Evaluacion de Places

Secretara de Salud
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera
Lineamiento general para la

documentacin y evaluacin
de la implementacin de los
planes de cuidados de
enfermera.
Junio 2012.
Secretara de Salud
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Comisin Permanente de Enfermera
SECRETARA DE SALUD
Salomn Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Germn Enrique Fajardo Dolci
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Pablo Antonio Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Igor Rosette Valencia
Subsecretario de Administracin y Finanzas
David Garca-Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Miguel Limn Garca
Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin y Participacin Social
Francisco Caballero Garca
Titular de Anlisis Econmico
Guillermo Govela Martnez
Coordinador General de Asuntos Jurdicos y Derechos Humanos
Carlos Amado Olmos Tomasini
Director General de Comunicacin Social
Francisco Hernndez Torres
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Juana Jimnez Snchez
Directora de Enfermera y Coordinadora General de la Comisin Permanente de Enfermera
LINEAMIENTO GENERAL PARA LA DOCUMENTACIN Y EVALUACIN DE LA

IMPLEMENTACIN DE LOS PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERA.
Coordinacin del proyecto

Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez
Maestra en Desarrollo Organizacional
Coordinadora Normativa de la Direccin de Enfermera
mariaj.posos@salud.gob.mx
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra
Maestra en Administracin de Instituciones de Salud
Secretaria Tcnica de la Comisin Permanente de Enfermera.
megalindo@salud.gob.mx
Revis y Autoriz:
Mtra. Juana Jimnez Snchez
Maestra en Administracin de Organizaciones de Salud
Directora de Enfermera
Coordinadora General de la Comisin Permanente de Enfermera.
juanita.jimenez@salud.gob.mx
Titulo:
Primera edicin: en trmite
Todos los derechos reservados
Este documento o cualquiera de sus partes no podrn ser reproducidos en forma alguna o
por medio alguno, ya sean mecnicos o electrnicos, fotocopiadoras, grabaciones o
cualquier otro, sin permiso previo de la Direccin de Enfermera de la Direccin General de
Calidad y Educacin en Salud de la Secretara de Salud.
Esta publicacin es con fines didcticos y de investigacin cientfica acorde con lo
establecido en el artculo 148 y anlogos de la Ley Federal del Derecho del Autor.
2012 Secretaria de Salud

Homero 213 piso 13, Colonia Chapultepec Morales
Delegacin Miguel Hidalgo CP 11570
Mxico D.F.
GRUPO DE TRABAJO
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Marina Martnez Becerril
Olimpia Ortuo Snchez
Edith Mara Arlete espinosa Garca
Mara Paula Njera Ortiz
Araceli Jimnez Mndez
Silvino Arrollo Lucas
Jorge Salinas Cruz
Guadalupe Morales Garca
Mara del Carmen San Juan
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez
Monserrat Puntunet Bates
Diana Teniza Noguez
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez
Patricia Zamora Ruz
Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente
Mara Navora Camarillo Ruz
Susana Gallegos Snchez
Instituto Nacional de Rehabilitacin
Sandra Hernndez Corral
PROLOGO
El periodo transformacional de la profesin de

enfermera ha implicado en los ltimos aos retomar el
objetivo central de la prctica de enfermera, siendo este el
cuidado como la razn de ser de la enfermera.
Los
cambios han sido producto de buscar y encontrar el

camino para actuar e interactuar respondiendo a las
necesidades de salud de la poblacin mexicana y del
desarrollo de los profesionales de salud, diferentes
escenarios que permiten impulsar estrategias y lneas de
accin dirigidas a contribuir a la garanta de la seguridad
del paciente, familia y comunidad en el mbito del cuidado
de la salud no solamente hospitalaria, sino en los tres
niveles de atencin a la salud.
Algunos de estos factores han impulsado modelos
de cuidados sistematizados e individualizados dirigidos a la
persona sana o enferma, tal es el caso de la construccin e
implementacin de planes de cuidados estandarizados de
enfermera, mismos que han fortalecido la atencin de
enfermera
especificar
el
cuidado
integral
como
expresin del conocimiento disciplinar de la enfermera.
Mtra. Juana Jimnez Snchez

Directora de Enfermera
Coordinadora General de la Comisin Permanente de Enfermera CPE
INDICE
CONTENIDO
PAGINA
I.
Introduccin
II.
Justificacin
III.
Objetivos
IV.
Marco terico
4.1 Proceso Atencin de Enfermera.
4.2 . El Cuidado de Enfermera
13
4.3 . Seguridad del paciente.
14
4.4 Plan de Cuidados de enfermera
15
4.5 Clasificacin taxonmica de enfermera NANDA, NOC y NIC
15
4.6 . Registros clnicos de enfermera.
17
Recomendaciones generales para la construccin de la hoja de notas y
20
V.
registros clnicos de enfermera.

VI.
Criterios para la construccin de la hoja de notas y registros clnicos de
22
enfermera.
A.
Valoracin de Enfermera
1.
2.
22
Inicial
a)
Identificacin del paciente
b)
Signos vitales
c)
Antecedentes personales
d)
Antecedentes familiares
e)
Problemas interdependientes
f)
Valoracin de riesgos
Continua
a)
Identificacin del paciente
b)
Signos vitales
c)
Problemas interpersonales
d)
Valoracin de riesgos
27
28
B.
Diagnsticos de Enfermera.
1.
Reales
2.
De riesgo o potenciales
3.
De salud
C.
Planeacin de resultados esperados.
31
D.
Ejecucin de intervenciones y acciones de enfermera
33
E.
Evaluacin de resultados obtenidos.
35
VII.
Plan de alta (Recomendaciones de autocuidado)
38
VIII.
Plan de accin para la implementacin.
40
IX.
Evaluacin de la implementacin.
41
X.
Glosario de trminos.
42
XI.
Anexos
45
XII.
Referencias bibliogrficas.
64
I.
INTRODUCCIN
Considerando que Mxico se encuentra en un periodo de transformacin de la

prctica profesional de enfermera, en la que surge la necesidad de mejorar sistemas
de trabajo estandarizados para proporcionar cuidados de calidad a la persona sana
o enferma, familia y comunidad, as tambin alineado a esta estrategia la
importancia de mejorar la calidad de los registros clnicos de enfermera.
En el presente lineamiento se sugiere los elementos esenciales para incorporar el

plan de cuidados de enfermera y el registro en los formatos de notas de registros
clnicos como una accin ms de garanta para el paciente, familia y comunidad.
Se recomienda el desarrollo de las cinco etapas del proceso atencin de enfermera

y que datos deben considerarse en cada una de ellas. Las recomendaciones
aplican a los tres niveles de atencin a la salud, dejando a iniciativa y creatividad de
cada unidad de salud el diseo de la misma.
La emisin de este documento tiene el objetivo ser una propuesta viable de

implementacin que dirija a los profesionales de la enfermera a registrar la prctica
de su hacer, dejando estas como una evidencia de su importante labor.
II.
JUSTIFICACIN
La situacin actual de los registros clnicos de enfermera que da a da se

constituyen en una evidencia del cuidado y de la atencin otorgada, ha generado el
inters de algunas investigaciones, las cuales realizadas en Canad, Suecia,
Estados Unidos, Chile y Espaa, entre otros pases, coinciden, en que los registros
de los cuidados de enfermera son lo que origina la principal fuente de informacin
sobre la atencin que brindan los profesionales, esto conlleva a la necesidad de que
se enfatice sobre los datos y su contenido que reflejen la responsabilidad profesional
y legal en cada accin de la prctica.1
Dichas investigaciones pretenden definir cul debe ser el contenido de la

informacin a registrar en las hojas de enfermera, teniendo en cuenta que los
registros favorecen el desarrollo de la disciplina y el intercambio de informacin
sobre los cuidados entre profesionales y con el equipo de salud.
Durante los aos ochenta y principios de los noventa, algunas organizaciones

tuvieron la iniciativa de proponer y desarrollar reglamentos y normas en los que
expresaban, que el proceso atencin de enfermera debera ser integrado a la
prctica diaria as como a los documentos propios de la disciplina, por ejemplo la
Organizacin Mundial de la Salud en (OMS, 1982), el Consejo Internacional de
Enfermeras Clark J. (CIE, 1994), la American Joint Comision on Accreditation of
Hospital Service Standard (1991) y la United Kingdom Central Council (1993).
En Mxico, algunos estudios han evidenciado que los registros del cuidado de
enfermera no se realizan correctamente, ya que existe una gran diversidad en la
manera de anotar o registrar diariamente las acciones del actuar profesional, es
evidente que el personal de enfermera se basa ms en los usos generales que en la
aplicacin del mtodo cientfico propio del proceso atencin de enfermera.
1
Jos Luis Cobos Serrano. Impacto de la implementacin de una metodologa normalizada y un sistema de registro de
informacin de cuidados de enfermera, en la calidad asistencial. Universidad Complutense de Madrid. Escuela de Enfermera,
Fisioterapia y Podologa. Registro ISSN: 1989 5305.
Venezuela es otro de los pases que manifiesta la necesidad de redactar

lineamientos que contribuyan en la redaccin de los registros clnicos, por lo que
proponen uno, que incluye, las caractersticas esenciales, consideraciones ticas y
bioticas, normas legales, proceso atencin de enfermera (PAE) y sistema kardex,
con esto, buscan integrar los elementos del PAE y el registro objetivo del profesional
de enfermera.
Actualmente esta forma de trabajo en donde implcito est el proceso atencin de

enfermera, es una estrategia a nivel mundial con la finalidad de contribuir a la
garanta de la seguridad del paciente / persona, familia y comunidad o grupos.
Los registros de enfermera con los elementos metodolgicos de trabajo, tcnicos y

cientficos, constituyen tambin un medio de comunicacin efectivo, adems permite
la planificacin, cumplimiento y control de todas y cada una de las actividades
realizadas por el profesional de enfermera y el recurso humano en formacin. Esta
herramienta implica llevar un orden en los registros y sin duda representa la
evidencia del grado de calidad con el que se otorgan los cuidados, es considerada
adems como el deber ser para el profesional de enfermera.
El objetivo principal es emitir una herramienta de carcter normativo sobre los

registros clnicos y hacer su aplicacin gil y factible que facilite el registro de los
cuidados de enfermera.
Una estrategia para lograr este objetivo es unificar el
lenguaje disciplinar a travs de la aplicacin del proceso de atencin de enfermera y

el uso como gua de las clasificaciones taxonmicas NANDA, NOC y NIC que
plasmados en el plan de cuidados de enfermera permitan una prctica
estandarizada en la documentacin de datos, adems de contar con un documento
mdico legal que cumpla con la normatividad establecida en el pas.
Lucena de Cordero G. Lineamiento para la elaboracin de los registros clnicos de las prcticas clnicas del programa de
enfermera del Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Biblioteca Las Casas 2008 4(3)
http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0349.php
La importancia de los registros clnicos de enfermera con respecto a la calidad y

seguridad del paciente, ha quedado demostrada por la Comisin Nacional de
Arbitraje Mdico (CONAMED), en una investigacin realizada recientemente,
menciona que ms de la cuarta parte de expedientes de pacientes cuyas quejas
fueron atendidas mediante arbitraje, los registros de enfermera no cumplieron con lo
establecido en la normativa oficial, concluyendo, que constituyen un factor de riesgo
para la seguridad del paciente como soporte documental de la atencin, porque en
ellos se refleja tanto las actividades que se le realizan al paciente como el
intercambio y verificacin de informacin sobre los cuidados en aspectos legales. El
informe reporta que el nivel de apego de los registros de enfermera a la Norma
Oficial Mexicana NOM168SSA11998, del Expediente Clnico fue de 55.64%, sin
variacin en el segundo y tercer nivel de atencin, en instituciones pblicas o
privadas ni en los diferentes servicios de hospitalizacin donde se llev a cabo el
estudio, Desde el punto de vista legal como lo seala la norma antes referida, son
fuente importante para la evaluacin de la actividad profesional, as como para uso
administrativo y anlisis estadstico de la informacin, representando una prueba
objetiva de los actos del personal de salud, quienes, debern realizar los registros,
anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las
disposiciones sanitarias.
Algunos resultados a destacar de este estudio en cuanto al apego de algunos
elementos como: la conformacin fsica del 20.2%, facies 28.4% y actitud del
paciente del 51%, por ltimo el registro de la evolucin del paciente en las notas de
enfermera fue solo de 30.7%. En otros estudios realizados como el de Chaparro D.
L. y Garca D. C., se identificaron: espacios en blanco en el 28%, registros sin
nombre 27%, faltas de firmas del responsable 14%, sin fecha 14%, letra ilegible y
poco clara 14% y en 80.6% se encontr desconocimiento del personal de enfermera
de las normas para la elaboracin de registros clnicos.
Este ltimo es un punto crtico si se aplica que el desconocimiento de la ley no exime

su cumplimiento. Es muy probable que no se ha dado la importancia suficiente al
cumplimiento de dicha normatividad y que se piense que solamente son actividades
meramente administrativas que le apartan de su labor asistencial, cuando ambos
representan un complemento de la actividad profesional. Aunado a esta situacin,

refieren factores limitantes para realizar registros de calidad, como la falta de tiempo,
de inters, cargas de trabajo y desconocimiento del lenguaje tcnicomdico y del
propio. Por lo que, no solo implica un incumplimiento legal, sino tambin de tipo
tico y profesional.
En Chile se realiz un estudio similar acerca de la significancia de los registros

clnicos de enfermera, se encontr, que los datos registrados carecen de
importancia y son repetitivos por lo que no tienen representacin til y objetiva de la
prctica profesional y del cuidado continuo otorgado al paciente.3
Por tanto, los registros clnicos de enfermera son una importante herramienta que
permite documentar, evaluar y evidenciar cientficamente la calidad de los cuidados,
identificado ste, como la constancia del cuidado y un fenmeno de inters
profesional que orienta la prctica, la teora y la investigacin en la ciencia y arte de
cuidar.
En conclusin el escenario que hoy se presenta para la enfermera mexicana, los

registros clnicos se constituyen en un requerimiento bsico institucional que reflejan
el nivel del proceso enseanza aprendizaje, la investigacin, la asistencia del
cuidado, la vinculacin teora prctica, habilidades de redaccin, pensamiento
crtico y analtico, responsabilidad profesional, implicacin legal, profesionalismo,
conocimientos, habilidades prcticas, tica profesional, capacitacin, actualizacin,
identidad, satisfaccin profesional, sentido de pertenencia a su profesin, misin y
visin de la institucin, compromiso con la calidad de la atencin y seguridad del
paciente, entre otros. El panorama obliga a vencer retos paradigmticos de la
profesin, a ser parte del cambio, a comprometerse, arriesgarse y a impulsar las
mejores prcticas con la finalidad de contribuir, mejorar, resguardar la seguridad de
los pacientes y personas cuidadas por enfermera.
CONAMED. Nivel de apego de los registros clnicos de enfermera a la Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico. Revista CONAMED 2011; 16(1):4-10. enero marzo 2011. ISSN 1405-6704.
Ante este reto, surge la inquietud de llevar a cabo una estrategia coordinada que
aporte, contribuya y defina un lineamiento general para la documentacin y
evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera, con el
propsito de contar con un documento que contenga implcita, la calidad y calidez
del cuidado de enfermera, dirigidos a mejorar la condicin de salud de la persona
sana o enferma, familia y comunidad, con profesionalismo, oportunidad y evidencia
de la calidad de la atencin, garanta de la seguridad del paciente, carcter legal,
evidencia y fundamentacin cientfica, entre otras cualidades y caractersticas. Con
esta prospectiva para la enfermera mexicana se plantea en el presente documento
los siguientes objetivos:
III
OBJETIVOS
A.
Objetivo General
Establecer los requisitos o elementos esenciales que deber contener la Hoja de

notas y registros clnicos de Enfermera con base en la normatividad mexicana e
institucional establecida.
B.
Objetivos especficos.
1.
Disponer de una herramienta tcnico-administrativa que permita
documentar la condicin y evolucin del paciente.

2.
Documentar la aplicacin del proceso de atencin de enfermera
incluida en los planes de cuidado, como evidencia de la prctica

profesional de enfermera.
3.
Estandarizar los reportes y registros clnicos del profesional de
enfermera.
4.
Proporcionar informacin verdica, til y de calidad a los
profesionales que comparten la responsabilidad de la atencin de los

pacientes.
5.
Propiciar
una
comunicacin
efectiva
entre
el
equipo
multidisciplinario de salud.
6.
Contar con un documento legal que refleje la relacin paciente-
personal de enfermera.
7.
Asegurar la evidencia de la continuidad de los cuidados de forma
escrita o electrnica.
IV. MARCO TERICO

En el Lineamiento para elaborar planes de cuidado de enfermera, (CPE, 2011)
define a la enfermera, como La ciencia y el arte dedicado al mantenimiento y
promocin del bienestar humano, que ha desarrollado una visin integral de la
persona, familia y comunidad basada en conocimientos, principios, fundamentos,
habilidades y actitudes para promover la salud, prevenir las enfermedades y
fomentar y educar para el autocuidado de la salud, as como, a desarrollar proyectos
de investigacin respecto al cuidado de las personas, por lo tanto, enfermera es la
ciencia del cuidado basado en el diagnstico de las respuestas humanas, el estado
de salud y enfermedad y en la aplicacin de intervenciones considerando el contexto
cultural en el que se desarrolla.
4.1 Proceso de Atencin de Enfermera (PAE)

Es una herramienta metodolgica, que permite otorgar cuidados a las personas
sanas o enfermas a travs de una atencin sistematizada. En el intento del
desarrollo y transformacin paulatina de las mejores prcticas profesionales de la
enfermera mexicana el proceso atencin de enfermera es un sistema que permite
sensibilizar a la comunidad cientfica de enfermera para que contribuya al cambio
planeado. Como todo mtodo, configura un nmero de pasos sucesivos que se
relacionan entre s y cuyo objetivo principal es constituir una estructura que pueda
cubrir las necesidades individuales o grupales reales o potenciales; est compuesto
de cinco etapas: valoracin, diagnstico de enfermera, planeacin, ejecucin y
evaluacin.
Etapa de valoracin de enfermera. Se considera es la principal del plan de cuidados
por lo que se debe realizarse en dos momentos de la tencin: al inicio o ingreso del
paciente y de forma continua.
Consiste en la recoleccin, organizacin y validacin de los datos relacionados con

el estado de salud de la persona. Se realiza a travs de la entrevista, observacin y
exploracin fsica.
Se recomienda utilizar un sistema organizado de recoleccin de datos, en donde
cada institucin decida si utiliza o no un marco conceptual terico, recordando que
cualquier forma de valoracin, representa una gua que orienta la organizacin de la
informacin obtenida durante la valoracin de la persona sana o enferma, familia o
comunidad.
La valoracin inicial, se debe realizar nicamente al ingreso del paciente por el

personal de enfermera del turno o en cada ocasin que reingrese a la unidad
hospitalaria, considerando que durante ese lapso de tiempo pudiera surgir
informacin nueva o relevante respecto a la condicin de salud del paciente /
persona. Esta fase del proceso de enfermera, va dirigida al registro de aquellos
hechos, fenmenos o datos que permitan conocer y analizar desde el primer
contacto antecedentes de la persona, familia o comunidad con relacin a la salud,
permitiendo al profesional de enfermera iniciar con la concertacin del plan de
cuidados correspondiente.
La valoracin continua, se debe realizar de turno a turno o tan frecuente como sea
necesario dependiendo la evolucin del paciente durante la atencin de enfermera.
Cada unidad de salud, con base en sus necesidades de registro, tipo de pacientes,
especialidad y perfil epidemiolgico, decidir la informacin que contendr la hoja de
notas y registros clnicos de enfermera para la valoracin continua.
La informacin obtenida, es la resultante de la capacidad de observacin y la

experiencia que se va desarrollando a lo largo de la formacin, con respecto a la
interpretacin de las caractersticas externas que pueden apreciarse del paciente,
as como de la misma situacin, mbito o entorno en que ocurre esta relacin
llamado tambin habitus exterior4.
4
Los debates y disputas sobre formas dicotmicas de ver el mundo social en estructura/sujeto y objetivo/subjetivo, se perciben
por tanto algunos autores que el hbitus es historia hecha cuerpo, por tanto es la exteriorizacin de lo interior construida de la
Desde ese momento se van procesando mentalmente en diagnsticos de enfermera,

conforme transcurre la entrevista y valoracin clnica.
El propsito de estas reflexiones, es plantear que la interpretacin de los datos

recabados tiene su origen en la descripcin de grupos de personas en los que, de
manera probabilstica, se ha encontrado una asociacin estadstica entre
caractersticas biolgicas, psicolgicas y sociales; sobre todo, el conjunto de
informacin obtenida tiene un fundamento epidemiolgico. En este contexto
resultar de gran utilidad disponer de datos respecto a la frecuencia con que un
determinado padecimiento se presenta en el nivel de atencin en el que se labora,
pues ser distinta en unidades de primer nivel con respecto al panorama de un
hospital general o uno de concentracin de subespecialidades. Por otra parte, es
importante conocer la frecuencia con la que se presentan las manifestaciones
clnicas de un determinado padecimiento de la persona, familia o comunidad.
Caractersticas biolgicas: se debe registrar la edad aparente, sexo, integridad fsica,
complexin
biotipo
morfolgico,
conformacin,
posicin,
actitud,
facies,
caractersticas de los tegumentos, otros aspectos como el estado de hidratacin,

estado nutricional, presencia de movimientos anormales, marcha, higiene corporal.
Los signos vitales son una manifestacin de vida biolgica; estos se refieren a las
funciones bsicas del cuerpo, los cuatro signos vitales son: La temperatura del
cuerpo, el pulso, la respiracin (la frecuencia respiratoria y la presin sangunea.
Caractersticas psicolgicas: Sin pretender plantear estereotipos, puede decirse que
diversos aspectos de la posicin corporal, de las expresiones faciales y de la mirada
realidad social.4 Este tipo de pensamiento es un posible fundamento de lo solicitado en la NOM 168 del Expediente Clnico y en
los Estndares de Procesos y Resultados para la Auditoria de Establecimientos de Atencin Mdica Hospitalaria del Consejo
de Salubridad General, acerca del hbitus exterior.
La Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM) en un estudio realizado refiere al hbitus exterior del paciente como: el
conjunto de caractersticas biolgicas, psicolgicas y sociales que dan lugar a la apariencia del paciente, constituyen la primera
aproximacin al estudio de su condicin clnica de salud a travs de la inspeccin general y de la relacin que guardan los
hallazgos que de ella se derivan con informacin epidemiolgica.
10
se asocian con emociones, estados de humor, actitudes, carcter e inteligencia del

paciente.
Caractersticas sociales: respecto a las prendas de vestir u objetos que acompaan

al paciente / persona o familia, en ocasiones, se puede inferir ciertas creencias.5
Etapa de diagnstico de enfermera. Es un juicio clnico sobre las respuestas de la

persona, familia o comunidad ante procesos vitales o problemas de salud reales o
potenciales que son la base para la seleccin de intervenciones, y el logro de los
objetivos que la enfermera responsable de la persona desea alcanzar.
Etapa de planeacin. Etapa en la que se establecen las estrategias para prevenir,

minimizar o corregir los problemas detectados en el diagnstico o para promocionar
la salud. En esta etapa se determinan los resultados esperados e intervenciones
independientes e interdependientes, entendiendo las primeras como, aquellas que
realiza el profesional de enfermera sin que exista de por medio una indicacin
mdica y las segundas son realizadas en coordinacin con otros miembros del
equipo de salud.
Etapa de ejecucin. Consiste en un conjunto de actividades que realiza el

profesional de enfermera para favorecer el resultado esperado del paciente, basado
en conocimientos y juicio clnico. En esta etapa se pone en prctica el plan de
cuidados para lograr los resultados especficos y consta de tres fases: preparacin,
ejecucin y documentacin.
En el caso de las intervenciones de enfermera incluyen tanto cuidados de atencin

directa como indirecta dirigidos a la persona, familia y comunidad:
Directa: consiste en el tratamiento realizado a travs de la interaccin con el

paciente. Comprende acciones de enfermera fisiolgicas y psicosociales.
5
Revista de la Facultad de Medicina, vol. 53, No 006 (2010). Artculo: El Mensaje Epidemiolgico del Hbitus Exterior del
Paciente. ISSN: 0026-1742. Autor Dr. Rafael lvarez Cordero. http://132.247.146.33/ojs/index.php/rfm/article/view/21001.
Pagina consultada el 15 julio de 2011.
11
Indirecta: es un tratamiento realizado lejos del paciente pero en beneficio del

mismo. Las intervenciones de enfermera indirectas incluyen las acciones del
cuidado dirigido al ambiente que rodea al paciente y la colaboracin
interdisciplinaria. Estas acciones apoyan a la eficacia de las intervenciones de
enfermera directas.
La intervencin a la comunidad: est dirigida a fomentar la participacin comunitaria,

la enseanza del autocuidado, la responsabilidad de la persona en el cuidado de si
mismo y la corresponsabilidad familiar en la prevencin de riesgos para la salud a
travs de acciones estratgicas para impulsar, mantener o alcanzar un nivel de
mximo bienestar en entornos y estilos de vida saludables de la poblacin mexicana.
En este marco es indispensable garantizar una atencin integral, oportuna y de

calidad con base en la promocin, prevencin, deteccin, seguimiento y control de la
enfermedad
con
apego
los
principios
de
interculturalidad,
democracia
representativa, perspectiva de equidad de gnero e integralidad y tica. Es definitivo

que para ello se requiere de la estructura de un proceso que asegure la continuidad
de la atencin.
Las intervenciones de enfermera pueden ser:
Interdependientes: Actividades que el personal de enfermera lleva a cabo

junto a otros miembros del equipo de salud; pueden implicar la colaboracin
de asistentes sociales, expertos en nutricin, fisioterapeutas, mdicos, etc.
Mientras que un problema interdependiente se define por R. Alfaro como,
problemas de colaboracin o complicacin potencial (PI), aquel problema
real o potencial que aparece como resultado de la enfermedad primaria,
estudios diagnsticos o tratamientos mdicos o quirrgicos y que pueden
prevenirse, resolverse o reducirse mediante actividades interdependientes o
de colaboracin con la enfermera.
12
Independientes: Actividades que ejecuta el personal de enfermera dirigidas

a la atencin de las respuestas humanas, son acciones para las cuales est
legalmente autorizada a realizar gracias a su formacin acadmica y
experiencia profesional. Son actividades que no requieren la indicacin
mdica previa. Las actividades de enfermera son todas las acciones que
realiza la enfermera para llevar a cabo la intervencin y que le permitir
avanzar hacia el resultado esperado.
Las intervenciones de enfermera, deben cumplir los objetivos previamente

establecidos entre el profesional y el usuario del servicio como un equipo, de tal
forma que permitan cimentar la corresponsabilidad, el autocuidado y la participacin
de la persona, familia y comunitaria como objetivos fundamentales.
Etapa de evaluacin. Es la ltima etapa del proceso y se define como la

comparacin planificada y sistematizada entre los resultados esperados del estado
de salud del paciente y los resultados obtenidos.
En este tenor, el efecto domino ser el resultado a largo plazo de
corresponsabilizar de su salud al individuo, la familia y la comunidad, la modificacin
en el comportamiento tendr un impacto en el abatimiento de la saturacin en la
demanda de atencin mdica, mejora de la calidad y suficiencia de los servicios
para la salud
y disminucin de la morbilidad y mortalidad de la poblacin
respondiendo a la transicin demogrfica y epidemiolgica que atraviesa Mxico.
4.2 El Cuidado de Enfermera.

La palabra cuidado procede del latn cogitatus, que quiere decir pensamiento,
incluye la accin encaminada a hacer por alguien lo que no puede hacer la persona
por s sola con respecto a sus necesidades bsicas, incluye tambin la explicacin
para mejorar la salud a travs de la enseanza de lo desconocido, la facilitacin de
la expresin de sentimientos, la intensin de mejorar la calidad de la vida del
6
Lineamiento General Para la Elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera. Primera Edicin, enero de 2011. ISBN 978607-460-187-9. D.R. Secretara de Salud. Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud. Direccin General de
Calidad y Educacin en Salud. Direccin de Enfermera. Comisin Permanente de Enfermera.
13
enfermo y su familia ante la nueva experiencia que debe afrontar. La accin de

cuidar para el profesional de enfermera, representa una forma de amor, una
expresin de sentimientos volcados en un hacer, implica un conocimiento propio de
cada enfermo, un darse cuenta de sus actitudes, aptitudes, intereses, motivaciones,
conocimientos, manifestaciones como persona nica y autentica y emociones vastas
sin explicacin. Cuidar es un arte y una ciencia, es el cuidado de la vida humana
respaldado en el conocimiento propio de la profesin.7
El cuidado humanizado de enfermera es un fenmeno de inters profesional que

orienta la prctica, la teora y la investigacin, por eso, en el actual panorama de
transformacin que vive la enfermera mexicana es importante hacer la reflexin
desde el interior de su estructura replanteando la prctica y que a travs de un
registro o de una nota se pueda apreciar la calidad del cuidado humanizado
organizado e individualizado, que se otorga a la persona, familia o comunidad como
resultado del cumplimiento y satisfaccin de sus necesidades en un entorno
interactivo y equilibrado.
4.3 Seguridad del paciente.

Para contribuir a garantizar la seguridad del paciente que se define como: El
conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de
eventos adversos resultantes de la exposicin al sistema de atencin mdica a lo
largo de enfermedades y procedimientos, un factor determinante para brindar
seguridad es la Identificacin de pacientes, como medida prioritaria para evitar
eventos adversos. Por lo tanto cuando se inicie la atencin del paciente, el primer
paso es su correcta identificacin y eliminar cualquier detalle que pueda dar lugar a
confusiones.8
Luego entonces toda institucin que otorga atencin mdica tiene la responsabilidad
de revisar y verificar la identidad del paciente durante el proceso de la atencin, con
7
Velandia Mora Ana Luisa y Cols. Grupo de Cuidado de la Facultad de Enfermera de Colombia. El Arte y la Ciencia del
Cuidado. UNIBIBLOS Universidad Nacional de Colombia. Primera edicin 2002 Bogot, Colombia. ISBN 958-701-211-9.
Pginas 373. Consultadas de 207 a 216.
8
Lineamientos y acciones para la Identificacin correcta de pacientes hospitalizados. ISBN: 978-607-460-207-4 Todos los
derechos reservados. La Direccin de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud de la Secretara de
Salud. Consultados el 28 de junio de 2011.
14
el fin de evitar errores y evitar poner en riesgo la identidad, la salud y/o la vida de la
persona / paciente.
4.4 Plan de Cuidados de Enfermera (PLACE).

Segn Griffith-Kenney y Christensen, el PLACE Es un instrumento para documentar
y comunicar la situacin del paciente/ cliente, los resultados que se esperan, las
estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluacin de todo ello. Existen
diferentes tipos de planes de cuidados, entre ellos destacan los siguientes:
Individualizado: Permite documentar los problemas del paciente, los objetivos del
plan de cuidados y las acciones de enfermera para un paciente concreto.
Estandarizado: Segn Mayers, es un protocolo especfico de cuidados, apropiado
para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles
relacionados con el diagnstico concreto o una enfermedad.
Estandarizado con modificaciones: Permite la individualizacin al dejar abiertas

opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las
acciones de enfermera.
Computarizado: Requieren la captura previa en un sistema informtico de los

diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, son tiles si permiten la
individualizacin de la atencin personalizada a un paciente concreto.
4.5 Clasificacin taxonmica para el cuidado de enfermera NANDA, NOC y

NIC.
La utilizacin de las taxonomas NANDA, NIC y NOC facilita a los profesionales de
enfermera la planificacin de los cuidados al utilizar un lenguaje estandarizado, as
como, un marco de anlisis y reflexin en la toma de decisiones.
La North American Nursing Diagnosis Association (por sus siglas en ingls NANDA),
proporciona una clasificacin diagnstica que sirve de herramienta, a travs de la
cual, se unifica internacionalmente el lenguaje de enfermera sin importar las
15
barreras idiomticas o culturales. El diagnstico enfermera tiene una importancia

fundamental por representar la identificacin del problema y por ser la base para
elegir las intervenciones de enfermera as como los resultados esperados; es un
juicio clnico sobre las respuestas de la persona, familia o comunidad a problemas
de salud o de procesos vitales reales o potenciales. El diagnstico real de acuerdo
con la NANDA incluye una etiqueta, la definicin del diagnstico, las caractersticas
definitorias (signos y sntomas) y factores relacionados (causales o asociados); el
diagnstico potencial incluye la etiqueta, la definicin y los factores de riesgo
asociados.
La Nursing Outcomes Classification (por sus siglas en ingls NOC), es la

clasificacin de resultados esperados en el paciente posteriores a las intervenciones
de enfermera. La taxonoma NOC se utiliza para conceptualizar, denominar, validar
y clasificar los resultados que se obtienen de la intervencin de enfermera. Este
lenguaje incluye resultados esperados, indicadores y escalas de medicin. Los
resultados representan el nivel ms concreto de la clasificacin y expresan los
cambios modificados o sostenidos que se quieren alcanzar en las personas, familia o
comunidad, como consecuencia de los cuidados de enfermera. Cada resultado
posee un nombre, una definicin e indicadores y medidas para su evaluacin a
travs de escalas. El Indicador se refiere a los criterios que permiten medir y valorar
los resultados de las intervenciones de enfermera, utilizando una escala tipo Likert
de cinco puntos para cuantificar el estado en el que se encuentra el resultado.
La Nursing Interventions Classification (por sus siglas en ingls NIC), clasificacin de

intervenciones de enfermera es una clasificacin global y estandarizada de las
intervenciones que realiza el profesional de enfermera, que tiene como centro de
inters la decisin que tome para llevar a la persona al resultado esperado. Esta
taxonoma est compuesta por dos elementos sustanciales: las intervenciones y las
actividades de enfermera. Las intervenciones de enfermera son estrategias
concretas diseadas para ayudar a la persona, familia o comunidad a conseguir los
resultados esperados, son genricas y cada una de ellas incluye varias actividades,
las cuales trata de incluir intervenciones de tipo fisiolgico, psicosocial y espiritual.
16
Las tres clasificaciones orientan a la estandarizacin del cuidado, en Mxico, se

recomienda realizar una adecuacin lingstica de los contenidos acordes a la
cultura, infraestructura y recursos con los que se cuenta en el pas, as mismo se
sugiere incluir la experiencia clnica de los profesionales de enfermera para la
construccin de las notas y registros clnicos de enfermera implcitos en ellos los
planes de cuidados de enfermera acordes a la poblacin mexicana.
La metodologa de trabajo del profesional de enfermera, debe conducir no solo a

establecer un registro veraz, completo, eficiente, claro, preciso, sino tambin a
utilizar un lenguaje comn para que el profesional de enfermera desarrolle el
sentido de pertenencia a su profesin y prctica diaria, con la finalidad de que se
identifiquen con su profesin y domine los aspectos relacionados con su prctica
profesional en el saber ser, hacer y convivir.
El establecer planes de cuidado de enfermera y aplicarlos, puede ser una estrategia

que seguramente contribuir a garantizar y mejorar de forma continua la calidad del
cuidado y la seguridad de la persona, familia y comunidad, este escenario hace
evidente que deben ser incorporados a los registros clnicos en el que se evidencie
el cuidado sistemtico e individualizado que el profesional de enfermera proporciona
da a da.
4.6 Registros clnicos de enfermera.

La estandarizacin de los cuidados de enfermera y la institucionalizacin de ellos
nos encaminan a la bsqueda de estrategias para plasmar el proceso de cuidar en
los registros clnicos de enfermera como complemento del reconocimiento del
actuar profesional de la enfermera mexicana. Los registros de enfermera con los
elementos metodolgicos de trabajo, tcnicos y cientficos, constituyen un medio de
comunicacin efectivo, permitiendo la planificacin, cumplimiento y control de todas
y cada una de las actividades realizadas.
Adems son la principal fuente de
informacin sobre la asistencia sanitaria en todas las etapas del proceso de cuidar,
mismo que hoy en da no se ve reflejada en los registros de enfermera de las
17
instituciones de salud. Los registros enfermeros de acuerdo a la NOM168 SSA1

1998, del Expediente Clnico, que destaca el objetivo dirigido a sistematizar,
homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clnico que contiene los
registros de los elementos tcnicos esenciales para el estudio racional y la solucin
de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas
y rehabilitatorias la aplicacin de la NOM, se constituye en una obligatoriedad para
los sectores pblico, social y privado del Sistema Nacional de Salud y representa el
instrumento para la regulacin del expediente clnico orientar el desarrollo de una
cultura de la calidad, permitiendo los usos: mdico, jurdico, de enseanza,
investigacin, evaluacin, administrativo y estadstico.
Se conceptualiza el Expediente clnico como El conjunto de documentos escritos,
grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de
salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a
su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias, hace referencia tambin
a que los expedientes clnicos son propiedad de la institucin y del prestador de
servicios mdicos, sin embargo, y en razn de tratarse de instrumentos expedidos
en beneficio de los pacientes, debern conservarlos por un periodo mnimo de 5
aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico. En este punto es
importante destacar que los registros de enfermera son parte del expediente clnico
por tanto debern archivarse y conservarse por el perodo antes mencionado. Para
efectos de esta propuesta es importante mencionar los siguientes puntos:
5.7. Las notas mdicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia
de la aplicacin de la presente Norma, debern apegarse a los procedimientos que
dispongan las Normas Oficiales Mexicanas relacionadas con la prestacin de
servicios de atencin mdica, cuando sea el caso.
5.8. Las notas mdicas y reportes a que se refiere la presente Norma debern
contener: nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, nmero de
cama o expediente.
5.9. Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora, nombre
completo, as como la firma de quien la elabora.
18
5.10. Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico mdico,

sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en
buen estado.
5.11. El empleo de medios magnticos, electromagnticos, de telecomunicacin ser
exclusivamente de carcter auxiliar para el expediente clnico.
5.12. Las instituciones podrn establecer formatos para el expediente clnico,
tomando como mnimo los requisitos establecidos en la presente Norma.
5.13. El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios prestados de:
consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalizacin.
En el punto 9. Referente a los reportes del personal profesional, tcnico y auxiliar
hace referencia a la hoja de enfermera la cual deber elaborarse por el personal de
turno y deber contener como mnimo: Hbitus exterior, grfica de signos vitales,
ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va, procedimientos
realizados y observaciones.9
Sin embargo para la operacionalizacin de los conceptos anteriores a continuacin
se describen las siguientes recomendaciones.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico. Estados Unidos Mexicanos. Secretaria de
Salud. consultada el 17 de junio de 2011.
19
V.
RECOMENDACIONES GENERALES
PARA
LA
CONSTRUCCION
DEL
FORMATO.
Las recomendaciones tienen el propsito de guiar al profesional de enfermera a
realizar con calidad, claridad y apego a la normatividad, el registro a la informacin
generada por el personal de enfermera cumpliendo con los siguientes objetivos:
Responsabilidad.
Cada institucin de salud es la responsable de la magnitud, trascendencia y
factibilidad del proceso de implementacin y evaluacin del proyecto en su
estructura, proceso y resultado, considerando que las notas y registros clnicos de
enfermera son de carcter obligatorio.
Logotipo de la Institucin
El logotipo es la representacin grfica mxima, es el carcter de la organizacin,
sus valores, cultura y la forma de transmitir y comunicar su identidad.
Es el
elemento creativo que proyecta con individualidad sus competencias y hace frente a
las necesidades de la poblacin y del mercado. La funcionalidad de un logotipo
radica en su capacidad para comunicar el mensaje que quiere socializar, promover y
vender su producto, por tanto ste deber estar situado en la parte superior
izquierda o derecha de la hoja o formato de registros clnicos de enfermera.
Ttulo del formato:

En el documento escrito y grfico, donde el profesional de enfermera realizar las
anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin en el proceso de
cuidado y atencin con apego a las normas sanitarias, llevar por nombre Hoja de
notas y registros clnicos de enfermera.
20
Registro de datos.
Todos los datos contenidos en la hoja de notas y registros clnicos de
enfermera, debern realizarse con letra de molde y legible, con color de tinta
correspondiente a la normatividad institucional, numeracin con nmeros arbigos,
medidas en mililitros (ml.), centmetros (cm), peso en kilogramos (kg) y fecha por da,
mes ao, debiendo elegir cada institucin la forma ms til para la optimizacin de
tiempos y recursos.
Nombre (s):
El registro de nombre del paciente y el profesional de enfermera, ser de forma
completa con letra legible y de molde en el siguiente orden: Nombre (s), apellido
paterno y apellido materno, con el color de tinta acorde a la normatividad
institucional.
21
VI. CRITERIOS PARA LA

CONSTRUCCION DEL FORMATO.
Los criterios para la construccin del formato se debern basar en las
cinco etapas del Proceso Atencin de Enfermera con la inclusin del
plan de cuidados.
A. Valoracin de Enfermera
1. Valoracin Inicial:
Deber contener los siguientes elementos como estndar mnimo:
a) Identificacin del paciente:
Con base y apego a la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y al Protocolo
de Identificacin Correcta del Paciente, as como en los estndares de calidad
emitidos por la Secretaria de Salud y para la identificacin del paciente.
Recomendacin: Clasificar la informacin de identificacin del paciente con los
siguientes indicadores:
Identificadores propios de la persona:

Para registrar en el orden de nombre (es) y apellidos completos.
a)
Nombre:
b)
Fecha de nacimiento:
c)
Edad:
Para registrar en el orden de da, mes y ao para verificar la identidad

del paciente y asegurar que se trate del paciente correcto con la
atencin correcta.
En aos cumplidos.
d)
Sexo / Genero
Para registrar en masculino (M) o femenino (F).
e)
Escolaridad:
Para registrar nivel acadmico mximo.
f)
Idioma:
Para registrar l o los de dominio del paciente.
Identificadores institucionales
a)
Nmero de registro del

expediente clnico:
Para registrar el nmero asignado por cada institucin.
b)
No. De Cama:
c)
Fecha de Ingreso:
Para registrar en el orden de da, mes y ao.
d)
Das estancia:
Para registrar iniciando con el da (0) y continuar la numeracin.
22
Identificadores de la atencin
a)
Diagnstico mdico:
Para registrar la conclusin clnica del mdico responsable.
b)
Peso:
Para registrar en kilogramos con la abreviatura (kg)
c)
Talla:
En centmetros con la abreviatura (cm.)
Identificadores de factores de riesgo
En este identificador podr plasmar en el formato cada uno de los factores de riesgo como: alergias,
obesidad, hipertensin, diabetes, cncer o los que considere necesarios, por ltimo, dejar un espacio
que diga OTROS, donde se podr registrar los factores de riesgo no enlistados.
En este mismo se podrn considerar los antecedentes personales y familiares que se describen ms
adelante si los considera funcional.
b) Signos vitales:
Determinan el estado fisiolgico del organismo a travs de varios parmetros: la
temperatura corporal, el pulso arterial (frecuencia cardiaca), la presin arterial y la
frecuencia respiratoria para medir la actividad de los rganos vitales de la persona10.
Recomendacin: el registro de estos indicadores ser acorde a la necesidad y/o
decisin de cada institucin.
El registro de la temperatura corporal y la tensin arterial, se representarn con

curva grfica en cada turno, con la finalidad de tener una visin rpida de las
respuestas humanas del paciente, permitiendo la correlacin entre los resultados
esperados planeados y los obtenidos.
La medicin de la Presin Venosa Central (PVC) y saturacin de oxigeno, pueden

ser incluidos o no en esta parte, sin embargo podrn considerarse tambin como
prioritario.
10
Nuevo Manual de la Enfermera. Gua Mdica Interactiva. Editorial Ocano / Centrum. Primera edicin Barcelona Espaa.
ISBN: 978-84-7841-083-5. Pginas 1200.
23
A continuacin se sugieren algunos grficos para esta seccin.

HORARIO
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
SIGNOS VITALES
42
41.5
41
40.5
40
39.5
39
38.5
38
37.5
37
36.5
36
35.5
35
-35
+
140
130
120
110
T.A.
100
90
80
70
60
F.C.
F.R.
P.V.C.
HORARIO
Presin arterial
Temperatura
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Saturacin de oxigeno
Presin Venosa
Central PVC
c) Antecedentes personales:
En ste rubro incluir aspectos personales que contribuyan a determinar la condicin
de salud del paciente / persona, los cuales debern ser considerados y/o aumentar
el nmero de factores, de acuerdo a la necesidad de cada institucin, unidad o
servicio de salud. Por ejemplo se pueden considerar:
24
Enfermedades infantiles: sarampin, papera, tosferina, varicela, escarlatina,

fiebre reumtica, difteria, poliomielitis.
Esquemas de Vacunacin.
Enfermedades importantes del adulto: tuberculosis, hepatitis, diabetes,

hipertensin, infarto al miocardio, enfermedades tropicales o parasitarias,
infecciones, ingresos hospitalarios previos, entre otros.
Cirugas previas: fechas, hospitales, diagnsticos, complicaciones.
Lesiones graves e incapacidades que actualmente presente, como: limitacin

en el uso del WC, limitacin para la deambulacin, para alimentarse, baarse
y vestirse por s mismo, entre otras.
Medicacin: frmacos pasados y recientes, incluyendo dosificacin, remedios

caseros, medicamentos expedidos sin receta o farmacodependencia.
Alergias farmacolgicas, ambientales y/o alimentarias.
Transfusiones sanguneas: reacciones, fechas y cantidad de unidades

transfundidas.
Pruebas de investigacin sistmica, como: colesterol, antgeno prosttico

especfico as tambin mamografa y papanicolaou, entre otras)
Estado emocional: algn tipo de alteracin mental, psicolgica o psiquitrica,

as como terapia y tratamiento, entre otros.
d) Antecedentes familiares:
En ste rubro, incluir factores que
signifiquen un determinante hereditario o
predisponente para padecer una enfermedad o condicin de salud del paciente /

persona, incluyendo la relacin familiar directa con padres, hermanos, abuelos y
tos. Los cuales debern ser considerados de acuerdo a la necesidad de saber la
importancia de estos para el personal de salud, la institucin, unidad o servicio de
salud.
Por ejemplo se podrn considerar:
Diabetes Mellitus (determinar el tipo).
Cardiopatas.
Hipertensin.
25
Cncer.
Asma.
Alteraciones de tipo alrgico.
Patologas hemticas, entre otras.
e) Problemas interdependientes:
Incluir en este rubro aquellos problemas reales o potenciales que presente el
paciente de tipo mdico o quirrgico que pueden prevenirse, resolverse o reducirse
mediante actividades de enfermera interdependientes o de colaboracin.
f) Valoracin de riesgos: se integrarn al formato de notas y registros clnicos de

enfermera, escalas aceptadas a nivel nacional e internacional o incluso acorde a la
normatividad institucional para valorar la condicin de salud y los riesgos del
paciente, familia o comunidad, cada una de estas debern ser acordes a la edad y
rea de especialidad.
Algunas de ellas pueden ser:
NEONATOLOGA
PEDITRA
ADULTOS
GERIATRA
Escala de valoracin del

dolor en neonatos, Susan
Givens Bell. ANEXO 1
Escalas conductuales para la

valoracin del dolor. ANEXO
3.
Escalas
unidimensionales
para la valoracin del dolor.
ANEXO 7
Escalas
unidimensionales
para la valoracin del dolor.
ANEXO 7
Escala
de
parmetros
fisiolgicos y conductuales
propios de la edad CRIES,
desarrollada por Krechel y
Bildner para evaluar el dolor
en neonatos. ANEXO 2.
Escalas peditricas para la

valoracin del dolor de
caras, segn llanto, signos
vitales y conductas. ANEXO
4
Escala de Evans (PRST)

para valoracin del dolor en
el paciente inconsciente.
ANEXO 9
Escala objetiva conductual,

valora las actitudes y el
comportamiento de los nios
ante el dolor. La escala
FLACC (Face, Legs, Activity,
Cry, Consolability) considera
5 tems: cara, movimiento de
piernas, actividad, llanto,
consolabilidad. ANEXO 8.
Valoracin del dolor con los

signos vitales. ANEXO 5.
dolor en menores de 3 aos.
ANEXO 6.
Escala objetiva conductual,
valora las actitudes y el
comportamiento de los nios
ante el dolor. La escala
FLACC (Face, Legs, Activity,
Cry, Consolability) considera
5 tems: cara, movimiento de
piernas, actividad, llanto,
consolabilidad. ANEXO 8.
Escala de Evans (PRST)

para valoracin del dolor en
el paciente inconsciente.
ANEXO 9
26
NEONATOLOGA
PEDITRA
ADULTOS
GERIATRA
Escala de repercusiones de
Glasgow de coma o de
traumatismo
craneoenceflico. ANEXO 10
Escala de Ramsay-Miller
para la valoracin del grado
de sedacin. ANEXO 12
Escala de coma de Glasgow

para valoracin del estado
de sedacin en adultos
ANEXO 11
Escala de coma de Glasgow

para valoracin del estado
de sedacin en adultos
ANEXO 11
Escala de BIS (Aspect

Medical System Newton.
MA. USA) para medir nivel
de sedacin. ANEXO 15
Escala de sedacin RASS

(Richmond
Agitation
Sedation scale). ANEXO 13
Escala de sedacin agitacin

de Riker (SAS). ANEXO 14.
Escala de funcionalidad de
KATZ para la valoracin de
actividades bsicas de la
vida diaria del paciente
geritrico. ANEXO 15
Escala de BIS (Aspect

Medical System Newton.
MA. USA) para medir nivel
de sedacin.
BARTHEL para la valoracin
de actividades bsicas de la
geritrico. ANEXO 16
LAWTON para la valoracin
de actividades bsicas de la
geritrico. ANEXO 17
Escala para valorar el estado

mental
del
paciente
geritrico. ANEXO 18
Escala para valorar la
depresin
del
paciente
geritrico. ANEXO 19
Escala de valoracin de
riesgo de cadas. ANEXO
20
20
20
20

riesgo de lceras por presin
de Barbar Braden y Nancy
Bergstrom. Anexo 21

Bergstrom. Anexo 21

Bergstrom. Anexo 21

Bergstrom. Anexo 21
Escala modificada de WoodDownes, para valorar la

severidad
del
estado
asmtico. ANEXO 22

severidad
del
estado
asmtico. ANEXO 22

severidad
del
estado
asmtico. ANEXO 22

severidad
del
estado
asmtico. ANEXO 22
2. Valoracin continua:
La valoracin continua, es aquella que se realizar diariamente y deber contar con
los siguientes puntos de la valoracin inicial.
a) Identificacin del paciente con los siguientes indicadores:
o Identificadores propios de la persona: Nombre y fecha de nacimiento.
o Identificadores institucionales: Nmero de registro del expediente clnico, no.
de cama y das estancia.
27
o Identificadores de la atencin: Diagnstico mdico.

b) Signos vitales
c) problemas interdependientes.
B. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Dada su importancia esta etapa deber estar contenida en el formato de registros
clnicos de enfermera, con sus diferentes tipos de diagnsticos: reales, de salud y
de riesgo o potenciales, con la adecuacin lingstica de la Metodologa North
American Nursing Diagnosis Association (por sus siglas en ingls NANDA).
1. Reales:
Cuadro: Elementos del diagnstico de enfermera real.
FUENTE: Lineamiento General para Elaboracin de Planes de Cuidado de Enfermera PLACE. Primera Edicin, enero de 2011.
ISBN 978-607-460-187-9. D.R. Secretara de Salud. Direccin de Enfermera. Comisin Permanente de Enfermera.
28
2. De riesgo o potenciales:
Cuadro: Elementos del diagnstico de enfermera de riesgo o potencial.
3. De salud:
Cuadro: Elementos del diagnstico de enfermera de salud y promocin a la salud.
29
Recomendaciones:
a) Los diagnsticos de enfermera descritos en el formato de notas y registros

clnicos de enfermera, debern corresponder a los planes de cuidado establecidos
en el servicio, unidad o institucin de salud.
b) Los tres tipos de diagnstico debern ser considerados en el formato de notas y

registros clnicos de enfermera.
c) Cada unidad o institucin de salud, disear la estructura de registro de los

diagnsticos de enfermera que facilite la prctica diaria. A continuacin se muestran
algunos ejemplos:
Ejemplo 1. Espacios en blanco en horizontal

ETIQUETA DIAGNSTICA
FACTORES RELACIONADOS
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
Ejemplo 2. Espacios en blanco en vertical

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
E
FR
FR
FR
CD
CD
CD
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
E
FR
FR
FR
CD
CD
CD
E = Etiologa. FR = Factores Relacionados
CD = Caractersticas Definitorias
30
Ejemplo 2. Esquema impreso o electrnico para sealar cada uno de los elementos
del diagnstico de enfermera. En este caso se puede determinar introducir
diagnsticos de enfermera de acuerdo a la frecuencia con que se presenta en los
pacientes de un rea, servicio o especialidad. Ejemplo:
DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA
TURNO
M T N
Patrn respiratorio
ineficaz.
FACTORES
RELACIONADOS
Disminucin
de
la
energa.
Fatiga de los msculos
respiratorios.
TURNO
M T N
CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS
TURNO
M T N
Hiperventilacin.
Limpieza ineficaz de
las vas areas.
Sndrome
hipoventilacin.
Disfuncin
neuromuscular.
Riesgo de asfixia.
de
Obesidad.
Edema larngeo.
Riesgo de
aspiracin.
Dolor postquirrgico.
Efecto medicamentoso
de anestsicos.
Deterioro de la
mucosa oral.
Ansiedad.
Lesin de la mdula
espinal.
Posicin
corporal
incorrecta.
Otros:
Otros:
3. Independientemente de la forma de registrar el diagnstico de enfermera, ste,

deber contar con elementos de: congruencia con la valoracin, congruencia entre
cada uno de los elementos del diagnstico y congruencia con el estado de salud del
paciente / persona, familia o comunidad, a quien corresponde el plan de cuidados.
C.
PLANEACIN DE RESULTADOS ESPERADOS.
En esta etapa se plantean los resultados que se esperan obtener para el paciente a
travs de la clasificacin taxonmica de resultados de enfermera Nursing Outcomes
Classification (por sus siglas en ingls NOC). Consiste en la elaboracin de
estrategias diseadas para reforzar la respuesta humana de la persona sana o para
evitar, reducir o corregir las de la persona enferma identificadas en el diagnstico
31
enfermero. La enfermera (o), intenta alterar las posibilidades pensando en un futuro

deseable y prximo del paciente, familia o comunidad a travs de la toma de
decisiones en el plan individualizado de cuidados de enfermera.
Recomendaciones:
a) Priorizar los diagnsticos de enfermera.
b) Formular objetivos o resultados esperados para el paciente, familia o comunidad,
los cuales deben ser:
o A corto, mediano o largo plazo. (depender del nivel de atencin donde se
implemente el plan de cuidados de enfermera)
o Medibles.
o Alcanzables.
o Evaluables.
o Con la accin de un verbo.
c) Establecer Indicadores o criterios para valorar el estado, conducta o percepcin
de un individuo, familia o comunidad. Se recomienda de 4 a cinco indicadores como
la cantidad mnima que evale el resultado.
d) Establecer el resultado de la puntuacin diana con la escala tipo Likert en cada
uno, con numeraria del 1 al 5, la finalidad es otorgar un valor o puntuacin basal
como resultado de la valoracin inicial de enfermera. Anexo 23.
e) Documentar o registrar: cada unidad o institucin de salud, disear el espacio
dentro del formato de enfermera para registrar los resultados que se esperan
obtener, as tambin podr establecer su propia escala de medicin de resultados
esperados, siempre que cumpla con el objetivo de otorgar una puntuacin en los dos
momentos del paciente; cuando se realiza la valoracin primera y en la evaluacin al
concluir el plan de cuidados.
32
Ejemplo 1:
DIAGNSTICOS
DE
ENFERMERA
TURNO
M
FACTORES
RELACIONADOS
TURNO
M
CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS
Disminucin de
la energa,
OBJETIVO O RESULTADOS QUE SE

ESPERAN OBTENER
Resultado NOC
Estado respiratorio: ventilacin.
Disnea,
sibilancias,
diaforesis,
taquicardia,
hipotermia,
entre otras.
Fatiga de los
msculos
respiratorios,
Patrn
respiratorio
ineficaz.
TURNO
M
Con la modificacin de la accin del verbo y la

redaccin sugerida en este lineamiento:
Recuperar, Mejorar o Estabilizar el estado
respiratorio.
entre otros.
Utilizar un solo verbo para determinar la

accin en cada resultado.
Puntuacin diana, mantener a:
Ejemplo 2:
DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
TURNO
T
N
Patrn
respiratorio
ineficaz.
FACTORES
RELACIONADOS
Disminucin de la
energa.
Fatiga de los msculos
respiratorios.
Otros:
Resultado NOC
OBJETIVO O
RESULTADOS
QUE SE
ESPERAN
OBTENER
TURNO
T
N
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
M
Disnea,
sibilancias,
taquicardia, hipotermia.
Otras:
INTERVEN
CIONES:
TURNO
T
N
diaforesis,
ACTIVIDADES:
Con la modificacin de la accin del verbo y la redaccin

sugerida en este lineamiento, sera:
Recuperar, Mejorar o Estabilizar el estado respiratorio.
Utilizar un solo verbo para determinar la accin en cada
resultado.
Puntuacin diana, aumentar a:
Los resultados NOC son tiles para medir el estado, conducta o percepcin del
paciente, es lo que se espera que ocurra en momentos especficos de una
trayectoria o futuro deseado despus de otorgar los cuidados, adems guan a un
lenguaje estandarizado que puede medirse a lo largo de todo el proceso asistencial
en el plan de cuidados.
D.
EJECUCIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA.
En esta etapa se ejecutan las intervenciones, actividades y cuidados planeados para

el logro de los resultados que se esperan obtener para el paciente, familia o
comunidad.
33
Recomendaciones:
a) Priorizar las intervenciones de enfermera.
b) Realizar intervenciones dirigidas a la solucin de la situacin de salud del
paciente, como: balance de lquidos, plan teraputico, aporte nutricional, entre otras
que actualmente estn consideradas de manera independiente en los formatos de
enfermera.
c) Registrar las actividades y los cuidados individualizados derivados de las
intervenciones seleccionadas, los cuales deben ser:
Medibles.
Alcanzables.
Evaluables.
A corto, mediano y largo plazo.
d) Proporcionar atencin individualizada y especfica a las condiciones de salud del
paciente / persona, familia y comunidad.
e) En esta etapa deber registrar el balance de lquidos, considerando ingresos y
egresos, plan teraputico, tipo de dieta o nutricin por las diferentes vas, entre otros
procedimientos que se ejecutan en el plan de cuidados como parte de la atencin de
enfermera.
f) Al realizar actividades no incluida en la clasificacin de intervenciones, se podr
incorporar al plan de cuidados de enfermera siempre y cuando tengan nivel de
evidencia clnica. As mismo se podr modificar la semntica y redaccin de cada
una de las actividades si se considera necesario para la mejor comprensin.
Ejemplo:
DIAGNSTICOS
DE
ENFERMERA
Patrn
respiratorio
ineficaz.
TURNO
M
FACTORES
RELACIONADOS
Disminucin de la
energa,
Fatiga de los
msculos
respiratorios.
Otros:
TURNO
M
CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS
Disnea, sibilancias,
diaforesis,
taquicardia,
hipotermia
Otras.
TURNO
M

ESPERAN OBTENER
Resultado NOC
Con la modificacin de la accin del
verbo y la redaccin sugerida en este
lineamiento, sera:
Recuperar, Mejorar o Estabilizar el
estado respiratorio.
34
INTERVENCIN: Oxigenoterapia
ACTIVIDADES:
Administracin de oxigeno complementario por

mascarilla 3 litros por minuto.
Colocar al paciente en posicin semi fowler.
Monitorizar los signos vitales cada 15 minutos o

cada ves que el cuidador crea conveniente.
Monitorizar
la
presencia
de
signos
de
hipoventilacin inducida por el oxigeno.
Limpiar o aspirar las secreciones bucales, nasales

o traqueales para mantener la va area
permeable.
Entre otras que deben registrar
INTERVENCIN: Monitorizacin respiratoria

ACTIVIDADES:
INTERVENCIN:
ACTIVIDADES:
INTERVENCIN:
ACTIVIDADES:
g) El formato o diseo para el registro de intervenciones de enfermera, puede ser de

diferentes formas:
o
Como se muestra en el ejemplo anterior por intervencin y actividades.
Anotar solamente el nombre de la intervencin.
Anotar el nombre de la intervencin y el conjunto de actividades de

cada una de las que se seleccionaron.
Elegir la forma ms til para la unidad en la optimizacin de tiempos y

recursos.
h) Registrar en esta etapa todas y cada una de las intervenciones proporcionadas en

los tres niveles de atencin a la salud, as mismo si es consultora de enfermera.
E.
EVALUACIN DE RESULTADOS OBTENIDOS.
Esta etapa permite evaluar los resultados del proceso atencin de enfermera en
todos sus pasos y registrar acorde a la normatividad oficial los resultados
alcanzados.
35
Evaluar y comparar las condiciones de salud del paciente, familia o comunidad a

partir de la puntuacin diana basal otorgada en la valoracin de enfermera,
establecida en los resultados del plan de cuidados, para ello considerar los
indicadores planteados en la etapa de planeacin, ya que darn la pauta para
realizar la evaluacin.
Recomendaciones:
a) Realizar la evaluacin constantemente o por lo menos una vez por turno, para
valorar la evolucin del paciente y ajustar el plan de cuidados, esto implica medir la
puntuacin diana que es el primer puntaje basado en la valoracin previa a la
intervencin de enfermera (mantener a:___) y un segundo puntaje obtenido
posterior a la intervencin de enfermera (aumentar a:___).
b) Dar continuidad al plan de cuidados en cada turno o jornada laboral, para no

replicar informacin, reforzando o modificando los cuidados que requiere el paciente.
Ejemplo:
DIAGNSTICOS
DE
ENFERMERA
Patrn
respiratorio
ineficaz.
TURNO
M
FACTORES
RELACIONADOS
TURNO
M
Disminucin de la
energa,
Fatiga de los
msculos
respiratorios.
Otros.
CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS
Disnea, sibilancias,
diaforesis,
taquicardia,
hipotermia.
Otras:
TURNO
M

ESPERAN OBTENER
Resultado NOC
Con la modificacin de la accin del
verbo y la redaccin sugerida en este
lineamiento, sera:
Recuperar, Mejorar o Estabilizar el
estado respiratorio.
Puntuacin diana, mantener a: 2
INTERVENCIN: Oxigenoterapia
ACTIVIDADES:
Administracin de oxigeno complementario por

mascarilla 3 litros por minuto.
Colocar al paciente en posicin semi fowler.
Monitorizar los signos vitales cada 15 minutos o

cada ves que el cuidador crea conveniente.
Monitorizar
la
presencia
de
signos
de
hipoventilacin inducida por el oxigeno.
Limpiar o aspirar las secreciones bucales, nasales

o traqueales para mantener la va area
permeable.
Entre otras que deben registrar
INTERVENCIN: Monitorizacin respiratoria

ACTIVIDADES:
EVALUACIN: Estabiliza el patrn respiratorio y sus signos vitales, mantiene va area permeable, expresa
bienestar con los cuidados otorgados, etc.
Puntuacin diana,
aumentar a: 4
36
c) En los planes de cuidados para las familias o la comunidad, la evaluacin se

realizar durante cada visita de la familia a su domicilio o a la clnica de primer nivel
de atencin.
d) Evaluar la calidad de los cuidados otorgados al paciente, familia o comunidad

para retomar el plan de cuidados de acuerdo a las nuevas necesidades detectadas.
Anexo 24, ejemplo de la estructura completa de un formato de notas y registros de

enfermera con la inclusin del plan de cuidados de enfermera alineado a la
normatividad oficial mexicana, aportacin de la entidad federativa de Campeche.
37
VII. PLAN DE ALTA.

Es un plan de cuidados que se utiliza como una herramienta gua para el cuidado
integral y la recuperacin de la persona enferma o en proceso de recuperacin en el
hogar, tomando en cuenta el inters y capacidades para cuidar de si mismo as
como la corresponsabilidad de la familia.
El objetivo es asegurar al paciente un plan de cuidados necesarios una vez que este
fuera del hospital para prevenir complicaciones y lograr la integracin del o la
paciente a los roles cotidianos sin poner en riesgo su vida.
Considerar la autonoma de la persona enferma, edad cronolgica y capacidad para

tomar decisiones sobre su propio cuerpo, ya que de ello depender asumir la
responsabilidad del cuidado de si mismo, as como, la del cuidador principal cuando
se trata de personas que no pueden asumir total o parcialmente su auto-cuidado.
Recomendaciones.
a) Considerar en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera, un espacio para
anotar las recomendaciones de los cuidados que se le recomiendan al paciente o
cuidador principal, los cuales debe realizar en el hogar, sobre:
Involucrar y responsabilizar al paciente del cuidado de si mismo, algunas unidades
de salud utilizan el acrnimo CUIDARME de la siguiente manera: Comunicacin,
Urgente, Informacin, Dieta, Ambiente, Recreacin y uso del tiempo libre,
Medicamentos y tratamientos, Espiritualidad.
Comunicar en forma oportuna y con lenguaje claro y preciso, confirmando el

entendimiento y comprensin de las recomendaciones del paciente y cuidador
principal.
38
Urgente: Detectar de manera oportuna signos o sntomas de alerta, que pongan en

riesgo la vida de la persona, ministracin de medicamentos y posibles reacciones
adversas, control de citas, entre otros.
Dieta: consumo balanceado, higiene, conservacin y horarios de alimentacin
acorde a sus condiciones y necesidades de salud.
Ambiente: propiciar un ambiente domstico, laboral y social sano libre de riesgos

para movilizacin, as tambin recomendar la ventilacin e iluminacin de la vivienda
para contribuir a la pronta recuperacin.
Recreacin y uso del tiempo libre: informar acerca de los perodos de reposo,
prcticas recreativas y del fortalecimiento de las relaciones familiares, amistosas y
condiciones para la prctica sexual. Organizacin ambulatoria con programa de
ejercicios pasivos o activos, tratamiento de fisioterapia, entre otras.
Medicamentos y tratamiento: informar, educar y dar entrenamiento previo de tal

manera que, cuando el paciente se vaya a su domicilio tanto l como su cuidador
estn en condiciones de manejar correctamente los diferentes procedimientos que
requiere tales como: oxgeno domiciliario, sonda vesical o de gastrostoma a
permanencia, dilisis, cuidados de la herida, entre otros. Cuidados paliativos: manejo
del dolor, control del temor, el miedo y la ansiedad, cuidados a la piel, entre otros.
Espiritualidad: expresin de la religiosidad, sensacin del bienestar humano, la cual

tanto el paciente como el cuidador principal y la familia son libres de buscar,
respetando sus valores y creencias.
39
VIII.
PLAN DE ACCION PARA LA
IMPLEMENTACION.
1. Disear el plan de accin acorde a la estructura, infraestructura, procesos y
resultados de cada unidad de salud.
2. Alinear el proyecto con las estrategias sectoriales.
3. Aplicar el formato de registros clnicos de enfermera como un instrumento
tcnico - administrativo que muestre evidencia de la aplicacin del plan de
cuidados de enfermera y garantice una atencin integral.
4. Estructurar el formato de registros clnicos de enfermera acordes a la unidad,
servicio, especialidad o institucin de salud.
5. Cada formato de registros clnicos de enfermera deber contar con su
respectivo instructivo de uso y aplicacin.
6. Capacitar al personal de enfermera en el manejo del formato de registros
clnicos de enfermera.
7. Realizar pruebas piloto (mximo tres) iniciando en un servicio o unidad.
8. Implementar el formato de notas y registros clnicos de enfermera.
9. Reforzar y retroalimentar continuamente el conocimiento y la metodologa de
registro impresa o electrnica.
10. Generar herramientas o instrumentos de apoyo que permitan al profesional de
enfermera facilitar y guiar el registro diario de la evidencia de la calidad la
atencin prestada a la persona, familia y / o comunidad.
40
IX. EVALUACION DE LA IMPLEMENTACION

1. Disear mtodos de evaluacin que incorpore todos los elementos que
contiene el formato de notas y registros clnicos de enfermera.
2. Tomar en cuenta los resultados, establecer acciones de mejora continua en la

calidad del registro y la aplicacin del mtodo cientfico en el proceso de
cuidar.
3. Mejorar la estructura, el proceso y los resultados para garantizar la atencin

integral y seguridad del paciente, familia y comunidad.
41
X. GLOSARIO DE TERMINOS .
Actividades independientes: Actividades que ejecuta el personal de enfermera
dirigidas a la atencin de las respuestas humanas, son acciones para las cuales est
legalmente autorizada a realizar gracias a su formacin acadmica y experiencia
profesional. Son actividades que no requieren la indicacin mdica previa. Las
actividades de enfermera son todas las acciones que realiza la enfermera para
llevar a cabo la intervencin y que le permitir avanzar hacia el resultado esperado.
Actividades interdependientes: Actividades que el personal de enfermera lleva a

cabo junto a otros miembros del equipo de salud; pueden implicar la colaboracin de
asistentes sociales, expertos en nutricin, fisioterapeutas, mdicos, etc.
Autocuidado Es la prctica de actividades que los individuos realizan en favor de
Atencin Primaria a la Salud.- Asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y
tecnologas prcticas, cientficamente fundados y socialmente aceptados, al alcance
de todo lo individuo, familia y comunidad.
Clasificacin taxonmica: Conjunto de informacin clasificada, que tiene como
objetivo principal la estandarizacin del lenguaje.
Cuidado de enfermera: Es la aplicacin metodolgica y cientfica de los

conocimientos, habilidades y actitudes para conseguir el mximo potencial del ser
humano en sus experiencias de salud.
El cuidado de la salud humana es una
ciencia y un arte. Como ciencia ha sido construida por la riqueza terica conceptual
y la investigacin rigurosa de la enfermera conjugada con la prctica de los
diferentes escenarios de la salud.
Como arte, exige destrezas particulares y
capacidad para establecer vnculos significativos, determinar el curso apropiado de

la accin y conducir la prctica dando sentido a lo cotidiano y buscando el
crecimiento de los seres humanos.
42
Corresponsabilidad Accin y efecto de corresponder con igualdad relativa o

proporcional.
Comunidad: Conjunto de individuos con caractersticas socioculturales, econmicas
y de ambiente que determinan o influyen en la existencia de patrones de conducta,
sistema de ideas y creencias, valores culturales y de organizacin similares,
localizados en un rea geogrfica determinada.
Enfermera: Es una ciencia y arte humanstico dedicada al mantenimiento y
promocin del bienestar humano, ha desarrollado una visin integral de la persona,
familia y comunidad y una serie de conocimientos, principios, fundamentos,
habilidades y actitudes que le han permitido promover, prevenir, fomentar, educar e
investigar acerca del cuidado de la salud, por lo tanto Enfermera es la Ciencia del
Cuidado basado en el diagnstico y tratamiento de las respuestas humanas a la
salud y a la enfermedad considerando el contexto cultural en el que se desarrolla.
Evento adverso. Incidente desfavorable, percance teraputico, lesin iatrognica u
otro suceso infortunado que ocurre en asociacin directa con la prestacin de la
atencin mdica.
Factores de riesgo. Elemento o condicin que implica aumentar la probabilidad o
posibilidad de que suceda un evento determinado.
Familia: es una institucin social, permanente, compuesta por un conjunto de

personas unidas por el vnculo jurdico del matrimonio o por el estado jurdico, del
concubinato; por el parentesco de consanguinidad, adopcin afinidad.
Identificacin correcta del paciente: Procedimiento que permite al equipo de salud

tener certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencin, lo que
significa que se est atendiendo a la persona correcta, en el sitio correcto y en el
momento correcto.
Indicador: Es un instrumento que facilita la toma de decisiones ya que proporciona

una informacin relevante sobre una situacin y su evolucin.
43
Plan de Cuidados de Enfermera (PLACE): Instrumento para documentar y

comunicar la situacin del paciente/ cliente, los resultados que se esperan, las
estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluacin de todo ello.
Persona: Individuo, Familia, Grupo, Comunidad, entendido desde un marco

holstico-humanista. El individuo como ser biopsicosocial, espiritual y cultural, no es
la suma de las partes sino una "interaccin del todo".
Proceso de Atencin de Enfermera (PAE): Es una herramienta metodolgica, que

permite otorgar cuidados a las personas sanas o enfermas a travs de una atencin
sistematizada.
Registros de enfermera:
Los registros de los cuidados son la representatividad del ser y hacer diario de
enfermera desde el punto de vista tcnico profesional. Parte esencial que se
integran
en
los
expedientes clnicos
de
cualquier
institucin
hospitalaria,
considerados como documento mdico-legal.
Seguridad del paciente: Conjunto de estructuras o procesos organizacionales, que

reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposicin al sistema
de atencin mdica a lo largo de enfermedades y procedimientos.
44
XI. Anexos
ANEXO 1. Escala de Susan Givens Bell para la valoracin del dolor en neonatos.
ANEXO 2. Escala de parmetros fisiolgicos y conductuales propios de la edad

CRIES, desarrollada por Krechel y Bildner para evaluar el dolor en neonatos.
45
ANEXO 3. Escalas conductuales para la valoracin del dolor.
ANEXO 4. Escalas ms comunes para la valoracin del dolor
en pacientes
peditricos.
46
ANEXO 5. Valoracin del dolor con los signos vitales.
ANEXO 6. Escala de valoracin del dolor en menores de 3 aos.
FUENTE: Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. *Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital Universitario Central de
Asturias. Oviedo BOL PEDIATR 2009; 49: 69-77
47
ANEXO 7. Escalas unidimensionales para la valoracin del dolor en nios y adultos.
La Escala Numrica, introducida por Downie en 1978 (79)

Escala Descriptiva Simple (EDS) o de valoracin verbal, fue descrita por Keele en 1948 (3).
La Escala Visual Analgica (VAS), ideada por Scott Huskinson en 1976.
ANEXO 8. Escala objetiva conductual, valora las actitudes y el comportamiento de

los nios ante el dolor. La escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
considera 5 tems: cara, movimiento de piernas, actividad, llanto, consolabilidad.
48
ANEXO 9. Escala de EVANS (PRST) para la valoracin del dolor en el paciente

inconsciente.
ANEXO 10. Escala de repercusiones de Glasgow, de coma o de traumatismo

craneoenceflico.
1975 por Jennett y Bond.
49
ANEXO 11. Escala de coma de Glasgow para valoracin del estado de sedacin en
adultos.
ESCALA DE GLASGOW
OCULAR
Espontnea
Orden Verbal
Estmulo Doloroso
Ninguna
1
VERBAL
Orientado
Confuso
Palabras Inapropiadas
Palabras Incomprensibles
Sin respuesta
15 a 13 leve,
12 a 9
moderado
< 9 severo
compromiso
central
MOTORA
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retirada al dolor
Flexin al dolor
Extensin al dolor
Sin respuesta
ANEXO 12. Escala de Ramsay Miller para la valoracin del grado de sedacin.
50
ANEXO 13. Escala de Sedacin RASS (Richmond Agitatin Sedacin Scale)
ANEXO 14. Escala de sedacin agitacin de Riker (SAS)

Calificacin
Trmino
Agitacin
peligrosa
Muy agitado
Agitado
Tranquilo y
cooperador
Descripcin
Jala el tubo endotraqueal, trata de arrancarse los
catteres, trata de bajarse de la cama, agrede al
personal, se avienta de un lado a otro de la cama.
Requiere de sujecin y recordatorio frecuente de las
restricciones fsicas, muerde el tubo endotraqueal.
Ansioso o fsicamente agitado, se tranquiliza al
hablarle.
Tranquilo, se desierta fcilmente y obedece rdenes.
Difcil de despertar pero responde al estmulo verbal o
Sedado
al moverlo .suavemente, sigue rdenes sencillas pero

se duerme inmediatamente.
Muy sedado
No despierta
Se despierta con el estmulo fsico pero no se comunica

ni obedece rdenes, puede moverse espontneamente.
Hay respuesta mnima o nula al estmulo fsico, no se
comunica ni obedece rdenes.
FUENTE: Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the sedation-agitation scale in adult ICU patients. Crit
Care Med 1999; 27:1325-1329
51
Otra de las escalas utilizadas es la BIS. El monitor BIS (Aspect Medical System
Newton. MA. USA) es una tecnologa no invasiva que permite medir de manera
inmediata y continua el nivel de sedacin calculando el ndice biespectral del
electroencefalograma (EEG) de un paciente.
El bispectral index scale o ndice
biespectral (BIS) es un parmetro que surge de un anlisis matemtico complejo,

multivariante (latencia, amplitud, bicoherencia) y del biespectro, sobre datos
extrados del EEG de individuos sanos, sometidos a anestesia general, una cifra de
BIS cercana a 100 refleja un estado de vigilia, 80 sedacin, 60 estado hipntico
moderado y 40 estado hipntico profundo. Se ha estimado que los niveles de BIS
para una sedacin adecuada van de 60 a 80.
ANEXO 15. Escala de funcionalidad de KATZ para la valoracin de actividades

bsicas de la vida diaria del paciente geritrico.
52
ANEXO 16. Escala de funcionalidad de BARTHEL para la valoracin de actividades

53
ANEXO 17. Escala de funcionalidad de LAWTON para la valoracin de actividades

54
ANEXO 18. Escala para valorar el estado mental del paciente geritrico.
55
ANEXO 19. Escala para valorar la depresin del paciente geritrico.
56
ANEXO 20. Escala de valoracin de riesgo de cadas.
FUENTE. Protocolo para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados. Secretaria de Salud. Primera Edicin: Enero de
2010.
FUENTE. Protocolo para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados. Primera Edicin: Enero de 2010 publicado por la
CPE.
57
ANEXO 21. Escala de valoracin del riesgo de lceras por presin de Brbara
Braden y Nancy Bergstrom.
Criterios
Evaluacin
1. Completamente limitada.
2. Muy limitada.
3. Ligeramente limitada.
4. Sin limitaciones.
Al tener disminuido el nivel de

conciencia o estar sedado, el
paciente
no
reacciona
ante
estmulos dolorosos, (quejndose,
estremecindose o agarrndose) o
capacidad limitada de sentir en la
mayor parte del cuerpo.
Reacciona slo ante estmulos

dolorosos. No puede comunicar su
malestar excepto mediante quejidos o
agitacin o presenta un dficit
sensorial que limita la capacidad de
percibir dolor o molestias en ms de
la mitad del cuerpo.
Reacciona ante rdenes verbales

pero no siempre puede comunicar
sus molestias o la necesidad de
que le cambien de posicin o
presenta alguna dificultad sensorial
que limita su capacidad para sentir
dolor o malestar al menos una de
las extremidades.
Responde
a
rdenes
verbales. No presenta
dficit sensorial que pueda
limitar su capacidad de
expresar o sentir dolor o
malestar.
1. Constantemente hmeda.
2. A menudo hmeda.
3. Ocasionalmente hmeda.
4. Raramente hmeda.
Nivel
de
exposicin de la
piel
a
la
humedad
La
piel
se
encuentra
constantemente expuesta a la
humedad por sudoracin, orina,
etc.
Se detecta humedad cada vez que
se mueve o gira el paciente.
La piel est a menudo pero no

siempre hmeda. La ropa de cama se
ha de cambiar al menos una vez en
cada turno.
La piel est ocasionalmente

hmeda requiriendo un cambio
suplementario de ropa de cama
aproximadamente una vez al da.
La piel est generalmente

seca. La ropa de cama se
cambia de acuerdo con los
intervalos fijados para los
cambios de rutina.
ACTIVIDAD.
1. Encamado/a.
2. En silla.
3. Deambula ocasionalmente.
4.
Deambula
frecuentemente.
Nivel
de
actividad fsica.
Paciente
encamado/a.
Paciente que no puede andar o con

deambulacin muy limitada. No puede
sostener su propio peso y necesita
ayuda para poder pasar a una silla o
a una silla de ruedas
Deambula ocasionalmente con o

sin ayuda durante el da pero para
distancias muy cortas. Pasa la
mayor parte de las horas diurnas
en la cama o en silla de ruedas.
MOVILIDAD.
1. Completamente inmvil.
2. Muy limitada
3. Ligeramente limitada.
4. Sin limitaciones.
Capacidad para
cambiar
y
controlar
la
posicin
del
cuerpo.
Sin ayuda no puede realizar ningn

cambio en la posicin del cuerpo o
de alguna extremidad.
Ocasionalmente
efecta
ligeros
cambios en la posicin del cuerpo o
de las extremidades, pero no es
capaz de hacer cambios frecuentes o
significativos por s solo.
Efecta con frecuenta ligeros

cambios en la posicin del cuerpo o
de las extremidades por si solo/a.
Efecta
frecuentemente
importantes cambios de
posicin sin ayuda.
NUTRICION
.
Patrn usual de
ingesta de
alimentos.
1. Muy pobre.
2. Probablemente inadecuada.
3. Adecuada.
4. Excelente.
Nunca
ingiere
una
comida
completa. Raramente toma ms de
un tercio de cualquier alimento que
se le ofrezca.
Diariamente come dos servicios o
menos con aporte proteico (carne o
productos lcteos).
Bebe pocos lquidos. No toma
suplementos dietticos lquidos.
Est en ayunas y/o en dieta lquida
o sueros ms de cinco das.
Raramente
come
una
comida
completa y generalmente come slo
la mitad de los alimentos que se le
ofrecen. La ingesta proteica incluye
slo tres servicios de carne o
productos
lcteos
por
da.
Ocasionalmente toma un suplemento
diettico.
Recibe menos de la cantidad ptima
de una dieta lquida o por sonda
nasogstrica.
Toma ms de la mitad de la
mayora de las comidas. Come un
total de cuatro servicios al da de
protenas (carne o productos
lcteos). Ocasionalmente puede
rehusar una comida pero tomar un
suplemento diettico si se le ofrece.
Recibe
nutricin
por
sonda
nasogstrica o por va parenteral
cubriendo la mayora de sus
necesidades.
Ingiere la mayor parte de

la comida. Nunca rehsa
una
comida.
Habitualmente come un
total de cuatro o ms
servicios de carne o
productos
lcteos.
Ocasionalmente
come
entre horas. No requiere
de suplementos dietticos.
ROCE Y
PELIGRO DE
LESIONES.
1. Problema.
2. Problema potencial.
Requiere de moderada y de mxima asistencia

para ser movido. Es imposible levantarlo/a
completamente sin que se produzca un
deslizamiento
entre
las
sbanas.
Frecuentemente se desliza hacia abajo en la
cama o la silla, requiriendo de frecuentes
reposicionamientos con mxima ayuda. La
existencia de espasticidad, contracturas o
agitacin producen un roce casi constante.
Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima

asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente
roza contra parte de las sbanas, silla, sistemas de
sujecin u otros objetos. La mayor parte del tiempo
mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en
la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo.
PERCEPCION
SENSORIAL.
Capacidad para
reaccionar ante
una
molestia
relacionada con
la presin
EXPOSICION A
LA HUMEDAD.
ALTO RIESGO
RIESGO MEDIO
RIESGO BAJO
constantemente
Deambula fuera de la
habitacin al menos dos
veces al da y dentro de la
habitacin al menos dos
horas durante las horas de
paseo.
3.
No
aparente.
existe
problema
Se mueve en la cama y en la
silla con independencia y tiene
suficiente fuerza muscular para
levantarse
completamente
cuando se mueve. En todo
momento mantiene una buena
posicin en la cama o la silla.
puntuacin total < 12

puntuacin total 13-14
puntuacin total 15-16 si menor de 75 aos o de 15-18 si mayor o igual a 75 aos
FUENTE. Protocolo de prevencin y atencin a pacientes con lceras por presin. Secretaria de Salud 2012.
58
ANEXO 22. Escala modificada de Wood-Downes, para valorar la severidad del

estado asmtico.
FUENTE: Revista Mexicana de Pediatra. Volumen 7. Number 2. Marzo-Abril 2 0 0 3. Derechos reservados, Copyright 2003:
Sociedad Mexicana de Pediatra, AC.
ANEXO 23. Escalas de medicin de resultados de enfermera NOC.

GRAVEMENTE
SUSTANCIALMENTE
MODERADAMENTE
LEVEMENTE
COMPROMETIDO
COMPROMETIDO
COMPROMETIDO
COMPROMETIDO
Desviacin grave
Desviacin sustancial
del rango normal
del rango normal
Inadecuado
Ligeramente
Desviacin
NO COMPROMETIDO
Desviacin leve del
Sin desviacin del
rango normal
rango normal
Moderadamente
Sustancialmente
Completamente
adecuado
adecuado
adecuado
adecuado
Mayor de 10
7-9
4-6
1-3
ninguno
Nunca positivo
Raramente positivo
A veces positivo
Frecuentemente
Siempre positivo
moderada del rango

normal
positivo
Muy dbil
Nunca demostrado
dbil
moderado
intenso
Muy intenso
Raramente
A veces demostrado
Frecuentemente
Siempre demostrado
demostrado
demostrado
Grave
sustancial
moderado
leve
ninguno
Escasa
Justa
Buena
Muy buena
Excelente
No del todo
Algo satisfecho
Moderadamente
Muy satisfecho
Completamente
satisfecho
satisfecho
satisfecho
59
ANEXO 24. Ejemplo de documentacin del plan de cuidados de enfermera.
60
Etapa 1: Valoracin de Enfermera
Etapa 2
diagnsticos
de Enfermera
Etapa 3 planeacin
de resultados
Enfermera
Etapa 4 ejecucin de
intervenciones
(acciones y cuidados
de enfermera
Intervencin de
enfermera
61
Intervencin de
enfermera
Intervencin de
enfermera
Intervencin de
enfermera
Intervencin de
enfermera
62
Intervencin de
enfermera
Etapa 5 evaluacin
de los resultados
obtenidos del plan de
cuidados de
Enfermera
Etapa 5 evaluacin
Plan de alta
63
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Andrade, Rosa. Manual del proceso de cuidado en enfermera, facultad de
Enfermera de San Luis Potos; Mxico, 2004.
2. Catlogo Nacional de Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermera.

Primera edicin: ISBN: 978-607-460-218-0. D.R. Secretara de Salud 2012.
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud. Direccin General
de Calidad y Educacin en Salud. Direccin de Enfermera.
3. Cspedes SLM, Senz XM. Plan de alta para personas con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica. Aquichn 2006; 6(1): 104-116.
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Primera Edicin septiembre de 2011. D.R. 2010 Secretara de Salud.
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud. Direccin General
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66

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