TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR

MAL DE POTT
CTEDRA

: TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA

CATEDRTICO

: Dr. MIRKO MIRANDA HUANCAHUARI

ESTUDIANTES

:
MARTINEZ QUISPE KATHERIN MERCEDES
MELO MALLMA NIEL YAMPIER
MENDOZA CONTRERAS CRISTIAN JHON
MENDOZA QUISPE FIORELLA ASTRID

SEMESTRE

: X

Huancayo Per
- 2014 -

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TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR

La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inflamatoria crnica del esqueleto producido por el Mycobacterium tuberculo
Compromete las articulaciones, por lo cual frecuentemente hablamos de osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular.
embargo, pueden encontrarse casos de osteomielitis tuberculosa sin compromiso articular, siendo esta condicin poco frecuente

En la dcada del 40, la tuberculosis era la tercera causa de muerte despus de las enfermedades infecciosas y las respiratorias
tuberculosis se clasificaba aparte de las enfermedades infecciosas y respiratorias) estando actualmente fuera de las diez prime
causas de muerte. El 80% es pulmonar, correspondiendo a la tuberculosis osteoarticular aproximadamente un 7%.
ETIOPATOGENIA

La frecuencia mayor es de los 2 a los 5 aos, para luego descender y ser excepcional en la pubertad, aumentando nuevamen
entre los 18 y 25 aos. No hay diferencias de sexo.
VIA DE INFECCION

El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por va hematgena. Tericamente puede llegar por va directa a travs de una her
producida por un instrumento contaminado con bacilo de Koch.

A partir de un foco primario tuberculoso activo pulmonar, el bacilo tuberculoso pasa a la va sangunea y de all se localiza en
esqueleto. Del mismo modo se pueden constituir focos secundarios (renal, genital, etc.) que podran ser focos que envan baci
tuberculosos al torrente sanguneo y que hagan entonces una localizacin esqueltica.

El foco productor de la siembra bacilar puede ser una lesin clnica y bacteriolgicamente activa, pero tambin puede tratarse
lesiones clnicamente inactivas, asintomticas, pero bacteriolgicamente activas. Con frecuencia, este foco inactivo clnicamen
corresponde a la cicatriz ganglionar hiliomediastnica de un proceso tuberculoso pulmonar apagado. Un proceso similar puede
localizado ms raramente en otros rganos que fueron afectados por la infeccin tuberculosa y cicatrizaron. El cultivo de mate
extrado de estas lesiones cicatrzales genera colonias bacilares activas. Lesiones urogenitales coexisten con la TBC osteoarticu
en un 20 a 45% de los casos.

De lo anterior se deduce que una Rx de trax normal no autoriza al clnico descartar el origen tuberculoso de una les
osteoarticular.

Aproximadamente el 50% de las osteoartritis tuberculosas se acompaan de lesin tuberculosa pulmonar radiolgicamen
demostrable y el resto tienen una Rx de trax normal. Sin duda que la demostracin de una TBC pulmonar concomitante con u
osteoartritis, en la prctica clnica confirmar el diagnstico de osteoartritis TBC, si as lo justifica el resto del cuadro clnico.
ANATOMIA PATOLOGICA

El bacilo de Koch se ubica inicialmente en la articulacin, en el tejido subsinovial linfodeo, constituyndose una sinovit
tuberculosa como primera expresin de la enfermedad tuberculosa. En los nios es ms frecuente la iniciacin sinovial y s
mantiene en esta fase por bastante tiempo antes de lesionar el resto de la articulacin. Este hecho es de gran importanci
clnica, ya que puede dar el tiempo necesario para hacer el diagnstico antes que los daos seos cartilaginosos sea
irreversibles y, por lo tanto, el tratamiento puede conseguir una articulacin recuperada desde el punto de vist
inflamatorio-infeccioso y antomo-funcional. En cambio, en el adulto la fase sinovial es brevsima y el proceso destruy

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tempranamente el hueso y el cartlago. En raras ocasiones una osteoartritis tuberculosa en el adulto mejora con indemnida
funcional.

La sinovitis tuberculosa puede adquirir dos formas evolutivas que estarn determinadas por el grado de virulencia del bacil
de Koch, el estado inmunitario del paciente, factores agravantes de la infeccin (mal estado nutritivo, uso de la articulacin
corticoide), etc.

Forma granulosa: se caracteriza por la formacin de tubrculos subsinoviales y exudacin

fibrinosa, especialmente en el contorno de los fondos de saco sinoviales y avanzan
ocupando la cavidad tuberculosa identificable al estudio histopatolgico y bacteriolgico;
disecan el cartlago infiltrando el hueso esponjoso subcondral, generando las caries
seas. Estas masas fungosas organizadas se desprenden cayendo a la articulacin,
formando los cuerpos riciformes (como granos de arroz) muy caractersticos de la
sinovitis tuberculosa (sinovitis riciforme). Una variedad de esta forma granulosa la
constituyen las caries seas, forma muy lenta en su evolucin, poco agresiva, con
formacin de caries en sacabocado en las mrgenes de la articulacin, con gran reaccin
fibroblstica. Esta forma de carie seca es muy tpica en la articulacin escpulo humeral.
Forma caseosa: es una forma muy agresiva de la infeccin tuberculosa, en la que
predominan los procesos osteolticos y formacin de caseum (caseificacin),
destruyndose la articulacin en forma completa. Probablemente el estado inmunitario
deficiente, las malas condiciones generales del paciente, la actividad articular persistente,
elevada virulencia del bacilo sean las causas de esta evolucin de la enfermedad. Es
frecuente encontrarla en adultos.

CLINICA
La TBC est constituida por un proceso inflamatorio crnico, lo que determina que su evolucin natural se presente
como un cuadro clnico tambin de carcter crnico, que evoluciona en meses, con sintomatologa habitualmente
insidiosa, poco florida, lentamente progresiva y no pocas veces asintomtica. Puede debutar con la aparicin de un
absceso fro a una fstula, llegando el paciente a la primera consulta con un proceso destructivo articular avanzado.
Esta forma es frecuente en el adulto.
SINTOMATOLOGI CLINICA LOCAL: fuera de los sntomas de impregnacin toxicobacilar, el enfermo se queja ante
todo de dolor y de dificultad funcional.
Para los signos objetivos, podemos adoptar el siguiente esquema de las dos triadas y los signos tardos:
Triada inicial: el dolor es al principio espontaneo, luego provocado localmente o por la comprensin en el eje del
miembro. En los nios es comn el grito nocturno, al dolor por relajarse la contractura muscular refleja durante el
sueo. La impotencia funcional se traduce en claudicacin de la marcha (miembros inferiores) o actitudes especiales
(mal de pott). La contractura en el doble sentido de contractura articular (limitacin de la excursin en determinado
sentido) y de contractura muscular que condiciona la rigidez.
Triada intermedia: las posiciones viciosas, propias de cualquier artritis, traducen la tendencia a adoptar la actitud de
mayor relleno articular, o son expresiones de retraccin capsular. La atrofia muscular es expresin de contractura

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prolongada, o desuso. La tumefaccin de partes blandas puede ser signo precoz en articulaciones superficiales como
rodilla.
Tardos: del absceso frio, su denominacin es por contraposicin al absceso pigeno, caliente y rojo. Las fistulas de
bordes violceos, las deformaciones sobrevienen por destruccin articular, las rigideces son frecuentes y los
acortamientos.
ARTICULACIONES COMPROMETIDAS
Compromete habitualmente grandes articulaciones y se presenta como una monoartritis o una oligoartritis, es decir,
compromiso de una articulacin; ms raramente son dos o ms las comprometidas.
Aun cuando cualquier articulacin puede comprometerse, las localizaciones ms frecuentes son las siguientes:

Columna (espondilitis TBC, o Mal de Pott).

Cadera (coxitis TBC.).
Rodilla.
Sacro ilaca.
Tarso y carpo.
Hombro.
Codo.
Tobillo.

Las ubicaciones en columna vertebral, cadera y rodilla, conforman aproximadamente el 80% del total.

ENFERMEDAD DE POTT
DEFINICION:
El mal de Pott (enfermedad de Pott o tuberculosis vertebral) es una forma de
Presentacin de la tuberculosis extrapulmonar que afecta la columna vertebral, con mayor frecuencia las vrtebras T8
hasta L3.
Tambin se le conoce como espondilitis tuberculosa, tiene su origen en un foco
primario pulmonar (excepcionalmente urogenital), que favorece uno secundario a nivel seo, en especial en la
columna vertebral.

EPIDEMIOLOGIA:
En el 2012 se reportaron 17930 casos de tuberculosis y la tuberculosis extrapulmonar se presenta de 14.6%.
Las lesiones seas se observan en 4 a 10%.
La edad promedio de los pacientes con enfermedad de Pott es entre 10 y 40 aos.
La columna torcica sola es la ms comprometida en un 55% y la columna lumbar en un 35%.
Sistema nico de informacin para vigilancia Epidemiolgica. Informacin preliminar.
Centro nacional de vigilancia epidemiolgica y control de enfermedades 2012

FISIOPATOLOGIA:
El Mycobacterium tuberculosis alcanza la columna por va hematgena o a travs de los linfticos prevertebrales.
La lesin produce una destruccin vertebral progresiva que ocasiona al paciente un dolor continuo. Esta puede

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evolucionar desfavorablemente si no se diagnostica precozmente y ocasionar graves deformidades en la columna e

importantes lesiones medulares.
APARATO
GENITOURINARIO

APARATO
RESPIRATORIO
FOCOS BIEN
DEFINIDOS

VIA
HEMATOGENA
CUERPO VERTEBRAL

Arteria
vertebral
posterior

DISCO
INTERVERTEBRAL

CLINICA:
La presentacin clnica es muy variable. El dolor localizado de intensidad leve a moderado es el sntoma ms comn
pero es menos severo que en las infecciones pigenas; depende de la ubicacin (cervical, dorsal y lumbar), en un inicio
es mecnico e insidioso que calma con el reposo y analgsicos; rigidez de columna por contractura de la musculatura
prevertebral y la dificultad para la deambulacin a causa del dolor asociados al dolor localizado constituyen
manifestaciones clnicas de compromiso local. Mientras otros sntomas como: Bajo peso, malestar, prdida de apetito,
fiebre vespertina y sudoracin nocturna, son mainfestaciones sistmicas que denotan TB activa en otros rganos. La
deformidad en cifosis y dficits neurolgicos ocurren en infecciones severas o prolongadas. Los pacientes con mayor
edad tienen ms riesgo de desarrollar dficit neurolgico. El dficit neurolgico aparece bien por la extensin epidural,
bien por la destruccin sea que ocasiona retropulsin del material hacia el canal medular o bien por la deformidad
progresiva en cifosis.
La triada inicial se constituye por: dolor, impotencia y contractura. El dolor al principio es espontaneo, luego
provocado por percusin, ms tarde radicular e irradiado. La impotencia funcional se manifiesta por actitudes tpicas,
para descargar su lesin. As por ejemplo el paciente trata de estar lo ms posible en su cama, trata de estar de pie
con los brazos sobre la mesa o sentado con los brazos apoyados sobre la silla. Al caminar lo hace en lordosis, cargando
el peso sobre el arco vertebral posterior indemne. Al levantarse de la silla lleva el peso de los brazos sobre las rodillas.
Las contracturas son tanto musculares con articulares, impidiendo el movimiento.

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Complicaciones:
Son tres las principales complicaciones (Triada de Pott):
a) Abscesos espinales o vertebrales: Si la enfermedad avanza (lo que es frecuente), la destruccin sea facilita la
salida del material caseoso hacia partes blandas formando abscesos pre vertebrales que progresan caudalmente y
dan lugar a la colonizacin de otros cuerpos vertebrales. Si el proceso alcanza la regin lumbar del raquis, la
extensin puede continuar siguiendo la vaina del psoas y exteriorizndose como una masa en regin inguinal; la
existencia de abscesos indica que el proceso est en actividad. Esto se da cuando hay una propagacin hacia
adelante. El casium al rebasar los bordes laterales del ligamento longitudinal comn anterior forma los llamados
abscesos frios, que no deben confundirse con una hernia.
Regin cervical: Abscesos retrofarngeos, en la vaina de los escalenos, o distal al mediastino posterior
Regin lumbar: Se deslizan distal por la vaina del psoas, y pueden alcanzar los tringulos de Scarpa y de Petit. Si el
absceso se abre al canal raqudeo puede dar complicaciones neurolgicas
b) Paraplejia: Cuando la propagacin es hacia atrs, existe la posibilidad de generar parlisis en el 11% de los casos.
Estas parlisis pueden ser precoces 50% por dificultad circulatoria ms que por comprensin del absceso, por
secuestro, reborde seo o edema; son de pronstico en general bueno. Las parlisis tardas 50% son por
paquimeningitis o recidiva del proceso, son de peor pronstico, porque rara vez se recupera totalmente el
paciente.
c) Giba Dorsal: La destruccin progresiva del hueso de la zona anterior y el hundimiento anterior resultante en los
cuerpos vertebrales afectados lleva a la cifosis progresiva (angulacin anterior) de la columna
DIAGNOSTICO:
a) Anamnesis: Antecedentes familiares con TB, contacto con pacientes infectado por TB, lugar de
residencia y procedencia en busca de lugares endmicos, condiciones de vivienda y calidad de
alimentacin.
b) Examen fsico: palidez, prdida de fuerza, dolor dorsal persistente, contractura paravertebral,
rigidez de columna, absceso frio.
VALORACIN DEL DFICIT NEUROLGICO:
CLASIFICACIN DE GOEL:

Grado I. Debilidad de los miembros plvicos, que aparece despus del ejercicio o
caminatas prolongadas sin prdida sensitiva.
Grado II. Debilidad de los miembros plvicos, pero el paciente es capaz de trabajar,
sensibilidad disminuida.
Grado III. Debilidad de los miembros plvicos bastante grave que confina al paciente a la
cama, presencia de hipoestesias y anestesia.
Grado IV. Prdida motora y sensorial, que involucra vejiga e intestino

c) Estudios por imgenes:

Radiologa: muestra alteracin

hasta las 2-4 semanas del

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inicio de la infeccin vertebral. El hallazgo ms constante es el estrechamiento del

espacio discal. Posteriormente, aparecen lesiones osteolticas en el cuerpo vertebral
adyacente al platillo y progresan con la destruccin del cuerpo vertebral. Cuando la
afectacin es extensa puede aparecer una cifosis angular, que si sigue progresando,
derivar en el colapso de toda la columna anterior y un absceso osifluente.
Resonancia magntica (RM): es la tcnica no invasiva de eleccin. Proporciona
informacin sobre el proceso infeccioso, su localizacin y extensin y de forma ms
precoz que la radiologa simple. Tambin ofrece la ventaja de poder diferenciar los
procesos degenerativos y neoplsicos de las infecciones. Su sensibilidad es del 96% y su
especificidad es del 93%. Hallazgos frecuentes sugestivos de tuberculosis espinal son:

Abcesos intra y extravertebrales.

Discitis (inflamacin del disco vertebral).
Deformidad, tanto en el plano AP como lateral.
Compresin del saco dural.
Aumento de partes blandas periarticular
Osteoporosis.
Aplastamiento vertebral anterior
Disminucin del espacio articular

Gammagrafa: las gammagrafas con tecnecio-99 y con galio-67 son tiles para la
deteccin temprana y la localizacin de la infeccin, antes de que las radiografas simples
sean positivas. Combinadas tienen una sensibilidad del 90% y una especificidad del 85%.
Sin embargo no es un estudio especfico de infeccin sea. Tambin son tiles para
monitorizar la respuesta al tratamiento.
Tomografa axial computerizada (TAC): la TAC ha quedado relegada a un segundo plano en
el estudio de las infecciones vertebrales tras ser superada por la resonancia magntica en
sensibilidad y precocidad en el diagnstico.

d) Exmenes de Laboratorio:

La velocidad de sedimentacin globular (VSG) suele estar aumentada, siendo muy

inespecfica.
La protena C reactiva (PCR) es ms sensible y especfica que la VSG. Se eleva de manera
ms precoz, disminuyendo rpidamente con la respuesta al tratamiento. Ambas tienen
valor en el seguimiento y la monitorizacin de la respuesta al tratamiento.
Hemograma, baciloscopia y estudio microbiologico.
Biopsia: Considerado como procedimiento obligatorio antes de iniciar el tratamiento ,
cultivo para TB nos da el Diagnostico definitivo.

Caso de tuberculosis confirmado: toda persona con cuadro clnico compatible con tuberculosis pulmonar o
extrapulmonar que cumpla, adems, cualesquiera de los siguientes criterios:
1. Aislamiento de Mycobacterium tuberculosis por cultivo.
2. Resultado positivo en la baciloscopia.

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3. Deteccin de genes de micobacterias por mtodos de biologa molecular (reaccin en cadena de la

polimerasa (PCR) o amplificacin de RNA).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Debe efectuarse con las dems causas de cifosis, con lesiones que determinan acuamiento(fracturas, neos, etc) y con
las dems espondilitis (osteomielitis pigena, tifoidica, brucelosica, etc.)
TRATAMIENTO
La aparicin de los antibiticos y quimioterpicos especficos contra el bacilo de Koch ha cambiado radicalmente el
panorama teraputico del mal de Pott y se puede afirmar que es el aspecto de esta enfermedad que ha tenido la ms
importante evolucin a lo largo del tiempo. La aparicin de estos agentes, que logran una proteccin del enfermo,
despertaron el inters por el abordaje quirrgico directo del foco, iniciado por Hodgson. Largas series de pacientes
tratados posteriormente exclusivamente con tratamiento mdico han ido relegando la indicacin quirrgica a casos
muy especficos. Excepto en pacientes inmunodeprimidos o en casos de seria resistencia bacteria, un correcto
tratamiento mdico permite la curacin del proceso.
Tratamiento mdico
Clsicamente se indica:

Reposo en cama el primer tiempo, para que el paciente responda en mejores condiciones a la
agresin del bacilo tuberculoso y descargue el peso del cuerpo sobre las vrtebras
comprometidas.
Inmovilizacin: cors, cuando se autoriza levantarse y existe riesgo de aplastamiento vertebral.
Rgimen alimenticio normal.
Frmacos antituberculosos, es lo ms importante y a veces es lo nico que se usa.

Se emplea el esquema abreviado que consta de dos etapas.

Primera etapa (diaria por 26 dosis):

Streptomicina 075 g. IM (0.50 g. en mayores de 50 aos o que pesen menos de 50 kg.).

HIN 400 mg. oral (300 mg. en aqullos que pesen menos de 50 kg.).
Rifampicina 600 mg. oral.
Pirazinamida 2000 mg. oral.

Segunda etapa (dos veces por semanas, 50 dosis en un perodo de 6 meses):

HIN 800 mg. oral.

Rifampicina 600 mg. oral.

Tratamiento quirrgico
Se usa el tratamiento quirrgico especialmente en aquellos pacientes con compromiso neurolgico, de
curso progresivo o que en el transcurso del tratamiento mdico hacen complicaciones neurolgicas como
paraplejias espsticas. El fracaso del tratamiento, en secuelas como xifosis, dolor persistente,
inestabilidad vertebral, etc.

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La ciruga se indica habiendo protegido al paciente tuberculoso, a lo menos, con la primera etapa del
tratamiento mdico.
Los objetivos del tratamiento quirrgico se pueden resumir en:

Estabilizacin de la columna
Descompresin medular o radicular
Drenaje de abscesos paravertebrales.
Remocin de tejido necrtico
En el diagnstico: obtener material para cultivo y examen histolgico.

El abordaje se realiza por va anterior y/o posterior.

Cuando se hace abordaje anterior, se realiza trans torcica o por lumbotoma. Se reseca todo el cuerpo
vertebral alterado, el disco, el material necrtico (absceso), dejando el saco dural ampliamente libre de
compresin y se coloca injerto cortical (peron) y esponjosa (cresta ilaca posterosuperior).
En relacin a la paraplejia, esta se puede instalar en forma temprana, durante el tratamiento mdico o
tardamente, incluso aos despus que la enfermedad se ha hecho inactiva, esto se explica por
inestabilidad de la columna vertebral.
Las tcnicas quirrgicas empleadas son:

Artrodesis posterior e inmovilizacin.

Descompresin anterior y artrodesis.
Drenaje a travs de costotransversectoma.
Drenaje y descompresin posterolateral llegando hasta el cuerpo vertebral.

Ventajas importantes de la ciruga cuando est indicada:

Estabiliza la columna.
Evita paraplejia tarda por deformidad vertebral (cifosis angular).
La curacin es ms rpida, ya que elimina el foco necrtico infectado, logrndose una fusin
vertebral precoz.
Evita abscesos residuales, logrndose inactividad clnica y radiolgica.
TECNICAS QUIRURGICAS:
La laminectoma es adecuada para debridar tejido granulomatoso intrarraqudeo en ausencia
de destruccin sea.
La costotransversectoma, cuando est afectada una parte de la vrtebra torcica.
Cuando existe acuamiento vertebral importante y compromiso neurolgico, est indicada la
limpieza quirrgica y la descompresin por va anterior, puesto que corrige o evita la xifosis,
adems se puede estabilizar la columna vertebral hasta alcanzar la artrodesis.
El manejo post operatorio se hace de acuerdo a la causa que obliga a realizar la ciruga.
Habitualmente se deja al paciente con cors de yeso por tiempo largo (seis a doce meses) lo que
permite la deambulacin precoz.