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Edema Agudo de Pulmon 2013
Edema Agudo de Pulmon 2013
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MEDICINA CLINICA
www.elsevier.es/medicinaclinica
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espaa
Unidad de Insuficiencia Cardaca, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Departamento de Medicina, Universidad Autnoma de
Barcelona, Barcelona, Espaa
b
RESUMEN
Palabras clave:
Insuficiencia cardaca aguda
Edema agudo de pulmn
Shock cardiognico
El edema agudo de pulmn y el shock cardiognico son 2 de las formas principales de presentacin de la
insuficiencia cardaca aguda. Ambos cuadros son graves, con alta mortalidad, y requieren de un diagnstico
precoz y de un manejo urgente y agresivo. El edema agudo de pulmn es consecuencia del paso de lquido
a travs de la membrana alveolocapilar, suele ser consecuencia de un episodio cardaco agudo. En el manejo del edema agudo de pulmn es fundamental una correcta evaluacin e identificacin clnica del cuadro.
En el tratamiento, el objetivo inicial es asegurar la situacin hemodinmica y la correccin de la hipoxemia.
Vasodilatadores como nitroglicerina, diurticos de asa y, de forma puntual, opiceos son otras de las armas
teraputicas a utilizar. El shock cardiognico se caracteriza por una hipoperfusin mantenida, presin pulmonar enclavada > 18 mmHg y un ndice cardaco < 2,2 l/min/m2. De forma tpica se presenta con hipotensin (presin arterial sistlica < 90 mmHg o un descenso de la presin arterial media > 30 mmHg) y una
diuresis ausente o disminuida (< 0,5 ml/kg/h). La causa ms frecuente es la insuficiencia ventricular izquierda secundaria a un infarto agudo de miocardio. El tratamiento consta de medidas generales para revertir la acidosis y la hipoxemia, as como el uso de frmacos vasopresores e inotrpicos. La revascularizacin coronaria precoz ha demostrado mejorar la supervivencia en el shock por cardiopata isqumica.
2014 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
Acute heart failure: acute cardiogenic pulmonary edema and cardiogenic shock
ABSTRACT
Keywords:
Acute heart failure
Cardiogenic pulmonary edema
Cardiogenic shock
Acute cardiogenic pulmonary edema and cardiogenic shock are two of the main forms of presentation of
acute heart failure. Both entities are serious, with high mortality, and require early diagnosis and prompt
and aggressive management. Acute pulmonary edema is due to the passage of fluid through the alveolarcapillary membrane and is usually the result of an acute cardiac episode. Correct evaluation and clinical
identification of the process is essential in the management of acute pulmonary edema. The initial aim of
treatment is to ensure hemodynamic stability and to correct hypoxemia. Other measures that can be used
are vasodilators such as nitroglycerin, loop diuretics and, in specific instances, opioids. Cardiogenic shock is
characterized by sustained hypoperfusion, pulmonary wedge pressure > 18 mmHg and a cardiac index <
2.2 l/min/m2. The process typically presents with hypotension (systolic blood pressure < 90 mmHg or a
decrease in mean arterial pressure > 30 mmHg) and absent or reduced diuresis (< 0.5 ml/kg/h). The most
common cause is left ventricular failure due to acute myocardial infarction. Treatment consists of general
measures to reverse acidosis and hypoxemia, as well as the use of vasopressors and inotropic drugs. Early
coronary revascularization has been demonstrated to improve survival in shock associated with ischaemic
heart disease.
2014 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
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En la auscultacin, los sonidos patolgicos pulmonares son abundantes, se oyen roncus y sibilantes, crepitantes hmedos bilaterales
ms finos y de predominio en bases, pero que pueden extenderse a
todos los campos pulmonares. La auscultacin cardaca es complicada por los intensos ruidos pulmonares, pero puede orse ritmo de
galope y un refuerzo del segundo ruido3.
En cuanto a la presin arterial (PA), el paciente puede estar tanto
hipertenso, en cuyo caso hay que valorarla como la causa y se hablar de emergencia hipertensiva, como presentar hipotensin y shock.
En los pacientes con cardiopata isqumica tambin puede orse
un soplo pansistlico secundario a la insuficiencia mitral, y si el EAP
se debe a un cuadro isqumico agudo, el paciente puede referir dolor
torcico retroesternal o en hemitrax izquierdo de caractersticas coronarias3.
Analticamente presenta hipoxemia y radiolgicamente infiltrados algodonosos difusos de los campos pulmonares, con mayor densidad en las zonas prximas a los hilios e imgenes que clsicamente
se describen en alas de mariposa.
Abordaje y tratamiento
El abordaje del EAP debe comenzar por una correcta evaluacin e
identificacin clnica del propio cuadro, de los desencadenantes o
factores precipitantes (arritmias, sndrome coronario agudo, etc.) y
de la situacin hemodinmica y respiratoria del paciente, identificando la presencia de signos de hipoxemia e hipoperfusin. El tratamiento de la causa desencadenante debe realizarse de forma paralela al que se describe a continuacin4.
El objetivo inicial del tratamiento pasar por estabilizar la situacin hemodinmica y corregir la hipoxemia, evaluando la necesidad
de ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) o de intubacin orotraqueal. Esta ltima se debe considerar en caso de que haya agotamiento, fallo respiratorio con hipoxemia, hipercapnia y acidosis, bajo
nivel de conciencia o imposibilidad de mantener la va area por
otros mtodos8.
En el tratamiento del EAP es frecuente la necesidad de administrar flujos altos de O2 para conseguir una correccin de la hipoxemia
(saturacin de oxgeno [SatO2] < 90% o presin parcial de oxgeno
[PaO2] <60 mmHg). Sin embargo, la hiperoxia puede ir asociada a
efectos no deseados en la IC. El uso de VMNI, bien mediante dispositivos de presin continua (CPAP) o dispositivos bi-level (Bi-PAP), ha
demostrado aliviar la disnea2,4,5.
Adems, la VMNI tiene otros beneficios tiles en el tratamiento, pues aumenta la capacidad residual funcional, reduce la precarga y poscarga, reduce el consumo de oxgeno y mejora el intercambio gaseoso, lo que redunda en una mejor oxigenacin
coronaria2. Son varios los estudios y metaanlisis existentes en los
que se compara la utilidad del CPAP frente a los dispositivos BiPAP en trminos de mortalidad o de necesidad de intubacin orotraqueal, con resultados controvertidos. En general, los estudios
parecen orientar a que la VMNI y, especialmente, la CPAP reducen
tanto la necesidad de ventilacin invasiva como la mortalidad. Sin
embargo hay trabajos recientes en los que la mejora de la mortalidad queda en entredicho1,9,10. En la actualidad, la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) acepta su uso con el objetivo de aliviar la
disnea en pacientes con distrs respiratorio asociado o en los que
est fallando el tratamiento mdico. No debe utilizarse en casos
de hipotensin, vmitos, posible neumotrax o bajo nivel de conciencia4.
En cuanto a la evaluacin hemodinmica, la ESC, en su ltima
gua, recomienda una evaluacin de la PA sistlica (PAS), estructurando el tratamiento del paciente en funcin de esta (fig. 1)4.
En relacin con el tratamiento farmacolgico, los diurticos de
asa han sido y son tradicionalmente clave y un primer paso. Su administracin intravenosa consigue una mejora rpida, inicialmente,
ms por su efecto venodilatador que por su efecto diurtico igual-
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Evaluacin clnica de la
hipoxemia y la hipoperfusin
S
Hipoxemia
Oxigenoterapia
No
S
Ansiedad y/o distrs?
Opiceos i.v.
No
Medir PAS
Aadir inotropo
Valorar respuesta
Considerar
clnica antes de
vasodilatador
aadir tratamiento
(nitroglicerina i.v.)
tratamiento
Continuar
tratamiento
No
REVALUACIN CLNICA
(presencia de hipotensin, hipoxemia o disfuncin renal)
Figura 1. Algoritmo de tratamiento del edema agudo de pulmn. i.v.: intravenoso; PAS: presin arterial sistlica. Adaptada de McMurray et al4.
mente no despreciable. Las dosis adecuadas son todava una incgnita y debern ser individualizadas, pero sera razonable administrar
unas 2,5 veces la dosis habitual en pacientes que ya usan habitualmente estos frmacos2,4,5.
Los opiceos como la morfina pueden ser tiles, pues reducen la
ansiedad asociada, disminuyen la respuesta simptica y poseen, adems, efecto venodilatador, mejorando la precarga. Sin embargo, su
uso debe ser juicioso y conservador, pues de forma simultnea pueden provocar nuseas y una depresin del centro respiratorio, que
pudiera llegar a requerir ventilacin invasiva2,4.
El uso de vasodilatadores como la nitroglicerina se debe considerar en pacientes con PAS > 110 mmHg y usar con precaucin en pacientes con insuficiencia mitral y estenosis artica significativas4.
Inotropos y vasopresores deben reservarse para las situaciones de
hipotensin (PAS < 85 mmHg) o shock, comenzando, a ser posible,
por inotropos no vasodilatadores como la dobutamina2,4.
Por ltimo, en caso de que todo lo anterior fracase hay que valorar
la cateterizacin y monitorizacin de presiones en arteria pulmonar
derecha, as como el uso de dispositivos mecnicos de asistencia circulatoria2,4,8.
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Shock cardiognico
Concepto
El shock cardiognico se define como la situacin en la que el corazn no es capaz de aportar la sangre suficiente para mantener una
adecuada perfusin tisular y hemodinmicamente se caracteriza por
una hipoperfusin mantenida, presin pulmonar enclavada > 18
mmHg y un ndice cardaco < 2,2 l/min/m2. Aunque no hay parmetros hemodinmicos diagnsticos, de forma tpica, el shock cardiognico se caracteriza por una presin sistlica reducida (PAS < 90
mmHg o un descenso de la PA media > 30 mmHg) y una diuresis
ausente o disminuida (< 0,5 ml/kg/h). Son frecuentes las alteraciones
del ritmo y rpidamente se desarrolla hipoperfusin orgnica y congestin pulmonar11. Para poder hacer el diagnstico de shock cardiognico se han de descartar o corregir factores como la hipovolemia,
la hipoxemia o la acidosis.
El shock cardiognico es una forma clnica de la ICA, que se puede
interrelacionar con otras formas de IC, como el edema agudo de pulmn.
Etiologa
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Tabla 1
Causas de shock cardiognico
Cardiopata isqumica. Infarto agudo de miocardio
Fallo de bomba
Infarto extenso
Infarto aadido a disfuncin ventricular izquierda
Reinfarto
Complicaciones mecnicas
Rotura del msculo papilar con insuficiencia mitral aguda
Comunicacin interventricular
Rotura de pared
Taponamiento cardaco
Infarto del ventrculo derecho
Miocardiopatas
Miocarditis
Miocardiopata periparto
Insuficiencia cardaca terminal
Miocardiopata de estrs
Valvulopatas
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Revascularizacin. La mejora de la mortalidad del shock cardiognico de causa coronaria a lo largo del tiempo28 se debe, predominantemente, al uso creciente de la reperfusin29. En el estudio SHOCK,
con la revascularizacin precoz se logr un incremento absoluto en
la supervivencia al ao del 13%, lo que corresponde a un nmero de
pacientes a tratar < 8 para salvar una vida30. La tromblisis es menos
efectiva, pero est indicada cuando la angioplastia percutnea es imposible o ha habido retraso en el transporte al centro adecuado, y
siempre dentro de las primeras 3 h del IAM con shock cardiognico12.
Al igual que en el IAM, la precocidad de la revascularizacin es la
mejor opcin en el IAM con shock; sin embargo, el beneficio en la
supervivencia se produce con la revascularizacin hasta 48 h despus del infarto y 18 h despus de la aparicin del shock12.
El beneficio logrado en la supervivencia del shock cardiognico no
excluye a los pacientes ancianos (del 20 al 30%), siempre y cuando
haya una buena seleccin de los pacientes (considerando especialmente el estado funcional). De hecho, las guas ACC/AHA recomiendan la revascularizacin temprana para los pacientes menores de 75
aos como clase Ia y a los candidatos adecuados mayores de 75 aos
como de clase IIa23.
El beneficio de la revascularizacin se mantiene a largo plazo
(tasas de supervivencia a 3 y 6 aos del 41,1 y el 32,8%, respectivamente)31 y tambin se mantiene la mejora en la calidad de vida. En
una serie de shock cardiognico, el 80% de los supervivientes estaba
completamente asintomtico a los 18 meses y en clase funcional
I a II32.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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