ANLISIS DE LA CAUSA RAZ (RCA) Y LA COMPRENSIN DE LAS RACES

El concepto de RCA tiene muchas interpretaciones. Lo utilizamos

para llegar a las verdaderas causas de un fracaso, pero mucha
gente gusta detenerse en las causas fsicas. si resuelve por tan
slo las causas fsicas de fracaso, todo lo que han hecho es
determinar por qu se produjo ese incidente. Al entrar en mayor
profundidad y la bsqueda de las races humanas permiten para
cambiar el comportamiento humano y eliminar un grupo de
fracasos. Pero llegar ms lejos en y corregir las debilidades
latentes resultan en clases enteras de fracasos de ser eliminado.
Como ejemplo de esto, mirar el cambio en la fiabilidad del
automvil despus de la introduccin de las importaciones
japonesas en el 1970
Races fsicas
La raz es el mecanismo fsico que caus la parte de romper. Puede ser
fatiga, sobrecarga, desgaste, corrosin, o cualquier combinacin de
stos. La importancia de comprender la raz fsica o races no puede ser
exagerada. Anlisis de fallas debe comenzar por determinar con
precisin el origen fsico, ya que sin ese conocimiento, las races
humanas y latentes reales no pueden ser detectados y corregidos. La
mayor parte de este libro es acerca de las races fsicas de fallos y hay
momentos en los que la causa es una sola raz fsica. Sin embargo,
nuestros datos de aos de anlisis muestra que frecuentemente hay
ms de una raz.
Roots Humanos
las races humanas son los errores humanos que dan lugar a los
mecanismos que causaron las fallas fsicas. Un buen exaple no industrial
de una raz humana de un problema sera un uso conductores de
automviles de un telfono celular y el efecto de esto en las tasas de
accidentes. Dos estudios sobre el uso del telfono celular espectculo:
El motorista estn cuatro veces ms probabilidades de accidente al
utilizar telfonos celulares
El uso del telfono mvil durante la conduccin enorme aumento de la
posibilidad de un accidente. Los aumentos, que van desde 34 a ms de
300, se han citado en diferentes estudios.

Otros estudios tienen datos reportedsimilar. Parece bastante obvio que

estos controladores No intencionalmente tener colisiones y que es el
uso del telfono celular y la distraccin resultante de dar lugar a la vez
un aumento de la tasa de errores humanos y el aumento de las tasas de
accidentes. Las buenas estadsticas sobre la frecuencia de error humano
en la industria son generalmente difciles de encontrar. Sin embargo, un
artculo en la revista Chemical Engineering declar las siguientes
incidencias para una variedad de errores humanos en la industria.
Actividades Industriales
Tarea rutinaria crtico
Tarea de rutina no crtico
Tasa de error general de alta tensin, las actividades rpidas
Operaciones no rutinarias (statup, mantenimiento)
Lista de verificacin de la inspeccin
General Error Humano
De Observancia
Por omisin
Hay texto en el error humano y los datos que se muestran en la
siguiente es por Swain y Guttman y proporciona una Stimate de la
frecuencia de los errores humanos, tanto en la planta y situaciones
cotidianas. (Valores entre parntesis indican)
1.-Seleccione el control equivocado en un grupo de controles idnticos
etiquetados
2.-Gire el control en la direccin equivocada en una situacin de alto
estrs en el desing es inconsistente
3.-Operar vlvulas en secuencia incorrecta [menos de 10 secuencias]
4.-El no reconocer un estado incorrecto al comprobar un elemento justo
en frente de usted

El nmero de errores citados en el texto de proceder parece. sin

embargo
Errores El nmero 0f citados en la prueba anterior parece que va a
cantar. Sin embargo. Charles Latino.
presidente del Centro de confiabilidad. Inc .. Hopewell. VA. un experto en
teliahility humana sealado. ha declarado que "los expertos de errores
humanos dicen que el mate Pason promedio;. aproximadamente seis
cativas errores signi fi por semana" (. Un signi fi no puede cm se define
como un error que podra saltar en el signi fi prdida econmica no

puede o lesiones pentmal) Hay HME habido estudios ot ' error llllll'lll.
algunas de las cuales mggcst que cifras del Sr. Lalino pueden eten que
conservador.
Tratar de entender las razones de estos errores es una tarea casi
interminable. Un punto signifrearrl es que nosotros. como seres
humanos. tener una opinin realista de nuestras capacidades y en
general mutuo: ellos. En el trabajo de Tom Peters. En Arabia de Erwinnee. l describe encuestas en las que se les pide studenls para evaluar
sus capacidades. Las autoevaluaciones sobre "la capacidad de llevarse
bien con los dems" y "capacidad de liderazgo" parecen groseramente
sobrestimada. Pero no tenemos una manera de evaluar estas
habilidades de manera cmnparative. Sin embargo. Cuando el 94% de
estos estudiantes califica a s mismos como teniendo anteriormente
capacidad atltica awrage y la tasa de 60% de su capacidad atltica
como en el 25% superior. sabemos que ellos (y. por desgracia. el resto
de nosotros) no tienen una evaluacin realista de sus habilidades.
En un esfuerzo para entender ms acerca de este teruleney persistente
a sobreestimar nuestras capacidades. llevamos a cabo una serie de
encuestas de trabajadores industriales y comerciales con los siguientes
resultados:
I. En un grupo ocupacional particularmente peligroso. en el que IO'E de
empleados de neumticos tena una lesin en el tiempo perdido cada
ao. el trabajador promedio calificaron su conciencia de la seguridad
como en el percentil 83o.
II. En un grupo similar. el trabajador promedio sinti que cometieron un
error significativo una vez cada 8 meses. es decir. a menos de I'e como o
fi es como los expertos de errores humanos indic.
3. En un tercer grupo de estudios de varios miles de trabajadores e
ingenieros en la industria de procesos. el trabajador promedio indica que
sus habilidades estaban en el nivel percentil 68o en comparacin con
sus pares. que han cometido un error significativo sobre ratones cada 5
meses. y sus compaeros hicieron el doble de errores, ya que did.to
De acuerdo con estos estudios. una de las cosas que hemos encontrado
en la realizacin de la insuficiencia anlisis es que la reaccin tpica (y
fruzuently sin fecha) a un fallo es que "Debe ser el otro":. culpa "la gente
de mantenimiento Mllly creen que el problema es un error del operador
Los operadores de verdad. creer que el mantenimiento de las personas
no fi x las mquinas con gusto. y no es raro que los ingenieros y
supervisores para creer que todo el mundo tiene la culpa. En un esfuerzo
por comprender mejor ms sobre

procedencia de los fallos upriprnent. revisamos fracaso detallada i3i

analiza que nuestra empresa lleva a cabo durante un perodo de 3 aos
a finales de l990s. Desde el SI! anlisis. los principales mecanismos de
falla fsica fueron tpereenutges no totalizan 100% debido al redondeo):
'Manual NunrlurolAnahpes ypesofl'byrioalfaihrre
Carma 23 I8
Fatiga 5 '! 44
Use t5 Es
emu-ta. rm: 1 u
L9 Overlonl ES
Dos puntos importantes deben tenerse en cuenta:
I. En la definicin de estas categoras en vivo. existe la posibilidad de
confusin entre la fatiga por corrosin y la fatiga. Nuestra prctica fue
asignar la fatiga como el medianism primaria a aquellos casos en los que
el componente habra fracasado finalmente y la corrosin no se
necesitan para afectar al fracaso. En aquellas situaciones en las que el
corruaonent no habra dejado sin la accin de la erosin. es decir. no
haba carga cclica pero no fue sesere suficiente para causar grietas y
sin corrosin. la causa fue catalogado como la fatiga por corrosin.
2. La lista muestra slo los mecanismos de falla primaria. y muchos de
ellos realmente tenan
mltiples races fsicas.

'I'HE ESTUDIO ERROR HUMANO

Estos fallos se analizan todas las visitas de complejos industriales
involucrados y entrevistas con muchos personal de la planta. En el
estudio. AV: realimctl eso. pululan sin salida de las directivas de nuestros
diversos clientes. no podramos garantizar que todas las races hutmn
haban salido a la superficie, pero estamos con reasonath fi dente que
una buena representacin fue found.'lhe estudio dividi a los principales
errores humanos en seis categoras de la siguiente manera:
I. Diseo - Hay dos tipos ofdesigrt errores. los de omisin y oftonunission
tltose.
a. Un error omisin es uno en el que el cngineerldesigner falla a notar un
Llaw diseo
que da lugar a un fracaso prematuro. tal como una concentracin de

tensin o un inadecuada
la seleccin de materiales.
h. Un rrnrr minim es aquella en la que se tom la decisin de utilizar un
otro modo accepahle
diseo bajo condiciones que conducen al fracaso. Un ejemplo de esto
podra l una situacin
ITR el que la salida de una mquina que est funcionando bien en 500
unidades por da es increasal
a una tasa de operacin de 550 unidades por da, sin un estudio serio y.
como resultado de
El aumento. se producen fallos.
Fabricacin - Un error de fabricacin se produce cuando una mquina
que es ery especi fi cado
y diseado se fabrica de manera incorrecta.
Mantenimiento - Mantenimiento errores se producen cuando est bien
diseado y fabricado una mquina est intrmperly reparado. o la unidad
reparada se vuelve a instalar incorrectamente Un ejemplode esto es
cuando un millwright decide deslizarse lit. en lugar de reducir el tamao
lit. un tltat acoplamiento entonces
enable: fuerzas de fatiga de torsin a cnrclr el eje.
4. Instalacin - Errores de instalacin se producen cuando un machineis
bien diseados y fabricados instalados incorrectamente.
5, errores -la diversificacin - errores de funcionamiento se producen
cuando una mquina se ejecuta en condiciones fuera de rangos
normalmente aceptados.
6. Situacin ceguera - La palabra adecuada para esto es "newience",
pero esta categora podra tambin se llama "no puede ver el bosque por
los rboles" que se refiere a los errores que se producen cuando un
situw'on problema obvio es ignorada para un Periodo de tiempo
extendido. Culminando en un gran fracaso. (Esta categora merece un
reconocimiento especial porque se Moshing todos tendemos a pensar
que el ~ "otro tipo" es responsihlc para. Y que rara vez se reconoce en
nosotros mismos. Sin embargo. Hay momentos en que todos estamos
ciegos a las respuestas que son obvias para el otro 99% de la sociedad.
Nos odian todo momento visto cuando otro Cler se detiene en un
semforo en verde. Y todo lo que he visto conductores conducen
accidentalmente a travs de las luces rojas. Pero, afortunadamente,
nunca hemos hecho, ya sea uno de estos actionsl

ir
'ob
yo"
En el desarrollo de estas categoras. El primero vive uere relatiscly
sencillo. Hone-veterinario. alterar aradar de lo que haba sucedido
acttutlly. sentimos que una categora adicional wms sin nombre. "K
utiliza el trmino" situacin de la ceguera "para describir faihrres tl'mse
en los que el abandono del grupo de una choza recognined bien relatiwly
problema menor asignado a crecer en un costoso fracaso y catastrfico.
Un lamentable ejemplo de esto fue un fracaso bajo CV reductor en una
gran fbrica de papel. fue
en una planta en la que los procedimientos dijeron que operador de
entrada fue el responsable de la comprobacin de la LETEL lubricante en
cada mquina en su rea en cada turno. El reductor se encuentra en un
pedestal que estaba alejada de la habitacin coruml del operador y
difcil de conseguir. por una de Vuelo de escaleras. a travs de la lloon
operativo y por una escalera Tena prohibicin de fugas en gran medida
durante ms de mes L2 y tanto el rea alrededor de la reclinacin y los
lados de la pedestal fueron simuladas con aceite. Ciertamente, las
causas directas eran el sello con fugas y la laclt de atencin del
operador (fallo para reponer el aceite). pero nos sentimos tambin tuvo
que reconocer que la falta general de comprensin por parte de la
operacin de la planta y el personal de supervisin. Cuando un proceso
crtico depende de la fiabilidad humana. habr l fracasos.

Otro ejemplo implica el incumplimiento reiterado de un 400 kw (Jill-CV)

trituradora. Cuando en: fueron llamados para realizar el anlisis de
fallos. hubo muchas quejas sobre el mal diseo y laelt de apoyo por
parte del vendedor. An. despus de un par de das de anlisis detallado
y largo llamadas en conferencia con el fabricante y la planta.
encontramos la planta haba ignorado los malos resultados en una
instalacin anterior. tena un sltup local de reparar varias veces la
mquina de una manera el \ Endor no estaba de acuerdo con el. haba
instalado la mquina incorrectamente. haba tratado de usar la mquina
para una aplicacin que no fue diseado. y el vendedor haba
teeornrnended una mquina mucho ms grande para la aplicacin.
El estudio encontr un parto de 276 grandes errores humanos y la

centsima de menor contributiva provoca valores 1HE continuacin

indican el nmero de veces que un tipo espec fi co de la causa principal
fallo se produjo.
Tenga en cuenta que existe la almendra siempre ms de una maldicin
cumihutory. Un ejemplo tpico de esto fue un fracaso shell ealeiner que
fue causado por la corrosin por picadura. 11m suspirando el resultado
de los efectos combinados de una ETMR soldadura durante la fabricacin
y un error.The nmero total de funcionamiento en cada categora
muestra:
Mainr fl m fi m Muf fi n-e
"imam 93
Designado "
Opuiionalm
Hull-eminentln. . I. I.. m
saciedad "mentores
: 88r8
Recongniting que la distribucin de estos principales contribuyentes no
fue uniforme. entonces nos fijamos en el nmero real de las fallas
afectadas por cada categora. es decir. que ordena para ver cuntos
errores de diseo involucrados. errores maimenanoe etc. En la
evaluacin de las principales causas de fracaso. los siguientes totales
indican el parentesco que los grupos especficos de errores efectuadas.
Crecer de (em Pelee-perder
Denominacin
Lit-imam
-Tranva adeudado
0 .. I. I..
"I2 margarina a ejecutar
Sir-limhl'nhsam
23%
Comenzamos el proyecto con algunas conjeturas acerca de lo que nos
bamos a encontrar. pero los resultados del anlisis de los datos no
fueron los esperados. 'L'O etuure errores mnimos. tanto los anlisis y las
sunlnaries datos se revisaron varias veces. En cuanto a los resmenes
del ao hasta aos. hubo variaciones, pero todos estaban dentro del

rango general rehogar y tambin encontraron otros con resultados

similares. Durante este mismo perodo tambin estbamos
profundamente involucrado con varios RCA verdaderos. Por lo tanto:
indicar que cuando se toma una insuficiencia industrial importante hasta
el punto donde se examinan todas las causas prmihle.
por lo general hay algn lugar entre S y l2 carreras importantes. La
distribucin de las races materiales y humanos tiende a caer en la
misma lnea que lo que vio en la causa raz intestigations RCI. con la
excepcin de que hay races generalmente menores adicionales
descubiertos. La gran diferencia est en el descubrimiento de las
mltiples races latentes.

RACES MTEN'I '

Estos son los Systam o las prcticas que permiten a las races humanos
y fsicos que existen. Para emunple. la mayora de mmpanies aparean
tremendos esfuerzos para garantizar la buena calidad del producto. Las
normas son muy estrictas. y frerprently ni un solo error en un unidades
de produccin rrtillion no es aceptable. An. muchas de estas mismas
empresas no odian recibir programa de inspeccin en sus suministros de
mantenimiento. y sabemos por estudios que normalmente 49 de lo que
se recibe en el fiasco de mantenimiento: no es
lo que estaba en el orden ptuchase.
La comprensin de las races latentes puede dilftcult. especialmente si
usted est en medio de ellos. por lo que un ejemplo mdico puede dar
un mejor punto de vista de cmo hay latente efecto races failum Si
tuviera un problema del corazn. qu tipo de mdico le consultar? Por
wwldn't que ir a un dennamlogist El dennmologist tiene el sol '.':
Nitracin premed como el cardilogo. y luego pasan por los mismos 4
aos de la escuela de medicina. Pero. hay una diferencia entre la salida
de residencia y especializacin. y usted quiere estar seguro de que el
mdico se pada cuando se trata de su salud. Netertheless. en muchas
plantas. vemos una filosofa de gestin donde la eleccin ha sido la
reduccin aparente
costes. que e fi 'afirma caz tltat "Los ingenieros son ingenieros" y no
rocognine la di fi erenees entre los ingenieros qumicos. ingenieros
mecnicos. ingenieros de minas. etc. Ciertamente. ingeniero qumico
puede salir un manual y disear un drite mahanieal. pero lo mediados tu

reaccin ser si su mdico practica de un manual? Este tipo de

pensamiento administrativo niega el valor de
experiencia y es la consecuencia de tener sistemas que no determinan
con precisin el costo de all fracasos. M resultado. odian ms errores de
diseo y problemas de fiabilidad, tanto en sus operaciones de
produccin y sus productos.
Algunos ejemplos sencillos de la falta de municin de nutttagement.
cada uno de los cuales cuestan ms de
$ 50.0 ") (en 2004). relativos a los ingenieros son:
l. El ingeniero qumico que modi fi cado el diseo de una unidad
transportadora y no realiae que la posicin del pin de ataque tuvo un
eil'eet a las fuerzas en el eje corweyor
2. El ingeniero de minas que sufri fracasos repetidos de cierre sin
undershirt! -ing Cmo la carga de fatiga afecta pernos
3. El ingeniero mecnico para una planta qumica de tratamiento que no
entenda la corrosin intergmnular
4. El crtg'tncer diseo que especifica un lubricante reductor de que era
incompatible con la grasa que se produjo en los rodamientos de bolas
suministrados
Thee errores latentes son eterywhere y la vida wotdd ser mucho menos
difcil sin ellos. Howeverm. a veces que hara que un cambio agradable.