2014 AHA/ACC Guideline for the Management of

Patients

With

Non-ST-Elevation

Acute

Coronary

Syndromes: A Report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines
Circulation. September 23 2014.

Cortesa de:
Diana P Aranzazu Botero, MD.
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundacin

Edicin:
Julin H Ramrez Urrea, MD
Internista

Hospital

Universitario

Vicente

Fundacin,

Medelln
Profesor del Departamento de Medicina Interna de la
Universidad de Antioquia

Si la recomendacin es clase I: el procedimiento o

tratamiento DEBEN ser realizados
IIa: el procedimiento o tratamiento ES RAZONABLE
IIb:

el

procedimiento

tratamiento

PODRA

SER

CONSIDERADO
III: no hay beneficio o puede ser daino el procedimiento o
tratamiento.
Nivel A: varios RCT y meta anlisis

Nivel B: algunos RCT o estudios sin aleatorizacin

Nivel C: opinin de expertos; estudios limitados

Lea tambin:
Definicin universal de Infarto Agudo de Miocardio
Versin anterior, guas IAMNST 2012

Generalidades
Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST (SCANST),
incluyen angina inestable (AI) e infarto agudo al miocardio
sin elevacin del ST (IAMNST).
Se cambia el trmino manejo conservador inicial por el de
estrategia guiado por la isquemia.
Edad media de presentacin 68 aos (56-79 aos), relacin
hombre:mujer 3:2.
En E.E.U.U. el SCANST corresponde a (70%) de todos los
SCA, ocurre con ms frecuencia en pacientes con ms
comorbilidades cardacas y no cardiacas que el SCAST.
La fisiopatologa tiene que ver con un desbalance entre el
consumo de oxigeno por parte del miocardio y la demanda,
que resulta usualmente por una obstruccin de la arteria
coronaria, pero puede ser causado por otras condiciones
como angina vaso espstica (Prinzmetal), la embolia
coronaria, la arteritis coronaria o por causas no coronarias
por entrega insuficiente de oxgeno al miocardio como la
hipotensin,

anemia

severa,

hipertensin,

taquicardia,

cardiomiopata hipertrfica y estenosis artica severa. Y la

injuria miocrdica no isqumica como la miocarditis, la
contusin cardiaca, cardiotoxicidad por medicamentos y
finalmente de origen multifactorial como la cardiomiopata
de Takotsubo, la embolia pulmonar, la falla cardaca severa
y la sepsis.

Diagnstico de infarto agudo miocrdico (v tabla 1)

Los pacientes con sospecha de SCA deben evaluarse
rpidamente segn el riesgo para definir necesidad de
hospitalizacin y manejo con 2 preguntas:
1.

Cul es la probabilidad que los sntomas y signos del

paciente se deban a SCA?

2.

Cul es la probabilidad que el paciente presente un

desenlace clnico adverso?
Pacientes con caractersticas de alto riesgo como dolor de
pecho

continuo,

disnea

severa,

sncope/pre-sncope

palpitaciones Sala de emergencias (IC), si no tiene stas

caractersticas considerar evaluar en unidad de dolor
torcico de acuerdo a las circunstancias clnicas (IIbC)
Diagnstico diferencial, dolor torcico:
-

Causas cardiovasculares no isqumicas: diseccin artica,

aneurisma

expansivo

de

aorta,

pericarditis,

embolia

pulmonar.
-

Causas no cardiovasculares con dolor de pecho, de

espalda o disconfort en la porcin superior del abdomen:

o Origen pulmonar: neumona, pleuritis, neumotrax

o Origen gastrointestinal: reflujo gastroesofgico, espasmo

esofgico, lcera pptica.
o Origen msculo-esqueltico: costocondritis, radiculopata
cervical
o Otros: alteraciones psiquitricas, crisis dolorosa falciforme,
herpes zoster.

Historia clnica:
-

La presentacin ms comn, es el dolor de pecho opresivo

que ocurre tpicamente en reposo o con un mnimo esfuerzo
de >10 minutos, que inicia en el rea retro-esternal y
puede irradiarse a ambos brazos, cuello y mandbula. El
dolor puede aparecer en stas reas independientemente
de que halla o no precordialgia.

Pueden presentarse tambin: nuseas y vmito, fatiga

inexplicable, disnea, dolor abdominal, sncope y disnea de
esfuerzo de inicio reciente (equivalente anginoso ms
comn)

Factores que incrementan el riesgo: Edad avanzada, sexo

masculino, historia familiar, enfermedad arterial perifrica,
diabetes

mellitus,

insuficiencia

renal,

IAM

previo

revascularizacin coronaria previa.

-

Pacientes mayores de 75 aos, mujeres, diabticos, con

insuficiencia renal o con demencia pueden cursar con
presentacin atpica. Como dolor epigstrico, indigestin,
dolor punzante o pleurtico o aumento de la disnea.

Multicenter chest pain study, mostr que 22% de

pacientes con dolor punzante, 13% con dolor pleurtico y
7% con dolor localizado reproducible a la palpacin, tenan
SCANST.

La mejora del dolor con nitroglicerina, no es especfico de

SCA. 35% de pacientes con SCANST, mejorarn tras la
administracin de nitroglicerina vs 41% que mejorarn sin
tener SCANST; la mejora del dolor con uso de anticidos,
lidocana, anticolinrgicos, no predice la ausencia de una
SCA.
Examen fsico:
Nos ayuda a evaluar el impacto hemodinmico del evento
isqumico

identificar

comorbilidades

que

pueden

determinar tratamiento adicional (por ejemplo: paciente

con IAMNST y hemorragia digestiva)
El

examen

fsico

puede

ser

normal,

pero

tambin

encontrarse signos de falla cardaca aguda, presencia de

S4, desdoblamiento paradjico de S2 e incluso, soplo nuevo
por insuficiencia mitral cuando hay disfuncin de msculo
papilar.
Algunos

hallazgos,

pueden

ayudarnos

considerar

diagnsticos diferenciales. Por ejemplo: si el dolor es

puntual y se reproduce a la palpacin est a favor de origen
msculo-esqueltico; si se encuentra una masa pulstil en
abdomen, pensar en aneurisma de aorta abdominal; si el
dolor se ubica en dorso y existen pulsos asimtrico, con
diferencia de >15 mmHg en la presin arterial sistlica en

ambos

brazos

hay

soplo

de

insuficiencia

artica,

confirmar diseccin de aorta.

La

presencia

de

frote

pericrdico,

hace

sospechar

pericarditis; sin embargo, si los ruidos cardacos estn muy

alejados y hay pulso paradjico, confirmar taponamiento
cardaco.
Si se encuentra disnea aguda con dolor de caractersticas
pleurticas y diferencia en la auscultacin pulmonar entre
ambos hemitrax, considerar neumotrax; si hay frote
pleural pensar en neumonitis o pleuritis.

Electrocardiograma (EKG)
-

En los primeros 10 minutos de admitido el paciente, debe

obtenerse e interpretarse un EKG (Evidencia IC). Podemos
encontrar: depresin del segmento ST, elevacin transitoria
del ST (>0.5 mm predictor de enfermedad coronaria
grave), inversin nueva de la onda T (>2 mm, simtrica y
profunda en precordiales predice isquemia aguda por
estenosis crtica de la arteria descendente anterior, tambin
puede ser visto en embolia pulmonar en derivaciones
derechas).

EKG de ingreso puede ser normal o no diagnstico. Si

ste es el caso, repetirlo cada 15-30 minutos en la primera
hora (Evidencia IC), esto predice bajo riesgo de IAM y
reduce complicaciones intrahospitalarias.

Recordar que 1-6% de los pacientes con SCANST pueden

tener EKG normal.

Las oclusiones de la A circunfleja y de A coronaria derecha

pueden ser elctricamente silentes. Por lo tanto, hacer
derivadas

posteriores

(V7-V9)

derechas

(V3R-V4R),

puede ayudarnos en el diagnstico. (Evidencia IIaB) El

bloqueo de rama izquierda previo con trastornos en la
repolarizacin y el ritmo de marcapasos, nos pueden
enmascarar una injuria aguda.
-

La presencia de ondas Q no ayudan en el evento agudo,

pero hablan de que el paciente tiene enfermedad coronaria
con IAM previo.

La monitorizacin continua con EKG de 12 derivadas, es

una alternativa en el paciente con riesgo intermedio/alto
cuyo EKG inicial es no diagnstico. (Evidencia IIbB)

Diagnsticos

diferenciales

de

la

elevacin

del

ST:

aneurisma ventricular, miocarditis, pericarditis, bloqueo de

rama,

hipertrofia

Prinzmetal,

ventricular, hiperkalemia,

repolarizacin

temprana,

angina

sndrome

de
de

abalonamiento apical del VI (Cardiomiopata de Takotsubo),

sndrome de Wolff Parkinson White.
-

La inversin de la onda T pueden ser ocasionados por

eventos

en

SNC,

uso

de

antidepresivos

tricclicos

fenotiacinas

Biomarcadores:
La medicin de troponinas, es la prueba ms sensible y
especfica para el diagnstico de IAM. Se eleva a las pocas
horas del evento (2-4 hr) y permanece elevada por varios

das incluso hasta 2 semanas si hubo grandes reas de

necrosis.
Segn la sensibilidad de la prueba que se realice, puede
tener un valor predictivo negativo del 95-99% para IAM.
La recomendacin es medirlas al ingreso y a las 3-6 horas
despus del inicio de los sntomas en todos los pacientes
con sntomas de SCA (Evidencia IA)
Se recomienda una nueva medicin de troponina ms all
de 6 horas, si la clnica, los cambios en el EKG y los
factores de riesgo indican un riesgo intermedio o alto para
SCA, cuando la troponina inicial fue negativa y no hay
claridad en el tiempo de inicio de los sntomas (Evidencia
IA)
La presencia y magnitud de la elevacin de la troponina son
tambin un factor pronstico, hablan de tamao de necrosis
y riesgo de muerte (Evidencia IB)
La elevacin aislada de troponina en otros contextos, nos
debe hacer pensar en diagnsticos diferenciales como:
taquiarritmias, hipotensin, hipertensin, trauma cardaco,
falla

cardiaca

aguda,

miocarditis,

pericarditis,

tromboembolia pulmonar y otras condiciones crticas no

cardacas como sepsis, quemaduras, falla respiratoria,
enfermedades

neurolgicas,

(quimioteraputicos).

toxicidad

Independiente

medicamentosa

de

la

causa,

la

elevacin de troponinas siempre confiere mal pronstico

pues nos habla de necrosis del cardiomiocito.

Puede encontrarse elevacin crnica de troponinas en

anormalidades
ventricular

estructurales

izquierda,

cardacas

dilatacin

(hipertrofia

ventricular)

en

insuficiencia renal (en esto ltimos, sobre todo elevacin

crnica de troponina T, ms que troponina I)
El diagnstico de reinfarto con base en las troponinas, la
gua tiene un vaco; se sabe que la elevacin de las
troponinas puede ser del orden de 14 das. Por ese motivo,
algunos autores sugieren que el diagnstico de re-infarto
basado en troponinas, se confirme si hay un aumento en
>20% sobre el valor basal, o si se usa tcnica de alta
sensibilidad, un aumento absoluto en > 7 ng/L a las 2
horas.
En el embarazo se asumen los mismos puntos de corte,
pero an hay controversia acerca de si la eclampsia,
preclampsia y la hipertensin gestacional puede elevar la
troponina.
Finalmente,

ya

no

se

recomienda

medir

CK-MB

mioglobina, si se dispone de troponina (Evidencia IIIA)

El BNP y Pro-BNP puede ser medido como parte de la
evaluacin del riesgo en pacientes con sospecha de SCA
(Evidencia IIbB)

Imgenes:
Las

imgenes

diagnsticas

nos

ayudarn

con

los

diagnsticos diferenciales. As, una radiografa de trax nos

podr mostrar un ensanchamiento mediastinal (explicado

por aneurisma o diseccin de aorta) o un derrame pleural;
una angiotomografa de trax contrastada nos descartara
adems,
mostrara

embolia
si

hay

pulmonar;
derrame

la

ecocardiografa

pleural

con

signos

nos
de

taponamiento y si se hace transesofgica diagnosticaramos

tambin anormalidades en la A aorta proximal (diseccin).

Tabla 1. Diagnstico de infarto miocrdico:

- Recomendacin clase III: no hay beneficio de solicitar CKMB para el diagnstico, cuando se usa la medicin de
troponinas. Se reserva la medicin de CK-MB para estimar
el tamao del infarto
- Se sustenta el diagnstico con la troponina tanto cuando
aumenta como disminuye. Si la troponina inicial est
elevada (mayor al percentil 99 del valor superior del rango
de referencia), se establece el diagnstico si existe un
aumento o disminucin mayor del 20% en la siguiente
troponina solicitada.
- Recomendacin clase IIb: solicitar troponina control al
tercer o cuarto da para definir el tamao del infarto.
- Recomendacin clase IIb: solicitar pptido natriurtico
tipo B (BNP) como herramienta pronstica adicional

Estratificacin del riesgo (v tabla 2)

Las escalas de riesgo se deben realizar en todos los

paciente con SCANST para evaluar el pronstico (Evidencia
IA)
La evaluacin del riesgo nos ayudar a guiar la evaluacin
clnica

del

paciente,

definir

el

tratamiento

(terapia

antitrombtica, manejo invasivo), el pronstico y el sitio

donde debemos vigilar el paciente (UCI, unidad coronaria,
sala general)
A los 6 meses, SCANT puede igualar e incluso superar en
mortalidad a SCAST y al ao, las tasas de muerte y
complicaciones pueden superar el 10%.
TIMI Risk Score: predice mortalidad a los 30 das y a un
ao (www.timi.org)

The GRACE risk model predice infarto agudo al miocardio,

mortalidad

hospitalaria

al

alta. http://www.outcomes-

umassmed.org/grace

Tabla 2. Estratificacin del riesgo

- Recomendacin IIa: en pacientes con sospecha de SCA y
electrocardiograma

normal,

troponinas

negativas

antecedentes negativos de enfermedad coronaria (CAD),

estara indicada la realizacin de angiotomografa coronaria
(IIaA), ecocardiografa estrs con dobutamina o prueba de
perfusin miocrdica antes del alta o en las primeras 72
horas (IIaB)

- Se aconseja el trmino "estrategia guiada por isquemia"

("ischemia-guided

strategy")

en

lugar

de

manejo

conservador inicial (initial conservative management).

Dicha estrategia est recomendada en pacientes con
"score" de bajo riesgo (TIMI 0 1, GRACE < 109).
- La estrategia invasiva temprana est estratificada por
tiempo:
- Inmediata (primeras 2 horas): angina refractaria o
recurrente con tratamiento inicial, signos o sntomas de
falla cardaca, regurgitacin mitral reciente o agravada,
inestabilidad

hemodinmica,

taquicardia

ventricular

sostenida o fibrilacin ventricular

- Temprana (primeras 24 horas): ninguna de las
caractersticas

anteriores,

con:

depresin

reciente

del

segmento ST, GRACE risk score > 140 o cambio en la

concentracin de troponinas.
- "Delayed" (retardada, aplazada): ninguna de las
anteriores, con: insuficiencia renal, disminucin de la
fraccin de eyeccin (menor de 40%), angina post-infarto
temprana,

antecedentes

percutnea

en

los

de

ltimos

intervencin
6

meses,

coronaria
ciruga

de

revascularizacin coronaria (CABG) previa, GRACE risk

score 109-140, TIMI score mayor o igual a 2.
Ningn score de riesgo ha demostrado ser superior que el
juicio clnico, pero son importantes y ayudan a tomar
decisiones acerca de estudios adicionales y tratamiento
para el paciente.

Otras medidas:
-

Para pacientes de bajo riesgo quienes se estudiarn de

forma ambulatoria, es razonable prescribir aspirina, nitratos
de corta accin y betabloqueadores si est indicados (IIaC)

Pacientes con sospecha de SCA especialmente si hay

angina recurrente, inestabilidad elctrica o clnica, deben
ser monitorizados en una unidad de cuidado coronario, para
monitoreo continuo del ritmo cardiaco, los signos vitales, el
estado

mental,

desfibrilador,

rpido
tratarlos

acceso
a

todos

cardioversin
con

antianginosos,

antiplaquetarios y anticoagulantes.
-

Se recomienda adems, estudio ecocardiogrfico para

detectar enfermedad valvular y fraccin de expulsin. De
acuerdo a su resultado, se define el tratamiento a seguir.

Tratamiento inicial:
Terapia anti-isqumica:
Oxgeno: administrarlo si la SatO2 <90%, si hay dificultad
respiratoria o existe riesgo de hipoxemia (IC)
Nitratos:
-

Suministrar si hay dolor anginoso continuo (0.3 a 0.4 mg

de nitroglicerina sublingual cada 5 minutos hasta por 3
veces, Ic); posteriormente, evaluar si requiere NTG IV
(isquemia, falla cardaca, HTA), siempre y cuando no hayan
contraindicaciones (IB). Evitarlos, si hubo uso de inhibidor

de fosfodiesterasa en la ltimas 24 horas (en el caso de

sildenafil y vardalafil), o 48 horas (tadalafil, IIIB).
-

Si se requiere perfusin por ms de 24 horas, usar dosis

intermitentes

para

mantener

la

eficacia

evitar

la

taquifilaxia.
-

Los efectos secundarios ms frecuentes son hipotensin y

cefalea. No usar en pacientes con infarto del ventrculo
derecho.
Analgesia:

Es razonable, usar morfina (1 a 5 mg IV) si el paciente

persiste con dolor a pesar del uso de otras terapias anti
isqumicas. (IIbB). Su efecto no es solo analgsico y
ansioltico, sino que sus efectos hemodinmicos incluyen:
vasodilatacin, reduccin de la frecuencia cardaca y de la
presin arterial sistlica por efecto vaso-vagal.

La administracin propuesta: cada 5 a 30 minutos con

estricta vigilancia de presin arterial.

Los desenlaces negativos descritos para morfina, se han

presentado en pacientes con sndrome coronario agudo y
falla cardaca asociada. Dichos hallazgos, provienen de
estudios con dbil diseo metodolgico. La morfina ha de
ser usada de forma cuidadosa en este grupo de pacientes.

Evitar y suspender el uso de AINES pues aumentan el

ndice de complicaciones (IIIB)
Beta bloqueadores:

Iniciar en las primeras 24 horas, en pacientes que no

presenten signos de falla cardaca o de bajo gasto; en

aquellos pacientes con riesgo de choque cardiognico u

otras contraindicaciones (PR >240 mseg, bloqueo de
segundo

tercer

enfermedad

grado

pulmonar

sin

marcapasos,

obstructiva

crnica

asma

exacerbada

(preferir B1 selectivos, evidencia IA)

-

Si la falla cardaca est estable y hay disminucin en la

fraccin de expulsin, continuar betabloqueadores que con
evidencia clnica de reduccin en la mortalidad como
metoprolol succinato, carvedilol o bisoprolol (IC). Si la
fraccin

de

eyeccin

est

conservada,

es

razonable

continuar el uso de BB. (IIaC)

-

Si el uso de beta bloqueador est contraindicado en las

primeras

24

horas,

se

debe

reevaluar

su

uso

posteriormente (IC)
-

Disminuyen la frecuencia cardaca, la contractilidad y la

presin arterial, resultando en menor consumo de O2.
Aunque su inicio temprano no ha mostrado disminucin de
mortalidad a corto plazo, a mediano y largo plazo ha
demostrado

disminuir

isquemia

miocrdica,

re-infarto,

arritmias ventriculares y aumento en la sobrevida.

-

Si hay predictores de riesgo de choque, debe evitarse el

uso de beta-bloqueadores de forma intravenosa. Dichos
predictores son: edad mayor a 70 aos, frecuencia cardaca
mayor a > 110 latidos/min; presin arterial sistlica menor
de 120mmHg.
Bloqueadores de los canales de calcio (BBC):

Si hay contraindicacin o efectos secundarios inaceptables

con el uso de BB, preferir BCC no dihidropiridnicos
(diltiazem y verapamilo), siempre y cuando no haya
disfuncin

ventricular

izquierda,

riesgo

de

choque

cardiognico, PR prolongado, bloqueo cardaco de alto

grado sin marcapasos (IB)
-

Se recomienda el uso de BCC de larga accin (BBC

dihidropiridnicos de corta accin estn contraindicados).
Nifedipino de liberacin inmediata, por ejemplo, no debe
ser usado en ausencia BB, pues incrementa la mortalidad
(IIIB)

BBC dihidropiridnicos (nifedipino de accin prolongada y

amlodipino) estimulan la vasodilatacin perifrica, con
efecto mnimo en la conduccin aurculo-ventricular y la
frecuencia

cardaca

dihidropiridnicos.

Todos

diferencia
los

BBC

de

BBC

tienen

no

efectos

vasodilatadores similares.

Otras intervenciones anti isqumicas:

Ranolazina: es un agente anti anginoso, con efecto mnimo
en frecuencia cardaca y presin arterial. Inhibe la entrada
tarda de sodio, reduciendo el efecto deletreo en el sodio
intracelular y la sobrecarga de calcio que acompaan la
isquemia miocrdica.
Actualmente, indicado en angina crnica. En algunos
estudios, ha mostrado reducir la isquemia recurrente,
incrementando

la

duracin

del

ejercicio;

al

parecer

disminuye complicaciones cardiovasculares (muerte, IAM e

isquemia recurrente) en mujeres.

Se recomienda, una

dosis inicial de 500 mg cada 12 horas, hasta un mximo de

1000

mg

cada

horas.

Sus

efectos

adversos

son

constipacin, nuseas, cefalea y mareos y prolonga el

intervalo QT. Dichos eventos son dosis-dependientes.
Baln

de

contra-pulsacin

artica: de

eleccin

en

el

paciente con isquemia persistente grave o recurrente a

pesar de la terapia mdica ptima; especialmente til en
aquellos candidatos a revascularizacin percutnea. En los
estudios

no

se

ha

logrado

demostrar

desenlaces

significativos.
Manejo del colesterol:
-

Iniciar terapia de alta intensidad (disminucin del 50% en

LDL) si no hay contraindicacin (IA)

Las estatinas han demostrado reduccin de recurrencia de

IAM, enfermedad coronaria, mortalidad, revascularizacin
cardaca y ACV.

Es

preferible

tener

perfil

lipdico

en

las

24

horas

posteriores al ingreso hospitalario (IIaC)

Inhibidores

del

sistema

renina-angiotensina-

aldosterona:
-

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

(ACE): uso de ACE, contina siendo recomendacin clase I
en pacientes con enfermedad renal crnica (CKD) estable,
pacientes con fraccin de eyeccin <40%, hipertensin
arterial (HTN), falla cardaca o diabetes mellitus. Sin

embargo, la recomendacin es clase IIa en pacientes con

NSTE ACS sin las condiciones mencionadas (por ejemplo,
pacientes con fraccin de eyeccin > 40% sin CKD, HTN o
DM). En otras palabras: parece que el medicamento
confiere menor beneficio (en relacin a mortalidad), si el
paciente no tiene falla cardaca o disfuncin sistlica
-

Deberan iniciarse despus de las primeras 24 horas

posteriores a la admisin hospitalaria, por el riesgo de
hipotensin y disfuncin renal. Preferir los agentes de corta
accin (captopril, enalapril) vigilando funcin renal.

La combinacin IECA y antagonistas de receptores de

angiotensina II (ARAII), solo incrementa efectos adversos
(III).

Si no se toleran IECA, usar ARAII en su reemplazo (IA)

Antagonistas

de

receptores

mineralocorticoides:

recomendados en pacientes post infarto con fraccin de

expulsin menor del 40%, diabticos o con falla cardaca
que estn recibiendo IECA y BB a dosis teraputicas y que
no tengan disfuncin renal significativa (Cr < 2.5 mg/dL en
hombre y < 2 en mujeres) y sin hiperkalemia (K<5 mEq/L)
(IA). En algunos estudios, eplerenone (bloqueador selectivo
de aldosterona), mejor sobrevida a largo plazo al usarlo
con IECA y BB. Espironolactona (bloqueador no selectivo),
se ha estudiado en falla cardiaca de origen isqumico con
efectos benficos; no obstante, no hay estudios post IAM.

Terapia anti-plaquetaria/anticoagulante:
-

Dar 162-325 mg de ASA masticable a todos los pacientes

con SCANST tan pronto como sea posible si no hay
contraindicaciones, y luego usar de 81 a 162 mg/da, dosis
de mantenimiento, por tiempo indefinido (IA)

Si

hay

hipersensibilidad

ASA

intolerancia

gastrointestinal grave, dar carga de clopidogrel y dosis

posterior de mantenimiento (IB)
-

Inhibidores P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor) asociados a

aspirina: usarlos por ms de 12 meses en todos los
pacientes, sino hay contraindicaciones. As: Clopidogrel
carga 300-600 mg seguido por 75 mg/dia , Ticagrelor carga
180 mg seguido de 90 mg 2 veces al dia. (IB)

Es razonable preferir clopidogrel sobre ticagrelor (IIaB)

En

pacientes

seleccionados

para

terapia

invasiva

temprana con factores de riesgo intermedio-altos (como

troponina positiva) es razonable adiciona inhibidor de
GPIIb/IIIa como eptifibatide o tirofibn (IIbB)
Recordar que:
-

Aspirina: terapia de primera lnea, reduce la incidencia y

recurrencia de infarto y muerte. Cubrimiento entrico
retarda la absorcin de sta, por lo que debe ser evitada
inicialmente. Sigue siendo claro que en ACS, la aspirina
debe continuarse o administrarse antes de CABG y otros
antiagregantes deben ser suspendidos

Si el paciente recibe ticagrelor se debe dar 81 mg de ASA

y no 160, dosis ms altas se relaciones con incremento en
el riesgo de sangrado.

Los AINEs se unen de forma reversible a la COX1,

evitando la inhibicin por la aspirina; COX2 pueden causar
efectos protrombticos.

Clopidogrel: reduce incidencia de muerte cardiovascular e

infarto no fatal y ACV al darlo junto con ASA. Carga de 600
mg mejor que 300mg, ms rpida y mayor inhibicin
plaquetaria con esa dosis. si el paciente recibi carga de
300 mg y se le va a realizar PCI, debe administrarse una
segunda dosis de 300 mg antes del procedimiento

Si el paciente requiere ciruga, se debe suspender sta

mnimo 5 das antes.

Prasugrel: la va de conversin metablica del prasugrel

produce una ms rpida y consistente inhibicin plaquetaria
que con el clopidogrel. Adems, hay menor riesgo de
infarto, ACV, trombosis del stent sin embargo, no hay
diferencia en la mortalidad y con mayor sangrado, al
compararlo con clopidogrel; esto sobretodo en paciente con
historia de ACV, >75 aos y bajo peso (<60 Kg).

Ticagrelor

prasugrel

antes

de

revascularizacin

percutnea (PCI): uso como recomendacin IIa en relacin

a clopidogrel. El prasugrel debe utilizarse en pacientes sin
factores de riesgo de sangrado mayor (menores de 75
aos, mayores de 60 kg, sin antecedentes de "stroke" o
eventos isqumicos transitorios)

Terapia antiplaquetaria dual (DAPT): la recomendacin

(Ia), sigue siendo igual: 12 meses para stents desnudos
("bare metal") o medicados ("drug-eluting stents, DESs).
En pacientes con DESs, podra considerarse una mayor
duracin en la terapia antiplaquetaria dual (recomendacin
IIb)

Bivalirudina: recomendacin clase IIa en pacientes con

alto riesgo de sangrado (incluyendo adultos mayores). En
ste caso sera ms recomendable el uso de heparina no
fraccionada y antagonista del receptor de glicoprotena
IIb/IIIa

No se da una orientacin especfica en relacin a la

duracin de DAPT y uso de warfarina. Lo nico que se
recomienda es "minimizar" su duracin (no hay datos
suficientes para formular una indicacin.

Para mayor

informacin, remitirse a la gua "European Society of

Cardiology guidelines for management of antithrombotic
therapy in patients with ACS undergoing PCI or valve
procedures" (1)
-

Se recomienda uso de inhibidor de bomba de protones

(PPI) en pacientes con terapia antitrombtica triple. Sin
embargo,

segn

FDA,

evitar

uso

de

esomeprazol

omeprazol, aunque los datos sugerentes de dao con

ambas sustancias, son dbiles, en relacin a terapia de
ACS.
-

Dar cido flico, vitaminas E, C y beta caroteno, no

benefician al paciente en cuanto a prevencin secundaria

de enfermedad coronaria (recomendacin III). Tampoco, la

reduccin de homocistena con el uso de cido flico y
vitamina B12 juntos, demostr utilidad en pacientes con
ACS reciente (2).

Otros tpicos
Revascularizacin miocrdica: recomendaciones
PCI: consideraciones generales
- En pacientes con IAMNST, es razonable, el
tratamiento

percutneo

de

la

enfermedad

coronaria

multivaso, ms que tratar el supuesto vaso culpable (IIb)

- Es recomendable, dar una dosis de ASA (81 a
325mg sin cubierta entrica), previo a PCI si el paciente
vena tomando ASA (I); o 325 mg de ASA sin cubierta
entrica, si el paciente no vena tomando ASA y antes de
PCI (I)
- Despus de PCI, es recomendable continuar ASA
indefinidamente a dosis de 81 mg a 325 mg/da

* Poblaciones especiales:
- Mujeres: No hay beneficio en estratificar de forma
invasiva y temprana, a la mujer que se presente con
caractersticas de bajo riesgo (recomendacin III) (3-4)
- Adultos mayores:
* En pacientes de 75 o ms aos y que sean
candidatos apropiados (diabticos, SYNTAX score mayor o
igual de 22), CABG tiene recomendacin IIa sobre PCI ,

independiente del compromiso de la A descendente anterior

(LAD).
* Tener en cuenta en ste grupo de pacientes, las
dosis de medicamentos apropiadas, segn la depuracin de
creatinina (IA)
* En ste grupo de pacientes, es razonable usar
bivalirudina, en lugar de inhibidor GP IIb/IIIa MS heparina
no fraccionada (eficacia similar de bivalirudina con menor
riesgo de sangrado: IIa)
- Falla cardaca y choque cardiognico:
- Tratar los pacientes con antecedentes de falla
cardaca,

segn

la

misma

estratificacin

de

riesgo

contemplada en pacientes sin falla cardaca (IB)

- Si el paciente est en choque cardiognico por falla
de bomba, est plenamente indicada la revascularizacin
temprana (IB)
- Paciente con sospecha de intoxicacin por cocana o
metanfetamina:
-

Sntomas

de

intoxicacin

aguda:

euforia,

taquicardia y/o HTN

- Usar benzodiazepinas solas o combinadas con
nitroglicerina (recomendacin clase IIa)
- Evitar el uso de betabloqueadores (recomendacin
III): riesgo de vasoespasmo coronario
- Si el paciente no tiene signos de intoxicacin aguda
an teniendo antecedentes de consumo de cocana o

metanfetaminas, la terapia para ACS debe ser la terapia

estndar (clase I)

* Cardiomiopata de estrs (Takotsubo):

-

Su

tratamiento

emplea

los

medicamentos

convencionales para prevencin secundaria (IECAS, beta

bloqueadores, ASA: recomendacin clase I).
- La anticoagulacin est indicada para pacientes con
trombo

ventricular

(recomendacin

clase

I)

como

profilaxis de evento cerebrovascular (recomendacin IIb)

* Pacientes con anemia asintomtica:

- No hay beneficio en transfundir de rutina, a
pacientes quienes se estn hemodinmicamente estables y
cursen con hemoglobina igual o mayor a 8g/dl

* Angina vasospstica (Prinzmetal)

- Es recomendable el uso de calcioantagonistas y/o
nitratos para tratar y reducir la frecuencia de angina
vasospstica
- Usar estatina, suspensin del tabaquismo e
intervencin de otros factores de riesgo cardiovasculares
(IB)
- Es recomendable efectuar angiografa coronaria
para pacientes con dolor torcico episdico con elevacin
transitoria del segmento ST, para detectar enfermedad
coronaria grave (IC)

- Es razonable, realizar prueba de provocacin

durante angiografa coronaria, en pacientes con sospecha
de

angina

vasospstica

con

pruebas

no

invasivas

negativas (IIb): el uso de medicamentos para provocacin

deben usarse con precaucin en pacientes con enfermedad
de tronco principal, enfermedad avanzada de 3 vasos,
obstrucciones en alto grado, estenosis valvular significativa,
disfuncin sistlica y falla cardaca avanzada

Sndrome

coronario

agudo,

con

coronarias

angiogrficamente sanas
- Si sospecha disfuncin endotelial en este grupo de
pacientes, est indicada la evaluacin fisiolgica invasiva
con medicin de "flujo de reserva coronario" ("coronary
flow reserve", CFR)

Lecturas recomendadas
1.Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr,
Ganiats TG, Holmes DR Jr, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF,
Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee D, Peterson
ED, Sabatine MS, Smalling RW, Zieman SJ. 2014 ACC/AHA
guideline for the management of patients with nonSTelevation acute coronary syndromes: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines [published online ahead of

print

September

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2014].

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10.1161/CIR.0000000000000134.

1.Lip GY, Windecker S, Huber K, Kirchhof P, Marin F, Ten

Berg JM, et al. Management of antithrombotic therapy in
atrial fibrillation patients presenting with acute coronary
syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or
valve interventions: a joint consensus document of the
European

Society

of

Cardiology

Working

Group

on

Thrombosis, European Heart Rhythm Association (EHRA),

European

Association

of

Percutaneous

Cardiovascular

Interventions (EAPCI) and European Association of Acute

Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society
(HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Eur
Heart J. 2014; Aug 25 [Epub ahead of print].
2.SEARCH Collaborative Group. Effects of homocysteine
lowering with folic acid plus vitamin B12 vs placebo on
mortality and major morbidity in myocardial infarction
survivors: a randomized trial. JAMA. 2010;303:2486-94.
3.O'Donoghue M, Boden WE, Braunwald E, Cannon CP,
Clayton TC, Fox KA, et al. Early invasive vs conservative
treatment strategies in women and men with unstable
angina

and

non-ST-segment

elevation

myocardial

infarction: a meta-analysis. JAMA. 2008;300:71-80.

4.Dolor RJ, Melloni C, Chatterjee R, Allen LaPointe NM,
Williams JB, Coeytaux RR,, et al. Treatment strategies for
women with coronary artery disease [Internet]. Rockville

(MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US);

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http://jrminterna.blogspot.pe/2015/02/2014-ahaaccguideline-for-management-of.html