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SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA

COMUNICACIN DE EVENTOS ADVERSOS
FORMULARIO PARA PACIENTES
Responda siguiendo el orden numrico de las preguntas. Los * son obligatorios.
SE CONSIDERA EVENTO ADVERSO CUALQUIER SINTOMA NO DESEADO
ACERCA DE LA PERSONA COMPLETANDO ESTE REPORTE

1. Iniciales del nombre y apellido:

2. Puede alguien de la ANMAT comunicarse con Ud.?
No
Si
3. Telfono, incluyendo cdigo de rea....
4. Direccin de E-mail.
ACERCA DE LA PERSONA QUE EXPERIMENT LA REACCIN
ADVERSA

5. Quin experiment la reaccin adversa?

Mi hijo/a
Otra persona:...
Yo
Fem
6. Sexo*:
Masc
7. Fecha de Nacimiento (Da/Mes/Ao):
8. Peso en Kg.:
9. Altura en cm.:
REACCIN ADVERSA

10. La reaccin adversa comenz (Da/Mes/Ao):

11. Describir los sntomas de la Reaccin Adversa*. (POR
ORDEN DE APARICIN): .
.
.
.
12. Cunto tiempo fue utilizada la medicacin antes que ocurra
la reaccin adversa?
13. La reaccin adversa ha sido tratada?
Recuerda con que medicamento?......................
Si
No s
No
14. Ha desaparecido la reaccin adversa?
Estoy mejor pero continan algunos sntomas
Si
No s
No, Sin diferencia
15. La reaccin adversa ha afectado su modo de vida diaria?
Poco, o casi nada
Ha afectado mi modo de vida diario
No s
Ha hecho imposible mi modo de vida diario
16. La reaccin adversa ha causado alguna de las siguientes
situaciones?
Prolong hospitalizacin
Hospitalizacin
Licencia mdica laboral
Terapia intensiva
Reaccin que amenaz la vida
Muerte
Discapacidad
Defecto de nacimiento
Ninguna de las anteriores
17 .La reaccin finaliz (Da/Mes/Ao):
PREGUNTAS ADICIONALES

34. Cualquier informacin adicional: .

..
35. Ha comentado a algn profesional de la salud acerca de la
reaccin adversa?
Mdico
Odontlogo
Enfermero
Otros
Si
No
No s
Qu le dijeron?: ..
36. Le hicieron algn estudio?
Sangre
Orina
Radiografa
Otros
Si
No

MEDICAMENTO SOSPECHADO

18. Nombre del medicamento (incluyendo marca comercial) *

.....
19. Forma y concentracin farmacutica (Cantidad que
contiene cada comprimido o cpsula o gragea o cantidad de
mg cada 5 mililitros cm cbicos, si es lquido o por ampolla si
es inyectable): ..
20. Nlote y vencimiento del medicamento.
21. Motivo del tratamiento (Para qu lo toma):
.
22. Dosis:
23. Fecha de inicio del tratamiento (Da/Mes/Ao):
24. Fecha de fin del tratamiento (Da/Mes/Ao):
25. Hubo algn cambio en el tratamiento cuando ocurri la
reaccin adversa?
Si, se suspendi el tratamiento
Si, se descendi la dosis de la medicacin
Si, se increment la dosis de la medicacin
No s
No
26. Que ocurri cuando el tratamiento cambi?
La reaccin desapareci
La reaccin disminuyo rpidamente
La reaccin disminuy lentamente
No s
Sin cambios en la reaccin
27. Si el medicamento fue reutilizado, la reaccin
reapareci?
No
No s
Nunca volvi a tomarlo
Si
28. Dnde fue obtenida la medicacin?
Farmacia (sin receta)
Farmacia (con receta de un profesional mdico)
Farmacia (prescripta por un odontlogo)
Local de comida sana
Otro sitio de compras
Internet
No s
En el exterior
OTROS MEDICAMENTOS

Listar o describir que otros medicamentos, hierbas

medicinales, vitaminas, etc., fueron utilizados, junto con el que
usted piensa que caus el evento no deseado.
29. Nombre del medicamento o hierba medicinal:
..
..
30. Razn para el tratamiento:
31. Fecha de inicio del tratamiento:
32. Fecha de fin de tratamiento:
33. Informacin adicional sobre otros medicamentos:

Fecha de este reporte:

______/______/______

(Da/Mes/Ao)

Notificacin N:

Av. de Mayo 869, piso 11. CP 1084. CABA. Tel: (011) 4340-0800. Int 1166. Fax: (011): 4340-0866
snfvg@anmat.gov.ar www.anmat.gov.ar

Formulario 6. Versin 1