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Med Clin (Barc). 2015;xxx(xx):xxxxxx

www.elsevier.es/medicinaclinica

Revisin

Terapia inhalada en el asma

Vicente Plaza Moral y Jordi Giner Donaire
Servicio de Neumologa, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Institut dInvestigaci Biomdica Sant Pau (IIB Sant Pau), Departament de Medicina, Universitat Autnoma de Barcelona,
na
Barcelona, Espa

informacin del artculo

r e s u m e n

Historia del artculo:

Recibido el 3 de septiembre de 2015
Aceptado el 30 de septiembre de 2015
On-line el xxx

La administracin de frmacos aerosolizados mediante la va inhalada, dadas sus ventajas, constituye la

va de administracin de eleccin para el tratamiento del asma y de la EPOC. El desarrollo tecnolgico
experimentado en las ltimas dcadas ha propiciado la aparicin de mltiples inhaladores y frmacos
aerosolizables. Tal variedad obliga al facultativo que los debe prescribir a conocerlos en profundidad. La
presente revisin tiene como principal objetivo resumir el estado actual del conocimiento sobre inhaladores y frmacos inhalados habitualmente empleados en el tratamiento de mantenimiento y de la
exacerbacin del asma. El texto aborda desde aspectos tericos (fundamentos, dispositivos y frmacos disponibles), a otros ms prcticos y de relevancia en la asistencia clnica diaria del asma (pautas
teraputicas, educacin y adhesin a los inhaladores).

Palabras clave:
Asma
Frmacos aerosolizados

S.L.U. Todos los derechos reservados.

2015 Elsevier Espana,

Inhaled therapy in asthma

a b s t r a c t
Keywords:
Asthma
Aerosolized drugs

Because of its advantages, inhaled administration of aerosolized drugs is the administration route of
choice for the treatment of asthma and COPD. Numerous technological advances in the devices used
in inhaled therapy in recent decades have boosted the appearance of multiple inhalers and aerosolized
drugs. However, this variety also requires that the prescribing physician is aware of their characteristics.
The main objective of the present review is to summarize the current state of knowledge on inhalers and
inhaled drugs commonly used in the treatment of asthma. The review ranges from theoretical aspects
(fundamentals and available devices and drugs) to practical and relevant aspects for asthma care in the
clinical setting (therapeutic strategies, education, and adherence to inhalers).
S.L.U. All rights reserved.
2015 Elsevier Espana,

Introduccin
El principal inconveniente de la va inhalada para la administracin de frmacos estriba en la dicultad que la mayora de
los pacientes tienen para utilizarlos correctamente13 . Un uso
inapropiado de estos contribuye a un control deciente tanto
del asma4 como de la EPOC5 . Por tanto, los pacientes deben ser
adiestrados en su correcto uso. Sin embargo, mltiples estudios
recientes han mostrado que el nivel de conocimiento de los
profesionales sanitarios sobre los aspectos tericos y prcticos
de la terapia inhalada es insuciente6,7 . Con el nimo de paliar

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: vplaza@santpau.cat (V. Plaza Moral).

dichas carencias recientemente se editaron 2 documentos que el

lector de la presente revisin debera consultar para una mayor
informacin8,9 . Por otro lado, y teniendo en consideracin la
aplicacin de dicha terapia inhalada en el tratamiento del asma,
que resume este documento, recientemente 2 importantes guas
de prctica clnica para el asma, una internacional (GINA, 2015)10
y otra nacional (GEMA 4.0, editada tambin en 2015)11 , han
actualizado sus enunciados con novedades relevantes.
Conceptos y fundamentos tericos de los aerosoles
Un aerosol es la suspensin de partculas microscpicas de
de las
material slido o lquido en el aire u otro gas9 . El tamano
partculas del aerosol se mide mediante el dimetro de la mediana de
la masa aerodinmica (DMMA), que es el dimetro en el que la mitad

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.09.021
S.L.U. Todos los derechos reservados.
0025-7753/ 2015 Elsevier Espana,

Cmo citar este artculo: Plaza Moral V, Giner Donaire J. Terapia inhalada en el asma. Med Clin (Barc). 2015.
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mayor, y
de la masa de las partculas de un aerosol tiene un tamano
la otra mitad, menor. La masa respirable de un aerosol es la cantidad
de partculas con un dimetro inferior a 5 m9 . Las partculas de
(0,5-2 m) llegan a los bronquiolos terminales y
menor tamano
vas
la regin alveolar, las de 2-5 m se depositan en las pequenas
areas, las que tienen entre 5-10 m, en las grandes vas areas, y las
superior a 10 m, en el rea orofarngea9 . El depsito de
de tamano
un frmaco depende de diversos factores1214 , entre los que destaca
de la partcula. Segn este, el aerosol se deposita
el papel del tamano
por diferentes mecanismos: impactacin o choque, sedimentacin
y difusin12,13 .
Dispositivos
Cartuchos presurizados de dosis medida
Son conocidos por el acrnimo pMDI, del ingls pressurized
metered-dose inhaler. En su interior el frmaco est disuelto o en
suspensin en el propelente (gas vehiculizador), que al contactar con la presin atmosfrica se transforma en gas (aerosol). Las
principales ventajas de estos dispositivos son su portabilidad, la
precisin de las dosis y el bajo coste; y las desventajas, la dicultad
para realizar una maniobra de inhalacin correcta (especialmente
la coordinacin entre la inspiracin y la pulsacin) y el elevado
impacto orofarngeo del frmaco8,9,15 . Tipos (en la tabla 1 se resumen sus depsitos y DMMA):
Cartuchos presurizados de dosis medida convencionales. Constan
bombona o cartucho presurizado a 5 atm, de unos
de una pequena
10 ml, que contiene las partculas de frmaco en suspensin junto
al propelente; una vlvula dosicadora, que libera la dosis en ella
depositada; y una carcasa de plstico externa, en la que se introduce
el cartucho y sobre el que descansa la vlvula de salida del aerosol.
Los antiguos propelentes clorouorocarbonos han sido sustituidos
en la actualidad por los hidrouoroalcanos16 .
Cartuchos presurizados de dosis medida de partculas extranas
(Modulite ). Se trata de un pMDI que contiene el frmaco en solucin (por lo que no precisan agitarse)13 . El oricio de salida de
menor que el de los pMDI convenla vlvula es de un tamano
cionales, lo cual proporciona un aerosol con partculas ms nas
vas areas distales,
(extranas), que se depositan en las pequenas
suministrando un elevado depsito intrapulmonar17,18 .
Cartuchos presurizados de dosis medida de autodisparo
similar al pMDI con(Autohaler y Easybreath ). De diseno
vencional, pero se disparan automticamente con la inspiracin
del paciente. No precisan coordinar la pulsacin y la inspiracin19 .
Inhalador de niebla na (Respimat ). A medio camino entre un
pMDI y un nebulizador de bolsillo. La solucin atraviesa un ltro
con 1.000 oricios (Uniblock ), que divide y reconduce el aerosol
al exterior en 2 columnas enfrentadas, que al colisionar genera una
na nube de aerosol20 .

en el dispositivo, ya sea aglomerado o, ms frecuentemente, en

combinacin con partculas transportadoras (habitualmente lactosa). La presin inspiratoria y la turbulencia del ujo generada
ocasionan la liberacin de las partculas (aglomeradas o combinadas con un transportador). Entre sus ventajas destaca que no
precisan coordinacin entre inhalacin y pulsacin, la sencilla
tcnica de inhalacin de los nuevos sistemas multidosis (habitualmente de solo 3 o 4 pasos) y su portabilidad; y entre sus
inconvenientes, que precisan de una inspiracin voluntaria y con
ujos ms altos que con los cartuchos presurizados de dosis
medida8,9,15 . Se pueden agrupar en 2 tipos o sistemas (en la tabla 1
se resumen sus depsitos y DMMA):
Sistemas unidosis (por orden alfabtico: Aerolizer , Breezhaler ,
Handihaler , Inhalator Ingelheim , Spinhaler ). Dispositivos de
una sola dosis. El medicamento se encuentra en el interior de una
cpsula de gelatina dura que se introduce manualmente en el depsito del dispositivo8,9 . Su principal inconveniente es que precisa de
muchos pasos para su inhalacin, lo cual puede ser fuente de errores
en su manejo.
Sistemas multidosis (por orden alfabtico: Accuhaler ,
Aerolizer , Easyhaler , Ellipta , Genuair , Handihaler ,
Nexthaler , Spiromax , Turbuhaler y Twisthaler ). El frmaco, en polvo, se encuentra en un reservorio del que se retira
mediante un sistema dosicador, o bien est precargado en alvolos. Los ms modernos disponen de algunas mejoras tecnolgicas,
entre otras, detectan si el paciente inhal la dosis (Nexthaler ),
se bloquean tras la ltima dosis administrada (Genuair ), la carga se
realiza con solo abrir el dispositivo (Spiromax , Nexthaler ,
Ellipta , Twisthaler ) o al accionar un pulsador (Easyhaler ,
Genuair ), tienen retroinformacin (feedback) visual y auditiva
tras la inhalacin (Nexthaler y Genuair )15 . Pueden ser los
preferidos por algunos pacientes23 (ver el apartado Educacin y
adiestramiento de las tcnicas de inhalacin de esta revisin).
Nebulizadores
Los nebulizadores generan una corriente de partculas de aerosol a partir de una solucin en fase lquida. El aerosol se forma
por la atomizacin de un lquido tras aplicarle determinada energa (gaseosa, elctrica, etc.)15,24 . Su principal ventaja reside en que
no requieren la colaboracin del enfermo y permiten administrar
diferentes frmacos y combinaciones, de ah que han tenido un profuso uso en la medicina de urgencias. Entre sus inconvenientes,
que precisan tiempos prolongados de tratamiento y constituyen
una fuente potencial de contaminacin9,13 . Tipos: neumticos o jet,
el aerosol se genera al proyectar un gas a alta presin sobre la
solucin; ultrasnicos, mediante un cristal piezoelctrico que convierte la energa elctrica en ondas ultrasnicas de alta frecuencia
(superiores a 1 MHz); y de malla ja o vibrante, en los que la salida
del aerosol se realiza a travs de una malla con oricios de grosor
predeterminado25 .

Cmaras de inhalacin o espaciadores

Tratamiento inhalado del asma del adulto
Aparato que se ajusta a los pMDI; al separar la boca de la salida
del aerosol del pMDI, disminuye el impacto orofarngeo de las
partculas grandes21,22 . Las principales ventajas es que hace innecesaria la coordinacin entre la inspiracin-pulsacin y reduce los
efectos secundarios locales; y entre los inconvenientes, su escasa
portabilidad. Existe una gran variedad de cmaras disponibles,
entre otras, con vlvula unidireccional, colapsables o hinchables9 .

La mayora de los frmacos a emplear utilizan la va inhalatoria,

quedando en la actualidad circunscritas tanto la va oral (administracin de glucocorticoides en la exacerbacin) como la subcutnea
(omalizumab en el asma alrgica grave no controlada, salbutamol
en la exacerbacin con riesgo vital) a indicaciones muy especcas,
y prcticamente relegada la va intravenosa.

Dispositivos de polvo inhalado

Tratamiento de mantenimiento

Son conocidos como DPI, del ingls dry powder inhaler. Tienen en

porttiles, no contienen gases propelencomn que son pequenos,

tes y se liberan con la inspiracin. El frmaco en polvo se encuentra

Los frmacos empleados en el tratamiento de mantenimiento

del asma se aglutinan en 2 grandes grupos: medicamentos de control y medicamentos de alivio (o de rescate). Los de control, que

Cmo citar este artculo: Plaza Moral V, Giner Donaire J. Terapia inhalada en el asma. Med Clin (Barc). 2015.
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Tabla 1
Depsitos y dimetro de la mediana de la masa aerodinmica de los aerosoles proporcionados por los inhaladores
Depsito pulmonar (%)
In vivo
In vitro

Depsito orofarngeo (%)

In vivo
In vitro

DMMA (m)

pMDI
pMDI convencional
pMDI convencional + cmara inhalacin
pMDI autodisparo
Modulite
Alvesco
Respimat

7,8-34
11,2-68,3
50-60
31-34
50-52
40-53

53,9-82,2
31,2
30
33-58
32,9
19,3-39

40
-

1,4-8
2-3,2
1-2
-

DPI (por orden alfabtico)

Accuhaler
Aerolizer
Breezhaler
Easyhaler
Genuair
Handihaler
Inhalator Ingelheim
Nexthaler
Spinhaler
Spiromax
Turbuhaler
Twisthaler

12-37,1
13-28
36
18,5-31
30,1-34
18-22
16
56
11,5
14,2-38
36-37

15-30
21,7-28
39
29
17,3-22
28
-

73
54,7-61,9
59
43
30,9
53-71,6
-

45
71
57,3 69,3
-

3,5
1,9-7,9
2,8
3,9
1,4-1,5
1,92-2,53
1,7-5,4
2-2,2

Fuente: actualizacin del Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada9 .

DMMA: dimetro de la mediana de la masa aerodinmica; DPI: dry powder inhaler (inhalador de polvo); pMDI: pressurized metered-dose inhaler (inhalador presurizado de
dosis medida).
La comparacin de los valores mostrados entre los diferentes dispositivos debe ser tomada con cautela, dados los diferentes mtodos y frmacos empleados en su determinacin, y en los estudios en humanos, por haberse realizado en diversas condiciones clnicas (sanos y enfermos con diferentes procesos y niveles de gravedad), ujos
inspiratorios y edades.

deben administrarse a diario durante perodos prolongados, incluyen glucocorticoides inhalados (GCI) o sistmicos, antagonistas de
los receptores de los leucotrienos (ARLT), long-acting 2 agonists
(LABA, agonistas 2 adrenrgicos de accin larga), tiotropio y anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab). Las cromonas y la
teolina de liberacin retardada han cado en desuso por su menor
ecacia. Los medicamentos de alivio se utilizan a demanda para
tratar o prevenir la broncoconstriccin de forma rpida, y entre
ellos se encuentran los short-acting 2 agonists (SABA, agonistas
2 adrenrgicos de accin corta) inhalados (salbutamol o terbutalina) y los anticolinrgicos inhalados de accin corta (bromuro de
ipratropio)11 .
El tratamiento se ajusta en cada visita, con el objeto de que el
paciente est siempre controlado. Tras comprobar que el enfermo
entiende y sigue las conductas de evitacin de desencadenantes
especcos (alrgenos) y no especcos (tabaquismo), su correcta
adhesin al tratamiento y la tcnica de inhalacin apropiada de
los inhaladores que est utilizando, se incrementar el tratamiento
farmacolgico de mantenimiento si su asma no estuviese bien controlada, o, por el contrario, se descender si hubiera estado bien
controlada por lo menos en los 3 meses previos a la visita26 .
Los tratamientos inhalados de eleccin recomendados en la

ltima edicin de la Gua Espanola

para el Manejo del Asma (GEMA
4.0)11 se distribuyen en los 6 escalones que muestra la gura 1, y
los frmacos e inhaladores comercializados en nuestro mbito (en
julio de 2015) se resumen en la tabla 2. Brevemente:
Escaln 1. SABA inhalados (salbutamol o terbutalina) a demanda
ante sntomas aislados de asma. Los SABA inhalados administrados
unos 10-15 min antes del ejercicio fsico son los medicamentos de eleccin para prevenir la broncoconstriccin inducida por
ejercicio27 .
Escaln 2. GCI (beclometasona, budesnida, ciclesonida, uticasona o mometasona) a dosis bajas y administrado diariamente.
La dosis habitual oscila entre 200 y 400 g/da de budesonida o
equivalente28 . En la tabla 3 se muestran las dosis equipotentes
de los GCI recomendados10,11 . Los GCI constituyen el tratamiento de mantenimiento para el asma persistente ms efectivo

tanto para controlar los sntomas diarios como para prevenir

exacerbaciones29,30 . En este escaln de asma leve la adicin de un
LABA a un GCI no aporta un benecio relevante31 .
Escaln 3. GCI a dosis bajas (ver tabla 3) junto con un LABA
(salmeterol o formoterol o vilanterol) inhalados32,33 , que preferiblemente se administran en un solo dispositivo. Las combinaciones
(en 2015) son: uticasona propionato
comercializadas en Espana
con salmeterol, budesnida con formoterol, beclometasona con
formoterol, uticasona propionato con formoterol, y uticasona
furoato con vilanterol. Los LABA nunca deben utilizarse en monoterapia. Formoterol es un LABA pero de inicio rpido, que combinado
a dosis bajas de un GCI (budesnida o beclometasona) en un solo
inhalador puede utilizarse tanto como tratamiento de mantenimiento como de alivio (estrategia conocida como MART, del ingls
maintenance and rescue therapy) en pacientes con asma persistente
moderada o grave (escalones 3 a 6)34,35 .
Escaln 4. GCI a dosis medias (ver tabla 3) junto con un LABA32,36 ,
administrados en un solo inhalador. Como alternativa puede considerarse la combinacin de un GCI a dosis medias, junto con un ARLT;
no obstante, la adicin de un LABA a un GCI proporciona mejores
resultados37 .
Escaln 5. GCI a dosis altas (ver tabla 3) junto con un LABA32,36 ,
administrados en un solo inhalador. En pacientes insucientemente controlados con la anterior combinacin y que tengan una
obstruccin crnica del ujo areo se puede considerar la adicin
de tiotropio inhalado38,39 .
Escaln 6. No se recomiendan otros tratamientos inhalados
especcos para los pacientes no controlados con los frmacos recomendados en el escaln anterior. En este supuesto
se emplearn otras alternativas teraputicas, como omalizumab
subcutneo, teolina oral, termoplastia endobronquial y glucocorticoides parenterales10,11,40 .
Tratamiento de la exacerbacin
Segn la gravedad de la exacerbacin asmtica establecida de forma objetiva mediante pruebas de funcin pulmonar

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Escalones teraputicos

Bajar

Escaln 3

Escaln 4

Escaln 5

GCI a dosis
bajas

GCI a dosis
bajas
+
LABA

GCI a dosis
medias
+
LABA

GCI a dosis altas

+
LABA

De eleccin

Escaln 2

Si mal control, aadir:

-Tiotropio y/o
- ALRT y/o
-Teofilina

GCI a dosis
medias

Otras opciones
A demanda

Tratamiento de mantenimiento

Escaln 1

Subir*

ARLT

GCI a dosis bajas GCI a dosis medias

+
+
ARLT
ARLT

Si persiste mal control, considerar

tratamiento por fenotipos:
- Omalizumab: asma alrgica
- Azitromicina: asma neutroflica
- Reduccin ponderal: obesidad

Escaln 6
GCI a dosis
altas
+
LABA
+
Tiotropio o
ARLT o
teofilina
Si persiste mal control,
considerar:
-Termoplastia y/o
-Triamcinolona IM o
glucocorticoides VO

SABA o GCI a dosis bajas + formoterol

SABA

Educacin, control ambiental, tratamiento de la rinitis y otras comorbilidades

Considerar inmunoterapia con alrgenos
*Tras confirmar la correcta adhesin teraputica y empleo del inhalador/es.
Figura 1. Escalones teraputicos del tratamiento de mantenimiento del asma del adulto.
ARLT: antagonistas de los receptores de los leucotrienos; GCI: glucocorticoide inhalado; LABA: long-acting 2 agonists (agonista 2 adrenrgico de accin larga).

para el Manejo del Asma (GEMA) 4.011 .

Fuente: tomada de Gua Espanola

que determinen el grado de obstruccin (espirometra o ujo

espiratorio mximo), las exacerbaciones se clasican en leves,
moderadas-graves o muy graves con riesgo vital y parada cardiorrespiratoria inminente11,41 (g. 2). La va inhalada es la de eleccin para administrar el tratamiento en los 2 primeros supuestos.
Leve. Los SABA (salbutamol o terbutalina) (ver dosis en la
gura 2) son los frmacos de primera eleccin, administrados

glucocorpreferiblemente con cmara de inhalacin42 . Se anadirn

ticoides sistmicos (por va oral, preferiblemente) si: no se consigue
una reversin de la obstruccin bronquial con SABA inhalados; el
paciente ya estaba tomando glucocorticoides orales; se han probado otras opciones teraputicas sin respuesta clnica favorable; o
existen antecedentes de exacerbaciones graves11,43 .
Moderada-grave. La administracin de salbutamol y bromuro
de ipratropio (dosis en la gura 2), que se pueden combinar en
la misma nebulizacin, se asocia a un incremento de la funcin
pulmonar y a un descenso de las hospitalizaciones44 . Los glucocorticoides sistmicos, administrados precozmente (en la primera
hora) y preferiblemente por va oral (dosis en la gura 2), aceleran
la resolucin de la crisis y evitan las recidivas45 . El uso precoz y solo

durante las 2 primeras horas de dosis elevadas de GCI (dosis en la

gura 2) reduce los ingresos hospitalarios45 . El sulfato de magnesio,
inhalado u oral, en casos muy graves y sin respuesta al tratamiento
anterior, reduce la necesidad de hospitalizacin46 . El heliox (mezcla
de oxgeno y helio) puede utilizarse para administrar medicacin
nebulizada47 .
Aspectos prcticos
Prescripcin del inhalador y preferencias de los pacientes
Diversos elementos pueden ser decisivos en la eleccin de un
inhalador en el momento de la prescripcin. En la gura 3 se propone una aproximacin racional, que combina algunos de ellos,
para ayudar en la toma de la decisin48 . Sin embargo, la adhesin al
tratamiento y el control del asma es mayor cuando la prescripcin
del inhalador se establece de forma compartida entre el paciente
y su mdico49 . Diversos estudios han mostrado que los dispositivos con tcnicas de inhalacin fciles, con pocos pasos, son los
preferidos por los enfermos5052 .

Tabla 2
Dosis equipotentes de los glucocorticoides inhalados ordenados por orden alfabtico

Beclometasona dipropionato
Beclometasona extrana
Budesnida
Ciclesonida
Fluticasona propionato
Fluticasona furoato
Mometasona furoato

Dosis baja (g/da)

Dosis media (g/da)

Dosis alta (g/da)

200-500
100-200
200-400
80-160
100-250
100-200

501-1.000
201-400
401-800
161-320
251-500
92
201-400

1.001-2.000
> 400
801-1.600
321-1.280
501-1.000
184
401-800

Fuente: tomada de la Gua Espanola

para el Manejo del Asma (GEMA) 4.011 .

Cmo citar este artculo: Plaza Moral V, Giner Donaire J. Terapia inhalada en el asma. Med Clin (Barc). 2015.
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Evaluacin I

Evaluacin inicial del nivel de gravedad (Esttica)

Anamnesis, exploracin fsica, FEV1 o PEF, SaO2 , y otros segn indicacin

Crisis leve
PEF o FEV1 70%

Tratamiento

Salbutamol 2-4 pulsaciones

pMDI c/20 min

Parada cardiorrespiratoria
inminente

Crisis moderada-grave
PEF o FEV1 < 70%
Oxgeno < 40% s SaO2 < 92%
Salbutamol + lpratropio 4 puls. pMDI c/10
min o NEB 2,5 mg c/30 min
Hidrocortisona EV 200 mg o prednisona
20-40 mg VO
Fluticasona 2 pulsaciones de 250 g
c/10-15 min pMDI o budesnida 800 g NEB
c/15 min (pacientes con mala respuesta)

Oxgeno
Salbutamol + lpratropio 10-20 puls.x min pMDI
Hidrocortisona EV 200 mg
Considerar VMNI
Considerar intubacin orotraqueal

Ingreso en UCI

Evaluacin II

Evaluacin de la respuesta al tratamiento (Dinmica)

FEV1 o PEF c/30 min, SaO2 clnica
Buena respuesta (1-3 h)

Mala respuesta (1-3 h)

FEV1 o PEF > 60% estable

a sintomtico

FEV1 o PEF > 60% inestable

sintomtico

Hospitalizacin

Decisin y
tratamiento

Alta

Oxgeno < 40% si Sa02 < 92 %

Salbutamol 2,5 mg + lpratropio 0,5 mg
NEB c/4-6 h
Hidrocortisona IV 100-200 mg c/6 h o
Prednisona 20-40 mg VO c/12 h
Considerar Mg EV

Prednisona VO 40-60 mg 7-10 d

GCI y LABA
Plan de accin escrito
Concertar cita de control

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mxima;
SaO2: saturacin de oxihemoglobina; pMDI: inhalador presurizado; NEB: nebulizado; VO: va oral;
EV: va endovenosa; GCI: glucocorticoides inhalados: VMNI: ventilacin mecnica no invasiva;
min: minuto: mg: miligramo; g: microgramo; c/: cada; LABA: agonista 2-adrenrgico de accin larga
Figura 2. Evaluacin diagnstica y tratamiento de la exacerbacin asmtica del adulto.

para el Manejo del Asma (GEMA) 4.011 .y Rodrigo et al.41 .

Fuente: tomada de la Gua Espanola

Flujo inspiratorio

Destreza con pMDI o DPI

segn los siguientes pasos crticos:

(suficiente/insuficiente o < > 30 l/min)

no
Insuficiente o < 30 l/min
nios < 4 aos
algunos ancianos
pacientes muy graves
en exacerbacin grave

Suficiente o > 30 l/min

nios > 5 aos

algunos ancianos

* pMDI + cmara inh

o
Respimat
o
Nebulizador porttil

* pMDI + cmara inh

o
Respimat

- coordinacin adecuada de la pulsacin/inspiracin con

los pMDI
- inspiracin enrgica con los DPI

* pMDI
o
DPI
o
Respimat

Figura 3. Esquema de ayuda para la eleccin del inhalador.

Cmara inh: cmara de inhalacin; DPI: dry powder inhaler (inhalador de polvo); pMDI: pressurized metered-dose inhaler (cartucho presurizado de dosis medida).
* El profesional sanitario implicar al paciente, segn sus preferencias, en la eleccin nal del dispositivo, entre los recomendados en dicho grupo.
Fuente: basada en parte en Broeders et al.48 .

Cmo citar este artculo: Plaza Moral V, Giner Donaire J. Terapia inhalada en el asma. Med Clin (Barc). 2015.
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V. Plaza Moral, J. Giner Donaire / Med Clin (Barc). 2015;xxx(xx):xxxxxx

Tabla 3
Frmacos inhalados para el tratamiento del asma o de la enfermedad pulmonar
en 2015
obstructiva crnica comercializados en Espana
g/n.o dosis
SABA
Salbutamol
Ventolin (pMDI)
Salbutamol Aldo-Unin (pMDI)
Salbutamol Sandoz (pMDI)
Ventilastin (DPI)
Ventoaldo (pMDI)
Terbutalina
Terbasmin (pMDI, DPI)
LABA
Formoterol
Foradil (DPI)
Oxis (DPI)
Broncoral (pMDI)
Broncoral (DPI)
Neblik (DPI)
Formoterol Stada (DPI)
Formoterol Aldo-Unin (DPI)
Salmeterol
Serevent (pMDI, DPI)
Betamican (pMDI, DPI)
Inaspir (pMDI, DPI)
Beglan (pMDI, DPI)
Indacaterol
Ombrez (DPI)
Oslif (DPI)
Hirobriz (DPI)
Olodaterol
Striverdi (INF)
Glucocorticoide inhalado
Budesonida
Pulmicort (pMDI, DPI)
Pulmictan (pMDI)
Olfex Bucal (pMDI)
Budesonida Aldo-Unin (pMDI)
Ribujet (pMDI)
Budesonida Easyhaler (DPI)
Mionide (DPI)
Novopulm (DPI)
Fluticasona
Flixotide (pMDI, DPI)
Inalacor (pMDI, DPI)
Trialona (pMDI, DPI)
Flusonal (pMDI, DPI)
Beclometasona
Beclo-asma (pMDI, DPI)
Becotide (pMDI)
Becloforte (pMDI)
Mometasona
Asmanex (DPI)
Ciclesonida
Alvesco (pMDI)
Glucocorticoide + LABA
Formoterol + budesonida
Symbicort (DPI)
Rilast (DPI)
Bufomix (DPI)
Duoresp (DPI)
Salmeterol + uticasona
Seretide (pMDI, DPI)
Brisair (pMDI, DPI)
Plusvent (pMDI, DPI)
Anasma (pMDI, DPI)
Inaladuo (pMDI, DPI)
Formoterol + beclometasona
Foster (pMDI, DPI)
Formodual (pMDI, DPI)
Formoterol + uticasona
Flutiform (pMDI)
Vilanterol + uticasona furoato
Relvar (DPI)

100/200
100/200
100/200
100/200
100/200
500/200

12
4,5/60; 9/60
12/50
12
12
12
12
25/120
25/120
25/120
25/120
150
150
150
2,5/60

400/120; 200/100; 100/100

200/120; 100/200
200/200; 50/200
200/100; 200/200; 50/200
200/200
100/200; 200/200; 400/100
200; 400
200/200; 400/100

250/120; 50/120
250/120; 50/120
250/120; 50/120
250/120; 50/120
250/200; 50/200
50/200
250/200
400/600

Tabla 3 (continuacin)
g/n.o dosis
Glucocorticoide inhalado + SABA
Salbutamol + beclometasona
Butosol
Anticolinrgicos
Ipratropio
Atrovent (pMDI)
Atroaldo (pMDI)
Tiotropio
Spiriva (DPI)
Spiriva (INF)
Bromuro aclidinio
Eklira (DPI)
Bretaris (DPI)
Bromuro glicopirronio
Seebri (DPI)
Enurev (DPI)
Tovanor (DPI)
Umeclidinio
Incruse (DPI)

100 + 50/200

20/200
20/200
18
2,5/60
322/60
322/60
44
44
44
55/30

Cromonas
Nedocromil sdico
Tilad (pMDI)

2 mg/112

Glucocorticoide inhalado + SAMA

Formoterol + ipratropio
Berodual HFA

50+20/120

LABA + LAMA
Indacaterol + glicopirronio
Ultibro (DPI)
Ulunar (DPI)
Xoterna (DPI)
Vilanterol + umeclidinio
Anoro (DPI)
Formoterol + aclidinio
Duaklir Genuair (DPI)

85/43
85/43
85/43
55/22
12 + 340/60

Fuente: actualizacin del Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada9 .

DPI: dry powder inhaler (inhalador de polvo); GCI: glucocorticoide inhalado; INF:
inhalador de niebla na; LABA: long-acting 2 agonists (agonista 2 adrenrgico
de accin larga); LAMA: long-acting muscarinic antagonists (antimuscarnico de
accin larga; pMDI: pressurized metered-dose inhaler (inhalador presurizado de
dosis medida); SABA: short-acting 2 agonists (agonista 2 adrenrgico de accin
corta).

Educacin y adiestramiento de las tcnicas de inhalacin

El principal inconveniente de los inhaladores es que se debe
a los pacientes a utilizarlos3,53 , por lo que constituye uno
ensenar
de los elementos esenciales de los programas de educacin de
asma10,11 , que adems debe ser supervisada peridicamente54 . En
la tabla 4 se expone un propuesta55 con los pasos a seguir en la
visita inicial y en las de seguimiento.

80/120; 160/120

Adhesin a los inhaladores

80 + 4,5/120; 160 + 4,5/120; 320 + 9/60
80 + 4,5/120; 160 + 4,5/120; 320 + 9/60
160 + 4,57120; 320 + 9/60
160 + 4,57120; 320 + 9/60
25 + 50/120; 25 + 125/120; 25 + 250/120
25 + 50/120; 25 + 125/120; 25 + 250/120
25 + 50/120; 25 + 125/120; 25 + 250/120
25 + 50/120; 25 + 125/120; 25 + 250/120
25 + 50/120; 25 + 125/120; 25 + 250/120
100 + 6/120
100 + 6/120
50 + 5/120; 125 + 5/120; 250 + 10/1205
92 + 22/30; 184 + 22/30

Una baja adhesin a los inhaladores se asocia a un peor control

del asma56 , por lo que incrementar el cumplimiento teraputico
es un aspecto clave. Ello pasa por, en primer lugar, establecer el
nivel de adhesin, y en segundo, iniciar una accin teraputica
especca. La simple anamnesis la sobrestima, por lo que se
recomienda emplear la informacin obtenida tras la retirada de
los frmacos en la farmacia (habitualmente en bases de datos
electrnicos) y/o cuestionarios estandarizados cumplimentados
por el propio paciente10,11 . Recientemente se ha desarrollado

un nuevo cuestionario especcamente disenado

para evaluar la
adhesin de los pacientes con asma o con EPOC a los inhaladores, el
Test de Adhesin a los Inhaladores (TAI)57 . Este permite identicar
al paciente con baja adherencia, establecer su intensidad (buena,
intermedia o mala) y orientar el tipo o patrn de incumplimiento
(errtico, deliberado o inconsciente). La adhesin teraputica

Cmo citar este artculo: Plaza Moral V, Giner Donaire J. Terapia inhalada en el asma. Med Clin (Barc). 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.09.021

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Tabla 4
Pasos recomendados para la educacin-instruccin del paciente en la correcta tcnica de inhalacin del dispositivo, en la visita inicial y en las de seguimiento
Visita inicial
Realizar la sesin personalmente o delegarla en otro profesional sanitario
con entrenamiento especco
Explicar verbalmente la maniobra de inhalacin y las razones de cada uno de
los pasos
Demostrar prcticamente la maniobra, describiendo cada paso
Repetir la demostracin sin explicacin
Repetir de nuevo la demostracin con comentarios
Pedir al paciente que haga una demostracin de la maniobra
Explicar los defectos observados en la tcnica del paciente
Repetir la demostracin y pedir al enfermo que repita la maniobra
Citar al paciente para un futuro nuevo control de la tcnica
Visita de seguimiento
Realizar la sesin personalmente o delegarla en un profesional sanitario con
entrenamiento especco
Pedir al paciente que haga una demostracin de la maniobra (sin
explicaciones)
Explicar los defectos observados en la tcnica del enfermo
Demostrar prcticamente la maniobra, describiendo cada paso, poniendo
especial nfasis en los defectos observados
Repetir la demostracin sin explicacin
Repetir de nuevo la demostracin con comentarios
Citar al paciente para un futuro nuevo control de la tcnica
Fuente: Horne56 .

mejora al establecer pautas fciles, incorporar la opinin del

paciente en la prescripcin del inhalador, administrar un programa
de educacin y utilizar acciones especcas para los patrones de
incumplimiento, por ejemplo, entrevista motivacional en el incumplidor deliberado58 y recordatorios electrnicos o telemedicina
en el errtico59 .
Conclusiones
1. La va inhalada es la de eleccin para el tratamiento del asma.
2. El tratamiento de mantenimiento del asma persistente leve
(escaln 2) es un GCI a dosis bajas; el del asma persistente moderada (escalones 3 y 4), la combinacin de un GCI a dosis bajas o
medias con un LABA inhalados; y el del asma persistente grave
(escalones 5 y 6), un GCI a dosis altas en combinacin con un
LABA.
3. En las crisis asmticas se recomienda el tratamiento con SABA

bromuro de ipratropio
inhalados. En las ms graves se anadir
inhalado, GCI y glucocorticoides parenterales (orales, preferiblemente).
4. Debe adiestrarse a los pacientes en la tcnica de inhalacin. Sus
preferencias se deben considerar en la eleccin del inhalador.
Se debe establecer la adhesin a los inhaladores (entre otros,
mediante el cuestionario TAI) e iniciar una accin teraputica
especca.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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