E 26-570-G-10

Kinesiterapia despus del cncer

de mama
J.-C. Ferrandez
El proceso de rehabilitacin de una paciente tratada por un cncer de mama implica que
el terapeuta est al corriente de las bases del tratamiento de esta enfermedad. De tales
conocimientos depende la eleccin de las tcnicas adecuadas para el tratamiento en el
perodo postoperatorio inmediato. Las complicaciones linfticas precoces, las cicatrices y
la rigidez del hombro pueden recibir entonces una rehabilitacin pertinente. El linfedema
necesita una kinesiterapia especfica que consiste en la prctica conjunta de drenaje
manual, presoterapia neumtica y vendaje descongestivo. El kinesiterapeuta puede
adaptar las tcnicas manuales y prescribir las vendas que considere ms adecuadas. Esta
eleccin depende de la valoracin kinesiteraputica previa al tratamiento. El tratamiento
de cada paciente con linfedema se indica segn la localizacin, la consistencia y la
intensidad de la enfermedad. Esta afeccin definitiva necesita tratamiento de
mantenimiento. La reconstruccin mamaria puede necesitar kinesiterapia tanto en la
fase preparatoria como en el postoperatorio.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cncer de mama; Rehabilitacin; Vasos linfticos; Linfedema;

Drenaje manual; Vendajes; Presoterapia

Plan
Introduccin

Comprender los tratamientos del o los cnceres

de mama
Mama: estructura y vasos linfticos
Sistema linftico y cncer
Vasos linfticos del miembro superior
Tratamiento del cncer de mama
Factores pronsticos del cncer de mama
Mtodos de control

2
2
2
2
2
3
3

Tratamiento postoperatorio de la paciente intervenida

por un cncer de mama
Rehabilitacin durante la hospitalizacin
Rehabilitacin tras regresar al domicilio
Preparacin para la radioterapia
Rehabilitacin durante la radioterapia
Rehabilitacin durante la quimioterapia

3
3
4
5
5
5

Rehabilitacin a distancia de la intervencin: linfedema

del miembro superior
Causas del linfedema
Fisiopatologa del linfedema
Riesgo de linfedema del miembro superior
Prevencin del desarrollo de linfedema
Kinesiterapia de descongestin
Mtodos de valoracin del linfedema
Resultados de los tratamientos de descongestin
de los linfedemas despus de un cncer de mama
Linfedemas anexos de la raz: pared torcica,
regin escapular, mama
Kinesiterapia - Medicina fsica

6
6
6
6
6
7
8
9
10

Sndrome doloroso posmastectoma

10

Rigidez del hombro homolateral

10

Dficits neurolgicos

10

Identificacin de los signos infecciosos

11

Prctica deportiva despus del cncer de mama

11

Rehabilitacin y reconstruccin mamaria

11

Kinesiterapeutas y asociaciones de pacientes

11

Calidad de vida despus del cncer de mama

12

Introduccin
La incidencia anual de los casos de cncer de mama
se ha duplicado en 20 aos. Ni el aumento del nmero
de mujeres en la poblacin general ni, desde luego, la
deteccin explican del todo este incremento. Este hecho
convierte a la enfermedad en un verdadero problema de
salud pblica. El nmero de fallecimientos, a pesar del
aumento de los casos, se ha estabilizado. Las cifras
publicadas son un indicio de los enormes progresos en
el mbito de la teraputica.
Adems, existe un inters por parte de los kinesiterapeutas en aprehender la enfermedad cncer de mama,
su deteccin, su tratamiento y sus efectos [1]. Conocer el
conjunto de las medidas teraputicas destinadas a estas
pacientes permite adquirir conocimientos que, con
independencia de los necesarios para el tratamiento de
las secuelas, son tiles para responder a las preguntas

E 26-570-G-10 Kinesiterapia despus del cncer de mama

cada vez ms frecuentes y variadas de las pacientes

respecto a esta enfermedad. En este artculo se tratar el
cncer de mama en la mujer mastectomizada.

Comprender
los tratamientos
del o los cnceres de mama

La fosa axilar representa la principal va de drenaje

linftico de la mama y esto explica el inters
quirrgico de esta regin.

Un concepto de actualidad en oncologa es que el

tratamiento del cncer de mama debe ser especfico.
Esto quiere decir que cada paciente ha de recibir un
tratamiento personalizado. Las decisiones teraputicas
son producto de las resoluciones que se toman en las
reuniones de concertacin multidisciplinarias (RCM). El
tratamiento de cada paciente no depende entonces de la
eleccin de un solo facultativo sino de una decisin
colegiada. Esto conduce al diseo de protocolos, en los
que la prevencin figura en primer lugar. La organizacin de la deteccin y de las medidas sociales completan estos textos con el propsito de coordinar mejor las
acciones entre el sector sanitario pblico y privado. El
objetivo es facilitar la informacin para que las pacientes que lo deseen puedan participar en su lucha contra
la enfermedad. La evolucin del pensamiento y la
apropiacin de saberes mdicos desde internet han
aumentado la necesidad de algunas pacientes de recibir
ms y mejores explicaciones. Esta evolucin y el respeto
por las decisiones personales sitan a la paciente en el
centro de la consulta y no por debajo de la jerarqua
mdica y quirrgica.

circulacin de las clulas inmunocompetentes, as como

la diseminacin de las clulas cancerosas, este sistema
cumple una funcin en la invasin de los tejidos
adyacentes. Para desarrollarse, un tumor necesita una
neovascularizacin propia. Los procesos de angiognesis
y linfangiognesis que dependen de factores de crecimiento no estn totalmente dilucidados. El reconocimiento de factores de crecimiento especficos y de sus
inhibidores es una va de investigacin del tratamiento
de los tumores [3]. La relacin entre las clulas cancerosas y el sistema linftico no sera otra cosa que una
simple relacin pasiva [4]. Los tumores podran actuar de
forma activa induciendo una linfangiognesis que
permitira la entrada de las clulas tumorales al sistema
vascular y linftico.

Vasos linfticos del miembro superior

Los linfticos [5], procedentes de los dedos, suben de
forma rectilnea por la cara dorsal de la mano hasta
alcanzar la parte posterior del antebrazo, desde donde
prosiguen su ascenso dorsal, aunque con frecuencia
pasan rpidamente a la cara anterior cruzando las caras
medial o lateral del antebrazo. Algunos de ellos, situados
en el compartimento medial, hacen un relevo en los
ganglios situados por encima del pliegue del codo.
Despus del codo, se distinguen tres corrientes. La ms
medial sigue el eje de la vena baslica y alcanza los
ganglios de la fosa axilar. Tambin converge hacia la
fosa axilar una corriente situada por delante del bceps.
La ltima, ms lateral, sigue el eje de la vena ceflica y
drena en la fosa axilar o, con menos frecuencia, en la
cadena cervical transversa de la fosa axilar. Esta terminacin recibe el nombre de va de Mascagni. Desde el
punto de vista anatmico debe recordarse que los vasos
mediales de la cara posterior del miembro superior
drenan en la cara anteromedial y que los de la parte
posterolateral lo hacen en la cara anterolateral. Esta
divisin anatmica simplificada gua las manos del
terapeuta en la aplicacin de algunos drenajes manuales
(Fig. 1).
Los ganglios de la fosa axilar se sitan en el tejido
celuloadiposo (lmina celuloadiposa) cercano a las
venas. En condiciones fisiolgicas, la palpacin de estos
ganglios es casi imposible; es posible su palpacin en
caso de aumento de su volumen (infecciones,
metstasis).

Mama: estructura y vasos linfticos

La mama es el rgano femenino de la lactancia. Est
constituido por el sistema glandular (lbulo y conductos
galactforos, grasa y un tejido de sostn). Est presente
en los nios de ambos sexos; en la mujer se desarrolla
hacia delante debido al lmite que impone la aponeurosis del pectoral mayor.
La mayora de los cnceres de mama derivan de la
malignizacin del epitelio de los conductos galactforos.
La causa del cncer de mama es desconocida y slo se
han demostrado los factores de riesgo (edad, antecedentes familiares, hormonas, nutricin). El cncer de mama
en el varn es tan infrecuente (1/100) que esta enfermedad es esencialmente femenina. La deteccin de los
cnceres de mama se lleva a cabo bsicamente mediante
mamografa. Como es un cncer particularmente linffilo, los tumores cancerosos mamarios progresan por la
va linftica. El conocimiento de las vas de drenaje
anatmico permite comprender las tcnicas de embolizacin y el papel actual de la ciruga y la radioterapia.
El drenaje linftico en el sentido anatmico [2] de la
mama hace converger casi todos los vasos hacia el plexo
subareolar, de donde parten los colectores principales
que drenan en los ganglios de la fosa axilar y desembocan en los ganglios mamarios laterales situados en la
parte inferior de la axila. Una parte del drenaje de los
cuadrantes mediales tambin acaba en los ganglios
mamarios internos, situados en el trax, a travs de los
espacios intercostales. Las vas de drenaje principal estn
representadas, sin embargo, por la va axilar, ya sea de
forma directa o a travs de relevos situados en los
ganglios interpectorales o retropectorales. Adems,
existen vas de drenaje superficial de la piel, a la altura
de la mama, que drenan en el cuadrante contralateral o
en la regin abdominal. Las clulas cancerosas convergen hacia los filtros que representan los ganglios linfticos axilares.

Sistema linftico y cncer

Muy pronto los antiguos establecieron la relacin
entre los cnceres y el sistema linftico. Al permitir la

Punto importante

Tratamiento del cncer de mama

El diagnstico de certeza de cncer de mama slo se
consigue a partir del anlisis histolgico de las clulas
tumorales. En algunos casos, las imgenes radiolgicas
son altamente sospechosas. Sin embargo, la patologa
anatmica es lo nico que permite confirmar el diagnstico. La ciruga es entonces la medida teraputica
inicial. El tumor puede extraerse con dos tcnicas: la
tumorectoma (tratamiento conservador) o la mastectoma. La eleccin depende de diversos factores, entre
ellos del tamao del tumor. Tambin a la ciruga le
corresponde establecer los elementos pronsticos y las
bases del tratamiento adyuvante. A tal efecto, el estado
de invasin de los ganglios de la fosa axilar se determina mediante el vaciamiento de la lmina celuloadiposa o con el estudio del ganglio centinela [6] . El
Kinesiterapia - Medicina fsica

Kinesiterapia despus del cncer de mama E 26-570-G-10

femeninas sobre la oncognesis. Otros factores pronsticos se expresan ms como datos estadsticos que como
la realidad individual de una paciente determinada.

Mtodos de control
El control de una paciente tratada inicialmente por
un cncer de mama se establece segn criterios complejos y personalizados. El equipo mdico determinar la
frecuencia de los controles. La localizacin posible de la
extensin a distancia determina las exploraciones
especficas. La radiografa sea y pulmonar, la ecografa
heptica y la neurorradiologa pueden indicarse en
funcin del contexto clnico. La determinacin de los
marcadores tumorales se asocia a algunos factores.

Tratamiento postoperatorio
de la paciente intervenida
por un cncer de mama
Rehabilitacin durante
la hospitalizacin
Mejorar la funcin

Figura 1. Anatoma de los linfticos superficiales del miembro

superior.

nmero de ganglios invadidos permite establecer el

tratamiento complementario segn los factores de
riesgo. Si los ganglios estn invadidos, se dice que la
enfermedad es general y se instaura la quimioterapia
adyuvante. Si los ganglios no estn invadidos y no hay
factores de riesgo, slo se indica radioterapia. En caso
contrario, se efecta una quimioterapia seguida de una
radioterapia. Algunas secuencias teraputicas son distintas a la cronologa que acaba de sealarse [7]. El fin de
la radioterapia es tratar la enfermedad subclnica y
disminuir las recidivas locales. La quimioterapia usa
productos antimitticos cuyo objetivo son las clulas
jvenes de multiplicacin rpida. Las clulas no cancerosas tambin se ven afectadas por la quimioterapia, lo
que explica los efectos secundarios del tratamiento. La
terapia hormonal se indica a las pacientes cuyas clulas
tumorales son sensibles a las hormonas (tumor hormonodependiente), lo cual se confirma con la determinacin de los receptores hormonales situados en las clulas
del tumor resecado.

Factores pronsticos del cncer

de mama
Algunos factores pronsticos son conocidos desde
hace mucho tiempo y otros han sido identificados ms
recientemente. El tamao del tumor es indicio de la
antigedad del cncer. En igual sentido, la invasin (N+)
o no (N-) de los ganglios de la fosa axilar es un factor
principal. La embolizacin de las clulas cancerosas se
produce por va linftica, por lo que la localizacin de
su avance en el sistema linftico es uno de los marcadores de progresin. La dependencia hormonal del
tumor es favorable pues permite indicar un tratamiento
hormonal que se opone al efecto de las hormonas
Kinesiterapia - Medicina fsica

La rehabilitacin empieza el da siguiente a la intervencin. El objetivo es mantener o recuperar las amplitudes del hombro y la soltura del miembro superior en
las actividades de la vida diaria, ara lo que se recomiendan ejercicios simples y suaves. Colocar la mano sobre
la cabeza, peinarse y maquillarse son algunos objetivos
modestos pero necesarios. En una primera etapa, los
ejercicios deben tener una amplitud limitada para
posibilitar que se recupere la confianza; no deben ser
dolorosos y hay que repetirlos con lentitud. Despus
van aumentando gradualmente de amplitud. Se advierte
que los ejercicios respiratorios son tiles por las cualidades ya mencionadas y porque permiten cierta relajacin.
Algunos cuidados o las simples recomendaciones
kinesiteraputicas pueden mejorar la comodidad postoperatoria. La relajacin de las contracturas cervicales o
dorsales altas, mejorada mediante la posicin correcta
en la cama o la prctica de masajes relajantes [8], pueden
preceder el aprendizaje de movimientos activos de la
nuca. El trabajo de rotacin simultnea de los hombros
contribuye con el mismo objetivo. La sedacin precoz
de las contracturas ayuda en la prevencin de un
sndrome doloroso miofascial.

En qu consiste la rehabilitacin
postoperatoria
Los cuidados postoperatorios no se repiten de forma
estereotipada sino que varan segn el resultado de la
valoracin kinesiteraputica, aunque todos los dficits
estn relacionados con la diseccin de la fosa axilar y
sus consecuencias. Se centran en el complejo del hombro y la rehabilitacin est dirigida a restaurar o a
mantener la amplitud de la articulacin. La limitacin
de la libertad articular puede deberse a varias causas. La
incisin para el vaciamiento ganglionar en la fosa axilar
deja una cicatriz que la paciente teme movilizar con sus
cambios de posicin. La sutura se realiza haciendo subir
la piel de la parte inferior de la fosa axilar, lo que pone
en tensin el revestimiento cutneo de la parte medial
del brazo. Esto va a entorpecer la flexin del hombro,
pero adems, para que la posicin en radioterapia sea
cmoda, habr que recuperar la prdida de amplitud.
Para luchar contra este acortamiento cutneo, las
movilizaciones de los planos superficiales de la fosa
axilar resultan tiles y devuelven la soltura. La regin
del nervio intercostobraquial est afectada por trastornos
neurolgicos de intensidad variable. Estas alteraciones

E 26-570-G-10 Kinesiterapia despus del cncer de mama

deben distinguirse de un edema del mismo territorio,

que se trata mediante drenaje manual. Las complicaciones linfticas precoces pueden limitar la rehabilitacin.
La seccin de los colectores aferentes a los ganglios que
han sido extrados hace que la linfa se derrame por
algn tiempo en la zona del vaciamiento. El derrame
linftico (linforrea) alimenta la bolsa lquida que se crea
(linfocele), cuyo tamao depende de la tcnica quirrgica (clsica o del ganglio centinela).

Por qu limitar la rehabilitacin demasiado

activa
Los movimientos destinados a restaurar la amplitud del
hombro no deben aumentar la linforrea. Este proceso ha
de continuar mientras no se produzca la obliteracin de
la luz de los colectores linfticos. Las contracciones
musculares repetidas del miembro superior pueden
aumentar el transporte de linfa hacia el linfocele. En
consecuencia, algunos recomiendan la suspensin completa de la rehabilitacin para limitar la duracin y el
volumen del derrame, pero la falta de movilizacin
causar entonces rigidez del hombro. Con el fin de no
aumentar ese transporte, para la rehabilitacin es preferible usar tcnicas menos generadoras de hiperemia.
Teniendo en cuenta estas consideraciones (por una parte
demasiada rehabilitacin-aumento de los derrames y por
otra suspensin de la rehabilitacin con rigidez del
hombro), resulta razonable recomendar una rehabilitacin suave, activopasiva o pasiva de tipo postural.
Se prefieren entonces las posiciones estticas que
mantienen el miembro en flexin. El miembro superior
de la paciente se coloca con el hombro cerca de la
rigidez. En esta posicin se efectan ejercicios respiratorios torcicos, que permiten relajar el pectoral mayor y
abrir de forma progresiva la fosa axilar. Los movimientos
activos reiterados estn, pues, contraindicados al
principio.

Figura 2. Trombosis linfticas superficiales aferentes a la fosa

axilar despus de un vaciamiento ganglionar.

afectada por la intervencin contiene lquido. Los

movimientos son relativamente sueltos. Despus del
alta, la rehabilitacin depende de la presencia de
linfocele y/o de rigidez del hombro. El aumento del
volumen del linfocele revela que las aferencias linfticas
del miembro superior siguen abiertas. En este caso, la
finalidad de la rehabilitacin es favorecer la reabsorcin
con maniobras de drenaje en la propia bolsa, sin realizar
maniobras a distancia. Tambin puede aplicarse una
compresin con un vendaje torcico circular, que acta
como un apsito linfosttico. Por supuesto, los movimientos activos del hombro son reemplazados por
ejercicios suaves de estiramiento.

Limitacin dolorosa de la amplitud

del hombro y trombosis linfticas
superficiales

Movilizacin de las cicatrices

De modo general, el tratamiento de una cicatriz se
justifica cuando presenta una adherencia hipertrfica o
dolorosa. En la fase postoperatoria, la cicatriz del
vaciamiento puede movilizarse de forma simultnea con
la rehabilitacin del hombro o bien se trata con algunos
estiramientos manuales. La cicatriz de mastectoma se
trata del mismo modo. Una movilizacin especial de la
misma resulta de los ejercicios respiratorios asociados a
la tensin del miembro superior. Algunas maniobras
especficas de estiramiento cutneo pueden hacerse con
suavidad para no irritar la piel adyacente al extremo del
tubo de drenaje aspirativo.
El edema postoperatorio es frecuente, pero si aumenta
mucho de volumen pueden indicarse tcnicas de drenaje linftico manual (DLM).

Rehabilitacin postoperatoria individual

o en grupo
Ambos enfoques son posibles y pueden complementarse. La rehabilitacin individual es interesante en la
medida en que puede adaptarse a cada caso. El inconveniente reside en el tiempo necesario para atender a
todas las pacientes de un servicio. La rehabilitacin en
grupo, menos especfica, tiene la ventaja de que ofrece
atencin a varias pacientes de forma simultnea [9], con
el aadido de la emulacin y la dinamizacin grupal.
Lejos de anularse entre s, estos modos de rehabilitacin
pueden combinarse; cada servicio optar por el tratamiento que considere ms conveniente.

Rehabilitacin tras regresar

al domicilio
La duracin de la hospitalizacin por una ciruga de
la mama es corta. En este perodo, la regin anatmica

.2

En los das siguientes al regreso al domicilio, la

cicatrizacin se intensifica y hace que los movimientos
sean menos sueltos. Los edemas y las colecciones
lquidas empiezan a reabsorberse y en las zonas quirrgicas se intensifican las adherencias. La restauracin
cicatrizal afecta a todos los tejidos seccionados. Las
linforreas se secan y disminuye la presin del linfocele,
as como el dolor inducido. La obliteracin de los
colectores, al principio abiertos y causantes de la
linforrea, generan una limitacin de amplitud del
hombro con formacin de bridas o cordones linfticos. Este fenmeno, descrito hace 15 aos [10] y con el
nombre de trombosis linfticas superficiales (linfangiotrombosis), es el resultado de la evolucin de los vasos
linfticos despus del vaciamiento. A veces recibe la
denominacin anglosajona axillary web syndrome [11]. La
causa es la obliteracin de las aferencias de los colectores cortados en la fosa axilar. La obstruccin, que
tambin puede hacerse de forma quirrgica en el
momento del vaciamiento, da paso a la interrupcin de
la linforragia. Sin escapatoria, la linfa se acumula y la
presin en el colector aumenta. El colector se dilata y su
tensin se hace muy dolorosa, en un cuadro de linfangitis no infecciosa de tipo troncular que se correspondera con la denominacin clsica de angioleucitis
ascendente [12].
Desde el punto de vista clnico, estos cordones subcutneos del miembro superior limitan los movimientos
de flexin, rotacin del hombro y extensin del codo y
convergen hacia la fosa axilar (Fig. 2).
Estas formaciones lineales corresponden a la reaccin
de los colectores que eran aferentes a los ganglios
resecados. La exploracin ecogrfica [13] ha permitido
confirmar su ndole vascular y descartar una estructura
venosa para confirmar la de colector. El conducto
Kinesiterapia - Medicina fsica

Kinesiterapia despus del cncer de mama E 26-570-G-10

Figura 3. Esquema de las maniobras de drenaje linftico manual con la pulpa de los dedos de las trombosis linfticas
superficiales.

dilatado puede contener lquido durante varias semanas,

de modo que no convendra romperlos, pues son permeables a la linfa. La rehabilitacin de estas trombosis
consiste en ponerlas en tensin de forma manual,
asociando maniobras de masaje con las pulpas de los
dedos a lo largo de su eje mayor (Fig. 3).
La recuperacin de la amplitud del hombro es pues
prioritaria en trminos de rehabilitacin. A pesar de los
dolores, a veces intensos al poner el miembro en tensin, vinculados a las reacciones de los linfticos
superficiales, hay que trabajar la amplitud del hombro
para facilitar la realizacin de la radioterapia.

Dolores torcicos y/o abdominales tras

ciruga del cncer de mama: los linfticos
causales
Los dolores lineales al extender el miembro superior
no son los nicos; algunas pacientes dicen sentir dolor
torcico. Se trata de un dolor despertado y exagerado en
decbito supino por una espiracin prolongada, sigue
un trayecto lineal de la fosa axilar al abdomen, pasa por
la mama y cruza la 10.a costilla. La palpacin puede ser
dolorosa con el miembro superior en flexin y se
encuentra un cordn filiforme similar a una cuerda de
guitarra. El trayecto puede advertirse en la unin del
trax con el abdomen. La estructura vascular siempre se
identifica mediante ecografa. El trayecto prosigue a
veces hacia los ganglios inguinales. La rehabilitacin de
estas trombosis linfticas es comparable a la del miembro superior: estiramientos suaves, con espiraciones y
masajes rectilneos de los cordones.

Otras gimnasias: Taiji Quan (Tai Chi Chuan)

La posicin antlgica que adoptan las pacientes para
evitar el estiramiento de los colectores linfticos, cuya
consecuencia es un retraso en la recuperacin de las
amplitudes articulares del hombro, ha suscitado un
tratamiento con tcnicas de gimnasia asociadas a la
cultura china. Pueden indicarse entonces sesiones de
Taiji Quan, que pueden llevarse a cabo durante la
radioterapia o la quimioterapia, que adems sirven para
espaciar las sesiones tradicionales. La prctica con
parmetros tales como lentitud, respiracin y falta de
dolor lleva a recuperar la flexibilidad y disminuir el
estrs.
Proponer a las pacientes un programa de rehabilitacin especfica permite obtener mejores resultados
respecto a la amplitud del hombro que si realizaran los
ejercicios por s solas. La amplitud del hombro mejora
de manera significativa a los 42 das de la ciruga, lo que
corresponde al momento de la instauracin de la radioterapia para algunas pacientes [14].

Preparacin para la radioterapia

Esta preparacin est dirigida a las pacientes que no
han recuperado cierta amplitud del hombro antes de
Kinesiterapia - Medicina fsica

empezar el tratamiento. Hay que distinguir dos situaciones en funcin de que la radioterapia se inicie despus
de la ciruga o despus de los ciclos de quimioterapia.
En general, la radioterapia inmediata se realiza a las
4-6 semanas de la ciruga. En esta situacin, el kinesiterapeuta debe obtener la mayor amplitud posible del
hombro. A la rehabilitacin en la consulta le debe seguir
la atencin a domicilio para consolidar y aumentar los
resultados. La rehabilitacin postoperatoria del hombro
ha demostrado ser beneficiosa para facilitar la radioterapia [15, 16], pero las pacientes que han sido sometidas a
una mastectoma tienen ms dificultades para recuperar
una buena amplitud [17].
Cuando la radioterapia se efecta despus de la
quimioterapia y existe una rigidez del hombro, el
intervalo desde la ciruga suele ser de unos 7 meses. En
estos casos se trata de pacientes que no han recuperado
amplitud con la rehabilitacin postoperatoria y que han
dejado avanzar la rigidez. La antigedad de sta no sera
un factor predictivo de una recuperacin rpida. A la
rigidez dolorosa inducida por las trombosis linfticas se
sobreaaden las de las retracciones musculares. Los
pectorales mayor y menor modifican la posicin del
hombro. La cabeza humeral se anterioriza y la flexin
del hombro se reduce. En las tcnicas de rehabilitacin
del hombro del lado de la ciruga se ha de tener en
cuenta el estado previo del complejo articular del
hombro (tendinopata, sndrome subacromial, manguito
de los rotadores, etc.).

Rehabilitacin durante la radioterapia

Para la rehabilitacin durante la radioterapia deben
considerarse algunos efectos cutneos inducidos. La
epidermitis que causan los rayos se intensifica a finales
de la tercera semana. El tratamiento es sintomtico y
consiste en aliviar la inflamacin con tpicos indicados
por el mdico. La aplicacin de fro como agente
analgsico es til. Se trata de aplicar fro no muy
intenso con el fin de cubrir ampliamente la zona
inflamatoria. El uso de bolsas refrescantes produce
buenos resultados y su aplicacin debe repetirse varias
veces al da en funcin del estado cutneo. Para continuar con la rehabilitacin debe tenerse en cuenta la
inflamacin cutnea. Si es necesario seguir aplicando las
tcnicas de drenaje manual, las maniobras deben efectuarse sin estiramiento cutneo. En esta etapa del
tratamiento, la paciente puede sufrir disfagia y tos
reversibles.

Rehabilitacin durante
la quimioterapia
El kinesiterapeuta debe conocer los principales efectos
secundarios de la quimioterapia, pues stos afectan de
forma cclica al estado de la paciente [18].
Las molculas de quimioterapia tienen una accin
antimittica sobre las clulas cancerosas, las que a su
vez tienen un fuerte poder de divisin celular. Con
todo, no son las nicas, puesto que las clulas de las
mucosas comparten esta propiedad con algunas clulas
sanguneas. De todo esto resulta una anemia que causa
una fatiga fisiolgica durante el tiempo necesario para
que se rehagan las lneas celulares. Esta fatiga debe
tenerse en cuenta al concertar las sesiones de rehabilitacin. Los ciclos de quimioterapia se realizan clsicamente cada 21 das. Las sesiones de rehabilitacin deben
respetar la fatiga inducida, as como el perodo de
nuseas y vmitos. El perodo ms propicio para imponer esfuerzos es el de algunos das previos al ciclo
siguiente.

E 26-570-G-10 Kinesiterapia despus del cncer de mama

Rehabilitacin a distancia
de la intervencin: linfedema
del miembro superior

funcional es variable de una persona a otra. As, se

admite que la reseccin linftica se expresa, segn cada
paciente, por una disminucin variable de la funcin.

Causas del linfedema

La disfuncin del sistema linftico [20, 21] produce un

aumento del volumen del miembro linfedematoso. Este
aumento es producto de tres fases distintas. La primera
es una fase lquida que corresponde al volumen de las
molculas de agua atrapadas por las molculas protenicas que el sistema linftico no puede reabsorber. La
segunda es una fase ms espesa que corresponde a una
fibrosis. El origen de este tejido fibroso es controvertido.
La tesis clsica se refiere a una estimulacin de los
fibroblastos por la presencia de molculas protenicas [22]. La segunda tesis es la de un aumento de la
cantidad de cido hialurnico [23, 24]. La tercera es una
fase adiposa, demostrada por las exploraciones radiolgicas [25]. La magnitud de la fase lquida determina la
intensidad de la descongestin. Los signos clnicos
accesibles por palpacin, como el signo de la fvea,
permiten pronosticar el resultado [26, 27]. La disminucin
de la reabsorcin linftica y del flujo de drenaje tambin
se expresa por una reduccin del drenaje de bacterias
productoras de crisis infecciosas. Los residuos endoluminales de la infeccin intensifican la disfuncin del
sistema. Las dos insuficiencias, circulatoria e inmunitaria, se agravan entre s.

El linfedema tiene un origen multifactorial (Fig. 4).

El primer factor es la seccin de los linfticos aferentes a los ganglios linfticos de la fosa axilar, sacrificados
con la tcnica clsica de vaciamiento o por estudio del
ganglio centinela. Estos ganglios drenan la mama, pero
algunos de ellos tambin son comunes al drenaje de los
territorios del miembro superior. La obliteracin subsiguiente de los conductos bloquea el transporte de la
linfa del miembro superior. En una primera etapa, a
pesar de la linfangiognesis, la obstruccin induce un
aumento de presin [19] favorable a la apertura de las
vas supletorias que constituyen las duplicaciones
presentes entre los colectores vecinos. El drenaje del
miembro superior puede ser compensado por estos
procesos naturales y as el linfedema clnico no se
manifiesta. Slo se modifican los trayectos linfticos del
miembro superior. Si estas compensaciones no son
suficientes, la disfuncin linftica, inicialmente subclnica, se expresa por el linfedema macroscpico. La
evolucin se ajusta a las cuatro fases descritas por
Brunner, de la subclnica a la elefantiasis, pasando por
el edema reversible y el edema irreversible. El aumento
de la presin y la obstruccin parcial de las vas favorecen las compensaciones por los reflujos drmicos, bien
visibles mediante la linfogammagrafia.
El segundo factor causal se relaciona con los efectos
de la radioterapia. Estas vas superficiales pueden
obliterarse a medio plazo debido a los efectos sobre el
endotelio vascular.
Por ltimo, el tercer factor causante del desarrollo de
linfedema es el capital linftico preexistente. Cada
paciente tiene un capital distinto y desconocido. Al
igual que el nmero de vasos y ganglios, el estado

Fisiopatologa del linfedema

Riesgo de linfedema del miembro

superior
El riesgo de linfedema del miembro superior despus
de un cncer de mama se conoce desde los comienzos
de la prctica de esta ciruga (Halsted, 1921). La evaluacin del riesgo vara segn los autores. En el caso de los
vaciamientos ganglionares clsicos de la fosa axilar, la
frecuencia fue establecida a partir de una gran cohorte
de pacientes [28]. De 683 pacientes, 281 haban desarrollado un linfedema que fue diagnosticado como tal a
partir de una diferencia de 1,5 cm (41%) (Cuadro I).
El volumen del linfedema es variable y en general
muestra una tendencia a aumentar [29, 30]. Despus del
estudio del ganglio centinela, el riesgo ya empieza a
manifestarse, pero el tiempo de seguimiento es insuficiente para evaluarlo de forma definitiva. Sin embargo,
de manera razonable puede enunciarse que, en general:
este riesgo es constante durante toda la vida. El
intervalo hasta la aparicin del edema vara entre
el desarrollo inmediato y el que se produce a los
25 aos de la ciruga;
algunas pacientes desarrollan un linfedema definitivo
y moderado, mientras que en otras es evolutivo en
volumen y exagerado en cuanto a los episodios
infecciosos del miembro;
muchas pacientes nunca desarrollan linfedema.

Prevencin del desarrollo

de linfedema

Figura 4. Linfedema secundario del miembro superior.

Es difcil formular las reglas generales estrictas de una

conducta preventiva que pueda recomendarse o imponerse a todas las pacientes. Cualquier paciente que haya
sido sometida a un vaciamiento ganglionar axilar tiene
modificada su funcin linftica, pero no todas tendrn
linfedema, sino slo una insuficiencia linftica potencial
como base del linfedema. Este dficit linftico comprende
dos facetas distintas, aunque relacionadas entre s: el
dficit circulatorio y el dficit inmunitario del sector
anatmico de que se trata. Ambos dficits interfieren
entre s. El drenaje defectuoso de los grmenes por la
estasis favorece los episodios infecciosos, los cuales,
debido a las obliteraciones linfticas que causan, disminuyen las capacidades de drenaje y aumentan el riesgo de
Kinesiterapia - Medicina fsica

Kinesiterapia despus del cncer de mama E 26-570-G-10

Cuadro I.
Tamao y distribucin del linfedema del miembro superior segn la localizacin, el tipo de ciruga y el nmero de ganglios analizados por
el anatomopatlogo.
Nmero
de pacientes

Pacientes con una

diferencia < 3 cm

Pacientes con una diferencia

> 3 cm

Diferencia media
del permetro (cm)

Proximal

108

96

12

2,9

Distal

79

72

1,9

Global

94

41

53

4,8(a)

Mastectoma

22

17

28

3,7(c) (1-12)

Ciruga conservadora

219

152

67

2,7 (1-14)

n < 10

65

26

10

2,4 (1-7,5)

10 < n < 15

134

29

10

2,9 (1-14)

15 < n

26

16

14(b)

3,8 (1,5-12)

(a)

p < 0,0001, (b) p = 0,0051, (c) p = 0,007.

desarrollo del linfedema y su volumen. Por tanto, es

fundamental limpiar cuidadosamente cualquier solucin
de continuidad como un pinchazo, una herida o una
quemadura.
Dar consejos a una paciente sometida a un vaciamiento ganglionar para prevenir el desarrollo de un
linfedema es un ejercicio pedaggico. Para que esto sea
exitoso deben cumplirse tres condiciones: la comprensin del problema, el compromiso de la paciente y el
enunciado de reglas de conducta admisibles. Este ejercicio implica informar correctamente a la paciente y
asegurarse de que ha comprendido bien el mensaje. As,
al igual que en las escuelas de formacin, debe haber un
control a posteriori de los conocimientos. La funcin
del sistema linftico y sus modificaciones pueden
explicarse fcilmente con palabras simples. El reconocimiento de las situaciones que exponen al riesgo de
aparicin de un edema puede facilitarse con el ejemplo
del edema de las piernas, que las pacientes suelen
conocer mejor. El efecto del calor, de la actividad fsica
y de los calcetines apretados son figuras que pueden
extrapolarse al miembro superior. Para recomendar la
reanudacin de una actividad fsica o profesional es
necesario evaluar previamente cada caso por separado.
De manera general, todas las recomendaciones deben
ser de ndole positiva. Por ejemplo, la jardinera fue
prohibida durante mucho tiempo debido al riesgo de
sufrir heridas o picaduras, pero ahora podra alentarse su
prctica protegindose con guantes adecuados. Si se
produce una herida, debe insistirse en la necesidad de
desinfectarla de inmediato. Con todo, hay dos prohibiciones fundamentales: no debe medirse la presin
arterial ni aplicarse un torniquete para una inyeccin
intravenosa en el lado de la ciruga. stas son las nicas
reglas que deben respetarse de por vida.
La prevencin del agravamiento de un linfedema
preexistente exige una conducta comparable. Se respetan las dos prohibiciones fundamentales, pero adems
se adecua la actividad segn cada paciente.
A la luz de estas consideraciones, se advierte cun
difcil es ser perentorio con una paciente, aunque la
aplicacin de un protocolo de prevencin reducira el
riesgo de linfedema [31]. Del uso razonable del sistema
de contencin depende la reanudacin de la actividad
deportiva.

Kinesiterapia de descongestin
El linfedema secundario del miembro superior se
localiza en el espacio supraaponeurtico y est relacionado con una disminucin de la capacidad de transporte del sistema linftico. Puede aparecer en lapsos
variables a partir de la intervencin. A menudo se
expresa al principio por una sensacin de pesadez del
miembro, seguida de una hinchazn que llama la
atencin de la paciente, sobre todo cuando se localiza
distalmente. Si no es tratado, suele tender a agravarse.
Kinesiterapia - Medicina fsica

Punto importante

Prevencin del linfedema:

explicar que la aparicin de un linfedema es
progresiva pero nunca elefantisica de entrada,
explicar qu es la insuficiencia linftica,
identificar los factores de riesgo de aparicin o
de agravamiento del linfedema,
ensear la posicin de declive y los
autovendajes,
prohibir de forma absoluta y definitiva la
determinacin de la presin arterial y las
inyecciones intravenosas en el lado de la ciruga,
sealar la necesidad de recurrir a una
kinesiterapia especializada en caso de edema
rebelde al tratamiento,
confirmar la eficacia de esta kinesiterapia,
aprender a reconocer una infeccin.

El documento de la Sociedad Internacional de Linfologa [32] seala que el primero de los tratamientos no
quirrgicos que se recomiendan es la terapia fsica
combinada, tratamiento de fisioterapia o kinesiterapia,
que se lleva a cabo en dos etapas. La primera consiste
en la descongestin del linfedema mediante el uso
conjunto de distintas tcnicas. La segunda etapa, que no
es de las ms fciles, consiste en mantener el resultado
y aprender una nueva forma de vivir (el afrontamiento
o coping de los anglosajones).
Las modalidades de implementacin de la primera
fase del tratamiento han sido bien establecidas. El
tratamiento puede ser ambulatorio y por lo general se
efecta en la consulta de un facultativo con experiencia
en estas tcnicas. En algunos casos infrecuentes, es
necesario recurrir a una hospitalizacin de corta duracin por falta de un facultativo experimentado cerca del
domicilio o debido a otros tratamientos relacionados.
En modalidad ambulatoria, el tratamiento ha de consistir en sesiones diarias con inclusin de drenaje manual,
presoterapia y vendajes. En la actualidad se pone un
nfasis especial en la personalizacin de los
tratamientos.

Drenaje linftico manual

Esta tcnica ha progresado junto con la evolucin de
la kinesiterapia [33]. Su aplicacin en caso de linfedema
difiere de la que se efecta en caso de edemas traumticos. Una encuesta realizada a 178 kinesiterapeutas [34]
ha revelado que la indicacin en los linfedemas era
frecuente en la prctica privada, pero que no siempre
produca resultados satisfactorios. La razn de esto es la

E 26-570-G-10 Kinesiterapia despus del cncer de mama

Figura 5. Diversas formas clnicas de linfedemas.

cascada de modificaciones anatmicas y fisiolgicas que

la ciruga provoca en el rbol linftico. La obliteracin
proximal de los colectores, antiguamente aferentes de
los ganglios resecados, bloquea el paso de la linfa. Esta
obstruccin aumenta la presin linftica, lo que en
cierto modo permite aprovechar las duplicaciones que
hay entre cada colector. Las derivaciones, si son suficientes, permiten rodear la obstruccin; esta adaptacin
es la causa de las modificaciones de los trayectos (observables en antiguas linfografas directas). Cuando no son
suficientes, aparecen los reflujos drmicos. La red
superficial de los linfticos iniciales es invadida y se
modifica o anula la capacidad contrctil de los linfangiones. Para obtener resultados clnicos con el DLM, la
presin de masaje y las direcciones de las maniobras
deben adaptarse a los cambios sufridos por el sistema
linftico. Rouvire [35] ha detectado un aumento precoz
de las presiones linfticas en los colectores. Las modificaciones de estas presiones tambin han sido demostradas mediante microlinfangiografa [36].
Cada paciente recibe un masaje adecuado a la localizacin del linfedema (Fig. 5).
La presin de drenaje se adecua a la consistencia del
edema, por lo que las sensaciones pueden variar de una
paciente a otra. En una linfogammagrafa, la reabsorcin
espontnea del coloide inyectado es menor en el linfedema [37] , pero persiste la eficacia del drenaje
manual [38].

Presoterapia neumtica
La comprensin de los modos de accin de las tcnicas manuales y de las tcnicas instrumentales permite
no contraponer estas formas de tratamiento. Las tcnicas manuales tienen la ventaja de poder adaptarse a la
clnica en funcin de cada centmetro cuadrado de
superficie que se va a tratar (presin, direccin), pero
tienen el inconveniente de la duracin ms prolongada
de su prctica y de la destreza manual que debe adquirir
previamente el facultativo. Las tcnicas instrumentales
tienen la ventaja de ahorrar el esfuerzo del facultativo,
pero el inconveniente de que siempre se aplican del
mismo modo. Las preocupaciones relativas a un posible
atascamiento de la raz carecen de fundamento y se ha
demostrado el beneficio de usar esta tcnica por

fragmentacin [39, 40]. Cualquiera que sea la asociacin,

siempre produce una transferencia de lquidos [41].

Vendajes compresivos
Los vendajes forman parte del tratamiento de los
linfedemas desde pocas antiguas. Sus aplicaciones
pueden ser simples o muy complejas. Las primeras
corresponden a los casos ms fciles y las segundas, a
los ms difciles.
Despus de la sesin de descongestin se aplica una
venda inextensible en todo el miembro. Al no ser
extensible, mantiene en reposo el resultado del drenaje
manual, de la presoterapia y en ocasiones de la sesin
de declive. Con los movimientos, se opone a la expansin muscular y comprime el espacio supraaponeurtico
afectado por el linfedema. En reposo, el efecto de una
venda no elstica es de contencin, pero se convierte en
un efecto de compresin con las contracciones musculares. Por encima de sta se coloca una venda elstica
para aplicar una presin de reposo permanente. Si la
paciente est inmvil, la presin de reposo favorece la
descongestin pasiva. Si est en movimiento, la venda
inextensible, colocada debajo y en contacto con el
edema, cumple su funcin descongestiva. A medida que
el edema disminuye, la venda elstica ajusta la constriccin alrededor del miembro. La indicacin de estas
vendas responde a criterios de bienestar y de ley fsica.
La presin de reposo debe ser tolerable por la noche, en
decbito, por efecto de la disminucin de la presin
venosa. En presencia de incomodidad o dolor, debe
retirarse sin demora. Los vendajes descongestivos son
fciles de usar, se aplican en poco tiempo y dan excelentes resultados [42]. Las propiedades fsicas de estos
tejidos mejoran da a da gracias a los adelantos tecnolgicos en su fabricacin [43].

Mtodos de valoracin del linfedema

Para valorar la intensidad del edema pueden usarse
diversos mtodos. La determinacin del volumen desplazado al sumergir el miembro en un recipiente, la
medicin optoelctrica con rayos infrarrojos o simplemente una cinta mtrica (Fig. 6), que es un mtodo
fiable [44, 45], fcil y de bajo coste. Las mediciones son
Kinesiterapia - Medicina fsica

Kinesiterapia despus del cncer de mama E 26-570-G-10

Resultados de los tratamientos

de descongestin de los linfedemas
despus de un cncer de mama
En viejas publicaciones se hace referencia a la eficacia
de la descongestin de los linfedemas [48-55]. La disminucin se aprecia con facilidad debido a las modificaciones de la circunferencia del miembro. Los resultados
de un estudio prospectivo multifacultativos, realizado
recientemente en modo ambulatorio y en el mbito
privado [56], fueron comparables a los de los equipos
especializados (Cuadro II). La descongestin del antebrazo ronda el 60% y la del brazo, el 40%. Aunque la
tendencia de los linfedemas sea la expansin volumtrica y la intensificacin de los procesos de fibrosis y de
acumulacin de grasa, estos resultados demuestran que,
de forma estadstica, en el linfedema siempre persiste
una parte lquida. Esta fraccin es accesible en la
primera parte del tratamiento.

Despus del tratamiento de descongestin:

mantenimiento del resultado

Figura 6. Medicin del permetro del brazo con una cinta

mtrica.

Punto importante

Vendajes
Eleccin de las vendas
La eleccin de las vendas y de las tcnicas de
rehabilitacin es competencia exclusiva del
kinesiterapeuta.
Tambin le corresponde slo al kinesiterapeuta
determinar las caractersticas de las vendas que se
van a usar en cada caso.
Accin de las vendas
Los vendajes de descongestin tiene dos
objetivos:
- mantener el resultado entre una sesin y otra
- si es posible, mejorar el resultado
En este sentido, la combinacin de vendas con
distintas propiedades fsicas suele ser una
conducta atinada

ms reproducibles cuando las realiza el mismo facultativo. La cantidad de lquido de un edema puede determinarse tambin por impedanciometra [46, 47].

La primera fase del tratamiento es la de ms valor

para el facultativo y la de ms resultados objetivos para
la paciente. La mayor parte del edema se reduce durante
los primeros das [57] y es ms laborioso mantener el
resultado. Se trata de que la paciente comprenda que el
linfedema no es un sntoma como el edema sino una
afeccin crnica definitiva. Las comparaciones entre las
imgenes de las linfogammagrafas revelan cun poco se
resuelve la disfuncin del sistema linftico con el
tratamiento descongestivo [58] , a pesar de que han
disminuido las presiones iniciales en los linfticos y los
colectores. Los trayectos no vuelven a su estado anterior
y los ganglios de la fosa axilar no se regeneran. Mantener el resultado requiere el uso de un dispositivo de
compresin y la prctica de un tratamiento de mantenimiento mediante DLM-presoterapia-contencin. La
frecuencia vara segn la intensidad de la insuficiencia
linftica, pues no es igual en caso de afeccin vascular
que de cncer. El tratamiento de una enfermedad
crnica requiere un compromiso de participacin teraputica de la paciente. El riesgo de dependencia y de
transferencia, a menudo inevitable, puede llevar a
espaciar las sesiones, en especial cuando esta disminucin en la frecuencia no parece afectar al mantenimiento del resultado.
Aunque las sesiones de drenaje manual se revelan
como una experiencia agradable, implican el uso inevitable de un dispositivo de contencin durante toda la
vida. Esto ha llevado a humanizar las reglas, es decir, se
admite que en algunas situaciones se prescinda del
mismo y que en otras sea obligatorio. Deben identificarse las actividades de riesgo, que son todas aquellas
que rebasan las capacidades de la carga linftica restante
del miembro, aunque su lmite sea desconocido. Por
tanto, habr que evaluar de forma progresiva qu puede
hacerse sin el dispositivo y cundo hay que usarlo sin
excepcin.

Cuadro II.
Resultados del tratamiento de descongestin.
Tipo de tratamiento

Autores

Ambulatorio

Tomson

Ambulatorio

Ferrandez/Serin

Hospitalizacin

Bouchet

Ambulatorio multifacultativos

Ferrandez/AKTL

Kinesiterapia - Medicina fsica

[53]
[54]

[55]
[56]

Poblacin

Proporcin de
descongestin del brazo

Proporcin de descongestin
del antebrazo

n = 157

43%

54%

n = 102

64%

44%

n = 50

56%

48%

n = 76

54%

44%

E 26-570-G-10 Kinesiterapia despus del cncer de mama

Linfedemas anexos
de la raz: pared torcica,
regin escapular, mama
Puesto que los ganglios linfticos de la fosa axilar
reciben la linfa de un cuadrante superior, el tronco no
est exento de edema, aun cuando es difcil ver el grado
del mismo debido a la localizacin. Los linfedemas de la
mama pueden tratarse con un procedimiento kinesiteraputico de principios bien establecidos. El drenaje
manual se indica para que se reabsorba el edema. Se
lleva a cabo a travs de las vas de drenaje fisiolgico,
pero el edema se drena sobre todo por la va intersticial.
Esta va es usada por el edema de forma espontnea y
pasiva al desplazarse por efecto de la gravedad. Este
simple desplazamiento permite que el edema drene
hacia el cuadrante inferior, donde los ganglios linfticos
estn indemnes. La observacin de esta va de escape
espontneo implica que la paciente debe vestir ropa
interior adecuada, especialmente con sujetadores no
constrictivos. En caso de mastectoma, el linfedema de
la pared reemplaza al linfedema de la mama y el tratamiento es idntico. Es fundamental tratarlo en caso de
proyectar una reconstruccin para limitar la fibrosis
local.
La localizacin del linfedema en la regin escapular,
donde la linfa queda atrapada por las mismas razones,
es similar. Los resultados del drenaje manual son menos
alentadores y la zona infiltrada parece engordar.

Sndrome doloroso
posmastectoma
El postoperatorio del vaciamiento axilar puede ir
acompaado por dolores agudos y dolor de mama
fantasma. El sndrome doloroso posmastectoma es un
conjunto de trastornos dolorosos que afecta a una
proporcin considerable de mujeres tratadas por un
cncer de mama. La Sociedad Internacional de Estudio
del Dolor (IASP) da la definicin siguiente: un dolor
crnico que comienza de inmediato o poco despus de
una mastectoma o tumorectoma que afecta al trax
superior, la axila y/o la mitad superior del brazo [59].
Los dolores se deben a la irritacin del segundo
nervio intercostobraquial durante la intervencin. Al
parecer, las tcnicas quirrgicas destinadas a evitar la
lesin del nervio no impiden los dolores, pero s lo
hara la ciruga del ganglio centinela. Dada la escasa
eficacia de los medios fsicos, el tratamiento de este
sndrome deja poco lugar a la kinesiterapia. En el
postoperatorio inmediato y a distancia se indica el
tratamiento mdico de un dolor neuroptico.
En la experiencia de los autores, el sndrome doloroso
regional complejo de tipo 2 con hombro congelado es
excepcional tras ciruga mamaria.
Hace poco ha empezado a mencionarse el sndrome
doloroso miofascial a continuacin de un cncer de
mama [60]. La mayora de las pacientes afectadas por este
sndrome presenta puntos dolorosos en los msculos de
la cintura escapular o del miembro superior. Estos
puntos, dolorosos espontneamente o por palpacin,
suelen estar en msculos subyacentes a zonas de trombosis linfticas superficiales.

quirrgica empleada [62] . La causa es variable: si se

relaciona con una artropata previa, pero no con el
tratamiento oncolgico, el riesgo puede triplicarse [63]. Si
se relaciona con el tratamiento, la rigidez es secundaria
a la tcnica quirrgica o a los efectos de la radioterapia;
en este caso, se presenta al cabo de unos 4 aos [63]. Esta
rigidez se sigue atribuyendo a la radioterapia pero,
debido a la reduccin de las dosis de sta, en los ltimos
30 aos la frecuencia ha ido disminuyendo de forma
progresiva [64] . El giro de la cintura escapular est
ligeramente alterado [65]; el factor primordial de esta
deficiencia sera el efecto sobre el pectoral mayor,
aunque tambin estaran implicados otros tejidos
(ligamento, cpsula, tejidos blandos). El riesgo de rigidez
del hombro es mayor tras una mastectoma [28, 63].

Dficits neurolgicos
La plexopata por radioterapia es la secuela ms
terrible del tratamiento del cncer de mama por razones
evolutivas de la lesin y la baja respuesta de la kinesiterapia, la medicina y la ciruga. A menudo se asocia al
linfedema, el cual adopta un aspecto de flebolinfedema
que obliga a la paciente a sostener su miembro (Fig. 7).
Aqu se combinan el dolor y la impotencia funcional [66] . Con la radioterapia moderna han variado
mucho las secuelas neurolgicas inducidas. La eleccin
de las partculas y los campos que se aplican ya no
provocan esas secuelas terribles de plexopatas por
irradiacin que solan describirse antes [67]. La radioterapia de campo axilar directo es excepcional como primera eleccin. En la fisiopatologa de la lesin nerviosa
intervienen varios mecanismos, desde la fibrosis del
tejido adyacente, que envuelve al nervio, hasta la
fibrosis de los elementos del propio nervio (axn,
clulas de Schwann, epineuro) y los cambios en la
vascularizacin del nervio [68].
En la mayora de los casos, el cuadro clnico se
manifiesta al principio por lesiones sensitivas y luego
por lesiones motoras. Empieza de modo progresivo y las
lesiones nerviosas suelen disponerse en mosaico. Los
territorios que se afectan son C8-T1. La kinesiterapia
est desarmada ante una evolucin difcil de pronosticar. Al comienzo, las lesiones cubitales pueden contenerse con la optimizacin de las unidades motoras que
todava estn inervadas. Ms tarde, las ortesis antigarra ayudan a la paciente a soportar el dficit. Al
principio, tambin las lesiones motoras del radial con
dficit de las extensiones de las metacarpofalngicas

Rigidez del hombro

homolateral
La morbilidad funcional del tratamiento del cncer de
mama se conoce muy bien [61]. La movilidad del hombro puede reducirse algn tiempo despus de la intervencin, sin que esto tenga que ver con la tcnica

10

Figura 7. Plexopata asociada al linfedema.

Kinesiterapia - Medicina fsica

Kinesiterapia despus del cncer de mama E 26-570-G-10

pueden ser compensadas por los extensores propios. Los

anillos de sindactilias tambin pueden ayudar por cierto
tiempo. Si se asocia un linfedema muy voluminoso, su
descongestin ayuda a minimizar el estiramiento de las
lesiones nerviosas cuando el hombro es alcanzado por la
parlisis. El tratamiento con cortisona proporciona
algn alivio y la va antioxidante parece producir
mejoras sintomticas [69].

Identificacin de los signos

infecciosos
Las competencias de los kinesiterapeutas incluyen las
acciones de prevencin. Entre stas, ensear a una
paciente a identificar lo que podran ser los signos
incipientes de un episodio infeccioso es un aspecto
primordial. De ningn modo se trata de formular un
diagnstico mdico, pero s de cumplir una funcin que
podra ayudar a que la paciente acuda con la debida
urgencia a la consulta mdica. Todo el cuadrante interesado por la intervencin tiene una insuficiencia
inmunitaria potencial: a igual efraccin cutnea, el
riesgo de crisis infecciosas es mayor que en el lado
opuesto. Pueden producirse dos lesiones: la linfangitis y
la erisipela. La linfangitis infecciosa troncular se manifiesta si el germen irrumpe de forma directa en la luz
del vaso y se propaga. La afeccin se expresa por un
cordn rojo, grueso, indurado y doloroso, que sigue el
eje recto o tortuoso del tronco linftico y puede terminar en un ganglio axilar fcilmente palpable. Sin tratamiento se corre un riesgo de septicemia. La erisipela es
una lesin infecciosa que se caracteriza por placas
cutneas rojas y limitadas por un relieve doloroso. Al
alcanzar la piel, la red linftica se distiende. Puesto que
por lo general el trayecto de esta red es tortuoso, la
infeccin propagada por la luz linftica sigue un trayecto reticulado. La infeccin causa la linfografa
sptica del circuito linftico. La erisipela es la forma
ms frecuente de esta infeccin en el linfedema. En
ambos casos, la fiebre es repentina y alcanza 39 C o
ms. Al observar las manchas rojas en el territorio del
drenaje manual, el kinesiterapeuta debe advertir a la
paciente sobre el riesgo de que algunas horas despus de
la sesin aparezca fiebre de forma repentina. En este
caso, se impone la consulta mdica de urgencia. Los
episodios infecciosos son el doble de frecuentes en las
pacientes afectadas por un linfedema [70].

Prctica deportiva despus

del cncer de mama
El aspecto relativo a la reanudacin de la actividad
deportiva despus del cncer de mama est impregnado
de prejuicios. Todos tienen que ver con el riesgo de
aparicin o exageracin de un linfedema. En muchas
publicaciones se ha recomendado reanudar la prctica
deportiva con moderacin o no hacerlo en absoluto
despus de una ciruga mamaria. Estas actitudes perentorias, si eran acatadas, presentaban el inconveniente de
alterar la calidad de vida de las pacientes. Antes que
prohibir una actividad previa a la ciruga, es preferible
indicar su reanudacin progresiva y determinar el
umbral que puede alcanzarse. En todos los casos, las
actividades deportivas slo pueden reanudarse una vez
recuperadas las amplitudes articulares necesarias para tal
fin. La adaptacin de muchas actividades, cuya prctica
se contraindicaba sistemticamente, permite retomar
una vida parecida a la de antes. Muchas pacientes
podran conservar las actividades previas a la ciruga [71].
En estudios recientes se ha demostrado que la actividad
Kinesiterapia - Medicina fsica

fsica no aumenta el riesgo de aparicin o exageracin

de linfedema. Pacientes con esta afeccin han hecho
ejercicios de estiramiento y musculacin protegidas con
un dispositivo de compresin. Los ejercicios de musculacin (bceps, trceps, dorsales, prensa) con resistencia
no aumentan el volumen del linfedema, en comparacin con un grupo de control sin actividad. En cambio,
la calidad de vida, sobre todo el dinamismo, mejoran de
forma significativa [72]. La prctica regular de ejercicios
con resistencia durante 6 meses no aumenta el linfedema [73]. As mismo, en las mujeres con linfedema, la
prctica progresiva de ejercicios con pesas en un centro
de reacondicionamiento fsico no tendra una influencia
negativa respecto al volumen del edema [74]. Esto pone
en tela de juicio todas las recomendaciones de limitacin de la actividad fsica. La fuerza muscular aumenta
y esto mejora el modo de sobrellevar el linfedema.

Rehabilitacin
y reconstruccin mamaria
Las posibilidades quirrgicas de reconstruccin
mamaria son mltiples [75-77]: colocacin de un
implante mamario, colgajo de dorsal ancho, de recto
mayor u otras tcnicas. La rehabilitacin puede preparar
a la paciente para la ciruga o indicarse despus de sta.
Todas las tcnicas quirrgicas tienen en comn el hecho
de que deben practicarse en la zona que tenga la mejor
reserva cutnea. Una cicatriz de mastectoma debe
contar con una buena flexibilidad. En caso de engrosamiento o de adherencia, el tratamiento se efecta con
masajes manuales o instrumentales. Los amasamientos,
las movilizaciones transversales y los rodamientos
pueden efectuarse sin alterar la fragilidad o la sensibilidad de la piel. Los amasamientos con la pulpa de los
dedos o con instrumentos permiten hacer un trabajo
muy especfico. Con el mismo objetivo, las tcnicas de
masaje instrumental con rodamiento, asociadas a depresoterapia, permiten reproducir con facilidad algunas
maniobras manuales. Los apsitos siliconados ayudan a
flexibilizar el tejido por humedecimiento.
La rehabilitacin postoperatoria se centra en el
bienestar de la paciente y en el complejo del hombro.
Algunas reconstrucciones necesitan una relativa inmovilizacin del hombro, lo que a su vez ocasiona contracturas del trapecio superior. Se tratan con masajes
relajantes, asociados a una recuperacin de la amplitud
del hombro segn una cronologa protocolizada por el
cirujano. Los edemas postoperatorios se tratan con
tcnicas de drenaje manual.

Kinesiterapeutas
y asociaciones de pacientes
Los kinesiterapeutas no deben desconocer la existencia de asociaciones de pacientes con relacin al cncer
de mama. Son asociaciones muy exigentes en lo que a
solicitud de informaciones se refiere. Las pacientes
pueden pertenecer a tales asociaciones, slo acudir a
stas en busca de informacin o bien, cada vez ms,
consultar los sitios de internet de las mismas.
Estas asociaciones se formaron muy pronto como
reaccin al estado de soledad de algunas mujeres que no
deseaban quedar aisladas sino agruparse. Otras se
originaron desde la empata de algunas pacientes que
sentan el deseo de comunicarse con las recin operadas
para hacerles conocer que no estaban solas. En todas, el
mensaje es que hay una vida despus del cncer de
mama y que el infortunio de los tratamientos no es
definitivo. Todas tratan de promover la calidad de vida,

11

E 26-570-G-10 Kinesiterapia despus del cncer de mama

insistiendo en el despus. Vivir como antes o tratar

de hacerlo son mximas de vida y tambin el nombre
de un movimiento de ayuda y acompaamiento formado por mujeres operadas de un cncer de mama.
Todas son voluntarias preparadas para escuchar, ayudar
y dar nimo a las que pasan por esta enfermedad. Otras
son representantes de movimientos de ms alcance
como Europa Donna, con objetivos ms generales.
Tratan de hacer progresos sensibilizando a los medios de
comunicacin, los ciudadanos responsables, las polticas
sanitarias relativas al cncer de mama y, sobre todo, las
campaas de deteccin. Uno de los objetivos es luchar
por la igualdad y la calidad de los tratamientos, con
inclusin del apoyo psicolgico y la asistencia social.
Otros aspectos que se reivindican son recuperar el
retraso en materia de prevencin, mejorar la organizacin de la deteccin y que se ofrezcan tratamientos de
calidad personalizados. Coordinar los tratamientos entre
el hospital y el sector privado, ofreciendo informacin
a las pacientes que la solicitan, tambin forma parte de
estas legtimas reivindicaciones.
El reagrupamiento de las pacientes tratadas por un
cncer de mama permite hablar de la experiencia que
significa o ha significado el tratamiento para cada una
de ellas. El encuentro de pacientes recientemente
operadas (a menudo con problemas psicolgicos de
negacin de la enfermedad) con otras que lo fueron
antes proporciona la capacidad de proyectarse hacia el
futuro. Las reuniones informativas organizadas por estas
asociaciones sobre todo lo que se relaciona con el
cncer de mama permiten discutir diversos temas:
prevencin, ciruga, reconstruccin, prtesis mamarias
externas, ropa interior, baadores, linfedema y otros
temas de inters para estas mujeres. Algunas asociaciones militan por lograr un mayor reconocimiento.

Calidad de vida despus

del cncer de mama
La influencia de una enfermedad sobre la calidad de
vida puede medirse con escalas especficas, que son
indicadores validados. La discapacidad, la repercusin
psicolgica y la calidad de vida en general han sido
motivos de numerosos cuestionarios y encuestas [78]. La
influencia de un linfedema altera aun ms la calidad de
vida. Vergenza, ira y negacin son palabras que
habitualmente forman parte del vocabulario de estas
pacientes [79].
La influencia del tratamiento de descongestin de un
linfedema tambin se ha valorado en este sentido,
comparando las escalas de calidad de vida antes y
despus del tratamiento. Aunque la modificacin vara
segn los estudios, no es proporcional a la disminucin
de volumen del linfedema [80].
Hay que recordar tambin que las expresiones que se
refieren al grosor del brazo deben ser desterradas de la
consulta porque le trasmiten a la paciente una imagen
corporal negativa. Los kinesiterapeutas deben estar al
corriente de los diversos tratamientos del cncer de
mama, de la personalizacin de los mismos y de las
posibles secuelas fsicas y psquicas. Con ms razn por
cuanto son reconocidos como los terapeutas que ms y
mejor informacin proporcionan [81].
La formacin continua debe responder las preguntas
que los facultativos se plantean y permitirles responder
a las que las pacientes les formulan. El objetivo de las
asociaciones de estos profesionales es comunicarse entre
ellos, establecer intercambios sobre las experiencias a
poner en prctica y facilitar el desarrollo de trabajos de
investigacin.

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Para saber ms
Informations relatives la fatigue aprs cancer : www.curie.fr.
Informations dlivres aux patients par les SOR : www.sorcancer.fr.
Informations professionnelles et kinsithrapeutes sintressant la
prise en charge spcifique des patientes traites pour cancer
du sein : www.aktl.org.

J.-C. Ferrandez (jc.ferrandez@wanadoo.fr).

Consultation de lymphologie, Institut Sainte-Catherine, 1750 Chemin du Lavarin, BP 846, 84082 Avignon cedex 2, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Ferrandez J.-C. Kinsithrapie aprs cancer du sein. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-570-G-10, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

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Ilustraciones
complementarias

Vdeos /
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

Caso
clnico

Kinesiterapia - Medicina fsica