nada ms explcito en ese sentido que el clebre esquema que da Morel de una degeneracin progresiva, a lo largo de cuatro generaciones: "En una primera generacin no se observar,
supongo, ms que el predominio del temperamento nervioso, la tendencia a las congestiones cerebrales, con sus consecuencias naturales: irritabilidad, violencia, arrebatos
del carcter. En una segunda generacin, podr constatarse un recrudecimiento de esas
disposiciones enfermizas del sistema nervioso. Se sealarn hemorragias cerebrales,
afecciones idiopticas del cerebro o al menos algunas de esas neurosis capitales que se
vinculan, bastante ms frecuentemente de lo que se cree, con las disposiciones anteriores
de los ascendientes: epilepsia, histeria, hipocondra. Continuemos esta progresin, ya que
suponemos que nada se intenta para detener el encadenamiento sucesivo e irresistible de
los fenmenos. En la generacin siguiente, las disposiciones a la locura son por as decirlo
innatas; las tendencias sern instintivas y de naturaleza maligna. Ellas se resumirn en
actos excntricos, desordenados, peligrosos. Esos seres desdichados tendrn ese carcter
especial que nos permitir determinarles el lugar que les pertenece en la jerarqua de las
inteligencias cadas, debido a predisposiciones hereditarias de naturaleza maligna.
"Finalmente, siendo la progresin siempre creciente, nos ser posible seguir la sucesin
y el encadenamiento de los hechos de transmisin hereditaria hasta sus ltimas
ramificaciones patolgicas, tanto desde el punto de vista de las degeneraciones de orden
intelectual y moral como de las degeneraciones de orden fisiolgico: sordomudez.

MOREL

73

debilidad congnita de las facultades, demencia precoz; o existencia limitada de la vida

intelectual, esterilidad o al menos viabilidad disminuida de los hijos, imbecilidad, idiotez
y finalmente degeneracin cretinosa" (Tratado de las Enfermedades Mentales,, p. 515).
Naturalmente, no se trata ms que de un esquema y la evolucin est lejos de presentar
siempre esta regularidad: hay latencias posibles en una generacin; una buena alianza
matrimonial puede permitir "remontar la corriente" (es la base de la orientacin
profilctica); finalmente el estado del nio depende tambin del momento de su
concepcin, lo que explica las diferencias entre los hijos de una misma pareja. Sealemos
para concluir que se trata siempre para Morel de una misma "familia mitolgica", las
enfermedades del sistema nervioso. Otros autores extienden el crculo a todas las
enfermedades "constitucionales", (tuberculosis, gota, reumatismo, escrfulas, etc.), lo
que Morel rechaza: sera bastante difcil entonces encontrar una familia que se salve.
Debemos ahora pasar al contenido especficamente clnico del Tratado de las
Enfermedades Mentales. Su patologa general se adeca totalmente a las ideas de
Falret. El volumen se abre, como se debe, con un rechazo de la nosologa de Esquirol. "Se
me preguntar, quiz, qu devienen, en mi clasificacin, la mana, la melancola, la
lipemana diversas monomanas . . . Esos fenmenos no son entidades mrbidas
especficas, sui generis; no se las debe considerar ms que como sntomas de una
enfermedad principal, de una afeccin especial del sistema nervioso" (p. 7 y 8);y son
descriptos en el apartado sintomatologa".
En la patologa especial encontramos la descripcin de las entidades mrbidas de la
nosologa de Morel: - locuras hereditarias, - locuras por intoxicacin, "locuras histrica,
epilptica, hipocondraca, - locuras simpticas, - locuras idiopticas, - demencia.

Desde la perspectiva de Falret, la sexta y ltima categora, que agrupa todos los
estados terminales" en funcin de sus caracteres comunes, es un poco hertica:
por eso Morel no le consagra ms que dos pginas. Jules Falret se lo reprochar sin
embargo: admitir la demencia como especie especfica, cuando se tiene por objetivo
establecer ??? as basadas en el curso de las enfermedades .. . nos parece que es una
contradiccin en el principio que se ha adoptado" (Estudios clnicos, p. 24). - Las
locuras hereditarias se caracterizan por cierto nmero de caracteres propiosls: - la facilidad
con la que el delirio explota sbitamente, casi instantneamente bajo la influencia de la
menor causa determinante ("delirios iniciales" de Magnan); - la facilidad con la cual
retrocede: "la cesacin sbita de los fenmenos delirantes est en relacin con su
instantaneidad" (p. 20), a ello se debe la tendencia a las formas remitentes,
intermitentes (Morel no admite la autonoma de la locura circular de Falret); la
tendencia, en otros casos, a la fijeza de las ideas delirantes sobre un mismo punto, con
perpetuacin del "statu quo de una situacin enfermiza inmodificable" (ibid). la
presencia, especialmente en las variedades en las que la degeneracin es profunda, de

74
LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA
los famosos "estigmas fsicos" (deformidades del crneo y de la cara, achicamiento de la
talla, invalideces diversas, particularmente a nivel de los rganos genitales).
Ellas se dividen en cuatro grandes clases, etapas de descenso progresivo en la escala
"del mal fsico y del mal moral".
La primera clase se caracteriza por la exageracin del "temperamento nervioso", vieja
nocin clnica que Cerise (bajo el nombre de "neuropata proteiforme") y Sandras (que la
llama "estado nervioso") haban vuelto a utilizar 16. Irritabilidad, impresionabilidad,
tendencias ansiosas, alternancia de perodos de exaltacin y de depresin, propensin a
los estados pasionales, caracterizan a esos grandes emotivos. Ms all de su facilidad para
delirar, estn sujetos a todas clases de "ideas fijas" obsesionantes y de excentricidades
(caprichos, coleccionismo, fobias ms o menos bizarras). De este grupo Morel separar, en
1886, el "Delirio emotivo, neurosis del sistema nervioso ganglionar" 17, en el que
reagrupa fobias y obsesiones ansiosas en una nueva neurosis, entidad autnoma caracterizada por un fondo de desequilibrio emotivo y de ansiedad, base de las manifestaciones
"delirantes".
La segunda clase reagrupa individualidades mrbidas en las cuales el desequilibrio es
netamente perceptible: sus acciones tienen un sello de excentricidad, de incoherencia, de
irregularidad y a menudo incluso de profunda inmoralidad. Sus cualidades intelectuales
son a veces brillantes, pero esos "genios parciales" no llegan ordinariamente a "fecundar
sus invenciones" (p. 259). "A esta clase son relegados una cantidad de individuos con
proyectos quimricos, reformadores de la especie humana, utopistas de todo gnero,
inventores "(ibid) y su delirio sistemtico orgulloso coincide con una lucidez aparente
(alienados razonantes de los autores). En sus paroxismos delirantes pueden cometer actos
peligrosos, revelando sus tendencias "instintivamente malignas". El temperamento emotivo est muy acentuado en ellos y tienen tendencia a excesos de todo tipo y a "depravaciones de los instintos" (perversiones sexuales). Finalmente, son portadores de estigmas
fsicos y a veces estriles.
En la tercera clase se encuentran, desde la ms tierna edad, los signos de la inercia
intelectual ("aprenden con dificultad y olvidan rpidamente") y la depravacin de las
tendencias morales. "Sus tendencias innatas para el mal me hicieron designarlos, desde el
punto de vista mdico-legal, bajo el nombre de manacos instintivos. El incendio, el robo,
el vagabundaje, las propensiones precoces para los excesos de todo tipo, forman el triste
balance de su existencia moral y esos desdichados... pueblan en gran proporcin las
instituciones penitenciarias infantiles y las prisiones" (p. 260). Los signos fsicos son ms
destacados en ellos que en la segunda clase y tienen una gran tendencia a caer en una
"demencia precoz".
Sealemos, en este sentido, que la atribucin a Morel de la primera individualizacin
de la demencia precoz de Kraepelin, por los alienistas franceses de principio del siglo XX.
no reposa ms que en una homonimia (y un slido chauvinismo): Morel habla de una
demencia de aparicin precoz que acecha a hereditarios e histricos, y no de una entidad
mrbida que, por otra parte, no figura en su nosologa.
La cuarta clase est formada por los imbciles e idiotas, en los cuales todos los "signos
hereditarios" estn presentes al mximo, ya sean morales o fsicos.
Como se ve, la gran idea de la Degeneracin es la de relacionar todas las personalidades
patolgicas, que ms tarde se llamarn neurpatas (primera clase), paranoicos (segunda
clase), psicpatas (tercera clase) 18, con la categora de enfermos mentales que, desde
Esquirol, todos separan de la locura propiamente dicha en tanto "carencia originaria de
desarrollo mental" (Georget). Las analogas entre la idiotez y las personalidades

MOREL

75

patolgicas reposan, por una parte, en su carcter generalmente "constitucional", ya que

en ambos casos se conoci siempre la perturbacin patolgica, desde la infancia misma
del sujeto -mientras tanto Morel y sus adeptos mantienen una categora de degeneracin
adquirida; la ambigedad ser superada por Magnan que prefiere el trmino de degenerado
al de hereditario, sin perjuicio de considerar la herencia como la ms frecuente de las
causas de degeneracin- por otra, sobre un anlisis psicolgico que considera las
perturbaciones de carcter como carencias o insuficiencias del desarrollo de ciertas
"facultades", de donde surge el trmino de "desequilibrio" (la nocin ms moderna de
"disarmona evolutiva" reposa en concepciones muy prximas, si bien ms
elaboradas).
A fin de cuentas, en la disociacin operada en medio siglo, se formaron tres grupos a
partir de la locura: las vesanas puras, las vesanas sintomticas, la idiotez. Para solucionar
la dificultad que plantea el primer grupo, los psiquiatras de esa mitad del siglo tienden a
asimilarla ya sea al segundo grupo (tendencia Falret) ya sea el tercero (tendencia Morel).
Quienes los seguirn, como veremos, ensayarn diversas combinaciones de esas dos
soluciones.
Antes de pasar a los otros grupos nosolgicos, sealemos que la teora de la
degeneracin no desemboca en una actitud prctica de resignacin y de observacin:
en todas las etapas (profilaxia, tratamiento de los episodios delirantes) el tratamiento
moral cativo se impone; el tratamiento fsico tiene igualmente su lugar, tanto como
un ??? eugenismo que tiende a impedir la progresin del mal en la descendencia del
paciente.
*****************
Dejaremos provisoriamente de lado las alienaciones mentales txicas, ideopticas y
???mpticas, en las que la concepcin de Morel es muy clsica, para estudiar las locuras
por
???formacin de las neurosis donde sus ideas son ms originales.
La idea de que las grandes neurosis -todava llamadas neurosis generales (histeria,
epilepsia, hipocondra, corea) pues afectan el conjunto del sistema nervioso y no
segmentos particulares de ste (neurosis locales: parlisis, calambres, euralgias,amaurosia,
perturbaciones viscerales diversas tales como asma, hipo, palpitaciones, etc. .. .)pueden engendrar perturbaciones mentales, es antigua. Ya la hemos encontrado para la
epilepsia en Esquirol y, para las otras neurosis, en el tratado de Marc. Se trata aqu
naturalmente del concepto antiguo de neurosis, enfermedad no lesional del sistema
nervioso, y no de la nocin moderna, salida de los trabajos de los alumnos de
Charcot (Janet, Babinski, Djerine, Freud). Es justamente esta concepcin, entonces
clsica, la que Morel retoma para la epilepsia.
Pero para la hipocondra y la histeria, junto a los sntomas
psquicos admitidos por los autores (perturbaciones carcterolgicas, delirio onrico,
acompaando o reemplazando el acceso en la histeria) 19, Morel propone la nocin de
"neurosis transformada", en la cual los sntomas clsicos desaparecen o pasan a un
segundo plano para dar lugar a "nuevas condiciones patolgicas ... (que) reflejan siempre
el carcter fundamental de la neurosis, de la que son una transformacin" (p. 264). As
describe una locura histrica y una locura hipocondraca.
La locura histrica se caracteriza por la extrema movilidad de los fenmenos
patolgicos (sucesin de perodos de exaltacin, de postracin o de remisin completa),
la presencia de alucinaciones y de delirios "extravagantes", las tendencias impulsivas
(homicidio, suicidio, incendio y otros "actos de naturaleza maligna"), la tendencia a
"terminaciones deplorables", en el embotamiento, la degradacin y una demencia precoz.

76

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

Se trata en este caso de perturbaciones que los otros autores consideran ms bien como
complicaciones de la histeria (cf. Marc, p. 562); sin embargo, Moreau de Tours 20 pronto retomar
esta concepcin muy extensa de la histeria que permanecer corriente, pese a su confusin
(denunciada, entre otros, por Jules Falret). hasta Magnan y Charcot.
La locura hipocondraca es una transformacin de la hipocondra simple 21 (primera variedad de
Morel) en delirio de persecucin de Lasgue (segunda variedad) con su fase tarda, de mal
pronstico, de delirio de grandeza 21 (tercera variedad). La evolucin en tres fases no es automtica
y puede estar signada por perodos de remisin y de exacerbacin.
Para terminar, pasemos rpidamente revista a los tres ltimos grupos:
- las alienaciones mentales por intoxicacin reagrupan las perturbaciones mentales
provocadas por las sustancias embriagantes y por ciertos productos industriales (primera
clase), una alimentacin insuficiente o alterada (tipo: ergotismo, segunda clase) o influencias
paldicas o geolgicas (tercera clase). La constitucin geolgica del suelo est particularmente en
juego en la gnesis del cretinismo (cuyo origen se comenzaba a comprender
en aquella poca), junto a una fuerte predisposicin degenerativa.
- las alienaciones idiopticas se dividen en dos clases: las enfermedades crnicas del
cerebro y de sus envolturas (hemorragias, meningitis, reblandecimiento, atrofia, lesiones
traumticas, etc.) por una parte, y por la otra, la parlisis general (o locura paraltica de
Parchappe). Para el reagrupamiento de estas diferentes entidades, Morel sigue las
concepciones de Calmeil en la gran obra que acababa de publicar (23).
- las locuras simpticas, que desaparecen con la causa patolgica que las provoc, salvo
en cuanto a "entrar de pleno derecho en uno de los (otros) gneros de la clasificacin
general" (p. 270), ya sea que haya sido la reveladora de una predisposicin hereditaria o
neurtica, ya sea que se haya transformado en lesin idioptica del cerebro, ya sea que
haya debilitado al enfermo hasta reducirlo a la demencia.
Persiste, entonces, en Morel con este ltimo grupo, una clase de perturbaciones mentales en
sujetos libres de predisposicin o de lesin cerebral adquirida. Para ese grupo, cuyo pronstico es
excelente, Morel propone una concepcin "somatsta". Volveremos a encontrar este "resto" en todas
las nosologas hasta Kraepelin.

Traite des maladies mentales.

1. Traducido por J. Falret, AMP, 1865.
2. Lapathologie de Vesprit. Primera edicin, 1876.
3. Cf. el anlisis en AMP.
4. Traite des dgenrescencesphysiques, intellectuelles et morales de l'espce humaine.
5. Seguimos el anlisis de Gnil-Perrin en su excelente tesisHistoire de I'origine et de l'volution de
l'ide de dgnrescence en mdecine mentale, 1913.

MOREL

77

7 Apenas treinta aos despus. Legrain le reprochar su carcter "estrecho y poco

cientfico",
citado por Gnil-Perrin. p. 53.
g. La degeneracin adquirida es admitida por Morel y por todos sus mulos. 9, Cf. JFalret. Etudes cliniques, p. 479. |0. Des rmladies mentales, p. 1 a 26. Delasiauve piensa
tambin que la experticia mdico-legal "no
podra tener mejor punto de partida que aquel en que el enfermo comienza a diferir
consigo
mismo". (Des pseudo-monomanies", op.cit., 228).
11. Es por influencia de Morel que Lombroso anexa a la patologa mental el criminal "de
derecho
comn", considerado hasta l como normal y punible por los tribunales, a
diferencia de los
actos delictuosos de los enfermos mentales (Cf. Gnil-Perrin, cap. IX). Morel, por
lo tanto,
tambin est en los orgenes de la criminologa moderna.
12. J. Falret, Etudes diniques, 1866, p. 486 y 487.
13. Cf. por ejemplo La manie raisonnante du Docteur Campagne, Thuli, 1870, o las
inquietudes de
Cullre en la introduccin de las Frontires de la folie, 1888.
M. Cf. el plan del Traite des dgnrescences.
15. Volveremos a encontrar esos caracteres en la base del trabajo de diferenciacin que
permitir a
Magnan la constitucin de su nosologa.
16. Cf. Sandras, Traite pratique des maladies nerveuses, 1851.
17. Archives genrale de Mdecine, 1866.
18. Esos acercamientos no tienen ms que un valor aproximativo: hemos insistido
suficientemente sobre el peligro de superponer los conceptos de perodos diferentes.
19. Cf. Briquet, Traite clinique et thrapeutique de l'hystrie,
1859, p. 428. 20. De la folie nvropathique (vulgo hystrique),
1869.
21. Numerosos autores (Georget, Guislain, Griesinger) consideraban la hipocondra
como una vesania, otros conservan la nocin tradicional de neurosis. No hay,
verdaderamente, contradiccin: por eso Morel puede conciliar los dos puntos de vista
haciendo de la hipocondra simple la primera variedad de las locuras hipocondracas.
22. Con el delirio de grandeza de la parlisis general y la variedad del delirio orgulloso
de los hereditarios, se definen tres variedades bien individualizadas: Falret ha sido escuchado.
23. Traite des maladies inflammatoires du cerveau, 1859.

Captulo 8
KAHLBAUM

78

Como veremos, las concepciones psiquitricas alemanas quedarn muy influenciadas

por las ideas de Griesinger, en particular su divisin evolutiva de las perturbaciones
mentales en estados primitivos y formas secundarias. Kahlbaum representa una de las
ramas salidas de esas concepciones, una rama visiblemente diferenciada debido al contacto
con las ideas de J.-P. Falret.
*****************
En 1863, en una monografa hoy inhallable !, propone a la vez una nueva clasificacin
de las enfermedades mentales y los principios de una reforma de la organizacin del saber
y de la investigacin psiquitrica, siguiendo un mtodo que llama simplemente "clnico".
Recupera el tono de Falret para rechazar un enfoque antomo-patolgico que se limitara
a buscar las lesiones responsables de la mana o de la melancola, "formas que se
producen en las ms variadas combinaciones con otros estados, y que son tan poco
expresiones de un proceso patolgico ntimo, como el complejo de sntomas llamado
fiebre o el nombre colectivo hidropesa, que pueden, en el caso de ciertas enfermedades
orgnicas, ser consideradas tanto como caractersticas o como siendo su sustrato
especfico" (p. 2); igualmente, en lo referido a un enfoque psicopatolgico que se
contentara "con los objetos de la psicologa normal, tomados negativamente o patolgicamente desviados ... sera preferible que permanezca no escrito" (p. 6). La verdadera
va es la de la patologa clnica cuya fecundidad demostr la neuropatologa: entidades
bien definidas clnicamente (parlisis bulbar, afasia) se revelaron como una base fructfera
para la investigacin antomo-patolgica. Para esto, "todas las manifestaciones del
alienado deben ser el objeto del estudio patolgico", tanto los sntomas somticos como
los procesos psquicos ms fundamentales para la psiquiatra; y esto no a la manera de la
psicologa "donde todos los fenmenos deben ser deducidos de un principio nico .
sino por los mtodos de las ciencias naturales, en las que el patlogo debe crearse su
propio anlisis fisiolgico, si no encuentra uno ya preparado en la fisiologa existente
(p. 4). El acento debe ser puesto:
- sobre el relevamiento de todos los fenmenos vitales que presenta el enfermo: "los
somticos tanto como los psquicos y entre los psquicos, los intelectuales tanto como los
afectivos y ticos, los conscientes y voluntarios tanto como los inconscientes e involuntarios" (p. 6).

KAHLBAUM

79

sobre el desarrollo en el tiempo del proceso mrbido: diagnsticos construidos de esta

manera deben permitir "reconstruir la evolucin de la enfermedad hasta el momento
presente . . . (y) predecir su desarrollo futuro . . . en los detalles del cuadro sintomtico"
sobre la utilizacin de innovaciones terminolgicas, una nomenclatura ms rica "es
necesaria para investigaciones ms minuciosas . . . y para encontrar su camino en el laberinto
de las manifestaciones mrbidas" 2.
As se obtendrn verdaderas entidades clnicas y evolutivas que permitirn orientar la
investgacin antomo-patolgica. Un modelo, naturalmente, constituye el prototipo del nuevo
mtodo de "patologa clnica": la parlisis general. Pero, "el ejemplo... no fue seguido para la
construccin de grupos clnicos similares de enfermedades mentales. . . son los franceses los
que descubrieron esta primera forma y quienes ahora, casi solos, hacen nuevos esfuerzos para
progresar en el camino de la clnica (locura circular de Falret)" (p. 3).
**********
A partir de esas bases tericas Kahlbaum propone el esbozo de una nueva clasificacin de las
enfermedades mentales y, al mismo tiempo, aisla cierto nmero de tipos nuevos. Un boceto de
inspiracin etiolgica le permite oponer las categoras siguientes: 1 - Vesanias: se trata de
afecciones cerebrales idiopticas en las que el delirio es ???eral (en el sentido de
Esquirol y Ferrus), que se caracterizan por un curso ???cialmente cclico. El enfermo
recorre cierto nmero de etapas patolgicas (melancola, mana, Wahnsinn o monomana
exaltada de Griesinger), puede fijarse o volver a ellas o bien recuperar la salud. Si el proceso
sigue su curso hasta su trmino desemboca en un estado de debilitamiento secundario
demencial, en el que pueden persistir algunas ideas delirantes incoherentes y mal
sistematizadas, en medio de un estado de disociacin mental y de obtusin afectiva (cf. los
estados secundarios de Griesinger). Kahlbaum distingue la ???ania progresiva (parlisis general)
y la vesania tpica que corresponde al gran ciclo de la " psicosis nica" de Griesinger y Neumann,
llevada aqu a la escala de una entidad nosolgica. Como simple variedad clnica de la vesania
tpica es descripta primero la "Vesania catatnica", caracterizada por un estado de estupidez, y
que tomar el nombre de catatona en la monografa de 1874.
2 - Vecordias: afecciones ideopticas en las que las perturbaciones mentales estn
limitadas a un slo aspecto del psiquismo (monomanas de Esquirol, delirio parcial de
Ferrus) y en las que el complejo sintomtico es estable, sin transformacin del cuadro clnico.
La perturbacin puede afectar:
- el humor afectivo: distimia (melancola de los autores). En 1882, Kahlbaum le
agregar la ciclotimia (locura circular de Falret), simple perturbacin del humor en el
sentido de la depresin o de la exaltacin, sin locura, ni demencia (incluso tarda) y en la que la
internacin nunca es necesaria. Se trata, como se ve, de las formas ms ligeras del sndrome
descripto por Falret.
la inteligencia: paranoia (es la primera vez que se emplea ese trmino para designar los
delirios crnicos sistematizados primitivos).
- la voluntad: diastrefia (locura moral de los autores).
3 Disfrenias: perturbaciones mentales simpticas (perturbaciones cardacas, tifoideas,
trauma craneano, etc.) en las que el delirio, sintomtico, es general, variable, sin

80

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

evolucin regular (es el "delirio agudo" de Georget). Segn la fuente somtica, puede
tratarse de disfrenia nervosa, quimosa (visceras), sexualis.
4 _ Neofrenias: detencin del desarrollo psquico congnito o adquirido en la infancia
(idiotez).
5 - Parafrenias: Enfermedades mentales que aparecen en conexin con uno de los
grandes perodos de mutacin del desarrollo biolgico y se manifiestan por una regresin
intelectual rpida. Puede tratarse:
- de la senilidad: demencia senil o presbiofrenia (es Wernicke el que dar ms tarde su
sentido moderno a este trmino).
- de la adolescencia: hebefrenia, a la cual Hecker, primer discpulo de Kahlbaum y su
nico colaborador, consagra en 1871 un estudio importante. La describe como un
proceso mrbido, en el cual una imbecilidad profunda sucede a algunos accesos de
depresin y de excitacin superficiales y poco coherentes, acompaados de
perturbaciones del pensamiento, del lenguaje y del comportamiento, en adolescentes cuya
evolucin
intelectual era hasta entonces normal o incluso brillante.
En 1890, Kahlbaum retomando la descripcin que haba propuesto de una "nueva
forma de locura moral" (1885), forja el trmino de heboidofrenia para designar lo que
parece ser una forma atenuada y curable de la hebefrenia. Mal humor, perturbaciones
intelectuales (pensamiento indefinido e impreciso), se acompaan en jvenes degenerados
con perturbaciones del comportamiento sin ideas delirantes, sin excitacin de tipo
manaco ni accidente agudo.
Nos encontramos entonces frente a una segunda tentativa de aportar una respuesta
global a las exigencias de J. - P. Falret. Al igual que en Morel, esta respuesta se encontr
en el elemento etio-patognico, pero el rechazo de Kahlbaum a la teora de la
degeneracin "que desgraciadamente ha (ba) comenzado ya a infiltrarse en la literatura
alemana" (p. 92), permite la elaboracin de un conjunto original. El marco etiopatognico queda all bastante indefinido: sobre todo es la descripcin de cierto
nmero de cuadros clnico-evolutivos lo que caracteriza la obra de Kahlbaum,
finalmente ms prxima a la inspiracin de los Falret (y del modelo "parlisis general")
que a Morel. Ms all de una cosecha de neologismos casi todos destinados a un gran
futuro, sus concepciones tuvieron, en un primer momento, poca influencia frente al
xito de Morel en Alemania; las nuevas entidades sern rechazadas o consideradas como
simples formas clnicas (de la paranoia aguda para la catatona, segn Schule, de la
idiotez para la hebefrenia, segn Krafft-Ebing); el estatuto marginal de Kahlbaum,
privado de una ctedra universitaria, facilitar ese borramiento3.
La obra de Kahlbaum, sin embargo, es rica en ideas interesantes: su clasificacin
etiolgica es, lo hemos dicho, bastante flexible. Reposa, en lneas generales, en la
oposicin de las enfermedades mentales propiamente dichas (idiopticas), de las perturbaciones mentales simpticas (delirio agudo de Georget: confusin mental y delirium.
alienacin general anrquica) y de los estados de debilitamiento psquicos congnitos o
adquiridos (demencias involutivas de la senilidad y de la adolescencia). Ms all de la
asimilacin conceptual de la idiotez, de la demencia senil y de la hebefrenia, la gran idea
de Kahlbaum es la divisin de las enfermedades mentales "verdaderas" (idiopticas) en
dos clases: la primera, cuya evolucin cclica lleva a estados de debilitamiento secundario
y cuyo modelo es la parlisis general; la segunda, en la que las perturbaciones mentales
permanecen parciales fijas, estables, sin debilitamiento secundario. Esta divisin le
permite, primero que nadie, separar netamente la Verrcktheit secundaria de Griesinger.
en la que la disociacin mental est netamente marcada, del delirio sistematizado

KAHLBAUM

81

primitivo (paranoia) en el que aquella no se encuentra. Veremos todo el beneficio que

Kraepelin sacar de estas ideas. Finalmente, la parte ms arriesgada de las ideas de
Kahlbaum es la asimilacin, pura y simple, de los delirios generales "puros" (sin
debilitamiento secundario) a las formas abortivas de la Vesania tpica (V.T. abortiva), lo
que le permite (como a Morel) no incluir ms en su clasificacin a las manas propiamente
dichas ni a la estupidez. Aqu tambin, como veremos, ser seguido por Kraepelin.
************
Vamos ahora a examinar con un poco ms de atencin esa verdadera obra maestra
clnica que representa el trabajo de Kahlbaum sobre la catatona o "locura de tensin".
La define: "una enfermedad cerebral de curso cclico, alternante, en la cual la
sintomatologa psquica presenta sucesivamente el aspecto de la melancola, de la
mana, estupor, de la confusin (Vewirrtheit) y de la demencia (Bldsinnj. Uno o ms
de esos sntomas pueden estar ausentes... Adems de los sntomas psquicos,
como sntomas tpicos se presentan procesos nerviosos locomotores, con un carcter
general de convulsiones" (p. 83).
Ciertamente, es el estado de estupor el que caracteriza la afeccin; a veces es el efecto
de una ausencia completa de pensamiento y de una incapacidad para observar" (p. 46).
Otras veces, es una alucinacin imperativa la que parece gobernar la actitud del paciente.
Otro grupo es "incapaz de indicar la razn de su silencio" (ibid). Kahlbaum piensa
entonces que se trata en todos los casos de un fenmeno sufrido por el
enfermo ???pasmo), que se acompaa a veces de una justificacin intelectual
asociativa4. En el plano fsico, el estado de estupor muy comnmente est acompaado
por una flexibilidad ???osa y ataques de contracturas y convulsiones, ms o menos
localizadas, prximos a la histeria y a la epilepsia; edema y perturbaciones trficas son
igualmente frecuentes (p. 50).
Desde los estadios primarios de la afeccin, pequeos signos hacen sospechar el
gnstico, en particular en la fase de excitacin:
un "singular comportamiento pattico" marcado por "constantes declamaciones y
recitados acompaados de gesticulaciones animadas. Esto lleva a veces al deseo de ser
actor o a la ilusin de serlo realmente" (p. 34). "Otros pacientes hablan de temas triviales
en un tono que podra sugerir que se trata de un problema del ms alto inters para la
humanidad" (ibid). Muchos evocan efectivamente temas extremadamente elevados, muy
por encima de su situacin, mientras llevan una existencia "sin orden ni decencia".
Piensan, sin verdadera megalomana, "que el mundo est profundamente interesado en las
banalidades de su existencia" (ibid).
- la verbigeracin, sntoma patognomnico (que Kahlbaum asimila a una convulsin de
los centros cerebrales del lenguaje)" en el curso del cual el paciente produce un discurso
compuesto de palabras y de frases continuamente repetidas y desprovistas de sentido" (p.
41). Se trata de trminos comunes o de neologismos, a veces de sonoridad extraa. El
paciente se comporta como si todo eso se dirigiese a un interlocutor y tuviese un sentido
preciso; pero no presta habitualmente ninguna atencin a las personas presentes y no
reacciona a las tentativas hechas para interrumpirlo; frecuentemente verbigera sin
auditorio. "A veces, el oyente .. . puede percibir un contenido inteligible en las palabras
pronunciadas" (ibid). La verbigeracin debe ser distinguida tanto de la jerga de los
dementes como de la fuga de ideas o de las confabulaciones fantsticas. ~ de las formas
parciales de mutismo: musitaciones, discurso casi inaudible o incluso que
LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

82

no se traduce ms que por movimientos de los labios; respuestas muy cortas, de

pocas palabras, a las preguntas que se les hacen. Estos sntomas nos acercan a:
- la tendencia al negativismo en sus diversas formas: resistencia activa "a los
esfuerzos
hechos para hacer cambiar de actividad al enfermo" (p. 48) negativismo "que brota de
las
propias intenciones del sujeto (sin intervencin exterior) y que es tpico de
esta

enfermedad: en las formas ms severas, el paciente se niega a dejar la cama

oa
alimentarse" (ibid); "crtica destructora". Kahlbaum seala que el rechazo a comer
no
tiene otra motivacin que la de oponerse a las voluntades del medio (inexistencia de
un
deseo de suicidio o del miedo al envenenamiento, por ejemplo); como ocurre en
la
inhibicin motriz, a veces estn presentes ideas delirantes, pero entonces parecen ms
bien
secundarias.
- la presencia de gestos particulares, ms o menos bizarros y estereotipados. Se
los
encuentra especialmente en el estadio de demencia, pero ya estn presentes en los
accesos
de agitacin o de estupor (posturas bizarras rgidamente conservadas). Kahlbaum
seala
en particular los espasmos de la musculatura facial, tal como el "hocico de cerdo".
- una tendencia general a las ideas msticas y religiosas y a las preocupaciones de
este
orden.
Se ve la fineza de esta descripcin a la que Kraepelin tendr poco para agregar y que
Kahlbaum confronta sistemticamente con la parlisis general y con la mana clsica
(fase de excitacin de la Vesania tpica). La catatona le parece ser el contrapunto
de la parlisis general: los sntomas motores tendran una tendencia predominante al
espasmo y a la contractura, en oposicin a la parlisis. Ambas entidades se
opondran a la tercera forma cclica (Vesania tpica) que no presenta perturbaciones
motoras5. No nos extenderemos sobre la anatoma patolgica "especfica" ni sobre
la etiologa, que lo es menos an. Por el contrario, es necesario insistir sobre el curso
cclico de la afeccin: un nmero indeterminado de estados de agitacin, de
depresin, de estupor pueden producirse antes de la demencia terminal: en cada
etapa de ese ciclo puede haber regresin de los fenmenos mrbidos. Es lo que
motiva el buen pronstico general de la catatona y su extensin demasiado grande,
que la hace recubrir, alrededor de su ncleo tpico, todos los casos en que el estupor
aparece. Kahlbaum no hesita, en efecto, en incluir en ella todo lo que antes suyo
fue descripto como estupidez, demencia aguda, melancola con estupor, arruinando la
credibilidad de su trabajo. Es una de las razones de la desfavorable acogida que
recibir: Sglas y Chaslin en el notable anlisis que le consagran 6 concluyen "que
se reuni en esta afeccin, hechos ms o menos diferentes desde diversos punto de
vista y que ms bien se hizo la historia de un sntoma, o mejor. de un sndrome, que
de una verdadera enfermedad" (p. 65).
Cuando Kraepelin retome el mismo cuadro clnico, en verdad mejor delimitado,
ser por el contrario universalmente aceptado.

1.

Utilizaremos como texto de referencia la monografa sobre la catatona, texto,

por otra parte bastante raro hasta la aparicin reciente (1973) de una traduccin
inglesa.
2. P. 5. Ese gusto por los neologismos es una de las causas (con las dificultades de
un estilo muy pesado) de la poca influencia que tuvo Kahlbaum a corto plazo.

KAHLBAUM

83

Arndt es uno de los pocos, en su tratado de 1883, en retomar una parte de las descripciones de
Kahlbaum: vesania tpica, catatona y paranoia primitiva a la cual asimila curiosamente la
hebefrenia: (paranoia hebtica).
Es lo que volver a encontrar Baruk, sesenta aos ms tarde. Cf. "L'tat mental au cours de l
accs catatonique"AMP, 1934,1, p. 317.
Se debe tener en cuenta que entre 1863 y 1874 las concepciones de Kahlbaum sufrieron una
cierta evolucin."La catatonie",Archives de Neurologie,1888.

PAGINA 84 EN BLANCO

TERCERA PARTE

85

LA PSIQUIATRA CLASICA: LA CLNICA DE LAS

ENFERMEDADES MENTALES

Pagina 86 en blanco

Captulo 9
CONSIDERACIONES GENERALES

Entramos ahora en un perodo de unos cuarenta aos (en trminos generales desde el
Ao l876, ao del informe de Westphal sobre la paranoia, hasta los aos 19101, en el
que nuevas ideas surgidas de la psicologa dinmica y de la fenomenologa comienzan
a penetrar y a conmover las concepciones clsicas en psiquiatra) que ver elaborarse la
mayor parte de las nociones y de las entidades nosolgicas que an manejamos. El
todo clnico alcanza entonces cierta perfeccin y llega hasta el lmite de sus
posibilidades. De una mutacin muy profunda se deber esperar luego una profundizacin
de los conocimientos.
Este largo perodo se caracteriza por cierta homogeneidad de los puntos de vista y de las|
doctrinas y en particular por el papel de modelo que se arroga la neurologa. Para el
conjunto de los alienistas de entonces, la psiquiatra es una rama de la neurologa: un
poco una pariente pobre, debido a sus dificultades para darse un verdadero fundamento
antomo-patolgico; un poco tambin una pariente rica, pues se ocupa de las
perturbaciones de las funciones ms complejas y ms apasionantes del sistema nervioso
central. ente entonces, la psiquiatra entrar a la corta o a la larga en la neurologa y, por
lo tanto, en la patologa general: una parte de ese programa parece ya realizado con las
enfermedades mentales "sintomticas" que aislaron Baillarger o Brierre de Boismont y
cuyo modelo sin par sigue siendo la parlisis general (por estar delimitada por la clnica y
la antomo-patologa). Los psiquiatras eran igualmente neurlogos en esa "situacin de
techo de la medicina que desapareci completamente en nuestros das, pero que exista
realmente en la poca que describimos: el jefe de servicio examinaba sus pacientes, tanto
neurolgicos como psiquitricos, saba ensear anatoma a sus colaboradores, los
colorantes y el microscopio le eran tan familiares como el escalpelo, no experimentaba
sobre los animales mucho menos que otros"2.
Frente a este programa que todos aceptan, se adoptarn dos actitudes. Unos,
impacientes, quieren anticipar los resultados tan esperados y traducen directamente la
clnica en metforas neurolgicas. Son los sucesores de los dogmticos de siempre y,
cualesquiera fueran sus cualidades, son conducidos a salirse del enfoque clnico. As Luys
en Francia3, Meynert y especialmente Wernicke4 en Alemania, para citar a los ms
grandes, producen sistemas psiquitricos completos, pero sin futuro (aun cuando algunos
Buenos trabajos clnicos engalanen a los dos ltimos). Los otros, herederos de la
Prudencia de Pinel, se contentan con cierta manipulacin de hiptesis neurologizantes,

88

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

pero mantienen firmemente la autonoma del enfoque clnico. Son ellos sobre todo los
que elaborarn los trabajos positivos.
De todas maneras, la regla es la reaparicin pura y simple de las concepciones
psicolgicas implicadas en la neurologa, particularmente la doctrina de las localizaciones
cerebrales, que conoce su '"edad de oro" en ese mismo momento (cf. Hcaen y
Lantn-Laura, op. cit., Cap. V). Vimos enfrentarse, a lo largo del perodo precedente,
muchos tipos de psicologa: el sensualismo de los Idelogos tena todava algunos
partidarios; el esplritualismo eclctico de Maine de Biran y de Jouffroy ocupaba una
posicin netamente dominante con su traduccin clnica, la teora del automatismo de
Baillarger (Jackson pronto la unir al evolucionismo de Spencer); finalmente, la teora
que encontramos en Griesinger, Falret y Morel, que representa un primer esbozo de las
corrientes fenomenolgjcas en psiquiatra, todava no tiene un estatuto bien determinado.
Puede sealarse de paso que cada una de esas teoras da cuenta perfectamente de
ciertos problemas clnicos que las otras explican mal: por ejemplo, las alucinaciones
estsicas para la primera, las obsesiones y las ideas fijas para la segunda, las psicosis
afectivas y los delirios "procesales" para la tercera.
En todo este perodo, por el contrario, una sola teora psicolgica ser dominante, y es
en el interior de esa gran corriente donde se diferenciarn matices de puntos de vista ms
que tendencias opuestas.
La actividad psquica se concibe en funcin del esquema del arco reflejo: aquella
corresponde a la actividad de la corteza cerebral entre los centros sensoriales y los centros
motores de la corteza. Tiene, por lo tanto, como punto de partida, percepciones (o su
despertar), como punto de llegada, el acto motor.
La actividad psquica es una actividad asociativa, en el sentido de la ley de asociacin
de ideas de los psiclogos, pero tambin en el sentido de los haces de asociacin de los
neurlogos, dado que estos conceptos son considerados como las dos caras del mismo
fenmeno. La asociacin se hace entre imgenes mentales que son la huella de
percepciones anteriores: se trata de los diversos sentidos e igualmente de las sensaciones
quinestsicas que corresponden a las percepciones surgidas del "sentido muscular", es
decir, de las percepciones que el sujeto tiene de sus propios movimientos. Las imgenes
elementales se conservan en los centros sensoriales de la corteza; ellas se asocian para
constituir complejos de imgenes correspondientes a los grandes rdenes de lo real
(objetos, espacio, tiempo, mundo exterior, propio cuerpo, semejantes), de la subjetividad
y de las abstracciones (conceptos, valores, objetos irreales). Estos conceptos son los que
reciben un smbolo verbal asociado, con sus cuatro componentes (auditivo, visual,
quinestsico de articulacin, quinestsico grfico)5.
Lo que motiva la actividad psquica es la accin combinada de los estmulos exteriores
(perceptivos) y de las necesidades fisiolgicas, representadas por sus objetos, es decir, el
recuerdo de los estados de satisfaccin. La escala del placer y del displacer y el recuerdo
de las experiencias anteriores agradables o desagradables son los que regulan en ltimo
trmino el comportamiento del sujeto. El placer corresponde a la satisfaccin de una
necesidad y por ende a lo que es positivo para el organismo; el displacer a lo que es
negativo o peligroso para el organismo, ya sean peligros o insatisfaccin. Los comportamientos y motivaciones superiores (valores sociales abstractos, amor, religin, etc.) son
explicados por medio de la complejizacin de ese gran esquema de base.
Para dar cuenta de la afectividad y del sentimiento de s, se remite a una sensorialidad
general indiferenciada del cuerpo (somestesia o cenestesia) nocin que ya encontramos
para explicar el humor de base en Griesinger y Falret.

CONSIDERACIONES GENERALES

89

Finalmente, las funciones psquicas superiores (consciencia, apercepcin, voluntad)

son explicadas de una manera un poco divergente, segn que se las incluya en todo
elemento mental y que por ende se haga de ellas la resultante del conjunto del
funcionamiento psquico (tendencia inglesa) o se las identifique con una funcin
psicolgica especfica (tendencia ms bien alemana que ilustra "la apercepcin" de
Wundt) y a un territorio cortical particular (zonas de asociacin y especialmente corteza
prefrontal). Sealemos que la concepcin del inconsciente 6 es bastante diferente segn
esas dos orientaciones: sobre todo es la segunda, descendiente finalmente de Herbart, la
que considerar la consciencia como un "lugar" o una funcin limitada, dejando fuera de
ella segmentos enteros de actividad psquica "a media luz", pero siempre prestos para
invadir la consciencia (teora de la paranoia de Krafft-Ebing); la primera tendr una
concepcin ms bien fisiolgica del inconsciente: lo que no alcanz el lmite del nivel de
la consciencia, el nivel funcional de los fenmenos conscientes (concepcin tipo SpencerJackson).

A esta concepcin general del psiquismo ("frenologa" de la corteza), se agrega una

interpretacin vertical que escalona a lo largo de los grandes centros funcionales del
neuroeje las funciones autnomas: se calificarn fcilmente como "espinales" las
sensaciones hipocondracas o ciertos actos impulsivos, se opondr las manifestaciones
{Urticales y sub-corticales de las enfermedades mentales segn su aspecto ms o menos
voluntario y controlado (cf. la oposicin, en Schule, de las manas tpicas, en la que la
agitacin se mantiene concordante, y las manas graves en las que la agitacin deviene
puramente motriz) etc. . . No podemos extendernos ms tiempo sobre estas
concepciones generales que son aplicadas por todos los autores de este perodo7. Sin
duda continan el pensamiento psicolgico ingls y francs (Idelogos y
Espiritualistas son reconciliados por el biologismo evolucionista de Spencer y Darwin);
instituyen sin embargo un punto de vista algo simple sobre los fenmenos psicolgicos,
muy rpidamente reducido a la fisiologa. El problema de la alucinacin puede servir una
vez ms de modelo: Tamburini impondr una concepcin basada en la idea de una
"epilepsia de los centros sensoriales" cuyo xito es enorme, a pesar de su escasa
pertinencia en clnica psiquitrica y el aplastamiento que entraa de una realidad rica y
compleja que, sin embargo, haban comenzado a diferenciar los autores del perodo
precedente . Aqu tambin, un progreso general de los conocimientos se paga con un
retraso sensible en otros puntos.

1. 1911, en efecto, es el ao en el que Bleuler publica su monumental trabajo sobre la esquizofrenia,

Freud su estudio del caso Schreber, Ballet sus trabajos inspirados en Janet sobre la psicosis
alucinatoria crnica, la "Psychopathologie genrale" de Jaspers es de 1913, la tesis de Blondel de 1914.
2. Hcaen y Lantri-Laura, op. cit., p. 130-131.
3. Traite clinique et pratique des maladies mentales. 1881.

90
4.
5.
6.
7.

8.

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

Cf. E. Burckard, Les conceptions psychiatriques de Wernicke,
1931.
C. para la exposicin de una versin cannica de ese sistema, la de Charcot. el libro de G. Baile:
Le langage intrieur et les diverxs formes de Vaphasie,
1886.
JL% necesario sealar que sta es una nocin muy ampliamente utilizada antes de Freud que ^
inscribe en la tradicin herbatiana?
No podemos ms que remitir a un trabajo que preparamos sobre los orgenes de la metapsicoloiij
de Freud, que comparte decididamente los mismos principios.
Y que Sglas y Tanzi intentaron restituir por diversas enmiendas. Paia todo esto, cf. Paulus. op
cit.. cap. II y Sglas, Lecons cliniques, 1895. p. 1 a 56.

Captulo 10

91

LA ESCUELA DE ILLENAU

La psiquiatra alemana de este perodo es el resultado del encuentro y de la sntesis de la

tradicin heredada de Griesinger y de las ideas llegadas de Francia, en particular de las
tesis de Morel. Ella se constituye alrededor de dos grandes lneas de fuerza Siguiendo a
Griesinger mismo (1) los psiquiatras alemanes adoptan el principio etiolgico Las ideas
de Morel conocern entonces una gran difusin, particularmente la teora de la
degeneracin, y las grandes clases de su nosologa sern ampliamente adoptadas: locuras
de las lesiones idiopticas del cerebro y de las intoxicaciones, locuras neurticas y
hereditarias. Las locuras simpticas, en cambio, sern ignoradas; una clase de locuras
adquiridas no degenerativas les corresponde (las psiconeurosis de Schule y Krafft-Ebing)
siguiendo una divisin que recuerda a Baillarger y Parchappe; volvemos a encontrar en ella
las grandes categoras de Griesinger, limitadas, como en Kahlbaum, a un nico sector de la
nosologa. El trabajo de reabsorcin de la psiquiatra de Esquirol contina pues en esta
nueva etapa, que conserva todava algunos de sus elementos.
Las concepciones ms originales de los alemanes se elaboran alrededor del problema de la
locura sistematizada (Verrcktheit de Griesinger). Hemos visto que Griesinger la
consideraba como siempre secundaria a una forma de locura aguda y daba de la misma
una descripcin en la que la disociacin mental estaba siempre en primer plano.
Kahlbaum, debe recordarse, le opone desde 1863 una breve descripcin de un delirio
sistematizado primitivo que no se acompaa de otras afecciones de las funciones mentales
que llama paranoia, retomando un trmino cado en desuso. En 1865 Snell2 describe
con el nombre de Wahnsinn un estado delirante y alucinatorio que le parece primitivo y .
secundario respecto a movimientos afectivos como en la mana y en la melancola; en este
marco el tema de persecucin le parece ms frecuente que el delirio de grandeza y
precede a menudo a ste ltimo; la actividad est conservada, a diferencia de la
melancola y la evolucin, crnica, slo es demencial rara y tardamente. Se trata pues, en
definitiva, de una reestructuracin bastante profunda, algo paralela al trabajo de
Baillarger. En 1867 Griesinger admite la descripcin de Snell a la que denomina Primare
Verrucktheit; e inspira el trabajo de Sander de 1868 sobre una forma especial de esta
locura sistematizada primitiva, la Verrcktheit originaria que tiene sus races en
anomalas degenerativas de la inteligencia y del carcter: emotividad, desconfianza,
misantropa, tendencia al subjetivismo mrbido (delirio de "significacin personal" de los
autores posteriores), a las excentricidades y a las bizarreras, a las perversiones sexuales.

92

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

Algunos de estos sujetos, cuya personalidad est perturbada desde la infancia, en la

pubertad caen rpidamente en la demencia, despus de algunas manifestaciones delirantes
(hebefrenia de Kahlbaum); otros resisten ms tiempo pero los problemas de su carcter se
exageran progresivamente, se hipertrofian y originan un delirio de persecucin y de
grandeza cuya evolucin muestra frecuentes remisiones y escasa tendencia a la demencia. Se
ve la influencia de las descripciones de Morel en todo esto; de manera general, los
alemanes se inspiran en l y en el delirio de persecucin de Lasgue.
En 1876 Westphal, en un informe (impreso en 1878) que tuvo gran repercusin,
reagrupa bajo el nombre de Verrcktheit:
- la Verrcktheit crnica que comprende la forma originaria de Sander y la forma tarda
de Snell;
- una forma aguda que se encuentra aqu descripta por primera vez, caracterizada por la
explosin sbita de alucinaciones de todos los sentidos, pero especialmente auditivas, y de
ideas delirantes diversas en una atmsfera de obnubilacin de la consciencia que puede
llegar hasta una confusin verdadera en las formas muy alucinatorias;
- una forma que llama "abortiva" y que corresponde a las obsesiones, porque ellas
consisten tambin en la invasin de la consciencia por neoformaciones ideicas y a veces
alucinatorias. Esta concepcin psicopatolgica inversa a la de Morel (delirio emotivo) se
apoya en la existencia de representaciones obsesionantes no emotivas.
- no cita la forma secundaria de Griesinger que permanece sin embargo como una nocin
extensamente admitida.
Es la poca en que la Verrcktheit, para la cual Krafft-Ebing impondr poco despus el
trmino de paranoia retomado de Kahlbaum, adquiere una extensin mxima, recubriendo
gran parte de la patologa mental. Es tambin el inicio de una gran discusin clnica y
nosolgica. La paranoia abortiva (o rudimentaria) tiene poco xito: solamente Arndt y
algunos autores italianos retoman esta nocin. De hecho, los debates se centran sobre el
problema de la paranoia aguda. En efecto, retomando las descripciones de Delasiauve y de
Dagonet, los autores alemanes admiten muy generalmente una demencia primaria aguda
incurable (o estupidez) caracterizada por el aniquilamiento de toda actividad psquica, la
apata, el estupor con o sin catalepsia y donde se pueden encontrar algunas alucinaciones,
incluso accesos de agitacin. Lo que est en cuestin es la delimitacin entre demencia
aguda y paranoia aguda por un lado, y entre paranoia aguda y paranoia crnica por otro.
Siguiendo a unos, la paranoia aguda no es ms que una forma de confusin alucinatoria en
la cual la profusin de alucinaciones pone la confusin en segundo plano; asimismo, con
Krafft-Ebing, prefieren llamarla Wahnsinn, reservando el trmino de paranoia para los
delirios crnicos. Meynert3 incluye en su Amentia las dos formas, una como Amentia
stuporosa, la otra como Amentia deliriosa; su notable anlisis de la psicologa del confuso se
acompaa con una traduccin "neuro-fisiolgica" muy riesgosa.
A la inversa, Schule y quienes lo siguen ponen el acento en las numerosas formas de
transicin entre paranoia aguda y crnica, en particular en las fases de exacerbacin de la
forma crnica ("momentos fecundos") que son idnticas a la forma aguda.
La idea de que existe una confusin alucinatoria aguda por una parte y una paranoia
aguda por la otra, en la que la obnubilacin es secundaria a la intensidad de la experiencia
delirante y no primitiva, emerger lentamente con Wille (1888) sin imponerse muy
netamente. Como antes, en la discusin entre Dellasiauve y Baillarger4, el carcter muy
psicolgico del debate5 impide a los adversarios conciliar sus anlisis.
*********

LA ESCUELA DE ILLENAU

93

Indudablemente, es la escuela de Illenau -el gran asilo de Bade donde se suceden

Shule y Krafft-Ebing (quien obtendr ms tarde una ctedra de la Universidad de Viena)la que representa la corriente dominante en este perodo. Sus dos tratados gemelos.
aparecidos uno en 18786, el otro en 18797, tuvieron gran xito y numerosas ediciones.
Difieren en algunos puntos secundarios (como el problema de la paranoia aguda) pero en
lo esencial estn de acuerdo. Nos basaremos en el tratado de Krafft-Ebing cuya
concepcin general es ms clara. Su clasificacin est basada en una serie de
dicotomas; las psicosis (el trmino, introducido por Feurchtesleben, devino muy
corriente en Alemania) se dividen primero en:
1-- retardo del desarrollo psquico: idiotez, imbecilidad, cretinismo y locura moral
considerada como una agenesia parcial), y
2-- psicosis del cerebro desarrollado: estas ltimas acompaadas o no por lesiones
antomo-patolgicas.
a)
Psicosis con lesiones antomo-patolgicas constantes (enfermedades cerebrales con
perturbaciones psquicas predominantes) o psicosis orgnicas: se trata del delirio agudo, que
Calmeil haba aislado, de la parlisis general, de la sfilis cerebral y de la demencia senil,
con, en apndice, las intoxicaciones (alcoholismo, morfinismo). ???)
b)
Psicosis funcionales: volvemos a encontrar entonces aqu, a travs de la divisin de
Ballarger, a la vesanias puras. Aqu es donde aprovech las ideas de Morel. Las psicosis ???
cionales se dividen efectivamente en dos grupos, segn afecten un cerebro sano
psiconeurosis) o un cerebro ya predispuesto, tarado (degeneraciones psquicas)8. La
psiconeurosis (es decir las neurosis de las funciones mentales: las vesanias de Pinel) se
desarrollan en individuos cuyas funciones cerebrales eran hasta entonces normales la
existencia de perturbacin del carcter, del comportamiento, de la emotividad o de las
facultades intelectuales) bajo la accin de causas ocasionales potentes, fsicas o morales. El
curso es tpico, sin tendencia a la periodicidad o al polimorfismo; se terminan por la cura o
un estado secundario de debilitamiento (cf. las concepciones de Griesinger o la Vesania
tpica de Kahlbaum). La enfermedad y la salud estn claramente opuestas una a una en el
tiempo (Jaspers llamar ms tarde "proceso" a una ruptura tal). Por el contrario, las
degeneraciones psquicas afectan a los sujetos portadores de estigmas fsicos y cuya
constitucin nerviosa y psquica siempre fue anormal, desequilibrada. Las causas
ocasionales son insignificantes, a veces simplemente fisiolgicas pubertad), el curso
atpico, polimorfo, salpicado de remisiones y de intermitencias. La tendencia a la cura es
dbil, pero la demencia secundaria es rara y tarda (o a veces precoz y muy rpida);
especialmente la transicin de la salud a la enfermedad es imperceptible, no siendo esta
ltima ms que el desarrollo de la constitucin anterior, esa mezcla de lucidez y de locura
que hace que, "incluso en el apogeo de la enfermedad, . . . el enfermo pueda reconocer sus
perturbaciones" (Tratado, p. 343).
Las psiconeurosis comprenden la melancola (inhibicin dolorosa de las funciones
psquicas), la mana (facilitacin exaltada), la demencia aguda o estupidez (abolicin), el
Wahnsinn o delirio alucinatorio9 (excitacin de los centros sensoriales con perturbacin
de la consciencia). Estas cuatro formas agudas pueden ser seguidas por dos formas
Secundarias de debilitamiento intelectual: paranoia secundaria (caracterizada por la
degradacin mental y la indiferencia afectiva y tica), demencia secundaria agitada o
aptica, terminando la segunda frecuentemente a la primera. Las degeneraciones
psquicas reagrupan:
1 -- la alienacin constitucional emotiva: formas razonantes de la mana (hipomana) o
de la melancola (depresin crnica con consciencia).

94

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

2 - la paranoia, profundamente enraizada en las anomalas del carcter que devendrn

"la constitucin paranoica" (carcter reconcentrado y desconfiado, orgulloso, tendencia
imaginativa, emotividad, dificultades adaptativas y a veces tendencia a la violencia
excentricidades), y que se divide en una forma originaria y una forma tarda. De acuerdo
con los temas, la forma tarda es persecutoria (tpica i.e. con transformacin
megalomanaca
secundaria; querulante) o expansiva (delirio de invencin, reformadores, delirio
mstico, erotomana). Como puede verse, no hay ninguna distincin entre las formas
alucinatorias y no alucinatorias en esta gran clase de "delirios crnicos".
3 - la locura obsesionante (paranoia rudimentaria).
4 - las locuras peridicas que reagrupan todas las formas peridicas y alternantes de
psiconeurosis (mana, melancola, Wahnsinn, locura circular, formas con episodios de
estupidez) en una sntesis mucho ms inclusiva que la nocin francesa equivalente.
5 - finalmente, las alienaciones mentales debidas a las grandes neurosis constitucionales
(epilepsia, histeria, hipocondra). Debemos detenernos en esta ltima categora cuya
concepcin general es, todava, la surgida de Morel, pero que ha ganado en claridad.
Krafft-Ebing opone el estado mental habitual del neurtico (neuropsicosis 10, es decir
perturbaciones psquicas que surgen de la afeccin difusa que produce la neurosis sobre el
sistema nervioso), y las psicosis con base neurtica, que son de dos tipos: accidentes
mentales que forman parte de la neurosis (como los delirios que acompaan o reemplazan
el acceso histrico), y las psicosis verdaderas (las neurosis transformadas de Morel) en que
la neurosis, como toda tara degenerativa, sirve de base al desarrollo de una psicosis-tipo,
particularmente de una paranoia, que presenta por esta razn algunos caracteres
especficos -la paranoia histrica utiliza los sntomas de la neurosis como base (delirio de
persecucin fsica)-, las alucinaciones visuales, los temas msticos y erticos son
frecuentes en ella; en la paranoia hipocondraca, las cenestopatas ocupan el centro del
delirio. Se puede igualmente encontrar psiconeurosis de una forma particular y estados de
debilitamiento (demencia precoz).
A partir de la cuarta edicin de 1890 (y por lo tanto en la traduccin francesa de la
quinta edicin), Krafft-Ebing introduce una modificacin importante que desequilibra
fuertemente su sistema: agrega, en efecto, un captulo sobre la neurastenia11 a las
neurosis constitucionales y all incluye la locura por obsesiones. La descripcin de la
"debilidad irritable", con sus perturbaciones de la emotividad, sus cenestopatas, su
humor depresivo, sus innumerables manifestaciones vegetativas, coincide bastante desdichadamente con el estado mental habitual del degenerado; la hipocondra, por otra parte,
parece no representar en ella ms que una forma especial (as, nada distingue la paranoia
hipocondraca de la nueva paranoia neurastnica).
*************
El tratado de Schule, indudablemente, no tiene la claridad del de Krafft-Ebing: se
pierde en inextrincables distinciones de formas clnicas (quince formas diferentes de
paranoia aguda, siete formas de paranoia histrica, etc.). Peor escrito, peor armado, es, sin
embargo, a menudo ms fino, ms rico clnicamente. La concepcin de conjunto es la
misma, con un matiz nosolgico que manifiesta perfectamente el espritu de precisin de
Schule. Hemos visto en efecto que Krafft-Ebing distingua finalmente dos clases de
locuras degenerativas: las agenesias (idiotez y locura moral) y las degeneraciones
propiamente dichas. Como Morel, Sehule quiere introducir muchas clases en ese gran

LA ESCUELA DE ILLENAU

95

grupo. Divide entonces la psicosis de manera ligeramente diferente (Tratado, p. 5 a 18):

incluye la idiotez en las "psicosis del individuo con desarrollo rgano-psquico
- la neurosis hereditaria: estado mental del degenerado (y psicosis transitorias),
- la locura por obsesin (y las perversiones sexuales que todos los autores de la poca
asimilan con las impulsiones),
- La Verrcktheit originaria,
- la locura moral,
- la idiotez,
en las "psicosis del individuo con desarrollo rgano-psquico completo" dejando aparte
las psicosis orgnicas (clase 3: delirio agudo y parlisis general, y clase 4: psicosis de las
lesiones cerebrales), reagrupa las "vesanias puras" bajo el nombre general de psiconeurosis
y las divide en dos grupos:
1 - La psicosis del cerebro vlido (sin predisposicin) cuya causa es a menudo moral y
que se parece a la reaccin emotiva normal. Se trata de manas y melancolas puras
con sus formas secundarias (paranoia y demencia secundarias).,
2 - Las psicosis del cerebro invlido (predisposicin degenerativa hereditaria o
adquirida, por ejemplo como consecuencia de una afeccin del primer grupo) donde las
perturbaciones intelectuales son primarias o bien cuyos sntomas manifiestan una
(pensin extra-cortical (lo que explica el trmino de "cerebro-psicosis" que las designa);
que incluyen: la mana grave con incoherencia intelectual, agitacin desordenada (el
proceso mrbido por lo tanto gan las regiones subcorticales); la paranoia, que prefiere
llamar Wahnsinn para marcar la proximidad de las formas crnicas y agudas (la
catatona ??? incluida en la forma aguda); la estupidez;las locuras neurticas
(histrica, epilptica, hipocondraca).
Se incluyen en este grupo las psicosis peridicas y las perturbaciones psquicas
consecutivas a una enfermedad no cerebral12 (afecciones febriles, puerperalidad) o a
una intoxicacin, que necesitan un terreno cerebral frgil.
La concepcin de Schule, en efecto, se apoya esencialmente en una hiptesis
etiolgica: ciertas enfermedades mentales funcionales no pueden producirse ms que
en un cerebro tarado, pues sus manifestaciones testimonian una gran fragilidad del
mecanismo mental. ya sea que el sujeto delire muy fcilmente, incluso sin afeccin
afectiva previa paranoia), ya sea que los sntomas indiquen una afeccin cerebral ms
profunda que la ??? perturbacin de las funciones psicolgicas: afecciones
"subcorticales" donde, ??? en la mana grave, la agitacin ni siquiera tiene sentido,
sino que parece un reflejo automtico. Como se ve, este punto de vista est lejos de
carecer de inters, ya que ??? a parmetros extra-clnicos que no se encontraban en
Krafft-Ebing.
**************
Debemos decir una palabra de la psiquiatra italiana que, desde esta poca y en adelante se
alinea con la alemana. A. Verga, su gran renovador, inspirndose en Baillarger, impulsa una
nosologa largo tiempo oficial que distingua13 las enfermedades mentales congnitas
(idiotez), las enfermedades mentales adquiridas simples (mana, melancola, monomanas
intelectual e impulsiva, locura moral, locura circular, demencia) y complicadas
locuras "sintomticas" de Baillarger: locura neurtica, puerperal, sifiltica, txica, ???
ltica, senil). Los autores que lo siguen presentarn en cambio concepciones

96

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

inspiradas en la evolucin de la psiquiatra alemana (Illenau antes de 1900, Kraepelin

despus). Ellos se distinguen por una manera muy original de considerar el problema de la
degeneracin. Deben a Lombroso la idea que la degeneracin es un retorno involutivo a
etapas superadas de la historia de la humanidad (14) : el criminal nato es una suerte
de hombre de Cro-Magnon perdido entre nosotros, con sus instintos salvajes y su ausencia
de inhibicin15. Siguiendo este enfoque los italianos se dedicaron a un anlisis del pensamiento delirante que les hace diferenciar mecanismos especficos (pensamiento mgico.
simbolismo, extensin de los conceptos, etc.) en un nivel global que contrasta en esta
poca de atomismo psicolgico.
En el plano nosolgico por el contrario, el clsico tratado de Morselli (1885) podra
haber surgido de Illenau 16:
- primer grupo: retardo del desarrollo psquico (idiotez).
- segundo grupo: anomala del desarrollo cerebral. Este grupo degenerativo recubre:
las degeneraciones psquicas: psicosis criminal, locura "matoide" (idealistas apasiona
dos), locura razonante, inversin sexual, paranoia originaria.
las psicopatas constitucionales simples (paranoia rudimentaria, locura peridica) o
graves (locuras neurticas).
- tercer grupo: afeccin del cerebro completamente desarrollado: se trata, por una parte.
de las psiconeurosis (mana, melancola, locura alucinatoria aguda, estupidez, catatona) y
de sus formas secundarias; por otra de las encefalopatas orgnicas o txicas.
**************
Para concluir trataremos de definir los caracteres generales de las concepciones que
acabamos de revisar. Como sealamos, son esencialmente el efecto de la sntesis de las
ideas de Morel y de la tradicin surgida de Griesinger. Es decir, que se trata de una
concepcin clnica fundada sobre dos parmetros: la etiopatogenia y la forma sindrmica,
como nos lo indica Krafft-Ebing muy claramente: "en patologa hay tres modos de
clasificacin: anatmica . . ., etiolgica . . ., clnica y funcional, segn la forma particular
de las perturbaciones de las funciones producidas por el proceso mrbido" {Tratado, p.
339). En la medida en que no se pueden utilizar enteramente los dos primeros principios,
el tercero contribuye en forma importante a la diferenciacin clnica; ahora bien, se trata
no de un punto de vista clnico-evolutivo, sino de una concepcin sindrmica, todava
muy prxima de Esquirol: Falret y Kahlbaum no han logrado todava gran audiencia.
Esto explica:
- el carcter muy formal de conceptos como "la paranoia", que corresponde finalmente a
las monomanas intelectuales de Baillarger. Por eso se encuentra dispersa por doquier en
la nosologa (psiconeurosis secundaria, degeneracin psquica, psicosis neurtica, incluso
cerebro-psicosis de Schule) y engloba una forma perfectamente individualizada como el
delirio de querulancia, que ah se encuentra desdibujada17.
- las discusiones sobre la delimitacin de la estupidez, de la paranoia aguda y de la
paranoia crnica, manejadas sobre bases puramente psicolgicas.
- el aspecto muy confuso de las psicosis peridicas: cuando el criterio del curso est
utilizado, es a ttulo patognico y no en el marco de una concepcin clnico-evolutivaPor eso entran en el grupo todas las especies clnicas intermitentes, sin tener en cuenta
su aspecto.
Un autor como Ziehen'8 podr a la vez rechazar el concepto de degeneracin como

LA ESCUELA DE ILLENAU

97

criterio nosolgico, presentar una clasificacin de espritu muy esquiroleano y permanecer muy prximo de la Escuela de Illenau:
I - Psicosis sin dficit intelectual.
a) formas simples: afectivas (mana, melancola, neurastenia) e intelectuales (estupidez,
paranoia aguda19 y crnica, obsesiones).
b) formas secundarias (incluyendo paranoia secundaria, locura de doble forma,
catatona).
II - Psicosis deficitarias congnitas (idiotez) y adquiridas (demencias diversas,
incluyendo la demencia secundaria a las psicosis del primer grupo).

1
. Cf. su leccin inaugural de 1865, que ya hemos citado.
2. Para una historia detallada de todo el problema de la paranoia en este primer perodo, ver:
Sglas
"La paranoia" Archives de neurologie,1887, y el trabajo de Keraval: "Les delires plus ou
moins
systmatiss designes sous le nom de Paranoia"
.Archivesde neurologie,1894-1895.
3. Cf. la parte histrica de laConfusin mentale primitivede Chaslin, 1895; et Roubinovitch,
Les
formes cliniques de la folie en France et en Allemagne,
1896.
4. Que ya no tiene objeto para los alemanes, quienes saben distinguir la melancola con estupor de la
estupidez.
5. Por las mismas razones H. Ey borrar ms tarde esa distincin que Sglas haba
establecido
netamente (cf.Lecons cliniques,cap. 14 sobre la paranoia aguda).
6. Schule, Traite clinique des maladies mentales,trad. francesa de la 3ra. edicin, 1888.
7. K rafft-E bin g,T raite cliniqu e de p sych ia trie,
trad. fran cesa de la 5ta. ed icin , 189 7.
8. C f. el g ran cuadro com parativ o, p. 342 -343,
T ra
del
ta do .
9. Paranoia aguda: cf. m s arrib a.
10. E se es el trm in o qu e F reu d elige, curio sam ente, p ara design ar lo que llam ar luego
psicon eu rosis
(n e u ro sis d e tra n sfe re n c ia y p sic o sis) e n su s a rtc u lo s d e 1 8 9 4 y 1 8 9 6 . N in g n tra d u cto r
p a re c e
* h ab erse dad o cu en ta del m atiz, ni siqu iera Jean L aplan che. A hora bien, se sab e qu e K rafft-E bing
h aba sucedid o a M eyn ert en la cted ra d e psiq uiatra de V ien a para la m ism a
po ca; to do
n e u r o p s i q u ia t r a , p o r o t r a p a r t e , c o n o c a s u tr a t a d o .
11. Se trata de una nueva descripcin, muy completa, del "estado nervioso" del norteamericano
Beard, 1879, que tuvo un xito extraordinario en Europa.
12. Schule no los describe en el Tratado, y con razn: se encontrar en l diversas "psiconeurosis",
esta vez como sntomas.
13. Ct. E. Tanzi, Trattato delle Malattie Mentali, 1905, p. 246.
l4. Gnil-Perrin, op. cit. p. 207 a 233.
15- Es, por otra parte, portador de estigmas fsicos simiescos (prognatismo, hirsutismo, frente baja,
etc.).
1 6 . Cf. Tanzi, op. cit. p. 247.
17. No deja de tener inters el sealar que es justamente ese concepto de paranoia el que Freud
utiliza.
18. Psychiatrie,189 4.
19. Incluye las psicosis histrica, epilptica, alcohlica.

98

Captulo 11
MAGNAN

Las concepciones de Magnan representan una sntesis de las grandes corrientes de ideas
que atraviesan la psiquiatra francesa en los aos 1880: fue alumno de Baillarger y de
Lucas, el autor del Tratado de la herencia natural que tanto influenci a Morel, pero
tambin de J. - P. Falret, y los trabajos de Lasgue y J. Falret lo influenciaron mucho.
Finalmente, es contemporneo y amigo de Charcot y muchas veces colaboran en la
redaccin de trabajos clnicos 1 ; de este modo obtuvo un amplio provecho de la
"psicologa cerebral" del maestro de la Salptrire y del trabajo de desmembramiento de
la histeria que aqul llevaba a cabo desde 1870. En su esfuerzo por hacer finalmente la
sntesis de la "gran neurosis"2, Charcot, utilizando el mtodo que ya le fuera tan exitoso
en neuropatologa, busca constituir un "tipo clnico" completo reuniendo la mayor parte
de los sntomas conocidos y cuyos casos corrientes no son ms que "formas frustradas" o
mixtas3: "el mtodo del estudio de los tipos es fundamental en nosografa. Pero, una vez
constituido el tipo, . . . es necesario aprender a reconocer los casos imperfectos,
frustros, rudimentarios. . . (y) los complejos nosolgicos. . . que resultan de una asociacin, de una yuxtaposicin, en la cual cada uno de los componentes conserva su autonoma"4 . Opone as en la histeria:
- estigmas permanentes: zonas de anestesia o de hiperestesia cutneas o mucosas.
perturbaciones visuales, contracturas o paresias localizadas, temblores5.
- accidentes paroxsticos: perturbaciones trficas (edema azul, hemorragias) o vegetativas
(iscuria, fiebre), que seguirn siendo bastante discutidas; pero sobre todo la gran crisis
histrica con sus cuatro perodos: primer perodo epiletoide, segundo perodo de
contorsin
y grandes movimientos (clownismo), tercer perodo de actitudes pasionales, cuarto
perodo de delirio; la inmixin de los fenmenos del "gran hipnotismo" (letargasonambulismo, catalepsia) completar despus la descripcin de las crisis6.
- finalmente el estado mental permanente de las histricas, para el cual Charcot y su
escuela organizan una vasta campaa de "rehabilitacin". El temperamento histrico les
pareca haber sido demasiado descripto a partir de los enfermos de los asilos de alienados.
que agregaban a las manifestaciones de la neurosis, perturbaciones caracterolgicas y
estados delirantes que surgan ms bien de la degeneracin; a eso se debe el acento puesto
sobre las "perversidades y mentiras" de las histricas 7. Los neurlogos, en su prctica.
frecuentemente tuvieron relacin con enfermos, en particular hombres8, cuyo carcter no
ofrece esos defectos sino que simplemente presentan los estigmas de emotividadimpresionabilidad y de sugestibilidad que acompaan a la neurosis .

MAGNAN

99

Este trabajo de clarificacin permite la disociacin de la nebulosa informe de "la

locura histrica". La histeria incluye perturbaciones mentales tpicas: los estados de
delirio que corresponden a la fase del gran ataque completo y que se presentan como
onirismos con obnubilacin de la consciencia, delirios ecmnsicos, estados segundos o
litados crepusculares; su duracin es en general corta y el retorno a la razn rpido. Las
micosis prolongadas y las perturbaciones del comportamiento de 'la locura histrica"
deben ser atribuidas a esas asociaciones mrbidas sobre las cuales Magnan haba ya
insistido (10).
Una vez vinculada sin dificultad la hipocondra a la degeneracin, las grandes neurosis
no planteaban ms problemas nosolgicos y, en la lnea de Baillarger, Magnan puede
oponer, en la clasificacin que propone en 1882 (11), los estados mixtos y las locuras
propiamente dichas.
s Los estados mixtos pertenecen tanto a la patologa como a la psiquiatra, y reagrupan
las perturbaciones mentales de las lesiones orgnicas del cerebro (P. G. P., demencia senil
y ateromatosa, lesiones cerebrales vestibulares), de las neurosis (histeria, epilepsia), de las
intoxicaciones (alcoholismo, morfinismo, cocainismo, ergotismo, saturnismo) y el
cretinismo mixedematoso.
Magnan debe su celebridad esencialmente a los trabajos que consagra a las locuras
propiamente dichas o psicosis. Sin embargo, public mucho sobre los estados "mixtos"
epilepsia, parlisis general, alcoholismo especialmente) y est en el origen de un
movimiento de liberalizacin en la prctica de los asilos (abandono del chaleco de
fuerza por ejemplo).
***********
Las psicosis o locuras propiamente dichas se dividen en dos grandes grupos: las locuras de
los degenerados y las psicosis que se desarrollan en individuos que estn, evidentemente,
predispuestos pero cuya tara permanece latente (sin manifestarse por un desequilibrio
psquico particular y que no presentan estigmas fsicos de degeneracin). Estas
comprenden:
-- la mana y la melancola puras, que Magnan llama "elementos simples" para
diferenciarlos de los estados manacos y melanclicos, que representan sndromes
incluidos en otras psicosis (parlisis general, epilepsia, degeneracin y locura intermitente .
Les consagra, por otra parte, pocos trabajos: una leccin clnica13 sobre la mana nos indica
igualmente que excluye de la forma simple la mana delirante y la exaltacin manaca
(hipomana), no manteniendo en aquella ms que la mana tpica que resume con la
famosa frmula "tout en dehors" [todo afuera].
--- El Delirio Crnico de evolucin sistemtica, uno de los grandes ejes de su clasificacin
pues con l son continuamente confrontados en su descripcin los delirios de los
egenerados. Le consagra numerosos trabajos: los estudiaremos ms adelante. - las locuras
intermitentes, "especie patolgica que se caracteriza por la repeticin en sujeto con
predisposicin latente, hasta entonces sano de mente, de accesos manacos o melanclicos
aislados o combinados de diversas maneras. . . Estos accesos pueden -ofrecer en su
curso variedades de evolucin que ciertos autores han considerado como suficientes para
constituir especies patolgicas distintas; es as que se admiten las locuras intermitentes, las
locuras alternas, las locuras circulares, etc. .. .; pero puede probarse fcilmente con la
historia clnica de los enfermos, que esas distinciones reposan en

100
LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA
caracteres seguramente demasiado ostensibles, demasiado llamativos, pero sin embargo
secundarios y limitados a una fase episdica de la melancola" 14. Se puede apreciar, por
comparacin con las concepciones bastante confusas de la Escuela de Illenau, la calidad
de la delimitacin clnica de este grupo. Magnan insiste en los caracteres que Falret haba
ya aislado perfectamente: la brusquedad del inicio y de la declinacin del acceso (en
relacin al largo perodo prodrmico de las manas y melancolas simples), !a amplia
conservacin de la integridad mental en los intervalos de los accesos. Finalmente, las
locuras intermitentes, a menudo hereditarias, le parecen una transicin entre las psicosis
no degenerativas y las locuras de los degenerados.
Ahora resumiremos la descripcin clnica del Delirio Crnico de Magnan 15, ltimo
avatar del delirio de persecucin de Lasgue, que alcanza as su mxima sistematizacin.
Lo que caracteriza esa psicosis del "cerebro vlido", es la larga resistencia que mostrar el
sujeto a la irrupcin mrbida, como lo indica "un curso regular, metdico, que presenta
en su evolucin sucesiva cuatro etapas bien delimitadas" 16:
- primer perodo: perodo de incubacin y de inquietud, marcado por un malestar
cenestsico general. Nervioso, excitable, inquieto, desconfiado, el sujeto, a diferencia del
hipocondraco, busca ms bien en las influencias extraas la causa de su sufrimiento.
Comienza a interpretar todos los hechos que encuentra, que adquieren una significacin
personal. "Finalmente, la idea constante de una persecucin, la permanente tensin de la
mente por lo que oye, terminan por afectar el centro cortical auditivo: es la alucinacin
del odo"17.
- segundo perodo: perodo de persecucin. La alucinacin, primero elemental
(murmullos, susurros, cuchicheos), deviene verbal, permanente (monlogos,
dilogos), acompaada de ilusiones auditivas, de eco del pensamiento. Rpidamente,
perturbaciones
de la sensibilidad general, alucinaciones genitales, olfativas, a veces visuales (Magnan, a
diferencia de Lasgue, insiste sobre su existencia) completan el cuadro e implican la
coordinacin y luego la sistematizacin del delirio. Las reacciones son variables: "el
delirante crnico pasa en general por las siguientes etapas: huye, se defiende, ataca" (p.
620). El delirio termina por estereotiparse: entonces aparecen los neologismos que el
paciente crea, "no encontrando ms en el lenguaje ordinario las palabras adecuadas al
mundo de sensaciones nuevas en el cual vive" (p. 621); "el mundo real no existe ms para
l: enteramente librado a sus sufrimientos, indiferente a todo lo que no puede servir a la
sistematizacin de su delirio, muestra un egosmo desmesurado, y mantiene en relacin a
todos una actitud teida de recelo" (p. 622), emplea mil subterfugios para luchar contra
sus tormentos (cierre de los orificios corporales, gestos y palabras simblicas, vigilia
voluntaria, etc. .. .). Finalmente, el debilitamiento fsico que engendra esta lucha
permanente, los efectos disociantes del eco del pensamiento y de las sensaciones
cenestsicas inslitas quiebran su resistencia mental: el sujeto siente su personalidad
cambiada.
disociada, infiltrada por entidades extraas. En esta fase de desagregacin sobreviene el:
-tercer perodo: perodo de grandeza. Las ideas de grandeza aparecen ya sea por
deduccin lgica (si tanto se lo quiere destruir, es porque l es un personaje importante ).
ya sea por la va alucinatoria (Magnan seala que el sujeto resiste entonces a menudo
cierto tiempo a las sugestiones de las voces), ya sea espontneamente: el aislamiento
autstico secundario y la disgregacin mental que determin el delirio suministran un
terreno propicio para la eclosin de las ideas ambiciosas, seal de un cerebro "invlido
Las voces devienen entonces favorables, consoladoras, el delirio de persecucin se atena.
se borra poco a poco. Finalmente, el delirio se empobrece, se circunscribe, mientras que el
comportamiento del enfermo cambia: la actitud, la fisonoma, el discurso y los actos son
testimonio de su nueva posicin.

MAGNAN

101

- cu arto perod o: p ero do d e d em encia. P oco a po co , la m em o ria se debilita , la activ idad

i n t e l e c t u a l d i s m i n u y e , l i m i t n d o s e a l a re p e t i c i n d e a l g u n a s f r m u l a s e s t e r e o t i p a d a s . E l
en f e r m o e s t t o t a l m e n t e i n d i f e r e n t e a l m e d i o , p e r d i d o e n m o n l o g o s , a c t i t u d e s , g e s t o s
S ie m p re i d n t i c o s ; s u d i s c u r s o , se m b r a d o d e n e o l o g i s m o s , e s c o n f u s o e in in te li g i b l e .
El ciclo que m uestra esta notable descripcin puede du rar veinte a treinta ao s; a
v eces, sin em b arg o , la ev o lu ci n es m s rp id a; a v ece s, p o r el co n trario , d e sp u s d e
m u c ha s d ca d a s, "cie rto s de lira nte s c r nico s p u ed en to d av a h ab la r razo n a b le m en te so b re
te m a s d ife re n te s a su d e lirio " (p .6 2 9 ). U n d e lira nte c le b re re p re sen ta un eje m p lo tp ico
d e e se ciclo m rb id o : el p resid en te S ch reb er. M ag n an in siste, p o r o tra p arte, en las
nu m e ro sas v ariac io n e s de l "co lo r" d el delirio "seg n la e du c ac i n y el m
. . e. dAi o s o c i a l
fin de la E d ad M edia y del R en a cim iento se h ablab a de b ru jera, de espritu s m alig n os, d e
ob se sio n e s y d e p osesio n es d iab lica s. . .; a fin d el sig lo X V III, d el m e sm erism o y d el
flu id o m a g n t i c o ; m s t a rd e e l e sp i r it i s m o c o n s u s e s p ri t u s in q u ie to s , s u s m e s a s m o v ib le s ,
fo rm ab a n p arte d e l arsen a l d el p e rseg u id o . E n n u estro s d as, las lu ch as p o ltica s, la s
g r a n d e s f u e r z a s n a t u r a l e s , e l m a g n e t i s m o , l a e l e c t ri c i d a d , l a s n u m e r o s a s a p l i c a c i o n e s d e l o s
a g e n te s fsic o s y q u m ic o s h a n re e m p la z a d o a lo m a ra v illo so . . . L o s d e m o n p a ta s , lo s
licantropes no son m s que pe rsegu idos; pero m ientras que el diablo, las brujas, lo s
e s p r i t u s m a l i g n o s a t o rm e n t a b a n a l o s p r i m e r o s , l o s p e r s e g u i d o s d e h o y s o n a t o r m e n t a d o s
p o r l o s j e s u t a s , l o s a g e n t e s s e c r e t o s , l o s m a s o n e s , l o s c o m i s a r i o s 1d8.e lE ps ulea b l o "
estructu ra gen eral y no el contenido lo q ue define u na entidad clnica: volve re m os a
en co ntrar esta no ci n fun d am en tal en la ob ra de S eglas.
****************

Segn Morel, la reunin de los retardos mentales con las perturbaciones del carcter y
de la personalidad es lo que permite la constitucin de la clase de los hereditariosdegenerados19. Los hereditarios-degenerados se reparten en cuatro clases: idiotas, imbciles,
dbiles mentales y degenerados superiores; transiciones insensibles muestran la continuidad
y la homogeneidad de este grupo. Las dos ltimas clases estn consagradas a las locuras
degenerativas.
El estado mental del degenerado se caracteriza esencialmente por el "desequilibrio
mental", la incoordinacin psquica, que se manifiesta en formas diversas que pueden
agruparse en tres clases: "los primeros, inteligentes, instruidos, hombres a menudo
notables por el talento y el saber, carecen completamente de sentido moral; genios a veces
desde el punto de vista intelectual, son idiotas desde el punto de vista moral. Los
segundos, son de una moralidad perfecta; pero su inteligencia est profundamente
afectada. Se nota en ellos una desigualdad chocante de las facultades, una carencia
absoluta de ciertas aptitudes, ya sea para las ciencias, ya sea para las letras, ya sea para las
artes. En el tercer grupo, finalmente, no se revela a primera vista en el sujeto ninguna tara
apreciable: todo parece armonioso, normal. Pero basta que advenga una emocin, una
enfermedad, una simple debilidad fsica, incluso un acontecimiento fisiolgico (aparicin
de la regla, menopausia, embarazo, etc. ..) y, a continuacin, el orden es perturbado,
conmovido; el degenerado aparece con su cortejo de defectos psico-morales 20".
Conocemos ya los otros rasgos del desequilibrio: eretismo emocional, versatilidad,
excentricidades, inestabilidad, extravagancia. Es la interpretacin neuro-fisiolgica
suministrada a esas diversas perturbaciones lo que las unifica entre s y con los
"estigmas
102
LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA
psquicos" (21), los sndromes episdicos de los hereditarios (obsesiones, impulsiones.
fenmenos de detencin: inhibicin, perversiones sexuales). Tomemos el ejemplo de las
perversiones sexuales, cuyo anlisis sirve de modelo a la concepcin de Magnan (22);
distingue cuatro tipos:
- los "espinales", reducidos al reflejo medular, a la excitacin del centro gnito-espinal
de Budge: masturbacin de los idiotas, eretismo genital irreprimible de ciertos neurpatas
(prurito vulvar, priapismo, orgasmos espontneos). Esta forma excitativa se opone a otra
inhibitoria (rigidez permanente o intempestiva).
- "los espino-cerebrales posteriores": la zona cerebral posterior, encrucijada de centros
sensoriales, receptculo de las imgenes mentales, y por lo tanto substrato de los instintos
y de los apetitos, interviene esta vez. Su intervencin sin control "anterior" provoca un
acto instintivo, una impulsin brutal ante cualquier objeto de sexo diferente, bello o feo

(ninfomana, satiriasis).
- los "espino-cerebrales anteriores": esta vez el punto de partida est en la corteza
anterior, en los centros psquicos; es una influencia psquica, una idea, un sentimiento,
una inclinacin que lleva al acto fisiolgico, como en el estado normal, pero esta
influencia superior est aqu pervertida (perversiones sexuales en cuanto al objeto:
fetichismo, pedofilia, inversin sexual, zoofilia o simplemente objeto inconveniente:
adulterio impulsivo, desclasamiento social, etc.. .). En casos inversos, una idea
obsesionante tiene un poder de inhibicin inmediato sobre el deseo sexual.
- los "cerebrales-anteriores o psquicos": "en este grupo, ya no se reconocen los
instintos inferiores, se deviene incluso indiferente al acto de generacin...; se est
instalado en plena regin frontal, en el dominio de la ideacin (p. 168). Se trata de los
extticos, de los platnicos, erotmanos en el sentido antiguo (se sabe que Clerambault
dio despus un sentido preciso a ese trmino).
Este tipo de interpretacin es el que sirve de base a la gran sntesis de los estados
obsesionantes y fbicos, impulsivos, inhibitorios (fenmenos de retardo de Magnan). Lo
que los caracteriza efectivamente es el eretismo o la parlisis de un centro cortical de
imgenes sensoriales o motrices, cuyo funcionamiento escapa as al control superior y a la
voluntad consciente del sujeto, que slo puede oponerle esfuerzos ms o menos
ineficaces. Se trata entonces, de hecho, de un nuevo avatar de la teora del automatismo
de Baillarger (de quien, no lo olvidemos, Magnan fue el alumno) pero en una versin
traducida en "mitologa cerebral". Inspirndose en los trabajos de Flix Voisin sobre las
aptitudes notables de ciertos idiotas ( calculadores, msicos, etc. . .), Magnan considera
as la degeneracin como una desorganizacin del eje cerebro-espinal, destruccin o
inhibicin de ciertos centros, eretismo de ciertos otros, etc.. . En el plano clnico, el
resultado es notable: por primera vez esos innumerables sndromes de nombres griegos
ms o menos barrocos, con los cuales se hacan entidades autnomas 23, son reunidos en
una sola "forma natural" y vinculados a una base mental particular 24.
Las locuras de los hereditarios degenerados forman cuatro clases:
1 - Idiotez, imbecilidad, debilidad mental;
2 - Anomalas cerebrales (estado mental de los desequilibrados);
3 - Sndromes episdicos, que acabamos de estudiar;
4 - Delirios propiamente dichos: nacen del desequilibrio mental y sacan del mismo los
caracteres particulares que permiten reconocerlos clnicamente. Pueden presentar cuatro
tipos de fisonoma clnica:
a) estados de excitacin manaca o de depresin melanclica que se caracterizan por su
forma razonante: la excitacin permanece lcida y bien coordinada (hipomana) y se

MAGNAN

103

manifiesta principalmente a nivel de los actos, marcados de inmoralidad y de perversiones;

la depresin forma la variedad llamada "con consciencia" (hoy se la llamara neurtica).
b) sobre los temperamentos degenerativos particulares que constituyen la locura moral y
la mana razonante puede surgir el delirio de los "perseguidos-perseguidores",
perfectamente estudiado por Falret y Pottier. 1 "delirio sistematizado, nico, fijo, sin
tendencia evolutiva" (anlogo a la idea obsesionante): se trata de la instalacin
brutal, sin incubacin anterior, de una suerte de idea fija, anloga a una obsesin; el
inicio es a menudo muy precoz (paranoia originaria de los alemanes). La evolucin es
inexistente: hay fijeza o remisiones, pero no transformacin. El contenido de la "idea
prevalente" es diverso; idea ambiciosa, hipocondraca, de persecucin 29.
d) finalmente, una forma particular que Magnan es el primero en aislar y al cual
consagrar extensas descripciones: un "delirio primario, mltiple, polimorfo, a veces de
corta o a veces de larga duracin, pero sin sucesin evolutiva determinada": "gran nmero
delirios tienen por carcter principal aparecer bruscamente, sin preparacin ninguna, en
medio de la calma ms perfecta. En algunos das, en algunas horas, un desorden completo
arrastra al enfermo al seno de las ms extraas concepciones. Todas las formas de delirio
pueden observarse: manaco, melanclico, mstico, ertico, de persecucin, ambicioso. El
delirio puede ser simple, es decir, no estar constituido ms que por una sola de esas
nanas; a menudo, es mltiple, polimorfo. Las ideas delirantes se suceden, se enredan, se
mezclan: las ideas ambiciosas son contemporneas de las ideas de persecucin; las
preceden o las siguen, despus desaparecen para reaparecer nuevamente; ideas
hipocondracas, msticas, etc.. .., se mezclan o se les agregan confusamente, sin ningn
orden. Estos delirios pueden ser exclusivamente intelectuales, sin el menor rastro de
perturbaciones sensoriales. Cuando las alucinaciones se desencadenan, es casi siempre por
bouffes, sbitamente; en esos casos no hay ninguna sistematizacin; por el contrario,
hay una confusin extrema de las ideas, secundaria a la invasin de la consciencia por las
alucinaciones mltiples. Nacidos sin incubacin, instantneamente, estos delirios cesan de la
misma forma, pero pueden ms tarde reproducirse, ya sea en una forma idntica a la
primera o bajo un aspecto diferente .. . Retengamos solamente estos caracteres: delirio
nacido repentinamente, por lo comn mltiple y proteiforme, sin tendencia marcada a la
sistematizacin, rpidamente extinguido" 26.
Todo opone entonces los "delirios repentinos" (variedad c y d) al Delirio Crnico:
instalacin, curso, dimensin clnica, terreno, mecanismo incluso (los delirios de los
degenerados son a menudo no alucinatorios) 2 7 .
Los delirios polimorfos, aunque fueran efmeros (bouffes delirantes) o prolongados,
pueden recidivar, y lo hacen a menudo, sin daar la integridad mental. A veces sin
embargo, al poco tiempo dejan lugar a una "demencia precoz" (cf. Morel), pero Magnan
no insiste casi en esta cuestin.
******************
Si para concluir intentamos sacar las conclusiones de esta obra ejemplar, definiremos
sin dificultad su carcter esencial: junto al marco etiolgico y clasificatorio sacado
de Baillarger y de Morel, es como formas clnico-evolutivas que son aisladas las entidades
constituyentes y esto es lo que determina su importancia. El espritu de J. - P. Falret est
ahora slidamente implantado en la psiquiatra francesa: de aqu en ms se discuten
cuadros clnicos precisos. Si comparamos, por ejemplo, la obra de Magnan con la Escuela

104

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

de Illenau, surgir rpidamente hasta qu punto nociones como la paranoia o las locuras
peridicas, constituyen conglomerados heterogneos y mal definidos, el tipo preciso de
grupos artificiales cuyo desmembramiento reclamaban los Falret.
Queda en pie que el punto de vista sinttico, tomado de Baillarger y Morel, pueda
sugerir el cierre del trabajo de investigacin. Veremos a la Escuela de la Salptrire.
surgida directamente de J. Falret, atacar a Magnan en diversos puntos. Chaslin manifiesta
bien ese punto de vista en su tratado de 191229, desde el ttulo general (Elementos)
hasta el exergo ("He dicho que es necesario contentarse con describir ciertos enfermos y
no ensayar clasificarlos de manera rigurosa") 30, en las secciones de su clasificacin
(perturbaciones mentales de causa reconocida, perturbaciones mentales de causa desconocida) o en la magnfica conclusin de su introduccin: "Al final de los tipos clnicos.
insert algunas observaciones sobre las cuales me es difcil ubicar una etiqueta ordinaria
(cap. XIV: 'Tipos clnicos de dao"); dejo as la puerta abierta en lugar de cerrarla, como
pasa corrientemente en las obras didcticas. Si se prefiere una comparacin distinta, este
captulo de formas inhabituales o de daos (todo alienista encuentra este gnero de cosas)
es una pequea ofrenda en el altar del dios desconocido: l es el nico a quien consiento
adorar" (p. VIII).
Puede ser sta quizs una de las consecuencias de la enseanza de los Falret sobre la
cual no hemos llamado suficientemente la atencin: se trata de la ruptura que se
introduce entre clnica y nosologa o clasificacin. Desde Pinel, ambos enfoques estaban
estrechamente ligados pues eran complementarios: se trataba de la delimitacin interior
de un todo unitario. Con Falret, se introduce en el enfoque clnico una segunda
distincin metodolgica: esta vez no ya entre observacin y explicacin, sino entre
anlisis y sntesis, y es la escuela francesa la que parece haber recibido mejor esta
leccin31.

1 Por ejemplo Sobre la onomatomana o la inversin sexual; cf. en Recherches sur

les centres nerveux, Segunda serie, 1893, p. 173 y 278.
2 El objetivo de Charcot es precisar sntomas tpicos, propios de la entidad mrbida,
que no se puedan confundir con los de otra enfermedad y poner fin as a la
concepcin de la histeria "Proteo indefinible" que puede imitar todo. Su escuela
terminar ese trabajo, que Briquet y Lasgue ya haban comenzado.

MAGNAN
3.

105

Freud, gran admirador de los mtodos clnicos de Charcot. operar de la misma

forma para construir su nosologa de las neurosis y distinguir neurastenia,
neurosis de angustia, neurosis obsesional y fobia. Cf. su artculo sobre la
neurastenia y la neurosis de angustia enNeurosis, psicosis y perversin, PUF,
1973. Particularmente, p. 36 a 38.

4.

Citado por Giles de laToutette, Etat mental des hystriques,1891, p. 70-77.

5.

Cf. Giles de la Tourette.L 'hystrie nrmale inrerparoxystique,1891.

6. Cf. para las crisis. P. Richer,Erudes cliniques sur la grande hystrie,1883. 7.

El
artculo de Lasgue. muy involucrado por esa polmica: "Les hystriques. leurs perversits.
leuis mensonges",Ecrits psychiatriques,1881, p. 165, es un testimonio de eso.
8. Se conoce la importancia de los trabajos de Charcot sobre la histeria masculina (de la
cual est,
por otra parte, lejos de ser el inventor) y especialmente sobre el histero-traumatimo.
La
preeminencia femenina le pareca incluso finalmente dudosa. Cf.
Legons du mardi,1892,
y el
tercer volumen de"Lefons sur les maladies du systme nerveux,
1887.
9. Cf. Giles de la Tourette, op. cit. cap. XI, H. Coln,
Etat mental des hystriques,
1890; o las
reflexiones de Breuer v Freud en losEstudios sobre la histeria. 10. "De la coexistence
de plusieurs delires de nature diffrente chez le mme alien".
Recherches,
1890, p. 407.
11. Reproducidas enLegons cliniques,Primera serie, 1893, p. 203.
12. Su alumno Garnier describir las "ebriedades patolgicas" en su libro
La folie a Paris,
1890. El 13.
estudio clnico de los estados txicos ser una tradicin en la escuela de
Magnan (cf. en particular los trabajos de Clrambault .)14. Lecons cliniques, 1893, p.
193.
15. "De la folie intermitente", Informe al Congreso Internacional de Medicina de 1890,
Recherches, p .4 99 .
16. Garnier la llama "psicosis sistemtica progresiva", trmino que preferirn algunos autores
(Regs, Cullre, Ballet).17. Legons cliniques,1893, p. 193.
18.
Magnan y Srieux, "Le delire chronique volution systmatique".
Traite
internacional de psychologie pathologiquede A. Marie, 1911, II, p. 615.
19. Legons cliniques,1893, p. 193. Cf. tambin en el gran cuadro comparativo de los temas
antiguos y modernos de los delirios, p. 194.
20. La unin de los dos trminos tiende a recordar que si la degeneracin es generalmente
hereditaria,
puede tambin ser adquirida, heredando el sujeto de si mismo, segn la
expresin de Lasgue. Cf. "LesCrbraux",Etudes medicales,1880,1, p. 567 a 584.
Legons cliniques sur les delires systmatiss,1897, p. 40-41. 21. No nos detendremos en los
estigmas fsicos, cada vez ms numerosos, descriptos en esa poca.
Cf. Seglas Legons
cliniques, cap. XXI y XXII o el cap. V, "Dgnrescences et psychopathies" del
"Traite
international de psychologie pathologiquede A. Marie, 1911, p. 495 a604. 22. "Des
anomalies, des aberrations et des perversions sexuelles",
Recherches, 1885, p. 151. 23. Cf.
los catorce apartados del gran cuadro sinptico de Magnan, reproducido frecuentemente.
Por ej. en: Legons cliniques,1893, p. 216;R echerches, p. 150.
24. Morel, es verdad, con su delirio emotivo y especialmente J. Falret haban comenzado
ese trabajo de sntesis.
25. Cf. la dcima primera delasLegons cliniques,1893, p. 347 a 358. La expresin "idea
prevalente" y
es de Wernicke; Clrambault hablar de postulado ideo-afectivo. 26.
Legons
cliniques sur les delires systmatiss,1897, p. 92-93.
27. Magnan se contenta con sealar la existencia de dos variedades, delirios intelectuales y
delirios
psicosensoriales (ibid., p. 173). Es su alumno Srieux quien aprovechar esta idea (cf. cap.
XIV).
28. Una buena parte, entonces, de esas bouffes delirantes y delirios polimorfos entra en las
locuras
peridicas de los alemanes, lo que explica el carcter degenerativo acentuado que ellos
les
otorgan.
29. Elments de smiologie et de clinique mentales. 30.La frase es de Morel, pero proviene
de los Etudes cliniquesde 1852, escritos bajo la influencia
directa de J.-P. Falret. 31.Antes, al menos, de su
decadencia "rgano-dinmica".

Captulo 12
KRAEPELIN ANTES DE 1900

En 1883 aparece el Compendio de psiquiatra de Emil Kraepelin; un pequeo manual

de alrededor de 380 pginas de formato 16. En 30 aos conocer ocho ediciones y se
transformar, por aumentos sucesivos, en un grueso tratado de dos mil quinientas pginas
(formato 8) en cuatro volmenes. Nada puede ilustrar mejor el inmenso trabajo cumplido
por su autor para poner en orden el campo de las enfermedades mentales, en el curso de
una labor cuestionada sin cesar y sin cesar retocada: ninguna edicin deja de tener una
modificacin nosolgica, a veces secundaria, cuatro veces al menos, capital.
***************
Al principio las posiciones de Kraepelin1 son bastante prximas a las que tomar
Ziehen en 1894 (cf. cap. 10): su clasificacin sigue siendo una de las ms clsicas.
conservando sus distancias en relacin a las innovaciones de la escuela de Illenau.
Distingue:
1 - Estados depresivos: melancola simple y delirante;
2 Estados crepusculares:
a - estados de sueo patolgico (hipnosis, sonambulismo, ebriedad comatosa), b
estados crepusculares histricos y epilpticos, c - estupor y xtasis, d demencia aguda;
3 - Estados de excitacin:
a - melancola agitada,
b - mana,
c - estados de excitacin de los delirium (febril o alcohlico);
4 - Psicosis peridica:
a - mana peridica, b melancola peridica, c
locura circular;
5 - Delirio sistematizado (VerrcktheitJ primitivo;
6 - Demencia paraltica;
7 Estados de debilidad psquica:
a - anomalas evolutivas (idiotez, imbecilidad, debilidad, inversin sexual),

KRAEPELIN ANTES DE 1900

107

b locura moral y delirio de querulancia,

c - estado neurastnico (obsesiones),
d - estados de debilidad psquica secundaria (Verrcktheit y Bldsinn secundarios).
Se observar inmediatamente que se trata de una clasificacin puramente sindromtica,
prxima de aquellas que hemos estudiado en nuestra primera parte y en particular
debido a su distincin de los estados agudos (tres primeras clases), peridicos (clase 4),
crnicos (clase 5) y deteriorativos (clases 6 y 7), y por lo tanto a la utilizacin del
parmetro diacrnico- prxima a la de Griesinger. Esto es lo que explica: -- la clase de los
estados de excitacin, reunidos sobre la base de este nico sntoma. el lugar de la
parlisis general entre los delirios sistematizados y los estados de debilitamiento, ya
que se trata de un delirio demencial. la gran clase de los "estados de debilidad
psquica" que subsume formas primitivas, secundarias o involutivas (se recuerda que
tambin Guislain agrupaba idiotez y demencia en la misma categora).
Es, efectivamente, cierto anlisis psicolgico lo que estructura esta nosologa. Kraepelin es
un alumno de Wundt, que le habra sugerido la redaccin del Compendium. Como Pinel, est
persuadido de que es indispensable una investigacin psicolgica para la comprensin de las
enfermedades mentales y que la psicologa "normal" puede as suministrar herramientas
conceptuales para el anlisis clnico.2 Por eso, tomando el modelo de la psicologa
experimental de Wundt, se preocupar por hacer experimentaciones piscolgicas en
psiquiatra (es decir, diversas medidas psicomtricas en los diferentes estados mrbidos).
Constantemente volveremos a encontrar en su obra una preocupacin por el anlisis
psicolgico. La segunda edicin (1887) registra grandes modificaciones:
1 - Melancola: simple, agitada, con estupor;
2 - Mana;
3 Delirium:
a - febril,
b - txico,
c - transitorio;
4 - Estados de agotamiento agudo:
a - delirio agudo,
b - delirium del colapso,
c - confusin (Verwirrtheit) astnica,
d - demencia aguda;
5 - Wahnsinn:
a - depresivo,
b - expansivo,
c - alucinatorio;
6 - Locuras peridica y circular:
a - locura peridica (mana, melancola, Wahnsinn),
b locura circular
7

- Delirio sistematizado (Verrcktheit):

a formas depresivas,
delirio de persecucin alucinatorio,
- delirio de persecucin combinatorio,

108

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

- delirio hipocondraco,
- delirio de querulencia,
b formas expansivas: delirio de grandeza alucinatorio, combinatorio y
Vernicktheit originaria;
8 - Neurosis generales:
a - locura neurastnica (obsesin),
b locura histrica (incluyendo Vernicktheit histrica),
c - locura epilptica;
9 Intoxicaciones crnicas: alcoholismo, morfinismo, cocainismo;
10- Demencia paraltica;
11 - Estados de debilitamiento:
a - demencia senil,
b - lesiones cerebrales,
c - estados de debilitamiento secundario;
12 - Retardo del desarrollo psquico:
a - idiotez,
b - cretinismo,
c - debilidad mental constitucional (con locura moral y locura impulsiva).
d - inversin sexual.
Debe primero sealarse la acrecentada preocupacin por la precisin que testimonia
esta nueva clasificacin, pero, sobre todo, puede notarse un neto alineamiento con las
posiciones de Krafft-Ebing:
- se vuelve a encontrar, en las cinco primeras clases, las "psiconeurosis" de aqul;
- en las clases 6 y 8, sus "degeneraciones psquicas";
- las clases 9 y 11 representan las psicosis orgnicas (con los debilitamientos secundarios);
- finalmente las detenciones del desarrollo forman una clase aparte en la cual se incluyen
perversiones sexuales y locura moral;
- a nivel del detalle, debe notarse igualmente la inclusin de las obsesiones en la locura
neurastnica, la separacin de las psicosis delirantes agudas (Wahnsinn), de las crnicas
(Vernicktheit), de acuerdo a las ideas (y a la terminologa) de Krafft-Ebing. Como en
ste, el criterio etiolgico y el criterio clnico quedan mal delimitados y sirven
alternativamente para la clasificacin (cf. el detalle de los delirium, de los estados de
agotamiento o de los estados de debilitamiento). Por lo tanto el pensamiento de Kraepelin
evolucionar a partir de la doctrina clsica de Illenau.
La tercera edicin reproduce prcticamente la segunda, con algunas modificaciones
menores: la confusin alucinatoria cambia su lugar con el delirio agudo, la catatona pasa
de la clase de las Vernicktheit a la de los Wahnsinn, conforme a las ideas de Schule.
*************
La cuarta edicin (1893) registra algunas modificaciones de detalle (simplificacin de
los delirium, de los estados de agotamiento, de los Wahnsinn; complicacin de las
Vernicktheit y de los estados de debilidad psquica congnita), y especialmente una
mutacin fundamental: Kraepelin intercala entre las paranoias (l tambin adopta este
trmino para las Vernicktheit) y las neurosis generales una nueva clase: los procesos
psquicos degenerativos. Estos comprenden tres formas:

KRAEPELIN ANTES DE 1900

109

a - Dementia praecox: forma ligera y forma grave (hebefrenia),

b- Catatona,
c Dementia paranoides: "en estos casos, despus de un perodo depresivo inicial,
se instala rpidamente una floracin de ideas delirantes quijotescas, absurdas y
constantemente cambiantes, primero construidas alrededor de interpretaciones e
ilusiones de la memoria. Aparte de ocasionales explosiones de clera, el delirio pierde
muy rpidamente toda influencia sobre el comportamiento y las acciones del
enfermo. Despus del ,desarrollo inicial bastante rpido, no se constata ni evolucin ni
progreso verdadero en la enfermedad. El estado mrbido puede mantenerse casi sin
cambios durante una dcada o ms. La claridad de la consciencia y el comportamiento
exterior permanecen prctica-mente sin cambios, a pesar de las ideas delirantes
completamente incoherentes acompaadas de una produccin masiva de neologismos".
No se notan signos catatnicos en esta forma. El enfermo aparece subexcitado y el
debilitamiento no es muy profundo. Como contrapartida, los debilitamientos fsicos
secundarios (paranoia y demencia secundarias) desaparecen de la clasificacin,
absorbidos por entero por la constitucin del evo grupo. Ya desde mucho tiempo antes,
Kraepelin y otros autores haban insistido sobre la considerable diferencia existente
entre los delirios sistematizados primitivos, en los que la integridad afectiva e intelectual
se conservaba, y los estados secundarios, plidos, descoloridos", en los que la
personalidad se encuentra fuertemente disociada; esto justificaba su clasificacin
aparte. Pero la constitucin del nuevo grupo lleva fuertemente la impronta del
pensamiento de Kahlbaum que, a partir de ese momento, ejercer una profunda
influencia sobre la evolucin de Kraepelin; est efectivamente construido sobre la idea
de que el estado terminal caracteriza un proceso mrbido y que puede ya preverse desde
su origen en base a pequeos signos. La reunin de la hebefrenia y de la catatona de
Kahlbaum bajo una descripcin original, la dementia paranoide, se hace (lo veremos) en
base a la comunidad de estructura de los estados terminales, pero tambin a la
sntomatologa nuclear de esas tres formas.
Se recordar que Krafft-Ebing mantena como criterio nosolgico tres parmetros: la
anatoma patolgica, la etiologa y en ltimo grado la clnica, pero consideraba esta
ltima a la manera de Pinel o de Griesinger. Kraepelin, que retoma casi trmino a trmino
el razonamiento, modificar esencialmente esta concepcin de la clnica, apoyndose en
Kahlbaum, es decir en Falret; para l de all en ms se tratar de la entidad
clnico-evolutiva, y lo veremos rechazar, como Kahlbaum, en la quinta edicin de 1896,
todo el grupo de las "psico-neurosis", simples sndromes clnicos que pueden pertenecer a
diversas entidades evolutivas, por ende a diversas enfermedades, nicas dignas de figurar
en la nosologa. As se completar en Alemania la eliminacin de los ltimos rastros de las
concepciones surgidas de Pinel y de Esquirol; la forma especfica que toma esta
enunciacin se debe a la persistencia, a travs de Kahlbaum, de la influencia de
Griesinger.
La quinta edicin (1896) propone entonces un esquema general que servir de base a
todas las que la siguieron:
A Enfermedades mentales adquiridas:
1 - Estados de agotamiento:
a - delirio del colapso,
b - Amentia (confusin aguda),
c - demencia aguda,
d - agotamiento nervioso crnico (neurastenia e hipocondra adquiridas);
2 Intoxicaciones:
a - agudas (delirium febril y txico),

110

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

b
3 a
b
c

- crnicas (alcoholismo, morfinismo, cocainismo);

Enfermedades de la nutricin:3
- locura mixedematosa,
- cretinismo,
procesos
demenales(Verbbdungprvcesse):dementia
precox,
catatona, demencia paranoide,
d - demencia paraltica;
4 - Locuras de las lesiones del cerebro;
5 - Locuras de involucin:
a - melancola,
b - demencia senil;
B - Enfermedades mentales congnitas:
1 - Enfermedades mentales constitucionales:
a - locura peridica: manaca, melanclica, circular,
b - paranoia: formas combinatorias (incluyendo el delirio de querulancia),
formas fantsticas (incluyendo el Delirio Crnico de evolucin sistemtica);
2 Neurosis
generales:
a - locura epilptica,
b - locura histrica,
c - neurosis por susto (neurosis traumtica);
3 - Estados psicopticos (degeneracin):
a - desequilibrio constitucional,
b - locura obsesionante,
c - locura impulsiva,
d - inversin sexual;
4 - Detenciones del desarrollo psquico.
Diversos puntos merecen comentarios:
- sealemos primero que volvemos a encontrar las dos grandes clases de psicosis
adquiridas (o exgenas, como se dir diez aos ms tarde, y que Baillarger habra llamado
sintomticas) y de psicosis constitucionales (degenerativas o endgenas), que estructuran
todas las nosologas de la poca.
- la audaz (y efmera) categora de las enfermedades de la nutricin reagrupa las psicosis
tirideas, parlisis general y procesos demenciales (trmino que Kraepelin prefiri al de
procesos degenerativos) concebidos como debidos a una auto-intoxicacin.
- las psiconeurosis, ya lo hemos dicho, desaparecen de la clasificacin: simples sndromes,
aquellas que no entran en el marco de los estados confusionales txico-infecciosos o de
agotamiento (clases 1 y 2), se reparten entre la psicosis manaco-depresiva, la paranoia y
los procesos demenciales: su evolucin y su estructura clnica deben permitir el
diagnstico. Slo la melancola de involucin, vinculada con los estados involutivos
seniles, permanece como forma depresiva autnoma y con una sintomatologa particular
- la locura obsesionante, que vuelve a integrar las degeneraciones constitucionales y la
neurastenia, tambin simple sndrome (es la concepcin de Charcot), desaparecen del
grupo de las neurosis. Por el contrario, la neurosis por susto {Schreckneurose: neurosis
traumtica de Openheim) hace su entrada; los psiquiatras alemanes, en efecto, cuestionaban su asimilacin por Charcot a la histeria.4
- finalmente, la paranoia se encuentra dividida en formas combinatorias (interpretativas)
y formas fantsticas (alucinatorias); desde haca ya mucho tiempo (Mendel desde 1883)

KRAEPELIN ANTES DE 1900

111
.
Los alienistas alemanes las distinguan y Kraepelin las describa desde 1887, pero para lasin
divide
conjunto, haba hasta aqu seguido a Krafft-Ebing (formas depresivas pansivas).
y ex
La divisin de
la paranoia en funcin de la estructura clnica prepara la etapa siguiente: efectivamente, son las
formas fantsticas las que especialmente engendran las demencias
vesnicas" secundarias
(neologismos, autismo, disgregacin y transformacin de la personalidad: cf. el Delirio Crnico de
Magnan).
*************
5
La sexta edicin (1899) es la edicin clsica del tratado de Kraepelin
: las concepcionesgenerales
que propone darn la vuelta al mundo y se impondrn en todas partas; la escuela
francesa, sola,
resistir mucho tiempo y terminar incluso por obtener una
conversin parcial de Kraepelin, que
sus alumnos no seguirn, La estudiaremos en talle.
de Demos primero su esquema general:
1 - Locuras infecciosas (delirium febril e infeccioso, debilitamiento infeccioso),
2 - Locuras de agotamiento (delirio agudo,
amentia, neurastenia adquirida),
3 - Intoxicaciones,
4- Locuras tirideas,
5- Dementia praecox,
6- Demencia paraltica,
7Locuras de las lesiones del cerebro,
8 - Locuras de involucin (melancola, delirio de perjuicio presenil, demencia senil),
9 - Locura manaco-depresiva,
1 0 - Paranoia,
1 1 - Neurosis generales,
1 2 - Estados psicopticos (locura degenerativa),
13 - Detenciones del desarrollo psquico.

Fuera de la primera clase, separada del marco de las intoxicaciones y del desmembra
miento de las "enfermedades de la nutricin", se trata de hecho de las mismas rbricas
de las de la edicin en 1896; como veremos, el contenido de tres de estas rbricas ha
cambiado (demencia precoz, paranoia, locura manaco-depresiva). Pero el abandono
???minal de las audacias de la precedente edicin no impide a Kraepelin conservar la
misma concepcin general, esta vez a ttulo de probabilidad verosmil. Su posicin es
simple, ya la hemos encontrado en Krafft-Ebing: "ya que hasta aqu las investigaciones, ni
anatoma patolgica ni en etiologa ni en clnica, estn bastante avanzadas como para
darnos un fundamento seguro para la clasificacin de las perturbaciones mentales,
debemos, para llevar nuestra obra a trmino, utilizar los recursos que sern puestos a
6
nuestra disposicin desde esos tres lados"
.
Opone entonces las enfermedades mentales adquiridas, de origen exgeno, a las
enfermedades mentales congnitas, de origen endgeno. El segundo grupo comprende las
psicosis degenerativas (clases 9 a 13) que se pueden encontrar en todos los autores de la
poca. El primer grupo se divide en dos subgrupos:
e l primero es la consecuencia de los factores txico-infecciosos (clase 1 a 3) o
auto-txicos (clase 4);
-- el segundo depende de supuestas lesiones del cerebro (clase 6 a 8).
- Queda laDementia praecox:su terminacin deficitaria hace sospechar la existencia de
7
lesiones cerebrales, sin duda todava desconocidas,
pero muy verosmiles. El terreno en

112

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

general intacto en que aparece, sus formas de inicio (neurastnicas, confuso-alucinatorias)

hacen probable un factor txico, sin duda auto-txico (metablico). A eso se debe su
situacin intermedia, al lado del cretinismo que tambin reposa sobre una perturbacin
metablica y tiende a producir lesiones cerebrales irreversibles; al lado tambin de la
parlisis general, con sus delirios demenciales absurdos e incoherentes. Todo esto era
efectivamente muy racional: en lugar de condenar el pensamiento de una poca, puede ser
interesante ensayar comprenderlo, es decir comprender qu intentaba pensar, y con qu
medios; dejaremos entonces a los expertos en "prediccin del pasado" sus interpretaciones
salvajes.
Volvemos a encontrar en Kraepelin los dos grandes grupos que el conjunto de los
autores de este perodo deben a Baillarger y Morel. El aspecto particularmente sistemtico
de su pensamiento hace que ellos no dejen ningn resto y que recubran el conjunto de la
patologa mental. Sealamos que no se trata tanto de dos clases opuestas como de una
serie donde se pasa progresivamente de la predominancia de un elemento causal a la
predominancia del otro: la predisposicin est presente por doquier, incluso en las tres
primeras rbricas, las ms exgenas; todava ms netamente en las rbricas 4 a 8
(predisposiciones a los accidentes vasculares cerebrales, por ejemplo, o a la demencia
senil); por otra parte: la psicosis manaco-depresiva, la paranoia se desencadenan en un
momento preciso de la vida; son degenerativas pero no originarias; los factores exgenos
entran por lo tanto en su produccin, como en la de los sntomas de las grandes neurosis
donde el fondo mrbido es sin embargo permanente.

Examinemos ahora las tres entidades problemticas del sistema de Kraepelin:

1 - La paranoia slo comprende los delirios sistematizados combinatorios de la
clasificacin precedente. Se trata de un grupo homogneo del cual Kraepelin podr dar
una definicin precisa: "desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y
segn una evolucin continua, de un sistema delirante duradero e imposible de romper,
que se instaura con una conservacin completa de la claridad y del orden en el
pensamiento, la voluntad y la accin".8 Este ltimo carcter es el que lo lleva a "separar
de las dems", en tanto paranoia en sentido estricto, las formas de desarrollo lento que no
conducen a estados manifiestos de debilitamiento intelectual. El resto, muy abarcativo,
representa las enfermedades paranoides 9 que, por muchas particularidades clnicas,
presentaban parecidos evidentes con la demencia precoz: hasta mayor informacin, creo
deber incluirlas como formas paranoides de la demencia precoz" (ibid., p. 210).
La paranoia, enfermedad constitucional, reposa sobre dos mecanismos fundamentales:
el delirio de referencia (delirio de significacin personal) y las ilusiones de la memoria (10)
(confabulaciones), que producen los diferentes temas de persecucin, de celos, de
grandeza (profetas, inventores, reformadores, grandes hombres), de erotomana y la
forma especial del delirio de querulancia (perseguidos-perseguidores de los franceses). Se
trata siempre de una enfermedad crnica.
2 - La Locura Maniaco-Depresiva reagrupa, alrededor de los estados manacos y
depresivos, todos los estados agudos ("psiconeurosis") no confusionales que no
constituyen estados sindrmicos de la demencia precoz. Kraepelin rechaza, en efecto,
la
existencia de mana o de melancola simples con el argumento de que se observa
siempre, tarde o temprano, recidivas y que un examen ms cuidadoso revela la
existencia

KRAEPELIN ANTES DE 1900

113

Las fases depresivas o expansivas de dbil intensidad a lo largo de la vida del

enfermo; por una parte, el acceso es siempre bipolar a pesar de que las variaciones
alternativas sean a veces suficientemente ligeras como para pasar desapercibidas;
finalmente, la dimensin clnica es siempre idntica, ya se trate de locura circular,
intermitente o de accesos aislados. La melancola de involucin debe su
autonoma (provisoria: en 1913 Kraepelin se decidir a incluirla en la manacodepresiva) a la ausencia de episodios de excitacin en curso o su terminacin, o
de antecedentes depresivos o excitativos. Pero, en la edicin que estudiamos,
Kraepelin agrega a la descripcin de las formas fundamentales unipolares, los
estados mixtos. Parte de la idea de que los accesos manaco-depresivos estn
constituidos por tres tipos de perturbaciones fundamentales: perturbacin del
humor (emotividad), de la ideacin, de la voluntad (psicomotores);por ejemplo,
depresin del humor, lentificacin ideica, inhibicin psicomotriz (depresin ???a)
o exaltacin del humor, fuga de ideas, excitacin psicomotriz (mana pura). Pero,
en diferentes circunstancias, se podra observar diferentes asociaciones de estas
perturbaciones fundamentales:
en el paso de un polo al otro del acceso bipolar, la inversin de los sntomas
puede no ser sincrnica; se obtiene entonces diferentes mezclas de sntomas de las
dos fases. ??? existen casos en que todo el acceso es mixto. Algunos son
conocidos desde hace mucho Tiempo: melancola agitada, mana confusa, donde
el curso de las ideas est netamente perturbado; mana colrica, donde un humor
depresivo se une a la excitacin general; Kraepelin describir entonces diversas
formas que son innovaciones clnicas interesantes estupor manaco, melancola
con fuga de ideas, mana con inhibicin motriz). Pero sobre todo, junto a estas
formas delimitadas, la nocin misma tiene otra utilidad, determinada por su
flexibilidad (puede pensarse en inhibiciones o exaltaciones parciales, por la
afeccin de otras "funciones mentales", en las ideas delirantes, especialmente, que
pueden suministrar otras combinaciones). Se tratar esencialmente de hacerle
recubrir el ???to de los estados que los alemanes incluan hasta entonces en las
locuras intermitentes peridicas. En sus ediciones precedentes, Kraepelin
describa en ese marco los Wahnsim peridicos (1887) o los delirium peridicos.
Hemos visto que para los autores alemanes Magnan se los reprochaba por otra
parte) la periodicidad representa una categora en s, dependiente de la
presentacin clnica (11) . Los estados delirantes y alucinatorios agudos que no
desembocan en un delirio crnico o en un estado deficitario y que Kraepelin
haba, en 1896, incluido en la demencia precoz, encontrarn as un lugar: el tercer
caso en el captulo "Estados mixtos" de las Lecciones clnicas de Kraepelin 12 es
una bouffe delirante polimorfa de Magnan totalmente tpica (p. 96 a 99). De
manera caracterstica el criterio evolutivo y un anlisis psicolgico cuyo carcter
atomista se sealar de pasada ???undtien) permiten agrupar sndromes
clnicamente heterogneos en una "entidad mrbida".
3 - La Demencia Precoz: como ya dijimos, a partir de esta sexta edicin Kraepelin
agrega al grupo de los procesos demenciales, que llama desde entonces demencia
precoz (13) las paranoias alucinatorias (delirios sistematizados fantsticos) como
segunda forma paranoide, junto a la dementia paranoides. La razn de esto es que
ellas desembocan principalmente en estados terminales muy parecidos
(delimitacin por el estado terminal: cf. Kahlbaum), pero tambin que se encuentra
en ellas nuevamente sntomas fundamentales idnticos (reagrupamiento en base a
un anlisis psicolgico): "Creo no equivocarme al considerar que la ausencia de
perturbacin primitiva de la voluntad en la paranoia, est en estrecha relacin con
la ausencia de delirio de posesin corporal. La idea de que fuerzas extraas actan,
como lo hara la telepata, sobre el organismo, sobre las sensaciones, los

114
LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA
pensamientos, los actos voluntarios, no es para m ms que la expresin de esa
misma perturbacin de la voluntad que se reconoce en todas las manifestaciones
exteriores de los dementes precoces. En la verdadera paranoia ya he observado
algunas veces la idea de una influencia que proviene de alimentos envenenados,
pero jams, en cambio, la concepcin de estar librado, como un juguete inerte, a
la dominacin de una personalidad extraa Las ideas de perjuicio pueden ser
extremadamente novelescas e increbles, pero se mantienen sin embargo siempre,
as como las ideas de grandeza, en el marco de las cosas posibles y naturales; las
ficciones de pura fantasa son excepcionales. La personalidad corporal o
psquica, si puede ser afectada o crecer, devenir el objeto del odio o revestirse de
una alta dignidad, sigue siendo lo que era en su naturaleza ntima. El enfermo
est esclarecido sobre su misin, sobre las trampas que se le tienden, sobre las
promesas que se le hacen, sobre sus reivindicaciones, pero su personalidad
misma no es sometida a ninguna transformacin, como sucede a menudo en la
demencia precoz. La psicosis no alcanza por lo tanto y no altera el centro de la
personalidad; produce solamente una falsificacin mrbida de la concepcin del
mundo".
No retomaremos la notable descripcin clnica de las formas de la demencia
precoz que da Kraepelin: prcticamente no se le ha agregado nada despus y se
la encuentra entonces en todos los manuales actuales 14. Se puede sin embargo
insistir sobre algunos puntos:
- la distincin de los sntomas fundamentales (repliegue afectivo, indiferencia,
afeccin consecutiva de la voluntad: falta de voluntad, perturbacin del curso
del pensamiento y del razonamiento, "prdida de la unidad interior") y de
los sntomas accesorios (alucinaciones, ideas delirantes, automatismos
gestuales catatnicos, accesos depresivos o excitativos, impulsiones) est
netamente afirmada: no proviene de Bleuler; ste, por el contrario, intent
oponer signos primarios (perturbacin generadora fundamental directa
mente surgida de la lesin) y secundarios (reaccin de la personalidad), lo cual es
mucho ms aleatorio.
- en la demencia precoz se incluyen los estados agudos (psiconeurosis) de los
antiguos autores que terminan en un estado disociativo secundario, pero
tambin todos aquellos que parecen curar pero cuya presentacin clnica es
homloga a las formas cardinales de la enfermedad (sntomas catatnicos,
sndrome de influencia, delirio de persecucin fsica, perturbaciones afectivas,
perturbaciones del curso del pensamiento). Son considera dos entonces como
brotes mrbidos resolutivos, que no dejan ms que un dficit muy
ligero para ser manifiesto, lo que representa ms una manera de ocultar el
problema que una solucin satisfactoria.
- la naturaleza especial de la "demencia" es claramente percibida por
Kraepelin: la inteligencia, la memoria, la orientacin, estn intactas; la
afectividad, la voluntad, el razonamiento y en consecuencia la personalidad,
estn por el contrario afectadas primaria y profundamente, cada una de esas tres
funciones especialmente en cada una de las tres grandes formas 15.
- el carcter nuclear de la hebefrenia, donde esta demencia predomina y
donde los sntomas accesorios son mviles, polimorfos y fugaces. No olvidemos
que ella ha llevado primero el nombre dado despus a todo el grupo. A partir de
la sptima edicin (1904) la demencia simple (16), primero descripta por Diem
en 1903, suministra un modelo todava ms explcito de las perturbaciones
fundamentales.
Este anlisis se aplica perfectamente al primer grupo que Kraepelin constituy
as (hebefrenia, catatona, demencia paranoide 17; pero hemos visto que a partir
de esta sexta edicin agrega una segunda "forma paranoide", las paranoias
(Verrckthert

KRAEPELIN ANTES DE 1900

115

fantsticas, en base a la similitud de los estados terminales (demencia vesnica:

autismo, neologismos, delirio hermtico y estereotipado) y de los sntomas
iniciales que le parecen manifestar la misma afeccin de las funciones
psicolgicas que estn en la base de la integridad de la personalidad. Sin
embargo Kraepelin har siempre, a nivel clnico, la herencia, reservando a
estas formas un lugar aparte (es Bleuler quien borrar toda distincin,
veremos cmo): esta vasta sntesis no ser aceptada fcilmente, incluso en la
mana, en un primer tiempo al menos 18, y Kraepelin mismo deber renunciar
en ???, convencido por las crticas de los alienistas franceses.
Justamente en el plano de la terminacin, los delirios fantsticos conservan
cierta ???onoma: sus formas terminales ms frecuentes se distinguen
netamente de las de la hebefreno-catatona (aprovechemos para sealar la
precisin y la riqueza de la descripcin Kraepelin de estas formas terminales); su
porcentaje de cura y de mejora importante es dbil, mientras que es de notable
importancia en la hebefreno-catatona (diez por ciento cura completa, quince
por ciento de dficit ligero: en esos tiempos heroicos las altas la ms
frecuentes de lo que se cree). Este rasgo las acerca a la paranoia en sentido
estricto como, por otra parte, su edad de aparicin, netamente ms tarda
que para el ???to de la demencia precoz (lo que contribuye a desequilibrar el
grupo que ya no tiene ???Ha de una enfermedad juvenil).
**********
Hemos entonces recobrado en Kraepelin, en el marco de una obra capital,
los caracteres generales de la psiquiatra alemana, la elevacin de su visin, sus
tentaciones a sntesis y a la estrechez. Veremos en el captulo XV que desde
la sptima edicin 1904) se esboza una revisin que, en la octava y ltima
edicin (1909-1913), se transformar en una verdadera metamorfosis.
Insistiremos, para concluir, en los puntos dbiles de las concepciones
kraepelinianas; se trata siempre de cierta preferencia acordada sobre el
parmetro clnico -juzgado incierto pues no desemboca de entrada en un
punto de vista sinttico- a:
la dimensin etiolgica; lo que explica la relativa debilidad de la constitucin del
grupo psicgeno, los mismos cuadros clnicos (confusin mental, demencia)
se encuentran ???icados en rbricas diversas, en funcin de su causa o de su
substrato anatmico. la dimensin evolutiva: es la importancia acordada a los
estados terminales en la constitucin de los grupos. Debe diferencirsele
netamente de las concepciones de los ???ret, que ponen el acento sobre la
especificidad de una secuencia clnica en todas sus
??? el anlisis psicopatolgico, cuya importancia constituyente para la demencia
precoz ??? hemos visto.
Kraepelin aparece desde este ngulo todava muy dependiente de las ideas
de la Escuela de Illenau y de Krafft-Ebing, aunque anuncia, a veces (por el
ltimo punto en particular), las tendencias de la psiquiatra moderna y, por otra
parte, sus dificultades.

Habiendo logrado, con esfuerzo, disponer de todas las ediciones, nos pareci
interesante hacer el estudio de su evolucin.
Se sabe que la psicologa francesa de la misma poca parte de la idea inversa,
surgida de Claude

116

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

Bernard, que lo patolgico dilucida lo normal. A travs de Ribot. Charcot y sus
alumnos (Janet Binet) impregnar fuertemente a Freud.

3. Se trata del trmino usual en esa poca para designar al metabolismo.

4. Est en el origen de un qui pro quo entre Freud, entonces adepto de Charcot. y los
psiquiatras de Viena, en el momento de su famosa conferencia sobre la histeria
masculina. Cf. Ellenberger. La confrence de Freud sur lTiystrie masculine".
Information psychiatrique, 1968. p. 921. Por otra parte, Freud cambia luego de
opinin ya que a partir de 1919 la neurosis traumtica deviene una de las bases de su
conceptualizacin.
5. Por razones bastantes sospechosas, el tratado de Kraepelin (como por otra parte los
trabajos de Bleuler) no tuvo nunca traduccin francesa. Sin embargo, el excelente
manual de su alumno Weygandt, que es prcticamente un resumen del mismo, tuvo
una traduccin francesa en 1904. \ puede felizmente servir como texto de referencia.
6. Prefacio del segundo volumen de la sptima edicin, 1904.
7
Desde 1904, Klippel y Lhermitte creyeron haberlas descubierto.
8. E. Kraepelin. Manic - Depressive insanity and paranoia, traduccin inglesa de la
octava edicin. p. 212-213.
9. E. Kraepelin separa tambin del marco de los delirios crnicos el "delirio de perjuicio
presenil" caracterizado por el "desarrollo lentamente progresivo de una gran
debilidad de razonamiento, con combinacin mltiple de ideas delirantes cambiantes
y exageracin de la irritabilidad afectiva". Se trata, entonces, de una forma delirante
de demencia senil.
10. Es porque aisla ese sntoma fundamental que Kraepelin rechazar la autonoma del
delirio de imaginacin de Dupr.
11. Cf. Schule, Krafft-Ebing, o el artculo de Pilez, de Viena en el Traite international de
psychologie pathologique de Marie, 1911, IL p. 709 a 766.
12. E. Kraepelin, Introduction a la psychiatrie clinique, traduccin francesa de la segunda
edicin, 1907.
13. El haba preferido hasta ese momento ese trmino al de Kahlbaum: hebefrenia,
que retoma aqu para la forma deficitaria de base.
14. Igualmente es interesante remitirse a las Legons cliniques ya citadas, parcialmente
reeditadas por Privat.
15. Es necesario subrayar que Kraepelin da de la catatona una interpretacin puramente
psicolgica, en la que el defecto primario de la iniciativa voluntaria y la accin
simultnea o alternativa de tendencias contrarias (asociacin por contraste) se
sustituyen a las hiptesis neurolgicas tipo Kahlbaum.
16. O heboidofrenia: el trmino retomar rpidamente el sentido ms preciso que
Kahlbaum le haba dado; pero los comportamientos delictivos, frecuentes en la
forma simple, acercan las dos descripciones.
17. Este concepto restringido de la Dementia praecox es el que recobrarn los autores
franceses y al que quedarn ligados (cf. cap. XII).
18. Binswanger y Siemerling en su tratado de 1904 se atienen a la primera concepcin de
la demencia precoz (artculo de Hoche).

Captulo 13

Nos ha parecido til reunir bajo este ttulo general a un grupo de autores
franceses de la del siglo XIX, la necesidad de cuyo estudio comn surge a partir
de diferentes rasgos. Todos, en un momento u otro, pasaron por la Salptrire y
sufrieron la influencia de Charcot. Algunos, como Gilbert Ballet o Cotard,
fueron sus alumnos. Tambin en la Salptrire encontraron a Jules Falret,
mdico jefe del pabelln de alienados del cual se manifestaron, de una manera
ms o menos neta, como sus seguidores: Cotard y Arnaud fueron sus
colaboradores directos.
Prximos a la Clnica de las enfermedades mentales, cuya ctedra ocupan
Ball y despus Joffroy (antes de Ballet), mantienen su distancia en relacin a
Magnan. Una hostilidad notoria1 opone en efecto la Admisin, que dirige
Magnan, y la Clnica, con sus enseanzas rivales. Ball, alumno de Lasgue,
permanece muy prximo a Baillarger: sus lecciones clnicas2 son interesantes
pero resisten poco una comparacin con las de Magnan. El grupo que
estudiamos retoma entonces en trminos generales las ideas de ste, ???o con
una reticencia que encuentra su argumento en las objeciones de J. Falret. Un
poco por las mismas razones, permanecern muy informados de las concepciones
???manas, importando sucesivamente nociones como la confusin mental, la
paranoia o la demencia precoz (es, por otra parte, el grupo de Claude, poseedor
de la Clnica en la pre-guerra, el que introduce en Francia a Bleuler y
Kretschmer, oponindose as a Crambault).
Todos los trabajos del grupo son retomados en un momento u otro, para
alcanzar su colaboracin ptima, por su ms brillante representante, el clnico
ms fino sin duda que haya producido la Escuela Francesa: Jules Sglas.
Finalmente, casi todos colaboran en el monumental Tratado de patologa
mental publicado en 1904 bajo la direccin de Gilbert Ballet, que manifiesta bien
sus posiciones generales, sutilmente diferentes de aquellas de Magnan y
alimentadas por trabajos
Abandonaremos por este captulo el estudio por autores, visto el
entrecruzamiento de los trabajos del grupo que estudiamos, para seguir ms bien
una divisin por materias y examinar sucesivamente la confusin mental, los
delirios sistematizados y la demencia precoz.
**

118

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

La confusin mental
En 1892 Chaslin presenta, en el Congreso de Blois y despus en los Anales copsicolgicos, un estudio muy completo de una entidad clnica nueva que quiere
introducir en la nosologa francesa. Una monografa coronar en 18953 estos
trabajos rpidamente aceptados por las cabezas del grupo: Sglas le consagra tres
de sus famosas lecciones clnicas, Ballet lo introduce tambin en su enseanza. La
Escuela de Magnan permanecer bastante reticente en relacin a esta innovacin,
en la que ve la ereccin de un simple sndrome en entidad nosolgica;4 en una
corta nota a sus lecciones clnicas de 1897 (p. 93), Magnan distingue sin embargo
las bouffes delirantes "de los delirios alucinatorios. . . descriptos en Alemania
bajo el nombre de hallucinatorischer Wahnsinn: stas, en efecto, se encuentran en
simples predispuestos, debilitados por el surmenage, la fiebre o una afeccin
orgnica: su cerebro agotado se exalta con facilidad y proyecta afuera sus
imgenes en un tumulto confuso": esta breve alusin a la confusin onrica
(como estado mixto) no tendr consecuencias y la nosologa de Magnan no
ser modificada por ella.
Apoyndose extensamente en los escritos olvidados de Delasiauve, sacando
partido de los debates an indecisos de los alemanes, Chaslin sita primero "la
confusin mental primitiva" como un proceso unitario: "una afeccin
ordinariamente aguda, consecutiva a la accin de una causa ordinariamente
apreciable, que se caracteriza por fenmenos somticos de desnutricin y por
fenmenos mentales: el fondo esencial de estos, resultado principal del estado
somtico, est constituido por una forma de debilitamiento y de disociacin
intelectual, confusin mental que puede o no estar acompaada de delirio, de
alucinaciones, de agitacin o al contrario de inercia motriz, con o sin
variaciones marcadas del estado emocional" (p. 245-246). Esta distincin crucial
de los sntomas fundamentales y de los sntomas accesorios le permite reagrupar
las formas estpidas, las formas ligeras (torpeza cerebral de Ball), las formas
gravsimas (delirio agudo, delirio de colapso, forma meningtica), las formas con
predominancia alucinatoria o amnsica (psicosis de Korsakov) alrededor de una
forma media que funda la unidad del conjunto.
En el plano etiolgico distingue las confusiones sintomticas de un estado
febril, infeccioso, txico o auto-txico, de inanicin, neurtico (epilepsia,
histeria) o de una lesin orgnica del cerebro y la confusin mental primitiva
idioptica, que le parece manifestar un estado de agotamiento del organismo, a
veces secundario al despliegue de otras vesanias (mana aguda en particular).
Separa de aquellas a las confusiones mentales secundarias (cf. p. 163)
donde el sndrome confusional manifiesta la obnubilacin de la consciencia por
una produccin ideica (fuga de ideas) o alucinatoria tan intensa que el enfermo
no puede coordinar mas sus pensamientos. Se trata en particular de los sndromes
alucinatorios agudos: paranoia aguda de los alemanes pero tambin delirio
alcohlico subagudo de Lasgue en el cual, en la primera fase al menos, no hay
confusin primitiva.5 El carcter bastante impreciso del anlisis psicolgico de los
delirios histricos, relacionados demasiado sistemticamente con la epilepsia,
impedir a los autores de este perodo ubicarlos entre las confusiones
secundarias: el sujeto ah est en realidad ms absorbido que confuso (ste
puede, por otra parte, tambin ser el caso de la epilepsia). Los estados
emocionales, por el contrario-sern correctamente ubicados entre las formas
primitivas y la Gran Guerra suministrara pronto observaciones cotidianas.
Un carcter especifica la entidad de Chaslin: se trata aqu claramente de una
"forma

SEGLAS Y EL GRUPO DE LA SALPETRIERE

119

natural" en el sentido de los Falret: una descripcin clnica fina, un curso preciso
con un perodo prodrmico de malestar fsico, de astenia, de ansiedad difusa y
de depresin, sntomas psquicos y fsicos (perturbaciones viscerales
generalizadas), modos de terminacin especficos (cura con despertar gradual,
demencia o muerte). La etiologa general es mucho menos segura, en segundo
plano en relacin a la demostrabilidad de la descripcin. Reportmonos a la
clasificacin de Kraepelin (1899): encontraremos la confusin mental dispersa
en clases etiolgicas diversas y en formas clnicas mal delimitadas; es el criterio
etiolgico, en efecto, el que gua esencialmente su enfoque, anticipado en relacin
la clnica. De la misma forma, los mulos de Magnan sern incomodados por
esta descripcin que recorta muchas clases etiolgicas, a pesar de que ella se
integra finalmente

Sglas retoma desde 1854 la descripcin de la confusin mental 7 con la limpidez

que es habitual. Precisa el cuadro clnico de la misma pero, especialmente, la
delimita cuidadosamente en relacin a la paranoia aguda (bouffes delirantes de
Magnan), 8 caracterizada por el terreno psicolgico anormal (autofilia,
desconfianza, etc.) sobre el cual ella surge, su declinacin brutal y no progresiva,
sus alucinaciones en relacin de contenido con un delirio evidentemente
polimorfo pero a pesar de ello coordinado. La con fusin puede sin embargo
aparecer en ella secundariamente, a veces primero en el caso en el que la
paranoia aguda se inicia bruscamente por un estado de delirio alucinatorio la
confusin, pero mientras que en la confusin primitiva, los sntomas
atenundose, dejan en evidencia tras ellos el fondo de confusin mental que les
haba dado nacimiento, la paranoia aguda, al contrario, pasado este perodo
agudo, la confusin desaparece y nos encontramos frente a un delirio con una
sistematizacin ms o menos perfecta" (p. 19 ). Por lo tanto, los perodos de
remisin son en los casos dudosos la clave del diagnstico .
Pero son sobre todo Rgis y su escuela los que, a partir de 1893, completarn
el estudio de la confusin mental en una serie de trabajos 9.
Estudian su etiologa: imponen el origen txico-infeccioso de las confusiones
idiopticas , hacen el estudio exhaustivo de las confusiones sintomticas
(neurosis, lesiones cerebrales) 10 .
Describen la forma caracterstica del delirio que la acompaa: es el "delirio
onrico" parecido al sueo, escnico, en el cual una "multitud de
representaciones, de recuerdos, los conceptos, de elementos imaginativos o
volitivos.. . se organizan en cuadros sucesivos, desfilando como en un juego
cinematogrfico... Son muy a menudo reproducciones de la vida familiar,
profesional o creaciones zosicas animadas. La mayor parte del tiempo, |tienen un
carcter absurdamente irreal, fantasmagrico, aterrorizador o grotesco" (p.
10).
Separan los caracteres de la fase de despertar (11) que deja a veces subsistir
obsesiones oideas fijas post-onricas, origen a veces de un delirio
sistematizado secundario (p. 25-826).
Intentan resolver el problema del diagnstico diferencial con la demencia,
que las numerosas formas de transicin dificultan mucho. Sin embargo, son
caractersticos: la ausencia de uniformidad de la lesin mental del confuso que,
correctamente estimulado,

120

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

puede cumplir tareas de las que no se lo hubiera credo capaz; el carcter global
pero irregular de sus perturbaciones mnsicas (los recuerdos no estn
verdaderamente perdidos y pueden volver en el hilo asociativo); su relativa
consciencia de su perturbacin. manifiesta en su perplejidad, sus esfuerzos
abortados para comprender o responder correctamente, su perturbacin afectiva
ms prxima de la apata que de la indiferencia o de la sensiblera del demente.
Rgis, alumno de Ball, pero cuyas concepciones nosolgicas estn
inspiradas por Magnan, tendr tendencia a extender el cuadro de la confusin
mental incluyndole gran nmero de estados alucinatorios agudos12 pero,
especialmente, queriendo hacer de la demencia precoz una forma de confusin
crnica 13 en base a algunas analogas (sndrome catatnico en particular) y a un
anlisis psicolgico errneo del estado mental del demente precoz, sin
embargo perfectamente estudiado por Kraepelin y que Bleuler y Chaslin pronto
precisarn.
*********
Los delirios sistematizados
Las lneas siguientes, extradas de una leccin clnica de Ballet sobre el delirio
crnico con evolucin sistemtica, traducen perfectamente las concepciones
generales del grupo de la Salptrire: 14 "la intransigencia, tanto en nosografa
como en otras materias, termina fcilmente por impedir el triunfo de las ideas
verdaderas, y posiblemente es porque los creadores del Delirio Crnico han
querido demasiado mostrar la barrera que separa esta entidad clnica de las formas
vecinas, que se ha desconocido, del otro lado, la utilidad de sus esfuerzos y la
justeza de sus descripciones... En efecto, entre los tipos extremos representados,
por una parte, por el delirio de persecucin de iniciacin tarda, de evolucin
netamente sistemtica y, por otra, por los delirios con brotes bruscos o
simplemente de desarrollo rpido, de curso irregular o caprichoso, me parece que
existen formas intermedias que ligan esos tipos extremos, unos con otros" (p.
43).
De la misma forma, seguirn ms bien a J. Falret que considera la
transformacin megalomanaca como frecuente pero no automtica, que rechaza
la terminacin fatalmente demencial, que encuentra muy frecuentemente un
terreno psicolgico degenerativo, con los signos de desconfianza, autofilia,
emotividad, sealados por los autores alemanes en todos los delirios
sistematizados.
Es sobre la base de este tipo de posicin que particularmente Sglas considerar
que los delirios sistematizados, crnicos o agudos, forman una gran clase, para la
cual el trmino de paranoia le parece cmodo, que reposa fuertemente en una
constitucin mental anormal, cuyo recorte interno debe apoyarse en la
distincin de tipos clnicos precisos ms bien que sobre dudosas hiptesis
etiolgicas. As, la desconfianza de J. Falret hacia las extrapolaciones de su
amigo Morel desembocar, cincuenta aos ms tarde, en la requisitoria
presentada por Gnil-Perrin en su tesis de 1913 15 (inspirado por Ballet que
incluso escribe las conclusiones de la misma) que pondr fin a la utilizacin de
la degeneracin como criterio nosogrfico en la psiquiatra francesa.
Encontraremos entonces en los trabajos del grupo un esfuerzo por definir cierto
nmero de tipos de delirios sistematizados (paranoia), definidos sobre una base
clnico-evolutiva y cuidadosamente diferenciados del resto de la patologa
mental. Aqu tambin, es Sglas quien realiza la parte ms importante de ese
trabajo.

SEGLAS Y EL GRUPO DE LA SALPETRIERE

121

Cotard en 1880 16 comienza el estudio de una forma curiosa de delirio

hipocondraco melanclico al cual, en un artculo ms completo aparecido en
1882,17 le da el nombre de "delirio de negacin". Esta forma clnica ya haba sido
vislumbrada por Baillarger que lo consideraba como caracterstica de la parlisis
general en su variedad depresiva hipocondraca.
La idea de Cotard es la de hacer de la misma (se trata de casos que no entran
en la parlisis general y que se presentan como un delirio sistematizado) la
contrapartida exacta del delirio de persecuciones de Lasgue-Morel. En un cuadro
comparativo (p. 343-344) los pone punto por punto:
el perseguido no presenta las fases melanclicas, es ms bien un acusador, es
ms homicida que suicida; el negador es un melanclico ansioso, a veces
estuporoso, es auto-acusador, se denigra, se cree damnificado, se suicida y automutila fcilmente;
el delirio de persecucin tiene como fuente un estado de hipocondra fsica,
mientras que el delirio de negacin parece derivar de esos estados de
hipocondra moral que J. Falret haba descripto, y en los cuales un estado de
tristeza y de ansiedad se acompaa de momentos negatorios (el mundo, el sujeto
han cambiado, estn vaciados de su substancia);
las alucinaciones son ms bien auditivas, con una evolucin tpica hacia el
dilogo y desdoblamiento de la personalidad en el perseguido. Ms bien visuales
(llamas, infierno, suplicios) en el negador, por otra parte sujeto a
perturbaciones anestsicas de la sensibilidad general ;
finalmente, las ideas constitutivas de ambos delirios difieren
fundamentalmente: los negadores desarrollan ese delirio especial que niega la
integridad de su cuerpo, de su espritu, del mundo o de los valores ticos o
divinos, delirio de negacin y de aniquilamiento que puede desembocar en
una suerte particular de delirio pseudo-megalo-manaco que Cotard llama
delirio de enormidad,18 en el cual los enfermos afirman que estn muertos pero
que tambin son inmortales, que su cuerpo inmenso tapona el universo, que
ellos son omnipotentes para el mal, Satn o el Anticristo, sus concepciones
lardan "en sus exageraciones y sus enormidades. . . su carcter de monstruosidad
y de terror" (p. 377). A estas ideas se une una "locura de oposicin" muy
diferente de la desconfianza de los perseguidos y que, por ejemplo, hace
rechazar todo alimento a los negadores (por indignidad y porque su estmago
est destruido, etc.).
En un segundo tiempo, Cotard intentar el anlisis psicolgico de este cuadro
clnico, inspirndose sistemticamente en las concepciones neuropsicolgicas
de Charcot y en su estudio de las afasias. Se interesa primero en una perturbacin
que le parece de origen sensorial: la prdida de la "visin mental"19 (posibilidad
de evocar mentalmente los recuerdos) que podra ser el substrato de las
negaciones, pero muy rpidamente, cree encontrar la solucin en la oposicin de
las lesiones de las funciones psico-sensoriales y psico-motrices 20 .
EL delirio de persecucin se arraiga profundamente en las alucinaciones
sensoriales que caracterizan; la sensorialidad concierne esencialmente a las
relaciones del sujeto con el mundo exterior, la personalidad est poco
modificada, aunque la actitud del sujeto en relacin a su medio est
profundamente transformada. La transformacin ambiciosa de la personalidad es
tarda y deductiva (Cotard se alinea ac con la teora de Foville que reduce la
megalomana del ensaamiento de los perseguidores). Las funciones
psicomotrices son, en cambio, el ncleo del sentimiento de la

122

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

personalidad (yo-voluntad de Maine de Biran): su dao la modifica enseguida,

como en el delirio de potencia de la exaltacin manaca o en la inhibicin
melanclica, origen y substrato de las ideas de negacin21. Este tipo de anlisis,
muy apreciado en la poca. encontrar su desarrollo mximo en Sglas, como ya
veremos.
En 1892. Ballet en una comunicacin al Congreso de Blois22 describe una
forma clnica que le parece intermedia entre el delirio de persecucin y la
melancola con delirio de auto-acusacin, oposicin cannica en la poca. Entre
los melanclicos, "culpables" y los perseguidos, "vctimas inocentes" intercala
entonces una clase de "vctimas culpables", que presentan un delirio de
persecucin en general no-alucinatorio; evidentemente, protestan y se quejan de
las maldades que sufren pero con una resignacin justificada por la "obsesin de
una imperfeccin degradante o de una culpabilidad imaginaria" (p. 59), con tema
generalmente sexual. Se trata, en efecto, de sujetos portadores de malformaciones
de los rganos genitales o aficionados a la masturbacin o a "excesos gensicos
autnticos o supuestos"; el punto de partida de su delirio es una impresin de
observacin mal intencionada ligada a su sentimiento de inferioridad o de
culpabilidad sobre un fondo mental "degenerativo" que Kretschmer describir
veinticinco aos ms tarde en su "delirio de relacin de los sensitivos".
Ballet estudia, por otra parte, la hipocondra primitiva23 (aquella que no es la
manifestacin de una parlisis general, de una melancola, etc.) y la subdivide en
cuatro grupos:
- la "pequea hipocondra" de los neurastnicos, basada en un fondo de
pequeas perturbaciones viscerales y cenestopticas que engendran ms lamentos
que ideas fijas;
- las fobias hipocondracas de los obsesionados y dubitativos, cercanas de la
precedente. pero que difieren de la misma por la fijeza de la preocupacin que
"deja poca tregua a la mente" (p. 141);
- la gran hipocondra, en la cual el enfermo no es ms un "aprensivo" o un
obsesionado sino un convencido, un delirante sistemtico convencido de lo que
ocurre, en el cual "no hay lugar para la duda" (p. 142) y al que ningn
razonamiento podra convencer;
- finalmente, la hipocondra delirante, muy prxima de la precedente pero
donde "la conviccin ya no es simplemente falsa, sino absurda" (delirio de
negacin). Nada separa de hecho las dos ltimas clases de hipocondracos
delirantes, peligrosos, a menudo perseguidores.
Como se ve Ballet acaba de introducir en su cuarta clase de hipocondracos
(sin nombrarla), una forma de delirio de negacin que ser un delirio
sistematizado primitivo y no un tipo de melancola ansiosa, como los casos
descriptos por Cotard. Por otra parte. sus perseguidos auto-acusadores, que gran
nmero de autores consideraron como "perseguidos melanclicos"24 , acrecientan
an ms la confusin: se impone un trabajo de anlisis y clasificacin, que ser
realizado por Sglas.

La idea fundamental de Sglas es que "no es tanto la frmula sino la gnesis

de las ideas delirantes lo que puede servir de elemento capital de diagnstico. . .,
por otra parte, el diagnstico completo siempre debe enfocar todos los sntomas,
tanto somticos como psquicos, su modo de aparicin, de sucesin, sus
relaciones respectivas, as como la evolucin de conjunto de la afeccin"
{Lecciones clnicas, p. 557-558). Esta metodologa

SEGLAS Y EL GRUPO DE LA SALPETRIERE

123

clnica, estrictamente de acuerdo con la enseanza de Falret, le hace rechazar la temtica

las ideas como criterio diagnstico; las entidades construidas de esta manera (delirio de
persecucin, de negacin, delirio hipocondraco) son conglomerados disarmnicos, que un
anlisis realmente estructural debe descomponer: por ejemplo, "las ideas de autoacusacin en s mismas no son para nada caractersticas de una forma vesnica
determinada" ibid, p. 557). Tambin las describe en la melancola simple o intermitente,
en la neurosis obsesiva, en la parlisis general, en las psicosis seniles, en la confusin
mental, en el delirio alcohlico, en las formas agudas y crnicas de los delirios
sistematizados primitivos paranoi a).
Entonces no es la frmula, sino el conjunto clnico-evolutivo en la que una idea
Delirante viene a inscribirse lo que la especifica. Ya hemos visto este tipo de anlisis
aplicado a la confusin mental y a las psicosis delirantes agudas. Aqu servir para analizar
los caracteres generales del delirio melanclico26: ante todo es secundario, es decir que
"no nace de entrada. Las perturbaciones del contenido de las ideas no son aquellas
que se constata primero. . . Los sntomas iniciales son aquellos que caracterizan la
melancola simple, perturbaciones cenestsicas, emocionales (dolor moral), afeccin del
ejercicio de las operaciones intelectuales (perturbacin la formacin de ideas, retardo
psquico, abulia)" (p. 298-299) y perturbaciones somticas diversas. As el delirio
aparece como una interpretacin, o mejor an como la proyeccin intelectual del
estado depresivo; es de naturaleza penosa en su contenido temtico;
surge sobre ese fondo de dolor moral y de inhibicin psquica, es fijo y montono:
hay un abismo entre ese refrn, esa letana. .. del melanclico y la novela del
perseguido" (p. 302); ???tiene la marca de la humildad, de la pasividad, de la
resignacin, lo que se traduce en la acttud general del enfermo;
su modo de difusin es "centrfugo"; el melanclico teme para sus allegados las
consecuencias de la desgracia de la cual es portador (cf. los suicidios colectivos que
Broten a salvar nios o esposos). Se sabe que el delirio paranoico es al contrario
centrpeto": todo converge hacia el sujeto, centro de una atencin universal; es un
delirio de espera: el enfermo vive en el temor al futuro, a diferencia del
perseguido, vctima en el presente; pero tambin es retrospectivo, buscando el
melanclico, en el pasado, una falta real o imaginaria que explique su estado actual;
finalmente, si las alucinaciones auditivas son raras en la melancola, se encuentra con
relativa frecuencia alucinaciones visuales (llamas del infierno, diablo, cadalsos, etc.) o
motrices, comunes o verbales (acerca de las alucinaciones motrices, cf. ms adelante).
Todo opone entonces, ya se ve, este tipo de delirio con la locura sistematizada
primitiva (paranoia), "estado psicoptico funcional caracterizado por una desviacin
particular de las funciones intelectuales ms elevadas, que no implica ni una decadencia
profunda ni un desorden general, acompandose casi siempre con ideas delirantes ms o
menos sistematizadas y permanentes con alucinaciones frecuentes. . . Independiente de
toda causa ocasional o de todo estado mrbido emocional anterior, tiene su origen en la
intimidad del carcter individual, de la personalidad.. ., en las anomalas de la
constitucin psquica entre las cuales predominan la exageracin del sentimiento de la
personalidad: la autofilia" (p- 384). Sobre estas bases, Sglas podr oponer:
el delirio de negacin melanclica27 que corresponde a la descripcin de Cotard y que
representa la proyeccin intelectual de un estado de melancola ansiosa pasado al estado

124

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

de cronicidad. . . En los raros casos completos, se trata de una verdadera "paranoia

secundaria", tendiente a la sistematizacin, pero conservando los caracteres que le debe a
su origen melanclico:
- el delirio de negacin de la paranoia hipocondraca28. delirio primitivo, que se extiende
simplemente injertado sobre cenestopatas de tipo neurastnico, donde el sujeto conserva
todo el tiempo su actividad psquica completa, sin obstculos ni lentificacin, con su
lucidez y sus rasgos particulares de carcter (egosmo, susceptibilidad, agresividad
potencial). Las negaciones recaen nicamente sobre lo fsico y no sobre lo moral y a
fortiori, sobre el mundo exterior. Es posible una fase megalomanaca tarda;
- las ideas de persecucin de los melanclicos auto-acusadores 29 que presentan los
caracteres de pobreza y de monotona que hemos indicado anteriormente y se erigen
sobre el estado mental del melanclico (dolor moral, abulia, ansiedad). Existen, sin
embargo, casos raros de paranoia secundaria (delirio de persecucin tpico surgido de un
episodio melanclico inicial);
- los perseguidos auto-acusadores, delirantes sistemticos, paranoicos verdaderos, tal
como Ballet los haba descripto, cuyas ideas delirantes, de desarrollo primitivo y
extensivo, no son ms que la exageracin de los rasgos de carcter anteriores entre los
cuales el subjetivismo, la tendencia a referir todo a s mismo, estn en primer plano, como
en todos los paranoicos30;
- en 1892, Sglas completar estos trabajos con la descripcin del "delirio sistemtico
primitivo de auto-acusacin"31, delirio esencialmente interpretativo, "exageracin de un
carcter indeciso, inestable, escrupuloso, siempre persiguiendo un ideal que su falta de
equilibrio nativo no le permite alcanzar, desdichado por su impotencia, que cierta dosis de
orgullo le hace por otra parte considerar como una humillacin" (p. 442) 32. Los
caracteres psicolgicos del delirio son los mismos que en toda paranoia: desarrollo
primitivo, extensivo, conservacin de la integridad intelectual, carcter centrpeto;
- finalmente, en 1921 inspira a su alumno Ceillier un trabajo sobre "los melanclicos
ansiosos perseguidos"33 semejante al precedente ya que se trata del delirio de persecucin
puro, aislado, que presenta el desarrollo y todos los caracteres del delirio melanclico. La
disociacin de los temas y de las entidades es lograda de esta manera.
Ideas de negacin o de auto-acusacin se encuentran, sin carcter particular, en el
desarrollo de las bouffes delirantes polimorfas que, ya lo hemos visto, Sglas prefiere
designar con el trmino de paranoia aguda.

Sglas ha consagrado, a lo largo de toda su carrera cientfica, numerosos trabajos a las

alucinaciones. Apoyndose en las ideas entonces reinantes sobre el tema de las
localizaciones cerebrales y de las diferentes formas de afasia, en particular sobre la
enseanza de Charcot34, describe paralelamente a las alucinaciones sensoriales (elementales,
comunes o verbales), las alucinaciones motrices debidas al despertar de imgenes
quinestsicas; as como la alucinacin sensorial es debida a la activacin de las imgenes
perceptivas: las alucinaciones motrices son:
comunes: sensacin de movimiento de los miembros, activos o pasivos, movimientos de
todo el cuerpo (transporte por el aire, por ejemplo, etc.), impulsiones, inhibiciones
motrices;
verbales35: pueden limitarse a simples sensaciones (alucinaciones verbo-motrices

SEGLAS Y EL GRUPO DE LA SALPETRIERE

125

simples) o ser suficientemente intensas como para exteriorizarse en movimientos de los

labios o del aparato fonador (alucinaciones verbo-motrices completas), incluso en una
verdadera emisin verbal en voz alta (impulsin verbal). La primera forma le parece, en un
primer tiempo, que recubre las alucinaciones intrapsquicas de Baillarger (voces interiores)
que l distinguir a continuacin.
Diversos caracteres especifican las alucinaciones verbo-motrices, en particular los
modos de defensa empleados por los enfermos: "ellos mantienen su lengua apretada entre
los dientes, suspenden su respiracin, se llenan la boca de guijarros.. . mientras que los
alucinados del odo se tapan las orejas. . . emplean algodn o peinados bizarros"
Lecciones clnicas, p. 19).
Basado en esta distincin fundamental, Sglas sealar la oposicin de dos variedades
fundamentales de paranoia alucinatoria (separa los perseguidos-perseguidores como forma
alucinatoria) de persecucin36:
la forma basada en alucinaciones sensoriales que corresponde en lneas generales a la
descripcin de Falret y Magnan (Delirio crnico);
una forma nueva, que es el primero en describir, donde las alucinaciones son
predominantemente motrices, los perseguidos-posedos"37.
Naturalmente, existen numerosas formas de transicin entre las dos grandes clases de
paranoia alucinatoria pero, en los dos polos extremos, las diferencias bastan para
distinguirlos. Los "posedos" se caracterizan por la "predominancia de perturbaciones
paico-motoras de toda especie tales como imperfecciones de sntesis mental, fenmenos
retardo o de inhibicin, impulsiones y alucinaciones motrices de toda especie, el mayor
desarrollo de las alucinaciones visuales. . ., el diferente reparto y el carcter particular de
perturbaciones cenestsicas" (p. 577). En efecto, si las alucinaciones verbales son
internas y no exteriores, sensoriales, las del "delirio de persecucin fsica" afectan menos
exterior del cuerpo (quemaduras, picaduras, etc.) que su interior: "sensacin de
desnudez, de ligereza, de vaco, de engrosamiento o adelgazamiento. .., perturbaciones de
sensibilidad visceral" (p. 575). Estas diferentes perturbaciones desembocan en un
grado de disgregacin psquica, "de desdoblamiento de la personalidad": como Cotard,
Seglas insiste en la integridad relativa de la personalidad en el alucinado sensorial, en el
sueo profundo, por el contrario, que sta presenta en el alucinado motor. El
desdoblamiento se traduce por ideas de posesin, de influencias, de hechizo, por la idea
de ser portador de una entidad alojada en su propio cuerpo (animal, hombre, incluso
demonio), de ideas hipocondracas. La evolucin de la psicosis de influencia puede
hacerse hacia un delirio de negacin secundario o hacia una fase megalomanaca (delirio
de inspiracin, de profe c a) .

Los trabajos del grupo de la Salptrire, y en particular de Sglas, sobre los delirios
sistematizados tienen una caracterstica comn: mantienen su unidad como gnero, aun
cuando distinguen especies diversas. En este sentido, y a diferencia de Magnan, estn en
la lnea de Baillarger y su paranoia corresponde a sus "monomanas intelectuales" (muy
distintas, ya lo hemos visto, de las monomanas de Esquirol). Esto es lo que los acerca a
los autores alemanes de la Escuela de Illenau, que tambin utilizan el trmino de paranoia
para designar un gnero clnico. Veremos que, en la etapa siguiente, la sntesis de los
puntos de vista opuestos de Magnan y Sglas producir la nosologa francesa "clsica"
de

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

126
los delirios sistematizados. Sin embargo, el punto de vista de Sglas es notablemente ms
coherente que el de los autores alemanes. Esto puede percibirse en relacin a dos puntos
de importancia, donde la analoga de los trminos podra inducir al error:
las paranoias secundarias que l describe (continuacin de los estados agudos:
melancola, mana, confusin mental, paranoia aguda) tienen la misma estructura que las
paranoias primitivas: son verdaderos delirios sistematizados secundarios38 y no estados
disociativos donde sobrenadan algunas ideas delirantes (concepcin alemana: Sglas los
habra probablemente ubicado en las demencias terminales "vesnicas");
- la paranoia aguda es un delirio sistemtico agudo, ciertamente polimorfo, pero siempre
relativamente coordinado y primitivo. Hemos visto la cuidadosa delimitacin operada en
relacin a la confusin mental. Pero excluye de ella tambin a los casos de "delirio
alucinatorio" no confusional cuyos "accidentes delirantes se presentan siempre brusca
mente. . . es la alucinacin la que constituye manifiestamente su pivote, su fundamento;
hablando con propiedad, no hay delirio pues no puede casi aplicarse esta palabra a las
interrogaciones que se plantea el enfermo a propsito de sus alucinaciones" (p. 455). Este
estado delirante con confusin secundaria que Farnarier, en su tesis de 1899, describir
bajo el nombre de "psicosis alucinatoria aguda" le parece prximo a los onirismos
txicos e histricos (alucinacin de todos los sentidos). Magnan no habra dudado en
ubicarlos en sus bouffes delirantes, Krafft-Ebing en el Wahnsinn, Sglas se niega a hacer
de l una paranoia aguda, debido al carcter primitivo de las alucinaciones, que l estima
siempre secundarias en los delirios sistematizados, ya sean agudos o crnicos.
Por el contrario, la paranoia aguda propiamente dicha est suficientemente cercana a la
forma clsica como para poder formar su fase inicial o para poder teir su curso durante
las fases de "recalentamiento" del proceso delirante (argumento ya utilizado por Schule).
Sglas confiere as a la descripcin de los delirios sistematizados crnicos (Delirio Crnico
incluido) una mayor veracidad.
Arnaud retomar esta concepcin general en 1904, para el artculo "Psicosis constitucionales" del gran Tratado de Ballet, cuya semiologa Sglas redacta. Inspirndose en
Magnan y en la Escuela de Illenau, presenta una concepcin intermedia que opone:
1 - Las psicosis de los sujetos con predisposicin aparente: estado mental habitual
(desequilibrio psquico), estados mrbidos continuos del carcter (locura moral, mana
razonante, perseguidos-perseguidores, estados mrbidos intermitentes de la emotividad y
de la voluntad (obsesiones, impulsiones, perversin sexual), estados mrbidos transitorios
de la inteligencia, es decir, bouffes delirantes, trmino que Arnaud emplea en un sentido
ms extenso y menos especfico que Magnan (exaltacin manaca, melancola razonante.
delirio repentino)39.
2 - Las psicosis de los sujetos con predisposicin latente "que pueden ser considerados
como normales antes del desarrollo de la psicosis" (p. 487). Se trata de las locuras
peridicas y circulares (locura intermitente de Magnan) y de los delirios sistematizados o
parciales (paranoia) que subdivide en paranoia aguda y paranoia crnica. La paranoia
crnica comprende40 formas expansivas (megalomana, erotomana, delirio ambiciosomstico) y formas depresivas, donde se puede volver a encontrar los perseguidos de
evolucin sistemtica con la forma tpica de Magnan y la forma psico-motriz de Sglas. los
perseguidos auto-acusadores, el delirio de auto-acusacin sistematizado primitivo y el
delirio hipocondraco sistematizado.

**********

SEGLAS Y EL GRUPO DE LA SALPETRIERE

127

la demencia precoz
Hemos visto que el trmino "demencia precoz" muy frecuentemente utilizado en
demencia desde Morel, designaba un modo de terminacin de las psicosis degenerativas
y no la entidad clnica. Las concepciones de Kahlbaum, despus de Kraepelin, penetran
feamente en la literatura psiquitrica francesa. En sus Lecciones clnicas, Ball describe
primariamente la hebefrenia, psicosis puberal cuya "forma habitual es la depresin,
acompaada de excentricidades singulares.. .; se puede observar una forma
caracterizada por la excitacin, las ideas vanidosas, el deseo de gustar y especialmente
de llamar la atencin, finalmente por una locuacidad inagotable.. . Esas perturbaciones
intelectuales son a menudo transitorias, pero pueden desembocar en una locura
confirmada y conducir la demencia (Lecciones clnicas, p. 572). Es Christian en
189941, en un artculo bastante completo, quien introduce verdaderamente la nocin.
La describe como una demencia juvenil donde "luego de un perodo de fatiga, de
enervamiento, de neurastenia, el delirio estalla, variable, mvil, fugaz. Puede haber
ideas de persecucin, ideas de grandeza, delirio mstico, pero no hay delirio
sistematizado; todas las manifestaciones delirantes, flotantes, inciertas, llevan ya el
sello del debilitamiento intelectual que Botaron por un tiempo" (p. 209). Retoma la
descripcin de Hecker, insiste en la influencia de los actos impulsivos, asimila el
estado terminal a la idiotez y distingue dos formas, "una forma ligera, atenuada
(parecida a la imbecilidad).. . y una forma grave anloga a la idiotez) con dos
variedades, la forma simple en la cual los msculos no estn dotados y la forma
catatnica en la cual todo el sistema muscular est profundamente perturbado en su
funcionamiento" (p. 215). La etiologa le parece depender esencialmente del
agotamiento.
Con la descripcin de Christian, las formas hebefreno-catatnicas simples son
entonces ???das. Pero en 1900 Sglas, en un artculo famoso42, fijar la posicin de la
escuela francesa hasta nuestros das sobre la cuestin de la forma paranoide.
Rechazando la ???tesis de Kraepelin, limita su alcance a las formas que ste haba
descripto primero bajo el nombre de Dementia paranoides, siendo excluidos los delirios
sistematizados fantsti???. (paranoia alucinatoria). "La afeccin se desarrolla en
general rpidamente. Desde el ???io, aparecen ideas delirantes con alternativas de
excitabilidad, de depresin, de ansiedad, traducindose por discursos bizarros,
deshilvanados, que conducen a actos incoherentes.. . Las ideas delirantes son polimorfas
y se acompaan ordinariamente de alucinaciones precoces. Muy rpidamente, su
carcter clnico se afirma: por su multiplicidad, su movilidad, su necedad, su
extravagancia, ellas igualan, sino superan incluso, las del ???ltico general. Muy
excepcionalmente y slo al inicio, se asocian a una reaccin emocional adecuada.
Comnmente, el enfermo est indiferente o incluso invariablemente satisfecho y plcido.
Rpidamente aparecen otros signos de cronicidad y de debilitamiento demencial: actos
barrocos y sin motivos, tics, estereotipias, ecomimia, negativismo, coleccionismo,
desalio de la vestimenta, rotura de los vestidos, soliloquios, neologismos,
verbigeracin. Pero el sntoma ms sorprendente es sin lugar a dudas esa incoherencia
del lenguaje, esa dislogia particular. .. Ms tarde la demencia progresa. . . para
devenir completa en un lapso de tiempo que puede variar desde algunos meses a uno o
dos aos (p. 243-244).
As, cuando en 1901, en un artculo de los Anales de la Sociedad de Medicina
de ???, despus en 1902, en una corta monografa43, Srieux traza el cuadro de
conjunto la demencia precoz, su marco ya est bien delimitado. Puede definirla entonces
como una psicosis caracterizada por un debilitamiento psquico especial, de curso
progresivo,

128

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

que sobreviene por lo general en la adolescencia y que termina corrientemente por el

aniquilamiento de toda manifestacin de la actividad mental, sin jams comprometer la
vida del enfermo. . . Como para la parlisis general, pueden distinguirse sntomas
esenciales -aquellos que derivan del debilitamiento psquico especial- y sntomas
accesorios -las perturbaciones delirantes-; estas ltimas pueden revestir siempre todas las
formas (excitacin, depresin, confusin, concepciones delirantes variadas, alucinaciones.
etc.)" (p- 9). Describe cuatro variedades: la forma simple o atenuada, a menudo frustra: la
forma hebefrnica, forma basal; la forma catatnica caracterizada por sus perturbaciones
motoras especficas; la forma paranoide, con su delirio predominante, para el cual Srieux
retoma los mismos trminos de la descripcin de Sglas. La etiologa le parece, igual que a
Kraepelin, endotxica.
Lo que caracteriza sobre el plano psicopatolgico44 a la demencia precoz es el debilitamiento psquico particular que hace de la misma, como la parlisis general que le
sirve de modelo a lo largo de esta descripcin, una demencia primitiva (Sglas haba ya
insistido en esta nocin crucial). Respetando la inteligencia y la memoria, afecta "las
facultades activas de la mente: apata, abulia, prdida de la actividad intelectual, tal es la
trada sintomtica fundamental. .. el vaco de la consciencia, la incapacidad de reflexin
son un terreno favorable para (p. 19) la aparicin de los sntomas accesorios (estereotipias, sugestibilidad, perturbaciones del lenguaje). Esta descripcin notablemente homognea (las formas clnicas estn apenas diferenciadas unas de otras y se agrupan alrededor de
la forma basal) constituir la doctrina francesa. Se puede, una vez ms, sealar el rigor
metodolgico que ha presidido su delimitacin: esta verdadera forma natural clnico-evolutiva reposa sobre un grupo clnico coherente, el anlisis psicopatolgico es su
transcripcin inmediata. En comparacin, no puede dejarse de juzgar especulativa a la
concepcin de Kraepelin. Sin embargo, en la tercera parte, de la cual nosotros todava no
hemos hablado, de su artculo sobre las psicosis constitucionales, Arnaud, que describe
ah las demencias vesnicas (p. 801-804) dividindolas en tarda y precoz (retomando las
concepciones de Srieux), replantea sin querer el problema; en efecto, ms all de los
signos de senilidad cuando estos existen, es difcil ver qu distingue la demencia vesnica
tarda de las formas terminales de la demencia precoz: por eso el diagnstico diferencial
de las dos formas no est evocado, slo el tiempo, factor en verdad fundamental, permite
distinguirlos.
Es sobre esta base que Deny, en su informe al Congreso de Pau (1904) sobre las
demencias vesnicas, propondr la aceptacin pura y simple de la sntesis kraepeliniana
Algunos autores se le sumarn; la mayor parte se contentar con aceptar un parentesco
entre la demencia precoz y las paranoias alucinatorias: es el caso de Rgis en su Prcis,
de Rogues de Fursac46, de Clrambault y, lo veremos, de Srieux mismo. Muchos conservarn la divisin de Sglas, como Chaslin en su tratado y pronto Dide y Guiraud en
su Psiquiatra del mdico practicante (1922).

1. Ella se origina en la decepcin de Magnan, quien tambin se postula en el momento de la

creacin de la ctedra de las enfermedades mentales y que se ve superado por Ball, menos
brillante pero que sus trabajos mdicos designan, a imagen de Lasgue, como poseedor de
una formacin

SEGLAS Y EL GRUPO DE LA SALPETRIERE

129

exclusivamente psiquitrica. Luego, la descendencia de Charcot ocupar, por las

mismas razones.
el puesto.
2.
Lecons cliniques sur les maladies mentales, 18 80-188 3.
3.
La confusin mentale primitive: Stupidit, Dmence aigu, Stupeur primittve.
4.
Cf. por ej.: Roubinovitch. Des variets cliniques de la folie en France et en
Allemagne, 1896."Sixieme confrence". p. 110 a 133.
5.
Esta nocin clnica importante, perdida luego en los autores que quieren hacer
depender siempre el onirismo de la confusin (Regs. Ey), ser retomada y subrayada por
Clrambault (Oeuvre
psychiatrique, p. 200 a 205).
6.
Incluso en el tratado de Ballet, ese carcter fue mal percibido ya que la confusin
mental es
presentada ah como un simple "sndrome mental".
7.
Lecons cliniques, n6 a 9.
8.
P. 446 a 450: Lecon clinique n 14.
9.
Ver el gran artculo de Rgis y Hemard en el Traite de psychologie pathologique, de
Marie. 1911.
II, p. 795 a 913.
10. Cf. el gran cuadro etiolgico, p. 801, op. cit.
11. E. Rgis: "La phase de rveil du delire onirique", Encphale, 1911, p. 409.
12. Ya hemos indicado que l siempre haca depender el onirismo de la confusin
(liberacin de los automatismos inferiores por falta de sntesis superiores) afirmando en caso de
necesidad la

presencia de una confusin "a mnima" (Rgis y Hemard, p. 832).

13. Cf. Prcis dePsychiatrie, 5ta. edicin. 1914, p. 367 a 447.

14. Leccin dictada en 1893, Lecons cliniques, 1897, p. 17 a 45.
15. Ya lo hemos citado: es VHistoire des origines et de l'evolutionde l'ide de
dgnrescence en
mdecine mentale.
16. "Du delire hypocondriaque dans une forme grave de mlancolie anxieuse", retomado
en Etudes sur les maladies cerebrales et mentales, 1891, p. 307.
17. "Du delire des ngations", Etudes, p. 314 a 344.
18. "Le delire d'normit", 1888,Etudes, p. 374 a 378.
19. "Perte de la visin mentale dans la mlancolie anxieuse", 1884, Etudes, p. 345 a 350.
20. Cf. "De l'origine psycho-sensorielle ou psychomotrice du delire", 1887, Etudes, p.
360 a 373 y
"De l'origine psychomotrice du delire", Etudes, p. 416 a 429.
21. En este estadio, la prdida de la "visin mental" se le revela a Cotard como una
inhibicin del
acto de evocar y de manipular las imgenes sensoriales, reflejos de los
objetos exteriores.
22. Retomadas en Lecons cliniques, p. 46 a 60; cf. tambin la leccin siguiente, p. 61 a
77.
23. Lecons cliniques, N8 p. 132 a 150.
24. Cf. particularmente Rgis, Prcis de Psychiatrie, 1914, p. 499-500.
25. Cf. Lecon, N13, p. 348 a 382.
26. Lecon, N 11, p. 296 a 320.
27. Lecon, N15, p. 457 a 494.
28. Lecon, N21,p. 655 a 682.
29. Cf. 1 la Lecon N 17 sobre los perseguidos auto-acusadores, p. 526 a 562.
30. Esa nocin clnica de los paranoicos "hipostnicos" (sensitivos) se perder en la etapa
siguiente para volver, va la introduccin de las ideas de Kretschmer, en los aos 30. Ver en
particular la
tesis de Lacan (1932) para ese problema.
31. Archives de neurologie, 1899, p. 433 a 450.
32- Janet describir esos delirios como accidentes en sus psicastnicos.
33. AMP, 1921,11, p. 1 a 30 y 110 a 128.
34. Cf. G. Ballet: Le langage intrieur et les diverses formes de l'aphasie.
35.- Cf. les Lecons N 1 y 2, p. 1 a 56 y Les troubles du langage chez les alienes, 1892, p.
111 a 189.
36. Cf. Lecons N 18 y 19, p. 563 a 654.
37. El lo llamar luego "delirio de influencia"; cf. los trabajos que inspira a sus alumnos
Lvy-Darras:
La psychose d'influence (tesis de 1914) y Ceillier: "Les influencs",
Encphale, 1924.
38. Anglade, en su informe al Congreso de Marsella (1899) sobre "Les delires
systmatiss
secondaires" retomar las mismas concepciones.
39. Cf. el cuadro de p. 494.
40. Cf. el cuadro de p. 6 25.
41. "De la dmence prcoce des jeunes gens. Contribution a I'etude de
l'hbphrnie",/LW.
42. "La dmence paranoide./lAM3, p. 232.

J30

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

43. La dmence prcoce.

44. Srieux se apoya aqu en las investigaciones de su alumno Masselon.
45. Cf. tambin G. Deny. "La demence prcoce". Traite de Marie. II. p. 439 a 477. Continuara
teniendo las mismas ideas luego que Kraepelin mismo hubiera revisado su concepcin: cf. el
tado de Sergent. 1921, II, p. 167 a 202.
46. Cf. Manuel de psychiatrie, 5ta. edicin. 1917,p.243 a 282.

CUARTA PARTE
LA PSIQUIATRA MODERNA: LA ERA PSICODINAMICA

PAGINA 130 EN BLANCO

Captulo 14 LOS CLASICOS

FRANCESES

Alrededor de 1910 se constituye el edificio nosolgico considerado en Francia como

clsico, con el cual la psiquiatra francesa alcanza su punto de estabilidad. Ser
cuestionado en el perodo de entre guerras, pero conservar su valor de referencia hasta
nuestra poca. Su constitucin es muy homognea; revisaremos sucesivamente las
diferentes piezas que lo constituyen a travs de sus autores.
**********

Srieux y Capgras
Es incuestionablemente bajo la influencia de Kraepelin que, a partir de 1902, Srieux y
Capgras inauguran una serie de trabajos sobre el delirio de interpretacin, coronados por
su clebre monografa sobre las Locuras razonantes' cuya parte histrica es interesante
consultar (pags. 287 a 316). Se constata en ella que si bien las formas que son objeto de
su trabajo estaban descriptas, sin duda someramente, desde haca ya algn tiempo (desde
1890 figura en las revisiones generales de Srieux y de Sglas) ninguno haba pensado hacer
de ellas entidades mrbidas autnomas. La grilla nosolgica utilizada en ese entonces,
inspirada ya sea en Magnan o en Sglas, no considera pertinente una concepcin tal. Su
aparicin responde pues a una mutacin importante: ser necesario analizarla
cuidadosamente.
. "El delirio de interpretacin es una psicosis sistematizada crnica caracterizada por: 1) la
multiplicidad y la organizacin de interpretaciones delirantes. 2) la ausencia o la penuria de
alucinaciones, su contingencia, 3) la persistencia de la lucidez y de la actividad psquica, 4)
la evolucin por extensin progresiva de las interpretaciones, 5)la incurabilidad sin
demencia terminal (pgs. 4-5).
La sintomatologa se apoya entonces sobre:
las interpretaciones delirantes que caracterizan el delirio: tienen como objeto, siguiendo
anlisis de Vaschide y Vurpas 2, hechos tomados del mundo externo (percepciones
exgenas) o del sujeto mismo (sensaciones endgenas), estado orgnico o estado
mental;

134

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

- las ideas delirantes que surgen de ellas: a menudo combinadas, constituyen delirios de
persecucin, de grandeza, de celos, erticos, msticos, hipocondraco y de auto-acusacin
Estas dos ltimas formas corresponden a las descripciones de Sglas, el delirio
hipocondraco parece apoyarse en cenestopatas de tipo neurastnico de acuerdo
con la
descripcin que haba hecho de ellas este ltimo;
- los "sntomas negativos": integridad en el orden intelectual y afectivo (los sentimientos
de los enfermos no varan respecto a los objetos que no forman parte de su delirio), en el
comportamiento (conversacin normal, no hay estereotipia ni neologismos, escritos de
estilo banal); las alucinaciones estn ausentes o raramente presentes (algunas alucinaciones
visuales ms bien hipnaggicas) salvo en los casos complicados;
- la evolucin se divide en tres perodos: una fase de incubacin meditativa en la que se
acumula el material de las interpretaciones futuras, el sujeto an duda; el perodo de
sistematizacin donde aparece la idea directriz, donde se realiza la extensin progresiva
(y retrospectiva) del delirio; el perodo terminal, de resignacin, donde el delirio se borra
sin desaparecer: "el paranoico no se cura, se desarma" (Tanzi, op. cit., pg. 142).
Evoluciones irregulares pueden empero ocurrir: remisiones ms o menos pronunciadas,
donde el proceso delirante se interrumpe pero que "no llegan hasta la curacin total de
los errores pasados, hasta la consciencia de un estado enfermizo anterior" (pg. 144):
paroxismos interpretativos; accesos de excitacin a menudo de estilo reivindicativo o de
depresin secundaria; por ltimo, bouffes delirantes u onricas que modifican brutal
mente el cuadro clnico de manera transitoria: en efecto, desde el momento de su declinacin, el enfermo critica y rechaza estos episodios de locura que considera como debidos a
las maniobras de sus perseguidores.
Algunos caracteres "accesorios pero sobresalientes" permiten la delimitacin de
variedades clnicas interesantes pues vehiculizan nociones a menudo perdidas despus: la
variedad precoz, donde el delirio se inicia antes de los veinte aos (paranoia originaria de
los alemanes); la variedad tarda; el delirio de interpretacin de los dbiles, particularmente pobre o absurdo; la forma frustra o atenuada; la forma con paroximos
alucinatorios; la variedad persecutoria, donde el sujeto reacciona como perseguidor y
pasa a la accin (forma mixta con el delirio de reivindicacin);la variedad de los
resignados, en los que el carcter dulce, pasivo, timorato del enfermo lo hace
perfectamente inofensivo7 Dos formas clnicas estn suficientemente especificadas como
para ser descriptas por separado:
El delirio de suposicin en el que "a pesar de la abundancia de las interpretaciones. ..
el enfermo permanece flotante, indeciso. .. no osando afirmar nada. Es un delirio de
sospechas, de interrogaciones, constituido no por convicciones sino por dudas delirantes. .. El delirio nunca se sistematiza. .. Si se renen estas interrogaciones y estas
suposiciones mltiples, se reconoce en ellas el substrato de un sistema delirante que no se
anima a afirmarse pero que ningn razonamiento podr destruir"4. Se trata aqu ms bien
de un sentimiento de significacin que de interpretaciones verdaderas; veremos la
importancia terica de este tipo en la etapa siguiente.
El delirio de fabulacin, donde la "sistematizacin.. . es a la vez muy compleja y muy
precisa: aqu, no hay duda alguna, no hay vacilaciones, sino explicaciones claras y una
certeza absoluta. . ., una seguridad imperturbable" (ibid., pg. 679-680). Casi siempre
tiene como eje un delirio de filiacin principesca, el delirio de fabulacin se caracteriza
por la "frecuencia y la riqueza de los relatos imaginarios que se agregan a las
interpretaciones" (pg. 680). Dupr, poco despus, dar su autonoma a esta forma en sus
"delirios de imaginacin".

LOS CLASICOS FRANCESES

135

El diagnstico diferencial del delirio de interpretacin lo opone esencialmente al

Delirio Crnico de Magnan, a los estados interpretativos agudos de la psicosis manacodepresiva y de la degeneracin (bouffes delirantes), a la demencia precoz, pero sobre
todo al delirio de reivindicacin, trmino que eligen Srieux y Capgras para designar a los
"perseguidores" de Falret, en el que ellos diferencian (cf. el cuadro comparativo de la pg.
263):
- el carcter primario, organizador, de la idea prevalente, obsesionante y sectorizada que lo
constituye. Las interpretaciones son raras, secundarias, circunscriptas (delirio en sector de
Clrambault);
- su aspecto de estado de exaltacin pasional crnica, agregado a una personalidad
particular (subexcitacin intelectual permanente, lagunas morales, estigmas de degeneracin); las reacciones, los actos, a menudo violentos, desproporcionados con respecto a su
mvil, estn en un primer plano;
- la ausencia de verdaderas ideas delirantes absurdas: concepciones verosmiles,
cotidianas, limitadas, sin megalomana verdadera ni delirio de persecucin fsica. El
delirio de
reivindicacin puede ser altruistas (reforma poltica, religiosa, cientfica) o egosta (idea
de perjuicio, de desposesin, ideas de celos o amorosas);
- la evolucin caracterstica: inicio brusco, evolucin por brotes sucesivos con
intermitencias ms o menos largas, extensin sectorizada. Estos "manacos
razonantes" son
personalidades patolgicas ms que autnticos delirantes; de manera que "hacer la historia
de la enfermedad es hacer la historia del enfermo" (Locuras razonantes, pg. 258) y slo
finaliza con la senilidad.
El delirio de interpretacin es empero, l tambin, la manifestacin de una constitucin
patolgjca. En efecto, en su intento de analizar el sntoma-interpretacin, Srieux y
Capgras muestran su analoga con las consecuencias intelectuales de todo estado afectivo
prolongado o intenso (estados pasionales). Ahora bien, en las causas determinantes de la
psicosis interpretativa se encuentran siempre choques emocionales o estados afectivos
prolongados, repetidos, de tonalidad depresiva (desgracias, desilusiones, heridas del amor
propio, temores): "la causa provocadora habitual reside, por ende, en una serie de pruebas
penosas.. . el yo, hipertrofiado o hiperestesiado, deforma entonces sistemticamente los
lechos, subordinando todo al complejo ideoafectivo... fijado en la consciencia gracias al
estado emocional" (pg. 239). A este proceso, en suma totalmente natural, se agrega un
factor netamente patolgico, la fijeza del estado emocional, que explica la extensin, la
difusin, la cronicidad del delirio6.
Esta fijeza de los estados afectivos se debe a la constitucin mental patolgica de estos
enfermos, caracterizados por: la emotividad anormalmente intensa que acompaa los
estados de consciencia que afectan el yo; lo que se manifiesta por su carcter egocntrico,
su autofilia, su susceptibilidad; cierta ausencia de autocrtica, una "paralgica
circunscripta" que contrasta con la conservacin de la lgica formal. Cuando una
representacin
est acompaada por un tono emotivo ms o menos intenso ella es aceptada sin control"
(pg. 234-235). Se vuelven a encontrar en la descripcin de esta "constitucin paranoica"
los rasgos delimitados por los autores anteriores (Krafft-Ebing, Sglas). La concepcin del
delirio de interpretacin es pues puramente psicognica en Srieux y Capgras, como,
tambin en el conjunto de los autores de este perodo: se trata de lo que Jaspers llamar
"desarrollo o (reaccin) de una personalidad patolgica".

136

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

El origen de la constitucin paranoica es buscado naturalmente en la teora de la

degeneracin; se trata aqu empero de un estado degenerativo ms ligero que el de los
reivindicadores: los estigmas "fsicos" son raros; hay tan slo un desequilibrio
caracterolgico, una desadaptacin social y relacional les es propia.
La concepcin nosolgica de Srieux y Capgras se deduce de las consideraciones
precedentes7. Siguiendo a Kraepelin, se proponen agrupar, con el nombre de paranoia, los
delirios de reivindicacin y de interpretacin cuyo parentesco reconocen; numerosas
formas intermedias los vinculan efectivamente, justificando el rechazo de algunos autores.
por ejemplo Deny8, a separarlos; por otro lado, ambos nacen sobre la base de una
constitucin paranoica, los reivindicadores estn dotados de una predisposicin ms
intensa, cercana a la exaltacin hipomanaca. A estas psicosis constitucionales funcionales
se oponen una clase de delirios sistematizados que manifiestan una psicosis adquirida.
txica, demencial, que comprende el Delirio Crnico de Magnan, donde el proceso es
lento y atenuado y los delirios sistematizados paranoides (demencia paranoide) donde el
proceso es rpido y acentuado: modos de inicio muy emparentados 9 acercan ambas
psicosis (perodo de inquietud y de malestar inicial, de forma neurastnica, que evoca una
etiologa txica). Las formas de transicin vinculan entre s estas diferentes formas
clnicas, formando en particular una clase de psicosis intermedias, atpicas (delirios
polimorfos crnicos de Magnan, quedando aparte las bouffes delirantes) entre las dos
grandes clases de psicosis constitucionales y adquiridas.
El trabajo magistral de Srieux y Capgras consistir finalmente en adaptar las grandes
lneas de las concepciones de Kraepelin (quien por su lado dar, en su octava edicin, un
paso en la misma direccin que ellos) a la preocupacin del anlisis clnico y semiolgico
fino que caracteriza a la psiquiatra francesa de esta poca, pero tambin a las formas
clnicas heredadas de la tradicin anterior.
*********

Gilbert Ballet
En 1911 10 Ballet, evidentemente tomando como modelo el trabajo de Srieux y
Capgras, apoyndose tambin en el tipo de crtica que formulaba desde haca mucho
tiempo contra las distinciones de Magnan, propone el reagrupamiento de los diversos
delirios crnicos alucinatorios bajo el nombre de psicosis alucinatoria crnica. Rechazando
la sntesis kraepeliniana, separando cuidadosamente demencia paranoide y psicosis
alucinatoria crnica, considera a los delirios polimorfos "degenerativos" y al Delirio
Crnico de Magnan como las formas extremas de un mismo grupo, en el que la explosin
de alucinaciones de los diversos sentidos sigue a una fase de malestar y de inquietud, que
condiciona delirios de frmula diversa. Las entidades de Magnan corresponden indudablemente a realidades clnicas incuestionables: "no se puede suponer que, sobre una cuestin
de hecho, se pueda considerar en falta a un observador tan atento y tan sagaz como
Magnan" (pg. 404). Pero innumerables formas intermedias las vinculan y, sobre todo, su
anlisis psicopatolgico es insuficiente: el delirio crnico es muy raro y los casos que se
encuentran nunca corresponden exactamente al esquema (ausencia de demencia terminal.
yuxtaposicin y no sucesin de ideas de persecucin y de grandeza, fondo degenerativo
frecuente); los delirios polimorfos no lo son verdaderamente: los estados de polimorfismo
sucesivo dependen de la confusin mental o de la demencia precoz, los otros en los que e!

LOS CLASICOS FRANCESES

137

polimorfismo es simultneo muestran de hecho la asociacin de ideas de grandeza y de

persecucin de diversas expresiones (por ejemplo, ideas celosas y msticas manifiestan la
persecucin, as como el erotismo, la grandeza). Finalmente, el conjunto de las ideas
delirantes que se encuentran son "manifestaciones de una misma actitud mental,
constituida a la vez por la desconfianza y la vanidad, por la autofilia usando la expresin
de Ball" (pg. 401), es decir de la constitucin paranoica. Dos aos ms tarde, en 191311,
Ballet retoma el estudio de la psicosis alucinatoria crnica, esta vez desde el ngulo
semiolgico y psicopatolgico, y modifica bastante netamente su concepcin. En la base
de la nueva doctrina se encuentra una serie de hechos nuevos destacados a partir de la
comunicacin en 1908 l2 por L. Cotard, un alumno de Sglas, de dos casos de psicosis
alucinatoria crnica sin delirio. Estos casos, en los que un sndrome alucinatorio, sobre
'todo verbal, permaneca aislado, sin idea delirante explicativa, recibirn de Dupr, en
1911, el nombre de alucinosis13. Sugieren inmediatamente la idea de que el sndrome
alucinatorio es independiente del delirio que puede seguirle ms o menos tardamente a
ttulo de explicacin. Ballet propone entonces considerar, tomando como modelo
prcticas del espiritismo, que es la disgregacin de la personalidad, la desapropiacin del
pensamiento del sujeto, lo que forma la base y el origen del sndrome alucinatorio
crnico; un sntoma clave manifiesta este fenmeno: el eco del pensamiento, prototipo
del sndrome en su totalidad. Las ideas delirantes son secundarias: "las ideas de
persecucin son habituales en la psicosis alucinatoria crnica porque constituyen
la
interpretacin ms plausible.. . Por lo dems, son favorecidas a veces por la preexistencia
de tendencias paranoicas en algunos enfermos" (pg. 506).
El malestar inicial corresponde al inicio del proceso de disgregacin, a un estado ms
bien hipocondraco: "slo excepcionalmente y slo en aquellos que estn predispuestos
por el matiz paranoico de su mente, la explicacin asume el tinte de persecucin" (pg.
507).

Los casos de alucinosis mostraban que, incluso en la etapa alucinatoria, la idea de

persecucin puede no surgir.
En otro trabajo escrito en colaboracin con R. Mallet y publicado poco despus14,
Ballet insiste sobre los caracteres de la alucinacin del perseguido (por oposicin con los
onirismos txicos): se trata menos de exterioridad que de objetividad, lo que explica la
reticencia de "algunos psiclogos" 15 para considerarlos como verdaderos fenmenos
perceptivos. Opone, en la apropiacin por el sujeto de sus propias representaciones, la
reduccin en el espacio, cuyo desfallecimiento est en el origen de los estados onricos y
que no se ve afectada en el alucinado crnico, y la reduccin en el tiempo, cuya
disfuncin intermitente crea el sndrome alucinatorio crnico. Las representaciones as
objetivadas pueden no llegar hasta la exteriorizacin: son las alucinaciones psquicas y
psicomotrices; de todos modos, puede sealarse la imprecisin de las descripciones del
alucinado as como el hecho de que siempre establece la diferencia entre percepciones
reales y alucinatorias. Esta distincin se borra en el onirismo donde el dao es mucho ms
profundo.

Como se pudo constatar, las ideas de Ballet constituyen evidentemente el origen de la celebre teora del automatismo mental de Clrambault; es un hecho que ste, quien por otra
parte es capaz de realizar la hazaa de producir una serie de trabajos sobre la psicosis
alucinatoria crnica sin citar nunca a Ballet, tampoco le atribuy la paternidad de las

138

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

ideas que desarrollar, con tanta energa, en los aos 1920. Adems de la rivalidad de las
dos escuelas (Clrambault es un alumno de Garnier. uno de los ms importantes discpulos
de Magnan) una desgraciada controversia sobre una "internacin cuestionada" 16
probablemente juegue su papel en todo esto.
Debe tambin sealarse que la posicin de Ballet est lejos de ser aislada. Todo el
perodo comienza a tomar distancia de la psicologa neurologizante de finales del siglo
precedente17: la era psicodinmica que constituir el perodo moderno de hecho ya ha
comenzado. Tomemos como modelo de ella la evolucin de las posiciones de Sglas en el
problema de la alucinacin, objeto de sus ltimos trabajos clnicos importantes.
Desde 1900, en el Congreso Internacional de Psicologa, admite la existencia separada
de las pseudo-alucinaciones, cuyo carcter de objetividad es manifiesto pero cuya
exterioridad es nula, y las distingue de las alucinaciones psicomotrices. Puede de este
modo dividir a las alucinaciones psquicas de Baillarger en tres grupos18: las pseudoalucinaciones comunes, las pseudo-alucinaciones verbales y las alucinaciones
psicomotrices verbales; los dos primeros grupos no son ms que representaciones mentales
vividas y no apropiadas.
En 1903, en un trabajo sobre la evolucin de las obsesiones19, examinando sus
diferentes modos de transformacin delirante (delirio de autoacusacin, confusin
mental, paranoia simple o alucinatoria), analiza su evolucin posible hacia estados
alucinatorios como una acentuacin de la disgregacin psquica en la que stos se
originan. Ya desde sus Lecciones clnicas de 1895, Sglas tena de las obsesiones una
concepcin cercana a la de P. Janet (formacin de grupos psquicos autnomos por
defecto de sntesis mental) pero es por una verdadera inversin de sus doctrinas de
entonces como aplica esta explicacin a los delirios alucinatorios: se recordar, en efecto,
que la disgregacin de la personalidad en los delirios de base psicomotriz le pareca una
consecuencia de este tipo de alucinacin, mientras que ahora se le aparece como su causa.
En 1913, en un trabajo publicado en colaboracin con su alumno Barat20, delimita
dos modos originales de evolucin de las alucinaciones e intenta su anlisis. Puede
captarse en algunos casos clnicos, de los que presentan ejemplos, la transformacin de la
palabra interior (pensamiento hablado) en un estado "hiperendofsico", luego en
alucinacin psquica, luego en alucinacin auditiva verbal, el mismo proceso puede
observarse en sentido inverso en caso de que se produzca eventualmente la cura de la
psicosis. Por otro lado, en casos que han pasado a la cronicidad, se puede demostrar a veces
que el sujeto ya no tiene alucinaciones; pero que sigue comportndose como si las tuviese.
monologando permanentemente, imitando un dilogo sin interlocutor (los autores
presentan dos casos llamativos de este gnero) en una suerte de "comportamiento
alucinatorio" estereotipado.
Estos trabajos, que constituyen un segundo perodo del pensamiento del gran clnico.
marcan una orientacin cada vez ms psicodinmica en la aprehensin del fenmeno
alucinatorio. P. Janet ha reemplazado en este punto a Charcot en la elaboracin de los
modelos tericos de la Escuela de la Salptrire y es en el anlisis de las perturbaciones de
la personalidad donde se tendern a situar de all en ms los fenmenos de la patologa
mental.
**********

LOS CLASICOS FRANCESES

139

Babinski
En torno al problema de las neurosis gira la gran mutacin que conocer la psiquiatra
francesa de inicios del siglo XX con la doctrina de las Constituciones Mrbidas que
desarrollar Dupr.
Una lenta evolucin de los conocimientos neurolgicos y anatomo-clnicos hace que
progresivamente salgan del cuadro de las grandes neurosis21 conjuntos clnicos como la
parlisis agitada (enfermedad de Parkinson), el bocio exoftlmico o la corea que remiten
cada vez ms netamente a una patologa focal, se conozcan o no sus lesiones causales. La
epilepsia misma, que serva todava de modelo a Janet en 190322 en la edificacin de su
psicastenia, aparece cada vez ms como una enfermedad orgnica.
Del grupo de las "psiconeurosis" como neurosis generales de sintomatologa psquica
importante, afecciones funcionales difusas del sistema nervioso, slo quedan, heredadas
de la enseanza de Charcot, la histeria y la neurastenia, dividida esta ltima en adquirida y
constitucional.
La neurastenia adquirida es un sndrome de agotamiento nervioso consecutivo al
surmenage, a las intoxicaciones y a las infecciones, a los traumatismos, a las visceropatas
orgnicas. Su sintomatologa est constituida sobre todo por signos fsicos de "debilidad
irritable" (cefaleas, insomnio, astemia, raquialgia, dispepsia) y de un estado mental
constituido por abulia, inquietud y emotividad.
La neurastenia constitucional, que Janet acaba de rebautizar psicastenia, corresponde 1
conjunto de lo que Magnan llamaba "sndromes episdicos" o "estigmas psquicos de la
generacin mental" (obsesiones, impulsiones, fobias, inhibiciones). Charcot, siguiendo en
este punto a Beard y a los psiquiatras alemanes (cf. Krafft-Ebing) considera estos
sntomas como anclados sobre un fondo de desequilibrio de la emotividad y de la
voluntad, forma constitucional (y por ende degenerativa) de la neurastenia.
Sistematizando las ideas de Sglas y de Arnaud (op. cit), Janet las har depender de la
abulia, de la imposibilidad de actuar, "de la prdida de la funcin de lo real"
debido a una "disminucin de la tensin psicolgica".
Estigmas particulares manifiestan este sndrome, incluso en ausencia de los "accidentes
mentales" que representan las obsesiones, las fobias y las agitaciones mentales consisten
en perturbaciones fisiolgicas (de tipo neurastnico) y psicolgicas: sentimientos de
incompletud: impresiones generales de inferioridad, de impotencia, de automatismo en el
orden de la voluntad: de extraeza, de desrealizacin en el orden perceptivo; de
indiferencia afectiva, de falta de emotividad, de despersonalizacin en el orden afectivo;
insuficiencias psicolgicas: abulia, duda, depresividad con su corolario: la necesidad de
direccin y de autoridad, la necesidad de ser amado, la necesidad de excitacin en la que
se originan las tendencias toxicomanacas y las perversiones sexuales.
El trabajo de Janet desgraciadamente queda fuera del marco de nuestra investigacin y
resumir tan brevemente una concepcin y una descripcin tan ricas, slo puede mutila-las.
Demasiado elaborados, sus admirables escritos sern marginales; ejercern sin embargo
una influencia notable. Siguen siendo aun hoy en da una fuente inexplotada de ideas y
de hechos clnicos.
Numerosos autores prefieren en general vincular los fenmenos fbico-obsesivos con
perturbaciones emotivas: Pitres y Rgis dan a esta teora su marco de referencia en
190223. Esta concepcin es la que reunir finalmente a los alienistas franceses en una
referencia reverencial pero reticente a Janet.

140

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

*************

Charcot mismo est en el origen de la disolucin de la concepcin de histeria que l

haba elaborado (cf. cap. 11) de 1870 a 1880, cuya parte clnica es la nica que ser
conservada. En efecto, a partir de 1881 comienza a interesarse en el hipnotismo, que
lograr imponer en el mundo cientfico de su poca24. Su gran idea se basa en la analoga
de los fenmenos hipnticos, en particular los del "gran hipnotismo", con los fenmenos
histricos. La "neurosis hipntica" le parece as una forma particular de histeria, a la que
le aplicar el mismo procedimiento de descripcin y de anlisis clnico, distinguiendo tres
grandes estados fundamentales25 que dan cuenta de las "formas frustras" del pequeo
hipnotismo.
Explorando las posibilidades de sugestin en el estado sonamblico, observa que
pueden reproducirse as numerosos sntomas histricos, especialmente las parlisis
histero-traumticas26. De este modo a partir de 1884 insistir de ms en ms en la
importancia de la idea en la gnesis de los accidentes histricos, pues: "los histricos.. .
son en primer trmino sugestionables, ya sea que la sugestin sea ejercida por influencias
exteriores, ya sea, sobre todo, que presenten ellos mismos los elementos tan poderosos de
la auto-sugestin"27.
Este descubrimiento del papel de las representaciones en la gnesis de los accidentes
histricos culminar en las teoras de Janet, de Binet y de Freud, haciendo de la histeria
una enfermedad mental28 caracterizada por la existencia de grupos psquicos separados
de la consciencia (complejos ideo-afectivos) que determinan los sntomas. Las doctrinas
que originarn la psicopatologa moderna nacen entonces de la confrontacin de un
estudio clnico cuidadoso de la histeria y del hipnotismo29. No podemos callar, en este
proceso, el papel de Bernheim cuyo aguijn crtico precipita, sin duda, las cosas30.
Bernheim parte de una concepcin muy diferente del hipnotismo, que le parece no ser
ms que una forma particular de sugestin, favorecida por procedimientos que provocan
una especie de estado de sueo parcial. En consecuencia, parecindole la sugestin un hecho genrico que puede reducirse, en ltima instancia, a "la accin dinamogentica de la
idea" (tendencia de las representaciones a transformarse en acto), considera el hipnotismo
como un fenmeno cuasi universal, lejos de ser el privilegio de las histricas. Rechaza, entonces, la descripcin de las tres formas del gran hipnotismo y la teora de la "neurosis"
hipntica.
En un segundo tiempo, a partir de 1891, fecha de la aparicin del famoso artculo que
escribe en Le Temps, se dedicar a atacar la concepcin de la histeria de Charcot.
Rechazando tanto la existencia de los estigmas como el desarrollo de las cuatro fases de la
crisis de "gran histeria", considera la descripcin de la Salptrire como apoyndose en
una educacin ("histeria de cultura") sugestiva de los enfermos.
En ltima instancia, tender a reducir la histeria a una psiconeurosis emocional.
resultado de la accin de las emociones sobre un "aparato histergeno" (montaje
psicofisiolgico que manifiestan las emociones en todo ser humano) particularmente
sensible y desarrollado, lo que explica la duracin y la intensidad de la expresin
afectiva histrica cuya gran crisis ("crisis de nervios") le parece el mejor modelo. Esta
concepcin implica simplemente retomar la teora de Briquet.

LOS CLASICOS FRANCESES

141

Las doctrinas de Bernheim nos parecen de un escaso inters intrnseco. Tuvieron sobre
todo el inters de corregir lo evidenciado por Charcot acerca del "terreno" histerohipntico. por la puesta en consideracin de la importancia de la relacin (que se llamar
ms tarde transferencial) en sus manifestaciones. Finalmente, Babinski aprovechar la
leccin dada por todas estas controversias, apoyndose en la paciente investigacin de
signos diferenciales que permiten distinguir los accidentes histricos de las
perturbaciones neurolgicas con base lesional. A partir de 190131, propondr un anlisis de
las grandes manifestaciones histricas (crisis nerviosas, parlisis, contracturas, anestesias)
que le permite proporcionar la siguiente definicin de la gran neurosis: "la histeria es un
estado psquico que vuelve al sujeto capaz de autusugestionarse. Se manifiesta
principalmente por perturbaciones primitivas y accesoriamente por algunas
perturbaciones secundarias. Lo que caracteriza las perturbaciones primitivas es que es
posible reproducirlas mediante la sugestin con una exactitud rigurosa en algunos sujetos
y hacerlas desaparecer bajo la influencia exclusiva de la persuasin. Lo que caracteriza las
perturbaciones secundarias32 es que estn estrechamente subordinadas a las perturbaciones
primitivas" (pg. 461).
Precisemos que las perturbaciones no siempre desaparecen de este modo: son tan slo
susceptibles de desaparecer instantneamente en los casos favorables en los que una
contrasugestin no acte. La sugestin puede sin duda mejorar otros fenmenos neurticos
(neurastnicos, hipocondracos, obsesivos) pero en forma incompleta y por poco tiempo:
no los suprime. Igualmente mediante la sugestin se puede desencadenar otras
perturbaciones, como por ejemplo emotivas, pero stas escapan entonces al control de la
voluntad, ya no puede detenerlas, a diferencia de los fenmenos histricos (cf. experiencias
hipnticas).
Esta definicin de la histeria es descriptiva, clnica y deja intacto el problema de "el estado
psquico especial" que permite estos fenmenos y del que slo podr dar cuenta teora
psicopatolgica. Se trata aqu, continuando en forma directa los ltimos abajos de
Charcot, de una concepcin cercana a la de Freud: lo que Babinski destaca aqu es
esencialmente el origen representativo de los sntomas histricos (el estatuto y la naturaleza
de las representaciones que determinan el sntoma no estn esclarecidos en tibio). El
papel de los fenmenos transferenciales en la produccin de los sntomas agestiones)
tambin est destacado.
En un segundo tiempo33 Babinski se entregar a un trabajo nosolgico de desmembramiento:
- las perturbaciones cutneas, vasomotoras, viscerales que describa Charcot le parecen
depender de asociaciones mrbidas, de falsos diagnsticos o, ms sencillamente an, de la
superchera;
~ la "locura histrica", si dejamos de lado los delirios especficos vinculados a las crisis o
que las reemplazan, ya no es ni siquiera admitida por los alienistas: entra a menudo en la
demencia precoz (caso de Morel);
- los "estigmas", como lo haba sostenido Bernheim, se deben a la sugestin y
desaparecen por persuacin; no son pues permanentes;
- el hipnotismo forma parte, con todo derecho, de los fenmenos histricos: "el
hipnotismo es un estado psquico que vuelve al sujeto sometido a l, susceptible de sufrir
sugestin de otro. Se manifiesta por fenmenos que la sugestin hace surgir, que la
persuasin hace desaparecer, y que son idnticos a los accidentes histricos" (pg.
483);
~ finalmente, desanudando los lazos tradicionales de la histeria con la emocin34,
desprende de ella los fenmenos emotivos con los que Dupret haba hecho, algn
tiempo
, antes, una psiconeurosis autnoma caracterizada por una tendencia general al eretismo
, neuro-vegetativo.

142

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

Babinski propondr, para salir de la ambigedad que guarda el trmino de histeria, adoptar el
neologismo "pitiatismo" (curable por persuasin) para designar las perturbaciones que responden a su
concepcin y que le parecen formar un grupo homogneo y bien diferenciado de fenmenos. Pese
a algunas resistencias rpidamente superadas, sus concepciones sern ampliamente aceptadas y
acarrearn, por las medidas prcticas que implican (evitar las sugestiones involuntarias, contrasugestin ms o menos autoritaria), la casi desaparicin de las grandes histerias de la poca de
Charcot.
************

Dupr
Como lo vimos en relacin a la paranoia, a la psicastenia, a la histeria, comienza a imponerse la
idea de que las enfermedades mentales "degenerativas" se apoyan en una constitucin mental
especfica. De esta manera el conjunto un poco indiferenciado de la degeneracin comienza a
disolverse35 para dar nacimiento a una caracterologa psiquitrica que Dupr sistematizar.

En 1906 Wilmanns, un alumno de Hecker, retoma la descripcin de la ciclotimia de

Kahlbaum36, y hace de ella una forma atenuada de la psicosis manaco-depresiva, tal como lo
haba sostenido siempre Kraepelin. Deny, en un artculo aparecido en 190837, luego en la tesis de
su alumno Pierre-Kahn, introduce la nocin en Francia, con una connotacin muy particular: 'la
afeccin o ms bien la constitucin psicoptica que me propongo estudiar hoy bajo el nombre de
ciclotimia no figura en el marco de las enfermedades mentales. Est situada en realidad en la
zona fronteriza de estas enfermedades. .. Para convencerse de la realidad de esta constitucin
ciclotmica, les bastar con interrogar con un poco de cuidado a los enfermos afectados de accesos
recidivantes de mana o de melancola, sobre su modo de ser o ms bien de padecer en el
intervalo de sus accesos" (pg. 109).
Deny, que haba ya popularizado en Francia las ideas de Kraepelin sobre la psicosis
manaco-depresiva y la demencia precoz, tiene una concepcin bastante amplia de la
ciclotimia pues quisiera ver incluidas en ella, en base al estado comn de inquietud y de
depresin, las neurastenias constitucionales y las psicastenias de los otros autores. Ms
legtimamente, vinculada con ella los trastornos del carcter frecuentemente descriptos en
los histricos.

En 1909 Dupr presenta su primera descripcin de la "constitucin emotiva

elaborada luego en varios artculos29; se trata: "de cierto modo de desequilibrio del sistema
nervioso, caracterizado a la vez por el eretismo difuso de la sensibilidad y la insuficiencia de
la inhibicin motriz, refleja y voluntaria, en virtud del cual el organismo

LOS CLASICOS FRANCESES

143

???nta, ante las excitaciones que solicitan su sensibilidad, reacciones anormales por su ???
cidad, su extensin y su duracin" (pg. 245).
Los signos que la revelan consisten en una exageracin de los reflejos, una hiperestesia sensorial
y sensitiva, un desequilibrio de las reacciones vasomotrices y secretoras, una tendencia al
espasmo de los msculos lisos (bolo esofgico, falsamente denominado histrico y otros
espasmos digestivos o vesicales), un "temblor emotivo" de los msculos ???iados. Todos estos
sntomas se acentan y se confunden en las grandes crisis, realizando "el acceso emotivo".
Dupr seala el carcter fisiolgico de estas perturbaciones en el nio y en el lactante, slo su
perduracin hasta la edad adulta constituye de por si un hecho patolgico.
La constitucin emotiva representa el substrato de diversos estados patolgicos, ante ???o
de la psiconeurosis de angustia, primeramente descripta por Freud en 1895 y que en la
monografa de Hartenberg (1902)haba popularizado en Francia40. Con su fondo de ???tabilidad
general y de espera ansiosa, sus crisis agudas de angustia con expresin ???mtica frecuente, sus
fobias ms o menos sistematizadas, la neurosis de angustia no es ??? que una variedad de la
patologa emotiva; base tambin de la sintomatologa ???icoobsesiva a la cual Dupr, al
igual que Pitres y Rgis, le atribuye como base ???lgica la ansiedad y, por ltimo, de diversas
perturbaciones mentales (melancola ???iosa, ciclotimia, histeria, neurastenia) donde la
emotividad est presente con carcter de factor asociado.
Observemos que si la constitucin emotiva es a menudo de origen hereditario, puede ???
todos los sndromes degenerativos ser adquirida luego de traumatismos, de trastornos de la
nutricin (hipertiroideo), de diversas infecciones o intoxicaciones alcoholismo, cafesmo,
etc.).
En una monografa aparecida en 1917 41 y prologada por Dupr, dos de sus alumnos estudiarn
con ms detalle la patologa ansiosa. Retomando la descripcin de Freud, describen una
constitucin ansiosa, subvariedad de la constitucin emotiva, donde ??? dominan los
fenmenos de angustia, la que forma la base de la psicosis ansiosa (crisis de angustia aguda).
Ve su manifestacin bajo la forma de aporte constitucional en numerosos estados mrbidos
adquiridos (confusin mental, parlisis general, demencia precoz o senil, etc.) o en asociacin
con otras constituciones patolgicas, en las psicosis ciclotmicas o paranoicas y en las
obsesiones que les parecen depender de una asociacin con una debilidad constitucional de la
sntesis mental (psicastenia de Janet). De este modo la teora constitucional permite dar cuenta
de las formas que asumen las ???opatas adquiridas en tal. o cual enfermo en particular como, en
las asociaciones patolgicas, descomponer los estados patolgicos desde entonces considerados
como heteromorfos. Un ejemplo de este tipo de anlisis se nos present ya en Ballet
descomposicin de los delirios de persecucin alucinatorios en alucinosis y constitucin
paranoica), que Clrambault desarrollar en forma extrema.

Dupr consagra numerosos trabajos a la descripcin de otros transtornos constitucionales

como las cenestopatas42, alucinosis de la sensibilidad comn basada en "una anomala
constitucional de la sensibilidad fsica" (pg. 304), que en los casos puros, pese a su

144

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

fijeza desesperante, slo provoca una inquietud y una agitacin secundaria y proporcional
a la incomodidad provocada. Asociadas a otras anomalas constitucionales (ansiedad.
constitucin paranoica, depresin), estn en la base de las perturbaciones hipocondracas
ms o menos delirantes y contribuyen a "la edificacin de la psicosis" (pg. 294);
- la debilidad motriz llamada "de Dupr" 43, "estado patolgico congnito de la
motricidad, a menudo hereditario y familiar, caracterizado por la exageracin de los
reflejos tendinosos, la perturbacin de los reflejos plantares, la sincinesia, la torpeza de los
movimientos voluntarios, y finalmente por una variedad de hipertona muscular difusa.
relacionada con los movimientos intencionales que culmina en la imposibilidad de realizar
voluntariamente la resolucin muscular" ("paratona") (pg. 261). Este desequilibrio
motriz constitucional, frecuente en los dbiles mentales, puede observarse tambin en
sujetos intelectualmente normales; representa de hecho un sndrome fisiolgico del nio
pequeo que slo se vuelve patolgico cuando persiste. Puede, por otro lado, servir como
base al desarrollo de diversas perturbaciones motoras: tics, tartamudeos, espasmos,
temblores, propensin a la catalepsia y a los estereotipos, mioclonias, inestabilidad motriz
permanente. Dupr pensaba incluso poder originar en ellos las perturbaciones coreicas,
epilpticas y catatnicas;
- las perversiones instintivas a las cuales consagra un informe clebre en el Congreso de
Tnez (1912)(44) y que comprende en un sentido muy amplio puesto que
engloban
tambin las perturbaciones del instinto de reproduccin (perversiones sexuales) y del
instinto de asociacin (perversidad de los antisociales) como las del instinto de conservacin (suicidio, coleccionismo, avaricia, prodigalidad). Sin embargo, retiene un carcter
comn, la perturbacin de la actividad social y moral del individuo, que confiere al grupo
una unidad cierta que ha conservado hasta nuestros das;
- la mitomana45, desequilibrio constitucional de la imaginacin que lleva al sujeto "a
alterar la verdad, a mentir, a fabular, a simular, en una palabra a sustituir la percepcin de
la realidad por la creencia en acontecimientos imaginarios" (pg. 498). Fisiolgica en el
nio normal, se vuelve patolgica por su persistencia en el adulto o por su intensidad en el
nio anormal. Puede presentar un carcter simplemente vanidoso (charlatanera, simulacin) o adquirir un aspecto de malignidad (mistificadores, acusaciones calumniadoras) o
de perversidad (estafadores, seductores). Por ltimo, la tendencia mitoptica
constitucional puede manifestarse en forma inconsciente e involuntaria pero con
los mismos
caracteres de sugestionabilidad y de invencin: ste es para Dupret el fundamento real de
los fenmenos histricos, en el sentido de Babinski: "La histeria, que expresa en un
dominio especial el desequilibrio de la imaginacin, se presenta como una variedad de
mitomana... Pero para que la histeria exista, no basta con una sugestin patolgica, es
necesario todava la sugestin de lo patolgico...: la histeria es la mitomana de los
sndromes.. ., mitomana ms o menos consciente. .., realizada. .. en virtud de esa
psicoplasticidad mitoptica que caracteriza esencialmente a la histeria, y que se podra
designar con el nombre de. .. mitoplasticidad" (pg. 146-147).

En el Congreso de Bruselas de 1910, Dupret y su alumno Logre proponen la

descripcin de los "delirios de imaginacin" "*. Estallan en el terreno de la constitucin
mitomanaca cuyo portador adhiere siempre parcialmente a las novelas que emite; el

LOS CLASICOS FRANCESES

145
delirio de imaginacin (mitomana delirante) se basa en un proceso intuitivo y confabulatorio, "el enfermo. . . transporta al mundo exterior sus creaciones subjetivas. . . en cuya
realidad. . . cree inmediatamente" (pg. 96). Ms rara en su forma pura que el delirio de
interpretacin, a menudo confundida con l debido a la apariencia deductiva que adquiere
bajo la influencia de las preguntas demasiado precisas de un observador no prevenido, este
delirio tiene una evolucin muy semejante al de la entidad de Srieux y Capgras: ausencia
de afeccin de la integridad mental, conservacin invariable de la misma frmula,
crecimiento indefinido por yuxtaposicin de nuevos elementos fabulatorios y
paramnsicos (y de piezas y documentos que el sujeto no deja de fabricar para
apoyarlos). Su patogenia reposa sobre mecanismos idnticos: constitucin paranoica,
desadaptacin, reaccin afectiva a acontecimientos traumticos.
Lo ms frecuente es encontrar el mecanismo imaginativo asociado con otras formas de
delirios crnicos (estados interpretativos, alucinatorios) o agudos (confusin mental,
mana, demencia precoz). Dupr y Logre describirn tambin una psicosis imaginativa
aguda 47, forma de las bouffes delirantes de Magnan (brusquedad del comienzo, delirio de
entrada, eretismo intelectual, declinacin brusca), a menudo repetitiva (delirios con eclipse).
Los temas de los delirios imaginativos son en su mayora grandiosos y megalomanacos
(filiacin, experiencia csmica, invencin), las ideas de persecucin son en l generalente secundarias y accesorias, y estn de acuerdo con el humor ms bien exaltado que
subtiende a la actividad delirante.
Para Dupr, en definitiva, "el delirio de imaginacin, al igual que el delirio alucinatorio
interpretativo, no puede, a nuestro criterio, constituir una entidad clnica" (pg. 152).
Las tres grandes formas de expresin de los delirios paranoicos corresponden ms bien a
modalidades de elaboracin de la frmula del delirio: el razonante interpreta, el
mitmano fbula, el alucinado transpone en percepcin los mismos fenmenos de origen,
definitiva, afectivo. Por eso tiende a constituir una nica gran clase de delirios
crnicos constitucionales en los que las formas mixtas son ms frecuentes que las formas
puras y que se apoyan en definitiva en las variedades de la constitucin paranoica.
Finalmente, tender a prevalecer una concepcin intermedia entre la de Srieux y Capgras la
de Dupr (quien no hace ms que retomar las ideas de Sglas): los delirios paranoicos
propiamente dichos engloban las psicosis reivindicatoras, interpretativas e imaginativas, la
psicosis alucinatoria crnica sigue siendo considerada como una psicosis adquirida sobre
un fondo mental paranoico (distincin entre alucinosis y delirio). Delmas y GnilPerrin49, grandes propagadores de la doctrina constitucionalista, sostendrn este punto de
vista que ser finalmente retomado por Srieux y Capgras en su artculo del Tratado de
Sergent (1921) sobre los Delirios sistematizados crnicos50, gran mapa de la concepcin
Clsica francesa de los delirios crnicos. En ese artculo aceptan tanto a la entidad de
Ballet como a la de Dupr. En su descripcin de la psicosis alucinatoria crnica, es en
tanto forma clnica, descripta en algunas lneas, como figura el Delirio Crnico de Magnan
(como las psicosis de influencia de Sglas), otras tres formas particulares son sealadas
entonces:
- la forma con "alucinosis inicial", retomada de los comentarios de Sglas sobre la
frecuencia de los delirios alucinatorios crnicos con inicio agudo;
las formas frustras o abortivas, con las que asimilan las antiguas descripciones de
paranoia aguda;
-- las formas "fantsticas" donde el delirio, inagotable, se enriquece incesantemente con
fabulaciones, con paramnesias, sobre un fondo de excitacin hipomanaco. Corresponden
a las parafrenias fantsticas de Kraepelin y los autores insisten sobre su larga evolucin sin

146

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

debilitamiento psquico real y sobre la ausencia de incoherencia pese a su fantasa y a su absurdidad.

***********
Vimos que en una decena de aos se constituye un edificio nosolgico completo que discutido, corregido, a veces repudiado entre
las dos guerras, seguir siendo, debido a su incuestionable valor clnico, la base de la reflexin de la psiquiatra francesa hasta
nuestros das. Intentaremos delimitar sus caractersticas fundamentales.
Este edificio se arraiga profundamente en la tradicin psiquitrica francesa, en particular en la enseanza de Magnan y de
Sglas. Desde este ngulo integra los aportes de Kraepelin (demencia precoz, psicosis manaco-depresiva, paranoia) asustndolos a las
concepciones francesas.
En particular se trata esencialmente de una teora de las psicosis no orgnicas, de las "vesanias puras" de Baillarger. Los "estados
mixtos" de Magnan liberados de la hipoteca de las neurosis, comienzan a adquirir sus contornos definitivos y siempre actuales. Las
"psicosis constitucionales" sin duda son herederas de la teora de la degeneracin; colocan al mismo tiempo un trmino a su
utilizacin nosolgica pues representan un deslizamiento del plano etiolgico al plano psicopatolgico51.
Efectivamente, sta es la mutacin fundamental: la psicopatologa clnica bruscamente adquiri una especie de espesor entre la
"morfologa patolgica" cara a Charcot52 y las hiptesis neurofisiolgicas. El anlisis del estado mental del alienado, el intento de
penetrar la gnesis, el origen, los mecanismos psicolgicos de la psicosis retoman las perspectivas de los alienistas de la primera mitad
del siglo XIX. Pero esta psicopatologia sigue siendo esencialmente clnica, muy econmica en hiptesis y extrapolaciones: basta leer
los textos de Janet mismo (en este primer perodo de su obra, antes de la Gran Guerra), y nos sorprende el carcter
extremadamente concreto de los trminos, muy ridos y aburridos al primer contacto, que muy a menudo son recogidos de la boca
misma de los enfermos. Al respecto los autores que acabamos de estudiar forman una transicin entre el perodo clsico y la era
psicopatolgica que ahora se abre.
Los problemas que se plantearn en un primer tiempo conciernen la delimitacin de las psicosis adquiridas, encefalopticas
(problema de los lmites exactos de la demencia precoz) y la edificacin de una lista de las "constituciones psicopticas". La obra
clsica de Delmas y Boll53 limita su nmero a cinco: constituciones paranoica, perversa. mitomanaca, ciclotmica, hiperemotiva,
admitidas adems por todos los otros autores. Dupr, ya lo vimos, haba descripto tambin el desequilibrio motor y el de la
sensibilidad comn. Muchos admiten tambin una constitucin neurastnica-psicastnica de acuerdo con la descripcin de Janet.
Pero ms que estos problemas un poco secundarios, la disolucin de la doctrina de Magnan dejar cierto nmero de lagunas.
La teora de la degeneracin tena al menos el mrito de mostrar el parentesco de los diferentes caracteres patolgicos. Las
constituciones mrbidas, por ms que los promotores de la nueva doctrina insistan sobre su asociacin frecuente, tienden a adquirir
una "pureza" que las aleja de los hechos concretos: de este modo la constitucin paranoica, a cuya descripcin se consagra Gnil
Perrin54, se purifica hasta no poder incluir a los paranoicos depresivos hipoestnicos (los sensitivos de Kretchmer), que ya haban
descripto bien Sglas o Srieux y Capgras. El fondo de emotividad de toda caracteropata.

148

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

sus oscilaciones ciclotmicas. se pierden al transformarse en las caractersticas de un grupo

especfico. Para volver a encontrar lo concreto es necesaria toda una qumica que asocie
todos estos '"tomos" de carcter.
Tambin los episodios patolgicos de los degenerados, con su variabilidad, daban
cuenta mejor de las observaciones que la limitacin artificial de cierto orden de
fenmenos mrbidos a cierto tipo constitucional. A menos de recurrir nuevamente all a
la qumica de las mezclas.. .
Finalmente, cierto nmero de tipos clnicos bien descriptos pagan el precio de esta
reordenacin: como vimos el delirio crnico, que se ha vuelto una simple forma clnica,
un poco una coquetera de eruditos, y que de todos modos pierde todo su soporte
psicopatolgico; pero, sobre todo, las bouffes delirantes, vinculadas con cierta incomodidad con la demencia precoz o con las asociaciones confuso-ciclotmicas55. Halberstadt,
clnico notable del que volveremos a hablar, intentar vanamente recordar su gran valor
clnico en 1922 56.
No habra que caer en la trampa que consiste en volver a leer la teora de las
constituciones a la luz de nuestras modernas teoras de la personalidad: "La constitucin
mrbida, en sentido psiquitrico, posee en s misma una significacin nosolgica; se
presenta como el esbozo y el germen de una afeccin mental en potencia" (Dupr, pg.
500).
Se trata realmente de una caracterologa patolgica, pero pensada en trminos de
entidad mrbida, que tiene como teln de fondo "anomalas congnitas o precozmente
adquiridas de las regiones de la corteza donde se elabora la actividad psquica" (ibid.,
pg. 487). A esto se debe la preocupacin por simplificar, por purificar las descripciones y
la tentacin de una qumica de las mezclas patolgicas. De aqu en ms vemos entonces
dibujarse lo que ser el problema mayor de la psiquiatra moderna: la difcil conciliacin
de un punto de vista cada vez ms psicopatolgico con la concepcin, heredada de los
clsicos, de las entidades mrbidas, es decir, con la hipoteca organicista.

1. Les Folies raisonnantes et le Delire d'interprtation, 1909.

2. La Logique morbide: l'Analyse mentale, 1903.
3. Esa forma, de la que J.J. Rousseau constituye el modelo, se perder en las concepciones ulteriores
de la "constitucin paranoica". (Cf. Gnil-Perrin) demasiado centradas sobre la agresividad.

4. "Le delire d'interprtation", Traite de Marie, 1911, II. p. 676 a 679.

LOS CLASICOS FRANCESES

149

5. Srieux y Capgras sealan que se trata entonces generalmente de "soadores inofensivos"

("Delire de revendication". Traite de Marie. II. p. 702). que no coinciden entonces con su des
cripcin. Dide hai de los mismos sus "idealistas apasionados".
6. Este anlisis est tomado en gian parte de Bleuler. Luego se vuelve a encontrar en Kraepelin y
Kxetschmer.
7. Cf. cuadro de la p. 339.
8. Cf. la tesis de su alumno Wallon, Delire de perscution. Le delire chronique base d'interprtations delirantes, 1919.
9. Ese es uno de los elementos del diagnstico diferencial entre psicosis interpretativa y demencia
paranoide de forma interpretativa que intenta definir Terrien. alumno de Srieux, en su tesis.
1913.
10. "La psychose hallucinatoire chronique", L'Encphale, 1911, II, p. 401.
11. "La psychose hallucinatoire chronique et la dsagrgation de lapersonalit",L'Encphale, 1913,
I, p. 501.
12. Cf. Chaslin, Elments de smiologie et de clinique mentale, p. 839 a 843; para un estudio ms
completo: Halberstadt, "Contribution Ptude des hallucinoses chroniques", AMP, 1926, p. 100.
13. En 1933, habiendo tomado ese trmino su sentido moderno con Claude y Ey, Halberstadt
propondr el de "parafrenia alucinatoria": cf. "La parafhnie hallucinatoire", L 'Encphale, 1933,
p. 601.
14. "Hallucination et dissociation de la personnalit", LEncphale, 1913, II, p. 1. Cf. tambin
"Apergu sur la psychologie pathologique des hallucinations", Paris medical, 1913.
15. Se trata de Masselon y de Blondel que, retomando las posiciones de Moreau de Tours, vuelven a
una teora de la alucinacin, creencia delirante. Cf. Paulus, Op. cit., p. 107 a 114.
16.
Cf. Clrambault, OEuvre psychiatrique, p. 701 a 814 (artculo de 1911).
17.
Desde 1906 Pierre
Marie comenz a conmover su soporte aparentemente ms slido: la
teora
de la afasia. Cf. Hcaen y Lantri-Laura; Op. cit., cap. VI, p. 205-207; y
Ombradane: L'aphasie, cap.
VIH, p. 138 a 160.
18. "Hallucinations psychiques et pseudo-hallucination verbale", Journal de Psychologie, 1914, p.
289 a 315.
19 "L'volution des obsessions et leur passage au delire", Archives deNeurologie, 1903, p. 33 a 47.
20. "Notes sur l'volution des hallucinations", Journal de Psychologie, 1913, p. 273 a 301.
21. Cf. las consideraciones generales del artculo de Raymond en el Tratado de Marie, II, p. 1 a 77.
Particularmente p. 2 a 15.
22.
Les obsessions et lapsychasthnie, I, p. 733 a 738.
23.
Les obsessions et les impulsions.
24.
24. Cf. D. Barrucand, Histoire de l'hypnose en France, 1967; Binet y Fr, Le magntisme
animal,1886, Historique, p. 1 a 61; Rgnier et Grandchamps, Histoire de l'hypnotisme, 1890, p. 1 a
203.
25. Catalepsie, lthargie, somnambulisme. Cf. P. Richer, Etudes cliniques sur Vhystropilepsie ou
grande pilepsie, p. 505-795.
26.
Lecons du Mardi y el tercer tomo de las Lecons sur les maladies du systme nerveux.
27.
"La Foi qui gurit", Archives de Neurologie, 1893, p. 87.
28.
Cf. Binet, Les Altrations de la personnalit, 1892; Janet, L'tat mental des hystriques,
1893;
Freud, Algunas consideraciones con miras a un estudio comparativo de las parlisis motrices
orgnicas e histricas, 1893 y Estudios sobre la histeria, 1895.
29. No podemos profundizar aqu la historia del descubrimiento del inconsciente que esperamos
tratar detalladamente en otra parte.
30. Cf. Hypnotisme, suggestion, psychothrapie, 1891 y tambinL 'hystrie, 1913.
31. "Dfinition de l'hystrie", OEuvre, 1924, p. 457 a 464.
32. Se trata por ejemplo de la atrofia muscular secundaria a las parlisis.
33. "Ma conception de l'hystrie et de l'hypnotisme", 1906 et "Dmembrement de l'hystrie
traditionnelle", 1907, OEuvre, p. 465 a 504.
34. Las perturbaciones nerviosas de guerra confirmaron la incompatibilidad de las dos patologas. Cf.
Babinski y Froment, Hystrie-Pythiatisme et troubles nerveux d 'ordre rflexe, 1917.
35. Como ya lo hemos sealado, la degeneracin ya slo es considerada como una teora patognica,
sin valor nosolgjco. Cf. Gnil-Perrin, op. cit..
36. Cf. la parte histrica de la tesis de Piene-Kahn, La cyclothymie, 1909, p. 13 a 21.
37. "La Cyclothymie", La SemaineMedcale, 1908, p. 169 a 171.

150

LOS

FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

38. Como Kraepelin y la mayor paite de los autores de la poca (Ballet en particular), l la considera
39.
40.

41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.

52.
53.
54.
55.
56.

como la acentuacin de las oscilaciones cenestsicas ligadas a la circularidad espontnea de los

ritmos vitales.
Cf. "La constitution motive", Pathologie de Vimagination et de l'emotivit, 1910, p. 245 a 256.
La nvrose d'angoisse. Etude historique et critique.
Devaux et Logre: Les anxieux. Etude clinique.
Pathologie de Vimagination et de l'emotivit, 1907, p. 291 a 304.
Ibid., 1911. p. 259 a 280.
Ibid., p. 357 a 427.
Ibid., p. 3 a 72.
Cf. el artculo reproducido tu Pathologie, p. 94 a 155.
Ibid., 1914, p. 167 a 188.
Laiguel-Lavastine, Barb et Delmas, La pratique psychiatrique, 1922, segunda edicin, p. 304 a
341.
Les paranoques, 1927, p. 135 a 143.
Traite de Sergent (Psychiatrie, I), p. 233 a 311.
"Las enfermedades mentales son enfermedades de la personalidad" proclama Dupr en su leccin
inaugural (1919), Pathologie..., p. 486. Ese deslizamiento fue ampliamente facilitado por el
pasaje progresivo de los retardos mentales del marco de las degeneraciones al de las encefalopatas
infantiles adquiridas.
Charcot, como lo cuenta Freud, deca hacer sobre todo "morfologa patolgica" dejando a otros
la preocupacin de establecer una fisiopatologia. Cf. Standard Edition, I, p. 135.
La personnalit humaine, 1922, en particular p. 28 a 67.
Cf. Gnil-Perrin, Les parano'iaques, 1927 y la tesis de su alumno Montassut, La constitution
paranoiaque, 1924.
Es la teora de Dupr, que Targowla retomar. Cf. "Les delires polymorphes", L'Encphale,
1926, p. 18 a 36.
"La psychose delirante dgnrative aigu, AMP, p. 100 a 117.

Captulo 15 LA CORRIENTE PSICODINAMICA

ALEMANA

Como reaccin contra las concepciones clsicas de Kraepelin y, en particular, contra la

nocin de "entidad mrbida" que hered de Falret a travs de Kahlbaum aparece en
Alemania, en los aos 1900, una fuerte reaccin "psicodinmica" a la cual el gran
alienista ceder mucho terreno en la octava y novena edicin de su Tratado. Este
movimiento se apoya en dos bases principales.
Primero y antes que nada se vincula con la enseanza de Moebius. A partir de 1888,
este propone una concepcin de la histeria muy cercana a la que vimos que Babinski
desarrolla en 19011. Lentamente ganar terreno hasta imponerse bastante ampliamente.
"Se puede considerar como histricas todas las modificaciones enfermizas del cuerpo
causadas por representaciones", tal es la definicin propuesta por Moebius. Las representaciones le parecen ejercer sobre las funciones psquicas y corporales (en particular
nerviosas) de la histrica una influencia considerable, ya sea en el sentido de la inhibicin,
ya sea en el sentido de la excitacin; esta particularidad explcala sugestibilidad de estos
sujetos y su tendencia a la autosugestin, al igual que la facilidad con la cual realizan
sndromes nerviosos o mentales. Esta concepcin se presenta, como se ve, como una
teora psicogentica de los sntomas histricos; pero tambin como esencialmente
constitucionalista ya que en definitiva el sndrome se arraiga en una particularidad del
funcionamiento psquico de estos sujetos, particularidad concebida como degenerativa.
Tampoco hay que extraarse de que Moebius sea el traductor alemn de las Lecciones
clnicas de Magnan, que hace editar en 1891. Se constituir de este modo una corriente
crtica en relacin a Kraepelin, cuya influencia no dejar de aumentar. Se dedica a
evidenciar en la patologa mental la importancia del acontecimiento, de las situaciones
vitales y de las reacciones que ellas desencadenan, as como de la predisposicin, de los
tipos caracterolgicos degenerativos que son la condicin previa de las reacciones
mrbidas. El equilibrio entre las enfermedades mentales adquiridas y las enfermedades
mentales constitucionales, marcadamente desplazado por la constitucin de la nosologa
kraepeliniana en el sentido de los estados adquiridos, tender de este modo, en un
movimiento de balancn, a esbozar una deriva inversa en direccin a Magnan.
La segunda corriente, constituida en Zurich alrededor de Bleuler y Jung,se origina en la
primera avanzada que haban efectuado las ideas de Freud en un medio psiquitrico.
Parece que desde 1904 el grupo de Zurich se esfuerza en utilizar algunas de las ideas de

152

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

Freud para la comprensin de las psicosis. El ao 1906 ver la aparicin de los primeros
frutos de este trabajo: el libro de Jung sobre la demencia precoz y el de Bleuler sobre la
paranoia.
***********
Las afecciones psicgenas

Lo que Bleuler y Jung retienen esencialmente de los primeros trabajos de Freud es la

importancia de la afectividad en la regulacin, la direccin, incluso en la perturbacin de la
vida psquica y del pensamiento. Detrs del clsico funcionamiento de la asociacin de ideas
y de representaciones cuyo modelo es esencialmente lgico2 ya que son las nociones de
semejanza, de continuidad, de contraste las que reglan su curso, aparece todo el peso de las
asociaciones afectivas, tal como ellas operan en el sueo o en el acto fallido. As se delimita
la nocin de "complejo emocional"3 para designar un conjunto de representaciones, de
recuerdos, de ideas, de impulsiones centradas sobre una experiencia afectiva. Los complejos
constituyen, en su accin sobre el pensamiento (mecanismos de condensacin,
desplazamiento, simbolizacin, represin, sobrecarga reactiva) y la conducta del sujeto, en
sus luchas, el factor que motiva realmente la vida psquica; la represin de un complejo
desagradable no le impide, como Freud lo haba demostrado, ejercer su accin sobre el
despliegue del pensamiento y de las acciones.
Bleuler aplica primero este tipo de concepciones a la paranoia de Kraepelin. Ella se
presenta entonces como "una formacin psquica que aparenta ser una simple exageracin
de los procesos normales.. . El nico sntoma de la paranoia, la formacin delirante,
demuestra ser una forma de reaccin a ciertas situaciones externas e internas" 4. El
modelo de la formacin delirante es proporcionado por el estado pasional del hombre
normal, con la tendencia interpretativa que siempre se manifiesta en l. "Invariablemente, en
la raz de la enfermedad se encuentra una situacin que los pacientes no pueden asumir y a
la cual reaccionan mediante la enfermedad"; se trata de una situacin vital
(profesional, sexual) desfavorable que humilla al sujeto y lo hiere afectivamente de
manera muy intensa. Reacciona recusando la realidad o remitiendo su fracaso a una mala
voluntad exterior, constituyendo as las grandes lneas del delirio que se alimenta luego con
la interpretacin de todos los acontecimientos que encuentra el sujeto, con la falsificacin
de sus recuerdos, favorecido por una actividad rumiativa permanente mantenida por el
complejo. Las dos grandes direcciones del delirio estn siempre ms o menos asociadas pues
"la realidad no puede ser enteramente rechazada" en el delirio de grandeza (realizacin de
deseo) y sus objeciones al delirio son pues vividas como persecutorias; en el delirio de
persecucin (proyectivo) la negacin de la insuficiencia del sujeto es, en el fondo, una
manifestacin de hipertrofia reactiva del yo y tiende, por lo tanto, a la megalomana.
Si la paranoia se presenta de este modo como una formacin psquica que se apoya en
mecanismos normales5, empero "esta manifestacin se vuelve patolgica porque no puede ser
corregida y debido a su tendencia a extenderse, al trabajo continuo del mecanismo asociativo
una vez que ha sido puesto en accin" (Tratado, pag. 530). Esta preponderancia de la
afectividad, tambin su estabilidad (en oposicin a la histeria donde ella es potente pero
inestable), su dominio sobre el intelecto, finalmente el "potente sentimiento de s contrariado
por cierta inferioridad" (pg. 531), inferioridad que es en particular adaptativa (contraste
entre las pretensiones del sujeto y sus capacidades: mala evaluacin

LA CORRIENTE PSICODINAMICA ALEMANA

153
de las realidades exterior y subjetiva), constituyen la base constitucional de la paranoia.
reaccin de una personalidad predispuesta ante las dificultades exteriores que no puede
afrontar. Sealemos que Bleuler rechaza en cambio la descripcin clsica de la
constitucin paranoica, el orgullo y la desconfianza le parecen secundarios a la reaccin
pasional de estos sujetos, por el contrario, a menudo timoratos.
Una concepcin tal, como se ve, se sita a mitad de camino entre las ideas de
Magnan-Moebius y la psicologa freudiana. Constituir el modelo de toda una serie de
trabajos, coronados por la obra de Kretschmer.
***********
El problema de las "psicosis de los prisioneros"6 que slo suscit pocos trabajos en
Francia, fue siempre objeto de gran inters para los psiquiatras alemanes. La era
prekraepeliniana haba aislado ya cierto nmero de cuadros clnicos agudos o crnicos
que, en los trabajos de la escuela de Kraepelin (Rudin en particular), se haban reabsorbido en las entidades nosolgicas y, sobre todo, en el caso de los estados delirantes
y alucinatorios, en la demencia precoz; el contexto carcelario pareca no proporcionar
ms que cierta coloracin (complejo de encarcelamiento) a cuadros por otro lado no
especficos.
Los trabajos de Siefert y sobre todo de Bonhoeffer y de Birnbaum 7 , alumnos de
Moebius, aislarn, a la inversa, la nocin de perturbaciones reactivas con base degenerativa
y retomarn la descripcin de los estados agudos a partir de una concepcin
psicogentica. El shock psicolgico que representa el encarcelamiento y las condiciones
penosas de la vida en la crcel desencadenarn la aparicin brutal, en aquellos que estn
predispuestos, de cierto nmero de sndromes:
- de delirios de perjuicio de forma reivindicativa, de estructura paranoica, que no se
diferencian en nada del delirio de querulancia, salvo por las condiciones excepcionales de
su aparicin y su contenido temtico particular;
de los estados paranoicos, anlogos a las antiguas descripciones de la paranoia aguda, con
sndrome alucinatorio de los distintos sentidos, ideas delirantes de todo tipo (de
perjuicio, persecucin, influencia, hipocondraco, grandeza, con la forma particular del
"delirio de perdn" en la que el prisionero se cree indultado, incluso inocente) con
perturbacin ms o menos importante de la conciencia;
- de los estados excitativos, confusionales, crepusculares, estuporosos, o realizando el
sndrome "pseudo-demencial" (Wernicke) descripto por Ganser en 1898 en los
prisioneros, anlogos, salvo en su duracin, a las perturbaciones histricas y
acompaados
a veces de ataques convulsivos.
Estrechamente vinculados con sus condiciones de aparicin, cediendo en general
rpidamente cuando el medio cambia (traslado al hospital psiquitrico o liberacin), estos
estados psicticos situados entre la paranoia y la histeria demuestran de modo evidente su
carcter reactivo. Se desarrollan, por otro lado, en personalidades particulares, ya
llamativas pues se trata de delincuentes, que presentan una gran labilidad psicolgica,
tendencias emotivas, y una llamativa sugestionabilidad y propensin imaginativa. Las
perturbaciones delirantes son mviles, fugaces, a menudo mal sistematizadas y muy
influenciables por el medio ambiente.
De este modo, en el momento mismo en que su nocin se borra en Francia, las
bouffes delirantes polimorfas de Magnan tienden a volver a encontrar su lugar en la
psiquiatra alemana, conmoviendo el marco rgido de la nosologa kraepeliniana; su cuadro

15 4

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

sintomatolgico. en efecto, es difcil de diferenciar de la concepcin amplia de la

demencia precoz: alucinaciones, perturbaciones de la consciencia, delirio de influencia,
perturbaciones hipocondracas, estados catatonoides, no por nada estos estados haban
sido incluidos en ella en la fase precedente. Al respecto, las psicosis de las prisiones, con el
evidente factor traumtico que las desencadena, jugaron un papel de modelo; la Gran
Guerra, a su vez, proporcionar numerosos ejemplos de esta patologa reactiva, analizados
en los grandes informes de Birnbaum de 191519168.
**********
La esquizofrenia
A partir de 1906, Bleuler emplea este trmino (en plural por otro lado: el grupo de las
esquizofrenias) para designar a la demencia precoz de Kraepelin, particularmente mal
denominada, a su juicio, puesto que no se trata de una demencia y porque ella no siempre
es juvenil, ni precoz en el desarrollo del proceso patolgico. El trmino de esquizofrenia
remite en cambio a una concepcin psicopatolgica que expone largamente en su
monumental monografa de 1911(9) , cuya redaccin data de 1908.
El punto de partida es la aplicacin a la demencia precoz (incluyendo en ella los
delirios alucinatorios) de las concepciones freudianas, ya usadas en el anlisis de las
paranoias. Jung lo haba precedido en este intento (Psicologa de la demencia precoz,
1906) delimitando de entrada el punto importante: la psicologa de los complejos se
aplica plenamente al anlisis y a la comprensin de los diversos sntomas; pero "los
mecanismos freudianos no son suficientemente comprensivos como para explicar porqu a partir de ellos se produce una demencia precoz en lugar de una histeria" (p. 32).
Jung ubica la diferencia en un punto fundamental: la fijacin tenaz de los complejos que
da a la enfermedad su contenido particular (en oposicin a la labilidad de los sntomas
histricos): "la separacin del esquizofrnico de la realidad, la prdida del inters por los
acontecimientos reales, no es difcil de explicar si se toma en cuenta que ste permanece
de manera persistente bajo la influencia de un complejo invencible" (p. 89); el estado
amoroso es el modelo de este estado de autismo secundario: "aquel cuyos intereses estn
totalmente absorbidos por un complejo est como muerto respecto a su medio.. . (l)
contina pensando en el complejo, suea con los ojos abiertos y no puede adaptarse ya
psicolgicamente al medio ambiente" (ibid.).
En lo que hace a la causa de esta "fijacin" Jung remite a una causalidad orgnica que
fija los procesos psquicos, provocando su repeticin, su automatizacin. Una toxina
particular podra estar en juego, liberada por la accin del complejo causal o, por el
contrario, sta actuara antes que l, dndole su poder patgeno (esta segunda versin.
que visiblemente no cuenta con las simpatas de Jung, corresponde a la teora de Bleuler)
**
El punto de partida y la originalidad de las concepciones de Bleuler se deben a su
enfoque psicoanaltico de los sntomas esquizofrnicos. Perturbaciones del curso de
pensamiento (interceptaciones, estereotipias, estancamientos), perturbaciones de su
contenido (asociaciones extraas, discursos hermticos, verbigeracin, ambivalencia),
bizarreras afectivas o volitivas, sntomas catatnicos, delirios y alucinaciones, etc.,
encuentran as su sentido en la psicologa de los complejos y los mecanismos
(condensacin.

LA CORRIENTE PSICODINAMICA ALEMANA

155

desplazamiento, simbolizacin, etc.) descubiertos por Freud en el estudio de los sueos y

de los actos fallidos. Todo aquello que, para los autores anteriores, pareca deberse al azar
o a la lesin se transforma de este modo en expresin de un movimiento psicolgico:
deseo, en particular sexual, aversin, temor, negacin de una realidad penosa, reaccin
ante un acontecimiento vivido o esperado, ante una relacin interpersonal, ante un medio
especfico. El trabajo de Bleuler proporciona innumerables ejemplos de estos mecanismos,
testimonio de la penetracin psicolgica de su autor y de su llamativo conocimiento de
sus enfermos10.
Pero la importancia misma de los elementos de formacin psicogentica ("comprensibles" dir poco despus Jaspers) en el cuadro clnico de la esquizofrenia destaca, por
contraste, que lo que finalmente le da su sello particular escapa a esta captacin de los
contenidos, del sentido. Algo del orden de la forma difiere en ella radicalmente del
funcionamiento psquico normal o neurtico: los sntomas histricos, por ejemplo, ms
que sobre ese plano del modo y no del contenido de las manifestaciones ("complacencia
somtica" de Freud, propensin a los estados de disociacin de la consciencia), remiten,
evidentemente, a una predisposicin "constitucional", relacionndose sin dificultad con
acontecimientos afectivos motivantes fuertemente cargados emocionalmente (traumas,
situaciones conflictivas sin salida). La esquizofrenia, con su potencialidad crnica
predominante, su ausencia de reactividad psicolgica neta (desencadenamiento sin motivo
decisivo o con motivos desproporcionados respecto a la reaccin supuesta), con su
funcionamiento mental tan particular, le parece implicar a Bleuler la intervencin
fundamental de una perturbacin primera "generadora" (Minkowski) que baa todo el
cuadro con su irreductibilidad al sentido (11).
Puede verse la manifestacin de esta perturbacin primera, a diversos niveles de la
sintomatologa esquizofrnica, en la desaparicin del poder regulador de la sntesis
[consciente, de la instancia superior y directriz de la personalidad12- En la concepcin
asociacionista que utiliza Bleuler, es la "representacin-fin la que sondea los anillos de
la cadena asociativa en el pensamiento lgico. Sin embargo, lo que entendemos por
concepto orientado hacia un objetivo no es simplemente una idea aislada, sino una
jerarqua infinitamente complicada de ideas: . . .un cierto nmero de objetivos menores,
secundarios, se subordinan a la idea del objetivo final.. ., compuestos ellos tambin por
numerosos elementos que varan con el contexto"(p. 16). A todos los niveles del
funcionamiento psicolgico (procesos del pensamiento, afectividad, coordinacin voluntaria
en la accin), el dficit especfico de la esquizofrenia aparece como una consecuencia la
desaparicin de esta jerarqua, de esta direccin general que ejerce la representacin fin .
En esas condiciones el conjunto de las operaciones psicolgicas es abandonado a la ficcin
de los complejos y el sujeto parece vivir casi permanentemente un estado anlogo a la
asociacin libre, a la ensoacin o al sueo, estados psquicos que corresponden, en el
normal, a la desaparicin voluntaria o fisiolgica de la accin directiva del yo y de la
consciencia sobre el funcionamiento de la psiquis.
As se esclarece el detalle particular de los sntomas:
Las perturbaciones del curso del pensamiento ("asociacin de ideas") con despropsitos, bizarreras, detenciones, estereotipias, interceptaciones, corresponden a la pregnancia
de los factores afectivos del complejo en su despliegue.
Las perturbaciones afectivas (indiferencia aparente, ambivalencia, reactividad paradojal,
alternancia de versatilidad y de rigidez emocional, prdida de los sentimientos ticos) testimonian ms que una prdida de "la capacidad del alma para producir sentimientos" (p.
47) una suerte de ataxia emocional, donde interceptaciones, perseveracin, evocacin si-

156

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

simultnea de estados contradictorios, manifiestan el enfeudamiento de la conciencia a

la ley de los complejos.
El autismo que "casi coincide con lo que Freud llama auto-erotismo" (p. 63), dejando
de lado la teora de la sexualidad, testimonia sobre la predominancia de la esfera del deseo
sobre la percepcin de la realidad. Es ste un sntoma fundamental, quiz el sntoma que
expresa mejor la esencia misma del cuadro sintomtico de la esquizofrenia: el sujeto vive
en un mundo interior, enteramente subjetivo, donde predomina la accin de su
afectividad, "fuera de la realidad compartida"(Winnicott). Sin embargo, es secundario en
el plano de la explicacin gentica respecto a esa suerte de "baja de la tensin
psicolgica"(Janet) que prohbe al esquizofrnico un proyecto construido en direccin de
lo real. Pasa, dira Freud, de una actividad "aloplstica" a un estado de realizacin
alucinatoria del deseo (autismo). Del autismo dependen numerosos sntomas "accesorios"
que tienen una estructura "catatmica" (cf. ms arriba): alucinaciones, ideas delirantes,
perturbaciones mnsicas, perturbaciones del lenguaje y de la escritura, estados histeroides
crepusculares, estuporosos u onricos.
El sntoma catatnico es la expresin, a nivel de la esfera volitiva, ideomotriz, del
autismo y de la perturbacin asociativa.
Finalmente, se puntan los sntomas negativos, es decir, que permanecen intactas las
funciones instrumentales de base del psiquismo: sensacin, percepcin, orientacin,
memoria, conciencia, motilidad. Sus perturbaciones aparentes son secundarias al autismo
(ausencia de dficit de tipo orgnico).

Debemos fijar an la naturaleza exacta de la perturbacin primaria, generadora,

directamente surgida de una modificacin del funcionamiento psicolgico, que no puede
(en esta poca) concebirse ms que como efecto de una afeccin orgnica del cerebro
(processus morbide). Esta perturbacin, dficit "negativo", engendra todo el florecimiento "positivo" de los sntomas esquizofrnicos segn una concepcin muy
clsicamente spenceriana 13. La importancia de la "disociacin de las funciones
psquicas. . ., una de las caractersticas ms importantes" (p. 8) de la esquizofrenia (razn
de la eleccin de este trmino para designarla), orienta a Bleuler hacia la idea de que la
perturbacin primaria consiste en "una perturbacin de las asociaciones... en la medida en
que se trata de un empobrecimiento o de una nivelacin de las afinidades asociativas (p.
350). Es ese primer "debilitamiento" de las asociaciones, el que, haciendo difcil la
sntesis mental por la accin recproca de los elementos mentales unos sobre otros,
engendra el defecto de sntesis directriz, la pregnancia de los complejos, el aislamiento de
cada uno en relacin a los otros y en consecuencia el conjunto de los sntomas
secundarios (incluyendo las perturbaciones asociativas, interceptaciones y clivajes que
son generalmente complexuales) que constituyen el cuadro manifiesto de la enfermedad.
"La casi totalidad de la sintomatologa descripta hasta aqu en la demencia precoz es
secundaria y, en cierto sentido, fortuita; por eso es que la enfermedad puede existir
durante mucho tiempo sin sntomas (p. 349) y eso es lo que justifica las medidas
teraputicas.
Hay, en efecto, un aspecto del sndrome esquizofrnico que puede ahora aparecer
claramente: "en parte (quiz totalmente) la sintomatologa aparente representa ciertamente la expresin de un esfuerzo ms o menos infructuoso por hacerse un camino fuera
de una situacin intolerable" (p. 460). Fenmenos histeriformes, negacin de la realidad,
realizacin autista del deseo, fuga en la enfermedad, manifiestan el esfuerzo de un ser

LA CORRIENTE PSICODINAM1CA ALEMANA

157

disminuido para acomodarse a una realidad frustrante y a la presin de sus deseos. Es ste
en ltimo trmino el mecanismo fundamental de la enfermedad, el verdadero fundamento
del negativismo (defensa de la organizacin autista: cf. op. cit.) y el punto en que puede
apoyarse la intervencin teraputica (ver ms adelante).
Bleuler mantiene todava como sntomas primarios, expresin directa del proceso
mrbido:
estados agudos de incoherencia, de confusin, que corresponden a una exacerbacin
del proceso disociativo. Esta concepcin es la que lo hace rechazar la mayor parte de los
casos etiquetados Amentia (confusin mental) que le parecen no ser ms que
esquizofrenias agudas;
variaciones "holotmicas" del humor (accesos melanclicos y manacos) que vienen a
mezclarse al cuadro clnico, particularmente en los estados catatnicos (excitacin o
depresin catatnica);
la tendencia a las estereotipias y a las alucinaciones, pero no esos sntomas en s
mismos, de determinacin "secundaria";
finalmente, las perturbaciones somticas que "sugieren que la enfermedad est basada
sobre una alteracin fundamental del cerebro o incluso quiz de todo el cuerpo" (p. 161).
Esas perturbaciones secretoras, vasomotoras, hormonales, motoras (ataques,
perturbaciones pupilares, temblores) que "a menudo no son muy pronunciadas y a veces
no pueden
incluso ser detectadas" (ibid.) adquieren en ocasiones el mismo aspecto que las que se
observan en estados orgnicos (hipertensin intra-craneana, estado txicoinfeccioso). Bleuler cita, por otra parte, caos mortales. (confusin mental?).
, No se debe, ya se ve, confundir la oposicin entre los sntomas primarios y los
secundarios con aquella entre los sntomas fundamentales (perturbaciones asociativas,
afectivas, volitivas, comportamentales, autismo, "demencia" especfica) y los sntomas
accesorios (estados agudos, delirios, alucinaciones, perturbaciones mnsicas, sndrome
catatona, sntomas somticos). Ciertos sntomas accesorios (estados manacodepresivos, confusionales, perturbaciones somticas) forman parte, por ejemplo, de las
perturba-pones primarias, mientras que la mayor parte de los sntomas fundamentales
son de gnesis secundaria. Algunos otros puntos merecen comentarios:
Bleuler no admite, como vimos, una perturbacin afectiva primaria: la afectividad est
intacta pero perturbada en su funcionamiento y su expresin por la disociacin. En 1926,
sin embargo, en su intervencin en el Congreso de Ginebra, Bleuler parece admitir una
afeccin primaria "de la esfera de los instintos", pero insiste poco sobre esta nocin.
La "demencia" esquizofrnica le parece funcional14, efecto de las perturbaciones
fundamentales de las asociaciones, de la afectividad, del sentido de la realidad. Ya hemos
evocado su concepcin de los estados de obnubilacin y de confusin mental; sin
embargo, el sndrome es tanto ms neto cuanto mejor conservada est la lucidez de la
consciencia.
El pronstico de la afeccin es muy variable. Las "curas" son relativamente frecuentes
y, si siempre permanece cierto grado de debilitamiento asociativo, ste puede ser
suficientemente leve como para no ser manifiesto para un observador. Efectivamente,
siendo el cuadro clnico esencialmente un fenmeno secundario, no puede jams
prejuzgarse sobre la importancia general de la perturbacin primaria, lo que justifica la
importancia que Bleuler acuerda a la teraputica y particularmente a los aspectos psico y
socioteraputicos (lucha contra el autismo intentando mantener o restablecer el contacto
con la realidad); por otra parte, se vuelven a encontrar aqu las grandes reglas del
tratamiento moral clsico (versin Georget).

158

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

Todo esto se deduce de la concepcin esencialmente psicopatolgica que Bleuler se

hace de la esquizofrenia: el anlisis que propone culmina, en efecto, en una concepcin
cuyas caractersticas esenciales, son la de ser sincrnica (por eso el paso a un segundo
plano del criterio evolutivo y la nocin de esquizofrenia aguda) y psicolgica (a eso se
debe la gran extensin de la nocin, como se ver).

"Hasta aqu no hemos podido descubrir lmites naturales en el cuadro clnico de la

enfermedad. Las diversas combinaciones sintomticas son de naturaleza tan transitoria en
cada paciente tomado individualmente y tambin en pacientes diferentes, que todas las
distinciones parecen vagas" (p. 280). Para Bleuler, en efecto, es la concepcin
psicopatolgica la que constituye la clave del concepto de esquizofrenia, proceso
mrbido que puede presentarse bajo aspectos clnicos multiformes pero de estructura
anloga. Es por eso "que uno no se puede preguntar si un caso especfico es una
paranoia aguda. . . (o) una locura alucinatoria aguda, una "mana", una "melancola"
en el sentido pre-kraepeliniano, una Amentia de la Escuela de Viena. .. o una
esquizofrenia: "una no excluye a la otra"; (p. 271) habra entonces confusin entre el
diagnstico sindrmico (clnico) y el diagnstico de enfermedad. El "grupo de las
esquizofrenias" que figura en el ttulo de la obra no representa entonces una referencia
a un conjunto de cuadros clnicos sino ms bien a los diversos procesos etio-patognicos
que podran engendrar un cuadro tal (afeccin cerebral, auto-intoxicacin,
infecciones? ); finalmente, cuando diez aos ms tarde Bleuler adopte la doctrina
constitucionalista de Kretschmer, suprimir (cf. el Tratado) el plural. A nivel clnico la
subdivisin no responde ms que a una "necesidad prctica" (p. 227) y la movilidad
diacrnica de los cuadros mrbidos le parece que hace necesario este punto de vista.
Entonces, Bleuler retoma a ttulo de "agrupamientos sintomticos" estadsticamente
frecuentes las clsicas subdivisiones kraepelinianas:
a) El grupo paranoide: en cuyo interior no hace ninguna distincin. Es necesario
indicar su paso al primer rango en la lista; en efecto, es el que responde mejor al anlisis
psicopatolgico que funda la sntesis de la enfermedad (autismo con rico contenido).
perturbacin afectiva sin dficit).
b) Catatona.
c) Hebefrenia: formas con inicio agudo no catatnico, casos crnicos sin sntomas
accesorios predominantes.
d) Forma simple: esta forma le parece extremadamente frecuente fuera de los asilos y
cubre gran nmero de "nerviosos", "psicpatas", "degenerados", alcohlicos, vagabundos
y mendigos, excntricos, etctera. Bajo un examen ms cuidadoso, esas personalidades
patolgicas exhiben a menudo numerosos signos discretos de "debilitamiento asociativo";
por
otra parte, su evolucin vital termina a menudo en la apata y en la desinsercin asilar. En
este marco Bleuler evoca la "esquizofrenia latente (de la cual) estoy convencido que ella es
la
forma ms frecuente. . . Las personas irritables, bizarras, morosas, replegadas o exagerada
mente puntillosas despiertan, entre otras cosas, la sospecha de ser esquizofrnicas. Se
descubre a menudo en ellas un sntoma catatnico o paranoide disimulado y exacerbaciones en el curso de su vida demuestran que todas las formas de la enfermedad pueden pasar
por una fase de latencia" (p. 239). Esta idea, que Kretschmer desarrollar, prefigura
numerosos desarrollos modernos sobre la estructura psictica.
Se percibe la inmensa extensin que tiende a tomar la enfermedad: formas simples y

LA CORRIENTE PSICODINAMICA ALEMANA

159

latentes, formas delirantes crnicas (Bleuler se pregunta inciden talmente si la paranoia

misma no se desarrolla como una forma leve del mismo proceso), formas agudas (en
particular confusionales y delirantes: la evolucin no es ms un criterio fundamental),
incluso casos aparentemente orgnicos (paranoia alcohlica o delirio de perjuicio presenil
de Kraepelin). Es, evidentemente, la consecuencia del paso del criterio clnico-evolutivo
al criterio psicopatolgico en su delimitacin.
**********
Kretschmer
En 1905 Friedmann, retomando una descripcin clnica de Wernicke, describe "formas
benignas" de paranoia, que se presentan en personas de carcter sensible, tenaz, exaltado
(especialmente mujeres), de buen nivel intelectual, despus de un conflicto exterior grave;
el delirio tiene por tema el dao sufrido, se traduce por la impresin de ser observado, sin
alucinacin ni debilitamiento adaptativo; se vuelve borroso conjuntamente con el estado
[afectivo que lo acarrea despus de uno o dos aos, sin ser criticado. Diversos autores
informan en la misma poca cuadros del mismo orden, hasta el informe de Gaupp (1910)
sobre las predisposiciones paranoicas y la paranoia "abortiva". Dedicndose a esclarecer
las bases caracterolgicas del delirio paranoico, opone al cuadro habitual del carcter
paranoico, surgido de la descripcin de los delirios de querulancia (cf. el trabajo de
Pottier, cap. VI), un tipo de individuo a quien ms bien caracterizan tendencias depresivas
psicastnicas 15 y que est sometido a formas rudimentarias de paranoia, estando a
menudo ligadas las autodepreciaciones psicastnicas con las ideas de relacin y de
persecucin. El delirio se desarrolla de manera insidiosa, con un afecto generalmente
libido, depresivo, una consciencia parcial del estado mrbido, oscilaciones en su
evolucin y sin aislamiento egtico. Lo que caracteriza a estos enfermos y los opone a
paranoicos "perseguidores" es la ausencia de combatividad, de sobrevaloracin
personal, por el contrario, la confianza en el mdico, la tendencia a la autocrtica y la
fineza tica.
As, en diversos trabajos de gran penetracin clnica, comienza a ser cuestionado el de
la cronicidad de la paranoia de Kraepelin; veremos (cf. cap. siguiente) que en la ltima
edicin de su Tratado, este ltimo no opone "objeciones de principio a la
existencia de formas de paranoia benignas y seguidas de cura" (Kraepelin: Manic-depreinsanity and paranoia, p. 267). Sin embargo, al lado de esta concesin hecha
superficialmente, no propone ninguna descripcin clnica y Bleuler lo seguir en este
punto: "se han descripto casos de paranoia "abortiva". Hay ciertamente formaciones
delirantes catatmicas que se corrigen por s mismas. Pero yo no llamara paranoia a esas
enfermedades porque una delimitacin correcta del concepto no se alcanza ms que si la
incurabilidad, que es un signo importante en casi todos los casos, se incluye en la
definicin del concepto. Los casos abortivos carecen probablemente tambin del signo
importante de la extensin general del delirio" (Tratado, p. 529). A pesar de que esta
ltima indicacin no carece de pertinencia 16, es sorprendente ver a Bleuler negar, en
nombre de la claridad conceptual, a la paranoia lo que acordaba sin problemas a la
esquizofrenia, cuestionando nuevamente, por otra parte, a la ortodoxia kraepeliniana.
Es indudable que an est lejos de alcanzarse una verdadera delimitacin clnica de las
diversas variedades de formaciones delirantes "psicgenas" y que especialmente su base
caracterolgica (pues a la nocin de psicognesis le hace obligatoriamente contrapunto la

160 LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

nocin de constitucin) permanece extremadamente confusa. La til actualizacin conceptual efectuada por Jaspers en la oposicin de los procesos y de los desarrollos de la
personalidad, no es ms que un marco que espera ser completado. Esta es la tarea que
Kretschmer intentar llevar a cabo.

El trabajo de Kretschmer tiene como modelo y como eje la descripcin y el anlisis de

un cuadro clnico notablemente individualizado, el delirio de relacin de los sensitivos 17
al cual consagra un minucioso estudio monogrfico (1918) abundantemente ornado de
largas descripciones clnicas. Pero, como lo recuerda el subttulo del libro (Contribucin a
la teora psiquitrica del carcter), este estudio se inscribe en el interior de una
construccin caracterolgica que tiende a integrar el conjunto de la psicopatologa
constitucional y reacciona!.
"El carcter es para nosotros un elemento intrnseco de la personalidad, su aspecto
afectivo y volitivo, que* es esencial en todas las desviaciones psicopticas. Obtenemos
nuestro conocimiento clnico de un carcter dado primero y principalmente. . . de la
observacin de la totalidad de las reacciones aisladas del individuo a las incitaciones. .. de
la vida cotidiana" (p. 31). Es entonces esencialmente considerando el psiquismo "como
un desarrollo en el tiempo" (ibid.) en relacin a una experiencia vivida como se
desprenden los cuatro componentes del carcter: impresionabilidad a la experiencia,
retencin (capacidad de conservarla "como factor interno vivido en el interior del
psiquismo") (p. 32), actividad intra-psquica (elaboracin interna mediante la conexin
con el resto de los elementos psquicos y de las experiencias vividas), finalmente
expansin (exteriorizacin y descarga de la fuerza psquica acumulada). A estas cuatro
cualidades fundamentales del carcter es necesario agregar su grado de aptitud para
reaccionar, su capacidad de resistencia o su insuficiencia, es decir, su naturaleza estnica o
astnica (y su correlato afectivo: un sentimiento de s elevado o disminuido o ms bien la
naturaleza de la aleacin entre esos dos componentes en un carcter dado.
Estas nociones permiten la elaboracin de una caracterologa constitucional dinmica,
ya que ella se apoya esencialmente sobre la interaccin del individuo y de las experiencias
que vive; ella tiende a reemplazar las nociones empricas puramente descriptivas hasta
aqu utilizadas (histeria, delirio de reivindicacin, etc.) y a separar las "psicopatas
reactivas de los otros dos grupos de inferioridad psicoptica:.. . por una parte, la
oligofrenia y todas las anomalas psquicas estables, no reactivas; por otra, los estados
frustros y las predisposiciones autnomas, es decir, las que pertenecen a enfermedades
mentales autnomas, condicionadas biolgicamente 18(p. 38-39). Clnicamente, por otra
parte, estos diversos componentes pueden encontrarse mezclados en forma diversa
Kretschmer distingue cuatro grandes tipos de reacciones psicopticas.
1 -Las reacciones primitivas: "la experiencia vivida, despus de haber penetrado en el
psiquismo, lo abandona enseguida bajo forma de reaccin" (p. 39) de una manera casi
refleja. "Esta forma de reaccin no es especfica, est muy extendida entre los caracteres
psicopticos ms diversos; pero en algunos de ellos. .. en los que se produce frecuentemente, marca con su sello a grupos caracterolgicos importantes (cuya) frmula
psicolgica. .. puede expresarse como sigue: gran impresionabilidad y gran facilidad
expansiva junto a una falta de retencin", (p. 3940).
Se encuentran dos grupos de este tipo, segn predominen los factores estnicos o
astnicos: "los explosivos" y "los inestables". Estos individuos, los "degenerados", los

LA CORRIENTE
ALEMANA

PSICODINAMICA

161

"locos morales", los "impulsivos" de los antiguos autores (nuestros modernos "psicpatas") son incapaces de adquirir experiencia y de equilibrar su vida psquica, "sucesin de
conductas aisladas" sin relacin entre ellas o con la situacin vivida. Otros dos tipos de
reaccin forman parte del grupo primitivo:
el delirio imaginativo de los degenerados de Bimbaum 19 que se apoya en una anomala
asociada del poder asociativo (labilidad del sentido real), formacin delirante ldica,
polimorfa, lbil, del tipo histrico, contraparte astnica de las reacciones explosivas;
las formaciones histricas en las que la reaccin se hace tambin en cortocircuito, pero
en direccin, no del mundo exterior, sino del psiquismo inconsciente ("desviacin")
yendo a perturbar las esferas de la motricidad o de la sensibilidad, o provocando, por un
desarrollo automtico de fenmenos asociativos y afectivos, la obnubilacin de la
conciencia20. Adems el afecto no se liquida de una vez, sino que deja en el psiquismo
un resto siempre listo a despertar, "como un caballo desbocado que, despus de un primer
paroxismo de miedo, tiene todava un andar nervioso" (p. 41); las neurosis traumticas o
de guerra (cf. Birnbaum) suministran un buen modelo de este tipo de mecanismo, que
puede ser histrico o simplemente primitivo.
Como transicin entre el grupo primitivo y los grupos con personalidad ms elaborada y,
por lo tanto, con reacciones ms especficas (las reacciones primitivas no son
especficas ms que por su frecuencia: ellas forman la reaccin psquica inferior,
susceptible de aparecer en ciertas circunstancias en cualquier persona), el tipo femenino
de las "intrigantes refinadas", mujeres nerviosas, excitables, egostas, muy estnicas, que
reaccionan a una experiencia traumtica con una "desviacin" parcial y un deseo vido de
venganza que se vuelca en intrigas malignas y tenaces, uniendo a una elaboracin
pseudolgica de la experiencia la tenacidad de los expansivos. Este tipo forma la base de
ciertos delirios de celos y de persecucin.
2Las reacciones expansivas: los individuos que estn predispuestos a ellas son
escnicos pronunciados dotados de una fuerte capacidad de retencin, con predominio de
un componente egocntrico; una "espina astnica", que se manifiesta por una cierta falta
de seguridad y una gran vulnerabilidad, est implantada, como un taln de Aquiles, en
esta personalidad estnica, reforzando las reacciones expansivas con un elemento de
sobreexcitabilidad. Frente a un conflicto con el mundo exterior, que se expresa
subjetivamente por la lucha del individuo contra una institucin colectiva omnipotente, se
desencadena una "neurosis de combate", con una tensin afectiva extrema y una
"absorcin del conjunto de las representaciones solamente por el grupo conflictivo" (p. :
47); esta reaccin puede acentuarse hasta el delirio de perjuicio ms o menos acompaado de
ideas de grandeza (delirio de reivindicacin, inventores y reformadores, paranoico
perseguido). Kretschmer insiste sobre el aspecto comnmente episdico de estas reacciones, susceptibles de debilitarse "a partir de un cambio favorable del medio o de un
tratamiento psquico adecuado" (p. 4748) pero dejando predisposiciones permanentes
para las reacciones paranoicas; las formas crnicas sistematizadas son las menos frecuentes. Fuera de este ltimo punto, se ve la proximidad de este anlisis con el de Bleuler, al
que afina, restringiendo su alcance. La caracterstica esencial del grupo expansivo es el
defecto de retencin consciente y de dominio sobre las experiencias fuertemente cargadas de
afecto.
3-Las reacciones sensitivas: estn, por el contrario, fundadas sobre ese mecanismo de
retencin de las experiencias afectivas que Kretschmer llama "represin" y, por lo tanto,
sobre un defecto de expansin; la experiencia vivida reprimida constituye un cuerpo
psquico extranjero en la consciencia a la que parasita continuamente, dando lugar:
162
LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA
- a los sntomas de la neurosis obsesiva: rumiacin obsesionante simple de las
representaciones conflictivas o de su smbolo, constituido, en el nivel de mxima
intensidad de la represin, por "inversin" (es el "desplazamiento" freudiano21 considerado
como reaccin de la personalidad);
- al delirio de relacin sensitiva, tambin constituido a partir de la "inversin" de la
experiencia patgena primaria, que transmite su carga afectiva a una experiencia
secundaria delirante, base de un delirio interpretativo. El carcter sensitivo representa la
imagen especular invertida de la personalidad expansiva: un componente estnico irrita
continuamente un carcter profundamente astnico, impidiendo la sumisin a la experiencia
penosa pero no desencadenando ms que una dolorosa lucha interior. Los representantes de
este grupo son personajes dulces, tmidos, con vida psquica muy matizada e
interiorizada, con gran valor interior y con un nivel tico elevado. La variante obsesiva

(escrupulosidad, pedantera) se distingue sutilmente de la variante sensitiva, como

veremos ms adelante.
4Las reacciones astnicas puras: propias de las naturalezas dbiles, sin defensa, de
una languidez extrema, que frente a una experiencia intensa, se vuelven tristes y fatigados
por mucho tiempo, incapaces de reaccionar o de reprimir. Esta "depresin reactiva" se
distingue de las fases depresivas endgenas por "el dulzor difuso, la sugestibilidad, la
necesidad de comunicacin con el otro" (p. 58) y por el matiz "nervioso" del cuadro
clnico (fatigabilidad extrema, hipersensibilidad). Este tipo de reaccin se vuelve a
encontrar tambin en los sensitivos que participan fuertemente del temperamento
astnico.
Para comprender correctamente el pensamiento de Kretschmer, es necesario tener
presente que los tipos de reacciones cuya descripcin y anlisis acabamos de resumir,
representan tipos ideales, siempre combinados en la realidad emprica (las combinaciones
de rasgos entran incluso en la definicin de esos tipos puros, como ya hemos sealado).
La tipologa constitucional de Kretschmer, como su homloga francesa (de la cual se
distingue especialmente por su aspecto "dinmico"), representa un esfuerzo de afinamiento de los cuadros degenerativos clsicos y desemboca en una teora combinatoria.

"El delirio de relacin sensitiva representa... un tipo reactivo paranoico bien

caracterizado por su etiologa, sus sntomas y su evolucin" (p. 209): est condicionado
por la disposicin caracterolgica sensitiva: carencia de expansin, incapacidad para
operar una descarga, dulzura, debilidad, sutileza, vulnerabilidad, en contraste con cierto
grado de ambicin y de tenacidad, una consciencia de s orgullosa y susceptible;
inclinados a la introspeccin y a la autocrtica, los sensitivos son tmidos, carecen de
seguridad, pero permanecen abiertos al contacto, de un abordaje fcil (por oposicin a los
obsesivos pedantes, mezquinos, distantes).
La experiencia vivida de insuficiencia humillante que lo provoca (experiencia patgena)
entraa una tensin psquica intensa, abrumadora, que transforma su contenido primario
en un delirio en el que la auto-desvalorizacin del sujeto es transferida al exterior
(inversin) y desencadena un delirio de relacin. Los hechos reales que llevan a la eclosin
de la enfermedad son tpicos: conflictos tico-sexuales (masturbacin, amor tardo de las
solteronas, tendencias sexuales perversas, tentaciones extraconyugales), profesionales del
tipo del fracaso humillante; esas experiencias no son deducidas por el mdico pero pueden
percibirse hasta la evidencia en la historia de la enfermedad y son

LA

CORRIENTE

PSICODINAMICA

ALEMANA

163
sealadas por el enfermo mismo. Forman tambin el centro de la temtica delirante. Debe
insistirse tambin en el papel favorecedor de los factores del medio ambiente: constelaciones sociales de aislamiento y de vigilancia ms o menos hostil (institutrices, solteronas,
campesinos solteros; pequeas ciudades de provincia).
Un elemento de agotamiento neurastnico, condicionado por una gran fatigabilidad
constitucional est siempre presente en el cuadro, con su cortejo de ansiedad, de lasitud y
de incapacidad de concentracin.
- En el plano clnico, junto a la fluctuacin permanente de la autocrtica y de la
confianza en el terapeuta, de la bsqueda de ayuda y de contacto, debe sealarse, junto al
tipo paranoico, la forma ms frecuente, la existencia de neurosis de relacin emparentadas
con la neurosis obsesiva (ideas delirantes sensitivas obsesivas pero criticadas, con
exacerbaciones transitorias en las que vacila el sentido crtico) y de brotes delirantes
agudas disociativas (representaciones delirantes de influencia, de transmisin de
pensamiento, de extraeza, ideas de grandeza, modificacin del estado de consciencia)
donde el
factor de agotamiento parece cobrar importancia decisiva.
Finalmente, su evolucin es tpicamente benigna: la cura ms o menos rpida es la
regla, la conservacin de la personalidad es total, incluso en los casos graves, finalmente la
reactividad psicolgica a las constelaciones exteriores permanece viva a lo largo de la
enfermedad (lo que explica la gran variabilidad del cuadro clnico en funcin del medio y
la posibilidad de un abordaje teraputico fructfero).
Este grupo clnico bien especificado debe entonces encontrar su lugar en "el extenso
conjunto de las perturbaciones psquicas de carcter psicgeno y reactivo" (p. 223).
Kretschmer lo sita en la interseccin de muchos ejes:
- en el interior del gran grupo de las formaciones delirantes y reactivas, el grupo sensitivo
se ubica al lado del grupo primitivo, con sus reacciones neurticas, sus perturbaciones
disociativas agudas y sus formaciones delirantes imaginativas, y del grupo expansivo, con
sus neurosis y su psicosis de combate;
- el grupo sensitivo mismo, como los otros dos grupos, comprende formaciones
neurticas y psicticas. Siendo las formas mixtas la regla, es posible una divisin del
conjunto de las perturbaciones psicgenas en perturbaciones neurticas y disociativas
agudas por una parte, formaciones delirantes reactivas por la otra; situndose estas ltimas
en el interior del tringulo formado por el delirio imaginativo de los degenerados, el
delirio de relacin sensitivo y la psicosis paranoica de combate, aportando cada uno de
esos elementos su nota especfica al cuadro clnico.
El criterio puramente clnico debe entonces ser abandonado o ms bien conservado
solamente a ttulo prctico, pues una neurosis de relacin o una neurosis obsesiva est
ms prxima de un delirio sensitivo que ste de una psicosis de combate, en el interior del
antiguo marco de la paranoia de Kraepelin. Slo las formas mixtas y su anlisis
psicopatolgico justifican el mantenimiento de entidades de este orden, pero entonces
ellas deben alcanzar ms amplitud pues nada justifica su separacin de los fenmenos
histricos, por ejemplo.
Sigue en pie el problema de la paranoia de Kraepelin22; una vez abandonados los
"procesos" paranoicos siguiendo el acertado anlisis de Jaspers, este grupo puramente
emprico parece recubrir las psicosis de combate, los delirios de relacin sensitivos y un
grupo restante, para el cual Kretschmer lamenta que el trmino de "delirio catatmico"
que haba propuesto Mair no haya sido mantenido. Se trata de las "paranoias de deseo"
que ms que evoluciones reactivas representan desarrollos de una personalidad patolgica,
presentando rasgos que la acercan al tipo primitivo, y que se defiende contra dificultades

164

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

vitales y adaptativas constantes por un desarrollo rectilneo de "realizaciones autistas del

deseo"23. Es en el interior de un segundo tringulo, constituido por las tres formas as
aisladas, donde se sitan los cuadros clsicos de la paranoia de Kraepelin, que participan
en general de esos tres tipos de mecanismos (sin dejar de integrar frecuentemente rasgos
primitivos): factor suplementario de disolucin, notemos que dos de estos tres polos
tienden a una evolucin benigna y resolutiva.

En su esfuerzo por resolver el conjunto del problema de la patologa constitucional.

Kretschmer aborda a continuacin las psicopatas relacionadas con las tres grandes
psicosis "endgenas", tal como ellas fueron progresivamente delimitadas en la psiquiatra
alemana. Kraepelin haba descripto como "estados fundamentales" de la psicosis
manaco-depresiva a los temperamentos deprimidos, excitados, irritables y ciclotmicos
(ver captulo siguiente). Bleuler, ya lo hemos visto, consideraba como esquizofrenia
latente o larvada a numerosos psicpatas cerrados, bizarros, soadores o fanticos. El
temperamento epileptoide haba sido descripto desde haca mucho tiempo por numerosos
autores y ser precisado por Bleuler y su escuela (F. Minkowska). Recin en 1936,
Kretschmer se interesa en l, mientras que estudia los otros dos temperamentos desde
192124.
La doctrina de Kretschmer constituye la sntesis de muchas corrientes de ideas. La
concepcin degenerativa-endgena de las dos grandes psicosis kraepelinanas, sobre todo
de la demencia precoz (ya que, en lo que se refiere a la manaco-depresiva, sta fue
siempre la concepcin generalmente admitida), est predominando en todas partes. Tanzi
(cf. su tratado), desde 1905, y los autores franceses fueron los primeros en sostener este
punto de vista. La teora auto-txica de Kraepelin se integra, por otra parte, con el
modelo de mixedema.
De aqu surgi la idea de que en las familias de esos grandes enfermos de asilo, se
podran encontrar formas muy ligeras del mismo fenmeno (por ejemplo sobre el modelo
de un gen recesivo o de dbil penetracin, que raramente se manifiesta plenamente) bajo
la forma de los temperamentos citados ms arriba. Igualmente, antes de la eclosin de la
enfermedad, esos temperamentos podran ser descubiertos en los enfermos y volver a
encontrarse en caso de cura o en el intervalo de la fases y de los brotes. As se constituye
la concepcin de una serie continua entre formas normales de temperamento
(esquizotimia, ciclotimia o ms bien sntone siguiendo el trmino de Bleuler), las
psicopatas constitucionales, modos de ser permanentes (por oposicin a los tipos de
reacciones que hemos examinado ms arriba) de los esquizoides y de los cicloides, y las
dos grandes psicosis endgenas, brutal acentuacin "procesual" de esas predisposiciones
latentes.
Finalmente, la idea dominante de Kretschmer consiste en correlacionar esos temperamentos, de los cuales har un estudio rico y pleno de fineza, como es su hbito, con tipos
particulares de estructura corporal. "El diablo popular es ms bien magro y lleva una
barba de chivo en su mentn puntiagudo, mientras que los diablos gordos tienen un fondo
de bonhoma tonta. El intrigante es giboso y carraspeador. La vieja bruja tiene un pico de
pjaro rapaz. El grueso caballero Falstaff, con su calvicie reluciente y su nariz roja e
hinchada, se asoma con ganas all donde se ama la buena mesa y la vida gozosa; la mujer
de pueblo de sentido comn saludable es retacona, regordeta, rechoncha.. . Los santos
son esbeltos, descarnados, transparentes, plidos y gticos. . . Podra pensarse perfectamente que cosas cristalizadas por la imaginacin de los pueblos en el curso de los siglos

LA CORRIENTE PSICODINAMICA ALEMANA

165

sean documentos objetivos de psicologa tnica, extractos de observaciones hechas en una

gran muestra que merecen perfectamente una mirada del sabio" (p. 13).
Kretschmer se compromete entonces en la bsqueda de una correlacin entre ciertas
estructuras morfolgicas y ciertos temperamentos , pensada por va de las conexiones
endcrino-humorales y neuro-vegetativas. Un estudio extenso de enfermos que presentan
los dos grandes tipos de psicosis endgenas le permite la definicin intuitiva de algunos
"biotipos"' corporales que un estudio estadstico riguroso confirmar, produciendo un
curioso descubrimiento, sobre el cual el pensamiento psiquitrico y psicopatolgico no ha
terminado de interrogarse, pero que corresponde a una incuestionable realidad clnica. No
describiremos aqu los biotipos pcnico, leptosmico-astnico, atltico y displsico, cuya
descripcin se encuentra en todos los tratados modernos de psiquiatra (y en las obras de
Kretschmer), recordemos la predileccin con la que los accesos de la psicosis circular se
declaran en el primero, la esquizofrenia en los siguientes, y la rareza de las correlaciones
inversas. A nivel de los temperamentos, la doctrina est mucho ms controvertida,
reposando su verificacin sobre criterios ms subjetivos.
La tipologa caracterolgica de Kretschmer reposa entonces sobre la oposicin 2 6:
- de los ciclotmicos: cuyo matiz afectivo vara entre la alegra y la tristeza, el ritmo
psquico entre la movilidad y una lentitud confortable;la psicomotilidad est adaptada
a las excitaciones, siendo armoniosa, natural, dulce. La armona, el buen contacto con
el ambiente (sintona de Bleuler, extraversin de Jung), la gordura, caracterizan a
estos individuos, que cuando son dotados, son realistas, humoristas, empricos, jefes
audaces, mediadores comprensivos. Su patologa se traduce por una falta de perspectiva
en relacin al ambiente, una actividad psico-afectiva intensa y perturbaciones del
humor;
- los esquizotmicos: cuyo matiz afectivo vara entre un polo fro anestsico y un polo
sensible hiperestsico, el ritmo psquico presenta grandes diferencias, un aspecto
entrecortado con brutales alternancias; la psicomotilidad es reservada, fra y rgida, o
perezosa. Es, ya se ve, la falta de relacin con el ambiente, la tendencia a la vida interior,
a una reserva "aristocrtica" en relacin al mundo (introversin de Jung) lo que
caracteriza este temperamento que se encuentra en numerosos psicpatas inadaptados
y algunos grandes hombres: romnticos, artistas de la forma, lgicos y metafsicos,
hombres de sistema, idealistas puros, dspotas fanticos o calculadores fros, etc.;
- finalmente, los viscosos ("glishocridos" de F. Minkowska) que oscilan entre un polo
flemtico, que constituye su humor de base, y un polo explosivo, crtico, con un ritmo
psquico pastoso, una psicomotilidad adaptada a las incitaciones pero pesada,
lenta, medida. Tenaces, poco reactivos, estos temperamentos que tienen una relacin
especial con el biotipo atltico y la epilepsia, dan pocos grandes talentos, pero s a veces
hombres dotados de un poder de trabajo y de una resistencia poco comunes.

Una vez consideradas las psicosis endgenas como representando el modo de descompensacin de ciertos tipos de personalidad, era tentador explicar la presencia de sntomas
de tipo esquizofrnico o excito-depresivos en otras enfermedades, particularmente la
patologa orgnica (intoxicaciones, demencias seniles u otras, parlisis general, etc.), como
la actualizacin, en el curso de diversos procesos, de predisposiciones del sujeto. El mismo
razonamiento puede, por otra parte, aplicarse para la consideracin de otros tipos de
predisposicin (histrica, querulante-expansiva o sensitiva, etc.). As se constituye el

166

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

"diagnstico estratificado" de Kretschmer27: una predisposicin esquizoide, por

ejemplo, acta de manera patognica en la constitucin de la esquizofrenia, pero colorea
de manera "patoplstica" (el trmino es de.Bimbaum) una afeccin de otra naturaleza28.
El mismo enfoque puede aclarar las psicosis endgenas mismas: hemos visto al cuadro
clnico de la esquizofrenia incluir fases manacas y melanclicas; adems las predisposiciones, concebidas como hereditarias, pueden fcilmente mezclarse.
"Cada hombre, de esta forma, tiene un componente sntone y un componente
esquizoide... Cada una de esas reacciones, o ambas, pueden exagerarse de manera
mrbida en el mismo individuo. Los casos extremos pertenecen as a la manaco-depresiva
pura o a la esquizofrenia pura. Pero, frecuentemente, estamos frente a combinaciones...
Salvo en algunos raros casos extremos, no debemos plantearnos ms la pregunta: es una
manaco-depresiva o una esquizofrenia? sino: hasta qu punto manaco-depresiva y
hasta qu punto una esquizofrenia? " 2 9 . Estas lneas son de Bleuler (Tratado p. 1175)
que, en la segunda fase de su carrera, despus de la ruptura con Freud, se une a las
doctrinas de Kretschmer.
Adems de la posibilidad de dar cuenta de los diversos y numerosos casos "atpicos"
que era difcil integrar a la nosologa kraepeliniana, esta orientacin de pensamiento tiene
una consecuencia importante: tiende a la disolucin conceptual de la nocin de entidad
mrbida heredada de Falret, que formaba el eje de estructuracin de la psiquiatra clsica.
Ya hemos visto la disociacin que el anlisis kretschmeriano haba operado sobre la
paranoia de Kraepelin, sobre la histeria y las otras perturbaciones psicopticas. El
"diagnstico estratificado" tiende a sustituir un anlisis psicopatolgico en trminos de
mecanismos a un diagnstico de enfermedad mental o de cuadro clnico. Una corriente
importante se constituye as, para la cual la nosologa clsica aparece cada vez ms como
un cuadro taxonmico rgido, que separa al enfermo y su personalidad del estudio de la
enfermedad. Acaso Bleuler no afirmaba: "no hay paranoia, no hay ms que paranoicos"? Este movimiento se acompaa de un vivo inters por las "teraputicas de la
personalidad": psicoterapia, ergoterapia, terapia institucional, que conocen en ese mismo
momento un gran desarrollo y que se apoyan en las nuevas doctrinas dinmicas.

1.
2.

3.
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5.

6.
7.
8.

Es del mismo punto de partida que ella surge; los trabajos de Charcot sobre la histeria
traumtica.
origen de la mayor parte de la corriente psicodinmica europea.
Recordemos que la psicologa asociacionista se origina en teoras epistemolgicas de
tradicin
nominalista. Es Hume quien transforma en psicologa lo que en Locke y Berkeley no era
ms que
una teora del conocimiento.
Cf. Jung: "Le complexe motionnel et son action sur fesprit", cap. II de la
Psychologie de L
Dmence Prcoce, p. 33 a 45 de la traduccin inglesa.
Traite de Psychiatrie, 1916, p. 529-530 de la traduccin inglesa.
Influencia de un complejo emotivo sobre el pensamiento. Maier, alumno de Bleuler,
llamar er.
1912 "catatmico" ese tipo de influencia afectiva en oposicin alas variaciones afectivas
globaly endgenas de la manaco-depresiva, que llama "holotmicas". Los dos trminos sern
generamente adoptados.
Cf. Nitsche et Wmanns,//sroire des psychoses de prison, 1911.
Cf. Nitsche etWmanns, op. cit., 3er. perodo, p. 44 a 70.
Cf. el resumen que dieron de los mismos Dumas et Aime", Svroses et psychoses de
guerre che:
les Austro-allemands, 1918.

LA CORRIENTE PS1CODINAMICA ALEMANA

167

9. Dementia Praecox ou le groupe des schizophrnies, traduccin inglesa. 1950.

10. Cf. traduccin inglesa, p. 14 a 226; o el pequeo trabajo merecidamente clebre que
consagra al
negativismo esquizofrnico.
11. Ese anlisis, indispensable para la comprensin del pensamiento de Bleuler. no es
expuesto
claramente ms que a partir de Jaspers. Bleuler sin embargo, es en gran medida su autor.
12. Volvemos a encontrar aqu, una vez ms. una expresin de la teora del automatismo
(ms bien
versin Moreau de Tours) con una concepcin instintivo-afectiva de las instancias
inferiores.
13. H. Ey no tendr dificultad para encontrar ah a Jackson: el pensamiento evolucionista
impregna
toda esa poca y lo difcil sera descubrir un autor que no lo obedezca.
14. Bleuler no cesa de oponer la esquizofrenia al grupo de las "psicosis orgnicas"
(su futuro
sndrome psico-orgnico: cf. cap. siguiente) que representan un grupo homogneo de
demencias
verdaderas. Es en el mismo orden de ideas que la teora de la esquizofrenia ser en su
aplicacin a
la "demencia precocsima" (Snete de Santis, "Forme infantile de la dmence prcoce",
1908) la
base de la estructuracin de la psiquiatra infantil: distincin de las oligofrenias y de las
psicosis
infantiles.
15. Janet y la escuela francesa haban estudiado ese tipo de casos, ya lo hemos
indicado en su
momento.
16. Volvemos a encontrar en Clrambault la oposicin, en el interior del grupo clnico de la
paranoia
de Kraepelin, delirios en sector (pasionales-psicgenos) y delirios en red.
17. Cf. la traduccin francesa de la tercera edicin de 1949, Paranoia et sensibilit, PUF,
1963. Es
til igualmente consultar la primera parte de la tesis de Jacques Lacan: De la
psychose
parano'aque dans ses rapports avec la personalit, 1932, que suministra un excelente
anlisis y
una ubicacin histrica de la misma.
18. Se trata de temperamentos ciclotmicos y esquizotmicos. Estudiaremos ms adelante la
doctrina
de Kretschmer en ese dominio.
19. Kretschmer se hace una idea particular del mismo, menos prxima de la descripcin
clnica que
del anlisis psicopatolgico del trabajo de Bimbaum, prxima especialmente de las
bouffes
imaginativas agudas de Dupr y Logre o de la esquizomana de Claude (cf. el cap.
sobre la
psiquiatra francesa de entre guerras).
20. En su psicologa mdica, Kretschmer nombrar "hipoablicos" e "hiponoicos" a esos
mecanis
mos que le parecen representar modos de funcionamiento no solamente
funcionalmente, sino
tambin filogenticamente primitivos (cf. p. 112 a 195). Los vuelve a encontrar,
frecuentes, en el
sueo y la esquizofrenia, cf. el trabajo de su alumno A. Storch, Les formes primitivesarchaiques
d'exprience intrieure etdepense dans la schizophrnie, 1922.
21. Como todos los animadores de la comente dinamista, Kretschmer toma mucho de
Freud, a quien
cita siempre elogiosamente, si bien critica su metapsicologa (c. Paranoia et sensibilit,
p. 54 a 56
et Psychologie medcale). Los mecanismos hipoablicos e hiponoicos, ya citados,
estn muy
inspirados en las teoras freudianas (procesos primarios).
22. Ver el gran cuadro recapitulativo: p. 260.
23. Delirios ambiciosos, amorosos, negacin delirante de la realidad. Cf. Psychologie
medcale, p. 331
a 334. 24. Cf. La structure du corps et le caractre, Traduccin francesa de la sexta
ed. alemana, Payot,
1930. Ver tambin (especialmente para la epilepsia): Psychologie medcale, p. 238 a
257. 25. Las perturbaciones endocrinas (hipotiroidismo, castracin precoz) suministran un
modelo muy
contundente de esta teora.
26. Cf. La estructure du corps et le caractre, los cuadros generales de las pginas 249 y
252.
27. Vimos a los constitucionalistas franceses arribar a las mismas convicciones. Por ejemplo
Devaux y
Logre en su estudio de la constitucin ansiosa, o G. Ballet (y rpidamente

Clrambault) en el
anlisis de las psicosis alucina tortas crnicas.
28. Es necesario indicar que a la inversa los procesos adquiridos pueden modificar el
carcter y
producir una disposicin de apariencia constitucional, incluso manifestarse primero por
lo que se
presenta como una simple patologa de tipo reactivo.
29. Esta es una formulacin que aclara todo un desarrollo histrico: la demencia
precoz no se
separ lentamente de las "psiconeurosis" de Krafft-Ebing? Desde 1908, por otra
parte, Specht
sostena la vinculacin de la paranoia con la maniaco-depresiva siguiendo numerosos
argumentos
clnicos: hipomana de los pleitistas, elevada estima de si de los perseguidos, depresin
inicial de
los delirios de persecucin, evolucin por accesos de coloracin depresiva o excitada.
Cf. la resea
de Bessire, Revue de Psychiartrie, 1913. p. 402 a 411.

Captulo 16 KRAEPELIN DESPUS DE 1900 - JASPERS

La doble crtica de los autores franceses y de los psicodinamistas alemanes suscita

primero en Kraepelin una reaccin de integracin que se traduce por un afinamiento de su
anlisis y una extensa reconsideracin de los enfoques adversos. Pero la mutacin
conceptual en curso culminar finalmente con su alumno Jaspers, en una expresin
conceptual perfectamente equilibrada. As se establece una nueva ortodoxia, que desde
entonces sigue dominando a la escuela alemana

Kraepelin despus de 1900

Desde la sptima edicin (1904), que en sus grandes lneas reproduce las concepciones de
la clsica sexta edicin del Tratado, Kraepelin introduce algunas modificaciones que
representan una primera consideracin de los trabajos de "la escuela de la degeneracin'":
Primero, la onceava clase de las neurosis generales es dividida en locura epilptica por un
lado (clase once) y "neurosis psicgenas" por otro (clase doce). La primera muestra, hasta
la evidencia, "en su base una lesin permanente que produce sin cesar nuevas crisis"
(Traduccin italiana, p. 509). El segundo grupo, para el cual Moebius sirve explcitamente
como referencia, "est caracterizado por un modo de desarrollo puramente psicgeno de
las diversas manifestaciones mrbidas.. . La base fundamental (de la misma).. . es la
predisposicin histrica ms o menos acentuada" (ibid, p. 558). Las neurosis psicgenas
comprenden tres subgrupos que representan diversas modalidades de expresin del mismo
estado psicoptico constitucional: la clsica "locura histrica", la neurosis de terror
(neurosis traumtica), para la cual Kraepelin adopta por lo tanto una posicin intermedia
entre la doctrina de Charcot y la de los clsicos alemanes y, finalmente, un pequeo grupo
para el cual propone el trmino de "neurosis de espera", caracterizada por la instalacin.
luego de una experiencia desagradable experimentada en el curso de una actividad
cualquiera, de un estado de espera ansiosa dirigido hacia toda nueva tentativa de repetir la
actividad en cuestin; en este grupo de casos prximos a la fobia y a las obsesiones
(tartamudez, calambre del escritor, impotencia sexual, etc.), pero caracterizado por
inhibiciones dotadas de un neto componente somtico funcional (parlisis, calambres
parestesias dolorosas), la idea obsesiva se "realiza" en un sndrome somtico, ilustracin
perfecta de las teoras de Moebius.

KRAEPELIN DESPUS DE 1900 JASPERS

169

- Los estados psicopticos degenerativos que formaban la doceava clase cambian

ligeramente de nombre: devenidos "estados patolgicos originarios" (clase 13), compren
den dos nuevos apartados: la depresin y la excitacin constitucionales. Los deprimidos
constitucionales presentan, sobre un fondo permanente de tristeza y de pesimismo, una
tendencia a la duda, a la falta de confianza en s, a la ansiedad, a la culpabilidad, con una
propensin a las perturbaciones "nerviosas" (fatiga, insomnio, perturbaciones
cenestopticas e hipocondracas, dispepsia) y a la emotividad; este cuadro se acerca
mucho a las
descripciones de Janet: sus psicastnicos son, por otra parte, considerados por Deny (cf.
cap. 14) como deprimidos constitucionales. La excitacin constitucional corresponde a
las clsicas descripciones del temperamento hipomanaco: exaltacin, excitacin, confianza
en s, distractibilidad permanente, intolerancia a las obligaciones, incontinencia de
actos y palabras, inadaptabilidad a las reglas, a las convenciones, a la jerarqua, espritus
vivos y a veces brillantes, que aman bromear y denigrar, pero prontos a la clera cuando
son contrariados. Estos dos estados degenerativos parecen "portar en s. . . el germen del
desarrollo de una psicosis manaco-depresiva verdadera" (p. 621), pero en la mayora de
los casos permanecen libres de accesos propiamente dichos "e, incluso, numerosos
enfermos afectados de psicosis manaco-depresiva no presentan, durante el intervalo libre,
ninguna perturbacin del humor" (ibid). Por eso Kraepelin se decide a ubicar estos
estados en la patologa constitucional ms que en la manaco-depresiva, en la cual incluye
sin embargo a la ciclotimia.
- La clase 14 est constituida por un grupo de casos cuya descripcin se inspira
profundamente en los trabajos de la escuela criminolgica italiana y que Kraepelin llama
"personalidades psicopticas"1. Ubica ah a los "criminales natos" de Lombroso y otros
tres tipos de personalidades patolgicas: los inestables, los mentirosos y estafadores
patolgicos ("pseudologa fantstica") y los pseudo-querulantes (querellantes y
reivindicadores crnicos sin delirio). Este grupo, esencialmente mdico-legal, caracterizado
por una
inadaptabilidad fundamental, una propensin natural a los actos violentos y antisociales
("locura moral" de los autores antiguos), rene perturbaciones permanentes de la
personalidad, transicin natural entre los estados patolgicos originarios, que mantienen
todava una consciencia de la perturbacin mrbida y presentan frecuentes
exacerbaciones sintomticas (obsesiones, impulsiones, etc.), y los retardos del
desarrollo psquico
(clase 15).

La octava y ltima edicin del Tratado de Kraepelin constituye en muchos puntos una
reestructuracin de su sistema: esta obra monumental (2.500 pginas: casi el doble de la
sptima edicin), cuya aparicin se despliega durante cinco aos (1909-1913), constituye
una tentativa de integrar el conjunto de las crticas y los aportes de la psiquiatra de su
poca.
La clasificacin nosolgica ha sido notablemente modificada:
1
2
3
4
5

- Locura de las heridas del cerebro

- Locura de las enfermedades del cerebro
Intoxicaciones
Locuras infecciosas
Debilitamientos sifilticos

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6
7
8
9

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

- Demencia paraltica
- Locuras seniles y pre-seniles
- Locuras tiroidgenas
- Demencias endgenas

10 - Epilepsia
11 - Locura manaco-depresiva
12 - Enfermedades psicgenas
13 - Histeria
14 - Paranoia
15 - Estados patolgicos constitucionales
16 - Personalidades psicopticas
17 - Detencin del desarrollo psquico (oligofrenias).
Kraepelin considera como estrictamente exgenas las siete primeras clases, como
estrictamente endgenas-constitucionales las siete ltimas (11 a 17). El grupo intermedio
(clases 8, 9 y 10) est constituido por las psicosis de causa obscura, probablemente autotxicas, por lo tanto asimilables a las psicosis exogenas del primer grupo, pero con una
parte importante de predisposicin, como en el segundo grupo2.
Antes de estudiar con ms atencin las mutaciones importantes que conoce esta
edicin (demencias endgenas, enfermedades psicgenas, paranoia) sealemos algunos
puntos ms secundarios:
- los estados ligados al agotamiento han desaparecido de la clasificacin, enteramente
absorbidos por las psicosis de origen infeccioso, a las cuales finalmente siempre se
reducen, piensa Kraepelin. Por el contrario, las locuras de las lesiones del cerebro se han
desdoblado (clases 1 y 2) as como la parlisis general (clases 5 y 6). La diseminacin
etiolgica de los sndromes clnico-etiolgicos relativamente homogneos (confusin
mental, demencia) sigue siendo entonces, igual que en las ediciones precedentes, un
defecto mayor del Tratado, y son los autores contemporneos (Bonhoeffer, Bleuler)
quienes pondrn fin a esto, como ya veremos;
- la epilepsia se ha unido a las "demencias endgenas" (antigua demencia precoz) en las
enfermedades endgenas no constitucionales: as finaliza el estallido (y la modernizacin)
del viejo grupo de las "neurosis", que alcanza su estatuto moderno;
- la psicosis manaco-depresiva se enriquece al incluir, adems de los estados depresivos.
manacos y mixtos que comprenda desde 1899, a un grupo de "estados fundamentales"
que, por su presencia en los intervalos libres del 37% de los casos de psicosis
manaco-depresiva hospitalizados en Munich (Manic Depressive Insanity and Paranoia, p
117), confirman la naturaleza constitucional de la enfermedad, ya visible en el hecho de
que "la aparicin de los ataques es en general independiente de toda influencia
exterior. .. lo que es particularmente evidente cuando (ellas) retornan en intervalos
aproximadamente regulares" (ibid). Esos estados fundamentales reagrupan la depresin y
la excitacin constitucionales, que abandonan de esta forma los estados patolgicos
constitucionales y a las cuales se agregan el temperamento ciclotmico y la irritabilidad
constitucional, homlogos de los estados mixtos, caracterizados por una gran
susceptibilidad
dad y una propensin a las explosiones colricas, un humor variable entre la alegra y la
tristeza o la ansiedad. Este reagrupamiento que, a imagen de los trabajos franceses, arraig
las fases de la psicosis en el temperamento, prepara los trabajos de Kretschmer.
- retomando la argumentacin de su alumno Dreyfus (1907), Kraepelin relaciona la
melancola de involucin con la manaco-depresiva. Evidentemente, hay particularidades

KRAEPELIN DESPUS DE 1900 JASPERS

171

sintomticas que especifican esta forma (excitacin ansiosa, delirio extensivo, curso con
tendencia crnica, deterioro progresivo en un nmero notable de casos), pero ellas no
justifican su autonoma: se trata de un "estado mixto" cuyas particularidades evolutivas
son debidas a la edad de aparicin; por otra parte, se encuentran muy frecuentemente
antecedentes circulares o un temperamento del tipo "estado fundamental"; finalmente,
estn lejos de ser excepcionales fases excitativas intercurrentes. Esta extensin3 aumenta
la homogeneidad tanto de los estados circulares como la de las psicosis seniles, ahora
netamente caracterizadas por un dficit intelectual primitivo;
nuevas descripciones enriquecen el grupo de las personalidades psicopticas (irritables,
impulsivas, etc.)- Hemos visto, por el contrario, que los estados patolgicos constitucionales vuelven a su dimensin de las ediciones quinta y sexta.

Las perturbaciones constitucionales-degenerativas propiamente dichas (clases 12 a 17)

ocupan un tomo entero de los cuatro que comprende esta nueva edicin. Gran parte de la
misma est consagrada a las perturbaciones psicgenas, en la que se constata una extensa
reconsideracin de los trabajos de los psicodinamistas: las "neurosis psicgenas" de la
edicin precedente se disocian, la histeria deviene una clase autnoma, al lado de un
grupo de "enfermedades psicgenas" dividido en tres rbricas:
- neurosis de actividad (o ponopatas): se trata de la fatiga nerviosa (neurastenia
adquirida) y de la neurosis de espera,
- psicosis de relacin (u omilopatas): reagrupa la locura inducida ("locura de a dos" de
los franceses) y el delirio de persecucin de los sordos,
- psicosis de destino (o simbantopatas): se vuelve a encontrar aqu la neurosis
traumtica, las psicosis de los prisioneros y el delirio de querulancia.
Se trata, como se ve, del reagrupamiento de una serie de afecciones estrechamente
ligadas a circunstancias particulares exgenas, que determinan el momento de aparicin
de las perturbaciones y su contenido. Estas reposan, por otra parte, sobre predisposiciones
psicopticas degenerativas, que configuran las reacciones especficas de personalidades
mrbidas con constelaciones de acontecimientos con fuerte carga emotiva. As se
encuentra integrado lo esencial de los trabajos de la escuela de Moebius. Se habr notado,
sin embargo, que el delirio de querulancia forma parte de estas enfermedades psicgenas y
que, por ende, ha abandonado el marco de la paranoia.
La concepcin general de la paranoia ha evolucionado notablemente. Kraepelin retoma
el anlisis psicopatolgico de Bleuler, insistiendo, sin embargo, particularmente en las
lagunas del desarrollo intelectual (mantenimiento de una lgica afectiva) y en la
hipertrofia de la consciencia de s. Pero, clnicamente, se inspira en Srieux y Capgras al
separar de la paranoia (ahora limitada a su delirio de interpretacin) el delirio de
querulancia, delirio sectorializado, con curso ms remitente que crnico y sobre todo
"ligado a un acontecimiento exterior definido; desde este punto de vista, se parece ms
bien a otras enfermedades psicgenas, particularmente a ciertas psicosis de los prisioneros
y neurosis traumticas... Sin embargo, debe subrayarse que este desplazamiento tiene
solamente una significacin secundaria: . . . las diferencias entre delirio de querulancia y
paranoia.. . no juegan ms que sobre cierto desplazamiento de las relaciones entre las
influencias externas, psicgenas y las causas mrbidas internas" (Martic Depressive Insanity
and Paranoia, p. 212).
Finalmente, ya lo hemos sealado, Kraepelin admite la descripcin de paranoias

172

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLINICA

benignas, abortivas (cf. cap. anterior) o ms bien le parece que una serie continua de
hechos clnicos enlaza los grandes desarrollos paranoicos, pasando por esas formas frustras,
de las personalidades "paranoides" (constitucin paranoica de los autores franceses: cf. la
descripcin, op. cit., p. 268 a 271) que presentan de modo permanente el germen de los
delirios tpicos.
Sealemos adems que de la clase 12 (enfermedades psicgenas) a la clase 16
(personalidades psicopticas), una serie continua enlaza las perturbaciones cada vez menos
reactivas, cada vez ms enraizadas en la constitucin de la personalidad, incluso
permanentes, transicin a esos retardos del desarrollo psquico (clase 17) que siempre son
su paradigma. Una curiosa excepcin en todo esto: la clase 11, la primera de las psicosis
constitucionales en la clasificacin, aquella, por lo tanto, en donde el acontecimiento
debera jugar el papel ms importante y justamente aquella en la que menos lo hace: la
manaco-depresiva, ubicada al lado de la epilepsia y de la antigua demencia precoz,
comienza a separarse del "conjunto psicoptico"; bien pronto ella encontrar su lugar.

La segunda gran innovacin de esta octava edicin entonces est constituida por la
substitucin de la antigua demencia precoz por un grupo de "demencias endgenas" (ms
exactamente: debilitamientos, Verblodung) compuestas por una demencia precoz restringida y por un nuevo grupo, las parafrenias, que responde indudablemente a la larga
polmica de los psiquiatras franceses contra la inclusin de todos los delirios crnicos
alucinatorios en la demencia precoz. "La desintegracin de la personalidad en la demencia
precoz se cumple en general de tal manera que son especialmente los desrdenes de la
afectividad y de la voluntad los que dominan el cuadro mrbido. En oposicin a esto,
debemos tomar en consideracin un grupo ms restringido de casos en los cuales, a pesar
de sus numerosos y variados puntos comunes con los fenmenos de la demencia precoz,
pero en funcin del desarrollo considerablemente ms restringido de las perturbaciones de
la afectividad y de la voluntad, la armona interna de la vida psquica est considerablemente menos afectada, o en los cuales, al menos, la prdida de la unidad interior est
esencialmente limitada a algunas facultades intelectuales4 ... Hasta los ltimos perodos
de la enfermedad, no se encuentra esa apata y esa indiferencia que forman tan
frecuentemente los primeros sntomas de la demencia precoz. Finalmente, la actividad
aparece tambin a menudo afectada por la enfermedad pero, en lo esencial, solamente
como consecuencia de los pensamientos y de las emociones mrbidas; los desrdenes de la
voluntad independientes, sin relacin con aquellos, como los que acompaan
habitualmente la demencia precoz. . . son raros" (Dementia praecox and paraphrenia,
p. 283)
Como puede constatarse, estos argumentos retoman esencialmente las posiciones de
Sglas y Srieux; sealemos al pasar que Kraepelin separa las parafrenias de la demencia
precoz porque atribuye a la esquizofrenia ("prdida de la unidad interior") un valor
secundario, en el sentido conceptual pero tambin patognico, en relacin a la afeccin
afectiva y volitiva (indiferencia, apata, automatizacin catatnica); Bleuler y sus
alumnos, debido a un anlisis inverso, rechazarn esta distincin. Los autores franceses,
por el contrario, se apoyan en argumentos clnicos (morfolgicos) y a este nivel la
distincin es poco discutible (ver cap. siguiente). Finalmente, Kraepelin permanece
visiblemente ligado a la idea "de que el mismo proceso mrbido es, despus de todo, la
causa de esas formas diversas, a pesar de que el punto de ataque y la evolucin difieran"
(ibid., p. 1); lo que explica el grupo unitario de las demencias endgenas.

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5

173

El grupo de las parafrenias comprende cuatro entidades :

1 - la parafrenia sistemtica: "entre las parafrenias. casi la mitad presenta ese desarrollo
lento pero continuo de una mezcla de ideas delirantes de persecucin y de grandeza que
Magnan ha descripto bajo el nombre de delirio crnico de evolucin sistemtica" (p. 284).
Kraepelin precisa que dado que una parte de los casos de Magnan cae rpidamente en la
disociacin, con neologismos y manierismos, la entidad no le parece homognea y
pertenece en parte a la demencia paranoide. En las formas con evolucin prolongada "la
salida de la enfermedad es una declinacin psquica con persistencia de ideas delirantes y
habitualmente de alucinaciones sin desrdenes independientes que afecten particular
mente a la voluntad ni apata emocional. . . No se alcanzan grados ms marcados de
demencia" (p. 298). La descripcin clnica sigue muy de cerca a la de Magnan (ver cap. 11);
2 - la parafrenia expansiva: "est caracterizada por el desarrollo de un delirio de grandeza
exuberante con un humor exaltado predominante y una ligera excitacin" (p. 302). Las
ideas megalomanacas (riqueza, potencia, erticas, msticas, etc.) estn acompaadas por
ideas de persecucin y por alucinaciones sobre todo visuales, que evocan un "elemento
histrico"; "las alucinaciones auditivas, sobre todo las influencias sobre el cuerpo,
. . .estn completamente en segundo plano". Esencialmente basada en interpretaciones,
ilusiones de la memoria y "experiencias visionarias", esta forma mrbida se acompaa de
un grado tal de exaltacin del humor (arrogancia serena, gusto por las farsas y los chistes,
episodios de irritacin y de excitacin violenta o de logorrea declamatoria) que Kraepelin
la consider durante mucho tiempo como una mana crnica. Srieux y Capgras no
hubieran probablemente vacilado para nada en incluir esta forma en su delirio de
interpretacin (cf. su descripcin del delirio mstico, rico en alucinaciones de la vista,
Locuras razonantes, p. 121-128);
3 -la parafrenia confabulante: "emparentada con la forma precedente. . . : no comprende
ms que un pequeo nmero de casos (y) se distingue por el papel dominante que juegan
en ella las ilusiones del recuerdo" (p. 309) y la casi ausencia de alucinaciones. "Los
pacientes informan con la ms profunda conviccin un enorme nmero de historias
extraordinarias exactamente bajo la forma de experiencias personalmente vividas" (p.
311). El delirio, de persecucin y especialmente de grandeza, a menudo retrospectivo, se
acompaa de un humor sereno, "casi feliz". "Los pacientes son habitualmente fcilmente
accesibles, conversadores.. . con cierta tendencia a los juegos de palabras estpidos. . .;
defienden sus ideas con vigor y habilidad. . . En la mayora de los casos, la lujuriosa
produccin de ilusiones del recuerdo no es ms que una porcin particularmente corta de
la enfermedad, aunque las creaciones delirantes sean retenidas durante un tiempo
considerable, repetidas e incluso a veces un poco adornadas despus. En el espacio de un
ao, aquellas pueden haber palidecido completamente; los pacientes no quieren or ms
sobre eso, no saben nada ms sobre ese tema, son evasivos: "es un asunto privado". Al
mismo tiempo, las ideas delirantes devienen ms absurdas, ms incoherentes, el humor
irritable, moroso o indiferente, de manera que hay, sin ninguna duda, desarrollo de un
debilitamiento psquico" (p. 314). Es este ltimo carcter, netamente ms acusado en
esta forma que en la precedente, de la cual est muy cercana, el que permite su inclusin
en las parafrenias: una de sus partes corresponde indudablemente a los "delirios de
imaginacin" de Dupr, la otra, mejor sistematizada y con evolucin prolongada, entra en
la paranoia de Kraepelin. Esta ltima entidad es considerada de una manera demasiado
rigurosa, en particular en el plano evolutivo, como para poder incluir la parafrenia
expansiva y confabulante;
4 - la parafrenia (demencia) fantstica: este grupo de casos, igualmente poco numeroso,

174

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

est caracterizado por "el desarrollo lujurioso de ideas delirantes muy extraordinarias,
deshilvanadas y mviles. .. . (y) cubre esencialmente mi antigua demencia paranoide" (p
315). Dado que este ltimo trmino designa generalmente las formas delirantes de la
demencia precoz, Kraepelin ha preferido rebautizar la entidad, manteniendo empero el
trmino "demencia" entre parntesis. Despus de una fase inicial de malestar
cenestoptico, se instala un delirio de persecucin acompaado de alucinaciones
auditivas, cenestsicas, sexuales, de un sndrome de influencia y de ideas de posesin,
pero tambin de ideas megalomanacas. Las ilusiones de la memoria y las
confabulaciones juegan un papel importante en este delirio lujurioso y siempre
cambiante. El humor de los enfermos es a menudo excitado; son prolijos, su expresin
confusa, deshilvanada, atiborrada de neologismos y de juegos de palabras. La evolucin
pone progresivamente en primer plano las ideas de grandeza fabulosa y la exaltacin, "las
exteriorizaciones de los enfermos devienen, de manera habitual, gradualmente cada vez
ms confusas y deshilvanadas. . . las emociones ms obtusas con rpidas explosiones de
violencia y estados de excitacin transitoria" (p. 327). Esta forma se separa de las
demencias paranoides, de las cuales permanece muy cercana, por la importancia harto
secundaria de los desrdenes de la voluntad frente a los del intelecto; recordando los
casos de esquizofasias (ver ms adelante).
El grupo parafrnico est constituido entonces por tres subgrupos: el primero, que de
hecho es su centro, comprende la mayor parte de los casos y corresponde al Delirio
Crnico de Magnan (del cual obtiene el calificativo: sistemtico); el segundo est
constituido por formas expansivas y confabulantes y constituye una transicin hacia las
formas paranoicas puras; el tercero, antigua demencia paranoide, linda con la demencia
precoz (formas paranoides y esquizofsicas). El grupo est construido en funcin de un
criterio exclusivo: la dbil lesin afectiva y volitiva, la extensa conservacin de la
personalidad, junto con un delirio rico y netamente paranoide. Aunque construida
alrededor del mismo eje (el Delirio Crnico), la parafrenia no corresponde pues a la
psicosis alucinatoria crnica francesa. Para hacer una comparacin justa, debemos ahora
examinar la demencia precoz en esta nueva concepcin.

"La indudable inadecuacin de mi precedente clasificacin (de las formas de la

demencia precoz) me condujo, una vez ms, a emprender un agrupamiento ms natural"
(p. 89). Apoyndose en las tentativas de Rcke y Wieg-Wickenthal, Kraepelin propone
una subdivisin en nueve grupos (con las parafrenias, esto significa entonces once formas
en lugar de las tres de 1899):
1 - Demencia simple.
2 - Hebefrenia o demencia necia.
3 - Demencia depresiva simple o estuporosa: forma con inicio depresivo, con o sin
estupor, con una predominancia de ideas delirantes depresivas (pecado, persecucin.
hipocondra. . .) y un humor triste y ansioso. Pueden producirse antes de la declinacin
terminal episodios intercurrentes de exaltacin o de agitacin.
4 - Demencia depresiva delirante: forma de inicio ms agudo, en la que el delirio y las
alucinaciones estn en primer plano; se constata a veces la presencia de algunas ideas
megalomanacas.
5 - Demencias agitadas: se caracterizan por la presencia, en el centro del cuadro clnico.

KRAEPELIN DESPUS DE 1900 - JASPERS

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175

"de estados de agitacin. . . severos y prolongados" (p. 116). Tres subgrupos: demencia
circular (formas de inicio depresivo), demencia agitada (se inician primero con un estado
de excitacin), demencia peridica (forma que presenta estados de excitacin peridicos,
dejando cada vez al enfermo un poco ms aptico e indiferente). Esta ltima forma era
hasta entonces considerada por Kraepelin como perteneciendo a la manaco-depresiva,
pero el aspecto deficitario de los intervalos y de la evolucin justifica su inclusin en la
demencia precoz.
6 - Catatona: descripcin clsica.
7 - Demencia paranoide grave: se trata de un cuadro alucinatorio con ideas delirantes
diversas, alucinaciones de todos los sentidos, sndrome de influencia, ilusiones de
recuerdo, mezclados con las manifestaciones clsicas de la demencia precoz (impulsiones,
negativismo, manierismo, esteriotipias, esquizofasia); terminaciones en estados deficitarios
idnticos a aquellos de las formas precedentes.
8 - Demencia paranoide ligera: el cuadro delirante es muy parecido a la forma precedente
pero los signos tpicos de la demencia precoz no estn manifiestos (humor concordante,
actividad y discurso en relacin con el delirio, a pesar de los neologismos) y sobre todo el
estado terminal consiste en una relativa sedacin de las perturbaciones con
mantenimiento de un resto delirante y alucinatorio acondicionado y el reinicio de una
adaptacin
relativa (asilar) al precio de cierta dosis de indiferencia y de desinvesticin. No se
entiende, sin embargo, porqu esta forma (que corresponde a las formas psico-motrices de
psicosis alucinatoria crnica: delirio de influencia de Sglas) permanece incluida en la
demencia precoz: fuera de algunos raros sntomas catatonoides permanece netamente
separada de las otras, especialmente por ese estado terminal particular ("debilitamiento
alucinatorio o paranoide")7. Kraepelin reconoce "enfrentar aqu un desarrollo inhabitual
mente lento del proceso mrbido, que hace posible durante mucho tiempo que el
paciente contine viviendo como una persona aparentemente sana, mientras que, ya en el
mismo momento, la dificultad acrecentada del combate por la existencia que resulta de la
enfermedad y las influencias desfavorables de la vida favorecen el desarrollo de
pensamientos paranoides"8 (p. 177). Indudablemente, la interpretacin del sndrome de
influencia, en un primer plano en esta forma, como afeccin de la voluntad, as como la
del delirio de persecucin fsica como afeccin de la personalidad, justifican por s solas la
distincin (criterio de anlisis psicolgico y no clnico) con respecto a las parafrenias.
9 - Demencia con confusin del lenguaje o esquizofasia9: se trata de hecho de una forma
terminal particular (el inicio es poco especfico) caracterizada por una logorrea ininteligible,
atiborrada de neologismos, de asociaciones verbales y de juegos de palabras, respuesta a
preguntas de un interlocutor o simple soliloquio. Frente a preguntas simples, las
respuestas pueden ser, sin embargo, cortas y correctas. El humor es alegre, festivo, con
tendencia a la subexcitacin. Junto al mantenimiento de alucinaciones y de ideas
delirantes, "lo que distingue este tipo de pacientes es el carcter sensato y razonable de su
comportamiento y de sus acciones, que nos fuerza a la hiptesis de que no se trata tanto
de un desorden severo del pensamiento sino ms bien de una interrupcin de las
conexiones entre el pensamiento y la expresin verbal. En todo caso, nos enfrentamos
con una poco corriente limitacin de los desrdenes de la voluntad a un territorio
estrechamente limitado. . ., el de la expresin verbal" (p. 180). Efectivamente, estos
pacientes son en general "trabajadores muy tiles, diligentes e inteligentes.. . en la vida de
la institucin" (p. 178), incluso bastante independientes y que no quieren que se metan
en sus actividades.
Esta ltima forma, por lo tanto, est muy prxima de las parafrenias y Kraepelin

176

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

subraya su parentesco con la parafrenia fantstica que tambin termina con importantes
perturbaciones del lenguaje y un humor festivo.
En resumen, como se ve, la nueva divisin del grupo de la demencia precoz contiene
interesantes innovaciones, como las formas 3, 4, 5, futuras esquizofrenias distmicas, la
forma 9 esquizofsica o la individualizacin de las parafrenias 10. Sin embargo, peca por el
carcter sistemticamente psicolgico de los criterios utilizados: en efecto, se trata
todava de "entidades mrbidas" y no de mecanismos psicopatolgicos, y esta metodologa impropia produce formas con lmites confusos e insuficientemente extensivas.
Kraepelin dud mucho tiempo en publicar esta edicin (ms exactamente su tercer tomo:
cinco aos lo separan del primero), visiblemente todava no acabada; la competencia del
trabajo de Bleuler, con su inmenso xito y su incuestionable avance, lo impuls sin duda a
buscar la originalidad en una preocupacin demasiado minuciosa por el detalle, que
recuerda a Schule: no es nada agradable verse desposedo de su obra en vida!
Para fijar las ideas, ensayaremos, en un cuadro comparativo cuyo valor aproximativo
deberemos recordar, hacer corresponder las clasificaciones de Kraepelin y las de los
clsicos franceses (nos basaremos en el artculo fundamental de Srieux y Capgras en el
tratado de Sergent, 1921) (11).
La nueva delimitacin de la demencia precoz no tendr gran efecto en Alemania,
habindose transformado el trabajo de Bleuler, mientras tanto, en el texto de referencia.
En 1921 Mayer, colaborador de Kraepelin, publica un estudio que demuestra que ms de
la mitad de los setenta y ocho casos etiquetados como parafrenia en 1913 haban
desarrollado despus sntomas esquizofrnicos tpicos 12. El trmino no es conservado
entonces ms que como designacin del sndrome. La discusin franco-alemana se
termina as, un poco prematuramente.
* * ** * * * * ** * * ** *
Jaspers
"En lugar de presentar resultados que tienen una pretensin dogmtica, este libro
ensaya familiarizar al lector con los problemas, las preguntas que se plantean y los
mtodos; en lugar de plantear un sistema terico particular, querra aportar una
clasificacin fundada en la reflexin metodolgica. En psicopatologa, hay una serie de
concepciones diferentes, una serie de vas paralelas, cada una de las cuales tiene su valor y
que se completan sin molestarse una a la otra. Me he esforzado por separar estas
diferentes vas, por establecer entre ellas distinciones netas" (p. V). As se abre la
Psicopatologa general de Jaspers13, aparecida en 1913, la primera (y la nica segn
nuestro conocimiento) obra que opera una crtica conceptual sistemtica en el discurso
psiquitrico.
El eje ms importante de esta crtica concierne al cuestionamiento del paralelismo
psicofisiolgico, devenido desde haca medio siglo (ver las consideraciones generales de
nuestra tercera parte) el lugar comn de la psicopatologa (y de la psicologa por otra
parte). No se trata ciertamente de cuestionar el evidente fundamento material de la
mente, sino de distinguir correctamente "en todo el palabrero psicopatolgico. . . lo que
se sabe y lo que no se sabe. . ., en qu sentido y dentro de qu lmites se sabe algo" (p. I)
As es necesario separar cuidadosamente la "comprensin esttica" ("fenomenologa"
por la cual se representa la vivencia particular de los enfermos tal como ella se presenta a
su consciencia) y la "comprensin gentica" (captacin intuitiva del engendramiento de

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178

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

los hechos psquicos los unos por los otros, tal como ella se impone con respecto a las
reacciones psicolgicas) de los hechos psquicos, de "las relaciones causales" que se
invocan cuando las relaciones de comprensin chocan con un escollo y los hechos
psquicos se manifiestan de manera incomprensible. La explicacin causal apela entonces
a representaciones tericas, a "mecanismos extra-conscientes", esencialmente extrados,
en esa poca, de los conocimientos biolgicos.
Para retomar el tipo de anlisis del que ya hemos hablado, puede representarse el
estado de nimo del perseguido "ponindose en su lugar" (fenomenologa), pueden
comprenderse sus reacciones de violencia, de desesperacin, de miedo (comprensin
gentica); puede tambin comprenderse la relacin entre su elevada idea de s mismo,
su desconfianza inquieta hacia el mundo y las vejaciones que sufre (ya sean stas
corrientes o en relacin directa con su propia actitud) por una parte, el desarrollo del
delirio por la otra; pero, no puede comprenderse ese estado de nimo permanente que se
llama "constitucin paranoica" refirindolo as a una causalidad gentica, biolgica,
hereditaria y a mecanismos extra-conscientes cerebrales. Simplemente, se pasa de la
comprensin a la explicacin sin incluso darse cuenta. El mismo anlisis puede aplicarse a la angustia vivida, a las preocupaciones que engendra y que la fijan (fobias, obsesiones), a las reacciones del sujeto que la experimenta y al misterio de su causacin
extra-consciente.
Pero en el extenso grupo de los fenmenos que son as comprendidos en trminos
extra-conscientes pueden hacerse algunas distinciones:
- ciertos fenmenos son realmente experimentados por el sujeto sin que l se de cuenta
(hbitos, recuerdos, modos permanentes de ser): forman parte de lo "comprensible";
- a otro grupo de fenmenos se le puede aplicar una comprensin "como si" fueran
conscientemente experimentados. Jaspers seala as que es esencialmente a este tipo de
trabajo que se reduce la obra de Freud, a pesar de que ste haya traducido esta extensin
de la comprensin espontnea en metforas extra-conscientes. Las interpretaciones en
trminos de smbolo, de desplazamiento, de deformacin tienden a atribuir a tal
contenido psquico incomprensible un sentido que no tiene a primera vista, a riesgo de
traducir luego esta significacin como "equivalencia energtica" 14. Este tipo de anlisis
crtico ser retomado por Politzer15, Brinswanger e inspirar el enfoque de J. Lacan
(crtico de los modelos mecnico-biolgicos freudianos);
- finalmente lo extra-consciente recubre esencialmente lo incomprensible, lo que
aparece como bsico en el psiquismo y a lo cual, en cierto nmero de casos (fenmenos
fisiolgicos o patolgicos: procesos cerebrales, intoxicaciones, etc.), se le puede asignar un
fundamento somtico conocido. Por extensin, se tiene el hbito de atribuir, en todos los
casos, una significacin orgnica a este extra-consciente. Se trata aqu de una hiptesis
("prejuicio somatista"), fructfera si est correctamente situada, peligrosa si se limita a un
puro verbalismo.
La primera aplicacin de esta concepcin concierne a la oposicin de dos tipos de
perturbaciones psicopatolgjcas:
- las perturbaciones cuyo desarrollo es perfectamente comprensible. Se trata primero
de las "reacciones verdaderas cuyo contenido est en relacin comprensible con el
acontecimiento original, que no hubieran nacido sin este acontecimiento y cuya evolucin
depende del acontecimiento y de su relacin con l. La psicosis permanece ligada a!
acontecimiento central" (p. 314). Hemos visto en los trabajos de la corriente
psicodinamista numerosos ejemplos de esta patologa (psicosis de los prisioneros,
perturbaciones
histricas, neurosis de combate, psicosis sensitivas, patologa de guerra o traumtica).

KRAEPELIN DESPUS DE 1900 JASPERS 179

Se trata tambin del "desarrollo de una personalidad. . . (que) tiene solamente como
origen a las disposiciones individuales que evolucionan a travs de las pocas de la vida. . .
que sin discontinuidad incomprensible vienen a agregar algo totalmente nuevo" (p.
440). Evolucionan en el tiempo, determinando, en constante interaccin con el medio, "la
manera de reaccionar frente a los acontecimientos exteriores, que son utilizados de una
manera correspondiente a esta naturaleza" (ibid.). Este tipo de casos (personalidades
patolgicas, paranoia de Kraepelin) no es en realidad separable del primer grupo: la
patologa "comprensible" est hecha de cierto grado de predisposicin y de cierto
grado de reaccin al acontecimiento pues, "en la mayor parte de los casos (de reaccin),
la condicin preliminar de la constitucin es visible incluso fuera de la reaccin" (p. 322);
- las perturbaciones psicopatolgicas cuyo desarrollo no es comprensible: rompen ms
o menos brutalmente el desarrollo comprensible de la vida mental, introduciendo "un
cambio psquico totalmente nuevo" (p. 437). A veces, una ruptura tal de la "curva vital"
sucede a un acontecimiento pero, a diferencia de las reacciones verdaderas, "la naturaleza
de la psicosis no corresponde para nada al acontecimiento del cual surge.. . ella se
desarrolla segn su propia ley totalmente independiente del acontecimiento ocasional" (p.
314).
A este tipo le corresponden diversas modalidades. Sobre el plano etiolgico se conoce, en
cierto nmero de casos, la causa de tales acontecimientos: se trata de procesos ,
orgnicos diversos (enfermedades cerebrales, epilepsia, perturbaciones infecciosas, txicas
o auto-txicas). Su cuadro clnico, a menudo reversible, corresponde frecuentemente a
ciertos rasgos comunes especficos: disgregacin de la vida mental, sndrome demencial,
Korsakov, alteracin de la conciencia. El resto puede dividirse en ciertos "ciclos de
evolucin tpicos" cuyo substrato orgnico probable no se conoce: fases, "alteracin de la
vida psquica, ya sea puramente endgena, ya sea determinada por una influencia
accidental, que luego pueden durar semanas, meses o aos y desaparecer de manera que el
estado anterior se restablezca" (p. 431) y que corresponden a las enfermedades afectivas
(psicosis manaco-depresiva); procesos psquicos en los que el cambio en la vida psquica,
duradero, no se acompaa de disgregacin pero donde "se encuentra una alteracin
marcada de la personalidad y de la vida consciente, que corresponde en numerosos casos al
tipo de la esquizofrenia de Bleuler" (p. 439). Asimismo, debe subrayarse que esta
alteracin no est siempre presente y que por ejemplo cierto nmero de paranoias de
Kraepelin (y tambin la totalidad de las parafrenias) son procesos psquicos y no
perturbaciones psicopticas (cf. ms adelante). Por otra parte, Jaspers hace notar que esta
alteracin esquizofrnica, que se intent comprender como incoherencia, disociacin,
discordancia, se reduce finalmente a una nica impresin: la ininteligibilidad. Es sta la
que es percibida por el observador como discordancia, mientras que a los ojos de los
enfermos, sta "no es para nada incomprensible, se le aparece, por el contrario, como
bien fundada y para nada bizarra" (p. 160). Esta comunicacin inmediata del sentido es la
que falta entre el esquizofrnico y el sujeto normal, mientras que al lado de esta
incomprensibilidad, "vemos enfermos cuya comprensin es buena, que no tienen ninguna
perturbacin de la consciencia, que estn orientados" (p. 161).
Sobre la base de esta concepcin general, Jaspers pone en evidencia, en las esquizofrenias, un tipo de experiencia cuyo "conocimiento permanece siempre fragmentario porque
somos incapaces de representarnos concretamente esos modos de experiencia psquica
que nos son totalmente extraos. En ellos, hay siempre mucho de inconcebible, de
abstracto, de incomprensible" (p. 86-87);
lo "fabricado", que puede ser experimentado a propsito de todos los fenmenos

180

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

psquicos (ideas, sentimientos, actos, percepciones, etc.) y que corresponde a nuestro

sndrome de influencia. Este fenmeno reposa sobre una vivencia primaria, irreductible,
que el delirio de influencia racionaliza. Un abismo los separa de los equivalentes que
tratamos de encontrarle (impulsin, deseo, obsesiones): los fenmenos psquicos son
siempre inmediatamente percibidos como personales por el sujeto que los experimenta,
mientras que se trata aqu de un sentimiento irreductible de no-pertenencia y de
imposicin;
- las "experiencias delirantes primarias", matrices de las ideas delirantes verdaderas, que
se oponen a las "ideas errneas", deducidas de otros fenmenos que ellas racionalizan 16.
Esas experiencias primarias son de tres tipos: percepciones delirantes, en el curso de las
cuales las cosas percibidas adquieren una significacin inmediata (totalmente diferente de
la interpretacin secundaria) y a veces obscura 17; representaciones delirantes, intuiciones
sbitas de contenidos concretos actuales o retrospectivos, que se imponen fuertemente y
sin otro soporte en la mente del enfermo; impresiones ("Bewusstheiten") delirantes, sin
contenido concreto ni representacin sensible, pero acompaadas de una absoluta certeza
(experiencia de fin del mundo, sentimiento de ser seguido, impresin de ser otro, etc.). De
esas experiencias, abundantes bajo una forma confusa y no sistemtica en las psicosis
agudas18 ("brotes procesuales"), nace el sistema delirante de las psicosis crnicas, por un
verdadero "trabajo delirante" de elaboracin; pero la conviccin que acompaa este
sistema encuentra su fuente en la intensidad de esta primera "transformacin de la
personalidad", cuya huella se percibe a veces difcilmente en la elaboracin delirante ya
constituida. En numerosos casos de paranoia de Kraepelin pueden encontrarse tales
delirios primarios, que muestran su origen procesual y no catatmico (Kolle lo mostrar
en gran nmero de casos tpicos en 1931);
- ciertas sensaciones indescriptibles "totalmente anormales del cuerpo y de los rganos
(para las cuales) muchos esquizofrnicos encuentran. .. trminos nuevos" (p. 160). Es la
base de ideas delirantes hipocondracas diversas; Kraepelin haba siempre negado la
existencia de una forma hipocondraca de paranoia: le pareca tratarse siempre de psicosis
paranoides (afeccin de una de las bases de la personalidad).
Cuando esos tres ltimos tipos de fenmenos, ms o menos acompaados de
alucinaciones y de ilusiones de los diversos sentidos, se desarrollan en una conciencia clara
y lcida y se organizan en un sistema bien construido, se trata del "complejo de sntomas
paranoicos" (cf. p. 533-536); Jaspers tiende entonces a dar a ese trmino una significacin
amplia pre-kraepeliniana (de tipo freudiano) y a disociar la entidad clnica "paranoia" en
el sentido que Kretschmer completar (cf. cap. 15);
- el sndrome catatnico, del que Jaspers da de paso un notable anlisis psicolgico,
situndolo fuera de los fenmenos neuropatolgicos, incluso finos (tipo apraxia) pero
tambin de las perturbaciones directamente psicolgicas (consecuencias de ideas o de
experiencias delirantes), como una afeccin de la personalidad actual (y no duradera: la
personalidad anterior puede permanecer latente e intacta), capturada en bloque por ese
complejo automtico al cual el enfermo adhiere, sin embargo, en su vivencia subjetiva.
Volveremos a encontrar alrededor de Baruk el mismo anlisis, ms enriquecido.

El rigor metodolgico que preside la elaboracin de su pensamiento lleva a Jaspers a

rechazar el concepto de "unidad mrbida" (Kahlbaum-Kraepelin) que "no ha permitido
formar ninguna unidad mrbida real" (p. 504); "es el concepto de una tarea cuyo

KRAEPELIN DESPUS DE 1900-JASPERS

181

objetivo es imposible de alcanzar porque est situado en el infinito; pero ella es una
direccin de investigacin fecunda y constituye una verdadera tabla de orientacin para la
investigacin emprica detallada" (p. 507). Efectivamente, lo que el enfoque emprico
pudo evidenciar es, por un lado, "procesos cerebrales considerados fisiolgicamente. . .
nica y exclusivamente por el examen fisiolgico" (p. 506), por el otro, "tipos clnicos"
definidos por su estructura psicopatolgica y su evolucin. No hay entre esas dos series
ninguna correspondencia bi-unvoca (cf. p. 506, el clebre ejemplo del psicodiagnstico
de la parlisis general que haba permitido a Kraepelin descubrir treinta por ciento de
paralticos en su establecimiento cuando el sero-diagnstico, aplicado algunos aos ms
tarde, no encontraba ms que ocho o nueve por ciento).
Sin embargo, Jaspers propone la clasificacin siguiente:
I - Psicosis orgnicas (exgenas o sintomticas): procesos cerebrales orgnicos, infecciones, perturbaciones metablicas, intoxicaciones exgenas, epilepsia19 II - Procesos:
demencia precoz o esquizofrenia. III - Alienacin degenerativa:
a - fases anormales (locura manaco-depresiva) b - reacciones
anormales (psicosis reactivas) c - personalidades y evoluciones
anormales: psicopatas. La acompaa de comentarios que
justifican su empleo:
- "un verdadero diagnstico no es posible y necesario ms que en el grupo I.. .
- en los otros grupos, un anlisis causal o genticamente comprensible y tan completo
como fuera posible desde el punto de vista fenomenolgico, un estudio tan vasto y
preciso como fuera posible de las personalidades y de las facultades, es lo nico
particularmente til. . .
- para el diagnstico, puede sealarse en lneas generales que todos los fenmenos
observados en los ltimos grupos de nuestra clasificacin se presentan tambin en los
primeros. .. Puede representarse esta situacin mediante una imagen: los sntomas
mrbidos se superponen como planos horizontales: en la punta, tenemos los sntomas
degenerativos..., despus los sntomas de procesos.. ., finalmente los sntomas
orgnicos. . . La capa ms profunda que se alcanza en el examen de un caso particular
determina
el diagnstico" (p. 514-515).
Las grandes categoras clsicas se encuentran entonces conservadas debido a su valor
prctico (estadstico), relativizadas en el plano de su valor constante, es decir conceptual.
Puede reconocerse aqu el espritu que gua toda la obra de Jaspers: retener todo lo que
tiene valor concreto, cuestionar todo lo que no es ms que elaboracin secundaria, incluso
probable, en la medida en que se trata ms de satisfacciones acordadas al espritu de
sistema que de gua para la investigacin. Por eso su Psicopatologia general, suma de
todos los conocimientos psiquitricos positivos de su poca (al menos en lo correspondiente a la escuela alemana) pero tambin notable actualizacin crtica, dar el marco
conceptual de la psiquiatra alemana moderna.
Cierto nmero de trabajos completarn rpidamente el marco propuesto:
- ya en 1910 Bonhoeffer haba reunido, bajo el nombre de "tipos de reacciones
exgenas", un grupo de sndromes agudos tpicos de las intoxicaciones, de las infecciones,
de las enfermedades metablicas, de las agresiones cerebrales agudas: estados de
obnubilacin de la conciencia acompaados con ilusiones frecuentes, con desorientacin,
con angustia, con delirio (Delirium), perturbaciones mnsicas del tipo sndrome de
Korsakov, sintomatologa somtica ms o menos severa. As se encuentra finalmente
constituida en la escuela alemana la sntesis que la "confusin mental" francesa haba

182

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

realizado desde haca veinte aos (el cuadro clnico recorta en gran parte la Amentia de
Meynert);
- en su Tratado (1916) Bleuler rene, bajo el nombre de "sndrome pcoorgnico".
cinco categoras de la nosologa de Kraepelin: las psicosis de las lesiones y de las
enfermedades del cerebro, las psicosis de involucin, la parlisis general y las psicosis
sifilticas. Este grupo, que corresponde a sus "psicosis orgnicas" de 1911 (ver cap. 15). se
caracteriza por un sndrome comn (demencial): amnesia, restriccin del campo
asociativo (lo que explica la perturbacin del razonamiento y del sentido crtico),
labilidad
afectiva (sensibilidad, incontinencia emocional), disminuicin de los intereses y de los
sentimientos ticos, sugestibilidad, debilidad de la atencin, perturbacin de la orientacin; a este sndrome basal pueden asocirsele diversas perturbaciones accesorias (accesos
de confusin, de depresin, de excitacin, ideas delirantes, alucinaciones, fabulaciones
compensatorias) y habitualmente perturbaciones somticas20;
- finalmente, siempre en su Tratado de 1916, Bleuler rene el conjunto de las
perturbaciones degenerativas (excluyendo la manaco-depresiva) bajo la etiqueta
"psicoptica". Opone incluso las "reacciones psicopticas" (paranoia, enfermedades
psicgenas
de Kraepelin, neurosis, reacciones kretschmerianas) a las "psicopatas" (en el sentido de
las ltimas ediciones del Tratado de Kraepelin) a pesar de que a menudo se trate "de
cuadros mrbidos inseparablemente mezclados con anomalas congnitas y reactivas" (p.
570). El trmino toma as su sentido definitivo en Alemania21, sentido extenso, prximo
al de las primeras ediciones del Tratado de Kraepelin22;
- hemos visto, por otra parte, con la obra de Kretschmer, rpidamente avalada por
Bleuler, a las psicosis no "comprensibles" y no orgnicas reunidas bajo el nombre de
"psicosis endgenas". Segn las escuelas se les agrega o no la epilepsia, a pesar de que ella
tiende ms bien a reunirse con las psicosis orgnicas, de acuerdo a la opinin de Jaspers
(especialmente despus del descubrimiento de la electroencefalografa).
Las ltimas debilidades heredadas de la obra de Kraepelin desaparecen entonces de la
psiquiatra alemana moderna. En este estadio el trabajo clnico propiamente dicho ha
culminado; veremos (cf. Conclusiones) en qu direcciones de investigacin se compromete
la escuela alemana, y hasta que punto las aporas que encuentra son similares a aquellas
con las que choca la escuela francesa hacia la misma poca.

Sealemos desde ahora que la ambigedad del trmino "personalidad psicoptica" segn las
escuelas proviene de esos cambios de extensin que sufre en las ltimas
ediciones del Traite de Kraepelin. Cf. ms adelante.
Para todo esto consultar en el artculo de G. Dumas: "La pathologie mentale".
Traite de psy-chologie, 1924, I I , p. 821, el cuadro que recapitula la doctrina
kraepeliana.

KRAEPELIN DESPUS DE 1900 JA.SPERS

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183

Curiosamente, la escuela francesa lo aceptara mal: sin duda es necesario ver ah

tambin su
adhesin al punto de vista clnico, que la vuelve reticente a ese tipo de razonamiento
como a la
nocin de "estado mixto". Cf. Chaslin. Elments de smiologie et de clinique mentale,
p. 658 a
660.
Se trata de las alucinaciones y del modo de pensamiento paranoide.
Se encontrar una traduccin de los principales pasajes de las descripciones de
Kraepelin de las
parafrenias y de las demencias paranoides en a tesis de Nayrac. Essai sur la demence
paravoide,
1923. p. 64 a 107 (el texto alemn aparece como nota).
Se trata de lo que Kraepelin llamaba hasta entonces "excitacin catatnica": cf.
Leccin clnica
N9. Introduction a psychiatrie clinique, p. 100 a 111.
Kraepelin seala por otra parte que los enfermos eran frecuentemente vagabundos o
delincuentes
antes del inicio de las manifestaciones delirantes (proceso insidioso: desinsercin
inicial).
Se percibir el carcter muy "bleuleriano" de ese pasaje.
El trmino es de Kraepelin que aqu "se apoya en la nomenclatura de Bleuler" (p. 178).
Kraepelin, por otra parte, suministra cifras interesantes concernientes a la
frecuencia de las
diversas variedades en su prctica. Para la demencia precoz, la distribucin es la
siguiente: 13 %
para la segunda forma; 10*. para la tercera; 13% para la cuarta;para la quinta: 9% para la
primera
sub-variedad, 14% para la segunda; 19,5% para la sexta forma; 9% para la sptima y
otro tanto
para la octava; los 3,5% restantes se reparten entre la novena forma, la primera (poco
representa
da en los asilos: cf. Bleuler) y la tercera sub-variedad de la quinta forma. Las psicosis
paranoides se
reparten en 40% de los casos para la demencia precoz (formas 4, 7 y 8), un poco ms
para las parafrenias (la mitad de las cuales para la sistemtica), el resto para la paranoia.
Ese cuadro presenta una dificultad esencial que no debe pasarse por alto: la nocin de
Demencia
paranoide (futura parafrenia fantstica) que se debe distinguir de la demencia
paranoide en
sentido habitual (francs por ej.) o de las formas paranoides de la demencia precoz
donde fue
primero incluida.
Kolle en 1931, arribar, siguiendo las huellas de Jaspers, a los mismos resultados para la
paranoia
kraepelin iana.
Utilizaremos la traduccin francesa de a tercera edicin (1922), Alean, 1933.
Si bien
aproximativa, es relativamente fcil de corregir y por lo tanto de utilizar.
Cf. las pg. 454 a 460 de laPsychopathologie.
Cf. La critique des fondements de la psychologie, 1928.
Alucinaciones, alteraciones de la conciencia, perturbaciones tmicas o postulados
afectivos. Las
"ideas prevalentes", surgidas de la racionalizacin de una reaccin emotiva (cf. la
concepcin de
las afecciones psicgenas en el captulo precedente) no son por lo tanto ideas
delirantes
verdaderas.
Impresin de significacin sin contenido preciso, llamada tambin "humor
delirante", se
acompaa con diversas perturbaciones afectivas, con una impresin de extraeza y de
malestar
difuso (cenestopata inicial de los autores franceses).
Sealemos al pasar la nitidez de la oposicin, en Jaspers, de las psicosis agudas con sus
"cambios
intensos en el comportamiento (excitacin o depresin, confusin, inquietud). . .
(y de los)
estados crnicos que presentan un carcter reflexivo, calmo, orientado" (p. 253);
recubriendo
esta oposicin a menudo tambin la existente entre "acontecimiento y estado" (Ibid.)
o entre
curable e incurable. Mayer-Gros retomar en 1924 el estudio de las "experiencias
oniroides" a
travs de algunas autobiografas clebres: ver la traduccin resumida de H.
Ey, Etudes
Psychiatriques, III, p. 251 a 278.
En un corto pasaje (p. 438), Jaspers incluye una parte de la demencia precoz en los

procesos
orgnicos. Volveremos a encontrar esa biparticin en Chaslin y Claude.
20. Ver la descripcin del sndrome psico-orgnico, Traite, p. 231 a 240.
21. Cf. el libro clsico de K. Schneider, Les personnalits psychopatiques, traduccin
francesa de la
novena edicin alemana (1949), PUF, 1955.
22. En Francia la conservacin del grupo de las neurosis, como de las personalidades
vinculadas a las
grandes psicosis (paranoicos, esquizoides, ciclotmicos), limita su sentido al de las
ltimas
ediciones del Tratado de Kraepelin (antiguos perversos constitucionales de Dupr).

Captulo 17 LA PSIQUIATRA FRANCESA

DEL PERIODO DE ENTRE GUERRAS

A partir de la Gran Guerra, diversas corrientes cuestionarn en menor medida las

descripciones clnicas de los clsicos franceses (cf. cap. 14) que el valor dogmtico de su
nosologa. Dichas corrientes, aun oponindose fuertemente entre ellas, tienen en comn
el ubicarse en funcin de tentativas que tienden a captar el mecanismo psicopatolgico
ntimo de las psicosis.
*********
La corriente fenomenolgica
No hemos encontrado otro trmino para calificar cierto numero de trabajos que, aun
basndose sobre una conceptualizacin muy alejada de la de Jaspers1, persiguen un
objetivo bastante idntico al suyo: tomar en cuenta en la patologa mental lo que no
representa ms que una desviacin de los mecanismos psicolgicos normales y que por
ende se deja comprender y lo que no puede ser aprehendido de esta manera y corresponde
a una modificacin especfica, explicable, pero irreductible al psiquismo normal. Se trata,
por supuesto, de las psicosis "constitucionales" (vesanias puras de Baillarger): "la clnica
mental ha establecido una distincin definitiva entre las demencias congnitas o
adquiridas, agudas o crnicas, y las perturbaciones mentales de todo orden que no
provienen de un debilitamiento intelectual, las psicosis propiamente dichas" 2; estas
lneas de Blondel sitan bien qu es considerado como problema superado y qu contina
cuestionndose.
*********
El primer trabajo que examinaremos es la tesis de Charles Blondel, La conciencia
mrbida 3, obra notable desde muchos puntos de vista, que tuvo sin duda una influencia
profunda aunque subterrnea. Su fecha de aparicin, su carcter conceptualmente muy
elaborado explican, quizs, la relativa reserva de su acogida entre los alienistas.
Su objetivo es evidenciar, a partir de siete observaciones minuciosamente analizadas (se
trata de un grupo de casos en los que la ansiedad constituye el punto comn: "psicosis'
ansiosa, hipocondra, delirio de negacin, de posesin, de persecucin, melancola
ansiosa), la imposibilidad de deducir la actitud y el discurso de los enfermos a partir de
una perturbacin focal (ya fuera sensorial o afectiva) sufrida por un psiquismo intacto

LA PSIQUIATRA FRANCESA DEL PERIODO DE ENTRE

GUERRAS

185

Las mltiples discordancias que logra poner en evidencia en la presentacin clnica de los
enfermos, entre discursos, comportamiento mmico y motor, exteriorizaciones afectivas,
como en el interior mismo de las enunciaciones delirantes, lo llevan a afirmar una afeccin
global que hace al psiquismo mrbido fundamentalmente impenetrable a la observacin.
Una perturbacin sutil ha invadido toda la consciencia de los enfermos, metaforizando
el conjunto de sus manifestaciones que ya no tienen de all en ms el mismo sentido que
el que podran tener en el normal. Tomar su discurso al pie de la letra, intentar
representarse segn modelos de psicologa normal (pasiones, asimilacin de alucinaciones
y percepciones) lo que le pasa, no lleva ms que a contrasentidos: una fosa separa la
consciencia mrbida de la consciencia normal y, si se la quiere comprender, debe
estudirsela en s misma sin reducirla a modelos a los que se est habituado. En esta va la
primera constatacin llamativa que se desprende de las observaciones en las que se apoya
Blondel, es la dificultad que parecen tener los enfermos mismos en expresar, en explicitar,
para los dems, pero tambin para ellos mismos, su inefable experiencia y la angustia
"impensable" que le est asociada. A eso se debe la continua elaboracin de su expresin
delirante, su aspecto eternamente inacabado, su valor esencialmente metafrico 5, y su
incoherencia esencial si se la quiere entender como expresin de una experiencia clara y
corriente; la perplejidad ansiosa de estos enfermos, sus rumiaciones continuas, tambin
son caractersticas.
Blondel piensa encontrar la clave del problema en un anlisis de la naturaleza del
lenguaje y de sus relaciones con la consciencia, inspirado en Lvy-Bruhl (es decir en
Durkheim) y en Bergson.
La idea central que Durkheim retoma de Augusto Comte es la de la autonoma de la
dimensin social, nunca reductible a la suma de los individuos constituyentes. Durkheim
opera una crtica de la psicologa desde el ngulo de las "representaciones colectivas" en
sentido amplio (cultura, lenguaje, instituciones, sociedad) y de su importancia en la
estructuracin de la consciencia individual, en la que ellas se integran, y que recibe de
ellas todo lo que le permite pensar el mundo y pensarse a si misma. Le parece que lo
individual, lo genrico se reducen a lo psico-fisiolgico, a lo vegetativo y a lo sensoriomotor (nuevamente las representaciones colectivas juegan un papel fundamental a partir
del momento en que ya no se trata de sentir sino de percibir); el resto depende de hecho
de lo colectivo. La psicologa tiende as a desaparecer entre la fisiologa y la sociologa.
Lvy-Bruhl aplica esta concepcin general al anlisis del pensamiento de los pueblos
primitivos. Le parece imposible intentar penetrar la especificidad de su pensamiento y sus
costumbres, pues ellos extraen su sentido de un sistema que tiene sus leyes propias,
diferentes y de igual nivel que las que estructuran el nuestro. Por lo tanto, debe estudiarse
la mentalidad primitiva "como un todo", un sistema conceptual completo que regula el
conjunto de materias del pensar, del sentir, del actuar de los primitivos y les da sentido y
lgica; una vez que se han obtenido sus grandes leyes (postulado mstico de la existencia
de realidades que escapan a los sentidos, indiferencia pre-lgica a la contradiccin, ley de
participacin de los seres y de las cosas en las cualidades msticas que se les atribuyen).
Hacia la misma poca Bergson, en su crtica al asociacionismo, opone los elementos
que recorta en la consciencia, en una ilusin de claridad, el pensamiento inteligente de
carcter esencialmente prctico, espacial, cuantitativo, social (con su soporte esencial: el
lenguaje) y la realidad psicolgica que le es subyacente, esencialmente vivida en la
duracin, difusa, cualitativa e individual. Es el ocultamiento de la segunda por la primera,
la represin de lo "psicolgico puro" lo que permite la integracin social, la reduccin de
la individualidad de la consciencia al comn denominador del modelo espacial y del
lenguaje.

186

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

Blondel piensa encontrar en la cenestesia la clave de este "psicolgico puro", en esa

sensibilidad difusa, inefable que subyace a nuestra vivencia e integra nuestra afectividad y
nuestra consciencia corporal. Habitualmente reprimida por la consciencia esclarecida
socio-discursiva, ella producira por su hipertrofia patolgica una modificacin profunda
de la consciencia, desde entonces irreductible a los valores colectivos, que se transforma
en opaca a las categoras del lenguaje, a los otros y a s misma. Esta modificacin sutil,
inefable pero permanente, difusa, incomprensible, angustiante, obsesionante, da cuenta de
las especificidades de la consciencia mrbida, de su incapacidad para integrarse en un sistema colectivo6 y de sus esfuerzos infructuosos para recuperar la claridad de antao por
medio de los procedimientos discursivos a los que se la deba.

En un artculo aparecido en 1921 7 , P. Guiraud hace un anlisis de las "formas

verbales de interpretacin delirante". Su objetivo es diferenciar varias modalidades de la
interpretacin verbal: "de todas las construcciones delirantes, aquellas que estn basadas
en interpretaciones son las que ms se acercan al modo normal del pensamiento; pueden
incluso elaborarse en un sistema bastante verosmil. .. Existen, sin embargo, formas de
interpretacin cuyo carcter absurdo es evidente de entrada" (p. 395).
As, se ve llevado a oponer:
- las interpretaciones con justificacin lgica, cuyas "caractersticas. . . son:. . . la
polarizacin de la asociacin de las palabras por el estado afectivo,. . . la prdida
localizada del sentido crtico. .., un ensayo de armonizacin entre la nueva certeza
afectiva y la inteligencia" (p. 410). Se trata aqu de las "alusiones verbales" ("los
enfermos se figuran que sus enemigos o el medio ambiente buscan dar a entender ciertas
cosas por medio de objetos o palabras de doble sentido" (p. 396) y de "relaciones
cabalsticas" (utilizacin interpretativa de cifras con justificacin de tipo cosmolgico).
Este tipo de interpretacin corresponde perfectamente al anlisis clsico de Srieux y
Capgras: "intensidad de un estado afectivo prevalente" (p. 409), armonizacin lgica
subsecuente;
- las interpretaciones sin justificacin lgica, que surgen "de una certeza indiscutida que
el enfermo no intenta coordinar lgicamente con sus procesos intelectuales" (p. 410);
como las "homonimias" (acercamiento o asimilacin de dos o ms personas como
consecuencia de la identidad de sus nombres o apellidos), los "razonamientos por juegos
de palabras" (los retrucanos son suficientes para probar una relacin real entre dos ideas,
descomposicin de una palabra en fragmentos significativos) y una buena parte de las
interpretaciones por relaciones numricas. Aqu, los fenmenos "merecen el nombre de
interpretacin solamente porque los 'por lo tanto', los 'en consecuencia' y otras
proposiciones de relacin lgica estn conservadas, lo que da al lenguaje una mscara
silogstica. Pero detrs de esa mscara, no hay ni duda crtica ni ensayo de agrupamiento
sistemtico: la comparacin de las ideas se hace de entrada con la certeza de la
evidencia8. . .; la funcin lgica es reducida a un residuo: el hbito de expresar nuestros
pensamientos bajo forma de razonamiento" (p. 411). Junto a estas manifestaciones que
podran evocar el debilitamiento intelectual, "se observa (en esos enfermos) su excelente
memoria, su conducta, su actividad profesional casi siempre conservada" (p. 412).
El delirio de interpretacin parece as disociarse en dos formas netamente diferentes
- delirios de sistematizacin "pasional" que corresponden, por ejemplo, al grupo
constituido por Dide en 1914 9 bajo el nombre de "idealistas apasionados" que reuna.

LA PSIQUIATRA FRANCESA DEL PERIODO DE ENTRE

GUERRAS

187

alrededor de los reivindicadores agostas y altruistas de Srieux y Capgras (idealistas de la

Justicia), a idealistas ms inofensivos del amor y de la bondad;
formas cuyo inicio se puede parecer acentuadamente al primer grupo, "pero que se
desarrollan como verdaderos neoplasmas psicolgicos.. . (y en los cuales) los elementos
del tema delirante se organizan segn leyes totalmente diferentes de la psicologa
normal. . . Aparecen entonces los fenmenos sealados por la Escuela de Zurich y por
Blondel, la extensin afectiva del concepto, los neologismos, las frmulas estereotipadas"
(p. 411). Guiraud propondr una teora10 muy inspirada en Blondel, retomada el ao
siguiente en el excelente manual escrito en colaboracin con Dide11 de lejos el ms
interesante que haya producido la psiquiatra francesa moderna.

En la elaboracin de su doctrina, Dide y Guiraud se inspiran en la sntesis de diversas

corrientes. Veremos todo lo que le deben a Blondel, es decir al bergsonismo 1 2 . Estn
muy influenciados en igual medida por la Escuela de Zurich y le deben en particular la
nocin de complejo; el primer pargrafo del manual est justamente consagrado al
"psiquismo inconsciente" (p. 5 a 9). Finalmente, todos estos puntos de vista estn
considerados desde el ngulo de la psicologa de los instintos y de la afectividad,
fuertemente implantada por Ribot y sus alumnos en el conjunto de la psicopatologa
francesa: "el instinto aparece como la fuerza que empuja a todo ser organizado a vivir y a
perpetuar la especie.. . Puede admitirse que. .. el instinto se desarroll en un mecanismo,
muy complicado pero muy inestable, que permite al hombre adaptarse mejor al mundo
exterior. Este mecanismo est constituido por el conjunto del psiquismo. Esta forma
mental del instinto tiene como fuente la actividad vital de todo el organismo. Adquiere
poco a poco la cualidad de elemento psicolgico. .., transformndose en estados afectivos
con su cortejo de representaciones intelectuales. Finalmente, en ltimo grado, encontraremos las adquisiciones ms altas y ms recientes: conceptos abstractos, ideas generales,
funcin de inhibicin voluntaria... As llegan a disciplinarse y a canalizarse las tendencias
primitivamente tumultuosas y ciegas salidas de nuestro organismo vivo" 13.
Esta concepcin general de la vida psquica y de sus fuentes instintivas permite una
ubicacin de los grandes rdenes de perturbaciones mentales: "este edificio, cada vez ms
complejo y consciente a medida que se eleva, puede sufrir afecciones mrbidas en sus
diversos pisos. En ciertos casos, la causa patgena, cualquiera que ella fuese..., puede
daar primitivamente las adquisiciones ms elevadas. Las perturbaciones entonces observadas sern sobre todo intelectuales.. .; la fuerza instintiva no ser afectada en su base y
continuar actuando; el instinto ser liberado de las cadenas intelectuales y sociales. Pero,
en otros casos, especialmente en las psicosis llamadas constitucionales, parece que la
lesin afecta primero la actividad vital instintiva, no siendo las otras perturbaciones sino
secundarias" (p. 10).
Sus grandes divisiones nosolgicas oponen entonces: por una parte, los "sndromes
adquiridos con afeccin del fondo mental" transitoria (confusin mental, onirismo),
definitiva (demencias) y los dficit mentales que surgen en el curso del desarrollo -la
afeccin all es principalmente intelectual y los sntomas manifiestan diversas "liberaciones" y automatismos instintivo-afectivos-; por la otra, la patologa constitucional,
esencialmente hereditaria, en la que las perturbaciones instintivo-afectivas estn primero y las funciones intelectuales no estn "lesionadas ms que accesoria y secundaria-

188

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

mente" (p. 79). Se divide a su turno en dos grupos: las constituciones patolgicas y las
psicosis constitucionales.
Las constituciones patolgicas son modos de ser permanentes de la personalidad, sobre
las cuales diversos sntomas germinan de manera previsible. No se encuentra all ideas
delirantes o alucinaciones: incluso en los reivindicadores, en efecto, "el tema mrbido
evoluciona en lo real (y) sale de un punto de partida exacto, amplificado por la pasin"
(p. 175): volvemos a encontrar aqu la distincin de Jaspers entre ideas prevalentes e ideas
delirantes verdaderas. Los autores describen bastante clsicamente las constituciones
ciclotmica, neurastnica, psicastnica, histrica, perversa y los "apasionados" egostas
(paranoicos reivindicadores) e idealistas (idealistas enamorados, grandes msticos,
inventores, reformadores religiosos y sociales, anarquistas)14.
Las psicosis constitucionales representan, en cambio, la irrupcin, en un psiquismo que
puede parecer intacto o que no manifiesta ms que perturbaciones del primer grupo, de
un estado "instintivo-afectivo" organogentico que, rompiendo la curva vital, introduce
fenmenos nuevos, directamente surgidos del modo afectivo de pensamiento. Se trata de
la psicosis peridica, de los delirios sistematizados progresivos y de la demencia precoz en
sentido restringido, para la cual los autores proponen el trmino de "atimhormia
juvenil" 15.
La psicosis peridica se manifiesta por estados de euforia (mana), de dolor moral
triste y ansioso (melancola) o mixtos, ms o menos acompaados por ideas delirantes
concordantes; su concepcin es por lo tanto muy clsica. Las otras dos 'psicosis
constitucionales" merecen comentarios ms amplios.
"Bajo el nombre de delirios sistematizados progresivos, agrupamos los sndromes mentales
que poseen los siguientes caracteres fundamentales: . . .permanencia del delirio desde su
aparicin hasta la muerte. . . progresin habitual por el aporte de elementos de
sistematizacin y de generalizacin... integridad de la inteligencia y de la actividad ms
all de la construccin delirante, ausencia de toda causa aparente" (p. 141). Se trata de la
sntesis de las psicosis delirantes que haban distinguido los clsicos y "que tienen el valor
de formas clnicas y no de entidades mrbidas especficas: su caracterstica psicolgica
est tomada de la preponderancia de uno de los mecanismos de la actividad delirante
(alucinacin, interpretacin, imaginacin); pero este elemento es secundario" (ibid) frente a
las caractersticas comunes enumeradas ms arriba y las innumerables formas de
transicin; en todos los casos "una tendencia afectiva patolgica aparece y se desarrolla
hasta la muerte, expresndose en la inteligencia por una verdadera novela delirante
(ibid). Entre los "delirios" pasionales, los autores optan entonces por una unidad de las
psicosis delirantes crnicas, retomando la posicin de Sglas y Arnaud, o ms recientemente de Chaslin en su Tratado (Elementos. . ., op, cit., 1913). La enfermedad les parece
esencialmente constituida por el desarrollo "en el subconsciente del enfermo. . . (de) un
neoplasma psicolgico del cual lo esencial es un estado afectivo mrbido: sentimiento de
desconfianza, de agresin fsica, psquica o social" (p. 145), que penetra a continuacin la
consciencia bajo diversas modalidades (intuiciones, certezas delirantes inmotivadas,
"transmisiones de pensamiento", interpretaciones, ilusiones, alucinaciones). El conjunto
se presenta como un "complejo instintivo-afectivo"16 y se ve que si, en la incorporacin
de los esquemas freudianos. Bleuler y su grupo ponen el acento en el aspecto del suceso >
de lo representativo, es ms bien el polo instintual el que inspira a Dide y Guiraud.
La personalidad reacciona ante esta invasin intentando imponerle, con ms o menos
xito, el molde del pensamiento lgico, armonizndolo as "con la parte intacta del
psiquismo mediante una serie de trabajos de montaje normalmente coordinados

LA PSIQUIATRA FRANCESA DEL PERIODO DE ENTRE

GUERRAS

189

(p. 146). Por otra parte, si "la proliferacin es lujuriosa y desordenada. . . aparece en
plena consciencia el modo de pensamiento subconsciente, especialmente afectivo" (ibid.):
predominancia de las representaciones por imgenes, asociaciones arbitrarias, extensin
del concepto, neologismos, frmulas estereotipadas, involucin sintctica (simple yuxtaposicin de las ideas, tendencia a los ritmos, a las asonancias, a la simetra). Salvo algunos
raros casos en que "la neoformacin delirante termina por invadir todo el psiquismo y
provoca un desinters por el mundo exterior (autismo17 delirante)" (p. 169), el enfermo
conserva sin embargo junto al delirio sus capacidades intelectuales y su actividad. Los
tutores distinguen (clsicamente) cuatro perodos, de duracin variable segn los casos:
un primer perodo de inquietud y desconfianza, a menudo largo; un segundo perodo de
sistematizacin delirante con estado cenestsico penoso; un tercer perodo (que puede
faltar o producirse de entrada) de reaccin eufrica y de extensin del delirio ("transformacin mrbida de la resistencia que en su pensamiento consciente el sujeto opona al
sentimiento de agresin: esta reaccin defensiva termina a su vez por ser englobada en la
neoformacin delirante" (p. 159); en ese estadio, la extensin indefinida, a menudo
csmica, del delirio, la expresin sin velo del modo de pensar delirante-afectivo parecen
marcar una alteracin intelectual; finalmente viene el "perodo de retiro" en que el
delirio, reducido a algunas estereotipias ideicas y gestuales muy desinvestidas, se borra y
empalidece (demencia vesnica de los clsicos).
La demencia precoz "se caracteriza por un doblegamiento inicial y precoz de las
fuentes instintivas de la vida mental. . . Las operaciones puramente intelectuales no son
modificadas ms que accesoriamente: su desorden consiste durante mucho tiempo en la
obstruccin y en la orientacin contradictoria y no en la desaparicin primitiva de la
funcin. El debilitamiento del impulso vital y de la afectividad es el elemento necesario y
suficiente para caracterizar la enfermedad" (p. 178). Los sntomas fundamentales (desinters, inercia, doblegamiento afectivo, sentimiento penoso de extraeza interior) tienen
como consecuencia directa los sntomas accesorios: el desinters, la prdida del valor
afectivo de las representaciones, las detenciones y los estancamientos del curso del
pensamiento le dan su aspecto caracterstico indefinido, hermtico, difluyente,
incoherente. Las perturbaciones verbales y motoras derivan de los mismos fenmenos y
del defecto general de sntesis, "de autoconduccin" (expresin debida a Toulouse y
Mignard); los estados de excitacin automtica en particular le deben su aspecto
peculiar. Los delirios tienen su fuente en la ltima fuente afectiva todava intensa, el
sentimiento doloroso y angustiante de extraeza (Unheimlich de Freud): "la cenestesia
perturbada aporta impresiones de mal funcionamiento interior. . . (a las cuales) se
agregan a veces sentimientos de expansin y de euforia" (p. 193). Son menos los
temas (en los que la agresin fsica y la influencia predominan) que su expresin lo que
caracteriza aqui la demencia precoz: estructura intelectual de entrada inextricable,
contradiccin, ambivalencia; las perturbaciones fundamentales aqu amplificadas
convierten en impenetrables a esos delirios.
Esta descripcin muy homognea, que contina directamente la concepcin francesa
(Sglas, Srieux) no permite subdivisiones internas muy significativas: "nuestra descripcin ha buscado poner de relieve la unidad de la enfermedad" (p. 204); es como simples
"formas clnicas" que son descriptas entonces las cuatro subformas habituales 18
Veremos la oposicin de esta concepcin con la de la Escuela de Claude.
Sealemos para terminar un captulo que da cuenta de las dificultades ya sealadas por
Jaspers. Se trata de los "sndromes adquiridos sin afeccin del fondo mental", que se
manifiestan entonces por trastornos idnticos a los de las psicosis constitucionales:

190

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

neurastenia adquirida, manas txica y senil, melancola de involucin o de agotamiento,

delirio sistematizado txico o involutivo, delirios sistematizados complejos transitorios
(bouffes polimorfas a las cuales los autores les atribuyen una etiologa txico-infecciosa),
etc. Este pequeo captulo trastorna todo el equilibrio etiolgico-clnico que estructuraba el manual; sin duda la concepcin finalmente localizadora de los autores les permite
invocar una afeccin de igual localizacin que la de las psicosis constitucionales pero de
etiologa diferente. Guiraud, sin embargo, en 195619, preferir la solucin de Baruk y
describir "sndromes" (manacos, melanclicos, delirantes, hebefrnicos) de etiologas
diversas (incluyendo la etiologa principal "gnica" hereditaria); pero es entonces el
criterio evolutivo el que tiende a desaparecer: as integra las psicosis delirantes curables
(bouffes delirantes) al sndrome delirante, lo que desequilibra su descripcin.

Tambin puede incluirse en esta corriente de ideas al libro de Targowla y Dublineau

sobre la Intuicin delirante20. Los autores, en ese trabajo detallado pero prudente.
encaran el estudio de un elemento semiolgico que les parece capital en la formacin de
los delirios y que se caracteriza por tres puntos esenciales: "es un juicio inmediato. ..; se
impone con una certidumbre absoluta anterior a cualquier prueba...; es enteramente
personal, no est relacionada con ninguna accin ajena, no toma ningn dato al no-yo"
(p. 7). Se sita as a mitad de camino entre la interpretacin y la pseudo-alucinacin; una
vez percibido, se muestra como un mecanismo extremadamente corriente de formacin
de delirios y en forma asociada (intuicin de forma interpretativa o imaginativa) participa
incluso en otros fenmenos patolgicos del mismo nivel. Su inters consiste en:
poner en evidencia la participacin del automatismo "psico-orgnico" en la edificacin
del tema delirante mismo "que no es (por ende) la consecuencia racionalmente reducida
del sentimiento de automatismo" (p. 273) y por lo tanto una emanacin del pensamiento
sano en la enfermedad (concepcin de Clrambault, Janet e incluso Dide y Guiraud), sino
un elemento mrbido en s mismo. Muy inspirados ellos tambin en Bergson, a quien
citan extensamente, Targowla y Dublineau ocupan entonces aqu una posicin particular;
- orientar hacia la idea de una unidad de las diversas formas de los delirios (y por otra
parte de una homegeneidad muy notable del conjunto de las psicosis en esta concepcin
que se quiere "biolgica, clnica. .. mdica" p. 10). Por eso, si los autores describen
delirios de intuicin (puros, con predominancia intuitiva, de inicio intuitivo) se niegan a
hacer de los mismos una nueva entidad clnica: "un sntoma, un dato semiolgico, no
pueden, segn nuestra opinin, especificar una psicosis y mucho menos an,
naturalmente, una enfermedad mental propiamente dicha... Alucinaciones, pseudoalucinaciones, interpretaciones, ideas fijas o intuiciones, siguen siendo elementos
secundarios,
modos de expresin. . ., que pueden definir formas clnicas.. . caracterizar modalidades de
delirio en el sentido de sndromes diversos (p. 237).

Tambin debemos evocar aqu21 los primeros trabajos de Minkowski sobre la esquizofrenia 22 que pertenecen a la corriente que estudiamos. Se trata esencialmente de
una reinterpretacin de los trabajos de la escuela de Claude (ver ms adelante) en el
marco de una concepcin en gran parte sacada de Dide y Guiraud, donde el autismo
aparece como una compensacin existencial ("fenomenolgica" dice Minkowski, en

LA PSIQUIATRA FRANCESA DEL PERIODO DE

ENTRE GUERRAS

191

cin a la compensacin ideo-afectiva de Claude) a la prdida del impulso vital. De esta

manera, ciertas formas de inicio, obsesivas (racionalismo y geometrismo mrbido, actitud
interrogativa) o depresivas (lamentos mrbidos) de la demencia precoz o de las
esquizomanas de la escuela de Claude. en las cuales la prdida del contenido afectivo de los
sucesos vitales (autismo pobre) se encuentra oculta y compensada por actitudes
psquicas artificiales, rgidas, estereotipadas 23 (autismo "rico") no debe confundirse
con simples reacciones psicopticas a las que se parecen exteriormente (ausencia por
ejemplo de la auto-crtica y del sufrimiento del obsesivo en sus compulsiones). Estas
indicaciones interesantes desgraciadamente se diluyen en una concepcin extremadamente
amplia (que parece maximalista en relacin incluso a Bleuler) de la esquizofrenia, lo que
reduce su importancia. En general, la obra ulterior de Minkowski corresponde ms bien a
uno de esos sistemas que florecen por todos lados desde esa poca, de los que
hablaremos en nuestros comentarios finales y que tienden ms a enmarcar y explicar
la clnica que a evidenciar hechos nuevos24.
**********
De Clrambault
Un estilo lapidario, fascinante por su concisin y eficacia, un verdadero genio de la
observacin analtica, el gusto y el talento para las grandes sntesis y visiones de conjunto,
luna cultura psiquitrica enciclopdica y constantemente presente en su mente, un carisma
personal evidente, aumentado por un sentimiento seguro de su superioridad, tales son los
elementos25 que nos quedan para comprender la fascinacin que ejerci Gastn Gatian
de Clrambault sobre sus contemporneos y las pasiones, a menudo hostiles, que suscitara
amo persona en el pequeo mundo de la psicopatologa francesa26. Treinta aos antes
tibiera sido el par de Kraepelin pero, ms all incluso de su trgico fin que le impidi
escribir cualquier obra de importancia27, Clrambault llegaba demasiado tarde: verdadero
anacronismo viviente, el ltimo y ms brillante sin duda de los clsicos, comenzaba su
obra en la hora de los cuestionamientos. Veremos que, sin embargo, los problemas que
bord eran de todos modos los de su poca.

Cierto nmero de trabajos preliminares, escritos en general antes de la Gran Guerra y a

que los comentadores no prestaron suficiente atencin, permiten captar mejor el
espritu de la obra posterior.
Se trata primero de trabajos sobre "los delirios colectivos", para los que establece la
siguiente regla: "los delirios se transmiten (es decir, las convicciones y los sentimientos)
pero no las psicosis (es decir, los mecanismos genticos de esos delirios)" (Obra, p. 89).
efecto, "el Delirio es el conjunto de los Temas Ideicos y de los sentimientos adecuados o
inadecuados, pero conexos, as como el tono mrbido que les sirve de base. La psicosis es
ese mismo Delirio, ms el fondo material.. . necesario para producirlo y desarrollarlo...
Los Temas Ideicos estn entonces lejos de ser la Psicosis, son producciones
secundarias, secundarias en los dos sentidos de la palabra. Son productos intelectuales
sobreagregados. . . Comnmente, uno slo de los codelirantes est afectado por una
psicosis (caso del tipo Lasgue-Falret); a veces, hay dos psicosis simultneas, de base y
pronstico diferentes, que explotan el mismo tema ideico" (p. 78-79).

192

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

El conjunto de los informes sobre los delirios txicos constituye, como lo dice Guiraud
en su prefacio a la Obra (p. VI), un "verdadero tratado clnico completado por un estudio
comparado de todas las ebriedades". Es imposible presentar un anlisis sucinto del mismo;
insistiremos, por lo tanto, sobre los resultados obtenidos en esos trabajos extraordinariamente minuciosos y documentados. Un estudio comparado de los delirios alucinatorios
del cloral, de la cocana, del alcohol, del ter, etc., separa la gran especificidad de la
accin de los diversos productos a los cuatro niveles: tnico (estado afectivo ansioso,
eufrico, indiferente, etc.), intelectual (confusin, somnolencia o claridad mental), de la
actividad (agitacin, semi-estupor, sin modificacin) y especialmente estsico: las alucinadones se muestran extremadamente especficas segn el txico en cuestin, ya se trate de
los sentidos afectados (visin, audicin, tacto) o de las modalidades concretas (para la
visin: talla, movimiento, coloracin o iluminacin, dimensin general; cf. las
alucinaciones clorlicas decorativas, calidoscpicas, de pequea dimensin, de color plido,
salpicadas de manchas y de lneas brillantes con una afinidad por las disposiciones en lazos
y en rosas). Los rasgos del psiquismo txico "son manifiestamente el resultado de la
predileccin de ciertas frmulas txicas por ciertos dominios nerviosos, en una palabra, de
electividades" (p. 249).
Por ltimo, Clrambault termina el estudio con una forma, mal definida antes suyo, de
estados delirantes agudos de origen epilptico, los delirios comiciales mnsicos que
presentan diversas particularidades sorprendentes: trastornos del humor frecuentemente
de "inspiracin descabellada", tendencia a las estereotipias afectivas, ideicas y verbales,
ausencia de crisis convulsiva y especialmente conservacin parcial del recuerdo del
episodio: "la concepcin de que todo accidente epilptico debe forzosamente ser
amnsico. . . es una generalizacin profesoral" (p. 301).
Es importante sealar hasta qu punto estos dos ltimos grupos de trabajos se orientan
hada la idea de que las perturbaciones psquicas finas y especficas (perturbaciones del
humor, alucinaciones, ideas e impulsiones, etc.) pueden depender de una afeccin
neurolgica focal, de tipo irritativa, cuyas modalidades dependen de las electividades
tpicas del txico o de la lesin de que se trate.

Los estudios que Clrambault consagra a partir de 1920 a un sndrome, que es el

primero en describir y analizar completamente y al que se propone consagrarle el trmino
de erotomana, hasta entonces destinado a un grupo de "casos heterogneos" (p. 336).
conducen de entrada a la disociacin del grupo paranoico.
La erotomana pura es un delirio amoroso que presenta las siguientes caractersticas:
- se basa enteramente sobre un postulado fundamental: "es el objeto quin ha
comenzado, quin ama ms o es el nico que ama" (p. 338) (se trata ordinariamente de
un objeto prestigioso). De esta "ilusin del Poder Psquico sobre el dominio amoroso"
(p. 402) se derivan los temas secundarios: "el objeto no puede tener felicidad sin el
suspirante. . . no puede tener un valor completo sin el suspirante; (l). .. es libre, su
matrimonio no es vlido; . . . vigilancia continua del objeto, proteccin continua del
objeto, trabajos de acercamiento por parte del objeto, conversaciones indirectas con el
objeto, recursos fenomenales de los que dispone el objeto, simpata casi universal que
suscita la novela en desarrollo; conducta paradojal y contradictoria del objeto. . . (lo que
permite e) implica recomposiciones de los hechos" (p. 338-339);
- "los componentes del sentimiento generador del Postulado son Orgullo, Deseo y

LA PSIQUIATRA FRANCESA DEL PERIODO DE ENTRE GUERRAS

193

Esperanza" (p. 338), siendo el orgullo amoroso de lejos el factor capital: el deseo sexual.
si bien es secundario, est lejos de estar ausente (rechazo de la nocin clsica de
platonismo). El delirio se desarrollo luego en tres estadios: estadio de esperanza, que
engendra el desarrollo de "ideas de persecucin. . . estrictamente agrupadas alrededor de
la idea de la persecucin. . . (ellas) no tienen otro objetivo ms que la separacin en
relacin al objeto" (p. 339); estadio de despecho; estadio de rencor en el que "el sujeto.
impaciente y humillado, cree odiar. . . (y) se vuelve reivindicador. . . (Sin embargo) la
esperanza inconsciente subsiste" (ibid.). puede evidenciarse esto accionando al enfermo28 . En ese estadio puede pensarse estar frente a un reivindicador, pero la reconstitucin
de la evolucin del delirio y de su substrato corrige el posible error. La evolucin no llega
siempre hasta aqu: enfermos dulces e imaginativos pueden permanecer en la esperanza
(cf. p. 406 a 413: un caso de este tipo con 37 aos de evolucin), el carcter anterior del
sujeto determina la evolucin del delirio y las reacciones que engendra; - la extensin del
delirio est polarizada, sectorializada, enteramente inscripta en el postulado inicial; se
opera en base a interpretaciones de tipo pasional y especialmente a elementos imaginativos
en base al "nudo ideo-afectivo inicial" (p. 342).
Estos diferentes caracteres permiten "reunir este sndrome con los delirios de
reivindicacin y de celos, bajo la rbrica de estados pasionales mrbidos29. Los delirios
interpretativos tienen como base el carcter paranoico, en otros trminos, un sentimiento
de desconfianza. Se desarrollan en todos los sentidos, la personalidad global del sujeto
est en juego, el sujeto no est excitado; los conceptos son mltiples, cambiantes y
progresivos, la extensin se hace por irradiacin circular, la poca de inicio no puede ser
determinada.. . Los sndromes pasionales se caracterizan por su patogenia. .., sus
mecanismos ideativos, su extensin polarizada, su hiperestenia que llega a veces hasta
tomar un cariz hipomanaco, la utilizacin inicial de la voluntad, la nocin de objetivo, el
concepto director nico, la vehemencia, las concepciones de entrada completas, un cariz
reivindicatoro comn" (p. 337-338). "El delirante interpretativo navega en el misterio,
inquieto, sorprendido y pasivo, razonando sobre todo lo que observa y eligiendo
explicaciones que no descubre ms que gradualmente; el delirante pasional se adelanta
hacia un objetivo, con una exigencia consciente, completa de entrada; no delira ms que
en el dominio de su deseo" (p. 342); en los casos puros, no se observan nunca
concepciones megalomanacas globales y absurdas, delirios retrospectivos ni alucinaciones. "Ninguna de las convicciones del interpretativo puede ser considerada el equivalente
del postulado. No hay idea directriz. .., clula madre: las convicciones explicativas del
interpretativo son secundarias a innumerables interpretaciones".
El grupo paranoico se encuentra pues disociado en dos partes, en una divisin bastante
prxima a la de Srieux y Capgras pero ms neta: psicosis pasionales por un lado
(pasiones mrbidas redobladas por una dislogia particular y desconocida que produce la
cristalizacin delirante), carcter paranoico y delirio de interpretacin (y de imaginacin
tambin, que se le opone como el optimismo al pesimismo) por otro.
Finalmente se debe considerar un elemento esencial de la concepcin de Clrambault.
esencial en su pensamiento y cuyo desconocimiento lleva a muchas falsas crticas. Se trata
de la oposicin de los casos puros y de los casos mixtos o asociados, ya sean ellos
prodrmicos o secundarios: la erotomana pura corresponde al cuadro tpico. Pero el
sndrome erotomanaco puede complicar otras psicosis (delirio interpretativo, psicosis
alucinatoria crnica, delirio polimorfo, demencia); todas las variaciones son entonces
posibles, especialmente en el sentido de un debilitamiento del elemento pasional y de un
aumento del elemento imaginativo: un psiquismo ya afectado delira por una conmocin

194
LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA
emotiva ms dbil, a veces nfima. Los caracteres de intensidad, de estabilidad, la
tendencia a los actos, se debilitan entonces paralelamente (cf. p. 348-349). La erotomana
puede tambin ser prodrmica, primera manifestacin de una afeccin psictica que se
revela a continuacin, a la vez que el sndrome deja de ser puro.

Clrambault fue juzgado principalmente en funcin de su teora del automatismo

mental, pero debe subrayarse el hecho de que su descripcin clnica del sndrome se
impuso muy ampliamente en la escuela francesa. Su origen se encuentra en la observacin
de casos en que el delirio ocupa un lugar mnimo en relacin a los fenmenos
alucinatorios y pseudo-alucinatorios: "la mayor parte de los sujetos llamados en la lengua
corriente "perseguidos" son personajes conciliadores: se muestran confiados en su
relacin con el mdico, complacientes, expansivos, a veces alegres" (p. 469). La conviccin de que "una psicosis alucinatoria crnica con delirio se descompone... en dos
porciones 30: un ncleo que es el automatismo, una superestructura que es el delirio"
(p. 482) y que no es ms que "la reaccin obligada de un intelecto razonador y a menudo
intacto a los fenmenos que surgen de su subconsciente" (p. 459); esta reaccin proviene
ms bien, a diferencia de lo que ocurre en Ballet, de estos falsos perseguidos ms que de
los casos de alucinosis, y depende de las cualidades intelectuales del sujeto, de su carcter
anterior y del modo de la agresin mrbida.
El sndrome nuclear de las psicosis alucinatorias crnicas tiene al inicio un carcter
perfectamente neutro, atemtico, puede servir as de base a delirios de tema opuesto
(persecucin, grandeza, misticismo, posesin, erotismo, etc.) o incluso subsistir sin delirio,
a veces con consciencia de un estado mrbido. En los casos de desarrollo insidioso puede
aprehenderse el desarrollo de este sndrome basal, que Clrambault llamar primero
pequeo automatismo mental, despus sndrome de pasividad, y en el cual analiza:
- fenmenos "sutiles", fenmenos de interferencia que perturban el curso del
pensamiento pero que no tienen contenido: "anideismos diversos". Son primeramente
procesos
"positivos" de intrusin: continuos, como los fenmenos de psitacismo (sin sentidos,
juegos verbales silbicos, estribillos verbales, absurdos, letanas de palabras, entonaciones
bizarras, palabras jaculatorias fortuitas) o las diversas variedades del mentismo (ideorrea,
flujo incoercible de representaciones visuales, fenmenos hipermnsicos, devaneo mudo
de recuerdos); episdicos, ya sean intelectuales (falsos reconocimientos, percepciones
perpetuas de parecidos, intuiciones y veleidades abstractas, sentimientos de extraeza, de
dj vu, de revelacin inminente) o afectivos (emocin sin objeto, veleidades absurdas).
Le siguen procesos "negativos" de inhibicin acompaados de "sentimientos
intelectuales" (terminologa sacada de Janet): desaparicin de pensamientos, olvidos,
detenciones
del pensamiento, vacos del pensamiento, perplejidades sin objeto, dudas, aprosexia,
fatigas. Finalmente, los procesos "mixtos" a la vez negativos y positivos: substituciones
de pensamientos, olvidos y aportes, emergencias parasitarias continuas (falsas ideorreas).
paso de un pensamiento invisible no reconocido, impresiones de adivinacin del
pensamiento31;
fenmenos ideo-verbales cuyo modelo lo constituye el eco del pensamiento y que
tambin son neutros, atemticos: el pensamiento adelantado, eco del pensamiento y de la
lectura, enunciacin de gestos y de intenciones, comentarios de actos, alusiones,
preguntas.
El perodo de incubacin de los delirios alucinatorios crnicos debe comprenderse como

LA PSIQUIATRA FRANCESA DEL PERIODO DE ENTRE GUERRAS

195

la reaccin psicolgica suscitada por el desarrollo del sndrome de pasividad, "perturbacin

por as decir molecular del pensamiento elemental... (que) est perturbado a la vez en
su formacin y en su integracin a la consciencia. . . Debe indicarse, primero, que el
pensamiento est afectado en la forma indiferenciada, es decir, a la vez abstracta y
fragmentariamente sensorial que es la del pensamiento normal; segundo, que los
abstractos parecen emanciparse previamente que los concretos; finalmente, que la
emancipacin de los concretos, al inicio, es principalmente parcelar" (p. 485).
Gradualmente, "la tendencia a la verbalizacin va progresando; indiferenciada al
principio, el pensamiento deviene . .. auditivo o verbomotriz; las voces se constituyen con
cuatro caractersticas: verbales, objetivas, individualizadas y temticas" (ibid.). Con los
fenmenos alucnatenos asociados, motores (alucinaciones psico-motrices de Sglas:
sensaciones de movimientos, fenmenos de inhibiciones motrices, actos automticos
irreductibles, alucinaciones psicomotrices verbales o emisiones verbales involuntarias) o
sensitivas (cenestopatas, alucinaciones genitales), se constituye as el "gran automatismo" o triple automatismo (mental, motor, sensitivo) al cual se asocian fenmenos de
automatismo sensorial (alucinaciones comunes de los diversos sentidos, particularmente el
visual) y afectivo (emociones, sentimientos, voliciones experimentadas como fenmenos
impuestos). La marcha general de los fenmenos automticos se realiza as, de lo neutro y
de lo abstracto a lo concreto y lo temtico.
Paralelamente se edifica el delirio explicativo. Tiene su fuente en diversos elementos:
1 - Las tendencias anteriores de la personalidad: afectivas (pesimismo, optimismo,
hostilidad etc.) intelectuales (imaginativos a menudo optimistas, razonantes interpreta
dores ms bien pesimistas, sujetos pasivos e inertes con delirio inerme);
2 - las cualidades del automatismo mismo, pero particularmente del automatismo
sensitivo: sensaciones bizarras, agradables, desagradables, dolorosas;
3 el carcter fundamentalmente persecutorio del automatismo mental da cuenta de la
notable predominancia de los temas de persecucin, incluso en gentes de naturaleza dulce
(falsos perseguidos). En efecto, "la enunciacin de los pensamientos y de los actos
ntimos. .. es irritante y vejatoria. .., ocurre lo mismo con los sin sentido;. . . las
voces . . . se ubican espontneamente en oposicin a los gustos y a los deseos del sujeto,
ocurre lo mismo con las intuiciones, veleidades, evocaciones: es una ley general de las
perturbaciones obsesivas;. . . la irritacin producida por las indiscreciones y los
estribillos . . . del Automatismo Mental tienen como efecto multiplicar las voces
mismas"
(p. 486); Clrambault seala la amplificacin y la-reverberacin por las voces de todas las
emociones del enfermo, que de este modo le son restituidas deformadas. El automatismo
ejerce en general una "influencia selectiva y peyorativa" en toda la personalidad del sujeto:
tendencia a la charlatanera, a la oposicin, a la hostilidad, a la brutalidad, al escndalo
obsceno o sacrlego, marcos lgicos inferiores (analoga, simbolismo, ritmos, asonancias)
del tipo del pensamiento afectivo, subconsciente o primitivo;
4 las perturbaciones patolgicas sobreagregadas dan cuenta de la formas complejas. As
los delirios muy sistematizados slo pueden construirse con el apoyo de una constitucin
paranoica o de un delirio interpretativo preexistente 3 2 ; puede agregrsele mitomana,
perversidad, tendencias pasionales (querulancia, celos, erotomana). Son estos diversos
elementos los que le parecen necesarios a Clrambault para la constitucin de un Delirio
Crnico de Magnan (siete factores en total incluyendo el automatismo mental: no hace
figurar la erotomana entre ellos). Finalmente, del mismo proceso mrbido que el
sndrome alucinatorio puede surgir una afeccin demencial (demencia paranoide:
concepcin arcaica prxima a la de Rgis: cf. cap. 13) o perturbaciones del humor, tal
como la frecuente euforia de las alucinosis;

196

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

5 - el automatismo ideativo mismo suministra numerosos elementos esenciales para la

constitucin del delirio: esa "ideacin subconsciente neoplsica" que constituyen las
voces, verdadera "segunda personalidad", suministra a la personalidad de base innumerables materiales (informaciones alucinatorias, revelaciones) a menudo sacados del conjunto
de recuerdos olvidados del sujeto: "toda psicosis alucinatoria es una suerte de delirio de a
dos donde los Psiquismos estn unidos en un mismo cerebro y donde el psiquismo ms
frustro domina al otro, porque es ms inventivo y ms tenaz" (p. 567);
6 por ltimo, los fenmenos extraordinarios nuevos, sorprendentes, que vive, las
emociones que experimenta, "la accin a distancia. . ., la adivinacin constante del
pensamiento convierten (al enfermo) al Animismo" (ibid.). La naturaleza misma del
sndrome es parte integrante pues del carcter paralgico y supersticioso de la explicacin
delirante.
Del conjunto de este proceso, descripto en artculos aparecidos de 1919 a 1924,
Clrambault propondr una teora dogmtica, ciertamente arriesgada y algo arcaica, pero
igualmente seductora y que se apoya en hechos observados correctamente y en
comparaciones aceptables.
El encarnizamiento con el cual subray la neutralidad inicial del sndrome en los casos
puros le permite rechazar su "ideognesis" incluso afectiva; se trata aqu tanto de la
clsica teora de Magnan (repercusin del delirio sobre los "centros" perceptivos) como
de teoras de la disociacin de la personalidad tipo Ballet. Los elementos afectivos son
puestos en juego secundariamente por el automatismo como en la parlisis general o los
delirios txicos.
Por lo tanto, puede invocar "un proceso irritativo de progresin serpiginosa que tiene
como resultado pruritos dispersos (fenmenos sutiles), luego cada vez ms confluyentes
(eco) que atacan en primer lugar los elementos menos resistentes (abstractos), para
extenderse a los ms resistentes (concretos, centros sensorio-motores), mezclando sus
conexiones ficticias con las conexiones preestablecidas, cuya persistencia espordica
permite las coherencias parciales (gran automatismo, segunda personalidad)" (p. 487). En
una concepcin a la vez asociacionista y neurohistolgica (ver cap. 9), imagina irritaciones, primero localizadas, irradiando, confluyendo, que reinvisten facilitaciones antiguas,
descendiendo la jerarqua de los centros, reverberando las excitaciones normales,
anexando zonas cada vez ms extensas, hasta formar un enorme complejo neoplsico
injertado sobre la antigua personalidad, sumergindola en una "inflacin de sntesis
colaterales", en una "hipervaloracin de los sub-productos del pensamiento". La personalidad de base est sin embargo intacta, aunque debilitada: se la ve reaparecer en las
remisiones espectaculares que a veces se observa.
La imperfeccin de los elementos neo-formados, su incompletud (comparada por
ejemplo con una armona musical incorrecta) engendra el sentimiento de artificialidad, de
extraeza, la "no-anexin" y, por ende, la xenopata. An cuando "el cerebro elabore
pensamientos", se trata de una produccin imperfecta, inferior y experimentada como
ajena.
Cierto nmero de reglas pueden entonces enunciarse acerca de un proceso tal: 1 - Ley
de la edad: ante una misma agresin, el encfalo reacciona con una afeccin tanto ms
sutil cuando ms avanzada es la edad del sujeto: idiotez en el feto, imbecilidad en el nio,
demencia precoz en el adolescente, luego demencia paranoide y, a partir de los cuarenta
aos, psicosis alucinatoria crnica propiamente dicha. Por esta ley clnica, ya observada
por Kraepelin (le pareca una de las razones del "matiz" parafrnico), aparece una "serie
de formas clnicas. . . de este modo ininterrumpida" (p. 491).

LA PSIQUIATRA FRANCESA DEL PERIODO DE ENTRE GUERRAS

197

2 - Ley de la masividad: cuanto ms global, difusa y masiva es la afeccin, ms groseros

son los fenmenos, de entrada completos, sin ese curso progresivo de las formas
insidiosas. De este modo, de la confusin onrica a la demencia precoz, a la demencia
paranoide y a la psicosis alucinatoria crnica, se despliega tambin una serie de formas
interrumpida.
"La defensa de los centros nerviosos parece perfeccionarse con la edad; los centros
superiores siguen siendo los ms vulnerables" (p. 488). Slo se observar el desarrollo del
sndrome de pasividad en forma completa en las formas tardas e insidiosas: "no creemos
en modo alguno que todo Delirio de Persecucin Alucinatorio comience con el
Automatismo Mental. Hay casos en que la Alucinacin propiamente dicha surge de
entrada; son aquellos en que la psicosis sigue de cerca a su causa primera33 y donde el
sujeto, en general, tiene menos de treinta aos. El inicio por el Automatismo tiene lugar
en las formas insidiosas, de causa lejana, que se desarrollan alrededor de la cuarentena"
(p. 489). "Las psicosis alucinatorias vuelven a entrar as en la Neurologa.. . y la
psiquiatra llega hoy al punto desde donde debi partir" (p. 609).

En toda la ltima parte de su Obra, Clrambault se orienta hacia una nueva divisin del
grupo paranoico.
Ya en 1923, su concepcin de las relaciones del carcter paranoico y del delirio
interpretativo evoluciona, dado que los considera de all en ms como diferentes (ver
p. 483). La paranoia le parece no ser "otra cosa ms que la suma de muchos rasgos de
carcter: .. . desconfianza, envidia y celos,... disimulacin e hipocresa,... irritabilidad
y emotividad diversas,. . . morosidad,. . . hostilidad esencial. En cada caso, varios de esos
elementos pueden faltar o estar disminuidos, . .. hay por lo tanto un nmero infinito de
caracteres paranoicos. .. El carcter paranoico puede estar agravado por dos taras
constitucionales: perversidad propiamente dicha y Mitomana. Por ltimo, sobre un
terreno paranoico pueden sobrevenir muy especialmente Estados Pasionales" (p. 483).
Esta concepcin, muy prxima de la de Montassut y Gnil-Perrin (1924-1927, op. cit.),
permanecer como la de la escuela francesa. En cambio, el delirante interpretativo se
caracteriza "por un estado de perplejidad, por la explotacin de temas ordenados, por el
empleo de modos de pensamientos no normales... Es dubitativo, busca ubicar sus
sospechas preestablecidas, le adjudica a sus enemigos clculos fantsticos y prodigiosamente intiles: es siempre profundamente paralogico .. Es temeroso ms que hostil, y no
pasa obligatoriamente al acto" (ibid.). Todo esto se opone al carcter racional, cotidiano,
explcito y estnico del delirio paranoico.
Por eso en 1925 se orienta hacia la idea de un "origen puramente mecnico y (una)
elaboracin puramente mecnica. . . de los delirios interpretativos puros" (p. 544) en base
al modelo de la psicosis alucinatoria crnica.
En un notable artculo aparecido en 1933 (Obra, p. 647 a 654), asla un nuevo tipo
de "mecanismo automtico": la pseudo-constatacin espontnea incoercible. "Consiste. . . en percibir constantemente un gesto nico o un discurso, siempre igual" (p. 647):
"resultante de una sensibilizacin circunscripta, equivalente a una expectativa inconsciente. . . la pseudo-constatacin es una perturbacin de la percepcin en la que los elementos
ideativos preestablecidos deforman los datos sensoriales" (p. 648). La emocin que la
acompaa es "moderada, completa de entrada. . ., del orden de la sorpresa y de la
irritacin" (p. 649). Sobre esta base nace un delirio muy especial: innumerables

198

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

perseguidores, no malintencionados, que parecen obedecer a una consigna, desfilan a

distancia, impersonales, esquemticos: son ms bien vejadores; el sujeto yerra en la duda y
la incertidumbre; es hipostnico, ablico, dubitativo (carcter del interpretativo en
oposicin al del paranoico). Clrambault sita este mecanismo automtico junto a otros
del mismo tipo que son la base de los delirios interpretativos: intuiciones, imaginaciones,
dj vu, jams visto, sentimientos de extraeza del yo y de las cosas, falsos reconocimientos en serie, negaciones sistemticas de hechos concretos, de una identidad o de una
muerte. Todos estos elementos "primarios" (se ve la proximidad de esas concepciones
con las de Jaspers) son luego ocultados por el "Perseguidor Comn", "delirio variado, no
mecnico, (que) resulta de las cogitaciones conscientes.. . voluntarias, realizadas. ..
con las facultades intactas" (p. 651) de un individuo que vive en la certidumbre de las
persecuciones e interpreta ("es el nico que merece ser llamado Delirio Interpretativo",
p. 652) los hechos que lo rodean. Presente en todas las psicosis de persecucin
(interpretativas, alucinatorias, paranoicas), el "Perseguidor comn" es una reaccin
normal, fisiolgica, "producto de una idea directriz y de un sentimiento general
preestablecido" (ibid). Es este efecto secundario, "no mrbido en s", el que le parece la
fuente de la teora clsica del delirio interpretativo.

Ms all del aspecto muy arcaico de su psicologa, ms prxima de la de su maestro

Magnan que de las corrientes contemporneas, se habr notado que la obra de
Clrambault se inscribe perfectamente en los problemas de la psiquiatra de su poca:
distincin y oposicin de los delirios primarios procesuales ("automticos") y de las
simples reacciones patolgicas en personas predispuestas (psicosis pasionales); delimitacin de los mecanismos primitivos de una psicosis y de la elaboracin delirante secundaria
(cf. Jaspers); la notable descripcin del perseguidor comn es un aporte capital en esta
direccin; tentativa de diferenciar los casos "puros" y los casos "mixtos" y entre estos,
los diversos componentes que operan, para determinar los mecanismos psicopatolgicos
actuantes.
Parece que sus contradictores casi no comprendieron la fecundidad de este trabajo. Sin
embargo, puede indicarse que la mayor parte del mismo fue mantenida y forma parte
ahora del activo de la escuela francesa (a pesar de los esfuerzos de H. Ey). Desde 1926 por
otra parte, en la segunda edicin del Tratado de Sergent, Srieux y Capgras introducen las
concepciones de Clrambault en su gran artculo, aceptando incluso su teora del
automatismo mental. Esta consagracin no impedir luego a sus contradictores desencadenarse: obnubilados por su Mecanismo, a menudo denigraron el conjunto de su obra y a su
autor34, rechazando en l lo que ellos admiraban en otros, en una expresin ms moderna .
Las crticas, esencialmente surgidas del grupo de Claude, se inspiran en los trabajos
psicoanalticos (psicologa del complejo) y en las teoras de la disociacin, tipo Ballet y
sobre todo Janet; ante todo, estn dirigidas contra las tesis doctrinales de Clrambault,
cuya fragilidad no es muy difcil mostrar, pero terminan rechazando al mismo tiempo el
trabajo de anlisis clnico "engarzado" en las mismas:
- en primer trmino, la delimitacin de los sndromes pasionales "puros" es considerada
como arbitraria y tendiente a "separar los elementos de una misma psicosis" (crtica de
Capgras 1921, retomada por Ferdire en su tesis35 sobre la erotomana, p. 802). En
nombre de la unidad de la personalidad, de la inscripcin del delirio en una dinmica

LA PSIQUIATRA FRANCESA DEL PERIODO DE ENTRE GUERRAS 199

individual, la distincin de "mecanismos" de orden heterogneo parece puramente

formal. Desde entonces el anlisis se centra preferentemente en casos intermedios (mixtos
como dira Clrambault), donde la descripcin rigurosa de los postulados y del curso no
se vuelve a encontrar, donde alucinaciones, delirio de influencia, pensamiento paranoide,
aparecen en primer plano. Con las mismas crticas, se hubiera podido (y se lo ha hecho)
rechazar la separacin freudiana de las obsesiones y de la neurosis fbica o la oposicin
esquizofrenia-ciclotimia (recordar a Bleuler: "hasta qu punto. . .");
- la reconsideracin de las tesis psicoanalticas permite luego cuestionar la oposicin
psicosis pasionales-delirio interpretativo. En este ltimo caso, resulta fcil subrayar el
postulado ideo-afectivo inconsciente de los interpretadores, perdiendo de vista el hecho
de que en verdadero clnico, Clrambault hace la teora de una fenomenologa "morfolgica", basada nicamente en la estructura aparente de los sndromes. Centrando su
trabajo sobre las relaciones de la paranoia "con la personalidad" (tesis de 1932, op, cit.) J.
Lacan, en un trabajo por otra parte notable, parece destruir los anlisis en trmino de
mecanismos, las oposiciones semiolgicas y las distinciones de estructura, que parecen
surgir de una visin vaca y formal de la psicopatologa. La clnica, es verdad, y esto
explica su declinacin, est convirtindose en un obstculo al desarrollo de ideas y de
enfoques nuevos;
- ya desde haca varios aos Claude opona a la teora del automatismo mental su
doctrina del sndrome de accin exterior que inscriba el fenmeno de los desarrollos
alucinatorios en el interior de un sentimiento delirante surgido ya sea de estados de
disolucin de la consciencia, ya sea de una disociacin de la personalidad (reutilizacin de
las ideas de Ballet) bajo la accin de complejos afectivos. En una serie de trabajos
aparecidos a partir de 1932, Claude y Ey se esfuerzan por oponer la alucinosis, la
alucinacin y la pseudo-alucinacin36.
La alucinosis, "alucinacin" consciente, criticada, surge realmente de una patologa
irritativa mecnica, por otra parte a menudo perifrica, no sin que la elaboracin en
percepcin de las sensaciones elementales as producidas haga intervenir numerosos
factores propiamente personales. La alucinosis as comprendida demuestra su insuficiencia para generar el delirio, salvo en algunos raros casos donde ste preexiste y la
transforma en alucinacin verdadera.
La alucinacin propiamente dicha se acompaa siempre de una disolucin importante
de las funciones psquicas (obnubilacin de la consciencia, confusin mental, demencia)
que condiciona su aparicin (teora del onirismo como secundario a la confusin: cf.
cap. 13). Ms all de esta circunstancia, las alucinaciones de los delirios parecen deberse
ya sea a fenmenos alucingenos, ya sea a ilusiones o a pseudo-alucinaciones mal analizadas, ya sea a restos onricos o hipnaggicos.
Finalmente, las pseudo-alucinaciones, en realidad los fenmenos ms frecuentes de las
psicosis delirantes (sndrome de influencia y alucinatorio de las psicosis alucinatorias
crnicas), son ms bien fenmenos xenopticos que pseudo-perceptivos, captando
perfectamente los enfermos la diferencia con sus verdaderas percepciones, salvo en los
estados de disolucin que derivan de la rbrica precedente. Claude y Ey muestran la
analoga de las pseudo-alucinaciones con las obsesiones y en particular con los fenmenos
"neutros" sealados por de Clrambault, con las obsesiones parsitas (por oposicin a las
obsesiones "activas" cuyo contenido provoca una violenta reaccin afectiva interior) las
cuales tambin estn aparentemente vacas de contenido. El conjunto de esos fenmenos
se vincula generalmente con una causalidad afectiva (complexual) ms o menos deformada, sobre un fondo psicastnico de reduccin de la sntesis personal y de liberacin de

200

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

automatismos inferiores (cf. Janet). Desde entonces, las pseudo-alucinaciones de los

delirios parecen derivar de perturbaciones del mismo orden, transformadas en ajenas por
la creencia delirante y la actitud objetivante del enfermo; como para Janet mismo en
sus importantes artculos de 193237, los sentimientos de influencia, de dominio, de
accin exterior, determinan el sndrome "nuclear" de las psicosis alucinatorias
crnicas (38)
No puede discutirse el inters de estos trabajos ricamente documentados; muy a
menudo dan sin embargo la impresin de forzar un poco los hechos. Guiraud les opondr
la incuestionable estesia39 de numerosas alucinaciones vividas en plena lucidez; por otra
parte, dejan en la sombra los hechos que Clrambault haba observado tan bien: falsos
perseguidos, alucinosis en el sentido antiguo (ya que es la definicin de Claude y Ey la
que prevaleci) o alucinaciones no ideo-verbales (en particular sensitivas).
*********
La Escuela de Claude
A partir de los aos 1920, alrededor de Claude, en la clnica de Sainte-Anne, sern
producidos los ltimos grandes trabajos de la escuela francesa. Es difcil determinar la
participacin real que l tuvo, pero al menos debe reconocrsele el don de elegir sus
colaboradores y de favorecer la eclosin de nuevas ideas y de jvenes talentos. Es l quien
introduce al primero de los psicoanalistas en un servicio de psiquiatra (especficamente
Laforgue) y el psicoanlisis ejercer a partir de entonces una influencia dominante sobre la
evolucin de la psiquiatra francesa. Examinaremos principalmente aqu los diversos trabajos del grupo sobre la esquizofrenia,
*********
Debemos primero remontarnos un poco hacia atrs. En 1912, en su tratado, Chaslin
describe las formas clsicas de la demencia precoz (concepcin francesa tipo SrieuxSglas) bajo el nombre de "grupo provisorio de las Locuras Discordantes" 40: el trmino
de demencia le parece mal elegido para una afeccin en la que el enfermo "est siempre
menos demente de lo que parece" (p. 830) y donde un verdadero debilitamiento
intelectual se muestra por lo general tardo o ausente. Los sntomas le parecen simular la
demencia por un "carcter principal comn.. . una discordancia, una desarmona entre
sntomas, stos parecen independientes hasta cierto punto unos de los otros'"
(p. 831-832). As, igual que Bleuler, Chaslin es conducido a hacer de la discordancia la
perturbacin central: "no es necesario, como ciertos autores, hacer de la indiferencia un
signo patognomnico de la locura discordante" (p. 786); sta le parece, sin embargo, un
sntoma extremadamente frecuente (recordemos que se trata de la demencia precoz en
sentido restringido).
En la exposicin de Chaslin deben tenerse en cuenta dos puntos particulares: Describe
una "locura discordante verbal"41 que "se resume en un lenguaje completamente
incoherente, con palabras fabricadas constantemente, apariencia de conservacin de un
sentido en el discurso... contrastando con la incomprensibilidad del sentido. . .
indiferencia total y adaptacin al asilo. Sin embargo, de tanto en tanto, una frase
razonable, especialmente al inicio de una conversacin, indica que quizs la inteligencia
propiamente dicha est menos tocada que el lenguaje y que quizs ste, por su desorden.

LA PSIQUIATRA FRANCESA DEL PERIODO DE ENTRE GUERRAS

201

impida pensar" (p. 836-837). Se habr reconocido la esquizofasia, descripta un ao ms

tarde por Kraepelin.
Mantiene la idea de una verdadera demencia precoz: "se puede. . . verla aparecer
realmente muy temprano y muy acentuada en los jvenes: . .. esto se ve especialmente en
la hebefrenia, que sera as la verdadera demencia precoz" (p. 830). Propone dejarle el
nombre de "demencia precoz tipo Morel" en oposicin al grupo Kraepeliniano (cf. p. 257,
688, 759 y 830 del Tratado). Veremos resurgir esta idea de una biparticin de la
demencia precoz en la Escuela de Claude. Ella parece, para clnicos rigurosos, la
contrapartida obligatoria de una teora que pone en primer plano a la disociacin42.

En 1923, Heuyer y Borel presentan 43 un caso de delirio megalomanaco fantstico

con mecanismo imaginativo que parece surgir "menos de una mitomana creadora,
fabulante y delirante que de una suerte de ensoacin. .. infantil" (p. 89) compensadora
de una "realidad sin amor y sin alegra" (ibid). Ese caso de "delirio de ensoacin" les
parece que difieren de las observaciones del delirio de imaginacin de Dupr y Logre por
la ausencia de constitucin mitomanaca y el aspecto ms fantasmtico que realmente
delirante de las producciones. Anuncian su intencin de "reunir en un trabajo ulterior
muchas observaciones. . . de esta frmula delirante" (p. 90). Borel lo har en efecto, pero
con Claude y Robin; se propondrn definir y situar esta nueva forma de perturbacin mental en relacin a la esquizofrenia de Bleuler o, ms exactamente, en relacin a la versin
que Minkowski, en una serie de artculos, dio de la obra de Bleuler acentuando la "prdida del contacto vital con la realidad" y el autismo como fenmenos primarios44.
Claude, Borel y Robin describen entonces, a fin de 1923, la constitucin esquizoide 45, oponindola a la constitucin paranoica (versin Gnil-Perrin): la centran en la
tendencia a reaccionar a las dificultades afectivas por la huida de lo real y el refugio en la
ensoacin ("tendencia a construir un mundo imaginario", p. 490). Esta ensoacin
puede asumir un carcter delirante pero el enfermo conserva una "consciencia del estado
mrbido", un "control del estado intelectual" (en oposicin al paralogismo paranoico),
que hace que las ensoaciones megalomanacas permanezcan correctamente situadas; la
desconfianza es secundaria, "la reticencia. .. mucho ms basada en el pudor que... en la
desconfianza" (ibid.); el sujeto permanece pasivo, no lucha. No se trata entonces tampoco
de mitomana o de psicastenia: el psicastnico sufre por su incapacidad para actuar,
percibe la incompletud en sus ensoaciones; por el contrario, "la tendencia a la vida
interior y a la ensoacin es primitiva en el esquizoide"46 (p. 214).
Rpidamente son llevados a diferenciar su anlisis y oponer este tipo de perturbaciones
a la demencia precoz verdadera, tipo hebefrenia:
- la constitucin esquizoide 47 puede conducir bajo la influencia de un complejo
afectivo o de un estado txico infeccioso a la esquizomana, "estado patolgico del
esquizoide que ha cesado de adaptarse al ambiente. La realidad es cada vez ms ignorada.
Los enfermos son inertes, inactivos, tienen el aire ausente, y aparentan inafectividad ya
que no se interesan en lo que pasa a su alrededor. La integridad de las funciones
intelectuales es sin embargo perfecta. . . El elemento 'disociacin' que se muestra en la
apreciacin no tanto de las funciones psquicas tomadas aisladamente, sino en la sntesis
intelectual superior, existe al ms alto nivel entre la actividad prctica y el ncleo de la
personalidad, que tiende a vivir en un mundo interior, segn un modo de pensamiento
autista" (p. 149), lo que realiza el delirio de ensoacin:
202
LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA
- "un grado ms y el esquizmano deviene esquizofrnico.. . No solamente el individuo
ha perdido completamente el contacto con la realidad, sino que parece incluso haber
perdido el inters por su propia existencia, descuida los cuidados ms elementales de su
persona, hasta rechazar todo alimento y presentar reblandecimiento. Pasa sus das en la
cama, parece desorientado. . . ; a veces no responde a las preguntas, da respuestas
indirectas. Tiene el aire ausente, lejano, est sujeto a la risa y al llanto sin motivo
aparente; da la impresin de ser ya inafectivo, ya disonante en el tono de las
manifestaciones afectivas" (p. 149). As, la accin de un complejo en esas personas
predispuestas determina esa disociacin entre el ncleo de la personalidad, replegada en el
autismo compensador48, y la personalidad superficial aparentemente disgregada en su
relacin con lo real;
- todo opone este tipo de casos a la hebefrenia verdadera, en la que la indiferencia
afectiva y el debilitamiento intelectual son fenmenos primarios, siendo la disociacin

secundaria en los dos sentidos del trmino (concepcin clsica francesa). Los autores
sealan entonces que la exploracin frmaco-dinmica por eterizacin49 (procedimiento
retomado de Morel) parece confirmar su anlisis y suministrar un nuevo medio
diagnstico: "en la demencia precoz, el debilitamiento intelectual aparece en la pobreza
de la ideacin que no depende de la excitacin obtenida gracias a la anestesia. Se constata
un verdadero desierto afectivo. .. En la esquizofrenia, tal como la concebimos..., una
enferma bien orientada, atenta, consciente, cuenta su pasado, sus conflictos morales,
tiene reacciones emotivas normales mientras que antes de la anestesia las respuestas eran
incoherentes, era imposible captar su atencin, la enferma pareca arrancada del mundo
exterior" (p. 294).
Claude50 piensa entonces que puede deducir de esos anlisis una nosologa ms natural de los delirios crnicos sistematizados que la de los clsicos franceses. Rechazando
entonces el criterio del mecanismo generador, distingue a partir de la estructura general
del delirio (cf. p. 147):
- psicosis paranoicas (sean o no alucinatorias) que manifiestan una exageracin de las
tendencias constitucionales y una amplificacin de la personalidad (egocentrismo), un
desarrollo delirante lgico, coherente, sistematizado, una actividad intelectual perfecta
mente conservada, reacciones afectivas intensas y concordantes, el mantenimiento de un
contacto estrecho con el ambiente, a menudo una buena adaptacin, consentimiento
siempre disponible;
- psicosis paranoides, en las que la disgregacin de la personalidad, la incoherencia, el
absurdo, el desenfreno imaginativo, la imperfecta sistematizacin, el polimorfismo y la
variabilidad del delirio, la prdida de la actividad intelectual y pragmtica, la limitacin
afectiva y el autismo, la nula adhesin, acompaan una desadaptacin social muy rpida.
Sin embargo, pueden oponerse dos variedades en el interior de este grupo: las demencias
paranoides (hebefrenia delirante), en las que el debilitamiento psquico est en primer
plano, y las psicosis paranoides esquizofrnicas, en las que la disociacin es la
consecuencia de la accin de complejos afectivos en un predispuesto y donde se trata
por lo tanto
de una pseudo-demencia.

En un segundo momento, Claude, Borel y Robin son llevados a extender el marco del
grupo esquizoide.
Presentan un segundo tipo esquizomanaco 51 basado en tendencias, no a la
ensoacin,

LA PSIQUIATRA FRANCESA DEL PERIODO DE ENTRE GUERRAS

203

sino al enojo mrbido negativista y terco. Frente a los conflictos afectivos, el

malhumorado reacciona con un repliegue rabioso sobre s mismo, un rechazo hostil al
contacto, un aislamiento que linda con la indiferencia: "inactivo y ordinariamente fijado
a una misma actitud, hablando poco o nada, no pronunciando corrientemente ms que
pedazos de frases idnticas" (Borel, p. 525), a veces voluntariamente obsequioso, se
parece a un demente precoz y su prdida de contacto con la realidad podr evolucionar
hacia una fijacin y una disociacin esquizofrnica.
Por ltimo, describen una forma "simple" de esquizomana en la que el retiro de lo real,
el renunciamiento al mundo, sin orgullo ni desdn, sin verdadera depresin, muestra la
tendencia esquizoide en estado puro, separada de los "sntomas secundarios" que son
ensoacin, enojo o episodios ciclotmicos (sobre cuya existencia insista Claude en todas
las formas): "tendencia a liberarse del mundo exterior para vivir en una vida interior
desinteresada, es decir, sin mviles de rden prctico, preferencia confesada, reconocida,
por un modo de pensamiento ntimo, sin contacto con el medio ambiente"52 (p. 472).
Como lo dir Claude en su informe al Congreso de 192656: "en la esquizoida y las
formas derivadas, la tendencia a la disociacin habitual de la personalidad representa la
base misma de la constitucin psicolgica del sujeto" (p. 37), siendo la ruptura con el
ambiente la primera manifestacin.
As finaliza la divisin de la antigua demencia precoz en un grupo al cual Claude dar
el nombre de esquizoses (cf. Informe de 1926) y en el cual las perturbaciones mentales
son psicgenas, reactivas, sin afeccin real de las facultades psquicas, y una demencia
precoz verdadera, con probable substrato antomo-patolgico. Esta concepcin dualista
54
chocar con las crticas de Minkowski y otros autores, pero en Francia ser
generalmente aceptada 55. Sin embargo, en muchos casos, ofrece tales dificultades que
Claude deber "admitir que existe un gran nmero de hechos intermedios, y que la
demencia precoz y la esquizofrenia propiamente dichas sern quizs consideradas como
las dos formas extremas de una misma enfermedad, variable... segn... la importancia
del elemento orgnico o del elemento psicgeno'" (Demencia precoz y esquizofrenia,
p. 25). Incluso evocar la posibilidad del pasaje de la segunda a la primera, en una
concepcin finalmente muy cercana a la de Kretschmer.
Al inicio de los aos 30, Claude agregar una nueva diferenciacin a este edificio
nosolgico, al describir56 la parafrenia "donde el delirio, extremadamente activo, conserva la apariencia de una perfecta sistematizacin, y no presenta ninguna incoherencia de aspecto paranoide. Evoluciona sobre un fondo esquizomanaco y no demencial. Se
tie de elementos particulares: imaginativo, idealista, mitomanaco y esos elementos de
orden esquizoide la distinguen de la paranoia" (p. 417). Se trata de una psicosis paranoide
en la que un delirio rico y relativamente sistematizado se acompaa con una integridad
intelectual, afectiva, pragmtica notable, que se acerca a esos casos de psicosis paranoicas
(en el sentido de Claude). Sin embargo, "en la paranoia la actividad delirante es lgica"
(p. 420) mientras que es fuertemente paralgica en la parafrenia. Este es prcticamente el
sentido que conservar el trmino en la nosologa reciente: como se ve no corresponde
para nada a la concepcin kraepeliniana cuyo eje era, como puede recordarse, la forma
sistemtica (Delirio Crnico de Magnan) que Claude considera como una psicosis
paranoica. La concepcin francesa se inspira entonces ms bien en las otras formas
kraepelinianas y, segn los autores, se emparenta ms bien ya sea al grupo expansivo
confabulante (Claude), ya sea a la forma fantstica (Ey 57 y Baruk 58).
En resumen, las concepciones de la escuela de Claude no pudieron borrar la obra de los
clsicos y, a pesar de los esfuerzos de Ey (ver la tesis de Nodet que los resume), la nocin

204

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

de psicosis alucinatoria crnica en particular (es decir, la oposicin de los delirios

alucinatorios y no alucinatorios) permanecer viva y siempre utilizada59. Es ms bien a
una superposicin de las dos grillas nosolgicas a lo que llega la escuela francesa, y es sta
la que probablemente se corresponda mejor con las necesidades clnicas.
***********

En una serie de trabajos60 aparecidos entre 1926 y 1934, escritos a menudo en colaboracin con Claude, H. Baruk se consagra a un estudio muy importante del sndrome catatnico.
Un examen fisiolgico de la actividad muscular demuestra de entrada que esas
perturbaciones no deberan ser asimiladas a sndromes neurolgicos (extra-piramidales o
de ncleos estriados, segn la teora de Guiraud), sino que tienen el aspecto electromiogrfico del movimiento voluntario. Se trata entonces de una perturbacin sutil y difusa,
de nivel psicopatolgico, y no de la consecuencia de una afeccin focal.
El estudio de las formas clnicas permite rechazar la asociacin obligada con la
demencia precoz: la catatona puede presentarse bajo la forma de una psicosis aguda,
txico-infecciosa o autnoma. Baruk puede as describir formas intermitentes que, por
una gradacin insensible renen la catalepsia histero-hipntica con la hebefrenocatatona61.
Finalmente, un estudio del estado mental del catatnico62 pone en evidencia la diferencia que separa la catatona aguda de las formas intermitentes o de las formas de
inicio (predominancia del estado estuporoso entrecortado con impulsiones o con crisis
de gesticulacin pattica), de la hebefreno-catatona (apata, indiferencia, automatismos:
estereotipias, movimientos rtmicos, verbigeracin). Las formas agudas muestran, junto a
una notable conservacin de la memoria durante el acceso, "una mezcla de signos de la
serie melanclica y de la serie onrica, pudiendo esta ltima asumir todos los aspectos
intermedios entre el onirismo franco, agudo y el onirismo degradado, con disociacin de
la personalidad..., sensacin de desdoblamiento, en la cual el enfermo se ve actuar, asiste
como espectador al funcionamiento. . . de su vida psquica" (Psiquiatra, p. 164): la
perturbacin parece manifestarse bajo la forma de un embotamiento de la voluntad, una
prdida de la iniciativa, vivida por el enfermo como impuesta (sentimiento de influencia,
de "muerto vivo", alucinaciones imperativas) o como voluntario, pero inmovilizando su
personalidad: el "sentimiento dominante.. . es el de que la voluntad est tomada,
dominada, ya no es libre. Por eso el enfermo a menudo declara que l realiza su catatona,
pero l la realiza bajo rdenes y a menudo a pesar suyo" (p. 70). Como lo haba sealado
Jaspers (cf. cap. 15), la personalidad, inmovilizada y como embotada durante el acceso.
puede despertarse en caso de cura. En el caso contrario, la consciencia parece obscurecerse y un estado de ausencia o de semi-ausencia se instala con los automatismos
hebefreno-catatnicos, vividos a menudo sin consciencia ni recuerdo. Sin embargo, la cura
es posible en todos los estadios63.
Los trabajos del grupo de Claude tienen, como se ve, una caracterstica comn: muy
receptivos a las ideas surgidas de la corriente psicodinmica alemana (su filiacin a Janet
va Ballet los prepar sin duda), particularmente a los de Bleuler y Kretschmer y, por lo
tanto, a la utilizacin de las nociones de complejo y de reaccin en el abordaje clnico, no
dejan por ello de mantener los resultados de la escuela francesa, en particular la
concepcin estrecha (tipo Srieux y Sglas) de la demencia precoz, cuyo eje lo constituye
la hebefrenia, y la nocin de un grupo de delirios crnicos alucinatorios de estructura no

LA PSIQUIATRA FRANCESA DEL PERIODO DE ENTRE GUERRAS

205

disociativa, herencia del delirio Crnico de Magnan. As son conducidos a recortar, entre
la paranoia y los delirios alucinatorios de igual estructura por un lado, la demencia precoz,
verdadera hebefrenia por el otro, un lugar para el grupo de casos que mejor corresponde a
las concepciones dinamistas -constitucin esquizoide, accesos agudos esquizomanacos,
delirios crnicos disociativos (psicosis paranoides y parafrenias) en una concepcin
nosolgica muy rica, mucho ms compleja que la de la escuela alemana contempornea,
mucho ms cercana tambin de la variedad de los datos clnicos. Una vez ms en esta ltima etapa, el genio propio de cada una de las dos escuelas las hace aparecer como muy
complementarias.
1.

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17.

Por eso las comillas. La influencia de Bergson es, por el contrario, innegable sobre el conjunto de
esos autores; hay sin duda un cierto paralelismo entre los conceptos de base de la fenomenologa
alemana y el bergsonismo (crtica del Asociacionismo, acentuacin del papel sinttico y fundante
de la consciencia en los fenmenos psquicos, actitud "comprensiva": descripcin cualitativa fina
de los estados de nimo).
Ese primer pargrafo de la tesis de Blondel es retomado casi tal cual por J. Lacan en el primer
apartado de su propia tesis.
Data de 1914, pero hemos utilizado la segunda edicin (1928) por su importante apndice.
Recordemos que se trata de casos exentos de debilitamiento intelectual.
Sglas ya en sus Lecons cliniques haba, luego que otros pero con mayor agudeza, subrayado el
valor expresivo de los neologismos de los delirantes crnicos (en oposicin a la esquizofasia):
trminos forjados lcidamente para expresar metafricamente una experiencia fuera de lo comn.
Blondel rechaza (cf. p. 376 a 378) sobre esta base la ya clsica asimilacin del pensamiento
mrbido y del pensamiento primitivo: los primitivos tambin tienen sus enfermos mentales y los
psicticos son incapaces de producir un sistema colectivo, incluso aunque estn en contacto
permanente, unos con otros, delirantes de temas y estructuras homlogas.
"Les formes verbales de l'interprtation delirante", AMP, 1921,p.395 a412.
Meyerson y Quercy ya haban, en un artculo del Journal de Psychologie de 1920 ("Des
interprtations frustres", p. 811 a 822), puesto en evidencia este elemento de certitud irreflexiva
en casos particularmente demostrativos en los que faltaba el contenido temtico de la
interpretacin (cf. el delirio de suposicin de Srieux y Capgras).
Dide, Les idalistespassionns, Alean, 1914.
Sostenido igualmente en el mismo momento por Hesnard en "La folie, pense organique",
Journal de Psychologie, 1921 p. 229 a 241.
Psychiatrie du mdecin-praticien, Masson, 1922. Su tercera edicin, que firma Guiraud slo en
1956 (Psychiatrie clinique, Le Franfois) ser el ltimo de los manuales franceses escrito dentro
del espritu clnico.
Cf. por ejemplo un interesante artculo de Dide "Variations psychopathiques de la intuition
dure-tendue" Journal de Psychologie, 1929, p. 410 a 422, directamente inspirado en las tesis
bergsonianas (oposicin de las abstracciones tempo-esp aciales y de las intuiciones duracin-exten
sin).
P. 9 y 10. Se habr observado el acento muy bergsoniano de esta concepcin del instinto: es del
"impulso vital" ("horm" )de lo que se trata.
Como se ve, la divisin y la extensin del trmino "idealista apasionado" variaron notablemente
desde la obra de Dide en 1914.
Que puede traducirse como prdida del impulso instintivo-afectivo. En 1956, Guiraud preferir
hablar del "sndrome hebefrnico" para conservar una denominacin ms clsica.
Notemos que el contenido del delirio es por lo tanto ampliamente comprensible si su causa
generadora es ciertamente una "alteracin generadora (Minkowski) organgena. Ver por ejemplo
el anlisis de un delirio paranoide en Guiraud y Sonn: "Delire systmatis avec hallucinations
visuelles et considrations sur la psychologie des delires", AMP, 1925, p. 106 a 117.
Conforme al anlisis que siempre propuso la escuela francesa, Dide y Guiraud consideran
entonces el autismo como un fenmeno complejo que puede ser primitivo (demencia precoz) o
secundario (delirios). Hacen del mismo, finalmente, un empleo discreto. Ver tambin la misma
concepcin en Nayrac (op. cit.).

206

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

18. Fn la tercera edicin (Psychiatrie ctinique, p. 377-378) Guiraud describir igualmente una forma

intermitente (ciertos tipos de boufTes delirantes) y especialmente la forma heboidofrnica que

Halberstad haba retomado (AMP, 1927) de Kahlbaum y Rinderknecht.
19. Psychiatrie clinique: ver en la introduccin los argumentos que justifican el abandono de la
clasificacin etiolgica por una concepcin de tipo anatomista-localizadora.
20. L'intuition delirante, Masson. 1931.
21. Desde muchos puntos de vista, ciertos trabajos de Janet podran figurar ah: aquellos que
consagra a la descripcin de las diversas variedades de "sentimientos de vaco" de los que
extraer los sentimientos de automatismo y de influencia (artculos de 1932). El tambin apunta
a insertar los delirios en las perturbaciones ms sutiles de lo vivido, y se vuelve a encontrar en esos
trabajos sus fascinantes cualidades de observador. La amplia concepcin que enmarca esas des
cripciones (en la segunda parte de su obra, a partir de "De l'angoisse Vextase", 1925) mere
cera un sstudio separado; ya hemos renunciado de todas maneras a analizar aqu la obra de
Janet
22. Cf. La schizophrnie, 1925, segunda edicin aumentada, Descle de Brouwer, 1953.
23. Se habr notado la influencia de Freud sobre esas concepciones (interpretacin de las
manifestaciones delirantes "ruidosas" como compensacin de una desinvesticin primaria de lo
real). La extensin del concepto de esquizofrenia (alias "psicosis") les es, por otra parte, comn.
24. Ver en particular el clebre artculo programtico, "Du symptme au trouble gnrateur",
retomado en la recopilacin publicada por los Cahiers du graupe F. Minkowska, 1965, p. 27 a 42.
25. Se consultar con inters, por las informaciones que se encuentran ah sobre la vida de ese
personaje singular, descendiente de Descartes y de Vigny, a la tesis de E. Renard, Le Docteur de
Clrambault. Sa vie, son oeuvre, 1942.
26. Es necesario tambin tomar en cuenta un puesto de observacin nico en el mundo y que le era
perfectamente apropiado: Laenfermera especial de la Prefectura de Polica de Pars.
27. Solamente disponemos de una recopilacin de sus artculos ya muy rica: CEuvre Psyquiatrique,
PUF, 1942.
28. Este mtodo de examen, sin embargo muy ortodoxo (no hacerse el secretario del enfermo, deca
J. P. Falret) le fue amargamente reprochado a Clrambault, considerado experto en la materia.
29. A continuacin agregar una frecuente referencia a casos de ilusin maternal (rechazo de admitir
la muerte o la partida de un nio, fuente de un delirio de perjuicio y de reivindicacin con base
pasional): "todo tema de pasin puede devenir el ncleo de un delirio pasional" (p. 417). Desde
este punto de vista, el delirio de relacin de los sensitivos de Kretschmer es innegablemente una
psicosis pasional (postulado inicial, extensin polarizada, hiperestenia depresiva, pasin bsica:
vergenza).
30. La existencia de remisiones especiales en el curso de las cuales, habiendo desaparecido el
sndrome alucinatorio permanece el delirio (Sglas ya haba sealado ese tipo de casos: cf. cap.
14), confirma ese punto de vista.
31. Clrambault no desconoca la identidad de muchos de esos fenmenos con los de lapsicastenia,
los estados de fatiga o del cafesmo. El sndrome completo puede observarse tambin en la mana
y el alcoholismo subagudo. Pero aparecen aqu en una consciencia clara.
32. Las voces son entonces "de entrada sarcsticas, tirnicas, amenazantes" (p. 566 ^reverberan,
amplificado, el carcter del enfermo sin esperar que su irritacin aumente lentamente, como en
los falsos perseguidos.
33. Se trata para Clrambault de secuelas lejanas de infecciones (tifoidea, escarlatina, encefalitis
epidmica. . .) o de perturbaciones endocrinas (tiroideas, genitales. . .), dando la predisposicin
degenerativa, eventualmente, una vulnerabilidad electiva.
34. De los "anlisis puramente formales" que le imputaba Ey a las "extraas ignorancias"
(comentario de Clrambault en su respuesta, p. 579) que le adjudicaba Ceillier. J. Lacan, antes de
hacerlo "su nico maestro en psiquiatra" (Ecrits, p. 65), evocaba, en su tesis que hormiguea de
alusiones polmicas, las "aproximaciones azarosas de una enseanza totalmente verbal" (p. 297).
35. L 'erotomanie, Ilusin delirante d'tre aim, Doin, 1934.
36. "Evolution des idees sur l'hatlucination", L'Encphale, 1932, I, p. 361 a 377; "Hallucinose et
Hallucination. Les thories neurologiques des phnomnes psychosensoriels", L'Encphale, 1932.
I, p. 576 a 621: "Hallucinations, Pseudo-hallucinations et obsessions", AMP, 1932, II, p. 273 a
316. Ver tambin la bibliografa de la tesis de Nodet.
37. "L'hallucination dans le delire de perscution "Revue Philosophique, 1932, p. 60 a 98 y 279 a
331; "Les sentiments dans le delire de perscution", Journal de Psychologie, 1932, p. 161 a 240
y 401 a 460.

LA PSIQUIATRA FRANCESA DEL PERIODO DE ENTRE GUERRAS

207

38. Ey retomar esta tesis en Hallucinations et delire, Alean. 1934 (obra prologada por Sglas que
39.
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recuerda sus trabajos de principios de siglo: cf. cap. 14) y toda una serie de artculos. Cf.
bibliografa en la tesis de Nodet.
El libro de Ey citado antes no discute ms que las formas psicomotrices que mejor parecen
responder a ese tipo de tesis, dejando las formas psicosensoriales de lado.
Elments de smiologie et de clinique mentales, p. 772 a 838. Da como subttulo el trmino de
esquizofrenia, que Bleuler emplea desde 1908. y cita muchas veces a este ltimo. La leyenda
chauvinista que los opone (todo esto sucede alrededor de la Gran Guerra) no resiste el examen de
los hechos.
El nmero de subformas sigue siendo cuatro, estando la forma simple incluida en la hebefrenia
como "hebefrenia atenuada" (concepcin de Kraepelin antes de su sptima edicin).
Ya hemos encontrado ese punto de vista en Jaspers.
"Delire de revene", Journal de Psychologie, 1923. p. 85 a 90.
Esos fenmenos son secundarios en el trabajo original de Bleuler (ver cap. 15). Sin embargo,
durante la primera dcada de entre guerras, la totalidad o la casi totalidad de los alienistas
franceses le atribuir esa concepcin.
"Constitution schizoide et constitution paianoiaque", L'Encphale, 1923, II, p. 481 a493.
Constitution schizoide, L'Encphale, 1924, I, p. 209 a 216. Janet, que hace el mismo anlisis,
considera que entre la psicastenia y el "delirio de ensoacin" se trata ms bien de una diferencia
de grado que de naturaleza, de una acentuacin de la "baja de tensin" psicolgica. Cf. A propos
de la Schizophrnie", Journal de Psychologie, 1927, p.477 a 492.
Tendencia a la soledad, al recogimiento, a la meditacin, a la ensoacin, gusto por la vida
interior, tensin y esfuerzo en la adaptacin a las exigencias exteriores y a la actividad
pragmtica. Ver: Dmence prcoce, Schizomanie et Schizophrnie", L'Encphale, 1924, I, p. 145
a 151.
Cf. Claude et Montassut: "La compensation ideo-affective", L 'Encphale, 1925, II, p. 557 a 569.
"La discrimination entie la dmence prcoce et la schizophrnie. Un nouveau moyen d'investigaton: "rEthrisation", L'Encphale, 1925,1, p. 289 a 296.
"Les psychoses paranoides", L 'Encphale, 1925,1, p. 137a 149.
Cf. Claude et Robin: "L'indiffrence et le ngativisme schizomaniaque",AM/), 1925,p.435 a446;
y Boiel: "Rveurs et boudeuis" Journal de Psychologie, 1925, p. 516 a 535.
"La Schizomanie simple", AMP, 1925, II, p. 458 a 474.
Dmence prcoce et schizophrnie, Masson, 1926.
Sealemos que ella alcanza a las formas simple y paranoide de la demencia precoz, permanecien
do an unitaria la hebefrenocatatona.
Cf. por ejemplo Guiraud y Caloutsis: L'exploration clinique en Mdecine et en Psychiarrie",
AMP, 1949, p. 1 a 20 y el caso de "psicosis de conflicto": p. 37 a 41.
"Paraphrnie et psychose paranoide", Semaine des Hdpitaux de Pars, 1933,p.417 a421.
Ver la tesis de Nodet: Le groupe des psychoses hallucinatoires croniques, Doin, 1937, donde se
exponen las ideas de Ey.
Prcis de psychiatrie, Masson, 1950, p. 173. Baruk emplea siempre el trmino de parafrenia fan
tstica; incluye, por otra parte, las psicosis paranoides (en el sentido de Claude) en la esquizofrenia
(demencia precoz).
Ya hemos analizado las crticas suscitadas por la alucinacin como mecanismo generador. La
tentativa de disolver la entidad psicosis alucinatoria crnica es su consecuencia lgica. El anlisis
"estructural" parece entonces suministrar una divisin que est ms de acuerdo con una
concepcin que inscribe los "mecanismos" en el interior del delirio como afeccin global de la
personalidad.
Retomado en Psychiatrie medcale, physiologique et experimntale, Masson, 1938, p. 37 a 436.
Cf. la tesis de EDenberger: Essai sur le syndrome psychologique de la Catatme, 1933, escrito
bajo la inspiracin de Baruk.
H. Baruk: "L'tat mental au cours de l'accs catatonique", 1934, retomado en Psychiatrie. .., p.
143 a 171. Ver tambin Eenberger: op. cit.
Baruk siempre insisti sobre esta importante nocin, especialmente en el notable captulo de su
Prcis de psychiatrie, 1950, consagrado a la esquizofrenia, p. 133 a 247, donde resume, por otra
parte, sus trabajos sobre la catatona.

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CONCLUSIN

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LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

211

Nuestro estudio termina analizando publicaciones del ltimo medio siglo, ya sea de
Alemania o de Francia. Podra preguntarse por qu fenmeno misterioso la clnica ve
agotarse su fuente viva en esta poca1 y qu es lo que hace que a partir de entonces hablemos en pasado.
***********

Sealemos de entrada que en ese punto de inflexin de los aos 20 parecen plantearse,
casi en los mismos trminos, para el conjunto de las corrientes que hemos estudiado, una
serie de problemas. Tres grupos de fenmenos patolgicos son progresivamente individualizados, a travs de ese siglo y medio de observaciones obstinadas y entusiastas que nos ha
legado la clnica. Se trata de los sndromes orgnicos por una parte, de la patologa
constitucional-reaccional por la otra y, finalmente, de ese grupo de psicosis al cual, bajo la
influencia de los psicoanalistas, se le reservar pronto el trmino y que los alemanes
llaman psicosis endgenas. Se caracteriza, como el primer grupo, por una ruptura del
equilibrio personal y de la temporalidad psquica, ya sea esta ruptura brutal o ms
insidiosa, y como el segundo por una integridad de las funciones psquicas de base y por la
ausencia de substrato orgnico conocido. Esta sntesis seductora parece desgraciadamente
chocar con diversas dificultades.
Se trata primero, en el interior de ese grupo de psicosis endgenas que constituye
finalmente la mayor parte del problema, del modo de delimitacin adoptado. Hemos visto
mantener a la escuela alemana una divisin en dos clases, a las cuales el criterio evolutivo
confiere una falsa unidad: esquizofrenias (procesos crnicos), manaco-depresivas (fases
agudas). Las excepciones evolutivas son la regla y, por otra parte, la escuela francesa,
siempre ms ligada a la "morfologa" clnica, tender a oponer una divisin tripartita a
esos enfoques: demencia precoz, delirios crnicos, psicosis manaco-depresiva; una cuarta
clase no cesa de molestar debido a su eterna recurrencia: las psicosis delirantes agudas,
que no se decide a incluir en uno de los tres grupos a los cuales ellas pueden integrarse2.
Pero cualquiera fuese la divisin adoptada, se choca continuamente con el problema de
los casos mixtos, atpicos, inclasificables3.
Por otra parte, entre la patologa constitucional y las psicosis endgenas, siempre se
tienden puentes que llegan a confundir las fronteras. Recordemos los trabajos de

212
LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA
Kretschmer en Alemania y las dificultades para delimitar los delirios psicgenos de los
delirios procesuales que llevaron a la declinacin de la nocin de paranoia. En Francia el
problema es el mismo; entre ciclotimia y manaco-depresivo, delirio paranoico con base
constitucional y delirios crnicos, esquizomana y demencia precoz, "psicosis"
histricas y bouffes delirantes, la frontera es muy frgil y siempre diferente segn los
autores.
Finalmente, mucho ms grave sin duda (pues las psicosis endgenas son generalmente
consideradas como constitucionales), numerosas psicosis orgnicas no cesan de simular
'"los otros dos grupos de perturbaciones". La encefalitis epidmica 4, por ejemplo, en este
mismo perodo suministrar numerosos ejemplos de sndromes paranoides; tambin las
parlisis generales, los tumores cerebrales, las psicosis alcohlicas, las demencias iniciales
suministran ya extensamente sndromes pseudo-constitucionales o de dimensin endgena. El mismo problema es planteado ms recientemente por las psicosis-modelos.
Cmo reaccionar frente a esta erosin continua que imponen los hechos a las
distinciones mejor fundadas y ms pacientemente establecidas? Parece que hacia el fin del
perodo que estudiamos, el anlisis clnico haba alcanzado una tal perfeccin que se
pierde la esperanza de ver al futuro resolver por medio de un acrecentamiento de la
agudeza de la observacin los problemas que se volvan a encontrar. La lucidez de un
Jaspers no es fcil de asumir. Reconocer el valor puramente estadstico de la nosologa,
establecer una pirmide diagnstica (cf. cap. 16), es volver a cuestionar el postulado de
base que sostena la "fe" clnica; Pinel, debe recordarse, la haba fundado sobre la
certidumbre de que los fenmenos aparentes correspondan a las inalcanzables realidades
subyacentes, Acaso el crculo no se ha cerrado y la clnica no ha terminado por volver a
sus premisas inventadas?
Diversas actitudes se plantearn, "reacciones" perfectamente "comprensibles" frente
a este desgraciado golpe de lo real.
La reaccin dogmtica consiste en sostener, contra toda evidencia, la divisin
tripartita. Parece que la posteridad de Jaspers se ha orientado en esa direccin5, hasta
rechazar, por ejemplo, toda relacin entre los temperamentos basales descriptos por
Kretschmer y las psicosis correspondientes (Schneider) o a oponer esquizofrenias
verdaderas y sndromes esquizofreniformes (Langfeldt), esperando que las palabras
impedirn a las cosas confundirse. Numerosos autores franceses participan igualmente de
estas posiciones.
La reaccin eclctica tiene al menos el mrito de tomar cuenta de las objeciones
fcticas. Pero ella cree encontrar una solucin en el borramiento de todas las distinciones
tan penosamente adquiridas. Es olvidar que en la mayora de los casos, el edificio
nosolgico est confirmado por la observacin. El Jacksonismo de Ey es la forma ms
acabada de esta posicin que considera todos los transtornos como desplegndose en un
mismo espectro y vuelve as al sincretismo de la psicosis nica: al volver a encontrar por
ejemplo lado a lado la confusin mental y las bouffes delirantes como niveles
intermedios de disolucin de la consciencia, la esquizofrenia y las demencias como
disgregaciones progresivas de la personalidad, se pierde todo el paciente trabajo de los
Clsicos. Un ensayo de definir niveles funcionales autnomos para dar cuenta de ese
problema, desemboca en definiciones perfectamente tautolgicas6, donde una psicologa
construida "ad hoc" coincide milagrosamente con anlisis clnicos por otra parte altamente cuestionables. Todo el edificio reposa, por otra parte, en un corte radical entre
normalidad y patologa que no hace ms que condensar todo el debate sobre la ms
arbitraria de todas las fronteras. Sin hablar de la oposicin agudo-crnico que era
precisamente uno de los problemas a resolver: es muy difcil evitar la solucin dogmtica.

CONCLUSIN

213

Una reaccin ms emprica consiste en decidirse a hablar de sndromes en lugar de

entidades y a dar a stos una etiologa y una evolucin variable 7. No por nada volvemos a
encontrar en estas posiciones a P. Guiraud 8 (cf. su Psiquiatra clnica). El inicio, hacia el
mismo perodo, de los grandes descubrimientos en teraputica biolgica y la dbil
especificidad de esos tratamientos (nuestras modernas quimioterapias evidencian perfectamente el mismo gnero de problema) reforzar tales opciones y acentuar el desamparo
que sufre la clnica: los europeos llegan as a unirse al pragmatismo de siempre de los
anglo-sajones (cf. Introduccin). Resulta que una solucin tal deja intacto al problema y
que, desembocando seguramente sobre una teora de los "tipos de reaccin" con
presupuestos anatmico-funcionales, viene a chocar con la gran pregunta de las relaciones
entre lo psicgeno y lo organgeno sin esperanza de solucin a corto plazo.

Estas dificultades se agregarn a la necesidad, fuertemente percibida por los psiquiatras

desde esa misma poca, de oponer una doctrina presentable a las tesis psicoanalticas. El
psicoanlisis, en efecto, ganaba cada vez ms terreno en psicopatologa y forma parte de
su misma naturaleza el presentarse como un sistema explicativo que tiende a la
completitud y no falto de imperialismo. A aquellos que estn en el exterior de su crculo,
a menudo les resulta difcil lograr pensar que los sistemas que presenta no son ms que la
delgada armadura conceptual que encierra una enorme masa de hechos nuevos, surgidos
de una experiencia que trastorna progresivamente el conjunto de nuestro universo
conceptual y de la cual obtiene la extraordinaria capacidad de penetracin que lo
convirti en tres cuartos de siglo en un hecho social de dimensin internacional. Por otra
parte, el ngulo nuevo bajo el cual considera los fenmenos psicopatolgicos, aqul de su
significacin subjetiva, lo lleva a considerar la observacin clnica, centrada sobre la
morfologa externa de los fenmenos, como formal y estril, incluso alienante.
La tendencia de numerosos psiquiatras, desde los aos 20, parece haber sido pensar
que el psicoanlisis deba su xito a su sistema ms o menos totalizante (o totalitario) y
que era indispensable dar a sus concepciones, hasta entonces simples"tablas de orientacin para la investigacin" 9 como deca Jaspers, una orientacin un poco ms
sistemtica. A ello se debe el verdadero florecimiento de sistemas doctrinales en la
psiquiatra reciente, la clnica ocupando la posicin de una ilustracin prctica de
hiptesis antropolgicas y patognicas alrededor de las cuales ellos son construidos. As,
Minkowski, Guiraud10, Ey en Francia, Schneider y la corriente fenomenolgica en
Alemania11, para citar los ms conocidos, son los representantes bien tpicos de una
direccin tal. Los clsicos partan evidentemente de postulados previos pero, como lo
seala Jaspers, se trataba de hiptesis de investigacin, de orientaciones metodolgicas
fructuosas para la observacin, no de grandes sntesis dogmticas, de estructuras cerradas
y estriles.

El resultado conjunto de las impases de la clnica, de la urgencia doctrinaria y de las

perspectivas del pragmatismo teraputico, es hacer desaparecer lentamente la clnica, su
espritu primero, su contenido luego. Abramos un manual clsico de psiquiatra: se trata
ms de un conjunto de documentos concretos, descriptos y analizados, que de un tratado
de psicologa patolgica, como nuestras obras modernas, sin ejemplos, sin historias de

214

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

casos, sin ilustracin, sin plan de examen ni verdadero inventario semiolgico. Ya desde
hace algunas dcadas, la psiquiatra ha comenzado a tener vergenza de la clnica pura, de
la simple observacin, de la mirada: una avalancha de justificaciones antropolgicas debe
enmarcar el examen y el diagnstico psiquitrico. Sin duda esta culpabilidad representa
un "progreso de la conciencia" y la apertura sobre un tiempo en el que la destreza en la
presentacin de enfermos no es ms la nica fuente de prestigio de un practicante; parece
simplemente que ha sido necesario, una vez ms, pagar con una prdida sensible una tal
evolucin.
**********

Se puede ahora intentar analizar qu determin el fracaso o al menos la falta de xito

del proyecto clnico? Al delimitar correctamente su eficacia, percibiremos mejor el punto
de tropiezo.
Incuestionablemente, en el plano del inventario de los diversos cuadros
psicopatolgicos y de su descomposicin en elementos simples, el enfoque clnico
desemboca, en sus ltimas etapas, en un pleno xito. Si nada se ha podido agregar despus
es probablemente porque no haba gran cosa que hubiera sido dejada de lado.
Ya lo hemos sealado, pero esto aparece, a partir de entonces, ms claramente por
contraste, el problema no resuelto o ms bien resuelto parcialmente y por lo tanto de
manera insatisfactoria sobre el plano doctrinario, es el del diagnstico de la naturaleza de
la perturbacin en causa, y por ende del pronstico, de la evolucionabilidad previsible, del
futuro del paciente y de su enfermedad.
Por lo tanto debemos interrogar al enfoque clnico sobre ese problema de la
"naturaleza" de las perturbaciones psicopatolgicas para encontrar ah lo que probablemente determina desde el principio las aporas que vuelve a encontrar en su punto de
llegada. Desde su origen en Pinel, la clnica, ya lo hemos visto, reposa sobre el postulado
de que el cuadro clnico reenva a una esencia que es su realidad, siendo esta esencia
naturalmente concebida como un fenmeno material, y en este caso corporal, somtica.
Un postulado tal reposa sobre dos grandes determinaciones, que por otra parte estn
ntimamente ligadas:
- pertenece a la naturaleza misma del pensamiento emprico el concebir el orden de los
fenmenos como una cscara opaca que recubre la esencia pura, la realidad ltima que es
la responsable de la primera. Ah est su idealismo oculto pues ella apunta finalmente a
mostrar en la realidad, por un ascetismo de la mirada, el concepto puro que da cuenta de
las apariencias. Limitando entonces su enfoque a una observacin sistemtica y a una
clasificacin de los fenmenos encontrados, ella desemboca fatalmente sobre el postulado
que invalida todo enfoque clasificatorio 12. Es decir, la confusin de las clases que se
definieron con seres concretos, naturalezas que tienen su propia existencia en un plano
que trasciende el orden de los fenmenos. As la psiquiatra clnica pasar de la
descripcin tan rica de un sndrome a su ereccin en entidad clnica, en "forma natural"
(Falret);
- desde el momento en que los fenmenos psicolgicos son observados y recolectados
como si se tratara de realidades materiales, substanciales, se tiende naturalmente a
otorgarle esa misma materialidad y por lo tanto a hacer automticamente de ellos el doble
de una realidad ms tangible. Y qu otra realidad tangible prestar a una manifestacin
subjetiva, desde el momento en que no sera posible relacionarla con un ser sobrenatural,
que aquella del cuerpo? Por eso la clnica, desde el origen, concibe la locura como una

CONCLUSIN

215

enfermedad y al enfermo mental como el sujeto de un cuerpo enfermo (cf. Morel que expresa muy claramente esta posicin metafsica). Y ya que se trata de una enfermedad, de
un proceso patolgico en el sentido del cuerpo, es necesario delimitar las manifestaciones
especficas, describir tos procesos perfectamente diferentes unos de los otros, pasar as del
anlisis de la forma que acepta perfectamente una descomposicin en elementos simples,
a la idea del mismo nmero de enfermedades particulares: entonces comienza la bsqueda
del caso tpico, puro, que se manifiesta una rareza, cuando no es simplemente una construccin del observador.
El valor heurstico que ha tenido un enfoque tal es indudable: de Pinel a Bleuler o
Guiraud, progresivamente se delimit toda una gama de perturbaciones mentales que si no
corresponden en todos los detalles a esta concepcin (las reacciones de la personalidad,
los factores psicodinmicos estn lejos de ser despreciables, quin se sorprendera?13, le
responden a grosso modo y reciben de la misma una luz decisiva: se trata sin duda de las
demencias, de los sndromes confusionales y de las oligofrenias. Han servido de modelo a
la conceptualizacin del resto de la patologa mental, del cual, sin embargo, una fosa los
separa. Evidentemente se plantean problemas de delimitacin, ya lo hemos visto, pero se
comienzan a aclarar en las concepciones del tipo Birnbaum-Kretschmer (oposicin de lo
patognico y de lo patoplstico: cf., cap. 15). Hubiera sido por otra parte infinitamente
ms simple si todo no hubiera sido oscurecido sin cesar por la manera en la que eran
comprendidas las perturbaciones mentales "esenciales", las psicosis propiamente dichas.
Al querer pensarlas sobre el mismo modelo, se borraba inmediatamente lo que mostraba
la evidencia de la clnica: se trataba fundamentalmente aqu de algo diferente. La divisin
de las psicosis puras en reactivas y procesuales, si tiene cierto valor clnico (los factores
reactivos estn o no en primer plano en un sndrome? ) desplaza el plano de clivaje real e
invalida toda divisin, ya que las psicosis "procesuales" se presentan entonces como ms
cercanas de las psicosis orgnicas que de las perturbaciones "constitucionales".
No se trata evidentemente de mostrar el "error", incluso la "falta" de los clsicos: ellos
operaban, como era lgico hacerlo, con los medios, en el sentido extenso, con que
contaban. Se trata, partiendo de conocimientos nuevos a los cuales ellos no tenan acceso,
aquellos que obtenemos de la comprensin psicoanaltica de la psicopatologa, de
determinar las razones de su fracaso en la naturaleza misma de su enfoque. Y esto a fin de
obtener, para nosotros mismos, una enseanza, pues lo que invalidaba su investigacin
contina pesando sobre las nuestras: el enfoque clasificatorio est igualmente presente en
el pensamiento psicodinmico. Continuamente, tiende a hacer pasar desde el plano de la descripcin y de la clasificacin de los mecanismos psicopatolgicos (no se trata ms de los
cuadros clnicos) al de las esencias, de las "estructuras". Quin no percibe el parecido
entre las dificultades que encontraba la clnica y aquellas que reflejan las interminables
discusiones sobre el tema de saber si tal paciente es o no psictico?
La actitud diagnstica es un residuo psiquitrico en el interior del enfoque
psicoanaltico, que tiende a desembocar sobre otra cosa que una comprensin de la
esencia, de la naturaleza categorial del paciente. Debera buscar la descripcin de
cierto tipo de equilibrio de la personalidad, de cierto momento de la evolucin vital y en
un contexto relacional particular, equilibrio de mecanismos funcionales especficos, ms o
menos gravemente patolgicos, es decir ms o menos costosos para el sujeto, y remitiendo
a estructuras clnicas que los tipifican en su pureza (los grandes sndromes neurticos,
psicticos, caracterolgicos). Ningn caso clnico concreto corresponde a un resultado
puro de un nico tipo de esos mecanismos: se los encuentra, de hecho, a todos reunidos
en cada caso particular, en cada personalidad particular. Es su proporcin, su equilibrio

2 16

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

dinmico y su interaccin funcional, lo que le confiere su coloracin especfica a cada

caso o ms bien a cada etapa de la evolucin vital de cada caso. Finalmente, cmo
comprender en forma diferente la posibilidad del proceso teraputico que busca siempre
modificar este equilibrio en el sentido de lo menos costoso, de lo ms econmico para el
sujeto (cf. para los casos de los neurticos, el levantamiento de la represin por el juicio
de condena en la concepcin freudiana)? Conceptualizando finalmente al sujeto como
una mnada cuya naturaleza propia es independiente del medio y de los acontecimientos
relacionales, del cual toda la evolucin posible est inscripta en el condicionamiento
inicial, el diagnstico de estructura parece no tomar en cuenta que si el orden relacional es
fundador para el sujeto, contina determinando sin cesar su evolucin y su presentacin
del momento (incluido, por otra parte, en el curso de las entrevistas psicolgicas).
Por lo dems, la concepcin dinamista est muy presente en la mayor parte de los
trabajos de clnica psicoanaltica, en suspensin o ms bien en equilibrio inestable con la
actitud diagnstica. Se la encuentra particularmente en Freud, siempre ms bien avaro de
diagnsticos "estructurales" y a quien no le repugnaba para nada ver al mismo enfermo
oscilar de neurosis a psicosis o a perversin. Me parece, sin embargo, que el pasaje del
problema del plano de las intuiciones y de las actitudes espontneas al de los conceptos
claros, no puede ms que ayudar a su resolucin. Todava falta tomar muy en
consideracin el hecho de que no se trata aqu de una cuestin puramente terica: la
relacin con el enfermo subyace sin cesar a las actitudes que se adoptan en relacin a l y
la oscilacin entre dos actitudes metodolgicas no hace ms que traducir la que existe
entre dos tipos de abordaje personal y de conducta prctica. Los analistas que se ocupan
desde hace mucho tiempo de los enfermos graves, aquellos en los cuales los mecanismos
psicticos son de utilizacin predominante, siempre han llamado la atencin sobre todo lo
que la actitud diagnstica ocultaba de miedo, de rechazo y finalmente de identificacin
negada14.
As, este largo estudio del saber y de los enfoques psiquitricos desemboca en una
cuestin de orden puramente analtica: las aporas del enfoque clnico sern realmente
superadas cuando los analistas se hayan liberado, en el sentido de la cura, del psiquiatra
(en el mal sentido del trmino) que dormita todava en ellos. Es ms all que ellos pueden
volver a encontrar en ellos mismos los mecanismos que estructuran las psicosis y cuyo
clivaje limita ese personaje de censor: una vez ms en psicoanlisis, reconciliacin y
conocimiento van juntos.

1.
2.
3.
4.
5.

Referente a mi empleo del trmino de clnica, cf. supra "Introduccin", p. 9.

Todava en 1937, P. Petit les consagrar una hermosa tesis, escrita bajo la inspiracin de
Guiraud: Les delires de perscution curables. Hemos evocado el trabajo de Mayer-Gross que
piensa hacer de ello una "onirofrenia" autnoma pero renuncia rpido.
Se recuerda la posicin en la que desemboca Bleuler. Parece bastante problemtica, de todos
modos, en un marco organicista.
Cf. Claude et Ey: "Troubles psychosensoriels et tats oniriques dans l'encphalite pidmique",
La Presse Medcale, 1933, p. 1285. "Les tats hallucinatoires types schizophrniques de
l'encphalite chronique et le problme des hallucinations", L. Encphale, 1933, II, p.485 a 503.
Cf. K. Schneider, Psychopathdogie clinique, Masson, 1976; o los manuales recientes de
Mayer-Gross y de Weitbrecht.

CONCLUSIN

6.

Lo prueba la variabilidad de la jerarqua de esos niveles desde el primer trabajo con Rouart
(1936). recientemente reeditado, hasta el Manual ms reciente.
7. Solucin propuesta por H. Baiuk desde 1932 y retomada ampliamente por Ey.
8. Como lo hemos sealado, ya la primera edicin del Dide y Guiaud tena pura y simplemente en
cuenta la existencia de sndromes orgnicos de expresin pseudo-constitucional.
9. Al hojear el tratado de Kraepelin, ese monumento de la psiquiatra clsica, sorprende el poco
lugar, apenas algunas pginas, consagrado a las posiciones doctrinales del autor. Lo mismo es
vlido para todos los grandes textos clsicos.
10. Cf. La Psychiatrie Genrale, Le Francois, 1950 que agrega a la tercera edicin del Dide y
Guiraud, rebautizado Psychiatrie clinique (la oposicin de los trminos es en si misma suficiente
mente significativa).
11. A partir de Jaspers efectivamente, la intuicin fenomenolgica se carga con toda una masa de
certidumbres que conciernen a la estructura del sujeto, de la consciencia, del mundo, etc. que
enturbia su pureza y la transforma, de indispensable herramienta de trabajo, en enfoque
tautolgico y sospechoso. Cf. el informe de Rumke al Congreso de 1950,I, p. 125 a 173.
12. Cf. J. Gagey, Analyse spectrale de la psychologie, cap. III, "La psychologie sauvage", donde se
encontrar un notable anlisis del pensamiento clasifica torio en psicologa.
13. El desinters por ese tipo de perturbaciones (como por las afecciones neurolgicas de las
funciones superiores) es uno de los factores de limitacin del pensamiento psicodinmico.
14. Freud no haba ya chocado, en lo concerniente a las neurosis, con la misma segregacin?

PAGINA 218 EN BLANCO

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NDICE
Introduccin.................................................................................................................
/. Inters del estudio de la historia de la clnica psiquitrica para el psicoanlisis. Desarrollo histrico y extensin espacial de la clnica psiquitrica. Lmites de
este trabajo, 7. //. 1) Clnica psiquitrica y clnica psicoanaltica, 9.
2) Concepcin epistemolgica de conjunto, 9.
3) Principios de lectura, 10.
Agradecimientos...........................................................................................................

12

PRIMERA PARTE. LA PRIMERA PSIQUIATRA CLNICA: LAS ESPECIES DEL

GENERO LOCURA......................................................................................................

13

CAPITULO 1 - Pinel...................................................................................................
A. Las concepciones epistemolgicas de Pinel: la doctrina de los Idelogos, 15.
B. Naturaleza, situacin nosolgica, divisin de la alienacin mental, 17.
C. Etiologa y fisiopatologa de la locura, 20.
D. El tratamiento de la locura y la institucin curativa, 21.
E. Pinel y la anatomopatologa, 23.

15

CAPITULO 2 - Esquirol.............................................................................................. 26
A. Psicologa, nosologa y clnica en Esquirol, 26.
B. Naturaleza, causas, tratamiento, curso y terminaciones, anatoma patolgica
de la locura, 29.
CAPITULO 3 - La descendencia de Esquirol..............................................................
A. La influencia del pensamiento mdico y de Gall Anatomistas y
psiquistas, 32.
B. Georget: su posicin intermedia dualista. Nosologa: delirio agudo y
estupidez. Concepciones de las causas y del tratamiento de la locura
propiamente
dicha, 33.
C. La herencia de Georget: locuras agudas y locuras crnicas, 36.
D. Nosologa y psicopatologa de los alumnos de Esquirol. El problema de la
alucinacin: automatismo psicolgico y estesia, 37.

32

226

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

CAPITULO 4 - Guislain y Griesinger..........................................................................

A. Los psiquistas y los somatistas en la psiquiatra alemana anterior a
Griesinger, 41.
B. Guislain: psicopatologa: la frenalgia inicial Nosologa, 41.
C. Concepciones psicolgicas de Griesinger: el psiquismo como actividad del
cerebro y el yo. Metamorfosis del yo en la locura, 43.
D. La nosologa de Griesinger: el ciclo evolutivo de la locura, 45.

41

SEGUNDA PARTE - LOS FUNDAMENTOS DE LA NOSOLOGA CLSICA. . . .

49

CAPITULO 5 - El descubrimiento de Bayle......................................................................

A. Evolucin de las diferenciaciones nosolgicas con Baillarger y Delasiauve, 51.
B. La concepcin de la parlisis general y la nosologa de Bayle, 52.
C. Originalidad de las concepciones de Bayle: la entidad clnica-evolutiva, 54.
D. La aceptacin progresiva de la parlisis general y su repercusin nosogrfica:
Locuras puras y locuras sintomticas, 55.

51

CAPITULO 6 - La enseanza de J. P. Falret...............................................................

A. Los tres periodos del pensamiento de Falret: anatmico, fisiolgico,
clnico, 58.
B. Psicopatologa de Falret, las tres fases de la locura, el rechazo de la mono
mana, 59.
C. El proyecto de una nueva nosologa y el desmembramiento de los sndromes
pinelianos. El ejemplo de la parlisis general y de la controversia sobre la lo
cura circular, 60.
D. Lasgue: el delirio de persecucin. Otros trabajos, 62.
E. Falret hijo: el desmembramiento de las monomanas razonantes. Los aliena
dos perseguidores, 63.

58

CAPITULO 7 - Morel..................................................................................................
A. Las concepciones nosolgicas de Morel: la dimensin etio-patognica, 68.
B. La antropologa de Morel y la teora de la degeneracin: predisposicin y
locura, 69.
C. Las especies nosolgicas de Morel. Las locuras hereditarias, 73.
D. Las locuras neurticas y las otras clases nosolgicas, 75.

68

CAPITULO 8 - Kahlbaum...........................................................................................
A. El discpulo de Falret: concepciones doctrinarias, 78.
B. La nosologa de Kahlbaum, 79.
C. La descripcin de a catatona, 81.
TERCERA PARTE - LA PSIQUIATRA CLSICA: LA CLNICA DE LAS
ENFERMEDADES MENTALES..................................................................................
CAPITULO 9 - Consideraciones generales..................................................................
A. El papel de modelo de la Neurologa, 87.
B. Concepciones psicolgicas generalmente admitidas, 88.

NDICE

227
CAPITULO 10 - La escuela de lllenau........................................................................ 91
A. La psiquiatra alemana pre-kraepeliniana: la influencia de Morel; el problema
de la paranoia, 91.
B. Krafft-Ebing: as especies constituyentes de su nosologa, 93.
C. Schule: nosologa y psicofisiologa, 94.
D. Las concepciones nosolgicas en Italia, 95.
E. Caracteres generales de la clnica alemana pre-kraepeliniana: permanencia
de la concepcin sindrmica del primer periodo, 96.
CAPITULO 11 - Magnan.............................................................................................
A. La histeria de Charcot. La clasificacin de Magnan: los estados mixtos, 98.
B. Las psicosis no degenerativas. El delirio crnico, 99.
C. Las psicosis de los hereditarios-degenerados. Estado mental del degenerado,
anlisis de las perversiones sexuales, caracteres generales de los delirios, 101.
D. Caracteres generales: la ortodoxia Falret-Morel, 103.

98

CAPITULO 12 - Kraepelin antes de 1900.................................................................. 106

A. Las tres primeras ediciones (1881-1889): de Wundt a Krafft-Ebing, 106.
B. La cuarta y la quinta edicin (1893-1896): la influencia creciente
deKahlbaum, 108.
C. La clsica sexta edicin (1899): concepciones nosolgicas, 111.
D. Paranoia, locura maniaco-depresiva y demencia precoz en 1899, 112.
E. El saldo de la influencia de lllenau, 115.
CAPITULO 13 - Sglas y el grupo de la Salptrire.................................................... 117
A. Caracteres generales del grupo, 117.
B. La confusin mental: 1) El trabajo de Chaslin, 118; 2^ Sglas y Rgis, 119.
C. Los delirios sistematizados: 1) Concepcin General, 120,2) Cotardy el delirio de negacin, 121; 3) Ballet: perseguidos auto-acusadores e hipocondra
cos, 122; 4) La sntesis: Sglas, 122; 5) Alucinaciones psico-motrices y perseguidos posedos de Sglas, 124; 6) Caracteres generales de las concepciones
del grupo sobre los delirios sistematizados o paranoias. La recapitulacin
de Arnaud, 125.
D. La demencia precoz: la posicin de Sglas. Srieux y la doctrina francesa, 127.
CUARTA PARTE - LA PSIQUIATRA MODERNA: LA ERA PSICODINAMICA
...................................................................................................................................... 131
CAPITULO 14 - Los clsicos franceses....................................................................... 133
A. Srieux y Capgras: La descripcin del delirio de interpretacin y del delirio
de reivindicacin, psicopatologa y situacin nosolgica de la paranoia, 133.
B. Gilbert Ballet: Concepcin clnica y psicopatolgico de la Psicosis alucinatoria
crnica. La evolucin de la concepcin de las alucinaciones en Sglas de
1900 a 1913, 136.
C. Babinski: 1) La restriccin progresiva del grupo de las neurosis y la psicastenia
de P. Janet, 139; 2) La disolucin de la concepcin de la histeria de
Charcot: Babinski, 140.

228

LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA

D. Dupr: 1) Denv v la ciclotimia. 142; Ey La constitucin emotiva de Dupr.

142; 3) Otras constituciones patolgicas. 143:4) Los delirios de imaginacin
de Dupr y la nosologa francesa clsica de los delirios sistematizados crnicos
(Srieux y Capgras), 144.
E. Caracteres fundamentales de la nosologa de los Clsicos franceses: la
emergencia de la dimensin psicopatolgico en clnica. Dificultades de la
teora
de las constituciones, 146.
CAPITULO 15 La corriente psicodinmica alemana................................................
A. Las concepciones de Moebius: histeria y degeneracin, 151.
B. Las afecciones psicgenas: 1) Psicologa de los complejos y concepcin de
la paranoia en Bleuler, 152; 2) Las psicosis de las prisiones, modelo de la
patologa reactiva, 153.
C. La esquizofrenia: 1) La concepcin de Jung, 154; 2) Comprensin
psicoanaltica de los sntomas y perturbacin primaria organgena en la
concepcin
de Bleuler, 154; 3) Concepciones de los sntomas primarios, 156,4) Divisin
y extensin de la esquizofrenia segn Bleuler, 158.
D. Kretschmer: 1) Las formas benignas y abortivas de paranoia, \59;2) Teora
del carcter y patologa reactiva: las reacciones primitivas, expansivas,
sensitivas, astnicas, 160; 3) El delirio de relacin sensitiva y el
desmembramiento de la paranoia de Kraepelin, 162; 4) La tipologa
caracterolgica de
Kretschmer: esquizoides, ciclotmicos y viscosos, 164; 5) El diagnstico es
tratificado y el anlisis psicopatolgico, 165.

151

CAPITULO 16 - Kraepelin despus de 1900 - Jaspers............................................... 168

A. Kraepelin despus de 1900: 1) La sptima edicin (1904) y las concesiones
a la corriente dinamista, 168; 2) La octava edicin: modificaciones
nosolgicas, 169; 3) Las afecciones constitucionales, \1\\4) Demencias
endgenas
y parafrenias, 172; 5) La nueva divisin de la demencia precoz y sus
debilidades. Comparaciones de la nosologa de las psicosis en Kraepelin,
Bleuler
y los autores franceses, 174.
B. Jaspers: 1) La critica conceptual: relaciones de comprensin y relaciones de
causalidad, 176; 2) Reacciones y desarrollo de la personalidad, procesos
orgnicos, fases y procesos psquicos. Las experiencias procesuales
esquizofrnicas, 178; 3) Las concepciones nosolgicas de Jaspers y la
evolucin ulterior de la psiquiatra clnica alemana, 180.
CAPITULO 17 - La psiquiatra francesa del perodo de entre guerras........................
184
A. La corriente "fenomenolgica": 1) La consciencia mrbida de Blondel, 184;
2) Guiraud: formas pasionales y procesuales de los delirios interpretativos,
186; 3) Las concepciones doctrinales y nosolgicas de Dide y Guiraud. Teora
y clnica de los delirios crnicos y de la demencia precoz, 187; 4) Targowla
y Dublineau: la intuicin delirante. Minkowski y la Esquizofrenia,
190.
B. De Clrambault: 1) Trabajos preliminares, 191; 2) Disociacin de la paranoia; la erotomana y las psicosis pasionales, 192; 3) Clnica y concepcin
dogmtica del automatismo mental, 194; 4) Concepcin automtica del
delirio

NDICE

229

de interpretacin, 197; 5} Las criticas de la escuela de Ande. El problema de

las alucinaciones (H. Ey), 199.
C. La escuela de Qaude: 1) Las locuras discordantes de Chaslin, 201; 2) La
constitucin esquizoide y las psicosis paranoides, 202; 3) Esquizoses y parafrenia, 203; 4) Los trabajos de Banik sobre la Catatona, 205:5)Demencia
precoz y esquizofrenia en el grupo de Claude, 205.
Conclusin.................................................................................................................... 209
A. 1} El relativo fracaso nosolgico: los tres grupos de Jaspers, 211; 2) Las
reacciones dogmtica, eclctica y emprica, 2 12 : 3) El psicoanlisis y la era
de los sistemas, 213.
B. xito y fracaso de la clnica psiquitrica: la hipoteca mdico-emprica. Actitud
diagnstica y concepcin dinamista en psicoanlisis o el saldo psiquitrico,
214.
Bibliografa................................................................................................................... 219

Impreso en abril de 1999

en Talleres Grficos Leograf. Rucci 408,
Valentn Alsina. Argentina