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- Vigilancia Epidemiolgica

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Contenido
Introduccin

Definicin

Antecedentes

Epidemiologa

Agente

Modo de transmisin

Perodos de incubacin

10

Grupos de alto riesgo

10

Susceptibilidad

10

Clnica

10

Descripcin de los sntomas y signos

10

Diagnstico diferencial

11

Vigilancia Epidemiolgica

13

Objetivos

13

Modos de vigilancia

13

Zonas sin casos autctonos de infeccin por virus Zika

13

Zonas con casos autctonos de infeccin por virus Zika

14

Definiciones de caso

14

Caso sospechoso

14

Caso confirmado

14

Reporte de caso
Periodicidad de notificacin
Laboratorio

Pruebas diagnsticas para fiebre por virus Zika

Manejo de los casos

Recomendaciones para el aislamiento de los pacientes

Medidas de prevencin y control

15
15
15

15
16

16
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Comunicacin en riesgos y brotes

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Bibliografa

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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

AUTORIDADES

Ministro del Poder Popular para la Salud

Dr. Henry Ventura

Viceministra de Redes de Salud Colectiva

Dra. Claudia Morn

Directora General de Epidemiologa

Dra. Ftima Garrido

Directora de Vigilancia Epidemiolgica

Dra. Omelys Guzmn

Divisin de Enfermedades Transmisibles

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Introduccin
El virus se aisl por primera vez en 1947 en los bosques de Zika (Uganda), en un
mono Rhesus durante un estudio sobre la transmisin de la fiebre amarilla
selvtica. Aunque la infeccin en seres humanos se demostr por estudios
serolgicos en 1952 (Uganda y Tanzania), slo hasta 1968 se logr aislar el virus
a partir de muestras humanas en Nigeria.
En el ao 2007 tuvo lugar el primer brote importante de infeccin por virus Zika en
la Isla de Yap (Micronesia) en la que se notificaron 185 casos sospechosos, de
los que 49 se confirmaron, y 59 se consideraron probables.
Hasta el momento no se ha informado sobre ninguna muerte atribuida a la
infeccin por virus Zika en ninguno de los brotes registrados.
El virus Zika,es el tercer virus que transmite el mosquito Aedes aegypti, vector del
dengue y el chikungunya.
En febrero de 2014, las autoridades de salud pblica de Chile confirmaron un
casode transmisin autctona de infeccinpor virus Zika en la isla de Pascua. La
misma coincidi con la presencia de otros focos de transmisin en islas del
Pacfico: Polinesia Francesa, Nueva Caledonia, e Islas Cook. La presencia del
virus sereporthastajunio de ese mismo ao, y no se volvi a detectar el virus
posteriormente.
Elpasado mes de abril se confirm en Brasil un brote del Zika, y varios pases
estn aplicando medidas de vigilancia en puertos, aeropuertos y fronteras
terrestres.

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Al igual que el Dengue y el Chikungunya, la enfermedad por el virus Zika es

bsicamente un problema de saneamiento bsico. Los miembros de cada unidad
familiar pueden eliminar fcilmente el problema con medios fsicos sin utilizar
productos qumicos, es importante trabajar en transferir a la comunidad la
responsabilidad, la capacidad y la motivacin para prevenir y controlar estas
enfermedades transmitidas por artrpodos.
Dada la presencia del mosquito transmisor de la enfermedad en la Regin de las
Amricas, y ante la gran movilidad de personas dentro y fuera de la Regin,
existen las condiciones apropiadas para la diseminacin del virus Zika en las
Amricas. Ante esta situacin, la OPS/OMS refuerza las recomendaciones previas
emitidas sobre enfermedades transmitidas por el mismo vector tales como
dengue, chikungunya; y urge a los Estados Miembros en los que circula el
mosquito Aedes a que continen con sus esfuerzos para implementar una
estrategia efectiva de comunicacin con la poblacin para disminuir la densidad
del vector.
En tal sentido, se realiza la distribucin de esta gua, dirigida a los equipos de
salud de los diferentes niveles de atencin encargados de la vigilancia
epidemiolgica, con el objetivo de detectar y notificar de forma oportuna para dar
la respuesta adecuada frente a los posibles brotes de enfermedad por el virus
Zika.

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Definicin
La infeccin por virus Zika, es una enfermedad febril aguda autolimitada causada
por el virus Zika (ZIKAV) y transmitida por la picadura de mosquitos del genero
Aedes. Es una enfermedad similar al dengue y al chikungunya, pero de carcter
ms leve.

Antecedentes
La primera vez que el virus ZIKA fue aislado fue en 1947, en un mono Rhesus
enfermo que se utilizaba como mono centinela para el estudio de Fiebre Amarilla
en la selva de Zika, cerca de la cuidad de Entebbe, Uganda.
Los primeros casos humanos de infeccin por el virus ZIKA se describieron en la
dcada de 1960, por primera vez en frica y a continuacin en el Sudeste de
Asia. En general los brotes clnicos descritos han sido brotes pequeos y
localizados, aunque existen estudios serolgicos posteriores que muestran
infecciones pasadas sin diagnosticar en ambas regiones. La verdadera incidencia
de la fiebre Zika es desconocida, debido a las manifestaciones clnicas que son
similares a una infeccin por el virus del dengue, y a la falta de pruebas de
diagnstico de laboratorio fiables y simples.
El primer brote fuera de frica o Asia se registr entre abril y julio de 2007,
declarndose 108 casos confirmados y 72 sospechosos (sin fallecimientos) en la
Isla de Yap, en Micronesia. En esta epidemia se calcul una tasa de ataque de
14,6 / 1.000 habitantes y una seroprevalencia del 75% de la poblacin general
(prevalencia sobreestimada, aunque muy alta sin duda, debido a la reaccin
cruzada entre los anticuerpos dirigidos contra otros arbovirus)

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Figura 1. Distribucin del Virus Zika. 2007

A finales del ao 2013 se inici un brote de infeccin por el virus ZIKA en una
regin nueva, las islas del Pacfico Sur, especficamente en la Polinesia Francesa,
con casos notificados en diversas islas (Bora-Bora, Moorea, Raitea, Tahaa, Tahiti,
Nuku-Hiva y Arutua) y en Nueva Caledonia (perteneciente a Nueva Zelanda),
habindose notificado en febrero de 2014 ya ms de 8.262 casos sospechosos y
estimndose cerca de 28.000 casos en total.
En febrero de 2014, las autoridades de salud pblica de Chile confirmaron un
casode transmisin autctona de infeccinpor virus Zika en la isla de Pascua. La
misma coincidi con la presencia de otros focos de transmisin en islas del
Pacfico:

Polinesia

Francesa,

Nueva

Caledonia,

Islas

Cook.

Elcasoconfirmadocorrespondiaunnioqueconsultporuncuadrodefiebre,manchas
enlapielymolestiasgenerales.NosepresentriesgodetrasmisinhaciaChilecontinent
aldadoqueelmosquitoresponsabledelatrasmisinnohabitaenelreacontinentaldelpa
s.

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El pasado mes de abril de 2015 se confirm en Brasil un brote del Zika, y varios
pases estn aplicando medidas de vigilancia en puertos, aeropuertos y fronteras
terrestres.
Hasta el momento, ha sido una enfermedad relativamente leve, con alcance
limitado, pero su verdadero potencial como un virus y como agente de la
enfermedad se desconoce actualmente.

Epidemiologa
Agente
El virus Zika es un arbovirus del genero flavivirus (familia Flaviviridae), grupo IV
del orden sin clasificar,muy cercano filogenticamente a virus como el dengue, la
fiebre amarilla, la encefalitis japonesa, o el virus del Nilo occidental.
Figura 2. Estructura del Virus Zika.

Modo de transmisin
El virus de Zika, se transmite por picadura de mosquitos del gnero Aedes(Aedes
aegypti,

Aedes

africanus,

Aedes

apicoargenteus,

Aedes

furcifer,

Aedes

luteocephalus y Aedes vitattus). tanto en el mbito urbano (Aedes aegypti), como

en el mbito selvtico.

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Existen descripciones de transmisin va sexual y perinatal del virus, as como es

posible la transmisin por transfusiones de sangre no cribada para este virus.
El riesgo en los viajeros a zonas de riesgo vara segn factores como la duracin
de la exposicin a los mosquitos, la intensidad general de transmisin y la
temporada. Los viajeros que pasan mayor tiempo en zonas de riesgo estn,
lgicamente, en mayor riesgo pero tambin los visitantes a corto plazo pueden
estar expuestos.

Perodos de incubacin
Los mosquitos adquieren el virus a partir de un husped virmico. En los humanos
picados por un mosquito infectado, los sntomas de enfermedad aparecen
generalmente despus de un periodo de incubacin de tres a doce das.

Grupos de alto riesgo

Las mujeres embarazadas, los nios y los ancianos son los ms propensos al
contagio del virus.

Susceptibilidad
La susceptibilidad al virus Zika es general. La inmunidad que confiere la infeccin
parece protectora a largo plazo.

Clnica
Descripcin de los sntomas y signos
Esta infeccin puede cursar de forma asintomtica, o presentarse como una
clnica moderada que dura de 4 a 7 das e incluye fiebre, conjuntivitis no purulenta,
cefalea, mialgias, artralgia, astenia, exantema maculopapular y edema de
miembros inferiores. Puede igualmente producir, aunque con menor frecuencia,

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dolor retro orbitario, anorexia,

vmito, diarrea

y dolor abdominal. Las

complicaciones neurolgicas y autoinmune, como sndrome de Guillen Barr,

meningitis y encefalitis, as como, prpuras trombocitopnicas, complicaciones
oftalmolgicas y cardiacas, son poco frecuentes. Hasta ahora no se ha notificado
muertes asociadas a infeccin por virus Zika.

Diagnstico diferencial
Las enfermedades a ser consideradas en el diagnstico diferencial pueden variar
en relacin a algunas caractersticas epidemiolgicas relevantes, tales como el
lugar de residencia, antecedentes de viajes y exposicin.

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Tabla N 1Diagnstico diferencial con Virus Dengue y Chikungunya

Tabla N 2Diagnstico clnico diferencial

Enfermedad o agente

Dengue
Cikungunya
Infecciones por alfavirus
(virus Mayaro, Ross
River, BarmahForest,
Onyong y Sindbis)
Leptospirosis

Malaria o Paludismo
Artritis post-infeccin
(incluyendo fiebre

Presentacin
Fiebre y dos o ms de los siguientes signos y sntomas: dolor retro orbital u
ocular, cefalea, rash, mialgias, artralgias, leucopenia o manifestaciones
hemorrgicas.

Presentacin similar al CHIKV; recurrir a antecedentes de viajes y reas

conocidas a Mayaro en las Amricas.
Mialgia severa localizada en los msculos de la pantorrilla y congestin
conjuntival o hemorragia subconjuntival con o sin ictericia u oliguria. Considerar
antecedentes de contacto con agua contaminada.
Periodicidad de la fiebre (siempre a la misma hora), escalofros intensos con
sudoracin profusa al terminar la fiebre y alteracin de la conciencia. En caso
de malaria grave por Plasmodium falciparum: Malaria cerebral. Viajes a zonas
endmicas de malaria. Considerar realizar gota gruesa y extendido.
Artritis en una a ms articulaciones, generalmente grandes, debido a
enfermedades infecciones como Clamidia, Shigella y Gonorrea. La fiebre

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Enfermedad o agente
reumtica)

Artritis reumatoidea
juvenil

Presentacin
reumtica se presenta ms comnmente en nios como una poliartritis que
afecta sobre todo a grandes articulaciones. Considerar ttulos de
antiestreptolisina o (ASTO) y antecedentes de dolor de garganta junto con los
criterios de Jones para el diagnstico de fiebre reumtica.
Comienzo abrupto de la fiebre y compromiso articular subsecuente en nios

Vigilancia Epidemiolgica
Se recomienda que la vigilancia de fiebre por virus Zika se desarrolle a partir de la
vigilancia existente para el Denguey el Chikungunya, teniendo en cuenta las
diferencias en la presentacin clnica.

Objetivos
Segn la situacin epidemiolgica en cada estado, los objetivos de la vigilancia
deben estar orientados a:
1. Detectar de manera oportuna la introduccin del virus Zika en un rea.
2. Rastrear la dispersin de la fiebre por virus Zika una vez introducido.
3. Vigilar la enfermedad, cuando sta se ha establecido.
La deteccin temprana permitir una respuesta oportuna e identificacin de las
cepas virales circulantes.

Modos de vigilancia
La vigilancia se realiza de acuerdo a la fase en que se encuentra el rea ante la
introduccin o no del virus Zika.
Zonas sin casos autctonos de infeccin por virus Zika

Establecer puestos centinelas para la vigilancia del sndrome febril, para

que puedan detectar los casos de fiebre por virus Zika. Se debe registrar
las curvas epidmicas de febriles y donde existan los datos construir el
canal endmico, a fin de evaluar la tendencia de casos febriles.

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Fortalecer la vigilancia del dengue y chikungunya, capacitando sobre

clnica, diagnstico y tratamiento, resaltando la diferencia con el virus Zika.
Realizar pruebas para la deteccin del virus Zika en un porcentaje de los
pacientes que presenten fiebre y artralgias, o fiebre y artritis de etiologa
desconocida y que presenten pruebas negativas para dengue,
chikungunya, malaria y enfermedades febriles exantemticas.

Zonas con casos autctonos de infeccin por virus Zika

Una vez detectado un caso autctono de fiebre por virus Zika, se debe llevar a
cabo una investigacin epidemiolgica exhaustiva para:
1. Rastrear la diseminacin geogrfica del virus y detectar la introduccin en
nuevas reas.
2. Describir las caractersticasepidemiolgicas y clnicas.
3. Evaluar la severidad clnica y el impacto sobre la sociedad.
4. Identificar los factores de riesgo asociados a la infeccin.
5. Identificar los linajes de virus Zika circulantes si existe capacidad.
Estos esfuerzos sern la base para desarrollar medidas de control efectivas.

Definiciones de caso
Caso sospechoso
Paciente con fiebre >38,5C (101,3F) y dos ms de los siguientes signos o
sntomas:conjuntivitis no purulenta, cefalea, mialgias, artralgia, astenia, exantema
maculopapular o edema de miembros inferiores, que no se explican por otras
condiciones mdicas. Y el antecedente de viaje a pases con circulacin del virus
Zika en los ltimos 14 das.
Caso confirmado
El diagnstico presuntivo puede hacerse por la clnica y la situacin
epidemiolgica, y se confirma por tcnicas de laboratorio, con tcnicas de
deteccin de RNA viral (PCR) en enfermos agudos y por deteccin de IgG/IgM en
pacientes con ms de 5-6 das de evolucin de la enfermedad, aunque son
posibles las reacciones cruzadas con otros flavivirus.

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Reporte de caso
Hasta ahora, no se ha detectado introduccin del virus Zika en el territorio
nacional, sin embargo, se estn realizando las gestiones correspondientes para
declararlo como evento de notificacin obligatoria (ENO), en el momento que se
considere necesario.
Periodicidad de notificacin
De llegar a declarase como ENO, se establecera la obligatoriedad de registrar y
notificar semanalmente a travs del formato Consolidado Semanal de
Enfermedades y Evento de Notificacin Obligatoria (SIS-04 / Epi-12), todos los
casos sospechosos de fiebre por virus Zika en cualquier establecimiento medico
asistencial pblico y privado en todo el territorio nacional.
Por ahora, se establece la notificacin inmediata de casos sospechosos a las
Direcciones de Epidemiologa y de Salud Ambiental para su investigacin y
abordaje inmediato. Esta notificacin debe estar acompaada de la ficha de
investigacin de fiebre por virus Zika (anexo 1). Es importante el llenado correcto
de ficha epidemiolgica, anotando lo ms detallado posible la direccin exacta del
caso y prestando atencin a recoger los antecedentes de viaje reciente antes del
inicio de los sntomas. Con esta informacin se podr determinar el origen de
infeccin para aplicar las actividades de control.

Laboratorio
Pruebas diagnsticas para fiebre por virus Zika
Para el diagnstico de laboratorio se utilizan los siguientes tipos de pruebas:
1. Deteccin de ARN viral: se realiza en muestras de suero en fase aguda, en
los primeros cinco das del inicio de los sntomas.
2. RT- PCR (Reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa).
3. ELISA de captura del anticuerpo IgM, es positivo a partir del quinto o sexto
da del inicio de los sntomas. Es preciso evidenciar aumento de
anticuerpos en muestras pareadas con un intervalo de una a dos semanas.
A veces puede haber reactividad cruzada con otros flavivirus, sobre todo

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con el dengue, y en menor proporcin con fiebre amarilla o virus del Nilo
Occidental. Esto puede hacer que se vea un aumento de cuatro veces o
ms del ttulo de anticuerpos neutralizantes contra el dengue, en un
paciente con infeccin por virus Zika, sobre todo si tuvo previamente
infeccin por dengue. Debido a esta reactividad cruzada entre flavivirus los
resultados de la serologa deben interpretarse con cuidado.

Manejo de los casos

No existe tratamiento farmacolgico antiviral especfico, ni vacuna. Se recomienda
el tratamiento sintomtico y de soporte que incluya reposo, ingestin abundante de
lquido y uso de acetaminofn o paracetamol para la fiebre. Puede usarse
antihistamnicos para controlar el prurito asociado a la erupcin maculopapular. No
se aconseja el uso de aspirina debido al riesgo de sangrado y al riesgo de
desarrollar sndrome de Reye en nios menores de doce aos de edad.
Es indispensable, excluir enfermedades ms graves tales como malaria, dengue o
infecciones bacterianas. Es importante diferenciar la fiebre por virus Zika de otras
como el dengue, debido al peor pronstico clnico del dengue.
Pueden darse casos de coinfeccin por Zika y dengue en el mismo paciente. En
comparacin con el dengue, la infeccin por virus Zika ocasiona una clnica ms
leve, el inicio de la fiebre es ms agudo y la duracin ms corta, no se han
observado casos de choque o hemorragia grave con el Zika.

Recomendaciones para el aislamiento de los pacientes

Para evitar la infeccin de otras personas en la vivienda, la comunidad o el
hospital, debe evitarse que el paciente con virus Zika sea picado por mosquitos del
genero Aedes durante la fase virmica, que generalmente es la primera semana
de la enfermedad. Como estos mosquitos pican durante el da, desde el amanecer
hasta el crepsculo, e incluso despus del anochecer si hay luz artificial, es
altamente recomendable protegerse con mosquiteros (de ser posible tratados con
insecticida para eliminar mosquitos adultos o permanecer en un lugar protegido
con mallas. Adems, los mdicos o trabajadores sanitarios que visiten a pacientes
infectados por virus Zika deben evitar las picaduras de mosquitos usando
repelente contra insectos, usando mangas de camisas y pantalones largos.

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Medidas de prevencin y control

Elcontroldelmosquitoeslanicamedidaquepuedelograrlainterrupcindelatransmisin
delosvirusdengue,ZikayChikungunya.
Reduciralmnimoelcontactodelvectorconlospacientes(mosquiteros,repelentes,ropa
larga,alambre o mallaenlaspuertas.

Comunicacin en riesgos y brotes

La comunicacin efectiva con la comunidad y las distintas partes interesadas es
esencial para evitar la confusin y la desinformacin, as como tambin para
comprometer a las personas en las actividades destinadas a reducir el riesgo de
enfermar. La comunicacin es un esfuerzo integrado y coordinado que incluye a
todas las disciplinas y componentes involucrados en la preparacin, respuesta y
recuperacin de un brote. Los mensajes deben incentivar la toma de decisiones
informadas, los cambios de comportamiento positivos y la confianza en las
autoridades pblicas. Como el virus Zika es nuevo en las Amricas, los medios de
comunicacin, el pblico y muchos funcionarios necesitarn recibir educacin
sobre la enfermedad, su forma de transmisin, la inexistencia de vacunas, las
formas de tratamiento sintomtico y de soporte, y la adopcin de medidas de
control. Los mensajes para la comunicacin de riesgos pueden enfatizar que el
riesgo de infeccin porvirus Zika se puede reducir con medidas de prevencin
primaria (saneamiento bsico en las viviendas y actitudes de proteccin personal y
familiar) y que, generalmente, se trata de una enfermedad autolimitada.

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Bibliografa
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en:http://wwwnc.cdc.gov/travel/notices/watch/zika-fever-french-polynesiatahiti

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Bulletin hebdomadaire international du 5 au 11 mars 2014. N442. Disponible

en:http://www.invs.sante.fr/Publications-et-outils/Bulletin-hebdomadaireinternational/Tous-les-numeros/2014/Bulletin-hebdomadaire-international-du5-au-11-mars-2014.-N-442
Virus Zika en Polynsie, 2013-2014 et le de Yap, Micronsie, 2007-Janvier
2014.Disponible
en:http://www.invs.sante.fr/Publications-et-outils/Pointsepidemiologiques/Tous-les-numeros/International/Virus-Zika-en-Polynesie2013-2014-et-ile-de-Yap-Micronesie-2007
Robin Y, Mouchet J. Serological and entomological study on yellow fever in Sierra
Leone. Bull SocPatholExotFiliales. 1975;68:24958.
Olson JG, Ksiazek TG. Suhandiman, Triwibowo. Zika virus, a cause of fever in
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10.1016/0035-9203(81)90100-0

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Anexos

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Anexo 1. Ficha de investigacin epidemiolgica

ENFERMEDAD
FIEBRE DE CHIKUNGUNYA
FIEBRE POR VIRUS ZIKA
CASO SOSPECHOSO: PACIENTE CON FIEBRE >38,5C (101,3F) Y DOS MS DE LOS SIGUIENTES
SIGNOS
O SNTOMAS: CONJUNTIVITIS
NO FIEBRE
PURULENTA,
CEFALEA,
MIALGIAS, SEVERA
ARTRALGIA,
ASTENIA,
CASO
SOSPECHOSO:
PACIENTE CON
>38,5C
Y ARTRALGIA
O ARTRITIS
EXANTEMA
MACULOPAPULAR
O EDEMA
MIEMBROS
INFERIORES,
QUE NO SE EXPLICAN
POR
DE
COMIENZO
AGUDO, QUE
NO SEDE
EXPLICAN
POR
OTRAS CONDICIONES
MEDICAS.
OTRAS CONDICIONES MDICAS.
CASO
CASO
SOSPECHOSOPRESUNTIVO
ADEMS QUE
RESIDA
O HAYA
CASO PROBABLE:
CONFIRMADO:
EL DIAGNSTICO
PUEDE
HACERSE
POR VISITADO
LA CLNICA REAS
Y LA
EPIDMICAS
O ENDMICAS
DURANTE
SEMANAS
ANTERIORES
INICIODE
DE
SITUACIN EPIDEMIOLGICA,
Y SE
CONFIRMALAS
PORDOS
TCNICAS
DE LABORATORIO,
CONAL
TCNICAS
DETECCIN
DE RNACASO
VIRAL (PCR)
EN ENFERMOS
AGUDOS YQUE
POR DETECCIN
DE IGG/IGM
EN
LOS
SNTOMAS.
CONFIRMADO:
PERSONA
CUMPLE LOS
CRITERIOS
PACIENTES CON MS DE 5-6 DAS DE EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD, AUNQUE SON POSIBLES LAS
CLNICOS, CON O SIN CRITERIO EPIDEMIOLGICO Y QUE CUMPLE ALGN CRITERIO
REACCIONES CRUZADAS CON OTROS FLAVIVIRUS.
DE CONFIRMACIN DE LABORATORIO.

FIEBRE POR VIRUS ZIKA

asaporte

ac

aboratorio
omunidad

abitaci n fi o

A
-

FA

A
FA

A
A

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A

A
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Aprobados

squeda Acti a
otros

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declara el caso

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rea 1 de EPIDEMIOLOGA. Mdulo 1.1.- Vigilancia Epidemiolgica

Pg. 23

Unidad 1.1.13 Gua de Vigilancia de la fiebre por Virus Zika

INSTRUCTIVO PARA FICHA DE INVESTIGACIN DE FIEBRE POR VIRUS ZIKA

scribir en letra de molde

rior no de ar espacios ac os
-

con bol rafo ne ro toda la informaci n solicitada

n caso que un dato deri e del ante

rea 1 de EPIDEMIOLOGA. Mdulo 1.1.- Vigilancia Epidemiolgica

Pg. 24

Unidad 1.1.13 Gua de Vigilancia de la fiebre por Virus Zika

mana epidemiol

ica

ro del uelo

la aerol nea

cos de la enfermedad as como al una obser aci n respecti a

o los que re istre si son menos
o los que re istre si son menos
en caso de ia ar en los ltimos quince d as re istrar donde

rea 1 de EPIDEMIOLOGA. Mdulo 1.1.- Vigilancia Epidemiolgica

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Unidad 1.1.13 Gua de Vigilancia de la fiebre por Virus Zika

Anexo 2. Algoritmo para investigacin de caso