CASO CLNICO: GRUPO 2

1. DATOS DE FILIACIN:
Sexo: femenino
Edad: 65 aos
Fecha de nacimiento: 20/08/1950
Lugar de nacimiento: Puno
Idioma: castellano
Raza: mestiza
Grado de instruccin: analfabeta
Procedencia: Santa Anita
Estado civil: soltera
Fecha de ingreso: 04/03/ 2016
Fecha de ingreso al servicio: 06/03/ 2016
2. ANTECEDENTES:
Crianza de animales: niega
Vacunas: no refiere
Antecedentes patolgicos: pnfigo (2013),fibrosis pulmonar (2015)
Antecedentes hereditarios: niega
Antecedentes quirrgicos: niega
Antecedentes infecto contagiosas: niega
Antecedentes epidemiolgicos: niega contacto TBC, exposicin a biomasa.
Transfusiones: niega
Hbitos nocivos: niega
3. ANAMNESIS:
Anamnesis indirecta
TE: 3 meses

(Informante: Hija)
EA: 3 meses

FI: insidioso

Curso: progresivo.

3 m.a.i la paciente presenta edemas en miembros inferiores que se incrementa en

el transcurso de las horas asociado a oliguria, motivo por el cual acude a hospital de
Juliaca donde le prescriben diurtico en dosis no referidas que disminuyen edemas
de mm.ii y permite diuresis.
2 m.a.i el aumento de volumen progresa hacia abdomen, miembros superiores y
cara, adems persiste la oliguria (hija refiere que hay das enteros donde la
paciente no orina), por lo que se automedica con furosemida para forzar la diuresis,
notando que el edema disminuye si la diuresis se normaliza. Tambin refiere
dificultad para deglucin de alimentos slidos y tos productiva con expectoracin
blanquecina. Niega fiebre.
1m.a.i persiste oliguria y edemas inferiores, agregndose lesiones de tipo
descamativas, pruriginosas, distribuidas en todo el cuerpo, con hiperoxia y malestar
general y artralgias, por lo cual acude por emergencia de HNHU donde le
diagnostican ITU, recibiendo tratamiento ambulatorio.
Da del ingreso: no telera va oral, se agrega nuseas y vmitos de contenido
alimenticio asociado a malestar general por lo que decide acudir por emergencia al
HNHH.

FUNCIONES BIOLGICA:
Apetito: disminuido
Sed: disminuido
Deposiciones: no desde hace 1 semana

Sueno: conservado

Orina: disminuida

4. EXAMEN FSICO DE INGRESO

FUNCIONES VITAL. PA: 90/60
21%
SOMATOMETRIA: Peso: 40 kg

FC: 85x
talla: 1.45

FR: 20 x

Sat. O2: 92 %

fio2

IMC: 19

AG: regular estado general, regular estado nutricional, deshidratacin +/+++,

Piel y faneras: lesiones descamativas pruriginosas en todo el cuerpo. Palidez +/++
+.
Tejido celular subcutneo: edemas en mm.ii (++/+++). No adenopatas.
Cabeza: normocfalo. Boca: mucosas orales hidratadas, dientes en mala higiene.
Cuello: cilndricos,
lateralizacin.

sin presencia

de

tumoraciones,

realiza movimientos

de

Aparato respiratorio: simtrico, moviliza a movimientos respiratorios, vibraciones

vocales conservadas, amplexacin conservada, sonoridad pulmonar conservada,
murmullo vesicular disminuido en base de ambos acampos pulmonares
Cardiovascular: no se observa choque de punta, no se palpa choque de punta,
matidez cardiaca presente, ruidos cardiacos rtmicos,regulares, no presencia de
soplos.
Abdomen. Globuloso, dolor difuso a la palpacin superficial y profunda a predominio
de hipogastrio, sonoridad conservada, RHA(+)
Genitourinario: puo percusin bilateral negativo, puntos renoureterales negativos.
Neurolgico: LOTEP, EG: 15/15, no signos menngeos, ni de focalizacin. Marcha y
fuerza muscular conservada.
Sensibilidad conservada. Reflejos conservados.
Funciones superiores: memoria, clculo y lenguaje conservado.

5. EXMENES AUXILIARES
EXMENES DE LABORATORIO
Fecha

10/03/2016

Leucocitos

9780

NEUTROFILOS

74%

Linfocitos

10

Eosinofilos

15%

HB

14/03/201
29/03/201
21/03/2016
6
20/03/2016
6
11330

10900

92%

76%

4%

7%

3%

16%

10.3

10

9.2

176

204

179

7330

9630

89%

86

2%

7%

10

10.3

Plaquetas

133

223%

VSG

20

TGO/TGP

73/52

45/38

BT

0.9

0.5

BD

0.6

0.4

PROTS TOTALES

5.5

5.8

F.A

236

GGT

89

94

ALBUMINA

1.3

1.4

%TP :

50.9

TP
INR TP-

18.14 s
1.49
08/03/16

FERRITINA
FACTOR REUMATOIDEO
DHL
HDL COLESTEROL :
PCR
AC HTLV II :
VSG :
HvB SUPERFICIE :
HVC C AC ANTICORE
TOTAL
CORTISOL :
HV C ANTICUERPO
GYF:
BK EN ESPUTO :
HIV :
Anti DNA ds NATIVO
DOBLE CADENA :
p-Anca
antimieloperoxidasa
c ANCA ANTIPREOTEINASA
Anti Scl -70
AUTOANTICUERPOS Ig-G
ANCA CITOPLASMATICO
ANA
PROTEINA EN ORINA 24 H
Ex. orina
Leucocitos
Hemates
Cilindros , nitritos, prot,
glucosa

16/03/16

26/03/16
<2000
:16
689.64
20

29/03/16

31/03/16

629.5
9.34
0.15 ,
58

0.22 ,
0.18 ,
15.4 ,
0.27
1 (-)

O+
2 (-)

0.05 ,
NEGATIV
O
: 5.4
3 : 1.8
: 4.1 ,
16 (+)
NEGATIV
:363.8
15-20 X
C
1-2 X C
-

170.73

>100 x c
-

ESTUDIOS DE IMAGEN
ECO RENAL (30/03/16): rion izq :94x44 y parenq 10 mm , rion der : 97x47
parenq 10 CONCLUSION: NEFROPATIA BILATERAL :
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (21/03/10: tero y ovarios en involucin
RX TORAX (19/03/16) :: neumotrax marginal derecho
ECOGRAFIA TIROIDEA (11/01/16): tiroidopatia nodular no bociogena, ndulos en
ambos lbulos tiroideos y en istmo tiroideo, de aspecto ecogrfico que sugiere,
benignidad, ausencia de ganglios de exoestructura alterada en ambas cadenas
ganglionares cervicales anteriores.
ECOGRAFIA ABDOMINAL (11/01/16 ): esteatosis heptica , vescula tabicada en
cuerpo y cuello, derrame pleural bilateral, resto de rganos examinados sin
alteracin ecogrfica
ESTUDIO ANATOMOPATOLGICO

BIOPSIA DE PIEL (30/03/16): DESCRIPCIN MICROSCPICA: se observa

paraqueratosis, acantosis espongiosis, queratinocitos aislados y en la dermis
infiltrados inflamatorio perivascular superficial con eosinfilos e incontinencia
pigmentaria.
Los cambios son compatibles con eczema y ms alejada posibilidad de una
reaccin medicamentosa.

 LIQUIDO PLEURAL CITOQUIMICO 26/03/16 :: aspecto liquido turbio, color

amarillo leucocitos : 50 , MN: 100 , PMN : 0, GL 81 , PROT:2.0 , RIVALTA NEG ,
ALBUMINA 0.5, LDH : 380 , OTROS : PRESENCIA DE COAGULO