Trastornos Del Intercambio Gaseoso

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Convencionalmente se llama insuficiencia respiratoria a una disminucin de la PaO2 bajo
60 mmHg (hipoxemia). Si se acompaa de hipercapnia con PaCO2 mayor de 45 mmHg se
habla de insuficiencia respiratoria global. Si la hipoxemia coincide con PaCO2 normal o
baja, se denomina de insuficiencia respiratoria parcial.
Segn la velocidad de instalacin, la insuficiencia respiratoria puede ser aguda (horas o
das) o crnica (meses o aos).
Insuficiencia respiratoria aguda: es generalmente ms grave debido a que el organismo no
ha tenido suficiente tiempo para adaptaciones.
Insuficiencia respiratoria crnica: existe en este caso una gran cantidad de adaptaciones
que permiten tolerar relativamente bien hipoxemias que en condiciones agudas seran
graves. Las ms importantes son el aumento del contenido de hemoglobina,
modificaciones celulares y un aumento del nmero de capilares, que permiten una mayor
extraccin de O2.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, la podemos dividir en 4 tipos, que son:
1. Hipoventilacin alveolar
La ventilacin alveolar es el resultado del funcionamiento de todo el aparato respiratorio,
por lo cual puede alterarse por fallas en mltiples niveles. La ventilacin alveolar puede
disminuir y llevar a hipoxemia e hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) por los siguientes
mecanismos (entre parntesis se seala un ejemplo):
a)
b)
c)
d)

Trastornos del control ventilatorio (intoxicacin por sedantes)

Alteraciones de los nervios perifricos (polineuritis)
Disfuncin muscular inspiratoria (fatiga muscular)
Compromiso pulmonar difuso y extenso por:
obstruccin de las vas areas (limitacin crnica del flujo areo)
engrosamiento del intersticio (slo en etapas terminales)
ocupacin del espacio alveolar (slo en compromiso muy extenso)
e) Tendencia al colapso alveolar. En condiciones normales especialmente en personas de
mayor edad, las vas areas de las zonas ms bajas del pulmn estn colapsadas, por lo que
existe una tendencia al colapso de los alvolos por reabsorcin del gas alveolar
(atelectasias). El colapso normalmente no ocurre, debido a que peridicamente se producen
suspiros, que abren las vas areas y llenan nuevamente de gas los alvolos. En casos con
hipoventilacin alveolar pueden abolirse los suspiros, por lo que tienden a producirse
atelectasias en las bases.
Las consecuencias de la hipoventilacin generalizada pueden dividirse en dos:
a. hipoxemia

b. hipercapnia con la consiguiente acidosis respiratoria.

2. Alteraciones de la relacin ventilacin perfusin:
Para que el pulmn funcione adecuadamente no basta con que la ventilacin total sea
normal, sino que tambin es necesario que cada unidad alvolo capilar lo haga
adecuadamente.
La unidad alvolo capilar consiste en un alvolo, su va area y los capilares pulmonares
correspondientes. Para que esta unidad funcione eficientemente, es necesario que exista
una relacin cuantitativa entre la ventilacin del alvolo (V) y su perfusin sangunea (Q)
(relacin ventilacin-perfusin o relacin V/Q).
Por ejemplo, si la ventilacin es excesiva, no aumenta significativamente el contenido de
O2 de la sangre capilar y se pierde la energa gastada en aumentar la ventilacin. Por otra
parte, si la ventilacin es menor que la ptima, en ese alvolo se acumula CO2 y disminuye
la presin alveolar de O2. La relacin V/Q ptima es aproximadamente 1, lo que significa
que por cada litro de ventilacin alveolar debe haber 1 litro de perfusin en la unidad de
tiempo.

En condiciones normales, el pulmn tiene una relacin V/Q promedio cercana a 0,8, por lo
que su funcionamiento es muy eficiente. Si existen algunas unidades cuya relacin V/Q sea

muy diferente de la ptima (trastornos de la relacin V/Q) el pulmn pierde eficiencia

como intercambiador de gases.
En enfermedades en que el aire alveolar es reemplazado por lquido y/o clulas, como en
las neumonas o en el edema pulmonar (ocupacin alveolar), la sangre que atraviesa las
regiones enfermas no se pone en contacto con el gas alveolar. La relacin V/Q en estas
unidades enfermas es cero. La sangre que llega al lado venoso de la circulacin pulmonar
en estas zonas queda desaturada, unindose a la sangre saturada de las regiones sanas. De
esta mezcla resulta una sangre con baja de PaO2 (hipoxemia) y con concentracin normal
o baja de CO2. Esto ltimo se debe a que, corrientemente, las regiones sanas hiperventilan
y eliminan un exceso de CO2. En cambio, la hiperventilacin de las regiones sanas no
puede aumentar el contenido de O2, ya que su hemoglobina ya est casi completamente
saturada, lo que impide compensar la hipoxemia.
Por otra parte, es necesario tener presente que la administracin de altas concentraciones
de O2 mejora muy poco esta situacin, ya que el O2 inhalado no llega a las zonas
enfermas, puesto que ellas estn rellenas de lquido. La administracin de O2 tampoco
aumenta significativamente el contenido de O2 de las zonas sanas, ya que la hemoglobina
est casi completamente saturada. Por lo tanto, para corregir el intercambio gaseoso, en
estos casos es necesario el tratamiento de la condicin causal; en los enfermos ms graves
puede ser necesario usar ventilacin mecnica, que es capaz de desplazar lquido de los
alvolos, permitiendo la llegada del oxgeno.
En otras enfermedades, como el asma bronquial, existe una disminucin de la ventilacin
de algunas zonas del pulmn por obstruccin de sus vas areas, mientras que en otras
regiones con menos obstruccin la ventilacin es normal o alta. Esta misma situacin
puede ocurrir si en algunas regiones las paredes alveolares y el intersticio estn
engrosados, lo que determina que el cambio de volumen de ellas sea diferente al de otras
ante igual cambio de presin. A diferencia de los cortocircuitos, en los que no hay
ventilacin alguna, en estos casos slo existe una disminucin de ella. Por lo tanto, la
relacin V/Q en esas zonas es menor que 0,8, pero mayor que cero. La disminucin de V/Q
tambin produce hipoxemia, con PaCO2 normal o baja. Sin embargo, a diferencia del
cortocircuito, en este caso la administracin de O2 mejora notablemente la hipoxemia, ya
que el O2 inhalado puede llegar a las zonas enfermas, corrigiendo al menos parcialmente el
contenido de O2 de la sangre que las atraviesa.
3. Cortocircuito o Shunt:
Ocurre cuando la perfusin de una unidad alvolo capilar disminuye. Esto suele deberse a
una embolia pulmonar que ocluye la circulacin. Dado que parte de la sangre no se pone
en contacto con gas alveolar normal junto con otra parte que s, este mecanismo causa
trastornos de los gases en sangre arterial (hipoxemia) y se pierde energa en ventilar una
zona del pulmn que no participa en el intercambio gaseoso (espacio muerto).
4. Alteraciones de la difusin de gases:

En estos casos, los gases (O2 y CO2) tienen un mayor dificultad para difundir entre el
alveolo y los capilares, porque algo se interpone.
Causas tpicas son las neumonitis intersticiales, el edema pulmonar en sus primeras fases y
la fibrosis pulmonar.
Se caracteriza por un patrn ventilatorio obstructivo, con mayor trabajo respiratorio y
dificultad para la difusin de gases, sobre todo en ejercicio (se acortan los tiempos de
intercambio) y mejora la hipoxemia con O2 en altas dosis al aumentar la gradiente alveolo
capilar.

Diagnstico diferencial de las hipoxemias

Mecanismo

PaCO2

en

P(A-a)O2

PaO2

en reposo

reposo

en ejercicio

PaO2

con FiO2=1
(mmHg)

Hipoventilacin

Normal

> 500

Cortocircuito

muy

150

Alteracin DL

Normal o

> 500

Alteracin V/Q

Normal o *

> 500

Alteracin V/Q PaO2 y PaCO2 estimulacin QRs VA : * PaCO2 N y PaO2

*La stimulacin de los quimioreceptores (QR) aumenta la ventilacin alveolar con lo cual la PaCO se normaliza o disminuye
2
(hipocapnia) y la PaO aumenta pero no alcanza a normalizarse
2

Efectos de la hipoxemia y de la hipercapnia

Hipoxemia
Sistema Nervioso Central

Euforia y luego compromiso progresivo de

Hipercapnia
compromiso progresivo de conciencia

conciencia
Sistema Cardiovascular

S Respiratorio

Taquicardia, arritmias, PA,

Taquicardia, PA sistlica, vasodilatacin y

Vasoconstriccin perifrica

sudoracin

Hiperventilacin (QR perif)

Hiperventilacin (QR centr)

Vasoconstriccin pulmonar
Funcin renal

Retencin de sodio
eritropoyetina

Retencin de Na y de BHCO
3
Dilatacin y HCl

Tracto gastrointestinal
Metabolismo

P50 ( por 2,3 DPG)

Balance cido-base

Alcalosis respiratoria
Acidosis lctica (PaO2 < 30)

P50 ( H+ y CO )
2
Acidosis respiratoria