DESNUTRICION EN PEDIATRIA

OBJETIVOS EDUCATIVOS

ETIOLOGA
La desnutricin infantil tiene varias vertientes
etiolgicas y podemos considerar las siguientes:
A. Por su causa:

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1. Desnutricin primaria: Se produce

por
subalimentacin, sea debido a deficiencia en la
calidad o deficiencia en la cantidad de los
alimentos consumidos. La subalimentacin
est
determinada
por factores
como
escasez,
equilibrio de nutrientes
o por
fallas
en la mal
tcnica de alimentacin del nio.
2. Desnutricin secundaria: Esta mediada por la
intercurrencia de alguna patologa que altera la
absorcin intestinal, condiciona una pobre
biodisponibilidad alimentaria y origina un incre
mento en los requerimientos. La patologas
relacionadas con desnutricin secundaria, se
detallan en la tabla # 1.

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1 . Desnutricin primaria
2. Desnutricin secundaria
3. Mixta

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DEFINICIN
La desnutricin es el estado patolgico originado
por carencia de nutrientes o derivado de una
subu tilizacin de los mismos. Se acompaa de
diversas expresiones clnicas y puede ser
reversible. Se ha acordado llamar desnutrido a
todo nio que ha perdido 10% o ms de su peso.
TABLA#1.

ALGUNAS CAUSAS DE DESNUTRICIN SECUNDARIA

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Texto de la Ctedra de Pediatra

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74
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Desnutricin mixta: Es la asociacin de las dos

anteriores.

B. Por el tiempo de evolucin:

1. Aguda (cuando se afecta el peso

2.

y no la talla)
Crnica cuando tambin est comprometida la
talla.
C.
1.
2.
3.

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Por su gravedad:
Leve
Moderada
Grave.

O. En base al nutriente deficiente:

1.
Marasmo: En que hay deficiencia tanto de
pro
tenas, pero sobre todo de caloras.
2.
Kwashiorkor: Cuando existe un dficit de
aporte proteico
3. Kwashiorkor marasmtico: Cuadro mixto por
asociacin de ambas. Estos tres ltimos tipos
se los considera graves.

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protena/energa. Siendo el dficit total de

aporte energtico el mecanismo ms
importante.
Como la disminucin del aporte energtico no
puede compensar el requerimiento calrico,
se utiliza grasa corporal como sustrato de
energa, con la consiguiente disminucin del
tejido celular subcutneo.
Como hay un dficit de aporte tanto de
protenas
como de energa, el fenmeno de adaptacin
eleva niveles de glucgon y cortisol y
disminuye
la insulina con los efectos orgnicos
pertinentes.
Los msculos son los ms afectados por la

PATOGENIA
Para una buena comprensin de los mecanismos
fisipatolgicos
que llevan a la desnutricin,
nos
referiremos a la patogenia de los dos cuadros graves
(marasmo y kwashiorkor).
A. Marasmo: Est bien establecido que la causa primaria
del marasmo es el aporte inadecuado de caloras,
sin diferencias de la relacin

EPIDEMIOLOGI
A
La desnutricin es la patologa no infecciosas
ms importante en los pases en vas de
desarrollo y re lacionada estrechamente a las
tasas ms altas de morbimortalidad infantil y es
ms frecuente en los lactantes.
Dependiendo del tipo de desnutricin se ha visto
que el marasmo se presenta con mayor
frecuencia en nios menores de 18 meses,
mientras que el kwashiorkor en nios entre 1 y 5
aos de edad. No existe una diferenciacin por
sexos. Los factores que condicionan la
desnutricin son los siguientes:
A. Factores predisponentes: sociales, econmicos,
biolgicos y ambientales.
B. Factores responsables: sociales y
econmicos: pobreza (baja disponibilidad de
alimentos), ma las condiciones sanitarias,
hacinamiento, cui dado inadecuado de los
nios (abandono, abuso) y falta de
educacin (tabes y res tricciones
innecesarias)
C. Factores biolgicos: desnutricin materna,
infecciones en el nio, malas prcticas alimen
tarias.
D. Factores ambientales: hacinamiento, malas
condiciones sanitarias, condiciones climato
lgicas adversas, catstrofes naturales y
migraciones desorganizadas.

Texto de la Ctedra de Pediatra

Texto de la Ctedra de Pediatra

expoliacin ya que proporcionan los

amino cidos esenciales, para el
mantenimiento
de
la
sntesis
proteica visceral y as producir
cantidades adecuadas de albmina
srica
y betalipoproteinas, que
previenen la presencia de edemas o
infiltracin grasa del hgado.
Como quiera que el cuadro es de
larga data, en el intestino delgado
existe dao de la mucosa de
carctertransitorio con alteraciones
mitticas. Hay dficit de
produccin de tripsina,
qunnotrpsna, amilasa y lipasa,
originando una malabsorcin.
B.
Kwashiorkor:
Es
una
desadaptacinque ocurre
cuando un nio recibe un aporte
calrico necesario, con inadecuada
proporcin de protenas disponibles
para la sntesis
de protenas
viscerales. El resultado de esto es una
pobre produccin de albmina y
beta
lipoprotenas,llevandoa
la
produccinde edema (por disminucin
de la presin onctica) e infiltracin
grasa del hgado.

Texto de la Ctedra de Pediatra

En
el
kwashiorkor
hay
hipoclorhidria,
aplanamiento de las vellosidades intestinales En
el pncreas tambin se observa una disminucin
de la secrecin basal de enzimas. El dao
histolgico es ms severo en los acinos que en el
sistema secretorio ductal. La disminucin de la
lipasa, tripsina y quimotripsina, explica la prdida
de grasa y nitrgeno en las heces de los
desnutridos kwashiorkor.
Las principales alteraciones inmunolgicas
parecen involucrar
a los linfocitos
T y al
sistema del complemento. Se ha visto que existe
atrofia del timo (relacionada con deficiencia de
zinc y vitamina A) con marcada disminucin de
los linfocitos ( <2500 mm3). Tambinpresentan
alteraciones en la funcin leucocitaria (quimiotaxis
lenta
de
los
neutrfilos).
La
hipersensibilidadcutnea esta disminuida por lo
que la prueba de Mantoux puede ser negativa.
La lgA secretoria puede estar baja, existe una
mala respuesta inflamatoria, disminucin de la
actividad de las clulas matadoras naturales que
juegan un papel importante en la defensa contra
los virus y clulas cancergenas.

75

Texto de la Ctedra de Pediatra

Todo este complejo de alteraciones inmunolgicas

relacionadas con algn tipo especfico de carencia
nutricia, en la actualidad
se denomina
como
"Sndrome
de Inmunodeficiencia
Adquirida

Nutricional (SIDAN)", que tiene la caracterstica que

puede ser reversible. En la tabla No 2. se muestra
el tipo de alteracin inmune con relacin a la caren
cia especfica.

Tabla # 2 Trastornos inmunes debidos a nutrientes especficos

Hay anemia adaptativa y una anemia real durante
la recuperacin nutricia por el aumento de la
demanda de oxgeno de los tejidos, Los nios
desnu tridos que viven en la altura (como La Paz)
tienen una anemia relativamente ms grave.
En casos graves puede haber insuficiencia circula
toria perifrica compatible con la del choque
hipovolmico.
Existe una reduccin del potasio total del
organismo, que est en relacin con la aparicin de
edema. La administracin de potasio, produce
diuresis en el nio desnutrido y se observa
adems un aumento

del sodio total y de la cantidad total de agua con

una disminucin del potasio total y del
magnesio.La concentracin extracelular de sodio
esta modera damente reducida pero el sodio total
celular est aumentado y la osmolaridad reducida.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El marasmo, el kwashiorkor y el cuadro mixto
kwashiorkor marasmtico se incluyen dentro del
trmino de desnutricin proteino energtica y
tienen una clnica diferente. En la tabla #. 3 se
muestran las diferencian entre el marasmo y el
kwashiorkor.

Texto de la Ctedra de Pediatra

Texto de la Ctedra de Pediatra

TABLA

# 3 DJFERENCIASENTRE MARASMO Y KWASHIORKOR

De la misma manera existen datos clnicos que

nos sirven para evaluar de forma general el tipo
de deficiencia nutricia especfica como se detallan
en

la tabla No. 4, relacionadoscon deficiencias

nutricias especficas.

Tabla # 4 SIGNOS CLINICOS Y DE LABORATORIO EN NIOS DESNUTRIDOS

SIGNO CLINICO

NUTRIENTE COMPROMETIDO

HALLAZGOS DE GABINETE

Epitelial
Piel
Xerosis, escaldada
Hiperqueratosis placas alrededor
de los folculos
Equimosis, petequias

Acidos grasos esenciales

Vitamina A

Indice trienoltetraeno >0.4

J..Retinol plasmtico

Cabello
Fcil desprendible, despigmentado,
resecado
Uas
Delgadas en forma de cuchara
Mucoso
Boca, labios, lengua:
Estomatitis angular (inflamacin en
ngulos)
Queilosis (labios con grietas)
Glositis (inflamacin de la lengua)

Lengua magenta
Edema de lengua, fisuras en la lengua

Vitamina K
Vitamina e
Ptotena calora

J..Protenastotales
J..Albmina
J..Transferrina

Hierro

J..Fe srico
TIBC

Vitaminas B
Riboflavina

J..Glutationa reductasa de eritrocitos

Riboflavina
Pirldoxina

J..sealado anteriormente)
J..Fosfato piridoxal plasmtico

Piridoxina
Riboflavina
Niacina

(sealado anteriormente!
tealado anteriormente
Triptfano plasmtico
J..Nmetilnicotinamida
(sealado anteriormente)
(sealado anteriormente)

Riboflavina
Niacina

Encas
Esponjosas o sangrantes

Vitamina

Ocular
Conjuntivas plidas secundarias a
anemia

Hierro
Acido flico

Manchas de Bitot
Xerosis conjuntiva! o corneal,
nueratomalacia

TP prolongado
J..Acido ascrbico srico

Vitamina 812
Cobre
Vitamina A

J..Acido ascrbico plasmtico

J..Fe srico, TIBC, J..cido
flico srico o (cido flico
eritrocitario
J..812
+Cobre srico
(Retinol plasmtico

Musculoesqueltico
Craneotabes, rosario raqultico,
engrosamiento de muecas
Escorbuto

Vitamina D

Vitamina

Lesiones esquelticas

Cobre

Prdida de masa muscular

Protena calora

General
Edema
Palidez secundaria a anemia

J.250Hvit D
tFosfatasa alcalina
J.ca, (P04
Radiografas de huesos largos.
J.Acido ascrbico srico
Radiografas de huesos largos
(Cobre srico
Radiografas de huesos largos
!Protenas sricas

Protena
Vitamina E (en prematuros)

J.Protelnas sricas
!Vitamina E srlca
tHemlisis por peroxidasas

Hierro
Acido flico

J.Fe srico, (TIBC

J.Acido flico srico
Macrocltos en eritrocitos
J.B12 srica
Macrocitos en eritrocitos
J.Cobre srico

Vitamina 812
Sistemas internos
Nervioso
Confusin mental

Cobre
Protena

J.Protelnas totales,
!Albmina, (transferrina

Tiamlna

,l.Transquetolasa eritrocitaria

Tiamina
Hierro
Acido flico
812
Cobre
Vitamina E (en prematuros)

(sealado anteriormente)
(sealado anteriormente)

Gastrointestinal
Hepatomegalia

Protena calora

Glandular
Aumento de la tiroides

J.Protenas totales,
!Albmina, (transferrina

lodo

Cardiovascular
Beriberi
Taquicardia secundaria a anemia

J.lodo srico total

COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes de esta
entidad, se relacionan con la gravedad, es as que
los nios que cursan con desnutricin leve o
moderada co rren riesgo de complicarse con
desnutricin grave. El nio desnutrido grave
complicado puede presen tar:
a. Infeccingrave (localizada o diseminadavg: me
ningitis, sepsis)
b. Deshidratacin con desequilibrio hidroelectro
ltico y metablico
c. Choque
d. Insuficiencia cardaca
e. Insuficiencia renal
f. Nefropata tubular por dficit de potasio
(nefropata del desnutrido)
g. Cirrosis heptica
h. Dficit intelectual
i. Obito

DIAGNOSTICO
El aspecto clnico de los nios desnutridos es muy
claro para catalogarlos en los diferentes tipos. Los
exmenes complementarios deben permitir la
determinacin del grado de anemia, del dficit
proteico global y de la hipoalbuminemia en formna
especfica. Algunos autores recomiendan
la
determinacin de glucemia al ingreso de los nios
con cuadro severo de desnutricin y atencin de
urgencia de su cuadro
infeccioso,de
su
desequilibrio hidroelectroltico
y metablico,
para lo que se
1.

Evaluacin del nio desnutrido: a travs de his

toria clnica con nfasis en aspectos antro
pomtricos clasificando al nio como "edema
toso (kwashiorkor)" o "enflaquecido grave" (ma
rasmo).
2. Detectar otras patologas ( se puede aplicar
la metodologa usada para la AIEPI) .
3. Determinar si cumple criterios de internacin o
de manejo ambulatorio
4. En el paciente internado, secuencialmente se
debe:

precisanlos exmenes
complementariospertinentes como gasometra
arterial, electrolitemia, cultivos, hemograma y otros
exmenes segn complicacin asociada.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El marasmo solo puede diferenciarse clnicamente
con la progeria y con un mtodo sencillo que es la
anamnesis alimentaria. En lactantes pequeos los
cuadros de hipotiroidismo deben tomarse en
cuenta ante fallo de medro.
En los nios con kwashiorkor el diagnstico
diferencial debe establecerse con todo sndrome
edematoso, pero otra vez la anarnnesis y la clnica
son mandatorias para diferenciar otros cuadros
tales como el sndrome nefrtico, diversos tipos de
ascitis, anasarca y otros.

TRATAMIENTO
El tratamiento del nio desnutrido se basa en el
conocimientode los mecanismosfisiopatolgicosdel
cuadro y el manejo del mismo dependiendo de la
gravedad y patologas asociadas.
El ao 1999 y 2000 en un esfuerzo conjunto de
expertos nacionales se ha adaptado un protocolo
de manejo del desnutrido grave complicado, con el
propsito de normatizar el tratamiento en todo el
territorio boliviano. Estas normas resumidas en los
siguientes puntos, dan una pauta sistemtica en el
manejo de este tipo de pacientes.

5. Tratar o prevenir hipotermia calentando al pa ciente y

colocndolo en ambiente alejado del fro. La temperatura
ideal es de 25 a 30C con control de temperatura cada 30
minutos.
6. En caso de registrarse hipoglicemia: monitoreo
estricto,
administracin
de soluciones glucosadas
por va endovenosa, si el paciente no puede ingerir por va
oral. Si el paciente esta consciente o se lo puede
despertar y puede beber, administrarle 50 mi de glucosa
al 10%, sacarosa o darle la dieta F75 por boca (Ver com
posicin de las diferentes frmulas en la tabla No. 6); usar
la solucin disponible en la forma ms rpida. Si solamente

se cuenta con solu cin de glucosa al 50 %,

diluir una parte con 4 partes de agua estril.
Permanecer con el nio hasta que se despierte
completamente.
7. Toma de muestras para laboratorio como ser:
hemograma, examen de orina, electrlitos
sricos,
calcemia, cultivos,
gasometra,
protenemia y otros segn caso en particular.
8. Tratar o prevenir deshidratacin restaurando
balance hidroelectroltico y metablico .Adminis
trar sales de rehidratacin oral (ReSomal), de
70 100 ml/kg , cuando la va oral sea factible o
soluciones parenterales IV segn la norma de
la AIEPI (Ver plan C de la deshidratacin por
EDA) o bien usando solucin salina 0.9% + so
lucin glucosada al 5%, en relacin 1 :1 con
potasio a razn de 20 mmol/1 para pasar a 15
ml/kg/h.
9. Tratar infecciones, segn cada caso en espe
cial cuidando las posibles sepsis

1 O. Administrar vitamina A (megadosis) segn el si

guiente esquema etreo:
Menor a 6 meses de edad
50.000 IU
6 12 meses de edad
100.000
IU
Mayor a 12 meses de edad
200.000 IU
Repetir la administracin de esta vitamina en 3
oportunidade
s
11 . Administrar otros elementos biolgicos indispen
sables como cido flico, 5 mg /kg/d por una
semana; vitamina k 1 mg semanal va IM o IV,
sulfato de magnesio 30 mg/kg/dosis IM por 2 a
3 das en caso de vmito, transfusin de coloides
o sangre total segn anemia
12. Inicio precoz de la alimentacin del nio. Se
comenzar con frmulas establecidas, segn
grupo etreo y tolerancia a la lactosa (ej. F75,
ADN 75, leche maternizada, etc).
13. Ingresar (entre los 2 a 7 das posteriores) a la
fase de rehabiltacin valorando incremento de
aporte calrico, apetito, estado general. Si es
bueno cambiar de frmula a aquella de mayor
aporte (F100). Valorar tolerancia a la lactosa,
en caso de sospecha de intolerancia, utilizar
frmula con bajo tenor o sin lactosa. Registrar
la ingesta de alimentos (cantidades ofrecidas e
ingeridas) por fechas y horas. Registrar presen
cia de vmitos y adecuar cantidades.
14. Control y registro de peso diario
15. Control de la dermatosis del kwashiorkor (con
trol de sobreinfeccin).
16. Estimulacin
emocional y fsica con apoyo
psicoafectivo y fisioterpico
17. Evaluar criterios de alta (buen apetito, mejora
del estado mental, temperatura normal, ausen
cia de vmitos o diarrea, ausencia de edemas,
ganancia de peso >5g/kg de peso por da du
rante tres das consecutivos y ausencia de in
fecciones. Remitir a centro de segundo nivel
para seguimiento a centro de segundo nivel para
seguimiento.

Tabla # 6 FRMULAS ESTANDARIZADAS (COMPOSICIN/CALORAS)

Fuente Manual del Manejo del Desnutrido Grave (UNAP, Min. Salud) a estas frmulas se aumentan preparados minerales

PRONOSTICO
La mortalidad en la DPE es alta y en algunos lugares,
est por encima del 20%. La mayora de las muertes
ocurren durante los primeros das de internacin.
El pronstico de la desnutricin secundaria depende
de la enfermedad subyacente que motiva la
desnutricin, mientras que el pronstico de la
desnutricin
primaria
depende del grado de

y polivitaminas.

deprivacin nutricia
factores asociados.

y la presencia de

El pronstico es malo cuando a la

desnutricin grave se suman los
siguientes factores:

infeccione
s graves

 choque hipovolmico
desequilibrio hidroelectroltico
niveles elevados de bilirrubina srica y enzimas
hepticas, hepatomegalia importante

hipotermia con temperatura rectal debajo de 35

C
hipoglicemia importante
hipoalbuminemia marcada
dermatosis severa

xeroftalma
En casos de kwashiorkor, se puede presentar
muerte sbita debida a una arritmia cardaca por
grandes prdidas electrolticas o con perfusin muy
rpida.

PREVENCIN
Se puede prevenir la desnutricin a travs de
medidas que comprendan le mejoramiento del
entorno del nio y favoreciendo el adecuado aporte
de alimentos necesarios con las siguientes
premisas:
cumplir con las leyes de la alimentacin
mantener una lactancia materna exitosa mejorar
las fuentes de ingreso de las familias educacin
y mejoramiento sanitario del medio ambiente
cumplir con los controles mdicos de rutina
detectar en forma precoz cualquier modificacin
en los valores antropomtricos

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